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REVI SI N
Nefropata diabtica
Alicia Martn Lpez, M. Luisa Soto Montenegro y A. Jara Albarrn
Servicio de Endocrinologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad de alta preva-
lencia en el mundo1, cuyas consecuencias son un elevado n-
dice de complicaciones y de mortalidad 2, que originan un alto
gasto econmico3, aumentan en caso de complicaciones re-
nales u otras y crecen exponencialmente con la edad de los
pacientes4. Para el ao 2010 se calcula que habr en todo el
mundo unos 220 millones de pacientes con DM tipo 2 1.
En Espaa, en 1994, el gasto ascenda a 90.000 millones de
pesetas para una poblacin diabtica conocida de 1.400.000
pacientes, la mayor parte del cual estaba causado por la hos-
pitalizacin, la enfermedad en s y sus complicaciones5.
La mejor intervencin sera prevenir el desarrollo de la pro-
pia diabetes, al menos la de tipo 2 (DM-2), que en la actua-
lidad es la causa de la mayor parte (90%) de la diabetes6,
as como de los nuevos casos (81%) de insuficiencia renal
terminal secundarios a nefropata diabtica7. Sin embargo,
una vez establecida la diabetes, con el paso de los aos ha-
bra que actuar sobre los factores de riesgo que conducen a
las diversas complicaciones de la DM y en especial a la ne-
fropata diabtica8.
La nefropata diabtica constituye una complicacin relativa-
mente frecuente que, una vez instaurada (fase de nefropata
diabtica establecida), es irreversible y progresa hacia la in-
suficiencia renal terminal (IRT), a la vez que cursa con una
alta morbimortalidad cardiovascular, que ha variado poco
desde 1987 9 y no se detiene tras el trasplante renal, siendo
las complicaciones cardiovasculares la primera causa de
muerte en pacientes trasplantados10. La presencia de nefro-
pata diabtica en pacientes con diabetes tipo 1 (DM-1) au-
menta el riesgo de enfermedad cardiovascular 10 veces, in-
cluyendo tanto la enfermedad coronaria como los accidentes
cerebrovasculares (ACV)11. Aunque posiblemente exista cier-
ta influencia gentica12, son los factores no genticos relacio-
nados con la propia diabetes y otros influenciables mdica-
mente los que constituyen la patogenia fundamental de la
nefropata diabtica13,14.
La prevalencia de la nefropata diabtica contina sin gran-
des variaciones en lo que respecta a la DM-1, pero est en
constante aumento en la DM-2 por distintos motivos, espe-
cialmente por factores ambientales, tales como las dietas hi-
percalricas, la vida sedentaria, la obesidad, el envejeci-
miento de la poblacin, la mayor supervivencia de pacientes
con DM-2 y la mayor disposicin de recursos humanos y
materiales que hace ms accesible el tratamiento con dili-
sis a pacientes con mayores factores de comorbilidad, como
son los diabticos15,16.
Palabras clave: Nefropata diabtica. Microalbuminuria. Morbimortalidad
diabtica.
Key words: Diabetic nephropathy. Microalbuminuria. Diabetic morbimortality.
Correspondencia: Prof. A. Jara Albarrn.
Servicio de Endocrinologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Dr. Esquerdo, 46. 28007 Madrid.
Recibido el 23-5-2001; aceptado para su publicacin el 26-10-2001
312 Med Clin (Barc) 2002;118(8):312-7
40.698
En EE.UU., en 1992 la prevalencia de nefropata diabtica
era del 40% y la incidencia del 36%. En otros pases, la fre-
cuencia de nefropata diabtica tambin est aumentando,
siendo ya en muchos la primera causa de IRT16. En Cana-
d, en 1996 el nmero de pacientes con afectacin renal,
subsidiaria de tratamiento sustitutivo, ascenda a 17.807 y
se calcula que subir a 32.952 en el 2005, lo que significa
un incremento del 5,8% anual17. En Espaa, la prevalencia
de afectacin renal global es del 22 al 26% en la DM-1 (13-
14% con microalbuminuria y 8-12% con nefropata estable-
cida), ascendiendo el porcentaje de nefropata inicial al
23% en la DM-2, pero siendo similar la prevalencia de la
nefropata establecida (10-12%)15. En Madrid, en el rea
Sanitaria 1 los diabticos constituyen el 30% de los pacien-
tes en tratamiento sustitutivo de la funcin renal7.
La magnitud de esta enfermedad se pone de manifiesto en
un estudio observacional, longitudinal y prospectivo de una
cohorte de 1.115 pacientes con DM-1 a lo largo de 5 aos,
realizado en Espaa entre 1995 y 2000, donde se indican la
prevalencia en 1995, la incidencia acumulada, la incidencia
anual y la prevalencia en 2000 para las distintas complica-
ciones, siendo para la nefropata del 23,14, el 10,03, el
2,38 y el 30,85%, respectivamente18.
En esta revisin, basndonos en los datos que expondremos
a continuacin defendemos la necesidad de una actuacin
ms decidida para detener o enlentecer la evolucin de la
nefropata diabtica en sus primeras fases o incluso previa-
mente. En este sentido proponemos, como una posibilidad
real, la utilizacin del trasplante de islotes en esas fases
para poder detener la irreversibilidad de la marcha evolutiva
hacia la IRT.
Estadios de la nefropata diabtica
En el desarrollo de la nefropata diabtica se pueden distin-
guir varios estadios19,20:
1. Hipertrofia renal-hiperfuncin, con aumento del filtrado
glomerular. Hay aumento del volumen glomerular y de la
superficie de los capilares glomerulares, cambios que son
reversibles con el control de la glucemia. El aumento de la
presin capilar parece ser un factor decisivo en el inicio de
la progresin de la nefropata diabtica. En esta fase la pre-
sin arterial es an normal.
2. Lesin renal sin signos clnicos. Existe un aumento de gro-
sor de la membrana basal y del mesangio, con elevacin del
filtrado glomerular. No hay presencia de albmina en la orina:
menor de 20 g/min (< 30 mg/24 h; < 30 mg/g de creatini-
na). Estos cambios se han descrito incluso en adolescentes21.
3. Nefropata incipiente con microalbuminuria de 20-200
g/min (30-300 mg/24 h; 30-300 mg/g de creatinina). Apa-
rece a los 6-15 aos del diagnstico de la diabetes. Es una
fase an reversible19,22, por lo cual es fundamental el control
metablico, conseguir valores de HbA1C inferiores al 7%
(incluso menores del 6,5%), ajustar el contenido proteico
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de la dieta a 0,8 g/kg/da, abandonar el hbito tabquico y
mantener la presin arterial por debajo de 135/85 mmHg.
El empleo de inhibidores de la enzima conversiva de la an-
giotensina (IECA) es fundamental para intentar detener la
progresin de la nefropata diabtica23. Los IECA tambin
disminuyen, segn el estudio HOPE (Heart Outcomes Pre-
vention Evaluation)24, la frecuencia de complicaciones car-
diovasculares. La experiencia con los antagonistas del re-
ceptor de la angiotensina (ARA-II) es todava breve, pero
tambin parecen ser eficaces25,26.
Realmente el lmite de 30 mg/24 h para la consideracin de
microalbuminuria es aleatorio, ya que es una variable conti-
nua desde la normalidad total, y se ha visto que el riesgo de
progresin de la nefropata diabtica y de las complicacio-
nes cardiovasculares empieza ya antes de los 20 mg/24 h 27.
4. Fase de proteinuria o de nefropata establecida con ex-
crecin urinaria de albmina mayor de 200 g/min (> 300
mg/24 h; > 300 mg/g de creatinina), al menos en dos oca-
siones en un intervalo de tres meses, o mayor de 500
g/min en una sola determinacin. El filtrado glomerular
desciende una media del 10% por ao. Hay que minimizar
el riesgo cardiovascular, para lo que habr que mantener
un control an mayor de los factores de riesgo que en la
etapa de microalbuminuria. Es muy importante el control de
la presin arterial28. Tambin el control lipdico debe ser
ms exigente en pacientes con DM-2, con cifras de coleste-
rol-LDL (cLDL) menores de 130 mg/dl, de colesterol-HDL
(cHDL) mayores de 35 mg/dl en varones y 45 mg/dl en mu-
jeres, adems de triglicridos por debajo de 200 mg/dl.
5. Fase de IRT con filtrado glomerular menor de 10 ml/min
y progresin de la clnica relacionada. Es irreversible. A me-
dida que las complicaciones de la diabetes se van suce-
diendo, se incrementa el gasto econmico en progresin
geomtrica29. Calculando que de un 25 a un 40% de los pa-
cientes con DM-1 y entre un 10 y un 25% de los que pre-
sentan DM-2 desarrollan nefropata diabtica, y teniendo en
cuenta solamente la dilisis, representa un gasto de 1.800
millones de dlares en EE.UU. y 800 en Europa.
La funcin renal se va deteriorando progresivamente, con
proteinuria de rango nefrtico, aunque las protenas totales
y la albmina plasmtica conserven cifras en el lmite de la
normalidad hasta el momento del deterioro final de la fun-
cin renal. Cuando la proteinuria alcanza cifras elevadas,
existe una cada rpida del filtrado glomerular. En estos mo-
mentos puede haber sntomas de uremia, anemia, hiperpa-
ratiroidismo secundario a la insuficiencia renal y desnutri-
cin secundaria a la prdida proteica.
El paciente diabtico tolera peor la uremia y necesita iniciar
la dilisis ms tempranamente que el paciente con nefropa-
ta de otro origen. Una vez en dilisis, el deterioro es ms
rpido30, y su supervivencia es menor del 50% a los dos
aos, mientras permanece en lista de espera para trasplan-
te, por lo que se debera conseguir un trasplante lo antes
posible (renal o combinado con pncreas) si las condicio-
nes del paciente lo permiten.
Complicaciones macrovasculares
La macroangiopata diabtica consiste en una aterosclerosis
que se diferencia de la de individuos no diabticos por ser
ms rpida, extensa y temprana, as como por afectar por
igual a varones y mujeres. Se manifiesta tanto en la DM-1
como en la DM-2, aumenta al aparecer la nefropata diabti-
ca, se incrementa con el avance de sta y no desaparece tras
la terapia renal sustitutiva mediante dilisis o trasplante re-
nal31. La macroangiopata constituye de hecho la causa ms
frecuente de muerte en pacientes trasplantados con xito32,33.
MARTN LPEZ A, ET AL. NEFROPATA DIABTICA
Puede afectar a las coronarias, arterias cerebrales y vasos
perifricos, con claudicacin intermitente y facilitacin de la
aparicin de lceras y gangrena y amputacin. Las corona-
riopatas y los ACV siguen constituyendo la principal causa
de mortalidad en pacientes con DM-2, con un porcentaje
mayor an que en los que presentan DM-1.
Considerando que ese riesgo cardiovascular no desaparece
tras la terapia renal sustitutiva, algunos protocolos incluyen
un cribado para detectar enfermedad coronaria silente en los
pacientes con DM-1 candidatos a trasplante renal, ya que se
les podra practicar alguna tcnica de revascularizacin que
pudiera disminuir su morbimortalidad cardiovascular.
Complicaciones microvasculares e insuficiencia renal
La microangiopata diabtica ocasiona afeccin renal (nefro-
pata diabtica) y retiniana, existiendo entre ambos proce-
sos una fuerte concordancia34 de acuerdo con elementos
comunes en su patogenia.
La retinopata diabtica y otras complicaciones oculares re-
lacionadas con la diabetes pueden ser causa de ceguera a
travs del edema macular, hemorragias en vtreo, despren-
dimiento de retina traccional o por glaucoma neovascular.
En Espaa un estudio de Fernndez Vigo35 sobre 3.000 pa-
cientes diabticos seala una prevalencia de retinopata del
39,8%. En la serie de diabticos en tratamiento renal susti-
tutivo, Prez Garca et al7 hallan un 77% de complicaciones
oftalmolgicas.
La microalbuminuria presenta un aumento brusco durante
la pubertad 36.
El empleo de IECA puede no slo frenar la evolucin de la
nefropata diabtica sino tambin la retinopata37.
Neuropata e insuficiencia renal
La diabetes tambin produce alteraciones en el sistema ner-
vioso perifrico y autonmico. Su prevalencia en Espaa se
sita en torno al 23% 38. El tratamiento intensivo con insulina
en la DM-1 y con hipoglucemiantes orales o insulina en la
DM-2, manteniendo un control cercano al ptimo, con ci-
fras de hemoglobina glucosilada por debajo del 7%, es el
nico medio eficaz de impedir su aparicin o detener su
progresin una vez que la neuropata est instaurada. En los
varones la impotencia es muy frecuente.
Por lo general la neuropata, tanto somtica como autonmi-
ca, no retrocede despus del trasplante renal, incluso si se
asocia el trasplante pancretico, a excepcin de cierta me-
jora en la conduccin motora.
Pronstico de los pacientes con diabetes mellitus tipos 1
y 2 en fase de hemodilisis o dilisis peritoneal
La nefropata diabtica, en su evolucin, origina insuficien-
cia renal crnica que requiere tratamiento renal sustitutivo
con dilisis o hemodilisis, y posteriormente trasplante re-
nal. En la fase de predilisis, la dieta hipoproteica enlentece
la velocidad de progresin de la insuficiencia renal crnica,
siendo tambin muy importante el control de la diabetes
(siempre con insulina), la hipertensin y dems factores de
riesgo vascular para disminuir el riesgo de complicaciones
cardiovasculares, que est aumentado en esta fase31,39,40.
El tratamiento con dilisis en un paciente diabtico se instaura
de modo individualizado, segn sus caractersticas, inicindo-
se por lo general antes que en un paciente no diabtico para
impedir que se deteriore su estado general y metablico.
La hemodilisis es la tcnica ms difundida20, pero no est
exenta de complicaciones, ya que los diabticos presentan
Med Clin (Barc) 2002;118(8):312-7 313
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MARTN LPEZ A, ET AL. NEFROPATA DIABTICA
problemas muy graves de acceso vascular por insuficiencia
del flujo arterial, a causa de la arteriosclerosis y el mal esta-
do venoso, siendo menor la supervivencia de la fstula que
en los pacientes no diabticos. La hemodilisis no es ade-
cuada para pacientes con enfermedad cardaca avanzada.
Adems, los diabticos presentan mayor riesgo de hipoglu-
cemia.
La supervivencia en pacientes no diabticos es del 92% en
el primer ao y del 68% a los 5 aos, mientras que el por-
centaje desciende llamativamente en pacientes diabticos
(82% el primer ao y 39% el quinto ao).
La dilisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y la dili-
sis peritoneal automtica (DPA) tienen ventajas como la ul-
trafiltracin lenta y sostenida, el mejor control cido-base, el
acceso peritoneal sencillo, la posibilidad del control gluc-
mico con insulina va peritoneal, permiten la dilisis domici-
liaria con mayor independencia y libertad de horario, no hay
necesidad de anticoagulacin y abaratan el coste del trata-
miento. Sin embargo, tambin presentan algunos inconve-
nientes, como la posibilidad de peritonitis, prdida de pro-
tenas, hipotensin ortosttica grave, ganancia excesiva de
peso por la continua absorcin peritoneal de glucosa y otras
posibles alteraciones nutricionales.
Los pacientes en DPCA con nefropata diabtica o hipertro-
fia de ventrculo izquierdo tienen un riesgo aumentado de
sufrir episodios cardiovasculares41. En cuanto a la mortali-
dad, unos estudios demuestran, en trminos generales, que
es mayor en dilisis peritoneal que en hemodilisis, mien-
tras que otros comunican resultados en sentido inverso, pa-
reciendo haber diferencias difcilmente reconciliables42. Se-
gn estudios ms recientes realizados en Canad sobre 822
pacientes durante 24 meses, la mortalidad es similar en
ambos grupos y oscila en torno al 41% 43. En cuanto a la
morbilidad, en un estudio llevado a cabo en Francia en
1995 se comprob que entre los pacientes sometidos a
dilisis se produca infarto de miocardio en el 14,7%, ACV
en el 12,7% y amputaciones en el 17,6% 44. En EE.UU., en
1994 se constataba un 13,8% de amputaciones entre pa-
cientes diabticos en dilisis, pero esa tasa disminuye mu-
cho con medidas preventivas y curativas adecuadas45.
En el rea 1 de Madrid 7, la mortalidad global a los 5 aos es
del 46%, siendo la supervivencia algo mejor en la hemodi-
lisis. Las causas de mortalidad fueron cadiovasculares en
un 29%.
Por tanto, la enfermedad cardiovascular es la principal cau-
sa de muerte en el diabtico urmico en tratamiento renal
sustitutivo32.
Segn un estudio prospectivo realizado en le de France de
enero a diciembre de 1998, el 20,6% de los pacientes in-
cluidos en programa de dilisis corresponda a pacientes
con nefropata diabtica en estadios terminales46. Esta situa-
cin de fallo renal terminal lleva consigo para los diabticos
un deterioro de la calidad de vida mayor que para los pa-
cientes no diabticos47.
Evolucin de los pacientes en lista de espera
para trasplante renal
El trasplante renal mejora la calidad de vida de los pacien-
tes con insuficiencia renal crnica y, en comparacin con la
dilisis, tiene menor coste y mayor supervivencia en casi to-
dos los grupos de edad. Sin embargo, es incapaz de resol-
ver el problema, como podemos ver por los datos que a
continuacin exponemos.
Existe una lista de espera para los pacientes que son sus-
ceptibles de ser tratados mediante trasplante renal y, al ser
la disponibilidad de rganos escasa, es necesario limitar
314 Med Clin (Barc) 2002;118(8):312-7
mucho el nmero de pacientes a incluir en estas listas, dan-
do preferencia a quienes se pueden beneficiar ms.
En EE.UU., en 1998 haba 68.994 pacientes registrados en
lista de espera para trasplantes, de los cuales el 66% esta-
ban en espera de trasplante renal. Adems, en este mismo
trabajo se seala el hecho de que el tiempo medio de espera
ha aumentado en los ltimos aos, aunque no parece ha-
berse incrementado la tasa de mortalidad de los pacientes48.
En Espaa, en 1995 se pudo trasplantar slo al 12% de los
pacientes que estaban en tratamiento renal sustitutivo49. En
Austria, en el perodo 1991-1997 el trasplante renal se efec-
tu en el 94% de los pacientes con DM-1 urmicos, pero
slo en el 6% de los mayores de 40 aos y con DM-2 50.
A pesar de que el nmero de pacientes en lista de espera
se reduce por su alta morbimortalidad, sigue siendo supe-
rior al de sujetos trasplantados.
En Espaa, segn datos de la Organizacin Nacional de
Trasplantes (ONT)51, los pacientes en lista de espera son
casi el doble (3.922) que los 2.023 trasplantados en 1999,
y algo ms en el 2000 (3.986 y 1.938, respectivamente).
Mientras las listas de espera crecen un 11% en EE.UU., los
trasplantes renales slo lo hacen un 4%, y esa diferencia va
en aumento52.
Pronstico de los pacientes sometidos a trasplante renal
La supervivencia del injerto est limitada a una media de
9 aos en injerto de trasplante de cadver. La inmunodepre-
sin tiene efectos colaterales que comportan aumento del
riesgo cardiovascular, de las infecciones y de los procesos
neoplsicos49, aunque es indudable que la calidad de vida y
las condiciones del paciente mejoran significativamente.
En un estudio sobre 228.552 pacientes en dilisis por fallo
renal terminal, realizado por el Departamento de Bioestads-
tica de la Universidad de Michigan 53, slo 46.164 fueron se-
leccionados para entrar a formar parte de la lista de espera
para trasplante. El hecho de la menor tasa de muerte con
trasplante que con dilisis es controvertido, ya que los pa-
cientes incluidos en lista de espera para trasplante son pa-
cientes seleccionados, con menor riesgo de muerte. Segn
este estudio, la tasa de muerte anual de pacientes en dili-
sis incluidos en lista de espera para trasplante es del 6,3%
y el de todos los pacientes en dilisis es del 16,1%. El ries-
go relativo de muerte durante las dos primeras semanas
despus del trasplante era 2,8 veces mayor que en los pa-
cientes en dilisis, pero considerablemente menor a los 18
meses de haberse realizado el trasplante53.
La tasa de supervivencia del injerto es muy similar en pa-
cientes diabticos y en no diabticos54, siendo al ao del 88
y el 89%, y a los 6 aos del 66 y el 64%, respectivamente.
Pero no en todos los centros se consiguen esos resultados;
as para Biesenbach et al50 los pacientes con DM-2 s pre-
sentan mayor mortalidad que los no diabticos a los 5 aos
del trasplante renal, hecho que se atribuye a causas cardio-
vasculares33, lo que explicara que la muerte ocurra con el
rgano funcionante y sea indirectamente la mayor causa de
prdida del injerto55.
La supervivencia del injerto de donante vivo es mucho ma-
yor que la de cadver. Segn datos del registro de trasplan-
te Scientific Renal Transplant Registry de la organizacin
UNOS (United Network for Organ Sharing), en pacientes re-
trasplantados la supervivencia del injerto a un ao era del
77% para donante de cadver y del 87% para rgano pro-
cedente de donante vivo56. La supervivencia del injerto pa-
rece independiente de la edad del donante, pero relaciona-
da con la existencia de enfermedad vascular perifrica en el
receptor, con independencia de que tenga diabetes o no57.
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MARTN LPEZ A, ET AL. NEFROPATA DIABTICA

Pronstico de los pacientes con diabetes y trasplante tras ms de 5 aos de normoglucemia conseguida tras tras-
renal ms trasplante pancretico plante de pncreas.
Sin embargo, en la fase inicial, con microalbuminuria positi-
Los pacientes diabticos sometidos a tratamiento renal sus-
va, la nefropata diabtica es todava reversible, como lo
titutivo tienen una alta morbimortalidad. Un 80% sufre com-
prueba gran nmero de estudios que emplean los IECA.
plicaciones oftalmolgicas (ceguera total: 19,3%; disminu-
Tanto en la DM-1 como en la DM-2, el control estricto de la
cin importante de la agudeza visual: 56,4%, y cataratas:
diabetes aumenta la prevencin primaria y secundaria de
21,6%, de las que el 12% requiere intervencin). Conside-
la nefropata diabtica, como lo demuestran numerosos es-
rando las complicaciones cardiovasculares, un 24% presen-
tudios, pero especialmente el DCCT para DM-1 70 y el
ta ACV no mortal, un 17,6% infarto agudo de miocardio
UKPDS71 y el estudio Kumamoto72, para la DM-2.
(IAM) no letal y existe vasculopata perifrica en un 28,1%,
A pesar de ello, con el paso de los aos la mayora acaba
de ellos, un 12,5% con amputacin. La supervivencia es del
por entrar en fase de nefropata establecida, bien por can-
53% a los 5 aos, siendo la muerte de origen cardiovascu-
sancio en el control estricto de la diabetes, bien por la difi-
lar (ACV-IAM) la ms frecuente.
cultad insuperable de un control ptimo aunque se consiga
Los diabticos en tratamiento renal sustitutivo tienen peor
la normotensin 73-75.
pronstico que los pacientes con otras causas de insuficien-
Por tanto, para frenar eficazmente el avance de la nefropa-
cia renal en relacin con su afectacin sistmica, que per-
ta diabtica, hay que actuar precisamente en esa fase de
siste o progresa con la dilisis y el trasplante renal, lo que
nefropata inicial con microalbuminuria, o incluso antes, si
condiciona una menor supervivencia7.
se desea impedir la aparicin de la nefropata diabtica.
En el paciente con DM-1, una alternativa actual es el tras-
plante combinado renopancretico, con lo que se acta so-
bre la causa de la enfermedad (la diabetes) y su conse- Conclusiones
cuencia (la nefropata)58, de forma que as el paciente
Actualmente la diabetes constituye la primera causa de en-
mejora el control de su diabetes y de la presin arterial59,
trada en los programas de tratamiento sustitutivo de la fun-
puede prevenir el desarrollo de una nefropata diabtica so-
cin renal.
bre el rin trasplantado y mejorar su calidad de vida y su
Al presentar la nefropata diabtica una evolucin irreversi-
supervivencia60,61. Cuando slo se efecta trasplante renal
ble hacia la IRT, con necesidad vital de hemodilisis, dilisis
pueden observarse cambios histolgicos de nefropata dia-
peritoneal o trasplante renal, est generando un incremento
btica ya a partir de los tres aos62.
imparable de los gastos econmicos relacionados con su
Esta reduccin de la mortalidad, en comparacin con pa-
aumento de prevalencia y necesidad de asistencia. Ade-
cientes con trasplante renal, slo empieza a ponerse de ma-
ms, los diabticos con nefropata presentan una alta mor-
nifiesto despus de los 4 aos de seguimiento, siendo la
bimortalidad tanto en su progresin hacia la IRT como in-
tasa de mortalidad del 20% para el trasplante renopancre-
cluso despus del trasplante renal.
tico y del 80% para el renal a los 10 aos63.
La lista de espera para trasplante renal es mayor que la ca-
El trasplante combinado de rin y pncreas es el que de-
pacidad para realizarlo, siendo en Espaa aproximadamen-
muestra mejor coste-efectividad en pacientes con DM-1 e
te el doble en 1999 y 2000. Eso significa que el trasplante
IRT58,63,64.
renal nunca podr llenar las aspiraciones de los pacientes
en DPCA o hemodilisis.
Pronstico de los pacientes con diabetes y trasplante Por otra parte, aunque se realizara el trasplante renal a to-
renal ms trasplante de islotes dos los diabticos que lo necesitaran, su pronstico y condi-
ciones de vida seran muy precarios, dadas las complicacio-
As como el trasplante de pncreas ha dado buenos resulta-
nes que ya presentan al someterse a l.
dos sobre la supervivencia del injerto y la curacin de la dia-
Por tanto, es necesario emplear mtodos teraputicos ms
betes, con el trasplante de islotes slo se obtenan, hasta
efectivos si de verdad pretendemos detener la progresin de
ahora, resultados modestos logrndose la independencia in-
la nefropata diabtica inicial a IRT y su gran morbimorta-
sulnica en el 10 al 20% de los casos65.
lidad 76.
Sin embargo, recientemente Shapiro et al66 han realizado
El trasplante de islotes, despus de los resultados consegui-
trasplante de islotes en 7 pacientes con DM-1 y consiguen
dos por Shapiro et al66,67, se presenta como una terapia vli-
un 100% de independencia insulnica gracias a innovaciones
da para conseguir un control ideal de la diabetes sin necesi-
entre las que destacan la inclusin de pacientes con hipo-
dad de insulina, por lo que probablemente sea capaz de
glucemias reiteradas graves pero sin insuficiencia renal y la
detener la progresin de la nefropata y disminuir notable-
utilizacin de tres frmacos inmunodepresores (sirolimus,
mente la alta morbimortalidad de los pacientes diabticos
tacrolimus y daclizumat), pero sin emplear corticoides. Pos-
en esa fase. Aunque la experiencia a largo plazo est por
teriormente han seguido ampliando la serie, y de 12 casos
ver, parece justificable llevar a cabo experiencias controla-
slo uno necesita insulina67.
das con esta nueva terapia en un grupo seleccionado de
Estos resultados del grupo de Edmonton pueden cambiar
pacientes con DM-1, de forma que, una vez conseguida su
totalmente el panorama actual de los trasplantes de islotes
independencia insulnica, se puedan comparar los resulta-
en diabticos.
dos evolutivos en cuanto a mortalidad, enfermedad cardio-
vascular y calidad de vida, frente a otros grupos de diabti-
cos no trasplantados que progresan a insuficiencia renal
Reversibilidad de la nefropata diabtica
terminal.
Pasada la fase de microalbuminuria, la nefropata diabtica
establecida es irreversible. Excepcionalmente se ha comuni-
cado la regresin de las lesiones de nefropata diabtica en REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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