FORMATO DE NO DECLARANTE

Ciudad ______________

Fecha: da _____ mes ___________ ao 2017

Seores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
SEDE PALMIRA

De conformidad con el artculo 29 del Decreto 836 de Marzo 26 de 1991, que regula lo
correspondiente al Certificado de Ingresos para Personas Independientes No Obligados a Declarar
y que no requiere presentacin ante la Administracin de Impuestos, manifiesto que no estoy
obligado a presentar declaracin del impuesto sobre la renta y complementarios por el ao
gravable 2016 de acuerdo a lo previsto en los artculos 592 a 594-3 del Estatuto Tributario, en
atencin a que no soy responsable del impuesto a las Ventas IVA, y no obtuve INGRESOS
SUPERIORES a CUARENTA Y UN MILLONES SEIS CIENTOS CINCUENTA Y
CUATRO MIL PESOS ($41.654.000) M/CTE., en mi condicin de contribuyente de menores
ingresos, ni posea un PATRIMONIO BRUTO en el ltimo da del ao 2016, superior a
CIENTO TREINTA Y TRE MILLONES OCHOCIENTOS OCHENTA Y NUEVE MIL
PESOS ($133.889.000) M/CTE.

Nombre: ________________________________________________________________
C.C. O NIT: ______________________________ Expedida en _____________________
Direccin: _______________________________________________________________
Telfono: ________________________________________________________________
Actividad Econmica: ______________________________________________________
Valor Ingresos Totales Recibidos (Ao 2016): ___________________________________
Valor Patrimonio Bruto (Ao 2016): ___________________________________________
Valor Retenciones en la Fuente (Ao 2016): ____________________________________

RELACIN PERSONAS A MI CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACION PARENTESCO

La informacin aqu reportada, se rinde bajo gravedad de juramento, la cual se considera

prestada con la firma del presente escrito.

__________________________________________
Nombre y Apellidos
C.C.