Rapport Sénat Télémédecine Accès Aux Soins: Promouvoir L'innovation en Santé Dans Les Territoires

N 686
SNAT
SESSION EXTRAORDINAIRE DE 2016-2017
Enregistr la Prsidence du Snat le 26 juillet 2017
RAPPORT DINFORMATION
FAIT
au nom de la mission dvaluation et de contrle de la scurit sociale (1) de la

commission des affaires sociales (2) sur les mesures incitatives au
dveloppement de loffre de soins primaires dans les zones sous-dotes,
Par MM. Jean-Nol CARDOUX et Yves DAUDIGNY,
Snateurs
(1) Cette mission dvaluation est compose de : M. Jean-Nol Cardoux, Prsident ; MM. Jrme Durain, Jean-Marie
Vanlerenberghe, Vice-Prsidents ; Mme Annie David, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, Secrtaires ; Mmes Agns
Canayer, Caroline Cayeux, MM. Yves Daudigny, Grard Driot, Mmes Catherine Deroche, Anne mery-Dumas, Catherine
Gnisson, MM. Jean-Pierre Godefroy, Alain Milon, Philippe Mouiller, Grard Roche, Ren-Paul Savary.
(2) Cette commission est compose de : M. Alain Milon, prsident ; M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur
gnral ; M. Grard Driot, Mmes Colette Giudicelli, Caroline Cayeux, M. Yves Daudigny, Mme Catherine Gnisson,
MM. Jean-Pierre Godefroy, Grard Roche, Mme Laurence Cohen, M. Gilbert Barbier, Mme Aline Archimbaud, vice-prsidents ;
Mme Agns Canayer, M. Ren-Paul Savary, Mme Michelle Meunier, M. Jean-Louis Tourenne, Mme lisabeth Doineau,
secrtaires ; M. Michel Amiel, Mme Nicole Bricq, MM. Olivier Cadic, Jean-Pierre Caffet, Mme Claire-Lise Campion,
MM. Jean-Nol Cardoux, Daniel Chasseing, Olivier Cigolotti, Mmes Karine Claireaux, Annie David, Isabelle Debr, Catherine
Deroche, M. Jean Desessard, Mme Chantal Deseyne, M. Jrme Durain, Mmes Anne mery-Dumas, Corinne Fret, MM. Michel
Forissier, Jean-Marc Gabouty, Mmes Franoise Gatel, Frdrique Gerbaud, M. Bruno Gilles, Mmes Pascale Gruny, Corinne Imbert,
MM. ric Jeansannetas, Georges Labaze, Mmes Hermeline Malherbe, Brigitte Micouleau, Patricia Morhet-Richaud, MM. Jean-
Marie Morisset, Philippe Mouiller, Mmes Catherine Procaccia, Stphanie Riocreux, M. Didier Robert, Mme Patricia Schillinger,
MM. Michel Vergoz, Dominique Watrin, Mme velyne Yonnet.
-3-
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION .................................................................................................................... 3
SYNTHSE DES PROPOSITIONS ........................................................................................ 9
PREMIRE PARTIE - ASSURER LGALIT TERRITORIALE DANS LACCS

AUX SOINS : UN CONSTAT DURGENCE, DES ACTIONS INSUFFISAMMENT
COORDONNES, LA NCESSIT DE MOBILISER LES NERGIES LOCALES ........... 11
I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHRE SANITAIRE,

UN DFI COURT TERME POUR LE SYSTME DE SANT ..................................... 12
A. UNE OFFRE DE SOINS IMPORTANTE MAIS INGALEMENT RPARTIE .................. 12
1. Des effectifs de professionnels de sant en croissance rgulire au cours des dernires
annes ................................................................................................................................. 12
2. Une prsence territoriale ingale .......................................................................................... 13
a) Des disparits gographiques cibles .......................................................................... 13
b) Des disparits dcorrles des besoins de sant......................................................... 15
3. Le poids de lattractivit des territoires................................................................................. 15
B. UN CHOC DE LA DMOGRAPHIE MDICALE : DES TENSIONS ACCRUES
SUR LOFFRE DE SOINS AU COURS DES DIX PROCHAINES ANNES ...................... 18
1. Un creux dmographique qui affecte principalement lexercice libral, et en particulier la
mdecine gnrale ................................................................................................................ 18
2. Un dsquilibre croissant entre loffre et la demande de soins ............................................... 22
II. UN FOISONNEMENT DINITIATIVES MAL COORDONNES : UN

PILOTAGE CLARIFIER ................................................................................................. 25
A. UN ARSENAL DE MESURES MIS EN PLACE EN ORDRE DISPERS ........................... 25
1. Une prise de conscience assez tardive des enjeux .................................................................. 25
2. Limplication des collectivits territoriales pour pallier les carences de ltat ........................ 25
3. Des initiatives de lassurance maladie .................................................................................. 28
4. La structuration progressive de laction de ltat ................................................................. 28
a) Les premiers leviers : la dmographie mdicale et la territorialisation du
systme de sant ........................................................................................................... 28
b) Le pacte territoire sant : laffichage dun objectif de rduction des
ingalits territoriales daccs aux soins ..................................................................... 30
B. UNE COHRENCE GLOBALE QUI POSE QUESTION ..................................................... 31
1. Une pluralit dinitiatives dont larticulation est imparfaite et le suivi complexe .................. 32
a) Des initiatives et territoires en concurrence .......................................................... 32
b) Une absence dvaluation globale ............................................................................... 33
2. Les zones sous-dotes, un concept encore fluctuant .............................................................. 34
a) Des dfinitions variables dans lespace et dans le temps ........................................... 34
b) Lindicateur daccessibilit potentielle localise (APL) : tenir compte de la
proximit et de la disponibilit des mdecins ............................................................ 35
c) Une cartographie des zones sous-dotes sur le critre de moins de
2,5 consultations par an ................................................................................................ 37
C. CRER LES CONDITIONS DUNE DYNAMIQUE DE TERRITOIRE .............................. 38
1. Faire confiance aux acteurs de terrain .................................................................................. 38
2. Construire une approche concerte au niveau des territoires de proximit ............................. 39
-4- ACCS AUX SOINS :
PROMOUVOIR L INNOVATION EN SANT DANS LES TERRITOIRES
DEUXIME PARTIE - QUELS LEVIERS DACTION ? ACCOMPAGNER LES

TRANSITIONS DE NOTRE SYSTME DE SANT POUR RPONDRE PLUS
EFFICACEMENT AUX BESOINS DE SOINS DANS LES TERRITOIRES ........................ 41
I. LE NUMERUS CLAUSUS : UN LEVIER DE LONG TERME, UNE RPONSE

INADAPTE EN LTAT ? ................................................................................................ 42
A. LA REGULATION DES FLUX DETUDIANTS PROGRESSIVEMENT MISE AU
SERVICE DE LA RDUCTION DES INEGALITS TERRITORIALES ............................. 42
1. Les leviers de rgulation de loffre de soins ........................................................................... 42
2. Un relvement du numerus clausus cibl sur les rgions dficitaires depuis 2012 ................. 45
B. RELEVER LE NUMERUS CLAUSUS, UN LEVIER DACTION INDIRECT ..................... 46
1. Une cible inadapte aux enjeux actuels dans les zones sous-dotes ? ..................................... 46
2. Une stratgie de long terme inscrire dans une rflexion globale sur les besoins de sant ..... 48
II. LES AIDES FINANCIRES INDIVIDUELLES : UN IMPACT LIMIT, DES

MODALITS RINTERROGER ................................................................................... 49
A. UNE CIBLE PRIVILGIE PAR LES POUVOIRS PUBLICS ............................................. 49
1. Les aides contractuelles linstallation sous la forme de garantie de revenu .......................... 49
a) Le contrat de praticien territorial de mdecine gnrale (PTMG) ............................. 49
b) Les dclinaisons du dispositif...................................................................................... 50
(1) Le contrat de praticien territorial de mdecine ambulatoire (PTMA) ............................. 50
(2) Le contrat de praticien territorial mdical de remplacement (PTMR) ............................. 51
c) Des dispositifs de porte modeste ............................................................................... 52
2. Les aides conventionnelles : un impact limit sur le rquilibrage de loffre de soins ............. 52
a) Les instruments des conventions mdicales de 2011 et 2016 ..................................... 53
b) Les contrats incitatifs adhsion individuelle pour les autres professions
mdicales ou paramdicales ........................................................................................ 55
c) Un bilan contrast ......................................................................................................... 55
3. Les mesures fiscales ............................................................................................................. 58
B. DES MESURES LGITIMES MAIS INSUFFISANTES ........................................................ 62
1. Des ambitions louables qui se heurtent des limites inhrentes : le levier financier nest
pas un dterminant principal des choix dinstallation .......................................................... 62
2. Gnraliser laccompagnement personnalis des professionnels dans une logique de
guichet unique ..................................................................................................................... 62
3. Des axes de rflexion creuser pour consolider lattractivit de lexercice libral .................. 63
a) Dvelopper les modes dactivit susceptible de constituer une premire tape
vers une installation ..................................................................................................... 63
b) Poursuivre les avances en matire de protection sociale ......................................... 66
III. LA RGULATION DES INSTALLATIONS DES PRATICIENS LIBRAUX : UN

DISPOSITIF CONTRAIGNANT QUI DOIT REPOSER SUR LADHSION DES
PROFESSIONNELS ............................................................................................................ 68
A. LES MESURES ISSUES DE LA NGOCIATION CONVENTIONNELLE ONT
RPONDU DES ENJEUX PROPRES CERTAINES PROFESSIONS .......................... 68
1. Le conventionnement slectif en vigueur pour les infirmiers et sages-femmes ....................... 68
2. Un impact encore marginal sur les ingalits territoriales .................................................... 69
B. TENDRE CES MESURES AUX MDECINS, LA PANACE ? ........................................ 73
-5-
IV. LES POLITIQUES DE SOUTIEN AU REGROUPEMENT DES

PROFESSIONNELS DE SANT : ACCOMPAGNER LES MUTATIONS DU
SYSTME DE SOINS ......................................................................................................... 77
A. LESSOR DES STRUCTURES DEXERCICE REGROUP .................................................. 77

1. Le soutien au regroupement des professionnels de sant : une nouvelle priorit des
pouvoirs publics .................................................................................................................. 77
a) Un mouvement rcent et dynamique .......................................................................... 77
b) Des financements publics multiples ............................................................................ 79
2. Une contribution au maintien de loffre de soins dans les territoires fragiles ......................... 83
B. UN MOUVEMENT ACCOMPAGNER : SADAPTER AVEC SOUPLESSE AUX

BESOINS DES TERRITOIRES ET AUX ATTENTES NOUVELLES DES
PROFESSIONNELS DE SANT .......................................................................................... 84
1. Les maisons de sant, des projets encore complexes mener bien et faire vivre :
soutenir lingnierie de projet et la coordination des quipes ................................................ 84
2. Promouvoir des rponses alternatives et innovantes adaptes aux besoins des territoires
et aux aspirations des professionnels .................................................................................... 85
a) Soutenir dautres formes dexercice adaptes aux besoins des territoires ................ 86
b) Dvelopper les cooprations entre professionnels de sant ...................................... 87
V. LES AVANCES BRIDES DE LA TLMDECINE : SOUTENIR

LINNOVATION DANS LES TERRITOIRES ................................................................. 89
A. UN POTENTIEL POUR LARGIR LACCS AUX SOINS................................................ 89

1. Une pratique mdicale reconnue et encadre ......................................................................... 89
2. Des expriences de terrain ouvrent la voie des solutions innovantes................................... 90
B. UN DPLOIEMENT FREIN PAR UN CADRE INADAPT : CONTRUIRE UN

MODLE DE FINANCEMENT INCITATIF ....................................................................... 92
1. Les limites du cadre exprimental......................................................................................... 92
2. Un dploiement conditionn une clarification des modes de financement............................ 94
VI. LA FORMATION INITIALE : UN MOMENT CL POUR CRER LANCRAGE

GOGRAPHIQUE DES FUTURS PROFESSIONNELS .................................................. 96
A. LE CONTRAT DENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC : UNE ATTRACTIVIT

CONSOLIDER ...................................................................................................................... 96
1. Les objectifs : inciter les tudiants et internes en mdecine sorienter vers les zones du
territoire sous-dotes ........................................................................................................... 96
2. Une monte en charge progressive ........................................................................................ 97
3. Amliorer laccompagnement des bnficiaires...................................................................... 99
a) Donner de la visibilit aux tudiants et renforcer leur suivi ..................................... 99
b) En amont, exprimenter le tutorat ? ............................................................................ 100
B. LE RLE DTERMINANT DES STAGES : POURSUIVRE ET ACCOMPAGNER LA

DIVERSIFICATION DES PARCOURS DINTERNAT ....................................................... 101
1. Des tudes encore principalement hospitalo-centres ............................................................ 101
2. Faciliter la dcouverte prcoce des territoires et des pratiques ............................................... 102
a) Diversifier les terrains de stage, en engageant une campagne de recrutement
de matres de stage ....................................................................................................... 103
b) Confronter le plus tt possible et le plus possible les futurs professionnels la
pratique ambulatoire .................................................................................................... 104
c) Assouplir les conditions des stages pour rpondre la situation de certains
territoires ....................................................................................................................... 105
EXAMEN EN COMMISSION ................................................................................................. 107
LISTE DES DPLACEMENTS ................................................................................................ 125
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES ........................................................................ 127
ANNEXE - CONTRIBUTIONS DES SNATEURS .............................................................. 129
INTRODUCTION
-7-
Mesdames, Messieurs,
Cristallise autour de la formule choc des dserts mdicaux ,

la question de laccs gographique aux soins est devenue, au cours des dix
dernires annes, de plus en plus prgnante dans le dbat public.
Elle est lun des symptmes dune fracture territoriale qui
conduit, comme la relev le Prsident du Snat en ouvrant la confrence
nationale des territoires runie le 17 juillet 2017, ce que les habitants de
certaines parties du territoire national se sentent aujourdhui oublis .
Nombre dlus locaux, confronts linquitude voire au dsarroi
que suscite le dpart la retraite non remplac du mdecin de famille, ont
depuis longtemps tir la sonnette dalarme.
Les constats ne sont pas nouveaux.
En 2007, dans un rapport prsent au nom de votre commission des
affaires sociales, notre collgue Jean-Marc Juilhard attirait lattention sur les
perspectives de la dmographie mdicale : Le nombre de mdecins en exercice
na jamais t aussi lev et pourtant, les disparits entre rgions deviennent trop
importantes pour assurer un accs des soins de qualit sur lensemble du territoire
(). Cette situation saggravera dans les annes venir. 1
Les rapports, les initiatives nationales ou locales, les propositions de
loi se sont depuis succd, sans inflchir cette tendance. En 2013, notre
collgue Herv Maurey, prsident de la commission de lamnagement du
territoire et du dveloppement durable, soulignait lurgence d agir
vraiment face un problme majeur dgalit des territoires 2.
Si les constats sont globalement partags, les conclusions
divergent.
Certains souhaiteraient dpasser lapproche incitative, aujourdhui
privilgie dans lorganisation des soins primaires du fait du principe de
libre installation des professionnels libraux, pour engager des mesures de
rgulation gographique plus coercitives qui sont rejetes par les mdecins.
1 Offre de soins : comment rduire la fracture territoriale ? , rapport dinformation

n 14 (2007-2008), prsent au nom de la commission des affaires sociales par M. Jean-Marc
Juilhard, Snat, 3 octobre 2007.
2 Dserts mdicaux : agir vraiment , rapport dinformation n 335 (2012-2013), prsent au nom
de la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de

lamnagement du territoire, par M. Herv Maurey, Snat, 5 fvrier 2013.
Au cours de lexamen du projet de loi de financement de la scurit

sociale pour 2017, le Snat a ainsi t saisi de plusieurs amendements visant
rguler par la loi les installations de mdecins dans les zones o est
constat un fort excdent en matire doffre de soins, auxquels votre
commission des affaires sociales, comme le gouvernement, ont donn un avis
dfavorable. A loccasion de ces dbats, notre collgue Jean-Marie
Vanlerenberghe, rapporteur gnral, a suggr quune mission soit conduite
par la Mecss afin dvaluer lefficacit des dispositifs incitatifs mis en
place pour attirer les professionnels de sant dans les zones sous-dotes.
Vos rapporteurs ont procd, au cours des derniers mois, dans une
approche concrte et pragmatique, plusieurs auditions et deux
dplacements sur le terrain, pour identifier les initiatives - foisonnantes -
engages par les diffrents acteurs (tat, collectivits territoriales, assurance
maladie, professionnels de sant), valuer leur porte et leurs limites.
Leur rflexion sest centre, dune part, sur les soins primaires, ou de
premier recours, et donc essentiellement les soins de ville au sein desquels
lenjeu de la prsence mdicale, singulirement celle du mdecin gnraliste,
occupe une place centrale. Dautre part, la situation gnrale des zones
rurales est principalement aborde, lexclusion de celle plus spcifique de
loutre-mer, des quartiers prioritaires de la ville ou de zones isoles.
La principale conclusion tire de ces travaux est quil ne semble pas
exister, malheureusement, de solution miracle au problme des zones
sous-dotes en offre de soins. Nanmoins, cela ne signifie pas quil faille
cder la fatalit et renoncer toute action : mobiliser une palette doutils
dans un cadre territorial cohrent et concert, faire confiance aux acteurs de
terrain et accompagner les bonnes pratiques, innover pour faire voluer
lorganisation de notre systme de sant vers plus de fluidit et defficience,
seraient de nature lever des freins et des rigidits qui psent sur les
acteurs du systme de sant et les empchent de rpondre au mieux aux
dfis daujourdhui et de demain.
Tel est le sens des propositions formules. Celles-ci se veulent
oprationnelles, alors que le Snat aura trs probablement dbattre de
nouveau de ces sujets dans les mois venir. En effet, le Prsident de la
Rpublique a annonc, lors de la confrence nationale des territoires, sa
volont de voir btir une stratgie territoriale daccs aux soins afin de
remdier aux ingalits constates. Les mesures envisages, qui portent sur
le dveloppement des maisons de sant, le dploiement de la tlmdecine et
un assouplissement du numerus clausus, devraient tre prcises et dclines
par la ministre des solidarits et de la sant en septembre prochain. Votre
commission y sera particulirement attentive.
-9-
SYNTHSE DES PROPOSITIONS
Construire une approche concerte au niveau des territoires de

proximit avec les professionnels et les lus
Proposition n 1 : Confier aux ARS la mission de recenser lensemble des
dispositifs existants au niveau des territoires de proximit, pour examiner la
manire dont ils sarticulent, identifier les besoins insuffisamment pris en compte et
favoriser les complmentarits. Associer les professionnels de sant et les lus
locaux au suivi rgulier et lvaluation des initiatives mises en place
Proposition n 2 : Renforcer les moyens daction des ARS par une plus forte
modulation des crdits du fonds dintervention rgional (FIR), en tenant compte
des besoins des territoires dficitaires en offre de soins
Btir une dmarche daccompagnement personnalis des
professionnels de sant
Proposition n 3 : Gnraliser de vritables guichets uniques auprs des
ARS, pour informer et accompagner les professionnels de sant sinstallant dans les
zones sous-dotes ou envisageant de le faire (appui dans lensemble des dmarches
administratives lies linstallation et au projet de vie, information sur les aides de
toutes natures, y compris celles des collectivits territoriales et les mesures fiscales)
Rendre laccs lexercice libral plus attractif, en favorisant les
modes dexercice souples et diversifis
Proposition n 4 : Simplifier et valoriser le recours aux statuts
intermdiaires comme celui dadjoint ou de collaborateur, susceptibles de favoriser
laccs progressif linstallation librale des praticiens
Proposition n 5 : Donner une reconnaissance conventionnelle au statut de
mdecin remplaant
Proposition n 6 : Dvelopper lexercice mixte en allgeant les charges
sociales sur lactivit librale des mdecins salaris
Proposition n 7 : Rendre plus attractif le cumul emploi-retraite dans les
zones sous-dotes par la suppression de la cotisation de retraite
Proposition n 8 : Poursuivre les rflexions sur lamlioration de la
protection sociale des professionnels libraux, notamment pour abaisser le dlai de
carence en cas de maladie
Soutenir la cration des maisons de sant pluri-professionnelles et
leur fonctionnement
Proposition n 9 : Crer des cellules dappui lingnierie de projet au
sein des ARS pour assister les porteurs de projet en vue de rduire sensiblement les
dlais de ralisation
- 10 - ACCS AUX SOINS :
Proposition n 10 : Accompagner la structuration des maisons de sant

encore non ligibles aux financements de lassurance maladie (appui juridique pour
la transformation en socit interprofessionnelle de soins ambulatoires-SISA,
soutien lacquisition dun systme dinformation partag, aide la coordination
du travail en quipe)
Accompagner les mutations de lexercice libral
Proposition n 11 : Aider la structuration de rseaux de professionnels de
sant et accompagner toute initiative - alternative aux maisons de sant - offrant
des rponses plus adaptes aux besoins de certains territoires (permanence dans
des cabinets distincts, exercice multi-sites)
Proposition n 12 : Favoriser le dveloppement des cooprations entre
professionnels de sant (dlgations dactes, pratiques avances) par la dfinition,
dans un cadre conventionnel interprofessionnel, dun rgime de financement
incitatif
Exploiter le potentiel offert par la tlmdecine
Proposition n 13 : Inscrire le financement des actes de tlmdecine
(tlconsultation, tlexpertise) dans le cadre tarifaire de droit commun de
lassurance maladie
Proposition n 14 : valuer limpact conomique et thrapeutique du
recours la tlmdecine dans les parcours de soins, notamment en termes
damlioration de laccs des soins de qualit dans les zones sous-dotes
Proposition n 15 : Former les professionnels de sant lusage de la
tlmdecine et les accompagner dans lquipement en matriel et logiciels adapts
Dvelopper les stages ambulatoires dans les zones sous-dotes, pour
crer lancrage gographique des futurs praticiens ds le stade dcisif de la
formation
Proposition n 16 : Engager une campagne de recrutement de matres de
stage dans les zones sous-dotes et revaloriser le montant de lindemnit
compensatrice
Proposition n 17 : Gnraliser le stage de mdecine gnrale de ville au
cours de lexternat et en allonger la dure
Proposition n 18 : Introduire dans la formation initiale une prparation
concrte aux diffrents modes dexercice de la mdecine de ville (gestion
administrative et financire du cabinet, animation dquipe, relations avec les
interlocuteurs)
Proposition n 19 : Assouplir les conditions dagrment des lieux de stage
hors de la subdivision de rattachement, pour rpondre aux besoins des territoires
situs dans des zones frontires
- 11 -
PREMIRE PARTIE
ASSURER LGALIT TERRITORIALE DANS LACCS AUX

SOINS : UN CONSTAT DURGENCE, DES ACTIONS
INSUFFISAMMENT COORDONNES, LA NCESSIT DE
MOBILISER LES NERGIES LOCALES
Assurer laccs aux soins sur lensemble du territoire est une priorit
pour la cohsion nationale.
Or, si le nombre global de professionnels de sant est lev, les
ingalits dans leur rpartition gographique sont persistantes. Dans ce
contexte, la crise de la dmographie mdicale qui va affecter, un
horizon de cinq dix ans, la mdecine librale et gnrale, point dentre des
soins primaires, est proccupante.
Aprs un diagnostic plutt tardif des enjeux, de nombreuses
initiatives ont t engages, depuis prs de dix ans, sans toutefois sinscrire
dans un cadre territorial rellement concert et coordonn.
Quels sont, prcisment, les enjeux ?
De quelle manire lEtat, les collectivits territoriales, lassurance
maladie les ont-ils globalement apprhends jusqu aujourdhui ?
Quels sont les contours de la notion de zone sous-dote ?
Comment crer une dynamique territoriale pour mobiliser
lensemble des acteurs en faveur de cette priorit pour nos concitoyens ?
Telles sont les questions abordes dans cette premire partie.
I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHRE SANITAIRE, UN DFI

COURT TERME POUR LE SYSTME DE SANT
A. UNE OFFRE DE SOINS IMPORTANTE MAIS INGALEMENT RPARTIE
1. Des effectifs de professionnels de sant en croissance rgulire

au cours des dernires annes
Au cours des quarante dernires annes, le nombre de

professionnels de sant a connu une croissance rgulire, plus dynamique
que celle de la population. Tel est le cas des mdecins, et plus encore des
autres professions mdicales ou paramdicales.
Sagissant des effectifs de mdecins, cette croissance a t la plus
forte jusquen 1990, avec un quasi-triplement des effectifs entre 1968 et
1990 : ils sont passs, pour la France mtropolitaine, de 59 000 en 1968 - soit
1,2 praticien pour 1 000 habitant - 173 000 en 1990, soit 3,1 mdecins pour
1 000 habitants1. Elle sest ensuite poursuivie plus modrment, porte par
un numerus clausus2 longtemps lev, lallongement de la dure des carrires
et les installations de mdecins diplms ltranger.
Une tude publie en mai 2017 par la Direction des recherches, des
tudes, de lvaluation et des statistiques (Drees)3 confirme ce constat, tout
en notant un dbut dinflchissement : Au 1er janvier 2015, la France comptait
216 700 mdecins actifs de moins de 70 ans, ce qui constitue un maximum
historique. De 1991 2005, la croissance a t particulirement soutenue
(1,2 % par an en moyenne). Elle tait suprieure celle de la population. Le nombre
de mdecins par habitant a donc augment au cours de cette priode. Depuis 2006,
les effectifs de mdecins poursuivent leur progression mais un rythme moindre
(0,5 % par an en moyenne). Au cours de cette priode, pour la premire fois depuis
1991, le nombre de mdecins par habitant a lgrement baiss, ce qui pose
la question de la prolongation de cette tendance dans les prochaines annes.
La France se situe, en densit de mdecins, dans la moyenne des
pays de lOCDE, avec un ratio de 3,3 mdecins pour 1 000 habitants, contre
4,1 en Allemagne et 2,8 au Royaume-Uni4.
1 Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale (Chapitre V La rpartition
territoriale des mdecins libraux), Cour des comptes, septembre 2011.
2 Instaur en 1971, le numerus clausus dsigne le nombre dtudiants admis poursuivre les tudes
mdicales au-del de la premire anne.

3 Les mdecins dici 2040 : une population plus jeune, plus fminise et plus souvent salarie ,
tudes et Rsultats n 1011, Drees, mai 2017.

4 OCDE, Panorama de la sant 2015. Ces donnes incluent, pour la France ou dautres pays, non
seulement des mdecins dispensant des soins, mais aussi des mdecins exerant dans dautres
secteurs de la sant en tant quadministrateur, professeur, chercheur.
- 13 -
Laugmentation des effectifs est plus marque sagissant des

autres professions de sant.
Le nombre dinfirmiers (638 200 au 1er janvier 2015, dont 17 %
exercent en libral) a progress en moyenne de plus de 4 % par an entre 2000
et 2015, tandis que celui de masseurs-kinsithrapeutes (83 600 au
1er janvier 2015, dont 80 % exercent en libral) a augment de plus de 3 % par
an en moyenne. titre de comparaison, sur la mme priode, la croissance
annuelle de la population franaise tait de 0,7 %, et de 1,7 % pour les
personnes ges de 70 ans et plus.
Laugmentation des effectifs a t porte par le relvement des
quotas de places ouvertes dans les instituts de formation.
Pour les masseurs-kinsithrapeutes, comme la relev la prsidente
de lordre auditionne par vos rapporteurs, linstallation de professionnels
diplms ltranger, qui reprsentent un flux peu rgul, explique
galement une partie de cette volution : ceux-ci - de nationalit franaise
60 % - ont reprsent prs de 30 % des primo-installations en 20141.
Seuls les effectifs de chirurgiens-dentistes stagnent depuis la fin
des annes 1990, avec une densit globale passe de 68 praticiens pour
100 000 habitants en 1999 63 praticiens pour 100 000 habitants en 2015.
2. Une prsence territoriale ingale
Les effectifs globalement importants de professionnels de sant

masquent des disparits gographiques importantes et persistantes :
comme le note la Drees sagissant de lensemble des mdecins, on observe en
2016 un niveau dingalits semblable celui de 1983.
a) Des disparits gographiques cibles

La rpartition des mdecins gnralistes sur le territoire est
htrogne, mais elle lest moins que pour dautres spcialits mdicales
ou dautres professions de sant ; dans tous les cas, les disparits
sobservent le plus au niveau infra-rgional.
lchelon rgional, daprs les donnes du conseil national de
lordre des mdecins2, la densit mdicale mtropolitaine va, pour
lensemble des mdecins, de 2,3 en rgion Centre 3,5 mdecins pour
1 000 habitants en rgion Provence-Alpes-Cte dAzur (soit un rapport de
1 1,5), pour une moyenne de 2,8 ; pour la seule mdecine gnrale, cette
densit oscille, entre les mmes rgions, de 1,07 1,52 mdecin pour
1000 habitants (soit un rapport de 1 1,4), pour une moyenne de 1,32.
1 Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale (chapitre IX), Cour des
comptes, septembre 2015.
2 Atlas de la dmographie mdicale au 1 er janvier 2016, conseil national de lordre des mdecins.
lchelon dpartemental, la densit de mdecins varie dans des

proportions plus importantes : en mdecine gnrale, pour la seule France
mtropolitaine, elle va de 0,94 mdecin pour 1 000 habitants en Eure-et-Loir
ou en Seine-et-Marne 1,94 mdecin pour 1 000 habitants dans les
Hautes-Alpes ou Paris, soit un rapport de 1 2.
En outre, les disparits sobservent plus encore un chelon plus
fin : une tude de la Cour des comptes, prcite, relevait ainsi en 2011 que
pour les gnralistes libraux, 90 % des ingalits de rpartition sobservent entre
bassins de vie dune mme rgion .
Les mdecins spcialistes en accs direct (ophtalmologues,
gyncologues, pdiatres, psychiatres), concentrs dans les ples urbains, sont
plus ingalement rpartis.
Dans son dernier portrait des professionnels de sant, la Drees note
que laccessibilit ces spcialistes est dautant plus faible que lon sloigne
des ples et que les ples sont de moindre importance : pour laccs aux
gyncologues ou ophtalmologues libraux, loffre disponible dans les grands
ples urbains est de 7 9 fois suprieure celle disponible dans les
communes isoles, dans lesquelles on ne dnombre, dans chacune de ces
spcialits, quun quivalent temps plein pour 100 000 habitants.
Accessibilit des professionnels de sant libraux par type de commune

(en ETP pour 100 000 habitants, en nombre de pharmacies pour 100 000 habitants)
Source : Drees, Portrait des professionnels de sant dition 2016, p. 51, juillet 2016
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Enfin, les ingalits territoriales sont leves pour les autres

professionnels de sant.
Les carts de densit entre dpartements mtropolitains - que la
forte croissance des effectifs a peu contribu corriger - vont de 1 4 pour
les masseurs-kinsithrapeutes et de 1 7 pour les infirmiers.
Le nombre dinfirmiers libraux ou en exercice mixte pour
1 000 habitants varie ainsi de 0,62 en Seine-Saint-Denis 4,66 en Haute-
Corse1, et stablit 0,80 en Eure-et-Loir ou 0,86 dans le Loiret quand il
atteint prs de 3,45 dans les Bouches-du-Rhne. La densit de masseurs-
kinsithrapeutes libraux ou en exercice mixte est de lordre de 0,50 pour
1 000 habitants dans des dpartements comme lEure-et-Loir ou lOise tandis
quelle est de plus de 2,12 dans les Hautes-Alpes.
Linstallation des pharmacies est quant elle rglemente par le
code de la sant publique, sans que leur rpartition territoriale soit optimale
pour autant. Si 91% des officines se situent dans des zones en sur-densit,
97% de la population mtropolitaine vit toutefois moins de dix minutes en
voiture dune officine2.
b) Des disparits dcorrles des besoins de sant
Les disparits gographiques de rpartition des professionnels de
sant ne saccordent pas aux besoins de sant des territoires.
Ainsi, la densit mdicale en rgion Hauts-de-France est plus faible
que la moyenne nationale, avec des disparits parfois fortes (le dpartement
de lAisne se situe dans les 15 dpartements les moins dots de France), alors
que les indicateurs sanitaires sont parmi les plus inquitants : la rgion
prsente une surmortalit de 21 % par rapport la moyenne de la mtropole
et une surmortalit prmature de 30 % par rapport au niveau
mtropolitain ; la surmortalit par cancer y est suprieure de plus de 18 %3.
3. Le poids de lattractivit des territoires
La rpartition dsquilibre des professionnels de sant sur le

territoire est ancienne ; elle tient en partie au mode dorganisation du secteur
de la sant en France, notamment le principe de libre choix dinstallation des
professionnels libraux.
Elle est galement le reflet de dynamiques de territoires dont les
enjeux dpassent la seule sphre sanitaire. De ce point de vue, certaines
personnes auditionnes par vos rapporteurs ont considr que les attentes
lgard du systme de sant taient surdimensionnes.
1 Drees, donnes pour 2016.

2 Voir sur ce sujet le rapport de lInspection gnrale des finances et de lInspection gnrale des
affaires sociales, La rgulation du rseau des pharmacies dofficine , octobre 2016.
3 Ltat de sant de la population en France , dition 2017, Drees et Sant publique France.
Comme plusieurs interlocuteurs lont relev, le domaine du soin

est peu propice lautorgulation : loffre cre la demande.
Cest notamment ce quont relev les reprsentants de lordre des
infirmiers, en notant un dveloppement des actes de nursing - relevant des
actes infirmiers de soins (AIS) - dans les zones sur-dotes, alors que la part
des actes mdico-infirmiers (AMI) est plus importante ailleurs.
Dans un rapport de septembre 2015, la Cour des comptes soulignait
ainsi une corrlation entre la densit des professionnels et la consommation
de soins infirmiers et de masso-kinsithrapie en exercice libral : dans les
Bouches-du-Rhne, le taux de recours des personnes ges de plus de 75 ans aux
AIS est de 19,2 %, soit un niveau significativement plus lev que dans la Sarthe
(o il est de 0,7 %). () Pour les masseurs-kinsithrapeutes, cest la longueur des
sries dactes qui est affecte : en 2012, le nombre moyen de sances de rducation
pratiques aprs une arthroplastie du genou tait de 32 au plan national, mais
dpassait systmatiquement 35 dans les dpartements du littoral mditerranen. 1
Les disparits gographiques sont accentues, de surcrot, par
des dynamiques territoriales.
Les ingalits constates traduisent un phnomne que plusieurs
personnes entendues par vos rapporteurs ont dsign de mtropolisation
de loffre de soins.
Certaines rgions du territoire sont incontestablement plus
attractives que dautres pour les professionnels de sant : cest notamment le
cas des zones littorales de louest. Daprs les donnes du conseil national de
lordre des mdecins, sur les seuls treize dpartements de mtropole ayant
enregistr une hausse du nombre de mdecins gnralistes entre 2007 et
2016, la hausse est la plus forte en Loire-Atlantique (+ 8 %).
1 Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale (Chapitre IX), Cour des
comptes, septembre 2015.
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Les variations des effectifs des spcialistes en mdecine gnrale

en activit rgulire entre 2007 et 2016
Source : Atlas de la dmographie mdicale, 1 er janvier 2016, Cnom
Les professionnels de sant entendus par vos rapporteurs ont tous

soulign le rle dterminant de lattractivit des territoires et de
lenvironnement social, culturel et conomique, et, plus gnralement, de
la qualit de vie , dans les choix dinstallation.
Cet environnement conditionne laccs un emploi pour le conjoint,
la proximit des tablissements scolaires et universitaires pour les enfants, la
disponibilit dinfrastructures culturelles ou de transports, etc.
Ces attentes ne sont pas diffrentes de celles exprimes par dautres
professionnels aux revenus comparables : en effet, la question de
lattractivit du territoire et de ses entreprises pour les ingnieurs ou les
cadres se pose dans des termes proches.
De faon diamtralement oppose la problmatique des zones
rurales, certains territoires urbains, notamment en centre-ville, sont
galement concerns par la dsaffection de praticiens : la rgion Ile-de-
France enregistre ainsi la plus forte diminution (- 18,7 %) du nombre de
mdecins gnralistes en activit rgulire sur la priode 2007-2016, la baisse
tant la plus forte Paris (- 25 %).
B. UN CHOC DE LA DMOGRAPHIE MDICALE : DES TENSIONS

ACCRUES SUR LOFFRE DE SOINS AU COURS DES DIX PROCHAINES
ANNES
1. Un creux dmographique qui affecte principalement lexercice

libral, et en particulier la mdecine gnrale
Les ingalits de rpartition de loffre mdicale sinscrivent dans une

tendance que des interlocuteurs ont qualifi de choc de la dmographie
mdicale, dont les effets devraient tre marqus lhorizon de cinq dix ans.
Ce creux dmographique contribuera aviver les difficults lies aux
ingalits territoriales de rpartition, dautant quil devrait affecter
principalement la mdecine de ville.
Le vieillissement de la population mdicale, qui devrait entraner
une concentration des dparts en retraite, en est lun des premiers facteurs :
au 1er janvier 2016, 27,1 % des mdecins inscrits en activit rgulire au
tableau de lordre des mdecins sont gs de 60 ans et plus, tandis que les
moins de 40 ans ne reprsentent que 18,6 % des effectifs.
Cette situation est notamment la consquence des fortes variations
du numerus clausus, pass de 8 700 en 1977 3 500 en 1993 : la baisse de 20%
entre 2000 et 2016 des effectifs de mdecins de moins de 60 ans en exercice
diplms en France en est la consquence directe1.
Le dsquilibre de la pyramide des ges affecte principalement les
professionnels libraux : si leur part dans lensemble des mdecins a
lgrement diminu entre 2001 et 2015 (passant de 70 68 % chez les
gnralistes et de 51 48 % chez les spcialistes), on observe une
contraction significative de la part des mdecins de moins de 50 ans exerant
en libral, qui passe de 69 63 % pour les gnralistes et de 49 36 % chez les
spcialistes 2.
Ainsi, daprs les donnes de lordre, 80,3 % des mdecins ayant fait
valoir leurs droits retraite en 2015 exeraient dans le secteur libral.
1 Source : Drees, tude prcite, Les mdecins dici 2040 .

2 Portrait des professionnels de sant en 2016, Drees. Donnes issues des rpertoires Adeli et RPPS.
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Pyramide des ges des mdecins en activit rgulire France entire
La Drees, dans une tude prcite sur les mdecins dici 2040 ,
projette ainsi, selon diffrentes hypothses, une baisse des effectifs de
mdecins libraux marque et durable jusquen 2027 : cette date, les
libraux exclusifs (hors remplaants) seraient 24 % de moins quen 2012 et les
libraux ou mixtes (hors remplaants) 8 % de moins. En parallle, les effectifs de
mdecins salaris devraient poursuivre leur croissance dans les prochaines annes
sans connatre de priode de baisse 1.
Cette tendance serait durable quoique transitoire : la densit
mdicale, cest--dire le nombre de mdecins pour 1 000 habitants, chuterait
davantage que les effectifs en raison de laugmentation de la population franaise de
10 % au cours de la priode ; elle baisserait de 3,27 3,18 mdecins pour
1 000 habitants entre 2015 et 2021, atteignant cette date un point bas gal
la densit de 2006, avant de remonter pour retrouver en 2028 le niveau de
2015. En 2040, la densit de mdecins serait suprieure de 18 % la densit de
2015.
La mdecine gnrale, porte daccs aux soins primaires de
proximit, devrait tre la plus impacte par cette crise dmographique.
La diminution du nombre de mdecins gnralistes est dj une
ralit : elle a concern, daprs les donnes de lordre des mdecins, 8,4 %
des effectifs entre 2007 et 2016, tandis que les effectifs des autres spcialits
mdicales augmentaient dans le mme temps de 7 %.
En outre, leur moyenne dge est plus leve que celle des mdecins
spcialistes (52 ans contre 51 ans au 1er janvier 2016) ; si la part des 60 ans et
plus est sensiblement identique, celle des moins de 40 ans est en revanche
bien infrieure chez les gnralistes (16 %) que chez les spcialistes (20 %).
1Comme le souligne la Drees, ces simulations ne prennent pas en compte une ventuelle volution
de loffre de postes salaris ( lhpital essentiellement) qui pourrait contraindre les choix des
mdecins.
Pyramide des ges des mdecins gnralistes en activit rgulire
Daprs ses analyses, lordre des mdecins estime que la tendance

la baisse a une forte probabilit de se confirmer jusquen 2025 , pour
atteindre cette date 81 455 mdecins gnralistes en activit rgulire, tous
modes dexercice confondus, contre 88 886 au 1er janvier 2016 (soit une
nouvelle diminution de plus de 8 %). Pour les seuls praticiens libraux ou
en exercice mixte - hors les mdecins gnralistes salaris dont le nombre
devrait poursuivre sa hausse modre - la diminution des effectifs a t de
13 % entre 2007 et 2016 et serait encore de 15 % entre 2016 et 2025.
Il faut noter que le dveloppement du cumul emploi-retraite,
soutenu par la rforme des retraites de 20031, peut contribuer amortir la
baisse du nombre de praticiens libraux, y compris des mdecins
gnralistes : au 1er janvier 2016, 26 % des mdecins retraits continuent
exercer la mdecine, en majorit en activit librale ou mixte (57 %).
Linstallation de mdecins diplms ltranger - qui pourraient
reprsenter 6 % de lensemble des mdecins en 2024 daprs la Drees -
impacterait moins fortement cette diminution des effectifs de mdecins
gnralistes libraux, puisque ceux-ci sont 80 % des spcialistes, et exercent
essentiellement sous le statut de salari.
1 La loi n 2003-775 du 21 aot 2003 portant rforme des retraites a autoris les mdecins libraux
ressortissant de la Carmf cumuler leur retraite des trois rgimes avec une activit librale sous
quelle que forme que ce soit, condition que le revenu net tir de cette activit soit infrieur au
plafond de la Scurit Sociale. La loi de financement de la scurit sociale pour 2009 a libralis ce
dispositif en supprimant le plafond de ressources autorises.
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Globalement, les effectifs des autres spcialits mdicales

devraient poursuivre leur croissance (de lordre de 7 %), toutefois, celle-ci
serait porte essentiellement par le salariat1.
Plusieurs spcialits en accs direct, comme lophtalmologie, pour
lesquelles le nombre de postes ouverts na t rehauss que tardivement,
devraient connatre des tensions accrues sur leurs effectifs : dj en baisse de
plus de 5 % depuis 2007, le nombre de praticiens - notamment libraux -
devrait encore diminuer jusquen 2025 (de plus de 6 % daprs les prvisions
de lordre des mdecins), compte tenu dune moyenne dge leve (54 ans).
volution prvisionnelle des effectifs de mdecins spcialistes en accs direct

par mode dexercice
Champ : France mtropolitaine et DROM, y compris Mayotte

Source : Adeli, RPPS, Projections Drees 2015
1 Les projections de la DREES ne tiennent pas compte toutefois dune saturation ventuelle des
postes salaris et prennent pour hypothse un flux constant de mdecins diplms ltranger.
2. Un dsquilibre croissant entre loffre et la demande de soins

Les donnes chiffres relatives la dmographie mdicale ne
donnent quune indication partielle voire tronque sur les dsquilibres rels
entre loffre et la demande de soins, en particulier dans les zones
sous-dotes. Dautres lments sont en effet prendre en compte.
Dune part, comme lont soulign plusieurs professionnels de
sant rencontrs par vos rapporteurs, lvolution des manires de travailler
joue sur le temps mdical disponible : la prsidente du syndicat national
des jeunes mdecins gnralistes a considr quil fallait compter sur
1,5 voire 2 nouveaux mdecins pour remplacer un dpart en retraite ; les
jeunes mdecins consacrent la fois un temps plus long aux consultations et
privilgient, davantage que leurs ans, lquilibre vie prive-vie
professionnelle.
Si le temps de travail des mdecins se situe encore un niveau
globalement trs lev (57 heures en moyenne par semaine), les tudes
confirment une volution des pratiques, tenant aux souhaits des nouvelles
gnrations de mdecins mais galement au dveloppement des cumuls
emploi-retraite : la Drees note ainsi que loffre de travail est actuellement plus
faible pour les nouvelles gnrations, pour les mdecins en fin de carrire et plus
leve pour les hommes. La fminisation1 et le renouvellement des gnrations
devraient donc conduire une baisse de loffre de soins (cest--dire du nombre de
mdecins converti en ETP) dune ampleur plus importante que celle des effectifs : de
23 % (entre 2016 et 2027) pour la premire contre 14 % pour les seconds. 2
Dautre part, confronte aux volutions prvisibles de la
demande de soins, la tension sur loffre devrait saccrotre.
En intgrant des besoins de soins plus levs lis au vieillissement
de la population, la Drees estime que la densit mdicale standardise ,
calcule sur la base du recours par ge aux mdecins de ville, diminuerait de
3,21 3,06 mdecins pour 1 000 habitants entre 2015 et 2023 et stagnerait autour
de ce point bas - qui constitue un minimum depuis 1991 - jusquen 2025, amorant
ensuite une remonte pour retrouver en 2032 le niveau de 2015 .
Loffre librale rapporte la demande serait la plus durement
impacte, puisquelle baisserait, daprs les mmes hypothses, de 30 %
entre 2016 et 2027. En outre, en 2040, rapporte la demande, loffre de soins en
mdecine librale serait toujours infrieure de 18 % celle observe en 2015 .
1 Daprs les donnes du conseil national de lordre des mdecins, les femmes reprsentent, en 2015,
58% des mdecins nouvellement inscrits un tableau de lordre. Parmi les mdecins gs de moins
de 30 ans, les femmes reprsentent 66% des effectifs.
2 tude prcite Les mdecins dici 2040 , mai 2017.
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Source : Drees, tudes et rsultats, n 1011, mai 2017, Les mdecins dici 2040
Loffre de soins correspond des effectifs en quivalents temps plein (ETP). La densit standardise
est exprime en nombre dETP pour 1 000 habitants, base 100 en 2015.
Les associations de maires ainsi que les reprsentants des usagers

entendus par vos rapporteurs ont attir leur attention sur les consquences
de ces volutions en termes daccs gographique aux soins.
Dans une tude sur la fracture sanitaire publie en juin 2016,
lUFC-Que choisir relve ainsi qu en quatre ans, 27 % des Franais ont vu leur
accs gographique aux gnralistes reculer, et jusqu 59 % pour les
gyncologues ; prs de 15 millions de Franais, soit 23 % de la population
mtropolitaine, ont des difficults consulter un mdecin gnraliste
moins de trente minutes de route de leur domicile ; pour les spcialistes
tudis (ophtalmologistes, gyncologues et pdiatres), laccs dans un trajet
maximal de 45 minutes est difficile pour 28 33 % de la population
mtropolitaine1.
1 Ralise partir des donnes de lassurance maladie sur la localisation des mdecins libraux,
disponibles sur son annuaire sant , ltude adopte la classification suivante : laccs aux
mdecins est considr comme difficile quand la densit mdicale est de plus de 30 % infrieure la
moyenne nationale.
LUnion nationale des associations agres dusagers du systme de

sant (Unaass)1 a soulign, de mme, combien ce sujet tait au cur des
proccupations de nombre de nos concitoyens : une de ses enqutes a montr
que 63 % des usagers avaient dj t dans limpossibilit dobtenir un
rendez-vous mdical (gnraliste ou spcialiste) dans un dlai raisonnable,
cette proportion tant de plus 47 % pour un rendez-vous chez un
ophtalmologiste.
Le recours - souvent inappropri - aux urgences hospitalires ou un
renoncement aux soins peuvent tre des effets de bord de cette situation,
a fortiori alors que la consommation de soins nchappe pas lexigence,
accrue, dimmdiatet dune partie des patients.
1 Ex-CISS (collectif interassociatif sur la sant), lUnaass est devenue France Assos Sant .
- 25 -
II. UN FOISONNEMENT DINITIATIVES MAL COORDONNES :

UN PILOTAGE CLARIFIER
De nombreuses initiatives ont t mises en place, depuis dix ans,

finances par lEtat, les collectivits territoriales, lassurance maladie, pour
rpondre aux enjeux de laccs aux soins dans les zones fragiles.
Toutefois, mises en place en ordre dispers, sans vritable stratgie
densemble, leur articulation est imparfaite et elles se sont superposes sans
valuation intermdiaire.
Une approche concerte au niveau des territoires de proximit
constitue un pralable ncessaire pour agir plus efficacement.
A. UN ARSENAL DE MESURES MIS EN PLACE EN ORDRE DISPERS
1. Une prise de conscience assez tardive des enjeux
Avec la notion de cantons dficitaires, la France a pris conscience

en 2003, plus tardivement que ses principaux partenaires, dun phnomne
commun aux pays dvelopps.
Au Royaume-Uni, cette question aurait t apprhende par les
politiques publiques ds les annes 1950 et en Allemagne dans les annes
1970.
Ces pays restent nanmoins confronts la question des ingalits
de rpartition territoriale des professionnels de sant.
2. Limplication des collectivits territoriales pour pallier les

carences de ltat
Le dbat public sur la dsertification mdicale a t et demeure

fortement port par les lus : de nombreux maires, confronts au dpart en
retraite non remplac du mdecin de famille , ont tir la sonnette dalarme
et sont passs laction bien que la sant ne soit pas une comptence
communale obligatoire.
Vos rapporteurs ont entendu des lus de terrain, ainsi que les
reprsentants de lassociation des maires de France et de lassociation des
maires ruraux, exprimer leur inquitude, parfois leur dsarroi, face au
problme daccs aux soins dune partie de la population.
De nombreuses initiatives ont t portes par les communes ou leurs
groupements, mais aussi les dpartements et rgions, dans une perspective
damnagement du territoire.
La loi de 2005 relative au dveloppement des territoires ruraux1 a

fix le cadre juridique aux interventions des collectivits territoriales et de
leurs groupements en faveur de linstallation et du maintien de mdecins
dans des territoires sous-dots.
En application de larticle L. 1511-8 du code gnral des collectivits
territoriales, ces interventions peuvent concerner :
- lattribution daides en faveur de linstallation ou du maintien de
professionnels de sant dans les zones dans lesquelles est constat un dficit
en matire doffre de soins ;
- lattribution daides aux centres de sant, employant des
professionnels de sant salaris ;
- la ralisation dinvestissements immobiliers destins linstallation
des professionnels de sant ;
- loctroi dindemnits de logement et de dplacement aux tudiants
de mdecine gnrale lorsqu'ils effectuent leurs stages dans les zones
dficitaires ;
- loctroi dune indemnit d'tude et de projet professionnel tout
tudiant en mdecine ou chirurgie dentaire, sil sengage exercer au moins
cinq annes dans une zone dficitaire.
Les initiatives sont nombreuses et importantes ; le prsent rapport
na pas lambition de toutes les prsenter. Dailleurs, comme lavaient
constat la Cour des comptes dans un rapport de septembre 2011, puis notre
collgue Herv Maurey dans son rapport dinformation de fvrier 2013 sur
les dserts mdicaux, aucun recensement exhaustif de ces initiatives na pu
tre fourni vos rapporteurs par le ministre en charge de la sant.
Les collectivits territoriales mobilises en faveur de laccs aux soins :

quelques exemples dinitiatives
Rgion Provence-Alpes-Cte dAzur
Dans le cadre du contrat de plan Etat-Rgion, la rgion a approuv, dans
une dlibration de mars 2017, loctroi de bourses individuelles de stage
(2 400 euros par semestre de stage effectif) pour laccueil de dix internes en
mdecine gnrale dans des zones rurales ou alpines identifies comme fragiles
par lARS. Ce soutien donne lieu une convention avec lARS et les facults de
mdecine de la rgion.
Il sajoute aux aides la cration et la structuration de maisons de sant
et aux aides linstallation en milieu rural dj mobilises.
1 Loi n 2005-157 du 23 fvrier 2005 relative au dveloppement des territoires ruraux.

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Dpartement de la Manche
Dans le cadre de ses nouvelles orientations stratgiques 2016-2021, le
conseil gnral de la Manche a redploy sa politique de dmographie mdicale
engage depuis plusieurs annes (bourses dtude, aides au dplacement,
financement de structures collectives) autour de sept actions :
- une prime forfaitaire pour les mdecins ou dentistes effectuant des
remplacements ou exerant avec le statut de collaborateur ;
- une indemnit de dplacement spcifique pour les tudiants en fin de
cursus effectuant des remplacements dans des zones sous-dotes ;
- des mesures dappui la recherche demploi pour les conjoints des
professionnels de sant sinstallant dans ces zones ;
- laccompagnement de larrive des professionnels sur le territoire ;
- le recensement des opportunits professionnelles en libral ou salariat,
via un site ddi ;
- des mesures pour favoriser les stages tudiants (indemnit de
dplacement ; soires conviviales ; action de recrutement de matres de stage en
partenariat avec le conseil de lordre dpartemental) ;
- cofinancement de ples de sant et maisons pluridisciplinaires.
Dpartement de Mayenne et ville de Laval
Le conseil gnral de la Mayenne a mis en place en 2008 un plan
dpartemental en faveur de la dmographie mdicale , pour soutenir les tudiants
en mdecine et odontologie effectuant leur stage chez des praticiens libraux,
accompagner les nouveaux professionnels ou favoriser leur structuration.
Dans le prolongement de cette action, une autre initiative a t conduite
avec louverture, le 15 juin 2017, dun centre mdical de proximit Laval, pour
rpondre au dficit de mdecins gnralistes. Son fonctionnement repose sur une
quinzaine de jeunes mdecins retraits partis depuis moins de 5 ans qui
assurent quelques permanences par mois chacun avec le statut de retrait actif, et
des internes en stage ambulatoire de fin de formation.
Le projet a t mis en place par le conseil dpartemental de lordre des
mdecins, la ville de Laval et le conseil gnral ; ces collectivits mettent
disposition une infirmire et une secrtaire. La facult de mdecine dAngers a
reconnu ce centre comme terrain de stage.
Dpartement de Sane-et-Loire
Lors de lassemble plnire du 22 juin 2017, a t examin le principe du
recrutement dune trentaine de mdecins gnralistes salaris du dpartement, sur
la base de contrats 35 heures, affects dans un centre de sant multisites qui serait
cr lchelle du territoire lhorizon 2018.
Ce projet serait ralis en partenariat avec la fdration des centres de
sant, en concertation avec la caisse primaire dassurance maladie, lARS et lordre
des mdecins. Il fait suite au dispositif installeunmedecin.com , instaur en 2013,
qui a permis 92 mdecins de bnficier dune aide financire, pour un montant
total dun million deuros.
3. Des initiatives de lassurance maladie
Comme le relevait la Cour des comptes dans un rapport de

septembre 2015 portant sur la recomposition territoriale de loffre de soins1,
les ngociations conventionnelles menes par la Caisse nationale dassurance
maladie des travailleurs salaris (Cnamts) avec les professionnels de sant nont que
tardivement cherch contribuer une meilleure rpartition gographique de ces
derniers.
Lassurance maladie dispose de plusieurs leviers dactions, incitatifs
ou plus coercitifs, qui portent sur la rmunration des professionnels de
sant ou la rgulation du conventionnement.
Le levier incitatif a t privilgi.
Les premires mesures ont t introduites pour les mdecins, en
20072 : elles ont instaur une majoration de 20 % de la rmunration des
mdecins gnralistes libraux exerant en groupe dans les zones
dficitaires ; ce dispositif est rest exclusivement incitatif : la contrepartie
prvue - finalement jamais applique devant lopposition du corps mdical -
consistait minorer, de faon symtrique, de 20 % la participation de
lassurance maladie aux cotisations sociales des mdecins gnralistes
dcidant de sinstaller dans les zones qualifies de trs sur-dotes .
Les dispositifs qui ont suivi, largis progressivement, compter de
2008, dautres professions mdicales ou paramdicales, sont prsents dans
la seconde partie du rapport et demeurent essentiellement fonds sur un
mode incitatif. Seules deux mesures de rgulation du conventionnement ont
t mises en place ds 2008 pour les infirmiers puis les sages-femmes, afin de
limiter les installations dans les zones sur-dotes.
4. La structuration progressive de laction de ltat
a) Les premiers leviers : la dmographie mdicale et la territorialisation du

systme de sant
Contrairement aux dispositifs de planification de loffre concernant
les tablissements de sant (carte sanitaire cre en 1970, schma rgional
dorganisation sanitaire - SROS partir de 1991), les dispositifs tendant
organiser loffre dans le secteur ambulatoire, principalement dexercice
libral, sont beaucoup plus rcents.
Pour inciter une meilleure rpartition des professionnels sur le
territoire, le levier fiscal a t lun des premiers mobilis, avec des mesures
introduites dans le cadre de la loi de 2005 prcite de dveloppement des
territoires ruraux.
1 Vingt ans de recomposition territoriale de loffre de soins : un bilan dcevant , Cour des
comptes, rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, septembre 2015.
2 Avenant n 20 la convention mdicale de 2005, approuv par larrt du 23 mars 2007.
- 29 -
Les autres mesures mises en place par lEtat ont port, outre
ladaptation de loffre de soins primaires autour du rle du mdecin traitant
cr par la loi du 13 aot 2004 relative lassurance maladie, sur la
dmographie mdicale et la territorialisation du systme de sant.
La question de la dmographie mdicale est devenue une
proccupation partir du milieu des annes 2000 : aprs des mesures
destines rguler une offre de soins considre comme trop abondante -
abaissement du numerus clausus mdical, cration en 1988 dun mcanisme
dincitation la cessation dactivit (MICA) supprim en 2003 - le relvement
du numerus clausus mdical, sur lequel vos rapporteurs reviendront dans la
seconde partie, a constitu un premier axe de rponse.
Par ailleurs, la loi HPST de juillet 20091 a raffirm le rle du
mdecin gnraliste comme point dentre dans le systme de soins. Elle
a pos, en outre, les prmices dune structuration de laction de ltat en
faveur dune meilleure organisation territoriale de loffre de soins.
Les agences rgionales de sant (ARS) nouvellement cres se sont
vu confier des comptences pour organiser la territorialisation du systme de
sant :
- llaboration dun volet ambulatoire du schma rgional de sant,
jusqualors centr sur lhpital ; ses dispositions ne sont pas opposables aux
professionnels de sant libraux mais ont notamment conduit les ARS
dfinir les zones de mise en uvre des mesures incitatives visant rduire
les disparits territoriales ;
- le pilotage de la permanence des soins ;
- la signature des contrats dengagement de service public (CESP)2
afin dinciter, au-del des aides des collectivits territoriales, les tudiants en
mdecine sinstaller dans les zones dficitaires.
La cration dun fonds dintervention rgional (FIR) par la loi de
financement de la scurit sociale pour 2012 a eu vocation donner aux ARS
un nouveau levier dintervention.
En parallle, ltat a accompagn lvolution de lorganisation des
soins ambulatoires, en particulier dans un objectif daccs gographique aux
soins sur le territoire, avec le soutien au dveloppement des structures
dexercice regroup : reconnues et dfinies par la loi HPST, les maisons de
sant ont fait lobjet dun plan dquipement en milieu rural sur la priode
2010-2013, dans un objectif damnagement du territoire.
1 Loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant
et aux territoires.
2 Voir seconde partie.
b) Le pacte territoire sant : laffichage dun objectif de rduction des

ingalits territoriales daccs aux soins
Le pacte territoire sant , lanc en novembre 2012, a eu pour objet
de relancer les politiques en faveur de lgal accs aux soins sur le territoire
et de leur donner davantage de cohrence et de visibilit. Le deuxime volet,
articul autour de dix engagements, a t prsent en novembre 2015.
Dans un souci daffichage dont votre commission des affaires
sociales avait soulign labsence de porte normative, la loi de modernisation
de notre systme de sant1 a inscrit son principe et ses objectifs larticle
L. 1434-14 du code de la sant publique. Aux termes de cet article, le pacte
comporte des dispositions visant notamment :
- promouvoir la formation et linstallation des professionnels de
sant et des centres de sant en fonction des besoins des territoires ;
- accompagner lvolution des conditions dexercice des
professionnels de sant, notamment dans le cadre des quipes de soins
primaires (ESP) et des communauts professionnelles territoriales de sant
(CPTS) cres par la mme loi, qui se substituent aux ples de sant crs par
la loi HPST et ont vocation structurer la coordination des soins au niveau
des territoires.
Arrt par le ministre charg de la sant, le pacte territoire sant est
mis en uvre par les ARS aprs concertation avec les acteurs concerns . Un
comit national est charg dassurer le suivi de sa mise en uvre.
Les 10 engagements du Pacte Territoire Sant 2 - 2015-2017

Engagement 1 : Dvelopper les stages des futurs mdecins en cabinet de
ville, pour atteindre en 2017 lobjectif dun stage ralis en mdecine gnrale pour
100 % des tudiants de 2me cycle.
Engagement 2 : Faciliter linstallation des jeunes mdecins dans les
territoires fragiles, par le dploiement des CESP (objectif de 1 700 dici 2017) et en
favorisant linstallation de 1 000 mdecins dici 2017 via les dispositifs contractuels
de praticien de mdecine gnrale (PTMG) ou ambulatoire (PTMA).
Engagement 3 : Favoriser le travail en quipe, notamment dans les
territoires ruraux et priurbains, en vue datteindre, dici 2017, lobjectif de
1 000 maisons de sant en fonctionnement, et en investissant dans la cration ou la
rnovation de maisons et de centre de sant dans les territoires urbains fragiles.
Engagement 4 : Assurer laccs aux soins urgents en moins de 30 minutes,
en poursuivant le dploiement des mdecins correspondants du Samu (MCS) pour
atteindre lhorizon de fin 2017, 700 MCS sur tout le territoire.
1 Loi n 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre systme de sant.

- 31 -
Engagement 5 : Augmenter de manire cible le numerus clausus rgional

pour laccs aux tudes de mdecine, dans 10 rgions particulirement en tension
afin daccompagner moyen terme les politiques locales de soutien linstallation.
Engagement 6 : Augmenter le nombre de mdecins libraux enseignants,
en doublant le nombre de postes de chefs de clinique des universits en mdecine
gnrale dici 2017 pour valoriser cette filire et en largissant le statut de chef de
clinique aux autres spcialistes libraux.
Engagement 7 : Soutenir la recherche en soins primaires, par la mise en
place de maisons de sant et des centres de sant universitaires, ou encore en
facilitant, pour les cabinets de ville, maisons et centres de sant laccs aux
dispositifs publics dappui la recherche clinique.
Engagement 8 : Mieux accompagner les professionnels de sant dans leur
quotidien, avec louverture dun portail daccompagnement des professionnels de
sant au niveau national et dans chaque rgion, en dvelopper une gamme de
services destination des professionnels de sant et des tutorats
Engagement 9 : Favoriser laccs la tlmdecine pour les patients
chroniques et pour les soins urgents, dans le cadre des exprimentations engages
et en dployant la tlmdecine en EHPAD.
Engagement 10 : Soutenir une organisation des soins de ville adapte
chaque territoire et chaque patient, en soutenant la mise en place dquipes de
soins primaires (ESP) ou la constitution de communauts professionnelles
territoriales de sant (CPTS) et en accompagner financirement les mdecins
libraux qui innovent pour garantir une prise en charge des patients sans rendez-
vous.
Si ce pacte a reprsent une tentative de structuration dun plan

dactions global en faveur de laccs aux soins dans les territoires sous-dots,
force est de constater quune relle stratgie densemble fait encore dfaut.
B. UNE COHRENCE GLOBALE QUI POSE QUESTION
Avant dentrer dans lanalyse dtaille des principaux dispositifs

visant amliorer laccs gographique aux soins, lexamen global des
actions conduites conduit vos rapporteurs formuler plusieurs constats.
Lempilement, au fil du temps, des mesures forme, au final, une
sorte de mli-mlo insuffisamment lisible et parfois peu cohrent.
La rvision en cours des zonages identifiant les zones prioritaires et
servant de fondement aux aides des pouvoirs publics offre, dans ce contexte,
une opportunit de clarifier les politiques menes et dengager une
concertation au niveau territorial autour de ces enjeux.
1. Une pluralit dinitiatives dont larticulation est imparfaite et le

suivi complexe
a) Des initiatives et territoires en concurrence

De nombreux professionnels de sant rencontrs par vos
rapporteurs au cours de leurs travaux ont soulign la faible lisibilit des
actions conduites, pourtant en leur direction, par les pouvoirs publics pour
rpondre aux besoins daccs aux soins dans les territoires les moins dots.
Des efforts sont incontestablement souligner : dans le cadre du
pacte territoire sant, un rfrent installation a t mis en place en 2013 dans
chaque rgion, pour accompagner les professionnels dans leur dmarche ;
par ailleurs, des sites internet, les portails daccompagnement des
professionnels de sant (PAPS), rassemblent des informations, jusqualors
disperses, sur la formation, linstallation ou les conditions dexercice de
neuf professions de sant.
Pour autant, plusieurs lments contribuent brouiller le paysage :
- le chevauchement imparfait des diffrents zonages, entre ceux
servant de base dapplication aux mesures fiscales, ceux dfinis par les ARS
et ceux pris en compte par lassurance maladie pour les aides
conventionnelles, et leur dconnexion de la ralit des besoins parfois
constats sur le terrain : des lus ou professionnels entendus par vos
rapporteurs ont contest leur manque dactualisation, ou la non prise en
compte de situations particulires ayant un impact sur laccs rel aux soins
(par exemple le fait quun mdecin travaille temps partiel) ;
- la superposition de dispositifs concurrents entre eux, sans
articulation vidente entre ceux financs par ltat, lassurance maladie et les
collectivits territoriales. Ainsi, quel que soit par ailleurs son intrt, le
contrat dengagement de service public cr en 2009 est venu tlescoper des
mesures similaires proposes par les collectivits territoriales ;
- le manque de coordination entre les acteurs, qui laisse les
professionnels de terrain face une certaine incomprhension. Vos
rapporteurs ont ainsi visit une maison de sant ayant obtenu une aide de la
prfecture alors que celle de lARS lui avait t refuse.
Comme le relevait la Cour des comptes dans une tude prcite de
septembre 20111, labsence de recensement de lensemble des aides
linstallation accordes par les collectivits territoriales a pour consquence le
risque de redondance et de concurrence entre territoires, en labsence de
coordination nationale, pour attirer de jeunes internes ou mdecins .
1 Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, Chapitre V La rpartition
territoriale des mdecins libraux, op. cit.
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On peut noter, cet gard, un risque de surenchre des aides

destines attirer les professionnels de sant, peu favorable lobjectif
gnral doptimisation de loffre de soins sur le territoire.
b) Une absence dvaluation globale

Vos rapporteurs ont par ailleurs constat que les dispositifs staient
superposs et stratifis, au fil du temps, sans faire lobjet dune relle
valuation.
Lors de leur audition, les chercheurs de lInstitut de recherche et de
documentation en conomie de la sant (Irdes) ont ainsi soulign que le
suivi et ltude des zones sous-dotes tait rendus complexes par la
pluralit des zonages crs et la pluralit des initiatives associes.
Lobservatoire national de la dmographie des professions de sant
(Ondps) faisait le mme constat dans un rapport de 20151 : On na pu que
constater labsence dvaluation globale des politiques de rgulation des conditions
dinstallation, ce qui peut sexpliquer par la multiplication et lintrication des
dispositifs qui sajoutent et se succdent sans quon ait pris le temps de procder
des valuations intermdiaires.
Vos rapporteurs ont pu constater quil nexistait pas de vision
consolide des moyens mobiliss en faveur du rquilibrage territorial des
professionnels de sant ; seules des donnes parcellaires et parses sont
disponibles, quils se sont efforcs de rassembler, avec toutes les rserves de
mthode et de primtre qui doivent sy attacher : quand les dispositifs
(en gris dans le tableau ci-aprs) ne sont pas propres aux zones sous-dotes,
les chiffres concernent la France entire.
En dpit de ces imperfections de mthode, le rcapitulatif des
moyens mobiliss fait clairement apparatre la prpondrance des aides
individuelles par rapport au soutien aux conditions dexercice.
1 Les conditions dinstallation des mdecins en ville en France et dans cinq pays europens ,
Ondps, mars 2015.
Cot des dispositifs en faveur du rquilibrage territorial de loffre de soins
Financeur Dispositif Montant

2,2 millions deuros
Dispositifs contractuels (PTMG)
(crdits allous 2015)
2,4 millions deuros
Maisons de sant
ARS (2015)
(FIR, pacte territoire 0,65 million deuros
Centres de sant
sant) (2015)
Tlmdecine
8,3 millions deuros
(exprimentation article. 36
(crdits dlgus 2016)
LFSS 2014)
19 millions deuros
PDSA (article 151 ter CGI)
Etat - Exonrations (2015)
fiscales 12 millions deuros
ZRR
(2015)
Aides conventionnelles (toutes 46,2 millions deuros
professions) (2016 verses en 2017)
Contrat dengagement de service 17,7 millions deuros
Assurance maladie
public (2015)
Nouveaux modes de 18,2 millions deuros
rmunration (maisons de sant) (2016)
Investissements immobiliers,
Collectivits territoriales ND
bourses, aides aux stages
Source : commission des affaires sociales daprs rapport dactivit du FIR, DGFIP, DGOS et Cnamts
2. Les zones sous-dotes, un concept encore fluctuant
a) Des dfinitions variables dans lespace et dans le temps

Au-del de lappellation grand public de dsert mdical ,
davantage destine frapper les esprits qu rendre compte de la ralit de
laccs des populations aux soins primaires, la notion de zone sous-dote ne
faisait pas lobjet, jusqu une priode rcente, dune dfinition
communment admise et partage.
Cette notion, trs large, recouvre de fait, plusieurs ralits :
- elle fait lobjet de travaux acadmiques sur la dmographie
mdicale et ses effets sur laccs aux soins des populations ;
- elle est une ralit ressentie par les populations qui prouvent des
difficults, ponctuelles ou rcurrentes, obtenir un rendez-vous mdical ;
- elle est enfin une notion administrative puisquelle constitue le
cadre de mise en uvre dune politique publique.
Cest cette dernire dfinition que se sont intresss vos
rapporteurs. Ils ont pu constater quelle avait vari la fois dans lespace et
dans le temps mais aussi en fonction des dispositifs dploys.
- 35 -
Il peut en rsulter un enchevtrement et des divergences danalyse

entre les diffrents acteurs appels intervenir sur loffre de soins.
Les premiers zonages sont apparus en 2003 avec la notion de
cantons dficitaires . En 2004, un groupe de travail runissant les
diffrents rgimes dassurance maladie sest attach dfinir les zones en
difficult et les zones fragiles. Les missions rgionales de sant ont ensuite
t charges de dfinir les zones ligibles aux dispositifs daides
linstallation. Les zones ainsi dfinies ntaient pas identiques aux zones
prcdentes, ni dfinies de faon homogne dune rgion lautre.
En fonction des dispositifs, des zonages diffrents pouvaient trouver
sappliquer : les contrats dengagement de service public pouvaient tre
mis en uvre sur les mmes territoires que les contrats de praticien
territorial de mdecine gnrale mais pas de faon systmatique.
Plus rcemment, et de faon plus homogne, les derniers zonages
ont t dfinis par les ARS pour la priode 2012-2016 dans le cadre des
schmas rgionaux doffre de soins, les SROS ambulatoires, sans vritable
processus de concertation avec les lus locaux, ni avec les professionnels
de sant. Les ARS dfinissent librement les zones sur le fondement de
critres socle (densit de mdecins, activit, structure par ges), complts
par des critres propres.
Certains dispositifs, comme les zones de revitalisation rurale (ZRR),
dont les professions mdicales bnficient, poursuivent cependant des
objectifs voisins avec des zonages diffrents.
La variabilit des zonages explique la difficult valuer les
dispositifs, faute de donnes homognes.
b) Lindicateur daccessibilit potentielle localise (APL) : tenir compte de

la proximit et de la disponibilit des mdecins
En 2012, la Drees et lIrdes ont dvelopp un indicateur
synthtique1 - laccessibilit potentielle localise (APL) -, utilis depuis par
plusieurs ARS, tenant compte la fois de la proximit et de la disponibilit
des mdecins. Il prend en compte le temps daccs mais intgre aussi une
estimation de lactivit des mdecins, de leur ge ainsi que de celui de la
population locale.
Laccessibilit potentielle localise est exprime en nombre annuel
de consultations par habitant avec des paramtres dfinis par un groupe de
travail commun la DGOS, la Cnamts, la Drees, lIrdes, le Cget, plusieurs
ARS ainsi que le secrtariat gnral des ministres sociaux.
1 Voir dans la collection les dossiers de la Drees , Dserts mdicaux, comment les dfinir ?
Comment les mesurer ? , par Nomie Vergier et Hlne Chaput, en collaboration avec Ingrid
Lefebvre-Hoang, mai 2017.
Lindicateur prend en compte les mdecins gnralistes libraux, les

omnipraticiens, certains mdecins exercice particulier, les consultations des
centres de sant et lactivit des remplaants en fonction du nombre de
consultations quils pratiquent. Le nombre dactes que peut proposer un
mdecin est plafonn 6 000 par an, afin de ne pas intgrer dans le modle
des situations atypiques.
Un mdecin est considr comme accessible, avec une pondration,
jusqu 20 minutes en voiture. Mesure par lAPL, laccessibilit moyenne
aux mdecins gnralistes libraux est de 4,11 consultations par an et par
habitant en 2015, sachant que 22 % des assurs du rgime gnral ne
consultent pas dans lanne.
Sur le critre dun nombre de consultations infrieur 2,5 par an et
par habitant, 8 919 communes sont situes dans des zones sous-dotes, soit
une population de 5,2 millions de personnes et 8,1 % de la population.
Dans ces communes sous-denses, lindicateur APL moyen est de
1,99 et lAPL mdian de 2,14. Quel que soit le seuil retenu, les rgions les
plus touches sont Antilles-Guyane, Corse, Centre Val-de-Loire, Auvergne
Rhne-Alpes, Bourgogne Franche-Comt et le-de-France.
Rpartition des communes en fonction de lindicateur APL
Source : Drees, les Dserts mdicaux, op.cit. p 28

- 37 -
c) Une cartographie des zones sous-dotes sur le critre de moins de

2,5 consultations par an
En application de larticle L. 1434-4 du code de la sant publique et
du dcret n 2017-632 du 25 avril 2017, la cartographie des zones fragiles
pour lattribution des aides incitatives des ARS et de lassurance maladie
va tre renouvele.
Le maillage retenu nest pas celui de la commune mais celui des
territoires de vie, sous-ensembles des bassins de vie, qui comportent
plusieurs communes afin de tenir compte des mobilits au sein dun mme
espace. La France mtropolitaine est constitue de 2 739 territoires de vie,
comprenant, en moyenne, 23 000 habitants.
Un territoire de vie est dfini comme fragile si laccessibilit aux
mdecins gnralistes de moins de 65 ans y est infrieure au seuil de
2,5 consultations par an. Les territoires correspondant ce critre
reprsentent 6,6 % de la population hors Mayotte. Les ARS disposent dune
marge de manuvre sous plafond pour complter les territoires ainsi dfinis
par des zones dont laccessibilit est infrieure la moyenne et o la
dynamique dans les prochaines annes est dfavorable. Ce vivier
reprsente 55,8 % de la population hors Mayotte.
Territoires fragiles pour laccs aux mdecins gnralistes
Source : Drees, les Dserts mdicaux, op.cit. p 35

Lindicateur APL a le mrite de proposer une objectivation des

zones fragiles en fonction de loffre effectivement disponible, dans des
territoires qui dpassent lchelon communal.
Mesur par professionnel, il ne dit rien des temps dattente pour
obtenir un rendez-vous, ni de la ralit des mobilits des patients qui
peuvent avoir dvelopp des stratgies propres pour accder aux soins. Il ne
prend pas non plus en compte la coopration entre professionnels de sant,
ni laccessibilit de certaines offres de premier recours (hpitaux,
pharmacies) qui peuvent influer sur le ressenti des habitants dun
territoire.
Vos rapporteurs ont pu constater que ltat des travaux sur la
dfinition des zones au sein du vivier tait diversement avanc selon les
rgions. Ce travail peut constituer une opportunit pour un travail en
commun avec les lus et les professionnels de sant.
C. CRER LES CONDITIONS DUNE DYNAMIQUE DE TERRITOIRE
1. Faire confiance aux acteurs de terrain

Au cours de leurs travaux, vos rapporteurs ont pu constater un
dcalage entre les attentes des acteurs de terrain et lapproche du sujet par
ladministration, savoir notamment les ARS et les administrations
centrales du ministre en charge de la sant.
Cette situation tient :
- dune part, des pratiques et doctrines htrognes entre les
rgions. Si une souplesse est ncessaire pour sadapter aux situations locales,
les variations dapproches et, par exemple, le caractre alatoire du soutien
certaines initiatives dun territoire lautre, cre de la confusion dans
laction de ltat et laisse aux acteurs de terrain - lus locaux ou
professionnels de sant - un sentiment dincomprhension ;
- dautre part, un fonctionnement peru comme technocratique et
rigide, du fait dune rticence de certaines ARS accompagner des ides
sortant des cadres classiques . Les approches de la tlmdecine en sont
un exemple, comme cela sera soulign plus loin.
Face ces constats, les propositions que vos rapporteurs sont
amens formuler rpondent ce besoin gnral de mieux prendre en
compte les initiatives du terrain, les accompagner et dvelopper un cadre
de confiance entre les professionnels et lus et ladministration.
Les ARS, dont il est indispensable de renforcer lunit daction,
doivent jouer un rle moteur en la matire.
- 39 -
Le prsident du conseil national de lordre des mdecins, dans une

brochure de janvier 2017 Construire lavenir partir des territoires ,
dnonait le caractre hyper administr et totalement dconnect des besoins
des territoires de notre systme de sant : Alors que le systme est arriv au
point mort, incapable de se rinventer, naissent dans les territoires des initiatives
courageuses qui certes saffranchissent parfois des rgles, mais dmontrent quil est
possible de bouger .
Ces initiatives ont t recenses par le Cnom dans un intressant
rapport1 recensant des actions conduites dans diffrents domaines pour
amliorer loffre de soins. Nourrissant les analyses de vos rapporteurs, elles
ouvrent des perspectives et montrent la mobilisation des professionnels et
lus pour proposer des solutions nouvelles (regroupements de
professionnels, rseaux, stages, tlmdecine, dlgations dacte).
2. Construire une approche concerte au niveau des territoires de

proximit
Plusieurs interlocuteurs ont par ailleurs mis en avant la ncessit

dune action concerte et territorialise en vue dajuster au mieux la
ressource en offre de soins, et son organisation, aux besoins des
populations, en sattachant valoriser les complmentarits, y compris entre
les soins de ville et lhpital.
Si plusieurs outils existent, tels que les contrats locaux de sant
prvus par la loi HPST ou les conseils territoriaux de sant, vos rapporteurs
ont not, comme lont notamment relev les reprsentants des maires, que
les contacts avec les lus locaux staient nous des degrs variables selon
les ARS. Or, ce dialogue est essentiel pour poser un diagnostic partag,
identifier les besoins et coordonner les initiatives.
Le reprsentant du collge des directeurs gnraux dARS a ainsi
soulign les effets dvastateurs de la concurrence entre territoires et la
ncessit de crer une dynamique de travail dans les territoires de
proximit avec les professionnels et les lus. La rvision des zonages en
cours forme une opportunit dengager cette concertation. Lchelle du
territoire de vie retenue semble lchelon de proximit pertinent pour mener
des actions cohrentes et coordonnes.
Dans ce cadre, le recensement, par les ARS, de lensemble des
dispositifs existants et de la manire dont ils sarticulent ou se
concurrencent permettrait de disposer, titre pralable, dun tat des lieux
exhaustif des mesures engages au niveau dun territoire. Cela contribuerait
la fois amliorer la connaissance et la lisibilit de lensemble des
dispositifs, didentifier les incohrences ventuelles entre eux ou les besoins
insuffisamment pris en compte.
1 Amliorer loffre de soins : initiatives russies dans les territoires , rapport de mission du
Dr Franois Arnault, Cnom, dcembre 2016.
Cette analyse territoriale permettrait galement de mettre en avant

les bonnes pratiques ventuellement transposables dautres territoires.
En outre, lvaluation systmatique des actions engages fait
incontestablement dfaut : la fonction de suivi de tous les dispositifs mis en
place et de leur impact devrait tre dveloppe et ses rsultats partags.
Enfin, comme lavait suggr la Cour des comptes dans un rapport
prcit de septembre 2015 sur la recomposition territoriale de loffre de
soins, une modulation plus importante du montant des crdits dlgus
aux ARS via le FIR pourrait tre envisage, en tenant compte des besoins
des territoires dficitaires en offre de soins.
- Confier aux ARS la mission de recenser lensemble des dispositifs existants au

niveau des territoires de proximit. Associer les professionnels de sant et les
lus locaux au suivi rgulier et lvaluation des initiatives mises en place
- Renforcer les moyens daction des ARS par une plus forte modulation des
crdits du fonds dintervention rgional (FIR)
- 41 -
DEUXIME PARTIE
QUELS LEVIERS DACTION ?

ACCOMPAGNER LES TRANSITIONS DE NOTRE SYSTME
DE SANT POUR RPONDRE PLUS EFFICACEMENT AUX
BESOINS DE SOINS DANS LES TERRITOIRES
Lobjectif de maintien de loffre de soins primaires - principalement

de la prsence mdicale - dans les zones sous-dotes a donn lieu une
palette de dispositifs, initis par ltat, lassurance maladie ou encore les
collectivits territoriales.
Vos rapporteurs ont souhait faire un bilan des diffrents leviers
utiliss et en valuer la porte :
- la rgulation des flux de professionnels, via notamment le
numerus clausus mdical ;
- les aides financires incitatives ;
- la rgulation gographique des installations ;
- le dveloppement des structures dexercice collectif ;
- la tlmdecine ;
- la dcouverte des territoires au cours de la formation.
Si certains leviers apparaissent indniablement plus efficaces ou plus
porteurs que dautres, les auditions et travaux conduits par vos rapporteurs
leur ont apport une conviction : il ne semble pas exister une solution
miracle ou une voie daction univoque.
Nombre de personnes entendues ont mis en avant lintrt de
mobiliser une diversit doutils, simultanment ; toutefois, cela doit se faire,
cela a t soulign, dans un cadre territorial coordonn.
Face ces constats, les axes de prconisations avancs par vos
rapporteurs ont pour fil rouge la triple ncessit de privilgier un cadre
daction souple et une dmarche pragmatique, de soutenir les initiatives
des acteurs de terrain, et de faire des territoires un laboratoire
dinnovations pour rpondre au mieux aux besoins des patients et
accompagner les mutations ncessaires de loffre de soins.
I. LE NUMERUS CLAUSUS : UN LEVIER DE LONG TERME, UNE

RPONSE INADAPTE EN LTAT ?
En France, la plupart des professions de sant font lobjet dune

rgulation par les flux tudiants : tel est le principe du numerus clausus
mdical et du systme des quotas appliqu aux professions paramdicales
(infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, psychomotriciens, orthophonistes,
audio-prothsistes et orthoptistes).
Dautres facteurs interfrent toutefois sur les effectifs en activit : les
choix de trajectoires professionnelles des diplms, les installations de
professionnels diplms ltranger, les voies daccs parallles ou
passerelles, les dcisions de dpart en retraite anticip ou diffr
Si le numerus clausus reste un levier puissant pour influer sur la
dmographie globale des professions de sant, son impact ne se mesure qu
long terme et ses effets sur les ingalits territoriales ne sont ni directs ni
avrs. En outre, les trajectoires dmographiques des diffrentes professions
de sant incitent envisager ce levier avec prudence, en tenant compte, au-
del des aspects seulement quantitatifs, des rflexions prospectives sur
lvolution des mtiers.
A. LA RGULATION DES FLUX DTUDIANTS PROGRESSIVEMENT MISE

AU SERVICE DE LA RDUCTION DES INGALITS TERRITORIALES
1. Les leviers de rgulation de loffre de soins
Dans un rapport de 20151, lobservatoire national de la dmographie

des professions de sant - charg de proposer aux ministres comptents le
nombre et la rpartition des effectifs de professionnels de sant former -
note que du fait des principes de libert dinstallation et de libert de choix
des patients, lessentiel de la rgulation de la mdecine de ville est donc ralise,
en France, en amont de linstallation par le biais des dispositifs qui sappliquent aux
flux dtudiants.
Le premier instrument est le numerus clausus, fix chaque anne
par arrt conjoint des ministres chargs de la sant et de lenseignement
suprieur, pour chaque unit de formation et de recherche (UFR) et chaque
filire (mdecine, odontologie, pharmacie et maeutique), qui dsigne le
nombre de places disponibles en deuxime anne pour les tudiants inscrits
en premire anne commune aux tudes de sant (PACES).
1 Les conditions dinstallation des mdecins en ville en France et dans cinq pays europens ,
Ondps, mars 2015.
- 43 -
Mis en place pour la premire fois en 1971 pour les tudes

mdicales, le numerus clausus, avait initialement pour objectif dadapter le
nombre dtudiants aux capacits daccueil des tablissements hospitaliers
universitaires chargs de leur formation.
Les objectifs qui lui sont assigns sont dsormais plus nombreux
puisque ce nombre doit tenir compte des besoins de la population, de la
ncessit de remdier aux ingalits gographiques et des capacits de formation des
tablissements concerns 1.
Cet instrument est devenu pour lEtat un moyen de rguler
globalement laccs aux professions mdicales et, terme, la dmographie et
donc loffre de soins.
Aprs une baisse forte et continue dans les annes 1980 et 1990, les
perspectives dfavorables de la dmographie mdicale ont conduit les
gouvernements successifs dcider de son relvement, dabord trs net entre
2000 et 2006, puis plus modr entre 2007 et 2015 : en mdecine et en
odontologie, la hausse stablit, respectivement +86 % et +50 % entre
2000-2001 et 2015-2016.
volution du numerus clausus mdical
Source : Drees, Portrait des professionnels de sant, 2016.
1 Article L. 631-1 du code de lducation.

volution du numerus clausus des quatre professions de sant

Indice base 100 en 1972
Source : Ondps
Un second niveau de rgulation est ouvert, en mdecine, lissue

des preuves classantes nationales (ECN), lorsque les tudiants ayant valid
leur second cycle dtudes, soit cinq ans aprs le concours de fin de PACES,
choisissent, en fonction de leur rang de classement, un poste dinterne,
cest--dire la fois une spcialit parmi 30 et une subdivision gographique
(lieu de formation) parmi 28.
La rpartition des postes est fixe en fonction de la situation de la
dmographie mdicale dans les diffrentes spcialits et de son volution au regard
des besoins de prise en charge spcialise 1.
1 Article R. 632-6 du code de lducation.

- 45 -
2. Un relvement du numerus clausus cibl sur les rgions

dficitaires depuis 2012
Dans le cadre du pacte territoire sant, le gouvernement a jou sur

ces leviers de rgulation de faon plus cible, dans un objectif de
rquilibrage territorial :
- ds 2012, le nombre de postes d'internes a t relev de 42 %
Dijon et la Runion, de 39 % Caen, de 37 % aux Antilles et en Guyane, de
34 % Clermont-Ferrand ;
- le numerus clausus mdical est rest globalement stable entre 2012 et
2015, avant dtre relev de 8 % entre les annes universitaires 2014-2015 et
2016-2017, passant de 7 498 8 124 ;
- cette hausse a t cible, en 2015-2016, sur dix territoires (Antilles-
Guyane, Auvergne, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-
Normandie, Nord-Pas-de-Calais, Picardie, La Runion, Rhne-Alpes) dans
lesquels 131 places supplmentaires au total ont t ouvertes.
La hausse du numerus clausus dans les rgions cibles

en pourcentage et en nombre de places (2015)
Source : DGOS
volution du numerus clausus mdical par rgion, entre 2015 et 2017
2017 / 2015
Rgion 2015 2016 2017
(en %)
Alsace 232 232 247 6
Aquitaine 334 334 340 2
Auvergne 178 196 196 10
Basse-Normandie 193 200 200 4
Bourgogne 214 229 229 7
Bretagne 371 371 391 5
Centre 235 255 255 9
Champagne-Ardenne 201 201 201 0
Corse 25 25 27 8
DOM-TOM 210 237 267 27
Franche-Comt 176 176 186 6
Haute-Normandie 219 232 232 6
le-de-France 1 530 1 529 1 634 7
Languedoc-Roussillon 209 209 224 7
Limousin 128 141 141 10
Lorraine 308 308 308 0
Midi-Pyrnes 242 242 252 4
Nord Pas-de-Calais 552 562 588 7
Pays de Loire 388 418 410 6
Picardie 192 200 206 7
Poitou-Charentes 197 197 205 4
Provence-Alpes Cte dAzur 442 442 519 17
Rhne-Alpes 722 740 866 20
TOTAL France entire 7 498 7 676 8 124 8
Source : DGOS
B. RELEVER LE NUMERUS CLAUSUS, UN LEVIER DACTION INDIRECT
1. Une cible inadapte aux enjeux actuels dans les zones

sous-dotes ?
Le relvement du numerus clausus et la rgionalisation des preuves

classantes sont frquemment voqus pour adapter la dmographie mdicale
aux besoins de sant et ainsi amliorer ladquation entre loffre et la
demande de soins au niveau des territoires.
Quelle est lefficacit de ce levier pour rpondre aux enjeux de
laccs aux soins dans les zones sous-dotes ?
Vos rapporteurs en ont une apprciation nuance.
En pralable, les capacits de formation et daccueil en stages y
compris ambulatoires doivent pouvoir sadapter, sans risque de
saturation pour en maintenir la qualit.
- 47 -
En outre, ni les variations cibles du numerus clausus, ni la

rpartition faite au niveau des preuves classantes nationales ne sont une
rponse directe aux ingalits territoriales.
Le choix des postes dinternat lissue des ECN entrane une
mobilit gographique importante (de lordre de 50 %), ce qui relativise les
effets du relvement cibl par rgion du numerus clausus. Daprs une tude
de la Drees1, pour prs de 20 % des tudiants, cette mobilit peut
sinterprter comme une mobilit contrainte , pour choisir une spcialit
qui ntait plus disponible dans leur subdivision dorigine. Cest le cas
notamment dans des lieux de formation jugs moins attractifs, qui ne
pourvoient que de 85 % 95 % des postes ouverts (Limoges, Poitiers,
Besanon et Amiens) : ainsi, 61 % des tudiants qui viennent Limoges et
44 % de ceux qui sont affects Amiens ne pouvaient obtenir la spcialit
obtenue dans leur rgion dorigine.
De fait, si le lieu de formation peut dterminer le lieu dexercice
ultrieur des jeunes praticiens - selon le rapport 2014-2015 de lOndps, 63 %
des primo-inscrits lordre des mdecins sinstallent dans la rgion de leur
diplme -, la fidlit des mdecins leur lieu de formation nest videmment pas
totale et varie surtout beaucoup dune rgion lautre . Ce taux, qui a tendance
diminuer, varie de 80 % en Nord-Pas-de Calais 40 % en Poitou-Charentes ;
il est plus lev pour les mdecins gnralistes que pour les spcialistes.
Comme vos rapporteurs lont soulign, les ingalits territoriales de
rpartition des mdecins se jouent un chelon bien plus fin que celui de la
rgion. Si les leviers de rgulation des flux dtudiants peuvent
marginalement contribuer ancrer des praticiens dans des territoires
fragiles, il ny a pas de lien direct, a priori, entre le nombre de professionnels
forms par rgion et la rduction des ingalits territoriales puisque rien ne
les contraint sinstaller en zone sous-dote. Dailleurs, lexemple dautres
professions de sant la dmographie dynamique (comme les infirmiers) a
montr que la forte hausse des effectifs ne stait pas traduite par une
rduction des ingalits territoriales (cf. premire partie).
En outre, la rgulation des flux tudiants ne rsout pas la moindre
attractivit de spcialits en tension , notamment la mdecine gnrale.
Si le taux dinadquation (la diffrence entre les postes ouverts et les
postes pourvus) a t rduit dans toutes les spcialits et notamment en
mdecine gnrale (16 % en 2011, 6 % en 2016), cette spcialit demeure lune
des moins attractives daprs lindicateur dvelopp par la Drees par
agrgation des classements des tudiants choisissant la spcialit2.
1 En 2016, 7 700 tudiants affects lissue des premires preuves classantes nationales
informatises , Etudes et Rsultats, n 1006, Drees, mars 2017.
2 Drees, op. cit. n 1006, mars 2017.
Enfin et surtout, la rgulation des flux dtudiants ne produit ses

effets que sur le long terme, compte tenu de la dure des tudes mdicales.
Or, comme vos rapporteurs lont soulign, le creux de la
dmographie mdicale est dabord une ralit de court terme, sur un horizon
de cinq dix ans.
2. Une stratgie de long terme inscrire dans une rflexion

globale sur les besoins de sant
La gestion du numerus clausus, par les effets de stop and go dont il a

fait lobjet, na pas permis une rgulation optimale, adapte la
dmographie projete des professionnels de sant ou lvolution prvisible
des besoins de sant.
En outre, pour certaines professions, le nombre important
dinstallation de professionnels forms ltranger est une donne
extrieure prendre en compte : comme cela a t relev par la
prsidente de lordre des masseurs-kinsithrapeutes, une meilleure
rgulation de ces flux serait utile pour prserver la qualit des soins, alors
que les formations dlivres dans certains pays ne sont pas au niveau des
standards franais.
Ce sujet appelle une rflexion globale et une tude prospective
croise de la dmographie des diffrentes professions de sant.
Comme la not lobservatoire national de la dmographie des
professions de sant dans une tude sur les sages-femmes1, sur lensemble de
la priode de trente-huit ans qui va de 1993 2030 et dans lhypothse dun
maintien du numerus clausus [1000/an], leffectif de sages-femmes serait multipli
par 2,10 et celui des naissances par 1,10 , ce qui lamne constater quun rel
problme de sureffectif risque de se poser dans les quinze ans venir .
Ces constats, rapports aux volutions de la dmographie mdicale,
invitent rflchir de nouvelles formes de coopration entre professionnels
de sant. Vos rapporteurs avancent plus loin des prconisations en ce sens.
Ils appellent plus gnralement, comme le relve dailleurs lOndps
dans ltude prcite, rflchir prcisment et de manire prospective ce
que doivent tre loffre et la densit de professionnels de sant pour couvrir
des besoins de soins eux-mmes en volution.
1 Les sages-femmes, une profession en mutation , Ondps (ouvrage collectif), mai 2016.
- 49 -
II. LES AIDES FINANCIRES INDIVIDUELLES : UN IMPACT LIMIT,

DES MODALITS RINTERROGER
Cible privilgie par les pouvoirs publics pour attirer les

professionnels de sant dans les zones sous-dotes, les aides financires
individuelles prennent des formes trs diverses, de laide forfaitaire
lincitation fiscale ; elles manent la fois de lEtat, de lassurance maladie et
dinitiatives plus ponctuelles des collectivits territoriales.
Ce levier financier ne semble pas dcisif sur les choix dinstallation.
Des volutions pourraient tre envisages, dabord pour mieux faire
connatre les aides existantes, ensuite pour agir en parallle sur les
conditions dexercice, en favorisant des modes dexercice plus souples et
diversifis - susceptibles daider les jeunes professionnels envisager une
installation - et en amliorant la protection sociale des libraux.
A. UNE CIBLE PRIVILGIE PAR LES POUVOIRS PUBLICS
1. Les aides contractuelles linstallation sous la forme de

garantie de revenu
a) Le contrat de praticien territorial de mdecine gnrale (PTMG)

Introduit dans le code de la sant publique (article L. 1435-4-2) par la
loi de financement de la scurit sociale pour 20131, le statut de praticien
territorial de mdecine gnrale rpond directement lobjectif de soutenir
lancrage des jeunes omnipraticiens dans les zones sous-dotes.
Ce dispositif contractuel, gr par les ARS, vise principalement
aider les jeunes mdecins sauter le pas de linstallation librale. Votre
commission avait souscrit aux objectifs attachs cette mesure : ltude
dimpact du projet de loi soulignait cet gard que la crainte de linstallation
en libral, en raison des formalits et des charges qui sy attachent, est () lun des
freins qui empche les jeunes mdecins de sinstaller spontanment dans cette forme
dexercice ds la fin de leurs tudes. La recherche quasi-systmatique de formes
dexercices salaries ou de remplacement en dbut de carrire doit donc tre prise en
compte pour leur offrir un cadre dexercice plus attractif en dbut de carrire.
Le contrat de PTMG peut tre conclu en cas de primo-installation ou
si linstallation en cabinet libral date de moins dun an.
1Loi n 2012-1404 du 17 dcembre 2012. Les modalits dapplication ont t prcises par le dcret
n 2013-736 du 14 aot 2013 et larrt du mme jour relatif au contrat type de praticien territorial
de mdecine gnrale.
Il permet de bnficier, pendant la dure du contrat - soit deux ans

maximum - dune double protection :
- dune part, une garantie de revenu, hauteur de 6 900 euros bruts
mensuels pour une quotit de travail suprieure ou gale neuf demi-
journes par semaine1 (ce qui correspond la rmunration de
300 consultations de mdecine gnrale au tarif opposable) ;
- dautre part, une protection sociale amliore en cas de cong de
maladie ou de maternit, par le maintien du versement dune rmunration
complmentaire forfaitaire :
en cas de cong de maladie de plus de huit jours, son montant est de
1 552,50 euros bruts par mois en cas dexercice neuf demi-journes par
semaine ou plus2 ; le bnfice de ce versement est limit une priode de
trois mois par arrt de travail ;
en cas de cong de maternit, son montant est de 3 105 euros bruts
par mois en cas dexercice neuf demi-journes par semaine ou plus3, pendant
la priode fixe par la lgislation de la scurit sociale.
En contrepartie, le bnficiaire sengage :
- exercer, pendant la dure du contrat, la mdecine gnrale dans
une zone caractrise par une offre de soins insuffisante ou des difficults
dans laccs aux soins, en tant que mdecin install en cabinet libral ou
mdecin collaborateur libral ;
- pratiquer des tarifs opposables ;
- effectuer un minimum dactes par mois.
b) Les dclinaisons du dispositif
(1) Le contrat de praticien territorial de mdecine ambulatoire (PTMA)

Instaur par la loi de financement de la scurit sociale pour 20154, le
statut de praticien territorial de mdecine ambulatoire (PTMA) largit la
garantie offerte en cas dinterruption de lactivit pour maladie ou
maternit lensemble des mdecins libraux (toutes spcialits
mdicales) et au cas de cong pour cause de paternit.
1 Le revenu garanti stablit 3 450 euros bruts mensuels pour une quotit de travail infrieure
neuf demi-journes par semaine.
2 Soit la moiti de la diffrence entre les montants du plafond dhonoraires et du seuil minimal
dactivit. Ce montant est de 776,25 euros bruts lorsque le bnficiaire du contrat de PTMG exerce
moins de neuf demi-journes par semaine.
3 Soit la diffrence entre les montants du plafond dhonoraires et du seuil minimal dactivit. Ce
montant est de 1 552,50 euros bruts lorsque le bnficiaire du contrat de PTMG exerce moins de
neuf demi-journes par semaine.
4 Loi n 2014-1554 du 22 dcembre 2014 - article 54. Cf. article L 1435-4-3 du code de la sant
publique.
- 51 -
La rmunration forfaitaire complmentaire est, dans ces situations,

quivalente celle que peroivent les mdecins sous contrat PTMG. En
contrepartie, les bnficiaires du contrat sengagent, pour une dure allant
de trois six ans :
- maintenir une activit mdicale librale dans une zone
caractrise par une offre mdicale insuffisante ou des difficults dans
laccs aux soins ;
- respecter les tarifs opposables ou limiter les dpassements
dhonoraires, dans le cadre du contrat daccs aux soins ;
- se faire remplacer pendant toute la priode de cessation de son
activit en cas dinterruption pour cause de maternit ou de paternit.
La mme loi a instaur un dispositif similaire, celui de praticien
isol activit saisonnire (PIAS), pour rpondre la problmatique
spcifique de certaines zones isoles, notamment en montagne.
(2) Le contrat de praticien territorial mdical de remplacement (PTMR)
Les dispositifs prcdents ont t complts en loi de financement de
la scurit sociale pour 20171 par un nouveau contrat de praticien territorial
mdical de remplacement (PTMR), dans lobjectif de faciliter lintervention
des mdecins remplaants dans les zones sous-dotes.
Le bnficiaire du contrat2 sengage exercer une activit librale de
remplacement, sur la base dun volume minimum de consultations, dans un
ou plusieurs cabinets mdicaux implants dans des zones sous-dotes, pour
une dure allant de un six ans.
Il bnficie en contrepartie :
- dune garantie minimale de rmunration pour couvrir les
priodes dinterruption dactivit entre les remplacements, sous la forme
dune rmunration complmentaire forfaitaire ( hauteur de
200 consultations au tarif opposable pour une activit temps plein, soit
4 600 euros), ou pour compenser, dans les mmes conditions que les
bnficiaires dun contrat de PTMG, les priodes de maladie, maternit et
paternit ;
- dun service dappui administratif de la part des ARS pour la
gestion des remplacements.
Votre commission avait donn un avis favorable ce dispositif,
susceptible de constituer un premier pas vers une installation dans ces zones,
tout en offrant aux praticiens dj installs une scurisation de leurs
remplacements en cas dabsence.
1 Loi n 2016-1827 du 23 dcembre 2016 - article 73. Cf. article L. 1435-4-5 du code de la sant
publique.
2 Aux termes du dcret n 2017-703 du 2 mai 2017, ceux-ci doivent tre autoriss effectuer des
remplacements en tant qu'interne ou avoir soutenu avec succs leur thse en mdecine depuis moins
de trois ans la date de signature ou de reconduction du contrat.
c) Des dispositifs de porte modeste

Depuis son entre en vigueur en aot 2013, 795 contrats de PTMG
ont t signs au 1er mars 2017 et 389 sont actifs cette date.
A la mme date, seuls deux contrats de PTMA sont actifs, en rgion
Auvergne-Rhne-Alpes.
Il en encore trop tt pour disposer de donnes sur le contrat de
PTMR, pour lequel un objectif initial - plutt ambitieux - de 200 contrats par
an a t retenu, ce qui correspond environ 2 % des effectifs de mdecins
remplaants en 2015.
Une tude ralise sur la base des donnes 30 juin 2015 a esquiss
le profil des mdecins PTMG :
- deux tiers sont des femmes ;
- 77 % exercent dans une zone rurale ;
- 30 % exercent en cabinet individuel, 32 % en structure dexercice
coordonn et 38 % en cabinet de groupe ;
- prs de la moiti taient remplaants avant de devenir PTMG, un
tiers ntaient ni interne, ni remplaant (mdecins en provenance de
ltranger pour la plupart) ; la part danciens internes est infrieure 20 % ;
- la grande majorit des contrats (72 %) sont signs pour des quotits
de travail suprieures ou gales neuf demi-journes par semaine.
Le bilan du dispositif de PTMG, esquiss vos rapporteurs par la
DGOS, montre son impact conomique limit :
- seuls 40 % des contrats donnent lieu un versement de
complment de rmunration dans le mois ;
- le cot moyen mensuel dun contrat est denviron 700 euros, soit
un montant faible compar au montant potentiel dont peut bnficier le
praticien en complment de rmunration (3 100 euros) ;
- le cot total des contrats PTMG sest tabli 1,8 million deuros en
2016, pris en charge sur les crdits du FIR.
La garantie joue donc peu dans les faits, essentiellement les premiers
mois du contrat, le temps que le praticien nouvellement install constitue sa
patientle. Dans les zones en tension, le volume dactivit suprieur au
minimum garanti est atteint assez rapidement : ce nest pas tant le manque
dactivit qui pose question que parfois son trop-plein.
2. Les aides conventionnelles : un impact limit sur

le rquilibrage de loffre de soins
Des mcanismes en faveur dun rquilibrage de loffre de soins sur

le territoire ont t prvus dans le cadre des ngociations conventionnelles
des professionnels de sant avec la Cnamts.
- 53 -
Si, pour certaines de ces professions, des mesures contraignantes ont

t mises en place, de faon parallle, pour rguler les installations dans les
zones sur-dotes, celles visant favoriser linstallation ou le maintien de
professionnels dans les zones sous-dotes relvent exclusivement de
lincitation, au travers daides financires individuelles.
a) Les instruments des conventions mdicales de 2011 et 2016

Deux dispositifs incitatifs ont t intgrs dans la convention
mdicale entre en vigueur le 26 septembre 2011 :
- loption dmographie , ouverte tout mdecin sengageant
sinstaller ou demeurer install dans une zone sous-dote, ou proximit
immdiate, et y exerant, pour une dure de trois ans, au moins deux tiers de
son activit en groupe ou au sein dun ple de sant : cette option ouvrait
droit une aide forfaitaire linvestissement (5 000 euros par an pour les
mdecins exerant en groupe, 2 500 euros par an pour ceux membres dun
ple de sant) et une aide lactivit (selon le mode dactivit, 10 % des
honoraires annuels dans la limite de 20 000 euros par an ou 5 % des
honoraires dans la limite de 10 000 euros par an) ;
- loption sant solidarit territoriale , ouverte tout mdecin
sengageant exercer, pendant trois ans, au minimum 28 jours par an dans
une zone dficitaire sous la forme de vacations ; cette option ouvrait droit
une aide lactivit (10 % des honoraires annuels dans la limite de
20 000 euros par an) et une prise en charge des frais de dplacement.
Au vu du bilan modeste de ces dispositifs (cf. ci-aprs) et des
limites identifies, de nouvelles orientations ont t retenues dans la
convention mdicale de 2016.
Celle-ci institue quatre types de contrats dmographiques, dont les
objectifs et les modalits sont prsents dans le tableau suivant.
Ces contrats tripartites, entre le mdecin, lassurance maladie et
lARS, sont ouverts lensemble des mdecins conventionns, quelle que soit
leur spcialit. Les dispositifs ouvrent une possibilit de modulation des
aides par les ARS, afin daccorder une aide bonifie dans des zones
identifies comme particulirement fragiles, dans la limite de 20 % des
mdecins ligibles. Cela rejoint une recommandation de la Cour des
comptes1 et donne une marge de souplesse aux ARS pour adapter la
politique conventionnelle au contexte rgional.
Limpact financier de ces mesures, qui marquent un renforcement
assez substantiel des aides et leur diversification, est valu par lassurance
maladie 10 millions deuros.
1 Vingt ans de recomposition territoriale de loffre de soins : un bilan dcevant , Rapport sur
lapplication des lois de financement de la scurit sociale, Cour des comptes, septembre 2015.
Les contrats issus de la nouvelle convention mdicale
COSCOM
CAIM
Contrat de COTRAM CSTM
Contrat daide
stabilisation et de Contrat de transition Contrat de solidarit
linstallation des
coordination pour les pour les mdecins territoriale mdecin
mdecins
mdecins
Favoriser linstallation Valoriser la pratique Soutenir les mdecins Favoriser
des mdecins via une des mdecins prparant leur cessation lintervention
aide forfaitaire verse sinscrivant dans une dexercice en ponctuelle de mdecins
Objet
ds linstallation pour dmarche de prise en accueillant un mdecin dans les zones fragiles
faire face aux frais charge coordonne des nouvellement install
dinvestissement patients dans leur cabinet
Mdecin conventionn Mdecin conventionn, Mdecin conventionn, Mdecin conventionn,
secteur 1 ou Optam, toutes spcialits, tous toutes spcialits, toutes spcialits, tous
Bnficiaires primo-installant ou secteurs dexercice g de 60 ans et plus secteurs dexercice
install depuis moins
dun an
- jusqu 50 000 pour - 5 000 /an - Valorisation de - Valorisation de
un exercice dau moins - Majoration de + 10 % des honoraires + 10 % des honoraires
4 jours/semaine 1 250 /an en cas conventionns, conventionns lis
- Majoration de 2 500 dexercice partiel dans plafonne 20 000 /an lactivit en zone
Aides en cas dexercice partiel un hpital de proximit fragile, plafonne
dans un hpital de 20 000 /an
- Majoration de
proximit - Prise en charge des
300 /mois en cas de
matrise de stage et frais de dplacement
daccueil de stagiaire engags
- Sinstaller en zone - tre install en zone - tre install en zone - Etre install hors
fragile et y exercer en fragile et y exercer une fragile dune zone fragile
libral pendant 5 ans activit librale - Accueillir, au sein du - Exercer au minimum
- Exercer au moins conventionne cabinet, un mdecin 10 jours par an en zone
2,5 jours/semaine - Exercer en groupe ou libral conventionn fragile (dans une ou
- Participer la en communaut g de moins de 50 ans plusieurs de ces zones)
permanence des soins professionnelle qui sinstalle dans la selon diffrentes
Engagements (PDSA) territoriale de sant zone ou y est install modalits possibles
socles ou - Raliser une partie de (CPTS) ou quipe de depuis moins dun an et
optionnels lactivit au sein dun soins primaires (ESP) accompagner
hpital de proximit linstallation librale de
- Raliser une partie de
(optionnel) ce confrre
lactivit
au sein dun hpital de
proximit (optionnel)
- Exercer des fonctions
de matre de stage
(optionnel)
Contrat de 5 ans Contrat de 3 ans Contrat de 3 ans Contrat de 3 ans
Dure non renouvelable renouvelable par tacite renouvelable une fois renouvelable par tacite
reconduction reconduction
Source : Cnamts, convention mdicale 2016

- 55 -
b) Les contrats incitatifs adhsion individuelle pour les autres

professions mdicales ou paramdicales
Dans les ngociations de lassurance maladie avec les autres
professionnels de sant libraux, les aides individuelles linstallation dans
les zones les plus fragiles se sont dveloppes via les contrats incitatifs ,
instaurs soit en parallle de mesures de conventionnement slectif dans les
zones sur-dotes, soit indpendamment de telles mesures.
Dabord applicable aux infirmiers libraux, depuis le 18 avril 2009,
ce contrat adhsion individuelle a t tendu aux masseurs-
kinsithrapeutes, compter du 15 juillet 20121, puis aux sages-femmes
compter du 15 septembre 20122, aux orthophonistes compter du
6 novembre 20123, et aux chirurgiens-dentistes le 1er fvrier 20134.
Si les modalits varient quelque peu selon les professions, le
principe demeure identique : le contrat incitatif permet, en cas dinstallation
dans une zone trs sous-dote , de percevoir une aide forfaitaire annuelle
et de bnficier dune prise en charge des cotisations sociales dues au titre
des allocations familiales.
Le montant de cette aide, destine lquipement du cabinet ou
dautres investissements professionnels comme lachat dun vhicule, est par
exemple dun montant maximum de 3 000 euros par an, pendant trois ans,
pour les infirmiers libraux.
En contrepartie, plusieurs conditions simposent aux professionnels,
notamment - l aussi selon des modalits qui varient dune convention
lautre - lexercice dau moins les deux tiers de lactivit dans la zone
sous-dote, pendant au moins la dure du contrat, le recours un
remplaant pour garantir la continuit des soins, la tltransmission des
actes ou encore la participation des objectifs de sant publique.
Les dispositifs des infirmiers et chirurgiens-dentistes sont ouverts
aux professionnels des centres de sant depuis le 1er janvier 2016.
c) Un bilan contrast
Les donnes fournies par la Cnamts vos rapporteurs permettent de
dresser un bilan plutt modeste ou contrast de ces dispositifs.
Fin 20165, toutes professions concernes confondues, on recense
9 176 adhrents aux dispositifs incitatifs, parmi lesquels 8 243 sont ligibles
laide (soit 89,8 % des adhrents).
1 Avenant n 3 la convention nationale des masseurs-kinsithrapeutes libraux du 30 novembre

2011.
2 Avenant n 1 la convention nationale des sages-femmes librales du 9 janvier 2012.
3 Avenant n 13 la convention nationale des orthophonistes libraux du 29 mars 2012.
4 Avenant n 2 la convention nationale des chirurgiens-dentistes libraux du 16 avril 2012.
5 Donnes prvisionnelles.
Bilan des dispositifs conventionnels incitatifs (fin 2016)
Nombre Aide % du
dligibles Montant verse en montant
Nombre
Profession aux aides moyen par 2017 au total des
dadhrents
(en % des professionnel titre de aides
adhrents) 2016 verses
Option 2 157
2 376 14 866 32,07 M
dmographie (91 %)
Mdecins 69,4
16
Option SST 31 3 036 0,49 M
(52 %)
494
Chirurgiens-dentistes 575 15 000 0,78 M 1,7
(86 %)
2 074
Infirmiers 2 381 2 780 5,77 M 12,5
(87 %)
Masseurs- 1 931
2 152 2 735 5,28 M 11,4
kinsithrapeutes (90 %)
600
Sages-femmes 649 2 749 1,65 M 3,6
(92 %)
971
Orthophonistes 1 012 1 530 0,65 M 1,4
(96 %)
8 243
Total 9 176 5 610 46,24 M 100
(90 %)
Source : Cnamts donnes prvisionnelles pour 2016
Le montant total des aides au titre de lanne 2016, hors prise en

charge des cotisations sociales, stablit 46,2 millions deuros
(soit 5 610 euros en moyenne par adhrent ligible laide). Ce montant est
quasiment stable par rapport 2015 mais de plus de 10 millions deuros
suprieur celui vers au titre de lanne 2013.
Le nombre dadhrents a progress de 33 % depuis 2013, avec des
dynamiques nanmoins variables selon les professions.
- 57 -
volution du nombre dadhrents et du cot

des dispositifs conventionnels incitatifs
volution
2013 2014 2015 2016
2013/2016
Nombre dadhrents 6 891 7 925 8 773 9 176 + 33 %
dont mdecins* 2 243 2 142 2 381 2 407 +7%
chirurgiens-dentistes 159 461 565 575 + 261 %
infirmiers 2 003 2 216 2 332 2 381 + 19 %
masseurs-kin 1 592 1 880 2 028 2 152 + 35 %
sages-femmes 282 432 554 649 + 30 %
orthophonistes 612 794 913 1 012 + 65 %
Montant total des aides verses
35,84 40,02 46,51 46,24 + 29 %
(en millions deuros)
Source : Cnamts
* Pour les mdecins, sont comptabiliss, en 2013 et 2014, les derniers bnficiaires du
dispositif incitatif prvu par lavenant n 20 la convention mdicale de 2005, adopte en
2007 (483 en 2013, 39 en 2014).
Entre 2010 et 2016, la part des installations dans les zones

trs sous-dotes a augment de 1,3 point pour les infirmiers libraux et
de 6,2 points pour les sages-femmes.
Sagissant des mdecins, les donnes de lassurance maladie
( fin 2014 dfaut de donnes plus rcentes transmises vos rapporteurs)
montrent que loption dmographie a bnfici principalement des
mdecins dj installs dans les zones sous-dotes : seuls 190 mdecins
nouvellement installs en 2013 et 2014 dans les zones concernes
(dont 185 gnralistes) ont adhr au dispositif ; ces derniers ont peru un
montant moyen plus faible du fait de lindexation des aides sur le volume
dactivit (11 300 euros par an - dont 4 902 euros pour laide forfaitaire et
6 392 euros pour laide lactivit - contre environ 15 600 euros pour les
praticiens dj installs). En moyenne, les nouveaux installs ont mis trois
trimestres pour atteindre un niveau dactivit stable.
Le nombre de mdecins nouvellement installs dans les zones
fragiles ayant bnfici de loption dmographie ne reprsentait en 2014
que 39 % des nouveaux installs dans les zones concernes, probablement en
raison dune mconnaissance du dispositif ou dune aide trop tardive par
rapport linstallation (verse plusieurs mois aprs linstallation).
Au total, lvolution des installations des mdecins en zone fragile
ou non fragile a volu dans un sens favorable aux premires, mais de faon
peu significative.
volution des installations des mdecins libraux

dans les zones fragiles entre 2010 et 2016
Nombre dinstallations Part des installations

Zone non Zone non
Zone fragile Total Zone fragile
fragile fragile
2010 246 2 320 2 566 9,6 % 90,4 %
2011 284 2 956 3 240 8,8 % 91,2 %
2012 436 3 884 4 320 10,1 % 89,9 %
2013 433 3 532 3 965 10,9 % 89,1 %
2014 419 3 622 4 041 10,4 % 89,6 %
2015 451 3 503 3 954 11,4 % 88,6 %
2016 425 3 797 4 222 10,1 % 89,9 %
+ 0,5 point - 0,5 point
Source : Cnamts
3. Les mesures fiscales
Il nexiste, proprement parler, quun seul dispositif fiscal

bnficiant aux mdecins exerant en zones sous-dotes. Les mdecins
peuvent cependant tre ligibles dautres dispositifs, comme celui des
zones de revitalisation rurale (ZRR), qui poursuivent dautres objectifs avec
un zonage diffrent.
En application de larticle 109 de la loi du 23 fvrier 2005 relative
au dveloppement des territoires ruraux, codifi larticle 151 ter du code
gnral des impts, la rmunration perue au titre de la permanence des
soins ambulatoires (PDSA) exerce dans les zones sous-dotes est exonre
de limpt sur le revenu, hauteur de soixante jours par an.
Cette rmunration se compose dune rmunration forfaitaire et
dastreinte, verse et dfinie, pour la rgulation et les astreintes, par chaque
ARS dans le cadre du cahier des charges de la permanence des soins et qui
varie en fonction des priodes de lanne ou de la semaine, des zones
concernes et de la dure de lastreinte et dune majoration spcifique des
actes effectus prvue par larticle 10 et dfinie par lannexe 9 de la
convention du 25 aot 2016 entre lassurance-maladie et les mdecins
libraux. Celle-ci varie de 26,50 euros pour une consultation en cabinet le
samedi 59,50 euros pour une visite domicile de milieu de nuit.
- 59 -
Exonration d'impt sur le revenu de la rmunration perue au titre

de la permanence des soins par les mdecins ou leurs remplaants installs dans
certaines zones rurales ou urbaines
2013 2014 2015 2016 (p) 2017 (p)

Assiette de la dpense fiscale 57 71 79 nd nd
Cot de la dpense fiscale 16 18 19 19 19
Nombre de bnficiaires 5 900 6 350 6 850 nd nd
Source : DGFIP
La dpense fiscale associe ce dispositif dexonration tait de

19 millions deuros en 2015, pour un gain moyen de 2 773 euros par an et par
professionnel de sant.
Ces montants taient respectivement de 5 millions deuros en 2011 et
le conseil des prlvements obligatoires, cit par le rapport de la Cour des
comptes, en avait valu le gain moyen 1 500 euros par an et par
professionnel de sant.
Bien quayant connu une monte en puissance et atteignant une
dpense globale significative, ces montants ne paraissent pas de nature
motiver une installation en zone sous-dense mais plutt fluidifier, pour les
ARS, lorganisation de la PDSA. Les auditions de vos rapporteurs ont
confirm un fort attachement ce dispositif.
Les professionnels de sant peuvent galement bnficier du
dispositif ZRR (zones de revitalisation rurale), dispositif ancien cr par
la loi dorientation du 4 fvrier 1995 relative lamnagement et au
dveloppement du territoire, codifi aux articles 44 quindecies et 1465 A du
code gnral des impts, prolong plusieurs reprises et qui prvoit, pour
les entreprises installes dans ces zones avant le 31 dcembre 2020, une
exonration fiscale totale pendant cinq ans, suivie, pour les trois annes
suivantes, dune exonration de 75 %, 50 % et 25 %. Ce dispositif se conjugue
avec des exonrations de cotisations sociales pour lembauche de salaris.
Daprs les informations fournies vos rapporteurs, le recours ce
dispositif par les professionnels de sant a fortement progress puisquil a
pratiquement doubl entre 2013 et 2015, pour une dpense multiplie par
quatre.
Exonration dimpt sur les bnfices dans les zones de revitalisation rurale
pour les entreprises cres ou reprises
entre le 1er janvier 2011 et le 31 dcembre 2020
2013 2014 2015 2016 (p) 2017 (p)
Assiette de la dpense fiscale 28 69 141 nd nd

dont assiette concernant
18 34 49 nd nd
les professionnels de sant
Cot de la dpense fiscale 5 14 28 33 38
dont cot concernant
4 8 12 nd nd
les professionnels de sant
Nombre de bnficiaire
2 000 3 8000 6 400 nd nd
de la dpense fiscale
dont nombre de bnficiaires
750 1 200 1 400 nd nd
professionnels de sant
Source : DGFIP
Le rapport dvaluation dune mission conjointe dinspections

ministrielles, publi en juillet 2014, notait propos du dispositif ZRR que
pour les professions librales, en particulier dans le domaine mdical, les
perspectives de bnfices ds les premires annes sont importantes et rendent
lexonration attractive ; la dcision de sinstaller repose avant tout sur des critres
tenant aux conditions dexercice de leur mtier (proximit dun plateau technique et
association avec des collgues pour mnager leur vie prive) mais lexonration est
connue et intervient dans les choix prcis dimplantation.
Ce dispositif est donc susceptible davoir un effet sur linstallation
des mdecins mais le zonage nest pas tabli en fonction des zones dfinies
par les ARS mais sur des critres de fragilit conomique.
A la comparaison des deux cartes, il apparat que ces zones ne se
recoupent que trs partiellement. Le ciblage des dispositifs fiscaux devrait
tre amlior en le concentrant sur les zones plus directement concernes
par la dsertification mdicale.
- 61 -
Zones de revitalisation rurale bnficiaires des effets du classement
Par ailleurs, il a t indiqu vos rapporteurs au cours de leurs

dplacements que ce dispositif ntait pas toujours appliqu de la mme
faon par les directions rgionales des finances publiques, sagissant,
notamment des reprises dactivit. Il en rsulte une incertitude prjudiciable
aux choix dinstallation qui devrait pouvoir tre leve par les ARS en liaison
avec les services fiscaux.
B. DES MESURES LGITIMES MAIS INSUFFISANTES
1. Des ambitions louables qui se heurtent des limites

inhrentes : le levier financier nest pas un dterminant
principal des choix dinstallation
La plupart des personnes entendues par vos rapporteurs ont fait

part de leurs rserves quant lefficacit du levier financier pour inciter les
mdecins venir sinstaller dans les zones sous-dotes.
Dans leur choix de lieu dexercice, les professionnels semblent
privilgier, de plus en plus, la recherche dune certaine qualit de vie, en
termes la fois dorganisation du travail mais aussi denvironnement social,
conomique et culturel pour eux et leur famille, plutt quune rmunration
plus leve, une fois un certain niveau de revenu atteint.
Il nexiste pas denqute sur le temps de travail des mdecins dans
les zones sous-dotes mais il y est trs probablement plus lev quailleurs,
ce qui a t confirm vos rapporteurs par les personnes auditionnes.
Daprs une enqute cite par la Drees, les mdecins gnralistes interrogs
en 2011 dclaraient travailler en moyenne 60 heures par semaine en zone
rurale, contre 56 heures en zone urbaine. Le revenu est donc tir la hausse
par le volume dactes, ce qui rduit lintrt des dispositifs incitatifs.
Ce constat se reflte dans le bilan relativement modeste de plusieurs
dispositifs prsents dans ce chapitre.
Pour autant, la lgitimit des aides financires, contractuelles ou
fiscales, nest pas conteste : elles compensent lgitimement leffort fourni
par les professionnels de sant dcidant de sinstaller dans une zone
caractrise par une offre de soins insuffisante.
Sans apparatre comme un levier dterminant des choix
dinstallation, elles peuvent aider certains jeunes praticiens franchir le
cap de linstallation en exercice libral, en scurisant le dbut de carrire en
cabinet.
2. Gnraliser laccompagnement personnalis des professionnels

dans une logique de guichet unique
Par la diversit des intervenants (ARS, services fiscaux, collectivits

territoriales, assurance maladie), les diffrentes aides destination des
professionnels de sant dans les zones sous-dotes constituent un paysage
assez peu lisible, ce qui entrave leur porte.
Plusieurs outils ont rpondu lobjectif damliorer linformation
des professionnels en exercice ou en formation sur les aides existantes :
la cration des plateformes dappui aux professionnels de sant (PAPS)
permet dinformer et dorienter les professionnels de sant vers les services
proposs par les diffrents acteurs rgionaux ; en outre, un rfrent
installation a t nomm dans chaque rgion, compter de fvrier 2013.
- 63 -
Pour autant, comme vos rapporteurs lont constat lors de leurs

changes et rencontres, ces avances ne semblent encore rpondre que trop
partiellement aux besoins daccompagnement des jeunes professionnels,
pour les orienter dans les choix des lieux de stage ou dinstallation et faciliter
les dmarches effectuer pour bnficier des aides existantes.
Ainsi, dans plusieurs dpartements - notamment lAisne depuis
2014 - des ARS ont souhait aller plus loin, en exprimentant un guichet
unique ; celui-ci ne stend pas toutefois toutes les aides.
Le champ dintervention de cet interlocuteur vritablement
unique devrait comprendre linformation sur lensemble des aides,
y compris les mesures fiscales et les aides des collectivits territoriales, et
lensemble des dmarches administratives lies linstallation (dmarche
auprs de lordre, immatriculation lUrssaf et aux organismes de protection
sociale, recherche de local, voire, comme le proposent dj certains
dpartements un appui au projet de vie - recherche de logement,
inscription dans les coles pour les enfants, ou encore appui la recherche
demploi du conjoint).
Gnraliser de vritables guichets uniques auprs des ARS, pour informer et

accompagner les professionnels de sant
3. Des axes de rflexion creuser pour consolider lattractivit de

lexercice libral
Vos rapporteurs ont not lattachement trs fort port par les jeunes
professionnels de sant la qualit de leurs conditions dexercice du
mtier, plus encore quau niveau de revenu. En ce sens, plusieurs volutions
pourraient contribuer renforcer lattrait pour lexercice libral.
a) Dvelopper les modes dactivit susceptibles de constituer une premire

tape vers une installation
Plusieurs professionnels de sant ont attir lattention de vos
rapporteurs sur limportance de renforcer lattractivit de lexercice libral,
en particulier en diversifiant les modes dactivit. Si cet enjeu dpasse pour
partie la question des zones sous-dotes, il peut constituer un levier pour
renforcer la prsence mdicale sur lensemble du territoire.
En effet, les jeunes praticiens peuvent privilgier, avant denvisager
une installation, dautres modes dexercice plus souples ou moins exclusifs.
Un grand nombre de jeunes mdecins optent ainsi pour le

remplacement : cest le cas, pour la mdecine gnrale, de 40 % des
nouveaux inscrits lordre au cours de lanne 2015, tandis que 23 % ont fait
le choix dexercer leur activit en exercice libral, 35 % en tant que mdecin
salari et 2 % en exercice mixte salari-libral.
De faon plus gnrale, les donnes de lordre des mdecins
montrent que la part des mdecins temporairement sans activit ou avec une
activit mdicale intermittente (principalement des mdecins effectuant des
remplacements en libral) reprsente prs de 8 % des mdecins en activit, et
sest fortement accrue (+ 46 % et + 17 % respectivement entre 2007 et 2016).
Le remplacement peut tre une premire tape vers linstallation ;
en outre cela apporte un appui bienvenu lactivit des professionnels dans
les zones sous-dotes, crant une forme de cercle vertueux pour favoriser les
installations dans ces zones. Ainsi, les actions valorisant ce mode dexercice
dans ces zones, via les nouveaux contrats de PTMR ou de lassurance
maladie, vont dans le bon sens.
Dautres initiatives sont intressantes relever :
- le conseil dpartemental de la Manche a annonc, en janvier 2017,
linitiative de son prsident notre collgue Philippe Bas, plusieurs mesures
nouvelles pour renforcer son attractivit auprs des mdecins ou dentistes.
Certaines consistent inciter les jeunes professionnels venir dcouvrir la
pratique dans les territoires et tisser leur rseau professionnel avant
denvisager une installation : dune part, une prime forfaitaire dexercice
sadresse aux diplms depuis moins de trois ans1 optant pour des
remplacements ou le statut de collaborateur, en vue de les accompagner vers
un projet progressif dinstallation en liaison avec la caisse primaire
dassurance maladie ; dautre part, une indemnit de dplacement
spcifique a t mise en place pour les tudiants en fin de cursus nayant pas
encore soutenu leur thse qui sengagent effectuer des remplacements dans
les zones sous-dotes pour lquivalent dun mi-temps au moins ;
- dans la rgion Hauts-de-France, lassociation RemplaNor, qui gre
une plateforme de mise en relation de mdecins avec des remplaants
mdicaux, a test, dans les zones dficitaires, un contrat de mdecin
remplaant-assistant , valid par lARS et le conseil dpartemental de
lordre des mdecins, permettant un remplaant (ths ou non) de
travailler en mme temps que le mdecin quil assiste.
Ces dispositifs sappuient sur des statuts, notamment celui de
collaborateur ou dadjoint, qui restent peu connus et exploits, alors quils
offrent un cadre moins restrictif que celui de remplaant.
1 La prime forfaitaire est dun montant de 4 200 euros par semestre lors des trois premiers semestres,
pour lquivalent dau moins un mi-temps de remplacement ou de collaboration auprs de confrres,
dans des cabinets de groupe ou en zone sous-dote ; la prime est maintenue ce niveau, les trois
semestres suivants, si le professionnel sengage dans une collaboration, ; en revanche, elle est rduite
de moiti sil ne continue faire que des remplacements.
- 65 -
Vos rapporteurs saluent une rcente avance permettant de

dvelopper lexercice en qualit dadjoint de mdecin dans les zones
sous-dotes : une instruction ministrielle du 24 novembre 2016 adresse aux
ARS a confirm linterprtation dj mise en uvre par plusieurs conseils
dpartementaux de lordre des mdecins, en explicitant que le recours au
statut dadjoint, prvu en cas dafflux exceptionnel de population constat par
un arrt du reprsentant de lEtat dans le dpartement , puisse sentendre
comme visant lexercice dans des zones caractrises par une situation de
dsquilibre entre loffre de soins et les besoins de la population, gnrant une
insuffisance voire une carence doffre de soins, dans une ou plusieurs spcialits. 1
Lexercice de la mdecine en tant que remplaant,

adjoint ou collaborateur
Les conditions du remplacement sont strictement encadres :
- afin dassurer la continuit des soins ses patients, un mdecin,
indisponible, peut se faire temporairement remplacer par un confre ou un tudiant
en mdecine remplissant les conditions fixes par larticle L. 4131-2 du code de la
sant publique (cest--dire ayant suivi ou valid la totalit du deuxime cycle des
tudes mdicales, et valid, au titre du troisime cycle, un nombre de semestres
dtermin selon la spcialit suivie) ;
- le remplacement est personnel et ne concerne quun seul mdecin ;
- il est prvu pour un temps limit ;
- le mdecin remplac doit cesser toute activit mdicale librale
pendant la dure du remplacement ;
- sauf clause contraire, un mdecin ou un tudiant qui a remplac un de
ses confrres pendant trois mois conscutifs ou non, ne doit pas, pendant une
priode de deux ans, sinstaller dans un cabinet o il puisse entrer en concurrence
directe avec le mdecin remplac (art. R. 4127-86 du code la sant publique).
Lexercice en qualit dadjoint un mdecin peut tre autoris, en
application de larticle L. 4131-2 du code de la sant publique en cas d'afflux
exceptionnel de population constat par un arrt du prfet.
Il peut concerner des tudiants en mdecine remplissant les mmes
conditions que celles mentionnes pour le remplacement.
Les autorisations sont dlivres pour une dure maximum de trois mois
renouvelable par le conseil dpartemental de lordre des mdecins.
Ce dispositif diffre du remplacement puisque le mdecin et son adjoint
peuvent exercer en mme temps.
La possibilit pour un mdecin de sattacher le concours dun mdecin
collaborateur libral est prvu par le code de dontologie mdicale (art. R. 4127-87
du code de la sant publique).
Chacun deux exercent leur activit mdicale en toute indpendance, sans
lien de subordination.
1 Instruction n DGOS/RH2/2016/349 du 24 novembre 2016 du directeur gnral de loffre de soins.

Une autre avance pourrait tre tudie, en rponse notamment

des propositions formules par des reprsentants des internes et des jeunes
mdecins. Elle consisterait reconnatre un statut conventionnel aux
remplaants, ce qui permettrait notamment de leur ouvrir droit aux
nouvelles dispositions en cas de maternit ; daprs lordre des mdecins, les
remplaants actifs sont principalement des femmes (57 %) et la plupart ont
moins de 40 ans.
En outre, la prsidente du syndicat national des jeunes mdecins
gnralistes a attir lattention de vos rapporteurs sur les difficults
concilier une carrire salarie et une activit librale temps partiel, cette
dernire savrant insuffisamment rentable, en de dun certain volume
dactivit, du fait du poids des charges sociales.
Or, ce mode dexercice mixte peut tre apprci des jeunes mdecins,
en maintenant un contact avec lhpital et les plateaux techniques, voire
constituer une transition vers un exercice libral temps plein. Il pourrait
galement permettre de dvelopper des partenariats avec les mdecins
spcialistes hospitaliers, pour assurer des consultations dans les territoires
ruraux.
Vos rapporteurs souhaitent quune rflexion soit engage afin
dallger les charges sociales sur lactivit librale des mdecins salaris,
lorsque cette activit concerne une zone sous-dote.
Dans le mme sens, le cot de la protection sociale en situation de
cumul emploi-retraite peut tre dissuasif, quand il sagit de cotiser sans
avoir de contrepartie attendre en retour. Une volution pourrait tre
envisage pour rendre cette situation plus attractive.
- Simplifier et valoriser le recours aux statuts intermdiaires comme celui

dadjoint ou de collaborateur, susceptibles de favoriser laccs progressif
linstallation librale des praticiens
- Donner une reconnaissance conventionnelle au statut de mdecin remplaant
- Dvelopper lexercice mixte en allgeant les charges sociales sur lactivit
librale des mdecins salaris
- Rendre plus attractif le cumul emploi-retraite dans les zones sous-dotes par la
suppression de la cotisation de retraite
b) Poursuivre les avances en matire de protection sociale

Vos rapporteurs sont par ailleurs sensibles au fait que, pour les
jeunes mdecins, dautres lments que la rmunration, notamment lis la
protection sociale, sont de nature renforcer lattractivit de lexercice
libral.
- 67 -
Une premire avance a t permise par la loi de financement de

la protection sociale pour 2017 (article 72) en matire de cong de maternit.
Cette mesure rpondait une revendication rcurrente de la profession, qui
compte 44 % de femmes et devrait tre majoritairement fminine ds 2021.
Lavenant n 3 la convention mdicale, sign en mars 2017 avec
trois syndicats de mdecins, instaure ainsi une aide financire
complmentaire - avantage supplmentaire maternit (ASM) - verse
pendant trois mois en cas de naissance ou dadoption. Lindemnit pourra
atteindre 3 100 euros bruts par mois pour les mdecins exerant aux tarifs
opposables ou matriss (secteur 1 ou secteur 2 avec option Optam), et sera
module 2 066 euros en secteur 2 sans tarifs matriss.
Vos rapporteurs partagent la position alors exprime par votre
commission des affaires sociales, par la voix de son rapporteur gnral,
estimant quune diffrenciation de cet avantage, selon le mode et le lieu
dexercice, ntait pas opportune : le versement dune aide financire au titre
du cong de maternit ou paternit, qui constitue un lment fondamental de la
protection sociale des travailleurs, ne saurait tre considr comme un avantage
financier comme un autre, qui pourrait tre attribu certains professionnels en
fonction de leur zone ou de leur secteur dexercice 1.
Lannonce, par le gouvernement, dune rforme prochaine du cong
de maternit, afin den uniformiser les conditions pour toutes les femmes
quel que soit leur statut professionnel, va dans ce sens et votre commission
restera attentive ses modalits de mise en uvre.
Selon la mme approche que pour le cong de maternit, une autre
avance, demande par les jeunes praticiens, mriterait dtre tudie : le
dlai de carence en cas de cong de maladie, fix actuellement 90 jours,
pourrait tre abaiss pour scuriser lexercice des professionnels libraux.
Cette rflexion devrait bien entendu tre mene dans la concertation
avec les professionnels de sant et notamment avec les reprsentants des
jeunes mdecins qui peuvent avoir, sur des sujets comme celui-ci, des
approches diffrentes de celles de leurs ans.
Vos rapporteurs notent toutefois, tout en saluant cette avance,
que lvolution concernant le cong de maternit - comme celle qui
concernerait le dlai de carence en cas de maladie - conduit rinterroger le
contenu et lattractivit des dispositifs de contrat de praticien territorial,
dont le volet protection sociale constitue pour les bnficiaires - en
majorit des femmes - un lment de scurisation de linstallation.
Poursuivre les rflexions sur lamlioration de la protection sociale des

professionnels libraux, notamment pour abaisser le dlai de carence en cas de
maladie
1Rapport n 114 (2016-2017) fait au nom de la commission des affaires sociales sur le projet de loi
de financement de la scurit sociale pour 2017, Snat, 9 novembre 2016.
III. LA RGULATION DES INSTALLATIONS DES PRATICIENS

LIBRAUX : UN DISPOSITIF CONTRAIGNANT QUI DOIT REPOSER
SUR LADHSION DES PROFESSIONNELS
Concernant les mesures plus contraignantes de rgulation

gographique des installations, en vigueur actuellement pour seulement
deux professions de sant et dont lextension aux mdecins est parfois
prconise, votre commission des affaires sociales a exprim une position
constante que les travaux de vos rapporteurs ne les conduisent pas
remettre en question : sans ngociation avec les professionnels de sant
concerns et sans leur assentiment, une volution de cette nature pourrait
tre inefficace au regard des enjeux des zones sous-dotes.
A. LES MESURES ISSUES DE LA NGOCIATION CONVENTIONNELLE

ONT RPONDU DES ENJEUX PROPRES CERTAINES PROFESSIONS
1. Le conventionnement slectif en vigueur pour les infirmiers et

sages-femmes
Les ngociations conventionnelles entre lassurance maladie et

certains professionnels de sant libraux ont conduit restreindre les
principes de libert dinstallation et de conventionnement automatique afin
de contribuer, en complment des aides individuelles visant attirer les
professionnels dans les zones sous-dotes, au rquilibrage territorial de
loffre de soins.
Le dispositif de conventionnement slectif , effectif ce jour pour
deux professions (infirmiers et sages-femmes), conditionne laccs au
conventionnement dans les zones identifies comme sur-dotes la
cessation dfinitive de lactivit librale dun confrre conventionn.
Pour les infirmiers libraux, cette mesure a t introduite dans
lavenant n 1 la convention nationale approuv en octobre 2008, dabord
titre exprimental pendant deux ans, avant dtre prennise par lavenant
sign en septembre 2011, avec un doublement des zones concernes.
Les reprsentants du conseil national de lordre des infirmiers ont
rappel vos rapporteurs que la profession y tait favorable. Cette mesure
sest inscrite dans un contexte de croissance trs dynamique des effectifs.
Corrle un enjeu de rgulation des dpenses, elle a t le fruit dun
compromis dans la ngociation (en contrepartie dune hausse tarifaire) et un
moyen de revaloriser la profession : comme cela a t soulign, les actes
infirmiers de soins, ou nursing, avaient tendance se dvelopper dans les
zones forte densit, jouant un rle de variable dajustement de lactivit, au
dtriment des actes cur de mtier , les actes mdico-infirmiers, plus
importants dans les zones o la densit en professionnels est faible.
- 69 -
Pour les sages-femmes librales, galement confrontes une

croissance dynamique de leurs effectifs, un dispositif similaire a t
introduit, en mme temps que le levier incitatif dans les zones sous-dotes,
par lavenant n 1 la convention nationale du 9 janvier 2012.
Enfin, lavenant n 3 la convention nationale des masseurs-
kinsithrapeutes libraux, approuv par larrt du 10 janvier 2012, a prvu
un dispositif similaire. Toutefois, ces dispositions ont fait lobjet d'une
annulation par le Conseil d'tat le 17 mars 2014, ce qui montre, comme la
rappel la prsidente du conseil national de lordre des masseurs-
kinsithrapeutes lors de son audition, les rticences que ce dispositif avait
soulev dans une partie de la profession, notamment au vu des conditions
trs contestes de mise en place du zonage.
Le Conseil dtat a considr que ces mesures ne pouvaient tre
approuves en labsence dune habilitation expresse du lgislateur. La base
lgislative a t introduite larticle 72 de la loi n 2015-1702 du 21 dcembre
2015 de financement de la scurit sociale pour 2016 : sans imposer ce type
de rgulation pour les professions vises, larticle L. 162-9 du code de la
scurit sociale ouvre dsormais la possibilit, pour les masseurs-
kinsithrapeutes mais galement les chirurgiens-dentistes, de fonder laccs
au conventionnement sur des critres gographiques.
Un nouveau projet davenant conventionnel, tabli en mai 2017 la
suite des ngociations engages entre lassurance maladie et les
reprsentants des masseurs-kinsithrapeutes, envisage de rtablir le
conventionnement slectif dans les zones sur-dotes, en parallle dun
renforcement des aides dans les zones sous-dotes et dune revalorisation
des actes. Toutefois, les deux syndicats ont annonc, le 10 juillet, refuser de
le signer, jugeant les revalorisations tarifaires insuffisantes.
2. Un impact encore marginal sur les ingalits territoriales
Les mesures de conventionnement slectif ont permis un

rquilibrage, rel quoique modr, de loffre sur le territoire.
En ce qui concerne les infirmiers libraux, la part des installations
dans les zones sur-dotes a t rduite de moiti entre 2010 et 2016
(passant de 25 % 12,4 %). Cependant, le mouvement sest davantage fait au
profit des zones dites intermdiaires , en dpit des aides financires
institues en cas dinstallation dans les zones trs sous-dotes .
En outre, la dynamique semble sessouffler : la part des installations
dans les zones sur-dotes reste stable, avec un nombre dinstallations dans
ces zones qui augmente mme en valeur absolue depuis 2013.
Les reprsentants de lordre des infirmiers ont estim les effets des
mesures rels quoiquinsuffisants (les carts de densit sont passs dun
rapport de 1 9 un rapport de 1 7). Ils ont not des effets de bord ,
avec un contournement des mesures par des installations dans des zones
frontires des zones sur-dotes, ou lutilisation du remplacement, qui
limitent limpact du dispositif.
ce qui concerne les sages-femmes, lvolution de la part des
En
installations dans les zones sur-dotes est plus sensible, celle-ci tant passe
de prs de 24 % en 2012, au moment de ladoption de la mesure de
rgulation, moins de 10 % en 2016.
- 71 -
- 73 -
B. TENDRE CES MESURES AUX MDECINS, LA PANACE ?
Vos rapporteurs se sont fait lcho, au cours de leurs auditions,

de plusieurs propositions visant gnraliser aux mdecins libraux le
dispositif de conventionnement slectif dans les zones sur-dotes prvu
pour les infirmiers.
Dans un rapport dinformation sur lamnagement du territoire
prsent par son prsident Herv Maurey et notre collgue Louis-Jean de
Nicola1, la commission de lamnagement du territoire et du
dveloppement durable a rcemment ritr cette proposition, dj
formule en 2013 par son groupe de travail relatif la prsence mdicale sur
lensemble du territoire2.
Lors de leur audition par vos rapporteurs, le reprsentant de
lassociation des maires ruraux de France de mme que les reprsentants des
associations dusagers du systme de sant, ont galement suggr daller
dans cette voie. Il faut noter que lUFC-Que Choisir suggre de ne rendre le
conventionnement possible dans les zones sur-dotes quen secteur 1, pour
concilier les enjeux daccs gographique et financier aux soins.
Vos rapporteurs sont attentifs aux arguments mis en avant par les
promoteurs de cette mesure, lesquels considrent :
- quune disposition plus coercitive simpose, du fait du trop faible
impact des dispositifs incitatifs jusqualors tests ;
- que le fait de circonscrire le conventionnement slectif certaines
professions de sant, lexception dautres et notamment des mdecins, ne
serait pas justifi ;
- que lintrt gnral de la population, en termes daccs aux soins,
doit primer sur les intrts particuliers des professionnels libraux et donc
sur le principe de libert dinstallation ;
- enfin, que la sur-densit de professionnels de sant dans certaines
zones du territoire serait lorigine dune sur-consommation de soins pesant
sur la dpense collective de sant.
Ce dernier argument a t confirm par la Cour des comptes dans
une tude prcite portant sur les dpenses de soins infirmiers et de masso-
kinsithrapie en exercice libral de septembre 2015.
1 Amnagement du territoire : plus que jamais une ncessit , rapport d'information n 565
(2016-2017) de MM. Herv Maurey et Louis-Jean de Nicola, fait au nom de la commission de
l'amnagement du territoire et du dveloppement durable, Snat, 31 mai 2017.
2 Dserts mdicaux : agir vraiment , rapport d'information prcit.
La Cour note en effet une forte corrlation entre densit de

professionnels et consommation de soins : dans les rgions les mieux dotes, le
nombre moyen de patients suivis par auxiliaire mdical est trs infrieur la
moyenne nationale, ce qui sexplique par labondance de loffre. En revanche, le
nombre dactes pratiqus et les honoraires perus par patient sont gnralement trs
suprieurs la moyenne nationale et inversement proportionnels au nombre de
patients suivis. Pour les infirmiers, ils approchent ou dpassent 800 par patient et
par an en Corse et en Provence-Alpes-Cte dAzur (PACA), contre 159 en Pays-
de-la-Loire ou 166 dans le Centre.
Le Snat a eu dbattre de nombreuses reprises de
propositions visant limiter le conventionnement des mdecins dans les
zones sur-denses tout en prservant le principe de libre installation.
Votre commission des affaires sociales a toujours rappel sa position
dfavorable lgard dune mesure introduite par la voie lgislative et son
souhait dune ngociation conventionnelle sur ce sujet.
lissue de leurs travaux, vos rapporteurs demeurent sceptiques
quant lopportunit et lefficacit dune telle mesure de rgulation pour
rpondre au dfi des zones mdicalement sous-dotes.
Dune part, contrairement aux autres professions qui y taient
favorables, comme ctait le cas des infirmiers, le corps mdical y est
majoritairement hostile, y compris et surtout les jeunes et les internes qui
seraient les principaux concerns. Le reprsentant du conseil national de
lordre des mdecins entendu par vos rapporteurs a estim que cette mesure
serait, dans ce contexte, inefficace.
Elle pourrait dtourner des jeunes mdecins de lexercice en libral,
ce qui serait un effet contre-productif. Cest dailleurs en ce sens que la
ministre des solidarits et de la sant a rcemment exprim son opposition
cette contrainte impose aux jeunes mdecins, qui pourrait les conduire
changer de mtier ou se diriger vers lindustrie pharmaceutique1. En outre,
comme lavait dailleurs relev Mme Marisol Touraine, ministre des affaires
sociales et de la sant, lors des dbats engags sur ce sujet au cours de
lexamen du PLFSS pour 2017, labsence de conventionnement pourrait
conduire certains patients ne plus tre rembourss par la scurit sociale,
favorisant linstauration dune mdecine deux vitesses .
Dautre part, linstauration du principe une installation pour un
dpart dans les zones sur-dotes napporte nullement la garantie dun
rquilibrage gographique de loffre de soins au profit des zones
sous-dotes.
1 Interview de Mme Agns Buzyn, ministre des solidarits et de la sant, Le Parisien, 16 juin 2017.
- 75 -
Cette mesure ne dispense pas, dailleurs, pour les professions

concernes, daides incitatives pour favoriser linstallation dans les zones
sous-dotes. Elle ne peut en outre avoir un impact qu un horizon trs
lointain, puisque le conventionnement des mdecins en exercice ne serait
pas remis en question.
Dautres pays, confronts des difficults en termes de dmographie
mdicale, ont fait le choix de restreindre la libert dinstallation sans pour
autant noter des effets significatifs sur la rpartition gographique des
mdecins : cest le cas de lAllemagne, avec le Bedarfsplan dont le principe
est de ne pas autoriser dinstallation supplmentaire de mdecins dans une
zone ds lors que le nombre de mdecins par habitant dpasse 110 % de la
cible.
Comme le soulignait un rcent rapport prsent au nom de la Mecss
sur lorganisation et le financement de la mdecine de ville en Allemagne1,
les interlocuteurs allemands ont fait le constat que ce dispositif ne parvient
pas rsoudre, dune part, le manque de spcialistes et de gnralistes dans les
Lnder de lEst dont la population a baiss, et, dautre part, lexcdent doffre dans
les Lnder plus dynamiques de lOuest. En effet, si le conventionnement slectif
permet dempcher limplantation de nouveaux mdecins dans les zones sur-
denses, il ne parvient pas limposer dans les zones sous-denses. On constate,
en fait, une fuite des mdecins vers d'autres formes dexercice, ou une implantation
la frontire des zones sur-denses.
Comme soulign plus haut, le bilan des mesures existantes pour les
infirmiers semble confirmer ces constats.
En outre, le contexte dmographique et professionnel des
professions concernes par ces mesures est diffrent de celui des
mdecins, en particulier de celui des mdecins gnralistes autour
desquels se cristallisent les difficults daccs aux soins. Il est fort probable
que les zones considres comme sur-dotes en mdecins gnralistes soient
rares et mme de plus en plus rares. La ville de Paris, qui compte parmi les
plus fortes densits en mdecins gnralistes, a vu leurs effectifs diminuer de
prs de 25 % entre 2007 et 2016, ce qui la conduit engager, en 2015, un
programme de soutien linstallation en secteur 1. A linverse, comme la
notamment reconnu la prsidente de lordre des masseurs-kinsithrapeutes,
la dmographie trs dynamique de certaines professions paramdicales peut
crer des tensions sur les revenus dactivit de certains praticiens, voire des
problmes ponctuels de chmage.
1 Rapport dinformation n 867 (2015-2016) de MM. Jean-Marie Vanlerenberghe et Yves Daudigny,

fait au nom de la mission d'valuation et de contrle de la scurit sociale et de la commission des
affaires sociales, Snat, 30 septembre 2016.
Plus gnralement, vos rapporteurs ont t attentifs aux attentes

de plusieurs reprsentants des professions de sant, et notamment du
syndicat national des dentistes des centres de sant, de voir prciser une
cartographie des besoins pour valuer ce que pourrait tre la bonne
densit de professionnels sur un territoire.
Ce travail, qui devrait tre engag de faon concerte entre
lassurance maladie, les ordres et les syndicats, parat en effet comme un
pralable ncessaire toute forme de contingentement des installations.
Les reprsentants de lordre des infirmiers et de lordre des
masseurs-kinsithrapeutes ont dailleurs soulign la ncessit de faire
reposer ces dispositifs sur des donnes qui ne soient pas contestes et
notamment dassurer une actualisation rgulire des zonages.
- 77 -
IV. LES POLITIQUES DE SOUTIEN AU REGROUPEMENT DES

PROFESSIONNELS DE SANT : ACCOMPAGNER LES MUTATIONS
DU SYSTME DE SOINS
Le soutien lexercice regroup, via le soutien au dveloppement

des centres de sant ou maisons de sant, constitue un levier daction plus
rcent mais important des pouvoirs publics en faveur du maintien de loffre
de soins dans les zones fragiles.
Ce levier prsente un double intrt : il rpond la fois aux
aspirations des jeunes professionnels en termes de conditions dexercice
du mtier et aux besoins de prise en charge coordonne des patients.
Si vos rapporteurs sont sensibles lintrt de ces structures,
souvent cites dans le dbat public comme un remde la question des
zones sous-dotes, lapproche doit demeurer souple et pragmatique : le
ncessaire soutien aux projets de centres ou maisons de sant ne doit pas
faire oublier lintrt de promouvoir dautres formes dexercice en rseau
rpondant aux besoins de maillage territorial et aux attentes des
professionnels.
A. LESSOR DES STRUCTURES DEXERCICE REGROUP
1. Le soutien au regroupement des professionnels de sant : une

nouvelle priorit des pouvoirs publics
a) Un mouvement rcent et dynamique

Dans son Portrait des professionnels de sant en 2016, la Drees
relve une nette expansion, depuis le dbut des annes 2000, de lexercice en
groupe (la plupart du temps au sein dun cabinet mono-disciplinaire) chez la
plupart des professionnels de sant libraux : la proportion dinfirmiers
exerant dans ce cadre est passe de 33 % en 2001 38 % en 2015, et celle des
mdecins gnralistes de 43 % 51 % au cours de la mme priode.
Par ailleurs, sil reste encore marginal, lexercice sous forme pluri-
professionnelle se dveloppe rapidement.
Ces formes dexercice recouvrent principalement les centres de
sant, composs de personnels salaris, et les maisons de sant pluri-
professionnelles, de cration plus rcente, qui runissent des professionnels
libraux et se distinguent des cabinets de groupe traditionnels par leur
caractre pluridisciplinaire et la formalisation dun projet de sant.
Les maisons de sant pluri-professionnelles (MSP) ont connu un
dveloppement rapide : alors quelles taient 20 en 2008, leur nombre a t
multipli par plus de quatre entre mars 2013 (240 structures en
fonctionnement) et mars 2017 (910 structures ouvertes et 334 en projet).
Rpartition par rgion

du nombre de maisons de sant pluri-professionnelles
(donnes au 13 mars 2017)
Nombre de maisons Nombre

Rgion Total
de sant ouvertes de projets
Auvergne-Rhne-Alpes 144 24 168
Bourgogne-Franche-Comt 87 21 108
Bretagne 84 19 103
Centre Val de Loire 62 4 66
Corse 3 5 8
Grand Est 80 30 110
Guadeloupe 2 0 2
Guyane 3 0 3
Hauts-de-France 70 33 103
Ile-de-France 42 40 82
La Runion 9 1 10
Martinique 3 0 3
Normandie 37 16 53
Nouvelle Aquitaine 104 62 166
Occitanie 86 31 117
Pays de la Loire 73 19 92
Provence-Alpes-Cte dAzur 21 29 50
Total gnral 910 334 1244
Source : DGOS Observatoire des maisons de sant pluri-professionnelles
Au 13 mars 2017, 13 419 professionnels de sant y exercent, dont

3 536 mdecins gnralistes (soit environ 4 % de lensemble des mdecins
gnralistes en activit et 7 % de ceux ayant une activit librale exclusive),
ce qui reste une part modeste de loffre ambulatoire. En moyenne, chaque
structure compte environ quinze professionnels.
- 79 -
Rpartition des professionnels dans les MSP

(donnes au 13 mars 2017)
Effectifs dans les maisons Nombre moyen de

ouvertes professionnels par MSP
Personnels mdicaux 4297 5,0
dont mdecins gnralistes 3536
Paramdicaux 7771 9,1
dont infirmiers 4334
dont masseurs kinsithrapeutes 1717
Chirurgiens-dentistes 541 1,6
Pharmaciens 810 2,3
Total 13 419
Sur un total de 1 933 centres de sant en mars 2017, 474 ont une
activit pluri-professionnelle et 217 une activit mdicale unique, la
majorit de ces structures ayant exclusivement une activit dentaire (676) ou
infirmire (522). Prs de 21 400 professionnels y exercent, dont la moiti
environ sont des paramdicaux ; les mdecins gnralistes reprsentent
moins de 9 % des effectifs dans ces structures (1 888).
Fin 2012, on recensait 1 220 centres de sant (soit une augmentation
depuis cette date de 58 %), dont 7 % taient grs par des collectivits
territoriales, essentiellement des communes.
b) Des financements publics multiples

Dabord issu dinitiatives locales de professionnels de sant ou
dlus, le dveloppement des MSP, considr comme un moyen de lutter
contre la dsertification mdicale, a t intgr une politique publique
damnagement du territoire et accompagn par des financements de ltat,
des collectivits territoriales et des fonds europens.
En 2010, le plan dquipement en maisons de sant en milieu
rural , lanc lissue du comit interministriel damnagement et de
dveloppement du territoire du 11 mai 2010 et visant la cration de
250 maisons de sant pluridisciplinaires entre 2010 et 20131, a marqu une
acclration des politiques de soutien, dabord engages travers les ples
dexcellence rurale en 2006 et 2009 et les contrats de plan Etat-Rgions.
1Circulaire du 27 juillet 2010 relative au lancement dun plan dquipement en maisons de sant en
milieu rural.
Daprs un bilan publi en juillet 2016 par le commissariat gnral

lgalit des territoires1, ce plan dquipement, largi en 2013 50 nouveaux
projets, a permis de cofinancer 303 maisons de sant (soit le tiers de la
dynamique globale), dans des territoires peu dots ou fragiles, pour une
enveloppe totale denviron 30,5 millions deuros. Cette enveloppe
correspond 15,2 % de lensemble de financements publics dinvestissement
allous aux projets entre 2010 et 2013, qui se rpartissent entre ltat (44 %),
les rgions (22 %), les dpartements (15 %) et les fonds europens (15 %).
Les ARS contribuent, travers les crdits du fonds dintervention
rgional (FIR), au financement des maisons et centres de sant, pour le
dmarrage des projets (tude de faisabilit ou dopportunit, aide juridique)
ou pour leur fonctionnement (acquisition de systmes dinformation
partags, fonction de coordination, quipement).
Montant des crdits du FIR attribus par les ARS

au soutien des maisons de sant pluri-professionnelles (MSP)
de 2012 2017 dans le cadre du pacte territoire sant
Nombre de MSP Montant total Montant moyen

Anne
concernes allou (en euros) par MSP (en euros)
2012 144 3 474 402 24 198
2013 186 4 382 965 23 564
2014 234 5 672 377 24 240
2015 109 2 675 639 24 547
2016 92 2 455 056 22 523
2017 (au 27 juin) 6 98 992 16 498
868 18 759 431 22 580
En parallle, les structures pluri-professionnelles de proximit

peuvent recevoir des aides au fonctionnement de lassurance maladie,
depuis lexprimentation de nouveaux modes de rmunration (NMR)
prvue larticle 44 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2008.
Ces nouveaux modes de rmunration permettent de prendre en
compte le travail en quipe coordonne (temps de coordination autour des
dossiers de patients en situation complexe, de cration de protocoles de suivi
de pathologies chroniques, de gestion du systme dinformation, de runion
et de gestion dquipe), que le paiement lacte ne permet pas de
valoriser.
1 Bilan du plan dquipement en maisons de sant en milieu rural 2010-2013, commissariat gnral
lgalit des territoires, juillet 2016.
- 81 -
Gnraliss par le rglement arbitral du 23 fvrier 20151, ils ont t

prenniss et renforcs dans laccord conventionnel interprofessionnel relatif
aux structures de sant pluri-professionnelles sign le 20 avril 2017 par
17 syndicats reprsentatifs des professionnels de soins primaires.
Daprs les donnes de la Cnamts, la rmunration annuelle alloue
aux 444 structures ligibles fin 2016 (soit environ la moiti des structures
existantes) a reprsent en moyenne plus de 41 000 euros par structure. Avec
le nouvel accord conventionnel, une structure type de 13 professionnels de
sant et 4 000 patients atteignant lensemble des engagements proposs verra
sa rmunration passer de 51 800 euros dans le rglement arbitral
73 500 euros, soit une hausse de 42 %.
Les nouveaux modes de rmunration (NMR) :

la valorisation du travail en quipe coordonne
Laccord conventionnel interprofessionnel (ACI) du 20 avril 2017 vise
renforcer laccompagnement des structures de sant pluri-professionnelles, en
poursuivant, tout en la rendant plus attractive, la rmunration par lassurance
maladie de lexercice coordonn, via les nouveaux modes de rmunration (NMR).
Les structures ligibles :
- les maisons de sant mono-site ou multi-sites constitues sous une forme
juridique permettant de percevoir une rmunration de lassurance maladie
notamment en socit interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), ou dont les
membres sengagent se constituer sous cette forme dans un dlai maximum de
six mois compter de la signature du contrat ;
- les centres de sant nayant pas adhr laccord national des centres de
sant du 30 septembre 2015.
Ces structures doivent avoir labor un projet de sant en cohrence avec
le projet rgional de sant.
Les indicateurs dterminant laccs aux NMR
Accs aux soins :
- indicateur socle : les horaires douverture (8 h 20 h en semaine et le
samedi matin) et laccs des soins non programms chaque jour ouvr ;
- indicateurs optionnels :
. loffre dune diversit de services de soins : prsence dau moins une
profession mdicale hors mdecine gnrale - spcialits mdicales, sages-femmes,
chirurgiens-dentistes, pharmaciens dofficine - et/ou de trois professions
paramdicales diffrentes) ; organisation de consultations de second recours ou
sages-femmes ou chirurgiens-dentistes ou pharmaciens par des professionnels
extrieurs la structure ;
1 Arrt du 23 fvrier 2015 portant approbation du rglement arbitral applicable aux structures de
sant pluriprofessionnelles de proximit.
. lintervention au sein de la structure dau moins un mdecin signataire

dun contrat de solidarit territoriale mdecin ;
. la ralisation de missions de sant publique ;
. la mise en place doutils permettant dvaluer la satisfaction des patients.
Travail en quipe et coordination :
- indicateurs socles : lexistence dune fonction de coordination ;
llaboration de protocoles pluri-professionnels pour la prise en charge et le suivi
des patients ncessitant une prise en charge coordonne ; lorganisation dune
concertation pluri-professionnelle autour du cas des patients complexes (au moins
6 runions par an) ;
- indicateurs optionnels : la formation des jeunes professionnels ; la
coordination externe (transmission des donnes de sant ncessaires la prise en
charge des patients lextrieur de la structure).
Systme dinformation :
- indicateur socle : disposer dun systme dinformation labellis
standard par lASIP Sant (dossiers patients informatiss et partags) ;
- indicateur optionnel : disposer dun systme dinformation labellis
avanc par lASIP Sant (fonctionnalits supplmentaires).
Les modalits de calcul des NMR
Latteinte de chaque indicateur donne lieu lattribution de points fixes
dfinis lACI : la valeur du point est fixe 7 euros.
Certains indicateurs sont valoriss, en tout ou partie, par un nombre de
points variables : dans ce cas (par exemple pour lindicateur sur les missions de
service public, ou ceux portant sur la coordination interne et externe), le calcul des
points est proratis en fonction de la patientle de la structure (rapport une
patientle de rfrence de 4 000 patients, correspondant la patientle moyenne des
maisons de sant) ou du nombre de professionnels (pour la part variable de
lindicateur sur le systme dinformation).
Concernant les centres de sant, laccord conventionnel national de

2015 a contribu amliorer un modle financier dont un rapport de lIgas
de 20131 avait soulign la fragilit financire.
1 Les centres de sant : situation conomique et place dans loffre de soins de demain , Inspection
gnrale des affaires sociales, juillet 2013.
- 83 -
2. Une contribution au maintien de loffre de soins dans les

territoires fragiles
Une tude publie en octobre 20151 a mis en avant la contribution

des maisons de sant au rquilibrage et au maintien de loffre de soins
dans les zones fragiles :
- celles-ci sont principalement localises dans les bassins de vie
dominante rurale (prs des trois quarts des structures), moins bien dots en
termes doffre de soins ou dans lesquels loffre est plus fragile, avec des
mdecins plus gs et une diminution de loffre ;
- elles sont davantage localises dans ces espaces que les mdecins
gnralistes (un tiers y exercent) ;
- la mise en place de maisons de sant dans les espaces dominante
rurale a permis dobserver une volution favorable, mme si non
significative, de la densit de mdecins gnralistes () mais aussi de la
dynamique dvolution pour les types despaces les plus dfavoriss en offre de
soins.
Ces nouveaux modes dexercice rpondent par ailleurs aux
aspirations des jeunes praticiens.
Au cours de leurs auditions et de leurs dplacements, vos
rapporteurs ont peru lintrt des jeunes gnrations de professionnels de
sant pour lexercice collectif et coordonn.
Les donnes de la Drees2 corroborent ce constat, puisque les deux
tiers des gnralistes de moins de 40 ans exercent en groupe, contre moins
de la moiti de leurs confrres de 60 ans ou plus.
En particulier, les structures pluri-professionnelles dexercice
coordonn sont perues par les jeunes praticiens comme un cadre de travail
plus attractif que lexercice isol : elles permettent une mise en commun des
moyens et des mutualisations (en particulier pour le secrtariat), offrent des
conditions de travail plus souples (pour lorganisation des remplacements
notamment) et une meilleure matrise de la charge de travail ; elles facilitent
enfin le travail en quipe et les cooprations entre professionnels.
Comme la soulign le prsident de la fdration franaise des
maisons et ples de sant lors de son audition, les maisons de sant ne sont
pas seulement un partage des murs , elles sont fondes sur un projet de
sant, valid par les ARS, tourn vers une prise en charge globale des
besoins des patients, ncessaire en particulier pour le suivi des pathologies
complexes ou des malades chroniques.
1 Mesure de limpact dune politique publique visant favoriser linstallation et le maintien de

mdecins gnralistes : lexemple du soutien au dveloppement des maisons et ples de sant en
France , par Guillaume Chevillard et al., Revue dconomie rgionale et urbaine, Cairn.info.
2 Portrait des professionnels de sant , dition 2016.
B. UN MOUVEMENT ACCOMPAGNER : SADAPTER AVEC SOUPLESSE

AUX BESOINS DES TERRITOIRES ET AUX ATTENTES NOUVELLES DES
PROFESSIONNELS DE SANT
1. Les maisons de sant, des projets encore complexes mener

bien et faire vivre : soutenir lingnierie de projet et la
coordination des quipes
En dpit du dveloppement des aides la cration des maisons de

sant pluri-professionnelles, qui a indniablement servi dacclrateur leur
mise en place, le montage de ces projets reste complexe et leur
concrtisation peut prendre de trois cinq ans.
Nombre de personnalits entendues par vos rapporteurs ont insist
sur la ncessaire conjonction, pendant ce temps long de maturation, de deux
facteurs de russite :
- le rle dimpulsion dau moins un professionnel de sant, en
gnral un mdecin, et son engagement tout au long du processus ;
- une bonne collaboration avec les lus partenaires, pour saccorder
sur le montant des loyers, la configuration des locaux adapte aux besoins en
plateaux techniques des professionnels, etc.
Comme cela a t relev, les murs ne suffisent pas faire venir
les professionnels de sant.
A ce stade prliminaire, lappui lingnierie de projet (appui la
rdaction du projet de sant, assistance technique, juridique et financire)
joue un rle dterminant pour accompagner professionnels et lus.
Or, comme la relev le prsident de la fdration franaise des maisons et
ples de sant, si certaines ARS ont dploy des moyens importants en ce
sens, parfois en sappuyant sur le relais de consultants ou sur la fdration,
cette fonction daccompagnement a t dveloppe diversement selon les
rgions. Le dveloppement de ces structures implique de mobiliser les ARS
sur ces fonctions daccompagnement des porteurs de projet, ce qui pourrait
se faire en liaison avec la fdration des MSP voire les unions rgionales de
professionnels de sant (URPS).
En outre, le fonctionnement de ces structures entrane des cots
importants, suprieurs ceux de lexercice isol ou regroup.
En particulier, faire dmarrer le travail en quipe reprsente une
tape parfois dlicate franchir. Comme la soulign le reprsentant du
collge des directeurs gnraux dARS, l tincelle peut prendre
difficilement, alors quelle est essentielle la russite du projet : elle suppose
dune part, lmergence dun leader et, dautre part, la capacit collective
assumer des cots de fonctionnement levs, pour financer une fonction de
coordonnateur, un secrtariat, ou acqurir un systme dinformation partag.
- 85 -
Comme vos rapporteurs ont pu le constater lors de leur dplacement

dans lAisne, en visitant plusieurs maisons de sant, la fonction de
coordonnateur, notamment, occupe un rle cl : occupe par des titulaires
dun master en sant publique, un mdecin ou parfois un infirmier, elle
permet lanimation du travail en quipe, la coordination des parcours des
patients, le suivi de lutilisation du systme dinformation partag, les
relations avec les institutions et partenaires extrieurs ; au-del de crer une
dynamique de travail en quipe, elle dgage du temps disponible aux soins
pour les professionnels de sant membres de la structure.
Le financement de ces postes a t pris en charge, titre
exceptionnel, par quelques ARS. Il repose surtout, comme lensemble des
cots de fonctionnement et des frais lis au travail en quipe, sur les
nouveaux modes de rmunration dont laccord conventionnel
interprofessionnel davril 2017 renforce, de faon bienvenue, la porte.
Toutefois, ce dispositif est peru comme compliqu et bureaucratique.
En outre, il ne sapplique qu la moiti environ des structures.
Le soutien par les ARS au fonctionnement des maisons de sant
les moins structures, y compris celles ne rpondant pas au dpart tous
les critres (prsence dun seul mdecin au lieu de deux ou uniquement de
professionnels paramdicaux), pourrait servir dacclrateur leur
dveloppement, notamment en vue de les rendre ligibles aux financements
de lassurance maladie (transformation en socit interprofessionnelle de
soins ambulatoires - SISA, acquisition dun systme dinformation partage,
aide la coordination du travail en quipe.).
- Crer des cellules dappui lingnierie de projet au sein des ARS pour
assister les porteurs de projet en vue de rduire sensiblement les dlais de
ralisation
- Accompagner la structuration des maisons de sant encore non ligibles aux
financements de lassurance maladie (appui juridique pour la transformation en
SISA, soutien lacquisition dun systme dinformation partag, aide la
coordination du travail en quipe)
2. Promouvoir des rponses alternatives et innovantes adaptes

aux besoins des territoires et aux aspirations des professionnels
Si le soutien la cration des maisons et centres de sant apparat

pour beaucoup comme une rponse centrale la problmatique des zones
dficitaires, vos rapporteurs estiment quil ne peut sagir dune rponse
univoque. Dautres formes dorganisation des professionnels de sant
mergent et peuvent constituer des rponses plus souples et mieux adaptes
aux besoins de certains territoires.
En outre, le dveloppement de cooprations entre professionnels de

sant apporte des rponses innovantes explorer pour ajuster au mieux la
ressource disponible aux besoins de sant, en particulier dans les zones
sous-dotes.
a) Soutenir dautres formes dexercice adaptes aux besoins des territoires

Comme la relev la prsidente du syndicat national des jeunes
mdecins gnralistes lors de son audition, les maisons de sant
pluri-professionnelles sont une forme dexercice intressante, mais elles ne
doivent pas tre considres comme la norme unique, ou une forme de
panace, au risque de perdre en souplesse.
En effet, certains professionnels prfrent sorganiser diffremment.
Une jeune femme mdecin rencontre lors du dplacement de vos
rapporteurs dans le Loiret a estim quune installation en cabinet libral ne
signifiait pas forcment un exercice solitaire de la mdecine : elle peut
sinscrire dans un fonctionnement en rseau avec dautres professionnels de
sant, en utilisant les outils numriques voire dans le cadre dun projet de
sant, pour rpondre aux besoins de prise en charge globale des patients.
A cet gard, le foisonnement des offres de logiciels, pas toujours
compatibles entre eux et coteux, est un frein au dveloppement du travail
en rseau entre professionnels de sant. Les URPS pourraient fournir des
recommandations dans ce domaine.
En outre, comme la rappel le prsident de la fdration des
maisons et ples de sant, les maisons de sant doivent atteindre une taille
critique suffisante pour que leur modle conomique fonctionne.
Une structure multi-sites peut constituer dans certains cas une
rponse plus adapte, ou dautres organisations permettant de conserver un
maillage territorial de loffre de soins primaires : ltude prcite sur les
maisons de sant pluri-professionnelles1 relve ainsi que lengouement pour
ces structures ne doit pas laisser de ct les questions de la pertinence de leur
localisation gographique et de leurs consquences sur les dynamiques doffre de
soins ; dans certaines zones, leur installation peut favoriser une
polarisation de loffre au dtriment des espaces environnants .
Le dploiement des quipes de soins primaires (ESP) et
communauts professionnelles territoriales de sant (CPTS), prvues par la
loi de modernisation de notre systme de sant, pourra apporter une rponse
si ces outils sont utiliss avec souplesse : 2 millions deuros ont t dlgus
en 2017 aux ARS pour lappui aux projets, dans le cadre du FIR.
1 Etude de Guillaume Chevillard et al. prcite.

- 87 -
En liaison avec les ordres des professions mdicales et

paramdicales, dautres formes dexercice pourraient tre facilites, en
accompagnant les initiatives des professionnels de sant ds lors quelles
rpondent positivement aux besoins daccs aux soins.
Ainsi, dans des communes recules, lorganisation dune
permanence dans des cabinets distincts, en exercice multi-sites, peut tre
une solution plus adquate pour maintenir une offre de soins ponctuelle.
Dans un rapport prcit recensant les initiatives en faveur de laccs aux
soins dans les territoires, le Cnom note par exemple un projet, conduit en
liaison avec le conseil dpartemental de la Cte dOr, de dtachement de
deux ou trois mdecins dune maison de sant pour assurer une prsence
hebdomadaire dans des villages plus loigns. Dautres formes plus
originales ont t mentionnes par la prsidente de lordre des masseurs-
kinsithrapeutes, par exemple le projet dun professionnel dexercer sous
forme itinrante. Enfin, les ponts avec lhpital pourraient tre dvelopps.
Aider la structuration de rseaux de professionnels de sant et accompagner

toute initiative - alternative aux maisons de sant - offrant des rponses plus
adaptes aux besoins de certains territoires (permanence dans des cabinets
distincts, exercice multi-sites)
b) Dvelopper les cooprations entre professionnels de sant

Lvolution des pratiques des professionnels de sant offre des
solutions nouvelles et pragmatiques pour rpondre aux enjeux de laccs aux
soins : les dlgations dacte, cooprations ou pratiques avances permettent
doptimiser le temps mdical, de rduire les dlais dattente pour laccs
certaines spcialits ou encore de prendre en charge de faon plus efficace,
voire moins coteuse pour lassurance maladie, les besoins des patients.
Vos rapporteurs ont pu mesurer lintrt des jeunes gnrations de
mdecins pour ces pratiques, qui, notamment dans les maisons de sant
pluri-professionnelles, se dveloppent spontanment. En favorisant une
meilleure rpartition des comptences, elles rpondent par ailleurs aux
aspirations des autres professionnels de sant davantage dautonomie, de
reconnaissance et de possibilit dvolution de carrire.
Comme lavaient soulign le Prsident Alain Milon et notre collgue
Catherine Gnisson dans un rapport1 sur les cooprations entre
professionnels de sant engages sur le fondement de larticle 51 de la loi
HPST de 20092, ces pratiques contribuent valoriser lensemble des professions
de sant tout en amliorant la qualit des soins .
1 Rapport d'information n 318 (2013-2014) de Mme Catherine Gnisson et M. Alain Milon, fait au
nom de la commission des affaires sociales, Snat, 28 janvier 2014.
2 En application de ces dispositions, codifies larticle L. 4011-1 du code de la sant publique, les
professionnels de sant peuvent s'engager, leur initiative, dans une dmarche de coopration ayant
Ils avaient toutefois not que le cadre juridique contraignant et la

question du financement tait encore une source de blocage .
En effet, les protocoles de coopration valids demeurent rares, ce
qui limite, dfaut de modes de financement adapts, le dploiement des
pratiques spontanes.
Pourtant, lexemple de la coopration entre ophtalmologistes et
orthoptistes, qui permet une dlgation de certains actes, illustre lintrt de
ces pratiques pour rduire les dlais daccs certaines spcialits mdicales
en tension , en loccurrence suprieurs six mois dans certaines rgions.
Vos rapporteurs regrettent par ailleurs que lexercice en pratique
avance, introduit par larticle 119 de la loi de modernisation de notre
systme de sant du 26 janvier 20161, ne soit toujours pas rendu
oprationnel, dix-huit mois aprs ladoption de cette loi, dfaut de
publication des textes dapplication : votre commission avait salu le
principe de cette mesure, prconise dans le rapport dinformation prcit.
La dfinition dun rgime de financement incitatif pour les
pratiques avances et dlgations dacte entre professionnels de sant
serait une condition pralable leur plus large dploiement. Cela devra
passer par une ngociation interprofessionnelle.
Au-del, vos rapporteurs rappellent que dautres propositions
taient avances par votre commission des affaires sociales, dans le rapport
prcit, afin de dvelopper les cooprations entre professionnels de sant, et
conservent leur pertinence. Notamment, pourrait tre envisag, pour certains
professionnels de sant au cadre dexercice rglement, une dfinition de
leurs attributions en termes de missions de sant , potentiellement plus
souple et volutive.
Favoriser le dploiement des cooprations entre professionnels de sant par la

dfinition, dans le cadre dune ngociation interprofessionnelle, dun rgime de
financement incitatif
pour objet d'oprer entre eux des transferts d'activits ou d'actes de soins ou de rorganiser leurs
modes d'intervention auprs du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et
de leur exprience ainsi que dans le cadre des protocoles dfinis aux articles L 4011-2 L. 4011-3 .
Ces protocoles sont soumis lARS, qui en autorise la mise en uvre aprs avis conforme de la
Haute Autorit de sant et dun collge des financeurs, compos de reprsentants de lEtat et de
lassurance maladie. Ils peuvent donner lieu des modes de financement drogatoire.
1 Ce dispositif, prvu larticle L. 4301-1 du code de la sant publique, permet des auxiliaires
mdicaux, notamment au sein dune quipe de soins primaires coordonne par un mdecin, de se voir
confier la ralisation de certains actes (activits dorientation, dducation, de prvention ou de
dpistage, actes techniques et de surveillance clinique, certaines prescriptions...), sous rserve quils
soient titulaires dun diplme ad hoc dlivr par une universit habilite cet effet.
- 89 -
V. LES AVANCES BRIDES DE LA TLMDECINE : SOUTENIR

LINNOVATION DANS LES TERRITOIRES
La tlmdecine ouvre la voie une transformation profonde de

notre systme de sant. Or, son potentiel demeure insuffisamment exploit.
Certes, la tlmdecine ne remplacera pas le contact physique
intrinsque lexercice mme de la mdecine. Certes, elle ne peut constituer
une rponse unique aux difficults daccs aux soins dans les zones
sous-dotes. Toutefois, elle offre des solutions nouvelles intressantes :
il convient de les accompagner sans a priori pour que nos territoires et nos
concitoyens puissent profiter plein des innovations en sant.
Vos rapporteurs ont not avec attention lengagement du Prsident
de la Rpublique, lors de la confrence nationale des territoires, de soutenir
le dploiement de la tlmdecine et la couverture numrique de lensemble
du territoire qui doit ncessairement aller de pair.
Lintrt de cette voie dpasse le champ de ce rapport, puisquil
sagit plus globalement de mettre les moyens technologiques daujourdhui
au service dune meilleure prise en charge des patients.
A. UN POTENTIEL POUR LARGIR LACCS AUX SOINS
1. Une pratique mdicale reconnue et encadre
Introduit par la loi HPST du 21 juillet 2009, larticle L. 6316-1 du

code de sant publique dfinit la tlmdecine comme une forme de
pratique mdicale distance utilisant les technologies de linformation et de
la communication , mettant en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou
plusieurs professionnels de sant, parmi lesquels figure ncessairement un
professionnel mdical .
Le dcret n 2010-1229 du 19 octobre 2010 dfinit cinq types dactes
mdicaux relevant de la tlmdecine :
- la tlconsultation, qui a pour objet de permettre un
professionnel mdical de donner une consultation distance un patient ;
- la tlexpertise, qui permet un professionnel mdical de solliciter
distance lavis dun ou de plusieurs professionnels mdicaux, en raison de
leur formation ou de leurs comptences particulires ;
- la tlsurveillance mdicale, dont lobjet est de permettre un
professionnel mdical dinterprter distance les donnes ncessaires au
suivi mdical dun patient et, le cas chant, de prendre des dcisions
relatives la prise en charge de ce patient ;
- la tlassistance mdicale, qui permet un professionnel mdical

d'assister distance un autre professionnel de sant au cours de la
ralisation dun acte ;
- enfin, la rgulation mdicale.
Vos rapporteurs ont pu constater lintrt de la
tlmdecine - travers ces trois premires catgories dactes - la fois pour
les professionnels de sant et pour les patients dans les zones sous-dotes :
- elle rpond certaines des attentes des jeunes praticiens, en
dveloppant le travail en rseau, les changes et les cooprations entre
professionnels de sant ;
- elle facilite lorganisation de la prise en charge des patients ; les
reprsentants des associations dusagers du systme de sant ont ainsi
soulign que le suivi distance tait essentiel pour faciliter le quotidien et le
confort des patients atteints de maladies chroniques, en particulier dans les
territoires ruraux ;
- elle apporte une rponse cruciale pour laccs aux spcialits
mdicales, en permettant deux professionnels davoir un dialogue pour
orienter le patient et lui assurer une prise en charge plus rapide en cas de
besoin.
2. Des expriences de terrain ouvrent la voie des solutions

innovantes
La tlmdecine suscite encore quelques rticences chez des

professionnels de sant, attachs la primaut du contact direct et physique
avec le patient. Dautres interlocuteurs ont exprim la crainte que la
tlmdecine serve de palliatif la dsertification mdicale, en
constituant une forme de sous-mdecine qui accentuerait lisolement des
habitants des zones sous-dotes.
Bien entendu, il ne sagit pas den faire la solution unique la
question de laccs aux soins dans ces zones : pour autant, la tlmdecine
ouvre la voie de nouvelles pratiques susceptibles damliorer laccs aux
soins, comme le montrent plusieurs exemples.
Lors de leur dplacement dans lAisne, vos rapporteurs ont eu
connaissance de plusieurs initiatives :
- une exprimentation de tldermatologie pour la dtection des
tumeurs cutanes, dploye compter doctobre 2015 dans lOise puis
tendue dans les dpartements de lAisne et de la Somme en 2016 ;
92 mdecins gnralistes et 11 dermatologues y participent.
- 91 -
Cette action de tlexpertise permet un accs rapide au diagnostic,

pour des patients situs prioritairement dans les zones fragiles, avec des avis
rendus en moyenne dans un dlai de 3,5 jours. Porte par lARS et lURPS,
cette exprimentation est finance par le FIR (acquisition du matriel,
formation des acteurs, rmunration des acteurs - le mdecin requrant et le
dermatologue -, valuation du dispositif) ;
- lhpital de proximit de Guise, un acte de tlradiologie est
organis avec lhpital de Saint-Quentin : les clichs sont raliss par un
manipulateur puis interprts par un radiologue distance. Les frais sont
partags entre les deux structures (70 % pour le service requrant et 30 %
pour le service de radiologie). Cette coopration ncessite un abonnement
une ligne scurise pour la transmission des clichs.
Des projets de ce type ncessitent une forte implication des
professionnels de sant parties prenantes et une capacit de leur part
sorganiser : de ce point de vue, les ARS ont un rle important jouer pour
faciliter ou impulser la structuration du rseau.
Sur le champ de la tlconsultation, vos rapporteurs ont par
ailleurs eu la dmonstration, lors de leur dplacement dans le Loiret, du
fonctionnement dune plateforme mobile ou chariot de tlmdecine.
Ce projet port par la commune, n dans un contexte mdical tendu,
prsente une innovation intressante pour faciliter laccs aux soins et pour
optimiser le temps mdical. En effet, sa mise en uvre opre un partage des
tches entre linfirmier ou auxiliaire mdical, qui accueille le patient, et le
mdecin, mobilis huit minutes en moyenne, pour les tches qui ncessitent
le plus son expertise.
Cependant, le soutien des ARS au lancement de ce type de projet
est ingal et il est parfois ncessaire de passer outre les blocages
rencontrs pour dmarrer des initiatives, en laissant aux communes la
charge de mobiliser les financements. Or, cette intervention prcoce pourrait
favoriser lintgration de ces projets dans le territoire de sant et au rseau
des professionnels et tablissements de sant.
Le projet de tlmdecine de La Bussire (Loiret)

Lobjectif dune tlconsultation via la plateforme mobile de
tlmdecine est de permettre au mdecin de mener sa consultation aussi bien que
sil recevait le patient dans son cabinet, en ralisant distance les tapes
constitutives dune consultation mdicale :
- la partie conversationnelle : accueillir, couter, interroger (la camra
permettant de rpondre ces fonctions) ;
- lexamen physique : observer, inspecter, palper, percuter, ausculter
(il faut alors, par exemple, remplacer le sens tactile du mdecin par lchographie).
Le chariot ou plateforme remplit deux fonctions : il porte des

instruments dexamen haute rsolution (camras, autoscopes divers) ; il constitue
un mdia de transmission (informations, ordonnances).
Par rapport une cabine de tlmdecine, il permet de rpondre aux
besoins des patients alits ; il peut par exemple tre emmen de chambre en
chambre dans un Ehpad.
Le fonctionnement dun quipement de tlmdecine suppose la
rsolution de deux obstacles techniques :
- la question du canal de transmission des informations. En lespce,
lorganisme prestataire a dcid de se servir du dossier mdical partag (DMP)
titre principal pour grer les tlconsultations ;
- la question du transfert des ordonnances. Le DMP est utilis comme
plateforme de confiance : le pharmacien peut contrler lordonnance prsente par
le patient par rapport limage PDF figurant dans le DMP.
Son cot est de 30 000 euros hors taxe, auquel il faut ajouter
labonnement mensuel pour laccs la plateforme et la communaut mdicale de
lorganisme prestataire, ainsi que le cot des personnels infirmiers ou assistants de
tlmdecine. Lquipement du mdecin se limite un logiciel.
B. UN DPLOIEMENT FREIN PAR UN CADRE INADAPT : CONTRUIRE

UN MODLE DE FINANCEMENT INCITATIF
1. Les limites du cadre exprimental
Larticle 36 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 a

ouvert la voie des exprimentations portant sur le dploiement de la
tlmdecine en dehors de lhpital, au bnfice de patients pris en charge en
ville ou en structure mdico-sociale.
Ces exprimentations, engages compter du 1er janvier 2014 pour
une dure de quatre ans, dans neuf rgions pilotes1, avaient notamment pour
objectif de proposer des modes de financement prfigurateurs - pris en
charge par le FIR2 - et devaient donner lieu une valuation scientifique par
la Haute Autorit de sant (HAS), en vue dune gnralisation.
1. Alsace, Basse-Normandie, Bourgogne, Centre, Haute-Normandie, Languedoc-Roussillon,

Martinique, Pays de la Loire, Picardie (liste fixe par larrt du 10 juin 2014).
2 Le montant des crdits dlgus aux ARS au titre des exprimentations (crdits du FIR) sest tabli
4,1 millions deuros en 2014, 6,6 millions deuros en 2015 et 8,3 millions deuros en 2016 et en
2017 (donnes DGOS).
- 93 -
Or, le cadre initial des exprimentations a t modifi plusieurs

reprises, signe de la grande confusion qui a entour sa mise en uvre :
- alors quun premier cahier des charges portant sur les plaies
chroniques et/ou complexes avait t publi en avril 2015, premire tape
dune approche thmatique squentielle qui devait porter sur cinq autres
thmes (dermatologie, grontologie, psychiatrie, nphrologie et cardiologie),
une approche gnrique a ensuite t privilgie par la DGOS : de
nouveaux cahiers des charges, largissant le primtre des exprimentations,
ont t publis en avril 2016 sur la prise en charge par tlexpertise ou
tlconsultation1, en dcembre 2016 sur la prise en charge par
tlsurveillance2, et enfin en avril 2017 sur la prise en charge par
tlsurveillance du diabte3 ;
- larticle 57 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2015
a pos le principe dune valuation mdico-conomique par la HAS,
pralable linscription acclre des actes de tlmdecine la
nomenclature en vue de leur remboursement ;
- larticle 91 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2017
a prolong dun an le cadre exprimental, et la tendu lensemble du
territoire. Il permet par ailleurs la HAS de valider lvaluation des
exprimentations plutt que de la raliser elle-mme.
Ce cadre est trop peu ractif pour tester des projets dinnovation sur
le territoire. A fortiori, les volutions qui lont affectes ont sans doute
contribu retarder le lancement des projets : ainsi, dans son rapport
dvaluation qui devait tre transmis au Parlement avant fin septembre 2016,
la HAS note que le dmarrage des exprimentations ntant pas effectif ce jour,
[elle] na pas t en mesure den raliser lvaluation.
En outre, de lavis de nombreuses personnes auditionnes par vos
rapporteurs, le cadre exprimental mis en place, contrairement son
objectif, bride le dploiement de la tlmdecine : les modes de
financement prvus sont contests, du fait notamment de labsence de
rmunration du mdecin requrant pour les actes de tlexpertise.
1 Arrt du 28 avril 2016 portant cahier des charges des exprimentations relatives la prise en
charge par tlconsultation ou tlexpertise mises en uvre sur le fondement de larticle 36 de la
loi n 2013-1203 de financement de la scurit sociale pour 2014.
2 Arrt du 6 dcembre 2016 portant cahiers des charges des exprimentations relatives la prise en
charge par tlsurveillance mises en uvre sur le fondement de larticle 36 de la loi n 2013-1203 de
financement de la scurit sociale pour 2014.
3 Arrt du 25 avril 2017 portant cahier des charges des exprimentations relatives la prise en
charge par tlsurveillance du diabte mises en uvre sur le fondement de larticle 36 de la loi
n 2013-1203 de financement de la scurit sociale pour 2014.
2. Un dploiement conditionn une clarification des modes de

financement
Alors que la tlmdecine est reconnue, depuis 2009, comme une

pratique mdicale part entire, son dploiement a t trop longtemps
retard en France. Pour vos rapporteurs, labsence de mode de financement
prenne est aujourdhui un obstacle lever afin de permettre une prise en
charge tarifaire adquate pour les professionnels de sant.
La prise en charge par lassurance maladie est pour linstant
cible sur seulement deux actes concernant les rsidents des
tablissements dhbergement pour personnes ges dpendantes (Ehpad).
Lavenant n 2 la convention mdicale, sign le 1er mars 2017, reconnat
deux types dactes :
- un acte de tlexpertise entre lancien et le nouveau mdecin
traitant pour un patient admis en Ehpad, valoris hauteur de 15 euros pour
chacun des deux praticiens ;
- un acte de tlconsultation dun rsident en Ehpad par le mdecin
traitant, la demande dun professionnel de sant de ltablissement,
valoris hauteur dune consultation, en appliquant ventuellement les
majorations applicables, notamment dans le cadre de la permanence des
soins.
Cette premire avance dans le champ conventionnel percute le
cadre exprimental issu de la LFSS pour 2014 et montre lintrt, dsormais,
den sortir.
Vos rapporteurs notent avec satisfaction, en ce sens, les rcentes
dclarations du directeur gnral de la Cnamts en faveur dune
ngociation conventionnelle avec les mdecins libraux, en 2018, en vue
dinscrire le financement des actes de tlmdecine dans le cadre tarifaire
de droit commun. Daprs le rapport charges et produits prsentant les
propositions de lassurance maladie pour 2018, cette ngociation pourrait
souvrir soit dans le cadre davenants aux actuelles conventions conclues avec les
professions de sant, soit dans le cadre dun accord interprofessionnel .
Il est souhaitable que ces ngociations conduisent dfinir, en
accord avec les professionnels de sant, des modes de financement adapts.
Un cadre interprofessionnel parat par ailleurs privilgier compte tenu des
pratiques de coopration entre les professionnels de sant que la
tlmdecine favorise. Cette rflexion devrait inclure, en outre, les
tablissements de sant, qui sont aussi impliqus dans la dmarche, afin de
valoriser au mieux les complmentarits au niveau des territoires.
Cette volution devrait saccompagner de lindispensable
valuation de limpact du recours la tlmdecine dans les parcours de
soins, la fois en termes conomique et thrapeutique.
- 95 -
Larticle 57 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2015,

qui a rendu possible la prise en charge de ces actes par lassurance maladie,
prvoit dailleurs que celle-ci se fait sous rserve des rsultats de lvaluation
mdico-conomique ralise par la HAS, qui doit notamment dterminer si
ces actes sont susceptibles davoir un impact significatif sur lorganisation des
soins et les dpenses de lassurance maladie 1.
Cette valuation devrait notamment porter sur limpact de la
tlmdecine en termes :
- damlioration de laccs aux soins dans les zones
sous-dotes (le recours la tlexpertise ou la tlconsultation est-il de
nature faciliter laccs loffre de soins, dans des dlais raisonnables ?) ;
- de satisfaction des patients (qualit des prises en charge,
amliorations de la qualit de vie par une rduction des dplacements, leve
dventuels renoncements aux soins) ;
- et enfin defficience (cots vits - par exemple du fait dune
rduction du recours aux urgences ou transports sanitaires - ou au contraire
augmentation de la consommation de soins du fait de doublonnements des
consultations virtuelles et physiques ).
Enfin, une formation des professionnels de sant lusage de la
tlmdecine doit accompagner cette volution, pour dissiper les rticences
et reconnatre terme de nouvelles qualifications.
- Inscrire le financement des actes de tlmdecine (tlconsultation,

tlexpertise) dans le cadre tarifaire de droit commun de lassurance maladie
- valuer limpact conomique et thrapeutique du recours la tlmdecine
dans les parcours de soins, notamment en termes damlioration de laccs des
soins de qualit dans les zones sous-dotes
- Former les professionnels de sant lusage de la tlmdecine et les
accompagner dans lquipement en matriel et logiciels adapts
1 Article L. 162-1-7-1 du code de la scurit sociale.

VI. LA FORMATION INITIALE : UN MOMENT-CL POUR CRER

LANCRAGE GOGRAPHIQUE DES FUTURS PROFESSIONNELS
Pour un grand nombre de personnes entendues par vos rapporteurs,

les tudes mdicales forment un moment-0cl pour crer lancrage
gographique des jeunes praticiens.
Deux types de rponses ont t dvelopps pour inciter les tudiants
sorienter, ds cette phase de formation, vers les zones sous-dotes :
- les systmes de bourses dtude : dans le prolongement des aides
instaures par des collectivits territoriales, le contrat dengagement de
service public, cr au plan national, a constitu, on la vu, lune des
premires mesures lgislatives pour lutter contre les ingalits territoriales
de rpartition des professionnels mdicaux ;
- le dveloppement des stages en mdecine de ville pendant la
formation, pour permettre une dcouverte prcoce des diffrents modes et
lieux dexercice.
Si des avances sont saluer, des marges de progression existent.
Pour vos rapporteurs, faire porter des efforts sur ce levier daction doit
constituer une priorit.
A. LE CONTRAT DENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC : UNE

ATTRACTIVIT CONSOLIDER
1. Les objectifs : inciter les tudiants et internes en mdecine

sorienter vers les zones du territoire sous-dotes
Instaur par la loi HPST du 21 juillet 2009 au bnfice des tudiants

et internes en mdecine et prvu larticle L. 632-6 du code de lducation, le
contrat dengagement de service public (CESP) vise orienter, sur la base
du volontariat, les jeunes praticiens vers les zones du territoire sous-dotes
en ressources mdicales. Ce contrat peut tre sign compter de la deuxime
anne et tout moment de la formation, avant la dernire anne dinternat.
Le CESP a t tendu aux tudiants en odontologie par la loi de
financement de la scurit sociale pour 20131.
En contrepartie dune allocation mensuelle dun montant brut de
1 200 euros2, les bnficiaires sengagent exercer leurs fonctions, la fin de
leur formation dans une zone sous-dote et appliquer les tarifs
conventionnels (secteur 1).
1 Loi n 2012-1404 du 17 dcembre 2012. Article L. 634-2 du code de lducation.

2 Cette allocation, imposable, peut se cumuler avec les rmunrations auxquelles les tudiants et
internes peuvent prtendre du fait de leur formation.
- 97 -
Le choix se construit au cours du cursus :

- lissue des preuves classantes nationales, les tudiants ayant
sign un CESP choisissent, selon leur rang, leur poste dinterne, sur une liste
spcifique tablie chaque anne par arrt, qui cible les spcialits et les
rgions en difficult ;
- au cours de la dernire anne de leurs tudes, les internes ayant
sign un CESP choisissent leur lieu d'exercice sur une liste nationale tablie
par le centre national de gestion (CNG) sur proposition des ARS ; ils peuvent
se porter candidats cinq lieux dexercice, classs par ordre de prfrence.
La dure de lengagement est gale celle du versement de
lallocation et ne peut tre infrieure deux ans. Le bnficiaire peut
exercer ses fonctions titre libral, salari (dans un centre de sant) ou sous
la forme de remplacements.
En cas de dsengagement avant le terme de lobligation dexercice, le
bnficiaire doit sacquitter dune indemnit dont le montant est dgressif et
au plus gal aux sommes perues au titre du contrat, majore dune
pnalit1.
2. Une monte en charge progressive
Le CESP est entr en vigueur compter de lanne universitaire

2010-2011 pour les tudiants et internes en mdecine, et compter de lanne
universitaire 2013-2014, pour les tudiants en odontologie.
Le nombre de contrats offerts, rparti entre UFR, est fix chaque
anne par arrt.
Sur les 400 contrats mdecine proposs la premire anne, seul
un tiers environ a trouv signataire, du fait dune notorit rduite.
Le dispositif est progressivement mont en puissance :
- le nombre de postes offerts aux tudiants et internes en mdecine
est pass 478 en 2016-2017 (soit + 19 %) ;
- en parallle, pour lodontologie, le nombre de contrats proposs est
pass de 50 la premire anne (2013-2014) 112 en 2016-2017 ;
- entre 2010-2011 et 2014-2015, sur un total de 2 134 CESP proposs
aux tudiants et internes en mdecine, 1 141 contrats ont t signs
(soit 53,5 % des contrats offerts), au profit de 743 tudiants et de
398 internes ;
1 Avant lobtention du DES, cette pnalit slve 200 euros par mois de perception de lallocation
et ne peut tre infrieure 2 000 euros. Aprs lobtention du DES, cette pnalit slve
20 000 euros.
- le taux de signature des contrats a augment : globalement pour la

mdecine et lodontologie, il est de plus de 80 % en 2015-2016, mais marque
un lger recul en 2016-2017.
Pour mettre ces donnes en perspective, le nombre de CESP offerts
aux seuls tudiants en mdecine (262) en 2016-2017 reprsente de lordre de
3 % du total des admis en deuxime anne de mdecine (8 124 postes).
volution du nombre de CESP

offerts et signs par anne universitaire (en mdecine puis en mdecine et
odontologie compter de 2013-2014)
Un bilan du CESP mdecine tabli en fvrier 20161 montre que

les tudiants sont plus nombreux opter pour ce contrat que les internes.
Lge moyen lentre dans le dispositif est, sur la priode 2010-2014, de
24,3 ans pour les tudiants et 26,3 ans pour les internes.
Si les entres dans le dispositif des tudiants se sont faites de faon
globalement quilibre entre les deuxime et sixime annes, ce sont dans
une large majorit les internes en mdecine gnrale qui ont sign le CESP
(plus de 89 % des contrats signs par les internes), le plus souvent ds la
premire anne dinternat.
Le CESP est financ par lassurance maladie, lorigine travers le
fonds dintervention pour la qualit et la coordination des soins
(Fiqcs -supprim par la loi de financement de la scurit sociale 2014), puis
au titre de lenveloppe fonctionnement . Les charges lies ce dispositif
font partie du primtre du septime sous-objectif de lOndam.
1 Bilan de la mise en place des contrats dengagement de service public (tudiants et internes en
mdecine) campagnes 2010-2011 2014-2015 , centre national de gestion (CNG) des praticiens
hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalire, fvrier 2016.
- 99 -
Daprs les donnes transmises vos rapporteurs par la DGOS, le

cot du dispositif (rel ou prvisionnel) est retrac dans le tableau suivant.
Cot du dispositif de CESP

(en cumul par an)
Anne Cot
2013 8,5
2014 12,9
2015 18,0
2016 (prvisionnel) 22,8
2017 (prvisionnel) 28,1
Source : DGOS
3. Amliorer laccompagnement des bnficiaires
a) Donner de la visibilit aux tudiants et renforcer leur suivi

Le recul sur le devenir professionnel des bnficiaires du CESP est
encore insuffisant pour valuer rellement la porte de ce dispositif,
notamment travers la ralisation effective de lengagement et la stabilit
des installations des jeunes praticiens dans les zones sous-dotes.
Lattention de vos rapporteurs a nanmoins t attire sur plusieurs
signes de fragilit :
- les alas qui entourent les conditions de lengagement peuvent
susciter des rticences en donnant aux tudiants le sentiment de signer un
chque en blanc : lorsquils sengagent, les tudiants ne connaissent pas les
postes cibls et les lieux dexercice potentiels ;
- des ruptures de contrat interviennent principalement au moment
du choix du poste dinterne, lissue des preuves classantes nationales :
sans que cela ne reprsente un volume massif, 20 ruptures de contrat ont t
enregistres entre 2012 et 2014, principalement en raison dune inadquation
entre les postes proposs et les projets des contractants. 15 ruptures ont t
enregistres en 2015, ce qui traduit peut-tre le volontarisme des ARS dans la
signature des contrats et une certaine incomprhension des signataires
devant la nature des engagements souscrits.
Des lments de souplesse ont t introduits en 20131, telles que la

dispense de pnalit en cas de rupture du contrat lorsque la zone indique
dans le projet professionnel du bnficiaire communiqu lARS nest plus
identifie en tant que zone sous-dote, ou la prcision selon laquelle
lengagement exercer en zone sous-dote porte sur la seule activit de soins
(les bnficiaires pouvant donc exercer des activits de recherche ou
denseignement sur tout le territoire).
Le dispositif, sil rpond une ambition louable, prsente encore des
marges damlioration, pour tre mieux connu des tudiants et plus
attractif. Si le nombre de contrats signs a augment anne aprs anne, un
quart des contrats proposs aux tudiants et internes en mdecine pour
lanne universitaire 2016-2017 ntait pas pourvu au 20 mars 2017.
Pour certaines personnes entendues, la possibilit de mieux cibler,
ds la signature du contrat, les zones dactivit permettrait de donner aux
tudiants et internes une meilleure visibilit quant la porte de leur
engagement.
En outre, le suivi de ces bnficiaires par les ARS, en liaison avec
les universits, est essentiel :
- dune part, en amont et tout au long du contrat, pour bien informer
les tudiants et internes sur la nature de lengagement, de faon viter les
dconvenues par la suite, et pour leur proposer un accompagnement
individuel aux diffrentes tapes de leur parcours et notamment au moment
de la prparation de linstallation ;
- dautre part, pour suivre, a posteriori, les trajectoires
professionnelles des bnficiaires et permettre une valuation prcise de
lefficacit de ce dispositif.
b) En amont, exprimenter le tutorat ?
Lors du dplacement dans lAisne, lARS des Hauts-de-France a mis
en avant une initiative de filire dexcellence engage en 2014 en
Picardie en partenariat avec le rectorat et luniversit. Cette exprimentation
instaure un tutorat de lycens originaires de territoires dficitaires pour les
accompagner vers la russite en premire anne commune aux tudes de
sant (PACES). 30 lves, slectionns sur dossier scolaire, lettre de
motivation et critres sociaux, bnficient de cet accompagnement mis en
place depuis septembre 2016 ; cette mesure est finance par le FIR.
Vos rapporteurs notent avec intrt cette initiative, qui part du
constat selon lequel les jeunes issus des territoires ruraux sont plus enclins
revenir sy installer. Elle prolonge, en amont, la logique du CESP. Son
extension dautres territoires volontaires pourrait tre envisage, en
fonction des rsultats qui pourront tre tirs de son valuation.
1Dcret n 2013-734 du 14 aot 2013 relatif aux modalits de passation et d'excution du contrat
d'engagement de service public durant les tudes mdicales, modifiant le dcret n 2010-735 du
29 juin 2010.
- 101 -
B. LE RLE DTERMINANT DES STAGES : POURSUIVRE ET

ACCOMPAGNER LA DIVERSIFICATION DES PARCOURS DINTERNAT
Pour la plupart des personnes entendues, la varit des stages et les

bonnes conditions de laccomplissement de ces priodes de contact direct
avec la pratique sont des tapes dterminantes dans les dcisions de lieux et
de modes dexercice des futurs praticiens.
Dans le prolongement des mesures dj mises en place, par lEtat et
les collectivits territoriales, pour faciliter laccueil de stagiaires dans les
zones sous-dotes, engager une action plus dtermine en faveur dune
dcouverte prcoce de lexercice de la mdecine de ville dans ces zones
apparat comme un levier daction essentiel.
1. Des tudes mdicales encore principalement hospitalo-centres
Si des avances ont permis de dvelopper des stages en ambulatoire

au cours de la formation initiale, les tudes de mdecine se droulent en
grande majorit en milieu hospitalier, y compris pour la formation des
spcialistes en mdecine gnrale.
Or, les internes, notamment ceux qui se destinent la mdecine
gnrale, plbiscitent les stages en ville qui leur offrent un contact avec la
diversit des pratiques, une approche plus globale et plus humaniste de la
relation patient-mdecin : daprs une enqute du conseil national de lordre
des mdecins, 64 % des tudiants de deuxime cycle ayant fait un tel stage
dclarent quil leur a donn envie de faire mdecine gnrale 1 et cette
proportion est de 84 % en fin de cursus ; en outre, 34 % dclarent avoir envie
dexercer la mdecine gnrale dans une commune rurale.
Le principe dun stage - obligatoire - dinitiation la mdecine
gnrale, qui se droule au sein dun cabinet ou dune maison ou centre de
sant sur une dure maximale de trois mois, a t introduit dans le deuxime
cycle des tudes mdicales il y a vingt ans2.
Mais lobjectif quil soit ralis par 100 % des tudiants demeure une
cible affiche en 2015 par le pacte territoire sant : cet objectif nest atteint
que dans deux rgions en 2015-2016, comme le montre le tableau suivant.
1 Les rsultats de cette enqute ralise auprs de 2732 tudiants de 2me et 3 me cycle ont t publis
dans lAtlas de la dmographie mdicale au 1 er janvier 2016.
2 Arrt du 4 mars 1997 relatif au 2me cycle des tudes mdicales.
Pourcentage dtudiants, par rgion,

ayant effectu le stage de mdecine gnrale de 2 me cycle (2015-2016)
Grand Est 100 %

Bretagne 100 %
Bourgogne Franche-Comt 93 %
Pays-de-la-Loire 89 %
Centre Val de Loire 84 %
Nouvelle-Aquitaine 84 %
Auvergne Rhne-Alpes 81 %
Hauts-de-France 71 %
Occitanie 65 %
Provence-Alpes-Cte dAzur 63 %
Normandie 50 %
Ile-de-France 42 %
TOTAL 71 %
Source : DGOS
Cr en 2004, sans tre obligatoire, le stage ambulatoire en soins

primaires en autonomie supervise (SASPAS), dun semestre, a permis de
complter la formation pratique, en milieu ambulatoire, des tudiants en
mdecine gnrale, alors que, dans cette spcialit, le troisime cycle ne
comportait jusqualors quun seul stage en situation de pratique de ville.
Enfin, la rforme du troisime cycle des tudes de mdecine
engage par le dcret n 2016-1597 du 25 novembre 2016, qui entrera en
vigueur lautomne 2017, permettra doffrir aux tudiants la possibilit
daccomplir des stages en ambulatoire dans des spcialits autres que la
mdecine gnrale (notamment en gyncologie ou pdiatrie), conformment
dailleurs lun des engagements du pacte territoire sant.
Il apparat important dans le cadre de cette rforme quune priorit
soit donne la diversification des parcours dinternat et notamment au
dveloppement des stages dans les zones dficitaires, en mobilisant de faon
coordonne les moyens ncessaires leur dploiement.
2. Faciliter la dcouverte prcoce des territoires et des pratiques
De nombreuses collectivits territoriales ont peru lintrt de
fidliser le plus tt possible les tudiants et internes en mdecine, en
offrant des conditions propices laccueil de stagiaires dans les zones
fragiles (bourses, indemnits de transport, mise disposition de logements
ou dune aide financire lhbergement, voire, comme le dpartement du
Gers, lorganisation de journes de dcouverte du territoire en direction
des internes), en plus des aides au transport prvues par lEtat1. Ces actions
sont importantes et encourager.
1 Larrt du 4 mars 2014 a fix le montant d'une indemnit forfaitaire de transport pour les
internes qui accomplissent un stage ambulatoire plus de 15 km du CHU et du domicile (130 euros
- 103 -
Toutefois, dautres donnes conditionnent le dploiement des stages.

Pour les acteurs de terrain rencontrs par vos rapporteurs, lintrt de
renforcer les actions en ce sens est majeur dans les zones sous-dotes,
puisque ces stages se rvlent souvent tre un moyen, pour un professionnel
en fin de carrire, de former un successeur.
a) Diversifier les terrains de stage, en engageant une campagne de

recrutement de matres de stage
Une condition premire au dploiement des stages est le
renforcement du nombre de matres de stage des universits agrs pour
accueillir des tudiants en formation.
Leur nombre a dj plus que doubl, passant de 2 197 en 2011-2012
4 657 deux ans plus tard, daprs les donnes de la DGOS. Toutefois, il reste
encore insuffisant pour permettre le dveloppement des stages ambulatoires.
Certaines collectivits ont mis en place des actions proactives, en
partenariat avec les antennes locales du conseil de lordre des mdecins, en
vue de recruter des matres de stage susceptibles daccueillir les internes et
de les former : cest par exemple le cas du dpartement de lAveyron, dont
lordre a soulign, au cours de son audition, lexemplarit, puisquune
inversion de tendance a t constate, le nombre dinstallations nouvelles
dpassant dsormais le nombre des dparts.
Une campagne active de recrutement dans les zones sous-dotes
pourrait tre organise par les ARS, en liaison avec les universits et les
conseils rgionaux et dpartementaux de lordre.
En particulier, les structures dexercice collectif, telles que les
maisons de sant pluri-professionnelles, offrent un cadre propice pour
laccueil de stagiaires, parfois plus adapt en termes dencadrement et de
locaux ; elles peuvent ouvrir les internes dautres modes dexercice, avec
un apprentissage de linterprofessionnalit.
Laccord conventionnel sign en 2017, comme le rglement arbitral
de 2015 quil remplace, ne fait de la formation quun indicateur
optionnel1 pour le versement des financements de lassurance maladie. Une
action cible sur ces structures pourrait tre mene prioritairement, voire en
envisageant un renforcement des mesures conventionnelles, avec la prsence
obligatoire dun matre de stage.
mensuels bruts). Cette indemnit n'est pas cumulable avec d'autres dispositifs de prise en charge
totale ou partielle des frais de transports.
1 La structure constitue un terrain de stages de formation pour les professionnels de sant, raison
dau moins deux stages par an (quelle que soit la profession de sant) et selon les modalits propres
chaque profession .
Enfin, une valorisation de la fonction de matre de stage devrait

tre envisage : les praticiens agrs matres de stage reoivent lheure
actuelle, par les UFR, une indemnit de compensation de 600 euros bruts par
mois de stage, pour chaque tudiant ou interne en stage auprs deux ; ce
montant pourrait tre rvalu pour compenser leffort de transmission
engag par les professionnels, en particulier dans les zones sous-dotes o la
charge de travail des libraux est dj trs lourde.
Engager une campagne de recrutement de matres de stage et revaloriser le

montant de lindemnit compensatrice
b) Confronter le plus tt possible et le plus possible les futurs

professionnels la pratique ambulatoire
Plusieurs intervenants ont attir lattention de vos rapporteurs sur
lintrt de confronter les futurs praticiens, le plus tt possible dans leur
cursus, la diversit de pratiques mdicales.
De ce point de vue, la gnralisation effective du stage de
mdecine gnrale au cours de lexternat (deuxime cycle des tudes, soit
de la quatrime la sixime anne de formation) est un objectif prioritaire.
La dure de ce stage - moins de trois mois - pourrait par ailleurs tre
tendue pour permettre par exemple aux tudiants de dcouvrir plusieurs
lieux de stage.
Enfin, la rforme du troisime cycle doit tre une opportunit de
renforcer la place des stages pratiques en ville, pour faire dcouvrir les
diffrentes facettes de la mdecine gnrale ou ambulatoire.
En outre, introduire, dans la formation initiale, une prparation
concrte aux diffrents modes dexercice de la mdecine de ville,
notamment en cabinet, pourrait tre utile. Cela permettrait de lever certaines
rticences que suscite linstallation en libral (charges de gestion, fiscalit),
mais aussi doutiller des futurs praticiens la conduite de projet que
constitue par exemple un engagement dans la cration dune maison de
sant pluri-professionnelle.
- Gnraliser le stage de mdecine gnrale de ville au cours de lexternat et en

allonger la dure
- Introduire dans la formation initiale une prparation concrte aux diffrents
modes dexercice de la mdecine de ville
- 105 -
c) Assouplir les conditions des stages pour rpondre la situation de

certains territoires
Les conditions daccomplissement des stages forment un cadre
contraint et pourraient tre assouplies afin de rpondre aux besoins de
certains territoires. Lors de leur dplacement dans lAisne, vos rapporteurs
ont not que la rpartition et le choix des lieux de stage par subdivision
gographique ne facilitait pas lattractivit du dpartement comme terrain de
stage pour les tudiants et internes : il est en effet moins accessible depuis
luniversit dAmiens, dont il dpend, que depuis celle de Reims.
La possibilit dagrer des lieux de stage hors de la subdivision de
rattachement pourrait tre ouverte dans le cas de zones frontires .
Le dcret du 25 novembre 2016 prcit1 a rendu cela possible : cette facult
devrait tre favorise et simplifie en particulier pour laccomplissement
dun stage dans une zone dficitaire.
Assouplir les conditions dagrment des lieux de stage, pour rpondre aux
besoins de territoires dans des zones frontires
1 Larticle R. 632-34 du code de lducation prvoit quun arrt des ministres chargs de
l'enseignement suprieur et de la sant fixe les conditions dans lesquelles les tudiants en mdecine
peuvent tre autoriss, notamment, accomplir des stages dans une subdivision autre que celle dans
laquelle ils ont t affects.
EXAMEN EN COMMISSION - 107 -
EXAMEN EN COMMISSION
Runie le mercredi 26 juillet 2017 sous la prsidence de M. Alain

Milon, prsident, la commission entend la communication au nom de la
mission dvaluation et de contrle de la scurit sociale de MM. Jean-Nol
Cardoux, prsident de la Mecss, et Yves Daudigny.
M. Alain Milon, prsident. Nous passons lexamen du rapport
dinformation de MM. Jean-Nol Cardoux et Yves Daudigny, au nom de la Mecss,
sur ltat des lieux et les perspectives des mesures incitatives au dveloppement de
loffre de soins primaires dans les zones sous-dotes.
M. Jean-Nol Cardoux, rapporteur. Les mmes causes produisant les
mmes effets, il y a beaucoup de recoupements entre ce qui vient dtre voqu et
notre rapport. Nous avons travaill en parfaite harmonie avec Yves Daudigny. La
fracture mdicale est une ralit. Il ny a pas de solutions miracles ; on a observ un
foisonnement dinitiatives tous les chelons (de ltat aux collectivits
territoriales), sans coordination, ni guichet unique, ni valuation. Enfin, il existe un
foss, sur ce sujet, entre le terrain et les agences rgionales de sant (ARS). Nous le
regrettons de mme que nous dplorons le manque manifeste de coordination dans
laction des ARS.
M. Yves Daudigny, rapporteur. Le sujet des zones sous-dotes,
communment dsignes dans une approche grand public par la formule-choc de
dserts mdicaux , est prsent dans le dbat public depuis plus dune dcennie.
En 2007, notre collgue Jean-Marc Juilhard attirait ainsi lattention, dans un
rapport prsent la commission des affaires sociales, sur les perspectives de la
dmographie mdicale.
Ce sujet a t trs prsent dans la squence lectorale qui vient de sachever
et figure au premier rang des priorits des lus et des habitants des zones concernes.
Portant sur la sant, pour laquelle il existe, dans notre pays, un attachement trs
fort pour une prise en charge solidaire, il cristallise un sentiment dabandon, voire
de relgation.
Notre communication daujourdhui est directement issue des dbats du
projet de loi de financement de la scurit sociale (PLFSS) et, avant cela, de la loi
Sant , au cours desquels ont t prsents des amendements tendant mettre en
place un conventionnement slectif des mdecins dans les zones surdenses.
La commission des affaires sociales et avec elle le Snat, comme le
Gouvernement a rejet ces amendements, tout en proposant que la mission
dvaluation et de contrle de la scurit sociale (Mecss) examine les initiatives
prises, dans les territoires, pour favoriser le dveloppement de loffre de soins
primaires.
Au risque de dcevoir, mais cela nous semble important de lexposer

demble, nous navons pas identifi de solution miracle ce dfi : les zones
sous-dotes sont des marqueurs de fragilits plus grandes et la manifestation dune
fracture territoriale plus large que la politique sanitaire ne saurait rparer elle
seule, mme si elle doit, bien sr, y contribuer. Nombre de nos interlocuteurs ont
ainsi considr que les attentes lgard du sanitaire leur semblaient
surdimensionnes et quon lui faisait porter des dfis plus vastes damnagement du
territoire et dattractivit.
En revanche, il nous est clairement apparu, au fil des auditions et des
rencontres, que lon pouvait faire plus, mieux et plus vite sur ce sujet.
Les constats dmographiques sont bien tablis et, nous semble-t-il, bien
connus. Rappelons-les brivement.
Notre pays ne manque pas de professionnels de sant : au 1er janvier 2015,
la France comptait 216 700 mdecins de moins de 70 ans, ce qui constitue un
maximum historique. Avec 3,3 mdecins pour 1 000 habitants, notre pays se situe
dans la moyenne de lOCDE.
Leur rpartition territoriale est en revanche trs ingale : 3,5 mdecins pour
1 000 habitants en Provence-Alpes-Cte dAzur, 2,3 en rgion Centre. Ces carts
rgionaux ne rendent pas compte, lintrieur des dpartements, des zones
sous-dotes, dont le maillage est plus fin.
Ces disparits ne sont pas corrles aux besoins de sant des populations :
la densit mdicale des Hauts-de-France est infrieure la moyenne nationale, alors
que la surmortalit par cancer y est par exemple suprieure de plus de 18 % la
moyenne de la France mtropolitaine.
Pour les professions de sant, le principe de la libre installation conduit
privilgier certaines rgions, comme pour dautres professions et pour les mmes
raisons. Cest le cas, notamment, des zones littorales de louest de la France.
Cette rpartition ingale sur le territoire se conjugue, de surcrot, avec un
triple phnomne : le vieillissement de la population mdicale, singulirement pour
la mdecine gnrale ; une diminution du temps mdical lie lvolution des
pratiques et des modes de vie qui se conjugue une dsaffection pour lexercice
libral. Les mdecins travaillent beaucoup (57 heures par semaine en moyenne),
mais comme la soulign une jeune mdecin, il faut tout de mme 1,5 mdecin pour
remplacer un dpart la retraite ; enfin, une augmentation de la demande de soins
lie au vieillissement de la population.
En intgrant ces lments, la Direction de la recherche, des tudes, de

lvaluation et des statistiques du ministre de la sant, la Drees, estime que la
densit mdicale standardise, calcule sur la base du recours par ge aux
mdecins de ville, va diminuer 3 mdecins pour 1 000 habitants en 2023 pour
amorcer une remonte partir de 2025 et retrouver en 2032 son niveau de 2015 .
Loffre librale serait plus durement affecte : aprs une baisse de 30 % entre 2016 et
2027, elle resterait infrieure de 18 % son niveau de 2015.
Le constat est donc connu et, si les difficults sont dores et dj prsentes,
elles atteindront leur point haut trs court terme, dici cinq ans.
M. Jean-Nol Cardoux, rapporteur. Daprs nos interlocuteurs, la
prise de conscience des effets des volutions de la dmographie mdicale a t plus
tardive en France que dans dautres pays europens.
Des initiatives nombreuses ont nanmoins t prises, en particulier par les
collectivits territoriales, qui la loi de 2005 sur le dveloppement des territoires
ruraux a donn un cadre. Lassurance maladie a mis en place des incitations
financires et ltat, sa suite, a instaur des dispositifs fiscaux et confi aux ARS
des comptences pour organiser la territorialisation du systme de sant. Le pacte
territoire-sant de 2012 a tent de structurer les diffrents dispositifs dans un plan
densemble.
Toutefois, sans sinscrire dans une relle stratgie globale, ni mme partir
dun diagnostic partag, les dispositifs restent foisonnants, non coordonns, parfois
concurrents et ont en commun de navoir donn lieu aucune valuation. Linstitut
de recherche et documentation en conomie de la sant (IRDES) nous a ainsi indiqu
que, faute de donnes, il navait pas t capable dvaluer les mesures prises depuis
2003. Nul besoin de vous dire que nous avons t surpris
Cela peut susciter lincomprhension des acteurs. Ces constats mettent en
vidence la ncessit dun meilleur pilotage et dune plus grande concertation entre
les ARS, les collectivits territoriales et les professionnels de sant. Il sagit de
valoriser les complmentarits entre les territoires plutt que daboutir des
concurrences nfastes.
La notion mme de zonage en fonction des diffrents objectifs de politiques
publiques fait question. linitiative du prcdent gouvernement, une rvision est
en cours, sur le critre, plus objectif, du nombre de consultations disponibles par
habitant, ce qui devrait permettre de donner une plus grande cohrence laction des
pouvoirs publics. Lorsquon discute avec les lus, on voit bien que le zonage ne
correspond pas aux ralits locales, par exemple en ne prenant pas en compte le fait
que des mdecins ne travaillent qu temps partiel. En outre, il nest pas toujours
mis jour.
Dune manire gnrale, nous avons constat un dcalage considrable

entre les positions et les rflexions des acteurs de terrain et les institutionnels, en
particulier les diffrentes agences concernes et les ARS. De plus, les politiques
mises en uvre peuvent varier sensiblement entre les ARS et selon leurs directeurs.
Ce constat tant pos, nous avons tent, partir des informations
recueillies au cours de nos auditions et de nos dplacements, de hirarchiser les
diffrents leviers daction afin den tirer des prconisations.
Le premier levier identifi, voqu la semaine dernire par plusieurs de nos
collgues en commission, est celui du relvement du numerus clausus.
Ce levier a t actionn par les gouvernements, fortement au dbut des
annes 2000 (+ 86 % entre 2000 et 2006), plus modrment ensuite (+ 50 % entre
2007 et 2015), puis de faon cible, sur dix territoires partir de 2012, dans le cadre
du pacte territoire-sant.
Il appelle de notre part plusieurs remarques.
En premier lieu, comme nous lavons dj voqu, il ny a pas de lien
automatique et direct entre le nombre de professionnels de sant et la qualit de leur
rpartition territoriale. Si tel tait le cas, nous naurions pas, lheure actuelle, de
problme de zones sous-dotes.
Dans dautres professions paramdicales, comme les infirmiers ou les
masseurs-kinsithrapeutes, la forte croissance des effectifs ne sest pas accompagne
dun rquilibrage territorial. Les syndicats de mdecins ont estim quun nouveau
relvement du numerus clausus conduirait au mme constat sagissant de leur
profession. On peut galement mentionner le fait quune partie des tudiants qui
sortent de mdecine nexercent finalement pas la profession pour laquelle ils ont t
forms.
En second lieu, les capacits de formation doivent pouvoir sadapter,
notamment pour proposer des terrains de stage tous les tudiants.
En outre, la rgulation des flux tudiants ne rsout pas la question de la
dsaffection pour certaines spcialits comme la mdecine gnrale. De mme,
laugmentation cible sur certaines rgions ne garantit pas que les tudiants
sinstalleront sur place, ni mme quils sinstalleront, au sein de la rgion de leur
formation, dans une zone sous-dote.
Enfin, le numerus clausus est un instrument relativement long terme,
alors que nos difficults les plus criantes sont un horizon de 5-10 ans. Au-del,
loffre de soins se redresse nettement, mme si elle ne retrouve pas, pour les mdecins
en exercice libral, son niveau de 2015.
Pour conclure sur ce sujet du numerus clausus, que le Prsident de la

Rpublique a qualifi dinjuste et inefficace, nous pensons que toute une srie de
raisons peut plaider en faveur de son relvement. Une approche librale pourrait
consister laisser loffre de mdecins se rguler delle-mme, par les revenus ou par
les dbouchs, ou ne pas carter si brutalement du mtier de leurs rves des
tudiants motivs. En revanche, sauf ce que les tudiants supplmentaires ainsi
forms, incits ou contraints, aillent exercer dans une zone sous-dote, difficile
dterminer 10 ans lavance, il ne nous semble pas constituer une rponse adapte
la question qui nous intresse aujourdhui.
M. Yves Daudigny, rapporteur. Le second levier que nous avons
examin est celui des aides financires individuelles. Elles prennent des formes
diverses : garantie de revenu, dmarrage de lactivit, aides linstallation... Les
aides incitatives finances par lassurance maladie atteignaient un montant total de
46,2 millions deuros en 2016, toutes professions confondues.
Pour ce qui concerne les mesures fiscales, les montants sont significatifs :
19 millions deuros au titre des exonrations pour la permanence des soins et
12 millions deuros au titre des zones de revitalisation rurale. Sur ce dernier
dispositif, dj ancien et bien install dans le paysage des exonrations fiscales, il
semble que lexonration soit connue et quelle intervienne dans les choix
dinstallation, mme si elle nest pas la motivation premire.
Les dispositifs de garanties de revenu (contrat de praticien territorial de
mdecine gnrale) ont t dclins par la loi de financement de la scurit sociale
pour 2015 en ce qui concerne le maintien de lactivit (contrat de praticien
territorial de mdecine ambulatoire) et par la loi de financement pour 2017 en ce qui
concerne la facilitation des remplacements (contrat de praticien territorial mdical
de remplacement). Le bilan de ces dispositifs, il est vrai encore trs rcents, reste
modeste. Dans les faits, la garantie de revenu joue peu et se limite aux premiers mois
dactivit, ce qui sexplique par le profil de lactivit mdicale dans les zones
sous-dotes. Ce nest pas le dfaut dactivit qui pose problme, mais plutt son
trop-plein, qui laisse peu de place la vie prive et familiale.
La quasi-totalit de nos interlocuteurs a soulign que le revenu ntait pas
un lment dcisif. Ds linstant o un revenu cible est atteint, ce qui peut tre le
cas pour les mdecins, quelle que soit la zone dinstallation, le revenu marginal
supplmentaire nest pas forcment incitatif. Cela ne remet pas en cause nos yeux
la lgitimit de ces aides, qui compensent des sujtions particulires pour les
mdecins exerant en zone sous-dote.
Nous sommes rticents lide quune protection sociale diffrencie puisse

sappliquer aux mdecins en fonction de leur zone dexercice, ce qui tait le cas
jusqu rcemment pour la protection maternit. En revanche, il nous semble quune
rflexion devrait sengager sur le cot de la protection sociale des professionnels de
sant en exercice mixte, qui veulent exercer une activit librale alors quils sont
dj salaris, ou en situation de cumul emploi-retraite. Le cot de la protection
sociale acquitter peut tre dissuasif, notamment pour les mdecins retraits, quand
il sagit de cotiser sans avoir de contrepartie attendre en retour.
Devant le constat que les conditions dexercice peuvent primer sur le
revenu dans les dcisions dinstallation des mdecins, les aides financires
individuelles ont t compltes par des aides linvestissement et au
fonctionnement. Relativement modestes dans la convention mdiale de 2011 - pour
les aides lactivit , ces aides ont t reconfigures par la convention de 2016 en
quatre contrats dmographiques, dont le montant peut tre en partie modul par les
ARS. Les aides deviennent trs significatives, puisquelles peuvent aller jusqu
55 000 euros.
Les diffrentes aides constituent cependant un ensemble devenu peu lisible.
Nous avons pu constater dans lAisne que lARS avait mis en place un dispositif de
guichet unique pour informer les candidats linstallation sur les aides qui existent
et sur les diffrentes dmarches accomplir, que ce soit auprs du conseil de lordre,
de lassurance maladie ou des services fiscaux ; il sagit aussi de faciliter ces
dmarches. Le guichet unique ne stend toutefois pas aux aides dispenses par les
collectivits territoriales, dont il nexiste aucun recensement exhaustif. Sil est dj
difficile destimer leffort financier global consenti par ltat et lassurance maladie
en faveur du rquilibrage territorial de loffre de soins, aucun document ne retrace
les nombreuses initiatives prises dans ce domaine par les collectivits territoriales.
Nous prconisons de gnraliser ces dispositifs de guichet unique et de les
largir aux aides servies par les collectivits territoriales.
M. Jean-Nol Cardoux, rapporteur. Nous avons indiqu que le bilan
des mesures incitatives, rcemment orientes vers les aides au fonctionnement, tait
encore modeste et ne stait pas traduit par des statistiques dinstallation en forte
hausse dans les zones sous-dotes. Faut-il alors passer des mesures plus coercitives
et quel pourrait en tre le contenu ?
Certains de nos interlocuteurs, comme lassociation des maires ruraux et
les reprsentants dassociations dusagers ou certains de nos collgues, encore
rcemment Herv Maurey et Louis-Jean de Nicola dans un rapport au nom de la
commission de lamnagement du territoire et du dveloppement durable,
soutiennent la mise en place dun conventionnement slectif. Il sagirait de
nautoriser le conventionnement dun mdecin dans les zones surdotes quen cas de
remplacement dun dpart la retraite. Cette mesure simposerait, face la faible
efficacit des mesures incitatives, par le fait quelle sapplique dautres professions
de sant et quelle est justifie par lintrt des populations et par une
surconsommation de soins dans les zones surdotes.
Au terme de nos auditions, nous restons sceptiques sur cette option, qui a
dailleurs t repousse avec constance par notre commission au fil des diffrents
textes, considrant quune mesure de ce type ne pourrait tre mise en place que par
la voie conventionnelle, cest--dire dans le cadre dune ngociation avec les
intresss.
Cette mesure sapplique pour le moment aux sages-femmes et aux
infirmiers dans le cadre de leur convention avec lassurance maladie, de manire
ngocie et la demande de ces professions pour des raisons lies leur forte
volution dmographique. Rappelons que les mdecins y sont hostiles, quune telle
mesure pourrait dtourner les jeunes mdecins de lexercice libral sans carter le
risque dune mdecine deux vitesses . Je rappelle en outre que la convention des
masseurs-kinsithrapeutes, qui prvoyait une telle mesure, a t attaque en justice.
Surtout, cette mesure ne nous parat pas garantir, paralllement, les
installations en zones sous-dotes pour plusieurs raisons. Compte tenu du
vieillissement de la population mdicale, voque au dbut de notre propos, les
dparts en retraite dans les zones surdotes ne seront pas rares dans les annes
venir, limitant fortement limpact dun conventionnement slectif. En outre, lordre
des infirmiers ne nous a pas cach les amnagements auxquels donnait lieu le
conventionnement slectif : abus du statut de remplaant dans les zones surdotes,
installations en lisire des zones surdotes Ce sont les mmes phnomnes qui ont
t relevs en Allemagne aprs linstauration dun conventionnement slectif. La
rgulation des installations dans les zones surdotes na pas eu pour corollaire une
augmentation dans les zones sous-dotes.
M. Yves Daudigny, rapporteur. Sur la base de ce constat, il nous a
sembl plus expdient de sappuyer sur les besoins de sant des populations et les
aspirations des mdecins. Celles-ci sont bien documentes : les jeunes mdecins
privilgient lexercice collectif ou, tout le moins, lexercice en rseau.
Cest ce besoin que rpondent les maisons de sant pluriprofessionnelles
(MSP) qui, mme si elles ne reprsentent encore quune part modeste de loffre
ambulatoire (4 % des mdecins gnralistes en activit, 7 % de ceux qui exercent en
libral), ont connu un dveloppement trs rapide : de 20 en 2008, elles sont
aujourdhui plus de 900 et devraient prochainement dpasser les 1 200.
Le dveloppement des MSP est la fois soutenu et encadr par les pouvoirs
publics. Elles bnficient daides de ltat, via le fonds dintervention rgional (FIR).
Des aides de lassurance maladie les nouveaux modes de rmunration , qui
permettent de valoriser le travail en quipe ont t gnralises en 2015 et
renforces par laccord conventionnel interprofessionnel du 20 avril 2017. En 2016,
ces aides reprsentaient en moyenne 41 000 euros par structure, mais seule la moiti
dentre elles y sont ligibles.
Les maisons de sant contribuent au rquilibrage de loffre de soins. Leur

mise en place a permis dobserver une volution favorable dans les espaces ruraux.
Structures autour dun projet de sant cest un point essentiel, nous en
reparlerons , ces structures prennent en compte les besoins de suivi des patients ;
par la mutualisation des fonctions supports (entretien, informatique, secrtariat),
ces organisations permettent daugmenter le temps mdical disponible.
Daprs les visites que nous avons faites, le modle est assez sduisant : il
sagit despaces modernes, spacieux, bien quips et attractifs.
Nous avons pu constater, cependant, la part trs importante que prenait le
leadership dans ces oprations : devant la complexit et les lourdeurs surmonter
pour mettre en place un tel projet, il faut une personnalit fdrative, souvent un
mdecin, dote dune forte capacit dentrainement, qui rencontre un engagement
rsolu des lus locaux. Autant dire que linstallation dune maison de sant ne se
dcrte pas.
La contrepartie est quil sagit dinstallations coteuses, qui se traduisent
par des loyers levs pour les professionnels. Il faut tre vigilant au calibrage des
cots afin de ne pas crer de mini-hpitaux dans certains territoires.
Enfin, les cahiers des charges sont trs voire trop exigeants et les ARS
parfois peu aidantes. Nous comprenons bien lopportunit pour les pouvoirs publics
de structurer loffre ambulatoire en apportant un soutien aux MSP, mais nous
considrons quil faut savoir faire preuve dune certaine souplesse pour avancer. Le
soutien des structures secondaires, o peuvent venir exercer ponctuellement
certains professionnels, ou le soutien au regroupement de paramdicaux ou
lamorage dune structure comprenant un seul mdecin nous parat aussi devoir
tre encourag. Il faut positionner les ARS en appui et en accompagnement, et non
pas seulement en contrle des porteurs de projets.
Les maisons de sant constituent une rponse intressante, mais ce nest
pas la seule. Dune manire gnrale, il faut dvelopper la coopration entre
mdecins, en ville et lhpital, et entre professionnels de sant. Il nous semble cet
gard que le foisonnement des offres de logiciels, sans labellisation ou normes
imposes, est un frein au dveloppement du travail en rseau entre professionnels de
sant. Les logiciels sont trs nombreux, rarement compatibles entre eux et souvent
coteux. Les unions rgionales de professionnels de sant (URPS) pourraient
fournir des recommandations dans ce domaine.
Lvolution dmographique des diffrentes professions de sant pourrait
aussi constituer une opportunit pour optimiser le temps mdical en dveloppant les
dlgations dactes, les cooprations entre professionnels et dautres pratiques
avances. la diffrence des gnrations prcdentes, les jeunes mdecins y sont
tout fait favorables. Il est regrettable que, depuis la loi Sant , lexercice en
pratique avance ne soit toujours pas possible, faute de texte rglementaire. Un
financement incitatif reste encore mettre en place.
M. Jean-Nol Cardoux, rapporteur. Le financement est galement le

principal frein au dploiement de la tlmdecine.
Introduite dans le code de la sant publique par la loi HPST de 2009, la
tlmdecine offre un potentiel considrable pour les zones sous-dotes, comme nous
avons pu le constater dans le Loiret, au cours dune dmonstration sur le
fonctionnement dun chariot de tlmdecine. Celui-ci fait intervenir un infirmier ou
auxiliaire mdical pour lexamen physique du patient, tandis que le mdecin nest
mobilis distance que pour le temps qui exige son expertise et ses comptences. La
dmonstration tait particulirement impressionnante.
En matire de tlmdecine, lexprimentation prvue par les lois
successives (lois de financement de la scurit sociale pour 2014, puis pour 2017)
na eu que des effets dilatoires sur le dploiement de ces techniques, alors que la
dernire convention mdicale sest engage sur la prise en charge de deux types
dactes dans les EHPAD.
Nous avons t pour le moins surpris, lorsque le directeur gnral de la
Haute autorit de sant nous a indiqu que le critre dvaluation des actes de
tlmdecine tait la dure de vie des patients pris en charge de cette manire par
rapport aux autres patients. Ce critre na pas plus de sens pour la tlmdecine que
sil tait appliqu une consultation ordinaire. Il ne sagit plus dvaluer les apports
de la tlmdecine, mais bien de dfinir comment doit intervenir sa prise en charge.
L encore, il ne sagit pas dune rponse unique, mais dun outil dont il ne
faut plus retarder le dploiement.
Nous en terminerons avec le levier considr comme le plus efficace par nos
diffrents interlocuteurs, celui qui consiste tisser un lien entre un futur mdecin et
un territoire au cours de sa formation, via des bourses dtudes et des stages.
Nous avons pu le constater au cours de nos dplacements, les installations
de professionnels sont toutes issues dhistoires personnelles : le hasard dun
remplacement, la dcouverte dun territoire au cours dun stage, le retour dans sa
famille, le suivi dun conjoint
La loi HPST a cr le contrat dengagement de service public afin dinciter
les tudiants et internes en mdecine sinstaller en zone sous-dote. Laide est
importante, 1 200 euros par mois, mais le bilan reste modeste malgr le volontarisme
des ARS ; le nombre de ruptures de contrat va croissant (15 en 2015), les allocations
tant rembourses en fin dtudes malgr le montant lev des pnalits prvues en
pareil cas. Les tudiants reprochent au dispositif son manque de lisibilit ils ne
savent pas sur quelle zone ils sengagent et la faiblesse de laccompagnement : ils
nont parfois aucun contact avec lARS pendant la dure du contrat.
Il nous semble quil faut personnaliser et accompagner davantage cet
engagement, qui ne doit pas tre une simple bourse dtudes. Dans les conditions
actuelles, on comprend que les tudiants hsitent. Il faut vraiment faire du
sur-mesure dans ce type de dispositif.
Enfin, le dveloppement des stages de mdecine gnrale en ville est une

imprieuse ncessit. Introduit il y a 20 ans dans le deuxime cycle des tudes
mdicales, pour une dure de trois mois, il nest pas encore gnralis.
Le soutien au recrutement de matres de stage et la valorisation de cette
fonction nous semblent indispensables, de mme que la gnralisation et
laugmentation de la dure du stage de mdecine gnrale au cours de lexternat.
Certains assouplissements semblent galement ncessaires, notamment sur la
possibilit dagrer des lieux de stage hors de la zone de rattachement de luniversit
dans les zones frontire . Il nous a sembl absurde quun tudiant venu de Reims
ne puisse pas effectuer son stage dans lAisne, alors que peinent y venir les
tudiants de la facult dAmiens.
En conclusion, mme si nous navons pas identifi de grande mesure phare
susceptible de rsoudre court terme tous les problmes de dmographie mdicale,
les leviers dincitation au dveloppement de loffre de soins dans les zones
sous-denses existent. Ils appellent, de la part des pouvoirs publics et des territoires,
souplesse et imagination, sans ncessairement chercher reproduire lexistant.
Le modle du mdecin de campagne dvouant sa vie ses patients plus de
70 heures par semaine est sans doute en voie de disparition, mais il peut tre
remplac par un autre modle pluriprofessionnel en rseau et pour partie distance,
sans sacrifier pour autant les besoins de sant des populations.
Il reste que la politique sanitaire ne peut rpondre isolment lensemble
des dfis damnagement du territoire dans notre pays. Elle doit sinscrire dans un
plan densemble pour les zones qui comportent bien dautres facteurs de fragilit.
Voici, monsieur le prsident, mes chers collgues, les principales
observations et recommandations que nous souhaitions vous prsenter.
M. Alain Milon, prsident. Je vous remercie pour cette prsentation.
Dans le rapport que jai prpar avec Jacky Le Menn en 2014 sur les agences
rgionales de sant, nous avions dj relev quil existait finalement autant de
politiques de sant que de directeurs dARS
Mme Catherine Deroche. Je souhaite galement remercier les auteurs de
ce rapport. Nous savons bien quavec la fracture numrique, la question des dserts
mdicaux reste en tte des proccupations des lus locaux. Dans la rgion Pays de la
Loire, le prsident Retailleau ma charg de mettre en place un plan daccs aux
soins, qui comporte diffrents aspects complmentaires, et je retrouve ici lanalyse
que nous avons faite pour imaginer ce plan.
Vous lavez dit, le zonage est en cours de rvision, il dtermine
naturellement les aides financires et on peut imaginer que les zones ligibles seront
rduites. Il faut aussi tre conscient quun zonage de ce type connat des limites
videntes, parce que la situation volue la fois dans le temps et dans lespace.
En ce qui concerne les maisons de sant pluriprofessionnelles, les lus
doivent bien intgrer le fait que le projet mdical est essentiel. Construire une
maison de sant mme belle ! sans un tel projet ne peut pas fonctionner.
Dans les Pays de la Loire, lARS soutenait la construction, si bien que la

rgion a choisi de se concentrer sur dautres aspects, par exemple laide lingnierie
ou le soutien des structures multisites. Tandis que lARS a plutt pour
interlocuteurs les professionnels de sant, nous nous tournons plus naturellement
vers les lus pour les aider adapter leurs projets aux besoins, mais nous soutenons
aussi lassociation des ples et maisons de sant libraux des Pays de la Loire, qui
vient en appui des professionnels eux-mmes.
Vous avez voqu la tlmdecine. ce sujet, on bute sur des questions de
facturation et de rglementation. Nous avons cr un fonds rgional
daccompagnement de linnovation en sant ; dans ce cadre, jai encore rcemment
vu lexemple dun projet de tlconsultation distance, notamment destin des
zones rurales, auquel lARS sest oppos pour des raisons rglementaires. Il faut
vraiment lever ces blocages.
Il est aussi trs important de mettre en avant lexercice pluriprofessionnel
rassemblant mdecins, infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes... Pour cela, il est
ncessaire de faire travailler ensemble les diffrents instituts de formation. Cest ce
que nous faisons dans les Pays de la Loire.
Dans le mme tat desprit, la rgion cofinance des projets de recherche en
soins primaires qui rassemblent les CHU et les universits, mais aussi les
professionnels qui exercent en maison de sant.
Comme vous le disiez, il nexiste pas de solution miracle, il faut multiplier
les actions et lever les blocages rglementaires encore trop nombreux. Au sujet
dventuelles obligations lies linstallation des mdecins, il me semble que seul le
conventionnement peut vritablement fonctionner.
M. Dominique Watrin. Je remercie les rapporteurs pour leur
prsentation. Il me semble tout dabord que les statistiques disponibles sont
insatisfaisantes et peuvent difficilement, en ltat, aboutir des conclusions sur la
question du manque de mdecins ou de leur mauvaise rpartition. Il faudrait aller
plus loin pour savoir combien de jeunes diplms sinstallent effectivement et
combien fuient la profession ou restent remplaants. Il faudrait aussi mieux
apprhender la question du temps partiel. Seule une valuation exprime en heures
de disponibilit effective auprs des usagers peut nous permettre davoir une vue
claire des choses.
Les rapporteurs nont pas voqu un point qui me semble important : la
prsence ou non dun CHU. Dans ma rgion, il ny a pas de vritable problme dans
un rayon de 30-40 kilomtres autour du CHU de Lille, mais les difficults sont
fortes pour faire venir des mdecins dans le Pas-de-Calais. Vous laurez compris, je
milite pour louverture dun CHU dans mon dpartement
Par ailleurs, si nous voulons que des mdecins simplantent dans des villes
ou quartiers populaires, il faut inciter les jeunes issus de milieux modestes accder
aux tudes mdicales. Il ne sagit donc pas seulement daccompagner financirement,
mais aussi de diffuser largement les informations pertinentes, voire de travailler sur
le contenu des tudes mdicales et des examens. Chacun connat les critiques
rcurrentes sur le bachotage...
Jai un autre regret sur ce rapport : vous voquez les maisons de sant
pluriprofessionnelles, dont on connat la fragilit, mais vous ne parlez pas du tout
des centres de sant. Certaines ARS ou rgions aident ces structures, pas dautres,
ce qui entrane dimportantes ingalits territoriales. Si llaboration des projets
rgionaux de sant seffectuait en toute transparence, cette proccupation pourrait
tre avance mais ce nest pas le cas !
Enfin, pour lutter contre la dsertification mdicale, il me semble que cest
aussi le rle de la scurit sociale et des organismes complmentaires de rinvestir la
question du maillage territorial.
Mme Nicole Bricq. Dans leur proposition n 1, les rapporteurs veulent
confier aux ARS la mission de recenser lensemble des dispositifs existants au
niveau des territoires de proximit, mais ils ont eux-mmes indiqu dans leur
prsentation que les ARS connaissent mal lexistant. Nest-ce pas contradictoire ?
Les agences ont t cres en 2009 et je ne suis pas certaine quelles feront
correctement un tel travail, sauf peut-tre si la ministre prend clairement la
main. Je constate en effet quil sagit dabord de machines trs technocratiques.
Ne vaudrait-il donc pas mieux confier cette mission un autre organisme ?
Toujours en ce qui concerne les ARS, les rapporteurs proposent quelles
accompagnent mieux les professionnels de sant qui sinstallent. La dfinition
actuelle de leurs missions le permet-il ? Aujourdhui, elles ne savent pas et ne
veulent pas le faire. Rappelons-nous que les ARS ont dabord t construites comme
des prfets de la sant et des bras arms de lassurance maladie ! On constate aussi
quelles mnent des politiques trs diffrentes selon la personne qui les dirige.
En ce qui concerne les maisons de sant, le montant daides que vous
mentionnez (41 000 euros) inclut-il lensemble des aides quelles reoivent ?
Incluez-vous celles verses par les collectivits territoriales, qui sont importantes et
parfois indirectes ?
Dominique Watrin a raison de relever limportance de la prsence dun
CHU ; cest aussi le cas dans mon dpartement : proximit dHenri-Mondor, il ny
a pas de problme, mais dans le reste du dpartement, notamment sa partie rurale, ce
nest pas la mme chose !
Ny a-t-il pas aussi une sorte de mode des maisons de sant, car on constate
quelles ne sont pas toujours places l o elles devraient ltre ? Je connais
lexemple dune belle maison de sant, excentre, dont les mdecins sont partis au
bout de quelques annes.
Le candidat Emmanuel Macron, que jai soutenu, a beaucoup insist sur
ces questions durant la campagne prsidentielle et la nouvelle ministre des
solidarits et de la sant, Mme Buzyn, elle-mme professionnelle de sant, a voqu
ce sujet trs vite aprs sa nomination. Nous serons naturellement trs attentifs aux
moyens dont elle se dote pour rpondre aux proccupations des Franais.
Mme Catherine Gnisson. La ministre a confirm quelle entendait
piloter la politique de sant, ce qui va clarifier le rle de chacun. Les ARS sont le
bras arm de la ministre et la Cnam est le service gestionnaire et payeur.
La cration des ARS est rcente et chaque ARS dpend de la personnalit de

son dirigeant. Dans la rgion Nord-Pas-de-Calais, nous avons eu un directeur
remarquable, Jean-Yves Grall.
En revanche, certains directeurs se sont conduit comme de petits caporaux.
Mme la ministre devrait y mettre bon ordre. Il est surprenant de constater que les
ARS nvaluent pas les dispositifs mis en place tant par les pouvoirs publics que par
les collectivits territoriales.
Les projets de maisons de sant doivent reposer sur la volont des
professionnels et non des seuls lus locaux qui stonnent ensuite de voir leurs
btiments se vider. Noublions pas non plus les mdecins qui veulent exercer seuls
leur mtier. Un effort daccompagnement serait souhaitable.
Les centres de sant sont galement indispensables.
Vous avez beaucoup insist sur le formatage des tudes mdicales et sur le
mode de slection des tudiants en mdecine. Un recrutement social devrait
galement tre envisag : quasiment aucun fils douvrier ne suit des tudes de
mdecine.
Il faudrait galement revenir un internat de rgion qui permettrait de
sdentariser les tudiants y ayant suivi leurs tudes.
M. Alain Milon, prsident. Faut-il un CHU par dpartement ou par
rgion ?
Mme Catherine Gnisson. Dans le Nord-Pas-de-Calais, il y a
1,5 million dhabitants. Je vous renvoie lintervention de M. Watrin.
M. Daniel Chasseing. Comme cela a t dit, il y a plus de 3 mdecins
pour 1 000 habitants. Mais ny a-t-il pas beaucoup de mdecins qui ont entre 50 et
70 ans ? Comme vous, je pense quil faut former 1,5 mdecin pour chaque dpart.
Plus de 70 % des mdecins sont des femmes : or, la plupart travaillent
temps partiel. Je milite donc pour un relvement du numerus clausus.
En milieu rural, des masseurs-kinsithrapeutes et des infirmiers
commencent sinstaller : il ny a donc plus de pnurie.
Il faudra sans doute arriver un conventionnement slectif pour viter une
fracture territoriale insupportable.
Comme la dit Mme Deroche, il faut accompagner la cration des maisons
de sant. Mais les procdures avec les ARS sont particulirement longues. Un peu
plus de souplesse ne nuirait pas.
Daccord pour la tlmdecine, condition davoir le haut dbit.
Les ARS doivent informer les lycens quils peuvent percevoir une bourse
de 1 200 euros par mois si, une fois mdecins, ils sinstallent en milieu rural.
Au cours des tudes mdicales, il ny a que trois semaines de stage en
mdecine gnrale sur six stages de six semaines : cest insuffisant.
Enfin, je suis tout fait favorable un internat de rgion.
M. Ren-Paul Savary. Merci pour ce rapport qui, hlas, est dsolant.

Il y a cinq ou six ans, si nous avions augment le numerus clausus, nous naurions
plus que trois ans attendre. Il nous faut augmenter de 50 % la formation des
nouveaux mdecins. Linternat de rgion est le seul moyen pour y parvenir.
Plutt que de multiplier les aides tatiques et locales et les intervenants, il
serait plus judicieux de former plus de mdecins. La concurrence les forcerait
sinstaller sur tout le territoire. Du fait du numerus clausus, un certain nombre
dtudiants vont se former ltranger, comme le font les vtrinaires. Allez
expliquer nos concitoyens quils versent des impts pour payer des mdecins qui
ont suivi 10 ans dtudes afin quils sinstallent en zones sous-dotes ! En outre, ces
mdecins vont payer 40 % dimpts
Comme pour les retraites, une rforme systmique simpose.
Mme Franoise Gatel. Ce sujet vritable marronnier tmoigne de la
fracture territoriale et devrait tre trait dans le cadre de la Confrence nationale des
territoires.
Chaque lu local veut pour son village une picerie, une poste et un
mdecin, do la multiplication des maisons mdicales. Il faut accompagner ces lus,
car ces maisons ne peuvent exister que si un professionnel porte le projet.
Prsidente de lassociation des maires de mon dpartement, il marrive de
dire aux lus locaux quil est draisonnable de vouloir dans chaque village une
maison de sant. Un chef de file est indispensable pour mener ces projets terme et
la mobilit pour laccs aux soins ne doit pas tre oublie, avec la mise en place de
taxis ou de navettes.
Mme velyne Yonnet. Je crois aux centres municipaux de sant (CMS)
qui permettent une mdecine pour tous. Dans ma commune de Seine-Saint-Denis, il
en cote 1,3 million la collectivit. Comme la dit M. Watrin, les CMS sont les
grands oublis. Cette mdecine est accessible tous et elle correspond la demande
des jeunes mdecins qui veulent sauvegarder leur vie de famille. Nous avons
galement mis en place un bus sant ax sur la prvention et qui va au contact de la
population.
Ce rapport a toute sa place dans le futur Conseil des territoires. Les
maisons de sant ne sont pas la seule solution : de nombreuses collectivits innovent
en ce domaine, mais ces initiatives ne sont pas connues. Un effort dinformation est
ncessaire.
Les ARS ne sont pas toujours conciliantes mais elles mnent des initiatives
intressantes, notamment sur le diabte, lobsit, le VIH.
Plutt quune multiplicit daides qui ne satisfont personne, pourquoi ne
pas prvoir une aide unique de ltat ?
Personne na parl des contrats locaux de sant, imposs par les ARS. En
Seine-Saint-Denis, ces contrats portent sur la dmographie mdicale et les
pathologies spcifiques. Hier, M. Tourenne a voqu lindice de dveloppement
humain, qui permet de mieux connatre les pathologies, les logements, le travail et le
niveau dducation.
Les schmas rgionaux dorganisation sanitaire (SROS) ont t

catastrophiques car ils nont pas tenu compte des moyens de transport pour les
patients. Les suivis mdicaux en ont souffert. La cartographie mise en place ne
rpond pas aux attentes des malades.
Mme Corinne Imbert. Je partage les rflexions de M. Savary et de
Mmes Deroche et Gatel.
Sur les maisons de sant pluridisciplinaires, je commence en avoir assez
de la pense unique : non, les MSP ne sont pas la solution et jai apprci les
rserves de certains de mes collgues. Il sagit de beaux btiments o il est agrable
de travailler mais qui ne rpondent pas tous les problmes. Ces projets doivent
avant tout tre initis par des professionnels. lue dun territoire rural, ma
communaut de communes abonde le budget annexe des MSP partir de son budget
principal, car des loyers ne rentrent pas.
Comme lAllier, notre dpartement verse des bourses des tudiants en
mdecine qui acceptent de sinstaller pendant au moins quatre ans dans des zones
prdtermines avec lOrdre dpartemental des mdecins. Comme la dit
Mme Deroche, le conventionnement est une piste intressante mais quelles sont les
dfinitions objectives des zones sous et sur dotes ? lautomne dernier, jai
demand au directeur gnral de la Cnam de me donner la dfinition des zones
sur-denses : il ma rpondu quil nen existait pas. En outre, il faudrait prendre en
compte le taux de personnes ges, de jeunes enfants
Contrairement certains doyens de facult, je suis favorable
laugmentation du numerus clausus mais les consquences ne se feront sentir que
dix ans plus tard. Et puis, il faudra sassurer des capacits daccueil des facults, des
hpitaux et des CHU. Comme le dit le rapport, arrtons dcarter brutalement les
tudiants rellement motivs par ce mtier.
Le rapport de lIGF et de lIgas rappelle que 97 % de la population se
trouve moins de 10 minutes dune officine et que seulement 0,5 % se trouve plus
de 15 minutes. Il faut se servir de cette colonne vertbrale.
Mme Laurence Cohen. Les ARS sont nes de la loi HPST et le ministre
en nomme les directeurs qui ne rendent compte qu lui. Depuis 2011, je rclame des
contre-pouvoirs afin de partager les dcisions et dviter cette toute-puissance.
Les nouveaux plans rgionaux de sant sont en cours dachvement : ni les
parlementaires, ni les directeurs dhpitaux ny ont t associs.
Le numerus clausus ne concerne pas que les mdecins, mais aussi les
professions paramdicales, notamment les orthophonistes dont le manque est criant.
Les tudiants en mdecine sont excellents en maths et en physique, mais
parfois beaucoup moins bons en sciences humaines. Il faudrait revoir les
enseignements.
Je regrette que ce rapport se focalise sur les MSP : il aurait galement fallu
parler de lexercice individuel de la mdecine et des centres de sant. Dans une
MSP, les professionnels exercent une mdecine librale tandis que dans les centres,
ils sont salaris et le tiers-payant est pris en charge. Je souhaite un maillage
suffisant de ces diverses structures pour rpondre aux besoins de notre population.
M. Jrme Durain. Ce rapport est inquitant. Non, les mdecins ne vont
pas sinstaller l o plus personne ne vit. Cette question damnagement du
territoire doit tre prise en main par ltat. Ces sujets sont mal documents et le
dficit de pilotage central est patent.
Noublions pas non plus la question de la concentration de mdecins en
priphries de villes au dtriment des centres, ce qui pose problme aux personnes
ges qui ne peuvent se dplacer.
lu de Bourgogne, jai connu des maisons de sant vides, des participations
des salons ltranger pour faire venir des mdecins, les difficults pour trouver
du travail au conjoint des praticiens, les checs de dispositifs incitatifs. Toutes ces
initiatives doivent tre coordonnes pour un meilleur maillage territorial.
Pourquoi ne pas repenser la mdecine foraine ?
Prsident de centre de gestion de la fonction publique territoriale, je
narrivais pas trouver des mdecins du travail pour les fonctionnaires territoriaux.
Nous avons propos des complments dactivit des mdecins libraux pour rgler
ce problme.
Enfin, mon dpartement vient dannoncer le recrutement de 30 mdecins
salaris pour les rpartir sur tout le territoire.
Mme Michelle Meunier. Avec ce rapport, nous avons un programme de
mission dvaluation pour le prochain mandat. Pourquoi ne pas demander
Mme la ministre de venir devant notre commission pour prsenter une valuation de
la politique mene depuis la cration des ARS ?
M. Alain Milon, prsident. Chacun dentre vous connat bien le sujet.
Rien ne se fera sans la participation active des professionnels. Sil y a eu
des checs de maisons mdicales, cest parce que les mdecins sont partis seuls, sans
les lus, ou linverse.
Comme la dit Mme Imbert, il faudrait partir du maillage territorial des
24 000 officines et des 4 millions de patients qui sy rendent quotidiennement. Jai
rapport la proposition de loi de M. Fourcade qui crait les socits
interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) : les pharmaciens pouvaient
participer aux maisons de sant et inversement.
Je rejoins beaucoup dentre vous au sujet des ARS. Dans ma rgion, lors de
sa cration, lARS comptait 400 fonctionnaires ; ils sont aujourdhui 600 et le
travail na pas augment pour autant.
Je suis tout fait favorable la cration dun internat rgional afin de fixer
les internes sur la rgion.
Maisons de sant, centres de sant, installations individuelles : toutes les

formules sont intressantes. Seules les intercommunalits peuvent signer des
contrats locaux de sant avec les ARS. Cest sans doute regrettable.
Jai demand un rapport la Cour des comptes sur les CHU. Les CHU sont
souvent aussi des hpitaux de proximit alors quils devraient se cantonner
lexcellence et au dernier recours. Noublions pas que les CHU cotent extrmement
cher. Le directeur gnral des hospices civils de Lyon nous avait rappel quune
bronchiolite cotait 25 euros chez le mdecin gnraliste, 250 euros aux urgences
dun centre hospitalier et 1 500 euros aux urgences dun CHU. Il faut donc remettre
lhpital de proximit et le CHU leurs places respectives.
LInstitut Montaigne a publi une tude passionnante sur lvolution de la
mdecine : dici cinq dix ans, 80 % des diagnostics se feront directement par
smartphone. Le rle des mdecins va donc profondment voluer, do limportance
des sciences sociales dont nous avons parl. En outre, Google travaille sur cette
problmatique au niveau mondial : nous risquons de perdre notre autonomie.
M. Jean-Nol Cardoux, rapporteur. Mme Deroche nous a dit que son
ARS sopposait la mise en place de la tlmdecine. Dans mon dpartement, ce
nest pas du tout le cas. Il y a donc divergences entre ARS.
Les nouveaux zonages que sont en train de dfinir les ARS devront tre
ractualiss rgulirement : pour ce faire, lexprience de terrain des lus locaux sera
indispensable.
Nous ne disposons pas de statistiques sur le devenir des jeunes mdecins,
monsieur Watrin.
Nous avons reu les reprsentants dun centre de sant de
chirurgiens-dentistes de Seine-Saint-Denis : les collectivits doivent compenser les
pertes financires et il sagit dun modle plutt urbain.
Certaines tches de la comptence des mdecins pourraient tre dlgues
dautres personnels, comme des infirmiers.
Depuis la cration des ARS, personne ne sait si les prfets ont un pouvoir
hirarchique sur les directeurs des ARS. Le quiproquo demeure et les lus locaux
brillent par leur absence. Il va donc falloir clarifier les comptences, fixer lordre
hirarchique et instaurer une logique de guichet unique.
En ce qui concerne le cot du dispositif en faveur du rquilibrage
territorial de loffre de soins, nous ne disposons daucune donne chiffre globale sur
les aides des collectivits territoriales, quil sagisse des investissements immobiliers,
des bourses ou des aides aux stages.
Les lus veulent tous leur MSP, surtout en fin de mandat. Il faut plus de
cohrence et une vision globale. Les ARS pourraient disposer dune cellule ddie
linstallation des jeunes mdecins, cellule compose dlus locaux et de reprsentants
de lOrdre des mdecins.
En outre, il faut une politique globale pour les jeunes qui veulent se lancer
dans les tudes mdicales et qui manquent daccompagnement. Le prfet de rgion
devrait devenir le suprieur hirarchique du directeur de lARS pour transmettre les
instructions du ministre de la sant. Il est indispensable den finir avec les
fodalits rgionales en fonction des intuitions et des approches personnelles des
directeurs des ARS.
M. Yves Daudigny, rapporteur. Je veux rendre hommage la
pertinence, la densit et la richesse de vos interventions.
Aujourdhui, les territoires connaissent des situations trs contrastes en
matire dmographique, conomique et culturelle si bien que les ractions un mme
problme diffrent. Dans un dpartement de 800 communes, la mise en place de
maisons de sant pluridisciplinaires est ressentie par la population comme un
progrs de service public. Dans dautres dpartements, o la densit de communes
est moins importante et o chaque village avait son mdecin, ces mmes maisons
sont perues comme une rgression.
Les nouveaux zonages prennent en compte lge des mdecins.
Notre rapport, ax sur les zones rurales, porte plutt sur les maisons de
sant mais, rassurez-vous, je suis tout fait favorable aux centres de sant, qui
concernent plutt les zones urbaines. Le rapport les mentionne galement.
Les ARS ont le mrite dexister et de proposer, sur certains territoires, des
solutions. Dans certains dpartements, lARS travaille avec le rectorat pour
sensibiliser les lycens des zones rurales ds la seconde aux professions mdicales.
Au 1er janvier 2016, 27,1 % des mdecins avaient plus de 60 ans tandis que
les moins de 40 ans ne reprsentaient que 18,6 %. La moyenne dge des mdecins
gnralistes tait plus leve que celle des spcialistes : 52 ans contre 51 ans. La part
des moins de 40 ans tait de 16 % chez les gnralistes contre 20 % chez les
spcialistes.
Jai t bluff par la prsentation qui nous a t faite de la tlmdecine
dans le Loiret. Le dispositif permet un examen mdical de qualit par la prsence
dun infirmier mais aussi par les matriels de mesure utiliss. Le mdecin dispose
ainsi dlments dapprciation trs prcis.
Mme Catherine Gnisson. Ne pourrions-nous faire une proposition en
faveur du cumul emploi retraite des mdecins lors du prochain projet de loi de
financement de la scurit sociale ?
M. Alain Milon, prsident. Le Snat a vot plusieurs reprises un tel
amendement, linitiative de Jean-Nol Cardoux, mais lAssemble nationale sy est
oppose.
La commission autorise la publication du rapport dinformation.
LISTE DES DPLACEMENTS - 125 -
LISTE DES DPLACEMENTS

___________
Jeudi 27 avril 2017 (Aisne)
Agence rgionale de sant des Hauts-de-France

Christine Vankemmelbeke, directrice de loffre de soins
Anne-Claire Mondon, responsable du ple territorial de lAisne
Maison de sant les hirondelles , Le Nouvion-en-Thirache
Dr Denise Desmet et lquipe de la maison de sant, les lus locaux
Centre hospitalier de Guise
Jean-Baptiste Dehaine, directeur dlgu, et lquipe de direction
Maison de sant du Pays de la Seine, Marle
Dr Vincent Modric et Dr Mohamad Zreika
Maison mdicale, Rozoy-sur-Serre
Dr Aymeric Deballon et lquipe de la maison mdicale
Nicolas Fricoteaux, prsident du conseil dpartemental de lAisne
Jos Flucher, maire
Jeudi 4 mai 2017 (Loiret)
Projet de tlmdecine, La Bussire

Alain Bertrand, maire
Jean-Pierre Door, dput, maire de Montargis
et les reprsentants de Resosoins.net
Maison de sant rurale, Viglain
Ren Hodeau, maire, et lquipe de la maison de sant
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES - 127 -
LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES

____________
Institut de recherche et de documentation en conomie de la sant (Irdes)

Julien Mousqus, conomiste, directeur de recherche
Vronique Lucas-Gabrielli, gographe, directrice de recherche
Guillaume Chevillard, gographe, charg de recherche
Direction de la recherche, des tudes, de lvaluation et des statistiques

(Drees)
Franck von Lennep, directeur
Muriel Barlet, adjointe la sous-directrice de l'observation de la sant
et de l'assurance maladie
Conseil national de lordre des infirmiers

Yann de Kerguenec, directeur
Jean-Yves Garnier, trsorier
Haute Autorit de sant (HAS)

Dominique Maigne, directeur
Dr Marie-Hlne Rodde-Dunet, chef du service valuation de la
pertinence des soins et amlioration des pratiques et des parcours.
Conseil national de lordre des masseurs- kinsithrapeutes

Pascale Mathieu, prsidente
Syndicat national des chirurgiens-dentistes de centres de sant (SNCDCS)

Dr Frdric Nadolny, secrtaire gnral
Dr Alexandra Molteni, membre du bureau
Association des maires ruraux de France (AMFR)

Dominique Dhumeaux, maire de Ferc-sur-Sarthe
Syndicat national jeunes mdecins gnralistes (SNJMG)

Dr Emilie Frelat, prsidente
Direction gnrale de loffre de soins (DGOS)

Anne-Marie Armenteras-de Saxc, directrice
Clmence Charras, cheffe du bureau des premiers recours la
sous-direction de la rgulation de loffre des soins
Michel Varroud-Vial, conseiller mdical offre de soins primaires
Nathalie Schneider, charge de mission sur le pacte territoire sant
David Michel, charg de mission sur la rgulation territoriale des
professions de sant
Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs salaris (Cnamts)

Hedda Weissmann, responsable du dpartement des professionnels de

sant
Herv Maurey, snateur de l'Eure, prsident de la commission de

l'amnagement du territoire et du dveloppement durable
Conseil national de lordre des mdecins

Dr Franois Simon, prsident de la section exercice professionnel
Association des maires de France (AMF)

Isabelle Maincion, maire de la Ville-aux-Clercs
Sarah Reilly, conseillre technique
Collge des directeurs gnraux des agences rgionales de sant (ARS)

Christophe Lannelongue, directeur gnral de l'ARS Grand Est
Fdration franaise des maisons et ples de sant

Dr Pascal Gendry, prsident
Union nationale des associations agres du systme de sant (Unaass)

Grard Raymond, membre du bureau, prsident de la fdration
franaise des diabtiques
Magali Leo, charge de mission assurance maladie
UFC Que choisir

Matthieu Escot, responsable du service tudes, charg des dossiers
sant
Karine de Crescenzo, responsable des relations institutionnelles
ANNEXE - 129 -
CONTRIBUTIONS DES SNATEURS
ANNEXE
CONTRIBUTIONS DES SNATEURS
- Jrme Bignon, Somme (Hauts-de-France)
- Catherine Deroche, Maine-et-Loire (Pays de la Loire)
- Thani Mohamed Soilihi, Mayotte (Mayotte)
- Bruno Retailleau, Vende (Pays de la Loire)
- Catherine Troendl, Haut-Rhin (Grand Est)
- Jean-Marie Vanlerenberghe, Pas-de-Calais (Hauts-de-France)

Rapport Sénat Télémédecine Accès Aux Soins: Promouvoir L'innovation en Santé Dans Les Territoires

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N 686

Enregistr la Prsidence du Snat le 26 juillet 2017

au nom de la mission dvaluation et de contrle de la scurit sociale (1) de la

Par MM. Jean-Nol CARDOUX et Yves DAUDIGNY,

SYNTHSE DES PROPOSITIONS ........................................................................................ 9

PREMIRE PARTIE - ASSURER LGALIT TERRITORIALE DANS LACCS

I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHRE SANITAIRE,

II. UN FOISONNEMENT DINITIATIVES MAL COORDONNES : UN

DEUXIME PARTIE - QUELS LEVIERS DACTION ? ACCOMPAGNER LES

I. LE NUMERUS CLAUSUS : UN LEVIER DE LONG TERME, UNE RPONSE

II. LES AIDES FINANCIRES INDIVIDUELLES : UN IMPACT LIMIT, DES

III. LA RGULATION DES INSTALLATIONS DES PRATICIENS LIBRAUX : UN

IV. LES POLITIQUES DE SOUTIEN AU REGROUPEMENT DES

A. LESSOR DES STRUCTURES DEXERCICE REGROUP .................................................. 77

B. UN MOUVEMENT ACCOMPAGNER : SADAPTER AVEC SOUPLESSE AUX

V. LES AVANCES BRIDES DE LA TLMDECINE : SOUTENIR

A. UN POTENTIEL POUR LARGIR LACCS AUX SOINS................................................ 89

B. UN DPLOIEMENT FREIN PAR UN CADRE INADAPT : CONTRUIRE UN

VI. LA FORMATION INITIALE : UN MOMENT CL POUR CRER LANCRAGE

A. LE CONTRAT DENGAGEMENT DE SERVICE PUBLIC : UNE ATTRACTIVIT

B. LE RLE DTERMINANT DES STAGES : POURSUIVRE ET ACCOMPAGNER LA

EXAMEN EN COMMISSION ................................................................................................. 107

LISTE DES DPLACEMENTS ................................................................................................ 125

LISTE DES PERSONNES AUDITIONNES ........................................................................ 127

ANNEXE - CONTRIBUTIONS DES SNATEURS .............................................................. 129

Cristallise autour de la formule choc des dserts mdicaux ,

1 Offre de soins : comment rduire la fracture territoriale ? , rapport dinformation

de la commission du dveloppement durable, des infrastructures, de lquipement et de

Au cours de lexamen du projet de loi de financement de la scurit

SYNTHSE DES PROPOSITIONS

Construire une approche concerte au niveau des territoires de

Proposition n 10 : Accompagner la structuration des maisons de sant

ASSURER LGALIT TERRITORIALE DANS LACCS AUX

I. DES ENJEUX PLUS LARGES QUE LA SPHRE SANITAIRE, UN DFI

A. UNE OFFRE DE SOINS IMPORTANTE MAIS INGALEMENT RPARTIE

1. Des effectifs de professionnels de sant en croissance rgulire

Au cours des quarante dernires annes, le nombre de

mdicales au-del de la premire anne.

tudes et Rsultats n 1011, Drees, mai 2017.

Laugmentation des effectifs est plus marque sagissant des

2. Une prsence territoriale ingale

Les effectifs globalement importants de professionnels de sant

a) Des disparits gographiques cibles

lchelon dpartemental, la densit de mdecins varie dans des

Accessibilit des professionnels de sant libraux par type de commune

Enfin, les ingalits territoriales sont leves pour les autres

3. Le poids de lattractivit des territoires

La rpartition dsquilibre des professionnels de sant sur le

1 Drees, donnes pour 2016.

Comme plusieurs interlocuteurs lont relev, le domaine du soin

Les variations des effectifs des spcialistes en mdecine gnrale

Source : Atlas de la dmographie mdicale, 1 er janvier 2016, Cnom

Les professionnels de sant entendus par vos rapporteurs ont tous

B. UN CHOC DE LA DMOGRAPHIE MDICALE : DES TENSIONS

1. Un creux dmographique qui affecte principalement lexercice

Les ingalits de rpartition de loffre mdicale sinscrivent dans une

1 Source : Drees, tude prcite, Les mdecins dici 2040 .

Pyramide des ges des mdecins en activit rgulire France entire

Source : Atlas de la dmographie mdicale, 1 er janvier 2016, Cnom

Pyramide des ges des mdecins gnralistes en activit rgulire

Source : Atlas de la dmographie mdicale, 1 er janvier 2016, Cnom

Daprs ses analyses, lordre des mdecins estime que la tendance

Globalement, les effectifs des autres spcialits mdicales