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NUTRICIN EN EL NIO CON NECESIDADES ESPECIALES: ENFERMEDAD NEUROLGICA

Guas de actuacin conjunta Pediatra Primaria-Especializada. 2015

NUTRICIN EN EL NIO CON NECESIDADES ESPECIALES: ENFERMEDAD


NEUROLGICA

Atencin Primaria: Elba Adrada Trujillo, Julia lvarez Gmez, Celina Arana Caedo-
Argelles, Blanca Juanes de Toledo Mara ngeles de Pando Bravo, Mercedes Fernndez
Rodrguez, Sergio Foullerat Caada, Amparo de la Fuente Garca, Carmen Garca
Rebollar, Ana M Lorente Garca-Maurio, Mara Josefa Manuel Engudanos, M Soledad
Martnez Garca, M Victoria Martnez Rubio, M Luisa Padilla Esteban, Juan Rodrguez
Delgado.

Atencin Especializada: Josefa Barrio Torres (Hospital U. de Fuenlabrada), Beln Borrell


Martnez (Hospital U. Severo Ochoa), Gonzalo Botija Arcos (Fundacin Hospital de Alcorcn),
M Luz Cilleruelo Pascual (Hospital U. Puerta de Hierro-Majadahonda), Sonia Fernndez
Fernndez (Hospital U. Severo Ochoa), Marta Germn Daz (Hospital U. Doce de
Octubre), Carolina Gutirrez Junquera (Hospital U. Puerta de Hierro-Majadahonda), Myriam
Herrero Alvarez (Hospital U. Rey Juan Carlos), Jos Manuel Moreno Villares (Hospital U. Doce
de Octubre), Enrique la Orden Izquierdo (Hospital U. Infanta Elena), Gloria Rodrigo Garca
(Hospital U. Infanta Cristina), Pedro Urruzuno Tellera (Hospital U. Doce de Octubre).

NDICE

1. INTRODUCCIN.
2. PACIENTES CON ENCEFALOPATA FIJA O ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA
(PARLISIS CEREBRAL, SECUELAS DE INFECCIONES DEL SNC O TCE, ETC):
a. Introduccin.
b. Comorbilidades.
c. Valoracin del paciente con parlisis cerebral.
d. Requerimientos nutricionales y soporte nutricional en la parlisis cerebral.
3. PATOLOGIA GASTROINTESTINAL EN LOS NIOS CON PROBLEMAS NEUROLGICOS:
MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO Y ESTREIMIENTO.
a. Reflujo gastroesofgico y encefalopata.
b. Estreimiento y encefalopata.
4. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN EN LOS NIOS CON PROBLEMAS NEUROLGICOS.
a. Introduccin.
b. Evaluacin diagnstica.
c. Tratamiento.
5. ALGORITMO DE MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON ENFERMEDAD
NEUROLGICA.
6. AUTISMO Y OTROS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO.
a. Alimentacin en el nio con TEA.
b. Valoracin del nio con TEA con sntomas gastrointestinales (GI).
c. Dietas especiales en el trastorno del espectro autista.
7. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAHA):
ALIMENTACIN Y DIETAS.
8. PROBLEMAS DIGESTIVOS Y NUTRICIONALES EN LOS NIOS CON SNDROME DE
DOWN.
9. DIETA CETOGNICA EN PEDIATRA.
10. Bibliografa.
11. ANEXOS.

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-
INTRODUCCIN

Es cada vez ms frecuente encontrar en la consulta del pediatra algn nio con
necesidades especiales. Aunque bajo esta denominacin se agrupan un gran nmero de
entidades, los problemas neurolgicos y los trastornos generales del desarrollo ocupan la
parcela ms grande. Algunos de ellos, como la parlisis cerebral un caso por cada dos mil
recin nacidos- son bien conocidos para el pediatra desde hace tiempo, otros los trastornos
del espectro autista, el dficit de atencin e hiperactividad- son de creciente actualidad.
Todos suponen un reto para sus familias, pero tambin para los profesionales de la salud que
cuidan de ellos. En muchos de estos pacientes los problemas para alimentarse son
frecuentes, ocasionando desnutricin por una parte y por otra, gran tensin en el entorno de
las comidas. En este protocolo conjunto hemos pretendido abordar la mayora de condiciones
o situaciones relacionadas con el dao neurolgico crnico. Se revisar con profundidad la
valoracin del estado nutricional y las estrategias de tratamiento nutricional en el paciente
con parlisis cerebral, intentando destacar los criterios para su derivacin a Atencin
Especializada. Se dedicar especial atencin a los trastornos de la deglucin en el seno de la
enfermedad neurolgica crnica: su evaluacin y posibilidades de tratamiento. A
continuacin sern objeto de estudio los trastornos generales del desarrollo en sus dos
vertientes: la anticipacin en los problemas para realizar una alimentacin normal, pero
tambin se presentar la mayor evidencia disponible sobre los efectos teraputicos, si los
hubiera, de las dietas de restriccin. Por ltimo nos pareca til recoger brevemente algunas
nociones sobre la dieta cetognica para la epilepsia refractaria y los aspectos fundamentales
a recordar en el seguimiento del crecimiento en los nios con sndrome de Down. Aunque es
un protocolo eminentemente dirigido a tratar los aspectos nutricionales, no es posible
hacerlo sin considerar algunos de los problemas gastrointestinales ms frecuentes en estos
nios, y que condicionan de forma grave la forma en que se alimentan.

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PACIENTES CON ENCEFALOPATA FIJA O ENFERMEDAD NEURODEGENERATIVA


(PARLISIS CEREBRAL, SECUELAS DE INFECCIONES DEL SNC O TCE, ETC)

Introduccin

La Parlisis Cerebral (PC) engloba a un grupo de enfermedades que tienen en comn


dficits neurolgicos graves con trastornos permanentes del desarrollo, del movimiento y de
la postura; son debidos a alteraciones no progresivas ocurridas durante el desarrollo cerebral
del feto o lactante.

La prevalencia de este trastorno est en torno a 2 por cada mil RN vivos.

La patologa de base que presentan estos pacientes es predominantemente neurolgica, pero


sus implicaciones abarcan la mayora de aparatos y sistemas, requiriendo un abordaje
multidisciplinar. Prcticamente todos los pacientes con PC presentan alteraciones del estado
nutricional y/o sntomas gastrointestinales en algn momento de su vida estando
interrelacionadas entre s, y sus consecuencias ms graves acaban afectando a la salud
global y el desarrollo psico-emocional de estos nios (Figura 1)

Es de especial importancia la identificacin precoz de los trastornos de alimentacin y de los


sntomas gastrointestinales, para establecer unas condiciones asistenciales que impidan una
situacin de malnutricin con detencin del crecimiento. Para ello se debe realizar una
valoracin inicial y una supervisin peridica del estado de nutricin y de la presencia de
sntomas asociados

Figura 1: Factores involucrados en las manifestaciones digestivas en PCI y sus


consecuencias.

Maduracin neurolgica
Deglucin descoordinada
Mordida tnica Tipo de dieta
Reflejo vmito hiperactivo Textura de alimentos
Consistencia
Disfuncin alimentaria nutrientes Crecimiento deficiente
Hipotona
Succin dbil
Ausencia lateralizacin lengua
Protrusin lengua Disfagia
Cierre labial ineficiente Baja ingesta Estrs en pacientes y
Estreimiento cuidadores
Alteracin de la posicin RGE Peor calidad de vida
Equilibrio alterado
Posturas anmalas
Compromiso salud global
Infecciones respiratorias
Dficit de comunicacin Compromiso motor Hospitalizaciones
Dificultades expresin oral Incapacidad para autoservirse
Deseos y preferencias Falta de acceso a los alimentos
Padres frustrados
Depresin padres

Medicaciones
Actividades reducidas Peristaltismo alterado
Apetito disminuido Estreimiento
Hiporexia

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Comorbilidades

Son muchas las enfermedades asociadas en estos pacientes y rutinariamente


tendremos que realizar un despistaje y seguimiento. Existe la tendencia a obviarlas tanto por
parte de los padres como del pediatra debido a la cronicidad de las mismas y la dificultad en
la comunicacin del paciente (Tabla 1).

Tabla 1: Comorbilidades

Trastornos nutricionales: desnutricin, obesidad

Trastornos digestivos: disfagia, reflujo gastroesofgico, estreimiento, sialorrea

Trastornos deglutorios: disfuncin oral motora, babeo y sialorrea, maloclusin


dentaria, protrusin lingual, falta de coordinacin masticacin-deglucin y retardo
de inicio de la deglucin (ver captulo de disfagia)

Infecciones respiratorias de repeticin, neumona

Epilepsia

Discapacidad intelectual

Alteraciones sensoriales: visin, audicin

Retraso lenguaje

Trastornos ortopdicos: cifoescoliosis, deformidades de miembros, retracciones


musculares y articulares, luxacin cadera

Osteoporosis, fracturas

Trastornos genitourinarios: incontinencia vesical, infecciones de orina,


trastornos vesicales

Alteraciones de la comunicacin

Alteraciones del comportamiento

Trastornos emocionales

Alteraciones de la piel

Valoracin del paciente con parlisis cerebral

Historia clnica

1. Grado de discapacidad:
- Etiologa, inicio y severidad de la discapacidad neurolgica.
- Actividad fsica habitual, motricidad y estado mental.
Estos factores se correlacionan con el riesgo de desnutricin y pueden orientar el manejo
nutricional.

Se puede definir segn la forma clsica que diferencia entre forma clnica y topogrfica
(ANEXO 1)

O bien, segn la clasificacin de funciones motoras gruesas (GMFCS) que se basa en el


grado de discapacidad y limitacin funcional (ANEXO 2).

Ambas clasificaciones son complementarias.

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2. Valoracin de la ingesta:
Encuesta diettica: un recuerdo de 24 horas o de 3 das de todo lo que ingiere el
nio permitir conocer la distribucin de nutrientes y estimar el volumen y el aporte
calrico que recibe a diario. (ver anexo 3 del protocolo Gastrosur 2007: anorexia y
fallo de medro)
Textura de los alimentos ingeridos: lquidos, triturados o slidos. Necesidad de
utilizacin de espesantes.
Cantidad de lquidos ingeridos diarios: generalmente se tiende a infraestimarla por
las dificultades en la deglucin.
Modo de alimentacin y tiempo dedicado a sta, as como dependencia o no de los
cuidadores.
Valoracin de la deglucin y de la existencia de disfagia (ver captulo de disfagia)

3. Sintomatologa digestiva: ver punto 2 (comorbilidades)

4. Frmacos: revisar medicaciones puesto que es frecuente la polimedicacin, y suelen


olvidarse sus efectos secundarios como es el caso de los anticonvulsivantes (cido
valproico, gabapentina, topiramato o fenobarbital) que pueden:
aumentar o disminuir el apetito
disminuir el nivel de conciencia e interferir la deglucin
interferir con el metabolismo de micronutrientes y el metabolismo mineral seo
favoreciendo as el desarrollo de osteopenia.

Dentro de la historia clnica podremos encontrar signos de alarma, en los que los
fundamentales seran los detallados en la tabla 2.

Tabla 2: Signos de alarma en la anamnesis


PREGUNTAS CLAVE SIGNOS DE ALARMA

Duracin de las comidas > 30-40 minutos

Comidas estresantes para el nio o S


cuidadores
Gana el nio peso adecuadamente Falta de ganancia en 2-3 meses
Mensual (en < de 2 aos)
Signos y sntomas respiratorios Congestin con las comidas,
regurgitaciones, neumonas.

Exploracin fsica

1. Debe realizarse una exploracin fsica completa incidiendo en el estado neurolgico y


el estado nutricional.

a) Exploracin neurolgica:
- tono muscular, contracturas
- movimiento y postura ; capacidad de bipedestacin y control de la cabeza
- coordinacin
- valoracin de la funcin motora oral (deglucin)
El estado neurolgico est en estrecha relacin con la capacidad para alimentarse.

b) Exploracin desde el punto de vista digestivo y nutricional:

- Signos carenciales de micronutrientes y de alteracin del estado nutricional:


petequias, sangrado gingival, edemas, caries, lceras, alteraciones del pelo y
uas, alteracin de la masa magra y muscular.
- Exploracin abdominal: retencin fecal
c) Exploracin aparato locomotor: escoliosis que puede condicionar disminucin de
la capacidad pulmonar y mayor predisposicin a aspiraciones

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d) Valoracin del desarrollo puberal: distorsionado por su masa grasa. En estos


pacientes puede comenzar antes y finalizar despus.
e) Evaluacin de la capacidad para la alimentacin
La observacin de cmo realiza una comida el nio puede darnos mucha informacin y si
fuera posible con distintas texturas (ver en captulo de disfagia)

2. Antropometra:
Es un elemento clave para la valoracin inicial y para el seguimiento posterior. En estos
pacientes la obtencin de datos antropomtricos puede tener mayor complejidad.

Peso: en nios mayores con incapacidad para la bipedestacin se pueden utilizar


bsculas adaptadas para pesar al nio tumbado o sentado. Si no se dispone de
ellas puede pesarse en brazos de un adulto y posteriormente restar el peso de
ste.
Talla /longitud
- En nios mayores con capacidad de bipedestacin se obtiene con
tallmetros verticales.
- En nios < 2 aos o en nios mayores que no puedan mantener la
bipedestacin puede obtenerse en decbito con estadimetro horizontal
no flexible. Cuando la talla excede la longitud de stos (90-100 cm) o
cuando no es posible obtenerla por alteraciones posturales (contracturas,
espasticidad, escoliosis) o pobre colaboracin, la talla puede estimarse
mediante ecuaciones a partir de la medicin de segmentos corporales
como longitud del brazo superior, altura de la rodilla o longitud de la tibia
(ver ANEXO 3)
Permetro ceflico: se realizar en menores de 3 aos siguiendo la tcnica
habitual con cinta no elstica,
Pliegues y permetros:
El permetro del brazo y el pliegue triccipital valoran la masa muscular y
grasa perifricas respectivamente. En estos nios la medicin de los
pliegues puede infraestimar los depsitos de grasa debido a la
distribucin predominantemente central de la misma.
Pliegue tricipital: parece ser mejor indicador del estado nutricional que el
percentil de peso y la talla. Si es < P10 es un indicador de una posible
intervencin nutricional.
ndices relacin de peso para la talla: Se pueden calcular automticamente en
distintas aplicaciones informticas a partir de la fecha de nacimiento y fecha de
la valoracin: https://www.gastroinf.es/nutricional/
Peso/talla
ndice de masa corporal (IMC): peso (kg)/talla(m)2
ndice de Waterlow (IW) para peso: peso actual/peso ideal (p50) para la
talla x 100
IW para talla: talla actual/talla ideal (p50) para edad x100
ndice nutricional (IN) de Schukla: Peso actual/talla actual / peso
p50/talla p50 x 100

Aunque en estos nios el ritmo de crecimiento y ganancia ponderal es menor, la


mayora va a tener un peso y una relacin peso /talla adecuada para la edad.
Deben valorarse con precaucin por las alteraciones en la composicin corporal.
Tambin hay que tener en cuenta que la talla puede haberse obtenido a partir de
medidas segmentarias y puede magnificarse el error de medicin. La valoracin del
estado nutricional debe monitorizarse con una periodicidad adaptada al estado del
paciente.

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Curvas de referencia: hay controversia en cuales deben utilizarse para valorar el


crecimiento ya que las grficas adaptadas pueden reflejar ms el estado de
subnutricin que su crecimiento ptimo.
- Se han desarrollado grficas especficas de crecimiento en nios con parlisis
cerebral que estratifican los percentiles de peso para la edad en cada uno de
los cinco niveles de severidad. Definen el umbral por debajo del cual el nio
tiene un riesgo aumentado de morbi-mortalidad. Disponibles en:
http://www.lifeexpectancy.org/articles/NewGrowthCharts.shtml. Sern las
utilizadas preferentemente en los nios con ms afectacin (GMFCS IV y V)
- En el resto de niveles de afectacin (GMFCS I,II y III) lo ideal ser utilizar las
tablas de referencia habituales en la consulta, bien internacionales (OMS) o
bien nacionales (Sobradillo 2004 o estudio transversal de crecimiento espaol
2010).

Las medidas obtenidas deben compararse con los estndares de referencia bien por
medio de percentiles o z score. Los percentiles informan del porcentaje de individuos que se
encuentran por encima y debajo de cada paciente. La puntuacin z (z score) sin embargo,
informa sobre la distancia entre el dato del paciente y la mediana de referencia, expresado
en nmero de desviaciones estndar (DS). En la tabla 3 podemos encontrar los puntos de
corte de riesgo de desnutricin en funcin de los ndices utilizados:

Tabla 3: Riesgo de desnutricin


Pliegue tricipital < P10 o -1.5 DS

Talla <P3 o -1.9 DS

IMC <P3 o -1.9 DS

IW para peso < 80%

IW para talla < 90%

Estudios analticos

Completan el estudio nutricional las siguientes pruebas de primer nivel:


Hemograma
Estudio del metabolismo del hierro
Protenas sricas
Estudio metabolismo fosfoclcico (P, Ca, fosfatasa alcalina y 25-hidroxi
vitamina D)
En algunos casos pueden determinarse vitamina B12 y cido flico

Indicaciones de derivacin de primaria a especializada

Ser necesario remitir a una consulta de atencin especializada:

Cuando aparezcan sntomas o signos de alarma en la historia clnica y/o exploracin


fsica.
Ante la sospecha de una deglucin no segura.
Ante un paciente con una deglucin segura pero insuficiente para cubrir
requerimientos.

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Requerimientos nutricionales y soporte nutricional en la parlisis cerebral

El abordaje nutricional en estos nios requiere muchas veces un equipo


multidisciplinario y debe ser individualizado, implicando a la familia, y empleando el mtodo
ms fisiolgico, seguro y mejor tolerado.

El objetivo nutricional es optimizar la ingesta oral. Se debe establecer un plan de


alimentacin que incluye desde la seleccin y preparacin de la comida hasta el control de
las porciones. Teniendo en cuenta adems factores como asegurar y favorecer la postura
correcta, el uso apropiado de la silla y utensilios adaptados (cubiertos adaptados, manteles
antideslizantes, sillas especficas). Puede ser necesario modificar la textura de los
alimentos y su consistencia facilitando la deglucin, evitando determinados alimentos y
asegurando siempre una adecuada ingesta de energa, protenas y micronutrientes. El
paciente y sus cuidadores deben aprender qu comer, cmo preparar los alimentos, cmo
comer y cundo hacerlo.

Adems es conveniente tratar los problemas digestivos aadidos que pueden tener
estos pacientes (estreimiento o reflujo) lo que contribuir a mejorar su bienestar y a
optimizar la alimentacin.

1. Requerimientos nutricionales del nio con parlisis cerebral

1. Energa: Las necesidades calricas varan dependiendo de la gravedad y el grado de


discapacidad neurolgica. Los pacientes con atetosis e hiperactividad tienen los
requerimientos aumentados, mientras que en aquellos con predominio de espasticidad, que
tienen menos actividad, los requerimientos pueden ser hasta un 80% respecto a los nios
sanos.

Los requerimientos energticos se pueden calcular mediante distintas


frmulas:

Es importante realizar un seguimiento del peso y la talla para evaluar si el aporte es


adecuado. El objetivo es lograr una relacin P/T en el percentil 10 de las curvas de
crecimiento empleadas (OMS, NCHS)

2. Protenas: Las necesidades de protenas son similares a las de los nios que no padecen
parlisis cerebral de la misma relacin talla-edad.

3. Lquidos: Hay ocasiones en las que el nio con parlisis cerebral no sabe responder a la
sed, o no puede expresar la necesidad de ingerir agua. Adems, algunos, por ejemplo, no
poseen la capacidad de cerrar los labios para poder tragar el agua, por lo que corren el
riesgo de sufrir deshidratacin y estreimiento. As, la administracin de lquidos densos, del
tipo batidos, sorbetes, sopas, puede ayudar a asegurar una ingesta lquida adecuada.

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4. Fibra: Muchos nios no pueden masticar alimentos crudos o fibrosos. La falta de fibra en
la alimentacin, junto con una ingesta pobre de lquidos y poco movimiento fsico, provocan
de forma muy frecuente estreimiento, por lo que un aporte extra de fibra puede ser
necesario en muchos casos. Se deben incorporar a la alimentacin alimentos ricos en fibra
como frutas trituradas: ciruela, pera, kiwi(sin pipas),verduras o legumbres, Cereales:
integrales, salvado no procesado que ayudaran a prevenir el estreimiento, otra opcin
son los preparados de fibra en polvo o solucin generalmente fciles de administrar
mezclados con agua. En cuanto al aceite de oliva, si se administra debe ser bien mezclado
con los purs de verdura, legumbres ya que en estos pacientes el riesgo de neumona por
aspiracin es mayor.

5. Micronutrientes: estos pacientes pueden tener, como ya se ha comentado, dficit de


micronutrientes como el hierro, folato, niacina, zinc, selenio, flico, vitamina E, vitamina B6
y vitamina B12. Adems tienen un alto riesgo de osteopenia, que ser mayor a mayor
desnutricin y mayor afectacin de la curva pondero estatural (en general corresponde
tambin a los de afectacin funcional mayor, grados IV y V). Puede verse agravado por el
empleo de anticomiciales que afectan al estado en vitamina D, por lo que debe
suplementarse con vitamina D. Es difcil conseguir normalizar los niveles plasmticos de
micronutrientes solo con suplementos vitamnicos.

2. Forma de alimentacin

Dependiendo del nivel de gravedad de la parlisis cerebral, sus problemas digestivos, la


capacidad de masticar, tragar o auto-alimentarse, se puede concebir una terapia diettica
individualizada para satisfacer las necesidades de cada nio.

1. Si el paciente es capaz de recibir alimentacin por va oral se pueden adaptar texturas


y consistencias haciendo purs, picando o moliendo los alimentos adicionando caldo o leche
para aumentar la ingesta de lquidos, ajustando a cada nio las cantidades y la frecuencia de
las comidas. Por otra parte, el administrarles solo comida licuada por miedo a que se
atraganten puede condicionar aversin oral a la comida slida, por lo que si son capaces
de masticar debemos administrarles mejor alimentos triturados.

Una dieta adecuada para estos nios, podra contener los siguientes alimentos que
se detallan en la tabla 4:

Tabla 4: Dieta oral en la parlisis cerebral


Alimento Incluir Evitar

Lquidos Jugos espesos, helados, Agua, jugos ligeros, leche,


batidos, gelatinas cafe
Carne y pescado Carnes picadas, pescados Carnes enteras, pescados
sin espinas con espinas
Huevos Escalfados, revueltos, cocidos
tortilla, natillas
Frutas Enlatadas sin semilla, ni Frutas crudas
huesos y peladas. En pur
o gelatinas
Sopas Sopas espesas Sopas ligeras o con
tropezones
Postres Batidos de fruta, gelatinas, Pasteles y postres con frutos
natillas, helados secos

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Si no se cubren sus necesidades energticas con las comidas principales, podemos


recurrir a tomas adicionales de alimentos con mayor aporte calrico (helados y dulces,
mantequillas, aceites, cremas) o mdulos comerciales de hidratos de carbono, lpidos o
mixtos que aumentan el contenido calrico sin modificar el volumen. Para asegurar el
equilibrio nutricional o si estas medidas no son eficaces, podemos utilizar frmulas
polimricas normocalricas o hipercalricas (1,2-1,5 Kcal/100ml). La mejora de estas
frmulas con la adicin de fibra o la incorporacin de seroprotenas en su composicin
ayudan al manejo de otros sntomas digestivos como el estreimiento o el retraso del
vaciamiento gstrico.
Si la composicin de la dieta no es equilibrada se deben administrar suplementos minerales
y polivitamnicos. Varios estudios demuestran la deficiencia de hierro, selenio, zinc y otros
micronutrientes y vitaminas como folato, niacina, calcio y vitaminas E y D en estos
pacientes. Las frmulas de alimentacin enteral disponibles en pediatra se pueden consultar
a travs de los recursos de internet que se presentan en el anexo 6.

En un pequeo grupo de pacientes con tendencia al sobrepeso, las medidas irn


encaminadas a disminuir los aportes calricos.

2. Cuando no es posible la alimentacin por boca, por alteracin grave de la deglucin,


con aspiraciones frecuentes, atragantamientos o disfagia o existe incapacidad para cubrir las
necesidades con la alimentacin oral, es necesaria la nutricin enteral.
La eleccin de la va de acceso depende del estado nutricional y clnico del paciente, as
como de la duracin prevista de la nutricin (ver algoritmo).

3. Soporte nutricional: nutricin enteral mediante sonda/ostoma.

La nutricin enteral (NE) por sonda/ostoma est indicada en aquellos pacientes con
enfermedad neurolgica e integridad funcional del tracto gastrointestinal que adems
presenten alguna de las caractersticas que se exponen en la tabla 5.

Tabla 5 : Indicaciones de nutricion enteral por sonda/ostoma

Incapacidad de ingerir el 80% de los requerimientos va oral


Alteracin de la deglucin con riesgo de aspiracin pulmonar (deglucin insegura)
Disfuncin en el proceso de la alimentacin que conlleve un tiempo muy prolongado
(por ejemplo 4 horas o ms al da) o una situacin estresante con importante
alteracin de la calidad de vida del paciente y sus familiares.
Prdida de peso o estancamiento ponderal durante ms de 3 meses
Cambio de 2 carriles de DE en P/E o P/T
Pliegue cutneo tricipital persistente < percentil 5

La NE puede usarse como fuente nica de nutricin en nios con riesgo de aspiracin
por deglucin insegura, o para complementar la ingesta oral en aquellos nios con deglucin
segura capaces de consumir algunos alimentos y/o lquidos por va oral.

El inicio de un soporte nutricional por sonda/ostoma es una decisin compleja para


los familiares y cuidadores de nios con enfermedad neurolgica. Por ello es fundamental
informar sobre los riesgos y beneficios de la alimentacin enteral para ayudar en el proceso
de toma de decisiones.

La eleccin de la va de acceso, as como la pauta de administracin (bolos, dbito


continuo) y el tipo de frmula, depender de la duracin prevista de la alimentacin, del
estado nutricional, la tolerancia y la contribucin de la ingesta oral as como la presencia de
comorbilidades.

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Es frecuente que los nios con PC presenten reflujo gastroesofgico (RGE). La


realizacin de una gastrostoma en estos pacientes puede favorecer la aparicin de reflujo o
empeorar el ya existente. No existe recomendacin generalizada de realizar ciruga
antirreflujo a todos los pacientes a los que se vaya a realizar gastrostoma, as que habr
que valorar su necesidad de forma individualizada. Las gua para la administracin y los
cuidados de la nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica pueden consultarse a travs
de los enlaces que se muestran en anexo 6.

La eficacia de cualquier intervencin nutricional debe ser evaluada de forma regular.


La frecuencia de las revisiones depender de la gravedad de la condicin clnica, la edad, el
estado nutricional y la existencia de otras deficiencias nutricionales. La monitorizacin debe
incluir la evaluacin de la ingesta efectiva de nutrientes (energa, protenas y
micronutrientes) y la comparacin con las necesidades estimadas. Sin embargo en los nios
con enfermedades neurolgicas, las necesidades estimadas son slo un punto de partida, de
ah que un indicador ms sensible de que el nio est recibiendo un aporte energtico
adecuado es la adecuada ganancia pondero-estatural.
Los objetivos de la monitorizacin son: garantizar que el estado nutricional del nio ha
mejorado y es adecuado, gestionar las dificultades que presenten con la NE, ajustar la
alimentacin enteral y trabajar para el destete de la misma cuando sea posible.

Complicaciones

Las complicaciones gastrointestinales ms frecuentes son: el estreimiento, los


vmitos o regurgitaciones, la diarrea o una ganancia ponderal excesiva.
Para los nios con vmitos o regurgitaciones y portadores de sonda nasogstrica la
primera medida ser asegurarse que la sonda de alimentacin est colocada correctamente.
Posteriormente habr que considerar la posibilidad de disminuir la velocidad de infusin,
aumentar la frecuencia y disminuir el volumen de los bolos y/o medidas posturales
(mantener al nio en posicin vertical durante la alimentacin). Si persiste la mala tolerancia
habr que valorar la infusin continua o transpilrica.

El manejo de la diarrea puede implicar inicialmente la disminucin de la velocidad


de infusin, la reduccin del volumen de los bolos, el paso a pautas de alimentacin
continua, y/o cambiar a una frmula con menor osmolaridad. La diarrea puede aparecer
adems en nios con deterioro de la funcin intestinal, en cuyo caso el cambio a una frmula
semi-elemental puede estar indicado.

PATOLOGA GASTROINTESTINAL EN LOS NIOS CON PROBLEMAS


NEUROLGICOS: MANEJO DEL REFLUJO GASTROESOFGICO Y ESTREIMIENTO

Reflujo gastroesofgico y encefalopata

El reflujo gastro-esofgico (RGE) es frecuente en los nios afectos de una


encefalopata grave. La sintomatologa del RGE en estos nios es particular, con frecuencia
olvidada o subestimada, por lo que es preciso un alto ndice de sospecha para su
diagnstico.

El RGE repercute negativamente tanto en su desarrollo nutricional como en su


calidad de vida. Aproximadamente el 15% de los nios con encefalopata grave padece un
RGE, de los que el 75% presenta una esofagitis pptica, a menudo silente. Por ello, es
imprescindible un diagnstico y tratamiento adecuados.

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Factores que favorecen el RGE en los encefalpatas graves

Las alteraciones de la deglucin y de la motilidad esofgica, asociadas con


frecuencia a la enfermedad neurolgica, disminuyen el aclaramiento esofgico y son la base
del RGE y la esofagitis.

La alteracin de la motilidad antro-pilrica enlentece el vaciamiento gstrico y puede


ser un factor importante en la etiologa del RGE. Adems, el aumento de la presin
intracraneal que algunos de estos nios puede padecer, determina la disminucin de la
presin del esfnter esofgico inferior (EEI).

El aumento de la presin abdominal por la sedestacin obligada, frecuente en estos


pacientes, y las alteraciones vertebrales (escoliosis, etc.) empeoran la situacin.

Los frmacos anticomiciales y las benzodiacepinas, a menudo necesarios en estas


patologas, pueden contribuir a empeorar el RGE.

El RGE y la esofagitis son frecuentemente responsables de la malnutricin y el


retraso del crecimiento de estos nios. A su vez, la malnutricin puede agravar el RGE.

Clnica

Los vmitos crnicos son los sntomas ms frecuentes del RGE en los nios con
encefalopata crnica y, a menudo, son interpretados como expresin de la propia
enfermedad neurolgica. Sin embargo, los vmitos pueden estar ausentes, el RGE ser
silente y manifestarse finalmente en forma de graves complicaciones digestivas
(hematemesis) o respiratorias (broncoaspiraciones).

El dolor, difcil de apreciar en estos nios, debe ser considerado como un posible
signo de alarma de un RGE. Tanto el dolor como la anemia o la hematemesis son
expresiones de una esofagitis por un RGE tardamente diagnosticado.

El RGE agrava los problemas respiratorios en estos pacientes.

Exploraciones diagnsticas

Las exploraciones deben ser reducidas al mnimo y solo deberan llevarse a cabo si
sus resultados son susceptibles de modificar la actitud teraputica.

La PH-metra de 24 h nos asegura un diagnstico preciso, pero debera limitarse a


aquellas situaciones en las que se sospecha un RGE por signos indirectos o extra-digestivos
sin que existan vmitos o manifestaciones clnicas de esofagitis, o cuando se propone un
tratamiento quirrgico. Se deben considerar tambin las dificultades tcnicas que esta
prueba conlleva en estos nios.

El examen ms frecuentemente indicado es la endoscopia que nos permite el


diagnstico de la esofagitis, presente en un alto porcentaje de nios encefalpatas con RGE,
as como de posibles anomalas de la unin esfago-gstrica (hernia de hiato...) y descartar
otras patologas como gastritis o ulcus gastroduodenal.

La electrogastrografa nos permite estudiar la actividad elctrica gstrica y medir


indirectamente el vaciamiento gstrico. Sera interesante realizar esta exploracin antes de
una ciruga anti-reflujo, habida cuenta de la gran frecuencia de las alteraciones de la
motricidad gstrica en estos nios, motivo de la persistencia de los sntomas despus de la
ciruga.

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Tratamiento

El tratamiento mdico del RGE con inhibidores de la bomba de protones (IBP) a


dosis altas y de forma prolongada ha demostrado ser beneficiosa en los nios afectos de una
encefalopata grave.
Su asociacin con procinticos no siempre est justificada por el posible trastorno de
la motilidad.
Los espesantes anticidos son de difcil absorcin y pueden ocasionar un bezoar en
los nios con motricidad gstrica disminuida.

El empleo de IBP puede evitar, o al menos diferir, el tratamiento quirrgico, cuya


indicacin no debe ser sistemtica, dada la alta probabilidad de complicaciones post-
quirrgicas. La esofagitis recidivante a pesar del tratamiento con IBP indica la ciruga.

Estreimiento y Encefalopata

El estreimiento es un problema frecuente en los nios encefalpatas. Se estima que


su prevalencia vara entre el 26% y el 74%. La definicin de estreimiento funcional no es
aplicable en los pacientes con discapacidad ya que, entre otras cosas, no se puede evaluar
un comportamiento retentivo en ellos y la incontinencia fecal es difcilmente detectable en
muchos de estos nios que necesitan usar paales y no han sido entrenados para hacer
deposicin.

El estreimiento en nios discapacitados se define como una frecuencia de dos o tres


deposiciones por semana, adems de la existencia de gruesas masas fecales en abdomen y
de movimientos intestinales dolorosos, as como la necesidad de utilizar laxantes
frecuentemente.

Factores que favorecen el estreimiento en los nios discapacitados

Los factores neurolgicos o neuromusculares son los principales, especialmente la


hipomotilidad del colon relacionada con la alteracin de la modulacin neural del intestino
grueso. La falta de coordinacin entre los mecanismos que participan en la defecacin, la
relacin del esfnter externo, la estabilizacin del ano por los elevadores del mismo, la
contraccin de los msculos abdominales y el cierre de la glotis afectan a la continencia
fecal.

La inmovilidad prolongada (el encamamiento o la sedestacin) y las alteraciones


esquelticas (escoliosis, etc.) dificultan los mecanismos posturales que participan en la
defecacin.

La dieta condiciona tambin el estreimiento de estos pacientes. Muchos de estos


nios se alimentan exclusivamente con triturados e incluso reciben una alimentacin por
sonda, y con frecuencia toman pocos fluidos por miedo a la aspiracin, lo que se traduce en
una escasa ingesta de fibra y de agua.

Otro factor importante es la necesidad de frmacos anticonvulsivantes, opiceos y


anticolinrgicos que tiene efectos negativos sobre el tiempo de trnsito intestinal. El
estreimiento es un efecto secundario del valproato, de las fenotiacinas, y del baclofeno.

Clnica

Adems de la infrecuencia de las deposiciones, del grosor y dureza de las heces, el


estreimiento es motivo de disconfort, probable prdida de apetito, saciedaz precoz e

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incluso vmitos. El dolor abdominal es difcil de medir en estos nios incapaces de


expresarlo de forma especfica.

El sangrado rectal, consecuencia de fisuras anales, y la encopresis son tambin


sntomas frecuentes en los nios discapacitados estreidos.

Tratamiento mdico

El tratamiento del estreimiento en el encefalpata no es muy diferente del de los


nios sin discapacidad. En ausencia de una gran dilatacin recto-clica o de encopresis, el
uso de laxantes osmticos como lactulosa (1-2 mgr/k/da) o polietilenglicol ( 0,8 mgr/k/da)
puede ser suficiente.

En los casos de recto-colon dilatado y encopresis, lo primero que hay que hacer es
desimpactar las heces retenidas para lo que se pueden utilizar enemas durante tres das
consecutivos o laxantes osmticos como el polietilenglicol por va oral a dosis altas (1,5
mgr/k/da) hasta que las heces sean blandas o lquidas. Se continuar despus con lactulosa
o polietilenglicol, por va oral, a las dosis habituales de mantenimiento.

Debe evitarse la limpieza intestinal con altas dosis de polietilenglicol en los pacientes
discapacitados con probable reflujo gastroesofgico porque la aspiracin de esta solucin
puede ser peligrosa. Tampoco es aconsejable el uso de aceites minerales como la parafina
por el riesgo de neumona lipoide secundaria a su aspiracin.

Hay que curar las fisuras anales con cremas antiinflamatorias (hidrocortisona,
clobetasol), asociadas o no a cicatrizantes (extracto de centella asitica) y anestsicos
(tetracana).

En el caso de los nios con mielomeningocele, es importante fomentar la regularidad


y estimular la defecacin. Si no son capaces de defecar, el mejor tratamiento es la
evacuacin manual o los enemas, ya que los laxantes son inefectivos por la falta de
sensacin rectal y porque aumentan la incontinencia fecal.

No hay que olvidar el posible efecto beneficioso del masaje abdominal aplicado varias
veces al da.

Tratamiento nutricional

El tratamiento farmacolgico debe ir asociado a un adecuado aporte de fibra y de


agua en la dieta. La adicin de formulas ricas en fibra a la dieta, particularmente en nios
alimentados por sonda, puede ser parte del tratamiento nutricional.
Algunos estudios sealan una mejora en la frecuencia de las deposiciones con la utilizacin
de una fibra soluble como el glucomanano.

Tratamiento quirrgico

Cuando los tratamientos mdicos fracasan, puede recurrirse al tratamiento quirrgico


aunque generalmente la ciruga se limita a los casos de lesiones medulares.

La tcnica quirrgica utilizada ms frecuentemente es la apendicostoma continente


que permite introducir un catter a travs del estoma de la piel, para la aplicacin de
enemas antergrados desde el ciego con suero salino o enemas de fosfatos o soluciones de
polietilenglicol. Los resultados de esta tcnica son variables y su indicacin precisara ser
consensuada.

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TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN EN LOS NIOS CON PROBLEMAS


NEUROLGICOS

Introduccin

Deglucin normal

La deglucin normal precisa la actividad coordinada de estructuras localizadas en


cara, cuello y trax que permite la toma y preparacin del alimento, su progresin hacia el
esfago y evita su paso a la va respiratoria.

Est regulada por el sistema nervioso central (SNC), que controla la sed, el hambre,
el apetito y la saciedad, determina la percepcin e interpretacin de los olores y sabores, y
coordina los movimientos voluntarios y los reflejos involuntarios necesarios.

Los alimentos slidos necesitan ser triturados en la boca para mezclarse eficazmente
con la saliva, iniciar la digestin y facilitar su trnsito a travs de la faringe y el esfago. Esta
fase oral preparatoria requiere el correcto funcionamiento de los msculos estriados de la
lengua y la faringe. Es principalmente voluntaria y en ella participan los pares craneales V,
VII y XII. Est alterada con frecuencia en los nios con problemas neurolgicos o
musculares. La llegada del bolo a la faringe inicia la fase farngea. Es impulsado hacia el
esfago mientras la respiracin cesa momentneamente y se protege la va area mediante
los reflejos que elevan el paladar blando y cierran la epiglotis sobre la laringe. El control es
involuntario e intervienen los pares craneales V, IX, X y XI. Las contracciones peristlticas
del cuerpo esofgico y la relajacin del esfnter esofgico inferior (fase esofgica) permiten
la llegada del bolo al estmago.

Desarrollo de la deglucin

La funcin de todo este sistema vara segn el grado de madurez del nio: el feto es
capaz de deglutir lquido amnitico a las 12 semanas de edad gestacional, la succin con
fines nutritivos aparece hacia la semana 34 y los movimientos orales y farngeos coordinados
necesarios para la deglucin de alimentos slidos se desarrollan durante los primeros meses
de vida. En la tabla 6 se resumen los tems del desarrollo normal de la alimentacin.

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Tabla 6: Items del desarrollo normal de la alimentacin

Edad en meses Tipo de comida Desarrollo oral Desarrollo motor


0-4 Pecho o bibern Succiona del bibern Desarrollo del control
Extensin y de la cabeza.
retraccin de la Reflejo de succin y
lengua de hociqueo.
4-6 Toma Transfiere el bolo de Desarrollo de la
pasivamente la parte anterior de la prensin voluntaria
purs de la lengua a la faringe con ambas manos, se
cuchara. sienta con apoyo.
Succiona pecho y
bibern
6-8 Comida en pur, Emerge patrn de Transfiere objetos de
introduccin de la masticacin una mano a la otra; se
taza. sienta sin apoyo.
8-12 Comida ordinaria Emerge la Desarrollo de la
molida o triturada lateralizacin del bolo prensin en pinza.
con la lengua Control de la cabeza,
se autoalimenta,
sostiene la taza
12-18 Comida ordinaria Masticacin cada vez Se yergue y camina
blanda con mayor solo. Excelente
lateralizacin coordinacin mano-
boca, se autoalimenta
18-24 Carne, fruta y Masticacin rotatoria,
vegetales frescos muerde sobre la taza
o la cuchara para
estabilizarlas.
Ms de 24 meses Comida ordinaria Masticacin y patrn Corre, sostiene la taza
de bebida maduros con una mano, se
alimenta solo, aprende
a obtener por s solo
algunos alimentos, usa
la taza con eficiencia.

El desarrollo de la alimentacin, desde mamar hasta morder y masticar, depende de


la maduracin del SNC (encefalizacin de la alimentacin) y no tanto de las estructuras de
masticacin, aparicin de dientes o cambios en la boca, faringe o laringe.
Otros factores como la sedestacin, la coordinacin visomotriz, la propiocepcin o el control
motriz fino y grueso sern necesarios para la introduccin exitosa de los distintos alimentos.

La capacidad de alimentarse por uno mismo requiere un desarrollo neurolgico


adecuado: es necesario coordinar los movimientos de succin, masticacin y deglucin con
los movimientos respiratorios; se precisa controlar el esqueleto axial, mover brazos y manos
con intencin, etc. La lesin neurolgica puede alterar de forma profunda la capacidad de
alimentarse de un nio. Los problemas se manifestarn especialmente en el momento de
introducir la alimentacin semislida y slida, cuyo manejo implica esquemas motores
complejos de origen cerebral.

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Comportamiento alimentario

La alimentacin depende no solo de las capacidades motoras y digestivas del nio,


tambin es muy importante su experiencia previa y la forma en que respondan sus
cuidadores a sus expresiones de hambre, saciedad o preferencia por algunos alimentos.

Existe una preferencia natural hacia los alimentos dulces y grasos. La predileccin
por unos u otros alimentos puede estar condicionada por su forma de presentacin.

Se define como neofobia la tendencia a desconfiar o tener aversin a las comidas


nuevas; como consecuencia, el nio rehsa probarlas. Depende del temperamento del nio
y de sus sensibilidades sensoriales, que pueden estar aumentadas en su rea perioral
(frente a sensaciones tctiles, trmicas, auditivas, visuales, o a sabores u olores intensos) y
condicionan sensaciones displacenteras, asociadas al rechazo de un determinado alimentos.

Los nios con enfermedades neurolgicas tienen mayor riesgo de presentar


aversiones sensoriales. El rechazo puede estar motivado porque el acto de la alimentacin
oral sea doloroso, o displacentero, o por tratarse de una experiencia disfrica. Las posibles
alteraciones de la motilidad del tracto digestivo superior son un factor negativo aadido. La
estimulacin repetitiva de estas vas del dolor puede reforzar an ms la respuesta
nociceptora y resultar en hiperalgesia a travs del establecimiento de circuitos cerebrales de
memoria.

La evaluacin de los trastornos de la alimentacin debe distinguir por tanto entre


causas mdicas y causas comportamentales. Tras una revisin sistemtica de las escalas
disponibles en la literatura, ninguna ha demostrado ser completamente vlida y reproducible
para valorar la habilidad de alimentacin oral en nios con parlisis cerebral.

Una combinacin entre el tratamiento comportamental y un soporte nutricional


correcto puede estar indicados en pacientes con aversiones a la alimentacin oral que
precisan nutricin enteral. Para el tratamiento de la hiperalgesia visceral pueden ser tiles
frmacos como la imipramina (asociada o no con ciproheptadina) y/o la gabapentina.

La evaluacin de los problemas de alimentacin en estos nios alimentarios incluye:


1. Valorar las dificultades del proceso de la deglucin.
2. Detectar trastornos del comportamiento alimentario.
3. Detectar repercusin ponderoestatural
4. Analizar si existe dficit de micronutrientes.

Evaluacin diagnstica

Evaluacin clnica de los problemas de ingesta en la consulta de atencin primaria:

La disfagia orofarngea es la dificultad o incapacidad para preparar el bolo alimenticio


durante la fase oral y/o llevar a cabo la deglucin de los alimentos, ya sean slidos o
lquidos. Se puede producir por alteracin anatmica (ej. fisura palatina) o funcional de las
estructuras implicadas (ej. alteraciones neurolgicas). Siempre que valoremos la deglucin
se deben evaluar 2 aspectos: si sta es eficaz, lo que permitir conseguir una nutricin e
hidratacin adecuadas; y si es segura, es decir, si se produce un correcto aislamiento de la
va area durante la misma, impidiendo la aspiracin y/o penetracin de contenido
alimentario hacia la va respiratoria.

La presencia de disfagia es frecuente en los pacientes peditricos con alguna


afectacin neurolgica (parlisis cerebral, encefalopatas, patologa neuromuscular, tumores
cerebrales, enfermedades cerebrovasculares...). Se debe mantener un alto ndice de

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sospecha en este tipo de pacientes ya que, con frecuencia, la disfagia es un problema


inadvertido por las familias. Los sntomas de alarma se enumeran en la tabla 7.

Tabla 7: Sntomas alarma de disfagia orofarngea

Aparicin de tos durante o despus de la ingesta


Atragantamientos
Cambios de coloracin facial/perioral
Regurgitacin nasal, fatiga o sudoracin durante la ingesta
Tomas excesivamente prolongadas
Hiperextensin cervical durante la ingesta
Dificultad para contener el alimento en la boca
Degluciones fraccionadas o mltiples
Degluciones forzadas o descoordinadas
Residuos orales abundantes
Gorgoteo a nivel farngeo durante la ingesta
No ganancia de peso
Tos crnica
Apneas o infecciones respiratorias de repeticin

Se recomienda realizar una anamnesis dirigida sobre las circunstancias que rodean
la alimentacin con preguntas como: Presenta tos o estornudos con la ingesta? Se le cae
la comida de la boca? Se le escapa la comida por la nariz? Quedan restos en la boca
cuando termina de tragar? Presenta llanto o rechazo de la ingesta? Tarda mucho en darle
de comer o tiene que deglutir mltiples veces con cada cucharada?
Es importante obtener informacin sobre el tipo de textura de los alimentos que toman
(triturados lquidos o espesos, slidos de consistencia blanda o normal) y la forma de
administracin de los lquidos (con bibern, pajita, vaso especial, etc.).

Tiene gran valor la observacin de la ingesta en una toma ofrecida por los
cuidadores (en directo o mediante grabaciones): valorar la postura elegida, los utensilios
utilizados, el tipo de comida y texturas que ingiere el nio, la aparicin de fatiga o tiempo
prolongado para la ingesta y las reacciones del nio ante los alimentos, as como la aparicin
de sntomas sugestivos de disfagia. Se resumen en las tablas 8-11 una sistemtica de
observacin.

Tabla 8: Lactantes alimentados con pecho o bibern


Aspecto observado Informacin recogida
Patrn succin-deglucin- Debe ser 3-1-1.
respiracin
Postura Cabeza del nio a 90 respecto del tronco.

Aparicin de fatiga Puede indicar una incoordinacin la succin-deglucin-


respiracin o una succin dbil.
Duracin de la toma Un tiempo prolongado indica dificultades en la succin-
deglucin-respiracin, aumento de la fatiga y riesgo de
bajo aporte.
Textura Cuanto ms espeso sea el alimento, ms fuerza deglutoria
tiene que hacer el lactante, aunque tambin es menor el
riesgo de aspiracin.
Tipo de tetina El uso de tetinas no adecuadas para su edad puede
favorecer una deglucin no segura, incoordinacin en la
deglucin y dificultades en la progresin de la
alimentacin. Las tetinas con base ancha son idneas para
los nios con succin dbil.

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Tabla 9: Pacientes alimentados con cuchara


Aspecto observado Informacin recogida

Agarre de la cuchara Indica el correcto funcionamiento labial, pero tambin


ayuda a la propulsin del alimento.
Postura Valorar la postura previa a la ingesta y durante la misma,
el tipo de silla utilizado y el plano de inclinacin. La
posicin de la cabeza en extensin favorece las
aspiraciones.
Nmero de degluciones Indican la fuerza y el control oral del alimento. A mayor
nmero de degluciones, mayor debilidad lingual, mayor
aumento de la fatiga y menor ingesta.
Duracin de la toma Un tiempo prolongado indica dificultades en la succin-
deglucin-respiracin, aumento de la fatiga y riesgo de
bajo aporte.
Textura Indica el grado de control del bolo, la fuerza lingual, la
sensibilidad y la seguridad en la deglucin.
Utensilio Valorar tamao y profundidad de la cuchara. Cuanto ms
plana y ms dura es la cuchara, ms informacin da al
nio, y hay un mayor control del alimento. El tamao
depender de la edad del nio.
Volumen La debilidad lingual hace que a mayor cantidad de
contenido en la boca, haya un mayor control.

Control del bolo Observar si existe cada del alimento de la boca o si tras la
deglucin existe residuo oral.

Tabla 10: Paciente que ingiere alimentos slidos y mastica


Aspecto observado Informacin recogida

Agarre del alimento Observar la colocacin del alimento en los dientes, el corte
y desgarro del alimento.

Formacin del bolo Se debe formar con movimientos rotatorios de mandbula.

Tipo de masticacin Rotatoria: triturado del alimento con movimientos


rotatorios de mandbula, llevando el bolo de lado a lado.
Mascado o aplaste: colocacin del alimento en mitad de
la boca, donde es aplastado con la lengua y el paladar.

Tipo de alimento: Slido, fcil masticacin, fcil masticacin lubricado...

Tabla 11: Observacin de la ingesta de lquido


Aspecto observado Informacin recogida

Agarre del utensilio La actividad labial nos asegura un correcto agarre del
utensilio para ingerir el lquido, permitiendo un mejor
control del mismo y una deglucin ms segura.

Coordinacin succin- Observar si existen degluciones forzadas, aspiraciones con


respiracin-deglucin o sin tos o salida de lquido por las fosas nasales.

Control del lquido Ver si hay cada del lquido por las comisuras labiales o
aspiraciones predeglutorias.

Utensilio Existen una gran variedad de utensilios para la ingesta de


lquidos dependiendo de la edad, funcionalidad.

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Evaluacin avanzada en la consulta de atencin especializada:

Existen pruebas complementarias que permiten realizar una evaluacin sistemtica


de la deglucin. Son:

1. Videofluoroscopia:
Estudio radiolgico que permite la evaluacin dinmica de la deglucin, tanto de la
fase oral como de la fase farngea. Se realiza mediante la administracin de volmenes
crecientes (2,5-5-10 ml) de un contraste, al que se le aaden cantidades variables de
espesante para conseguir diferentes texturas: lquido - nctar - miel - pudding. Los aspectos
evaluados se resumen en la tabla 12.

Tabla 12: Aspectos evaluados en la videofluoroscopia

Fase oral Fase farngea


Eficacia: Eficacia:
Sello labial Residuos en vallcula
Formacin del bolo Residuos en los senos piriforme
Propulsin del bolo Regurgitacin nasal
Degluciones mltiples
Seguridad: Seguridad:
Sello glosopalatino: aparicin de Aspiracin (silente o con tos): El
derrame posterior (contenido alimento desciende ms all de las
alimentario en hipofaringe antes cuerdas vocales, hacia la trquea.
de la etapa farngea). Penetracin larngea: entrada del
Residuos orales: persistencia de alimento al vestbulo larngeo
alimento en faringe tras deglucin (cuerdas vocales).
Retraso en el cierre del vestbulo
larngeo

2. Vdeoendoscopia:

Mediante la introduccin de un nasofibroscopio por la fosa nasal hasta la


nasofaringe, justo por encima de la glotis, se procede a la observacin de la deglucin tras
la administracin al paciente de varios tipos de alimentos con distintas consistencias, teidos
con un colorante. El principal inconveniente de esta tcnica con respecto a la anterior es que
no permite evaluar la fase oral de la deglucin.

Tratamiento

Adaptacin de la dieta

Se pueden adaptar las preparaciones alimentarias en volumen y textura (lquida,


nctar, miel o pudding), tanto de los lquidos como de los alimentos slidos-triturados, para
lograr la forma ms fcil y segura de deglutir en cada paciente. Las modificaciones se
pueden realizar con alimentacin tradicional y/o con productos especficos de nutricin
enteral, de manera que la ingesta global sea completa, equilibrada, segura, variada y
sensorialmente satisfactoria (Tabla 13).

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Tabla 13: Productos que se pueden emplear para modificar la textura de los
alimentos

Productos para espesar Productos para diluir lquidos/triturados


lquidos/triturados

Cereales infantiles Leche, nata


Copos de patata deshidratada Caldo de carne o verduras
Frutos secos en polvo Salsa de tomate frito
Espesantes comerciales Zumo de frutas
Frmula polimrica neutra

Existen espesantes comerciales neutros (financiados) o con sabor (no financiados)


(Anexo 4). En general, el espesante neutro preparado con agua no tiene buen sabor, pero
se puede emplear con otros lquidos, como zumos, infusiones o aguas de sabores. La
cantidad para conseguir las diferentes texturas vara segn la marca. Se debe aadir poco a
poco al lquido en un recipiente, remover con una cuchara y comprobar cada cierto tiempo si
hemos alcanzado la textura deseada. Por eso, en vez de indicar cantidades fijas, es mejor
explicar a los padres cmo queda la textura que deseamos administrar y que ellos sepan
prepararla en casa. Los espesantes deben aadirse en el momento de consumir el lquido,
pues la consistencia obtenida puede cambiar con el paso del tiempo.

En este tipo de pacientes es importante tambin utilizar triturados homogneos, sin


trozos, con el fin de evitar dobles texturas; as como otros alimentos de riesgo (Tabla 14).

Tabla 14: Alimentos con dobles texturas y otros alimentos de riesgo


Sopas de arroz o smola
Legumbres con caldo
Yogures con trozos
Caldos con picatostes
Purs con grumos, pieles, hebras, huesecitos
Alimentos pegajosos: caramelos, chocolate, bollera
Alimentos resbaladizos: guisantes, moluscos
Alimentos que puedan deshacerse en la boca: gelatinas, helados
Alimentos que desprenden lquido al morderse como algunas frutas (uvas)
Alimentos que se desmenuzan: galletas de hojaldre, patatas chips, pan tostado
Alimentos duros como frutos secos.

Tcnicas de alimentacin. Utensilios.

Los utensilios pueden diferir en su material, profundidad o anchura, y su eleccin


ser individualizada segn el problema basal que marque su disfagia (usar materiales
agradables al tacto en caso de hipersensibilidad oral, poco profundos en caso de barrido
lingual limitado).

Cuidados de la higiene oral:


Los problemas ms frecuentes son la enfermedad periodontal, caries dental,
maloclusin dentaria, el babeo excesivo a consecuencia de una mordida abierta y
maloclusin dentaria, bruxismo y desgaste precoz del esmalte dentario y los traumatismos
dentales.
La caries dental aparece a consecuencia de una higiene oral inadecuada, la
respiracin bucal, efectos de la medicacin, hipoplasia del esmalte y retencin de alimentos
en la cavidad bucal. Debe limitarse el consumo de azcares simples, usar flor y consultar de
manera precoz con el odontopediatra para el uso de sellantes.

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Es fundamental asegurar una adecuada higiene oral, realizada por el paciente


adaptando los instrumentos a sus necesidades o por los cuidadores. Los frmacos que
provocan hiperplasia gingival deben ser monitorizados. Las dermatitis peribucales por babeo
excesivo sern tratadas con cremas y prevenidas con una limpieza precoz de las secreciones.

ALGORITMO DE MANEJO NUTRICIONAL DEL NIO CON ENFERMEDAD


NEUROLGICA

Historia clnica y Exploracin fsica, encuesta diettica, antropometra. Observacin ingesta

Signos y sntomas
de alarma?(1)

SI NO

Derivacin a AE
Deglucin
segura?
Pruebas NO
complementarias (2) SI
Derivacin a AE

Dieta oral normal.


Seguimiento y vigilar aparicin
Nutricin segura con
de datos alarma
modificaciones dietticas?

NO
SI

Nutricin enteral Es suficiente


Nutricin oral adaptada:
exclusiva para cubrir
espesantes. Seguimiento
requerimientos
y vigilar aparicin datos
de alarma NO SI

Derivacin a AE
Tiempo >3 Seguimiento
meses?
Dieta oral suplementada
NO (mdulos, suplementos)
SI
SI
NO

Gastrostoma Es suficiente para


Sonda
cubrir requerimientos
nasogstrica
nutricionales?

(1) Signos y sntomas de alarma


Alteracin estado nutricional (2) Pruebas complementarias
Alimentacin prolongada > 30 -Hemograma
minutos. -Metabolismo frricoPgina 22 de 44
y fosfo-clcico.
Incapacidad de ingerir los nutrientes -Proteinas tot, albmina, prealbmina.
necesarios va oral - otras pruebas segn historia
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AUTISMO Y OTROS TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

El trastorno del espectro autista (TEA) es una alteracin del desarrollo neurolgico de
base biolgica que se caracteriza por alteraciones en dos grandes mbitos: 1) dficit en la
comunicacin y la interaccin social y 2) patrones repetitivos de comportamiento, intereses y
actividades. Si bien los nios con un TEA constituyen un grupo muy heterogneo, las
caractersticas que definen el trastorno van a dificultar su manejo general y de forma
particular los cuidados bsicos como la alimentacin.

Alimentacin en el nio con TEA

Tanto la introduccin de nuevos alimentos como las modificaciones posteriores


pueden constituir una barrera aadida para estos nios y por ello ser un motivo de consulta.
Los problemas en la alimentacin pueden ir empeorando hasta afectar al correcto desarrollo
del nino. Tanto la falta de ingesta como el exceso de alimentacin van a dificultar en si la
vida activa y el movimiento, as como el desarrollo cognitivo del nino.

FACTORES QUE ORIGINAN LOS PROBLEMAS DE ALIMENTACIN EN LOS NIOS CON


TEA:

Alteraciones sensoriales (hipo/hipersensilidad):

- Auditivas: los ruidos intensos, agudos o continuos les pueden provocar sensaciones
molestas o casi dolorosas. En la alimentacin estos ruidos pueden ser los provocados
por los alimentos crujientes o los chiclosos haciendo que los rechacen.

- Tacto: la percepcin de las texturas de los alimentos granulosos, astringentes,


fibrosos, geles, etc. puede provocarles rechazo, bien por la sensacin dentro de la
boca o al ser tocada con las manos.

- Sabores: algunas comidas pueden resultar muy desagradables, limitando la


variedad de su men.

- Visual: la forma de presentacin de los alimentos, as como la forma y color de


stos, pueden ser causa de rechazo o aceptacin. Los colores ms aceptados son los
rojos, amarillos, naranjas y los menos, los verdes y oscuros.

- Olfativa: pueden ser muy sensibles a ciertos olores de la comida, casi


imperceptibles para otras personas, que les provoca inters o rechazo

Hiperselectividad:

Desencadenada por la inflexibilidad mental, la resistencia a los cambios y la


restriccin de intereses que manifiestan estos nios. Los alimentos son rechazados entre
otras cosas por la alteracin de la comprensin visual de los mismos (forma, color etc) en el
contexto de su dificultad para la integracin sensorial.

Condicionamientos negativos clasicos:

Es la conexin que existe entre un estmulo nuevo y una respuesta desagradable.


Una comida nueva puede generar dolor abdominal, vmitos, forcejeo y enfado de los padres,
que genera posteriormente un refuerzo negativo de esa experiencia. Este recuerdo se puede
hacer posteriormente extensible a otros alimentos similares, del mismo color o forma,
provocando la negativa a comerlos.

Problemas conductuales relacionados con otras areas del desarrollo:

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Otros aspectos del desarrollo cognitivo, motor, comunicacin y social del nino
influyen de manera directa en su alimentacin.

PRINCIPALES PROBLEMAS DE LA ALIMENTACIN EN LOS NIOS CON TEA

Alteraciones del ritmo de la comida:

Es frecuente en estos pacientes alteraciones en el ritmo de la comida. Con frecuencia


comen de manera compulsiva, deprisa y sin sensacin de saciedad, y en otras ocasiones el
ritmo de comida es lento y hasta exasperante. Es importante, por tanto, establecer horarios
de comida evitando que coma entre horas, no poner ms comida de la necesaria en el plato
y trabajar para que los intervalos entre pinchada y pinchada sean los adecuados.

Negativa a comer slidos:

El paso de tomar alimentos triturados a tomar slidos o semislidos puede resultar


mucho ms lento y complicado de lo habitual. El cambio a la masticacin y a las nuevas
texturas, conlleva un aumento del tono muscular orofacial y un correcto manejo de la
mandbula y de la denticin que conviene ejercitar para aumentar la ingesta de un mayor
nmero de alimentos.

Variedad de alimentos extremadamente limitada:

La tolerancia nicamente de ciertos alimentos con una textura y consistencia


especfica, unos olores determinados, un sonido en la masticacin caracterstico, hacer que
la alimentacin, etc. pueden sea muy reducida.

Rituales:

Es frecuente que se creen rituales con la comida y la ruptura de estos puede


desembocar en un completo descontrol en la alimentacin: en cuanto a la forma o la
secuencia para ingerir los alimentos (por ejemplo tiene que beber de una botella, luego
decir una frase el padre y al mismo tiempo meter la cuchara en la papilla); necesidad de
adquirir siempre la misma postura; usar los mismos los utensilios (la comida o la bebida
debe presentarse en un formato determinado o siempre en la misma vajilla); comer con las
mismas personas, y en los mismos los espacios (por ejemplo nios que no comen en otras
casas o restaurantes aunque sea la misma comida).

Problemas conductuales:

Se refiere a problemas de comportamiento no directamente relacionados con la


alimentacin. Estas alteraciones van desde la dificultad para permanecer sentados cierto
tiempo correctamente, tocar los alimentos con las manos y no utilizar los cubiertos hasta un
amplio repertorio de provocaciones o llamadas de atencin como escupir la comida rindose,
derramar los lquidos para limpiarlos compulsivamente, lanzar comida o pedir que el adulto
le dirija constantemente la accin aunque haya conseguido autonoma con los cubiertos.

Conducta de pica:

Ingesta de todo tipo de sustancias y materiales (colonia, papel, pinturas, plastilina,


insectos, tierra, plantas, etc.), conducta considerada inapropiada cuando se mantiene ms
all de los 18- 24 meses.

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Valoracin del nio con TEA con sntomas gastrointestinales (GI)

Aunque los estudios sobre la frecuencia de trastornos GI en nios con autismo son
muy variables, no hay datos que concluyan que la patologa gastrointestinal de causa
orgnica sea ms prevalente que en la poblacin general. Sin embargo, en un reciente
metanlisis se describe que algunos trastornos de causa funcional como son el dolor
abdominal, la diarrea y el estreimiento son ms frecuentes que en los controles. Los
autores sealan no obstante algunas limitaciones como son el diagnstico basado en datos
de los padres o que las alteraciones que tienen estos pacientes en su dieta y hbitos puedan
influir en los resultados.

En estos nios, debido a su patologa de base, es difcil en muchas ocasiones


interpretar los sntomas digestivos, que casi siempre se manifiestan como un cambio en el
patrn de conducta (Tabla 15). A pesar de que la sospecha clnica se complica por los
problemas de comunicacin y sus conductas especiales, ser muy importante descartar en
estos pacientes la existencia de patologa digestiva que puede condicionar una alteracin de
la ingesta de alimentos y por tanto su estado nutricional.

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Tabla 15: Comportamientos que podran indicar dolor o malestar abdominal en


nios con TEA (Adaptado de BUie et al 2010. Disponible en
http://www.autism.com/pdf/papers/Spanish-GI.pdf)

Conductas motrices Conductas vocales Cambios en el estado


general

Hace muecas Carraspea, traga, manifiesta Perturbaciones del sueo


tics nerviosos, etc. * Se le dificulta dormir
Rechina los dientes con frecuencia * Se le dificulta permanecer
* Grita dormido
Hace gestos de dolor o desagrado * Solloza sin ninguna razn
en absoluto Intensificacin de
Come/bebe/traga constantemente * Suspira, se queja irritabilidad (respuestas
(conducta de pastoreo) * Gime, grue exageradas a estimulacin)

Conductas de chupeteo Ecolalia retrasada que No cumple con las demandas


* Masca las ropas (puo de la manga de incluye referencia al dolor o que tpicamente producen
la camisa, cuello de la camisa, etc.) estmago una respuesta apropiada
* Trastorno de pica * El nio dice Te duele el (comportamiento
estmago? haciendo eco de antagnico)
Le aplica presin al abdomen lo que la madre pueda
* Presiona el abdomen contra o por haberle dicho al nio en un
encima de un mueble o del fregadero de pasado
la cocina
* Se oprime las manos contra el Verbalizaciones directas * Al interpretar estos
abdomen * El nio dice duele la comportamientos sera
* Se frota el abdomen barriga o dice ay o uy til practicar una evaluacin
duele o malo del comportamiento
Conducta de repiqueteo de sonidos sealndose el abdomen con funcional
* Repiqueteo con los dedos en la el dedo
garganta. Las conductas motrices
tambin podran ser
Toda postura inusual, que podra marcadores de dolor o
manifestarse como posturas individuales incomodidad que surja en
o en varias combinaciones otras partes del cuerpo.
* Levantar la mandbula
* Torsin del cuello
* Arquear la espalda
* Posicin irregular del brazo
* Distorsiones rotatorias del torso
* Sensibilidad al tocarlo en la regin
abdominal, respinga

Agitacin
* Camina de un lado a otro
* Salta y brinca
* Aumento inexplicable de
comportamientos repetitivos

Comportamientos de autolesin
* Muerde
* Se golpea/se da cachetes en la cara
* Se da cabezazos
* Intensificacin inexplicable de
autolesin

Agresin
* Inicio o intensificacin de un
comportamiento agresivo

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Dietas especiales en el trastorno del espectro autista

En los ltimos aos existe un inters creciente por los tratamientos alternativos a las
terapias mdicas habituales, basados en diversas teoras sobre la fisiopatologa del
neurodesarrollo. Si bien todava no existe suficiente evidencia cientfica que las avale,
muchas de ellas han tenido una gran difusin entre las familias afectadas, siendo un motivo
de consulta frecuente.

SUPLEMENTOS DE CIDOS GRASOS OMEGA-3:

Los cidos grasos omega-3 (cido eicosapentaenoico [EPA], cido docosahexaenoico


[DHA] y -linolnico) son cidos grasos esenciales poliinsaturados con beneficios en el
desarrollo cerebral y efectos antiinflamatorios. Su fuente principal son los alimentos,
fundamentalmente el pescado, ya que no se sintetizan en el organismo. Algunos estudios
concluyen que existen en los nios con TEA menores concentraciones de cidos grasos
omega-3 o disbalance entre omega-3/ omega- 6, por lo que su suplementacin podra
mejorar la sintomatologa propia de este trastorno.

Un reciente metaanlisis que incluye la revisin de ms de 200 trabajos, concluye que tan
solo dos de ellos tienen un diseo apropiado. En estos se evalu la eficacia y seguridad de la
suplementacin con cidos grasos omega 3 frente a placebo, y aunque se encontr algn
efecto beneficioso en sntomas como hiperactividad o estereotipias, las diferencias no fueron
estadsticamente significativas.

Por tanto, en el momento actual, parece que no existe evidencia cientfica suficiente en el
uso de los grasos omega-3 para el tratamiento los sntomas del TEA.En caso de que los
familiares de stos pacientes decidieran suplementar la dieta con cidos omega-3, no existen
estudios que determinen qu controles habra que realizar.

DIETA EXENTA DE GLUTEN Y CASENA:

La hiptesis que justifica esta dieta se basa en la teora del aumento de la


permeabilidad intestinal en los nios con TEA. Esto permitira una mayor exposicin a los
antgenos alimentarios, como el gluten y la casena, que a su vez son degradados en estos
pacientes solo de manera parcial por una actividad enzimtica insuficiente. Estos antgenos
presentes en la sangre atravesaran la barrera hematoenceflica produciendo una excesiva
actividad opioide en el SNC que justificara parte de la sintomatologa. En este sentido, un
reciente trabajo demuestra este aumento de la permeabilidad intestinal en algunos de estos
pacientes y en sus familias al compararlos con poblacin sana. Esto podra determinar un
subgrupo de pacientes con TEA con riesgo gentico para el aumento de la permeabilidad
intestinal y que por tanto, podra beneficiarse del tratamiento diettico.

Dos recientes metaanlisis intentan determinar la eficacia de la dieta sin gluten y sin
casena para mejorar el comportamiento y funcionamiento social y cognitivo del autismo.
Ambos concluyen que no se recomienda en el momento actual estas dietas de exclusin,
debido al escaso nmero de estudios controlados con placebo y suficiente tamao muestral.
Adems la dieta de exclusin de gluten y casena supone cambios importantes en la rutina
diaria que puede afectar al comportamiento alimenticio en estos pacientes que, lejos de
ayudar en la integracin social, puede suponer una limitacin aadida.

Sin embargo, somos conscientes de que en muchos casos, las familias de los
pacientes que se adhieren a esta dieta refieren importantes mejoras. A este respecto, se
ha publicado recientemente un estudio realizado en ms de 300 familias de nios con TEA
que llevan esta dieta de exclusin. Tras testar la opinin de los padres sobre la evolucin de
sus hijos, concluyen que el tratamiento podra ser efectivo sobre todo en nios con algn
sntoma digestivo o antecedente de alergias y tras varios meses de dieta.

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Por tanto, en el momento actual, y considerando el posible efecto placebo que una
intervencin diettica puede tener en las familias, no existe suficiente evidencia cientfica
para recomendar este tipo de dietas. Futuros estudios prospectivos y controlados con
placebo son necesarios para establecer unas pautas de actuacin al respecto.

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN LOS NIOS CON TEA

Es fundamental realizar un seguimiento nutricional, sigan o no dietas restrictivas,


puesto que las caractersticas propias del trastorno puede llevar a una alteracin en el
comportamiento alimenticio. Se recomienda proporcionar consejos sobre una dieta
saludable, valorar la ingesta diaria y vigilar el estado nutricional, a fin de evitar deficiencias
nutricionales como por ejemplo de calcio, hierro y Vitamina D. En esos casos ser necesaria
la valoracin por un nutricionista.

En cuanto a los nios con dietas especiales, no existe evidencia que establezca qu
controles clnicos y analticos deben realizarse en los nios que lleven a cabo estas dietas. En
base a lo descrito anteriormente, la terapia de suplementacin con cidos grasos omega-3
no parece tener efectos adversos importantes a las dosis recomendadas, por lo que no sera
necesario realizar controles analticos. Sin embargo, en la dieta de exclusin de gluten y
casena, dadas las carencias nutricionales que pueden presentarse, sera recomendable
realizar controles peridicos del metabolismo fosfoclcico, as como suplementar con calcio y
vitamina D en los casos que fuera necesario.

Puntos clave

1. Las alteraciones conductuales propias de estos pacientes pueden condicionar la


alimentacin desde las etapas iniciales. Conocerlas, valorar la manera de comer y
realizar un seguimiento de la ingesta diaria, ser fundamental para evitar carencias
nutricionales.

2. Los nios con TEA pueden presentar trastornos gastrointestinales con frecuencia de
causa funcional, que son difciles de valorar puesto que los sntomas digestivos pueden
traducirse tan solo en un cambio en un patrn de conducta.

3. No existe suficiente evidencia cientfica en el momento actual para recomendar


suplementos con cidos grasos omega-3 ni dietas restrictivas en gluten y/o casena para
tratar a los nios con TEA.

4. Es importante un seguimiento nutricional, sigan o no dietas restrictivas. Considerar la


derivacin a un nutricionista, en casos de dietas muy selectivas o alteracin en el
comportamiento alimentario.

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD (TDAHA):


ALIMENTACIN Y DIETAS

El TDAH es un trastorno de origen neurobiolgico de inicio en la infancia y que afecta


al 5% de los nios en edad escolar. Hasta la fecha, el tratamiento farmacolgico con
frmacos estimulantes (metilfenidato, atomoxetina o dexanfetamina) es el ms eficaz y se
recomienda cuando los sntomas limitan la calidad de vida. Sin embargo, estos frmacos
pueden tener, entre otros, efectos secundarios anorexgenos que pueden condicionar la
alimentacin. A fin de evitar el tratamiento mdico, muchas familias buscan tratamientos
alternativos, fundamentalmente dietticos. A pesar de que en el momento actual no existe
evidencia suficiente para el uso de ningn suplemento nutricional ni dietas restrictivas, a
continuacin se exponen las ms extendidas entre estos pacientes.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES:

- cidos grasos libres: Los cidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PUFA) son
esenciales para el desarrollo y funcin cerebral. Tericamente, su deficiencia podra
contribuir en una serie de trastornos del neurodesarrollo, incluyendo el TDAH. En los
estudios realizados, aunque la suplementacin se asoci a una mejora en algunas escalas
del TDAH, el efecto fue pequeo y disminuy al excluir los estudios de peor calidad.

- Hierro: La deplecin de los depsitos de hierro se asocia con sntomas neuropsicolgicos,


algunos similares a los del TDAH. Se ha correlacionado cifras de ferritina srica baja con
puntuaciones ms altas en algunas escalas de TDAH y con menor respuesta al tratamiento
estimulante. En el momento actual no existe evidencia suficiente para su recomendacin

- Zinc: No existe evidencia cientfica para recomendar el uso de suplementos de Zinc,


aunque en algunos trabajos se ha relacionado unos niveles bajos con mayor inatencin.
Adems, los suplementos de Zinc puede interaccionar con el tratamiento mdico
aumentando la eficacia de las anfetaminas.

EXCLUSIN DE DETERMINADOS ALIMENTOS ALERGNICOS, DIETAS DE


ELIMINACIN GENERAL Y OLIGOANTIGNICAS:

El tipo de dieta puede variar desde la exclusin de algn alimento potencialmente


alergnico o un aditivo, hasta las dietas de eliminacin extensas. A pesar de que hay
estudios que observan pequeos beneficios de las dietas de eliminacin no existe suficiente
evidencia para su recomendacin, pudiendo sin embargo, producir importantes carencias
nutricionales.

- Ingesta de azcares: En lo referente a la limitacin de la ingesta de azcar, los padres, e


incluso los profesores de nios con TDAH a veces refieren un empeoramiento de la
hiperactividad despus de una excesiva ingesta de azcar. Sin embargo los estudios
controlados no han podido demostrar un claro efecto adverso de la sacarosa o el aspartamo
sobre el TDAH. La ingesta de azcar refinado (refrescos, caramelos) en nios con TDAH
debe seguir las mismas directrices que en la poblacin general.

- Conservantes: Algunos estudios sealan un pequeo efecto beneficioso al retirar los


colorantes artificiales (tartrazina y otros) y los conservantes y aunque el efecto parece ms
patente en un subgrupo de nios con TDAH que incrementan la hiperactividad con los
colorantes, en el momento actual no existen evidencias suficientes para su exclusin.

CONCLUSIONES:

1. Los frmacos estimulantes con frecuencia reducen el apetito y eso condiciona una menor
ingesta. Es importante que el pediatra de atencin primaria supervise el estado nutricional y
la dieta de estos nios.

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2. En el momento actual no existe evidencia cientfica que demuestre la eficacia de las


restricciones dietticas, del uso de suplementos dietticos con cidos grasos, hierro o Zinc.
Conviene preguntar a las familias si usan terapias alternativas o complementarias, para
informar de posibles riesgos o efectos secundarios.

PROBLEMAS DIGESTIVOS Y NUTRICIONALES EN LOS NIOS CON


SNDROME DE DOWN

Los nios con Sndrome de Down (SD) tienen con mayor frecuencia alteraciones de
la anatoma o funcin digestiva que pueden conllevar dificultades o problemas nutricionales
que debemos vigilar para prevenirlos o, al menos, minimizarlos. Podemos dividir los
problemas en las siguientes categoras:

1. Problemas de crecimiento
Los nios con SD tienen un crecimiento diferente del de sus iguales. En general entre 2 y
3 desviaciones estndar por debajo de las curvas de crecimiento habituales. Una
disminucin en la velocidad de crecimiento puede reflejar enfermedades tratables como
la enfermedad celiaca o el hipotiroidismo.

2. Dificultades para la alimentacin:


a. Trastornos en la masticacin, relacionados con la hipoplasia del macizo facial,
el retraso en la erupcin dentaria u otros trastornos en la denticin, la
maloclusin a las que se unen la hipotona de la lengua y la macroglosia.
b. Dificultades en la deglucin, debido a un retraso en la adquisicin del reflejo
farngeo que ocasiona con frecuencia atragantamientos o aspiraciones. La
asociacin con hipertrofia adenoidea o amigdalar y/o problemas de motilidad
esofgica, provoca en ocasiones problemas para la deglucin que persisten
incluso en la edad adulta.

La recomendacin general es recibir lactancia materna, aunque es probable que


precisen la ayuda y el consejo de expertos; realizar la transicin alimentaria a la edad
correspondiente tanto en variedad como en textura, para evitar trastornos de la
conducta alimentaria. En ocasiones es de gran ayuda disponer de un logopeda o
terapeuta ocupacional para enfocar y tratas los desajustes.

3. Tendencia a obesidad y sobrepeso


La incidencia de sobrepeso y obesidad en los nios con SD supera ampliamente las cifras
de la poblacin peditrica general. Se ha visto tambin que los perfiles lipdicos de estos
nios tienden a ser peores que los de sus hermanos, independientemente de su peso. La
gua de salud de los nios con SD publicada en 2011 por la Academia Americana de
Pediatra recomienda realizar seguimiento del ndice peso/talla y del IMC en estos nios
utilizando las curvas de la OMS u otras curvas estndar, ya que las curvas especficas
para SD reflejan un estilo de vida y unas proporciones corporales que ya no se
corresponden con los objetivos actuales para estos nios.

La obesidad en el SD se debe a factores tanto genticos como exgenos: la disminucin


del ndice metablico en reposo, es decir, la menor actividad fsica que suelen realizar y
la mayor incidencia de hipotiroidismo. Esta tendencia se produce a partir de los 3 aos,
pero es ms marcada durante el periodo puberal. Una vez instaurada la obesidad, su
tratamiento es ms difcil y tiene una tasa de xito baja. Por lo tanto, las estrategias
deben ir encaminadas a prevenir que aparezca la obesidad durante la infancia,
especialmente a partir de los 6 aos y sobre todo durante la pubertad.

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No existen recomendaciones especficas para la alimentacin de nios con SD. Deben


seguir una dieta saludable y equilibrada como los dems nios. Sin embargo, excepto en
casos de condiciones clnicas especficas por ejemplo el lactante con cardiopata
congnita- sus necesidades son inferiores a las de la poblacin general. Deben tambin
realizar ejercicio fsico de forma regular, pues son nios con tendencia al sedentarismo.
Como la participacin de deportes puede ser poco atractiva para algunos, esta prctica
del ejercicio habitual debe formar parte de la rutina diaria: ir caminando al colegio,
pasear al perro, pequeos recorridos andando, subir las escaleras, etc.

4. Problemas digestivos:
a. El estreimiento es uno de los problemas digestivos ms prevalentes. Aunque
la causa ms frecuente se relaciona con la hipotona muscular, con la dieta y la
escasa actividad fsica, deberemos recordar la posible asociacin con megacolon
aganglinico, enfermedad celaca o hipotiroidismo.
b. El reflujo gastroesofgico, es tambin ms frecuente. Se maneja de la forma
habitual aunque puede tener una peor respuesta al tratamiento. Las
malformaciones digestivas como las estenosis o las atresias duodenales son
frecuentes (12%) y se deben sospechar en cuadros sugerentes de obstruccin
digestiva alta. Tambin es ms frecuente la existencia de Enfermedad de
Hirschsprung (<1%) que puede presentarse al nacimiento o ms tarde.

5. Otros problemas de salud


La enfermedad celaca, como otras enfermedades autoinmunes, es ms frecuente en
estos pacientes. Deberemos descartarla siempre ante sntomas compatibles y tambin
en nios asintomticos, mediante la realizacin de anticuerpos IgA antitransglutaminasa
a los 3 4 aos y entre los 6 y los 7.

DIETA CETOGNICA EN PEDIATRA

La dieta cetognica (DC) es una dieta rica en grasas y pobre en hidratos de carbono,
que imita los cambios bioqumicos del ayuno y produce cetosis, utilizada en el tratamiento de
la epilepsia refractaria. Se considera epilepsia refractaria o resistente a frmacos (ERF)
aquella situacin de falta de respuesta a dos frmacos antiepilpticos a las dosis mximas
toleradas. La DC se asocia a reduccin en el nmero de crisis, y permite en muchos casos la
disminucin de los frmacos antiepilpticos, asociando tambin posibles beneficios en el
mbito cognitivo y conductual

Mecanismo de accin

Aunque no se conoce el mecanismo de accin especfico, se piensa que puede actuar a varios
niveles. En la ERF existe un desequilibrio entre los sistemas de inhibicin GABArgicos que
no consiguen controlar los excitatorios glutaminrgicos; los cuerpos cetnicos son liberados
al torrente sanguneo, atraviesan la barrera hematoenceflica y producen cambios en el
metabolismo energtico cerebral:
1.- Modifican los aminocidos cerebrales, aumentando la tasa de GABA, principal
neurotransmisor inhibitorio.
2.- Estabilizan las membranas neuronales por cambios de pH y osmolaridad.
3.- Algunos cidos grasos poliinsaturados de cadena larga aumentan en la DC disminuyendo
la excitabilidad de la membrana neuronal y la actividad epilptica.

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Indicaciones

1. La eficacia es variable en epilepsia refractaria, siendo mayor en algunos sndromes


epilpticos, como la esclerosis tuberosa, el sndrome de Dravet, el sndrome de West,
el sndrome de Doose (epilepsia mioclnica asttica) y el sndrome de Rett(epilepsia
mioclnica grave infantil).
2. Constituye el tratamiento de eleccin en los casos secundarios a algunos errores
innatos del metabolismo:
- Dficit del transportador cerebral de glucosa tipo 1 (Glut-1).
- Dficit de piruvatodeshidrogenasa.

La DC est contraindicada en varias enfermedades que deben ser descartadas


antes de su inicio, fundamentalmente los errores innatos del metabolismo que afecten el
transporte o la oxidacin de los cidos grasos, la porfiria aguda intermitente y la deficiencia
de piruvato-carboxilasa.

Tipos de dieta cetognica

En la prctica clnica se emplean varios tipos: DC clsica, DC con triglicridos de


cadena media, dieta de Atkins modificada y dieta de bajo ndice glucmico (anexo) Los
resultados de todas ellas son similares en cuanto a control de las crisis, pero el cumplimiento
de la dieta es mejor con los dos ltimos tipos. En general, en nios pequeos y lactantes
suele emplearse la DC clsica con ratio 3:1 (ratio o razn cetognica compara los gramos
de grasa diarios ingeridos en relacin con la suma de gramos diarios de HC y protenas) y en
escolares y adolescentes la dieta modificada de Atkins (de ms fcil cumplimiento).

Se dispone actualmente de frmulas enterales en polvo y lquidas (KetoCal) que


pueden administrarse como dieta exclusiva o como complemento de cualquiera de las dietas
mencionadas.

Implementacin de la dieta

En lactantes y nios pequeos, la dieta suele iniciarse en el hospital. Actualmente no


suele realizarse periodo de ayuno, sino que se administra aporte calrico completo desde el
primer da, aumentando la ratio cetognica progresivamente a los largo de una semana,
desde 1:1 a 3:1 4: 1, en funcin de la edad y caractersticas del paciente. A partir del
tercer da se controla la aparicin de cuerpos cetnicos y se monitoriza la glucemia.

Los pacientes y/o sus familiares son instruidos en el control de la cetosis mediante
determinacin de cetonuria una vez al da, preferiblemente antes de la cena, o de cetonemia
una vez a la semana antes del desayuno. Posteriormente se realizan ajustes de la dieta
segn la evolucin del peso y la talla, en caso de disminucin de la cetonemia (aumentando
la ratio cetognica) o cuando se produzcan efectos secundarios.

La DC debe mantenerse durante al menos tres meses para valorar su eficacia y si


consigue reduccin significativa de las crisis se aconseja una duracin de 2 aos. Tras la
suspensin de la DC a los 2 aos, el 80% de los pacientes que haban quedado sin crisis
permanecen sin ellas. La interrupcin de la DC cuando no es eficaz o por la presencia de
efectos adversos tambin debe realizarse de forma gradual.

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Consideraciones en el manejo del nio con dieta cetognica

Para que la dieta sea eficaz, como regla general es necesario que el paciente se
encuentre con cetosis elevadas, lo que implica:
- Cetonemia (-hidroxibutirato, tira reactiva): 2,5 mmol/L.
- Cetonuria: 3+ o 4+ (fuerte/muy fuerte).

Es importante no romper su estado de cetosis, ya que puede suponer una


reaparicin casi inmediata de las crisis epilpticas y puede disminuir la eficacia de la DC a
largo plazo.

No se deben usar en estos nios medicaciones que contengan como excipientes


hidratos de carbono, polioles o alcoholes en su composicin (anexo). En general, los
jarabes y sobres son las formas galnicas que mayor contenido en hidratos de
carbono poseen, por lo que se debe emplear siempre que sea posible comprimidos,
cpsulas, ampollas o viales bebibles. En el anexo se especifican algunos
medicamentos de uso comn que pueden ser utilizados en nios que reciben DC.

Ante situaciones de baja ingesta o aumento de prdidas de lquidos


(enfermedad febril, vmitos, diarrea, ayuno, clima clido)

Se debe aumentar la ingesta de lquidos sin hidratos de carbono (agua) para


prevenir la deshidratacin. En el caso de no tolerancia o signos de deshidratacin se
debe remitir al Servicio de Urgencias para fluidoterapia intravenosa.

Si el nio con DC presenta una enfermedad aguda, puede aparecer decaimiento,


vmitos, escaso apetito o regular estado general, debiendo descartarse la presencia
de hipoglucemia, hipercetonemia y acidosis metablica.

Hipoglucemia. En general los niveles bajos de glucemia son mejor tolerados por la
presencia de cuerpos cetnicos, por lo que solo es necesario tratar aquellas
hipoglucemias por debajo de 50 mg/dl o por debajo de 60 mg/dl en las que el
paciente presente sntomas. Se puede adelantar la toma o si esto no es posible
administrar por va oral lquidos azucarados, preferiblemente suero de rehidratacin
oral (25-50 ml) o en su defecto zumo de frutas (10-20 ml). En caso de persistencia
y/o alteracin del nivel de conciencia ser necesaria la administracin de glucosa
intravenosa en el servicio de Urgencias.

Hipercetonemia. Cetosis en sangre > 5 mmol/L o cetonuria > 5 cruces. Se debe


administrar lquidos sin hidratos de carbono (agua) por va oral en una cantidad
aproximada de 10-20 ml/kg cada 30 minutos y remitir al Servicio de Urgencias.

Acidosis metablica. Generalmente es secundaria a deshidratacin, infecciones


concomitantes, hipercetonemia o al efecto de ciertos frmacos combinados con la DC
(zonisamida, topiramato, acetazolamida). Su tratamiento consiste generalmente en
la administracin de lquidos sin hidratos de carbono por va oral o intravenosa.

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Bibliografa:

Pacientes con encefalopata fija o enfermedad neurodegenerativa (parlisis


cerebral, secuelas de infecciones del SNC o TCE, etc):
1. Moreno JM, Galiano MJ, Valero MA, Len M. Alimentacin en el paciente con
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Patologa gastrointestinal en los nios con problemas neurolgicos: manejo del


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Trastornos de la deglucin en los nios con problemas neurolgicos:


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Autismo y otros trastornos generalizados del desarrollo:


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Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad:


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Problemas digestivos y nutricionales en los nios con sndrome de Down:


1. Down Espaa. Programa espaol para las personas con Sndrome de Down.
Edicin Revisada 2011 (http://downlleida.org/wp-
content/uploads/2014/07/programa-espanol-salud-personas-sd.pdf).
2. Down Espaa 2013. Gua de alimentacin para bebs con Sndrome de Down.
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3. Marilyn J. Bull, MD, the Committee on Genetics. Health Supervision for Children
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Down syndrome. Intern Med Rev on Down Syndrome, 2015; 19( 2):21-27.
6. Canal Down21.Prevencin de la obesidad en las personas con Sndrome de Down
durante la infancia. En:
http://www.down21.org/web_n/index.php?option=com_content&view=article&id
=771:prevencion-de-la-obesidad&catid=124:alimentacion&Itemid=2133.

Dieta cetognica en Pediatra:


1. Dieta cetognica. Aspectos clnicos. Aplicacin diettica. Nilo Lambruschini,
Alejandra Gutirrez. 2012. Spanish Publishers Associates, S. L.
2. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al. Optimal clinical management of
children receiving the ketogenic diet: recommendations of the
International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2009;50:304-17.
3. Kossoff EH.- The ketogenic diet. En UpToDate, Ed.: Wolters Kluver. 2015.
4. Pablos Snchez T, Oliveros Leal L, Nuez Enamorado N, Camacho Salas A,
Moreno Villares JM, Simn de las Heras R. Experiencia en el tratamiento de la
dieta cetognica de la epilepsia refractaria en la edad peditrica. Rev. Neurol.
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5. Moreno Villares JM, Oliveros Leal L, Cano L, Antonini R, Simn de las Heras R,
Mateos Beato F. Dieta cetognica: Fundamentos y resultados. Acta Pediatr Esp
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ANEXOS

ANEXO 1: FORMAS CLNICAS DE PARLISIS CEREBRAL


TIPOS SUBTIPOS DEFINICIN

ESPSTICA Tetrapljica Rigidez muscular, posturas anormales, ausencia de


Dipljica movimientos voluntarios
Hemipljica
Monopartica
DISCINTICA Coreoatetsica Tono variable segn esfuerzo y emociones,
Distnica movimientos lentos e involuntarios que interfieren
Mixta con los voluntarios
ATXICA Diplejia atxica Flaccidez muscular, dificultad para la coordinacin
Ataxia simple y el equilibrio, pobre control de cabeza
Sndrome de
desequilibrio
MIXTA Los sntomas se combinan entre s debido a que
hay lesiones en distintas partes del SNC
HIPOTNICA Hipotona muscular con hiperreflexia
osteotendinosa

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ANEXO 2: Imagen correspondiente a la escala de Gross Motor Function


Classification System (GMFCS) http://www.cerebralpalsy.org.nz/about/cerebral-
palsy/grossmotorfunctionscale/
NIVEL I Camina sin restricciones.

NIVEL II Camina con limitaciones. Presenta dificultades en terrenos irregulares o


largas distancias.
NIVEL III Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha.

NIVEL IV Automovilidad limitada, es posible que utilice movilidad motorizada. Se


mantienen sentados con apoyo.
NIVEL V Transportado en silla de ruedas. Escaso control de tronco y enceflico.

I III

IV
II

V
GMFCS E & R 2007
CanChild Centre for Childhood
Disability Research, McMaster
University Robert Palisano,
Peter Rosenbaum, Doreen
Bartlett, Michael Livingston

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ANEXO 3: Estimacin de la talla a partir de medidas segmentarias en > 12 aos


(tomadas de Stevenson et al 1995)

Longitud del brazo superior (LBS): distancia


desde acromion a cabeza del radio (precisa
calibrador)

Talla (cm) = (4.35 x LBS) + 21.8 DS 1.7

Altura de la rodilla(AR): distancia desde taln


a superficie anterior muslo sobre los cndilos
femorales (precisa calibrador)

Talla (cm) = (3.26 x AR) + 30.8 DS 1.4

Longitud de la tibia (LT): distancia desde


espina tibial superomedial al borde inferior
malolo medial (precisa cinta mtrica)

Talla (cm) = (2.69 x LT) + 24.2 DS 1.1

*La medida ms fiable es a partir de la altura de la rodilla (aunque precisa calibrador) o la


longitud de la tibia, ms sencilla.

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ANEXO 4: Espesantes disponibles en el mercado


kcal sabor presentacin

Nctar: 1
cucharada sopera 356/100gr neutro Sobres 6.4 gr
Resource rasa Bote 227gr
espesante Miel: 1.5
(Nestl) cucharada sopera
rasa
Pudding: 2 cuch.
sopera rasa
Nctar: 1.5 cuch Contiene
sopera rasa 369/100gr fibra naranja Bote 400g
Miel: 2 cucharada alimentaria
sopera rasa Sodio y
Pudding: 3 cuch. potasio
sopera rasa
Espesante claro Frutos rojos Bote 400g
NM Naranja
(nutricin neutro
medica) Bote 300gr/
Sobres 6.5gr
Espesante Nectar 9gr/200ml Bote 400g
vegenat med Miel 11gr /200ml neutro Sobres 9g
Pudding
13gr/200ml
Espesante Bote 227 g
wallax Sobres 9g
Fontactiv Nctar 1
Thickener cucharilla neutro Bote 250gr
4gr/100ml
Miel 1
cucharilla/100ml
Pudding 2
cucharillas/100ml
Tick & easy
(fresenius) Neutro Bote 225gr
Sobres 9gr
nutAvant
espesante neutro Bote 250gr
Nutilis
(Nutricia)
Multi Tic (abbot)

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Anexo 5: Dieta cetognica en pediatra

Composicin de los distintos tipos de dieta cetognica


Tipo de dieta Grasa alimentos TCM % VCT Protenas % CHO % VCT
% VCT VCT
Clsica 3:1 87 - 13

Clsica 4:1 90 - 10

TCM 11 59 10 20

Combinada 41 30 10 19

Atkins - - - 10-15 g/da

(VCT: Valor calrico total de la dieta. TCM: Triglicridos de cadena media. CHO:
Carbohidratos).

Excipientes no permitidos en medicamentos administrados a pacientes con dieta


cetognica
Hidratos de carbono Polioles Alcoholes
Sacarosa Sorbitol Glicerol
Almidn Manitol Etanol
Lactosa Maltitol Propielinglicol
Glucosa Xilitol
Fructosa
Maltodextrinas
Epilactosa
Tagatosa
Caramelo

Medicamentos de uso comn que pueden ser empleados en nios con dieta
cetognica
RECOMENDADOS CON HIDRATOS EN BAJA
PROPORCIN
ANTIBITICOS Clamoxyl 500 mg cpsulas Augmentine 100/12,5
Augmentine 500/125 mg suspensin
comprimidos Augmentine 125/31,5
Augmentine 1g/200 mg viales
mg suspensin

ANALGSICO Nolotil ampollas Febrectal supositorios


ANTIPIRTICOS Termalgin supositorios lactante o lactante
infantil Apiretal gotas
Doctril Forte 400 mg Junifen solucin
comprimidos Neobufren 600 mg
Termalgin 500 mg comprimidos comprimidos
Metalgial gotas
CORTICOIDES Fortecortin 4mg ampollas
Urbason soluble 8 mg viales

Las medicaciones indicadas son aquellas comprobadas para su nombre comercial no para
otros frmacos o genricos.

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ANEXO 6: RECURSOS EN INTERNET

RECURSOS DE PACIENTES CON ENCEFALOPATA FIJA O ENFERMEDAD


NEURODEGENERATIVA (PARLISIS CEREBRAL, SECUELAS DE INFECCIONES DEL
SNC O TCE, ETC):

1. Libro digital de frmulas de nutricin enteral en pediatra. Consuelo Pedrn Giner.


Vctor Manuel Navas Lpez.
http://www.senpe.com/GRUPOS/estandarizacion/formulas_nutricion_enteral_Pediatri
a_2014_pdf.
2. Pedrn Giner C et al. Frmulas de nutricin enteral en pediatra. An Pediatr Contin
2011; 9: 209-23.
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/v9n4a526pdf001.pdf.
3. Gua para la administracin y los cuidados de la nutricin enteral a travs de sonda
nasogstrica. L Gmez Lpez. C Pedrn Giner. C Martnez Costa.
http://www.sempe.com/IMS/publiacciones/libros/guias2013b/guia_sonda_nasogastri
ca_vs_2013_12_16.pdf.
4. Gua para la administracin y los cuidados de la nutricin enteral a travs de sonda o
botn de gastrostoma. L Gmez Lpez. C Pedrn Giner. C Martnez
Costa.http://www.sempe.com/IMS/publiacciones/libros/guias2013b/guia_gastrostom
iaboton_vs_2013_12_16.pdf.
5. Gua peditrica para la administracin de frmacos por sonda de alimentacin. L
Gmez Lpez. S Pinillos Pisn.
http://www.senpe.com/GRUPOS/estandarizacion/GEP_SENPE_GuiaPedADM_FSA.pdf.

RECURSOS PARA FAMILIAS Y PROFESIONALES (TEA y alimentacin)

1) Baratas M, Hernando N, Mata MJ, Villalba L. GUA DE INTERVENCIN ANTE LOS


TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIN EN NIOS Y NIAS CON TRASTORNO DEL
http://www.autismomadrid.es/federacion-autismo-madrid-blog/guia-de-
intervencion-ante-los-trastornos-de-la-alimentacion-en-ninosas-con-tea/

2) Ventoso, M.R. Los problemas de alimentacin en nios pequeos con autismo. Breve
gua de intervencin. Publicado en Rivire, A. y Martos, J. (comp). (2000). El nio
pequeo con autismo. 10, 120-136. Madrid: APNA.
https://enlafiladeatras.files.wordpress.com/2013/01/nic3b1o_pequec3b1o_con_autis
mo.pdf

3) Indiana Resource Center for Autism LA HORA DE COMER Y LOS NIOS EN EL


ESPECTRO DEL AUTISMO: MAS ALL DE MELINDRES, EXIGENCIAS Y MANAS.
http://www.iidc.indiana.edu/pages/la-hora-de-comer-y-los-ninos-en-el-espectro-del-
autismo-mas-alla-de-melindres-exigencias-y-manias

4) Equipo Deletrea. (2011). Los nios pequeos con Autismo. Soluciones prcticas para
problemas cotidianos. Madrid: CEPE http://editorialcepe.es/educacion-especial-y-
dificultades-de-aprendizaje-eeda/703-los-ninos-pequenos-con-autismo-
9788478696734.html

RECURSOS WEB SOBRE DIETA CETOGNICA

Para padres y cuidadores


http://www.charliefoundation.org/
http://www.fisterra.com/salud/1infoconse/epilepsia.asp

Para profesionales:
http://www.guiametabolica.org/sites/default/files/Dieta_Cetogenica.pdf

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