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PAUTA PARA REALIZAR UN

ANLISIS DE BOW TIE

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Contenido
1. OBJETIVO..........................................................................................................................................................3
2. ALCANCE...........................................................................................................................................................3
3. DEFINICIONES...................................................................................................................................................3
4. GUA..................................................................................................................................................................5
InstruccionespararealizarunanlisisdeBOWTIE(BTA)........................................................................................6
Seleccindeeventosuperior...............................................................................................................................6
Anlisisdelospeligros..........................................................................................................................................7
Identificarlasposiblescausas..............................................................................................................................7
Controlespreventivosdeidentificacin...............................................................................................................7
LaJerarquadeControles:....................................................................................................................................8
Identificarconsecuencias.....................................................................................................................................9
Identificarcontrolesderecuperacin..................................................................................................................9
ANEXO1.................................................................................................................................................................10
Usodelmtododeclasificacindeefectividaddecontrol(CER).....................................................................10
Lamatrizdeclasificacindeefectividaddelcontrol(CER)...............................................................................11

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1. OBJETIVO

El propsito de este documento es proporcionar una gua para utilizar la tcnica de anlisis de BOW TIE (BTA,
por sus siglas en ingls) al analizar los riesgos en operaciones administradas.

2. ALCANCE

La herramienta de BTA se utiliza para analizar y consultar en mayor profundidad un evento no deseado
especfico que pueda haberse identificado en una evaluacin de riesgos (procesos de evaluacin de riesgos de
referencia, en el lugar, del proyecto, cambio o inicio). El objetivo principal es evaluar la idoneidad de los
controles aplicados sobre las posibles causas y consecuencias del evento en las personas, las instalaciones o
el entorno. El BTA tambin puede utilizarse en investigaciones de incidentes.

3. DEFINICIONES

ALARP Razonablemente bajo para ser practicable (ALARP, por sus siglas en ingls).
Concepto de sopesar el riesgo de acuerdo al esfuerzo necesario para
implementar las medidas requeridas para evitar el riesgo. En salud y seguridad
se supone que se deben implementar medidas a menos que se pueda
demostrar que el esfuerzo es altamente desproporcionado en relacin al
beneficio.

Consecuencia Resultado de un evento o situacin expresado cualitativa o cuantitativamente,


sea prdida, lesin, impacto a la salud o al ambiente, desventaja o beneficio,
ganancia o ventaja.

Control o barrera Se define como cualquier cosa para controlar, evitar o impedir el flujo de
energa, o como la prdida del control de un peligro. Los tipos de barreras
incluyen diseo fsico del equipo, dispositivos de advertencia, procedimientos,
procesos de trabajo, conocimiento, habilidades y supervisin. Los controles
tienen efecto en el riesgo del evento, ya sea una oportunidad o una amenaza.
Es fundamental considerar los controles o barreras en trminos del orden de
mayor efectividad. Esto se conoce como jerarqua de control.

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Controles crticos Controles que tienen influencia importante respecto de la probabilidad y/o
consecuencia de un evento (si se eliminan, impactarn significativamente la
clasificacin del evento).

Evento Incidente o situacin que se produce en un lugar especfico durante un intervalo


de tiempo determinado. Los eventos implican ocurrencias o manifestaciones del
peligro o exposiciones a ste. El evento puede ser deseado (oportunidad) o no
deseado (amenaza).

Peligro Potencial fuente de peligro para las personas, instalaciones, ambiente o la


comunidad que, si implica posible dao, podr ser una energa como la
electricidad, la presin, productos qumicos, etc. El trmino ambiental aspecto
es sinnimo de peligro. Un peligro debe reconocerse y comprenderse para
poder controlar el riesgo relacionado. Comprender un peligro implica entender
la naturaleza, magnitud y posibles consecuencias, como tambin las
caractersticas objetivo o del impacto, posibles plazos, formas o mecanismos
de su manifestacin y dao residual. Adems, comprender las fuentes de
peligro para la comunidad puede requerir el reconocimiento de incentivos.

Probabilidad Posibilidad u oportunidad de que ocurra un evento.

Operaciones administradas Operacin (faena, proyecto o planta, por ejemplo) en la que la empresa tiene el
control operativo.

Riesgo Combinacin de la probabilidad de que ocurra un evento riesgoso o la


exposicin a ste y la gravedad del impacto (Ej. lesiones, enfermedad, impacto
ambiental) que pueden causar el evento o la exposicin.

Anlisis de riesgos Proceso sistemtico para comprender la naturaleza del riesgo y deducir su
nivel.

Evaluacin de riesgos Proceso para evaluar los riesgos que surgen de los peligros considerando
la eficacia de los controles existentes (anlisis de riesgo) y decidir si los

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riesgos son o no aceptables al ser comparados con los criterios u objetivos de
riesgo aceptables.

4. GUA

Una persona o equipo con niveles adecuados de comprensin prctica de las causas y consecuencias del
evento relevante debe completar el BTA. Tambin debe considerarse la inclusin de experiencia externa donde
se considere necesario para garantizar un equilibrio adecuado de experiencia en el equipo de evaluacin de
riesgos. Se debe seleccionar un facilitador o lder competente para que lidere el equipo.

La tcnica de BTA es una herramienta flexible y fcil de usar que se caracteriza por lo siguiente:

La tcnica de BTA es una adaptacin ms bsica de las tcnicas Anlisis de rbol de fallas y Anlisis del
rbol de eventos.

El lado izquierdo del BTA es una representacin de las causas que podran llevar a un evento nico no
deseado y las medidas en el lugar para evitar, mitigar o controlar cada causa. Los controles existentes se
evalan para su idoneidad y los nuevos controles sugeridos para evitar que se identifiquen los controles no
deseados si lo controles existentes no se ven adecuados.

El lado derecho del BTA es una representacin de las consecuencias que podran surgir si ocurre el evento
nico no deseado y los controles asociados o la medida de recuperacin que debe evitar o minimizar el
impacto de las consecuencias.

As como una buena tcnica para desarrollar el conocimiento del equipo sobre controles importantes, el
resultado de la tcnica de BTA se describe en una forma visual que ilustra las amenazas, consecuencias y
controles asociados de modo que se entiendan fcilmente para todos los niveles de operaciones y
administracin.

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Figura1 Ilustracin conceptual del anlisis de BOW TIE

Instrucciones para realizar un anlisis de BOW TIE (BTA)

Seleccin de evento superior

El primer paso para realizar un BTA es identificar el evento superior: un evento nico no deseado. A este
evento superior en ocasiones se le llama evento inicial, ya que es el punto inicial donde el evento no
deseado comienza a ocurrir o el evento donde ocurre la prdida de control de la energa o las energas.

Si el BTA se usa proactivamente para evaluar la efectividad de control, el evento superior generalmente sera
el evento que podra desatar el incidente crtico. Un BTA tambin puede usarse para analizar un incidente,
donde el evento superior se identifica en la investigacin de incidentes.

El evento superior debe definirse antes de que comience el ejercicio en equipo de BTA. Ejemplos de eventos
superiores segn normas principales de riesgos y otros temas:

Prdida de control de vehculos


Se inicia un incendio o se produce una ignicin en una ubicacin (dos energas)
Prdida de integridad estructural del pique, el tranque de relaves o la pared de la fosa
Prdida de control de materiales que podra incurrir en corrientes de irrupcin o inundacin

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Una vez que se determine el evento superior, se debe ingresar en la plantilla de BTA adjunta.

Anlisis de los peligros

El propsito de este paso es analizar el o los peligros que pudieran contribuir al evento superior. Luego de
identificarlos, los peligros deben utilizarse como una lista de verificacin durante la facilitacin del BTA para
garantizar que todas las causas y consecuencias estn identificadas. Se recomienda proporcionar la
informacin derivada antes de que comience el ejercicio en equipo sobre energas aplicables, su naturaleza y
magnitudes, para as ayudar en la identificacin de peligros.

Identificar las posibles causas

Para el propsito del BTA, una causa (algunas veces se le denomina amenaza en BTA) es algo que podra
llevar a la exposicin al peligro o provocar que ste se desencadene. Puede considerarse como el mecanismo
que posiblemente desencadena el peligro, lo que da paso al evento superior. stos se observan de manera
grfica al lado izquierdo del evento superior, segn se muestra en la figura1. Para propsitos de
documentacin, deben indicarse en la columna Causa del formulario del BTA.

Por ejemplo, si el evento superior corresponde a la cada de una carga durante una operacin de elevacin, las
causas podran ser una condicin deficiente de las eslingas de elevacin, mantenimiento deficiente de la gra,
capacitacin inadecuada, falta de un programa de inspeccin, elevacin de una carga ms pesada que la
clasificacin de la eslinga, etc.

Controles preventivos de identificacin

El paso final en el desarrollo del lado izquierdo del BTA es la identificacin de controles preventivos actuales,
as como cualquier control preventivo posible. Comience por indicar todos los controles actuales en el lugar,
(incluso si no pueden estar efectivamente en el lugar) para cada causa. Al trabajar con el equipo de BTA,
evale si los controles existentes son efectivos y adecuados y qu mejoras necesitan los controles nuevos o
actuales para garantizar que la causa no se materialice como evento superior.

Al revisar la efectividad de los controles actuales e identificar las mejoras o los controles nuevos, debe
considerarse lo siguiente.

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La jerarqua de controles
La disponibilidad, confiabilidad y aplicabilidad de los controles, las barreras fsicas y defensas que se cree
que estn en el lugar.
La calidad de monitoreo, incluido el monitoreo de estado de la energa y el estado de los Controles y las
barreras.

La Jerarqua de Controles:

Eliminacin: realizar un diseo que permita la eliminacin completa del


riesgo.

Sustitucin / reduccin al mnimo: reemplazar peligro, materiales o procesos con una alternativa
menos peligrosa, o reducir de manera significativa la magnitud
del peligro o el material de modo que las consecuencias se
reduzcan en gran medida.

Diseo: disear los controles o redisear el equipo o los procesos de


trabajo.

Separacin: poner una barrera fsica al riesgo al restringirlo o limitar su


acceso.

Administracin: proporcionar herramientas de control, como capacitacin y


procedimientos.

Uso del equipo de proteccin personal (EPP): uso correcto y apropiado de EPP cuando otros controles no son
factibles de utilizar.

La evaluacin de la efectividad de control es un proceso subjetivo que requiere conocimiento, juicio y


experiencia. Se proporciona una mayor gua sobre Clasificacin de la efectividad de control en el Apndice 1.

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Las columnas C, D y E se proporcionan como campos opcionales en el formulario de BTA al utilizar esta
metodologa.

Luego de finalizar, indique los controles preventivos actuales y las mejoras propuestas o los nuevos controles
en la columna relevante del formulario de BTA.

Identificar consecuencias

Al completar el lado derecho del BTA grfico se comprime la identificacin de todas las consecuencias reales o
posibles en caso de que ocurra el evento superior; es decir, indicar los eventos o la cadena de eventos que
son el resultado del desencadenamiento de un peligro. Se debe indicar lo siguiente en la columna relevante del
formulario de BTA.

Identificar controles de recuperacin

La identificacin y el desarrollo de controles de mitigacin al lado derecho del BTA son muy similares al paso 4
para controles preventivos. Los controles de recuperacin son todas las medidas que limitan las consecuencias
al ocurrir el evento superior. Comience indicando todos los controles en el lugar (incluso si fallaron) para cada
consecuencia. Al trabajar con el equipo de BTA, evale si los controles de recuperacin son adecuados y qu
posibles controles de recuperacin nuevos se necesitan para evitar las posibles consecuencias luego del
evento superior. Indique las mejoras actuales y las posibles o los nuevos controles de recuperacin en la
columna relevante del formulario de BTA.

Al revisar la efectividad de los controles actuales e identificar las mejoras o los controles nuevos, debe
considerarse, entre otros puntos, lo siguiente.

Prevencin de un Segundo incidente


Accin y rescate de emergencia
Servicios y mantenimientos mdicos
Rehabilitacin
Comunicacin

Al igual que con los controles preventivos, se proporcionan campos opcionales en el formulario de BTA para
controles preventivos (columnas J, K y L) si se realiza una clasificacin de efectividad de control ms
estructurada, segn se describe en el Apndice 1.

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ANEXO 1

Uso del mtodo de clasificacin de efectividad de control (CER)

La adicin de consideracin en la efectividad de control al BTA bsico brinda una oportunidad de analizar ms
cada control y la suma de todos los controles para un evento no deseado (la metodologa tambin puede
utilizarse en el contexto de una evaluacin y control de riesgos en el lugar de trabajo [WRAC, por sus siglas
en ingls] u otras herramientas de evaluacin de riesgos).

Hay muchas maneras de establecer la efectividad de control con un rango de complejidad de simple a
compleja. Se ha desarrollado un mtodo relativamente simple llamado Clasificacin de efectividad de control
(CER) para generar y registrar clasificaciones subjetivas de control basadas en dos dimensiones; Tipo de
control y Calidad de control.

El tipo de control est basado en la jerarqua de controles. La calidad de control ofrece opciones de
porcentajes para una confiabilidad y disponibilidad de control. En la siguiente tabla se proporciona un mtodo
para combinar las dos dimensiones de un control. En la tabla tambin se indica la efectividad general por
color de ese control, donde verde indica una buena calidad o un control muy efectivo y amarillo y rojo son
menos adecuados.

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La matriz de clasificacin de efectividad del control (CER)

El mtodo CER se utiliza considerando cada control, si es preventivo o de recuperacin y comienza


seleccionando primero el nmero que representa su tipo de control. Las opciones del tipo de control 6 estn
basadas en la jerarqua de control.

6.- Eliminar: realizar un diseo que permita la eliminacin completa del riesgo.

5.- Sustituir/reducir al mnimo: reemplazar peligro, materiales o procesos con una alternativa menos
peligrosa, o reducir de manera significativa la magnitud del peligro o el material de modo que las
consecuencias se reduzcan en gran medida.

4.- Disear: disear los controles o redisear el equipo o los procesos de trabajo.

3.- Separar: poner una barrera fsica al riesgo al restringirlo o limitar su acceso.

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2.- Administrar: proporcionar herramientas de control, como capacitacin y procedimientos.

1.- Usar el equipo de proteccin personal (PPE): uso correcto y apropiado de PPE cuando otros controles
no son factibles de utilizar.

Luego de haber seleccionado el tipo de control, se puede analizar la calidad del control. La calidad de un control
puede basarse en varios factores.

Confiabilidad: el control operar cuando se solicite segn lo estipulado?


Supervivencia: el control permanecer disminuido durante el evento no deseado?
Disponibilidad: el control estar disponible para realizar esta funcin?

El mtodo CER proporciona cuatro categoras de porcentaje que expresa una opinin general (subjetiva) de
confiabilidad, supervivencia y disponibilidad.

A - 90% o ms del tiempo que el control operar, sobrevivir y funcionar, segn sea necesario.

B - 60% a 90% o ms del tiempo que el control operar, sobrevivir y funcionar, segn sea necesario.

C - 30% a 60% o ms del tiempo que el control operar, sobrevivir y funcionar, segn sea necesario.

D - Menos del 30% del tiempo que el control operar, sobrevivir y funcionar, segn sea necesario.

Luego de que el nmero de tipo de control y la carta de calidad del control se han seleccionado, se puede
utilizar la matriz CER. El color de resultado indica la efectividad general del control.

Una clasificacin de control VERDE indica que el control debe ser muy efectivo. Claramente, sto
corresponde a la efectividad deseada de cada control, pero la matriz de diseo indica que incluso un 90%
de control administrativo o PPE de calidad no se considera como un control efectivo. El objetivo de este
diseo es promover el desarrollo y la aplicacin de controles ms duros como Diseo o Sustitucin.

Una clasificacin de control AMARILLA indica un control satisfactorio que podra mejorarse.

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A uno VERDE mejorando su calidad o cambiando su tipo. Los controles AMARILLOS deben mejorarse primero
si la efectividad de control total de un evento no deseado no es adecuada.

Un control ROJO indica que el control no contribuye efectivamente para reducir el riesgo del evento no
deseado.

El mtodo CER proporciona una clasificacin para cada control. La Efectividad general del control de eventos
es un resumen de la efectividad total de todos los controles. Para establecer este estado general se debe
examinar el conjunto de controles y sus clasificaciones CER. La decisin de que el conjunto es adecuado
puede probarse con la siguiente regla:

Debe haber dos controles preventivos VERDES para cada causa de un evento no deseado
prioritario.

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