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Contenido ISSN 1726-4634

Salud sexual y reproductiva 455, 521 Polticas pblicas 471, 487, 494, 524, 531 Obesidad 399
Mortalidad materna 461 Mujeres embarazadas 393, 428 Responsabilidad
Planificacin familiar 465, 480 Infecciones de transmisin sexual 423, 525 profesional 408
Embarazo adolescente 379, 480, 500 Conducta sexual 386 Cermios 518

VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013


VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PBLICA
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013 REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Editorial
Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva.................................................................................................. 376

Artculos de investigacin
Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per........................................................................... 379

Y SALUD PBLICA
Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes............................................... 386
Niveles de plomo en gestantes y neonatos de una ciudad metalurgista del Per................................................................................. 393
Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per..................................................................... 399
Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima Per............... 408
Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un hospital de referencia nacional de
Lima, Per.............................................................................................................................................................................................. 415
Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per...................................................... 423
Impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes
de Vigo, Espaa..................................................................................................................................................................................... 428
Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina........... 432
Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per.437
Identificacin in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano......................... 441

Revisin
Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso para el inmunodiagnstico de la
neurocisticercosis................................................................................................................................................................................... 446

Simposio: Salud sexual y reproductiva


La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y
reproductiva............................................................................................................................................................................................ 455
Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012................................................................................................................... 461
La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo.................................................................................................... 465
El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas......................................................... 471
Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja......................................................................................................... 480
Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana................................................................................................ 487

REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA


Seccin especial
Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria.......................................................................................................... 494
La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos.......................................................................................................................................................................................... 500

Reporte de caso
Reporte de cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto..................................................................................................... 506

Historia de la Salud Pblica


Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal....................................................................................... 512

Galera fotogrfica
Representaciones sexuales en cermios precolombinos Moche, Per................................................................................................. 518

Cartas al editor
Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.................................................................... 521
Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al programa de tamizaje de cncer de cuello uterino......................................... 522
Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal......................................................................... 524
Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de atencin integral.......................................... 525
-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de pacientes peditricos con diarrea aguda... 527
Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real................................................ 528
Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud...................................................................................................... 530

Instrucciones para la presentacin de artculos....................................................................................................................................... 531

Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud


Calle Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per LIMA, PER
Telf.: (511) 748 1111 anexo 2122
Correo electrnico: rpmesp@gmail.com / rpmesp@ins.gob.pe
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Midori Musme de Habich Rospigliosi

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Jefe Institucional
Csar Cabezas Snchez

Subjefe Institucional
Marco Bartolo Marchena 748-1111

Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos


748-0000

Oscar Aquino Vivanco

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Directora General
Lely Solari Zerpa

Director (e) General Jr. Tizn y Bueno 276, Jess Mara


Pedro Valencia Vsquez
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Marita Mercado Zavaleta

Directora General
La participacin en las actividades de
Gabriela Minaya Martnez
psicoprofilaxis por parte de las gestantes
determina un embarazo saludable e
incrementa la calidad de vida tanto de la
madre como de su futuro hijo.

Director General Cortesa Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara Av. Defensores del Morro 2268, Chorrillos
Aquiles Enrique Muante Manrique De la licenciada Elsa Vela Arvalo,
coordinadora del servicio de obstetricia
de la Unidad Bsica de Atencin Primaria
Magdalena del Mar
Javier Vargas Herrera

"Investigar para proteger la salud"


INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
Volumen 30 Nmero 3 Julio - Septiembre 2013
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Zuo Burstein Alva Csar Cabezas Snchez
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud

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Instituto Nacional de Salud Instituto de Investigacin Nutricional Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Universidad Nacional Federico Villarreal Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Hiplito Unanue
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Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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Consejo Consultivo
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Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz),
Lima, Per Lima, Per. Ro de Janeiro, Brasil.

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Santiago, Chile Lima, Per. Managua, Nicaragua

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Academia Nacional de Medicina Academia Nacional de Medicina London School of Hygiene and Tropical Medicine
Lima, Per Lima, Per. London, United Kingdom

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Buenos Aires, Argentina Mxico DF, Mxico Washington DC, USA.

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Firenze, Italia Lima, Per. Lima, Per.

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Baltimore, Maryland, USA Noruega Lima, Per.

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Universidad Austral de Chile Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Valdivia, Chile Lima, Per. Lima, Per.
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Lima, Per Ohio, USA. Atlanta, USA

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Lima, Per. Montreal, Quebec, Canada Pereira, Colombia

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Lima, Per Giessen, Germany Washington DC, USA.

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Baltimore, Maryland, USA. Detachment, Lima, Per Boston, Massachusetts, USA.

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Yury V. Lartsev
Universidad Estatal Mdica de Samara,
Samara, Rusia.

Coordinacin Administrativa Distribucin Asistente Editorial Correccin de Estilo


Javier Vargas Herrera Graciela Rengifo Garca Bertha Huarez Sosa Daniel Crdenas Rojas
Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):

La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el rgano
oficial de difusin cientfica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Per; es una publicacin de periodicidad
trimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en el contexto biomdico social, especial-
mente los aportes prcticos con el fin de contribuir a mejorar la situacin de salud del pas y de la regin, adems,
propicia el intercambio con entidades similares en el Per y en el extranjero, a fin de promover el avance y la
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La Revista recibe contribuciones inditas como artculos originales, de revisin, originales breves, reportes de
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372
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-75.

CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 30 NMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2013

VOLUME 30 NUMBER 3 JULY SEPTEMBER 2013

Editorial / Editorial
Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva
Development and exercise of rights in sexual and reproductive health
Oscar Ugarte-Ubilluz..............................................................................................................................................376

Artculos de investigacin / Research papers

Caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per


Characteristics of violence during teenage pregnancy in Lima, Peru
Hans Contreras-Pulache, Elizabeth Mori-Quispe, Willy D. Hinostroza-Camposano, Maribel Yancachajlla-
Apaza, Nelly Lam-Figueroa, Horacio Chacn-Torrico............................................................................................379

Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de jvenes
Influence of voluntary military service on the sexual behavior of a population of young adults
Moiss Apolaya-Segura, Csar Crcamo-Cavagnaro............................................................................................386

Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Per


Lead levels in pregnant women and newborns in La Oroya city, Peru
Jorge Castro-Bedriana, Doris Chirinos-Peinado, Elva Ros-Ros.........................................................................393

Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per


Weight status and cardiorespiratory fitness in school students in the central region of Peru
Alcibades Bustamante, Jos Maia.........................................................................................................................399

Estudio de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica en el Instituto de


Medicina Legal de Lima, Per
Criminal claims about medical professional liability in the Instituto de Medicina Legal of Lima, Peru
Cleyber Navarro-Sandoval, Shermany Arones-Guevara, Rosa Carrera-Palao, Kelly Casana-Jara, Tomasa
Colque-Jaliri............................................................................................................................................................408

Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un


hospital de referencia nacional de Lima, Per
Surgical treatment of left-sided heart valve disease in a national reference hospital in Lima, Peru
Julio C. Vasquez, Ciro A. Barrantes, Julio E. Peralta, Luis E. Rojas......................................................................415

Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un establecimiento penitenciario de Lima, Per


Sexually transmitted infections in women living in a prison in Lima, Peru
Mara del Carmen Garaycochea, Raquel Pino, Imelda Chvez, Jos L. Portilla, Mara L. Miraval, Evelyn
Arguedas, Pamela Linares, Edwin Cabezudo, Soledad Romero, Manuel Espinoza..............................................423

Impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico


de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, Espaa
Impact of the application of the American Thyroid Association criteria on the diagnosis of
hypothyroidism in pregnant women in Vigo, Spain
Marta Pombar-Prez, Manuel Penn-lvarez, Mara Vlez-Castillo, Cristina Trigo-Barros, Elas lvarez-
Garca, Rosa Rodrguez-Ferro...............................................................................................................................428

Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumona de un hospital


de Buenos Aires, Argentina
Clinical characteristics and geriatric evaluation of elderly patients with pneumonia in a hospital
in Buenos Aires, Argentina
Martn Regueiro, Cecilia Homar, Ricardo Ovejero, Antonio Liu, Toms Pieroni, Romina Basilico.........................432

373
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-76.

Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el Instituto Nacional de


Enfermedades Neoplsicas, Lima Per
Eccrine porocarcinoma: clinical-pathological study of 19 cases in the Instituto Nacional de
Enfermedades Neoplsicas, Lima Peru
Sandro Casavilca, Anny Lama, Melvy Guerrero, Lydia R. Essary, Ral Mantilla, Luis Cano, Carlos
Barrionuevo............................................................................................................................................................437

Identificacin in silico del mimetismo molecular entre epitopes T de Neisseria meningitidis B y


el proteoma humano
In silico identification of molecular mimicry between t-cell epitopes of Neisseria meningitidis B
and the human proteome
Alexander Batista-Duharte, Bruno Tllez, Maybia Tamayo, Deivys Portuondo, Osmir Cabrera, Gustavo
Sierra, Oliver Prez................................................................................................................................................441

Revisin / Review

Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso


para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis
Cathepsin L cysteine protease from Taenia solium: its biological role in the infection and potential
use for the immunodiagnosis of neurocysticercosis
Nancy Len, Carlos Padilla, Mnica Pajuelo, Patricia Sheen, Mirko Zimic............................................................446

Simposio: Salud sexual y reproductiva / Sexual and reproductive health

La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base


para la salud sexual y reproductiva
The Cairo conference and the assertion of sexual and reproductive rights as a basis for sexual
and reproductive health
Susana Galdos Silva..............................................................................................................................................455

Situacin de la mortalidad materna en el Per, 2000-2012


Situation of maternal mortality in Peru, 2000-2012
Lucy del Carpio Ancaya..........................................................................................................................................461

La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo


Family planning as a basic tool for development
Miguel Gutirrez.....................................................................................................................................................465

El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas
Teenage pregnancy in Peru: its current situation and implications for public policies
Walter Mendoza, Gracia Subira.............................................................................................................................471

Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja


Role of men in contraception, as users and partners
Daniel Aspilcueta-Gho............................................................................................................................................480

Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana


Emergency oral contraception policy: the peruvian experience
Eduardo A. Pretell-Zrate.......................................................................................................................................487

Seccin especial / Special section

Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria


Therapeutic abortion, unjustified absence in health policy
Susana Chvez-Alvarado.......................................................................................................................................494

La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio


de los derechos sexuales y reproductivos
The criminalization of sexual relations between or with adolescents and its effect in the exercise
of their sexual and reproductive rights
Rossina Guerrero...................................................................................................................................................500

374
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 373-76.

Reporte de caso / Case report

Reporte de cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto


Report of four clinical cases of filariasis in Alto Nanay, Loreto
Javier Vargas-Herrera, Nancy Arrspide-Velasco, Sonia Gutierrez-Gonzlez, Juan C. Celis-Salinas, Daniel
Huaman-Solano, Luis Loza-Hermenegildo, Julio Elgegren-Lao, Jos Armas-Montes, Juan Baca-Prez,
Csar Cabezas.......................................................................................................................................................506

Historia de la Salud Pblica / History of public health

Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal


Institutional iatrogeny and maternal death. Semmelweis and puerperal fever
Oswaldo Salaverry Garca......................................................................................................................................512

Galera fotogrfica / Picture gallery

Representaciones sexuales en ceramios precolombinos Moche, Per


Sexual representations in pre-columbian Moche ceramics, Peru
C. Hugo Arroyo-Hernndez, Daniel Crdenas-Rojas, Oswaldo Salaverry-Garca.................................................518

Cartas al editor / Letters to editor

Las esterilizaciones forzadas, los derechos reproductivos y el consentimiento informado.


Forced sterilizations, reproductive rights and informed consent
Germn Mlaga......................................................................................................................................................521

Aplicacin de un sistema de informacin electrnico al programa de tamizaje de cncer de


cuello uterino
Application of an electronic information system to the cervical cancer screening program
Javier Vargas-Herrera, Javier Manrique, Mara del Carmen Nuez, Paula Snchez, Mara Miraval, Mercy
Merejildo, Violeta Puntas........................................................................................................................................522

Intervenciones del programa presupuestal por resultados en salud materno-neonatal


Interventions of the maternal and newborn health program based on financing for performance
Alfonso Gutirrez-Aguado......................................................................................................................................524

Funciones cognitivas de personas viviendo con VIH/SIDA asistentes a un programa de


atencin integral
Cognitive functions of people living with HIV/AIDS attending in integral care program
ngela Arciniegas, Tatiana Malagn, Karen Halliday, Jos Rafael Tovar-Cuevas.................................................525

-lactamasas de espectro extendido tipo CTX-M en aislamientos de Shigella flexneri de


pacientes peditricos con diarrea aguda
CTX-M-Type extended-spectrum -lactamase in Shigella flexneri isolates from pediatric patients
with acute diarrhea
Edgar Gonzales-Escalante, Ral Sevilla-Andrade, Segundo Len-Sandoval........................................................527

Sistemas de informacin sobre dengue en el Per: necesidad de monitoreo y anlisis en tiempo real
Information systems about dengue in Peru: need for real-time monitoring and analysis
Fernando Donaires, Javier Vargas-Herrera, Csar Cabezas, Javier Ponce, Kim Hoffman....................................528

Seguro complementario de trabajo de riesgo en personal de salud


Complementary occupational risk insurance for health care personnel
Manuel Landa-Romero, Cristiam Ramos-Ascona, Santiago Hidalgo-Contreras....................................................530

Instrucciones para la presentacin de artculos / Instrucctions for manuscripts presentation..... 531

375
Editorial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

DESARROLLO Y EJERCICIO DE LOS DERECHOS EN SALUD


SEXUAL Y REPRODUCTIVA
DEVELOPMENT AND EXERCISE OF RIGHTS IN SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH
Oscar Ugarte-Ubilluz1,a

Durante dcadas, el concepto de salud reproductiva estuvo circunscrito en el pas, y en el nivel


internacional, a una visin de la planificacin familiar como forma de reducir el crecimiento poblacional y,
por esa va, luchar contra la pobreza. Sin embargo, a partir de la Conferencia Internacional de Poblacin
y Desarrollo, realizada en El Cairo en el ao 1994, el concepto se ampli a salud sexual y reproductiva
con una visin ms integral vinculada al desarrollo, a la promocin de valores y a la defensa de los
derechos humanos (1).

Durante los primeros setenta aos del siglo XX, los pases y los organismos internacionales se preocupaban
principalmente por las consecuencias econmicas y sociales del rpido crecimiento poblacional de la
poca. Esto ha sido ms intenso en Amrica Latina en las dcadas del 60 y 70 cuando los avances
en la reduccin de la mortalidad general configuraron la denominada explosin demogrfica, como un
problema econmico y social. Esta preocupacin se expres en la gran mayora de pases participantes
en la Conferencia Internacional de Poblacin de Bucarest, en 1974 (2). Como consecuencia de ello se
adoptaron recomendaciones para establecer fuertes programas de planificacin familiar, orientados
fundamentalmente a reducir las elevadas tasas de fecundidad de la mayora de pases en vas de desarrollo,
utilizando masivamente diferentes mtodos de planificacin familiar, entre ellos los mtodos hormonales
cuyo uso desde la dcada de los 60 se haba popularizado con enorme xito.

En la Conferencia Internacional de Poblacin de 1984 (3), realizada en Mxico, se mantuvo ese criterio
aunque fuertemente vinculado tambin con el concepto de promocin de la salud, en el marco de la
atencin primaria de salud aprobada por la Organizacin Mundial de Salud (OMS) en la Conferencia
Mundial de Alma Ata en 1978 (4). En el Per, en los aos 80, la normatividad estuvo marcada por esa
orientacin predominante a nivel internacional. En ese perodo, los programas de planificacin familiar
se articularon estrechamente con los programas materno e infantil, cuyos objetivos eran reducir la
morbimortalidad materna e infantil. As, se constituyeron como partes de un mismo programa de salud
materno-infantil y de planificacin familiar.

Pero, la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (CIPD) de 1994, celebrada en El Cairo,
marc un nuevo hito, porque los gobiernos ah reunidos reconocieron internacionalmente los derechos
reproductivos contenidos en documentos sobre derechos humanos, y declararon que la salud y los
derechos sexuales y reproductivos son derechos humanos fundamentales para el desarrollo (1). Se
adopt un nuevo concepto, ms amplio, de salud reproductiva y derechos reproductivos, incluyendo
la planificacin familiar y la salud sexual como parte de la salud integral de las personas y de la lucha
por el desarrollo econmico y social. Por eso no es casual que la Conferencia de El Cairo fuese sobre
poblacin y desarrollo, a diferencia de las cuatro primeras conferencias internacionales (Roma 1954,
Belgrado 1965, Bucarest 1974 y Mxico 1984) que solo fueron sobre poblacin.

El cambio conceptual en El Cairo incluye que la salud reproductiva es parte de los derechos fundamentales
de las personas, pero tambin que el derecho a la sexualidad y la salud sexual es independiente de la
reproduccin y, por tanto, que las personas tienen todo el derecho de ejercer plenamente su sexualidad,
sin necesidad de la reproduccin, si as lo desean.

Sistema Metropolitano de La Solidaridad (SISOL). Lima, Per.


1

Mdico, magister en Gestin de Polticas Pblicas, ex ministro de salud.


a

Recibido: 04-09-13 Aprobado: 04-09-13


Citar como: Ugarte-Ubilluz O. Desarrollo y ejercicio de los derechos en salud sexual y reproductiva. Rev Peru Med Exp Salud Pblica. 2013; 30(3):376-8.

376
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8. Derechos en salud sexual y reproductiva

En este contexto, el nuevo diseo de los servicios La IV Conferencia Mundial sobre la Mujer, realizada
introdujo cambios importantes: de ser parte de un en Beijing el ao 1995, permiti ampliar mucho ms
imperativo demogrfico se convirti en un enfoque de la dimensin de la salud sexual y reproductiva, no
derechos de las personas; de ser servicios aislados solo como parte de los derechos humanos en general
se introdujo una visin integral; de tener su eje en los reconocidos en la Conferencia de El Cairo, sino como
mdicos y servidores de salud pas a tener su eje en parte del derecho especficamente de las mujeres a
las personas; de estar focalizados en las mujeres en decidir sobre su salud sexual y reproductiva. Es por
edad frtil se ampli a todas las mujeres y hombres ello que en la segunda mitad de los 90, las polticas
en las diferentes etapas de la vida; de propiciar una y programas se definieron bajo la perspectiva de
actitud pasiva de los usuarios se procur una actitud gnero y se document la necesidad de integrar en la
ampliamente participativa en el ejercicio de los derechos salud pblica aspectos del desarrollo humano como la
en salud sexual y reproductiva, pero tambin en el educacin y la nutricin, entre otros: Hoy da, la SSR
reconocimiento de las responsabilidades de todos los se refiere [en el plano personal]. a un continuo que
ciudadanos en el libre ejercicio de su sexualidad que empieza antes de la concepcin, incluye la educacin a
conllevan esos derechos. temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente y
pasa por el perodo de la fecundidad y la reproduccin
En sntesis, a partir de la Conferencia Internacional hasta que, en la mujer desemboca en la menopausia
de Poblacin y Desarrollo, puede decirse que el y el climaterio y en el hombre en la andropausia [en
concepto de salud sexual y reproductiva evoluciona el plano colectivo] es parte integrante del desarrollo
de un enfoque tradicional de planificacin familiar sostenible de un pas y se basa en los derechos y
a una dimensin amplia de promocin de los deberes humanos individuales y sociales (6).
derechos sexuales y reproductivos. La salud sexual
y reproductiva fue definida por consenso en la Posteriormente, en septiembre de 2000, la Declaracin
CIPD de El Cairo 1994 como: Un estado general de del Milenio (7), adoptada por 187 pases, llev a la
bienestar fsico, mental y social, y no como la mera definicin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio
ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los (ODM) y de metas asociadas, las cuales son comnmente
aspectos relacionados con el sistema reproductivo y aceptadas como un marco para monitorear el progreso
sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud hacia el desarrollo. De los ocho ODM definidos en el
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una 2000, el quinto se relaciona con la salud materna,
vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y donde se plantea la meta de reducir en 75% la tasa de
la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, y cundo y mortalidad materna entre 1990 y 2015. Sin embargo, a
con qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito pesar de la importancia dada a la SSR en la CIPD, esta
el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin no estuvo incluida inicialmente dentro de las 18 metas
de planificacin de la familia de su eleccin, as como a asociadas a los ocho objetivos definidos en el 2000.
otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que
no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos Recin en octubre de 2006, la Asamblea General de
seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho las Naciones Unidas acord incluir una nueva meta
a recibir servicios adecuados de atencin de la salud al quinto objetivo del milenio: Acceso universal para
que permitan los embarazos y los partos sin riesgo y el 2015 del rango ms amplio posible de mtodos
den a las parejas las mximas posibilidades de tener seguros y efectivos de planificacin familiar, incluyendo
hijos sanos (5). mtodos de barrera, y acceso a los servicios de salud
reproductiva: cuidado obsttrico, prevencin y manejo
Un buen estado de salud sexual y reproductiva de infecciones reproductivas incluyendo infecciones de
implica, por tanto, la capacidad de disfrutar de una transmisin sexual (6).
vida sexual satisfactoria y sin riesgos, pero, al mismo
tiempo, involucra la posibilidad de ejercer los derechos De esta forma, con la enmienda a la quinta meta de los
sexuales y reproductivos. Estos derechos se basan en ODM, se ratifica el compromiso internacional con la SSR
el reconocimiento que tienen las parejas y los individuos logrado en 1994 en la CIPD, y se obliga a los pases a
de decidir libre y responsablemente el momento del incorporar, en el marco de las reformas del sector salud,
matrimonio, el nmero y espaciamiento de los hijos, a polticas que promuevan y garanticen el acceso a los
disponer de informacin y de los medios para acceder servicios de salud sexual y reproductiva.
a ella sin ningn tipo de discriminacin de sexo,
edad, etnia, clase, orientacin sexual o estado civil Al cumplirse en el 2014 veinte aos de la Conferencia
de la persona, y teniendo en cuenta sus necesidades Internacional de Poblacin y Desarrollo de El Cairo 94,
especficas de acuerdo con su ciclo vital (5). y en el 2015 veinte aos de la Conferencia Internacional

377
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):376-8. Ugarte-Ubilluz O

sobre la Mujer de Beijing 95, le corresponde al Per hace un interesante y documentado enfoque de este
hacer una evaluacin de los avances y dificultades importante objetivo de desarrollo del milenio en Per,
que puedan haber tenido las orientaciones y polticas muestra los avances alcanzados y los desafos hacia
definidas dos dcadas atrs y proponer las alternativas el futuro. La Lic. Rossina Guerrero, en Penalizacin
que correspondan. de las relaciones sexuales entre adolescentes
describe la experiencia en el Per de lo sucedido en
El presente nmero de la Revista Peruana de Medicina el marco de esta legislacin aprobada en el ao 2006
Experimental y Salud Pblica del Instituto Nacional de y recientemente suspendida por una sentencia del
Salud quiere contribuir en esa tarea y ha convocado a un Tribunal Constitucional. El Dr. Daniel Aspilcueta, en El
grupo de profesionales especializados para que aporten rol del varn en la anticoncepcin: su rol como pareja
desde diversos aspectos de esta amplia problemtica. y como usuario analiza uno de los nuevos temas que
incorpor El Cairo 94 al definir la importancia de un
La Mag. Susana Galdos Silva, integrante de la delegacin enfoque integral que compromete a mujeres y hombres
peruana que particip en El Cairo 94 y Beijing 95, en en los diferentes ciclos de vida. Finalmente, el Dr.
el tema de Derechos en salud sexual y reproductiva Walter Mendoza de Souza y la Dra. Gracia Subira, en
hace un interesante recuento del contexto en el cual se El embarazo adolescente analizan este importante
desarrollaron dichos eventos y de la participacin de problema con alto impacto en la salud pblica en el pas
Per. El Dr. Miguel Gutirrez, en Planificacin familiar, sugiriendo orientaciones necesarias a ser incorporadas
herramienta bsica en SSR evala la importancia de en nuestras polticas sanitarias.
la planificacin familiar en el ejercicio de los derechos
en salud sexual y reproductiva en las ltimas dcadas Otros diversos aspectos de la salud sexual y
en el pas, y los avances producidos en ese perodo. El reproductiva, no han podido ser tratados en este
Dr. Eduardo Pretell, en Poltica de anticoncepcin oral nmero como hubisemos querido. Quedan pendientes
de emergencia describe el contexto de la aprobacin temas importantes como el de la fertilizacin asistida,
de la poltica de anticoncepcin oral de emergencia en la diversidad sexual, la sexualidad y la explotacin,
el ao 2001, como avances en las polticas en defensa o la historia de la sexualidad en el pas, entre otros.
de los derechos en salud sexual y reproductiva; y narra Esperamos que puedan ser tratados en otra oportunidad.
su experiencia como ministro de salud en ese perodo.
La Mg. Susana Chvez, en El Aborto teraputico en el Nuestro profundo agradecimiento a los autores cuyos
Per, aborda este importante, aunque controversial, trabajos se presentan en este nmero y nuestro
tema autorizado por el Cdigo Penal desde el ao compromiso de continuar contribuyendo en la
1924, a partir del marco de derechos y de la experiencia promocin y defensa de los derechos en salud sexual y
internacional y en nuestro propio pas. La Dra. Lucy del reproductiva, como parte de los derechos fundamentales
Carpio, en Salud de la mujer y mortalidad materna de la persona.

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1984;15(6):296-302. sexual y reproductiva en Amrica Latina

378
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CARACTERSTICAS DE LA VIOLENCIA DURANTE EL


EMBARAZO EN ADOLESCENTES DE LIMA, PER

Hans Contreras-Pulache1,2,a, Elizabeth Mori-Quispe1,a, Willy D. Hinostroza-Camposano1,a,


Maribel Yancachajlla-Apaza1,a, Nelly Lam-Figueroa2,b, Horacio Chacn-Torrico3,c

RESUMEN
Objetivos. Determinar las caractersticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes atendidas en el Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Per. Materiales y mtodos. Estudio transversal llevado a cabo en el INMP entre
enero a marzo de 2010. Se trabaj con una muestra probabilstica y un muestreo sistemtico. La unidad de estudio fue toda
adolescente hospitalizada despus de la atencin del parto y residente en Lima. Se realiz una entrevista semiestructurada.
El antecedente de violencia se operacionaliz en: violencia verbal (insultos, ridiculizaciones, humillacin); violencia fsica
(jalones del brazo, jalones de los cabellos, empujones); agresin directa (puetes, cachetadas, patadas, quemaduras), y
violencia sexual (relaciones sexuales sin consentimiento). Resultados. Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad
promedio fue de 16,5 1 ao. En cuanto a estado civil, el 47,9% era conviviente y el 51,4% soltera. El motivo del embarazo
fue por relacin consentida en el 97,3% y por violacin sexual en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refiri no
haber planificado el embarazo. El antecedente de violencia reportado fue en 48,1% de violencia verbal; 17,1% violencia
fsica; 8,2% agresin directa, y 6,8% de violencia sexual. Conclusiones. La violencia durante el embarazo adolescente no
es un hecho aislado, sino que es altamente frecuente en cualquiera de sus formas.
Palabras clave: Violencia; Embarazo; Adolescente (fuente: DeCS BIREME)

CHARACTERISTICS OF VIOLENCE DURING


TEENAGE PREGNANCY IN LIMA, PERU

ABSTRACT
Objectives. To determine the characteristics of violence seen in pregnant teenagers who were treated at the Instituto
Nacional Materno Perinatal (INMP) in Lima, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out by
INMP between January and March, 2010 using a probabilistic and systematic sampling. The study unit comprises every
hospitalized teenager who had just given birth and who lived in Lima. A semi-structured interview was conducted. History
of violence was operationalized into: verbal violence (insults, ridicule, and humiliation), physical violence (arm pulling, hair
pulling, pushes), direct aggression (slaps, kicking, burns) and sexual violence (sexual intercourse without consent). Results.
292 teenage mothers aged 16,5 1 in average took part in the study. 47.9% lived with their partners and 51.4% were single.
In 97.3% of the cases, they got pregnant as a result of a conserted sexual relationship, while 2.7% got pregnant as a result
of rape. 90.1% of teenage mothers reported not having planned the pregnancy. Conserning history of violence: 48.1% had
had verbal violence, 17.1% physical violence, 8.2% direct aggression and 6.8% sexual violence. Conclusions. Violence
during teenage pregnancy is not an isolated event; actually, it is rather common in any of its forms.
Key words: Violence; Pregnancy; Adolescent (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN de los embarazos adolescentes ocurren en pases en


vas de desarrollo (2). Al mismo tiempo, se asocia al
En el Per, durante el ao 2011, se registraron embarazo adolescente con el embarazo no planificado,
ms de 90 mil nacimientos de madres con edades violacin sexual, experiencia negativa del embarazo,
comprendidas entre los 15 y 19 aos (1). Segn informes truncamiento del proceso educativo, dependencia
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el 95% econmica de la madre, mayor incidencia de problemas

1
Centro de Investigacin ANASTOMOSIS. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
2
Instituto de Investigaciones Clnicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Per.
3
Facultad de Medicina Humana. Universidad Cientfica del Sur. Lima, Per.
a
Mdico cirujano; b mdico ginecoobstetra, magster en medicina; c estudiante de medicina
Recibido: 07-01-13 Aprobado: 03-07-13

Citar como: Contreras-Pulache H, Mori-Quispe E, Hinostroza-Camposano WD, Yancachajlla-Apaza M, Lam-Figueroa N, Chacn-Torrico H. Caracters-
ticas de la violencia durante el embarazo en adolescentes de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):379-85.

379
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Contreras-Pulache H et al.

perinatales, desconocimiento de temas de salud sexual sintomatologa depresiva (33). El objetivo del presente
y reproductiva e inadecuada estructuracin de la familia, estudio fue determinar las caractersticas de la violencia
entre otros (3-8). durante el embarazo en adolescentes atendidas en el
Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) de Lima, Per.
En su naturaleza de fenmeno social, y desde una
perspectiva de gnero, el embarazo adolescente
representa una situacin que posiciona la vida de una MATERIALES Y MTODOS
mujer en una condicin de particular vulnerabilidad en
relacin a las macroestructuras sociales de pensamiento: DISEO DEL ESTUDIO Y MUESTRA
el machismo y los roles estereotipados de gnero (4,5,7,9).
As, subsumiendo los estados biomdicos (obsttricos), Estudio observacional, descriptivo y transversal. La
emerge una realidad particularmente importante: unidad de estudio fue toda adolescente (hasta los 19 aos,
la violencia durante el embarazo adolescente. Este 11 meses y 29 das) residente en Lima, hospitalizada
fenmeno ha sido definido como un patrn de coercin despus de la atencin del parto durante los meses
y control, caracterizado por agresin fsica, sexual, de enero a marzo de 2010 en el INMP. Se excluyeron
emocional o su combinacin, y amenazas por la pareja madres adolescentes iletradas, que presentaron bito
actual o por la expareja, antes, durante y hasta un ao fetal o muerte neonatal y con antecedente psiquitrico,
despus del nacimiento de un hijo (10-12). verificado en la historia clnica.

La violencia durante el embarazo, en general y Se realiz un muestreo probabilstico aleatorio


especialmente durante el embarazo adolescente, es sistemtico. Para el clculo de la muestra se tom como
un determinante social de la salud. El problema se referencia la tasa de natalidad del ao 2009 para el
torna mucho ms complejo al comprender que las mismo periodo, la cual fue de 661 madres adolescentes,
repercusiones de dicha violencia no se limitarn a se consider un nivel de confianza del 95%, un margen de
la mujer solamente, sino que afectarn tambin al error de 4% y una proporcin estimada de prevalencia de
producto en desarrollo. Las investigaciones en este violencia general del 40% segn reportes locales (23-26,28),
campo han demostrado asociacin entre los niveles de obtenindose finalmente 308 personas por encuestar. La
ansiedad materna e indicadores neonatales que hablan seleccin de la muestra se hizo en base a un muestreo
de un pobre desarrollo afectivo, en el corto plazo, y una sistemtico con arranque 2, es decir, se seleccion
deficiente estructuracin cognitiva en el largo plazo, un caso cada dos casos de purperas adolescentes
evidenciado mediante un incremento en la incidencia encontradas. No cumplieron los criterios de inclusin 16
de trastornos de dficit de atencin e hiperactividad, purperas, mientras que el porcentaje de rechazo fue
de autismo en la niez, o sndromes depresivos en la de 5,2%.
adolescencia (13-22).
VARIABLES, INSTRUMENTO Y RECOLECCIN DE
En cuanto a la violencia de gnero durante el embarazo, LA INFORMACIN
los estudios en nuestro pas se han centrado en
mujeres adultas (23-28). En estos, as como en reportes Las variables incluidas fueron: edad, estado civil, nivel
internacionales, se ha relacionado a la violencia con educativo materno, edad de la pareja, antecedentes
una mayor prevalencia de embarazo no planificado, mdicos, antecedentes obsttricos y antecedentes del
prctica abortiva, depresin, suicidio, aislamiento social, periparto.
sndrome de estrs postraumtico, preeclampsia, ruptura
prematura de membranas, parto pretrmino, restriccin Desde un punto de vista operacional, se defini a la
del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer, entre violencia durante el embarazo como todo acto ejercido en
otras complicaciones (6,7,23-32). Todo lo anterior, hace que contra de la voluntad de la mujer, temporalmente asociado
el antecedente de violencia contra la mujer se asocie con al embarazo, y cuya repercusin, en mayor o menor
un incremento de costos en salud y un decremento en medida, puede traducirse ya en su integridad fsica, en su
los estndares de calidad de vida (32). Un estudio sobre equilibrio mental y en sus aportaciones sociales. Dichos
violencia en madres adolescentes, llevado a cabo en actos violentos podrn ser ejercidos por cualquier agente
Lima Metropolitana, report el antecedente de violencia del entorno social en que se desenvuelve la adolescente:
durante el embarazo como un problema frecuente, con pareja, padres, amigos u otros.
una prevalencia de violencia verbal de 53,8 y 14,7%
para violencia fsica, adems de asociarse a un mayor El antecedente de violencia durante el embarazo se
sentimiento de sentirse estigmatizada, una menor evalu segn cuatro tipos: violencia verbal (insultos,
autoestima en la madre y una mayor prevalencia de ridiculizaciones, humillacin frente a otros), violencia

380
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Violencia en embarazo de adolescentes

fsica (jalones del brazo, jalones de los cabellos, fue revisada y aprobada por el Comit Metodolgico y el
empujones), agresin directa (puetes, cachetadas, Comit de tica del INMP de Lima, Per.
patadas, quemaduras) y violencia sexual (relaciones
sexuales sin consentimiento). Esta clasificacin Se debe mencionar, que en los casos de violencia
concuerda con las propuestas en instrumentos sexual, se corrobor que las denuncias ya se haban
previos (34,35). realizado cuando se report como agresor al padre y
otros; sin embargo, en aquellos casos en las que las
Las participantes luego de dar su aprobacin voluntaria, adolescentes reportaron cuyo principal agresor fue su
fueron conducidas a un ambiente privado donde se pareja, solo dos de ellas haban realizado ya la denuncia
les realiz una entrevista semiestructurada. Para al momento de la entrevista, por lo cual al resto se les
la evaluacin de los diferentes tipos de violencia brind consejera y orientacin en torno a los entes a
se aplicaron diferentes preguntas, en el caso de los cuales pueden acudir para recibir ayuda. Adems de
la violencia verbal se realiz la siguiente pregunta: ello, se reportaron los casos al servicio de psicologa
Durante su embarazo, alguna vez su pareja o alguna del INMP para el seguimiento del caso. Al respecto,
otra persona la han insultado, gritado, ridiculizado o cabe mencionar que al momento de ser evaluadas
dicho algo que la haya molestado fuertemente?, para por dicho servicio solo tres de ellas aceptaron dicha
el caso de la evaluacin de violencia fsica se pregunt: forma de violencia, negando las dems el ser vctimas
Durante su embarazo, ha sido usted maltratada de violencia. A estas, se les hizo el seguimiento con
fsicamente por su pareja o por alguna otra persona el servicio de psicologa del INMP, y sigui brindndose
bajo alguna de las siguientes formas: jalarla del brazo sesiones de consejera y orientacin para acudir a entes
fuertemente, jalarla de los cabellos o empujarla?. Para de apoyo hasta el alta. Se debe acotar que al momento
explorar sobre agresin directa la pregunta fue: En el de finalizar las entrevistas el personal encargado
tiempo que dur su embarazo, su pareja o alguna brindaba una breve sesin de consejera y orientacin
otra persona la ha golpeado (puetes, cachetadas, sobre violencia a cada una de las adolescentes.
patadas, quemaduras, etc.)? Finalmente para indagar
sobre violencia sexual se realiz la siguiente pregunta:
Durante su embarazo, su pareja o alguna otra RESULTADOS
persona la ha obligado o forzado a tener relaciones
sexuales sin su consentimiento al menos una vez? Se incluyeron 292 madres adolescentes. La edad
Las caractersticas de los diferentes tipos de violencia promedio de las participantes fue de 16,5 1 ao
se evaluaron en funcin a tres preguntas: Quin (rango: 13-18). La edad promedio de los padres (las
fue el principal agresor?, En qu trimestre ocurri el parejas) fue de 21,9 5 aos (rango: 16-48). En relacin
maltrato esencialmente? y Con qu frecuencia ocurri a los antecedentes mdicos, solo 10 (3,4%) refirieron
el hecho? Las entrevistas fueron realizadas por una antecedente mdico de importancia. El antecedente de
obstetra capacitada en temas de psicologa perinatal y aborto se registr en 22 (7,5%) casos, mientras que 8
con amplia experiencia en el campo. El resto de datos (2,7%) purperas contaban con un hijo previo.
fueron tomados de la revisin de las historias clnicas en
una ficha de recoleccin de datos. Con relacin a los controles prenatales, 190 (65,1%)
presentaron seis o ms controles prenatales mientras
ANLISIS que 102 (34,9%) presentaron menos de seis controles.
En relacin a patologa obsttrica: 34 (11,6%) casos
Se realizaron clculos univariados de frecuencia y presentaron amenaza de aborto; hipermesis en 16
prevalencia (para variables cualitativas), y medidas de casos (5,5%); placenta previa en dos casos (0,7%), y
tendencia central como media, mediana, desviacin desprendimiento prematuro de placenta en dos casos
estndar y rango (para variables cuantitativas). El (0,7%). En 231 casos se obtuvo informacin sobre
anlisis se realiz con el programa estadstico SPSS antecedente de trastorno hipertensivo, de estos, 28
versin 18.0. (12,1%) y 17 (7,4%) presentaron hipertensin gestacional
y preeclampsia respectivamente. Segn el tipo de parto,
CONSIDERACIONES TICAS observamos que 190 (65,1%) y 102 (34,9%) dieron a
luz por va vaginal y cesrea, respectivamente. De toda
Todas las participantes fueron debidamente informadas la muestra, 22 (7,5%) casos fueron partos prematuros.
de los alcances del estudio, decidiendo su participacin
de modo voluntario, firmando un asentimiento informado; Segn lo reportado en el estado civil el 47,9% de las
las que no desearon participar voluntariamente no madres adolescentes era conviviente y en 51,4%
fueron incluidas en el estudio. La presente investigacin soltera. El nivel educativo materno en el 67,8% fue

381
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Contreras-Pulache H et al.

Tabla 1. Caractersticas de las madres adolescentes del secundaria incompleta. El motivo del embarazo fue por
Instituto Nacional Materno Perinatal de Lima, Per 2010 relacin consentida en el 97,3% y por violacin sexual
en el 2,7%. El 90,1% de las madres adolescentes refiri
Caractersticas N = 292 (%) IC 95%
no planificar el embarazo, en la Tabla 1 se muestran las
Edad materna (en aos)
dems caractersticas de la muestra estudiada.
13 2 (0,7) 0,4 - 1,8
14 10 (3,4) 1,17 - 5,68
15 46 (15,8) 11,4 - 20,1 En torno al antecedente de violencia, 142 purperas
16 60 (20,5) 15,7 - 25,3 (48,6%) refirieron haber sido violentadas verbalmente
17 124 (42,5) 36,6 - 48,3 durante el embarazo, 50 (17,1%) purperas refirieron
18 50 (17,1) 12,7 - 21,7 haber sufrido violencia fsica mientras que 24 (8,2%)
Estado civil purperas refirieron haber sido vctimas de alguna
Casada 2 (0,7) 0,4 - 1,8
muestra de agresin directa y 20 (6,8%) purperas
Conviviente 140 (47,9) 42,0 - 53,8
refirieron antecedente de violencia sexual durante el
Soltera 150 (51,4) 45,5 - 57,3
Nivel educativo materno embarazo. En la Tabla 2 se resumen las caractersticas
Secundaria incompleta 198 (67,8) 62,3 - 73,3 segn los tipos de violencia antes expuestos.
Secundaria completa 68 (23,3) 18,3 - 28,3
Estudios superiores inconclusos 26 (8,9) 5,4 - 12,3
Padre segn grupo etario DISCUSIN
Adolescente 48 (16,4) 12,0 - 20,9
Joven 224 (76,7) 71,7 - 81,7
Como se muestra en nuestros resultados, no existe
Adulto 20 (6,8) 3,7 - 9,9
una distribucin homognea de la poblacin de madres
Motivo del embarazo
Violacin sexual 8 (2,7) 0,6 - 4,7 adolescentes en cuanto a edad. El hecho de que la
Relacin consentida 284 (97,3) 95,2 - 99,3 mayora de madres adolescentes tengan 16 aos o ms
Planificacin del embarazo en el presente estudio, obliga a replantear el modelo
S 28 (9,8) 6 - 13,1 de acceso a los servicios de salud para efectos de
No 256 (90,1) 83,7 - 91,6 consejera y asesoramiento en salud reproductiva y
Reaccin de la pareja ante la noticia del embarazo sexual, de tal manera que este se d sin supervisin del
Nunca le agrad la noticia 14 (4,9) 2,2 - 7,4
padre u apoderado; y antes de los 18 aos; esto ltimo
Al inicio no le agrad, pero luego
54 (19,0) 13,9 - 23,1 se sostiene adems en la cada vez menor edad de inicio
cambi de opinin
Le agrad la noticia desde el inicio 216 (76,1) 68,8 - 79,2 de la vida sexual en los adolescentes.
Ideacin temprana de aborto
S 80 (27,4) 22,1 - 32,7 Como era de esperar, se observ que aproximadamente
No 212 (72,6) 67,3 - 77,9 siete de cada diez purperas no han concluido sus
Primer control prenatal
estudios escolares, y aquellas pocas que tenan
Primer trimestre 22 (8,9) 4,3 - 10,7
estudios de educacin superior han visto truncados sus
Segundo trimestre 106 (42,7) 30,6 42,0
Tercer trimestre 120 (48,4) 35,3 - 46,9 estudios profesionales, debido al embarazo. Lo antes

Tabla 2. Caractersticas de la violencia durante el embarazo en madres adolescentes del Instituto Nacional Materno
Perinatal de Lima, Per 2010

Violencia Violencia Agresin Violencia


Caracterstica de la violencia (%) (%) (%) (%)
verbal fsica directa sexual
Prevalencia de la violencia 142 (48,6) 50 (17,1) 24 (8,2) 20 (6,8%)
Quin fue el principal agresor?
Pareja 36 (25,4) 20 (40,0) 10 (41,7) 10 (50,0)
Padre 22 (15,5) 8 (16,0) 4 (16,7) 6 (30,0)
Madre 14 (9,9) 4 (8,0) 4 (16,7) 0 --
Otro 70 (49,2) 18 (36,0) 6 (25,0) 4 (20,0)
En qu trimestre ocurri el maltrato esencialmente?
Primer trimestre 40 (28,2) 18 (36,0) 4 (16,7) 4 (20,0)
Segundo trimestre 60 (42,3) 22 (44,0) 14 (58,3) 10 (50,0)
Tercer trimestre 42 (29,6) 10 (20,0) 6 (25,0) 6 (30,0)
Con qu frecuencia ocurri el hecho?
A veces 36 (25,4) 14 (28,0) 6 (25,0) 4 (20,0)
Frecuentemente 28 (19,7) 16 (32,0) 4 (16,7) 2 (10,0)
Muy frecuentemente 78 (54,9) 20 (40,0) 14 (58,3) 14 (70,0)

382
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Violencia en embarazo de adolescentes

mencionado nos permite entender el posicionamiento eminentemente sociocultural, es decir de aprendizaje (38).
de la madre adolescente en una condicin particular Esto debera ser aprovechado por el sistema de salud,
de dependencia econmica a corto plazo, pero sobre ya que al involucrar al padre en el proceso obsttrico
todo, a largo plazo, por lo cual creemos que se debera y cubrir sus necesidades de informacin respecto a la
de hacer frente a esta problemtica elaborando planes paternidad y al rol de padre, se vern disminuidas las
de inclusin de las gestantes adolescentes en el situaciones de conflicto que la paternidad genera en los
proceso educativo, ya que este es reconocido como un padres adolescentes, las cuales podran desencadenar
requisito para tener acceso a oportunidades de trabajo problemas de violencia en esta poblacin (39).
mejor remuneradas, as como a una mayor de calidad
de vida (27,32,33). En cuanto a la caractersticas de la violencia, esta se
condice con lo que se presuma: la violencia es una
Con relacin a la pareja, se muestra que, en promedio, realidad frecuente durante el embarazo adolescente,
son mayores que las madres, pero con igual situacin tal como ha sido planteado en otras publicaciones,
de vulnerabilidad, nueve de diez (93,2%) eran entre las cuales se ha encontrado una prevalencia
adolescentes o jvenes (20 a 24 aos). En datos que no general de violencia por pareja ntima (fsica, sexual,
se muestran en la Tabla 1, se analiz la distribucin del emocional) de 45% en nuestro medio (23-26,28). Lo grave
grupo etario del padre segn el nivel educativo materno aqu son las cifras mayores en las formas de violencia
encontrndose que cuanto mayor era el nivel educativo ms agresiva. En cuanto a violencia verbal, no parece
materno, exista una tendencia a presentar parejas de haber diferencias con lo ya publicado en torno a
edad similar. estudios en poblacin adulta (23,25,26,28); sin embargo, con
relacin a la violencia fsica (17,1%), la agresin directa
Un dato que llama la atencin, fue el porcentaje de (8,2%), y sobre todo la violencia sexual (6,8%), llama la
violaciones reportadas por las madres adolescentes, atencin que la prevalencia sea mayor a la reportada
como causa del embarazo. Sin embargo, debemos en estudios de madres adultas (23-26,28). Quiere decir que
considerar que este estudio se realiz en la capital las madres adolescentes de nuestro estudio, adems
del pas, en la zona ms cntrica de la ciudad (Lima de ser ms vulnerables por su edad, su dependencia
Metropolitana), en un instituto de mximo nivel resolutivo. legal, econmica y social, son tambin las vctimas ms
Esto quiere decir que es probable que las cifras sean ms afectadas por la violencia.
altas si se consideran grupos excluidos, lo que mostrara
que este dato reportado en nuestra investigacin es solo En torno a los agentes responsables de la violencia, se
tal vez la punta visible del iceberg. Por otro lado, de las puede notar que en todas las formas de violencia, pero
madres que refirieron que su embarazo fue producto sobre todo en las ms agresivas (fsica, agresin directa
de una relacin sexual consentida, se encontr que y sexual), el responsable pertenece al crculo familiar
una de cada diez haba planificado su embarazo, lo (pareja, padre o madre). Cabe mencionar, adems, que
cual se condice con investigaciones previas, y resalta los actores responsables de las relaciones sexuales no
nuevamente la naturaleza no planificada del embarazo consentidas, en el 50% de los casos se refiere a la pareja
adolescente (34,35). y en el 30% de ellos se refiere al padre. Estos datos
muestran la necesidad de la implementacin de estudios
En cuanto a la situacin civil reportada, menos del 1% que tomen en consideracin grupos sociales excluidos
tiene una situacin civil legal de compromiso (matrimonio) donde probablemente el tema de la violencia sea una
y ms de la mitad (51,4%) refiere estar soltera. As mismo, realidad ms frecuente. Aun as, nuestro estudio muestra
segn refieren las madres adolescentes: 76,1% de los que la violencia (ya sea verbal, fsica, que incluya actos
padres respondieron de un modo agradable a la noticia de agresin directa o de carcter sexual) durante el
del embarazo. Este antecedente, y los relacionados a embarazo en las mujeres adolescentes estudiadas
que ms de la mitad de las madres refieren ser solteras, constituye una realidad cotidiana y frecuente que exige
y que una de cada diez ha planificado su embarazo, poner en alerta al personal de salud asistencial o de
sugiere contrastar en otros estudios entre el planificar, salud pblica para el afrontamiento de esta problemtica.
aceptar el embarazo y el empeo responsable en la
consecucin del proceso obsttrico y perinatal ya que Cabe mencionar que este estudio est sometido a
esto permite comentar la doble dinmica del embarazo: diversas limitantes, entre ellas se puede mencionar a la
para la madre, como proceso biolgico y cultural; y metodologa del estudio (transversal), la cual no permite
para el padre, como una construccin de base social un anlisis de los factores asociados o determinantes.
y cultural (36,37). Lo cual cobra una importancia no solo Otra de los limitantes es el potencial sesgo de seleccin
terica, sino esencialmente de salud pblica, pues en el producido por un sesgo accidental en la tcnica de
caso del hombre, la paternidad se volver un fenmeno muestreo. Para controlar este tipo de sesgo se aplic un

383
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 379-85. Contreras-Pulache H et al.

muestreo probabilstico. Por otro lado, tratndose de un diferentes niveles, y sugerir estrategias para el abordaje
tema delicado como la violencia durante el embarazo, es de estas personas.
probable que muchas mujeres no refieran el antecedente
por temas ligados a razones culturales o de pudor Contribuciones de autora: HCP, EMQ, WHC, MYA, NLF y
teniendo en este caso un probable sesgo de informacin; HCT participaron en la concepcin y diseo del trabajo y en la
este potencial sesgo (que en todo caso ocultara la recoleccin de resultados, anlisis e interpretacin de datos.
magnitud mayor del problema) se puede controlar, como EMQ particip en la asesora estadstica. Todos los autores
en nuestro caso, realizando entrevistas con personal participaron en la aprobacin final.
calificado y con experiencia en el campo, para lo cual se
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
recomendara que estudios de esta categora se realicen
con grupos de investigacin interdisciplinarios, los cuales Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
permitan sumar experiencia, integrando conocimientos de de inters.

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www.scielosp.org

385
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

INFLUENCIA DEL SERVICIO MILITAR VOLUNTARIO SOBRE


EL COMPORTAMIENTO SEXUAL DE UNA POBLACIN DE
JVENES
Moiss Apolaya-Segura1,a, Csar Crcamo-Cavagnaro2,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar si el haber realizado el servicio militar voluntario (SMV) se asocia al comportamiento sexual de una
poblacin de jvenes. Materiales y mtodos. Se realiz un estudio trasversal en civiles y personal que realiz el SMV
ambos grupos ingresantes a la Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per 2010, a quienes se les aplic un
cuestionario annimo, autoaplicado, sobre conocimientos acerca de la trasmisin de VIH y comportamientos sexuales de
riesgo. Resultados. Se evalu 124 personas de sexo masculino, el 19,4% realiz el SMV y el 80,6% provenan de la vida
civil. Se encontr que quienes realizaron el SMV tuvieron un mayor nivel de conocimientos sobre la trasmisin del VIH que
los civiles (p=0,04). Los ingresantes que realizaron el SMV tuvieron mayor nmero de parejas ocasionales en los ltimos
12 meses (p=0,04), hasta dos veces ms que lo reportado por el personal civil. Los ingresantes con antecedente de SMV,
informaron tres veces ms consumo de alcohol previo a su ultima relacin sexual, en comparacin con los civiles (p=0,06).
Pertenecer al SMV no result ser predictor de comportamiento sexual de riesgo de acuerdo a la definicin de ONUSIDA.
Conclusiones. El haber realizado el SMV se encontr asociado a tener un mayor nivel de conocimiento sobre la trasmisin
del VIH; sin embargo, influira en tener un mayor nmero de parejas ocasionales. No se encontr que el haber realizado el
servicio militar fuese un factor asociado a comportamientos sexuales de riesgo.
Palabras clave: Conducta; Conducta sexual; Conocimientos, actitudes y prctica en salud; Personal militar; Infecciones por
VIH (fuente: DeCS BIREME)

INFLUENCE OF VOLUNTARY MILITARY SERVICE ON THE SEXUAL


BEHAVIOR OF A POPULATION OF YOUNG ADULTS

ABSTRACT
Objectives. To determine if having done the voluntary military service is related to the sexual behavior of a population of young
adults. Materials and methods. A cross-sectional study was carried out, which involved cadets enrolled in the Peruvian Air
Force Sub Officer Academy of Peru, in 2010. For this study, civilians, as well as personnel who had performed voluntary military
service, anonymously answered a self-administered questionnaire about their knowledge regarding HIV transmission and
sexual risk behaviors. Results. 124 male participants took part in the study. 19.4% had performed voluntary military service and
80.6% were civilians. Those cadets who had performed voluntary military service knew more about HIV transmission than the
civilians (p=0.04). Likewise, the former also had more occasional sexual partners in the last 12 months (p=0.04), number that
doubled that of the civil personnel. Cadets with a record of voluntary military service informed to have consumed three times as
much alcohol before their last sexual contact in comparison to the civilians (p=0.06). According to UNAIDSs definition, having
performed voluntary military services was not a predictor of sexual risk behavior. Conclusions. Having performed voluntary
military service was associated with having a better knowledge of HIV transmission. On the other hand, it seems to be related
to having a higher number of occasional sexual partners. Finally, it was not found to be related to sexual risk behaviors.
Key words: Behavior; Sexual behavior; Health knowledge, attitudes, practice; Military personnel; HIV infections (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN armadas son de dos a cinco veces mayores que las


que presentan poblaciones civiles comparables, y que
Histricamente se cree que personal militar tiene un esta diferencia se incrementa en tiempos de conflicto
mayor riesgo de contraer infecciones de trasmisin armado (1,3). Al respecto, Barnett et al. describieron
sexual (ITS) que la poblacin civil (1,2). Se estima que prevalencias de infecciones por Neisseria gonorrhoeae y
en tiempos de paz, las tasas de ITS entre las fuerzas clamidias del 7,4 y 15,6% respectivamente, en personal

1
Direccin de Sanidad Fuerza Area. Lima, Per.
2
Facultad Salud Pblica, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per
a
Mdico epidemilogo, magister en salud pblica; b mdico salubrista, doctor en salud pblica
* Los resultados provienen de la tesis para optar por el grado de magister en salud pblica realizada en la Universidad Peruana Cayetano Heredia
Recibido: 29-04-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Apolaya-Segura M, Crcamo-Cavagnaro C. Influencia del servicio militar voluntario sobre el comportamiento sexual de una poblacin de
jvenes. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):386-92.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Comportamiento sexual en jvenes militares

militar estadounidense. Zenilman et al. describieron imparten eficientemente y se logra que estas normas
tasas de recidiva por Chlamydia trachomantis de 50 y valores sigan afectando el comportamiento dentro
por 10 000 personas ao en personal militar, siendo los y fuera de servicio (15). En el Per, el servicio militar
grupos ms afectados las mujeres de 20 a 24 aos y voluntario (SMV) lo realizan jvenes entre los 18 y 30
los hombres de 25 a 29 aos (4,5). Otros estudios han aos de edad que manifiesten su voluntad de prestar
sealado que el trabajar en zonas alejadas del hogar dicho servicio, ellos se acogen a los beneficios y
y por tiempo prolongado, el estrs postraumtico y el derechos que otorga la ley, como recibir educacin
abuso del consumo alcohol en personal militar se han tcnico-productiva o educacin superior tecnolgica
asociado a comportamientos sexuales de riesgo; a en distintas especialidades (16). La formacin de los
ello se debe aadir que el personal militar destinado a varones en el SMV es acuartelado, al inicio durante
misiones de mantenimiento de paz suele tener mayor tres meses realizan un curso bsico de instruccin y
capacidad adquisitiva que los habitantes locales, lo cual adoctrinamiento militar; y luego son destacados a los
podra facilitar el ejercicio de conductas sexuales de diversos cuarteles militares, con salidas solo durante los
riesgo (6-9). fines de semana, salvo que se encuentren realizando
alguna actividad acadmica autorizada. Las actividades
En el medio militar, articular la masculinidad y la principales durante su acuartelamiento durante 12 a 24
sexualidad es importante. Estudios en poblaciones meses son: seguridad, servicio general y acadmico,
militares han descrito que los soldados y la masculinidad cumpliendo algunos das servicios nocturnos.
constituiran ideales de hombra (10), y que los hombres
suelen expresar y experimentar la masculinidad a Un estudio exploratorio previo en el SMV en Lima
travs de su sexualidad (11). Adems, se ha descrito a encontr que la edad de inicio de vida sexual fue 15,5
la masculinidad como un predictor de liderazgo en el aos en varones y 17,5 aos en mujeres. Adicionalmente,
entorno militar (12). As, hay una creciente preocupacin se hall que el 35% de los varones y el 20% de las
de las construcciones dominantes de la masculinidad y mujeres haban tenido ms de una pareja sexual; que
la sexualidad, y su implicancia sobre el uso del condn el 29% de los varones haba tenido relaciones sexuales
y la epidemia de VIH (13). con trabajadoras sexuales (TS), y que el 4,8% de los
varones haban tenido relaciones sexuales con alguien
Se ha observado, tanto en poblacin civil como militar, del mismo sexo (17); estos resultados sealan que existen,
que muchos jvenes no creen que el VIH constituya una entre el personal militar, conductas sexuales de riesgo,
amenaza para ellos. Algunos adolescentes inician la pero no muestran una relacin de causalidad entre
actividad sexual a edades tempranas sin el beneficio de estas variables. Es por ello que el objetivo del presente
la informacin, las aptitudes y los servicios necesarios estudio fue evaluar si el haber realizado el SMV influy
para protegerse contra el VIH. Es frecuente que las sobre el comportamiento sexual de una poblacin de
relaciones sexuales no sean planificadas, y a veces jvenes ingresantes a la Instituto de Educacin Superior
tienen lugar bajo coaccin. El estigma, la exclusin Tecnolgico Aeronutico Suboficial Maestro de 2da.
social y la falta de informacin acarrean un riesgo FAP Manuel Polo Jimnez (ESOFA).
adicional para los varones jvenes que tienen relaciones
sexuales con otros varones. Adems, existen mltiples
factores que desalientan a los jvenes a recurrir a los MATERIALES Y MTODOS
servicios de salud. Entre ellos figuran la falta de intimidad
y confidencialidad, el personal insensible, un entorno Se realiz un estudio trasversal, en ingresantes a la
amenazador, la incapacidad para pagarse los servicios ESOFA durante el proceso de admisin de 2010. Los
y el hecho de que en ellos, a menudo, no se atienda criterios de inclusin fueron: ser varon, tener ms de 18
a menores no acompaados, o estn restringidos a aos y acceder voluntariamente a participar de estudio.
mayores de edad (14). Los ingresantes fueron clasificados en dos grupos,
ingresantes civiles e ingresantes del SMV, en funcin
La cultura militar est compuesta por los valores, las a si haban realizado o no previamente el SMV. Debido a
tradiciones, las normas y percepciones que rigen cmo la naturaleza del estudio no se realiz muestreo.
piensan los miembros de las fuerzas armadas. Es bajo
este marco donde, adems, se imparten lecciones que INSTRUMENTOS
engloban diferentes aspectos de la vida y la salud del
personal militar, incluido la salud sexual. Los valores Para recolectar los datos se utiliz un cuestionario
militares sirven como normas de conducta para este autoaplicado, annimo, con preguntas cerradas de
personal, y estas reglas regulan sus vidas a diario. respuesta nica, sobre datos especficos, donde se
Al ingresar al servicio militar los valores militares se evalu sistemticamente, y en el siguiente orden, ocho

387
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Apolaya-Segura M & Crcamo-Cavagnaro C

preguntas de aspectos generales; once preguntas la valoracin del uso del condn. Para ello se utiliz
de conocimientos sobre modos de trasmisin de VIH; la prueba estadstica de chi cuadrado o la prueba t
22 preguntas de comportamientos sexuales en los de student, segn correspondiese, para valorar la
ltimos doce meses, y en su ltima relacin sexual, y existencia de diferencias significativas entre los grupos
una pregunta de percepcin de riesgo de contraer VIH. de SMV y civiles. Finalmente, se realiz un anlisis
El tiempo promedio de llenado de la encuesta fue de multivariado para evaluar los factores de asociados
30 minutos. Este cuestionario fue validado por juicio al comportamiento sexual de riesgo en el personal
de expertos. Se asign un punto a las preguntas de ingresante, utilizando regresin logstica no condicional,
conocimientos sobre modos de trasmisin de VIH, con ajustado por edad.
lo cual se clasific la primera de estas variables en buen
nivel de conocimientos (7-11 puntos) e inadecuado ASPECTOS TICOS
nivel de conocimientos (0-7 puntos). En tanto que la
percepcin de riesgo de contraer VIH se clasific en El estudio cont con la aprobacin del Comit de tica
percepcin baja (1- 4 puntos), percepcin intermedia de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Todos
(5-8 puntos) y percepcin alta (9-10 puntos). El los participantes firmaron un consentimiento informado.
comportamiento sexual de riesgo fue definido como una Aun cuando el cuestionario fue annimo, se guard
o ms de las siguientes condiciones: en los ltimos 12 la confidencialidad respecto a la informacin en ellos
meses haber tenido ms de una pareja sexual ocasional; incluida.
en su ltima relacin sexual no haber utilizado condn;
haber tenido relaciones sexuales con TS, o haber tenido
relaciones sexuales con alguien de su mismo sexo (18). RESULTADOS
Respecto a la historia sexual antigua de los ingresantes,
se determin como pareja sexual de bajo riesgo cuando En el proceso de admisin a la ESOFA se encontraron
estas fueron declaradas como amigas, enamoradas 165 ingresantes varones, de ellos 124 participaron
o familiares, y como pareja sexual de riesgo cuando voluntariamente en el estudio, el 19,4% (24/124) fueron
estas fueron declaradas como trabajadores sexuales o ingresantes del SMV. La Tabla 1 muestra que los
chicas fciles. ingresantes civiles y de SMV son similares en relacin
a las variables demogrficas, con la excepcin de la
RECOLECCIN DE LOS DATOS edad, cuya media es mayor en los ingresantes de SMV.
Respecto al nivel sociocultural en general, se muestra
El proceso de recoleccin de datos se inici en una que en su mayora predominan personas que provienen
reunin informativa con los alumnos ingresantes de Lima y que han cursado estudios secundarios.
con la intencin de explicar los motivos generales de
la investigacin, as como la confidencialidad que En cuanto al nivel de conocimientos sobre la trasmisin
tendran los datos recolectados. Los ingresantes fueron del VIH, se encontr un buen nivel de conocimiento
informados al detalle de los beneficios y perjuicios en el 83,3% de los ingresantes del SMV y de 63% en
que pudiera generar la investigacin a travs de un los ingresantes civiles (p=0,04). Se encontr que las
consentimiento informado. Una vez aceptada su
participacin, se entreg a los jvenes el cuestionario Tabla 1. Perfil sociocultural de los ingresantes a la ESOFA
para ser desarrollado. El llenado del cuestionario se
Ingresantes Ingresantes
llev a cabo en un ambiente adecuado con la privacidad del SMV civiles
Caractersticas p
requerida. Para brindar mayor confianza se utiliz un (n=24) (n=100)
solo tipo de lapicero. Al finalizar el llenado, el cuestionario N. (%) N. (%)
fue doblado y depositado en un nfora, con la intencin Edad (aos) * 20,5 (0,9) 19,3 (1,3) <0,01
Grado de instruccin
de guardar absoluta confidencialidad de las respuestas.
Secundaria completa 13 (54,2) 72 (72,0) 0,19
Tcnica 6 (25,0) 18 (18,0)
PLAN DE ANLISIS
Superior 5 (20,8) 10 (10,0)
Lugar de nacimiento
El anlisis estadstico incluy, adems de la estadstica
Lima/Callao 9 (37,5) 48 (48,0) 0,39
descriptiva, el anlisis bivariado de las variables del
Resto de la costa 5 (20,8) 26 (26,0)
estudio, con relacin a datos como edad; nivel de Sierra 7 (29,2) 17 (17,0)
instruccin; lugar de nacimiento; nivel de conocimientos Selva 3 (12,5) 7 (7,0)
sobre trasmisin de VIH; anlisis de la vida sexual
SMV: servicio militar voluntario, ESOFA: Escuela de Suboficiales de la
antigua; comportamiento sexual de riesgo en los ltimos Fuerza Area del Per
12 meses, y en su ltima relacin sexual incluyendo * Media desviacin estndar

388
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Comportamiento sexual en jvenes militares

preguntas en las que con ms frecuencia erraron fueron Tabla 3. Uso de condn en los ltimos 12 meses en
las relacionadas a la trasmisin del virus por compartir ingresantes a la ESOFA
artculos personales y a travs de la picadura de
Ingresantes Ingresantes
insectos. Caractersticas de uso del SMV civiles p
N. (%) N. (%)
En relacin a la historia sexual antigua de los ingresantes Uso siempre condn con
5 (31,3) 14 (25,9) 0,45
del SMV y civiles, se observ que el 45,8% (11/24) y el parejas estables
Uso siempre condn con
40,0% (40/100) de ellos, respectivamente, iniciaron su vida parejas ocasionales
6 (37,5) 23 (47,9) 0,33
sexual antes de los 17 aos (p=0,60). La edad promedio
de la primera relacin sexual fue de 14,8 0,5 aos en Uso siempre condn con
4 (100,0) 11 (91,7) 0,75
trabajadoras sexuales
los ingresantes del SMV y 15,1 0,2 aos en ingresantes
civiles (p=0,44). Respecto a quin fue su primera pareja Uso de condn en sus
sexual, se observ que en ambos grupos fue una persona relaciones sexuales
Infrecuente 5 (23,8) 30 (38,9) 0,45
de bajo riesgo (p=0,57). No se encontraron diferencias en
Frecuente 10 (47,6) 30 (38,9)
relacin al tipo de relacin sexual.
Muy frecuente 6 (28,6) 17 (22,1)
Promedio de RS de
Respecto al comportamiento sexual de los ingresantes riesgo que no utiliz 1,6 (0,6) 1,2 (0,3) 0,53
en los ltimos 12 meses, en la Tabla 2 se observa condn*
la distribucin del comportamiento sexual de riesgo Nota: las n en las categoras no son constantes debido a la naturaleza
(p=0,50) y la percepcin sobre el riesgo de infeccin por de las variables.
VIH (p=0,75); adems, se observa que no se encontr SMV: servicio militar voluntario; RS: relaciones sexuales, ESOFA:
Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per
diferencias en relacin al tipo de pareja sexual o al * Media desviacin estndar
comportamiento sexual de riesgo, tampoco se encontr
diferencias en la percepcin de riesgo de infeccin por En cuanto al uso de condn en los ltimos 12 meses, se
VIH. Sin embargo, se observ diferencia en relacin evidenci que el 76,2% de los ingresantes del SMV y el
al promedio de parejas ocasionales en el ltimo 61% de los ingresantes civiles declararon su uso de manera
ao, encontrando una media de 5,3 1,7 y 2,6 0,5 frecuente y muy frecuente. Se observ, adems, una baja
parejas ocasionales en ingresantes del SMV y civiles frecuencia de uso de condn con parejas estables, una
respectivamente (p=0,04). No se hall estas diferencias frecuencia intermedia con parejas ocasionales y una alta
en relacin al nmero de relaciones con TS [1,3 0,9 frecuencia de uso con TS, no encontrando diferencia en
y 0,5 0,2 (p=0,15), en ingresantes del SMV y civiles ningn caso entre los grupos (Tabla 3).
respectivamente].
En lo referente a la ltima relacin sexual, no se encontr
Tabla 2. Comportamiento sexual y percepcin de diferencias entre ambos grupos en relacin al tipo de
riesgo de infeccin por VIH en los ltimos 12 meses en pareja (p=0,11), al uso de condn (p=0,96), el consumo
ingresantes a la ESOFA de bebidas alcohlicas (p=0,06), o la planificacin de la
relacin sexual (p=0,32). En ambos grupos se observ
Ingresantes Ingresantes
que la ltima relacin sexual fue ms frecuente con
Variables del SMV civiles p
N. (%) N. (%)
parejas estables (61,9 y 78,4%, en ingresantes del SMV
Tipo de pareja sexual y civiles respectivamente) y una frecuencia intermedia
Pareja ocasional 16 (80,0) 47 (59,5) 0,07 de uso de condn (54,5 y 55%, en ingresantes del SMV
Pareja estable 16 (80,0) 54 (68,4) 0,23 y civiles respectivamente). En relacin al consumo de
Trabajadora sexual 5 (22,7) 12 (15,0) 0,29 alcohol durante la ltima relacin sexual, aun cuando
Alguien del mismo sexo 0 (0,0) 2 (2,6) NE no se encontr diferencia (p=0,06), se evidenci un
Comportamiento sexual mayor consumo en ingresantes del SMV (22,7%) en
16 (72,7) 56 (70,0) 0,50
de riesgo comparacin con los ingresantes civiles (7,6%).
Percepcin sobre riesgo

de infeccin por VIH
En la regresin logstica no condicional (Tabla 4)
Bajo riesgo 20 (90,9) 72 (90,0) 0,75
se encontr que para esta poblacin mientras ms
Mediano riesgo 2 (9,1) 5 (6,3)
tarde inicie su vida sexual se reducira la posibilidad
Alto riesgo 0 (0,0) 3 (3,8)
de tener comportamientos sexuales de riesgo
Nota: las n en las categoras no son constantes debido a la naturaleza
de las variables. [ORa=0,7 (IC95%:0,53-0,93)]. No se encontr que
SMV: servicio militar voluntario; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; el haber realizado el SMV sea un valor predictivo
NE: no evaluable, ESOFA: Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area
de comportamientos sexuales de riesgo [ORa=1,14
del Per
* Media desviacin estndar (IC95%:0,39-3,27)].

389
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Apolaya-Segura M & Crcamo-Cavagnaro C

DISCUSIN sera el tener ms parejas sexuales. A ello se sumara


la presin de grupo y la ansiedad de encontrarse
Existe una amplia creencia que el personal militar tendra acuartelado, con salidas nicamente los fines de
mayor riesgo de contraer una ITS que el poblador civil; semana, lo que condiciona que las parejas sexuales,
sin embargo, nuestros resultados muestran que no mayoritariamente, sean ocasionales. Del mismo modo,
habra diferencias en relacin a los comportamientos este predominio de parejas ocasionales puede verse
sexuales de riesgo, de acuerdo a la definicin de influida aun ms por el entorno socioeconmico y de
ONUSIDA, entre los ingresantes a la ESOFA que haban acciones blicas al que este expuesto el personal militar,
realizado el SMV y los que no. No as en relacin al como lo hallado en zonas de frontera (9) y en personal
nivel de conocimiento sobre los modos de trasmisin del naval (19). Tampoco se puede dejar de considerar
VIH, donde se encontr que los ingresantes del SMV que la disposicin a aceptar y asumir riesgos es una
tuvieron un mejor nivel de conocimiento. Esto se debera caracterstica clave en la preparacin de un soldado
a que durante el SMV se brinda a los adolescentes, de combate; sin embargo, fuera del campo de batalla,
a travs de intervenciones peridicas, conocimientos ello podra motivar indirectamente el involucrarse en
relacionados con la trasmisin de ITS/VIH, con la conductas riesgosas innecesarias, como las relaciones
finalidad de reducir las conductas de riesgo. As, en la sexuales sin proteccin (10). Respecto a las conductas
Fuerza Area se desarrollan estrategias preventivo- sexuales, se sabe que no se encuentran bajo una
promocionales, como las realizadas por el Comit configuracin grupal, por el contrario, se presentan ms
de Prevencin y Control del VIH/SIDA de las Fuerzas como conducta individual. Sin embargo, la conducta
Armadas (COPRECOS), que incluyen charlas, entrega puede ser motivada por la percepcin que tiene el joven
de condones, capacitacin a instructores militares entre sobre lo que hace su grupo de pares o lo que cree
otras. Adems, el acuartelamiento del personal de ser la conducta esperada o aceptada por sus pares,
SMV facilita el poder congregarlos y realizarles dichas a lo cual se suma las caractersticas propias de la
intervenciones preventivo-promocionales. adolescencia de experimentar nuevas actitudes (20-22). Y
al estar expuesto a la cultura militar, tiene la disposicin
Con relacin a los comportamientos sexuales en los a aceptar y asumir riesgos que, indirectamente, puedan
ltimos 12 meses, se hall que el servicio militar influye motivar a tener comportamientos sexuales riesgosos.
sobre el mayor nmero de parejas sexuales ocasionales,
duplicando en nmero a lo hallado en el personal civil. Estas prcticas sexuales de riesgo parecen persistir a
As, el personal del SMV se encontrara ms expuesto a pesar del nivel de conocimientos sobre el VIH/SIDA,
alguna ITS, como el VIH. Ello se debera al deseo de los revelando que las nociones de confianza y fidelidad
militares de expresar su masculinidad, que podra estar son razones suficientes para tener relaciones sexuales
asociada a la propia cultura a militar, y cuya expresin inseguras. El conocimiento acerca de las ITS y el VIH
ha sido el punto de partida para cobrar conciencia de la
Tabla 4. Anlisis multivariado de factores asociados al vulnerabilidad ante ellas y su gravedad, con el anhelo de
comportamiento sexual de riesgo en ingresantes a la que condicione a adoptar conductas sexuales seguras.
ESOFA Sin embargo, mltiples investigaciones, al igual que
la nuestra, han sealado que dicha asociaciones son
IC al 95%
Variable OR inconsistentes y no permiten entender y explicar por
LI LS
qu una persona se comporta de manera arriesgada
SMV 1,14 0,39 3,27
Edad (aos) 0,82 0,59 1,13
a pesar de tener un buen nivel de conocimientos. Una
Lugar de nacimiento forma de mirar esta situacin es mediante el modelo
Sierra 1 psicolgico de salud propuesto por Ribes, en el cual
Selva 3,00 0,30 30,01 se manifiesta que la conducta implica hablar de la
Resto costa 1,97 0,51 7,68 interaccin del individuo con su ambiente, conocido
Lima 0,68 0,22 2,11 como interconducta (23). Por ello, es importante
Nivel de educacin identificar cmo operan determinados factores
Superior incompleta 1 psicolgicos en relacin a conductas instrumentales de
Tcnica 0,75 0,15 3,72 riesgo o prevencin. Siendo esta conducta instrumental
Secundaria 0,67 0,17 2,69 la forma de aprendizaje mediante la cual un sujeto
Edad de primera RS (aos) 0,70 0,53 0,93 tiene ms probabilidades de repetir las formas de
Adecuado nivel de conocimiento
0,97 0,38 2,46
conducta motivadas por las consecuencias positivas
sobre trasmisin de VIH que dichas conductas generan y, por el contrario, menos
Anlisis multivariado ajustado por edad probabilidades de repetir las conductas que conllevan a
SMV: servicio militar voluntario; LI: lmite inferior; LS: lmite superior,
ESOFA: Escuela de Suboficiales de la Fuerza Area del Per consecuencias negativas (23).

390
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Comportamiento sexual en jvenes militares

Otro comportamiento sexual sobre el cual el servicio predictor, a pesar de haberse encontrado algunos
militar habra influido fue el consumo de alcohol en comportamientos sexuales distintos con el personal
la ltima relacin sexual, siendo este consumo tres civil, por lo cual no se puede desestimar al servicio
veces ms frecuente en el personal del SMV que en militar como un factor que condiciona algunos
el personal civil. Diversos estudios han sealado que comportamientos sexuales de riesgo. Debe ser una
este consumo estimula comportamientos sexuales motivacin para que las sanidades de las fuerzas
de riesgo, tales como el incremento en el nmero de armadas, formulen estrategias eficaces que ayuden
parejas sexuales y el no uso de condn; adems, a cambiar conductas instrumentales de riesgo por
estara asociado con una menor percepcin de riesgo conductas instrumentales de prevencin. Se debe
de infeccin por VIH (7,8,24). Respecto al uso del condn, considerar realizar investigaciones que permitan
en ambas poblaciones se encontr un uso intermedio conocer qu factores psicolgicos son los que facilitan
en sus relaciones sexuales en general, as como en sus o impiden que tales conductas se practiquen, y que
relaciones con parejas ocasionales. Esto demuestra admita evaluar las intervenciones dirigidas a modificar
la baja percepcin de riesgo que tuvieron ambas las conductas, y probar as su eficacia real (23).
poblaciones sobre las parejas ocasionales. Sin embargo,
su uso fue mayor frente a relaciones sexuales con TS. Algunas limitaciones deben ser reconocidas, la
Esto ltimo diverge a lo hallado por Ugboga (19) quien aplicacin del estudio en la poblacin fue solo en los
reporta que un poco menos de la mitad del personal ingresantes a la ESOFA, se decidi no incluir a los
militar tuvo contacto con trabajadoras sexuales sin postulantes, par evitar prejuicios en la calificacin del
proteccin. Essien et al. (24) sealaron que los principales postulante. Esto redujo el tamao de la muestra ms
predictores que incrementan el uso de condn en no su representatividad. Asimismo, los datos obtenidos
militares fueron el conocimiento de su uso correcto, as en la presente investigacin son representativos
como el conocimiento de vas de trasmisin de VIH. solo de una de las instituciones de las fuerzas
Adems, se hall como predictores que reducen el uso armadas, y no necesariamente es representativa de
de condn al consumo excesivo de alcohol, el uso de todas las instituciones armadas. Adems, para otras
marihuana y la practica de sexo oral. De lo sealado, se investigaciones similares es necesario realizar mayor
demuestra la necesidad de fortalecer las intervenciones precisin en la contextualizacin socioeconmica y
dirigidas al personal militar en estos aspectos. laboral de la poblacin estudiada, con la finalidad de
realizar las comparabilidades correspondientes. A pesar
Con relacin al haber realizado el servicio militar, sobre de la naturaleza no probabilstica de la muestra se ha
la percepcin de haberse infectado con VIH, se encontr empleado estadstica inferencial, la cual fue considerada
una baja percepcin en el personal que realiz el SMV, a debido a las caractersticas de la materia en estudio y de
pesar de tener mayor nmero de parejas ocasionales que la poblacin estudiada. Consideramos, adems, que el
el personal civil. Por lo tanto, creemos que el personal que presente estudio constituye un primer acercamiento que
realiz SMV en cierta forma se encuentra desvalorizando pretende valorar si la exposicin al SMV influye sobre
el riesgo al cual se enfrenta. Consecuentemente, se comportamiento sexual de los jvenes en nuestro pas,
podra sealar que la cultura militar que recibi el respecto al cual existen pocos estudios.
personal del SMV en su formacin castrense, pudo
influir en su percepcin de riesgo. Sin embargo, diversos Se concluye que el realizar el SMV estara asociado a
estudios muestran que la mayora de los jvenes sabe un nivel ms alto de conocimientos sobre la trasmisin
cmo cuidarse de las ITS o VIH, pero no es lo que les del VIH en los jvenes ingresantes a la ESOFA. Sin
preocupa principalmente, pues se angustian ms por embargo, este influira en la prctica de algunos
el riesgo de embarazo. Adems, la persistencia de comportamientos sexuales de riesgo, como el tener
creencias errneas y mitos hacen necesaria la aclaracin mayor nmero de parejas ocasionales. No se encontr
de los aspectos biolgicos de la transmisin, en lugar de que el haber realizado el SMV fuese un factor asociado
emplear expresiones culturalmente sesgadas (25). a comportamientos sexuales de riesgo de acuerdo a la
definicin de ONUSIDA.
En cuanto a los factores asociados al comportamiento
sexual de riesgo en general del personal ingresante Agradecimientos: a los licenciados Hilda Quijandra
a la ESOFA, solo se encontr asociacin con la edad Sotomayor y Juan Silvera Atoccza, por su colaboracin en el
desarrollo de la presente investigacin.
de inicio sexual; interpretndose que mientras ms
tarde inicien sus relaciones sexuales, la oportunidad Fuente de financiamiento: autofinanciado
de tener comportamientos sexuales de riesgo sera
menor. Por otro lado, se evidenci que el haber Conflictos de inters: MAS trabaja en la Direccin de Sanidad
pertenecido al servicio militar no constituy un factor de la Fuerza Area del Per.

391
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 386-92. Apolaya-Segura M & Crcamo-Cavagnaro C

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men. AIDS Behav. 2008;12(4):578-84. HNAAA. 2011;4(2):84-7 Direccin: Calle Teniente Delucchi 208
9. Tavarez MI, Chun H, Anastario MP. 18. ONUSIDA. Directrices para el Dpto. 302 Barranco. Lima.
Correlates of sexual risk in sexually Desarrollo de indicadores Bsicos. Telfono: 975391926
active male military personnel Seguimiento de Declaracin de Correo electrnico: moises.apolaya@gmail.com

392
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

NIVELES DE PLOMO EN GESTANTES Y NEONATOS EN LA


CIUDAD DE LA OROYA, PER
Jorge Castro-Bedriana1,a, Doris Chirinos-Peinado1,b, Elva Ros-Ros2,c

RESUMEN
Objetivos. Determinar los niveles de plomo (Pb) en gestantes y neonatos en la ciudad de La Oroya, Per. Materiales y
mtodos. Se realiz un estudio transversal. La poblacin estuvo conformada por gestantes residentes durante al menos dos
aos en la ciudad de La Oroya, cuando operaban normalmente las fundiciones de Pb, cobre y zinc. Se obtuvo muestras de
sangre de la gestante antes del parto y luego del parto se tomaron muestras de placenta y sangre del cordn umbilical. El
nivel de Pb de dichas muestras fue evaluado por espectrometra de absorcin atmica con horno de grafito. Se determinaron
regresiones cuadrticas y correlaciones de Pearson. Resultados. Se evalu cuarenta partos normales. Los niveles promedio
de Pb en la sangre materna, cordon umbilical y placenta fueron 27,4 15,6 ug/dL; 19,0 12,6 ug/dL y 319,0 215,9 ug/100 g,
respectivamente. El 67,5% de los neonatos tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb. El nivel de Pb de la sangre del cordn umbilical
represent el 69,4% del nivel de Pb en sangre materna. Los coeficientes de correlacin entre el Pb de la sangre materna y
cordn umbilical, sangre materna y placenta, placenta y sangre del cordn umbilical fueron 0,36; 0,48 y 0,33, respectivamente.
Conclusiones. Cuando funcionaba la fundicin, las gestantes y recin nacidos tenan concentraciones elevadas de Pb en
sangre. Las concentraciones de Pb en la placenta y cordn umbilical tuvieron una correlacin moderada con el Pb de la sangre
materna. El Pb de la sangre materna y cordn umbilical fue 1,5 veces ms alto que los de zonas ms alejadas.
Palabras clave: Plomo; Mujeres embarazadas; Recin nacido; Cordn umbilical; Metalurgia (fuente: DeCS BIREME).

LEAD LEVELS IN PREGNANT WOMEN AND NEWBORNS


IN LA OROYA CITY, PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine blood-lead (Pb) levels in pregnant women and neonates in a metallurgical city of Peru. Materials
and methods. A cross-sectional study was carried out, the population of which consisted of pregnant women who had lived
for at least two years in the city of La Oroya, at the time when the lead, copper and zinc foundries operated normally. A blood
sample was obtained from the pregnant women before delivery and, after delivery, from the neonates umbilical cord and
placenta. Lead levels in those samples were measured by graphite furnace atomic absorption spectrophotometry. Pearsons
squared regressions and correlations were determined. Results. Forty normal deliveries were studied. The average blood
lead levels in the mother, umbilical cord and placenta were 27.4 15.6 ug/dL; 19.0 12.6 ug/dL and 319.0 215.9 ug/100 g,
respectively. 67.5% of the neonates registered levels higher than 10 ug/dL. Pb levels in the umbilical cord accounted for
69.4% of Pb level in maternal blood. The correlation coefficients between Pb levels in maternal blood and umbilical cord,
maternal blood and placenta, and placenta and umbilical cord were 0.36; 0.48 and 0.33, respectively. Conclusions. At the
time the foundry operated, pregnant women and newborns had high blood lead concentrations. Pb concentrations in the
placenta and umbilical cord had moderate correlation with the Pb levels in maternal blood. Pb levels in maternal blood and
umbilical cord were 1.5 times as high as in more distant areas.
Key words: Lead; Pregnant women; Infant, newborn; Umbilical cord; Metallurgy (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN trasplacentario del metal (6-11,), los recin nacidos estaran


en mayor riesgo de sufrir retraso del crecimiento, daos
La emisin de metales pesados al ambiente, sobre todo neurolgicos, psicomotores, cognitivos, metablicos,
en zonas de fundicin, tiene un marcado efecto sobre entre otros; mientras que en las gestantes provoca
la salud, en particular en la poblacin infantil (1-5). La abortos, partos prematuros y muerte prenatal (12-15).
contaminacin por plomo (Pb) es una de las ms peligrosas Por estas razones, el Centro de Control y Prevencin de
para el binomio madre-nio; pues, por el fcil trnsito Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) (16,17) y la

1
Universidad Nacional del Centro del Per. Huancayo, Per.
2
Universidad Nacional Agraria La Molina. Lima, Per.
a
Doctor en salud pblica; b doctora en salud pblica; c magister en nutricin.
Recibido: 09-04-13 Aprobado: 05-06-13

Citar como: Castro-Bedriana J, Chirinos-Peinado D, Ros-Ros E. Niveles de plomo en gestantes y neonatos en la ciudad de la Oroya, Per. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2013;30(3):393-8.

393
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8. Castro-Bedriana J et al.

Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (18), sealan como cuando operaba normalmente las fundiciones de cobre,
el lmite crtico de Pb en la sangre un nivel de 10 ug/dL, para zinc y Pb de la compaa Doe Run Per (2003-2004).
las gestantes y para menores de cinco aos. La ciudad de La Oroya tiene dos zonas poblacionales
diferenciadas que son La Oroya Antigua (cercana a la
El CDC ha venido reportando una tendencia histrica zona de fundicin) y La Oroya Nueva. Los anlisis de Pb
sobre la reduccin gradual de los niveles de Pb se realizaron en el Laboratorio de Anlisis Quimico del
sanguneo indicado como lmites mximos, siendo para Instituto Peruano de Energa Nuclear (IPEN).
los aos 1960, 1971, 1975, 1985, 1990 y 1991, de 60,
40, 30, 25, 15 y 10 ug/dL, respectivamente. Por su parte, POBLACIN
el Departamento de Salud de los Estados Unidos (19),
indica que el deterioro de la funcin cognitiva empezara Gestantes atendidas en el Hospital II EsSalud de La
por encima de los 10 ug/dL. Oroya, institucin que brinda atencin a ms del 90% de
los partos de dicha localidad. La asignacin de los casos
Con respecto al contenido de Pb en la placenta, Iyengar y al grupo de estudio fue secuencial conforme se fueron
Rapp (10,20,21), indican que la placenta se expone a diferentes presentando. Los criterios de inclusin consideraron:
sustancias dainas y en el caso de metales txicos, el embarazo normoevolutivo; vivir al menos dos aos
tejido placentario puede ser un biomarcador dual, para en La Oroya, incluido su proceso de gestacin; no
evaluar la salud materna y fetal. El rango promedio de las presentar diabetes, hipertensin, insuficiencia renal,
concentraciones de Pb que determinaron en diferentes epilepsia, toxemia gravdica, infeccin de transmisin
trabajos realizados en zonas de baja contaminacin fue de sexual, ni anormalidades genticas; asi como no tener
5-60 ng/g; observndose que la placenta parece ser una impedimento fsico o mental para comunicarse y aceptar
barrera dbil para el Pb. En Shanghai (6), en 165 mujeres participar voluntariamente en el estudio.
ocupacionalmente no expuestas al Pb, informan que el
tejido placentario tuvo un promedio de 17,85 ug/100 g. MUESTRAS BIOLGICAS Y ANLISIS QUMICO

Aun cuando un gran nmero de estudios demuestran la Para la coleccin de muestras hematolgicas se utiliz
relacin entre niveles de Pb en sangre materna, placenta tubos vacutainer de 10 mL con heparina. Previo al trabajo
y cordon umbilical en condiciones de baja contaminacin, de parto se muestre 10 mL de sangre materna y luego
se hace necesario realizar investigaciones en zonas de la recepcin del neonato se tomaron 10 mL de sangre
altoandinas con altos niveles de contaminacin por Pb, y del cordn umbilical con la placenta in utero. La placenta
otros metales pesados. En el Per, la ciudad metalrgica fue muestreada de acuerdo con las recomendaciones de
de La Oroya fue catalogada como la quinta ciudad ms Iyengar y Rapp (10,20,21). Las placentas expulsadas fueron
contaminada del planeta (22). En La Oroya, desde el ao recibidas en vasijas de acero inoxidable y se colocaron
1922, la poblacin ha estado expuesta a las emisiones sobre gasas estriles para un secado, luego fue cortada en
de la planta de fundicin. Estudios llevados a cabo por cuatro cuadrantes y de cada una se tom 50 gramos de
el Ministerio de Salud del Per, indican que 99% de los muestra, tenindose 200 g de muestra por cada placenta
nios que viven en La Oroya y sus alrededores, han que luego fueron almacenadas en bolsas estriles con cierre
mostrado niveles que exceden las cantidades crticas hermtico y llevadas inmediatamente a la congeladora junto
hasta hoy aceptadas, indicando que aproximadamente con las muestras hematolgicas hasta completar el nmero
unas 35000 personas estn potencialmente afectadas total de muestras. Posteriormente, las muestras fueron
por la contaminacin de plomo en la zona. descongeladas y secadas (seis horas en estufa a 70 C),
finalmente fueron molidas y almacenadas en frascos de vidrio
El objetivo de la presente investigacin fue determinar de 5 mL, codificados y remitidos al Laboratorio de Qumica
los niveles de Pb en la sangre materna y su relacin del IPEN para el anlisis de Pb por espectrofotometra de
sobre su concentracin en la placenta y sangre del absorcin atmica con horno de grafito.
cordn umbilical, en una ciudad metalrgica del Per.
Para los anlisis de Pb se utiliz un equipo de absorcin
atmica SHIMADZU AA-6800, emplendose 300 mg por
MATERIALES Y MTODOS muestra, la cual fue digerida con una mezcla de cido
ntrico y cido perclrico de calidad ultrex, hasta sequedad,
TIPO Y LUGAR DE ESTUDIO a fin de eliminar todos los compuestos orgnicos. Luego
se retom una muestra de 10 mL en una fiola, obteniendo
Se realiz un estudio transversal en el Hospital II una concentracin al 20% en cido. Se hicieron anlisis
EsSalud de La Oroya ubicado en la provincia de Yauli, por duplicado. En el caso del material de referencia los
en el departamento de Junn a 3730 metros de altura, resultados responden al promedio de seis determinaciones

394
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8. Plomo en gestantes y neonatos

de NRC-CNRC- DORM-2 es Dogfish Muscle. El uso del Tabla 1. Plomo en sangre de cordn umbilical y probables
mtodo de espectrofotometra de absorcin atmica es efectos sobre la salud en neonatos de La Oroya, Per
aceptado por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
en el Trabajo (INSHT) y la OMS. Las concentraciones de Pb Niveles de plomo y efectos sobre la salud N = 40 (%)
de la sangre materna y del cordn umbilical se expresaron < 10 ug/dL: Funcin de audicin y crecimiento
13 (32,5)
disminuidos
el ug/dL, mientras que el de la placenta en ug/100 g.
10 - < 20 ug/dL: Coeficiente intelectual disminuido 8 (20,0)
20 - < 30 ug/dL: Velocidad de conduccin
El transporte transpalcentario de Pb materno al fetal, 12 (30,0)
nerviosa disminuida
se calcul determinando la cantidad porcentual que 30 - <40 ug/dL: Metabolismo de la vitamina D
3 (7,5)
representa el nivel de Pb en la sangre del cordn disminuido
umbilical con respecto al contenido de Pb de la sangre > 40 ug/dL: Produccin de hemoglobina
4 (10,0)
disminuida
materna que representaba el 100% de Pb, siguiendo las
sugerencias de diferentes autores (6,8,11).

ANLISIS ESTADSTICO PLOMO EN SANGRE MATERNA, PLACENTA Y


CORDN UMBILICAL
Se us estadstica descriptiva, determinndose las
principales medidas de tendencia central y de dispersin. Los promedios de concentracin de Pb en la sangre
Para determinar diferencias entre el nivel de Pb de materna y cordon umbilical fueron 27,4 15,6 ug/dL y
las madres y los neonatos se realiz una prueba de t 19,0 12,6 ug/dL, respectivamente (p<0,01). El promedio
para diferencias de medias con datos pareados. Para de Pb en la placenta fue 319,0 215,9 ug/100 g. Los
establecer las asociaciones entre los contenidos de Pb promedios de Pb en sangre materna para las
en sangre materna, neonatal y placenta, se utilizaron madres de La Oroya Nueva y La Oroya Vieja fueron
diferentes modelos de regresin. Se calcularon los 24,2 16,8 y 36,9 14,5 ug/dL (p<0,01). Los promedios
coeficientes de correlacin de Pearson. Se elemple el de Pb en cordon umbilical para los neonatos de Oroya
software SPSS, Minitab y Excel for Windows. Nueva y Vieja fueron 15,0 11,6 y 22,6 9,4 (p<0,01).
El 32,5% de los neonatos tuvo menos de 10 ud/dL de
ASPECTOS ETICOS Pb, mientras que el 67,5% supero el nivel crtico. El 10%
de los recin nacidos tuvo ms de 40 ug/dL de Pb. La
En consideracin a los derechos de las personas y concentracin de Pb en el tejido placentario fue 285,4
de acuerdo a las normas bioticas internacionales, 251,4 ug/100 g para La Oroya Nueva y de 418,5 126,4
se elabor una hoja de consentimiento informado ug/100 g para La Oroya Vieja (p<0,01). Con respecto
aprobado por el Instituto de Seguridad Alimentaria de al transporte transplacentario, el Pb de cordn umbilical
la Universidad Nacional Agraria La Molina, la cual fue represent el 61,6% del Pb de la sangre materna.
firmada voluntariamente por las madres participantes
del estudio. A los 15 das post parto se visit a las En la Tabla 1 se muestran las frecuencias absolutas y
madres de familia en su domicilio, dndoles sugerencias relativas considerando los niveles de Pb en la sangre
de buenas prcticas alimentarias para sus hijos para del neonato que ocasionan diferentes efectos sobre
contrarestar los efectos de la contaminacin por Pb. la salud, observndose que el 67,5% de los neonatos
presentaron contenidos superiores a 10 ug/dL.

RESULTADOS Las curvas de regresin que mejor se ajustaron al evaluar


el efecto del nivel de Pb en la sangre materna sobre el
CARACTERISTICAS GENERALES nivel de Pb en cordn umbilical fueron las cuadrticas.
Las ecuaciones de regresin para los niveles de Pb de
Se analizaron 40 muestras de sangre materna, placenta cordon umbilical respecto al Pb en sangre materna, Pb
y sangre del cordn umbilical (20% de los partos anua- de la placenta respecto al Pb de la sangre materna y
les de La Oroya). La edad promedio de las madres fue del Pb de cordon umbilical respecto al Pb de la placenta
29 6 aos. El promedio de aos de residencia fue mostraron una correlacin de Pearson de 0,36; 0,48 y
16,5 10,6. El promedio de partos, sin considerar el 0,33, respectivamente.
ltimo parto, fue dos. La edad gestacional promedio al
momento del parto fue de 39 semanas. El 52,5% de las ma- En las Tabla 2 y 3 se muestran los niveles de Pb en
dres vivan en La Oroya Nueva, el 22,5% en La Oroya Vieja sangre materna y cordn umbilical con relacin a la
y el 25% restante en zonas ms alejadas de la fundicin, zona de residencia, observndose que todas de las
que durante el da laboraban en La Oroya Vieja y Nueva. madres residentes en la zona de fundicin de La Oroya

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8. Castro-Bedriana J et al.

Tabla 2. Nivel de plomo en sangre materna con relacin 40% en prematuros (26). Otro estudio en Braunschweig,
a la zona de residencia en La Oroya, Per Alemania (27) en 9189 neonatos, report un promedio de
3,8 1,7 ug/dL, donde el 4,7% tuvo ms de 10 ug/dL.
Nivel de plomo en sangre materna
Zona de residencia En Australia (28), un estudio realizado en 51 mujeres,
< 10 ug/dL (%) >10 ug/dL (%)
el promedio de Pb en la sangre materna y neonatal
La Oroya Nueva 6 (28,6) 15 (71,4)
fue de 3,7 1,3 y 2,6 1,6 ug/dL, respectivamente.
La Oroya Vieja 0 (0,0) 9 (100,0)
El Pb neonatal represent el 71,1% del Pb materno.
Otras zonas 2 (17,5) 8 (82,5)
En Szczecin, Polonia (11), en 83 partos, los niveles de
Tabla 3. Nivel de plomo en sangre de cordn umbilical Pb materno y neonatal fueron de 2,56 y 2,01 ug/dL,
con relacin a la zona de residencia en La Oroya, Per respectivamente; el Pb neonatal represent el 78,5%
del materno. En Estanbul, Turqua (8), el promedio de Pb
Nivel de plomo en cordn umbilical en sangre materna y neonatal fue de 2,4 0,9 y 1,7
Zona de residencia
< 10 ug/dL (%) > 10 ug/dL (%) 0,9 ug/dL, respectivamente; siendo el Pb del neonato el
La Oroya Nueva 10 (47,6) 11 (52,4) 71,3% del Pb materno. Un estudio realizado en Bangkok
La Oroya Vieja 1 (11,1) 8 (88,9) ,Tailandia (29), reporta niveles de Pb en la sangre materna y
Otras zonas 3 (30,0) 7 (70,0) neonatal de 6,2 2,0 y 1,6 0,5 ug/dL, respectivamente;
el Pb neonatal represent el 25,8% del Pb materno.
En Shanghai, China en 348 neonatos se report un
Vieja tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb; y en el caso de promedio de Pb de 9,2 ug/dL donde el 40,8% tuvieron
los neonatos, el 88,9% tuvieron ms de 10 ug/dL de Pb niveles superiores a 10 ug/dL (30).
en cordn umbilical.
Estudios realizados en reas urbanas de mayor
contaminacin reportan mayores niveles de Pb materno
DISCUSIN y neonatal, entre ellos el realizado en Petras, Grecia, en
47 partos, el cual reporta promedios de Pb en la sangre
De acuerdo con los resultados obtenidos en el presente materna y neonatal de 14,9 4,1 y 13,1 3,7 ug/dL,
estudio, las concentraciones sanguneas de Pb, tanto respectivamente; el Pb del neonato represent el 88% del
en sangre materna y del cordn umbilical estn por Pb materno con una correlacin altamente significativa
encima del punto de corte (10ug/dL) establecido por el (r=0,413; p<0,01) (31). Otro estudio en la zona urbana de
CDC y la OMS (16-18), registrndose una concentracin Grecia (32), reporta promedios de Pb en la sangre materna
1,52 veces ms alta en las madres de La Oroya Vieja de 37,2 4,7 ng/ml y de 20 3,4 ng/mL en sangre neonatal.
(zona de fundicin), lo que demuestra que las gestantes
de la ciudad de La Oroya tienen una exposicin muy Segn nuestros resultados los recin nacidos tienen
intensa a este metal pesado. niveles altos de Pb en sangre, sobre todo en aquellos
cuyas madres viven en zonas cercanas a la fundicin.
El promedio de Pb en sangre materna determinado Este problema de salud pblica debe ser enfocado
en el presente estudio (27,4 ug/dL) fue mayor que el integralmente con fines de reducir sus graves efectos
reportado en una zona de fundicin de Yugoslavia, con sobre la salud de los recin nacidos; quienes, de continuar
17,1 ug/dL (23); con respecto al contenido promedio de ingiriendo Pb por medio de la lactancia materna y por la
Pb en sangre de cordon umbilical, este fue hasta casi via inhalatoria, y, posteriormente, mediante la ingesta de
dos veces ms alto que el lmite crtico establecido para agua y alimentos, de reiniciar la fundicin sus actividades
los neonatos (16-18). en iguales condiciones que en la dcada pasada, sufrirn
las consecuencias del envenenamiento crnico por este
En zonas de baja contaminacin, como en Mxico, de elemento txico. El Pb se ir almacenando en diversos
1404 partos, entre 1991 y 1993, se reportaron promedios rganos y tejidos, principalmente en el tejido seo (33,34),
de Pb en sangre materna y neonatal de 10,7 6,5 y cerebro, hgado, riones, tejido adiposo, entre otros;
10,4 6,2 ug/dL, respectivamente (24). En otro estudio afectando principalmente la biosntesis del grupo heme
realizado en Maracaibo, Venezuela, se evaluaron 70 de la hemoglobina, haciendo ms susceptibles a que los
partos, y se report concentraciones promedio de Pb de neonatos presenten cuadros de anemia; interferiendo
6,6 3,3 ug/dL para sangre materna y 5,3 3,2 ug/dL adems en el desarrollo del cerebro (34), ocasionando
para sangre neonatal, siendo el Pb en sangre neonatal alteraciones neurofisiolgicas, electroencefalogrficas,
el 80,2% del Pb materno (25). Un estudio en California defectos en la audicin, disminucin en la velocidad de
evalu 723 nacimientos normales, y report un promedio conduccin nerviosa, y si es que los niveles sobrepasan
de 5 ug/dL de Pb en sangre de cordn umbilical; el 3% de los 70 ug/dL, la intoxicacin puede provocar coma
los neonatos excedieron de 10 ug/dL incrementndose a cerebral y muerte (36-39); por lo que si la empresa

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 393-8. Plomo en gestantes y neonatos

metalrgica tiene planificado reiniciar actividades en las madres que viven en la zona de La Oroya Vieja
metalrgicas debe considerar juntamente con el MINSA fue 1,52 veces ms alta que en el caso de las madres
y EsSalud las medidas de prevencin a la exposicin por que viven en La Oroya Nueva. La cercana a la fundicin
Pb, adems de controlar rigurosamente las emisiones eleva la concentracin sangunea de Pb. A mayor
metalrgicas. tiempo de residencia en La Oroya, la concentracin
sangunea de Pb en la sangre de las gestantes es ms
Los promedios de Pb en la placenta determinados en alta, constituyndose en un factor que influye sobre el
este estudio, fueron ms altos que los promedios de 48 a nivel de contaminacin en las gestantes y sus recin
76 ug/100g, reportados para una zona de fundicin (40), lo nacidos. La concentracin de Pb en la sangre del cordn
que indica que el nivel de contaminacin permita que la umbilical de los neonatos provenientes de madres que
placenta concentre elevadas cantidades de Pb durante viven en La Oroya Vieja fue 1,51 veces ms alta que
el embarazo, el cual atravesara con facilidad hacia el de las provenientes de madres que viven en La Oroya
feto. Es as que, a nivel de La Oroya Nueva y La Oroya Nueva. Asimismo, a mayor tiempo de residencia en La
Vieja los promedios de Pb en la placenta fueron 285,4 y Oroya, mayor nivel de Pb en la sangre neonatal. La
418,5 ug/100g. concentracin de Pb en la placenta fue mayor en las
mujeres que viven en La Oroya Vieja y en aquellas que
Con respecto a las correlaciones determinadas en radican un mayor tiempo en dichas condiciones. El Pb
el presente estudio, es importante considerar que a atravieza facilmente la barrera placentaria, siendo en
partir del contenido de Pb en la placenta y en la sangre promedio 69,5%, con un rango de 61,3 a 94,7%. Todas
materna se puede estimar el contenido de Pb en la las madres que radican en La Oroya Vieja tuvieron ms
sangre del neonato, sin necesidad de recurrir a tcnicas de 10 ug/dL de Pb; mientras que en las de La Oroya
invasivas, puesto que la placenta es un residuo fetal que Nueva el 71,4% sobrepasaron dicho nivel.
se elimina. Obviamente estas correlaciones son vlidas
para las condiciones en las que se realiz el presente Agradecimientos: al Dr. Guillermo Lpez de Romaa
estudio, es decir en zonas de altura y con presencia de (Q.E.P.D.) por su asesoramiento y recomendaciones. A la
Dra. Patricia Bedregal Salas, jefa del Laboratorio de Anlisis
altos niveles de contaminacin por Pb.
del IPEN. Al Dr. Hugo Villa y el personal del Departamento de
Obstetricia del Hospital II EsSalud de la Oroya. A las madres
El estudio presenta algunas limitaciones; pues aun de familia que gentil y voluntariamente participaron del estudio.
cuando se adoptan medidas de aseguramiento de
la calidad, el almacenamiento y manipulacin de las Contribuciones de autora: JCB y DCP participaron en la
concepcin, diseo del trabajo, recoleccin de las muestras,
muestras en el hospital puede llevar a algn grado de
anlisis e interpretacin de datos y redaccin del manuscrito.
contaminacin, el cual debe estar exento de Pb. Otro ERR particip en la fase de procesamiento de muestras para su
aspecto es que las madres del estudio han vivido en envo al IPEN. Todos los autores participaron en la aprobacin
la zona del estudio entre seis a ms de 30 aos, ya de la versin final.
sea en La Oroya Nueva o Vieja, afectando el nivel de
deposicin de Pb en el hueso materno, el cual durante Fuente de financiamiento: estudio cofinanciado por la Agencia
Internacional de Energa Atmica (IAEA) Vienna, Austria quien
la gestacin va pasando al feto. En los casos de altos
tuvo a su cargo el 90% de los costos del estudio y el resto fue
niveles de Pb en los neonatos no se realiz ninguna asumido por los investigadores.
intevencin de quelacin.
Conflictos de inters: Los autores declaran no tener conflictos
Las conclusiones a las que se llegaron fueron las de inters.
siguientes. La concentracin de Pb en la sangre materna

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Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ESTATUS PONDERAL Y APTITUD CARDIORRESPIRATORIA EN


ESCOLARES DE LA REGIN CENTRAL DEL PER
Alcibades Bustamante1,2,a, Jos Maia2,b
RESUMEN
Objetivos. Determinar la frecuencia del sobrepeso y obesidad, en funcin a los niveles de aptitud cardiorrespiratoria (AptCR)
en escolares de cuatro distritos de la regin central del Per, y analizar la asociacin entre estas variables. Materiales y
mtodos. El peso, altura y la AptCR fueron evaluados en 7841 escolares que residen en cuatro distritos ubicados en la costa,
sierra y selva de la regin central del Per. El sobrepeso y la obesidad fueron clasificados segn los criterios propuestos por
Cole. La AptCR fue evaluada mediante la prueba de correr/caminar de doce minutos de la batera de la American Alliance
for Health, Recreation and Dance. Se utiliz el ANOVA y la regresin logstica para examinar las diferencias de las medias y
asociaciones entre estas variables. Resultados. Escolares de ambos sexos presentan frecuencias semejantes de sobrepeso
y obesidad (20,9% en mujeres y 20,1% en varones). Residentes en la costa (Barranco) manifiestan elevadas frecuencias de
sobrepeso y obesidad (37,8%). La edad, el sexo, rea geogrfica y la AptCR fueron predictores significativos para el sobrepeso y
la obesidad. Escolares que viven en Barranco tienen cinco veces ms probabilidades de ser obesos (OR=4,67; IC95%: 3,55-6,14);
los que residen en la sierra (Junn) tienen una menor probabilidad de ser obesos (OR=0,03; IC95%: 0,01-0,20); y quienes muestran
una baja AptCR tienen una mayor probabilidad de ser obesos (OR=11 ,82; IC95%: 7,25-19,27), en comparacin con aquellos
con alta AptCR. Conclusiones. Los escolares que residen en Barranco presentan frecuencias de sobrepeso y obesidad
elevados. Una baja AptCR est asociada al desarrollo del sobrepeso y la obesidad.
Palabras clave: Sobrepeso; Obesidad; Fenmenos fisiolgicos circulatorios y respiratorios; Adolescente (fuente: DeCS BIREME).

WEIGHT STATUS AND CARDIORESPIRATORY FITNESS IN SCHOOL


STUDENTS IN THE CENTRAL REGION OF PERU
ABSTRACT
Objectives. To determine the frequency of overweight and obesity in relation to cardiorespiratory fitness (CRF) levels in school
students in 4 districts of the central region of Peru, and to analyze the relations among these variables. Materials and methods.
Weight, height and CRF were evaluated in 7841 school students who reside in four districts located on the coast, in the highlands
and in the jungle of the central region of the country. Overweight and obesity were classified according to the criteria proposed
by Cole. CRF was evaluated by a 12-minute run/walk test taken from the American Alliance for Health, Physical Education,
Recreation and Dances test battery. ANOVA and logistic regression were used to examine the differences of the averages and the
associations among these variables. Results. Both male and female school students have similar frequency of overweight and
obesity (20.9% in women and 20.1% in men). Residents of the coast (Barranco) presen thigh frequency of overweight and obesity
(37.8%). Age, sex, geographical area and CRF were significant predictors of overweight and obesity. School students who live in
Barranco are five times more likely to be obese (OR=4.67; CI95%: 3.55-6.14), while those who reside in the highlands (Junin) are
less likely to be obese (OR=0.03; CI95%: 0.01-0.20). Furthermore, in contrast with students with high CRF, those with low CRF
are more likely to be obese (OR=11.82; CI95%: 7.25-19.27). Conclusions. There was a high frequency of overweight and obesity
among school students who reside in Barranco. Low CRF is associated with overweight and obesity.
Key words: Overweight; Obesity; Circulatory and respiratory physiological phenomena; Adolescent (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN la salud tanto en pases desarrollados como en vas de


desarrollo (2).
En el 2010 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1)
seal que cerca de 40 millones de nios menores de 5 La Asociacin Internacional para el Estudio de la
aos presentaban sobrepeso. Con lo cual, la obesidad Obesidad (3) seala que las prevalencias segn sexo
se convirti en el quinto factor de riesgo de muerte en de sobrepeso y obesidad para menores de 5 a 17 aos
el mundo, representando una amenaza creciente para en Argentina son de 27,5 y 32,1 %; en Chile, de 27,1 y

1
Universidad Nacional de Educacin Enrique Guzmn y Valle, Lima, Per.
2
Centro de Investigao, Formao, Interveno e Inovao em Desporto (CIFI2D), Faculdade de Desporto da Universidade do Porto. Porto, Portugal.
a
Magster en Desarrollo Motor; b Doutor em Cincias do Desporto
Recibido: 21-04-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Bustamante A, Maia J. Estatus ponderal y aptitud cardiorrespiratoria en escolares de la regin central del Per. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3): 399-407.

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28,6%; en Brasil, de 23,1 y 21,1 %, y en Venezuela, de Es por ello que en la actualidad, en algunos pases, se
22,4 y 14,8%, para varones y mujeres respectivamente. procura establecer programas de prevencin para el
Por otro lado, en Ecuador, un estudio en adolescentes desarrollo de hbitos alimenticios saludables y estilos
entre 12 y 19 aos de edad mostr una prevalencia de de vida activos en las escuelas, involucrando en este
sobrepeso y obesidad del 21,5% en mujeres y 20,8% en proceso a todos los profesionales que intervienen en
varones (4). En el Per, a partir de informacin recogida en la escuela (18). Ello debido a que en una encuesta de
la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO, 2009-2010), salud infantil sobre 43 297 nios norteamericanos entre
se estim que nios menores de 5 aos, de 5 a 9 aos y 10 y 17 aos se encontr asociacin entre la obesidad
adolescentes entre 10 y 19 aos presentan un 8,2; 24,4 y 19 indicadores de la salud general, el funcionamiento
y 14,2% de sobrepeso y obesidad, respectivamente (5). psicosocial y trastornos especficos de salud (19). Sin
embargo, en pases en vas de desarrollo, como el Per,
El aumento de la obesidad en las ltimas dcadas la falta de implementacin de programas especficos para
ha sido explicado, genricamente, por mltiples y combatir el sobrepeso y la obesidad demuestran que an
complejas interacciones entre genes y diversos factores no se est prestando la debida atencin a este problema (5).
ambientales (6). Los cambios en los hbitos dietticos,
sobre todo el incremento del consumo de alimentos Aun cuando existe informacin disponible a partir de estu-
muy densos calricamente y la adopcin de estilos de dios realizados sobre la frecuencia del exceso de peso en
vida sedentario que se manifiesta en bajos niveles de nios en edad escolar peruanos (5,20), hacen falta investi-
actividad y aptitud fsica durante la niez y adolescencia gaciones que, adems, analicen el problema tomando en
pueden conducir a diversas complicaciones de salud cuenta un nmero mayor de variables sociodemogrfica
en la edad adulta, como la diabetes, la hipertensin, y fisiolgicas (como la AptCR) que pueden presentar un
la intolerancia a la glucosa, una funcin pulmonar ms rol substancial para interpretar su papel relacional. El ob-
pobre y una amplia gama de condiciones patolgicas jetivo del estudio fue determinar la frecuencia del sobre-
menos comunes que, a su vez, pueden conllevar a peso y obesidad, en funcin a los niveles de AptCR en
condiciones de salud crnicas (7,8). escolares de cuatro distritos de la regin central del Per,
as como analizar la asociacin entre estas variables.
La aptitud fsica expresa la interaccin e integracin de
funciones y estructuras corporales (9), y su componente
cardiorrespiratoria es considerada como un predictor MATERIALES Y MTODOS
del estado de salud y bienestar de las personas (10). La
aptitud cardiorrespiratoria (AptCR), es la aptitud general Se realiz un estudio trasversal, el cual forma parte del
de los sistemas cardiovascular y respiratorio que se Proyecto Crecer con Salud y Esperanza, que investiga el
manifiesta en la capacidad para realizar ejercicio vigoroso crecimiento, desarrollo y la salud de nios, adolescentes
prolongado (10,11). La AptCR tiene diversos mtodos de y sus familia (21). La informacin que recogida entre
medicin; directos, por ejemplo haciendo uso de una marzo de 2009 y diciembre de 2010.
prueba de ergoespirometra, o indirectos como la prueba
de campo de correr/caminar en doce minutos. POBLACIN DE ESTUDIO

Por su bajo costo operacional, facilidad en su La poblacin objetivo estuvo conformada por escolares
administracin en ambientes especficos de prctica entre 6 y 17 aos de edad residentes en cuatro distritos
cotidiana y la posibilidad de evaluar un nmero grande de situados en regiones geogrficamente diferenciadas de
escolares, la prueba de correr/caminar de doce minutos la regin central del Per. La edad cronolgica de cada
ha sido frecuentemente utilizada para la evaluacin de escolar se estableci de la diferencia entre la fecha de
la AptCR (12). Para la cual, se han establecido valores de evaluacin y la fecha de nacimiento obtenida de los regis-
referencia de la capacidad aerbica para escolares de tros de la escuela. Se incluyeron a todos los estudiantes
ocho a diecisiete aos de edad de la regin de Cariri en el que cumplieran el criterio de edad propuesto, se excluy
noreste de Brasil (13); asimismo, se han elaborado cartas a aquellos que tuvieran alguno de los siguientes diagns-
percentlicas para escolares de 6 a 17 aos de edad ticos clnicos: discapacidad fsica, sensorial e intelectual
en la regin central del Per (14). Una baja AptCR es un sealado en el informe mdico de cada participante.
marcador indirecto importante que se asocia a un mayor
riesgo de enfermedades cardiovasculares (15,16). Niveles MUESTRA
adecuados de AptCR durante la niez y adolescencia
pueden generar beneficios a la salud durante toda la En primer lugar se seleccionaron cuatro distritos de la
vida y condicionar la presencia de factores de riesgo regin central del Per. En la costa se seleccion el
cardiovascular convencionales en la vida adulta (17). distrito de Barranco (de la ciudad de Lima); en la sierra,

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la ciudad de Junn (de la provincia y departamento utilizados para la definicin del sobrepeso y obesidad
del mismo nombre), y en la selva, los distritos de La fueron los propuestos por Cole et al. (23), quienes sealan
Merced y San Ramn (de la provincia de Chanchamayo como puntos de corte el P85 y P97, respectivamente,
del departamento de Junn). Barranco es uno de los segn edad y sexo.
43 distritos de la provincia de Lima, capital del Per,
localizado a orillas del ocano Pacfico. El distrito de MEDICIN DE LA APTITUD CARDIORRESPIRATORIA
Junn es capital de la provincia de Junn, localizado
sobre una meseta a 4107 metros de altitud en la orilla La AptCR fue evaluada mediante la prueba de
sur del lago Junn o Chinchaycocha. Los distritos correr/caminar de doce minutos de la batera de la
de La Merced y San Ramn, que presentan una American Alliance for Health, Recreation and Dance
continuidad geogrfica, forman parte de la provincia de (AAPHERD) (24). Antes de la evaluacin, se explic a
Chanchamayo, localizada en el rea de selva alta (500 los escolares con detalle sobre las caractersticas de
y 2000 metros de altitud). la prueba; y se procur motivarlos lo suficiente para
lograr su mejor desempeo. A partir de la sugerencias
Se seleccionaron dieciocho instituciones educativas de Jago et al. (25) se establecieron los puntos de corte (P33
pblicas localizadas en zona urbana, diez correspondan y P66) para cada intervalo etario y gnero de la muestra.
al nivel primario y ocho al secundario pertenecientes a De acuerdo con sus resultados, los escolares fueron
los cuatro distritos previamente descritos. Se estratific clasificados en la categora de baja aptitud si estaban
a la poblacin estudiantil por edad, sexo e institucin por debajo del Percentil 33 (P33), moderada aptitud si se
educativa, para as seleccionar aleatoriamente 7841 ubicaban entre el P33 y P66, y en la categora de elevada
escolares (4151 mujeres y 3690 varones), como se AptCR si fue superior al P66.
describe en la Tabla 1. Para el clculo del tamao de
la muestra se emple el software WINPEPI Ver. 11.26, CONTROL DE CALIDAD DE LA INFORMACIN
se consider una frecuencia esperada de sobrepeso y
obesidad del 25%, con un nivel de confianza del 95% y El control de los datos se realiz en tres fases. En
un error del 1 %. la primera, todos los miembros del equipo fueron
capacitados por experimentados investigadores en el
MEDIDAS ANTROPOMTRICAS uso correcto de los procedimientos tcnicos de medicin
corporal y administracin de pruebas de desempeo
La altura fue medida con un estadimetro porttil motor. La segunda correspondi al estudio piloto
(Sanny, Model ES-2060) y los resultados tuvieron realizado con escolares del Colegio de Aplicacin en las
una aproximacin de 0,1 cm; el peso fue medido con instalaciones de la Universidad Nacional de Educacin
una balanza digital (Pesacon, Model IP68), con una Enrique Guzmn y Valle (UNE) en marzo de 2009. Para
precisin de 0,1 kg. Las mediciones fueron realizadas la tercera fase se utiliz el procedimiento reliabilily in
segn tcnicas estandarizadas (22). El ndice de masa field (26), para lo cual se aplic un retest a escolares
corporal (IMC) fue determinado por la divisin del peso elegidos aleatoriamente en das alternos de evaluacin.
por el cuadrado de la altura (kg/m2) los puntos de corte El error tcnico de medida (ETM) y los coeficientes de

Tabla 1. Nmero de escolares de acuerdo a rea geogrfica, edad y sexo

Costa Sierra Selva Total


Edad
Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn Mujer Varn
(aos)
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
6 109 (4,9) 80 (3,6) 38 (2,1) 48 (2,7) 162 (4,2) 153 (3,9) 309 (3,9) 281 (3,6)
7 76 (3,5) 52 (2,4) 55 (3,1) 47 (2,6) 140 (3,6) 192 (4,9) 271 (3,5) 291 (3,7)
8 82 (3,7) 64 (2,9) 47 (2,6) 60 (3,4) 178 (4,6) 174 (4,5) 307 (3,9) 298 (3,8)
9 119 (5,4) 76 (3,5) 65 (3,6) 76 (4,2) 187 (4,9) 184 (4,8) 371 (4,7) 336 (4,3)
10 85 (3,9) 84 (3,8) 70 (3,9) 71 (3,9) 218 (5,7) 189 (4,9) 373 (4,8) 344 (4,4)
11 111 (5,1) 114 (5,2) 73 (4,1) 55 (3,1) 193 (5,0) 189 (4,9) 377 (4,8) 358 (4,6)
12 92 (4,2) 119 (5,4) 134 (7,5) 90 (5,0) 237 (6,2) 144 (3,7) 463 (5,9) 353 (4,5)
13 69 (3,1) 64 (2,9) 76 (4,2) 92 (5,1) 212 (5,5) 144 (3,7) 357 (4,6) 300 (3,8)
14 125 (5,7) 102 (4,6) 109 (6,1) 102 (5,7) 187 (4,9) 120 (3,1) 421 (5,4) 324 (4,1)
15 110 (5,0) 142 (6,5) 98 (5,5) 85 (4,7) 150 (3,9) 151 (3,9) 358 (4,6) 378 (4,8)
16 138 (6,3) 82 (3,7) 105 (5,9) 84 (4,7) 132 (3,4) 118 (3,1) 375 (4,8) 284 (3,6)
17 64 (2,9) 41 (1,9) 60 (3,4) 52 (2,9) 45 (1,2) 50 (1,3) 169 (2,2) 143 (1,8)
Total 1180 (53,6) 1020 (46,4) 930 (51,9) 862 (48,1) 2041 (53,0) 1808 (46,9) 4151 (52,9) 3690 (47,1)

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correlacin intraclase (R) basados en ANOVA fueron Tabla 2. Sobrepeso y obesidad en escolares de cuatro
utilizados para estimar el grado de precisin y la distritos de la regin central del Per
proporcin de la variacin en las mediciones. Para la
altura se encontr un ETM=0,2 cm y un R=0,96; para el Normoponderal Sobrepeso Obesidad
peso un ETM=0,1 kg y un R de 0,98, y para la prueba de N. (%) N. (%) N. (%)
correr/caminar 12 minutos un R=0,87. Sexo
Mujer 3284 (79,1) 714 (17,2) 153 (3,7)
ANLISIS ESTADSTICO Varn 2951 (80,0) 582 (15,8) 157 (4,3)
Edad
6 443 (75,1) 108 (18,3) 39 (6,6)
Las caractersticas de la muestra de estudio se
7 423 (75,3) 103 (18,3) 36 (6,4)
presentan como frecuencias, porcentajes o como
8 471 (77,9) 102 (16,9) 32 (5,3)
medias y desviacin estndar, segn corresponda. Se 9 523 (74,0) 141 (19,9) 43 (6,1)
utiliz el anlisis de variancia de un solo factor (ANOVA) 10 572 (79,8) 113 (15,8) 32 (4,5)
para determinar las diferencias de la AptCR entre los 11 534 (72,7) 162 (22,0) 39 (5,3)
grupos de estatus ponderal en cada intervalo etario, 12 641 (78,6) 145 (17,8) 30 (3,7)
gnero, nivel educativo y rea geogrfica, seguido de un 13 541 (82,3) 97 (14,8) 19 (2,9)
anlisis de Tukey, segn fuera necesario. La regresin 14 626 (84,0) 102 (13,7) 17 (2,3)
logstica fue utilizada para examinar las asociaciones 15 634 (86,1) 92 (12,5) 10 (1,4)
de las categoras ponderales con la edad, el sexo, 16 561 (85,1) 89 (13,5) 9 (1,4)
17 266 (85,3) 42 (13,5) 4 (1,3)
nivel educativo, rea geogrfica y las categoras de
Nivel educativo
AptCR. Todos los anlisis estadsticos se realizaron
Primaria
con el programa estadstico SPSS ver 20.0 (SPSS, Inc.,
Mujer 1614 (76,3) 386 (18,2) 116 (5,5)
Chicago, IL). El nivel de significancia fue fijado en 5%. Varn 1524 (76,8) 355 (17,9) 105 (5,3)
Secundaria
ASPECTOS TICOS Mujer 1670 (82,1) 328 (16,1) 37 (1,8)
Varn 1427 (83,6) 227 (13,3) 52 (3,0)
El Proyecto Crecer con Salud y Esperanza fue sometido rea geogrfica
a valoracin y ha obtenido la aprobacin del Instituto de Costa
Investigacin de la Universidad Nacional de Educacin Mujer 764 (64,7) 312 (26,4) 104 (8,8)
Enrique Guzmn y Valle. Despus de contactos iniciales Varn 608 (59,6) 303 (29,7) 109 (10,7)
Sierra
con autoridades educativas, de salud y polticas de cada
Mujer 866 (93,1) 63 (6,8) 1 (0,1)
ciudad, se solicit un permiso oficial de quienes dirigen
Varn 831 (96,4) 31 (3,6) 0 (0,0)
las instituciones participantes en el estudio. Se obtuvo Selva
las autorizaciones de los padres y el consentimiento Mujer 1654 (81,0) 339 (16,6) 48 (2,4)
de cada escolar. La identidad de los participantes se Varn 1512 (83,6) 248 (13,7) 48 (2,7)
mantuvo en reserva en la fase de anlisis de datos. Aptitud cardiorrespiratoria
Elevada
Mujer 786 (89,8) 85 (9,7) 4 (0,5)
RESULTADOS Varn 1298 (88,1) 161 (10,9) 14 (1,0)
Moderada
Mujer 1218 (80,3) 264 (17,4) 35 (2,3)
La frecuencia de escolares normoponderales, con sobre-
Varn 738 (81,2) 139 (15,3) 32 (3,5)
peso y obesidad est descrita en la Tabla 2. Se encon-
Baja
tr que la frecuencia de sobrepeso/obesidad en ambos
Mujer 1115 (72,2) 323 (20,9) 106 (6,9)
sexos es similar (20,9 y 20,1% en mujeres y varones, Varn 619 (70,1) 193 (21,9) 71 (8,0)
respectivamente). Los escolares que residen en la sierra
presentan frecuencias disminuidas de sobrepeso/obesi-
dad (6,9 y 3,6% en mujeres y varones, respectivamente).
Por otro lado, el 27,8% de mujeres y 29,9% de varones comparan las medias correspondientes a las categoras
que demuestran una AptCR baja pertenecen a la catego- ponderales en ambos sexos y en cada intervalo etario. En
ra ponderal de sobrepeso / obesidad. todos los casos, los normoponderales presentaron valores
superiores a las dems categoras ponderales y las
En la Tabla 3, se resume los resultados de la AptCR medias de los escolares con sobrepeso fueron mayores en
de acuerdo con el sexo, la edad, el nivel educativo y comparacin con el de los obesos. Resultados similares
rea geogrfica en cada categora ponderal. Los datos se evidenciaron al realizar comparaciones en mujeres y
demuestran diferencias significativas (p<0,01) cuando se varones pertenecientes a los niveles educativos primaria

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Tabla 3. Diferencias de las medias de aptitud cardiorrespiratoria en escolares de cuatro distritos de la regin central
del Per

Normoponderal Sobrepeso Obesidad


N. p
Media DE Media DE Media DE
Sexo
Mujer 4151 1393 358 1279 317 1137 281 0,001*,
Varn 3690 1625 487 1430 443 1218 380 0,001*,
Edad
6 590 1119 308 1016 292 969 156 0,002*,
7 562 1291 324 1197 305 1032 135 0,001*,
8 605 1357 329 1273 256 1089 203 0,001*,
9 707 1395 322 1303 309 1162 291 0,001*,
10 717 1545 434 1447 508 1318 403 0,005
11 735 1555 462 1388 427 1287 476 0,001*,
12 816 1518 404 1368 310 1256 290 0,001*,
13 657 1499 412 1386 384 1169 280 0,001*,
14 745 1579 434 1372 354 1272 399 0,001*,
15 736 1645 459 1483 398 1442 286 0,007*
16 659 1644 478 1441 356 1300 348 0,001*
17 312 1711 505 1549 421 1197 323 0,037*,
Nivel educativo
Primaria
Mujer 2116 1361 361 1247 320 1133 295 0,001*,
Varn 1984 1500 476 1349 457 1164 376 0,001*,
Secundaria
Mujer 2035 1422 352 1315 310 1149 238 0,001*,
Varn 1706 1757 463 1560 387 1345 365 0,001*,
rea geogrfica
Costa
Mujer 1180 1320 252 1250 218 1110 179 0,001*,
Varn 1020 1407 434 1305 387 1129 263 0,001*,
Sierra
Mujer 930 1579 290 1577 278 1315 318 0,436
Varn 862 1794 486 1613 381 0,043*
Selva
Mujer 2041 1327 395 1249 368 1188 418 0,001*,
Varn 1808 1596 471 1524 469 1360 486 0,001
Nota: todas las medias estn expresadas en metros y corresponden a la prueba caminar/correr en 12 minutos.
DE: desviacin estndar.
*
Tukey post hoc: p< 0,05 normoponderal comparado con sobrepeso

Tukey post hoc: p< 0,05 normoponderal comparado con obesidad

y secundaria; asimismo, en las tres reas geogrficas de ser obesas [OR= 0,80 (IC95%: 0,65-0,99)]. Estudiar
analizadas, con la sola excepcin del sexo femenino que en uno de los tres niveles educativos parece no influir en
corresponde a la sierra (p=0,44). Los resultados revelan el estatus ponderal de forma significativa. Por otro lado,
que los escolares que pertenecen a la categora de el residir en un rea geogrfica determinada influy en
sobrepeso y obesidad presentan valores ms bajos de el estatus ponderal (p<0,01). Los escolares que viven en
AptCR en relacin con los normoponderales. la costa (Barranco) tienen aproximadamente tres veces
ms probabilidad de presentar sobrepeso [OR= 2,77
Las asociaciones entre las frecuencias de sobrepeso (IC95%: 2,40-3,20)] y son cinco veces ms propensos a
y obesidad con la edad, el sexo, nivel educativo, rea ser obesos [OR= 4,67 (IC95%: 3,55-6,14]; mientras que
geogrfica y la AptCR son mostrados en la Tabla 4. Se los que habitan en la sierra (Junn) demuestran pequeas
encontr que con el aumento de la edad existe menor probabilidades de tener sobrepeso [OR=0,34 (IC95%:
riesgo de presentar sobrepeso y obesidad [OR=0,95 0,27-0,41)] u obesidad [OR=0,03 (IC95%: 0,01-0,20)].
(IC95%: 0,91-0,98) y OR= 0,88 (IC95%: 0,83-0,93),
respectivamente]. Se encontr que las mujeres en La AptCR es una variable que expresa una asociacin
comparacin con los varones tienen menor probabilidad directa con las categoras del estatus ponderal, se

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Tabla 4. Anlisis bivariado y multivariado para sobrepeso y obesidad en escolares de cuatro distritos de la regin
central del Per

Categoras ponderales
Sobrepeso Obesidad
Variables explicativas
OR ORa OR ORa
p p
(IC95%) (IC95%) (IC95%) (IC95%)
0,95 0,95 0,85 0,88
Edad <0,01 <0,01
(0,94 - 0,96) (0,91 - 0,98) (0,82 - 0,88) (0,83 - 0,93)
Sexo
1,10 0,99 0,88 0,80
Mujer 0,92 0,09
(0,99 - 1,23) (0,87 - 1,14) (0,70 - 1,10) (0,65 - 0,99)
Nivel educativo*
1,32 0,94 2,45 1,05
Primaria 0,57 0,83
(1,17 - 1,49) (0,74 - 1,18) (1,91 - 3,15) (0,65 - 1,70)
rea geogrfica**
0,30 0,34 0,02 0,03
Sierra <0,01 <0,01
(0,24 - 0,37) (0,27 - 0,41) (0,01 - 0,14) (0,01 - 0,20)
2,42 2,77 5,12 4,67
Costa <0,01 <0,01
(2,12 - 2,75) (2,40 - 3,20) (4,01 - 6,57) (3,55 - 6,14)
Aptitud cardiorrespiratoria

1,75 1,37 3,97 2,65


Moderada <0,01 <0,01
(1,47 - 2,07) (1,15 - 1,65) (2,35 - 6,70) (1,55 - 4,55)
2,52 1,59 11,82 5,01
Baja <0,01 <0,01
(2,14 - 2,97) (1,32 - 1,90) (7,25 - 19,27) (3,01 - 8,35)
ORa: odds ratio ajustado
Categoras de referencia: * secundaria, ** selva, elevada

encontr que los nios y adolescentes con baja AptCR y Barranco (17,7 y 37,8%, respectivamente). Similar
se asociaron significativamente a obesidad [OR= 11,82 tendencia se encontr en la ENAHO, donde en el
(IC95%: 7,25-19,27)]; mientras aquellos que presentan intervalo etario de cinco a nueve aos se hall un 36,2%
una moderada AptCR son cuatro veces ms propensos de sobrepeso y obesidad en Lima Metropolitana y
a ser obesos [OR= 3,97 (IC95%: 2,35 - 6,70)]. Sin entre los 10 y 19 aos un 18,1%. Para la sierra, en los
embargo, el modelo de regresin mltiple mostro que los mismos intervalos etarios, reportaron un 14,8 y 9,6% de
escolares con un bajo nivel de AptCR tienen una vez y nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad, y en la
media la probabilidad de tener sobre peso y quintuplican selva fue de 14,2 y 9,3%. Por otro lado, Ypez et al. (4)
su probabilidad de ser obsesos (Tabla 4). encontraron en adolescentes ecuatorianos que residen
en la costa y sierra un 24,7 y 17,7% de sobrepeso y
obesidad, respectivamente.
DISCUSIN
Estas diferencias son atribuidas, en parte, al mayor
Los resultados del anlisis de la frecuencia del sobrepeso y nivel de urbanizacin y menor pobreza extrema que se
obesidad en relacin con el sexo, la edad, el nivel educativo observa en los distritos que se ubican en la costa, que
y rea geogrfica sealan que, aproximadamente uno de da lugar a modificaciones de los estilos de vida relativos
cada cinco nios en edad escolar tienen sobrepeso u a los patrones de alimentacin y de actividad fsica (5).
obesidad, verificndose frecuencias similares en ambos Las comparaciones con otros estudios deben realizarse
sexos (20,9% en nias y 20,1% en nios); resultado con reserva, puesto que, diferencias metodolgicas
similar al encontrado en escolares entre 6 y 11 aos de relativas al empleo de diferentes puntos de corte,
edad en distritos del Cono Este de Lima Metropolitana (20). grandes diferencias entre las poblaciones de referencia
Es de resaltar que en el intervalo etario de 6 a los 9 aos y el periodo de recoleccin de datos pueden inducir a
las frecuencias de sobrepeso y obesidad encontradas confundir los resultados (27).
en nuestro estudio (25,3%) son ligeramente mayores a
las halladas en la ENAHO (24,4%); mientras que en el La obesidad tiene un componente gentico relevante (28);
intervalo de 10 a 19 aos, las diferencias son mayores del mismo modo, los factores ambientales demuestran
(18,5% frente a 14,2%) (5). una elevada importancia que intervienen de forma
compleja y desigual entre o dentro de los pases (6). El
Por otro lado, los escolares de la ciudad de Junn incremento de la frecuencia del sobrepeso/obesidad
presentan una baja frecuencia de sobrepeso y obesidad en nios y adolescentes peruanos podra atribuirse a
(5,3%), seguido por los que residen en Chanchamayo cambios diferenciados en los estilos de vida en diversas

404
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Aptitud cardiorrespiratoria en escolares

reas geogrficas: Barranco presenta una densidad riesgo de enfermedades cardiovasculares ms pobre en
poblacional de 10 181,08 hab./km2, inseguridad pblica comparacin con aquellos con IMC bajo y alta aptitud
creciente, y una falta de infraestructura deportivo- que tenan un mejor perfil (29). Por otro lado, cuando se
recreacional pblica accesible a la poblacin escolar, examin la influencia de la aptitud aerbica y el lMC en los
situacin que estara contribuyendo en la adopcin de valores del sndrome metablico (SM) en nios de 7 a 9
un estilo de vida sedentario; en tanto, Junn tiene una aos, reportaron que niveles altos de AptCR modificaron
densidad poblacional de 12,79 hab./km2 y Chanchamayo el impacto que tuvo el lMC en la puntuacin del SM (30).
de 27,8 hab./km2 situacin que predispone a que la Estos estudios sugieren que promover el desarrollo de la
mayora de su poblacin escolar demuestre patrones y AptCR durante la infancia es importante para reducir el
niveles de actividad fsica (recreativas, tareas domsticas riesgo de comorbilidades relacionadas con la obesidad.
y de apoyo en actividades agrcolas en el campo) con
intensidad, frecuencia y duracin superior a sus pares En cuanto a la asociacin entre el estatus ponderal y el
costeos. Asimismo, los escolares de Barranco son rea geogrfica, los resultados revelan que residir en
ms propensos a adquirir hbitos alimentarios nocivos, la costa (Barranco) conlleva a tener mayor probabilidad
por ejemplo, consumir alimentos altamente calricos de presentar sobrepeso u obesidad en comparacin con
y pobremente nutricionales; mientras que, en Junn y los escolares que habitan en la sierra (Junn) y selva
Chanchamayo, las familias an mantendran la prioridad (Chanchamayo). Diversos estudios han demostrado
por el consumo de productos oriundos. esta asociacin. Por ejemplo, los resultados encontrados
en la ENAHO (5) indican que los habitantes de Lima
Los resultados del presente estudio revelaron una Metropolitana fueron ms prevalentes en relacin con
baja frecuencia de sobrepeso y obesidad en escolares los de la sierra y selva.
de ambos sexos que manifestaron niveles elevados
de AptCR (11,05%), en comparacin con sus pares Bajos niveles de AptCR durante la niez y adolescencia
con bajos niveles de AptCR (28,9%). Estos resultados es un indicador que refleja una asociacin significativa
concuerdan con lo observado en el desempeo de la con mayores probabilidades para que los escolares
prueba de correr/caminar en doce minutos (Tabla 3), que puedan presentar sobrepeso u obesidad (1,18). Los
expresa el desarrollo de la AptCR y viene a ser uno de los resultados encontrados en el presente estudio
componentes ms importantes de la aptitud fsica asociada demuestran el efecto protector de la AptCR para con las
a la salud. Se verific que los normoponderales en cuanto enfermedades no transmisibles que son la causa ms
al sexo, la edad, el nivel educativo y rea geogrfica comn de morbilidad y mortalidad en adultos similar a lo
presentan en casi la totalidad de las comparaciones una reportado por otros estudios.
mayor capacidad aerbica en relacin con los escolares
con sobrepeso y obesidad. Estos resultados conducen a reflexionar sobre la
necesidad de que las autoridades polticas, de salud
La adopcin de un estilo de vida sedentario y patrones y educativas implementen programas de intervencin
nutricionales inadecuados conlleva a una reduccin permanentes en las escuelas que involucre a todos los
drstica de actividad fsica moderada a vigorosa en profesionales que forman parte de ella, as como a los
escolares, asocindose as el sobrepeso y la obesidad padres, dado que la prevencin debe empezar desde el
a bajos niveles de actividad fsica que se refleja en una hogar. La adopcin de hbitos alimentarios saludables,
disminucin de los niveles de aptitud fsica en todos el uso adecuado de los tiempos libres en el hogar y la
sus componentes, especialmente de la AptCR (6,16,17). escuela, as como sesiones de educacin fsica que
En una muestra de adolescentes del presente estudio promueva la adquisicin y consolidacin progresiva de
se verific, que una proporcin apropiada del peso destrezas motoras y el incremento y mantenimiento de
corporal para la estatura (ndice ponderal recproco), es los niveles de aptitud fsica, dando prioridad a ejercicios
un predictor adecuado para el desarrollo de la AptCR. fsicos de moderada a elevada intensidad que producen
Es decir, los escolares con elevada AptCR en relacin mayores cambios en la AptCR.
con sus pares con baja AptCR muestran frecuencias
reducidas de sobrepeso/obesidad que les permite Algunas limitaciones deben ser reconocidas; la primera
ejecutar tareas motoras con intensidad, frecuencia y est referida a su naturaleza transversal, con una
duracin superior que asegura el mantenimiento o la muestra que proviene de cuatro distritos ubicados
mejora de su capacidad aerbica. en tres reas geogrficas diferenciadas en la regin
central del Per, que condiciona de la interpretacin
Resultados del Quebec Family Study demostraron que y generalizacin de sus resultados. La segunda, es la
adolescentes de 9 a 18 aos de edad, con valores altos falta de informacin sobre los patrones alimentarios y
de IMC y baja aptitud aerbica presentaban un perfil de de actividad fsica que no permite llegar a conclusiones

405
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 399-407. Bustamante A & Maia J

firmes sobre la influencia ambiental subyacente. Sin participaron en este estudio; a los estudiantes y profesores
embargo, esta informacin es relevante porque ha de educacin fsica de la UNE, que contribuyeron en la
recoleccin de datos; y al Dr. Gastn Beunen, quien fue uno
permitido identificar y analizar los efectos de algunos
de los promotores del Proyecto Crecer con Salud y Esperanza.
factores asociados con el sobrepeso y obesidad.
Contribuciones de autora: ABV y JARM participaron en la
En conclusin, los escolares de la regin central del Per concepcin y el diseo del artculo. ABV realiz el anlisis y
presentan frecuencias de sobrepeso y obesidad que la interpretacin de los resultados y la redaccin del artculo.
pueden tener repercusiones negativas en el estado de JARM efectu la asesora estadstica, la revisin crtica
del artculo. Ambos autores aprobaron la versin final del
salud futura. Niveles bajos de aptitud cardiorrespiratoria
artculo.
estn asociados significativamente al sobrepeso y a
la obesidad, al igual que los escolares que residen en Fuentes de financiamiento: Fundacin para la Ciencia y
distritos costeros. Tecnologa de Portugal.

Agradecimientos: a la Fundacin para la Ciencia y Tecnologa Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de Portugal por la beca de manutencin; a los escolares que de inters.

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Oxford Unversity Press; 2008. 2005;29(9):1077-83. Correo electrnico: huanta2609@yahoo.es

PRXIMAMENTE DISPONIBLE

PER Ministerio Instituto Nacional


de Salud de Salud

TABLAS PERUANAS DE COMPOSICIN DE ALIMENTOS


CENTRO NACIONAL DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN

LIMA, 2013

En esta nueva versin se incluye la composicin actualizada de 77


nuevos grupos alimenticios, adems de los 32 ya disponibles.

407
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ESTUDIO DE LAS DENUNCIAS PENALES POR


RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MDICA EN EL
INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL DE LIMA, PER
Cleyber Navarro-Sandoval1,2,a, Shermany Arones-Guevara3,a, Rosa Carrera-Palao4,a,b,
Kelly Casana-Jara1,c, Tomasa Colque-Jaliri5,d

RESUMEN
Objetivos. Determinar las caractersticas de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica, a partir
de los informes periciales emitidos en la Divisin Clnico Forense de Lima, Per. Materiales y mtodos. Se realiz un
estudio transversal donde se incluyeron todos los informes periciales emitidos del 2005 al 2010, en la Divisin Clnico
Forense de Lima, Per. Se realiz el anlisis descriptivo de cada una de las variables. Resultados. El 60,3% (495/821)
de las denuncias penales por responsabilidad profesional mdica fueron valoradas como acuerdo a la lex artis; el 16,8%
(138/821) no acuerdo a la lex artis; en 13% (107/821) de los casos no se pudo emitir conclusiones, y en 9,9% (81/821)
las conclusiones del informe pericial no incluyen una valoracin del acto mdico. Los casos donde la lesin se atribuy al
propio proceso de la enfermedad correspondieron al 80,9% (502/620), y los que se consideraron resultado de la asistencia
sanitaria al 19,0% (118/620). La distribucin de la causa de la lesin segn el cumplimiento de la lex artis mostr diferencias
significativas. Conclusiones. En nuestro pas, las denuncias por presunta responsabilidad mdica se encuentran en
aumento, predominantemente en las especialidades quirrgicas, donde la probabilidad de ser considerado como un
acto mdico no adecuado a la lex artis es mayor. Asimismo en un porcentaje importante de casos no se llegan a emitir
conclusiones valorativas sobre el acto mdico.
Palabras clave: Responsabilidad profesional; Responsabilidad contractual; Mala praxis; Negligencia; Medicina legal (fuente:
DeCS BIREME).

CRIMINAL CLAIMS ABOUT MEDICAL PROFESSIONAL LIABILITY IN THE


INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL
OF LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives.To determine the characteristics of the criminal complaints claining medical professional liability, based on the expert
reports issued by the Forensic Examination Division of Lima, Peru. Materials and methods. A cross-sectional study was carried
out, which included all the expert reports issued between 2005 and 2010 at the Forensic Examination Division of Lima, Peru.
A descriptive analysis of each of the variables was performed. Results. 60.3% (495/821) of the criminal complaints for medical
professional liability were valued as being in accordance with the lex artis while16.8% (138/821) were not in accordance with the
lex artis. In 13% (107/821) of the cases, conclusions could not be drawn;in 9.9% (81/821) of the cases, the conclusions in the
expert report did not include an valuations of the medical act.The cases in which the injury was attributed to the process of the
disease itself accounted for 80.9% (502/620), and those in which in the injury was considered a result of the health care received
were 19.0% (118/620). The distribution of the cause of the injury based on accordance with the lex artis showed significant
differences. Conclusions. In our country, the number of claims for claimed medical liability is increasing, predominantly in relation
to surgical specialties, where a medical act is more likely to be considered not in accordance with the lex artis. In addition, in a
significant percentage of cases, no conclusions are drawn about the medical act.
Key words: Liability, legal; Contractual liability; Malpractice; Negligence, Forensic medicine (source: MeSH NLM).

1
Instituto de Medicina Legal. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Per.
3
Gerencia de Criminalstica, Instituto de Medicina Legal. Lima, Per.
4
Escuela del Ministerio Pblico. Lima, Per.
5
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada Norbert Wiener. Lima, Per.
a
Mdico especialista en Medicina legal; b mdico especialista en anatoma patolgica; c mdico cirujano; d licenciada en enfermera.
* Los datos de este estudio, forman parte de la tesis para optar al ttulo de especialista en Medicina Legal en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos;
por Cleyber Navarro Sandoval en el ao 2012.

Recibido: 06-05-13 Aprobado: 07-08-13

Citar como: Navarro-Sandoval C, Arones-Guevara S, Carrera-Palao R, Casana-Jara K, Colque-Jaliri T. Estudio de las denuncias penales por responsabili-
dad profesional mdica en el Instituto de Medicina Legal de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):408-14.

408
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Denuncias penales por responsabilidad mdica

INTRODUCCIN System (1999), concluyen que entre 44 000 y 98 000


personas mueren cada ao a consecuencia de errores
En el mundo, los avances en la tecnologa mdica, la mdicos prevenibles. Segn el estudio Quality in
promocin de la medicina basada en la evidencia, el Australian Health Care Study (QAHCS), el 16,6% de
uso de guas de prctica clnica y la hiperespecializacin las admisiones hospitalarias estaban relacionadas con
en todas las reas de la medicina, han ocasionado un la ocurrencia de un evento adverso, siendo un 51% de
incremento proporcional en las expectativas de los ellos prevenibles (16). Healey et al. reportaron 31,5% de
pacientes y mdicos, as como un incremento de la eventos adversos en 4743 pacientes (17). En Estados
presin econmica que, en conjunto, han contribuido al Unidos (18), luego de la revisin de 350 706 reclamaciones
demrito de la autonoma del mdico (1,2). En ocasiones sentenciadas e indemnizadas, se encontr que el 28,6%
el mdico ya no es juzgado por su habilidad en el manejo de los casos correspondan a errores de diagnstico,
de casos difciles, sino por su capacidad para manejar los que a su vez representaron la mayor proporcin del
y resolver los problemas sanitarios de una cantidad monto total indemnizado (35,2%).
importante de pacientes que le asigna una institucin
sanitaria (3). El Per no es ajeno a esta realidad. En el Per, una vez realizada una denuncia judicial
penal por presunta responsabilidad profesional mdica,
En el Per la Ley de Proteccin al consumidor (D.L. 716) la autoridad competente remite los actuados al Instituto
permite realizar reclamaciones ante el Instituto Nacional de Medicina Legal, donde aleatoriamente se asignan
de Defensa de la Competencia y de la Proteccin de peritos mdicos (especialistas o no), acreditados
la Propiedad Intelectual (INDECOPI). Por otro lado, por la institucin, a fin de emitir un dictamen pericial
tenemos las denuncias que se realizan en el fuero sobre el acto mdico cuestionado. No existen estudios
judicial civil o penal, dependiendo de si se persigue un nacionales que caractericen los casos denunciados por
resarcimiento por el perjuicio ocasionado, o una sancin presunta responsabilidad mdica.
punitiva como castigo por estas faltas. Sin embargo, las
consecuencias de una denuncia por responsabilidad El presente estudio tiene como objetivo determinar
profesional mdica pueden tambin abarcar el mbito las caractersticas de las denuncias penales por
administrativo, tico y moral. Las denuncias judiciales responsabilidad profesional mdica, a partir de los
generan cambios en varios aspectos de la vida del informes periciales emitidos en la Divisin Clnico
mdico y su entorno (4-7). Estas, amenazan la verdadera Forense de Lima, Per.
naturaleza y los valores de la profesin mdica (8), en
especial porque muchas denuncias se realizan sin que
el abogado patrocinador haya concretado un anlisis MATERIALES Y MTODOS
previo del caso, ni una valoracin suficiente de los
fundamentos fcticos y jurdicos. Esta actitud de los Se realiz un estudio transversal descriptivo.
profesionales del derecho, constituye una violacin de Se incluyeron todos los informes periciales por
los deberes procesales bsicos de lealtad, buena fe, responsabilidad profesional mdica emitidos desde el 1
probidad y respeto al rgano judicial, as como de su de enero de 2005 hasta el 31 de diciembre de 2010,
propio cdigo de tica (9). por la Divisin Clnico Forense de Lima, dependencia
del Instituto de Medicina Legal de referencia nacional
El impacto de los eventos adversos (prevenibles o no) en el Per.
en la capacidad funcional de los pacientes afectados
se ha descrito en varios estudios. Asimismo, se ha Los casos de denuncias penales por responsabilidad
identificado que algunas especialidades son de alto profesional mdica remitidos por la autoridad judicial
riesgo para las reclamaciones judiciales (10-12). Segn a la Divisin Clnico Forense, fueron asignados
un estudio realizado en la Comunidad Europea en el aleatoriamente a peritos mdicos, los que eran
2006, el 80% de los ciudadanos europeos perciben a especialistas en medicina legal o mdicos generales
los errores mdicos como un problema importante y con formacin institucional en el rea mdico - legal. Los
un 50% cree que en un futuro estarn involucrados en casos fueron evaluados en junta mdica o por dos peritos
un caso de negligencia mdica (13). Schimmel (14), en mdicos como mnimo; estos, realizaron el estudio
1964, report que al menos un 20% de los pacientes del acto mdico cuestionado, exponiendo los hechos
admitidos en un hospital universitario sufrieron de alguna y comparndolos con un estndar en concordancia al
iatrogenia. En otro estudio realizado en 1991, los eventos modo, tiempo y lugar donde se realiz el acto mdico
adversos ocurrieron en 3,7% de hospitalizados, 27,6% (lex artis) para, finalmente emitir un dictamen pericial
de estos eventos adversos fueron por negligencia (15). que fue remitido a la autoridad judicial. Cuando el caso
En el informe To Err Is Human: Building a Safer Health requiri precisiones por un mdico especialista afn al

409
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Navarro-Sandoval C et al.

acto mdico cuestionado, el perito solicit, a la autoridad 350 321

Nmero de informes periciales


correspondiente, la inclusin del especialista, previo al
300 267 257
estudio mdico - legal del caso, o solicit la opinin de la 245
sociedad cientfica mdica correspondiente con lo que 250
se trat de minimizar los sesgos o errores de apreciacin 200 186 181
derivadas de la falta de experticia clnica o quirrgica del 150
perito mdico. 100
50
Cuando se encontraron varios informes periciales
0
correspondientes al estudio de un mismo caso, se
2005 2006 2007 2008 2009 2010
consider solo un informe pericial. Cuando en el
Ao
acto mdico se involucraba a mdicos de varias
especialidades, se consider como especialidad Figura 1. Nmero de informes periciales por responsabilidad
denunciada a la que present mayor relacin con el profesional mdica emitidos en la Divisin Clnico Forense de
Lima, Per 2005 -2010
procedimiento mdico y con la estructura o funcin
corporal afectada. Se excluyeron adems los informes
periciales en cuyo contenido no se realiz la exposicin El 60,3% (495/821) de los casos fueron valorados como
de los hechos (anlisis y sntesis del acto mdico). actos mdicos realizados de acuerdo a la lex artis y
16,8% (138/821) no est de acuerdo a la lex artis. En 13%
Las variables de inters fueron la especialidad mdica (107/821) de los casos no se pudo emitir conclusiones
a la que perteneca el mdico o equipo sanitario y en 9,9% (81/821) las conclusiones del informe pericial
denunciado, el cumplimiento o no de la lex artis, y la no incluyen una valoracin del acto mdico.
causa de la lesin descrita con respecto al proceso
de la enfermedad o la asistencia sanitaria, entendida Las denuncias por presunta responsabilidad mdica
esta ltima como la utilizacin de bienes o servicios considerada como un acto mdico no adecuada a la
diseados para promover la salud. lex artis fueron mayores en especialidades quirrgicas
p<0,01 (Figura 2). Dentro de los casos en que el acto
La recoleccin de los datos se realiz durante el ao mdico no estuvo de acuerdo a la lex artis segn
2012, mediante un instrumento elaborado en base especialidades quirrgicas, la mayor frecuencia
a las variables de estudio. Posteriormente se elabor correspondi a la especialidad de ginecologa y
una base de datos utilizando el software SPSS v.18.0. obstetricia en 50,9% (59/116) y para especialidades
Se realiz un anlisis descriptivo de cada una de las clnicas la frecuencia fue mayor para pediatra 22,7%
variables. (5/22). El resto de especialidades se presentan en la
Tabla 1.
El estudio no involucr riesgos a la salud e integridad
de personas; en todo momento se mantuvo la Para analizar la causa de la lesin descrita en el informe
confidencialidad de las personas afectadas en los casos pericial, se excluyeron los casos en los que no se pudo
denunciados, y de las instituciones involucradas. emitir conclusiones (107); cuando las conclusiones no
realizaban una valoracin del acto mdico en relacin

RESULTADOS
Quirrgica
100 Clnica
Se revisaron un total de 1457 informes periciales por 84,1
responsabilidad profesional mdica entre los aos 2005 80
68,7
y 2010 (Figura 1).
60
Con respecto a la valoracin cualitativa del acto mdico, %
luego de aplicar los criterios de seleccin, el nmero de 40 31,3
informes periciales correspondi a 880 casos, de los 15,9
20
cuales se excluyeron los casos en los que no se pudo
establecer la especialidad mdica (46), y los referidos 0
a actuaciones relacionadas a profesionales de la salud Acuerdo a lex artis No acuerdo a lex artis
no mdicos (13), quedando un total de 821 casos (actos
mdicos). Figura 2. Distribucin de la valoracin cualitativa del acto
mdico segn especialidad mdica.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Denuncias penales por responsabilidad mdica

Tabla 1. Caractersticas del acto mdico segn cumplimiento de la lex artis en especialidades mdicas

Acuerdo a No acuerdo a Acuerdo a No acuerdo a


Especialidades quirrgicas lex artis lex artis Especialidades clnicas lex artis lex artis
N = 340 (%) N = 116 (%) N = 155 (%) N = 22 (%)
Ginecologa y obstetricia 130 (38,2) 59 (50,9) Pediatra 54 (34,8) 5 (22,7)
Cir. general 70 (20,6) 19 (16,4) Medicina interna 35 (22,6) 3 (13,6)
Neurociruga 24 (7,1) 23 (19,8) Oncologa medica 13 (8,4) 1 (4,5)
Traumatologa y ortopedia 41 (12,1) 3 (2,6) Neonatologa 4 (2,6) 1 (4,5)
Oftalmologa 16 (4,7) 2 (1,7) Cuidados intensivos 10 (6,5) 0 (0,0)
Cir. plstica 12 (3,5) 3 (2,6) Neurologa 5 (3,2) 1 (4,5)
Cir. peditrica 14 (4,1) 1 (0,9) Neumologa 9 (5,8) 0 (0,0)
Urologa 9 (2,6) 2 (1,7) Emergencias y desastres 4 (2,6) 2 (9,1)
Anestesiologa 8 (2,4) 1 (0,9 Gastroenterologa 3 (1,9) 1 (4,5)
Cir. de trax y cardiovascular 7 (2,1) 0 (0,0) Cardiologa 4 (2,6) 2 (9,1)
Otorrinolaringologa 3 (0,9) 1 (0,9) Nefrologa 5 (3,2) 0 (0,0)
Cir. de cabeza y cuello 3 (0,9) 1 (0,9) Psiquiatra 2 (1,3) 1 (4,5)
Otras especialidades * 3 (0,9) 1 (0,9) Otras especialidades** 7 (4,5) 5 (22,7)
Cir: ciruga, * Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, anatoma patolgica.** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y de rehabilitacin,
oncologa peditrica, endocrinologa, infectologa, patologa clnica

a la lex artis (81), o cuando fue indeterminado (13), El mayor porcentaje de denuncias por presunta
quedando 620 casos para el anlisis. responsabilidad mdica donde la lesin tuvo como
causa la asistencia sanitaria fue mayor para el acto
Los casos donde la lesin se atribuy al proceso de mdico no acuerdo a lex artis (p<0,01) (Figura 3).
la enfermedad correspondieron al 80,9% (502/620),
mientras que los atribuidos a la asistencia sanitaria el 100 Acuerdo a lex artis
88,0
No acuerdo a lex artis
19,0% (118/620). Las caractersticas del acto mdico 80
segn la causa de la lesin como proceso de la 65,8
enfermedad fueron en la mayora de especialidades 60
quirrgicas correspondientes a ginecologa y obstetricia %
en 44,3% (154/348) y para las especialidades clnicas la 40 34,2
mayora fue para pediatra en 32,5% (50/154). De acuerdo
20 12,0
a la causa de la lesin por asistencia sanitaria esta fue
mayor en las especialidades quirrgicas de ginecologa 0
y obstetricia en 31,3% (31/99) y para especialidades Proceso de la enfermedad Asistencia mdica
clnicas esta fue mayor para pediatra en 31,6% (6/19). El Figura 3. Distribucin de las denuncias por presunta
resto de especialidades se presentan en la Tabla 2. responsabilidad mdica segn cumplimiento de la lex artis

Tabla 2. Caractersticas del acto mdico segn la causa de la lesin en especialidades mdicas

Proceso de la Asistencia Proceso de la Asistencia


Especialidades quirrgicas enfermedad sanitaria Especialidades clnicas enfermedad sanitaria
N = 348 (%) N = 99 (%) N = 154 (%) N = 19 (%)
Ginecologa y obstetricia 154 (44,3) 31 (31,3) Pediatra 50 (32,5) 6 (31,6)
Cir. general 64 (18,4) 22 (22,2) Medicina interna 36 (23,4) 1 (5,3)
Neurociruga 22 (6,3) 23 (23,2) Oncologa medica 13 (8,4) 1 (5,3)
Traumatologa y ortopedia 39 (11,2) 5 (5,1) Cuidados intensivos 10 (6,5) 0 (0,0)
Oftalmologa 15 (4,3) 3 (3,0) Neumologa 9 (5,8) 0 (0,0)
Cir. peditrica 14 (4,0) 1 (1,0) Cardiologa 6 (3,9) 0 (0,0)
Cir. plstica 12 (3,4) 3 (3,0) Emergencias y desastres 6 (3,9) 0 (0,0)
Urologa 10 (2,9) 1 (1,0) Neurologa 5 (3,2) 1 (5,3)
Anestesiologa 3 (0,9) 6 (6,1) Nefrologa 4 (2,6) 1 (5,3)
Cir. de trax y cardiovascular 6 (1,7) 1 (1,0) Neonatologa 5 (3,2) 0 (0,0)
Cir. de cabeza y cuello 3 (0,9) 1 (1,0) Gastroenterologa 2 (1,3) 2 (10,5)
Otorrinolaringologa 3 (0,9) 1 (1,0) Psiquiatra 1 (0,6) 2 (10,5)
Otras especialidades* 3 (0,9) 1 (1,0) Otras especialidades** 7 (4,5) 5 (26,3)
Cir: ciruga. *Anatoma patolgica, Cir. maxilofacial, Cir. oncolgica, ginecologa oncolgica. ** Radiologa, dermatologa, hematologa, medicina fsica y
rehabilitacin, endocrinologa, oncologa peditrica, patologa clnica.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Navarro-Sandoval C et al.

DISCUSIN del abogado que patrocina la denuncia. Esto cobra


especial importancia si se pondera los efectos en el
El estudio de un caso de presunta responsabilidad equipo o institucin sanitaria, los que se han descrito en
profesional mdica involucra un proceso, en el que no numerosas publicaciones y que abarcan desde efectos
solamente se realiza el estudio de la documentacin econmicos, sociales, hasta individuales (23-26).
bsica remitida mediante la historia clnica, la mayora
de veces debe solicitarse, adems, informacin Los valorados como denuncias pertinentes (desde
adicional tal como guas de prctica clnica utilizadas el punto de vista mdico legal), debido a que los
en la institucin sanitaria, la aclaracin o ampliacin de actos mdicos cuestionados no estaban de acuerdo
algunos trminos y abreviaturas utilizados en la historia a la lex artis, correspondieron en mayor porcentaje
clnica, la aclaracin de caligrafa, etc. La complejidad a especialidades quirrgicas, especialidades en las
de este proceso se evidencia por la gran cantidad de que un error por accin u omisin tienden con mayor
informes periciales referidos a un mismo caso. probabilidad a generar un resultado no deseado, o la falta
de documentacin de un procedimiento perioperatorio
El nmero de informes periciales de responsabilidad puede ser relacionado a una conducta no diligente,
profesional mdica muestra un incremento del 72% situaciones que explican este hallazgo.
en el 2009 y de 38% en el 2010 comparados al ao
2005; resultados ligeramente menores al reportado por Nuestros resultados (17,1%) son mayores a los
Ferrara (19), quien refiere que las denuncias por mala encontrados por Tamara et al. (22), en Colombia, quienes
prctica mdica se han incrementado en ms del 50% reportan que solo el 9% de casos se apartaba de las
en Gran Bretaa, Pases Blticos y los pases del este, y normas de atencin. Madea et al. (21) reportan un 13,5%
hasta un 200 y 500% en Alemania, Italia, pases Ibricos de casos confirmados de mala prctica mdica en
y del mediterrneo. autopsias de reclamaciones por presunta negligencia
mdica. Asimismo, los resultados reflejan las
Los resultados hallados son acordes a los reportados implicancias y el impacto social y familiar que acarrea
en otros pases, con clara predominancia de las la muerte de una gestante o de un producto deseado,
especialidades quirrgicas. Tumer y Dener (20) en un lo que aunado a las polticas de disminucin de la
estudio realizado en Turqua reportan que la mayora mortalidad materno - infantil, han conllevado a que de
de casos de denuncias corresponden a ginecologa y oficio, se investiguen todas las muertes maternas, lo que
obstetricia (34,2%); y ciruga general (25,4%). Asimismo, evidentemente contribuye al incremento de la cantidad
Madea et al (21), en un estudio realizado en 4450 autopsias de denuncias contra especialistas en la especialidad de
sospechosas de mala prctica mdica, encontraron que ginecologa y obstetricia.
28,5% de los casos correspondan a especialidades
quirrgicas. Tamara et al. (22), en un estudio realizado Segn la causa a la que se atribuye la lesin, cuando
en Colombia encuentran que la mayora de casos se trata de las especialidades de neurociruga,
corresponden a ginecologa y obstetricia (32%) seguida anestesiologa, y en menor medida en ciruga general,
por otras especialidades quirrgicas como ciruga el nmero de casos donde la etiologa de la lesin se
general (10%), ortopedia (10%), ciruga plstica (9%), atribuy a la asistencia sanitaria fue mayor. Lo contrario
oftalmologa (8%) y anestesiologa (2%). ocurre en medicina interna, pediatra y traumatologa,
donde la lesin fue atribuida a la evolucin de la
La valoracin cualitativa del acto mdico, desde el enfermedad. De manera global, el porcentaje de lesin
punto de vista mdico legal, se realiza a travs de un cuya causa fue atribuida a la asistencia sanitaria es de
proceso que involucra la comparacin de los hechos 19,1%, resultados que son superiores a los encontrados
(condicin) con las normas y reglas que rigen a la en el estudio ENEAS (27) (2005) donde la incidencia de
profesin (criterio); con estndares que establecen la eventos adversos atribuidos a la asistencia sanitaria fue
prctica mdica habitual (lex artis aquello que es de 9,3%. Sin embargo, estas diferencias se explican por
practicado y conocido por todo mdico diligente); en las caractersticas de la poblacin de estudio, ya que
la conclusin del informe pericial debe registrarse la en el presente trabajo se tomaron en cuenta solo las
valoracin cualitativa del acto mdico, la lesin o dao que ya tenan una denuncia judicial; un hecho similar
corporal, el nexo de causalidad, y la obligacin de ocurre si se comparan los resultados con los del estudio
medios o de seguridad incumplido. Cuando se valora al IBEAS (28).
acto mdico como adecuado a la lex artis, denota una
denuncia impertinente o que no viene al caso; donde, Las limitaciones del presente estudio incluyen aquellas
probablemente, la motivacin para realizar la denuncia relacionadas a la calidad del informe pericial, debido a que
no sea legitimada por una motivacin razonada de parte no existe en nuestro pas un estndar, gua o protocolo

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 408-14. Denuncias penales por responsabilidad mdica

de evaluacin de los actos mdicos denunciados por conclusiones valorativas sobre el acto mdico debido
presunta responsabilidad mdica. El panorama a nivel principalmente a la falta de informacin o la ausencia
mundial no difiere mucho de nuestra situacin, aunque de registro del acto mdico. Los resultados del presente
se encuentra en proceso una propuesta de Gua estudio, podran servir como base para la planificacin
Europea de consenso de comprobacin y criterios de y gestin de los riesgos sanitarios, estrategias de
evaluacin de responsabilidad mdica (29). Otra de seguridad del paciente y para la prevencin de denuncias
las limitaciones es que no se evaluaron los casos de por presunta responsabilidad mdica.
responsabilidad mdica con resultado de muerte y que
fueron necropsiados en el Instituto de Medicina Legal. Contribuciones de autora: CNS particip de la concepcin
del estudio y recolect los datos. SAG, RECP y KCJ hicieron la
revisin crtica. CNS y TCJ realizaron el anlisis e interpretacin
En conclusin, las denuncias por presunta
de los datos. CNS redact el borrador del artculo. Todos los
responsabilidad profesional mdica se encuentran en
autores aprobaron la versin final del artculo.
aumento, aunque en un porcentaje menor a lo sealado
en pases desarrollados, predominando los casos Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
denunciados en las especialidades quirrgicas. En
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
un nmero importante de casos no se llegan a emitir
de inters.

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litigation in Iran. J Forensic Leg Med. T, Boscolo-Berto R, Castellano M, Antonio Raymondi 160, La Victoria. Lima.
2009;16(6):301-6. doi: 10.1016/j. De Angel R, et al. Malpractice and Telfono: (511) 985139199
jflm.2008.12.016. medical liability. European Guidelines Correo electrnico: medflogisto@yahoo.es

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414
Artculo Original
Rev Peru Med Exp Salud Publica

TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA ENFERMEDAD


VALVULAR CARDIACA DE PREDOMINIO IZQUIERDO, EN UN
HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL DE LIMA, PER
Julio C. Vasquez1,a, Ciro A. Barrantes2,b, Julio E. Peralta3,a, Luis E. Rojas3,a

RESUMEN
Objetivos. Describir las caractersticas preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de los pacientes con enfermedad
valvular cardiaca de predominio izquierdo (EVCPI) tratados en un servicio de ciruga de trax y cardiovascular de un hospital
de referencia nacional; as como describir la ocurrencia de eventos tromboemblicos y hemorrgicos en estos pacientes.
Materiales y mtodos. Se realiz un estudio longitudinal retrospectivo en el que se incluyeron 185 pacientes operados
entre 1999 y 2006 en el Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Per). Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos:
con comisurotoma mitral; con reemplazo valvular artico; con reemplazo valvular mitral y con doble reemplazo valvular.
Se emple la prueba t de student, la prueba chi cuadrado, el anlisis de varianza y la prueba de Bonferroni. El anlisis
de supervivencia tom en cuenta los eventos tromboembolicos y hemorrgicos serios y se fij un tiempo de seguimiento
de seis aos. Resultados. El tiempo de enfermedad promedio fue 4,6 aos. La etiologa ms frecuente fue enfermedad
reumtica valvular (74,6%). La mortalidad hospitalaria fue 3,8%, siendo la causa de muerte ms frecuente el sndrome de
bajo gasto cardiaco con falla multiorgnica asociada. La incidencia de eventos isqumicos (trombosis o embolizacin) en
pacientes que tuvieron reemplazo valvular a largo plazo (ms de 6 meses) fue 3,2%, y de eventos hemorrgicos fue 4,3%.
Conclusiones. Los resultados del tratamiento quirrgico de EVCPI en el Per son favorables. La tasa de complicaciones
y mortalidad hospitalaria, as como los eventos tromboemblicos y hemorrgicos a largo plazo son comparables con los
reportados en la literatura mundial.
Palabras clave: Enfermedades de las vlvulas cardacas; Prtesis valvulares cardacas; Supervivencia; Tromboembolia;
Anticoagulantes (fuente: DeCS BIREME).

SURGICAL TREATMENT FOR LEFT-SIDED HEART VALVE DISEASE IN A


NATIONAL REFERENCE HOSPITAL IN LIMA, PERU
ABSTRACT
Objectives. To describe the preoperative, intraoperative and postoperative characteristics of patients with left-sided heart
valve disease treated in the thoracic and cardiovascular surgery service of a national reference hospital; as well as to
describe the occurrence of thromboembolic and bleeding events in these patients. Materials and methods. A retrospective
longitudinal study was carried out, which included 185 patients who underwert surgery between 1999 and 2006 at the
Hospital Nacional Dos de Mayo (Lima, Peru). The patients were divided into 4 groups: patients with mitral commissurotomy;
with aortic valve replacement; with mitral valve replacement and with double valve replacement. T-student test, Chi-square
test, analysis of variance and Bonferroni test were used. The survival analysis took into account the severe thromboembolic
and bleeding events and a follow-up period of 7 years was set. Results. The average durations of disease was 4.6 years.
The most frequent etiology was rheumatic valve disease (74.6%). Hospital mortality was 3.8%, the most frequent cause of
death was low cardiac output syndrome associated to multiple organ failure. The incidence of ischemic events (thrombosis
or embolization) in patients who had a long-term valve replacement (more than 6 months) was 3.2%, and the incidence of
bleeding events was 4.3%. Conclusions. The results of surgical treatment for left-sided heart valve disease in Peru are
favorable. The rate of complications and hospital mortality rate, as well as the long-term thromboembolic and bleeding
events are comparable to those reported in the world literature.
Key words: Heart valve diseases; Heart valve prosthesis; Survival; Thromboembolism; Anticoagulants (source: MeSH NLM).

1
Portneuf Medical Center. Idaho, EE. UU.
2
Hospital Nacional Guillermo Almenara. Lima, Per.
3
Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular Efran Montesinos Mosqueira, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Per.
a
Mdico, cirujano de trax y cardiovascular; b mdico, cardilogo
Recibido: 15-04-13 Aprobado: 07-08-13

Citar como: Vasquez JC, Barrantes CA, Peralta JE, Rojas LE. Tratamiento quirrgico de la enfermedad valvular cardiaca de predominio izquierdo, en un
hospital de referencia nacional de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):415-22.

415
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22. Vasquez JC et al.

INTRODUCCIN de trax y cardiovascular de un hospital de referencia


nacional, as como describir la ocurrencia de eventos
En 1912 Theodore Tuffier realiz la primera operacin tromboemblicos y hemorrgicos en estos pacientes.
para tratamiento de enfermedad valvular en un paciente
de sexo masculino de 26 aos con diagnstico de
estenosis aortica (1). Desde entonces, se ha progresado MATERIALES Y MTODOS
mucho, sobre todo luego del advenimiento de la
circulacin extracorprea gracias a la bomba de perfusin Se realiz un estudio longitudinal retrospectivo en el
o mquina corazn-pulmn. En 1960, Harken realiz el Programa de Ciruga de Trax y Cardiovascular Efran
primer implante valvular protsico exitoso (2). Hoy en da Montesinos Mosqueira del Hospital Nacional Dos de
esta es una operacin realizada en todo el mundo. Mayo (Lima, Per). Para lo cual se incluy a todos los
pacientes con EVCPI en quienes se practic alguna
La prevalencia de la enfermedad valvular reumtica en ciruga cardiaca abierta con circulacin extracorprea
pases en desarrollo es significativa (3); consecuentemente, entre febrero 1999 a junio 2006. Se excluy pacientes
en estos pases existe una alta prevalencia de compromiso con patologa compleja asociada. La poblacin en
valvular. El compromiso patolgico de las vlvulas del estudio fue dividida en cuatro grupos, en funcin a la
lado izquierdo del corazn, es decir, de la vlvula aortica tcnica quirrgica empleada: comisurotoma mitral,
y mitral, puede resultar en estenosis, insuficiencia o una reemplazo de vlvula artica, reemplazo de vlvula
forma mixta de ambas (conocida como doble lesin mitral y doble reemplazo valvular (artico y mitral).
valvular). Cuando el dao es serio, generalmente se La indicacin quirrgica se tom siguiendo patrones
requiere reemplazo valvular (2). En la actualidad existen internacionales definidos, los cuales incluyen definicin
dos tipos de vlvulas protsicas: las mecnicas y la clnica, hemodinmica y ecocardiogrfica de severidad
bioprtesis (biolgicas). Las vlvulas biolgicas se de patologa valvular (2). La recoleccin de la informacin
emplean en pacientes con contraindicacin de uso de se realiz a travs de la revisin de historias clnicas.
warfarina, incluyendo mujeres en edad frtil debido
a la posibilidad de teratogenicidad causada por este EVALUACIN PREQUIRRGICA
medicamento. Sin embargo, las vlvulas biolgicas, como
la Carpentier-Edwards de pericardio porcino, tienen un Para el periodo evaluado el Programa de Ciruga de
deterioro acelerado en pacientes jvenes con enfermedad Trax y Cardiovascular (PCTC) contempl que todos
valvular reumtica. Es por ello que las vlvulas mecnicas los pacientes tengan ecocardiografa transtorcica
estn recomendadas en pacientes jvenes (menores de preoperatoria; en los casos en los que esta no fue
65 aos), dado que tienen ms durabilidad que vlvulas concluyente, se realiz ecografa transesofgica. El
biolgicas, y en pacientes que requieren anticoagulacin cateterismo cardiaco se practic en todo paciente mayor
oral crnica para manejo de fibrilacin auricular. de 65 aos y en aquellos entre 30 y 65 aos en los que se
deba conocer las presiones intracardiacas, en particular
En ocasiones es posible evitar el reemplazo valvular cuando se requiri cuantificar la presin pulmonar. Todos
y, en lugar de ello, se realiza una reparacin valvular. los pacientes recibieron en el periodo preoperatorio
La comisurotoma mitral quirrgica abierta es una inmediato una lnea venosa central y una lnea arterial.
opcin utilizada en el tratamiento de estenosis mitral
severa de origen reumtico. Se utiliza cuando hay poca TCNICA QUIRRGICA
calcificacin valvular, con poca distorsin o acortamiento
de cuerdas tendneas (4). Su principal ventaja es que se En el PCTC, las operaciones se realizaron bajo
evita implante valvular protsico y por ello, no requiere anestesia general y a travs de esternotoma mediana.
anticoagulacin oral crnica. Se utiliz catter de Swan-Ganz selectivamente en
los pacientes con hipertensin pulmonar severa; se
En el Per hay escasa informacin sobre el tratamiento us circulacin extracorprea con un flujo medio de
quirrgico de la enfermedad cardiaca valvular de 1,8 a 2,2 litros/minuto e hipotermia de 28 a 34 C. La
predominio izquierdo (EVCPI). Al igual que en otros canulacin arterial se realiz en la aorta ascendente.
pases en desarrollo, el nmero de estas operaciones Se us canulacin venosa en la orejuela de la aurcula
es limitado, debido a su alto costo, su complejidad derecha para reemplazo valvular artico aislado, y
tcnica y la necesidad de tener soporte tecnolgico e doble canulacin (vena cava superior y vena cava
infraestructura hospitalaria adecuados. El objetivo de la inferior) para las operaciones que requirieron abordaje
presente investigacin es describir las caractersticas de la vlvula mitral. Se administr cardioplegia
preoperatorias, intraoperatorias y posoperatorias de los hipotrmica con sangre, de manera antergrada a
pacientes con EVCPI tratados en un servicio de ciruga travs de las arterias coronarias, y esta se administr

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cada 20 a 30 minutos durante el perodo de cross- elevado, tales como hemorragia digestiva, hematomas
clamp artico. En todos los pacientes se coloc un tubo en partes blandas y hemorragia intraarticular. Se utiliz
de drenaje (vent) a travs de la vena superior pulmonar el paquete estadstico STATA Ver 12.0.
derecha, dirigindolo hacia el ventrculo izquierdo.
Asimismo, el abordaje de la vlvula artica se realiz a CONSIDERACIONES TICAS
travs de aortotoma transversa, o a travs de abordaje
transpeptal (cuando el tamao de la aurcula izquierda Se cont con la aprobacin de la Oficina de Investigacin
no permiti la adecuada exposicin). Las vlvulas y del Comit de tica del Hospital Nacional Dos de Mayo.
protsicas artica y mitral fueron implantadas con
suturas no absorbibles (Ethibond 2/0) reforzadas con
pledgets, en tanto que la anuloplasta tricspide se hizo RESULTADOS
con Prolene 2/0 o 3/0 reforzada con pledgets.
Se encontraron 220 pacientes elegibles, se excluyeron
MANEJO POSOPERATORIO cinco pacientes que tuvieron reemplazo de la raz
artica (operacin de Bentall) para tratamiento de
El PCTC cuenta con una Unidad de Cuidados aneurisma de aorta ascendente; as como un paciente
Intensivos a donde se traslada a los pacientes durante con reemplazo de vlvula tricspide; otro con plasta de
el posoperatorio para manejo multidisciplinario vlvula artica con cierre simultneo de comunicacin
(cirujanos de trax y cardiovascular, cardilogos e interventricular; tres pacientes con valvuloplasta mitral
intensivistas). Todos los pacientes recibieron tubos de con anillo, quienes tenan vlvula con hojas normales
drenaje mediastinal y pleural, los cuales fueron retirados que no coaptaban por tener dilatacin severa del anillo
cuando el drenaje fue menor a 200 mL/da y no hubiere valvular, y 25 pacientes por no tener informacin clnica
fuga de aire. Los pacientes con fibrilacin auricular completa. Con lo cual 185 pacientes formaron parte del
crnica fueron mantenidos en anticoagulacin crnica presente estudio. El 85,7% fueron mujeres, y el 60,5%
con warfarina indefinidamente. Los pacientes con procedan de Lima Metropolitana. Todos los pacientes
implante de vlvula bioprotsica (biolgica) recibieron fueron sintomticos, y fue la disnea (98,4%) el sntoma
anticoagulacin oral con warfarina solo por 6 meses ms frecuente. Tres pacientes, todos con estenosis
luego de la operacin. Los pacientes con vlvulas mitral severa, tuvieron accidente cerebrovascular
mecnicas recibieron anticoagulacin oral de por emblico preoperatorio asociado a fibrilacin auricular.
vida. El control de anticoagulacin se hizo de manera En el 74,6% de los casos la etiologa de la patologa
ambulatoria, y se busc mantener un INR de 2,0 a 3,0 valvular fue la enfermedad valvular reumtica (Tabla 1).
para vlvulas aorticas y 2,5 a 3,5 para vlvulas mitrales.
Todos los pacientes fueron vistos peridicamente en el En el 15,1% de ellos se practic comisurotoma; en el
consultorio del PCTC, con citas cada 1 a 6 meses. 27%, reemplazo valvular artico (RVA); en el 44,3%,
reemplazo valvular mitral (RVM), y en el 13,5%, doble
ANLISIS ESTADSTICO reemplazo valvular izquierdo (RVA+RVM). La indicacin
para RVA (n=50) fue estenosis [22% (11/50)]; insuficiencia
Se emplearon medidas de resumen para las variables en [34% (17/50)], y doble lesin [44% (22/50)]. En el caso
estudio, se calcularon frecuencias absolutas y relativas del RVM, la indicacin fue estenosis [12,2% (10/82)];
para las variables cualitativas, y la media y desviacin insuficiencia [8,5% (7/82)], y doble lesin [79,3% (65/82)].
estndar para las variables cuantitativas. Se utiliz la Dos pacientes tuvieron como indicacin quirrgica
prueba t de student para muestras independientes y la disfuncin de vlvula protsica mitral, que haba
pareadas, segn fuese el caso. Para variables discretas desarrollado pannus y result en estenosis mitral severa.
se utiliz la prueba de chi cuadrado. Se utiliz el anlisis Para RVA+RVM (n=25), la indicacin fue estenosis mitral
de varianza entre dos o ms grupos, y la prueba de e insuficiencia artica [4% (1/25)]; doble lesin mitral y
Bonferroni para comparaciones mltiples. Se calcul estenosis artica [4% (1/25)]; insuficiencia mitral y artica
la incidencia de eventos isqumicos (trombosis o [20% (5/25)]; doble lesin mitral e insuficiencia artica
embolizacin) y eventos hemorrgicos en los pacientes [36% (9/25)], y doble lesin mitral y artica [36% (9/25)].
que recibieron reemplazo valvular. Se consider como
eventos tromboemblico a todo aquel que requiri Tres pacientes en quienes se practic RVM, presentaron
hospitalizacin tales como accidente cerebrovascular comisurotoma mitral de 10 a 12 aos atrs, para tratamien-
isqumico emblico, trombosis de vlvula implantada to de estenosis mitral. Fue necesario realizar un puente aor-
y tromboembolismo a sistema arterial perifrico; y se tocoronario (bypass) en cuatro pacientes para el tratamiento
consider como eventos hemorrgico serio a todo aquel de enfermedad coronaria aterosclertica simultneamente
que requiri hospitalizacin, con documentacin de INR con reemplazo valvular artico. En 43 de los pacientes que

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Tabla 1. Caractersticas preoperatorias de pacientes con intervencin valvular cardiaca, Hospital Nacional Dos de
Mayo, Lima, Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca


Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
Caractersticas p
(n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
N. (%) N. (%) N. (%) N. (%)
Sexo
Masculino 4 (14,3) 39 (77,6) 21 (25,7) 16 (64,0)
Femenino 24 (85,7) 11 (22,4) 61 (74,3) 9 (36,0) <0,01
Edad (aos)* 37,7 (13,0) 44,7 (19,0) 38,0 (14,3) 34,3 (11,3) 0,02
12-19 2 (7,1) 5 (10,0) 11 (13,4) 2 (8,0) 0,02
20 39 15 (53,6) 17 (34,0) 37 (45,1) 15 (60,0) 0,02
40 59 10 (35,7) 15 (30,0) 27 (32,9) 8 (32,0) 0,02
60 a ms 1 (3,6) 13 (26,0) 7 (8,6) 0 (0) 0,02
Caractersticas clnicas
Tiempo de enfermedad (aos)* 4,5 (4,6) 3,2 (4,3) 5,2 (6,4) 5,2 (4,5) 0,17
Disnea 28 (100) 48 (96,0) 81 (98,8) 25 (100) 0,43
Dolor torcico 12 (42,9) 25 (50,0) 33 (40,2) 12 (48,0) 0,71
Ortopnea 3 (10,7) 14 (28,0) 26 (31,7) 9 (36,1) 0,13
Edema de miembros inferiores 6 (21,4) 13 (26,0) 32 (39,0) 11 (44,0) 0,14
Hemoptisis 10 (35,7) 3 (6,0) 13 (15,9) 6 (24,0) <0,01
Fumador 1 (3,6) 4 (8,0) 4 (4,9) 1 (4,0) 0,8
Fibrilacin auricular 18 (64,3) 3 (6,0) 59 (72,0) 16 (64,0) <0,01
Fraccin de eyeccin * 62,2 (6,4) 57,0 (10,9) 59,1 (8,7) 58,0 (9,8) 0,14
Grado de insuficiencia cardiaca **
I 1 (3,6) 2 (4,0) 2 (2,4) 1 (4,0) 0,56
II 15 (53,6) 20 (40,0) 42 (51,2) 10 (40,0)
III 12 (42,9) 24 (48,0) 36 (43,9) 14 (56,0)
IV 0 (0) 4 (8,0) 2 (2,4) 0 (0)
Etiologa
Reumtica 27 (96,4) 13 (26,0) 76 (92,7) 22 (88,0) < 0,01
Degenerativa 0 (0) 8 (16,0) 0 (0) 0 (0)
Endocarditis 1 (3,57) 11 (22,0) 1 (1,2) 3 (12,0)
Congnita 0 (0) 18 (36,0) 0 (0) 0 (0)
Otro 0 (0) 0 (0) 5 (6,1) 0 (0)
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral
* Media desviacin estndar
** Clasificacin de New York Heart Association (NYHA)

recibieron el reemplazo valvular mitral, se realiz la anulo- Los pacientes con doble reemplazo valvular tuvieron
plasta modificada de DeVega para el tratamiento de insufi- mayor duracin de circulacin extracorprea (269 67
ciencia tricspide severa. Por otro lado, once pacientes re- minutos) y clampado artico (214 35.3 minutos) que
quirieron trombectoma de aurcula izquierda, pues se hall los pacientes que tuvieron otras operaciones (p<0,01).
un trombo organizado ocupando parte de ella. No hubo diferencia en la cantidad de transfusin
sangunea segn tipo de operacin (p=0,10), la cual
En total se implantaron 75 vlvulas aorticas, de las tuvo un promedio de 1,8 1,8 unidades por paciente
cuales el 92% (69/75) fueron vlvulas mecnicas y el (Tabla 2). Se observ mayor uso de inotrpicos en el
8% (6/75) fueron vlvulas bioprotsicas. Los modelos de perodo posoperatorio inmediato en pacientes con doble
vlvulas usadas en la posicin artica fueron: St. Jude reemplazo valvular (Tabla 3), lo cual fue significativo
Medical bivalva [36% (27/75)]; Medtronic Hall [26,6% para dopamina, dobutamina y adrenalina (p<0,05).
(20/75)] (n=20); Carbomedics bivalva [18,6% (14/75)], y
otras [18,6% (27/75)]. Por otro lado, se implantaron 107 Se investig la disminucin de dimetro de aurcula
vlvulas mitrales, de las cuales el 90,7% (97/107) fueron izquierda en los pacientes que recibieron reemplazo
vlvulas mecnicas y el 9,3% (10/107) fueron vlvulas valvular mitral y aquellos que recibieron comisurotoma.
bioprotsicas. Los modelos de las vlvulas usadas en la Las mediciones se obtuvieron con ecocardiografa
posicin mitral fueron: St. Jude Medical bivalva [37,4% transtorcica en el perodo preoperatorio y al menos
(40/107)]; Medtronic Hall [20,6% (22/107)]; Carbomedics 6 meses luego de la operacin. El dimetro inicial de
bivalva [18,7% (20/107)], y otras [23,4% (25/107)] (n=25). aurcula izquierda para el grupo de comisurotoma fue

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Tabla 2. Caractersticas intra y posoperatorias segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima,
Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca


Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
Caractersticas p
(n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
Media DE Media DE Media DE Media DE
Tiempo de circulacin extracorprea (minutos) 102,9 43,9 176,7 51,4 162,2 63,3 269 67,5 <0,01
Tiempo de clampado artico (minutos) 72,7 32,0 133,8 36,3 115,6 39,0 214,4 35,3 <0,01
Nmero de PG transfundidos intra y posoperatorios 0,9 1,1 2,0 1,9 1,66 1,7 2,1 2,1 0,10
Duracin de hospitalizacin (das) 12,4 5,1 13,9 6,2 16,6 13,2 16,0 8,7 0,18
Tiempo en Unidad de Cuidados Intensivos (das) 5,1 2,0 6,2 3,0 7,1 6,6 7,7 6,1 0,27
Tiempo en ventilacin mecnica (horas) 9,9 5,0 13,2 13,3 16,4 14,1 21,4 27,3 <0,01*
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral, PG: paquetes globulares
* Diferencia solo entre el grupo de comisurotoma y el grupo RVA + RVM

5,4 1,1 cm (rango: 4,1-7,8) y el dimetro postoperatorio Con relacin a las complicaciones posoperatorias,
fue 5,1 0,9 cm (rango: 3,5 - 7,3). Para el grupo que recibi siete pacientes (13%) desarrollaron atelectasias, sin
reemplazo valvular mitral, el dimetro inicial de aurcula diferencias entre los grupos (p=0,52), un paciente
izquierda fue 6,5 1,6 cm (rango: 4,0-11,6) y el dimetro present neumona (0,5%). Nueve pacientes (4,9%)
postoperatorio fue 5,8 1,5 (rango: 2,5-10,4). Luego, se requirieron reesternotoma para control de sangrado
calcul la diferencia absoluta entre el dimetro inicial y mediastinal. Dos (1,1%) pacientes desarrollaron
final de aurcula izquierda, para los pacientes que tenan azotemia severa por ms de 3 das, la cual se resolvi
ambas mediciones (n=64). La diferencia absoluta entre el sin necesidad de dilisis. Dos (1,1%) pacientes
dimetro pre y posoperatorio de la aurcula izquierda fue desarrollaron convulsiones sin aparente explicacin, y
mayor (p=0,02) en el grupo que recibi reemplazo valvular presentaron tomografa cerebral negativa. Dos (1,1%)
mitral (0,8 1,2 cm) comparado con comisurotoma mitral pacientes tuvieron hemorragia digestiva alta que requiri
(0,2 0,7 cm). transfusin sangunea; la endoscopa revel lesiones
agudas de la mucosa gstrica. Un paciente (0,5%)
Se compar el promedio de clase NYHA para el periodo requiri intervencin quirrgica de emergencia para
preoperatorio (2,47 0,60) con el obtenido al menos 6 meses remover un baln de contrapulsacin artico que qued
luego del alta (1,19 0,5). Se encontr que hubo mejora atrapado en la arteria iliaca, luego de que se rompiera
de un poco ms de una clase funcional NYHA (ejemplo, de espontneamente. Un paciente (0,5%) desarroll
NYHA III a NYHA II) luego de la operacin (p<0,01). insuficiencia respiratoria aguda y sndrome de distress
respiratorio agudo del adulto, con recuperacin favorable
SEGUIMIENTO POSOPERATORIO Y MORTALIDAD luego de recibir ventilacin mecnica prolongada. Un
paciente (0,5%) tuvo infeccin esternal que requiri
No se encontr diferencias (p=0,27) en el tiempo promedio desbridamiento quirrgico y curetaje, con buen resultado
de hospitalizacin que fue de 15,1 10,2 das, mientras luego de terapia antibitica prolongada. Ningn paciente
que en cuidados intensivos fue de 6,7 5,2 das (Tabla 3). tuvo accidente cerebrovascular posoperatorio.
Sin embargo, s hubo diferencia (p<0,01) en el tiempo de
ventilacin mecnica, el cual fue mayor para pacientes La mortalidad intrahospitalaria fue del 3,8% (7/185), no
con doble reemplazo valvular (21,4 27,3 horas). hubo diferencia en mortalidad segn el tipo de operacin

Tabla 3. Uso de inotrpicos en el periodo posoperatorio inmediato segn tipo de operacin valvular, Hospital Nacional
Dos de Mayo, Lima, Per. 1999-2006

Tipo de intervencin valvular cardiaca


Uso de ino- Comisurotoma RVA RVM RVA + RVM
p1 p2
trpicos (n = 28) (n = 50) (n = 82) (n = 25)
N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso* N. (%) Das de uso*
Dopamina 10 (35,7) 0,9 1,9 33 (66,0) 1,8 1,7 52 (63,4) 2,1 2,4 17 (68,0) 2,8 3,2 0,03 0,03
Dobutamina 18 (64,2) 1,7 2,0 34 (68,0) 2,2 2,0 59 (71,9) 2,3 2,1 21 (84,0) 4,0 3,1 0,40 0,05
Adrenalina 3 (10,7) 0,2 0,8 4 (8,0) 0,2 0,7 5 (6,1) 0,1 0,7 6 (24,0) 0,8 1,7 0,06 0,02
Milrinona - - 2 (4,0) 0,01 0,2 6 (7,3) 0,1 0,4 2 (8,0) 0,3 1,4 0,43 0,21
p1: comparacin entre el nmero de pacientes que usaron inotrpicos.
p2: comparacin entre el nmero de das de uso de inotrpicos.
RVA: reemplazo valvular artico, RVM: reemplazo valvular mitral
* Media desviacin estndar

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valvular (p=0,87). De ellos, tres pacientes fallecieron Por otro lado, la comisurotoma mitral quirrgica abierta
dentro de las 72 horas luego de la operacin, la cual es una opcin utilizada en el tratamiento de estenosis
fue considerada muerte temprana intrahospitalaria. En mitral de origen reumtico (4). Sin embargo, nosotros
estos, el pH obtenido en anlisis de gases arteriales preferimos usar comisurotoma mitral solo para
menos de 4 horas despus de la operacin fue ms tratamiento aislado de estenosis mitral reumtica. Ello
acidtico que en los sobrevivientes (7,25 0,03 y debido a que si se utiliza en pacientes que requieren
7,38 0,08 respectivamente, p<0,01). La causa de tambin reemplazo valvular artico, las complicaciones
muerte intrahospitalaria ms frecuente [57,1% (4/7)] fue tromboemblicas y la sobrevida a largo plazo son
sndrome de bajo gasto cardiaco (shock cardiognico), semejantes a la obtenida con reemplazo valvular mitral,
lo cual origin falla multiorgnica. En otros dos casos pero incrementa la necesidad de reoperacin futura
[28,6% (2/7)] la causa de muerte fue sepsis. para reemplazo de vlvula mitral (6). Se ha descrito,
adems, que el tratamiento quirrgico de la vlvula
No hubo diferencia en la mortalidad entre pacientes con mitral generalmente resulta en disminucin del tamao
diagnstico preoperatorio de endocarditis y sin ella (p=0,59). de la aurcula izquierda (7). En nuestros pacientes con
En pacientes con reemplazo valvular mitral aislado no se reemplazo valvular mitral encontramos que tuvieron una
hall diferencia en la distribucin de mortalidad entre los mayor disminucin absoluta de aurcula izquierda que
pacientes con o sin hipertensin pulmonar severa (p=0,66). los pacientes con comisurotoma.
Tampoco se encontr diferencia respecto a la distribucin
de mortalidad por sexo (p=0,22). La enfermedad valvular reumtica es prcticamente
inexistente en pases desarrollados, pero aun
Entre los pacientes que recibieron reemplazo valvular, relativamente frecuente en pases en vas de desarrollo,
hubo 91 pacientes que fueron seguidos por un mnimo de como Per. La enfermedad valvular reumtica artica
6 meses. De ellos, tres presentaron eventos isqumicos es tratada casi universalmente con reemplazo valvular.
(3,2%) y cuatro presentaron eventos hemorrgicos Sin embargo, en el caso de la vlvula mitral, se puede
(4,3%) durante el seguimiento. En el grupo de pacientes intentar repararla sin necesidad de reemplazarla.
con reemplazo valvular, un paciente requiri reoperacin Esto es controversial, pero la mayora de series en la
luego de un ao y medio para tratamiento de trombosis literatura muestran mejores resultados a largo plazo en
de vlvula aortica protsica, con buen resultado y pacientes con reemplazo de vlvula mitral (8).
sin recurrencia. Un paciente requiri implante de
marcapaso transvenoso permanente para tratamiento La anticoagulacin oral incrementa el riesgo de hemorragia
de bloqueo auriculoventricular de tercer grado. Dos severa, sobre todo cuando el INR es mayor de 5 (9).
pacientes desarrollaron tuberculosis pulmonar ms de 2 La frecuencia de eventos serios se ha reportado entre
aos despus de la operacin valvular cardiaca y fueron 1 y 2,5% por paciente-ao, siendo el riesgo mayor
curados con tratamiento especfico. durante los primeros meses luego de la operacin (10,11).
En este estudio se encontr que luego de 6 meses, ms
del 95% de pacientes no ha presentado eventos serios,
DISCUSIN lo cual est dentro de lo reportado por la literatura. El
tratamiento en estos casos consiste en interrupcin
La alta frecuencia de adultos jvenes de nuestra muestra inmediata de warfarina, y la administracin de plasma
estara relacionada con la alta frecuencia de enfermedad fresco congelado y vitamina K por va parenteral (12),
valvular reumtica encontrada. Estos pacientes lo cual fue realizado en todos nuestros pacientes
generalmente contraen fiebre reumtica en la niez o que presentaron esta condicin. En pacientes con
adolescencia y desarrollan sntomas entre los 20 - 40 fibrilacin auricular crnica, el uso de anticoagulacin es
aos de edad. En pases en desarrollo, hasta 2 - 3 % de mandatario para reducir el riesgo de tromboembolismo.
nios en edad escolar tienen evidencia de enfermedad Recientemente se han descrito resultados favorables
cardiaca reumtica detectada por ecocardiografa, lo cual con el procedimiento de Maze para eliminar la
representa un problema de salud pblica (3). En nuestra fibrilacin auricular en pacientes con enfermedad
serie, el tiempo promedio de enfermedad antes de la valvular reumtica de la vlvula mitral. De igual modo,
operacin fue de casi 5 aos. Aun cuando muchos de se ha descrito que el uso de crioablacin es seguro y
estos pacientes fueron diagnosticados previamente, pero efectivo, en lugar de la tcnica clsica de corte y sutura
por falta de recursos econmicos no pudieron operarse inicialmente descrita para esta operacin (13).
oportunamente, lo cual habra condicionado la aparicin
de sntomas avanzados de algunas de las enfermedades Con el uso de warfarina, el riesgo de tromboembolismo
valvulares estudiadas, como la hemoptisis, la que se originado en vlvulas mecnicas es de 1 a 2% por ao,
relaciona generalmente con estenosis mitral (5). pero el riesgo es mayor sin warfarina (14). Los pacientes

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con vlvulas bioprotsicas (biolgicas) generalmente pacientes porque no se midi rutinariamente. Por esta
no requieren anticoagulacin oral, y el riesgo de razn, buscamos sustitutos relacionados como pH y
tromboembolismo es de 0,7% por ao en pacientes con exceso (dficit) de base. Encontramos que valores bajos
ritmo sinusal (9). Con ambos tipos de vlvula (mecnica y de pH dentro de las primeras 4 horas estuvo relacionado
biolgica), el riesgo es mayor si se localiza en posicin con mortalidad temprana (<72 horas), al igual que dficit
mitral. El riesgo de tromboembolismo es alto durante de base entre 4-16 horas. Esto puede estar relacionado
los primeros meses luego del implante valvular, pues la a dao severo durante el periodo intraoperatorio o
vlvula an no est cubierta de endotelio (15). La presencia posoperatorio inmediato, con hipoperfusin de tejidos
de fibrilacin auricular tambin es un factor importante que resulta en acidosis sistmica.
relacionado con tromboembolismo (16). Nuestro anlisis
muestra que a los 6 meses, ms del 95% de pacientes Nosotros usamos anuloplasta modificada de DeVega para
no han tenido eventos tromboemblicos, lo cual est el tratamiento de insuficiencia tricspide severa, pues tiene
dentro de lo esperado. En el caso de trombosis de vlvula efecto duradero, sobre todo en pacientes jvenes con
protsica, el tratamiento inicial debe ser terapia fibrinoltica dimetro de anillo tricuspideo mayor de 30 mm (25).
con factor activador de plasmingeno (17). Sin embargo,
cuando el trombo es muy grande o causa obstruccin, se En el caso de doble reemplazo valvular (artico y
debe proceder con tratamiento quirrgico, como ocurri mitral), se analiz un subgrupo (n=8) que tambin
con el nico paciente que presento esta complicacin. recibi anuloplasta tricspide modificada de DeVega
para tratamiento de insuficiencia tricspide severa.
La mortalidad operatoria inmediata es comparable con la Estos pacientes tienen mayor riesgo de complicaciones
reportada en la literatura: 3-8% para reemplazo de vlvula perioperatorias debido a la complejidad tcnica de la
mitral; 7-12% para reemplazo de vlvula mitral, y 5-20% para operacin y pobre estado general. En este estudio se
doble reemplazo valvular (artico y mitral) (18,19). En el Per hall una mortalidad de 12,5%, que est dentro de lo
hay escasa informacin publicada al respecto. En 2005, reportado en la literatura mundial (8 - 31%) (26,27).
Bracamonte et al. presentaron 75 pacientes con reemplazo
valvular artico operados en un periodo de 14 aos (1991- Algunas limitaciones deben ser reconocidas, en primer
2004). No se incluy reoperaciones o ciruga de rescate. lugar por ser un estudio retrospectivo y depende de
La etiologa fue reumtica en 26% de los pacientes; por otro la informacin obtenida en las historias clnicas, lo
lado, 37% de los pacientes tuvieron puente aortocoronario cual puede estar incompleto. No todos los pacientes
simultneo para tratamiento de enfermedad coronaria, y tuvieron informacin completa de ecocardiografa pre y
15% tuvieron ciruga valvular en otra vlvula cardiaca. La posoperatoria, lo cual limit la potencia estadstica del
mortalidad hospitalaria fue de 5,3% (20). estudio. La informacin detallada sobre anticoagulacin
posalta es limitada y solo tenemos datos sobre INR y
En general, la tasa de mortalidad y mortalidad de dosis de warfarina cada 1-6 meses, que se obtenan
pacientes con EVCPI es ms alta que la de pacientes con durante las visitas a nuestro consultorio externo. El
enfermedad valvular degenerativa, a pesar de que en tiempo de seguimiento de pacientes es relativamente
promedio son ms jvenes. Esto se debe probablemente corto debido a que las operaciones son recientes.
a que se presentan tarde para atencin mdica con Durante el seguimiento posalta, algunos pacientes
una enfermedad muy avanzada y dilatacin masiva del fueron perdidos porque vivan fuera de Lima o porque
corazn. Nuestros resultados son comparables a series decidieron no continuar seguimiento en nuestro hospital,
similares publicadas en Brasil (21). sin embargo, se procur contactarlos telefnicamente
para obtener informacin sobre su estado actual.
Se han descrito varios factores asociados a mortalidad en
reemplazo valvular mitral, incluyendo sexo femenino (22), En conclusin, el tratamiento quirrgico de pacientes con
en nuestra serie de 82 pacientes que tuvieron esta EVCPI, operados en el Programa de Ciruga de Trax y
operacin, todos los pacientes fallecidos fueron del sexo Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo entre
femenino. Aunque no se encontr diferencia significativa, los aos 1999 y 2006, tiene resultados favorables, con
esto puede haber sido consecuencia de falta de poder morbilidad y mortalidad comparables con las reportadas
estadstico debido al tamao limitado de nuestra en la literatura mundial.
poblacin de estudio. Por otro lado, algunos estudios
han mostrado asociacin entre los valores de lactato Agradecimientos: al Dr. Efran Montesinos Mosqueira (1937-
srico durante circulacin extracorprea ( 4mmol/L) o 2007), fundador y primer cirujano jefe del Programa de Ciruga
de Trax y Cardiovascular del Hospital Nacional Dos de Mayo.
en el periodo posoperatorio inmediato ( 3 mmol/L) y
mortalidad en ciruga cardiaca (23, 24). En nuestra serie, el Contribuciones de autora: JV, CB, JP participaron de la
valor de lactato no estuvo disponible para la mayora de concepcin del trabajo de investigacin; JV y CB, del diseo y

421
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 415-22. Vasquez JC et al.

recoleccin de los datos; LR, de la recoleccin de los datos; JV, Fuente de financiamiento: autofinanciado.
del anlisis e interpretacin de los datos y de la redaccin del
artculo; y JV, CB y JP, de la revisin crtica. Todos los autores Conflictos de inters: los autores niegan conflictos de
aprobaron la versin final del artculo. inters.

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422
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL EN MUJERES


DE UN ESTABLECIMIENTO PENITENCIARIO DE LIMA, PER
Mara del Carmen Garaycochea1,a, Raquel Pino2,b, Imelda Chvez3,b, Jos L. Portilla1,a,
Mara L. Miraval1,b, Evelyn Arguedas2,a, Pamela Linares2,c, Edwin Cabezudo1,a,
Soledad Romero1,a, Manuel Espinoza1,b

RESUMEN
Con el objetivo de determinar la prevalencia de infecciones de transmisin sexual (ITS) en mujeres privadas de libertad del
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad de Lima, Per, se realiz un estudio de tipo transversal que incluy
mediante un muestreo aleatorio simple a mujeres en edades entre los 18 a 54 aos. En ellas se analizaron 180 muestras
serolgicas y 168 muestras de secrecin crvico vaginal. Los agentes etiolgicos ms prevalentes obtenidos a travs de
estas muestras fueron Chlamydia trachomatis en 42,3%, Gardnerella vaginalis en 24,4% y Trichomonas vaginalis en 10,1%;
para muestras de suero fueron sfilis y VIH ambas en el 2,2%. Se concluye que existe una alta prevalencia de infecciones
de transmisin sexual en mujeres privadas de libertad del Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad de Lima,
Per. Se debera establecer sistemas de tamizaje de rutina para el diagnstico y tratamiento de las ITS dentro del sistema
carcelario, e incluir a esta poblacin en los programas de salud sexual y reproductiva.
Palabras clave: Infecciones de transmisin sexual, Prisiones; Chlamydia trachomatis; Prueba de Papanicolaou (fuente:
DeCS BIREME).

SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS IN WOMEN LIVING


IN A PRISON IN LIMA, PERU
ABSTRACT
In order to determine the prevalence of sexually transmitted infections (STI) in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the
city of Lima, Peru, a cross-sectional study was performed, including a simple random sample of women between ages 18 and 54,
from whom 180 serum samples and 168 samples of cervical and vaginal discharge were analyzed. The most prevalent etiologic
agents identified from cervical and vaginal discharge samples were Chlamydia trachomatis in 42.3%, Gardnerella vaginalis in
24.4% and Trichomonas vaginalis in 10.1% and for serum samples the most prevalent were syphilis and HIV, both in 2.2%. We
conclude that there is a high prevalence of sexually transmitted infections in recluse women of Chorrillos Penitentiary I in the city
of Lima, Peru. There should be routine screenings established for diagnosis and treatment of STIs within the prison system and
this population should be included in the sexual and reproductive health programs.
Key words: Sexually transmitted diseases; Prisons; Chlamydia trachomatis; Papanicolaou smears (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN de drogas, la violencia y la actividad sexual, una forma de


escape a su realidad. Las personas privadas de libertad
Los estudios realizados en prisiones demuestran que constituyen una poblacin de riesgo, adems de no tener
las infecciones ms prevalentes son las hepatitis virales, acceso a un sistema de salud antes de su internamiento (2).
la infeccin por M. tuberculosis, y las infecciones de
transmisin sexual (ITS) (1). En los establecimientos La infeccin por Chlamydia trachomatis, junto con
penitenciarios existen condiciones que favorecen la Neisseria gonorrhoeae son las ITS transmitidas por
propagacin de las ITS. Estos establecimientos estn bacterias ms frecuentes en el mundo (3,4) estudios
sobrepoblados y, en algunos casos, hacinados, ello crea realizados en mujeres privadas de libertad, confirman
un ambiente donde las reclusas encuentran, con el uso altas prevalencias de esta infeccin, sugirindose

1
Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I. Lima, Per
3
Seguro Social de Salud (Essalud). Lima, Per.
a
Bilogo; b mdico cirujano; c obstetriz
Recibido: 16-01-13 Aprobado: 21-08-13

Citar como: Garaycochea MC, Pino R, Chvez I, Portilla JL, Miraval ML, Arguedas E, et al. Infecciones de transmisin sexual en mujeres de un estableci-
miento penitenciario de Lima, Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):423-7.

423
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Garaycochea MC et al.

incluso tratamiento presuntivo (5,6). En nuestro pas La muestra de secrecin fue tomada mediante la rotacin
no existen antecedentes de estudios realizados para de un hisopo en la zona de transicin escamo-columnar de
determinar la prevalencia de clamidiasis en mujeres la regin endocervical. La tcnica usada para el diagnstico
recluidas en centros penitenciarios. de Chlamydia trachomatis fue por inmunofluorescencia
directa (IFD). Para el diagnstico de sfilis se realiz la
Es importante resaltar que a las complicaciones prueba serolgica no treponmica (RPR) y la prueba
intrnsecas a la infeccin por Chlamydia trachomatis, se serolgica treponmica (FTA-Abs) para el diagnstico
suman otras complicaciones potenciales, debido a que se confirmatorio de sfilis. Neisseria gonorrhoeae se investig
ha encontrado que dicha infeccin puede predisponer a usando tcnicas bacteriolgicas convencionales. La
la adquisicin de infecciones virales como las causadas presencia de Trichomonas vaginalis se determin
por el VIH y el virus del papiloma humano (PVH) (7,8), mediante examen en fresco y coloracin Papanicolaou
sealndose que Chlamydia trachomatis podra ser un (Pap); el estudio del frotis Pap permiti evidenciar la
cofactor del PVH en la etiologa del cncer escamoso presencia o ausencia de cambios citopatolgicos. El
cervical y que su efecto podra estar mediado por la diagnstico serolgico de herpes simplex tipo 2 se realiz
inflamacin crnica (9-12). En el Per, el cncer cervical mediante una prueba de ELISA. La deteccin del VIH se
es la neoplasia maligna ms frecuente en mujeres y la realiz mediante ELISA y la confirmacin de los casos
segunda causa de muerte relacionada a cncer (13). positivos mediante las tcnicas de IFI y Western Blot.

Desde 1983; hasta abril de 2013 los casos de VIH Una vez que las pacientes otorgaron su consentimiento
reportados en el Per han sido de 49 986 personas (14). informado para participar en el estudio, se utiliz una
En su mayora, los afectados son personas entre 20 y 45 ficha de investigacin diseada para recolectar la
aos, heterosexuales de estratos bajo y medio, en una informacin requerida. La investigacin fue aprobada
proporcin de 2 a 3 varones por mujer infectada, siendo por el comit de tica del Instituto Nacional de Salud.
la va de transmisin sexual en el 96% de los casos.
Estudios recientes realizados en Lima demuestran que la HALLAZGOS
prevalencia de la infeccin por VIH se ha incrementado
considerablemente en trabajadoras sexuales sin control Las edades de las pacientes tuvieron una media de 34
sanitario y en hombres que tienen sexo con otros hombres (15). 9 aos. La gran mayora de esta poblacin manifest ser
Las mujeres con VIH pueden tener PVH de alto riesgo madre (88,9%), la cuarta parte de la poblacin manifest
asociado con anormalidades citopatolgicas cervicales (16). haber cursado estudios de educacin primaria y cerca
de la dcima parte sigui estudios superiores, la tercera
El objetivo de la esta investigacin fue determinar la
prevalencia de las infecciones de transmisin sexual
Tabla 1. Caractersticas de la poblacin estudiada.
en mujeres privadas de libertad de un establecimiento
Establecimiento Penitenciario Chorrillos I Lima, Per
penitenciario de Lima, Per.
Caractersticas N (%)
Edad 34 9 aos*
EL ESTUDIO
Gestaciones
0 18 (10,9)
Estudio de tipo transversal y descriptivo, realizado entre 1a3 85 (51,5)
mayo del 2010 y abril del 2011. El lugar del estudio fue 4a6 47 (28,5)
el Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en la ciudad 7 a ms 15 (7,9)
de Lima, Per. El Penal al momento del estudio tena Educacin
1055 mujeres en reclusin. Se incluy a 180 mujeres Primaria completa 35 (25,5)
privadas de libertad, seleccionadas de forma aleatoria Secundaria completa 86 (62,8)
simple, en edades comprendidas entre los 18 a 54 aos Superior o tcnica 16 (9,5)
en quienes se analizaron 186 muestras serolgicas Nmero de parejas
Ninguna 16 (11,8)
y 168 muestras de secrecin crvico vaginal. Se
1 75 (55,1)
excluyeron las mujeres que reportaron haber recibido
2 22 (16,2)
terapia antimicrobiana durante las ltimas dos semanas 3 o ms 23 (16,9)
previas al estudio. Se registraron los antecedentes Uso de condn
de gestacin, educacin, nmero de parejas y uso de S 24 (16,3)
preservativo; as como algunas manifestaciones clnicas No 117 (79,6)
(secrecin vaginal anormal, dolor plvico y crecimiento A veces 6 (4,1)
ganglionar inguinal). *Media desviacin estndar

424
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Infecciones de transmisin sexual en un establecimiento penitenciario

Tabla 2. Infecciones de transmisin sexual en mujeres complicaciones como la enfermedad inflamatoria


del Establecimiento Penitenciario Chorrillos I en Lima, plvica, el embarazo ectpico e infertilidad (6). Asimismo,
Per en los pases en vas de desarrollo se considera que
aproximadamente 60 a 70% de los recin nacidos que
Positivo atraviesan un canal cervical infectado con Chlamydia
Diagnstico
N (%) trachomatis, pueden adquirir la infeccin durante el
Serolgico (n = 180) nacimiento, con el riesgo de desarrollar conjuntivitis de
VIH 4 (2,2) inclusin y neumona (7,8).
Sfilis 4 (2,2)
Herpes simplex tipo 2 3 (1,7) En otro estudio realizado en el ao 1999 en poblacin
Secrecin endocervical (n = 168) privada de libertad de 22 establecimientos penitenciarios
Chlamydia trachomatis 71 (42,3) en el Per (20), se encontr una prevalencia para ITS
Gardnerella vaginalis 41 (24,4) causadas por el VIH de 0,7% y del 3,6% para sfilis.
Papanicolau anormal 34 (20,2) Sin embargo, en este estudio la prevalencia hallada
Trichomonas vaginalis 17 (10,1) es del 2,2% para ambas etiologas; es decir, existe un
Candida sp. 8 (4,8) incremento en los valores de prevalencia para VIH en
Neisseria gonorrea 0 (0,0) esta poblacin, si consideramos que la prevalencia
Lepthotrix vaginalis 7 (4,2)
en la poblacin general en el Per es de 0,5%, en los
Actinomyces 5 (3,0)
centros penitenciarios es cuatro veces mayor, similar
a lo reportado en poblacin privada de libertad en los
EE. UU., donde el promedio nacional para mujeres
parte tuvo ms de dos parejas y el no uso de condn en encarceladas es de 3,6% para VIH, siendo esta infeccin
sus relaciones sexuales fue del 79,9% (Tabla 1). Segn la causa ms comn de muerte de personas privadas de
el reporte de manifestaciones clnicas, de un total de libertad (19).
158 mujeres que respondieron la encuesta el 52,5%
refiri algn tipo de secrecin vaginal, siendo moderada La prevalencia de sfilis hallada en nuestro estudio es
en el 17% y abundante en el 15,7%; asimismo, el 42,4% ligeramente superior al 1,7% reportado en poblacin
refiri presencia de dolor plvico y, en tres casos (1,9%) femenina del Per (25). Sin embargo, la prevalencia
se evidencio un crecimiento ganglionar inguinal. ms alta para sfilis se encuentran en mujeres privadas
de libertad de los EE. UU con un 22% (16), as como
En la Tabla 2 se observa que de las 168 muestras de para otras ITS como clamidiasis de 4,7 a 27%, y para
secrecin endocervical, las infecciones por Chlamydia Neisseria gonorrhoeae de 0,2 a 7% (5,16,18). En este
trachomatis fueron las ms frecuentes dentro de las ITS, estudio, a diferencia de lo reportado para EE. UU y en
seguidas por otras infecciones de tipo oportunista como nuestro pas (29), no se ha encontrado casos de Neisseria
la Gardnerella vaginalis y la Trichomonas vaginalis gonorrhoeae en mujeres privadas de libertad.
con el 24,4 y 10,1% respectivamente. Por otro lado, el
20,2% de los estudios de Pap mostraron alteraciones Se resalta la importancia de hallar un 20,2% de
citolgicas. De las 180 muestras serolgicas analizadas alteraciones citolgicas al examen del Pap en esta
los casos positivos para VIH y sfilis fueron en ambos poblacin, el cual es un valor alto en relacin a otra
casos el 2,2% y para herpex simplex tipo 2 el 1,7%. investigacin (25) que estudi a 732 mujeres de zonas
rurales del Per encontrando un 3,6% de anormalidades
citolgicas. En los EE. UU. han encontrado que hasta el
DISCUSIN 75% de mujeres encarceladas tenan Pap anormales,
y el 35% infeccin por el PVH (16). Lo mencionado est
El patgeno responsable de ITS con ms alta prevalencia de acuerdo con lo establecido por autores de otros
en esta poblacin, fue la Chlamydia trachomatis con estudios quienes afirman que las mujeres privadas de
el 42,3%, un valor que puede considerarse muy alto, libertad tienden a tener valores de PAP anormales ms
comparado con otros grupos poblacionales en el Per, altos que la poblacin general. Se ha indicado, adems,
donde se reporta una prevalencia entre 3,6 a 14,9% que las mujeres infectadas con Chlamydia trachomatis
para esta bacteria (25,28). presentan un mayor riesgo de infeccin por el PVH que
las no infectadas (22).
En las mujeres, muchas de las infecciones
urogenitales producidas por Chlamydia trachomatis La alta prevalencia de ITS en la poblacin privada de
cursan asintomticas, por lo cual no son detectadas libertad, comparada con la poblacin general, ocurre
y subsecuentemente no tratadas, originando serias posiblemente en relacin a su comportamiento de alto

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 423-7. Garaycochea MC et al.

riesgo, su nivel socioeconmico, la limitada escolaridad y alteraciones, el estudio citopatolgico de la secrecin


a su poca accesibilidad al sistema de salud, previamente cervical debera ser un procedimiento de rutina en
a su internamiento en la crcel. Cabe sealar que las esta poblacin de riesgo, con el establecimiento
ITS pueden ser transmitidas entre las internas, debido al de un seguimiento para los casos positivos. Los
comportamiento de riesgo que algunas de ellas podran programas educativos de salud sexual y reproductiva
desarrollar dentro de la prisin. El uso inconsistente de podran ayudar a disminuir las prcticas sexuales de
condn junto un alto nmero de parejas sexuales han riesgo, tanto dentro del sistema carcelario como en
demostrado algunas de las variables de riesgo para la comunidad, lo cual evitara la transmisin de los
adquirir una ITS (5,21). reclusos a la poblacin general, al cumplir estos sus
condenas y reintegrarse a la comunidad
Con respecto a la presencia de trichomoniasis estudios,
realizados en el Per, encuentran valores de 8 a Agradecimientos: al Dr. Jorge Gonzlez Mendoza, por su
16,5% (25,28), lo cual est dentro del rango de resultados valioso aporte en la redaccin final del presente artculo. A la
Tc. Benedicta Yana Calatayud, por su apoyo en la realizacin
encontrado por nosotros.
de los anlisis.

En conclusin, la elevada prevalencia de ITS, sugiere Contribuciones de autora: MG participo en la concepcin


que sera oportuno que se establezca un tamizaje y diseo del artculo, recoleccin y anlisis de resultados,
de rutina en esta poblacin, con el fin de otorgar un redaccin del artculo y financiamiento. IC, JLP, RP, SR, EC,
EA, PL, ME, MLM participaron en la recoleccin de resultados.
tratamiento oportuno para evitar las complicaciones y
JLP, RP, SR, ME, MLM participaron en la revisin crtica del
la morbilidad causada por estas infecciones. Si no se artculo. RP participo en el aporte de pacientes.
dieran las facilidades para un tamizaje, debera existir
la posibilidad de ofrecerles un adecuado tratamiento, Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
sobre la base del manejo sindrmico indicado en la
norma tcnica de salud para el manejo de las ITS (29). Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters.
Asimismo, debido a la alta prevalencia de Pap con

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427
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IMPACTO DE LA APLICACIN DE LOS CRITERIOS DE


LA ASOCIACIN AMERICANA DE TIROIDES EN EL
DIAGNSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN GESTANTES DE
VIGO, ESPAA

Marta Pombar-Prez1,a, Manuel Penn-lvarez1,b, Mara Vlez-Castillo1,b, Cristina Trigo-Barros1,b,


Elas lvarez-Garca1,a, Rosa Rodrguez-Ferro2,c

RESUMEN
Con el objetivo de determinar el impacto de la aplicacin de los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides (ATA) en el
diagnstico de hipotiroidismo en gestantes del rea sanitaria de Vigo en Espaa, se analiz la concentracin srica de tirotropina
(TSH), tiroxina libre (T4L) y anticuerpos antitiroideos, comparando la frecuencia de gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo
aplicando los criterios utilizados en el laboratorio de hormonas del Hospital Xeral y los criterios de referencia propuestos por
la ATA. La asuncin de dichos criterios implicara un aumento de un 29,6% de pacientes diagnosticadas de hipotiroidismo. La
aplicacin de los criterios ATA tuvo una repercusin en la medicin de la concentracin de TSH en gestantes lo que sugiere una
evaluacin de los valores de referencia de TSH en funcin de la poblacin y los mtodos de diagnstico locales.
Palabras clave: Hipotiroidismo; Embarazo; Enfermedades de la tiroides (fuente: DeCS BIREME).

IMPACT OF THE APPLICATION OF THE AMERICAN THYROID


ASSOCIATION CRITERIA ON THE DIAGNOSIS OF HYPOTHYROIDISM
IN PREGNANT WOMEN IN VIGO, SPAIN
ABSTRACT
In order to determine the impact of the application of the American Thyrold Associations (ATA) criteria for the diagnosis of
hypothyroidism in pregnant women in the health district of Vigo, Spain, concentrations of serum thyrotropin (TSH), free
thyroxine (T4L) and anti-thyroid antibodies were analyzed, comparing the frequency of pregnant women diagnosed with
hypothyroidism and applying the criteria used in the hormone laboratory at Xeral Hospital and referential criteria established
by ATA. The application of ATA referential criteria increased by 29.6% the number of female patients diagnosed with
hypothyroidism. The application of ATA guidelines had an impact on the measurement of TSH concentrations in pregnant
women, which calls for an evaluation of referential values of TSH based on the population and the local diagnostic methods.
Key words: Hypothyroidism; Pregnancy; Thyroid diseases (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN independientemente de la T4L (2) se asocia a


efectos nocivos en la gestacin (3,4) y en el desarrollo
Durante la gestacin, el aumento fisiolgico de la sntesis neurocognitivo fetal (5,6). Hay consenso en la utilidad de
de tiroxina como resultado de la actividad tirotropa de la tratar con tiroxina a este grupo de pacientes.
hormona gonadotropina corinica produce un descenso
de la concentracin de tirotropina (TSH), especialmente El hipotiroidismo subclnico, definido como el aumento
notable en el primer trimestre (1). de la concentracin de TSH inferior a 10 UI/mL
con concentracin de T4L normal (2) se ha asociado
Varias publicaciones han mostrado que el hipotiroidismo tambin a perjuicios en el embarazo (7), y de forma
franco, definido como el aumento de la concentracin de ms dudosa al desarrollo neurocognitivo del feto (8).
TSH con disminucin de concentracin de tiroxina libre Algunos autores defienden su tratamiento en todos
(T4L), o como una concentracin de TSH>10 UI/ml, los casos (9), y otros recomiendan hacerlo slo en

1
Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (Hospital Xeral). Vigo, Espaa.
2
Centro de Salud Pintor Colmeiro. Vigo, Espaa.
a
Qumico; b mdico; c mdico de familia
Recibido: 21-04-13 Aprobado: 19-06-13

Citar como: Pombar-Prez M, Penn-lvarez M, Vlez-Castillo M, Trigo-Barros C, lvarez-Garca E, Rodrguez-Ferro R. Impacto de la aplicacin de
los criterios de la Asociacin Americana de Tiroides en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes de Vigo, Espaa. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):428-31.

428
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31. Hipotiroidismo en gestantes

pacientes con concentracin significativa de anticuerpos yodo (entre 200 y 300 g/da) durante la gestacin.
antitiroideos en suero (10). Todos los anlisis de suero se realizaron en el Laboratorio
de Hormonas del Hospital Xeral de Vigo. La concentracin
Para la evaluacin de la funcin tiroidea de las gestantes de TSH (anlisis inmunomtrico electroquimioluliniscente),
se utilizan los valores de referencia propuestos por el T4L y anticuerpos antiperoxidasa (inmunoanlisis
fabricante de los reactivos de TSH y T4L. Estos valores competitivo electroquimioluminiscente) se determin en
derivan de un estudio realizado en dos ciudades de un analizador Cobas 6000 (Roche, Mannheim, Germany)
Alemania, en personas sin historia de disfuncin tiroidea y la concentracin de anticuerpos antitiroglobulina
conocida y con concentracin de TSH en el rango de (anlisis inmunomtrico quimioluminiscente) se midi
0,10-10,00 UI/mL y T4L menor de 1,72 ng/100mL. El en un analizador Inmulite 2000 (Siemens Healthcare
rango de concentraciones de TSH, expresados como los Diagnostic, Alemania).
percentiles 2,5 y 97,5 son los siguientes: 0,33-4,59 UI/mL
en el primer trimestre; 0,35-4,10 UI/mL en el segundo En 2410 (89,6%) pacientes se analiz la concentracin
trimestre, y 0,21-3,15 UI/mL en el tercer trimestre (11). plasmtica de TSH y de T4L en el primer trimestre de
El rango para la T4L, expresado como percentil 2,5 y gestacin. A 571 (21,2%) gestantes se les determin
97,5 result: 0,94-1,52 ng/100mL en el primer trimestre; la concentracin de estos parmetros en el segundo
0,75-1,32 ng/100mL en el segundo trimestre y 0,65-1,21 trimestre y a 392 (14,6%) pacientes en el tercer trimestre.
ng/100mL en el tercer trimestre. La concentracin de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea
y antitiroglobulina se midi si la concentracin de TSH
Desde el ao 2001, el Hospital Xeral de Vigo (Espaa) es mayor de 4,00 UI/mL, siempre que la paciente
realiza el cribado universal de disfuncin tiroidea en no tenga registrados en el sistema de informacin del
el primer trimestre de gestacin. Las gestantes que laboratorio valores previos.
presentan valores de TSH superiores a las cifras
expuestas son derivadas al Servicio de Endocrinologa Se analiz la frecuencia de las gestantes que fueron
para su evaluacin. Pese a estandarizacin de los clasificadas con hipotiroidismo segn los criterios
inmunoanlisis para la cuantificacin de TSH, los valores clsicos y los criterios ATA, y el tipo de hipotiroidismo
de referencia para poblacin gestante, obtenidos en (subclnico o clnico) que presentaron.
distintas reas de salud de Espaa y utilizando mtodos
diferentes, conducen a puntos de corte notablemente HALLAZGOS
distintos a la hora de definir la hipofuncin tiroidea
materna (12). La edad media de las pacientes fue 33 5 aos. La
concentracin media de TSH y T4L de las pacientes
En el ao 2011 la Asociacin Americana de Tiroides (ATA) segn cada trimestre de gestacin estn detalladas en
public una gua (2) en la que recomienda el uso de los la Tabla 1.
siguientes intervalos de referencia de concentracin de
TSH durante la gestacin; primer trimestre: 0,1-2,5 UI/mL; Usando como referencia los lmites de TSH y T4L,
segundo trimestre: 0,2-3,0 UI/mL, y tercer trimestre: actualmente usados en nuestro hospital, 301 de 2690
0,3-3,0 UI/mL. gestantes (11,2%) tenan hipotiroidismo, de las cuales
58 fueron hipotiroidismo clnico y 243 subclnico, siendo
El objetivo de la presente investigacin fue determinar este ltimo el 80,7% de los casos de hipotiroidismo
la repercusin del uso de los criterios de referencia de la en este grupo. Al usar los criterios de referencia de
ATA en el diagnstico de hipotiroidismo en gestantes del la ATA, el nmero de casos de hipotiroidismo clnico
rea sanitaria de Vigo, Espaa. y subclnico ascendi a 1097 gestantes (40,8% del
total de gestantes), siendo subclnico en el 93,0% de

EL ESTUDIO Tabla 1. Concentracin de tirotropina (TSH) y tiroxina


libre (T4L) por trimestre de gestacin en gestantes de
El rea sanitaria de Vigo engloba tres laboratorios de
Vigo, Espaa
hormonas, situados en los hospitales Xeral, Meixoeiro y
POVISA (Policlnico Vigo, S. A.). En el rea se produjeron TSH T4L
Trimestre Gestantes
aproximadamente 4300 partos durante el ao 2011. Se (UI/mL)* (ng/100 mL)*
realiz un muestreo aleatorio simple de 2690 mujeres Primer 2410 2,68 1,8 1,17 0,18
de dicha poblacin. Se excluy a todas aquellas mujeres Segundo 571 2,92 2,1 1,01 0,20
Tercer 392 2,90 2,3 0,96 0,2
cuya gestacin no hubiese llegado a trmino. Todas las
gestantes recibieron tratamiento suplementario con *Media desviacin estndar

429
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31. Pombar-Prez M et al.

Tabla 2. Hipotiroidismo e hipotiroxinemia aislada segn subclnico con anticuerpos antiperoxidasa positivos.
criterios actuales y de la Asociacin Americana de Otra repercusin del gran aumento de gestantes
Tiroides (ATA) en gestantes de Vigo, Espaa diagnosticadas de hipotiroidismo con los criterios de la
ATA es el incremento econmico del tratamiento con
Criterios actuales Criterios ATA valor
levotiroxina de este grupo de pacientes y, sobre todo, el
Gestantes (%) Gestantes (%) p
riesgo del sobretratamiento de las gestantes asociado a
Hipotiroidismo
58 (2,2) 77 (2,9) 0,03 posibles efectos adversos para la madre y el feto.
clnico
Hipotiroidismo
243 (9,0) 1020 (37,9) <0,01
subclnico La eleccin del intervalo de referencia de concentracin
Hipotiroxinemia de TSH adecuado a la gestacin ha generado un gran
69 (2,6) 37 (1,4) 0,02
aislada
debate en los ltimos aos (13,14), derivado principalmente

Durante el primer trimestre del embarazo


de dos hechos. En primer lugar, las notables discrepancias
observadas entre las determinaciones de TSH mediante
los casos de hipotiroidismo. Tomando el intervalo de distintos inmunoanlisis comerciales automatizados
referencia para T4L propuesto por el fabricante, 69 implican que los intervalos de referencia puedan llegar a
gestantes (2,6%) tenan hipotiroxinemia aislada en el ser muy diferentes segn el mtodo utilizado. Un ejemplo
primer trimestre del embarazo. Utilizando los lmites de esto lo encontramos en cuatro trabajos publicados
recomendados por la ATA este nmero descendi hasta en Espaa con los valores de referencia de hormonas
37 gestantes (1,4% del total) (Tabla 2). tiroideas de sus respectivas poblaciones en Aragn (15),
Cartagena (16), Catalua (17) y Jan (18). En segundo
El 23,2% de estas gestantes tena anticuerpos lugar, la ausencia de un estudio con una poblacin lo
antiperoxidasa positivos y el 9,7% de las gestantes tena suficientemente amplia y adecuadamente seleccionada.
anticuerpos antitiroglobulina positivos. Por ello, sera conveniente que cada laboratorio realizase
una evaluacin de los valores de referencia de TSH en
funcin de la poblacin y de los mtodos locales.
DISCUSIN
Una de las cuestiones que preocupan a los clnicos
Todas las gestantes pertenecientes al rea sanitaria y limitan la aplicacin de los intervalos de referencia
de Vigo son atendidas por servicios del Hospital Xeral. de concentracin de TSH recomendados por la ATA
Todas estas pacientes son suplementadas con yodo a es la posibilidad de sobretratar a estas pacientes.
dosis de 200-300 g/da, descartndose de esta manera La administracin de tiroxina a gestantes con una
que las alteraciones de la funcin tiroidea observadas concentracin de TSH tan baja como 2,5 UI/mL
sean consecuencia de su dficit. La homogeneidad de la podra producir un hipertiroidismo con consecuencias
poblacin gestante derivada de estos hechos fortalece que desconocemos en el feto. Es posible que las
este estudio y sus conclusiones. dosis de tiroxina habitualmente recomendadas en el
hipotiroidismo en gestantes sean excesivas si se toma
En la actualidad, el Servicio de Tocologa deriva a la consulta como referencia los intervalos de referencia de la ATA,
de endocrinologa al 11,2% de las gestantes por diagnstico una cuestin que exigir nuevos estudios.
bioqumico de hipotiroidismo. Si en lugar de aplicar los
valores de referencia clsicos usados actualmente se Se concluye que existe variabilidad en la medicin de la
aplicasen los nuevos criterios recomendados por la ATA, concentracin de TSH mediante diferentes inmunoanli-
este porcentaje ascendera hasta el 40,8% de la poblacin sis. Esto reafirma la conveniencia de realizar una evalua-
gestante. Esto implica un incremento del 29,6% de cin de los valores de referencia de TSH en funcin de la
gestantes atendidas por el Servicio de Endocrinologa. En poblacin y los mtodos de diagnsticos locales.
nmeros absolutos, en la poblacin del rea sanitaria de
Contribuciones de autora: MPP y MPA participaron en la
Vigo, con una media de 4000 partos al ao, este cambio concepcin del estudio y redaccin del artculo, MPP particip
de criterios en la evaluacin del hipotiroidismo supondra en la recoleccin, anlisis e interpretacin de datos. MPA y
un aumento de 1184 pacientes en dicha consulta. CTB particip en la revisin crtica del artculo, MVC particip
en el aporte de pacientes o material de estudio, MPA y EAG
participaron en la aprobacin de su versin final, RRF particip
La gua de la ATA no recomienda el tratamiento sustitutivo en la asesora estadstica. EAG particip en la revisin crtica
con levotiroxina en gestantes con hipotiroxinemia del artculo y en la aprobacin de su versin final.
aislada debido a que considera que se trata de una
afeccin clnicamente irrelevante (2). Dicha gua s Fuente de financiamiento: autofinanciado.
recomienda el tratamiento de aquellas pacientes que Conflictos de inters: los autores declaran no tener ningn
presentan hipotiroidismo franco o bien hipotiroidismo conflicto de inters.

430
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 428-31. Hipotiroidismo en gestantes

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CUMPLIENDO SUS METAS Y
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431
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CARACTERSTICAS CLNICAS Y VALORACIN GERITRICA


EN ADULTOS MAYORES CON NEUMONA DE UN HOSPITAL
DE BUENOS AIRES, ARGENTINA
Martn Regueiro1,2,3,a, Cecilia Homar1,2,a, Ricardo Ovejero2,a, Antonio Liu2,a,
Toms Pieroni2,a, Romina Basilico2,a

RESUMEN
Con el objetivo de determinar las caractersticas clnicas y geritricas en pacientes adultos mayores con neumona, en
un hospital de Buenos Aires en Argentina, se realiz un estudio transversal en el 2010, con 66 pacientes hospitalizados
por neumona. La edad media fue de 82 aos, siendo el 54,5% hombres. El 47,0% de los ingresos fueron por neumona
adquirida en la comunidad. En cuanto a la valoracin funcional el 31,8% eran dependientes para las actividades bsicas
de la vida diaria y 69,4% dependientes para actividades instrumentales de la vida diaria. Las caractersticas clnicas
ms frecuentes fueron fiebre, tos, disnea y expectoracin. Se identific el agente causal de la neumona en el 34,8% de
pacientes, siendo 18 bacterianas (27,2%) y cinco virales (7,5%). La mortalidad cruda fue del 28,8%, pero cercana al 50%
en los que tenan sndrome confusional. Se concluye que la neumona en adultos mayores tiene caractersticas especiales
que se hacen visibles con una correcta valoracin diagnstica y geritrica.
Palabras clave: Neumona; Anciano; Etiologa; Geriatra (fuente: DeCS BIREME).

CLINICAL CHARACTERISTICS AND GERIATRIC EVALUATION OF


ELDERLY PATIENTS WITH PNEUMONIA IN A HOSPITAL IN BUENOS
AIRES, ARGENTINA

ABSTRACT
In order to determine the clinical and geriatric characteristics of elderly adults with pneumonia in a hospital in Buenos Aires,
Argentina, a cross-sectional study was carried out in 2010, included 66 patients hospitalized for pneumonia. The mean age
of the study subjects was 82, 54.5% of whom were men. 47.0% of the hospitalizations were due to community-acquired
pneumonia. As for the functional evaluation, 31.8% showed dependence in performing basic activities of daily living and
69.4% presented dependence in instrumental activities of daily living. The most frequent clinical characteristics observed
were fever, cough, dyspnea and expectoration. The causative agent of pneumonia was identified in 34.8% of the cases,
18 of which were bacterial (27.2%) and 5 viral (7.5%). The crude mortality rate was 28.8%, but was close to 50% in those
patients having confusional syndrome. We conclude that pneumonia in elderly patients has special characteristics, which
can be observed with a proper diagnostic and geriatric evaluation.
Key words: Pneumonia; Aged; Etiology; Geriatrics (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN en adultos mayores puede variar presentndose como


un estado confusional, con prdida de su capacidad
La neumona es una infeccin aguda del parnquima funcional o con descompensacin de su enfermedad de
pulmonar que se manifiesta por signos y sntomas de base.
infeccin respiratoria baja, asociados a un nuevo infiltrado
en la radiografa de trax (1). Esta infeccin compromete A pesar del impacto en salud pblica, y de ser mayor
a todos los grupos de edad, aunque los adultos mayores su incidencia en adultos mayores, existen escasos
tienen mayor vulnerabilidad en sus formas graves datos sobre la etiologa de la neumona en este grupo
vinculada con la morbilidad; el medio sociosanitario, y el de personas y, en particular la de causa viral. A la hora
estado inmune y nutricional previo (2). La sintomatologa de evaluar un paciente adulto mayor con neumona,

1
Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional del Comahue. Buenos Aires, Argentina.
2
Hospital Carlos G. Durand. Buenos Aires, Argentina.
3
Hospital Horacio Heller. Neuqun, Argentina.
a
Mdico especialista en geriatra
Recibido: 02-06-13 Aprobado: 17-07-13

Citar como: Regueiro M, Homar C, Ovejero R, Liu A, Pieroni T, Basilico R. Caractersticas clnicas y valoracin geritrica en adultos mayores con neumo-
na de un hospital de Buenos Aires, Argentina. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):432-6.

432
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Neumona en adultos mayores

la valoracin geritrica integral y las herramientas de actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) para
valoracin de gravedad tienen un rol fundamental, con definir el estado funcional. Se consider dependencia
mayor aproximacin diagnstica cuando son usadas para ABVD con Katz mayor de 1 y dependencia para
juntas. Se considera adecuado que en la atencin AIVD con Lawton-Brody menor de 8 en mujeres o 5
del adulto mayor internado se considere su estado en hombres. La valoracin cognitiva por minimental
funcional, cognitivo y nutricional para la toma de se realiz a las 48 horas de la internacin en los
decisiones (3). pacientes que tenan CAM (Confusion Assessment
Method) negativos, ajustado a edad y nivel educativo
El presente estudio tiene como objetivo determinar las segn puntos de corte nacionales (7,8). El CAM es un
caractersticas clnicas y geritricas de los pacientes con mtodo sencillo que permite diagnosticar sndrome
neumona de un hospital de Buenos Aires, Argentina. confusional (9).

Con respecto a los datos clnicos, se registr la presencia


EL ESTUDIO de tos, expectoracin, cefalea, dolor abdominal, fiebre,
escalofros, dolor torcico, disnea, y confusin. Se
Estudio observacional y transversal en el que midi presin arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
participaron pacientes mayores de 65 aos de edad disnea, cianosis, estertores crepitantes y signos de
con diagnstico de neumona durante el ao 2010 y consolidacin o exploracin normal.
que requirieron internacin o estaban internados en la
Unidad de Geriatra del Hospital Carlos G. Durand de En el laboratorio se realiz dos hemocultivos e hisopado
Buenos Aires, Argentina. nasofarngeo para diagnstico de virus, entre los que se
cuentan los virus influenza A, influenza B, adenovirus,
El diagnstico de neumona fue definido segn parainfluenza 1, 2 o 3; y metapneumovirus. El estudio
criterios del estudio PORT (3) considerando la consider como puntos de terminacin de seguimiento
aparicin de algn criterio mayor entre fiebre, tos y el alta mdica, la prdida por derivacin o alta voluntaria,
expectoracin o bien, dos criterios menores entre y el fallecimiento.
disnea, dolor pleurtico, sndrome confusional, signos
de consolidacin y leucocitosis mayor de 12 000/mm3, Como predictores de mortalidad se usaron las escalas
asociado a la aparicin de un infiltrado nuevo en la de CRB65 (11,12); CURB65 y PSI (13). Estas reglas de
radiografa de trax o la progresin de uno previo prediccin permiten estimar mortalidad y necesidad
que no puede explicarse por otra causa. Segn su de internacin. PSI (Pneumonia Severity Index)
procedencia, los tipos de neumona se clasificaron en considera 20 variables mientras que el CURB65 y
neumona adquirida en la comunidad (NAC); neumona CRB65 considera solo 4 o 5 variables hacindolas ms
intrahospitalaria (NIH), y neumona de medio sanitario amigables y rpidas de realizar. Incluye confusin,
(NMS). Se consider NIH a la que comienza despus frecuencia respiratoria > 30 por minuto, presin arterial
de 48 horas de ingreso hospitalario o dentro de las < 90-60 mmHg, y edad > 65. Mientras que CURB65
dos semanas posteriores al alta; NMS es aquella incluye rea mayor 42 mg/dL.
que aparece en individuos procedentes de hospitales
de da, residencias o que hayan estado internados Solo se incluyeron las personas que accedieron a
durante al menos 48 horas en los ltimos 90 das participar del estudio luego de firmar el consentimiento
previos a los sntomas, recibieron quimioterapia, informado, el cual poda ser firmado por el paciente o
dilisis o curas en domicilio en los ltimos 30 das (2,4). sus familiares a cargo.

Se recopilaron los siguientes datos al ingreso: edad, HALLAZGOS


sexo, residencia en centro geritrico o domicilio
familiar. Se consideraron las siguientes comorbilidades: Se incluy a 66 pacientes adultos mayores, la edad
hipertensin arterial, deterioro cognitivo, enfermedad media en aos de los pacientes fue de 82 8 (65-99).
pulmonar obstructiva crnica, diabetes mellitus, Del total de pacientes 36 (54,5%) fueron hombres.
enfermedad cerebrovascular, Prkinson, neoplasias, La procedencia de los tipos de neumona fue en su
hepatopata, cardiopata isqumica, insuficiencia mayora NAC (47%), seguido de las NIH (28,8%)
cardaca, insuficiencia renal y VIH. y las NMS (24,2%). Del total de neumonas 28,8%
fueron aspirativas. Veintin pacientes (31,8%) eran
La valoracin geritrica integral se realiz usando dependientes para las ABVD; mientras que 25 (69,4%)
ndice de Katz (5) para actividades bsicas de la vida eran dependientes para AIVD. Las caractersticas
diaria (ABVD) y el ndice de Lawton-Brody (6) para de la poblacin y sus comorbilidades se detallan en

433
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Regueiro M et al.

Tabla 1. Caractersticas epidemiolgicas al ingreso en Tabla 2. Caractersticas clnicas y de laboratorio de los


adultos mayores hospitalizados por neumona, Buenos adultos mayores hospitalizados por neumona, Buenos
Aires, 2010 Aires, 2010

Caractersticas N. (%) Caractersticas N. (%)


Edad* 82 8 Clnicas
Sexo Fiebre 47 (72,3)
Hombre 36 (54,5) Tos 47 (72,3)
Mujer 30 (45,5) Disnea 45 (69,2)
Residencia Expectoracin 40 (61,5)
Domicilio familiar 47 (71,2) Hipoxemia 18 (27,2)
Centro geritrico 19 (28,8) PAS < 90 7 (10,8)
Tipo de neumona Dolor pleurtico 4 (6,2)
Neumona adquirida en la comunidad 31 (47,0) Radiolgicas
Neumona intrahospitalaria 19 (28,8) Rx de trax con infiltrado 2 lbulos 29 (43,9)
Neumona de medio sanitario 16 (24,2) Rx trax con infiltrado bilateral 10 (15,2)
Valoracin geritrica integral Laboratorio
Dependientes para ABVD 21 (31,8) Leucocitosis (>12000 /mm3) 43 (65,1)
Dependientes para AIVD 25 (69,4) Urea (> 45mg/dL) 43 (65,1)
Comorbilidades Hiponatremia (< 135mEq/L) 19 (28,7)
Hipertensin arterial 43 (65,2) Leucopenia (< 4000 /mm3) 2 (3,0)
Deterioro cognitivo 30 (45,5)
Insuficiencia cardaca 24 (36,9) Se identific el agente causal en 23 pacientes
EPOC 20 (30,3) (34,8%); 18 fueron bacterianas (27,2%) y 5 virales
Enfermedad cerebro vascular 19 (28,8)
(7,5%). Los agentes etiolgicos ms frecuentes fueron
Cardiopata isqumica 14 (21,2)
Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae y
Neoplasias 12 (22,7)
bacilos Gram negativos. Los virus respiratorios aislados
Diabetes 9 (13,6)
fueron virus sincicial respiratorio, virus influenza A y
Insuficiencia renal 8 (12,2)
virus parainfluenza 3. De los pacientes con neumonas
Parkinson 3 (4,5)
bacterianas con germen identificado fallecieron
Hepatopata 1 (1,5)
seis pacientes (33,3%) mientras que en el caso de
* Media desviacin estndar.

La suma de categoras no es igual al n de la muestra porque un neumonas virales no hubo fallecidos. El score de Fine
paciente puede tener ms de una comorbilidad. (PSI) de los pacientes con neumona bacteriana fue en
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria, AIVD: actividades instrumentales
de la vida diaria, EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica promedio de 134,3 puntos mientras que si la etiologa
era viral el puntaje promedio fue de 122,5.
Tabla 1. Las caractersticas clnicas ms frecuentes
fueron fiebre, tos, disnea y expectoracin. Segn los Los pacientes residentes en un domicilio familiar tenan
resultados de laboratorio se present leucocitosis 82 aos en promedio, de los cuales fallecieron 11
mayor de 12 000/mm3 y rea mayor de 45 mg/dL en el pacientes (23,4%). En este grupo se aisl el germen
65,1% de los pacientes (Tabla 2). en 19 pacientes (42,2%); siendo Streptococcus
pneumoniae y virus respiratorios los ms frecuentes
La valoracin cognitiva mnima que se realiz en con cuatro pacientes (8,9%) cada uno, seguido por
los pacientes evidenci que 28 (43,1%) de los 66
pacientes estudiados tenan CAM positivo, compatible
con diagnstico de sndrome confusional. De los 38 Tabla 3. Caractersticas geritricas de los adultos mayores
restantes, 14 (37,8%) tenan minimental menor de hospitalizados por neumona, Buenos Aires, 2010
21, compatible con deterioro cognitivo. En la Tabla 3
Valoracin geritrica Mujeres (%) Hombres (%) Total (%)
se detalla el resto de caractersticas geritricas de la
poblacin estudiada. Katz > 1 (dependientes) 10 (33,3) 11 (30,6) 21 (31,8)
Lawton-Brody
(semidependientes) 24 (80,0) 25 (69,4)
Los esquemas de vacunacin estaban incompletos en
CAM positivo
el 100% de la poblacin segn las normas nacionales 10 (34,5) 18 (50,0) 28 (43,1)
(sndrome confusional)
de vacunacin actualizadas a la fecha de realizacin MM < 21 (deterioro cognitivo) 6 (31,6) 8 (44,4) 14 (37,8)
del estudio (14); estando solo vacunados para influenza 8 Norton 14 (riesgo de
lceras por presin) 18 (62,1) 26 (72,2) 44 (67,7)
(12,3%) y para neumococo 5 (7,7%) pacientes.
CAM: Confusion Assessment Method, MM: Minimental

434
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Neumona en adultos mayores

bacilos Gram negativos con tres pacientes (6,7%). Los Al evaluar los agentes etiolgicos surge como primer
pacientes residentes en un centro geritrico tenan una punto crtico la falta de inclusin de la serologa para
edad promedio de 83,5 aos, de los cuales fallecieron microorganismos como chlamydia o mycoplasma, sin
cuatro (21,1%). El agente etiolgico se aisl en cuatro embargo, el presente estudio incluyo tcnicas usadas
pacientes (21%), siendo los grmenes Streptococcus en nuestro hospital en la entidad nosolgica y en
pneumoniae, Enterococo spp., Proteus mirabilis y virus el grupo de edad. No se realiz toma de muestra de
sincitial respiratorio. esputos por la cuestionada utilidad de la prueba y el alto
porcentaje de pacientes con deterioro cognitivo que no
En cuanto a los predictores de mortalidad en promedio podan realizar una correcta tcnica para recolectar la
los pacientes tenan CRB65 de 1,7, CURB65 de 2,4 muestra (10).
y PSI de 137,9. En nuestro estudio fallecieron 19
pacientes (28,8%) en relacin a los predictores antes Al considerar los virus, se demuestra su baja frecuencia
mencionados. La mortalidad fue 9/31 (29%) en NAC; en pacientes de edad avanzada. Entre los pacientes
6/19 (31,6%) en NIH; 4/16 (25%) en NMS, y 7/19 con neumona viral no hubo fallecidos, fueron de menor
(36,8%) cuando era aspirativa. Los pacientes que en el gravedad al ingreso y mejor pronstico. La frecuencia
ingreso presentaban sndrome confusional tuvieron una fue de 7,5%, ms baja que la encontrada en otros
mortalidad de 44,8% contra un 15,8% de los que tenan estudios, aunque los mismos utilizaban como mtodo
CAM negativo. diagnstico el par serolgico (17,18).

La poblacin estudiada tena, al ingreso, una prediccin


de mortalidad por score de Fine y CURB65 elevada.
DISCUSIN Estas caractersticas de prediccin y mortalidad
coinciden con otros estudios que avalan el uso de estas
El estudio evidenci que la poblacin adulta mayor
herramientas en la evaluacin inicial del paciente con
hospitalizada en este hospital tena un alto grado de
neumona, y en especial en los adultos mayores.
dependencia en sus actividades bsicas e instrumentales
de la vida diaria. El porcentaje de pacientes con cuadro
El estado de vacunacin completa fue bajo, teniendo en
confusional diagnosticado por CAM fue semejante a
cuenta que el presente estudio se realiz un ao despus
otros estudios (16,17).
de la pandemia de gripe ocurrida en el ao 2009. El 12%
de los pacientes estaban vacunados para influenza,
Diversos estudios indican que la presentacin habitual
siendo bajo tambin para neumococo. Surgen distintas
en pacientes jvenes con la trada tpica de fiebre, tos
interpretaciones de las bajas coberturas de vacunacin
productiva y dolor pleurtico no est presente en este
de la poblacin adulta mayor estudiada. Por un lado,
grupo de edad, principalmente en aquellos con deterioro
existe evidencia del modesto beneficio de la vacuna de
funcional o cognitivo (13,15,16). En nuestro estudio el dolor
la gripe en sanos para disminuir los sntomas y la prdida
pleurtico se evidenci en 6,2% de los pacientes, y la
de das laborales, sin impacto sobre la disminucin de
trada completa no se encontr en ninguno de los 66
las complicaciones por neumona (19). En cambio existen
pacientes estudiados. Sin embargo, la mayora de los
evidencias que demuestran los beneficios de revacunar
pacientes tuvieron fiebre y tos con un 72,3% cada uno;
a los adultos mayores contra ttanos y difteria cada 10
seguido por disnea y expectoracin con un 69,2% y un
aos, como se evidencia en la reaparicin de difteria en
61,5%, respectivamente. Estos datos son semejantes
Rusia durante los aos 90 (20).
a los encontrados en el estudio de Johnson donde
constat fiebre, tos, disnea y expectoracin en un 53-
Esta situacin se asocia a que no se cumplen las
71%; 61-67%; 46-71% y 52% respectivamente (15).
medidas de prevencin en adultos mayores por inercia
o por falta de evidencia sobre la teraputica en el grupo
En otros estudios, como el de Ruiz en Espaa, se
de edad. Surge evidentemente un interrogante que no
evidenci fiebre, tos, disnea y expectoracin en 38; 78;
puede ser respondido por este trabajo relacionado a las
69 y 61% de los pacientes respectivamente. La poblacin
ventajas de la vacuna y las medidas de prevencin en
estudiada en ese trabajo tena una media de edad de
este grupo de edad.
68 aos, no inclua pacientes con NIH, pero s incluyo
pacientes residentes en geritricos (16). Estos datos
El estudio presenta limitaciones propias del diseo
hacen suponer que a pesar de que la trada completa
de investigacin y de la seleccin de los pacientes lo
no es frecuente en el grupo de edad, una neumona
que hace que estos resultados solo permitan sacar
sin fiebre, sin tos, sin disnea y/o sin expectoracin,
conclusiones respecto a grupos poblaciones con
posiblemente no sea una neumona.
caractersticas similares.

435
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3):432-6. Regueiro M et al.

Concluimos que la neumona en adultos mayores Contribuciones de autora: MR particip en la concepcin


tiene caractersticas especiales que se hacen visibles y diseo del estudio. CH, RO, AL, TP, RB participaron en la
recoleccin, anlisis e interpretacin de los resultados. CH,
con una correcta valoracin diagnostica y geritrica,
RO, AL, RB participaron en la revisin crtica del artculo. TP
siendo necesaria una mayor cobertura de las medidas particip en la aprobacin de la versin final y obtencin de
de prevencin disponibles en nuestro medio. financiamiento.

Agradecimientos: a los mdicos Florencia Hara, Nelly Vaca Fuentes de financiamiento: A cargo de los autores y del
Lozada, Juan Pablo Linzitto, Cecilia Volpe y a la residencia de Hospital Carlos G. Durand.
geriatra del Hospital Carlos G. Durand. Tambin agradecemos
al excelente servicio de enfermera y a los mdicos de planta de Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
la unidad de geriatra, al personal de laboratorio, especialmente de inters.
a la bioqumica Lorena Lopez de virologa y al Servicio de
Nutricin del Hospital Carlos G. Durand. La asistencia tcnica
de Martn Cas y Lorena Harrington.

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para Buenos Aires. Rev Neurol Arg. Disponible en: http://msal.gov.ar/ Telfono: 54-299-464200
2001;26(1):11-5. htm/Site/vacuna._cal2.asp Correo electrnico: regueiromartin@gmail.com

436
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

POROCARCINOMA ECRINO: ESTUDIO CLNICO-


PATOLGICO DE 19 CASOS EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS, LIMA PER
Sandro Casavilca1,a, Anny Lama1,b, Melvy Guerrero1,a, Lydia R. Essary2,3,c, Ral Mantilla4,c,
Luis Cano1,e, Carlos Barrionuevo1,f

RESUMEN
Con el objetivo de describir las caractersticas clnico-patolgicas de los casos de porocarcinoma ecrino (PE) registrados en
el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), se realiz un estudio trasversal que incluy todos los casos entre
1998-2009. Para ello se realiz una revisin de fichas clnico-patolgicas y una nueva lectura de las lminas de patologa
de los casos encontrados. Se hallaron 19 casos de PE; la mediana de edad fue de 64 aos (rango: 37-98); con mayor
frecuencia en el sexo masculino (57,9%); la localizacin ms frecuente fue en el pie (21,1%), seguida de cabeza, trax y
muslo (15,8%, en todos los casos). Se describe un caso de localizacin gltea que curs con una conducta inusualmente
invasiva y con compromiso rectal. Se concluye que el PE es una entidad poco frecuente en el Per, su localizacin ms
comn es en el pie, y afecta predominantemente al sexo masculino.
Palabras clave: Porocarcinoma ecrino; Neoplasias de las glndulas sudorparas; Histopatologa (fuente: DeCS BIREME).

ECCRINE POROCARCINOMA: CLINICAL-PATHOLOGICAL STUDY


OF 19 CASES IN THE INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
NEOPLSICAS, LIMA PERU
ABSTRACT
In order to describe the clinical-pathological characteristics of the cases of Eccrine Porocarcinoma (EP) found in the Instituto
Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN), a cross-sectional study was carried out, including all EP cases recorded
between 1998 and 2009. A revision of the clinical-pathological records indentified and a new reading of the pathology slides
of the cases found were performed. 19 EP cases were found, the median age of which was 64 years (range: 37-98). EP
was primarily found on male patients (57.9%) and was most commonly located on the foot (21.1%), followed by the head,
thorax and thigh (15.8%, respectively). In one case, EP was located on the gluteal region, and showed an unusually invasive
behavior and rectal involvement. We conclude that EP is a rather uncommon entity in Peru. Its most common location is on
the foot and it affects mostly male patients for the most part.
Key words: Eccrine porocarcinoma; Sweat gland neoplasms; Histopathology (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN extremidades inferiores (1,4); aunque, se le puede encontrar


tambin en la cabeza, el cuello, el tronco y el abdomen (1,5).
Este cncer fue descrito por primera vez por Pinkus y
Mehregar en 1963 (1,2). Posteriormente, en 1969, Mishima y En 2001, Robson et al. (1) describieron sus caractersti-
Morioka introdujeron el trmino porocarcinoma ecrino (PE). cas histopatolgicas sealando a su vez que ellas cons-
Desde entonces tambin ha sido llamado hidracantoma tituan factores pronsticos en la evolucin de esta en-
simple maligno, carcinoma de glndula sudorpara, fermedad, estas caractersticas enfatizaban el grado del
siringoacantoma maligno o poroma displsico. Es el tumor, basados en el pleomorfismo celular y la presen-
carcinoma de las glndulas sudorparas ms frecuente, cia de necrosis en los tumores de alto grado (Figura 1).
pues representa entre el 0,005 a 0,01% de los tumores Este cncer puede hacer metstasis hacia ganglios
de la piel (3). Se localiza con mayor ms frecuencia en las linfticos regionales y puede tener difusin pagetoide

1

Departamento de Patologa, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
2

Cockerell & Associates Dermpath Diagnostics. Dallas, EE. UU.
3

Department of Dermatology,University of Texas Southwestern Medical Center. Dallas, EE. UU.
4

Direccin de Educacin, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Lima, Per.
a
Mdico patlogo; b mdico radioterapeuta; c mdico dermatopatlogo, doctor en Medicina; d estadstico; e mdico cirujano; f mdico patlogo, magister en
oncologa Molecular
Recibido: 16-01-13 Aprobado: 05-06-13

Citar como: Casavilca S, Lama A, Guerrero M, Essary LR, Mantilla R, Cano L, et al. Porocarcinoma ecrino: estudio clnico-patolgico de 19 casos en el
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):437-40.

437
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40. Casavilca S et al.

a b c

d e f

Figura 1. Criterios histolgicos de anaplasia en porocarcinoma (sealados por las flechas)


a: pleomorfismo celular (HE, 40x), b: necrosis (HE, 10x), c: trabculas epiteliales que se anastomosan (HE, 2,5x), d: diferenciacin
ductular bien definida (HE, 40x), e: pagetizacin intraepidermica (HE, 10x), f: pigmento melnico intraepitelial (HE, 40x)

intraepidrmica (5). El PE es la contraparte maligna del diagnstica, debido a que la tincin convencional con
poroma ecrino, del cual se diferencia por presentar hematoxilina-eosina (H&E) no fue suficiente, se ti
pleomorfismo celular con hipercromatismo nuclear y adicionalmente las lminas con cido perydico de
actividad mittica incrementada, en tanto que el poroma Schiff (PAS), anticuerpos para antgeno de membrana
ecrino es un tumor simtrico y bien circunscrito, en el epitelial (EMA), y antgeno carcinoembrionario (CEA).
cual se puede encontrar atipia focal. Se evaluaron las caractersticas histopatolgicas
procurando identificar los factores pronsticos,
Debido a que se trata de un cncer poco frecuente, descritos en el reporte de Robson (1). El plan de
existen escasos reportes respecto a l en la literatura anlisis estadstico incluy el clculo de frecuencias
biomdica, siendo la serie de Robson et al (1) de tanto absolutas, como relativas, y las medidas de
2001, la ms grande con 69 casos. En tanto que en resumen para las variables en estudio. Para este
Latinoamrica se han publicado reportes de algunos anlisis se emple el paquete estadstico R. Se cont
casos de presentacin inusual (6-8). En el Per, al con la aprobacin del Comit de Investigacin del
igual que en el resto del mundo, el PE es una entidad Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas.
infrecuente, y la informacin respecto a l es escasa. Es
as que el objetivo de esta investigacin fue describir las HALLAZGOS
caractersticas clnico-patolgicas de los casos de PE
registrados en el Instituto Nacional de Enfermedades Se identificaron diecinueve casos diagnosticados
Neoplsicas (INEN) entre 1998 y 2009. como PE en los archivos del INEN, entre los aos
1998 y 2009. En 16 de los casos se tuvieron lminas
de secciones histolgicas teidas con H&E. En cuatro
EL ESTUDIO de ellas se requiri la tincin adicional con PAS, EMA y
CEA. Dos de los casos correspondieron a consultas de
Se realiz un estudio transversal, para lo cual se otras instituciones por lo que no se cont con secciones
revis los archivos del INEN, se seleccionaron histolgicas disponibles para su revisin. Uno de los casos
todos los casos de PE. Se realiz una revisin de fue encontrado como parte del ingreso del paciente a la
fichas clnico-patolgicas y una segunda revisin de institucin, sin reporte de grado y sin lminas histolgicas
las lminas de biopsia, este ltimo proceso estuvo ni bloque de parafina para revisin, por haberse devuelto
a cargo de dos patlogos expertos en patologa el material a la institucin de donde vino referido. Ninguno
tumoral de piel. Cuando se requiri confirmacin de estos pacientes fue excluido del anlisis.

438
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40. Porocarcinoma ecrino

Tabla 1. Caractersticas clnico-patolgicas de pacientes pigmento melanoctico intraepitelial. La mediana de


con diagnstico de porocarcinoma en el INEN, 1999- recuento mittico fue de 16 recuentos por 10 campos de
2008. alto poder (CAP) (rango: 5-66), en los PE de alto grado el
recuento mittico tuvo una mediana de 36 recuentos por
Caractersticas N. (%)
10 CAP (rango: 9-66), para los tumores de bajo grado
Edad (aos)* 64,0 (37 98)
Sexo la mediana del recuento mittico fue de 10 recuentos
Hombre 11 (57,9) por 10 CAP (rango: 5-16). La mediana de la profundidad
Mujer 8 (42,1) de la infiltracin fue de 8,8 mm (rango 2-25). En el 21%
Localizacin
Pie 4 (21,1) (4/19) de los casos se encontr metstasis a ganglios
Trax 3 (15,8) linfticos, todos ellos en el grupo de PE de alto grado.
Muslo 3 (15,8) La mediana de tiempo de enfermedad fue de 1,5 aos
Cabeza 3 (15,8)
Pierna 2 (10,5)
(rango 0,1-15); en tanto que para los PE de bajo grado
Glteo 2 (10,5) la mediana del tiempo de enfermedad fue de 26,5 aos
Axila 1 (5,3) (rango 2,0-34,0)
Brazo 1 (5,3)
Evolucin (aos) * 3,0 (0,06 34,0)
Tamao (cm) * 3,0 (1 10) El manejo fue quirrgico en todos los casos, con
Asimetra reseccin local en el 73,7% (14/19) de ellos; en tanto
S 13 (68,4) que en el 26,3% (5/19) solo se obtuvo una biopsia inicial.
No 3 (15,8)
No precisable 3 (15,8) La media del seguimiento fue 10 meses. Respecto a la
Bordes evolucin de los pacientes, el 15,8% (3/19) de ellos no
Definidos 10 (52,6) retorn despus del diagnstico; el 10,5% (2/19) falleci
Infiltrativos 4 (21,1)
No precisable 5 (26,3)
a causa de esta enfermedad; el 5,2% (1/19) presento
Grado recurrencia a los 29 meses, y en otro 5,2% de los casos
Bajo 6 (35,3) se encontr persistencia de la lesin.
Alto 10 (58,8)
No precisable 1 (5,9)
Recuento mittico (x10 CAP)* 16,0 (5 - 66)
Mrgenes laterales DISCUSIN
Libres 8 (47,1)
Comprometidos 3 (17,6)
Biopsia 6 (35,3) El porocarcinoma es un tumor de las glndulas
Mrgenes profundos sudorparas que se cree se origina del acrosiringio y
Libres 8 (47,1) se clasifica en dos entidades, aquellos de localizacin
Comprometidos 2 (11,8)
Biopsia 6 (35,3)
intraepidrmica, tambin conocido como porocarcinoma
No evaluables 1 (5,9) in situ o hidroacantoma simple maligno, y la variante
Infiltracin (mm)* 8,75 (2 - 25) invasiva o porocarcinoma. Los archivos de patologa en
Patrn de infiltracin el INEN contienen diecinueve casos de porocarcinoma
Expansivo 10 (58,8)
Infiltrativo 5 (29,4) ecrino diagnosticados en esta institucin desde 1998 al
No precisable 2 (11,8) 2009. Todos ellos eran pacientes peruanos, la relacin
*Mediana (Rango) hombre-mujer encontrada fue de 1,4 a 1, a diferencia de
INEN: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, CAP: campos
de alto poder
otros estudios que reportan una discreta predominancia
femenina (1). Las caractersticas patolgicas fueron
correlacionadas con el comportamiento clnico y
El 57,9% (11/19) de los pacientes fueron de sexo las metstasis a ganglios linfticos. La metstasis
masculino; la mediana de edad fue de 64 aos ganglionar estuvo presente en el 21% de los casos,
(rango 37-98); el 47,4% (9/19) de los PE tuvo como todos ellos tumores de alto grado. Del mismo modo,
localizacin las extremidades inferiores (pies, piernas el alto grado histolgico se correlacion con un ndice
y muslos); y la media de tamao fue de 3,4 cm. Los mittico alto en comparacin con el grupo de bajo grado.
tumores polipoides fueron los ms frecuentes (47,4%
[9/09]), y en el 68,4% (13/19) de los casos se observ Durante el estudio se encontr un caso de localizacin
ulceraciones. Uno de los casos de localizacin gltea gltea y conducta invasiva, esta ubicacin y
curs con un comportamiento localmente agresivo y comportamiento son poco usuales en el PE y,
compromiso rectal, otras caractersticas clnicas se eventualmente, no se han encontrado reportes similares.
detallan en la Tabla 1. Con relacin a la caracterizacin La lesin correspondi a una mujer de 37 aos, con un
histopatolgica, el 58,8% (10/19) de los casos fueron tiempo de enfermedad de 2 aos, quien al examen clnico
clasificados de alto grado, basados en los criterios de presentaba un tumor en el glteo derecho, en donde
Robson (1), y en el 36,8% (7/19) de los casos se encontr se poda distinguir una cicatriz quirrgica cercana a la

439
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 437-40. Casavilca S et al.

regin lumbosacra, alrededor de la cual se encontraba Algunas limitaciones del estudio deben ser reconocidas
una tumoracin de 10 cm, se practic a la paciente una pues al tratarse de una enfermedad de baja prevalencia
reseccin subtotal. Al realizar la seccin del musculo el nmero de casos es limitado, por cuanto no se ha
glteo, se evidenci que la tumoracin era mixta con podido realizar una anlisis estadstico ms profundo.
secrecin lquida y gran componente slido, la cual se Otra limitacin es el hecho que los datos clnicos se
extenda hasta la zona presacra, no se logr identificar han obtenido de manera indirecta, consideramos, sin
el lmite debido a la gran cantidad de vasos y por el embargo, que al ser el INEN el establecimiento de
sangrado que presentaba, por ello solo se extrajo un referencia nacional, el nmero de casos encontrados
90% de la lesin, quedando enfermedad macroscpica. da una buena idea de las caractersticas del PE en la
El estudio patolgico inform que la lesin corresponda poblacin peruana.
a un carcinoma poco diferenciado consistente con
porocarcinoma. El tumor meda 8,5 cm y comprometa En conclusin, el PE es una neoplasia poco frecuente
en profundidad el tejido celular subcutneo con necrosis en el Per, cuya localizacin ms frecuente es en
extensa. Tras 25 sesiones de radioterapia, la paciente miembros inferiores, particularmente en el pie, y que
curs con sangrado rectal, anemia, dolor intenso a nivel afecta con ms frecuencia a los varones. Existe la
de zona coccgea, y crecimiento tumoral a ese nivel, posibilidad, adems, de un subdiagnstico de este
tras lo cual la paciente descontina su tratamiento en cncer, por lo que es necesario tomar en cuenta al
el INEN. PE dentro de las posibilidades diagnsticas de las
neoplsicas de la piel, para poder hacer un diagnstico
Otro aspecto a destacar, es que tres de los casos oportuno.
encontrados fueron previamente diagnosticados en su
institucin de origen como carcinoma basocelular, y dos Contribuciones de autora: SC particip de la concepcin,
casos como carcinoma epidermoide poco diferenciado; diseo del estudio, revisin de las lminas de patologa y
redaccin del primer borrador del artculo. AL y MG participaron
por cuanto, es posible afirmar que existira una alta
de la revisin de historias clnicas y llenado de las fichas clnicas
tasa de subdiagnstico de casos de PE, hecho que y patolgicas, LRE particip de la revisin crtica del artculo,
cobra mayor importancia si se toma en cuenta que RM particip de la asesora estadstica, CB particip de la
se trata de un cncer que es potencialmente curable revisin de lminas de patologa. Todos los autores aprobaron
quirrgicamente, aun cuando en la literatura se seala la versin corregida del artculo.
que la metstasis estara presente en el 19 al 25% de
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
los casos (1,4); siendo, por tanto de suma importancia
de inters.
el diagnstico preciso y el establecimiento de criterios
pronsticos como el grado histolgico. Fuentes de financiamiento: autofinanciado.

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440
Original Breve
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IDENTIFICACIN IN SILICO DEL MIMETISMO MOLECULAR


ENTRE EPITOPES T DE Neisseria meningitidis B Y EL PROTEOMA
HUMANO
Alexander Batista-Duharte1,a, Bruno Tllez2,b, Maybia Tamayo1,c, Deivys Portuondo1,d, Osmir Cabrera3,e,
Gustavo Sierra3,f, Oliver Prez3,g
RESUMEN
El objetivo del estudio fue determinar los eptopes T de cuatro de las protenas antignicas ms frecuentes de la membrana
externa de Neisseria meningitidis B e identificar los sitios ms relevantes donde existe mimetismo molecular para estos eptopes
en seres humanos. Para ello se realiz un estudio in silico (estudios que usan herramientas bioinformticas) usando las bases de
datos SWISS-PROT/TrEMBL SYFPEITHI y FASTA, las cuales se emplearon para la determinacin de las secuencias proteicas, la
prediccin de los eptopes T CD4 y CD8, y la determinacin del mimetismo molecular en humanos, respectivamente. Se encontr
similitud molecular en varias protenas humanas presentes en diferentes rganos y tejidos, entre ellos: hgado, piel y epitelios,
cerebro, sistema linftico y testculos, destacando las encontradas en estos ltimos, ya que ellas mostraron la frecuencia ms
alta de secuencias mimticas. Este hallazgo ayuda a comprender el xito de N. meningitidis B para colonizar tejidos humanos,
el fracaso de ciertas vacunas contra esta bacteria e incluso ayuda a explicar posibles reacciones autoimmunes asociadas a la
infeccin o vacunacin.
Palabras clave: Mimetismo molecular; Vacunas; Autoinmunidad; Bioinformtica; Neisseria meningitidis sorogrupo B (fuente:
DeCS BIREME).

IN SILICO IDENTIFICATION OF MOLECULAR MIMICRY BETWEEN


T-CELL EPITOPES OF Neisseria meningitidis B AND THE HUMAN
PROTEOME
ABSTRACT
The objective of the study was to determine the T-cell epitopes of four of the most frequent antigenic proteins of the outer
membrane of Neisseria meningitidis B, and to identify the most relevant sites for molecular mimicry with T-cell epitopes in humans.
In order to do so, an in silico study a type of study that uses bioinformatic tools- was carried out using SWISS-PROT/TrEMBL,
SYFPEITHI and FASTA databases, which helped to determine the protein sequences, CD4 and CD8 T-cell epitope prediction,
as well as the molecular mimicry with humans, respectively. Molecular similarity was found in several human proteins present in
different organs and tissues such as: liver, skin and epithelial tissues, brain, lymphatic system and testicles. Of these, those found
in testicles were more similar, showing the highest frequency of mimetic sequences. This finding shed light on the success of N.
meningitidis B to colonize human tissues and the failure of certain vaccines against this bacterium, and it even helps to explain
possible autoimmune reactions associated with the infection or vaccination.
Key words: Molecular mimicry; Vaccines; Autoimmunity; Bioinformatics; Neisseria meningitidis, serogroup B (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN debido a la pobre inmunogenicidad del polisacrido B


y la similitud estructural con glicoprotenas humanas,
La Neisseria meningitidis es uno de los principales lo cual ha movilizado el inters por la obtencin de va-
agentes causales de meningoencefalitis y septicemia cunas a base de antgenos proteicos contenidos en la
en todo el mundo. Para la prevencin de esta enferme- membrana externa (1). Varios antgenos proteicos ma-
dad, existen diversas vacunas basadas en conjugados yores, abundantes en la membrana de N. meningitidis,
de polisacridos capsulares contra los serogrupos A, cumplen un importante papel en la patognesis de la
C, W-135 e Y. En cambio, la obtencin de vacunas po- enfermedad, as como en la induccin de una respues-
lisacardicas contra el serogrupo B no ha tenido xito ta inmune protectora (2), por lo que se tienen en cuenta

1
Centro de Toxicologa y Biomedicina, Universidad de Ciencias Mdicas de Santiago de Cuba. Santiago de Cuba, Cuba.
2
Facultad de Ciencias Naturales, Departamento de Biologa, Universidad de Oriente. Santiago de Cuba, Cuba.
3
Instituto Finlay. Ciudad Habana, Cuba.
a
Mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; b licenciado en Biologa; c licenciada en Farmacia, mster en Biotecnologa; d licenciado en Biologa, ms-
ter en Biotecnologa; e doctor en Ciencias de la Salud; f mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas; g mdico inmunlogo, doctor en Ciencias Mdicas
Recibido: 26-12-12 Aprobado: 22-05-13
Citar como: Batista-Duharte A, Tllez B, Tamayo M, Portuondo D, Cabrera O, Sierra G, et al. Identificacin in silico del mimetismo molecular entre
epitopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):441-5.

441
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Batista-Duharte A et al.

durante la formulacin de vacunas. Algunos de estos UniProtKB/Swiss-Prot/TrEMBL, en la segunda etapa se


antgenos, como el PorB, adems de tener propieda- determinaron los eptopes T CD4 y CD8 con el programa
des antignicas ejercen una importante accin como SYFPEITHI, y en la tercera etapa se determinaron las
adyuvante a travs de la interaccin con receptores de localizaciones tisulares de protenas con mimetismo
la inmunidad innata como los receptores tipo Toll 1 y 2 molecular para eptopes T CD8 y proteoma humano
(TLR-1 y TLR-2), reforzando su inters para la obtencin para lo cual se emple el programa FASTA.
de candidatos vacunales (3).
DETERMINACIN DE SECUENCIAS PROTEICAS:
En Cuba, el empleo del preoteoliposoma de N.
meningitidis B, como base estructural de la formulacin Las secuencias de aminocidos se determinaron a
VA-MENGOC-BC, ha constituido la primera vacuna exitosa travs de la base de datos UniProtKB/Swiss-Prot usando
contra este serogrupo (4). Varias protenas mayoritarias de como descriptores el nombre del antgeno proteico
la vescula de membrana externa (VME) de N. meningitidis, mayor de Neisseria meningitidis serogrupo B CU385.
son componentes esenciales de VA-MENGOC-BC y de sus Las secuencias seleccionadas fueron: F0AV50_NEIME,
congneres AFPL1 (Adyuvante Finlay Proteoliposoma 1) con 935597 [NCBI] como identificador taxonmico para
y AFCo1 (Adjuvante Finlay Cocleato 1) (5). PorB; F0ARR9_NEIME, 935597 [NCBI] para HmbR;
Q9JXL3_NEIMB, 491 [NCBI] para FrpB; y Q7DDI3_
Por otro lado, las reacciones autoinmunes constituyen NEIMB 491 [NCBI] para OpC.
parte de las manifestaciones inmunotxicas de las
vacunas adyuvadas (6). Numerosos reportes de posibles LA PREDICCIN DE EPTOPES T CD4 Y CD8
asociaciones entre determinadas vacunas y fenmenos
autoinmunes, as como varias evidencias en Para la prediccin de eptopes T CD4 y CD8, se emple
biomodelos experimentales sustentan esa posibilidad, la base de datos SYFPEITHI, que contiene ligandos del
en la que estn involucrados, adems de la potente complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) y motivos
inmunoestimulacin, el mimetismo molecular y la peptdicos relacionados. A partir de la secuencia primaria
susceptibilidad gentica (7). de cada una de las protenas se obtuvieron pptidos
de nueve residuos de extensin (nonmeros) que
La evaluacin del riesgo de desarrollar una respuesta pueden ser presentados por molculas del CMH clase I,
autoinmune en humanos es difcil, debido a la complejidad particularmente la molcula HLA-A2, y ser reconocidos
etiolgica de estas enfermedades, y a la carencia de por linfocitos T CD8 humanos.
modelos animales apropiados para estudiar el impacto
de la vacunacin en la induccin o exacerbacin de estas En la seccin prediccin de epitopes de la base de datos
enfermedades. Sin embargo, los anlisis bioinformticos SYFPEITHI, se seleccion la molcula HLA-A*02:01, se
(in silico) pueden ofrecer valiosas informaciones acerca de fij la cantidad de nueve aminocidos como longitud de
la similitud secuencial o conformacional con estructuras los pptidos a generar y se introdujo la secuencia de
propias que puedan tericamente inducir el desarrollo de trabajo. Se tomaron los primeros nonmeros con una
una respuesta autoinmune, por lo que pueden servir de puntuacin igual o mayor que 20, teniendo en cuenta
herramientas para la seleccin de candidatos antignicos que el algoritmo de trabajo de SYFPEITHI, asigna como
ms eficaces y seguros (8,9). El objetivo del presente puntuacin mxima 36 para un 80% de confiabilidad. Los
estudio fue determinar los eptopes T de cuatro de las nonmeros con puntuacin ms alta sern los epitopes
protenas antignicas ms frecuentes expresadas en la naturales ms probables. Se determin si algunos de
membrana externa de N. meningitidis B e identificar los esos pptidos u otros similares han sido reportados
sitios ms relevantes donde existe mimetismo molecular previamente y se encuentran en la coleccin contenida
para estos eptopes en seres humanos. en la base de datos SYFPEITHI. De la misma secuencia
primaria se obtuvieron tambin pptidos de quince
residuos de extensin con afinidad a las molculas del
EL ESTUDIO CMH, especficamente HLA-DRB1*01:01, y que puedan
ser reconocidos por linfocitos T CD4 humanos.
Se realiz un estudio in silico en el Centro de Toxicologa
y Biomedicina de Santiago de Cuba, en el ao 2010. El DETERMINACIN DE MIMETISMO MOLECULAR EN
estudio const de tres etapas: En la primera de ellas HUMANOS
se determin la secuencia aminoacdica de las cuatro
protenas antignicas ms frecuentemente expresadas El algoritmo FASTA se utiliz para detectar los sitios
en la membrana externa de N. meningitidis B (PorB, anatmicos que contienen secuencias proteicas
HmbR, FrpB y OpC) para lo cual se emple el programa mimticas con los nonmeros seleccionados. Para

442
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Mimetismo molecular de Neisseria meningitidis B

Tabla 1. Mimetismo entre protenas humanas y protenas de Neisseria meningitidis B

Protena de N.
Funcin Nonmeros Protenas humanas con mimetismo Localizacin tisular
meningitidis B
Porina. Permite DLGNGLKAI Protena integral de membrana CII-3b Sangre
el paso de iones VAAMADVTL 1-Acil-sn-glicerol-3-fosfato aciltransferasa ganma Piel, testculos, hgado fetal
PorB (331 aa) a travs de la GIVDLGSKI LFIRE 1 Hgado fetal
membrana. Define los
serotipos LRVGRLNSV PRO0907 Hgado, testculos
Hgado, hgado fetal,
Es un siderforo, TLRAGVYNL Peroxisomal trans-2-enoil CoA reductasa
placenta
mediante el cual N. Pulmones, testculos,
HmBr (786 aa) meningitidis adquiere QLGGGRHRL FBXL18 cerebro, medula espinal
el hierro procedente LLDDRQFGV Glicoproteina de membrana neuronal M6-a Corteza cerebral
de la hemoglobina
SLGYAKSKL Proteina pseudo asparaginasa Testculos
Intestinos, ovarios, pncreas,
Tambin conocida Proteina Ras (Rab-25)
KIRTNIVTL piel, testculos.
como FetA. Permite Protena Treacle Ojos, piel, epitelios.
que N. meningitidis SLLSLTLAA Protena transmenbrana 179 Cerebelo
FrpB (714 aa)
adquiera el hierro
HAAENNAKV Protena C2orf31 Testculos
procedente de la
ILYHQGRFI Familia NUAK , SNF1 quinasa 2 Testculos, sistema linftico.
hemoglobina
AIITKTVDA Dominio Coiled-coil conteniendo proteina 79 Testculos
Adhesina involucrada
en la adherencia de
OpC (272 aa) SIREYGLRV Proteina IMAA Sistema linftico
N. meningitidis a la
superficie epitelial
aa: amino cidos

ello se seleccion la base de datos de proteoma de sistema linftico. La Figura 1 ilustra el nmero de protenas,
Homo sapiens. Se clasificaron y cuantificaron las distribuidas por rganos, con mimetismo molecular entre
molculas obtenidas como protenas de expresin las cuatro protenas mayoritarias de N. meningitidis B
en los diferentes tejidos, desechndose los datos de evaluadas y el proteoma humano, observndose que el
protenas hipotticas (que son aquellas que genera la testculo fue el rgano que present mayor nmero de
base de datos por traduccin automtica de probables protenas mimticas en comparacin con el resto de los
secuencias nucleotdicas codificadoras), los fragmentos rganos.
y los precursores. Luego se procedi a localizar
anatmicamente cada una de las protenas siguiendo el
Testculo
hipervnculo que brinda FASTA en la tabla de resultados
donde se muestra la descripcin de cada protena. Hgado
Piel y epitelios
HALLAZGOS Cerebro
Hgado fetal
El estudio in silico incluy cuatro protenas antignicas de
Sistema linftico
la membrana de N. meningitidis B (PorB, HmbR, FrpB y
OpC). La funcin de cada una ellas as como los nonmeros Pulmn
obtenidos a partir de ellas y las protenas humanas con las Placenta
que guardan mimetismo, y su localizacin tisular se muestran Intestinos
en la Tabla 1. Se encontr que la PorB se encontraba en
Ojo
cuatro secuencias con mimetismo localizados en sangre,
Sangre
piel, testculos hgado fetal y adulto; en el caso de HmbR se
encontraron cuatro secuencias presentes en hgado fetal, Pancreas
placenta, pulmones, mdula espinal, cerebro y testculos. Mdula espinal
La protena FrpB tuvo la mayor cantidad de secuencias Cerebelo
mimticas, localizadas en intestinos, ovarios, pncreas, piel,
Ovario
testculos, ojos, piel, epitelios, cerebelo y sistema linftico.
De todos estos rganos, el testculo estuvo presente en 0 2 4 6 8 10
tres de las cuatro secuencias mimticas. Para el caso de la Figura 1. Nmero de protenas con mimetismo molecular entre
protena OpC solo present mimetismo en una protena del eptopes T de Neisseria meningitidis B y el proteoma humano

443
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Batista-Duharte A et al.

DISCUSIN Adems, existen reportes de que bajo condiciones de


potente inmunoestimulacin puede haber una elevacin
La determinacin in silico del mimetismo molecular de citocinas proinflamatorias y de una polarizacin
se propone como parte de los ensayos preclnicos hacia Th1 en testculos, ocasionando una respuesta
toxicolgicos de vacunas (9), debido a su papel como uno inflamatoria local que puede conllevar a destruccin
de los componentes del mosaico de autoinmunidad (10). de los espermatozoides o, ms raramente, a una
Fujinami y Oldstone inmunizaron conejos con pptidos orquitis autoinmune (17,18). Tambin se puede inducir
derivados de la polimerasa del virus de la hepatitis B, que orquitis autoinmune experimental inmunizando ratas o
contiene una secuencia mimtica con protena bsica de ratones con homogenatos de testculos en adyuvantes,
mielina, y demostraron que es posible la ocurrencia de o por transferencia de linfocitos T CD4+ de animales
daos autoinmunes posvacunacin (11). A pesar de este y sensibilizados a animales no inmunizados, incluso
otros reportes experimentales de reacciones autoinmunes se ha detectado experimentalmente trastornos de la
inducidas por la inoculacin de pptidos mimticos, fertilidad por inmunizacin con pequeos pptidos (17,18).
todava no se conoce con exactitud su verdadero papel Estos reportes pudieran orientar que existe un peligro
en la induccin de autoinmunidad posvacunal. potencial de afectacin testicular posvacunacin.
Los otros rganos que tuvieron mimetismo molecular
En este estudio se evalu el mimetismo molecular con antgenos de N. meningitidis B , la frecuencia de
(epitopes T) entre cuatro protenas mayores de N. mimetismo fue mucho menor, e incluso en la sangre,
meningitidis B presentes en diversas vacunas contra los tejidos linfticos y tejidos fetales es poco probable
esta bacteria y el proteoma humano. Debido a la la existencia de efectos autoinmunes ya que en
gran diversidad en los HLA humanos, se realiz una estas regiones los mecanismos de tolerancia son
seleccin de ellos, basados en la alta frecuencia en la particularmente efectivos (10).
poblacin cubana y en otros pases de los haplotipos
HLA-A* 0201 y HLA-DRB1*01(12,13), en tanto existen A pesar de estos hallazgos, hasta el momento no existen
reportes de que el HLA-DRB1*01 est asociado con reportes de eventos autoinmunes asociados con vacunas
fenmenos autoinmunes por adyuvantes (14). antimengoccicas. Por otro lado, el mimetismo molecular
constituye un mecanismo que emplea N. meningitidis
La cantidad de nonmeros generados estuvo en para escapar de la respuesta inmune (19). Por ejemplo,
dependencia de la cantidad de aminocidos en cada el mimetismo entre homopolmeros de cido silico
una de las secuencias de trabajo. Por no contar con la capsulares del serogrupo B y un componente de NCAM
informacin suficiente relacionada con la capacidad de (del ingls: neural cell-adhesion molecule), presente en
induccin de fenmenos autoinmunes por parte de estas el sistema nervioso, propicia la pobre respuesta inmune
protenas y para aumentar el valor predictivo, se decidi generada contra la cpsula de este serogrupo, lo que
llevar hasta diez los nonmeros correspondientes a ha dificultado la obtencin de vacunas polisacardicas
las protenas OpC y Por B, mientras que las protenas contra este serogrupo. As que, el mimetismo molecular
HmbR y FrpB, por ser de mayor tamao, se llevaron en las secuencias de aminocidos tambin podra
hasta veinte nonmeros. contribuir al xito en la colonizacin e invasividad
de N. meningitidis B (2,19). Sin embargo, la vacuna
En nuestro estudio se detectaron similitudes secuenciales antimengoccica VA-MENGOC-BC induce una elevada
entre las protenas estudiadas y otras presentes en respuesta inmune protectora, lo cual se debe a la variada
diversos tejidos humanos, sin incluir las protenas composicin antignica junto a adyuvantes naturales
hipotticas generadas automticamente, sino aquellas contenidos en el propio proteoliposoma bacteriano,
que han sido estudiadas en el proteoma humano, para formulados con el hidrxido de aluminio (4). Por otro lado,
lograr un mayor acercamiento a la realidad. De este esta vacuna se ha utilizado en millones de personas en
resultado lo ms significativo fue la alta frecuencia de varios pases, incluyendo varones en los que no se ha
mimetismo en protenas testiculares superando en detectado trastornos de la fertilidad ni otros eventos
tres veces la frecuencia de los otros sitios. Las clulas autoinmunes, en los estudios de farmacovigilancia
germinativas masculinas a pesar de estar protegidas realizados (20), No obstante, no existen reportes de
por la barrera hematotesticular (15), con frecuencia son estudios de anticuerpos contra espermatozoides y
afectadas por una variedad de agentes ambientales y de fertilidad en personas posvacunadas contra N.
frmacos que interfieren en el equilibrio existente entre meningitidis B, por lo que esto podra ser un tema de
supervivencia y apoptosis durante la espermatognesis. investigacin futura.
En el caso de las vacunas, se han reportado sospechas
de asociacin entre vacunacin antiparotiditis y orquitis, Finalmente, hay que sealar que debido a que las
con un posible mecanismo autoinmune como base (16). reacciones autoinmunes son multifactoriales en su

444
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 441-5. Mimetismo molecular de Neisseria meningitidis B

causalidad, estos resultados in silico, por s solos, no Agradecimientos: al Dr. Orlando Serrano Barrera del Centro
pueden ser considerados un biomarcador general de de Gentica Mdica. Las Tunas, Cuba, por su contribucin en
el uso de las bases de datos y anlisis de los resultados.
prediccin, por lo que deben ser siempre analizados
caso a caso conjuntamente con los factores genticos, Contribuciones de autora: ABD particip en la concepcin
ambientales, condiciones subyacentes, entre otros que y diseo del artculo, el anlisis e interpretacin de datos y
conforman la medicina personalizada. en la redaccin del artculo. BTM, DPF y OC participaron de
la recoleccin y obtencin de resultados. OC particip con el
En conclusin, se ha demostrado la existencia de aporte de material de estudio (secuencias proteicas de vacunas
cubanas para comparacin). GSG particip en el anlisis e
mimetismo molecular entre antgenos de N. meningitidis
interpretacin de datos. OP particip en el aporte de material
B y estructuras humanas, particularmente en testculos de estudio (Electroforesis en gel de poliacrilamida de Neisseria
An se requieren nuevas investigaciones que meningitidis B) y el Anlisis e interpretacin de datos. Todos los
profundicen en el papel de estas similitudes moleculares autores aprobaron la versin final de artculo.
y la inmunopatogenia de este microorganismo,
Fuente de financiamiento: este estudio fue financiado por el
especialmente vinculadas a la colonizacin de tejidos,
Centro de Toxicologa y Biomedicina - TOXIMED (Santiago de
el fracaso de ciertas vacunas antimengoccicas de Cuba, Cuba).
subunidades e incluso su papel en posibles reacciones
autoinmunes raras que pudieran estar asociadas a la Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
infeccin o vacunacin. de inters

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8. Chandra Sh, Singh D, Singh T. jaut.2010.07.003. Telfono: +53 22643926
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T-cell epitopes for epitope vaccine The Immune Privilege of the Testis. In: scu.sld.cu

445
Revisin
Rev Peru Med Exp Salud Publica

CISTENOPROTEASAS CATEPSINAS L DE Taenia solium: ROL


BIOLGICO EN LA INFECCIN Y POTENCIAL USO PARA EL
INMUNODIAGNSTICO DE LA NEUROCISTICERCOSIS

Nancy Len1,a, Carlos Padilla2,a, Mnica Pajuelo1,b, Patricia Sheen1,a,b,


Mirko Zimic1,b,c

RESUMEN
Taenia solium es un helminto aplanado responsable de la teniosis y de la cisticercosis humana, siendo esta ltima
producida por el consumo de huevos infectivos. Los cisticercos pueden desarrollarse en diferentes tejidos del hombre,
frecuentemente en el sistema nervioso central causando la neurocisticercosis (NCC). Para el diagnstico de la NCC
se requiere de una adecuada interpretacin de datos clnicos, resultados de neuroimagen y pruebas serolgicas. Sin
embargo, las pruebas serolgicas podran mejorarse con el desarrollo de antgenos candidatos capaces de incrementar su
sensibilidad y especificidad. En los ltimos aos se han descrito una serie de protenas de superficie y de secrecin de T.
solium esenciales para la interaccin parsito-hospedero. Una de estas familias son las cistenoproteasas catepsinas L, las
cuales cumplen un rol preponderante para el desarrollo y supervivencia del parsito, participando en la invasin tisular, la
evasin de la respuesta inmune, el desenquistamiento y enquistamiento del cisticerco. Son consideradas como antgenos
potenciales para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis.
Palabras clave: Catepsina L; Taenia solium; Interacciones husped-parsitos; Pruebas inmunolgicas; Neurocisticercosis
(fuente: DeCS BIREME)

CATHEPSIN L CYSTEINE PROTEASE FROM Taenia solium:


ITS BIOLOGICAL ROLE IN THE INFECTION AND POTENTIAL
USE FOR THE IMMUNODIAGNOSIS OF NEUROCYSTICERCOSIS
ABSTRACT
Taenia solium is a plane helminth responsible for taeniasis and human cysticercosis, the latter being the result of the
consumption of infective eggs. Cysticerci can develop in different human tissues, often in the central nervous system,
causing neurocysticercosis (NCC). For the diagnosis of NCC, an adequate interpretation of clinical data, neuroimaging
results and serological tests are required. However, serological tests could be improved by developing candidate antigens
able to increase their sensibility and specificity. In the last years, a series of surface and secretory proteins of T. solium
essential for the parasite-host interaction have been described. One of these families is cathepsin L cysteine proteases,
which have a predominant role in the development and survival of the parasite. They take part in the tissue invasion,
immune response evasion, excystation and encystment of cysticercus. They are considered potential antigens for the
immunodiagnosis of neurocysticercosis.
Key words: Cathepsin L; Taenia solium; Host-parasite interactions; Immunologic tests; Neurocysticercosis (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN cisticercosis del sistema nervioso central, denominada


neurocisticercosis (NCC), se presenta con sintomatologa
Taenia solium pertenece a la familia Taeniidae, de la diversa, pudiendo cursar con convulsiones, mareos,
clase Cstoda, del filum Platyhelminthes, cuyo estadio dolor de cabeza, desrdenes mentales, e incluso pude
adulto causa la teniosis, y su estadio larvario (cisticerco ocasionar la muerte, particularmente en los casos en
o metacstodo) causa la cisticercosis (1). La teniosis los que no es detectada ni tratada a tiempo (2). A ello
no produce sintomatologa grave; por el contrario, la debemos sumar que la NCC ha sido considerada como

1
Laboratorio de Bioinformtica y Biologa molecular, Laboratorios de Investigacin y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofa, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Per.
2
Laboratorio de Biotecnologa y Biologa molecular, Instituto Nacional de Salud (INS). Lima, Per.
a
Bilogo; b fsico; c PhD en control y prevencin de enfermedades
Recibido: 11-04-13 Aprobado: 22-05-13

Citar como: Len N, Padilla C, Pajuelo M, Sheen P, Zimic M. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium: rol biolgico en la infeccin y potencial uso
para el inmunodiagnstico de la neurocisticercosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):446-54.

446
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium

una causa importante de epilepsia sintomtica en pases A pesar de que el Estado peruano ha sumado
en vas de desarrollo (1). esfuerzos para desarrollar estrategias de salud pblica
para prevenir y enfrentar dos de las ms importantes
enfermedades zoonticas parasitarias, an no se ha
MORFOLOGA Y CICLO BIOLGICO logrado erradicar al helminto debido, entre otros motivos,
DE Taenia solium a la complejidad del diagnstico y a que se desconoce el
mecanismo de infeccin del gusano.
En trminos generales, T. solium es un gusano plano,
cosmopolita, cuya anatoma se divide en esclex y
estrbilo (cuerpo). El esclex presenta un conjunto de LA CISTICERCOSIS
ganchos rostelares y cuatro ventosas, que permiten
mantener estable al gusano en el intestino. El estrbilo El primer caso descrito de cisticercosis humana en la
est compuesto por segmentos unidos entre s llamados duramadre de un individuo epilptico fue a mediados
progltidos que nacen a nivel del cuello, y van madurando del siglo XVI (6). A pesar que ya haba sido descrita la
a lo largo del cuerpo, de tal manera que un progltido enfermedad, solo fue determinada como parasitaria
maduro presenta rganos sexuales funcionales para la cuando Malpighi en 1697 descubri la naturaleza animal
autofecundacin, y el grvido contiene los huevos del de los quistes y report la descripcin del esclex. A
gusano para su posterior liberacin. Debido a que la tenia finales del siglo XVIII se tena suficiente informacin
carece de un tracto digestivo, presenta en su superficie de la teniosis y la cisticercosis, ms an no se haba
pequeas extensiones o microtricas para la absorcin dilucidado el ciclo biolgico de T. solium, por lo que
de nutrientes y secrecin de desechos. El huevo de tampoco no se haba conseguido relacionar la teniosis
la tenia contiene un embrin u oncsfera con seis con la cisticercosis. Fue a inicios del siglo XIX cuando
ganchos, protegida principalmente por una estructura se describi la anatoma de la tenia, y se design al
proteica llamada embriforo. El cisticerco (metacstodo) cisticerco como Cysticercus cellulosae, nombre que
es una estructura translcida que contiene a la larva de qued en desuso al demostrarse que el cisticerco era
T. solium, esta se nutre y libera sus desechos a travs la forma larvaria de T. solium (4). Van Beneden demostr
de la superficie del cisticerco (3,4). que a partir de huevos infectivos podan desarrollarse
los cisticercos en cerdos; sin embargo, se desconoca
El ciclo biolgico de T. solium alterna entre el ser el curso de la infeccin. Kuchenmeister en 1852,
humano (husped definitivo) causando teniosis, y el relacion la tenia con los cisticercos cuando aliment
cerdo (husped intermediario) causando cisticercosis. a un condenado a la pena capital con cisticercos y
La tenia se desarrolla hasta el estadio adulto en el report en su autopsia la presencia de tenia en el
intestino delgado humano, donde se autofecunda intestino, demostrando que la teniosis se desarrollaba
(hermafrodita autosuficiente) y llega a producir miles de a partir de la cisticercosis (6). En concordancia con estas
huevos. Estos alcanzan su madurez en los progltidos observaciones, Yoshino en 1933 report haber ingerido
grvidos, posteriormente son expulsados con las heces cisticercos y describi la expulsin de progltidos
fecales. El cerdo es infectado al consumir alimentos durante dos aos, convirtindose en su propio
contaminados con huevos, o progltidos grvidos de proveedor de huevos para diversos estudios (3). Rabiela-
la tenia adulta. Despus que el cerdo ha ingerido los Cervantes et al. en 1982 reportaron que el cisticerco de
huevos, estos son estimulados por el ambiente cido del la tenia puede presentarse de dos formas en el cerebro
estmago lo cual provoca que se liberen los embriones humano: la forma racemosa, caracterizada por una
u oncsferas, estos luego atraviesan la pared intestinal estructura de gran tamao con una vescula de mltiples
y migran a diferentes partes del cuerpo por el torrente lbulos en forma de racimo de uvas; y la forma celulosa
sanguneo (5). En el tejido muscular esqueltico o caracterizada por una vescula pequea ovalada y de
nervioso del cerdo, las oncsferas suelen anclarse fcil visualizacin del esclex (7).
hasta convertirse en cisticercos, producindose la
cisticercosis porcina. Cuando una persona consume Entre los principales factores de riesgo asociados
carne infestada de cisticercos; las larvas se fijan en la a la cisticercosis tenemos los inadecuados hbitos
pared interna del intestino delgado humano donde se higinicos, consumo de alimentos contaminados
desarrollan hasta gusanos adultos y nuevamente se con huevos o infectados con cisticercosis (sobre
repite el ciclo. Sin embargo, en algunas ocasiones, el todo de carne de cerdos enfermos), ausencia de
hombre se convierte en el hospedero intermediario al saneamiento ambiental, carencia de tratamientos
consumir alimentos contaminados con huevos infectivos, antiparasitarios y falta de campaas de educacin
pudiendo desarrollar cisticercosis en el msculo o en el comunitaria, concientizacin y capacitacin de parte
sistema nervioso central (3,4). de las autoridades a la poblacin (8,9). Es por ello que

447
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Len N et al.

para controlar y eliminar esta enfermedad, se han hecho Asimismo, existen trabajos de investigacin relacionados
esfuerzos a travs de tratamientos antiparasitarios de con la biologa de T. solium, por ejemplo, aquellos
poblaciones endmicas, desarrollando vacunas para vinculados con las diferentes clases de proteasas
cerdos y otras medidas que, lamentablemente, no han han permitido comprender mejor a este parsito, y
sido aplicadas satisfactoriamente en todos los pases ha ayudado no solo a esclarecer aspectos de su ciclo
afectados. biolgico y los diferentes roles que cumplen estas
protenas dentro de este ciclo, sino adems han servido
de sustrato para desarrollar potenciales usos para el
EPIDEMIOLOGA DE LA inmunodiagnstico de esta parasitosis.
NEUROCISTICERCOSIS EN EL PER

Latinoamrica es una regin endmica para la CLASIFICACIN DE LAS PROTEASAS:


cisticercosis, se han informado casos de NCC en todos CISTENOPROTEASAS
los pases de la regin, excepto en Chile, Argentina
y Uruguay. En tanto que en Mxico, Per y Ecuador La Unin Internacional de Bioqumica ha reconocido
se ha sealado que, aproximadamente, la mitad cuatro clases de proteasas, segn su mecanismo
de pacientes con crisis convulsivas de inicio tardo de accin: serinoproteasas, cistenoproteasas,
presentan evidencias de imgenes compatibles con asprticoproteasas y metaloproteasas. Dentro de
NCC (10). En 1999, luego de estudiar doce comunidades estas existen seis familias que presentan residuos
sudamericanas, Bern et al. informaron de 23 512 a 39 186 de aminocidos funcionales arreglados en una
casos de NCC sintomticos en Per, y aproximadamente configuracin particular para formar un sitio activo,
400 000 casos en Latinoamrica, encontraron adems, los miembros de cada familia han descendido de
una seroprevalencia de cisticercosis de 6 a 24%, y un ancestro comn por evolucin divergente (20).
una prevalencia en reas de endemicidad de 6-10%. Las serinoproteasas incluyen dos familias: las
Demostraron as que la NCC era endmica en las zonas serinoproteasas de mamferos (quimiotripsina,
montaosas y de la selva de Latinoamrica (11). tripsina, elastasa) y las serinoproteasas de bacterias
(subtilisina), ambas familias difieren en la geometra
Tradicionalmente, los estudios de cisticercosis en Per del sitio activo y en el mecanismo enzimtico. Por
han estado ms orientados al diagnstico y el tratamiento su parte, las metaloproteasas incluyen dos familias:
que a la epidemiologa. Esta situacin, sin embargo, ha la carboxipeptidasa pancretica de mamfero y la
ido cambiando en las ltimas dcadas, por lo que hoy termolisina bacteriana, ambas dependen del zinc con
en da se conoce mejor la epidemiologa de la NCC en sitios activos similares, pero con diferente estructura
el Per (12). Estudios seroepidemiolgicos realizados qumica. Por su parte, las asprticoproteasas
entre 1990 y 1995 informaron seroprevalencias basales incluyen la penicilopepsina bacteriana, la pepsina
de cisticercosis entre 10 y 20% en la poblacin general. de mamfero, la renina, la quimosina y las proteasas
Asimismo, la costa norte y la selva fueron identificadas fngicas. Asimismo, las cistenoproteasas incluyen
como focos receptores de migracin de zonas varias catepsinas lisosomales de mamferos como las
endmicas para NCC (12). Los principales departamentos proteasas activadas por calcio citoslico (calpanas),
que presentan cisticercosis son: Tumbes, Apurmac, la papana y la actidina que son proteasas de plantas.
Junn, Cusco, Piura y San Martn, con prevalencias Las cistenoproteasas tiene una gran similaridad con
que oscilan entre 7 y 31% (13,14). En cambio la teniosis el grupo de las serinoproteasas, ya que las enzimas
present una prevalencia entre 0,5 a 1% en pobladores de ambas familias forman un enlace covalente
que habitaban zonas endmicas (12). A ello se suma intermedio (20).
que se ha reportado que solo en el manejo hospitalario
el costo por paciente con NCC puede alcanzar 1100 En mamferos, las cistenoproteasas han sido
dlares americanos (16,17). La NCC es, adems, la causa ampliamente estudiadas, y sus funciones estn
de al menos 50 000 muertes anuales (18). La variacin relacionadas con un conjunto de procesos intercelulares
de las prevalencias dependen principalmente de las e intracelulares, como la invasin tumoral; la migracin
medidas tomadas por las autoridades sanitarias en el de clulas cancerosas; el procesamiento de antgenos y
manejo y destino de las heces humanas; de la relacin de prohormonas, la disgregacin del tejido cartilaginoso
entre humanos y cerdos; del control de la carne de en pacientes con artritis, reacciones alrgicas, resorcin
cerdo parasitada; de las costumbres culturales en sea, osteoporosis, y enfermedades neurolgicas como
cuanto al consumo y manejo de la carne de cerdo, y los el alzheimer (21). En el gnero Taenia los estudios de
procedimientos para identificar y tratar a los portadores las catepsinas an son escasos, y sus mecanismos de
del parsito adulto (15,19). accin son poco conocidos.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA Otra estructura muy importante de las cistenoproteasas


CATEPSINA L EN Taenia solium catepsina L, son sus prorregiones (Figura 1), que
cumplen roles cruciales para el adecuado foldeamiento
En estudios filogenticos se observ una gran de la protena, adems la prorregin de la catepsina L ha
diversidad de catepsinas; y se atribuy esta variacin sido implicada en el reconocimiento de la enzima hacia
a los procesos de duplicacin de genes y divergencia, su sustrato, ya que presenta una regin reconocida
las cuales habran generado otras cistenoproteasas por las protenas de membrana. La prorregin de la
con nuevas funciones. Por ejemplo, en los estadios de subfamilia catepsina L est conformada de tres hlices
desarrollo de Fasciola hepatica se expresa y secreta y una hoja corta, foldeado en un dominio discreto;
catepsinas de tipo L y B, mas no catepsina F. De hecho, donde la segunda hlice y la siguiente hoja forman
ms del 80% de protenas secretadas por fasciolas una estructura en forma de horquilla (21).
adultas son cistenoproteasas catepsinas L (22).
Debido a la importancia clnica e industrial de las
Entre las catepsinas L recombinantes expresadas por cistenoproteasas, se han estudiado muchos inhibidores,
T. solium se han descrito dos tipos. La primera es la proponindose a las prorregiones como las mejores
cistenoproteasa del metacstodo de T. solium, la cual molculas capaces de inhibir la actividad enzimtica de
presenta caractersticas proteolticas sobre la albmina la proteasa (21).
de suero bovino (ASB) y sobre el IgG humano (gracias a lo
cual es capaz de evadir la respuesta inmune), mas no sobre
el colgeno (23). El segundo tipo de catepsinas es homloga ROL BIOLGICO DE LAS CATEPSINAS L
a la cistenoproteasa catepsina L de T. pisiformis, la cual DE PARSITOS
es capaz de degradar IgG humano, ASB y fibronectina;
que a diferencia de la anterior estas proteasas son Desde los primeros estudios de las interacciones entre
secretadas por la larva y el estadio adulto (24). En ambos parsitos y hospederos, se ha demostrado que los
casos se ha descrito motivos tpicos ERFNIN, GNFD y componentes de la matriz extracelular del hospedero,
GCNGG, y los aminocidos conservados Q, C, H, N y principalmente glucosaminoglicanos y glicoprotenas,
W, observados en la secuencia de aminocidos de la tales como colgeno, elastina, fibronectina y laminina;
cistenoproteasa catepsina L. El motivo GNFD, tendra un desempean funciones primarias en la adherencia
rol importante en el procesamiento de la propapana (25), e invasin del parsito (27-30). A pesar que no se conoce
mientras que ERFNIN es muy conservado (26). Otra exactamente el mecanismo de infeccin de T. solium, se
caracterstica importante de estas proteasas son las postula que las protenas de superficie y de secrecin de
N-glicosilaciones, las cuales son importantes para la las oncsferas cumpliran funciones importantes para la
actividad cataltica de estas enzimas (23,24). invasin. Las glicoprotenas conocidas como lectinas son
un grupo de molculas que implicaran el reconocimiento
celular o de adhesin de las oncsferas (31). Adems, se
ha visto que la superficie de la larva o cisticerco de
T. solium est muy glicosilada, por lo que se postula que
cumple una funcin de adherencia (32,33). La TSOL18,
homloga a EG95 de Echinococcus granulosus, es
una protena superficial de oncsfera que con su
dominio fibronectina tipo III, puede adherirse a la matriz
extracelular para favorecer su invasividad y puede activar
la respuesta inmunolgica del hospedero mediante sus
epitopes conformacionales, haciendo de la TSOL18
un importante candidato de vacuna inmunoprotectiva
contra la cisticercosis en cerdos (34-36).

Al comparar la actividad peptidasa de productos


secretorios y excretorios de la oncsfera de T. solium y
T. saginata, con actividad serinopeptidasas (homlogas
a quimiotripsina, tripsina, elastasa), cisteno peptidasas
Figura 1. Estructura tridimensional de la protena recombinante (homlogas a catepsina L, catepsina B y calpana) y
catepsina L del metacstodo de Taenia solium predicha aminopeptidasas (homloga a peptidasa B), se han
mediante un modelamiento por homologa. Se muestra el
observado diferentes patrones de actividad cataltica.
dominio funcional conservado (rojo), las hojas beta plegadas
(amarillo), las alfa hlices (morado), los loops de torsin (verde) La actividad de enzimas similares a quimiotripsina
y los puntos de coil-coiled (azul)

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Len N et al.

fueron altas en ambos parsitos, siendo mayor en Tabla 1. Rol biolgico de las catepsinas L y B en
T. solium que en T. saginata. Del mismo modo, las que organismos eucariotes, principalmente en los parsitos (47)
presentaban actividad de tripsina y catepsina B tambin
Rol biolgico Parsito
fueron mayores en T. solium; mientras que las protenas
Factores de virulencia o
con actividad similar a catepsina L y elastasa resultaron de interaccin husped-
ms altas en T. saginata. Las diferencias entre los parsito
perfiles de actividad de las peptidasas entre ambos Protozoarios (Trypanosoma, Leish-
Penetracin
mania, Tricomonas, Toxoplasma,
parsitos, explicaran el rol modulador de las enzimas (dermis-tejido)
Plasmodium)
proteolticas en la especificidad del hospedero para la Platelmintos (Schistosoma, Fas-
Invasividad
invasin del cisticerco mediante la penetracin de la ciola); Artrpodo (Dermatophagus)
mucosa intestinal, hiptesis que an falta verificarse (5). Destruccin de las Protozoarios (Tricomonas, Enta-
protenas del husped moeba, Plasmodium)
Degradacin de la Platelmintos (Schistosoma, Para-
Entre las protenas de secrecin tenemos a las matriz extracelular gonimus, Fasciola).
cistenoproteasas, que son importantes por su papel Protozoarios (Trypanosoma, Tri-
crtico en el ciclo de vida y patogenicidad de varios comonas, Giardia); platelmintos
Evasin de la respuesta
(Schistosoma, Fasciola); nemto-
parsitos. Esta diversidad funcional est dada por su inmune
dos (Haemonchus, Necator, Toxo-
adaptacin a diversos sustratos y su estabilidad en cara); artrpodo (Dermatophagus)
diferentes ambientes biolgicos, adems que estas Protozoarios (Entamoeba, Plasmo-
dium); nemtodos (Haemonchus,
proteasas cumplen roles claves en la inmunoinvasin Nutricin
Trichuris, Ancylostoma, Toxocara);
parasitaria, en la activacin de enzimas a nivel lisosomal, artrpodos (Dermatophagus)
la invasin celular y de tejidos, en la eclosin, la muda, Protozoarios (Tricomonas, Enta-
moeba, Plasmodium); platelmintos
el enquistamiento y en el exquistamiento (37). Actividad
(Schistosoma, Paragonimus, Fas-
hemoglobinasa.
ciola); nemtodos (Haemonchus,
La catepsina es una cistenoproteasa capaz de degradar Necator, Ascaris)
protenas de la matriz extracelular, presenta residuos Biologa del parsito
Protozoarios (Trypanosoma, Leis-
de cistenas importantes para la actividad cataltica, y hmania, Tricomonas); platelmintos
pertenece a la superfamilia papana. Las catepsinas ms Crecimiento, desarrollo, (Schistosoma, Paragonimus, Fas-
estudiadas en los helmintos son la catepsina L, F, C y replicacin ciola); artrpodo (Dermatophagus);
nemtodos (Oncocerca, Brugia,
B. Se expresan en forma de zimgeno y requieren de Ascaris)
la eliminacin proteoltica de su prosegmento para su Enquistamiento Protozoario (Giardia)
activacin. Este proceso est afectado por la presencia de Adaptado de McKerrow et al. (47)
un lazo de oclusin que obstruye parcialmente la cavidad
del sitio activo (38) y restringe la especificidad del sustrato (39). ocupan las posiciones 67, 68, 133, 157, 160 y 205 dentro
La prorregin de la subfamilia catepsina L consiste de una del sitio activo (22). La catepsina L es muy importante para
pequea hoja beta plegada y tres estructuras alfa-hlices, la penetracin, infeccin y virulencia de varios parsitos
donde una alfa hlice forma un hairpin con la estructura hacia su hospedero (40-44); pero adems es capaz de
paralela de la hoja beta plegada (21). degradar IgG del hospedero (45) evadiendo de este modo
la respuesta inmunolgica (46,47), otros roles biolgicos de
Las catepsinas L, F y B se hallan en los perfiles las catepsinas en parsitos se mencionan en la Tabla 1.
de molculas secretadas (secretoma o protenas
excretorias y secretorias), son sintetizadas por mltiples
especies, desde bacterias hasta vertebrados superiores. CATEPSINA L EN EL
En contraste, la catepsina C funciona como una INMUNODIAGNSTICO DE
aminopeptidasa de cadenas largas en la hidrlisis de NEUROCISTICERCOSIS
macromolculas ingeridas por el hospedero que han sido
absorbidos dentro de la gastrodermis del lumen intestinal A pesar de que la cisticercosis humana es una enfermedad
y no es encontrado en las secreciones de F. hepatica. de gran importancia en la salud pblica en Per, la cual tiene
adems un componente econmico-social, es necesario
La expresin de las catepsinas en cada parsito es sealar que an falta mejorar los medios de diagnstico en
similar, pero su expresin dentro de cada parsito es zonas endmicas y las estrategias de saneamiento para la
considerablemente variable, por ejemplo, en F. hepatica erradicacin de esta enfermedad zoontica.
la catepsina L y B son expresadas en estadios invasivos
tempranos. El dominio S2 del sitio activo de estas cistenas La complejidad de la neurocisticercosis (NCC) radica en
proteasas es especfico para su sustrato. La especificidad las variaciones en el nmero y localizacin de lesiones
del S2 est dada por residuos de aminocidos que en cada individuo, adems de las diferencias en la

450
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Cistenoproteasas catepsinas L de Taenia solium

respuesta inmune del paciente frente al helminto. La candidatas importantes tanto para el desarrollo de
NCC es una enfermedad pleomrfica, por lo que para pruebas de inmunodiagnstico ms eficientes, as como
su diagnstico se consideran un conjunto de criterios para el desarrollo de una vacuna (56-60). En 2005, Baig et al.
clnicos y paraclnicos (48,49). Los exmenes radiolgicos, purificaron y caracterizaron a partir de fluido de cisticerco,
como la tomografa computarizada o resonancia una cistenoproteasa catepsina L de 48 kDa, capaz de
magntica nuclear, son las pruebas ms utilizadas para hidrolizar la IgG humana por lo que fue relacionada con la
diagnosticar NCC en pases desarrollados. A pesar de evasin del sistema inmune (46). Posteriormente, en 2006,
la efectividad de estas pruebas existen limitaciones Li et al. expresaron por primera vez una catepsina L de
durante la interpretacin de los resultados, como el 29 kDa recombinante del metacstodo de T. solium. Esta
sobrelapamiento y localizacin aleatoria del cisticerco proteasa era capaz de degradar la albmina de suero
en el SNC, el reducido nmero de quistes o imgenes bovino (BSA) y el colgeno. Adems, al ser evaluada
borrosas, lo cual resulta en algunos casos en hallazgos para el inmunodiagnstico mostr ser antignica contra
sorpresivos durante las intervenciones quirrgicas el suero de pacientes con cisticercosis, esparganosis
teraputicas. Otra limitacin importante, sobre todo en o fasciolasis, con un pico dbil o no antignico contra
pases en vas de desarrollo, es que estas tcnicas son paragonimiasis y clonorchiasis (23).
muy costosas, por lo que su uso en las reas endmicas
de estos pases es poco viable (49,50), de all la importancia En 2009, Zimic et al. purificaron a partir del fluido del
de utilizar mtodos inmunolgicos para el diagnstico. cisticerco, dos fracciones de protenas de 53 kDa
y 25 kDa, ambas con actividad similar a catepsina L,
Entre los ensayos inmunolgicos utilizados para y estos antgenos se utilizaron para el diagnstico
el diagnstico de NCC tenemos las pruebas de humano de cisticercosis. El Western blot obtuvo una
hemaglutinacin (IHA), radioinmunoensayo (RIA), ensayo especificidad de 98% y una sensibilidad de 96% en
inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA) y el Western pacientes con mltiples quistes, y una sensibilidad de
blot con glicoprotenas (2); est ltimo es altamente 78% en pacientes con un solo quiste. Con respecto al
sensible y especfico para el diagnstico individual, ensayo inmunoabsorbente ligado a enzima (ELISA),
pero su uso es poco prctico en sistemas de vigilancia present una especificidad del 92,7%; mientras que la
epidemiolgica (49). Las muestras clnicas utilizadas sensibilidad para pacientes con mltiples quistes fue de
en estos ensayos son los anticuerpos anticisticerco en 98%, y de 84% en pacientes con quiste nico (55).
sangre o lquido cefalorraqudeo (LCR) (49); sin embargo, la
deteccin especfica de los anticuerpos no necesariamente Posteriormente, en 2011, Pia et al. propusieron un
indica una infeccin por cisticerco sino que tambin podra dot-ELISA altamente especfico, sencillo, rpido y
indicar una exposicin anterior al parsito, existe adems econmico, que podra ser utilizado en regiones de bajos
la posibilidad que se presenten reacciones cruzadas recursos econmicos y en condiciones de campo. El dot-
con epitopes antignicos similares de otro parsito (51). ELISA se desarroll utilizando la fraccin parcialmente
Adems, se han dado casos de falsos positivos para purificada de protenas con actividad catepsina L de
NCC en pacientes con cisticercosis muscular o teniasis, 53/25 kDa del cisticerco de T. solium (55) para diagnosticar
y falsos negativos, en pacientes con quiste nico o con neurocisticercosis humana; y obtuvieron una
NCC calcificado (9). Es por eso que muchos grupos de especificidad de 99 a 100%, con una leve reaccin
investigacin han estado trabajando, con diferentes cruzada con Echinococcus granulosus (una sola muestra
antgenos ms especficos de T. solium que puedan ser de los 18 sueros de pacientes con equinococcosis
utilizados para el inmunodiagnstico en campo. qustica). Mientras que la sensibilidad vari segn la
ubicacin de los quistes (94,4 a 100% en pacientes con
Desde que Tsang et al., en 1989, caracterizaron quistes extraparenquimales mltiples, 74,6 a 80,0% en
glicoprotenas con pesos moleculares entre 10 a pacientes con quistes parenquimales mltiples y 29,4 a
50 kDa con valor diagnstico, se han estudiado las 45,1% en individuos con un solo quiste parenquimal) (59).
glicoprotenas del fluido qustico de T. solium con mayor
inters (50), los antgenos de excrecin y secrecin de
oncsferas (52), las protenas sintticas (53,54) y protenas CONCLUSIN
con actividad similar a la catepsina L (23,55). An se siguen
caracterizando otros antgenos que permitan hacer ms La cisticercosis, especialmente la neurocisticercosis, es
rpido y eficiente las pruebas de diagnstico para el un problema de salud pblica en nuestro pas y en todo
adecuado tratamiento de la enfermedad. el mundo. A pesar de que el mecanismo de infeccin del
cisticerco no es totalmente conocido, se sabe que existen
Las cisteno proteasas, debido a su papel fundamental muchas protenas que trabajan concertadamente para
durante el desarrollo y supervivencia del parsito, son hacer posible las interacciones parsito-hospedero. Las

451
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 446-54. Len N et al.

cistenoproteinasas catepsina L cumplen un rol clave Investigacin y desarrollo-LID) de la Universidad Peruana


en las interacciones parsito-hospedero; as mismo, Cayetano Heredia, y al Dr. Pablo Ramrez de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos.
son buenos antgenos para el inmunodiagnstico de
cisticercosis, principalmente neurocisticercosis. Se han Fuente de financiamiento: autofinanciado.
obtenido resultados prometedores que a futuro podran
facilitar un diagnstico rpido a los pacientes de zonas Conflicto de inters: los autores declaran no tener ningn
endmicas y de bajos recursos econmicos. conflicto de inters.

Agradecimientos: a los integrantes del Laboratorio de


Bioinformtica y Biologa molecular (Laboratorios de

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www.scielosp.org

454
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva


LA CONFERENCIA DE EL CAIRO Y LA AFIRMACIN
DE LOS DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS,
COMO BASE PARA LA SALUD SEXUAL Y
REPRODUCTIVA
THE CAIRO CONFERENCE AND THE ASSERTION OF SEXUAL AND REPRODUCTIVE
RIGHTS AS A BASIS FOR SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH
Susana Galdos Silva1,2,a
1
Movimiento Manuela Ramos. Lima, Per.
2
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Licenciada en educacin, mster en salud pblica, sexualidad y ciencias, MPH in Sexuality and Family Science
Recibido: 03-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El artculo se enfoca en la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El Cairo, llevada a cabo en Egipto en
1994, en la cual se trataron temas referidos a derechos sexuales y reproductivos, a las acciones para mejorar la situacin
de las nias, el estatus de la mujer, la situacin de los adolescentes y la igualdad de gnero, como componentes bsicos
para mejorar la salud sexual y reproductiva de la poblacin. Las recomendaciones producto de esta conferencia conforman
el programa de accin. En el presente documento se desarrollan, adems, algunos temas que durante la conferencia
generaron largas discusiones para llegar a un consenso. Resume el seguimiento al programa de accin en los aos
posteriores y se detiene en el informe del gobierno peruano y la sociedad civil hacia los veinte aos de la conferencia.
Palabras clave: Conferencias de salud; Salud sexual y reproductiva; Derechos sexuales y reproductivos (fuente: DeCS
BIREME)

ABSTRACT
The article focuses on the International Conference on Population and Development held in El Cairo, Egypt, in 1994. The
Conference addressed issues related to sexual and reproductive rights, actions to be adopted to improve the situation
of young girls, the status of women, the situation of adolescents and gender equality as basic components to improve
the sexual and reproductive health of the population. The concluding recommendations in this conference constitute the
action program. This document also addresses some issues that generated long discussions to reach consensus during the
conference. It summarizes the follow up performed on the action program in the following years and ends with the report of
the Peruvian government and the civil society twenty years after the conference.
Key words: Health conferences; Sexual and reproductive health; Sexual and reproductive rights (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN individuales como eje de la dinmica de poblacin.


Reconoce que si bien hombres y mujeres tienen realidades
En la Conferencia Internacional sobre la Poblacin y el y necesidades comunes, las instituciones sociales
Desarrollo de El Cairo de 1994 se rompe con el esquema perpetan una posicin de desventaja de las mujeres con
de las conferencias anteriores de priorizar las preguntas relacin a los hombres. Es por ello que en la conferencia
de cuntos somos y dnde estamos. Las conferencias se realza el empoderamiento de la mujer y la mejora de
anteriores sobre poblacin, Bucarest 1974 y Mxico 1984, la situacin de las nias, conjuntamente con el derecho a
centraban la discusin en el tema de la poblacin mundial la salud sexual y reproductiva, como estrategia importante
y los procesos migratorios. El temor a la sobrepoblacin para la reduccin de la pobreza, mejora de la salud y la
y a la escasez de recursos promovi el control de la calidad de vida. Bien se podra decir que el programa de
fecundidad como poltica que facilitara el desarrollo de accin (PA) que se discuti y acord en la Conferencia
los pases. La Conferencia de El Cairo centra el debate de El Cairo, asumi lo acordado en conferencias previas,
en el desarrollo de los grupos sociales y de los sujetos como el Programa 21 y la Declaracin de Rio de 1992 de

Citar como: Galdos Silva S. La conferencia de El Cairo y la afirmacin de los derechos sexuales y reproductivos, como base para la salud sexual y reproductiva.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):455-60.

455
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. Galdos Silva S

la aprobado en la Conferencia de las Naciones Unidas El PA fue concebido como un conjunto de metas cualitati-
sobre el Medioambiente y el Desarrollo; los acuerdos de vas y cuantitativas encaminadas a lograr los objetivos en
la Cumbre Mundial a favor de la Infancia en 1990, y la materia de poblacin y desarrollo. Abarc los siguientes
Conferencia Mundial de Derechos Humanos de Viena de captulos: relaciones entre la poblacin; el crecimiento
1993. econmico y el desarrollo sostenible; la igualdad y equi-
dad entre los sexos y la habilitacin de la mujer; la familia,
Asimismo, otros insumos importantes fueron las sus funciones, derechos, composicin y estructura; creci-
recomendaciones formuladas en las cinco conferencias miento y estructura de la poblacin; derechos reproducti-
regionales sobre poblacin, diversas reuniones vos y salud reproductiva; salud, morbilidad y mortalidad;
preparatorias subregionales, documentos preparados distribucin de la poblacin, urbanizacin y migracin
por organizaciones de la sociedad civil, as como los interna; migracin internacional; poblacin, desarrollo y
informes especiales de ms de 140 pases. educacin; tecnologa, investigacin y desarrollo; activi-
dades nacionales; cooperacin internacional; colabora-
cin con el sector no gubernamental, y actividades com-
LA CONFERENCIA plementarias a la conferencia. Cada artculo comprende:
bases para la accin, objetivos y medidas (1).
Representantes de 179 estados, con diversos niveles
de desarrollo econmico-social, regmenes de gobierno,
creencias religiosas, culturas, valores, costumbres, roles DEBATES Y NUDOS CRTICOS
asignados a hombres y mujeres, ideas sobre la familia, y DE LA CONFERENCIA
la sexualidad discutieron el PA que deba ser aprobado
por consenso. Los grupos organizados de mujeres, a En algunos artculos del PA, los debates consumieron
los que la Organizacin de Naciones Unidas (ONU) horas hasta encontrar trminos aceptables por todos los
abri las puertas para participar con los delegados de pases que, al mismo tiempo, fueran claros en el objetivo.
los gobiernos, marcaron la diferencia en los debates. En As, algunos captulos y ciertos trminos generaron
el caso peruano, ya desde 1980 los grupos feministas grandes debates. Entre el 5 y 13 de septiembre se
tenan como eje de lucha el derecho de las mujeres a trataron los captulos referidos a principios, derechos
la salud y controlar su reproduccin, la disminucin de reproductivos y salud reproductiva, salud mortalidad y
la mortalidad materna y sus causas, incluido el acceso morbilidad (donde se discuti el aborto) y unificacin
al aborto y a una vida libre de violencia y con igualdad de la familia en inmigracin internacional; estos
de oportunidades. La conferencia de El Cairo fue una captulos demandaron gran tiempo, ya que hubo una
oportunidad para que los representantes de la sociedad gran dificultad para lograr consenso y algunos pases
civil, y activistas de los derechos de las mujeres y de la manifestaron reservas, a pesar de que en los principios
salud sexual y reproductiva expusieran sus argumentos se establece claramente que la implementacin del PA
y debatieran con los representantes de los gobiernos, a se enmarca en el derecho y las leyes de cada pas.
fin de lograr consensos que mantuvieran el espritu de
los profundos cambios en el enfoque de la poblacin y el En particular, el captulo sobre derechos reproductivos
desarrollo que el PA tiene. En total 10 757 participantes y salud reproductiva fue largamente discutido. La
fueron registrados. Adems, 4200 representantes de idea inicial fue la inclusin del respeto a los derechos
ms de 1500 organizaciones no gubernamentales, sexuales y derechos reproductivos de las personas en
de 133 pases asistieron al Foro de Organizaciones el PA. El trmino derechos sexuales no fue aceptado
no Gubernamentales, reunin independiente que se pero si se aceptaron los derechos reproductivos. Este
celebr al mismo tiempo que la Conferencia. rechazo se bas en la negacin de la diversidad sexual
y en el temor que al aceptar derechos sexuales se
estuviera tambin aceptando y reconociendo el derecho
EL PROGRAMA DE ACCIN de las personas a definir su propia identidad. De manera
similar, la salud sexual motiv grandes debates que
El PA es un conjunto de recomendaciones con las finalmente lograron consenso al aceptar la definicin
cuales se comprometieron los Estados y cuya aplicacin de la Organizacin Mundial de la Salud referida a
sera enmarcada en el derecho soberano de cada pas. salud sexual e incorporndola como parte de la salud
Respecto a l, Nafis Sadik, secretaria general de la reproductiva aun cuando la lgica indica que la salud
Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo reproductiva es parte de la salud sexual.
de El Cairo y directora ejecutiva del Fondo de Poblacin
de las Naciones Unidas, afirm: / Este programa de En ese mismo captulo, la aceptacin de que toda persona
accin tiene capacidad potencial para cambiar el mundo. tiene el derecho a decidir libre y responsablemente el

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. La conferencia de El Cairo

Simposio: Salud sexual y reproductiva


nmero de hijos que quiere tener fue un triunfo frente seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho
a posiciones que afirmaban que debera ser la pareja, a recibir servicios adecuados de atencin de la salud
hombre y mujer, quienes de comn acuerdo deban que permitan los embarazos y los partos sin riesgos,
decidir el nmero de hijos y los mtodos para planificar y otorguen a las parejas las mximas posibilidades
su familia. Finalmente, el prrafo se redact indicando de tener hijos sanos. En consonancia con esta
que los derechos reproductivos se basan en el definicin de salud reproductiva, la atencin de la salud
reconocimiento del derecho bsico de todas las parejas reproductiva se define como el conjunto de mtodos,
y todas las personas. Ese mismo prrafo menciona tcnicas y servicios que contribuyen a la salud y al
que los derechos reproductivos incluyen el derecho a bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas
disfrutar del nivel ms elevado posible de salud sexual y relacionados con la salud reproductiva. Incluye tambin
salud reproductiva. la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la
vida y de las relaciones personales y no meramente el
El debate ms largo se centr en el aborto y la necesidad asesoramiento y la atencin en materia de reproduccin
de despenalizarlo o legalizarlo a fin de eliminar los y de enfermedades de transmisin sexual.
abortos en condiciones de riesgo causantes de alta
mortalidad materna. Finalmente, se redact un texto Teniendo en cuenta la definicin que antecede, los
que enfatiza no promover el aborto como mtodo de derechos reproductivos abarcan ciertos derechos
planificacin familiar, atender los efectos en la salud humanos que ya estn reconocidos en las leyes
de la mujer que producen los abortos realizados en nacionales, en los documentos internacionales sobre
condiciones no adecuadas y ofrecer informacin y derechos humanos y en otros documentos pertinentes
servicios a fin de prevenir abortos. de la ONU aprobados por consenso. Esos derechos
se basan en el reconocimiento del derecho bsico
No fue posible tampoco incluir una visin ms amplia de todas las parejas e individuos a decidir libre y
y reconocimiento a los diversos tipos de familia. Los responsablemente el nmero de hijos, el espaciamiento
textos alternativos especificaban familias, en plural, de los nacimientos y el intervalo entre estos, as como
pero el consenso opt por reforzar la idea de un solo a disponer de la informacin y de los medios para ello,
tipo de familia, en singular aunque se hace mencin a y el derecho a alcanzar el nivel ms elevado de salud
que hay diversos tipos de familias. sexual y reproductiva. Tambin incluye su derecho
a adoptar decisiones relativas a la reproduccin sin
La posibilidad de que los adolescentes recurran a sufrir discriminacin, coacciones ni violencia, de
servicios de consejera y de atencin a su salud, sin conformidad con lo establecido en los documentos
la presencia o permiso de los padres fue otro tema de derechos humanos. En ejercicio de este derecho,
de discusin. La redaccin final junta el derecho las parejas y los individuos deben tener en cuenta las
y responsabilidad de los padres de proporcionar necesidades de sus hijos nacidos y futuros, adems
orientacin en materia de sexualidad, y exhorta a de sus obligaciones con la comunidad. La promocin
los pases a que los adolescentes tengan acceso a del ejercicio responsable de esos derechos de todos
informacin y servicios apropiados. debe ser la base primordial de las polticas y programas
estatales y comunitarios en la esfera de la salud
reproductiva, incluida la planificacin de la familia.
IMPORTANTES DEFINICIONES Como parte de este compromiso, se debe prestar plena
atencin a la promocin de relaciones de respeto mutuo
En la conferencia, adems, quedaron sentadas algunas e igualdad entre hombres y mujeres, y particularmente
definiciones importantes (1). La salud reproductiva es un a las necesidades de los adolescentes en materia de
estado general de bienestar fsico, mental y social, y no enseanza y de servicios con el objetivo de que puedan
de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos asumir su sexualidad de modo positivo y responsable.
los aspectos relacionados con el sistema reproductivo La salud reproductiva est fuera del alcance de muchas
y sus funciones y procesos. En consecuencia, la salud personas de todo el mundo a causa de factores como:
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una los conocimientos insuficientes sobre la sexualidad
vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la humana, y la informacin y los servicios insuficientes
libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con o de mala calidad en materia de salud reproductiva;
qu frecuencia. Esta ltima condicin lleva implcito el la prevalencia de comportamientos sexuales de alto
derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y riesgo; las prcticas sociales discriminatorias; las
de planificacin de la familia de su eleccin, as como a actitudes negativas hacia las mujeres y las nias, y el
otros mtodos para la regulacin de la fecundidad que limitado poder de decisin que tienen muchas mujeres
no estn legalmente prohibidos, y acceso a mtodos respecto de su vida sexual y reproductiva. En la mayora

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. Galdos Silva S

de los pases los adolescentes son particularmente Salud desarroll esterilizaciones forzadas e impuso
vulnerables a causa de su falta de informacin y de metas de esterilizaciones, principalmente en mujeres de
acceso a los servicios pertinentes. Las mujeres y los poblaciones rurales e indgenas, usando los programas
hombres de ms edad tienen problemas especiales en de planificacin familiar como medio para reducir la
materia de salud reproductiva, que no suelen encararse pobreza. Esta violacin de los derechos sexuales y
de manera adecuada. reproductivos de las mujeres invalid la posibilidad
de continuar un trabajo conjunto en la medida que
Si bien no fue posible lograr la aprobacin de los las acciones del Ministerio de Salud negaban lo
textos que reafirmaban claramente los derechos esencial del PA: el derecho de cada persona a decidir
sexuales y reproductivos de la persona en general y sobre su reproduccin. Evaluaciones posteriores
de los adolescentes, en particular, a nivel mundial las han sido trabajadas a nivel nacional y regional, tanto
organizaciones de la sociedad civil reconocen que el PA por organizaciones de mujeres y de defensa de los
indica a los gobiernos el camino a seguir hacia la prctica derechos sexuales y reproductivos como por redes
de los derechos sexuales y reproductivos, los derechos latinoamericanas; sin embargo, ya no fue posible un
de las mujeres y hacia el desarrollo humano con salud informe conjunto entre el Estado y la sociedad civil.
y bienestar. La aplicacin del PA debe orientarse por la
definicin ms amplia de salud reproductiva, que incluye A nivel mundial el Fondo de Poblacin de las Naciones
la salud sexual (2). Unidas en el documento Seguimiento a Cairo,
Medidas Clave, Cairo +5 Dcimo aniversario del
Programa de Accin resume los principales acuerdos
SEGUIMIENTO DEL PROGRAMA DE que los gobiernos consideran deben priorizarse (5).
ACCIN, A 5, 10 Y 15 AOS DE LA Se debe medir el acceso universal a la salud sexual
CONFERENCIA y reproductiva no solo por anticoncepcin (cerrando
la brecha de demanda insatisfecha) sino tambin por
El seguimiento al PA se ha dado en la mayora de los pases mortalidad materna, enfermedades de transmisin
a nivel gubernamental y a travs de las organizaciones sexual y el VIH/SIDA. De igual forma, se debe reconocer
e instituciones de la sociedad civil con el apoyo de las la gravedad de la pandemia de VIH/SIDA y legislar
agencias de cooperacin internacional, principalmente para prevenir la discriminacin, atender la transmisin
de la ONU. Encuentros nacionales y regionales han ido horizontal y proveer medicamentos retrovirales. Se
describiendo lo logrado y lo pendiente (3-6). debe reiterar que el aborto no debe promoverse como
mtodo de planificacin familiar y que debe atenderse
En Per, la Mesa Tripartita de Seguimiento al PA en condiciones adecuadas donde la ley lo permita
conformada en 1997 e impulsada por las organizaciones y ofrecer servicios de calidad para ocuparse de las
feministas, fue un espacio de trabajo conjunto y de complicaciones. Asimismo, se debe procurar que la
coordinacin de representantes de la sociedad civil y comunidad internacional y el sector privado faciliten
representantes del gobierno, en particular del Ministerio transferencias de tecnologas para que los pases
de Salud y los organismos internacionales como el Fondo puedan producir, almacenar y distribuir anticonceptivos
de Poblacin de las Naciones Unidas, con el objetivo de inocuos y eficaces.
impulsar la implementacin del PA, detectando vacos,
dificultades y experiencias exitosas. los indicadores En el mismo documento se reafirman los objetivos
seleccionados estaban relacionados con violencia del PA y se incorporan nuevos elementos. As, en lo
sexual contra las nias; responsabilidad masculina referente al tema de igualdad, equidad y potenciacin
en sexualidad y reproduccin; participacin de las del papel de la mujer se pide a los gobiernos que
organizaciones de mujeres en instancias de decisin; garanticen la promocin y proteccin de los derecho
acceso de los adolescentes a informacin y servicios humanos de las mujeres; que firmen, ratifiquen y
de salud sexual y reproductiva; calidad de los servicios apliquen la convencin sobre la eliminacin de todas las
de salud sexual y reproductiva; atencin humanizada formas de discriminacin contra la mujer y que integren
del aborto inseguro, y prevencin y atencin integral a una perspectiva de gnero en todos los procesos de
personas afectadas por el VIH/SIDA. formulacin, y aplicacin de polticas en la prestacin
de servicios, especialmente los de salud sexual y
Este espacio de dilogo y concertacin entre Estado reproductiva.
y sociedad civil, que justamente daba cumplimiento
a la recomendacin del PA de coordinar acciones En lo referido a los derechos de procreacin y salud
hacia el logro de objetivos, qued trunco cuando el reproductiva, se puntualiza la prevencin y tratamiento
programa de planificacin familiar del Ministerio de de las enfermedades de transmisin sexual, incluido el

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. La conferencia de El Cairo

Simposio: Salud sexual y reproductiva


virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Los Estados Lamentablemente, tanto en salud reproductiva como
acordaron prestar atencin especfica a los jvenes (de en igualdad de gnero, el documento no analiza las
15 a 24 aos) para que para el ao 2005, al menos el dificultades en la implementacin de las polticas dadas,
90%, y para el ao 2010, al menos el 95%, tengan acceso ni recoge demandas de los vacos y problemas que la
a la informacin necesaria, y a la educacin y servicios sociedad civil ha dado a conocer.
adecuados. Esto incluye los mtodos preventivos tales
como el condn de la mujer y del hombre, los exmenes Finalmente, en dicho informe se seala que: Los temas
voluntarios, la consejera, y el seguimiento. Las tasas pendientes de abordar y que necesitan una ampliacin
de infeccin por el VIH entre los jvenes debe ser un en el conocimiento a travs de investigaciones para
indicador de referencia, con la meta de asegurar que identificar polticas son: i) los vnculos entre la dinmica
para el ao 2005 la prevalencia entre este grupo sea de la poblacin y el ambiente, b) los procesos de
reducida mundialmente, y en un 25% en los pases ms migracin interna y los patrones de urbanizacin, c)
afectados, y que para el ao 2010 la prevalencia en este el proceso de envejecimiento, las condiciones de vida
grupo etario sea reducida mundialmente en un 25% (5). de las personas de la tercera edad, las relaciones
intergeneracionales y d) los cambios en las familias.
El Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa
(CELADE), Divisin de Poblacin de la Comisin Por otro lado, la Mesa de Vigilancia por los derechos
Econmica para Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), sexuales y reproductivos, que agrupa a 16 organizaciones
realiz una encuesta a fines del ao 2000 para conocer de la sociedad civil, y con la participacin de otras
si los pases tenan indicadores de seguimiento al PA. catorce instituciones, ha elaborado el documento
Posteriormente, el Comit Especial sobre Poblacin Cairo +20, hacia una lectura de la plataforma para la
y Desarrollo de la CEPAL en la reunin de la Mesa accin de Cairo a 20 aos en el Per (1994-2014) (2),
Directiva en Santiago de Chile (4), los pases de la regin donde analiza lo logrado y lo pendiente en los temas
reafirmaron su compromiso con los objetivos del plan de: embarazo en adolescentes, mortalidad materna,
de accin y con las medidas clave. La declaracin de aborto, acceso a mtodos anticonceptivos, VIH/SIDA y
Santiago insta a los pases de la regin a implementar educacin sexual integral. Cada tema es presentado a
polticas econmicas y sociales para reducir la pobreza y partir de los objetivos del PA, el contexto nacional, las
la desigualdad en el marco de la implementacin del PA. polticas dadas, el presupuesto asignado y finaliza con
recomendaciones al Estado.

HACIA LOS 20 AOS DE LA


CONFERENCIA: EL INFORME REFLEXIONES FINALES
PERUANO
Consideramos necesario hacer notar que el principal
La encuesta mundial elaborada por el Fondo freno a la aceptacin de temas referidos a derechos
de Poblacin de las Naciones Unidas sobre el sexuales y reproductivos viene de sectores religiosos que
cumplimiento del PA de la Conferencia Internacional en nuestro pas influyen a nivel poltico y social. El Estado
sobre la Poblacin y el Desarrollo y su seguimiento peruano que, oficialmente, es un Estado laico, no lo es en
despus del 2014, motiv que el Ministerio de la Mujer la prctica y se confunde el respeto a creencias religiosas,
y Poblaciones Vulnerables elabore un informe sobre que corresponden al derecho a la libertad de culto de
el cumplimiento de compromisos (2). Dicho informe cada persona, con polticas de salud pblica que deben
involucr a la mayora de ministerios y direcciones estar basadas en evidencias cientficas. Esta es una de
relacionados con los temas de salud y poblacin, y las razones por las que quedan an pendientes temas
registra que entre los aos 2000 al 2010, se dieron 28 claves para la salud, que solo necesitan de voluntad
polticas al respecto, e informa especficamente sobre poltica para ser atendidos, como son: reconocimiento de
mortalidad materna, uso de anticonceptivos modernos la diversidad sexual, aprobacin del aborto en caso de
y evolucin de los casos notificados de infeccin por violacin, educacin sexual integral y anticoncepcin oral
VIH. Con relacin a la igualdad de gnero, equidad de emergencia en los servicios de salud.
y empoderamiento de las mujeres, este documento
indica polticas en tres aspectos: polticas orientadas Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
a promover las equidades de gnero; polticas contra
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
la violencia de gnero, y polticas para incrementar la
inters.
participacin de las mujeres en los procesos polticos.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 455-60. Galdos Silva S

Referencias Bibliogrficas

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Information Network (POPIN). Poblacin y el Desarrollo [Internet]. Poblacin y el Desarrollo. Cairo +20:
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Cairo, 5 a 13 de septiembre de 1994) unfpa.org.pe/cipd/cipd5/ el Per (1994-2014). Lima: Mesa de
[Internet]. New York: POPIN [citado 4. Fondo de Poblacin de las Naciones Vigilancia por los Derechos Sexuales
el 12 de febrero de 2013]. Disponible Unidas. Comisin Econmica para y Reproductivos, PROMSEX,
en: http://www.un.org/popin/icpd/ Amrica Latina y El Caribe. Centro Lati- Movimiento Manuela Ramos,
conference/offspa/sconf13.html noamericano y caribeo de demografa. CENDIPP; 2013
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Poblaciones Vulnerables (MIMP). ca Latina y El Caribe: logros y desafos
Per: Resultados de la encuesta en la ejecucin del programa de accin
mundial sobre el cumplimiento del de la conferencia internacional sobre la
programa de accin de la conferencia poblacin y el desarrollo. Santiago de
internacional en poblacin y desarrollo Chile: UNFPA; 1999.
y su seguimiento despus de 2014. 5. Fondo de Poblacin de las Naciones Correspondencia: Susana Galdos Silva
Lima: MIMP; 2013. Unidas. Cairo, Cairo +5, Cairo +10. Direccin: Av. Juan Pablo Fernandini 1550,
3. United Nations Population Fund Diez aos Conferencia Internacional Lima 21, Per.
(UNFPA). Medidas clave para seguir sobre Poblacin y Desarrollo. Lima: Telfono: (511) 423-8840
ejecutando el Programa de Accin de UNFPA; 2004. Correo electrnico: galdos44@gmail.com

Consulte la versin electrnica de la


Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pblica en
www.pubmed.gov

460
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva


SITUACIN DE LA MORTALIDAD MATERNA
EN EL PER, 2000 - 2012
SITUATION OF MATERNAL MORTALITY IN PERU, 2000 - 2012
Lucy del Carpio Ancaya1,a
1
Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud. Lima, Per
a
Mdico ginecoobstetra
Recibido: 29-06-13 ; Aprobado: 04-09-13

RESUMEN
En el presente artculo se realiza un anlisis respecto a la situacin de la mortalidad materna en el Per, se toma como
fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de la Mortalidad Materna de la Direccin General de Epidemiologia del
Ministerio de Salud, as como la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Se evidencia una disminucin en las razones
de mortalidad materna entre los aos 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes porcentajes
por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera causa de mortalidad materna. La cobertura de atencin se ha
incrementado en los ltimos aos pero todava es necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los
servicios de salud. La mortalidad materna en el Per est relacionada con la inequidad y la falta de empoderamiento de las
mujeres para ejercer sus derechos, en especial los sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se
han implementado para cumplir con la meta de la reduccin de la mortalidad materna en el Per.
Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Mortlidad materna; Per (fuente: DeCS BIREME) .

ABSTRACT
We perform an analysis concerning the situation of maternal mortality in Peru, based on the information of the System of
Epidemiologic Surveillance of Maternal Mortality of the General Directorate of Epidemiology of the Ministry of Health and the
Family and Health Demographic Survey. We can see a decrease in the rates of maternal mortality between 2000 and 2012.
The direct causes are the same but in different proportions according to the natural regions, being the hemorrhage the first
cause of maternal mortality. The coverage of birth attention in health establishments has increased in the last years but it is still
necessary to improve the capacity of quick response and the quality of the health services. Maternal mortality in Peru is related
to inequity and lack of women empowerment to excerpt their rights, specially the sexual and reproductive rights. It is necessary
to strengthen the strategies that have been implemented in order to accomplish of the reduction in maternal mortality in Peru.
Key words: Sexual and reproductive rights; Maternal mortality; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN representan una prdida equivalente a ms del doble de


aos de vida ajustados en funcin a la discapacidad (AVAD)
La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios que las ocasionadas por enfermedades transmisibles, el
que con mayor claridad evidencia la inequidad y la exclusin SIDA o la tuberculosis. En el caso de los varones, no existe
social, as como la inequidad de gnero para la toma de ninguna causa de muerte que se acerque en magnitud a la
decisiones, el poco respeto a los derechos humanos y el de la mortalidad y morbilidad materna (3).
limitado acceso a los servicios sociales (1).
La calidad de vida y de salud de las mujeres estn, en
En los pases subdesarrollados la mortalidad materna es gran medida, influenciadas por muchos factores, entre
cien veces ms alta que en los pases desarrollados, lo ellos, los culturales, socioeconmicos, educativos, y por
cual afecta, principalmente, a las mujeres pobres y ms sus conductas y comportamientos en la esfera sexual y
vulnerables. Estos ndices reflejan la poca capacidad reproductiva. La salud de la mujer es un derecho humano
de negociacin y autodeterminacin de las mujeres (2). fundamental y como tal debe promoverse, pues consti-
Asimismo, ponen en evidencia las diferencias existentes tuye un determinante importante del desarrollo social y
entre las residentes de zonas urbanas y rurales. econmico. La articulacin de los derechos sexuales y
reproductivos y la mortalidad materna nos permite reco-
La primera causa de muerte y de discapacidad entre nocer que la falla en la reduccin efectiva de la muerte
las mujeres en edad reproductiva a nivel mundial son las materna representa una de las grandes injusticias socia-
complicaciones relacionadas con el embarazo. Estas les de nuestros tiempos.

Citar como: del Carpio Ancaya L. Situacin de la mortalidad maternal en el Per, 2000-2012. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):461-4.

461
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. del Carpio Ancaya L

En el contexto internacional se describe que las interven- Lima Ciudad


La Libertad
ciones para reducir o prevenir las muertes maternas, po- Puno
Loreto
dran darse a tres niveles: Piura
Cajamarca
Lambayeque
Cusco
a) Reduccin de las posibilidades de embarazo, Ancash
San Martn
es decir disminuir los embarazos no deseados o no Arequipa
Ucayali
programados y garantizar una maternidad voluntaria. Junn
Lima Sur
b) Reduccin de las posibilidades de complicaciones Lima Este
Amazonas
durante el embarazo, parto y puerperio, ello incluye la Callao
Ayacucho
identificacin de las gestantes de mayor riesgo y con sig- Apurmac
Regin Lima
nos de alarma, a pesar de que la mayora de las compli- Jan
Ica
caciones y muertes ocurren de manera inesperada y en Hunuco
Luciano Castillo
gestantes que, aparentemente, no tienen estos factores; Pasco
Huancavelica
el valor predictivo podra alcanzar a tan solo el 30% de los Cutervo
Chota
casos; or otra parte se debe difundir el parto institucional, Tacna
Tumbes
como accin preventiva de las complicaciones intraparto Chanka
y posparto, con el manejo activo del alumbramiento para Moquegua
Madre de Dios
reducir la hemorragia posparto y la sepsis puerperal. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
c) Reduccin de las posibilidades de muerte entre Muertes notificadas
mujeres que experimentan complicaciones. Con el Figura 1. Mortalidad materna por direcciones de salud del
enfoque de los cuidados obsttricos de emergencia, Per, 2012.
propuestos por Maine (4). Si a estas intervenciones se Fuente. DGE-MINSA Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad Materna
agrega la educacin para que la mujer conozca sus
derechos y se empodere para ejercerlos, se podra Poblacin de Naciones Unidas, se ha observado que el
lograr un mayor descenso de la mortalidad materna. subregistro ha disminuido al 11%. As mismo, que la mor-
talidad materna es mayor en regiones de la sierra y selva,
zonas rurales, y en mujeres del nivel socioeconmico ms
TENDENCIAS DE LA RAZN DE pobre o quintil de pobreza I (Tabla 1).
MORTALIDAD MATERNA EN EL PER

En el Per, la razn de mortalidad materna ha ido disminu- PRINCIPALES CAUSAS DE


yendo, es as que la ENDES 2000 (5) refiere 185 muertes MORTALIDAD MATERNA EN EL PER
maternas por cada 100 000 nacidos vivos, mientras que la
ENDES 2010 (6) indica a 93 por cada 100 000 nacidos vivos, En el ao 2000 las causas directas de muertes maternas,
lo que representa un importante descenso. registradas por la Direccin General de Epidemiologia del
MINSA, fueron principalmente la hemorragia en 49%; la
El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) se hipertensin inducida por el embarazo (HIE) en 16% y
relaciona a la salud materna, y para el caso del Per se el aborto en 7%. En comparacin, en el ao 2012, las
debe alcanzar al ao 2015 la razn de muerte materna de principales causas directas registradas fueron hemorragia
66 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos. Segn en 40,2%; HIE en 32%; aborto en 17,5% e infecciones
la publicacin de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco relacionada al embarazo en 4,1%.
Mundial, Trends in maternal mortality: 1990 to 2010 (7)
la razn de mortalidad materna para Per es de 67 por
Tabla 1. Evolucin de la razn de mortalidad materna en
100 000 nacidos vivos; as mismo, refieren que Per est
entre los 20 pases del mundo que ms ha avanzado en la el Per segn regin, zona y quintil de pobreza 2002-2011
reduccin de la mortalidad materna. 2002-2006 2007-2011
Regin
Sin embargo, al realizar el anlisis de la Informacin de Costa 59,5 56,4
la Direccin General de Epidemiologa del Ministerio de Sierra 138,7 152,6
Salud (MINSA) (8) se observa que an tenemos direcciones Selva 183,0 137,5
regionales de salud (DIRESA) y direcciones de salud (DISA) Zona
con altas cifras de mortalidad materna tales como: Lima, La Urbana 76,9 70,0
Libertad, Puno, Loreto, Piura y Cajamarca (Figura 1). Rural 192,1 161,5
Quintil de pobreza
I 241,7 188,7
Analizando los datos obtenidos de la vigilancia epidemio-
II 299,2 169,3
lgica de la mortalidad materna del 2000 al 2012 y del III 284,6 145,5
Estudio de la Mortalidad Materna 2002 - 2011 (8) realizado IV 154,2 104,0
por la Direccin General de Epidemiologia y el Fondo de V 17,6 58,5

462
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. Mortalidad materna en el Per

Simposio: Salud sexual y reproductiva


Tabla 2. Principales causas de muerte materna por 1. Demora en reconocer el problema;
regiones naturales, Per 2002-2011 2. Demora en tomar la decisin de buscar ayuda;
3. Demora en llegar al establecimiento de salud;
Regin Hemorragia HIE Aborto Infeccin 4. Demora en recibir el tratamiento adecuado.
Costa 21,8% 38,4% 11,9% 2,0%
Sierra 51,6% 20,8% 8,2% 0,6% De los casos de muerte materna, el 68% tuvieron
Selva 38,4% 19,3% 9,9% 0,8% atencin prenatal para el ao 2000, y 73% para el
HIE: hipertensin inducida por el embarazo ao 2011. Si bien se observa que las mujeres que
Fuente: DGE- MINSA- UNFPA fallecieron haban accedido a los servicios de salud
para la atencin prenatal, en un alto porcentaje entre el
39,3% (2012) y 52% (2010) la atencin fue realizada en
Las principales causas de muerte directa segn regiones
un puesto de salud y, lo ms probable, por un tcnico
naturales entre los aos 2002-2011 fueron: la hemorragia,
sanitario.
que ocupa el primer lugar en la sierra y en la selva con
el 51,6 y 38,4% respectivamente, y la HIE que es ms
En el 2011 el 50% de las mujeres que fallecieron no haban
frecuente en la costa con el 38,4% (Tabla 2).
usado un mtodo anticonceptivo, de all la importancia de
incrementar el acceso a los servicios de planificacin, y
Segn causa directa por quintiles de pobreza 2002-2011, en
de ampliar la gama de anticonceptivos.
el quintil I o ms pobre, la primera causa fue la hemorragia
con un 54,6% y en el quintil menos pobre o V fue la HIE con
La mortalidad materna en el 2000 ocurra en el domicilio en
26,5%. La hemorragia como causa de muerte se relacion
53% de los casos, y en un establecimiento de salud en el 41%;
directamente con el parto domiciliario y sus complicaciones
probablemente llegaban muy tarde a los establecimientos
como son retencin de placenta y atona uterina.
de salud o no se contaba con una capacidad de respuesta
adecuada para resolver las complicaciones. Para el 2012
Es preocupante el incremento de aborto como causa de
se observ un incremento de la mortalidad materna en
muerte materna, asunto que requiere un anlisis ms
los establecimientos de salud con un 63,9%, mientras que
profundo. Podra haberse mejorado la identificacin de
en el domicilio se redujo a 22%, y durante el trayecto al
estos casos no registrndolos como hemorragia o infeccin,
establecimiento ocurri en 12,5%.
o podra tener relacin con los embarazos no planificados,
la violencia basada en gnero, as como el acceso limitado a
El parto institucional a nivel nacional se increment de
la planificacin familiar y a la anticoncepcin de emergencia
57,9% en el ao 2000 a 85,8% para el ao 2012. Es
por algunos grupos poblacionales.
ms notable el incremento del parto institucional en la
zona rural de 23,8% en el ao 2000 a 68,6% para el
Del total de muertes maternas en el ao 2000, la
ao 2012 (ENDES 2012) (10), cifra que nos indica que se
mortalidad en adolescentes de 10 a 19 aos de edad
ha mejorado el acceso a los servicios de salud con la
represent el 13%, y para el 2012 en adolescentes de 12
implementacin de estrategias como el mejoramiento de
a 17 aos de edad el 9,6%, donde la primera causa de
la capacidad resolutiva (aunque an es insuficiente); la
muerte materna directa es la HIE seguida del aborto, la
adecuacin cultural de los servicios de salud, como es la
hemorragia, y la infeccin. Con respecto a la mortalidad
atencin del parto vertical; las casas de espera materna,
materna indirecta, el primer lugar lo ocupa el suicidio, que
y el seguro integral de salud.
se increment de 39% en el 2010 a 44% en el 2012.
Si bien se ha incrementado el parto institucional en las
Las muertes maternas de causa indirecta se han ido
zonas rurales, an hay un 33% de mujeres que son
incrementando de 18% en el ao 2000 a 29,4% en el 2012.
atendidas en sus casas por parteras o familiares por
Hay que mencionar que dentro de las causas indirectas en
diversas causas tales como que el domicilio queda muy
los ltimos aos se ha incluido al suicidio, que cada ao se
lejos del establecimiento de salud, que estos centros no
incrementa, ms aun en las adolescentes.
se han adaptado a su cultura, o son vistos como lugares
donde no se trata con calidad a las mujeres.
ACCESO A LOS SERVICIOS
DE SALUD COMPROMISOS ASUMIDOS EN LA
Uno de los mtodos utilizados por la multicausalidad de la
LUCHA CONTRA LA MORTALIDAD
mortalidad materna es el descrito por la doctora Deborah
MATERNA
Maine. El modelo se basa en el supuesto que para reducir la
El Per se ha sumado a los distintos compromisos
mortalidad materna no es suficiente que los servicios de salud
internacionales que han sealado la reduccin de la
funcionen eficientemente ya que las mujeres enfrentan una
mortalidad materna como un meta clave del desarrollo,
serie de retrasos para poder acceder a ellos y utilizarlos. Para
entre los que cabe sealar la Iniciativa de la Maternidad
el pas consideramos cuatro tiempos de demora (9):
Segura, Nairobi (1987); la Conferencia Internacional sobre

463
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 461-4. del Carpio Ancaya L

Poblacin y Desarrollo (1994); la Cuarta Conferencia sobre CONCLUSIONES


la Mujer (1995), y la Cumbre del Milenio celebrada el ao
2000, donde los estados miembros de las naciones unidas Si bien se evidencia que las razones de mortalidad
acordaron los Objetivos de Desarrollo del Milenio, en los materna han disminuido durante los aos 2000 a 2012,
que se exhorta a reducir en tres cuartas partes las tasas de est disminucin no ha sido igual en todas las regiones del
mortalidad derivada de la maternidad antes del ao 2015 (4). pas. As mismo, las causas directas se mantienen, pero
en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la
La mortalidad materna es parte de la agenda pendiente de hemorragia es la primera causa de mortalidad materna.
la salud pblica en el Per, por lo que el Ministerio de Salud
en los ltimos aos ha implementado diversos planes. La cobertura de atencin se ha incrementado pero an es
En el ao 1996 implement el Plan de Emergencia para necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y
la Reduccin de la Muerte Materna. Posteriormente, en de calidad de los servicios de salud. Este incremento del
1998, se puso en marcha el Plan Nacional de Accin para acceso a los servicios se ha debido al aseguramiento en
la Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal para salud pero an las poblaciones excluidas no tienen llegada
el periodo 1998-2001. En ese mismo ao se consider o desconocen cmo afiliarse a este servicio. Es necesario
indispensable crear los Comits de Estudio de la dotar a todos los establecimientos de salud del pas de la
Mortalidad Materna y Perinatal, iniciativa que luego pas capacidad resolutiva adecuada y del recurso humano en
a constituir los Comits de Prevencin de la Mortalidad cantidad suficiente, con competencias y comprometidos.
Materna y Perinatal. En 1999, el MINSA implement el
Plan de Contingencia para la Reduccin de la Mortalidad Un aspecto preocupante para nuestro pas es el embarazo
Materna. Desde el ao 2008 se viene implementando en las adolescentes, las cuales mantienen elevados
el presupuesto por resultados a travs del Programa ndices de fecundidad, poco acceso a los servicios de salud
Presupuestal de Salud Materno-Neonatal, con el diseo de sexual y reproductiva y a los mtodos anticonceptivos,
intervenciones, orientadas a la generacin de resultados motivos que conllevan a que las adolescente tengan un
en la mejora de la salud materna y neonatal. riesgo elevado de morbilidad materna o muerte.

En el 2009 se aprueba el Plan Estratgico Nacional para la Para lograr una maternidad saludable, segura y voluntaria
Reduccin de la Mortalidad Materna y Perinatal 2009-2015 y cumplir con la meta del quinto Objetivo de Desarrollo del
y es en estos ltimos aos que el Ministerio de Salud del Milenio de llegar a una razn de muerte materna de 66
Per en el marco de los derechos humanos (incluyendo los defunciones por cada 100 000 nacidos vivos, es necesario
derechos sexuales y reproductivos), con enfoque de gnero contar con polticas pblicas en el marco de los derechos
e interculturalidad, redobla esfuerzos para mejorar la oferta humanos, con enfoque de gnero e interculturalidad,
integral de servicios y satisfacer la demanda de la poblacin buscando reducir la brecha de inequidad.
en los diferentes aspectos de la salud sexual y reproductiva;
asimismo, ha desarrollado estrategias para reducir las Fuentes de financiamiento: ninguna.
barreras de acceso de las gestantes a los servicios de
salud, principalmente referidas a las barreras econmicas Conflictos de inters: la autora declara no tener conflictos de
y culturales, lo que, si bien es cierto, ha permitido reducir la inters.
mortalidad materna, an no es suficiente.

Referencias Bibliogrficas

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4. Per, Ministerio de Salud. Plan General de Epidemiologa; United Correspondencia: Lucy del Carpio
Estratgico Nacional para la Reduccin de Nations Population Fund. La mortalidad Domicilio. Av. del Ejercito 680 Miraflores
la Mortalidad Materna y Perinatal 2009- materna en el Per 2002 - 2011. Lima: Telfono: 998692578
2015. Lima: MINSA; 2009. MINSA; 2013. Correo electrnico: ldelcarpioa@minsa.gob.pe

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Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva


LA PLANIFICACIN FAMILIAR COMO HERRAMIENTA
BSICA PARA EL DESARROLLO
FAMILY PLANNING AS A BASIC TOOL FOR DEVELOPMENT
Miguel Gutirrez1,2,a
1
Comisin de Alto Nivel de Salud Sexual y Reproductiva, Colegio Mdico del Per. Lima, Per.
2
Pathfinder International Oficina de Per. Lima, Per.
a
Mdico gineclogo obstetra; magster en gnero, sexualidad y salud reproductiva.
Recibido: 03-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El concepto de la planificacin familiar (PF), tradicionalmente, ha estado y est muy relacionado con la salud sexual y
reproductiva. En la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo llevada a cabo en El Cairo en 1994, la PF es
reconocida como una estrategia de salud, que bien aplicada puede contribuir al desarrollo de las naciones. A travs de los
ltimos aos se ha podido constatar que los beneficios no solo estn dirigidos a prevenir embarazos no deseados y, con ello,
prevenir abortos inducidos y la muerte materna, sino tambin mejora la salud infantil, mejora el acceso a la educacin de
los nios en el mundo; favorece el empoderamiento de la mujeres, no solo en el campo laboral sino tambin en otras reas
como en lo poltico y, con ello, el concepto de gnero; contribuye a disminuir la pobreza estimulando el desarrollo econmico
y el nivel de vida de las personas. Es decir, que contribuye a lograr no solamente uno sino los ocho objetivos de desarrollo
del milenio para el ao 2015. A pesar de la evidencia de sus beneficios, an persisten barreras sociales, culturales, polticas
o religiosas que hacen que exista una necesidad insatisfecha en planificacin familiar, que no se respete el derecho de las
personas a elegir y decidir el nmero de hijos que desean tener, y que impiden el disfrute de una sexualidad sana.
Palabras clave: Planificacin familiar; Salud sexual y reproductiva; Embarazo en adolescencia (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
The family planning (FP) concept has traditionally been, and is closely related to, sexual and reproductive health. At the
International Conference on Population and Development held in Cairo in 1994, FP is recognized as a health strategy that,
properly applied, can contribute to the development of nations. Over the past years we have found that the benefits are
not only aimed at preventing unwanted pregnancies, there by preventing induced abortions and maternal death, but it also
improves child health, facilitating access to education for children in the world, it promotes the empowerment of women not
only in the workplace but also in other areas such as politics and thus, the concept of gender; it helps to reduce poverty by
stimulating economic development and increasing the standard of living of people . This means that it not only contributes
to one but to the eight Millennium Development Goals by 2015. Despite the evidence of its benefits, there are still social,
cultural, political or religious barriers that cause an unmet need in Family Planning, which does not respect the right of
individuals to choose and decide the number of children they want, and prevent the experience of a healthy sexuality.
Key words: Family Planning; Sexual and reproductive health; Pregnancy in adolescence (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN que empez por ser una preocupacin del propio individuo
como persona, quien se dio cuenta que el ejercicio de su
La PF es un trmino que nos induce a pensar en una sexualidad, en determinadas circunstancias, generaba
estrategia muy simple o sencilla que puede ayudar a un embarazo en las mujeres y el nacimiento de un nuevo
las familias a tener conductas reproductivas adecuadas individuo. La preocupacin individual, en los ltimos
para que puedan conseguir sus objetivos de desarrollo tiempos, se ha transformado en una preocupacin
saludable en la mejor forma. En parte, es verdad, pero mundial, cuando el nmero de personas en el mundo es
realmente la PF es una estrategia que va mucho ms cada vez mayor, y la reduccin de recursos naturales se
all de la familia, es un concepto que esta ntimamente relaciona con efectos sobre las mejores condiciones de
ligado al desarrollo de las naciones. habitabilidad de todas las personas en el mundo (1,2).

Los temas reproductivos, en la actualidad y desde tiempos Es en este contexto que se desarrolla el concepto
muy remotos, no solo han preocupado a las familias sino moderno de la PF como una propuesta que debe influir

Citar como: Gutirrez M. La planificacin familiar como herramienta bsica para el desarrollo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):465-70 .

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70 Gutirrez M

no solo en mejorar la salud sexual y reproductiva de las como individuo, que tiene todo el derecho de hacer uso
personas, sino tambin la educacin, en aliviar la pobreza, de los mtodos anticonceptivos ms efectivos para tener
mejorar el ambiente, y en el desarrollo econmico de las una mejor salud sexual, un disfrute sexual sin riesgos
naciones; es decir, en un concepto amplio que debe ser y, por ende, una mejor salud reproductiva. Por lo tanto,
tomado en cuenta por quienes tienen la responsabilidad se involucra directamente con todos los elementos que
de dirigir nuestros gobiernos, y que son quienes tienen forman parte de una poblacin: la persona, la familia, las
que ver a la PF desde la perspectiva de considerarla comunidades y los pases, y eso le permite insertarlo en
como una herramienta bsica para lograr el desarrollo de un concepto amplio de salud sexual y salud reproductiva
las naciones de una manera sostenible. incorporado en el nuevo paradigma de poblacin y
desarrollo, dejando de lado las metas exclusivamente
Consideraciones como las del neomaltusianismo demogrficas.
han hecho que los Estados se preocupen por tener
polticas de poblacin. En el siglo pasado el ingreso La Constitucin Poltica del Per (4), aprobada por
del concepto de control de la natalidad en la dcada referndum el ao 1993 (un ao antes de la CIPD en
de 1970, fuertemente ligado al concepto demogrfico El Cairo), menciona en el Captulo II artculo 6, que la
y, posteriormente, modificado por el concepto de PF, poltica nacional de poblacin tiene como objetivo difundir
menos agresivo pero cuyo significado era muy similar, y promover la paternidad y maternidad responsables.
y que prcticamente se mantuvo hasta la Conferencia Reconoce como un derecho fundamental el derecho de
Internacional de Poblacin y Desarrollo (CIPD) llevada las familias y de las personas a decidir; sin embargo, no se
a cabo en la ciudad de El Cairo, Egipto en septiembre vincula los beneficios de tener un programa adecuado de
del ao 1994 (3), donde se reformula el concepto de PF, y PF con el desarrollo de la nacin. Segn lo manifestado por
se liga al desarrollo, a la equidad de gnero y al respeto el secretario general de las Naciones Unidas el ao 2010,
de los derechos humanos, especficamente al de los actualmente la PF es considerada como una de las mejores
derechos sexuales y reproductivos. inversiones que los gobiernos y donantes pueden realizar
en materia de desarrollo humano y econmico, incluida
En esta conferencia, la PF fue reconocida como la reduccin de la pobreza, el crecimiento econmico, la
una estrategia de salud, importante y fundamental, salud y el desarrollo infantil, el empoderamiento de las
que aplicada en forma adecuada puede contribuir al mujeres y los retos medioambientales.
desarrollo de los pueblos en el mundo. El nfasis se
centr en la persona y, como tal, se reconocieron sus Por otro lado, al prevenir los embarazos se promueve
derechos a la salud y su salud sexual y reproductiva. la igualdad de hombres y mujeres, tanto en el rea
Actualmente es considerada como un elemento profesional como laboral. Adems, el prevenir la
promotor de los derechos humanos. desercin escolar permite a las mujeres terminar su
educacin, tener una mejor capacitacin y, con ello,
Por lo tanto, si el derecho a la salud es un derecho acrecentar sus salarios, y as mejorar la situacin de sus
de todo individuo, es deber de los Estados garantizar familias. Logrando empoderar a las mujeres.
que todos puedan tener, desde su nacimiento, las
mejores condiciones que permitan el logro de personas SALUD
saludables. Tener acceso a los alimentos, al vestido,
al agua segura, a los servicios de salud de ms alta Todos los beneficios que podemos tener con un
calidad con programas de promocin y prevencin, adecuado programa de PF se pierden cuando no se
con una amplia variedad de medicamentos, y mtodos tienen cubiertas las necesidades de PF; es decir, en el
anticonceptivos disponibles y accesibles. Es decir, tener aspecto sanitario, al no poder prevenir un embarazo que
acceso a una PF es tambin un derecho de todos y es no es planificado, de acuerdo con las cifras del estudio de
deber del Estado garantizarla. Allan Gutmacher en el ao 1994, el 60% (5,6) se convertir
en un embarazo no deseado cuya posibilidad mayor es
la de acabar en un aborto, que por las consideraciones
PLANIFICACIN FAMILIAR COMO legales que existe en Latinoamrica y, especficamente
HERRAMIENTA BSICA PARA EL en el Per, donde solamente el aborto teraputico no
DESARROLLO est penalizado, la mayor parte de estos abortos seran
de tipo inseguro, con grave riesgo para la salud de las
La PF, en este nuevo concepto, si bien permite a las mujeres, incluso la muerte (7).
familias que puedan contar con metodologas que
contribuyan a limitar su tamao, para lograr una mejor De hecho, la ltima comunicacin sobre la mortalidad
distribucin de sus recursos, no deja de lado a la persona materna en el Per llevado a cabo en el perodo del

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Simposio: Salud sexual y reproductiva


2002 al 2011 por la Direccin General de Epidemiologa POBREZA Y DESARROLLO ECONMICO
del Ministerio de Salud, nos dice que el aborto es la
tercera causa de muerte materna directa con el 10,9% Con relacin a la erradicacin de la pobreza y el
de los casos (8). Debemos tambin tener en cuenta crecimiento econmico podemos decir que la PF
que muchas mujeres que no fallecen por causa de un estimula el desarrollo econmico y la mejora del nivel de
aborto inducido, quedan con enfermedades crnicas vida (11,12). Los pases con menores tasas de fecundidad
infecciosas, menopausia precoz por extirpacin de y de crecimiento de la poblacin han experimentado
ovarios, dolores crnicos, etc. mayor productividad, ms ahorro y ms inversin.
El bono demogrfico es la etapa de la transicin
Adems, no debemos olvidar que la PF, mediante demogrfica en la que la poblacin infantil se ha reducido
los mtodos anticonceptivos de barrera, ayuda a la y hay un grupo mayor de personas en edad de trabajar,
prevencin de infecciones de transmisin de sexual, entre 15 a 59 aos, como efecto de la reduccin de la
incluidos el papiloma virus (PVH), el VIH y muchas tasa de fecundidad, las cuales tendrn que mantener
otras infecciones cuya propagacin anual en millones a un grupo de mayor edad que no tiene capacidad de
de personas y sus consecuencias en la salud son trabajar (13). Los grupos asiticos han visto crecer sus
consideradas como un problema de salud pblica. economas y disminuir sus niveles de pobreza a partir
de la reduccin de sus familias. Entre el 30 al 50% del
Tambin la PF contribuye a mejorar la salud infantil ya crecimiento econmico de Asia entre el ao 1965 al 1990
que permite que las mujeres, con un espaciamiento se ha atribuido a la dinmica demogrfica, fuertemente
ptimo de los embarazos, dediquen ms tiempo a los influenciada por la planificacin familiar (14).
recin nacidos, con una mejor alimentacin y un mejor
desarrollo, preparados para una mejor educacin. Algunos sostienen que existe una correlacin entre la tasa
de uso de mtodos anticonceptivos y el PBI per cpita de
EDUCACIN los pases (OMS 2010). Otros como Barot sostienen que si
bien la reduccin de la fecundidad por s sola no impulsa el
Si no se cubre las necesidades de PF se puede tener desarrollo econmico s es necesaria, y sostienen que un
un elevado costo social que incluye el aumento de crecimiento entre el 25 al 40% del crecimiento econmico
la desercin escolar a causa de un embarazo no en los pases es atribuible a menores tasas de fecundidad.
planificado. En las nias que abandonan la escuela Por otro lado, disminuye la presin sobre los servicios
se observa una menor productividad del trabajo y, por pblicos y los recursos sanitarios, incluyendo la vivienda,
ende, menor crecimiento de su economa; as como el empleo, y el agua potable (10).
una estimacin de menor ingreso futuro en el mercado
del trabajo en comparacin con las que tienen un nivel En conclusin, con relacin a los Objetivos del Milenio,
de escolaridad completo. En Latinoamrica, si bien los la PF interviene en todos los objetivos que se han
factores econmicos para el abandono escolar son propuesto alcanzar (15). Es decir:
importantes, tambin se mencionan frecuentemente el
embarazo y la maternidad (9). OD1: contribuye con mitigar la pobreza y acelera el
desarrollo socioeconmico;
Est comprobado que el uso de mtodos anticonceptivos OD2: contribuye a garantizar que todos los nios vayan
entre mujeres y nias aumenta el acceso a la educacin, a la escuela;
como ya hemos visto, muchas adolescentes con un OD3: promueve la equidad de gnero;
embarazo se ven obligadas a abandonar la escuela. OD4: puede reducir la mortalidad infantil;
En los pases del frica Subsahariana, entre un 8 a OD5: disminuye la mortalidad materna;
25% abandonan el colegio por causa de un embarazo OD6: puede desacelerar la propagacin del VIH/SIDA;
no planificado. Por otro lado, las chicas que van a la OD7: puede ayudar a proteger el medioambiente.
escuela utilizan ms los mtodos anticonceptivos (10).

GNERO Y EMPODERAMIENTO DE LAS MUJERES


NECESIDADES INSATISFECHAS
Poder planificar el nmero de hijos y cada cunto tiempo DE PLANIFICACIN FAMILIAR
los tendrn, da mayor capacidad de ahorro, de trabajo
y de aumentar sus ingresos y planificar sus vidas, En los pases en vas de desarrollo una de cada
pudiendo invertir no solo en educacin sino tambin en cuatro mujeres se encuentra entre los 15 a 49 aos;
su formacin profesional, una mayor preparacin para el es decir, en edad reproductiva. De ellas, 867 millones
campo laboral, y para cubrir otras necesidades (3). no desearan quedar embarazadas, espaciar los

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nacimientos o limitar sus embarazos futuros. Unas acerca del dispositivo intrauterino, pues ms de una mujer
645 millones estn utilizando mtodos modernos de seala que es un mtodo abortivo, que falla mucho y
anticoncepcin y se calcula que unas 222 millones no que produce infecciones. Y es lamentable que en algunos
usan ningn mtodo moderno de anticoncepcin, o casos estas barreras sean propiciadas por los mismos
utilizan mtodos tradicionales y se encuentran con una profesionales de salud quienes por desconocimiento, o
necesidad insatisfecha de PF (16). por una determinada posicin ideolgica sustentan estas
afirmaciones erradas. Es muy conocido que dentro de
Las razones de no utilizar mtodos anticonceptivos, las razones religiosas hay una marcada oposicin al uso
a pesar de no desear tener un embarazo, pueden ser de mtodos anticonceptivos, a los cuales se les seala
sociales, culturales o polticas. Muchas veces motivadas como abortivos, y se prioriza el uso de mtodos llamados
por los grupos religiosos o porque los hacedores de naturales, que en realidad son de abstinencia peridica y
poltica no entienden la real importancia de la PF o no cuyo ndice de falla es muy elevado.
estn de acuerdo y, por lo tanto, no garantizan el acceso
a la anticoncepcin moderna a todos los grupos etarios; En el Per, la necesidad insatisfecha de PF habra
por ejemplo, la restriccin a grupos de adolescentes, o la disminuido de 10,2 % (ENDES 2000) a 6,1% (ENDES
falta de disponibilidad de anticonceptivos, no por hacer 2011). Sin embargo, debemos tener en cuenta que la
una compra inapropiada sino por carecer de polticas de mayor demanda insatisfecha se presenta en los quintiles
distribucin y supervisin permanente. de mayor pobreza (9,9%) as como en las zonas de la
selva (9,7%) y en el rea rural (7,5%) (19), justamente
Un ejemplo claro, que se recoge en una reciente donde los problemas de salud reproductiva, como la
publicacin, seala que desde que Alejandro Toledo morbilidad y mortalidad materna, son mayores.
asumi la presidencia de la repblica el Ministerio de
Salud fue dominado por elementos conservadores
religiosos, que se reflej en un bloqueo al acceso a los PLANIFICACIN FAMILIAR
mtodos anticonceptivos, dicha posicin fue asumida Y FECUNDIDAD
como respuesta a las polticas del gobierno de Fujimori (17).
En el ltimo siglo el crecimiento poblacional ha sido
Por otro lado, no debemos dejar de reconocer que bastante rpido, sobre todo en los pases con menor
hay factores individuales que tambin influyen en esta desarrollo. Ello contrasta con el hecho que desde fines
necesidad insatisfecha, como por ejemplo la sensacin del siglo XIX y sobre todo empezando el siglo XX la
de tener poco riesgo de un embarazo, como ocurre en fecundidad empez a bajar drsticamente en pases
los adolescentes; o no estar informados adecuadamente desarrollados, particualrmente en Europa, mientras que
y no entender los mensajes claves para la prevencin de a fines de los aos sesenta este fenmeno empez a
un embarazo, como ocurre despus de un aborto, que ocurrir en Amrica Latina. Es decir, estaremos asistiendo
muchas mujeres creen que es difcil quedar nuevamente a la disminucin en el mundo de la poblacin joven, y un
embarazada, o cuando por mala informacin continan incremento de la poblacin adulta mayor.
teniendo relaciones sexuales no protegidas despus de
haber tomado la anticoncepcin de emergencia, o tener Si bien el crecimiento demogrfico tiene a la mortalidad y
relaciones sexuales durante la amenorrea posparto migracin de la poblacin como dos de sus componentes
creyndose protegidos porque an no le viene la regla. importantes, debemos reconocer que tambin est
definido por los cambios en la fecundidad. J. Bongaarts,
En un estudio llevado a cabo el ao 2006 con mujeres demostr que la diferencia en la fecundidad de las
hospitalizadas en el Instituto Materno Perinatal, que poblaciones se debe mayormente a la variacin de
tenan embarazos no deseados, se determin que la cuatro variables principales: la nupcialidad, el uso de
principal razn para no usar mtodos anticonceptivos anticonceptivos, la infecundidad posparto y el aborto
era el temor por los efectos secundarios (92%), siendo inducido (20).
la subestimacin del riesgo del embarazo la segunda
causa (71,6%), mientras que la oposicin de la pareja En el caso del Per, en el perodo entre los aos 1950 y
al uso de algn mtodo anticonceptivo determin un 1965 las familias tenan un promedio de casi siete hijos.
22,5% de necesidad insatisfecha en el uso de mtodos Treinta aos despus, entre los aos 1990 y 1995, el
anticonceptivos (18). promedio de la tasa global de fecundidad descendi
a 3,3 (21). Las encuestas demogrficas y de salud recientes
Una mala informacin, mitos o creencias acerca de los (ENDES 1986, 2000, 2012) sealan que la tasa global de
mtodos anticonceptivos son tambin una barrera para fecundidad descendi significativamente de 4,1 (1986) a
un uso adecuado. Son muy claros los mitos que existen 2,9 hijos por mujer (2000) y a 2,6 en el ao 2012 (22).

468
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 465-70 Planificacin familiar

Simposio: Salud sexual y reproductiva


La prevalencia actual del uso de mtodos anticonceptivos solo de una adecuada salud sexual y reproductiva, sino
ha variado entre la ENDES del ao 2000 (68,9%) y tambin de una herramienta fundamental para su propio
la ENDES del 2012 (75,5%). Sin embargo, el uso de desarrollo y el de la sociedad. Derecho que debe ser
mtodos modernos se ha mantenido sin modificacin en respetado.
estos 12 aos, siendo un 51% del total (22).
Por un tema de equidad en salud, no solo debemos
El descenso de la fecundidad an no responde a las disminuir la necesidad insatisfecha de PF, sino
expectativas del nmero de hijos que las mujeres tambin reducir la brecha existente entre los mtodos
quieren tener, ya que la tasa global de fecundidad es de anticonceptivos modernos ofrecidos por el sector
2,6 (22); si todos los embarazos no deseados pudiesen privado y el sector pblico. Deuda de muchos aos que
ser prevenidos la tasa global de fecundidad sera mucho debe ser asumida totalmente por el Estado.
menor. Las mujeres de zonas urbanas, y las jvenes
con mayor nivel educativo son las que menor nmero Es fundamental y deber del Estado tener polticas claras
de hijos quieren tener, pero en el sector rural la brecha de PF, respetar la autodeterminacin de hombres y
entre el nmero de hijos que se tiene y el nmero de mujeres cuando deciden planificar su vida reproductiva,
hijos deseados es ms amplia. y el derecho que tienen de no tener interferencias en
su decisin, as como en el acceso y disponibilidad a la
ms amplia gama de mtodos anticonceptivos.
CONCLUSIONES
Fuente de financiamiento: autofinanciado.
Si bien la poblacin mundial envejece, no podemos dejar
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
de reconocer que hacer uso de la PF es una estrategia
inters en la publicacin de este artculo.
que las personas tienen a su alcance para gozar no

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en mujeres con embarazos no deseados Proyecciones de Poblacin 1950-2050. Correo electrnico: mgutierrez@insap.org.pe

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470
Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva


EL EMBARAZO ADOLESCENTE EN EL PER:
SITUACIN ACTUAL E IMPLICANCIAS PARA LAS
POLTICAS PBLICAS
ADOLESCENT PREGNANCY IN PERU: ITS CURRENT SITUATION AND IMPLICATIONS
FOR PUBLIC POLICIES
Walter Mendoza1,a, Gracia Subira1,b
1
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA). Lima, Per.
a
Mdico cirujano; b mdica ginecoobstetra
Recibido: 08-07-13; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
El presente artculo muestra los vnculos entre el embarazo en adolescentes peruanas de 15 a 19 aos con la pobreza, la
desnutricin y la exclusin social. Se proponen alternativas para su atencin en el marco de los programas sociales y de la
lucha contra la pobreza. Para ello, se describen y analizan sus tendencias en los ltimos 20 aos, enfatizando sus mltiples
y persistentes inequidades. Se registra que en ese periodo las prevalencias no se han modificado sustancialmente, a pesar
de una leve baja en el rea rural. Estas tendencias son analizadas a la luz de sus determinantes prximos, incluyendo los
cambios en la exposicin al riesgo de embarazo no planificado. Luego se describe el impacto que esta situacin tiene sobre
las adolescentes y sus hijos, as como su impacto laboral y econmico. Finalmente, se hace una revisin de las experiencias
de pases que aplican programas sociales semejantes al peruano, destacando aquellas que podran ser asimiladas por el Per.
Palabras clave: Embarazo en adolescencia; Polticas pblicas; Pobreza; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
This article ellaborates on the relation between peruvian pregnant adolescents of 15 to 19 years of age and poverty,
malnutrition and social exclusion, proposing alternatives for their medical care within the frame of social programs and
the fight against poverty. Likewise, it describes and analyzes the trends recorded over the past 20 years, emphasizing the
multiple and persistent inequalities. Over this period, prevalences have not changed substantially, despite a slight drop
recorded in the rural area. First, the article analyzes these trends in the light of their closest determinants, including changes
in teenagers exposure to the risk of an unplanned pregnancy. Then, it describes the impact this situation has on adolescents
and their children, as well as the economic and labour impacts. Finally, it examines the experiences of countries with social
programs similar to the one in Peru, highlighting those which could be implemented in our country.
Key words: Pregnancy in adolescence; Public policies; Poverty; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN Algunas iniciativas ya empezaron a enfrentar esta


situacin, aunque se trata de intervenciones sectoriales
Uno de los aspectos menos atendidos en las polticas aisladas bajo el esquema del presupuesto por
pblicas de salud corresponde a las necesidades y resultados a cargo del Ministerio de Salud, como es
demandas de las poblaciones de adolescentes y jvenes. el caso del Programa Estratgico de Salud Materna
A esto se puede agregar el desconocimiento de sus Neonatal, o de los servicios de salud diferenciados para
derechos a un ejercicio libre, informado y responsable adolescentes, cuyos efectos a escala poblacional an
de su sexualidad, situacin solo recientemente no son demostrables. A esto se agregan las actuales
revertida mediante el fallo del Tribunal Constitucional condiciones educativas y de salud de la poblacin
que despenaliza las relaciones sexuales consentidas adolescente, que siendo mejores que la de generaciones
entre y con adolescentes (1), pero cuya implementacin anteriores, los mantiene lejos de poder competir en una
prctica mediante servicios y orientacin pertinentes no economa globalizada. Esto resulta ms preocupante si
se avizora prxima. consideramos que la oportunidad derivada del cambio

Citar como: Mendoza W, Subira G. El embarazo adolescente en el Per: situacin actual e implicancias para las polticas pblicas. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2013;30(3):471-9 .

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Mendoza W & Subira G

poblacional en el pas para hacer realidad el llamado que incrementan el riesgo de que una adolescente quede
bono demogrfico (2), solo ser posible si se invierte ms embarazada, en la mayora de casos sin proponrselo.
y mejor en la adolescencia y juventud, tal como lo seala En acuerdo con estas relaciones dinmicas, los marcos
el Plan Nacional de Poblacin 2010-2014. tericos propuestos sealan que no se debe dejar de
considerar el efecto de algunos factores contextuales,
A poco de terminar la infancia y apenas iniciada la ms vinculados al hogar y a las dinmicas familiares, de
pubertad, algunas necesidades y demandas de los gnero y comunitarias, incluyendo la cultura local (1). De
adolescentes ya han quedado fuera de las prioridades los resultados de esta dinmica a escala poblacional, y
en las polticas pblicas. No se trata de cualquier de algunos comportamientos que se generan en ella, da
necesidad o demanda, sino de aquellas que tienen que cuenta la seccin siguiente.
ver con su desarrollo afectivo y social, en edades en que
se consolida una larga acumulacin de oportunidades
o exclusiones que ya marcaron sus primeros aos. SITUACIN Y TENDENCIAS
Adolescencia en la que, particularmente en el caso de
las mujeres, aunado a la falta de educacin sexual y Prcticamente estable en las ltimas dcadas entre el
de servicios de orientacin y consejera (que incluya 12 y 13%, el embarazo en adolescentes de 15 a 19 aos
desarrollar habilidades para postergar la edad de inicio oculta una persistente heterogeneidad, sobre todo si no
de la actividad sexual, si as lo desean), un embarazo es planificado, que como veremos son la mayora. Al
no planificado puede bloquear las posibilidades de compararlas con los hombres, menos de 1% de ellos
continuar una transicin hacia la vida adulta acorde con son padres a la misma edad (2).
los planes de vida que quisieran para s mismas. En
especial si se trata de adolescentes pobres. En los estratos de mayor riqueza el embarazo en
adolescentes representa la dcima parte de la observada
Ahora bien, cmo entender el embarazo adolescente?, en las zonas ms pobres. Aunque las prevalencias son
sobre todo el que ms nos interesa para la poltica pblica, menores en reas urbanas, es aqu donde se registra
el que no es planificado. Al igual que para la fecundidad una leve tendencia al aumento, a diferencia de la
general se ha postulado una serie de determinantes tendencia al descenso registrada en las reas rurales,
que se expresan en el contexto sociocultural, familiar e pero persistentemente sobre el 25% en reas de la selva
individual (Figura 1). (superior al 30% en el 2012 en Loreto). La evolucin
de estas y otras caractersticas sociodemogrficas de
De manera esquemtica, estas relaciones dan cuenta inters en las ltimas dos dcadas puede ser apreciada
de una compleja trama de variables e intereses sociales en la Tabla 1.

DETERMINANTES
INTERMEDIOS

INDIVIDUALES
SOCIOCULTURALES Y FAMILIARES
AMBIENTALES
Nivel educativo, acceso a plani-
Caractersticas de jefe de
ficacin familiar, participacin la-
Lugar de residencia, acceso a familia (edad, sexo, educacin,
boral, acceso a medios, religin,
medios, legislacin, patrones empleo); la madre tuvo hijos
expectativa de nmero de hijos y
culturales, etnicidad durante la adolescencia?
de parejas

DETERMINANTES PRXIMOS

Pareja estable y actividad sexual Edad de primera relacin sexual Uso de anticonceptivos

Figura 1. Determinantes de la fecundidad adolescente

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Embarazo adolescente en el Per

Simposio: Salud sexual y reproductiva


Tabla 1. Caractersticas sociodemogrficas de la planificacin de la fecundidad en mujeres adolescentes del Per
1991/92-2012

Caractersticas 1991/92 (%) 1996 (%) 2000 (%) 2004/6 (%) 2009 (%) 2012 (%)
rea de residencia
Urbana 8,0 9,3 9,2 8,4 10,6 10,2
Rural 24,7 25,5 21,7 21,1 22,2 21,5
Regin natural
Lima Metropolitana 4,4 7,5 8,1 7,4 8,1 7,7
Resto costa 10,8 11,6 9,3 9,7 11,2 13,3
Sierra 14,2 14,5 15,5 12,2 15,2 12,4
Selva 26,7 31,1 25,7 29,4 27,2 27,5
Nivel de educacin
Sin educacin 38,6 55,5 36,9 -- 47,9 56,7
Primaria 27,6 30,6 26,4 33,2 32,5 34,9
Secundaria 7,7 9,3 9,6 10,1 11,8 11,6
Superior 2,7 2,6 4,1 3,4 6,4 4,5
Total nacional 11,4 13,4 13,0 12,2 13,7 13,2
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica.

Segn muestran las proyecciones de poblacin embarazo no planificado, o en cunto son atribuibles a
derivadas del censo del 2007, el pas es cada decisiones libres e informadas (4).
vez ms urbano, y la poblacin rural se reduce en
trminos absolutos, pasando de 8,3 a 7,2 millones. A nivel de comportamientos individuales, o de
Esto, mientras a nivel nacional ha venido creciendo determinantes prximos, algunas probables
el nmero total de las gestantes adolescentes, pues, explicaciones de esta persistente prevalencia provienen
en tanto las prevalencias se mantenan relativamente de la dinmica en la exposicin al embarazo, segn se
estables, vena aumentando la poblacin de este muestra en la Tabla 2. En l se evidencia el aumento
grupo de edad, que alcanz su pico histrico en el ao de la actividad sexual reciente (en las ltimas 4
2011. Segn estas tendencias el rea urbana, sobre semanas) en aquellas adolescentes de 15 a 19 que ya
todo la de menores ingresos, seguir concentrando se iniciaron sexualmente, proporcin que como vemos
el mayor nmero de gestaciones en este grupo de ha aumentado sostenidamente en los ltimos 20 aos.
edad, en un contexto en el que desde hace ms de Lo mismo sucede en quienes registraron actividad
veinte aos disminuye anualmente la cantidad total sexual antes de los 15 aos. A esta informacin habra
de nacimientos, tambin por primera vez en la historia que agregar, como probable explicacin, los cambios
del Per (3). registrados a nivel mundial en el descenso en la edad de
la menarquia (5), aunque en el Per la informacin sobre
Otro aspecto por considerar es el leve aumento del este importante marcador siga siendo escasa (6,7). A su
embarazo en adolescentes con mayor educacin, vez, tambin cabe considerar las mejores condiciones
que, aunque de niveles menores al valor nacional, se nutricionales asociadas a cambios hormonales, as
registra incluso en Lima Metropolitana. Hara falta saber, como los cambios psicolgicos vinculados con la
sin embargo, la influencia que en estas cifras tiene el educacin y el creciente acceso a medios.

Tabla 2. Evolucin de la exposicin al embarazo en mujeres adolescentes* del Per 1991/92-2012


Uso de mtodos Uso de mtodos
Actividad sexual Primera relacin
Tuvo relaciones anticonceptivos anticonceptivos
Ao en las ltimas 4 sexual antes de los
sexuales (%) modernos en unidas modernos en activas**
semanas (%) 15 aos (%)
(%) (%)
1991/92 18,4 11,5 3,6 -- --
1996 20,3 11,4 4,6 46,0 32,7
2000 22,2 11,5 5,1 31,0 26,6
2004/6 23,5 12,1 4,8 43,6 51,9
2009 27,8 13,6 6,2 40,9 63,7
2012 29,2 14,8 6,0 50,6 61,5
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica
* Las entrevistadas tenan de 15 a 19 aos
** Comprende a quienes no estando unidas tuvieron relaciones sexuales en el mes anterior a la encuesta

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Mendoza W & Subira G

Tabla 3. Planificacin de la fecundidad segn intencin recursos naturales o comercio, como sucede en muchas
reproductiva en madres adolescente del Per 1991/92-2012 reas de la selva y ceja de selva. En estas zonas se
trata de un negocio cuya rentabilidad forma parte del
Intencin
reproductiva
1991/92 1996 2000 2004/6 2009 2012 comercio de bebidas alcohlicas y alimentos, y no
(%) (%) (%) (%) (%) (%) obedece a una lgica criminal organizada, sino a un
de la madre
Lo quera conjunto de redes familiares (10).
52,6 49,0 44,4 34,8 35,7 31,7
entonces
Lo quera ms Por otro lado, en cuanto al anlisis global del rango de
35,2 36,6 41,8 58,6 56,2 57,8
tarde
edad adolescente, tambin se debe considerar el hecho
No lo quera 12,1 14,1 13,5 6,6 8,1 10,5
que el grupo de 15 a 19 aos es heterogneo, lo que
Fuente: Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. Instituto Nacional tendra implicancias para la prevencin. En los ltimos
de Estadstica e Informtica
veinte aos el grupo de 15 a 17, que en su mayora
est en la escuela secundaria, presenta porcentajes
de embarazo relativamente estables, por debajo del
En este punto debemos precisar que el anlisis 10%, mientras que el grupo de 18 a 19, generalmente
demogrfico previo no se agota en las estimaciones, fuera del sistema educativo, muestra prevalencias
sino que estas deben ser interpretadas en la medida superiores al 20%. Obviamente, y tratndose de valores
que afectan las decisiones personales y pueden truncar nacionales, lo que tambin debemos considerar es que
proyectos de vida de cientos de miles de adolescentes estos valores fluctan hacia arriba o hacia abajo segn
en el Per. Con mayor razn cuando el embarazo no analicemos estratos, regiones naturales, etc.
fue buscado por la propia adolescente ni alentado por
su familia (8).
IMPACTOS DEL EMBARAZO
Segn se aprecia en la Tabla 3, son cada vez ms las ADOLESCENTE
adolescentes embarazadas que hubieran querido ese
embarazo ms tarde, cifra que llega cerca al 60% en el Tanto a nivel individual como colectivo, son mltiples
2012, y que fuera casi la mitad de este valor hace dos los impactos del embarazo adolescente, sobre todo si
dcadas. Mientras, quienes efectivamente buscaban no fue resultado de una decisin libre e informada que,
quedar embarazadas bajaron de 52,6 a 31,7%. Se como vimos, son la mayora. Algunos de los impactos
trata de situaciones que responden a cambios en la ms estudiados en nuestro pas, someramente
mentalidad, en los planes y expectativas de vida, y a una esbozados en secciones anteriores, tienen que ver con
mayor educacin y acceso a informacin en mltiples la limitacin al ejercicio de derechos y oportunidades,
medios (que por s sola no es suficiente para prevenir que afectan los planes de vida y la transicin a la vida
los embarazos no planificados). adulta, perpetuando la transmisin intergeneracional
de la pobreza (11). Menos reconocidos, pero no por
A su vez, el efecto sobre las formaciones familiares falta de evidencias, son sus asociaciones de riesgo
tambin puede ser identificado. Si una adolescente con la desnutricin infantil y la muerte temprana (de la
pobre resulta embarazada, ser mayor la probabilidad adolescente y de sus hijos). En conjunto o por s solos,
que pase a formar un nuevo hogar, generalmente configuran un potencial efecto negativo para los intentos
precario e inestable. Cerca de dos tercios del total de de capitalizar la oportunidad derivada del cambio
madres adolescentes (63,8%) es conviviente. Pero si se poblacional y hacer realidad el bono demogrfico.
trata de una adolescente de los estratos ms altos (ms
educada) no habr intencin de unirse, y es su propia En relacin con el primer grupo, directamente vinculado
familia quien la apoya con la crianza y los cuidados a la pobreza, est la formacin del llamado capital
del nio (9), mientras ella continua con su educacin, y humano, fundamentado en una educacin y salud de
accede, a la larga, a mejores empleos. calidad. La evidencia educativa va por doble va. De un
lado, el embarazo lleva a la desercin escolar, mientras
Otro aspecto que considerar radica en la violencia que una educacin de mala calidad desalienta la
sexual contra las mujeres, incluso en menores de 15 continuidad en la escuela. En nuestro pas, la desercin
aos. En nuestro pas, segn la ENDES 2012, el 6% escolar por causa del embarazo, matrimonio o para
de adolescentes unidas han sido vctimas de alguna cuidar nios vara, pues segn los departamentos del 10
forma de violencia sexual por parte de sus parejas. Las al 20% de mujeres de 15 a 24 aos dejaron la escuela
situaciones de violencia tendrn mayor relevancia en por alguno de esos motivos. Nueve de cada diez madres
poblaciones en las que hay alta movilidad poblacional, adolescentes no asisten a algn centro educativo, y
asociados a ciclos expansivos de explotacin de segn estudios realizados en Amrica Latina, las ms

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Simposio: Salud sexual y reproductiva


pobres al acceder mayoritariamente a una educacin 2011, cerca del 30% de adolescentes declaraba cercana
de muy mala calidad, no consideraban que ese acceso con algn conocido que se ha realizado un aborto (18).
vaya a alterar su futuro (12). A su vez, estudios ms especializados reportan datos
por encima y por debajo a los estimados realizados para
En cuanto a sus efectos sobre la continuidad en la el pas en estudios internacionales (19,20). En todo caso,
escuela secundaria, los estudios encuentran que en el prevenirlos habra costado bastante menos, tanto desde
rea urbana el efecto de haber tenido algn parto en el punto de vista sanitario, psicolgico, social y familiar,
los ltimos tres aos reduce en 33% las posibilidades como econmico, el ms invocado por quienes optan
de progresar en los estudios. En el rea rural esa por aborto (21). Segn algunos estudios internacionales,
probabilidad alcanza el 39% (13). Nuevamente, la pobre en pases como el Per, evitar cada embarazo no
calidad educativa no hace sino reforzar este circuito planificado en la adolescencia costara entre US$ 43 y
de exclusiones; adems del embarazo, la desercin US$ 63 (22).
escolar tambin puede resultar de uniones formales
tempranas, de la baja calidad de la educacin que Estrechamente vinculado con lo anterior estn las
se ofrece y de expectativas igualmente bajas que muertes maternas evitables, de no haberse producido
tienen las adolescentes para sus propias vidas. Por estos embarazos o de no haberse producido su
lo tanto, las polticas que buscan reducir el embarazo deterioro. En las adolescentes de nuestro pas
adolescente tendran que considerar mucho ms que las razones de mortalidad maternas (RMM) son
solo brindar informacin sobre los anticonceptivos y desproporcionadamente ms altas que las registradas
facilitar su acceso. Es decir que, sin educacin sexual para las mujeres en edad reproductiva, sobre todo en
de calidad o el fortalecimiento de las capacidades de la sierra y selva, llegando en esta ltima a valores de
asertividad adolescente, es realmente poco lo que se 453 muertes maternas por cien mil nacidos vivos en
pueda lograr (14). el periodo 2007-2011, segn lo muestra un reciente
estudio de la Direccin General de Epidemiologa del
En el caso del embarazo adolescente, estudios Ministerio de Salud del Per y el Fondo de Poblacin
realizados por el Banco Mundial han encontrado que el de las Naciones Unidas (UNFPA) (23). Estos valores
costo de oportunidad de por vida, medido por el ingreso demuestran claramente la inequidad existente, lo que
anual no percibido por la madre adolescente durante toda justifica no solo una atencin en trminos geogrficos.
su vida, vara entre 1% (en pases muy desarrollados, Adicionalmente, hay que considerar que, segn registros
con baja fecundidad) hasta el 30% (pases muy pobres, de vigilancia epidemiolgica, algunas muertes maternas
con alta fecundidad) (15). Para el Per, el costo que tiene en este grupo de edad son producidas por suicidios,
la desercin escolar (para ambos sexos), en trminos situacin sobre la cual la es escasa la informacin
de la produccin no materializada durante la vida de la acerca de su magnitud y contexto.
cohorte actual de los jvenes, ha sido estimado como
equivalente a 17,1% del PBI (16). Luego del embarazo se pueden considerar los efectos
vinculados con la nutricin y desarrollo, no solo de la
En las adolescentes ms pobres el embarazo llevar a propia madre sino tambin la del recin nacido. En el
conseguir un empleo a edades ms tempranas, y bajo Per es mayor la probabilidad de que los hijos de las
malas condiciones laborales (17). Justo en los aos en adolescentes multparas (alrededor del 2% de las
que inician la transicin a la vida adulta, apresurada gestaciones entre las adolescentes) experimenten
a causa del embarazo, en los que se van asumiendo bajo peso al nacer o que sean pequeos para la edad
nuevos roles, dependiente de la situacin familiar, gestacional, comparadas con quienes no son multparas
etnicidad, pobreza, y acceso a redes de apoyo social. a esa edad (24). Resultados de otros estudios evidencian
Se trata de transiciones que, segn la distribucin de una importante diferencia entre las madres adolescentes
oportunidades, hacen o no posible la inclusin social. y las adultas en trminos de peso del recin nacido, ms
En tal sentido, se perpetan las inequidades en las aun en la adolescencia temprana (25). Los resultados
transiciones a la vida adulta, limitando el ejercicio de nutricionales, sin embargo, pueden ser revertidos (26).
sus derechos, con altos costos sociales y econmicos
derivados de estos rezagos. Un elemento adicional es que todos estos aspectos, a la
larga, afectan el estado nutricional del nio, en estrecha
El impacto sanitario tampoco ser menor, sobre todo asociacin con un intervalo intergensico corto (27),
si consideramos que casi el 60% de los embarazos ms aun si es menor a 18 meses (28). En el Per, en
en adolescentes no fueron planificados. Entonces, madres adolescentes de 15 a 19 aos, dicho intervalo
Cuntos de ellos terminan como aborto inducido? se mantiene alrededor de los 25 meses, mientras que
Segn la Primera Encuesta Nacional de la Juventud del en los otros grupos de edad es casi el doble.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Mendoza W & Subira G

Globalmente, las crecientes brechas de oportunidades adolescente, siendo la condicin no solo asistir a la
entre las adolescentes que, siendo pobres, resultan escuela secundaria, sino tambin alcanzar un mnimo
embarazadas sin haberlo planificado, son de tal magnitud de rendimiento educativo, variable que hizo la diferencia
que en conjunto pudieran contrarrestar la posibilidad respecto de otros programas sociales (33). Tambin en
de capitalizar la oportunidad derivada del cambio Brasil algunos estudios encuentran que el programa
poblacional. De no revertirse estas tendencias, el bono Bolsa Familia ha logrado impactar sobre el embarazo
demogrfico no pasar de haber sido una oportunidad adolescente (34). De manera similar a lo registrado en Chile,
ms. Al no estar aprovechando la oportunidad, no dejar pas en el que la extensin de la jornada escolar contribuy
de ser sino un pagar. a reducir la fecundidad adolescente, explicando hasta en
un tercio de la reduccin observada (35).

EMBARAZO ADOLESCENTE E Estas intervenciones no tuvieron lugar solo sectorialmente,


INCLUSIN SOCIAL: ALGUNAS dada la compleja trama de situaciones en que se presenta
EXPERIENCIAS el embarazo adolescente no planificado. El Gobierno de
Mxico ha incorporado a su oferta de programas sociales,
Aprovechando el actual ciclo de crecimiento econmico, en gestin con los gobiernos locales y organizaciones
los ltimos gobiernos han venido priorizando la atencin comunales y ONG, un programa de becas para
a las poblaciones ms vulnerables mediante los adolescentes madres y gestantes. De modo que el sector
programas sociales en programas de transferencias educacin es uno de los que ineludiblemente debe formar
condicionadas. Sin embargo, alcanzados algunos logros parte de estas intervenciones. A la larga, para superar la
en los primeros aos de la vida, tales como el descenso pobreza, que no es solo monetaria sino multidimensional,
en la mortalidad infantil y la menor desnutricin, ninguno se debe excluir al embarazo como opcin principal para
de estos programas sostiene intervenciones orientadas la movilidad social.
a consolidar dichos logros, incluyendo la prevencin
de embarazos no planificados durante la pubertad En otras regiones del mundo, aun ms pobres, se
o la adolescencia, ni los hacen parte de algunas han registrado logros semejantes. Es el caso de
de sus condicionalidades, salvo que estuvieran ya una experiencia local en el marco del programa de
embarazadas o sean madres. Incluso, se ha llegado a transferencias condicionadas en Malawi, en el que la
decir, sobre la base de presunciones y prejuicios, que el probabilidad del embarazo cay en 30% en quienes en
embarazo aumentara como condicionante para lograr un principio no formaban parte de l, mientras que la de
la afiliacin en estos programas (29), cuando ninguna unirse para formar alguna pareja descendi en 40%. A
evidencia seria lo ha podido sostener (30). su vez, la iniciacin sexual result 38% menor que en
quienes no formaban parte del programa (36).
Los programas de transferencias condicionadas (del
tipo Juntos) operan de modos diversos. Establecida
como condicionalidad la permanencia en la escuela PLAN NACIONAL PARA LA
secundaria puede modificar las percepciones de PREVENCIN DEL EMBARAZO
las adolescentes respecto de las oportunidades ADOLESCENTE
que perderan, mejorara su autoestima y agencia
personales, desincentivndolas del riesgo de un Para hacer frente a la situacin descrita en secciones
embarazo no planificado. Tambin esta mayor anteriores, este plan tiene una slida propuesta de
retencin del sistema escolar puede incidir en el uso intervencin de poltica pblica, aunque su aprobacin
del tiempo por parte de las adolescentes, abocndose est pendiente desde hace dos aos. Recoge lo ms
ms a sus actividades lectivas (31). Sin programas avanzado de la investigacin internacional y nacional, a
sociales especficamente orientados a la poblacin partir del balance de las intervenciones que tienen efecto
adolescente, en el rea rural del Per la poblacin probado para disminuir embarazo no planificado en
de 12 a 19 aos de ambos sexos dedica 29 horas adolescentes (37), y reconoce que solo las intervenciones
semanales a actividades educativas, dos horas menos simultneas y multisectoriales, nunca aisladas, habrn
que en el rea urbana, mientras que en esta ltima se de tener un efecto sostenible. Su horizonte temporal
disponen de seis horas y media adicionales de tiempo alcanza el ao 2021 (bicentenario), siendo su objetivo
libre a la semana (21 h 47 min frente a 15 h 17 min) (32). general reducir en 20% la prevalencia del embarazo en
las adolescentes. Sus objetivos especficos son:
Algunas experiencias en Amrica Latina han empezado
a transitar por esos caminos. En Colombia, el programa Postergar el inicio de la actividad sexual en la
Subsidio Educativo ha contribuido a reducir el embarazo adolescencia;

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 471-9. Embarazo adolescente en el Per

Simposio: Salud sexual y reproductiva


Incrementar el porcentaje de adolescentes que CONCLUSIONES
concluyen la educacin secundaria;
Asegurar la inclusin de la educacin sexual En el Per, el porcentaje de mujeres adolescentes
integral (ESI) en el marco curricular nacional y en (15 a 19 aos) que estn o han estado alguna vez
los programas de capacitacin del Ministerio de embarazadas se mantiene a niveles estables (alrededor
Educacin para que las regiones cuenten con del 13%) en las ltimas dos dcadas. Los porcentajes
condiciones institucionales para implementar la ESI; varan notablemente segn se trate de adolescentes
Incrementar la prevalencia de uso actual de mtodos pobres o no pobres, urbanas o rurales, y segn regin
anticonceptivos modernos en los adolescentes natural (en la selva supera el doble del promedio
sexualmente activos mayores de 18 aos y en nacional), lo que las limita para aprovechar sus escasas
adolescentes que ya son madres; oportunidades educativas, laborales y de desarrollo
Disminuir los diferentes tipos de violencia en los personal y familiar en sus transiciones hacia la vida
adolescentes ponindose nfasis en la violencia adulta. Aunque a nivel rural se registra un leve descenso,
sexual. a nivel nacional el valor se mantiene estable, a causa de
un leve aumento en las reas urbanas, incluyendo Lima
Tratndose de un plan multisectorial requerir de un Metropolitana, cuyas poblaciones crecen, a diferencia
sostenido liderazgo del Ministerio de Educacin y del de las poblaciones rurales.
Ministerio de Salud, y en menor medida (por el volumen
de las acciones) del Ministerio de la Mujer y Poblaciones Por otro lado, se registra un notable aumento de
Vulnerables, y de los gobiernos regionales y locales. An adolescentes que hubieran querido postergar el
no se formaba el Ministerio de Desarrollo e Inclusin embarazo, de 35,2% (1991/92) a 57,8% (2012), a la
Social cuando este plan fue formulado. Sus principales par de un notable descenso en quienes efectivamente
lneas de accin comprenden: lo esperaban cuando se present (52,6 a 31,7%). En
consecuencia, los riesgos sanitarios son mayores en
Acceso a la educacin bsica; ellas, al presentar RMM superiores a todos los otros
Educacin sexual integral desde la infancia; grupos de edad, y al tener sus hijos mayor desnutricin.
Entorno familiar y comunitario favorable para el Segn un estudio reciente del Ministerio de Salud y el
desarrollo integral del adolescente; UNFPA, para el periodo 2007-2011, la RMM en este
Espacios de recreacin y buen uso del tiempo libre grupo fue 241 muertes maternas por cien mil nacidos
para el desarrollo integral de los adolescentes; vivos, valor superior al doble del promedio nacional
Acceso a servicios de atencin integral en salud global (106); y si la adolescente viva en la selva, dicha
sexual y reproductiva. razn llegaba a 453 muertes maternas adolescentes por
Orientacin y consejera en salud sexual y cien mil nacidos vivos.
reproductiva y anticoncepcin para los adolescentes
sexualmente activos mayores de 18 aos y en A la prcticamente ausencia de polticas de prevencin,
adolescentes que ya son madres; expresada en la falta de educacin sexual, en un contexto
Redes de proteccin y apoyo social con participacin de precaria calidad educativa, tambin se registra un
comunitaria; incremento de la prctica sexual reciente (en los ltimos
Empoderamiento y participacin adolescente y 30 das) y un leve aumento en el inicio sexual antes de
joven; los 15 aos. En el terreno de las polticas pblicas, se
Comunicacin social en la prevencin del embarazo revisan las experiencias de otros pases en programas
adolescente; tipo Juntos, que vinculan la retencin en la secundaria
Orientacin vocacional y empleabilidad juvenil; con la prevencin del embarazo. Finalmente, se
Alianzas estratgicas multisectoriales; resean las principales medidas del Plan Nacional para
Monitoreo, supervisin, evaluacin e investigacin la Prevencin del Embarazo Adolescente, destacando
operativa. el trabajo intersectorial, sobre todo entre el Ministerio
de Educacin, Ministerio de Salud y el Ministerio de
Adems, las polticas y programas en marcha, y por Desarrollo e Inclusin Social.
desarrollarse, deberan poder medir su impacto en
temas clave como el incremento en el porcentaje de Contribuciones de autora: WM y GS participaron en la
adolescentes que concluyen la educacin secundaria; el concepcin y diseo del artculo, anlisis e interpretacin de
incremento de la prevalencia de uso actual de mtodos datos y revisin de las fuentes, WM prepar la primera versin
escrita del texto. WM y GS aprobaron la versin final del artculo.
anticonceptivos en adolescentes sexualmente activas,
y la disminucin de la violencia sexual que afecta a los Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
adolescentes. de inters en la publicacin de este artculo.

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Working Papers. 2008(41). JUNTOS: Certezas y malentendidos Correo electrnico: mendoza@unfpa.org.pe

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Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica
Simposio: Salud sexual y reproductiva

ROL DEL VARN EN LA ANTICONCEPCIN, COMO


USUARIO Y COMO PAREJA
ROLE OF MEN IN CONTRACEPTION, AS USERS AND PARTNERS
Daniel Aspilcueta-Gho1,a

Instituto Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES). Lima, Per.


1

Mdico cirujano.
a

Recibido: 06-07-13 ; Aprobado: 21-08-13

RESUMEN
Los programas de salud reproductiva han centrado su atencin en las mujeres y, por lo general, trabajan poco con los
varones. El gnero no es solo un determinante de inequidad sino que tambin proporciona explicaciones de los factores
que influyen en la salud, en la enfermedad y en la muerte de las mujeres y de los hombres. El presente artculo revisa
los factores que se anteponen a la informacin y a las decisiones sobre el ejercicio de la sexualidad y cmo regular la
reproduccin. En cuanto al inicio de la vida sexual, los hombres son ms precoces pues, en promedio, inician su vida sexual
a los 16,8 aos. Actualmente el uso de un mtodo anticonceptivo por parte de los varones es de 54,2%; el 39,5% opta por
los mtodos modernos, mientras que el 14,5% por los mtodos tradicionales. En el Per estn disponibles los mtodos
de barrera (entre ellos el ms usado es el condn); los mtodos qumicos o espermicidas y los mtodos quirrgicos (la
vasectoma). Entre los mtodos tradicionales tenemos el del ritmo, basado en abstenerse durante la fase frtil del ciclo
menstrual, y el coito interrumpido. La funcin paterna es una funcin de poder. Las relaciones de gnero son relaciones de
poder y la paternidad conforma estas relaciones. El padre es, ante todo, el garante de la filiacin. Es evidente la marginacin
de los hombres en el proceso reproductivo, siendo subptimo el acompaamiento que le dan a su pareja en el embarazo,
en el parto, o para evitar una muerte materna.
Palabras clave: Anticoncepcin; Salud reproductiva; Conducta anticonceptiva (fuente DeCS BIREME).

ABSTRACT
Reproductive health programs have focused their attention on women; in general, they have not worked much with men.
Gender is not only a determinant of inequality, but it also provides explanations for the different factors that have an impact
on men and womens health, their disease and their death. This article addresses the factors that are prioritized over the
information and decisions concerning the exercise of sexuality and how to regulate reproduction. With regards to the
beginning of sexual life, men seem to start earlier, in average, they have their first sexual relation at 16.8 years old. As to the
use of contraceptive methods, currently 54.2% of men declare to use them. Out of these, 39.5% choose modern methods
whereas 14.5% prefer traditional ones. In Peru, among the modern methods available are the barrier methods (the condom
being the most used), the chemical methods or spermicides, and the surgical methods (vasectomy). Among the traditional
ones are the rhythm, based on abstinence during the fertile phase of the menstrual cycle, and the coitus interruptus. The
fathers role is one of power. Gender relations are relations of power, and parenthood is part of these relations. The father is,
above all, the provider of filiation. Marginalization of men in the reproductive process is evident. Their support to their partner
is suboptimal, whether it is during pregnancy, during delivery or to prevent the death of the mother.
Key words: Contraception; Reproductive health; clinical; Contraception behavior (source: MeSH NLM).

ANTECEDENTES fundamental de las personas, y la consideracin de que


es la mujer quien debe controlar su propia fecundidad y
El Programa de Accin de la Conferencia Internacional de decidir libremente las condiciones que permitan que esto
Poblacin y Desarrollo (CIPD) establece claramente una ocurra (1).
nueva agenda haciendo hincapi en las responsabilidades
y la participacin en los servicios de salud reproductiva Los programas de salud reproductiva tradicionalmente
del varn. Se produjeron cambios fundamentales, en han centrado su atencin en las mujeres y, en general,
comparacin a las conferencias anteriores. Entre ellos se excluye a los hombres. Sin embargo, los resultados de
destacan: un nuevo concepto de la salud reproductiva estudios recientes han revelado que los hombres pueden
ms amplio e integral que el de planificacin familiar; apoyar y alentar el acceso de las mujeres a servicios de
el reconocimiento de la sexualidad como una dimensin salud reproductiva de manera significativa (2).

Citar como: Aspilcueta-Gho D. Rol del varn en la anticoncepcin, como usuario y como pareja. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):480-6.

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Simposio: Salud sexual y reproductiva


No obstante, a pesar del consenso mundial y el compromiso necesario, a su vez, darles diversas condiciones para que
de los gobiernos para desarrollar acciones encaminadas a ellas puedan ejercer ese derecho (7).
cumplir los acuerdos, tanto en la aplicacin de las polticas
y programas de salud reproductiva y sexual a nivel La existencia de iguales oportunidades para los
nacional, como es el ejercicio cotidiano de los derechos hombres y para las mujeres de acceder a la educacin,
sexuales y reproductivos, y el acceso de las personas a los a las condiciones materiales para el acceso a servicios
servicios, se han presentado contradicciones y obstculos adecuados de salud sexual y reproductiva, y la
que no han facilitado los procesos polticos, econmicos y capacidad para adquirir anticonceptivos, todas ellas muy
socioculturales en este campo. relacionadas con la superacin de los niveles de pobreza,
son condiciones necesarias, pero esto no es suficiente.
A partir de la CIPD El Cairo (1994), el nuevo enfoque de la
salud reproductiva pone especial nfasis en dar prioridad Existen una serie de inequidades que se anteponen a
a la equidad e igualdad de gnero, como una condicin los deseos de las mujeres y que les impiden, aun cuando
necesaria para que las mujeres sean capaces de tomar sus tengan la informacin adecuada, a optar libremente
propias decisiones y atender sus necesidades referidas a sobre cmo ejercer su sexualidad y cmo regular su
salud y bienestar. Este enfoque orienta de una manera reproduccin. Por ejemplo, como consecuencia de los
privilegiada los esfuerzos y las acciones para empoderar largos procesos de socializacin patriarcales, sexistas
a las mujeres, modificando de esta forma las condiciones y jerrquicos, se ha logrado una fuerte internalizacin,
de subordinacin social a las que se han visto sometidas en muchas mujeres, de su papel subordinado, con
y que han impedido que sean activas protagonistas de actitudes de sumisin y un escaso empoderamiento
decisiones para su vida, su bienestar y la de su familia. ante las decisiones y privilegios masculinos. Esto hace
que la negociacin sobre las medidas de proteccin
El gnero no es solo un determinante de inequidad sino de embarazos no deseados, que generalmente son
proporciona un eje que explica muchos de los factores asumidos por las mujeres, las tienen que enfrentar
que afectan la salud y son causa de muerte de las mujeres desde una posicin de menor poder (8).
y de los hombres. Por razones biolgicas las mujeres son
las que asumen en sus cuerpos el embarazo, el parto Muchos embarazos no deseados de adolescentes, y
y el puerperio y, por lo mismo, existen necesidades tambin de las mujeres adultas, han sido producto de la
especficas para atender estos procesos (3,4). violencia sexual, de agresiones, y de situaciones menos
evidentes como el acoso sexual o el chantaje emocional,
En consecuencia, los riesgos para la salud que se como el probar su amor o su afecto con sexo (9).
derivan de tales eventos no solo estn relacionados
con estos roles biolgicos en s. Tambin inciden con Un alto porcentaje de jvenes de ambos sexos
las posibilidades de ser atendidas o desatendidas de conocen los mtodos anticonceptivos, pero en el
estos problemas, las labores domsticas que realizan momento de la seduccin y en el acto sexual se
con o sin apoyo de sus parejas masculinas aun en esos imponen las construcciones de gnero y, con ello, los
perodos, y la capacidad de decidir sin intermediaciones hbitos normativos sociales, que obstaculizan el uso
sobre los cuidados a recibir, y la oportunidad de estos. de los anticonceptivos. Las mujeres, por ejemplo, son
Estas variables estn ntimamente relacionadas con la impedidas socialmente de cargar un preservativo para
clase social, la equidad, o la inequidad de gnero (5,6). un encuentro casual porque esto pondr en cuestin
su decencia y pueden ser consideradas como mujeres
Rebeca Cook afirma que la salud reproductiva es un fciles. Los hombres tambin se sienten socialmente
componente importante de la salud de los hombres obligados a no desaprovechar cualquier ocasin
y de las mujeres, sin embargo, es ms crtica para sexual aun cuando no estn preparados para evitar
las mujeres (8). Una buena parte de la carga de las un embarazo, bajo pena de poner en sospecha su
enfermedades femeninas est relacionada con sus masculinidad u hombra. Entonces ejercen presin hacia
funciones y su potencial reproductivos, y con la forma las mujeres llegando incluso a la violencia sexual (10-12).
en que la sociedad trata a las mujeres.

En teora, y con rango constitucional, en el Per es posible INICIO DE LAS RELACIONES SEXUALES
decidir libremente sobre la procreacin. Pero no es
suficiente para las mujeres el que exista esta legislacin La informacin estadstica obtenida mediante la Encuesta
que da libre determinacin. Tampoco es suficiente que Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) en varones,
reciban informacin sobre sus derechos y sobre la variedad del ao 2008, y la ENDES 2011 (aplicada a mujeres),
de mtodos anticonceptivos disponibles en el mercado. Es demuestran el temprano inicio sexual de los hombres en

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6. Aspilcueta-Gho D

comparacin con el de las mujeres, siendo este antes en una encuesta se pregunta el conocimiento,
de los 15 aos. As mismo, se observa que el inicio de la en realidad se quiere decir que se declara saber
actividad sexual es ms frecuente antes de cumplir los que existe. Significa que lo ha escuchado o lo ha
18 aos, edad en la que ya el 66,4% de los hombres y visto, aunque no tenga nocin adecuada de la
el 39,0% de las mujeres han experimentado su primera forma correcta de uso, como de hecho en general
relacin sexual. ocurre (14,15). La reciente ENDES nos muestra que el
conocimiento de mtodos anticonceptivos es amplio
Mientras siete de cada diez mujeres reconocen haber y uniforme en la poblacin masculina. El 98% cit
tenido su primera relacin sexual antes de los 22 aos, algn mtodo moderno y el 88%, uno tradicional. La
ello ocurre en ms de nueve de cada diez varones de esa desagregacin por reas, por regin y por edad, no
misma edad. Este inicio muestra que los hombres son ms muestra diferencias relevantes.
precoces en dos aos, ya que su inicio es a los 16,8 aos,
mientras que en las mujeres es a los 18,9 aos. Cabe Al ordenar los datos por mtodo y por nivel de
destacar que las relaciones sexuales se han convertido en conocimiento se ratifica que el ms conocido es el
parte algo habitual para muchos adolescentes y jvenes. condn, se puede observar variaciones en el segundo
En este sentido, ha dejado de ser un tab o una experiencia mtodo, de acuerdo con el lugar de residencia y edad
reservada solo para el matrimonio. Estas experiencias son de los informantes. Por ejemplo, en el rea urbana el
tan normales en la vida de los adolescentes, que se estn segundo mtodo ms conocido es la pldora; mientras
convirtiendo en parte de su socializacin. Al mismo tiempo, que en el rea rural es el inyectable (ms popular que
esta socializacin ejerce una fuerte presin para quienes el ritmo y la pldora). En general, los estudios muestran
an no han tenido relaciones sexuales (13). que el conocimiento para cada uno de los mtodos es
mayor en el rea urbana. Llama la atencin que en el
Existe un variado contexto en el que los adolescentes y rea rural el dispositivo intrauterino (DIU) sea ms
jvenes comienzan sus primeras relaciones sexuales. La conocido que la vasectoma. Por su parte, la popularidad
mayora de estudios muestra que cerca de dos tercios de de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE) en el
los adolescentes tienen su inicio sexual con una pareja rea urbana es dos veces y media superior que en el
estable, enamorada, novia o pareja, y cerca de un tercio rea rural, as como son los anticonceptivos vaginales
con una ocasional (10). Esta normalidad de las relaciones e implantes.
sexuales, paradjicamente, se enfrenta con un grupo de
prohibiciones y restricciones en el mbito de la familia, la En comparacin al ao1996, el conocimiento de mtodos
escuela y la iglesia. En el mundo de los adultos, y en el anticonceptivos en varones se mantiene casi al mismo
discurso oficial de las instituciones, se trata de desestimular, nivel, es decir que alrededor del 98% de entrevistados
sancionar y castigar las relaciones sexuales adolescentes. conoce algn mtodo, habindose compensado el ligero
Sin embargo, este inicio es cada vez ms precoz. aumento del conocimiento de mtodos modernos en el
ao 2008 con la leve disminucin del conocimiento de
mtodos tradicionales en el mismo ao.
PRIMERA UNIN
Una forma indirecta de entender la influencia del
La edad es un factor importante de la fecundidad; en conocimiento del anticonceptivo en su uso posterior es
pases como el nuestro, con alta poblacin joven, es examinar cuntos de los que conocen un determinado
necesario tener en cuenta que la edad al momento de mtodo lo han usado alguna vez. Para afinar la
la unin es una variable que cumple un rol significativo comparacin se ha analizado solo los mtodos
en la fecundidad. Las uniones tempranas, en general, masculinos, incluyendo el ritmo y el coito interrumpido.
tienen una mayor fecundidad. En el grupo de varones la La informacin revela que, cuando se trata del condn,
edad media de ingreso al matrimonio o convivencia es en el rea urbana de quienes lo conocen (99,3%), el
de 24,5 aos; en el rea urbana es posterior a los 25,1 75% lo ha usado alguna vez, siendo este porcentaje
aos, y en rea rural a los 23,4 aos. de 65% en el total de la muestra y de 48% en el rea
rural. En el caso de la esterilizacin masculina, el
conocimiento, que es bastante extendido en la muestra,
CONOCIMIENTO DE MTODOS DE no se manifiesta en un incremento de su uso, el cual
PLANIFICACIN FAMILIAR permanece bajo.

El conocimiento de mtodos anticonceptivos es un Es decir, que conocer no significa usar. El porcentaje


requisito previo para su uso. Sin ello, es imposible de varones que se ha hecho la vasectoma es 0,4%,
siquiera pensar en la posibilidad de usarlos. Cuando cifra que es igual en el rea urbana y rural; a pesar que

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Simposio: Salud sexual y reproductiva


el conocimiento en el rea urbana es 82% y en el rea poco activos. El porcentaje de usuarios de mtodos
rural es de 57%. aumenta con la edad del informante hasta los 39 aos,
decreciendo entre los adultos hasta reducirse a un valor
La relacin entre conocimiento y us alguna vez bastante bajo (37,5%) entre los 50 y los 59 aos. No
puede no ser coherente cuando se examinan los obstante, a esas edades si bien decrece la actividad
mtodos femeninos, en razn de que es muy probable sexual, el 67% declara ser sexualmente activo y, por
que el varn desconozca la prctica anticonceptiva de consiguiente, en riesgo de embarazar a su pareja.
su pareja, situacin que se refiere con frecuencia por
mujeres de algunos sectores de la poblacin que, ante En general, los datos por edad muestran que en el ao
la oposicin de su pareja, optan por usar un mtodo 2008, con respecto al ao 1996, existe un mayor uso de
a escondidas, en secreto. Para ello preferiran el anticonceptivos modernos y una disminucin del uso de
inyectable o el DIU, que son mtodos de larga duracin. mtodos tradicionales en la mayora de los grupos de
De modo que la declaracin dada por los varones puede edad. Gran parte de esas diferencias son atribuibles a
estar subestimada. la difusin del uso del condn entre los adolescentes y
entre los jvenes hasta los 29 aos.

USO ACTUAL DE UN MTODO


UN POCO DE HISTORIA SOBRE
El uso actual de un mtodo por parte de los varones, EL HOMBRE Y LA PROTECCIN
particularmente cuando se trata de una prctica ANTICONCEPTIVA
sistemtica y eficiente de proteccin anticonceptiva,
puede ser tomado como un indicador del nivel de A pesar del tmido papel histrico del hombre en la
compromiso con su propia procreacin y con la de su anticoncepcin, fue este quien empez a meditar sobre
pareja, as como de la calidad, disponibilidad y acceso a el tema, con el masivo uso del coito interrumpido.
los servicios de salud reproductiva. Este mtodo era conocido desde la antigedad, pero
su uso no ha tenido siempre la misma extensin. As,
En la ENDES masculina, se observa que poco ms por ejemplo, en el siglo XIV se daban argumentos en
de la mitad de los varones (54,2%) usa actualmente su contra afirmando que era una prctica insana; su
un mtodo anticonceptivo, distribuyndose por tipo de uso en el matrimonio no era frecuente, debido a que
mtodo en: 39,5% para mtodos modernos y 14,5% se le asociaba con las prcticas extramatrimoniales
para tradicionales. La prevalencia masculina referida y la prostitucin. A pesar de diversas concepciones
al uso actual de mtodos anticonceptivos (en varones machistas, el hombre ha ido asumiendo un papel
de 15 a 59 aos) es casi nueve puntos porcentuales cada vez ms importante en la decisin de controlar el
superior a la prevalencia femenina global registrada en tamao de su descendencia y, por ello demanda, cada
el periodo 2004-2006 que fue de 45,8%. Esta diferencia vez con mayor frecuencia, mtodos anticonceptivos.
es atribuible al mayor uso de mtodos modernos
declarado por los varones: 39,5% (si bien no son solo
ellos o mayormente los que los usan, sino su pareja) OPCIONES ACEPTABLES
frente al 30,9% por las mujeres. PARA LOS HOMBRES Y SU PAREJA

El tipo de mtodo aporta diferenciales interesantes que El anticonceptivo masculino idneo sera aquel que
se refieren bsicamente a las situaciones geogrficas reuniera las siguientes condiciones:
y sociales diferentes. El uso de mtodos modernos es
superior en Lima Metropolitana e inferior en la sierra. Ser aceptable para la pareja;
Los mtodos tradicionales son ms populares en la Ser 100% eficaz en prevenir el embarazo;
sierra; mientras que en Lima Metropolitana su prctica Tener un costo asequible;
es escasa. Estas diferencias se explican por una mejor Sin efectos secundarios;
disponibilidad de informacin, y un mayor acceso a Ser efectivo rpidamente;
los mtodos modernos en Lima que en el interior del Sin riesgos para la salud;
pas. En la selva y el resto de la costa, la prevalencia de No afectar la virilidad, la libido y la potencia sexual;
mtodos modernos y tradicionales es bastante parecida. No interferir en la espontaneidad del coito;
Ser eficaz en la prevencin del VIHITS; otras
Con referencia a la edad, el uso de mtodos es bajo enfermedades de transmisin sexual. (muchos
entre los adolescentes (20%), en concordancia con mtodos no ofrecen proteccin adicional contra las
su condicin mayoritaria de solteros y sexualmente ITS VIH. En general, los condones son la mejor

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6. Aspilcueta-Gho D

opcin de prevencin adicional. Se promociona a suceder entre los dos y tres meses posteriores a
ahora la doble proteccin, cuando existe un alto la intervencin.
riesgo de ITS;
Estar disponible (puede usarse el mtodo sin B. MTODOS TRADICIONALES
prescripcin, sin visita del mdico o del profesional
de la salud; Ritmo o calendario: se basan en la abstencin
Tener un 100% de reversibilidad en el momento de relaciones sexuales con penetracin durante
deseado (la fertilidad posterior es un tema que el periodo frtil del ciclo menstrual. Estos mtodos
preocupa y ha sido el factor ms revisado para estn pensados para parejas estables y necesitan
aprobar nuevos mtodos); la participacin de ambos.
Adicionalmente, debe existir un compromiso de
la pareja, se requiere de la buena voluntad de un Coito interrumpido: es el mtodo ms antiguo
miembro de la pareja para aceptar y apoyar el conocido de la planificacin familiar. Consiste en la
adecuado uso de un mtodo determinado. Es un interrupcin del acto sexual inmediatamente antes
asunto relevante que puede afectar las opciones que del orgasmo, con lo cual la eyaculacin tiene lugar
podran ser usadas. fuera de la vagina. Este mtodo presenta una gran
tasa de falla (cerca del 30%) por lo que su uso es
poco recomendable.
OPCIONES DISPONIBLES

De igual forma que los anticonceptivos femeninos, los EN BUSCA DE OPCIONES


mtodos masculinos pueden clasificarse en: MODERNAS DE EFICIENTE
ANTICONCEPCIN MASCULINA
A. MTODOS MODERNOS
Tratamiento hormonal. El concepto de manipular la
Mtodos de barrera: el mtodo de barrera funcin hormonal masculina para la anticoncepcin es
masculino ms frecuente es el preservativo o anterior a la era de la anticoncepcin hormonal femenina.
condn. Segn la OMS, puede decirse que si se Desde entonces, las pldoras anticonceptivas femeninas
utiliza correctamente, la eficacia de los preservativos han dominado el mercado. Es muy complejo encontrar
es del 98%. La mayora de los fallos se deben al uso frmacos que igualen o mejoren la seguridad, la eficacia
irregular y a defectos en la tcnica de colocacin. y la reversibilidad de las pldoras anticonceptivas
femeninas. La vasectoma tiene una tasa de falla de 1
Mtodos qumicos o espermicidas: el objetivo en 2000, por lo que es difcil encontrar algo mejor.
principal de los distintos frmacos que pueden ser
utilizados como anticonceptivos masculinos es Mucho se ha publicado sobre la seguridad y la eficacia
bloquear la produccin de espermatozoides. Este de los diferentes mtodos de anticoncepcin masculina
bloqueo puede realizarse por medio de agentes basados en hormonas, pero no ha habido un claro
citotxicos antiespermatognicos o mediante consenso sobre la forma de medir el xito para suprimir
la interferencia hormonal del epitelio germinal la espermatognesis. Diversos progestgenos se han
del testculo, bloqueando la produccin de unas utilizado en mltiples estudios de hombres para suprimir
hormonas producidas en la hipfisis. A escala la espermatognesis y la produccin de testosterona.
clnica, la anticoncepcin farmacolgica ms Estos frmacos al usarlos solos han presentado efectos
utilizada ha sido la administracin de testosterona secundarios significativos, tales como la prdida de la
o productos andrognicos. libido y disfuncin erctil.

Mtodos quirrgicos: en la actualidad hay un nico El desogestrel es un progestgeno oral potente que se
mtodo eficaz, que acta interfiriendo el paso de los convierte en el agente activo, el etonogestrel. Un estudio
espermatozoides por la va seminal. Este mtodo realizado en centros de Escocia y China con desogestrel
es conocido como vasectoma. Consiste en impedir oral y cpsulas de testosterona depot produjo supresin de
el paso de los espermatozoides desde su lugar de la espermatognesis con azoospermia en el 100% de los
produccin, en el interior de los testculos, al lquido hombres. Un estudio posterior ms grande, realizado por
seminal, por medio de la seccin de los conductos los mismos investigadores, mostr una excelente supresin
deferentes. Como mtodo se requiere que se haya de espermatozoides con implante de testosterona -
realizado un anlisis de semen al varn en el cual progesterona combinada de uso mensual. La combinacin
no se observe ningn espermatozoide, lo cual viene de estos dos medicamentos administrados cada tres

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6. Rol del varn en la anticoncepcin

Simposio: Salud sexual y reproductiva


meses fue una opcin aceptable para los pacientes. Un segn algunos, en un patriarcado; es decir, en la cultura
ensayo multicntrico prometedor de fase dos, realizado del padre, donde l es el personaje hegemnico y est
por Schering Organon, se inici en el ao 2003, pero investido simblicamente de los mayores poderes, pues
termin en el ao 2006 por razones poco claras (16,17). es el responsable de la continuacin de la especie.

El anticonceptivo masculino hormonal ideal con las An hoy se observa la marginacin de los hombres en
caractersticas mencionadas an no existe. el proceso reproductivo. Se expresa, por ejemplo, en
la poca o ninguna presencia en acompaar en dicho
proceso a sus compaeras sexuales, ni en el embarazo,
OPOSICIN DE LA PAREJA AL USO el parto, el posparto, para prevenir un aborto, en una
DE ANTICONCEPTIVOS muerte materna, en un embarazo o para desarrollar la
paternidad. El prototipo de relacin que excluye a los
En la prctica, la mayora de los mtodos anticonceptivos hombres de estos procesos ha sido reforzado por un
han sido diseados y estn disponibles para el uso sistema de salud, orientado a la atencin materna-
femenino, los programas de planificacin familiar van infantil donde la atencin a las necesidades de salud
dirigidos en general a las mujeres. Se toma poco en de los hombres no est contemplada.
cuenta que ellas no son las nicas que toman decisiones
relativas al uso de anticonceptivos. La mujer debe
aceptar estas decisiones amenazada por temor a la EN BUSCA DE UNA ACTIVA
violencia, al abandono, al divorcio o el rechazo por parte PARTICIPACIN Y SERVICIOS
de su pareja, y a la exclusin social. Esto, con frecuencia, AMIGABLES
se suma a la dependencia econmica del varn, lo cual
hace que la mujer se vea limitada en su derecho a decidir Durante los ltimos veinte aos muchos de los que
en el nmero de hijos, el momento de tenerlos y el uso trabajamos en el campo de salud reproductiva nos damos
de la planificacin familiar. Existen diversas razones por cuenta de la necesidad de contar con una participacin
las que un hombre objeta a la planificacin familiar, unos constructiva del hombre en los programas y servicios de
desean tener ms hijos, mientras que otros se oponen salud pblica. Se reconoce que el hombre, en general,
al uso de los mtodos modernos, inclusive algunos no no es indiferente, est interesado en recibir informacin
quieren usarlos porque temen que sus mujeres les sean y servicios de planificacin familiar y salud reproductiva,
infieles si estn protegidas contra el embarazo. Mientras tanto para su pareja como para s mismo, puesto que
que otro grupo quiere controlar el comportamiento de la los necesita y que su salud individual depende, en gran
pareja, o argumenta razones religiosas. parte, de la existencia de una armoniosa relacin entre
las dos personas involucradas.

HOMBRE, EMBARAZO Y NATALIDAD Nos enfrentamos a un sistema de salud que debe ampliar
sus horizontes y responder a estas demandas. Debemos
Segn Jos Olavarra, la funcin paterna es una funcin de orientar los servicios de salud y planificacin familiar
poder. Tanto como las relaciones de gnero son relaciones hacia una mayor participacin masculina. Una respuesta
de poder, la paternidad y su espectro vincular conforma que facilite decisiones conjuntas de la pareja constituye la
relaciones de poder. El padre, que es ante todo el garante forma eficaz para conseguir la participacin del hombre.
de la filiacin, otorga un lugar social al individuo. De ah el Se debe establecer las estrategias para su activa
estigma de aquel que no tiene un padre que lo nombre, que participacin. Los resultados esperados son un mayor
lo site en una red simblica e imaginaria de intercambio. bienestar personal, de pareja y familias fortalecidas. El
sistema de salud debe responder a estos desafos desde
La masculinidad y la paternidad se retroalimentan y la demanda mejorando y adaptando la oferta.
determinan. El modelo hegemnico de masculinidad se
ordena en torno a la funcin paterna; su figura central
es el padre y su prescripcin fundamental llama a todo CONCLUSIONES
hombre a ser un patriarca. Este modelo debera ser un
elemento estructurador de las identidades individuales y El hombre no es indiferente al proceso reproductivo,
colectivas, puesto que contiene una serie de mandatos est interesado en recibir informacin y servicios de
que operan a nivel subjetivo, entregando pautas de planificacin familiar, tanto para su pareja como para
identidad, de afecto, comportamiento y de vnculo, s, puesto que necesita que su salud mantenga una
difciles de soslayar por los sujetos involucrados en l, si armoniosa relacin con su pareja e hijos. Se requiere
quieren evitar la marginalizacin o el estigma. Vivimos, que el sistema responda a esta demanda. Se tiene la

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 480-6. Aspilcueta-Gho D

edad como importante factor vinculado a la fecundidad. Fuentes de financiamiento: autofinanciado.


En el varn se presenta un temprano inicio de la vida
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
sexual, con 98% de conocimiento de anticonceptivos.
inters.
Sin embargo, el uso de mtodos masculinos sigue
siendo bajo.

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Simposio
Rev Peru Med Exp Salud Publica

Simposio: Salud sexual y reproductiva


POLTICA DE ANTICONCEPCIN ORAL DE
EMERGENCIA: LA EXPERIENCIA PERUANA
EMERGENCY ORAL CONTRACEPTION POLICY: THE PERUVIAN EXPERIENCE
Eduardo A. Pretell-Zrate1,a
1
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Mdico; profesor emrito, ex ministro de salud; expresidente de la Academia Nacional de Medicina
Recibido: 05-07-13 ; Aprobado: 07-08-13

RESUMEN
La anticoncepcin oral de emergencia es parte del derecho sexual y reproductivo de la mujer. En el ao 2001, esta poltica de
salud fue incorporada en las Normas del Programa Nacional de Planificacin Familiar del Ministerio de Salud, principalmente
para prevenir el embarazo no deseado y sus graves consecuencias, el aborto inducido y la alta tasa de mortalidad materna
que conlleva, los cuales constituyen importantes problemas de salud pblica. La investigacin cientfica ha confirmado que
el principal mecanismo de accin del levonorgestrel, componente de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE), es inhibir
o postergar la ovulacin, evitando la fecundacin del vulo; adicionalmente incrementa el espesamiento del moco cervical
que dificulta la migracin espermtica. Ningn estudio ha encontrado alteraciones endometriales que puedan interferir con
la anidacin del vulo fecundado ni del desarrollo embrionario de un vulo implantado. No obstante del soporte de la ciencia
mdica y del aval legal recibido, la AOE est disponible solo para usuarias con recursos econmicos, pero su uso no se
ha implementado plenamente en los servicios del sector pblico, debido a obstculos generados por grupos opositores a
la anticoncepcin, aferrndose a un supuesto efecto abortivo que ha sido descartado cientficamente. El presente artculo
describe la experiencia administrativa y los enfrentamientos legales entre los grupos de poder que impiden la adecuada
implementacin de una poltica de anticoncepcin oral de emergencia en el Per.
Palabras clave: Anticonceptivos orales; Polticas pblicas de salud; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Emergency oral contraception is part of the sexual and reproductive rights of women. In 2001, this health policy was
incorporated into the Rules of the National Family Planning Program of the Ministry of Health, primarily to prevent unwanted
pregnancy and its serious consequences, induced abortion and the high associated maternal mortality rate, which are major
public health problems. Scientific research has confirmed that the main mechanism of action of levonorgestrel, component
of emergency oral contraception (EOC) is to inhibit or delay ovulation, preventing fertilization of the egg; additionally, it
increases the thickening of the cervical mucus, making the sperm migration more difficult. No study has found endometrial
abnormalities that may interfere with the implantation of the fertilized egg or embryo development of an implanted egg.
However, despite the support of medical science and legal backing, the EOC is available only to users with economic
resources, but its use has not been fully implemented in public sector services, due to obstacles created by groups opposed
to contraception under claim of an alleged abortive effect that has already been ruled out scientifically. This article describes
the administrative experience and legal confrontations between groups of power that prevent the proper implementation of
an emergency contraception policy in Peru.
Key words: Contraceptives, oral; Health public policy; Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN perspectiva cientfica. Sin embargo, su implementacin


plena est siendo postergada debido a una serie de
El uso de la anticoncepcin oral de emergencia (AOE) obstculos creados por la actitud de los opositores a la
es parte del derecho a la salud sexual y reproductiva anticoncepcin de emergencia, quienes por su falta de
de la mujer. Su incorporacin dentro de las Normas conocimiento actualizado sobre el mecanismo de accin
del Programa Nacional de Planificacin Familiar del del levonorgestrel se aferran a opiniones que han sido
Ministerio de Salud, mediante la Resolucin Ministerial cientficamente descartadas.
399-2001-SA/DM que se promulg en mi condicin de
ministro de salud durante el gobierno de transicin, es En el presente artculo, se analiza y discute la validez y la
perfectamente justificada y legal, tanto desde el punto importancia de la AOE en la proteccin de la salud de la
de vista de la salud pblica del pas, como desde la mujer y de la sociedad, as como tambin la experiencia

Citar como: Pretell-Zrate EA. Poltica de anticoncepcin oral de emergencia: la experiencia peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):487-93.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93. Pretell-Zrate EA

en el proceso que ha seguido desde que se aprobara su Jamaica, Mxico, Nicaragua, Paraguay, Per, Repblica
accesibilidad a la poblacin peruana en el 2001. Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay y Venezuela.

La RM 399-2001-SA/DM fue aprobada con arreglo a


IMPORTANCIA DE LA ley y a las prcticas administrativas vigentes, estuvo
ANTICONCEPCIN ORAL DE acompaada del protocolo tcnico sustentatorio, con
EMERGENCIA EN SALUD PBLICA el visado correspondiente del viceministro de salud,
doctor Arturo Vassi; del director general de salud de
El embarazo no deseado y su consecuencia ms grave, las personas, doctor Luis Len, y de la asesora legal
el aborto inducido, constituyen un grave problema de del Despacho Ministerial, abogada Mara Elena Soto.
salud pblica en Amrica Latina y El Caribe. Segn la El protocolo estuvo, as mismo, acompaado de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), hacia fines extensa bibliografa y documentos que los tcnicos del
del 2000 se estimaba en 4,2 millones el nmero de Ministerio de Salud consultaron y adjuntaron para que
abortos clandestinos y en 5000 las mujeres fallecidas le sirviera de soporte especializado en materia mdica,
por dicha causa; adems, 800 000 mujeres haban sido incluyendo la Gua para la prestacin de servicios de la
hospitalizadas por complicaciones. En el Per, este OMS; el Manual para el personal clnico del programa
problema de salud pblica es igualmente dramtico. de informacin en poblacin de la Universidad John
Previo a la RM antes sealada, se estimaba que de un Hopkins, y las conclusiones de la Reunin Anual del
milln de embarazos anuales, 56% eran no deseados, Colegio de Obstetrices y Gineclogos de los Estados
de ellos 25% corresponda a adolescentes y 50% a Unidos, celebrada en el ao 2000.
hogares en situacin de pobreza o pobreza extrema. Ms
aun, el 83% de embarazos no deseados eran debido al La RM 399-2001-SA/DM se dio con el respaldo de la
abuso sexual. Se estimaba que el nmero de abortos opinin y recomendaciones de los organismos del
clandestinos alcanzaba la cifra alarmante de 400 000 ms alto nivel en salud como la OMS; la Federacin
anuales, lo cual contribua significativamente a la elevada Internacional de Planificacin Familiar, y las agencias
tasa de mortalidad materna debida a las complicaciones reguladoras de la mayora de los pases. Adems,
(85/100 000 nacidos vivos). Aproximadamente 56% de se contaba ya con los resultados de una serie de
mujeres en edad frtil no estaban protegidas investigaciones llevadas a cabo en centros de reconocido
adecuadamente contra un embarazo no deseado, un prestigio internacional, varias de ellas auspiciadas por
tercio de las cuales corresponda a parejas unidas. Se la OMS, que confirmaban el efecto de la AOE sobre
estimaba, por otro lado, que en los ltimos cinco aos la ovulacin y la migracin espermtica impidiendo la
nacieron aproximadamente un milln de nios no fecundacin o fertilizacin del vulo, y negando sustento
deseados (31% de los nacimientos ocurridos), quienes al supuesto terico de una accin antiimplantatoria del
incrementarn el nmero de nios abandonados. vulo fecundado en el endometrio.

Frente a estos hechos, que an persisten, la RM 399- Previo al abordaje del aspecto cientfico de la AOE,
2001-SA/DM representa la respuesta al clamor para que es pertinente remarcar que la RM 399-2001-SA/DM
el Estado cumpla con atender un importante problema constituye un acto administrativo en cumplimiento de los
de salud pblica. En opinin de la OMS incrementar la deberes que el cargo impone, en este caso particular,
cobertura y la calidad de los servicios de planificacin el deber del Estado de atender un importante problema
familiar para disminuir los embarazos no deseados de salud pblica que injusta e insensiblemente vena
cuesta mucho menos que atender las complicaciones siendo postergado desde haca mucho tiempo.
de los abortos inseguros. La AOE es reconocida como
un instrumento de extraordinaria importancia, pues SUSTENTO CIENTFICO
contribuye positivamente al cumplimiento del Programa
de Accin de El Cairo al prevenir los embarazos no A continuacin se revisa brevemente el soporte
deseados y, de esta manera, a la reduccin de la cientfico de la decisin tomada por el Despacho
mortalidad materna. Segn estudios auspiciados por la Ministerial, plenamente congruente con las posiciones
United Nations Population Fund (UNFPA), la prevencin tcnicas manifestadas por la comunidad cientfica y las
de los embarazos no deseados podra evitar entre 20 a instituciones legitimadas para dar su versada opinin
35% de las defunciones maternas (1). El uso de la AOE ha sobre el tema.
sido aprobado en muchos pases de Amrica: Argentina,
Aruba, Barbados, Bolivia, Brasil, Canad, Chile, El componente de la pldora aprobada para su uso como
Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, AOE es el levonorgestrel, el cual est incluido en la lista de
Estados Unidos. Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, medicamentos esenciales de la OMS desde 1999. A partir

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93. Anticoncepcin oral de emergencia

Simposio: Salud sexual y reproductiva


de su aceptacin por la OMS como mtodo anticonceptivo el Sistema Nacional de Salud y b) subsidiariamente,
de emergencia se han llevado a cabo mltiples estudios haberla suscrito sin los informes tcnicos emitidos por
en centros de reconocido prestigio internacional para los rganos de lnea del Ministerio, lo que denotara
precisar sus mecanismos de accin, particularmente para una accin deliberadamente contraria a la Carta
confirmar o descartar un efecto a nivel del endometrio que Fundamental.
impida la anidacin del vulo fecundado.
El 3 de mayo de 2005, la Subcomisin de Acusaciones
Las investigaciones realizadas a partir del ao 2000 han Constitucionales del Congreso de la Repblica cit a EPZ
confirmado que el principal mecanismo de accin del para presentar los descargos correspondientes. Este
levonorgestrel es inhibir o postergar la ovulacin, al evitar acto, con la asesora legal del doctor Jorge Santistevan
que ocurra el pico de la hormona luteinizante, que es de Noriega, ex defensor del pueblo, se llev a cabo en
indispensable para que suceda la ovulacin. Ninguno de audiencia pblica. Se transcribe a continuacin en forma
los estudios, especficamente diseados para investigar resumida los argumentos de la defensa:
la hiptesis antiimplantatoria ha encontrado alteraciones
endometriales que podran interferir con la anidacin Primero. El ministro E. Pretell Zrate llev a cabo un acto
del embrin. La administracin del levonorgestrel administrativo regular en cumplimiento de sus funciones
como AOE, en las dosis aprobadas por la OMS, no al suscribir la Resolucin Ministerial que ha dado lugar a
daa la morfologa ni las caractersticas moleculares la presente acusacin, en cumplimiento de sus deberes
del endometrio, ni impide el funcionamiento del cuerpo de funcin como ministro y sin violentar ningn requisito
lteo, principal fuente de la progesterona, la hormona de forma.
necesaria para la manutencin de la gestacin. Otro
efecto adicional de levonorgestrel es el espesamiento Segundo. La decisin de incorporar la anticoncepcin
del moco cervical, lo cual dificulta y retrasa el ascenso oral de emergencia dentro de las normas del Programa
de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio, lo Nacional de Planificacin Familiar fue tomada en
cual contribuye a prevenir la fecundacin (2-10). seguimiento de los procedimientos administrativos
previstos en el Reglamento de Organizacin y
Funciones del Ministerio de Salud y de la legislacin
PROCESO DE IMPLEMENTACIN que rige su funcionamiento y para garantizar ello, as
DE LA ANTICONCEPCIN ORAL como el sustento tcnico correspondiente, intervinieron
DE EMERGENCIA en el acto los funcionarios jerrquicamente inferiores
que impusieron su visto en la Resolucin, a saber: el
A pesar de esta realidad, los grupos opositores a la poltica viceministro de salud, el director general de salud de las
de anticoncepcin en general, y la anticoncepcin oral de personas y la asesora legal del Ministerio de Salud.
emergencia en particular, continan tratando de bloquear
la implementacin plena de la RM 399-2001-SA/DM Tercero. La mencionada resolucin respondi
a travs de varios mecanismos, los que se resumen congruentemente a los postulados de la ciencia mdica
a continuacin por su importancia como lecciones y fue debidamente sustentada en trminos cientficos y
aprendidas dentro de la poltica de la salud pblica, en jurdicos a travs del protocolo anexo a la misma y de la
las que algunas veces priman los prejuicios antes que bibliografa en la que dicho acto se bas.
la razn, una revisin detallada de estos hechos ha sido
publicada recientemente por el doctor Oscar Ugarte (11). Cuarto. El principio de congruencia entre la Resolucin
suscrita por el exministro Pretell y las conclusiones
DENUNCIA CONSTITUCIONAL No 77 de la comunidad cientfica ha quedado plenamente
demostrado a travs de los pronunciamientos con
No obstante que los ministros Luis Solari y Fernando respecto a la validez como mtodo exclusivamente
Carbone, quienes sucedieron en el cargo al Dr. anticonceptivo de la AOE emanados de las
Eduardo Pretell Zrate (EPZ), an cuando opuestos organizaciones internacionales y regionales rectoras del
a la AOE, no derogaron la RM 399-2001-SA/DM, sector salud, as como las instituciones representativas
cuando pudieron hacerlo mediante otra resolucin de la comunidad mdica del Per. En el mismo sentido,
ministerial, el 12 de septiembre de 2003 el congresista la pertinencia de la aplicacin del mtodo en el marco
Hctor Chvez Chuchn present una denuncia de la Constitucin y la ley, ha quedado plenamente
constitucional en contra de EPZ, acusndolo de: establecida a travs de los pronunciamientos emitidos
a) haber suscrito una Resolucin Ministerial incorporando por la Defensora del Pueblo, la Comisin de Alto Nivel
la AOE al catlogo de mtodos anticonceptivos contenido designada por el ministro de salud para preparar el
en las Normas de Planificacin Familiar aplicables en informe cientfico mdico-jurdico sobre la materia y

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el Informe Tcnico Cientfico sobre la anticoncepcin Ministerio de Salud debido a la falta de implementacin
oral de emergencia emitido por la Comisin Consultiva de lo ordenado por las Resoluciones Ministeriales 465-
del Ministerio de Justicia, que el propio ministro de 99-SA/DM y 399-2001-SA/DM, y para que se inicie la
justicia ha hecho suyo para concluir en su validez distribucin de la AOE en todas las entidades pblicas
constitucional y su conformidad con el ordenamiento asistenciales a nivel nacional. La AOE estaba disponible
jurdico nacional. en las farmacias privadas para las mujeres con recursos
econmicos, pero, discriminatoriamente, no para
Quinto. Asimismo, los criterios de razonabilidad aquellas que lo carecan.
y proporcionalidad aplicables en el anlisis de la
constitucionalidad del acto ministerial en cuestin Ante la falta de una respuesta favorable en el Poder
dan cuenta de la correspondencia entre la decisin Judicial, despus de un prolongado trmite con
tomada por el exministro PZ en relacin a la AOE con sentencias contradictorias en varios juzgados, el
la opinin de la ciencia mdica y los especialistas del recurso fue trasladado al Tribunal Constitucional (TC),
Estado en temas de constitucionalidad, as como con el al cual concurrieron varias respetables instituciones
desarrollo posterior a la promulgacin de la Resolucin en calidad de amicus curiae para ilustrar la importancia
que, habiendo sido criticada, nunca fue abrogada ni de la AOE. El 13 de noviembre de 2006 el TC aprob la
modificada por cuatro ministros y ministras de salud sentencia 07435-2006-AC, que en su pate resolutiva
que han sucedido al doctor Pretell. En este orden de dice: Declarar fundada la accin de cumplimiento y,
ideas, el hecho de que durante la gestin del ministro en consecuencia, cmplase con las resoluciones
que lo sucedi en el cargo se haya autorizado la venta vigentes a la fecha materia de la presente demanda.
del mtodo fuera del sistema oficial de salud, ratifica la
razonabilidad de la medida tomada por el ministro PZ b) Comisin de alto nivel
y la falta de proporcionalidad de su cuestionamiento,
especialmente se pretende que este ltimo constituya la El 11 de septiembre de 2003, mediante Resolucin
base sobre la cual han de aplicarse sanciones como la Suprema 007-2003-SA se nombr una comisin de
propuesta de inhabilitacin. alto nivel, para que se analice y se emita un informe
cientfico-mdico y jurdico sobre la anticoncepcin
Sexto. La conducta desarrollada por el exministro EPZ oral de emergencia. La Comisin estuvo integrada por
al suscribir la RM 399-2002-SA/DM no puede en ningn representantes del Ministerio de Salud, Ministerio de
modo interpretarse como una falta que comprometa Justicia, Ministerio de la Mujer y del Desarrollo Social,
peligrosamente el adecuado desenvolvimiento del Defensora del Pueblo, Conferencia Episcopal Peruana,
aparato estatal, ni que aminore en grado sumo la Colegio Mdico del Per, Colegio de Abogados de
confianza depositada en el funcionario como lo requiere Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos,
la jurisprudencia del Tribunal Constitucional por lo Pontificia Universidad Catlica del Per, la Academia
que mal puede interpretarse como violatoria de la Nacional de Medicina, la Academia Peruana de Salud,
Constitucin y apegada al principio de legalidad que la Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecologa,
en virtud del derecho al debido proceso ha de estar la Sociedad Peruana de Fertilidad Matrimonial y
presente en todo tipo de proceso sancionatorio como el la Direccin General de Salud de las Personas del
de una acusacin por violacin a la Constitucin. Ministerio de Salud.

La Subcomisin de Acusaciones Constitucionales, con El informe final de la comisin fue aprobado por
fecha 13 de junio de 2006, desestim la demanda y diez de sus trece miembros. Votaron en contra los
archiv el caso. representantes del Ministerio de Justicia, la Conferencia
Episcopal y la Pontificia Universidad Catlica del
Con anterioridad a la denuncia constitucional mencionada, Per. Fue presentado el 9 de septiembre de 2003,
se dieron varios hechos importantes en apoyo a la RM 399- precisando que la evidencia cientfica actual muestra
2001-SA/DM entre los cuales se sealan los siguientes: que el mtodo de la AOE acta antes de la fecundacin
y que no tiene efecto abortivo; as mismo, que la
a)
Demanda al Ministerio de Salud por incorporacin de la AOE a las Normas de Planificacin
incumplimiento de la RM 399-2001-SA/DM y Familiar mediante la RM 399-2001-SA/DM posee pleno
sentencia del Tribunal Constitucional sustento constitucional y legal, por lo que debe estar
disponible en los servicios del Ministerio de Salud para
El 18 de septiembre de 2002, la ONG Accin de Lucha la poblacin de menores recursos, como se ofrece a
Anticorrupcin Sin Componenda interpuso ante el las usuarias de mayores recursos en las farmacias
Poder Judicial una demanda de cumplimiento contra el privadas.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93. Anticoncepcin oral de emergencia

Simposio: Salud sexual y reproductiva


c) Comisin Consultiva del Ministerio de Justicia de emergencia, actuando de esta manera, en defensa
del derecho a la proteccin de la salud de las ms
La ministra de salud Pilar Mazzetti, mediante Oficio 1076- pobres. La poltica de la AOE contaba con los respaldos
2004/DM/MINSA de mayo 26 de 2004, acompaado con cientficos y legales recibidos del Ministerio de Justicia,
el informe tcnico cientfico que contena la posicin del de la Comisin de Alto Nivel y de la Defensora del
sector en relacin a la inclusin de la AOE en las Normas Pueblo, entre otros.
del Programa Nacional de Planificacin Familiar, solicit
la asesora del ministro de justicia, asesor jurdico del El cumplimiento de la ministra Mazzetti con sus
Gobierno. Dicho informe fue sometido a la Comisin deberes de funcin, nuevamente motiv una acusacin
Consultiva de Justicia para que emita opinin. constitucional en su contra, presentada por los
congresistas Hctor Chvez Chuchn y Rafael Rey el
El Ministro Aldo Kresalja, en su respuesta a la ministra 30 de septiembre de 2004, bajo los cargos de permitir
de salud (Oficio 516-2004-JUS/DM), haciendo suyo el uso de la AOE y el consecuente dao al concebido.
el informe emitido por la comisin consultiva, por
mayora, manifiesta lo siguiente: //...El estado actual Acertadamente, la Subcomisin de Acusaciones
de la medicina ha determinado que los nicos efectos Constitucionales del Congreso, por segunda vez,
de la AOE hormonal son anticonceptivos y s existen desestim la denuncia y archiv el caso.
estudios suficientes y actuales que demuestran que la
AOE -ingerida en la dosis recomendada- no ocasiona f) Segunda y controversial sentencia del Tribunal
cambios en el endometrio que impidan la anidacin Constitucional
o implantacin, puede concluirse que se trata de un
mtodo no abortivo y que su inclusin en las Normas del En un nuevo intento de bloquear la ejecucin de lo
Programa Nacional de Planificacin es constitucional. dispuesto por la resolucin ministerial promulgada en el
Aade adems, que: En tal sentido, la incorporacin de 2001, el 29 de octubre de 2004 la ONG Accin de Lucha
la AOE hormonal a las Normas del Programa Nacional de Anticorrupcin interpuso una demanda de amparo
planificacin Familiar es conforme con el ordenamiento contra el Ministerio de Salud, para que se abstenga
jurdico nacional. de iniciar la distribucin de la pldora de AOE, y de
informacin promocional, insistiendo sobre el supuesto
d) Defensora del Pueblo efecto abortivo de la misma. El Poder Judicial, con fecha
27 de noviembre de 2008, declar fundada la demanda
La Defensora del Pueblo, institucin que por mandato del solo en parte, en lo concerniente a la vulneracin del
artculo 162. de la Constitucin tiene la responsabilidad derecho a la informacin. Esta sentencia fue apelada
especfica de velar por el respeto a los derechos por la ONG y el reclamo fue trasladado al Tribunal
fundamentales de las personas y de la comunidad, Constitucional para su juzgamiento en definitiva. El
mediante Resolucin Defensorial 040-2003-DP del 8 de Tribunal Constitucional, considerando como razonable
diciembre de 2003, expres su pleno respaldo al uso la duda planteada, el 16 de octubre de 2009, mediante
de la anticoncepcin oral de emergencia, y el acuerdo la sentencia 02005-2009-PA/TC, declar fundada la
de recomendar al Ministerio de Salud que distribuya la demanda, ordenando que el Ministerio de Salud se
AOE en cumplimiento de lo sealado por la RM 399- abstenga de distribuir gratuitamente la pldora AOE a
2001-SA/DM, brindando la informacin correspondiente nivel nacional y, as mismo, que los laboratorios que la
a las usuarias. producen y comercializan incluyan la advertencia de que
dicho producto podra inhibir la implantacin del vulo
fecundado. La posicin del Tribunal Constitucional, sin
e) Denuncia constitucional contra la ministra de embargo, dejaba abierta la posibilidad de que a futuro
salud Pilar Mazzetti la duda podra ser esclarecida. Lo inslito de esta
sentencia, es que resulta ser contrario a la dictada por el
Luego de trascurridos tres aos desde la promulgacin mismo organismo el 13 de noviembre de 2006.
de la RM 399-2001-SA/DM, durante los cuales los tres
ministros que antecedieron a la Dra. Mazzetti en el cargo g) Reaccin del Ministerio de Salud y acusacin
no anularon ni implementaron dicha resolucin, en junio constitucional contra el ministro de salud
de 2004 la ministra Mazzetti asumi la responsabilidad Oscar Ugarte
inherente al cargo que desempeaba y procedi a
implementar el cumplimiento de dicha Resolucin, Frente a esta sentencia del Tribunal Constitucional, el
poniendo a disposicin de las mujeres atendidas en ministro de salud expres pblicamente su discrepancia
los servicios del sector pblico la pldora anticonceptiva calificndola de inconsistente, contradictoria e

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 487-93. Pretell-Zrate EA

inquisitiva. Sin embargo, dada su naturaleza de DIGEMID, efecten lo conveniente para aplicar la Norma
inapelable y para no caer en desacato, el Ministerio Tcnica de Planificacin Familiar, aprobada por RM
de Salud (Resolucin 670-2009-OGA-OL-SA) dio 536-2005/MINSA acerca del uso del levonorgestrel en
de baja a su stock de la denominada pldora del da la anticoncepcin oral de emergencia, en concordancia
siguiente, y la don al Instituto Peruano de Paternidad con el fundamento 62 de la Sentencia del TC recada
Responsable para ser distribuido entre las usuarias de en el expediente 02005-2009-PA/TC; Art.3. Comunicar
poblaciones de bajos recursos. Al mismo tiempo (RM al Tribunal Constitucional el contenido de la presente
784-2009/MINSA) dispuso que la Direccin General Resolucin Ministerial.
de Medicamentos, Insumos y Drogas incluya en los
titulares de los Registros Sanitarios correspondientes En respuesta, el Tribunal Constitucional instruy al
a AOE la siguiente advertencia: De acuerdo a lo Poder Judicial para que notifique al Ministerio de
resuelto por el Tribunal Constitucional el producto salud que si reiniciaba la aplicacin de la poltica
podra inhibir la implantacin del vulo fecundado, de anticoncepcin oral de emergencia incurrira en
acompaada con la opinin de la OMS en los siguientes desacato y sera denunciado penalmente. El Ministerio
trminos: De acuerdo a la nota descriptiva OMS 244 de Salud se ha visto obligado a mantener la suspensin
revisada en octubre de 2005: se ha demostrado que las hasta la actualidad.
pldoras anticonceptivas de emergencia que contienen
levonorgestrel previenen la ovulacin y no tienen un El siguiente paso en esta polmica situacin ha sido
efecto detectable sobre el endometrio o en los niveles de la denuncia constitucional contra el ministro de Salud
progesterona, cuando son administradas despus de la Oscar Ugarte, presentada por la congresista Fabiola
ovulacin, no siendo eficaces una vez que el proceso de Morales en marzo de 2010 por supuesto desacato a la
implantacin se ha iniciado, no provocando un aborto. sentencia del Tribunal Constitucional. La denuncia est
pendiente de discusin.
Por otro lado, acogindose a la apertura expresada por
el Tribunal Constitucional, para despejar la duda sobre
el efecto antiimplantatorio de la AOE, el Ministerio de CONCLUSIONES
Salud solicit informacin y opinin actualizada sobre los
mecanismos de accin de la AOE a la OMS y al Instituto La evidencia cientfica actualizada permite afirmar
Nacional de Salud. Ambas organizaciones reconfirmaron categricamente que una vez ocurrida la fecundacin,
que el principal mecanismo de accin de la AOE es la la AOE no interfiere con el proceso de implantacin del
inhibicin y retraso de la ovulacin y que no existe evidencia vulo fecundado y que tampoco interfiere el desarrollo
de un efecto significativo sobre el endometrio que afecte la embrionario de un vulo ya implantado. As mismo, que
anidacin y, por lo tanto, que tenga efecto abortivo. mientras la aprobacin de la AOE est dirigida a prevenir
el aborto, y consecuentemente la muerte de un ser real,
Basado en la informacin cientfica actualizada, el que existe como resultado de un embarazo no deseado,
Ministerio de Salud emiti la RM 167-2010/MINSA, el argumento de quienes se oponen, basndose en un
marzo 8, 2010, donde dispone: Art.1. Hacer de mecanismo de accin no demostrado cientficamente es
conocimiento pblico que de conformidad con los la defensa de un ser hipottico, cuya existencia no ha
informes tcnicos cientficos expedidos posteriormente sido demostrada.
a la sentencia del Tribunal Constitucional. existe la
certeza que el uso de levonorgestrel como AOE no es Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
abortivo y no produce efectos secundarios mortales o
dainos, teniendo propiedades benficas para la salud; Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
inters.
Art.2. Disponer que la DGSP en coordinacin con

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7. Ortiz ME, Ortiz RE, Fuentes MA, Perm J. 2005;9(1):29-34. Direccin: Av. Paseo de la Repblica 3691,
Parraguez VH, Croxatto HB. Post- 10. Daz S, Croxatto HB. Anticoncepcin Oficina 401-A, Lima 27, Per
coital administration of levonorgestrel de Emergencia. En: Prez Snchez Correo electrnico: dreapretell@gmail.com

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493
Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

ABORTO TERAPUTICO, AUSENCIA INJUSTIFICADA EN LA


POLTICA SANITARIA

Susana Chvez-Alvarado1,a

RESUMEN
A pesar de que el aborto, por razones de salud, no es considerado un delito en el Per, el Estado niega su inclusin en
la poltica pblica, con lo cual infringe el derecho de las mujeres a interrumpir un embarazo cuando este afecta su salud.
Al examinar el artculo del Cdigo Penal que excepta de delito a este tipo de aborto, se identifican atribuciones que
protegen a las mujeres y establecen condiciones para ofertar dicha atencin. En el presente documento se pone en debate
los argumentos que el Estado Peruano viene usando para no aprobar el Protocolo de Aborto Teraputico, con el cual se
reglamentaria su oferta y financiamiento en los servicios pblicos y se fundamenta por qu se debera cumplir con esta
obligacin, en base al marco conceptual de la causal salud. Se presentan, adems, dos casos judicializados, en que el
Estado Peruano ha sido encontrado responsable de violar los derechos humanos de dos adolescentes a quienes se les
neg el aborto teraputico.
Palabras clave: Aborto teraputico; Administracin sanitaria; Derechos humanos (fuente: DeCS BIREME)

THERAPEUTIC ABORTION, UNJUSTIFIED ABSENCE


IN HEALTH POLICY

ABSTRACT
Although abortion for health reasons is not considered a crime in Peru, the State does not allow its inclusion in public policy,
thus violating womens right to terminate a pregnancy when it affects their health. When examining the article in the Criminal
Code which decriminalizes this type of abortion, provisions are identified which protect women and set the conditions to offer
this type of service. This document sets the debate about the arguments used by the Peruvian State for not approving a
therapeutic abortion protocol which would regulate the provision and financing of therapeutic abortion in public services, and
explains why this obligation should be complied with, based on the conceptual framework of health exception. In addition,
it presents two cases brought before the judicial court in which the Peruvian State was found guilty of violating the human
rights of two adolescents to whom a therapeutic abortion was denied.
Key words: Abortion, therapeutic; Sanitary management; Human rights (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN En el caso del Per, esta causal se fundamenta en la


proteccin de la salud de la mujer y est tipificado en el
En el Per, aun cuando el aborto es considerado un delito, Cdigo Penal, el cual seala: No es punible el aborto,
su abordaje no solo es penal, tambin hay preocupacin practicado por un mdico con el consentimiento de la
de la salud pblica al sealar obligaciones tanto para mujer embarazada o de su representante legal, si lo
la prevencin como para la proteccin de las mujeres tuviera, cuando es el nico medio para salvar la vida
que han abortado (1). Al igual que la mayora de pases de la gestante o para evitar en su salud un mal grave y
de la regin, el aborto solo se permite en determinadas permanente (4).
circunstancias (2), siendo la ms extendida por razones
de salud, denominada tambin causal salud, cuya La definicin utilizada no establece ninguna
definicin proviene de los acuerdos generados por un diferenciacin entre la salud fsica y mental, ni hace
conjunto de organizaciones vinculadas con los derechos referencia a las implicancias biolgicas ni sociales, lo
reproductivos (3). que permite relacionarlo con el concepto de la OMS, que
define a la salud como el estado bienestar fsico, mental

1
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
a
Licenciada en obstetricia; maestra en salud pblica; especialista en polticas pblicas en salud sexual y reproductiva
Recibido: 29-06-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Chvez-Alvarado S. Aborto teraputico, ausencia injustificada en la poltica sanitaria. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):494-9.

494
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Aborto teraputico

y social, y no solamente la ausencia de afecciones o LA NECESIDAD DEL ABORTO


enfermedades (5). TERAPUTICO PARA PROTEGER LA
SALUD DE LA MUJER
LA APLICACIN DEL CDIGO PENAL A pesar de los avances de la medicina y el mayor uso de
PERUANO, RESPECTO AL ABORTO NO mtodos anticonceptivos, hay todava muchas mujeres
PENALIZADO que continan sufriendo daos a su salud a causa de
un embarazo y aunque se trate de un riesgo menor y
El artculo 119 del cdigo penal peruano (4) propone controlable, desencadenan impactos en la salud, sobre
tres condiciones que deben confluir para que un todo cuando se trata de nias o adolescentes. El impacto
aborto no sea penalizado. En 2010, Dador (6) analiz del riesgo no controlado se expresa en morbilidad
estas condiciones y seal que la obligacin que sea extrema grave, mortalidad materna, incluyendo el
practicado por un mdico, implica la participacin de suicidio, por un embarazo no deseado, y mortalidad
un profesional calificado, que junto con su competencia perinatal (10-12).
tcnica tiene tambin la obligacin de respetar la
personalidad, dignidad e intimidad de sus pacientes y La salud de la mujer gestante puede ser afectada
debe, as mismo, guardar la confidencialidad y garantizar por diversas razones, y puede ser el embarazo en s
el consentimiento informado. Adems, que sea la mujer mismo el origen de la complicacin, impidiendo un
quin lo solicite -basada en el principio de autonoma, la tratamiento oportuno o agravando una enfermedad
prerrogativa est en la mujer afectada- al igual que otras preexistente (13,14). Estas circunstancias podran darse
condiciones sanitarias, esto solo puede ser obviado en incluso en un embarazo deseado, lo que hace ms
un contexto de emergencia o cuando una mujer est compleja la toma de decisiones.
imposibilitada de expresar sus propias decisiones y
no cuente con un representante legal. Respecto a la Si bien el uso del riesgo tiene que ver con la deteccin
tercera condicin, cuando es el nico medio para salvar oportuna de un probable dao, y con evitar un resultado
la vida de la gestante o evitar en su salud un mal grave adverso (15), no es unidireccional, por lo que su evaluacin
y permanente, Dador seala que con esta condicin debe incluir una serie de variables tanto mediatas e
se establecen dos protecciones distintas, aunque inmediatas y es imposible predecir de manera categrica
relacionadas, evitar la muerte y preservar la salud; el una circunstancia especfica, en tal sentido, el principal
primero est vinculado al derecho a la vida y el segundo aporte de este enfoque ser la intervencin a priori (16).
a la preservacin de la salud, que incluye estar libre
de enfermedades o de daos, y la garanta de contar En el campo de la salud materna el concepto de riesgo
con servicios de salud geogrficos y financieramente ha sido ampliamente usado, y su definicin ha ido
accesibles, oportunos y pertinentes. evolucionando de una perspectiva genrica y poco
predecible, a un uso ms riguroso e individual, tal como
Tal como se interpreta de esta norma, ninguna mujer lo sealaron Maine et al. (17), dado que cada vez son ms
tiene que estar en inminente peligro para permitir la conocidas las entidades clnicas que pueden poner en
interrupcin del embarazo, pues el eje del aborto por peligro la salud de la mujer (18-21).
razones de salud es la prevencin de daos y no la
exposicin a riesgos innecesarios (3,7).
EL RIESGO COMO ELEMENTO
Segn el Cdigo Penal, el aborto est catalogado con CLAVE PARA CONSIDERAR LA
penas que no superan los dos aos (8), cuatro aos para INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
los profesionales que lo realicen y cinco aos si la mujer
muere a causa del aborto (9) y la no penalidad del aborto En un tema polmico como el aborto, la certidumbre que
por causal salud est vigente desde 1924. aporta el concepto de riesgo es clave, pues aunque este
no puede modificar la situacin anterior (y tampoco es su
Hay tambin figuras atenuadas del delito de aborto que objetivo), puede evitar la carga futura de enfermedades,
reducen las penas a un menor tiempo, tal es el caso del interviniendo sobre; a) los factores de vulnerabilidad, que
aborto en caso de violacin, o por daos eugensicos. predisponen a la aparicin de un riesgo o de dao a la
En el primer Cdigo Penal del Per, de 1863, la pena salud; b) los factores precipitantes, que desencadenan
se reduca cuando el aborto era practicado por mvil la aparicin de un riesgo o afectacin de la salud y,
de honor, que en trminos de Dador, dicha tolerancia c) los factores de consolidacin, que pueden generar
estaba dirigida a Proteger la reputacin de las mujeres y dao irreversible o condiciones crnicas. En 2009, estos
sobre todo, de la familia a la que pertenecan (6). temas fueron ampliamente discutidos tanto en la Mesa

495
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Chvez-Alvarado S

Tabla 1. Daos que se pueden desencadenar por el Ginecologa (SPOG) identific, en 2005, algunos daos
embarazo que se pueden desencadenar por el embarazo (21),
algunos de los cuales se sealan en la Tabla 1.
Algunos ejemplos de
reas de
Factores daos que pueden
afectacin
desencadenar
Factores de Incluyen las Hipermesis gravdica, DOS EJEMPLOS EN DONDE NO SE
vulnerabilidad complicaciones preclamsia, mola
fisiolgica propias del hidatiforme parcial con APLIC EL ENFOQUE DE RIESGO Y SE
embarazo. hemorragia de riesgo AFECT EL DERECHO A LA SALUD
materno.
Factores de Incluyen trastornos Violacin sexual, por
vulnerabilidad y enfermedades el riesgo de estrs El Per cuenta a la fecha con dos sentencias de las
psicolgica psiquitricas, o las postraumtico, abuso de cortes internacionales debido a la falta de atencin de
situaciones que las drogas, alcohol, depresin, aborto por razones de salud, que afect la vida de dos
precipiten. suicidio y conducta violenta
Factores preci- Incluyen a las Diversos cnceres que
adolescentes. La primera fue resuelta por el Comit de
pitantes enfermedades en requieren tratamiento Derechos Humanos de Naciones Unidas en octubre
donde el embarazo quirrgico, radio y de 2005 (22), y la segunda emitida por el Comit para la
puede interferir con quimioterapia
Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer (Comit
el tratamiento.
Factores de Incluye aquellas Tratamientos neurolgicos, CEDAW) en el 2009 (23). En los dos casos las afectadas
consolidacin que agravan la psiquitricos, insuficiencia son menores de edad de 17 y 13 aos respectivamente,
condicin de salud renal crnica, lupus y se determin que ambas sufrieron discriminacin,
eritematoso sistmico
con dao renal severo, pues a pesar que estaban en su derecho de acceder
insuficiencia cardiaca al aborto legal, se les fue negado. A ello se aadi
congestiva, cuadros trato cruel y negligente debido a que fueron expuestas
hipertensivos de
naturaleza renovascular. a un sufrimiento innecesario. Haciendo un anlisis de
Modificado del Relato final del taller de sociedades mdicas para ambos casos (Tabla 2), se puede observar los distintos
identificar el perfil clnico para el aborto teraputico (21) momentos en que los daos pudieron ser evitados.

por la Vida de las Mujeres y la Alianza por el Derecho


a Decidir (Bogot, Colombia), como en el Foro por el LAS BARRERAS QUE IMPIDEN EL
Derecho a Decidir de las Mujeres (Ciudad de Mxico), ACCESO AL ABORTO POR RAZONES
en donde, adems, se seal que los factores de riesgo DE SALUD
debern estar basadas en evidencias, sin perder de vista
el contexto de vida de cada mujer, as como su ciclo de Aunque la legalidad del aborto por razones de salud no
vida. En el Per, la Sociedad Peruana de Obstetricia y ha sido puesta en discusin, sino muy subrepticiamente

Tabla 2. Anlisis de los casos judicializados contra el estado peruano por la falta de atencin de aborto por razones de salud

Referencia Factor Factor precipitante Factor de Situacin actual


vulnerabilidad consolidacin
Caso KL (22) Adolescente Afectacin grave Afectacin a la salud Dao a la salud mental, Vive fuera del pas. El
17 aos, con a la salud mental mental. Su caso fue depresin profunda sin Estado no ha cumplido
embarazo por feto con graves calificado como tortura y tratamiento con la reparacin y
anenceflico malformaciones y trato cruel, por la CIDH. continua la exigencia de
diagnosticado a las sin capacidad de Vctima fue obligada justicia
16 semanas sobrevivencia a llevar a trmino el
embarazo.
Despus del parto se le
oblig a amamantar a la
recin nacida.
Caso LC (23) Adolescente 13 Afectacin grave a Se le neg tratamiento para Se le posterg la Actualmente tiene 19
aos, vctima la salud mental por la depresin por posible ciruga hasta despus aos, no continu su
de violacin. embarazo producto afectacin al feto del aborto espontaneo educacin, no puede
Extremadamente de violacin. Angustia ocurrido a las 23 valerse por s misma,
pobre. Cay del extrema e Intento semanas de embarazo. no controla esfnteres.
5. piso, sufri de suicidio a las Recin pudo iniciar su El rango articular en los
desplazamiento seis semanas de rehabilitacin despus dedos de la mano, solo
de la 5.a vrtebra embarazo de 14 meses del intento alcanza el 10%.
cervical. de suicidio
Fuente: Chvez-Alvarado S.

496
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Aborto teraputico

a travs de los derechos especiales y privilegiados que Tabla 3. Posibles contribuciones de un protocolo de
se pretende dar al concebido, propuesto en el proyecto aborto teraputico a la salud de la mujer y al ejercicio
del Nuevo Cdigo del Nio y Adolescente, aprobado en mdico
la Comisin de la Mujer del Congreso de la Repblica
del Per en junio de 2013, lo real es que su acceso Proteccin a la salud de la Proteccin al ejercicio
mujer mdico
sigue siendo limitado (24), debido al tambin limitado
entendimiento de derechos humanos que an prevalece Incorpora la practica en
Gua de prctica clnica
la oferta de servicios, en
en el sistema sanitario, y a la presin que ejercen los dentro del campo
trminos programticos y de
estrictamente mdico
grupos confesionales (25). El centro del debate es la cobertura financiera
aprobacin del protocolo de aborto teraputico. Los Desestigmatiza una prctica;
argumentos que han planteado hasta el momento para Establece procesos
establece una distincin entre
administrativos a seguir
su incumplimiento, y los contraargumentos a los mismos lo legal e ilegal
se detallan a continuacin. Ahorra complicaciones
Estandariza intervenciones,
factibles de ser valoradas
incluyendo la prevencin de
como negligencias o mala
La Constitucin protege al concebido, por lo tanto no nuevos embarazos
praxis
es factible ningn tipo de aborto legal. Aunque respecto
a este tema hay un conjunto de opiniones a favor y en Normatiza la practica en base Activa relacin con otras
contra, lo real es que la legislacin peruana ha resuelto a recomendaciones de OMS. especialidades
este dilema al incluir como figura de excepcin el aborto Modificado de: Litigio nacional: interposicin de una accin de
por razones de salud y, por lo tanto, no debera ser el cumplimiento para la implementacin de una gua prctica clnica para
el acceso al servicio del aborto (26)
sistema sanitario, ni los mdicos quieren que reediten dicho
debate, sin caer en la arbitrariedad de la ley no cumplida.
sabe que al menos el 1% de embarazos comprometern
La Ley no obliga a brindar la atencin del aborto de manera seria la salud de la mujer, lo que resultara
por razones de salud. Al respecto hay dos aspectos que en el Per se podra necesitar al menos 10 000
por considerar: Por un lado, si es ticamente permisible intervenciones de abortos por razones de salud (26).
la actitud del Estado, en particular la del Ministerio
de Salud, de negarse a una intervencin que puede El aborto por razones de salud no es necesario, pues
prevenir un dao grave y permanente, teniendo todos hay la obligacin de salvar las dos vidas. Este debate
los recursos para hacerlo, incluyendo el significativo no corresponde al aborto por razones de salud, sino a
ahorro econmico que implicara a las familias y al cualquier otra complicacin durante el embarazo, donde
propio estado prevenir complicaciones que afectaran la prime el deseo de la mujer continuar con su embarazo.
salud de la mujer. Del mismo modo, se debe reflexionar El aborto por razones de salud, est basado en el acto
si es legalmente aceptable el incumplimiento de las mismo de interrupcin, debido a que la continuidad del
sentencias judiciales, sin afectar el estado de derecho. embarazo constituye una situacin de riesgo intolerable
para la mujer. El riesgo que acarrea esta perspectiva
El protocolo no es un requisito indispensable para es el sometimiento a un riesgo extremo de la mujer, en
atender un aborto no punible y, por lo tanto, no espera de la viabilidad fetal. El tiempo de espera que
es necesario. En efecto, la ausencia de un protocolo se suele imponer bajo este criterio anula el principio
no justifica la no prestacin del servicio y as lo han de oportunidad, esta figura ha sido notificada como un
entendido las Cortes, pues la responsabilidad no ha sido acto de tortura porque se infringen intencionalmente los
atenuada por la falta de protocolos. Sin embargo, ello no derechos de la mujer sabiendo que se puede evitar (27).
niega su importancia, tanto para las mujeres, como para
los proveedores, tal como lo han sealado previamente
otros investigadores (26), quienes han resaltado las CRITERIOS A SER VALORADOS EN LA
contribuciones que un protocolo tendra en beneficio TOMA DE DECISIONES DEL ABORTO
tanto de la salud de la mujer como del ejercicio mdico, POR RAZONES DE SALUD
como se seala en la Tabla 3.
Dada la incertidumbre que muchos profesionales tienen
El avance de la ciencia hace innecesario el aborto respecto a la aplicacin de la causal salud, se han
por razones de salud. Datos epidemiolgicos sealan desarrollado tres preguntas claves, las cuales han sido
que la mortalidad materna sigue siendo un serio propuestas en el documento de la causal salud (3):
problema de salud pblica. El 25% de las muertes estn
relacionadas a causas indirectas y que hubiesen sido Quin determina la existencia de riesgos a causa
evitadas con la interrupcin oportuna del embarazo. Se de un embarazo. Debera ser el mdico encargado

497
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 494-9. Chvez-Alvarado S

de la atencin quin debera apoyar su evaluacin REFLEXIONES FINALES


en la medicina basada en evidencias. Se conoce
que determinadas enfermedades y complicaciones La interrupcin del embarazo por razones de salud no
son afectadas por el embarazo; dichas evidencias centra su debate en el derecho a la maternidad voluntaria,
debern estar acompaadas del anlisis de la situacin sino en la situacin excepcional de proteccin de la salud
particular de cada mujer. Contextos individuales, como de la mujer, lo que implica obligaciones imperativas del
la disponibilidad de recursos, incluyendo servicios de sistema sanitario. En el Per, el acceso bajsimo del aborto
salud, violencia y otros, son determinantes que tambin no penalizado, no es justificado dada la alta incidencia
deberan tomarse en cuenta en la toma de decisiones. de muerte materna y clculos no bien estimados de
morbilidad extrema grave. Las barreras existentes son
Qu tanto riesgo est obligada a soportar una mujer. de carcter ideolgico y no jurdico, y crean distorsiones
En el abordaje de la salud, desde una perspectiva de inaceptables en trminos de justicia y de indicadores de
derechos humanos, no puede exigirse a ninguna persona salud pblica. Estas barreras estn generando daos
sacrificios que no est dispuesta a asumir. La prctica de no contabilizados. Sin embargo, a pesar de su limitada
determinar cunto riesgo se quiere asumir ya est incluida visibilizacin, dan una idea del enorme impacto que
en el consentimiento informado, que forma parte de la tiene, tanto en trminos individuales como en resultados
interaccin mdico - paciente. Este principio no debera ser sanitarios. Se requiere encarar esta problemtica con
distinto en la aplicacin del aborto por razones de salud. un mayor entendimiento de los derechos humanos de
quienes deciden en el sector salud, incorporando dichos
Cundo los riesgos pueden generar una afectacin aspectos desde el proceso de formacin; asimismo, se
irrazonable. Cualquier situacin no manejada de manera requiere que el Estado no contine siendo el principal
oportuna, existiendo mecanismos de prevencin, es infractor en la poltica pblica y de la justicia, por lo que
irracional; evitar dicha situacin debera ser el principio debera asumir las sentencias judiciales, que incluyen la
bsico de la intervencin. Es muy importante sealar aprobacin del aborto teraputico.
que el aborto, cuando se realiza en condiciones
seguras, de manera oportuna, tiene muy bajo nivel de Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
complicaciones y ofrecer mrgenes significativos de
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
reduccin de la morbimortalidad materna (28). inters.

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to teraputico. Lima: SPOG/PROM- Telfono: (511) 4478668 anexo 114
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www.scielosp.org

499
Seccin Especial
Rev Peru Med Exp Salud Publica

LA PENALIZACIN DE LAS RELACIONES SEXUALES ENTRE O


CON ADOLESCENTES Y SU EFECTO EN EL EJERCICIO DE LOS
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS
Rossina Guerrero1,a

RESUMEN
El artculo analiza los efectos en el Per de la aprobacin de la Ley 28704 en el ao 2006, la cual determin que toda relacin
sexual entre los 14 y menos de 18 aos, as sea consentida, fuera considerada una violacin sexual, la cual criminaliza
la sexualidad adolescente y originar una situacin de ilegalidad de los servicios de prevencin en salud reproductiva.
Esta decisin se dio sin considerar los marcos legales que reconocen y protegen los derechos sexuales y reproductivos,
las necesidades de los adolescentes en el campo de su sexualidad, as como sus repercusiones en los problemas de
salud pblica. En el ao 2012, esta Ley se declar inconstitucional. El cumplimiento de esta sentencia debera permitir
implementar y mejorar las polticas pblicas de educacin sexual y el acceso a servicios de salud de calidad; en busca de
generar leyes ms efectivas que protejan a los adolescentes de la violencia sexual.
Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Adolescente; Normas Legales, Per (fuente: DeCS BIREME).

THE CRIMINALIZATION OF SEXUAL RELATIONS BETWEEN OR WITH


ADOLESCENTS AND ITS IMPACT ON THE EXERCISE OF THEIR SEXUAL
AND REPRODUCTIVE RIGHTS
ABSTRACT
This article analyzes the impact of the decrete 28704, issued in 2006, on the Peruvian society. This Law states that all
sexual relations between the age of 14 and an age younger than 18, whether consented or not, shall be considered rape,
thus criminalizing adolescent sexuality and making preventive reproductive health services illegal. This decision was made
disregarding the legal frameworks which recognize and protect sexual and reproductive rights, the needs of adolescents
regarding sexuality, as well as its impact on public health issues. In 2012, this Law was declared unconstitutional. The
enforcement of this sentence shall enable the implementation and improvement of public sexual education policies and the
access to quality health care. An effort to create more effective laws to protect adolescents from sexual violence must be made.
Key words: Sexual and reproductive rights; Adolescent; Enacted Statutes, Peru (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN las barreras de acceso a mtodos anticonceptivos


temporales, ello reflejado en la Norma Tcnica de
Los efectos adversos que tuvo la aplicacin de la Ley 28704 Planificacin Familiar del ao 2005 (1). Esta estipula
en la salud sexual y reproductiva de los adolescentes el acceso a estos mtodos, previa consejera, para
han sido reconocidos por diferentes sectores sociales adolescentes que presenten riesgo de embarazo no
y polticos en el Per, desde el Estado, que incluyen al deseado, de contraer una ITS o VIH-SIDA, para quienes
Ministerio de Salud, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones sean sexualmente activos/as, con antecedente de
Vulnerables, la Defensora del Pueblo y el Congreso de la embarazo y para vctima de violacin sexual.
Repblica y, por supuesto, la sociedad civil.
La ley gener en los servicios de salud una situacin
La aprobacin de esta reforma legal no consider los ms que irregular, con ello quienes ms sufrieron sus
marcos legales tanto a nivel nacional como internacional, efectos fueron los propios adolescentes a quienes puso
que haban permitido, con muchas deficiencias, en situaciones de mayor vulnerabilidad para su salud
mejorar el acceso a servicios de salud reproductiva a y vida, y los coloc en la situacin de infractores o
los adolescentes, en busca de superar, principalmente, delincuentes (2).

1
Centro de Promocin y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (PROMSEX). Lima, Per.
a
Licenciada en psicologa
Recibido: 28-06-13 Aprobado: 04-09-13

Citar como: Guerrero R. La penalizacin de las relaciones sexuales entre o con adolescentes y su efecto en el ejercicio de los derechos sexuales y
reproductivos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):500-5.

500
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5. Penalizacin de las relaciones sexuales en adolescentes

La aplicacin de esta Ley afect de manera adversa existan indicios de aborto criminal, est obligado a poner
la implementacin de polticas para mejorar y proteger el hecho en conocimiento de la autoridad competente.
la salud sexual y reproductiva de los adolescentes,
un ejemplo de ello es que hasta la fecha, el Ministerio Los mdicos, estuvieron en la obligacin de poner en
de Salud no logra aprobar el Plan Multisectorial de conocimiento de la autoridad competente (la Fiscala) a
Prevencin del Embarazo Adolescente, siendo la las supuestas vctimas de violacin. Tal como lo refiere
principal barrera la vigencia de esta Ley. la Directiva 001-2007-DSDJL-MP-FN que establece la
obligacin de los responsables de los establecimientos
Luego de diferentes esfuerzos por visibilizar sus efectos de salud privados y pblicos de comunicar a las
adversos tanto desde la sociedad civil como desde fiscalas en el plazo mximo de 72 horas la atencin
diversos sectores del propio Estado, y llevar adelante o el ingreso a nosocomio de nias y adolescentes
esfuerzos por modificaciones desde el Congreso de menores de dieciocho aos en estado de gestacin.
la Repblica, todas fallidas, finalmente el Tribunal Se puede suponer que todas estas adolescentes y sus
Constitucional el ao 2012, en su Sentencia 00008- parejas fueron puestas a disposicin de la Fiscala de
2012-PI/TC declar fundada la demanda interpuesta por la Nacin para inicio de la investigacin penal (4,5).
10 609 ciudadanos y, con ello, la inconstitucionalidad del
artculo 173., inciso 3 del Cdigo Penal, que penaliza Como en toda relacin humana, para que la informacin
las relaciones sexuales consentidas entre y con fluya durante un acto mdico, se precisa de confianza;
adolescentes de 14 hasta menos de 18 aos de edad (3). asimismo, se requiere establecer una relacin que
permita que la informacin sea lo ms veraz posible. Por
La Sentencia del Tribunal Constitucional, deja acciones ello, un sistema de salud que no garantice la generacin
que deben ser cumplidas por el Congreso de la de confianza producir actos mdicos no fiables y,
Republica, por el Poder Judicial y por los ministerios probablemente, no se lograr el objetivo de un beneficio
de salud y educacin a fin que su cumplimiento sea en la salud de las personas/pacientes. As, lejos de
una realidad y que se logre con compromiso poltico cumplir con el cometido de proteger la integridad de los
y designacin de recursos para cumplir y mejorar las adolescentes y de garantizar su desarrollo y su calidad
polticas pblicas vigentes en materia de derechos de vida presente y futuro, se vulner sus derechos
sexuales y reproductivos de los adolescentes. sexuales y reproductivos.

La Corte Interamericana de Derechos Humanos ha


AFECTACIN DE LOS DERECHOS tenido oportunidad de pronunciarse sobre el derecho de
HUMANOS EN EL CAMPO DE LA los mdicos al secreto profesional en el caso De la Cruz
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIN Flores contra el estado peruano, en su Sentencia del
ao 2004. En torno a la obligacin de denuncia respecto
A partir del 6 de abril de 2006: Toda relacin sexual a posibles actos delictivos por parte de los mdicos, la
que se desarrolle teniendo uno de los intervinientes CIDH plante las siguientes consideraciones:
(varn o mujer) menor de 18 aos, pero con ms de
14 es considerado como delito, aun cuando se preste a) Que la informacin que el mdico obtiene en
el consentimiento expreso y no haya (violencia o grave ejercicio de su profesin se encuentra privilegiada
amenaza) o engao. Lo mismo ocurre cuando las por el secreto profesional;
relaciones sexuales se realizan entre adolescentes o b) Que los mdicos tienen un derecho y un deber de
jvenes de edad semejante (entren los 14 y 18 aos), por guardar confidencialidad sobre la informacin a la
ejemplo, dentro de una relacin afectiva-emocional. Aqu que tengan acceso en su condicin de mdicos;
estaremos ante menores infractores y, pese a que no se c) Que las leyes nacionales deben ser modificadas
abrir proceso penal, los adolescentes sern sometidos a en el sentido de proteger la confidencialidad de la
las reglas del Cdigo de los Nios y Adolescentes. informacin mdica.

A partir de ello, y teniendo como precedente la vigencia La aplicacin de ambas Leyes establecieron que el tamiz
del artculo 30. de la Ley General de Salud del ao del delito fueran los servicios de control del embarazo
1997, que seala: o parto. El embarazo se constituy en la prueba ms
fehaciente de la actividad sexual y el mecanismo de
Artculo 30..- El mdico que brinda atencin mdica deteccin del delito. Las adolescentes y/o sus parejas
a una persona herida por arma blanca, herida de bala, tenan que ser reportadas a la Fiscala como vctimas
accidente de trnsito o por causa de otro tipo de violencia de violacin o como posibles violadoras/es. Ello trajo un
que constituya delito perseguible de oficio o cuando serio problema en el sistema judicial, tal como seala

501
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5. Guerrero R

Samuel Abad (6), el Ministerio Pblico y el Poder Judicial evolucin de los procesos psicolgicos que implican
han tenido que enfrentar este tipo de situaciones surgidas cambios y crecimiento emocional, psicolgico, social
con motivo de la vigencia de la ley cuestionada. Este y mental, en el que las personas buscan y definen su
ltimo, incluso, ha hecho uso del control difuso de reputar propia identidad y se autoafirman como individuos, se
la norma como inconstitucional y adems, ha elevado el apropian de valores y amplan su mundo de referencia
tema a dos acuerdos plenarios. Son pocos los casos social, ms all de su familia (10).
pblicos conocidos, pero ejemplo de ello son los vistos
por la Segunda Sala Penal de la Corte Superior de Todo ello implica que en esta etapa, el ser humano deja
Arequipa en los casos Tome Guilln, Paraguayo Quispe y de ser un nio, definido como una persona carente de
Jihuallanca Arapa, la cual implic la Ley. madurez fsica y mental, y se va convirtiendo en un ser
humano autnomo que define su propia personalidad
Por otro lado, fue reconocido que tambin los servicios y sus propias emociones, valores, su identidad en
de provisin de mtodos anticonceptivos se pusieron conjunto y, en consecuencia, se encuentra en capacidad
en riesgo, pues si el cdigo tipifica como delito toda de disfrutar de mayores espacios de autonoma, y es
relacin sexual de los adolescentes, sea consentida o capaz de tomar decisiones propias y conscientes.
no, ello convierte en ilegales las atenciones en salud
sexual y reproductiva para los adolescentes. En este En consideracin a ello, los ordenamientos jurdicos de
sentido, si estas no estn orientadas a la abstinencia diferentes pases, incluyendo los de Amrica Latina,
sexual, son ilegales, incluso los servicios de prevencin han establecido edades para consentimiento sexual
del embarazo y de prevencin de infecciones de que oscilan entre los 14 y 15 aos de edad, tal como se
transmisin sexual (7-9). aprecia en la Tabla 1.

Se puede comprender que esta reforma legal pretenda Lo sealado anteriormente da cuenta de la reconocida
mejorar al marco de proteccin a las adolescentes capacidad progresiva que tienen los adolescentes para
ante una violacin sexual, y que el contexto estaba tomar decisiones, lo cual, fue y sigue siendo escasamente
marcado por numerosos casos de violacin que se comprendido y, a veces, negado. Ello llev a generar
hicieron a menores de edad. Por ello, tuvo el respaldo una norma legal que no tuvo como base la evidencia
de diferentes grupos polticos y sociales, que incluyeron cientfica, ni la de salud pblica y un marco de derechos
organizaciones de la sociedad civil, quienes en ese humanos. Aun ms, gener una desarmonizacin
momento no la valoraron como peligrosa, a costa de legislativa en materia de derechos, ya que el Cdigo
no considerar que los adolescentes tienen vida sexual Civil vigente reconoce la capacidad a los adolescentes
activa, la cual tambin es consentida, segn la ENDES desde los 14 aos para actos relacionados con su
continua del 2012 el 50% de adolescentes tuvieron su sexualidad y la reproduccin. Pueden a) reconocer
primera relacin sexual antes de los 15 aos. a sus hijos; b) demandar los gastos de embarazo y
el parto; c) demandar y ser parte en los procesos de
reconocimiento judicial de filiacin extramatrimonial,
LA CAPACIDAD DE LOS tenencia y alimentos de los hijos, y d) casarse desde
ADOLESCENTES DE TOMAR los 16 aos. En este ltimo caso, todas las relaciones
DECISIONES EN MATERIA SEXUAL sexuales dentro del matrimonio configuraran delito de
violacin, lo cual carece de toda lgica (12-13).
El Comit de Derechos del Nio de las Naciones
Unidas ha definido la adolescencia como: Un perodo Tabla 1. Edades de consentimiento sexual reconocidos
caracterizado por rpidos cambios fsicos, cognoscitivos en normas legales
y sociales, incluida la madurez sexual y reproductiva,
la adquisicin gradual de asumir comportamientos y Pas Edad de consentimiento sexual
funciones de adultos, que implica nuevas obligaciones y Bolivia Pubertad
exigen nuevos conocimientos tericos y prcticos. Chile 14
Ecuador 14
La adolescencia es un perodo trascendental en Colombia 14
el desarrollo de la sexualidad, se caracteriza por Costa Rica 15
Argentina 13
transformaciones corporales, entre las que la sexualidad
Brasil 14
emerge como parte del proceso de cambio biopsicosocial
Uruguay 15
que influye profundamente en la vida presente y futura Panam 14
de la persona. Desde el punto de vista psicolgico, Paraguay 14
la adolescencia es un perodo caracterizado por la Tomado y Adaptado de: Salas Jorge (11).

502
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5. Penalizacin de las relaciones sexuales en adolescentes

LAS CIFRAS DAN CUENTA 70


2000-2004 2009 2012
DE LOS EFECTOS ADVERSOS 60
50
Las polticas pblicas destinadas a mejorar la salud 40
sexual y reproductiva de este grupo de ciudadanos, %
30
que ya enfrentaban escasa prioridad poltica y barreras
20
sociales y culturales en autoridades y proveedores de
10
salud, entraron en suspensin o, bajo un enfoque de
derechos humanos, fueron criminalizadas. 0
Cualquier mtodo Mtodos modernos Mtodos tradicionales

El Ministerio de Salud fue uno de los primeros sectores Figura 1. Porcentaje de uso de mtodos anticonceptivos en
del Estado en explicitar su preocupacin por los efectos adolescentes unidas de 15 a 19 aos en Per
negativos de esta reforma legal, dio cuenta que la
fecundidad en las adolescentes se volvi a incrementar
desde el ao 2007, que la mortalidad materna adolescente
aument, aunque la mortalidad materna general haba que en ms de 10 aos la tasa de embarazo adolescente
disminuido entre el ao 2006 y 2008, que disminuy la se mantenga invariable junto con el bajo nivel de uso de
demanda de los adolescentes a los servicios ofertados mtodos anticonceptivos modernos, donde no ms del
por el MINSA, pese a que la poblacin adolescente ha 50% de adolescentes unidas usa actualmente uno de
aumentado y que la cobertura de filiacin a este grupo ellos (Figura 1). Ello no solo es grave en trminos de
poblacional es mayor que aos anteriores y que un la prevencin del embarazo no deseado, sino tambin
porcentaje significativo de las usuarias insatisfechas en del aborto inseguro y la muerte materna, que tienen
planificacin familiar eran adolescentes. como principal estrategia el aseguramiento y acceso a
mtodos anticonceptivos modernos.
En el ao 1996, de acuerdo con la ENDES, la fecundidad
adolescente era de 13%, y diecisis aos ms tarde, La Mesa de Concertacin para la Lucha contra la
es decir, en el 2012, la fecundidad adolescente Pobreza (MCLCP), no fue ajena a reconocer esta
fue de 13,2%. Sin embargo, los promedios ocultan grave situacin. En el 2012, seal que la Ley 28704
brechas e inequidades, la ENDES 2012, reporta cifras no contribua a proteger los derechos sexuales y
preocupantes de embarazo adolescente en algunas reproductivos de los adolescentes, sino que ha
regiones del pas, las ms notables son Loreto con impactado negativamente en el acceso a la salud sexual
32,2%; San Martin con 27,2%; Tumbes con 27,0%, y reproductiva, en el control prenatal y la atencin del
y Ucayali con 26,5%. Seala tambin que la mayor parto, alejando a los adolescentes por temores a las
prevalencia de embarazo adolescente se encuentra sanciones legales (18).
en mujeres sin educacin (56,7%); en las residentes
de la selva (27,5%); entre las que son pobres (26,1%), La MCLCP alert que en el 2010 la muerte materna en
y entre las que provienen del rea rural (21,5%). La adolescentes entre los 10 y 19 aos era del 12% respecto
ENDES 2011 seala adems que 71,1% de las mujeres al total de muertes; dentro de las causas de muerte
menores de 20 aos tuvieron embarazos no deseados, indirecta, el suicidio apareca con un preocupante 39%;
pues los queran ms tarde (63,2%) o simplemente no asimismo, reportaba un incremento de la incidencia de
los queran (7,9%) (14-16). abortos en adolescentes del 17,6% en el 2006 al 20,2%
en el 2008. De acuerdo con la Direccin General de
Sin duda, ello coloca al Per en una tarea impostergable Epidemiologia del Ministerio de Salud, en el ao 2012,
de implementar polticas efectivas que permitan prevenir el del total de muertes maternas notificadas en el pas (428
embarazo adolescente, ya que los impactos negativos en casos), el 9,6% se produjo en adolescentes entre los 12
lo social y econmico han sido vastamente reconocidos. y 17 aos (19).
Las adolescentes embarazadas son marginadas en los
espacios educativos, familiares y laborales y an persiste Las cifras terminan de dar cuenta de la situacin
la tendencia a expulsarlas de las escuelas, o caer en lmite en la cual muchas adolescentes vienen
otras formas de discriminacin (17). afrontando su sexualidad, por una medida legislativa
que se constituy en vulneradora de sus derechos
Por otro lado, el uso de mtodos anticonceptivos tambin sexuales y reproductivos, y ha puesto en grave riesgo
se afect; las barreras sociales y culturales unidas el aprovechamiento de las mejores capacidades
a los fenmenos de desabastecimiento de mtodos de ciudadanos para aportar al desarrollo de sus
anticonceptivos y a la barrera legal estara explicando comunidades y del pas en general.

503
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 500-5. Guerrero R

EL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL REFLEXIONES FINALES


Y EL DERECHO A DECIDIR
Este debate pblico puso en evidencia un sinnmero de
El 2008, la Corte Suprema de Justicia de la Repblica, estereotipos sobre la sexualidad de los adolescentes,
aprob su Acuerdo Plenario 4-2008/CJ-116, sealando centrados en la negativa de aceptarlos como seres
que cuando la vctima es mayor de 14 y menor de 18 aos, sexuados, y con derechos; y en una visin negativa de
y existe consentimiento de su parte, el agente quedar la experiencia sexual.
exento de responsabilidad penal. Estableciendo que las
relaciones sexuales consentidas no son punibles, es El Tribunal Constitucional zanj este debate desde
decir, no constituyen delito (20). lo jurdico, y reafirm a los adolescentes entre los
14 y 18 aos no solo como objeto de derecho, sino
Esta respuesta acertada del Poder Judicial, permiti que como sujetos de derecho y con capacidad para
a partir de la fecha, muchos adolescentes no tuvieran decidir sobre su sexualidad. Este ha sido sin duda
que enfrentar procesos judiciales, pero no impeda que un avance importante; sin embargo, queda un largo
los servicios de salud sigan notificando ante la Fiscala tramo importante por trabajar en lo relacionado a los
sus atenciones. cuestionamientos vigentes por tomadores de decisin,
profesionales de salud y otros agentes, respecto a la
Es por ello que se necesitaba la reforma legal, luego sexualidad adolescente, lo cual seguir afectando la
de intentos sin xito en el Congreso de la Repblica implementacin de polticas pblicas.
para lograrlo, el ao 2012, el Tribunal Constitucional
mediante su Sentencia 00008-2012-PI/TC declar El Plan Nacional de Accin por la Infancia y
fundada la demanda interpuesta de 10 609 ciudadanos Adolescencia 2012-2021 y el Plan Nacional de
y, con ello, la inconstitucionalidad del artculo 173. Poblacin 2010-2014, polticas pblicas vigentes,
inciso 3 del Cdigo Penal, que penaliza las relaciones reconocen de manera expresa la necesidad de
sexuales consentidas entre y con adolescentes de 14 proteger y garantizar la salud y los derechos sexuales
hasta menos de 18 aos de edad. y reproductivos de los adolescentes, incluyendo metas
e indicadores emblemticos que deben cumplirse en
Esta sentencia reconoci a los adolescentes entre materia de prevencin embarazo adolescente, del VHI/
14 y 18 aos de edad la titularidad del derecho a la SIDA y violencia sexual y acceso a servicios de salud.
libertad sexual, que como seal, forma parte de la vida
estrictamente privada de toda persona, en lo que refiere Finalmente, sealar que nunca debi hacer que los
a la toma de decisiones sobre su sexualidad. Asimismo, adolescentes se convirtieran en delincuentes. Si se
consider que el Estado es el llamado a garantizar que desea erradicar y protegerlos de la violencia sexual,
los adolescentes ejerzan su derecho a la informacin, lo se deben emprender medidas que impliquen mayor
que les permita disfrutar de su sexualidad, afirmando que inversin en polticas de prevencin y de acceso a la
uno de los principales obligados a garantizar los derechos justicia para las vctimas, incluyendo una educacin
a la informacin, a la salud y la intimidad es el Estado. sexual que genere nuevas relaciones de poder entre los
sexos con el compromiso eficiente de los altos niveles
En este sentido, el Estado tiene el deber de no interferir de decisin poltica.
con acciones que restrinjan el ejercicio de ese derecho,
pero al mismo tiempo tiene la obligacin de crear Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
reales posibilidades de acceso a servicios de salud de
Conflictos de inters: el autor declara no tener conflictos de
calidad e informacin necesaria sobre su sexualidad sin
inters.
discriminacin.

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UNFPA; 2001. p. 57-104.
e Informtica. Encuesta Demogrfica y Direccin: Av. Jos Pardo 601. Oficina 604
10. Chvez A, Guerreo R, Espinoza de Salud Familiar ENDES Continua, Miraflores Lima - Per
J, Ayzanoa G. Concepciones y 2012. Informe Principal. Lima: INEI; Telfono: 51 -1 - 4478668
percepciones sobre los derechos sexuales 2013. Correo electrnico: rossina@promdsr.org

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EXPERIMENTAL Y SALUD PBLICA
CUMPLIENDO SUS METAS Y
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505
Reporte de Caso
Rev Peru Med Exp Salud Publica

REPORTE DE CUATRO CASOS CLNICOS DE FILARIASIS EN


ALTO NANAY, LORETO

Javier Vargas-Herrera1,2,a, Nancy Arrspide-Velasco1,b, Sonia Gutierrez-Gonzlez1,b,


Juan C. Celis-Salinas3,c, Daniel Huaman-Solano4,d, Luis Loza-Hermenegildo3,e, Julio Elgegren-Lao3,5,f,
Jos Armas-Montes3,5,g, Juan Baca-Prez3,h, Csar Cabezas1,2,c
RESUMEN
El presente estudio describe los hallazgos clnicos, parasitolgicos y de laboratorio de cuatro pacientes residentes en el
distrito de Alto Nanay, Maynas, Loreto, Per; infectados con microfilarias de Mansonella ozzardi. La evaluacin clnica in-
cluy las especialidades de oftalmologa, cardiologa y nefrologa. En el caso 1, destaca la presencia de dos tumoraciones
subcutneas, una a nivel dorsal y la otra en el tercio inferior de la pierna izquierda; en el caso 2, la sensacin de hormigueo
o fro en las piernas; en el caso 3 se encontr asociada una infeccin crnica por hepatitis B y en el caso 4 una tumora-
cin de gran tamao en regin lumbar izquierda. En los cuatro pacientes se encontr Mansonella ozzardi y eosinofilia, tres
presentaron valores mayores a 20%. La tumoracin en el caso 4 correspondi a una hernia de contenido intestinal. Es ne-
cesario ejecutar ms estudios clnicos y evaluar su verdadero efecto patgeno, es tambin pertinente estudiar la diversidad
gentica de filarias de la Amazonia peruana.
Palabras clave: Filariasis; Patologa clnica; Enfermedades desatendidas (fuente: DeCS BIREME).

REPORT OF FOUR CLINICAL CASES OF FILARIASIS


IN ALTO NANAY, LORETO
ABSTRACT
This study describes the clinical, parasitological and laboratory findings of four patients who lived in the district of Alto Nanay,
Maynas, Loreto, Peru and were infected with Mansonella ozzardi microfilariae. Clinical examinations by ophthalmologists,
cardiologists and nephrologists were performed. In case 1, the presence of 2 subcutaneous lumps was the most important
finding, one at dorsal level and the other in the lower third of the left leg; in case 2, there was a sensation of tingling or
coldness in the legs; in case 3, an associated chronic hepatitis B infection was found, and in case 4, a large lump was
detected in the left lumbar region. All 4 patients were infected with Mansonella ozzardi and had eosinophilia, 3 of them in
percentages of 20%. The lump found in case 4 was due to a herniation of bowel content. Further clinical studies and an
evaluation of the actual pathogenic effect of microfilariae are to be performed. A study of the genetic diversity of filariae in
the Peruvian Amazon would also be important.
Key words: Filariasis; Pathology, clinical; Neglected diseases (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN Las filariasis de cavidades serosas son causadas por


Mansonella perstans y Mansonella ozzardi; son citadas
La filariasis es una parasitosis producida por nem- en los textos de parasitologa como asintomticas o
todos hemticos de la familia Filariidae. Las filarias relacionadas con sntomas inespecficos como dolor
son nemtodos tisulares transmitidos por picaduras osteomuscular, fatiga, dermatitis, etc. sin embargo,
de mosquitos hematfagos (1). De acuerdo con la es- existen reportes que las relacionan con hidrocele o
pecie de filaria y la regin anatmica que afectan se engrosamiento de ganglios linfticos (1-4). La filaria de
clasifican en: linfticas, subcutneas y de cavidades ms amplia distribucin en Amrica es Mansonella
serosas (2). ozzardi, se han reportado casos en Mxico, pases

1
Centro Nacional de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per
3
Hospital Regional de Loreto. Loreto, Per
4
Centro de Salud Santa Mara de Nanay. Loreto, Per
5
Universidad Nacional de la Amazona Peruana. Loreto, Per
a
Mdico epidemilogo; b bilogo; c mdico infectlogo; d mdico general; e mdico patlogo; f mdico cardilogo; g mdico nefrlogo; h mdico oftalmlogo
Recibido: 05-10-12 Aprobado: 03-07-13

Citar como: Vargas-Herrera J, Arrspide-Velasco N, Gutierrez-Gonzlez S, Celis-Salinas JC, Huaman-Solano D, Loza-Hermenegildo L, et al. Reporte de
cuatro casos clnicos de filariasis en Alto Nanay, Loreto. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013;30(3):506-11.

506
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Filariasis

de Centroamrica y del Caribe, Venezuela, Surinam, de malaria, como parte de los procedimientos para la
Guyana Francesa, Brasil, Argentina, Bolivia y Per (1). elaboracin de paneles de lminas de gota gruesa y frotis
del Programa de Evaluacin Externa del Desempeo
En el Per, el primer reporte de Mansonella ozzardi en el diagnstico de Malaria que realiza el Instituto
documentado, data de 1958 cuando el doctor Nacional de Salud y la Organizacin Panamericana
Gonzales-Mugaburu report su presencia en cuatro de la Salud. Bajo estas circunstancias, se realizaron
personas adultas residentes en el Asilo de Ancianos los hallazgos de filariasis por Mansonella ozzardi y su
de Iquitos (5). Desde entonces se han publicado posterior referencia del Centro de Salud de Santa Mara
como hallazgos incidentales en reportes de diferentes de Nanay al Hospital Regional de Loreto.
localidades del departamento de Loreto (6-8). En aos
ms recientes, 2009 y 2010 se han venido identificando Todos los pacientes fueron sometidos a procedimientos de
casos de filariasis en localidades rurales cercanas a diagnstico y recibieron indicaciones para el tratamiento
la ciudad de Iquitos, refiriendo una procedencia de y seguimiento de las enfermedades diagnosticadas, de
localidades del distrito de Alto Nanay (9). acuerdo con los protocolos de atencin establecidos por
el servicio de salud. El presente estudio se limit a la
En noviembre de 2010, el Instituto Nacional de Salud descripcin de los hallazgos encontrados.
realiz en Santa Mara de Nanay, distrito de Alto Nanay,
una bsqueda activa de casos de malaria. Se examinaron
a 164 pobladores mediante pruebas de gota gruesa REPORTE DE CASOS
y frotis. La mayora de las lminas fueron negativas
para malaria, sin embargo, se identificaron 21 casos de Se estudiaron cuatro varones infectados con microfilarias
infeccin por microfilarias, con una prevalencia de 12,8%. de Mansonella ozzardi (Figura 1), todos residentes en el
distrito de Alto Nanay en las localidades de Santa Mara
Durante la segunda semana de octubre de 2011, cuatro de Nanay y en caseros cercanos ubicados en los ros
pacientes varones de 36 a 69 aos, residentes en el Chambira o Pintuyacu. Las edades de los pacientes
distrito de Santa Mara de Nanay, provincia de Maynas, fueron: 36, 49, 68 y 69 aos. Todos refirieron haber
departamento de Loreto fueron atendidos en el Hospital nacido en Iquitos, pero el tiempo de residencia en el
Regional de Loreto, en el distrito de Punchana, ciudad Alto Nanay es mayor de 30 aos en todos los casos.
de Iquitos, referidos por el Centro de Salud de Santa As mismo, todos refieren haber presentado al menos
Mara de Nanay. Los pacientes fueron evaluados un episodio de malaria en los ltimos 12 meses previos
sucesivamente en los consultorios de infectologa, al examen clnico.
cardiologa, nefrologa y oftalmologa. Adicionalmente
se les solicitaron los siguientes exmenes auxiliares: En la anamnesis acerca de la enfermedad actual se
gota gruesa y frotis de sangre, hemograma completo, identificaron cefalea y dolores osteomusculares en
bioqumica hemtica, examen completo de orina, los tres primeros casos, principalmente en la regin
radiografa de trax y pulmones, y ecografa abdominal. lumbar. Prurito y erupcin drmica eritematosa en el
Adicionalmente, el caso cuatro fue sometido a una primer caso; episodios de sensacin de hormigueo o
tomografa espiral multicorte por un tumor en la regin fro en las piernas en el segundo caso; y obnubilacin,
lumbar. Los exmenes mdicos especializados en mareos en el tercer caso. El cuarto caso no manifest
cardiologa incluyeron un electrocardiograma y un molestias.
ecocardiograma; en oftalmologa, un examen de
agudeza visual, y anexos como la exploracin del El examen fsico en el primer caso, revel la
segmento anterior, refraccin, tono ocular y fondo de ojo presencia de una tumoracin subcutnea dorsal en la
con el uso de un agente midritico tpico. regin paravertebral superior derecha, blanda, mvil,
ovalada de 6 cm por 3 cm; y otra tumoracin en el
Los exmenes parasitoscpicos hemticos fueron tercio inferior, cara externa de la pierna izquierda,
realizados en el Instituto Nacional de Salud, siguiendo el blanda, mvil, circular de 2 cm por 2 cm. El examen
mtodo de identificacin de filarias descrito por Thomas fsico del segundo caso revel una tumoracin de
C. Orihel and Mark L. Eberhard.1982 (10). Los otros forma arrionada, de gran tamao: 17 cm de largo por
exmenes se realizaron en el laboratorio del Hospital 12 cm de ancho y de 9 cm de espesor, localizada en
Regional de Loreto y en los casos en que no estuvo la regin lumbar izquierda, de consistencia blanda y
disponible el servicio, en un laboratorio particular. poco mvil (Figura 2). En ninguno de los casos se
estableci, mediante exmenes anatomopatolgicos,
Los pacientes firmaron un consentimiento informado que las tumoraciones descritas se encuentren
para la extraccin de sangre destinado a la investigacin relacionadas con la infeccin por microfilarias.

507
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Vargas-Herrera J et al.

Caso 1 Caso 2

Caso 3 Caso 4
Figura 1. Microfilarias de Mansonella ozzardi encontrados en examen de gota gruesa (Giemsa, 100x)

Los resultados de los exmenes de laboratorio campo se relacion con presentar mayor recuento de
practicados muestran los valores de leucocitos dentro eosinfilos (25,8%) y sntomas ms especficos como
de parmetros normales para los cuatro casos. Tres de la sensacin de hormigueo en las piernas. Los otros
los cuatro casos presentaron valores de hemoglobina exmenes auxiliares tuvieron diferentes resultados
menor a 14 g/dL, sin embargo, ninguno puede ser para cada uno de los casos estudiados. El tercer caso
considerado como caso de anemia. present en la ecografa, hepatomegalia con dilatacin
de la vena cava y de las venas intrahepticas, lo que se
Las densidades parasitarias para microfilarias variaron correlacion con el hallazgo de antgeno de superficie
de 1 a 2 hasta ms de 40 parsitos por campo. Todos para hepatitis viral B positivo. La gran tumoracin que
los casos presentaron valores de eosinfilos por present el cuarto caso correspondi a una hernia
encima del parmetro normal, tres de ellos con valores lumbar adquirida, diagnosticada por tomografa espiral
que cuadruplican y quintuplican el valor mximo de multicorte, la cual fue corregida quirrgicamente, no
dicho parmetro. El mayor grado de parsitos por se report en la intervencin la presencia de filarias
en cavidad abdominal. La evaluacin oftalmolgica
descart la presencia de oncocercosis. Los casos
dos, tres y cuatro presentan hallazgos oftalmolgicos
compatibles con la exposicin a agentes irritantes
ambientales y al proceso de envejecimiento
(conjuntivitis, pterigion o cataratas). En el examen
cardiovascular, el caso dos present esclerosis artica,
pero con funcin cardiovascular dentro de parmetros
normales; los casos tres y cuatro presentaron
insuficiencia mitral leve y estenosis artica leve,
respectivamente. En el examen nefrolgico el caso
cuatro present una reaccin positiva para la deteccin
de microalbuminuria mediante una tira reactiva en una
Caso 1 muestra de orina (Tabla 1).
Figura 2. Paciente con tumoracin nodular en regin dorsal

508
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Filariasis

Tabla 1. Hallazgos principales en los cuatro casos de filariasis

Hallazgos Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4


Edad en aos 36 49 68 69
Filariasis
Densidad parasitaria De 1 a 2 Ms de 40 De 10 a 15 De 1 a 2
(por campo)
Eosinfilos (%) (20,6) (25,8) (20,8) (9,5)
Hepatomegalia, vena
Sin alteraciones Sin alteraciones
Ecografa abdominal cava dilatada, dilatacin Litiasis vesicular
patolgicas patolgicas
de venas intrahepticas
Tumor en regin lumbar izquierda. Presencia de
solucin de continuidad en regin lumbar, con salida
Tomografa de tumo-
_ _ _ de contenido intestinal y asas intestinales en rela-
racin
cin a hernia, la misma que se extiende por tejido
celular subcutneo por la regin posterior del trax
Ag de superficie HVB Negativo Negativo Positivo Negativo
Examen En ambos ojos: conjuntivitis inespecfica, obstruc-
Examen oftalmo- Pterigion en Miopa, pterigion en
oftalmolgico cin de puntos lagrimales, degeneracin macular
lgico normal ambos ojos ambos ojos
en relacin con edad, catarata incipiente
Esclerosis ar-
Funcin
Examen tica con funcin Bradicardia sinusal, insu- Crecimiento de aurcula izquierda,
cardiovascular
cardiolgico cardiovascular ficiencia mitral leve estenosis artica leve
normal
normal
Examen Funcin renal Funcin renal
Funcin renal normal Signos de microalbuminuria
nefrolgico normal normal

DISCUSIN A pesar de la elevada prevalencia de filariasis en la


regin Loreto, no se cuenta con reportes de signos
La prevalencia de la infeccin por filarias de la especie y sntomas que permitan caracterizar un cuadro
Mansonella ozzardi en diversas localidades de la regin clnico en las personas infectadas con filarias, ni
Loreto en la Amazona peruana ha sido documentada de las complicaciones mdicas o secuelas que
desde 1958 (5). Recientemente, Chuquicaa et al. (11) re- esta infeccin pudiera producirles. En general,
portaron que las prevalencias en algunas localidades ri- se describe la infeccin como asintomtica o con
bereas cercanas a Iquitos estn alrededor de 1%; que sntomas inespecficos (1-3), sin embargo, ya en
en localidades rurales ubicadas en los ros Yavar, la pre- 1960, Batista et al. (17), documentaron una diferencia
valencia alcanza el 35%, y que en comunidades ubicadas estadsticamente significativa de la presencia de
en los ros Putumayo y en el ro Pintuyacu del distrito de dolores articulares, frialdad en las piernas, adenitis
Alto Nanay, las prevalencias son mayores de 60%. La fi- inguinocrurales, placas eritematosas y pruriginosas,
lariasis es endmica tambin en localidades de la Amazo- y dolor de cabeza, entre los pacientes infectados y
na brasilea (12-14) limtrofes con el Per, con prevalencias personas libres de la infeccin. El mismo autor refiere
que alcanzan hasta el 48% en algunas de ellas. que el cuadro clnico es ms evidente en los pacientes
que muestran una mayor densidad parasitaria.
Las localidades que presentan elevadas prevalencias Hallazgos similares se reportaron en 1999 en la
para filariasis, son reas endmicas o hiperendmicas regin de El Chaco en Bolivia (18) y ms recientemente
de malaria. El 70% de los casos de malaria en el pas, en Coari en la selva brasilea (13).
proceden del departamento de Loreto (15), por lo que
no es extrao que el hallazgo de filarias sea incidental En el presente estudio, los tres primeros casos
al investigar malaria o se encuentre en coinfeccin con presentaron cefalea y dolor osteomuscular en la regin
plasmodios (9,16). Los cuatro casos estudiados que motivan lumbar. Adicionalmente, el primer caso refiri episodios
el presente reporte, refirieron antecedentes de malaria y frecuentes de erupcin drmica acompaada de prurito,
son residentes del distrito de Alto Nanay, reconocida rea mientras que el segundo caso, sensacin de hormigueo
hiperendmica de malaria con un ndice paldico anual o frialdad en las piernas. En contraste, el cuarto caso
mayor a 50 por cada 1000 habitantes (15). Tres de ellos no refiri mayor sintomatologa. Esta descripcin
residen en la localidad de Santa Mara de Nanay, en la cual es concordante con el cuadro clnico propuesto por
hemos observado una elevada prevalencia de filariasis y Batista et al (13), cabe anotar que el cuadro clnico ms
uno en la localidad de Saboya ubicada en el ro Pintuyacu, evidente lo present el caso dos, quien adems present
en donde la prevalencia sera bastante mayor (11). la densidad parasitaria ms alta.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Vargas-Herrera J et al.

Entre los hallazgos del examen fsico se destaca la alteraciones de la funcin cardiaca encontradas en los
presencia de tumores en dos pacientes. En el primer casos tres y cuatro del presente estudio no pueden
caso se trat de dos tumoraciones subcutneas, una atribuirse a la infeccin por filarias y se explican en las
en la espalda y otra en la pierna, conocidos en el medio lesiones encontradas, las cuales son frecuentes en
local como lobanillos que se ha observado tambin personas mayores de 60 aos.
en otros pobladores infectados con filarias del distrito
de Alto Nanay, y que describen tambin Chuquicaa y En el caso tres se encontr antgeno de superficie
colaboradores (11); sin embargo, en el presente estudio positivo para hepatitis viral B y la ecografa abdominal
no se ha podido demostrar su relacin con la infeccin revel hepatomegalia y dilatacin de la vena cava y de
por filarias. En el caso de infecciones por Mansonella las venas intrahepticas, lo cual confirma una infeccin
perstans estn descritas inflamaciones subcutneas, pero crnica de hepatitis viral B. Estos hallazgos nos advierten
no para la Mansonella ozzardi, por lo que es necesario que en los pobladores de la selva, especialmente de
establecer en subsiguientes estudios si este hallazgo zona rural es frecuente que existan coinfecciones con
es coincidente o est asociado con esta mansoneliasis. otros agentes bastante prevalentes.
En el cuarto caso se trat de una hernia intestinal que
migr progresivamente, tras varias dcadas, de la regin El estudio del perfil clnico de cuatro pacientes infectados
abdominal a la regin lumbar como se muestra en la con Mansonella ozzardi indica que los sntomas
fotografa, y que corresponde a un hallazgo incidental. son inespecficos, los cuales tambin pueden estar
presentes en otras enfermedades tropicales prevalentes
De los resultados de los exmenes hematolgicos en la regin, como dengue o malaria. En lo que respecta
y bioqumicos, destaca claramente el recuento de a la densidad parasitaria, se ha observado que su mayor
eosinfilos elevado encontrado en los cuatro casos y, cuantificacin puede dar lugar a mayor sintomatologa y
particularmente, cuatro o cinco veces su valor relativo a valores ms elevados de eosinofilia.
en los tres primeros casos. Este hallazgo est descrito
en muchas enfermedades parasitarias (1-3) y tambin La bsqueda de infeccin por filarias en lminas de
en las filariasis por Mansonella ozzardi, por lo que, la gota gruesa debe tenerse en cuenta especialmente en
presencia de eosinofilia en residentes de Loreto debera personas sintomticas residentes en reas endmicas
sugerir la presencia de mansoneliasis en la discusin de malaria que son negativas a malaria. Finalmente,
del diagnstico diferencial de la eosinofilia elevada (19,20). consideramos que otros temas pendientes en la agenda
de investigacin de esta parasitosis, que parece ser
La filariasis por Onchocerca est bastante reconocida re emergente en la regin Loreto, son: la distribucin
como causa de ceguera, sin embargo, tambin se geogrfica en la Amazonia peruana, la incriminacin de un
han documentado casos de queratitis corneal debido vector transmisor y el tratamiento racional, especialmente
a la Mansonella ozzardi en poblaciones amaznicas definiendo los criterios para ofrecer tratamiento.
brasileas en quienes se descart oncocercosis (20-23);
Cohen et al. describieron molestias oculares en ms Agradecimientos: al Dr. Pedro Valencia por brindar las
de 70%, y queratitis en ms de 12% de los infectados facilidades logsticas para el traslado del equipo de investigacin
a las localidades en estudio. A Melitn Gebol Cahuaza y
por Mansonella ozzardi (21). Vianna et al demostraron
Franklin Chirinos Palomino por su apoyo en la bsqueda de
una asociacin entre la positividad a mansoneliasis y casos, y diagnostico microscpico primario de los pacientes
la positividad a lesiones corneales (22). Las alteraciones estudiados. A los pobladores de la comunidad de Santa Mara
oftalmolgicas encontradas en los cuatro pacientes del de Nanay.
presente estudio fueron las esperables en personas
Contribuciones de autora: JVH participo en la concep-
expuestas a irritantes ambientales o propios de los
cin y diseo del artculo, la recoleccin de resultados, an-
procesos degenerativos. lisis e interpretacin de datos y la redaccin del artculo.
NAV en la recoleccin e interpretacin de datos y revisin
Por otra parte, la eosinofilia persistente que se encuentra crtica del artculo, SGG y DHS en la recoleccin e inter-
en personas infectadas con Mansonella ozzardi pretacin de datos y aporte de pacientes. JCCS, LLH, JEL,
puede ser un potencial patgeno de varios rganos, JAM y JBP en la recoleccin e interpretacin de datos, CCS
particip en la concepcin del artculo y la aprobacin de su
como corazn, pulmones o el aparato genitourinario.
versin final.
Probablemente el ms grave sea el dao del endocardio
y la subsecuente miocarditis (24), as mismo se ha descrito Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
una hipereosinofila subsecuente a una infeccin por
Mansonella perstans en un nio de 11 aos, a la que Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos
de inters en la publicacin de este artculo.
se le atribuye una insuficiencia mitral severa (25). Las

510
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 506-11. Filariasis

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Historia de la Salud Pblica
Rev Peru Med Exp Salud Publica

IATROGENIA INSTITUCIONAL Y MUERTE MATERNA.


SEMMELWEIS Y LA FIEBRE PUERPERAL

Oswaldo Salaverry Garca1,2,a

RESUMEN
La fiebre puerperal es una enfermedad que asume carcter epidmico en el siglo XVIII como consecuencia de dos factores:
las masas trabajadoras urbanas generadas por la revolucin industrial, y la progresiva hegemonizacin y medicalizacin
de la atencin del parto en grandes hospitales pblicos. La mortalidad materna institucionalizada alcanza cifras superiores
al 30%, en tanto con la atencin por parteras es menor al 2%. Semmelweis, mdico hngaro, postula que los mdicos
contaminaban a las parturientas por insuficiente higiene luego de realizar necropsias, e implanta medidas profilcticas en
el Hospital de Viena, las cuales reducen dramticamente la mortalidad, pero sus ideas son rechazadas por que afectan el
proceso de institucionalizacin de la medicina basado en el altruismo y honor, por los que supuestamente era imposible
que causen dao a sus pacientes. Es obligado a retirarse del Hospital de Viena, y continua su lucha en Budapest, pero el
rechazo y la incomprensin de sus colegas por su doctrina afecta su salud mental. Muere en un asilo, pocos aos antes que
Pasteur y Koch demuestren las bacterias causantes de enfermedades como la fiebre puerperal.
Palabras clave: Infeccin puerperal; Mortalidad materna; Mortalidad hospitalaria; Historia de la medicina (Fuente DeCS BIREME)

INSTITUTIONAL IATROGENY AND MATERNAL DEATH. SEMMELWEIS


AND PUERPERAL FEVER

ABSTRACT
Puerperal fever is a disease that becomes epidemic in the eighteenth century as a result of two factors: the urban working
masses generated by the industrial revolution and the progressive hegemonization and medicalization of birth care in large
public hospitals. Institutionalized maternal death reached figures above 30%, while in the case of birth care provided by
midwives, it was than 2%. Semmelweis, an Hungarian physician, sustained that physicians contaminated women in labor
due to insufficient hygiene after performing necropsies and established prophylactic measures in the Vienna Hospital that
reduced mortality dramatically. However, his ideas were rejected because they affected the institutionalization process of
medicine, based on altruism and honor, which would make it impossible to cause harm to patients. He was forced to leave
Vienna Hospital and he continued his struggle in Budapest, but the rejection and disagreement of his peers with his doctrine
affected his mental health. He died in an asylum, a few years before Pasteur and Koch proved the existence of the bacteria
that caused diseases such as puerperal fever.
Key words: Puerperal infection; Maternal mortality; Hospital mortality; History of medicine (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIN enfermedad con dolor abdominal, fiebre, y descargas


vaginales ftidas, luego sin intervencin alguna de los
En 1847, una de cada seis mujeres que daban a luz en mdicos o medicamento que fuera de comprobada
el Hospital General de Viena (Allgemeines Krankenhaus utilidad, lograban recuperarse, casi milagrosamente.
der Stadt Wien) mora de una extraa enfermedad
denominada entonces fiebre puerperal que se Lo que ocurra en el Hospital de Viena se repeta en todos
desarrollaba sin prolegmeno alguno poco despus del los hospitales europeos y la disputa que surgi alrededor
parto y que luego de una larga y dolorosa agona dejaba de la causa de la enfermedad y el rol que desempeaban
una secuela de jvenes madres muertas y nuevos los mdicos en su difusin, nos permite analizar el
hurfanos. Otras parturientas eran ms afortunadas, complejo proceso de institucionalizacin de la medicina
y si bien desarrollaban los primeros sntomas de la como disciplina hegemnica de la salud en el contexto de

1
Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Per.
2
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Per.
a
Mdico, doctor en medicina
Recibido: 12-08-13 Aprobado: 21-08-13

Citar como: Salaverry Garca O. Iatrogenia institucional y muerte materna. Semmelweis y la fiebre puerperal. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2013;30(3):512-7.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7. Semmelweis y la fiebre puerperal

una sociedad y poca marcada por el concepto de honor organismo, en particular hacia el tero y el abdomen
y una visin cuasi religiosa del acto mdico. causando la fiebre puerperal. Las necropsias de las
victimas aparentemente apoyaban esta interpretacin
pues mostraban grandes colecciones purulentas en
FIEBRE PUERPERAL Y tero y abdomen que semejaban leche materna.
MEDICALIZACIN DEL PARTO
Durante el siglo XVII el parto era atendido por las
La fiebre puerperal ya haba sido descrita claramente comadronas, parteras o recibidoras, todas ellas sin una
en la antigedad por Hipcrates, aunque sin darle un formacin cientfica o escolarizada, excepcionalmente
nombre especfico. La atribua a un flujo anormal de intervena un cirujano en caso de muerte fetal o materna
los loquios / Cuando a una mujer que acaba de dar para salvar bien sea a la madre o al feto. En el siglo
a luz le vienen los loquios, le viene con dificultad, pues XVIII el proceso de institucionalizacin hegemnica
la matriz est inflamada y su orificio cerrado. Y es que de la medicina universitaria, que se desarrolla desde
despus de que la criatura ha efectuado su salida, la la ctedra de medicina, incorpora paulatinamente las
abertura del genital se curva. Cuando ocurra esto, la enfermedades de las mujeres y tambin el parto, la
purgacin no bajar y si no le baja, acabar por tener medicina se aleja del galenismo y dirige hacia la medicina
fiebre, escalofros y el vientre hinchado. Cuando alguien moderna (3). En ese proceso se descalifica a las parteras
la toque sentir dolor en todo el cuerpo, sobre todo si indicando su poca destreza o ignorancia. Los cirujanos,
se le toca el vientre si el vientre no se le remueve y la entonces una profesin distinta a la medicina, se suman
purgacin no le baja espontneamente, si tampoco se a estos ataques; por una parte ya existan parteros o
le aplican enseguida los remedios que convienen y el accoucheurs que se acercaban hacia la ciruga y por
tiempo transcurre, todo lo que acabo de decir acentuar otra parte algunos cirujanos encuentran un nuevo y
ms su virulencia y, adems, corre el peligro de ponerse lucrativo mercado en las enfermedades del parto; estos,
lvida como el plomo e hidrpica, el ombligo le saldr sin embargo, tienen un pblico diferente, atienden solo
hacia afuera empujado por la matriz y ser ms oscuro a los burgueses o miembros de la nobleza, mientras
que las partes circundantes. Cuando se presentan
todos estos sntomas las enfermas no logran sobrevivir
y unas mueren ms pronto, otras ms tarde segn sea
el estado de su cuerpo y de su enfermedad (1).

La descripcin hipocrtica es clnicamente exacta y


su explicacin, de carcter mecnico (una obstruccin
de los loquios) se mantuvo vigente durante ms de
mil aos. En el Medioevo, autores clsicos, como
el mdico islmico Avicena, la aceptaron y, aunque
tampoco le dieron un nombre especfico, relataron
casos observados, siempre espordicos. La medicina
renacentista pese a su progresivo alejamiento de la
ortodoxia clsica no aadi nada nuevo, mantuvo la
explicacin tradicional. En el siglo XVII se inicia el inters
de los mdicos en las enfermedades de las mujeres y
el parto buscando sistematizar las distintas dolencias
posparto, entre las cuales se incluy la fiebre puerperal,
aun considerada una enfermedad espordica. Surgen
nuevas explicaciones como la de Plateri, en 1662,
quien la atribuye a la introduccin de aire fro en el
tero a consecuencia de un parto en un ambiente
insuficientemente caldeado, lo cual inflamara el tero
y provocara los sntomas (2). Otra teora involucraba
a la sangre menstrual, la que durante el embarazo
nutra al feto y luego en el posparto se converta en
leche que era conducida a las mamas por un conducto
nunca descubierto anatmicamente. Obstruido el flujo, Figura 1. Monumento al mdico Ignaz Semmelweis en
la leche materna se retena, entraba en putrefaccin y Budapest, el cual representa a las madres y a los nios que se
se diseminaba retrgradamente a diversas partes del salvaron gracias a su lucha.

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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2013; 30(3): 512-7. Salaverry Garca O

el pueblo contina atendindose con las comadronas. Las condiciones hospitalarias de la poca eran
Un ejemplo es el de Jules Clment (1649-1729) quien terribles, era frecuente que tres y h