Está en la página 1de 3

PROCESO: Cdigo:

HGOIA-AC-POE-003
PRCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
Fecha de elaboracin:
ESTNDARES ORO Junio 2015

Nombre de la Poltica: Fecha de aprobacin:


Agosto 2015
Hospital Gineco Obsttrico Responsable consenso:
Isidro Ayora PLAN DE ATENCIN: HISTORIA CLNICA NICA Coordinacin PACG
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Direccin Mdica
Coordinacin de Calidad

OBJETIVO:
Mejorar la calidad de la atencin a las madres, pacientes y neonatos mediante la utilizacin de un
conjunto organizado de instrumentos actualizados para asegurar la integralidad de la documentacin de
la Historia Clnica nica en el HGOIA
ALCANCE:
Madres, pacientes y neonatos de Emergencia, Consulta Externa y Hospitalizacin
RESPONSABLES:
La aplicacin de esta poltica es responsabilidad de todo el personal clnico, de enfermera y
administrativo del hospital
DEFINICIONES Y/O GLOSARIO DE TRMINOS:

Historia Clnica nica: Es el registro escrito y organizado de las actividades desarrolladas durante el
proceso de la atencin brindada por enfermedad y fomento de la salud a una persona, sus alteraciones y
evolucin de los tratamientos recibidos dentro de una unidad clnica a travs de todo su ciclo vital (OPS)

Formulario: documento, ya sea fsico o digital, diseado con el propsito de que el usuario introduzca
datos estructurados (nombre, apellidos, direccin, etc.) en las zonas del documento destinadas a ese
propsito, para ser almacenados y procesados posteriormente.

DESCRIPCIN DE LAS ACTIVIDADES:

La Historia Clnica nica, como documento mdico legal debe contar con las siguientes caractersticas,
ordenamiento, numeracin y nomenclatura, definidas en el Acuerdo Ministerial No 000138 del 14 marzo
del 2008: Historia Clnica nica: Manual de Uso de los Formularios Bsicos (Fuente: Anexo)

Caractersticas
- Veracidad. Registro real de las decisiones y acciones de los profesionales responsables sobre los
problemas de la salud del usuario
Integralidad. Informacin completa sobre las fases de promocin de la salud, prevencin, diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad del usuario
- Pertinencia. Aplicacin de criterios de racionalidad cientfica en el registro de los datos, de conformidad
con los protocolos de atencin y las guas de prctica clnica
- Secuencialidad.-Mantenimiento de un orden cronolgico de los formularios
- Disponibilidad. Existencia real y completa de los formularios y documentos complementarios para su
utilizacin en el momento requerido
- Oportunidad. Registro simultneo de los datos mientras se realiza la atencin
- Calidad del registro. Llenado completo con claridad, legibilidad y esttica, (evitando siglas o smbolos no
autorizados), que incluya fecha y hora de atencin, y nombre y firma del responsable

Ordenamiento
Se sugiere que, durante la hospitalizacin los grupos de formularios se ordenen de acuerdo a la siguiente
secuencia:
001.- Admisin
008.- Emergencia (si paciente ingresa por Emergencia)
051.- Historia Clnica Perinatal
005.- Evolucin y prescripciones,
020.- Signos Vitales y 022 Administracin de Medicamentos (actividades de enfermera),
010.- Laboratorio Clnico
012.- Imagen
024.- Autorizaciones y Consentimiento Informado
038.- Trabajo Social
PROCESO: Cdigo:
HGOIA-AC-POE-003
PRCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
Fecha de elaboracin:
ESTNDARES ORO Junio 2015

Nombre de la Poltica: Fecha de aprobacin:


Agosto 2015
Hospital Gineco Obsttrico Responsable consenso:
Isidro Ayora PLAN DE ATENCIN: HISTORIA CLNICA NICA Coordinacin PACG
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Direccin Mdica
Coordinacin de Calidad

Otros formularios descritos a continuacin

Numeracin y nomenclatura

001 Admisinalta, egreso


- 002 Consulta Externa
- 003 AnamnesisExamen Fsico
- 005 Evolucin y Prescripciones
- 006 Epicrisis
- 007 Interconsulta
- 008 Emergencia
- 010 Laboratorio Clnico
- 012 Imagen
- 013 Histopatologa
- 020 Signos Vitales
- 022 Administracin de Medicamentos
- 024 Autorizaciones y Consentimiento Informado
- 033 Odontologa
- 038 Trabajo Social
- 053 Referencia y Contrarreferencia
- 054 Concentrado de Laboratorio
- 055 Concentrado de Exmenes Especiales

Registro inicial

Tan pronto ingrese la paciente, madre o neonato a una sala del hospital, el personal mdico o de
enfermera que registra los datos clnicos, debe incluir en cada formulario los identificadores definidos:
- Nombres y apellidos completos
- Fecha de nacimiento de la paciente, madre o neonato
- Nmero de historia clnica nica (cdula de ciudadana/identidad) o cdigo de 17 dgitos para pacientes
extranjeras o sin cdula.
- Nmero de archivo
- Sexo

Adems, el personal mdico o de enfermera que empiece un nuevo formulario, se encargar de


numerarlo en forma ascendente.
Ej: en las notas de Evolucin:
- anverso 1A

- reverso 1B
PROCESO: Cdigo:
HGOIA-AC-POE-003
PRCTICAS OPERACIONALES REQUERIDAS /
Fecha de elaboracin:
ESTNDARES ORO Junio 2015

Nombre de la Poltica: Fecha de aprobacin:


Agosto 2015
Hospital Gineco Obsttrico Responsable consenso:
Isidro Ayora PLAN DE ATENCIN: HISTORIA CLNICA NICA Coordinacin PACG
Aprobado en el HGOIA por:
Gerencia
Direccin Mdica
Coordinacin de Calidad

Indicador:
Nmero de Historias Clnicas que cumplen la poltica del Plan de Atencin
____________________________________________________________
Nmero total de Historias Clnicas

Meta:95%

ANEXO: Acuerdo Ministerial No 000138

REG OFICIAL HCL


UNICA 2008.doc

Referencias:

Organizacin Mundial de la Salud. (2013). Informe Tcnico Definitivo del Marco Conceptual de la
Clasificacin Internacional para la Seguridad del Paciente. 10/05/2014, de OMS Sitio web:
http://www.nccmerp.org/aboutNCCMERP.html
AcreditacinCanad. (2014). Required Organizational Practices Handbook. 02/2014, de Acreditacin
Canad Sitio web: http://www.accreditation.ca/sites/default/files/rop-handbook-2014-en.pdf
Ecuador. Ministerio de Salud Pblica. Historia Clnica nica: Manual de Uso de los Formularios
Bsicos. Acuerdo Ministerial No 000138 .Ecuador, MSP; 2008. [Sitio en Internet]. Disponible en:
http://www.derechoecuador.com/productos/producto/catalogo/registros-
oficiales/2008/abril/code/19031/registro-oficial-no-316---martes-15-de-abril-de-2008#No0138

Historial de Cambios
Rev. Fecha: Descripcin de la revisin:
1 Junio del 2015 Elaboracin de la poltica
2 Agosto del 2015 Aprobacin y socializacin de la poltica