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Y
ARCHIVO
ERRNVPHGLFRVRUJ
DOCUMENTACIN CLNICA
Y
ARCHIVO
Colaboradores:
Miguel Cuch Alfaro
Miguel Garca Ribagorda
Ricardo Escorihuela Esteban
Antonio Robles Albarrn
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mercedes Tejero lvarez, 2004
E-mail: www.diazdesantos.es/ediciones
Internet: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-611-6
Depsito legal: 51.546-2003
Impreso en Espaa
Con mi agradecimiento a
M.a Dolores Navajos Romero
NDICE
PRLOGO .................................................................................................. XV
Introduccin ................................................................................................ 3
Captulo 1
Tipos de historia clnica .............................................................................. 5
1. Historia Clnica hospitalaria tradicional ........................................ 5
2. Historia Clnica de Urgencias ........................................................ 5
3. Historia Clnica orientada por problemas. HCOP ......................... 6
4. Historia Clnica en Atencin Primaria ........................................... 6
5. Historia Clnica informatizada ....................................................... 6
6. Historia Clnica sociosanitaria ....................................................... 7
Definicin y obligatoriedad ........................................................................ 7
Funciones de la historia clnica ................................................................... 8
Requisitos de la historia clnica .................................................................. 9
Captulo 2
Creacin de la historia clnica. CMBD. Nmero de HC ............................ 11
X DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Captulo 3
Normativa de la historia clnica .................................................................. 23
1. Identificacin de la historia clnica ................................................ 23
2. Documentos de la historia clnica................................................... 27
3. Especificacin y ordenamiento de los documentos de la historia
clnica ............................................................................................ 28
4. Informe de alta mdica .................................................................... 32
Captulo 4
Aspectos legales de la historia clnica de mbito nacional ......................... 35
Acceso a la historia clnica. Prestatarios ..................................................... 44
Introduccin ................................................................................................ 55
Captulo 5
Concepto de archivo de historia clnica ....................................................... 57
Diagrama de flujo de la historia clnica ...................................................... 59
Captulo 6
Funciones del archivo de historias clnicas ................................................. 61
Gestin de carcter diario ........................................................................... 63
1. Procedimiento de prstamos de historias clnicas ......................... 63
2. Procedimiento de devoluciones de historias clnicas ..................... 70
3. Mantenimiento de registros ........................................................... 72
4. Recuperacin de la informacin. Mecanismos de control ............. 73
5. Mantenimiento de la historia clnica nica .................................... 77
6. Indicadores de calidad de un archivo de historias clnicas ............ 78
7. Disposicin de peticiones desde el SAP (ATP) ............................. 82
NDICE XI
Captulo 7
Gestin de carcter general ......................................................................... 85
1. Diseo y normalizacin de los documentos de la historia cl-
nica ...................................................................................... 85
2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica ................ 87
3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo... 87
4. Elaboracin de la Normativa del Archivo de Historias Clnicas
para las Secretaras Asistenciales ............................................ 87
5. Consecucin de un archivo centralizado: tipos de archivo .......... 88
6. Consecucin de la informatizacin de la gestin de archivo ....... 90
7. Garanta de la confidencialidad de la informacin ...................... 91
8. Bsqueda de soluciones al problema del espacio ........................ 92
9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas
o Comisin de Documentacin Clnica ..................................... 102
10. Control de calidad de la historia clnica ...................................... 103
11. Sistemas de acceso rpido a la informacin ................................. 103
Digitalizacin de la historia clnica ............................................................ 103
Digitalizacin del Informe de Alta ............................................................. 107
Digitalizacin radilgica ........................................................................... 107
Informatizacin del Informe de Alta .......................................................... 108
Captulo 8
Organizacin interna del archivo de historias clnicas ............................... 111
Captulo 9
Secretaras Asistenciales Departamentales ................................................. 115
Respecto a la identificacin de la HC ................................................... 116
Respecto al contenido de la HC ............................................................ 116
Respecto a la custodia de las HH CC .................................................... 117
Respecto a documentos aislados ........................................................... 117
Respecto a consultas externas ............................................................... 118
Respecto a la ubicacin de las HH CC en los despachos de los depar-
tamentos ....................................................................................... 118
Captulo 10
Ubicacin y equipamiento del Servicio de Documentacin Clnica
y Archivo...................................................................................... 121
XII NDICE
Captulo 11
Criterios de Acreditacin Hospitalaria para un Archivo de Historias Clnicas. 125
1. rea funcional. Organizacin ........................................................ 126
2. Instalaciones y Equipamiento ........................................................ 126
3. Funciones y normas y procedimientos .......................................... 126
4. Garanta de la calidad de los servicios a las necesidades del hos-
pital .............................................................................................. 127
Captulo 12
Crtica de la situacin actual de la historia clnica y los archivos ............... 131
Captulo 13
La calidad en la historia clnica .................................................................. 135
Introduccin .......................................................................................... 135
Concepto ............................................................................................... 136
Evaluacin de la calidad ....................................................................... 136
Finalidad de la evaluacin .................................................................... 137
Metodologa .......................................................................................... 138
Aspectos a valorar en la historia clnica ............................................... 139
Hoja de filiacin (hoja clnico estadstica) ........................................... 139
Hoja de anamnesis ................................................................................ 140
Hoja de exploracin clnica .................................................................. 140
Hojas de evolucin ............................................................................... 140
Hojas de analtica y exploraciones complementarias ........................... 141
Hoja quirrgica ..................................................................................... 141
Hoja de anestesia .................................................................................. 142
Registros de Enfermera ....................................................................... 142
Hoja de necropsia ................................................................................. 143
Informe de alta ...................................................................................... 144
Anlisis de los resultados del documento revisado .............................. 144
Anlisis del resultado de la historia clnica revisada ............................ 145
Otros aspectos a valorar ........................................................................ 146
Conclusiones ......................................................................................... 147
Bibliografa ........................................................................................... 147
NDICE XIII
Captulo 14
Archivos Externos de Documentacin Clnica ........................................... 149
1. Introduccin ................................................................................... 149
2. Problemtica y planteamientos iniciales ........................................ 153
3. Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo ..... 159
4. Implantacin del servicio de archivo externo ................................ 165
5. Servicios de apoyo a la gestin del Archivo Central ..................... 173
Captulo 15
La historia clnica informatizada ................................................................ 175
Introduccin .......................................................................................... 175
Caractersticas de la HCI ...................................................................... 176
Requisitos ............................................................................................. 177
Ventajas e inconvenientes de la HCI .................................................... 177
Accesibilidad y seguridad ............................................................................ 178
Confidencialidad ......................................................................................... 179
Legalidad .................................................................................................... 179
Conceptos .................................................................................................... 180
Situacin actual ........................................................................................... 181
Tarjeta TSI .............................................................................................. 182
Bibliografa ................................................................................................. 183
Captulo 16
Codificacin de la informacin clnica ....................................................... 185
1. Introduccin: Conceptos de Diagnstico y Clasificacin .............. 185
2. Antecedentes histricos de la Clasificacin de Enfermedades ...... 186
3. Requisitos de una Clasificacin Internacional ............................... 189
4. La codificacin .............................................................................. 190
rie et Practique) de Paul Otlet que con el trabajo conjunto de Henri La Fon-
taine, culminara la edificacin y puesta en marcha de la misma. En nuestro
pas, contando con los brillantes precedentes de Javier Lasso de la Vega y la es-
cuela catalana de documentalistas, se funda la primera ctedra de Documentacin
hace 25 aos en la Facultad de Ciencias de la Informacin de la Universidad
Complutense, siendo desde entonces catedrtico el distinguido profesor Jos L-
pez Yepes. Aos antes, seran decisivas las contribuciones y enseanzas del doc-
tor Jos Mara Lpez Piero, prestigioso catedrtico de Historia de la Medicina y
fundador de una fecunda escuela de documentalistas. Producto del profundo co-
nocimiento aunado con su firme conviccin, tenaz entrega y gil diligencia, dara
lugar, entre otros logros, a la creacin del Centro de Documentacin e Informtica
Mdica en la Universidad de Valencia, y la dotacin de una ctedra de Docu-
mentacin Mdica, tan eficazmente dirigida por la profesora Mara Luz Terrada,
a quien ha sucedido recientemente el competente profesor Rafael Peris. Con tan
esplndido asentamiento intelectual e institucional, la documentacin fue toman-
do carta de naturaleza en otras Facultades de Medicina a travs de sus profesores
de historia; y en esta direccin nos situamos nosotros desde un principio, apli-
cando las enseanzas de la escuela valenciana en nuestras actividades docentes en
la licenciatura de Medicina.
Promediada la dcada de los ochenta, fundados en nuestra experiencia clnica
y cierto conocimiento de las realidades y vicisitudes del sistema sanitario, vis-
lumbramos la emergente necesidad de formacin de postgraduados en materias
centradas en la documentacin clnica y sistemas de informacin sanitaria que se-
ran requeridos en las instituciones de asistencia hospitalaria. Entonces gestamos
nuestro proyecto teniendo como banco de pruebas una serie de cursos monogr-
ficos de doctorado, y tuve la afortunada ocasin de conocer, y por ende de apre-
ciar en lo que valen, a unos cuantos mdicos que yo llamo con especial cario
los prehistricos, que haca tiempo se ocupaban con tenaz laboriosidad,
acusada pericia y proverbial talento de estos menesteres en hospitales de gran
prestigio. Entre ellos: Mercedes Tejero, Jefe Mdico del Archivo de Historias Cl-
nicas de la Fundacin Jimnez Daz, que nos orient en todo, inscribindose en mi
biografa en el mismo plano de afecto y devocin que guardo por la seorita Cha-
mn, mi maestra de prvulos. Fuimos creciendo, pero Doa Mercedes se mantu-
vo siempre expectante y sin soltarnos de la mano, hasta que todos hemos visto
complacidos cmo la constitucin de los Servicios de Admisin y Documentacin
Clnica en la red hospitalaria pblica, y tambin consecutivamente en los cen-
tros privados, es hoy una arraigada realidad cada vez ms y mejor valorada a pe-
sar de haber tropezado con opiniones escpticas y actitudes recelosas, a veces in-
justas, cuando no espurias e incluso mostrencas.
En el mismo mbito universitario, recproca y paulatinamente se van inclu-
yendo tales materias formando parte de los contenidos de asignaturas troncales y
constituyendo asignaturas optativas y de libre configuracin. En la Complutense
PRLOGO XVII
de Madrid estn presentes y son muy demandadas por los estudiantes en diversas
licenciaturas y diplomaturas sanitarias y documentales, a consecuencia de lo
cual el Rectorado, de acuerdo con Centros y Departamentos implicados, tiene en
proyecto la creacin de una Facultad de Documentacin que integrara los estu-
dios de la Escuela Universitaria de Biblioteconoma y Documentacin con el
segundo ciclo de la Licenciatura de Documentacin impartida hasta ahora en la
Facultad de Ciencias de la Informacin, y precisamente se propone un nuevo plan
de estudios con la creacin de una especialidad de Documentacin Biosanitaria,
con asignaturas que tratan desde la Codificacin de Diagnsticos y Procedi-
mientos, hasta la Documentacin Clnica y Archivos de Historias Clnicas.
En el marco de la Formacin Profesional, desde la promulgacin del decreto
543/95 (BOE, 5-6-1995), que puso en marcha la titulacin de Tcnico Superior de
Documentacin Sanitaria, el profesorado y alumnos de los centros se han visto
con serias dificultades debidas a la dispersin y escasez de los oportunos recursos
didcticos para alcanzar los objetivos oficialmente programados, que a duras pe-
nas, sinsabores y agobios han ido sorteando, pero que de algn modo habrn re-
dundado en detrimento del adecuado rendimiento acadmico, adems del coste en
trminos de descontento, disgusto e insatisfaccin de personas e instituciones
comprometidas en esta andadura pedaggica.
Todo lo anterior queda dicho para justificar debidamente mi sincera y pro-
funda conviccin sobre la pertinencia del libro de la doctora Tejero. Manual, el
cual se inscribe en la ininterrumpida contribucin realizada en congresos y reu-
niones por las sociedades de documentacin mdica, la publicacin de artculos en
publicaciones peridicas y algn otro libro aparecido hasta la fecha como el tan
oportuno y bien trabajado bajo la direccin del doctor Orencio Lpez (1997),
que asientan los fundamentos para proseguir de forma ascendente en la necesaria
consolidacin de estas disciplinas, en la cual dada mi condicin universitaria
no puedo dejar de aludir y animar acerca del inters intrnseco que tiene la pre-
sentacin de tesis doctorales, y extrnseco tambin, puesto que contar con un n-
mero significativo de profesionales del sector con el grado de Doctor es una cre-
dencial nada despreciable.
En fin, no tiene sentido adentrarse en el ejercicio de la crtica, puesto que la
entraable amistad que siento y me dispensa la autora empaa la necesaria obje-
tividad, pero s debo aadir alguna consideracin de otra naturaleza. Precisa-
mente pero no por casualidad, en estos das he revisado algunos escritos de
Don Carlos Jimnez Daz, Maestro de Mercedes y en parte mo tambin. Mientras
avanzaba en la lectura del Prefacio de su Tratado de la Prctica Mdica (1959)
pensaba que lo mejor sera copiarlo literalmente en su integridad; sin duda sera el
mejor y ms apropiado prlogo para el escrito de Mercedes. El problema es que
con otros tantos textos de Don Carlos llegaba a idntica conclusin. Entonces alar-
gara el prlogo ms y ms. Se beneficiara el lector, pero quiz no lo consintiera
XVIII DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
el editor. Procurar, pues, abreviar y quede aqu, que tal es el grado de identifi-
cacin con las ideas del Maestro estoy seguro que sin proponrselo consciente
y reflexionadamente, que no puede ser producto slo del conocimiento obte-
nido de una de sus autnticas y genuinas lecciones magistrales, sino esencial
pauta de conducta intelectual aprehendida por impregnacin, y ahondada en la
usanza vivenciada cotidianamente en lo que ha supuesto uno de los ms vivifi-
cantes santuarios laicos de la medicina madrilea.
He de concluir destacando varios aspectos ntimamente interrelacionados en-
tre s que aprecio en este libro. Primero, la atinada seleccin de sus contenidos. En
lo sustantivo, se encuentra compendiado lo que es bsico, firme y necesario para
la ulterior construccin individual. Una seleccin clara, que no considera prc-
tico lo que es trivial, sino lo que es necesario y til, a la vez que estimulante para
la formacin, para el conocimiento instructivo de la materia tratada. En segundo
lugar, se observa enseguida que todo lo escrito es fruto de la experiencia de mu-
chos aos en la direccin de un archivo de historias clnicas, contrastada tambin
en su actividad docente. Se nota que es un producto vivo manado de lo vivido in-
mediata y prolongadamente, no de la inerte erudicin que pudiera aportar el apa-
rato bibliogrfico consultado, que ni siquiera ha utilizado la autora. Tal vez si se
hubiera regido por la bibliografa existente, el libro hubiera perdido su frescura.
Sera otro, pero desde luego no el que demandbamos sus alumnos y amigos. As,
nos entrega el testimonio del entusiasmo y vocacin de su trabajo en la Fun-
dacin Jimnez Daz, ejercido con la necesaria devocin y el deseo de ver claro
y de ver ms que reclamaba Don Carlos, y el espritu abierto a recoger las en-
seanzas de la realidad y de la crtica discusin e intercambio con sus discpulos,
que tanto para Don Carlos como para cualquier otro que de una u otra forma nos
dedicamos a este menesteroso pero fascinante oficio de la enseanza constituyen
nuestros mejores maestros. Todava resta apuntar una tercera cualidad: El estilo
directo, positivo y explcito de su redaccin. El libro est elaborado en todas sus
fases, desde su planteamiento, redaccin y entrega a la imprenta, con sinceridad,
naturalidad y sencillez, expresin fidedigna de la exquisita personalidad de la au-
tora. Plasma el talante y proceder que caracterizan sus clases, con idntica es-
pontaneidad que ponderada, elegante y cordialmente mantiene en la con-
versacin informal en un pasillo o tomando un caf, y en cualquier otra
manifestacin relacional con los dems. Manifiesta, sin ms, su peculiar y cabal
saber ser y estar.
Don Carlos escriba que el hombre en su accin procede en gran medida
partiendo de esquemas, los cuales no pueden ser prefabricados. Se puede vivir en
una casa prefabricada, pero no tener un hogar que no sea resultado de nuestro
modo de ser y de vivir, de nuestras preferencias, ilusiones, aficiones y reacciones.
Los esquemas deca el Maestro son el resultado congruente de sus conoci-
mientos, y sus sentimientos, de su total personalidad, elaborados subconsciente-
mente mientras vive, hacindoles vivir, al tiempo que se vive de ellos. Pero, los
PRLOGO XIX
Documentacin clnica
INTRODUCCIN
menudo no utiliza la hoja de historia clnica normalizada, sino que escribe sobre
hojas en blanco, en las que vuelca a veces informacin importante. El acceso a la
historia clnica no est restringido, sino que las historias clnica son accesibles tan-
to a personal mdico como sanitario, incluso a personal administrativo.
Hay hospitales en que las historias clnicas se mantienen todava en miniar-
chivos departamentales, sin que sean accesibles para el resto del hospital, alma-
cenadas en archivadores y estanteras y en ocasiones en el suelo. (J. Canosa).
Es cierto que muchos de estos defectos son heredados de tiempos en que los
hospitales no daban a la historia clnica la importancia que tena, pero tambin es
cierto que la presin asistencial que existe hoy en da en los hospitales lleva a los
profesionales a jerarquizar su tiempo, dando ms importancia a la asistencia m-
dica que a la documentacin que genera, y el personal de secretara asistencial re-
parte su tiempo de trabajo sin criterios establecidos para sus funciones.
Afortunadamente cada vez hay ms profesionales documentalistas dedicados,
tanto a conocer mejor todo lo relacionado con la historia clnica, como a intentar
su optimizacin, su control y la mejora de sus aplicaciones. Los avances tecno-
lgicos nos van a ayudar a modernizar la historia clnica y estamos seguros de que
los profesionales futuros no van a perder la oportunidad que se les brinda.
Debo puntualizar que en este libro no enfocamos la historia clnica desde el
punto de vista intrnseco de su creacin y de su elaboracin como prctica inte-
lectual mdica. De su atenta anamnesis, de sus cuidadosos interrogatorios al en-
fermo, de esa observacin y raciocinio durante el proceso ya han escrito inmejo-
rablemente grandes mdicos, grandes figuras y nos han enseado cmo la historia
clnica es la esencia misma del acto mdico.
Sin embargo, la historia clnica tiene otro aspecto: documental, funcional, de
cumplimiento, de uso, que es del que vamos a tratar en este libro y que es el as-
pecto que interesa y ocupa al DOCUMENTALISTA.
1
Tipos de historia clnica Definicin y obligatoriedad Fun-
ciones de la historia clnica Requisitos de la historia clnica.
Es la historia clnica que todos conocemos y que figura como modelo tradi-
cional en la mayora de los hospitales.
La informacin se estructura en los siguientes apartados:
a) Anamnesis y exploracin clnica.
b) Juicio clnico previo (o impresin diagnstica).
c) Evolucin clnica.
d) Pruebas complementarias y procedimientos diagnsticos.
e) Procedimientos terapticos.
f) Juicio diagnstico.
Todos los datos llevan un ordenamiento cronolgico.
DEFINICIN Y OBLIGATORIEDAD
Cap. I, Art. 3:
Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e infor-
maciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin clnica de un pa-
ciente a lo largo del proceso asistencial.
Es una relacin ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos,
tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo,
que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.
8 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
FICHERO DE ALTAS
HISTORIA: Nmero de la historia clnica del paciente.
El paciente se identificar nica y exclusivamente por el nme-
ro de historia clnica, lo que exige la utilizacin de un nmero de
historia nico por paciente en cada hospital. En caso de que el
nmero de historia tenga menos de 8 caracteres, se justificar a
la izquierda, dejando las restantes posiciones a la derecha en
blanco.
FECNAC Fecha de nacimiento.
SEXO 1. Hombre.
2. Mujer.
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 13
Cada hospital podr elegir uno de estos tipos de clasificacin numrica, aten-
diendo a su disponibilidad de espacio y a la cualificacin del personal de que dis-
ponga.
a) Numrico secuencial.
b) Alfanumrico.
c) Por dgito terminal.
a) Numrico secuencial.
Cada paciente en su primer paso por el hospital, por el servicio de Admisin, re-
cibe un nmero consecutivo, que no variar a lo largo de las sucesivas asistencias.
Ventajas: Es un mtodo seguro y simple, de fcil lectura, ordenacin y bs-
queda por personal no cualificado.
Inconvenientes: La bsqueda de la historia clnica resulta imposible si no se
conoce el nmero de la historia clnica.
b) Alfanumrico.
Por fecha de nacimiento.
El nmero constar de 6 dgitos, AAMMDD, (dos dgitos para el ao, dos d-
gitos para el mes, dos dgitos para el da) ms las iniciales del primer y segundo
apellido.
Ventajas: Los datos figuran en la cartilla del asegurado.
Inconvenientes: Numeracin excesivamente larga.
Enfermos con la misma fecha de nacimiento.
Complicaciones con el paso al ao 2000.
1. Contenido fsico
Existen dos motivos para su exclusin del sobre de la historia clnica: su in-
cidencia en el engrosamiento del sobre, que dificulta su manejo, y su utilizacin
realmente limitada en la prctica diaria.
Hemos de considerar, muy a mi pesar, que ltimamente existe una corriente
en algunos hospitales de que coexistan por separado un sobre con las carpetas de
documentos de la HC y por otro lado otro sobre conteniendo las radiografas. Na-
turalmente se archivan separadamente en bloques diferentes de estanteras o
compactos, en sobres normalizados, pero de medidas diferentes.
De hecho, algunos hospitales, en los cuales la HC estaba ya constituida por un
nico sobre de HC, integrando documentacin y radiografas, estn procediendo
a su separacin. De forma que en este sistema se puede entregar nicamente la
documentacin al departamento asistencial y se retienen las radiografas, que
slo se prestan si el mdico las reclama. En esta prctica se estn dando casos en
que, prestada la documentacin a un servicio, luego se prestan nicamente las ra-
diografas a otro servicio que solicita la HC posteriormente.
No puedo encontrar ventajas a este fraccionamiento de la HC, como no sea
encontrar separada la documentacin a la hora de que el hospital decida la digi-
talizacin del papel y no la digitalizacin de las placas radiogrficas. Pero s
puedo aducir en su contra que la bsqueda y archivado de la HC implicar una
doble bsqueda y un doble archivado, adems de un ms complejo control de
prstamos. Esta prctica llevar a una prdida de tiempo que, por irracional, lle-
var a un aumento de costes, que es siempre a lo que conduce la prdida de
tiempo.
Sin embargo, no he querido dejar de presentar aqu esta tendencia para cono-
cimiento del lector.
2. Contenido asistencial
j) El informe de anestesia.
k) El informe de quirfano o de registro del parto.
l) El informe de anatoma patolgica.
m) La evolucin y planificacin de cuidados de enfermera.
n) La aplicacin teraputica de enfermera.
) El grfico de constantes.
o) El informe clnico de alta.
Los prrafos b), c), i), j), k), l), o) y p) slo sern exigibles en la cumplimen-
tacin de la historia clnica cuando se trate de procesos de hospitalizacin o as se
disponga.
Punto 4: La historia clnica se llevar con criterios de unidad y de integra-
cin, en cada institucin asistencial, como mnimo, para facilitar el mejor y ms
oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado pa-
ciente en cada proceso asistencial.
3
Normativa de la historia clnica.
Figura 3.2.
26 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Respecto a la forma en que el mdico debe cumplimentar cada una de las ho-
jas de la historia clnica, este cometido excede las intenciones de este libro y que-
da integrado en la prctica clnica hospitalaria.
Segn la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15, punto 3:
La cumplimentacin de la historia clnica, en los aspectos relacionados con la
asistencia directa al paciente, ser responsabilidad de los profesionales que inter-
vengan en ella.
La Hoja de Consentimiento Informado o Autorizacin del Paciente para ex-
ploraciones, transfusiones y tratamientos es obligatoria por la Ley General de Sa-
nidad, ley 14/1986 del 25 de Abril, Artculo 10, punto 6. Consiste en un escrito
del paciente o representante legal, dando su consentimiento tanto para el ingreso,
como para la prctica de procedimientos quirrgicos y exploraciones especiales.
Respecto a la protocolizacin del consentimiento informado hemos de sealar
que no son vlidas las frmulas genricas, sino que debe elaborarse un consenti-
miento informado para cada acto mdico. Existen muchos modelos de docu-
mentos de consentimiento informado, pero todos deben poseer:
1. Prembulo, con los datos de identificacin de la persona objeto del con-
sentimiento o de sus representantes legales, del testigo si lo hay (familiar,
otro mdico) y del mdico que informa y del que obtiene el consenti-
miento, que no tiene por qu ser el mismo.
2. Cuerpo del documento, que contiene la informacin que se da al pacien-
te.
a) Intervenciones quirrgicas.
b) Tcnicas exploratorias de alto riesgo.
c) Caractersticas del paciente.
3. Frmula de aceptacin del consentimiento.
a) Declaracin del paciente de haber recibido la informacin acerca de
los apartados anteriores, alternativas con pros y contras, y la eleccin
del paciente.
b) Manifestacin del paciente acreditativa de estar satisfecho con la in-
formacin recibida, solventando las dudas planteadas, posibilidad de
revocar el consentimiento informado y expresin de su consenti-
miento para someterse al procedimiento.
4. Lugar, fecha y firma del interesado, mdico y testigos si los hay.
Sin embargo, si algn lector tiene un mayor inters en conocer con detalle las
normativas existentes, diferentes modelos, conjunto de sentencias relativas al
PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIN CLNICA 31
Art. 61:
En cada rea de Salud debe procurarse la mxima integracin de la infor-
macin relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clnico-sanita-
ria nica por cada uno deber mantenerse, dentro de los lmites de cada institucin
asistencial. Estar a disposicin de los enfermos y de los facultativos que direc-
tamente estn implicados en el diagnstico y el tratamiento del enfermo, as
como a efectos de inspeccin mdica o para fines cientficos, debiendo quedar
plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar
y el deber de guardar su secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga
acceso a la historia clnica. Los poderes pblicos adoptarn las medidas precisas
para garantizar dichos deberes y derechos.
Art. 8:
Las instituciones y los centros sanitarios pblicos y privados y los profesionales
correspondientes podrn proceder al tratamiento automatizado de los datos de carc-
ter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tra-
tados en los mismos, de acuerdo en lo dispuesto en la Ley General de Sanidad.
luntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesin el archivo deber ser des-
truido.
Cap. I, Art. 2
Punto 2: Toda actuacin en el mbito de la sanidad requiere con carcter ge-
neral, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que
debe obtenerse despus de que el paciente reciba una informacin adecuada, se
har por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
Punto 3: El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, despus de
recibir la informacin adecuada, entre las opciones clnicas disponibles.
Punto 7: La persona que elabore o tenga acceso a la informacin y la docu-
mentacin clnica est obligada a guardar la reserva de vida.
Cap. I, Art. 3:
Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y cons-
ciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus
de recibir la informacin adecuada, para que tenga lugar una actuacin que
afecta a su salud.
Documentacin clnica: El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un
conjunto de datos e informaciones de carcter asistencial.
Historia clnica: El conjunto de documentos que contienen los datos, valo-
raciones e informaciones de cualquier ndole sobre la situacin y la evolucin cl-
nica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Informe de alta mdica: El documento emitido por el mdico responsable en
un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que espe-
cifica los datos de este, un resumen de su historial clnico, la actividad asistencial
prestada, el diagnstico y las recomendaciones teraputicas.
4. Organismos Judiciales:
Estas prestaciones corren a cargo de peticiones realizadas a la Asesora Jur-
dica del hospital, que a su vez solicita la historia clnica al Archivo.
En la mayora de los casos la Asesora Jurdica proporciona al Juzgado ex-
clusivamente copias de los Informes de Alta.
Sin embargo, existen casos en los que el juez pide la entrega de la historia cl-
nica ntegra.
Sobre este tema tenemos que tener en consideracin las opiniones del magis-
trado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, J. M.
46 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
El propio paciente
una autorizacin escrita y firmada por el propio paciente, en la que conste su DNI,
en consideracin a la confidencialidad de la historia clnica.
La Ley en un futuro prximo deber definir si el centro tiene la obligacin de
entregar una sola copia o todas las que los diferentes familiares o allegados
crean poder solicitar.
Cuando se trate de un menor, se presentar DNI del padre o la madre y foto-
copia del libro de familia.
No se les conceder acceso a la historia clnica completa en el caso de un fa-
llecido, ya que careceran obviamente de una finalidad asistencial. En estos casos
se deber contar con una autorizacin judicial (Snchez Caro, J., 1997).
Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18,
punto 4.
Si lo que solicitan los familiares es un Informe de Alta del fallecido, debern
presentar el libro de familia y el certificado de defuncin para evitar prestaciones
a extraos.
Otros casos no contemplados
anteriormente
Precisarn en todo caso el consentimiento por escrito del paciente.
Siempre con autorizacin de la Direccin Mdica, debidamente asesorada
por la Asesora Jurdica del hospital.
En todos los casos el Archivo debe asegurarse de que la tramitacin del prs-
tamo es adecuada, que la confidencialidad queda respetada y que se garantizan los
derechos y deberes del hospital con el paciente.
El Archivo no se puede limitar a ocuparse del depsito de la historia clnica
en sentido material, sino que debe observar una conducta de custodia, guarda y
cuidado que exigen una conducta activa y diligente, cuya inobservancia puede ge-
nerar responsabilidad, si se producen perjuicios evidentes y concretos para el pa-
ciente. (Sentencia del Tribunal Supremo 27.01.97 sobre el deber de custodia de
la historia clnica en los centros sanitarios).
SEGUNDA PARTE
Quiero recordar al lector que algunos de los mdicos que actualmente dirigi-
mos archivos de hospitales accedimos en su da a este puesto desde otras espe-
cialidades de la Medicina, con la consiguiente falta de informacin sobre la ma-
teria, ya que en nuestra poca no exista ningn organismo que se ocupara de
formarnos. De manera que nuestra formacin en este campo fue autodidacta, di-
rigida por la experiencia propia adquirida a lo largo de los aos.
El estado de los archivos de historias clnicas era entonces lamentable en la
mayora de los casos y considerados como dependencias de escasa consideracin
en los hospitales.
Los directores mdicos o los gerentes de los hospitales, cuya duracin en el
cargo no sola exceder de los cinco aos, no tenan tiempo, dedicados a funciones
ms relevantes, asistencia, investigacin, enseanza, formacin econmica
hospitalaria, apertura de nuevos servicios, necesidades de nuevos quirfanos,
como para informarse o interesarse por los archivos de historias clnicas, tradi-
cionalmente olvidados desde los equipos directivos.
Poco a poco, bien por parte de la Administracin, bien por parte de los propios
hospitales, se inicia cierto inters por la situacin de los archivos y con ello empie-
za a crearse un grupo, pequeo al principio y ahora ya importante, de mdicos di-
rigiendo los archivos hospitalarios tradicionalmente dirigidos por personal ad-
ministrativo, con lo que estos servicios empezaron a mejorar, tanto en la calidad
de la prestacin como en la incorporacin de nuevos sistemas de trabajo.
De todas formas, es imprescindible sealar que ha sido relevante en el caso
de los hospitales que han conseguido estas mejoras y progresos la actitud de
una buena disposicin por parte de los equipos directivos del hospital hacia los
documentalistas clnicos que gestionan los Archivos de Historias Clnicas.
56 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
lar que algunos de estos procedimientos, tal y como los presentamos, sern ms
giles de llevar a cabo si el Archivo cumple por turnos el horario de 24 horas y
presentarn, por tanto, menos cuestiones a solucionar. Sealamos que los proce-
dimientos que exponemos incluyen la circunstancia de que el Archivo tenga ex-
ternalizadas todas o parte de sus historias clnicas.
Esta gestin de Archivo consiste en proveer, en concepto de prstamo, de las
historias clnicas que precisen los diferentes servicios para la asistencia de los pa-
cientes atendidos en el hospital.
Debemos aclarar que el Archivo no deber prestar documentos ni material ra-
diogrfico independientemente de la propia HC, ya que debemos evitar en todo
momento su fraccionamiento. Siempre se prestar la HC completa.
Igualmente se atienden estos prstamos para necesidades de Sesiones Clnicas,
Estudios Cientficos, Asesora Jurdica y Direccin Mdica. En el apartado de
Prestatarios de la Parte Primera de este libro referente a la Historia Clnica ya
estuvimos tratando de todos los casos posibles de estos prstamos.
Debemos sealar que existe una jerarqua en el prstamo, segn el peticionario:
Prioridad de Urgencias.
Segunda prioridad de los Ingresos.
Tercera prioridad de las Consultas Ambulantes.
Resto de peticionarios.
1. Bien por el sistema informtico desde Admisin, bien por listados de las
Secretaras Asistenciales, Archivo tendr conocimiento de los ingresos
que estn programados.
2. Si el sobre de la HC est en el Archivo, se procede a recuperar directa-
mente la HC si se halla en el propio Archivo, o bien se solicita la que se
encuentre depositada en el Archivo Externo.
3. El Archivo registra informticamente el prstamo y enva la HC a la se-
cretaria asistencial de la planta donde el enfermo va a ingresar.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 65
En todos estos casos los listados con sus prstamos y sus incidencias irn
acompaando a las HH CC en su reparto a los servicios.
Este reparto de historias clnicas lo harn los celadores de Archivo diariamente
a primera hora. El celador verificar con la secretaria asistencial dicho listado y
las historias clnicas correspondientes entregadas en ese reparto.
1. Cuando un paciente solicita ser visto con cierta urgencia en una consulta
externa de forma no programada y se le cita para el da siguiente, la Se-
cretara Asistencial solicitar la historia clnica por medio de peticin in-
dividual por ordenador al Archivo.
2. Se sigue el mismo procedimiento que en el caso de las Consultas Externas
Programadas.
peticionario, para cubrir los gastos de la realizacin de dichas copias, pero hasta el
momento este punto no tiene refrendo legal.
3. Mantenimiento de registros
Archivo har un registro informtico de datos en tiempo real para los prsta-
mos, cumplimentando los siguientes puntos:
Departamento receptor: Asistencial.
Asesora Jurdica.
Direccin Mdica.
Inspeccin de la Seguridad Social.
Codificacin.
Consejera de Salud.
Auditoras.
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 73
Puede ocurrir que una historia clnica figure como prestada a una consulta ex-
terna, pero al iniciar un ingreso, la consulta externa presta la historia clnica a la
sala donde el enfermo ingresa. Para que este prstamo interdepartamental sea ri-
guroso debe existir en el sistema informtico un Programa de Prstamos Inter-
nos donde estos prstamos puedan ser registrados por la secretara asistencial,
consignando fecha y departamento, con lo que la localizacin de la historia clnica
en el hospital queda asegurada.
En el caso de que el sistema informtico del hospital no cuente con un Pro-
grama de Prstamos Internos y una secretara asistencial preste una historia cl-
nica a otro departamento, ella deber informar del prstamo al Archivo telefni-
camente y all se cambiar el registro informtico del prstamo al nuevo
departamento asistencial.
Entonces ser necesario realizar los pasos indicados anteriormente para su uni-
ficacin y consecucin de la Historia clnica nica informtica y documental.
La disponibilidad de la HC es:
Directamente proporcional al ndice de HC dentro.
Inversamente proporcional al resto de los ndices.
1. ndice de HH CC dentro.
Es el porcentaje de HH CC que estn dentro del Archivo, de todas las
HH CC procesadas para prstamos. El ndice debe ser de un 90% al me-
nos.
2. ndice de HHCC fuera.
Es la relacin entre el nmero de HH CC que estn fuera del Archivo y la
media diaria de salidas en los 12 meses precedentes. El estndar prefijado es
de < 5, es decir no deberan estar fuera del Archivo un nmero de HH CC
superior a 5 veces las HH CC que salen cada da.
80 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
3. ndice de HH CC reclamables.
Es la relacin entre el nmero de HH CC reclamables y la media diaria de
salidas del Archivo en los 12 meses precedentes. El plazo de reclamacin
lo marca el propio Archivo. El estndar prefijado es de < 1. Normalmen-
te se triplica.
4. ndice de errores de localizacin de la HC.
Se debe a los errores que se producen al dar entradas y salidas en el or-
denador. Mide, por tanto, los errores en el sistema informtico de locali-
zacin de las HC.
Ordenador: Fuera del Archivo.
Archivo: Comprobado dentro del Archivo.
Este ndice es la relacin entre el nmero de HH CC que figuran fuera en
el ordenador o en situacin de reclamables, pero se encuentran en Ar-
chivo, y el nmero total de HH CC reclamables. El estndar es de 4,5 %.
Se comprueba con la revisin anual de las HH CC de las estanteras o de
los armarios compactos, controlndolas con los listados de HHCC re-
clamables. Se puede realizar cada 6 meses o cada menos tiempo, segn
juzgue el propio Archivo.
Los estndares en todos los casos tienen como fuente la bibliografa, o bien se
obtienen a partir de la prctica habitual por expertos.
Otros indicadores de calidad de un Archivo de HHCC:
Estos indicadores son meramente orientativos y naturalmente no cumplen la
metodologa ni los criterios establecidos en el indicador de calidad anteriormen-
te expuesto, pero son prcticos, menos farragosos, y en realidad reflejan de forma
muy difana la calidad de un Archivo:
Controlar el tiempo de respuesta entre peticin y suministro de la HC.
Ejercer un control sobre dobles nmeros de HC por paciente.
Recabar el nmero de HHCC extraviadas al ao.
Hacer un control sobre el nmero de HHCC reclamables.
Medir el nmero de reclamaciones que puedan hacer los servicios al Archivo.
Recabar la opinin de los usuarios sobre la gestin de Archivo.
Contabilizar los episodios codificados. Es un ndice de control de las HHCC
de pacientes ingresados.
Medir la media de diagnsticos codificados por episodio.
Contar con seguridad fsica en el Archivo, como controles de prevencin de
incendios.
Contrastar peridicamente o cambiar las claves de acceso informtico del
personal de Archivo.
Limitar el acceso al Archivo nicamente al propio personal de Archivo.
Existen tres modelos de trabajo ya establecidos para los Sistemas de Calidad, apli-
cables a los sectores sanitarios:
ISO (International Organization for Standarization)
(ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002)
JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations)
EFQM (European Fundation for Quality Management)
Estos sistemas de calidad son los fundamentos para trabajar sobre la Calidad
aplicada a la informacin clnica Actualmente se estn poniendo en prctica en
algunos hospitales de nuestro pas, aunque en algunos casos solo de forma
departamental, pero en un futuro prximo sern de necesaria utilizacin en todos
los hospitales.
Para la gestin de la calidad del Archivo se trabajar para un Plan de Calidad
con cualquiera de los tres modelos, teniendo como base en todos:
82 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Procedimiento:
a) El servicio de Atencin al Paciente (SAP o ATP) recoge las solicitudes
de los pacientes o de sus familiares o allegados. Recaba DNI, nmero de
S.S., autorizaciones y especificaciones bien definidas del o de los informes
o material radiogrfico que solicite el paciente.
b) Estas solicitudes son dirigidas al Archivo diariamente.
El Jefe Mdico de Archivo, o el personal de enfermera con el que cuente
el servicio, se encargar de valorar y seleccionar cuidadosamente el o los
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 83
Cada punto de esta gestin est derivado igualmente de las siguientes Fun-
ciones del Archivo de Carcter General:
1. Diseo y normalizacin de la historia clnica.
2. Elaboracin de la Normativa de la Historia Clnica.
3. Elaboracin de la Normativa del Funcionamiento del Archivo.
4. Elaboracin de la Normativa del Archivo para las Secretaras Asisten-
ciales.
5. Consecucin de un archivo centralizado.
6. Consecucin de la Informatizacin de la gestin de archivo.
7. Garanta de la confidencialidad de la informacin.
8. Bsqueda de soluciones al problema del espacio.
9. Creacin y mantenimiento de la Comisin de Historias Clnicas.
10. Control de calidad de la historia clnica.
11. Bsqueda de sistemas de acceso rpido a la informacin.
Presentaremos los distintos tipos de Archivo con los que nos podemos en-
contrar:
1. Archivo Central
Es aquel que rene todas las historias clnicas de todos los departamentos asis-
tenciales del hospital, con un nico sistema de numeracin de historia clnica y un
nico sistema de archivado.
Es el nico tipo de Archivo que puede conseguir la Historia clnica nica in-
tegrada y acumulativa que exige el Ministerio.
2. Archivos descentralizados
Existen hospitales en que, por motivos estructurales, sus edificios estn divi-
didos en bloques arquitectnicos asistenciales diferentes. Por ejemplo: General,
Materno-Infantil, Traumatologa, etc. Por tradicin estos bloques han resultado ser
independientes en su gestin y han originado sus propios archivos, con su propio
sistema de numeracin de historia clnica (en un bloque puede ser numrico se-
cuencial y en otro dgito terminal) y su propio sistema de archivado (en un bloque
las historias clnicas contienen documentacin y radiografas conjuntamente y en
otro se archivan ambas separadamente).
En estos hospitales el Archivo del bloque general deber conseguir que el sis-
tema de numeracin de la historia clnica sea el mismo para los diferentes bloques
y que el sistema de archivado sea nico.
Si no se consigue esta unificacin de criterios, el paciente tendr una Historia
en cada bloque, con diferente nmero de historia clnica en cada uno y no se cum-
plir el requisito de Historia Clnica nica, Integrada y Acumulativa, con todos
los perjuicios que mencionamos cuando se trat del tema.
En el caso de que coexistan diferentes Admisiones en los bloques, el sistema
informtico les facilitar el disponer de numeracin de historia clnica indistinta-
mente a los tres bloques por acceso secuencial cronolgico, para poder solucionar
esas diferentes numeraciones y as conseguir un nico nmero de historia clnica
por enfermo.
3. Archivos departamentales
4. Archivos marginales
Son aquellos que no archivan las historias clnicas, sino solamente aquellas
pruebas que resultan incmodas para archivar dentro del sobre de la propia his-
toria clnica. Por ejemplo: pelculas de cateterismos, grficas de electroencefalo-
grafa, videos, etc.
Los propios departamentos que los producen los pueden archivar en locales
adjuntos al propio local de archivado del Archivo Central.
Ya explicamos los motivos de su existencia en la Primera Parte de este libro:
su incidencia en el engrosamiento del sobre de la historia clnica, dificultando su
manejo, y su utilizacin realmente limitada en la prctica diaria.
5. Archivos especficos
Asistenciales, ya que sus datos emitidos son totalmente necesarios para alimentar
la gestin de Archivo.
Cuando un hospital sin informatizar llega a un punto en que se decide por la
informatizacin existen dos posibilidades de asumirla: puede tener o crear su
propio departamento de Informtica, que ser quien se encargue de elaborar el
software, o bien puede adquirir un paquete informtico ya diseado por casas
comerciales.
En el primer caso, el Departamento de Informtica del hospital va a elaborar
un programa de gestin para el Archivo de acuerdo con las necesidades de este
servicio y se van a crear los programas, podramos decir a medida, aunque la
configuracin ser laboriosa y pasar un tiempo considerable desde la toma de de-
cisin hasta que el Archivo pueda utilizar los programas.
En el segundo caso, de compra de un paquete informtico, la implantacin de
los programas es inmediata, sin esperas de configuracin, pero el Archivo debe
adaptarse al programa del paquete, en vez de adaptarse el programa a las necesi-
dades del servicio. Hay que valorar que las casas comerciales que venden estos pa-
quetes suelen posteriormente presentar dificultades a la hora de solicitar cambios
para sus programas. Sin embargo, hay que reconocer que su implantacin es ms
rpida que en el caso de que el programa vaya a ser diseado por el propio hospital.
En todo caso, el personal de Archivo deber ser capaz de aplicar como usua-
rio las utilidades, funciones y procedimientos de un sistema operativo monou-
suario, conocer la utilizacin de las aplicaciones informticas y tener capacidad de
anlisis centrada en la mejora del sistema.
Tipo de documento:
A B C D E
Doc. Clnico. Doc. Administrat. Doc. gestin pro- Doc. Tipo lista- Doc. Muy baja
pia hospital dos, etc. confidencialidad
Gerente o Dir. Dir. Gestin Jefe Servicio Responsable Ser- Persona del Ser-
Mdico vicio vicio
Documento duplicado
Documento obsoleto
Doc. procedente de expurgo
Doc. sin identificacin posible
Otros
Hasta ahora esta propuesta ha sido tan difcil de llevar a cabo que prctica-
mente se poda desestimar. Naturalmente, hablando de un expurgo responsable,
no realizado por personal no mdico, sino por el profesional que ha asistido al en-
fermo o por mdicos especialistas en la patologa de cada historia clnica. Dada la
intensa actividad hospitalaria existente hoy en da, esta propuesta es verdadera-
mente imposible de cumplir por cada profesional.
Sin embargo, el Boletn Oficial del Pas Vasco decret el 17.3.98 la conser-
vacin y expurgo de las historias clnicas para los hospitales de esta Comunidad,
indicando los documentos a conservar y cules de los documentos podrn ser des-
truidos a partir de 5 aos desde la fecha del ltimo Informe de Alta, incluyendo
radiografas y otros documentos iconogrficos. De forma que se conservaran de
manera definitiva los siguientes documentos:
Informes de Alta.
Hojas de Alta Voluntaria.
Hojas de Consentimiento Informado.
Informes Quirrgicos y Obsttricos.
Informes de Anestesia.
Informes de Exploraciones Complementarias.
Informes de Necropsia.
En realidad este expurgo parece basarse en los criterios de seleccin docu-
mental de la historia clnica, por los que se puede separar el volumen activo del
volumen pasivo y que estn encaminados hacia una poltica de pasivos, sepa-
rando la documentacin activa de la documentacin pasiva.
El volumen activo es la parte de la historia clnica que se puede prestar para
la asistencia del paciente y est formada por la documentacin de los episodios de
consulta y cierta documentacin de los ingresos hospitalarios (Informe de Alta,
Evolucin, Protocolo Quirrgico, Grfica Anestsica, Hojas de Exploraciones
Complementarias, Analtica de hasta 1 ao de antigedad, ECG de hasta 1 ao de
antigedad).
El volumen pasivo es el resto de la documentacin y contiene, por tanto, el
resto de los documentos.
98 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Aunque en estos casos no sean los enfermos los que ocasionan movimientos de
la historia clnica, s lo ocasionan los profesionales del hospital. Igualmente ocurre
con solicitudes de historias clnicas desde Asesora Jurdica o desde el propio pa-
ciente, para que los familiares conozcan patologas de carcter hereditario, incluso
para conocer fechas de fallecimiento a efectos legales particulares. En resumen, son
historias clnicas que ocasionan movimientos, y por lo tanto, son activas.
La necesidad de la existencia de Archivo Pasivo se origina nicamente en los
hospitales que no trabajan con Archivos Externos. Si un hospital tiene todas sus
historias clnicas en su propio edificio, en ese caso s ser conveniente esta divi-
sin de sus historias clnicas en Archivo Activo y Archivo Pasivo, atendiendo al
menor requerimiento de esta documentacin.
Pero debemos recordar que frecuentemente las historias clnicas anterior-
mente comentadas pasan del Archivo Pasivo al Archivo Activo y, por otra parte,
mensualmente o anualmente, pasarn determinadas historias clnicas del Archivo
Activo al Archivo Pasivo, es decir, las que cumplan los requisitos de xitus o de
sobrepasar los 10 aos sin actividad. Con lo cual el Archivo Central que tenga es-
tablecido este sistema de Archivo Activo y Pasivo tendr que contar con este tr-
fico interior continuo de estas historias clnicas. Si la cifra de 10 aos se reduce,
por ejemplo a 5 aos, este trfico se ver incrementado notablemente.
Pero en el caso de que el hospital trabaje con Archivos Externos, esta divisin
fsica de Archivo Activo y Pasivo no tiene objeto. Todas las historias clnicas, en
este caso, se mantendrn en su orden establecido en el Archivo Externo y el co-
nocimiento de cules son las historias clnicas activas y cules las pasivas nos lo
dar el sistema informtico en el momento en que sea necesario. Igualmente se
podr obtener de forma informtica la relacin de xitus del hospital, siendo to-
talmente innecesaria la divisin fsica del Archivo.
d) Archivos Externos
privadas la gestin y custodia de historias clnicas, incluidas las que estn en so-
porte papel, pues a ellas extiende tambin su mbito la ley, precisa este magis-
trado (D.M. 1.12.99)
Desde hace muchos aos los hospitales de todo el mundo han estado
intentando reducir la historia clnica. Despus de intentos consecutivos se lleg a
la microfilmacin, no slo de los documentos, sino tambin de las radiografas.
Para una comprensin rpida del tema, explicaremos nuestra experiencia.
Despus de una visita a hospitales alemanes en el ao 78, donde era una prctica
aceptada y normalizada, decidimos su aplicacin en las historias clnicas de
nuestro hospital.
En el ao 1980 microfilmamos las historias clnicas de todo el ao 1979.
Lo realizamos tal y como se realizaba en Alemania y con los mismos sistemas.
Los documentos se microfilmaron en pelcula de 16 mm y las radiografas en
pelcula de 25 mm mediante un barrido electrnico que daba una extensa
gama de grises. Se introdujeron las pelculas, cortadas por historia clnica, en
un jacket fcilmente manejable y se conserv un rollo de seguridad en alma-
cenaje antifuego.
El ahorro de espacio fue espectacular. Los 20 m de estanteras de 5 alturas que
entonces ocupaban las 15.000 historias clnicas de aquel ao 79, fueron sustituidos
por baldas de ficheros de jackets de un armario electrnico, es decir, 3 metros
lineales de 20 cm de altura. Se puede decir que el ahorro de espacio fue de un 90
%. Sin embargo, hay que reconocer que fue muy farragoso para el archivo el tener
que ordenar cronolgicamente, tanto los documentos de la historia clnica como
las placas radiolgicas antes de su tratamiento de microfilmacin.
En Alemania este sistema de microfilmado tena validez legal, es decir, era tan
vlido en un juicio como la propia historia clnica en papel. Sin embargo, en Es-
paa el microfilmado no tena refrendo legal, ni lo tiene en la actualidad, de for-
ma que cualquier microfilmado que actualmente se pueda realizar en Espaa
implica la conservacin de la historia clnica original.
Despus del microfilmado se pusieron en circulacin en el hospital las his-
torias clnicas en jackets durante un ao. Al cabo de este tiempo realizamos una
encuesta entre los servicios asistenciales para conocer su opinin sobre el siste-
ma. El resultado fue que un 60 % de los servicios prefera la historia clnica en
papel y sus placas radiolgicas originales. De forma que, a la vista de la en-
cuesta, decidimos suspender el sistema, ya que no tena suficiente aceptacin por
parte de los profesionales y no debamos imponerles algo que no les convenca
plenamente.
102 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Tres vocales que sern nombrados por la Direccin Mdica del hospital,
pero admitiendo propuestas del Presidente y del Secretario de la Comisin,
y sern mdicos internistas o bien de servicios centrales o cirujanos o es-
pecialistas clnicos. Uno de estos vocales podr ser un supervisor o super-
visora de enfermera.
Estos profesionales podrn ser renovados cuando la Comisin lo juzgue, bien
a efectos de rotacin, bien cuando no contemplen con inters los objetivos de la
Comisin.
El nmero de reuniones debe tener carcter mensual o bien celebrar cuatro
reuniones anuales como mnimo.
En cada reunin se tratarn los objetivos designados en la reunin anterior y se
fijar fecha para la siguiente.
Todos los planteamientos tendrn un carcter informativo y las Actas sern
entregadas a la Direccin Mdica, que tomar decisiones con carcter ejecutivo,
en caso de que sea necesario.
Remitimos al lector al Captulo 13 de este libro, donde este tema est desa-
rrollado ampliamente.
INCONVENIENTES:
Alto coste inicial.
Necesidad de personal especializado.
Alto coste de mantenimiento.
Incomodidad de consultas de algunos documentos de imagen (tira de ECG,
por ejemplo).
Documentos manuscritos poco legibles.
No est bien definido el tiempo de perdurabilidad de los soportes.
Rapidez de innovacin tecnolgica.
Carencia de validez legal, lo que implica la conservacin de la historia
clnica en papel.
DIGITALIZACIN RADIOLGICA
Horario de trabajo:
En algunos hospitales este horario es de 8:00 de la maana a 15:00 de la tarde,
excepto domingos y festivos.
Sin embargo, otros hospitales pueden mantener econmicamente un horario
ms amplio: las 24 horas del da y los 365 das del ao.
Estos horarios diferentes vienen marcados por los recursos econmicos de los
propios hospitales, ya que mantener cubiertos los diferentes turnos laborales im-
plica un coste econmico considerable.
De todas formas hay que tener en cuenta que si un hospital implanta cual-
quiera de los sistemas de acceso rpido a la informacin, se resolver el pro-
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 113
Respecto a la identificacin de la HC
Respecto al contenido de la HC
Deben ser locales con suelo resistente, de aproximadamente 3.500 kg, por me-
tro cuadrado; por tanto, locales situados generalmente en los stanos de los edi-
ficios en la mayora de los hospitales. Aunque quizs el ideal lo situaramos en un
edificio aislado, aunque bien comunicado con el resto del Hospital.
Si el Archivo mantiene documentacin y radiografas en un nico sobre, se debe-
r contar con estanteras fijas metlicas a dos caras, de 50 cm de fondo por 40 cm de
altura, con una altura total mxima de cuatro estanteras. Estas estanteras estarn se-
paradas por pasillos, de forma que varias personas puedan trabajar al mismo tiempo
(bsqueda mltiple). Se considera aconsejable que estas estanteras cuenten con placas
verticales separadoras colocadas cada 30 cm, para que las historias clnicas archivadas
mantengan su verticalidad. La numeracin del sobre quedar siempre a la vista.
En otros casos se opta por armarios compactos, con estanteras, de los cuales
un armario es fijo y el resto mviles, deslizantes sobre carriles, dejando un pasillo
122 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
rea de codificacin
rea de consulta
Todo el rea dispondr de fax propio, mdem conectado con archivos exter-
nos y fotocopiadoras para reproduccin de documentos, tanto para enviar a los de-
partamentos del hospital con las historias clnicas, como para necesidades de los
mdicos que revisan las historias clnicas en el propio Archivo, como para sumi-
nistrar a los pacientes copias de sus Informes de Alta solicitados en Atencin al
Paciente. Igualmente, podr contar con una copiadora de material radiogrfico
para reproducciones y entrega a los pacientes.
Segn los estudios de condiciones de trabajo para los centros hospitalarios, ha-
br que tener en cuenta los siguientes puntos:
SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS 123
2. Instalaciones y Equipamiento
El hospital cuenta con un modelo unificado de historia clnica que, con indepen-
dencia de modelos y hojas de recogida de informacin semiolgica o de exploracio-
nes especficas para las distintas especialidades, se halla implantado en el hospital con
carcter general. Dicho modelo est elaborado por la Comisin de Historias Clnicas
del hospital, aprobado por la Gerencia, con el visto bueno de la Direccin Mdica y
de Enfermera y revisado al menos cada 3 aos por el citado rgano colegiado.
Adems de estos controles externos, el Archivo debe realizar peridicamente
revisiones de control de calidad formal de las historias clnicas, al menos con una
periodicidad mensual y mediante procedimientos de muestreo.
El Archivo debe disponer de mecanismos de revisin y evaluacin peridica
de adecuacin y calidad de sus servicios, efectuando controles destinados a veri-
ficar la fiabilidad de la informacin generada y al anlisis de los circuitos y flujos
informativos que soportan el desarrollo de sus funciones.
La metodologa de verificacin se realizar mediante:
128 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Entrevistas y encuestas.
Observacin directa.
Anlisis documental.
Los resultados son reflejados habitualmente en un informe escrito.
Hay que recordar que en Espaa se cuenta con un programa nacional de
acreditacin docente de hospitales, para la formacin postgraduada (Programa
MIR), desarrollado por el Ministerio de Sanidad y Consumo conjuntamente con el
Ministerio de Educacin, en base a las competencias que la Administracin Cen-
tral tiene atribuidas por la Ley General de Sanidad de 1986 sobre esta materia, y
que esta experiencia es la nica que con carcter estatal se ha llevado a cabo en
nuestro pas. Las visitas de inspeccin son desarrolladas por equipos mdicos ins-
pectores de la plantilla del Ministerio de Sanidad.
Por el momento, en nuestro pas, estos modelos para la calidad se estn po-
niendo en prctica en un cierto nmero de hospitales, pero su prctica en grandes
hospitales resulta todava algo compleja.
Sin embargo, es evidente que, dado el inters creciente por la calidad en el
sector salud, estos modelos para la calidad irn imponiendo su prctica en un ma-
yor nmero de hospitales y en hospitales con un mayor volumen de pacientes.
Hasta la implantacin ms generalizada de estos modelos, que por otra
parte implican participacin desde los equipos directivos de los hospitales hasta el
ltimo de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el mtodo que hemos
expuesto anteriormente, el cual, si se pone en prctica de forma continuada, nos
acercar a la calidad deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto
hospitalario.
12
Crtica de la situacin actual de la historia clnica y los archivos.
Colaboraciones
13
La calidad en la historia clnica Aspectos a valorar en la historia
clnica.
Introduccin
Concepto
Evaluacin de la calidad
Por el momento en nuestro pas estos modelos para la calidad se estn po-
niendo en prctica en un nmero pequeo de hospitales, preferentemente hospi-
tales de pocos pacientes y desde hace poco tiempo.
Sin embargo, es evidente que, dado el inters creciente por la calidad en el
sector salud, estos modelos para la calidad irn imponiendo su prctica a un ma-
yor nmero de hospitales, con un mayor volumen de pacientes
Hasta la implantacin ms generalizada de estos modelos que implican
participacin, desde los equipos directivos de los hospitales hasta el ltimo
de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el mtodo que expo-
nemos en este libro, que si se pone en prctica de forma continuada nos acer-
car a la calidad deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto
hospitalario.
Finalidad de la evaluacin
Metodologa
a) En el aspecto formal:
1. La historia clnica es nica, integrada y acumulativa?
2. La historia clnica tiene identificados sobre, carpeta y documentos?
3. Existe un formato unificado de documentos?
4. Estn incluidos todos los documentos pertinentes? Ejemplo: no consta
informe de alta.
5. Son legibles los documentos?
6. Estn ordenados los documentos dentro de cada episodio?
7. Estn diferenciados los distintos episodios en diferentes carpetas y estn
estas debidamente identificadas?
b) En el ciruito establecido:
1. Ha sobrepasado la historia clnica en llegar al Archivo el tiempo esta-
blecido?
2. Est disponible la historia clnica a todos los profesionales del hospital?
3. Es mnimo el tiempo que el Archivo tarda en hacer llegar la documen-
tacin al servicio o al mdico solicitante?
4. El Archivo asegura, por sus medios, la confidencialidad de los docu-
mentos?
c) En su contenido
Se considerarn los siguientes tems:
Hoja de anamnesis
Hojas de evolucin
Hoja quirrgica
Hoja de anestesia
Registros de Enfermera
Todas las hojas estn firmadas por la enfermera responsable en cada turno?
Hoja de medicacin
Grficas de constantes
Hoja de necropsia
Informe de Alta
Informe de Alta 0 1 2
Una vez sumados los puntos recogidos en la tabla anterior en funcin del gra-
do de cumplimentacin comprobamos en qu lugar del siguiente baremo se en-
cuentra el documento a estudio:
Conclusiones
Bibliografa
1. Introduccin
1.1. Antecedentes
gestin de archivos vivos activos o muy activos, entre los que se encuentra la ma-
yora de la documentacin clnica.
En Espaa, la introduccin de los AE (Archivos Externos) en el mbito hos-
pitalario, puede parecer una consecuencia lgica basada en la adopcin de nuevas
tecnologas para solucionar viejos problemas. Sin embargo, la realidad fue muy
distinta. A mediados de los aos 80, cuando las empresas de servicios docu-
mentales propusieron a la Administracin Sanitaria tales servicios, inicialmente el
rechazo fue casi unnime al plantearse una serie de problemas tcnicos y legales
que ms adelante comentaremos. A favor del proyecto solo se poda argumentar
los buenos resultados obtenidos con la documentacin administrativa, pero las es-
peciales caractersticas de la documentacin clnica hicieron surgir dudas muy ra-
zonables. Pasemos a analizar dichas singularidades.
Por regla general se acepta que en todo archivo, durante un periodo de tiempo
determinado, el volumen de documentacin creada menos el volumen expurgado
o destruido generar un crecimiento positivo, nulo o negativo, siendo las necesi-
dades de espacio directamente proporcionales a ste. Por lo tanto, para disear el
volumen de un archivo deberemos cuantificar la vigencia o vida media docu-
mental junto a lacantidad y velocidad de crecimiento de los fondos.
La mayor parte de la documentacin administrativa tiene una vigencia limi-
tada a 4 o 5 aos, tras los cuales se impone su expurgo, mientras que la docu-
mentacin clnica no se puede o no se debe destruir por su valor histrico, cien-
tfico, asistencial, social, personal, legal, etc., incluso una vez fallecido el paciente.
Las leyes comunitarias y especialmente la espaola, no contemplan el expurgo y
destruccin de la documentacin clnica, siendo cada da ms abundante la juris-
prudencia al respecto. Incluso en los casos donde se cambia el soporte fsico de
papel a magntico, no se autoriza expresamente la destruccin de los originales.
Por lo tanto, si en la ecuacin anteriormente mencionada el factor negativo
casi siempre es cero, los archivos de documentacin clnica estarn irremedia-
blemente condenados a saturarse tarde o temprano, ya que ser literalmente
imposible disear un archivo con capacidad suficiente para ubicar los fondos
que se generarn en un periodo de tiempo infinito.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 151
1.2.3. Conclusiones
AO CENTRO CIUDAD
AO CENTRO CIUDAD
AO CENTRO CIUDAD
3.1. Seguridad
Se suele decir que en materia de seguridad todas las medidas son pocas y
desgraciadamente los hechos se encargan de demostrarlo. En el caso de los AE
actualmente operativos en el pas, por regla general las medidas de seguridad pue-
den calificarse de aceptables a buenas por las siguientes razones.
Como empresas de servicios operando en un mercado competitivo, la se-
guridad es un argumento comercial de primer orden, y bajo el punto de
vista del cliente puede ser un factor comparativo excluyente o decisivo.
Tales sistemas no solo protegen al contenido propiedad de terceros sino
tambin al continente propiedad de la empresa, o en su defecto, la sede so-
cial donde se realiza toda la actividad laboral productiva de la misma, que
en caso de siniestro se vera automticamente paralizada.
Las pertinentes licencias municipales de apertura y actividad que los lo-
cales destinados a tal fin necesitan aportar ante sus clientes y las compa-
as de seguros, se someten al obligado cumplimiento de las normativas en
la materia y a las correspondientes revisiones e inspecciones peridicas
donde se comprueba el estado y eficacia de las medidas y la vigencia de
los respectivos contratos de mantenimiento.
160 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Medidas antiintrusin:
Medidas complementarias:
3.2. Confidencialidad
Un factor muy importante a tener en cuenta en los AE son los medios mate-
riales y humanos de apoyo y reserva ante cualquier imprevisto o avera. Lgica-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 165
Esta fase se caracteriza por la toma de contacto entre el personal del AC y AE.
Desde el inicio se debern establecer las bases de comunicacin y colaboracin
entre ambas partes. El personal del AE deber ganarse el respeto y la colaboracin
del personal del AC demostrando su experiencia, profesionalidad, rigor, mtodo
y calidad del servicio, desde el momento en que la primera HC sea retirada de la
estantera. El inicio de los trabajos suele ser un momento crtico al coincidir
problemas logsticos con la lgica intranquilidad del AC por la perturbacin que
se puede producir en el desarrollo de la gestin diaria.
A las dificultades tcnicas inherentes al traslado ordenado de toneladas de do-
cumentacin, se suma la posibilidad de su consulta urgente en cualquier mo-
mento del proceso. Por lo tanto, las empresas de AE debern garantizar:
Rapidez y eficacia con las menores molestias posibles en el Centro. A tal
fin se tomar en consideracin la disponibilidad de la empresa para efec-
tuar los trabajos en turnos de tarde, noche o festivos, siempre fuera de las
horas de mxima actividad en el AC.
Seguridad, conservacin y accesibilidad inmediata a los fondos. En este
aspecto, rpidamente se puede averiguar la profesionalidad de una em-
presa especializada en el transporte de documentacin clnica en base al
material utilizado. La introduccin de los fondos en cajas de embalaje y
posterior apilamiento durante las fases del transporte implica un grado
de accesibilidad mucho menor que el traslado mediante mdulos estancos
de estantera porttil consultable, donde el acceso a los fondos es igual que
en su estantera original.
Mantenimiento del orden actual. La preparacin de los fondos, su mani-
pulacin, carga, transporte, descarga y ubicacin en el prearchivo para su
inventario, requiere un personal muy especializado y metdico capaz
de mantener en toda la serie el orden existente, desde que el primer bloque
de documentacin se saca de la estantera y se coloca en el mdulo de
transporte. Todos sabemos que un simple giro de mueca en la colocacin
del segundo bloque a continuacin del primero se acompaa de un corte
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 167
Cada unidad de archivo ser inventariada mediante los datos referenciados ex-
ternamente en el sobre de HC o RX. Para ms seguridad se puede comprobar que
los documentos en l contenidos efectivamente corresponden al paciente exter-
namente referenciado.
La extensin del inventario la suelen marcar los criterios econmicos. Se
pueden plantear inventarios numricos, alfabticos, cronolgicos, mixtos, por
comprobacin de bases de datos ya existentes, o por desarrollo completo de una
nueva base de datos donde cada registro constar de tantos campos como datos in-
terese registrar de cada paciente.
El inventario general de los fondos no slo es necesario para un perfecto
control del AE, sino tambin para delimitar la responsabilidad de ambas partes en
caso de extravos o incidencias. La empresa de AE se hace responsable de la cus-
todia y conservacin de cada unidad de archivo registrada en el inventario inicial
y de las nuevas unidades que entren por la va de devoluciones. A tal fin ambas
partes debern delimitar perfectamente el concepto de unidad de archivo o in-
ventario, para clarificar desde el principio la responsabilidad legal del AE y de la
compaa de seguros que dar cobertura al servicio. En tal sentido, pasamos a de-
finir la nomenclatura y conceptos usualmente utilizados en los AE de documen-
tacin clnica.
Hasta la fecha, el soporte fsico de la documentacin clnica fundamen-
talmente es papel y placas de celuloide de RX, TAC, scanner, etc. Todos
estos documentos se agrupan y guardan en un sobre de papel o plstico
con medidas normalizadas, referenciado con el mismo nombre y nmero
de HC. Por lo tanto, entendemos por unidad de archivo e inventario cada
sobre de HC donde se archivan el conjunto de documentos (papel y pla-
cas) pertenecientes al mismo paciente en un Centro determinado.
En un porcentaje muy pequeo tambin podemos encontrar informacin
en formato de pelculas, diapositivas, microfilms, portas de cristal, bloques
de parafina, etc. Desde hace pocos aos, el soporte magntico de la infor-
macin va en aumento, pero por ahora su incidencia es tambin es muy
pequea. En estos casos la unidad de archivo e inventario deber ser deli-
mitada singularmente. A efectos prcticos, estos tipos de soportes fsicos
no se incluyen en los siguientes conceptos.
Aproximadamente en el 60% de los AC de los Centros nacionales, el pa-
pel y las placas se encuentran unificadas en un mismo sobre normalizado,
mientras que en el 40% restante se encuentran por separado en sobres nor-
malizados a dos medidas diferentes. En este caso, las unidades de archivo
e inventario sern respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del
mismo paciente.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 169
Introduccin
Caractersticas de la HCI
Requisitos
ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD
CONFIDENCIALIDAD
LEGALIDAD
CONCEPTOS
SITUACIN ACTUAL
Aunque existen muchas experiencias de HCI, son pocos los hospitales que han
conseguido la informatizacin de las historias clnicas en todos sus departamentos.
La HCI ha pasado por muchos proyectos en el mbito internacional y con muy
variadas opiniones sobre sus virtudes.
Los temas de normalizacin, terminologa, historia clnica de Enfermera, etc, es-
tn siendo abordados por expertos con la finalidad de superar mltiples obstculos.
Igualmente, debemos recordar que el tema de las grficas, tiras de ECG y de
EEG, imgenes (Medicina Nuclear, Endoscopias) y material radiolgico, as
como el Consentimiento Informado del Paciente (que no tiene firma electrnica)
constituyen informacin que deber mantenerse en su soporte original por el
momento; por lo cual no se excluye la existencia de un archivo para este tipo de
documentacin. Sin embargo, la digitalizacin radiolgica podr salvar de este ar-
chivado al material radiolgico.
Ya hemos apuntado que el tiempo que el mdico debe dedicar a teclear en el
ordenador naturalmente ser mayor que el tiempo que actualmente dedica para es-
cribir su HC con bolgrafo y papel. Y es este motivo el que ha llevado a que en
Canad y EE UU se hayan dado fracasos en la aceptacin de la HCI en determi-
nados hospitales.
Tambin debemos plantear un tema, quizs conflictivo: al ser un sistema di-
nmico, el hospital sufre un periodo de implementacin completa, que puede
oscilar entre 5 a 10 aos y que puede desanimar a los menos optimistas.
Para Jos Luis Monteagudo, Jefe del rea de Proyectos Internacionales del
Instituto de Salud Carlos III, la HCI sigue siendo una asignatura pendiente en to-
dos los pases de la Unin Europea. Existe una carencia de estndares recono-
cidos, hay diferencias internacionales y regionales en la legislacin, no se valora
adecuadamente la diversidad lingstica de la Unin y existe un mercado dema-
siado fragmentado (D.M. 24.5.99).
Actualmente en Europa nos encontramos en el Quinto Programa Marco,
dentro de un programa, IST (Tecnologas para la Sociedad de la Informacin),
que recoge todo un canal de acciones de lanzamiento propagandstico, como
gran meta de movilizacin de recursos hacia el futuro y de competencias de la
Unin Europea (II Jormada Madrilea de Admisin y Documentacin Mdica).
182 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Tarjeta TSI
Bibliografia
Dice D. Pedro Lan Entralgo que la historia del diagnstico mdico comienza
cuando los mdicos hipocrticos necesitaron de una palabra tcnica para desig-
nar la pesquisa y el logro de un conocimiento ms o menos cierto de la enferme-
dad a que haban de atender. As, cuando se diagnosticaba, se daba nombre y se
encuadraba la enfermedad o el padecimiento concreto, dentro de una clasificacin
de todas las posibles enfermedades.
A partir de esto, se puede decir que el trmino diagnstico 1 se usa con dos sig-
nificados diferentes: como clasificacin y como teora o conjetura de lo que le
pasa a un enfermo.
Como teora, el diagnstico supone el hallazgo de aquello que nos permite de-
terminar la naturaleza o ndole de una enfermedad, el conocimiento a partir de una
serie de hiptesis sobre lo que le pasa al paciente y/o sobre el paciente.
Como clasificacin 2 es un conocimiento que diferencia, se trata de conocer los
distintos conceptos, distinguiendo unos de otros, pero ordenando y agrupando a la
vez. Condensa en su enunciado una gran informacin sobre el paciente.
1
Diagnstico: Determinacin de la ndole o naturaleza de una enfermedad. Enunciado
formal de los problemas de un paciente, por parte del profesional, segn su grado actual de co-
nocimiento.
2
Clasificacin: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos (en-
fermedades, animales, plantas...), reunidos segn criterios que les permiten ser ordenados sistemti-
camente estableciendo entre ellos una jerarqua basada en relaciones naturales o lgicas.
186 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
En la sociedad mdica siempre ha habido gran inters para investigar las cau-
sas de muerte de la poblacin. Los mdicos hipocrticos ya intentan tipificar
las enfermedades, y el propio Galeno clasifica las enfermedades en gneros y es-
3
Clasificaciones de enfermedades: son sistemas de categoras numricas o alfanumricas
asignadas a entidades nosolgicas de acuerdo con criterios establecidos previamente. (Una entidad
nosolgica es una enfermedad descrita, diferenciada y clasificada).
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 187
4
Nosografa es la parte de la Nosologa que trata de la clasificacin y descripcin de la enfer-
medad.
5
Nosologa es la parte de la Medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las
enfermedades.
188 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
6
Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a Revisin, Modificacin Clnica: Es la mo-
dificacin clnica de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 9.a revisin de la OMS (CIE-9),
realizada por la Comisin de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los EE UU en 1978, ase-
sorado por un Comit Directivo que inclua representantes de la OMS en Norteamrica.
7
Medicare: Seguridad social para la tercera edad, desarrollada en EE UU en 1965.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 189
4. La codificacin
Tenemo,s por tanto, la herramienta principal para la codificacin, que es la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), y a partir de aqu co-
menzamos a hablar de la propia codificacin, dnde nace?, qu es?, qu se
codifica?, cmo se codifica?, dnde y quin codifica?, para qu sirve?, etc.
Qu es un cdigo?
11
Dato: Antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una cosa (o para deducir
las consecuencias legtimas de un hecho). (RAE)
12
Informacin: Es el dato convenientemente analizado y comparado, de modo que pueda ge-
nerar actividades que mantengan o cambien el proceso que lo gener. (Ferrero).
13
Conocimiento: Es el saber que se obtiene a travs del tratamiento adecuado de la informacin,
que surge de los datos.
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 191
Qu es la codificacin?
ENFERMEDAD
INDIZACIN INFORMTICA
INFORME DE ALTA
DIAGNSTICOS
CODIFICACIN CLASIFICACIN
PROCEDIMIENTOS
C.M.B.D.
14
Episodio asistencial: Proceso o problema de un paciente desde su inicio hasta su resolucin,
que precisa atencin mdica, y que puede o no requerir ingreso en un centro hospitalario.
15
CMBD: Resumen estadstico de alta hospitalaria que incluye un paquete bsico de datos
relacionados con el paciente y con el proceso asistencial. Incluye siempre el diagnstico principal,
diagnsticos secundarios y procedimientos a los que el paciente ha sido sometido, teraputicos o
diagnsticos, debidamente codificados.
192 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Qu es lo que se codifica?
Con qu se codifica?:
Cmo se codifica?
bra clave con un trmino principal del ndice Alfabtico, y que seleccionaremos
con las siguientes prioridades: Patologa o proceso, adjetivo, nombre o epnimo,
nombre de enfermedad, motivo de ingreso, etc.
5. Localizacin de esa palabra o elemento principal del diagnstico en el
ndice Alfabtico. La regla es buscar en el Indice Alfabtico por patologa, no por
lugar anatmico o localizacin. La localizacin anatmica o topogrfica no sirve
para la bsqueda porque no se utiliza como trmino principal en las entradas al-
fabticas de la CIE.
6. Observacin de todos los posibles trminos modificadores del trmino
principal. Estos modificadores pueden ser de dos tipos:
Modificadores no esenciales: Aparecen entre parntesis ( ) despus del tr-
mino principal.
Modificadores esenciales: Se localizan debajo del trmino principal, tam-
bin en orden alfabtico. Suelen ser lugares anatmicos, tipos clnicos,
causas o etiologas, etc.
7. Lectura y aplicacin de todas las instrucciones del Indice Alfabtico: Re-
ferencias cruzadas vase, vase adems,... , notas, corchete itlico, etc.
8. Ir posteriormente a la Lista Tabular de Enfermedades. Buscar la catego-
ra (cdigo de tres dgitos), seguir las instrucciones especficas excluye, inclu-
ye, notas, cdigo adicional, uso de 5.o dgito, etc..
Recordar que no se debe nunca codificar directamente desde el Indice Alfa-
btico!
9. Seleccin del o de los cdigos que representen mejor la expresin diag-
nstica que se est clasificando. Es obligatorio llegar al mximo nivel de especi-
ficidad, a mayor nmero de dgitos, mayor especificidad.
Existen algunas peculiaridades en la manifestacin de la enfermedad:
9.1. Clasificacin de sntomas, signos, procesos mal definidos y hallazgos
anormales de pruebas complementarias.
Cuando estn implcitos en un diagnstico o sean parte de un proceso ms
general nunca sern codificados. Ejemplo: Ictericia o aumento de transa-
minasas en hepatitis, hematemesis o melenas en ulcus sangrante, fiebre en
infecciones, convulsiones en la epilepsia, etc.
Si no estn implcitos en un diagnstico o si representan un problema que
requiera cuidados mdicos, se codificarn como secundarios. Ejemplo:
Ascitis en hepatopatas crnicas, etc.
Cuando no exista otra condicin o enfermedad ms especfica para definir
el proceso asistencial, podrn utilizarse como diagnstico principal. Ejem-
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 197
18
Sistema de Informacin Sanitario: Mecanismo para la recogida, procesamiento, anlisis y
transmisin de la informacin necesaria para la organizacin y la actividad de los servicios sanitarios,
as como para la investigacin y la docencia. (O.M.S.)
TERCERA PARTE. COLABORACIONES 201
Caracteristicas de la CIE-9-MC
Comprende los cdigos los 001 al 999 distribuidos en diecisiete captulos se-
gn etiologa o lugar anatmico de la enfermedad, estructurados por aparatos o
sistemas. Son cdigos numricos, incluyen tres dgitos del nivel de categora
ms dos dgitos, de los de subcategora y subclasificacin: ( _ _ _ . _ _ ). Cada ca-
ptulo est, por tanto, estructurado de la siguiente forma:
Ttulo del Captulo (TC): Indica el nmero y ttulo del captulo, y entre pa-
rntesis el lmite de las categoras clasificadas en el mismo. Ejemplo: 1. EN-
FERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139). Ver Tabla 16.1.
Seccin (S): Grupo de categoras dentro de un captulo. Pueden agrupar
patologas por etiologa o por lugar anatmico. El ttulo de la seccin indica
tambin entre parntesis los lmites de categoras clasificadas en la misma. Ejem-
plo: ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009). Ver Tabla
16.1.
Categora (C): Cdigo de tres dgitos que aparece en el extremo izquierdo
de la pgina. Puede representar una causa o enfermedad especfica o un grupo de
causas asociadas o relacionadas. Ejemplo: 001 Clera. Ver Tabla 16.1.
204 DOCUMENTACIN CLNICA Y ARCHIVO
Tomo V: APNDICES
A) Morfologa de neoplasias
Cuarto dgito de las tablas de los diferentes tipos de accidentes para identificar
a la persona lesionada (conductor, peatn, etc.)
Bibliografa
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