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Realidad en biopsias por congelacin
En nuestra sociedad, el patlogo es un
profesional cuya actividad es desco-
nocida o poco entendida; si se realizare
una encuesta pblica, muchos respon-
deran que el patlogo no es siquiera
mdico, es el que estudia la muerte y
a los muertos o, simplemente, respon-
deran la persona que realiza las au-
topsias. Actualmente, existe una
mayor distorsin de la realidad con el
advenimiento del inters por las se-
ries de televisin relacionadas, como,
por ejemplo, CSI (Criminal scene
investigation)1 .
Las autopsias son slo una parte de
la prctica mdica del patlogo; la
mayora de los patlogos tienen una
relacin ntima con el paciente vivo
por medio de las nuevas tcnicas; una
de las tareas ms importantes es la rea-
Javier A. Delgado*
lizacin y la interpretacin de las
biopsias por congelacin o consultas
intraoperatorias. Este procedimiento
es crucial en ciruga y tiene ciertas in-
dicaciones como la identificacin del
tipo de tejido, la naturaleza benigna o
maligna del tejido, la valoracin del
estado de los mrgenes de reseccin,
el compromiso de los ganglios y la
evaluacin de la presencia de mets-
tasis a distancia, lo cual facilita la de-
cisin del cirujano para continuar o
abortar la realizacin de un procedi-
miento quirrgico.
* Residente de primer ao, Ciruga General, Hospital
Universitario San Ignacio, Bogot, D. C., Colombia.
Correspondencia: javidelgado2006@gmail.com
1 Gal AA. The 100-year anniversary of the
description of the frozen section procedure.
JAMA. Dec 28 2005; vol. 294, No. 24; 3135-7.
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Histricamente, los avances en ci-
ruga iniciados en el siglo XIX, dados
por la antisepsia, la anestesia, la
hemostasia y el control de la infeccin
mediante el uso de antibiticos, han
sido las bases para la prctica quirr-
gica moderna; despus de esto, los ci-
rujanos y los gineclogos guiaron su
atencin hacia el estudio de los teji-
dos de sus pacientes vivos; en esa po-
ca, la mayora de los patlogos estaban
ms dedicados a las autopsias y a la
investigacin, y estaban vastamente
desinteresados en la prctica clnica de
la patologa. Sin embargo, hubo algn
puado de valientes patlogos que
decidi abandonar los antiguos pre-
ceptos de la patologa y decidieron
intentar nuevas aplicaciones de la
microscopa y la histotecnologa du-
rante los procedimientos quirrgicos
de sus colegas cirujanos.
En 1905, en la Clnica Mayo,
Rochester (Minn.), William Mayo le
coment a su jefe de patologa, Louis
B. Wilson, me gustara que ustedes
los patlogos pudieran decirnos si los
tejidos tienen cncer o no mientras el
paciente se encuentra an en la mesa
de ciruga. El doctor Wilson era, ade-
ms, profesor de biologa y se encon-
traba familiarizado con el uso de las
tinciones en botnica; introdujo una
forma de teir con azul de metileno
los tejidos congelados durante una ci-
ruga. Esta tcnica, descrita por Wilson
con algunas modificaciones, sigue
siendo usada en la Clnica Mayo, pu-
DELGADO J.A., REALIDAD EN BIOPSIAS POR CONGELACIN
blicada en JAMA el 2 de diciembre de
1905 2 .
La idea de que los tejidos se po-
dan endurecer para el corte gracias a
la congelacin no era nueva cuando
Wilson public su tcnica; hubo mu-
chos otros reportes de estudio de
tejidos por biopsias por congela-
cin, provenientes de Europa y
Norteamrica en el siglo XIX. En
1880, en Glasgow, Western, se usaba
la congelacin de los tejidos para el
estudio de autopsias, pero esta tcni-
ca no se usaba durante ciruga. En
1889, John Warren, del Massachusetts
General Hospital, mencion el exa-
men de biopsias de piel mediante el
uso del micrtomo congelado, pero no
public detalles de la tcnica; se le dio
el crdito a Thomas Cullen, del Johns
Hopkins Hospital, al describir la pri-
mera tcnica de uso de biopsias por
congelacin durante un procedimien-
to quirrgico en 1895; sin embargo,
esta tcnica usaba formalina como
prefijador.
William Welch, del Johns Hopkins
School of Medicine, fue el primer
patlogo americano en utilizar la tc-
nica de biopsia por congelacin duran-
te una ciruga usando un micrtomo/
criostato de dixido de carbono.
2 Wilson LB. A method for the rapid preparation
of fresh tissues for the microscope. JAMA 1905,
45; 1737.
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En 1891, el eminente cirujano Un mtodo para la preparacin

William Halsted envi una biopsia de rpida de tejido fresco para el
seno para examen intraoperatorio a microscopio
Welch, quien intent realizar la biop-
sia por congelacin pero, para cuan- Louis B. Wilson, MD
do haba realizado e interpretado el Rochester, MINN.
espcimen, Halsted ya haba culmina-
Mientras realizo el trabajo de patolo-
do su ciruga. Cuando Welch escuch
sobre la tcnica de prefijacin con ga general, comparto la tcnica para
formalina de Cullen, public la que diagnstico con biopsia por congela-
vendra a ser la primera tcnica para cin. Al tomar el cargo en el laborato-
biopsias por congelacin en el Bole- rio de patologa del Dr. Mayo, estudio
tn del Johns Hopkins School of Me- cuidadosamente la utilidad de los m-
dicine Hospital. todos publicados por Hitherto y los
encuentro muy lentos para el estudio
Existen muchos contendores en la de muestras mientras el paciente se
historia para llevarse el crdito sobre encuentra an en la sala de operacin
la descripcin de la tcnica de biopsias y con poca efectividad para observar
por congelacin, pero la tcnica de los detalles de la diferenciacin celu-
Wilson fue la mejor publicada y la ms lar. Despus de muchos ensayos, se
aceptada en el mundo, y la que logr describe la siguiente tcnica descubier-
resistir el peor de los contrincantes, el ta que, durante los ltimos seis meses,
paso del tiempo. ha permitido obtener uniformemente
excelentes preparaciones:
Desde su descripcin en el siglo
XX, la utilidad y la eficacia de las
biopsias por congelacin han dado
excelentes resultados en el cuidado de
los pacientes, como lo coment, en
1927, Bloodgood en el Johns Hopkins
Hospital al determinar que las tasas de
inoperabilidad en cncer disminuye-
ron de 50% en 1900, a 5% en 1920
gracias al uso de las biopsias por con-
gelacin. A partir de este momento, el
patlogo comenz a ser considerado
esencial en el manejo de los pacientes
y a estar en contacto directo con los
grupos quirrgicos y clnicos.

UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 1

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1. Se congelan en solucin de dextri-
na fragmentos pequeos de tejido,
no mayores a 2 x 10 x 10 mm, y se
cortan en secciones de 10 a 15
micras de espesor.
2. Los cortes se retiran del bistur con-
gelado con la punta del dedo y se
les permite descongelarse.
3. Los cortes se desenrollan con pin-
cel de pelo de camello en solucin
de NaCl al 1%.
4. Los cortes se tien durante 10 a 20
segundos con azul de metileno.
5. Se lavan con solucin de NaCl al 1%.
6. Se montan en medio de glucosa de
Brun.
El micrtomo que utilizo es el au-
tomtico de Spencer con adicin de
CO 2 y sustituyendo la vulcanita con
cobre en la cmara refrigerante para
aislar el plato de refrigeracin. El man-
tener los cortes en los dedos previene
la formacin de burbujas. Los pince-
les de pelos de camello usados por los
artistas son mejores para el manejo de
los tejidos que los fabricados para el
uso en laboratorio. Un vidrio grueso
pesado sobre una superficie negra es
mejor para desenrollar los cortes des-
congelados, es mejor mantener el corte
en constante movimiento mientras se
est tiendo. Se mantienen en copas
de un minuto para permitir la recupe-
racin de los tejidos. El lavado se rea-
DELGADO J.A., REALIDAD EN BIOPSIAS POR CONGELACIN
liza con solucin salina en tazas de
porcelana, varias veces durante el pro-
cedimiento. El medio de glucosa de
Brun (agua destilada, 140 cc; gluco-
sa, 40 cc; glicerina, 10 cc; espritu al-
canforado, 10 cc, que se filtran) se
mantiene en un plato ovalado de por-
celana blanca sin decoracin; se intro-
duce el corte y se toma con una placa;
se elimina el lquido de exceso y se
tapa el tejido con una laminilla; en este
momento el espcimen est listo para
el microscopio.
Todo el proceso puede tardar entre
un minuto y minuto y medio desde el
momento en que el tejido es colocado
en el refrigerador hasta que se coloca
en el microscopio. Los colores resul-
tantes son uniformes con los elemen-
tos de tejido pintados en rojo, prpura
y azul oscuro.
El diagnstico se puede lograr en un
gran porcentaje de los tejidos enviados,
y en aquellos en los que usualmente se
puede hacer el diagnstico con la for-
ma convencional de prefijacin y
tincin con hematoxilina-eosina.
En el Departamento de Patologa del
Hospital Universitario San Ignacio se
procesan, en promedio, 12 biopsias por
congelacin al mes, colaborando con
los servicios de Ciruga General, Uro-
loga, Ginecoobstetricia, Nefrologa,
Gastroenterologa y Radiologa.
Actualmente, el protocolo de pro-
cedimiento es el siguiente:

1. Ingreso de la muestra en fresco.
2. La muestra es observada por el
patlogo, quien realiza los cortes
correspondientes.
3. Toma de las improntas en fresco
sobre lminas portaobjetos.
4. Se coloca el corte deseado por el
patlogo sobre resina de conge-
lacin y se lleva al criostato, don-
de se congela a -30 C durante 3
minutos.
5. Posteriormente se realiza el corte
del espcimen en micrtomo en fro
con espesores de 5 a 6 micras.
6. Montaje y coloracin del tejido.
La duracin del procedimiento
desde el momento en que llega la
muestra al servicio de patologa has-
ta que se encuentra lista para la lec-
tura en el microscopio es de 15
minutos en promedio.
Existen indicaciones especficas
para el uso de las biopsias por conge-
lacin segn el tipo de tejido u rgano
intervenido; la sola curiosidad del ci-
rujano por saber el tipo y la naturaleza
del tejido extrado, o el deseo del pa-
ciente de conocer el resultado rpida-
mente, no son indicaciones para el uso
de las biopsias por congelacin. Ade-
ms, existen contraindicaciones para el
uso de las biopsias por congelacin,
como en las lesiones muy pequeas,
ya que pueden destruirse durante el
41
proceso de congelacin o durante el
corte y dejar poco o ningn material
para el diagnstico definitivo; o situa-
ciones en las que la orientacin de los
tejidos puede verse comprometida has-
ta el punto en que la clasificacin del
tejido se vea alterada en el estudio fi-
nal con los cortes permanentes.
Una situacin comn que se debe
evitar es que los patlogos se vean
presionados para hacer un diagnsti-
co definitivo preciso, lo que puede lle-
var a errores de interpretacin; en
algunas ocasiones no es posible dar el
diagnstico exacto y en estos casos es
preferible diferir el diagnstico defi-
nitivo y esperar los cortes permanen-
tes. Es posible reportar un diagnstico
genrico, por ejemplo, neoplasia de
alto grado, sin necesidad de intentar
dar un diagnstico exacto que pueda
estar errneo.
El principio histrico bsico de la
medicina primum non nocere (ante todo
no hacer dao) se aplica al contexto de
las biopsias por congelacin como a
cualquier otra situacin mdica.
Las siguientes son algunas indica-
ciones y comentarios encontrados en
la literatura para el uso de las biopsias
por congelacin por el servicio de Ci-
ruga General.
Piel: las biopsias por congelacin
juegan un papel muy importante en la
evaluacin de los mrgenes de reseccin
en los carcinomas de clulas basales y
los carcinomas de clulas escamosas.
UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 1
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Louis B. Wilson.
El uso de las biopsias por congela-
cin en los tumores de tejidos blan-
dos es controversial.
Salvo en contadas excepciones, la
biopsia por congelacin no es til en
los tumores de origen melanoctico.
Seno: con el avance en las tcni-
cas de imagen y diagnstico, el uso
de las biopsias por congelacin en
seno ha disminuido; generalmente, los
especmenes son enviados para estu-
dio definitivo con cortes permanentes;
an se utiliza la biopsia por congela-
cin cuando se usa el ganglio centi-
nela y se planea una ciruga ms
conservadora, o para el estudio de los
mrgenes de reseccin, mas no para
el estudio de la lesin principal.
Glndulas tiroides y paratiroides:
la evaluacin de las lesiones de las
glndulas tiroides y paratiroides por
DELGADO J.A., REALIDAD EN BIOPSIAS POR CONGELACIN
biopsias por congelacin sigue sien-
do un procedimiento de alta precisin
con una baja tasa de falsos positivos.
El uso de la aspiracin con aguja fina
ha disminuido el nmero de cirugas
y, por ende, la necesidad de la biopsia
por congelacin.
Pulmn: las indicaciones comunes
de las biopsias por congelacin, en le-
siones pulmonares o relacionadas, son:
1) determinar la naturaleza de los
ndulos pulmonares solitarios lesiones
de moneda; 2) confirmar el diagnsti-
co cuando se obtienen especmenes pre-
vios mediante aspiracin por aguja fina,
biopsia con aguja gruesa (de core o
trucut), citologa o biopsia obtenida
mediante broncoscopio flexible; 3)
evaluar los mrgenes de reseccin
en especmenes de lobectomas o
pneumonectomas; 4) evaluar los
ganglios linfticos mediastinales para
estadificacin; 5) evaluar la calidad de
las biopsias en cua.
Hgado, vescula y pncreas: las
biopsias por congelacin del hgado
son muy tiles; en ciruga de cncer,
la estadificacin de una neoplasia ab-
dominal se hace evaluando los
ganglios linfticos y el hgado. Al en-
contrar masas, el cirujano desea co-
nocer la naturaleza benigna o maligna
de la lesin, si la lesin es primaria del
hgado o corresponde a una metsta-
sis. En casos de resecciones por cn-
cer, los mrgenes juegan un papel muy

importante. En ciruga de trasplantes
es til la biopsia por congelacin para
el estudio del hgado del donante an-
tes de transportarlo; la malignidad, la
inflamacin activa o la esteatosis
microvascular acentuada, son razones
para evitar el trasplante.
Virtualmente, en vescula biliar las
nicas indicaciones para biopsia por
congelacin son una lesin polipoide
de mucosa o un engrosamiento de la
pared de la vescula sospechosa.
En el pncreas, es de suma impor-
tancia conocer la naturaleza del teji-
do, ya que, al determinar que una masa
es maligna y si al estudiar los ganglios
linfticos vecinos se encuentra mets-
tasis, los cirujanos suelen decidirse por
una aproximacin paliativa; por ejem-
plo, una derivacin de la va biliar o
la colocacin de un stent en casos de
masa de la cabeza del pncreas con
obstruccin y, as, evitar una reseccin
radical que no traera ningn benefi-
cio y s una alta morbilidad y hasta la
muerte. Una excepcin a esto son los
casos de metstasis de neoplasia
endocrina, en los que se debe retirar
la mayor cantidad de tejido de la neo-
plasia endocrina que se pueda identi-
ficar. En los casos de resecciones
curativas amplias, como el procedi-
miento de Whipple, los mrgenes jue-
gan un papel muy importante y en ese
caso las biopsias por congelacin son
muy tiles.
43
Tracto gastrointestinal, apndice y
peritoneo
Esfago: casi todas las esofaguetomas
o esofagogastrectomas se practican
por carcinoma de clulas escamosas,
adenocarcinoma del esfago o adeno-
carcinoma de la unin esofagogstrica;
generalmente, los mrgenes de resec-
cin distal gstricos son amplios. Se dice
que, para garantizar la negatividad de
los bordes en el estudio microscpico,
se necesitan mrgenes mayores de 5 cm
de mucosa normal macroscpicamente.
No sucede lo mismo con los mrgenes
de reseccin proximales, esofgicos, en
los que generalmente son de 2 cm. Este
borde siempre debe enviarse a congela-
cin, aunque tenga apariencia normal.
Los tumores epiteliales no suelen
diagnosticarse con biopsias por
congelacin, generalmente, se diag-
nostican con biopsias previas en
endoscopia de vas digestivas altas
(EVDA); los tumores no epiteliales
como el leiomioma o los tumores
gastrointestinales del estroma (GIST)
s se pueden diagnosticar con biopsias
por congelacin.
Debe siempre informarse si el pacien-
te ha recibido radioterapia en esfago
ya que esto altera el tejido y se podra
informar en las congelaciones displasia
de alto grado o carcinoma in situ, lo cual
puede llevar a errores importantes en el
tratamiento de los pacientes.
UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 1
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Estmago: a diferencia del esfa-
go, en el estmago se toman biopsias
por congelacin de especmenes de
gastrectoma para el diagnstico ini-
cial y para el estudio de los mrge-
nes, se realizan para el estudio de
lceras gstricas sospechosas de ma-
lignidad, perforaciones, displasia de
alto grado y gastritis atrfica con
metaplasia intestinal.
Intestino delgado: se utilizan
biopsias por congelacin para la eva-
luacin de los mrgenes en
resecciones de GIST, de lesiones be-
nignas como la enfermedad
inflamatoria intestinal e isquemia.
Generalmente, durante la ciruga, las
biopsias se toman de la serosa o de
los ganglios en la serosa para descar-
tar carcinoma metastsico o para es-
tudiar lesiones no sospechadas que se
encuentren durante cirugas por otra
razn.
Apndice cecal: el adenocarcinoma
del apndice es raro, el cuadro es pa-
recido al de la apendicitis aguda; exis-
ten algunas recomendaciones para
enviar a biopsia por congelacin apn-
dices aparentemente sanos en ciruga,
en pacientes con cuadro clnico de
apendicitis aguda.
Los mrgenes son importantes al
evaluar los tumores carcinoides.
Colon: la evaluacin de los mr-
genes con biopsias por congelacin
es importante en las resecciones
DELGADO J.A., REALIDAD EN BIOPSIAS POR CONGELACIN
colnicas por adenocarcinoma prima-
rio; el margen de reseccin distal
debe ser, por lo menos, de 2,5 cm del
borde distal del tumor para que se
considere como negativo al examen
macroscpico.
Tambin se utiliza la biopsia por
congelacin al encontrar cambios su-
gestivos de metstasis, como implan-
tes en la serosa, o al encontrar
estenosis colnica con mucosa de apa-
riencia sospechosa.
Recto: generalmente, rara vez
son necesarias las biopsias por con-
gelacin para el diagnstico de cn-
cer. Se utiliza para evaluar los
bordes de reseccin para el estudio
de plipos rectales, carcinoides,
endometriosis, diverticulitis y enfer-
medad inflamatoria intestinal.
Peritoneo: usualmente se utiliza
para evaluar el cncer metastsico
y los implantes encontrados en el
peritoneo.
Hay una pregunta muy simple que
todo cirujano debera hacerse a s
mismo al definir cundo una biop-
sia por congelacin es necesaria o
no: el resultado de la biopsia por
congelacin puede influir de algu-
na manera en el procedimiento qui-
rrgico? Si la respuesta es no, la
biopsia por congelacin no est
indicada.
Juan Rosai
 45

Bibliografa

1. Wilson LB. A method for the rapid preparation of fresh tissues for the microscope.
JAMA 1905; 45: 1737.
2. Gal AA. The 100-year anniversary of the description of the frozen section procedure.
JAMA 2005; 294: 3135-7.
3. Lechago J. The frozen section: pathology in the trenches. Arch Pathol Lab Med 2005;
129: 1529-31.
4. Smith-Zagone MJ, Schwartz MR. Frozen section of skin specimens. Arch Pathol Lab
Med 2005; 129: 1536-43.
5. Lechago J. Frozen section examination of liver, gallbladder, and pancreas. Arch Pathol
Lab Med 2005; 129: 1610-8.
6. Sienko A, Allen TC, Zander DS, Cagle PT. Frozen section of lung specimens. Arch Pathol
Lab Med 2005; 129: 1602-9.
7. Anton RC, Wheeler TM. Frozen section of thyroid and parathyroid specimens. Arch
Pathol Lab Med. 2005; 129: 1575-84.
8. Laucirica R. Intraoperative assessment of the breast: guidelines and potential pitfalls.
Arch Pathol Lab Med 2005; 129: 1565-74.
9. Younes M. Frozen section of the gastrointestinal tract, appendix, and peritoneum. Arch
Pathol Lab Med 2005; 129: 1558-64.
10. Gal AA. In search of the origins of modern surgical pathology. Adv Anat Pathol 2001;
8: 1-13.
11. Bloodgood JC. When cancer becomes a microscopic disease there must be tissue diag-
nosis in the operating room. JAMA 1927; 88: 1022-3.
12. Clapesattle H. The doctors Mayo. Minneapolis: University of Minnesota Press; 1941;
442-7.

UNIVERSITAS MDICA 2007 VOL. 48 N 1