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Actualizacin

Neonatologa
Trombocitopenia en el neonato pg. 55 Trastornos hemorrgicos en el recin nacido pg. 64

Puntos clave
La extraccin
displasia de
Anemia neonatal
sangre
broncopulmonar
para muestras
es
(DBP)
unaes deunalas dificultad
principales
Esther Bonastre-Blancoa, Marta Thi-Lluchb
causas
respiratoria
de anemia
crnicaendelos y Laura Monfort-Carreteroa
prematuros.
origen multifactorial, que
a
Servicio de Pediatra. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
es ms frecuente cuanto
b
Servicio de Neonatologa. Hospital Sant Joan de Du. Esplugues de Llobregat. Barcelona. Espaa.
menor
En el prematuro
es la edadse ebonastre@hsjdbcn.org; mthio@hsjdbcn.org; lmonfort@hsjdbcn.org
gestacional
puede hallaraluna nacer.
sintomatologa inespecfica
comoLos estancamiento
factores de riesgo
ponderal,
son antecedentes
fatiga en la de
alimentacin,
corioamnionitis, taquipnea
ventilacin Conceptos tipo de Hb tiene ms afinidad por el oxgeno,
por tanto en iguales condiciones los prema-
o
mecnica
aumento(VM)
severidad
y atelectrauma),
del nmero
(volutrauma
de las ductus
apneas.
y
y definicin turos tendrn ms dificultad para liberar ox-
arterioso persistente, geno hacia los tejidos, porque habitualmente
fluidoterapia
Las indicaciones para
excesiva
la transfusine infeccin
deben
La volemia del recin nacido es de 80 ml/ tienen unas necesidades inferiores.
ser
nosocomial.
lo ms restrictivas kg. Durante el perodo neonatal y los meses La anemia neonatal se define como un hema-
posibles, valorando siguientes se producen cambios significa- tocrito central < 45% (en sangre capilar pue-
individualmente
Estas lesiones al paciente
inducen tivos en la masa de hemates. Durante las den encontrarse valores hasta 10% superiores)
y
enprestando
el pulmnespecial
inmaduro una primeras semanas de vida va disminuyendo o Hb < 15 g/dl, durante la primera semana de
inters
detencin en lay una
clnica.
alteracin
del desarrollo alveolar y
la produccin de hemates a la vez que au- vida2, o como un valor de Hb o hematocrito
vascular.
Para disminuir la menta la proporcin de hemoglobina (Hb) por debajo de ms de 2 desviaciones estndar
exposicin a donantes A (con lo que aumenta la liberacin de respecto a la media de su mismo grupo de
en casoEs importante
de requerir precisar
una oxgeno a los tejidos) y se almacena hierro edad3. La necesidad de tratamiento depende
transfusin,
el diagnstico pueden
y el grado de para la posterior hematopoyesis. A las 8-12 de la clnica y de la edad gestacional.
reservarse
afectacin alcuotas
(leve, moderada
del
o grave)
mismo conconcentrado
los criterios
semanas los valores de Hb alcanzan su pun-
to ms bajo (unos 11 g/dl), disminuye la
de hemates
consensopara actuales.
transfusiones posteriores, oferta de oxgeno a los tejidos, se estimula Etiologa
hastaEllaconjunto
caducidad de del la produccin de eritropoyetina y, por ende,
mismo. esteroides prenatales, la de hemates. Estos cambios no compor- La anemia fisiolgica del recin nacido y la
controlar estrictamente
la oxigenoterapia,
El uso de
tan necesariamente una anemia funcional anemia de la prematuridad son las dos causas
disminuir la duracin
eritropoyetina en el recin nacido. ms frecuentes de anemia en los neonatos. Es
actualmente
y el impacto sigue de la VM,siendo La anemia de la prematuridad es un grado importante recalcar que la anemia neonatal
controvertido
cafena para facilitar
dado que ms acentuado de la anemia fisiolgica. El est fuertemente relacionada con la cantidad
no
extubacin
existe evidencia
y vitamina A nivel mnimo de Hb se alcanza antes que en de sangre extrada para procedimientos diag-
demostrada
parenteral son en medidas
la reduccin
de
preventivas
la exposicin con eficacia
a distintos
el neonato a trmino porque la supervivencia nsticos, especialmente en los nios de extre-
donantes
probada. y su uso precoz de los hemates es menor, la velocidad de mado bajo peso al nacer3.
parece ser un factor de crecimiento del prematuro es mayor y esta La clasificacin segn las distintas causas de
riesgo Laindependiente
DBP para poblacin tiene dficit de vitamina E si no re- anemia en el neonato se muestra en la tabla 1.
el
establecida
desarrollorequiere
de retinopata cibe aporte exgeno. El nivel mnimo de Hb
del
tratamiento
prematuro. sintomtico
tambin es ms bajo que en el recin nacido
El
(cardiorrespiratorio,
pinzamiento tardo de
cordn
nutricional,
reducerestriccin
los casos de a trmino (RNT), de unos 9 g/dl, puesto que Clnica
anemia
hdrica) eny, antes
el prematuro
del alta,sin la eritropoyetina se estimula con valores me-
representar
vacunas y profilaxis
una sobrecarga nores (7-9 g/dl) en este grupo, al ser menores El signo ms frecuente es la palidez de piel
hdrica
contra la ni infeccin
un problema viral,de sus necesidades de oxgeno1. y mucosas (adems de ictericia en la anemia
hiperviscosidad.
apoyo a la familia y
plan de seguimiento
Los depsitos de hierro tambin son menores hemoltica). Segn la etiologa y la velocidad
multidisciplinario. en el prematuro por lo que se agotan antes en de instauracin se acompaar de otras ma-
la fase hematopoytica. Adems, en el RNT nifestaciones. As pues, en la anemia aguda
el 70-80% de la Hb es fetal (HbF) mientras con gran prdida de volumen aparece clnica
que en prematuros llega hasta el 97%. Este de hipovolemia y shock, con signos de insufi-

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Neonatologa
Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero

Tabla 1. Causas de anemia en el neonato


Bibliografa
Lectura rpida Prdida de sangre
recomendada Antes y durante el parto

Hemorragia placentaria (placenta previa, desprendimiento de placenta)

Hemorragia de cordn umbilical (vasos aberrantes, insercin velamentosa, hematoma de


cordn)
Definimos anemia Hemorragia fetal: transfusin fetomaterna (8% de los embarazos, crnica o aguda),
neonatal como un fetoplacentaria (cesrea con extraccin del feto por encima del nivel de la placenta,
hematocrito central tumoracin placentaria, hematoma, nudos o prolapso oculto de cordn), fetofetal (placenta
< 45% o hemoglobina monocorial con anastomosis arteriovenosas), iatrgena
(Hb) < 15 g/dl durante
la primera semana de Perodo neonatal
vida. De forma fisiolgica,
la Hb desciende hasta Enfermedad hemorrgica del recin nacido
alcanzar su nivel ms Intracraneal: en relacin con prematuridad, segundo gemelo, parto de nalgas o parto rpido,
bajo a las 8-12 semanas hipoxia
(9 g/dl en el pretrmino
y 11 g/dl en el nio a Cefalohematoma masivo, hemorragia subgaleal o caput hemorrgico
trmino). As pues, la
necesidad de tratamiento Retroperitoneal: renal o suprarrenal
depender no slo del
Rotura heptica o esplnica
valor de hematocrito o
Hb sino tambin de la Gastrointestinal: ulcus, enterocolitis necrosante, sonda nasogstrica (descartar deglucin de
sintomatologa y la edad sangre materna)
gestacional. Las causas
ms frecuentes de anemia Umbilical
son la fisiolgica del
Anemia iatrgena (extracciones mltiples, sobre todo en el prematuro)
recin nacido y la anemia
de la prematuridad. Aumento de la destruccin de hemates
La anemia neonatal
est muy relacionada Anemia hemoltica inmune (incompatibilidad grupo ABO y Rh, enfermedad autoinmune materna,
con la cantidad de lupus eritematoso sistmico, anemia hemoltica autoinmune, inducida por frmacos como cido
sangre extrada para valproico, penicilina)
los procedimientos Alteraciones enzimticas (dficit glucosa-6-fosfato DH, dficit de piruvatocinasa)
diagnsticos.
Defectos en la membrana de los hemates (esferocitosis, eliptocitosis)
En cuanto la
sintomatologa, en la Hemoglobinopatas (sndromes talasmicos)
anemia aguda hemorrgica
Infecciones (sepsis bacterianas o vricas, infecciones congnitas [TORCH])
predominan los signos de
hipovolemia y shock. En Alteraciones mecnicas de hemates (CID, hemangiomas)
la anemia hemorrgica
crnica, la palidez sin Carencia de vitamina E
apenas repercusin
hemodinmica. En Metabolopatas (galactosemia, osteopetrosis)
la anemia hemoltica Anemia hipoplsica
crnica destaca la
presencia de ictericia y Anemia hipoplsica fisiolgica: en el RN a trmino (6.-12. semana de vida), en el RN
hepatoesplenomegalia. prematuro (4.-10. semana de vida)
En la anemia de la
Anemia aplsica congnita: anemia de Blackfand-Diamond, anemia de Fanconi,
prematuridad puede
diseritropoytica, Estren-Damesheck, aplasia idioptica
existir una clnica
inespecfica como Anemia aplsica secundaria: leucemia congnita, infecciones (rubola, parvovirus B19), Albers-
estancamiento ponderal, Schonberg, Benjamin, anemia postransfusin (extrauterina o intrauterina por isoinmunizacin)
fatiga relacionada con la
alimentacin, taquipnea o
CID: coagulacin intravascular diseminada.
apneas. Adaptada de Cloherty et al1 y Ahler S et al3.

ciencia respiratoria (taquipnea, distrs) y car- as como hepatoesplenomegalia por aumen-


daca (taquicardia, hipotensin, disminucin to de los focos eritropoyticos extramedula-
de presin venosa central), mala perfusin res. Por ltimo, en la anemia del prematuro
perifrica y acidosis metablica. En la anemia puede observarse fatiga en la alimentacin,
hemorrgica crnica predomina la palidez, estacionamiento ponderal, taquipnea, taqui-
con escasa o ausente sintomatologa respirato- cardia, apneas, aumento del requerimiento de
ria y hemodinmica. En la anemia hemoltica oxgeno (posprandial, por apneas) y acidosis
crnica aparece ictericia adems de la palidez, metablica.

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Anemia neonatal
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Diagnstico Grupo ABO, Rh y test de Coombs (direc-


to, indirecto): positivo en las anemias hemo- Bibliografa
Lectura rpida
En la evaluacin diagnstica es importante
investigar los antecedentes familiares (ane-
lticas inmunes por incompatibilidad ABO o
Rh. Puede ser falsamente negativo si el ttulo
recomendada
mia, ictericia, clculos biliares, esplenectoma, de anticuerpos es bajo.
grupo sanguneo y Rh) y la historia obsttrica Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(alteraciones placentarias, tiempo de ligadura Alteraciones analticas y diagnstico xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
del cordn, hemorragia visible, frmacos, iso diferencial xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
inmunizacin sangunea). En la anemia hemorrgica aguda existe des- Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Las pruebas diagnsticas
Las exploraciones complementarias bsicas in- censo del hematocrito junto con reticulocitos xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
de primera lnea son el
cluyen hemograma o hematocrito, bilirrubina, normales (posteriormente se produce un au- xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
hemograma, recuento de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
recuento de reticulocitos y test de Coombs. mento de bilirrubina si el sangrado es interno). reticulocitos, bilirrubina,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
En la anemia hemorrgica crnica se produce grupo ABO y Rh y test de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Hemograma: la presencia de eritroblastos un descenso del hematocrito y aumento de Coombs.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
en el hemograma es normal hasta el cuar- los reticulocitos. Si la anemia es hemoltica se xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Respecto al tratamiento,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
to da de vida. En la hemorragia aguda, el aprecia descenso del hematocrito, aumento de cada vez se aboga
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
hematocrito puede mantenerse normal por reticulocitos y de bilirrubina (con Coombs po- ms por polticas de
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
vasoconstriccin compensadora. sitivo si es inmune). Finalmente, en la anemia transfusin restrictivas
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Recuento de reticulocitos: deben ser del aplsica se produce un descenso del hematocri- xxxxxxx.
para evitar transfusiones
y, por ende, los efectos
4-6% los primeros 3 das de vida. Durante las to y de reticulocitos (< 4%). Este diagnstico adversos derivados de
2 semanas de vida pueden bajar hasta alrede- diferencial se muestra en la tabla 2. Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
stas y de la exposicin
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
dor del 1%3. stos son el mejor indicador del a distintos donantes. La
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
tipo de anemia (aumento en la prdida crni- Otras exploraciones para el diagnstico Hbxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
por s sola no es un
ca y la hemlisis, descenso en la infeccin y etiolgico criterio para transfundir
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
sino que se tienen
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
en los defectos de produccin). Extensin de sangre: para la morfologa en cuenta distintos
Bilirrubina: es tan importante la cifra co- eritrocitaria (hay que orientar el diagnstico xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
parmetros como nmero
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
mo su evolucin (velocidad de ascenso) en la de sospecha pues con frecuencia se ven hema- de apneas o bradicardias,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
anemia hemoltica, pues condiciona el trata- tes dismrficos en el neonatal, que no tienen taquipnea o taquicardia,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
miento. traduccin patolgica). estancamiento ponderal,
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
necesidad de ventilacin
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
u oxigenoterapia, la
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
propia patologa de
Tabla 2. Alteraciones analticas y diagnstico diferencial xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
base del paciente
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
o el someterse a
xxxxxxx.
procedimientos como
Reticulocitos Bilirrubina Test de Coombs Morfologa eritrocitaria Diagnstico
la oxigenacin por
No> N (-) N Anemia fisiolgica (RNT, membrana extracorprea
prematuro) (ECMO).
Anemia hipoplsica congnita
Se ha demostrado
Anemia aplsica
que el uso de guas
No> N (-) N Hemorragia aguda transfusionales menos
Microctica, hipocroma Transfusin F-M crnica restrictivas no aportan
claros beneficios clnicos
Transfusin F-F
en los pacientes y que las
< < (+) N Hemlisis inmune (Rh o guas ms restrictivas no
autoanticuerpos maternos) implican, en la mayora de
Hemlisis inmune (ABO) estudios publicados, un
Esferocitos mayor nmero de efectos
No< < (-) Esferocitos Esferocitosis hereditaria adversos a corto ni largo
Eliptocitos Eliptocitosis hereditaria plazo.
Microcitos hipocromos Sndrome de talasemia alfa o
gamma
Espiculados Dficit piruvatocinasa
Esquistocitos CID, otros procesos
y fragmentos microangiopticos
eritrocitarios Dficit Glu-6-p-DH
Clulas en mordida
(cuerpos de Heinz)
N Infecciones, hemorragia
encapsulada (cefalohematoma)

N: normal, <: aumentado, >: disminuido; (-): negativo, (+): positivo.


n

CID: coagulacin intravascular diseminada; F-F: feto-fetal; F-M: feto-materna; RNT: recin nacido a trmino.
Adaptada de Cloherty et al1.

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Test de Kleihauer en la madre para descar- restrictivas y deben sopesarse los riesgos y be-
Lectura rpida tar transfusin fetomaterna: determina can- neficios antes de utilizar este recurso que al-
tidad de HbF en sangre materna (1 hemate gunas veces resulta escaso. Es bien sabido que
fetal por 100 maternos indica transfusin im- hay nios que pueden permanecer asintom-
portante, de unos 25 ml); es fiable si no hay ticos con bajas concentraciones de Hb y otros
otros trastornos que aumenten la cantidad de ser sintomticos con concentraciones de Hb
HbF, como en la isoinmunizacin ABO (en iguales o superiores. Esto apoya el concepto
que aparecen hemates lisados). de que la Hb por s sola no es adecuada para
Test de Apt en hemorragia digestiva para decidir la necesidad de la transfusin6. Se ha
Tan importante es el
tratamiento de la anemia
descartar sangre deglutida materna. En teo- demostrado que el uso de guas ms restricti-
como su prevencin. ra detecta la presencia de Hb A materna en vas disminuye el nmero de transfusiones y la
Una medida preventiva heces o aspirado gstrico. La tcnica habitual exposicin a donantes y actualmente cobra in-
consiste en el clampaje es colorimtrica y el resultado es dependiente ters el establecer si existen riesgos relaciona-
tardo del cordn umbilical del observador y poco fiable. dos con el uso de dichas guas, especialmente
en los recin nacidos
pretrmino y los recin
Ecografa cerebral y abdominal para des- en pacientes de extremado bajo peso al nacer.
nacidos a trmino. En los cartar hemorragia interna. Valieva et al7 publicaron recientemente un es-
nios prematuros entre Estudio de la coagulacin para orientar a tudio retrospectivo de recin nacidos de muy
30 y 36 semanas que una hemorragia. bajo peso y concluyeron que con una gua de
no precisen resucitacin Estudio de infecciones: TORCH, herpes, actuacin ms liberal no exista un beneficio
inmediata, nos podramos
plantear clampar el cordn
parvovirus, citomegalovirus, les. clnico evidente. Adems, observaron una
umbilical al minuto de Estudio de mdula sea: til en la anemia asociacin entre las transfusiones y la inciden-
vida y no inmediatamente hemoltica sin reticulocitosis y en la anemia cia de displasia broncopulmonar, enterocolitis
despus del parto ya que hiporregenerativa. Pocas veces se investiga necrosante, retinopata de la prematuridad y
se asocia a un aumento en excepto en casos de insuficiencia medular por el uso de diurticos. En el estudio de Bifano
la masa se eritrocitos y por
tanto a una disminucin
hipoplasia o tumor. et al8, 50 nios entre 650 y 1.000 g fueron
significativa de los casos Estudio a los padres: til para descar- aleatorizados a 2 grupos de valores de he-
de anemia. A diferencia tar causas hereditarias. Segn la orientacin matocrito (< 32 y < 30%) como umbral para
de los nios a trmino, diagnstica, se estudia hemograma, extensin decidir transfundirlos. Concluy que no haba
en los prematuros con de sangre, ndices y enzimas eritrocitarias. diferencias entre los dos grupos en cuanto a
clampaje de cordn
tardo no se observan
Electroforesis de las hemoglobinas y enzi- crecimiento, morbilidad y mortalidad durante
casos de policitemia mas eritrocitarias: no es valorable en el pero- la hospitalizacin ni en el neurodesarrollo a
e hiperviscosidad o do neonatal, dado que predomina la HbF. los 12 meses. Bell et al9 realizaron un estudio
sobrecarga de lquidos. En aleatorizado en el que incluyeron a 103 nios
este grupo de pacientes en 2 guas transfusionales, una ms restric-
se ha observado un
incremento de nios
Tratamiento tiva y otra ms liberal, y objetiv ms nios
sometidos a fototerapia, afectados por virus de la inmunodeficiencia
aunque las cifras a la Transfusin de concentrado de hemates humana (VIH) grado IV, leucomalacia y ap-
entrada de la misma En un hospital terciario, el grupo de nios neas (aunque clnicamente poco relevante
no son ms altas ni que reciben un mayor nmero de transfu- pues el incremento de frecuencia de apnea era
la intensidad de la
fototerapia es superior que
siones son los nios prematuros4. El 50% de de < 1 evento por da) en el grupo restrictivo.
en los nios prematuros los recin nacidos de < 1.000 g recibirn una Estos resultados no se repiten en el estudio
con clampaje de cordn transfusin durante las primeras 2 semanas de multicntrico de Kirpalani et al10, un estudio
inmediatamente despus vida y el 80% al menos habrn recibido una aleatorizado de un diseo similar, de 451
del parto. Aunque transfusin al finalizar la hospitalizacin5. prematuros extremos. En el seguimiento a
los resultados son
prometedores todava
La transfusin de concentrado de hemates no largo plazo de este mismo grupo de pacientes
hacen falta ms estudios est exenta de riesgos, los cuales deben tener- no se encontraron diferencias significativas en
para acabar de confirmar se en cuenta y ser explicados a la familia, para cuanto al resultado principal (muerte o alte-
los resultados y sobre obtener su consentimiento informado previo a raciones en el neurodesarrollo) a los 18 o 21
todo para definir de la transfusin. Estos riesgos son la sobrecarga meses de edad corregida, aunque un anlisis
forma uniforme el mtodo
del clampaje tardo,
de volumen, la hemlisis (por incompatibili- posthoc mostr una diferencia significativa en
principalmente en los dad de grupo ABO), la hiperpotasemia, reac- cuanto a retraso cognitivo (Mental Develop-
neonatos ms crticos y cin hipertermia de tipo leucoplaquetaria, la ment Index < 70) en el grupo restrictivo.
con menor Apgar al nacer. enfermedad injerto contra husped, reaccin
alrgica y shock anafilctico en dficit de IgA, Indicaciones de transfusin de
las infecciones (virus y bacterias) y el dao concentrado de hemates2
pulmonar agudo por atrapamiento de leuco- En nuestro centro las indicaciones de trans-
citos en la circulacin pulmonar (transfusion fusin se resumen en la tabla 3. Se basan en
related acute lung injury, TRALI). conceptos clnicos y bioqumicos.
No hay unas indicaciones inamovibles de El volumen a transfundir es de 15 ml/kg. En
transfusin. Las tendencias son cada vez ms nios lbiles o cuando es preciso transfundir

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Tabla 3. Indicaciones de transfusin de concentrado de hemates

Hematocrito 20% + reticulocitos < 100.000/l + sntomas de anemia (taquicardia, taquipnea,


Lectura rpida
disminucin ingesta)

Hematocrito 30%

FiO2 < 35%

Cnulas nasales con O2 1/8-1/4 l/min

CPAP o VM con MAP < 6 cmH2O


Otra medida importante
Crisis de apnea y bradicardia (> 6 en 12 h o 2 en 24 h que requieran amb), en tratamiento en la sala de partos
correcto con metilxantinas consiste en la obtencin
Taquicardia > 180 lat./min o taquipnea > 80 lat./min en las ltimas 24 h de muestra sangunea
para hemograma o
Incremento de peso < 10 g/das, 4 das (con ingesta calrica > 100 kcal/kg/da) hemocultivo a partir de
sangre de cordn.
Intervencin quirrgica
En la unidad se tienen
Hto < 30-40% anemia isoinmunizacin Rh dependiendo de la intensidad de hemlisis*
que evitar extracciones,
Hematocrito 35% agrupando las analticas y
utilizando monitorizacin
FiO2 en cabezal > 35% transcutnea o
CPAP o VM con MAP 6-8 cmH2O dispositivos tipo
micromtodo siempre
Sepsis, ECN, ductus sintomtico, DBP que sea posible. En el
recin nacido que se
Hematocrito < 40% transfunda es importante
ECMO guardar la sangre en
alcuotas y reservarla
Cardiopata congnita cianosante para un mismo paciente
para poder as disminuir
En shock hipovolmico
la exposicin a donantes.
Transfusin inmediata, independientemente del valor de hematocrito

Antes extraer sangre para analtica (mientras no llegue la sangre, perfundir suero fisiolgico
para restitucin de volumen)

Cantidad: 10-20 ml/kg en 30-60 min (segn la rapidez de la prdida y la edad gestacional:
reposicin ms lenta cuanto ms prematuro)

Va: vena umbilical

Objetivo: llegar a hematocrito 40%

*Rodrguez-Migulez JM, Figueras J. Ictericia neonatal. En: Vento M, Moro M, editores. De Guardia en Neonatologa. 2.
edicin. Madrid: Ergon; 2008. p. 575-86.
CPAP: presin positiva continua en la va area; ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea; FiO2: fraccin inspiratoria
de oxgeno; MAP: presin media en la va area; VM: ventilacin mecnica.
Adaptada de Roseff et al4.

cantidades mayores, se tiene que considerar RN con inmunodeficiencias adquiridas.


transfundir esta cantidad en 2 veces con un RN receptores de familiar consanguneo
intervalo de 6-12 h. La duracin de la trans- de primer o segundo grado (su utilizacin es
fusin es de 1-3 h, dejando el tiempo mximo excepcional, pues su uso conlleva mayor ries-
para nios inestables o con riesgo de descom- go de enfermedad injerto contra husped).
pensacin por sobrecarga (cardipatas, persis-
tencia del conducto arterioso, displasia bron- La transfusin tiene que infundirse por una
copulmonar, etc.), as como en prematuros va nica. Por ella no deben pasar otras per-
con riesgo de aumento de presin intracraneal fusiones ni frmacos. sta puede ser central
y sangrado intraventricular. o perifrica, pero de calibre suficiente (no se
Las indicaciones de transfusin de hemates debe transfundir por catter central de in-
irradiados4 son: sercin perifrica de 0,2 mm porque se obs-
truye fcilmente). Hay que tener en cuenta
Neonatos en los que se sospecha una in- que por las vas centrales se puede infundir
munodeficiencia congnita. a ritmos ms elevados, pero el riesgo de
Fetos (transfusiones intrauterinas). sobrecarga es mayor. La transfusin puede
RN previamente transfundidos intratero. realizarse con bolsa o con jeringa, en cuyo
Prematuros < 1.200 g. caso se intercalar una conexin adecuada

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Anemia neonatal
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con filtro, que debe mantenerse durante toda ra minimizar el nmero de donantes6. Pero al
Lectura rpida la transfusin (fig. 1). mismo tiempo hay que considerar que la ca-
Existen otras consideraciones que hay que ducidad de las bolsas es variable: 21 das para
tener en cuenta como descontar el volumen la sangre irradiada, 42 das si no lo est.
transfundido del aporte hdrico total. Du- El transporte de oxgeno mejorar rpida-
rante la transfusin no se tienen que aportar mente si el tiempo de almacenamiento de
otros lquidos, aparte de glucosa para man- la bolsa es corto (mayor contenido en 2,3
tener la glucemia y los de las bombas de difosfoglicerato). Por lo tanto, es recomen-
infusin continua de sedantes, analgsicos dable sangre fresca (de 2-3 das) para gran-
El uso de eritropoyetina
humana recombinante
o inotropos. Si el nio precisa volumen, se des reposiciones de volemia: ciruga cardaca,
(rhEPO) como parte del puede aumentar el ritmo del concentrado. oxigenacin por membrana extracorprea
tratamiento de la anemia Es importante controlar la glucemia cada (ECMO), exanguinotransfusin total o repo-
del prematuro sigue hora. Si es inferior a 45 mg/dl, se disminuir sicin de volemia por hemorragia aguda4.
siendo controvertido. La el ritmo de la transfusin y se aumentar el
revisin Cochrane de
aporte de glucosa. Si es inferior a 40 mg/dl,
2006 concluye que la
administracin precoz de se administrar adems un bolus de glucosa Tratamiento con
eritropoyetina no reduce
significativamente el
10%, 2 ml/kg por va intravenosa, y si es in-
ferior a 30 mg/dl, se administrar el bolus, se
eritropoyetina
nmero de transfusiones
recibidas. Tampoco existe
suspender la transfusin y se reiniciarn los humana
suficiente evidencia acerca
aportes previos hasta que la glucemia est re-
cuperada. Si el recin nacido llevaba insulina
recombinante
del potencial beneficio de
la rhEPO en la reduccin en bomba de infusin continua, al suspender El uso de eritropoyetina humana recombi-
del nmero de donantes o disminuir los aportes de glucosa, proba- nante (rhEPO) como parte del tratamiento
expuestos. Se ha blemente precise disminuir el ritmo o parar de la anemia del prematuro ha sido amplia-
observado un incremento
estadsticamente
la bomba. En estos casos la glucemia deber mente discutido y sigue siendo controverti-
significativo de retinopata controlarse ms a menudo (cada 30 min). Si do. Ohlsson y Aher12 realizaron una revisin
de la prematuridad en los el nio recibe alimentacin enteral se inicia- sistemtica de la Cochrane Database en 2006
pacientes que reciben r la transfusin 1-2 h despus de la toma y acerca de la efectividad y seguridad del uso
rhEPO precozmente. quedar a dieta hasta que sta finalice. En precoz frente a tardo de rhEPO en la re-
A nivel experimental
se ha demostrado un
los nios hemodinmicamente inestables o duccin de las necesidades de transfusin de
efecto neuroprotector de con riesgo de descompensacin se valorar la los recin nacidos prematuros. Los autores
eritropoyetina reduciendo administracin de una dosis de furosemida concluyeron que la administracin precoz de
el dao neuronal oral o intravenosa una vez iniciada la trans- eritropoyetina no reduce el nmero de trans-
secundario a eventos fusin (a los 30 min-1 h): 0,5-1 mg/kg (por fusiones recibidas. Dado que un porcentaje
hipxico-isqumicos. Este
hallazgo ha suscitado un
va intravenosa tarda unos 20 min en iniciar no despreciable de pacientes (14-30%) haba
creciente inters acerca de su efecto). recibido transfusiones antes de ser incluidos
sus efectos en prematuros El diagnstico precoz debe posponerse hasta en los estudios revisados en el metanlisis no
por ser una poblacin de por lo menos 10 das despus de cualquier existe evidencia acerca del potencial beneficio
alto riesgo neurolgico. transfusin de hemoderivados, para no inter- de la rhEPO en la reduccin del nmero de
ferir en sus resultados. donantes expuestos. Asimismo esta revisin
objetiv un incremento estadsticamente sig-
Fraccionamiento y caducidad de la bolsa nificativo de retinopata de la prematuridad
Si se prev que el paciente va a ser politrans- (ROP) en los pacientes que reciban rhEPO
fundido, debe valorarse el fraccionar la bolsa precozmente. En la misma direccin Suk et
de sangre de un solo donante en alcuotas pa- al13 encontraron, en un estudio de cohortes
retrospectivo, que la administracin de rhE-
PO es un factor de riesgo independiente para
el desarrollo de ROP, especialmente en los
pacientes que reciben ms dosis de rhEPO
(> 20), as como en los que la reciben ms
precozmente (< 20 das de vida). Una posible
hiptesis fisiopatolgica que explicara dicha
asociacin es la similitud de rhEPO con el
factor de crecimiento endotelial (VEGF), res-
ponsable de la angiognesis e implicado en la
patogenia de la ROP.
Pramod Mainie14 realiz en 2008 otra re-
visin de la literatura acerca del papel de la
Figura 1. Filtro entre la bolsa de sangre rhEPO en la medicina neonatal actual en
y el paciente. la que se han instalado polticas restrictivas de

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Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero

transfusin y extraccin de sangre y que no grupos en cuanto a puntuacin de Apgar, la


han supuesto un incremento en las compli- necesidad de ventilacin mecnica con oxi- Bibliografa
caciones del prematuro, como la hemorragia
intraventricular, la enterocolitis necrosante o
genoterapia o la incidencia de hemorragias
intracraneales. En este estudio, ningn nio
recomendada
la displasia broncopulmonar. Dicha revisin necesit flebotomas por sntomas de policite-
incluye varios estudios multicntricos, contro- mia o hiperviscosidad. Por otro lado, hubo un Luban N. Management of anemia
in the newborn. Earl Hum
lados y aleatorizados en los que no se hallan nmero mayor de recin nacidos sometidos a Develop. 2008;84:493-8.
reducciones estadsticamente significativas en fototerapia en el grupo del clampaje retrasado
Gua prctica sobre el manejo
el nmero de transfusiones recibidas entre el aunque los valores de bilirrubina que preceden de la anemia en el neonato
grupo estudio y el grupo control15. En el caso la terapia y la intensidad de la misma no difi- basada en la recopilacin
de la enfermedad hemoltica del recin nacido rieron en los 2 grupos. Este estudio concluye de las publicaciones con
que suele acompaarse de una anemia hipo- que debera considerarse el clampaje al mi- ms impacto hasta el
momento de la publicacin
rregenerativa tampoco la rhEPO parece ofre- nuto de vida para incrementar el volumen de en cuanto a los resultados de
cer un beneficio. As pues, dada la evidencia hemates en aquellos neonatos entre 30 y 36 estrategias transfusionales
cientfica actual y las polticas de transfusin semanas de vida que no necesiten una reani- ms restrictivas frente a ms
liberales, las controversias
y seguridad de stas, el autor concluye que no macin inmediata. En neonatos a trmino es- sobre el clampaje tardo de
est justificado el uso de eritropoyetina en la t descrito un aumento significativo de casos cordn umbilical o el uso de
prctica clnica habitual. Su utilizacin que- de nios afectados de policitemia en el grupo la rhEPO.
dara reservada para la realizacin de estudios de pacientes sometidos a un clampaje tardo
bien diseados, aleatorizados y controlados en de cordn21. En la publicacin Cochrane del Strauss RG, Mock DM, Johnson
los que el desarrollo de ROP estuviera moni- 200422, que estudia los efectos del clampaje KJ, Cress GA, Burmeister
LF, Zimmerman MB, et
torizado. tardo de cordn (de 30 a 120 s) en nios al. A randomized clinical
A raz de estudios en modelos animales16 y prematuros de < 37 semanas, se objetiva una trial comparing immediate
versus delayed camping of
en adultos que demuestran una reduccin menor necesidad de transfusiones por anemia the umbilical cord in preterm
del dao neuronal secundario a hipoxia- y un menor riesgo relativo de hemorragia infants: short-term clinical
and laboratory endpoints.
isquemia con la administracin de altas dosis intraventricular. En la revisin Cochrane del Transfusion. 2008;48:658-65.
de rhEPO, existe un inters creciente acerca 200823, que analiza los efectos del clampaje En este estudio se
de su posible aplicacin como neuroprotec- tardo de cordn en nios a trmino, se con- aleatorizaron 105 neonatos
tor en los recin nacidos prematuros que son cluye que retardar el pinzamiento del cordn de < 36 semanas de edad
pacientes de alto riesgo neurolgico17,18. de 2 a 3 min aumenta el valor de Hb (aunque gestacional en el grupo de
clampaje inmediato despus
no ms all de los 6 meses) y mantiene los del parto o al minuto exacto
niveles de ferritina ms elevados incluso a los de vida y se estudiaron
Prevencin de la 6 meses (reflejando un potencial beneficio en distintas variables como el
volumen o masa eritrocitaria
anemia neonatal grupos de poblacin con un pobre acceso a
una adecuada alimentacin) pero aumenta, tal
y mltiples variables clnicas
y de laboratorio en los
En la actualidad, y tal y como hemos men- y como se vea en otros estudios, el riesgo de primeros 28 das de vida.
cionado en apartados anteriores, se tiende a fototerapia. Aunque los resultados del clam- Concluye que el hecho de
restringir la indicacin de la transfusin de paje tardo parecen ser prometedores sera retrasar el pinzamiento de
cordn un minuto despus
concentrado de hemates. Por este motivo necesario ampliar los estudios y definir de del parto aumenta la masa
es esencial intentar minimizar las causas que una forma uniforme los mtodos del clampaje eritrocitaria aunque las
disminuyen la masa eritrocitaria y potenciar retardado, sobre todo en los pacientes ms necesidades de transfusin
las que la aumentan. As pues existen distin- crticos o con Apgar ms bajo al nacer20. no difieren de forma
significativa.
tas actuaciones que podemos realizar, no slo Otra posibilidad es la obtencin de sangre
en la unidad neonatal sino tambin en sala de de cordn por parte del gineclogo asistente
partos y en el laboratorio19. al parto para poder obtener el hemograma
y hemocultivo del recin nacido. El estudio
En sala de partos de Khodabux et al24 concluye que la sangre
Un procedimiento posible en sala de partos es autloga derivada de sangre de cordn no
retrasar el pinzamiento del cordn umbilical. puede suplir el 50% de las transfusiones alo-
Strauss et al20 publicaron un estudio pros- gnicas por la poca cantidad de sangre que
pectivo, aleatorizado y parcialmente ciego de se recoge y por tanto la poca disponibilidad
recin nacidos entre 30 y 36 semanas de ges- del producto, aunque en nios entre 24-28
tacin, de los cuales un grupo fue sometido a semanas, a pesar de la baja disponibilidad
clampaje antes de los 15 s despus de nacer y (17%), se considera un mtodo eficiente por
el otro al minuto exacto del nacimiento. El la alta necesidad de transfusiones (87%) en
hecho de retrasar un minuto el clampaje de este subgrupo de pacientes. En nios entre
cordn aument la masa/volumen eritroci- 30-32 semanas no se considera su uso por la
tario de forma significativa aunque esto no disponibilidad del 36% y la necesidad menor
se tradujo en un menor nmero de transfu- de transfusiones (19%) objetivadas en dicho
siones. No observ diferencias entre los 2 estudio.

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Anemia neonatal
E.Bonastre-Blanco, M.Thi-Lluch y L.Monfort-Carretero

3. Ahler S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin


En la unidad neonatal Fetal Neonatal Med. 2008;13:239-47.
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ing appropiateness of pediatric transfusion. Transfusion.
recomendada iatrognica sera conveniente evitar extrac-
ciones en la medida de lo posible y agrupar
2002;42:1398-413.
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the neonatal intensive care unit. Current trends and future
analticas. Es importante anotar el volumen prospects. Clin Perinatol. 1995;22:657-69.
Whyte R, Kirpalani H,
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Asztalos E, Andersen C,
extrado para facilitar el control de prdidas3. 6. Luban N. Management of anemia in the newborn. Ear
Hum Develop. 2008;84:493-8.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Blajchman M, Heddle N,
Como ya se ha comentado en el apartado co- n7. Valieva O, Standjord T, Mayock D, Juul S. Effects of trans-
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
et al. Neurodevelopmental rrespondiente, el uso de un protocolo transfu- fusions in Extremely Low Birth Weight Infants: A retrospec-
outcome of extremely tive Study. J Pediatr. 2009;155: 31-7.
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx sional restrictivo ha disminuido notablemente
low Barth weight infants n8. Bifano E. The effect of hematocrit level on clinical outcomes
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
randomly assigned to la necesidad de transfusiones en las unidades in extremely low birthweight (ELBW) infants. Pediatr Res.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
restrictive or liberal
neonatales. Dentro de los factores para dis- 2001;49:311a.
hemoglobina threshold for
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
blood transfusin. Pediatrics. minuir el nmero de extracciones se incluyen
n
9. Bell EF, Strauss RG, Widness JA, Mahoney LT,
Mock DM, Seward VJ, et al. Randomized trial of liberal
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2009;123:207-13. versus restrictive guidelines for red blood cell transfusion in
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx mtodos de monitorizacin transcutnea y el preterm infants. Pediatrics 2005;115:1685-91.
A partir de un estudio
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx uso de dispositivos tipo micromtodo. Madan
realizado por el mismo
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
n
10. Kirpalani H, Whyte RK, Andersen C, Asztalos EV, Heddle
N, Blajchman MA, et al. The premature infants in Need of
grupo de autores y publicado
et al25 objetivaron una disminucin del 43%
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trial of
con anterioridad donde
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx de transfusiones en nios de < 1.000 g con el restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for
se aleatorizan un total de uso del dispositivo micromtodo iSTAT. extremely low birth weight infants. J Pediatr. 2006;149:301-7.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
451 prematuros extremos
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx n
11. Whyte R, Kirpalani H, Asztalos E, Andersen C, Bla-
jchman M, Heddle N, et al. Neurodevelopmental outcome
en un grupo de pacientes
xxxxxxx.
tratados con una gua de En el laboratorio y banco de sangre of Extremely Low Birth Weight Infants randomly assigned
to restrictive or liberal hemoglobina threshold for blood
transfusin ms liberal y otra Ya que la prdida de sangre iatrognica con- transfusion. Pediatrics. 2009;123:207-13.
ms restrictiva se realiza el
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx tribuye de una forma muy importante en el n
12. Ohlsson A, Aher SM. Early erythropoietin for preventing red
blood cells transfusin in preterm and/or Low Birth Weight
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
seguimiento a los 18 y 21
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx desarrollo de la anemia del prematuro, es Infants. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3.
meses de vida y se estudian
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
las diferencias en cuanto absolutamente necesario desarrollar y utilizar n
13. Suk KK, Dunbar JA, Liu A, Daher NS, Leng CK, Leng
JK, et al. Human recombinant erythropoietin and the inci-
aXxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
mortalidad, parlisis tcnicas de micromtodo en el laboratorio25. dence of retinopathy of prematurity: a multiple regression
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
cerebral, retardo cognitivo y En caso de precisar transfusin, es til frac- model. J AAPOS. 2008;12:233-7.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
alteracin visual o auditiva
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
cionar una unidad de un mismo donante en 14. Pramod Mainie. Is there a role for erythropoietin in
neonatal medicine? Early Develop. 2008;84:525-32.
grave. Se trata pues de un
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
estudio interesante no slo pequeas bolsas (alcuotas) del volumen de n
15. Ohls RK, Ehrenkranz RA, Wright LL, Lemons JA, Korones
SB, Stoll BJ, et al. The effects of early erythropoietin therapy
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
por su diseo sino por la sangre que probablemente precisar el pa- on the transfusion requirements of preterms infants below
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
gran cantidad de nios que ciente, para disminuir el nmero de donantes 1250grams birth weigth: a multicenter, randomized contro-
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
forman parte del estudio y lled trial. Pediatrics 2001;108:934-42.
y el nmero de extracciones para pruebas
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
que se han podido seguir a
cruzadas. Una bolsa de 350 ml de sangre
n
16. Demers EJ, McPherson RJ, Juul SE. Erythropoietin protects
dopaminergic neurons and improves neurobehavioral outco-
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
largo plazo.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx podra fraccionarse hasta en 10-15 alcuotas mes in juvenile rats after neonatal hypoxia-ischemia. Pediatr
Res. 2005;58:297-301.
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (en funcin del peso del paciente). Si esto no
xxxxxxx.
Pramod Mainie. Is there a role n
17. Fauchre JC, Dame C, Vonthein R, Koller B, Arri S, Wolf
M, et al. An approach to using Recombinant erythropoietin
for erythropoietin in neonatal es posible, puede valorarse utilizar la misma
for neuroprotection in very preterms infants. Pediatrics.
medicine? Early Develop. bolsa (reservada en banco de sangre) para un 2008;122:375-82.
2008; 84:525-32.
solo paciente, hasta su caducidad19 (42 das si n
18. Brown MS, Eichorst D, Lala-Black B, Gonzalez R. Higher
cumulative dose of erythropoietin and developmental outco-
Artculo que realiza una sangre no irradiada y 21 das si irradiada). En
revisin exhaustiva de mes in preterms infants. Pediatrics. 2009;124:e681-e7.
los artculos con mayor caso de alcuotas la bolsa de la sangre madre 19. Carbonell X, lvarez E, Figueras J. Anemia de la Prema-
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evidencia cientfica sobre el es la que viene irradiada y tendrn por lo tan- Neonatologa. 2. ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 587-91.
uso de la rhEPO, sopesando to una caducidad de 21 das. n
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sus riesgos y beneficios, meister LF, Zimmerman MB et al. A randomized clinical
teniendo en cuenta las guas trial comparing immediate versus delayed camping of the
transfusionales ms actuales. umbilical cord in preterm infants: short-term clinical and
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n

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