Está en la página 1de 3

Historia clnica peditrica.

Ficha de identificacin.

Nombre: Oriana Abigail Velasco Hernndez.


Edad: 2 aos y 3 meses. Sexo: Femenino Fecha de nacimiento: 15 de mayo del
2015 Lugar de nacimiento: Tuxtla Gutirrez, Chiapas.
Informante: Gnesis Noriela Velasco Hernndez. Edad: 21 aos
Escolaridad: Bachillerato Religin: catlica Lugar de origen: Monclova Coahuila
Grupo Rh del paciente: O+

Padecimiento actual.

Paciente femenino de 2 aos y 4 meses de edad que se presenta al rea de


urgencias peditricas con cuadro febril de 6 das de evolucin, cuyo inicio fue el
da 23 de Agosto de 2017, caracterizada por ser remitente y continua de aparicin
ms frecuente por las noches, acompaado de artralgias y mialgia con ataque al
estado general. La fiebre ha sido tratada previamente con Tempra (paracetamol)
en jarabe a dosis de 1 gotero sin resultados satisfactorios.
Lesiones bucales de inicio el 27 de agosto de 2017 cuya aparicin fue durante la
maana, acompaado de una ligera inflamacin gingival sin sangrado.
Exantema rojizo maculopapular diseminado y poco abundante en piel de inicio el
27 de agosto de 2017 por la tarde, localizada en extremidades superiores justo en
antebrazo.
Tos de inicio el da 28 de agosto de 2017, seca no paroxstica y sin accesos.

Diagnstico previo: Dengue clsico.

Estudios previos: Biometra Hemtica que reporta plaquetopenia del da 8 de


octubre.
Qumica sangunea y electrolitos sricos realizados el 8 de octubre.

Teraputica previa: Tempra (paracetamol) en jarabe a dosis de 1 gotero para


control de la fiebre pero sin resultados satisfactorios.
Comienzo de medidas generales.

Antecedentes familiares.

Madre: Gnesis Noriela Velasco Hernndez. Vive: SI Edad: 21 aos.


Escolaridad: bachillerato Ocupacin: ama de casa
Gesta: 1 Para: 1 abortos: 0 cesreas: 0.
Toxicomanas: negados Transfusiones: negados Tatuajes: negados.
Estado de salud: consiente, tranquila, buena coloracin de tegumentos,
aparentemente sana.

Padre: Jos Luis Santis Prez. Vive: SI Edad: 28 aos


Escolaridad: licenciatura Ocupacin: agricultor.
Toxicomanas: negadas Transfusiones: negadas Tatuajes: negados.

Hermanos: ninguno.
Otros datos: refiere que la familia lo integran 6 personas, quienes habitan en la
misma casa.
Antecedente heredofamiliar: Abuela paterna con antecedente de Diabetes Mellitus.

Antecedentes personales no patolgicos.

Antecedentes perinatales: producto del primer embarazo de 40 semanas de


gestacin, va vaginal con incremento ponderal materno en el embarazo de 10 kg.
Siendo un parto eutcico, atendida sin anestesia, sin ruptura prematura de
membranas. Peso al nacer de 2.770 kg, con apgar de 9/10; sin datos de ictericia,
cianosis, hemorragias, convulsiones ni otra patologa agregada posnatal.

Alimentacin: lactancia materna desde el nacimiento. Destete a los 6 meses de


edad e inicio de ablactacin a los 6 meses de edad. Dieta buena en calidad y
cantidad.

Inmunizaciones: esquema de vacunacin con inmunizacin por vacuna BCG 1


dosis al nacer, vacuna contra Hepatitis B 1 dosis al nacer; pentavalente acelular
Dpat+VPI+HiB 1 dosis a los 2 meses, rotavirus 2 dosis (primera a los 2 meses y
segunda dosis a los 4 meses), Neumococo 1 dosis a los 2 meses y SRP 1 dosis al
ao de edad.

Desarrollo psicomotor. Buen desarrollo psicomotor, con seguimiento de objetos


con la mirada a los 2 meses de edad, sonrisa social a los 2 meses de edad,
sostenimiento de la cabeza a los 4 meses de edad, capacidad para sentarse solo
y sin apoyo a los 6 meses de edad, primeras palabras a los 8 meses de edad
siendo sus primeras palabras pap y mam. Inicio de marcha bpeda al ao de
edad, aun sin control de esfnteres vesical y anal. No hay alteraciones del lenguaje
y sin ningn dato anormal en el desarrollo.

Habitacin e higiene: hogar con 4 habitaciones que cuenta con todos los servicios
pblicos (agua potable, luz, drenaje); piso de cemento, bao tipo ingles y nico de
uso familiar. Cuentan con refrigerador, telfono y automvil. Habitan 6 personas,
cuyo cuidado del paciente es por parte de la madre. Zoonosis conformado por
pollos de corral, 2 gatos y 1 perro. Sin datos de exposicin a sustancias toxicas.

Antecedentes personales patolgicos.

Niega enfermedades propias de la infancia, traumatismos, antecedentes


quirrgicos, alergias, transfusiones y hospitalizaciones previas. Refiere cuadros
repetitivos de faringitis tratados con ampicilina y paracetamol.

Exploracin fsica.
Peso: 14 kg Talla: 77 cm IMC: 23.6 kg/m2 (arriba del percentil 97) TA:92/62
mmHg
FC: 102 lpm FR: 20 por minuto Temperatura: 36

Exploracin por aparatos y sistemas: paciente femenino consciente, con ligera


palidez de tegumentos, afebril. Normocefalo, con buena implantacin del cabello,
pupilas isocoricas, normorreflexicas; narinas permeables; orofaringe normal;
pabelln auricular con buena implantacin; cuello cilndrico sin presencia de
adenomegalia palpable; trax normolineo simtrico, cardiorrespiratorio sin
compromiso; abdomen blando depresible no doloroso, sin presencia de
visceromegalia palpable, peristalsis presente; genitales de acuerdo a la edad y
sexo; extremidades integras y normofuncionales con buen tono muscular y buen
llenado capilar.

Imprension diagnostica: paciente femenino de 2 aos y 4 meses que cursa con


cuadro de dengue clsico cuya patologa se caracteriza por tener un cuadro clnico
de fiebre elevada, cefalea frontal intensa, artralgias, mialgias, dolor retro-ocular,
exantema maculopapular, nuseas y vmito, siendo los caractersticos de nuestra
paciente la fiebre elevada, artralgias, mialgias, exantema maculopapular. Esta
patologa es transmitida tras el piquete del mosquito hembra Aedes aegypti que
lleva consigo un virus de tipo arbovirus. Existen prevalentemente en nuestro
estado los cuatro serotipos (1,2,3,4) lo cual motiva mas al diagnostico de esta
patologa en nuestra paciente. El dengue se caracteriza por una marcada
plaquetopenia, el cual fue detectado tras la biometra hemtica de la paciente con
datos inferiores a los 100.000/mm3.Tienden a ser ms leves en los nios que en
los adultos, y la enfermedad puede confundirse clnicamente con la influenza, el
sarampin o la rubola (diagnostico diferencial) debido a que pueden cursar con
sntomas como es el caso de nuestra paciente que present tos sin accesos al
quinto da de evolucin. La sintomatologa se controla con medidas de sostn,
paracetamol para control de la fiebre a dosis peditrica de 10mg/kg entre 4 a 5
tomas.