REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES / ANEXO N 1, R.M.

N 050-2013-TR

N REGISTRO REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
LNEAS DE
AO DE INICIO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO PRODUCCIN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O DOMICILIO (Direccin, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD N TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIN SOCIAL departamento, provincia) ECONMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
LNEAS DE
AO DE INICIO
N TRABAJADORES N TRABAJADORES NO PRODUCCIN
DE LA ACTIVIDAD NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR Y/O SERVICIOS

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N DE CAMBIOS
TIPO DE AGENTE QUE NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO N
DE PUESTOS
ORIGIN LA ENFERMEDAD AO ENFERMEDAD O SISTEMA DEL TRABAJADOR TRABAJADORES REAS
GENERADOS DE
OCUPACIONAL OCUPACIONAL AFECTADO AFECTADOS
SER EL CASO
E F M A M J J A S O N D

TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

FSICO QUMICO BIOLGICO DISERGONMICO PSICOSOCIALES
MANIPULACIN HOSTIGAMIENTO
RUIDO F1 GASES Q1 VIRUS B1 D1 P1
INADECUADA DE CARGA PSICOLGICO
DISEO DE PUESTO
VIBRACIN F2 VAPORES Q2 BACILOS B2 D2 ESTRS LABORAL P2
INADECUADO
POSTURAS
ILUMINACIN F3 NEBLINAS Q3 BACTERIAS B3 D3 TURNO ROTATIVO P3
INADECUADAS
TRABAJOS FALTA DE COMUNICACIN
VENTILACIN F4 ROCO Q4 HONGOS B4 D4 P4
REPETITIVOS Y ENTRENAMIENTO
PRESIN ALTA O BAJA F5 POLVO Q5 PARSITOS B5 OTROS, INDICAR D5 AUTORITARISMO P5

TEMPERATURA
F6 HUMOS Q6 INSECTOS B6 OTROS, INDICAR P6
(CALOR O FRO)

HUMEDAD F7 LQUIDOS Q7 ROEDORES B7

RADIACIN EN GENERAL F8 OTROS, INDICAR Q8 OTROS, INDICAR B8

OTROS, INDICAR F9

DETALLES DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de
las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.
 REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES / ANEXO N 1, R.M. N 050-2013-TR

COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANIAS CANCERGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 016-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREO DE LOS AGENTES

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERGENAS
PRESENTES EN EL AMBIENTE (S / NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS
COMPLETAR EN LA FECHA DE
FECHA DE EJECUCIN EJECUCIN PROPUESTA, EL ESTADO
DE LA IMPLEMENTACIN DE LA
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE MEDIDA CORRECTIVA
DA MES AO (REALIZADA, PENDIENTE, EN
EJECUCIN)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Insertar tantos renglones como sean necesarios

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA