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La clnica y el laboratorio

Utilidad del extendido de sangre perifrica:


los leucocitos*
Germn Campuzano Maya1

La sangre es pura y elocuente


(Maxwell Myer Wintrobe, 1901-1986)

Resumen: a pesar de los grandes avances tecnolgicos relacionados con el hemo-


grama, y en particular los derivados de los autoanalizadores de hematologa, cada
vez ms sofisticados y completos, el extendido de sangre perifrica contina siendo
el estndar de oro del diagnstico de hematologa. De acuerdo con las buenas
prcticas de hematologa, el extendido de sangre perifrica est indicado en todos
los hemogramas que muestren alguna desviacin en los recuentos directos, indirec-
tos o calculados, o cuando se sospeche clnicamente de una enfermedad de origen
hematolgico o de origen no hematolgico con manifestaciones hematolgicas, aun
con parmetros entre rangos esperados para la edad y el gnero. En el extendido de
sangre perifrica es posible observar alteraciones relacionadas con la morfologa de
los eritrocitos, leucocitos y las plaquetas. En este mdulo se analizarn los aspectos
ms importantes 1) del recuento total de leucocitos que define los conceptos leuco-
citosis y leucopenia, 2) del recuento diferencial de leucocitos que define los concep-
tos de neutrofilia, neutropenia, agranulocitosis, eosinofilia, eosinopenia, basofilia, ba-
sopenia, linfocitosis, linfocitopenia, monocitosis y monocitopenia y 3) los hallazgos
ms representativos de la morfologa de los glbulos blancos como la agregacin
de leucocitos, las desviaciones derecha e izquierda, la anomala de Pelger-Hut, la
anomala de May-Hegglin, los cuerpos de Dhle, el sndrome de Chdiak-Higashi,
la anomala de Alder-Reilly, los cuerpos de Auer y los cuerpos de Barr, entre otros.
Se definen los aspectos morfolgicos de las diferentes series que conforman los
leucocitos circulantes y se relacionan con los aspectos clnicos ms relevantes. Este
mdulo, provee al profesional de laboratorio elementos que le permiten identificar
adecuadamente las diferentes alteraciones de los leucocitos, en tanto que al mdico
le proporciona informacin para que relacione los hallazgos morfolgicos de estas
clulas con la clnica.

Palabras claves: extendido de sangre perifrica, morfologa leucocitaria, clnica.

Campuzano-Maya, G. Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los


leucocitos. Medicina & Laboratorio 2008, 14: 411-455.

Mdulo 1 (La clnica y el laboratorio), nmero 70. Editora Mdica Colombiana S.A.,
2008.

Recibido el 19 de agosto de 2008; aceptado el 5 de septiembre de 2008.

*. Parte 2 de 3
1. Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Profesor Ad Honorem, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia. Mdico Director, Laboratorio Clnico Hematolgico S.A. Medelln, Colombia. Correspondencia: Carrera 43C
No. 5-33, Medelln, Colombia. E-mail: gcampuzano@hematologico.com

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

C omo se expres en el mdulo anterior [1], a pesar del descomunal desarrollo de los
autoanalizadores de hematologa y de los grandes avances en el campo del laboratorio
clnico en general y de la hematologa en particular, el estudio del extendido de sangre
perifrica contina como el estndar de oro en el diagnstico hematolgico. De acuerdo con
la clasificacin de los hemogramas, segn la Sociedad Colombiana de Patologa Clnica [2], que
coincide con los estndares internacionales [3] y que es acogida, aunque parcialmente, por el
Ministerio de Proteccin Social de Colombia [4], el estudio del extendido de la sangre perif-
rica hace parte integral de los hemogramas tipo I, II, III y IV, y depende de los hallazgos de los
respectivos autoanalizadores de hematologa y de las necesidades del mdico solicitante, en los
hemogramas tipo V y VI [5]. Muchas enfermedades tienen manifestaciones hematolgicas que
en el hemograma se expresan como cambios cuantitativos, que pueden ser determinados por
los mtodos convencionales para hacer la prueba, ya sea de forma manual o con la ayuda de los
autoanalizadores de hematologa o como cambios cualitativos, solos o asociados con los prime-
ros, que solamente pueden ser definidos mediante un adecuado estudio del extendido de sangre
perifrica [5-10].
Con este mdulo se complementa parcialmente una serie de mdulos que sobre el hemo-
grama se present en nmeros anteriores de MEDICINA & LABORATORIO [5, 11], sobre todo
con relacin a la utilidad clnica del extendido de sangre perifrica [1] y tiene como finalidad
presentar a los profesionales del laboratorio clnico las variables que deben asegurar para que el
hemograma logre su objetivo como prueba de laboratorio, y a los mdicos las posibilidades de
aplicacin en la clnica que el hemograma le aportan en su diario quehacer. En esta entrega se
revisarn las variaciones ms importantes, cuantitativas y cualitativas, relacionadas con los leuco-
citos, dejando para un prximo mdulo los aspectos relacionados con las plaquetas.

Los leucocitos
La parte del hemograma que estudia las alteraciones de los leucocitos es el leucograma. El
leucograma se refiere al anlisis cuantitativo y cualitativo de los leucocitos en sangre perifrica.
El leucograma, como prueba independiente o como parte integral del hemograma, tiene dos
componentes: uno cuantitativo, que corresponde al recuento total de leucocitos y al recuento
diferencial de leucocitos; y, otro cualitativo, que corresponde al estudio morfolgico de los leu-
cocitos, que en la prctica hace parte integral del recuento diferencial de leucocitos, sobre todo
en los hemogramas tipo I a IV, el cual es obligatorio hacerlo por mtodos manuales y cuando hay
alarmas o recuentos anormales en los hemogramas tipo V y VI [11].

Recuento total de leucocitos


El recuento total de leucocitos define algunos de los conceptos claves en el anlisis del he-
mograma y en la aplicacin de la prueba en la prctica mdica. El recuento de leucocitos puede
variar de acuerdo con la edad, el gnero y la raza [12, 13]. En la tabla 1 se presentan las variacio-
nes del recuento total y diferencial de leucocitos, derivado del anlisis de 18.063 leucogramas,
realizados con un autoanalizador de hematologa XE-2100 de Sysmex, mediante el mtodo
de Bhattacharya [14], para definir los valores de referencia de un laboratorio clnico privado de
Medelln, Colombia. El recuento total de leucocitos define los conceptos semiolgicos de leuco-
citosis y leucopenia. El recuento total de leucocitos con mtodos manuales tiene un coeficiente
de variacin (inexactitud) que oscila entre el 6,5%, para los recuentos normales o altos, a 15%,
para los recuentos bajos, en tanto que con los autoanalizadores de hematologa oscila entre 1%
y 3%, respectivamente [15, 16].

Leucocitosis
Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para
la edad, el estado fisiolgico y el origen tnico, del recuento total de leucocitos [17]. La leucoci-

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Tabla 1. Valores de referencia para el leucograma por L*


Edad Leucocitos Neutrfilos Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos

Recin nacido 9.000 a 30.000 6.000 a 26.000 20 a 850 0 a 640 2.000 a 11.000 400 a 3.100

12 horas 13.000 a 38.000 6.000 a 28.000 20 a 950 0 a 500 2.000 a 11.000 400 a 3.600

24 horas 9.400 a 34.000 5.000 a 21.000 50 a 1.000 0 a 300 2.000 a 11.500 200 a 3.100

1 semana 5.000 a 21.000 1.500 a 10.000 70 a 1.100 0 a 250 2.000 a 17.000 300 a 2.700

1 mes 5.000 a 19.500 1.000 a 9.000 70 a 900 0 a 200 2.500 a 16.500 150 a 2.000

6 meses 6.000 a 17.500 1.000 a 8.500 70 a 750 0 a 200 4.000 a 16.500 100 a 1.300

1 ao 6.000 a 17.500 1.500 a 8.500 50 a 700 0 a 200 4.000 a 10.500 50 a 1.100

1 a 4 aos 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 2.000 a 9.000 50 a 950

5 a 6 aos 4.500 a 13.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

7 a 14 aos 4.000 a 12.000 1.200 a 9.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

5 a 14 aos 4.000 a 12.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.500 a 6.000 50 a 950

15 a 99 aos 4.000 a 11.000 1.500 a 8.000 30 a 550 0 a 150 1.000 a 4.000 50 a 900
* Observacin: los valores aqu consignados son los valores de referencia del hemograma tipo VI en el Laboratorio Cl-
nico Hematolgico, en Medelln, Colombia, derivados del anlisis de 18.063 leucogramas de acuerdo con el mtodo de
Bhattacharya [14]. Slo pueden ser utilizados como ejemplo, cada laboratorio clnico debe definir sus respectivos valores
de referencia de acuerdo con las caractersticas de la poblacin a la que atiende, acorde con el instrumento y con la
tecnologa utilizada.

tosis usualmente se hace a expensas de los polimorfonucleares neutrfilos (neutrofilia), aunque


tambin se puede presentar por aumento de linfocitos (linfocitosis), polimorfonucleares eosin-
filos (eosinofilia) o monocitos (monocitosis); adems, puede ser a expensas de clulas inmaduras
como sucede en las leucemias [17]. En todos los casos en donde se encuentre leucocitosis, el
estudio se debe completar con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre
perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17]. Es
importante no olvidar que puede haber seudoleucocitosis cuando hay crioglobulina o criofibrin-
geno [18], agregados de plaquetas [19] y cuando hay eritroblastos: las dos primeras con los autoa-
nalizadores de hematologa y la ltima con los recuentos manuales o con los autoanalizadores de
hematologa de las primeras generaciones, situacin que no se presenta en los autoanalizadores
de hematologa de ltima generacin, cuando se les incorpora el mdulo de recuento de eritro-
blastos, como sucede con el XE-2100 de Sysmex [20], entre otros.

Leucopenia
Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado para
la edad, el estado fisiolgico y el origen tnico, en el recuento total de leucocitos [17]. Como en
el caso de la leucocitosis, la leucopenia usualmente se hace a expensas de los polimorfonuclea-
res neutrfilos (neutropenia), aunque tambin se puede presentar por disminucin de linfocitos
(linfocitopenia) o la combinacin de ambos [17]. En todos los casos en donde hay leucopenia, es
necesario que el estudio se complete con la observacin directa de los leucocitos en extendidos
de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea
[17]. Adems, como en el caso anterior, se puede presentar seudoleucopenia con neutropenia en
individuos con fenmenos de aglutinacin al fro [21] o tras la administracin de gammaglobulina
que induce un aumento en la agregacin de los granulocitos [22].

Recuento diferencial de leucocitos


En la sangre circulan cinco tipos de clulas que se originan de tres series hematopoyticas a
saber: de la serie granuloctica, los polimorfonucleares neutrfilos, los polimorfonucleares eosi-
nfilos y los polimorfonucleares basfilos, de la serie linfoctica, los linfocitos y de la serie mono-

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ctica, los monocitos. Independiente de la tcnica utilizada para hacer el recuento diferencial de
leucocitos, ya sea por mtodos manuales o electrnicos, el observador debe estar en condiciones
de identificar tanto las formas normales como las formas inmaduras y las anormalidades que
puedan presentarse en estas clulas, como se analizar en el curso de este mdulo. Cuando
en el recuento diferencial de leucocitos por mtodos electrnicos como los realizados con los
autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, como el XE-2100 de Sysmex [23] y el
Sapphire de la lnea Cell-Dyn de Abbott Diagnostics [24], el instrumento analiza ms de 50.000
clulas por estudio, en el recuento diferencial de leucocitos manual slo se analizan entre 100
y 200 clulas [25] y algunos van ms all, estudiando escasamente 50 clulas, aumentado el
coeficiente de variacin.

Es importante recordar que el recuento diferencial de leucocitos por mtodos manuales,


adems de las relacionadas con los problemas de preparacin y coloracin de los extendidos
como claramente est referenciado en la literatura mdica [8, 26] como se analiz ampliamente
en un modulo anterior [5], tiene otras fuentes de error como la distribucin de las clulas en el
extendido de sangre perifrica, el reconocimiento de las clulas y los errores estadsticos de la
muestra, debido a que slo se analizan 100 clulas; problemas que se resuelven con los recuen-
tos diferenciales de leucocitos de los autoanalizadores de hematologa, sobre todo los de ltimas
generaciones, por el gran nmero de clulas que analizan, la tecnologa utilizada (usualmente
lser) y el software instalado en estos instrumentos, con coeficientes de variacin por debajo del
5% [27-30].

Recuento diferencial de leucocitos por mtodo manual


Cuando el hemograma es manual, como en los tipos I y II, semimanual, como el tipo III, y
cuando es de tres partes, como el tipo IV de acuerdo con la clasificacin de la Sociedad Colom-
biana de Patologa Clnica [2], en todos los casos se debe hacer recuento diferencial de leucocitos
por mtodo manual, siguiendo las tcnicas establecidas en los procedimientos de laboratorio cl-
nico para tal fin [25, 31, 32]. Para tener un buen recuento diferencial de leucocitos por el mtodo
manual, es indispensable: (1) hacer un buen extendido de sangre perifrica como se analiz en
un mdulo anterior [5]; (2) seguir los procedimientos al pie de la letra definidos en los manuales
de procedimientos [25, 32], que debe seguir el laboratorio clnico dentro de las buenas prcticas;
y (3) que el personal que haga el recuento est debidamente capacitado para identificar todas las
clulas normales y, ms importante, las anormales [31] .

Recuento diferencial de leucocitos por mtodos electrnicos


Cuando el hemograma es electrnico, en particular los que entregan un diferencial de cinco
partes, como los hemogramas tipo V y VI de la clasificacin de la Sociedad Colombiana de Pato-
loga Clnica [2], en donde el recuento que hace
el instrumento se logra mediante alta tecnologa
incorporada a los autoanalizadores de hemato-
loga y al gran nmero de clulas analizadas, el
estudio de las alarmas, ms que el recuento di-
ferencial de leucocitos, se debe hacer en todos
los casos en donde stas se presenten siguien-
do estrictamente los protocolos preestablecidos
para estos casos de acuerdo con las diferentes
100 200 300
casas comerciales [33]. El recuento diferencial
Figura 1. Histograma de leucocitos de tres partes. En la de leucocitos por mtodos electrnicos, como
primera parte a la izquierda, se separan los restos celulares
de los linfocitos; en la parte central se separan los linfocitos
los que se logran con los autoanalizadores de
de una poblacin mezclada, consistente en su mayora de hematologa de ltima generacin, tiene una
monocitos y eosinfilos; y en la tercera parte se separan los mayor sensibilidad y especificidad para detec-
granulocitos de la poblacin central.
tar alteraciones en esta parte del hemograma

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M B
L I
N

N+B
E

Figura 2. Citograma de leucocitos de un paciente con recuento diferencial de leucocitos normal. En el panel de la izquier-
da, el citograma muestra cuatro poblaciones de leucocitos: linfocitos (L), monocitos (M), neutrofilos y basfilos (N + B) y
eosinfilos (E). En el panel de la derecha, el citograma complementario muestra dos poblaciones: neutrfilos (N) y basfilos
(B). Sysmex XE-2100.

que los mtodos manuales, como contundentemente lo han demostrado varios estudios [23].
En la figura 1 se muestra un histograma de un recuento diferencial de leucocitos de tres partes y
en la figura 2 los citogramas que permiten tener un recuento diferencial de leucocitos de cinco
partes con uno de los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin, disponible en el
mercado nacional.

El recuento diferencial de leucocitos se expresa en valores absolutos, esto es en clulas por


M como frecuente-
unidad de volumen (por L), y no en valores relativos o porcentaje de clulas,
mente lo hacen muchos laboratorios clnicos. De acuerdo con los valores esperados, que varan
con la edad y el grupo tnico, stos deben ser ajustados por cada L laboratorio clnico, como se
presenta en la tabla 1, previamente citada. Independiente de los valores ajustados para cada
caso en particular, el recuento diferencial de leucocitos permite establecer algunos conceptos
N+B
bsicos de gran valor en la interpretacin de la prueba y en la clnica, como se analizar a con-
E
tinuacin.

Alteraciones cuantitativas derivadas del recuento diferencial de leucocitos


Del recuento diferencial de leucocitos se derivan conceptos mdicos como neutrofilia, neu-
tropenia, agranulocitosis, eosinofilia, eosinopenia, basofilia, basopenia, monocitosis, monocito-
penia, linfocitosis y linfocitopenia, entre otros.

Neutrofilia

Es el trmino utilizado para indicar, con relacin al valor mximo esperado para la edad,
el gnero, el estado fisiolgico y el origen tnico, el aumento en el recuento absoluto de los
polimorfonucleares neutrfilos [17]. Fisiolgicamente, los neutrfilos se encuentran elevados en
nios recin nacidos, en las mujeres en edad reproductiva, durante los ciclos menstruales y en el
embarazo, particularmente alrededor del trabajo de parto y los primeros das posparto [17]. La
neutrofilia usualmente se presenta por redistribucin de las clulas, con paso del pool marginal a
la circulacin, tras un estmulo como el estrs (ejercicio, epinefrina, etc.), infecciones bacterianas

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o inflamacin, o por salida de polimorfonucleares neutrfilos de la medula sea [17]. Las causas
ntimas por las cuales se presenta neutrofilia son mltiples y para ello es preferible consultar las
tablas, por cierto muy extensas, que traen los textos clsicos de hematologa [17, 34] o revisiones
especializadas [35]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los
casos en donde hay neutrofilia, sobre todo en los hemogramas tipo V y VI, en donde el recuento
diferencial de leucocitos manual o la observacin del extendido de sangre perifrica es opcional,
es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos
de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea
[17].

Neutropenia

Es el trmino utilizado para indicar, con relacin al valor mnimo esperado para la edad, el
gnero, el estado fisiolgico y el origen tnico, la disminucin en el recuento absoluto de los po-
limorfonucleares neutrfilos [17]. Con relacin a la neutropenia es muy importante recordar que
los valores de referencia en el recuento absoluto de leucocitos y sobre todo de los neutrfilos en
los individuos negros es muy diferente al del resto de la poblacin [36, 37], por lo que ms bien
debera llamarse seudoneutropenia tnica [38], cuando en los caucsicos el lmite por debajo del
cual se define la neutropenia es de 1.800 neutrfilos por L, en individuos de raza negra este
nivel se ubica en 1.400 neutrfilos por L y en algunos individuos puede estar alrededor de los
1.000 neutrfilos por L [38-41], situacin que si no se tiene en cuenta, como frecuentemente
sucede en el medio, puede generar malos diagnsticos, tratamientos innecesarios y costos inti-
les. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde
hay neutropenia, el estudio se debe completar con la observacin directa de los leucocitos en
extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa
sangunea [17].

De acuerdo con el recuento absoluto de neutrfilos, la neutropenia se clasifica en media,


cuando el recuento absoluto de neutrfilos est entre 1.000 y 1.500 clulas por L; moderada,
cuando el recuento absoluto de neutrfilos est entre 500 y 1.000 clulas por L; y severa,
cuando el recuento absoluto de neutrfilos est por debajo de 500 clulas por L [42]. Adems,
el termino de agranulocitosis se utiliza para definir la ausencia de polimorfonucleares neutrfilos
en el recuento diferencial de leucocitos [42] y para algunos autores cuando el recuento absoluto
de polimorfonucleares neutrfilos est por debajo de 500 por L [43]. La agranulocitosis es la
forma ms severa de neutropenia y se caracteriza por una altsima tasa de mortalidad, mortalidad
que puede llegar hasta el 24% [44-49]. Las causas ntimas por las cuales se presenta neutropenia
son mltiples y para ello es preferible consultar las tablas, por cierto muy extensas, que traen los
textos clsicos de hematologa [17, 34, 42] o revisiones especializadas [35, 50, 51]. Como en las
otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay neutropenia,
sobre todo en los hemogramas tipo V y VI, en donde el recuento diferencial de leucocitos manual
o la observacin del extendido de sangre perifrica es opcional, es necesario complementar el
estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo
de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea. Ante la presencia de neu-
tropenia debe tenerse en cuenta la posibilidad de una falsa disminucin de los neutrfilos por
aglutinacin de los granulocitos [21].

Eosinofilia

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para
la edad y el estado fisiolgico, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinfilos [17].
El recuento de eosinfilos no vara con el origen tnico, como previamente se haba insinuado
para los indios y los negros [17]. La eosinofilia, de acuerdo con el recuento de eosinfilos, inde-

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pendiente de las variaciones que puedan presentarse localmente con los valores de referencia, la
eosinofilia puede subdividirse en tres grupos: media o mnima, cuando el recuento de eosinfilos
est entre 350 y 1.500 por L; moderada, cuando en recuento de eosinfilos est entre 1.501 y
5.000 por L; y marcada o severa, cuando en recuento de eosinfilos est por encima de 5.001
por L [52-54]. En nuestro medio, la causa ms frecuente de eosinofilia, usualmente mnima, son
las enfermedades parasitarias seguida de las enfermedades alrgicas, que ocupan el primer lugar
en los pases desarrollados [53]. Las causas ntimas por las cuales se presenta eosinofilia son ml-
tiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17,
52] o revisiones especializadas [53-56]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leu-
cocitos, en todos los casos en los cuales se encuentra eosinofilia, sobre todo en los hemogramas
tipo V y VI, es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en
extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa
sangunea [17].

Eosinopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado
para la edad, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares eosinfilos [17, 52]. Los eosinfi-
los disminuyen fisiolgicamente durante la gestacin y especialmente durante el trabajo de parto,
aun con fenmenos de degranulacin [57]. La eosinopenia es una alteracin muy rara y cuando
est presente usualmente pasa desapercibida cuando el recuento diferencial de leucocitos se
hace manualmente sobre 100 leucocitos [17]. La eosinopenia se ha informado en pacientes con
sndrome de Down [58], en pacientes con timoma y aplasia pura de eosinfilos [59], destruccin
autoinmune de eosinfilos y basfilos [60] y en pacientes portadores del virus linfotrpico tipo I
(HTLV-I) [61]. Las causas ntimas por las cuales se presenta eosinopenia son mltiples y para ello
es preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 52] o revisiones
especializadas [62]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los
casos en donde hay eosinopenia, sobre todo de los hemogramas tipo V y VI, es necesario com-
pletar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a
cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Basofilia

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para la
edad, en el recuento absoluto de los polimorfonucleares basfilos [17]. La presencia de basofilia
en sangre perifrica es altamente sugestiva de una enfermedad mieloproliferativa [17, 63]. Las
causas ntimas por las cuales se presenta eosinofilia son mltiples y para ello es preferible consul-
tar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 64] o revisiones especializadas [63,
65]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde
hay basofilia, sobre todo de los hemogramas tipo V y VI, sola o asociada con otras alteraciones,
es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos
de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea
[17].

Basopenia

Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado, en
el recuento absoluto de los polimorfonucleares basfilos [17]. Como en el caso de la eosinopenia,
la basopenia no se detecta en el recuento diferencial de leucocitos cuando se hace por mtodos
manuales y por los mtodos electrnicos de las primeras generaciones, en particular en los dife-
renciales de tres partes, en donde el diferencial se hace por impedancia [17], siendo detectable,
en teora, slo por los autoanalizadores de hematologa de ltima generacin como especfica-

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mente los detectan el XE-2100 de Sysmex [23] y el Sapphire de la lnea Cell-Dyn de Abbott
Diagnostics [24], entre otros. La basopenia es un indicador de ovulacin: cae con la ovulacin y
se eleva en la fase lutenica [66] y es un hallazgo relativamente frecuente en la urticaria [67-69].
Las causas ntimas por las cuales se presenta basopenia son diversas y para ello es preferible con-
sultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17, 64] o revisiones especializadas
[64]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde
hay basopenia, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio con
la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesiona-
les debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Linfocitosis

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para la
edad, en el recuento absoluto de los linfocitos [17]. El recuento de linfocitos no tiene diferencia
por gnero ni por el grupo tnico [17]. Las causas ntimas por las cuales se presenta linfocitosis
son mltiples y para ello es preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hema-
tologa [17] o revisiones especializadas [70]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los
leucocitos, en todos los casos en donde hay linfocitosis, sola o asociada con otras alteraciones,
es necesario complementar el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos
de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea
[17].

Linfocitopenia

La linfopenia o ms correctamente, la linfocitopenia, es el trmino utilizado para indicar la


disminucin, con relacin al valor mnimo esperado para la edad, en el recuento absoluto de los
linfocitos [17]. En los nios, en particular en los recin nacidos, en donde el recuento de linfocitos
es relativamente alto, un recuento por debajo de 2.800 por L es altamente sospechoso de una
inmunodeficiencia combinada severa [71]. No hay que olvidar que la leucopenia es un hallazgo
importante en los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana y este puede
ser el primer signo de la infeccin [72]. La linfocitopenia, sola o asociada con alteraciones en los
recuentos de los polimorfonucleares neutrfilos, es un hallazgo muy frecuente y como en los
casos anteriores, las causas ntimas por las cuales se presenta son mltiples y para conocerlas es
preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17] o revisiones espe-
cializadas [73]. Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos
en donde hay linfocitopenia, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar
el estudio con la observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo
de profesionales debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

Monocitosis

Es el trmino utilizado para indicar el aumento, con relacin al valor mximo esperado para
la edad, en el recuento absoluto de monocitos [17]. El recuento de monocitos tampoco tiene
diferencia por gnero ni por el grupo tnico [17]. Los monocitos estn elevados en neonatos y en
mujeres gestantes, en donde se elevan paralelos con los polimorfonucleares neutrfilos [17]. Las
causas ntimas por las cuales se presenta monocitosis son mltiples y para ello es preferible con-
sultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17] o revisiones especializadas [74].
Como en las otras alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay
monocitosis, sola o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio con la
observacin directa de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales
debidamente entrenados en morfologa sangunea [17].

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418 Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
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Monocitopenia
Es el trmino utilizado para indicar la disminucin, con relacin al valor mnimo esperado
para la edad, en el recuento absoluto de monocitos [17]. Usualmente, la monocitopenia acom-
paa a otras alteraciones del sistema hematopoytico. Los monocitos disminuyen en pacientes
que reciben corticoesteroides y en pacientes con infecciones agudas, cuando hay endotoxinas
[17]. Las causas ntimas por las cuales se presenta monocitopenia son mltiples y para ello es
preferible consultar las tablas que traen los textos clsicos de hematologa [17]. Como en las otras
alteraciones cuantitativas de los leucocitos, en todos los casos en donde hay monocitopenia, sola
o asociada con otras alteraciones, es necesario complementar el estudio con la observacin di-
recta de los leucocitos en extendidos de sangre perifrica a cargo de profesionales debidamente
entrenados en morfologa sangunea [17].

Alteraciones cualitativas en la morfologa de los leucocitos


Se refiere a los hallazgos que se derivan de la observacin directa de las clulas en extendidos
de sangre perifrica. Pueden ser congnitos o adquiridos, pueden comprometer una o varias se-
ries, se pueden observar clulas maduras o inmaduras, pueden ser sintomticas o asintomticas,
entre otras caractersticas que se analizaran a continuacin. Para comprender e identificar opor-
tunamente las alteraciones morfolgicas de los leucocitos es indispensable conocer los aspectos
bsicos de la leucopoyesis y las caractersticas ms relevantes de la morfologa de los leucocitos,
incluidos los precursores que normalmente no circulan en sangre perifrica.

Leucopoyesis
El trmino de leucopoyesis se refiere al proceso de la produccin de los leucocitos a partir de
las clulas madres hematopoyticas pluripotentes de la medula sea.

Granulocitopoyesis
La granulocitopoyesis da como resultado la formacin de los granulocitos o polimorfonuclea-
res en sus tres formas: neutrfilos, eosinfilos y basfilos. Como se esquematiza en la figura 3, la
granulocitopoyesis se lleva a cabo en la medula sea a partir de una clula madre pluripotencial.
Desde el punto de vista de las diferentes etapas por las cuales debe pasar una clula madre des-
de que recibe la orden de produccin de un polimorfonuclear, las clulas se dividen en dos
grandes compartimentos: (1) el proliferativo, que va desde el mieloblasto hasta la etapa final del
mielocito y (2) el de maduracin y almacenamiento, que va desde el metamielocito hasta el po-
limorfonuclear neutrfilo, eosinfilo o basfilo. Las clulas primitivas, o clulas madre, son pocas
en nmero pero gracias a los procesos de mitosis a repeticin logran producir un buen nmero
de clulas antes de llegar a metamielocitos a partir de los cuales no se pueden multiplicar ms.
Es importante conocer con detalle cada uno de estos precursores debido a que en cualquier
momento pueden encontrarse en los extendidos de sangre perifrica y si no se conocen es po-
sible que pase desapercibido el diagnstico, que como en el caso de las leucemias puede tener
consecuencias nefastas.

Mieloblasto
Es la clula ms inmadura identificable de la serie mieloide, con un dimetro que vara entre
10 y 18 m [75]. Su citoplasma caractersticamente es azul intenso, a menudo con una zona ms
clara a nivel de la regin perinuclear, es agranular o puede exhibir escasos grnulos azurfilos
segn el grado de desarrollo de la clula; su ncleo, redondo u ovalado, ocupa cerca de las tres
cuartas a cuatro quintas partes de la clula, con la cromatina dispuesta en forma de finas fibras y
de aspecto reticular uniforme que se colorea de intenso rojo purpura con los colorantes de Ro-
manovsky, como la coloracin de Wright [75]. El ncleo puede llegar a tener hasta seis nuclolos,
siendo lo usual entre dos y cinco, de tamao mediano, bien definidos y con un borde de croma-

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

Hematopoyesis
HSC

CMP CLP

Megacarioblasto Proeritroblasto Mieloblasto Linfoblasto


Mdula sea

Eritroblasto
basfilo
Promegacariocito Promielocito Promielocito Promielocito Monoblasto
basfilo neutrfilo eosinfilo
Eritroblasto
policromatfilo
Mielocito Mielocito Mielocito Promonocito Prolinfocito
basfilo neutrfilo eosinfilo
Eritroblasto
ortocromtico
Metamielocito Metamielocito Metamielocito
Megacariocito basfilo neutrfilo eosinfilo
Reticulocito

Banda Banda Banda


Monocitoa
Sangre

Plaquetas Eritrocito Basfilo Neutrfilo Eosinfilo Linfocitob


Clula asesina
Trombopoyesis Eritropoyesis Granulopoyesis Monocitopoyesis natural (NK)

Linfocito B Linfocito T
Tejido

Linfopoyesis
Mastocito
Macrfago Clula Clula
dendrtica dendrtica
mieloide Plasmocito linfoide

Figura 3. Hematopoyesis normal. Hematopoyesis en los diferentes compartimentos: medula sea, sangre perifrica y tejido
hematopoytico. Convenciones: HSC: clula madre hematopoytica; CMP: clula progenitora mieloide comn; CLP: clula
progenitora linfoide comn.
a
Otras clulas se derivan del monocito: osteoclasto, microglia (sistema nervioso central), clula de Langerhans (epidermis),
clula de Kupffer (hgado). b Los linfocitos T y B no se diferencian morfolgicamente a menos que se utilicen coloraciones
especficas.

10.0 m 10.0 m

Figura 4. Mieloblasto en la sangre perifrica de un paciente Figura 5. Mieloblastos en la medula sea de un paciente
con diagnstico de una leucemia mieloide crnica en crisis con diagnstico de leucemia mieloblstica aguda. Extendi-
blstica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo- do sobre laminilla coloreado manualmente con coloracin
reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- de Wright. 1.000X.
loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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tina bien marcado [75]. En las figuras 4 y 5 se presentan algunos mieloblastos, en los cuales se
pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.
Normalmente, slo se observan mieloblastos en la medula sea en un porcentaje que oscila
entre el 0,1% y el 3,5% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifrica
hay mieloblastos, sobre todo si el nmero de clulas circulantes es importante, lo ms seguro
es que se est frente a un diagnstico de una leucemia aguda, que en este caso corresponde a
una leucemia mieloblstica aguda de la cual hay, de acuerdo con la clasificacin FAB (franco-
americo-britnica), dos formas: la M1 y la M2 [78, 79]. Tambin se observan mieloblastos en la
sangre perifrica de pacientes con leucemia mieloide crnica, sobre todo cuando hay crisis bls-
tica [80], leucemias mielomonocticas [81], leucemia oligoblstica (anemia refractaria con exceso
de mieloblastos) [82], sndrome mielodisplsico [83] y en pacientes con infiltracin a la medula
sea por una neoplasia (mieloptisis) [84].

Promielocito
Esta clula es la de mayor tamao entre los precursores de los granulocitos con un dimetro
que vara entre 12 y 20 m [75]. Morfolgicamente, aparte de mayor tamao, es muy semejante
a su precursor, el mieloblasto, salvo que en su citoplasma se evidencian grnulos azurfilos que
se colorean de azul a prpura rojiza con los colorantes de Romanovsky, como la coloracin de
Wrigth, el ncleo es de aspecto redondeado, usualmente est situado excntricamente, tiene la
cromatina un poco ms gruesa que la del mieloblasto y los nuclolos estn menos definidos y
en menor cantidad [75]. En las figuras 6 y 7 se presentan algunos promielocitos en los cuales se
pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

10.0 m 10.0 m

Figura 6. Promielocito en la sangre perifrica de un pa- Figura 7. Promielocito en la medula sea de un paciente
ciente con diagnstico de leucemia promieloctica aguda. con diagnstico de leucemia promieloctica aguda. Colo-
Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador racin de Wright utilizando un coloreador de placas incor-
de placas incorporado al autoanalizador de hematologa porado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. Sysmex, 1.000X.

Normalmente, slo se observan promielocitos en la medula sea en un porcentaje que oscila


entre el 0,5% y el 5% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifrica
hay promielocitos lo ms seguro es que se est frente a un diagnstico de una leucemia aguda,
en este caso a una leucemia promieloctica aguda, clasificada de acuerdo con la clasificacin FAB
(franco-americo-britnica) como M3 [78]. Los promielocitos tambin se observan en la sangre
perifrica de pacientes con leucemia linfoide aguda e infiltracin de la medula sea (mieloptisis),
entre otras situaciones clnicas.

Mielocito
Las diferencias de esta clula y su predecesor, el promielocito, aparte de que son ms peque-
os, radican en que los grnulos citoplasmticos han adoptado su carcter de grnulos especfi-

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

cos, de acuerdo con las clulas que formar como neutrfilo, eosinfilo o basfilo, adems de
que no posee nuclolos. Su tamao vara entre 12 y 18 m de dimetro, aunque en las etapas
iniciales puede llegar a tener 25 m de dimetro; el color del citoplasma va desde celeste, en las
primeras etapas, hasta rosa, en las etapas ms maduras, el ncleo es redondo u oval y la croma-
tina se observa como unas gruesas fibras, ms teibles que en el promielocito [75]. En las figuras
8 y 9 se presentan algunos mielocitos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms
importantes de estas clulas.

10.0 m 10.0 m

Figura 8. Mielocito en la sangre perifrica de un paciente Figura 9. Mielocito en la sangre perifrica de un paciente
con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracin con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracin
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in- de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-
corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
Sysmex, 1.000X. Sysmex, 1.000X.

Normalmente, los mielocitos slo se observan en la medula sea en un porcentaje que oscila
entre el 5% y el 20% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifrica hay
mielocitos, sobre todo cuando se encuentran asociados con leucocitosis o la presencia de otros
precursores mieloides, como mieloblastos, promielocitos y metamielocitos, se debe sospechar el
diagnstico de una enfermedad mieloproliferativa, en particular, una leucemia mieloide crnica
[80]; los mielocitos tambin pueden aparecer en el extendido de sangre perifrica de pacientes
con infiltracin, benigna o maligna (mieloptisis), de la mdula sea y en estos casos es usual que
tambin se observen eritroblastos y otros precursores medulares, lo que se conoce como reaccin
leucoeritroblstica, adems de las alteraciones morfolgicas relacionadas con los eritrocitos como
la presencia de dacriocitos y esquistocitos [1], entre otras. En la sangre perifrica de nios recin
nacidos, ocasionalmente se pueden observar mielocitos u otras formas de clulas ms inmaduras,
sobre todo cuando son nios prematuros, como una posible evidencia de la inmadurez del siste-
ma hematopoytico [85]; tambin se pueden observar mielocitos y otras clulas ms inmaduras
en pacientes con sndrome mielodisplsico [86].

Metamielocito
A partir de esta clula se pierde el poder mittico de la clula, por lo que esta etapa tambin
se conoce como posmittica o de maduracin. El citoplasma de la clula es rosado y contiene los
grnulos propios de la serie. Su tamao vara entre 10 y 18 m, el ncleo se observa un poco ms
pequeo que sus antecesores y un tanto ms indentado o de aspecto reniforme, con tendencia
a ubicarse excntricamente [75]. En las figuras 10 y 11 se presentan algunos metamielocitos, en
los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Normalmente, slo se observan metamielocitos en la medula sea, en un porcentaje que os-


cila entre el 10% al 30% de los precursores leucocitarios [76, 77]. Cuando en la sangre perifrica
hay metamielocitos, sobre todo cuando se encuentran asociados a leucocitosis o la presencia de

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10.0 m 10.0 m

Figura 10. Metamielocito en la sangre perifrica de un pa- Figura 11. Metamielocito en paciente con sndrome mie-
ciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Co- lodisplsico. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-
placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE- matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

otros precursores mieloides, como mieloblastos, promielocitos y metamielocitos, se debe sos-


pechar el diagnstico de una enfermedad mieloproliferativa, en particular el de una leucemia
mieloide crnica [80]; los metamielocitos tambin se pueden observar en el extendido de sangre
perifrica de pacientes con desviacin izquierda [87, 88], como se analizar ms adelante.

Banda
Esta clula, tambin conocida como neutrfilo juvenil, neutrfilo no-segmentado o cayado,
representa la forma ms inmadura de los polimorfonucleares circulantes. Su tamao, que vara
entre 10 y 16 m, usualmente es ms pequeo que el metamielocito y lo ms caracterstico es la
forma de su ncleo en U, intensamente teible, cuya cromatina es ms gruesa y aglomerada que
la del polimorfonuclear maduro [75]. En las figuras 12 y 13 se presentan algunas bandas en las
cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Las bandas representan entre el 8% y el 20% de los precursores leucocitarios en la medula


sea [76, 77] y se encuentran en los extendidos de sangre perifrica de individuos normales en

10.0 m 10.0 m

Figura 12. Banda en la sangre perifrica de un paciente Figura 13. Banda en la sangre perifrica de un paciente con
con diagnstico de sndrome mielodisplsico. Coloracin diagnstico de infeccin bacteriana aguda. Adems, en el
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in- citoplasma de la clula se evidencia la presencia de granu-
corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de laciones txicas. Coloracin de Wright utilizando un exten-
Sysmex, 1.000X. sor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador
de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

un nmero muy variable, explicable por aspectos tcnicos que no son objeto de este mdulo,
entre el 3% (0 a 700 por L) [89] y 10% (2.000 por L) [90] y puede llegar hasta 21,5% [91].
Como se analizar en detalle ms adelante, las bandas se encuentran aumentadas en pacientes
con procesos infecciosos [87, 88], usualmente asociados con neutrofilia, dando el cuadro hema-
tolgico que se conoce como desviacin izquierda [92].

Polimorfonuclear neutrfilo
El polimorfonuclear neutrfilo es la forma ms madura de la serie de los granulocitos neutr-
filos. Su tamao vara entre 10 y 15 m y en su citoplasma rosado hay numerosos grnulos neu-
trfilos, finos, uniformemente distribuidos; su ncleo caractersticamente es lobular y la cantidad
de lbulos, que pueden sobreponerse en los extendidos de sangre perifrica, estn conectados
entre s por finas fibras de cromatina que se observa aglomerada y compacta, pueden estar ubi-
cados en la parte central o excntricos [75]. En las figuras 14 y 15 se presentan algunos polimor-
fonucleares neutrfilos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de
estas clulas.

10.0 m 10.0 m

Figura 14. Polimorfonuclear neutrfilo normal. Coloracin Figura 15. Polimorfonuclear neutrfilo normal. Coloracin
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in- de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in-
corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
Sysmex, 1.000X. Sysmex, 1.000X.

El recuento de polimorfonucleares neutrfilos en medula sea oscila entre 7% y 25% [76] y


en sangre perifrica entre 1.700 y 8.800 por L [75] pero estos valores pueden variar de acuerdo
con las caractersticas demogrficas de la poblacin a la cual se le presta el servicio, como clara-
mente se evidencia en la tabla 1, previamente citada.

Polimorfonuclear eosinfilo
El polimorfonuclear eosinfilo es una clula de origen mieloide, un poco ms grande que el
polimorfonuclear neutrfilo, con un dimetro entre 12 y 17 m [52]. A diferencia del neutrfilo,
que tiene ms de tres lobulaciones, el eosinfilo usualmente es bilobulado y ocasionalmente
trilobulado [93]; y a diferencia de los neutrfilos, los eosinfilos tienen grnulos esfricos, consis-
tentemente grandes, de color anaranjado, que llenan todo el citoplasma de la clula y le dan su
aspecto caracterstico [93]. En las figuras 16 a 18 se presentan algunos polimorfonucleares eosi-
nfilos, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.
Los eosinfilos son ms frgiles que los neutrfilos y a menudo se observan estallados, dejando
el ncleo rodeado por grnulos libres, como se observa en la figura 19.

El recuento de eosinfilos en medula sea oscila entre 0,2% y 3% y en sangre perifrica debe
estar por debajo de 350 clulas por L [53] de acuerdo con estndares internacionales, recuento

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10.0 m 10.0 m

Figura 16. Mielocito eosinfilo en la medula sea de un Figura 17. Metamielocito eosinfilo en la sangre perifrica
paciente con diagnstico de sndrome hipereosinoflico. de un paciente con diagnstico de sndrome hipereosinof-
Coloracin de Wright utilizando un coloreador de placas lico. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colorea-
incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N dor de placas incorporado al autoanalizador de hematolo-
de Sysmex, 1.000X. ga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 18. Polimorfonuclear eosinfilo normal en sangre Figura 19. Polimorfonuclear eosinfilo (normal) estallado.
perifrica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he- placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

que puede variar cuando se establecen valores de referencia para una determinada poblacin.
Siendo, como realmente son, clulas de origen mieloide, adems de que comparten caracters-
ticas con los neutrfilos y los basfilos, los eosinfilos tienen algunas alteraciones morfolgicas
que vale la pena conocer. Por ejemplo, se pueden observar hipogranulares e hipergranulares
en pacientes con anemia perniciosa [94], en pacientes con hipersegmentacin hereditaria de
los eosinfilos [95, 96], en cromosomopatas como el sndrome de Down [58] y en pacientes
con mielocatesis [97], e hiposegmentados en pacientes con anomala de Pelger-Hut [93] y en
pacientes con deficiencia de lactoferrina [98]. Tambin se presenta en pacientes con sndrome
mielodisplsico [86], en pacientes con mielofibrosis idioptica [99] y en la eosinofilia reactiva
[100]. Los eosinfilos tambin pueden presentar cuerpos de Barr y ncleos en forma de anillo,
en situaciones y condiciones similares a las que se pueden presentar en el caso de los neutrfilos
[93].

Polimorfonuclear basfilo
Como en el caso anterior, para llegar a esta clula madura, esta serie pasa por las mismas
etapas del neutrfilo y del eosinfilo. El tamao de los basfilos vara entre 14 y 15 m, su cito-

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

10.0 m 10.0 m

Figura 20. Promielocito basfilo en la medula sea de un Figura 21. Mielocito basfilo en la medula sea de un pa-
paciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica. ciente con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Co-
Coloracin de Wright utilizando un coloreador de placas loracin de Wright utilizando un coloreador de placas in-
incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
de Sysmex, 1.000X. Sysmex, 1.000X.

plasma es de color rosa, contiene grandes gr-


nulos que ocupan la mayora de la clula [75].
El ncleo, que usualmente no es visible debido
a que lo cubren los grnulos especficos, suele
ser bilobulado. En las figuras 20 a 22 se pre-
sentan algunos polimorfonucleares basfilos,
en los cuales se pueden evidenciar las caracte-
rsticas ms importantes de estas clulas.

El recuento de polimorfonucleares basfi-


10.0 m
los en medula sea oscila entre 0,0% y 0,5%
[76] y en sangre perifrica entre 0 y 150 por
Figura 22. Polimorfonuclear basfilo normal en sangre pe-
rifrica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo- L [64]. Como en los casos anteriores, los po-
reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- limorfonucleares basfilos pueden tener alte-
loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
raciones morfolgicas que en determinado
momento son de utilidad para establecer un
diagnstico; por ejemplo, se puede encontrar basfilos con citoplasma hipogranular en pacientes
con sndromes mieloproliferativos y en pacientes con sndrome mielodisplsico [93]. Tambin
se puede observar hipogranularidad de los basfilos durante la fase aguda de procesos alrgicos
agudos como la urticaria y el shock anafilctico [93], en estados de hiperlipidemia posprandial
[93] y como artefacto de laboratorio debido a que los grnulos especficos de los basfilos son so-
lubles al agua y pueden ser destruidos durante la coloracin si no se siguen estrictamente buenas
prcticas de laboratorio. Las descripciones de las alteraciones del ncleo de los basfilos son muy
pocas debido a la dificultad para visualizarlos porque estn cubiertos con los grnulos especficos
de la clula, como ya se ha expresado.

Otras alteraciones cualitativas de los polimorfonucleares

Aparte de las alteraciones de los granulocitos, hasta ahora analizadas, que en su mayora se
han referido a las desviaciones en los valores de referencia esperados para cada una de las clu-
las, los polimorfonucleares pueden tener otras alteraciones que vale la pena analizar con mayor
detalle, clasificndolas de acuerdo con el sitio en donde mejor se expresan.

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Alteraciones relacionadas con la interaccin de los polimorfonucleares con


otras clulas

Agregacin de neutrfilos

Los polimorfonucleares neutrfilos se pue-


den agregar entre s, con o sin agregacin con-
comitante de plaquetas, como resultado de su
interaccin in vitro con el EDTA utilizado como
anticoagulante. Se ha observado que este fe-
nmeno, mucho menos frecuente que la
aglutinacin de plaquetas, es dependiente del
tiempo [10], de ah la importancia de hacer el
estudio tan pronto como sea posible. Tambin
se ha observado agregacin de neutrfilos en
pacientes con mononucleosis infecciosa [101],
en infecciones bacterianas agudas, en enfer- 10.0 m
medades autoinmunes y en algunos pacientes
con anticuerpos al fro, con coexistencia de au- Figura 23. Aglutinacin de neutrfilos por EDTA. Adems
toaglutinacin de glbulos rojos. La agregacin de la aglutinacin de los leucocitos, en el extendido de san-
gre perifrica se observa satelitismo plaquetario concomi-
de neutrfilos puede dar una seudoneutrope- tante asociado tambin con el EDTA. Coloracin de Wright
nia si no se tiene precaucin y no se piensa en utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
esta posibilidad, de ah la necesidad de revisar al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex ,

1.000X.
todas las placas cuando los autoanalizadores
de hematologa muestran desviaciones de los valores esperados o alarmas. En la figura 23 se
muestra un caso de autoaglutinacin de neutrfilos por EDTA en el cual tambin se presenta
coincidentemente un fenmeno de satelitismo plaquetario.

Alteraciones relacionadas con el ncleo de los polimorfonucleares

Nmero de lobulaciones

Los neutrfilos se pueden clasificar de


acuerdo con el grado de maduracin que se
expresa por el nmero de lobulaciones del n- Infeccin severa
50 Desviacin a la izquierda Desviacin a la derecha
cleo. En estado de normalidad, se espera que
Distribucin normal
las bandas, los neutrfilos ms jvenes en la 40
Leucemia mieloide

sangre perifrica, estn entre 2 y 3 por L y Anemia perniciosa


30
que el resto de polimorfonucleares neutrfilos
tenga entre dos y cinco lobulaciones [75]. De 20

acuerdo con el grado de maduracin de los po- 10


limorfonucleares neutrfilos, tradicionalmente
se han definido dos figuras hematolgicas: la 0

desviacin izquierda y la desviacin derecha


de los granulocitos que se esquematiza en la
Mieloblasto

Promielocito

Mielocito

Metamielocito

Banda

con 2 lbulos

con 3 lbulos

Granulocito con

Granulocito con

ms de 5 lbulos
Granulocito con
Granulocito

Granulocito

4 lbulos

5 lbulos

figura 24.

Desviacin izquierda

En la desviacin izquierda caracterstica-


Figura 24. Representacin esquemtica de los conceptos
mente hay aumento de bandas, y otras formas de desviacin izquierda y desviacin derecha.
menos maduras como metamielocitos, mielo-

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Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada 427
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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

citos y promielocitos, y clsicamente se ha asociado con Infecciones incluida la sepsis neonatal


[102] y la tuberculosis [103], con intoxicaciones por plomo, benzol, en pacientes con sndromes
urmicos, con hemopatas (anemia aplstica, policitemia, agranulocitosis, leucemia mieloide y en
las neoplasias sobreinfectadas [92] en la fiebre por quinidina [104] y en pacientes con sndrome
de Down [105, 106]. Los problemas de la desviacin izquierda en la aplicacin clnica se deri-
van de que slo estara disponible con los recuentos diferenciales de leucocitos que tienen una
gran variabilidad derivada de las variaciones interobservadores [107], la imprecisin del recuento
manual por distribucin no uniforme en los extendidos de sangre perifrica [91], consumen
mucho tiempo de personal profesional, no estn disponibles en ninguno de los autoanalizadores
de hematologa hasta ahora desarrollados y al momento de determinar su utilidad clnica no son
costo eficientes [92]. Adems, para agravar las limitaciones del recuento de bandas como prueba
de laboratorio, falta de estandarizacin que permita separar claramente las bandas de los neu-
trfilos a pesar de las esfuerzos de la comunidad cientfica para lograrlo desde 1948 [108-110],
los valores de referencia oscilan en un rango muy amplio, entre 3% (0 a 700 por L) [89] y 10%
(2.000 por L) [90] y puede llegar hasta 21,5% [91] y est influenciado por las variaciones tnicas
y con la edad [12].

De otro lado, el recuento diferencial de leucocitos derivado de los autoanalizadores de he-


matologa, especialmente los de las ltimas generaciones, slo determinan cinco poblaciones:
polimorfonucleares neutrfilos (incluidas las bandas), polimorfonucleares eosinfilos, polimorfo-
nucleares basfilos, linfocitos y monocitos y alarmas cuando las clulas nucleadas como eritro-
blastos u otras clulas blancas no son clasificables dentro de los cinco grupos antes citados, para
que el operador las defina, tras la observacin del extendido de sangre perifrica [111, 112]. Para
concluir, el recuento de bandas es una prueba que se mantiene en la mente de los profesionales
de la salud, ms por una tradicin clnica que por una verdadera utilidad en el diagnstico de
las enfermedades infecciosas que se le atribuye [92]; en otras palabras, es una prueba obsoleta
que debera desaparecer de los portafolios de servicios de los laboratorios clnicos, para dar paso
a pruebas o parmetros de mayor eficiencia clnica, como el ndice de granulocitos inmaduros
como se analizar a continuacin.

ndice de granulocitos inmaduros. Hasta que stos se incorporaron a los autoanalizadores de


hematologa, para tener un estudio de granulocitos inmaduros era necesario tener un citmetro
de flujo [113]. Con el tiempo y gracias al desarrollo de los autoanalizadores de hematologa se ge-
ner un nuevo parmetro: el de los granulocitos inmaduros para referirse a la presencia en sangre
perifrica de metamielocitos, mielocitos y promielocitos, inicialmente aplicado en el diagnstico
de la sepsis neonatal, teniendo en cuenta el recuento total de granulocitos, los granulocitos inma-
duros y la relacin granulocitos inmaduros: granulocitos totales [114]. El aumento de los granu-
locitos inmaduros en la sangre perifrica es de importancia en el diagnstico de enfermedades
hematolgicas, especialmente las origen maligno y en procesos infecciosos, la incorporacin al
hemograma de rutina del ndice de granulocitos inmaduros es de gran importancia para la tami-
zacin y diagnstico temprano de enfermedades malignas con compromiso de los precursores
mieloides y las infecciones [115, 116] y es as como algunos de los autoanalizadores de la ltima
generacin como el XE-2100 de Sysmex, lo han incorporado como un parmetro en investiga-
cin que gracias al software especialmente desarrollado (XE-IG Master) permite entregar al m-
dico el resultado del estudio [117, 118]. El ndice de granulocitos inmaduros sin ser equivalente
al recuento de bandas, es un indicador de infeccin y/o estmulo de los granulocitos a nivel de
la medula sea, sobre todo en los casos de sepsis, en donde el diagnstico oportuno es de vital
importancia para evitar un desenlace fatal [119]. En la figura 25 se muestran los citogramas que
permiten identificar los granulocitos inmaduros como parte integral de un hemograma tipo VI.

Desviacin derecha
Contario a lo observado en la desviacin izquierda, en donde predominan las formas menos
maduras de los granulocitos, en la desviacin derecha, hay un mayor nmero de polimorfonu-

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428 Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
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Campuzano-Maya G.

B
I
N

Figura 25. Granulocitos inmaduros. En el panel de la izquierda se observan los granulocitos inmaduros, marcados por un
valo, de un paciente con un ndice de granulocitos inmaduros de 12%, en tanto que el panel derecho corresponde al ndice
de granulocitos inmaduros de un paciente normal. Convenciones: I: granulocitos inmaduros. Sysmex XE-2100.

cleares neutrfilos con ms de cinco lobulaciones, tambin conocidos como macropolicitos Des-
de el punto de vista prctico, se considera que hay desviacin derecha cuando los macropolicitos
representan ms del 5% de los polimorfonucleares neutrfilos. Vale la pena anotar que ninguno
de los autoanalizadores de hematologa determina la presencia de macropolicitos, los cuales
quedan incluidos en el recuento de polimorfonucleares neutrfilos donde realmente deberan
estar. Como se analizar en el subttulo siguiente, aparte de la anemia perniciosa en donde los
macropolicitos se han incluido como un criterio para su diagnstico [94, 120, 121], son otras las
circunstancias en las cuales se puede observar aumento de macropolicitos, esto es, deviacin
M
derecha de los granulocitos.
L I
Macropolicito
El macropolicito o pleocariocito se define como un polimorfonuclear neutrfilo que tiene un
N+B doble del polimorfonuclear neutrfilo normal, esto es, con un dimetro
tamao aproximado del E
de 15 a 25 m y ncleo hipersegmentado, con ms de cinco lobulaciones. Como ya se ha expre-
sado, los macropolicitos caractersticamente se observan en pacientes con anemia perniciosa [94,
120, 121], pero tambin se pueden observar en individuos normales que los heredan en forma
autosmica dominante [122] y en pacientes con sndrome mielodisplsico [86], con sndrome
de DiGeorge [122] y tras la administracin de G-CSF [123, 124] y esteroides, por ejemplo en el
tratamiento de la prpura trombocitopnica idioptica [125]. Tambin se pueden observar en
pacientes con anemia ferropnica [126], especialmente cuando hay deficiencia de otras vitami-
nas, en particular las relacionadas con el complejo B y el cido flico. La hipersegmentacin de
los neutrfilos tambin puede obedecer a un desorden hereditario autosmico dominante [127]
y en la mielocatesis, un trastorno hereditario caracterizado por neutropenia y alteraciones en las
lobulaciones de los polimorfonucleares neutrfilos [128, 129], ntimamente relacionada con el
sndrome de WHIM (por warts, hypogammaglobulinemia, recurrent bacterial infection, and mye-
lokathexis) [97]. Algunos macropolicitos pueden ser binucleados, usualmente gigantes y tetraploi-
des, como sucede en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana [72]. En
las figuras 26 y 27 se presentan algunos macropolicitos, en los cuales se pueden evidenciar las
caractersticas ms importantes de estas clulas.

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Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada 429
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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

10.0 m 10.0 m

Figura 26. Macropolicitos en la sangre perifrica de un pa- Figura 27. Macropolicito en la sangre perifrica de un pa-
ciente con diagnstico de anemia perniciosa. Coloracin ciente con diagnstico de un sndrome mielodisplsico.
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador
incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de placas incorporado al autoanalizador de hematologa
de Sysmex, 1.000X. XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Anomala de Pelger-Hut

La anomala de Pelger-Hut es una alteracin benigna de los leucocitos que se hereda en


forma dominante no ligada al sexo, caracterizada por una morfologa particular en los ncleos de
los leucocitos, mejor observada en los polimorfonucleares neutrfilos, en los cuales la segmenta-
cin nuclear est claramente reducida, situacin que tambin puede comprometer los polimor-
fonucleares, los linfocitos y los monocitos [130]. La incidencia de esta anomala, de acuerdo con
varios estudios, oscila entre uno por cada 1.000 a uno por cada 10.000 personas [131]. La ano-
mala de Pelger-Hut originalmente se observ en personas procedentes de Holanda, Alemania y
Suiza, pero tambin se ha observado en personas de origen asitico o africano [131]; en nuestro
medio no hay informes disponibles y los casos observados se presentan como una curiosidad
mdica aislada. La importancia de identificar oportuna y adecuadamente la anomala de Pelger-
Hut radica en que sta se puede confundir con una desviacin izquierda [132, 133], como la
que usualmente se observa en los procesos infecciosos de origen bacteriano [134]. El estudio de
medula sea, que no es necesario para establecer el diagnstico, muestra que los precursores
mieloides son normales hasta el mielocito [131]. Adems, las clulas con la anomala de Pelger-
Hut son funcionalmente adecuadas [135, 136] y en consecuencia pueden fagocitar y matar los
microorganismos [137] y la sobrevida de estas clulas es similar a las clulas de la misma estirpe
libres de la anomala, tanto en humanos [138] como en perros [139], en los cuales tambin se ha
descrito la anomala. En las figuras 28 y 29 se presentan algunos polimorfonucleares neutrfilos
con anomala de Pelger-Hut, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms impor-
tantes de estas clulas.

Seudoanomala de Pelger-Hut
La seudoanomala de Pelger-Hut, tambin conocida como anomala adquirida de Pelger-
Hut, como su nombre lo anticipa, es una forma no hereditaria de la anomala de Pelger-Hut
[131, 140]. La seudoanomala de Pelger-Hut se ha observado en varias situaciones clnicas,
entre las cuales se incluyen el mixedema [141], la enteritis aguda, la agranulocitosis, el mielo-
ma mltiple y la malaria; tambin se puede observar en reacciones leucemoides secundarias a
metstasis a medula sea [131], en pacientes con hipersensibilidad a medicamentos [140, 142,
143], en pacientes con leucemia mieloide, aguda o crnica [144], en pacientes con metaplasia
mieloide agnognica [145], en pacientes con sndrome mielodisplsico [146] y en pacientes con
leucemia linfoide crnica [147], entre otras. En las figuras 30 y 31 se presentan algunos polimor-

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


430 Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
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10.0 m 10.0 m

Figura 28. Anomala de Pelger-Hut. Coloracin de Wright Figura 29. Anomala de Pelger-Hut. Mayor detalle de un
utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado polimorfonuclear neutrfilo afectado por la anomala. Co-
al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
1.000X. placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 30. Seudoanomala de Pelger-Hut en un paciente Figura 31. Seudoanomala de Pelger-Hut en un pacien-
con diagnstico de leucemia mieloide crnica. Coloracin te con diagnstico de un proceso infeccioso agudo. Co-
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in- loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
Sysmex, 1.000X. Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

fonucleares neutrfilos con seudoanomala de


Pelger-Hut, en los cuales se pueden eviden-
ciar las caractersticas ms importantes de estas
clulas.

Neutrfilos necrobiticos

Los neutrfilos necrobiticos se pueden


observar en los extendidos de sangre perifri-
ca debido a que corresponden a fenmenos
de apoptosis, como parte integral de la muerte
programada de la clula. Cuando estas clu-
las se encuentran aumentadas, la mayora de 10.0 m

las veces se explican por procesos infecciosos Figura 32. Cambios necrobiticos en el ncleo de un poli-
[148], pero tambin se pueden ver en pacien- morfonuclear neutrfilo. Coloracin de Wright utilizando un
tes con leucemia mieloide aguda [149], en los extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-
dor de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
sndromes dismielopoyticos [86] y en pacien-

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada 431
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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

tes con anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) [150]. Una causa frecuente, pero poco
referenciada, de necrobiosis de los polimorfonucleares neutrfilos es la relacionada con el tiem-
po que permanecen las muestras en los laboratorios clnicos antes de ser procesadas, situacin
que se puede detectar a partir de las dos primeras horas en que la muestra permanece a tempe-
ratura ambiente en el laboratorio clnico [93], como frecuentemente sucede, sobre todo en los
laboratorios clnicos con sobrecarga de trabajo o poco personal. En la figura 32 se presenta un
polimorfonuclear neutrfilo con cambios necrobiticos.

Alteraciones relacionadas con el citoplasma de los polimorfonucleares


La mayora de estas alteraciones estn relacionadas con modificaciones en el nmero y as-
pecto de los grnulos especficos de las clulas, la presencia de grnulos anormales, inclusiones
intracitoplasmticas y la presencia de vacuolas.

Reduccin de los grnulos especficos

La reduccin de los grnulos especficos de los neutrfilos se presenta por mltiples causas,
entre las cuales se incluyen algunas de tipo congnito como la ausencia de los grnulos especficos
en la deficiencia de lactoferrina, situacin que se acompaa de infecciones bacterianas a repeti-
cin [151] y en enfermedades adquiridas, como en los sndromes mielodisplsicos, en donde se
acompaa de alteraciones en la segmentacin nuclear [86] y en los pacientes infectados por el vi-
rus de la inmunodeficiencia humana [72], en donde, como en el caso de la deficiencia de lactofe-
rrina, puede aumentar la posibilidad de enfermedades bacterianas y despus de la administracin
de G-CSF [152]. En las figuras 33 y 34 se presentan algunos polimorfonucleares hipogranulares,
en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

10.0 m 10.0 m

Figura 33. Polimorfonuclear neutrfilo agranular en la san- Figura 34. Polimorfonuclear basfilo hipogranular en la
gre perifrica de un paciente con diagnstico de un sndro- sangre perifrica de un paciente con diagnstico de un sn-
me dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando un drome dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando un
extensor y coloreador de placas incorporado al autoanali- extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza-
zador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. dor de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Aumento de los grnulos especficos

La ms frecuente de estas alteraciones es la conocida como granulaciones txicas, en donde


los grnulos del neutrfilo se observan de mayor tamao y ms basoflicos (oscuros) debido a la
presencia de abundantes mucosustancias cidas presentes en el citoplasma de la clula [153]. Si
bien las granulaciones txicas se asocian con procesos infecciosos [134, 154], stas tambin se
pueden observar en mujeres embarazadas [155], en pacientes con malaria en donde se correlacio-
na con el pronstico [156] y en pacientes que reciben terapia con citoquinas (G-CFS y GM-CSF)
[157]. En las figuras 35 y 36 se presentan algunos polimorfonucleares neutrfilos hipergranulares,
en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


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10.0 m 10.0 m

Figura 35. Granulaciones txicas en un polimorfonuclear Figura 36. Granulaciones txicas en un polimorfonuclear
neutrfilo de un paciente con diagnstico de infeccin bac- neutrfilo de un paciente con diagnstico de infeccin bac-
teriana aguda. Coloracin de Wright utilizando un extensor teriana aguda. Coloracin de Wright utilizando un extensor
y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de
hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

Presencia de grnulos anormales

En el citoplasma de los polimorfonucleares, ms visibles en los neutrfilos, se pueden observar


grnulos, inclusiones o vacuolas que pueden ser la primera manifestacin de una enfermedad. A
continuacin se analizarn las de mayor impacto clnico.

Anomala de May-Hegglin

La anomala de May-Hegglin es un desorden raro, de tipo hereditario dominante, caracteriza-


do por la presencia de inclusiones basoflicas y pironiniflicas en el citoplasma, bien definidas, de
un tamao de 2 a 5 m que se presentan en los granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) y
en los monocitos que se acompaan de otras alteraciones como la presencia de trombocitopenia
y plaquetas gigantes poco granuladas [158]. Las inclusiones en los neutrfilos en la anomala de
May-Hegglin son similares en apariencia a los cuerpos de Dhle, pero usualmente son ms gran-
des, ms redondas y discretas, y usualmente estn presentes en un alto porcentaje de las clulas
[159]. A diferencia de los cuerpos de Dhle, que son reactivos, las inclusiones de May-Hegglin
son constitucionales [160] y estn compuestas por formas mutantes de miosina no muscular
[161]. La identificacin de esta alteracin debe llamar la atencin a quien analiza el extendido de
sangre perifrica y a quien se le informa, para sospechar, entre otras, una macrotrombocitopenia
hereditaria [162].

Cuerpos de Dhle

Los cuerpos de Dhle son inclusiones pequeas de azul o gris plido que aparecen en el
citoplasma de los neutrfilos, nicas o mltiples usualmente localizadas en la periferia de las c-
lulas, miden entre 1 y 2 m de dimetro, pero pueden llegar a tener hasta 5 m de dimetro [93,
160] que corresponden a restos de cido ribonucleico nuclear que se produce por maduracin
defectuosa secundaria al aumento de las demandas, como sucede en los procesos infecciosos.
Desde el punto de vista tcnico, los cuerpos de Dhle se observan mejor en extendidos de san-
gre perifrica sin anticoagulante [93]. La presencia de cuerpos de Dhle en individuos normales
es muy rara: 0,1% [163]. Los cuerpos de Dhle se observan en mujeres embarazadas [164],
en pacientes con infecciones e inflamaciones y tras la aplicacin de citoquinas, en particular
G-CSF y GM-CSF [93]; tambin se han descrito en pacientes con anemia perniciosa, sndrome
mielodisplsico, policitemia rubra vera, anemia hemoltica autoinmune, en pacientes quemados
[165], con granulomatosis de Wegener y en pacientes que reciben medicamentos antineoplsi-

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

cos, como la ciclofosfamida [163]. En la figura


37 se muestra un polimorfonuclear neutrfilo
con cuerpos de Dhle.

Sndrome de Chdiak-Higashi

El sndrome de Chdiak-Higashi, rara en-


fermedad de carcter autosmico recesivo,
se caracteriza por un defecto en la formacin
de lisosomas, que se presenta con albinismo
culo-cutneo parcial, anormalidades neuro-
lgicas, infecciones bacterianas a repeticin,
10.0 m episodios febriles intermitentes y la presencia
de grnulos prominentes en los leucocitos y
Figura 37. Cuerpos de Dhle en sangre perifrica de un en todas las clulas que contienen grnulos
paciente con diagnstico de una infeccin bacteriana. Co- [166-168], que de acuerdo con estudios ul-
loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE- traestructurales, con la ayuda de microscopa
Alpha-N de Sysmex, 1.000X. electrnica, corresponden a la fusin anormal
de lisosomas que constituyen lisosomas gigan-
tes [169, 170]. Esta anormalidad en los poli-
morfonucleares neutrfilos llevan a trastornos
quimiotxicos, con retardo en la destruccin
de bacterias fagocitadas [171]. La importan-
cia de identificar la enfermedad radica en la
posibilidad de ser tratada con un trasplante de
medula sea que la podra curar [168, 172].
En la figura 38, se muestra un neutrfilo de un
paciente con sndrome de Chdiak-Higashi, en
el cual se pueden evidenciar las caractersticas
ms importantes de estas clulas.
10.0 m

Anomala de Alder-Reilly
Figura 38. Polimorfonuclear neutrfilo con inclusiones tpi-
La anomala de Alder-Reilly es una altera-
cas del sndrome de Chdiak-Higashi. Coloracin de Wright
cin hereditaria en forma autosmica recesi-
utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
1.000X.
va, caracterizada por la presencia de grnulos
azurfilos agrupados en forma de racimo en el
citoplasma de los granulocitos, monocitos y linfocitos. Se diferencian de las granulaciones txi-
cas porque se presentan en otras clulas diferentes a los polimorfonucleares neutrfilos y por la
ausencia de vacuolas txicas. La anomala de Alder-Reilly se asocia con las mucopolisacaridosis.
Desde el punto de vista clnico, la anomala de Alder-Reilly no interfiere con las funciones propias
de las clulas en donde se presentan [93]. La anomala de Alder-Reilly se presenta asociada con
el sndrome de Hunter [173] y la polidistrofia de Maroteaux-Lamy [174]. Tambin se presenta
asociada, como una forma adquirida, con algunas variantes de leucemia aguda [175] y con el
sndrome mielodisplsico [176]. En la figura 39 se presentan algunos leucocitos con anomala
de Alder-Reilly, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de esta
anomala.

Cuerpos de Auer

Los cuerpos de Auer, son grnulos intracitoplasmticos, de forma alargada, que se encuentran
en mieloblastos, promielocitos y monoblastos en pacientes con leucemia mielobstica aguda
[177, 178], leucemia promieloctica aguda [179], leucemia mielomonoctica aguda y en la crisis
blstica de la leucemia mieloide crnica [180]. Tambin se pueden observar en pacientes con
sndrome mielodisplsico, anemia refractaria con exceso de blastos [93], algunos casos de leu-

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


434 Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
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cemia linfoblstica aguda [181] y en mieloma


mltiple [182]. Los cuerpos de Auer tambin
se han informado en clulas maduras, inclui-
dos los polimorfonucleares, como una expre-
sin de un clon neoplsico [183-185]. En la fi-
gura 40 se muestra un mieloblasto con cuerpo
de Auer.

Vacuolizacin de los
polimorfonucleares
Las vacuolas de los neutrfilos se pueden
10.0 m
presentar como resultado de la fusin de los
grnulos especficos con vacuolas fagocticas Figura 39. Anomala de Alder-Reilly en un paciente con
[93] y usualmente se observan en pacientes diagnstico de sndrome mielodisplsico. Coloracin de
con infecciones; tambin se han observado en Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incor-
pacientes con intoxicacin con etanol [186] y porado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
Sysmex, 1.000X.
en los pacientes con la enfermedad de Jordan,
en donde hay vacuolas de grasa [187, 188].
Tambin se acumula en estas clulas material
relacionado con triglicridos y cadenas largas
de lpidos en el sndrome de Dorfman-Chana-
rin [189, 190] y en pacientes con mielocatesis
[129]. En la figura 41 se muestra un polimor-
fonuclear neutrfilo vacuolado. Otra forma de
vacuolizacin de los leucocitos es la vacuoliza-
cin familiar de los leucocitos, anomala que
ser analizada a continuacin

Vacuolizacin familiar de los leucocitos 10.0 m

La vacuolizacin familiar de los leucocitos


Figura 40. Cuerpo de Auer en mieloblasto en la medula
o enfermedad de Jordan es una anomala ex- sea de un paciente con diagnstico de una leucemia mie-
tremadamente rara, no informada en el me- loide aguda. Coloracin de Wright utilizando un coloreador
dio, caracterizada por la presencia de 3 a 10 de placas incorporado al autoanalizador de hematologa
XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
vacuolas, de 2 a 5 m, en el citoplasma de los
granulocitos, los monocitos y ocasionalmente
de los linfocitos y los plasmocitos [191, 192].
Los estudios de histoqumica y fluorescencia
han demostrado que las vacuolas contienen
lpidos [193]. Las vacuolas de esta anomala se
deben distinguir de las que se presentan en pa-
cientes con infecciones graves, hepatitis txica
y cetoacidosis diabtica. Se ha observado que
los pacientes con la anomala de Jordan pue-
den desarrollar distrofia muscular progresiva
[187] e ictiosis [187, 191].
10.0 m
Inclusiones citoplasmticas
exgenas Figura 41. Vacuolas en polimorfonuclear neutrfilo en san-
gre perifrica de un paciente con malaria por plasmodium
En el citoplasma de los polimorfonuclea- vivax. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-
res neutrfilos es posible observar, aunque reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-
loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
con baja frecuencia, material fagocitado que

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Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

contiene microorganismos, clulas, sustancias


como crioprotenas [194], cristales de cisti-
na en pacientes con cistinosis, especialmente
cuando las clulas son estudiadas con contras-
te de fase, grandes inclusiones citoplasmticas
en la intoxicacin por colchicina [195] y hemo-
siderina en pacientes con talasemia mayor con
sobrecarga de hierro y en septicemia, espe-
cialmente cuando se utilizan autoanalizadores
de hematologa que los identifican falsamente
como eosinfilos [196]. En pacientes con me-
lanoma se ha observado que los polimorfo-
nucleares neutrfilos fagocitan melanina [93]
y cuando hay hiperbilirrubinemia importante
pueden observarse cristales de bilirrubina, fe-
nmeno que se produce in vitro tras dejar en
reposo la sangre por ms de 30 minutos [197].
Tambin en el citoplasma de los polimorfonu-
Figura 42. Citograma que muestra una segunda poblacin
en la zona correspondiente a los eosinfilos (seudoeosinofi- cleares se pueden observar bacterias, hongos
lia), marcada con un valo, que corresponde a Plasmodium como Histoplasma capsulatum [198] y parsi-
vivax. Sysmex XE-2100.
tos como los causantes de la malaria [199, 200]
y la toxoplasmosis. En las figuras 42 a 48 se
muestran algunos ejemplos de inclusiones in-
tracelulares de origen exgeno.

Eritrofagocitosis
La eritrofagocitosis, un fenmeno en donde
los neutrfilos ingieren eritrocitos, se presenta
en enfermedades autoinmunes como la ane-
mia hemoltica autoinmune, la hemoglobinuria
10.0 m
paroxstica por fro, en las exacerbaciones de
la enfermedad por hemaglutininas fras [201],
Figura 43. Gametocito y trofozoito de Plasmodium vivax ob- en la anemia hemoltica Coombs positiva y en
servado en la sangre perifrica correspondiente al citogra- las hemlisis inducidas por mordeduras de ser-
ma anterior, en la figura 43. Coloracin de Wright utilizando
un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana-
piente [93], entre otras situaciones mdicas.
lizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. Tambin se puede observar en pacientes con
hemoglobinopatas como la anemia falciforme
y las hemoglobinopatas CC y SC [202], en los pacientes que reciben factores de maduracin
como G-CSF y GM-CSF [203] y en algunos pacientes con leucemia mieloide crnica [204]. En la
figura 49 se presenta un polimorfonuclear neutrfilo con eritrofagocitosis.

Cuerpos de Barr en los polimorfonucleares

Normalmente, algunos neutrfilos de mujeres tienen, como se observa en la figura 50, un


apndice, tambin conocido como cuerpo de Barr o cromatina sexual, de ms o menos 1,5 m
de dimetro que est unido al resto del ncleo por un pequeo filamento que representa el cro-
mosoma X inactivo de la mujer [205, 206]. La posibilidad de observar los apndices cromosmi-
cos disminuye cuando hay desviacin izquierda y aumenta cuando han desviacin derecha [10].
Los cuerpos de Barr no se observan en los neutrfilos de los hombres normales, ni en los hombres
con sndrome de feminizacin testicular, que fenotpicamente son mujeres pero genotpicamente
son hombres (XY), ni en mujeres con sndrome de Turner, en donde slo hay un cromosoma X (X)

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10.0 m 10.0 m

Figura 44. Polimorfonuclear neutrfilo fagocitando un ga- Figura 45. Polimorfonuclear neutrfilo fagocitando pigmen-
metocito de Plasmodium vivax. Adems, se observa eritro- to malrico. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
fagocitosis. Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he- matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 46. Polimorfonucleares neutrfilos en sangre peri- Figura 47. Polimorfonuclear neutrfilo fagocitando pla-
frica fagocitando Histoplasma capsulatum. Coloracin de quetas y grnulos de un polimorfonuclear eosinfilo en
Wright en extendido de sangre perifrica sobre laminillas, un paciente con diagnstico de prpura trombocitopnica
1.000X. idioptica. Coloracin de Wright utilizando un extensor y
coloreador de placas incorporado al autoanalizador de he-
matologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 48. Polimorfonuclear neutrfilo con una plaqueta fa- Figura 49. Eritrofagocitosis en la sangre perifrica de un pa-
gocitada en un paciente con diagnstico de prpura trom- ciente con diagnstico de anemia hemoltica autoinmune.
bocitopnica idioptica. Coloracin de Wright utilizando un Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
extensor y coloreador de placas inen un ptescorporado al placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
1.000X.

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10.0 m 10.0 m

Figura 50. Cromatina de Barr en la sangre perifrica de una Figura 51. Cromatina de Barr en un hombre con sndrome
mujer. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo- de Klinefelter. Coloracin de Wright utilizando un extensor
reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato- y coloreador de placas incorporado al autoanalizador de
loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

[10]. Los cuerpos de Barr tambin se pueden observar en hombres con sndrome de Klinefelter
(XXY) [207], como se evidencia en la figura 51, pero en proporcin menor que los observados en
mujeres [10]. Paradjicamente, las mujeres XXX tienen menos cuerpos de Barr que las mujeres
normales XX [10]. El recuento de cuerpos de Barr est disminuido en las mujeres con sndrome
de Down [58]. Proyecciones similares a los palillos en tambor en los ncleos de los polimorfo-
nucleares neutrfilos se pueden observar en pacientes con sndromes de trisoma 13 o sndrome
de Patau [208].

Otras alteraciones morfolgicas de los polimorfonucleares

Adems de las alteraciones descritas en los neutrfilos, los eosinfilos y los basfilos, tambin
se pueden observar en la sangre perifrica o en medula sea otras alteraciones como ncleo
en anillo, como se observa en las figuras 52 y 53, alteracin que se presenta tanto en personas
normales [209], como en pacientes con enfermedades malignas tales como la leucemia mieloide
crnica [210], la leucemia de clulas peludas [211], la eritroleucemia aguda [212] y el sndrome
mielodisplsico [213] y en enfermedades benignas como la enfermedad de Chagas [214] y el

10.0 m 10.0 m

Figura 52. Polimorfonuclear neutrfilo en sangre perifrica Figura 53. Polimorfonucleares neutrfilos en sangre perif-
con ncleo en anillo en un paciente con diagnstico de rica con ncleo en anillo en un paciente con diagnstico
sndrome dismielopoytico. Coloracin de Wright utilizando de sndrome dismielopoytico. Coloracin de Wright utili-
un extensor y coloreador de placas incorporado al autoana- zando un extensor y coloreador de placas incorporado al
lizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
1.000X.

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alcoholismo [215], entre otras enfermedades.


Se pueden observar restos de cromatina nuclear
equivalente a los cuerpos de Howell-Jolly en
los eritrocitos como resultado de fenmenos de
disgranulopoyesis [10], como se observa en la fi-
gura 54; tambin se pueden observar asociadas
con la terapia con azatioprina y otros citostti-
cos [10] y en pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana [72, 216].

Monocitopoyesis
Los monocitos tienen un origen medular, 10.0 m

siendo el elemento ms joven el monoblasto.


Esta clula origina el promonocito, reconoci- Figura 54. Polimorfonuclear neutrfilo con una inclusin
ble en la mdula sea, que se transforma en citoplasmtica similar a los cuerpos de Howell-Jolly en un
paciente con diagnstico de un sndrome dismielopoytico.
monocito y finalmente migra a los tejidos origi- Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
nando los histiocitos y macrfagos. A continua- placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
cin se describen cada una de las clulas que Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
identifican la serie monoctica.

Monoblastos
El monoblasto es el precursor putativo del promonocito, es difcilmente identificable en la
medula sea de los individuos normales; no obstante, se conoce gracias a estudios citoqumicos y
al aspecto morfolgico y ultraestructural de pacientes con leucemia monoblstica aguda [217], se
le considera claramente diferente a los mieloblastos. El tamao de los monoblastos es superior al
tamao de los mieloblastos, con un dimetro que oscila entre 15 y 25 m, redondeados con un
gran ncleo de cromatina muy laxa, en donde se visualizan ms de cuatro grandes nuclolos de
color azul, que los diferencian de los nuclolos de los mieloblastos y los linfoblastos, entre otras
clulas con las cuales puede llegar a confundirse, y un citoplasma intensamente basfilo (azul
plomizo) en donde puede haber escasos grnulos peroxidasa positivos [218]. Los monoblastos
probablemente se desarrollan de una clula multipotencial granulocito-monocito [219] como se
esquematiza en la figura 1, antes citada. En la figura 55 se presentan algunos monoblastos y pro-
monocitos, en la cual se pueden evidenciar las caractersticas ms importantes de estas clulas.

Como se ha expresado, en los estudios de medula sea de individuos sanos no se identifican


monoblastos y stos tampoco aparecen en la sangre perifrica. Cuando en la sangre perifrica
se observan monoblastos se debe pensar en
el diagnstico de una leucemia monoblstica
aguda [220, 221] o en una leucemia mielomo- Pmo
noctica aguda o crnica [222], las cuales se
confirman o excluyen con el estudio medular y
las coloraciones especiales. Tambin se pueden
observar monoblastos en la sangre perifrica
de pacientes con diagnstico de mononucleo- Mo
sis infecciosa, usualmente atpicos [223, 224].

Promonocito
El promonocito es la clula intermedia en- 10.0 m
tre el monoblasto y el monocito [225], que no
se observa en la sangre perifrica de individuos Figura 55. Leucemia monoblstica aguda. Medula sea
normales. Los promonocitos, pese a su esca- en donde se observan monoblastos (Mo) y promonocitos
(Pmo). Coloracin de Wright sobre laminillas, 1.000X.
sa cantidad, son claramente identificables en

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la medula sea. Tienen un tamao que vara entre 15 y 20 m, con una elevada relacin nu-
cleocitoplasmtica. El ncleo ya toma la forma irregular caracterstica de la serie, con pliegues e
indentaciones, cromatina algo ms condensada que su antecesor, el monoblasto, en donde son
visibles uno a dos nuclolos; el citoplasma es intensamente basfilo, debido a su gran cantidad
de polirribosomas, con algunos grnulos azurfilos que en ocasiones lo hacen indistinguible de
un promielocito [226].

Monocitos
Los monocitos, con un dimetro de 15 a 30 m, son las clulas de mayor tamao halladas
en la sangre perifrica de un individuo normal. El ncleo ubicado en el centro es voluminoso,
llegando a ocupar hasta la mitad de la clula, toma formas abigarradas en herradura, indentado,
doblado o plegado sobre si mismo, con cromatina densa y aspecto peinado en finas franjas
cromticas [75]. El monocito, como toda clula madura, no tiene nuclolos. El citoplasma del
monocito es amplio, en ocasiones con formas mamelonadas en la periferia, se colorea de azul
plomizo, en donde se visualizan grnulos azurfilos en cantidad variable; adems, el citoplasma
de los monocitos normales puede contener algunas vacuolas [93]. En las figuras 56 y 57 se pre-
sentan monocitos normales, en los cuales se pueden evidenciar las caractersticas ms importan-
tes de estas clulas.

10.0 m 10.0 m

Figura 56. Monocito normal. Coloracin de Wright utili- Figura 57. Monocito normal. Coloracin de Wright utili-
zando un extensor y coloreador de placas incorporado al zando un extensor y coloreador de placas incorporado al
autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
1.000X. 1.000X.

Alteraciones morfolgicas de los monocitos


Como claramente se observa en las figuras 58 a 63, los monocitos expresan sus funciones fa-
gocticas con mayor evidencia que el resto de las otras clulas sanguneas circulantes. Para lograr
el adecuado estudio es indispensable que el observador conozca muy bien estas posibilidades y
sobre todo que disponga de tiempo para alcanzar un buen estudio.

Linfocitopoyesis
El desarrollo de las clulas linfoides es diferente al de las clulas mieloides en muchos aspec-
tos. Por ejemplo, los cambios morfolgicos no son tan pronunciados, al menos hasta el momento
en el que alcanzan la capacidad de responder a estmulos antignicos. Las clulas linfoides circu-
lantes slo tienen en comn la morfologa. Desde el punto de vista morfolgico en el extendido
de sangre perifrica, aunque en la prctica no se discriminan, normalmente se observan tres tipos
de linfocitos: los linfocitos pequeos, los linfocitos medianos y los linfocitos grandes. Como en los
casos anteriores, para un adecuado estudio de la morfologa de los linfocitos en sangre perifrica
es indispensable conocer todas las clulas de la serie, tanto las normales como las anormales,

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10.0 m 10.0 m

Figura 58. Monocito reactivo en un paciente con un sn- Figura 59. Monocito reactivo en un paciente con un sn-
drome mononuclesido por Toxoplasma gondii. Coloracin drome mononucleosido por mononucleosis infecciosa. Co-
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
incorporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
de Sysmex. Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 60. Monocito en sangre perifrica de un paciente Figura 61. Monocito en sangre perifrica fagocitando pig-
con diagnstico de sndrome de Chdiak-Higashi. Colo- mento malrico en un paciente con malaria por Plasmodium
racin de Wright en extendido de sangre perifrica sobre vivax. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-
laminillas, 1.000X. reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-
loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 62. Monocito en sangre perifrica fagocitando pla- Figura 63. Monocito en sangre perifrica fagocitando pla-
quetas en un paciente con diagnstico de prpura trom- quetas y un polimorfonuclear eosinfilo en un paciente con
bocitopnica idioptica. Coloracin de Wright utilizando un diagnstico de prpura trombocitopnica idioptica. Co-
extensor y coloreador de placas incorporado al autoanaliza- loracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
dor de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X. placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
Alpha-N de Sysmex, 1.000X.

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incluidas las de origen medular, como se analizar a continuacin. Los linfocitos que se observan
en la sangre perifrica corresponden principalmente a tres tipos de clulas: (1) los linfocitos B, se
derivan de una clula madre de la medula sea y maduran all hasta convertirse en clulas plas-
mticas que secretan anticuerpos, representan entre el 20% y 45% de los linfocitos circulantes;
(2) los linfocitos T, se forman cuando las clulas madre linfoides migran de la medula sea hacia
el timo, de ah su nombre T, en donde se dividen y maduran; aprenden a diferenciar lo propio y
lo extrao, y cuando estn maduros abandonan el timo y van al sistema linftico, especialmente
a los ganglios, en donde funcionan como parte del sistema inmune, representan el 50% y el 70%
de los linfocitos circulantes; y, (3) los linfocitos NK (natural killer) o clulas asesinas naturales,
morfolgicamente ms grandes que los linfocitos T y B, producen citoquinas que regulan algunas
funciones de los linfocitos T, los linfocitos B y los macrfagos, representan entre el 5% y el 10%
de los linfocitos circulantes.

Desde el punto de vista morfolgico es posible identificar linfoblastos, prolinfocitos y linfoci-


tos pequeos, medianos y grandes, con las caractersticas que a continuacin se analizarn.

Linfoblasto
El linfoblasto es la primera clula identifi-
cable en la linfocitopoyesis. Tiene un dimetro
que oscila entre 10 y 15 m. Su citoplasma es
agranular y con tendencia a mostrar un color
azul oscuro con formacin de un halo peri-
nuclear ms claro que el resto del citoplasma.
El ncleo es redondo u ovalado, usualmente
est situado en la parte central de la clula,
con cromatina laxa y presencia de nuclolos
en cantidad de uno a dos. La relacin nucleo-
10.0 m citoplasmtica es de alrededor de 4:1. En la
figura 64 se presenta un linfoblasto, en el cual
Figura 64. Linfoblasto en sangre perifrica de un paciente se pueden evidenciar las caractersticas ms
con diagnstico de leucemia linfoide aguda. Coloracin de importantes de esta clula.
Wright utilizando un extensor y coloreador de placas incor-
porado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
Sysmex, 1.000X.
Los linfoblastos se pueden observar en san-
gre perifrica de pacientes con leucemia linfoi-
de aguda, algunas formas de leucemia linfoide
crnica, algunas formas de linfoma no Hodgkin
y en el linfoma de Burkitt , entre otros.

Prolinfocito
Es la clula intermedia en la linfocitopoye-
sis; tiene un tamao muy similar al linfoblasto
y en ocasiones es difcil diferenciarlo de l. El
citoplasma es agranular y muy similar al linfo-
blasto, pero tiende a ocupar una mayor pro-
porcin de la clula. El ncleo redondo, oval o
10.0 m indentado, muestra la cromatina ms compac-
tada y los nuclolos, cuando an son visibles,
Figura 65. Prolinfocitos en sangre perifrica de paciente no pasan de uno y son menos notorios que los
con diagnstico de leucemia linfoide crnica. Coloracin de los linfoblastos. En la figura 65 se presentan
de Wright utilizando un extensor y coloreador de placas in- algunos prolinfocitos, en los cuales se pueden
corporado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de
Sysmex, 1.000X. evidenciar las caractersticas ms importantes
de estas clulas.

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Como en el caso anterior, los prolinfocitos se pueden observar en sangre perifrica de pacien-
tes con algunas formas de leucemia linfoide crnica y en algunas formas de linfoma no Hodgkin,
entre otros.

Linfocito
Morfolgicamente, con las coloraciones de Romanovsky, como la coloracin de Wright, en la
sangre perifrica se pueden visualizar tres tipos de linfocitos: linfocitos pequeos, linfocitos me-
dianos y linfocitos grandes, con caractersticas particulares que sern analizadas a continuacin.

Linfocito pequeo

El linfocito pequeo tiene un dimetro que vara entre 8 y 10 m, un poco ms grande


que un eritrocito. El citoplasma caractersticamente forma un anillo alrededor del ncleo que se
observa en el centro o ligeramente excntrico. El citoplasma es de un color azul celeste a azul
oscuro y ocasionalmente tiene algunos grnulos azurfilos. La relacin nucleocitoplasmtica vara
de 5:1 a 3:1. El ncleo, usualmente redondo u oval, tiene el tamao equivalente al tamao de un
eritrocito y la cromatina se observa compacta
y densa, y caractersticamente no se observan
nuclolos. En la figura 66 presenta un linfocito
pequeo, en el cual se pueden evidenciar las
caractersticas ms importantes de estas clu-
las.

Linfocito mediano

Estos linfocitos miden entre 10 y 12 m y


pueden llegar hasta 14 m. Adems del tama-
o, se diferencian de los linfocitos pequeos
porque tienen ms citoplasma y ste es ms 10.0 m
basoflico y con mayor nmero de grnulos
azurfilos. El ncleo puede ser redondo, ova- Figura 66. Linfocito pequeo normal. Adems, en la parte
lado o indentado, usualmente excntrico, y la inferior del lado izquierdo se observa un neutrfilo normal.
cromatina aparece menos densa que en los Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de
placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE-
linfocitos pequeos. Como en el caso anterior, Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
tampoco se observan nuclolos. En la figura
67 se presenta un linfocito mediano, en el cual
se pueden evidenciar las caractersticas ms
importantes de estas clulas.

Linfocito grande

Los linfocitos grandes tienen un dimetro


que vara entre 12 y 16 m y en algunos casos
pueden llegar a tener ms de 20 m de di-
metro. El citoplasma es ms abundante que en
los linfocitos pequeos o medianos, de color
ms basfilo y con mayor nmero de grnu- 10.0 m

los azurfilos. El citoplasma de los linfocitos


grandes puede ser irregular. El ncleo, usual- Figura 67. Linfocito mediano normal. Coloracin de Wright
utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
mente excntrico puede ser redondo, ovalado al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
o indentado y la cromatina ms laxa que los 1.000X.

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anteriores y una vez ms sin nuclolos. En la


figura 68 se presenta un linfocito grande, en
el cual se pueden evidenciar las caractersticas
ms importantes de estas clulas.

Alteraciones morfolgicas de los


linfocitos

Adems de las alteraciones ya descritas de


los linfocitos se pueden presentar otras relacio-
nadas con condiciones hereditarias, linfocitos
10.0 m
reactivos, alteraciones de los linfocitos en las
enfermedades linforreticulares y cambios ne-
Figura 68. Linfocito grande normal. Coloracin de Wright
utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado crobiticos, como se analizar, con mayor de-
al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex, talle, a continuacin.
1.000X.

Condiciones hereditarias

Se pueden observar inclusiones citoplas-


mticas en los linfocitos en el sndrome de
Chdiak-Higashi, previamente descrito [168],
como se observa en la figura 69; y en el sn-
drome de Alder-Reilly, una alteracin heredi-
taria en el metabolismo de los polisacridos,
asociada con gargolismo y alteraciones en el
crecimiento esqueltico [176]. Tambin se
observan inclusiones en pacientes con la en-
10.0 m
fermedad de Tay-Sachs, una rara enfermedad
hereditaria autosmica recesiva, ms frecuente
Figura 69. Linfocito en sangre perifrica de un paciente con
diagnstico de sndrome de Chdiak-Higashi. Coloracin en judos, caracterizada por falta de una en-
de Wright en extendido de sangre perifrica sobre lamini- zima lisosmica denominada hexosaminidasa,
llas, 1.000X.
con acumulacin de ganglisidos a nivel del
cerebro que termina degenerndose [227].
Adems, se puede observar vacuolizacin de los linfocitos, en las enfermedades metablicas
hereditarias, como mucolipidosis tipo II, la mucopolisacaridosis , la anomala de Jordan, la enfer-
medad de Niemann-Pick, la enfermedad de Wolman, la enfermedad de Pompe, la enfermedad
de Tay-Sachs, la forma juvenil de la enfermedad de Batten, la galactosidemia y la enfermedad de
depsito del cido silico, entre otras, [228].

Linfocitos reactivos

Son las manifestaciones morfolgicas ms frecuentes de estas clulas. Los linfocitos responden
a las enfermedades virales y a diversos estmulos inmunolgicos con aumento en el nmero de
clulas y en la actividad. Los linfocitos B pueden transformarse a clulas plasmticas y formas
plasmocitoides, tambin denominadas clulas de Turk o linfocitos reactivos, como las que se
observan en la figura 70. Algunas de estas clulas pueden mostrar gran produccin de inmuno-
globulinas, dando las clulas espumosas o clulas Mott o la formacin de cristales de inmuno-
globulinas, como se observa en las figuras 71 y 72. Tanto los linfocitos T como los linfocitos B
se pueden transformar a inmunoblastos y formas intermedias, dando origen a las clulas que los
morflogos conocen como linfocitos o mononucleares atpicos [229], lo mismo que en pacientes

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con toxoplasmosis activa, infeccin por cito-


megalovirus y mononucleosis infecciosa [230].
Adems, algunas agresiones graves a los lin-
focitos, como la radiacin, pueden expresarse
con linfocitos binucleados.

Cambios en los linfocitos en las


enfermedades linforreticulares

Dependiendo de la enfermedad de base,


los linfocitos, y usualmente los monocitos,
muestran alteraciones caractersticas. En estas 10.0 m

enfermedades es frecuente observar agregados


de linfocitos, lo cual representa un fenmeno Figura 70. Linfocito reactivo o clula Turk en un paciente
con una infeccin viral inespecfica. Coloracin de Wright
in vitro [231] o en algunos raros casos puede utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
ser la primera manifestacin de un linfoma no- al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
Hodgkin a distancia [232], especialmente de 1.000X.
linfocitos vellosos con compromiso esplni-
co [231] o linfoma de clulas en manto [233].
Los linfocitos de la leucemia linfoide crnica
son ms frgiles que los linfocitos de otros tipos
y cuando se hacen los extendidos de sangre
perifrica es usual encontrar muchos de ellos
estallados, fenmeno que da origen a las clu-
las en canasta, como se observa en las figuras
73 y 74, caractersticas de esta leucemia [234,
235]. Ocasionalmente, en los casos de discra-
sias de clulas plasmticas (mieloma mltiple)
es posible observar plasmocitos circulantes 10.0 m
[234, 235]. Otras enfermedades linforreticula-
res con manifestaciones en la morfologa de los Figura 71. Linfocito plasmocitoide (clula Mott) en la san-
linfocitos son las que presentan las clulas de gre perifrica de un paciente con malaria por Plasmodium
vivax. Coloracin de Wright utilizando un extensor y colo-
Szary, en particular el sndrome de Szary y reador de placas incorporado al autoanalizador de hemato-
la micosis fungoide [236, 237], como se obser- loga XE-Alpha-N de Sysmex, 1.000X.
va en la figura 75. Por ltimo en la leucemia
de clulas peludas es posible evidenciar clu-
las como las que se muestran en la figura 76,
en las cuales el citoplasma caractersticamente
est desflecado o es peludo [238].

Cambios necrobiticos en los


linfocitos

As como se presentan cambios necrobiti-


cos (apoptticos) en los polimorfonucleares, en
los linfocitos tambin se puede presentar este 10.0 m
tipo de morfologa, sobre todo en los pacientes
con linfocitosis reactivas, particularmente las Figura 72. Clula plasmocitoide con formacin de cristales
relacionadas con la mononucleosis infecciosa intracitoplasmticos en la sangre perifrica de un paciente
con malaria por Plasmodium vivax. Coloracin de Wright
y otras infecciones virales, con morfologa muy utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
similar a la que se observa en los polimorfonu- al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
cleares neutrfilos. 1.000X.

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada 445
Universidad de Antioquia, Edimeco
Utilidad clnica del extendido de sangre perifrica: los leucocitos

10.0 m 10.0 m

Figura 73. Linfocitos pequeos en la sangre perifrica de Figura 74. Linfocitos pequeos estallados clulas en
un paciente con diagnstico de leucemia linfoide crnica. canasta en la sangre perifrica de un paciente con diag-
Coloracin de Wright utilizando un extensor y coloreador de nstico de leucemia linfoide crnica. Coloracin de Wright
placas incorporado al autoanalizador de hematologa XE- utilizando un extensor y coloreador de placas incorporado
Alpha-N de Sysmex, 1.000X. al autoanalizador de hematologa XE-Alpha-N de Sysmex,
1.000X.

10.0 m 10.0 m

Figura 75. Clulas de Szary en sangre perifrica de un Figura 76. Linfocitos peludos en la sangre perifrica de
paciente con diagnstico de micosis fungoide. Coloracin un paciente con diagnstico de tricoleucemia. Coloracin
de Wright en extendido de sangre perifrica sobre lamini- de Wright en extendido de sangre perifrica sobre lamini-
llas, 1.000X. llas, 1.000X.

Agradecimientos
Al personal tcnico del Laboratorio Clnico Hematolgico S.A., en particular a las bacterilo-
gas Gloria Elcy Escobar Gallo y Luz Marina Valencia Zuluaga, quienes colaboraron en la identifi-
cacin de las placas de donde proceden la mayora de las microfotografas que documentan este
mdulo, y a Vctor Calvo Betancur por su apoyo en los anlisis estadsticos.

Summary: Despite the huge technological advances associated with the cell blood
count, in particular those derived from the hematology autoanalyzers, each generation
more complete and sophisticated, the blood smear continues as the gold standard
for the diagnosis in hematology. According to the good practices in hematology, the
blood smear is indicated in all hemograms that show a deviation in the direct, indirect
or calculated counts, or when there is a hematological or non-hematological entity
suspected to be causing hematological manifestations, regardless of the presence
of normal parameters according to the age and gender. When observing a blood
smear, abnormalities associated with the erythrocytes, leukocytes and platelets
can be detected. The present module will analyze the most important aspects of:

Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


446 Medicina & Laboratorio: Programa de Educacin Mdica Contnua Certificada
Universidad de Antioquia, Edimeco
Campuzano-Maya G.

1) white cell count, that defines the presence of leukocytosis or leukopenia; 2)


white cell differential count, that defines neutrophilia, neutropenia, agranulocytosis,
eosinophilia, eosinopenia, basophilia, basopenia, lymphocytosis, lymphocytopenia,
monocytosis and monocytopenia; and 3) the most representative morphologic
findings in leukocytes, such as leukocyte aggregation, left or right shift, Pelger-Het
anomaly, May-Hegglin anomaly, Dhle bodies, Chdiak-Higashi syndrome, Alder-
Reilly anomaly, Auer bodies, Barr bodies, among others. Morphologic findings in
circulating leukocytes are defined and associated with the most relevant clinical
aspects. This module provides the laboratory technologist with the tools necessary to
adequately identify the different findings, as well as the physician with the information
to associate such findings with the clinical entities.

Key words: Blood smear, leukocyte morphology, clinic.

Campuzano-Maya G. Clinical utility of the blood smear: Leukocytes. Medicina &


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Medicina & Laboratorio, Volumen 14, Nmeros 9-10, 2008


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