Está en la página 1de 18

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS


ICTERUS + ACITES + AF + HIPONATREMI + HIPOTENSI DI PAV 12
RUMAH SAKIT X SURABAYA

1. PENGKAJIAN
Dilakukan tanggal 11 Mei 2015, jam : 08.00 WIB

1.1 Pengumpulan Data


1) Biodata :
1) Nama : Ny. P
2) Umur : 62 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Pekerjaa : Ibu rumah tangga
5) Pendidikan : Tamat SMA
6) Agama : Kristen
7) Diagnose medis : Icterus + Acites + AF + Hiponatremi + Hipotensi
8) Tanggal MRS : 8 Mei 2015, jam: 18.00 WIB
2) Keluhan utama :
Pasien mengungkapkan sesak.
3) Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Penyakit Sekarang:
Pada tanggal 8 Mei 2015 pasien mengungkapkan mual, tidak nafsu makan
sejak 2 hari. Dirumah pasien sempat sesak. Oleh keluarga pasien dibawa ke
IGD RSK. Keadaan umum pasien di IGD lemah, pasien sesak, nyeri dada,
mual, muntah, kedua kaki edema.TTV: TD: 90/60 mmHg, nadi: 68x/menit,
RR: 17x/menit, suhu: 36C, GCS: 4-5-6, SpO2 98%, CRT 3 detik, , pasien
menggunakan alat medis O2 nasal 3lpm, infus PZ 1000/24 jam dan dower
catheter. Pasien dibawa ke paviliun 12 dengan kereta dorong. Keadaan umum
pasien lemah, edema pada kedua tungkai kaki, acites, sklera ikterus. TTV:
TD: 80/60 mmHg, nadi: 113x/menit irreguler, suhu: 36,5C, RR: 26x/menit,
GCS: 4-5-6, SpO2: 98%. Pasien memakai infus PZ 1000/24jam cabang
Dopamin pump 10 mg jalan 6,3cc/jam, O2 nasal 3lpm, dower catheter. Advis
dr. M ekstra Lasix 1 ampul IV bila tekana darah > 90/60 mmHg, pasien
dilakukan pemeriksaan lab, foto thorax dan USG. Pada tanggal 9 Mei 2015
pasien mengeluh mual, muntah. Keadaan umum pasien lemah, akral dingin,
edema pada kedua tungkai kaki, sklera ikterus, TTV: TD: 90/60 mmHg, nadi:
67x/menit, suhu: 37C, RR: 21x/menit, SpO2: 97%, balance cairan + 925cc,
pasien mendapat Dopamin 10mg jalan 6,3cc/jam dan Lasix pump 120 mg
jalan 0,5cc/jam. Pasien mendapat terapi Sistenol 500 mg 3 x 1 tab Digoxin 0,5
mg x 1 tab Vipalbumin 500 mg 3 x 1 tab Allopurinol 100 mg 2 x 1 tab
Omeprazole 20 mg 2 x 1 tab Meropenem 1gr 2 x 1 IV. Hasil pemeriksaan
USG: Congestiv liver disertai mild splenomegali dan efusi pleura minimal
bilateral, Contracted gallbleder, Chronic Kidney Disease disertai kista, ginjal
bilateral. Hasil pemeriksaan foto thorax: Cor: membesar, Pulmo: gambaran
kongesti pulmonum tampak berkurang, gambaran pneumonia di paracardial
kanan tampak berkurang, Sinus phrenicostalis kanan dan kiri tajam, Efusi
pleura kanan minimal tampak berkurang, terpasang wiring di sternum.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Mei 2015:

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan


Ginjal & saluran kemih
BUN 64,2 6-20 mg/dl
Creatinin 4,26 0,5-0,9 mg/dl
Hati & saluran empedu
Bilirubin direk 5,85 < 0,30 mg/dl
Bilirubin total 8,45 < 1,1 mg/dl
SGOT 170,7 <31 U/L 37C
SGPT 99,1 < 32 U/L 37C
Hematologi
Lekosit 17,73 4,0-11,0 x 109/L
Eritrosit 3,06 4,1-5,1 x 1012/L
Hb 9,6 11,5-16,5 g/dl
PCV/HCT 29,0 35-47 %
Trombosit 109 150-400 x 109/L
Pada tanggal 10 Mei 2015 pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual,
keadaan umum pasien lemah, edema pada kedua tungkai kaki, sklera
ikterus, TTV: TD: 80/60 mmHg, nadi:76x/menit, suhu: 36,7C, RR:
20x/menit, SpO2: 98%, balance cairan 725. Advis dr. M diet TKTP
lunak dan ekstra putih teluh, minum 1000cc/liter.

Hasil pemeriksaan lab tanggal 10 Mei 2015:

Nama pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Ginjal & saluran kemih


Uric acid 10,7 2,4-5,7 mg/dl

Hati & saluran empedu


2,7 3,5-5,0 g/dl
Albumin
Karbohidrat
82 70-115 mg/dl
Gula puasa
< 130 mg/dl
Belum
Gula 2 jam PP
Lemak
Cholesterol 108 NCEP-ATP III mg/dl
< 200
Chol-optimal
200-239
Chol-borderline
> 240
Chol-high risk
HDL Chol 93 NCEP-ATP III 2 mg/dl
HDL Chol -optimal
< 60
HDL Chol -borderline
40-59
HDL Chol high risk
< 40
LDL Chol mg/dl
73,0 NCEP-ATP II 20
LDL Chol-optimal
< 100
LDL Chol-borderline
10-129
LDL Chol-high risk
> 130
Trigliserid mg/dl
130 NCEP-ATP III
Trig-optimal
< 150
Trig-borderline
150-199
Trig-high risk
> 200
Trig-very high risk
> 500
Pertanda hepatitis
Negatif
Anti HCV
Negatif
HbsAG
Negatif
IgM anti HA
2) Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengungkapkan mempunyai riwayat sakit jantung, pasien pernah
operasi bedah jantung pada tahun 1998 di Singapura. Saat penyakitnya
kambuh pasien kontrol ke dokter, dari dokter pasien mendapat terapi
3) Riwayat kesehatan keluarga:
Ibu pesien memiliki riwayat sakit jantung.
4) Riwayat Alergi
Pasien mengungkapkan tidak punya alergi terhadap obat atau makanan.
4) Data psikososial dan spiritual :

Pasien mengungkapkan sudah tahu tentang penyakitnya dan pasien kooperatif


terhadap tindakan yang diberikan perawat. Pasien merasa sedih dengan
kondisinya saat ini karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan pasien
berharap agar cepat sembuh agar bisa berkumpul dengan keluarganya.
Hubungannya dengan keluarga terjalin baik, ini terbukti saat suami dan
anaknya datang untuk menjaga pasien dirumah sakit. Biasanya pasien rajin
beribadah tiap minggu di gereja. Dirumah sakit pasien hanya berdoa di tempat
tidur.

5) Pemenuhan kebutuhan dasar (di rumah dan di rumah sakit) :


1) Nutrisi, Cairan, dan Elektrolit
Di rumah : pasien mengungkapkan sering mual dan sudah 2 hari tidak
nafsu makan. Di rumah pasien biasanya makan 2 kali/hari dan teratur,
makanan yang dimakan cenderung bervariasi meliputi nasi putih, sayur
wortel, kangkung, sawi dan lauk pauk ikan, tempe, tahu, telur. Pasien
minum air putih 1000-1500cc/hari.
Di rumah sakit : Pasien mengungkapkan tidak nafsu makan karena
merasa mual, hanya menghabiskan 3 sendok makan bubur.
2) Hiygene perseorangan
Di rumah : pasien mengungkapkan mandi 2x sehari, gosok gigi 2x
sehari, mencuci rambut 2x seminggu dan dilakukan secara mandiri.
Di rumah sakit : pemenuhan kebutuhan perawatan diri dibantu oleh
perawat sepenuhnya karena pasien bedrest.
3) Eliminasi
Di rumah : pasien mengungkapkan buang air besar 1x sehari
konsistensi lembek warna kuning kecoklatan.. Pasien buang air kecil 6-7x
sehari, lancar.
Di rumah sakit : pasien mengungkapkan sudah 4 hari belum buang air
besar, pasien buang air kecil menggunakan dower catheter dengan
produksi urine 400cc.
4) Aktivitas dan istirahat tidur
Di rumah : pasien mengungkapkan sebagai ibu rumah tangga tiap
harinya dirumah menyiapkan makanan untuk suami dan anaknya, bersih-
bersih rumah dan menonton TV. Pasien tidur siang jam 12.00-14.00 dan
tidur malam mulai jam 21.0005.00 WIB.
Di rumah sakit : pasien mengungkapkan nafas terasa sesak saat
beraktivitas, dirumah sakit pasien hanya terbaring diatas tempat tidur
karena badannya terasa sakit semua. Pasien mengungkapkan tidur siang
jam 12.00-14.00 WIB dan tidur malam jam 20.0006.00 WIB, pasien bisa
tidur nyenyak.
6) Pemeriksaan fisik :
1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien lemah
2) Persistem
(1) Sistem Pernafasan
Pola pernafasan dada teratur, suara nafas vesikuler, pergerakan rongga
dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi, ekspansi paru maksimal.
Respirasi rate: 24 x/menit.
(2) Sistem Sirkulasi
Irama jantung teratur, bunyi jantung : lup dup, S1-S2 tunggal jelas
terdengar di midklavikula sinistra ICS 4-5. Konjungtiva merah muda,
CRT 3 detik. Tanda-tanda vital: TD: 90/50 mmHg, , nadi: 98 x/menit,
suhu : 36,50C. Pasien memakai infuse PZ 500/24jam cabang Dopamin
pump 10 mg jalan 4,4cc/jam, Lasix pump 160 mg jalan 0,6 cc/jam di
tangan kiri, keadaan lokasi IV cath tidak bengkak, tidak kemerahan
dan tidak ada nyeri tekan, terdapat edem pada kedua tungkai kaki.
(3) Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis, refelks babinski -/- gerakan jari kaki fleksi
adduksi, pasien dapat membedakan sensasi tajam dan tumpul. NRS : 4.
Ekspresi wajah menyeringai.
(4) Sistem Perkemihan
Palpasi kandung kemih lembek. Pasien menggunakan dower catheter.
(5) Sistem Pencernaan
Terdapat acites pada abdomen, bising usus 12 x/menit, perkusi
abdomen hypertympani, palpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
(6) Sistem Muskuloskeletal
Skala kekuatan otot :
5 5
5 5
Pasien mampu melawan tahanan yang diberikan dengan kekuatan

penuh dengan cara yaitu melawan tekanan yang diberikan pada

ekstremitas bawah dan atas.

(7) Sistem Integument


Kulit teraba kering, turgor kulit sedang.
7) Penatalaksanaan dan terapi
1) Obat oral / injeksi
Nama Obat Golongan Manfaat/Kegunaan
Sistenol 500mg 3 x 1 tab Mukolitik dan ekspektoran Untuk meredakan nyeri
singan sampai sedang

Digoxin 0,5mg x 1 tab Obat jantung Untuk payah jantung


kongestif, fibrilsi atrium,
takikardia atrium proksimal
dan fitter atrium.

Vipalbumin 500mg 3 x 1 Suplemen Untuk meningkatkan daya


tab tahan tubuh, meningkatkan
kadar albumin &
hemoglobin, menghilangkan
edema.

Allopurinol 100mg 2 x 1 Antirematik Untuk mencegah


tab pengendapan asam urat dan
kalsium oksalat

Omeprazole 20mg 2 x 1 Antasida Untuk menghiangkan rasa


tab mual, muntah, kembung dan
perasaan penuh pada
lambung.

Meropenem 1g 2 x 1 IV Antimikroba/antibakteri

Dopamin 200mg / pump Obat jantung Untuk memperbaiki


keseimbangan
hemodinamikpada kondisi
sindrom syok terhadap infark
miokardial, trauma, syok
sepsis, operasi jantung
terbuka, gagal ginjal dan
serangan jantung kronis.

Lasix 160 mg / pump Diuretik Untuk edema karena


jantung, hati atau gangguan
pada ginjal.

Cedantron 4mg 2 x/drip Antiemetik Untuk mengatasi mual,


muntah.

2) Cairan infus
Nama Obat Golongan Manfaat/Kegunaan
NaCl 0,3% 500 / 24 jam Non opoid Penambahan cairan dan
elektrolit setelah
pembedahan.

8) Kesimpulan
Ny. P 62 tahun, dengan diagnosa medis Icterus + Acites + AF +
Hiponatremi + Hipotensi MRS tanggal 8 Mei 2015. Pengkajian dilakukan
tanggal 11 Mei 2015, jam 08.00 pasien mengungkapkan sesak. Keadaan
umum pasien lemah, akral dingin, nadi kuat, ekspresi wajah menyeringai,
GCS: 4-5-6. Tanda-tanda vital : TD: 90/50 mmHg, nadi: 98 x/menit, suhu:
36,50C, RR: 24 x/menit, CRT 3 detik. Pasien hanya menghabiskan 3sendok
makan bubur. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan , sklera mata ikterus,
terdapat edema pada kedua tungkai kaki, CRT 3detik, Kulit teraba kering,
turgor kulit sedang, acites pada abdomen, perkusi abmen hypertympani.

5 5
5 5
Pasien mampu melawan tahanan yang diberikan dengan kekuatan penuh

dengan cara yaitu melawan tekanan yang diberikan pada ekstremitas bawah

dan atas. Pasien mendapat terapi infus. Pasien memakai infuse PZ 500/24jam

cabang Dopamin pump 10 mg jalan 4,4 cc/jam, Lasix pump 160 mg jalan 0,6

cc/jam di tangan kiri, keadaan lokasi IV cath tidak bengkak, tidak kemerahan

dan tidak ada nyeri tekan. Pasien memakai dower catheter dengan produksi

urine 400 cc.


9) Analisa Data
DATA MASALAH KEMUNGKINAN
PENYEBAB
DS: Gangguan pertukaran gas Atrial Fibrilasi
- Pasien
mengungkapkan sesak Kontraksi myocard terganggu

DO: Peurunan jumlah output


- RR: 24 x/menit jantung
- Nadi: 98x/menit
Penurunan jumlah darah
dalam system sirkulasi

Kebutuhan oksigen meningkat

Hiperventilasi

Gangguan pertukaran gas

S: Nutrisi Kurang Dari Hiperbilirubin


- Pasien Kebutuhan Tubuh
mengungkapkan Peningkatan asam glukronik
tidak nafsu makan duodenum dan gaster
karena merasa mual
O: Mual
- Hanya menghabiskan
3 sendok makan Anoreksia
bubur.
- Bising usus Nutrisi kurang dari kebutuhan
12x/menit. tubuh
- Pasien tampak lemas
- Bilirubin: 8,45 mg/dl
- BB saat MRS: 56 kg

S: Penurunan curah jantung Atrial Fibrilasi


- Pasien mengungkapkan
tidak nyeri dada Perubahan kontraktilitas
- Pasien mengungkapkan miokardial
tidak pusing
- Pasien mengungkapkan Peurunan jumlah output
sesak apabila O2 jantung
diturunkan
O:
- TD : 90/50 mmHg
- Nadi : 98x/menit
- RR: 24x/menit dengan
saturasi oksigen 97%
dengan oksigen 3 liter
per menit.
- Nadi 80 kali/menit
- Pasien tampak lemah
- Edema pada kedua
tungkai kaki
- Akral hangat
- CRT 3detik
2. Diagnosa Keperawatan

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan transport hiperventilasi


sekunder akibat atrial fibrilasi yang ditandai dengan pasien
mengungkapkan sesak, RR: 24x/menit, pasien memakai O2 nasal 3lpm,
saturasi oksigen 97%.
2) Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan
anoreksia sekunder akibat peningkatan asam glukronik pada penyakit
ikterus ditandai dengan pasien mengungkapkan tidak nafsu makan
karena merasa mual, hanya menghabiskan 3 sendok makan bubur.
3) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraksi
miokard yang ditandai dengan TD : 90/50 mmHg, nadi : 98x/menit, pasien
tampak lemah, edema pada kedua tungkai kaki, pasien memakai O2 nasal
3lpm, saturasi oksigen 97%.
3. PERENCANAAN, PELAKSANAAN, EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN PELAKSANAAN/ EVALUASI (SUMATIF)


KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
TUJUAN INTERVENSI
1. Gangguan pertukaran gas Pola nafas menjdi 1. Jelaskan kepada pasien penyabab 1. Jam 08.00 WIB Tangga l 3 Mei 2015
berhubungan dengan efektif setelah sesak Menjelaskan kepada pasien Masalah teratasi sebagian:
transport hiperventilasi dilakukan tindakan penyebab sesak karena jantung yang - Pasien mengungkapkan tidak
sekunder akibat atrial bermasalah sehingga darah yang sesak
keperawatan selama 3 x
fibrilasi yang ditandai membawa oksigen keseluruh tubuh - RR: 22x/menit
dengan pasien 24 jam dengan kriteria berkurang dan membutuhkan - SpO2 99% dengan O2 nasal
mengungkapkan sesak, hasil: oksigen yang lebih. 3lpm
RR: 24x/menit, pasien - Pasien
memakai O2 nasal 3lpm, mengungkapkan 2. Bantu pasien dalam 2. Jam 08.10 WIB
saturasi oksigen 97%. sesak mempertahankan posisi semi Membantu pasien dalam
berkurang/hilang fowler atau posisi duduk tinggi mempertahankan posisi semi fowler
- SpO2 dalam batas serta rubah posisi pasien tiap 3 atau posisi duduk tinggi dan merubah
normal 95-100% jam. posisi pasien tiap 3 jam agar tidak
dengan oksigen sesak.
- RR dalam batas
normal 16- 3. Anjurkan pasien untuk membatasi 3. Jam 08.15 WIB
20x/menit aktivitas Menganjurkan pasien untuk tirah
baring dan mengurangi aktivitas agar
tidak sesak.

4. Ajarkan pasien teknik menarik 4. Jam 08.20 WIB


nafas dalam tiap 1 jam Mengajarkan pasien teknik menarik
nafas dalam tiam 1 jam dengan cara
mengirup nafas melalui hidung lalu
dihembuskan perlahan melalui mulut.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Jam 08.30 WIB
pemberian oksigen nasal sesuai Memberikas O2 nasal 3lpm
kebutuhan

6. Observasi keluhan sesak pasien 6. Jam 11.00 WIB


dengan melakukan auskultasi tiap Mengobservasi keluhan sesak pasien,
8 jam, TTV: TD, nadi, RR, Hb, TTV: TD, nadi, RR, SpO2, Hb
SpO2

2. Nutrisi kurang dari Nutrisi pasien terpenuhi 1. Jelaskan penyebab kurangnya 1. Jam 08.10 WIB Tangga l 3 Mei 2015
kebutuhan tubuh setelah dilakukan napsu makan. Menjelaskan tentang penyebab Masalah belum teratasi:
berhubungan dengan mual tindakan keperawatan kurangnya napsu makan pasien - Pasien mengungkapkan sudah
dan anoreksia sekunder selama 3x24 jam karena gagalnya fungsi hati untuk makan sedikit-sedikit dan
akibat peningkatan asam dengan kriteria hasil: bekerja optimal sehingga pasien akan sering.
glukronik pada penyakit - Pasien merasa mual dan menyebabkan - Pasien mengungkapkan sudah
ikterus ditandai dengan mengungkapkan pasien kurang napsu makan akibat makan makanan yang disukai
pasien mengungkapkan mampu mual yang dirasakan. yaitu roti dan buah pisang
tidak nafsu makan karena menghabiskan - Pasien mengungkapkan
merasa mual, hanya makanan yang 2. Anjurkan pasien makan sedikit 2. Jam 08.15 WIB masih mual
menghabiskan 3 sendok dihidangkan. tapi sering. Menganjurkan pasien untuk makan - Pasien mampu menghabiskan
makan bubur. - Pasien sedikit-sedikit tapi harus sering. porsi bubur
mengungkapkan
tidak mual. 3. Anjurkan pasien untuk makan 3. Jam 08.30 WIB
sesuai diet, boleh bawa makanan Menganjurkan pasien untuk makan
yang disukai dari rumah sesuai diet dan boleh bawa makanan
yang disukai dari rumah sebagai
penambah nutrisi pasien.

4. Kolaborasi dengan dokter dalam 4. Jam 08.40 WIB


pemberian obat Omeprazole Memberikan obat Omeprazole 20mg
20mg 1 tablet 1 tabet sebelum makan

5. Hidangkan makanan dalam 5. Jam 09.00 WIB


kondisi hangat Menghidangkan makanan dalam
kondisi hangat sesuai menu dari
rumah sakit

6. Motivasi pasien untuk 6. Jam 09.05 WIB


menghabiskan makanan yang Memotivasi pasien untuk
telah disediakan menghabiskan makanan yang telah
disediakan dengan makan sedikit-
sedikit sambil diajak wisuda

7. Observasi keluhan mual pasien, 7. Jam 11.00 WIB


porsi makanan yang dihabiskan Menanyakan tentang keluhan mual
dan tonus otot. yang dirasakan dan mengobservasi
porsi makanan yang dihabiskan.

3. Curah jantung kembali 1. Jelaskan pada pasien alasan untuk 1. Jam 07.30 WIB Tangga l 3 Mei 2015
Penurunan curah jantung
berhubungan dengan adekuat setelah tetap tirah baring. Menjelaskan pada pasien untuk tetap Masalah belum teratasi:
perubahan kontraksi dilakukan tindakan tirah baring agar menurunkan kerja - Pasien mengungkapkan tidak
miokard yang ditandai keperawatan selama dari jantung. sesak
dengan dengan TD : 90/50 3x24 jam dengan - TTV: TD: 90/60 mmHg
mmHg, nadi : 98x/menit, kriteria hasil: 2. Bantu pasien untuk memenuhi 2. Jam 07.40 WIB - Nadi: 102x/menit
nadi 80 kali/menit , pasien - Pasien kebutuhan ADL Membantu pasien memenuhi - SpO2 99%
tampak lemah, edema pada mengungkapkan kebutuhan ADL seperti mandi, gosok - Edema pada kedua
kedua tungkai kaki, pasien sesak gigi, makan. ektremitas.
memakai O2 nasal 3lpm, berkilang/hilang
saturasi oksigen 97%. - Edema 3. Kolaborasi dengan dokter dalam 3. Jam 08.00 WIB
berkurang/hilang pemberian terapi Digoxin 0,5 mg Memberikan obat Digoxin 1 tabel
- TTV dalam batas 1 tablet
normal: tekanan
darah 100/70-140/80 4. Observasi keluhan pasien, 4. Jam 11.00 WIB
mmHg, nadi 60-100 keadaan pasien, tekanan darah, Menayakan keluhan pasien,
kali/menit, repirasi nadi, saturasi oksigen, respirasi, mengobservasi keadaan pasien,
12-20 kali/menit, edema, suara jantung. tekanan darah, nadi, saturasi oksigen,
saturasi oksigen 95- respirasi, edema.
100%.
4. CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA S.O.A.P.I.E


11 Mei 2015 DP 1 S: Pasien mengungkapkan sesak berkurang
O:
- Pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- RR: 22x/menit
- SpO2 97%
DP 2
S:
- Pasien mengungkapkan belum mampu
menghabiskan makanannya karena pasien merasa
mual dan tidak nafsu makan
O:
- Bising usus 12x/menit.
- Pasien tampak lemas
- Hanya menghabiskan 3sendok makan bubur

DP 3 S:
- Pasien mengungkapkan tidak nyeri dada
- Pasien mengungkapkan tidak pusing
- Pasien mengungkapkan sesak apabila O2 diturunkan
O:
- TTV: TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 94x/menit
- SpO2 97%
- Edema pada kedua ektremitas

12 Mei 2015 DP 1 S: Pasien mengungkapkan kadang terasa sesak


O:
- Pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- RR: 22x/menit
- SpO2 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1 dihentikan, intervensi 2,3,4,5,6
dilanjutkan.
I:
1. Jam 08.00 WIB
Membantu pasien dalam mempertahankan posisi
semi fowler atau posisi duduk tinggi dan merubah
posisi pasien tiap 3 jam agar tidak sesak.

2. Jam 08. 05 WIB


Menganjurkan pasien untuk tirah baring dan
mengurangi aktivitas

3. Jam 08.10 WIB


Motivasi pasien menarik nafas dalam tiap 1 jam
dengan cara mengirup nafas melalui hidung lalu
dihembuskan perlahan melalui mulut.

4. Jam 08.15 WIB


Memantau kebutuhan oksigen pasien

5. Jam 11.00 WIB


Mengobservasi keluhan sesak pasien dengan
melakukan auskultasi, RR, SpO2
E:
Pasien mengungkapkan tidak sesak, RR: 22x/menit,
SpO2 98% dengan O2 nasal 3lpm

DP 2 S:
Pasien mengungkapkan belum mampu menghabiskan
makanannya karena pasien masih merasa mual
O:
- Pasien mengungkapkan hanya makan porsi bubur
- Bising usus 13x/menit
- Pasien tampak lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 dihentikan, intervensi 2,3,4,5,6,7
dilanjutkan
I:
1. Jam 07.30 WIB
Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit
tapi harus sering.

2. Jam 07.35 WIB


Motivasi pasien untuk makan sesuai diet dan
boleh bawa makanan yang disukai dari rumah
sebagai penambah nutrisi pasien.

3. Jam 07.40 WIB


Memberikan obat Omeprazole 20mg 1 tab sebelum
makan

4. Jam 08.00 WIB


Menghidangkan bubur dalam kondisi hangat.

5. Jam 08.05 WIB


Memotivasi pasien untuk menghabiskan makanan
yang telah disediakan

6. Jam 11.00 WIB


Menanyakan tentang keluhan mual yang dirasakan
dan mengobservasi porsi makanan yang
dihabiskan.
E:
Jam 13.00 WIB
- Pasien mengungkapkan sudah makan sedikit-
sedikit dan sering.
- Pasien mengungkapkan sudah makan makanan
yang disukai yaitu buah pisang.
- Pasien mengungkapkan masih mual
- Pasien mampu menghabiskan 5 porsi bubur

DP3 S:
- Pasien mengungkapkan tidak nyeri dada
- Pasien mengungkapkan tidak pusing
- Pasien mengungkapkan sesak apabila O2 diturunkan
O:
- TTV: TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 94x/menit
- SpO2 97%
- Edema pada kedua ektremitas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 dihentikan, intevensi 2,3,4 dilanjutkan
I:
1. Jam 06.30 WIB
Membantu pasien memenuhi kebutuhan ADLnya
yaitu mandi dan gosok gigi.

2. Jam 08.00 WIB


Memberikan obat Digoxin1 tabel

3. Jam 11.00 WIB


Menayakan keluhan pasien, mengobservasi
keadaan pasien, tekanan darah, nadi, saturasi
oksigen, respirasi, edema.
E: Pasien mengungkapkan tidak sesak, TTV: TD:
100/60 mmHg, nadi: 89x/menit, SpO2 98%, edema
pada kedua ektremitas

13 Mei 2015 DP 1 S: Pasien mengungkapkan kadang terasa sesak


O:
- Pasien menggunakan O2 nasal 3lpm
- RR: 22x/menit
- SpO2 98%
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1 dihentikan, intervensi 2,3,4,5,6
dilanjutkan.
I:
1. Jam 08.00 WIB
Membantu pasien dalam mempertahankan posisi
semi fowler atau posisi duduk tinggi dan merubah
posisi pasien tiap 3 jam agar tidak sesak.

2. Jam 08.05 WIB


Menganjurkan pasien untuk tirah baring dan
mengurangi aktivitas agar tidak sesak

3. Jam 08.10 WIB


Motivasi pasien menarik nafas dalam tiam 1 jam
dengan cara mengirup nafas melalui hidung lalu
dihembuskan perlahan melalui mulut.

4. Jam 08.20 WIB


Mempertahankan kebutuhan oksigen pasien

5. Jam 11.00 WIB


Mengobservasi keluhan sesak pasien melakukan
auskultasi, RR, SpO2
E: Pasien mengungkapkan tidak sesak, RR:
22x/menit, SpO2 99% dengan O2 nasal 3lpm

S:
DP 2 Pasien mengungkapkan tidak mual.
O:
- Bising usus 15x/menit.
- Pasien tidak tampak lemas
- Pasien mampu menghabiskan porsi bubur
A: Masalah teratas sebagian
P: Intervensi 1 dihentikan, intervensi 2,3,4,5,6,7
dilanjutkan
I:
1. Jam 07.30 WIB
Motivasi pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi
harus sering.
2. Jam 07.35 WIB
Motivasi pasien untuk makan sesuai diet dan
boleh bawa makanan yang disukai dari rumah
sebagai penambah nutrisi pasien.

3. Jam 07.40 WIB


Memberikan obat Omeprazole 20mg 1 tab sebelum
makan

4. Jam 08.00 WIB


Menghidangkan bubur dalam kondisi hangat.

5. Jam 08.05 WIB


Memotivasi pasien untuk menghabiskan makanan
yang telah disediakan

6. Jam 11.00 WIB


Menanyakan tentang keluhan mual yang dirasakan
dan mengobservasi porsi makanan yang
dihabiskan.
E:
Jam 13.00 WIB
- Pasien mengungkapkan sudah makan sedikit-
sedikit dan sering.
- Pasien mengungkapkan sudah makan makanan
yang disukai yaitu roti dan buah pisang
- Pasien mengungkapkan masih mual
- Pasien mampu menghabiskan porsi bubur

DP 3 S:
- Pasien mengungkapkan tidak nyeri dada
- Pasien mengungkapkan tidak pusing
- Pasien mengungkapkan sesak apabila O2 diturunkan
O:
- TTV: TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 94x/menit
- SpO2 97%
- Edema pada kedua ektremitas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1 dihentikan, intevensi 2,3,4 dilanjutkan
I:
1. Jam 06.30 WIB
Membantu pasien memenuhi kebutuhan ADLnya
yaitu mandi dan gosok gigi.

2. Jam 08.00 WIB


Memberikan obat Digoxin1 tabel

3. Jam 11.00 WIB


Menayakan keluhan pasien, mengobservasi
keadaan pasien, tekanan darah, nadi, saturasi
oksigen, respirasi, edema.
E: Pasien mengungkapkan tidak sesak, TTV: TD:
90/60 mmHg, nadi: 102x/menit, SpO2 99%, edema
pada kedua ektremitas.