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KAPLAN & SADOCK

Sinopsis de
psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica

10. edicin

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COLABORADORES

Jack A. Grebb, M.D.

Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry,
New York University School of Medicine, New York, New York;
Vice President, Clinical Design and Evaluations,
Neuroscience, Bristol-Myers Squibb, Walingford, Connecticut

Caroly S. Pataki, M.D.

Clinical Professor of Psychiatry and the Biobehavioral Sciences;
Keck School of Medicine at the University of Southern California;
Director, Child and Adolescent Psychiatry Residency Training Program,
University of Southern California, Los Angeles, California

Norman Sussman, M.D.

Professor of Psychiatry, New York University School of Medicine;
Co-director, Continuing Education in Psychiatry, Department of Psychiatry;
Associate Dean for Postgraduate Programs, NYU Postgraduate Medical School;
Attending Psychiatrist, Tisch Hospital, New York, New York
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KAPLAN & SADOCK

Sinopsis de psiquiatra
Ciencias de la conducta/Psiquiatra clnica

10. edicin

Benjamin James Sadock, M.D.

Menas S. Gregory Professor of Psychiatry and Vice Chairman,
Department of Psychiatry, New York University School of Medicine;
Attending Psychiatrist, Tisch Hospital;
Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center;
Consulting Psychiatrist, Lenox Hill Hospital,
New York, New York

Virginia Alcott Sadock, M.D.

Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry,
New York University School of Medicine;
Attending Psychiatrist, Tisch Hospital;
Attending Psychiatrist, Bellevue Hospital Center,
New York, New York
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Av. Prncep dAstries, 61, 8.o 1.a

08012 Barcelona (Espaa)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com

Traduccin:
Dra. Rosa Artigot Cnovas
Miquel Codony Bodas
Dr. Santiago Tof Povedano
Dr. Luis Vasallo Yez
Elisa Vilaret Fust
Xabier Vizcano Guilln

Revisin:
Xavier Bouzas Cacheda
Psiquiatra

El editor no es responsable de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias

que se deriven de la aplicacin de la informacin que contiene. Esta publicacin contiene
informacin general relacionada con tratamientos e interacciones farmacolgicos que no
debera utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un
profesional mdico. Se insta al lector a consultar los prospectos informativos de los
frmacos o dispositivos para obtener la informacin referente a las indicaciones,
contraindicaciones, dosis, advertencias y precauciones que deben tenerse en cuenta. El
editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que
se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisin, se enmendar en
cuanto sea posible.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar pblicamente, en todo o en
parte, con nimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artstica o
cientfica, o su transformacin, interpretacin o ejecucin artstica fijada en cualquier
tipo de soporte o comunicada a travs de cualquier medio, sin la autorizacin de los
titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edicin en espaol 2008 Wolters Kluwer Health Espaa, S.A.

ISBN edicin espaola rstica: 978-84-96921-18-4
ISBN edicin espaola tapa dura: 978-84-96921-38-2

Edicin espaola de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry,
tenth edition, de Benjamin James Sadock y Virginia Alcott Sadock, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright 2009 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106

ISBN edicin original: 978-0-7817-7327-0

Composicin: Grafic 5, S.L. y Anglofort, S.A.

Impresin: R.R. Donnelley & Sons - Willard
Impreso en USA
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A Celia y Emily
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SOBRE LOS AUTORES
BENJAMIN JAMES SADOCK, M.D., es Menas S. Gregory Profes-
sor of Psychiatry y Vice Chairman del Department of Psychiatry
de la New York University (NYU) School of Medicine, New York,
New York. Se gradu en el Union College, recibi su grado de
M.D. en el New York Medical College y complet su residencia en
el Albany Hospital. Despus de finalizar la residencia en el Belle-
vue Psychiatric Hospital, hizo el servicio militar y sirvi como
Acting Chief of Neuropsychiatry en la Sheppard Air Force Base,
Wichita Falls, Texas. Ha participado en reuniones acadmicas en la
Southwestern Medical School y el Parkland Hospital de Dallas, en
el New York Medical College, el St. Lukes Hospital, el New York
State Psychiatric Institute, y el Metropolitan Hospital de New
York. El Dr. Sadock entr en la facultad de la NYU School of
Medicine en 1980, y en ella ocup diversos cargos: Director del
Medical Student Education in Psychiatry, Co-Director del Resi-
dency Training Program in Psychiatry, y Director del Graduate
Medical Education. Actualmente, el Dr. Sadock es Co-Director de
los Student Mental Health Services, Psychiatric Consultant del
Admissions Committee, y Co-Director del Continuing Education
in Psychiatry en la NYU School of Medicine. Trabaja en el Belle-
vue Hospital y el Tisch Hospital y colabora como psiquiatra con-
sultor en el Lenox Hill Hospital. El Dr. Sadock es un Diplomate
del American Board of Psychiatry and Neurology y ha colabora-
do como Associate Examiner para esta institucin durante ms de
una dcada. Se le ha distinguido como Distinguished Life Fellow
de la American Psychiatric Association, como miembro del Ame-
rican College of Physicians y de la New York Academy of Medi-
cine, y tambin es miembro de la Alpha Omega Alpha Honor
Society. Se encuentra en activo en muchas organizaciones e insti-
tuciones psiquitricas, y es fundador y presidente de la NYU-
Bellevue Psychiatric Society. El Dr. Sadock fue miembro del
National Committee in Continuing Education in Psychiatry
de la American Psychiatric Association; prest sus servicios en el
Ad Hoc Committee on Sex Therapy Clinics de la American Medi-
cal Association, fue delegado de la conferencia sobre Recertifica-
tion del American Board of Medical Specialists, y represent a la
American Psychiatric Association Task Force en el National
Board of Medical Examiners del American Board of Psychiatry
and Neurology. En 1985, recibi el premio Academic Achieve-
ment Award del NewYork Medical College y fue nombrado
Faculty Scholar de la NYU School of Medicine en 2000. Es autor
o editor de ms de 100 publicaciones y revisor de varias revistas
de psiquiatra, y da clases y conferencias sobre una gran variedad
de temas de psiquiatra general. El Dr. Sadock mantiene una con-
sulta privada para atender casos disgnsticos y de tratamiento psi-
quitrico. Se cas una vez finalizada la residencia con Virginia
Alcott Sadock, M.D., Professor of Psychiatry en la NYU School of
Medicine. Al Dr. Sadock le gusta la pera, el golf, el esqu y viajar,
y es un entusiasta pescador con mosca.
VIRGINIA ALCOTT SADOCK, M.D., lleg a la facultad de la New
York University (NYU) School of Medicine en 1980, donde
actualmente es Professor of Psychiatry y Attending Psychiatrist
en el Tisch Hospital y el Bellevue Hospital. Es Directora del Pro-
gram in Human Sexuality del NYU Medical Center, uno de los
programas de tratamiento y formacin de este tipo ms ambicio-
sos de Estados Unidos. La Dra. Sadock es autora de ms de 50
artculos y captulos sobre conducta sexual, y fue la editora The
sexual experience (La experiencia sexual) uno de los primeros
libros importantes sobre sexualidad humana publicados por
Williams & Wilkins. Es revisora de muchos libros y revistas mdi-
cos, incluyendo el American Journal of Psychiatry y el Journal of
the American Medical Association. Se ha interesado desde hace
mucho por el papel de la mujer en la medicina y la psiquiatra y
fue miembro fundador del Committee on Women in Psychiatry de
la NewYork County District Branch of the American Psychiatric
Association. Centra su actividad en el mbito acadmico y ha
actuado como Assistant and Associate Examiner para la Ameri-
can Board of Psychiatry and Neurology durante ms de 15 aos.
Fue miembro del Test Committee in Psychiatry para la American
Board of Psychiatry and Psychiatric Knowledge y para el Self-
Assessment Program (PKSAP) de la American Psychiatric Asso-
ciation. Dirigi el Committee on Public Relations de la New York
County District Branch of the American Psychiatric Association y
particip en la National Medical Television Network, concreta-
mente en la serie Women in medicine, as como en el documental
Women and depression, galardonado con un premio Emmy. Ha
sido Vice-President de la Society of Sex Therapy and Research, y
miembro del consejo regional de la American Association of Sex
Education Counselors and Therapists; actualmente es President
de la Alumni Association of Sex Therapists. Da conferencias sobre
disfunciones sexuales, problemas de relacin, y trastornos de
ansiedad y depresin por todo el territorio de Estados Unidos y
por el extranjero. ha sido distinguida como Distinguished Fellow
de la American Psychiatric Association, Fellow de la New York
Academy of Medicine, y Diplomate del American Board of
Psychiatry and Neurology. La Dra. Sadock se gradu en el Ben-
nington College; y recibi su doctorado M.D. en el New York
Medical College. Hizo la residencia en el Metropolitan Hospital.
Mantiene una consulta privada que incluye psicoterapia indivi-
dual, terapia de pareja y conyugal, terapia sexual, consulta psi-
quitrica y tratamiento farmacolgico. Vive en Manhattan con su
marido, el Dr. Benjamin Sadock. Tienen dos hijos, James William
Sadock, M.D., y Victoria Anne Gregg, M.D., ambos mdicos de
urgencias, y tambin tienen dos nietos, Emily Alcott y Celia Anne.
En su tiempo libre, a la Dra. Sadock le gusta ir al teatro, al cine, el
golf, leer ficcin y viajar.
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Prefacio

Esta es la dcima edicin de Kaplan & Sadock Sinopsis de psi- de las ciencias del comportamiento y de la salud mental en gene-
quiatra desde que se inici el proyecto, hace 35 aos, y es la ral. Despus est Sinopsis de psiquiatra, una versin relativamen-
segunda edicin que se publica en el siglo XXI. Desde el principio, te breve, muy modificada y actualizada del Tratado, pensada para
el objetivo de la obra ha sido promover la competencia profesio- estudiantes de medicina, residentes de psiquiatra, psiquiatras en
nal en el campo de la psiquiatra y asegurar el mximo nivel de prcticas y profesionales de la salud mental. Existen adems una
calidad en la asistencia a los enfermos mentales. El distintivo ha edicin especial del Sinopsis, que pretende preparar a los estu-
sido conseguir un enfoque multidisciplinar que d igual importan- diantes para los diversos exmenes que debern superar y una
cia a los factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos que afec- serie de manuales de bolsillo de diferentes aspectos prcticos (psi-
tan a las personas, tanto enfermas como sanas. Cada nueva edi- quiatra clnica, tratamientos farmacolgicos, psiquiatra de urgen-
cin es revisada y la reputacin de este texto es la de ser un cias, etc.), adems de un glosario exhaustivo de trminos clave en
compendio independiente, consistente, riguroso y objetivo de los psicologa y psiquiatra.
nuevos hallazgos en el campo de la psiquiatra.
Sinopsis de psiquiatra responde a las necesidades de diferen-
tes grupos profesionales: psiquiatras y mdicos no psiquiatras, CLASIFICACIN DEL DSM-IV-TR
estudiantes de medicina, psiclogos, trabajadores sociales, enfer-
meras y otros profesionales de la salud en general y de la salud
DE LOS TRASTORNOS MENTALES
mental en particular, por ejemplo terapeutas ocupacionales y
En el ao 2000 se public una revisin de la cuarta edicin del
artsticos, entre otros. Este texto es utilizado tambin por no pro-
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, el
fesionales como gua autorizada para ayudar al cuidado de un
DSM-IV-TR (DSM, Diagnostic and Statistical Manual o Mental
miembro de la familia o amigo con una enfermedad mental.
Disorders). Contiene la nomenclatura y la clasificacin oficiales
Como autores y editores, hemos agradecido enormemente la
utilizados por los psiquiatras y otros profesionales de la salud
aceptacin de esta Sinopsis, tanto en Estados Unidos como en el
mental en los Estados Unidos; los trastornos mentales que se tra-
resto del mundo.
tan y mencionan en este texto siguen esta taxonoma y son cohe-
rentes con ella. Se han revisado todas las secciones relacionados
con trastornos clnicos para incorporar los cambios contenidos en
HISTORIA
el DSM-IV-TR.
Esta Sinopsis ha evolucionado a partir de nuestra experiencia con
la edicin del Tratado de psiquiatra, una obra de casi 4.000 pgi-
nas a doble columna que cuenta con ms de 400 colaboradores,
CIE-10
reputados psiquiatras y profesionales de las ciencias del compor-
Sinopsis fue el primer texto de psiquiatra en Estados Unidos en
tamiento. Responde a las necesidades de aquellos que buscan una
incluir las definiciones y criterios diagnsticos de la dcima edi-
obra de tipo enciclopdico, exhaustiva y detallada, que cubra
cin de la Clasificacin internacional de enfermedades y proble-
todas las facetas de la psiquiatra. En un esfuerzo por ser lo ms
mas relacionados con la salud (CIE-10). Hay algunas diferencias
exhaustivo posible, el tratado se edita en dos volmenes, y renun-
entre las dos clasificaciones, la del DSM y la de la CIE, pero
cia as a llegar a algunos grupos, como el de los estudiantes de
siguiendo los acuerdos entre Estados Unidos y la OMS, los cdi-
medicina, que requieren un texto ms condensado y breve. Para
gos diagnsticos numricos deben coincidir para asegurar que el
adaptarnos a estos grupos, hemos eliminado o condensado en esta
registro y los datos estadsticos nacionales e internacionales en
Sinopsis algunas secciones del Tratado, hemos introducido nuevas
psiquiatra se realizan de forma uniforme y concordante. En Esta-
materias y hemos actualizado algunas reas clave, como la dedica-
dos Unidos, las empresas de seguros mdicos como Medicare,
da a la psicofarmacologa. Queremos agradecer aqu el trabajo de
Medicaid y otras aseguradoras privadas aceptan a todos los efec-
los ms de 2.000 colaboradores de las ediciones presente y pasa-
tos tanto los cdigos numricos y diagnsticos del DSM como los
das del Kaplan & Sadock Tratado de psiquiatra, que nos han per-
de la CIE. En el captulos 9 de este texto, el lector encontrar la
mitido resumir y modificar su trabajo, y aceptamos la responsabi-
clasificacin del DSM-IV-TR con su equivalente de la CIE-10.
lidad que dicha modificacin supone.

EXHAUSTIVIDAD
Este texto forma parte de un sistema exhaustivo de enseanza
que hemos desarrollado para facilitar el aprendizaje de la psiquia-
tra y de las ciencias del comportamiento. Primero est el Tratado
de psiquiatra, que aporta una visin global y en profundidad, y
que est diseado para y pensado por psiquiatras y trabajadores
CASOS
Los casos incluidos en este texto, que de cara al estudiante dan
cierta vitalidad a los trastornos clnicos, son una parte integrante
importante de la Sinopsis. Todos los casos de esta edicin son nue-
vos, y se han recopilado a partir de varias fuentes: algunos proce-
den del libro de casos de la CIE-10, del libro de casos del DSM-
vii
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viii Prefacio
IV-TR, de algunos colaboradores del Tratado y de la propia expe-
riencia clnica de algunos autores en el New Yorks Bellevue Hos-
pital Center. Nos gustara agradecer especialmente a la American
Psychiatric Press y a la OMS que nos hayan permitido utilizar
muchos de sus casos. En el texto, los casos se destacan sobre un
fondo tramado para facilitar al lector su localizacin.
SECCIONES ACTUALIZADAS Y NUEVAS
El captulo 1, el que se dedica a la relacin entre mdico y pacien-
te, se ha reescrito completamente para incluir los nuevos concep-
tos en la compleja relacin existente entre un paciente y su tera-
peuta. Tambin se incluye una reflexin sobre la importancia del
efecto que tiene en esta interaccin o relacin la narrativa o his-
toria que el paciente cuenta. El captulo 2 se ha ampliado para
incluir un amplio apartado sobre el concepto de normalidad. El
proceso del envejecimiento se trata en una nueva seccin en la
cual se considera este proceso natural no como una enfermedad
sino como una parte del desarrollo de la vida, e incluye un apar-
tado sobre la normalidad asociada al envejecimiento.
El captulo 3, dedicado al cerebro y la conducta, se ha reestruc-
turado, revisado y actualizado ampliamente. La seccin de neuroa-
natoma funcional pone especial nfasis en la mayor influencia de
la funcin en la conducta (ms que en la estructura). Las secciones
sobre psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y crono-
biologa se han ampliado para reflejar los rpidos avances experi-
mentados en estos campos. Se ha incorporado tambin una seccin
nueva sobre neurogentica, que aborda en detalle el complejo e
importante papel de la gentica en las alteraciones de la conducta.
El captulo 57,Asistencia al paciente terminal y medicina
paliativa, se ha actualizado y refleja el importante papel que de-
sempea el psiquiatra en la medicina paliativa y el control del
dolor. En las facultades de medicina se dedica muy poco tiempo a
preparar a los estudiantes para ocuparse de los pacientes termina-
les con sensibilidad y compasin. El captulo 30, Psiquiatra y
medicina de la reproduccin, se ha revisado exhaustivamente
para contemplar los avances realizados en la salud femenina y
aclarar la confusin que rodea a los acontecimientos anteparto y
posparto, la anticoncepcin, el aborto, y el papel de la terapia hor-
monal sustitutiva en la salud mental de la mujer.
El captulo 59, tica en psiquiatra, se ha revisado y actuali-
zado tambin completamente e incluye un anlisis exhaustivo
sobre el papel de la eutanasia y del suicidio asistido por un profe-
sional mdico, y sobre el impacto de estas cuestiones en la prcti-
ca mdica.
La seccin sobre enfermedades mentales debidas a una enfer-
medad mdica, en el captulo 10, contiene referencias actuales a
las enfermedades causadas por priones y a la enfermedad de las
vacas locas. En la ltima edicin, la seccin sobre los trastornos
por estrs agudo y estrs postraumtico, en el captulo 16, se hace
referencia a los acontecimientos dramticos del 11 S de 2001. Con
el paso del tiempo, ahora podemos aportar datos fiables sobre las
secuelas psicolgicas de estos hechos. Desde entonces, sin embar-
go, se han producido otros hechos dramticos, como el paso del
huracn Katrina y el terremoto de 2005 en Pakistn. Tambin hay
referencias e informacin en el texto sobre los efectos de estas
catstrofes. En relacin con estos hechos, el libro pone de mani-
fiesto en algunas secciones la necesidad de una visin global de la
psiquiatra y de que los terapeutas entiendan los trastornos aso-
ciados a la cultura que aparecen en todo el mundo. En una seccin
del captulo 36, dedicada a los mtodos de estimulacin cerebral,
se describen muchos avances experimentados por las tcnicas de
estimulacin del cerebro, dirigidas a devolver la salud a aquellos
que no responden a los tratamientos convencionales y que se
cuentan entre los enfermos mentales ms graves.
Las secciones dedicadas a la psicoterapia se han ampliado y
tratan ahora separadamente aspectos como el asesoramiento
gentico, terapia cognitiva, terapia interpersonal, hipnosis y tera-
pia conductual dialctica.
Esta edicin contina con la tradicin de plantear de cuestio-
nes sociopolticas que afectan a la asistencia sanitaria. Los mdi-
cos tienen la obligacin de conocer estas cuestiones que afectan al
bienestar fsico y psquico de sus pacientes. Con este fin se inclu-
yen en el texto aspectos como la enfermedad mental en los indi-
viduos sin hogar, la desinstitucionalizacin, las condiciones de tra-
bajo y las horas de trabajo del personal mdico, el papel de la
medicina gestionada con criterios econmicos en la psiquiatra y
la regulacin de las cuestiones sanitarias por las agencias guberna-
mentales, entre otros aspectos controvertidos.
Finalmente, cada seccin de psiquiatra clnica se ha actualiza-
do para incluir la informacin ms reciente sobre diagnsticos y
tratamientos de los trastornos mentales. La bibliografa se ha
actualizado tambin convenientemente.
PSICOFARMACOLOGA
Los autores han preferido clasificar los frmacos utilizados en el
tratamiento de las enfermedades mentales de acuerdo con su acti-
vidad farmacolgica y sus mecanismos de accin, en lugar de
hacerlo en base a categoras farmacolgicas amplias como antide-
presivos, antipsicticos, ansiolticos y eutimizantes, que de hecho
no reflejan el autntico uso clnico de la medicacin psictropa.
Por ejemplo, muchos antidepresivos se utilizan para tratar los
trastornos de ansiedad, y muchos ansiolticos se administran a
pacientes con trastornos depresivo y bipolar: Frmacos de todas
las clases se emplean asimismo para tratar una gran variedad de
trastornos clnicos, como los trastornos de la conducta alimenta-
ria, los trastornos de angustia y los del control de los impulsos.
Tambin se utilizan muchos frmacos para tratar una gran varie-
dad de trastornos mentales que no pueden clasificarse en ninguna
categora. Se ha actualizado en esta edicin toda la informacin
referente a los frmacos utilizados en psiquiatra, incluyendo
aspectos farmacocinticos, farmacodinmicos, dosis, efectos
adversos e interacciones, y se citan todos los frmacos aprobados
desde la publicacin de la anterior edicin.
TRASTORNOS DE LA INFANCIA
El captulo 52, Abuso de sustancias en la adolescencia, y la sec-
cin 55-1, Aspectos forenses en psiquiatra infantil, se han revi-
sado y ampliado para reflejar la autntica epidemia de consumo
de drogas recreativas entre los jvenes, y los problemas de violen-
cia y delincuencia que se derivan de este consumo. Tambin se han
incorporado nuevos datos sobre trastornos por estrs en la infan-
cia, incluyendo los ltimos sobre los efectos psicolgicos que tie-
ne en los nios la exposicin a actos terroristas y catstrofes natu-
rales. La seccin sobre trastornos de ansiedad en la infancia se ha
reorganizado y actualizado completamente. Cada una de las sec-
ciones sobre trastornos clnicos se ha revisado convenientemente,
especialmente aquellas que se ocupan de la administracin de fr-
macos en la infancia.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos el trabajo de nuestro distinguido grupo de colabo-
radores, que nos han ofrecido generosamente su experiencia y su
tiempo. Caroly Pataki, M.D., ha sido responsable de actualizar y
revisar las secciones de trastornos de la infancia y la adolescencia.
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Le agradecemos la gran ayuda prestada en esta rea. Norman
Sussman, M.D., ha actualizado todas las secciones de psicofarma-
cologa, y nos ha permitido aportar al lector nuevo material en
esta rea siempre cambiante y en rpida expansin. Agradecemos
a Jack Grebb, M.D., su aportacin y gua en el campo de la neuro-
ciencia y como coautor de la sptima edicin de la Sinopsis. Tiene
un conocimiento enciclopdico de este campo y nos hemos bene-
ficiado inmensamente de su saber.
Agradecemos tambin a Dorice Viera, Associate Curator de la
Frederick L. Ehrman Medical Library de la New York University
School of Medicine, su valiosa colaboracin en la preparacin de
sta y anteriores ediciones de este libro.
Nitza Jones desempe un papel clave como Project Editor,
papel que ha ejercido tambin en muchos otros de nuestros libros.
Sus conocimientos de la edicin de libros han sido indispensables
y ha contribuido de forma indispensable a la publicacin de este
libro. Con ella colabor su asistente, Regina Furner, que tambin
ha prestado un servicio muy valioso como Picture Editor. Ambas
han trabajado con entusiasmo e inteligencia. Entre las muchas
personas a quien tenemos cosas que agradecer estn Ren Robin-
son, M.D., Caroline Press, M.D., Michael Stanger, M.D., Rajan
Bahl, M.D., Samoon Ahmad, M.D., y Jay K. Kantor, Ph.D., todos
colaboradores apreciados en esta obra. Seeba Anam, M.D., mere-
ce una mencin especial por su ayuda en la seccin sobre psiquia-
tra reproductiva.
Tambin queremos hacer mencin de los colaboradores James
Sadock, M.D., y Victoria Gregg, M.D., por su ayuda en las reas
que dominan: medicina de urgencias en el adulto y peditrica, res-
pectivamente.
Queremos aprovechar esta ocasin para expresar nuestro
agradecimiento a aquellos que han traducido Sinopsis de psi-
quiatra y otros libros de Kaplan & Sadock a lenguas extranje-
ras, incluyendo el chino, el croata, el francs, el alemn, el griego,
Prefacio ix
el indonesio, el italiano, el japons, el polaco, el portugus, el
rumano, el ruso, el espaol y el turco, adems de la realizacin de
una edicin especial para estudiantes en Asia y a nivel interna-
cional.
El personal de Lippincott Williams & Wilkins fue muy efi-
ciente. Queremos agradecer a Katey Millet sus prodigiosos
esfuerzos. Hemos sido afortunados de trabajar con ella durante
aos en diferentes proyectos y su ayuda y apoyo no tienen pre-
cio. Bridgett
Dougherty, de LW&W, y Judi Rohrbaugh y Chris Miller, de
Aptara, tambin merecen nuestro agradecimiento. Joyce Murphy,
Managing Editor, y Charley Mitchell, Executive Editor, se han
convertido con los aos en amigos leales y su ayuda y entusiasmo
por nuestros proyectos siempre ha sido bienvenida.
Queremos reconocer especialmente la labor de Alan y Marilyn
Zublatt, por su generoso apoyo a sta y otras obras de Kaplan &
Sadock. Con los aos han sido benefactores desinteresados de
muchos proyectos formativos, clnicos y de investigacin en el
NYU Medical Center. No slo les damos las gracias en nuestro
nombre, sino en el de todos los miembros de la New York Univer-
sity que se han beneficiado de su extraordinaria visin humanita-
ria: estudiantes, mdicos e investigadores.
Finalmente, queremos expresar nuestro profundo agradeci-
miento a Robert Cancro, M.D., que se retir despus de 28 aos
de servicio como Chairman of Psychiatry en la New York Univer-
sity School of Medicine, y que siempre nos dio su apoyo. En 2006
fue sucedido en el cargo por Dolores Malaspina, M.D., a quien
recibimos calurosamente como directora del Department of
Psychiatry de la NYU en el siglo XXI.
B.J.S.
V.A.S.
New York University School of Medicine,
New York, New York
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ndice de captulos

Prefacio vii 52 Evaluacin clnica neuropsicolgica

de adultos 184

1 La relacin mdico-paciente 1
6 Teoras de la personalidad
y psicopatologa 190
2 Desarrollo del ser humano a lo largo
61 Sigmund Freud: fundador del psicoanlisis
del ciclo vital 12
clsico 190
21 Normalidad 12 62 Erik Erikson 207
22 Embrin, feto, lactante y nio 18 63 Escuelas derivadas del psicoanlisis y la
23 Adolescencia 36 psicologa 214
24 Edad adulta 45
25 Tercera edad (vejez) 53
26 La muerte, morir y el luto 61
7 Exploracin clnica del paciente
psiquitrico 227
3 El cerebro y la conducta 70 71 Historia psiquitrica y examen del estado
mental 227
31 Anatoma neurolgica funcional y de la 72 Tcnicas de entrevista con poblaciones de
conducta 70
pacientes especiales 243
32 Neurofisiologa y neuroqumica 94
73 Examen fsico del paciente
33 Neuroimagen 110
psiquitrico 248
34 Electrofisiologa 117
74 Pruebas analticas en psiquiatra 255
35 Psiconeuroendocrinologa,
75 Historia clnica y error mdico 267
psiconeuroimmunologa y cronobiologa 121
36 Neurogentica 128
8 Signos y sntomas en psiquiatra 272
4 Contribuciones de las ciencias sociales 133
41 Jean Piaget 133 9 Clasificacin en psiquiatra y escalas
42 Teora del apego 137 de evaluacin psiquitrica 284
43 Teora del aprendizaje 141
91 Clasificacin en psiquiatra 284
44 Conducta agresiva 149
92 Escalas de evaluacin psiquitrica 309
45 Sociobiologa y etologa 157
46 Antropologa y psiquitra transcultural 165
47 Epidemiologa y bioestadstica 169
10 Delrium, demencia, trastornos
amnsicos y otros trastornos
5 Pruebas de neuropsicologa clnica 178 cognitivos 319
51 Pruebas de neuropsicologa clnica: 101 Revisin 319
inteligencia y personalidad 178 102 Delrium 322
xi
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xii ndice de captulos

103 Demencia 329 15 Trastornos del estado de nimo 527

104 Trastornos amnsicos 344
105 Trastornos mentales debidos a una 151 Depresin y trastorno bipolar 527
enfermedad mdica 350 152 Distimia y ciclotimia 562
153 Otros trastornos del estado de nimo 568

11 Aspectos neuropsiquitricos de la 16 Trastornos de ansiedad 579

infeccin por el VIH y el sida 373
161 Revisin 579
162 Trastorno de angustia y agorafobia 587
163 Fobias especfica y social 597
12 Trastornos relacionados con sustancias 381 164 Trastorno obsesivo-compulsivo 604
121 Introduccin y revisin 381 165 Trastorno por estrs postraumtico
122 Trastornos relacionados con el alcohol 390 y trastorno por estrs agudo 612
123 Trastornos relacionados con las 166 Trastorno de ansiedad generalizada 622
anfetaminas (o sustancias de accin 167 Otros trastornos de ansiedad 627
similar) 407
124 Trastornos relacionados con la cafena 412
125 Trastornos relacionados con el cannabis 417
17 Trastornos somatomorfos 634
126 Trastornos relacionados con la cocana 421
127 Trastornos relacionados con los
18 Sndrome de fatiga crnica 652
alucingenos 428
128 Trastornos relacionados con los
inhalantes 435 19 Trastornos facticios 658
129 Trastornos relacionados con la
nicotina 438
1210 Trastornos relacionados con los 20 Trastornos disociativos 665
opiceos 443
1211 Trastornos relacionados con la
fenciclidina (o sustancias similares) 450 21 La sexualidad humana 680
1212 Trastornos relacionados con sedantes, 211 Sexualidad normal 680
hipnticos y ansiolticos 454 212 Alteraciones de la sexualidad
1213 Abuso de esteroides anabolizantes y disfunciones sexuales 689
andrognicos 460 213 Las parafilias y el trastorno sexual no
1214 Otros trastornos relacionados con especificado 705
sustancias 464

22 Trastornos de la identidad de gnero 718

13 Esquizofrenia 467

23 Trastornos de la conducta alimentaria 727

14 Otros trastornos psicticos 498 231 Anorexia nerviosa 727
141 Trastorno esquizofreniforme 498 232 Bulimia nerviosa y trastorno de la
142 Trastorno esquizoafectivo 501 conducta alimentaria no especificado 735
143 Trastorno delirante y trastorno psictico 233 Obesidad 739
compartido 504
144 Trastorno psictico breve, trastorno
psictico no especificado y trastornos
24 Sueo normal y trastornos del sueo 749
psicticos secundarios 514 241 Sueo normal 749
145 Sndromes relacionados con la cultura 521 242 Trastornos del sueo 753
portadas- Sadock guin largo 14/10/08 13:28 Pgina xiii

ndice de captulos xiii

25 Trastornos del control de los impulsos 356 Consejo gentico 946

no clasificados en otros apartados 773 357 Biorretroalimentacin 949
358 Psicoterapia conductual 953
359 Psicoterapia cognitiva 958
26 Trastornos adaptativos 786 3510 Hipnosis 962
3511 Psicoterapia interpersonal 965
3512 Rehabilitacin psiquitrica 969
27 Trastornos de la personalidad 791 3513 Tratamiento farmacolgico
y psicoterapia combinados 972

28 Medicina psicosomtica 813

36 Terapias biolgicas 976
281 Factores psicolgicos que afectan
al estado fsico 813
361 Principios generales de
psicofarmacologa 976
282 Psiquiatra de consulta y enlace 828
362 Movimientos anormales de origen
iatrgeno 992
363 Agonistas 2-adrenrgicos: clonidina y
29 Medicina complementaria y alternativa
guanfacina 997
en psiquiatra 839
364 Antagonistas -adrenrgicos 1000
365 Anticolinrgicos y amantadina 1004
30 Psiquiatra y medicina de la 366 Anticonvulsivos: gabapentina,
pregabalina, tiagabina, levetiracetam,
reproduccin 857
topiramato y zonisamida 1007
367 Antihistamnicos 1011
31 Problemas de relacin 870 368 Barbitricos y frmacos de acciones
similares 1014
369 Benzodiazepinas y frmacos que
actan sobre los receptores
32 Problemas relacionados con el abuso
benzodiazepnicos 1017
o la negligencia 874
3610 Bupropin 1023
3611 Buspirona 1026
33 Problemas adicionales que pueden 3612 Antagonistas del calcio 1027
ser objeto de atencin clnica 887 3613 Carbamazepina y oxcarbazepina 1029
3614 Inhibidores de la colinesterasa
y memantina 1033
34 Medicina psiquitrica de urgencia 897 3615 Dantroleno 1036
3616 Disulfiram y acamprosato 1037
341 Suicidio 897 3617 Agonistas y precursores de dopamina:
342 Urgencias psiquitricas en los adultos 907 apomorfina, bromocriptina, levodopa,
343 Urgencias psiquitricas en los ninos 919 pergolida, pramipexol y ropinirol 1039
3618 Agonistas dopaminrgicos:
antipsicticos tpicos 1042
35 Psicoterapias 924
3619 Lamotrigina 1053
351 Psicoanlisis y psicoterapia 3620 Litio 1055
psicoanaltica 924 3621 Antagonistas de la melatonina:
352 Psicoterapia psicodinmica breve 931 ramelten y melatonina 1063
353 Psicoterapia de grupo, psicoterapia 3622 Mirtazapina 1064
individual y de grupo combinadas, y 3623 Inhibidores de la monoaminooxidasa 1065
psicodrama 934 3624 Nefazodona 1070
354 Terapia familiar y de pareja 940 3625 Agonistas de los receptores opioides:
355 Terapia dialctica conductual 944 metadona, buprenorfina y levometadil 1071
portadas- Sadock guin largo 14/10/08 13:28 Pgina xiv

xiv ndice de captulos

3626 Antagonistas opioides: naltrexona, 45 Trastornos de la alimentacin y de la

nalmefeno y naloxona 1074 conducta alimentaria en el lactante
3627 Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa 1078 y el nio 1228
3628 Inhibidores selectivos de la recaptacin
de serotonina-noradrenalina 1080
3629 Inhibidores selectivos de la recaptacin 46 Trastornos de tics 1235
de serotonina 1083
3630 Antagonistas
serotoninrgicos-dopaminrgicos: 47 Trastornos de la eliminacin 1244
antipsicticos atpicos 1091
3631 Simpaticomimticos y frmacos afines 1098
3632 Hormonas tiroideas 1104 48 Otros trastornos del lactante, el nio
3633 Trazodona 1105 y el adolescente 1250
3634 Tricclicos y tetracclicos 1106
3635 cido valproico 1113 481 Trastorno reactivo de la vinculacin de la
3636 Yohimbina 1116 infancia o la niez 1250
3637 Tcnicas de estimulacin cerebral 1117 482 Trastorno de movimientos estereotipados
3637.1 Terapia electroconvulsiva 1117 y trastorno de la infancia, la niez o la
3637.2 Otras tcnicas de estimulacin adolescencia no especificado 1254
cerebral 1124

49 Trastornos del estado de nimo

37 Psiquiatra infantil: evaluacin, y suicidio en la niez y la
exploracin y exmenes psicolgicos 1127 adolescencia 1258
491 Trastornos depresivos y suicidio en la
niez y la adolescencia 1258
38 Retraso mental 1138 492 Trastornos bipolares de inicio temprano 1266

39 Trastornos del aprendizaje 1158 50 Trastornos de ansiedad del lactante,

el nio y el adolescente 1270
501 Trastorno obsesivo-compulsivo del
40 Trastorno de las habilidades motoras: lactante, el nio y el adolescente 1270
trastorno del desarrollo de la 502 Trastorno por estrs postraumtico en el
coordinacin 1170 lactante, el nio y el adolescente 1274
503 Trastorno de ansiedad por separacin,
trastorno de ansiedad generalizada
41 Trastornos de la comunicacin 1175 y fobia social 1277
504 Mutismo selectivo 1286

42 Trastornos generalizados
del desarrollo 1191 51 Esquizofrenia de inicio en la infancia 1289

43 Trastornos por dficit de atencin 1206

52 Abuso de sustancias en la adolescencia 1294

53 Psiquiatra infantil: otros problemas

44 Trastornos del comportamiento que pueden ser objeto de atencin
perturbador 1218 clnica 1299
portadas- Sadock guin largo 14/10/08 13:28 Pgina xv

ndice de captulos xv

54 Tratamiento psiquitrico de nios y 56 Psiquiatra geritrica 1348

adolescentes 1306
541 Psicoterapia individual 1306
542 Psicoterapia de grupo 1312 57 Asistencia al paciente terminal
543 Tratamiento en residencias, y medicina paliativa 1359
centros de da y hospitales 1315 571 Medicina paliativa y control del dolor 1359
544 Tratamientos biolgicos 1318 572 Eutanasia y suicidio asistido por el
545 Tratamiento psiquitrico en los mdico 1368
adolescentes 1325

58 Aspectos legales de la psiquiatra 1371

55 Psiquiatra infantil:
reas de especial inters 1330
551 Aspectos forenses en psiquiatra infantil 1330 59 tica en psiquiatra 1383
552 Adopcin y familias de acogida 1333
553 Abuso y maltrato infantil 1337
554 Impacto del terrorismo en los nios 1344 Indice alfabtico de materias 1393
portadas- Sadock guin largo 14/10/08 13:28 Pgina xvi
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 70
El cerebro y la conducta
31 Anatoma neurolgica
funcional y de la conducta
El cerebro humano es el rgano que constituye la base de lo que
las personas perciben, hacen, sienten y piensan; o dicho de un
modo ms formal, nuestras experiencias y atributos sensitivos,
conductuales, afectivos y cognitivos. Es el rgano que percibe el
entorno e influye en l, y que integra pasado y presente.
Al procesar estmulos externos como impulsos neuronales,
los sistemas sensitivos crean una representacin interna del
mundo exterior. Para cada modalidad sensitiva se forma un
mapa distinto. Los sistemas motores permiten a las personas
manipular su entorno, e influir en la conducta de los dems
mediante la comunicacin. En el cerebro, la informacin sensi-
tiva, que representa el mundo exterior, est integrada por con-
ductores internos, recuerdos y estmulos emocionales en unida-
des de asociacin, que a su vez dirigen las acciones de las
unidades motoras. Aunque la psiquiatra se refiere principal-
mente a la funcin de asociacin del cerebro, es fundamental
comprender la informacin de los sistemas sensitivos y motores
para separar el pensamiento lgico de las distorsiones introdu-
cidas por la psicopatologa.
ORGANIZACIN DEL CEREBRO
El cerebro humano contiene aproximadamente 1011 neuronas
(clulas nerviosas) y en torno a 1012 clulas gliales. Las neuronas
constan habitualmente de un soma, o cuerpo celular, que contie-
ne el ncleo; normalmente mltiples dendritas, que son prolonga-
ciones que se extienden desde el cuerpo celular y reciben seales
de otras neuronas, y un solo axn, que se extiende desde el cuer-
po celular y transmite seales a otras neuronas. Las conexiones
entre neuronas se realizan en las terminaciones axnicas, y es en
este punto donde los axones de una neurona generalmente esta-
blecen contacto con la dendrita o cuerpo celular de otra neurona.
La liberacin de neurotransmisores tiene lugar dentro de las ter-
minaciones axnicas, y constituye uno de los principales mecanis-
mos de las comunicaciones intraneuronales, as como para los
efectos de los psicofrmacos.
Hay tres tipos de clulas gliales, y aunque a menudo se ha cre-
do que slo tenan una funcin complementaria del funciona-
miento neuronal, cada vez est ms claro que pueden intervenir
en funciones cerebrales que pueden contribuir ms directamente
tanto a situaciones mentales normales como patolgicas. El tipo
ms frecuente de clula glial son los astrocitos, que cuentan con
numerosas funciones, entre las que se incluyen la alimentacin de
las neuronas, la desactivacin de algunos neurotransmisores y la
integracin con la barrera hematoenceflica. Los oligodendrocitos
en el sistema nervioso central (SNC) y las clulas de Schwann en
el sistema nervioso perifrico (SNP) extienden sus prolongacio-
nes alrededor de los axones neuronales, que se convierten en
70
3
endoneuros mielnicos que facilitan la conduccin de seales elc-
tricas. El tercer tipo de clula glial, la microglia, derivada de
macrfagos, participa en la eliminacin de restos celulares des-
pus de la muerte neuronal.
Las neuronas y las clulas gliales del cerebro se disponen en ste
siguiendo patrones regionales distintos. Korbinian Brodmann divi-
di los hemisferios en 47 reas (fig. 31.1) basndose en diferencias
en la disposicin celular. La corteza puede constar de mltiples
capas de clulas que difieren entre s en los tipos de neuronas con-
tenidas, el grado de mielinizacin y los tipos de neurotransmisores
presentes.
SISTEMAS SENSITIVOS
El mundo exterior ofrece una cantidad infinita de informacin
potencialmente relevante. En este volumen abrumador de infor-
macin sensitiva del entorno, los sistemas sensitivos deben tanto
detectar como discriminar estmulos; discriminan informacin
relevante del conjunto confuso de informacin aplicando filtros
en todos los niveles. Los sistemas sensitivos transforman primero
los estmulos externos en impulsos neuronales y, a continuacin,
filtran la informacin irrelevante para crear una imagen interna
del entorno, que sirve como base del pensamiento razonado. La
extraccin de caractersticas es la funcin por excelencia de los
sistemas sensitivos, que consiguen este objetivo gracias a su orga-
nizacin jerrquica, que transforma, en primer lugar, estmulos
fsicos en actividad neuronal en los principales rganos de los sen-
tidos y, a continuacin, mejora y delimita la actividad neuronal en
una serie de reas superiores de procesamiento cortical. Este pro-
cesamiento neuronal elimina datos irrelevantes de representacio-
nes superiores y refuerza caractersticas cruciales. En los niveles
ms elevados del procesamiento sensitivo se transmiten imgenes
neuronales a las reas de asociacin para que acten a la luz de
las emociones, los recuerdos y los impulsos.
Sistema somatosensitivo
El sistema somatosensitivo, un conjunto intrincado de conexio-
nes paralelas entre puntos fijos de la superficie del cuerpo y el
cerebro, fue el primer sistema sensitivo del que se conoci con
detalle su anatoma. Las seis modalidades somatosensitivas son:
tacto superficial, presin, dolor, temperatura, vibracin y pro-
piocepcin (sentido de la posicin). La organizacin de los fas-
cculos nerviosos y las conexiones sinpticas en el sistema soma-
tosensitivo codifica relaciones espaciales a todos los niveles,
de modo que la organizacin es estrictamente somatotpica
(fig. 31.2).
En una zona determinada de la piel, varias terminaciones
nerviosas receptoras actan en consonancia para ejercer como
mediadoras en distintas modalidades. Las propiedades mecni-
cas de los mecanorreceptores y los termorreceptores de la piel
generan impulsos neuronales en respuesta a variaciones din-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 71

31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 71

6 4 3 1
2
8 5
7
9

19

10 18

17
11

18
38 37 19
20
A

6 4 3 1
2
8 5
7
9

19
33
10 26
29 18
30
25 27
34
11
17

18
38 19
37

B
20

FIGURA 31.1
Regiones citoarquitectnicas del cerebro segn Brodmann. A. Superficie lateral. B. Superficie medial. (De Carpenter MD. Core text of neuroanatomy,
4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991:399, con autorizacin.)

micas que tienen lugar en el entorno, mientras suprimen la
informacin esttica. Las terminaciones nerviosas pueden res-
ponder tanto con rapidez como con lentitud; su profundidad
cutnea tambin determina su sensibilidad a estmulos punzan-
tes o romos. De este modo, la representacin del mundo exte-
rior llega considerablemente mejorada a los principales rganos
de los sentidos.
Los rganos receptores generan impulsos neuronales codifi-
cados que viajan proximalmente a lo largo de los axones nervio-
sos sensitivos hasta la mdula espinal. Estas vas extensas son
susceptibles a diferentes condiciones mdicas sistmicas y a la
parlisis por presin. El dolor, el hormigueo y el entumecimien-
to son los sntomas de aparicin caracterstica de neuropatas
perifricas.
Todas las fibras somatosensitivas se proyectan y hacen sinapsis en el tla-
mo. Las neuronas talmicas conservan la representacin somatotpica pro-
yectando fibras a la corteza somatosensitiva, localizada inmediatamente pos-
terior a la cisura de Silvio en el lbulo parietal. A pesar de la considerable
superposicin, varias bandas de la corteza aproximadamente paralelas a la
cisura de Silvio son segregadas por una modalidad somatosensitiva. En cada
banda est el homnculo sensitivo (fig. 31.3, reas de Brodmann 1, 2 y 3),
la culminacin de la cuidadosa segregacin somatotpica de las fibras sensi-
tivas en los niveles inferiores. El sndrome clnico de agnosia tctil (astereog-
nosia) se define por la incapacidad de reconocer objetos a partir del tacto,
aunque las principales modalidades somatosensitivas (tacto superficial, pre-
sin, dolor, temperatura, vibracin y propiocepcin) se mantienen intactas.
Este sndrome, localizado en el lmite de las reas somatosensitivas y de aso-
ciacin en el lbulo parietal posterior, representa, al parecer, una incapacidad
aislada de nicamente la extraccin de caractersticas de orden ms elevado,
con preservacin de los niveles ms bsicos de la va somatosensitiva.
Las conexiones recprocas son una caracterstica anatmica clave de
importancia crucial para la percepcin consciente: son tantas las fibras que se
proyectan desde la corteza hacia el tlamo como las que se proyectan desde
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 72

72 3. El cerebro y la conducta

Corteza Corteza cerebral

sensitiva Pierna Brazo Mano (circunvolucin poscentral)

Cuerpo calloso
Tlamo
Putamen Ncleo posterolateral
Globo plido ventral

MESENCFALO

Lemnisco medial

PROTUBERANCIA

Nervio trigmino

BULBO

Lemnisco medial
Ncleo grcil
Ncleo cuneiforme
Fibras arqueadas Ncleo espinal del trigmino
internas (neurona II) Decusacin del lemnisco
Neurona I medial
(clula del ganglio de la raz dorsal) Fascculo grcil
Fascculo cuneiforme

Corpsculo C8
de Pacini

T4
Receptor de la
unin no
encapsulada Fascculo grcil

L3
Corpsculo de
Golgi-Mazzoni

S4
Corpsculo
de Meissner
FIGURA 31.2
Organizacin somatotpica del sistema somatosensitivo. Cada modalidad somatosensitiva es segregada cuidadosamente a partir de otras modalidades,
y las fibras de distintos niveles espinales son segregadas a medida que ascienden hacia la corteza somatosensitiva. (De Parent A. Carpenter's human neu-
roanatomy, 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996:369, con autorizacin.)

el tlamo hacia la corteza. Estas fibras recprocas desempean un papel muy
importante en el filtrado de informacin sensitiva. En los estados normales
facilitan la agudizacin de las representaciones internas, pero en estados
patolgicos pueden generar seales falsas, o suprimir de un modo inadecua-
do la sensacin. Dicha interferencia cortical con la percepcin sensitiva se
cree que es subyacente en varios sndromes psicosomticos, tales como la
prdida hemisensitiva que caracteriza el trastorno disociativo.
El desarrollo prenatal de un estricto patrn punto a punto que
caracteriza el sistema somatosensitivo sigue siendo un campo acti-
vo de estudio. Los patrones de inervacin sensitiva son resultado
de una combinacin de orientacin axnica por estmulos mole-
culares concretos y poda sinptica de la sinaptognesis exuberan-
te en funcin de la experiencia de un organismo. Las principales
hiptesis ponderan contribuciones de un mapa molecular deter-
minado genticamente, en el cual la disposicin de las proyeccio-
nes de fibras se organiza mediante estmulos qumicos determina-
dos y difundibles, frente a contribuciones del modelado y
remodelado de proyecciones en funcin de una actividad neuro-
nal coordinada. Clculos breves sugieren que los 30.000 a 40.000
genes del ADN humano son demasiado pocos para codificar por
completo la posicin de todos los billones de sinapsis que tienen
lugar en el cerebro. De hecho, los estmulos posicionales determi-
nados genticamente es probable que dirijan fibras en crecimien-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 73
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FIGURA 31.3
Mapa somatotpico de la circunvolucin precentral humana. (De Bear MF, Conors BW, Paradiso MA. Neuroscience: exploring the brain. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1996:383, con autorizacin.)
to hacia el objetivo general, y el patrn de proyecciones mejora
mediante mecanismos que dependen de la actividad. Datos
recientes sugieren que las proyecciones sensitivas talamocortica-
les de un adulto que estn bien establecidas pueden remodelarse
gradualmente como resultado de una reorientacin de informa-
cin sensitiva coordinada, o en respuesta a la prdida de parte de
la corteza somatosensitiva, por ejemplo, en un ictus.
Desarrollo del sistema somatosensitivo. En cada nivel del
sistema somatosensitivo existe una representacin somatotpica
estricta. Durante el desarrollo, las neuronas extienden axones
para conectar con regiones distantes del cerebro; cuando llegan a
su destino, es necesario que stos se organicen para preservar la
organizacin somatotpica. Una hiptesis experimental clsica de
este proceso de desarrollo es la representacin de los bigotes de
un ratn en la corteza somatosensitiva. La corteza somatosensiti-
va murina consta de un campo de barriles de columnas corticales,
cada una de las cuales corresponde a un pelo del bigote. Cuando
se crean ratones con menos pelos en el bigote, aparecen menos
barriles en la corteza somatosensitiva. Cada barril se expande en
un rea, y todo el campo de barriles cubre la misma rea de la cor-
teza somatosensitiva tal como lo hace en los animales normales.
Este experimento demuestra que determinadas estructuras corti-
cales superiores pueden formarse en respuesta a informacin
perifrica, y que las distintas complejidades en la informacin
determinan distintos patrones de conectividad sinptica. Aunque
se desconocen enormemente los mecanismos mediante los cuales
la informacin perifrica moldea la arquitectura cortical, las hip-
tesis sobre el modelo animal empiezan a dar pistas. Por ejemplo,
en un ratn mutante que carece de monoaminooxidasa A y, de
este modo, cuenta con niveles corticales muy elevados de seroto-
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 73
a
Mu
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Tronco
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M
la
e
r
Tobillo
Dedos de los pies
nina, no pueden formarse cilindros en la corteza somatosensitiva.
Esto implica indirectamente a la serotonina en el mecanismo de
desarrollo de campos de barriles.
En los adultos, los estudios de cartografa clsicos de Wilder Penfield
sugirieron la existencia de un homnculo, una representacin cortical inmu-
table de la superficie del cuerpo. No obstante, pruebas experimentales ms
recientes obtenidas de estudios con primates y de pacientes que han sufrido
un ictus hablan en favor de una idea ms plstica que la de Penfield. En el
patrn cortical de sujetos normales existen variaciones mnimas, si bien pue-
den tener lugar desviaciones radicales en el mapa en respuesta a la prdida
de corteza debida a un ictus o a una lesin. Cuando un ictus destruye una
fraccin significativa del homnculo somatosensitivo, la representacin
homuncular se contrae y se desva de manera proporcionada para llenar la
restante corteza intacta.
Adems, el mapa cortical slo puede restablecerse en respuesta a un
cambio en el patrn de estimulacin tctil de los dedos. La representa-
cin somatotpica de los segmentos proximal y distal de cada dedo nor-
malmente forma un mapa contiguo, presuntamente porque ambos seg-
mentos ponen en contacto superficies simultneamente. Pero en
condiciones experimentales, en las que los segmentos distales de todos
los dedos son estimulados al mismo tiempo mientras que el contacto de
las partes distal y proximal de cada dedo est separado, el mapa corti-
cal se desva gradualmente 90 para reflejar la nueva experiencia sensi-
tiva. En el mapa revisado, la representacin cortical del segmento pro-
ximal de cada dedo deja de ser contigua con la del segmento distal.
Estos datos sostienen la idea de que la representacin interna del mun-
do exterior, aunque esttica en su estructura bsica, puede modificarse
continuamente en la conectividad sinptica para reflejar experiencias
sensitivas relevantes. La representacin cortical tambin tiende a adap-
tarse por completo a la cantidad disponible de corteza.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 74

74 3. El cerebro y la conducta

CAMPO VISUAL

Izquierdo Derecho

D I
I D

Olfato, narina izquierda Olfato, narina derecha

Memoria verbal Memoria para las formas

Articulacin del habla Estereoagnosia, mano izquierda

Comprensin lenguaje
Esteroagnosia, mano derecha
limitado, mudo
Habilidades de la mano Manipulacin mano izquierda
derecha (escribir, etc.) y percepcin de las formas

Escucha de los sonidos del Escucha de los sonidos

habla (ventaja odo derecho) del entorno (ventaja odo
izquierdo)
Capacidad musical
Comprensin superior
del lenguaje Identificacin superior de
formas topolgicas,
Capacidad matemtica rostros, etc. Imagen corporal
Campo visual derecho Campo visual izquierdo

HEMISFERIO IZQUIERDO HEMISFERIO DERECHO

FIGURA 31.4
Esquema de la superficie dorsal del cerebro humano que muestra la tendencia a que determinadas funciones se localicen preferentemente en un he-
misferio. No obstante, el cerebro intacto no se halla quiz tan lateralizado como algunos estudios indican (p. ej., de pacientes con comisurotomas), el
grado de lateralizacin difiere entre los distintos sujetos, y en el cerebro intacto no es habitual que un hemisferio pueda mediar una funcin que el otro
hemisferio es totalmente incapaz de realizar. (De Fuchs AF, Phillips JO. Association cortex. En: Patton HD, et al. Textbook of physiology, 21st ed. Vol. 1.
Philadelphia: WB Saunders; 1989, con autorizacin.)

Estos resultados tambin respaldan la idea de que las repre-
sentaciones corticales de informacin sensitiva, o de recuerdos,
pueden ser hologrficas en lugar de determinadas espacialmen-
te: el patrn de actividad, ms que la estructura fsica, puede
codificar informacin. En los sistemas sensitivos, esta plastici-
dad de la representacin cortical permite la recuperacin tras
lesiones cerebrales; el fenmeno tambin puede subyacer en el
aprendizaje. La figura 31.4 representa reas funcionales locali-
zadas en el cerebro.
Sistema visual
Las imgenes visuales son transducidas a actividad neuronal den-
tro de la retina, y son procesadas a travs de una serie de clulas
cerebrales, que responden a caractersticas cada vez ms comple-
jas, desde el ojo a la corteza visual superior. La base neurobiol-
gica de la extraccin de caractersticas se entiende mejor y con
mayor detalle en el sistema visual. Empezando con los trabajos
clsicos de la dcada de 1960, las investigaciones sobre la va
visual han dado como resultado dos hiptesis principales para
todos los sistemas sensitivos. La primera hiptesis, mencionada
anteriormente con respecto al sistema somatosensitivo, sopesa las
contribuciones de la gentica y de la experiencia o de lo innato
y lo adquirido a la formacin de la disposicin sinptica final.
Los experimentos con trasplantes, que dieron como resultado un
patrn de conectividad preciso punto a punto incluso cuando el
ojo se inverta quirrgicamente, sugirieron un mecanismo innato,
determinado genticamente, de formacin de patrones sinpticos.
Por otro lado, la importancia fundamental de las primeras expe-
riencias visuales a la hora de establecer el patrn adulto de cone-
xiones visuales cristaliz la hiptesis de la formacin de conectivi-
dad sinptica dependiente de la actividad. El patrn adulto final
es el resultado de ambos factores.
La segunda hiptesis principal, puesta de manifiesto con mayor
claridad en el sistema visual, establece que las clulas altamente
especializadas del cerebro responden exclusivamente a estmulos
muy especficos. Trabajos recientes, por ejemplo, han destacado
clulas en la corteza temporal inferior que slo responden ante
rostros observados desde un ngulo especfico. La respuesta de un
individuo a un rostro en concreto requiere la actividad de grandes
redes neuronales y puede no estar limitada a una sola neurona.
No obstante, la localizacin celular de la extraccin de caracters-
ticas especficas es de gran importancia para definir los lmites
entre los sistemas sensitivo y de asociacin, pero slo en el siste-
ma visual se ha planteado esta cuestin de modo experimental.
En la corteza visual primaria, las columnas de clulas responden especfi-
camente a lneas de una orientacin especfica. Las clulas de la corteza
visual primaria se proyectan hacia la corteza visual secundaria, donde las
clulas responden especficamente a movimientos concretos de lneas y
ngulos. A su vez, estas clulas se proyectan hacia dos reas de asociacin,
donde se extraen caractersticas adicionales, y se forma el conocimiento
consciente de imgenes (fig. 31.5). El lbulo temporal inferior detecta el
contorno, la forma y el color del objeto (las preguntas qu) y el lbulo parie-
tal posterior rastrea la localizacin, el movimiento y la distancia (las pregun-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 75
FIGURA 31.5
reas visuales de asociacin. En el extremo izquierdo de la corteza, impul-
sos procedentes de la corteza visual primaria se extienden tanto al lbulo
parietal (rea sombreada superior), que rastrea la localizacin de la ima-
gen en el espacio, como al lbulo temporal (rea sombreada inferior), que
determina qu es la imagen. (De Filly CM. Neurobehavioral anatomy.
Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995, con autorizacin.)
tas dnde). El lbulo parietal posterior consta de distintos juegos de neuro-
nas que sealan la intencin de examinar una parte determinada del espacio
visual, o la de buscar un objeto concreto. En las cortezas temporales inferio-
res, las columnas corticales adyacentes responden a formas complejas. Las
respuestas a caractersticas faciales suelen tener lugar en las cortezas tempo-
rales inferiores izquierdas, y las respuestas a formas complejas suelen tener
lugar en las cortezas temporales inferiores derechas. El cerebro destina clu-
las especficas a la identificacin de expresiones faciales y al aspecto y la posi-
cin del rostro de los dems con respecto de uno mismo. Otras partes del
cuerpo cuentan con una representacin menos completa entre las clulas
especficas de caractersticas, y los objetos inanimados ocupan otro conjunto
de direcciones celulares.
Todava no se han determinado las conexiones fundamentales
entre las clulas especficas de caractersticas y las reas de asociacin
que intervienen en la memoria y el pensamiento consciente. La mayor
parte de aclaraciones en cuanto a la identificacin de las caractersti-
cas se basa en estudios veterinarios invasivos. En los seres humanos,
el sndrome clnico de prosopagnosia describe la incapacidad para
reconocer rostros, si bien se conserva la capacidad para reconocer
otros objetos del entorno. Basndonos en la exploracin patolgica y
radiolgica de cada uno de los pacientes, se cree que la prosopagno-
sia es resultado de una desconexin de las cortezas temporales infe-
riores izquierdas del rea de asociacin visual del lbulo parietal
izquierdo. Tales estudios sobre lesiones son tiles para identificar
componentes necesarios de una va mental, pero pueden ser insufi-
cientes para definir la totalidad de la va. La neuroimagen funcional
es una tcnica no invasiva que sigue perfeccionndose, y que est
empezando a mostrar toda la relacin anatmica del sistema visual
humano con el pensamiento consciente y la memoria (seccin 33).
Del mismo modo que ocurre con el lenguaje, parece que hay
una asimetra hemisfrica para determinados componentes de
orientacin visoespacial. Aunque ambos hemisferios cooperan
entre s en la percepcin y representacin de imgenes complejas,
el hemisferio derecho (en especial, el lbulo parietal) contribuye
al contorno general, a la perspectiva y a la orientacin derecha-
izquierda, y el hemisferio izquierdo aade detalles internos, embe-
llecimiento y complejidad. El cerebro puede ser engaado en ilu-
siones pticas (fig. 31.6).
Enfermedades neurolgicas tales como los ictus y otras lesiones focales
han permitido definir varios trastornos de percepcin visual. La agnosia
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 75
FIGURA 31.6
Ilusin ptica: perspectiva. Dibujo de dos mesas en perspectiva. La mesa de
la izquierda parece larga y estrecha, mientras que la mesa de la derecha pare-
ce corta y ancha. De hecho, las longitudes de ambas mesas tienen exacta-
mente la misma medida (el lector puede comprobarlo). Se presta mayor aten-
cin a aquellos mdulos de identificacin de caractersticas que identifican
las cosas que pueden ser ms tiles. A diferencia del ideal tan conocido del
cerebro de la superficie de una mesa, las formas bidimensionales representa-
das por las lneas reales impresas sobre el papel son tan poco conocidas que
nos es casi imposible verlas como dibujos abstractos. Esto se debe a que la
capacidad de dibujar una imagen en perspectiva como sta es evolutivamen-
te muy reciente (como mximo, unos pocos miles de aos), mientras que la
capacidad para reconocer una superficie plana alzada sobre la cual prepa-
rar comida es probablemente de hace 100 millones de aos o ms. (Modi-
ficado de Gazzaniga MS. The minds past. Berkeley: University of California
Press; 1988:88, con autorizacin.)
visual aperceptiva es la incapacidad para identificar y dibujar elementos uti-
lizando estmulos visuales en la que se conservan otras modalidades sensiti-
vas. Representa un fallo en la transmisin de informacin procedente de la
va sensitiva visual superior hacia las reas de asociacin, y est causado por
lesiones bilaterales en las reas de asociacin visual. La agnosia visual asocia-
tiva es la incapacidad para nombrar objetos o utilizarlos a pesar de la capa-
cidad para dibujarlos. Est causada por lesiones occipitotemporales mediales
y puede ocurrir junto con otras alteraciones visuales. La percepcin del color
puede deteriorarse en lesiones del lbulo occipital dominante que incluye el
rodete del cuerpo calloso. La agnosia del color es la incapacidad para identi-
ficar un color a pesar de ser capaz de combinarlo. La anomia del color es la
incapacidad para nombrar un color a pesar de ser capaz de sealarlo. La
acromatopsia central es la incapacidad total para percibir el color. El sndro-
me de Anton es la incapacidad de ser consciente de la ceguera, posiblemen-
te debido a la interrupcin de fibras que intervienen en la autoevaluacin. Se
observa con lesiones bilaterales del lbulo occipital. Las causas ms comunes
son lesin hipxica, ictus, encefalopata metablica, migraa, hernia resultan-
te de lesiones masivas, traumatismo y leucodistrofia. El sndrome de Balint
consiste en una trada formada por ataxia ptica (incapacidad para dirigir los
movimientos guiados pticamente), apraxia oculomotora (incapacidad para
dirigir la mirada rpidamente) y simultanagnosia (incapacidad de integrar
una escena visual para percibirla como un todo). El sndrome de Balint se
observa en lesiones occipitoparietales bilaterales. El sndrome de Gerstmann
incluye agrafia, dificultades de clculo (acalculia), desorientacin derecha-
izquierda y agnosia de los dedos. Se ha atribuido a lesiones del lbulo parie-
tal dominante.
Desarrollo del sistema visual. En los seres humanos, las proyec-
ciones iniciales de ambos ojos se entremezclan en la corteza. Duran-
te el desarrollo de conexiones visuales en el perodo posnatal tem-
prano, se constata un perodo de tiempo durante el cual se requiere
informacin visual binocular para el desarrollo de columnas de
dominancia ocular en la corteza visual primaria. Las colum-
nas de dominancia ocular son bandas de corteza que reciben infor-
macin procedente de un solo ojo, y estn separadas por bandas
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 76
76 3. El cerebro y la conducta
inervadas nicamente por fibras del otro ojo. La oclusin de un ojo
durante este perodo crtico elimina por completo la persistencia de
sus fibras en la corteza, y permite a las fibras del ojo activo inervar
toda la corteza visual. Por el contrario, cuando se permite la visin
binocular normal durante el perodo crtico de desarrollo, se for-
man las columnas de dominancia habituales; la oclusin de un ojo,
una vez completada la inervacin de la corteza, no produce poste-
riores alteraciones en las columnas de dominancia ocular. Esta
hiptesis cristaliza la importancia de las primeras experiencias de la
infancia en la formacin de las conexiones del cerebro adulto.
Sistema auditivo
Los sonidos son cambios graduales e instantneos en la presin del
aire del entorno. Los cambios en la presin hacen que la membrana
timpnica vibre; a continuacin, se transmite la vibracin a los hue-
secillos (martillo, yunque y estribo) y, de este modo, a la endolinfa o
lquido del laberinto coclear. Las vibraciones de la endolinfa mue-
ven los cilios de las clulas pilosas, que generan impulsos neurona-
les. Las clulas pilosas responden a sonidos de distinta frecuencia de
una forma tonotpica dentro de la cclea, como el teclado de un pia-
no dispuesto en una larga espiral. Los impulsos neuronales proce-
dentes de las clulas pilosas viajan en una disposicin tonotpica
hasta el cerebro por las fibras del nervio coclear. Entran en los
ncleos cocleares del tronco enceflico, son transmitidos a travs del
lemnisco lateral a los colculos inferiores y, a continuacin, hasta el
ncleo geniculado medial del tlamo. Las neuronas del ncleo geni-
culado medial se proyectan hacia la corteza auditiva primaria en el
lbulo temporal posterior. Las pruebas de escucha dictica, en las
que se presentan simultneamente distintos estmulos a cada odo,
demuestran que la mayor parte de la informacin procedente de un
odo activa la corteza auditiva contralateral, y que el hemisferio
izquierdo tiende a ser dominante en el proceso auditivo.
Las caractersticas snicas se extraen a travs de una combinacin de nas sensitivas del epitelio olfativo. Cada neurona del epitelio mues-
filtros mecnicos y neuronales. La representacin del sonido es aproxima-
damente tonotpica en la corteza auditiva primaria, mientras que el proce-
so lxico (es decir, la extraccin de vocales, consonantes y palabras de la
informacin auditiva) tiene lugar en reas superiores de asociacin del len-
guaje, especialmente en el lbulo temporal izquierdo. El sndrome de sor-
dera a palabras, que se caracteriza por un odo intacto para las voces pero
con incapacidad para identificar el habla, puede reflejar alteracin de la
corteza parietal izquierda. Se cree que este sndrome se debe a una desco-
nexin de la corteza auditiva del rea de Wernicke. Un sndrome comple-
mentario poco frecuente, la agnosia auditiva de los sonidos, es el que se
define como la incapacidad para identificar sonidos no verbales, tales como
una bocina o el maullido de un gato, con un odo intacto y la capacidad para
identificar el habla. Los cientficos consideran que este sndrome es equi-
valente en el hemisferio derecho a la sordera pura a las palabras.
Desarrollo del sistema auditivo. Algunos nios son incapaces
de procesar la informacin auditiva claramente y, por lo tanto, pre-
sentan alteraciones en el habla y en la comprensin del lenguaje
hablado. Estudios sobre algunos de estos nios han determinado
que, de hecho, pueden discriminar el habla si mediante un ordena-
dor se lentifican de dos a cinco veces las consonantes y las vocales,
los fonemas. A partir de esta observacin, se dise un programa
informtico tutorial que al principio preguntaba recurriendo a una
voz lentificada, y a medida que los sujetos respondan preguntas
correctamente, gradualmente aumentaba la velocidad de la presen-
tacin de los fonemas hasta aproximadamente velocidades norma-
les del habla. Los sujetos consiguieron mejorar su capacidad para
discriminar el habla habitual a lo largo de un perodo de 2 a 6 sema-
nas y, al parecer, mantenan esta capacidad tras finalizar el perodo
tutorial. Esta observacin probablemente tiene aplicabilidad tera-
putica en un 5-8 % de los nios con retraso del habla, pero los estu-
dios en curso pueden ampliar el grupo de alumnos para quienes
puede ser provechoso. Adems, esta observacin sugiere que pue-
den incorporarse los circuitos neuronales requeridos para el proce-
so auditivo y hacerse ms eficientes mucho despus de haber apren-
dido el lenguaje, siempre que se permita a los circuitos terminar su
tarea de modo apropiado, incluso si esto requiere enlentecer la velo-
cidad de la informacin. Los circuitos que funcionan de este modo
con una fidelidad elevada pueden ser entrenados para acelerar su
proceso. Un informe reciente ha ampliado la edad a la que se ad-
quiere el lenguaje por primera vez.
Un chico que padeca una epilepsia intratable de un hemisferio era
mudo porque la actividad convulsiva incontrolada impidi el desarro-
llo de funciones organizadas del lenguaje. A los 9 aos de edad ya se le
haba extirpado el hemisferio anmalo para tratarle la epilepsia. Aun-
que hasta ese momento de la vida nunca haba hablado, empez a
adquirir con rapidez el lenguaje empezando a esa edad y al final con-
sigui capacidades lingsticas slo con unos pocos aos de retraso en
relacin con su edad cronolgica.
Los cientficos no pueden poner un lmite superior absoluto a la
edad a la que pueden aprenderse capacidades de lenguaje, aunque su
adquisicin a edades que van ms all del perodo infantil habitual
suele ser incompleta. Informes anecdticos documentan la adquisi-
cin de habilidades de lectura despus de los 80 aos de edad.
Olfato
Las sustancias olfativas, o estmulos qumicos voltiles, penetran en
la nariz, son solubilizados en la mucosidad nasal y se unen a recep-
tores de sustancias olfativas que hay en la superficie de las neuro-
tra un nico receptor a sustancias olfativas, y las clulas en las que
hay un receptor determinado se hallan dispuestas aleatoriamente
en el epitelio olfativo. Los seres humanos poseen varios centenares
de molculas receptoras distintas que se unen a una variedad de
sustancias olfativas del entorno; se calcula que los seres humanos
pueden distinguir 10.000 olores distintos. La unin a sustancias olfa-
tivas genera impulsos neuronales que viajan a lo largo de los axo-
nes de los nervios sensitivos a travs de la placa cribiforme del bul-
bo olfativo. En el bulbo, todos los axones correspondientes a un
receptor determinado convergen nicamente en una o dos de las
3.000 unidades de procesamiento denominadas glomrulos. Puesto
que cada una de las sustancias olfativas activa diversos receptores
que activan un patrn caracterstico de glomrulos, la identidad de
las molculas qumicas externas viene representada internamente
por un patrn espacial de actividad neuronal en el bulbo olfativo.
Cada glomrulo se proyecta hacia un solo conjunto de 20 a 50 colum-
nas separadas en la corteza olfativa. A su vez, cada columna cortical olfati-
va recibe proyecciones de una sola combinacin de glomrulos. La conec-
tividad del sistema olfativo viene determinada genticamente. Puesto que
cada sustancia olfativa activa un nico conjunto de diversos receptores, y,
por lo tanto, un nico conjunto de glomrulos del bulbo olfativo, cada una
de las columnas corticales olfativas est ajustada para detectar una sustan-
cia olfativa distinta de alguna importancia evolutiva para las especies. A
diferencia de las seales de los sistemas somatosensitivo, visual y auditivo,
las seales olfativas no pasan a travs del tlamo, sino que se proyectan
directamente al lbulo frontal y al sistema lmbico (en especial, la corteza
piriforme). Las conexiones al sistema lmbico (amgdala, hipocampo, corte-
za piriforme) son importantes. Los estmulos olfativos estimulan respuestas
emocionales fuertes y pueden evocar recuerdos importantes.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 77
El olfato, el sentido ms antiguo en trminos evolutivos, est fuertemen-
te asociado a respuestas sexuales y reproductoras. Se cree que el rgano
vomeronasal, una estructura quimiosensitiva relacionada, detecta feromo-
nas, estmulos qumicos que desencadenan respuestas estereotipadas
inconscientes. En algunos animales, la extirpacin del rgano vomeronasal
cuando son jvenes puede evitar el inicio de la pubertad. Estudios recientes
sugieren que los seres humanos tambin responden a feromonas de una for-
ma que vara segn el ciclo menstrual. Las estructuras del proceso olfativo
superior de animales filogenticamente ms primitivos han evolucionado en
el hombre al sistema lmbico, el centro del cerebro emocional y la entrada a
travs de la cual la experiencia entra a formar parte de la memoria segn su
importancia emocional. Los esquivos impulsos animales bsicos con los que
la psiquiatra clnica forcejea constantemente pueden por tanto originarse
en centros antiguos de un proceso olfativo superior.
Desarrollo del sistema olfativo. Durante el desarrollo nor-
mal, los axones del epitelio olfativo nasal se proyectan hacia el
bulbo olfativo y se separan en aproximadamente 3.000 glomru-
los equivalentes. Si se expone a un animal a un nico olor domi-
nante durante las primeras etapas del perodo posnatal, entonces
un glomrulo se expande masivamente dentro del bulbo a expen-
sas de los glomrulos circundantes. De este modo, tal como se ha
comentado anteriormente con referencia a los campos de barriles
de la corteza somatosensitiva, el tamao de las estructuras cere-
brales puede reflejar la informacin del entorno.
Gusto
Los estmulos qumicos solubles se unen en la boca a receptores
de la lengua y estimulan los nervios gustativos, los cuales se pro-
yectan al ncleo solitario en el tronco enceflico. Se cree que el
sentido del gusto slo discrimina clases amplias de estmulos: dul-
ce, agrio, amargo y salado. En cada modalidad interviene un solo
conjunto de receptores y canales celulares, varios de los cuales
pueden expresarse en cada neurona gustativa. En la deteccin y la
discriminacin de alimentos, por ejemplo, interviene una combi-
nacin de los sentidos del gusto, el olfato, el tacto, la visin y el
odo. Las fibras gustativas activan el lbulo temporal medial, pero
de la localizacin cortical superior del gusto se sabe poco.
Sistema sensitivo autnomo
El sistema nervioso autnomo (SNA) controla las funciones bsi-
cas necesarias para la vida. La actividad de los rganos viscerales,
de la tensin arterial, del gasto cardaco, de los valores de gluce-
mia y de la temperatura corporal se transmite al cerebro por
medio de fibras autnomas. La mayor parte de la informacin
sensitiva autnoma permanece inconsciente; si tal informa-
cin pasa a niveles conscientes, lo hace slo como una sensacin
vaga, al contrario de lo que ocurre con la capacidad de los senti-
dos primarios para transmitir sensaciones con rapidez y exactitud.
Alteracin de la percepcin sensitiva consciente
a travs de la hipnosis
La hipnosis es un estado de mayor sugestibilidad alcanzable por
una proporcin determinada de la poblacin. Bajo un estado de
hipnosis pueden conseguirse instantneamente distorsiones
importantes de la percepcin en cualquier modalidad sensitiva y
cambios en el sistema nervioso autnomo. La anatoma del siste-
ma sensitivo no cambia, aunque los mismos estmulos especficos
pueden ser percibidos con un valor emocional diametralmente
opuesto antes y despus de la induccin del estado hipntico. Por
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 77
ejemplo, bajo hipnosis una persona puede saborear una cebolla
como si se tratara de una exquisita trufa de chocolate, para recha-
zarla segundos despus considerndola de un picante repugnante
cuando cambia la sugestin hipntica. No se ha determinado la
localizacin del interruptor hipntico, pero se supone que tiene
relacin con las reas sensitiva y asociativa del cerebro. Los expe-
rimentos sobre trazado de las vas neuronales en voluntarios
humanos realizados mediante neuroimagen funcional han demos-
trado que los cambios en la atencin en un contexto ambiental
determinan cambios en las regiones del cerebro que estn activa-
das, en un plazo de ejecucin instantneo. De este modo, los cen-
tros organizadores del cerebro pueden dirigir pensamientos cons-
cientes e inconscientes a travs de secuencias distintas de centros
de procesado neuronal, dependiendo de los objetivos finales de
una persona y de su estado emocional. Estas variaciones mediadas
por la atencin pueden tener lugar instantneamente en la utiliza-
cin sinptica, casi como la alteracin en la asignacin de ruta del
proceso asociativo que puede tener lugar en estados hipnticos.
SISTEMAS MOTORES
Los movimientos musculares del cuerpo estn controlados por las
neuronas motoras inferiores, que expanden axones algunos de
hasta 1 m de largo hacia las fibras musculares. La activacin de
las neuronas motoras inferiores est regulada por la suma de la acti-
vidad de las neuronas motoras superiores. En el tronco enceflico,
sistemas primitivos producen movimientos coordinados generales
de todo el cuerpo. La activacin del tracto rubroespinal estimula la
flexin de todas las extremidades, mientras que la activacin del
tracto vestibuloespinal hace que todas las extremidades se extien-
dan. Los recin nacidos, por ejemplo, tienen las extremidades fuer-
temente flexionadas, supuestamente por medio de la dominancia
del sistema rubroespinal. De hecho, los movimientos de un lactan-
te anenceflico, que carece totalmente de corteza cerebral, pueden
ser indistinguibles de los movimientos de un recin nacido normal.
En los primeros meses de vida, la espasticidad flexora se reduce
gradualmente por las acciones opuestas de las fibras vestibuloespi-
nales, y tiene lugar ms movilidad de las extremidades.
En la parte superior de la jerarqua motora est el tracto corticoespi-
nal, que controla movimientos sutiles y que a la larga domina el tronco
enceflico durante los primeros aos de vida. Las neuronas motoras supe-
riores del tracto corticoespinal se localizan en el lbulo frontal posterior,
en una seccin de la corteza conocida como franja motora (v. fig. 31.1,
rea 4 de Brodmann). Los movimientos planificados se conciben en las
reas de asociacin del cerebro y la corteza motora dirige su ejecucin sin
problemas, en comunicacin con los ganglios basales y el cerebelo. La
importancia del sistema corticoespinal pasa a ser evidente de inmediato
en los ictus, en los que la espasticidad reaparece, a medida que se anula la
influencia cortical, y las acciones de los sistemas motores del tronco ence-
flico ya no estn sujetas a la modulacin cortical.
Ganglios basales
Los ganglios basales, un grupo subcortical de ncleos de sustancia
gris, intervienen al parecer en el tono postural. Los cuatro ganglios
funcionalmente distintos son: el estriado, el plido, la sustancia
negra y el ncleo subtalmico. Conocidos en conjunto como el
cuerpo estriado, el caudado y el putamen comprenden componen-
tes de ambos sistemas motor y de asociacin. El ncleo caudado
desempea un papel importante en la modulacin de los actos
motores. Los estudios de neuroimagen anatmica y funcional han
correlacionado la activacin reducida del caudado con conducta
obsesivo-compulsiva. Cuando funciona adecuadamente, el ncleo
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 78
78 3. El cerebro y la conducta
caudado acta como guardin para permitir al sistema motor reali-
zar nicamente aquellos actos dirigidos a un objetivo. Cuando no es
capaz de llevar a cabo su funcin de guardin, se realizan actos
extraos como en el trastorno obsesivo-compulsivo o en los trastor-
nos por tics, tal como el trastorno de Gilles de la Tourette. La hipe-
ractividad del estriado debida a una falta de inhibicin dopami-
nrgica (p. ej., en las enfermedades parkinsonianas) produce
bradicinesia, la incapacidad para iniciar movimientos. El caudado,
en particular, se encoge radicalmente en la enfermedad de Hun-
tington. Este trastorno se caracteriza por rigidez, sobre la cual se
superponen gradualmente movimientos coreiformes o de baile.
La psicosis puede ser una caracterstica destacada de la enfermedad
de Huntington y no es raro el suicidio. Tambin se cree que el cau-
dado influye sobre los procesos asociativos o cognitivos. La figu-
ra 31.7 es un dibujo esquemtico de los ganglios basales.
El globo plido contiene dos partes unidas en serie. En una sec-
cin transversal del cerebro, las partes interna y externa del globo
plido se encajan dentro de la concavidad del putamen. El globo p-
lido recibe informacin del cuerpo estriado y proyecta fibras al
tlamo. Esta estructura puede daarse gravemente en la enferme-
dad de Wilson y en la intoxicacin por monxido de carbono, que
se caracterizan por una posicin distnica y movimientos aletean-
tes de los brazos y las piernas.
La sustancia negra se denomina as por la presencia de pigmento
de melanina que hace que aparezca negra al ojo humano. Consta de
dos partes, una de las cuales equivale funcionalmente a la parte
interna del globo plido. La otra parte degenera en la enfermedad
de Parkinson, que se caracteriza por rigidez y temblor, y est asocia-
do a depresin en ms del 30 % de los casos.
Por ltimo, las lesiones del ncleo subtalmico producen movi-
mientos balsticos, sacudidas bruscas de las extremidades de tal
velocidad que se han comparado al movimiento de un proyectil.
Juntos, los ncleos de los ganglios basales son capaces de ini-
ciar y mantener toda la serie de movimientos tiles. Se ha especu-
lado que los ncleos sirven para configurar la actividad de la cor-
teza motora subyacente para encajar en el propsito de las reas
de asociacin. Adems, al parecer integran la retroalimentacin
propioceptiva para mantener un movimiento intencionado.
Cerebelo
El cerebelo consiste en un simple patrn de conexiones de seis clu-
las que se repite aproximadamente 10 millones de veces. Registros
simultneos de la corteza cerebral y del cerebelo han mostrado que
el cerebelo se activa varios milisegundos antes de un movimiento
planificado. Asimismo, la extirpacin del cerebelo hace que los
movimientos intencionados se vuelvan rudos y temblorosos. Estos
datos indican que el cerebelo modula cuidadosamente el tono de
los msculos agonistas y antagonistas prediciendo la contraccin
relativa necesaria para los movimientos sutiles. Este plan motor
preparado se utiliza para asegurar que se enva exactamente la can-
tidad correcta de estmulos flexores y extensores a los msculos.
Datos recientes de tcnicas de diagnstico por la imagen funcional
han revelado que el cerebelo est activo incluso durante la simple
imaginacin de actos motores, cuando en ltima instancia no se
producen movimientos como resultado de sus clculos. El cerebe-
lo comprende dos (y posiblemente ms) homnculos distin-
tos o representaciones corticales de la organizacin corporal. La
figura 31.8 representa los ncleos cerebelosos.
Corteza motora
Las innovadoras investigaciones de Penfield definieron un
homnculo motor en la circunvolucin precentral, rea 4 de Brod-
mann (v. fig. 31.1), en el que se hall un mapa somatotpico de
las neuronas motoras. Cada una de las clulas de la franja motora
causa la contraccin de un msculo. La regin cerebral inmedia-
tamente anterior a la franja motora se denomina rea motora
suplementaria, rea 6 de Brodmann. Esta regin contiene clulas
que cuando se estimulan individualmente pueden desencadenar
movimientos ms complejos, influyendo sobre una secuencia de
activacin de clulas de la franja motora. Estudios recientes han
demostrado una amplia representacin de movimientos en el
cerebro (v. lmina en color 31.9; pg. 81).
La habilidad con las manos se llama praxis y la incapacidad
para llevar a cabo movimientos diestros se denomina apraxia. Los
tres niveles de apraxia son: cintico, ideomotor e ideatorio. La
apraxia cintica de las extremidades es la incapacidad de utilizar la
mano contralateral, a pesar de que conserva su fuerza; se debe a
lesiones aisladas en el rea motora suplementaria, que consta de
neuronas que estimulan secuencias funcionales de neuronas en la
franja motora.
La apraxia ideomotora es la incapacidad de realizar un acto motor ais-
lado cuando se ordena, a pesar de que se conserva la comprensin, la fuer-
za y la realizacin espontnea del mismo acto. La apraxia ideomotora
afecta al mismo tiempo a ambas extremidades, y en ella se hallan involu-
cradas funciones tan especializadas que slo se localizan en un hemisferio.
Enfermedades en dos reas separadas pueden producir este tipo de apra-
xia. La desconexin del rea de comprensin del lenguaje (rea de Wer-
nicke) de regiones motoras causa una incapacidad para seguir rdenes
habladas, y las lesiones del rea premotora izquierda pueden alterar el
actual programa motor, ya que ste est originado por neuronas motoras
de orden superior. Este programa se transmite a travs del cuerpo calloso
al rea premotora derecha, que dirige los movimientos de la mano izquier-
da. Una lesin en esta proyeccin del cuerpo calloso tambin puede cau-
sar una apraxia ideomotora aislada en la mano izquierda. Este sndrome
implica la representacin de actos motores especficos dentro de secciones
aisladas de la corteza premotora izquierda. De este modo, igual que las
clulas responden selectivamente a caractersticas especficas del entorno
en las cortezas sensitivas superiores, algunas clulas de la corteza premo-
tora dirigen tareas motoras complejas especficas.
La apraxia ideatoria tiene lugar cuando cada uno de los componentes
de una secuencia de actos diestros del individuo puede realizarse de
manera aislada, pero no puede organizarse toda la serie ni ejecutarse
como un todo. Por ejemplo, la secuencia de abrir un sobre, sacar la carta,
desplegarla y colocarla en la mesa no se puede realizar ordenadamente, a
pesar de que puede realizarse cada uno de los actos por separado. La
representacin del concepto de secuencia motora puede requerir la inter-
vencin de diversas reas, especficamente la corteza parietal izquierda,
pero tambin depende de la secuenciacin y de las funciones ejecutoras de
la corteza prefrontal. Esta apraxia es una observacin caracterstica de
una degeneracin cortical difusa, como la enfermedad de Alzheimer.
Sistema motor autnomo
El sistema autnomo se divide en un elemento sensitivo (descrito
anteriormente) y un elemento motor. El sistema motor autnomo
se divide en dos ramas, el simptico y el parasimptico. Por nor-
ma, los rganos son inervados por dos tipos de fibras, que a menu-
do tienen funciones antagonistas. El sistema parasimptico lentifi-
ca la frecuencia cardaca y empieza el proceso de la digestin. Por
contra, el sistema simptico interviene en la respuesta de lucha o
de huida aumentando la frecuencia cardaca, desviando la sangre
de las vsceras y aumentando la respiracin. El sistema simptico
se activa sumamente con frmacos o drogas simpaticomimticos,
tales como la anfetamina y la cocana, y tambin puede activarse
por la retirada de sedantes tales como el alcohol, las benzodiaze-
pinas y los opiceos. Los investigadores que hallaron un mayor
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 79

31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 79

Ncleo caudado Putamen

(cuerpo)

Ncleo caudado
(cola)
Ncleo caudado
(cabeza)

Amgdala

Putamen
Ncleo caudado

Globo plido
Segmento externo
Segmento interno
Ncleo subtalmico

Sustancia negra

Ncleo rojo

Mesencfalo
Ncleo accumbens

Amgdala
Comisura anterior

FIGURA 31.7
Dibujo esquemtico de los ganglios basales aislados vistos en una perspectiva dorsolateral, de modo que el ncleo caudado aparece bilateralmente. En
la imagen inferior se han eliminado los ganglios basales del hemisferio izquierdo, quedando expuesta la superficie medial del putamen derecho y el
globo plido, as como el ncleo subtalmico y la sustancia negra. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia:
WB Saunders; 1994.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 80
80 3. El cerebro y la conducta
Diencfalo
Glndula pineal
Colculo superior
Colculo inferior
Hemisferio
cerebeloso
Ncleo globoso
Ncleo emboliforme
FIGURA 31.8
Dibujo esquemtico de la visin dorsal del cerebelo que muestra la localizacin y el tamao relativos de los ncleos cerebelosos situados en la profun-
didad del cerebelo. (Adaptado de Hendleman WF. Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994.)
riesgo de sufrir infartos de miocardio en personas con un nivel
elevado de hostilidad han sugerido que la activacin crnica de la
respuesta simptica de lucha o huida, con secrecin elevada de
adrenalina, puede ser la causa de esta asociacin.
El centro del cerebro que controla el sistema motor autnomo
se denomina hipotlamo, el cual alberga una serie de ncleos
emparejados que controlan el apetito, la ira, la temperatura, la
tensin arterial, la transpiracin y el instinto sexual. Por ejemplo,
las lesiones del ncleo ventromedial (centro de la saciedad) pro-
ducen un apetito voraz e ira. Por contra, las lesiones en la regin
superior del ncleo lateral (centro del hambre) producen una pr-
dida profunda del apetito. Numerosos grupos de investigadores
estn llevando a cabo un gran esfuerzo para definir la regulacin
bioqumica del apetito y la obesidad, y con frecuencia se centran
en la funcin del hipotlamo.
En la regulacin de la atraccin sexual, la funcin del hipotla-
mo tambin se ha convertido en un campo de investigacin acti-
va. En la dcada de 1990, tres grupos distintos observaron diferen-
cias neuroanatmicas entre determinados ncleos del hipotlamo
de hombres heterosexuales y homosexuales. Los investigadores
interpretaron que esta observacin sugera que la orientacin
sexual humana tiene una base neuroanatmica, lo cual ha estimu-
lado la realizacin de varios estudios de seguimiento sobre la base
biolgica de la orientacin sexual. No obstante, estas observacio-
nes controvertidas hoy en da no se aceptan sin antes cuestionar-
las, y no ha emergido ningn consenso claro sobre si la estructura
del hipotlamo se correlaciona de manera consistente con la
orientacin sexual. En estudios con animales, las primeras expe-
riencias de crianza y sexuales alteran de manera consistente el
tamao de ncleos hipotalmicos especficos.
Ncleo fastigial
Ncleo dentado
Vermis
Circuito reflejo primitivo
Las vas sensitivas actan como extractores de caractersticas
especficas de una multitud sobrecogedora de estmulos del entor-
no, mientras que las vas motoras llevan a cabo los deseos del
organismo. Estas vas pueden estar vinculadas directamente, por
ejemplo, a la mdula espinal, donde un arco reflejo primitivo par-
ticipa en la rpida retirada de una extremidad ante la presencia de
un estmulo doloroso, sin conocimiento consciente inmediato. En
este bucle, el estmulo perifrico activa el nervio sensitivo, la neu-
rona sensitiva hace sinapsis y activa directamente la neurona
motora, y esta ltima hace que el msculo se contraiga. Esta res-
puesta es estrictamente local y de todo o nada. No obstante, tales
arcos reflejos primitivos raramente generan la conducta de un
organismo. En la mayor parte de conductas, los sistemas sensitivos
se proyectan hacia reas de asociacin en las que la informacin
sensitiva es interpretada en trminos de recuerdos, motivaciones
y pulsiones determinados internamente. La conducta exhibida se
debe a un plan de accin determinado por los elementos de aso-
ciacin y llevados a cabo por los sistemas motores.
Localizacin de las funciones cerebrales
Muchos tericos han subdividido el cerebro en sistemas funciona-
les. Brodmann defini 47 reas basndose en diferenciaciones
citoarquitectnicas, un catlogo que ha perdurado notablemente
a medida que se ha dilucidado la anatoma funcional del cerebro
(v. fig. 31.1). A partir de datos procedentes de estudios sobre
lesiones y de neuroimagen funcional se ha asignado otra funcin
(Contina en la pg. 85)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 81

31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 81

LMINA 31.9
Amplia distribucin de la actividad del cerebro durante el movimiento repetido de la mano derecha. Las reas de mayor actividad neuronal, que apa-
recen en rojo, se hallan superpuestas en una RM tridimensional del cerebro humano reconstruida mediante ordenador y proyectada en seis perspecti-
vas: (arriba iquierda) visin coronal frontal, (arriba derecha) visin coronal trasera, (medio izquierda) visin sagital derecha, (medio derecha) visin
sagital izquierda, (abajo izquierda) visin axial inferior, y (abajo derecha) visin axial superior. Los patrones de actividad neuronal se definen utilizan-
do neuroimagen por RM funcional. Se constata que la actividad se distribuye mayormente en reas concretas, en su mayor parte en el hemisferio izquier-
do del cerebro y en la parte derecha del cerebelo. Los mdulos cerebrales funcionales de orden superior, tales como el de los movimientos de las manos,
se distribuyen ampliamente entre las redes locales del cerebro. (Modificado de Lawler A. New brain institute struggles for traction. Science. 2001;
293:1421, con autorizacin.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 82

82 3. El cerebro y la conducta

LMINA 33.4
Resonancia magntica funcional durante tareas de rima en personas normales y en perso-
nas con dislexia. El hemisferio izquierdo est representado en color verde. Sujetos normal
(arriba) y dislxico (abajo) a quienes se mostraron dos letras y se les pidi que determi-
narn si stas rimaban (B-T) o no (B-K). Para realizar la tarea, los sujetos tenan que tradu-
cir las letras a sonidos o fonemas, (/be/, /te/) y a continuacin comparar slo la parte con
rima de los fonemas (/e/). En las personas normales, se activan tres reas contiguas: la de
Broca, la de Wernicke y la parte de la nsula que participa. En las personas con dislexia,
slo se activa el rea de Broca. Los pacientes dislxicos requirieron mucho ms tiempo
para completar la tarea y solan equivocarse ms. (Reimpreso de Frith C, Frith U. A biolo-
gical marker for dyslexia. Nature. 1996;382:19, con autorizacin.)

LMINA 33.5
Estadios de superposicin de una imagen del flujo cerebral mediante SPECT (A), que ha sido redefinida (B), y una imagen de RM ponderada en T1 (C),
para producir una combinacin (D). (Reimpreso de Besson JAO. Magnetic resonance imaging and its application in neuropsychiatry. Br J Psychiatry.
1990;25(9 Suppl.):157, con autorizacin.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 83

31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 83

NORMAL NORMAL NORMAL

LMINA 33.6
Tomografas por emisin de positrones (TEP) con [18F]-fluorodesoxiglu-
cosa en un control (arriba) y en seis pacientes con trastornos neurolgi-
cos. Las tres imgenes del control muestran secciones transversales del
cerebro a un nivel superior a travs de los lbulos parietales (izquierda),
a un nivel intermedio a travs de los ganglios basales y el tlamo (cen-
LCMRG mg/100 s/min tro) y a un nivel inferior a travs de la base de los lbulos frontales y tem-
porales y el cerebelo (derecha). El nivel de cada imagen corresponde
aproximadamente con el de las tomografas que hay debajo. La barra
indica el nivel de actividad metablica de la glucosa en las imgenes,
MID AD EPILEPSY con colores a la izquierda que indican niveles bajos de metabolismo y
otros a la derecha que muestran niveles altos. La tomografas centrales e
inferiores son de pacientes con demencia multiinfarto (tambin conoci-
da como demencia vascular, MID), con enfermedad de Alzheimer (AD),
con epilepsia del lbulo temporal, con tumor cerebral (tumor neuroec-
todrmico primitivo), con corea de Huntington (HD) y con atrofia olivo-
pontocerebelosa (OPCA). Se observa una pequea regin con ausencia
de metabolismo de la glucosa en el paciente con demencia multiinfarto
(flecha); las TEP a otros niveles revelaron en el paciente numerosas re-
as parecidas, que representan pequeos infartos focales. La tomografa
TUMOR HD OPCA del paciente con enfermedad de Alzheimer muestra hipometabolismo
en ambos lbulos parietales (flechas). La imagen del paciente con epi-
lepsia muestra hipometabolismo en el lbulo temporal derecho (flecha),
que es el sitio de origen del trastorno epilptico. La tomografa del
paciente con un tumor muestra una regin de hipometabolismo en el
tlamo, que es la localizacin del tumor (flecha). La imagen del pacien-
te con corea de Huntington muestra hipometabolismo en los ncleos
caudados bilateralmente (flechas). La tomografa del paciente con atro-
fia olivopontocerebelosa muestra hipometabolismo en el cerebelo (fle-
cha) y en el tronco enceflico. (Reimpreso de Gilman S. Advanced in
neurology. N Engl J Med. 1992;326:1610, con autorizacin.)

30

0
ml/gm

Comparison Subject METH Abuser

LMINA 33.7
Tomografa por emisin de positrones que muestra la densidad del
transportador de dopamina del estriado en un hombre de 33 aos que
consuma metaanfetaminas (METH Abuser) al cabo de 30 das de des-
intoxicacin, en comparacin con un hombre control de 33 aos
(Comparison Subject). (De Volkow ND, Chang L, Wang GJ, et al. Asso-
ciation of dopamine transporter reduction with psychomotor impair-
ment in methamphetamine abusers. Am J Psychiatry. 2001;158:377,
con autorizacin.)
LMINA 33.8
Atrofia de todo el cerebro en un paciente con probable demencia de
Alzheimer, constatada mediante la sustraccin digital de una imagen
de RM y una RM realizada al cabo de 1 ao. Las reas de color rojo
reflejan reducciones en el volumen tisular despus de 1 ao y las de
color verde, las ganancias tras 1 ao (p. ej., desplazamiento en el
volumen tisular). (Por cortesa de N. Fox y cols.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 84

84 3. El cerebro y la conducta

Abs. Rel. Coh. Asi. Frec. Abs. Rel. Coh. Asi. Frec.
media media

Normal GDS 2
[n = 181] [n = 100]

Unipolar GDS 3
[n = 89] [n = 106]

Bipolar GDS 4-6

[n = 38] [n = 182]

Alcohol Sz FB
[n = 30] [n = 15]

Cocana Sz NoMed
[n = 140] [n = 26]

TOC Sz Med
[n = 48] [n = 93]

0,75
1,25

LMINA 34.3
Imgenes topogrficas de puntuaciones z de caractersticas seleccionadas del electroencefalograma cuantitativo (EEGq) en distintas poblaciones
psiquitricas del DSM-IV-TR. Las columnas sucesivas de los cuadros izquierdo y derecho incluyen potencia absoluta (Abs.), potencia relativa (Rel.),
coherencia interhemisfrica (Coh.) , asimetra de potencia interhemisfrica (Asi.) y frecuencia media de potencia total (Frec.). Entre las poblaciones se
incluyen adultos normales; depresiones unipolares; depresiones bipolares; alcohlicos (en abstinencia); sujetos dependientes de cocana (de 5 a 14 das
tras el ltimo consumo); trastorno obsesivo-compulsivo (TOC); escala de deterioro global (GDS) 2, que son ancianos normales que slo presentan moles-
tias cognitivas subjetivas; GDS 3, que cumplen criterios de alteracin cognitiva leve; GDS de 4 a 6, que cumplen criterios de demencia; esquizofrni-
cos con una primera crisis (Sz FB); esquizofrnicos que no toman medicacin (Sz NoMed) y esquizofrnicos que toman medicacin (Sz Med). La escala
de color de cada imagen z se halla en unidades de desviacin estndar, con un intervalo de +0,75, indicadas con un rombo, o +1,25, con un trbol.
Para calcular la importancia de cualquier puntuacin regional z para los datos promedio de este grupo, la puntuacin z debera multiplicarse por la raz
cuadrada del nmero de pacientes del grupo. Para un grupo de 100 sujetos, el valor z de la imagen debera multiplicarse por 10 para obtener la esti-
macin de la significacin de aquel valor z. (Por cortesa del Dr. E. Roy John, Director, Brain Research Laboratories, Department of Psychiatry, New York
University, School of Medicine, New York, NY, y Nathan S. Kline Institute for Psychiatric Research, Orangeburg, NY.)

LMINA 36.4
El cariotipo humano. El material gentico humano normal consta de dos
copias de la secuencia genmica de 3.000.000.000 de bases de ADN
empaquetada en 22 pares correspondientes de autosomas y cromosomas
sexuales X e Y. En este caso, el cariotipo humano se ha teido utilizando
distintas sondas coloreadas especficas de cromosomas. Los gemelos idn-
ticos comparten copias idnticas del ADN genmico. (Adaptado de Ben-
tley D. The geography of our genome. Suplemento de Nature. 2001, con
autorizacin.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 85

31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 85

a casi todas las reas de Brodmann. En el otro extremo, algunos
expertos han distinguido nicamente tres bloques de procesado:
el tronco enceflico y el sistema de activacin reticular del tlamo
proporcionan activacin y establecen atencin; la corteza poste-
rior integra percepciones y genera el lenguaje, y a un nivel ms
elevado, la corteza frontal genera programas y ejecuta planes
como el director de una orquestra.
La lateralizacin hemisfrica de una funcin es una caracters-
tica clave del proceso cortical superior. Las cortezas sensitivas pri-
marias para el tacto, la visin, el odo, el olfato y el gusto se hallan
representadas bilateralmente, y el primer nivel de abstraccin para
estas modalidades tambin suele representarse bilateralmente. No
obstante, los niveles ms altos de extraccin de caractersticas en
general estn unificados en un solo hemisferio cerebral. Por ejem-
plo, la identificacin de rostros conocidos o desconocidos se loca-
liza, al parecer, en la corteza temporal inferior izquierda, y el pro-
ceso cortical del olfato tiene lugar en el lbulo frontal derecho.
Las hiptesis acerca del flujo de pensamiento en el cerebro se basan en
unos pocos datos experimentales, aunque esta escasez de observaciones
no ha evitado que numerosos tericos especularan sobre la neuroanato-
ma funcional. Se ha intentado asignar varias funciones a lbulos especfi-
cos del cerebro, basndose en dficits funcionales debidos a una lesin
localizada. Estos datos indican que algunas regiones de la corteza tienen
que ser necesariamente para una funcin concreta, pero no definen el con-
junto de estructuras completo que es suficiente para una tarea compleja.
Pruebas no publicadas, obtenidas mediante electroencefalografa de
superficie para el estudio de la epilepsia, por ejemplo, sugieren que el
impulso de una convulsin parietal derecha puede activar de inmediato el
lbulo frontal izquierdo y, a continuacin, el lbulo temporal derecho
antes de difundirse localmente al resto del lbulo parietal. Esta prueba
ilustra las limitaciones de asignar ingenuamente una funcin mental a una
sola regin del cerebro. Los estudios de neuroimagen funcional con fre-
cuencia ponen de manifiesto la activacin simultnea de regiones cerebra-
les dispares durante la realizacin de una tarea cognitiva incluso simple.
No obstante, particularmente en el proceso de la visin y el lenguaje, se
han confirmado sndromes lobulares bastante bien definidos (tabla 31.1).
Lenguaje. El ejemplo mejor conocido de lateralizacin hemisf-
rica es la localizacin de las funciones del lenguaje en el hemisfe-
rio izquierdo. A partir de las investigaciones llevadas a cabo por
Pierre Broca y Karl Wernicke en el siglo XIX, los cientficos han
dibujado un mapa detallado de la comprensin y expresin del
lenguaje (fig. 31.10). Se han definido por lo menos ocho tipos de
afasias en las que se hallan alterados uno o ms elementos de la
va del lenguaje (tabla 31.2). La prosodia, los componentes emo-
cionales o afectivos del lenguaje, o lenguaje corporal, parace
que se localiza en un conjunto especular de unidades cerebrales
en el hemisferio derecho.
Tabla 31.1
Funciones regionales del cerebro humano
Lbulos frontales Lbulos parietales
Movimiento voluntario Sensacin tctil
Produccin de lenguaje Funcin visoespacial
(izquierdo) (derecho)
Prosodia motora (derecho) Lectura (izquierdo)
Conducta Clculo (izquierdo)
Funcin ejecutiva Lbulos occipitales
Motivacin Visin
Lbulos temporales Percepcin visual
Audicin
Comprensin del lenguaje
(izquierdo)
Prosodia sensitiva (derecho)
Memoria
Emocin
Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of
Colorado; 1995:6, con autorizacin.
Dada la funcin principal del lenguaje verbal y escrito en la
comunicacin humana, la base neuroanatmica del lenguaje es la
funcin de asociacin que cuenta con una comprensin ms comple-
ta. Los trastornos del lenguaje, tambin denominados afasias, pue-
den diagnosticarse fcilmente en la conversacin habitual, mientras
que los trastornos de la percepcin pueden pasar desapercibidos,
excepto durante una exploracin neurolgica detallada, aunque
estos trastornos pueden estar causados por lesiones de un mismo
volumen de corteza. Entre los primeros modelos de localizacin cor-
tical de una funcin destaca la descripcin que hizo Broca en 1865
sobre una prdida de la fluidez del habla, causada por una lesin del
lbulo frontal inferior izquierdo, y la localizacin de la comprensin
del lenguaje que Wernicke asign en 1874 en el lbulo temporal
superior izquierdo. Posteriores anlisis de pacientes que sufrieron
afasias a causa de ictus, traumatismos o tumores han llevado a defi-
nir toda la va de asociacin del lenguaje desde la entrada de infor-
macin sensitiva hasta la salida de informacin motora (fig. 31.10).
El lenguaje demuestra del modo ms claro la localizacin hemis-
frica de una funcin. En la mayora de personas, el hemisferio
dominante para el lenguaje tambin dirige la mano dominante. El
90 % de la poblacin es diestra y en el 99 % de los diestros la domi-
nancia del lenguaje se localiza en el hemisferio izquierdo. Del 10 %
que son zurdos, en el 67 % tambin se localiza la dominancia del len-
guaje en el hemisferio izquierdo; en el otro 33 % se observa una
dominancia del lenguaje combinada o bien ubicada en el hemisferio
derecho. Esta tendencia innata a la lateralizacin del lenguaje en el
hemisferio izquierdo est muy asociada con una asimetra del plano
temporal, una pieza cortical triangular de la superficie superior del

Tabla 31.2
Localizacin de los sndromes de afasia espontneos

Habla Comprensin
Tipo de afasia espontnea auditiva Repeticin Identificacin Localizacin

De Broca No fluida Buena Mala Mala rea de Broca

De Wernicke Fluida Mala Mala Mala rea de Wernicke
De conduccin Fluida Buena Mala Mala Fascculo arqueado
Global No fluida Mala Mala Mala Regin perisilviana
Motora transcortical No fluida Buena Buena Mala Zona del extremo anterior
Sensitiva transcortical Fluida Mala Buena Mala Zona del extremo posterior
Anmica Fluida Buena Buena Mala Circunvolucin angular
Transcortical combinada No fluida Mala Buena Mala Zona de los extremos anterior y posterior

Reimpreso de Filley CM. Neurobehavioral anatomy. Niwot, CO: University Press of Colorado; 1995:80, con autorizacin.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 86
86 3. El cerebro y la conducta
lbulo temporal que comprende el rea de Wernicke. Los pacientes
con dominancia hemisfrica combinada del lenguaje carecen de la
asimetra esperada del plano temporal. Que se haya observado asi-
metra en cerebros prenatales indica la existencia de un determinan-
te gentico. En realidad, la ausencia de asimetra es hereditaria,
aunque tanto las influencias genticas como las intrauterinas contri-
buyen probablemente al patrn final.
La comprensin del lenguaje se procesa a tres niveles. En primer lugar,
en el proceso fonolgico, los sonidos de los individuos, tales como las voca-
les o las consonantes, son identificados en la circunvolucin inferior de los
lbulos frontales. El proceso fonolgico mejora si se permite la lectura con
los labios, si se ralentiza el habla o si se proporcionan pistas contextuales.
En segundo lugar, el proceso lxico hace corresponder la informacin fono-
lgica con las palabras o sonidos identificados en la memoria de cada indi-
viduo. El proceso lxico determina si un sonido es una palabra o no. Prue-
bas recientes han localizado el proceso lxico en el lbulo temporal
izquierdo, donde la representacin de datos lxicos se ordena segn una
categora semntica. En tercer lugar, el proceso semntico conecta las pala-
bras con su significado. Las personas con un defecto aislado en el proceso
semntico pueden conservar la capacidad de repetir palabras pero carecen
de la capacidad de comprender o de hablar espontneamente. El proceso
semntico activa las circunvoluciones media y superior del lbulo tempo-
ral izquierdo, mientras que la representacin del contenido conceptual de
las palabras se distribuye ampliamente en la corteza. La produccin del
lenguaje procede en direccin opuesta, desde las representaciones cortica-
les semnticas a travs de los nodos lexicales temporales izquierdos hacia
el rea de proceso fonolgico motor oral (para el habla) o el sistema gra-
fomotor (para la escritura). Cada una de estas reas puede daarse de
manera independiente o al mismo tiempo a causa de un ictus, un trauma-
tismo, una infeccin o un tumor, produciendo un tipo especfico de afasia.
La incoherencia confusa en el habla o las expresiones ilgicas de un
paciente afsico dejan poca incertidumbre acerca del diagnstico de una
lesin cortical del lado izquierdo, aunque el hemisferio derecho contribuye
a la calidad afectiva en cierto modo ms sutil, pero igualmente importante,
del lenguaje. Por ejemplo, la frase me siento bien puede expresarse con
una variedad infinita de matices, cada uno de los cuales es comprendido de
un modo distinto. La percepcin de prosodia y la apreciacin de gestos aso-
ciados, o lenguaje corporal, requieren, al parecer, que el hemisferio dere-
cho est intacto. Los neurlogos conductuales han cartografiado toda la va
para la asociacin de la prosodia en el hemisferio derecho que refleja la
va del lenguaje del hemisferio izquierdo. Los pacientes con lesiones en el
hemisferio derecho, que tienen alteradas la comprensin o la expresin de
prosodia, pueden tener dificultades para funcionar en la sociedad a pesar
de conservar intactas sus habilidades para el lenguaje.
La aparicin de dislexia se define como una dificultad inespera-
da con el aprendizaje en el contexto de una inteligencia, motiva-
cin y educacin suficientes. Mientras que el habla consiste en la
combinacin lgica de 44 fonemas de sonidos bsicos, la lectura
requiere un conjunto ms amplio de funciones cerebrales y, de esta
manera, es ms susceptible a la alteracin. El conocimiento de
fonemas especficos se desarrolla aproximadamente a la edad de 4
a 6 aos, y parece tratarse de un prerrequisito para la adquisicin
de habilidades de lectura. La incapacidad para identificar fonemas
es el mejor factor de prediccin de una incapacidad para la lectu-
ra. Los estudios de neuroimagen funcional han localizado la iden-
tificacin de letras en el lbulo occipital adyacente a la corteza
visual primaria. El proceso fonolgico tiene lugar en el lbulo
frontal inferior, y el proceso semntico requiere las circunvolucio-
nes superior y media del lbulo temporal izquierdo. Una observa-
cin reciente de importancia dudosa es que el proceso fonolgico
en los hombres activa nicamente la circunvolucin frontal infe-
rior izquierda, mientras que el proceso fonolgico en las mujeres
activa la circunvolucin frontal inferior bilateralmente. Un anlisis
detallado de los dficits concretos de lectura de un sujeto puede
guiar el intento por solucionarlo, que puede centrarse en debilida-
des y, de esta manera, intentar llevar las habilidades de lectura al
nivel general de inteligencia y de las habilidades verbales.
En los nios se postula que la aparicin de un trastorno del
aprendizaje no verbal se debe a una disfuncin en el hemisferio
derecho. El trastorno de aprendizaje no verbal se caracteriza por
un pobre control motor fino en la mano izquierda, dficits en la
organizacin visoperceptiva, problemas con las matemticas y
una socializacin incompleta o alterada.
Los pacientes con afasia no fluida, que no pueden completar
una frase simple, son capaces de cantar una cancin entera debi-
do, por lo visto, a que muchos aspectos de la produccin musical
se localizan en el hemisferio derecho. La msica se representa
mayormente en el hemisferio derecho, pero en la complejidad
total de la capacidad musical intervienen ambos hemisferios. Los
msicos preparados al parecer transfieren muchas habilidades
musicales del hemisferio derecho al izquierdo a medida que
ganan competencia en el anlisis musical y en su ejecucin.
Activacin y atencin. La activacin, o el establecimiento y
mantenimiento de un estado de vigilia, al parecer requiere por lo
menos tres regiones del cerebro. Dentro del tronco enceflico, el
sistema de activacin reticular ascendente, un conjunto difuso de
neuronas, parece que establece el nivel de consciencia. El sistema
de activacin reticular ascendente se proyecta a los ncleos intra-
laminares, y estos ncleos se proyectan a su vez ampliamente a
travs de la corteza. Los estudios electrofisiolgicos muestran que
el tlamo y la corteza activan estallidos rtmicos de actividad neu-
ronal a una velocidad de 20 a 40 ciclos por segundo. Durante el
sueo, estos estallidos no estn sincronizados. Durante el estado
de vigilia, el sistema de activacin reticular ascendente estimula
los ncleos intralaminares del tlamo, que a su vez coordinan las
oscilaciones de distintas regiones cervicales. Cuanto mayor es la
sincronizacin, mayor es el nivel de vigilia. La ausencia de activa-
cin produce estupor y coma. En general, pequeas lesiones con-
cretas del sistema de activacin reticular ascendente pueden pro-
ducir un estado de estupor, mientras que en el hemisferio se
requieren lesiones bilaterales grandes para causar la misma
depresin en el estado de alerta. Una enfermedad particularmen-
AMC
r o
CP CP
CSM
FA CA
B
W
FIGURA 31.10
reas del lenguaje del hemisferio izquierdo B, rea de Broca; W, rea de
Wernicke; FA, fascculo arqueado; AMC, rea motora complementaria;
CPr, circunvolucin precentral; CPo, circunvolucin poscentral; CSM, cir-
cunvolucin supramarginal; CA, circunvolucin angular. La comprensin
del lenguaje tiene lugar en el rea de Wernicke, que est conectada con el
rea de Broca mediante el fascculo arqueado. La generacin del habla
tiene lugar en el rea de Broca. (De Filly CM. Neurobehavioral anatomy.
Niwot, CO: University of Colorado Press; 1995:76, con autorizacin.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 87
te desafortunada pero instructiva que implica una extensa disfun-
cin cortical bilateral permanente es el estado vegetativo persis-
tente. Los ciclos sueo-despertar pueden conservarse, y puede
parecer que los ojos miren fijamente; pero el mundo exterior no
registra y no hay indicios de que exista pensamiento consciente.
Esta enfermedad representa la expresin de acciones aisladas del
sistema de activacin reticular ascendente y del tlamo.
Al parecer, el mantenimiento de la atencin requiere que el lbulo
frontal derecho est intacto. Por ejemplo, una prueba de persistencia muy
utilizada requiere ojear e identificar slo la letra A de una larga lista de
letras aleatorias. Las personas sanas, normalmente, pueden mantener la
ejecucin de esta tarea durante varios minutos, pero en los pacientes con
una disfuncin del lbulo frontal derecho, esta capacidad se ve gravemen-
te reducida. Lesiones de tamao parecido en otras regiones de la corteza
habitualmente no influyen en las tareas de persistencia. Por el contrario, la
habilidad generalmente ms adaptativa para mantener una lnea coheren-
te de pensamiento se distribuye de manera difusa por toda la corteza.
Varias enfermedades mdicas pueden afectar a esta habilidad y producir
confusin aguda o delrium.
Un trastorno de atencin ampliamente diagnosticado es el trastorno
por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH). No se han asociado de
un modo coherente observaciones patolgicas con este trastorno. Los
estudios de neuroimagen funcional, no obstante, han documentado varios
modos de hipometabolismo del lbulo frontal o del hemisferio derecho en
pacientes con TDAH, comparado con controles normales. Estos hallazgos
refuerzan la idea de que los lbulos frontales, especialmente el lbulo
frontal derecho, son esenciales para el mantenimiento de la atencin.
Memoria. La evaluacin clnica de la memoria debera analizar
tres perodos, que tienen distintos correlatos anatmicos: las funcio-
nes de la memoria inmediata a lo largo de un perodo de segundos; la
memoria reciente se aplica en la escala de minutos a das, y la memo-
ria remota abarca un perodo de meses a aos. La memoria inmedia-
ta es implcita en el concepto de atencin y en la capacidad de seguir
un hilo de pensamiento. La capacidad se ha dividido en componentes
fonolgicos y visoespaciales, y las tcnicas de diagnstico por la ima-
gen funcional los han localizado en los hemisferios izquierdo y dere-
cho, respectivamente. Un concepto relacionado que incorpora memo-
ria inmediata y reciente es la memoria de trabajo, que es la capacidad
de almacenar informacin durante varios segundos, mientras que se
llevan a cabo otras operaciones cognitivas relacionadas con esta infor-
Tabla 31.3
Categoras de la memoria
Principales estructuras Duracin del
Sistema de la memoria anatmicas almacenado de la memoria
Memoria episdica Lbulos temporales medios, Minutos a aos
ncleo talmico anterior,
cuerpo mamilar, frnix,
corteza prefrontal
Memoria semntica Lbulos temporales Minutos a aos
inferolaterales
Memoria procedimental Ganglios basales, cerebelo, Minutos a aos
rea motora complementaria
Datos de Budson AE, Price BH. Memory dysfunction. N Engl J Med. 2005;352:7.
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 87
macin. Estudios recientes han notificado que neuronas nicas de la
corteza prefrontal dorsolateral no slo registran caractersticas nece-
sarias para la memoria de trabajo, sino que tambin registran la cer-
teza con que se conoce la informacin y el grado de expectacin asig-
nado a la permanencia de una caracterstica particular del entorno.
Algunas neuronas se activan rpidamente cuando se trata de algo que
se espera con ilusin, pero la activacin puede cesar si se pierden las
esperanzas inesperadamente. La codificacin del valor emocional de
algo contenido en la memoria de trabajo puede ser de gran utilidad
para determinar la conducta dirigida a un objetivo. Algunos cientfi-
cos localizan la memoria de trabajo predominantemente en la corte-
za frontal izquierda. No obstante, clnicamente se requieren lesiones
de la corteza prefrontal bilateral para que se altere gravemente la
memoria de trabajo. Se han descrito otros tipos de memoria: episdi-
ca, semntica y procedimental (tabla 31.3).
Tres estructuras cerebrales son importantes para la formacin
de recuerdos: el lbulo temporal medial, determinados ncleos
dienceflicos y el prosencfalo basal. El lbulo temporal medial
alberga el hipocampo, una red alargada y muy repetitiva. La amg-
dala es adyacente al extremo anterior del hipocampo. Se ha suge-
rido que la amgdala analiza la importancia emocional de una
experiencia y determina el nivel de activacin hipocmpica en
consecuencia. De este modo, una experiencia emocionalmente
intensa se graba indeleblemente en la memoria, pero los estmu-
los indiferentes se omiten con rapidez.
Estudios con animales han definido un cdigo de lugar del
hipocampo, un patrn de activacin celular en el hipocampo que
corresponde a la localizacin del animal en el espacio. Cuando se
introduce el animal en un entorno nuevo, el hipocampo se activa
de manera general. A medida que el animal explora y recorre el
entorno, la activacin de determinadas regiones del hipocampo
empieza a corresponderse con localizaciones especficas del
entorno. En aproximadamente 1 h aparece una representacin
interna muy detallada del espacio externo (un mapa cognitivo)
en forma de patrones de activacin especficos de las clulas del
hipocampo. Estos patrones de activacin neuronal pueden tener
poco parecido espacial con el entorno que representan; al contra-
rio, parece que se dispongan aleatoriamente en el hipocampo. Si
se coloca al animal manualmente en una parte determinada de un
espacio conocido, slo las regiones correspondientes del hipocam-
po muestran actividad neuronal intensa. Cuando se sigue regis-
trando en los perodos de sueo, se registran secuencias de activa-
Tipo de conocimientos Ejemplos
Explcitos, declarativos Recordar una narracin
corta, lo que se comi
en la cena del da anterior
y lo que se hizo en el
ltimo cumpleaos
Explcitos, declarativos Saber quin fue el primer
presidente de Estados
Unidos, de qu color es
un len y en qu se
diferencian un tenedor y
un peine
Explcitos o implcitos, Conducir un coche con un
no declarativos cambio de marchas
manual (explcito) y ser
capaz de marcar un nmero
telefnico en un telfono de
teclas sin necesidad de
ensayar (implcito)
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 88
88 3. El cerebro y la conducta
cin de las clulas del hipocampo que perfilan una va coherente
de navegacin a travs del entorno, incluso aunque el animal per-
manezca inmvil. Si se retira al animal del entorno durante varios
das, y a continuacin se le vuelve a colocar en el mismo sitio, el
cdigo de lugar anteriormente registrado en el hipocampo se
reactiva inmediatamente. Una serie de experimentos con anima-
les han separado la formacin del cdigo de lugar del hipocampo
de los estmulos visuales, auditivos u olfativos, aunque cada una de
estas modalidades puede contribuir a la generacin de un cdigo
de lugar. Otros factores pueden incluir clculos internos de distan-
cias basados en contar pasos o en otra informacin propioceptiva.
Datos de mutaciones genticas dirigidas en ratones han implica-
do tanto a los receptores glutamato del N-metil-D-aspartato
(NMDA) como a la cinasa II calcio-calmodulina (CaMKII) en la
formacin apropiada de campos de lugar del hipocampo. Estos
datos sugieren que el hipocampo es un lugar importante para la
formacin y el almacenamiento de recuerdos inmediatos y recien-
tes. Aunque todava no se dispone de datos que respalden esta
idea, es concebible que el mapa cognitivo del hipocampo se reac-
tive de manera inapropiada durante una experiencia de dj vu.
El ser humano ms conocido en el estudio de la memoria es H. M., un
hombre con epilepsia intratable, a quien se le extirparon quirrgicamen-
te tanto el hipocampo como la amgdala para curar su enfermedad. La
epilepsia qued controlada, pero a l se le dej con una incapacidad total
para formar recuerdos de hechos y recordarlos. El aprendizaje y las habi-
lidades de memoria de H. M. se conservaron relativamente, lo que llev
a sugerir que la memoria declarativa o factual puede estar separada den-
tro del cerebro de la memoria procedimental o relacionada con las habi-
lidades. Puede observarse un dficit complementario en la memoria pro-
cedimental con conservacin de la memoria declarativa en personas con
enfermedad de Parkinson, en quienes las neuronas dopaminrgicas del
tracto nigroestriatal degeneran. Puesto que este dficit en la memoria
procedimental puede mejorarse con un tratamiento con levodopa, que se
cree que potencia la neurotransmisin dopaminrgica en la va nigroes-
triatal, se ha postulado una funcin de la dopamina en la memoria proce-
dimental. Otros informes de casos han implicado, adems, a la amgdala y
a los tractos de fibras aferentes y eferentes del hipocampo como elemen-
tos fundamentales en la formacin de los recuerdos. Estudios lesionales
tambin han sugerido una leve lateralizacin de la funcin del hipocam-
po en la que el hipocampo izquierdo es ms eficiente a la hora de formar
recuerdos verbales y el hipocampo derecho lo es con respecto a los no
verbales. No obstante, tras sufrir lesiones unilaterales, en los seres huma-
nos el resto del hipocampo puede compensar en mayor grado. Entre las
causas mdicas de la amnesia se incluyen alcoholismo, convulsiones,
migraa, frmacos o drogas, dficit vitamnico, traumatismos, ictus, tumo-
res, infecciones y enfermedades degenerativas.
El sistema motor dentro de la corteza recibe directivas de las
reas de asociacin. La ejecucin de un nuevo acto requiere una
interaccin constante de las reas sensitivas y de asociacin para su
finalizacin, y los estudios de neuroimagen funcional han demostra-
do una amplia activacin de la corteza durante actos no especializa-
dos. Los actos motores memorizados requieren inicialmente la acti-
vacin del lbulo temporal medial. Con la prctica, no obstante, la
ejecucin de segmentos cada vez ms largos de un acto necesario
para conseguir un objetivo se codifican en reas concretas de las cor-
tezas premotora y parietal (en particular, la corteza parietal izquier-
da) que producen una activacin mucho ms limitada de la corteza
durante los actos muy especializados, y se deja al margen el lbulo
temporal medial. Este proceso se denomina corticalizacin de los
comandos motores. En trminos profanos, el proceso sugiere una
base neuroanatmica para el dicho la prctica te hace perfecto.
Dentro del diencfalo, el ncleo medial dorsal del tlamo y los
cuerpos mamilares al parecer son necesarios para la formacin de
recuerdos. Estas dos estructuras se daan en los estados de caren-
cia de tiamina, que habitualmente pueden observarse en personas
alcohlicas, y su inactivacin se relaciona con el sndrome de Kor-
sakoff. Este sndrome se caracteriza por una grave incapacidad
para formar los nuevos recuerdos y una incapacidad variable para
recordar los remotos.
El ms frecuente trastorno clnico de la memoria es la enfermedad de
Alzheimer, que se caracteriza patolgicamente por la degeneracin de neu-
ronas y por su sustitucin por placas seniles y ovillos neurofibrilares. Los
estudios clinicopatolgicos han indicado que el declive cognitivo se relacio-
na mejor con la prdida de sinapsis. Inicialmente se afectan los lbulos
parietal y temporal, con una afectacin relativa de los lbulos frontales. Este
patrn de degeneracin se relaciona con la prdida precoz de la memoria,
que es principalmente una funcin del lbulo temporal. Asimismo, la com-
prensin sintctica del lenguaje y la organizacin visoespacial, funciones
que dependen en gran medida del lbulo parietal, se hallan alteradas de
manera precoz en la enfermedad de Alzheimer. Al contrario, los cambios en
la personalidad, que reflejan una funcin del lbulo frontal, son consecuen-
cias relativamente tardas de la enfermedad de Alzheimer de la que se tra-
ta en el captulo 10. El sndrome de Pick, una degeneracin cortical menos
frecuente, afecta en primer lugar a los lbulos frontales y respeta los lbu-
los temporal y parietal. En la enfermedad de Pick, la desinhibicin y la
expresin alterada del lenguaje, que son signos de disfuncin frontal, son
precoces, pero se conservan relativamente la comprensin del lenguaje y la
memoria.
La prdida de memoria tambin puede deberse a trastornos de las estruc-
turas subcorticales de sustancia gris, especficamente los ganglios basales y
los ncleos del mesencfalo, a una enfermedad de la sustancia blanca, o a
trastornos que afecten tanto a la sustancia gris como a la blanca.
Emocin. Las experiencias emocionales de las personas ocupan
la atencin de todos los profesionales en salud mental. La emo-
cin deriva de pulsiones bsicas, tales como nutrirse, el sexo, la
reproduccin, el placer, el dolor, el miedo y la agresividad, que
todos los animales comparten. La base neuroanatmica de estas
pulsiones se centra, al parecer, en el sistema lmbico. Emociones
humanas diferenciadas, tales como el afecto, el orgullo, la culpa, la
piedad, la envidia y el resentimiento son principalmente aprendi-
das, y lo ms probable es que estn representadas en la corteza. La
regulacin de las pulsiones requiere posiblemente una corteza
frontal intacta. No obstante, los neuroanatomistas funcionales
estn lejos de comprender la compleja interrelacin de las emo-
ciones. Dnde se hallan, por ejemplo, las representaciones del
ello, el yo y el supery? A travs de qu va se guan los juicios
ticos y morales? Qu procesos permiten que la belleza est en
el ojo de quien contempla? Estas cuestiones filosficas represen-
tan una verdadera frontera de descubrimiento humano.
Varios estudios han sugerido que dentro de la corteza existe una dicotoma
hemisfrica de representacin emocional. El hemisferio izquierdo alberga la
mente analtica, pero puede tener un repertorio emocional limitado. Por ejem-
plo, pueden observarse lesiones del hemisferio derecho, que causan dficits
funcionales profundos, con indiferencia por el hemisferio izquierdo intacto. La
negacin de enfermedad y de la incapacidad para mover la mano izquierda en
casos de lesin del hemisferio derecho se denomina anosognosia. Al contrario,
las lesiones del hemisferio izquierdo, que causan afasia profunda, pueden des-
encadenar una depresin catastrfica, dado que el hemisferio derecho lucha
con la realizacin de la prdida. El hemisferio derecho tambin aparece domi-
nante para el afecto, la socializacin y la imagen corporal.
La afectacin del hemisferio izquierdo produce un trastorno intelec-
tual y prdida del aspecto narrativo de los sueos. La afectacin del hemis-
ferio derecho produce trastornos afectivos, prdida de aspectos visuales
de los sueos e incapacidad para responder al humor, matices de metfo-
ra y connotaciones. En experimentos de visin dictica se mostraron
simultneamente dos escenas de contenido emocional diverso a cada
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mitad del campo visual, y cada hemisferio las percibi por separado. Una
respuesta emocional ms intensa prest atencin a las escenas mostradas
al campo visual izquierdo que fueron procesadas por el hemisferio dere-
cho. Adems, se ha observado repetidamente que en los cambios hemisen-
sitivos que representan trastornos de conversin interviene la mitad
izquierda del cuerpo con mayor frecuencia que la derecha, observacin
que sugiere un origen en el hemisferio derecho.
Dentro de los hemisferios, los lbulos temporal y frontal desempean un
papel importante en la emocin. El lbulo temporal exhibe una elevada fre-
cuencia de focos epilpticos, y la epilepsia del lbulo temporal, presenta un
interesante modelo del papel del lbulo temporal en la conducta. En estu-
dios de epilepsia, se analiza la activacin anmala del cerebro en lugar de los
dficits en la actividad analizada en los estudios lesionales clsicos. La epilep-
sia del lbulo temporal tiene un inters particular en psiquiatra porque los
pacientes con convulsiones en el lbulo temporal a menudo manifiestan una
conducta atpica sin presentar los movimientos de sacudida del grand mal
clsico causados por las convulsiones en la corteza motora. Una personalidad
propuesta de la epilepsia del lbulo temporal se caracteriza por hiposexuali-
dad, intensidad emocional y una estrategia perseverante para interaccionar,
denominada viscosidad. Los pacientes con epilepsia del lbulo temporal
izquierdo pueden generar referencias de destino personal y temas filosficos,
y mostrar un planteamiento de la vida carente de humor. Al contrario, los
pacientes con epilepsia del lbulo temporal derecho muestran un exceso de
emocionalidad, que va desde la euforia hasta la tristeza. Aunque los pacien-
tes con epilepsia del lbulo temporal pueden mostrar agresividad excesiva
entre las convulsiones, la convulsin en s misma puede evocar miedo.
Lo contrario a la personalidad de la epilepsia del lbulo temporal apare-
ce en personas con lesin bilateral de los lbulos temporales despus de
sufrir un traumatismo enceflico, un paro cardaco, encefalitis por herpes
simple o enfermedad de Pick. Esta lesin recuerda la descrita en el sndrome
de Klver-Bucy, un modelo experimental de la extirpacin del lbulo tempo-
ral en monos. La conducta en este sndrome se caracteriza por hipersexuali-
dad, placidez, tendencia a explorar el entorno con la boca, incapacidad para
reconocer la importancia emocional de estmulos visuales, y desviacin cons-
tante de la atencin, denominada hipermetamorfosis. A diferencia del espec-
tro agresivo-temeroso observado a veces en pacientes con epilepsia del lbu-
lo temporal, la extirpacin completa de los lbulos temporales parece que
produce una reaccin afable y uniforme hacia el entorno, posiblemente a
causa de una incapacidad para acceder a los recuerdos.
Las cortezas prefrontales influyen en el estado de nimo de un
modo complementario. Mientras que la activacin de la corteza
prefrontal izquierda levanta el estado de nimo, la activacin de la
corteza prefrontal derecha causa depresin. Una lesin en el rea
prefrontal izquierda, tanto a nivel cortical como subcortical, supri-
me las influencias normales que levantan el estado de nimo y pro-
duce depresin y un llanto incontrolable. Al contrario, una lesin
comparable del rea prefrontal derecha puede producir risa, eufo-
ria y witzelsucht, una tendencia a bromear y hacer juegos de pala-
bras. Efectos contrarios a los causados por lesiones son los que
aparecen durante las convulsiones, en las que tiene lugar la activa-
cin excesiva y anmala de ambas cortezas prefrontales. Un foco
de convulsiones dentro de la corteza prefrontal izquierda puede
causar convulsiones gelsticas, por ejemplo, en las que el efecto
ictal es la risa. La neuroimagen funcional ha documentado hipo-
perfusin prefrontal izquierda durante estados depresivos, que se
normaliz una vez que se trat la depresin de forma satisfactoria.
Funcin del sistema lmbico
El sistema lmbico fue esbozado por James Papez en 1937. El cir-
cuito de Papez consta del hipocampo, el frnix, los cuerpos mami-
lares, el ncleo anterior del tlamo y la circunvolucin cingulada
(fig. 31.11). Los lmites del sistema lmbico se expandieron pos-
teriormente hasta incluir la amgdala, el septo, el mesencfalo
basal, el ncleo accumbens y la corteza orbitofrontal. Aunque este
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 89
esquema crea un bucle anatmico para el proceso emocional, se
desconocen las contribuciones especficas a otros componentes
individuales distintos del hipocampo, o incluso si una serie dada
de impulsos neuronales viaja realmente a lo largo de toda la va.
Al parecer, la amgdala es una entrada sumamente importante a
travs de la cual se integran estmulos internos y externos. La
informacin procedente de los sentidos primarios es entretejida
con pulsiones internas, tales como el hambre y la sed, para asignar
importancia emocional a experiencias sensitivas.
La amgdala puede intervenir en las respuestas aprendidas rela-
cionadas con el temor, tales como ansiedad y angustia, y pueden
dirigir la expresin de determinadas emociones produciendo un
afecto concreto. Datos neuroanatmicos sugieren que la amgdala
ejerce una influencia ms poderosa sobre la corteza, para estimu-
lar o suprimir actividad cortical, de la que la corteza ejerce sobre la
amgdala. Las vas procedentes de las estaciones de transmisin
sensitiva talmica envan por separado datos a la amgdala y a la
corteza, el posterior efecto de la amgdala sobre la corteza es el
ms potente de las dos conexiones recprocas. Al contrario, se ha
constatado que la afectacin de la amgdala destruye la capacidad
para distinguir miedo e ira en las voces y las expresiones faciales
de otras personas. Quienes sufren tales lesiones pueden conservar
la capacidad para reconocer la felicidad, la tristeza o la indigna-
cin. El sistema lmbico alberga, al parecer, las reas de asociacin
emocional, que dirigen el hipotlamo para expresar componentes
motores y endocrinos del estado emocional.
Miedo y agresividad. En los animales, la estimulacin elctrica
por toda el rea subcortical que involucra el sistema lmbico produce
reacciones de clera (p. ej., gruir, escupir, arquear la espalda). El que
el animal huya o ataque, depende de la intensidad de la estimulacin.
Sistema lmbico y esquizofrenia. El sistema lmbico se ha
implicado particularmente en estudios neuropatolgicos de esqui-
zofrenia. El bien conocido sistema de las cuatro A para la esqui-
zofrenia de Eugen Bleuler (afecto, asociaciones, ambivalencia y
autismo) hace referencia a funciones cerebrales controladas en
parte por estructuras lmbicas. En varios estudios clinicopatolgi-
cos se ha observado una reduccin del peso de la sustancia gris del
cerebro pero no de la sustancia blanca en personas con esquizo-
frenia. En informes patolgicos, as como en informes de RM, los
pacientes esquizofrnicos pueden tener un volumen reducido del
hipocampo, la amgdala y la circunvolucin parahipocmpica. La
esquizofrenia puede ser una secuela tarda de un foco epilptico
temporal, con algunos estudios que informan de una asociacin en
el 7 % de los pacientes con epilepsia del lbulo temporal.
Los estudios de neuroimagen funcional han demostrado una
menor activacin de los lbulos frontales en muchos pacientes con
esquizofrenia, en particular durante la realizacin de tareas que
requieren una accin deseada. Un aumento recproco en la activa-
cin del lbulo temporal puede tener lugar durante acciones inten-
cionadas, tales como hacer movimientos con los dedos o hablar, en
personas con esquizofrenia. Los estudios neuropatolgicos han
demostrado una menor densidad del neurpilo, los axones y las den-
dritas entretejidos de las neuronas, en los lbulos frontales de estos
pacientes. Durante el desarrollo, la densidad del neurpilo es la ms
alta alrededor del ao de edad, y a continuacin se reduce un poco
a travs de la poda sinptica; la densidad llega a una meseta duran-
te la infancia y posteriormente se reduce a niveles como los del adul-
to en la adolescencia. Una hiptesis sobre la aparicin de esquizo-
frenia en los ltimos aos de la adolescencia es que se produce un
exceso de poda sinptica en el adolescente y, como resultado, es
demasiado escasa la actividad frontolmbica. Algunos expertos han
sugerido que el hipometabolismo y la escasez de conexiones inter-
neuronales en la corteza prefrontal pueden reflejar ineficiencias en
la memoria de trabajo, que permiten el discurso inconexo y la prdi-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 90
90 3. El cerebro y la conducta
Cuerpo calloso
Frnix
Circunvolucin cingulada
Regin del septo
Comisura anterior
Ncleo mamilar
Amgdala
Circunvolucin parahipocmpica
FIGURA 31.11
Dibujo esquemtico de las principales estructuras anatmicas del sistema lmbico. Nota: las circunvoluciones cingulada y parahipocmpica forman el
lbulo lmbico, un borde de tejido localizado a lo largo de la zona de unin del diencfalo y los hemisferios cerebrales. (Adaptado de Handelman WJ.
Students atlas of neuroanatomy. Philadelphia: WB Saunders; 1994:179.)
da de asociaciones que caracterizan la esquizofrenia. Actualmente
se desconoce la base molecular de la regulacin de la densidad de las
sinapsis dentro del neurpilo. Otras lneas de investigacin cuyo
objetivo es comprender la base de la esquizofrenia han documenta-
do la ineficiencia en la formacin de conexiones sinpticas cortica-
les a mitad del segundo trimestre de gestacin, que pueden deberse
a una infeccin viral o a malnutricin. Segn estudios sobre el neu-
rodesarrollo realizados durante la infancia, se observa un aumento
de la incidencia de anomalas neurolgicas sutiles antes de la apari-
cin del trastorno del pensamiento en personas que posteriormente
mostraron signos de esquizofrenia.
En un estudio sorprendente, se recurri a la tomografa por emisin de
positrones (TEP) para identificar regiones que estn activadas cuando una
persona oye el lenguaje. Un conjunto consistente de estructuras corticales y
subcorticales demostr un aumento del metabolismo cuando se procesaba el
habla. A continuacin, los cientficos estudiaron un grupo de pacientes con
esquizofrenia que estaban experimentando alucinaciones auditivas activas.
Durante las alucinaciones estaban activadas las mismas estructuras corticales
y subcorticales ya que fueron activadas por los sonidos reales, incluida la cor-
teza auditiva primaria. Al mismo tiempo se observ una menor activacin de
reas que se crea que controlaban el habla, incluida la circunvolucin tempo-
ral media izquierda y el rea motora complementaria. Este estudio plantea
cuestiones sobre qu estructura cerebral activa las alucinaciones y por medio
de qu mecanismo suprimen los frmacos neurolpticos las alucinaciones. Es
evidente que las tcnicas de diagnstico por la imagen funcional tienen mucho
que decir sobre la base neuroanatmica de la esquizofrenia.
Funcin del lbulo frontal
Los lbulos frontales, la regin que determina cmo acta el cere-
bro en relacin con sus conocimientos, constituyen una categora en
s mismos. En estudios neuroanatmicos comparativos, el enorme
tamao de los lbulos frontales constituye la principal caractersti-
ca que distingue el cerebro humano del de otros primates, y que le
confiere cualidades humanas nicas. Hay cuatro subdivisiones de
Diencfalo
Mesencfalo
Formacin hipocmpica
los lbulos frontales. Las tres primeras (la franja motora, el rea
motora complementaria y el rea de Broca) ya se han mencionado
anteriormente al hablar del sistema motor y del lenguaje. La cuar-
ta, ms anterior, es la corteza prefrontal, que consta de tres regio-
nes en las que las lesiones producen distintos sndromes: la orbito-
frontal, la dorsolateral y la medial. Los estudios de trazado mediante
tincin han definido conexiones recprocas densas entre la corteza
prefrontal y todas las dems regiones del cerebro. Por lo tanto, en
la medida en que la anatoma puede predecir una funcin, la corte-
za prefrontal se conecta de manera ideal para permitir el uso
secuencial de toda la paleta de funciones cerebrales en la ejecucin
de actividad dirigida a un objetivo. En realidad, la afectacin del
lbulo frontal normalmente altera las funciones ejecutoras: motiva-
cin, atencin y secuenciacin de acciones.
Las lesiones bilaterales de los lbulos frontales se caracterizan
por cambios en la personalidad, cmo interactan las personas
con el mundo. El sndrome del lbulo frontal, que la mayora de
las veces se debe a traumatismo, infartos, tumores, lobotoma,
esclerosis mltiple o enfermedad de Pick, consiste en pensamien-
to ralentizado, poca capacidad de juicio, disminucin de la curio-
sidad, retraimiento social e irritabilidad. Los pacientes suelen
mostrar indiferencia aptica a experimentar, que puede explotar
repentinamente en una desinhibicin impulsiva. Las lesiones del
lbulo frontal pueden pasar muy desapercibidas porque el lbulo
intacto puede compensar con una eficacia elevada.
Puede que sea difcil detectar una disfuncin del lbulo frontal
mediante pruebas neuropsicolgicas formales y muy estructura-
das. La inteligencia, tal como se refleja en el cociente de inteligen-
cia (CI), puede ser normal, y los estudios de neuroimagen funcio-
nal han mostrado que, al parecer, el CI requiere principalmente
una activacin del lbulo parietal. Por ejemplo, durante la admi-
nistracin del Test de inteligencia de Weschler (WAIS-R, Weschler
Adult Intelligence Scale-Revised), los niveles ms altos de aumen-
to de la actividad metablica durante tareas verbales tenan lugar
en el lbulo parietal izquierdo, mientras que los niveles ms altos
de aumento de la actividad metablica durante actuaciones de
gran habilidad ocurran en el lbulo parietal derecho. Al contra-
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rio, la patologa del lbulo frontal slo se hace aparente en situa-
ciones no estructuradas y estresantes de la vida real.
Un caso conocido que ilustra el resultado de una afectacin del lbu-
lo frontal hace referencia a Phineas Gage, un trabajador del ferrocarril de
25 aos de edad. Mientras estaba trabajando con explosivos, su cabeza fue
atravesada accidentalmente por una barra de hierro. Sobrevivi, pero
ambos lbulos frontales se vieron gravemente daados (fig. 31.12). Tras
el accidente, su conducta cambi radicalmente. El informe del caso, escri-
to por el doctor J. M. Harlow, en 1868, dice as: [George] es inconstante,
irreverente, satisfacindose a veces en la irreverencia ms acusada (lo que
anteriormente no era costumbre suya), manifiesta poca deferencia para
con sus compaeros, se irrita ante las restricciones o consejos cuando
entran en conflicto con sus deseos... Su mente cambi radicalmente, de un
modo tan claro que sus amigos y conocidos decan que ya no era Gage.
En un estudio llevado a cabo con hombres diestros, la presencia
de lesiones en la corteza prefrontal derecha abola la tendencia a uti-
lizar estmulos de memoria asociativa internos, y llevaba a una ten-
dencia extrema a interpretar la tarea entre manos en trminos de su
contexto inmediato. Al contrario, los hombres diestros con lesiones
de la corteza prefrontal izquierda no llevaban a cabo interpretacio-
nes que dependan del contexto e interpretaban las tareas por com-
pleto en trminos de sus propias pulsiones internas. En los sujetos
zurdos se observaba una imagen especular de la lateralizacin fun-
cional. Esta prueba revel de este modo la asociacin mejor conoci-
da de la lateralizacin funcional cortical superior con la mano domi-
nante de los sujetos. Experimentos futuros en esta direccin
intentarn reproducir estas observaciones con neuroimagen funcio-
nal. Si fueran corroborados, estos estudios sugieren una notable com-
plejidad de localizacin funcional dentro de la corteza prefrontal y
tambin pueden tener implicaciones en la comprensin de enferme-
dades psiquitricas en las que se ha postulado patologa prefrontal,
tales como esquizofrenia y trastornos del estado de nimo.
La fuerte inervacin de los lbulos frontales por fibras nervio-
sas que contienen dopamina tiene inters dada la accin de los
medicamentos antipsicticos. Desde el punto de vista clnico,
FIGURA 31.12
Mscara mortuoria de Phineas Gage con su crneo. Obsrvese la anomala en el rea frontal del crneo y la rbita ocular a travs de la cual se aloj la
barra de metal. (Por cortesa de Anthony A. Walsh, Ph.D.)
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 91
los antipsicticos pueden ayudar a organizar las asociaciones
incoherentes de un paciente con esquizofrenia. Desde el punto de
vista neuroqumico, los medicamentos antipsicticos ms habitua-
les bloquean las acciones de la dopamina en los receptores D2
dopaminrgicos. Por lo tanto, los lbulos frontales pueden ser un
sitio de accin teraputica para los medicamentos antipsicticos.
DESARROLLO
El sistema nervioso se divide en SNC y SNP. El SNC consta del cere-
bro y la mdula espinal; el SNP hace referencia a todas las fibras y
ganglios sensitivos, motores y autnomos que hay fuera del SNC.
Durante el desarrollo, ambas divisiones se originan a partir de un
precursor comn, el tubo neural, que a su vez se forma a travs del
plegado de la placa neural, una especializacin del ectodermo, la
capa ms externa de las tres capas del embrin primitivo. Durante el
desarrollo embrionario, el propio tubo neural se convierte en el SNC
(tabla 31.4); el ectodermo situado inmediatamente en la superficie
del tubo neural se convierte en la cresta neural, que da origen al
SNP. La formacin de estas estructuras requiere la combinacin qu-
mica entre tejidos adyacentes en forma de molculas y seales
qumicas difusibles en la superficie de las clulas. En muchos casos
se dice que una estructura formada anteriormente, como, por ejem-
plo, la notocorda, induce al ectodermo circundante a formar poste-
riormente una estructura (en este caso, la placa neural). La identifi-
cacin de mediadores qumicos de induccin tisular constituye un
campo activo de investigacin. Los cientficos han empezado a ana-
lizar si la falta de interaccin entre estos mediadores y sus recepto-
res podra conllevar errores en el desarrollo cerebral que causen psi-
copatologa.
Migracin y conexiones neuronales
El ciclo vital de una neurona consiste en el nacimiento de la clula,
la migracin a la posicin adulta, la extensin de un axn, la elabo-
racin de dendritas, la sinaptognesis y, por ltimo, el inicio de la
neurotransmisin qumica. Cada una de las neuronas nace en zonas
proliferativas generalmente localizadas a lo largo de la superficie
interna del tubo neural. En el momento de mayor proliferacin neu-
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 92
92 3. El cerebro y la conducta
Tabla 31.4
Derivados del tubo neural
Vesculas primarias Vesculas secundarias Elementos del cerebro
Prosencfalo Telencfalo Corteza cerebral
Hipocampo
Amgdala
Estriado
Diencfalo Tlamo
Hipotlamo
Epitlamo
Mesencfalo Mesencfalo Mesencfalo
Romboencfalo Metencfalo Protuberancia
Cerebelo
Mieloencfalo Bulbo raqudeo
Modificado de Nolte J. The human brain: an introduction to its functional
anatomy. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1993:9.
ronal, a mitad del segundo trimestre, nacen 250.000 neuronas cada
minuto. Las neuronas posmitticas migran hacia fuera hasta sus
localizaciones adultas en la corteza, guiadas por fibras gliales astro-
cticas orientadas radialmente. La migracin neuronal de orienta-
cin glial en la corteza cerebral ocupa la mayor parte de los prime-
ros 6 meses de gestacin. En el caso de algunas neuronas de la
corteza prefrontal, la migracin tiene lugar a lo largo de una distan-
cia que equivale a 5.000 veces el dimetro del cuerpo celular neuro-
nal. La migracin neuronal requiere una serie compleja de interac-
ciones celulares y puede originar errores en los que las neuronas
sean incapaces de alcanzar la corteza y, en su lugar, adquieran posi-
ciones ectpicas. Un grupo de dichas neuronas colocadas incorrecta-
mente se denomina heterotopia. Se ha observado que las heteropias
neuronales causan epilepsia y estn muy asociadas a retraso mental.
En un estudio neuropatolgico sobre el planum temporale de cua-
tro pacientes consecutivos con dislexia, las heteropias constituyeron
una observacin frecuente. Recientemente se ha postulado que las
neuronas heterotpicas que hay dentro del lbulo frontal desempe-
an un papel importante en algunos casos de esquizofrenia.
Muchas neuronas establecen un axn a medida que migran, mientras
que otras no inician su fruto axnico hasta que han alcanzado sus destinos
corticales. Las neuronas talmicas que se proyectan hacia la corteza hacen
inicialmente sinapsis en una capa transitoria de neuronas denominadas las
neuronas de la subplaca. En el desarrollo normal, los axones se separan
posteriormente de las neuronas de la subplaca y avanzan superficialmen-
te para hacer sinapsis en clulas corticales verdaderas. A continuacin, las
neuronas de la subplaca degeneran. En algunos cerebros de personas con
esquizofrenia se observa una persistencia anmala de neuronas de la sub-
placa, lo que sugiere un fallo en la terminacin del crecimiento neuronal
axnico en el cerebro de estas personas. No obstante, esta observacin no
se correlaciona con la presencia de esquizofrenia en todos los casos. Una
vez que la neurona ha completado la migracin, se forma un rbol dendr-
tico ramificado caracterstico. La sinaptognesis tiene lugar a una veloci-
dad frentica a partir del segundo trimestre y durante aproximadamente
los primeros 10 aos de la vida. La sinaptognesis es mxima dentro de los
primeros 2 aos posteriores al nacimiento, cuando se forman tantas sinap-
sis como 30 millones cada segundo. El recubrimiento de axones con mie-
lina empieza en el perodo prenatal; es muy completo en la primera infan-
cia, pero no llega a su completa extensin hasta la tercera dcada de la
vida. La mielinizacin del cerebro tambin es secuencial (fig. 31.13).
Los neurocientficos estn muy interesados en el efecto de la
experiencia en la formacin de las conexiones en los primeros aos
de vida. Tal como se ha mencionado anteriormente, se observan
muchos ejemplos de experiencia sensitiva precoz en la activacin de
reas de proceso sensitivo cortical. Asimismo, se sabe que los patro-
nes de movimiento precoz refuerzan conexiones neuronales en el
rea motora complementaria que dirige actos motores especficos.
Las neuronas forman rpidamente un nmero de conexiones sinp-
ticas que excede en cinco veces; a continuacin, a travs de un proce-
so de eliminacin darwiniano, slo persisten aquellas sinapsis que tie-
nen una funcin relevante. La poda sinptica al parecer conserva la
informacin en la que la clula presinptica se activa de manera sin-
cronizada con la clula postsinptica, un proceso que refuerza los cir-
cuitos neuronales activados repetidamente. Un componente molecu-
lar que se cree que interviene en el refuerzo sinptico es el receptor
NMDA de glutamato postsinptico. Este receptor permite el influjo
de iones de calcio slo cuando son activados por glutamato al mismo
tiempo que se despolariza la membrana en la que se encuentra. De
este modo, la unin al glutamato sin despolarizacin de membrana o
la despolarizacin de membrana sin unin al glutamato no pueden
desencadenar influjo de calcio. Los receptores NMDA se abren en
las dendritas que estn expuestas a la activacin repetida, y su activa-
cin estimula la estabilizacin de la sinapsis. El calcio es un mensaje-
ro intracelular fundamental que inicia una cascada de efectos, como
la regulacin gnica y la liberacin de factores trficos que refuerzan
conexiones sinpticas concretas. Aunque existen menos pruebas
experimentales sobre el papel de la experiencia en la modulacin de
la conectividad sinptica de reas de asociacin que las que se han
demostrado en reas sensitivas y motoras, los neurocientficos creen
que pueden aplicarse mecanismos parecidos dependientes de la acti-
vidad en todas las reas del cerebro.
Neurognesis en adultos
Un notable descubrimiento reciente es que en los animales adul-
tos, incluidos los seres humanos, pueden generarse nuevas neuro-
nas en determinadas zonas del cerebro (en particular, en la circun-
volucin dentada del hipocampo). Esto contrasta notablemente
con la creencia anterior de que en la mayora de las especies no
podan producirse neuronas tras el nacimiento. Este descubri-
miento tiene un impacto que puede ser muy profundo para nues-
tra comprensin del desarrollo normal, de la incorporacin de
experiencias, as como de la capacidad del cerebro para autorre-
pararse tras varios tipos de lesiones.
FIGURA 31.13
Secuencia de mielinizacin del cerebro. La mielinizacin tiene lugar en
reas del cerebro implicadas en los movimientos de las piernas, la visin
primitiva y el odo primitivo, que aparecen sombreadas de gris oscuro. A
continuacin, en gris claro, se muestran las reas del cerebro implicadas
en los movimientos de los brazos, las reas motoras complementarias, las
reas visual y auditiva superiores y las reas de asociacin inferiores. Por
ltimo, la corteza ejecutora frontal, el rea de asociacin parietooccipital,
las reas temporales de identificacin de objetos, en blanco, no finalizan
su mielinizacin hasta el perodo de la pubertad. (Modificado de Spitzer
M. The mind within the net: models of learning, thinking, and acting. Cam-
bridge, MA: Bradford; 1991:179, con autorizacin.)
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Base neurolgica de las teoras del desarrollo
En el campo de las emociones se ha sospechado que las primeras
experiencias infantiles constituyen la raz de la psicopatologa des-
de las primeras teoras de Sigmund Freud. El mtodo psicoanalti-
co de Freud tena como objetivo rastrear el hilo de los primeros
recuerdos infantiles del paciente. Franz Alexander aadi el obje-
tivo de permitir al paciente revivir, en un entorno menos patolgi-
co, un proceso conocido como experiencia emocional correctiva.
Aunque los neurocientficos no tienen datos que demuestren que
este mtodo acta en las neuronas y los circuitos, los resultados
que emergen revelan un profundo efecto de los primeros cuidado-
res en el repertorio emocional de cada individuo adulto. Por ejem-
plo, el concepto de afinado se define como el proceso mediante el
cual los cuidadores reproducen los sentimientos internos de un
nio. Si las expresiones emocionales de un beb son correspondi-
das de manera coherente y sensible, se refuerzan determinados cir-
cuitos emocionales. Entre estos circuitos se incluyen probablemen-
te el sistema lmbico, en particular la amgdala, que constituye para
los estmulos emocionales la entrada a los circuitos de la memoria
del hipocampo. En un caso anecdtico, por ejemplo, una nia cuya
madre fue en repetidas ocasiones incapaz de reflejarle su nivel de
emocin, super la infancia como una chica extremadamente pasi-
va que era incapaz de experimentar una emocin o un sentimien-
to de alegra.
Probablemente no hay ningn otro aspecto en el que las con-
tribuciones relativas de lo innato y lo adquirido sean ms indistin-
guibles que en la maduracin de respuestas emocionales, en parte
porque la localizacin dentro del cerebro adulto slo se compren-
de escasamente. Es razonable creer, no obstante, que las reaccio-
nes de los cuidadores durante los primeros 2 aos de la vida de un
nio se interiorizan a la larga como circuitos neuronales, que slo
estn sujetos parcialmente a la modificacin a travs de la expe-
riencia posterior. Por ejemplo, las conexiones neuronales entre la
corteza prefrontal y el sistema lmbico, que probablemente des-
empean un papel en la modulacin de las pulsiones bsicas, se
establecen entre los 10 y los 18 meses. Investigaciones recientes
sugieren que la existencia de un patrn de experiencias aterrado-
ras en la infancia puede inundar la amgdala y los circuitos de
memoria instintiva para que estn especficamente alerta a los
estmulos amenazantes, a expensas de circuitos para el lenguaje y
otras habilidades educativas. De este modo, los nios criados en
un hogar catico y aterrador pueden hallarse neurolgicamente
en desventaja a la hora de adquirir habilidades cognitivas comple-
jas en el colegio.
Lo equivalente en adultos de esta cascada de hiperactividad nociva de
la respuesta al miedo se observa en el trastorno por estrs postraumtico
(TEPT), en el que las personas expuestas a un trauma intenso relaciona-
do con la muerte o con una lesin pueden tener sentimientos de miedo y
desesperanza aos despus del acontecimiento. Un estudio mediante TEP
llevado a cabo con pacientes con TEPT revel una elevacin anormal de
la actividad en la amgdala derecha mientras los pacientes revivan sus
recuerdos traumticos. Los cientficos establecieron la hiptesis de que un
medio hormonal estresante presente durante el registro de los recuerdos
poda haber actuado quemando los recuerdos en el cerebro, y evitando su
eliminacin por parte de los circuitos de modulacin habitual de la memo-
ria. Como resultado, los recuerdos traumticos ejercan una influencia per-
sistente y llevaban a un estado de vigilancia constante, incluso en contex-
tos familiares seguros.
Quienes trabajan en campos relacionados con las matemticas
han proporcionado resultados que documentan los efectos en la
organizacin de las primeras experiencias sobre representaciones
internas del mundo exterior. Desde los tiempos de Pitgoras, la
msica se ha considerado una rama de las matemticas. En una
31 Anatoma neurolgica funcional y de la conducta 93
serie de estudios recientes, se ha observado que grupos de nios a
los que dieron lecciones intensivas de msica clsica durante
8 meses en los aos de preescolar contaban, aos ms tarde, con
un mejor razonamiento espacial y matemtico en la escuela que el
grupo de control. Los nios que haba recibido educacin musical
realizaban considerablemente mejor las tareas no musicales, tales
como orientarse en un laberinto, dibujar figuras geomtricas y
copiar patrones de bloques de dos colores. De este modo, la expo-
sicin temprana a la msica puede ser la preparacin ideal a la
posterior adquisicin de habilidades matemticas y de ingeniera
complejas.
Estas tentadoras observaciones indican una base neurolgica
de las teoras del desarrollo de Jean Piaget, Erik Erikson, Marga-
ret Mahler, John Bowlby, Freud y otros. La teora epigentica de
Erikson afirma que la conducta normal del adulto es el resultado
de la finalizacin secuencial satisfactoria de cada una de las diver-
sas etapas de la lactancia y de la infancia (v. cap. 6, seccin 6-3).
Segn el modelo epigentico, la incapacidad para completar una
de las primeras etapas se refleja en un posterior desajuste fsico,
cognitivo, social o emocional. Por analoga, los datos experimenta-
les comentados anteriormente indican que las primeras experien-
cias (en particular, durante el perodo crtico de oportunidad para
establecer conexiones neuronales) priman las conexiones bsicas
para el lenguaje y otras conductas avanzadas. Claramente, la acti-
vacin errnea del cerebro de un nio lleva posteriormente a
minusvalas graves cuando la persona intenta relacionarse con el
mundo como un adulto. Estas observaciones respaldan la necesi-
dad vital de una financiacin pblica suficiente de los programas
de estimulacin precoz (intervencin precoz y educacin preesco-
lar), programas que pueden ser medios rentables para mejorar la
salud mental de las personas.
BIBLIOGRAFA
Aleman A, Formisano E, Koppenhagen H, Hagoort P, de Haan EHF, Kahn RS. The
functional neuroanatomy ofmetrical stress evaluation of perceived and imagined
spoken words. Cerebral Cortex. 2005;15(2):221-228.
Bedwell JS, Horner MD, Yamanaka K, Li X, Myrick H, Nahas Z, George MS. Func-
tional neuroanatomy of subcomponent cognitive processes involved in verbal
working memory. Int J Neurosci. 2005;115(7):1017-1032.
Clark D, Boutros N, Mendez M. The Brain and Behavior: An Introduction to Beha-
vioral Neuroanatomy. Cambridge, NY: Cambridge University Press; 2005.
Gallese V, Lakoff G. The brains concepts: the role of the sensory-motor system in
conceptual knowledge. Cognitive Neuropsychology. 2005;22(3-4):455-479.
Gould RL, Brown RG, Owen AM, Bullmore ET, Williams SCR, Howard RJ. Func-
tional neuroanatomy of successful paired associate learning in Alzheimers disea-
se. Am J Psychiatry. 2005;162:2049-2060.
Gruber O, Goschke T. Executive control emerging from dynamic interactions bet-
ween brain systems mediating language, working memory and attentional pro-
cesses. Acta Psychologicia. 2004;115(23):105-121.
Hashimoto T, Volk DW, Eggan SM, Mirnics K, Pierri JN, Sun Z, Sampson AR, Lewis.
Gene expression deficits in a subclass of GABA neurons in the prefrontal cortex
of subjects with schizophrenia. J Neurosci. 2003;23:6315-6350.
Koechlin E, Ody C, Kounelher F. The architecture of cognitive control in human pre-
frontal cortex. Science. 2003;302:1181-1185.
Piefke M, Weiss PH, Markowitsch HJ, Fink GR. Gender differences in the functional
neuroanatomy of emotional episodic autobiographical memory. Human Brain
Mapping. 2005;24(4):313-324.
Pierri JN, Lewis DA. Functional neuroanatomy. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds.
Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Balti-
more: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3.
Sim LS, Krisky CM, Sweeney JA. Functional neuroanatomy of anticipatory be-
havior: dissociation between sensory-driven and memory-driven systems. Cere-
bral Cortex. 2005;15(12):1982-1991.
Simons JS, Spiers HJ. Prefrontal and medial temporal lobe interactions in long-term
memory. Nat Rev Neurosci. 2003;4:637-649.
Strakowski SM, DelBello DP, Adler CM. The functional neuroanatomy of bipolar
disorder: a review of neuroimaging findings. Mol Psychiatry. 2005;10:105-116.
Taber KH, Hurley RA. Functional neuroanatomy of sleep and sleep deprivation.
Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2006;18:1-5.
Toga AW, Thompson PM. Mapping brain asymmetry. Nat Rev Neurosci. 2003; 4:
37-48.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 94
94 3. El cerebro y la conducta
32 Neurofisiologa
y neuroqumica
Lo complejo de nuestros pensamientos, sentimientos y conductas
refleja la complejidad y heterogeneidad dentro del cerebro. El cap-
tulo anterior sobre neuroanatoma describa las distintas regiones
del cerebro, los diferentes tipos de neuronas y clulas gliales, y algu-
nos circuitos o vas neuronales dentro del cerebro. Este captulo
centra la atencin en la heterogeneidad neurofisiolgica y neuro-
qumica dentro del cerebro. De hecho, es en el interior de cada neu-
rona donde se halla integrada toda la informacin de entrada que
influye en procesos tales como la expresin gnica, la formacin de
sinapsis, y la velocidad y los patrones de activacin neuronal.
Cada una de las neuronas se comunica interpretando su entor-
no qumico, transformando instantneamente los estmulos qu-
micos en actividad elctrica para su transporte a lo largo de los
axones y, por ltimo, mediante la traduccin eficiente de los datos
elctricos a emisiones qumicas moduladas que pueden ser secre-
tadas para influir sobre otras clulas neuronales o no neuronales.
De este modo, los impulsos elctricos facilitan respuestas instan-
tneas, y el medio qumico es de vital importancia para mantener
la fidelidad de la imagen que el cerebro tiene del mundo.
HISTORIA
El estudio de la comunicacin interneuronal qumica se denomina
neuroqumica. Con la aceptacin a finales del siglo XIX de la teora
neuronal de Wilhelm His y de Santiago Ramn y Cajal, quienes
afirmaron que el cerebro consta de clulas individuales en lugar de
un sincitio de citoplasma, se inici una investigacin sobre los
mediadores de la comunicacin intercelular. En el cambio de siglo,
se dilucidaron los efectos de los extractos de la glndula suprarre-
nal sobre el tejido nervioso simptico, y pronto los cientficos des-
cubrieron sustancias qumicas en el cerebro (neurotransmisores)
con acciones de estimulacin parecidas. Al postular que las clulas
tambin contenan sustancias receptoras inhibidoras y excitado-
ras, Karl Lashley previ todo el aparato bsico de la neurotransmi-
sin qumica: neurotransmisores y molculas receptoras especficas.
En la primera mitad del siglo XX, se caracterizaron los principales
neurotransmisores amnicos biognicos; los neurotransmisores
aminocidos, ms abundantes, no fueron identificados como tales
hasta hace poco tiempo. En los ltimos aos se ha observado una
enorme proliferacin de neurotransmisores y receptores peptdicos
conocidos, y se han identificado nuevas clases de neurotransmiso-
res, incluidos nucletidos, prostaglandinas, lpidos y gases. Median-
te tcnicas de clonacin molecular avanzada, se han secuenciado
decenas de genes receptores, para los cuales no existe ligando cono-
cido. Adems de su papel en la modulacin de la excitabilidad elc-
trica celular, se ha observado que las molculas identificadas inicial-
mente como neurotransmisores (p. ej., serotonina) influyen en la
expresin gnica y en la formacin de sinapsis.
En la psicofarmacologa, las principales intervenciones teraputicas dis-
ponibles se centran en la modificacin de la neurotransmisin de aminas
biognicas y, en menor grado, en la neurotransmisin de aminocidos. Aun-
que estos sistemas se comentan en detalle posteriormente, los estudiantes
de psiquiatra deben ser conscientes de la diversidad de la neuroqumica,
porque es probable que aparezcan muchas clases nuevas de sustancias psi-
cofarmacolgicas que acten sobre determinados sistemas de neurotrans-
misores identificados ms recientemente. Adems, la actividad elctrica
neuronal es modulada continuamente por neurotransmisores excitadores e
inhibidores, hormonas en circulacin, la vigilancia inmunitaria, la homeos-
tasis mdica general y los ritmos cronobiolgicos, cada uno de los cuales
puede ser influenciado por mtodos teraputicos existentes. La actividad
elctrica neuronal, junto con factores qumicos, modifica simultneamente
la abundancia y el estado de fosforilacin de las protenas celulares, el nivel
de expresin de determinados genes y la conectividad de una neurona con
miles de neuronas circundantes. En el futuro, cada una de estas vas de
influencia teraputica puede ir abrindose ms y ms.
ELECTROFISIOLOGA BSICA
Membranas y carga
En el estado de reposo, el compartimiento intracelular de una neu-
rona se halla cargado de manera ms negativa que el compartimien-
to extracelular. El gradiente de carga se mantiene a lo largo de la
membrana plasmtica hidrofbica, que consiste en una bicapa lip-
dica que incluye molculas de colesterol que modifican la rigidez de
la membrana, as como numerosas protenas, como bombas inicas,
canales inicos y receptores de neurotransmisores. Las bombas ini-
cas y los canales inicos mantienen un gradiente de cationes; los
iones de potasio tienen una concentracin entre 15 y 20 veces mayor
en el interior de las neuronas, y los iones de sodio se hallan en una
concentracin de 8 a 15 veces inferior en el interior de las neuronas
que en el espacio extracelular (fig. 32.1). La principal bomba ini-
ca es la bomba de intercambio sodio-potasio adenosn trifosfatasa
(ATPasa) que requiere energa, la cual mantiene un gradiente elc-
trico bombeando sodio hacia fuera y potasio hacia el interior. Los
principales canales inicos son los de sodio, potasio, calcio y cloruro.
La membrana se describe como semipermeable porque es selectiva
en cuanto a qu iones pueden pasar a travs de ella.
Canales inicos
En la rpida transmisin de informacin a lo largo de los axones
neuronales, que puede exceder una velocidad de 60 m/s, intervie-
nen cambios instantneos en el potencial de membrana llamados
potenciales de accin. Estos cambios tienen lugar cuando se per-
mite un flujo sin impedimento de los gradientes de carga mante-
nidos por la funcin aislante de la membrana a travs de los
poros proteicos denominados canales inicos, que son selectivos
para iones especficos, como los canales de sodio que pueden no
permitir el paso de iones de potasio. En el estado de reposo, los
canales inicos estn cerrados; se abren como respuesta a la
unin de ligandos a receptores (canales inicos controlados por
ligandos) o como respuesta a cambios en el potencial de mem-
brana (canales inicos controlados por voltaje). Entre los canales
inicos controlados por ligandos, determinados ligandos, llama-
dos neurotransmisores excitadores, abren los canales catinicos
que despolarizan la membrana y aumentan la probabilidad de
que se genere un potencial de accin. Se dice que estos ligandos
provocan potenciales postsinpticos de excitacin. Otros ligan-
dos, denominados neurotransmisores inhibidores, abren canales
de cloruro que hiperpolarizan la membrana y disminuyen la pro-
babilidad de que se genere un potencial de accin. Se dice que
estos ligandos provocan potenciales postsinpticos inhibidores.
En el SNC, la unin de un solo ligando a un canal inico contro-
lado por ligando puede cambiar el potencial de membrana neu-
ronal en 1 mV. Por lo tanto, se necesita la activacin combinada
de varios canales controlados por ligando para desencadenar un
potencial de accin.
Los propios canales inicos son glucoprotenas (protenas con
fracciones de glcidos) que abarcan la membrana neuronal y con-
tienen un poro que puede abrirse y cerrarse, a travs del cual pue-
den fluir iones especficos.
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 95

32 Neurofisiologa y neuroqumica 95

Na+ = 145 mM

Na+ = 12 mM

K+ = 140 mM K+ = 4 mM

CI = 6 mM
CI = 120 mM

Ca2+ <107 M A 37 C:
Ca2+ = 1,5 mM
ENa+ = + 67 mV
Potencial de membrana
en reposo = 70 mV EK+ = 96 mV
Potencial ECI = 81 mV
extracelular = 0 mV
ECa2+ > + 97 mV

FIGURA 32.1
Distribucin de Na+, K+, Ca2+ y Cl en la membrana de una neurona tipo; las flechas muestran la direccin del flujo de corriente en direccin al gra-
diente qumico. Utilizando las concentraciones inicas indicadas, los potenciales (E) de equilibrio (Nemst) para estos iones a 37 C se muestran en el
extremo derecho inferior.

Relevancia clnica. Muchos de los frmacos administrados en
psiquiatra actan sobre la actividad de los canales inicos. Asimis-
mo, existe la hiptesis de que la actividad o regulacin de estos
canales estn implicadas en la patogenia de muchos trastornos neu-
ropsiquitricos. El principal efecto de los frmacos anticonvulsivos
utilizados en el tratamiento de la epilepsia, de los trastornos bipo-
lares y de otras enfermedades psiquitricas es la regulacin del
canal inico. Las benzodiazepinas actan modulando la actividad
de los canales inicos de cloruro modulados por un receptor. Entre
los ejemplos de frmacos de abuso con efectos en los canales ini-
cos se incluyen la fenciclidina, que acta sobre canales de calcio
regulados por glutamato, y la nicotina, que acta sobre canales de
sodio o de potasio regulados por acetilcolina. En otras ramas de la
medicina, se han utilizado antagonistas del sodio como anestsicos
locales y antagonistas del potasio como antiarrtmicos. Se utiliza
dantroleno1, un antagonista del calcio situado en el msculo esque-
ltico, para tratar el sndrome neurolptico maligno.
Potenciales de accin
En el estado en reposo, el compartimiento intracelular de la neuro-
na se halla negativamente cargado. a un potencial de 70 mV a
80 mV; durante un potencial de accin, no obstante, este potencial
de membrana se invierte en una zona delgada inmediatamente
adyacente a la membrana. Para que una neurona genere un poten-
cial de accin, los canales inicos controlados por ligando se abren
y empiezan a entrar iones de sodio en la clula, que gradualmente
hacen que la superficie interna de la membrana tenga una carga
menos negativa respecto al exterior. El punto en el cual la carga
negativa del interior de la membrana es suficientemente baja como
para abrir canales de sodio controlados por voltaje adyacentes se
1
Nota del revisor. El dantroleno no existe en la farmacopea espaola, pero
se obtiene a travs del Ministerio de Sanidad como medicamento extranjero.
denomina umbral de espiga, que por lo habitual es de aproximada-
mente 55 mV. A continuacin, el flujo de iones de sodio hacia el
interior despolariza rpidamente la membrana e inicia un potencial
de accin, que se propaga a lo largo de la membrana y activa
secuencialmente canales de sodio controlados por voltaje adyacen-
tes. El potencial de accin es una onda breve (0,1 ms a 2 ms) de
inversin de potencial de membrana que se mueve a lo largo de un
axn (fig. 32.2). Durante el potencial de accin, el interior de la
membrana se halla cargado positivamente respecto del exterior de
sta. El canal inico inicial implicado en el potencial de accin es el
canal de Na+, que, cuando se abre, permite la entrada en la neuro-
na de iones de sodio cargados positivamente. Despus se abren los
canales de Ca2+, que permiten que entren en la neurona iones de
calcio cargados positivamente, los cuales contribuyen adems a la
espiga del potencial de accin. La entrada de iones de calcio no slo
influye en el potencial de membrana, sino que adems stos consti-
tuyen molculas importantes como segundos mensajeros que inter-
vienen en el inicio de las interacciones entre protenas y en la regu-
lacin gnica. La entrada de iones de calcio en la terminacin
sinptica es tambin muy importante para la liberacin de molcu-
las neurotransmisoras, y activa canales inicos responsables de la
salida de iones de potasio que participan en la detencin del poten-
cial de accin. La activacin de aquellos canales de K+ produce una
hiperpolarizacin tarda de la membrana despus de un potencial
de accin. Durante este proceso, el interior de la membrana se halla
cargado incluso ms negativamente de lo que lo estaba al inicio. La
hiperpolarizacin tarda contribuye al perodo refractario de una
neurona despus de un potencial de accin, durante el cual no pue-
de generarse ningn otro potencial de accin.
Traduccin del potencial de accin
a neurotransmisin qumica
En la terminacin sinptica del axn, los potenciales de accin desencade-
nan la liberacin de neurotransmisores (fig. 32.3) en la hendidura sinptica,
070-132 Sadock 10/10/08 16:05 Pgina 96
96 3. El cerebro y la conducta
Espigas
0,2 s
+ 20
0 axosomtica, axoaxnica y axodendrtica, respectivamente. Adems de las
20
mV
40
Umbral
60
80
Hiperpolarizaciones tardas
FIGURA 32.2
Potenciales de accin. Traza de un osciloscopio que muestra la activacin
repetitiva de una neurona registrada intracelularmente in vivo. Este ejem-
plo fue tomado de una neurona serotoninrgica del ncleo dorsal del rafe
del mesencfalo de una rata. Tal como puede observarse a partir de la tra-
za, el potencial de membrana, en milivoltios, alcanza el umbral de espiga
( 55 mV) y tiene lugar una espiga de todo o nada. Despus de cada espi-
ga, y la hiperpolarizacin tarda aleja la clula del umbral hacia un poten-
cial ms negativo (cercano a 80 mV). A medida que la hiperpolarizacin
tarda disminuye, la clula vuelve a acercarse al umbral de espiga. (Por
cortesa de George K. Aghajanian, M.D., y Meenakshi Alreja, Ph.D.)
donde pueden actuar sobre otras neuronas o msculos. Las terminaciones
nerviosas sinpticas constan de canales de calcio controlados por voltaje que
aumentan localmente la concentracin de calcio intracelular. Esto inicia una
cascada de interacciones entre protenas, aparte de protenas y lpidos, en las
que las vesculas sinpticas que contienen neurotransmisores se fusionan con
la membrana presinptica y liberan su contenido en la hendidura sinptica.
En los msculos, los canales de calcio controlados por voltaje que se hallan
abiertos por la llegada de potenciales de accin desencadenan el movimiento
de miosina sobre las fibras de actina, un proceso denominado acoplamiento
excitacin-contraccin. En cada uno de estos casos, el impulso elctrico pro-
voca cambios en las concentraciones locales de calcio, que a su vez desenca-
denan rpidamente cambios fsicos en la ultraestructura de la clula (figu-
ra 32.4). (Los neurotransmisores especficos se comentarn posteriormente.)
SINAPSIS
La propagacin de un potencial de accin a lo largo de un axn se
describe como un fenmeno de todo o nada; es decir, una vez que se
ha desencadenado un potencial de accin, ste se propaga sin per-
der intensidad por toda la longitud del axn. De este modo, las suti-
lezas del proceso neuronal generalmente no estn representadas
por la modulacin de la intensidad del potencial de accin, aunque
puede tener lugar una excepcin de esta norma en las sinapsis axo-
axnicas. No obstante, en la mayor parte de las neuronas, la esencia
del proceso neuronal tiene lugar en la regulacin de si se genera un
potencial de accin. Esta determinacin es la suma de influencias
qumicas excitadoras e inhibidoras que actan sobre el cono del
axn, el cual origina el potencial de accin. La sinapsis es el sitio en
el que se producen y reciben los estmulos, y el lugar donde se ges-
tionan los ms sutiles matices de la actividad neuronal.
Los componentes de la sinapsis son la terminacin axnica de la neu-
rona presinptica, la hendidura sinptica y las dendritas de la neurona post-
sinptica. Cuando se forma un potencial de accin en la neurona presinp-
tica, ste se desplaza por el axn hasta la terminacin axnica o hacia otras
regiones funcionalmente parecidas de los axones que se denominan vari-
cosidades axnicas. El potencial de accin causa la liberacin de molcu-
las neurotransmisoras, de las que se hablar posteriormente en la hendi-
dura sinptica, el pequeo espacio entre las neuronas presinptica y
postsinptica. Las molculas neurotransmisoras se difunden por toda la
hendidura sinptica y, a continuacin, se unen a sus receptores especficos
en la membrana externa de las dendritas de la neurona postsinptica. El
tipo ms frecuente de sinapsis requiere la participacin de la terminacin
del axn neuronal presinptico sobre el cuerpo celular neuronal postsi-
nptico, sobre un axn o sobre una dendrita. Estas sinapsis se denominan
sinapsis qumicas, las sinapsis elctricas, tambin denominadas uniones
comunicantes o de tipo gap (gap junctions), permiten la transferencia
directa de iones entre dos neuronas como una forma de comunicacin
neuroqumica interneuronal. Las sinapsis combinadas son aquellas que
tienen caractersticas tanto elctricas como qumicas.
Durante el desarrollo se forma un nmero de sinapsis que es varias
veces superior al necesario y slo aquellas sinapsis con importancia fun-
cional sobreviven en la edad adulta. En el adulto, las relaciones sinpticas
se remodelan constantemente a travs de aumentos o disminuciones en el
tamao y la intensidad de cada una de las sinapsis, as como con la forma-
cin de nuevas sinapsis y la eliminacin de las innecesarias. Diversas com-
binaciones de molculas de adhesin dependientes del calcio y de la fami-
lia de la caderina intervienen en las propiedades mecnicas adhesivas de
las sinapsis. En los cambios en la estructura de las sinapsis intervienen sus-
tancias trficas conocidas como factores de crecimiento, que actan sobre
receptores especficos para regular interacciones locales entre protenas, y
modificar niveles de expresin gnica. De este modo, no slo los neuro-
transmisores modulan sutilmente la comunicacin intercelular, sino que
las sustancias trficas remodelan los canales sinpticos, a travs de los cua-
les tiene lugar la transmisin sinptica. Los receptores glutamato del
NMDA son particularmente importantes en el proceso de la remodela-
cin sinptica. Los receptores NMDA son fundamentales para determina-
das formas de potenciacin a largo plazo (LTP, long-term potentiation), en
las que la actividad neuronal coordinada refuerza determinadas sinapsis.
A partir de datos mayormente electrofisiolgicos, se ha propuesto que la
LTP es el equivalente celular de la memoria a largo plazo, aunque experi-
mentos biolgicos moleculares indican que tambin deben contribuir
otros sistemas.
Componentes presinpticos
Las terminaciones presinpticas contienen la maquinaria sinttica
responsable de la sntesis de todos los neurotransmisores, excepto
los peptdicos, que se sintetizan en el cuerpo celular. La sntesis de
neurotransmisores puede ser estimulada por un influjo de iones
de calcio, por variaciones en los niveles del segundo mensajero
adenosn monofosfato cclico (AMPc) o por cambios en los nive-
les de hormonas circulantes. Una vez sintetizados, los neurotrans-
misores se empaquetan en vesculas sinpticas, que pueden alma-
cenar una mezcla de neurotransmisores amnicos y peptdicos. Los
datos indican que todas las terminaciones de una neurona secre-
tan la misma combinacin de neurotransmisores. No obstante, en
la prctica, es probable que unas pocas neuronas tengan ms de
una terminacin axnica y algunas tcnicas recientes indican una
posible heterogeneidad en la composicin de los neurotransmiso-
res de las distintas vesculas de cada una de las neuronas. La ener-
ga necesaria para la sntesis, el almacenaje, la liberacin y la
degradacin de los neurotransmisores la proporcionan las mito-
condrias. (Posteriormente se habla del ciclo vital de neurotransmi-
sores especficos.) La membrana presinptica contiene canales
inicos, adems de receptores y transportadores de neurotransmi-
sores. Los canales de calcio controlados por voltaje desencadenan
la liberacin de vesculas. Los receptores de neurotransmisores
presinpticos intervienen en la inhibicin de la retroalimentacin
de la sntesis y la liberacin de neurotransmisores. Por ejemplo,
muchas neuronas que liberan noradrenalina tienen receptores
presinpticos 2-adrenrgicos que, cuando son ocupados por la
noradrenalina liberada, hacen que esta neurona disminuya o
detenga la liberacin de noradrenalina. Los transportadores se
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 97

Neurotransmisores amnicos biognicos

H H OH H OH H CH3
C C NH2 C C NH2 C C N
H
H H H H H H
HO HO HO
OH OH OH
Dopamina Noradrenalina Adrenalina

HO O HC C CH2 CH2 NH2

CH2CH2NH2
(CH3)3N+CH2CH2OCCH3
HN N
N C
H
Serotonina Acetilcolina Histamina

Neurotransmisores de aminocidos (ejemplos)

H COOH COOH

H2N C H H2N C H H2N C H

CH2 CH2 COOH H CH2 CH2 COOH

cido -aminobutrico Glicina cido glutmico

Neurotransmisores peptdicos

Neurotensina:
Glu Leu Tyr Glu Asn Lys Pro Arg Arg Pro Tyr Ile Leu
Hormona liberadora de tirotropina:
Glu His Pro
Octapptido de colecistocinina:
Asp Tyr Met Gly Trp Met Asp Phe
FIGURA 32.3
Las tres clases principales de neurotransmisores.

unen a los neurotransmisores de la hendidura sinptica para su
reciclado o degradacin. Otros transportadores de las membranas
de las vesculas de almacenaje cargan las vesculas con neuro-
transmisores.
Sinapsis
Aunque constituye menos del 1 % del volumen total del cerebro,
el compartimiento sinptico el espacio entre las membranas
presinpticas y las postsinpticas contiene la mezcla de neuro-
transmisores con mayor influencia sobre el pensamiento y la con-
ducta. Estas molculas se hallan disponibles para actuar sobre
receptores especficos y para iniciar o inhibir la generacin de
potenciales de accin en la clula postsinptica. La lista de neuro-
transmisores incluye aminocidos (p. ej., glutamato, cido -ami-
nobutrico [GABA], glicina, aspartato, homocistina), aminas bio-
gnicas (p. ej., noradrenalina, serotonina, dopamina, adrenalina,
acetilcolina, histamina), neuropptidos (p. ej., vasopresina, oxito-
cina, encefalinas, endorfinas, sustancia P, neurotensina y otros
varios centenares), nucletidos (adenosina, AMPc), gases (p. ej.,
xido ntrico [NO], monxido de carbono [CO], amonaco [NH3])
y prostaglandinas. Las concentraciones de varios neurotransmi-
sores en la hendidura sinptica son reguladas por inhibicin de
retroalimentacin de la liberacin de neurotransmisores y por
recaptacin en la terminacin presinptica por molculas trans-
portadoras. Esta regulacin es muy importante porque la concen-
tracin de cada uno de los neurotransmisores determina el grado
en que activa sus receptores especficos.
Componentes postsinpticos
Receptores. Los receptores de neurotransmisores son los sitios
de accin de muchos de los frmacos psicoteraputicos y psicoac-
tivos que se administran hoy en da. Las tcnicas de biologa mo-
lecular han llevado a la identificacin y secuenciacin de muchos
subtipos nuevos de receptores. La importancia de estos avances
radica en la hiptesis sostenida durante mucho tiempo, segn la
cual la capacidad de los receptores de un subtipo mejorara tanto
la bsqueda de la patologa en caso de enfermedad como el dise-
o de frmacos de accin especfica.
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98 3. El cerebro y la conducta
Mitocondria
Vesculas
Hendidura
Membrana sinptica Canales
presinptica inicos
Membrana
postsinptica
FIGURA 32.4
La sinapsis consta de dos partes: la punta protuberante de una terminacin
axnica y la regin del receptor en la superficie de otra neurona. Las mem-
branas estn separadas por una hendidura sinptica de unos 20 nm a 30 nm.
Las molculas del transmisor qumico, almacenadas en vesculas en la ter-
minacin axnica, son liberadas en la hendidura por la llegada de impul-
sos nerviosos y por el cambio de estado elctrico de la neurona recepto-
ra, que aumenta o disminuye las probabilidades de activar un impulso. (De
Stevens CF. The neuron. En: Llinas RD, ed. The biology of the brain from
neurons to networks. New York: Freedman; 1988:3, con autorizacin.)
Dos trminos utilizados con frecuencia junto con los receptores son
supersensibilidad y subsensibilidad; stos hacen referencia, respectivamen-
te, a una respuesta superior e inferior a la habitual del receptor ante una
concentracin constante de neurotransmisor. La sensibilidad de la activi-
dad de los receptores puede deberse al nmero de receptores presentes, a
la afinidad del receptor con el neurotransmisor, y a la eficacia con que la
unin del receptor al neurotransmisor se traduce en un mensaje intraneu-
ronal. Todas estas etapas en la funcin de los receptores son variables y
estn sujetas a regulacin.
Bsicamente, existen dos tipos principales de receptores de neurotrans-
misores: receptores de siete dominios transmembrana, que requieren pro-
tenas G, y canales inicos controlados por ligandos, en los que el canal for-
ma parte integral del complejo que se une al ligando. Muchos de los
receptores amnicos biognicos, independientemente de si estn asociados a
protenas G o directamente a canales inicos, se enumeran en la tabla 32.1.
Otro tipo de receptor de membrana postsinptico, que no provoca
cambios en el potencial de membrana, es la familia de receptores tirosin-
cinasa, que desencadenan una cascada de fosforilacin intracelular que al
final lleva a cambios en la expresin gnica. Se observa una gran diversi-
dad de receptores tirosincinasa, gran parte de la cual se debe a diversas
combinaciones de segmentos modulares de los genes receptores que han
aparecido durante la evolucin. Los receptores tirosincinasa se unen a fac-
tores de crecimiento e intervienen en la plasticidad de las asociaciones
sinpticas. Dos de estos factores son el factor de crecimiento nervioso
(NGF, nerve growth factor) y el factor neurotrfico derivado del cerebro
(NGF, brain-derived neurotropic factor), que tienen efectos opuestos en el
tamao de desarrollo de los campos receptivos somatosensitivos cortica-
les y, de este modo, pueden colaborar en la remodelacin de circuitos neu-
ronales causantes de la plasticidad sinptica durante el desarrollo y en
adultos.
En el citoplasma de algunas neuronas hay otro grupo de tirosincinasas
y, por lo tanto, no tienen receptores unidos a la membrana. Entre estos
receptores no tirosincinasas se incluyen molculas como fyn, src y yes, y
aunque su regulacin no se comprende del todo, es probable que esta cla-
se de tirosincinasas citoplasmticas sea muy importante en la funcin
intraneuronal.
Mientras que los receptores tirosincinasa (denominados receptores
acoplados a JAK/STAT) tienen actividad cinasa en el interior de su propia
protena, otra clase de receptores requiere la asociacin de una protena
intracelular distinta con actividad cinasa. ste es el tipo de receptor utili-
zado por diversos factores neurotrficos y hormonas (incluida la prolacti-
na), as como el interfern y las citocinas. Tambin regulan la expresin
gnica.
Las protenas G son una familia de protenas de unin a guanosina tri-
fosfato (GTP) que interaccionan con miembros de una familia muy gran-
de de receptores de siete dominios transmembrana. Cuando una protena
G intacta se une a un receptor, ste adquiere un estado de alta afinidad
con la molcula neurotransmisora.
Otra clase de protenas G incluye Ras, que est implicada en acciones
de receptores de neurotrofina, y Rho, que puede estar implicada en la
orientacin de la migracin axnica durante el desarrollo.
Segundos mensajeros. Los neurotransmisores se conceptuali-
zan como los primeros mensajeros que proporcionan una seal a
una neurona. Para que la neurona acte a partir de la seal, es
necesario que la seal del primer mensajero se traduzca en una
seal intraneuronal mediante la formacin de molculas segun-
dos mensajeros. Los segundos mensajeros ms clsicos son los
nucletidos cclicos (AMPc y guanosn monofosfato cclico
[GMPc]), el ion de calcio (Ca2+) y los metabolitos fosfoinositol
(inositol trifosfato [IP3] y diacilglicerol [DAG]). Otra clase cada
vez ms apreciada de segundos mensajeros es la de los metaboli-
tos eicosanoides. Gases tales como el NO y el CO no slo inter-
vienen en la comunicacin neuronal, sino que tambin actan
como segundos mensajeros intraneuronales.
Una de las principales actividades de los segundos mensajeros es acti-
var una clase de molculas conocidas como proteincinasas, que catalizan
la transferencia del grupo fosfato terminal del ATP a las molculas pro-
tenicas (fig. 32.5). Las tirosincinasas son activadas por factores de creci-
miento que se unen a receptores transmembrana especficos. Las cinasas
tambin desempean un papel importante en la regulacin de la prolife-
racin celular varios oncogenes son cinasas y en la regulacin de
muchos otros genes. En psiquiatra, se ha visto que el tratamiento con
litio reduce la actividad de las proteincinasas, adems de tener saludables
efectos sobre el trastorno bipolar. Probablemente, las investigaciones en
curso implicarn a las cinasas en la etiologa de otros trastornos psiqui-
tricos.
NEUROTRANSMISORES
Una molcula debe cumplir un nmero de criterios para ser clasi-
ficada como neurotransmisor (tabla 32.2); habitualmente, stos
tienen que cumplirse a travs de una variedad de estudios de cien-
cia bsica y de investigacin clnica. A las sustancias ya tratadas
que slo cumplan algunos de los criterios se las denomina supues-
tos neurotransmisores, lo que significa que no se ha constatado
experimentalmente que cumplieran todos los criterios.
Neurotransmisin qumica
La neurotransmisin qumica es el proceso en el que se halla invo-
lucrada la liberacin de un neurotransmisor por parte de una neu-
rona y la unin de la molcula neurotransmisora a un receptor en
otra neurona. Este proceso se ve afectado por la mayor parte de
los frmacos utilizados en psiquiatra.
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 99

Tabla 32.1
Receptores monoamnicos: visin general

Transmisor Subtipo Efector primario Relevancia clnica propuesta

Serotonina 5-HT1A AC Accin antidepresiva; agonista parcial; ansioltico

5-HT1B AC Posible importancia en la actividad locomotora, agresividad
5-HT1D AC Objetivo del sumatriptn, un frmaco antimigraa
5-HT1E AC Desconocida
5-HT1F AC Objetivo del sumatriptn, un frmaco antimigraa
5-HT2A Recambio PI Objetivo de los alucingenos, antipsicticos atpicos
5-HT2B Recambio PI Regulacin de la contraccin del estmago
5-HT2C Recambio PI Regulacin del apetito, ansiedad, convulsiones; objetivo de los alucingenos, antipsicticos
5-HT3 Canal inico Antagonistas antiemticos, ansiolticos, estimulacin cognitiva
selectivo para cationes
5-HT4 AC Modulacin de la cognicin, ansiedad
5-HT5 Desconocido Desconocida
5-HT5 Desconocido Desconocida
5-HT6 AC Objetivo de los alucingenos, antipsicticos atpicos
5-HT7 AC Posible regulacin de los ritmos circadianos
Histamina H1 Recambio PI Los antagonistas producen sedacin, aumento de peso
H2 AC Antagonistas para la lcera pptica
H3 Desconocido Los antagonistas producen activacin, supresin del apetito
Dopamina D1 AC Estimulacin sinrgica de los receptores D1 y D2; necesaria para los efectos estimulantes
de la cocana
D2 AC Objetivo de los efectos extrapiramidales y teraputicos de los antagonistas de los
receptores dopaminrgicos (antipsicticos atpicos)
D3 AC Desconocida
D4 AC Objetivo de los antagonistas de serotonina-dopamina (antipsicticos atpicos)
D5 AC Desconocida
Adrenrgico 1A, B, D Recambio PI Antagonistas antihipertensores
2A, B, C AC Agonistas sedantes y antihipertensores
1 AC Regulacin de la funcin cardaca
2 AC Regulacin de la contraccin muscular bronquial
3 AC Regulacin de la funcin del tejido adiposo
Colinrgico M1 Recambio PI Regulacin de la cognicin, convulsiones
M2 AC Regulacin de la funcin cardaca
M3 Recambio PI Regulacin de la contraccin del msculo liso
M4 AC Objetivo de frmacos anticolinrgicos antiparkinsonianos
M5 Recambio PI Desconocida
NAChR Canal inico Regulacin del consumo de tabaco, convulsiones; posible estimulacin cognitiva
selectivo para cationes

AC, aumenta la actividad de la adenilato ciclasa; AC, disminuye la actividad de la adenilato ciclasa; Recambio PI, aumenta el recambio de fosfoinostidos.

Se cree que los primeros antipsicticos, pero no los antagonis-
tas dopamina-serotonina, ejercan sus efectos principalmente blo-
queando los receptores dopaminrgicos de tipo 2 (D2); en teora,
todos los antidepresivos ejercen su efectos aumentando la con-
centracin de serotonina o noradrenalina, o ambas, en la hendidu-
ra sinptica; y casi todos los ansiolticos benzodiazepnicos ejercen
sus efectos sobre los receptores GABA, que estn vinculados a los
canales inicos de cloruro.
Neuromoduladores y neurohormonas. La palabra utilizada
con mayor frecuencia para designar las seales qumicas que flu-
yen entre las neuronas es neurotransmisor, aunque las palabras
neuromoduladores y neurohormonas tambin se utilizan en algu-
nos casos para resaltar algunas caractersticas especficas. En con-
traste con los efectos habitualmente inmediatos y breves de un
neurotransmisor, un neuromodulador, tal como su nombre indica,
modula la respuesta de una neurona a un neurotransmisor. El
efecto modulador puede perdurar durante ms tiempo del habi-
tual para una molcula neurotransmisora. De este modo, una sus-
tancia neuromoduladora puede tener un efecto sobre una neu-
rona durante un perodo prolongado de tiempo, y dicho efecto
puede estar ms relacionado con un ajuste fino que con la acti-
vacin o inhibicin directa de la generacin de un potencial de
accin. Una neurohormona se diferencia por el hecho de que se
libera en el torrente circulatorio en lugar de en el espacio extra-
neuronal del cerebro. Una vez en el torrente circulatorio, la neu-
rohormona puede difundirse en el espacio extraneuronal, y produ-
cir sus efectos sobre las neuronas.
Clasificacin. Los tres tipos principales de neurotransmisores
del cerebro son las aminas biognicas, los aminocidos y los pp-
tidos (v. fig. 32.3). Las aminas biognicas son los neurotransmi-
sores mejor conocidos y entendidos porque fueron los primeros
en descubrirse; no obstante, slo constituyen la sustancia neuro-
transmisora de un reducido porcentaje de neuronas. Los neurotrans-
misores aminocidos se descubrieron ms tarde, principalmente
debido a las dificultades para diferenciar entre los aminocidos
presentes en la mayor parte de las protenas y los mismos amino-
cidos que actan por separado como neurotransmisores. Los
neurotransmisores aminocidos se encuentran en ms de un
70 % de las neuronas; los peptdicos son intermedios en cuanto al
porcentaje de neuronas que contienen un neurotransmisor de
este tipo, pero superan de lejos a las otras dos categoras en lo
que a nmero total se refiere (supuestamente se han identificado
aproximadamente entre 200 y 300 neurotransmisores de este
tipo). Slo pocos de estos pptidos cumplen todos los criterios de
los neurotransmisores (tabla 32.2). Sin embargo, las pruebas
que indican que los supuestos neurotransmisores peptdicos son
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 100
100 3. El cerebro y la conducta
ATP ADP
Proteincinasa
Protena Protena-PO4
Protein-
fosfatasa
PO4
FIGURA 32.5
Regulacin de la funcin proteica mediante fosforilacin. Se activan o inac-
tivan numerosas protenas celulares mediante la adicin de un grupo fosfato
(PO4) del adenosn trifosfato (ATP). La adicin del fosfato es catalizada por
proteincinasas especficas, mientras que la eliminacin del fosfato se cataliza
por proteinfosfatasa. (Por cortesa de Jack A. Grebb, M.D.)
neurotransmisores tienen, de hecho, slidez. Datos recientes han
llevado a la identificacin de por lo menos otras cuatro clases de
neurotransmisores (nucletidos, gases, eicosanoides y anandami-
das) y han insinuado receptores para otros, como los llamados
receptores sigma ().
As, las actuales sustancias psicofarmacolgicas influyen ni-
camente sobre una pequea fraccin de las neuronas del cere-
bro. Esto puede representar una coincidencia afortunada, por-
que los frmacos que influyen sobre los neurotransmisores
aminocidos generalmente tienen efectos adversos en dosis
bajas, y se han hallado relativamente pocos frmacos que acten
sobre los receptores peptdicos, ms notablemente los opiceos.
El reducido nmero de neuronas que contienen aminas biogni-
cas da una falsa impresin de su considerable importancia fun-
cional, porque stas se proyectan de manera generalizada por
todo el cerebro, y modulan la actividad en prcticamente todas
sus regiones.
AMINAS BIGENAS
Cada uno de estos neurotransmisores amnicos bigenos se sinte-
tiza en un ncleo concreto de neuronas cuyos axones se proyectan
ampliamente por todo el cerebro y la mdula espinal. Por lo tan-
Tabla 32.2
Criterios para un neurotransmisor
1. La molcula se sintetiza en la neurona
2. La molcula se halla en la neurona presinptica y se libera
sobre la despolarizacin en cantidades fisiolgicamente significativas
3. Cuando se administra por va exgena como frmaco, la molcula
exgena mimetiza los efectos del neurotransmisor endgeno
4. Un mecanismo de las neuronas o la hendidura sinptica acta
para eliminar o desactivar el neurotransmisor
to, ejercen una influencia desproporcionada sobre la actividad del
cerebro y son de vital importancia en el tratamiento farmacolgi-
co de los trastornos del pensamiento, del estado de nimo y de la
ansiedad. La dopamina, la noradrenalina y la adrenalina son pro-
ductos de la va sinttica de las catecolaminas, mientras que la
serotonina, la acetilcolina y la histamina provienen de distintos
precursores. La comprensin completa de la funcin de estos neu-
rotransmisores en psiquiatra implica el conocimiento de su ana-
toma, su ciclo vital (sntesis, secrecin, recaptacin y degrada-
cin), sus receptores y los frmacos que modifican su actividad.
Dopamina
Tractos dopaminrgicos del SNC. Los tres tractos dopami-
nrgicos ms importantes en psiquiatra son el nigroestriatal, el
mesolmbico-mesocortical y el tuberoinfundibular (fig. 32.6). El
tracto nigroestriatal enva proyecciones desde los cuerpos celula-
res de la sustancia negra al cuerpo estriado. Cuando los recepto-
res D2 situados al final de este tracto son bloqueados por frma-
cos antipsicticos, aparecen efectos secundarios parkinsonianos.
En la enfermedad de Parkinson, el tracto nigroestriatal se degene-
ra y causa los sntomas motores de la enfermedad. Dada la consi-
derable relacin entre la enfermedad de Parkinson y la depresin,
el tracto nigroestriatal puede estar relacionado de algn modo
con el control del estado de nimo, adems de su funcin clsica
en el control motor.
Los receptores D2 del ncleo caudado suprimen la actividad de este
ncleo. Las neuronas del caudado regulan actos motores por apertura y
cierre de canales, con lo que realmente se llevan a cabo actos intenciona-
dos. La ausencia de actividad de los receptores D2 permite al caudado
reducir excesivamente la actividad motora, lo que produce la bradicinesia
caracterstica del parkinsonismo. En el otro extremo, la actividad excesiva
de la dopamina en el caudado elimina el control de la apertura y cierre de
canales y puede producir actos motores extraos, como los tics. Un estu-
dio reciente con pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo, por
ejemplo, relacion el aumento en la unin anloga a la dopamina en el
caudado, lo que refleja un mayor nmero de receptores D2, con un predo-
minio superior de tics clnicos.
El tracto mesolmbico-mesocortical enva proyecciones de los cuerpos
celulares del rea tegmental ventral (ATV), situada adyacente a la sustan-
cia negra, a la mayor parte de reas de la corteza cereberal y al sistema
lmbico. Puesto que el tracto enva proyecciones al sistema lmbico y a la
neocorteza, es posible que intervenga en los efectos antipsicticos de los
frmacos antipsicticos.
Los cuerpos celulares del tracto tuberoinfundibular, que se
sitan en el ncleo arqueado y en el rea periventricular del hipo-
tlamo, envan proyecciones al infundbulo y a la adenohipfisis.
La dopamina acta como un factor que inhibe la liberacin en el
tracto por medio de la inhibicin de la liberacin de prolactina
procedente de la adenohipfisis. Los pacientes que toman antago-
nistas de los receptores de dopamina presentan a menudo niveles
de prolactina aproximadamente tres veces ms altos porque el
bloqueo de los receptores de dopamina en el tracto elimina el
efecto inhibidor de la dopamina.
Ciclo vital de la dopamina. La terminacin axnica dopaminrgica
es el sitio de sntesis de la dopamina, que es uno de los tres neurotransmiso-
res catecolamnicos que se sintetizan, empezando con el aminocido tirosina;
los otros dos son la noradrenalina y la adrenalina (fig. 32.7). La etapa enzi-
mtica limitante en la sntesis de cualquiera de las catecolaminas es cataliza-
da por la tirosina hidroxilasa. Por lo tanto, los cambios alimentarios en los
niveles de tirosina no influyen en la sntesis de catecolaminas. La tirosina
hidroxilasa es una fosfoprotena que est sujeta a la regulacin por una varie-
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 101

Corteza frontal Estriado Sistema dopaminrgico nigroestriatal

Hipotlamo posterior

Estriado ventral

Cuerpo amigdaloide

Sistema dopaminrgico
tuberoinfundibular

Sistema dopaminrgico mesolmbico

A la mdula espinal
rea tegmentaria ventral

Sustancia negra

FIGURA 32.6
Vas dopaminrgicas (DA). El sistema DA nigroestriatal se origina en la sustancia negra y finaliza en la principal parte dorsal del estriado. El rea teg-
mentaria ventral origina el sistema DA mesolmbico, que finaliza en el estriado ventral, el cuerpo amigdaloide, el lbulo frontal y algunas otras reas
basales del prosencfalo. El sistema tuberoinfundibular inerva la eminencia media y los lbulos posterior e intermedio de la hipfisis, y las neuronas
dopaminrgicas del hipotlamo posterior se proyectan hacia la mdula espinal. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York:
Springer; 1983, con autorizacin.)

H COOH H H OH H OH H CH3
C C NH2 2 C C NH2 3 C C NH2 4 C C N
H
H H H H H H H H
HO HO HO HO
Tirosina Tiramina Octopamina Sinefrina
1 6 6 6

H COOH H H OH H OH H CH3
C C NH2 2 C C NH2 3 C C NH2 4 C C N
H
H H H H H H H H
HO HO HO HO
OH OH OH OH

DOPA Dopamina Noradrenalina Adrenalina

3 4
5

H H CH3 OH H CH3
C C N C C N
H CH3
H H H H
HO HO
OH OH

Epinina N-metiladrenalina

FIGURA 32.7
Vas principales y alternativas para la formacin de catecolaminas: (1) tirosina hidroxilasa; (2) descarboxilasa de los aminocidos aromticos; (3) dopa-
mina--hidroxilasa; (4) feniletanolamina-N-metiltransferasa; (5) N-metiltransferasa inespecfica en pulmn y N-metiltransferasa dependiente de folato en
el cerebro, y (6) enzima formadora de catecol. (Reimpreso de Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New
York: Oxford University Press; 1996:232, con autorizacin.)
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 102
102 3. El cerebro y la conducta
dad de proteincinasas y proteinfosfatasas. La tirosina hidroxilasa transforma
la tirosina en 3,4-dihidroxifenilalanina (DOPA). Puesto que es posterior a la
etapa sinttica limitante, puede administrarse dopa por va oral para aumen-
tar la sntesis de su producto, la dopamina, y, de hecho, se utiliza la dopa con
este propsito para tratar la enfermedad de Parkinson. Una vez que se ha
producido dopamina, se introduce en vesculas sinpticas mediante transpor-
tadores especficos y, a continuacin, se libera en la hendidura sinptica sobre
la despolarizacin de la terminacin axnica.
Las acciones de la dopamina se finalizan por dos vas generales. En pri-
mer lugar, la dopamina puede ser devuelta a la neurona presinptica y reci-
clarse como neurotransmisor; generalmente se hace referencia a esta va
como mecanismo de recaptacin, que tiene lugar mediante el paso de la
molcula de dopamina procedente del espacio sinptico, a travs del trans-
portador de dopamina, al espacio intracelular, donde se empaqueta en ves-
culas. En segundo lugar, la dopamina puede metabolizarse. Las dos princi-
pales enzimas implicadas en el metabolismo de la dopamina son la
monoaminooxidasa (MAO) y, de menor importancia, la catecol-O-metil-
transferasa (COMT). La MAO se localiza en la membrana mitocondrial
externa, principalmente en la terminacin presinptica, donde acta sobre
la dopamina que se ha introducido en la terminacin presinptica pero que
an no ha vuelto a ser empaquetada en vesculas. La COMT es una enzima
soluble localizada en el citoplasma de la clula postsinptica y de las clu-
las gliales y, posiblemente tambin, extracelularmente. Cuando la dopamina
es metabolizada extraneuronalmente por la COMT, entonces los metabo-
litos producidos son devueltos a la neurona y posteriormente metaboliza-
dos por la MAO. Hay dos tipos de MAO. La MAOB metaboliza selectiva-
mente la dopamina. El primer metabolito de la dopamina es el cido
homovanlico y muchas investigaciones sobre el lquido cefalorraqudeo
(LCR), la orina y el suero intentan evaluar la actividad de la dopamina en
el SNC cuantificando las concentraciones de este cido.
Receptores de dopamina. Los cinco subtipos de receptores de
dopamina (v. tabla 32.1) pueden clasificarse en dos grupos. En el primer
grupo, los receptores D1 y D5 estimulan la formulacin de AMPc median-
te la activacin de la protena G estimuladora. El receptor D5 se ha descu-
bierto recientemente y se sabe menos de l que del receptor D1. Una dife-
rencia entre ambos es que el receptor D5 tiene mayor afinidad por la
dopamina que el D1. El segundo grupo de receptores de dopamina consta
de los receptores D2, D3 y D4. El receptor D2 inhibe la formacin de AMPc
por medio de la activacin de la protena G inhibidora, y algunos datos
indican que los receptores D3 y D4 actan de un modo similar. Una de las
diferencias entre los receptores D2, D3 y D4 es su distribucin diferencial.
El receptor D2 predomina en el estriado (ncleo caudado y putamen); el
receptor D3 se concentra especialmente en el ncleo accumbens, adems
de en otras regiones, y el receptor D4 se concentra sobre todo en la corte-
za frontal, adems de en otras regiones.
En un estudio reciente se utiliz una escala de desapego emocional, con
valores elevados de indiferencia y rencor, y valores reducidos de una conduc-
ta claramente sobreprotegida y exceso de aprovechamiento, para evaluar a
24 sujetos, y a continuacin se determin la densidad de los receptores D2 en
el putamen de cada uno de ellos. Se constat una fuerte correlacin entre un
nivel elevado de desapego y una densidad reducida de receptores D2 en el
putamen, mientras que un nivel bajo de desapego se correlacionaba enor-
memente con una densidad elevada de receptores D2. Esta observacin con-
cuerda con la observacin clnica de que los antagonistas de los recepto-
res D2 (es decir, los frmacos antipsicticos habituales) reducen sntomas
positivos de la esquizofrenia, como las alucinaciones y las ideas delirantes,
pero pueden empeorar los sntomas negativos, tales como la ambivalencia
social y la catatona. En otro estudio, los expertos postulan que la dopami-
na puede actuar en la corteza prefrontal medial izquierda para suprimir las
seales de ansiedad emocional. Un informe reciente que respalda esta hip-
tesis relacion un polimorfismo gentico en el receptor D4 con diferencias
en informes subjetivos sobre el estado de nimo.
Dopamina y frmacos. En el pasado, la potencia de los com-
puestos antipsicticos se correlacion con su afinidad por el recep-
tor D2. Puesto que el bloqueo de los receptores de dopamina, en
particular el receptor D2, se ha asociado con la eficacia de los fr-
macos antipsicticos, la administracin prolongada de antagonistas
del receptor de dopamina produce un aumento del nmero de
receptores de dopamina presentes. Este incremento puede estar
implicado en la aparicin de la discinesia tarda. Una nueva clase de
sustancias antipsicticas efectivas, denominada los antagonistas
serotonina-dopamina porque bloquean principalmente el tipo sero-
toninrgico 5HT2 y, en menor grado, los receptores D2, se ha rela-
cionado con un riesgo muy reducido de aparicin de efectos secun-
darios y discinesia tarda. No slo sirven para tratar los sntomas
positivos de la esquizofrenia, tratados eficazmente por antagonistas
puros del receptor D2 (psicosis, alucinaciones, agitacin), sino que
tambin mejoran los sntomas negativos de dicha enfermedad
(embotamiento afectivo, ambivalencia y catatona).
Otras sustancias que afectan al sistema de la dopamina son las anfeta-
minas y la cocana. Las primeras provocan la liberacin de dopamina,
mientras que la segunda bloquea la recaptacin de dopamina. De este
modo, estas sustancias aumentan la cantidad de dopamina presente en la
sinapsis. La cocana y la metaanfetamina se hallan entre las sustancias ms
adictivas. Los sistemas dopaminrgicos pueden estar implicados en la
denominada recompensa del cerebro o en el sistema de bsqueda de pla-
cer, y esto puede explicar el elevado potencial adictivo de la cocana. Los
ratones mutantes con genes inactivados (knockout), en los que se ha eli-
minado experimentalmente el gen transportador de dopamina, no respon-
den bioqumica o conductualmente a la cocana. Esto sugiere que el trans-
portador de dopamina es necesario para los efectos farmacolgicos de la
cocana. Algunos estudios con ratas mostraron que los agonistas del recep-
tor D2 aumentaban la autoadministracin de cocana, mientras que los
agonistas del receptor D1 disminuan el deseo por la cocana. La nicotina,
el ingrediente ms psicoactivo del humo de los cigarrillos, estimula la libe-
racin de dopamina y glutamato. Segn algunos estudios epidemiolgicos,
los fumadores tienen un menor riesgo de sufrir Parkinson, Alzheimer y
colitis ulcerosa. Se encuentra en estudio un anlogo de la nicotina que esti-
mula la liberacin de dopamina para tratar la enfermedad de Parkinson, y
se est investigando la utilidad de los parches transdrmicos de nicotina
para contrarrestar la alteracin cognitiva causada por el tratamiento con
haloperidol. Los dedos manchados de nicotina de muchos pacientes con
esquizofrenia pueden ser un signo de que se estn automedicando incons-
cientemente con este poderoso neurotransmisor.
El transportador de dopamina puede ser bloqueado por el buproprin,
aunque es poco probable que se obtengan de manera sistemtica concentra-
ciones suficientes de este frmaco en el SNC que indiquen un efecto aprecia-
ble en el transporte de dopamina. El transportador es el portal de entrada de
la neurotoxina metilfeniltetrahidropiridina, que puede causar parkinsonismo
al destruir las neuronas dopaminrgicas de la sustancia negra. Las vesculas
de almacenamiento que contienen la dopamina se reducen de manera irre-
versible por la reserpina y de manera reversible por la tetrabenazina2.
Dopamina y psicopatologa. La hiptesis dopaminrgica de
la esquizofrenia procede de las observaciones de que los frmacos
que bloquean los receptores de dopamina (p. ej., el haloperidol)
tienen actividad antipsictica, y los frmacos que estimulan la
actividad de la dopamina (p. ej., la anfetamina) pueden inducir
sntomas psicticos en personas no esquizofrnicas cuando se
administran en dosis elevadas. La hiptesis dopaminrgica sigue
siendo la principal hiptesis neuroqumica para la esquizofrenia,
si bien el xito teraputico de los antagonistas serotonina-dopa-
mina ha abierto la posibilidad de la influencia de la serotonina.
Una serie reciente de estudios mostr que las concentraciones
plasmticas de cido homovanlico son, de hecho, reducidas en
2
Nota del revisor. La tetrabenazina es un frmaco depresor de la dopami-
na no disponible en el mercado espaol.
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 103

muchos pacientes con esquizofrenia que responden a los frmacos
antipsicticos. Un problema importante de esta hiptesis es que el
bloqueo de los receptores de dopamina reduce los sntomas psic-
ticos en prcticamente cualquier trastorno, como la psicosis aso-
ciada con un tumor cerebral y la asociada con la mana. De este
modo, alguna de las anomalas neuroqumicas an no identifica-
das en la esquizofrenia puede ser nica de la enfermedad.
La dopamina tambin puede estar implicada en la fisiopatologa de los
trastornos del estado de nimo. La actividad de la dopamina puede ser
reducida en la depresin y elevada en la mana. Las anfetaminas, que
potencian la actividad de la dopamina, son antidepresivos muy eficaces. La
observacin de que la levodopa puede causar mana y psicosis en algunos
pacientes con efectos secundarios parkinsonianos tambin respalda la
hiptesis. En algunos estudios se han observado niveles reducidos de
metabolitos de dopamina en pacientes con depresin.
Noradrenalina y adrenalina
Aunque se habla conjuntamente de la adrenalina y la noradrena-
lina, esta ltima es el ms importante y abundante de estos dos
neurotransmisores en el cerebro, aunque en el suero es ms abun-
dante la adrenalina de procedencia suprarrenal. Tambin se hace
referencia al sistema de la noradrenalina y al de la adrenalina
como sistema noradrenrgico y sistema adrenrgico, respectivamen-
te. No obstante, los receptores se denominan simplemente recep-
tores adrenrgicos, porque son receptores tanto para la adrenali-
na como para la noradrenalina.
Tractos noradrenrgicos del SNC. La principal concentracin
de cuerpos celulares noradrenrgicos (y adrenrgicos) que envan
proyecciones hacia el cerebro se halla en el locus caeruleus com-
pacto de la protuberancia (fig. 32.8). Los axones de estas neuro-
nas se proyectan a travs del haz del prosencfalo medial hacia la
corteza cereberal, el sistema lmbico, el tlamo y el hipotlamo.
Ciclo vital de la noradrenalina y la adrenalina. La noradre-
nalina y la adrenalina, junto con la dopamina, constituyen el gru-
po de las catecolaminas. Tal como se ha comentado anteriormen-
te, las catecolaminas se sintetizan a partir de la tirosina y la enzima
limitante es la tirosina hidroxilasa (fig. 32.7). En las neuronas que
liberan noradrenalina, la enzima dopamina -hidroxilasa convier-
te la dopamina en noradrenalina; las neuronas que liberan dopa-
mina carecen de esta enzima. En las neuronas que liberan adrena-
lina, la enzima feniletanolamina-N-metiltransferasa (PNMT)
transforma la noradrenalina en adrenalina. Las neuronas que
liberan dopamina o noradrenalina no tienen PNMT.
Una vez que se ha formado noradrenalina o adrenalina, unas
protenas transportadoras especficas la trasladan en vesculas
sinpticas, de las que se liberan en la despolarizacin de la termi-
nacin axnica. Como con la dopamina, las dos vas principales de
desactivacin son la absorcin por la neurona presinptica y el
metabolismo por parte de la MAO y la COMT. El subtipo MAOA
metaboliza preferiblemente noradrenalina y adrenalina, as como
serotonina.
Receptores noradrenrgicos y adrenrgicos. Los dos grandes
grupos de receptores adrenrgicos y noradrenrgicos, a los que a menudo

Cngulo Tlamo Circunvolucin cingulada

Neocrtex

Al hipocampo

Cuerpo amigdaloide

Cortezas olfativa y
entorrinal

Hipocampo Corteza cerebelosa

Locus caeruleus A la mdula espinal

Sistema celular noradrenrgico

tegmentario lateral

FIGURA 32.8
Vas noradrenrgicas. El locus caeruleus, que se localiza inmediatamente por debajo del suelo del cuarto ventrculo en la parte rostrolateral de la pro-
tuberancia, es el ncleo noradrenrgico ms importante del cerebro. Las proyecciones llegan a muchas reas del prosencfalo, el cerebelo y la mdu-
la espinal. Las neuronas noradrenrgicas del tegmento lateral del mesencfalo inervan varias estructuras del prosencfalo basal, incluido el hipotlamo
y el cuerpo amigdaloide. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer; 1983, con autorizacin.)
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104 3. El cerebro y la conducta
se hace referencia como receptores adrenrgicos, son los receptores
-adrenrgicos y los -adrenrgicos (v. tabla 32.1). Los avances en biolo-
ga molecular han clasificado estos receptores en tres tipos de receptores
1 (1A, 1B y 1D), tres tipos de receptores 2 (2A, 2B y 2C) y tres tipos aliviar los sntomas de depresin. Todava no est claro cules son
de receptores (1, 2 y 3). Aunque en este campo se estn produciendo
muchos cambios, todos los receptores 1 estaran vinculados al sistema de
recambio fosfoinositol, los receptores inhibiran la formacin de AMPc
y los receptores estimularan la formacin de AMPc. La disponibilidad
superficial y la eficacia de la transduccin de seales de los receptores
adrenrgicos se regulan constantemente por fosforilaciones y cambios en
las interacciones entre protenas. Desde hace tiempo se dispone de datos
significativos sobre los receptores 1 y 2, que regulan la funcin de casi
todos los rganos del cuerpo, a menudo en antagonismo con los efectos de
los receptores . Recientemente se ha constatado que los receptores 3
regulan el metabolismo energtico; se expresan en adipocitos y su activa-
cin por parte de agonistas reduce la cantidad de grasa corporal. Por lo
tanto, constituyen un objetivo en el desarrollo de frmacos contra la obe-
sidad.
Noradrenalina y frmacos. Los psicofrmacos ms relacio-
nados con la noradrenalina son los antidepresivos clsicos, los
frmacos tricclicos y los inhibidores de la MAO (IMAO) y, ms
recientemente, la venlafaxina, la mirtazapina, el bupropin y la
nefazodona. Los frmacos tricclicos, la venlafaxina, el bupropin
y la nefazodona bloquean la recaptacin de noradrenalina (y
serotonina) en la neurona presinptica, y los IMAO bloquean el
catabolismo de la noradrenalina (y la serotonina). De este modo,
el efecto inmediato de los frmacos tricclicos y los IMAO es el
aumento de las concentraciones de noradrenalina (y serotonina)
en la hendidura sinptica. Puesto que los antidepresivos requie-
ren de 2 a 4 semanas para ejercer efectos teraputicos, est claro
que no es slo el efecto inmediato el que produce resultados
beneficiosos. Los efectos inmediatos, no obstante, pueden llevar a
la larga a la disminucin del nmero de receptores postsinpticos
y este descenso se ha relacionado con una mejora clnica. La
mirtazapina acta bloqueando los receptores presinpticos 2 y
de este modo suprime la inhibicin por retroalimentacin que
ejerce normalmente sobre la liberacin de noradrenalina. El
efecto neto de la mirtazapina es aumentar la secrecin de nor-
adrenalina.
El sistema -adrenrgico tambin participa en la produccin de algu-
nos de los efectos adversos que pueden observarse en muchos de los fr-
macos psicoteraputicos. El bloqueo de los receptores 1 suele asociarse
con sedacin e hipotensin postural. Otro frmaco que afecta al sistema
-adrenrgico es la clonidina, que es un agonista de los receptores . Los
receptores 2 se localizan generalmente en la neurona presinptica del
SNC y su activacin disminuye la produccin y la liberacin de noradre-
nalina. Las acciones simpaticolticas de la clonidina se han aplicado en una
variedad de trastornos psiquitricos, tales como la abstinencia de opi-
ceos. La metildopa, una sustancia antihipertensora, es un inhibidor compe-
titivo de la descarboxilasa de los aminocidos aromticos, que transforma
la metildopa en metildopamina y al final en metilnoradrenalina, la cual
desplaza la noradrenalina de las vesculas de almacenaje. La metilnoradre-
nalina acta como agonista de los receptores 3 para reducir la tensin
arterial. La yohimbina, un antagonista de los receptores 2 sirve para
invertir los efectos antisexuales de los antidepresivos, en especial los de
tipo serotoninrgico.
En psiquiatra, tambin se han utilizado antagonistas de receptores
-adrenrgicos, tales como el propranolol. En general, los receptores
se localizan postsinpticamente, y la inhibicin de su actividad produce
una disminucin en la formacin de AMPc en la neurona postsinptica.
Los antagonistas -adrenrgicos se han utilizado para tratar la fobia
(p. ej., ansiedad de realizacin), la acatisis (trastorno de los movimien-
tos asociado a compuestos antipsicticos) y los temblores inducidos por
el litio.
Noradrenalina y psicopatologa. La hiptesis amnica biog-
nica de los trastornos del estado de nimo se bas en la observa-
cin de que los frmacos tricclicos y los IMAO son eficaces para
las funciones relativas de la serotonina y la noradrenalina en la
fisiopatologa de la depresin. Los frmacos que afectan a ambos
neurotransmisores son eficaces, como tambin lo son los que ac-
tan de manera principal sobre la noradrenalina (p. ej., la desipra-
mina) y los que afectan primordialmente a la serotonina (p. ej., la
fluoxetina). No obstante, en modelos animales experimentales,
cuando se destruyen neuronas noradrenrgicas, los frmacos que
afectan a la serotonina no tienen sus efectos habituales; en cam-
bio, cuando se destruyen neuronas serotoninrgicas son los frma-
cos que afectan a la noradrenalina los que no tienen sus efectos
habituales. Estos resultados experimentales indican que no se
comprende del todo la interrelacin de las neuronas serotoninr-
gicas y las noradrenrgicas.
Serotonina
Tractos serotoninrgicos del SNC. La principal localizacin
de los cuerpos celulares serotoninrgicos es en la parte superior
de la protuberancia; en concreto, los ncleos medianos y dorsales
del rafe y, en menor grado, el locus caeruleus caudal, el rea pos-
trema y el rea interpeduncular (fig. 32.9). Estas neuronas en-
van proyecciones a los ganglios basales, al sistema lmbico y a la
corteza cerebral.
Ciclo vital de la serotonina. Como las catecolaminas, la
serotonina se sintetiza en la terminacin axnica (fig. 32.10). El
aminocido precursor es el triptfano. Al contrario que las cate-
colaminas, la disponibilidad de triptfano es la funcin limitan-
te, y la enzima triptfano hidroxilasa no es limitante. Por lo tan-
to, las variaciones alimentarias en el triptfano pueden afectar
de manera cuantificable a la concentracin de serotonina en el
cerebro. Por ejemplo, la disminucin de triptfano causa irrita-
bilidad e ira, mientras que el aumento puede inducir sueo, ali-
vio de la ansiedad y aumento de la sensacin de bienestar. Una
vez sintetizada, la serotonina es empaquetada en vesculas para
su liberacin con la llegada del potencial de accin. La accin
sinptica de la serotonina finaliza con la recaptacin en la ter-
minacin presinptica por parte del transportador de la mem-
brana plasmtica. El promotor del gen transportador posee un
polimorfismo que crea una variacin doble de la cantidad de
transportador entre distintas personas, que de alguna manera
pueden dar cuenta de un 3 % o un 4 % de la variacin biolgi-
ca en los niveles de ansiedad. La enzima clave que interviene en
el metabolismo de la serotonina es la MAO, preferiblemente la
MAOA, y el metabolito primario cido 5-hidroxiindolactico
(5-HIAA) (fig. 32.10).
Receptores serotoninrgicos. Actualmente se han identifica-
do siete tipos de receptores serotoninrgicos: del 5-HT1 al 5-HT7,
con numerosos subtipos, que suman un total de 14 receptores dis-
tintos. Los diversos mecanismos efectores funcionales de algunos
de estos receptores se enumeran en la tabla 32.1. La diversidad
de receptores serotoninrgicos ha llevado a un esfuerzo conside-
rable para estudiar la distribucin de sus diferentes subtipos en
los estados patolgicos, y para disear frmacos especficos para
cada subtipo, que puedan tener un particular beneficio teraputi-
co en enfermedades especficas. Por ejemplo, la buspirona, un
ansioltico clnicamente eficaz, es un potente agonista de 5-HT1A,
y se estn elaborando otros agonistas de 5-HT1A para el trata-
miento de la ansiedad y la depresin. La clozapina, una sustancia
antipsictica antagonista prototpica de serotonina-dopamina, tie-
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32 Neurofisiologa y neuroqumica 105

Neocrtex Estriado Tlamo Cngulo

Circunvolucin cingulada

Al hipocampo

Estriado ventral

Cuerpo amigdaloide

Hipotlamo

Cortezas olfativa y
entorrinal Corteza cerebelosa
Hipocampo A la mdula espinal
Ncleos intracerebelosos
Ncleos rostrales del rafe

Ncleos caudales del rafe

FIGURA 32.9
Vas serotoninrgicas (5-HT). Los ncleos del rafe forman una agrupacin ms o menos continua de clulas cerca de la lnea media por todo el tronco
enceflico; para simplificar, en el dibujo se han subdividido en un grupo craneal y un grupo caudal. Los ncleos del rafe rostrales envan proyecciones
a un gran nmero de estructuras del prosencfalo. Las fibras que se proyectan lateralmente a travs de las cpsulas interna y externa hacia reas gene-
rales del neocrtex no estn indicadas en este dibujo tan esquemtico. (Reimpreso de Heimer L. The human brain and spinal cord. New York: Springer;
1983, con autorizacin.)

ne una actividad considerable como antagonista de los receptores
5-HT2; esta observacin ha llevado a un esfuerzo importante para
estudiar la funcin de este subtipo de receptor serotoninrgico y
elaborar frmacos que sean antagonistas 5-HT2 para el tratamien-
to de la esquizofrenia.
Tambin se hallan bajo estudio los antagonistas del receptor 5-HT3
como posibles compuestos ansiolticos y antipsicticos. Los receptores
serotoninrgicos distribuidos son a veces responsables de los efectos
secundarios de los frmacos serotoninrgicos, muchos de los cuales
aumentan de un modo inespecfico la concentracin de serotonina y, de
este modo, incrementan indiscriminadamente la activacin de los recepto-
res. Los receptores serotoninrgicos de los ganglios basales pueden ser
responsables de acatisia y agitacin; los receptores 5-HT3 del centro del
vmito (rea postrema) del mesencfalo o el hipotlamo pueden causar
nuseas y vmitos; los receptores del sistema lmbico pueden causar un
aumento inicial de la ansiedad; los receptores de diversas partes de los
centros del sueo del mesencfalo pueden producir insomnio o somnolen-
cia; las vas de la mdula espinal pueden producir disfuncin sexual; los
receptores del intestino (donde se localiza el 90 % de la serotonina corpo-
ral) pueden causar molestias gastrointestinales y diarrea, y los receptores
del vaso sanguneo craneal pueden causar cefalea. No puede pronosticar-
se cul de estos efectos adversos, si es que hay alguno, tendr lugar en un
paciente en concreto.
Serotonina y frmacos. Algunas de las nuevas relaciones entre
la serotonina y los frmacos en fabricacin ya se comentaron con
anterioridad; la asociacin histrica entre la serotonina y los psico-
frmacos se llev a cabo en primer lugar con los frmacos triccli-
cos y los IMAO, tal como se ha descrito para la noradrenalina y la
adrenalina. Los frmacos tricclicos y los IMAO, respectivamente,
bloquean la recaptacin y el metabolismo de la serotonina y la nor-
adrenalina, y aumentan as la concentracin de ambos neurotrans-
misores en la hendidura sinptica. La fluoxetina es uno de los inhi-
bidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) que se
han utilizado en el tratamiento de la depresin. Otros frmacos de
esta clase son la paroxetina, la sertralina, la fluvoxamina y el citalo-
pram, los cuales suelen asociarse con efectos adversos mnimos,
sobre todo en comparacin con los frmacos tricclicos y los IMAO.
La venlafaxina bloquea la recaptacin de serotonina y de nor-
adrenalina. En cuanto a la serotonina, tanto la trazodona como la
nefazodona bloquean la recaptacin de serotonina y son antago-
nistas directos de los receptores 5-HT2, y su efecto neto estimula
los receptores 5-HT1. La trazodona y la nefazodona, as como la
buspirona, un agonista del receptor 5-HT1, son los primeros de lo
que ser probablemente una serie de frmacos dirigidos contra
los subtipos de los receptores serotoninrgicos.
Otro frmaco serotoninrgico que se ha utilizado en psiquia-
tra es el L-triptfano. Puesto que la concentracin de L-triptfa-
no es la funcin limitante en la sntesis de la serotonina, la inges-
ta de L-triptfano puede aumentar la concentracin de serotonina
en el SNC. El L-triptfano fue retirado del mercado en 1990 en
Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA)
porque un contaminante del proceso de produccin caus en un
momento concreto de su fabricacin un sndrome de eosinofilia-
mialgia en algunos pacientes que tomaban el frmaco. Algunos
datos recientes indican que es el propio L-triptfano el que puede
causar el sndrome de eosinofilia-mialgia.
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106 3. El cerebro y la conducta

COOH COOH
Triptfano
CH2CHNH2 HO CH2CHNH2
hidroxilasa
N N
Triptfano 5-Hidroxitriptfano

Descarboxilasa de los aminocidos Descarboxilasa de los aminocidos

CH2CH2NH2 HO CH2CH2NH2

N N
Triptamina Serotonina (5-HT)
5-HT N-acetilasa
(pineal) Monoaminooxidasa
+
Aldehdo
deshidrogenasa
O
OH CH2CH2NHCCH3 HO CH2COH
O
N N

N-acetilasa cido 5-hidroxiindolactico

(pineal) 5-Hidroxiindol-
O-metiltransferasa

H
CH3O CH2CH2NCCH3

O
N

Melatonina
FIGURA 32.10
Vas sintticas y metablicas de la serotonina. (De Cooper JR, Bloom FE, Roth RH. The biochemical basis of neuropharmacology. 7th ed. New York:
Oxford University Press; 1996:355, con autorizacin.)

La serotonina tambin participa en el mecanismo de por lo
menos dos sustancias importantes de abuso, la dietilamida del ci-
do lisrgico (LSD, lysergic acid diethylamide) y el 3,4-metilendio-
ximetanfetamina (MDMA), tambin conocida como xtasis. El
sistema de la serotonina es el principal sitio de accin del LSD,
pero sigue sin estar claro dnde ejerce exactamente sus efectos. El
MDMA tiene efectos dobles: bloquea la recaptacin de serotoni-
na e induce la liberacin masiva de los contenidos de serotonina
de las neuronas serotoninrgicas.
Serotonina y psicopatologa. La principal asociacin entre
la serotonina y una enfermedad psicopatolgica se observa en el
caso de la depresin, tal como se sugiri en la hiptesis de las
aminas biognicas de los trastornos del estado de nimo. La
hiptesis es simplemente que la depresin se relaciona con una
escasez de serotonina, y la mana, con un exceso serotonina. Tal
como se ha explicado anteriormente en el caso de la noradrenali-
na, esta visin simplificada es, sin lugar a dudas, no del todo
exacta. La hiptesis permisiva postula que una baja concentra-
cin de serotonina permite que una concentracin anmala de
noradrenalina cause depresin o mana. Con la introduccin de
una variedad de frmacos nuevos, la serotonina se convierte en
uno de los campos ms atractivos de investigacin de los trastor-
nos de ansiedad y de la esquizofrenia, adems de su funcin en
la depresin. Por ejemplo, las primeras teoras sobre las causas
de la ansiedad centraban su atencin en el sistema GABA por-
que los primeros ansiolticos eficaces haban sido las benzodia-
zepinas, que potencian la neurotransmisin gabargica. Con el
xito de los ISRS y la buspirona, que son sustancias eficaces con-
tra la ansiedad, fue necesario ampliar la teora de la ansiedad
para dar una funcin a la serotonina. Asimismo, anteriormente
se crea que la esquizofrenia se deba a un desequilibrio de dopa-
mina, pero desde el xito teraputico de los antagonistas de la
serotonina-dopamina se creee que la esquizofrenia se debe a
una desregulacin tanto en la funcin de la dopamina como en
la de la serotonina. Es probable que estas teoras tengan que
revisarse varias veces en un futuro prximo, a medida que
aumente la disponibilidad de sustancias que modifiquen subti-
pos de receptores especficos.
Histamina
Las neuronas que liberan histamina, as como su neurotransmisor,
se localizan en el hipotlamo y envan proyecciones a la corteza
cerebral, el sistema lmbico y el tlamo. Hay tres tipos de recepto-
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res histamnicos (v. tabla 32.1): la estimulacin del receptor H1
aumenta la produccin de IP3 y DAG; la del H2 incrementa la pro-
duccin de AMPc, y el receptor H3 puede regular el tono vascular.
El bloqueo de los receptores H1 es el mecanismo de accin de los
medicamentos para tratar la alergia, y es parcialmente el que pro-
duce los efectos secundarios que se observan con frecuencia con
algunos psicofrmacos (p. ej., sedacin, aumento de peso e hipo-
tensin).
Acetilcolina
Tractos colinrgicos del SNC. Un grupo de neuronas colinr-
gicas del ncleo basal de Meynert enva proyecciones a la corteza
cerebral y el sistema lmbico. Otras neuronas colinrgicas del sis-
tema reticular envan proyecciones a la corteza cerebral, el siste-
ma lmbico, el hipotlamo y el tlamo. Algunos pacientes con
demencia de tipo Alzheimer o sndrome de Down presentan, al
parecer, una degeneracin especfica de las neuronas del ncleo
basal de Meynert.
Ciclo vital de la acetilcolina. La acetilcolina se sintetiza en la
terminacin axnica colinrgica a partir de acetilcoenzima A
(acetil-CoA) y colina mediante la enzima colina acetiltransferasa.
Una vez sintetizada, la acetilcolina se empaqueta en vesculas de
almacenaje para su posterior liberacin cuando sean estimuladas
por un potencial de accin. La acetilcolina es metabolizada en la
hendidura sinptica por la acetilcolinesterasa, y la colina produci-
da se devuelve a la neurona presinptica y se recicla para la for-
macin de nuevas molculas de acetilcolina. La acetilcolinestera-
sa se ve afectada por los frmacos que se administran actualmente
para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Receptores colinrgicos. Los dos subtipos principales de recepto-
res colinrgicos son muscarnicos y nicotnicos (v. tabla 32.1). Hay cinco
tipos identificados de receptores muscarnicos con varios efectos sobre el
recambio fosfoinositol, la produccin de AMPc y GMPc y la actividad de
los canales inicos de potasio. La atropina y los frmacos anticolinrgicos
son antagonistas de los receptores muscarnicos. Los receptores nicotni-
cos son canales inicos controlados por ligando que tienen el sitio del
receptor directamente sobre el propio canal inico. El receptor nicotnico
consta actualmente de cuatro subunidades (, , y ). Los receptores
nicotnicos pueden variar en el nmero de cada una de estas subunidades;
de este modo, existe una multitud de subtipos de receptores nicotnicos, en
funcin de la configuracin especfica de las subunidades.
Acetilcolina y frmacos. El uso ms habitual de frmacos
anticolinrgicos en psiquiatra tiene lugar en el tratamiento de las
anomalas motoras causadas por la administracin de antipsicti-
cos clsicos (p. ej., el haloperidol). La eficacia de los frmacos para
esta indicacin viene determinada por el equilibrio entre la activi-
dad de la acetilcolina y la de la dopamina en los ganglios basales.
En las personas sanas, la actividad de la va nigroestriatal de la
dopamina se equilibra parcialmente por la actividad de las vas
colinrgicas en los ganglios basales. El bloqueo de los receptores
D2 en el estriado altera este equilibrio, que puede restablecerse
parcialmente, aunque en un punto ms bajo, mediante el antago-
nismo de los receptores muscarnicos. El bloqueo de los recepto-
res colinrgicos muscarnicos es un efecto farmacodinmico ha-
bitual de muchos psicofrmacos y provoca efectos adversos habi-
tuales, como visin borrosa, boca seca y dificultades para iniciar la
miccin. El bloqueo excesivo de los receptores colinrgicos del
SNC causa confusin y delrium. Los frmacos que aumentan la
actividad colinrgica al bloquear la degradacin por parte de la
acetilcolinesterasa (p. ej., el donepezilo) se han mostrado efecti-
vos en el tratamiento de la demencia de tipo Alzheimer.
32 Neurofisiologa y neuroqumica 107
Cuando se unen a la nicotina, los receptores nicotnicos presinp-
ticos del SNC actan como mediadores de un gran influjo de calcio
y, por lo tanto, provocan la liberacin de neurotransmisores en
muchos tipos de neuronas. Algunas pruebas recientes han mostrado
que la nicotina aumenta la fuerza de las conexiones sinpticas en el
hipocampo, la regin del cerebro que sustenta la memoria a corto
plazo. Se estn estudiando varios compuestos parecidos a la nicoti-
na que estimulan la liberacin de acetilcolina como estimuladores
cognitivos en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
Acetilcolina y psicopatologa. La relacin ms habitual con la
acetilcolina es la demencia de tipo Alzheimer y otras demencias. Las
sustancias anticolinrgicas pueden alterar el aprendizaje y la memo-
ria en personas sanas. Con la reciente identificacin de las estructu-
ras protenicas de los diversos receptores muscarnicos y nicotnicos,
varios investigadores trabajan en antagonistas muscarnicos y nico-
tnicos que puedan ser beneficiosos en el tratamiento de la demen-
cia de tipo Alzheimer. La acetilcolina tambin puede estar relacio-
nada con trastornos del estado de nimo y del sueo.
NEUROTRANSMISORES PEPTDICOS
En el cerebro humano puede haber hasta 300 neurotransmisores
(tabla 32.3). Un pptido es una protena corta que consta de
menos de 100 aminocidos. Los pptidos se sintetizan en el cuer-
po celular neuronal mediante la transcripcin y la traduccin de
un mensaje gentico. Se almacenan en vesculas sinpticas y son
liberados en las terminaciones axnicas. La actividad de los ppti-
dos finaliza con la accin de enzimas, las peptidasas, que escinden
los pptidos que hay entre los restos de aminocidos especficos.
Adems de los mecanismos reguladores compartidos con otros
neurotransmisores, los pptidos neuroactivos estn sujetos a
mejoras adicionales en la regulacin. El proceso diferencial del
ARN del primer ARN transcrito a partir del ADN (ARN nuclear
heterogneo [ARNnh]) puede producir distintos ARN mensaje-
ros (ARNm). La mayor parte de estos ARNm iniciales de los neu-
rotransmisores peptdicos codifican, en realidad, pptidos mucho
ms largos, llamados preprohormonas, que se escinden en el cuer-
po celular antes de ser empaquetados en vesculas para su trans-
porte a las terminaciones axnicas. Durante la fase de transporte,
la preprohormona suele escindirse de nuevo para formar la
estructura final del pptido, que a continuacin puede estar suje-
ta a otras modificaciones postraduccionales. Los receptores pept-
dicos son elementos de la familia de receptores vinculada a la pro-
tena G de siete dominios transmembrana. Adems, la mayor
parte de los neurotransmisores peptdicos, si no todos, coexisten
en vesculas de almacenaje junto con otros neurotransmisores.
Neurotransmisores peptdicos seleccionados
Opiceos endgenos. Los notables efectos analgsicos y psicolgicos
del opio fueron identificados ya en tiempos bblicos. El aislamiento de la
morfina, un alcaloide, en 1806 incit en el siglo XX la realizacin de extensos
ensayos farmacolgicos sobre sustancias opiceas, y plante la cuestin de
si existan compuestos endgenos de tipo opiceo. A mediados de la dca-
da de 1970 se observ que los pptidos aislados de extractos cerebrales
interaccionaban con receptores a los que se denomin opiceos. Los opi-
ceos endgenos actan sobre tres receptores principales, , y , y se cree
que intervienen en la regulacin del estrs, del dolor y del estado de nimo.
Se identificaron tres clases de opiceos endgenos: las encefalinas, las
endorfinas y las dinorfinas, y recientemente las endomorfinas, que por fin
compiten con la propia morfina en cuanto a potencia. Aunque los indicios
segn los cuales los opiceos seran neurotransmisores reales y sus efectos
de potenciacin sobre la neurotransmisin glutamatrgica o adrenrgica
han sido difciles de distinguir, se ha establecido una funcin real de la neu-
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108 3. El cerebro y la conducta

Tabla 32.3 Neurotensina. Se ha planteado la hiptesis de que la neurotensina

Transmisores neuropeptdicos seleccionados estara relacionada con la fisiopatologa de la esquizofrenia, principalmen-
te a causa de su coexistencia con la dopamina en algunas terminaciones
Angiotensina axnicas. Algunos informes preliminares indican que los pptidos o los
Bombesina frmacos relacionados con la neurotensina tienen efectos beneficiosos
-endorfina sobre algunos sntomas psicticos.
Calcitonina
Colecistocinina (CCK)
Corticotropina (ACTH) Colecistocinina. Al igual que para la neurotensina y por las mismas
Dinorfina razones, se ha considerado la posibilidad de que la colecistocinina (CCK)
Factor liberador de corticotropina (CRF) interviniera en la fisiopatologa de la esquizofrenia. La CCK tambin se ha
Galanina visto implicada en la fisiopatologa de los trastornos de la conducta ali-
Gastrina mentaria y los del movimiento. Causa ansiedad y desencadena crisis de
Gonadoliberina (GnRH)
angustia en personas con un trastorno de angustia. Los antagonistas de la
Insulina
Leu-encefalina CCK se hallan bajo estudio como posibles sustancias ansiolticas.
Met-encefalina
Motilina Somatostatina. La somatostatina tambin se conoce como factor de
Neuromedina N inhibicin de la hormona del crecimiento. Los estudios post mrtem han
Neuropptido Y (NPY) relacionado la somatostatina con la corea de Huntington y la demencia de
Neurotensina (NT)
tipo Alzheimer.
Nociceptina/orfanina FQ
Orexina
Oxitocina (OT) Vasopresina y oxitocina. Se ha postulado que la vasopresina y la
Pptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) oxitocina, dos pptidos relacionados, intervienen en la regulacin del esta-
Pptidos natriurticos atriales do de nimo y ms recientemente en la de la conducta social. Ambas se
Polipptido intestinal vasoactivo (VIP) sintetizan en el hipotlamo y se liberan en la hipfisis posterior.
Polipptido pancretico
Prolactina
Secretina Neuropptido Y. Se ha observado que el neuropptido Y estimula el
Somatoliberina (GHRH; GRF) apetito, y el estudio sobre la creacin de antagonistas de receptores del
Somatostatina (SS; SRIF) neuropptido Y constituye un campo activo de inters para quienes inves-
Somatotropina tigan sobre la obesidad.
Sustancia K
Sustancia P
Tiroliberina (TRH)
Transcrito regulado por cocana y anfetamina (CART)
NEUROTRANSMISORES DE AMINOCIDOS
Urocortina
Vasopresina (AVP; ADH)
Los aminocidos son los bloques de construccin de las protenas.
Dada su abundancia, ya hace tiempo que se supuso que no era
posible que slo actuaran como neurotransmisores. No obstante,
rotransmisin de opiceos endgenos en el hipocampo, donde el aprendi- actualmente se ha aceptado en general su funcin como neuro-
zaje asociativo puede contribuir a la adiccin. Las neuronas que contienen transmisores. Los dos neurotransmisores de aminocidos princi-
opiceos endgenos se localizan en varias regiones del cerebro, como pales son el GABA y el glutamato. El GABA es un aminocido
el hipotlamo medial, el diencfalo, la protuberancia, el hipocampo y el inhibidor y el glutamato es excitador. En ocasiones se ha sugerido
mesencfalo, y sus axones envan proyecciones localmente y de manera que una forma simplificada de ver el cerebro es como un equili-
general. Agunos datos nuevos sobre las endomorfinas y otros, hasta ahora brio precisamente entre estos dos neurotransmisores, mientras
ligandos desconocidos, pueden ayudar a desvelar la cuestin de la adiccin. que todos los neurotransmisores amnicos y peptdicos biognicos
sencillamente participaran en la modulacin de dicho equilibrio.
Corticoliberina o factor liberador de corticotropina (CRF). Algunos hallazgos recientes incluso han aumentado la importan-
La CRF fue aislada y caracterizada por primera vez en 1981 como mol- cia del estudio de los neurotransmisores de aminocidos. Entre
cula mensajera hipotalmica que estimulaba la liberacin de la hormona estos descubrimientos se incluyen las observaciones de que las
adrenocorticoide (ACTH) de la hipfisis anterior. Aunque originalmente benzodiazepinas, los barbitricos y varios anticonvulsivos actan
se identific con esta funcin, la CRF se localiza en todo el sistema nervio- principalmente a travs de mecanismos gabargicos y de que una
so, al igual que sus receptores, CRF1 y CRF2, lo que de este modo sugiere sustancia importante de abuso, la fenciclidina (PCP), acta en los
una funcin mucho ms amplia en la actividad cerebral. Las hiptesis ms receptores del glutamato. Uno de los campos ms activos de las
habituales han dado una funcin general a la CRF en la modulacin de la investigaciones recientes en neurociencia es la funcin de los recep-
respuesta del organismo al estrs interno y externo. La vieja observacin tores glutamato de tipo NMDA en el aprendizaje y la memoria.
de que una subpoblacin de pacientes con depresin tiene una concentra- Estas observaciones han llevado a un estudio intensivo de estos
cin elevada de cortisol, a veces demostrada mediante la no supresin en receptores en relacin con trastornos psiquitricos importantes,
una prueba de supresin con dexametasona, ha llevado a la hiptesis de como los trastornos de ansiedad y la esquizofrenia.
que un antagonista de la CRF podra ser til para el tratamiento de la
depresin. En realidad, numerosos laboratorios farmacuticos cuentan
con estos frmacos en su fase inicial de desarrollo. Neurotransmisores de aminocidos inhibidores
Sustancia P. La sustancia P es el neurotransmisor primario en la cido -aminobutrico (GABA). El GABA se localiza de manera
mayor parte de las neuronas sensitivas aferentes primarias y en la va prcticamente exclusiva en el SNC y no cruza la barrera hematoencefli-
nigroestriatal, que son las que se relacionan en su mayor parte con la ca. Las concentraciones ms altas se sitan en el mesencfalo y el dien-
mediacin de la percepcin del dolor. Se han establecido hiptesis sobre cfalo, con cantidades menores en los hemisferios cerebrales, la protube-
las anomalas que afectan a la sustancia P en la corea de Huntington, la rancia y el bulbo raqudeo. El GABA es sintetizado a partir de glutamato
demencia de tipo Alzheimer y los trastornos del estado de nimo. por la enzima limitante cido glutmico descarboxilasa que requiere piri-
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doxina (vitamina B6) como cofactor. El GABA es el neurotransmisor pri-
mario en las neuronas intrnsecas que funcionan como mediadores locales
en los bucles de retroalimentacin inhibidora. El GABA coexiste habi-
tualmente con los neurotransmisores amnicos biognicos, la glicina y los
neurotransmisores peptdicos, como la somatostatina, el neuropptido Y,
la CCK, la sustancia P y el pptido intestinal vasoactivo.
Puesto que se cree que el GABA suprime la actividad convulsiva, la
ansiedad y la mana, se ha dedicado un esfuerzo considerable a la elabo-
racin de frmacos que potenciaran la actividad GABA. Uno de ellos, la
progabida, es un agonista hidrfobo de los receptores GABA con una
buena penetracin cerebral y que tiene actividad anticonvulsiva. La tiaga-
bina, que inhibe el transportador GABA, y la vigabatrina, que inhibe el
GABA-T, aumentan la concentracin sinptica efectiva de GABA y
muestran actividad anticonvulsiva. El topiramato, un anticonvulsivo,
potencia la actividad de los receptores GABA mediante mecanismos que
no estn claros. La gabapentina, un derivado del GABA, es un anticonvul-
sivo eficaz con una buena penetracin cerebral; aunque, curiosamente, no
muestra actividad en los receptores GABA o el transportador GABA. El
receptor GABA tiene sitios de unin para las benzodiazepinas y los bar-
bitricos. Las benzodiazepinas aumentan la afinidad del receptor A con el
GABA. Las -carbolinas son una clase de frmacos que son agonistas
inversos de los receptores benzodiazepnicos; de este modo, su actividad
provoca ansiedad y convulsiones. El flumazenilo es un antagonista de las
benzodiazepinas que actualmente se utiliza en los servicios de urgencias
de los hospitales para tratar la sobredosis de benzodiazepinas.
GABA Y PSICOPATOLOGA. Las investigaciones clnicas sobre el sis-
tema gabargico, ya que se relaciona con las benzodiazepinas, se
han centrado en su posible importancia en la fisiopatologa de los
trastornos de ansiedad. Muchos de los anticonvulsivos estndares
tienen tambin efectos sobre el sistema GABA; por lo tanto, quie-
nes investigan sobre la epilepsia tambin estudian activamente
este sistema. El xito de anticonvulsivos como la carbamezepina y
el cido valproico en el tratamiento del trastorno bipolar I de
ciclacin rpida ha estimulado ensayos con los anticonvulsivos
gabargicos mencionados anteriormente para esta indicacin.
Glicina. La glicina se sintetiza principalmente a partir de la
serina mediante las acciones de la serina trans-hidroximetilasa y la
-glicerato deshidrogenasa, las cuales son limitantes. La glicina
duplica sus funciones como neurotransmisor complementario y
obligatorio para la actividad del glutamato y como neurotransmi-
sor inhibidor independiente en sus propios receptores. Se hace
referencia al sitio de unin a los aminocidos excitadores para la
glicina en el receptor glutamato de tipo NMDA como receptor de
glicina no sensible a estricnina, que contrasta con el receptor de
glicina sensible a estricnina, el cual es un receptor inhibidor. Se ha
postulado la hiptesis de que la mejora en la actividad de los
receptores NMDA, gracias a la ocupacin del sitio de unin a la
glicina, presenta un modo complementario para el tratamiento de
la esquizofrenia. Algunos ensayos clnicos de esta hiptesis, pero
no todos, han mostrado una reduccin en los sntomas negativos
de la esquizofrenia mediante la glicina.
Neurotransmisores de aminocidos excitadores
Glutamato. El glutamato se sintetiza a partir de la glucosa y la glutami-
na en las terminaciones de las neuronas presinpticas y se almacena en ves-
culas sinpticas. Una vez liberado en la hendidura sinptica, acta sobre los
receptores, y su accin finaliza mediante una recaptacin muy eficaz en la
neurona presinptica o en la glia adyacente. El glutamato es el principal
neurotransmisor de las clulas granulosas cerebelosas, el estriado, las clu-
las de la capa molecular del hipocampo y la corteza entorrinal, las clulas
piramidales de la corteza y las proyecciones talamocorticales y corticoestria-
tales. La nicotina estimula la liberacin de glutamato. De los cinco tipos
32 Neurofisiologa y neuroqumica 109
principales de receptores glutamato, el receptor de tipo NMDA es el que
mejor se entiende y el ms complejo, porque puede desempear un papel
fundamental en el aprendizaje y la memoria, as como en la psicopatologa.
GLUTAMATO Y PSICOPATOLOGA. Las principales enfermedades psi-
copatolgicas asociadas actualmente con los sistemas glutamato son
la excitotoxicidad y la esquizofrenia. La excitotoxicidad se relaciona
con la hiptesis de que la excesiva estimulacin de receptores gluta-
mato lleva a concentraciones intraneuronales prolongadas y excesi-
vas de calcio y NO. Dichas alteraciones activan muchas enzimas
(sobre todo proteasas) que destruyen la integridad neuronal. La aso-
ciacin con la esquizofrenia se debe en parte a los efectos psicomi-
mticos observados con la PCP. En este modelo, se cree que una
reduccin en la actividad de los receptores de tipo NMDA causa sn-
tomas psicticos. Los intentos para reducir la excitotoxicidad duran-
te los ictus con el bloqueante del receptor de tipo NMDA MK-801
se abandonaron porque se precipitaba la psicosis. Por lo tanto, pare-
ce que el sistema de receptores del neurotransmisor glutamato es
poco idneo para ser un objetivo de los frmacos psicoteraputicos;
un exceso de actividad de los receptores de tipo NMDA termina con
las neuronas, y poca actividad de estos mismos induce la psicosis. No
obstante, recientemente se aprob la memantina, un antagonista del
NMDA, en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Algunos
estudios cientficos bsicos muestran que la dopamina y el glutama-
to tienen efectos opuestos. A causa de esta asociacin o debido a la
sensibilidad a la excitotoxicidad de las neuronas de la sustancia
negra que contienen dopamina, se cree que el glutamato puede estar
involucrado en la enfermedad de Parkinson.
Otros neurotransmisores
NUCLETIDOS. Se ha observado que de los cuatro nucletidos del ADN,
la adenosina purina y su forma fosforilada de alta energa, el ATP, tambin
son neurotransmisores. Tambin se ha observado la presencia de receptores
para las purinas en el cerebro. Los receptores P1 tienen una elevada afinidad
por la adenosina, mientras que los receptores P2 la tienen por el ATP. Dos
subtipos del receptor P1 son los receptores de adenosina A1 y A2, los cuales
estn vinculados a la protena G. La unin de la adenosina con los recepto-
res A1 produce respuestas celulares opuestas a las de la unin de la adenosi-
na con los receptores A2 en algunos sistemas. Las xantinas, como la cafena y
la teofilina, bloquean los receptores P1. La adenosina se concentra en capas
celulares especficas de regiones concretas del cerebro y, al parecer, tiene el
efecto general de inhibir la liberacin de la mayor parte del resto de neuro-
transmisores. Durante una convulsin, se libera de las clulas y, aparente-
mente, acta para finalizarla. Las acciones de la adenosina, que son opuestas
a las de la cafena, han llevado a la realizacin de diversos esfuerzos para
estudiar anlogos de la adenosina que sean de utilidad como anticonvulsivos
o sedantes. En su uso clnico como sustancia antiarrtmica cardaca, la adeno-
sina intravenosa tiene una semivida del orden de menos de 5 minutos. El pro-
pio ATP tambin puede actuar como neurotransmisor. Se almacena en ves-
culas sinpticas junto a las catecolaminas y se libera a la vez que stas.
FACTORES NEUROTRFICOS. Los factores neurotrficos son una clase
distinta de molculas protenicas que se unen a los receptores tirosincinasa
de los que se ha hablado anteriormente. Existen numerosas familias de fac-
tores neurotrficos, incluidas las neurotrofinas, la familia del factor neuro-
trfico de origen glial, la familia de las insulinas y las citocinas. Actualmen-
te, las neurotrofinas son las ms interesantes en el campo de investigacin
de la psiquiatra, y entre ellas se incluyen el factor neurotrfico derivado del
cerebro (BDNF, brain-derived neurotrophic factor), el factor de crecimiento
nervioso (NGF, nerve growth factor) y las neurotrofinas 3 y 4.
La liberacin del factor neurotrfico tiene lugar, al parecer, durante las
condiciones en reposo sin estimulacin, y en algunos estudios tambin
aumenta por la estimulacin neuronal. La regulacin de los factores neu-
rotrficos es un asunto primordial de la investigacin.
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110 3. El cerebro y la conducta

Una funcin importante de los factores neurotrficos radica en sus efec-
tos a largo plazo, como el crecimiento neuronal, el desarrollo y la superviven-
cia. No obstante, cada vez hay ms pruebas que indican que los factores neu-
rotrficos tambin pueden tener ms funciones a corto plazo que recuerdan
ms estrechamente las actividades de los neurotransmisores clsicos.
EICOSANOIDES. Los metabolitos del cido araquidnico, las prostaglan-
dinas, las prostaciclinas, el tromboxano y los leucotrienos, tambin deno-
minados eicosanoides o protanoides, se hallan todos en el cerebro. Aunque
estas sustancias an no han cumplido todos los criterios para ser conside-
Siegel GJ, Albers RW, Brady ST, Price DL, eds. Basic Neurochemistry: Molecular,
Cellular and Medical Aspects. 7th ed. Boston: Elsevier Academic Press. 2006.
Sourkes TL. Social and medical origins of neurochemistry. Prog Neuropsychophar-
macol Biol Psychiatry. 2004;28(5):885-890.
Tecott LH, Smart SL. Monoamine neurotransmitters. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds.
Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Balti-
more: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:49.
Torres GE, Gainetdinov RR, Caron MG. Plasma membrane monoamine transpor-
ters: structure, regulation and function. Nat Rev Neurosci. 2003;4:13.

33 Neuroimagen
radas neurotransmisores, se estn llevando a cabo esfuerzos para investi-
gar esta posible funcin.

ENDOCANNABINOIDES. Un nuevo compuesto formado por el cido ara-

Las metodologas de neuroimagen permiten determinar la estruc-
quidnico y la etanolamina, la N-araquidonoiletanolamina (anandamida),
tura, el funcionamiento y la qumica del cerebro humano viviente.
y el 2-araquidonoilglicerol se consideran actualmente como ligandos end-
A lo largo de la ltima dcada, los estudios que utilizan estos
genos dbil y fuerte, respectivamente, para la familia de receptores canna-
mtodos han proporcionado nueva informacin sobre la fisiopa-
binoides. Los cannabinoides son los ingredientes activos de la marihuana.
tologa de los trastornos psiquitricos que puede ser til para
Los dos tipos de receptores cannabinoides, central (CB1) y perifrico
diagnosticar enfermedades y elaborar nuevos tratamientos. Los
(CB2), se unen al tetrahidrocannabinol (THC), el ingrediente activo de la
escneres para realizar TC, los primeros dispositivos de neuroima-
marihuana. Las anandamidas generalmente muestran efectos farmacolgi-
gen generalmente utilizados, permitieron evaluar lesiones cere-
cos que son menos potentes, pero parecidos a los del THC, como la reduc-
brales estructurales como tumores o ictus. Las imgenes por RM,
cin de la presin intraocular, el descenso del nivel de actividad y el alivio
que aparecieron despus, diferencian mejor entre la sustancia gris
del dolor. La colocalizacin de anandamidas y receptores cannabinoides en
y la sustancia blanca que las TC, y permiten visualizar lesiones
el tlamo indica que las primeras pueden actuar como neurotransmisores.
cerebrales ms pequeas, as como anomalas en la sustancia blan-
ca. Adems de la neuroimagen estructural con TC y RM, una
RECEPTORES SIGMA. Se ha definido farmacolgicamente el sitio de los
revolucin en la neuroimagen funcional ha permitido a los cient-
receptores , pero an no se ha purificado o clonado, y no se ha identifi-
ficos clnicos obtener conocimientos sin precedentes del cerebro
cado el ligando endgeno para los receptores. Slo recientemente se ha
humano enfermo. Entre las principales tcnicas de neuroimagen
diferenciado entre el sitio actualmente conocido como receptor y el
funcional se incluyen la tomografa por emisin de positrones
receptor PCP. Ahora est claro que el principal sitio de accin de la PCP
(TEP) y la tomografa computarizada por emisin de fotn nico
es el receptor glutamato de tipo NMDA, donde la unin PCP produce una
(SPECT, single photon emission computer tomography).
inhibicin indirecta del influjo de iones de calcio. El sitio se une a la pen-
La primera observacin de neuroimagen cerebral funcional en
tazocina y el haloperidol, que pertenecen a distintas clases de frmacos.
trastornos neuropsiquitricos, como la demencia, los trastornos
Aunque el estudio de las caractersticas de unin sigue siendo un campo
del movimiento, los trastornos desmielinizantes y la epilepsia, ha
de investigacin activa, ha sido difcil localizar resultados consistentes pro-
contribuido a comprender mejor la fisiopatologa de las enferme-
cedentes de esfuerzos para purificar el receptor.
dades neurolgicas y psiquitricas, y ayuda a los mdicos en situa-
ciones de diagnstico difcil.

BIBLIOGRAFA
Anagnostaras SG, Murphy GG, Hamilton SE, Mitchell SL, Rahnama NP, Nathanson
NM, Silva AJ. Selective cognitive dysfunction in acetylcholine M1 muscarinic
receptor mutant mice. Nat Neuroscience. 2003;6:51.
Anguelova M, Benkelfat C, Turecki G. A systematic review of association studies
investigating genes coding for serotonin receptors and the serotonin transporter:
II. Suicidal behavior. Mol Psychiatry. 2003;8:646.
Bortolozzi A, Artigas F. Control of 5-hydroxytryptamine release in the dorsal raphe
nucleus by the noradrenergic system in rat brain. Role of -adrenoceptors. Neu-
ropsychopharmacology. 2003;28:421.
Bymaster FP, McKinzie DL, Felder CC, Wess J. Use of M1-M5 muscarinic receptor
knockout mice as novel tools to delineate the physiological roles of the muscari-
nic cholinergic system. Neurochem Res. 2003;28:437.
Dunn AJ, Swiergiel AH, de Beaurepaire R. Cytokines as mediators of depression:
What can we learn from animal studies? Neuroscience & Biobehavioral Reviews.
2005;29(4-5):891-909.
Fritschy J, Horesh L, Holder D, Bayford R. Applications of GRID in clinical neu-
rophysiology and electrical impedance tomography of brain function. Studies in
Health Technology and Informatics. 2005;112:138-145.
Givre SJ. Essentials of clinical neurophysiology, third edition. J Neuroophthalmol.
2005;25(1):61-62.
Heyman K. Neurophysiology: dust clearing on the long-term potentiation debate.
The Scientist. 2005;19(10):14.
Morillo CA, Baranchuk A. Deductive electrophysiology in the modern device tech-
nology era: the quest for the prevention of inappropriate ICD shocks. J Cardio-
vasc Electrophysiol. 2005;16(6):606.
Praamstra P, Seiss E. The neurophysiology of response competition: motor cortex
activation and inhibition following subliminal response priming. J Cogn Neuro-
sci. 2005;17:483-493.
Phillips C. Electrophysiology in the study of developmental language impairments:
Prospects and challenges for a top-down approach. Applied Psycholinguistics.
2005;26:79-96.
USOS DE LA NEUROIMAGEN
Indicaciones para pedir neuroimagen en la prctica
clnica
Dficits neurolgicos. En una exploracin neurolgica, cual-
quier cambio que pueda localizarse en el cerebro o la mdula espinal
requiere neuroimagen. La exploracin neurolgica incluye el estado
mental, los nervios craneales, el sistema motor, la coordinacin, el sis-
tema sensitivo y los componentes reflejos. La evaluacin del estado
mental valora la activacin, la atencin y la motivacin; la memoria;
el lenguaje, la funcin visoespacial; la cognicin compleja, y el estado
de nimo y el afecto. Los psiquiatras deberan considerar llevar a
cabo una exploracin clnica minuciosa con fines diagnsticos que
incluyera neuroimagen en pacientes con un nuevo inicio de psicosis
y cambios agudos en el estado mental. La exploracin clnica siem-
pre presupone la prioridad y se piden pruebas de neuroimagen si se
tiene alguna sospecha clnica de un trastorno del SNC.
Demencia. La prdida de memoria y de capacidades cognitivas
afecta a ms de 10 millones de personas en Estados Unidos y su
nmero aumentar a medida que la poblacin envejezca. La
menor mortalidad debida a cncer y cardiopata ha aumentado la
esperanza de vida y ha permitido a las personas superar la edad de
inicio de los trastornos cerebrales degenerativos, que son los ms
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33 Neuroimagen 111

difciles de tratar. La depresin, la ansiedad y la psicosis son fre-

cuentes en los pacientes con demencia. La causa ms frecuente de
esta ltima es la enfermedad de Alzheimer, que no presenta una
apariencia caracterstica en la neuroimagen sistemtica, sino que
ms bien se relaciona con una prdida difusa del volumen cerebral.
Una causa tratable de demencia que requiere neuroimagen
para el diagnstico es la hidrocefalia normotensiva, un trastorno
que conlleva acumulacin del LCR. Esta enfermedad no evolu-
ciona hasta el punto de una presin intracraneal sumamente ele-
vada, pero se estabiliza en una presin en el extremo superior del
intervalo normal. Los ventrculos dilatados, que pueden visuali-
zarse fcilmente con TC o RM, ejercen presin sobre los lbulos
frontales. Casi siempre se observa un trastorno en la manera de
andar; la demencia, que puede no diferenciarse de la de la enfer-
medad de Alzheimer, aparece con menos consistencia. El alivio
del aumento de presin del LCR puede restablecer por completo
la manera de andar y el funcionamiento mental.

El infarto de reas corticales o subcorticales, o el ictus, pueden producir

dficits neurolgicos focales, incluidos cambios cognitivos y emocionales.
Los ictus se observan fcilmente en las RM. La depresin es frecuente entre
los pacientes que han sufrido un ictus, bien por afectacin directa de los cen-
tros emocionales del cerebro o a causa de la reaccin del paciente ante la
incapacidad. La depresin puede causar, a su vez, seudodemencia. Adems
de los ictus importantes, la aterosclerosis extensa de los capilares del cere-
bro puede causar innumerables infartos minsculos del tejido cerebral; los
pacientes que sufren este fenmeno pueden tener demencia, ya que cada
vez son menos las vas neuronales que participan en la cognicin. Esta situa-
cin, denominada demencia vascular, se caracteriza en las imgenes de RM
por zonas de seales de incremento en la sustancia blanca.
Algunos trastornos degenerativos de las estructuras de los ganglios
basales, asociadas a la demencia, pueden presentar un aspecto caracters-
tico en las imgenes de RM. La corea de Huntington produce habitual-
mente atrofia del ncleo caudado; la degeneracin talmica puede inte-
rrumpir los enlaces neuronales hacia la corteza (fig. 33.1).
Las lesiones que ocupan espacio pueden causar demencia. Los
hematomas subdurales crnicos y las contusiones cerebrales, cau-
sadas por un traumatismo enceflico, pueden producir dficits
neurolgicos focales o simplemente producir demencia. Los
tumores cerebrales pueden afectar a la cognicin de diversas
maneras. Los meningiomas craneales pueden comprimir la corte-
za subyacente y alterar su proceso. Los tumores infiltrantes de
clulas gliales, como el astrocitoma o el glioblastoma multiforme,
pueden cortar la comunicacin entre los centros cerebrales al
interrumpir tractos de la sustancia blanca. Los tumores localiza-
dos cerca del sistema ventricular pueden obstruir el flujo del LCR
y aumentar gradualmente la presin intracraneal.
Las infecciones crnicas, incluidas la neurosfilis, la criptococo-
sis, la tuberculosis y la enfermedad de Lyme, pueden causar snto-
mas de demencia y producir una estimulacin caracterstica de las
meninges, en especial en la base del cerebro. Se requieren estudios
serolgicos para completar el diagnstico. La infeccin por el VIH
puede causar directamente demencia, en cuyo caso se observa una
prdida difusa del volumen cerebral, o permitir la proliferacin
del virus de Creutzfeldt-Jakob para producir leucoencefalopata
multifocal progresiva, que afecta a los tractos de la sustancia blan-
ca y aparece en la RM como una seal de incremento en esta sus-
tancia.
Las enfermedades desmielinizantes crnicas, como la esclero-
sis mltiple, pueden afectar a la cognicin a causa de la alteracin
de la sustancia blanca. Las placas de esclerosis mltiple se obser-
van con facilidad en las RM como manchas periventriculares de
mayor intensidad de seal.
Cualquier evaluacin de la demencia debera contemplar los
efectos de la medicacin, los trastornos metablicos, las infeccio-
FIGURA 33.1
Cortes cerebrales. Arriba: corea de Huntington. Atrofia del ncleo cauda-
do y ncleos lentiformes con dilatacin del ventrculo lateral. Abajo: cere-
bro normal. (De Fahn S. Huntington disease. En: Rowland LP, ed. Merritts
textbook of neurology. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2000:659, con autorizacin.)
nes y las causas nutricionales que pueden no producir anomalas
en la neuroimagen.
Indicaciones para pedir neuroimagen
en la investigacin clnica
Anlisis de grupos de pacientes definidos clnicamente. La
investigacin psiquitrica tiene por objetivo clasificar a los pacien-
tes con trastornos psiquitricos para facilitar el descubrimiento de
bases neuroanatmicas y neuroqumicas de las enfermedades men-
tales. Los investigadores han recurrido a la neuroimagen funcional
para estudiar a grupos de pacientes con enfermedades psiquitricas
como la esquizofrenia, los trastornos afectivos y de ansiedad, entre
otros. En la esquizofrenia, por ejemplo, los anlisis volumtricos
neuropatolgicos han sugerido una prdida de peso cerebral, en
especial de la sustancia gris. Se constata la escasez de axones y den-
dritas en la corteza, y en la TC y la RM puede observarse un
aumento de tamao compensatorio de los ventrculos laterales y
del tercer ventrculo. Especficamente, los lbulos temporales de las
personas con esquizofrenia pierden, al parecer, la mayor parte del
volumen respecto a las personas sanas. En estudios recientes se ha
observado que el lbulo temporal izquierdo se halla generalmente
ms afectado que el derecho. El lbulo frontal tambin puede pre-
sentar anomalas, no de volumen, sino de la actividad detectada
mediante la neuroimagen funcional. Las personas con esquizofre-
nia muestran de manera consistente menor actividad metablica en
los lbulos frontales, en especial durante las tareas que requieren la
corteza prefrontal. Como grupo, tambin es ms probable que los
pacientes con esquizofrenia sufran un aumento del tamao ventri-
cular respecto de los controles sanos.
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112 3. El cerebro y la conducta
Los trastornos del estado de nimo y el afecto tambin pueden asociar-
se con la prdida del volumen cerebral y la disminucin de la actividad
metablica en los lbulos frontales. La inactivacin de la corteza prefron-
tal parece deprimir el estado de nimo; la inactivacin de la corteza pre-
frontal derecha lo eleva. Entre los trastornos de ansiedad, los estudios
sobre el trastorno obsesivo-compulsivo con TC y RM convencionales no
han mostrado anomalas especficas ni una reduccin del ncleo caudado.
Los estudios con TEP y SPECT funcionales indican la presencia de anoma-
las en las estructuras corticolmbicas, de los ganglios basales y talmicas en
este trastorno. Cuando los pacientes experimentan sntomas de trastorno
obsesivo-compulsivo, la corteza prefrontal orbital muestra una actividad
anmala. Se observa una normalizacin parcial del metabolismo de la glu-
cosa en el caudado en los pacientes que toman medicamentos como la fluo-
xetina o la clomipramina o que se someten a modificacin de la conducta.
Los estudios de neuroimagen funcional llevados a cabo con perso-
nas con TDAH han mostrado ausencia de anomalas o un menor
volumen de la corteza prefrontal derecha y el globo plido derecho.
Adems, mientras que normalmente el ncleo caudado derecho es
mayor que el izquierdo, las personas con TDAH pueden tener ncleos
caudados de igual tamao. Estas observaciones indican una disfun-
cin de la va prefrontoestriatal derecha en el control de la atencin.
Anlisis de la actividad cerebral durante la realizacin de
tareas especficas. Han aparecido muchos conceptos originales
de las distintas funciones de las regiones del cerebro a partir de la
observacin de dficits causados por lesiones, tumores o ictus loca-
les. La neuroimagen funcional permite a los cientficos analizar y
reevaluar principios clsicos en el cerebro indemne. Hasta la fecha,
la mayor parte de las investigaciones se han centrado en el lenguaje
y la visin. Aunque se han superado muchas peculiaridades y limita-
ciones tcnicas de la SPECT, la TEP y la RM funcional (RMf), nin-
guna de estas tcnicas ha demostrado una clara superioridad sobre
las otras. Los estudios requieren condiciones controladas minuciosa-
mente, las cuales pueden ser difciles para los sujetos. Sin embargo,
la neuroimagen funcional ha contribuido en avances conceptuales
importantes y, en la actualidad, los mtodos se ven limitados princi-
palmente por la creatividad de los protocolos de investigacin.
Los estudios se han diseado para poner de manifiesto la neu-
roanatoma funcional de todas las modalidades sensitivas, las
habilidades motoras groseras y finas, el lenguaje, la memoria, el
clculo, el aprendizaje y los trastornos del pensamiento, del esta-
do de nimo y de ansiedad. Las sensaciones inconscientes trans-
mitidas por el SNA se han localizado en regiones especficas del
cerebro. Estos anlisis proporcionan una base que puede usarse
para compararla con resultados de estudios de pacientes definidos
clnicamente y que puede llevar a mejores tratamientos de las
enfermedades mentales.
TCNICAS ESPECFICAS
Imgenes obtenidas mediante tomografa
computarizada
En 1972, la TC revolucion la neurorradiologa diagnstica al per-
mitir obtener imgenes del tejido cerebral en pacientes vivos. Los
escneres para realizar TC son actualmente las herramientas ms
disponibles y convenientes en la prctica clnica; prcticamente
todos los servicios de urgencias de los hospitales tienen acceso
inmediato a escneres de TC que proporcionan eficazmente una
serie de imagenes de rayos X de la cabeza procedentes de todos los
puntos estratgicos, 360 alrededor de la cabeza de un paciente. Se
digitaliza la cantidad de radiacin que pasa a travs de cada ngu-
lo, o que no es absorbida, y se introduce en un ordenador que utili-
za clculos de lgebra de matrices para asignar una densidad espe-
cfica a cada punto dentro de la cabeza, y muestra estos datos como
un conjunto de imgenes bidimensionales. Cuando se visualizan en
secuencia, las imgenes permiten la reconstruccin mental de la
forma del cerebro.
La imagen de una TC viene determinada nicamente por el grado en que
los tejidos absorben radiaciones X. Las estructuras seas absorben grandes
cantidades de radiacin y tienden a oscurecer detalles de las estructuras cir-
cundantes, un problema especialmente molesto en el tronco enceflico, que
est circundado por una base craneal gruesa. Dentro del propio cerebro, hay
relativamente poca diferencia en la atenuacin entre la sustancia gris y la
blanca en las imgenes de rayos X. Aunque el lmite entre ambas suele ser
distinguible, puede que sea dcil apreciar detalles del patrn de las circunvo-
luciones en las imgenes de TC. Algunos tumores pueden no ser visibles en
la TC porque absorben tanta radiacin como el cerebro normal circundante.
La apreciacin de tumores y reas de inflamacin, que pueden causar
cambios en la conducta, puede mejorarse mediante la infusin intraveno-
sa de sustancias de contraste que contengan yodo. Los compuestos de
yodo, que absorben mucha ms radiacin que el cerebro, aparecen de
color blanco. El cerebro indemne est separado del torrente circulatorio
por la barrera hematoenceflica, que normalmente impide el paso de las
sustancias de contraste con mucha carga. La barrera hematoenceflica, no
obstante, se interrumpe cuando hay una inflamacin o no puede formarse
dentro de los tumores y, de este modo, permite la acumulacin de sustan-
cias de contraste. Estos sitios aparecen de un color ms blanco que el cere-
bro circundante. Las sustancias de contraste de yodo deben utilizarse con
precaucin en pacientes que sean alrgicos a estas sustancias o al marisco.
Con la introduccin de las tcnicas de diagnstico mediante
RM, las TC han sido sustituidas como estudio de neuroimagen de
eleccin en un contexto que no sea el de urgencias (fig. 33.2). A
menudo es necesaria una mayor resolucin y delineacin del
detalle proporcionado por las imgenes de la RM para establecer
un diagnstico en psiquiatra. Adems, la realizacin del estudio
ms detallado disponible inspira una mayor confianza en el anli-
sis. El nico componente del cerebro que se visualiza mejor en la
TC es la calcificacin, que puede no ser visible en la RM.
Imgenes obtenidas mediante resonancia
magntica
Las RM se introdujeron en la prctica clnica en 1982 y pronto se
convirtieron en la prueba de eleccin para psiquiatras y neurlo-
gos. La tcnica no reside en la absorcin de rayos X, sino que se
basa en la RM. El principio de la RM es que se cree que los n-
cleos de todos los tomos giran alrededor de un eje, que se orien-
ta aleatoriamente en el espacio. Cuando los tomos se sitan en
un campo magntico, los ejes de todos los ncleos con nmero
impar se alinean con el campo magntico. El eje de un ncleo se
desva del campo magntico cuando se expone a un pulso de
radiacin electromagntica de radiofrecuencia orientado a 90 o
180 respecto del campo magntico. Cuando el pulso finaliza, el
eje del ncleo en rotacin vuelve a alinearse con el campo magn-
tico y durante esta realineacin emite su propia seal de radiofre-
cuencia. Los dispositivos para realizar RM recogen las emisiones
de cada uno de los ncleos que se realinea y mediante el anlisis
informtico generan una serie de imgenes bidimensionales que
representan el cerebro. Las imgenes pueden ser en los planos
axial, coronal o sagital.
Los ncleos de nmero impar ms abundantes en el cerebro
pertenecen de lejos al hidrgeno. La realineacin del eje de hidr-
geno viene determinada por su entorno inmediato, una combina-
cin tanto de la naturaleza de la molcula de la que forma parte
como del grado en que est circundado por agua. Los ncleos de
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 113

33 Neuroimagen 113

A B C
FIGURA 33.2
Comparacin entre una TC y una RM. A. Imagen de TC en el plano axial a la altura del tercer ventrculo. El LCR del interior de los ventrculos aparece
de color negro, el tejido cerebral de color gris y el crneo, blanco. Se distingue poco entre las sustancias gris y blanca del cerebro. Las flechas indican
una pequea lesin calcificada en un tumor de la glndula pineal. La deteccin de calcificaciones es una funcin en la que la TC es superior a la RM.
B. Imagen ponderada en T2 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con T2, el LCR aparece de color blanco y la sustancia gris, de co-
lor gris, por lo que se diferencia claramente de la sustancia blanca. El crneo y la calcificacin indicada aparecen de color negro. Se aprecian muchos
ms detalles del cerebro que con la TC. C. Imagen ponderada en T1 del mismo paciente a aproximadamente la misma altura. Con la T1, el LCR aparece
oscuro, el cerebro, de un gris ms uniforme; el crneo y la calcificacin indicada se muestran de color negro. Las imgenes de RM en T1 son ms pare-
cidas a las imgenes de TC. (Reimpreso de Grossman CB. Magnetic resonance imaging and computed tomography of the head and spine, 2nd ed. Bal-
timore: Williams & Wilkins; 1996:101, con autorizacin.)

hidrgeno de la grasa se realinean rpidamente y los del agua lo
hacen lentamente, mientras que los de las protenas y los de los
carbohidratos se realinean a un velocidad intermedia.
Los estudios sistemticos con RM utilizan tres secuencias de pulso de
radiofrecuencia distintas. Los dos parmetros que varan son la duracin del
pulso de excitacin de radiofrecuencia y el perodo de tiempo durante el cual
se recogen datos de los ncleos que se realinean. Puesto que los pulsos T1
son breves y la recogida de datos tambin, se destacan los ncleos de hidr-
geno de entornos hidrfobos. De este modo, la grasa es brillante en T1 y el
LCR es oscura. La imagen en T1 se parece ms a la de las imgenes obteni-
das mediante TC y es ms til para evaluar la estructura general del cerebro.
El T1 es tambin la nica secuencia que permite aumentar el contraste con
la sustancia de contraste cido dietilentriaminopentaactico con gadolinio
(DTPA-gadolinio). Igual que en el caso de las sustancias de contraste con
yodo utilizadas en las TC, el gadolinio permanece fuera del cerebro gracias a
la barrera hematoenceflica, excepto en las reas en que esta barrera se inte-
rrumpe, como las inflamadas o con un tumor. En las imgenes en T1, las
estructuras contrastadas con gadolinio aparecen de color blanco.
Los pulsos T2 tienen una duracin cuatro veces ms larga que los pul-
sos T1 y los tiempos de recogida tambin son mayores, para destacar la
seal de los ncleos de hidrgeno circundados por agua. De este modo, el
tejido cerebral es oscuro y el LCR es blanco en las imgenes en T2. Las
reas dentro del tejido cerebral que tienen un contenido de agua anormal-
mente elevado, como los tumores, la inflamacin o el ictus, aparecen ms
brillantes en las imgenes T2, y en las que se constata ms claramente la
patologa cerebral. La tercera secuencia de pulso habitual es la densidad
de protones o la secuencia equilibrada. En esta secuencia, a un pulso de
radio corto le sigue un perodo prolongado de recogida de datos, que igua-
la la densidad del LCR y del cerebro, y permite diferenciar los cambios
tisulares inmediatamente contiguos a los ventrculos.
Otra tcnica que a veces se utiliza en la prctica clnica para indicaciones
especficas es la recuperacin de inversin atenuada por lquido (FLAIR,
fluid-attenuated inversion recovery). En este mtodo, se invierte la imagen
T1 y se aade a la imagen T2 para duplicar el contraste entre la sustancia
gris y la blanca. La recuperacin de inversin es til para detectar esclerosis
del hipocampo causada por epilepsia del lbulo temporal, y para localizar
reas de metabolismo anmalo en trastornos neurolgicos degenerativos.
Los imanes RM se estiman en Teslas (T), unidades de fuerza de campo
magntico. Los dispositivos para realizar RM oscilan en el contexto clnico
entre 0,3 T y 2,0 T. Los dispositivos de fuerza de campo superior producen
imgenes de resolucin notablemente ms alta. En los contextos de inves-
tigacin humana, se utilizan imanes de 4,7 T; en animales, de hasta 12 T. A
diferencia de los bien conocidos peligros de la radiacin X, no se ha demos-
trado que la exposicin a campos electromagnticos de la fuerza utilizada
en los dispositivos de RM sea perjudicial para los tejidos biolgicos.
Las RM no pueden utilizarse en pacientes que llevan marcapasos
o implantes de metales ferromagnticos. La RM implica encerrar a
un paciente en un tubo estrecho, en el que el paciente debe perma-
necer sin moverse durante un tiempo que puede llegar a los 20 min.
Los pulsos de radiofrecuencia crean un ruido de estallido que pue-
de atenuarse escuchando msica con unos auriculares. Un nmero
considerable de pacientes no puede tolerar las condiciones claustro-
fbicas de los dispositivos de RM habituales y es posible que requie-
ran un dispositivo de RM abierto, que tiene menos potencia y pro-
duce imgenes de menor resolucin. La resolucin del tejido
cerebral de una imagen de RM de menor potencia, no obstante,
sigue siendo superior a la de una TC. La figura 33.3 muestra que un
tumor cerebral es la causa de la depresin de un paciente.
Espectroscopia de resonancia magntica
Mientras que la RM sistemtica detecta ncleos de hidrgeno para
determinar la estructura cerebral, la espectroscopia de resonancia
magntica (ERM) puede detectar varios ncleos de nmero impar
(tabla 33.1). La capacidad de la ERM para detectar un amplio
intervalo de ncleos biolgicamente importantes permite utilizar
esta tcnica para estudiar muchos procesos metablicos.Aunque la
resolucin y la sensibilidad de los dispositivos para realizar ERM
son malas en comparacin con las de los dispositivos de TEP y
SPECT actualmente disponibles, el uso de campos magnticos ms
fuertes en el futuro mejorar en algn grado estas caractersticas.
La ERM puede obtener imgenes de ncleos con un nmero
impar de protones y neutrones. Aparecen protones y neutrones
impares (nucleones) y no radioactivos. Como en la RM, los n-
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 114
114 3. El cerebro y la conducta
A B
FIGURA 33.3
Tres imgenes axiales de una mujer de 46 aos que fue hospitalizada por primera vez por depresin y suicidabilidad al final de una relacin larga. En
las tres imgenes se observa claramente un neoplasma maligno en la cara posterior del ventrculo lateral. Las imgenes A y B son ponderadas en T1 y
T2 respectivamente. La imagen C muestra los efectos de la mejora posterior al contraste. (Por cortesa de Craig N. Carson, M.D., y Perry F. Renshaw, M.D.)
cleos se alinean por s solos en el fuerte campo magntico produ-
cido por el dispositivo para realizar ERM. Un pulso de radiofre-
cuencia hace que los ncleos de inters absorban y a continuacin
emitan energa. La lectura de un dispositivo de ERM tiene habi-
tualmente la forma de un espectro, tal como los de los ncleos de
fsforo 31 y de hidrgeno 1, aunque tambin puede convertirse en
una imagen ilustrada del cerebro. Los mltiples picos de cada
ncleo reflejan que ste se halla expuesto a distintos entornos de
electrones (nubes de electrones) en diferentes molculas. Los
ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de creatinina, por lo tan-
to, tienen un desplazamiento qumico distinto (una posicin en el
espectro) que los ncleos de hidrgeno 1 de una molcula de coli-
na, por ejemplo. De este modo, la posicin en el espectro (el des-
plazamiento qumico) indica la identidad de la molcula en la que
se encuentran los ncleos. La altura del pico con respecto a un
estndar de referencia de la molcula indica la cantidad de la
molcula presente.
La EMR de ncleos de hidrgeno es mejor para cuantificar el N-ace-
tilaspartato (NAA), la creatina y las molculas que contienen colina; pero
la ERM tambin puede detectar glutamato, glutamina, lactato y mioinosi-
tol. Aunque el glutamato y el GABA, los principales neurotransmisores de
aminocidos, pueden detectarse por ERM, los neurotransmisores biogni-
cos de amina (p. ej., la dopamina) se hallan en concentraciones demasiado
bajas para poder ser detectados con esta tcnica. La EMR de fsforo 31
puede utilizarse para determinar el pH de las regiones cerebrales y las
concentraciones de compuestos que contienen fsforo (p. ej., ATP y
GTP), que son importantes en el metabolismo energtico del cerebro.
La EMR ha puesto de manifiesto que en las personas con demencia de
tipo Alzheimer las concentraciones de NAA en los lbulos temporales son
menores y las concentraciones de inositol en los lbulos occipitales, mayo-
res. En una serie de sujetos con esquizofrenia, se observaron menores con-
centraciones de NAA en los lbulos temporal y frontal. La EMR se ha uti-
lizado para detectar niveles de etanol en varias regiones del cerebro. En el
trastorno de angustia, se ha utilizado la ERM para registrar los niveles de
lactato, cuya infusin intravenosa puede precipitar episodios de angustia
en aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con este tipo de
trastornos o con una depresin mayor. Se ha observado que, durante las
crisis de angustia, aumentaban las concentraciones de lactato en el cere-
bro, incluso sin infusin que las provocara.
Otras indicaciones incluyen el uso de la ERM para cuantificar
concentraciones de frmacos psicoteraputicos en el cerebro. En
C
un estudio se utiliz ERM para cuantificar las concentraciones de
litio en el cerebro de pacientes con trastorno bipolar, y se observ
que eran la mitad que las plasmticas durante los perodos de
depresin y de eutimia, pero que excedan a las plasmticas a lo
largo de los episodios de mana. Algunos compuestos, tales como
la fluoxetina y la trifluoroperazina, contienen flor 19, que tam-
bin puede detectarse en el cerebro y cuantificarse mediante
ERM. Por ejemplo, la ERM ha demostrado que se requieren
6 meses de administracin constante de fluoxetina para alcanzar
concentraciones mximas en el cerebro, que equivalen a aproxi-
madamente 20 veces las concentraciones sricas.
Resonancia magntica funcional
Los avances recientes en la recogida de datos y el procesamiento
de datos informticos han reducido el tiempo de adquisicin de
una imagen de RM a menos de 1 s. Una nueva secuencia de espe-
cial inters para los psiquiatras es la T2, o secuencia dependiente
del nivel de oxgeno (BOLD), que detecta niveles de hemoglobi-
na oxigenada en la sangre. La actividad neuronal en el cerebro
causa un aumento local del flujo sanguneo, que a su vez incre-
menta la concentracin de hemoglobina local. Aunque el metabo-
lismo neuronal extrae ms oxgeno de las reas activas del cere-
bro, el efecto neto de la actividad neuronal es el aumento de la
cantidad local de hemoglobina oxigenada. Este cambio puede
detectarse esencialmente en tiempo real con la secuencia T2, que
de este modo detecta la funcionalidad de las regiones activas del
cerebro. Este proceso constituye la base de la tcnica de la RMf.
Lo que la RMf detecta no es la actividad cerebral per se, sino el flujo
sanguneo. El volumen de cerebro en el cual aumenta el flujo sanguneo
excede el de las neuronas activadas en aproximadamente 1 cm o 2 cm y
limita la resolucin de la tcnica. La sensibilidad y resolucin pueden
mejorarse por medio de partculas de xido de hierro muy pequeas y no
txicas. De este modo, dos tareas que activan agrupaciones de neuronas
separadas por 5 mm, tales como reconocer dos rostros distintos, producen
seales que se superponen sobre la RMf y, por lo tanto, son generalmente
indistinguibles mediante esta tcnica. La RMf es til para localizar activi-
dad neuronal en un lbulo particular o en un ncleo subcortical, e incluso
ha servido para localizar actividad en una sola circunvolucin. El mtodo
detecta perfusin tisular, no metabolismo neuronal. Por contra, la TEP
puede dar informacin especfica sobre el metabolismo neuronal.
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33 Neuroimagen 115

Tabla 3-3.1 poral anterior izquierdo. Los datos de pacientes con dislexia
Ncleos disponibles para la espectroscopia de resonancia (trastorno de lectura) que realizaban tareas de rima sencillas
magntica (ERM)* in vivo demostr la incapacidad para activar el rea de Wernicke y la
nsula, que estaban activas en sujetos normales que realizaban
Abundancia Sensibilidad las misma tarea (v. lmina en color 33.4, pg. 82).
Ncleo natural relativa Posibles usos clnicos Las funciones sensitivas tambin han sido cartografiadas con
1
H 99,99 1,00 RM
detalle con RMf. La activacin de las cortezas visual y auditiva se
Anlisis de metabolismo ha observado en tiempo real. Segn un fascinante y reciente estu-
Identificacin de metabolitos dio, las reas que se activaban mientras un sujeto con esquizofre-
poco habituales nia escuchaba hablar tambin lo hacan durante las alucinaciones
Caracterizacin de hipoxia auditivas. Entre estas reas se incluyen la corteza auditiva prima-
19
F 100,00 0,83 Cuantificacin de pO2 ria, as como las regiones de procesado auditivo de orden supe-
Anlisis del metabolismo de la
rior. La RMf es la tcnica de diagnstico por la imagen ms exten-
glucosa
Cuantificacin del pH dida para estudiar las anomalas cerebrales relacionadas con las
Farmacocintica no invasiva disfunciones cognitivas.
7
Li 92,58 0,27 Farmacocintica
23
Na 100,00 0,09 RM
31
P 100,00 0,07 Anlisis de bioenergtica
Identificacin de metabolitos Tomografa computarizada por emisin de fotn
poco habituales
Caracterizacin de hipoxia
nico
Cuantificacin del pH
14
N 93,08 0,001 Cuantificacin de glutamato, En la SPECT se utilizan compuestos radioactivos elaborados para
urea, amonaco estudiar diferencias regionales en el flujo sanguneo cerebral den-
39
K 93,08 0,0005 ? tro del cerebro. Esta tcnica de diagnstico por la imagen de alta
13
C 1,11 0,0002 Anlisis del ndice de resolucin registra el patrn de emisin de fotones del torrente
recambio metablico
circulatorio segn el nivel de perfusin en distintas regiones del
Farmacocintica de frmacos
radiomarcados cerebro. Igual que con la RMf, proporciona informacin sobre el
17
O 0,04 0,00001 Cuantificacin del ndice flujo sanguneo cerebral, que est muy correlacionada con el ndi-
metablico ce del metabolismo de la glucosa, pero no cuantifica directamen-
2
H 0,02 0,000002 Cuantificacin de la perfusin te el metabolismo neuronal.
La SPECT utiliza compuestos radiomarcados con istopos que
* La abundancia natural se da como porcentaje del istopo de inters. Los ncleos
estn tabulados en orden de sensibilidad relativa decreciente; la sensibilidad relativa se emiten un nico fotn: yodo 123, tecnecio 99m y xenn 133. El
calcula multiplicando la sensibilidad relativa para nmeros de ncleos iguales (a una xenn 133 es un gas noble que se inhala directamente, penetra
fuerza de campo dada) por la abundancia natural de aquel ncleo. Puede conseguirse rpidamente en la sangre y se distribuye a diversas reas del cere-
una ganancia considerable de la sensibilidad relativa mediante el enriquecimiento
isotpico del ncleo de eleccin o el uso de nuevos pulsos de secuencias.
bro a travs del flujo sanguneo regional. De este modo se hace
Reimpreso de Dager SR, Steen RG. Applications of magnetic resonance referencia a la SPECT-xenn como tcnica de flujo sanguneo
spectroscopy to the investigation of neuropsychiatric disorders. cerebral regional (FSCr). Por razones tcnicas, la SPECT-xenn
Neuropsychopharmacology. 1992;6:249, con autorizacin.
puede cuantificar el flujo sanguneo nicamente en la superficie
del cerebro, lo que constituye una limitacin importante. Muchas
tareas mentales requieren una comunicacin entre la corteza y las
En la RMf no se administran istopos radioactivos, lo que es una gran estructuras subcorticales, y esta actividad se cuantifica mal
ventaja respecto de la TEP y la SPECT. Un sujeto puede realizar una mediante la SPECT-xenn.
variedad de tareas, tanto experimentales como de control, en la misma
sesin de imgenes. En primer lugar, se obtiene una imagen de RM en T1; La evaluacin del flujo sanguneo en todo el cerebro con SPECT
a continuacin se superponen las imgenes en T2 para permitir una loca- requiere marcadores inyectables, tecnecio 99m-d, l-hexametilpropileno-
lizacin ms exacta. La adquisicin de suficientes imgenes puede reque- amina oxima (HMPAO) o yodoanfetamina. Estos istopos estn unidos a
rir de 20 min a 3 h, tiempo durante el cual la cabeza del sujeto debe per- molculas que son muy lipoflicas y que atraviesan rpidamente la barre-
manecer exactamente en la misma posicin, para lo que se han utilizado ra hematoenceflica y se introducen en las clulas. Una vez dentro de la
distintos mtodos como un dispositivo alrededor de la cabeza o una pieza clula se convierten enzimticamente en iones cargados, que son retenidos
especial en la boca. Aunque las realineaciones de imgenes pueden corre- en la clula. De este modo, con el tiempo, los marcadores se concentran en
gir el movimiento de la cabeza, cambios mnimos en la posicin de la mis- reas cuyo flujo sanguneo sea relativamente mayor. Aunque por lo gene-
ma pueden llevar a interpretaciones errneas de la activacin cerebral. ral se supone que el flujo sanguneo es la principal variable analizada en
la SPECT HMPAO, las variaciones locales en la permeabilidad de la
La RM ha puesto de manifiesto recientemente detalles sor- barrera hematoenceflica y en la conversin enzimtica de los ligandos en
prendentes acerca de la organizacin del lenguaje dentro del el interior de las clulas tambin contribuyen a diferencias regionales en
cerebro. Por medio de una serie de tareas de lenguaje que los niveles de la seal.
requieren discriminacin semntica, fonmica y de la rima, un
estudio observ que la rima (pero no otros tipos de procesa- Adems de estos compuestos utilizados para cuantificar el flu-
miento del lenguaje) produca un patrn distinto de activacin jo sanguneo, pueden emplearse ligandos marcados con yodo 123
en hombres y en mujeres. La rima activaba la circunvolucin para receptores muscarnicos, dopaminrgicos y serotoninrgicos,
frontal inferior bilateralmente en mujeres, pero slo en la por ejemplo, para estudiar estos receptores mediante la tecnolo-
izquierda en hombres. En otro estudio, la RMf revel un circui- ga SPECT. Una vez que los compuestos que emiten fotones lle-
to neuronal para las categoras lxicas, cuya existencia ya se sos- gan al cerebro, los detectores que circundan la cabeza del pacien-
pechaba anteriormente pero que todava no se haba demostra- te captan sus emisiones de luz. Esta informacin se transmite a un
do, interpolado entre las representaciones de los conceptos y las ordenador, el cual construye una imagen tridimensional de la dis-
de los fonemas. Este nuevo circuito se localiz en el lbulo tem- tribucin del istopo en un corte del cerebro. Una diferencia cla-
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 116
116 3. El cerebro y la conducta
ve entre la SPECT y la TEP es que en la primera se emite una sola
partcula, mientras que en la segunda se trata de dos; esta ltima
reaccin proporciona una localizacin ms precisa del aconteci-
miento y una mejor resolucin de la imagen. Cada vez ms, tanto
en los estudios con SPECT como con TEP, los cientficos llevan a
cabo estudios previos con RM o TC y, a continuacin, superponen
la imagen SPECT o TEP sobre la RM o TC para obtener una loca-
lizacin anatmica ms exacta de la informacin funcional
(v. lmina en color 33.5, pg. 82). La SPECT es til para diagnos-
ticar la disminucin o el bloqueo del flujo sanguneo cerebral en
personas que han sufrido un ictus. Algunos han descrito patrones
de flujo anmalos en la primera etapa de la enfermedad de Alz-
heimer que pueden ayudar en el diagnstico precoz.
Tomografa por emisin de positrones
Los istopos utilizados en la TEP se descomponen emitiendo
positrones, unas partculas antimateria que se unen a los electro-
nes y los eliminan, lo que origina por lo tanto fotones que viajan
en direcciones opuestas 180. Puesto que los detectores tienen el
doble de seal para generar una imagen que los dispositivos para
realizar una SPECT, la resolucin de la imagen TEP es mayor. En
los estudios con TEP puede utilizarse un amplio conjunto de com-
puestos y la resolucin de sta sigue mejorando hasta prctica-
mente su mnimo terico de 3 mm, que es la distancia que reco-
rren los positrones antes de colisonar con un electrn. Se dispone
de relativamente pocos dispositivos de TEP porque requieren un
ciclotrn in situ para elaborar los istopos.
Los istopos utilizados con mayor frecuencia en la TEP son el flor 18, el
nitrgeno 13 y el oxgeno 15. Estos istopos suelen estar unidos a otra mol-
cula, excepto en el caso del oxgeno 15. El ligando ms habitual es [18F]-fluo-
rodesoxiglucosa (FDG), un anlogo de la glucosa que el cerebro no puede
metabolizar. De este modo, las regiones del cerebro con mayor ndice meta-
blico y mayor flujo sanguneo captan la mayor parte de la FDG, pero no
pueden metabolizarla y excretan los productos metablicos habituales. La
concentracin de 18F aumenta en estas neuronas y es detectada por la cma-
ra de la TEP. El agua 15 y el nitrgeno 13 se utilizan para cuantificar el flujo
sanguneo, y el oxgeno 15 puede utilizarse para determinar el ndice meta-
blico. La glucosa es, de lejos, la fuente de energa predominante disponible
para las clulas del cerebro y su uso constituye de este modo un indicador
muy sensible del ndice del metabolismo del cerebro. La 3,4-dihidroxifenila-
lanina marcada con [18F], el precursor fluorado de la dopamina, se ha utiliza-
do para localizar neuronas dopaminrgicas.
La TEP se ha empleado cada vez ms para estudiar el desarro-
llo y funcionamiento normal del cerebro, as como los trastornos
psiquitricos. Con respecto al desarrollo del cerebro, los estudios
con TEP han observado que el consumo de glucosa es mayor en
la corteza sensitivomotora, el tlamo, el tronco enceflico y el ver-
mis cerebeloso cuando un nio tiene 5 semanas de vida o menos.
A los 3 meses de edad, en la mayor parte de reas de la corteza se
observa un mayor consumo, excepto en las cortezas frontal y de
asociacin, que no empiezan a mostrar un aumento hasta que el
nio tiene 8 meses. Un patrn adulto del metabolismo de la glu-
cosa se alcanza al ao de edad, pero el consumo en la corteza
sigue aumentando por encima de los niveles adultos hasta que el
nio tiene aproximadamente 9 aos, cuando el consumo empieza
a disminuir y llega al nivel ltimo de los adultos al final de la pri-
mera dcada. En otro estudio, se hizo escuchar a los sujetos una
lista de palabras de temas relacionados que se les ley rpidamen-
te. Cuando se les pidi que recordaran las palabras en la catego-
ra temtica que pudiera haber o no en la lista, algunos sujetos
recordaron errneamente haber odo palabras que en realidad no
estaban en la lista. Mediante TEP, el hipocampo estaba activo
durante ambos recuerdos, tanto falsos como verdaderos, mientras
que la corteza auditiva slo estaba activa durante el recuerdo de
palabras que realmente haban odo. Cuando se les presion para
determinar si los recuerdos eran verdaderos o falsos, los sujetos
presentaron una activacin de los lbulos frontales. Los estudios
con FDG tambin han investigado la patologa en trastornos neu-
rolgicos y psiquitricos (v. lmina en color 33.6, pg. 83). Otros
dos tipos de estudios utilizan molculas precursoras y ligandos de
receptores. Se ha utilizado el precursor de la dopamina, la dopa,
para visualizar la patologa en pacientes con enfermedad de Par-
kinson, y los ligandos radiomarcados para receptores han sido ti-
les para determinar la ocupacin de receptores por frmacos psi-
coteraputicos especficos (v. lmina en color 33.7, pg. 83). En la
tabla 3-3.2 se enumeran las observaciones neurolgicas de una
imagen TEP con marcadores radiactivos.
Por ejemplo, los antagonistas de receptores de dopamina como
el haloperidol bloquean prcticamente el 100 % de los receptores
D2. Los frmacos antipsicticos atpicos bloquean los recepto-
res de serotonina 5-HT2 adems de los receptores D2; de ah que
se haga referencia a ellos como antagonistas de receptores de sero-
tonina-dopamina.
Tabla 33.2
Observaciones neuroqumicas de imgenes de tomografa
por emisin de positrones con radiomarcadores
Dopamina Disminucin de la recaptacin de dopamina en el
estriado en pacientes con Parkinson
Liberacin de dopamina superior en pacientes con
esquizofrenia que en controles
Liberacin elevada de dopamina asociada con
sntomas positivos de esquizofrenia
Receptores
 Receptor D1 Menor unin de receptores D1 en la corteza
prefrontal de pacientes con esquizofrenia
comparado con controles; se correlaciona con
sntomas negativos
 Receptor D2 Esquizofrenia asociada a elevaciones reducidas de
la unin al receptor D2
 Serotonina Reduccin en la unin a receptores en pacientes
tipo 1A con depresin unipolar mayor
(5-HT1A)
Transportadores
 Dopamina La anfetamina y la cocana provocan un aumento
de dopamina
El sndrome de Gilles de la Tourette muestra un
aumento en el sistema transportador de
dopamina (puede explicar el xito de los
tratamientos de bloqueo de dopamina)
 Serotonina La unin a la serotonina es baja en la depresin, el
alcoholismo, la adiccin a cocana, los atracones
de comida y los trastornos del control de los
impulsos
Metabolismo
 Nicotina El tabaquismo inhibe la actividad MAO
en el cerebro
 Depsitos Pueden visualizarse in vivo con TEP
-amiloides
Farmacologa Las concentraciones plasmticas de cocana llegan
al mximo a los 2 min
La ocupacin de receptores D2 perdura a lo largo
de varias semanas tras la interrupcin de
medicamentos antipsicticos
La ocupacin de receptores D2 es menor para los
antipsicticos atpicos que para los tpicos
(puede dar cuenta de la disminucin de los
efectos secundarios extrapiramidales)
Dosis bajas (10-20 mg) de ISRS causan la
ocupacin de hasta un 90% de los receptores de
serotonina
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 117
El siguiente caso ilustra el posible valor diagnstico de la tc-
nica por TEP tridimensional.
El paciente A es un hombre de 70 aos de edad que se volvi olvi-
dadizo, hasta el punto de que su familia empez a preocuparse por l,
poniendo inters en someterle a una minuciosa exploracin diagnsti-
ca para evaluar las posibles causas del trastorno de su memoria. En la
imagen TEP se observaba que sufra una disminucin parietotemporal
funcional (v. lmina en color 33.8, pg. 83), lo cual corroboraba otras
evaluaciones neurolgicas que indicaban que sufra la enfermedad de
Alzheimer. El paciente fue tratado con tacrina y se benefici de cierta
estabilizacin de sus sntomas. (Por cortesa de Joseph C. Wu, M.D.,
Daniel G. Amen, M.D., y H. Stefan Bracha, M.D.)
Sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas
Tanto con TEP como con SPECT y a la larga con RM, aumentarn
los estudios y posiblemente los procedimientos diagnsticos que
utilizarn sondas farmacolgicas y neuropsicolgicas. El propsito complejas. El EEG tambin se utiliza durante la terapia electrocon-
de stas es la estimulacin de regiones particulares de la actividad
cerebral, de modo que, cuando se comparen con valores de referen-
cia, puedan sacarse conclusiones sobre la correspondencia funcio-
nal de estas regiones. Un ejemplo de esta estrategia es la utilizacin
de la TEP para detectar regiones del cerebro implicadas en el pro-
cesado de la forma, el color y la velocidad en el sistema visual. Otro
ejemplo es el uso de tareas de activacin cognitiva (p. ej., la Prueba
de clasificacin de cartas de Wisconsin) para estudiar el flujo san-
guneo frontal en los pacientes con esquizofrenia. Una considera-
cin clave en la evaluacin de las observaciones que cuantifican el
flujo sanguneo es el establecimiento de un valor de referencia cier-
to en el diseo del estudio. Habitualmente, las observaciones recu-
rren al estado de reposo despierto, pero se constata la variabilidad
si los pacientes tienen los ojos cerrados o las orejas tapadas; ambas
condiciones pueden afectar al funcionamiento del cerebro. Tam-
bin se observa la variabilidad en factores de funcionalidad cere-
bral de referencia como el sexo, la edad, la ansiedad relativa a la
prueba, la existencia de tratamiento farmacolgico no psiquitrico,
la medicacin vasoactiva y el momento del da.
BIBLIOGRAFA
Boguski MS, McIntosh MW. Biomedical informatics for proteomics. Nature.
2003;422:233.
Botstein D, Risch N. Discovering genotypes underlying human phenotypes: past suc-
cesses for mendelian disease, future approaches for complex disease. Nat Genet.
2003;33[Suppl]:228.
Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith JD, Kruglyak L, Nickerson DA. Additio-
nal SNPs and linkage-disequilibrium analyses are necessary for wholegenome
association studies in humans. Nat Genet. 2003;33:518.
Dmonet JF, Thierry G, Cardebat D. Renewal of the neurophysiology of language:
Functional neuroimaging. Physiol Rev. 2005;85:49-95.
Friston KJ. Models of brain function in neuroimaging. Annual Review of Psychology.
2005;56:57-87.
Henson R. What can functional neuroimaging tell the experimental psychologist? The
Quarterly Journal of Experimental Psychology: Section A. 2005;58(2):193-233.
Kelly AMC, Garavan H. Human functional neuroimaging of brain changes associa-
ted with practice. Cereb Cortex. 2005;15(8):1089-1102.
Mathews CA, Freimer NB. Genetic linkage analysis of the psychiatric disorders. In:
Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:252.
Matise TC, Sachidanandam R, Clark AG, Kruglyak L,Wijsman E, Kakol J, Buyske S,
Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K,
McMullen I, Pericak-Vance MA, Silbergleit A, Stein L, Wagner M, Wilson AF,
Winick JD, Winn-Deen ES, Yamashiro CT, Cann HM, Lai E, Holden AL. A 3.9-
centimorgan-resolution human single-nucleotide polymorphism linkage map and
screening set. Am J Hum Genet. 2003;73:271.
Moldin SO. Population genetics and genetic epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA,
eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:236.
34 Electrofisiologa 117
Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:115.
Muoz-Cespedes JM, Rios-Lago M, Paul N, Maestu F. Functional neuroimaging stu-
dies of cognitive recovery after acquired brain damage in adults. Neuropsychol
Rev. 2005;15(4):169-183.
Pike B. What does fMRI measure: bold and beyond. J Clin Neurophysiol. 2005;22
(5):372.
Strangman G, ONeil-Pirozzi TM, Burke D, Cristina D, Goldstein R, Rauch SL, et al.
Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic
brain injury. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84:62-75.
Zivadinov R, Leist TP. Clinical-magnetic resonance imaging correlations in multiple
sclerosis. J Neuroimaging. 2005;15[4 Suppl]:10S-21S.
34 Electrofisiologa
La electroencefalografa es el registro de la actividad elctrica del
cerebro. Se utiliza en psiquiatra clnica principalmente para eva-
luar la presencia de convulsiones, en particular en los lbulos tem-
poral y frontal, y las ausencias tpicas pueden producir conductas
vulsiva (TEC) para controlar el xito del estmulo a la hora de pro-
ducir actividad convulsiva, y como componente clave del polisom-
nograma empleado en la evaluacin de los trastornos del sueo. La
electroencefalografa cuantitativa (EEGq) y los potenciales evoca-
dos (PE) cerebrales representan mtodos ms nuevos basados en el
EEG que proporcionan mejores investigaciones y conocimientos
clnicos sobre el funcionamiento del cerebro.
ELECTROENCEFALOGRAFA
Una onda cerebral es la diferencia transitoria de potencial elctri-
co (enormemente amplificada) entre dos puntos cualesquiera
situados sobre el cuero cabelludo, o entre algunos electrodos colo-
cados sobre el cuero cabelludo y un electrodo de referencia loca-
lizado en cualquier parte de la cabeza (es decir, el lbulo de la ore-
ja o la nariz). La diferencia de potencial elctrico cuantificada
entre dos electrodos cualesquiera del EEG flucta u oscila muy
rpido, habitualmente, muchas veces por segundo. Esta oscilacin
produce la caracterstica lnea garabateada que se identifica
como la apariencia de ondas cerebrales.
Las ondas cerebrales reflejan cambios al pasar a ser ms rpidas
o ms lentas en frecuencia o ms bajas o ms altas en voltaje, o qui-
zs alguna combinacin de estas dos respuestas. Un EEG normal
nunca constituye una prueba positiva de ausencia de disfuncin
cerebral. Incluso en enfermedades con una fisiopatologa cerebral
establecida, tales como la esclerosis mltiple, el neoplasma subcorti-
cal profundo, algunos trastornos de convulsiones y la enfermedad de
Parkinson y otros trastornos del movimiento, puede hallarse una
incidencia sustancial de pacientes con EEG normales. Sin embargo,
un EEG normal, a menudo, puede proporcionar pruebas convincen-
tes para excluir determinados tipos de patologa cerebral que pue-
den presentarse con sntomas conductuales o psiquitricos. Con
mayor frecuencia, la informacin procedente de los sntomas del
paciente, la evolucin clnica y los antecedentes, as como otros
resultados analticos, identifican una causa probable de las observa-
ciones en el EEG. A menudo se piden EEG cuando ya se sospecha
un proceso fisiopatolgico, o cuando un paciente experimenta un
cambio repentino e inexplicable en su estado mental.
Colocacin de los electrodos
Los electrodos normalmente utilizados para registrar el EEG
estn unidos al cuero cabelludo con una pasta conductora. Una
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 118
118 3. El cerebro y la conducta
seleccin estndar consta de 21 electrodos, cuya colocacin se
basa en la norma sobre electrodos del sistema internacional
10/20, que cuantifica la distancia entre los puntos de referencia
fcilmente identificables sobre la cabeza y, a continuacin, loca-
liza posiciones de los electrodos a una distancia de entre el 10 %
y el 20 % en una direccin transversa anteroposterior. A conti-
nuacin, los electrodos se designan con una letra mayscula que
indica la regin del cerebro bajo aquel electrodo y un nmero,
impar para el hemisferio izquierdo y par para el derecho (la z
subndice indica los electrodos de la lnea media). De este modo,
el electrodo O2 se coloca sobre la regin occipital derecha y la
derivacin P3 se halla sobre el rea parietal izquierda.
En circunstancias especiales, pueden utilizarse otros electro-
dos. Los electrodos nasofarngeos pueden insertarse en el espacio
nasofarngeo a travs de las narinas y pueden estar ms cerca del
lbulo temporal que los electrodos del cuero cabelludo. No se
produce penetracin tisular. Estos electrodos pueden estar con-
traindicados en muchos pacientes psiquitricos que manifiestan
conductas, como confusin, agitacin o beligerancia, los cuales
podran sacarse las derivaciones y lacerarse posiblemente el paso
nasal. Los electrodos esfenoidales utilizan una aguja hueca, a tra-
vs de la cual se inserta un electrodo fino que est aislado, excep-
to en la punta, entre la cavidad cigomtica y la sigmoidea en la
mandbula, hasta que se halla en contacto con la base del crneo
lateral al agujero oval.
Electroencefalograma activado
Algunos procedimientos de activacin se utilizan para aumentar
la probabilidad de que tengan lugar descargas anmalas, en par-
ticular descargas en espiga o en espiga y onda. La hiperventila-
cin intensa es uno de los procedimientos de activacin utiliza-
dos con mayor frecuencia. Mientras el paciente est reclinado
con los ojos cerrados, se le pide que hiperventile con la boca
abierta haciendo respiraciones profundas durante un perodo de
1 min a 4 min, lo cual depende del laboratorio (lo habitual es
3 min). En general, la hiperventilacin es una de las intervencio-
nes de activacin del EEG ms seguras y, para la mayor parte de
la poblacin, no representa ningn riesgo fsico. No obstante,
puede suponerlo para los pacientes con una enfermedad cardio-
pulmonar o con factores de riesgo de fisiopatologa vascular
cerebral. La estimulacin ftica generalmente implica situar luz
OJOS ABIERTOS
Fp1-F3
F3-C3
C3-P3
P3-O1
Fp2-F4
F4-C4
C4-P4
P4-O2
FIGURA 34.1
Trazados de EEG normal en un hombre de 28 aos despierto. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked potentials. En: Rowland
LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)
estroboscpica intensa a aproximadamente 30 cm frente a los
ojos cerrados del sujeto y emitir flashes de luz a frecuencias que
pueden oscilar entre 1 Hz y 50 Hz, segn cmo se realice el pro-
cedimiento. No se produce afectacin retiniana porque cada
flash estroboscpico, aunque intenso, tiene una duracin muy
breve. Cuando el EEG en reposo es normal, y se sospecha que
un trastorno o una conducta con convulsiones es una manifesta-
cin de una disritmia paroxstica del EEG, puede ser til recurrir
a la estimulacin ftica. Actualmente, el registro del EEG
durante el sueo, natural o con sedacin, est muy aceptado
como tcnica esencial para una variedad de descargas paroxsti-
cas, cuando el trazado del despertar es normal, o para aumentar
el nmero de descargas anmalas y poder realizar una interpre-
tacin ms definitiva. Se ha observado que el estrs del SNC
producido por 24 h de privacin de sueo puede causar por s
solo la activacin de descargas paroxsticas del EEG en algunos
casos.
TRAZADO NORMAL DEL ELECTROENCEFALOGRAMA
El trazado normal del EEG (fig. 34.1) se compone de una mez-
cla compleja de muchas frecuencias distintas. Las bandas de fre-
cuencia aisladas dentro del amplio espectro de frecuencias del
EEG se indican con letras griegas.
Electroencefalograma de despertar
Las cuatro formas de ondas bsicas son , , y . Las muy rt-
micas ondas , con una frecuencia que oscila entre 8 Hz y 13 Hz,
constituyen la frecuencia de onda cerebral dominante del EEG
de despertar normal con los ojos cerrados. La frecuencia pue-
de aumentarse o disminuirse mediante variables farmacolgicas,
metablicas o endocrinas. Las frecuencias que son ms rpidas
que el lmite superior de 13 Hz del ritmo se denominan ondas
y no son infrecuentes en los EEG de despertar de adultos nor-
males, en particular en las regiones frontocentrales. Las ondas
( 3,5 Hz) no aparecen en el EEG de despertar normal, pero
constituyen una caracterstica predominante de las etapas de
sueo ms profundo. La presencia de considerables ondas
generalizadas o focales en el EEG de despertar es muy indicati-
va de un proceso fisiopatolgico. Las ondas con una frecuencia
OJOS CERRADOS
50 v
1s
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 119

34 Electrofisiologa 119

de 4,0 Hz a 7,5 Hz se denominan en conjunto ondas . Puede Tabla 34.2

observarse una cantidad reducida de actividad espordica,
arrtimica y aislada en varios EEG de despertar normales, en
particular en las regiones frontotemporales. Aunque la actividad
es limitada en el EEG de despertar, constituye una caracters-
tica predominante del trazado de somnolencia o sueo. El exce-
so de ondas al despertar, generalizado o focal, indica un proce-
so fisiopatolgico.
Con la maduracin, la actividad del EEG va gradualmente de
una preponderancia de actividad irregular de voltaje medio a
alto en el trazado del nio, hasta una mayor frecuencia y un
patrn ms rtmico. Puede observarse actividad rtmica en el
intervalo superior- inferior (7 Hz a 8 Hz) en reas posterio-
res hacia la primera infancia, y, hacia la mitad de la adolescencia,
el EEG tiene esencialmente la apariencia del trazado de un
adulto.
Electroencefalograma de sueo
Los patrones del EEG que caracterizan las etapas de somnolen-
cia y de sueo son distintos de los observados durante la etapa de
despertar. La actividad rtmica posterior de la etapa de desper-
tar remite durante la somnolencia y es sustituida por actividad
irregular de bajo voltaje. A medida que aumenta la somnolencia,
emergen frecuencias ms lentas y pueden aparecer ondas espor-
dicas de vrtice agudo en los sitios de los electrodos centrales, en
particular entre las personas jvenes. Por ltimo, la progresin al
sueo viene marcada por la aparicin de husos de sueo de 14 Hz
(tambin denominados ondas ), que a su vez son gradualmente
sustituidos por ondas de alto voltaje, a medida que se alcanzan
etapas de sueo profundo.
Anomalas del electroencefalograma
Aparte de algunas de las indicaciones obvias para realizar un
estudio de EEG (es decir, sospecha de convulsiones), stos no
suelen realizarse de manera sistemtica como parte de una explo-
racin exhaustiva de diagnstico en psiquiatra. No obstante, el
EEG es una valiosa herramienta de evaluacin en situaciones cl-
nicas en las que el cuadro clnico inicial o la evolucin clnica es
inusual o atpica (tabla 34.1). En la tabla 34.2 se resumen algu-
nos de los tipos frecuentes de anomalas.
Algunos psicofrmacos y drogas de ocio o de abuso producen
cambios en el EEG, aunque, a excepcin de las benzodiazepinas y
Anomalas frecuentes del electroencefalograma
Lentificacin difusa Anomala EEG ms frecuente; inespecfica y
de ritmos de fondo presente en pacientes con encefalopatas
difusas de diversas causas
Lentificacin focal Indica disfuncin parenquimtica localizada y
trastorno de convulsiones focal; observado
con acumulacin focal de lquido, como
hematomas
Ondas trifsicas Habitualmente consisten en ondas sincrnicas
generalizadas que tienen lugar en series breves;
aproximadamente la mitad de los pacientes
con ondas trifsicas sufren encefalopata
heptica, y el resto encefalopatas txico-
metablicas
Descargas Caracterstica interictal de epilepsia; muy
epileptiformes asociadas con trastornos de convulsiones
Descargas peridicas Indican la presencia de una lesin cerebral
epileptiformes aguda destructiva; asociada con convulsiones,
de lateralizacin obnubilacin y signos neurolgicos focales
Ondas agudas Observadas con mayor frecuencia en la anoxia
peridicas cerebral; registradas en aproximadamente el
generalizadas 90% de los pacientes con enfermedad de
Creutzfeldt- Jakob
de algunos compuestos con tendencia a inducir descargas paroxs-
ticas del EEG, se observa poco o ningn efecto clnicamente rele-
vante cuando el medicamento no causa toxicidad alguna. Las ben-
zodiazepinas, que siempre generan una cantidad considerable de
actividad difusa, tienen efectos protectores del EEG, de modo
que pueden enmascarar alteraciones causadas por medicamentos
concomitantes (tabla 34.3).
Las enfermedades mdicas y neurolgicas producen una
extensa serie de observaciones anmalas en el EEG. De este
modo, los EEG contribuyen a detectar la fisiopatologa orgnica
no sospechada que influye en un cuadro clnico psiquitrico (figu-
ra 34.2). La tabla 34.4 enumera alteraciones en el EEG en algu-
Tabla 34.3
Alteraciones del electroencefalograma asociadas
con medicamentos y frmacos
Frmacos Alteraciones

Tabla 34.1 Benzodiazepinas Aumento de actividad

Clozapina Cambio inespecfico
Signos de advertencia de presencia de factores orgnicos Olanzapina Cambio inespecfico
o clnicos asintomticos que causan el cuadro clnico Risperidona Cambio inespecfico
psiquitrico o que contribuyen al mismo Quetiapina Cambios no significativos
Aripiprazol Cambios no significativos
Edad de inicio atpica (es decir, anorexia nerviosa que empieza a Litio Lentificacin o actividad paroxstica
mediados de la edad adulta) Alcohol Disminucin de actividad ; aumento de actividad
Ausencia completa de antecedentes familiares positivos del trastorno Opiceos Disminucin de actividad ; aumento de voltaje de
cuando es lo que se espera ondas y ; en sobredosis, ondas lentas
Cualquier sntoma focal o localizado (es decir, alucinaciones Barbitricos Aumento de actividad ; en estado de abstinencia,
unilaterales) actividad paroxstica generalizada y descargas en
Anomalas neurolgicas focales espiga
Catatona Marihuana Aumento de actividad en el rea frontal del
Presencia de cualquier dificultad con la orientacin y la memoria cerebro; actividad general lenta
(en general, el Miniexamen cognoscitivo debera ser normal) Cocana Parecida a la marihuana
Respuesta atpica al tratamiento Inhalantes Lentificacin difusa de las ondas y
Curso clnico atpico Nicotina Aumento actividad ; en abstinencia, disminucin
notable de la actividad
Nota. Los mdicos deberan sospechar en mayor grado la presencia de Cafena En abstinencia, aumento de amplitud o voltaje de la
enfermedades subyacentes, y no esperar para iniciar exploraciones mdicas actividad
exhaustivas con fines diagnsticos apropiados.
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120 3. El cerebro y la conducta

OJOS ABIERTOS OJOS CERRADOS

Fp1-F3

F3-C3

C3-P3

P3-O1

Fp2-F4

F4-C4

C4-P4

P4-O2

70 v
1s

FIGURA 34.2
Lentificacin difusa en un paciente de 67 aos con demencia. Predominio de actividad de 6-7 cps en las regiones occipitoparietales. Aunque se reac-
tiva al cerrar los ojos, la frecuencia de este ritmo es anormalmente lenta. (Reimpreso de Emerson RG, Walesak TS, Turner CA. EEG and evoked poten-
tials. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology. 9th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1995:68, con autorizacin.)

nos trastornos mdicos y la tabla 34.5, alteraciones en el EEG
asociadas con trastornos psiquitricos.
ELECTROENCEFALOGRAMA CUANTITATIVO
TOPOGRFICO
A diferencia de la interpretacin del EEG, que reside en la iden-
tificacin de forma de la onda, el electroencefalograma cuantita-
tivo (EEGq) topogrfico se relaciona con un anlisis de datos
informatizado extrado del EEG. Las observaciones se compa-
ran con una base de datos de una poblacin grande de sujetos sin
ningn trastorno neurolgico o psiquitrico conocido, as como
Tabla 34.4
Alteraciones del electroencefalograma asociadas
con trastornos clnicos
Convulsiones Descarga de ondas en espiga generalizadas,
hemisfricas o focales, o de ambas
Lesiones estructurales Lentificacin focal, con posible actividad en
espiga focal
Traumatismo Lentificacin focal (traumatismo enceflico focal
craneoenceflico agudo)
cerrado Lentificacin delta focal o lentificacin ms
generalizada (hematomas subdurales)
Trastornos infecciosos Lentificacin difusa de alto voltaje, a menudo
sincrnica (fase aguda de la encefalitis)
Trastornos metablicos Lentificacin generalizada difusa de las
y endocrinos frecuencias de despertar
Ondas trifsicas: 1,5 a 3,0 ondas de alto a bajo
voltaje por segundo, cada onda lenta se inicia
por una transicin de tipo espiga roma o
redondeada (encefalopata heptica)
Fisiopatologa vascular Disminucin de la frecuencia alfa y aumento
generalizado de la lentificacin
(aterosclerosis difusa)
Actividad delta focal o regional (accidentes
cerebrovasculares)
con los perfiles del EEGq topogrfico que pueden ser caracters-
ticos de algn grupo diagnstico definido. En el EEGq, las sea-
les elctricas analgicas se procesan digitalmente y se convierten
en visualizaciones topogrficas coloreadas. Estas imgenes a
veces se denominan mapas cerebrales. La figura 34.3 ilustra
imgenes topogrficas de EEGq de pacientes con trastornos psi-
quitricos (v. lmina en color 34.3, pg. 84).
La EEGq sigue siendo principalmente un mtodo de investiga-
cin, pero posee un potencial clnico considerable en psiquiatra,
principalmente para establecer subtipos neurofisiolgicos de tras-
Tabla 34.5
Alteraciones del electroencefalograma asociadas
con trastornos clnicos
Trastorno de angustia Cambios paroxsticos en el EEG que coinciden
con actividad convulsiva parcial durante una
crisis en un tercio de los pacientes;
lentificacin focal en aproximadamente
el 25 % de los pacientes
Catatona Habitualmente normal, pero en un nuevo
paciente con catatona el EEG indic excluir
otras causas
TDAH Prevalencia elevada de alteraciones en el EEG
(de hasta el 60%) frente a controles normales;
descargas de espiga o de espiga-onda
Trastorno antisocial de Aumento de la incidencia de alteraciones en el
la personalidad EEG ante conducta agresiva
Trastorno lmite Espigas positivas: 14 y 6 por segundo observadas
de la personalidad en el 25 % de los pacientes
Alcoholismo crnico Lentificacin predominante y descargas
paroxsticas peridicas lateralizadas
Abstinencia de alcohol Puede ser normal en pacientes que no sufren
delirios; exceso de actividad rpida en
pacientes con delrium
Demencia Raramente normal en la demencia avanzada;
puede ser til para diferenciar entre
seudodemencia y demencia
TDAH, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.
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35 Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa
tornos especficos, y para identificar factores de prediccin de res-
puesta electrofisiolgica. Entre los ejemplos de algunos de los
resultados ms prometedores de las investigaciones con EEGq se
incluyen la identificacin de subtipos de dependencia a la cocana
y el subtipo que est asociado ms probablemente con la absti-
nencia sostenida; la identificacin de subtipos del trastorno obse-
sivo-compulsivo (TOC) que predicen sensibilidad o ausencia de
sensibilidad clnica a los ISRS, y la diferenciacin entre subpobla-
ciones normales, con trastorno por dficit de atencin (TDA) y
TDAH, y con alteraciones de aprendizaje. Las observaciones del
EEGq en el TDAH muestran que el aumento de anomala fron-
talmente puede ser un buen factor de prediccin de respuesta al
metilfenidato y otros psicoestimulantes, y que las respuestas clni-
cas favorables pueden estar asociadas con una normalizacin de
la alteracin en el EEG.
POTENCIALES EVOCADOS CEREBRALES
Los PE son una serie de ondas registrables en la superficie (cuero
cabelludo) que se deben a la estimulacin visual, auditiva, soma-
tosensitiva y cognitiva del cerebro. Se ha observado que no son
normales en muchas enfermedades psiquitricas, incluida la
esquizofrenia y la enfermedad de Alzheimer, y que dificultan, por
lo tanto, el uso de PE cerebrales con fines de un diagnstico dife-
rencial.
BIBLIOGRAFA
Boutros NN, Mirolo HA, Struve FA. Normal analog EEG in neuropsychiatry: exami-
nation of adequacy for neuropsychiatric research. J Neuropsychiatry Clin Neu-
rosci. 2005;17:84.
Boutros NN, Struve FA. Applied electrophysiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds.
Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Balti-
more: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:171.
Hanson ES, Prichep LS, Bolwig TG, John ER. Quantitative electroencephalo-
graphy in OCD patients treated with paroxetine. Clin Electroencephalogr.
2003;34:70.
Jevtovic-TodorovicV, Hartman RE, Izumi Y, Benshoff ND, Dikranian K, Zorumski
CF, Olney JW, Wozniak DW. Early exposure to common anesthetic agents causes
widespread neurodegeneration in the developing rat brain and persistent learn-
ing deficits. J Neurosci. 2003;23:876-882.
Jiang Y, Lee A, Chen J, RutaV, Cadene M, Chait BT, MacKinnon R. X-ray structure
of a voltage-dependent K+ channel. Nature. 2003;423:33-41.
Jiang Y, Ruta V, Chen J, Lee A, MacKinnon R. The principle of gating charge move-
ment in a voltage-dependent K+ channel. Nature. 2003;423:42-48.
Jorgensen PL, Hakansson KO, Karlish SJD. Structure and mechanism of Na, KAT-
Pase: functional sites and their interactions. Annu Rev Physiol. 2003;65:
817-849.
Karlin A. Emerging structure of the nicotinic acetylcholine receptors. Nat Rev Neu-
rosci. 2002;3:102-114.
Noebels JL. The biology of epilepsy genes. Annu Rev Neurosci. 2003;26:599-625.
Reid MS, Prichep LS, Ciplet D, OLeary S, Tom ML, Howard B, Rotrosen J, John ER.
Quantitative electroencephalographic studies of cue-induced cocaine craving.
Clin Electroencephalogr. 2003;34:110.
Sadja R, Alagem N, Reuveny E. Gating of GIRK channels: Details of an intricate,
membrane-delimited signaling complex. Neuron. 2003;39:9-12.
Sather WA, McClesky EW. Permeation and selectivity in calcium channels. Annu Rev
Physiol. 2003;65:133-159.
Smirnow BW, Holloway HC. The neuroscience of psychotherapy: building and
rebuilding the human brain. Psychiatry. 2005;68(2):187-192.
Struve FA, Manno BR, Kemp P, Patrick G, Manno JE. Acute marijuana (THC) expo-
sure produces a transient topographic quantitative EEG profile identical to the
persistent profile seen in chronic heavy users. Clin Electroencephalogr. 2003;
34:75.
Umbricht D, Koller R, Schmid L, Skrabo A, Grubel C, Huber T, Stassen H. How spe-
cific are deficits in mismatch negativity generation to schizophrenia? Biol
Psychiatry. 2003;53:1120.
Yang-Whan J, Polich J. Meta-analysis of P300 and schizophrenia: patients, paradigms,
and practical implications. Psychophysiology. 2003;40:684.
Zorumski CF, Isenberg KE, Mennerick SJ. Basic electrophysiology. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:99.
121
35 Psiconeuroendocrinologa,
psiconeuroinmunologa y
cronobiologa
Igual que el SNP y el SNC extienden sus clulas y sinapsis por
todo el cuerpo, los sistemas endocrino e inmunitario tambin
extienden sus componentes por todo el cuerpo, mediante hormo-
nas, molculas inmunomoduladoras y clulas del sistema inmuni-
tario (p. ej., linfocitos B y linfocitos T). Estos tres sistemas de
comunicacin (el nervioso, el endocrino y el inmunitario) tam-
bin se comunican entre s. Esto se hace evidente a partir de
observaciones de que los trastornos psiquitricos pueden tener
manifestaciones y sntomas endocrinolgicos e inmunolgicos, y
viceversa.
PSICONEUROENDOCRINOLOGA
El trmino psiconeuroendocrinologa hace referencia a las rela-
ciones estructurales y funcionales entre el sistema hormonal y
SNC y a las conductas que modulan y que emergen de ambos.
En secciones anteriores, se ha hablado de numerosos neuro-
transmisores peptdicos. Algunos de stos (p. ej., la CRF) tam-
bin son hormonas del sistema endocrino. Esto refleja cierta
eficacia en el modo en que el cuerpo puede utilizar las mis-
mas molculas; por ejemplo, la CRF, simultneamente como
neurotransmisor entre neuronas que establecen sinapsis en el
sistema nervioso, y como hormona en circulacin en la periferia
que regula el crecimiento y el desarrollo, y forma parte del sis-
tema endocrino. Este captulo centra la atencin en las funcio-
nes endocrinas de estas molculas.
Secrecin de hormonas
Las hormonas se dividen en dos clases generales: 1) protenas,
polipptidos y glucoprotenas y 2) esteroides y compuestos de
tipo esteroide (tabla 35.1) que son secretadas por una glndula
endocrina al torrente circulatorio y de ah transportadas a sus
sitios de accin.
La secrecin de hormonas es estimulada por la accin de una neuro-
hormona, un producto de la secrecin neuronal de las clulas transduc-
toras neuroendocrinas del hipotlamo. Entre las neurohormonas (ta-
bla 35.2) se incluyen la CRF, que estimula la hormona adrenocorticoi-
de o corticotropina (ACTH); la tiroliberina (TRH), que estimula la libe-
racin de tirotropina (TSH); la gonadoliberina (GnRH), que estimula la
liberacin de lutropina (LH) y folitropina (FSH), y la somatostatina
(SRIF) y la somatoliberina (GHRH), que estimulan la liberacin de
somatotropina. Las seales qumicas causan la liberacin de estas neu-
rohormonas desde la eminencia media del hipotlamo hasta el torrente
circulatorio hipofisario portal, y coordinan su transporte a la pituitaria
anterior para regular la liberacin de hormonas seal. Las hormonas
pituitarias, a su vez, actan directamente sobre clulas diana (p. ej., la
ACTH sobre la glndula suprarrenal) o estimulan la liberacin de otras
hormonas de rganos endocrinos perifricos. Adems, estas hormonas
son responsables de acciones de retroalimentacin que regulan la secre-
cin de neurohormonas y los efectos en el cerebro, de manera directa y
como moduladores de la accin de un neurotrasnsmisor (neuromodula-
cin).
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122 3. El cerebro y la conducta

Tabla 35.1 Eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal

Clasificacin de hormonas
Desde las primeras hiptesis de Hans Selye y cols. acerca de la res-
Estructura Ejemplos Almacenaje Liposoluble
puesta al estrs, los estudios sobre la funcin del eje hipotlamo-
Protenas, ACTH, -endorfinas, Vesculas No hipfiso-suprarrenal han ocupado un puesto central en las investiga-
polipptidos, TRH, LH, FSH ciones psicoendocrinas. Los niveles de CRF, de ACTH y de cortisol
glucoprotenas aumentan en respuesta a una variedad de factores estresantes fsicos
Esteroides, Cortisol, estrgeno, Difusin tras S y psquicos y actan como factores principales en el mantenimiento
compuestos de tipo tiroxina la sntesis de la homeostasia y la elaboracin de respuestas adaptativas ante
esteroide
estmulos nuevos o desafiantes. La respuesta hormonal depende
Funciones tanto de las caractersticas del propio factor estresante como del
modo en que el sujeto lo evala y es capaz de afrontarlo. Aparte de
Autocrina Efectos los efectos generalizados sobre la activacin, se han documentado
autorreguladores distintos efectos en el proceso sensitivo, la habituacin y la sensibili-
Paracrina Accin celular local zacin a estmulos, el dolor, el sueo y la conservacin y la recupe-
o contigua
Endocrina Distante del sitio
racin de recuerdos. En los primates, el estatus social puede influir
donde acta en los perfiles adrenocorticales y, a su vez, ser afectado por cambios
inducidos por va exgena en la concentracin de hormonas.
ACTH, corticotropina; FSH, folitropina; LH, lutropina; TRH, tiroliberina.
Por cortesa de Victor I Reus, M.D., y Sydney Frederik-Osborne, Ph.D.
Las alteraciones patolgicas de la funcin hipotlamo-hipfiso-suprarre-
nal se han asociado principalmente con trastornos del estado de nimo, tras-
Psiconeuroendocrinologa del desarrollo tornos de estrs postraumtico (TEP) y demencia de tipo Alzheimer, aun-
que pruebas recientes que proceden de estudios con animales apuntan
Las hormonas pueden tener efectos organizativos y activadores. La tambin a una posible contribucin de este sistema a los trastornos por abu-
exposicin a hormonas gonadales durante etapas importantes del sos de sustancias. Se observan trastornos del estado de nimo en ms del
desarrollo neuronal dirige cambios en la morfologa y la funcin del 50% de los pacientes con sndrome de Cushing (caracterizado por concen-
cerebro (p. ej., la conducta sexual especfica en la edad adulta). Asi- traciones elevadas de cortisol), con presencia de psicosis o de pensamientos
mismo, las hormonas tiroideas son esenciales para el desarrollo nor- suicidas en ms del 10% de los pacientes estudiados. Son frecuentes las alte-
mal del SNC, y la insuficiencia tiroidea durante etapas importantes de raciones cognitivas parecidas a las observadas en el trastorno depresivo
la vida posnatal alterar gravemente el crecimiento y el desarrollo del mayor (principalmente en la memoria visual y en las funciones corticales
cerebro, lo que provocar alteraciones en la conducta que pueden ser superiores) y se relacionan con la gravedad de la hipercortisolemia y la posi-
permanentes si no se establece un tratamiento para restituirlas. ble reduccin del tamao hipocmpico. En general, los niveles reducidos de
cortisol normalizan el estado de nimo y el estado mental. Por el contrario,
en la enfermedad de Addison (caracterizada por la insuficiencia suprarre-
Evaluacin endocrina nal), la fatiga predominante se acompaa con frecuencia de apata, retrai-
miento social, alteraciones del sueo y concentracin reducida de cortisol,
La funcin endocrina puede analizarse al evaluar los valores inicia- que a menudo se acompaa de una fatiga importante. La restitucin de glu-
les y determinar la respuesta del eje a algunos problemas neuroqu- cocorticoides (pero no de electrlitos) resuelve la sintomatologa conduc-
micos u hormonales. El primer mtodo tiene dos propuestas: una es tual. Asimismo, las anomalas hipotlamo-hipfiso-suprarrenales se invierten
la determinacin en un momento nico en el tiempo, por ejemplo, en personas tratadas satisfactoriamente con medicamentos antidepresivos.
los niveles matutinos de somatotropina; esta propuesta es suscepti- La incapacidad para normalizar las anomalas hipotlamo-hipfiso-suprarre-
ble de un error considerable dada la naturaleza pulstil de la libe- nales es un signo de mal pronstico. Las alteraciones en la funcin hipotla-
racin de la mayor parte de las hormonas. La segunda propuesta es mo-hipfiso-suprarrenal asociadas con la depresin son la elevada concen-
la recogida de muestras de sangre en diversos momentos o de tracin de cortisol, la incapacidad de eliminar cortisol en respuesta a la
muestras de orina de 24 h; estas determinaciones son menos suscep- dexametasona, el aumento del tamao suprarrenal y la sensibilidad a
tibles de errores importantes. No obstante, la mejor propuesta es la la ACTH, una respuesta brusca de la ACTH ante la CRF y, posiblemente, la
realizacin de una prueba de provocacin neuroendocrina, en la elevacin de la concentracin de CRF en el cerebro.
que se administra al sujeto un frmaco o una hormona que altera
de algn modo el eje endocrino. En las personas no enfermas se
observa una variacin mucho menor en sus respuestas a estos estu- Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
dios de provocacin que en los valores iniciales.
Las hormonas gonadales (progesterona, androstenediona, testos-
terona, estradiol y otras) son esteroides secretados principalmen-
Tabla 35.2 te por el ovario y los testculos, aunque tambin hay cantidades
Neurohormonas considerables de andrgenos que proceden de la corteza supra-
rrenal. La prstata y el tejido adiposo, tambin implicados en la
Neurohormona Hormona estimulada
sntesis y el almacenaje de la dihidrotestosterona, contribuyen a
Corticotropina (CRF) Corticoliberina (ACTH) la variacin individual en la funcin y la conducta sexuales.
Tiroliberina (TRH) Tirotropina (TSH) La presencia de hormonas gonadales y el momento adecuado en
Gonadoliberina (GnRH) Lutropina (LH) que aparecen son muy importantes en el desarrollo de dimorfismos
Folitropina (FSH) sexuales en el cerebro. Evolutivamente, estas hormonas dirigen la
Somatostatina (SRIF) Somatotropina (GH) organizacin de muchas estructuras y funciones dimrficas del SNC,
Somatoliberina (GHRH) GH
tales como el tamao de los ncleos hipotalmicos y el cuerpo callo-
Oxitocina Prolactina
Arginina vasopresina (AVP) ACTH so, la densidad neuronal en la corteza temporal, la organizacin de la
capacidad de lenguaje y la sensibilidad en el rea motora del habla
Por cortesa de Victor I Reus, M.D., y Sydney Frederik-Osborne, Ph.D. de Broca. En algunos estudios se ha observado que las mujeres con
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 123
35 Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa
hiperplasia suprarrenal congnita, una deficiencia de la enzima 21-
hidroxilasa, que provoca una mayor exposicin a los andrgenos
suprarrenales en la vida prenatal y posnatal, son ms agresivas y
seguras de s mismas y tienen menos inters en los roles femeninos
tradicionales que las mujeres control. Los dimorfismos sexuales tam-
bin pueden reflejar acciones agudas e irreversibles de concentracio-
nes relativas de esteroides (p. ej., los niveles elevados de estrgenos
aumentan transitoriamente la sensibilidad a la serotonina del SNC).
Testosterona. La testosterona es el principal esteroide andrognico,
con funciones de crecimiento andrognico (es decir, que facilita el creci-
miento corporal lineal) y somtico. La testosterona se asocia con un
aumento de la violencia y la agresividad en animales y en estudios equiva-
lentes en humanos, pero estas observaciones anecdticas sobre un aumen-
to de la agresividad con un tratamiento con testosterona no han sido
corroboradas en investigaciones con humanos. En hombres hipogonada-
les, la testosterona mejora el estado de nimo y disminuye la irritabilidad.
Se han observado de forma anecdtica efectos variables de los esteroides
anabolicoandrognicos sobre el estado de nimo. En un estudio prospec-
tivo controlado con placebo sobre la administracin de esteroides anabo-
licoandrognicos en sujetos normales se observaron sntomas de un esta-
do de nimo positivo, entre ellos euforia, aumento de la energa y de la
activacin sexual, adems de un aumento de sntomas negativos de irrita-
bilidad, cambios de humor, sentimientos violentos, ira y hostilidad.
La testosterona es importante para el deseo sexual tanto en los hombres
como en las mujeres. En los varones, la masa muscular y la fuerza, la activi-
dad sexual, el deseo, los pensamientos y la intensidad de los sentimientos
sexuales dependen de niveles normales de testosterona, pero estas funcio-
nes no se ven claramente aumentadas por complementos de testosterona en
aquellos con niveles normales de andrgenos. No obstante, se ha demostra-
do que la adicin de cantidades reducidas de testosterona a la hormonote-
rapia normal de restitucin administrada a mujeres posmenopusicas es tan
favorable como su administracin a hombres hipogonadales.
La dihidroepiandrosterona (DHEA), un andrgeno suprarrenal, es el
esteroide en circulacin ms abundante. Tiene muchos efectos fisiolgicos,
pero su inters conductual se ha centrado en su disminucin constante a
lo largo de la vida en los humanos, y su posible contribucin a la memoria.
Varios ensayos controlados sobre la administracin de DHEA apuntan a
un mejor bienestar y estado funcional en sujetos deprimidos y normales.
Sus efectos pueden deberse a su transformacin en estrgeno o testoste-
rona o a su actividad antiglucocorticoidea.
Estrgeno y progesterona. Los estrgenos pueden influir sobre la
actividad neuronal en el hipotlamo y el sistema lmbico directamente, a
travs de la modulacin de la excitabilidad neuronal, y tienen efectos mul-
tifsicos complejos en la sensibilidad a los receptores de la dopamina
nigroestriatal. Por consiguiente, las pruebas indican que el efecto antipsi-
ctico de los frmacos psiquitricos puede cambiar en cada ciclo mens-
trual y que el riesgo de discinesia tarda depende parcialmente de las con-
centraciones de estrgenos. En varios estudios se ha sugerido que los
esteroides gonadales modulan la cognicin espacial y la memoria verbal y
que intervienen para impedir la degradacin neuronal relacionada con la
edad. El nmero creciente de pruebas tambin indica que la administra-
cin de estrgenos disminuye el riesgo y la gravedad de la demencia de
tipo Alzheimer en mujeres posmenopusicas. Los estrgenos tienen pro-
piedades que elevan el estado de nimo y tambin pueden aumentar la
sensibilidad a la serotonina, posiblemente mediante la IMAO. En estudios
con animales, el tratamiento prolongado con estrgenos produce una dis-
minucin del nmero de receptores 5-HT1 y un aumento del de recepto-
res 5-HT2. En mujeres sometidas a ooforectoma, se restableci la consi-
derable reduccin en los sitios de unin con la imipraminia tritiada (que
determina indirectamente la recaptacin presinptica de serotonina) con
un tratamiento con estrgenos.
La asociacin de estas hormonas con la serotonina es hipotticamente
relevante para el cambio de humor en alteraciones premenstruales y despus
del parto. En el trastorno disfrico premenstrual se observa una agrupacin
123
de sntomas que recuerdan los del mayor trastorno depresivo en la mayora
de los ciclos menstruales, que aparecen en la fase ltea y desaparecen a los
pocos das del inicio de la menstruacin. No se ha demostrado la presencia de
anomalas definitivas en los niveles de estrgenos o progesterona en las muje-
res con un trastorno disfrico premenstrual, pero se ha establecido una corre-
lacin entre una menor recaptacin de la serotonina junto con una reduccin
premenstrual de los niveles de esteroides y la gravedad de algunos sntomas.
La mayor parte de los sntomas psicolgicos asociados a la menopausia
se notifican en realidad ms durante la perimenopausia que tras la desapa-
ricin total de las menstruaciones. Aunque los estudios indican que no
aumenta la incidencia de trastorno depresivo mayor, entre los sntomas
notificados destacan preocupacin, fatiga, llanto, cambios de humor, dismi-
nucin de la capacidad de afrontamiento y reduccin de la libido o la inten-
sidad del orgasmo. La hormonoterapia restitutiva es eficaz en la prevencin
de la osteoporosis y para restablecer la energa, la sensacin de bienestar y
la libido; no obstante, su uso es muy controvertido. En un estudio de 2002 de
los National Institutes of Health en el que se combinaron los frmacos
estrgeno y progestina se causaron ligeros aumentos en la incidencia de
cncer de mama, infarto de miocardio, ictus y cogulos sanguneos en muje-
res menopusicas. Se estn llevando a cabo estudios sobre los efectos de la
administracin de estrgeno slo en las mujeres sometidas a histerectoma
(porque el estrgeno slo aumenta el riesgo de cncer uterino).
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo
Las hormonas tiroideas participan en la regulacin de casi todos
los sistemas de rganos, en particular los que forman parte del
metabolismo de los alimentos y de la regulacin de la temperatu-
ra, y son responsables de la funcin y el desarrollo ptimos de
todos los tejidos corporales. Adems de su principal funcin endo-
crina, la TRH tiene efectos directos sobre la excitabilidad neuro-
nal, la conducta y la regulacin de neurotransmisores.
Los trastornos tiroideos pueden inducir prcticamente cualquier
sntoma o sndrome psiquitrico, aunque no se han hallado asocia-
ciones concordantes entre sndromes especficos y enfermedades
tiroideas. El hipertiroidismo se asocia con frecuencia a fatiga, irrita-
bilidad, insomnio, ansiedad, intranquilidad, prdida de peso y labi-
lidad emocional; tambin puede observarse una alteracin notable
de la capacidad de concentracin y la memoria. Tales estados pue-
den evolucionar a delrium o mana o slo ser episdicos. De vez en
cuando aparece una psicosis real, con la paranoia como caracters-
tica clnica particularmente frecuente. En algunos casos, las caracte-
rsticas clnicas son retraso psicomotor, apata y retraimiento en
lugar de agitacin y ansiedad. En sujetos hipotiroideos tambin se
han observado sntomas de mana tras la rpida normalizacin del
estado tiroideo, los cuales pueden variar simultneamente con la
concentracin tiroidea en sujetos con una disfuncin endocrina epi-
sdica. En general, las anomalas conductuales se resuelven con la
normalizacin de la funcin tiroidea y responden sintomticamen-
te a los tratamientos psicofarmacolgicos tradicionales.
Los sntomas psiquitricos del hipotiroidismo crnico suelen estar bien
identificados (fig. 35.1). Clsicamente, se observan fatiga, disminucin de la
libido, alteracin de la memoria e irritabilidad, pero tambin puede aparecer
un trastorno psictico secundario real o un estado parecido a la demencia.
Las ideas suicidas son frecuentes y la letalidad de los intentos reales es
importante. En estados asintomticos ms leves de hipotiroidismo, la ausen-
cia de signos evidentes que acompaen la disfuncin endocrina puede hacer
que el estado pase desapercibido como posible causa de trastorno mental.
Somatotropina
Las deficiencias en la somatotropina (GH) interfieren con el cre-
cimiento y retrasan el inicio de la pubertad. La concentracin baja
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 124
124 3. El cerebro y la conducta
FIGURA 35.1
Manos de un paciente con hipotiroidismo (mixedema) que ilustran la inflamacin de las partes blandas, el engrosamiento de los dedos y su consiguien-
te aspecto rechoncho o regordete. (Reimpreso de Waterfield RL. Anmia. En: Frenchs index of differential diagnosis, 7th ed. Douthwaite AH, ed. Balti-
more: Williams & Wilkins; 1954, con autorizacin.)
de esta hormona puede deberse a una experiencia estresante. La
administracin de somatotropina a sujetos con insuficiencia de
esta hormona favorece la funcin cognitiva, adems de producir
efectos somticos ms evidentes, pero las pruebas indican una
mala adaptacin psicosocial en la edad adulta de los nios trata-
dos por insuficiencia de GH. Un porcentaje considerable de
pacientes con un trastorno depresivo mayor y con un trastorno
distmico puede manifestar insuficiencia de GH. Algunos pacien-
tes prepberes y adultos en quienes se ha establecido un diagns-
tico de trastorno depresivo mayor muestran hiposecrecin de
GHRH durante una prueba de tolerancia a la insulina, un dficit
que se ha interpretado como un reflejo de las alteraciones en los
mecanismos colinrgicos y serotoninrgicos. Se han observado
numerosas anomalas de GH en pacientes con anorexia nerviosa.
No obstante, factores secundarios, como la prdida de peso, pue-
den ser responsables de alteraciones en la liberacin endocrina en
el trastorno depresivo mayor y en trastornos de la conducta ali-
mentaria. Sin embargo, por lo menos en un estudio se ha observa-
do que la GHRH estimula la ingesta alimentaria en pacientes con
anorexia nerviosa y reduce la misma en pacientes con bulimia. La
administracin de GH a hombres ancianos aumenta la masa
magra corporal y mejora el vigor. La GH se libera en pulsos a lo
largo de todo el da, pero stos son ms cercanos durante las pri-
meras horas del sueo que en otros momentos.
Prolactina
La prolactina participa principalmente en las funciones reproducto-
ras. Durante la maduracin, la secrecin de prolactina es importan-
te en el desarrollo gonadal. En los adultos, la prolactina contribuye
a la regulacin de los aspectos conductuales de la reproduccin y
al cuidado del lactante, adems de a la receptividad sexual depen-
diente de los estrgenos y a la lactancia.
La liberacin de prolactina suele ser inhibida por la presencia
de dopamina en el cerebro. Cuando se trata a los pacientes con
antagonistas de los receptores de dopamina, como las sustancias
antipsicticas, stos presentan una elevacin de la concentracin
de prolactina porque la inhibicin normal de la dopamina en la
liberacin de prolactina es bloqueada por los frmacos antagonis-
tas de receptores. Otra causa del aumento de la concentracin de
prolactina son los tumores que la secretan.
Los pacientes con hiperprolactinemia experimentan a veces
depresin, disminucin de la libido, intolerancia al estrs, ansie-
dad y un aumento de la irritabilidad. Estos sntomas conductuales
normalmente se resuelven de manera paralela a un descenso de la
concentracin de prolactina tras el tratamiento quirrgico de
tumores o despus de cambios en el tratamiento farmacolgico.
Melatonina
La melatonina, una hormona pineal, procede de la molcula de
serotonina y controla los efectos endocrinos mediados fotoperi-
dicamente (en particular los del eje hipotlamo-hipfiso-gona-
dal). Tambin modula la funcin inmunitaria, el estado de nimo
y la actividad reproductora, y es un potente antioxidante y neutra-
lizador de radicales libres. La melatonina tiene un efecto depresor
sobre la excitabilidad del SNC, es analgsica y tiene efectos inhi-
bidores de las convulsiones en estudios con animales. La melato-
nina puede ser una sustancia teraputica til en el tratamiento de
los trastornos de la fase circadiana como el jet lag. El aporte de
melatonina aumenta la rapidez con que uno se queda dormido, as
como la duracin y la calidad del sueo.
Oxitocina
La oxitocina, que tambin es una hormona de la hipfisis poste-
rior, participa en la osmorregulacin, el reflejo de eyeccin de
leche, la ingesta alimentaria y las conductas femeninas maternas y
sexuales. Se cree que se libera durante el orgasmo, ms en las
mujeres que en los hombres, y se supone que favorece lazos afec-
tivos entre ambos sexos. Se ha administrado experimentalmente a
nios autistas en un intento de aumentar la socializacin.
Insulina
Cada vez hay ms pruebas que indican que la insulina puede con-
tribuir al aprendizaje y a la memoria. Los receptores de insulina
aparecen en una densidad elevada en el hipocampo y se cree que
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 125
35
ayudan a las neuronas a metabolizar la glucosa. Los pacientes con
una enfermedad de Alzheimer presentan concentraciones ms
reducidas de insulina en el LCR que los controles, y tanto la insu-
lina como la glucosa mejoran de manera radical la memoria ver-
bal. La depresin es frecuente en los pacientes con diabetes, igual
que los ndices de respuesta hormonal alterada al estrs. Se desco-
noce si estas observaciones representan efectos directos de la
enfermedad o se deben a efectos inespecficos. Se sabe que algu-
nos antipsicticos desregulan el metabolismo de la insulina.
PSICONEUROINMUNOLOGA
Los sistemas nervioso e inmunitario representan dos redes dentro
del cuerpo. Cada una consta de una enorme diversidad de tipos
celulares y utiliza una gran farmacopea de signos qumicos. Hasta
hace aproximadamente 20 aos, se consideraba que estos dos sis-
temas actuaban paralelamente pero como entidades independien-
tes. A partir de la dcada de 1980, no obstante, en un nmero
reducido pero creciente de estudios de calidad elevada, se consta-
t una serie de acciones directas entre los dos sistemas, y as se
cre el campo de la psiconeuroinmunologa.
Condicionamiento conductual
La demostracin de que los procesos de aprendizaje pueden influir
sobre la funcin inmunolgica es otro ejemplo de las acciones entre los
sistemas inmunitario y nervioso. Varios de los modelos de condiciona-
miento clsico se han asociado con la inhibicin o la estimulacin de la
respuesta inmunitaria en varios diseos experimentales.
En un intento de condicionar ratas para que evitaran el agua con sabor
a sacarina, se presentaba el agua con este sabor al mismo tiempo que se
les administraba una inyeccin de ciclofosfamida para inducirles nuseas.
Aunque el mtodo provoc aversin a la sacarina, el efecto inhibidor de la
ciclosfamida tambin se convirti en una respuesta condicionada. De este
modo, cuando se administr agua con sabor a sacarina a las ratas condicio-
nadas, se produjo la inhibicin de sus linfocitos T y, por lo tanto, contraje-
ron enfermedades infecciosas y fallecieron inesperadamente.
Estrs y respuesta inmunitaria
Los experimentos realizados con animales de laboratorio a finales
de la dcada de 1950 indicaban que una variedad de factores estre-
santes, entre los cuales el aislamiento, la rotacin, la acumulacin
de varios individuos, la exposicin a un depredador y el choque
elctrico, aumentaban la morbilidad y la mortalidad en respuesta a
varios tipos de tumores y enfermedades infecciosas causadas por
virus y parsitos. Las pruebas indican que los acontecimientos
estresantes de la vida pueden aumentar la susceptibilidad a sufrir
enfermedades infecciosas en los humanos. Por ejemplo, algunos
investigadores observaron que los ndices de infeccin por parte
de cinco rinovirus distintos inoculados por va intranasal son con-
siderablemente ms altos en personas que sufren un estrs psico-
lgico elevado que aquellas que sufren un estrs menor. En algu-
nos estudios se ha indicado la existencia de una relacin entre
sntomas depresivos (presuntamente debidos a un aumento del
estrs y a la incapacidad de afrontamiento) y la aparicin del cn-
cer; en otros no han podido reproducirse estas observaciones. Una
vez ha aparecido un cncer, no obstante, los datos relativos a las
mujeres con cncer de mama metastsico indican que la terapia de
grupo complementaria puede aumentar el tiempo de superviven-
cia y reducir los episodios dolorosos. En otros estudios se constata
una mejora en la calidad de vida, ms que de la supervivencia, aun-
que incluso sta resulta significativa.
Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa 125
En los estudios sobre estrs acadmico entre los alumnos de medicina
se observ una menor actividad de los linfocitos citolticos naturales duran-
te el perodo del examen final que en los momentos anteriores a ste. El
estrs debido al examen tambin se ha asociado a un nmero reducido de
linfocitos T, respuestas mitgenas, produccin de interfern y respuestas de
los anticuerpos a la vacuna recombinante de la hepatitis B. Adems, tam-
bin se ha observado un aumento de los ttulos de anticuerpos ante virus
latentes del herpes, presuntamente debido a la alteracin de la inmunidad
celular. Los investigadores tambin observaron disminuciones en la deter-
minacin de la funcin inmunitaria en personas expuestas de manera cr-
nica a factores vitales estresantes, como un divorcio o el cuidado de pacien-
tes con una enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, los cuidadores de
personas que sufren esta ltima enfermedad mostraban alteraciones en las
subpoblaciones linfocticas, aumento de los ttulos de anticuerpos frente al
virus del herpes simple, disminucin de la respuesta proliferativa a los
mitgenos, mayor nmero de das de enfermedad infecciosa, alteracin de
las respuestas de los anticuerpos ante la vacuna del virus de la gripe, e
incremento de la latencia en la curacin de heridas. La afliccin por la
muerte del cnyuge, uno de los acontecimientos vitales ms estresantes, se
ha asociado a un aumento de la morbilidad mdica y la mortalidad.
Por ltimo, se ha prestado mucha atencin a la idea que el
estrs y la depresin pueden influir en la inmunocompetencia en
pacientes seropositivos para el VIH; de ese modo sirven como
cofactores en la evolucin de la infeccin del VIH a sida. En algu-
nos estudios se observ que los sujetos VIH positivos que experi-
mentaban un estrs intenso sufran cambios importantes en los
parmetros inmunitarios, entre los cuales haba un menor nme-
ro de linfocitos CD8+ y de linfocitos citolticos naturales. Algunos
estudios en curso analizan variables psicolgicas y criterios de
valoracin inmunolgica y clnica en las personas infectadas con
el VIH.
Manifestaciones y trastornos psiquitricos
La idea de que la funcin alterada del SNC se deba a una combi-
nacin de los efectos directos de un acontecimiento lesivo sobre
varios tipos de clulas y los efectos de mediadores inflamatorios
sobre las neuronas y las clulas de soporte constituye una piedra
angular de la neuroinmunologa. La idea de que las sustancias
infecciosas pueden provocar trastornos psiquitricos se encuentra
bien arraigada. Entre los ejemplos evidentes se incluyen el retraso
mental, que puede aparecer tras una infeccin congnita por ru-
bola o citomegalovirus, el delrium que acompaa a una meningo-
encefalitis posterior a una infeccin del SNC causada por el tipo I
del virus del herpes simple, demencias causadas por virus lentos
(p. ej., kuru y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) y las manifesta-
ciones neuropsiquitricas que tienen lugar durante la neurosfilis.
Esquizofrenia. Hay varios indicios que sealan que las infec-
ciones causadas por virus durante el desarrollo neuronal pueden
intervenir en la patogenia de algunos casos de esquizofrenia.
Entre los datos se incluyen: 1) una natalidad excesiva a finales de
invierno y principios de primavera, lo que indica una posible
exposicin a la infeccin vrica in utero durante las enfermedades
vricas del otoo y el pico del invierno; 2) una asociacin entre la
exposicin a epidemias vricas in utero y una posterior aparicin
de esquizofrenia; 3) una mayor probabilidad entre los pacientes
con esquizofrenia de tener hermanos mayores que convivan con
ellos (una posible fuente de infecciones vricas), en comparacin
con los controles, y 4) una variacin geogrfica en la prevalencia:
la esquizofrenia es ms frecuente a mayor distancia del Ecuador.
Algunos investigadores tambin observaron diversas alteraciones
en los marcadores inmunitarios en pacientes con esquizofrenia,
como un nivel ms alto de interfern, una menor produccin de
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 126
126 3. El cerebro y la conducta
interleucina 2 (IL-2) y un nmero aumentado de receptores de la
IL-2. En algunos estudios se ha observado un aumento de la con-
centracin de inmunoglobulinas en el LCR.
Las clulas neuronales son las dianas de los anticuerpos en muchos sn-
dromes. Por ejemplo, los autoanticuerpos dirigidos contra las protenas
citoplasmticas de las clulas de Purkinje estn asociados a la degenera-
cin cerebelosa cortical subaguda, que es una complicacin poco frecuen-
te de los cnceres de mama o de ovario. Los autoanticuerpos dirigidos
contra neuronas gabargicas son al parecer, en el suero y el LCR, el meca-
nismo responsable del sndrome del hombre rgido, un trastorno poco fre-
cuente caracterizado por una rigidez progresiva acompaada de espasmos
musculares dolorosos y recurrentes. Tambin pueden producirse anticuer-
pos antineuronales tras la infeccin con estreptococos hemolticos del
grupo A, tal como se constata en la corea de Sydenham. Si consideramos
que los nios con esta enfermedad muestran con frecuencia sntomas
obsesivo-compulsivos, labilidad emocional e hiperactividad, puede obser-
varse un espectro de trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios
infantiles asociados con infecciones por estreptococos (pediatric autoim-
mune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus, PANDAS).
En particular, el inicio repentino de un TOC, de tics, de un TDAH y de
otros sndromes psiquitricos ha sido caracterizado en nios tras la infec-
cin con estreptococos -hemolticos del grupo A.
Trastorno depresivo mayor. Se observa un creciente inters
por la posibilidad de que la activacin inmunitaria pueda contri-
buir a la fisiopatologa de la depresin. Por ejemplo, se ha obser-
vado en pacientes con trastorno depresivo mayor la presencia de
concentraciones sricas elevadas de las citocinas proinflamatorias
IL-1 e IL-6, as como el aumento de protenas de fase aguda, entre
las cuales se encuentran la protena C reactiva, la haptoglobina y
la glucoprotena cida 1. Adems, se han descrito marcadores
celulares de la activacin inmunitaria. La fuente de activacin
inmunitaria en el trastorno depresivo mayor es desconocida, aun-
que algunos estudios muestran que tanto el estrs como la CRF
pueden inducir citocinas proinflamatorias en ausencia de una
exposicin inmunitaria formal. La administracin de una variedad
de citocinas en ensayos clnicos tambin se ha asociado con la apa-
ricin de sndromes depresivos (conducta enfermiza).
Enfermedad de Alzheimer. Aunque la enfermedad de Alzhei-
mer no se considera especficamente de carcter inflamatorio,
cada vez hay ms indicios que sealan que el sistema inmunitario
puede contribuir a su patogenia. El descubrimiento de que las pla-
cas amiloides estn asociadas con las protenas de fase aguda,
como las protenas del complemento y la protena C reactiva,
sugiere la posibilidad de una respuesta inmunitaria continua. La
idea de que los procesos inflamatorios intervienen en la enferme-
dad de Alzheimer ha sido corroborada por estudios recientes, que
muestran que la administracin prolongada de antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) se halla correlacionada negativamente
con la aparicin de esta enfermedad.
Infeccin por VIH. La infeccin por VIH es una enfermedad
inmunolgica asociada con una variedad de manifestaciones neuro-
lgicas, entre las cuales se encuentra la demencia. La encefalitis cau-
sada por el VIH se debe a anomalas sinpticas y a la prdida de neu-
ronas en el sistema lmbico, los ganglios basales y el neocrtex. En el
captulo 11 se proporciona informacin exhaustiva sobre el VIH.
Esclerosis mltiple. La esclerosis mltiple es una enfermedad
desmielinizante caracterizada por lesiones inflamatorias disemi-
nadas de sustancia blanca. Se han llevado a cabo considerables
avances para descubrir la inmunopatologa de la destruccin mie-
lnica que tiene lugar en la esclerosis mltiple y en el modelo ani-
mal para la enfermedad, la encefalomielitis alrgica experimental.
Aunque no se ha determinado el primer paso en la formacin de
lesiones, la alteracin de la barrera hematoenceflica y la infiltra-
cin de linfocitos T, linfocitos B, clulas plasmticas y macrfagos
se halla asociada, al parecer, con la formacin de lesiones.
Otros trastornos. Por ltimo, se observan varios trastornos en los
cuales se sospecha de interacciones neuronales-inmunitarias, aun-
que no estn bien documentadas. El sndrome de fatiga crnica es
una enfermedad con una etiologa y patogenia controvertidas. Ade-
ms de la fatiga persistente, entre los sntomas se incluyen con fre-
cuencia la depresin y las alteraciones del sueo. Las pruebas sobre
la funcin inmunitaria muestran indicaciones de activacin inmuni-
taria e inmunodepresin. Las evaluaciones neuroendocrinas indican
que los pacientes con sndrome de fatiga crnica pueden ser hipo-
cortisolmicos a causa de la alteracin en la activacin del eje hipo-
tlamo-hipfiso-suprarrenal. Aunque una infeccin vrica aguda
precede con frecuencia el inicio de un sndrome de fatiga crnica, no
se ha asociado causalmente ningn agente infeccioso con ste. Por el
contrario, la enfermedad de Lyme, en la que las alteraciones del sue-
o y la depresin son tambin frecuentes, es causada claramente por
la espiroqueta transmitida por las garrapatas, Borrelia burgdorferi,
que puede invadir el SNC y causar encefalitis y sntomas neurolgi-
cos. La enfermedad de Lyme es notable porque al parecer produce
un espectro de trastornos neuropsiquitricos, como ansiedad, irrita-
bilidad, obsesiones, compulsiones, alucinaciones y dficits cognitivos.
La inmunopatologa del SNC puede estar implicada, porque los sn-
tomas pueden persistir o reaparecer incluso despus de un trata-
miento antibitico prolongado, y la espiroqueta es con frecuencia
difcil de aislar del cerebro. El sndrome de la Guerra del Golfo es
una enfermedad controvertida con caractersticas inflamatorias y
neuropsiquitricas, que se ha atribuido de manera variable al estrs
del combate, a las armas qumicas (p. ej., inhibidores de la colineste-
rasa), a las infecciones y a las vacunas. Dado el impacto del estrs en
las respuestas neuroqumicas e inmunitarias, estos mecanismos
patognicos no son mutuamente excluyentes.
CRONOBIOLOGA Y RITMOS BIOLGICOS
Los sistemas biolgicos oscilan constantemente entre distintos
estados a diferentes velocidades. Entre los ciclos fsicos obvios
que conforman los ritmos biolgicos de una persona se incluyen
el ciclo da-noche, el ciclo lunar, el ao solar y las limitaciones bio-
fsicas, tales como la velocidad de difusin de los gases pulmona-
res que determina la frecuencia respiratoria y los parmetros con-
trctiles cardacos que imponen la frecuencia cardaca. Las
comidas pautadas y el horario laboral de 9 h a 17 h son ejemplos
de otras influencias exgenas. El cerebro se llena de oscilaciones,
y algunas de las cuales proporcionan un zumbido constante sobre
el cual otras entretejen una meloda elaborada. Los tericos de la
percepcin y el pensamiento elevados, tales como Rodolfo Llins,
tienen cada vez ms inters en la manera en que el cerebro utili-
za patrones rtmicos de activacin neuronal para codificar infor-
macin, adems de utilizar combinaciones de conexiones sinpti-
cas espaciales distintas. De este modo, los ritmos biolgicos van
del ciclo menstrual mensual a las oscilaciones cerebrales que tie-
nen lugar a una velocidad de 30 a 60 veces por segundo.
El sueo es uno de los diversos ritmos biolgicos dentro del cuer-
po. Los ritmos biolgicos circadianos se establecen mediante fuerzas
internas y externas, generalmente denominadas marcadores de tiem-
po (sincronizadores biolgicos), que constituyen un conjunto de
ncleos ampliamente distribuidos. La principal influencia circadiana
emana de la formacin reticular de la protuberancia, as como de los
ncleos supraquiasmticos del hipotlamo. Algunas pruebas recien-
tes han mostrado que el ncleo supraquiasmtico puede modular
ritmos circadianos incluso en ausencia de conexiones sinpticas fsi-
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 127
35 Psiconeuroendocrinologa, psiconeuroinmunologa y cronobiologa
cas con el resto del hipotlamo, lo que sugiere que este marcador de
tiempo puede actuar a travs de la creacin de sustancias difusoras.
En ausencia de pistas exgenas, el perodo de los ritmos circadianos
humanos es un poco ms largo que el de un da (24,5 h).
El ciclo sueo-vigilia, los niveles hormonales, la temperatura corporal y el
ciclo menstrual son ejemplos de ritmos biolgicos en el cuerpo humano que
pueden determinarse. Cuando una persona est sana, todos los ritmos tienen
una relacin natural y se dice que estn sincronizados. Cuando el sistema se
altera (p. ej., al mantenerse durante toda la noche despierto), algunos ritmos
biolgicos se desequilibran (p. ej., los de la somatotropina y el cortisol) y
entonces se considera que los ritmos estan desincronizados. La situacin de
desincronizacin de los propios ritmos biolgicos contribuye a que el sujeto
experimente unos efectos perjudiciales. Algunos trastornos tienen alteracio-
nes en la sincronizacin como parte de sus sntomas. Cuando los ritmos estn
trastornados, uno de ellos en concreto puede presentar un avance de fase
anmalo, que se inicia antes de lo habitual, o un retraso de fase, que empieza
ms tarde de lo normal. En condiciones experimentales, una curva de sensi-
bilidad de fases para un ritmo biolgico puede mostrar que un estmulo en
concreto (p. ej., la luz) puede causar tanto un avance como un retraso de fase,
lo que depende del momento en que se administre dicho estmulo en un ciclo
(p. ej., el ciclo sueo-vigilia). El litio y muchos otros frmacos tricclicos, as
como los inhibidores de la MAO retrasan los ritmos en modelos experimen-
tales con animales, lo que respalda la hiptesis de que por lo menos algunas
formas de depresin representan trastornos del avance de fase.
El sueo es una fase esencial de la existencia diaria humana en la que tie-
ne lugar gran parte de la actividad mental. Aunque la mayor parte del pero-
do de sueo permanece inconsciente, los estados de sueo pueden grabar
recuerdos vvidos y extraos. Freud, en La interpretacin de los sueos, llam
a los sueos el camino real de lo inconsciente. El ciclo sueo-vigilia se sin-
croniza con cambios cclicos en los niveles de varias hormonas circulantes.
Los niveles sricos de cortisol son ms bajos al inicio del sueo y ms altos
por la maana. La secrecin de TSH desaparece al inicio del sueo, mientras
Horario
Da de sueo
23.00 6.00
1 2003;2:53.
2
3 Halbreich U, Kahn LS. Hormonal aspects of schizophrenias: An overview. Psycho-
Privacin
4 17.00 24.00
total de sueo
5
6 ed. Vol 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:126.
7 Adelantamiento
de la fase
8 Losel RM, Falkenstein E, Feuring M, Schultz A, Tillmann HC, Rossol-Haseroth K,
del sueo
9 et al. Nongenomic steroid action: Controversies, questions, and answers. Physiol
10
11
12
13
14
23.00 6.00
FIGURA 35.2
Tratamiento de la depresin por medio del avance del ciclo sueo-vigilia
(adelantando la fase), en relacin con otros ritmos circadianos, y a conti-
nuacin devolvindolo gradualmente al horario normal. Este tratamiento
se basa en observaciones experimentales de que el sueo es depresivo
cuando coincide con fases circadianas de tarde por la noche y tempra-
no por la maana, pero no cuando coincide con fases circadianas de tar-
de por la tarde y temprano por la tarde. (V. Wehr TA, Wirz-Justice A, Dun-
can WC, Gillin JC, Goodwin FK. Phase-advance of the circadian sleep-
wake cycle as an antidepressant. Science. 206:710; Berger M, Vollmann J,
Hohagen F, et al. Sleep deprivation combined with consecutive sleep pha-
se advance as a fast-acting therapy in depression: An open pilot trial in
medicated and unmedicated patients. Am J Psychiatry. 1997;154:870.)
127
que la melatonina se secreta por la noche y finaliza con la estimulacin reti-
niana de la luz solar. Los niveles de GH emergen durante el sueo profundo
y este estmulo de crecimiento cesa gradualmente a finales de la vida adulta,
de la misma manera que el sueo profundo desaparece. La prolactina y la
LH tambin alcanzan los niveles ms altos durante el sueo. Otras hormo-
nas, como la testosterona, varan notablemente a lo largo del da (as, una
sola lectura no determina con precisin la testosterona).
La necesidad de dormir se ha demostrado con experimentos en
los cuales algunos animales a los que no se ha dejado dormir han
muerto a las pocas semanas. Los humanos privados del sueo
durante un perodo de entre 60 h y 200 h empiezan a mostrar alte-
raciones en la concentracin, las habilidades motoras, los cuidados
personales, la atencin, el juicio y, a la larga, la comunicacin. Pue-
den aparecer alucinaciones e ilusiones. No obstante, la necesidad
de dormir es muy variable y viene determinada por factores gen-
ticos, hbitos adquiridos tempranamente en la vida y estados fsi-
cos y emocionales concretos. El ritmo circadiano (24 h) aparece
durante los primeros meses de vida y permanece intacto hasta la
vejez, cuando puede empezar a fragmentarse.
La depresin es el sntoma psiquitrico ms asociado con las per-
turbaciones en los ritmos biolgicos. El despertarse temprano por la
maana, la disminucin de la latencia del sueo de movimientos rpi-
dos de los ojos (REM, rapid eyes movement) y las alteraciones neuro-
endocrinas observadas en la depresin pueden conceptualizarse
como un reflejo de un trastorno de coordinacin de los ritmos biol-
gicos. Una hiptesis es que la depresin tiene lugar en algunas perso-
nas cuando la fase sensible al sueo del sistema circadiano avanza
desde las primeras horas del despertar hasta las ltimas horas del sue-
o. Las investigaciones indican que la presencia de alteraciones en el
ciclo luz-oscuridad (al exponer al paciente a luz artificial o al cambiar-
le el ciclo sueo-vigilia) (fig. 35.2) puede aliviar los sntomas.
BIBLIOGRAFA
Bailer UF, Kaye WH. A review of neuropeptide and neuroendocrine dysregulation
in anorexia and bulimia nervosa. Curr Drug Target CNS Neurol Disord.
Dantzer R. Innate immunity at the forefront of psychoneuroimmunology. Brain,
Behavior & Immunity. 2004;18(1):1-6.
neuroendocrinology. 2003;28[Suppl 2]:1.
Harris DS, Wolkowitz OM, Reus VI. Psychoneuroendocrinology. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
Holsboer F. The role of peptides in treatment of psychiatric disorders. J Neural
Transm Suppl. 2003;64:17.
Rev. 2003;83:965.
McEwan BS. Mood disorders and allostatic load. Biol Psychiatry. 2003;54:200.
Muscat L, Huberman AD, Jordan CL, Morin LP. Crossed and uncrossed retinal pro-
jections to the hamster circadian system. J Comp Neurol. 2003;466:513.
Panda S, Provencio I, Tu DC, Pires SS, Rollag MD, Castrucci AM, et al. Melanopsin
is required for non-image-forming photic responses in blind mice. Science.
2003;301:525.
Provencio I. Chronobiology. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Com-
prehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams
& Wilkins; 2005:161.
Quintero JE, Kuhlman SJ, McMahon DG. The biological clock nucleus: a multipha-
sic oscillator network regulated by light. J Neurosci. 2003;23:8070.
Rohan KJ, Tierney LK, Roecklein KA, Lacy TA. Cognitive-behavioral therapy, light
therapy, and their combination in treating seasonal affective disorder: a pilot
study. J Affect Disord. 2004:80;273.
Rupprecht R. Neuroactive steroids: mechanisms of action and neuropsychopharma-
cological properties. Psychoneuroendocrinology. 2003;28:139.
Seidman SN. Testosterone deficiency and mood in aging men: pathogenic and thera-
peutic interactions. World J Biol Psychiatry. 2003;4:14.
Steiner M, Dunn E, Born L. Hormones and mood: from menarche to menopause and
beyond. J Affect Disord. 2003;74:67.
Wolkowitz OM, Rothschild AJ, eds. Psychoneuroendocrinology: The Scientific Basis
of Clinical Practice. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc.;2003.
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 128
128 3. El cerebro y la conducta
36 Neurogentica
Se ha observado que muchos trastornos psiquitricos importantes
tienen una fuerte tendencia a ser hereditarios. En el caso de la
esquizofrenia, por ejemplo, un pariente de primer grado de un
paciente afectado tiene aproximadamente un 10 % de posibilida-
des de sufrir la enfermedad, lo que excede en mucho el riesgo del
1 % observado en la poblacin general. Los gemelos monocigti-
cos muestran aproximadamente un 50 % de concordancia para la
esquizofrenia. El trastorno bipolar de tipo I y el trastorno depre-
sivo muestran una agrupacin familiar parecida, ya que los
parientes de primer grado tienen de 8 a 18 veces ms probabilida-
des de sufrir un trastorno del estado de nimo que la poblacin
general, y los gemelos monocigticos muestran un ndice de con-
cordancia de entre un 33 % y un 99 %. En el sndrome de Gilles de
la Tourette se observa una asociacin an ms convincente. Se
han establecido varios pedigres familiares en los que la transmi-
sin del sndrome es coherente con un modo autosmico domi-
nante, con una penetrancia del 99 % en hombres y del 70 % en
mujeres. Slo el 10 % de los pacientes con este sndrome carecen
de algn pariente afectado. Esto estimula la expectativa de que
emerger una base gentica especfica para algunas enfermedades
psiquitricas.
Los rasgos son las caractersticas definidas clnicamente, como
la crisis drepanoctica en la anemia drepanoctica o tener los ojos
azules. Algunos rasgos son determinados por un solo gen, mien-
tras que otros emergen de las interacciones de los productos de
(en algunos casos) centenares de genes. La conducta es probable-
mente la expresin de los productos de miles de genes, aunque las
mutaciones especficas de un solo gen pueden influir de manera
clara en algunos comportamientos. Los estudios sobre conducta
realizados con animales, en especial con la mosca del vinagre y el
ratn de laboratorio, han documentado muchas conductas here-
dadas como rasgos de un nico gen. Estas conductas hereditarias
se han atribuido a menudo a un gen especfico, mientras que de
otras slo se sabe que son hereditarias. La primera categora, no
obstante, se expande rpidamente a expensas de la segunda. En la
tabla 36.1 se proporciona un glosario de trminos genticos.
Para rasgos determinados por un solo gen, se identifican tres patrones
de herencia habituales: la transmisin autosmica dominante, la autosmi-
ca recesiva y la recesiva ligada al cromosoma X. En la transmisin autos-
mica dominante de la enfermedad slo es necesario heredar una de las dos
copias del gen del ncleo de la clula para producir el rasgo clnico; un
progenitor con una copia de una mutacin dominante tiene un 50% de
posibilidades de pasar el rasgo a su hijo. En la transmisin autosmica
recesiva, el rasgo puede pasarse nicamente cuando se heredan ambas
copias; de este modo, un progenitor con un rasgo autosmico recesivo
puede transmitirlo a su hijo cuando el otro progenitor tambin le pasa el
gen mutante. En la transmisin recesiva ligada al cromosoma X, el gen se
halla en un cromosoma X desemparejado y de este modo es la nica copia
del gen en el ncleo. Por lo tanto, un rasgo recesivo ligado al cromosoma
X slo aparece en los hombres, que tienen un nico cromosoma X; las
mujeres son portadoras, pero no muestran los rasgos clnicos porque tie-
nen un segundo cromosoma X normal (fig. 36.1).
En psiquiatra, el mayor obstculo en el proceso de asignar ras-
gos conductuales a genes especficos es la definicin clnica riguro-
sa de los rasgos psiquitricos. La revisin del texto de la cuarta edi-
cin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales
(DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
ders), que proporciona una categorizacin exacta de la mayor par-
te de los trastornos psiquitricos, incluye probablemente una
poblacin genticamente heterognea de pacientes bajo cada cate-
Tabla 36.1
Glosario de trminos genticos
Alelo: una de las formas variantes de un gen en un locus, o localizacin,
concreto de un cromosoma. Distintos alelos producen una variacin de
las caractersticas heredadas, como el color del pelo o el tipo sanguneo.
Anlisis de ligamento: mtodo estadstico que analiza datos del pedigr
para determinar si un rasgo se cosegrega con un marcador gentico.
Clonacin posicional: el proceso de correlacionar un gen especfico con
un rasgo clnico.
Codn: en el ADN o ARN, secuencia de tres nucletidos que codifica un
aminocido determinado o una seal de finalizacin de la traduccin
(codn de finalizacin).
Epigentica: cualquier influencia heredable (en la progenie de clulas o de
individuos) en la actividad del gen que no se acompaa de un cambio
en la secuencia de ADN.
Fenotipo: caractersticas observables de un organismo producidas por el
genotipo del organismo que interacciona con el entorno.
Genoma: secuencia completa de ADN, que contiene toda la informacin
gentica y las protenas complementarias, en los cromosomas de un
individuo o una especie.
Genotipo: constitucin gentica de un organismo o clula; tambin hace
referencia a un conjunto especfico de alelos heredados en un locus.
Multifactorial: contribucin combinada de uno o ms genes a menudo
inespecficos y de factores ambientales, con frecuencia desconocidos,
en la aparicin de un rasgo o una enfermedad en particular.
Polignico: trastorno gentico a consecuencia de la accin combinada de
los alelos de ms de un gen. Aunque tales trastornos son hereditarios,
dependen de la presencia simultnea de varios alelos; de este modo,
los patrones hereditarios son habitualmente ms complejos que los de los
trastornos de un solo gen.
Polimorfismo: variaciones naturales en un gen, una secuencia de ADN o
un cromosoma que no tienen efectos adversos en el individuo y que
tienen lugar con una frecuencia bastante elevada en la poblacin general.
Probando: individuo cuyo pedigr atrae la atencin del personal clnico o
cientfico.
Protemica: rea de investigacin que utiliza una serie de mtodos
bioinformticos para analizar la expresin y la funcin de las protenas
dentro de sistemas, clulas u organismos especficos.
Rasgo: caracterstica heredada.
gora diagnstica. La situacin se complica por la falta de pruebas
cuantificables y objetivas de los trastornos psiquitricos. Adems, a
causa de que la agrupacin familiar de algunos riesgos conductua-
les puede deberse a la gentica (innato) o a la educacin (adquiri-
do), quizs resulta imposible establecer pedigres precisos que con-
cuerden estrictamente con los criterios genticos. Por ltimo, la
determinacin multignica de rasgos conductuales sirve para
aumentar la complejidad del anlisis exponencialmente.
En este texto, los pedigres se han agrupado para cada uno de los
principales trastornos psiquitricos y se ha buscado el ligamento
cromosmico con las herramientas de la gentica molecular. Inclu-
so en el caso aparentemente sencillo del sndrome de Gilles de la
Tourette, el cribado de prcticamente todos los cromosomas no ha
servido para identificar un locus gentico especfico que se hereda
siempre con la conducta clnica. Esta observacin indica que este
sndrome es un rasgo multigentico, es decir, un trastorno que pue-
de ser causado por las influencias combinadas de varios genes. Est
en curso el cribado de mutaciones en los genes que regulan la ruta
de la dopamina en los pacientes con el sndrome de Gilles de la
Tourette, as como de neurotransmisores en otros trastornos.
Se estn buscando las causas genticas de otros trastornos psi-
quitricos. Segn un anlisis de 22 lneas familiares, se ha identifi-
cado un locus que confiere un mayor riesgo de trastorno bipolar
en el cromosoma 18. La correlacin no es slida, lo que indica que
se requieren ms investigaciones. Para el rasgo de ansiedad de la
personalidad, se ha descrito una variante gentica del gen trans-
portador de serotonina que altera el nmero de molculas trans-
portadoras en la membrana presinptica de las neuronas seroto-
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 129
I
II
III
IV
VI
VII
FIGURA 36.1
Transmisin de rasgos mediante la reproduccin sexual. La reproduccin sexual permite la propagacin de nuevas mutaciones ventajosas en la pobla-
cin. Este pedigr muestra siete generaciones en las que un rasgo dominante (crculos y cuadrados oscuros) se transmite de generacin en generacin.
A partir de un solo individuo portador del rasgo en la generacin I, el rasgo se transmite aproximadamente a la mitad de la descendencia de 17 indivi-
duos no afectados (crculos y cuadrados claros): uno en la generacin I, dos en la generacin II, tres en la generacin III, cinco en la generacin IV, cua-
tro en la generacin V y dos en la VI. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK:
Cambridge University Press; 1992:258, con autorizacin.)
ninrgicas. Esta versin alternativa del transportador se ha calcu-
lado que da cuenta de menos de un 5 % de la variancia gentica
para la ansiedad en la poblacin general.
Las personas con esquizofrenia pueden tener dificultades para
filtrar la informacin auditiva que entra y eliminar sonidos extra-
os. Un proyecto de clonacin posicional realizado cuidadosa-
mente ha identificado un locus en el cromosoma 15 que codifica
el receptor nicotnico acetilcolina y, al parecer, da cuenta de la
presencia de alteraciones en el proceso auditivo de varios pedigres
de pacientes con esquizofrenia. En otro estudio, que analiza la
asociacin negativa descrita anteriormente entre la esquizofrenia
y la artritis reumatoide, se observ que el alelo del antgeno linfo-
ctico humano (HLA) DRB1*04 estaba asociado de manera signi-
ficativa con un riesgo reducido de sufrir artrirtis reumatoide en
94 pacientes sin parentesco con esquizofrenia. En un estudio lle-
vado a cabo con 265 familias irlandesas con una incidencia eleva-
da de esquizofrenia se observaron dos loci, uno en el cromosoma
8 y el otro en el cromosoma 6; cada uno de ellos daba cuenta de la
vulnerabilidad a la esquizofrenia en un 10-30 % de las familias.
Estas observaciones deberan considerarse como preliminares y
cada una de ellas requerir ms investigaciones.
La enfermedad de Alzheimer puede diagnosticarse de manera
definitiva slo mediante una exploracin patolgica del tejido
cerebral, mediante autopsia o biopsia del cerebro. Mientras que la
disminucin del volumen neuronal sin prdida de neuronas es una
caracterstica del envejecimiento normal, la prdida de neuronas
es caracterstica de la enfermedad de Alzheimer. Las dos caracte-
rsticas neuropatolgicas tpicas son las placas seniles y los ovillos
neurofibrilares. En un reciente estudio clinicopatolgico se obser-
v que las monjas ancianas con placas seniles y ovillos neurofibri-
lares no siempre sufren demencia, aunque el riesgo es mucho
mayor (entre un 57 % y un 93 %) si tambin han sufrido un ictus.
En un estudio independiente llevado a cabo con monjas se obser-
v que el estilo de escritura a los 20 aos predeca el inicio de
demencia (supuestamente Alzheimer) sobre los 70 aos. Era ms
probable que las monjas con un estilo de escritura simple en su
36 Neurogentica 129
Hombre
Mujer
Afectados
juventud sufrieran demencia que aquellas que tenan un dominio
complejo del lenjuage escrito. Estos dos estudios ilustran que la
demencia de tipo Alzheimer se debe probablemente a una combi-
nacin de factores adquiridos con otros determinados gentica-
mente.
De los casos de la enfermedad de Alzheimer, el 10 % son here-
ditarios y el 90 % restante son espordicos, pero incluso estos lti-
mos se relacionan al parecer con algunas predisposiciones genti-
cas. De los casos hereditarios, el 70-80 % son atribuibles a
mutaciones en el gen de la presenilina 1, localizado en el cromo-
soma 14, que provoca el inicio de los sntomas a los 40-50 aos.
Otro 20-30 % de los casos son atribuibles a mutaciones en el gen
relacionado de la presenilina 2, localizado en el cromosoma 1, que
provoca el inicio de sntomas a los 50 aos. Un 2-3 % de los casos
familiares puede atribuirse a mutaciones en el gen de la protena
precursora de -amiloide (PPA), localizado en el cromosoma 21,
que provoca el inicio de los sntomas a los 50 aos. La PPA y una
protena citoesqueltica llamada tau son componentes predomi-
nantes en las placas seniles y los ovillos neurofibrilares, tanto de
los casos familiares como los espordicos de la enfermedad de
Alzheimer. La protena tau se polimeriza en filamentos helicoida-
les emparejados, que son los principales componentes de los ovi-
llos neurofibrilares si no se protege contra la fosforilacin. Esta
proteccin la lleva a cabo la apoliprotena E (Apo E), codificada
por un gen del cromosoma 19 que tiene tres alelos. El alelo e2 pro-
tege a tau, mientras que los alelos e3 y (especialmente) e4 no se
relacionan tan claramente con tau y permiten la fosforilacin y la
eventual polimerizacin. Se ha afirmado que la presencia de los
alelos e3/e4 o e4/e4 da cuenta de un 10-5 % del riesgo de enferme-
dad de Alzheimer espordica, cuyos sntomas aparecen hacia los
60 aos. En estos individuos se observa, al parecer, una prdida
particular de neuronas que contienen acetilcolina y, por lo tanto,
puede ser menos probable que respondan a los inhibidores de la
acetilcolinesterasa, como el donepezilo. Los factores de riesgo
gentico conocidos de la enfermedad de Alzheimer dan cuenta de
menos de un 50 % de los casos (fig. 36.2).
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 130
130 3. El cerebro y la conducta
Gen presenilina 1
Gen presenilina 2
Cromosoma 14
Cromosoma 1
FIGURA 36.2
Localizacin cromosmica de los genes implicados en la enfermedad de Alzheimer. Apo E, apolipoprotena E; PPA, protena precursora del amiloide.
(Por cortesa de Carol A. Matthews, M.D., y Nelson B. Freimer, M.D.)
GENOMA
El genoma humano consta de entre 30.000 y 50.000 genes, de los
cuales se han identificado ms de 20.000. Se han caracterizado
ms de 5.000 trastornos genticos, cada uno de los cuales se trans-
mite a travs de un solo gen mutante. La aplicacin de mtodos de
anlisis cuantitativo ms potentes, de nuevas tecnologas molecu-
lares y de mapas ms detallados del genoma humano ha permiti-
do la localizacin de regiones cromosmicas de ms de 400 de
estos genes de enfermedad, y la identificacin precisa de un
nmero superior a 80.
Existen implicaciones ms importantes en la salud pblica para
identificar genes que aquellos que influyen en el riesgo individual
de aparicin de los trastornos mentales familiares ms habituales,
como la esquizofrenia, el trastorno bipolar de tipo I, el alcoholis-
mo (abuso o dependencia de alcohol) y el TOC. Tales observacio-
nes pueden tener a la larga relevancia para muchos de los sujetos
afectados y sus parientes, dado el potencial para elaborar una
prueba gentica a fin de identificar a los sujetos con riesgo y, de
igual importancia, para proporcionar a la industria farmacutica
nuevos objetivos de tratamiento farmacolgico. Los mdicos y los
investigadores tienen que comprender los principios bsicos de
la gentica y la epidemiologa gentica para poder apreciar la
importancia de datos nuevos procedentes del anlisis gentico de
los trastornos mentales.
Biologa molecular bsica
El dogma central de la biologa molecular es el ADN crea ARN
y ste, protenas. El ADN es un cdigo gentico que consta de
series de bases, adenina (A), citosina (C), guanina (G) y timina
(T), que estn unidas covalentemente para formar molculas
extremadamente largas (fig. 36.3). Los genes constan de cadenas
de ADN, que actan como plantilla para las molculas de cido
ribonucleico mensajero (ARNm), las cuales especifican, a su vez,
Gen PPA
Gen Apo E
Cromosoma 21
Cromosoma 19
una secuencia de aminocidos, los bloques de construccin de las
protenas. El ARNm se monta a partir del cdigo del ADN
mediante la adicin escalonada de bases segn un algoritmo de
complementacin. La adenina ribonucleica (Ar) es complementa-
ria a la timina desoxirribonucleica (T), la Gr a la C, la Cr a la G y
el uracilo ribonucleico (Ur) a la adenina (A). De este modo, la
hebra de ADN ATGTCTTAG codificar la hebra de ARNm
UACAGAAUC. El ARNm tiene tramos de secuencias que codi-
fican protenas, denominadas exones, que se interrumpen con
secuencias no codificantes denominadas intrones. Una vez que se
ha transcrito el ARN a partir de ADN, los exones se empalman
entre s para formar un tramo continuo de secuencia codificante.
El ARNm se desplaza al citoplasma y se une a los ribosomas, que
lo leen como una serie de tripletes de bases denominados codo-
nes. Cada codn especifica un aminocido y los aminocidos se
ensartan entre s para formar una protena especfica. Hay 20 ami-
nocidos, cada uno con una estructura atmica bsica comn pero
con cadenas secundarias nicas. Segn la secuencia de aminoci-
dos primaria, la protena se pliega en un molcula tridimensional
que interacciona especficamente con otras protenas, carbohidra-
tos, cidos nucleicos o lpidos para llevar a cabo las funciones de
la clula.
La abundancia relativa de las diversas protenas en la clula
puede regularse por el ndice de transcripcin del ARNm, en la
traduccin del ARNm a protenas o en la degradacin de las
molculas proteicas. El ARNm transcripcional controla los tipos
ms habituales de regulacin gnica especfica. En el inicio de la
transcripcin del ARNm participan factores generales, denomina-
dos factores de transcripcin, que son comunes a todos los genes,
pero la regulacin est a cargo de factores de transcripcin que se
unen slo a algunos genes y que son regulados por seales intra-
celulares y extracelulares. De este modo, las hormonas tiroideas
pasan a la clula y se unen a los receptores tiroideos, y el comple-
jo hormona-receptor, que acta como factor de transcripcin, se
introduce en el ncleo y activa algunos genes unindose a secuen-
cias especficas de ADN contiguas a estos genes. La psiquiatra
070-132 Sadock 10/10/08 16:06 Pgina 131

36 Neurogentica 131

Molcula de fosfato
Molcula de azcar desoxirribosa
Bases
nitrogenadas

Enlaces dbiles entre

pares de bases

Estructura azcar-
fosfato

FIGURA 36.3
Estructura qumica de la molcula de ADN. Izquierda, segmento corto de ADN que muestra el azcar y la estructura de fosfato de cada cadena, junto
con las cuatro bases de ADN distintas: adenina, guanina, citosina y timina. El emparejamiento complementario de A con T y de G con C es lo que man-
tiene las cadenas juntas, y permite a la molcula hacer copias de s misma de una longitud casi infinita. Derecha, replicacin de ADN que muestra cmo
se desenrolla la molcula y, mediante el emparejamiento de las bases complementarias entre s, crea dos copias idnticas de la secuencia de ADN ori-
ginal. (Modificado de Jones S, Martin R, Pilbeam D. The Cambridge encyclopedia of human evolution. Cambridge, UK: Cambridge University Press;
1992:11, con autorizacin.)

est muy interesada en la regulacin gnica mediante neurotrans-
misores y en la regulacin del medio neuroqumico sinptico a
travs de variaciones en los niveles de transcripcin gnica.
El material gentico humano consta de 3.000 millones de bases
de ADN, que se dividen en unidades de aproximadamente
60 millones, denominadas cromosomas. El ncleo normal de la
clula consta de 23 pares de cromosomas: 22 pares emparejados
de autosomas y los cromosomas sexuales X e Y (v. lmina en co-
lor 36.4, pg. 84). Los cromosomas estn unidos por una variedad
de protenas estructurales y reguladoras. Las protenas estructura-
les ms importantes son las histonas, que son unas pequeas pro-
tenas cargadas positivamente que sirven para empaquetar el
ADN en unas estructuras que deben fijarse al ncleo de la clula.
La hlice de ADN se envuelve alrededor de las histonas nucleares
para formar una estructura simple de collar de perlas que, a
continuacin, se pliega para formar una estructura de orden supe-
rior llamada cromatina. La modificacin de la estructura de cro-
matina por las protenas de transcripcin sirve como un impor-
tante mecanismo de activacin o represin del inicio de la trans-
cripcin del ARNm.
Se calcula que los humanos tienen aproximadamente de 30.000
a 40.000 genes distintos y, de stos, por ahora slo se conoce la
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132 3. El cerebro y la conducta
funcin de unos pocos miles. Slo aproximadamente un 1 % del
ADN total codifica genes que puedan traducirse en protenas y el
99 % restante es ADN basura, no codificable. La complejidad
aumenta porque la mayor parte de las protenas se hallan al pare-
cer modificadas de diferentes maneras y pueden ser los productos
de un empalme diferencial. Por consiguiente, el nmero relativa-
mente bajo de genes humanos tiene un potencial muy elevado de
generar un proteoma enorme de gran complejidad.
Algunos genes codifican protenas cuya funcin es el control
en el interior de la clula; es decir, se encuentran presentes en
todas las clulas y son esenciales para la supervivencia de stas.
Otros genes tienen funciones reguladoras concretas, especficas
de un tipo de clula particular. Entre estos ltimos genes destacan
los que tienen especial inters para los psiquiatras. Se estn lle-
vando a cabo intensas investigaciones para identificar estos genes
que, cuando estn alterados, pueden causar enfermedades psi-
quitricas y aquellos que pueden determinar conductas y respues-
tas emocionales normales. Por ahora, estos objetivos ponen a
prueba y, en la mayora de los casos, superan la capacidad de pro-
cesamiento de datos de los investigadores incluso ms avanzados,
pero se estn consiguiendo importantes avances tcnicos a gran
velocidad. Con la secuenciacin completa del genoma humano, la
mayor parte de los expertos en gentica anticipan ahora conside-
rables avances en la identificacin de la base gentica de conduc-
tas humanas complejas a principios del siglo XXI.
BIBLIOGRAFA
Botstein D, Risch N. Discovering genotypes underlying human phenotypes: past suc-
cesses for mendelian disease, future approaches for complex disease. Nat Genet.
2003;33[Suppl]:228
Bunney WE, Bunney BG, Vawter MP, Tomita H, Li J, Evans SJ, Choudary PV, Myers
RM, Jones EG, Watson SJ, Akil H. Microarray technology: A review of new stra-
tegies to discover candidate vulnerability genes in psychiatric disorders. Am J
Psychiatry. 2003;160:657.
Carlson CS, Eberle MA, Rieder MJ, Smith JD, Kruglyak L, Nickerson DA. Additio-
nal SNPs and linkage-disequilibrium analyses are necessary for wholegenome
association studies in humans. Nat Genet. 2003;33:518.
Chakravarti A, Little P. Nature, nurture, and human disease. Nature. 2003;421:412.
Flouris AD, Faugth BE, Hay J, Cairney J. Exploring the origins of the developmental
disorders. Dev Med Child Neurol. 2005;47(7):436.
Harnson PJ, Owen MJ. Genes for schizophrenia? Recent findings and their
pathophysiological implications. Lancet. 2003;361:417.
Mathews CA, Freimer NB. Genetic linkage analysis of psychiatric disorders. In:
Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of
Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:252.
Matise TC, Sachidanandam R, Clark AG, Kruglyak L,Wijsman E, Kakol J, Buyske S,
Chui B, Cohen P, de Toma C, Ehm M, Glanowski S, He C, Heil J, Markianos K,
McMullen I, Pericak-Vance MA, Silbergleit A, Stein L, Wagner M, Wilson AF,
Winick JD, Winn-Deen ES, Yamashiro CT, Cann HM, Lai E, Holden AL. A 3.9-
centimorgan-resolution human single-nucleotide polymorphism linkage map and
screening set. Am J Hum Genet. 2003;73:271.
Mitchell AA, Cutler DJ, Chakravarti A. Undetected genotyping errors cause appa-
rent overtransmission of common alleles in the transmission/disequilibrium test.
Am J Hum Genet. 2003;72:598.
Moldin SO. Population genetics and genetic epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA,
eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:236.
Moldin SO, Hyman SE. Genome, transcriptome, and proteome. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:115.
ODonovan MC, Williams NM, Owen MJ. Recent advances in the genetics of schi-
zophrenia. Hum Mol Genet. 2003;12:125.
Patterson SD, Aebersold RH. Proteomics: the first decade and beyond. Nat Genet.
2003;33[Suppl]:311.
Pauls DL.Anupdate on the genetics of Gilles de la Tourette syndrome. J Psychosom
Res. 2003;55:7.
Plomin R, McGuffin P. Psychopathology in the postgenomic era. Annual Review of
Psychology. 2003;54:205.
Reiss Al, Dant CC. The behavioral neurogenetics of fragile X syndrome: analyzing
gene-brain-behavior relationships in child developmental psychopathologies.
Dev Psychopathol. 2003;15(4):927-968.
Snyder M, Gerstein M. Genomics. Defining genes in the genomics era. Science.
2003;300:258.
Venter JC, Levy S, Stockwell T, Remington K, Halpern A. Massive parallelism, ran-
domness and genomic advances. Nat Genet. 2003;33[Suppl]:219.
Wang S, Kidd KK, Zhao H. On the use of DNA pooling to estimate haplotype fre-
quencies. Genet Epidemiol. 2003;24:74.
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 319
Delrium, demencia, trastornos amnsicos
y otros trastornos cognitivos
L 101 Revisin
La cognicin comprende la memoria, el lenguaje, la orientacin,
el juicio, la gestin de las relaciones interpersonales, la realiza-
cin de acciones (praxis) y la resolucin de problemas. Los tras-
tornos cognitivos reflejan la desorganizacin de uno o ms de
los anteriores dominios, y asimismo se complican frecuente-
mente con sntomas conductuales. Los trastornos cognitivos
ejemplifican el lmite difuso entre la neurologa, la medicina y
la psiquiatra puesto que los trastornos mdicos o neurolgicos
suelen inducir trastornos cognitivos, y stos a su vez se asocian
a sntomas conductuales. Puede aducirse que de todos los tras-
tornos psiquitricos, los trastornos cognitivos son los que me-
jor demuestran cmo las lesiones biolgicas redundan en sin-
tomatologa conductual. El mdico evaluar cuidadosamente
la anamnesis y el contexto de la presentacin de dichos trastor-
nos antes de establecer un diagnstico y un plan terapu-
tico. Los avances en la biologa molecular, las tcnicas diagns-
ticas y el tratamiento farmacolgico han mejorado significativa-
mente la capacidad para identificar y tratar los trastornos cog-
nitivos.
En el texto revisado de la cuarta edicin del Manual diag-
nstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), tres
grupos de trastornos (delrium, demencia y trastornos amnsi-
cos) se caracterizan por el principal sntoma comn a todos los
trastornos, es decir, el deterioro de la cognicin (como en la
memoria, el lenguaje o la atencin). Aunque el DSM-IV-TR
reconoce que otros trastornos psiquitricos pueden presentar
cierto grado de deterioro cognitivo como sntoma, este deterio-
ro es el sntoma cardinal en el delrium, la demencia y los
trastornos amnsicos. Dentro de cada una de estas catego-
ras diagnsticas, el DSM-IV-TR delimita tipos especficos (ta-
bla 101.1).
Anteriormente, estos trastornos se clasificaban en la catego-
ra trastornos mentales orgnicos o trastornos cerebrales orgni-
cos. Estos trastornos tenan tradicionalmente una causa patol-
gica identificable, como un tumor cerebral, enfermedad
cerebrovascular o intoxicacin por sustancias. Los trastornos
cerebrales sin una base orgnica generalmente aceptada (p. ej.,
la depresin) se denominaban trastornos funcionales.
Esta distincin decimonnica y anticuada entre trastor-
nos orgnicos y funcionales ha quedado obsoleta y se ha supri-
mido de la nomenclatura. Todos los trastornos psiquitricos tie-
nen un componente orgnico (es decir, biolgico o qumico).
Gracias a esta reconsideracin, se ha determinado que el con-
cepto de trastornos funcionales es equvoco, y el trmino fun-
cional y su antnimo histrico, orgnico, no se emplean en el
DSM-IV-TR.
10
El auge del trmino neuropsiquiatra, que pone de relieve la
infraestructura somtica en la que se fundamentan las operaciones
mentales y las emociones, indica asimismo que esta dicotoma ya no
es vlida. La neuropsiquiatra atae a los elementos psicopatolgi-
cos que estn asociados a la disfuncin cerebral, como los observa-
dos en los trastornos epilpticos, por ejemplo, y se centra en los
aspectos psiquitricos de los trastornos neurolgicos y el papel de la
disfuncin cerebral en los trastornos psiquitricos.
CLASIFICACIN
Para cada uno de los tres grupos principales (delrium, demencia
y trastornos amnsicos) se describen subcategoras basadas en la
etiologa, que se definen y resumen a continuacin.
Delrium
El delrium se distingue por confusin y cambios en la cognicin
que aparecen en un breve perodo de tiempo. Se describen cuatro
subcategoras basadas en diversas causas: 1) trastorno mdico
general (p. ej., infeccin); 2) inducido por sustancias (p. ej., coca-
na, opiceos, fenciclidina [PCP]); 3) mltiples causas (p. ej., trau-
matismo craneal y nefropata), y 4) delrium no especificado (p.
ej., privacin de sueo).
Demencia
La demencia se caracteriza por un deterioro grave de la memoria,
el juicio, la orientacin y la cognicin. Las seis subcategoras son:
1) demencia de tipo Alzheimer, que habitualmente aparece en indi-
viduos mayores de 65 aos y se manifiesta por desorientacin inte-
lectual progresiva y demencia, alucinaciones o depresin; 2) de-
mencia vascular, causada por trombosis o hemorragia; 3) causada
por otros trastornos mdicos (p. ej., infeccin por el virus de la inmu-
nodeficiencia humana [VIH], traumatismo craneal, enfermedad de
Pick, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, causada por un virus trans-
misible de crecimiento lento); 4) inducida por sustancias, causada por
txicos o frmacos (p. ej., humo de gasolina, atropina); 5) etiologas
mltiples, y 6) no especificada (si se desconoce la causa).
Trastorno amnsico
El trastorno amnsico se caracteriza por el deterioro de la
memoria y la tendencia a los olvidos. Las tres subcategoras son:
1) causado por un trastorno mdico (hipoxia); 2) causado por
txicos o frmacos (p. ej., marihuana, diazepam), y 3) no espe-
cificado.
319
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 320

320 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 101.1 EVALUACIN CLNICA

Trastornos cognitivos segn el DSM-IV-TR
Durante la anamnesis, el mdico intentar averiguar el momento en
DELIRIUM que se inici la enfermedad. El inicio de los trastornos cognitivos
Delirium debido a enfermedad mdica sutiles, los sntomas fluctuantes y los procesos patolgicos progresi-
Delirium inducido por sustancias vos puede discernirse efectivamente. El clnico obtendr una des-
Delirium por abstinencia de sustancias cripcin pormenorizada de los cambios de la rutina cotidiana del
Delirium debido a mltiples etiologas
Delirium no especificado paciente en cuanto a factores como: el cuidado personal, las respon-
DEMENCIA sabilidades profesionales y los hbitos laborales; la preparacin de
Demencia tipo Alzheimer comidas; las compras y el apoyo personal; las interacciones con ami-
Demencia vascular gos; los pasatiempos y deportes; el inters por la lectura; las activida-
Demencia debida a enfermedad mdica des religiosas, sociales y recreativas, as como la capacidad para man-
infeccin por el VIH tener los asuntos financieros propios. El conocimiento de la vida
traumatismo craneal
enfermedad de Parkinson
anterior del paciente proporciona una valiosa fuente de datos inicia-
enfermedad de Huntington les referentes a los cambios funcionales, como la atencin y la con-
enfermedad de Pick centracin, las capacidades intelectuales, la personalidad, las habili-
enfermedad de Kreutzfeld-Jakob dades motoras y el estado de nimo y la percepcin. El explorador
otras enfermedades mdicas deber identificar los objetivos particulares que el paciente conside-
Demencia persistente inducida por sustancias ra ms importantes o esenciales para su estilo de vida, e intentar
Demencia debida a mltiples etiologas
discernir el modo en que el trastorno clnico emergente ha repercu-
Demencia no especificada
TRASTORNOS AMNSICOS tido sobre estos objetivos. Este mtodo ofrece la oportunidad de
Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica valorar tanto el impacto de la enfermedad como el estado basal
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias especfico del paciente para hacer un control y seguimiento de los
Trastorno amnsico no especificado efectos de futuros tratamientos.
OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS no especificados

De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y

estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
Trastorno cognoscitivo no especificado
El trastorno cognoscitivo no especificado es una categora del
DSM-IV-TR que permite el diagnstico de un trastorno cognitivo
que no cumple los criterios del delrium, la demencia o los trastor-
nos amnsicos (tabla 101.2). La causa de estos sndromes presu-
miblemente es un trastorno mdico general especfico, un agente
farmacolgicamente activo, o posiblemente ambos.
Exploracin del estado mental
Tras obtener una anamnesis completa, el principal instrumento del
facultativo es la evaluacin del estado mental del paciente. Como
sucede con la exploracin fsica, la exploracin del estado mental es
un medio de evaluar las funciones y capacidades, de permitir una
definicin de los puntos fuertes y dbiles personales. Es una evalua-
cin repetible y estructurada de los sntomas y signos que favorece
la comunicacin efectiva entre clnicos. Asimismo, establece las
bases de una futura comparacin, esencial para documentar la efec-
tividad teraputica, y permite establecer comparaciones entre
pacientes diferentes, con una generalizacin de las observaciones de
un paciente a otro. En la tabla 101.3 se presentan los componentes
de una exploracin neuropsiquitrica integral del estado mental.

Tabla 101.2
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del
trastorno cognoscitivo no especificado
Esta categora se reserva para los trastornos caracterizados por
disfunciones cognoscitivas probablemente debidas a un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica, pero que no
cumplen los criterios para ninguno de los trastornos especificados
anteriormente, como delrium, demencia o trastorno amnsico, y
que no estaran mejor clasificados como delrium no especificado,
demencia no especificada o trastorno amnsico no especificado.
Para la disfuncin cognoscitiva debida a sustancia especficas o
desconocidas, debe utilizarse la categora diagnstica de trastorno
por sustancias afines no especificado.
Como ejemplos se citan:
1. Trastorno neurocognoscitivo leve, con deterioro de las funciones
cognoscitivas, demostrado por pruebas neuropsicolgicas o
valoracin clnica cuantitativa, que se acompaa de una
enfermedad mdica o una disfuncin del sistema nervioso central.
2. Trastorno posconmocional que sigue a un traumatismo craneal,
con deterioro de la memoria o de la atencin, y con sntomas
asociados.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
Cognicin
Al valorar las funciones cognitivas, el clnico evaluar la memoria,
las capacidades visoespaciales y constructivas, as como las capacida-
des de lectura, escritura y matemticas. Tambin resulta valiosa la
evaluacin de la capacidad de abstraccin; aunque el rendimiento
de un paciente en tareas como la interpretacin de refranes en oca-
siones puede ser un test proyectivo til a la cabecera del paciente, su
interpretacin especfica puede ser el resultado de varios factores,
como una escolarizacin limitada, una baja inteligencia y la falta de
comprensin del concepto de refrn, as como de una amplia diver-
sidad de trastornos psicopatolgicos primarios y secundarios.
ANATOMA PATOLGICA Y ANLISIS
DE LABORATORIO
Como sucede con todas las exploraciones mdicas, las evaluacio-
nes psiquitricas como la exploracin del estado mental deben
interpretarse en el contexto global de una evaluacin clnica y de
laboratorio exhaustiva. Los pacientes psiquitricos y neuropsi-
quitricos requieren una exploracin fsica cuidadosa, especial-
mente cuando existen ciertos aspectos que implican trastornos
mdicos etiolgicamente relacionados o concomitantes. Al con-
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101 Revisin 321

Tabla 101.3 Tabla 101.4

Exploracin del estado mental neuropsiquitrico Anlisis de laboratorio

A. Descripcin general Anlisis generales

1. Aspecto general, vestimenta, ayudas sensoriales (gafas, audfonos) Hemograma
2. Nivel de consciencia y vigilia Velocidad de sedimentacin globular
3. Atencin al entorno Electrlitos
4. Postura (en bipedestacin y sedestacin) Glucosa
5. Marcha Nitrgeno ureico en sangre y creatinina srica
6. Movimientos de las extremidades, tronco y cara (espontneos, en Pruebas de funcin heptica
reposo y tras rdenes) Calcio y fsforo sricos
7. Comportamiento general (incluida la evidencia de respuestas a Pruebas de funcin tiroidea
estmulos internos) Proteinemia
8. Respuesta al explorador (contacto visual, colaboracin, capacidad Concentraciones de todos los frmacos
para centrarse en el proceso de la entrevista) Anlisis de orina
9. Lengua materna o principal Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva
B. Lenguaje y discurso Electrocardiograma
1. Comprensin (palabras, frases, rdenes simples y complejas y Anlisis complementarios
conceptos) Sangre
2. Produccin (espontaneidad, velocidad, fluidez, meloda o prosodia, Hemocultivos
volumen, coherencia, vocabulario, errores parafsicos, complejidad Prueba de reaginas rpidas en plasma
de uso) Serologa del VIH (enzimoinmunosorbencia [ELISA] e
3. Repeticin inmunotransferencia [Western blot])
4. Otros aspectos Metales pesados en sangre
a. Denominacin de objetos Cobre srico
b. Denominacin de colores Ceruloplasmina
c. Identificacin de las partes del cuerpo Concentraciones sricas de B12, folato eritrocitario
d. Praxis ideomotora a las rdenes Orina
C. Pensamiento Cultivo
1. Forma (coherencia y conexin) Toxicologa
2. Contenido Anlisis de metales pesados
a. Ideacional (preocupaciones, ideas sobrevaloradas, ideas Electrografa
delirantes) Electroencefalografa
b. Perceptivo (alucinaciones) Potenciales evocados
D. Estado de nimo y afecto Polisomnografa
1. Estado de nimo interno (espontneo y provocado, sentido del Tumescencia peneana nocturna
humor) Lquido cefalorraqudeo
2. Perspectiva de futuro Glucosa, protenas
3. Ideas y planes de suicidio Celularidad
4. Estado emocional demostrado (congruencia con el estado de nimo) Cultivos (bacterianos, virales, fngicos)
E. Introspeccin y juicio Antgeno criptoccico
1. Introspeccin VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
a. Autoevaluacin y autoestima Radiografa
b. Comprensin de las circunstancias actuales Tomografa computarizada
c. Capacidad para describir el estado psicolgico y fsico personal Resonancia magntica
2. Juicio Tomografa por emisin de positrones
a. Evaluacin de las principales relaciones sociales Tomografa computarizada por emisin de fotn nico
b. Comprensin de las funciones y responsabilidades personales
F. Cognicin Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.
1. Memoria
a. Espontnea (puesta de manifiesto durante la entrevista)
b. Explorada (incidental, repeticin inmediata, rememoracin
diferida, rememoracin con claves, reconocimiento; verbal, no
verbal; explcita, implcita) provocan trastornos psicopatolgicos tambin se manifiestan con
2. Habilidades visoespaciales diversas alteraciones perifricas o centrales.
3. Capacidad constructiva Inicialmente se practicar una evaluacin analtica sistemtica
4. Matemticas que puede ir seguida de diversas exploraciones auxiliares para
5. Lectura incrementar la especificidad diagnstica. En la tabla 101.4 se pre-
6. Escritura
sentan estos procedimientos, algunos de los cuales se describen a
7. Funcin sensitiva fina (estereognosia, grafestesia, discriminacin de
dos puntos) continuacin.
8. Gnosia digital
9. Orientacin derecha-izquierda
10. Funciones ejecutivas ELECTROENCEFALOGRAFA
11. Abstraccin
La electroencefalografa es una exploracin fcilmente accesible y no
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D.
invasiva de la disfuncin cerebral, que tiene una alta sensibilidad para
muchos trastornos, aunque su especificidad es relativamente baja. Adems
de sus usos reconocidos en la epilepsia, la mayor utilidad de la electroen-
cefalografa se asocia a la deteccin de ritmos elctricos alterados asocia-
sultar a internistas y a otros especialistas mdicos, el clnico for- dos al delrium leve, las lesiones ocupantes de espacio y las crisis epilpti-
mular preguntas especficas para centrar el proceso de diagns- cas parciales complejas continuadas (en las que el paciente se mantiene
tico diferencial y emplear eficazmente la consulta. En particular, consciente, aunque conductualmente alterado). Esta prueba exploratoria
la mayora de enfermedades cerebrales primarias o sistmicas que tambin es sensible a los estados metablicos y txicos; con frecuencia
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322 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
muestra una lentificacin difusa de la actividad cerebral. La electroence-
falografa se comenta en la seccin 3-4.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Y RESONANCIA
MAGNTICA
Se ha demostrado que la TC y la RM son valiosos instrumentos para la
exploracin neuropsiquitrica. Los recientes desarrollos en la RM permi-
ten la determinacin directa de estructuras como el tlamo, los ganglios
basales, el hipocampo y la amgdala, as como las reas temporales y api-
cales del cerebro y las estructuras de la fosa posterior. La RM ha reempla-
zado ampliamente a la TC como mtodo ms til y rentable para la obten-
cin de imgenes en neuropsiquiatra. Los pacientes con hemorragias o
hematomas cerebrales agudos se siguen evaluando mediante TC, aunque
estos casos no suelen presentarse en el mbito psiquitrico. La RM dife-
rencia mejor el lmite entre la sustancia gris y la blanca, y es til para
detectar diversas lesiones de la sustancia blanca en las regiones periventri-
cular y subcortical. La significacin fisiopatolgica de dichos cambios an
no se ha definido. Las alteraciones de la sustancia blanca se detectan en
pacientes jvenes con esclerosis mltiple o infeccin por el VIH, y en
pacientes ancianos con hipertensin arterial, demencia vascular o demen-
cia de tipo Alzheimer. La prevalencia de estas alteraciones tambin
aumenta en individuos sanos que envejecen y que no presentan ningn
proceso patolgico definido. Como sucede con la TC, la mayor utilidad de
la RM en la evaluacin de pacientes con demencia estriba en lo que pue-
de descartar (tumores, trastornos vasculares) ms que en lo que puede
demostrar especficamente. Estas tcnicas de diagnstico por la imagen y
otras, como la tomografa por emisin de positrones (TEP), se comentan
en la seccin 3-3.
PRUEBAS NEUROPSICOLGICAS
Las pruebas neuropsicolgicas proporcionan una evaluacin estandariza-
da, cuantitativa y reproducible de las capacidades cognitivas de un pacien-
te. Dichas pruebas pueden ser tiles para la valoracin inicial y las valora-
ciones peridicas. Se dispone de pruebas que evalan las capacidades de
una amplia diversidad de dominios cognitivos y pueden proporcionar gru-
pos normativos comparativos o ndices ajustados basados en muestras
normativas. El mdico que solicita una consulta neuropsicolgica deber
ser conocedor de los puntos fuertes y dbiles de los procedimientos selec-
cionados para obtener el beneficio mximo de los resultados obtenidos.
(En el captulo 5 se revisan de forma exhaustiva las pruebas neuropsico-
lgicas.)
CIE-10
A diferencia del DSM-IV-TR, los trastornos mentales orgnicos (incluidos
los sintomticos) estn organizados en la dcima revisin de la Clasifica-
cin internacional de enfermedades y otros problemas de salud (CIE-10)
en base a su etiologa comn y demostrable en la enfermedad cerebral,
lesin cerebral u otras lesiones causantes de disfuncin cerebral. En la
CIE-10, el trmino orgnico, en lugar de haberse suprimido, implica slo
que el sndrome puede atribuirse a una enfermedad o trastorno cere-
bral o sistmico diagnosticable independientemente. La disfuncin pri-
maria afecta directamente al cerebro; las disfunciones secundarias se pro-
ducen como resultado de enfermedades o trastornos que atacan a diversos
sistemas orgnicos o corporales, incluido el cerebro. De acuerdo con la
CIE-10, todos los trastornos pueden dividirse en dos grupos: uno en el que
las caractersticas invariables y ms destacadas son los trastornos de las
funciones cognitivas o sensitivas, y otro en el que las manifestaciones ms
conspicuas se hallan en las reas de la percepcin, el contenido del pensa-
miento, el estado de nimo y la emocin, o en el patrn global de la per-
sonalidad y la conducta.
Por consiguiente, las categoras incluidas en la CIE-10 como trastornos
mentales orgnicos, incluidos los sintomticos, son la demencia en la
enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia en otras
enfermedades clasificadas en otras secciones (p. ej., demencia en la enfer-
medad de Pick), demencia no especificada; sndrome de amnesia orgnica
no inducida por alcohol y otras sustancias psicoactivas; delrium no indu-
cido por alcohol y otras sustancias psicoactivas; otros trastornos mentales
por lesin y disfuncin cerebral y causada por una enfermedad fsica
(p. ej., trastornos orgnicos del estado de nimo causados por enfermedad,
lesin y disfuncin cerebrales), y trastorno mental orgnico o sintomtico
no especificado.
BIBLIOGRAFA
Albert MS, Blacker D. Mild cognitive impairment and dementia. Annual Review of
Clinical Psychology. 2006;2:379388.
Clark R. Disease overview: Alzheimers disease. Drugs in Context. 2005;1:516.
Davis KL. Cognitive disorders: introduction and overview. In: Sadock BJ, Sadock VA,
eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1.
Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1053.
Helmes E, Bowler JV, Merskey H, Munoz DG, Hachinski VC. Rates of cognitive
decline in Alzheimers disease and dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr
Cogn Disord. 2003;15:6771.
Morita T, Tei Y, Inoue S. Agitated terminal delirium and associations with partial
opioid substitution and hydration. J Palliat Med. 2003;6:557563.
Rubey RN. Treatment of chronic pain in persons with dementia: an overview. Am J
Alzheimers Dis Other Demen. 2005;20(1):1220.
Serby M, Almiron N. Dementia with Lewy bodies: an overview. Annals of Long-
Term Care. 2005;13(2):2022.
Wild R, Pettit T, Burns A. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003672.
L 102 Delrium
El delrium se define por el inicio agudo de un deterioro cogniti-
vo fluctuante y una alteracin de la consciencia. El delrium es un
sndrome, no una enfermedad, y tiene muchas causas, que culmi-
nan en un patrn similar de signos y sntomas referentes al nivel
de consciencia y deterioro cognitivo del paciente. El delrium est
infradiagnosticado por los profesionales sanitarios. Parte del pro-
blema radica en que el sndrome tiene una diversidad de nombres
(tabla 102.1). El objetivo del DSM-IV-TR fue contribuir a la con-
solidacin de la mirada de trminos en una nica etiqueta diag-
nstica.
En el DSM-IV-TR, el delrium se caracteriza por un trastorno
de la consciencia y un cambio de la cognicin que aparece en un
breve perodo de tiempo. El sntoma distintivo del delrium es
un deterioro de la consciencia que habitualmente aparece asocia-
do a un deterioro global de las funciones cognitivas. Son sntomas
Tabla 102.1
Otras denominaciones del delrium
Psicosis de la unidad de cuidados intensivos
Estado confusional agudo
Insuficiencia cerebral aguda
Encefalitis
Encefalopata
Estado metablico txico
Toxicidad del sistema nervioso central
Encefalitis lmbica paraneoplsica
Sundowning (puesta del sol)
Insuficiencia cerebral
Sndrome cerebral orgnico
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102 Delrium 323

psiquitricos frecuentes las alteraciones del estado de nimo, la Tabla 102.2

percepcin y la conducta; el temblor, la asterixis, el nistagmo, la Incidencia y prevalencia del delrium en diversos mbitos
descoordinacin y la incontinencia urinaria son sntomas neurol-
gicos frecuentes. Clsicamente, el delrium tiene un inicio sbito Poblacin Intervalo de Intervalo de
(horas o das), su evolucin es breve y fluctuante, y mejora rpi- prevalencia (%) incidencia (%)
damente si se identifica y elimina el factor causal, aunque todas
estas caractersticas pueden variar segn el paciente. Los mdicos Pacientes hospitalizados por 10-30 3-16
enfermedades mdicas
deben identificar el delrium para tratar la causa subyacente y evi- Pacientes hospitalizados por 5-15 10-55
tar la aparicin de las complicaciones relacionadas, como las lesio- enfermedades mdicas y quirrgicas
nes accidentales por la disminucin del estado de consciencia del Pacientes hospitalizados por N/D 9-15
paciente. enfermedades quirrgicas durante
el postoperatorio
Pacientes en unidades de cuidados 16 16-83
intensivos
EPIDEMIOLOGA Pacientes hospitalizados por 16-34 7-34
ciruga cardaca
El delrium es un trastorno habitual. De acuerdo con el DSM- Pacientes hospitalizados por 33 18-50
IV-TR, su prevalencia puntual en la poblacin general es del ciruga ortopdica
0,4 % en individuos de edad igual o superior a 18 aos y del 1,1 % Servicio de urgencias 7-10 N/D
en individuos mayores de 55 aos. Aproximadamente, del Pacientes oncolgicos terminales 23-28 83
10 % al 30 % de los pacientes hospitalizados por enfermedades Ancianos institucionalizados 44 33
mdicas presentan delrium. En torno al 30 % de los pacientes N/D, no disponible.
en unidades de cuidados intensivos quirrgicos y cardacos y del
40 % al 50 % de pacientes que se recuperan de ciruga por frac-
tura de cadera presentan un episodio de delrium. La tasa supe-
rior de delrium se observa en pacientes sometidos a cardioto- El delrium es un signo de mal pronstico. Las tasas de institu-
ma (ms del 90 % en algunos estudios). Aproximadamente, el cionalizacin aumentan tres veces para pacientes de edad igual o
20 % de pacientes con quemaduras graves y del 30 % al 40 % de superior a los 65 aos que presentan delrium mientras estn hos-
pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) pitalizados. Se ha estimado que la tasa de mortalidad a los 3 meses
presentan episodios de delrium mientras estn hospitalizados. en pacientes con un episodio de delrium es del 23 % al 33 %. La
Asimismo, este trastorno se observa en el 80 % de los pacientes tasa de mortalidad a 1 ao en pacientes con un episodio de del-
terminales. Las causas de delrium postoperatorio incluyen el rium puede alcanzar el 50 %. Los pacientes de edad avanzada que
estrs de la ciruga, el dolor postoperatorio, el insomnio, los anal- experimentan este trastorno durante una hospitalizacin presen-
gsicos, los desequilibrios hidroelectrolticos, la infeccin, la fie- tan una tasa de mortalidad del 20 % al 75 % durante dicha hospi-
bre y la prdida hemtica. Las tasas de incidencia y prevalen- talizacin. Tras el alta, hasta el 15 % de estos individuos mueren
cia de delrium en diferentes mbitos se presentan en la ta- en un perodo de 1 mes y el 25 % muere en 6 meses.
bla 102.2.
Numerosos factores pueden aumentar el riesgo de delrium
en un paciente (tabla 102.3), desde la edad hasta el nmero de ETIOLOGA
frmacos que toma un paciente. La edad avanzada es uno de los
principales factores de riesgo para la aparicin de delrium. Las principales causas de delrium son las enfermedades del siste-
Entre el 30 % y el 40 % de los pacientes hospitalizados mayores ma nervioso central (SNC) (p. ej., epilepsia), enfermedades sist-
de 65 aos presentan un episodio de delrium y del 10 % al 15 % micas (p. ej., insuficiencia cardaca) y la intoxicacin o la abstinen-
de individuos ancianos presentan este trastorno en el momento cia de frmacos o agentes txicos (tabla 102.4). Al evaluar al
de la hospitalizacin. Entre los pacientes institucionalizados paciente con delrium, el mdico asumir que cualquier frmaco
mayores de 75 aos, el 60 % presenta episodios repetidos de que un paciente haya tomado puede ser etiolgicamente relevan-
delrium. Otros factores que predisponen a la aparicin de del- te para el delrium.
rium son la lesin cerebral preexistente (p. ej., demencia, enfer-
medad cerebrovascular, tumor), antecedentes de delrium,
dependencia del alcohol, diabetes mellitus, cncer, deterioro DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS
sensitivo (p. ej., ceguera) y malnutricin. El sexo masculino es un
factor de riesgo independiente para el delrium de acuerdo con El sndrome de delrium casi siempre est causado por una o ms
el DSM-IV-TR. alteraciones sistmicas o cerebrales que afectan a la funcin cerebral.

Tabla 102.3
Factores predisponentes al delrium

Alteraciones visuales Hipertensin arterial Uso de sonda vesical

Enfermedad mdica (gravedad y cantidad)
Alteracin cognitiva
Mayores de 70 aos
Cualquier acontecimiento iatrgeno
Uso de contenciones fsicas
Malnutricin
Adicin de ms de tres medicaciones
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Abuso del alcohol
Antecedentes de tabaquismo
Alteraciones de la natremia
Alteraciones de la glucemia
Alteraciones de la bilirrubinemia
Cociente nitrgeno ureico:creatinina > 18
Alteracin cognitiva preoperatoria
Limitaciones funcionales
Antecedentes de delrium
Alteraciones de la potasiemia, natremia o glucemia
Uso preoperatorio de benzodiazepinas
Uso preoperatorio de analgsicos narcticos
Uso de anestesia epidural
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324 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 102.4
Causas frecuentes de delrium
Enfermedades del sistema Crisis epilpticas (postictal, estado no
nervioso central convulsivo, estado epilptico)
Migraa
Traumatismo craneal, tumor cerebral,
hemorragia subaracnoidea, hematoma
subdural, hematoma epidural, absceso,
hemorragia intracerebral, hemorragia
cerebelosa, accidente cerebrovascular no
hemorrgico, isquemia transitoria
Enfermedades metablicas Alteraciones electrolticas
Diabetes mellitus, hipoglucemia, hiperglucemia
o resistencia a la insulina
Enfermedades sistmicas Infeccin (p. ej., sepsis, malaria, erisipelas,
virus, peste, enfermedad de Lyme, sfilis o
absceso)
Traumatismo
Variaciones del equilibrio hdrico
(deshidratacin o sobrecarga de volumen)
Deficiencia nutricional
Quemaduras
Dolor incontrolado
Golpe de calor
Grandes altitudes (habitualmente > 5.000 m)
Frmacos Analgsicos (p. ej.,meperidina o morfina
postoperatorias)
Antibiticos, antivirales y antifngicos
Esteroides
Anestesia
Frmacos cardacos
Antihipertensivos
Antineoplsicos
Anticolinrgicos
Sndrome neurolptico maligno
Sndrome serotoninrgico
Productos de venta Productos fitoteraputicos, infusiones y
sin receta suplementos nutricionales
Plantas Estramonio, adelfa, digital, cicuta, dieffenbachia
y Amanita phalloides
Enfermedades cardacas Insuficiencia cardaca, arritmia, infarto de
micoardio, marcapasos, ciruga cardaca
Enfermedades pulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva crnica,
hipoxia, SIADH, trastornos del equilibrio
cido-bsico
Enfermedades endocrinas Crisis suprarrenal o insuficiencia suprarrenal,
enfermedades tiroideas, enfermedades
paratiroideas
Enfermedades Anemia, leucemia, discrasias sanguneas,
hematolgicas trasplante de clulas madre
Enfermedades renales Insuficiencia renal, uremia, SIADH
Enfermedades hepticas Hepatitis, cirrosis, insuficiencia heptica
Neoplasias Neoplasias (cerebrales primarias, metstasis,
sndrome paraneoplsico)
Sustancias de abuso Intoxicacin y sndrome de abstinencia
Toxinas Intoxicacin y sndrome de abstinencia
Metales pesados y aluminio
SIADH, sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (Syndrome
of Inappropriate Secretion of Antidiuretic Hormone).
La Sra. T es una maestra jubilada de 79 aos que es trasladada al
servicio de urgencias tras haber sido hallada vagando por su vecin-
dario en estado confusional y desorientado. Al parecer su estado de
salud era bueno hasta unos meses antes, cuando su marido fue hos-
pitalizado durante 10 das por una ciruga relativamente menor.
Aproximadamente 1 mes despus de que el esposo recibiera el alta,
ste y sus dos hijas casadas, que no viven con ellos, notaron un cam-
bio sustancial en el estado de la Sra. T. Estaba ligeramente hiperac-
tiva y pareca tener un exceso de energa, estaba irritable y agitada,
tena dificultad para conciliar el sueo nocturno y empezaron a asal-
tarla preocupaciones sobre la proximidad de su propia muerte.
Empez a prepararse para morir y quera visitar a sus familiares en
el Medio Oeste por ltima vez.
Tras 1 semana de evolucin de los sntomas confusionales y
depresivos de la Sra. T, fue derivada a una psiquiatra, que diagnosti-
c depresin e inici el tratamiento con imipramina y haloperidol.
Poco despus de iniciarse el tratamiento con estos frmacos, la agi-
tacin se redujo ligeramente, pero la paciente empez a presentar
dificultades para recordar acontecimientos recientes, e incluso pare-
ca ms confusa y desorientada. Estas dificultades persistieron, y un
da la Sra. T llam a la polica para denunciar que la estaban enve-
nenando con los comprimidos que le daban. Presentaba desorienta-
cin temporoespacial, confusin intensa, incontinencia y empez a
escaparse de casa. Cuando encontraba a alguien, era agresiva verbal
y fsicamente.
Cuando la Sra. T acudi para una evaluacin, la impresin diag-
nstica inicial fue una depresin psictica sobreaadida a una en-
fermedad demenciante. El especialista not asimismo que la Sra. T
presentaba varios efectos secundarios anticolinrgicos, como seque-
dad de boca, estreimiento y taquicardia, e indic la retirada de
todos los medicamentos. Tras la interrupcin farmacolgica, el esta-
do de la Sra. T mejor rpidamente; el pensamiento psictico y la
agresividad desaparecieron y se redujeron la agitacin y la confu-
sin.
Durante las siguientes semanas, sin embargo, la Sra. T sigui pre-
sentando episodios intermitentes de reduccin de la consciencia
durante los que manifestaba confusin y desorientacin. Se la encon-
tr vagando por el vecindario en estado confusional y fue trasladada al
servicio de urgencias para su evaluacin.
La exploracin del estado mental de la Sra. T en el momento del
ingreso demostr que estaba desorientada en el tiempo y el espacio,
agitada y confusa. Durante una entrevista con el marido de la
paciente, sali a la luz por primera vez una informacin importante
sobre la historia reciente de la Sra. T. Durante muchos aos haba
sufrido mareos y vrtigos con la bipedestacin y en algunas ocasio-
nes se haba cado, aunque ninguna de las cadas haba causado lesio-
nes duraderas. Poco antes del inicio de los sntomas confusionales y
depresivos, la Sra. T aparentemente sufri una cada durante la
noche; a la maana siguiente, el marido la hall en el suelo, al lado
de su cama, en estado confusional. Puesto que estaban acostumbra-
dos a tales cadas, ni el Sr. ni la Sra. T dieron importancia a este suce-
so, ni tampoco lo notificaron a ninguno de los mdicos de la Sra. T.
Una TC demostr la presencia de un hematoma subdural, que, por
consiguiente, fue evacuado. Tras este procedimiento, la confusin y
la desorientacin de la Sra. T desaparecieron completamente y recu-
per su nivel funcional previo. (Del DSM-IV-TR Case Studies.)
El DSM-IV-TR facilita criterios diagnsticos separados para
cada tipo de delrium: 1) delrium por un trastorno mdico gene-
ral (tabla 102.5), 2) delrium por intoxicacin por sustancias
(tabla 102.6), 3) delrium por abstinencia de sustancias (tabla
102.7), 4) delrium por mltiples etiologas (tabla 102.8) y
5) delrium no especificado (tabla 102.9) para un delrium de
causa desconocida o de causas no enumeradas, como la desaferen-
ciacin o privacin sensitiva.
Sin embargo, el sndrome es el mismo, independientemente de
la causa. Las caractersticas principales consisten en alteracin de
la consciencia (como reduccin del nivel de la consciencia); alte-
racin de la atencin, que puede consistir en reduccin de la capa-
cidad para centrar, mantener o desplazar la atencin; deterioro en
otros dominios de la funcin cognitiva, que puede manifestarse
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Tabla 102.5
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico
de delrium debido a enfermedad mdica
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad
de atencin al entorno) con disminucin de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,
desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una
alteracin perceptiva que no se explica por la existencia
de una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo
del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica
y de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Nota de codificacin: si el delrium est superpuesto a una demencia
vascular preexistente, indicarlo codificando Demencia vascular,
con delrium.
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en
el Eje I, por ejemplo, Delrium debido a encefalopata heptica
[293.0]; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
como desorientacin (especialmente en el tiempo y en el espacio)
y reduccin de la memoria; inicio relativamente rpido (habitual-
mente horas o das); duracin breve (habitualmente de das a
semanas), y fluctuaciones frecuentemente intensas e impredeci-
Tabla 102.6
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico
de delrium por intoxicacin por sustancias
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad
de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro
de la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje)
o presencia de una alteracin perceptiva que no se explica
por una demencia previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo
del da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica
y de las pruebas de laboratorio, de (1) o (2):
(1) los sntomas de los criterios A y B se presentan durante
la intoxicacin por la sustancia
(2) el consumo de medicamentos se estima relacionado
etiolgicamente con la alteracin*
Nota: este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico
de intoxicacin por sustancias slo cuando los sntomas
cognoscitivos excedan de los que son propios del sndrome
de intoxicacin y cuando los sntomas sean de la suficiente
gravedad como para merecer una atencin clnica
independiente.
*Nota: el diagnstico debe registrarse como delrium inducido
por sustancias si est relacionado con el uso de la medicacin.
Cdigos para el delrium por intoxicacin por (sustancia especfica):
Alcohol; Alucingenos; Anfetaminas (o sustancias afines);
Cannabis; Cocana; Fenciclidina (o sustancias de accin similar);
Inhalantes; Opiceos; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras
sustancias (o sustancias desconocidas) (p. ej., cimetidina, digital,
benzatropina)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
102 Delrium 325
Tabla 102.7
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico
de delrium por abstinencia de sustancias
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad
de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de
la memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia
de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia
previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica
y de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los
criterios A y B se presentan durante o poco despus de un
sndrome de abstinencia.
Nota: este diagnstico debe hacerse en lugar del diagnstico
de abstinencia de sustancias slo cuando los sntomas
cognoscitivos excedan de los propios del sndrome de abstinencia
y cuando los sntomas sean de la suficiente gravedad como para
merecer una atencin clnica independiente.
Cdigos para el delrium por abstinencia de (sustancia especfica):
Alcohol; Sedantes, hipnticos o ansiolticos; Otras sustancias
(o desconocidas)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
bles de la gravedad y otras manifestaciones clnicas durante el da
que en ocasiones se agravan por la noche (con la puesta del sol),
que pueden oscilar desde perodos de lucidez hasta un grave dete-
rioro cognitivo y desorganizacin.
Es habitual observar caractersticas clnicas asociadas que pue-
den ser acusadas y pueden consistir en desorganizacin de los
procesos del pensamiento (desde una leve tangencialidad a una
incoherencia franca), trastornos perceptivos como ideas deliran-
tes y alucinaciones, hiper e hipoactividad psicomotoras, interrup-
cin del ciclo de sueo-vigilia (que suele manifestarse como frag-
mentacin del sueo nocturno, con o sin somnolencia diurna),
Tabla 102.8
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico
de delrium debido a mltiples etiologas
A. Alteracin de la consciencia (p. ej., disminucin de la capacidad
de prestar atencin al entorno) con reduccin de la capacidad
para centrar, mantener o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la
memoria, desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia
de una alteracin perceptiva que no se explica por una demencia
previa o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo
(habitualmente en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del
da.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica
o de las pruebas de laboratorio, de que el delrium tiene ms
de una etiologa (p. ej., ms de una enfermedad mdica,
una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias
o por efectos secundarios de los medicamentos).
Nota de codificacin: utilizar los cdigos necesarios que reflejen el
tipo de delrium y su etiologa especfica, por ejemplo, Delrium
debido a encefalitis vrica y Delrium por abstinencia de alcohol.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
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326 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 102.9 Tabla 102.10

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico Exploracin fsica del paciente con delrium
del delrium no especificado
Parmetro Observacin Implicacin clnica
Esta categora debe utilizarse para el diagnstico del delrium
que no cumpla los criterios para ningn tipo especfico de delrium
1. Frecuencia Bradicardia Hipotiroidismo
descrito en esta seccin. cardaca Sndrome de Stokes-
Como ejemplos se citan:
Adams
1. Un cuadro clnico de delrium del que se sospecha pueda ser Aumento de la presin
debido a una enfermedad mdica o al consumo de una sustancia, intracraneal
pero del que no hay las pruebas suficientes para establecer su Taquicardia Hipertiroidismo
etiologa especfica. Infeccin
2. Delrium debido a causas no enumeradas en esta seccin (p. ej., Insuficiencia cardaca
deprivacin sensorial). 2. Temperatura Fiebre Sepsis
Tormenta tiroidea
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y Vasculitis
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., 3. Presin arterial Hipotensin Shock
2002, con autorizacin. Hipotiroidismo
Enfermedad de Addison
Hipertensin Encefalopata
Masa intracraneal
4. Respiracin Taquipnea Diabetes mellitus
alteraciones del estado de nimo (desde irritabilidad sutil hasta Neumona
Insuficiencia cardaca
disforia obvia, ansiedad o incluso euforia) y otras manifestaciones Fiebre
de alteracin de la funcin neurolgica (p. ej., hiperactividad o Acidosis (metablica)
inestabilidad autnoma, sacudidas mioclnicas y disartria). El Superficial Intoxicacin por alcohol u
electroencefalograma (EEG) habitualmente demuestra una lenti- otras sustancias
5. Vasos carotdeos Soplos o reduccin del Isquemia cerebral
ficacin difusa de la actividad de fondo, aunque los pacientes con
latido transitoria
delrium provocado por la abstinencia del alcohol o de hipntico-
sedantes induce una actividad rpida de bajo voltaje. 6. Cuero cabelludo Signos de traumatismo
y cara
7. Cuello Signos de rigidez nucal Meningitis
El principal neurotransmisor implicado en el delrium, segn se ha pos-
Hemorragia subaracnoidea
tulado, es la acetilcolina, y la principal rea neuroanatmica es la forma- 8. Ojos Papiledema Tumor
cin reticular. La formacin reticular del tronco cerebral es el rea princi- Encefalopata hipertensiva
pal que regula la atencin y la vigilia; la principal va implicada en el Midriasis Ansiedad
delrium es la va tegmental dorsal, que se proyecta desde la formacin Hiperactividad
autnoma (p. ej.,
reticular mesenceflica al tectum y al tlamo. Varios estudios han descrito
delirium tremens)
que una variedad de factores inductores de delrium causan una reduccin 9. Boca Laceraciones de la Signos de crisis epilpticas
de la actividad de la acetilcolina en el cerebro. Una de las causas ms habi- lengua o de las tnico-clnicas
tuales de delrium es la toxicidad por un nmero excesivo de frmacos mejillas generalizadas
10. Tiroides Aumento de tamao Hipertiroidismo
prescritos con actividad anticolinrgica. Adems de los frmacos anticoli-
11. Corazn Arritmia Gasto cardaco
nrgicos, muchos frmacos empleados en psiquiatra tienen efectos simila- inadecuado, posibilidad
res (p. ej., atropina, amitriptilina, doxepina, nortriptilina, imipramina y las de mbolos
fenotiazinas). Los investigadores han apuntado otros mecanismos fisiopa- Cardiomegalia Insuficiencia cardaca
tolgicos para el delrium. En particular, el delrium por abstinencia del Cardiopata hipertensiva
12. Pulmones Congestin Insuficiencia pulmonar
alcohol se ha asociado a la hiperactividad del locus caeruleus y sus neuro-
primaria
nas noradrenrgicas. Otros neurotransmisores implicados son la serotoni- Edema pulmonar
na y el glutamato. Neumona
13. Aliento Alcohol
Cetonas Diabetes mellitus
14. Hgado Aumento de tamao Cirrosis
EXPLORACIN FSICA Y ANLISIS Insuficiencia heptica
15. Sistema nervioso
DE LABORATORIO a. Reflejos; Asimetra con signo de Lesin ocupante de
estiramiento Babinski espacio
El delrium habitualmente se diagnostica a la cabecera de la cama muscular Enfermedad
del paciente y se caracteriza por el inicio sbito de los sntomas. cerebrovascular
La exploracin del estado mental a la cabecera de la cama del Demencia preexistente
Hociqueo Masa frontal
paciente (mediante el Miniexamen cognoscitivo [Mini-Mental Oclusin bilateral de la
State Examination], la exploracin del estado mental o los signos arteria cerebral posterior
neurolgicos) puede emplearse para documentar el deterioro b. Nervio motor Debilidad de la mirada Aumento de la presin
cognitivo y facilitar una valoracin inicial con la que comparar la ocular externo lateral intracraneal
(VI par craneal)
evolucin clnica del paciente. La exploracin fsica con frecuen- c. Fuerza de las Asimetra Lesin ocupante de
cia demuestra claves para la causa del delrium (tabla 102.10). La extremidades espacio
presencia de una enfermedad fsica conocida, antecedentes de Enfermedad
traumatismo craneal o bien dependencia del alcohol u otras sus- cerebrovascular
tancias aumenta la probabilidad diagnstica. d. Autnomo Hiperactividad Ansiedad
Delrium
Los anlisis de laboratorio para un paciente con delrium inclui-
rn los anlisis sistemticos y los estudios adicionales indicados De Strub RL, Black FW. Neurobehavioral disorders: a clinical approach.
para la situacin clnica (tabla 102.11). En el delrium, el EEG Philadelphia; FA Davis; 1981:120, con autorizacin.
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 327

102 Delrium 327

Tabla 102.11 Un paciente con demencia habitualmente est alerta, mientras

Anlisis de laboratorio para la evaluacin del paciente que un paciente con delrium presenta episodios de reduccin de
con delrium la consciencia. En ocasiones se produce delrium en un paciente
con demencia; este trastorno se conoce con el nombre de demen-
Anlisis estndar
Bioqumica sangunea (incluidos electrlitos, funciones renal y heptica y cia oscurecida (beclouded dementia). Puede establecerse un
glucemia) diagnstico doble de delrium cuando hay antecedentes definidos
Hemograma con recuento y frmula leucocitaria de demencia preexistente.
Pruebas de la funcin tiroidea
Serologa de sfilis
Anticuerpos frente al VIH Delrium frente a esquizofrenia o depresin
Anlisis de orina
Electrocardiograma
Electroencefalograma El delrium se diferenciar asimismo de la esquizofrenia y el tras-
Radiografa de trax torno depresivo. Algunos pacientes con trastornos psicticos,
Anlisis toxicolgico de sangre y orina habitualmente esquizofrenia o episodios manacos, pueden pre-
Anlisis adicionales segn indicacin sentar perodos de conducta extremadamente desorganizada y
Cultivos de sangre, orina y LCR difciles de distinguir del delrium. En general, sin embargo, las
Concentraciones de B12 y cido flico
alucinaciones e ideas delirantes de pacientes con esquizofrenia
TC o RM cerebrales
Puncin lumbar y anlisis del LCR son ms constantes y estn mejor organizadas que las de pacien-
tes con delrium. Los pacientes esquizofrnicos no suelen experi-
mentar cambios en el nivel de consciencia o en la orientacin. Los
pacientes con sntomas hipoactivos de delrium pueden asemejar-
demuestra caractersticamente una lentificacin generalizada de se ligeramente a los pacientes con una intensa depresin, aunque
la actividad y puede ser til para diferenciar el delrium de la pueden distinguirse mediante el EEG. Otros diagnsticos psiqui-
depresin o la psicosis. El EEG de un paciente con delrium en tricos que cabe considerar en el diagnstico diferencial de del-
ocasiones revela reas focales de hiperactividad. En casos raros rium son el trastorno psictico breve, el trastorno esquizofrenifor-
puede ser difcil diferenciar el delrium relacionado con la epilep- me y los trastornos disociativos. Los pacientes con trastornos
sia del delrium relacionado con otras causas. facticios pueden intentar simular los sntomas de delrium, aunque
por regla general se revela la naturaleza facticia de los sntomas
por inconsistencias en las exploraciones de su estado mental. Un
DIAGNSTICO DIFERENCIAL EEG puede diferenciar fcilmente ambos diagnsticos.

Delrium frente a demencia

EVOLUCIN Y PRONSTICO
Diversas caractersticas clnicas contribuyen a distinguir entre
delrium y demencia (tabla 102.12). Los principales puntos dife- Aunque el inicio del delrium habitualmente es sbito, pueden
renciales entre ambas entidades son el tiempo hasta la aparicin observarse sntomas prodrmicos (p. ej., inquietud y temor) los
del trastorno y el nivel fluctuante de atencin en el delrium en das anteriores al inicio de los sntomas completos. Los sntomas
comparacin con una atencin relativamente consistente en la de delrium habitualmente persisten mientras estn presentes los
demencia. El tiempo hasta la aparicin de los sntomas habitual- factores causalmente relevantes, aunque es frecuente que el del-
mente es corto en el delrium y gradual en la demencia (excepto rium dure menos de 1 semana. Tras la identificacin y correccin
en el caso de la demencia vascular provocada por el accidente de los factores causales, los sntomas suelen resolverse en un inter-
cerebrovascular). Aunque ambos trastornos presentan deterioro valo de 3 a 7 das, aunque algunos pueden tardar hasta 2 semanas
cognitivo, los cambios en la demencia son ms estables con el en desaparecer completamente. Cuanta ms edad tenga el pacien-
tiempo y, por ejemplo, habitualmente no fluctan durante el da. te y cuanto ms prolongado haya sido el delrium, ms tiempo tar-
dar en resolverse.
La rememoracin de lo sucedido durante un delrium, una vez
ha desaparecido, es caractersticamente parcial; un paciente pue-
Tabla 102.12
de aludir al episodio como un mal sueo o una pesadilla, que slo
Frecuencia de las caractersticas clnicas del delrium en
se recuerda de forma vaga. Como se especifica en la discusin
contraste con la demencia
sobre epidemiologa, la aparicin de delrium se asocia a una alta
Caracterstica Demencia Delrium
tasa de mortalidad durante el siguiente ao, principalmente por la
naturaleza grave de las enfermedades mdicas asociadas que
Inicio Lento Rpido inducen el delrium.
Duracin Meses a aos Horas a semanas En estudios cuidadosamente controlados no se ha demostrado
Atencin Conservada Fluctuante que el delrium progrese a demencia, aunque muchos mdicos
Memoria Deterioro de la Deterioro de la memoria creen que s existe dicha progresin. Sin embargo, una observa-
memoria remota reciente e inmediata cin clnica validada por algunos estudios es que los perodos de
Discurso Dificultad para Incoherente (lento o rpido)
encontrar palabras
delrium ocasionalmente van seguidos de una depresin o un tras-
Ciclo sueo-vigilia Sueo fragmentado Interrupcin frecuente (p. ej., torno por estrs postraumtico.
inversin da-noche)
Pensamientos Empobrecimiento Desorganizacin
Consciencia Sin cambios Reduccin TRATAMIENTO
Alerta Habitualmente normal Hipervigilancia o reduccin
de la vigilancia
El objetivo principal en el tratamiento del delrium es tratar la
Adaptado de Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. Oxford: Oxford causa subyacente. Cuando el trastorno subyacente es una toxici-
University Press; 1990, con autorizacin. dad anticolinrgica, puede estar indicado el uso de salicilato de
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 328
328 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
fisostigmina, 1-2 mg por va intravenosa o intramuscular, con dosis
repetidas en 15-30 min. Los otros objetivos teraputicos impor-
tantes son facilitar un apoyo fsico, sensitivo y ambiental.
El soporte fsico es necesario para que el paciente con delrium
no incurra en situaciones en las que pueda accidentarse. Estos
pacientes no estarn sometidos a desaferenciacin o privacin
sensitiva, ni tampoco a una estimulacin excesiva del entorno.
Generalmente es til la presencia de un amigo o familiar en la
habitacin, o la de un cuidador habitual.
Asimismo, pueden contribuir a la comodidad del paciente la
presencia de fotografas o elementos decorativos familiares, la
presencia de un reloj o un calendario y las orientaciones regulares
sobre persona, lugar y tiempo. A veces se produce delrium en
pacientes ancianos portadores de parches oculares tras la ciruga
por cataratas (delrium del parche). Estos pacientes pueden
beneficiarse de la prctica de pequeas perforaciones en los par-
ches para permitir la entrada de algunos estmulos o de la retira-
da ocasional de uno de los parches de forma alterna durante la
recuperacin.
Tratamiento farmacolgico
Los dos principales sntomas del delrium que pueden requerir
tratamiento farmacolgico son la psicosis y el insomnio. Un fr-
maco que se emplea con frecuencia para la psicosis es el halope-
ridol, un antipsictico butirofennico. En funcin de la edad del
paciente, su peso y estado fsico, la dosis inicial puede oscilar entre
2 mg y 6 mg por va intramuscular, repetida en 1 h si el paciente
sigue agitado. Tan pronto como el paciente se haya calmado, se
iniciar la medicacin con gotas orales en solucin o comprimi-
dos. Bastarn dos tomas orales diarias; dos tercios de la dosis se
administrarn al acostarse. Para alcanzar el mismo efecto terapu-
tico, la dosis oral ser aproximadamente 1,5 veces la dosis paren-
teral. La dosis diaria total efectiva del haloperidol puede oscilar
entre 5 mg y 40 mg para la mayora de pacientes con delrium. El
droperidol es una butirofenona disponible como formulacin
intravenosa alternativa, aunque con este tratamiento es prudente
la monitorizacin electrocardiogrfica estrecha. En pacientes con
delrium se evitarn las fenotiazinas porque dichos frmacos se
asocian a una significativa actividad anticolinrgica.
Para el tratamiento del delrium pueden considerarse los antip-
sicticos de segunda generacin como la risperidona, la clozapina,
la olanzapina, la quetiapina, la ziprasidona y el aripiprazol, aun-
que la experiencia en estudios clnicos con estos frmacos para el
delrium es limitada. La ziprasidona parece tener un efecto activa-
dor y puede no ser adecuada en el tratamiento de este trastorno.
La olanzapina est disponible para la administracin intramuscu-
lar y como comprimidos bucodispersables. Estas vas de adminis-
tracin pueden ser preferibles en algunos pacientes con delrium
y un mal cumplimiento con la medicacin o que estn demasiado
sedados para ingerir medicamentos con seguridad. Para los
pacientes con enfermedad de Parkinson y delrium que requieren
antipsicticos, la clozapina o la quetiapina gozan de cierto respal-
do en la bibliografa y es menos probable que exacerben los sn-
tomas parkinsonianos.
El mejor tratamiento para el insomnio consiste en la adminis-
tracin de benzodiazepinas de semivida corta o intermedia (p. ej.,
lorazepam, 1-2 mg al acostarse). Se evitarn las benzodiazepinas
con semivida larga y los barbitricos a menos que se estn em-
pleando como parte del tratamiento del trastorno subyacente
(p. ej., abstinencia de alcohol). Se han descrito casos de mejora o
remisin del estado de delrium provocados por enfermedades
mdicas intratables mediante la terapia electroconvulsiva (TEC);
sin embargo, no se aconseja la consideracin sistemtica de la
TEC para el delrium. Si el delrium est ocasionado por dolor o
disnea graves, el mdico no dudar en prescribir opiceos, tanto
por sus efectos analgsicos como sedantes.
Tratamiento en poblacin especial
Enfermedad de Parkinson. En la enfermedad de Parkinson, los
antiparkinsonianos con frecuencia estn implicados como causan-
tes de delrium. Si hay una demencia coexistente, es dos veces ms
probable que se produzca delrium en pacientes con enfermedad de
Parkinson con demencia tratados con antiparkinsonianos que en
los mismos pacientes sin demencia. Se sopesar la reduccin de la
dosis de antiparkinsonianos cuando exista un empeoramiento de
los sntomas motores. Si no pueden reducirse ms los antiparkin-
sonianos o si persiste el delrium tras la atenuacin de los antipar-
kinsonianos, se recomienda la clozapina. Si un paciente no tolera
la clozapina o la monitorizacin sangunea necesaria, se conside-
rarn antipsicticos alternativos. La quetiapina no se ha estudia-
do tan rigurosamente como la clozapina y puede tener efectos
secundarios parkinsonianos, aunque se emplea en la prctica cl-
nica para el tratamiento de la psicosis en la enfermedad de Par-
kinson.
Tabla 102.13
Criterios CIE-10 para el diagnstico del delrium
no inducido por alcohol u otras sustancias psictropas
A. Deterioro de la consciencia y de la atencin (que abarca un
espectro que va desde la obnubilacin al coma y una
disminucin de la capacidad para dirigir, focalizar, mantener o
desplazar la atencin).
B. Trastorno cognitivo global que se manifiesta por:
(1) deterioro de la memoria inmediata y reciente, pero 'con la
memoria remota relativamente intacta
(2) desorientacin en el tiempo y, en la mayora de los casos
graves, en el espacio y para las personas
C. Trastornos psicomotores (hipo- o hiperactividad y cambios
imprevistos de un estado a otro, aumento del tiempo de reaccin,
incremento o disminucin del flujo del habla, acentuacin de la
reacciones de sorpresa).
D. Trastornos en el ciclo del sueo-vigilia que se manifiestan como
mnimo con uno e los siguientes sntomas:
(1) insomnio o, en los casos graves, prdida total del sueo o
inversin de las fases del ciclo del sueo-vigilia, con o sin
somnolencia diurna
(2) empeoramiento vespertino de los sntomas
(3) ensueos desagradables o pesadillas que pueden prolongarse
durante la vigilia en la forma de alucinaciones o ilusiones
E. Instauracin sbita y fluctuaciones diurnas del curso de los
sntomas.
F. Antecedentes o datos objetivos en las exploraciones clnica,
neurolgica y complementarias de una enfermedad cerebral o
sistmica subyacente que pudiera razonablemente ser considerada
como responsable de los sntomas clnicos de los criterios A-D.
Comentario: el cuadro clnico puede completarse con trastornos
emocionales como depresin, ansiedad o miedo, irritabilidad,
euforia, apata o perplejidad, si bien estos datos no son
indicadores especficos del diagnstico.
Se recurrir a una cuarta caracterstica para indicar si el delrium
est superpuesto o no a una demencia:
Delrium no superpuesto a la demencia
Delrium superpuesto a la demencia
Otros delriums
Delrium no especificado
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health
Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.
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Pacientes terminales. Cuando se produce delrium en el con-
texto de una enfermedad terminal, cobran mayor significado los
aspectos relacionados con las recomendaciones en la situacin
preagnica y la existencia de un representante del paciente en
cuestiones asistenciales. Este contexto pone de relieve la impor-
tancia del desarrollo precoz de directivas en la situacin preag-
nica para la toma de decisiones asistenciales mientras una perso-
na tiene capacidad para comunicar sus deseos referentes al grado
de agresividad de las pruebas diagnsticas al final de la vida. El
centro de inters puede desplazarse desde una bsqueda agresiva
de la etiologa del delrium hasta una situacin de paliacin, bien-
estar y ayuda a morir.
CIE-10
Los criterios para el delrium no inducido por alcohol y otras sus-
tancias psicoactivas de la CIE-10 se presentan en la tabla 102.13.
BIBLIOGRAFA
Bogardus ST Jr, Desai MM, Williams CS, Leo-Summers L, Acampora D, Inouye SK.
The effects of a targeted multicomponent delirium intervention on postdischar-
ge outcomes for hospitalized older adults. Am J Med. 2003;114:383-390.
Centeno C, Sanz , Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med.
2004;18(3):184-194.
Engel GL, Romano J. Delirium, a syndrome of cerebral insufficiency. J Neurops-
ychiatry Clin Neurosci. 2004;16:526-538.
Inouye SK, Bogardus ST Jr, Williams CS, Leo-Summers L, Agostini JV. The role of
adherence on the effectiveness of nonpharmacologic interventions: evidence
from the delirium prevention trial. Arch Intern Med. 2003;163:958-964.
Kales HC, Kamholz BA, Visnic SG, Blow FC. Recorded delirium in a national sam-
ple of elderly inpatients: potential implications for recognition. J Geriatr
Psychiatry Neurol. 2003;16:32-38.
Leslie DL, Zhang Y, Holford TR, Bogardus ST, Leo-Summers LS, Inouye SK. Prema-
ture death associated with delirium at 1-year follow-up. Arch Intern Med.
2005;165:1657-1662.
Minden SL, Carbone LA, Barsky A, Borus JF, Fife A, Fricchione GL, Orav EJ. Pre-
dictors and outcomes of delirium. Gen Hosp Psychiatry. 2005;27(3):209-214.
Samuels SC, Neugroschl JA. Delirium. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan &
Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2005:1054.
Tancredi DN, Shannon MW. Case records of the Massachusetts General Hospital.
Weekly clinicopathological exercises. Case 30-2003. A 21-year-old man with sud-
den alteration of mental status. N Engl J Med. 2003;349:1267-1275.
Young LJ, George J. Do guidelines improve the process and outcomes of care in deli-
rium? Age Aging. 2003;32:525-528.
L 103 Demencia
La demencia se define como un deterioro progresivo de las
funciones cognitivas que aparece en la consciencia clara (es decir,
en ausencia de delrium). La demencia consiste en una variedad
de sntomas que indican una disfuncin crnica y generalizada. El
deterioro intelectual global es la caracterstica esencial, manifes-
tado como dificultades con la memoria, la atencin, el pensamien-
to y la comprensin. Otras funciones mentales pueden alterarse
tambin, como el estado de nimo, la personalidad, el juicio y la
conducta social. Aunque se dispone de criterios diagnsticos espe-
cficos para diversas demencias, como la enfermedad de Alzhei-
mer o la demencia vascular, todas las demencias tienen ciertos
elementos comunes cuyo resultado es un deterioro significativo
de la funcin social u ocupacional, y que provocan un declive sig-
nificativo respecto al nivel funcional previo.
Los puntos crticos clnicos de la demencia son la identificacin
del sndrome y la valoracin clnica de su causa. El trastorno pue-
103 Demencia 329
de ser progresivo o esttico, permanente o reversible. Siempre se
asume una causa subyacente, aunque en algunos casos es imposi-
ble determinar una causa especfica. La potencial reversibilidad
de la demencia se relaciona con el trastorno patolgico subyacen-
te y la disponibilidad y aplicacin de un tratamiento efectivo.
Aproximadamente, el 15 % de pacientes con demencia presentan
afeccin reversible si se inicia el tratamiento antes de la aparicin
de lesiones irreversibles.
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de la demencia est aumentando con el envejeci-
miento de la poblacin. La prevalencia de la demencia moderada
a grave en diferentes grupos poblacionales es aproximadamente
del 5 % en la poblacin general mayor de 65 aos, del 20 % al
40 % en la poblacin general mayor de 85 aos, del 15 % al 20 %
en las consultas ambulatorias de medicina general y del 50 % en
instituciones de pacientes crnicos.
De todos los pacientes con demencia, del 50 % al 60 % presen-
tan el tipo ms frecuente, la demencia de tipo Alzheimer (enfer-
medad de Alzheimer). La prevalencia de la demencia de tipo
Alzheimer aumenta con el incremento de la edad. En individuos
de 65 aos, la tasa de prevalencia en varones es del 0,6 %, y en
mujeres, del 0,8 %. A los 90 aos, las tasas son del 21 %. Para
todas estas cifras, del 40 % al 60 % de los casos son moderados a
graves. Las tasas de prevalencia (varones:mujeres) son, respecti-
vamente, del 11 % y el 14 % a los 85 aos, del 21 % y el 25 % a los
90 y del 36 % y el 41 % a los 95 aos. Los pacientes con demen-
cia de tipo Alzheimer ocupan ms del 50 % de las camas en ins-
tituciones. En dichos centros se cuida de ms de 2 millones de
individuos con demencia. En el ao 2050, las predicciones actua-
les indican que habr 14 millones de norteamericanos con enfer-
medad de Alzheimer y, por lo tanto, ms de 18 millones de indi-
viduos con demencia.
El segundo tipo ms comn de demencia es la demencia vascu-
lar, relacionada causalmente con las enfermedades cerebrovascu-
lares.
La hipertensin arterial predispone al individuo a la enferme-
dad. Las demencias vasculares representan del 15 % al 30 % de
todos los casos de demencia. La demencia vascular es ms fre-
cuente en individuos de 60 a 70 aos, y lo es ms en varones que
en mujeres. Aproximadamente del 10 % al 15 % de estos pacien-
tes presentan demencia vascular y demencia de tipo Alzheimer.
Otras causas frecuentes de demencia, cada una de las cuales
representa del 1 % al 5 % de todos los casos, son el traumatismo
craneal, las demencias relacionadas con el alcohol y diversas
demencias relacionadas con trastornos del movimiento, como la
enfermedad de Huntington y la enfermedad de Parkinson. Puesto
que la demencia es un sndrome considerablemente habitual, tie-
ne muchas causas y el facultativo emprender un cuidadoso estu-
dio clnico en el paciente con demencia para establecer su causa.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de demencia en individuos mayores de
65 aos son: 1) enfermedad de Alzheimer; 2) demencia vascular, y
3) demencia mixta de Alzheimer y vascular. Otras enfermedades
que representan en torno al 10 % son la demencia por cuerpos de
Lewy, la enfermedad de Pick, las demencias frontotemporales, la
hidrocefalia normotensiva, la demencia alcohlica, la demencia
infecciosa (como la producida por el VIH o la sfilis) y la enferme-
dad de Parkinson. Muchos tipos de demencias evaluadas en mbi-
tos clnicos pueden atribuirse a causas reversibles, como alteracio-
nes metablicas (p. ej., hipotiroidismo), deficiencias nutricionales
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330 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.1 pacientes tiene antecedentes familiares de demencia de tipo

Posibles etiologas de la demencia Alzheimer; por consiguiente, se ha supuesto que los factores
genticos desempean cierto papel en el desarrollo del trastor-
Demencias degenerativas no, al menos en algunos casos. La tasa de concordancia en
Enfermedad de Alzheimer gemelos monocigticos, que es superior a la tasa en gemelos
Demencias frontotemporales (p. ej., enfermedad de Pick)
dicigticos (43 % frente a 8 %, respectivamente), sustenta asi-
Enfermedad de Parkinson
Demencia por cuerpos de Lewy mismo la influencia gentica. En diversos casos bien documen-
Ferrocalcinosis cerebral idioptica (enfermedad de Fahr) tados, el trastorno se ha transmitido en familias a travs de un
Parlisis supranuclear progresiva gen autosmico dominante, aunque dicha transmisin es rara.
Miscelnea Se ha demostrado la relacin de la demencia de tipo Alzheimer
Enfermedad de Huntington con los cromosomas 1, 14 y 21.
Enfermedad de Wilson
Leucodistrofia metacromtica
Neuroacantocitosis PROTENA PRECURSORA DEL AMILOIDE. El gen de la protena pre-
Psiquitricas cursora del amiloide est en el brazo largo del cromosoma 21. El proce-
Seudodemencia de la depresin so de escisin diferencial produce cuatro formas de protena precurso-
Declive cognitivo en la esquizofrenia tarda ra del amiloide. La protena `/A4, el principal componente de las placas
Fisiolgicas seniles, es un pptido de 42 aminocidos, producto de la degradacin de
Hidrocefalia normotensiva la protena precursora del amiloide. En el sndrome de Down (trisoma
Metablicas
21) se encuentran tres copias del gen de la protena precursora del ami-
Deficiencias vitamnicas (p. ej., vitamina B12, folato)
Endocrinopatas (p. ej., hipotiroidismo) loide, y en una enfermedad en la que se observa una mutacin en el
Enfermedades metablicas crnicas (p. ej., uremia) codn 717 del gen de la protena precursora del amiloide se produce un
Tumores proceso patolgico que resulta en el depsito excesivo de protena
Primarios o metastsicos (p. ej., meningioma o metstasis de cncer `/A4. Aunque se desconoce si el procesamiento de la protena precur-
de mama o de pulmn) sora del amiloide alterada tiene un significado causal primario en la
Traumticas
enfermedad de Alzheimer, muchos grupos de investigacin estn estu-
Demencia pugilstica, demencia postraumtica
Hematoma subdural diando tanto el procesamiento metablico normal de la protena pre-
Infeccin cursora del amiloide como su procesamiento en pacientes con demen-
Enfermedades prinicas (p. ej., enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, cia de tipo Alzheimer en un intento por responder a esta pregunta.
encefalitis espongiforme bovina, sndrome de Gerstmann-Strussler)
Sida GENES E4 MLTIPLES. En un estudio se ha implicado el gen E4 en el
Sfilis origen de la enfermedad de Alzheimer. Los pacientes con una copia del
Cardacas, vasculares y anxicas
Infarto (nico, mltiples o lacunares estratgicos) gen presentan enfermedad de Alzheimer con una frecuencia tres veces
Enfermedad de Binswanger (encefalopata arteriosclertica superior a los individuos sin el gen E4, y los individuos con dos copias
subcortical) de E4 presentan la enfermedad con una frecuencia ocho veces superior
Insuficiencia hemodinmica (p. ej., hipoperfusin o hipoxia) a los individuos sin ninguna copia. Actualmente no se recomienda la
Enfermedades desmielinizantes prctica de las pruebas diagnsticas para este gen porque se encuentra
Esclerosis mltiple en individuos sin demencia y no se detecta en todos los casos de demen-
Drogas y toxinas
cia.
Alcohol
Metales pesados
Irradiacin Neuropatologa. La clsica observacin neuroanatmica
Seudodemencia debida a medicaciones (p. ej., anticolinrgicos) macroscpica de un cerebro de un paciente con enfermedad de
Monxido de carbono Alzheimer es la atrofia difusa con aplanamiento de los surcos
corticales y dilatacin de los ventrculos cerebrales. Las obser-
vaciones microscpicas clsicas y patognomnicas son las pla-
cas seniles, los nudos neurofibrilares, la prdida neuronal (par-
ticularmente en la corteza y el hipocampo), la prdida sinptica
(p. ej., deficiencias de vitamina B12 o folato) o sndrome de (posiblemente hasta del 50 % en la corteza) y la degeneracin
demencia causado por depresin. Vase la tabla 103.1 para una granulovascular de las neuronas. Los nudos neurofibrilares (fi-
revisin de las posibles etiologas de la demencia. gura 103.1) se componen de elementos citoesquelticos (prin-
cipalmente, protena o fosforilada), aunque tambin se observan
otras protenas citoesquelticas. Los nudos neurofibrilares no
Demencia de tipo Alzheimer son exclusivos de la enfermedad de Alzheimer, pues tambin se
observan en el sndrome de Down, la demencia pugilstica
En 1907, Alois Alzheimer describi por primera vez la enferme- (punch-drunk syndrome o sndrome de la borrachera de pue-
dad que posteriormente llevara su nombre en una mujer de tazos), el complejo Parkinson-demencia de Guam, la enferme-
51 aos con demencia progresiva de 4 aos y medio de evolucin. dad de Hallervorden-Spatz y el cerebro de los individuos nor-
El diagnstico final de enfermedad de Alzheimer requiere el an- males a medida que envejecen. Los nudos neurofibrilares se
lisis neuropatolgico del cerebro; sin embargo, la demencia de observan con frecuencia en la corteza, el hipocampo, la sustan-
tipo Alzheimer con frecuencia se diagnostica en el mbito clnico cia negra y el locus caeruleus.
tras descartar otras causas de demencia. Las placas seniles, tambin denominadas placas amiloides,
indican con mayor solidez la presencia de enfermedad de Alz-
Factores genticos. Aunque sigue siendo desconocida la heimer, aunque tambin se observan en el sndrome de Down y,
causa de la demencia de tipo Alzheimer, se ha avanzado en el en cierto grado, en el envejecimiento normal. Las placas seniles
conocimiento de las bases moleculares de los depsitos de ami- estn compuestas por una protena particular, `/A4, y astroci-
loide, la caracterstica distintiva de la neuropatologa del tras- tos, procesos neuronales y microgla. El nmero y la densidad
torno. Algunos estudios han indicado que hasta casi un 40 % de de las placas seniles presentes en los cerebros post mrtem se
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FIGURA 103.1
Enfermedad de Alzheimer. Placas seniles evidentes a la izquierda. Varias neuronas con ovillos neurofibrilares a la derecha. Obsrvese, asimismo, la
desorganizacin cortical. (De Mayeux R, Chun MR. Acquired and hereditary dementias. En: Rowland LP, ed. Merritts textbook of neurology, 10th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:636, con autorizacin.)
han correlacionado con la gravedad de la enfermedad que afec-
t a los individuos.
Neurotransmisores. Los neurotransmisores implicados con
mayor frecuencia en la alteracin fisiopatolgica de la enferme-
dad de Alzheimer son la acetilcolina y la noradrenalina; se postu-
la que ambas son hipoactivas en la enfermedad de Alzheimer.
Diversos estudios han aportado datos consistentes con la hipte-
sis de que la degeneracin especfica de las neuronas colinrgicas
est presente en el ncleo basal de Meynert en individuos con
enfermedad de Alzheimer. Otros datos que respaldan el dficit
colinrgico en la enfermedad de Alzheimer demuestran una
reduccin de las concentraciones cerebrales de acetilcolina y coli-
na acetiltransferasa. La colina acetiltransferasa es la enzima clave
para la sntesis de la acetilcolina, y una reduccin de la concentra-
cin de esta enzima indica una reduccin del nmero de neuronas
colinrgicas presentes. La hiptesis del dficit colinrgico se sus-
tenta asimismo por la observacin segn la cual los antagonistas
colinrgicos, como la escopolamina y la atropina, alteran las capa-
cidades cognitivas, mientras que los agonistas colinrgicos, como
la fisostigmina y la arecolina, potencian las capacidades cogniti-
vas. La reduccin de la actividad de la noradrenalina en la enfer-
medad de Alzheimer est indicada por la reduccin de las neuro-
nas que contienen noradrenalina en el locus caeruleus, observada
en algunos anlisis anatomopatolgicos de cerebros de individuos
con enfermedad de Alzheimer. Otros dos neurotransmisores
implicados en la alteracin fisiopatolgica de la enfermedad de
Alzheimer son los pptidos neuroactivos somatostatina y cortico-
tropina; se han descrito reducciones de las concentraciones de
ambos en individuos con enfermedad de Alzheimer.
Otras causas. Otra teora para explicar el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer es la alteracin de la regulacin del
metabolismo de los fosfolpidos de membrana, que reducira la
elasticidad de las membranas, con lo que seran ms rgidas de lo
normal. Diversos investigadores estn empleando imgenes
103 Demencia 331
espectroscpicas de resonancia molecular para evaluar esta hip-
tesis directamente en pacientes con demencia de tipo Alzheimer.
Asimismo, se ha postulado la toxicidad por aluminio como factor
causal porque se han detectado altas concentraciones de aluminio
en los cerebros de algunos pacientes con enfermedad de Alzhei-
mer, aunque el aluminio ya no se considera un factor etiolgico
significativo. Otra teora causal es la estimulacin excesiva por el
transmisor glutamato, que puede lesionar las neuronas.
Taupata multisistmica familiar con demencia presenil.
Un tipo de demencia descubierto recientemente, la taupata mul-
tisistmica familiar, comparte algunas de las alteraciones cerebra-
les observadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Se
cree que el gen que causa el trastorno se encuentra en el cromo-
soma 17. Los sntomas del trastorno consisten en problemas de la
memoria a corto plazo, la dificultad para mantener el equilibrio y
la deambulacin. La enfermedad se inicia en la dcada de los 40 y
los 50 aos, y los individuos con la enfermedad viven un promedio
de 11 aos tras el inicio de los sntomas.
Como en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en las
neuronas y clulas gliales de individuos con taupata multisistmi-
ca familiar se acumula la protena o. Con el tiempo, la acumula-
cin de protena destruye las clulas cerebrales. El trastorno no se
asocia a las placas seniles observadas en la enfermedad de Alzhei-
mer.
Demencia vascular
Se cree que la causa principal de demencia vascular, anteriormente
denominada demencia multiinfarto, es la presencia de mltiples reas
de enfermedad vascular cerebral, cuyo resultado es un patrn sinto-
mtico de demencia. La demencia vascular se observa con mayor
frecuencia en varones, especialmente los que padecen hipertensin
arterial preexistente u otros factores de riesgo cardiovascular. El
trastorno afecta principalmente a los vasos cerebrales de pequeo y
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332 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

FIGURA 103.2
Aspecto macroscpico de la corteza cerebral en la seccin coronal de un caso de demencia vascular. Los infartos lacunares bilaterales mltiples afec-
tan al tlamo, la cpsula interna y el globo plido. (Por cortesa de Daniel P. Perl, M.D.)

mediano calibre, que se infartan y producen lesiones parenquimato-
sas mltiples diseminadas en amplias reas cerebrales (fig. 103.2).
Las causas de los infartos pueden consistir en oclusin de los vasos
por placas arteriosclerticas o tromboembolias de orgenes distantes
(p. ej., vlvulas cardacas). La exploracin del paciente puede
demostrar soplos carotdeos, anomalas funduscpicas o dilatacin
de las cmaras cardacas (fig. 103.3).
se caracteriza por la presencia de muchos infartos pequeos en la
sustancia blanca que respetan las regiones corticales (fig. 103.4).
Aunque la enfermedad de Binswanger se consideraba anterior-
mente un trastorno raro, el advenimiento de potentes y sofistica-
das tcnicas de diagnstico por la imagen, como la RM, ha demos-
trado que es ms frecuente de lo que se estimaba.

Enfermedad de Binswanger. La enfermedad de Binswanger,

tambin conocida como encefalopata subcortical arteriosclertica,

FIGURA 103.3
El paciente con demencia crnica habitualmente requiere asistencia vigi-
lada durante sus ltimos aos. Las conductas regresivas, como la succin
digital, son tpicas en este estado. (Por cortesa de Bill Stanton para Mag-
num Photos, Inc.)
FIGURA 103.4
Enfermedad de Binswanger. Seccin transversal que demuestra un in-
farto subcortical extenso de la sustancia blanca, con conservacin
de la sustancia gris suprayacente. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D.,
Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York,
NY.)
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FIGURA 103.5
Anatoma patolgica macroscpica de la enfermedad de Pick. Se demues-
tra la intensa atrofia frontal y temporal observada en las demencias fron-
totemporales, como la enfermedad de Pick. (Por cortesa de Dushyant
Purohit, M.D., Neuropathology Division, Mount Sinai School of Medicine,
New York, NY.)
Enfermedad de Pick
A diferencia de la distribucin parietotemporal de las alteraciones
anatomopatolgicas de la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad
de Pick se caracteriza por la preponderancia de atrofia en las regio-
nes frontotemporales. Estas regiones tambin presentan prdida
neuronal, gliosis y cuerpos neuronales de Pick, que son masas de ele-
mentos citoesquelticos. Los cuerpos de Pick se observan en algunas
muestras post mrtem, aunque no son necesarios para el diagnsti-
co. Se desconoce la causa de la enfermedad de Pick, aunque consti-
tuye aproximadamente el 5 % de todas las demencias irreversibles.
Es ms frecuente en varones, especialmente los que tienen un fami-
liar de primer grado con esta enfermedad. La enfermedad de Pick es
difcil de distinguir de la demencia de tipo Alzheimer, aunque los
estadios iniciales de la enfermedad de Pick se caracterizan con
mayor frecuencia por cambios de la personalidad y la conducta, con
una conservacin relativa de otras funciones cognitivas, y general-
mente empieza antes de los 75 aos. Los casos familiares pueden ini-
ciarse antes, y en algunos estudios se ha demostrado que cerca de la
mitad de los casos de enfermedad de Pick son familiares (figu-
ra 103.5). Las caractersticas del sndrome de Klver-Bucy (p. ej.,
hipersexualidad, placidez e hiperoralidad) son mucho ms comunes
en la enfermedad de Pick que en la enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad por cuerpos de Lewy
La enfermedad por cuerpos de Lewy es una demencia clnicamen-
te similar a la enfermedad de Alzheimer y con frecuencia se carac-
teriza por alucinaciones, rasgos parkinsonianos y signos extrapira-
midales (tabla 103.2). Se observan inclusiones de cuerpos de
Lewy en la corteza cerebral (fig. 103.6). Se desconoce su inciden-
cia exacta. Estos pacientes presentan unos intensos efectos adver-
sos cuando reciben antipsicticos.
Enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington se asocia clsicamente a la apari-
cin de demencia. La demencia observada en esta enfermedad es
de tipo subcortical, caracterizada por un mayor nmero de altera-
ciones motoras y menos alteraciones del lenguaje que la demen-
cia de tipo cortical (tabla 103.3). La demencia de la enfermedad
de Huntington exhibe una lentificacin psicomotora y una dificul-
tad con las tareas complejas, aunque la memoria, el lenguaje y la
103 Demencia 333
Tabla 103.2
Criterios clnicos de demencia por cuerpos de Lewy
(DCL)
El paciente debe presentar un deterioro cognitivo suficiente como para
interferir con la funcin social u ocupacional. Cabe destacar que en las
etapas iniciales de la enfermedad, los sntomas de la memoria pueden
ser menos acusados que los trastornos de la atencin, habilidades
frontosubcorticales y capacidad visoespacial.
La DCL probable requiere dos o ms sntomas principales, mientras que
la DCL posible slo requiere un sntoma principal.
Caractersticas principales
Niveles fluctuantes de atencin y alerta
Alucinaciones visuales recurrentes
Caractersticas parkinsonianas (rueda dentada, bradicinesia y temblor en
reposo)
Caractersticas secundarias
Cadas de repeticin
Sncope
Sensibilidad a los neurolpticos
Ideas delirantes sistematizadas
Alucinaciones de otras modalidades (p. ej., auditivas, tctiles)
Adaptado de McKeith LG, Galasko D, Kosaka K. Consensus guidelines for the
clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Report of
the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996;47:1113-1124,
con autorizacin.
introspeccin se mantienen relativamente intactos en los estadios
iniciales e intermedios de la enfermedad. A medida que la enfer-
medad progresa, sin embargo, la demencia se hace completa; las
caractersticas que la distinguen de la demencia de tipo Alzheimer
son la elevada incidencia de depresin y psicosis, adems del tras-
torno del movimiento coreoatetoide.
Enfermedad de Parkinson
Como sucede con la enfermedad de Huntington, el parkinsonismo
es una enfermedad de los ganglios basales, frecuentemente asocia-
da a demencia y depresin. Segn se estima, del 20 % al 30 % de
pacientes con enfermedad de Parkinson presentan demencia y un
30 % a 40 % adicional presenta un deterioro mensurable de las
capacidades cognitivas. La ralentizacin de los movimientos de los
individuos con enfermedad de Parkinson son paralelos a la lentifi-
cacin del pensamiento de algunos pacientes afectados, una carac-
terstica que los mdicos definen como bradifrenia.
FIGURA 103.6
Cuerpos corticales de Lewy (flechas), observados con la tincin de hematoxi-
lina-eosina. Los cuerpos de Lewy son inclusiones plasmticas, esfricas,
dbilmente eosinoflicas. (Por cortesa de Dushyant Purohit, M.D., Neuropa-
thology Division, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.)
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334 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 103.3
Caractersticas distintivas de las demencias subcorticales y corticales

Caracterstica Demencia subcortical Demencia cortical Pruebas recomendadas

Lenguaje No afasia (anomia si es grave) Afasia temprana Prueba FAS de fluidez verbal
Boston Naming Test
Prueba de vocabulario de WAIS-R
Memoria Deterioro de la rememoracin Deterioro de la rememoracin y el Escala de memoria de Wechsler; Symbol
(recuperacin) > reconocimiento reconocimiento Digit Paired Associate Learning (Brandt)
(codificacin)
Atencin y rememoracin Alterada Alterada Intervalo numrico WAIS-R
inmediata
Habilidades visoespaciales Alteradas Alteradas Disposicin de imgenes, ensamblado de
objetos y diseo de bloques,
subpruebas WAIS
Clculo Preservado hasta fases tardas Alterado en fases iniciales Miniexamen cogniscitivo
Capacidades del sistema frontal Desproporcionadamente alterada Grado de alteracin consistente Wisconsin Card Sorting Test, Odd Man
(funcin ejecutiva) con otras alteraciones Out Test, Picture Absurdities
Velocidad del procesamiento Retardado en las fases iniciales Normal hasta fases tardas Trail making A and B; Paced Auditory
cognitivo Serial Addition Test (PASAT)
Personalidad Aptico, inerte Despreocupado MMPI
Estado de nimo Deprimido Eutmico Escalas de depresin de Beck y Hamilton
Discurso Disrtrico Articulado hasta fases tardas Fluidez verbal (Rosen, 1980)
Postura Encorvada o en extensin Erguida
Coordinacin Alterada Normal hasta fases tardas
Velocidad y control motores Lentos Normales Percusin digital, tablero perforado
Movimientos adventicios Corea, tics de temblor, distona Ausentes (demencia de Alzheimer,
alguna mioclona)
Abstraccin Alterada Alterada Prueba de categoras (batera de Halsted)

MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory; WAIS-R, Wechsler Adult Intelligence Scale-revised.
De Pajeau AK, Romn GC. HIV encephalopathy and dementia. En: J Biller, RG Kathol, eds. The psychiatric clinics of North America: the interface of psychiatry and neurol-
gy. Vol. 15. Philadelphia: WB Saunders; 1992:457, con autorizacin.

Demencia relacionada con el VIH DIAGNSTICO Y CARACTERSTICAS CLNICAS

La encefalopata en la infeccin por el VIH se asocia a demencia
y se denomina complejo demencia-sida o demencia-VIH. Los
pacientes infectados por el VIH experimentan demencia con una
tasa anual aproximada del 14 %.
Aproximadamente, un 75 % de pacientes con sida presentan
afectacin del SNC en el momento de la autopsia. La aparicin de
demencia en individuos infectados por el VIH con frecuencia dis-
curre paralela a la aparicin de alteraciones parenquimatosas en
la RM. Otras demencias infecciosas estn provocadas por Crypto-
coccus o Treponema pallidum.
El diagnstico del complejo demencia-sida se establece mediante la con-
firmacin de la infeccin por el VIH y la exclusin de enfermedades alterna-
tivas que expliquen el deterioro cognitivo. La American Academy of Neuro-
logy AIDS Task Force ha elaborado unos criterios de investigacin para el
diagnstico clnico de los trastornos del SNC en adultos y adolescentes (tabla
103.4). Los criterios de la AIDS Task Force para el complejo demencia-sida
requieren evidencia de laboratorio de VIH sistmico, al menos dos dficits
cognitivos, y la presencia de alteraciones motoras o cambios de la personali-
dad. Los cambios de la personalidad pueden manifestarse por apata, labili-
dad emocional o desinhibicin conductual. Como sucede con los criterios del
DSM-IV-TR, los criterios de la AIDS Task Force tambin requieren la
ausencia de reduccin del nivel de consciencia o evidencia de otra etiologa
que pueda causar el deterioro cognitivo. Los cambios cognitivos, motores y
conductuales se evalan mediante las exploraciones fsica, neurolgica y psi-
quitrica, adems de las pruebas neuropsicolgicas.
Demencia relacionada con un traumatismo craneal
La demencia puede ser una secuela de un traumatismo craneal.
La denominada demencia pugilstica, ya mencionada anterior-
mente, se produce en boxeadores tras el traumatismo craneal
repetido durante muchos aos. Se caracteriza por labilidad emo-
cional, disartria e impulsividad.
Los diagnsticos de demencia en el DSM-IV-TR son la demencia
de tipo Alzheimer (tabla 103.5), la demencia vascular (tabla
10-3.6), la demencia debida a otras enfermedades mdicas (ta-
bla 103.7), la demencia persistente inducida por sustancias (tabla
103.8), la demencia debida a mltiples etiologas (tabla 103.9) y
la demencia no especificada anteriormente (tabla 103.10).
El diagnstico de demencia se basa en la exploracin clnica,
incluida la exploracin del estado mental y la informacin obteni-
da de la familia del paciente, de sus amigos y empleadores. Las
manifestaciones del cambio de personalidad en un paciente
mayor de 40 aos indican que cabe considerar cuidadosamente un
diagnstico de demencia.
Los mdicos tomarn nota de las quejas de los pacientes sobre
el deterioro intelectual y la tendencia a los olvidos, as como de las
evidencias de evasin, negacin o racionalizacin de los pacientes
dirigidas a ocultar los dficits cognitivos. El orden excesivo, el
retraimiento social o la tendencia a relatar los acontecimientos
con detalles minuciosos pueden ser caractersticos, y adems pue-
den producirse estallidos de ira o sarcasmo. Se observar el aspec-
to y la conducta de los pacientes. La labilidad emocional, el des-
cuido del aspecto y la higiene personales, la verbalizacin de
comentarios desinhibidos y bromas inadecuadas, adems del
embotamiento, la apata o la vacuidad de la expresin facial y las
maneras indican la presencia de demencia, especialmente cuando
se combinan con deterioro de la memoria.
La prdida de la memoria generalmente es una caracterstica
temprana y destacada en la demencia, sobre todo en las demen-
cias que afectan a la corteza, como la de tipo Alzheimer. En las
primeras fases en la evolucin de la demencia, el deterioro de la
memoria es leve y suele ser ms pronunciado para los aconteci-
mientos recientes; los individuos olvidan nmeros de telfono,
conversaciones y acontecimientos del da. A medida que la
demencia progresa, el deterioro de la memoria se agrava y slo se
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 335
Tabla 103.4
Criterios para el diagnstico clnico del complejo
demencia-VIH tipo 1
Signos de laboratorio de infeccin sistmica por el VIH tipo 1 con
confirmacin por inmunotransferencia (Western blot), reaccin en
cadena de la polimerasa o cultivo
Alteracin adquirida al menos en dos capacidades cognitivas durante un
perodo de al menos 1 mes: atencin y concentracin, velocidad de
procesamiento de la informacin, abstraccin y razonamiento,
habilidades visoespaciales, memoria y aprendizaje, y discurso y
lenguaje. Se verificar el deterioro mediante una anamnesis fiable y una
exploracin del estado mental. Se obtendr la anamnesis de una tercera
persona y la exploracin se complementar con pruebas
neuropsicolgicas
La disfuncin cognitiva deteriora la funcin social u ocupacional. El
deterioro no se atribuir nicamente a una enfermedad sistmica grave
Al menos uno de los siguientes:
Alteracin adquirida de la funcin motora verificada mediante
exploracin fsica (p. ej., lentificacin de los movimientos rpidos,
alteraciones de la marcha, descoordinacin, hiperreflexia, hipertona
o debilidad), pruebas neuropsicolgicas (p. ej., velocidad motora fina,
destreza manual o habilidades motoras perceptivas), o ambas
Declive de la motivacin o del control emocional o cambio de la
conducta social. Puede caracterizarse por un cambio de la
personalidad con apata, inercia, irritabilidad, labilidad emocional o
deterioro del juicio o desinhibicin de nuevo inicio
Esto no se produce exclusivamente en el contexto de un delrium
Evidencia de que otras etiologas, como infeccin oportunista o neoplasia
maligna del sistema nervioso central, enfermedades psiquitricas (p. ej.,
depresin mayor) o abuso de sustancias o infeccin presente, no son la
causa de los signos y sntomas mencionados previamente
Adaptado de Working Group of the American Academy of Neurology AIDS Task
Force: Nomenclature and research case definitions for neurologic manifestations of
human immunodeficiency virustype 1 (HIV-1) infection. Neurology. 1991;41:778-
785, con autorizacin.
retiene la informacin que se aprendi a edades tempranas (p. ej.,
el lugar de nacimiento del individuo).
Puesto que la memoria es importante para la orientacin en
persona, lugar y tiempo, sta puede deteriorarse progresivamente
durante el curso de una enfermedad demenciante. Por ejemplo,
los pacientes con demencia pueden olvidar cmo se regresa a la
habitacin tras ir al cuarto de bao. Con independencia de la
intensidad de la desorientacin, los pacientes no presentan dete-
rioro del nivel de consciencia.
Los procesos demenciantes que afectan a la corteza (principal-
mente la demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular)
pueden afectar a las capacidades del lenguaje. El DSM-IV-TR
incluye la afasia como uno de los criterios diagnsticos. La dificul-
tad del lenguaje puede caracterizarse por una locucin vaga, este-
reotipada, imprecisa o circunstancial, y los pacientes tambin pue-
den presentar dificultades en el nombramiento de objetos.
Cambios psiquitricos y neurolgicos
Personalidad. Los cambios de personalidad en un individuo
con demencia son especialmente perturbadores para sus fami-
lias. Durante el desarrollo de una demencia pueden acentuarse
los rasgos de personalidad preexistentes. Los pacientes con
demencia tambin pueden transformarse en introvertidos y
aparentemente estar menos preocupados que antes sobre los
efectos de su conducta en los dems. Los individuos con demen-
cia e ideas delirantes paranoides son generalmente hostiles
frente a los miembros de la familia y los cuidadores. Los pacien-
tes con afectacin frontal y temporal probablemente presenten
103 Demencia 335
Tabla 103.5
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico
de demencia tipo Alzheimer
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta
por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social
y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro
cognoscitivo continuo.
D. Los dficit cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a
ninguno de los siguientes factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan
dficit de memoria y cognoscitivos (p. ej., enfermedad
cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, corea de
Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva,
tumor cerebral)
(2) enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p.
ej., hipotiroidismo, deficiencia de cido flico, vitamina B y
12
niacina, hipercalcemia, neurosfilis, infeccin por VIH)
(3) enfermedades inducidas por sustancias
E. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
Codificar basndose en la presencia o ausencia de una alteracin de
comportamiento clnicamente significativa:
Sin alteracin de comportamiento: si la alteracin
cognoscitiva no se acompaa de una alteracin de
comportamiento clnicamente significativa
Con alteracin de comportamiento: si la alteracin
cognoscitiva se acompaa de una alteracin de
comportamiento clnicamente significativa (p. ej., andar sin
rumbo, agitacin)
Especificar el subtipo:
De inicio temprano: si el inicio se produce a la edad de 65 aos o
antes
De inicio tardo: si el inicio se produce despus de los 65 aos
Nota de codificacin: codificar tambin en Eje III. Enfermedad de
Alzheimer. Indicar en el Eje I otras caractersticas clnicas
significativas relacionadas con la enfermedad de Alzheimer.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
cambios sustanciales de la personalidad y pueden ser irritables
y explosivos.
Ideas delirantes y alucinaciones. Se ha estimado que del
20 % al 30 % de los pacientes con demencia (principalmente
pacientes con demencia de tipo Alzheimer) presenta alucina-
ciones, y del 30 % al 40 % ideas delirantes, sobre todo de natu-
raleza paranoide o persecutoria y no sistematizada, aunque en
estos pacientes tambin se han descrito ideas delirantes com-
plejas, sostenidas y bien sistematizadas. Las agresiones fsicas y
otras formas de violencia son comunes en los pacientes demen-
ciados que tambin presentan sntomas psicticos.
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 336
336 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 103.6
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia
vascular
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta
por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad constructiva (p. ej., planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social
y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los signos y sntomas neurolgicos (p. ej., exageracin de los
reflejos tendinosos profundos, respuesta de extensin plantar,
parlisis seudobulbar, anomalas en la marcha, debilidad de una
extremidad) o las pruebas de laboratorio sugerentes de la
presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman
etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p. ej., infartos
mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca
acompaante).
D. Los dficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
Cdigos basados en las caractersticas predominantes:
Con delrium: si el delrium se sobreaade a la demencia
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el sntoma
predominante
Con estado de nimo depresivo: si el estado de nimo depresivo
es predominante (incluyendo los cuadros clnicos que
cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor).
No debe realizarse el diagnstico por separado de trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica.
No complicada: si ninguno de los sntomas antes mencionados
predomina en el cuadro clnico actual
Especificar si:
Con alteracin de comportamiento
Nota de codificacin: codificar tambin en el Eje III de la
enfermedad cerebrovascular.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
Estado de nimo. Adems de la psicosis y los cambios de per-
sonalidad, la depresin y la ansiedad son los sntomas principales
aproximadamente en el 40 % al 50 % de los pacientes con demen-
cia, aunque el sndrome completo del trastorno depresivo puede
estar presente slo en el 10 % al 20 %. Los pacientes con demen-
cia tambin pueden presentar risa o llanto patolgicos (es decir,
emociones extremas) sin provocacin aparente.
Cambio cognitivo. Adems de las afasias, en pacientes con
demencia son habituales las apraxias y las agnosias, y estn inclui-
das como potenciales criterios diagnsticos en el DSM-IV-TR.
Otros signos neurolgicos que pueden asociarse a la demencia son
las crisis epilpticas, observadas en cerca del 10 % de los pacien-
tes con demencia de tipo Alzheimer y del 20 % de los pacientes
con demencia vascular y presentaciones neurolgicas atpicas,
como sndromes del lbulo parietal no dominante. Los reflejos
primitivos, como el reflejo de prensin, de hociqueo, de succin,
pie tnico y palmomentoniano, pueden estar presentes en la
exploracin neurolgica, y las sacudidas mioclnicas en el 5 % al
10 % de los pacientes.
Tabla 103.7
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demen-
cia debida a otras enfermedades mdicas
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta
por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender
nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social
y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Demostracin a travs de la historia, la exploracin fsica o los
hallazgos de laboratorio de que la alteracin es un efecto
fisiopatolgico directo de otras enfermedades mdicas distintas a
la enfermedad de Alzheimer o a la enfermedad cerebrovascular (p.
ej., infeccin por VIH, lesin traumtica cerebral, enfermedad de
Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, hidrocefalia normotensiva,
hipotiroidismo, tumores cerebrales o dficit de vitamina B ). 12
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
Codificar basndose en la presencia o ausencia de alteracin de
comportamiento clnicamente significativa:
Sin alteracin de comportamiento [294.10]: si la alteracin
cognoscitiva no se acompaa de alteracin de
comportamiento clnicamente significativa
Con alteracin de comportamiento [294.11]: si la alteracin
cognoscitiva se acompaa de alteracin de comportamiento
clnicamente significativa (p. ej., andar sin rumbo, agitacin)
Nota de codificacin: codificar tambin la enfermedad mdica en el
Eje III (p. ej., infeccin por VIH, traumatismo craneal, enfermedad
de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de Pick,
enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
Los sujetos con demencia vascular pueden presentar sntomas
neurolgicos adicionales, como cefalea, mareos, sncope, paresia,
signos neurolgicos focales y trastornos del sueo, posiblemente
atribuibles a la localizacin de la enfermedad cerebrovascular. La
parlisis seudobulbar, la disartria y la disfagia tambin son ms
frecuentes en la demencia vascular que en otras enfermedades
que cursan con demencia.
Reaccin catastrfica. Los pacientes con demencia tambin
presentan una reduccin de la capacidad para aplicar lo que Kurt
Goldstein denomin la actitud abstracta. Tienen dificultad para
la generalizacin a partir de un nico ejemplo, para formar con-
ceptos y aprehender similitudes y diferencias entre conceptos.
Adems, se observa un compromiso de la capacidad para resolver
problemas, razonar lgicamente y emitir juicios fundamentados.
Goldstein tambin describe una reaccin catastrfica caracteriza-
da por la agitacin secundaria a la concienciacin subjetiva de los
dficits intelectuales bajo circunstancias estresantes. Los indivi-
duos habitualmente intentan compensar los defectos mediante
estrategias para evitar demostrar el fracaso de su rendimiento
intelectual; pueden cambiar de tema, gastar bromas o distraer la
atencin del entrevistador de cualquier otro modo. La falta de jui-
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 337
Tabla 103.8
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia
persistente inducida por sustancias
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta
por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la actividad de ejecucin (p. ej.,
planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social
y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium y persisten ms all de la duracin habitual de la
intoxicacin o abstinencia de sustancias.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de los
hallazgos de laboratorio de que los dficit estn etiolgicamente
relacionados con los efectos persistentes del consumo de sustancias
(p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Cdigo para la demencia persistente inducida por (sustancia
especfica): Alcohol; Inhalantes; Sedantes, hipnticos o ansiolticos;
Otras (sustancias [o desconocidas])
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
Tabla 103.9
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia
debida a mltiples etiologas
A. La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos se manifiesta
por:
(1) deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para
aprender nueva informacin o recordar informacin aprendida
previamente)
(2) una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alteracin del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo
actividades motoras, a pesar de que la funcin motora est
intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de
objetos, a pesar de que la funcin sensorial est intacta)
(d) alteracin de la ejecucin (p. ej., planificacin,
organizacin, secuenciacin y abstraccin)
B. Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2
provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social
y representan una merma importante del nivel previo de actividad.
C. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica o de
los hallazgos de laboratorio de que la alteracin posee ms de una
etiologa (p. ej., traumatismo craneal ms consumo crnico de
alcohol, demencia tipo Alzheimer con el subsiguiente desarrollo
de demencia vascular).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
Nota de codificacin: utilizar los cdigos necesarios basados en el
tipo de demencias y su etiologa, por ejemplo, Demencia tipo
Alzheimer de inicio tardo, sin alteracin de comportamiento y
Demencia vascular no complicada.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
103 Demencia 337
Tabla 103.10
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de demencia
no especificada
Esta categora debe utilizarse para diagnosticar una demencia que no
cumple los criterios para ninguno de los tipos descritos en esta
seccin.
Un ejemplo es un cuadro clnico de demencia del cual no hay
pruebas suficientes para establecer su etiologa especfica.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
cio crtico y el mal control de los impulsos son frecuentes, particu-
larmente en las demencias que afectan sobre todo a los lbulos
frontales. Los ejemplos de tales deterioros son el lenguaje vulgar,
las bromas inapropiadas, el descuido del aspecto y de la higiene
personal, as como una desconsideracin generalizada hacia las
normas convencionales de la conducta social.
Sndrome de la puesta del sol (sundowning). Este sndro-
me se caracteriza por somnolencia, confusin, ataxia y cadas acci-
dentales. Se produce en individuos de edad avanzada excesiva-
mente sedados y en pacientes con demencia que reaccionan
adversamente incluso a dosis bajas de frmacos psicoactivos. El
sndrome tambin se da en pacientes demenciados cuando se
reducen los estmulos externos, como la luz y las claves de orien-
tacin interpersonal.
Demencia de tipo Alzheimer
Los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la demencia de
tipo Alzheimer ponen de relieve la presencia de deterioro de la
memoria y la presencia asociada de al menos otro sntoma de
deterioro cognitivo (afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la
funcin ejecutiva). Los criterios diagnsticos tambin requieren
una reduccin continuada y gradual de la funcin, concretamente
de la funcin social u ocupacional, y la exclusin de otras causas
de demencia. De acuerdo con el DSM-IV-TR, la edad de inicio
puede definirse como precoz (edad inferior o igual a 65 aos) o
tarda (mayores de 65 aos), y cualquier sntoma conductual pre-
dominante se codificar con el diagnstico, si es adecuado.
Un director de un departamento de ciencias de un instituto, de 61
aos, campista y excursionista experto y entusiasta, empez a presen-
tar un miedo extremo mientras se hallaba de excursin en las monta-
as. En los meses siguientes, gradualmente perdi el inters por sus
pasatiempos habituales. Anteriormente lector voraz, dej de leer. Tena
dificultades para el clculo y cometa errores sustanciales en la conta-
bilidad domstica. En diversas ocasiones se perdi mientras conduca
por reas que antes le eran familiares. Empez a escribirse notas a s
mismo para no olvidarse de los encargos. Sbitamente, y de manera at-
pica, decidi jubilarse, sin comentar esta decisin con su esposa. El
deterioro progres gradualmente. Pasaba la mayor parte del da amon-
tonando objetos en un lugar de la casa para trasladarlos despus a otro.
Se volvi rebelde y querulante. Con el tiempo, requiri ayuda para
afeitarse y vestirse.
Seis aos despus del inicio de los primeros sntomas fue sometido
a exploracin, mostrndose alerta y colaborador. Estaba desorientado
en el tiempo y en el espacio. No poda recordar los nombres de cuatro
o cinco objetos tras un intervalo de distraccin de 5 min. Tampoco
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 338
338 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
poda recordar los nombres de su instituto ni de su universidad, ni la
materia en que se haba licenciado. Slo poda describir su trabajo por
el ttulo. En 1978 crea que Kennedy era el presidente de Estados Uni-
dos. Desconoca la nacionalidad de Stalin. Su discurso era fluido y bien
articulado, aunque presentaba una considerable dificultad para hallar
palabras y empleaba muchas frases largas, esencialmente sin significa-
do. Denomin taza lo que era un jarrn y los soportes a lo que era bles causas de demencia obliga al uso selectivo de anlisis de labo-
la montura de las gafas. Se equivoc con clculos sencillos. Era incapaz
de copiar un cubo y de dibujar una casa. La interpretacin de refranes
era concreta y no tena ninguna introspeccin sobre la naturaleza de su
trastorno.
Una exploracin neurolgica bsica no mostr ninguna alteracin
y los anlisis de laboratorio fueron asimismo normales. Sin embargo,
una TC demostr una intensa atrofia cortical. (Del DSM-IV-TR Case-
book.)
Demencia vascular
Los sntomas generales de la demencia vascular son idnticos a
los de la demencia de tipo Alzheimer, aunque el diagnstico de
demencia vascular requiere evidencias clnicas o de laboratorio de
una causa vascular para la demencia. Es ms probable que la
demencia vascular presente un deterioro gradual y progresivo, en
comparacin con la enfermedad de Alzheimer.
Demencia debida a otras enfermedades mdicas
generales
El DSM-IV-TR enumera seis causas especficas de demencia que
pueden codificarse directamente: infeccin por el VIH, traumatis-
mo craneal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Hunting-
ton, enfermedad de Pick y enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Una
sptima categora permite a los mdicos especificar otras enfer-
medades mdicas no psiquitricas asociadas a la demencia.
Demencia persistente inducida por sustancias
Para facilitarle el diagnstico diferencial al facultativo, la demen-
cia persistente inducida por sustancias se presenta en dos lugares
en el DSM-IV-TR, con las demencias y con los trastornos relacio-
nados con sustancias. Las sustancias especficas con referencia
cruzada en el DSM-IV-TR son el alcohol, los inhalantes, los
sedantes, los hipnticos o ansiolticos y otras sustancias o sustan-
cias desconocidas.
Demencia persistente inducida por el alcohol. Para estable-
cer el diagnstico de demencia persistente inducida por el alcohol deben
cumplirse los criterios de demencia. Puesto que puede aparecer amnesia
tambin en el contexto de la psicosis de Korsakoff, es importante distin-
guir entre el deterioro de la memoria acompaado por otros dficits cog-
nitivos (es decir, demencia) y la amnesia causada por la deficiencia de tia-
mina. Sin embargo, para complicar el diagnstico, la evidencia indica que
en el sndrome de Wernicke-Korsakoff puede haber asimismo alteraciones
de otras funciones cognitivas, como la atencin y la concentracin. Ade-
ms, el abuso del alcohol se asocia con frecuencia a cambios del estado de
nimo, por lo que cabe descartar el deterioro de la concentracin y otros
sntomas cognitivos en el contexto de una depresin mayor. Las tasas de
prevalencia difieren considerablemente en funcin de la poblacin estu-
diada y los criterios diagnsticos aplicados, aunque se ha estimado que la
demencia relacionada con el alcohol representa aproximadamente el 4 %
de las demencias.
ANATOMA PATOLGICA, HALLAZGOS FSICOS
Y ANLISIS DE LABORATORIO
Al evaluar a un paciente con demencia, se practicarn anlisis de
laboratorio completos. Los objetivos de esta valoracin analtica
estriban en descartar causas reversibles de demencia y facilitar al
paciente y a su familia un diagnstico definitivo. El espectro de posi-
ratorio. La evaluacin se basar en una sospecha clnica fundada, en
funcin de la anamnesis y la exploracin fsica y del estado mental.
En la tabla 101.5 se presenta una relacin de anlisis de laborato-
rio tiles para la evaluacin de enfermedades especficas que se pre-
sentan con la demencia. Los continuos avances de las tcnicas de
diagnstico por la imagen del cerebro (en particular, la RM) han
simplificado actualmente en algunos casos la diferenciacin entre la
demencia de tipo Alzheimer y la demencia vascular. Una de las
reas activas de investigacin es el uso de la tomografa computari-
zada por emisin de fotn nico (SPECT, Single Photon Emission
Computed Tomography) para detectar patrones de metabolismo
cerebral en diversos tipos de demencias; el uso de imgenes obteni-
das con SPECT pronto contribuir al diagnstico clnico diferencial
de las enfermedades que provocan demencia.
La exploracin fsica general es un elemento sistemtico en la
valoracin de la demencia. Puede demostrar signos de una enfer-
medad sistmica que provoca disfuncin cerebral, como una
hepatomegalia y una encefalopata heptica, o bien revelar una
enfermedad sistmica relacionada con un proceso concreto del
SNC. La deteccin de un sarcoma de Kaposi, por ejemplo, alerta-
r al mdico de la probable presencia de sida y la posibilidad aso-
ciada de un complejo demencia-sida. Los signos neurolgicos
focales, como la hiperreflexia o la paresia asimtricas, se observan
con mayor frecuencia en las enfermedades vasculares que en las
degenerativas. Los signos del lbulo frontal y los reflejos primiti-
vos se observan en muchos trastornos y frecuentemente indican
una mayor progresin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Demencia de tipo Alzheimer frente a demencia
vascular
Clsicamente, la demencia vascular se ha distinguido de la demencia
de tipo Alzheimer por el deterioro de tipo discreto que con el tiem-
po puede acompaar a la enfermedad cerebrovascular. Aunque el
deterioro discreto y escalonado puede no ser aparente en todos los
casos, los sntomas neurolgicos focales son ms comunes en la
demencia vascular que en la demencia de tipo Alzheimer, igual que
los factores estndar de riesgo para la enfermedad cerebrovascular.
Demencia vascular frente a accidentes isqumicos
transitorios
Los accidentes isqumicos transitorios (AIT) son breves episo-
dios de disfuncin neurolgica focal de menos de 24 h de duracin
(habitualmente, 5-15 min). Aunque diversos mecanismos pueden
ser responsables, estos episodios frecuentemente son el resultado
de la microembolizacin por una lesin arterial intracraneal pro-
ximal que provoca una isquemia cerebral transitoria; los episodios
habitualmente se resuelven sin alteraciones anatomopatolgicas
significativas del parnquima. En torno a un tercio de los indivi-
duos con AIT no tratados experimentan posteriormente un infar-
to cerebral; en consecuencia, la identificacin de los AIT es una
importante estrategia clnica para prevenir el infarto cerebral.
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El clnico distinguir los episodios que afectan al sistema ver-
tebrobasilar de los que afectan al sistema arterial carotdeo. En
general, los sntomas de la afectacin vertebrobasilar reflejan una
alteracin funcional transitoria en el tronco cerebral o el lbulo
occipital; los sntomas de distribucin carotdea reflejan alteracio-
nes retinianas unilaterales o hemisfricas. El tratamiento anticoa-
gulante, los antitrombticos como la aspirina y la ciruga vascular
reconstructiva extracraneal e intracraneal son efectivos para
reducir el riesgo de infarto en pacientes con AIT.
Delrium
La diferencia entre delrium y demencia puede ser ms difcil de lo
que la clasificacin del DSM-IV-TR indica. En general, el delrium
se distingue por su rpido inicio, su breve duracin, la fluctuacin del
deterioro cognitivo durante el transcurso del da, la exacerbacin
nocturna de los sntomas, el marcado trastorno del ciclo de sueo-
vigilia y las acusadas alteraciones de la atencin y la percepcin.
Depresin
Algunos pacientes con depresin presentan sntomas de deterio-
ro cognitivo difciles de distinguir de los sntomas de demencia. El
cuadro clnico ocasionalmente se define como seudodemencia,
aunque es preferible y ms descriptivo el trmino disfuncin cog-
nitiva relacionada con la depresin (tabla 103.11). Los pacientes
Tabla 103.11
Principales caractersticas clnicas para la diferenciacin entre seudodemencia y demencia
Seudemencia
Evolucin clnica y antecedentes
La familia siempre es conocedora de la disfuncin y de su gravedad
El inicio puede fecharse con cierta precisin
Sntomas de duracin breve antes de buscar asistencia mdica
Progresin rpida de los sntomas tras el inicio
Antecedentes frecuentes de disfuncin psiquitrica previa
Manifestaciones y conducta clnica
Los pacientes habitualmente se quejan mucho del deterioro cognitivo
Las quejas sobre el deterioro cognitivo de los pacientes habitualmente
son detalladas
Los pacientes ponen de relieve la discapacidad
Los pacientes destacan los fallos
Los pacientes se esfuerzan poco para ejecutar las tareas, incluso las
simples
Los pacientes habitualmente transmiten un fuerte sentimiento de
malestar y angustia
Cambios afectivos frecuentemente invasivos
Prdida de habilidades sociales frecuentemente temprana y destacada
Conducta frecuentemente incongruente con la gravedad de la disfuncin
cognitiva
Infrecuente acentuacin nocturna de la disfuncin
Manifestaciones clnicas relacionadas con las disfunciones de la memoria,
cognitivas e intelectuales
Atencin y concentracin habitualmente bien conservadas
Tpicas respuestas no lo s
En las pruebas de orientacin, los pacientes frecuentemente responden
no lo s
Prdida de memoria para los acontecimientos recientes y remotos
habitualmente grave
Lagunas de memoria para perodos especficos o acontecimientos
frecuentes
Marcada variabilidad para la ejecucin de tareas de dificultad similar
* Excepto cuando est provocada por delrium, traumatismo, crisis epilpticas, etc.
Reproducido con autorizacin de Wells CE. Pseudodementia. Am J Psychiatry. 1979;36:898.
103 Demencia 339
con disfuncin cognitiva relacionada con la depresin general-
mente presentan sntomas depresivos acusados, mayor introspec-
cin de sus sntomas en comparacin con los pacientes demencia-
dos y, con frecuencia, antecedentes de episodios depresivos.
Trastorno facticio
Los individuos que intentan simular una prdida de memoria,
como en el trastorno facticio, lo hacen de manera errtica e incon-
sistente. En la verdadera demencia, la memoria para el tiempo y
el lugar se pierde antes que la memoria para las personas, y la
memoria reciente se pierde antes que la memoria remota.
Esquizofrenia
Aunque la esquizofrenia puede asociarse a un cierto grado de
deterioro intelectual adquirido, sus sntomas son mucho menos
graves que los sntomas relacionados de psicosis y trastorno del
pensamiento observados en la demencia.
Envejecimiento normal
El envejecimiento no se asocia necesariamente con ningn declive
cognitivo significativo, aunque pueden aparecer problemas menores
de memoria como una parte normal del proceso. Estos episodios
Demencia
La familia frecuentemente es desconocedora de la disfuncin y de su
gravedad
El inicio puede fecharse con amplios mrgenes
Sntomas habitualmente de larga duracin antes de buscar asistencia
mdica
Progresin lenta de los sntomas durante la evolucin
Raramente antecedentes de disfuncin psiquitrica previa
Los pacientes habitualmente se quejan poco del deterioro cognitivo
Las quejas sobre el deterioro cognitivo de los pacientes habitualmente son
vagas
Los pacientes ocultan la discapacidad
Los pacientes se enorgullecen de los logros, aunque sean triviales
Los pacientes luchan para ejecutar las tareas
Los pacientes se basan en notas, agendas, para estar al da
Los pacientes con frecuencia aparentan despreocupacin
Labilidad y superficilidad emocional
Habilidades sociales frecuentemente conservadas
Conducta frecuentemente compatible con la gravedad de la disfuncin
cognitiva
Frecuente acentuacin nocturna de la disfuncin
Atencin y concentracin habitualmente deficientes
Frecuentes respuestas por poco
En las pruebas de orientacin, los pacientes a menudo toman lo infrecuente
por frecuente
Prdida de memoria para los acontecimientos recientes habitualmente ms
grave que para los acontecimientos remotos
Lagunas de memoria para perodos especficos infrecuentes*
Rendimiento consistentemente malo para la ejecucin de tareas de
dificultad similar
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 340
340 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
normales a veces se denominan olvidos seniles benignos o deterioro
de la memoria asociado a la edad. Se distinguen de la demencia por
su menor gravedad y porque no interfieren significativamente con la
conducta social u ocupacional de la persona.
Otros trastornos
El retraso mental, que no incluye deterioro de la memoria, se pro-
duce en la infancia. El trastorno amnsico se caracteriza por una
prdida circunscrita de memoria y ausencia de deterioro. La
depresin mayor que cursa con deterioro de la memoria respon-
de a antidepresivos. Hay que descartar la simulacin y un trastor-
no hipofisario, aunque son improbables.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
En su evolucin clsica, la demencia se inicia en un paciente en la
dcada de los 50 o los 60 aos, con un deterioro gradual durante
5 a 10 aos, que eventualmente provoca la muerte. La edad de ini-
cio y la rapidez del deterioro varan entre los diferentes tipos de
demencia y entre las categoras diagnsticas individuales. La espe-
ranza de vida media de los pacientes con demencia de tipo Alzhei-
mer es aproximadamente de 8 aos, con un lmite de 1 a 20 aos.
Los datos indican que en individuos con un inicio precoz o con
antecedentes familiares es probable que la enfermedad presente un
curso rpido. En un estudio reciente de 821 individuos con enfer-
medad de Alzheimer, la supervivencia mediana fue de 3,5 aos.
Una vez que se ha diagnosticado la demencia, los pacientes se
sometern a una evaluacin mdica y neurolgica completa, pues-
to que del 10 % al 15 % de todos los pacientes con demencia pre-
senta una alteracin potencialmente reversible si el tratamiento se
inicia antes de que se produzca la lesin cerebral permanente.
La evolucin ms frecuente de la demencia se inicia con
diversos signos sutiles que, al principio, pueden ser ignorados
tanto por el paciente como por las personas ms prximas a ste.
El inicio gradual de los sntomas se asocia con mayor frecuencia
a la demencia de tipo Alzheimer, la demencia vascular, las endo-
crinopatas, los tumores cerebrales y los trastornos metablicos.
Por el contrario, el inicio de la demencia como resultado de un
traumatismo craneal, un paro cardaco con hipoxia cerebral o
una encefalitis puede ser sbito. Aunque los sntomas de la fase
inicial de la demencia son sutiles, se hacen conspicuos a medida
que la demencia progresa, y en este momento puede que los
miembros de la familia busquen atencin mdica para el pacien-
te. Los pacientes con demencia pueden ser sensibles al uso de
benzodiazepinas o alcohol, lo que precipitara una agitacin o
una conducta agresiva o psictica.
En las fases terminales de la demencia, los pacientes se con-
vierten en una cscara vaca de su ser previo: estn profundamen-
te desorientados, incoherentes, amnsicos y presentan incontinen-
cia urinaria y fecal.
Con el tratamiento psicosocial y farmacolgico, y posiblemen-
te gracias a las propiedades autocurativas del cerebro, los snto-
mas de demencia pueden progresar lentamente durante un tiem-
po o incluso retroceder ligeramente. La regresin sintomtica
ciertamente es una posibilidad en las demencias reversibles
(demencias provocadas por hipotiroidismo, hidrocefalia normo-
tensiva y tumores cerebrales) una vez iniciado el tratamiento. La
evolucin de la demencia vara desde una progresin lineal
(observada con frecuencia en la demencia de tipo Alzheimer) a
una demencia con un empeoramiento exponencial (observada
con frecuencia en la demencia vascular) o a una demencia estable
(como se observa en la demencia relacionada con el traumatismo
craneal).
Determinantes psicosociales
Los factores psicosociales influyen sobre la gravedad y la evolu-
cin de la demencia. Cuanto mayor es la inteligencia y la educa-
cin premrbidas, mejor es la capacidad para compensar los dfi-
cits intelectuales. Los pacientes con una demencia de inicio rpido
emplean menos defensas que los pacientes que experimentan un
inicio gradual. La ansiedad y la depresin pueden intensificar y
agravar los sntomas. La seudodemencia se produce en individuos
deprimidos que presentan deterioro de la memoria pero, de
hecho, estn padeciendo un trastorno depresivo. Cuando se trata
la depresin, el deterioro cognitivo desaparece.
TRATAMIENTO
El primer paso en el tratamiento de la demencia es la confirmacin
del diagnstico. Es imperativo el diagnstico cuidadoso porque pue-
de detenerse la progresin e incluso revertirse si se instaura el trata-
miento adecuado. Las medidas preventivas son importantes, particu-
larmente en la demencia vascular.Tales medidas podran consistir en
cambios de la dieta, el ejercicio y el control de la diabetes mellitus y
de la hipertensin arterial. Los frmacos pueden incluir antihiperten-
sores, anticoagulantes o antitrombticos. El control de la tensin
arterial se dirigir hacia el extremo superior del intervalo normal,
puesto que se ha demostrado que esto mejora la funcin cognitiva en
pacientes con demencia vascular. Se ha demostrado que la tensin
arterial por debajo del intervalo normal empeora an ms la funcin
cognitiva en el paciente con demencia. La eleccin del antihiperten-
sor puede ser significativa, puesto que los antagonistas de los recep-
tores `-adrenrgicos se han asociado a una intensificacin del dete-
rioro cognitivo. Los inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) y los diurticos no se han relacionado con la
intensificacin del deterioro cognitivo, y se piensa que reducen la
tensin arterial sin afectar al flujo sanguneo cerebral, lo que supues-
tamente se correlaciona con la funcin cognitiva. La extirpacin qui-
rrgica de las placas carotdeas puede prevenir ulteriores aconteci-
mientos vasculares en pacientes cuidadosamente seleccionados. La
estrategia teraputica general de los pacientes con demencia reside
en facilitar atencin mdica de apoyo, apoyo emocional para los
pacientes y sus familias, as como tratamiento farmacolgico para los
sntomas especficos, incluida la conducta desorganizada.
Tratamientos psicosociales
El deterioro de las facultades mentales tiene una significativa relevan-
cia psicolgica para los pacientes con demencia. La experiencia del
sentido de continuidad en el tiempo depende de la memoria. La
memoria reciente se pierde antes que la memoria remota en la mayo-
ra de casos de demencia, y muchos pacientes se sienten sumamente
perturbados al recordar claramente cmo solan desenvolverse mien-
tras observan su obvio deterioro. En el nivel ms bsico, el propio ser
es un producto de la funcin cerebral. Las identidades de los pacien-
tes empiezan a desvanecerse a medida que la enfermedad progresa y
pueden recordar cada vez menos de su pasado. Pueden aparecer reac-
ciones emocionales que oscilan de la depresin a la ansiedad intensa,
que incluso puede llegar a un terror catastrfico que emana de la
constatacin de la prdida del sentido de uno mismo. Los pacientes
frecuentemente se benefician de un psicoterapia de apoyo y educa-
cional en la que se explica con claridad la naturaleza y la evolucin de
su enfermedad. Los pacientes tambin pueden beneficiarse de la asis-
tencia en el duelo y en la aceptacin del grado de su discapacidad, as
como de la atencin a aspectos de autoestima. Se maximizarn todas
las reas intactas de funcin ayudando a los pacientes a identificar las
actividades en las que es posible una buena funcin. Tambin puede
ser til una evaluacin psicodinmica de las funciones deficitarias del
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 341
Tabla 103.12
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia
G1. Hay evidencia de cada una de los siguientes manifestaciones:
(1) Deterioro de la memoria, que afecta principalmente al
aprendizaje de informacin nueva, aunque en muchos casos
tambin puede verse afectada la capacidad para recuperar
material aprendido en el pasado. La discapacidad afecta tanto
al material verbal como no verbal. El deterioro debe ser
comprobado objetivamente mediante la obtencin de un
historial fiable por parte del informante, complementado, si es
posible, por pruebas neuropsicolgicas o evaluaciones
cognitivas. La gravedad del deterioro, siendo el deterioro leve
el umbral para el diagnstico, debe ser evaluada de la
siguiente manera:
Leve. El grado de prdida de memoria es suficiente como para
repercutir en la actividad cotidiana del enfermo, aunque no tan
grave como para ser incompatible con una vida independiente.
La principal funcin afectada es el aprendizaje de material
nuevo. Por ejemplo, el individuo tiene dificultad para registrar,
almacenar y recuperar elementos relacionados con la vida
cotidiana, como la localizacin de las pertenencias, planes
sociales, o informacin reciente procedente de los miembros
de la familia.
Moderado. El grado de prdida de memoria representa un
verdadero problema para la vida independiente. Slo se retiene
material aprendido en el pasado o contenido familiar. La
informacin nueva solo se retiene de forma muy ocasional y
muy brevemente. Los individuos no son capaces de recordar
informacin bsica sobre su geografa local, sobre qu se ha
estado haciendo recientemente, o los nombres de familiares.
Grave. El grado de prdida de memoria se caracteriza por una
completa incapacidad para retener informacin nueva. Slo se
retienen fragmentos de material aprendido en el pasado. El
individuo no reconoce ni siquiera a parientes cercanos.
(2) Deterioro de otras habilidades cognitivas caracterizado por un
dficit del juicio y el pensamiento, as como de la
planificacin y la organizacin, y en general del
procesamiento de la informacin. Debera obtenerse una
evidencia clara de estos sntomas a partir de un informante y
completarla, si es posible, con pruebas neuropsicolgicas o
evaluaciones objetivas. Bebe establecerse cul es el grado de
deterioro a partir de un nivel superior de actuacin previo. La
gravedad del deterioro, siendo un deterioro leve el umbral para
el diagnstico, debe ser evaluada de la siguiente manera:
Leve. El deterioro de las habilidades cognitivas causa
problemas en el rendimiento cotidiano, pero no en un grado
que obligue a depender de terceros. No pueden llevarse a
cabo tareas cotidianas complicadas o actividades recreativas.
Moderado. El deterioro de las habilidades cognitivas provoca
que el individuo no pueda funcionar sin la asistencia de un
tercero en la vida cotidiana, incluso comprar o llevar dinero.
En el hogar slo pueden llevar a cabo tareas simples. Las
actividades son cada vez ms restringidas y escasamente
toleradas.
Grave. El deterioro se caracteriza por una ausencia, o ausencia
virtual, de ideacin inteligible.
En general, la gravedad de la demencia depende del nivel de
deterioro de la memoria u otras capacidades cognitivas, sea cual
sea la ms grave (p. ej., un leve deterioro de la memoria y un
deterioro moderado en las habilidades cognitivas indican
demencia de gravedad moderada).
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
yo y de las limitaciones cognitivas. Los mdicos pueden ayudar a los
pacientes a encontrar estrategias para afrontar el deterioro de las fun-
ciones del yo, como elaborar calendarios para los problemas de orien-
tacin, programas para contribuir a la estructuracin de las activida-
des y tomar notas para los problemas de memoria.
103 Demencia 341
G2. El conocimiento del entorno (p. ej., ausencia de obnubilacin de
consciencia [tal como se define en el delrium, no inducido por
alcohol y otras sustancias psicoactivas. criterio A]) se mantiene
durante un perodo suficientemente largo como para permitir la
demostracin inequvoca de los sntomas en el criterio G1.
Cuando se superponen episodios de delrium, el diagnstico de
demencia debe ser aplazado.
G3. Hay un deterioro del control emocional o la motivacin, o un
cambio en el comportamiento social que se manifiesta con al
menos uno de los siguientes sntomas:
(1) labilidad emocional
(2) irritabilidad
(3) apata
(4) conducta social ordinaria
G4. Para un diagnstico clnico fiable, los sntomas del criterio G1
deben haberse presentado durante al menos 6 meses; si el perodo
transcurrido desde el inicio de los sntomas es ms corto, el
diagnstico slo puede ser provisional.
Comentarios
El diagnstico se refuerza con la evidencia de daos en otras funciones
corticales superiores, como afasia, agnosia, apraxia.
La decisin sobre la vida independiente o el desarrollo de la
dependencia (hacia terceros) debe tener en cuenta los factores
culturales y el contexto.
La demencia debe tener una duracin mnima de 6 meses para evitar
confusiones con estados reversibles de sndromes de comportamiento
idnticos, tales como hematoma subdural traumtico, hidrocefalia
normotensiva, y lesin cerebral difusa o focal.
Debe usarse un quinto carcter para indicar la presencia de sntomas
adicionales: demencia en enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular, demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar,
demencia sin especificacin, de la siguiente manera:
Sin sntomas adicionales
Con predominio de ideas delirantes
Con predominio de alucinaciones
Con predominio de sntomas depresivos
Con otros sntomas mixtos
Puede usarse un sexto carcter para indicar la gravedad de la
demencia:
Leve
Moderada
Grave
Como se menciona ms arriba, la gravedad de la demencia depende
del nivel de deterioro intelectual o de la memoria, sea cual sea el ms
grave.
Las intervenciones psicodinmicas con miembros de la familia
de pacientes con demencia pueden ser muy tiles. Los que cuidan
de un paciente luchan con sentimientos de culpa, duelo, ira y ago-
tamiento a medida que observan el deterioro gradual de aquel.
Un problema frecuente que aparece en los cuidadores es el de su
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 342
342 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 103.13
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en la enfermedad de Alzheimer
A. Deben satisfacerse los criterios para la demencia G1-G4.
B. Ausencia de datos clnicos o en las exploraciones complementarias
que sugieran que el trastorno mental pudiera ser otra enfermedad
cerebral capaz de dar lugar a una demencia (p. ej., enfermedad
cerebrovascular, HIV, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p.
ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico,
hipercalcemia), o abuso de alcohol o de drogas.
Comentarios
El diagnstico se confirma mediante evidencia post mrtem de ovillos
neurofibrilares y placas neurticas en exceso con respecto a las que
se hallan en el envejecimiento normal del cerebro.
Los siguientes rasgos refuerzan el diagnstico, pero no son elementos
necesarios: implicacin de funciones corticales que se evidencia
con afasia, agnosia, o apraxia; disminucin de la motivacin y el
dinamismo, lo que lleva a la apata y la falta de espontaneidad,
irritabilidad y desinhibicin de la conducta social; algunas
investigaciones evidencian que hay atrofia cerebral, particularmente
si sta se incrementa a lo largo del tiempo. En muchos casos puede
haber cambios extrapiramidales de tipo Parkinson, logoclona y
crisis epilpticas.
Especificacin de rasgos para posibles subtipos
Debido a la posible existencia de subtipos, se recomienda que se
confirmen las siguientes caractersticas como base para una nueva
clasificacin: edad de inicio de los sntomas; tasa de progresin;
configuracin de las caractersticas clnicas, en particular la relativa
importancia de signos de los lbulos temporal, parietal o frontal o la
ausencia de stos; cualquier anomala neuropatolgica o
neuroqumica, y su patrn.
En la actualidad, la divisin de la enfermedad de Alzheimer en subtipos
puede realizarse de dos maneras: en primer lugar teniendo slo en
cuenta la edad de aparicin para clasificar la enfermedad como de
inicio precoz o tardo, con un lmite de corte aproximado a los 65
aos; o en segundo lugar, mediante la evaluacin de cmo encaja el
individuo en uno de los dos sndromes, el de inicio precoz o el de
inicio tardo.
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
Tabla 103.14
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia vascular
G1. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia
(G1G4).
G2. El deterioro cognitivo suele ser desigual, de tal manera que puede
haber una prdida de memoria, un deterioro intelectual y signos
neurolgicos focales, mientras que el razonamiento, el
pensamiento y el procesamiento de la informacin pueden estar
relativamente conservados.
G3. Presencia de sntomas y signos neurolgicos focales, que se
manifiestan con al menos uno de estos rasgos:
(1) debilidad espstica lateral de las extremidades
(2) exageracin de los reflejos tendinosos
(3) respuesta de la extensin plantar
(4) parlisis seudobulbar
G4. Evidencia, a partir del historial mdico o de una exploracin o
pruebas, de antecedentes de enfermedad cerebrovascular
significativa, que etiolgicamente puede relacionarse con la
demencia (p. ej., antecedentes de ataque cerebral, evidencia de
infarto cerebral).
Los siguientes criterios pueden usarse para diferenciar los subtipos de
demencia vascular, pero debe recordarse que la utilidad de esta
subdivisin quizs no est aceptada de forma general.
Demencia vascular de inicio agudo
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular.
B. Se desarrolla por lo general de un modo rpido (p. ej., durante 1
mes, pero no durante ms de 3 meses) tras una serie de ictus
debidos a trombosis vasculares, embolias o hemorragias o
(raramente) despus de un solo infarto importante.
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Es poco probable que exista una distincin clara entre inicio precoz o
tardo. El primer tipo puede darse a edades avanzadas, as como el
segundo puede, de forma ocasional, iniciarse antes de los 65 aos.
Los siguientes criterios pueden utilizarse para diferenciar la
demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz y tardo,
pero hay que recordar que esta subdivisin es an controvertida.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz
(1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y la
edad de inicio debe estar por debajo de los 65 aos
(2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes
criterios:
(a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva rpida
(b) adems de los problemas de memoria, debe presentarse
afasia (amnsica o sensorial), agrafia, alexia, acalculia, o
apraxia (lo que indica la implicacin de los lbulos
temporal, parietal y/o frontal)
Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo
(1) se satisfacen los criterios para la enfermedad de Alzheimer y el
inicio debe darse a los 65 aos o ms
(2) adems, debe satisfacerse al menos uno de los siguientes
criterios:
(a) evidencia de aparicin y evolucin progresiva muy lenta y
gradual (la tasa slo puede conocerse de forma retrospectiva
tras 3 aos de evolucin)
(b) deterioro de la memoria como rasgo ms acusado G1(1), por
encima del deterioro intelectual G1(2) (v. criterios generales
para la demencia)
Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta
Se clasifican aqu las demencias cuyas caractersticas no se ajustan a las
descripciones y pautas para el diagnstico de demencia en la
enfermedad de Alzheimer de inicio tardo y precoz, y tambin se
incluye aqu la demencia mixta vascular y de Alzheimer.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin
Demencia multiinfarto
A. Deben presentarse los criterios generales para la demencia vascular.
B. Tiene un inicio ms gradual que la forma aguda (es decir, en
3-6 meses), normalmente precedido de varios episodios
isqumicos menores.
Comentarios
Se supone que hay una acumulacin de infartos en el parnquima
cerebral. Entre los perodos isqumicos puede haber perodos de
mejora clnica.
Demencia vascular subcortical
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia vascular.
B. Existen antecedentes de hipertensin arterial.
C. Evidencia de focos de destruccin isqumica en las zonas
profundas de la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, que
pueden sospecharse ya en la clnica, con preservacin de la
corteza cerebral.
Demencia vascular mixta, cortical y subcortical
Los componentes mixtos, cortical y subcortical, de las demencias
vasculares se pueden sospechar por los hallazgos clnicos o ser
demostrados a partir de los resultados de exploraciones
complementarias (incluyendo la autopsia), o ambos.
Otra demencia vascular
Demencia vascular sin especificacin
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Tabla 103.15
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de la demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar
Demencia en la enfermedad de Pick
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4).
B. El inicio es lento, con deterioro constante.
C. Predominio de rasgos de afectacin frontal que se evidencian por
dos o ms de los siguientes sntomas:
(1) embotamiento afectivo
(2) prdida de las normas de conducta social
(3) desinhibicin
(4) apata o inquietud
(5) afasia
D. En las primeras fases, la memoria y las funciones del lbulo parietal
estn relativamente preservadas.
Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4).
B. Hay una rpida progresin de la demencia, con desintegracin casi
total de todas las funciones cerebrales superiores.
C. Emergen uno o ms de los siguientes tipos de sntomas y signos
neurolgicos, generalmente despus de la demencia o de forma
simultnea.
(1) sntomas piramidales
(2) sntomas extrapiramidales
(3) sntomas del cerebelo
(4) afasia
(5) dficits visuales
Comentarios
La fase terminal se caracteriza por un estado acintico y sin habla.
Existe una variante amiotrfica, cuyos signos neurolgicos pueden
preceder al inicio de la demencia. Un electroencefalograma
caracterstico, (puntas peridicas en un perfil lento y de bajo
voltaje), si se presenta con los sntomas descritos, incrementa la
probabilidad del diagnstico. Sin embargo, el diagnstico slo
puede confirmarse mediante examen neuropatolgico (prdida
neuronal, astrocitosis y cambios espongiformes). Debido al riesgo de
infeccin, ste debera llevarse a cabo bajo condiciones de
proteccin especiales.
Demencia en la enfermedad de Huntington
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4).
B. En primer lugar se ven afectadas las funciones subcorticales, que
dominan el cuadro de demencia; la implicacin subcortical se
manifiesta con lentitud de pensamiento o de movimiento y
alteracin de la personalidad con apata o depresin.
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autosacrificio al cuidar de un paciente. El resentimiento que se
desarrolla gradualmente por este autosacrificio con frecuencia es
suprimido por los sentimientos de culpa que produce. Los clnicos
pueden ayudar a los cuidadores a comprender la compleja combi-
nacin de sentimientos asociados a la observacin del declive de
un ser querido, prestar comprensin y otorgar permiso para
expresar estos sentimientos. Los clnicos sern asimismo conscien-
tes de las tendencias de los cuidadores a culparse a s mismos o a
otros de las enfermedades de los pacientes, y deben apreciar la
funcin que los afectados de demencia desempean en las vidas
de los miembros de la familia.
Tratamiento farmacolgico
Se pueden prescribir benzodiazepinas para el insomnio y la ansie-
dad, antidepresivos para la depresin y antipsicticos para las ide-
as delirantes y las alucinaciones, aunque los mdicos deben ser
conscientes de los posibles efectos farmacolgicos idiosincrsicos
en personas de edad avanzada (p. ej., excitacin paradjica, con-
103 Demencia 343
C. Existencia de movimientos coreiformes involuntarios, sobre todo de
la cara, manos y hombros, o de la marcha. El paciente puede tratar
de ocultar estos movimientos convirtindolos en falsos movimientos
voluntarios.
D. Antecedentes de enfermedad de Huntington en un familiar o en un
hermano, o antecedentes familiares que sugieren el trastorno.
E. No hay caractersticas clnicas que expliquen los movimientos
anmalos.
Comentarios
Adems de los movimientos coreiformes involuntarios, puede
desarrollarse rigidez extrapiramidal o espasticidad con signos
piramidales.
Demencia en la enfermedad de Parkinson
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4).
B. Debe haberse diagnosticado la enfermedad de Parkinson.
C. La afectacin cognitiva no es atribuible a la medicacin para la
enfermedad de Parkinson.
D. No hay evidencia a partir de los antecedentes, la exploracin fsica
o pruebas adicionales de otras posibles causas de la demencia,
incluyendo otras formas de enfermedad cerebral, lesin o disfuncin
(p. ej., enfermedad cerebrovascular, VIH, enfermedad de Huntington,
hidrocefalia normotensiva), enfermedad sistmica (p. ej.,
hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido flico,
hipercalciemia), o abuso de alcohol o de drogas.
Si tambin se cumplen los criterios para la demencia en la enfermedad
de Alzheimer de inicio tardo, dicha categora debera usarse en
combinacin con la de la enfermedad de Parkinson.
Demencia en la infeccin por el HIV
A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia (G1G4).
B. Debe haberse diagnosticado la infeccin por el HIV.
C. No hay evidencia a partir de los antecedentes, la exploracin fsica o
pruebas adicionales de otras posibles causas de la demencia,
incluyendo otras formas de enfermedad cerebral, lesin o disfuncin
(p. ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Parkinson,
enfermedad de Huntington, hidrocefalia normotensiva), enfermedad
sistmica (p. ej., hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12 o de cido
flico, hipercalcemia), o abuso de alcohol o de drogas.
Demencia en otras enfermedades especficas clasificadas en otro lugar
La demencia puede presentarse como una manifestacin o una
consecuencia de diversos trastornos cerebrales o somticos
generales. Debe aadirse el cdigo de la CIE-10 correspondiente
para especificar la etiologa del trastorno subyacente.
fusin y sedacin excesiva). En general se evitarn los frmacos
con alta actividad anticolinrgica.
El donepezilo, la rivastigmina, la galantamina y la tacrina son
inhibidores de la colinesterasa empleados en el tratamiento del
deterioro cognitivo leve a moderado en la enfermedad de Alz-
heimer. Dichos frmacos reducen la inactivacin del neurotrans-
misor acetilcolina y, por consiguiente, potencian el neuro-
transmisor colinrgico, lo que, a su vez, mejora moderadamente
la memoria y el pensamiento dirigido a objetivos. Estos frma-
cos son tiles en individuos con prdida de memoria de leve a
moderada que cuentan con una reserva suficiente de neuronas
colinrgicas en el prosencfalo basal para beneficiarse del
aumento de la neurotransmisin colinrgica. El donepezilo es
bien tolerado y se emplea ampliamente. La tacrina raramente se
emplea a causa de su potencial hepatotoxicidad. Se dispone de
menos datos clnicos para la rivastigmina y la galantamina, que
aparentemente tienen un mayor potencial de efectos adversos
digestivos y neuropsiquitricos en comparacin con el donepe-
zilo. Ninguno de estos frmacos evita la progresiva degenera-
cin neuronal del trastorno. En la seccin 36-14 puede encon-
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 344
344 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
trarse informacin sobre la prescripcin de los inhibidores de la
colinesterasa.
La memantina protege a las neuronas de las concentraciones
excesivas de glutamato, que pueden ser neurotxicas; ocasional-
mente, el frmaco se combina con donepezilo. Se ha demostrado
que mejora la demencia.
Otras estrategias teraputicas. Otros frmacos en de-
sarrollo por su actividad potenciadora de las funciones cognitivas
son los potenciadores metablicos cerebrales generales, los anta-
gonistas del calcio y los serotoninrgicos. Algunos estudios han
demostrado que la selegilina, un inhibidor selectivo de la monoa-
minooxidasa tipo B (IMAOB), puede retrasar el avance de esta
enfermedad. Se est investigando el ondansetrn, un antagonista
de los receptores 5-HT3.
El tratamiento estrognico sustitutivo puede reducir el riesgo
de deterioro cognitivo en mujeres posmenopusicas; sin embargo,
se requieren ms estudios para confirmar este efecto. Actualmen-
te se efectan estudios sobre medicinas complementarias y alter-
nativas con ginkgo biloba y otros productos fitoteraputicos para
comprobar si tienen un efecto positivo sobre la cognicin. Se ha
descrito que los pacientes en tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos presentan un riesgo menor de desarrollar enfermedad
de Alzheimer. No se ha demostrado que la vitamina E sea til
para la prevencin de la enfermedad.
CIE-10
Excepto la demencia debida a traumatismo craneal, todas las demencias
incluidas en el DSM-IV-TR estn tambin en la CIE-10. La CIE-10 inclu-
ye asimismo los criterios generales para la demencia (tabla 103.12). La
demencia en la enfermedad de Alzheimer se divide en cuatro tipos (tabla
103.13). La CIE-10 divide la demencia vascular en nueve tipos en funcin
de la naturaleza de la enfermedad vascular (tabla 103.14), e incluye dos
categoras residuales: la demencia en otras enfermedades clasificadas en
otro lugar (p. ej., demencia en la enfermedad de Pick) (tabla 103.15) y la
demencia no especificada (demencia de causa desconocida).
BIBLIOGRAFA
Ferris SH, Yan B. Differential diagnosis and clinical assessment of patients with
severe Alzheimers disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2003;17[Suppl
3]:S92-S93.
Helmes E, Bowler JV, Merskey H, Munoz DG, Hachinski VC. Rates of cognitive
decline in Alzheimers disease and dementia with Lewy bodies. Dement Geriatr
Cogn Disord. 2003;15:67-71.
Lyketsos CG, Toone L, Tschanz J, Rabins PV, Steinberg M, Onyike CU, Corcoran C,
Norton M, Zandi P, Breitner JCS,Welsh-Bohmer K. Population-based study of
medical comorbidity in early dementia and Cognitive impairment, no dementia
(CIND): association with functional and cognitive impairment: The Cache
County Study. Am J Geriatric Psychiatry. 2005;13:656-664.
Misciagna S, Masullo C, Giordano A, Silveri MC. Vascular dementia and Alzheime-
rs disease: the unsolved problem of clinical and neuropsychological differential
diagnosis. Int J Neurosci. 2005;115:1657-1667.
Mosimann UP, Rowan EN, Partington CE, Collerton D, Littlewood E, OBrien JT,
Burn DJ, McKeith IG. Characteristics of visual hallucinations in Parkinson dise-
ase dementia and dementia with Lewy bodies. Am J Geriatr Psychiatry.
2006;14:153-160.
Neugroschl JA, Kolevzon A, Samuels SC, Marin DB. Dementia. In: Sadock BJ,
Sadock VA, eds. Kaplan & Sadocks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1068.
Reisberg B, Doody R, Stoffler A, Schmitt F, Ferris S, Mobius HJ. Memantine Study
Group: memantine in moderate-to-severe Alzheimers disease. N Engl J Med.
2003;348:1333-1341.
Sano M, Wilcock GK, van Baelen B, Kavanagh S. The effects of galantamine treat-
ment on caregiver time in Alzheimers disease. Int J Geriatr Psychiatry.
2003;18:942-950.
Shumaker SA, Legault C, Rapp SR, Thal L, Wallace RB, Ockene JK, Hendrix SL,
Jones BN 3rd, Assaf AR, Jackson RD, Kotchen JM,Wassertheil-Smoller S, Wac-
tawski-Wende J; WHIMS Investigators. Estrogen plus progestin and the inciden-
ce of dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: the
Womens Health Initiative Memory Study: A randomized controlled trial. JAMA.
2003;289:26512662.
Wancata J, Musalek M, Alexandrowicz R, Krautgartner M. Number of dementia suf-
ferers in Europe between the years 2000 and 2050. Eur Psychiatry.
2003;18:306313.
Zandi PP, Sparks DL, Khachaturian AS, Tschanz JA, Norton M, Steinberg M, Welsh-
Bohmer KA, Breitner JCS. Do statins reduce risk of incident dementia and Alz-
heimer disease? Arch Gen Psychiatry. 2005;62:217224.
L 104 Trastornos amnsicos
Los trastornos amnsicos constituyen una amplia categora que
incluye una variedad de enfermedades y trastornos que se presen-
tan con un sndrome amnsico. El sndrome se define principal-
mente como el deterioro de la capacidad de crear nuevos recuer-
dos. Se ofrecen tres variaciones del diagnstico del trastorno
amnsico, de diferente etiologa: trastorno amnsico debido a
enfermedad mdica (p. ej., traumatismo craneal), trastorno amn-
sico persistente inducido por sustancias (p. ej., debido a intoxica-
cin por monxido de carbono o consumo crnico de alcohol) y
trastorno amnsico no especificado para casos en que la etiologa
no est clara. Las dos especificaciones son: 1) transitorio, si la
duracin es inferior a 1 mes y 2) crnico, si la duracin es superior
a 1 mes.
EPIDEMIOLOGA
No se han publicado estudios adecuados sobre la incidencia o
prevalencia de los trastornos amnsicos. La amnesia se observa
con mayor frecuencia en los trastornos despus de consumo de
alcohol y en el traumatismo craneal. En la atencin primaria y
en el mbito hospitalario, la frecuencia de la amnesia relaciona-
da con el abuso crnico de alcohol se ha reducido, y ha aumen-
tado la frecuencia de la amnesia relacionada con el traumatismo
craneal.
ETIOLOGA
Las principales estructuras neuroanatmicas implicadas en la
memoria y en el desarrollo de un trastorno amnsico son las
estructuras dienceflicas concretas, como los ncleos dorsomedia-
les y de la lnea media del tlamo, y las estructuras del lbulo
mediotemporal, como el hipocampo, los cuerpos mamilares y la
amgdala. Aunque la amnesia habitualmente es el resultado de la
lesin bilateral de estas estructuras, algunos casos de lesiones uni-
laterales resultan en un trastorno amnsico, y la evidencia indica
que el hemisferio izquierdo puede ser ms crtico que el hemisfe-
rio derecho en el desarrollo de los trastornos de la memoria.
Muchos estudios sobre la memoria y la amnesia en animales han
indicado que otras reas cerebrales tambin pueden estar implica-
das en los sntomas que acompaan a la amnesia. La afectacin
del lbulo frontal puede resultar en sntomas como paramnesia y
apata, que pueden observarse en pacientes con trastornos amn-
sicos.
Los trastornos amnsicos tienen mltiples causas potenciales
(tabla 104.1). La deficiencia de tiamina, la hipoglucemia, la hipo-
xia (incluida la intoxicacin por monxido de carbono) y la ence-
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 345
Tabla 104.1
Causas principales de los trastornos amnsicos
Enfermedades mdicas sistmicas
Deficiencia de tiamina (sndrome de Korsakoff)
Hipoglucemia
Enfermedades cerebrales primarias
Crisis epilpticas
Traumatismo craneal (cerrado y penetrante)
Tumores cerebrales (especialmente talmicos y del lbulo temporal)
Enfermedades cerebrovasculares (especialmente talmicas y del lbulo
temporal)
Procedimientos quirrgicos cerebrales
Encefalitis por herpes simple
Hipoxia (incluidos intentos de ahorcamiento no fatales e intoxicacin
por monxido de carbono)
Amnesia global transitoria
Terapia electroconvulsiva
Esclerosis mltiple
Causas relacionadas con sustancias
Trastornos por uso de alcohol
Neurotoxinas
Benzodiazepinas (y otros hipntico-sedantes)
Muchas especialidades de parafarmacia
falitis por herpes simple suelen afectar a los lbulos temporales,
particularmente el hipocampo, y por lo tanto pueden asociarse a
la aparicin de trastornos amnsicos. Igualmente pueden aparecer
sntomas de un trastorno amnsico cuando tumores, enfermeda-
des cerebrovasculares, tratamientos quirrgicos o las placas de
esclerosis mltiple afectan a las regiones dienceflicas o tempora-
les del cerebro. Las lesiones cerebrales generalizadas, como las
crisis epilpticas, la TEC y el traumatismo craneal, pueden origi-
nar un deterioro de la memoria. Se cree que la amnesia global
transitoria es un trastorno cerebrovascular que implica un dete-
rioro transitorio del flujo sanguneo a travs de las arterias verte-
brobasilares.
Muchos frmacos se han asociado a la aparicin de amnesia;
por ello, en la valoracin diagnstica de un paciente con amne-
sia los mdicos revisarn todos los medicamentos que toma un
paciente, incluidos los frmacos de venta sin receta y productos
de parafarmacia. Las benzodiazepinas son los frmacos de pres-
cripcin ms utilizados que se asocian a la amnesia. Todas las
benzodiazepinas pueden asociarse a amnesia, especialmente si
se combinan con alcohol. El triazolam en dosis iguales o inferio-
res a 0,25 mg, generalmente equivalentes a las dosis estndar de
otras benzodiazepinas, no provoca amnesia con ms frecuencia
que otras benzodiazepinas. Con alcohol y en dosis superiores, se
ha descrito amnesia antergrada.
DIAGNSTICO
Para el diagnstico de trastorno amnsico, el DSM-IV-TR requie-
re la aparicin de deterioro de la memoria manifestado por dete-
rioro de la capacidad de aprender nueva informacin o incapaci-
dad para recordar informacin previamente aprendida, y el
trastorno de la memoria [debe causar] un deterioro significa-
tivo de la funcin social u ocupacional. Se establece un diagns-
tico de trastorno amnsico debido a enfermedad mdica (tabla
104.2) cuando hay evidencia de una enfermedad mdica espec-
fica causalmente relevante (incluido el traumatismo fsico). El
DSM-IV-TR categoriza an ms el diagnstico, como transitorio
o crnico. Se establece un diagnstico de trastorno amnsico per-
104 Trastornos amnsicos 345
Tabla 104.2
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
amnsico debido a enfermedad mdica
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit
de la capacidad para aprender informacin nueva o por la
incapacidad para recordar informacin aprendida previamente.
B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo de
la actividad laboral o social y representa una merma importante
del nivel previo de actividad.
C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente
en el transcurso de un delrium o de una demencia.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica
o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto
directo de la enfermedad mdica (incluyendo un traumatismo
fsico).
Especificar si:
Transitorio: si el deterioro de la memoria dura menos de 1 mes
Crnico: si el deterioro de la memoria dura ms de 1 mes
Nota de codificacin: anotar el nombre de la enfermedad mdica en
el Eje I, por ejemplo, Trastorno amnsico debido a traumatismo
cerebral; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
sistente inducido por sustancias cuando la evidencia indica que los
sntomas estn relacionados causalmente con el uso de una sus-
tancia (tabla 104.3). El DSM-IV-TR remite a los mdicos a diag-
nsticos especficos en el seno de los trastornos relacionados con
sustancias: trastorno amnsico persistente inducido por el alcohol,
trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos
o ansiolticos, y trastorno amnsico persistente inducido por otras
sustancias (o sustancias desconocidas). El DSM-IV-TR tambin
considera el diagnstico de trastorno amnsico no especificado
(tabla 104.4).
Tabla 104.3
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
amnsico persistente inducido por sustancias
A. El deterioro de la memoria se manifiesta por un dficit de la
capacidad para aprender informacin nueva, o incapacidad
para recordar informacin aprendida previamente.
B. La alteracin de la memoria provoca un deterioro significativo
de la actividad laboral o social y representa una merma importante
del nivel previo de actividad.
C. La alteracin de la memoria no aparece exclusivamente en el
transcurso de un delrium o de una demencia, y se mantiene ms
all de la duracin habitual de la intoxicacin o abstinencia de
sustancias.
D. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de
las pruebas de laboratorio, de que la alteracin de la memoria est
relacionada etiolgicamente con los efectos persistentes de la
sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento).
Cdigos para el trastorno amnsico persistente inducido por
sustancias (sustancias especficas): Alcohol; Sedantes, hipnticos
o ansiolticos; Otras sustancias (o desconocidas)
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 346
346 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 104.4
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
amnsico no especificado
Esta categora debe utilizarse para el diagnstico de un trastorno
amnsico que no cumple los criterios para ninguno de los tipos
especficos descritos en esta seccin.
Un ejemplo es el del cuadro clnico de amnesia para el que no hay
pruebas de su etiologa especfica (p. ej., disociativa, inducida por
sustancias o debida a enfermedad mdica).
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
CARACTERSTICAS CLNICAS Y SUBTIPOS
El sntoma central de los trastornos amnsicos es la aparicin
de un trastorno de la memoria caracterizado por el deterioro de
la capacidad de adquirir nuevos conocimientos (amnesia ante-
rgrada) y la incapacidad para rememorar conocimientos pre-
viamente recordados (amnesia retrgrada). El sntoma debe
provocar problemas significativos a los pacientes en su funcin
social u ocupacional. El momento en que un paciente deviene
amnsico puede iniciarse directamente en el momento del trau-
matismo o abarcar un perodo anterior al traumatismo. Asimis-
mo, puede perderse la memoria para el perodo durante el que
se produce la lesin fsica (p. ej., durante un accidente cerebro-
vascular).
Habitualmente se deterioran la memoria a corto plazo y la
memoria reciente. Los pacientes no pueden recordar lo que des-
ayunaron o almorzaron, el nombre del hospital o de sus mdicos.
En algunos pacientes, la amnesia es tan profunda que no pueden
orientarse en la ciudad y en el tiempo, aunque la orientacin en
el individuo raramente se pierde en los trastornos amnsicos. La
memoria para la informacin sobreaprendida o los aconteci-
mientos del pasado remoto, como las experiencias infantiles, es
buena, aunque se observa un deterioro de la memoria para acon-
tecimientos de un pasado menos remoto (durante la ltima
dcada). La memoria inmediata (analizada, p. ej., solicitando al
paciente que repita seis nmeros) se mantiene intacta. Al mejo-
rar, los pacientes pueden experimentar una reduccin gradual
del tiempo para el que se ha perdido la memoria, aunque algu-
nos experimentan una mejora gradual de la memoria para todo
el perodo.
El inicio de los sntomas puede ser sbito, como en caso de
traumatismos, accidentes cerebrovasculares e intoxicaciones
por sustancias neurotxicas, o bien gradual, como se observa en
la deficiencia nutricional y los tumores cerebrales. La amnesia
puede ser de corta duracin (especificada por el DSM-IV-TR
como transitoria si dura 1 mes o menos) o de larga duracin
(especificada por el DSM-IV-TR como persistente si dura ms
de 1 mes). Diversos sntomas pueden asociarse a trastornos
amnsicos. Para los pacientes con otros deterioros cognitivos,
un diagnstico de demencia o delrium es ms adecuado que un
diagnstico de trastorno amnsico. En los trastornos amnsicos
pueden acompaar a los sntomas de deterioro de la memoria
cambios de la personalidad, tanto sutiles como marcados. Los
pacientes pueden estar apticos, faltos de iniciativa, presentar
episodios de agitacin sin desencadenante o estar en apariencia
excesivamente amigables o agradables. Los pacientes con tras-
tornos amnsicos tambin pueden parecer desconcertados y
confundidos e intentar disimular su confusin con respuestas
fabuladoras a las preguntas. Es caracterstico que estos pacien-
tes no tengan una buena introspeccin de su estado neuropsi-
quitrico.
Una superviviente del Holocausto, de 73 aos, ingres en una uni-
dad psiquitrica procedente de un asilo local. Haba nacido en Alema-
nia, en una familia de clase media. Su educacin se interrumpi por el
internamiento en un campo de concentracin. Tras la liberacin del
campo de concentracin, emigr a Israel y posteriormente a Estados
Unidos, donde se cas y form una familia. Premrbidamente, la des-
criban como una mujer tranquila, inteligente y afectuosa que hablaba
varios idiomas. A los 55 aos, la paciente sufri una exposicin signifi-
cativa a monxido de carbono por una fuga en las conducciones mien-
tras dorman ella y su marido. ste muri por la intoxicacin, pero la
paciente sobrevivi tras un perodo en coma. Una vez estabilizada,
present problemas cognitivos y conductuales significativos. Tena difi-
cultad para el aprendizaje de nueva informacin y la planificacin ade-
cuada; mantena la capacidad para efectuar las actividades de la vida
cotidiana, pero no se le poda confiar que pagara facturas, comprara
comida, cocinara o limpiara, a pesar de retener aparentemente la capa-
cidad intelectual para desempear dichas tareas. Ingres en un asilo
tras unos difciles aos en su domicilio o en domicilios de familiares. En
el asilo fue capaz de aprender a desplazarse por las dependencias.
Demostraba poco inters por actividades grupales programadas, pasa-
tiempos, lectura o televisin. Presentaba frecuentes problemas de con-
ducta. Repetidamente presionaba al personal para obtener dulces y
otras golosinas, y les insultaba a gritos con eptetos raciales y comenta-
rios despreciativos sobre su peso y atuendo. En una ocasin ray con
una llave los coches de varios miembros de la plantilla. Las pruebas
neuropsicolgicas demostraron deficiencias intensas en la rememora-
cin diferida, un rendimiento intacto del lenguaje y conocimientos
generales, y dficits moderados en los dominios de la funcin ejecuti-
va, como la formacin de conceptos y la flexibilidad cognitiva. Se
observ que responda inmediatamente a un sistema firme de lmites y
recompensas, aunque los dficits de la memoria evitaron su incorpora-
cin a largo plazo de estas contenciones. El tratamiento consisti en el
desarrollo de un plan conductual que poda implementarse en el asilo
y tratamientos farmacolgicos empricos dirigidos a la mejora de la
irritabilidad.
Enfermedades cerebrovasculares
Las enfermedades cerebrovasculares que afectan al hipocampo
implican las arterias cerebrales posteriores y basilares y sus ramas.
Los infartos raramente se limitan al hipocampo; con frecuencia
afectan a los lbulos occipitales o parietales. Por lo tanto, los sn-
tomas que suelen acompaar a las enfermedades cerebrovascula-
res en esta regin son signos neurolgicos focales de naturaleza
visual o sensitiva. Las enfermedades cerebrovasculares que afec-
tan al tlamo medial bilateral (en particular, las porciones anterio-
res) frecuentemente se asocian a sntomas de trastornos amnsi-
cos. En algunas descripciones de casos clnicos se han publicado
trastornos amnsicos por la rotura de un aneurisma de la arteria
comunicante anterior, con el resultado de un infarto de la regin
prosenceflica basal.
Esclerosis mltiple
Los procesos fisiopatolgicos de la esclerosis mltiple implican la formacin
aparentemente aleatoria de placas en el parnquima cerebral. Cuando las
placas se producen en el lbulo temporal y la regin dienceflica, pueden
aparecer sntomas de deterioro de la memoria. De hecho, las manifestacio-
nes cognitivas ms comunes en pacientes con esclerosis mltiple son las del
deterioro de la memoria, que se producen en el 40 % al 60 % de los pacien-
tes. Caractersticamente, la amplitud de la memoria es normal, pero se obser-
va un deterioro de la rememoracin inmediata y diferida. El citado deterio-
ro puede afectar tanto a las materias verbales como no verbales.
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Sndrome de Korsakoff
El sndrome de Korsakoff es un sndrome amnsico causado por la defi-
ciencia de tiamina, asociado en la mayora de casos a los malos hbitos
nutricionales de individuos con abuso crnico de alcohol. Otras causas de
mala nutricin (p. ej., la inanicin), el carcinoma gstrico, la hemodilisis,
la hiperemesis gravdica, la hiperalimentacin intravenosa prolongada y la
plicatura gstrica tambin pueden provocar una deficiencia de tiamina. El
sndrome de Korsakoff suele asociarse a encefalopata de Wernicke, que
es el sndrome asociado de confusin, ataxia y oftalmopleja. En pacientes
con estos sntomas relacionados con la deficiencia de tiamina, los signos
neuropatolgicos consisten en hiperplasia de los vasos de pequeo calibre
con hemorragias ocasionales, hipertrofia astrocitaria y cambios sutiles de
los axones neuronales. Aunque el delrium desaparece aproximadamente
en 1 mes, el sndrome amnsico acompaa o sigue a la encefalopata de
Wernicke aproximadamente en el 85 % de todos los casos.
Asimismo, los pacientes con sndrome de Korsakoff generalmente
muestran un cambio de la personalidad, como falta de iniciativa, reduc-
cin de la espontaneidad y desinters o despreocupacin. Estos cambios
se asemejan a los atribuidos a pacientes con lesiones o degeneracin del
lbulo frontal. En efecto, dichos pacientes con frecuencia presentan dfi-
cits de la funcin ejecutiva en tareas neuropsicolgicas que implican aten-
cin, planificacin, desplazamiento de objetivos y razonamiento inferen-
cial compatibles con lesiones del patrn frontal. Por este motivo, el
sndrome de Korsakoff no es un trastorno puro de la memoria, aunque
ciertamente es un buen paradigma de las presentaciones clnicas ms habi-
tuales del sndrome amnsico.
El inicio del sndrome de Korsakoff puede ser gradual. La memoria
reciente tiende a estar menos afectada que la memoria remota, aunque
esta caracterstica es variable. La confabulacin, la apata y la pasividad
son con frecuencia sntomas acusados en el sndrome. Con el tratamiento,
los pacientes pueden seguir amnsicos hasta 3 meses y, a partir de dicho
momento, mejorar gradualmente durante el ao siguiente. La administra-
cin de tiamina pude prevenir la aparicin de sntomas amnsicos adicio-
nales, pero el tratamiento raramente revierte los sntomas amnsicos gra-
ves una vez se han manifestado. Aproximadamente, de una tercera a una
cuarta parte de los pacientes se recupera completamente y aproximada-
mente una cuarta parte no presenta mejora sintomtica.
Lagunas alcohlicas (alcoholic blackouts)
Algunos individuos con un abuso grave de alcohol pueden presentar el
sndrome frecuentemente denominado laguna alcohlica (alcoholic
blackout). Caractersticamente, estos individuos se despiertan por la
maana con la consciencia de ser incapaces de recordar un perodo de la
noche anterior durante la que sufrieron la intoxicacin. En ocasiones, cier-
tas conductas especficas (esconder dinero en un lugar secreto y provocar
peleas) se asocian a las lagunas.
Terapia electroconvulsiva
La TEC habitualmente se asocia a amnesia retrgrada durante un perodo
de varios minutos antes del tratamiento y a amnesia antergrada despus de
ste. La amnesia antergrada suele resolverse en 5 h. Pueden persistir dfi-
cits leves de memoria durante 1 a 2 meses tras un ciclo de TEC, pero los sn-
tomas se resuelven completamente de 6 a 9 meses tras el tratamiento.
Traumatismo craneal
Los traumatismos craneales (tanto cerrados como penetrantes) pueden
provocar una amplia diversidad de sntomas neuropsiquitricos, como
demencia, depresin, cambios de personalidad y trastornos amnsicos. Los
trastornos amnsicos causados por traumatismos craneales con frecuencia
se asocian a un perodo de amnesia retrgrada hasta el incidente traum-
104 Trastornos amnsicos 347
tico y amnesia para el incidente traumtico mismo. La gravedad de la
lesin cerebral guarda cierta correlacin con la duracin y gravedad del
sndrome amnsico, aunque la mejor correlacin de la mejora eventual es
el grado de mejora clnica de la amnesia durante la primera semana des-
de que el paciente recupera la consciencia.
Amnesia global transitoria
La amnesia global transitoria se caracteriza por la prdida sbita de la capa-
cidad para recordar acontecimientos recientes o recordar informacin nue-
va. El sndrome suele caracterizarse por confusin leve y falta de introspec-
cin sobre el problema, un sensorio claro y, ocasionalmente, la incapacidad
para realizar algunas tareas complejas bien aprendidas. Los episodios duran
de 6 h a 24 h. Los estudios indican que la amnesia global transitoria se pro-
duce en 5 a 10 casos/100.000 individuos/ao; aunque para los pacientes mayo-
res de 50 aos, la tasa puede alcanzar hasta los 30 casos. Se desconoce la fisio-
patologa, aunque es probable que implique la isquemia del lbulo temporal
y las regiones dienceflicas. En varios estudios con SPECT se ha demostra-
do una reduccin del flujo sanguneo en las regiones temporales y parieto-
temporales, particularmente en el hemisferio izquierdo (fig. 104.1). Los
pacientes con amnesia global transitoria experimentan casi universalmente
una mejora completa, aunque en un estudio se observ que cerca del 20 %
de los pacientes puede presentar recidiva del episodio, mientras que en otro
estudio se comunic que aproximadamente el 7 % puede presentar epilep-
sia. Los pacientes con amnesia global transitoria se diferencian de los pacien-
tes con AIT en que un nmero inferior presenta diabetes mellitus, hiperco-
lesterolemia e hipertrigliceridemia, pero un nmero mayor presenta
hipertensin arterial y episodios migraosos.
ANATOMA PATOLGICA Y ANLISIS
DE LABORATORIO
Los parmetros diagnsticos de trastornos amnsicos pueden
obtenerse mediante pruebas neuropsicolgicas cuantitativas. Asi-
mismo, se dispone de pruebas estandarizadas para valorar la
rememoracin de acontecimientos histricos o figuras pblicas
bien conocidas, para caracterizar la incapacidad de un individuo
para recordar la informacin previamente aprendida. El rendi-
miento en dichas pruebas vara entre individuos con trastorno
amnsico, en los que puede haber deficiencias sutiles en otras fun-
ciones cognitivas. Sin embargo, los dficits de memoria constitu-
yen el rasgo dominante de la exploracin del estado mental y de
cualquier dficit funcional. No se detectan rasgos especficos o
diagnsticos con las exploraciones por la imagen como la RM o la
TC. La lesin de las estructuras del lbulo mediotemporal es fre-
cuente, sin embargo, y puede reflejarse como una dilatacin del
tercer ventrculo o de las astas temporales o en la atrofia estruc-
tural detectada por RM.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En la tabla 104.1 se presentan las principales causas de los tras-
tornos amnsicos. Para establecer el diagnstico, el mdico obten-
dr la anamnesis del paciente, practicar una exploracin fsica
completa y solicitar los anlisis de laboratorio adecuados. No
obstante, otros diagnsticos pueden confundirse con los trastor-
nos amnsicos.
Demencia y delrium
Los trastornos amnsicos pueden distinguirse del delrium porque
aparecen en ausencia de un trastorno de la consciencia y se carac-
terizan por la relativa conservacin de otros dominios cognitivos.
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348 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

FIGURA 104.1
Tomografa computarizada por emisin de fotn nico (SPECT) con tecnecio-99m HP-PAO. Hipoperfusin temporal izquierda en pacientes 2 (arriba a
la izquierda), 3 (arriba a la derecha), 4 (abajo a la izquierda) y 5 (abajo a la derecha) despus de 18 meses, 4 das, 1 da y 4 das, respectivamente, de
un accidente transitorio amnsico global. El lado derecho del paciente se encuentra en el lado izquierdo de la figura. (De Laloux P, Brichant C, Cauwe
F, Decoster P. Technetium-99m HM-PAO single photon emission computed tomography imaging in transient global amnesia. Arch Neurol. 1992;49:545,
con autorizacin.)

En la tabla 104.5 se presentan las distinciones clave entre la
demencia de Alzheimer y los trastornos amnsicos. Ambos tras-
tornos pueden tener un inicio gradual con una progresin lenta,
como en la psicosis de Korsakoff en un consumidor de alcohol
crnico. Los trastornos amnsicos, sin embargo, tambin pueden
aparecer sbitamente, como en la encefalopata de Wernicke, la
amnesia global transitoria o la lesin anxica. Aunque la demen-
cia de Alzheimer progresa inexorablemente, los trastornos amn-
sicos tienden a mantenerse estticos o incluso mejorar una vez
corregida la causa desencadenante. En cuanto a los autnticos
dficits de memoria, el trastorno amnsico y la enfermedad de
Alzheimer son diferentes. La enfermedad de Alzheimer tiene un
impacto sobre la recuperacin, as como la codificacin y la con-
solidacin. Los dficits en la enfermedad de Alzheimer trascien-
den de la memoria hasta el conocimiento general (memoria
semntica), el lenguaje, la praxis y la funcin general, que estn
preservados en los trastornos amnsicos. Las demencias asociadas
a enfermedad de Parkinson, el sida y otros trastornos subcortica-
les demuestran un deterioro desproporcionado de la rememora-
cin, pero una codificacin y consolidacin relativamente intactas
y, por lo tanto, pueden distinguirse de los trastornos amnsicos.
Asimismo, las demencias de patrn subcortical probablemente se
acompaen de sntomas motores, como bradicinesia, corea o tem-
blor, que no son componentes de los trastornos amnsicos.
Envejecimiento normal
Cierto deterioro menor de la memoria puede acompaar al enve-
jecimiento normal, aunque el requisito del DSM-IV-TR, a saber,
que el deterioro de la memoria provoque un deterioro significati-
vo de la funcin social u ocupacional, debera descartar del diag-
nstico el envejecimiento normal.

Tabla 104.5 Trastornos disociativos

Comparacin de las caractersticas sindrmicas entre la
enfermedad de Alzheimer y el trastorno amnsico Los trastornos disociativos ocasionalmente pueden ser difciles de
diferenciar de los trastornos amnsicos. En los pacientes con tras-
Caractersticas Enfermedad de Trastorno amnsico tornos disociativos, sin embargo, es ms probable la prdida de la
Alzheimer
orientacin del propio ser y puede haber dficits de la memoria
Inicio Insidioso Puede ser sbito ms selectivos en comparacin con los pacientes con trastornos
Evolucin Deterioro progresivo Esttica o mejora amnsicos. Por ejemplo, los pacientes con trastornos disociativos
Memoria antergrada Alterada Alterada pueden desconocer su nombre y apellidos o sus direcciones, pero
Memoria retrgrada Alterada Gradiente temporal son capaces de aprender nueva informacin y rememorar recuer-
Memoria episdica Alterada Alterada dos pasados seleccionados. Los trastornos disociativos tambin se
Memoria semntica Alterada Intacta
asocian con frecuencia a acontecimientos vitales emocionalmente
Lenguaje Alterada Intacta
Praxis o funcin Alterada Intacta estresantes relacionados con el dinero, el sistema legal o las rela-
ciones problemticas.
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Trastornos facticios
Los pacientes con trastornos facticios que simulan un trastorno
amnsico habitualmente presentan resultados inconsistentes en
las pruebas de memoria y no presentan signos de una causa iden-
tificable. Estas observaciones, junto con la evidencia de una
ganancia primaria o secundaria para el paciente, debern indicar
un trastorno facticio.
EVOLUCIN Y PRONSTICO
La evolucin de un trastorno amnsico depende de su etiologa y
tratamiento, particularmente el tratamiento agudo. En general, la
evolucin del trastorno amnsico es esttica. Con el tiempo se
observa poca mejora, aunque el trastorno tampoco progresa. Las
excepciones son amnesias agudas, como la amnesia global transi-
toria, que se resuelve completamente en horas o das, y el trastor-
no amnsico asociado a traumatismo craneal, que mejora gradual-
mente durante los meses posteriores al traumatismo. La amnesia
secundaria a los procesos que destruyen el parnquima cerebral,
como el accidente cerebrovascular, los tumores y las infecciones,
son irreversibles, aunque en esta ocasin tambin es esttica, una
vez contenidas la infeccin aguda o la isquemia.
TRATAMIENTO
La principal estrategia teraputica de los trastornos amnsicos
es tratar la causa subyacente. Aunque un paciente est amnsi-
co, los recordatorios de apoyo sobre la fecha, la hora y la locali-
zacin del paciente pueden serle tiles y reducir su ansiedad.
Tras la resolucin del episodio amnsico, la psicoterapia en cual-
quiera de sus modalidades (cognitiva, psicodinmica o de apo-
yo) puede ayudar a los pacientes a incorporar la experiencia
amnsica en sus vidas.
Psicoterapia
Las intervenciones psicodinmicas pueden tener un considerable
valor para los pacientes con trastornos amnsicos resultantes de
lesiones cerebrales. La comprensin del proceso de recuperacin
en estos pacientes ayuda a los mdicos a sensibilizarse ante la
agresin narcisista inherente a la lesin del SNC.
La primera fase de la recuperacin, en que los pacientes son
incapaces de procesar lo que les ha sucedido porque las defensas
del yo estn desbordadas, requiere que los facultativos acten
como un yo auxiliar de apoyo que explique al paciente lo que est
sucediendo y asuma las funciones perdidas del yo. En la segunda
fase de recuperacin, a medida que se toma consciencia de la
lesin, los pacientes pueden sentirse enfadados y vctimas de la
malvola mano del destino. Pueden considerar a los dems, inclui-
do el mdico, como malos o destructivos, y por ello los mdicos
debern contener estas proyecciones sin convertirse en castigado-
res o represaliadores. Los mdicos pueden construir una alianza
teraputica con los pacientes explicndoles despacio y claramen-
te lo que ha sucedido y ofrecindoles una explicacin para su
experiencia interna. La tercera fase de la recuperacin es integra-
dora. A medida que el paciente acepta lo que ha sucedido, el
facultativo puede ayudarle a formar una nueva identidad conec-
tando las experiencias actuales del propio ser con las experiencias
pasadas. El duelo por las facultades perdidas puede ser una
importante caracterstica de la tercera fase.
La mayora de los pacientes amnsicos por una lesin cerebral
presentan negacin. Los clnicos respetarn y empatizarn con las
104 Trastornos amnsicos 349
necesidades del paciente para negar la realidad de lo que ha suce-
dido. Las confrontaciones contundentes, carentes de sensibilidad,
destruyen cualquier alianza teraputica en desarrollo y pueden
provocar que los pacientes se sientan atacados. En una estrategia
prudente, los mdicos ayudan a los pacientes a aceptar sus limita-
ciones cognitivas exponindoles a dichos dficits poco a poco y
con tiempo. Cuando los pacientes aceptan completamente lo que
ha sucedido, necesitarn ayuda para perdonarse a s mismos y a
otros implicados, de manera que puedan seguir con sus vidas. Los
mdicos tambin sern precavidos para no caer en la trampa de
pensar que todos los sntomas del paciente estn relacionados
directamente con la lesin cerebral. La evaluacin de los trastor-
nos preexistentes de la personalidad, como los trastornos de la
personalidad lmite, antisocial y narcisista, debe formar parte de la
evaluacin global; muchos pacientes con trastornos de la persona-
lidad se implican en situaciones que les predisponen a las lesiones.
Estos rasgos de personalidad pueden convertirse en una parte
crucial de la psicoterapia psicodinmica.
Recientemente, se han establecido centros de rehabilitacin
cognitiva con un entorno teraputico orientado a la rehabilitacin
y a fomentar la recuperacin de lesiones cerebrales, especialmen-
te por causas traumticas. A pesar del alto coste de la asistencia
ampliada en dichos centros, que proporcionan servicios de institu-
cionalizacin a largo plazo y atencin de da, no se han desarrolla-
do parmetros para definir la efectividad teraputica de los gru-
pos heterogneos de pacientes que participan en tareas como la
retencin de la memoria.
CIE-10
Los criterios para el sndrome amnsico orgnico no inducido por el alco-
hol y otras sustancias psicoactivas de la CIE-10 se presentan en la tabla
104.6. En la CIE-10, el delrium asociado al consumo de una sustancia se
clasifica en la categora de trastornos mentales y conductuales debidos al
Tabla 104.6
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de sndrome
amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras
sustancias psictropas
A. Trastorno de la memoria que se pone de manifiesto por:
(1) un deterioro de la misma para hechos recientes (incapacidad
para el aprendizaje de material nuevo), en grado suficiente
como para interferir en la vida cotidiana.
(2) capacidad reducida de recordar experiencias pasadas.
B. No estn presentes:
(1) ni afectacin de la capacidad para el recuerdo inmediato
(explorada, p. ej., mediante la prueba de los dgitos).
(2) deterioro de la consciencia y de la atencin.
Delrium no inducido por alcohol u otras sustancias
psicoactivas.
(3) deterioro intelectual general (demencia).
C. Hay evidencia (a partir de la exploracin fsica y neurolgica
y de las pruebas de laboratorio) y/o antecedentes o presencia
objetiva de lesin o enfermedad cerebrales (que afecta
especialmente y de un modo bilateral a las estructuras
dienceflicas y temporales mediales y que no es la encefalopata
alcohlica), y que puede ser supuestamente responsable de las
manifestaciones clnicas.
Comentarios
La presencia de confabulaciones, la falta de consciencia de
enfermedad y las alteraciones emocionales (apata, falta de
iniciativa), y la ausencia de introspeccin son elementos
sugestivos, aunque no indispensables, para el diagnstico.
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and
behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health
Organization, Geneva, 1993, con autorizacin.
319-372 Sadock 13/10/08 17:39 Pgina 350
350 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
uso de sustancias psicoactivas como estado de abstinencia con delrium,
como un subtipo de intoxicacin aguda (p. ej., intoxicacin aguda debida
al uso de alcohol con delrium) y como una especificacin adicional para
el estado de abstinencia del alcohol y estado de abstinencia de sedantes o
hipnticos.
BIBLIOGRAFA
Candel I, Jelicic M, Merckelbach H, Wester A. Korsakoff patients memories of Sep-
tember 11, 2001. J Nerv Ment Dis. 2003;191:262-265.
Carlesimo GA, Bonanni R, Caltagirone C. Memory for the perceptual and semantic
attributes of information in pure amnestic and severe closed-head injured
patients. J Clin Exp Neuropsychol. 2003;25:391-406.
Griffith HR, Netson KL, Harrell LE, Zamrini EY, Brockington JC, Marson DC.
Amnestic mild cognitive impairment: diagnostic outcomes and clinical prediction
over a two-year time period. J Int Neuropsychol Soc. 2006;12(2):166-175.
Grossman H. Amnestic Disorders. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadoc-
ks Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed. Vol. 1. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins; 2005:1093.
Kensinger EA, Clarke RJ, Corkin S. What neural correlates underlie successful enco-
ding and retrieval? A functional magnetic resonance imaging study using a divi-
ded attention paradigm. J Neurosci. 2003;23:2407-2415.
Kryscio RJ, Schmitt FA, Salazar JC, Mendiondo MS, Markesbery WR. Risk factors
for transitions from normal to mild cognitive impairment and dementia. Neuro-
logy. 2006;66(6):828-832.
Levin LI, Munger KL, Rubertone MV, Peck CA, Lennette ET, Spiegelman D, Asche-
rio A. Temporal relationship between elevation of Epstein-Barr virus antibody
titers and initial onset of neurological symptoms in multiple sclerosis. JAMA.
2005;293:2496-2500.
Manns JR, Hopkins RO, Reed JM, Kitchener EG, Squire LR. Recognition memory
and the human hippocampus. Neuron. 2003;37:171-180.
Manns JR, Hopkins RO, Squire LR. Semantic memory and the human hippocampus.
Neuron. 2003;38:127-133.
Meulemans T, Van der Linden M. Implicit learning of complex information in amne-
sia. Brain Cogn. 2003;52:250-257.
Oscar-Berman M, Kirkley SM, Gansler DA, Couture A. Comparisons of Korsakoff
and non-Korsakoff alcoholics on neuropsychological tests of prefrontal brain
functioning. Alcohol Clin Exp Res. 2004;28(4):667-675.
Petersen RC, Parisi JE, Dickson DW, Johnson KA, Knopman DS, Boeve BF, Jicha
GA, Ivnik RJ, Smith GE, Tangalos EG, Braak H, Kokmen E. Neuropathologic
features of amnestic mild cognitive impairment. Arch Neurol. 2006;63(5):665-672.
Quinette P, Guillery B, Desgranges B, de la Sayette V, Viader F, Eustache F. Working
memory and executive functions in transient global amnesia. Brain.
2003;126:1917-1934.
L 105 Trastornos mentales
debidos a una enfermedad mdica
La opinin cientfica sobre la enfermedad mental reconoce cada vez
en mayor medida que, tanto si la causa es una alteracin identifica-
ble (p. ej., un tumor cerebral), un trastorno de un neurotransmisor
de origen poco claro (p. ej., la esquizofrenia), como la consecuencia
de una educacin o de un entorno perturbadores (p. ej., un trastor-
no de la personalidad), todos los trastornos mentales comparten al
final un aspecto subyacente comn: una aberracin de la funcin
cerebral. Los tratamientos para dichas enfermedades, sean psicol-
gicas o biolgicas, intentan restablecer la qumica cerebral. El diag-
nstico diferencial de un sndrome mental en un paciente siempre
deber incluir la consideracin de: 1) cualquier enfermedad mdica
que un paciente pueda sufrir, y 2) cualquier sustancia con receta, sin
receta o ilegal que un paciente pueda estar tomando. Aunque algu-
nas enfermedades mdicas especficas se han asociado clsicamente
a sndromes mentales, un nmero muy superior de enfermedades
mdicas se ha asociado a sndromes mentales en descripciones de
casos clnicos y en estudios pequeos.
En la revisin del DSM-IV-TR, cada trastorno mental debido a una
enfermedad mdica se clasifica en la categora que ms se asemeja a los
sntomas (tabla 105.1). Por ejemplo, el diagnstico de trastorno psictico
debido a una enfermedad mdica se encuentra en la seccin del DSM-IV-
TR correspondiente a la esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Un
mdico que evala a un paciente con depresin puede remitirse a la sec-
cin del DSM-IV-TR correspondiente a los trastornos del estado de ni-
mo y encontrar un trastorno del estado de nimo debido a una enferme-
dad mdica como uno de los diagnsticos.
TRASTORNO DEL ESTADO DE NIMO DEBIDO
A UNA ENFERMEDAD MDICA
Los trastornos del estado de nimo (particularmente la depresin)
acompaan a diversos problemas mdicos. Tambin conocidos
como trastornos secundarios del estado de nimo, estas alteracio-
nes se caracterizan por una acusada alteracin del estado de ni-
mo que, segn se cree, es el efecto fisiolgico directo de una enfer-
medad mdica o agente especfico. Estos trastornos suelen ser
difciles de definir y no se han investigado de forma exhaustiva; sin
embargo, el rasgo clave es el estado de nimo deprimido (anhedo-
na), que causa malestar, persistente o funcionalmente perturbar-
dor, o un estado de nimo elevado, expansivo o irritable, que se
considera provocado por una enfermedad mdica o quirrgica o
por la intoxicacin o abstinencia de una sustancia. El deterioro
cognitivo no es la caracterstica clnica predominante; en caso con-
trario, el trastorno del estado de nimo se considerara parte de un
delrium, de una demencia u otro trastorno por dficit cognitivo.Al
facultativo que diagnostica se le pide que especifique si el sndro-
me anmico es manaco, depresivo o mixto, y si se cumplen los cri-
terios de un sndrome depresivo mayor o un sndrome manaco
totalmente sintomticos.
Epidemiologa
El trastorno del estado de nimo con rasgos depresivos provocado
por una enfermedad mdica parece afectar igualmente a varones y
a mujeres, a diferencia del trastorno depresivo mayor, que predomi-
na en las mujeres. Hasta el 50 % de todos los pacientes que sobre-
viven a un accidente cerebrovascular experimentan una enferme-
dad depresiva. En individuos con cncer pancretico se observa
una prevalencia similar. El 40 % de los pacientes con enfermedad
de Parkinson estn deprimidos. Los episodios depresivos mayores
y menores son frecuentes tras ciertas enfermedades, como la enfer-
medad de Huntington, la infeccin por el VIH y la esclerosis mlti-
ple. La mana secundaria es menos prevalente en enfermedades
neurolgicas que la depresin; sin embargo, muchos clnicos exper-
tos describen una alta tasa de euforia en pacientes con esclerosis
mltiple. Los trastornos depresivos asociados a enfermedades ter-
minales o dolorosas entraan el mayor riesgo de suicidio.
Etiologa
La relacin de causas potenciales de sndromes tanto manacos
como depresivos es larga. En la tabla 105.2 se presentan algunas
de las causas que se consideran con ms frecuencia.
Diagnstico y manifestaciones clnicas
Los pacientes con depresin pueden experimentar sntomas psi-
colgicos (p. ej., tristeza, falta de satisfaccin o desinters por las
actividades habituales, llanto, trastornos de la concentracin e
ideacin suicida) o sntomas somticos (p. ej., astenia, trastorno
del sueo y del apetito) o sntomas psicolgicos y somticos. El
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 351

105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 351

Tabla 105.1
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica

Categora del DSM-IV-TR Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica Seccin

Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos Delrium debido a una enfermedad mdica 102
Demencia debida a otras enfermedades mdicas 103
Trastorno amnsico debido a una enfermedad mdica 104
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos Trastorno psictico debido a una enfermedad mdica 141
Trastornos del estado de nimo Trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad mdica 153
Trastornos de ansiedad Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica 167
Trastornos sexuales Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica 212
Trastornos del sueo Trastorno del sueo debido a una enfermedad mdica 242
Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica no clasificada Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica 105
Trastorno de la personalidad debido a una enfermedad mdica 105
Trastorno mental no especificado debido a una enfermedad 105
mdica

diagnstico en el paciente mdicamente enfermo puede confun-
dirse por la presencia de sntomas somticos relacionados slo
con la enfermedad mdica, no con la depresin. En un esfuerzo
por superar el infradiagnstico de depresin en los pacientes con
enfermedades mdicas, la mayora de mdicos abogan por incluir
los sntomas somticos en la identificacin de sndromes anmicos.
El DSM-IV-TR facilita criterios diagnsticos para el trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica con: 1) rasgos
depresivos; 2) episodio similar al depresivo mayor; 3) rasgos man-
acos, o 4) rasgos mixtos. En general, estos criterios son menos
estrictos que los correspondientes a los trastornos primarios del
estado de nimo. El subtipo con episodio similar al depresivo
mayor no est disponible para el trastorno del estado de nimo
inducido por sustancias (tabla 105.3).

Tabla 105.2
Causas de los trastornos secundarios del estado de nimo Un diseador de juguetes de 45 aos ingres en el hospital tras una
serie de gestos suicidas que culmin en un intento de autoestrangula-
Intoxicacin farmacolgica cin con un trozo de cable. Cuatro meses antes de la hospitalizacin, su
Alcohol o hipntico-sedantes familia haba observado que el paciente se estaba deprimiendo: cuan-
Antipsicticos do se encontraba en casa, pasaba largos perodos sentado en una silla;
Antidepresivos
dorma ms de lo habitual y haba abandonado sus hbitos de leer el
Metoclopramida, antagonistas de los receptores H2
Antihipertensivos (especialmente de accin central, p. ej., metildopa, peridico de la tarde y de entretenerse trabajando en la casa. En el pla-
clonidina, reserpina) zo de 1 mes se haba vuelto incapaz de levantarse de la cama por las
Esteroides sexuales (p. ej., anticonceptivos orales, esteroides maanas para ir a trabajar. Expresaba una considerable culpabilidad
anabolizantes) pero no se decida a acudir a un mdico hasta que se vio obligado por
Glucocorticoides su familia. No haba respondido a 2 meses de tratamiento ambulatorio
Levodopa con antidepresivos y haba intentado en varias ocasiones cortarse las
Bromocriptina
venas sin mucho entusiasmo antes del intento serio que motiv la hos-
Abstinencia a drogas
Nicotina, cafena, alcohol o hipntico-sedantes, cocana, anfetaminas pitalizacin.
Tumores La exploracin fsica demostr signos de hipertensin intracraneal y
Cerebral primario una TC demostr un gran tumor en el lbulo frontal. (Del DSM-IV-TR
Neoplasia sistmica Casebook.)
Traumatismo
Contusin cerebral
Hematoma subdural
Infeccin
Cerebral (p. ej., meningitis, encefalitis, VIH, sfilis)
Sistmica (p. ej., sepsis, infeccin urinaria, neumona)
Diagnstico diferencial
Cardacas y vasculares
Cerebrovascular (p. ej., infartos, hemorragia, vasculitis) Los cambios del estado de nimo que se producen durante la
Cardiovascular (p. ej., estados de bajo gasto, insuficiencia cardaca evolucin del delrium son agudos y fluctuantes y se atribuirn
congestiva, shock) a dicho trastorno, no a un trastorno del estado de nimo debido
Fisiolgicas o metablicas a una enfermedad mdica o un trastorno del estado de nimo
Hipoxemia, trastornos electrolticos, insuficiencia renal o heptica, hipo
inducido por sustancias. Los sndromes dolorosos pueden depri-
o hiperglucemia, estados postictales
Endocrinas mir el estado de nimo, pero por causas psicolgicas, no fisiol-
Enfermedades tiroideas o glucocorticoideas gicas, y pueden diagnosticarse errneamente como un trastorno
Nutricionales primario del estado de nimo. En el paciente con una enferme-
Deficiencia de vitamina B12, folato dad mdica, las manifestaciones somticas como los trastornos
Desmielinizantes del sueo, anorexia y astenia, pueden indicar un diagnstico de
Esclerosis mltiple episodio depresivo mayor o trastorno del estado de nimo debi-
Neurodegenerativas
Enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington
do a una enfermedad mdica, a menos que dichas manifestacio-
nes sean puramente atribuibles a la enfermedad mdica.
VIH, virus de la inmunodeficiencia humana. El trastorno del estado de nimo debido a una enfermedad
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D., y Jeffrey M. Lyness, M.D. mdica puede distinguirse del trastorno del estado de nimo indu-
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352 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 105.3
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
del estado de nimo debido a enfermedad mdica
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente
alteracin del estado de nimo, caracterizada por uno (o ambos)
de los siguientes estados:
(1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses
o del placer en todas o casi todas las actividades
(2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas
de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es una
consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo
en respuesta al estrs de tener una enfermedad mdica).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro
social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Codificacin basada en el tipo:
Con sntomas depresivos: si el estado de nimo predominante es
depresivo, pero no se cumplen totalmente los criterios para un
episodio depresivo mayor
Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen totalmente
los criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el
criterio de que los sntomas no se deben a los efectos
fisiolgicos de una sustancia o a una enfermedad mdica
Con sntomas manacos: si el estado de nimo predominante
elevado, eufrico o irritable
Con sntomas mixtos: si hay tanto sntomas de mana como de
depresin sin que ninguno predomine
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
cido por sustancias mediante el anlisis de la evolucin cronolgi-
ca de los sntomas, la respuesta a la correccin de las enfermeda-
des mdicas posiblemente causales o la interrupcin del consumo
de las sustancias y, ocasionalmente, mediante los resultados de los
anlisis toxicolgicos en orina o sangre.
Evolucin y pronstico
La evolucin del trastorno del estado de nimo debido a una
enfermedad mdica se basa ampliamente en la evolucin del esta-
do mdico subyacente, as como el grado de intervencin psiqui-
trica concurrente. Se aplicarn consideraciones similares al tras-
torno del estado de nimo inducido por sustancias. El pronstico
de los sntomas anmicos es tanto ms favorable cuanto ms sus-
ceptibles de correccin sean la enfermedad mdica o la medica-
cin etiolgica (p. ej., tratamiento del hipotiroidismo y cese del
consumo de alcohol).
Cuando dicha intervencin no es posible (p. ej., suspender el
tratamiento inmunosupresor en un individuo tras un trasplante
renal) o fracasa en la pronta remisin de los sntomas anmicos,
est indicado el tratamiento psiquitrico formal.
Tratamiento
Los antidepresivos estndar, como los tricclicos, los IMAO, los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los
psicoestimulantes, son efectivos en muchos pacientes deprimidos
con enfermedades mdicas y neurolgicas o trastornos por consu-
mo de sustancias. La TEC puede ser til en pacientes que no res-
ponden a la medicacin.
El mdico que trata a un paciente con un trastorno secundario
del estado de nimo deber tratar la causa mdica subyacente con
tanta efectividad como sea posible. Se aplicarn las estrategias
teraputicas estndar para el correspondiente trastorno primario
del estado de nimo, aunque el riesgo de efectos txicos por los
psicofrmacos puede requerir incrementos posolgicos ms gra-
duales. Bsicamente, la psicoterapia se centrar en aspectos psico-
educativos. El concepto de trastorno conductual secundario a una
enfermedad mdica puede ser nuevo o difcil de comprender para
muchos pacientes y familiares. En la psicoterapia se abordan, en
funcin de su indicacin, aspectos especficos intrapsquicos, inter-
personales y familiares.
TRASTORNO PSICTICO DEBIDO
A UNA ENFERMEDAD MDICA
Para establecer el diagnstico de trastorno psictico debido a una
enfermedad mdica, el mdico descartar en primer lugar los sn-
dromes en los que puede haber sntomas psicticos asociados a
deterioro cognitivo (p. ej., delrium y demencia de tipo Alzhei-
mer). Los trastornos de esta categora habitualmente no se aso-
cian a cambios del sensorio.
Epidemiologa
Se desconoce la incidencia y la prevalencia de los trastornos psi-
cticos secundarios en la poblacin general. Hasta el 40 % de los
individuos con epilepsia del lbulo temporal experimentan psico-
sis. La prevalencia de sntomas psicticos aumenta en poblaciones
clnicas seleccionadas, como los pacientes institucionalizados, aun-
que no est claro si estas observaciones pueden extrapolarse a
otros grupos de pacientes.
Etiologa
Virtualmente, cualquier enfermedad cerebral o sistmica que
afecte a la funcin cerebral puede producir sntomas psicticos.
Los trastornos degenerativos, como la enfermedad de Alzheimer
o la enfermedad de Huntington, en un principio pueden presen-
tarse con psicosis de nuevo comienzo, con una mnima evidencia
de deterioro cognitivo en las fases iniciales.
Diagnstico y caractersticas clnicas
Existen dos subtipos en el DSM-IV-TR para el trastorno psicti-
co debido a una enfermedad mdica: con ideas delirantes, que se
aplicar si los sntomas psicticos predominantes son las ideas
delirantes, y con alucinaciones, que se aplicar si las alucinaciones
de cualquier forma comprenden los sntomas psicticos primarios
(tabla 105.4).
Para establecer el diagnstico de sndrome psictico secun-
dario, el mdico determinar en primer lugar que el paciente no
presente delrium, como se pone de manifiesto por el nivel esta-
ble de consciencia. Se evaluar cuidadosamente el estado men-
tal para descartar deterioros cognitivos significativos como los
observados en la demencia o el trastorno amnsico. El siguien-
te paso es buscar enfermedades sistmicas o cerebrales con
relacin causal con la psicosis. La sintomatologa psictica per
se no es til para distinguir una causa secundaria de una causa
primaria (idioptica).
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105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 353

Tabla 105.4 Diagnstico diferencial

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
psictico debido a enfermedad mdica Los trastornos psicticos primarios, como la esquizofrenia, y los
A. Alucinaciones o ideas delirantes acusadas. trastornos primarios del estado de nimo con rasgos psicticos
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de pueden presentarse con sntomas idnticos o similares al tras-
laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es un efecto torno psictico debido a una enfermedad mdica; sin embargo,
fisiolgico directo de una enfermedad mdica. en los trastornos primarios no hay una causa mdica o una sus-
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno tancia identificable, a pesar de las valoraciones de laboratorio.
mental.
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
El delrium puede presentarse con sntomas psicticos, pero,
delrium. a diferencia del trastorno psictico debido a una enfermedad
Cdigo basado en el sntoma predominante: mdica, la psicosis relacionada con el delrium es aguda y
Con ideas delirantes: si predominan las ideas delirantes fluctuante, y con frecuencia se asocia a trastornos de la cons-
Con alucinaciones: si predominan las alucinaciones ciencia y dficits cognitivos. La psicosis resultante de la demen-
cia puede diagnosticarse como un trastorno psictico debido a
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., una enfermedad mdica, excepto en el caso de la demencia vas-
2002, con autorizacin. cular, que, de acuerdo con los requisitos de codificacin de la
CIE, se diagnosticar como demencia vascular con ideas deli-
rantes.
Ciertas caractersticas nicas pueden ayudar a diferenciar las
psicosis primarias de las inducidas. La mayora de casos de aluci-
Se practicar una exploracin fsica y neurolgica sistemtica. nosis no auditivas se deben a enfermedades mdicas, a sustancias,
Sin embargo, el explorador debe recordar que en la esquizofre- o a ambas; lo contrario no se cumple: las alucinaciones auditivas
nia pueden observarse signos neurolgicos inespecficos no loca- pueden aparecer en las psicosis primarias e inducidas. La psicosis
lizadores, junto con una diversidad de discinesias. Se recomien- por intoxicacin con estimulantes (p. ej., anfetamina y cocana)
da la evaluacin mediante RM en cualquier psicosis de nuevo puede implicar la percepcin de insectos reptando bajo la piel
comienzo, con independencia de la edad del paciente. La detec- (formicacin). La epilepsia del lbulo temporal se asocia frecuen-
cin de una alteracin sistmica o cerebral (p. ej., un tumor cere- temente a alucinaciones olfativas e ideas delirantes religiosas. Las
bral) puede inducir la determinacin de una psicosis secundaria; lesiones del lbulo parietal derecho pueden inducir un estado
sin embargo, establecer un diagnstico de sndrome psictico delirante de olvido contralateral en el que el individuo no identi-
secundario requiere un razonamiento clnico concienzudo. En la fica partes de su cuerpo como propias. Las lesiones occipitales,
tabla 105.5 se presentan diversos sntomas psicticos especfi- sean causadas por un tumor o un accidente cerebrovascular, pue-
cos que se han asociado consistentemente a alteraciones en den producir alucinaciones visuales.
regiones cerebrales concretas. Cuando el mdico considera la funcin relativa de las enferme-
dades mdicas y las sustancias en un paciente con psicosis, la cro-
nologa de los sntomas, la respuesta a la retirada de las sustancias
sospechosas o al alivio de la enfermedad mdica y los resultados
toxicolgicos pueden ayudar al diagnstico.
Tabla 105.5
Sntomas psicticos asociados a anomalas en regiones
especficas del cerebro Evolucin y pronstico
Sntomas Localizacin Lateralidad
La evolucin de la enfermedad mdica subyacente o del uso de la
Sntomas de primer rango Lbulo temporal Hemisferio sustancia frecuentemente dicta la evolucin de la psicosis debida
Pensamientos verbalizados dominante a una enfermedad mdica o una sustancia, con varias excepciones
en voz alta notables. La psicosis causada por ciertos frmacos (p. ej., inmuno-
Voces que comentan supresores) puede resolverse gradualmente aun cuando se conti-
Voces de terceras personas ne con el uso de dichos frmacos. La reduccin de las dosis de
que discuten
Realizar acciones
tales frmacos de acuerdo con su eficacia teraputica con frecuen-
Tener sentimientos cia facilita la resolucin de la psicosis. Algunos trastornos cerebra-
Introspeccin del pensamiento les degenerativos (p. ej., enfermedad de Parkinson) pueden carac-
Difusin del pensamiento terizarse por lapsos episdicos de psicosis, incluso a medida que la
Percepcin delirante enfermedad mdica subyacente avanza. Si el abuso de ciertas sus-
Ideas delirantes complejas Subcortical o tancias persiste durante un perodo largo, la psicosis (p. ej., las alu-
lmbico
Sndrome de Anton Lbulo occipital, tracto Bilateral
cinaciones por alcohol) puede que no remita durante intervalos
ptico amplios de abstinencia.
Anosognosia Lbulo parietal Hemisferio no
dominante
Sndromes de identificacin Lbulos parietal, Hemisferio no
errnea temporal, frontal dominante, Tratamiento
bilateral
Sndrome de Capgras Los principios teraputicos de un trastorno psictico secundario
Paramnesia reduplicativa
son similares a los de cualquier trastorno neuropsiquitrico secun-
Sndrome de Fregoli
Sndrome de intermetamorfosis dario, a saber, la rpida identificacin del agente etiolgico y el
tratamiento de la causa subyacente. Los antipsicticos pueden
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D. proporcionar un alivio sintomtico.
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 354
354 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO
A UNA ENFERMEDAD MDICA
Definicin
En el trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica, el
individuo experimenta ansiedad que causa malestar o deterioro
funcional clnicamente significativos. Esta ansiedad debe repre-
sentar una consecuencia fisiolgica directa, no emocional, de una
enfermedad mdica. En el trastorno de ansiedad inducido por sus-
tancias, los sntomas de ansiedad son el producto de una medica-
cin prescrita o surgen por la intoxicacin o abstinencia de una
sustancia no prescrita (en general, una sustancia de abuso).
Epidemiologa
Se dispone de pocos datos para estimar la prevalencia del trastor-
no de ansiedad debido a una enfermedad mdica. Se cree que los
individuos con enfermedades mdicas presentan generalmente
tasas superiores de trastorno de ansiedad en comparacin con la
poblacin general. Las tasas de angustia y ansiedad generalizada
son especialmente altas en pacientes con enfermedades neurol-
gicas, endocrinas y cardacas, aunque esta observacin no demues-
tra necesariamente un vnculo fisiolgico. En torno a un tercio de
los pacientes con hipotiroidismo y dos tercios de los pacientes con
hipertiroidismo pueden experimentar sntomas de ansiedad. Has-
ta el 40 % de los pacientes con enfermedad de Parkinson presen-
tan trastornos de ansiedad. La prevalencia de la mayora de tras-
tornos de ansiedad es superior en las mujeres que en los hombres.
Etiologa
Las causas de los sndromes de ansiedad que se describen con
mayor frecuencia incluyen estados relacionados con sustancias
(intoxicacin por cafena, cocana, anfetaminas y otros simpatico-
mimticos; abstinencia de nicotina, sedantes-hipnticos y alco-
hol), endocrinopatas (especialmente feocromocitoma, hipertiroi-
dismo, estados hipercortisolmicos e hiperparatiroidismo),
alteraciones metablicas (p. ej., hipoxemia, hipercalcemia e hipo-
glucemia) y trastornos neurolgicos (incluidos los vasculares,
traumticos y degenerativos). Muchas de estas enfermedades son
inherentemente transitorias o fcilmente remediables. Se desco-
noce si esto refleja la fisiopatologa de la ansiedad secundaria o es
un artefacto de notificacin (p. ej., es ms probable que se publi-
que la ansiedad de inicio subagudo y una completa resolucin tras
la extirpacin de un feocromocitoma como ejemplo de ansiedad
debida a una enfermedad mdica que la ansiedad crnica en el
contexto de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Se ha
prestado mucha atencin a la asociacin entre crisis de angustia y
el prolapso de la vlvula mitral. Se desconoce la naturaleza de
dicha asociacin y, por lo tanto, el diagnstico de crisis de angus-
tia secundaria a prolapso de la vlvula mitral actualmente es pre-
maturo. Cabe destacar que en varias publicaciones recientes se ha
intentado vincular a los sntomas obsesivo-compulsivos con el
desarrollo de patologa en los ganglios basales.
Diagnstico y caractersticas clnicas
La ansiedad inducida por una enfermedad mdica o una sustancia
puede presentarse con manifestaciones fsicas (p. ej., dolor torcico,
palpitaciones, molestias abdominales, diaforesis, mareos, temblor y
poliuria), sntomas generalizados de temor y preocupacin excesiva,
Tabla 105.6
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de
trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica
A. La ansiedad acusada, las crisis de angustia o las obsesiones o
compulsiones predominan en el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las
pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la
consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en
que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delrium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo
o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Especificar si:
Con ansiedad generalizada: cuando predomina una ansiedad o
preocupacin excesivas centradas en mltiples acontecimientos
o actividades
Con crisis de angustia: cuando predominan las crisis de angustia
Con sntomas obsesivo-compulsivos: cuando predominan las
obsesiones o las compulsiones en la presentacin clnica
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
crisis francas de pnico asociadas a miedo a morir o a perder el con-
trol, pensamientos obsesivos recurrentes o conductas rituales com-
pulsivas o fobia con conducta de evitacin asociada (tabla 105.6).
Un varn de 78 aos, presidente jubilado de una compaa madere-
ra, busc atencin mdica por el inicio de una serie de crisis en las que
experimentaba una notable aprensin, inquietud y la necesidad de salir
al aire libre para aliviar su sensacin de malestar. Describi el episodio
ms reciente, que haba sucedido la semana anterior, a las tres de la
madrugada: se despert y sinti que las paredes se desplomaban
sobre l. Neg que ello estuviera relacionado con un sueo e insisti en
que estaba bien despierto en aquel momento. Se levant, se visti y
sali a la calle, a una temperatura bajo cero; una vez en el exterior, not
mejora gradual (pero no una resolucin completa) de sus sntomas. La
resolucin completa tard todo un da.
En respuesta al interrogatorio dirigido, el paciente neg disnea, pal-
pitaciones, sensaciones de atragantamiento, parestesias o nuseas.
Refiri temblor y cierta sudoracin, junto con mareos intermitentes.
Imagin que morira (o perdera la consciencia) si no poda escapar-
se de su casa. Habl de la necesidad de estar activo.
Al preguntar al paciente, ste rememor una serie similar de crisis casi
30 aos antes, tras una ciruga ocular por una lesin. Describi que le
haban aplicado parches en ambos ojos y que estuvo encamado varios
das, con fijaciones para no mover la cabeza. Ya durante la recuperacin
ambulatoria haba experimentado estas crisis durante ms de 1 ao.
El paciente neg trastornos recientes del sueo, cambios del apeti-
to o del peso, crisis de llanto o reduccin del dinamismo. Haba estado
tomando diazepam aproximadamente durante 2 meses por un incre-
mento del nerviosismo y la tensin. Haba notado ligeros problemas de
memoria ltimamente.
El interrogatorio demostr un problema con el equilibrio y dolor
intermitente en el brazo derecho, junto con indigestin y diarrea inter-
mitentes. El paciente haba abandonado la jardinera el pasado verano
por el problema de equilibrio. A la exploracin, se observ una lengua
grande de color rojo intenso (que refiri como dolorosa), dificultad en
la marcha en tndem y el movimiento rpidamente alternante y un
ligero temblor intencional. Neg incontinencia urinaria.
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Los anlisis de laboratorio demostraron anemia macroctica y defi-
ciencia de vitamina B12. Se administr al paciente vitamina B12 y las cri-
sis no volvieron a aparecer. (Del DSM-IV-TR Casebook.)
Diagnstico diferencial
La sintomatologa del trastorno de ansiedad debido a una enfer-
medad mdica puede asemejarse a la de los trastornos primarios
de ansiedad. El inicio agudo, la ausencia de antecedentes familia-
res y la aparicin en el contexto de una enfermedad mdica agu-
da o la introduccin de nuevos frmacos o sustancias indican una
causa no primaria.
Los individuos con delrium suelen experimentar ansiedad y
sntomas de angustia, pero fluctan y se acompaan de otros sn-
tomas de delrium, como prdida de las funciones cognitivas y fal-
ta de atencin; adems, los sntomas de ansiedad se reducen a
medida que se resuelve el delrium. Los pacientes con psicosis de
cualquier origen pueden experimentar ansiedad frecuentemente
relacionada con ideas delirantes o alucinaciones. Los trastornos
depresivos suelen presentarse con sntomas de ansiedad, lo que
obliga al mdico a preguntar detalladamente sobre los sntomas
depresivos a cualquier paciente cuya manifestacin primaria sea
la ansiedad. La demencia habitualmente se asocia a agitacin o
ansiedad, sobre todo nocturna (lo que se denomina sundowning o
fenmeno de la puesta del sol), pero slo est justificado un diag-
nstico independiente de ansiedad si sta se convierte en una
fuente destacada de atencin clnica. Los trastornos de adaptacin
con ansiedad que surgen en el contexto de una reaccin a un fac-
tor de estrs mdico o vital no se diagnosticarn como trastorno
de ansiedad debido a una enfermedad mdica.
Evolucin y pronstico
El trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdica habi-
tualmente flucta en relacin directa con la evolucin del factor
provocador. Las enfermedades mdicas susceptibles de trata-
miento o curacin (p. ej., la correccin del hipotiroidismo y la
reduccin del consumo de cafena) suelen conferir el alivio conco-
mitante de los sntomas de ansiedad, aunque dicho alivio puede
que no sea equiparable a la velocidad o el grado de mejora de la
enfermedad mdica subyacente. Las enfermedades mdicas crni-
cas incurables asociadas a lesiones fisiolgicas persistentes (p. ej.,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica) o la recada del consu-
mo de la sustancia pueden contribuir a una aparente resistencia
de los sntomas asociados de ansiedad. En la ansiedad inducida
por medicacin, si no es posible la interrupcin completa del fac-
tor causal (p. ej., tratamiento inmunosupresor), la reduccin de la
dosis, cuando sea clnicamente factible, con frecuencia confiere un
alivio sustancial.
Tratamiento
Adems del tratamiento de las causas subyacentes, las benzodia-
zepinas son tiles para reducir los sntomas de ansiedad; la psico-
terapia de apoyo (incluidos los aspectos psicoeducacionales cen-
trados en el diagnstico y el pronstico) tambin puede ser de
ayuda. Se desconoce la eficacia de otros tratamientos ms espec-
ficos en sndromes secundarios (p. ej., antidepresivos por crisis de
angustia, ISRS para sntomas obsesivo-compulsivos, tratamien-
to conductual para las fobias simples), aunque pueden ser benefi-
ciosos.
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 355
TRASTORNO DEL SUEO DEBIDO A UNA
ENFERMEDAD MDICA
Diagnstico
Los trastornos del sueo pueden manifestarse de cuatro maneras:
por un exceso de sueo (hipersomnia), por una deficiencia de sue-
o (insomnio), por alteracin de la conducta o actividad durante
el sueo (parasomnia) y por una trastorno de la secuencia del sue-
o (trastornos del ritmo circadiano del sueo). Los trastornos pri-
marios del sueo se producen sin relacin con ninguna otra enfer-
medad mdica o psiquitrica (tabla 105.7).
El Sr. Thompson, de 62 aos, casado, padece neuropata diabtica
que contribuye al dolor de ambas extremidades inferiores y provoca
despertares nocturnos. Recientemente, despus de haberse sometido a
la reseccin quirrgica de un cncer de pncreas, el Sr. Thompson
empez a experimentar tambin dificultades para conciliar el sueo.
En el momento de la entrevista, el Sr. Thompson refiri estar depri-
mido y preocupado por el diagnstico de cncer. Presentaba dificulta-
des de concentracin y prdida de placer en las actividades habituales.
Adems, a medida que se aproximaba la hora de acostarse, reconoci
que empezaba a sentirse extremadamente ansioso en anticipacin a las
dificultades del sueo. El Sr. Thompson se dorma a primeras horas de
la maana y dorma siestas diurnas para compensar las dificultades con
el sueo nocturno. Para favorecer el sueo, su mdico de atencin pri-
maria le haba prescrito diazepam y posteriormente temazepam, con
escasos resultados.
Se inici un tratamiento de prueba con nortriptilina; 25 mg al acos-
tarse, para potenciar el alivio del dolor y favorecer el sueo. Cuando se
observ que este tratamiento slo era parcialmente eficaz, se aadi
trazodona, 50 mg al acostarse. Se recomend al Sr. Thompson que esta-
bleciera un horario para acostarse por la noche y para levantarse por
la maana. Asimismo, se identificaron estrategias de relajacin vesper-
Tabla 105.7
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
del sueo debido a enfermedad mdica
A. Alteracin prominente del sueo de suficiente gravedad como para
requerir una atencin clnica independiente.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de
laboratorio hay pruebas de que las alteraciones del sueo son la
consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
C. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo en el que el agente
estresante es una enfermedad mdica grave).
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delrium.
E. Estas alteraciones del sueo no cumplen los criterios para la
narcolepsia ni trastorno del sueo relacionado con la respiracin.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo.
Especificar el tipo:
Tipo insomnio: si el insomnio es la alteracin del sueo
predominante
Tipo hipersomnia: si la hipersomnia es la alteracin del sueo
predominante
Tipo parasomnia: si la alteracin del sueo predominante es una
parasomnia
Tipo mixto: si hay ms de una alteracin del sueo, pero
ninguna predomina
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
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356 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.8 Tabla 105.9

Enfermedades mdicas frecuentemente asociadas a un Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de la
trastorno secundario del sueo disfuncin sexual debida a enfermedad mdica
Enfermedad Sntomas del sueo A. Trastorno sexual clnicamente significativo, que provoca malestar
acusado o dificultad en las relaciones interpersonales como rasgos
Parkinsonismo Despertares frecuentes, alteracin del clnicos predominantes.
ritmo circadiano B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos
Demencia Sundowning, despertares frecuentes de laboratorio la disfuncin sexual se explica en su totalidad por
Epilepsia Dificultad para conciliar el sueo, los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
despertares frecuentes, parasomnias C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
Enfermedad cerebrovascular Dificultad para conciliar el sueo, mental (p. ej., trastorno depresivo mayor).
despertares frecuentes Seleccionar el cdigo y el trmino sobre la base del trastorno sexual
Enfermedad de Huntington Despertares frecuentes predominante:
Sndrome de Kleine-Levin Hipersomnia Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a... (indicar
Uremia Piernas inquietas, mioclona nocturna enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en una mujer, el
rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D. Deseo sexual hipoactivo en el hombre debido a... (indicar
enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en un hombre, el
rasgo predominante es un deseo sexual deficiente o ausente
Trastorno de la ereccin en el hombre debido a... (indicar
enfermedad mdica). Este trmino se usa si la disfuncin erctil
tinas. Se aument gradualmente la dosis de nortriptilina hasta alanzar masculina es el rasgo predominante
Dispareunia femenina debida a... (indicar enfermedad mdica)
una concentracin srica teraputica antidepresiva. Se emple la psico- Este trmino se usa si, en una mujer, el rasgo predominante es
terapia para ayudar al Sr. Thompson a afrontar sus problemas mdicos el dolor asociado al coito
y sus temores en torno a la muerte relacionados con su diagnstico de Dispareunia masculina debida a... (indicar enfermedad mdica).
cncer. Con este rgimen, el dolor, los sntomas anmicos y los trastor- Este trmino se usa si, en un hombre, el rasgo predominante es
nos del sueo se resolvieron gradualmente. el dolor asociado al coito
Otros trastornos sexuales femeninos debidos a... (indicar
enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en una mujer,
predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no
Etiologa y diagnstico diferencial predomina ninguno
Otros trastornos sexuales masculinos debidos a... (indicar
En la tabla 105.8 se presentan diversas enfermedades mdicas en enfermedad mdica). Este trmino se usa si, en un hombre,
las que se han descrito con frecuencia alteraciones del sueo. predomina otro sntoma (p. ej., trastorno orgsmico) o no
predomina ninguno

De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y

Tratamiento
El diagnstico de un trastorno secundario del sueo gira en torno
a la identificacin de un proceso patolgico activo que se sepa que
ejerce el efecto observado sobre el sueo. El tratamiento se diri-
ge en primer lugar a la enfermedad mdica o neurolgica subya-
cente. Los tratamientos sintomticos se centran en la modifica-
cin conductual, como la mejora de la higiene del sueo. Tambin
pueden emplearse opciones farmacolgicas como las benzodiaze-
pinas en el sndrome de las piernas inquietas o mioclona noctur-
na, estimulantes para la hipersomnia y antidepresivos tricclicos
para la manipulacin del sueo REM (Rapid Eye Movement
[movimientos oculares rpidos]).
DISFUNCIN SEXUAL DEBIDA
A UNA ENFERMEDAD MDICA
La disfuncin sexual frecuentemente tiene bases psicolgicas y fsi-
cas. La disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica manifies-
ta mltiples formas de un trastorno sexual mdicamente inducido,
incluida la disfuncin erctil, el dolor durante el coito, la reduccin
del deseo sexual y los trastornos orgsmicos. Los criterios del DSM-
IV-TR para la disfuncin sexual se presentan en la tabla 105.9.
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
pacientes con cardiopatas, cncer, diabetes mellitus e infeccin por el
VIH. Del 40 % al 50 % de los individuos con esclerosis mltiple des-
criben disfuncin sexual. El accidente cerebrovascular altera la fun-
cin sexual, y es posible que en los varones se produzca un deterioro
mayor tras la lesin cerebrovascular del hemisferio derecho que tras
la lesin del hemisferio izquierdo. El retraso del orgasmo puede afec-
tar hasta al 50 % de los individuos que toman ISRS.
Etiologa
Las causas potenciales de las disfunciones sexuales se presentan
en la tabla 105.10. El tipo de disfuncin sexual est condiciona-
do por la causa, aunque la especificidad es rara; es decir, una cau-
sa dada puede manifestarse como uno (o ms de uno) de diversos
sndromes. Las categoras generales incluyen frmacos y sustan-
cias de abuso, procesos patolgicos locales que afectan a los rga-
nos sexuales primarios o secundarios, y enfermedades sistmicas
que afectan a los rganos sexuales a travs de las vas neurolgi-
cas, vasculares o endocrinolgicas.

Epidemiologa Evolucin y pronstico

Se sabe poco sobre la prevalencia de la disfuncin sexual debida a una
enfermedad mdica. En general, las tasas de prevalencia de las mani-
festaciones sexuales son superiores para la reduccin del deseo sexual
y problemas orgsmicos en las mujeres y para la eyaculacin prema-
tura en los varones. Se describen altas tasas de disfuncin sexual en
La evolucin y el pronstico de las disfunciones sexuales secunda-
rias varan ampliamente en funcin de la causa. Los sndromes
inducidos por frmacos generalmente remiten con la interrupcin
(o reduccin de la dosis) del agente causal. Las disfunciones de
base endocrina tambin mejoran generalmente con el restableci-
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105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 357

Tabla 105.10 Tabla 105.11

Causas de disfuncin sexual secundaria Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
catatnico debido a enfermedad mdica
Frmacos A. La presencia de catatona se manifiesta por inmovilidad motora,
Frmacos cardacos, antihipertensores (p. ej., reserpina, antagonistas de actividad motora excesiva (aparentemente sin propsito y que no es
los receptores `-adrenrgicos, clonidina, _-metildopa, diurticos) influida por estmulos externos), negativismo extremo o mutismo,
Antagonistas de los receptores H2 movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia.
Inhibidores de la anhidrasa carbnica B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica
Anticolinrgicos o de las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto
Antiepilpticos (p. ej., carbamazepina, fenitona, primidona) fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Antipsicticos C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro
Antidepresivos (p. ej., antidepresivos tricclicos, IMAO, trazodona, ISRS) trastorno mental (p. ej., episodio manaco).
Hipntico-sedantes D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
Sustancias de abuso delrium.
Alcohol Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en
Opiceos el Eje I, por ejemplo, Trastorno catatnico debido a encefalopata
Estimulantes heptica; codificar tambin la enfermedad mdica en el Eje III.
Cannabis
Hipntico-sedantes De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
Procesos patolgicos locales que afectan a los rganos sexuales primarios estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
o secundarios 2002, con autorizacin.
Anomalas o malformaciones congnitas
Traumatismo
Tumor
Infeccin
Trastornos neurolgicos y vasculares posquirrgicos o posradiacin
Procesos patolgicos sistmicos catatnico debido a una enfermedad mdica (tabla 105.11). El
Neurolgicos segundo es el cambio de personalidad debido a una enfermedad
Sistema nervioso central (p. ej., accidente cerebrovascular, esclerosis mdica. El tercer diagnstico es el trastorno mental no especifica-
mltiple) do debido a una enfermedad mdica (tabla 105.12).
Sistema nervioso perifrico (p. ej., neuropata perifrica)
Vascular
Aterosclerosis, vasculitis
Endocrinos Trastorno catatnico debido a una enfermedad
Diabetes mellitus, alteraciones de la funcin tiroidea, mdica
corticosuprarrenal, gonadotropinas, hormonas gonadales

IMAO, inhibidores de la monoaminooxidasa; ISRS, inhibidores selectivos de la

La catatona puede estar causada por una diversidad de enferme-
recaptacin de serotonina. dades mdicas o quirrgicas. Se caracteriza habitualmente por
Por cortesa de Eric D. Caine, M.D. y Jeffrey M. Lyness, M.D. una postura fija y una flexibilidad crea. El mutismo, el negativis-
mo y la ecolalia pueden ser caractersticas asociadas.

Epidemiologa. La catatona es una enfermedad infrecuente.

miento de la fisiologa normal. En cambio, las disfunciones causa-
das por una enfermedad neurolgica pueden presentar una evo-
lucin prolongada e incluso progresiva.
Tratamiento
La estrategia teraputica vara ampliamente en funcin de la etio-
loga. Cuando no es posible la reversin de la causa subyacente, la
psicoterapia de apoyo y de orientacin conductual con el pacien-
te (y posiblemente la pareja) puede minimizar el estrs y aumen-
tar la satisfaccin sexual (p. ej., desarrollando las interacciones
sexuales no limitadas por la disfuncin especfica). Se dispone de
grupos de apoyo para individuos con tipos especficos de disfun-
cin. En ciertas condiciones pueden aplicarse otros tratamientos
basados en los sntomas (p. ej., la administracin de sildenafilo o
la implantacin quirrgica de una prtesis peneana en el trata-
miento de la disfuncin erctil masculina).
TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA
ENFERMEDAD MDICA NO CLASIFICADA
El DSM-IV-TR recoge tres categoras diagnsticas adicionales
para las presentaciones clnicas de trastornos mentales debidos a
una enfermedad mdica que no cumplen los criterios para diag-
nsticos especficos. El primero de los diagnsticos es el trastorno
Se observa con mayor frecuencia en enfermedades primarias
avanzadas del estado de nimo o enfermedades psicticas. Entre
los pacientes hospitalizados con catatona, del 25 % al 50 % guar-
dan relacin con los trastornos del estado de nimo (p. ej., episo-
dio depresivo mayor recurrente con rasgos catatnicos) y aproxi-
madamente el 10 % se asocia a esquizofrenia. Los datos sobre la
tasa de aparicin de catatona debida a enfermedades mdicas o
sustancias son escasos.
Tabla 105.12
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de trastorno
mental no especificado debido a enfermedad mdica
Esta categora residual debe usarse para los casos en los que se ha
establecido que la alteracin es causada por efectos fisiolgicos
directos de la enfermedad mdica, sin que se cumplan los
criterios diagnsticos para un trastorno mental especfico debido a
una enfermedad mdica (p. ej., sntomas disociativos debidos a
crisis comiciales parciales complejas).
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en
el Eje III, por ejemplo, Trastorno mental no especificado debido a
enfermedad por VIH; codificar tambin la enfermedad mdica en
el Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
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358 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Diagnstico y caractersticas clnicas. Las peculiaridades
del movimiento son los rasgos caractersticos ms sobresalientes
(habitualmente la rigidez). La hiperactividad y la agitacin psico-
motora tambin pueden aparecer (tabla 105.11). Es necesaria
una completa valoracin mdica para confirmar el diagnstico.
Evolucin y pronstico. La evolucin y el pronstico estn
estrechamente vinculados a la causa. Las neoplasias, la encefalitis,
el traumatismo craneal, la diabetes mellitus y otros trastornos
metablicos pueden manifestarse con rasgos catatnicos. Si el
trastorno subyacente es tratable, se resolver el sndrome catat-
nico.
Tratamiento. El tratamiento se dirigir a la causa subyacente.
Los antipsicticos pueden mejorar las alteraciones posturales aun
cuando no tengan efecto sobre el trastorno subyacente. Siempre
se descartar la esquizofrenia en pacientes que presenten snto-
mas catatnicos.
Cambio de personalidad debido a una enfermedad
mdica
El cambio de personalidad significa que se alteran los medios fun-
damentales de interactuar y comportarse de un individuo. Cuan-
do se produce un verdadero cambio de personalidad en la edad
adulta, el mdico siempre sospechar una lesin cerebral. Prcti-
camente cualquier trastorno mdico puede acompaarse de un
cambio de personalidad.
Epidemiologa. No se dispone de datos epidemiolgicos fia-
bles sobre los cambios de los rasgos de la personalidad en las
enfermedades mdicas, pero se han descrito cambios especficos
en enfermedades cerebrales concretas (p. ej., conductas pasivas
y egocntricas en pacientes con demencia de tipo Alzheimer).
Igualmente, se ha descrito apata en pacientes con lesiones del
lbulo frontal.
Etiologa. Las enfermedades que afectan principalmente a los
lbulos frontales o estructuras subcorticales tienen ms probabili-
dades de manifestarse con cambios importantes de la personali-
dad. El traumatismo craneal es una causa frecuente. Los tumores
del lbulo frontal, como los meningiomas y los gliomas, pueden
alcanzar un tamao considerable antes de que el paciente busque
atencin mdica porque pueden ser neurolgicamente silentes (es
decir, sin signos focales). Los sndromes de demencia progresiva,
especialmente los que presentan un patrn subcortical de degene-
racin, como el complejo demencia-sida, la enfermedad de Hun-
tington o la parlisis supranuclear progresiva, frecuentemente
causan un trastorno significativo de la personalidad. La esclerosis
mltiple puede repercutir sobre la personalidad, lo que refleja la
degeneracin de la sustancia blanca subcortical. La exposicin a
txicos con predileccin por la sustancia blanca, como la irradia-
cin, tambin puede producir un cambio significativo de la perso-
nalidad, desproporcionado al deterioro cognitivo o motor.
Diagnstico y caractersticas clnicas. Los criterios diagns-
ticos del DSM-IV-TR para el cambio de personalidad debido a
una enfermedad mdica se presentan en la tabla 105.13.
El Sr. Davis es un varn de 49 aos, casado, sin antecedentes
psiquitricos, hospitalizado por cefalea intensa de inicio sbito. La
valoracin clnica revel una hemorragia subaracnoidea causada por la
Tabla 105.13
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de cambio
de personalidad debido a enfermedad mdica
A. Alteracin duradera de la personalidad que representa un cambio
de las caractersticas previas del patrn de personalidad del sujeto.
(En los nios la alteracin se expresa por una acusada desviacin
del desarrollo normal o por un cambio significativo en el patrn
habitual de comportamiento del nio y que se mantiene como
mnimo durante 1 ao.)
B. Demostracin, a travs de la historia, de la exploracin fsica o de
las pruebas de laboratorio, de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental (incluyendo otros trastornos mentales debidos a enfermedad
mdica).
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un
delrium.
E. La alteracin causa un malestar clnicamente significativo o deterioro
laboral, social o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
Especificar el tipo:
Tipo lbil: si el sntoma predominante es la labilidad afectiva
Tipo desinhibido: si el sntoma predominante es el descontrol de
los impulsos, manifestado por indiscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: si el sntoma predominante es el comportamiento
agresivo
Tipo aptico: si el sntoma predominante es la apata o
indiferencia acusadas
Tipo paranoide: si el sntoma predominante es la suspicacia o
ideacin paranoide
Otros tipos: si la presentacin no est caracterizada por
cualquiera de los anteriores subtipos
Tipo combinado: si predomina ms de un sntoma en el cuadro
clnico
Tipo no especificado
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en
el Eje I, por ejemplo, Cambio de personalidad debido a epilepsia
del lbulo temporal; codificar tambin la enfermedad mdica en el
Eje III.
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A.,
2002, con autorizacin.
rotura de un aneurisma intracraneal; posteriormente, present vasoes-
pasmo cerebral, hidrocefalia obstructiva y coma. En una intervencin
neuroquirrgica, se aplic una grapa al aneurisma y se implant una
derivacin ventriculoperitoneal.
Tras una prolongada rehabilitacin intrahospitalaria, el Sr. Davis
experiment estallidos de ira, episodios de estado de nimo deprimido,
comentarios subidos de tono que rayaban en lo ofensivo y deterioro en
su apreciacin de la sutileza en el humor y la conversacin. No se
observaron signos de psicosis. Los familiares manifestaron que el Sr.
Davis siempre haba sido muy franco y que reaccionaba a la defensiva
cuando se senta criticado.
Las pruebas de diagnstico por la imagen del cerebro demostraron
encefalomalacia en el lbulo frontal derecho. En las pruebas neuropsi-
colgicas se diagnostic una leve disfuncin cognitiva que no alcanza-
ba el nivel de demencia.
Evolucin y pronstico. La evolucin depende de la naturale-
za de la lesin mdica o neurolgica. Los cambios de personalidad
como consecuencia de enfermedades mdicas susceptibles de
intervencin (p. ej., correccin del hipotiroidismo) tienen ms
probabilidades de mejorar que los cambios de personalidad por
enfermedades mdicas de naturaleza esttica (p. ej., lesin cere-
bral tras un traumatismo craneal) o progresiva (p. ej., enfermedad
de Huntington).
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Tratamiento. El tratamiento de los sndromes secundarios de
personalidad se dirige en primer lugar a la correccin de la causa
subyacente. Se han empleado el carbonato de litio, la carbamaze-
pina y el cido valproico para el control de la labilidad afectiva y
la impulsividad. La agresividad y la explosividad pueden tratarse
con litio, antiepilpticos o una combinacin de litio y un antiepi-
lptico. Los antagonistas de los receptores `-adrenrgicos de
accin central, como el propranolol, tambin tienen cierta efica-
cia. La apata y la inercia han mejorado ocasionalmente con psi-
coestimulantes. Puesto que la cognicin y las habilidades verbales
pueden estar preservadas en pacientes con cambios secundarios
de la personalidad, stos seran candidatos a la psicoterapia. Las
familias se implicarn en el proceso teraputico, centrado en la
educacin y comprensin de los orgenes de las conductas inade-
cuadas del paciente. Aspectos tales como la competencia, la disca-
pacidad y la defensa constituyen con frecuencia una preocupacin
clnica en estos pacientes ante el cambio conductual impredecible
e invasivo.
TRASTORNOS ESPECFICOS
Epilepsia
La epilepsia es la enfermedad neurolgica crnica ms comn en
la poblacin general y afecta aproximadamente al 1 % de la
poblacin de Estados Unidos. Para los psiquiatras, las principales
preocupaciones sobre la epilepsia son la consideracin de un diag-
nstico epilptico en pacientes psiquitricos, las ramificaciones
psicosociales de un diagnstico de epilepsia para un paciente y los
Edad: 15 aos
Extensin tnica generalizada
(continuacin)
50 V
1s
FIGURA 105.1
Registro electroencefalogrfico durante una crisis epilptica tnico-clnica generalizada que demuestra ondas agudas rtmicas y artefactos musculares
durante la fase tnica; descargas de ondas y puntas durante la fase clnica y atenuacin de la actividad durante el estado postictal. (Por cortesa de Bar-
bara F. Westmoreland, M.D.)
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 359
efectos psicolgicos y cognitivos de los antiepilpticos de uso habi-
tual. Respecto a la primera de estas preocupaciones, del 30 % al
50 % de todos los individuos con epilepsia presentan dificultades
psiquitricas en algn momento durante la evolucin de su enfer-
medad. El sntoma conductual ms habitual de la epilepsia es el
cambio de la personalidad. La psicosis y la violencia se producen
con una frecuencia muy inferior a la que se crea anteriormente.
Definiciones. Una crisis epilptica es una alteracin fisiopato-
lgica transitoria paroxstica de la funcin cerebral causada por
una descarga neuronal excesiva espontnea. Se dice que un
paciente tiene epilepsia si presenta una enfermedad crnica
caracterizada por crisis epilpticas recurrentes. El ictus o aconte-
cimiento ictal es la crisis epilptica misma. Los perodos no ictales
se clasifican como preictal, postictal e interictal. Los sntomas
durante el episodio ictal se determinan principalmente por la
localizacin cerebral en la que se origina la crisis epilptica y por
el patrn de propagacin de la actividad epilptica en el seno del
cerebro. Los sntomas interictales estn influidos por el aconteci-
miento ictal y otros factores neuropsiquitricos y psicosociales,
como los trastornos psiquitricos o neurolgicos coexistentes, la
presencia de estresantes psicosociales y los rasgos premrbidos de
la personalidad.
Clasificacin. Las dos principales categoras de crisis epilpti-
cas son parciales y generalizadas. Las crisis epilpticas parciales
implican actividad epileptiforme en regiones cerebrales localiza-
das. Las crisis epilpticas generalizadas afectan a la totalidad del
cerebro (fig. 105.1). En la tabla 105.14 se presenta un sistema de
clasificacin de las crisis epilpticas.
Movimientos
clnicos gen.
Paros Estado
postictal
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 360

360 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.14 extremidades, mordedura de la lengua e incontinencia. Aunque el

Clasificacin internacional de las crisis epilpticas diagnstico de los acontecimientos ictales de la crisis epilptica es
relativamente sencillo, el estado postictal, caracterizado por una
I Crisis epilpticas parciales (crisis epilpticas que se inician localmente) recuperacin lenta y gradual de la consciencia y la cognicin, oca-
A Crisis epilpticas parciales con sntomas elementales (generalmente sionalmente representa un dilema diagnstico para una psiquiatra
sin alteracin de la consciencia) en un servicio de urgencias. El perodo de recuperacin tras una
1 Con sntomas motores crisis epilptica tnico-clnica generalizada oscila entre algunos
2 Con sntomas sensitivos minutos y varias horas, y el cuadro clnico corresponde a un del-
3 Con sntomas autnomos
rium de desaparicin gradual. Los problemas psiquitricos ms
4 Formas compuestas
B Crisis epilpticas parciales con sntomas complejos (generalmente con comunes asociados a las crisis epilpticas generalizadas son ayu-
alteracin de la consciencia; crisis epilpticas del lbulo temporal o dar al paciente a adaptarse a un trastorno neurolgico crnico y
crisis epilpticas psicomotoras) evaluar los efectos cognitivos o conductuales de los antiepilpti-
1 Con alteracin de la consciencia nicamente cos.
2 Con sntomas cognitivos
3 Con sntomas afectivos Crisis epilpticas de ausencia (petit mal). Un tipo de crisis epilp-
4 Con sntomas psicosensitivos
5 Con sntomas psicosensitivos (automatismos) ticas generalizadas de difcil diagnstico para un psiquiatra es la
6 Formas compuestas crisis epilptica de ausencia o petit mal. La naturaleza epilptica
C Crisis epilpticas parciales secundariamente generalizadas de los episodios puede pasar desapercibida porque las manifesta-
II Crisis epilpticas generalizadas (bilateralmente simtricas y sin inicio ciones caractersticas motoras o sensitivas de la epilepsia pueden
local) estar ausentes o ser tan leves que no induzcan sospechas. El petit
A Ausencias (petit mal) mal habitualmente se inicia en la infancia, entre los 5 y los 7 aos,
B Mioclona
C Espasmos infantiles
y cesa en la pubertad. Las breves interrupciones de la consciencia,
D Crisis epilpticas clnicas durante las que el paciente sbitamente pierde el contacto con el
E Crisis epilpticas tnicas entorno, son caractersticas del petit mal, aunque el paciente no
F Crisis epilpticas tnico-clnicas (grand mal) presenta una autntica prdida de la consciencia ni movimientos
G Crisis epilpticas atnicas convulsivos durante los episodios. El EEG produce un patrn
H Crisis epilpticas acinticas caracterstico de actividad de tres puntas y ondas por segundo
III Crisis epilpticas unilaterales
(fig. 105.2). En raras ocasiones, el petit mal empieza en la edad
IV Crisis epilpticas no clasificadas (por datos incompletos)
adulta; en este caso puede caracterizarse por episodios psicticos
Adaptado de Gastaut H. Clinical and electroencephalographical classification of sbitos y recurrentes o de delrium que aparece y desaparece
epileptic seizures. Epilepsia. 1970;11:102, con autorizacin. sbitamente. Los sntomas pueden ir acompaados de anteceden-
tes de cadas o sncopes.

CRISIS EPILPTICAS PARCIALES. Las crisis epilpticas parciales se

clasifican como simples (sin alteraciones de la consciencia) o com-
CRISIS EPILPTICAS GENERALIZADAS. Las crisis epilpticas tnico- plejas (con alteracin de la consciencia). Un poco ms de la mitad
clnicas generalizadas exhiben los clsicos sntomas de prdida de de los pacientes con crisis epilpticas parciales presenta crisis epi-
la consciencia, movimientos tnico-clnicos generalizados de las lpticas parciales complejas. Otros trminos empleados para las

50 V
1s

FIGURA 105.2
Epilepsia petit mal caracterizada por la actividad bilateralmente sincrnica de ondas lentas y puntas en ciclos de 3 Hz.
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 361
crisis epilpticas parciales complejas son epilepsia del lbulo tem-
poral, crisis epilpticas psicomotoras y epilepsia lmbica; estos tr-
minos, sin embargo, no son descripciones exactas de la situacin
clnica. La epilepsia parcial compleja la forma ms frecuente de
epilepsia en adultos afecta aproximadamente a 3 de cada 1.000
individuos. Aproximadamente el 30 % de pacientes con crisis epi-
lpticas parciales complejas presenta enfermedades mentales
mayores, como la depresin.
Sntomas
SNTOMAS PREICTALES. Los acontecimientos preictales (auras) en
la epilepsia parcial compleja consisten en sensaciones autnomas
(p. ej., replecin gstrica, rubefaccin y cambios de la respiracin),
sensaciones cognitivas (p. ej., dj vu, jamais vu, pensamiento for-
zado, estados de sueo), estados afectivos (p. ej., miedo, pnico,
depresin, euforia) y, clsicamente, automatismos (p. ej., relamido
de labios, frotamientos, masticacin).
SNTOMAS ICTALES. Una conducta breve, desorganizada y desinhibi-
da caracteriza al acontecimiento ictal. Aunque algunos abogados
defensores pretendan lo contrario, raramente una persona exhibe
una conducta violenta organizada y dirigida durante un episodio
epilptico. Los sntomas cognitivos consisten en amnesia del tiempo
en que se produjo el episodio y un perodo de delrium de resolucin
tras la crisis epilptica. Puede observarse un foco epilptico en el
EEG en el 25 % al 50 % de todos los pacientes con epilepsia parcial
compleja (fig. 105.3). El uso de electrodos esfenoidales o tempora-
les anteriores y los EEG con privacin del sueo pueden aumentar
la posibilidad de encontrar una alteracin en el EEG. Con frecuen-
cia se obtienen mltiples EEG normales en un paciente con epilep-
sia parcial compleja; por lo tanto, los EEG normales no descartarn
un diagnstico de epilepsia parcial compleja. El uso de registros
FIGURA 105.3
Encefalograma interictal en un paciente con crisis epilpticas parciales complejas que demuestra frecuentes descargas de puntas temporales izquierdas
y rara actividad independiente de ondas agudas temporales derechas. (De Cascino GD. Complex partial seizures: clinical features and differential diag-
nosis. Psychiatr Clin North Am. 1992;15:377, con autorizacin.)
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 361
EEG a largo plazo (habitualmente de 24 h a 72 h) puede ayudar al
mdico a detectar focos epilpticos en algunos pacientes. En la
mayora de estudios se demuestra que el uso de derivaciones naso-
farngeas no aumenta la sensibilidad de un EEG, sino que slo
aumenta la incomodidad del procedimiento para el paciente.
SNTOMAS INTERICTALES
Trastornos de personalidad. Los trastornos psiquitricos que se des-
criben con ms frecuencia en los pacientes con epilepsia son los trastornos
de personalidad, especialmente probables en pacientes con epilepsia del
lbulo temporal. Los rasgos ms comunes son la religiosidad, una poten-
ciacin de la experiencia de emociones (una cualidad habitualmente
denominada viscosidad de la personalidad) y cambios de la conducta
sexual. El sndrome en su forma completa es relativamente raro, incluso
en pacientes con crisis epilpticas parciales complejas del lbulo temporal.
Muchos pacientes no estn afectados por trastornos de la personalidad;
otros sufren diversos trastornos que difieren sustancialmente del sndro-
me clsico. Puede manifestarse una llamativa religiosidad, no slo por un
aumento de la participacin en actividades religiosas, sino tambin por
una preocupacin desacostumbrada por los aspectos morales y ticos, por
el bien y el mal, as como una potenciacin del inters en cuestiones uni-
versales y filosficas. Los rasgos de hiperreligiosidad ocasionalmente se
asemejan a los sntomas prodrmicos de esquizofrenia y pueden represen-
tar un problema diagnstico en un adolescente o un adulto joven. El sn-
toma de viscosidad de la personalidad suele ser ms destacable en la con-
versacin del paciente, que probablemente ser lenta, seria, pesada,
pedante, excesivamente prolija en detalles accesorios y frecuentemente
circunstancial. El oyente puede aburrirse, aunque ser incapaz de hallar
una manera educada y expeditiva para desentenderse de la conversacin.
Las tendencias del discurso, que suelen reflejarse en los escritos del
paciente, resultan en un sntoma conocido como hipergrafa, considerada
por algunos mdicos como virtualmente patognomnica de epilepsia par-
cial compleja. Los cambios de la conducta sexual pueden manifestarse por
50 V
1s
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 362

362 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

hipersexualidad, desviaciones del inters sexual, como fetichismo y trans- Tabla 105.15
vestismo y, con ms frecuencia, hiposexualidad. La hiposexualidad se Caractersticas diferenciales de las crisis seudoepilpticas
caracteriza tanto por una falta de inters en cuestiones sexuales como por y las crisis epilpticas
una reduccin de la excitacin sexual. Algunos pacientes en los que la epi-
lepsia parcial compleja se inicia antes de la pubertad posiblemente no Crisis
Caractersticas Crisis epilpticas seudoepilpticas
alcancen un nivel normal de inters sexual tras la pubertad, aunque esta
caracterstica posiblemente no distorsione al paciente. Para los pacientes
Caractersticas clnicas
en los que la epilepsia parcial compleja se inicia despus de la pubertad, el Crisis epilptica nocturna Frecuente Infrecuente
cambio de inters sexual puede ser fastidioso y preocupante. Aura estereotipada Habitualmente Ninguna
Cambios cianticos cutneos Frecuente Ninguna
Sntomas psicticos. Los estados psicticos interictales son ms habi- durante las crisis epilpticas
tuales que las psicosis ictales. Pueden ocurrir episodios esquizofreniformes Autolesiones Frecuentes Raras
interictales en pacientes con epilepsia (particularmente la que se origina Incontinencia Frecuente Rara
en el lbulo temporal). Se ha estimado que el 10 % de todos los pacientes Confusin postictal Presente Ninguna
con epilepsia parcial compleja presentan sntomas psicticos. Los factores Movimientos corporales Tnicos, clnicos, o No
ambos estereotipada
de riesgo de los sntomas son el sexo femenino, la zurdera, el inicio de las
y asincrnicos
crisis epilpticas durante la pubertad y la lesin del lado izquierdo. El ini- Afectacin por la sugestin No S
cio de los sntomas psicticos en la epilepsia es variable. Clsicamente, los Caractersticas del EEG
sntomas psicticos aparecen en pacientes que han tenido epilepsia duran- Ondas y puntas Presentes Ausentes
te largo tiempo y el inicio de dichos sntomas va precedido por la apari- Lentificacin postictal Presente Ausente
cin de cambios de personalidad relacionados con la actividad cerebral Alteraciones interictales Variables Variables
epilptica. Los sntomas ms caractersticos de las psicosis son las alucina-
EEG, electroencefalograma.
ciones y las ideas delirantes paranoides. Los pacientes habitualmente De Stevenson JM, King JH. Neuropsychiatric aspects of epilepsy and epileptic
mantienen un afecto clido y adecuado, a diferencia de las alteraciones del seizures. En: Hales RE, Yodofsky SC, eds. American Psychiatric Press Textbook
afecto frecuentemente observadas en pacientes con esquizofrenia. Los of neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1987:220, con
sntomas del trastorno del pensamiento en pacientes con epilepsia psic- autorizacin.
tica afectan principalmente a la conceptualizacin y la circunstancialidad,
en lugar de los clsicos sntomas esquizofrnicos de bloqueo y desapego.
tricos podran ser efectos adversos de los propios antiepilpticos.
Violencia. La violencia episdica ha constituido un problema en algu- Si aparecen sntomas psiquitricos en un paciente diagnosticado
nos pacientes con epilepsia, en especial la epilepsia originada en los lbu- de epilepsia o con un diagnstico anterior de epilepsia, el mdico
los temporal y frontal. No est claro si la violencia es una manifestacin de obtendr los resultados de uno o ms EEG. En pacientes no diag-
la crisis epilptica per se o es de origen psicopatolgico interictal. La nosticados previamente de epilepsia, cuatro caractersticas obliga-
mayor parte de la evidencia indica la extrema rareza de la violencia como rn al mdico a sospechar esta posibilidad: el inicio sbito de psi-
fenmeno ictal. Slo en raros casos la violencia en el paciente con epilep- cosis en una persona previamente considerada psicolgicamente
sia puede atribuirse a la epilepsia en s. sana, el inicio sbito de delrium sin una causa reconocida, antece-
dentes de episodios similares de inicio sbito y recuperacin
Sntomas del trastorno del estado de nimo. Los sntomas del trastor- espontnea y antecedentes de cadas o sncopes inexplicados.
no del estado de nimo, como depresin y mana, se observan con menos
frecuencia que los sntomas esquizofreniformes. Los sntomas del trastorno
Tratamiento. Los frmacos de primera lnea para las crisis epi-
del estado de nimo tienden a ser episdicos y aparecen con mayor frecuen-
lpticas generalizadas tnico-clnicas son el valproato y la fenito-
cia cuando los focos epilpticos afectan al lbulo temporal del hemisferio
na. Los frmacos de primera lnea para las crisis epilpticas parcia-
cerebral no dominante. La importancia de los sntomas del trastorno del
les son la carbamazepina, la oxcarbazepina y la fenitona. La
estado de nimo se demuestra por el aumento de la incidencia de intentos
etosuximida y el valproato son los frmacos de primera lnea para
de suicidio en personas con epilepsia.
las crisis epilpticas de ausencia (petit mal). Los frmacos emplea-
dos para los diversos tipos de crisis epilpticas se presentan en tabla
Diagnstico. Un diagnstico correcto de epilepsia puede ser 105.16. La carbamazepina y el cido valproico pueden ser tiles
particularmente difcil cuando los sntomas ictales e interictales para el control de los sntomas de irritabilidad y estallidos de agre-
de epilepsia son manifestaciones graves de sntomas psiquitricos sividad, como los frmacos antipsicticos tpicos. La psicoterapia, el
en ausencia de cambios significativos de la consciencia y las capa- asesoramiento familiar y la terapia de grupo pueden ser tiles para
cidades cognitivas. Por lo tanto, los psiquiatras deben mantener un abordar los aspectos psicosociales asociados a la epilepsia. Adems,
alto ndice de sospecha durante la evaluacin de un nuevo pacien- los mdicos deben tener presente que muchos antiepilpticos pro-
te, y cabr considerar la posibilidad de un trastorno epilptico, aun vocan deterioro cognitivo de leve a moderado; asimismo, se consi-
en ausencia de los signos y sntomas clsicos. Otro diagnstico derar un ajuste de la dosis o un cambio de la medicacin si los sn-
diferencial que cabr considerar es la seudocrisis epilptica en la tomas de deterioro cognitivo son un problema para un paciente.
que un paciente tiene cierto control consciente al simular los sn-
tomas de una crisis epilptica (tabla 105.15).
En los pacientes previamente diagnosticados de epilepsia, la Tumores cerebrales
aparicin de nuevos sntomas psiquitricos se considerar como
una posible evolucin de los sntomas epilpticos. La aparicin de Los tumores cerebrales y las enfermedades cerebrovasculares pue-
sntomas psicticos, de sntomas del trastorno del estado de ni- den provocar virtualmente cualquier sntoma o sndrome psiquitri-
mo, de cambios de personalidad o sntomas de ansiedad (p. ej., cri- co, pero las enfermedades cerebrovasculares, por la naturaleza de su
sis de pnico) motivar al mdico a valorar el control de la epilep- inicio y su patrn sintomtico, rara vez se diagnostican errneamen-
sia del paciente y a evaluarle para descartar la presencia de un te como trastornos mentales. En general, los tumores se asocian a
trastorno mental independiente. En dichas circunstancias, el menos signos y sntomas psicopatolgicos que las enfermedades
mdico estimar el cumplimiento teraputico del rgimen farma- cerebrovasculares que afectan a un volumen similar de tejido cere-
colgico de antiepilpticos y considerar si los sntomas psiqui- bral. Las dos estrategias clave para el diagnstico de ambas enfer-
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 363
Tabla 105.6
Antiepilpticos de uso frecuente
Frmaco Uso
Carbamazepina Tnico-clnicas, generalizadas, parciales
Clonazepam Ausencia, mioclnicas atpicas
Etosuximida Ausencias
Gabapentina Crisis epilpticas parciales complejas (aumento)
Lamotrigina Crisis epilpticas parciales complejas, generalizadas (aumento)
Oxcarbazepina Parciales
Fenobarbital Tnico-clnicas generalizadas
Fenitona Tnico-clnicas generalizadas, parciales, estado epilptico
Primidona Parciales
Tiagabina Generalizadas
Topiramato Crisis epilpticas parciales complejas (aumento)
Valproato Ausencias, mioclnicas, tnico-clnicas generalizadas, acinticas, crisis epilpticas parciales
Zonisamida Generalizadas
medades son la anamnesis completa y una exploracin neurolgica
minuciosa. La prctica de las exploraciones cerebrales de diagnsti-
co por la imagen adecuadas es habitualmente el procedimiento diag-
nstico final; la imagen confirmar el diagnstico clnico.
Caractersticas clnicas, evolucin y pronstico. Aproxi-
madamente el 50 % de los pacientes con tumores cerebrales expe-
rimentan sntomas mentales en algn momento de la evolucin de
la enfermedad. En el 80 % de estos pacientes con sntomas men-
tales, los tumores se localizan en las regiones frontales o lmbicas
ms que en las regiones parietales o temporales. Los meningiomas
probablemente causen sntomas focales por la compresin de una
regin limitada de la corteza, mientras que los gliomas probable-
mente causen sntomas difusos. El delrium es con mayor frecuen-
cia un componente de tumores de crecimiento rpido, grandes o
metastsicos. Si la anamnesis y la exploracin fsica de un pacien-
te demuestran incontinencia fecal o urinaria, se sospechar un
tumor del lbulo frontal; si la anamnesis y la exploracin demues-
tran alteraciones de la memoria y el habla, se sospechar un
tumor del lbulo temporal.
COGNICIN. El deterioro de la funcin intelectual suele estar asociado a la
presencia de un tumor cerebral, con independencia de su tipo o localizacin.
HABILIDADES VERBALES. Los trastornos funcionales del lenguaje pue-
den ser graves, particularmente si el crecimiento tumoral es rpido. De
hecho, los defectos funcionales del lenguaje pueden ensombrecer los
dems sntomas mentales.
MEMORIA. La prdida de memoria es un sntoma de un tumor cerebral.
Los pacientes con tumores cerebrales presentan sndrome de Korsakoff y no
retienen recuerdos de los acontecimientos que han ocurrido desde el inicio
de la enfermedad. Se pierden los acontecimientos del pasado inmediato,
incluso los dolorosos. Sin embargo, se retienen los recuerdos antiguos y no se
es consciente de la prdida de la memoria reciente.
PERCEPCIN. Los defectos perceptivos acusados se asocian con fre-
cuencia a trastornos conductuales, especialmente porque los pacientes
deben integrar las percepciones tctiles, auditivas y visuales para la fun-
cin normal.
VIGILIA. Las alteraciones de la consciencia son sntomas tardos fre-
cuentes del aumento de la presin intracraneal causado por un tumor
cerebral. Los tumores de la regin superior del tronco cerebral pueden
producir un sntoma caracterstico denominado mutismo acintico o coma
vigil. El paciente est inmvil y mudo, aunque alerta.
Quistes coloides. Aunque no son tumores cerebrales, los quis-
tes coloides localizados en el tercer ventrculo pueden ejercer
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 363
Dosis de
mantenimiento (mg/da)
600-1.200
2-12
1.000-2.000
900-3.600
300-500
600-2.400
100-200
300-500
750-1.000
32-56
200-400
750-1.000
400-600
compresin fsicamente sobre las estructuras del diencfalo, y
producir sntomas mentales como depresin, labilidad emocional,
sntomas psicticos y cambios de la personalidad. Los sntomas
neurolgicos clsicos asociados son cefaleas intermitentes depen-
dientes de la posicin.
Traumatismo craneal
El traumatismo craneal puede resultar en una diversidad de sn-
tomas mentales e inducir a un diagnstico de demencia debida a
traumatismo craneal o a un trastorno mental no especificado
debido a una enfermedad mdica (p. ej., trastorno posconmocio-
nal). El sndrome posconmocional sigue siendo controvertido
porque se centra en el amplio espectro de sntomas psiquitricos,
algunos de ellos graves, que pueden seguir a lo que aparentemen-
te es un traumatismo craneal menor. El DSM-IV-TR incluye un
conjunto de criterios de investigacin para el trastorno poscon-
mocional en un apndice (tabla 105.17).
Fisiopatologa. El traumatismo craneal es una situacin clnica
frecuente; se ha estimado que dos millones de incidentes implican
un traumatismo craneal cada ao. El traumatismo craneal se pro-
duce con mayor frecuencia en individuos de 15 a 25 aos y presen-
ta una predominancia varn:mujer aproximadamente de 3:1. Las
estimaciones aproximadas basadas en la gravedad del traumatis-
mo craneal indican que virtualmente todos los pacientes con trau-
matismo craneal grave, ms de la mitad de pacientes con trauma-
tismo craneal moderado y casi el 10 % de los pacientes con
traumatismo craneal leve presentan secuelas neuropsiquitricas
continuadas resultantes del traumatismo. El traumatismo craneal
puede dividirse microscpicamente en traumatismo craneal pene-
trante (p. ej., traumatismo producido por una bala) y traumatismo
craneal cerrado o contuso, en el que no hay penetracin fsica del
crneo. El traumatismo craneal contuso es mucho ms frecuente
que el penetrante. Los accidentes de trfico representan ms de la
mitad de todos los incidentes de traumatismo contuso del SNC;
los traumatismos craneales por cadas, agresiones y relacionados
con los deportes representan la mayora de casos restantes (figu-
ra 105.4).
Mientras que las lesiones cerebrales por heridas penetrantes
habitualmente se localizan en las reas directamente afectadas
por el proyectil, la lesin cerebral por traumatismo contuso impli-
ca varios mecanismos. Durante el traumatismo craneal, la cabeza
habitualmente se mueve violentamente hacia delante y hacia
atrs, de manera que el cerebro impacta repetidamente en el cr-
neo pues uno y otro siguen trayectorias diferentes en la decelera-
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364 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos

Tabla 105.17
Criterios de investigacin del DSM-IV-TR
para el trastorno posconmocional

A. Una historia de traumatismo craneoenceflico que caus una

conmocin cerebral importante.
Nota: las manifestaciones clnicas de la conmocin cerebral
incluyen prdida de consciencia, amnesia postraumtica y, menos
frecuentemente, inicio de crisis comiciales postraumticas. El
mtodo especfico para definir este criterio debe ser establecido en
futuros trabajos de investigacin.
B. Pruebas objetivas que evidencien deterioro de la capacidad para
fijar la atencin (concentracin, cambio en la focalizacin de la
atencin, tareas cognoscitivas simultneas) o de la memoria
(aprendizaje o evocacin de la informacin) a partir de los tests
neuropsicolgicos o tcnicas de evaluacin cognoscitiva
cuantificada.
C. Hay tres (o ms) de los siguientes sntomas despus del
traumatismo que duran al menos 3 meses:
(1) fatigabilidad fcil
(2) trastornos del sueo
(3) dolores de cabeza
(4) vrtigo o inestabilidad
(5) comportamiento irritable o agresivo con o sin provocacin
(6) ansiedad, depresin o labilidad emocional
(7) cambios de la personalidad (p. ej., comportamiento social o
sexual inapropiados)
(8) apata o falta de espontaneidad
D. Los sntomas de los criterios B y C tienen su inicio despus del
traumatismo craneoenceflico o bien representan un
empeoramiento significativo de sntomas preexistentes.
E. Todas estas alteraciones provocan un deterioro significativo de la
actividad social o laboral y representan una disminucin
significativa del nivel previo de actividad. En los nios de edad
escolar este deterioro puede traducirse en un empeoramiento
significativo del rendimiento escolar o acadmico a partir de la
fecha del traumatismo.
FIGURA 105.4
F. Estos sntomas no cumplen los criterios diasgnsticos de la
Grave contusin de los polos frontales que ha provocado su atrofia y dis-
demencia debida a traumatismo craneoenceflico y no se explican
torsin. (Por cortesa de Dr. H. M. Zimmerman.)
mejor por la presencia de cualquier otro trastorno mental (p. ej.,
trastorno amnsico debido a traumatismo craneoenceflico,
cambio de la personalidad debido a traumatismo
craneoenceflico).
debate en torno a la posible influencia de los rasgos del carcter y la
De American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y personalidad preexistentes sobre la aparicin de sntomas conduc-
estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A., tuales tras el traumatismo craneal. Todava no se han efectuado los
2002, con autorizacin. estudios esenciales necesarios para responder definitivamente a esta
pregunta, aunque la opinin imperante se inclina hacia una asocia-
cin biolgica y neuroanatmica entre el traumatismo craneal y las
cin y aceleracin rpidas. El resultado de este impacto son con- secuelas conductuales.
tusiones focales, y el estiramiento del parnquima cerebral produ-
ce una lesin axonal difusa. Los procesos que se desarrollan pos- Tratamiento. El tratamiento de los trastornos cognitivos y con-
teriormente, como el edema y la hemorragia, pueden provocar ductuales en pacientes con traumatismo craneal es bsicamente
lesiones cerebrales adicionales. similar al de otros pacientes con estos sntomas. La nica diferen-
cia estriba en que los pacientes con traumatismo craneal pueden
Sntomas. Los dos grupos principales de sntomas relacionados ser particularmente susceptibles a los efectos secundarios asocia-
con el traumatismo craneal son el del deterioro cognitivo y de las dos a los psicofrmacos; por lo tanto, el tratamiento con dichos
secuelas conductuales. Tras un perodo de amnesia postraumtica, frmacos se iniciar en dosis inferiores a las habituales, que se
transcurre un perodo de recuperacin habitualmente de 6 a 12 aumentarn ms lentamente de lo habitual. Los antidepresivos
meses, despus del cual los sntomas remanentes probablemente estndar pueden emplearse para el tratamiento de la depresin, y
se convertirn en permanentes. Los problemas cognitivos ms los antiepilpticos o antipsicticos pueden emplearse para el tra-
habituales son la reduccin de la velocidad del procesamiento de tamiento de la agresividad y la impulsividad. Otros tratamientos
la informacin, la reduccin de la atencin, el aumento de la dis- sintomticos comprenden el litio, los antagonistas del calcio y los
traccin, dficits en la resolucin de problemas y en la capacidad antagonistas de los receptores `-adrenrgicos.
para mantener el esfuerzo y problemas con la memoria y el apren- Los mdicos prestarn apoyo a los pacientes mediante psicote-
dizaje de nueva informacin. Asimismo, pueden producirse diver- rapia individual o de grupo, as como a los principales cuidadores
sas alteraciones del lenguaje. mediante terapia de pareja y familiar. Los pacientes con trauma-
Conductualmente, los sntomas principales son la depresin, el tismos craneales menores y moderados frecuentemente se reinte-
aumento de la impulsividad, el aumento de la agresividad y cambios gran a sus familias y se reincorporan a su trabajo; por lo tanto,
de la personalidad. Estos sntomas pueden exacerbarse con el con- todas las partes implicadas necesitan ayuda para adaptarse a los
sumo de alcohol, frecuentemente implicado en el propio aconteci- cambios de la personalidad y de las capacidades mentales del
miento del traumatismo craneal. Se ha producido un considerable paciente.
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Enfermedades desmielinizantes
La esclerosis mltiple es la principal enfermedad desmielinizante.
Otras enfermedades desmielinizantes comprenden la esclerosis
lateral amiotrfica (ELA), la leucodistrofia metacromtica, la
adrenoleucodistrofia, las gangliosidosis, la panencefalitis esclero-
sante subaguda y la enfermedad de Kufs. Todas estas enfermeda-
des pueden asociarse a sntomas neurolgicos, cognitivos y con-
ductuales.
Esclerosis mltiple. Se caracteriza por episodios sintomticos
mltiples fisiopatolgicamente relacionados con lesiones multifo-
cales en la sustancia blanca del SNC (fig. 105.5). Se sigue desco-
nociendo su causa, aunque los estudios se han centrado en infec-
ciones virales lentas y las alteraciones del sistema inmunitario. La
prevalencia estimada de esclerosis mltiple en el hemisferio occi-
dental es de 50 casos/100.000 individuos. La enfermedad es mucho
ms frecuente en climas fros y templados que en los trpicos y
subtrpicos, y ms habitual en mujeres que en varones; es predo-
minantemente una enfermedad de adultos jvenes. En la mayora
de pacientes la enfermedad se inicia entre los 20 y los 40 aos.
Los sntomas neuropsiquitricos de la esclerosis mltiple pue-
den dividirse en cognitivos y conductuales. Se ha descrito que del
30 % al 50 % de pacientes afectados por esta enfermedad presen-
tan deterioro cognitivo leve y que del 20 % al 30 % de ellos pre-
sentan deterioro cognitivo grave. Aunque la evidencia indica que
los pacientes con esclerosis mltiple experimentan un declive de
la inteligencia general, la memoria es la funcin cognitiva afecta-
da con mayor frecuencia. La intensidad del deterioro de la memo-
ria aparentemente no guarda relacin con la gravedad de los sn-
tomas neurolgicos o la duracin de la enfermedad.
Los sntomas conductuales asociados a la esclerosis mltiple
son diversos y pueden consistir en euforia, depresin y cambios de
la personalidad. La psicosis es una complicacin rara. Aproxima-
damente el 25 % de individuos con esclerosis mltiple presentan
un estado de nimo eufrico que no es hipomanaco, pero ligera-
mente ms jovial de lo que su situacin justifica y no necesaria-
mente acorde con su disposicin antes del inicio de la enferme-
dad. Slo el 10 % de los pacientes afectados presentan un estado
de nimo sostenido y elevado, aunque tampoco es verdaderamen-
te hipomanaco. Sin embargo, la depresin es frecuente; afecta del
25 % al 50 % de pacientes con esclerosis mltiple y el resultado es
en una tasa superior de suicidio en comparacin con la observada
en la poblacin general. Los factores de riesgo de suicidio en
FIGURA 105.5
Esclerosis mltiple. En esta seccin, a travs del cuarto ventrculo se obser-
van zonas irregulares, en sacabocados, de desmielinizacin. Tincin de
mielina 2.6. (Por cortesa de Dr. H. M. Zimmerman.)
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 365
pacientes con esclerosis mltiple son: sexo masculino, inicio de la
enfermedad antes de los 30 aos y un diagnstico relativamente
reciente del trastorno. Los cambios de la personalidad tambin
son frecuentes en estos pacientes; afectan del 20 % al 40 % de
ellos y frecuentemente se caracterizan por un incremento de la
irritabilidad o apata.
Esclerosis lateral amiotrfica. La ELA es una enfermedad
progresiva no hereditaria con atrofia muscular asimtrica. Empie-
za en la vida adulta y progresa durante meses o aos hasta afectar
a todos los msculos estriados, a excepcin de los msculos car-
daco y oculares. Adems de la atrofia muscular, los pacientes pre-
sentan signos de afectacin de la va piramidal. La enfermedad es
rara y aparece aproximadamente en 1,6 casos/100.000 indivi-
duos/ao. Algunos pacientes presentan demencia concomitante.
La enfermedad progresa rpidamente y la muerte se produce
unos 4 aos despus de iniciarse la enfermedad.
Enfermedades infecciosas
Encefalitis por herpes simple. La encefalitis por herpes sim-
ple, el tipo ms frecuente de encefalitis focal, afecta con mayor
frecuencia a los lbulos frontal y temporal. Los sntomas a menu-
do comprenden anosmia, alucinaciones olfativas y gustativas y
cambios de personalidad; tambin pueden implicar conductas
extraas o psicticas. Asimismo, puede aparecer epilepsia parcial
compleja en pacientes con encefalitis por herpes simple. Aunque
la tasa de mortalidad de la infeccin se ha reducido, muchos
pacientes presentan cambios de personalidad, sntomas de prdi-
da de memoria y sntomas psicticos.
Encefalitis por rabia. El perodo de incubacin de la rabia
oscila entre 10 das y 1 ao, tras el cual pueden aparecer sntomas
de inquietud, hiperactividad y agitacin. La hidrofobia, presente
hasta en el 50 % de los pacientes, se caracteriza por un intenso
temor a beber agua. El temor obedece a los intensos espasmos
larngeos y diafragmticos que los pacientes experimentan cuan-
do beben agua. Una vez que se desarrolla la encefalitis por la
rabia, la infeccin es fatal en das o semanas.
Neurosfilis. La neurosfilis (tambin conocida como parlisis
general) aparece de 10 a 15 aos despus de la primoinfeccin por
Treponema. Desde el advenimiento de la penicilina, la neurosfilis
se ha convertido en un raro trastorno, aunque se ha asociado el
sida con la reintroduccin de la neurosfilis en la prctica mdica
en algunos entornos urbanos. La neurosfilis generalmente afecta
a los lbulos frontales y provoca cambios de la personalidad, dete-
rioro del juicio crtico, irritabilidad y desinters por el propio cui-
dado. Las ideas delirantes de grandeza se desarrollan en el 10 %
al 20 % de los pacientes afectados. La enfermedad progresa con la
aparicin de demencia y temblor, hasta que los pacientes estn
particos. Los sntomas neurolgicos consisten en las pupilas de
Argyll-Robertson, que son pequeas, irregulares y desiguales, y se
observa una disociacin de los reflejos fotomotores y de la visin
cercana, temblor, disartria e hiperreflexia. El anlisis del lquido
cefalorraqudeo (LCR) demuestra linfocitosis, hiperproteinorra-
quia y un resultado positivo de la prueba VDRL (Venereal Disea-
se Research Laboratory).
Meningitis crnica. La meningitis crnica se observa actual-
mente con ms frecuencia que en el pasado reciente por el inmu-
nocompromiso de los pacientes con sida. Los agentes causales
habituales son Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus y Coc-
cidioides. Los sntomas habituales son cefalea, deterioro de la
memoria, confusin y fiebre.
319-372 Sadock 13/10/08 17:40 Pgina 366
366 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Panencefalitis esclerosante subaguda. La panencefalitis
esclerosante subaguda es una enfermedad de la infancia y la ado-
lescencia inicial, con una relacin varn:mujer de 3:1. Habitual-
mente se inicia tras la infeccin por el sarampin o la vacunacin
frente a ste. Los sntomas iniciales pueden ser un cambio conduc-
tual, estallidos de ira, insomnio y alucinaciones, aunque con el
tiempo aparecen los sntomas clsicos de mioclona, ataxia, crisis
epilpticas y deterioro intelectual. La enfermedad progresa inexo-
rablemente hasta el coma y la muerte en 1 o 2 aos.
Enfermedad de Lyme. La enfermedad de Lyme est provoca-
da por la infeccin por la espiroqueta Borrelia burgdorferi trans-
mitida por la mordedura de la garrapata patinegra (Ixodes sca-
pularis), que se alimenta de ciervos y ratones infectados. Aproxi-
madamente, se notifican 16.000 casos anualmente en Estados Uni-
dos. Se observa un exantema caracterstico (eritema crnico
migratorio) (fig. 105.6) en el punto de la mordedura de la garra-
pata, seguido poco despus por la aparicin de sntomas gripales.
El deterioro de la funcin cognitiva y los cambios del estado de
nimo se asocian a la enfermedad y pueden ser la manifestacin
inicial; pueden incluir lapsos de memoria, dificultad para concen-
trarse, irritabilidad y depresin.
No se dispone de una prueba diagnstica. Casi el 50 % de
pacientes presentan seropositividad a la B. burgdorferi. La vacu-
nacin no siempre es efectiva y es discutida. El tratamiento con-
siste en doxiciclina durante 14 a 21 das, con lo que se obtiene una
tasa de curacin del 90 %. Los psicofrmacos especficos pueden
dirigirse al tratamiento del signo o sntoma psiquitrico (p. ej., dia-
FIGURA 105.6
Eritema migratorio en el muslo. (De Barbour R. Lyme disease. En: Hoeprich
PD, Jordan MC, Ronald AR, eds. Infectious diseases: a treatise of infectious
processes. Philadelphia: JB Lippincott; 1994:1329, con autorizacin.)
zepam para la ansiedad). Si no se trata, en torno al 60 % de indi-
viduos desarrollan una enfermedad crnica. Dichos pacientes
pueden diagnosticarse errneamente de depresin primaria en
lugar de secundaria a la enfermedad mdica. Los grupos de ayu-
da para pacientes con enfermedad de Lyme crnica son importan-
tes. Los miembros del grupo se prestan apoyo emocional recpro-
co que contribuye a mejorar su calidad de vida.
Enfermedades por priones. Las enfermedades por priones
son un grupo de trastornos relacionados provocados por una pro-
tena infecciosa transmisible conocida como prin. En este grupo
se incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), la enfer-
medad de Gerstmann-Straussler-Scheinker (GSS), el insomio
familiar fatal (IFF) y el kuru. Una variante de la ECJ (vECJ), tam-
bin denominada enfermedad de las vacas locas, apareci en
1995 en el Reino Unido y se atribuye a la transmisin de la ence-
falopata espongiforme bovina (EEB) del ganado vacuno a los
seres humanos. Colectivamente, estos trastornos tambin se cono-
cen como encefalopata espongiforme subaguda, porque compar-
ten cambios neuropatolgicos que consisten en: 1) vacuolizacin
espongiforme; 2) prdida neuronal, y 3) proliferacin astrocitaria
en la corteza cerebral. Las placas amiloideas pueden estar presen-
tes o no.
ETIOLOGA. Los priones son agentes transmisibles, aunque difie-
ren de los virus en que carecen de cido nucleico. Los priones son
protenas mutadas generadas por el gen de la protena prinica
humana (PrP), localizado en el brazo corto del cromosoma 20. No
existe un vnculo directo entre las enfermedades prinicas y la
enfermedad de Alzheimer, trazada hasta el cromosoma 21. El gen
de la PrP muta en una isoforma PrP-Super-C (PrPSc), relacionada
con la enfermedad, que puede replicarse y es infecciosa. Se presu-
me que los cambios neuropatolgicos que ocurren en las enferme-
dades prinicas estn causados por los efectos neurotxicos direc-
tos de la PrPSc. La enfermedad prinica especfica que se
desarrolla depende de la mutacin del PrP producida. Las muta-
ciones en la PrP 178N/129V provocan ECJ; las mutaciones en
178N/129M provocan IFF y las mutaciones en 102L/129M causan
GSS y kuru. Se han descrito otras mutaciones del PrP y prosiguen
las investigaciones en esta importante rea de la identificacin
genmica. Algunas mutaciones tienen penetrancia completa y son
autosmicas dominantes, y representan formas hereditarias de
enfermedades prinicas. Por ejemplo, la GSS y el IFF son enfer-
medades hereditarias, y aproximadamente el 10 % de los casos de
ECJ tambin son hereditarios. Se dispone de la prueba prenatal
del gen alterado de la PrP; en este momento, el debate est abier-
to en torno a la conveniencia de la prctica sistemtica de dicha
prueba.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB. Descrita por primera vez
en 1920, la ECJ es una enfermedad invariablemente fatal, rpi-
damente progresiva y que afecta principalmente a adultos a
partir de la mediana edad. Inicialmente, se manifiesta con aste-
nia, sntomas seudogripales y deterioro cognitivo. A medida que
la enfermedad progresa, aparecen los signos y sntomas neuro-
lgicos focales como la afasia y la apraxia. Las manifestaciones
psiquitricas son diversas y consisten en labilidad emocional,
ansiedad, euforia, depresin, ideas delirantes, alucinaciones o
marcados cambios de personalidad. La enfermedad progresa
durante meses, con la aparicin de demencia, mutismo acinti-
co, coma y muerte. Las tasas de ECJ oscilan de 1 a 2 casos por
milln de individuos al ao en todo el mundo. El agente infec-
cioso se autorreplica y puede transmitirse a seres humanos por
inoculacin del tejido infectado y, ocasionalmente, por la inges-
tin de alimentos contaminados. Se ha descrito la transmisin
iatrgena mediante el trasplante de crneas o duramadre infec-
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tadas, as como a nios a travs de suministros contaminados de
hormona del crecimiento derivada de individuos infectados.
Tambin se ha descrito la transmisin neuroquirrgica. Los con-
tactos intrafamiliares no presentan un riesgo mayor de desarro-
llar la enfermedad, en comparacin con la poblacin general, a
menos que se produzca la inoculacin directa. El diagnstico
requiere el anlisis anatomopatolgico de la corteza, que
demuestra la clsica trada de vacuolizacin espongiforme, pr-
dida neuronal y proliferacin celular astrocitaria. La afectacin
predomina en la corteza y los ganglios basales. Un inmunoan-
lisis para la ECJ en el LCR tiene cierto potencial prometedor
para avalar el diagnstico; sin embargo, dicho anlisis debe eva-
luarse ms extensamente. Aunque no son especficas de la ECJ,
se observan alteraciones del EEG prcticamente en todos los
pacientes, y consisten en un ritmo basal lento e irregular con
descargas complejas peridicas. La TC y la RM pueden demos-
trar atrofia cortical durante la evolucin de la enfermedad. La
SPECT y la TEP demuestran una reduccin heterognea de la
captacin en todo la corteza. No se conoce ningn tratamiento
para la ECJ. La muerte habitualmente se produce a los 6 meses
del diagnstico.
VARIANTE DE LA ECJ. En 1995 apareci una variante de la ECJ
(vECJ) en el Reino Unido. Todos los pacientes afectados murie-
ron; eran jvenes (menores de 40 aos) y ninguno presentaba
factores de riesgo de ECJ. En la autopsia se observ una enfer-
medad prinica que se atribuy a la transmisin en el Reino
Unido de la EEB entre el ganado vacuno, y de ste a seres huma-
nos en la dcada de 1980. La EEB parece haberse originado a
partir del pienso de origen ovino contaminado por la encefalo-
pata espongiforme ovina o tembladera (scrapie) para la alimen-
tacin del ganado vacuno. El scrapie es una encefalopata espon-
giforme observada en ovejas y cabras que no se ha demostrado
que provoque infeccin en seres humanos; sin embargo, es trans-
misible a otras especies animales. La edad media de inicio es de
29 aos y se han infectado 150 individuos en todo el mundo a
fecha de 2006. Los mdicos mantendrn un alto ndice de sospe-
cha ante individuos jvenes con alteraciones conductuales y psi-
quitricas asociadas a signos cerebelares como ataxia o mioclo-
na. La presentacin psiquitrica de la vECJ es inespecfica. La
mayora de pacientes presentan depresin, retraimiento, ansie-
dad y trastornos del sueo. Se han observado ideas paranoides.
Las alteraciones neuropatolgicas son similares a las observadas
en la vECJ, con la adicin de placas amiloides. An se estn reco-
giendo datos epidemiolgicos. Se desconoce el perodo de incu-
bacin de la vECJ y la cantidad de producto crnico infectado
requerido para causar la infeccin. Se ha descrito que un pacien-
te haba sido vegetariano durante 5 aos antes del diagnstico
de la enfermedad. La vECJ puede diagnosticarse ante mortem
mediante el anlisis de las amgdalas por inmunotransferencia
(Western blot) para detectar la PrPSc en tejido linfoide. El diag-
nstico se basa en la aparicin de caractersticas neurodegenera-
tivas progresivas en individuos que han ingerido carne o cerebro
contaminados. No se dispone de curacin y habitualmente se
produce la muerte en 2 o 3 aos tras el diagnstico. La preven-
cin depende de la cuidadosa vigilancia del ganado vacuno para
descartar la enfermedad y la alimentacin de ste a base de cere-
ales en lugar de productos derivados de la carne.
KURU. El kuru es una enfermedad prinica epidmica observada en
Nueva Guinea y ocasionada por la ingestin de los cerebros de los
difuntos de la comunidad, segn los rituales funerarios de canibalismo.
Las mujeres presentan afectacin por el trastorno con ms frecuencia
que los varones, presumiblemente porque participan en mayor grado en
la ceremonia. La muerte habitualmente se produce a los 2 aos tras el
inicio de los sntomas. Los signos y sntomas neuropsiquitricos consis-
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 367
ten en ataxia, corea, estrabismo, delrium y demencia. Las alteraciones
anatomopatolgicas son similares a las de otras enfermedades prini-
cas: prdida neuronal, lesiones espongiformes y proliferacin astrocita-
ria. El cerebelo es el rgano ms afectado. Se ha descrito la transmisin
iatrgena del kuru a travs de material cadavrico como duramadre y
crneas trasplantadas a receptores sanos. Desde el abandono del cani-
balismo en Nueva Guinea, la incidencia de la enfermedad se ha reduci-
do espectacularmente.
ENFERMEDAD DE GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER. Descrita
por primera vez en 1928, la GSS es un sndrome neurodegenerativo
caracterizado por ataxia, corea y declive cognitivo que culmina en
demencia. Est ocasionada por una mutacin del gen de la PrP que tie-
ne una penetrancia completa y transmisin autosmica dominante; por
lo tanto, la enfermedad es hereditaria y se ha identificado en familias
afectadas en varias generaciones. Los anlisis genticos pueden confir-
mar la presencia de los genes alterados antes del inicio. Estn presentes
las alteraciones anatomopatolgicas caractersticas de las enfermedades
prinicas: lesiones espongiformes, prdida neuronal y proliferacin
astrocitaria. Se han observado placas amiloideas en el cerebelo. La
enfermedad se inicia entre los 30 y los 40 aos y es fatal tras 5 aos des-
de el inicio.
INSOMNIO FAMILIAR FATAL. El IFF es una enfermedad prinica
hereditaria que afecta principalmente al tlamo. Se produce un sndro-
me debilitante que incluye insomnio y disfuncin del sistema nervioso
autnomo consistente en fiebre, hiperforesis, labilidad de la presin
arterial y taquicardia. La enfermedad se inicia en la edad adulta media-
na y la muerte se produce habitualmente en un ao. Hoy en da no se
dispone de tratamiento.
PERSPECTIVAS FUTURAS. Las principales reas de investigacin
residen en la determinacin del modo en que mutan los priones
para producir fenotipos patolgicos y en la determinacin del
modo de transmisin entre diferentes especies de mamferos.
Estn en curso medidas de salud pblica para prevenir la transmi-
sin de la enfermedad animal a los seres humanos que deben
implementarse sin tregua, especialmente porque dichos trastor-
nos son invariablemente fatales unos aos despus del inicio. La
esperanza de curacin estriba en el desarrollo de intervenciones
genticas para prevenir o reparar el dao del gen prinico normal.
Los psiquiatras se enfrentan al tratamiento de casos de individuos
que verdaderamente presentan la enfermedad y a individuos que
presentan un temor hipocondraco de haber contrado la enfer-
medad. En algunos pacientes, dichos temores pueden alcanzar
proporciones delirantes. El tratamiento es sintomtico e implica
ansiolticos, antidepresivos y psicoestimulantes, en funcin de los
sntomas. La psicoterapia de apoyo puede ser til en las etapas ini-
ciales para ayudar a los pacientes y a las familias a enfrentarse a
la enfermedad. La prevencin de la transmisin accidental de
priones de un ser humano a otro o de un animal a un ser humano
sigue siendo el mejor mtodo para limitar la propagacin de estas
enfermedades. Sin embargo, seguirn apareciendo casos espordi-
cos de ECJ a causa de la rara mutacin espontnea de la protena
prinica normal en la forma anormal. En el momento actual, poco
se puede ofrecer a los pacientes con enfermedades prinicas ms
que un tratamiento sintomtico y un apoyo emocional.
Enfermedades inmunitarias
La enfermedad inmunitaria ms importante en la sociedad con-
tempornea es el sida, aunque otras enfermedades inmunitarias
pueden representar asimismo un desafo diagnstico y teraputi-
co para los mdicos en salud mental.
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368 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Lupus eritematoso sistmico. El lupus eritematoso sistmico
(LES) es una enfermedad autoinmunitaria que implica la inflama-
cin de mltiples sistemas orgnicos. El diagnstico oficialmente
aceptado de LES requiere que un paciente cumpla 4 de los 11 cri-
terios definidos por la American Rheumatism Association. Entre
el 5 % y el 50 % de los pacientes con LES tienen sntomas menta-
les en la presentacin inicial y aproximadamente el 50 % presen-
tar manifestaciones neuropsiquitricas con el tiempo. Los snto-
mas principales son depresin, insomnio, labilidad emocional,
nerviosismo y confusin. El tratamiento con esteroides con fre-
cuencia provoca ms complicaciones psiquitricas, incluida la
mana y la psicosis.
Enfermedades endocrinas
Enfermedades tiroideas. El hipertiroidismo se caracteriza por
confusin, ansiedad y un sndrome depresivo agitado. Los pacien-
tes tambin pueden manifestar cansancio fcil y sensacin de
debilidad generalizada. El insomnio, la prdida de peso a pesar
del aumento del apetito, el temblor, las palpitaciones y la hiperfo-
resis son tambin sntomas frecuentes. Los sntomas psiquitricos
graves consisten en deterioro de la memoria, de la orientacin y el
juicio, excitacin manaca, ideas delirantes y alucinaciones.
En 1949, Irvin Asher defini el hipotiroidismo como la locura
mixedematosa. En su forma ms grave, el hipotiroidismo se
caracteriza por paranoia, depresin, hipomana y alucinaciones.
La lentificacin del pensamiento y el delrium tambin pueden ser
sntomas. Los sntomas fsicos consisten en incremento ponderal,
voz grave, cabello fino y seco, alopecia del tercio externo de las
cejas, tumefaccin facial, intolerancia al fro e hipoacusia. Aproxi-
madamente el 10 % de todos los pacientes presentan sntomas
neuropsiquitricos residuales tras el tratamiento hormonal susti-
tutivo.
Enfermedades paratiroideas. La disfuncin de las glndulas
paratiroideas induce un trastorno de la regulacin del metabolis-
mo del calcio. La secrecin excesiva de la hormona paratiroidea
provoca hipercalcemia, que puede inducir delrium, cambios de
personalidad y apata en el 50 % al 60 % de los pacientes, y dete-
rioro cognitivo aproximadamente en el 25 %. La excitabilidad
neuromuscular, que depende de una concentracin adecuada del
ion calcio, se reduce y puede aparecer debilidad muscular. Puede
observarse hipocalcemia con el hipoparatiroidismo, con el resulta-
do de sntomas neuropsiquitricos de delrium y cambios de la
personalidad. Si la calcemia se reduce gradualmente, los mdicos
pueden observar los sntomas psiquitricos sin la caracterstica
tetania de la hipocalcemia. Otros sntomas de hipocalcemia son la
formacin de cataratas, crisis epilpticas, sntomas extrapiramida-
les y elevacin de la presin intracraneal.
Enfermedades suprarrenales. Las enfermedades suprarrena-
les alteran la normal secrecin de hormonas de la corteza supra-
rrenal y producen cambios neurolgicos y psicolgicos significa-
tivos. Los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica (enfer-
medad de Addison), que con mayor frecuencia es el resultado de
una atrofia suprarrenocortical o una invasin granulomatosa pro-
vocada por la tuberculosis o una infeccin fngica, presentan sn-
tomas mentales leves, como apata, fatigabilidad fcil, irritabilidad
y depresin. Ocasionalmente se producen confusin o reacciones
psicticas. Para la correccin de estas anomalas es efectiva la cor-
tisona o sus derivados sintticos. Las cantidades excesivas de cor-
tisol producido endgenamente por un tumor o una hiperplasia
adrenocortical (sndrome de Cushing) inducen un trastorno
secundario del estado de nimo, un sndrome de depresin agita-
da y, frecuentemente, suicidio. Asimismo, puede observarse una
reduccin de la concentracin y dficits de memoria. Las reaccio-
nes psicticas, con sntomas esquizofreniformes, se observan en
algunos pacientes. La administracin de altas dosis de corticoeste-
roides exgenos generalmente provoca un trastorno secundario
del estado de nimo similar a la mana. Puede aparecer una depre-
sin grave tras la finalizacin de la corticoterapia.
Enfermedades hipofisarias. Los pacientes con insuficiencia
hipofisaria total pueden presentar sntomas psiquitricos, en par-
ticular las mujeres que durante el posparto han presentado una
hemorragia hipofisaria, lo que se conoce como sndrome de Shee-
han. Los pacientes presentan una combinacin de sntomas, espe-
cialmente de enfermedades tiroideas y suprarrenales, y puede
observarse virtualmente cualquier sntoma psiquitrico.
Enfermedades metablicas
Una causa frecuente de disfuncin cerebral orgnica, la encefalopata
metablica puede producir alteraciones de los procesos mentales, la con-
ducta y las funciones neurolgicas. Se considerar el diagnstico si se han
producido cambios recientes y rpidos de la conducta, el pensamiento y la
consciencia.
Las seales ms tempranas probablemente sean el deterioro de la
memoria, en particular de la memoria reciente, y de la orientacin. Algu-
nos pacientes presentan agitacin, ansiedad e hiperactividad; otros estn
quietos, retrados e inactivos. A medida que las encefalopatas metablicas
progresan, la confusin o el delrium desemboca en una reduccin de la
reactividad, estupor y, finalmente, la muerte.
Encefalopata heptica. La insuficiencia heptica grave puede
provocar encefalopata heptica, caracterizada por asterixis, hiperventila-
cin, alteraciones del EEG y alteraciones de la consciencia. Las alteracio-
nes de la consciencia pueden oscilar desde apata a somnolencia y a coma.
Los sntomas psiquitricos asociados son cambios de la memoria, de las
habilidades intelectuales generales y de la personalidad.
Encefalopata urmica. La insuficiencia renal se asocia a alteracio-
nes de la memoria, la orientacin y la consciencia. La agitacin, sensacio-
nes reptantes en las extremidades, fasciculaciones musculares e hipo per-
sistente son sntomas asociados. En pacientes jvenes con episodios
breves de uremia, los sntomas neuropsiquitricos tienden a ser reversi-
bles; en pacientes de edad avanzada con episodios duraderos de uremia,
los sntomas neuropsiquitricos pueden ser irreversibles.
Encefalopata hipoglucmica. La encefalopata hipoglucmica
puede estar causada por una produccin endgena excesiva de insulina o
una administracin excesiva de insulina exgena. Los sntomas premoni-
torios, que no aparecen en todos los pacientes, incluyen nuseas, hiperfo-
resis, taquicardia y sensacin de hambre, aprensin y agitacin. A medida
que el trastorno progresa, puede desarrollarse desorientacin, confusin y
alucinaciones, as como otros sntomas neurolgicos y mdicos. Puede apa-
recer estupor y coma, y una demencia residual y persistente ocasionalmen-
te puede ser una grave secuela neuropsiquitrica del trastorno.
Cetoacidosis diabtica. La cetoacidosis diabtica empieza con
sensacin de debilidad, fatigabilidad fcil y letargia con poliuria y polidip-
sia de intensidad creciente. Aparecen cefalea y a veces nuseas y vmitos.
Los pacientes con diabetes mellitus presentan una mayor probabilidad de
demencia crnica con arteriosclerosis generalizada.
Porfiria intermitente aguda. Las porfirias son trastornos de la
biosntesis del hemo que resultan en una acumulacin excesiva de porfiri-
nas. La trada sintomtica consiste en dolor abdominal clico agudo, poli-
neuropata motora y psicosis. La porfiria aguda intermitente es una enfer-
medad autosmica dominante que afecta ms a mujeres que a varones y
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Tabla 105.18
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedades,
lesiones o disfunciones cerebrales
G1. Debe haber evidencia objetiva (procedente de exmenes fsicos y
neurolgicos y de pruebas de laboratorio) y/o antecedentes de
enfermedad, lesin o disfuncin cerebral.
G2. No hay deterioro de la consciencia o un dficit significativo de la
memoria.
G3. No hay evidencia suficiente de una causa alternativa del trastorno
de la personalidad o del comportamiento que justifique su
clasificacin en la categora de trastornos de la personalidad y del
comportamiento en el adulto.
Trastorno orgnico de la personalidad
A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin
o disfuncin cerebral.
B. Deben presentarse al menos tres de los siguientes sntomas durante
un perodo de 6 meses o ms:
(1) capacidad persistentemente reducida para mantener una
actividad orientada a un fin, concretamente las que requieran
perodos largos de tiempo o gratificaciones no inmediatas
(2) uno o ms de los siguientes cambios emocionales:
(a) labilidad emocional (expresin descontrolada, inestable y
fluctuante de las emociones)
(b) euforia, expresiones inadecuadas de jbilo, injustificadas
en las circunstancias concretas
(c) irritabilidad o manifestaciones sbitas de ira y agresividad
(d) apata
(3) expresin desinhibida de necesidades y de impulsos que
tienden a presentarse sin tomar en consideracin sus
consecuencias o convenciones sociales (el enfermo puede
llevar a cabo actos antisociales como robos, comportamientos
sexuales inadecuados, comer vorazmente o no mostrar
preocupacin por su higiene y aseo personales)
(4) trastornos cognitivos, en forma de:
(a) suspicacia o ideas paranoides
(b) preocupacin excesiva por un tema nico, por lo general
abstracto (p. ej., la religin) o categorizacin rgida del
comportamiento de los dems en trminos del bien y el
mal o ambas cosas a la vez
(5) marcada alteracin en el ritmo y fluidez del lenguaje, con
rasgos como circunstancialidad, sobreinclusividad e
hipergrafa
(6) alteracin del comportamiento sexual (disminucin de la
sexualidad o cambio del objeto de preferencia sexual)
Especificacin de rasgos para posibles subtipos
Opcin 1. Se cree que un marcado predominio de los sntomas de los
criterios (1) y (2) (d) define un tipo seudorretrasado o aptico; un
predominio de (1), (2) (c) y (3) se considera definitorio de un tipo
seudopsicoptico; y una combinacin de (4), (5) y (6) se contempla
como caracterstica del trastorno de personalidad de la epilepsia
lmbica. Ninguna de estas categoras ha sido suficientemente
validada como para justificar una descripcin por separado.
Opcin 2. Si se desea, pueden especificarse los siguientes tipos: tipo
lbil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo aptico, tipo paranoide,
tipo mixto y otros.
Sndrome postencefaltico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin
o disfuncin cerebral.
B. Debe estar presente al menos una de las disfunciones neurolgicas
residuales siguientes:
(1) parlisis
(2) sordera
(3) afasia
(4) apraxia constructiva
(5) acalculia
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 369
C. El sndrome es reversible, y su duracin raramente excede los 24
meses.
Comentarios
El criterio C constituye la principal diferencia entre este trastorno y el
trastorno orgnico de la personalidad.
Los sntomas residuales y los cambios en el comportamiento tras una
encefalitis vrica o bacteriana no son inespecficos y no
proporcionan una base suficientemente vlida para un diagnstico
clnico. Pueden incluir: malestar general, apata o irritabilidad;
cierto dficit de las funciones cognitivas (dificultades de
aprendizaje); alteracin de los patrones de sueo-vigilia y de la
ingesta; o cambios de la conducta sexual.
Sndrome posconmocional
Nota: el estado nosolgico de este sndrome es incierto, y el criterio G1
de la introduccin no es siempre preciso. Sin embargo, para
aquellos que investigan en este mbito, se recomiendan los
siguientes criterios:
A. Deben satisfacerse los criterios generales para los trastornos de la
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin
o disfuncin cerebral.
B. Deben existir antecedentes de traumatismo craneal con prdida de
consciencia, que precede la aparicin de sntomas en hasta
4 semanas. (electroencefalografa, tcnicas de imagen cerebral,
potenciales evocados del tronco cerebral, tcnicas
neurorradiolgicas, oculonistagmografa, etc.).
C. Deben presentarse al menos tres de los siguientes rasgos:
(1) quejas de sensaciones desagradables y dolores, como cefaleas,
mareos (en los que suelen faltar los rasgos caractersticos del
vrtigo), malestar general, y cansancio excesivo, o intolerancia
al ruido
(2) cambios emocionales como irritabilidad, labilidad emocional
(ambos fcilmente provocados o agravados por estados de
excitacin emocional o estrs), o estado de nimo depresivo o
ansioso
(3) quejas subjetivas de dificultades de concentracin y de la
capacidad de llevar a cabo tareas intelectuales, y de deterioro
de la memoria (sin evidencia objetiva clara, p. ej., a partir de
tests psicolgicos o de deterioro evidente)
(4) insomnio
(5) tolerancia reducida al alcohol
(6) preocupacin por los sntomas mencionados y temor a padecer
una lesin cerebral permanente. Algunos enfermos se vuelven
hipocondracos, sobrevaloran las ideas y ponen en marcha un
crculo vicioso
Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a
enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales
Las enfermedades, lesiones o disfunciones cerebrales pueden producir
trastornos cognitivos, emocionales, de la personalidad y del
comportamiento muy diversos, y no todos ellos son clasificables
en las categoras de trastorno orgnico de la personalidad,
sndrome postencefaltico o posconmocional. No obstante, puesto
que el lugar de estos sndromes en la nosologa es incierto deben
ser clasificados como otros. Puede aadirse un quinto carcter si
fuera necesario para identificar presuntas entidades individuales.
Trastorno de personalidad y del comportamiento debido a
enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin
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370 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Tabla 105.19
Criterios de la CIE-10 para el diagnstico de otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica
G1. Hay evidencia objetiva (a partir de exploraciones fsicas y
neurolgicas y de pruebas de laboratorio) y/o antecedentes de
enfermedad, lesin o disfuncin cerebrales, o de una enfermedad
sistmica que es causa conocida de disfuncin cerebral,
incluyendo alteraciones hormonales y efectos no psicoactivos de
sustancias (excluyendo el alcohol y las sustancias psictropas
relacionadas).
G2. Hay una presunta relacin entre el desarrollo (o marcada
exacerbacin) de la enfermedad, lesin o disfuncin subyacentes,
y el inicio del sndrome psicopatolgico, cuyos sntomas pueden
aparecer de forma inmediata o retrasarse.
G3. Remisin del trastorno mental cuando mejora o remite la presunta
causa subyacente.
G4. Ausencia de otra posible etiologa que pudiera explicar el
sndrome psicopatolgico, por ejemplo, antecedentes familiares
claros de un trastorno clnicamente similar o relacionado.
La confirmacin de los criterios G1, G2 y G4 justifica un diagnstico
provisional, pero la certeza diagnstica aumenta de un modo
considerable si estn presentes las cuatro.
Alucinosis orgnica
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. El cuadro clnico se caracteriza por alucinaciones persistentes o
recurrentes, normalmente visuales o auditivas.
C. Las alucinaciones se presentan en un estado de consciencia clara.
Comentarios
Puede presentarse una elaboracin delirante de las alucinaciones, as
como introspeccin parcial o total; estos rasgos no son esenciales
para el diagnstico.
Trastorno catatnico orgnico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. Debe satisfacerse uno de los siguientes sntomas:
(1) estupor, por ejemplo, disminucin o ausencia total de
movimientos espontneos con mutismo parcial o total, as
como de la respuesta normal a la luz, al ruido y al tacto, pero
con tono muscular normal, postura esttica, y respiracin
constante (y a menudo movimientos oculares coordinados
limitados)
(2) negativismo (resistencia pasiva al movimiento pasivo de las
extremidades y el tronco o posturas rgidas mantenidas)
C. Excitacin catatnica (franca inquietud motora de tipo catico,
con o sin tendencias agresivas).
D. Alternancia rpida e imprevisible de estupor y excitacin.
Comentarios
Otros fenmenos catatnicos que aumentan la fiabilidad del
diagnstico son: estereotipias, flexibilidad crea y actos
impulsivos. Debe tenerse un especial cuidado en excluir el
delrium; sin embargo, no se sabe si un estado catatnico orgnico
se produce siempre con la consciencia clara, o si representa una
manifestacin atpica de un delrium en el que los criterios A, B, y
D se satisfacen slo de forma marginal, mientras que predomina el
criterio C.
Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. En el cuadro clnico predominan ideas delirantes (de persecucin,
de transformacin corporal, de celos, de enfermedad o muerte de
uno mismo o de otra persona), que pueden presentar un grado
variable de sistematizacin.
C. La consciencia y la memoria no deben estar afectadas.
Comentarios
Otras caractersticas que completan el cuadro clnico pero que no
siempre se presentan son: alucinaciones (en cualquier modalidad),
rasgos sugerentes de esquizofrenia, fenmenos catatnicos aislados
como estereotipias, negativismo o actos impulsivos. El cuadro
clnico puede presentar criterios sintomticos para la
esquizofrenia, trastorno de ideas delirantes persistentes o trastorno
psictico agudo transitorio. Sin embargo, si el cuadro clnico
satisface los criterios generales descritos para una etiologa
orgnica, incluidos otros trastornos mentales debidos a lesin o
disfuncin cerebral o a enfermedad somtica, el trastorno deber
ser clasificado en esta categora. La existencia de hallazgos no
especficos, como dilatacin de los ventrculos cerebrales o signos
neurolgicos leves, no se considera como evidencia en el
criterio G1 de otros trastornos mentales debidos a lesin o
disfuncin cerebral o a enfermedad somtica.
Trastornos del humor (afectivos) orgnicos
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. Deben satisfacerse los criterios de uno de los trastornos afectivos.
Puede usarse un quinto carcter para especificar el cuadro clnico:
Trastorno manaco orgnico
Trastorno bipolar orgnico
Trastorno depresivo orgnico
Trastorno del humor (afectivo) mixto orgnico
Trastorno de ansiedad orgnico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. Deben satisfacerse los criterios para el trastorno de pnico o el
trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno disociativo orgnico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. Deben satisfacerse los criterios para uno de los trastornos
disociativos (de conversin).
Trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
B. El cuadro clnico se caracteriza por la presencia de incontinencia
o labilidad emocionales (expresin incontrolada, inestable y
fluctuante de las emociones).
C. Se presentan diversas sensaciones corporales desagradables
(mareos) y dolores atribuibles a un factor orgnico.
Comentarios
A menudo se presenta fatigabilidad y apata (astenia), pero no es
esencial para el diagnstico.
Trastorno cognoscitivo leve
Nota: se est investigando el estatus de este trastorno. Los criterios
especficos de investigacin deben considerarse provisionales. Una
de las principales razones para su inclusin es obtener ms
pruebas que permitan diferenciarlo de trastornos como el sndrome
amnsico orgnico, el delrium, y muchos trastornos de la
personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin
y disfuncin cerebrales.
A. Deben satisfacerse los criterios generales para otros trastornos
mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad
somtica.
(Contina)
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Tabla 105.19
(Continuacin)
B. Deterioro de la funcin cognitiva durante la mayor parte del tiempo
durante un perodo de al menos 2 semanas, segn informacin
facilitada por el propio individuo o alguien de confianza. El
trastorno se ejemplifica por las dificultades en cualquiera de las
siguientes reas:
(1) memoria (particularmente recordar) o nuevo aprendizaje
(2) atencin o concentracin
(3) pensamiento (p. ej., ralentizacin en la resolucin de problemas
o abstraccin)
(4) lenguaje (p. ej., comprensin o bsqueda de palabras
adecuadas)
(5) funcionamiento visoespacial
C. Disminucin del rendimiento en pruebas cognitivas cuantitativas (p.
ej., pruebas neuropsicolgicas o del estado mental)
D. Ninguna de las dificultades incluidas en los criterios B(1)-(5) se
presenta en la misma forma y grado que en los diagnsticos de
demencia, sndrome amnsico orgnico, delrium, sndrome
postenceflico, sndrome posconmocional, u otras alteraciones
cognitivas persistentes debidas al uso de sustancias psicoactivas.
De World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: diagnostic criteria for research. Copyright World Health Organization,
Geneva, 1993, con autorizacin.
se inicia entre los 20 y los 50 aos. Los sntomas psiquitricos consisten en
ansiedad, insomnio, labilidad del estado de nimo, depresin y psicosis. En
algunos estudios se ha observado que entre el 0,2 % y el 0,5 % de los
pacientes psiquitricos crnicos pueden sufrir porfirias no diagnosticadas.
Los barbitricos precipitan o agravan las crisis de porfiria aguda; el uso de
barbitricos por cualquier indicacin est absolutamente contraindicado
en una persona con porfiria intermitente aguda y en cualquier individuo
que tenga un familiar con la enfermedad.
Trastornos nutricionales
Deficiencia de niacina. La insuficiencia diettica de niacina (ci-
do nicotnico) y su precursor triptfano se asocia a la pelagra, una defi-
ciencia nutricional de distribucin mundial observada en asociacin con el
abuso del alcohol, las dietas vegetarianas y la pobreza extrema y la inani-
cin. Los sntomas neuropsiquitricos de pelagra consisten en apata, irri-
tabilidad, insomnio, depresin y delrium; los sntomas mdicos consisten
en dermatitis, neuropatas perifricas y diarrea. La evolucin de la pelagra
se ha descrito tradicionalmente como las cinco D: dermatitis, diarrea,
delrium, demencia y death (muerte). La respuesta al tratamiento con ci-
do nicotnico es rpida, pero la demencia por una deficiencia prolongada
puede mejorar lenta y parcialmente.
Deficiencia de tiamina. La deficiencia de tiamina (vitamina B1)
provoca beriberi, caracterizado principalmente por cambios cardiovascu-
lares y neurolgicos, y sndrome de Wernicke-Korsakoff, que se asocia con
mayor frecuencia al abuso crnico del alcohol. El beriberi aparece princi-
palmente en Asia y en reas de hambruna y pobreza. Los sntomas psi-
quitricos consisten en apata, depresin, irritabilidad, nerviosismo y poca
concentracin; con las deficiencias prolongadas pueden desarrollarse tras-
tornos de memoria graves.
Deficiencia de cobalamina. Las deficiencias de cobalamina
(vitamina B12) se producen porque las clulas de la mucosa gstrica no
secretan una sustancia especfica, el factor intrnseco, necesario para la
105 Trastornos mentales debidos a una enfermedad mdica 371
Comentarios
Si el criterio G1 para otros trastornos mentales debidos a lesin o
disfuncin cerebral o a enfermedad somtica se cumple por la
presencia de disfuncin del SNC, se considera que sta es la causa
del trastorno cognitivo leve. Si el criterio G1 se cumple por la
presencia de un trastorno sistmico somtico, no est justificado
asumir que hay una relacin causal directa. No obstante, puede ser
til recordar la presencia de dicho trastorno sistmico somtico
como asociado, sin que implique relacin causal. Se puede usar
un quinto carcter para especificar:
No asociado con un trastorno sistmico somtico
Asociado con un trastorno sistmico somtico
El trastorno sistmico somtico debe registrarse por separado con su
cdigo CIE-10 correspondiente.
Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin
cerebral o a enfermedad somtica
Ejemplos de esta categora: estado de nimo alterado leves o
transitorios que ocurren durante el tratamiento con esteroides o
antidepresivos que no cumple los criterios para el trastorno orgnico
del humor.
Otro trastorno mental debido lesin o disfuncin cerebral o a
enfermedad somtica
normal absorcin de vitamina B12 en el leon. El estado de deficiencia se
caracteriza por la aparicin de anemia megaloblstica macroctica crni-
ca (anemia perniciosa) y por manifestaciones neurolgicas resultantes
de cambios degenerativos de los nervios perifricos, la mdula espinal y
el cerebro. Los cambios neurolgicos se observan aproximadamente en
el 80 % de todos los pacientes, y suelen asociarse a anemia megalobls-
tica, aunque en ocasiones preceden al inicio las alteraciones hematol-
gicas.
Son frecuentes los cambios mentales como apata, depresin, irritabili-
dad y cambios de humor. En algunos pacientes destacan la encefalopata
asociada a delrium, ideas delirantes, alucinaciones, demencia y, ocasional-
mente, paranoia, y a veces se ha denominado locura megaloblstica. Las
manifestaciones neurolgicas de la deficiencia de vitamina B12 pueden
revertirse rpida y completamente por la administracin precoz y conti-
nuada de tratamiento vitamnico parenteral.
Toxinas
Las toxinas ambientales se estn convirtiendo en una amenaza de gra-
vedad creciente para la salud fsica y mental en la sociedad contempo-
rnea.
Mercurio. La intoxicacin por mercurio puede estar provocada por
mercurio orgnico o inorgnico. La intoxicacin por mercurio inorgnico
produce el sndrome del sombrerero loco (antiguamente observado en
trabajadores de la industria de la sombrerera que ablandaban el fieltro
con la boca), con depresin, irritabilidad y psicosis. Los sntomas neurol-
gicos asociados son cefalea, temblor y astenia. La intoxicacin por mercu-
rio orgnico puede estar provocada por pescado o cereales contaminados
e inducir depresin, irritabilidad y deterioro cognitivo. Los sntomas aso-
ciados son neuropatas sensitivas, ataxia cerebelosa, disartria, parestesias y
defectos del campo visual. La intoxicacin por mercurio en gestantes alte-
ra el desarrollo fetal normal. No se dispone de ningn tratamiento espec-
fico, aunque el tratamiento por quelacin con dimercaprol se ha emplea-
do en la intoxicacin aguda.
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372 10. Delrium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos
Plomo. La intoxicacin por plomo se produce cuando la cantidad de
plomo ingerido supera la capacidad orgnica de eliminacin. Los sntomas
de toxicidad tardan varios meses en aparecer.
Los signos y sntomas de la intoxicacin por plomo dependen de la
concentracin srica de plomo. Cuando las concentraciones superan los
200 mg/l, se observan sntomas de encefalopata plmbica grave, con
mareos, torpeza, ataxia, irritabilidad, agitacin, cefalea e insomnio. Poste-
riormente se observa un delrium excitado, con vmitos y trastornos visua-
les, que progresa a convulsiones, letargia y coma.
El tratamiento de la encefalopata plmbica se iniciar tan rpidamen-
te como sea posible, incluso sin confirmacin de laboratorio, a causa de la
alta mortalidad. El tratamiento de eleccin para facilitar la excrecin del
plomo es la administracin intravenosa de edetato clcico disdico (verse-
nato clcico disdico) diariamente durante 5 das.
Manganeso. La etapa inicial de la intoxicacin por manganeso (oca-
sionalmente denominada locura por manganeso) causa cefalea, irritabili-
dad, artralgias y somnolencia. Finalmente aparece un cuadro de labilidad
emocional, risa patolgica, pesadillas, alucinaciones y actos compulsivos e
impulsivos asociados a perodos de confusin y agresividad. Las lesiones
que afectan a los ganglios basales y al sistema piramidal provocan deterio-
ro de la marcha, rigidez, discurso montono o susurrante, temblores de las
extremidades y lengua, cara de mscara (mscara de manganeso), micro-
grafa, distona, disartria y prdida del equilibrio. Los efectos psicolgicos
tienden a desaparecer a los 3-4 meses tras la retirada del paciente del pun-
to de la exposicin, aunque los sntomas neurolgicos tienden a mantener-
se estables o a progresar. No se dispone de otro tratamiento especfico
para la intoxicacin por manganeso ms que la retirada del individuo de
la fuente de la intoxicacin. El trastorno se observa en individuos que tra-
bajan en el refinamiento del oro, fabricacin de ladrillos y revestimientos
de acero.
Arsnico. La intoxicacin crnica por arsnico suele ser el resulta-
do de la exposicin prolongada a herbicidas que contienen arsnico o
de beber agua contaminada con arsnico. El arsnico tambin se
emplea en la fabricacin de chips de silicio en la industria informtica.
Los signos iniciales de toxicidad son la pigmentacin cutnea, manifes-
taciones digestivas, disfuncin renal y heptica, cada del cabello y un
caracterstico olor a ajo del aliento. Con el tiempo se produce encefalo-
pata, con deficiencias sensitivas y motoras generalizadas. El tratamien-
to quelante con dimercaprol se ha empleado en el tratamiento de la
intoxicacin por arsnico con buenos resultados.
CIE-10
En la CIE-10, los trastornos mentales relacionados con enfermedades
mdicas estn incluidos en dos categoras: trastornos de la personalidad y
del comportamiento debidos a una enfermedad, lesin y disfuncin cere-
brales (tabla 105.18), y otros trastornos mentales debidos a lesin o dis-
funcin cerebrales o a enfermedad somtica (tabla 105.19).
BIBLIOGRAFA
Chapman DP, Perry GS, Strine TW. The vital link between chronic disease and
depressive disorders. Prev Chronic Dis. 2005;2:A14.
Drooker MA. Other cognitive disorders and mental disorders due to a general medical
condition. In: Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan&Sadocks Comprehensive Textbo-
ok of Psychiatry. 8th ed.Vol. 1. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:1106.
Greenloe BA, Ferrell RB, Kauffman CI, McAllister TW. Complex partial seizures
and depression. Curr Psychiatry Rep. 2003;5:410.
Ketterer MW, Wulsin L, Cao JJ, Schairer J, Hakim A, Hudson M, Keteyian SJ, Kha-
nal S, Clark V, Weaver WD. Major depressive disorder, coronary heart disease,
and the DSMIV threshold problem. Psychosomatics. 2006;47: 5055
Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Haas GL, Salloum I, Conigliaro J, Pincus HA.
General-medical conditions in older patients with serious mental illness. Am J
Geriatr Psychiatry. 2005;13:250254.
Kilbourne AM, Cornelius JR, Han X, Pincus HA, Shad M, Salloum I, Conigliaro J,
Haas GL. Burden of general medical conditions among individuals with bipolar
disorder. BipolarDisorder. 2004:6:368373.
Lin MY, Gutierrez PR, Stone KL, Yaffe K, Ensrud KE, Fink HA, Sarkisian CA, Cole-
man AL, Mangione CM. J Am Geriatr Soc. 2004;52:19962002.
Nilsson FM. Psychiatric and cognitive disorders in Parkinsons disease. Curr Opin
Psychiatry. 2004;17:197202.
Poggi G, Liscio M, Galbiati S, Adduci A, Massimino M, Gandola L, Spreafico F, Cle-
rici CA, Fossati-Bellani F, Sommovigo M, Castelli E. Psycho-Oncology.
2005;14:386395.
Raymont V, Bingley W, Buchanan A, David AS, Hayward P, Wessely S, Hotopf M.
Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors:
cross-sectional study. Lancet. 2004;364:14211427.
Riello R, Geoldi C, Zanetti O, Vergani C, Frisoni GB. Differential associations of
head and body symptoms with depression and physical comorbidity in patients
with cognitive impairment. Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:209215.
Soares CN, Poitras JR, Prouty J. Effect of reproductive hormones and selective estro-
gen receptor modulators on mood during menopause. Drugs Aging. 2003;20:85.
Sokal J, Messias E, Dickerson FB, Kreyenbuhl J, Brown CH, Goldberg RW, Dixon
LB. Comorbidity of medical illnesses among adults with serious mental illness
who are receiving community psychiatric services. J Nerv Ment Dis.
2004;192(6):421427.
Strassnig M, Stowell KR, First MB, Pincus HA. General medical and psychiatric pers-
pectives on somatoform disorders: separated by an uncommon language. Curr
Opin Psychiatry. 2006;19(2):194200.
Taylor WD, Steffens DC, MacFall JR, McQuoid DR, Payne ME, Provenzale JM, Kris-
hnan KR. White matter hyperdensity progression and late-life depression outco-
mes. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1090.