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Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.

Gastroenterologa y hepatologa clnica/ Manuel Eusebio


Paniagua Estvez, Felipe Neri Piol Jimnez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2015.
386 p. : il., tab. (Gastroenterologa).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico


Clnico, Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos

Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.

WI 141

Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja


Diseo de cubierta: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Diseo interior: Ing. Jos Quesada Pantoja, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Ilustracin de cubierta: Marcos Rubn Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol Gonzlez, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez e Ing. Jos Quesada Pantoja
Emplane: Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola

Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015


Editorial Ciencias Mdicas, 2014

ISBN 978-959-212-935-1 Tomo II


ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas


Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro, eminencia
de las ciencias mdicas, profesor de mrito y de la gastroenterologa
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superacin constante permiti enriquecer a todos sus
discpulos los conocimientos de la gastroenterologa
bajo su direccin y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.

Padre de la Gastroenterologa Cubana.


AUTORES PRINCIPALES

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterologa.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa.
Profesor Titular. Investigador Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

AUTORES

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Garca


Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investiga-
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- dora Titular. Mster en Urgencias Mdicas. Centro de
ca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. Investigaciones Mdico-Quirrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I en Me- Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado en
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen- Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante.
terologa. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca- Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
dmico Titular. Hospital Universitario Calixto Garca. Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Gonzlez Lpez
Dr. Jess Barreto Peni
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud Pblica. Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Infectolo-
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos ga y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
Ameijeiras. rio Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador en Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Domnguez.
Dra. Nery Gonzlez Lazo sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Hermanos Ameijeiras.
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cologa y Radiologa. Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Dra. Amada Belkis Palomino Besada en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica Superior. tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente.
Dr. Roberto Prez Menndez
Investigadora Agregada. Mster en Infectologa. Institu-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- to de Medicina Tropical Pedro Kour.

COAUTORES

Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza Dra. Mnica lvarez Mesa


Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular. Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades In-
Mster en Urgencias Mdicas. Centro de Investiga- fecciosas. Hospital Universitario Calixto Garca.
ciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jorge Luis lvarez lvarez
Dra. Gladys Abreu Surez Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio. Hos- Ciencias Mdicas de Pinar del Ro.
pital Universitario Calixto Garca. Hospital Docente
Dr. Francisco de Jess Aguilar Martnez
Peditrico Centro Habana.
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Dr. Carlos Zenen Acanda Glvez Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico-Quirrgico
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente. Hermanos Ameijeiras.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales. Dra. Gloria Astencio Rodrguez
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Gastroenterologa. sora Auxiliar. Mster en Biotica. Hospital Universi-
tario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster Dr. Alejandro Areu Regateiro
en Epidemiologa. Centro Municipal de Higiene, Epi- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
demiologa y Microbiologa. Hospital Universitario de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
Manuel Fajardo. fesor Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Univeristario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves- Auxiliar. Investigador Agregado. Mster en Infectolo-
tigaciones Mdico-Quirrgicas. ga. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras Gonzlez Dra. C. Marlen Ivn Castellanos Fernndez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Investigador do en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investiga-
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dra. Lisset Barroso Mrquez Dr. Juan Carlos Cala Solozabal


Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
gaciones Mdico-Quirrgicas. te. Mster en Educacin Mdica. Mster en Urgen-
cias Mdicas en Atencin Primaria de Salud. Hospital
Dra. Natacha Jessika Berland de Len Universitario General Calixto Garca.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Auxiliar. Mster en Procedimientos Diagnsticos en Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Atencin Primaria de Salud. Hospital Univeristario gral. Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Lu-
ca Iiguez, Holgun.
Dra. Ibis Beltrn Prez
Dr. C. Roberto Caete Villafranca
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
do en Microbiologa. Profesor Titular. Investigador
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz Titular. Mster en Parasitologa. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Matanzas.
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti- Dr. Ral Chvez Vega
tular. Mster en Educacin Mdica. Hospital Univer- Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay. Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Julin Brown Len
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis- Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
tente. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Domnguez. Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en urgencias Mdicas. Centro de In-
Dr. Luis Calzadilla Bertot vestigaciones Mdico-Quirrgicas.
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa, Mster Dra. Lilia de la Torre Navarro
en Infectologa. Hospital Universitario General Calix- Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
to Garca. Instituto de Gastroenterologa. Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto Garca.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioqumica. Investigadora Agregada. Dra. C. Mara de la Caridad Montalvo Villalba
Mster en Bioqumica. Centro Nacional de Gentica. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunologa. Asistente. Investigadora Titular.
Dra. Dania Camejo Orozco Mster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora Pedro Kour.
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Dr. Carlos Castaeda Guillot Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro- cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profeso-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar. ra Auxiliar. Mster en Infectologa y Enfermedades
Hospital Universitario General Calixto Garca. Insti- Tropicales. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
tuto de Gastroenterologa. Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los ngeles Rodrguez Lay Dra. Trini Fragoso Arbelo
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
do en Microbiologa. Profesora Titular. Investigadora sora Auxiliar y Consultante de Pediatra. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Peditrico Pedro Borrs Astorga.
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Dr. Eduardo Frei Morera
Mster en Infectologa. Instituto de Medicina Tropical Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Pedro Kour.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospi-
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote tal Universitario Enrique Cabrera.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Ge- Dr. C. Enrique Galbn Garca
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Dra. Angelina Daz Bustelo lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario General
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Asistente.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Coman- Dra. Narmys Garca Casanova
dante Manuel Fajardo. Especialista I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Mster en Longevidad
Dra. Ingrid Domnech Caete Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kour. Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
Dra. Janet Domnguez Cordovs
tente. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves- Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Elsa Garca Bacallao
Dra. Zaily Dorta Guridi Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten- Educacin Mdica. Hospital Universitario General
te. Investigadora Agregada. Mster en Enfermedades Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa. Dra. Elsy Valentina Garca Jord
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
Dra. Gladys Escalante Collazo tora. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Especilalista de I Grado en Microbiologa. Asistente. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. Wladimiro Francisco Garca Prez
Dr. ngel Arturo Escobedo Carbonell Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Ms-
Auxiliar. Mster en Epidemiologa. Mster en Cien-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
cias de la Comunicacin. Hospital Universitario Pe-
ditrico Pedro Borrs Astorga. rio Peditrico Wiliam Soler.

Dra. Anayda Fernndez Naranjo Dra. Martha Mara Gmez Escalona


Especialista de II Grado en Anatoma Humana. Profe- Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
sora Titular. Universidad de Ciencias Mdicas de La fesora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Habana. Infecciosas. Universidad de Ciencias Mdicas de Hol-
gun. Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Daz Dr. C. Julio Csar Hernndez Perera
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asis- Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
tente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Co- do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
mandante Manuel Fajardo. Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jos ngel Gonzlez Valds Dr. Hctor Ruben Hernndez Garcs
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
y Consultante. Mster en Atencin Integral al Nio.
Hospital Docente Peditrico Centro Habana. sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante. Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones M- Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
dico-Quirrgicas. tora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Clnica del MININT.
Dra. Licet Gonzlez Fabin
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro- Dra. Norma Ivet Hondal lvarez
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en Especialista de I Grado en Pediatra. Instructora. Ms-
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca- ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dr. Maximino Juan Gonzlez Torres
Dra. C. Mirtha Infante Velzquez
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Instructor. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Inves-
Hermanos Ameijeiras. tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Daz Soto.
Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
Hermanos Ameijeiras. lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Mster en Infectologa y En-
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Pedro Kour.
Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Universitario
General Calixto Garca.
Dr. Rafael Latour Ramos
Dra. Olga Marina Hano Garca Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- tente. Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Nutri- Joaqun Albarrn Domnguez.
cin de Salud Pblica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa. Dra. Deyanira la Rosa Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Asistente. In-
Dr. Hanoi Hernndez Rivero vestigadora Agregada. Hospital Universitario General
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Jean LeClerc Nicols
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
co Hermanos Ameijeiras. versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Anely Rosalia Len Columbi Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejas
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
tructora. Mster en Procederes Diagnsticos en Aten- Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
cin Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Lora Torres, Santiago de Cuba. Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Lic. Adln Lpez Daz Acceso.
Especialista en Fsica Mdica-Nuclear. Instructora.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clni- Dra. Sheyla Moret Vara
co-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instruc-
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
nes Mdico-Quirrgicas.
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo. Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
Dr. Guillermo Llanes Daz
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Mster en do en Gastroenterologa. Especialista de II Grado en
Infectologa. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- Medicina Interna. Profesor Titular. Mster en Enfer-
co Hermanos Ameijeiras. medades Infecciosas. Mster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
Dr. Juan Antonio Ms Pez nin, Holgun.
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario Dra. Daisy Naranjo Hernndez
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras. Especialista de II Grado en Fisiologa Normal y Pato-
lgica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
Dr. Rolando Martnez Lpez cias Mdicas de La Habana. Hospital Universitario
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Profe- General Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
sor Auxiliar. Investigador. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto Dr. Yoel Navarro Garvey
Garca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Instruc-
Dra. Ludmila Martnez Leyva tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Dr. Guillermo Noa Pedroso
Finlay. Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
Dra. Yadina Martnez Prez
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Dr. Amauri Lzaro Noda Albelo
Instituto de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Es-
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar pecialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar.
Especialista en I Grado en Gastroenterologa. Instruc- Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
tora. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Mster en Atencin Integral al Nio. Hospital Pedi-
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez. trico Eliseo Noel Caamao.

Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
sor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectologa fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti- Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La te. Centro Nacional de Gentica.
Habana.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias ca. Instituto de Gastroenterologa.
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Dra. Marlen Prez Lorenzo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni- barrn Domnguez.
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Dr. Roberto Prez Menndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
co Hermanos Ameijeiras. Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- guel Enrique.
co 10 de Octubre.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Frank Prez Triana Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario nos Ameijeiras.
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso. Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni- Dr. Alejandro Roque Valds
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
co-Quirrgicas.
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
Dra. Caridad Ruenes Domech
qun Albarrn Domnguez.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Dr. Hansell Quesada Carvajal gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro- Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Hospital Universitario Salvador Allende. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon Dra. C. Marcia Samada Surez


Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular. Hospital Uni- en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay. Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Yoan Antonio Snchez Rodrguez Dr. Rodolfo Valds Landaburo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
Especialista de I Grado de Gastroenterologa. Instruc- fesor Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio.
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge- Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Hctor Vega Snchez
Dr. Sal Segundo Armenteros Tern Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. In-
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica. Hospital
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.

Dr. Csar Emilio Silverio Garca Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de I Grado en Medicina General Inte- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Soler.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi- sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
trica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo. co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Medicina Interna. Especialista de II Gra-
Hermanos Ameijeiras. do en Gastroenterologa. Asistente. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo ca. Instituto de Gastroenterologa.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro- Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
Mrquez. tigador Agregado. Mster en Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Instituto de Gastroenterologa.
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en Infec-
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirrgicas. tologa. Hospital Universitario General Calixto Garca.
PRLOGO

Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y


hepatologa clnica por autores cubanos, el que contribuir a la formacin de la
nueva generacin de especialistas en ese pas y en todo el continente.

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron


que escribiera este prlogo, me sent verdaderamente muy honrado y acept
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterologa y hepatologa clnica
en un formato manual por vez primera en Cuba, respondi a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y proporcionar, adems,
a todos los mdicos residentes en la especialidad, una informacin actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clnicas que con mayor frecuencia sitan al
paciente en una situacin delicada o amenazante para la vida.

Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en


gastroenterologa, esta obra est estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas ms importantes de la especialidad.

El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-


gestivo que pueden ser el origen de sntomas gastroenterolgicos. Esta es la
razn por la que se incluyen captulos dedicados a enfermedades sistmicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran inters. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, se incluye, adems,
un captulo de anestesia y sedacin.

El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un


formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren rpidamente los temas
de inters en un momento dado.

Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.

No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor


homenaje que sus discpulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterologa Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.
Por ltimo, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titnica
en cualquier pas de nuestra Amrica Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen


Profesor de Gastroenterologa
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
Maestro de la Gastroenterologa Americana
PREFACIO

La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que


facilite a los residentes la adquisicin de conocimientos y la actualizacin de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivacin para la edicin de
Gastroenterologa y hepatologa clnicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-


rios tomos que se dedican a la gastroenterologa clnica y a la hepatologa clni-
ca. Por razones de carcter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos captulos, acompaados estos de la bibliografa consultada.

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-


pia, magnificacin, cromoendoscopia, anestesia y sedacin endoscpica, entre
otros) y se han reordenado otros (esfago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cnceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreticas, trasplante heptico, entre otros). Al
actualizar los contenidos, tambin se han uniformado los captulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnstico: cuadro clnico, exmenes complementa-
rios, teraputica, pronstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y segn las evidencias cientcas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.

Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones


ajenas al aparato digestivo que pueden originar sntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el pas, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.

La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores


en ciencias mdicas, msteres, y tambin particip un elenco representativo de
especialistas jvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicacin
con la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional


e internacional, lo que permiti encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnstico clnico y teraputico basadas en la mejor
evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fcil manejo,
donde se encuentre rpidamente la informacin requerida. Al propio tiempo,
que resulte de inters para la actualizacin de internistas, cirujanos, mdicos
generales integrales, entre otros.

Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina web


www.infomed.sld.cu/ / gastroenteologa.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha
Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el
rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informtico.

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-


sente edicin, tanto impresa como en la versin electrnica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos ms importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterologa y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la dcada de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterologa Cubana: el Profesor de Mrito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez


Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
CONTENIDO GENERAL

PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo

PARTE II. Semiologa en gastroenterologa

PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa

PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas

PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas

PARTE VII. Esfago

PARTE VIII. Estmago y duodeno

PARTE IX. Intestino delgado

PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

PARTE XI. Intestino grueso

PARTE XII. Parasitismo intestinal

PARTE XIII. Hepatologa clnica

PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares

PARTE XV. Pncreas


CONTENIDO

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa/361 Captulo 50. Desnutricin/ 428


Clasificacin / 428
Captulo 46. Inanicin y agresin/ 361 Etiologa / 428
Inanicin/ 361 Fisiopatologa / 428
Agresin / 365 Diagnstico clnico / 429
Bibliografa / 376 Teraputica / 429
Bibliografa / 435
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental/ 377
Clasificacin / 377
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa / 436
Etiologa / 377
Factores que influyen en esos trastornos / 436
Fisiopatologa / 378
Diagnstico clnico/ 379 Diagnstico clnico/ 438
Desnutricin hospitalaria / 381 Complicaciones / 440
Factores que agravan la desnutricin hospitalaria / 381 Evaluacin nutricional en los trastornos de la conducta
Impacto sobre la calidad de los servicios de salud / 382 alimentaria/ 441
Estrategias de intervencin y diseo Complicaciones/ 442
de las medidas de intervencin nutricional (ruta Pronstico / 443
crtica)/ 383 Teraputica/ 443
Bibliografa / 384 Bibliografa / 446

Captulo 48. Nutricin enteral / 385 Captulo 52. Obesidad/ 447


Objetivos / 385 Enfoque mdico de la obesidad como enfermedad / 447
Indicaciones/ 385 Criterios antropomtricos en el diagnstico de la
Contraindicaciones / 386 obesidad / 448
Administracin de la nutricin enteral: vas de acceso Clasificacin de acuerdo con el exceso de peso
al tubo digestivo, mtodos y sistemas de infusin / 387 corporal / 448
Complicaciones y cuidados de la nutricin enteral / 401 Diagnstico clnico/ 451
Nutricin enteral domiciliaria y ambulatoria/ 408 Tratamiento del sobrepeso y obesidad / 453
Consideraciones finales/ 409 Bibliografa / 465
Bibliografa/ 410
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades
Captulo 49. Nutricin parenteral/ 412 digestivas/ 466
Indicaciones / 413 Clasificacin de la fibra diettica / 467
Vas de administracin/ 414 Componentes principales / 468
Va central / 414 Propiedades fisicoqumicas / 469
Requerimientos nutricionales y componentes de la Metabolismo / 471
nutricin parenteral / 414 Fuentes alimentarias de los distintos tipos de fibra
Contaminantes / 422 diettica / 473
Respuesta fisiolgica digestiva a la ingestin de fibra
Tipos de dietas / 422
diettica / 474
Monitorizacin y complicaciones de la nutricin
Fibra diettica en la prevencin de algunas enfermeda-
parenteral/ 423 des digestivas y extradigestivas / 475
Complicaciones de la nutricin parenteral/ 423 Fibra diettica y nutricin enteral / 478
Preparacin de la nutricin parenteral/ 424 Recomendaciones de consumo de fibra diettica / 479
Alamcenamiento de la nutricin parenteral/ 425 Efectos colaterales y reacciones adversas
Aspectos ticos y econmicos / 426 de la fibra / 481
Bibliografa / 427 Bibliografa/ 482
Captulo 54. Terapia diettica en algunas Captulo 59. Manifestaciones hematolgicas
enfermedades digestivas/ 484 en enfermedades digestivas/ 534
Esfago / 484 Esfago / 534
Estmago / 485 Estmago/ 535
Intestino delgado/ 486 Duodeno/ 540
Intestino grueso/ 488 Afecciones del intestino/ 540
Hgado / 489 Bibliografa / 549
Vescula/ 491
Tumores gastrointestinales/ 491 Captulo 60. Manifestaciones digestivas
Bibliografa/ 492 en enfermedades endocrinas / 550
Clasificacin de las endocrinopatas / 550
PARTE V. Enfermedades sistmicas Hipfisis / 551
y aparato digestivo/493 Hipotlamo / 552
Tiroides / 552
Captulo 55. Aftas bucales y enfermedades Paratiroides / 553
digestivas/ 493 Glndula suprarrenal (corteza) / 554
Clasificacin / 493 Bibliografa / 564
Etiologa / 494
Fisiopatologa / 494 Captulo 61. Manifestaciones digestivas
Diagnstico clnico / 496 en las colagenosis y enfermedades reumatolgicas/ 566
Teraputica / 496 Fisopatologa / 566
Bibliografa / 499 Diagnstico clnico/ 566
Variedades clnicas de las colagenosis y aparato
Captulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivo / 566
digestivas/ 500 Variedades clnicas de las enfermedades reumatolgicas
Lesiones bucales y gastritis crnica atrfica / 500 y del aparato digestivo / 570
Lesiones bucales y duodenitis parasitaria / 500 Manifestaciones gastrointestinales relacionadas con
Lesiones bucales y sndrome de malabsorcin el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las
intestinal / 501 enfermedades del colgeno y reumatolgicas / 576
Lesiones bucales, enfermedad de Crohn y colitis Bibliografa/ 577
ulcerosa / 501
Lesiones bucales y enfermedad celiaca/ 502 Captulo 62. Manifestaciones renales
Lesiones bucales y esprue tropical / 502 en enfermedades digestivas/ 579
Otras lesiones bucales / 502 Aspecto general / 579
Alteraciones de la lengua / 503 Clasificacin/ 579
Alteraciones de las papilas gustativas / 505 Afeccin digestiva como consecuencia
Alteraciones vasculares de la lengua / 505 de la nefropata / 579
Inflamacin del labio / 506 Sntomas y afecciones del tracto gastrointestinal
Lesiones pigmentarias de los labios y enfermedades superior/ 581
digestivas / 506 Enfermedades del hgado, pncreas y vas biliares / 584
Alteraciones sensoriales de la boca y del gusto/ 506 Situaciones especiales en la insuficiencia renal crnica / 584
Bibliografa / 507 Efectos adversos del tratamiento renal / 585
Coexistencia de afecciones
Captulo 57. Sndrome de Sjgren/ 508 de los aparatos digestivos y renales predeterminados
Clasificacin / 508 genticamente / 590
Fisiopatologa / 508 Enfermedades que afectan rganos tanto el aparato
Diagnstico clnico / 509 renal como digestivo / 590
Teraputica / 513 Alteraciones renales en afecciones digestivas / 593
Bibliografa / 514 Bibliografa/ 595

Captulo 58. Manifestaciones cutneas PARTE VI. ida y manifestaciones digestivas/597


en enfermedades digestivas/ 515
Piel y tracto gastrointestinal/ 515 Captulo 63. SIDA/ 597
Manifestaciones dermatolgicas por rgano del aparato Etiologa / 597
digestivo / 515 ltimas cifras estadsticas del Ministerio de Salud
Bibliografa / 533
cubanovirus de inmunodeficiencia humana/sida/ 598 Captulo 66. Divertculos esofgicos/ 636
Epidemiologa / 598 Clasificacin / 636
Clasificacin / 600 Fisiopatologa / 637
Etiopatogenia general de las manifestaciones Diagnstico clnico / 638
digestivas en el paciente con virus Diagnstico diferencial / 639
de inmunodeficiencia humana/ 600 Complicaciones / 639
Enfermedades marcadoras de sida/ 601 Tratamiento/ 639
Sida y manifestaciones orales/ 602 Bibliografa / 640
Lesiones orales en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana/sida/ 602 Captulo 67. Hernia hiatal / 641
Caractersticas clnicas y manejo teraputico de las Clasificacin / 641
lesiones orales ms comunes / 602 Etiologa/ 641
Disfagia y odinofagia en el virus Fisiopatologa / 642
de inmunodeficiencia humana / 604 Diagnstico clnico/ 642
Hgado y virus de inmunodeficiencia humana / 616 Complicaciones / 643
Coinfeccin del virus de inmunodeficiencia humana Diagnstico diferencial / 644
y hepatitis virales / 617 Tratamiento / 645
Frmacos antirretrovirales y hepatotoxicidad / 620 Bibliografia / 647
Teraputica de coinfectados por virus de
inmunodeficiencia humana, virus
Captulo 68. Cuerpos extraos esofgicos/ 648
de la hepatitis C, virus de hepatitis B/ 621
Clasificacin / 648
Infeccin heptica por grmenes oportunistas/ 621
Infecciones por hongos, bacterias y parsitos en Etiologa/ 648
hgado de paciente con virus de inmunodeficiencia Fisiopatologa / 649
humana/ 621 Diagnstico clnico / 649
Neoplasias hepticas/ 622 Complicaciones / 651
Virus de inmunodeficiencia humana Bibliografa / 654
y enfermedades biliares y pancreticas / 622
Sida y neoplasias digestivas/ 623 Captulo 69. Ingestin de cidos y lcalis custicos/ 655
Aspecto a considerar en el tratamiento de los pacientes Clasificacin / 655
con virus de inmunodeficiencia humana y neoplasias Etiologa / 656
digestivas/ 623 Fisiopatologa / 656
Bibliografa/ 624 Diagnstico clnico/ 658
Complicaciones / 660
PARTE VII. Esfago /626 Tratamiento / 662
Bibliografa / 664
Captulo 64. Embriologa, anatoma, histologa
y fisiologa del esfago/ 626
Captulo 70. Trastornos motores del esfago / 665
Embriologa / 626
Clasificacin / 665
Anatoma / 626
Histologa / 627 Etiologa / 666
Bibliografa / 630 Fisiopatologa/ 666
Diagnstico clnico/ 667
Captulo 65. Anomalas congnitas del esfago/ 631 Tratamiento / 669
Clasificacin / 631 Bibliografa/ 669
Fisiopatologa / 631
Diagnstico clnico/ 632 Captulo 71. Acalasia / 670
Diagnstico diferencial / 632 Clasificacin/ 670
Tratamiento / 632 Etiologa / 671
Estenosis congnita / 633 Fisiopatologa / 671
Duplicaciones esofgicas / 633 Diagnstico clnico/ 671
Anomalas vasculares/ 634 Diagnstico diferencial / 673
Disfagia lusoria/ 634 Teraputica/ 673
Mucosa gstrica heterotpica/ 634 Complicaciones / 675
Bibliografa / 634 Bibliografa/ 676
Captulo 72. Espasmo esofgico difuso / 677 Diagnstico diferencial / 716
Clasificacin / 677 Tratamiento / 716
Etiologa / 677 Bibliografa / 717
Fisiopatologa / 677
Diagnstico clnico / 677 Captulo 76. Tumores benignos y malignos
Diagnstico diferencial / 678 del esfago/ 718
Tratamiento/ 678 Clasificacin / 718
Bibliografa / 679 Fisiopatologa / 721
Etiologa / 721
Captulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofgico/ 680 Diagnstico clnico / 722
Fisiopatologa / 680 Exmenes complementarios/ 722
Bases neurofisiolgicas de la respuesta Diagnstico diferencial / 728
inflamatoria/ 681 Complicaciones / 728
Etiologa / 682 Tratamiento / 728
Clasificacin / 684 Bibliografa / 732
Diagnstico clnico / 685
Captulo 77. Membrana, anillos esofgicos, sndrome
Complicaciones / 688
de Plummer-Vinson y sndrome de Mallory-Weiss/ 734
Esfago de Barrett/ 688 Membrana esofgica superior/ 734
Tratamiento/ 695 Sndrome de Plummer-Vinson / 735
Bibliografa / 697 Membrana esofgica media/ 735
Membrana esofgica inferior/ 735
Captulo 74. Esofagitis/ 700 Anillo esofgico inferior de Schatzki/ 735
Clasificacin/ 700 Anillo vascular/ 736
Esofagitis infecciosa/ 700 Sndrome de Mallory-Weiss/ 737
Esofagitis virales/ 703 Fisiopatologa / 737
Esofagitis bacterianas/ 706 Bibliografa / 737
Esofagitis parasitarias/ 708
Esofagitis por frmacos, quimioterapia Captulo 78. Fstulas esofgicas/ 738
y radioterapia / 709 Clasificacin/ 738
Otras causas de esofagitis/ 711 Fisiopatologa / 739
Esofagitis por traumatismos/ 712 Diagnstico clnico/ 739
Bibliografa/ 713 Diagnstico diferencial / 744
Complicaciones / 744
Captulo 75. Esofagitis eosinoflica/ 715 Tratamiento / 744
Epidemiologa/ 715 Bibliografa / 745
Etiologa / 715
Diagnstico clnico/ 715 ndice de materias/ 746
Nutricin en gastroenterologa PARTE
IV
Captulo 46
INANICIN Y AGRESIN

Dr. Jess Barreto Peni


Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti

Inanicin de la conducta alimentaria y, especialmente, en las


personas que sufren las consecuencias de hambrunas,
El organismo est genticamente preparado para presentes en pases pobres despus de conflictos y
protegerse a s mismo de ciertas agresiones, y la ma- desastres naturales.
yor de estas es la autoproteccin que ocurre durante El organismo puede tolerar una prdida de peso
un periodo de ingresos insuficientes de nutrientes. Las variable que depende de varios factores como el clima
comunidades primitivas recolectoras y cazadoras nece- y la temperatura ambiente, la presencia de otras enfer-
sitaron compensar los periodos de ingreso alimentario medades, la velocidad con que ocurre la desnutricin
inadecuado para preservar el componente magro de su o la deficiencias relativas de diferentes nutrientes.
composicin corporal a travs de genes ahorradores que No se tolera igual una desnutricin preferentemente
modularon una compensacin hormonal. energtica, como en la anorexia nerviosa, que una
La prdida de masa corporal magra puede resultar desnutricin de tipo mixta: energtico proteica como
en debilidad, infecciones y otras complicaciones que sucede en pacientes crticos.
impiden las funciones musculoesquelticas necesarias Actualmente existen pocos estudios publicados
para restaurar el ingreso de nutrientes. Los mecanismos sobre pacientes que fallecen por inanicin. Los datos
adaptativos clave son: de los experimentos realizados en campos de concen-
Conservacin de la energa. tracin ni los de huelguistas de hambre fallecidos no
Empleo de los depsitos grasos como la fuente se han publicado por razones obvias. Por otro lado, el
principal de energa. estudio clsico sobre el ayuno de Keys conocido como
Preservacin de la masa magra, al minimizar las el experimento de Minnesota, no se considera un
prdidas proteicas. experimento de inanicin prolongada sino solamente
de ayuno parcial o semiayuno. Por esto los datos sobre
La desnutricin provoca en el organismo alteracio- las alteraciones anatmicas en casos de desnutricin
nes anatmicas a nivel de todos los rganos, caracte- extrema y muerte por inanicin tienen inters por su
rizadas macroscpicamente por atrofia y disminucin aplicacin a la valoracin de pacientes extremadamen-
del peso. Estas alteraciones en la estructura condicionan te desnutridos. El artculo de Krieger de 1921, fue el
de forma paralela una disminucin de su capacidad primer estudio anatmico de la muerte por inanicin,
funcional que contribuye a las complicaciones de la basado en una recopilacin de 125 casos entre 1915
desnutricin. Las situaciones de caquexia extrema o de y 1919.
deficiencias energtico proteicas crnicas son frecuen- Al igual que los estudios de ayuno en animales,
tes en pacientes con inmunodeficiencias, cncer, los la prdida de peso ms importante ocurre a nivel de
adultos mayores y ancianos y pacientes con trastornos hgado, bazo y corazn. Por tanto, son frecuentes las
362 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

alteraciones metablicas, las alteraciones inmunes y la Tabla 46.1. Probabilidades de complicaciones y


menor reserva cardiaca de estos pacientes. muerte segn prdida de masa corporal magra
Los autores sealan que la prdida de peso de
Masa corporal Complicaciones Probabilidad de
40 % sera la mxima tolerable en casos de inanicin
magra (% de (relacionadas con muerte (% de
total, sin embargo, estudios en pacientes fallecidos prdida) la prdida de masa ocurrencia)
con sida han encontrado que la muerte ocurre cuando corporal magra)
se alcanza una masa celular del 54 % de lo normal 10 Inmunodepresin 10
y 66 % del peso ideal. Estas observaciones son si- Aumento de infecciones
milares a otros estudios en situaciones de hambre 20 Falla cicatrizal 30
como el del sitio de Leningrado durante la segunda Infecciones
guerra mundial (1941-1942) en el que se encontra-
30 Encamamiento 50
ron prdidas de peso del 37 % en los pacientes ms lceras de decbito
graves, igualmente las observaciones realizadas por No cicatrizacin
los mdicos del Guetto de Varsovia o tambin en los 40 Muerte, frecuentemente 100
fallecidos en huelga de hambre No obstante, en el por neumona
estudio Keys, las personas despus de 24 semanas
de semiayuno perdieron 25 % del peso corporal con Respuesta metablica al ayuno/inanicin
buena tolerancia.
Tambin resulta interesante conocer que durante la Etapas del ayuno
hambruna en Somalia en 1992 a 1993 se encontraron Despus de la ingestin de un alimento, se identifi-
personas que lograron sobrevivir con cifras de ndice can varias etapas o periodos (Tabla 46.2):
de masa corporal menor que 10 kg/m2, y asimismo una Periodo digestivo: dura de 2 h a 4 h. Ocurren las
elevada proporcin de pacientes con un ndice de masa transformaciones fsicas y qumicas de los alimentos
corporal inferior a 12 kg/m2 sobrevivieron a la desnutri- en sus nutrimentos constituyentes.
cin. Los investigadores atribuyen la supervivencia de Periodo absortivo: dura de 4 h a 8 h. Ocurre la
estos pacientes a las elevadas temperaturas ambientes, absorcin de los nutrientes previamente digeridos
en los segmentos proximales del intestino delgado.
la talla alta de los somales, y la adaptacin gradual
Periodo posabsortivo. dura de 10 h a 14 h. Se comple-
dentro de una hambruna prolongada. Estos autores
ta la absorcin en los segmentos distales del intestino
encontraron peor tolerancia al ayuno en los hombres.
delgado. Tambin se distribuyen los nutrientes absor-
En Cuba la mayora de los pacientes tratados con un bidos desde el hgado al resto de los tejidos. Existe
ndice de masa corporal menor que 10 kg/m2 termina- un predominio del efecto insulnico (anabolismo).
ron falleciendo, no obstante, otros investigadores han
logrado la recuperacin satisfactoria en varios pacientes A partir de las 14 h de la ingesta alimentaria co-
con trastornos de la conducta alimentaria con ndice de mienzan las distintas fases del ayuno denominado
masa corporal menor que 12 kg/m2. simple (24 h), breve (48 h a 72 h), prolongado (96 h)
Por todo lo anterior se debe considerar en los casos e inanicin a partir de cinco das sin ingerir alimentos.
de inanicin donde no hay una respuesta adaptativa, el
lmite de la supervivencia puede estar en una prdida Tabla 46.2. Fases del ayuno/inanicin
de 40 % o un ndice de masa corporal de 13 kg/m2 a Periodos Tiempo (h)
14 kg/m2 y los casos de anorexia nerviosa y semiayuno, Ingesta 0
especialmente si hay un aporte proteico mnimo, donde Digestivo 2
la adaptacin a la deficiencia energtica y la tolerancia Absortivo 6
a la prdida de peso es mejor y se pueden soportar Posabsortivo 12
prdidas de peso de 50 % o ndice de masa corporal
Ayuno simple 14 a 16
menor que 11 kg/m2.
Ayuno breve 24 a 48
La prdida de masa corporal se asocia a riesgos de
Ayuno prolongado 72 a 96
complicaciones y muerte (Tabla 46.1).
Inanicin Ms de 96
Captulo 46. Inanicin y agresin 363

Cambios metablicos en el ayuno/inanicin nantemente en el hgado. El sistema fagoctico mono-


nuclear es esencial en la restriccin de endotoxinas,
Despus de 16 h de inanicin absoluta, el metabo-
que pueden traslocar desde el intestino.
lismo cambia del estado anablico al catablico. Estos
Por otro lado, la intervencin quirrgica aade una
cambios se dividen en dos fases:
tensin fsica sobre el paciente y el ayuno puede afectar
Aumenta gluconeognesis heptica a partir de ami-
adversamente la respuesta metablica a la operacin.
nocidos de las protenas estructurales del msculo,
fundamentalmente alanina y glutamina. Aumenta
Fisiopatologa
la excrecin de nitrgeno en orina. De las grasas se
obtiene un pequeo porcentaje de las necesidades La inanicin puede causar desnutricin. Este cons-
energticas. tituye un estado desarrollado cuando el ingreso de
Despus de las 72 h continua la protelisis muscular, energa o protenas falla en mantener los requerimientos
pero ya se instaura con mayor eficiencia el aporte corporales de esos nutrientes de forma crnica.
energtico de los lpidos. El ayuno/inanicin es una enfermedad comn y los
humanos tienen mecanismos adaptativos para atenuar
Condicin de semiayuno (semiinanicin) y en la mayora de los casos resolver su progresin. La
Fase inicial (aguda): ayuno breve prdida de grasa se reduce por una disminucin en la
tasa metablica acompaado por el empleo de algunas
El cerebro oxida diariamente 120 g a 150 g de protenas de los componentes de tejidos magros como
glucosa hasta dixido de carbono y agua. El glucge- fuente alternativa de energa. Las protenas musculares,
no heptico se agota en las primeras 12 h a 24 h. La que normalmente alcanzan aproximadamente 80 %
gluconeognesis suplementa y ms tarde suplanta a la del tejido magro, llevan a la prdida de peso, mientras
glucogenlisis como fuente de glucosa endgena. que los tejidos magros centrales (hgado, tracto
En el ayuno breve se liberan de 70 g a 90 g de gastrointestinal, riones, sangre y clulas inmunes)
aminocidos procedentes de los tejidos perifricos, son relativamente respetados. Mientras el aporte de
especialmente la alanina. Los requerimientos de ener- energa y protena no sea muy bajo, una adaptacin
ga los aportan bsicamente las grasas de los depsitos exitosa puede reducir los requerimientos energticos y
corporales. A las 24 h a 48 h de ayuno la cetognesis
proteicos, por lo que se puede restaurar la homeostasis
heptica alcanza los valores de produccin mximos
y mantener funciones fisiolgicas claves.
de cuerpos cetnicos (130 g por da).
El costo fisiolgico de esta adaptacin es una re-
Fase tarda (adaptativa): duccin de la tasa metablica basal y prdida de masa
ayuno prolongado/inanicin muscular (incluido cardiaco y msculos respiratorios y
diafragma), sus consecuencias clnicas incluyen debili-
Disminuye la gluconeognesis heptica y renal. El
dad muscular e incapacidad funcional, reduccin de la
90 % de la energa es proporcionada por las grasas. La
capacidad respiratoria y cardiaca, hipotermia y reduc-
relacin de energa a partir de las grasas en relacin a
cin de los depsitos proteicos corporales (Fig. 46.1).
las protenas corporales aumenta de 4,8 a 17.
El metabolismo basal declina un 20 % las primeras
Respuesta bioqumica al ayuno/inanicin
tres semanas de semiinanicin. La disminucin de la
grasa corporal puede alcanzar 80 % del total. La masa Contrario a lo que algunas veces se ha planteado, la
metablicamente activa sufre una reduccin temprana cetosis no necesariamente es suficiente para diagnos-
de 22 %. ticar desnutricin. La presencia de una cetonuria leve
Se ha demostrado que el ayuno durante el periodo puede ser normal en adultos saludables despus de un
preoperatorio para una operacin electiva induce un ayuno nocturno y es una caracterstica normal en un
estado metablico desfavorable para los pacientes. Los ayuno total mayor de 24 h, que puede ser prevenida o
resultados obtenidos en estudios con animales indican abolida mediante ingresos de carbohidratos tan bajos
que la deplecin rpida del glucgeno heptico antes de como 50 g a 100 g por da. Debido a que an pacientes
una intervencin quirrgica lleva a la movilizacin de en inanicin habitualmente consumen mucho ms que
glucgeno muscular despus de la operacin y provoca las cantidades anteriores, la mayora no desarrollan
la disminucin de la fuerza muscular. La deplecin del cetosis. La cetosis por ayuno se asocia con catabolis-
glucgeno heptico tambin influye en la funcin del mo proteico y puede ser prevenida por la infusin de
sistema fagoctico mononuclear, localizado predomi- dextrosa al 5 % o 10 %.
364 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Salud 100 %

Disminucin de la masa muscular: esqueltica, cardiaca y lisa

Disminucin de protenas estructurales: colgena y elastina

Disminucin de protenas funcionales

Deterioro de la cicatrizacin

Deterioro de la adaptacin

Disminucin de la respuesta inmune


MASA CORPORAL MAGRA
Infeccin

Disfuncin mltiorgano/fallo mltiorgano

MUERTE POR PRDIDA


DE NITRGENO 70 %

Fig. 46.1. Consecuencias clnicas de la prdida de masa corporal magra.

La relacin entre hipoalbuminemia y desnutricin en malabsorcin de azcares, disminucin de la masa


es ms compleja. La concentracin srica de albmina mucosa intestinal, prdida del contenido de ADN
es normal en pacientes adaptados a la inanicin y dis- y ARN en los enterocitos, que afecta su capacidad
minuye cuando los mecanismos adaptativos fallan. En funcional y aumenta su permeabilidad a antgenos y
contraste, los niveles sricos de la protena secretora he- macromolculas.
ptica prealbmina, estn reducidas en la desnutricin La ausencia de nutrientes provoca un estado de
adaptada y debe ser empleada para pesquisar pacientes inanicin intestinal que afecta de forma adversa
con ingreso alimentario no adecuado o que necesiten los enterocitos. Las consecuencias del hambre ente-
un monitoreo ms estrecho. rocitaria son similares a la de la atrofia intestinal y
Debido a que la albmina y prealbmina son pro- se caracteriza por atrofia de las vellosidades mucosas
tenas de fase aguda negativas, sus niveles en suero intestinales con aplanamiento, que disminuye la absorcin
descienden en respuesta a la agresin metablica en y una disrupcin de la funcin protectora de barrera
ausencia de desnutricin y esto es posible de comprobar (Fig. 46.2). Cuando la atrofia intestinal progresa, el
comparando sus valores en presencia de una eritrose- intestino pierde la integridad morfolgica y funcional
dimentacin o protena C reactiva elevadas. La cada que aumenta el riesgo de traslocacin bacteriana y
rpida de la albmina srica que ocurre en los estados sustancias bioactivas. Las funciones inmunes gastroin-
inflamatorios graves es causada por su redistribucin en testinales tambin se afectan cuando se ocurre la ruptura
compartimento extravascular expandido y su secuestro
de la barrera intestinal.
en terceros espacios corporales. La hipoalbuminemia
Existe asociacin entre la desnutricin y el retraso
tambin ocurre en el sndrome nefrtico y la enteropata
en la cicatrizacin, disminucin en la fuerza tensional
perdedora de protenas.
de las anastomosis intestinales, alteracin en la forma-
Fisiopatologa en la condicin de nada por boca cin y maduracin del colgeno y disminucin de la
resistencia a la infeccin.
La ausencia prolongada de nutricin enteral desor-
Estos factores son particularmente importantes
ganiza la funcin de barrera del tracto gastrointestinal
resultando en atrofia, inanicin luminal, traslocacin porque originan deplesin proteica de la masa celular
bacteriana y deterioro de las funciones inmunes. corporal, calificadas como estados de autofagia,
La ausencia de alimentos (sustratos para los ente- autoinmolacin y autocanibalismo.
rocitos) en el intestino crea un estado de desuso que Tipos de mala nutricin energtico-nutrimental
induce atrofia de la mucosa del tracto digestivo. La (Surgical Starvation) segn Francis Moore y su grupo:
atrofia intestinal provoca prdida de vellosidades, dis- Semiinanicin: sus ingresos energtico-proteicos
minucin de la actividad de disacaridasas, expresado son insuficientes (menos del 50 % de las necesida-
Captulo 46. Inanicin y agresin 365

dieta adecuada en el posoperatorio tardo o trauma.


La fase anablica puede iniciarse, pero el aporte
nutritivo es insuficiente por anorexia, anastomosis
digestivas mal funcionantes, suboclusin intestinal,
fstulas digestivas externas e internas o malabsor-
cin.
Desnutricin con componente sptico (sepsis
starvation de Moore): se incluyen pacientes con
estados de estrs prolongados. El aporte nutritivo
no es suficiente en relacin con el incremento de
los requerimientos metablicos provocado por las
complicaciones spticas, traumatismos repetidos
(intervenciones quirrgicas reiteradas) u otros es-
tados de hipercatabolismo prolongado (abscesos
A
intraperitoneales, quemaduras extensas, especial-
mente si estn infectadas; abdomen abierto, fracturas
complicadas con infeccin, enfermedad inflamatoria
intestinal grave). El efecto deletreo de estas situa-
ciones es significativo (autofagia de la masa celular
corporal de msculos y vsceras).

Agresin
Respuesta a la agresin
El organismo humano cuenta con un complejo siste-
ma de respuesta a todo tipo de lesin que le permite, en
principio, eliminar al agente agresivo, reparar los tejidos
daados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de
diferente ndole: mecnicos, trmicos, qumicos, bio-
lgicos, teraputicos o de otra naturaleza. La respuesta
del biosistema tiene siempre los mismos componentes
y puede variar en intensidad, duracin y consecuencias,
segn la intensidad y duracin de la lesin.
B As, por ejemplo, la respuesta que genera una pan-
Fig. 46.2. Consecuencias del hambre enterocitaria. creatitis aguda grave es mucho ms intensa que la que
A. Intestino normal. B. Hambre enterocitaria. origina la realizacin de una hernioplastia inguinal, la
fractura de un hueso largo no fijada estimula la res-
des), pero no existe situacin de estrs asociado al puesta con cada movimiento que provoca dolor. Por
dficit nutritivo. ltimo, si los componentes de la respuesta a la lesin
Inanicin total: no hay estrs, continan ingresando como respuesta o reaccin inflamatoria, inmunitaria
agua y soluciones parenterales. Se afecta la super- y metablica, son siempre los mismos, independien-
vivencia cuando se pierde la mitad o un tercio de la temente del agente lesivo, la supervivencia depende
masa celular corporal. Por ejemplo, los huelguistas de la informacin gentica que es capaz, en el mejor
de hambre. de los casos, de provocar la mezcla ideal de media-
Prdida inicial de peso por catabolismo postrauma: dores para desencadenar una respuesta adaptativa y
consecutivas a operaciones grandes no complica- regenerativa.
das o traumas accidentales de consideracin. En la La oleada de descubrimientos de los ltimos 30
mayora de estos casos existe un aporte nutritivo aos sobre la respuesta a la lesin, y sobre todo, de la
insuficiente. ltima dcada sobre los mediadores de la inflamacin,
Desnutricin tarda postraumtica sin sepsis: in- ha complicado enormemente la forma de comprender
capacidad tarda para alimentarse o absorber una un tema que se crea totalmente satisfecho con las
366 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

explicaciones de Cuthbertson sobre las fases de flujo hidrgeno y dixido de carbono que detectan los qui-
y reflujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios miorreceptores, el dolor registrado por los nociceptores
metablicos posquirrgicos. y cuyo impulso viaja por las fibras aferentes del asta
Tras una agresin de cualquier origen, se inicia un dorsal de la mdula hacia el hipotlamo, las emocio-
proceso inflamatorio mediado por factores humorales nes que registra el sistema lmbico, los cambios de la
y celulares, que intenta limitar y reparar la lesin concentracin plasmtica de glucosa, o la secrecin de
provocada. En ocasiones, ya sea por la gravedad o du- mediadores que liberan los tejidos daados, como el
racin de la agresin o por las especficas condiciones factor de necrosis tumoral alfa.
del paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al Las seales emitidas por los nociceptores, baro-
punto lesionado y da lugar a una serie de respuestas rreceptores o quimiorreceptores son percibidas por
sistmicas a distancia. el sistema nervioso central o este detecta la presencia
Una vez desencadenados estas, la evolucin ulterior en el torrente sanguneo de mediadores, exotoxinas
de los pacientes depende ms de las caractersticas de o endotoxinas, subproductos microbianos llamados
estas respuestas generales, que de la causa de la agresin patrones moleculares asociados a patgenos) u otros.
inicial. Varios estudios analizan los diferentes mediado-
res implicados en estas respuestas, as como los cambios Expresiones de la respuesta a la lesin
metablicos generados, para determinar el rango normal
No hay rgano o sistema que no sufra las conse-
o patolgico de sus desviaciones y establecer con estos
cuencias de la respuesta a la agresin. Esta se realiza
escalas de gravedad o valoraciones pronsticas.
por la descarga del sistema neurovegetativo o a travs
Estos marcadores resultan fundamentales a la hora
de la secrecin de hormonas como las catecolaminas,
de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen
la aldosterona, la somatostatina, la insulina o los fac-
algunas de las respuestas inflamatorias, configurando
tores de crecimiento tipo insulina. La otra gran va de
teraputicas etiolgicas de los sndromes inflamatorios
expresin de la respuesta a la agresin es sin duda el
propiamente dichos.
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con la liberacin
de hormona liberadora de corticotropina, hormona
Respuesta metablica a la agresin
liberadora de corticotrpica y cortisol que van a ac-
La inflamacin localizada es una respuesta fisio- tuar sobre el metabolismo intermedio de todos los
lgica de proteccin estrechamente controlada por el macronutrientes, entre otras razones para aumentar la
organismo en el lugar de la lesin inicial. La prdida disponibilidad de glucosa. El mismo eje que provoca
de este control local o la presencia de una respuesta la liberacin de hormona estimulante del tiroides y el
superactivada condicionan una respuesta sistmica, que incremento de tiroxina y triyodotironina que aumentan
se identifica clnicamente como sndrome de respuesta el consumo de oxgeno, la produccin de calor y esti-
inflamatoria sistmica y se caracteriza por ser una mulan el sistema simptico. Por la misma va aumentan
reaccin proinflamatoria anormal y generalizada que las secreciones de hormona del crecimiento, de opioides
se presenta en rganos a distancia de la agresin inicial. endgenos y de vasopresina-arginina, todas estas con
Una vez iniciada la respuesta inflamatoria se ponen en efectos metablicos.
marcha mecanismos compensatorios concertados y la De manera simultnea, primero en los tejidos da-
evolucin (resolucin, sndrome de disfuncin-fracaso ados y despus en todo el organismo, a medida que
multiorgnico o muerte: disfuncin multirgano/fallo pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin
multirgano) depende del equilibrio entre el sndrome que son fabricados por casi cualquier clula del orga-
de respuesta inflamatoria sistmica, el sndrome de la nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos,
respuesta antiinflamatoria compensada y los mecanis- se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas
mos compensadores (Fig. 46.3). proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in-
El agente lesivo, independientemente de su tipo, al terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern ganma)
alterar la homeostasia natural del organismo, desenca- o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1:
dena uno o varios estmulos que despiertan la respuesta IL-1ra, IL-4, IL-10, o los receptores solubles I y II del
a la lesin. La lista de los estmulos es amplia y, solo factor de necrosis tumoral-). El disparador para la
para citar los principales, se pueden mencionar: los elaboracin celular de las citocinas son las endotoxinas
cambios de la tensin arterial y del volumen sangu- o exotoxinas, estimulantes endgenos como el comple-
neo circulante que registran los barorreceptores, las mento activado C5a o el factor de Hageman (XIIa) o la
alteraciones de las concentraciones plasmticas de presencia de subproductos celulares.
Captulo 46. Inanicin y agresin 367

Muerte fulminante

Segundo hit
Fallo mltiorgano temprana

n Sndrome de respuesta inflamatoria


aci

Acti
sistmica grave
am

vado
infl

Inic
Pro

io

Choque Precondicionado Recuperacin


An
tin
fla
ma

Sndrome de la respuesta
ci

antiinflamatoria
n

compensada grave

Infeccin y fallo
mltiorgano tardo

Muerte insensible

Sndrome de respuesta Fallo mltiorgano temprano


inflamatoria sistmica grave

Sndrome de respuesta
Choque inflamatoria sistmica moderado
Sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada moderado

Sndrome de la respuesta antiinflamatoria


Reperfusin compensada grave

Resucitacin
Isquemia Laparotoma
del intestino Terapia en unidad de cuidados intensivos
Desuso

Disfuncin Disminucin del flujo sanguneo


del intestino Disminucin del vaciamiento gstrico Aspiracin
Fallo
Porcin de leon: Infeccin
mltior-
Aumento de la colonizacin Toxinas gano tarda
Disminucin de la inmunidad Traslocacin

Sepsis
B
Fig. 46.3. A. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. B. Sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada en la agresin.
368 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

El otro gran sistema que participa muy activamente del tercer espacio, diuresis aumentada, normalizacin
en la respuesta a la lesin es el endotelio vascular que del gasto energtico y estabilizacin del pulso y tem-
representa una superficie de 4 000 m2 a 7000 m2 (la peratura. La prdida del control local o una respuesta
mayor del organismo) y cumple con variadas funciones superactivada condiciona una respuesta sistmica exa-
como regular al tono vascular, influir sobre el paso de gerada, denominada sndrome de respuesta inflamatoria
nutrientes al espacio intersticial, participar en el balance sistmica prolongado.
entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios, Bone propuso en 1996 un esquema en tres fases
regir la creacin de vasos de neoformacin en los nue- para explicar el desarrollo del sndrome de respuesta
vos tejidos, y hasta contribuir a la apoptosis celular. inflamatoria sistmica:
En respuesta a la inflamacin, las clulas endoteliales Fase I: como respuesta a una agresin el medio
producen molculas de adherencia, como la P-selectina, local produce citocinas que evocan la respuesta
la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que aumentan la inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan clulas
permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso del sistema retculo-endotelial.
al tejido intersticial de nutrientes o de clulas para la Fase II: se liberan pequeas cantidades de citocinas
reparacin hstica. a la circulacin para aumentar la respuesta local.
La disminucin de la resistencia vascular perifrica, Se reclutan macrfagos y plaquetas y se estimula
la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad son la produccin de factores de crecimiento. Se inicia
las respuestas tpicas del sistema vascular a los media- una respuesta de fase aguda que es estrechamente
dores de la inflamacin o a la presencia de exotoxinas o controlada tanto por la disminucin de los media-
endotoxinas, con la liberacin celular de xido ntrico, dores proinflamatorios como por la liberacin de
prostaciclinas, tromboxano A2 o factor activador de antagonistas endgenos. Estos mediadores mantie-
plaquetas. La respuesta inflamatoria a nivel endotelial nen las respuesta inflamatoria inicial vigilando tanto
altera tambin el equilibrio normal entre coagulacin la infrarregulacin de la produccin de citocinas
y anticoagulacin y las propiedades profibrinolticas y como contrarrestando los efectos de las citocinas
anticoagulantes del mismo endotelio para convertirlas liberadas. Esta situacin se mantiene hasta que
en antifibrinolticas y procoagulantes al activar las exista cicatrizacin, la infeccin queda resuelta y
cascadas de la coagulacin. se recupera la homeostasis.
Fase III: se presenta cuando la homeostasis no se res-
Fisiologa del estrs tablece y se caracteriza por una reaccin sistmica
masiva que puede conducir a la disfuncin-fracaso
La inflamacin consiste en una respuesta rpida y multiorgnico y a la muerte.
ampliada, controlada humoral y celularmente (comple-
mento, cininas, xido ntrico y coagulacin) y desenca- La magnitud de la respuesta metablica a la enferme-
denada por la activacin conjunta de fagocitos, macr- dad vara con el tipo y la gravedad de la agresin y evolu-
fagos y clulas endoteliales. Esta respuesta se considera ciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases:
beneficiosa mientras el proceso proinflamatorio sea Fase ebb, hipodinmica o precoz: se caracteriza por
regulado y equilibrado entre clulas y mediadores. una situacin de hipovolemia (choque), hipotensin
El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro e hipoxia hstica.
episodios fundamentales: vasodilatacin, aumento de Fase flow hiperdinmica o tarda: tiene dos res-
la permeabilidad microvascular, activacin/adhesin puestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se
celular y activacin de la coagulacin. desarrolla despus de la reanimacin y su fin es
La respuesta fisiolgica al estrs y a la agresin conseguir la estabilidad hemodinmica y un correcto
condiciona una serie de cambios cardiovasculares y transporte de oxgeno. Se asocia con incremento en
neuroendocrinos (liberacin de catecolaminas, corti- el gasto energtico en reposo, consumo de oxgeno,
sol, hormona antidiurtica, hormona del crecimiento, produccin de anhdrido carbnico y gasto cardiaco,
glucagn e insulina). Se presenta una mayor necesidad y con disminucin de las resistencias vasculares sis-
de lquidos debido al desarrollo de un tercer espacio, tmicas. El hipermetabolismo est mediado por un
as como un incremento del consumo de oxgeno. Si aumento de las cantidades circulantes de hormonas
no ocurre una segunda agresin que perpete el hiper- contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipdicos
metabolismo o no se aportan agentes adrenrgicos o y fragmento del complemento.
dopaminrgicos que afecten al metabolismo de forma
directa, el efecto de estas alteraciones fisiolgicas loca- La valoracin del grado de agresin, en cualquier
les y sistmicas dura de tres a cinco das y desaparece momento de la evolucin, se puede llevar a cabo me-
en siete a diez das. Clnicamente ocurre una reduccin diante indicadores metablicos:
Captulo 46. Inanicin y agresin 369

Aumento de las hormonas catablicas (cortisol y facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad y
catecolaminas). una respuesta equilibrada entre sndrome de respuesta
Disminucin de las hormonas anablicas (hormona inflamatoria sistmica, que configura un sndrome de
del crecimiento y testosterona). respuesta inflamatoria intermedia, denominado MARS.
Incremento importante de la tasa metablica basal. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas
Incremento importante de la conversin de ami- combinadas ha sido denominado CHAOS (choque car-
nocidos en glucosa va neoglucognesis heptica. diognico, homeostasis, apoptosis, disfuncin orgnica
Destruccin rpida del msculo esqueltico, sus e inmunosupresin).
aminocidos son empleados como nica fuente de En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
energa.
son tiles los antagonistas y antimediadores, pero si
Distribucin anormal de los nutrientes.
predomina el sndrome de la respuesta antiinflamatoria
Ausencia de cetosis, que indica que las grasas no
compensada se debe estimular el sistema inmune. Re-
son la fuente energtica principal.
Estado catablico que no responde al ingreso de sulta fundamental diagnosticar la situacin inflamatoria
nutrientes. real del paciente (sndrome de respuesta inflamatoria
Catabolismo inducido por mediadores (catabolismo sistmica, sndrome de la respuesta antinflamatoria
inducido por prooxidantes, citocinas y otros). compensada). Una respuesta no adecuada en intensidad
Prdida de masa muscular a partir de la agresin o y duracin determina una evolucin deletrea que con-
enfermedad. duce al sndrome de disfuncin multiorgnica, la falla
orgnica simple o mltiple secuencial y a la muerte.
Respuestas orgnicas a la agresin
Mediadores en la condicin de estrs
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ha
sido definido como la coexistencia de dos o ms de La situacin de estrs incluye una serie de relacio-
estos elementos: nes programadas y redundante entre las defensas del
Temperatura mayor que 38 C o menor que 36 C. husped y el agente agresor. Una elaborada disposicin
Frecuencia cardiaca mayor que 90 latidos/min. de genes altamente regulados, presentes en las clulas
Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones/min endoteliales, leucocitos y clulas extravasculares, son
o presin arterial de dixido de carbono menor que responsables de la acumulacin de leucocitos en el
32 mm Hg (4,3 kPa). lugar de la inflamacin. A raz del descubrimiento de
Leucocitos: mayor que 12 000 mm3 o menor que la protena C reactiva y del amiloide A, se investigan
4 000 mm3, o ms del 10 % de formas inmaduras. marcadores inflamatorios que permitan un mejor cono-
cimiento de este sndrome.
Esta valoracin permite categorizar a los pacientes La inflamacin consta de una fase humoral y otra
y sirve como marcador pronstico, pues la posibilidad celular, asociada a los cambios de la permeabilidad del
entre la identificacin del sndrome de respuesta infla- sistema circulatorio para marginar o dirigir la migracin
matoria sistmica y el desarrollo de complicaciones, de las clulas circulantes. Otras sustancias como el xi-
principalmente sepsis, se correlaciona de forma inversa do ntrico, los metabolitos del cido araquidnico y los
con el nmero de criterios del sndrome de respuesta radicales libres del oxgeno generados in situ, modulan
inflamatoria sistmica identificados. y dirigen la adhesin, la agregacin, la migracin y la
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica activacin leucocitarias.
es solo parte de una respuesta dual. Est acoplada a Los cambios endocrinos paracrinos y autocrinos de
una respuesta inflamatoria (sndrome de respuesta la respuesta inflamatoria inducen un espectro de altera-
compensatoria antiinflamatoria o sndrome de la res- ciones metablicas en el que se ven implicados todos:
puesta antiinflamatoria compensada). Esta teora dual el metabolismo intermediario con hipermetabolismo,
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica frente a hipercatabolismo, incremento de la protelisis, aumen-
sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada) to de la sntesis de las protenas reactantes de la fase
se basa en que muchos de los mediadores proinfla- aguda, menor sntesis heptica de protenas viscerales,
matorios pueden inhibir la actividad de las clulas B aumento de la neoglucognesis, intolerancia al aporte
y T y del sistema monocito/macrfago. Tambin los de glucosa y perturbacin del metabolismo lipdico con
mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.
sntesis y estimular la de sus antagonistas. Tras la agre- Esta respuesta biolgica a la agresin, inicialmente
sin tambin puede aparecer una hiporreactividad que de carcter defensivo, debe ser modulada para evitar
370 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

que una excesiva respuesta inflamatoria exacerbe los logra as crear un ambiente desfavorable para los pat-
procesos de atrapamiento leucocitario y de libera- genos, abastecer el sistema de nutrientes endgenos y
cin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno, proteger al organismo del dao que puede causarle la
con lesiones secuenciales de los diversos rganos y respuesta inmunitaria con la elaboracin simultnea de
sistemas, configurando el sndrome de disfuncin-fra- citocinas antiinflamatorias, destinadas a frenar la misma
caso multiorgnico (disfuncin multiorgnica/falla respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el
multiorgnica). Algunos mecanismos de control se heterodmero NF-kappa-beta y la sntesis celular de
desencadenan inmediatamente, como la respuesta citocinas.
antiinflamatoria, mientras que otros dependen de Por ltimo, la activacin de la descarga neuroen-
los aportes o carencias de algunos sustratos o de las docrina como respuesta a la lesin y la presencia de
actuaciones teraputicas. los mediadores de la inflamacin desencadenan la
respuesta metablica cuyo fin principal parece ser el
Expresiones de la respuesta a la agresin de proporcionar al organismo la energa adecuada y
los aminocidos necesarios para reparar los tejidos
No hay rgano o sistema que no resienta las conse-
daados y mantener la funcin inmunitaria, an en las
cuencias de la respuesta a la agresin. Esto se realiza
condiciones ms adversas de ayuno total.
por la descarga del sistema neurovegetativo que acta
directamente sobre el tono vascular o la frecuencia
Cambios metablicos de la respuesta a la lesin
cardiaca o a travs de la secrecin de hormonas como
las catecolaminas, la aldosterona, la somatostatina, la Los cambios en el metabolismo intermedio de los
insulina o los factores de crecimiento tipo insulina. La macronutrientes y los micronutrientes, a consecuen-
otra gran va de expresin de la respuesta a la agresin cia de la respuesta a la lesin, son el resultado de las
es sin duda el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con complejas interrelaciones y efectos de las hormonas
la liberacin de hormona liberadora de corticotrpica y anablicas, contrarreguladoras y mediadores de la
cortisol, que van a actuar sobre el metabolismo inter- inflamacin, y se caracterizan por aumento del gasto
medio de todos los macronutrientes, entre otras razones energtico en reposo, hipercatabolia con incremento
para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo de las prdidas de nitrgeno en orina, disminucin de
eje que provoca la liberacin de la hormona estimulante la masa magra, hiperglucemia y retencin de lquidos.
del tiroides y el incremento de tiroxina y triyodotironina En condiciones de ayuno simple el organismo
que aumentan el consumo de oxgeno, la produccin de utiliza como fuente de energa primaria el glucgeno
calor y estimulan el sistema simptico. Por la misma va almacenado en el hgado que se regresa a la circulacin
aumentan las secreciones de hormona del crecimiento, como glucosa. Una vez agotada la pequea reserva
de opioides endgenos y de vasopresina-arginina, todas de glucgeno heptico, la glucosa es obtenida por
estas con efectos metablicos. gluconeognesis de los aminocidos. La glucosa sirve
De manera simultnea, primero en los tejidos da- de fuente energtica a las clulas del sistema nervioso
ados y despus en todo el organismo, a medida que central y a las clulas que se reproducen rpido, como
pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin las inmunes o los leucocitos.
que son fabricados por casi cualquier clula del orga- Los otros tejidos, como el msculo estriado, con-
nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos, sumen cidos grasos liberados de los triglicridos de
se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas los depsitos de grasa o cuerpos cetnicos que produce
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in- el hgado por oxidacin de los mismos cidos grasos.
terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern gamma) Durante las 24 h, un adulto consume 75 g de protenas y
o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1: 135 g de triglicridos con lo que cubre sus necesidades
IL-1ra, IL-4, IL-10 o los receptores solubles I y II del energticas. Cuando se prolonga el ayuno, el organismo
factor de necrosis tumoral alfa). dispone de un sistema de adaptacin que logra ahorrar
El otro sistema que se activa en respuesta a la lesin protenas con base en disminuir en consumo de glucosa
es el inmune, debido a la presencia de los productos y cambiar esta fuente de energa por cuerpos cetnicos,
microbianos llamados PAMP, con su respuesta innata sobre todo por el sistema nervioso central. Con esta
y ms tarde con la adaptacin y tambin debido a la adaptacin, el consumo de protenas baja a solo 20 g,
presencia de interleucinas 1, 6 o factor de necrosis pero, cuando el sujeto sufre una lesin, el cambio de
tumoral alfa, productos de la respuesta inflamatoria. panorama es radical y el consumo de protenas puede
Esta expresin inmunitaria de la respuesta a la lesin llegar a ms de 180 g por da con el fin de abastecer
Captulo 46. Inanicin y agresin 371

de glucosa los tejidos daados para su reparacin, con provocar esteatosis heptica, estados hiperosmolares,
unas prdidas de nitrgeno total en orina de 24 h por inmunosupresin o aumento del trabajo respiratorio con
encima de los 20 g. Si se prolonga en demasa esta produccin excesiva de dixido de carbono.
hipercatabolia es capaz de afectar seriamente la su-
Protenas
pervivencia del paciente al provocar una desnutricin
aguda protenica calrica, sobre todo en personas que Las hormonas y los mediadores de la inflamacin
sufren de una desnutricin previa. cambian notablemente el metabolismo de las protenas.
Otro de los cambios importantes que genera al nuevo As, la protelisis excede el aumento de la sntesis
medio neurohormonal-mediadores es la redistribucin protenica que intenta el hgado y la excrecin de nitr-
del flujo de nutrientes. En condiciones normales el geno total en orina aumenta, sobre todo a expensas del
hgado recibe por la va portal, en el pospandrial, la nitrgeno ureico urinario, a ms del doble de lo normal.
mezcla de nutrientes que absorbe la mucosa intestinal. Con este hipercatabolismo un paciente en condiciones
La glndula se encarga de procesarlos y distribuir a los crticas pierde con facilidad en un lapso de una semana
otros rganos la glucosa, los aminocidos, las prote- 10 % a 20 % de protenas corporales, lo que pone en
nas u otros. Cuando la persona es sometida a ayuno y riesgo su pronstico favorable. Otros de los mediadores
sufre, adems, de la respuesta a la lesin, el msculo con repercusiones sobre el metabolismo protenico son
se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El las interleucinas 1 y 6 que frenan al hgado la sntesis
primer aminocido es aprovechado por el enterocito de protenas de vida media corta, como la albmina o
de la mucosa intestinal como fuente de energa y libera la transferrina, y aceleran la sntesis de protenas de
amonio y alanina, los que en el hgado se convierten en fase aguda (protena C reactiva, ferritina, elastasa de
urea y glucosa. El rin aprovecha tambin la glutamina los polimorfonucleares, fosfolipasa A, -2-macroglo-
para elaborar alanina y glucosa y excretar urea y amo- bulina, -1-antitripsina, ceruloplasmina, fibronectina,
nio. El sistema musculoesqueltico se vuelve la fuente -1-glucoprotena cida o alfafetoprotena).
principal de aminocidos que el organismo convierte
Lpidos
en energa, utiliza para la sntesis de nuevas protenas o
para la elaboracin de anticuerpos, y se desencadena el En la respuesta a la lesin, aumenta la liplisis y la
fenmeno de autocanibalismo que conduce obligato- oxidacin de los cidos grasos libres por estmulo de la
riamente a la muerte por desnutricin aguda, al menos adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante
que ceda la lesin o se logre realimentar conveniente tambin disminuye la movilizacin de los lpidos de los
y progresivamente al paciente. depsitos. En el hgado, los cidos grasos se reesteri-
fican para formar triglicridos. Es comn detectar una
Efectos de hormonas y mediadores hipertrigliceridemia en el sndrome de respuesta infla-
sobre el metabolismo de los macronutrientes matoria generalizada que favorece la secrecin de factor
y micronutrientes de necrosis tumoral y de IL-1, as como una merma en
los niveles de colesterol total, lpidos de alta densidad
Carbohidratos
y apolipoprotenas A y B. La administracin de lpidos
Durante la respuesta a la lesin, ocurre hiperglu- en los pacientes agredidos cubre las necesidades de
cemia como resultado de una mayor liberacin por el cidos grasos esenciales, limita la administracin de
hgado de glucosa que proviene de la glucogenolisis y carbohidratos y constituye una buena fuente de energa
gluconeognesis. Por otro lado, hay resistencia perif- en un volumen reducido.
rica a la insulina que mantiene los niveles de glucosa
altos e impide su aprovechamiento por los tejidos. Esta Agua, electrolitos y oligoelementos
caracterstica metablica se debe a los efectos de las El sujeto con respuesta a la agresin tiende a retener
hormonas contrarreguladoras, como el glucagn, las lquidos y sodio, con un aumento significativo del agua
catecolaminas o el cortisol. Si en condiciones normales extracelular y una deshidratacin celular.
el paciente es capaz de oxidar un mximo de 4 mg/kg/min El espacio extracelular sufre una expansin de 15 %
a 6 mg/kg/min de glucosa, es decir, alrededor a 20 % en el paciente grave y la prdida de este exceso
de 600 mg de glucosa en 24 h para un adulto de de agua, sin que el paciente manifieste sed, es con fre-
70 kg, durante la respuesta a una agresin su capaci- cuencia uno de los signos fidedignos de su recuperacin.
dad de metabolizar la glucosa disminuye de manera Durante este periodo es comn detectar niveles
notable. En estas circunstancias es importante evitar bajos en plasma de oligoelementos como el zinc, sele-
una administracin excesiva de glucosa que puede nio o hierro, sea por demanda excesiva o como efecto
372 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento matizados, e incluso entre politraumatizados con
con apoyo metablico-nutricional por va enteral o traumatismo craneal o sin l. Los flujos de glutamina
intravenosa, se recomienda, principalmente al inicio, difieren segn el tipo de agresin.
vigilar los niveles de agua y electrolitos, con balance Intensidad de la agresin: existe correlacin entre la
de lquidos, cuantificaciones sistemticas en plasma, respuesta del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
con la administracin adecuada de estos y cubriendo y la intensidad de la agresin.
con generosidad las necesidades diarias de vitaminas Duracin de la agresin: si el estmulo se prolonga,
y oligoelementos. la respuesta del organismo puede exacerbarse o
Tras la agresin aparece una respuesta metablica agotarse.
con hipercatabolismo, que se consideraba proporcional Mediadores de la agresin: pueden ser especficos
a la intensidad de la agresin, estructural, al mantener e inespecficos. En funcin de la prevalencia de
siempre unas relaciones constantes entre sus elemen- los mediadores as es la calidad de la respuesta a
tos, y universal, al no distinguir entre los estmulos la agresin.
etiolgicos.
Actualmente se conoce y admite que no es univer- De las citocinas solo se conocen los efectos del
sal, existen diferentes patrones metablicos segn el factor de necrosis tumoral y algunas interleucinas en
tipo de agresin. No es proporcional, con respuestas la aparicin del hipercatabolismo. El factor de necrosis
de diferente intensidad, ni estructural, al depender de tumoral induce hipercatabolismo con deplecin e in-
factores relacionados con el husped y con la agresin. hibicin de la lipoproteinlipasa y la IL-1, aparicin de
Relacionados con el husped fiebre y sntesis de protenas reactantes de fase aguda
como respuesta precoz a la agresin. La IL-1 modifica
Edad: la respuesta de los ancianos se modifica por
el metabolismo de los hidratos de carbono; la IL-1b in-
la composicin corporal, el estado inmunitario y
crementa la insulina, el glucagn, la hormona liberadora
la reserva proteica y energtica del organismo, las
de corticotrpica y los glucocorticoides, favoreciendo la
insuficiencias orgnicas y las enfermedades crni-
cas. En los neonatos la respuesta es diferente, por gluconeognesis e inhibe, en menor grado que el factor
su mayor metabolismo basal. de necrosis tumoral, la lipoproteinlipasa. La IL-2 activa
Sexo: los estrgenos potencian la respuesta a la la liplisis lo que disminuye la inhibicin a-adrenrgica.
agresin, mientras que los andrgenos la mitigan. La IL-6 induce la sntesis de reactantes de fase aguda.
Enfermedad de base: la desnutricin, la inmuno- El dolor es un signo de inflamacin local, aunque
supresin, diversos medicamentos, la anestesia y las clulas inmunes que infiltran el tejido lesionado
el tipo de rganos afectados, en especial el sistema contribuyen a la analgesia local produciendo pptidos.
nervioso central, modifican la respuesta. Los linfocitos, monocitos y macrfagos que infiltran
Estado nutricional: modifica la sntesis de media- el tejido inflamado no solo contienen b-endorfina y
dores y de protenas de fase aguda. encefalina sino tambin su respectivo mRNA, confir-
Factores genticos: frente a agresiones similares se mando su sntesis por esas clulas. La IL-6 y el factor
comprueban grandes diferencias individuales de los de necrosis tumoral inducen secrecin de opiodes en
gastos energticos. leucocitos y linfocitos.
Las citocinas excitan el centro hipotalmico regula-
Relacionados con la agresin
dor de la temperatura e inducen fiebre por medio de la
Los agentes agresores pueden ser fsicos (mecni- prostaglandina E2, inducen sntesis de glucocorticoides,
cos, trmicos, ionizantes), qumicos, biolgicos e iatro- activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las
gnicos. El organismo reconoce la agresin a travs del clulas adrenocorticales. Los glucocorticoides necesa-
hipotlamo, estructura del sistema nervioso central que rios para la respuesta heptica de fase aguda muestran
convierte las seales exteroceptivas en interoceptivas. un efecto de retroalimentacin negativo, inhibiendo la
No obstante, ante una agresin se deben considerar expresin gentica de las citocinas y el reclutamiento
algunos elementos de inters:
de neutrfilos y monocitos/macrfagos en el lugar de
Tipo de agresin: el factor desencadenante induce
la inflamacin.
perfiles metablicos diferentes. Los aminogramas
La tabla 46.3 muestra las caractersticas diferencia-
plasmticos son diferentes en spticos y politrau-
les entre el ayuno y agresin.
Captulo 46. Inanicin y agresin 373

Tabla 46.3. Alteraciones clnicas y metablicas de Los pacientes pueden sufrir los efectos de la inani-
la agresin: comparacin con el ayuno/inanicin cin y la agresin de manera simultnea. Un paciente
con disfagia, diarreas crnicas o anorexia por cncer
Caractersticas clnicas Ayuno/ Agresin
inanicin ingresa en un centro hospitalario, donde se realizan
Gasto cardiaco ++ estudios diagnsticos que aaden tiempo de ayunos,
Resistencia vascular perifrica NA se prescriben dietas de bajo contenido energtico y
Consumo de oxgeno ++ proteico, y finalmente se les realiza una intervencin
Gasto energtico basal +++ quirrgica programada de alta complejidad que cons-
Activador de mediadores NA ++
Cociente respiratorio 0,75 0,85 tituye una agresin de gran magnitud. Finalmente se
Combustible primario Grasa Mixto coloca en condiciones de nada por la boca durante
Protelisis + +++ varios das. No son necesarios comentarios para tener
Oxidacin de aminocidos de cadena + +++ una idea cabal de los eventos metablicos y disfuncio-
ramificada + +++
Sntesis heptica de protenas + +++
nales que sufren estos pacientes (Figs. 46.4 a la 46.6).
Ureagnesis + +++
Glucogenlisis + +++ Teraputicas
Gluconeognesis ++ +++
Liplisis ++ ++++ El tratamiento del paciente agredido con sndrome
Produccin y utilizacin de cuerpos ++++ +++ + de respuesta inflamatoria sistmica/sndrome de la res-
cetnicos +++ + puesta antinflamatoria compensada se establece sobre
Velocidad de aparicin de la ++ ++++ tres lneas de actuacin:
desnutricin
Tratamiento precoz de la lesin local.
+ = Aumento = Disminucin NA = no alterado

AYUNO/INANICIN
Ingreso inadecuado
de energa o protenas

Protena corporal reducida


Masa muscular esqueltica
Mecanismos adaptativos Masa muscular cardiaca
Masa muscular respiratoria
Masa proteica visceral

Tasa metablica reducida


Hipotensin
Hipotermia Hipotiroidismo
funcional
Bradicardia

Adaptacin exitosa
Balance energtico y proteico neutro
Estrs metablico
Albmina y prealbmina srica normales
Dficit de micronutrientes
Inanicin grave

Falla en la adaptacin Prdida contina de grasas y protenas


AGRESIN/LE SIN Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Inmunodeficiencia

Muerte

Fig. 46.4. Ayuno/inanicin: resumen de eventos metablicos y fisiolgicos.


374 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Fig. 42.5. Ayuno/inanicin: efectos sobre el estado nutricional.

Ayuno/inanicin Agresin Mixtos

Simple Sistema Endocrino Metablico Paracrino Inmune


Breve nervioso
Prolongado central
Inanicin

Fig. 46.6. Fisiopatogenia de la desnutricin energtica nutrimental.

Rpido restablecimiento de las alteraciones hemo- cos, ya que la incidencia de la sepsis es clave en el
dinmicas y de las disfunciones multiorgnicas. desarrollo del sndrome de disfuncin multiorgnica.
Depuracin o inhibicin de los mediadores tor- La alteracin en la inmunidad y el grado de instru-
cicos. mentalizacin de estos pacientes puede justificar el
tratamiento antibitico emprico aun sin confirmar
Ante la ausencia de un tratamiento especfico las la etiologa infecciosa del sndrome de respuesta
medidas de prevencin son fundamentalmente para inflamatoria sistmica, pero considerando en todo
evitar la evolucin del sndrome de respuesta infla- momento el conocimiento del cuadro epidemiolgico
matoria sistmica hacia el sndrome de disfuncin de resistencia antimicrobiana existente. Se discute la
multiorgnica. utilidad de la descontaminacin selectiva intestinal,
Es imprescindible la rpida y eficaz estabilizacin que involucra a las bacterias intestinales del desenca-
hemodinmica y de la microcirculacin, y el tratamiento denamiento (traslocacin bacteriana o gut hypothesis)
precoz y definitivo de las lesiones potencialmente tra- del sndrome de disfuncin multiorgnica.
tables. El apoyo nutricional y la profilaxis, diagnstico La intervencin nutricional y metablica puede
y tratamiento de las complicaciones infecciosas son de modificar la evolucin del sndrome. Grimble hizo
enorme importancia, pero resulta un reto establecer el hincapi en los nutrientes con capacidad moduladora
momento exacto en que deben iniciarse estos esquemas. de la inflamacin: los cidos grasos poliinsaturados de
La rpida estabilizacin hemodinmica es prioritaria. las series omega 3, 6 y 9, los aminocidos ramificados
El tratamiento antibitico debe ser precoz y bien y los antioxidantes. Es fundamental realizar nutricin
diseado, segn resultados de cultivos microbiolgi- enteral precoz.
Captulo 46. Inanicin y agresin 375

Objetivos de la intervencin nutricional prospectiva: en humanos, los inhibidores de los leucotrienos parecen
Frenar la catabolia proteica. ser beneficiosos en el choque sptico, la inhibicin por
Prevenir el fracaso de rganos. terapias combinadas de las vas metablicas del cido
Modular el sndrome de respuesta inflamatoria sis- araquidnico parece ms efectiva. La antitrombina
tmica y sndrome de la respuesta antiinflamatoria III, las inmunoglobulinas, el glucagn, la naloxona, la
compensada. heparina y el trasylol se han empleado con resultados
Proveer categoras qumicas que sirvan de nutrientes dudosos, anecdticos y no contrastados.
para las clulas implicadas en la cicatrizacin, inmu-
Est por demostrar la utilidad de los captadores o
nidad, proteccin de la barrera intestinal mucosa y
barredores de radicales libres, del xido ntrico, de la
su ecosistema, para evitar la traslocacin intestinal
terapia gnica y de los factores de crecimiento, entre
bacteriana y de mediadores proinflamatorios.
Preservar lafuncin muscular para mantener una otros.
ventilacin adecuada. Tiempo necesario para que ocurra desnutricin
Mantener las funciones hepticas. despus de una agresin catablica

Hiperalimentacin A partir de un estado normal toma aproximadamente


dos semanas progresar hacia una desnutricin importan-
Este concepto muy en boga en las dcadas de los 70 te a partir de una agresin catablica. Sin embargo, en
y 80 ha dado paso a otro consistente en la subnutricin presencia de desnutricin previa, esta ocurre en pocos
permisiva, que consistente en no administrar grandes
das. Contrariamente a lo credo, la masa celular perdida
cantidades de energa ni protenas en el paciente des-
en un da requiere de tres a cinco das en recuperarse,
nutrido, con el objetivo de alcanzar una modulacin lo
en ausencia de estmulos anablicos.
ms cercano a lo fisiolgico de la respuesta a la agre-
El organismo presenta patrones de respuesta fisiopa-
sin. Tambin se ha visto que el paciente desnutrido
tognicas que pueden conducir a la desnutricin energ-
grave sufre de una prdida de su capacidad adaptativa
y responde desfavorablemente a los grandes aportes de tica nutrimental. Se pueden identificar tres a considerar:
energa y protenas que tambin son reconocidos como ayuno/inanicin, agresin y mixtos. En todos estos se
una agresin adicional. desencadenan mecanismos de respuestas de tipo neu-
No tener en cuenta estos conceptos puede llevar a la roendocrinas, paracrinas metablicas e inmunolgicas,
falsa idea de que mientras ms alimentos y nutrientes susceptibles de modificaciones por medio de alimentos
se ofrezcan a estos pacientes, ms rpido se revierten y sus nutrientes contenidos.
los trastornos nutricionales. Lo que realmente sucede La definicin consensuada del sndrome de respues-
es que no responden fisiolgicamente al ingreso in- ta inflamatoria sistmica ha permitido sintetizar diver-
controlado de glcidos, aminocidos y cidos grasos, sos y no relacionados estadios de la enfermedad en un
con el desarrollo de complicaciones metablicas, del proceso universal, que permite categorizar, investigar
equilibrio cido-base, hidroelectrolticas, respiratorias, y tratar la respuesta inflamatoria, tanto normal como
renales, hepticas, neurolgicas y especialmente la anormal, del organismo ante una agresin.
hipopotasemia e hipofosfatemia con riesgo inminente Se han entendido mejor los acontecimientos celu-
de muerte sbita. lares y humorales de la inflamacin y de la respuesta
Adems de estas medidas generales, se han ensa- inflamatoria sistmica. Los nuevos conceptos de
yado, con variable xito, otras acciones teraputicas MARS, sndrome de la respuesta antiinflamatoria
encaminadas a disminuir la respuesta sistmica, ac- compensada y CHAOS, adems del sndrome de res-
tuando sobre el mecanismo inflamatorio o alguno de los puesta inflamatoria sistmica, abren nuevos horizontes
procesos implicados. Los esteroides bloquean la sntesis a la investigacin, hasta ahora poco fructfera, de
de citocinas a nivel transcripcional, hecho que no ha posibles actuaciones que modifiquen favorablemente
podido ser demostrado por estudios de metaanlisis que la evolucin del sndrome inflamatorio. Los intentos
favorezca su utilidad, los antiinflamatorios no esteroides de manipulacin deben considerar que la respuesta
(indometacina e ibuprofeno), muestran resultados con- inflamatoria es, en principio y a largo plazo, benefi-
tradictorios en animales de experimentacin y negativos ciosa para el paciente.
376 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

El sndrome posagresin supone un conjunto de Bibliografa


respuestas neuroendocrinas, metablicas y circulato-
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Captulo 47

DESNUTRICIN ENERGTICO-NUTRIMENTAL
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti

La desnutricin energtico-nutrimental es el Etiologa


trastorno de la composicin corporal caracterizado
metablicamente por un exceso de agua extracelular, Las causas de la desnutricin son mltiples. Pueden
dficit de potasio y de masa muscular, disminucin agruparse bsicamente en tres grandes categoras:
del tejido graso e hipoproteinemia. Estos cambios Disminucin de la ingesta.
interfieren con la respuesta normal del husped frente Aumento de prdidas.
a las enfermedades y al tratamiento instalado. Sino- Aumento de requerimientos.
nimia: desnutricin proteico-energtica, desnutricin
Estas causas conducen a cambios morfolgicos y
calrico-proteica
funcionales, con prdida de masa corporal. Al mismo
La desnutricin es cualquier trastorno de la
tiempo, las alteraciones propias de la desnutricin
nutricin. Mal estado de salud no deseado por falta pueden favorecer el desarrollo de enfermedades. Se
de nutrimentos. Dao en la actividad biolgica y establece as un crculo que, si no se remedia, finaliza
el desarrollo debido a una discrepancia entre el en una prdida crtica de masa y funcin corporal.
consumo de nutrimentos y la demanda celular de Los factores sociales y econmicos pueden impedir
estos: las prdidas sobrepasan lo ingerido. Ago- la adquisicin de alimentos por pobreza, catstrofes
tamiento de las reservas nutricias del organismo naturales, guerras, ignorancia, malas tcnicas de pro-
provocando una debilidad. Estado patolgico duccin de alimentos o por escaso desarrollo econmico
resultante de una subalimentacin, ms que de con insuficientes canales de distribucin o venta de
una malnutricin. alimentos. El ayuno voluntario o involuntario conduce
La desnutricin energtico-nutrimental es la causa a una ingesta insuficiente, tal es el caso de la anorexia
nerviosa, enfermedades psiquitricas, del aparato di-
de muerte ms frecuente en el mundo. Constituye ms
gestivo o sistmicas, disfagia y otras.
del doble de las muertes debidas al consumo de tabaco
Mltiples procesos patolgicos conducen a desnu-
y de la hipertensin arterial. Es reportada tanto en pases tricin por prdidas aumentadas, es el caso de los pro-
con poco desarrollo econmico y de los sistemas de cesos que cursan con malabsorcin, nuseas, vmitos
salud como en los llamados del primer mundo. y diarrea.
Las causas que dependen de que existan altas tasas
Clasificacin de desnutricin hospitalaria se pueden atribuir a estas
circunstancias:
La desnutricin puede clasificarse en tres categoras: Administrativas.
La asociada con la pobreza o con un consumo in- Personal sanitario.
adecuado de nutrimentos. Herramientas diagnsticas.
La relacionada con la ignorancia e indiferencia. Ausencia de lderes y expertos en nutricin clnica
La secundaria a factores como alguna enfermedad, y dietoterapia.
alcoholismo, abuso en el consumo de medicamentos Falla en el sistema de formacin mdica donde
y enfermedades mentales. existe ausencia de carga curricular en la formacin
378 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

de pregrado y posgrado. La especialidad de gas- La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas


troenterologa no escapa a esta realidad. en todos los aparatos o sistemas del organismo.
En la piel y faneras se puede ver atrofia, hiper-
Fisiopatologa queratosis, lceras por presin, cabello seco, ralo, sin
brillo y con prdida de pigmentacin. Tambin pueden
Los grados de desnutricin moderada y grave observarse uas con surcos transversales, lanugo y
acompaan con frecuencia a procesos patolgicos de aparicin de edema.
una enfermedad, como ciruga mayor, enfermedad La patognesis del edema en la desnutricin pro-
inflamatoria intestinal, quimioterapia y radioterapia de teica es interesante, puesto que es uno de los signos
enfermedades oncolgicas, pancreatitis aguda, sepsis, principales de esta situacin. Varios factores pueden
trasplante de rganos, politraumatismos y quemaduras estar implicados:
extensas. La disminucin de la presin onctica del plasma
La disminucin de la ingestin de alimentos se secundario a hipoalbuminemia produce un aumento
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri- de la extravasacin de lquido capilar al espacio
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como extravascular.
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los La excesiva administracin o retencin de agua y
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios sodio.
en el ciclo de Cori. Cambios de permeabilidad capilar secundarios a
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de infeccin o inflamacin.
la composicin corporal, tanto de la masa grasa como
de la masa libre de grasa. En la desnutricin crnica se En el sistema musculoesqueltico hay disminucin
observa retraso en el crecimiento en la infancia. de la masa muscular (atrofia y edema intersticial), de la
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue fuerza muscular y de la resistencia al esfuerzo.
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por En el aparato circulatorio puede haber disminucin
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los de la masa e ndice cardiaco y tensin arterial sistlica,
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una junto con la aparicin de trastornos del ritmo cardiaco,
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la especialmente bradicardia. Los pacientes muy desnutri-
masa magra, es decir, disminuye el peso, la adiposidad dos pueden presentar hipotensin ortosttica y cuadros
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto compatibles con disminucin del volumen circulante.
energtico basal tambin se reduzca. Puede observarse, En el aparato digestivo puede observarse atrofia de
asimismo, respuesta inmune alterada. las vellosidades intestinales, disminucin de la activi-
En pacientes que adems de ayuno, sufren una dad enzimtica e inmunolgica, de la produccin de
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca- secrecin gstrica, pancretica y biliar, y de la motilidad
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a intestinal, con posible sobrecrecimiento bacteriano, as
la agresin. como falla de la barrera intestinal y microbiana.
Este ciclo consiste en la oxidacin de glucosa en En el hgado tambin puede observarse disminucin
tejidos perifricos (particularmente en el msculo y de la actividad enzimtica y de la sntesis de protenas,
en los glbulos rojos) para formar lactato, que en el desarrollo de barro o litiasis biliar, esteatosis y hepato-
hgado se transforma de nuevo en glucosa, que a su megalia, particularmente en el Kwashiorkor.
vez es reexportada a los tejidos perifricos. Este ciclo En el aparato respiratorio puede haber hiperinsufla-
es energticamente deficitario, debido a los mayores cin, descenso del diafragma y menor elasticidad pul-
requerimientos para la gluconeognesis que para la monar, con disminucin de la produccin de surfactante
glucolisis. El ciclo de Cori aumenta en pacientes con y de la movilidad ciliar, junto con un descenso de la
cncer, en cambio, no parece variar incluso despus de ventilacin voluntaria, todo lo que facilita el desarrollo
varias semanas de ayuno. de bronconeumona.
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de En la desnutricin puede existir disminucin del
la composicin corporal. Como se apreci en el ex- grosor de la corteza renal. La reduccin de insulina
perimento de Minnesota, estos cambios morfolgicos y de la produccin de energa intracelular conduce a
se acompaan de una menor actividad fsica y de un modificaciones de la distribucin de electrolitos, con
menor estado de nimo y tardan en recuperarse cuando disminucin del potasio intracelular y aumento del
se inicia la realimentacin. sodio y agua intracelulares. El agua corporal total est
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 379

aumentada, tanto en el espacio intracelular como en el La desnutricin se asocia a un aumento de la


extracelular, a expensas del espacio intersticial, con una morbilidad-mortalidad mdica y quirrgica, estancia
reduccin del espacio intravascular. Esto dar lugar a un hospitalaria y gastos sanitarios.
aumento de las concentraciones de aldosterona y ADH, El sndrome de realimentacin consiste en trastornos
lo que estimula la retencin de sodio y agua. electrolticos graves, con consecuencias metablicas y
Tambin ocurren alteraciones endocrinolgicas en funcionales, que aparecen al introducir la alimentacin
relacin con la desnutricin, entre las que destacan la de forma indiscriminada y no programada en pacientes
disminucin de las concentraciones de insulina, hipo- gravemente desnutridos, con independencia de que esto
glucemia en desnutricin grave, descensos de triyo- se lleve a cabo por va oral, enteral o parenteral. Este
dotironina y tiroxina con aumentos de triyodotironina sndrome se debe a las transferencias de electrolitos
reversa y disminucin de estrgenos, testosterona y entre los espacios extracelular e intracelular y al dficit
gonadotrofinas, con amenorrea y retraso puberal. funcional o absoluto, de micronutrientes inducidos por
Entre las modificaciones de la inmunidad se puede cambios hormonales secundarios a una nueva dispo-
destacar alteracin de las barreras mecnicas a la infec- nibilidad de macronutrientes a la que el organismo no
cin (piel, mucosas, actividad ciliar y dficit de IgA se- estaba habituado.
cretora), alteracin de la inmunidad celular y humoral. Las manifestaciones clnicas pueden ser varia-
Ocurre una reduccin del nmero de linfocitos T y de las das y reflejan los signos y sntomas asociados a los
protenas del complemento que, debido a la alteracin descensos de las concentraciones sricas de estos
de las funciones linfocitarias, favorece el desarrollo electrolitos. Las alteraciones electrolticas pueden
de infecciones en pacientes gravemente desnutridos. conducir a una intolerancia a las sobrecargas de vo-
En cambio, los linfocitos B y las concentraciones de lumen y a la precipitacin de insuficiencia cardiaca.
inmunoglobulinas suelen ser relativamente normales. Estos electrolitos participan en la excitacin nerviosa
Las concentraciones de citoquinas pueden estar tambin celular, por lo que sus trastornos pueden desencade-
alteradas, con disminucin de la produccin de inter- nar arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria por
leuquinas y aumento del factor de necrosis tumoral. debilidad de diafragma y de otros msculos respira-
Los dficit de micronutrientes especficos pueden dar torios, convulsiones y parestesias, debilidad muscular
lugar a trastornos inmunolgicos caractersticos, como generalizada, rabdomiolisis e insuficiencia renal que
alteraciones cutneo-mucosas en el dficit de cinc, pueden provocar incluso, muerte sbita. Por otra
disminucin de la respuesta linfocitaria y de la funcin parte, el aumento del metabolismo de los hidratos de
bactericida de los neutrfilos por dficit de hierro, dis- carbono incrementa las necesidades de tiamina. Si
minucin de las clulas productoras de anticuerpos por no se proporcionan las cantidades oportunas de esta
dficit de cobre y selenio o disminucin de la inmunidad vitamina, pueden aparecer trastornos de la motilidad
celular por dficit de vitamina C y cido flico. ocular, confusin, ataxia y coma o prdida de la me-
Entre los datos bioqumicos de la desnutricin desta- moria reciente y confabulacin.
ca una reduccin de las protenas totales, especialmente La prevencin de este sndrome consiste en la replecin
de algunas protenas plasmticas como la albmina, de minerales y vitaminas, junto con el aporte de ma-
prealbmina y protena C reactiva. Lo mismo sucede cronutrientes. Es recomendable limitar la cantidad de
con los valores de hemoglobina y hematocrito. En caloras a 20 kcal/kg/da, con 1,2 g/kg/da a 1,5 g/kg/da
cambio, en el Kwashiorkor suele verse un aumento de de protenas, equivalente a unas 1 000 kcal/da. Estos
la relacin de aminocidos no esenciales a esenciales y aportes deben aumentarse de forma lenta. Conviene
de las concentraciones de cidos grasos libres, aunque medir las concentraciones de fsforo, magnesio y po-
las concentraciones de colesterol y triglicridos suelen tasio antes y durante la realimentacin, para valorar la
disminuir tanto en el Kwashiorkor como en el marasmo. necesidad de suplementos de estos electrolitos.
La glucemia puede estar en lmites inferiores en caso de
ayuno prolongado. La excrecin urinaria de creatinina, Diagnstico clnico
nitrgeno y 3-metilhistidina estn reducidas en ausencia
de estrs metablico acompaante. Las concentraciones La evaluacin clnica del estado nutricional del pa-
de micronutrientes pueden estar tambin reducidas o ciente consiste en un grupo de acciones para el examen
ser normales. Sin embargo, no suelen reflejar bien los de la dimensin clnica de su estado de salud. El examen
depsitos corporales de un determinado nutriente, como integrado y sistemtico de esta dimensin permite es-
ocurre con el hierro o la vitamina A. tablecer el diagnstico de desnutricin en 80 % a 90 %
380 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

de los pacientes que ha experimentado prdida reciente Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
de peso o disminucin de los ingresos dietticos. cin o los sntomas gastrointestinales registrados
El estado de salud del individuo, su validismo, auto- han repercutido sobre los ingresos dietticos del
noma y funcionalismo, y los ingresos dietticos estn paciente.
indisolublemente interrelacionados. De esta manera, Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
ingresos dietticos deficientes se traducen, forzosamen- cin o los sntomas gastrointestinales registrados
te, por un lado, en una prdida significativa de peso, han repercutido sobre la autonoma, validismo y
y por el otro, en una cohorte de sntomas clnicos que funcionalismo del paciente.
expresan la afectacin de las funciones de los distintos Explore la esfera afectiva del paciente. Evale
tejidos, rganos y sistemas. la presencia de irritabilidad, labilidad afectiva,
Un interrogatorio orientado y un examen fsico llanto fcil y disforia.
exhaustivo y sistemtico sirven para establecer la ocu- Explore la esfera cognoscitiva del paciente.
rrencia de trastornos nutricionales con una exactitud Evale la presencia de demencia.
de 80 % a 90 %. Explore la esfera conativa (volitiva) del paciente.
Evale la presencia de astenia.
Acciones Explore la relacin existente corrientemente
Interrogatorio: entre el paciente y los alimentos. Evale la pre-
Establezca los problemas de salud que concurren sencia de inapetencia, anorexia, trastornos del
actualmente en el paciente. gusto y perversiones alimentarias (pica).
Relacione los tratamientos mdico-quirrgicos En caso de mujeres explore la ocurrencia de
y farmacolgicos administrados al paciente en trastornos menstruales a tipo oligoamenorrea.
razn de los problemas activos de salud. Reconstruya la historia biopsicosocial del pa-
Investigue si estos tratamientos han repercutido ciente.
sobre los ingresos alimentarios del paciente, y Establezca su status econmico, familiar, social
en qu cuanta. y laboral.
Establezca la presencia de hbitos txicos en Examen fsico:
el paciente: alcoholismo, tabaquismo y droga- Inspeccione el estado general del paciente y su
diccin. interaccin con el medio en que est inmerso y
Indague sobre la ocurrencia de trastornos ac- las personas que le rodean.
tuales de la masticacin o la deglucin de los Anote si est activo, incorporado, desorientado,
alimentos. Establezca la presencia de disfagia. desconectado, aptico o ablico.
Indague sobre la presencia de sntomas gastroin- Inspeccione el color y la turgencia de la piel.
testinales relevantes. Dedique especial atencin epare en la presencia de petequias, dermatitis,
a explorar la presencia de dolor abdominal, lceras de decbito, xerosis y equimosis.
clicos, diarreas, nuseas y vmitos. Inspeccione la presencia de edemas en miembros
Establezca los ingresos dietticos actuales del inferiores y en la regin sacra.
paciente. Fije los hbitos dietticos histricos del Inspeccione la presencia de ascitis.
paciente. Explore si han ocurrido cambios en la Inspeccione el estado de preservacin de los pa-
cantidad y la calidad de los ingresos dietticos nculos adiposos subcutneos. Detngase en las
del paciente. mamas, los glteos, el abdomen, la caja torcica
Explore si han ocurrido cambios en la autonoma, y las mejillas.
validismo y funcionalismo del paciente. Inspeccione el estado de las masas musculares.
Interrogue al paciente sobre su capacidad de Dedquele especial atencin a los temporales,
valerse por s mismo: baarse, vestirse y ali- deltoides, bceps, cudriceps y gastrocnemios
mentarse sin ayuda, y de desempearse social (gemelos).
y laboralmente. Inspeccione los ojos del paciente y las estructuras
Investigue si la presente condicin de salud anexas: cejas, pestaas, prpados y conjuntivas.
ha llevado al paciente a disminuir su actividad Inspeccione la boca del paciente: lengua, encas
fsica, laboral y social, y si se ha visto obligado y dientes, labios, y mucosa oral.
a abandonar funciones y compromisos laborales Inspeccione el pelo del paciente.
y sociales. Inspeccione las uas del paciente.
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 381

Inspeccione la cara del paciente. Examine las Las formas mixtas de desnutricin renen signos de
partidas. las enfermedades presentes anteriormente: un paciente
Inspeccione el cuello del paciente. Examine el emaciado puede presentarse con edemas en miembros
tiroides. inferiores y ascitis:
Registre la frecuencia cardiaca del paciente. Las deficiencias de micronutrientes pueden recono-
Registre la presin arterial del paciente. cerse por estigmas clnicos paradigmticos.
Explore los reflejos osteotendinosos del paciente. Las deficiencias de micronutrientes forman parte
de cuadros clnicos ms abarcadores y complejos,
Interpretacin de los resultados y generalmente mejoran tan pronto se instala la
Establezca el diagnstico de desnutricin si concu- intervencin alimentaria y nutrimental.
rren en el paciente estos hallazgos:
Prdida de peso mayor del 10 % en los ltimos Desnutricin hospitalaria
seis meses.
Trastornos recientes en los ingresos dietticos, Aunque desde hace siglos se conoce y admite que
que pueden recorrer todo el espectro desde la la inanicin o la ingesta insuficiente e inadecuada de
anorexia hasta el ayuno. alimentos provoca prdida de peso y afectacin de la
Abandono de funciones, que puede evolucionar composicin corporal con emaciacin en adultos y re-
hacia la astenia y el encamamiento. tardo del crecimiento en nios, no fue hasta las primeras
Disminucin del espesor de los panculos adi- dcadas del siglo xx que algunos mdicos llamaron la
posos subcutneos. atencin sobre estos aspectos y aparecen los trabajos de
Disminucin del volumen de los grupos mus- Studley, Cicely Williams, el experimento de Minnesota
culares. y Francis Moore, entre los ms reconocidos.
Presencia de edemas en miembros inferiores En el caso de los pases desarrollados, el problema
en ausencia de historia previa de enfermedad de la desnutricin afecta de forma muy especial a
heptica, cardiaca o renal. grupos de riesgo concretos como es el de las personas
Presencia de ascitis. hospitalizadas, que ha tomado entidad propia bajo la
Estigmas fsicos de afectacin de tejidos, rganos denominacin de desnutricin hospitalaria, tambin
y sistemas de la economa. conocida como desnutricin terciaria o iatrognica.
Presencia de oligoamenorrea en una mujer con La desnutricin afecta al 30 % a 50 % de los pa-
historia menstrual regular previa. cientes hospitalizados de todas las edades, tanto por
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo causas quirrgicas como mdicas, que aumenta a
Marasmo ante este cuadro clnico: medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Los
Aspecto emaciado del paciente (un saco de piel datos de incidencia de desnutricin en el momento de
y huesos). la admisin en el hospital oscilan entre 15 % y 50 %,
Disminucin (desaparicin) de los depsitos de con independencia del tipo de pacientes estudiados.
grasa corporal. En Latinoamrica se estima que afecta a 48 % de los
Desaparicin de los cuerpos adiposos de Bichat pacientes hospitalizados y en Cuba 41,2 %.
(cara chupada). Sin embargo, a pesar de estos datos de incidencia
Jaula costal sobresaliente. y prevalencia de la desnutricin, es frecuente que las
Escpulas aladas. historias clnicas de los enfermos no incluyan ninguna
Abdomen excavado. mencin al estado nutricional del paciente. Este hecho
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo
explica que no todos los pacientes que lo necesitan
Kwashiorkor ante este cuadro clnico:
reciban tratamiento nutricional.
Conservacin de los depsitos de grasa corporal.
Reduccin del volumen de los grupos muscu-
lares. Factores que agravan la desnutricin
Presencia de edemas de fcil godet en miembros hospitalaria
inferiores.
Presencia de ascitis. Muchas veces los casos de desnutricin en el hospi-
Lesiones eritematosas y exfoliativas en la piel tal representan el desconocimiento de las enfermedades
del paciente. que precisan de un aporte nutricional adicional. En este
Pelo frgil, quebradizo y descolorido. sentido se retoma el juicio de Charles Buttenworth sobre
382 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

las prcticas errneas que afectan el estado de nutricin Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio
de los pacientes hospitalizados: para la evaluacin del estado nutricional del pacien-
Falta del registro del peso y talla del paciente en el te, falla en el uso de los disponibles.
momento de su ingreso.
Falta de registro sistemtico de la evolucin del peso Impacto sobre la calidad
durante su estancia hospitalaria.
Empleo prolongado de soluciones glucosadas y de los servicios de salud
salinas como nica fuente de nutricin. En esta poca de globalizacin y crisis econmica
Falta de registro de la cantidad de nutrientes inge- y financiera, la provisin de los cuidados de salud des-
ridos por el paciente. cansa en bases de tecnologa de avanzada y costosa, que
Ayunos repetidos con motivo de la realizacin de encarece sobremanera los sistemas de salud, inclusive
pruebas de diagnstico. en los pases de alto nivel de desarrollo econmico. Los
Administracin de alimentos por sondas enterales administradores de salud suelen depender y dar priori-
en cantidades inadecuadas, con composicin incierta dad a los avances tecnolgicos en el campo diagnstico
y bajo condiciones higinicamente inadecuadas. y teraputico; con frecuencia se tiene ms en cuenta
Desconocimiento de la composicin exacta de los garantizar la realizacin de estudios imaginolgicos
nutrientes especficos empleados para cada caso. complejos o la administracin de antimicrobianos de
Falta de valoracin del incremento de requerimien- ltima generacin, que el mantener o recuperar un buen
tos nutritivos provocados por la enfermedad, trauma estado nutricional.
o sus complicaciones en la medida que se deteriora La ayuda nutricional comienza a hacerse necesaria
el paciente. cuando la maquinaria biolgica pierde la capacidad
Ignorancia de la composicin de las mezclas vita- de abastecerse a s misma adecuadamente, lo que
mnicas y otros productos nutricionales. ocurre bajo una gama de circunstancias dismiles que
Disponibilidades limitadas para realizar las determi- el mdico prctico debe conocer y dominar. Estas
naciones de laboratorio indispensables en la valora- oscilan desde la incapacidad socioeconmica para
cin del estado nutricional (equipos, procedimientos obtener los alimentos hasta el mbito de los sistemas
tcnicos y reactivos). biolgicos celulares donde la prdida de las respuestas
Falta de atencin oportuna en la correccin de los adaptativas y autorregenerativas ante cambios energ-
defectos que pueden existir en la dentadura del ticos provocados en su entorno como puede ser un
paciente (revisin estomatolgica). procedimiento quirrgico, condiciona la aparicin
Rotacin frecuente de los integrantes del equipo de estados entrpicos.
de atencin. A medida que la nutricin se acepta cada vez ms
Dilucin de las responsabilidades en el cuidado del como parte necesaria y fundamental de una atencin
paciente. mdica de excelencia, los hospitales de todas las cate-
Falla en registrar los ingresos alimentarios del goras deben crear sistemas para realizar intervenciones
paciente. diagnsticas y alimentario-nutrimentales.
Falla en reconocer las necesidades nutricionales El impacto econmico que un programa de inter-
incrementadas debido a la agresin o la enfermedad vencin alimentario-nutricional y metablica genera
de base. sobre el sistema presupuestario del hospital es un
Conduccin de procedimientos quirrgicos sin antes elemento cardinal para la estimacin de su eficiencia
establecer que el paciente est nutricionalmente p- y factibilidad. Este debe estar en consonancia con el
timo y falla en aportar el apoyo nutricional necesario principio poltico y tico del gobierno de optimizar los
en el posoperatorio. recursos en un sistema de salud en que estos se aplican
Falla en apreciar el papel de la nutricin en la pre- sin restriccin en la solucin de los problemas de salud
vencin y el tratamiento de la enfermedad. Confian- de cada uno de los ciudadanos, y esta ha sido siempre
za desmedida en el uso de antibiticos. la poltica del Ministerio de Salud Pblica.
Falta de comunicacin e interaccin entre el mdico Sin embargo, la situacin econmica del pas im-
y la dietista. pone una reorientacin del enfoque administrativo
Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que sobre los costos y cmo una orientacin nutricional
el paciente se encuentra en un estado avanzado de y metablica puede contribuir a disminuirlos, por lo
desnutricin, que a veces es irreversible. que se deben tener en cuenta estos elementos bsicos:
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 383

Los servicios de salud son gratuitos para la po- y en particular, del intestino delgado, ha permitido que
blacin, pero exigen desembolsos encubiertos del este adquiera su verdadera dimensin integral dentro del
Estado. organismo, no solo como rgano digestivo, sino, ade-
La austeridad financiera y la eficiencia en la utili- ms, con funciones neuroendocrinas, inmunolgicas,
zacin de los recursos es el camino obligado para moduladoras que, en definitiva, son las que integran la
mantener y desarrollar los beneficios de un sistema funcin metablica y homeosttica.
de salud, que por voluntad poltica depende exclu- El nivel de eficiencia del apoyo nutricional no
sivamente del fondo presupuestario del Estado. presenta su expresin mxima deseada, esto puede
Debe abrirse paso en la mentalidad de todo el equipo explicarse por varias causas:
de salud el criterio de ser eficientes en la utilizacin Falta de formacin especfica en nutricin clnica
de los recursos, para aportar al presupuesto hospi- del personal sanitario (mdicos, enfermeros y far-
talario y no para desangrarlo. macuticos).
Ausencia en los hospitales de los grupos de apoyo
Lamentablemente, varios centros hospitalarios an nutricional.
cuentan con gerentes administrativos que cuestionan la Falta de confianza del equipo mdico por descono-
necesidad de dar prioridad al desarrollo de grupos de cimiento de las funciones que pueden desempear
ayuda nutricional, o estos se crean sobre bases obsole- el farmacutico y la dietista/nutricionista, por lo que
tas, sin tener en cuenta que sus principios bsicos en- se encuentran subutilizadas.
cierra un concepto de tecnologa de avanzada. Se hace
necesario e impostergable lo que algunos expertos en La nutricin artificial es uno de los avances ms
grupos de apoyo nutricional describen como navegar importantes en la atencin integral a los pacientes
en aguas poltico-administrativas, que a menudo son hospitalizados. En la dcada de los 60 del siglo xx la
lbregas y llenas de obstculos e incomprensiones. nutricin parenteral era modesta, incipiente, pero a
El desafo est planteado explcitamente: para partir de entonces ha tenido avances tecnolgicos y
triunfar, los equipos de salud deben disear polticas y descubrimientos acelerados que han permitido no solo
principios de trabajo que permitan establecer nuevos cambiar el pronstico de enfermedades hasta entonces
objetivos y metas a alcanzar, donde las direcciones ad- de evolucin fatal, sino que ha logrado despertar el inte-
ministrativas expresen la voluntad poltica de acuerdo rs de gran cantidad de cirujanos, pediatras, internistas,
con los nuevos tiempos, paradigmas y retos para brindar especialistas en cuidados crticos y gastroenterlogos,
un servicio de salud que aspire a la excelencia. por los problemas concernientes a la elevada inciden-
Para Arving Wretlind La desnutricin de los pueb- cia en la mala nutricin energtico-proteica entre las
los es un signo de pobreza, pero la mala nutricin en poblaciones de pacientes hospitalizados.
los hospitales es un signo de ignorancia. Los peligros y las consecuencias de la mala nu-
tricin, las indicaciones de la ayuda nutricional y las
Estrategias de intervencin y diseo ventajas que lleva implcita su utilizacin en enferme-
dades diversas y como coadyuvantes ante determinados
de las medidas de intervencin tratamientos, son acontecimientos con peso cientfico,
nutricional (ruta crtica) sobradamente demostrados, conocidos y actualizados
Como resultado de la revolucin cientfico-tcni- con profundidad por diversos autores.
ca de las ltimas seis dcadas y con el surgimiento, Esto ha conducido al hecho de que el apoyo nutri-
primero, del complejo militar industrial, y despus cional solo sea posible su cabal comprensin y solucin
del complejo mdico industrial, se ha hecho realidad mediante la concepcin multidisciplinaria e interdis-
la posibilidad de perfeccionar, a niveles nunca antes ciplinaria. La composicin de los equipos de ayuda
imaginado, la realizacin y sustitucin de funciones nutricional por mdicos, enfermeros, siclogos, farma-
digestivas y la administracin de nutrientes listos para cuticos, dietistas, inmunlogos y ms recientemente,
ser absorbidos en diversos niveles anatmicos del sub- la incorporacin con una participacin muy activa del
sistema digestivo, lograr as su incorporacin en las di- laboratorio clnico, junto a la industria mdico-farma-
ferentes vas metablicas de los sistemas celulares para cutica y la alimentaria, ha posibilitado la bsqueda
ser utilizados. Por otro lado, el conocimiento aportado de soluciones a problemas nutricionales por medio de
por numerosas investigaciones sobre este subsistema nuevos substratos y vas de alimentacin-nutricin.
384 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Para logar la ruta crtica se han expuesto las misio- tica mdica, tal y como se ha hecho hasta la fecha. Las
nes, objetivos y estructura de una estrategia o programa actividades contempladas en el programa hospitalario
hospitalario de intervencin alimentaria, nutrimental y de intervencin alimentaria, nutrimental y metablica
metablica (Fig. 47.1). pueden rebasar los esfuerzos aislados y no siempre
concertados de los mdicos, personal de enfermera,
dietistas, nutricionistas, farmacuticos y dems inte-
grantes de los equipos bsicos de trabajo del hospital.
Por consiguiente, la conduccin exitosa del programa y
la realizacin de los beneficios implcitos dependen en
gran medida del formato de la organizacin encargada
de su implementacin.

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consecuencia, obliga a un replanteamiento de la prc- la inanicin. Nutr Hosp, 22(1), 112-123.
Captulo 48

NUTRICIN ENTERAL
Dr. Jess Barreto Peni

La nutricin enteral consiste en la administracin Objetivos


de frmulas qumicamente definidas por boca, sonda
nasodigestiva u ostoma. Actualmente el trmino nutri- Prevenir o corregir la desnutricin en pacientes que
cin enteral se emplea para incorporar todas las formas no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales
de ayuda nutricional que implican el uso de alimentos con alimentos naturales elaborados mediante los
dietticos para propsitos mdicos especiales como se procedimientos habituales de cocina.
define en la regulacin legal europea de la Comisin Influir teraputicamente en el curso de la enfer-
Directiva 1999/21/EC del 25 de marzo de 1999, inde- medad por medio de la combinacin de distintos
pendientemente de la ruta de administracin. Incluye, nutrientes.
entonces, suplementos nutricionales orales, la alimen- Mejorar el crecimiento y desarrollo en nios y
tacin/nutricin por sondas nasogstrica, nasoenteral o adolescentes.
tubos percutneos. Esta definicin difiere de la anterior Mejorar la calidad de vida.
donde la nutricin enteral es referida ms bien para la
alimentacin/nutricin solo por tubos ya sea con ali-
mentos licuados o productos industriales. Esta decisin
Indicaciones
se bas en el hecho de que numerosos estudios relacio- La nutricin enteral est indicada en pacientes que,
nados con nutricin enteral se basan en los suplementos aunque no pueden consumir suficientes cantidades de
dietticos orales y la nutricin por sondas. Adems, la alimentos, mantienen una funcin del aparato digestivo
prescripcin de la nutricin enteral en numerosos pases suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes.
dependen ms del empleo de productos industriales que Existen indicaciones especficas de la nutricin enteral
de la va de administracin. La nutricin enteral, al igual que son como una terapia en la fase aguda de las enfer-
que la parenteral, es un sistema tecnolgico de nutricin medades, nutricin perioperatoria y de mantenimiento
artificial aplicable en escenarios intrahospitalario y ex- o remisin, estas suelen clasificarse en cinco grupos:
trahospitalario, y generalmente es una de las tareas de Alteraciones mecnicas de la deglucin.
profesionales con entrenamiento especial o de equipos Alteraciones motoras de la deglucin.
multidisciplinarios de nutricin clnica. Alteraciones de la digestin y absorcin de nutrientes.
La nutricin enteral se considera actualmente la Necesidades especiales de nutrientes.
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial, Negacin del consumo de alimentos.
reservando la nutricin parenteral para los casos en que
la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas como Cada uno de estos grupos enumera condiciones
la preservacin de la integridad de la mucosa intesti- clnicas que pueden tratarse con nutricin enteral. Entre
nal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito y el las alteraciones mecnicas de la deglucin se pueden
mantenimiento del efecto barrera intestinal, de su propio mencionar:
sistema inmunolgico, funciones motoras, secretoras, Traumatismo de cabeza y cuello.
enteroendocrinas y el ecosistema intestinal, entre otras, Tumores cabeza y cuello.
que evita o disminuye la traslocacin de bacterias y Operaciones del macizo maxilofacial y otorrinola-
endotoxinas a la sangre. ringologa.
386 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Operaciones del aparato digestivo. Sndrome de intestino corto (menor que 100 cm de
Estenosis parciales del tubo digestivo. intestino delgado remanente).
Secuelas de radioterapia y quimioterapia. Fstulas de alto gasto (muy distal para colocar un
Hiperemesis gravdica. tubo de alimentacin).
Incapacidad para alcanzar un acceso enteral.
Las alteraciones neuromotoras de la deglucin
Cuando no se recomienda una intervencin nutri-
incluyen:
Accidentes cerebrovasculares. cional muy agresiva.
Tumores cerebrales.
Secuelas de traumatismos y operaciones crneo-en- Si estas situaciones se prolongan, es necesario re-
ceflicas. currir a la nutricin parenteral. En pacientes con fstula
Disminucin del nivel de conciencia. intestinal proximal puede intentarse la nutricin enteral
Enfermedades desmielinizantes o degenerativas. si la punta de la sonda o catter est colocada distal-
Trastornos del sistema nervioso autnomo. mente a la fstula. Sin embargo, la nutricin enteral
puede aumentar el dbito de la fstula por estmulo de
Las alteraciones de la digestin y absorcin de nu- la secrecin gstrica, pancretica o biliar.
trientes comprenden:
Sndromes de malabsorcin. Recomendaciones de prctica clnica
Pancreatitis. para nutricin artificial
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fstulas intestinales. Se han publicado recomendaciones para el empleo
Enteritis actnica. de nutricin enteral en procesos patolgicos concretos.
Quimioterapia. Se reflejan las recomendaciones de prctica clnica para
la nutricin artificial que ha efectuado la Asociacin
Por otro lado, distintos procesos patolgicos pueden Americana de Nutricin Parenteral y Enteral en 2009,
requerir el empleo de nutricin enteral, por la dificul- la Asociacin Europea de Nutricin Parenteral y Enteral
tad de los pacientes que los sufren para satisfacer los en 2009 y la Federacin Latinoamericana de Nutricin
requerimientos nutricionales con alimentos: Clnica y Metabolismo, para lo que es necesario tener
Sepsis. en cuenta varias premisas:
Quemaduras. Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
Politraumatismos. porque abarcan todas las enfermedades y por su
Encefalopata heptica. reciente publicacin.
Insuficiencia renal. Las recomendaciones han sido seleccionadas y adap-
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. tadas en funcin de su inters clnico y pedaggico.
La ausencia de evidencia puede significar que no
Algunas enfermedades psiquitricas cursan con
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig-
negacin al consumo de alimentos, como, por ejemplo:
nifica necesariamente ausencia de eficacia.
Anorexia nerviosa.
Depresin.
Un comit de expertos de Asociacin Americana de
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea
Contraindicaciones de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
La nutricin enteral est contraindicada en estas de evidencia que a su juicio se dispone para establecer
situaciones: las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial.
Obstruccin intestinal total no quirrgica. Estima tres niveles de evidencia:
Perforacin intestinal. A: existe buena evidencia basada en investigacin
leo grave de intestino delgado. clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni-
Incapacidad total para absorber nutrientes a travs cos prospectivos aleatorios).
del tracto digestivo. B: existe moderada evidencia basada en investiga-
Vmitos intratables/diarrea refractaria al tratamiento cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos
mdico. bien diseados no aleatorios).
Hemorragia digestiva grave. C: la recomendacin se basa en la opinin de exper-
Isquemia intestinal. tos y en consenso editorial.
Captulo 48. Nutricin enteral 387

Administracin de la nutricin enteral: La situacin clnica del paciente y su enfermedad


vas de acceso al tubo digestivo, orientan en la conveniencia de ubicar el extremo distal
en estmago o intestino, en funcin, principalmente, del
mtodos y sistemas de infusin vaciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin.
En las dos ltimas dcadas los avances tecnolgi- La eleccin del tipo de sonda debe basarse en los estos
cos han convertido a la nutricin enteral en el soporte criterios: material biocompatible, longitud adecuada al
nutricional artificial por excelencia debido, entre otras lugar de la perfusin, calibre y orificios suficientes segn
causas, al desarrollo de nuevos materiales y procedi- la consistencia de la dieta a administrar, presencia de las-
mientos para acceder a distintos tramos del tracto gas- tres y guas que facilitan las manipulaciones especiales,
trointestinal superior. La eleccin de la va de acceso al nmero de luces que permita cumplir con la funcin de
tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la nutrir de forma completa y con las entradas necesarias en
enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin el extremo proximal para disminuir las manipulaciones.
de la nutricin enteral (Figs. 48.1 y 48.2). Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso
Si se considera que va a ser superior a cuatro o seis a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican
semanas debe procederse a un acceso definitivo a tra- en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcni-
vs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto cas invasivas. En el primer grupo se sitan las sondas
gastrointestinal. Si se plantea para periodos inferiores nasogstricas y nasoduodenales para su colocacin se
de cuatro a seis semanas, la va transnasal es la ms re- utiliza el paso espontneo o las tcnicas endoscpica,
comendable, aunque en ocasiones se mantiene durante fluoroscpica y ecogrfica. En el segundo los diferentes
ms tiempo dada la buena tolerancia de los materiales tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endos-
utilizados en las sondas actuales. cpica, radiolgica o quirrgica (Fig. 48.3).

Evaluacin nutricional

Tracto gastrointestinal funcionante


Si No
Nutricional enteral Nutricin parenteral

Larga duracin Corta duracin Corta duracin Larga duracin


Ostomas Nasoentricas Periferica Central

Funcin del tracto Funcin del tracto


gastrointestinal alterada gastrointestinal normal

Frmulas especiales Frmula polimrica


Recupera funcin gastrointestinal
Si No
Tolerancia a nutrientes?

Inadecuada Adecuada

Nutricin parenteral Dietoterapia


suplementaria

Fig. 48.1. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.


Fig. 48.2. Vas de acceso en nutricin enteral. A. Corto tiempo. B. Tiempo largo.

Evaluacin nutricional

No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Si

Nutricin enteral Nutricin parenteral

Falla orgnica?
No

Si
Frmulas especiales Frmula estndar

Falla intestinal? Estrs importante?


No Si No Si

Adaptada Frmula Frmula Frmula


a la enfermedad oligomricas normoproteicas hiperproteica

Aumento de requerimientos?

No Si

Frmula Frmula
isorgica hipergica

Fig. 48.3. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.


Captulo 48. Nutricin enteral 389

Aunque todos los pacientes con nutricin enteral provocan menos molestias al paciente. La silicona es ms
pueden presentar una broncoaspiracin (Fig. 48.4) en suave y flexible, por lo que es muy bien tolerada, pero
cualquier momento de la evolucin, las mayores posi- su insercin es ms dificultosa y tiende a colapsarse. El
bilidades se dan en estos casos: pacientes geritricos poliuretano es ms resistente, de paredes ms finas, con
con demencia o marcada caquexia, pacientes a los que mayor dimetro interno a igualdad de dimetro externo,
se administra nutricin nocturna, pacientes que precisan por lo que es el material de eleccin. La longitud de la
permanecer en decbito, cuando existe una alteracin sonda se elige en funcin del lugar de infusin de la fr-
de la motilidad gstrica con retraso del vaciamiento, lo mula. Si es gstrica, una sonda excesivamente larga tiene
que puede acontecer en mltiples circunstancias, son ms facilidad para acodarse o emigrar espontneamente
las ms frecuentes: a intestino y provocar intolerancia. Si es yeyunal, una
Laparotoma y postoperatorio inmediato. sonda excesivamente corta no llega al punto elegido.
Politraumatismo y trauma de crneo. Se recomienda una longitud entre 70 cm a 100 cm para
Existencia de enfermedad abdominal previa. estmago y entre 105 cm a145 cm para intestino.
Hipercalcemia severa. El calibre se refiere al dimetro externo y se expresa
Mixedema. en unidades French (Fr), 1 Fr es igual a 0,33 mm. Los
Diabetes mellitus. ms utilizados estn entre 8 Fr a 12 Fr en adultos y 5 Fr a
Pacientes crticos con ventilacin mecnica. 8 Fr en nios. Es importante para la eleccin del calibre
Frmacos: opiceos, anticolinrgicos y anticomi- valorar la viscosidad del producto nutricional, el mtodo
ciales. de perfusin previsto y la medicacin a administrar, ya
que el mayor problema de estas sondas es su obstruc-
Tcnicas no invasivas de colocacin y acceso cin. La existencia de guas o fiadores internos facilita
Sondas nasogstricas y nasoenterales la insercin de la sonda. Son de acero, con punta roma
Hasta hace 15 a 20 aos solo se utilizaban sondas y algo ms cortos que la propia sonda, sin alcanzar los
para nutricin de polivinilo o polietileno, poco biocom- orificios distales para evitar lesionar el tubo digestivo
patibles y de grueso calibre, que provocaban frecuentes en el momento de la insercin. Se acompaan, al igual
complicaciones como erosiones e incompetencia del es- que la sonda, de un sistema de lubricacin que permite
fnter esofgico. Actualmente se utilizan materiales como su introduccin y retirada sin dificultad. No es recomen-
silicona y poliuretano, ms flexibles y biocompatibles, dable reintroducirlo una vez extrado por el peligro de
que se alteran menos con las secreciones digestivas y perforacin de la sonda o el tubo digestivo.

Nutricional enteral

Tiempo corto: 6 semanas Tiempo largo: 6 semanas

Riesgo de broncoaspiracin Riesgo de broncoaspiracin

Si No Si No
Pospilrica Gstrica Pospilrica Gstrica

Posibilidad Posibilidad
Sonda Sonda de endoscopia de endoscopia
nasoenteral nasogstrica

Pacientes Yeyunostoma Pacientes Gastrostoma


jvenes quirrgica geritricos radiogrfica o
quirrgica

Fig. 48.4. Riesgo de broncoaspiracin.


390 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

En cuanto al extremo proximal, es conveniente la Son sondas mixtas, con un terminal gstrico de 18 Fr
existencia de conexin en Y que permite simultanear la y un terminal ms largo, yeyunal, que permite sobre-
administracin de dieta y otras maniobras (limpieza y pasar el ngulo de Treitz, de 9 Fr. Son de poliuretano y
medicacin). Ambas conexiones deben poseer un tapn. tienen dos entradas independientes con el objetivo de
Sin embargo, el frecuente deterioro de este extremo por poder aspirar contenido gstrico al tiempo que se nutre
sus numerosas manipulaciones, puede obligar a cambiar distalmente en el terminal yeyunal. Estn indicadas en
la sonda por una rotura, por lo que es recomendable pacientes con leo gstrico de cualquier causa e intes-
trasladar el sistema en Y al terminal del sistema de tino funcionante que de otra manera estaran abocados
infusin, que es fcilmente sustituible. a recibir nutricin parenteral (Fig. 48.6).
Aunque lo habitual es utilizar sondas y catteres de
una sola luz, existen sondas de doble luz para utilizar
en casos especiales (Fig. 48.5).

Fig. 48.6. Colocacin de sonda de gastrostoma con exten-


sin a yeyuno.

Se coloca por va transnasal, bien en el acto qui-


rrgico o intentando el paso espontneo, aunque con
frecuencia hay que recurrir a tcnicas de colocacin
especiales, endoscpica o fluoroscpica.
Algunas sondas presentan un lastre distal de tungs-
teno con el objetivo terico de facilitar su paso a travs
del ploro y evitar desplazamientos posteriores, aunque
existen datos contradictorios al respecto en la literatura
mdica y no se han establecido con claridad las indi-
caciones de sonda con o sin lastre. En cualquier caso,
debe ser fraccionado, situarse distalmente a los orificios
terminales de la sonda y ser del mismo calibre.
El extremo distal de la sonda es un elemento impor-
tante ya que su diseo puede facilitar o dificultar el flujo
de la dieta y repercutir en los episodios de obstruccin de
la sonda que obligan a cambios repetidos. Parece que un
orificio nico grande lateral situado por debajo del radio
de la luz y los orificios laterales escalonados son los dise-
os que menos problemas presentan. La radio-opacidad
de la sonda, aunque sea parcial, facilita su visualizacin
ante cualquier estudio radiolgico, as como su coloca-
cin mediante tcnicas fluoroscpicas.
Fig. 48.5. Sonda nasoenteral de doble luz.
Captulo 48. Nutricin enteral 391

Tcnicas de colocacin tracin de medicacin. La parte externa de la sonda y


Sonda nasogstrica las zonas de insercin deben lavarse diariamente con
agua y un antisptico, sin olvidar los orificios nasales,
La insercin de una sonda en tubo digestivo puede labios e interior de la boca.
entraar una serie de riesgos, por lo que deben existir
protocolos de actuacin claros y sencillos y la insercin Control de la ubicacin de la sonda
debe realizarla personal experto. Existen dos tcnicas No debe nunca iniciarse la nutricin por sonda sin
bsicas para su realizacin: el mtodo ciego o paso comprobar si el extremo distal se localiza en el estma-
espontneo y la insercin con apoyo tecnolgico, b- go. Hay que tener en cuenta que con la utilizacin de
sicamente endoscopia, fluoroscopia y sonografa. El las sondas actuales de calibres finos, con cierta facili-
primero es el ms utilizado, sobre todo si se pretende dad puede enclavarse en bronquios con repercusin en
ubicarla en el estmago, los dems son de eleccin en forma de tos o disfona. Los mtodos de comprobacin
caso de que la tcnica ciega represente un peligro para a pie de cama son simples, pero de dudosa efectividad.
el paciente o con esta no se consiga ubicar la sonda La auscultacin en epigastrio tras insuflar aire es el ms
en el punto deseado, sobre todo intestino delgado. La utilizado, pero es difcil en ocasiones discernir si el so-
colocacin por el mtodo ciego suele ser sencilla en pa- nido que provoca es una mera transmisin de otro lugar
cientes conscientes, previa explicacin de las maniobras que no es el estmago (posicin incorrecta), adems de
a realizar. Es importante tener en cuenta que si durante la dificultad inherente a un posible panculo adiposo
la insercin se provoca la tos o se encuentra resistencia abundante. La introduccin del extremo proximal de
a la progresin, no debe continuarse por el peligro de la sonda en un vaso con agua en la espiracin puede
paso al rbol bronquial o perforacin, debe retirarse y orientar haca su penetracin en bronquios si aparece
comenzar de nuevo. La sistemtica es: burbujeo. La aspiracin de contenido gstrico se realiza
Paciente incorporado con el cuello en ligera flexin. mediante jeringa de 50 mL, aunque con frecuencia no
La distancia entre la punta de la nariz, la oreja y el aporta ningn dato adicional. Un mtodo relativamente
xifoides da el intervalo aproximado hasta el estmago novedoso y prctico es la determinacin del pH en el
y por tanto la longitud del tramo de sonda a introducir. lquido aspirado, indicando ubicacin gstrica si se
Tras lubricar la sonda, se introduce por un orificio encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente adminis-
nasal. tracin de frmacos que alteran el pH resta validez a
Empujar suavemente la sonda con la cabeza flexio- la prueba. El mtodo ms seguro es la realizacin de
nada a la vez que se recomienda al paciente que una radiografa que abarque trax y abdomen antes de
realice movimientos deglutorios. retirar el fiador e iniciar la nutricin.
Tras la introduccin del tramo, previamente cal- Una de las complicaciones ms frecuentes en el
culado, realizar las maniobras de comprobacin mantenimiento de las sondas de nutricin es su aco-
necesarias. damiento o desplazamiento, voluntario (pacientes
Una vez confirmada la localizacin, fijarla con inquietos) o accidental (vmitos y tos). Las gstricas
esparadrapo hipoalergnico, retirar el fiador, si lo hacia esfago o, menos frecuentemente, atravesando
hubiere, y comenzar la nutricin. ploro. Las yeyunales en direccin gstrica. Por esto
debe realizarse peridicamente un seguimiento de su
Tras la colocacin de la sonda, debe procederse a su localizacin, comprobando que la marca utilizada para
fijacin para evitar en lo posible su desplazamiento. Se su fijacin no se ha desplazado, que no existe alguna
realiza mediante esparadrapo hipoalergnico a la nariz porcin enrollada en la boca o, en ltimo caso, sobre
o, en caso de paciente inquieto o agitado, a la mejilla o todo en las transpilricas, realizando una radiografa o
a la frente. Debe cambiarse cada 24 h a 48 h, rotando radioscopia con contraste.
la zona de contacto para evitar irritaciones. La limpieza Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su
de la sonda es fundamental para evitar su obstruccin, retirada debe realizarse en ayunas suavemente y apli-
ms frecuente cuanto ms fina y ms densa la dieta. Se cando movimientos rotatorios para evitar en lo posible
realiza infundiendo de 40 mL a 60 mL de agua tras cada vmitos y desprendimientos de posibles escaras de
toma si es intermitente o 40 mL cada 6 h si es continuo. decbito que se hubieran formado en el trayecto, sobre
Asimismo, se infunden 40 mL de agua tras la adminis- todo esofgico.
392 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Sondas nasoenterales digestivo funcionante y en los que esta situacin se


La utilizacin de tcnicas especiales, endoscpi- va a prolongar en el tiempo. Consiste en la colocacin
ca, fluoroscpica o ecogrfica suele reservarse para por puncin gstrica directa a travs de la pared ab-
colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso dominal y mediante seguimiento endoscpico de una
espontneo del ploro con maniobras posturales (dec- sonda para alimentacin cuyo extremo distal se sita
bito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo en el estmago y el extremo proximal se exterioriza y
gstrico se consigue en menos de 30 % de los casos. sujeta a la pared abdominal. Est indicada en pacientes
La tcnica endoscpica es sencilla, se realiza a la ca- con nutricin enteral superior a seis semanas y aparato
becera del paciente y suele ser efectiva. Sin embargo, digestivo anatmica y funcionalmente intacto. Las
es frecuente que tras colocar el extremo distal de la enfermedades ms habituales son:
sonda en el intestino se desplace haca el estmago al Enfermedades neurolgicas o neoplsicas con
retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que rea- posibilidad de recuperacin: accidentes vasculares
lizar una radiografa abdominal de comprobacin. En cerebrales agudos, sndrome de Guillain-Barr,
muchos hospitales, adems, no existe la disponibilidad traumatismos craneoenceflicos, tumores de cabeza
de endoscopista de forma continua. La tcnica fluo- y cuello, neoplasias esofgicas.
roscpica tiene la ventaja, adems de su sencillez, que Enfermos graves de evolucin prolongada: gran
se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se quemado, politraumatismo, fibrosis qustica, fracaso
aloja la sonda sin necesidad de comprobacin. Sin em- multiorgnico y sndrome de intestino corto.
bargo, no se realiza a pie de cama y muchos no pueden Enfermos incurables con supervivencia prolongada:
desplazarse hasta el lugar de la radioscopia. La tcnica esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple,
ecogrfica tambin se realiza a la cabecera del paciente, secuela de accidentes cerebrales no recuperables,
pero requiere una elevada especializacin por parte del anoxia cerebral, demencia, neoplasias abdominales
radilogo, adems de sufrir numerosas interferencias avanzadas y sida en fase avanzada.
en muchos pacientes. La utilizacin de agentes proci-
nticos facilitan, al menos en teora, el paso del ploro Las contraindicaciones se centran en:
con independencia de la tcnica empleada. Los ms Generales: supervivencia prevista inferior a seis se-
utilizados son metoclopramida a dosis de 10 mg a 20 mg manas, alteracin grave de la coagulacin, procesos
intravenosa 15 min antes de la colocacin de la sonda infecciosos/spticos graves, insuficiencia cardiaca o
o eritromicina a dosis de 200 mg intravenosa 30 min insuficiencia respiratoria descompensada.
antes del sondaje. Su utilidad es mayor en los pacientes Locales: ascitis e hipertensin portal, peritonitis o
con problemas de atona/hipotona gstrica como es el infecciones abdominales activas, proceso inflama-
caso de los diabticos. Por ltimo, la insuflacin de aire torio o tumoral en el trayecto, estenosis esofgica
en el estmago cuando la sonda se encuentra en fundus no dilatable e imposibilidad de transiluminacin.
gstrico puede facilitar su progresin hacia el ploro. Relativas, que deben valorarse individualmente:
clnica de reflujo gastroesofgico o esofagitis ero-
Tcnicas invasivas de colocacin y acceso siva, estenosis esofgica potencialmente dilatable,
obesidad, ciruga gstrica o abdominal previa y
Gastrostoma endoscpica percutnea
enfermedad gstrica en actividad potencialmente
La gastrostoma endoscpica percutnea o prtesis curable a corto plazo.
endoscpica de gastrostoma fue descrita y realizada
por Gauderer y Ponsky en 1979-1980. Representa la Aunque existen otras variantes, la tcnica ms co-
evolucin, con tcnica mnimamente invasiva, de la mn de colocacin es la denominada Pull-Through.
opcin quirrgica que ya haba sido utilizada con xito Tras la sedacin suave o analgesia y previa administra-
desde aos atrs, aunque diferentes estudios que com- cin antibitica profilctica (amoxicilina), se coloca el
paran la tcnica quirrgica con la endoscpica ponen paciente en decbito oblicuo izquierdo y se introduce
en evidencia que con esta se obtienen unos resultados el endoscopio; por transiluminacin se identifica el
como mnimo similares, con la mitad del costo. Es un punto abdominal de puncin y se administra anestesia
mtodo efectivo de nutricin en pacientes con impo- local; tras realizar una incisin de 1 cm en la piel se
sibilidad o dificultad en deglutir alimentos, con tubo realiza una puncin con el trcar hasta introducirlo en
Captulo 48. Nutricin enteral 393

la cavidad gstrica, con el control endoscpico; se retira sondas tienen una elevada incidencia de malfunciona-
el trcar dejando la vaina por la que se introduce un miento y descolocacin, por lo que no se recomiendan
cable gua en la cavidad gstrica que se enlaza y extrae para un uso muy prolongado. La forma ms habitual
hasta la boca con el endoscopio. A la gua se enlaza la de colocacin es a travs del orificio de la gastrostoma
gastrostoma endoscpica percutnea con el dilatador endoscpica percutnea realizado previamente a travs
que, tras su lubricacin, se introduce en la cavidad del cual la sonda yeyunal, de 8 Fr a 10 Fr y 70 cm de
gstrica traccionando desde la propia gua y compro- longitud, se arrastra con el endoscopio hasta el duodeno
bando con el endoscopio que el soporte interno de la o yeyuno. El conjunto de maniobras para su colocacin
gastrostoma endoscpica percutnea contacta con la es ms complejo que el de la gastrostoma endoscpica
percutnea y se invierte el doble de tiempo. Su retirada
pared gstrica; se fija la sonda de forma que se mantenga
es similar a la gastrostoma endoscpica percutnea.
la pared gstrica y abdominal en contacto, retirndose
el endoscopio y el cable gua. El tiempo necesario Gastrostoma radiogrfica percutnea
para toda la tcnica oscila entre 15 min y 25 min, y
Los procesos de acceso percutneo al tubo digestivo
mediante los diseos actuales de las prtesis, esta puede
con gua fluoroscpica fueron descritos por Ho y cola-
retirarse a pie de cama, sin necesidad de realizar una boradores en 1983. Es un procedimiento considerado
nueva endoscopia. Las sondas de baln para la sustitu- seguro, eficaz, barato y rpido de realizacin, apro-
cin de la gastrostoma endoscpica percutnea son de ximadamente 15 min a 25 min, sin precisar anestesia
poliuretano o silicona, de 15 cm a 20 cm de longitud, general y realizndose incluso de forma ambulatoria.
con baln hinchable distal para su correcta sujecin a la Se sealan como ventajas frente a la endoscpica, el
pared gstrica y con dimetros que oscilan entre 15 Fr no requerir gastroscopia, as como el poder realizarse
y 16 Fr, generalmente utilizadas en pediatra distintos en presencia de estenosis esofgica. Como principal
dimetros y longitudes que se adaptan perfectamente a inconveniente se cita la imposibilidad de realizacin
la pared gstrica. Estos botones resultan muy cmodos a pie de cama. Las principales indicaciones se centran
para el paciente por su pequeo tamao y permiten el en la imposibilidad del paso del endoscopio, con inde-
desarrollo de una actividad normal. pendencia de su origen y en la imposibilidad de tran-
El seguimiento de la gastrostoma endoscpica siluminacin, las dems son similares a la endoscpica.
percutnea es importante ya que exige un cuidado dia- Las contraindicaciones son similares a las de la tcnica
rio lavando el orificio externo de la estoma con agua endoscpica, a las que cabe aadir: ubicacin alta del
jabonosa, adems de procurar que durante la adminis- estmago, hernia hiatal, vlvulo gstrico, interposicin
tracin de la dieta no haya prdidas de estanqueidad clica y enfermedades intrnsecas gstricas (vrices,
ni humedad. Es necesario movilizar la prtesis con neoplasia extensa y gastritis).
movimientos de rotacin y peridicamente evaluar el Con independencia del punto de acceso, en todos
estado de la estoma. En general, tras los primeros los casos hay que realizar estos pasos:
15 das es suficiente un control cada dos a cuatro meses, Mantener al paciente en ayunas 12 h.
principalmente para valorar los posibles recambios por Localizar mediante ecografa el margen izquierdo
heptico y su relacin con el estmago.
deterioro del conector externo de la prtesis.
Administrar una sedacin ligera y analgesia.
Yeyunostoma endoscpica percutnea Administrar 15 min antes glucagn (0,14 mg/kg)
para disminuir el peristaltismo gstrico e intestinal
La yeyunostoma endoscpica percutnea o prte-
y atropina subcutnea (1 mg) para disminuir las
sis endoscpica de yeyunostoma es una variante de
secreciones.
la gastrostoma endoscpica percutnea que consiste Introducir una sonda nasogstrica fina como coad-
en introducir la sonda hasta el intestino delgado. Est yuvante de la tcnica.
indicada cuando existe riesgo de aspiracin traqueal, Comprobar la ubicacin de la sonda definitiva me-
esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento diante radiografa de abdomen en decbito supino,
gstrico inadecuado, obstruccin de salida gstrica, tras la realizacin de la tcnica, y mantener reposo
intervencin quirrgica gstrica previa o nutricin y vigilancia durante 4 h a 6 h.
posoperatoria precoz tras operacin mayor abdomi- Mantener limpieza y cuidados de la piel diariamente
nal. Las contraindicaciones son las mismas que para y recambiar el catter en caso de deterioro, general-
la gastrostoma endoscpica percutnea, aunque estas mente cada seis meses.
394 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Los puntos de acceso habituales son: Yeyunostoma directa


Gastrostoma percutnea: consiste en la introduccin Es una tcnica difcil que se reserva para casos con
de una sonda de alimentacin por puncin directa imposibilidad de acceso al estmago por gastrectoma
en el estmago mediante una gua fluoroscpica. Se total o invasin tumoral. Tras dilatacin yeyunal con
realiza una insuflacin previa de aire en el estmago aire, bien con sonda nasal fina o por puncin directa
a travs de la sonda nasogstrica fina para llevarlo a por debajo del ngulo de Treitz con aguja de 22 G, se
la pared anterior del abdomen. Con control fluoros- procede a la fijacin del yeyuno y se pasa catter de
cpico se administra anestesia local en el punto de 8 Fr a 10 Fr a travs de una gua previamente introdu-
puncin elegido, normalmente la convergencia entre cida. Con frecuencia hay que ayudarse de ultrasonidos
la porcin vertical y horizontal del estmago, lateral o tomografa axial computarizada para resolverlo con
al msculo recto anterior. Se realiza una puncin con xito.
aguja de 18 G y tras la salida de aire se pasa la gua,
tras sucesivas dilataciones se introduce a travs de Quirrgica
la gua un catter-sonda de 12 Fr y se fija a la pared Consiste en la colocacin de una sonda para nutri-
abdominal. Si no ha sido posible la colocacin de cin en estmago o yeyuno mediante operacin abierta.
sonda nasogstrica fina, se realiza una puncin en Est indicada en los casos en que no puede utilizarse
el estmago con aguja de 22 G, siempre con control tcnicas menos invasivas como la endoscpica o la
fluoroscpico, a travs de la que se introduce aire radiogrfica o cuando se aprovecha el propio acto
(unos 200 mL) y se contina el procedimiento como quirrgico en una enfermedad que se supone nece-
lo descrito anteriormente. sita nutricin enteral durante ms de seis semanas.
Gastroyeyunostoma: consiste en pasar un catter El abordaje se realiza preferentemente mediante
de alimentacin, tras puncin gstrica, a travs del incisin media en la mitad superior del abdomen o
alternativamente transversa en cuadrante superior
ploro hasta el ngulo de Treitz. Tras insuflar en el
izquierdo. Se puede utilizar anestesia local, regional
estmago por sonda nasogstrica fina o por puncin
o total, segn la condicin clnica del paciente. Para
directa con aguja de 18 G entre 300 mL y 800 mL la colocacin de sonda de gastrostoma son tres las
de aire, se introduce contraste y posteriormente una tcnicas habituales:
gua larga dirigida hacia el ploro, llevndola al Tre- Stamm: es la ms sencilla, por lo que se realiza en
itz, se procede a dilatar el trayecto con dilataciones casos de elevado riesgo quirrgico o gastrostoma
sucesivas hasta poder introducir el catter de 12 Fr temporal. Tras abrir el peritoneo, se expone el est-
que tiene dos salidas, una de 12 Fr a 14 Fr que se mago y se realiza una pequea sutura seromuscular
queda en el estmago para la aspiracin y otra de en bolsa de tabaco en el cuerpo gstrico donde se
8 Fr a 10 Fr que se introduce hasta yeyuno para la hace una incisin de 2 cm y se inserta el catter; se
nutricin. Posteriormente todo el sistema se sutura realiza una nueva bolsa de tabaco y se exterioriza el
a piel (Fig. 48.6 y 48.7). extremo proximal del tubo en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, suturando el conjunto.
Witzel: se diferencia de la anterior en la creacin
de una tunelizacin seromuscular de 5 cm a 7 cm
alrededor de la sonda, siguiendo el resto del proce-
dimiento de igual manera. Su ventaja es la dismi-
nucin del riesgo de fugas debido a la tunelizacin.
Janeway: es la tcnica de eleccin cuando se pre-
sume que va a ser permanente. Se fundamenta en
la creacin de un tubo con la propia pared gstrica
gracias a un colgajo formado por una lengeta obte-
nida a partir de la pared gstrica anterior. Este tubo
Fig. 48.7. Sonda de gastrostoma con extensin a yeyuno se exterioriza en la pared abdominal creando una
(gastroyeyunostoma). estoma. En su base se inserta el catter y se sutura
Captulo 48. Nutricin enteral 395

alrededor, exteriorizndose en el cuadrante superior Mtodos de administracin


izquierdo del abdomen donde se fija.
La tolerancia a la nutricin enteral depende, entre
Yeyunostoma quirrgica otros factores, de una adecuada metodologa de admi-
Se introdujo en 1973, su mayor indicacin es la nistracin. Esta a su vez varia dependiendo del estado
operacin del tracto gastrointestinal superior como nutricional previo del paciente, los das de ayuno, el
tcnica complementaria, cuando no est indicada la lugar de infusin, el tipo de frmula elegida, los vol-
gastrostoma. Las contraindicaciones son las mismas menes a administrar, la velocidad de infusin, el tipo
que las ya reseadas en las tcnicas no quirrgicas. Se de sonda utilizada y el tiempo previsible de nutricin
utilizan dos tcnicas habituales: enteral:
Witzel: en un asa yeyunal a 15 cm a 20 cm del Calcular necesidades diarias.
ngulo de Treitz se realiza una pequea incisin Decidir el tipo de frmula.
a travs de la cual se introduce el catter, que se Comprobar loa colocacin de la sonda.
progresa distalmente unos 20 cm. El punto de la Evaluar la cantidad de residuo gstrico.
yeyunostoma se sutura en bolsa de tabaco. Los 5 cm Incorporar al paciente 30 a 45.
a 7 cm proximales del catter se tunelizan en una Seguir las normas de higiene.
incisin seromuscular del yeyuno. Tras exterio- Seleccionar la tcnica de administracin.
rizar el catter, el asa yeyunal se fija al peritoneo Ajustar la velocidad de infusin.
parietal anterior.
Catter fino: consiste en la creacin mediante un Antes de iniciar la infusin hay que comprobar la
trcar de un tnel submucoso de 5 cm de longitud en correcta localizacin de la sonda. El paciente debe colo-
la pared del asa yeyunal, a travs del cual se inserta carse con la cama incorporada 30 a 45 para disminuir
en la luz intestinal un catter de 3 mm de dimetro y la posibilidad de reflujo y valorar mediante aspiracin
15 cm de longitud en direccin caudal. Tras realizar gstrica el volumen de residuo previo existente. Es
un cierre en bolsa de tabaco alrededor del catter, conveniente evaluar la tolerancia al agua administrando
se exterioriza el extremo proximal. de 100 mL a 200 mL y comprobar el residuo existente
tras 15 min, iniciando a continuacin la nutricin.
Intervencin quirrgica mediante tcnica
Durante las primeras 48 h el residuo gstrico debe va-
laparoscpica
lorarse cada 6 h, y puede realizarse cada 12 h cuando
Siempre que pueda realizarse, es ventajosa respecto se haya conseguido la estabilizacin de la infusin,
a la tradicional, ya que supone una importante disminu- generalmente a partir del tercer da. La obtencin de
cin del disconfort y molestias posquirrgicas para el un residuo gstrico o intestinal igual o superior a
paciente, una recuperacin ms rpida y una disminu- 200 mL es signo de intolerancia y obliga a considerar
cin en la incidencia de infeccin de la herida o hernias. la suspensin temporal de la infusin, al tratar sobre
Se utiliza tanto para estmago como para yeyuno:
las complicaciones. En todo momento deben seguirse
Gastrostoma: tras identificar el punto de puncin
las normas de higiene propias de la manipulacin, tanto
y visualizando directamente, se inserta el tubo de
de las frmulas como del material de administracin.
gastrostoma en el interior de la cavidad abdominal
La eleccin de la frmula a infundir debe estar en
y posteriormente en el estmago, fijndose mediante
sutura en bolsa de tabaco. relacin con la enfermedad y situacin clnica del pa-
Yeyunostoma: se realiza desde 1991. Los principios ciente, as como el lugar y el rgimen de administracin.
quirrgicos son los mismos que los descritos en la Lugar de infusin
yeyunostoma convencional y se realiza habitual-
Los dos criterios mayores para la eleccin del lugar
mente utilizando tres trocares abdominales. Tras
de infusin son la enfermedad de base del paciente y su
suturar el yeyuno en el cuadrante superior izquierdo
situacin clnica en el momento de la eleccin:
del abdomen, se inserta la aguja de yeyunostoma
a 30 cm del ngulo de Treitz y a su travs el catter Estmago: tericamente es el sitio ideal de eleccin,
que se fija a la pared abdominal anterior, lo que pues reproduce la va fisiolgica y su acceso nasal
tambin se efecta con el yeyuno distal para prevenir es sencillo, adems, permite ms de una forma de
la volvulacin. administracin y constituye un reservorio de gran
396 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

capacidad. Sin embargo, puede tener mayor ndice


Volumen infundido (mL)
de reflujo y broncoaspiracin que la va transpil-
rica, principalmente en pacientes graves, aunque
los estudios realizados en diferentes situaciones
clnicas no son concluyentes al respecto. Su utili-
Tiempo
zacin presupone tener un reflejo de nusea intacto
o proteccin de la va area con tubo endotraqueal, Infusin continua
estmago anatmica y funcionalmente conservado
Volumen infundido (mL)
con ausencia de atona gstrica y vaciamiento nor-
mal, ausencia de reflujo gastroesofgico, ausencia
de antecedentes de aspiracin y reflejo de deglucin
conservado. En el traumatismo craneal puede estar Tiempo
indicada la orogstrica. Es de primera eleccin
tanto en pacientes con nutricin domiciliaria como Infusin ciclca
hospitalaria.
Volumen infundido (mL)
Intestino delgado: aunque algunos autores lo defien-
den, no hay una constatacin clara que la infusin
en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de
nutrientes similar a la del estmago ni tampoco Tiempo
que se consiga con ms facilidad la totalidad de las
necesidades pautadas. Es aconsejable plantearse la Infusin en bolos
Fig. 48.8. Regmenes de administracin.
nutricin pospilrica, preferentemente pasado el
ngulo de Treitz, en pacientes con reflujo gastroe-
Se denomina nutricin continua cuando el volumen
sofgico y episodios de aspiracin contrastados, as total diario a infundir se administra sin interrupcin a lo
como ante la existencia de gastroparesia de cualquier largo de un nmero determinado de horas. La adminis-
origen, posoperatorio inmediato de intervenciones tracin continua se realiza normalmente a lo largo de
quirrgicas gastrointestinales cuando quiere iniciar- 12 h a 24 h. Se sugiere que este modo de administracin
se la nutricin de forma precoz, nuseas y vmitos disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin,
incoercibles, imposibilidad de nutricin gstrica por principalmente en pacientes graves. Se indica cuando
la enfermedad de base, pacientes crticos con into- estn alterados los procesos de digestin y absorcin
lerancia gstrica y cuando se quiere mantener una que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, as
limitacin del estmulo de la secrecin pancretica. como en los casos de intolerancia a la administracin
En situaciones en las que no se puede mantener la intermitente. Es obligatoria cuando se infunde la dieta
cabecera del paciente semiincorporada, es recomen- en el intestino. En el mbito domiciliario, sin embargo,
dable la nutricin en yeyuno por el riesgo asociado depende de la vida que desarrolle el paciente, lo ms
de broncoaspiracin. El mayor inconveniente para conveniente es administrarla en un tiempo no superior
su utilizacin es la dificultad tcnica para la correcta a 12 h y preferentemente por la noche. Sus principales
colocacin de la sonda y el hecho de presentar ms ventajas son el menor residuo gstrico que provoca, me-
complicaciones como obstruccin de la sonda y nor distensin abdominal al administrar volmenes ms
descolocacin, por lo que no se recomienda para bajos y en consecuencia menor reflujo gastroesofgico
tiempo prolongado. Obliga a administrar la nutricin y, tericamente, menor posibilidad de broncoaspiracin.
de forma continua. Condiciona tambin un menor riesgo de diarrea. Como
inconvenientes est la deambulacin restringida, un
Regmenes de administracin mayor ndice de obstruccin de las sondas y una mayor
Tras establecer las necesidades nutricionales debe alcalinizacin del pH gstrico que puede condicionar
valorarse el rgimen de administracin ms adecuado un sobrecrecimiento bacteriano. Adems, precisa ms
dependiendo del lugar de infusin, la densidad energ- tecnologa y aumenta los costos.
tica de la frmula y el volumen a infundir (Fig. 48.8). Se denomina nutricin intermitente cuando se
La nutricin a travs de sonda puede administrarse en realiza alternando periodos de infusin con otros de
forma continua o intermitente. reposo digestivo. La administracin intermitente es la
Captulo 48. Nutricin enteral 397

ms parecida a la alimentacin habitual y es el mtodo el ingreso, la nutricin enteral puede iniciarse de manera
de eleccin en pacientes conscientes, principalmente si precoz (dentro de las primeras 36 h), intermedia (entre
deambulan, con tracto digestivo sano y vaciado gstrico 36 h a 72 h) o tarda (posterior al tercer da). El principio
normal. Nunca debe utilizarse cuando se infunde en fundamental es establecer un incremento progresivo
el intestino. Sus ventajas son que es ms fisiolgico, hasta asegurar una buena tolerancia.
de fcil administracin, con flexibilidad de horario y Si se elige la administracin continua, se valora
ms barata. Sus mayores inconvenientes son la mayor el posible grado de intolerancia segn la enfermedad
facilidad para elevados residuos gstricos y una mayor y el estado clnico del paciente. Si se presume buena
intolerancia digestiva. tolerancia puede administrarse 50 % de lo pautado el
Existen tres formas para la administracin: La ad- primer da y 100 % el segundo, a lo largo de 18 h a
ministracin con jeringa fue el primer mtodo y el ms 24 h. En caso de intolerancia relativa, puede elegirse
utilizado durante mucho tiempo. Es menos recomenda- una de estas dos variantes: administrar 50 % el primer
ble en hospitales por la enfermedad propia del paciente da, 75 % el segundo da y 100 % el tercer da, o em-
y las dificultades con el personal auxiliar. Sin embargo, pezar con 20 mL/h a 30 mL/h y aumentar 10 mL cada
es til en la nutricin domiciliaria. Suele administrarse 8 h a 12 h hasta alcanzar el total pautado. Esta ltima
de 300 m L a 500 mL de frmula por toma repartidas forma es recomendable si la infusin se realiza en el
en cinco a ocho veces al da. Se utilizan jeringas de intestino, adems, de ser obligatoria en la administra-
50 mL y la presin sobre el mbolo debe ser continua cin continua.
y lenta, a no ms de 20 mL/min a 30 mL/min. Su Si se selecciona la administracin intermitente,
mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones siempre en estmago, se valora previamente el estado
demasiado rpidas. clnico del paciente y su tolerancia. Normalmente se
La administracin por gravedad permite una infu- dividir en cuatro tomas de 3 h cada una, con descanso
sin ms lenta por lo que es mejor tolerada, lo que per- nocturno de unas 6 h, alcanzndose la administracin
mite regular su velocidad mediante la rueda reguladora del total de la dieta en dos a tres das. Otra posibilidad es
del equipo de infusin. Se utiliza normalmente cuatro a administrarse tres tomas de 4 h cada una, con descanso
seis veces al da con periodos de 30 min a 120 min cada nocturno aproximado de 8 h, alcanzndose 100 % de
uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una lo pautado en dos a cuatro das.
regulacin adecuada del goteo que puede condicionar Sistemas de infusin
obstrucciones si va demasiado lenta o intolerancia si
va muy rpida. Contenedores
La administracin mediante bomba de infusin Se entiende por contenedor todo recipiente en el
peristltica permite regular con exactitud la velocidad que se introduce la frmula a administrar por nutricin
de infusin. Es muy til cuando se utilizan volmenes enteral, independientemente de su origen. Se agrupan
elevados, sondas muy finas o frmulas muy densas. Es en dos tipos:
de eleccin en pacientes con mal control metablico y, Envase propio: se considera como tal el envase
en general, en un alto porcentaje de pacientes hospitali- que sale del proceso de fabricacin conteniendo
zados que necesitan nutricin enteral. La administracin el producto de nutricin enteral. Sus principales
intermitente puede realizarse por jeringa, gravedad y ventajas son que reduce el riesgo de contaminacin
bomba. La continua, mediante gravedad y bomba. al disminuir las manipulaciones, ahorro de costos,
sin necesidad de preparacin previa, perfecta
Pautas de administracin
identificacin dificultando la confusin con pro-
Para mejorar la tolerancia a la dieta hay que pla- ductos de nutricin parenteral, volmenes exactos.
nificar una adecuada pauta de inicio y progresin, te- Por el contrario, tiene la desventaja del pequeo
niendo en cuenta la densidad energtica de la frmula, volumen contenido por lo que precisa varias sus-
el volumen total y la velocidad de infusin. Con las tituciones diarias. Existen tres tipos de envases:
investigaciones actuales se considera beneficioso el vidrio, plstico y lata. El envase de vidrio ha sido
inicio lo ms precoz posible e intentar alcanzar 100 % tradicionalmente el ms utilizado, administrndose
de las necesidades calculadas en las primeras 48 h a directamente al paciente. Suelen ser trasparentes
72 h. As, en relacin con el tiempo transcurrido desde y con dos tipos de tapones: de rosca o de corona.
398 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Debido a su peso no sobrepasan los 500 mL de vases de fbrica, siempre que sea posible, por
capacidad. Tras retirar el tapn se conecta la lnea su comodidad, ahorro de costos, disminucin
de infusin mediante un cabezal que se adapta al de las manipulaciones y de la posibilidad de
frasco y tras colgar el conjunto en un soporte de sobreinfeccin del producto. No se recomienda
plstico puede iniciarse la nutricin. El envase de la reutilizacin de los contenedores ms all
plstico permite un mayor tamao y, por tanto, ms de 36 h a 48 h, se deben aplicar las medidas de
volumen, lo que hace ms cmoda su administra- higiene y limpieza necesarias para todo cambio
cin y disminuye las manipulaciones, adems de o manipulacin. Los envases de gran capacidad
ser irrompible. En funcin de la flexibilidad, los deben reservarse para situaciones en las que es
hay semirrgidos, entre 500 mL a 1 500 mL de recomendable diluir la dieta o esta se presenta
capacidad, fciles de manipular y flexibles tipo en forma de polvo o lata.
bolsas colapsables con menor peso y mejor control
de la velocidad de infusin. Las latas presentan el Lneas de infusin
inconveniente de no poderse conectar directamente Tipos y caractersticas
a las lneas de infusin por lo que precisan ms El desarrollo de las lneas de administracin de
manipulaciones al deber transvasarse a una bolsa nutricin enteral ha permitido mejorar notablemente
y por tanto tienen ms riesgo de contaminacin, la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. Se
son los menos utilizados. fabrican en plstico transparente y flexible y se esteri-
Contenedores vacos:
lizan para su utilizacin. El extremo proximal se adapta
Bolsa: se trata de uno de los sistemas ms tradi-
al contenedor y el distal a la sonda. Se utilizan dos
cionales y conocidos para la administracin de
tipos, segn que sea para administracin por gravedad
la nutricin enteral. Son envases plsticos tras-
o mediante bomba de perfusin. Se diferencian en que
parentes y colapsables en los que se introduce la
la lnea de bomba incorpora un tramo siliconado o un
frmula que se pretende infundir, normalmente
cartucho de fuelle para la regulacin del flujo a travs
a travs de un tapn o abertura en la parte supe-
de la bomba, el resto de los elementos son iguales. Se
rior. Su gran ventaja es que permite volmenes
recomienda, principalmente en el mbito hospitalario,
grandes que pueden llegar a los 2 000 mL y
que son necesarias cuando el producto original que las lneas de infusin se cambien cada 24 h, pude
se presenta en lata o polvo. Permiten, adems, hacerse en el mbito domiciliario cada 48 h, siguiendo
aadir agua para efectuar diluciones. Por el con- estrictas medidas de higiene.
trario, supone un trasvase del producto desde otro Elementos de la lnea
contenedor, lo que aumenta las manipulaciones Cabezal: es la parte que se conecta con el contene-
y la posibilidad de contaminacin. Se presentan dor. Los hay para envases de cuello ancho, de corona
con o sin lnea, existen algunas con un conector y flexibles, aunque la tendencia actual es fabricar
universal para cualquier tipo de lnea de infu- cabezales universales que se adapten a cualquier
sin. Es importante la calidad de fabricacin tipo de envase. Un tipo especial de cabezal es el
ya que debe ser trasparente, de fcil lectura en que incorpora una aguja perforadora cuya principal
sus graduaciones y fcilmente lavable para su indicacin es la bolsa hermtica.
reutilizacin. Filtro: se incorpora al cabezal y permite la entrada
Envase semirrgido: es similar a las tradicionales de aire que facilita el goteo.
bolsas, pero fabricados de polivinilo trasparente Cmara: sirve para el control del goteo y minimiza el
que les confiere una rigidez similar a las botellas riesgo de contaminacin. Se coloca entre el cabezal
de plstico, por tanto, no son colapsables y el y el regulador de flujo o tramo siliconado.
volumen de perfusin se mantiene constante. Los Regulador de flujo (Roller): es exclusivo de las l-
hay hasta de 1 500 mL de capacidad y poseen un neas por gravedad y se utiliza para regular el goteo
tapn que permite un cmodo relleno. Tiene las deseado y purgar la lnea.
mismas ventajas e inconvenientes que las bolsas Conector: se trata del extremo distal de la lnea y
colapsables, aunque ocupan un mayor espacio conecta el sistema con la sonda del paciente. Existen
para almacenaje y son ms caros. En general dos modelos: el universal y el luer-lock. Este ltimo,
se recomienda la utilizacin de los propios en- de forma hembra, es el ms seguro ya que obliga a
Captulo 48. Nutricin enteral 399

dar media vuelta de rosca para su adaptacin y suele frecuencia se introducen en unas mochilas junto con
incorporar como accesorio un conector universal la frmula y la lnea que permite su fcil transporte y
adaptable. Ambos modelos pueden incorporar una administracin.
conexin en Y para entrada de agua o medicacin. Las bombas peristlticas se basan en el movimiento
Tramos especiales: Incorporan un tramo con silicona de un rotor que presiona de forma sucesiva el segmento
para su adaptacin a las bombas peristlticas o un de silicona, que incorporan las lneas especficas para
cartucho de fuelle para su adaptacin a las bombas estas, lo que hace progresar la frmula. El flujo se
volumtricas. controla mediante unos sensores que detectan el goteo
Bombas de perfusin en la cmara. Permiten flujos desde 1 mL a 999 mL,
indicando tanto el infundido como el restante, son las
Las bombas de perfusin para nutricin enteral
ms utilizadas.
se vienen utilizando desde 1950 aunque su uso no se
generaliz hasta la dcada de los 70. Anteriormente se Las bombas volumtricas son de tecnologa ms
utilizaba la infusin por gravedad o incluso bombas de compleja. Incorporan un cartucho de fuelle que dosifica
fluidoterapia. Actualmente las existentes son precisas, e introduce la dieta, por lo que no precisan sensores de
permiten administrar volmenes exactos de frmulas goteo, fluyendo la dieta de forma constante. Pueden
en un tiempo determinado y tienen un precio razona- incorporar un sistema que administra de forma simul-
ble. Deben cumplir una serie de requisitos: seguridad tnea agua al paciente, lo que disminuye la posibilidad
elctrica, sencillez de manejo, instrucciones de uso de obstruccin de la sonda. Su precisin no difiere de
claras, precisin con desviacin mxima de 10 %, la peristltica y su precio es superior.
funcionamiento mixto red/batera, posibilidad de ad- Criterios de clasificacin y seleccin de las frmulas
ministracin intermitente, sistema adecuado de alarmas de nutricin enteral
y memorias, baja presin de oclusin, silenciosas,
pequeas y ligeras. Los criterios para clasificar las frmulas de nutricin
Es evidente que la utilizacin de bombas de infusin enteral se basan en la composicin y en la utilizacin
aporta una serie de ventajas sin gran complicacin tec- de esta. Segn la composicin, se agrupan dependiendo
nolgica, entre ellas se destacan: mejora la tolerancia de de que tengan o no un aporte completo de nutrientes,
la dieta, administra un volumen constante, disminuye por la forma en que se aportan las protenas y segn el
la posibilidad de residuos gstricos aumentados y mini- porcentaje proteico, la densidad energtica o calrica y
miza el riesgo de aspiracin, permite la administracin el contenido y tipo de fibra. Segn la utilizacin, pueden
de todo tipo de frmulas industriales, su sistema de ser de utilizacin general o especfica.
alarmas permite una menor dedicacin del personal Composicin
sanitario, permite la nutricin enteral en pacientes con
Se clasifican en funcin de que presenten o no, un
intolerancia a la administracin intermitente.
aporte completo de nutrientes. Ello da lugar a establecer
El uso sistemtico de bombas de nutricin no es
tres tipos de frmulas: nutricionalmente completas,
imprescindible en buen nmero de pacientes, pero
mdulos nutricionales y suplementos.
existen grupos de riesgo, principalmente en el mbi-
to hospitalario, que la hacen recomendable. De esta Forma en que se aportan las protenas
forma est indicada su utilizacin en pacientes graves, La forma en que se aportan las protenas, permite
nutricin pospilrica, insuficiencia cardiorespiratoria identificar frmulas polimricas u oligomricas.
descompensada, vaciamiento gstrico alterado con Las frmulas polimricas son en las cuales las
riesgo de broncoaspiracin e intolerancia y diarrea protenas se encuentran en su forma molecular in-
persistente. tacta. A su vez, las dietas polimricas se clasifican en
Existen dos grupos de bombas: peristlticas y normoproteicas e hiperproteicas, y ambas pueden ser
volumtricas. Sin embargo, dado el desarrollo que ha hipocalricas, normocalricas, hipercalricas, con y sin
cobrado la nutricin enteral en los ltimos aos y parti- fibra. Son de alto peso molecular, tienen baja osmolari-
cularmente la nutricin domiciliaria, con independencia dad y su utilizacin requiere un intestino funcionante,
del tipo, se fabrican bombas cada vez ms porttiles y una capacidad digestiva adecuada y una absorcin
ligeras, de gran simplicidad, que sin perder las ventajas suficiente. Permiten saborizacin y conservan algunas
de las tradicionales aportan la ventaja de una mayor propiedades organolpticas, por lo que tambin pueden
libertad para la deambulacin de los pacientes. Con ser administradas por va oral. Son las ms utilizadas
400 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

en la clnica y son ms baratas respecto a las frmulas fuente proteica es de oligopptidos exclusivamente, o
oligomricas y especiales. bien de oligopptidos y aminocidos libres. La fuente
Las frmulas polimricas normoproteicas tienen hidrocarbonada es de polmeros de glucosa y mono-
un porcentaje proteico situado entre 11 % y 18 %. La sacridos-disacridos. La fuente lipdica proviene de
densidad calrica es variable: oscila entre menor que cidos grasos de cadena corta o triglicridos de cadena
1 kcal/mL (frmulas hipocalricas), entre 1 kcal/mL y media. Todas pueden contener o no fibra, en el caso
1,4 kcal/mL (frmulas isocalricas), y mayor o igual de que est presente, es fermentable. La osmolaridad
que 1,5 kcal/mL (hipercalricas). Adems, estas frmu- de estas frmulas oscila entre 200 mOsm/kg y
las tienen una relacin de kilocaloras no proteicas por 550 mOsm/kg de agua.
gramo de nitrgeno mayor que 120. La fuente proteica La presentacin de la frmula puede ser lquida o en
es casena, lactoalbmina, soya o una mezcla de estas, polvo y el envase puede ser botella, lata o envase flexi-
la fuente hidrocarbonada es a base de polmeros de ble. No admiten saborizacin y pierden propiedades
almidn de maz, glucosa o monosacridos-disacridos organolpticas, por lo que se utilizan preferentemente
y la fuente lipdica es cidos grasos de cadena corta o por sonda.
triglicridos de cadena media. Las frmulas monomricas se diferencian de las
Estas frmulas pueden contener fibra o no. En el anteriores en tres apartados: en cuanto a la kilocaloras
caso de que contengan, la fibra puede ser fermentable, no proteicas por gramo de nitrgeno, que en este caso
no fermentable o una mezcla de ambas, que es lo ms puede oscilar entre 75 y 120, en la fuente de protenas,
habitual. La osmolaridad oscila entre 140 mOsm/kg que siempre es a partir de aminocidos libres, y, por
y 250 mOsm/kg de agua en las frmulas hipocalri- ltimo, en la osmolaridad, que oscila en las frmulas
cas, de 250 mOsm/kg a 400 mOsm/kg de agua en hipocalricas entre 100 mOsm/kg y 250 mOsm/kg de
las frmulas isocalricas, y de 300 mOsm/kg a agua, entre 200 mOsm/kg y 500 mOsm/kg de agua en
500 mOsm/kg de agua en las frmulas hipercalricas. las isocalricas y entre 300 mOsm/kg y 600 mOsm/kg
La presentacin de la frmula puede ser lquida o en de agua en las hipercalricas. El resto de las caracte-
polvo y el envase puede ser botella, lata o envase rsticas es igual que en las peptdicas.
flexible. Se pueden utilizar indistintamente por va
oral o por sonda. Utilizacin
Las frmulas polimricas hiperproteicas varan Las frmulas de nutricin enteral se pueden clasi-
respecto a las anteriores en el porcentaje proteico, que ficar, adems de por su composicin, segn su utiliza-
en estas es mayor que 18 % y, como es lgico, en la re- cin en la clnica. Atendiendo a este criterio, las dietas
lacin kilocaloras no proteica por gramo de nitrgeno, se dividen en generales y especficas. Las frmulas
que est entre 75 y 120. El resto de las caractersticas no generales se refieren a frmulas con caractersticas
difiere de las propias de las frmulas normoproteicas. variables en cuanto a su composicin y diseadas para
Las frmulas oligomricas son las en que las prote- cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los
nas se encuentran en forma parcialmente hidrolizada o pacientes. Las frmulas especficas, en cambio, estn
como aminocidos libres. Se clasifican en frmulas pep- diseadas para pacientes con falla orgnica, disfuncin
tdicas y monomricas, tienen un bajo peso molecular y metablica o requerimientos aumentados o disminuidos
son hiperosmolares. Las peptdicas pueden ser normo- de algn nutriente. Se consideran actualmente verdade-
proteicas o hiperproteicas. Todas, a su vez, pueden ser ros frmaco-nutrientes. Las frmulas generales son las
hipocalricas, normocalricas o hipercalricas, y todas ms utilizadas en la prctica clnica habitual.
estas pueden o no contener fibra. Se utilizan cuando la Las frmulas especficas se dividen, a su vez, en
capacidad de digestin y absorcin est muy limitada. frmulas rgano-especficas, tejido-especfico, clu-
El uso en la clnica es muy restringido y son caras. la-especficas y frmulas teraputicas. Son las ms
Las frmulas peptdicas tienen un porcentaje protei- caras de todas las frmulas.
co menor que 18 % en el caso de las normoproteicas, y Las frmulas rgano-especficas se definen como las
de mayor que 18 % en las hiperproteicas. La densidad diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales
calrica es menor que 1 kcal/mL en las hipocalricas, de acuerdo con alteraciones orgnicas especficas. Se
mientras que se halla entre 1 kcal/mL y 1,4 kcal/mL en subclasifican, dependiendo de la enfermedad a la que
las isocalricas y mayor o igual que 1,5 kcal/ mL en las van dirigidas, en:
hipercalricas. La relacin kilocaloras no proteicas por Frmulas para insuficiencia renal (nefroespecficas):
gramo de nitrgeno es de 75 a 200 en los tres tipos. La tienen una composicin variable de protenas en
Captulo 48. Nutricin enteral 401

funcin de que sean para pacientes en predilisis o Mdulos nutricionales


en dilisis, contienen aminocidos esenciales y con- Estn constituidos por nutrientes aislados, de manera
dicionalmente esenciales para la poblacin adulta y que permiten una prescripcin individualizada. Existen
peditrica. Tienen una elevada densidad energtica y estos tipos: proteicos constituidos por protena entera,
un aporte especfico de minerales y micronutrientes. pptidos o aminocidos libres; hidratos de carbono a
Frmulas para insuficiencia respiratoria: existen con base de polisacridos u oligosacridos; fibra, vitaminas
restriccin de hidratos de carbono, normoproteicas, y minerales; aminocidos; lpidos: constituidos por
hipercalricas y con antioxidantes, y otras con res-
triglicridos de cadena media (triglicridos de cadena
triccin de grasas, hiperproteicas, hipercalricas y
media).
con antioxidantes. Estn diseadas para mejorar el
Los suplementos se definen como preparados nutri-
cociente respiratorio de estos pacientes.
cionales, completos o no en cuanto a su composicin,
Frmulas para insuficiencia heptica (hepatoespec-
que complementan una dieta oral insuficiente. Se
ficas): estn enriquecidas en aminocidos de cadena
clasifican segn el tipo de nutriente que los compone
ramificada y restringidas en electrolitos. Son ricas
(energticos, proteicos, mixtos con o sin fibra), aunque
en carbohidratos.
tambin pueden ser especficos (diabetes, malabsorcin,
Frmulas para hiperglucemia: presentan modifica-
lceras de decbito, entre otros). Respecto a la presen-
cin de los carbohidratos, con aporte de almidn,
tacin se dan mltiples variedades: diferentes sabores
fructosa y sin sacarosa. En cuanto al perfil lipdico,
llevan un mayor porcentaje de cidos grasos mo- (chocolate, vainilla, fresa), diferentes consistencias
noinsaturados. Tienen un rango variable en la rela- (polvo, lquido, semislido miel, nctar, pudn, na-
cin carbohidratos/lpidos. Las hay normoproteicas tillas y barritas) y diferentes envases (brik, botella
o hiperproteicas, con aporte de fibra constante de cristal, lata, tetrapack).
tipo variable. Todas estn enriquecidas en algunos Es importante recordar que antes de elegir una fr-
micronutrientes. mula enteral se debe tener en cuenta la enfermedad de
base, la situacin actual del paciente y la funcionalidad
Las frmulas teraputicas estn diseadas para nutrir del aparato digestivo. Las frmulas polimricas son
y aprovechar las propiedades teraputicas de algunos las ms utilizadas en la prctica habitual. En cuanto
sustratos, tales como glutamina, arginina, nucletidos, a las frmulas especficas, siempre hay que valorar
omega 3 y antioxidantes. Su perfil y los requerimientos la relacin entre el costo y la efectividad de dichas
de los nutrientes estn diseados para situaciones pato- dietas, el seguimiento de protocolos contribuye su
lgicas especiales. Estas frmulas deben estar avaladas correcto uso.
por estudios clnicos. Siempre se debe tener en cuenta
que los resultados obtenidos con estas frmulas en una Complicaciones y cuidados
determinada afeccin no deben equipararse a otras de la nutricin enteral
situaciones clnicas. Por esto, su uso debe restringirse
a las indicaciones demostradas, y el seguimiento de La administracin de nutricin enteral es una tcnica
protocolos contribuye a su uso correcto. Las frmulas relativamente segura, pero no exenta de riesgos. Aunque
teraputicas se clasifican segn su composicin e in- algunos de estos pueden ser graves e incluso mortales,
dicacin en cuatro grupos: las complicaciones leves son las ms frecuentes, suelen
Estrs metablico: enriquecidas en glutamina, argi- implicar la disminucin de los aportes y el riesgo de no
nina, cidos grasos omega 3 y antioxidantes, se usan nutrir de forma adecuada a los pacientes. Por lo gene-
para modular la respuesta inflamatoria e inmune. ral, el xito de una correcta nutricin enteral (calidad
Caquexia cancerosa: enriquecidas en cido eicosa- asistencial nutricional) depende de los conocimientos,
pentaenoico, docosahexaenoico y vitamina E para diagnstico, prevencin y tratamiento de las posibles
revertir la prdida de peso inducida por el tumor. complicaciones, que se clasifican en cuatro grandes tipos.
Ulceras por decbito: enriquecidas en arginina,
antioxidantes y cinc para favorecer la cicatrizacin Complicaciones mecnicas
de lceras por decbito y heridas.
Complicaciones mecnicas debidas a sondaje
Distress respiratorio: enriquecidas en antioxidantes,
nasoenteral
cidos grasos omega 3 (cido eicosapentaenoico y
cido docosahexaenoico) y cidos grasos omega 6, Desde la utilizacin de sondas de pequeo calibre
por su funcin en el parnquima pulmonar. y material biocompatible se han reducido en nmero y
402 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

gravedad, pero todava deben tenerse en cuenta. La ma- ndice de obstruccin en la continua, la administra-
yora pueden evitarse con una sistemtica de insercin cin de medicacin, si no se diluye adecuadamente,
rigurosa y una correcta vigilancia posterior. los cuidados en su mantenimiento como la ausencia o
insuficientes lavados de la sonda.
Lesiones por presin Se postula tambin una mayor incidencia cuando se
Pueden ser nasales, farngeas y esofgicas. Las ero- efectan mediciones repetidas y frecuentes de residuo
siones nasales se ocasionan por una presin mantenida gstrico. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de
y excesiva de la sonda en un punto concreto. Pueden un acodamiento del extremo distal, con lo que la simple
llegar a ocasionar una ulceracin en el cartlago con movilizacin de la sonda soluciona el problema. Aun-
epistaxis y secundariamente infectarse y abscedarse, que el acodamiento es una complicacin menor, tiene
con congestin nasal y rinorrea purulenta. Las molestias consecuencias importantes, como la interrupcin de los
farngeas son inevitables los primeros das y estn en aportes nutritivos mientras se soluciona, un aumento en
relacin con el sondaje. Las lesiones esofgicas y, en el tiempo de dedicacin de enfermera y una utilizacin
menor proporcin, las gstricas, eran ms frecuentes de mayores recursos si se precisa la sustitucin de la
con las antiguas sondas gruesas de catter de presin sonda por otra nueva, con riesgos sobreaadidos.
venosa, aunque las sondas finas actuales no las han eli- Los cuidados preventivos y de mantenimiento se
minado por completo. La aparicin de esofagitis es casi resumen en:
inevitable con la utilizacin prolongada de las sondas. Lavados de la sonda:
Vara desde una simple pirosis por edema en la mu- Administracin intermitente: infundir de 40 mL
cosa y reflujo gastroesofgico hasta lceras de decbito a 60 mL de agua tras cada toma.
que pueden provocar intenso dolor retroesternal y he- Administracin continua: infundir 40 mL de agua
matemesis y conducir a estenosis esofgica residual. Un
cada 6 h a 8 h.
caso extremo es la ruptura de vrices esofgicas preexis-
Tras cada dosis de medicacin: infundir de 40 mL
tentes, cuyo cuadro clnico puede ser extremadamente
a 60 mL de agua.
grave por intensa hemorragia, por lo que el sondaje en
Maniobras de desobstruccin (deben efectuarse lo
pacientes con vrices, si es estrictamente necesario,
ms precozmente posible):
debe realizarse con sondas finas de poliuretano. Un
caso especialmente grave es la fstula esfago-traqueal. Bebidas bicarbonatadas con agua caliente.
Acontece en pacientes portadores de sonda nasoenteral Posibilidad de utilizar preparados enzimticos
para alimentacin y tubo endotraqueal para ventilacin pancreticos.
mecnica. Ocurre por presin de la cara posterior de la Si es preciso, cambiar la sonda.
trquea y la anterior del esfago. Nunca reintroducir el fiador por riesgo de per-
Los cuidados para prevenir su aparicin son: cam- foracin.
biar diariamente el punto de apoyo de las sondas a nivel Colocacin incorrecta, extraccin o deterioro
nasal, limpieza externa frecuente de la sonda con agua
jabonosa, limpiar e instilar suero fisiolgico en los La colocacin incorrecta puede ocurrir ya en el
orificios nasales dos o tres veces al da, mantener una momento de la insercin de la sonda. El problema ms
adecuada higiene bucal diaria: lavado dental y limpieza frecuente es su paso a la va area, quedando alojada en
con antispticos, movilizar la sonda diariamente en bronquio principal, o a espacio pleural por perforacin
sentido longitudinal y con movimientos de rotacin esofgica. En el primer caso, la infusin de frmula en
para evitar adherencias, y cambiar la sonda de orificio los pulmones provoca una neumona por aspiracin que
nasal ante la presencia de rinorrea. puede conducir a sepsis grave y sndrome de distress
respiratorio agudo, en el segundo, se provoca hidroneu-
Obstruccin motrax, enfisemas o fstulas broncopleurales. Aunque
Es una de las complicaciones que se dan con mayor la incidencia de todo esto es baja, es importante conocer,
frecuencia, puesto que afecta entre 30 % y 40 % de las por su elevada morbilidad, los factores predisponentes.
sondas. Est en relacin con estos factores: el calibre de Habitualmente se presenta en pacientes en coma o con
las sondas, la obstruccin es ms frecuente cuanto ms disminucin de reflejos tusgeno o deglutorio, pero
fina es la sonda, la densidad de la dieta y la existencia tambin se ha descrito en pacientes sin esos sntomas,
de fibra en su composicin, la velocidad de perfusin, principalmente en ancianos.
la obstruccin es ms frecuente cuanto ms lenta es El calibre fino de las sondas recomendadas ac-
la velocidad, el rgimen de administracin con mayor tualmente no facilita la correcta colocacin. La com-
Captulo 48. Nutricin enteral 403

probacin inicial de la ubicacin de la sonda no debe Gastrostoma endoscpica percutnea:


impedir su seguimiento, puesto que en un porcentaje Lesin traumtica esofgica: a pesar de que es
importante de casos, que puede llegar al 50 %, ocurre poco frecuente, puede ocurrir si existe un diver-
una migracin de esta o una extraccin accidental o tculo o una estenosis parcial. Suele consistir en
voluntaria. Pese a que esto es ms frecuente en pacien- simples erosiones de mucosa, aunque en casos
tes agitados o desorientados, puede darse tambin en extremos puede llegar a la perforacin.
pacientes conscientes. Obstruccin de la salida: los tubos con globo
pueden provocar un stop a nivel pilrico. Se
Puede tratarse de una extraccin total, generalmente
manifiesta por dolor epigstrico, vmitos y fuga
voluntaria, sin embargo, lo ms habitual es la migracin
de material en torno al tubo.
accidental, generalmente ayudada por la existencia de
Puncin heptica y perforacin colnica.
tos, nuseas y vmitos, maniobras realizadas por el Gastrostoma radiogrfica percutnea-neumoperi-
personal auxiliar (cambios posturales) o exploraciones toneo, casi constante.
especiales. Suele ser esofgica en los casos de sondas Gastrostoma quirrgica-dehiscencia de la herida
nasogstricas y gstrica en caso de sondas duodenales. y evisceracin: con frecuencia ocurre retraso en la
El principal peligro es que la migracin puede pasar cicatrizacin, por lo que una buena tcnica en el
inadvertida, lo que puede desencadenar marcado reflujo cierre de la herida suele evitar la dehiscencia, que
esofgico y mayor tasa de broncoaspiracin. requiere reintervencin.
En cuanto al deterioro, es menos frecuente. Ge-
Complicaciones comunes a las tres variantes
neralmente ocurre en la conexin proximal de la
tcnicas
sonda debido a la cantidad de manipulaciones que se
realizan y, secundariamente, en la propia sonda por Hematomas: generalmente de pared abdominal
el deterioro progresivo de los jugos digestivos. Para o gstrica. Ocurren en el momento de realizar la
el cuidado y la prevencin de estas complicaciones, puncin y con frecuencia pueden verse por el en-
se recomienda: doscopio.
leo prolongado y atona gstrica: el cuidado y la
Seguir de forma sistemtica todos los pasos para la
prevencin de estas complicaciones se basa en:
colocacin de sondas nasoenterales, con especial
Introduccin lenta y cuidadosa del endoscopio.
atencin a las de calibre ms fino.
Comprobar la ubicacin final de la sonda y
Retirar la sonda y no progresar en su colocacin si retirarla parcialmente si est prxima al ploro.
aparece tos o disfona. Constatar un cierre adecuado de la incisin
No iniciar la nutricin enteral hasta comprobar abdominal.
de forma clara que la ubicacin de la sonda es la Asegurar que el anclaje del estmago a la pared
adecuada. abdominal sea firme.
Marcar el punto de entrada de la sonda y, para evitar Vendaje compresivo de pared si se provoca un
en lo posible su desplazamiento, fijarla mediante hematoma.
esparadrapo hipoalrgico a la nariz o, en caso de Administracin de procinticos tras la realiza-
paciente agitado, a la frente. cin de la tcnica hasta comprobar que el peris-
Controlar de forma peridica la ubicacin de la taltismo gastrointestinal es eficaz.
sonda, constatando que las marcas externas prees-
Complicaciones relacionadas con la sonda
tablecidas no se han desplazado.
Manipulacin cuidadosa de las conexiones para Extraccin inadvertida: es relativamente frecuente
evitar su rotura. por prdida de lquido en el globo de fijacin interno.
Valorar otra tcnica en caso de extracciones volun- En pocas horas el estoma puede retraerse y llegar
tarias repetidas. a cerrarse.
Arrancamiento: es poco frecuente por el propio
Complicaciones mecnicas debidas a ostomas diseo de las gastrostoma endoscpica percutnea,
La creciente utilizacin de las ostomas obliga a cuyo sistema interno de fijacin es suficientemente
conocer las posibles complicaciones inherentes a la firme para evitarlo.
propia tcnica, a la sonda de nutricin y a la estoma Obstruccin y deterioro de la sonda: las causas
constituido: son las mismas que las descritas en las sondas na-
404 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

soentricas, aunque en las yeyunostomas suele ser Complicaciones infecciosas


imposible su desobstruccin.
Sinusitis y otitis media
Fstulas: la ms frecuente es la gastrocutnea. En
las ostomas de larga duracin, tras retirar la sonda Ambas son consecuencia de las propias sondas
la estoma no se retrae y persiste varias semanas, de nasoenterales. La sinusitis es frecuente en pacientes
forma que en ocasiones hay que recurrir a ciruga graves, ancianos o con alteracin del nivel de concien-
para su cierre definitivo. cia. Hay que sospecharla siempre que aparezca rinorrea
o fiebre de origen no aclarado en paciente portador de
Complicaciones relacionadas con la estoma sonda durante ms de una semana. En ocasiones se
Prdida de estanqueidad de la estoma, con fuga de precisa realizar una tomografa axial computarizada
contenido: puede deberse a un corte inicial excesi- para su comprobacin.
vamente amplio o a desnutricin grave con retraso
Infeccin de la herida o de la estoma
en la formacin del tejido de granulacin.
Lesiones en la piel: la reaccin eritematosa es una Es una complicacin relativamente frecuente que
de las complicaciones ms frecuentes y se debe puede prevenirse con una limpieza y desinfeccin
principalmente a la fuga de contenido gstrico por la frecuente de la zona implicada. Si a pesar de los cuida-
estoma condicionada por el movimiento de la sonda. dos locales persisten los signos de infeccin, hay que
Si la fuga es importante, provoca un agrandamiento realizar cultivo de los bordes.
de la estoma que, a su vez, aumenta la cuanta de
la fuga, formndose un crculo vicioso. En casos Peritonitis
extremos, la lesin cutnea puede condicionar sobre- Es una grave complicacin que se relaciona con la
infeccin y celulitis o absceso, lo que puede agravar salida accidental de la sonda y su recolocacin errnea,
el estado clnico del paciente Los granulomas son con vertido de solucin nutriente a cavidad abdominal.
frecuentes debido a un exceso de tejido de granula-
cin, aunque por lo general no tienen consecuencias Contaminacin de la dieta
clnicas importantes. No es un problema especialmente frecuente, sobre
todo desde el uso de preparados enterales estriles y con
Los cuidados, prevencin y control de las complica- protocolos de manipulacin. Incide ms en pacientes
ciones debidas a la sonda a la estoma pueden resumirse graves, muy desnutridos o con afectacin inmunol-
en estos extremos: gica. Los grmenes responsables habituales son las
En relacin con la sonda: enterobacterias.
Comprobar regularmente el volumen del lquido Los cuidados y medidas comunes necesarias para
del globo interno. la prevencin y manejo de estas complicaciones infec-
Elegir el tamao adecuado de sonda en funcin ciosas estriban en:
de las caractersticas de la estoma. Utilizar medidas de asepsia para manipular la sonda
Fijar la sonda correctamente para evitar despla- nasogstrica.
zamientos. Revisar diariamente la herida de las ostomas.
En caso de extraccin inadvertida o arranca- Mantener una higiene diaria, que incluye lavado con
miento, reemplazar rpidamente por otra sonda, antisptico de la zona nasal.
aunque sea de inferior calibre, para evitar el Administrar antibioterapia de amplio espectro si
cierre de la estoma. existe infeccin de la ostoma con repercusin
En relacionadas con el estoma: sistmica.
Proceder diariamente a la inspeccin de la es- Detener inmediatamente la infusin de la dieta ante
toma, situacin de la sonda y piel circundante. una extraccin parcial de la gastrostoma endosc-
Limpiar diariamente de forma cuidadosa, con pica percutnea.
agua jabonosa y antisptico, la piel circundante Cambiar los sistemas de administracin cada 24 h
a la estoma. a 48 h.
Si se detectan lesiones en la piel, aplicar el tra-
tamiento de forma precoz (antibiticos si hay Broncoaspiracin
infeccin, drenaje si hay absceso y nitrato de Es una de las complicaciones ms graves que puede
plata si hay granuloma). acontecer en el transcurso de la administracin de la nu-
Captulo 48. Nutricin enteral 405

tricin enteral, su resultado es la aparicin de neumona, Comprobar habitualmente la longitud externa de la


sepsis y fracaso multiorgnico. Est determinada por sonda y su ubicacin.
el paso de dieta al rbol bronquial, generalmente por Valorar la administracin profilctica de procin-
vmitos o por regurgitacin. Su frecuencia puede llegar ticos.
hasta 40 % de los pacientes, aunque su incidencia pre- Disminuir al mnimo la medicacin que provoque
senta datos muy variables, que dependen de los criterios gastroparesia.
diagnsticos establecidos. No es lo mismo, adems, la En el paciente grave y encamado, valorar la adminis-
valoracin de una cantidad de aspirado importante que tracin de la dieta con bomba y en infusin continua.
las microaspiraciones repetidas. Administrar la nutricin en yeyuno en los pacientes
Las causas de la broncoaspiracin son diversas: con riesgo elevado de broncoaspiracin.
Posicin incorrecta de la sonda a nivel esofgico o
acodamiento que favorece la regurgitacin. El tratamiento de la broncoaspiracin incluye:
Posicin del paciente en decbito supino.
Detener la administracin de nutricin enteral hasta
Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por
la estabilizacin del paciente.
el paso de la propia sonda.
Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla,
Aumento del residuo gstrico por alteracin en el va-
si es preciso, conectndola a la bolsa de drenaje.
ciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa.
Aspiracin a travs de la sonda del contenido gs-
Se consideran como factores de riesgo la disminu- trico residual.
cin del nivel de conciencia, las alteraciones neurolgi- Aspiracin y limpieza en orofaringe.
cas que implican trastornos en los reflejos de deglucin Aspiracin de las secreciones en trquea y bron-
y tusgeno, y el hecho de que el paciente sea portador quios, si es preciso mediante broncoscopio.
de tubo endotraqueal o traqueostoma. Corticoides en bolo como tratamiento de choque
Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente (metilprednisolona 5 mg/kg a 10 mg/kg).
ocurre disnea sbita con cianosis, taquipnea, taquicar- Tratamiento antibitico de amplio espectro.
dia, fiebre y ocasionalmente hipotensin, que pueden En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin
evolucionar en los casos ms graves hacia choque mecnica y sedacin.
sptico y sndrome de distress respiratorio agudo, con
claro riesgo de fallecimiento del paciente en situacin Complicaciones gastrointestinales
de fracaso multiorgnico. En la radiografa de trax se Son las ms frecuentes, ya que pueden afectar, segn
aprecia un infiltrado pulmonar no presente anterior- diferentes trabajos, de 30 % a 50 % de los pacientes
mente. Las microaspiraciones repetidas son de ms con nutricin enteral. Aunque la gran mayora no son
difcil diagnstico, pero hay que sospecharlas ante todo graves, su aparicin implica con frecuencia la interrup-
paciente con nutricin enteral que presente fiebre de cin de la administracin de la nutricin, lo que si se
origen poco claro y con un patrn de tipo bronconeum- repite peridicamente, significa disminuir los aportes
nico de aparicin subaguda en la radiografa de trax. e infranutrir a los pacientes.
Se ha intentado relacionar las microaspiraciones de la
dieta con la aparicin de neumona mediante tcnicas Nuseas, vmitos y regurgitacin
como la tincin con azul de metileno de la frmula Existen vmitos, nuseas o regurgitacin cuando
enteral y su aparicin en las secreciones bronquiales, hay presencia de alimentos o nutrientes en la cavidad
o mediante el control de glucosa en estas secreciones, oral o nasal del paciente, con o sin exteriorizacin de
ms elevado si hay aspiracin, pero estas tcnicas son esta. Las nuseas, los vmitos y la regurgitacin son
poco prcticas y no absolutamente fiables. relativamente frecuentes en los pacientes con nutricin
Las medidas ms adecuadas para la prevencin de enteral (entre 10 % a 15 %). Su aparicin est influida
la broncoaspiracin son: por todos los factores que afectan al vaciamiento gs-
Elevar la cabecera de la cama entre 30 a 45 para trico y se relacionan con la intolerancia gstrica por
administrar la nutricin enteral y mantener esta po- gastroparesia. En ocasiones es posible que aparezcan
sicin durante al menos 30 min tras la finalizacin por otras causas, como el sabor y olor de la frmula,
de esta. una composicin en exceso grasa, la administracin
Valorar peridicamente el volumen de residuo concomitante de frmacos con efectos secundarios gas-
gstrico. trointestinales (antiinflamatorios) o problemas de ndole
406 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

psicolgicos. No hay que olvidar tampoco la postura Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible,
del paciente (el supino favorece la regurgitacin), y la permitir la deambulacin.
ubicacin de la sonda, que puede no estar suficiente- Comprobar la fecha de caducidad de la frmula,
mente introducida en la cavidad gstrica. sustituir las lneas cada 24 h a 48 h y evitar trasvases
de dieta.
Aumento de residuo gstrico Suspender transitoriamente la infusin de la dieta
Es una de las complicaciones ms frecuentes. Su hasta que se realice una valoracin exacta de la
principal causa es la gastroparesia. Se define como la complicacin y valorar la conveniencia de nutricin
presencia de un volumen residual superior a 200 mL yeyunal en caso de intolerancia gstrica.
obtenido en cada valoracin del contenido gstrico. Diarrea
Aunque la valoracin del volumen residual no es un
fiel reflejo de la motilidad gstrica, s es lo suficiente- Aunque debido a la variedad de definiciones de
mente aproximada para recomendar su uso frecuente que es objeto, resulta difcil establecer cuando aparece
efectivamente, no hay duda de que se trata de la com-
y protocolizado.
plicacin ms importante por su frecuencia (10 % a
Distensin abdominal 20 %) y por su repercusin en la correcta administra-
cin de las necesidades diarias calculadas. En general,
Se trata de un cambio en la exploracin abdominal
se admite como diarrea la presencia de cinco o ms
respecto de la efectuada al inicio de la nutricin enteral,
deposiciones diarias, con independencia del volumen
con timpanismo, aumento del permetro y ausencia de total y de las caractersticas de estas, o bien dos o ms
ruidos peristlticos. Refleja un desequilibrio entre el deposiciones con un volumen diario igual o superior
aporte de nutrientes y la capacidad del tubo digestivo a 1 000 mL. Con frecuencia, se atribuye a la nutricin
para su metabolizacin. enteral la causa de la diarrea.
Esta incapacidad puede deberse a una enfermedad No obstante, esta consideracin es, por una parte,
intraabdominal o a un trastorno funcional secundario errnea, ya que habitualmente la diarrea es multifac-
a la afeccin de base. Requiere la interrupcin de la torial, y por otra contraproducente, porque implica
nutricin para la correcta evaluacin de las causas que detener la administracin de nutricin enteral, lo que
la determinan. puede suponer un agravamiento de la desnutricin.
Estreimiento Atribuir a la dieta enteral la responsabilidad de la dia-
rrea debe ser un diagnstico de exclusin, en ausencia
Su incidencia real es poco conocida, en parte por de otras causas.
la diversidad de criterios en su definicin, aunque pa- Son varios los factores relacionados habitualmen-
rece razonable establecer que existe estreimiento si te con la diarrea:
transcurren tres das sin deposiciones. Se da con mayor Dieta: la osmolaridad se ha venido postulando
frecuencia en ancianos y en pacientes encamados con como uno de los responsables de la diarrea en
deambulacin restringida y abuso crnico de laxantes, la nutricin yeyunal, por un disbalance en los
as como debido a la administracin de dietas sin resi- mecanismos de absorcin de agua. La dilucin
duos o de determinados frmacos (sedantes, jarabes) y de la dieta para disminuir su osmolaridad no est,
a la alteracin de la motilidad intestinal o del balance por tanto, indicada en la nutricin gstrica y es
hdrico intestinal. Puede provocar prolapso rectal y discutible en los primeros das de una nutricin
rectorragias, pero su mayor peligro es la impactacin yeyunal. El contenido en lactosa solo es respon-
fecal con diarrea acuosa paradjica. sable en los casos de dficit de lactasa intestinal,
aunque las frmulas actuales estn casi todas
Los cuidados, prevencin y control de estas com-
libres de lactosa.
plicaciones gastrointestinales se pueden resumir en:
El contenido en grasa de la dieta no est claramen-
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30 te relacionado con la aparicin de diarrea, excepto
a 45. en los casos de enfermedad pancretico-biliar con
Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de sndrome de malabsorcin grasa. S que parece
perfusin o infusin continua. tener una relacin ms estrecha el contenido en
Comprobar con frecuencia la ubicacin de la sonda. sodio, ya que las dietas hiposdicas favorecen
Utilizar procinticos si no existe contraindicacin la aparicin de diarrea, por lo que su uso debe
(diarrea). restringirse a los casos estrictamente necesarios.
Captulo 48. Nutricin enteral 407

Administracin: tanto la pauta como la velocidad Alteraciones electrolticas


de infusin pueden influir en la aparicin de dia- La hipopotasemia es la ms habitual, puede en-
rrea, que es ms frecuente cuando se administra en contrarse relacionada con las alteraciones entre los
bolus o intermitente y a velocidades ms rpidas o espacios intravascular e intracelular, hasta 30 % a
grandes volmenes, principalmente si se infunde 50 % de los pacientes. La hiperpotasemia, sin embargo,
en el intestino. es mucho menos frecuente y se relaciona con fracaso
Frmacos: suelen ser los responsables de la apa- renal agudo o crnico. La hiponatremia se da, en ciertas
ricin de diarrea, aunque muchas veces esto es de condiciones, como los traumatismos craneoenceflicos
difcil constatacin. Los antibiticos son quizs con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
los que se involucran de forma ms habitual y La deplecin de fsforo o hipofosforemia es una
cuyo mecanismo de accin pasa por un efecto complicacin que puede ser grave y que se relaciona
txico digestivo directo y alteracin de la flora frecuentemente con la terapia nutricional.
intestinal. Otros frmacos responsables son agen- En pacientes con desnutricin previa grave en los
que se inicia nutricin enteral, debe establecerse una
tes hiperosmolares (sorbitol, anticidos), laxantes,
frecuente monitorizacin de este ion, ya que la propia
procinticos, antagonistas H2 y antiinflamatorios.
replecin nutricional puede provocar su paso del espacio
Infecciones: provocadas principalmente por Clos-
vascular al intracelular, con el consiguiente descenso, el
tridium difficile y, ocasionalmente, por Candida cual, si est por debajo de 1 mg/100 mL, puede provocar
albicans. Se relacionan con situaciones de inmu- sntomas como depresin de la conciencia, debilidad
nodepresin por enfermedad subyacente o desnu- muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda
tricin grave, as como por tratamiento antibitico y leucopenia (sndrome de sobrealimentacin).
de amplio espectro prolongado. Debe sospecharse
cuando la diarrea persiste a pesar de modificar el Alteraciones de los elementos traza
ritmo de la nutricin y de eliminar la medicacin El dficit de oligoelementos suele aparecer en nu-
potencialmente causante. No debe olvidarse tam- triciones prolongadas cuando existe un sndrome de
poco la posible contaminacin de la frmula o de malabsorcin intestinal. Sin embargo, la composicin
los sistemas de infusin. de las actuales frmulas de nutricin, que los contienen
Enfermedad subyacente: enfermedades previas del en las cantidades recomendadas, explica que su dficit
aparato digestivo (inflamatoria intestinal, malab- no sea frecuente si no coexiste una enfermedad que
sorcin), diabetes, alteracin funcional intestinal lo favorezca. Se han descrito dficit de cobre, manga-
(hipoperfusin, choque, hipoxemia grave, fracaso neso, cromo y selenio, aunque probablemente el ms
multiorgnico) y tras reposo intestinal prolongado. estudiado sea el caso del cinc, que puede perderse en
Su tratamiento se basa en: los drenajes de las fstulas o los estomas, as como
Utilizar un algoritmo de actuacin. en pacientes con hepatopata crnica, tratamiento
Cambiar la frmula y pauta de administracin. corticoideo, politraumatismos y fallo mltiorgano. Su
Revisar frmacos responsables. deplecin puede provocar diarrea, dermatitis, depresin
Controlar la infeccin, si se demuestra. o hipogeusia (alteracin del gusto). Su diagnstico es
complicado debido a la ausencia de determinaciones
Complicaciones metablicas plasmticas en la mayora de los centros y a una clnica
inespecfica.
Su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos Los cuidados, prevencin y tratamiento de las alte-
gracias a los nuevos productos de nutricin, perfec- raciones de electrolitos y elementos traza son:
tamente balanceados en los diferentes nutrientes, al Determinacin plasmtica diaria de sodio y potasio
desarrollo de la nutricin rgano-especfica, al hecho de en el paciente hospitalizado, y semanal en el domi-
que los fabricantes hayan asumido las recomendaciones ciliario inestable.
del Food and Nutrition Board y al establecimiento de Determinacin plasmtica semanal de fsforo y cinc
protocolos de administracin y seguimiento por parte en el paciente hospitalizado.
de los diferentes servicios clnicos. Su aparicin se En hipopotasemia, reposicin oral o intravenosa de
reduce a entidades muy concretas o a una incorrecta potasio, segn gravedad y enfermedad, entre
prescripcin. 20 mEq/da y 80 mEq/da.
408 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

En hiperpotasemia, administracin de dietas bajas 200 mg/dL (5,6 mmol/L a 11,0 mmol/L). La aparicin de
en potasio y, eventualmente, asociar diurticos o hipoglucemia est ms relacionada con dosis excesivas
resinas de intercambio inico. de antidiabticos orales o insulina, o con un contexto
En hipofosforemia, evitar realimentaciones rpidas de reduccin brusca, sin alternativa, de la nutricin
y reponer fsforo en forma oral con fosfato mono- enteral. Debe sospecharse en todo paciente que, estando
sdico, o intravenoso con fosfato monopotsico. previamente bien, comienza con sudoracin profusa,
En hipocincemia, reposicin con sulfato de cinc, frialdad y obnubilacin progresiva.
Se recomiendan los siguientes cuidados para su
entre 5 mg/da a 10 mg/da.
prevencin y control:
Desequilibrio hdrico Desequilibrio hdrico:
Realizacin de balances hdricos diarios en
Puede presentarse, tanto por defecto como por exce-
paciente hospitalizado y cada 3 a 4 das en do-
so, en alrededor del 5 % de los pacientes. La deshidra-
miciliario.
tacin ocurre bien por ingesta insuficiente o por prdida Adaptar las frmulas a la situacin fisiopato-
abundante. En el primer caso, con mayor frecuencia en lgica.
pacientes seniles, el aporte de agua es escaso o nulo Valorar la administracin de diurticos en pacien-
fuera del contenido en las propias dietas, que adems tes con oliguria o insuficiencia cardiaca.
en ocasiones son hiperosmolares. En el segundo caso, Alteracin del metabolismo glucdico:
las prdidas ocurren por vmitos, diarreas, fstulas de Determinacin diaria de glucemia capilar o
alto dbito, sudoracin profusa o fiebre. Se detecta con plasmtica en el paciente diabtico estable, as
la aparicin de sequedad de lengua, piel y mucosas con como administrar dieta estndar o dieta espe-
signo del pliegue, depresin de globos oculares, orina cfica, con su dosis habitual de antidiabticos
concentrada, confusin mental e hipernatremia. Su orales o insulina.
presencia aumenta el riesgo de aparicin de erosiones Glucemia varias veces al da en diabetes ines-
y lceras por decbito. La sobrehidratacin suele pre- table o hiperglucemia de estrs, junto con dieta
sentarse en pacientes con disminucin de la diuresis o especfica e insulina.
hipoalbuminemia intensa si no se realiza un ajuste entre Retirar la nutricin enteral de forma paulatina y
los ingresos y las salidas. controlar las dosis de insulina o antidiabticos
orales.
Alteracin del metabolismo glucdico
El paciente no diabtico y que no se encuentra en Nutricin enteral domiciliaria
una especial situacin de estrs metablico por su
enfermedad de base no suele presentar problemas en y ambulatoria
el metabolismo glucdico y tolera bien las frmulas Otra modalidad de nutricin enteral a la que hay que
actualmente existentes. En el paciente diabtico esta- prestar atencin es la nutricin enteral domiciliaria,
ble, la tolerancia hidrocarbonada suele ser aceptable que consiste en el apoyo nutricional enteral fuera
con los productos de nutricin enteral especficamente del mbito hospitalario a largo plazo. Su correcta
formulados para esta enfermedad, o incluso con dietas realizacin requiere:
estndar con el suplemento insulnico o de hipogluce- Definicin de objetivos teraputicos, tanto de la
miantes orales correspondiente. enfermedad primaria que justifica la indicacin de
El mayor problema se plantea en el paciente diab-
soporte nutricional como del tratamiento nutricional.
tico inestable por una complicacin intercurrente o en
Estabilidad clnica, para que los cuidados necesarios
los pacientes con elevado estrs metablico y cierto
puedan ser prestados razonablemente en el domicilio
grado de insulinorresistencia que, diabticos o no,
del paciente.
tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos
mbito familiar adecuado, que asegure la viabilidad
de carbono con hiperglucemia importante. En estos
del tratamiento domiciliario.
casos est indicada la administracin de frmulas
especficas con modificacin cuantitativa y cualitativa Formacin sobre el procedimiento al enfermo o a
de carbohidratos, adicin de fibra y modificacin de las familiares para que la intervencin nutricional pueda
grasas con disminucin de las saturadas y aumento de las realizarse correctamente.
monoinsaturadas, junto con dosis crecientes de insulina para Seguimiento clnico del paciente que evale su evo-
mantener cifras de glucemia plasmtica entre 100 mg/dL a lucin y la eficacia del tratamiento pautado.
Captulo 48. Nutricin enteral 409

Financiacin posible a cargo del Sistema Nacional micamente alterado y funcionalmente intacto, y aparato
de Salud, bien a cargo del paciente, si este dispone digestivo anatmicamente intacto y funcionalmente
de los medios econmicos y se trata de una indica- alterado. Las contraindicaciones absolutas son escasas:
cin no aprobada por el Sistema Nacional de Salud. obstruccin intestinal, leo paraltico, peritonitis difusa,
malabsorcin grave, vmitos incoercibles, hemorragia
Estos sistemas han demostrado que son capaces digestiva aguda grave, isquemia gastrointestinal e ines-
de mejorar la calidad de vida de los pacientes con tabilidad hemodinmica.
un costo menor que los sistemas de nutricin enteral Aunque la nutricin enteral es una tcnica segu
hospitalarios ra, pueden aparecer complicaciones mecnicas, in-
Se entiende por nutricin enteral la administracin fecciosas, gastrointestinales y metablicas. Las ms
de nutrientes parcial o totalmente digeridos (frmulas frecuentes son las gastrointestinales, principalmente el
qumicamente definidas) a travs del tubo digestivo, por aumento de residuo gstrico y la diarrea. La ms grave
boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada. es la broncoaspiracin. Deben existir protocolos claros
La nutricin enteral se considera actualmente la para el mantenimiento de la nutricin y la prevencin
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial, de las complicaciones.
reservando la nutricin parenteral para los casos en Las frmulas enterales se agrupan, en primer lugar,
que la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas segn su composicin, con aporte completo o no de nu-
como la preservacin de la integridad de la mucosa trientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad
intestinal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito energtica y contenido y tipo de fibra y, en segundo
y el mantenimiento del efecto barrera intestinal y de su lugar, segn su utilizacin, general o especfica. Pue-
propio sistema inmunolgico, que evita o disminuye den ser polimricas, oligomricas, rgano-especficas,
la traslocacin de bacterias y endotoxinas a la sangre. teraputicas, suplementos y mdulos nutricionales.
La eleccin de la va de acceso se realiza tras valorar En la actualidad estas tcnicas no solo estn reser-
la enfermedad de base y el tiempo previsto de nutricin vadas para entornos hospitalarios, tambin se pueden
enteral. Si la duracin prevista es superior a cuatro a aplicar con utilidad y seguridad en el domicilio y en
seis semanas debe procederse a acceso de larga fecha pacientes ambulatorios, una relacin costo-beneficio y
por ostoma, mientras que si es inferior a ese tiempo, costo-efectividad aceptables, as como elevan la calidad
la va transnasal es la ms recomendable. de vida de los enfermos. En el caso de lactantes y neo-
Hay que considerar que en un porcentaje de pacien- natos, ninguno de estos nutrientes artificiales muestra
tes puede utilizarse la va oral, para esto es necesaria la superioridad sobre la lecha materna.
propia colaboracin del paciente, adems de mantener
una situacin estable y conservar el reflejo de deglucin. Consideraciones finales
La sonda a utilizar para su administracin debe
basarse en estos criterios: material biocompatible, Se han expuesto las caractersticas fundamentales
longitud adecuada al lugar de perfusin, calibre y de este sistema tecnolgico, que ha revolucionado el
orificios suficientes segn la consistencia de la dieta, mundo de la terapia nutricional en los ltimos 50 aos.
presencia de guas que faciliten su colocacin, nme- Este progreso se basa en los avances cientficos
ro de luces segn la enfermedad y con las entradas aportados por el complejo militar industrial primero
necesarias en el extremo proximal para disminuir las y complejo mdico industrial despus. Es importante
manipulaciones. insistir que tanto la nutricin enteral como la nutricin
La tolerancia a la frmula depende de una meto parenteral constituyen sistemas tecnolgicos de pro-
dologa de administracin adecuada, que a su vez vara visin de terapia nutricional y como tales deben ser
segn el estado nutricional, los das de ayuno, el lugar incorporados en la filosofa de trabajo de los equipos
de infusin, el tipo de frmula elegido, los volmenes e instituciones de salud, y es por esto, que para su
a administrar, la velocidad de infusin, el tipo de sonda conocimiento y aprovechamiento eficiente se deben
utilizada y el tiempo previsible de nutricin enteral. integrar en las vas de acceso, nutrientes y modos de
Las enfermedades en que est indicada la nutricin administracin.
enteral se engloban en tres grandes grupos: aparato Los costos son otro elemento a considerar a la hora
digestivo anatmica y funcionalmente intacto (altera- de decidir el tipo de intervencin de alimentaria o nu-
ciones mecnicas o motoras de la deglucin y procesos tricional. En sentido general los alimentos en frmulas
patolgicos especficos), aparato digestivo anat artesanales resultan menos costosos que las frmulas
410 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

enterales polimricas estndares, las oligomricas son 48.2). Finalmente, los estndares de utilizacin de la in-
ms costosas que las anteriores y las frmulas espec- tervencin nutricional recomiendan que ms del 90 % de
ficas son las ms caras. Se comparan 500 mL de una estas debe corresponder a las acciones dietoteraputicas,
frmula artesanal de alimentos licuados (leche, cacao y dejando un 5% a 7 % para la nutricin enteral y de 1 %
azcar) con frmulas industriales estndar, hiperproteica a 3 % para la nutricin parenteral.
e hiperrgica (hipercalrica) en cuanto a su composicin Los gastroenterlogos deben conocer y dominar esta
en energa, protenas, glcidos y lpidos (Tabla 48.1) y tcnica de nutricin artificial para poder brindar una
por otro lado, los costos de las diversas modalidades de asistencia integral al paciente que se refleje en indica-
intervencin nutricional para un paciente en 24 h (Tabla dores exitosos y mejore de su desempeo profesional.

Tabla 48.1. Comparacin de frmulas con alimentos naturales


Alimentos Volumen Energa Protenas Glcidos Lpidos
(mL) (kcal) (g) (g) (g)

Leche + cacao + azcar 500 638 33,8 79,6 21,1


(21 %) (50 %) (29 %)
Estndar 500 522 19,0 68,0 19,5
(14 %) (52 %) (34 %)
Hiperproteica 500 610 33,0 74,0 20
(22 %) (48 %) (30 %)

Hipernergica 500 750 30,0 92,0 29


(16 %) (49 %) (35 %)

Tabla 48.2. Costo promedio diario de la ayuda alimentario-nutrimental


Modalidad Costo/paciente/da
Dietoterapia orientada 5,00 a 10,00

Nutrientes polimricos estndar 20,00 a 30,00


Nutriente oligomrico petdico 40,00 a 50,00
Nutriente rgano/sistema/ tejido 60,00 a 100,00
especfico
Total 150,00 a 300,00

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Captulo 49

NUTRICIN PARENTERAL
Dr. Jess Barreto Peni

La nutricin parenteral es la tcnica de nutricin Las primeras infusiones de nutrientes por va in-
artificial que permite un aporte de nutrimentos por travenosa datan de la dcada los 30 del siglo xx, que
una va extradigestiva, o sea, directamente al torrente alcanzan su salto de desarrollo en la dcadas de los
circulatorio en pacientes incapaces de alcanzar los 60 y 70 con los estudios de Jonnathan Roads, Stanley
requerimientos nutricionales por va enteral o en los Dudrick y Arving Wretlind en Norteamrica y Europa.
cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto Desde entonces, las investigaciones y comercializacin
gastrointestinal. de nuevos productos, la centralizacin de la elabora-
En la vida del hombre este tipo de nutricin solo cin de las unidades de nutrientes en los servicios de
existe durante la etapa de vida intrauterina, por lo que farmacia de los hospitales o empresas farmacuticas,
se considera una tcnica de nutricin fetal. y la especializacin de los profesionales en este cam-
La va enteral es siempre la va de eleccin debido po, han crecido y perfeccionado su perfil de eficacia,
a que es ms fisiolgica, mantiene la integridad de la utilidad y seguridad.
mucosa intestinal, tiene menor riesgo de infecciones y La nutricin parenteral aporta de manera simultnea
supone menor costo. macronutrientes (hidratos de carbono, lpidos y ami-
La nutricin parenteral es tambin considerada una nocidos) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y
tcnica de nutricin artificial antifisiolgica, pues sus oligoelementos) todos estos disueltos en agua, com-
nutrientes (excepto los lpidos de cadena larga) ob- plementan la dieta y constituyen el aporte energtico
vian el proceso digestivo, saltan la circulacin portal y proteico, evitando su dficit.
y el llamado filtro heptico, por tanto, los nutrientes No obstante, la nutricin parenteral no est exenta
industriales empleados deben reunir caractersticas de riesgos, adems de ser costosa, por lo que tanto su
especiales. El hombre solamente se nutre por va cir- prescripcin como su preparacin y administracin
culatoria durante la etapa de vida intrauterina, por lo deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado.
que se actualmente se considera la nutricin parenteral La forma ms eficaz de hacerlo es mediante los equipos
una tcnica de nutricin fetal. de nutricin multidisciplinares especializados.
En esa poca se empleaba el trmino hiperalimen- Los equipos multidisciplinarios de ayuda nutri-
tacin parenteral actualmente obsoleto y hasta peli- cional hospitalaria tienen la misin de garantizar un
groso, debido a que se empleaban grandes cantidades apoyo nutricional seguro y costo efectivo a todos los
de nutrientes en los pacientes. pacientes dependientes del hospital. Estos equipos,
Desde entonces, la investigacin y comercializacin formados por mdicos, nutricionistas, farmacuticos,
de nuevos productos, la centralizacin de la elaboracin enfermeros y otros expertos, son los encargados de
de las unidades de nutrientes en los servicios de farma- rutas crticas de actuacin que permitan identificar
cia de los hospitales o en las empresas farmacuticas, y valorar a los pacientes con riesgo nutricional o
y la especializacin de los profesionales en este campo francamente desnutridos, proporcionar a cada uno de
han mejorado considerablemente su perfil de eficacia, ellos un esquema nutricional y un seguimiento ade-
utilidad y seguridad, paralelo a su costo. cuados, y elaborar protocolos relacionados con nutri-
Captulo 49. Nutricin parenteral 413

cin artificial y dietoterapia. Si no existe un equipo Tabla 49.1. Criterios de nutricin parenteral total
de estas caractersticas en el hospital, es importante en el adulto
que haya una comisin de nutricin que elabore los
Indicacin Falla Necesidad Necesidades
protocolos que sienten las bases para la peticin y el
absortiva de reposo nutricionales
seguimiento de los pacientes con nutricin artificial. intestinal aumentadas
Estos protocolos no solo deben abarcar la prescripcin Grandes cirugas X X
de nutricin artificial, sino tambin temas como el ma- del tracto
nejo de catteres, la administracin de medicamentos gastrointestinal
con nutricin parenteral o enteral, entre otros. Estas Reseccin X Posoperatorio
comisiones o los grupos de apoyo nutricional, tambin intestinal masiva
toman parte en la inclusin y exclusin del formulario
Enfermedad X X
del hospital de productos de nutricin. inflamatoria
Este captulo pretende ser un primer acercamiento intestinal en crisis
a la nutricin parenteral tanto en sus aspectos clnicos
Enteritis actnica X
como farmacuticos, centrndose especialmente en
las caractersticas de los componentes de la nutricin Diarreas graves X
parenteral y sus elementos actuales de indicaciones, Vmitos intratables X
contraindicaciones, escenarios de administracin,
leo intestinal X X
complicaciones y costos entre otros aspectos de inters
para el gastroenterlogo. Pancreatitis aguda X X
grave

Indicaciones Fstula intestinal de X


alto dbito
La nutricin parenteral exclusiva est indicada cuan- Obstruccin X X
do la va enteral no se puede usar de una forma segura intestinal total
al existir alteraciones estructurales y funcionales que
Hemorragia X
de forma temporal o permanente impiden el empleo de digestiva alta
alimentos o nutrientes enterales. En resumen, cuando
existe en el paciente una prdida de su capacidad di- Pacientes crticos X
gestiva y absortiva. En los algoritmos de decisin la Grandes quemados X
pregunta a responder es: El tracto gastrointestinal
es normal?. Muchas de estas son susceptibles tambin de nu-
Tambin es posible utilizar una forma mixta de tricin enteral o dietoterapia. Est indicada cuando el
nutricin parenteral y nutricin enteral simult- aporte por va enteral sea insuficiente, por ejemplo,
neamente en los casos en que la tolerancia por va en casos de incapacidad para la absorcin intestinal
enteral sea limitada. Segn la cantidad de nutrientes, de nutrientes como en el sndrome de intestino corto,
suministrados se denomina nutricin parenteral total leo intestinal prolongado u obstruccin intestinal,
cuando se proporcionan todos los requerimientos del necesidad de reposo intestinal como sucede en las
paciente por va intravenosa y nutricin parenteral fstulas digestivas altas o la enfermedad inflamatoria
parcial o complementaria cuando solo se le aporta intestinal en crisis y estados hipercatablicos (grandes
una parte. operaciones, politraumas), con elevadas necesidades
La nutricin parenteral se puede realizar con corta energticas que no pueden ser alcanzadas y los grandes
duracin (hasta 7 a 10 das), donde se recomiendan quemados.
formas parciales o incompletas. La nutricin parenteral Los pacientes con insuficiencia renal y dilisis son
est indicada en pacientes que llevan o se prev que van un grupo con una alta prevalencia de desnutricin, que
a estar en ayunas o tener una ingesta oral inadecuada muchas veces no responden a suplementos enterales. En
durante ms de 7 a 14 das que puede prolongarse du- estos pacientes parece que resulta beneficiosa la admi-
rante semanas, meses o aos. nistracin de una nutricin parenteral muy restringida
Se exponen algunas de las situaciones ms comunes de volumen y, por tanto, con poca energa durante la
en las que se recomienda la nutricin parenteral en el sesin de dilisis y a travs del mismo acceso vascular
paciente adulto (Tabla 49.1). utilizado por esta (nutricin parenteral intradialtica).
414 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Vas de administracin Los accesos centrales tienen como desventajas un


mayor riesgo de infeccin que la va perifrica y ms
La nutricin parenteral se puede administrar por va complicaciones en su colocacin. Para la nutricin
perifrica (endovenosa profunda) cuando el aporte ener- parenteral de larga duracin se colocan reservorios tipo
gtico es reducido o por un acceso central, que es lo ms Port-a-cath o catteres tunelizados tipo Broviac o
habitual en nutricin parenteral. Las principales vas Hickman, con menor riesgo de trombosis e infeccin.
de administracin se localizan en las venas profundas Los catteres han sufrido un salto de desarrollo en su
(Fig. 49.1) del cuello y en miembros superiores (vena composicin, pues el material ha pasado de ser poco
yugular externa, interna, la subclavia y la ceflica). biocompatible (polivinilo), de corta duracin a los al-
tamente biodisponibles y de larga duracin (silicona,
tefln e hidrogeles). Tambin pueden tener una luz nica
(monolumen) o varias (multilumen).

Requerimientos nutricionales y
componentes de la nutricin parenteral
Los objetivos de la nutricin parenteral no distan del
de otras tcnicas y consisten en prevenir la desnutricin
o deplecin de sustratos, frenar la catabolia proteica y
tratar la desnutricin.
Fig. 49.1. Vas de administracin de la nutricin parenteral.
Energa
Va perifrica Los requerimientos energticos de un enfermo son
necesarios para el mantenimiento del gasto energtico
Los nutrientes pueden ser administrados al torrente basal y para cubrir los adicionales asociados a la en-
circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente fermedad y tratamiento. Al aportar los requerimientos
colocada en miembros superiores. Este tipo de acceso energticos al paciente se pretende evitar la desnutricin
solo est indicado en cortos periodos (de 7 das). Para o corregirla si ya existe. Es preciso controlar tanto la
ser administrada por esta va, la osmolaridad final de cantidad de los nutrientes como la calidad, pues su
la solucin debe ser de 600 mOsm/L a 900 mOsm/L administracin en exceso o en defecto puede provocar
(isotnicas), si se administran soluciones de mayor os- consecuencias clnicas adversas. Los requerimientos
molaridad se pueden provocar complicaciones locales energticos totales pueden estimarse por medio de
como flebitis y trombosis venosa. Puede estar compro ecuaciones, entre las que encuentra la de Harris-Bene-
metido el aporte total de los macronutrientes en estos dict para pacientes adultos; se utilizan tcnicas como
casos, pues en la mayora no se alcanzan las necesidades la calorimetra directa e indirecta y otros mtodos. En
nutrimentales diarias. En pacientes con disminucin de general, estas mediciones o aproximaciones calculan
el gasto energtico basal, que es el gasto energtico no
la tolerancia hdrica est contraindicado el uso de la va
proteico necesario para mantener las actividades fisio-
perifrica. Este tipo de acceso tiene como ventajas su
lgicas bsicas: funcin cardiaca, respiratoria, renal,
fcil colocacin y su bajo costo.
balance osmtico, actividad cerebral y mantenimiento
de la temperatura corporal y de tejidos.
Va central El efecto trmico de los alimentos, el costo ener-
gtico de la digestin, la absorcin, el transporte, el
Al acceder a venas de alto flujo, la va central per-
almacenamiento y el metabolismo de los nutrientes
mite aportar soluciones de macronutrientes y micronu
suponen 5 % a 10 %.
trientes hipertnicos de alta osmolaridad sin riesgo de
Adems del gasto energtico basal y del efecto
flebitis o trombosis. En general, los accesos centrales
termognico de los alimentos, los requerimientos
ms utilizados intrahospitalariamente son percutneos,
energticos de un paciente varan en funcin de otros
a travs de las venas subclavia o yugular, y de abordaje
factores como son el nivel de actividad fsica y squica
perifrico, como el drum en adultos y el epicutneo
(emociones y estrs) y el estrs metablico, que depen-
en nios.
Captulo 49. Nutricin parenteral 415

de de la agresin a la que est expuesto el paciente y Requerimientos


del tipo de enfermedad. Las necesidades energticas Los requerimientos de hidratos de carbono son simi-
de un paciente son, pues, fundamentalmente el gasto lares para sujetos sanos y enfermos, aproximadamente
energtico basal y el incremento por actividad y estrs 4 g/kg/da a 5 g/kg/da. Sin embargo, es frecuente
metablico, en un adulto se sitan en un intervalo de que haya resistencia a la insulina, principalmente en
entre 20 kcal/kg/da y 30 kcal/kg/da. pacientes crticos, por lo que su tolerancia disminuye.
El valor energtico de los nutrientes depende de su Se recomienda aportar un mnimo de 100 g a 150 g de
composicin qumica. Aproximadamente, los glcidos hidratos de carbono al da para evitar la gluconeog
de 4 kcal/g, los lpidos de 9 kcal/g y las protenas tienen nesis a partir de aminocidos musculares. Este efecto
un valor energtico de 4 kcal/g. Se debe insistir que se conoce como ahorrador de protenas.
las protenas estn diseadas para formar estructuras y Es importante tener en cuenta que existe una tasa
cumplir funcin, de manera que tener en cuenta su valor mxima de oxidacin de la glucosa (cociente respirato-
energtico significa que sern destruidas en la hoguera rio), que en adultos es de 4 mg/kg/min a 5 mg/kg/min, y
metablica celular. que por encima de esta cantidad aumenta la lipognesis
El balance energtico es la suma algebraica de la con depsito de grasa en el hgado (hgado graso) e
energa aportada y la perdida, que incluyen el gasto incremento de la produccin de anhdrido carbnico,
energtico basal, la actividad fsica, las prdidas por lo que puede contribuir al inicio o empeoramiento de
heces, orina, entre otras. En condiciones normales, una insuficiencia respiratoria.
si el balance energtico es positivo ocurre sntesis de
glucgeno y grasa, y si es negativo se obtiene energa a Tipos de hidratos de carbono
partir de las reservas incluidas las protenas, que deben El hidrato de carbono ms utilizado es la glucosa,
formar parte de estructuras y cumplir funciones y no por ser el ms fisiolgico. Tambin se pueden emplear
convertirse en adenosin trifofato. El objetivo es conse- xilitol, fructosa, sorbitol y glicerol:
guir un balance energtico cero o positivo en personas Glucosa: es el monosacrido ms utilizado en nutri-
en estadios de crecimiento, embarazo o lactancia; en cin parenteral, por ser el ms fisiolgico y barato.
pacientes desnutridos se debe alcanzar un estado de En el mercado existen soluciones de glucosa de
subnutricin permisiva, o sea, modular el catabo- distintas concentraciones, desde 5 % hasta 70 %. La
lismo proteico para hacerlo cada vez menos negativo. D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se expresa ge
No obstante lo anterior, an existe discrepancia sobre neralmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcal/g.
si los requerimientos energticos se refieren a energa Si la glucosa se expresa como glucosa monohidra
no proteica o totales, debido a que los aminocidos, tada, su contenido calrico ser de 3,4 kcal/g. Se
adems de utilizarse para la sntesis proteica, pueden seala que la solucin de dextrosa al 5% solamente
ser una fuente de energa. aporta 170 kcal/L, a partir de multiplicar 50 g de
dextrosa monohidratada por 3,4 kcal/g. En la clnica
Hidratos de carbono prctica se ve con frecuencia a pacientes con esta
solucin como nica fuente de nutricin durante
Los hidratos de carbono son la fuente de energa
das y semanas.
ms rpidamente disponible del organismo (primer
Otros: aunque el hidrato de carbono ms empleado
orden). El glucgeno, polisacrido de reserva, se
en nutricin parenteral es la glucosa, tambin se
encuentra localizado mayoritariamente en el hgado,
han utilizado otros, como xilitol, fructosa, glicerol,
aunque tambin en el msculo esqueltico. Adems,
sorbitol, especialmente en pacientes con lesiones del
los hidratos de carbono forman parte de elementos
sistema nervioso central, donde la glucosa resulta
estructurales como membranas celulares. Aunque la
neurotxica al aumentar el edema cerebral y zonas
glucosa se puede sintetizar a partir de las protenas y de lesin neuronal.
de los lpidos, su oxidacin produce energa de forma
ms econmica que estas otras fuentes y, adems, es el El uso de estos sustratos puede tener la ventaja de
sustrato energtico principal de clulas, tejidos y rga- provocar menos hiperglucemia en determinados esta-
nos glucodependientes como el cerebro, los hemates dos clnicos, como ocurre con pacientes crticos, con
y fibrocitos. Como fuente de hidratos de carbono en lesin pancretica y diabticos, en los que el empleo de
nutricin parenteral se utilizan soluciones estriles de glucosa como nica fuente glucdica puede conducir a
monosacridos, fundamentalmente D-glucosa. situaciones de hiperglucemia.
416 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Durante bastante tiempo se utilizaron mezclas de crones, pero se diferencian bastante, ya que contienen
distintos glcidos. Una muy empleada fue la mezcla ms fosfolpidos, menos colesterol, un patrn distinto
de glucosa, fructosa y xilitol con el objetivo de apro- de cidos grasos y carecen de apoprotenas. Para la es-
vechar las ventajas metablicas de estos tres tipos, y tabilizacin de la emulsin se usan emulsionantes como
disminuir sus inconvenientes al reducir la cantidad la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol,
aportada de cada uno, ya que la fructosa y el xilitol estabilizantes como el oleato sdico y antioxidantes
se transforman en glucosa y lactato por distintas vas como los tocoferoles. Para incluir el poder energtico
metablicas. Sin embargo, el uso clnico de fructosa y de estas sustancias en el clculo del aporte energtico se
xilitol como alternativas a la glucosa es todava objeto multiplican los gramos de lpidos por 10 en vez de por 9.
de controversia debido por una parte a los estudios Algunos medicamentos con problemas de solubi
existentes, que sealan la posible toxicidad de estas lidad en medio acuoso pueden utilizar las emulsiones
fuentes glucdicas alternativas, fundamentalmente lipdicas como vehculo. Uno de los ms empleados
acidosis lctica e hiperbilirrubinemia, y por otra parte es el propofol, medicamento anestsico usado en las
al problema derivado de la intolerancia congnita a la unidades de cuidados intensivos para sedar a pacientes
fructosa (fructosemia). En estos pacientes, la infusin con ventilacin mecnica. Si a un paciente con nutricin
intravenosa de fructosa dara lugar a una reaccin grave parenteral se le administra alguno de estos medica
que podra comprometer su vida. mentos, es necesario contabilizar las cantidades de
Por su parte, el sorbitol se transforma en el hgado lpidos suministradas para no sobredosificarle.
en fructosa, por lo que tambin est contraindicado La forma de administrar los lpidos influye en su
en estos pacientes, por eso la Agencia Espaola del tolerancia. Se recomiendan largos periodos de infu-
Medicamento suspendi en el 2002 la autorizacin de sin, habitualmente 24 h o de 8 h a 16 h, en la llamada
comercializacin de fructosa y sorbitol, por lo que ac- nutricin parenteral cclica, muy utilizada en pacientes
tualmente en Espaa como hidratos de carbono distintos domiciliarios. Resulta beneficiosa la administracin
de la glucosa solo existe alguna frmula con glicerol. conjunta con el resto de la nutricin parenteral, tambin
Sin embargo, el glicerol est presente en la mayora denominada todo en uno (all in one), ya que, adems
de las nutriciones parenterales porque forma parte de de disminuir la manipulacin y, por tanto, el riesgo de
las emulsiones lipdicas; en estas, adems de como infeccin, previene procesos de peroxidacin y de de-
componente de triglicridos, se aporta en forma libre gradacin de vitaminas. La emulsiones lipdicas tienen
como isotonizante, ya que el glicerol tiene el doble de una osmolaridad baja, por lo que su uso est indicado
osmolaridad que la glucosa. en nutricin parenteral perifrica.

Lpidos Requerimientos

Los lpidos, adems de actuar como reserva En sujetos sanos, los requerimientos mnimos para
energtica de segundo orden, tienen otras funciones prevenir el dficit de cidos grasos esenciales son 1 %
importantes, como ser precursores de los eicosanoi- a 2 % de los requerimientos energticos como cido
des, formar parte de membranas celulares, enzimas, linoleico y 0,5 % como -linolnico.
receptores, entre otros. Las emulsiones de lpidos para La relacin hidratos de carbono/lpidos debe estar
administracin intravenosa comenzaron a emplearse entre 70/30 y 50/50 (porcentaje de energa no proteica).
hace casi 50 aos. La primera emulsin segura y la Esto depender de la funcin respiratoria, metabolismo
ms utilizada durante mucho tiempo fue la de aceite de glucdico y estado hidroelectroltico.
soja con lecitina de huevo como emulsificante. Aunque Los requerimientos se pueden calcular restando a
inicialmente su principal funcin fue la provisin de las caloras totales las caloras aportadas como glucosa, lo
cidos grasos esenciales, actualmente los lpidos son que aproximadamente supone 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da.
considerados una importante fuente energtica y ha- La cantidad de lpidos administrada diariamente no
bitualmente aportan entre 30 % y 50 % de la energa debe superar nunca los 2,5 g/kg/da y, en muchos casos,
no proteicas. Son, adems, los nutrientes con mayor especialmente en el paciente crtico, no se recomiendan
densidad energtica: 9 kcal/g. cantidades superiores a 1 g/kg/da.
Para la formulacin de las emulsiones lipdicas se Tipos de lpidos
intenta simular la forma en que los lpidos llegan al
torrente circulatorio. Las micelas lipdicas tienen en Con el objetivo de evitar dficit, todos estos incluyen
estas emulsiones un tamao similar al de los quilomi los cidos grasos esenciales linoleico y -linolnico
Captulo 49. Nutricin parenteral 417

en forma de aceite de soja. Al utilizarse fosfolpidos de aceite de soja. El aceite de oliva est formado
como emulsionante, las grasas tambin aportan fsforo, mayoritariamente por cido oleico, un cido graso
aproximadamente 14 mmol/L. Aunque en cantidades monoinsaturado omega 9 de 18 tomos de carbono.
variables que dependen del tipo de lpido y del lote, las Estas emulsiones poseen una alta resistencia a la
emulsiones lipdicas tambin contienen vitamina K: oxidacin, ya que el cido oleico tiene un nico
Triglicridos de cadena larga: se obtienen del aceite doble enlace, adems de un alto contenido en
de soja, crtamo o girasol. Las emulsiones lipdicas -tocoferol. Aunque su eliminacin plasmtica a
de esta clase comercializadas en Cuba estn com- corto plazo puede ser ms lenta que la de los trigli-
puestas por aceite de soja. La longitud de las cadenas cridos de cadena larga, a largo plazo no se observan
de los cidos grasos es de 16 a 18 tomos de car- diferencias. Como ventajas cabe citar el hecho de
bono. Las emulsiones de aceite de soja son las que no ocasionar alteraciones de la funcin inmunitaria,
ms se han utilizado en los ltimos 30 aos. Su alto as como sus presumibles propiedades beneficiosas
contenido en cidos grasos esenciales, alrededor del en la regulacin del colesterol y en la enfermedad
60 %, fue muy conveniente cuando la indicacin de cardiovascular, aunque solo se han demostrado por
estos lpidos era la prevencin de un posible dficit. va oral.
Sin embargo, como aporte energtico estas fuentes Lpidos estructurados: son triglicridos estructura-
tienen un alto contenido en cidos grasos omega 6, lo dos producidos por hidrlisis de aceite de coco y
que puede incrementar la sntesis de prostaglandinas soja y posterior reesterificacin, lo que permite que
de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, de amplia haya cidos grasos de cadena larga y corta en una
respuesta inflamatoria e inmunodepresora. misma molcula de triglicrido. Las proporciones
En la actualidad hay una amplia variedad de lpidos de triglicridos de cadena media y triglicridos de
intravenosos con composiciones muy diversas que cadena larga son distintas a las de las mezclas fsicas
intentan evitar este problema. Existen diversas con- de triglicridos de cadena media/ triglicridos de
centraciones comercializadas: 10 %, 20 % y 30 %. cadena larga porque, aunque la proporcin molar de
En general tienen 0,015 g/mL de fosfolpidos como los dos tipos de cidos grasos es la misma, en peso
emulgente. Se han descrito hipertrigliceridemia y aportan 36 % de cidos grasos de cadena media y
formacin de partculas de aclaramiento lento cuan- 64 % de larga. Su comportamiento tambin difiere
do el cociente fosfolpidos/triglicridos aumenta, de la mezcla fsica, ya que los cidos grasos de
por lo que es recomendable utilizar concentraciones cadena larga reducen la velocidad de liberacin de
superiores al 20 % o emulsiones al 10 % con bajo los de cadena corta, disminuyendo la produccin de
contenido en fosfolpidos. cuerpos cetnicos.
Mezcla fsica de triglicridos de cadena larga y Enriquecidos con cidos grasos omega 3: son ricos
triglicridos de cadena media al 50 %: este tipo de en cidos grasos de cadena larga n-3 de 20 a 22
mezcla contiene 50 % de triglicridos de cadena tomos de carbono y con cinco y seis dobles enlaces
larga, como aceite de soja, y 50% de triglicridos (cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico).
de cadena media, que provienen fundamentalmente Estos cidos son fcilmente oxidables, por lo que
del aceite de coco y palma, y tienen una longitud de hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes.
las cadenas de los cidos grasos de 6 a 10 tomos Sus objetivos seran disminuir la concentracin de
de carbono. Los triglicridos de cadena media se eicosanoides derivados del cido araquidnico y
oxidan ms rpidamente que los triglicridos de con acciones proinflamatorias, y aumentar los de la
cadena larga, ya que no precisan de la carnitina serie 3. El incremento de este tipo de lpidos en la
para su transporte a mitocondria, pero cuando esta dieta se ha relacionado con una disminucin de la
oxidacin es muy rpida puede ocurrir un exceso enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo.
de cuerpos cetnicos. En condiciones normales,
la adicin de triglicridos de cadena media a las Comparacin entre tipos de lpidos
emulsiones lipdicas tiene ventajas, no solo por Existen diferencias entre los distintos tipos de emul-
aumentar la velocidad de oxidacin, sino tambin siones. Las mezclas fsicas de triglicridos de cadena
por disminuir los procesos de peroxidacin y la media/triglicridos de cadena larga tienen una menor
modificacin de la respuesta inflamatoria e inmune. incidencia de complicaciones hepticas, una mejor
Emulsiones enriquecidas en cido oleico: estn respuesta inmunolgica y un mejor balance de nitroge-
constituidas por 80 % de aceite de oliva y 20 % nados en pacientes peditricos y adultos posquirrgicos
418 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

que con triglicridos de cadena larga. La peroxidacin Se precisan ms estudios para conocer la dosis
lipdica es proporcional al contenido de cidos grasos adecuada de cada aminocido, ya que muchos de
poliinsaturados, por lo que los triglicridos de cade estos estn relacionados metablicamente y pueden
na larga generan mayor nmero de perxidos que los ocasionarse desbalances al administrar soluciones
lpidos estructurados, las mezclas triglicridos de ca- desequilibradas. Parece razonable que las nuevas so-
dena media/triglicridos de cadena larga o los lpidos luciones contengan todos los aminocidos, incluyendo
basados en el aceite de oliva. Cuando se comparan las cistena y taurina.
emulsiones a base de aceite de oliva con los triglicri-
dos de cadena larga in vitro o en animales, se observa Requerimientos proteicos
que las primeras tienen menor efecto sobre el sistema El balance nitrogenado es la diferencia entre ni
inmunitario, manteniendo la reduccin de la respuesta trgeno ingerido o administrado y el eliminado, funda-
inflamatoria. Aunque an se necesitan estudios al res- mentalmente por la orina. El objetivo es conseguir un
pecto, parece que los fitosteroles, cuyo contenido difiere balance cero en sujetos sanos, positivo en periodos de
en las distintas emulsiones lipdicas, desempean un crecimiento, adolescencia, embarazo y lactancia y un
papel en la patognesis de las complicaciones hepticas balance mnimamente negativo en pacientes desnutri-
de la nutricin parenteral. dos y estados hipercatablicos.
Se aconseja un aporte proteico total de 1,2 g/kg/da a
Aminocidos 2,0 g/kg/da. Las recomendaciones de ingesta proteica
Las protenas son uno de los constituyentes bsicos en sujetos sanos son de 0,8 g/kg/da a 1,0 g/kg/da, lo
del organismo: soportan la estructura celular, son parte que supone 10 % a 12 % de las caloras totales. Este
fundamental de los sistemas enzimticos, participan en porcentaje aumenta a 15 % y 20 % en pacientes hos-
los sistemas de transporte y en el mantenimiento del pitalizados, por los mayores requerimientos segn su
equilibrio cido-base, y bajo circunstancias de dficit nivel de agresin:
energtico primario pueden ser sustratos gluconeog- Agresin leve: 1,2 g/kg/da.
nicos. Como fuente proteica, en nutricin parenteral se Agresin moderada: 1,3 g/kg/da.
utilizan las soluciones estriles de aminocidos libres Agresin grave: 1,5 g/kg/da.
en su forma levgira (L-aminocidos), que es la nica Estrs muy grave: 2 g/kg/da.
metablicamente activa y asemeja la forma en que las
protenas ingeridas por va enteral alcanzan la sangre. La enfermedad influye en el metabolismo proteico,
En general, las soluciones de aminocidos genricos dando lugar a un catabolismo con un balance nitroge-
comercializadas contienen los aminocidos tradicio nado negativo. Ocurre una prdida del mecanismo de
nalmente esenciales o indispensables y la mayora adaptacin al ayuno. En pacientes con agresin grave
de los proteinognicos. Aunque inicialmente solo se (grandes quemados y spticos), el catabolismo no es re-
consideraban esenciales ocho aminocidos (leucina, vertido por aporte extra de nitrgeno. La administracin
isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, feni- de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da de protena disminuye
lalanina y triptfano), esta clasificacin ha quedado al mximo la degradacin. Cantidades mayores solo
obsoleta. Actualmente tambin otros aminocidos se aumentan el catabolismo y constituyen una agresin
catalogan como esenciales o condicionalmente esen- adicional.
ciales, dependiendo de la enfermedad y de la edad; La energa de origen no proteico que se deben apor-
es el caso de la tirosina en cirrticos, la histidina en tar por cada gramo de nitrgeno se sita entre 100 kcal/g
pacientes con insuficiencia renal, la taurina y cistena y 150 kcal/g. En pacientes con insuficiencia heptica en
en prematuros, entre otros. Aunque algunos se puedan encefalopata o insuficiencia renal en etapa predialtica,
sintetizar endgenamente, esta sntesis ocurre a una el aporte proteico debe estar restringido, por lo que las
velocidad menor que la necesaria. recomendaciones son de 0,8 g/kg/da a 1 g/kg/da y de
En algunas formulaciones especializadas se aportan 0,5 g/kg/da a 0,6 g/kg/da, respectivamente.
aminocidos como la tirosina o la cistena y glutamina. La cantidad de aminocidos que contiene una so-
Tambin se han formulado soluciones de dipptidos, lucin se puede expresar en gramos de nitrgeno o en
que se han comercializado para proporcionar glutami gramos de aminocidos. La relacin entre gramos de
na, que presenta problemas de estabilidad en su forma nitrgeno y gramos de aminocidos depende del tipo
libre. Algunas soluciones tambin aportan tirosina de aminocidos que componen la solucin, ya que el
como dipptido. contenido de nitrgeno por unidad de peso de los dis-
Captulo 49. Nutricin parenteral 419

tintos aminocidos es diferente. En general se puede rina, en nios prematuros los sistemas enzimticos
utilizar esta equivalencia aproximada: tienen cierta incapacidad para sintetizarla, a lo que
1 g de nitrgeno = 6,25 g de aminocidos se suma un aumento de excrecin por su inmadurez
Sin embargo, es ms exacto guiarse por las con renal. Este aminocido no se aade a las soluciones
centraciones que el fabricante indica en el envase. estndar de adultos por problemas de estabilidad. El
diseo de estas soluciones de aminocidos se realiza
Tipos de soluciones de aminocidos generalmente pensando en el nio prematuro y no
Existen distintas frmulas en el mercado con di se conoce hasta qu edad es adecuado su uso. Al
ferentes concentraciones y volmenes, las cuales se contener taurina y cistena, aminocidos que estn
pueden dividir, segn la composicin, en: recomendados tambin en nutricin parenteral a lar
Soluciones de aminocidos estndar para pacientes go plazo, y al faltar estudios y soluciones diseadas
adultos (genricos): las soluciones de aminocidos para nios en edades intermedias, muchas veces se
actuales estn generalmente diseadas siguiendo utilizan por rutina en pediatra.
patrones de protenas de alto valor biolgico, como Soluciones de aminocidos para encefalopata he-
el huevo o mezclas papa-huevo, e incluyen todos los ptica: son soluciones con mayor concentracin de
aminocidos esenciales y casi todos los aminocidos aminocidos ramificados y menor de aromticos y
proteicos en proporciones adecuadas. metionina. Los pacientes con encefalopata hep-
Sin embargo, la administracin oral no es igual a la tica tienen una tolerancia proteica limitada debido
intravenosa, ya que los aminocidos pueden meta- a un aminoacidograma plasmtico alterado, con
bolizarse parcialmente en el intestino e hgado, por aumento de aminocidos aromticos (fenilalanina,
lo que los aminocidos que llegan a la circulacin tirosina y triptfano) y de aminocidos azufrados
sistmica no son una simple hidrlisis de las prote- (metionina), adems de disminucin de los niveles
nas ingeridas. Por este motivo existen otros diseos de aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y
de mezclas de aminocidos intravenosos que se valina). Los aminocidos aromticos podran actuar
basan en estudios farmacocinticos cuyo objetivo en estos pacientes como falsos neurotransmisores e
es que los aminocidos administrados no cambien inducir o empeorar la encefalopata. El objetivo de
la proporcin sangunea de los distintos tipos de estas soluciones es disminuir los niveles aumenta-
aminocidos. Sin embargo, faltan estudios que va- dos de estos aminocidos y normalizar los niveles
liden la superioridad de estas soluciones frente a las de aminocidos ramificados. Aunque hacen falta
basadas en patrones de protena de huevo. ms estudios a largo plazo con este tipo de solu-
Adems, tradicionalmente han existido problemas ciones, parece que tienen utilidad en pacientes con
de estabilidad que impedan la adicin de algunos encefalopata heptica, por acelerar su recuperacin
aminocidos, y aunque este inconveniente se ha mental aunque no influyen en la funcin heptica
subsanado desde el punto de vista galnico con la en general ni en sus resultados. Por esto, estn in
introduccin de los dipptidos, estos todava no se dicados en pacientes con encefalopata heptica
incluyen de forma rutinaria en las soluciones estn- crnica que no responden a farmacoterapia y en los
dar de adultos por su mayor costo. que no puede utilizarse la va enteral. Cabe destacar
Soluciones de aminocidos peditricas: estas so- su elevado costo.
luciones intentan reproducir el aminoacidograma Soluciones enriquecidas en aminocidos rami-
plasmtico del cordn umbilical o el del nio ali- ficados: los pacientes crticos tienen un balance
mentado con leche materna. Incluyen aminocidos nitrogenado negativo mayoritariamente a partir del
esenciales en nios, como taurina y cistena, que msculo esqueltico con liberacin de aminoci-
en las formulaciones estndar no estn presentes o dos ramificados. El objetivo de estas frmulas es
lo estn en cantidades muy pequeas. La inclusin disminuir esta protelisis muscular aumentando la
de taurina se realiz despus de encontrarse niveles concentracin srica de aminocidos ramificados.
plasmticos de taurina disminuidos en nios con Estas soluciones poseen entre 36 % y 45 % de ami-
nutricin parenteral domiciliaria, adems de obser- nocidos ramificados, en vez del 18 % a 25 % de las
varse que tenan electrorretinogramas anormales que soluciones estndar. Los resultados de los estudios
mejoraban complementando con taurina la nutricin con estas dietas son variables: algunos describen un
parenteral. La cistena posee importantes propieda- aumento de la retencin de nitrgeno o disminucin
des antioxidantes y, al igual que ocurre con la tau- de la mortalidad, en tanto que otros no encuentran
420 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

diferencias entre estas soluciones de aminocidos y cido-base. Las necesidades de electrolitos de un pa-
las estndar. Otros autores explican esta discrepan- ciente dependen tambin de las prdidas que puedan
cia de resultados postulando que el beneficio de los existir de estos y de si hay un dficit previo. Segn el
aminocidos ramificados es su posterior conversin nivel al que ocurran (sonda nasogstrica, drenajes y
a glutamina y que algunos enfermos pueden tener diarrea), las prdidas varan en la composicin de iones,
afectado este pas. lo que es importante tener en cuenta para reponerlos.
Soluciones enriquecidas en glutamina: la glutamina Situaciones como insuficiencia renal o tratamiento con
es esencial para muchas funciones, como la sntesis frmacos pueden originar desequilibrios electrolticos.
de glutatin y cidos nucleicos, el mantenimiento
de clulas inmunes, enterocitos y colonocitos, fibro- Vitaminas
blastos y clulas tubulares renales. Tradicionalmente
Las vitaminas son compuestos indispensables, ya
no se inclua en las soluciones de aminocidos para
que el organismo es incapaz de sintetizarlos. Sirven
nutricin parenteral por ser poco hidrosoluble y des-
de cofactores enzimticos de gran variedad de pro
componerse en medio acuoso liberando el in amo-
cesos qumicos, y su dficit da lugar a diversas mani-
nio. Estos problemas de estabilidad se han superado
festaciones clnicas. No existe un consenso basado en
recientemente con el desarrollo de los dipptidos
estudios que establezcan las necesidades de vitaminas
intravenosos, que poseen un aclaramiento rpido
hidrosolubles y liposolubles en los pacientes desnutri-
sin acumularse en tejidos. Existen en el mercado
dos, las que ms peso tienen en el mbito internacional
dos tipos de dipptidos: glutamina-alanina y gluta-
mina-glicina, y dos formas de presentacin: como son las recomendaciones americanas de la Nutritional
aditivo conteniendo exclusivamente el dipptido y Advisory Group of the American Medical Association
como solucin de aminocidos completa. y de la Food and Drug Administration. Aunque estn
Soluciones de aminocidos para insuficiencia renal: actualmente en vigor, estos datos revelan la falta de
contienen aminocidos esenciales e histidina, ami- investigacin en este campo en los ltimos aos. Si se
nocido condicionalmente esencial en insuficiencia comparan las recomendaciones de la Food and Drug
renal. Su objetivo es minimizar el aporte nitrogenado Administration con las de la Nutritional Advisory Group
aportando solamente los aminocidos esenciales, of the American Medical Association, las primeras su-
ya que los otros pueden ser sintetizados endgena- ponen un aumento de vitamina B1, B6 y C, y aaden
mente, y as disminuir la eliminacin de nitrgeno la vitamina K, que hasta ese momento no se inclua de
en sujetos urmicos. Sin embargo, estas ventajas forma rutinaria en las nutricin parenteral de adultos.
tericas no han sido confirmadas en pacientes, y Actualmente hay un nmero muy limitado de so-
una administracin continuada de ms de dos a luciones de multivitaminas. Aunque algunos multivi-
tres semanas puede desencadenar hiperamoniemia tamnicos llevan separadas las vitaminas liposolubles
y encefalopata metablica. Parece que es necesario y existen presentaciones intravenosas de algunas vita-
administrar aminocidos considerados no esenciales minas como las vitaminas C y D, la piridoxina y el
como arginina y ornitina, para la detoxificacin del cido pantotnico, en general no existe la posibilidad,
amonio por la va del ciclo de la urea. En la prctica, como en otros pases, de individualizar los aportes de las
las soluciones con aminocidos esenciales exclusi- distintas vitaminas segn la enfermedad del paciente.
vamente son poco utilizadas, y se usan soluciones
estndar de 0,6 g/kg/da a 0,8 g/kg/da en pacientes Oligoelementos
con insuficiencia renal crnica no dializados y de Los oligoelementos o elementos traza se encuentran
1,2 g/kg/da a 1,3 g/kg/da en pacientes dializados. en el organismo en muy pequeas cantidades. Sin em-
bargo, su presencia es necesaria para el metabolismo, ya
Electrolitos que son cofactores de numerosas enzimas, su carencia
Los electrolitos son fundamentales en la regulacin ocasiona sndromes que se resuelven con la adicin del
de muchos procesos orgnicos. Los requerimientos elemento en la dieta. Las recomendaciones para adultos
diarios de electrolitos por va parenteral en adultos son de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y
de 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de sodio y potasio, 10 mEq Enteral incorporan el selenio, oligoelemento con un
a 15 mEq de calcio, 8 mEq a 20 mEq de magnesio, importante papel antioxidante y del que se han descrito
20 mmoL a 40 mmoL de fosfato, y las cantidades de niveles bajos en pacientes con nutricin parenteral a
cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio largo plazo, disminuyen el aporte de manganeso, del
Captulo 49. Nutricin parenteral 421

que se ha descrito acumulacin en ganglios basales macos. Debe evitarse en la medida de lo posible la
en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo, y adicin de medicamentos a la nutricin. Sin embargo,
reducen el aporte de cobre, que por su eliminacin por existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por
va biliar puede acumularse en pacientes con colestasis. ejemplo, en pacientes con edema agudo de pulmn o
insuficiencia renal en los que el volumen de lquido
Preparados de oligoelementos administrado debe limitarse al mximo, en pacientes
Existen varias preparaciones que incluyen distintos con limitacin de accesos venosos o en pacientes con
oligoelementos, tanto para adultos como para pedia- nutricin parenteral domiciliaria, donde es muy impor-
tra. Adems, muchas de estas tambin incorporan tante que la administracin sea lo ms sencilla posible,
yodo, molibdeno, flor y cobalto, aunque no se haya para evitar manipulacin y, por tanto, posibilidad de
documentado dficit en pacientes adultos con nutricin contaminacin. Si se quiere suministrar un frmaco
parenteral a largo plazo. La ausencia de dficit de estos con la nutricin parenteral es necesario que este no
oligoelementos puede deberse a que la nutricin paren- se degrade, que la emulsin lipdica sea estable en
teral los aporta como contaminantes de las soluciones. presencia del frmaco y que la administracin del fr-
Al igual que ocurre con las vitaminas, no es posible maco en infusin continua durante el tiempo que dura
individualizar la prescripcin de cada oligoelemento, la nutricin parenteral sea la adecuada desde el punto
pues solamente existen en el mercado presentaciones de vista farmacocintico.
de cinc y hierro como aporte independiente. La nece- La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con
sidad de individualizar los aportes se puede plantear en nutricin parenteral es amplia, debido a la gran cantidad
pacientes con insuficiencia renal o heptica, que pueden de frmacos intravenosos que pueden ser pautados en
acumular o eliminar en exceso algunos elementos, y en pacientes con nutricin parenteral. La mayora de los
pacientes deficitarios de algn oligoelemento. estudios estn realizados con un solo frmaco, por lo
que la administracin de dos o ms frmacos con la
Agua nutricin parenteral debe ser evitada. Es tambin im-
Los requerimientos de agua del ser humano son portante tener en cuenta que los estudios de estabilidad
muy variables y dependen del medio que lo rodea. estn hechos con composiciones determinadas de nutri-
En adultos son aproximadamente de 30 mL/kg/da cin parenteral y que, al ser tan variable la composicin
a 40 mL/kg/da o 1 mL a 1,5 mL de agua por cada de la nutricin parenteral, los estudios existentes dan
kilocalora de alimentacin. idea de la posible estabilidad del frmaco en nutricin
En el sujeto enfermo es necesario realizar un meti- parenteral, pero no aseguran que el comportamiento
culoso balance hdrico, prestando especial atencin a sea el mismo bajo cualquier circunstancia.
las prdidas insensibles (respiracin y transpiracin), En conclusin, solamente se pueden introducir en la
y concurrentes (vmitos, diarreas, drenajes, fstulas y bolsa de nutricin parenteral frmacos de los que exis-
otras). En pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o tan estudios de estabilidad que respalden esa prctica.
heptica con ascitis hay que ser muy cuidadosos en el Algunos de los frmacos utilizados rutinariamente
aporte de fluidos. en nutricin parenteral son:
Insulina: se adhiere en cierta medida a las paredes de
Otros aditivos la bolsa de nutricin parenteral. Sin embargo, esta
disminucin de concentracin no parece muy im-
Existen otros compuestos, como la carnitina o los
portante, sobre todo si la insulina pautada se ajusta
nucletidos, de los que actualmente no existe una evi-
despus de su inclusin en la nutricin parenteral,
dencia clara para su inclusin, pero que seguramente en
ya que se ha visto que pacientes con insulina en
el futuro se introduzcan de forma rutinaria en las nutri-
la nutricin parenteral muestran un buen control
ciones parenterales. De los nucletidos o nuclesidos
glucmico.
solo hay algunos estudios que sugieren que su adicin
Antihistamnicos H2: son comnmente utilizados
podra ser beneficiosa, y todava no hay preparados
en pacientes con nutricin parenteral. Su inclusin
comerciales para su aditivacin a nutricin parenteral.
dentro de la bolsa tiene la ventaja de una infusin
continua, en el caso de infusin de la nutricin
Frmacos
parenteral de 24 h, y de disminuir la manipula-
Los pacientes con nutricin parenteral necesitan cin, principalmente en pacientes con nutricin
habitualmente la administracin simultnea de fr- parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la
422 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

famotidina y cimetidina son estables en nutricin Concentracin de calcio: a mayor concentracin de


parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es calcio, muy comn en nutricin parenteral peditri-
la ms estudiada, es mayor cuando la nutricin pa- ca, mayor desestabilizacin.
renteral lleva lpidos. En la actualidad se preconiza
el uso de los inhibidores de la bomba de protones Contaminantes
como el omeprazol por va parental durante la
nutricin parental. Las soluciones utilizadas para la preparacin de
Octretido/somatostatina: son tambin frmacos nutricin parenteral pueden aportar contaminantes
bastante utilizados en pacientes con nutricin pa- como cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro,
renteral, tanto en hospital como en domicilio, y que aluminio, titanio, bario, vanadio, arsnico y estroncio
se benefician de una infusin continua. Se pueden en concentraciones superiores a 1 g/L. Se han descrito
adherir a las paredes de la bolsa de nutricin parente- contaminaciones posteriores de cobalto y cinc durante
ral, disminuyendo la biodisponibilidad del frmaco, la preparacin y la administracin, y disminucin de
aunque esta no parece muy importante si la nutricin oligoelementos como el cinc, cobre o manganeso durante
parenteral se usa en 24 h a 48 h. el almacenamiento o a temperaturas altas. Estos conta-
Heparina: la adicin de la heparina a la nutricin minantes pueden dar lugar a la administracin de dosis
parenteral es un tema controvertido. Se han postula mayores a las recomendadas. Sin embargo, el aluminio
do distintas razones para su uso: disminucin de es el nico que se ha asociado a cuadros patolgicos.
tromboflebitis y tromboembolismos, aumento de
vida de las vas perifricas, mejora del aclaramiento Tipos de dietas
plasmtico de lpidos, entre otras.
Las frmulas de nutricin parenteral se pueden
Los pacientes peditricos con nutricin parenteral dividir segn el lugar de preparacin. Aunque habi-
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de tualmente esta se realiza en el servicio de farmacia,
tromboflebitis y tromboembolismos. Se ha descrito que cada vez ms la industria prepara dietas para nutricin
la adicin de heparina a dosis de 0,5 U/mL a 1 U/mL parenteral estndar con alta estabilidad. Uno de los
en nutricin parenteral peditrica consigue reducir la mtodos utilizados es el desarrollo de bolsas bicompar-
incidencia de tromboflebitis, incrementar el tiempo de timentales y tricompartimentales, que permiten largos
permanencia de la va y reducir la incidencia de com periodos de validez al mezclarse el contenido de los
plicaciones asociadas a la nutricin parenteral. compartimientos en el momento de la administracin.
El principal problema de la adicin de heparina a La variedad de frmulas es grande, y cada vez estn ms
una nutricin parenteral que contenga lpidos y calcio adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, todava
es la posibilidad de desestabilizacin de la emulsin ninguna de estas incluye vitaminas y oligoelementos.
lipdica, por la interaccin de cargas negativas de la Asimismo, existen laboratorios que preparan frmulas
heparina con las cargas positivas de los iones calcio individualizadas que se suministran en 24 h (centros y
en la superficie de las micelas de grasa. La desesta bancos de mezclas parenterales). Se pueden dividir en
bilizacin de la emulsin puede ocurrir tanto en la bolsa estndar o individualizadas.
de la nutricin parenteral como en el sistema cuando
se administran los lpidos en Y, ya que all se unen Dietas estndar o protocolizadas
grandes cantidades de lpidos con calcio y heparina y Su composicin est previamente determinada de
la velocidad de infusin es lenta. Hay varios factores forma fija. Las frmulas de este tipo se pueden utilizar
que pueden contribuir a este proceso: en pacientes en los que, por su enfermedad de base, no
Velocidad de infusin: una velocidad de infusin se requiere restringir ningn nutriente. Simplemente se
lenta, muy frecuente en neonatos, conlleva un mayor calculan los requerimientos nutricionales y se elige la
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente frmula estndar que se ajuste ms a los requerimientos
circulatorio, con mayor posibilidad de separacin calculados. Este sistema tiene estas ventajas:
de fases. Simplifica la prescripcin: en pacientes en los que
Concentracin de heparina: a mayor concentracin no hace falta restringir ningn nutriente o electroli-
de heparina o de lpidos, mayor rapidez de forma- to, simplemente hay que calcular los requerimien
cin de fases (separacin progresiva de la emulsin tos energticos y elegir la frmulas estndar ms
grasa que formando un gradiente de densidad). prxima.
Captulo 49. Nutricin parenteral 423

No supone una prdida de calidad de prestacin Complicaciones de la nutricin


frente a las frmulas individualizadas: a partir de que parenteral
aproximadamente 80 % de los pacientes no crticos
tienen requerimientos nutricionales similares, no se La mayora de las complicaciones de la nutricin
han observado diferencias de evolucin en pacientes parenteral se pueden evitar con una manipulacin
en los que los requerimientos se calculan con m correcta de los catteres y un aporte adecuado de ma-
todos aproximados o ms exactos. cronutrientes y micronutrientes. Sin embargo, algunas
Evita errores de prescripcin: impide que se pueda de estas, como la hepatopata y la enfermedad sea,
olvidar prescribir alguno de los mltiples compo- son inherentes a la tcnica y a la artificialidad del
nentes que tiene la nutricin parenteral. acceso y sus componentes, y se precisan ms estudios
Facilita la elaboracin de la nutricin parenteral: la para conocer sus causas y la manera de evitarlas. Las
confeccin de las frmulas estndar se puede hacer complicaciones de la nutricin parenteral se pueden
de forma que sean lo ms fciles posible de preparar dividir en mecnicas e infecciosas.
(por ejemplo, frascos completos).
Evita errores en la confeccin de la etiqueta: no hay Complicaciones mecnicas
que introducir todos los componentes de la nutricin
Son complicaciones relacionadas con la insercin,
parenteral en el ordenador.
mala posicin, obstruccin o salida accidental del ca
Evita errores en la preparacin: las personas que pre-
tter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa tcnica
paran la nutricin parenteral conocen las frmulas
de insercin y mantenimiento del catter, adems de
estndar, por lo que es ms difcil que se equivoquen.
un buen conocimiento de vas centrales:
Relacionadas con la insercin del catter. las com-
Dietas individualizadas
plicaciones relacionadas con la insercin del cat-
Su composicin depende de las necesidades nu ter venoso central son, por ejemplo, neumotrax,
tricionales y de la enfermedad de base del paciente. hemotrax, embolia gaseosa, perforacin cardiaca,
Resultan indispensables para algunas personas que lesin de plexo nervioso braquial y otras. Despus
tienen unas necesidades muy distintas de la mayora, de colocar un catter venoso central hay que realizar
pacientes con restriccin de volumen, insuficiencia una radiografa de trax para asegurar su correcta
renal o heptica, entre otros. Aunque actualmente se colocacin y la ausencia de complicaciones.
recomienda el uso de frmulas estndar, en un futuro Trombosis: la trombosis puede originarse en la luz
es posible que la balanza se incline hacia la utilizacin del catter impidiendo el paso de lquidos, o alrede-
de dietas individualizadas debido a la informatizacin dor de este originando desde sntomas locales hasta
de la prescripcin, al mejor conocimiento de los re un tromboembolismo con importantes consecuen-
querimientos nutriciones y al uso de mquinas cias. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
automatizadas para la preparacin. factores, como dao endotelial ocasionado en la
insercin, velocidad lenta de la nutricin parenteral
Monitorizacin y complicaciones infundida y caractersticas de esta o tipo de catter.
de la nutricin parenteral Complicaciones infecciosas
Controles clnicos y analticos Por el riesgo que implica para el paciente, la com-
Para prevenir las posibles complicaciones derivadas plicacin ms importante es la infeccin asociada a
de su utilizacin, es importante realizar un seguimiento catter. Puede estar localizada solamente en el punto
de los pacientes valorando la efectividad del aporte de de insercin y tratarse tpicamente y con antibiticos
nutrientes proporcionados. orales. Sin embargo, si existe infeccin en el trayecto
Los controles que se realizan dependen en parte de tunelizado o en el reservorio, se requiere retirar el cat-
las disponibilidades de cada centro. Los controles cl ter o el reservorio y administrar antibiticos sistmicos.
nicos habituales son, por ejemplo, la tensin arterial, En el caso de que haya hemocultivos positivos del
la presin venosa central, la temperatura, la frecuencia catter y va perifrica sin tener otro foco de infeccin,
cardiaca y respiratoria, el balance diario de lquidos, el o desapareciendo la fiebre con la retirada del catter
estado de hidratacin del paciente, el peso corporal y (bacteriemia asociada a catter), el tratamiento tam-
otros parmetros antropomtricos. bin es con antibiticos intravenosos, y si hay accesos
424 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

tunelizados se puede intentar salvarlos introduciendo parenteral y revierte cuando se suspende esta, aunque a
antibitico en la luz del catter (antibiotic lock). veces puede desaparecer espontneamente sin tener que
Para tratar de evitar este tipo de complicacin se interrumpirla. En biopsias hepticas se han encontrado
recomienda la colocacin del catter venoso central esteatosis que pueden progresar a fibrosis y cirrosis; se
en quirfano o con las mismas condiciones de asepsia ha sugerido que su origen puede deberse a un exceso
y mantenimiento del catter por personal entrenado de glucosa o lpidos, o a un dficit de nutrientes como
siguiendo la tcnica asptica cada vez que se manipule. colina, taurina, carnitina y vitamina. La infusin cclica
Existen en el mercado catteres impregnados con an- de nutricin parenteral se ha relacionado tambin con
tibiticos o con plata para intentar disminuir el riesgo la disminucin de estas alteraciones. Sin embargo, la
de infecciones, sin embargo, hacen falta ms estudios causa es todava desconocida y probablemente sea de
para conocer si son costo-eficaces y si pueden producir origen multifactorial.
resistencias. La osteoporosis u osteomalacia que se observa en
pacientes con nutricin parenteral a largo plazo tam-
Complicaciones metablicas bin es de origen desconocido. Se ha relacionado con
Entre estas estn las alteraciones hidroelectrolticas, hipercalciuria, metabolismo alterado de la vitamina D
tanto por exceso como por defecto, la hiperglucemia e intoxicacin con aluminio.
o hipoglucemia, el dficit de cidos grasos esenciales
o de micronutrientes, la insuficiencia del aclaramiento Complicaciones psicosensoriales
de lpidos, la hepatopata y las complicaciones seas. En estos pacientes se debe tener en cuenta la afec-
Las alteraciones hidroelectrolticas se pueden evitar cin de la esfera psicolgica debido al impedimento de
monitorizando el balance hdrico y los niveles sangu- no poder comer. En otros pueden aparecer trastornos de
neos de los iones. Es importante conocer las prdidas conducta como expresin de dficit de micronutrientes
extraordinarias que tiene el paciente, no solo para rea- (especialmente vitaminas de complejo B), o un aporte
lizar el balance hdrico, sino tambin para descubrir los excesivo de soluciones aminoacdicas
iones que est perdiendo por drenajes, sonda nasogs-
trica, vmitos, heces, entre otros, y poder reponerlos.
Preparacin de la nutricin parenteral
El sndrome de realimentacin es una complicacin
metablica que ocurre en pacientes muy desnutridos La preparacin de la nutricin parenteral est
y se caracteriza por hipofosfatemia, hipopotasemia, centralizada desde hace bastantes aos en los ser-
hipomagnesemia y sobrecarga de volumen. En estos vicios de farmacia. Las principales ventajas de esta
pacientes se recomienda comenzar con poco volumen centralizacin son garantizar condiciones de asepsia
y poca glucosa y reemplazar las prdidas de fosfato, en la manipulacin de sus componentes y validar la
potasio y magnesio. compatibilidad, estabilidad y adecuacin de los re
La hiperglicemia es una complicacin habitual en querimientos prescritos.
pacientes con nutricin parenteral, ya que muchos Actualmente existen preparados comerciales de todos
tienen un estrs metablico importante y frmacos los macronutrientes y micronutrientes. En el servicio de
como los corticoides que propician esta complicacin, farmacia se transfieren las cantidades requeridas por cada
es posible evitarla al disminuir el aporte de glucosa paciente a una bolsa plstica. En el mercado se encuentran
con la nutricin parenteral e incluyendo insulina si es diversos tamaos, los ms comunes son 3 000 mL para
necesario. La hipoglucemia puede originarse por una adultos y 100 mL y 250 mL para pediatra.
interrupcin brusca de una nutricin parenteral con El material plstico usado es el etileno vinilo acetato,
alto contenido en glucosa, e impedirse al disminuir la tambin existen bolsas multicapa que utilizan dos capas
velocidad al final de la emulsin. de etileno vinilo acetato y, entre ellas una capa de un
Se puede originar hipertrigliceridemia cuando se copolmero que evita el paso de oxgeno.
supera la capacidad plasmtica de aclaramiento lip- El servicio de farmacia debe seguir las buenas
dico. Los pacientes crticos pueden tener disminuido prcticas clnicas que aseguren que las unidades de
este aclaramiento y no se debera superar la cantidad nutrientes elaboradas contengan las cantidades pauta-
de 1 g/kg/da. das y estn correctamente rotuladas, sean estriles y se
La elevacin de las enzimas hepticas es una compli- hallen libres de pirgenos, sean estables y no presenten
cacin bastante frecuente. Generalmente ocurre cuando precipitados ni otras partculas en suspensin, no ten-
el paciente lleva ms de dos semanas con nutricin gan altas concentraciones de perxidos y mantengan
Captulo 49. Nutricin parenteral 425

estas condiciones idneas desde la preparacin hasta Si esto no se cumple o no existen estudios suficientes,
la administracin. se debe suministrar por otra va, y si no es posible, hay
que interrumpir la infusin de la nutricin parenteral
Alamcenamiento de la nutricin mientras se administra el frmaco.
parenteral Fotoproteccin
Las bolsas de nutricin parenteral deben alma- Es aconsejable administrar las mezclas para nu-
cenarse en refrigeracin hasta el momento de la ad- tricin parenteral protegidas de la luz. Las bolsas
ministracin. Nunca deben congelarse, ya que esto multicapa tienen cierta fotoproteccin. Lo ms comn
desestabilizara la emulsin lipdica. El seguimiento es utilizar, tanto con bolsas multicapa como unicapa,
estricto de un protocolo de cuidado del catter, tanto bolsas fotoprotectoras transparentes que dejan ver el
para cambiar como para iniciar y retirar la nutricin contenido y la etiqueta con los datos correspondientes
parenteral en caso de nutricin parenteral cclica, y los a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse
cuidados del punto de insercin son fundamentales para colocadas durante toda la administracin de la nutri-
evitar complicaciones infecciosas. cin parenteral. En pediatra, fundamentalmente en
neonatologa, est recomendada la proteccin de la
Forma de administracin luz de los sistemas de administracin. Existen sistemas
Se recomienda siempre la utilizacin de bombas opacos con sustancias fotoprotectoras comercializados
de perfusin para asegurar una velocidad de admi para este fin.
nistracin constante, tanto si se administra durante las
24 h o de forma cclica en 8 h a 16 h. Esta es la forma Uso de filtros
de eleccin en pacientes en domicilio, infundiendo por Segn la bibliografa, gotas de grasa o partculas
la noche para permitir la movilidad al paciente durante mayores de 6 pueden originar una embolia pulmonar.
el da. Cuando la concentracin de glucosa es elevada Estas partculas se pueden producir durante la elabora-
y el paciente no est utilizando el tubo digestivo puede cin de las dietas para nutricin parenteral. Las causas
ser necesario en algunos casos disminuir la velocidad ms frecuentes son la precipitacin de fosfato clcico y
al principio y al final de la infusin o sustituir la nutri- la formacin de glbulos de mayor tamao por procesos
cin parenteral por un glucosado al 10 % para evitar de coalescencia.
hipoglucemias o hiperglucemias. La va debe hepari- Se ha visto que el uso de filtros disminuye la in
nizarse durante el tiempo que no se infunda nutricin cidencia de flebitis y aumenta la vida de la va peri
parenteral. frica. Parece que esto se debe a que los filtros evitan
La administracin continua tiene las ventajas de el efecto negativo sobre las vas de la gran carga de
que no hay que cambiar la velocidad de infusin de micropartculas que contiene la nutricin parenteral.
la nutricin parenteral ni heparinizar la va, y que los Hay estudios que evidencian una menor incidencia de
frmacos que se incluyan en la bolsa se administran flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona
de forma continua; sin embargo, se ha relacionado con en la nutricin parenteral. La adicin de heparina a la
mayor incidencia de complicaciones hepticas. nutricin parenteral con lpidos puede generar pro-
blemas por desestabilizar la emulsin lipdica. Se ha
Compatibilidad de medicamentos en Y observado que la utilizacin de filtros tiene el mismo
con la nutricin parenteral efecto beneficioso que la hidrocortisona y la heparina.
Los pacientes con nutricin parenteral requieren A la vista de la bibliografa es recomendable usar
habitualmente el suministro concomitante de frmacos. filtros en todas las dietas para nutricin parenteral. Si
La administracin de medicamentos por la misma va esto no es posible por el incremento econmico que
que se utiliza para la nutricin parenteral no debe ser supone, los casos de mayor riesgo seran:
nunca una prctica habitual. Sin embargo, muchos Cuando se utilicen fosfatos inorgnicos, ya que son
pacientes tienen limitacin de accesos venosos, lo que ms proclives a precipitar.
obliga a usar una misma va para ambas preparaciones. En nutricin parenteral cuya estabilidad no est vali-
Para que un frmaco se pueda administrar en Y con la dada. Dada la variabilidad de la nutricin parenteral
nutricin parenteral debe ser estable en contacto con y la falta de medios tcnicos, es difcil conocer la
esta y no producir precipitados ni rotura de la emulsin. estabilidad de las mezclas nutrientes.
426 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

En pacientes peditricos, principalmente en neo zar el tubo digestivo, por ser ms fcil de usar, ms
natologa. Estos pacientes, debido a su inmadurez fisiolgico, ms barato, impedir la atrofia intestinal
y al pequeo calibre de sus vasos, parecen a priori secundaria al reposo intestinal y presentar menos
candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las complicaciones que la nutricin parenteral, por lo
dietas para nutricin parenteral peditricas son las que este tipo de nutricin se recomienda en los casos
que mayor cantidad de partculas contienen debido a en los que la nutricin enteral est contraindicada.
que generalmente casi todos los componentes se tie- La nutricin parenteral puede administrarse por va
nen que cargar con jeringa desde ampollas o viales. perifrica o central, esta ltima es la ms utilizada. La
En nutricin parenteral domiciliaria, donde el empleo nutricin parenteral no est exenta de riesgos, ya que
de filtros de 1,2 podra reducir el riesgo de acumula su administracin, tanto en defecto como en exceso,
cin anormal de partculas en los pulmones, aunque no puede conducir a complicaciones; por lo que su pres-
se han descrito efectos adversos en estos pacientes. cripcin, preparacin y administracin deben estar
En pacientes de cuidados intensivos se han en a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su
contrado cmulos de partculas en microtrombos elaboracin se utilizan soluciones estriles de L-ami-
en autopsias de pacientes con sndrome de distrs nocidos, glucosa, emulsiones lipdicas, electrolitos,
respiratorio. oligoelementos y vitaminas.
En el mercado espaol hay una gran variedad de
Aspectos ticos y econmicos soluciones de aminocidos para utilizar segn la edad
y la patologa del paciente. Sin embargo, todava se re-
La nutricin parenteral debe considerarse como un quieren ms estudios para conocer el aminoacidograma
tratamiento cruento, para resolver o prevenir la desnu- ideal de estas soluciones.
tricin en pacientes impedidos de recibir alimentos y Cada vez existe mayor investigacin en el campo de
nutrientes por va digestiva. Por esto deben contem- los lpidos, lo que ha ido unida a un aumento de emul-
plarse de beneficencia, eficacia y proporcionalidad siones lipdicas comercializadas. Se necesitan tambin
como en cualquier otra medida teraputica. Estos ms estudios para averiguar los requerimientos de vita-
elementos se deben tener en cuenta tanto para indicar minas y oligoelementos de los pacientes con nutricin
como suspender la nutricin parenteral en pacientes parenteral. La administracin de la nutricin parenteral
terminales o moribundos, cuando esto representa una puede tener complicaciones mecnicas, infecciosas o
forma de encarnizamiento teraputico que solamente metablicas que hay que saber reconocer y tratar. Es
logra prolongar la agona de los enfermos. tambin fundamental una buena monitorizacin del
Desde el punto de vista econmico, la nutricin paciente para evitar complicaciones.
parenteral es la tcnica de nutricin artificial ms La nutricin parenteral debe prepararse en cma-
costosa. Un da de tratamiento con una frmula es- ras de flujo laminar horizontal siguiendo una estricta
tndar resulta hasta 10 veces ms caro que un da de normativa y realizando los controles adecuados para
alimentacin convencional. De esto se desprende que garantizar su esterilidad, estabilidad y periodo de
se debe realizar una seleccin cuidadosa del paciente validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgnicos,
siguiendo los criterios establecidos por protocolos y especialmente en pediatra, para poder alcanzar los
guas teraputicas. Por otro lado, se debe abandonar la requerimientos de los pacientes; la adicin diaria de
idea de que los pacientes con nutricin parenteral deben vitaminas y oligoelementos para prevenir posibles
ser siempre internados en unidades de cuidados crticos, dficits, y la utilizacin de bolsas multicapa y de foto-
pues solamente se incrementan los costos y riesgos en proteccin para minimizar la degradacin de vitaminas
los enfermos no graves. Recodar que actualmente se de- y la formacin de perxidos.
sarrollan sistemas de nutricin parenteral domiciliaria, Durante la administracin de la nutricin parenteral
e incluso ambulatoria, con una disminucin del costo se debe seguir una estricta normativa de manejo de cat-
del tratamiento hasta 70 % en relacin con el empleo teres, proteger de la luz la bolsa de nutricin parenteral,
hospitalario, y con una significativa elevacin de la evitar la administracin en Y de medicamentos si no
calidad de vida de estos enfermos, pues le permite su existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento
insercin en actividades laborales y sociales. como de la nutricin parenteral, y usar filtros de 1,2
En conclusin, la nutricin parenteral est indicada para nutricin parenteral con lpidos y de 0,22 para nu-
en pacientes que no pueden o no deben emplear la tricin parenteral sin lpidos, para evitar la administracin
va enteral. Siempre que sea posible se ha de utili- de precipitados y gotculas lipdicas de mayor tamao.
Captulo 49. Nutricin parenteral 427

La nutricin parenteral debe considerarse como un Del Hoyo Gil, L., Serrano, O., Gomis, P., Herreros de Tejada, A.
(2000). Compatibilidad de frmacos con nutricin parenteral.
tratamiento cruento, y costoso, por lo que deben con-
Farm Hosp, 24(5), 332-344.
templarse elementos ticos, tanto para indicar como Gomis, P., Fernndez-Shaw, C., Moreno, J. M. (2002). Encuesta
para suspender la nutricin parenteral en pacientes sobre protocolos de elaboracin de nutricin parenteral peditri-
ca y revisin de la idoneidad de los componentes. Farm Hosp,
terminales o moribundos, cuando esto representa una
26(3), 163-170.
forma de encarnizamiento teraputico. Inaraja, M. T., Castro, I., Martnez, M. J. (2002). Formas farma-
Al igual que la nutricin enteral, debe ser compren- cuticas estriles: mezclas intravenosas, citostticos, nutricin
parenteral. En: Bonal, J., Domnguez-Gil, A., Gamundi, M. C.,
dida como un sistema tecnolgico de nutricin artificial
Napal, V., Valverde, E. Farmacia hospitalaria. Tomo I. Editorial
integrado por catteres, vas de acceso, frmulas paren- Doyma, pp. 487-506.
terales, modos de administracin y escenarios clnicos. Martnez, C., Sierra, C., Pedrn, C., Moreno, J. M., Lama, R.,
Codeceo, R. (2002). Nutricin enteral y parenteral en pediatra.
An Esp Pediatr, 52 (suplemento 3), 1-33.
Bibliografa Pieiro, G., Ortega, P., Mart, E., Villalobos, J. L., De la Morena,
L., et al. (2002). Teraputica nutricional. En: Bonal, J., Domn-
ASPEN Board of directors and the clinical guidelines task force. guez-Gil, A., Gamundi, M. C., Napal, V., Valverde, E. Farmacia
(2002). Guidelines for the use of enteral and parenteral nutri hospitalaria. Tomo I. Editorial Doyma, pp. 1517-1561.
tion in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr, 26 Vzquez, C., Santos-Ruiz, M. A. (2000). Vademcum de nutricin
(Suppl 1), 1SA-138SA. artificial. Madrid: Grafinat, S.A.
Captulo 50

DESNUTRICIN
Dr. Jess Barreto Peni

La desnutricin se puede definir como un estado cesidades, digestin, absorcin y prdidas corporales
de deficiencia de energa, protena u otro nutriente de nutrientes.
especfico, que provoca un cambio mensurable en la La desnutricin puede clasificarse segn el dficit
funcin corporal, se asocia con una peor evolucin en predominante de nutrientes y segn la intensidad. El
caso de enfermedad concomitante y puede corregirse dficit nutricional puede ser predominantemente pro-
con tratamiento nutricional adecuado. teico (Kwashiorkor), energtico (marasmo) o mixto.
En el tercer mundo los factores socioeconmicos Los grados de desnutricin pueden ser ligeros,
desempean una funcin importante en la desnutricin. moderados y severos (grave) los que acompaan con
En los pases desarrollados tienen riesgo de desnutri- frecuencia a diversos procesos patolgicos como los
cin distintos grupos de poblacin, como ancianos, em- descritos en el Captulo 47. Desnutricin energti-
barazadas, marginados/alcohlicos, institucionalizados co-nutrimental. La desnutricin (de grado leve, mo-
y enfermos crnicos ambulatorios. Asimismo, sufren derado o grave) presenta tres grandes subcategoras:
este riesgo las personas con adelgazamiento reciente desnutricin marasmtica o energtica, que se asocia al
de 10 %, con hipoalimentacin mayor a 10 das, con ayuno y a enfermedades crnicas; de tipo Kwashiorkor
prdidas prolongadas de nutrientes, en situaciones o desnutricin proteica de desarrollo rpido, y desnu-
hipercatablicas o que presenten interacciones entre tricin mixta o energtica-nutrimental (desnutricin
frmacos y nutrientes. energtico-nutrimental).
Existen prcticas inadecuadas que influyen en el Se entiende por trastorno nutricional el exceso o
estado nutricional de los pacientes hospitalizados dficit relativo o absoluto de uno o ms nutrientes.
Los datos de incidencia de desnutricin en el mo- Engloba desde el sobrepeso y la obesidad (con sus dis-
mento de la admisin en el hospital oscilan entre tintos grados) a la desnutricin energtica-nutrimental
15 % y 50 %, con independencia del tipo de pacientes y el dficit de micronutrientes.
estudiados. Sin embargo, a pesar de estos datos de in- Ms recientemente se plantea la clasificacin de des-
cidencia y prevalencia de la desnutricin, es frecuente nutricin asociada a inanicin, desnutricin asociada a
que las historias clnicas no incluyan ninguna mencin enfermedad aguda, desnutricin asociada a enfermedad
al estado nutricional del paciente. Este hecho explica crnica y obesidad sarcopnica.
que no todos los pacientes que lo necesitan reciban
tratamiento nutricional.
Etiologa
Clasificacin Las causas de la desnutricin son mltiples (vase
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental).
La desnutricin se puede clasificar de diversas
formas (vase Captulo 47. Desnutricin energti-
co-nutrimental). Fisiopatologa
La desnutricin puede ser primaria, cuando se debe Mltiples procesos patolgicos conducen a des-
a una ingestin insuficiente, o secundaria, cuando se nutricin por prdidas aumentadas. Es el caso de
debe a enfermedades que modifican el consumo, ne- los procesos que cursan con malabsorcin, nuseas,
Captulo 50. Desnutricin 429

vmitos y diarrea. El crecimiento, el embarazo y la riesgos sobreaadidos a su enfermedad atribuibles


lactancia son causas de aumentos fisiolgicos de los a trastornos nutricionales y evaluar si el tratamiento
requerimientos nutricionales, como puede serlo tambin nutricional administrado es eficaz.
el incremento de la actividad fsica. Algunos procesos
patolgicos como infecciones, neoplasias, operaciones Exmenes complementarios
o alteraciones hormonales, tambin pueden aumentar Los marcadores de estado nutricional deben poder
los requerimientos.
evaluar el riesgo que la desnutricin comporta sobre la
morbilidad y mortalidad, identificar y separar las causas
Diagnstico clnico y consecuencias de la desnutricin y de la enfermedad,
La disminucin de la ingestin de alimentos se y valorar si el paciente puede beneficiarse de la ayuda
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri- nutricional. Para esto, un marcador debe cumplir una
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como serie de requisitos:
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los Ser normal en pacientes sin desnutricin (alta espe-
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios cificidad, pocos falsos positivos).
en el ciclo de Cori. Estar alterado en pacientes con desnutricin (alta
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue sensibilidad, escasos falsos negativos).
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por No afectarse fcilmente por factores no nutricio-
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los nales.
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una Modificarse fcilmente con una intervencin nutri-
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la cional adecuada.
masa magra; es decir, disminuye el peso, la adiposidad
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto No existe ningn marcador de estado nutricional que
energtico basal tambin se reduzca. Puede observare, cumpla todos los requisitos, esto se debe, bsicamente,
asimismo, respuesta inmune alterada. a que los marcadores nutricionales se afectan por la en-
En pacientes que, adems de ayuno, sufren una fermedad y la agresin. Adems, la enfermedad puede
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca- desarrollar desnutricin y la desnutricin puede influir
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a la adversamente en el curso de la enfermedad.
agresin. Con la desnutricin aparecen cambios de peso
y de la composicin corporal, tanto de la masa grasa Mtodos de valoracin nutricional
como de la masa libre de grasa. En la desnutricin cr- Indicadores clnicos.
nica se observa retraso en el crecimiento en la infancia. Indicadores dietticos.
La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas Antropometra y composicin corporal.
en todos los aparatos o sistemas del organismo y se aso- Datos bioqumicos.
cia a un aumento de la morbi-mortalidad mdico-qui- Pruebas de inmunidad.
rrgica, estancia hospitalaria y costos sanitarios (vase ndices pronsticos.
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental). Cuestionarios estructurales.
Pruebas funcionales.
Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin
clnica Muchos indicadores nutricionales se alteran no solo
Se describe la ruta crtica y rbol de decisiones a por la desnutricin sino tambin por la propia enfer-
tener en cuenta en la nutricin clnica (Fig. 50.1). La medad de base, por lo que es aconsejable utilizar ms
valoracin del estado nutricional es el primer eslabn de un marcador nutricional y elegirlos en funcin de la
del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es situacin de cada paciente en particular.
identificar a los pacientes, desnutridos o en peligro de
desarrollar desnutricin, que pueden beneficiarse de Teraputica
un tratamiento nutricional. La valoracin nutricional
permite, adems de determinar el estado nutricional En general, se considera que un individuo necesita
propiamente dicho de un paciente, valorar los requeri- terapia nutricional si presenta desnutricin o riesgo de
mientos nutricionales de un paciente en una situacin desarrollarla. Se identifican a los pacientes tributarios
determinada, predecir la posibilidad de presentar si presentan alguna de estas caractersticas:
430 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Prdida de peso reciente de ms del 10 % a 15 % reducir riesgo de enfermedad crnica. Son criterios
del peso habitual. dirigidos al conjunto de la poblacin.
Inanicin o ayuno parcial o total durante siete o Recomendaciones nutricionales que identifican las
ms das. cantidades ptimas de nutrientes, esenciales o no,
Incremento de los requerimientos metablicos, que debe contener una dieta correcta para grupos
bien sea por duracin prolongada de una enferme- de poblacin segn edad y sexo. Las RDI incluyen
dad grave o por situacin de agresin metablica RDA, AI, UL, EAR.
importante. Valoracin individual de las necesidades nutriciona-
les segn las caractersticas fisiolgicas, actividad
Los requerimientos nutricionales pueden expresarse fsica y enfermedad.
a tres niveles:
Guas alimentarias establecidas por autoridades Las vas de acceso se seleccionan respondiendo a la
sanitarias sobre consumo ptimo de alimentos para pregunta de la conservacin de la capacidad estructu-

Evaluacin nutricional

Iniciar terapia nutricional


especializada

Si No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Obstruccin, peritonitis,
vmitos intratables,
intestino corto, leon
Nutricin enteral

Nutricin parenteral
Larga duracin Corta duracin
Gastrostoma Nasogstrica
Yeyunonostoma Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Corta duracin Larga duracin

Funcin gastrointestinal

Perifrica Central
Falla orgnica?
Normal Comprometida

Nutrientes Frmula F rmulas Recupera funcin gastrointestinal


No
intactos definida especiales Si

Tolerancia a nutrientes

Adecuada: Inadecuada:
progresar nutricin parenteral
a nutricin oral
Adecuada: progresar a dieta completa
y nutricin enteral si es tolerada
Progresar a nutricin
enteral total

Fig. 50.1. Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin clnica.


Captulo 50. Desnutricin 431

ral y funcional del tracto gastrointestinal para realizar Hipograsa e hiposdica.


las funciones masticatorias, deglutorias, digestivas y Dieta para pacientes diabticos.
absortivas. En caso negativo, la decisin es la terapia Dietas teraputicas especiales
nutricional por va parenteral. Si el paciente presenta Enfermedad heptica crnica, malabsorcin,
afectacin parcial o dificultad para garantizar algunas diarreas, trasplante, enfermedad pulmonar obs-
de las funciones mencionadas, entonces la eleccin es tructiva crnica, dilisis y otras.
la terapia nutricional con frmulas enterales. Dietas personalizadas.
Se resume el rbol de decisin recomendado para
el establecimiento de protocolos de terapia nutricional Clasificacin de las dietas teraputicas, atendiendo
(Fig. 50.1). a las modificaciones de la dieta libre:
Modificaciones energticas:
Dietoterapia Dieta hipoenergtica.
Las dietas teraputicas tienen como finalidad ayudar Dieta hiperenergtica.
Modificaciones de los carbohidratos:
a la curacin de la enfermedad y, a veces puede ser la
Dieta con restriccin del total de carbohidratos
base del tratamiento de una dolencia especfica. Pueden
aprovechables.
ser esenciales, profilcticas y paliativas.
Dietas exentas de ciertos monosacridos y oli-
Las dietas esenciales son las que constituyen la base
gosacridos.
del tratamiento de una determinada enfermedad. Las
Dieta pobre en fibra.
dietas en ciertos trastornos congnitos del metabolismo Dieta rica en fibra.
(por ejemplo: fenilcetonuria), intolerancia al gluten, Modificaciones de los lpidos:
sndrome de malabsorcin, insuficiencia renal, as Dieta con restriccin de grasa.
como la alimentacin por sonda, constituyen planes Dieta con restriccin de grasa o rica en cido
fundamentales en el tratamiento del paciente. linoleico.
Las dietas profilcticas son requeridas en la obesi- Dieta cetognica.
dad, hiperlipidemias e hipertensin. Modificaciones de las protenas y otras sustancias
Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar nitrogenadas:
a la curacin de la enfermedad, tales son los casos de Dieta hipoproteica.
la lcera pptica aguda, insuficiencia heptica, diver- Dieta exenta de gluten.
ticulosis, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria Dieta con restriccin de ciertos aminocidos.
intestinal, pancreatitis crnica y cncer. Dieta con restriccin de purinas.
Las dietas teraputicas pueden clasificarse atendien- Dieta hiperproteica.
do a las cuatro formas posibles de modificar la dieta Modificaciones de los elementos minerales:
normal o basal: modificaciones de la textura y consis- Dieta hiposdica.
tencia (dieta lquida y blanda), de la frecuencia de las Dieta con restriccin de potasio.
tomas (alimentacin continua o discontinua en caso de Dieta con restriccin de calcio.
una dieta por sonda), cuantitativas (dieta hiposdica,
dieta hipoenergtica, dieta hipoproteica, dieta rica en La indicacin de la dieta es el resultado de un pro-
fibra) y cualitativas (dieta sin gluten, sin galactosa y ceso que se inicia con la evaluacin del estado clnico
sin lactosa). y nutricional de cada paciente, que permitir alcanzar
Las dietas hospitalarias han sido elaboradas para objetivos teraputicos y a la vez lograr satisfaccin
su indicacin y planificacin de alimentos en estas por el enfermo y sus familiares. La dieta debe ser
categoras: especfica, indicada en las distintas etapas evolutivas
Dieta Libre de una enfermedad desde el inicio de la ingesta oral o
Dietas de consistencia y textura modificada (lquida nasogstrica hasta llegar al grado ptimo posible de
y blanda) los objetivos teraputicos propuestos. La prescripcin
Dietas teraputicas estndares: dietoteraputica debe ser realizada de manera integral
Hiposdica. por mdicos y nutricionistas, definiendo tipo de dieta,
Hipocalrica, normoproteica. objetivos y monitoreo.
Hipercalrica e hiperproteica. Para que se logren los objetivos en la atencin ali-
Hipograsa e hipoproteica. mentaria y nutricional es necesaria la sistematicidad
432 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

y el trabajo en equipo con participacin de mdicos, grave o crnica cuando se prev una ingestin oral
enfermeros, nutricionistas, auxiliares de alimentacin inadecuada durante cinco o siete das. La pancreatitis
(pantristas) y personal de la elaboracin de los alimen- necrotizante ocurre entre 5 % y 15 % de las pancreatitis
tos, con una base logstica que garantice la presencia y expone a los pacientes al desarrollo de complicaciones
sostenible de todos los grupos bsicos de alimentos en con una mortalidad entre 5 % y 20 %. Las formas gra-
cada escenario teraputico. ves de la pancreatitis originan una respuesta catablica
similar a la sepsis o trauma, con prdida rpida de peso
Recomendaciones de prctica clnica
y aumento de la morbilidad y mortalidad.
para nutricin artificial
La terapia nutricional en la pancreatitis grave puede
Varias sociedades han publicado recomendaciones prevenir las deficiencias nutricionales y mantener la
para el empleo de terapia nutricional en procesos pa- capacidad funcional y la masa libre de grasa cuando
tolgicos concretos. Se revisaron las recomendaciones la ingestin nutricional es inferior a las necesidades.
de prctica clnica para la nutricin artificial que ha Sin embargo, no constituye un tratamiento primario de
efectuado la Asociacin Americana de Nutricin Pa- la pancreatitis grave. Si el aparato digestivo funciona
renteral y Enteral en 2009, la Asociacin Europea de normalmente, la nutricin enteral es la va preferida y
Nutricin Parenteral y Enteral en 2009 y la Federacin
debe intentarse antes de iniciar la nutricin parenteral.
Latinoamericana de Nutricin Clnica y Metabolismo.
Cuando la nutricin enteral se administra de forma
Para esto es necesario tener en cuenta varias premisas:
pospilrica y con la composicin de macronutrientes
Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
adecuada, el estmulo de la secrecin pancretica se
porque abarcan todas las enfermedades y por su
reduce al mnimo. Estudios comparativos de nutricin
reciente publicacin.
Las recomendaciones que se presentan han sido parenteral y enteral en pancreatitis aguda han mostrado
seleccionadas y adaptadas en funcin de su inters que la evolucin de los pacientes es similar con ambas
clnico y pedaggico. tcnicas. La nutricin enteral es ms segura, ms fisio-
La ausencia de evidencia puede significar que no lgica y ms barata que la nutricin parenteral.
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig- Por el contrario, debe emplearse nutricin parenteral
nifica necesariamente ausencia de eficacia. cuando no se tolera la nutricin enteral, por ejemplo,
si esta causa un aumento del dolor, ascitis, drenaje
Un comit de expertos de Asociacin Americana de fistuloso o del tamao de un seudoquiste pancretico.
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea Enfermedad inflamatoria intestinal
de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
de evidencia que a su juicio se dispone para establecer La terapia nutricional no es recomendada como tra-
las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial. tamiento primario de pacientes adultos con enfermedad
Estima tres niveles de evidencia: de Crohn o colitis ulcerosa. El reposo intestinal con
A: Existe buena evidencia basada en investigacin nutricin parenteral no modifica la evolucin de los
clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni- brotes agudos de ambos tipos de enfermedades.
cos prospectivos aleatorios). La nutricin enteral es inferior al tratamiento de la
B: Existe moderada evidencia basada en investiga- enfermedad de Crohn con esteroides, aunque carece
cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos de los efectos secundarios de estos. Por otra parte, el
bien diseados no aleatorios). apoyo nutricional est indicado en el perioperatorio
C: La recomendacin se basa en la opinin de ex- de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
pertos y en consenso editorial. si la operacin puede ser diferida y estn gravemente
desnutridos, o en pacientes con estenosis o fstulas
Pancreatitis intestinales tratados farmacolgicamente, en espera de
Al tratar de las indicaciones de terapia nutricional alcanzare la resolucin de estas complicaciones. Debe
en la pancreatitis aguda, se tiene en cuenta que no debe emplearse la nutricin enteral como primera eleccin
emplearse rutinariamente para pancreatitis aguda leve en la enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral se
o moderada, pues los pacientes habitualmente no estn reserva para los pacientes con enfermedad inflamatoria
desnutridos y el proceso inflamatorio del pncreas est intestinal que no toleren nutricin enteral, como, por
autolimitado y se resuelve en pocos das. En cambio, ejemplo, estenosis intestinales o fstulas que empeoran
el apoyo nutricional debe usarse en pancreatitis aguda con nutricin enteral.
Captulo 50. Desnutricin 433

Fstulas digestivas Sin embargo, deber ser el aporte normal en pacientes


Un paciente con fstula digestiva debe recibir apo- con enfermedad heptica crnica, puesto que en estos
yo nutricional si presenta desnutricin o va a estar en casos no origina encefalopata heptica y, en cambio,
ayuno durante ms de 7 a 14 das. La mortalidad en contribuye a mantener un estado nutricional normal.
estos pacientes ha disminuido considerablemente en Los aminocidos ramificados deben suplementarse en
comparacin con los periodos anteriores al empleo dietas orales o frmulas enterales solo en pacientes
de nutricin artificial. La nutricin enteral es la va con encefalopata que no toleran protenas. En estos
preferida, el lugar de administracin depende de la pacientes los aminocidos ramificados permiten dar
cantidades ms altas de nitrgeno en la dieta sin
localizacin de la fstula. Los enfermos con fstulas de
desencadenar la aparicin de encefalopata heptica.
esfago, estmago o duodeno pueden recibir nutricin
La alimentacin oral puede ser difcil debido a
enteral a travs de una sonda nasoyeyunal o una yeyu-
disfagia, riesgo de aspiracin, debilidad muscular
nostoma. La nutricin parenteral debe reservarse para
respiratoria, gastroparesia, reflujo gastroesofgico o
los pacientes en los que la nutricin enteral deba res-
alteraciones del centro del apetito. En caso de necesi-
tringirse, como suele ser el caso de fstulas de intestino
tar terapia nutricional, la nutricin enteral es la va de
delgado si son de alto dbito (mayor que 500 mL/da).
eleccin, si se tolera.
Sndrome de intestino corto La nutricin parenteral est indicada cuando hay
El tratamiento nutricional del sndrome de intes- intolerancia a la nutricin enteral, hasta que esta desa-
tino corto depende de la extensin y localizacin del parezca o se consiga un acceso pospilrico y un ritmo
de infusin de nutricin enteral suficiente para satisfacer
intestino no disponible, del estado normal o alterado
los requerimientos del paciente.
de ese intestino y del tiempo de evolucin del fraca-
so intestinal. En el sndrome de intestino corto con Cncer
colon intacto pueden ensayarse dietas orales ricas El apoyo nutricional est indicado en pacientes con
en hidratos de carbono complejos, pobres en grasa cncer que tienen desnutricin, tratamiento antitumoral
y bajas en oxalato. De esta forma se explota la capa- activo e incapacidad de ingerir o absorber suficientes
cidad del colon de absorber parte de los hidratos de nutrientes durante un periodo prolongado. Tambin se
carbono tras fermentacin bacteriana y se disminuye estudia la eficacia de algunos nutrientes con efectos
la esteatorrea y la formacin de clculos renales de biolgicos especficos que puedan contrarrestar las
oxalato clcico. alteraciones metablicas inducidas por el tumor que
Si ha ocurrido una reseccin de leon distal mayor de originan la caquexia tumoral. El tratamiento nutricional
100 cm, puede haber malabsorcin de vitamina B12, por se adapta al tipo de tratamiento, bien sea quirrgica,
lo que pueden ser necesarios suplementos parenterales radioterapia o quimioterapia. El uso paliativo de terapia
o sublinguales de esta vitamina. nutricional en pacientes con cncer terminal est pocas
La nutricin parenteral se administra cuando los veces indicado. No obstante, puede ser til en pacientes
con dificultad para la alimentacin con alimentos orales,
requerimientos no puedan ser cubiertos con alimenta-
especialmente si la esperanza de vida es mayor de dos
cin oral o enteral. En general, esto ocurre cuando el
meses y tienen una aceptable calidad de vida, como,
intestino remanente es menor de 100 cm en ausencia
por ejemplo, un ndice de Karnofsky superior a 50. Es
de colon o menor de 50 cm si existe colon. importante valorar la actitud del paciente y su familia,
Enfermedad heptica as como reevaluar la situacin clnica peridicamente.
Los pacientes con enfermedad heptica avanzada Paciente quirrgico
pueden tener una alteracin del metabolismo de los La terapia nutricional no debe emplearse de modo
aminocidos caracterizada por bajas concentraciones de rutinario en los pacientes programado a operaciones
aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y valina) mayores por cncer, debido a que en el conjunto to-
y elevadas concentraciones de aminocidos aromticos tal de pacientes no cambia las tasas de morbilidad o
(fenilalanina, triptfano y tirosina) y azufrados (me- mortalidad. En cambio, la intervencin nutricional
tionina y cistena), por esto, el aporte proteico debe preoperatoria puede ser beneficiosa en pacientes con
adaptarse en las frmulas nutricionales administradas desnutricin moderada o grave si se administra durante
a esos enfermos. Si los pacientes tienen encefalopata 7 a 14 das previo a la operacin. En estos casos, los
heptica aguda, el aporte proteico ha de ser disminuido. efectos beneficiosos deben compararse con los riesgos
434 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

de complicaciones del tratamiento nutricional y con el Paciente crtico


retraso del tratamiento quirrgico. El paciente crtico sufre importantes alteraciones
Perioperatorio metablicas caracterizadas por aumento del metabolis-
mo, resistencia insulnica con hiperglucemia, aumento
Debe administrarse ayuda nutricional, durante 7 a 14
de la liplisis y del catabolismo proteico. La terapia
das, a pacientes moderada o gravemente desnutridos
nutricional est indicada cuando se prevea que los
que van a ser intervenidos electivamente con operacio- pacientes no son capaces de satisfacer sus necesidades
nes mayores gastrointestinales, si la operacin puede nutricionales oralmente durante un periodo de 5 a 10
diferirse. En cambio, la terapia nutricional artificial das. La nutricin enteral es la va de eleccin. La nu-
ofrece peor relacin riesgo-beneficio y costo-efectivi- tricin parenteral debe reservarse para los enfermos en
dad en pacientes normonutridos o desnutridos leves. los que la nutricin enteral no es posible.
Tras la intervencin quirrgica debe administrarse a
Hiperemesis gravdica
pacientes en los que se prev que no podrn satisfacer
oralmente sus necesidades nutricionales durante un La indicacin de terapia nutricional es la incapa-
periodo de 7 a 10 das. cidad para conseguir una ganancia apropiada de peso
de la embrazada con vmitos intensos y persistentes
Trasplante de rganos
mediante el empleo de tratamientos no invasivos, tales
En el perioperatorio, los enfermos que van a ser ob- como antiemticos, fluidoterapia y modificacin de la
jeto de un trasplante de rganos slidos deben recibir un dieta. La nutricin enteral consigue la resolucin de
aporte energtico similar al requerido tras la operacin, las nuseas y vmitos en una importante mayora de
aproximadamente 130 % a 150 % del gasto energtico las mujeres con hiperemesis gravdica. Para minimizar
basal estimado por la ecuacin de Harris-Benedict o
las nuseas y vmitos, debe iniciarse con una infusin
35 kcal/kg. Despus de trasplantes de rganos slidos
lenta, continua, de una frmula normocalrica. La nu-
est indicada la administracin de ayuda nutricional
tricin parenteral debe emplearse cuando la nutricin
especializada a los pacientes desnutridos con compli-
caciones o retraso de la ingestin oral. enteral no se tolera. Estas enfermas pueden tener un
Estos pacientes pueden presentar alteraciones me- importante grado de desnutricin, con disminucin de
tablicas como hiperglucemia o hiperlipidemia, que los niveles de tiamina, por esto, cuando comience el
influirn en la prescripcin del tratamiento nutricional. apoyo nutricional en mujeres desnutridas, deben pau-
En cuanto a los requerimientos de protenas, despus tarse suplementos de tiamina para disminuir el riesgo
del trasplante pueden estar moderadamente elevados, de encefalopata de Wernicke, as como medidas de
particularmente si existen prdidas de protenas por prevencin de un sndrome de realimentacin, tales
fstulas o heridas quirrgicas, por lo que se recomiende como limitacin inicial del aporte energtico y control
un aporte proteico de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da. de concentraciones de electrolitos para aumentar su
Quimioterapia aporte en caso de descensos significativos.
Finalmente, resulta importante hacer una considera-
La terapia nutricional no debe emplearse de modo
cin acerca de los costos de la intervencin nutricional
rutinario con la quimioterapia, debido a que no disminu-
ye la toxicidad secundaria a ella ni mejora la respuesta per se. Nadie pone en dudas de que la eleccin terapu-
tumoral o la supervivencia. tica ms natural, fisiolgica, inocua y barata resultan
los alimentos combinados en patrones dietticos y
Radioterapia dietoteraputicos. De esta modalidad se beneficiaran
Existen pocos ensayos que hayan evaluado la efec- ms del 90 % de las prescripciones nutricionales reali-
tividad de la terapia nutricional en pacientes tratados zadas por los equipos de salud. Le sigue en efectividad
con radioterapia. No debe emplearse de modo rutinario, la nutricin enteral, que todava puede emplear la va
por tanto, en los pacientes tratados con radioterapia de oral o los distintos accesos al tracto gastrointestinal, y
cabeza, cuello, abdomen o pelvis. Ahora bien, el apoyo beneficiaran aproximadamente de 4 % a 8 % de los
nutricional puede estar indicado de forma individuali- pacientes. Finalmente la nutricin parenteral resulta la
zada cuando los efectos secundarios de la radioterapia forma ms antifisiolgica, agresiva y cara de las terapias
sobre el aparato digestivo comprometan las posibilida- nutricionales, por lo que se destina solamente para 2 %
des de una correcta alimentacin oral. a 3 % de las prescripciones nutricionales.
Captulo 50. Desnutricin 435

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Captulo 51

ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA


Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Velbes Evelio Marquetti

La anorexia y bulimia nerviosa como enfermedad vierten en la tercera enfermedad crnica ms comn
psiquitrica crnica con significativa repercusin en mujeres de entre 15 y 19 aos.
orgnica y del trastorno de la conducta alimentaria, Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo
constituyen actualmente las alteraciones siquitricas deseo de prdida de peso que les conduce a la adopcin
ms frecuentes en mujeres jvenes. de actitudes errneas frente a la alimentacin, la acti-
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa constitu- vidad fsica o el uso de frmacos. Son estas conductas
yen los dos tipos de trastornos de la conducta alimen- anormales o aberrantes las que pueden comprometer la
taria ms definidos: vida del paciente (restriccin alimentaria y consecuente
La anorexia nerviosa es una alteracin psquica que desnutricin o en relacin con alteraciones metablicas
se caracteriza por miedo a la obesidad y alteracin de graves derivadas de medidas compensatorias). Ambos
trastornos afectan preferentemente a adolescentes del
la percepcin de la imagen corporal, lo que lleva al
sexo femenino con una proporcin de 9:1.
paciente a una prdida de peso autoimpuesta.
Se sugiere que la incorporacin de formas parciales
Caracterizan el patrn anorxico una dieta estricta,
o incompletas del perfil anorxico, as como formas
fundamentalmente restrictiva, miedo desmesurado al encubiertas en mujeres que mantienen peso normal o
aumento de peso, aun manteniendo este en rangos anor- elevado y ocultan episodios bulmicos o vmitos, sita
malmente bajos, y amenorrea. El paciente anorxico el problema en cifras superiores al 5 % de la poblacin.
puede alternar una intensa restriccin en el consumo La incidencia en los pases occidentales se cifra en
alimentario con episodios de sobreingesta o presentar 5 a 10 nuevos casos por cada 100 000 habitantes/ao.
hbito purgativo. Desde que Lassegue (1873) y Gulls (1874) descri-
La anorexia nerviosa la padece aproximadamente bieron el cuadro clnico de la anorexia nerviosa, se ha
0,5 % a 1,0 % de la poblacin, con mxima prevalencia manifestado un inters creciente en el estudio y abordaje
entre los 15 y 24 aos. teraputico de los trastornos de la conducta alimentaria.
Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener
fluctuaciones en peso, pero la frecuencia de episodios Factores que influyen
bulmicos con elevada ingesta de alimentos, asociada
o no a vmitos, limita sus posibilidades de obtener y
en esos trastornos
mantener una situacin de bajo peso. Se admite la existencia de un grupo de factores sico-
La bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor lgicos y fisiolgicos que interaccionan y se modulan
del 2 % al 3 % de las mujeres jvenes. entre s, contribuyendo tanto a la vulnerabilidad como
El factor diferencial del patrn bulmico es la a la expresin clnica de estos trastornos.
presencia de atracones recurrentes y la utilizacin de Unos son considerados como factores predisponentes
medidas compensatorias (vmitos, purgaciones, abuso (biolgicos, individuales, familiares, culturales, sociales
de frmacos, entre otras acciones). y nutricionales), otros precipitantes (circunstancias per-
Paralelamente, la relevancia de las complicaciones sonales, traumas, estrs, ansiedad) y como perpetuantes
mdicas, comorbilidad y elevada mortalidad la con- (desnutricin, ciclo ayuno-atracn-vmito).
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 437

Entre estos factores se pueden destacar: justifica la restriccin alimentaria, pero lejos de
Sexo: presente a travs de las presiones e influencias mejorar con la prdida de peso, se agrava a medida
sociales, con cierta predisposicin biolgica que que evoluciona el cuadro, actuando tanto como
hace a la mujer ms susceptible de padecer este tipo factor precipitante como de mantenimiento.
de enfermedades.
Edad: con frecuencia aparece en torno a la ado- Ninguno de estos factores puede explicar aislada-
lescencia, momento en que los cambios fsicos mente el inicio de la enfermedad y, en relacin con los
y squicos son ms evidentes. El desarrollo de la diferentes modelos conceptuales que han sido contem-
propia identidad, conflictos emocionales, inma- plados para su desarrollo: carencia afectiva, depen-
durez y desorientacin son variables que pueden dencia y baja autoestima, con adopcin de conductas
sumarse y actuar como predisponentes. Tambin exhaustivas de control y sentimientos sobrevalorados
se puede hacer manifiesta desde edades infantiles acerca del peso, caquexia y fobia al peso como forma
ms tempranas. de obtener independencia o, por el contrario, centrar
Presin social y cultural por la delgadez: existe la atencin en el contexto de conflictos familiares no
sobrevaloracin de una imagen de delgadez extre- resueltos, respuesta a la presin social y profesional,
ma que se identifica con patrones de belleza, xito estos tampoco son concluyentes en agrupar y clasificar
social y triunfo profesional. El anhelo de delgadez a los pacientes, dada la extrema complejidad de las
y el rechazo al sobrepeso (aun en intervalos de presentaciones individuales.
peso normales) pueden desembocar en preocupa- Aunque pueden incluirse dentro de los factores
cin e intensa insatisfaccin con la propia imagen sociales, merece una atencin especial la referencia
corporal y conducir a la adopcin de acciones a factores nutricionales y, ms concretamente, a los
inadecuadas de control de peso. Los medios de cambios en los hbitos alimentarios observados en los
comunicacin han contribuido al imponer de forma ltimos aos, paralelos a un aumento de la prevalencia
subliminal o ms explcitamente, paradigmas de de estos trastornos en la poblacin.
perfeccin corporal a travs de juguetes (muecas), Se conoce cmo, a lo largo del tiempo, la alimen-
conos cinematogrficos, artistas del mundo de tacin de una poblacin determinada est influenciada
las pasarelas, que al final tambin sufren de estos por numerosos factores: el clima, las caractersticas
trastornos. geogrficas, el comercio y las preferencias cultura-
Caractersticas personales: tendencia a la prdida les, entre otros, han participado en su definicin. El
de control de impulsos, baja autoestima, perfec- resultado es un patrn alimentario que evoluciona al
cionismo, narcisismo, rigidez, inseguridad, obse- ritmo y velocidad de la sociedad que lo ha adoptado.
sividad, depresin, ansiedad y dificultad para el Actualmente, el proceso de la alimentacin forma parte
reconocimiento o la comunicacin de emociones, del estilo de vida y las emociones actan modulando el
que pueden actuar como factores predisponentes o comportamiento alimentario.
desencadenantes. Por otra parte, la incorporacin de la mujer al mun-
Caractersticas familiares: es muy frecuente la apari- do laboral, sin contrapartida en las responsabilidades
cin en familias de condiciones econmicas acepta- alimentarias familiares, la exigencia de los horarios
bles, donde tambin existe una alta conflictividad, laborales y las largas distancias desde el trabajo hasta el
violencia, separacin, alcoholismo, antecedentes domicilio, dificultan el mantenimiento de la estructura
de obesidad en la madre, sobreproteccin, rigidez, alimentaria familiar (horarios, eleccin de alimentos y
lmites de conducta demasiado estrictos o, por el costumbres).
contrario, falta de establecimiento de lmites que En un momento de gran diversidad y variabilidad de
con frecuencia generan un conflicto madre-hija. En la oferta alimentaria, la eleccin del alimento se hace
cualquier caso, la aparicin de la enfermedad va a en funcin de gustos, actitudes o pautas personales, en
suponer un aumento de la conflictividad familiar, lugar de tener en cuenta las necesidades nutricionales
que afecta de una u otra forma a todos y cada uno o la salud. La presin para el consumo de nuevos
de los miembros de la familia, altera la convivencia alimentos, con informacin parcial o engaosa acerca
y contribuye a la persistencia de la enfermedad. de su calidad nutricional, la creciente obsesin por lo
Insatisfaccin con la imagen: el desarrollo de una sano y el sedentarismo pueden generar confusin y
distorsin de la percepcin de la propia imagen desorientacin en el rea de la alimentacin y desviar
es probablemente el eje central de la enfermedad, el patrn alimentario.
438 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Se ha extendido de manera importante en la pobla- del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea


cin general, fundamentalmente femenina, una preo- y anomalas en la secrecin de insulina.
cupacin excesiva por la figura corporal y el peso, y Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la
como consecuencia, la realizacin de dietas, el control secuencia de las manifestaciones de la pubertad
alimentario o el ejercicio fsico. Se ha considerado o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en
en este marco la existencia de un sndrome anorxico las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
incompleto, dependiente de presiones sociales y de amenorrea primaria, en los varones persisten los
resolucin espontnea. genitales infantiles). Si hay una recuperacin, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia
Diagnstico clnico es tarda.

Con la expresin trastornos de la conducta alimen- Criterios del Manual estadstico y diagnstico de
taria habitualmente se hace referencia a dos perfiles los trastornos mentales para anorexia nerviosa
de comportamiento que manifiestan una potente
bsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
y bulimia nerviosa. Un tercer tipo, el de comedor encima del valor mnimo normal considerando la
compulsivo o trastorno por atracn, que presenta edad y la talla (prdida de peso que da lugar a un
sntomas comunes a la bulimia nerviosa y la obesi- peso inferior al 85 % de lo esperable o fracaso en
dad, se ha recogido y caracterizado como trastorno conseguir el aumento de peso normal durante el
independiente. periodo de crecimiento, dando como resultado un
La Organizacin Mundial de la Salud, en la dcima peso corporal inferior al 85 % de lo esperable).
edicin de la Clasificacin estadstica internacional de Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
enfermedades y problemas relacionados con la salud incluso estando por debajo del peso normal.
(CIE-10, 1992), ofrece la descripcin clnica y pautas Alteracin de la percepcin del peso o la silueta
para el diagnstico de estos trastornos, incluidos en los corporales, exageracin de la importancia en la
trastornos mentales y del comportamiento. autoevaluacin o negacin del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
Criterios CIE-10 para anorexia nerviosa En las mujeres pospuberales, presencia de ameno-
rrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
Prdida significativa de peso (ndice de masa corpo-
ral menor que 17,5 kg/m2). Los enfermos prepberes consecutivos.
pueden no experimentar la ganancia de peso propia Esta clasificacin incide en la existencia de dos
del crecimiento. subtipos y solicita especificar el tipo:
La prdida de peso est originada por el propio pa- Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia
ciente, a travs de evitar el consumo de alimentos nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
que engordan, y por uno o ms de estos sntomas: atracones o a purgas.
Vmitos autoprovocados. Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia
Purgas intestinales autoprovocadas. nerviosa, el individuo recurre regularmente a
Ejercicio excesivo. atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin
Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos
Distorsin de la imagen corporal que consiste por la o enemas).
persistencia (con el carcter de idea sobrevalorada
intrusa) de pavor ante la gordura o flacidez corpora- Es importante definir qu se entiende por atracn,
les, de modo que el paciente se impone a s mismo ya que debe ser diferenciado de una excesiva ingesta,
el permanecer por debajo de un lmite mnimo de dimensionada subjetivamente por la paciente anorxica.
peso corporal. Un atracn se caracteriza por:
Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje Ingesta de alimento en un corto de tiempo (2 h o
hipotlamo-hipofisario-gonadal, manifestndose menos) en cantidad superior a lo que la mayora de
en la mujer como amenorrea y en el varn como las personas ingeriran en un periodo similar y en
prdida de inters y de la potencia sexuales. Tam- las mismas circunstancias.
bin pueden presentarse concentraciones altas de Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del
hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones alimento (sensacin de no poder parar de comer o
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 439

no controlar el tipo o la cantidad de comida que se Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
est ingiriendo). nerviosa el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
La bulimia nerviosa es descrita por Russel en 1979 provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos
como variante de la anorexia nerviosa y es en la si- o enemas.
guiente dcada cuando se caracteriza como categora
independiente, aunque relacionada. A continuacin se Las pacientes bulmicas pueden cumplir estricta-
detallan los criterios actuales que la definen: mente los criterios citados o no en el momento del
Preocupacin constante por la comida, con deseos diagnstico, y esto en relacin con las diferentes con-
irresistibles de comer, de modo que el enfermo ter- ductas que pueden presentar en el evolutivo: ms o
mina por sucumbir a ellos, presentndose episodios menos compulsivas o alternando con fases restrictivas.
de polifagia durante los cuales consume grandes En ocasiones es difcil delimitar ambos trastornos,
cantidades de comida en periodos cortos. bien sea por el momento en que se est haciendo la
El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso evaluacin, bien porque la paciente evolucione de una
as ocasionado mediante uno o ms de estos mtodos enfermedad a la otra, ms frecuentemente hacia el tras-
(autocastigo): vmitos autoprovocados, abuso de torno bulmico. Sin embargo, las caractersticas perso-
laxantes, periodos de ayuno, consumo de frmacos nales que subyacen en los diferentes tipos expresan, en
tales como supresores del apetito, extractos tiroideos la mayora de los casos, cuadros sintomticos definidos
o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un para cada una de las enfermedades patolgicas.
enfermo diabtico, este puede abandonar su trata- El trastorno por atracn, como entidad diferenciada
miento con insulina. de la bulimia nerviosa, no se asocia a estrategias com-
La psicopatologa consiste en un miedo morboso a pensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un posteriores ni vincula vmitos o excesivo ejercicio
dintel de peso muy inferior al que tena antes de la fsico al atracn. Por otra parte, este comportamiento
enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con no debe aparecer exclusivamente en la evolucin de
frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre coexiste sobrepeso y afecta a individuos de edad media,
ambos trastornos de varios meses o aos. generalmente mujeres.

Criterios del Manual estadstico y diagnstico de Criterios del Manual estadstico y diagnstico
los trastornos mentales para la bulimia nerviosa de los trastornos mentales para trastornos por
atracn
Presencia de episodios de voracidad (atracones)
recurrentes. Presencia de atracones recurrentes que tienen lugar,
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera como promedio, al menos dos veces por semana
repetida, con el fin de no ganar peso, como son la durante un periodo de seis meses y que originan un
provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes, profundo malestar al recordarlos.
diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejer- Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms)
cicio excesivo. de estos sntomas:
Los atracones y las conductas compensatorias Ingesta mucho ms rpida de lo normal.
inapropiadas tienen lugar como promedio al menos Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
dos veces por semana durante 3 meses. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar
La autoevaluacin est exageradamente influida por de no tener hambre.
el peso y la silueta corporales. Comer a solas para esconder su voracidad.
La alteracin no aparece exclusivamente en el trans- Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin o
curso de la anorexia nerviosa. culpabilidad despus del atracn.
Con especificacin de tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia La condicin denominada trastorno de la conducta
nerviosa el individuo se provoca regularmente alimentaria no especificado, donde se incluyen estas
el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas conductas compulsivas no de bulimia nerviosa, con-
en exceso. templa, adems, situaciones en las que la paciente no
440 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

cumple todos los criterios diagnsticos y hay una in- de mamas y abdomen excavado. Se puede palpar masas
tensidad clnica que coexiste con patrones alimentarios fecales endurecidas en el cuadrante inferior izquierdo
claramente errneos y actitudes anmalas hacia su peso. abdominal. La piel puede estar seca y fra, y a menudo
As, mujeres con menstruaciones regulares o peso se observa un exceso de pelo fino (lanugo) cubriendo
dentro de intervalos normales, pero que ejecutan me- el cuerpo. El cuero cabelludo puede estar fino y que-
didas restrictivas y cumplen los dems criterios de bradizo difusamente.
anorexia nerviosa, o tambin las que no presentan la La piel puede tomar un tono amarillo-naranja por
frecuencia de atracones, criterio de bulimia nerviosa, hipercarotinemia, notable en especial en las palmas
pero s el resto de los sntomas, u otras que emplean con de las manos. Las extremidades pueden estar fras y
frecuencia medidas compensatorias o realizan masti- cianticas con retardo del relleno capilar.
caciones prolongadas con posterior expulsin del bolo Las consecuencias fsicas de la bulimia son menos
sin ms clnica, pertenecen a esta categora diagnstica. aparentes que en la anorexia nerviosa, pero como en
El diagnstico suele ser precoz en el caso de ano- el patrn restrictivo, estas pacientes pueden manifestar
rexia nerviosa, la llamativa delgadez que presentan fatiga, alteraciones vasculares e incluso amenorrea,
ya en las primeras etapas de la enfermedad, asociada tambin exhiben complicaciones derivadas de los
a una intensa actividad fsica y otros aspectos, como vmitos, como alteraciones dentales, hipertrofia de las
un desmesurado inters por temas vinculados a la glndulas salivares y partidas y esofagitis. El dao
alimentacin (caloras, tipos de dietas), manipulacin esofgico mayor con sangrado o rotura es un riesgo
de los alimentos, aislamiento y prdida progresiva de especfico de las pacientes bulmicas.
relaciones sociales, son evidentes de forma temprana En pacientes con bulimia nerviosa, los hallazgos al
para los familiares o profesionales con los que entran examen fsico pueden ser ms sutiles. El peso corporal
en contacto por otras razones que su enfermedad. a menudo es normal o en sobrepeso/obesidad y puede
Sin embargo, el perfil clnico que identifica a una existir una fluctuacin amplia del peso en el tiempo.
mujer con bulimia nerviosa es el de una excesiva preo-
Las glndulas salivares pueden estar agrandadas, espe-
cupacin por el peso, referencia a molestias digestivas
cialmente la partida. La hipertrofia es habitualmente
inespecficas e historia de automedicacin (laxantes y
bilateral y no dolorosa. Se puede identificar erosin del
diurticos). El diagnstico clnico es menos evidente y
esmalte dental en la superficie posterior de los dientes,
la ocultacin sistemtica que hacen estas pacientes de
y se pueden desarrollar callos en el dorso de las manos
sus conductas anmalas hace que se suelan diagnosticar
ms tardamente. a partir del roce frecuente de los dientes contra la piel
cuando se inducen el vmito.
En el curso de la anorexia nerviosa es caracterstica
Complicaciones una actitud patolgica frente al ejercicio fsico o la
En algn momento de la evolucin de los pacientes actividad corporal. Aun cuando puede pasar desaper-
con anorexia estn presentes una deplecin grave de cibida, una tensin muscular mantenida (contracciones
la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones. La musculares y ejercicios abdominales), que en ocasiones
anorxica suele presentar trastornos en la regulacin consiste en una prctica extenuante, es frecuente en este
de la temperatura corporal y mantener cierto grado grupo de pacientes.
de hipotermia; por otra parte, el estreimiento es co- La complejidad funcional y, en ocasiones la escasa
mn, y como resultado de la desnutricin se detectan o aparentemente simple expresividad sintomtica que
deficiencias vitamnicas, desmineralizacin sea y muestran estos pacientes, exige sistematizar la reco-
disminucin de la fuerza muscular. Sin embargo, solo gida de informacin sobre los aspectos clnicos ms
excepcionalmente se afecta el compartimento proteico. relevantes:
La frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la tempe- Historia ponderal (magnitud y cambios), autova-
ratura corporal disminuyen ante un ingreso alimentario loracin del peso corporal, dimensin del rechazo
insuficiente. Pueden ocurrir cambios ortostticos en la al incremento de peso o deseo obsesivo de seguir
frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Con prdidas perdiendo kilogramos y distorsin de la imagen
de peso significativas, los pacientes con frecuencia corporal.
aparecen plidos y demacrados, con los ojos hundidos, Ingesta alimentaria en trminos cualitativos y cuan-
labios afinados, costillas y huesos prominentes. titativos, exclusiones o abusos, estructura horaria,
Existe prdida del tejido subcutneo y musculatura hbitos de alimentacin (rituales, entorno y mani-
esqueltica, con frecuencia resulta en atrofia pectoral, pulacin) y conocimientos nutricionales.
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 441

Episodios bulmicos (historia, frecuencia, lugar y Los marcadores de sntesis proteica como albmina,
caractersticas), factores precipitantes y sensaciones prealbmina, protena ligada al retinol y transferrina, no
en torno al atracn. han demostrado hasta el momento ser de gran utilidad
Conductas compensatorias: si se provocan vmitos, en la evaluacin del estado nutricional de estas pacien-
vinculacin de estos a atracones o ingesta habitual tes. La hipoproteinemia es excepcional y la albmina
y actitud frente a la purgacin, ejercicio y actividad generalmente es normal o se encuentra aumentada, este
fsica (tipo y tiempo), historia de abuso de frmacos hallazgo, junto con la elevacin del colesterol total,
(laxantes y diurticos). ofrece un perfil bioqumico que, aun siendo frecuente
Historia menstrual (menarquia, irregularidades en en la actitud restrictiva, contrasta con el estado general.
el ciclo, episodios de amenorrea), valoracin de la El estudio del estado de los micronutrientes puede
funcin sexual y reproductora y uso de anticoncep- mostrar dficit aislados, no constantes y de interpre-
tivos orales. tacin variable. Son necesarios ms estudios para va-
Historia psicosocial, relacin familiar, profesional lorar su relevancia clnica. Se han encontrado niveles
(escolar o laboral) y repercusin social (aislamiento, elevados de -carotenos (vitamina A) y -tocoferoles
actividades habituales). (vitamina E), a diferencia de lo que sucede en otras
Conciencia de enfermedad (grado de negacin o situaciones de desnutricin crnica. La causa de la
aceptacin), alteraciones del pensamiento o estado hipercarotinemia es hasta el momento desconocida,
de nimo, sntomas depresivos, ansiedad y angustia. se ha intentado justificar por la coexistencia de una
necrosis heptica con liberacin de los depsitos de
Se considera que los trastornos de la conducta ali- vitaminas acumulados en el hepatocito, sin embargo, no
mentaria se desarrollan de forma continuada: desde un se demuestra correlacin entre los niveles de vitamina
cuadro clnico leve o incompleto hasta la asuncin de A y enzimas hepticas. La correlacin entre hiperco-
conductas ms extremas. Una mayor concienciacin lesterolemia y niveles de vitaminas A y E sugiere una
de la sociedad sobre este problema de salud, conjun- alteracin en el metabolismo lipdico de base.
tamente con las mejoras en la habilidad clnica y en El patrn de ingesta est profundamente alterado
en ambos tipos de trastornos de la conducta alimen-
instrumentos de diagnstico y evaluacin, han posibi-
taria. Un anlisis cualitativo de la dieta en la anorexia
litado la deteccin e intervencin teraputica en fases
nerviosa muestra un consumo de escasas cantidades
precoces de la enfermedad.
de alimentos, con una seleccin de estos en funcin de
su aporte energtico. Pueden manipular preferencias o
Evaluacin nutricional exclusiones de alimentos sin criterios racionales, con-
en los trastornos de la conducta figurar dietas caprichosas y utilizar de forma reiterada
alimentaria dos o tres alimentos como nica fuente de aporte. Estos
tratan la alimentacin olvidando la propia necesidad
Los hallazgos clnicos asociados a los trastornos de nutrirse.
del comportamiento alimentario se asocian en gran Cuantitativamente, la dieta es muy hiporgica (hi-
medida a la presencia de desnutricin. La desnutricin pocalrica): el aporte energtico deriva fundamental-
en sus distintos grados: leve, moderada o grave, es una mente de la ingesta proteica, el consumo de hidratos de
constante en la evolucin de las pacientes con anorexia carbono es escaso y el de grasa resulta muy restringido.
nerviosa. Es manifiesta una inadecuacin global respecto a las
La valoracin del estado nutricional se hace sobre recomendaciones de ingesta de los diferentes grupos
la base de mtodos y tcnicas que informan sobre la de alimentos.
composicin corporal de un individuo. En esta enfer- La dieta en el tipo bulmico suele estar profunda-
medad (excepcionalmente en los casos de bulimia), los mente desestructurada. Una prdida del perfil de ingesta
indicadores antropomtricos afectados son la relacin habitual (horarios errticos), asociada a un elevado
peso/talla (ndice de masa corporal) o el porcentaje de consumo energtico, fundamentalmente localizado en
peso respecto al ideal y el pliegue tricipital, informando los episodios de voracidad (con seleccin preferida de
sobre el grado de deplecin del compartimento corpo- hidratos de carbono), es caracterstica de estas pacien-
ral graso. La circunferencia muscular del brazo suele tes. En su evolucin asumen con frecuencia hbitos
afectarse menos y el compartimento proteico-visceral, alimentarios aberrantes o dietas extraas, y a menudo
solo en situaciones de inanicin extrema. llegan a una situacin extrema, de caos alimentario.
442 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Complicaciones cia como factor pronstico. La disminucin de la


secrecin de gonadotropinas ocurre tambin en
Las consecuencias de la desnutricin, de la ingesta los varones anorxicos, sus niveles de testosterona
indiscriminada de diurticos y laxantes o de la pre- disminuyen y pueden manifestar impotencia y dis-
sencia de vmitos recurrentes pueden afectar a todo el minucin de la libido.
organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad. La funcin tiroidea ha sido ampliamente estudiada
Se describen las alteraciones que con mayor frecuencia en estas pacientes. Se ha descrito un sndrome de la
estn presentes en este grupo de pacientes: T3 baja, similar a otras situaciones de desnutricin
Orales: la erosin del esmalte, fundamentalmente en o enfermedad crnica, con hormona estimulante
los dientes de oclusin (en relacin con su frecuente del tiroides normal y T4 normal o discretamente
exposicin al cido gstrico), puede suceder despus disminuida. Sin embargo, la secrecin de T3 puede
de 6 meses de vmitos. Su extensin guarda relacin persistir baja a pesar de la mejora clnica, lo que
con el nmero total de vmitos y con los hbitos de sugiere un grado de disfuncin que supera el me-
higiene bucal. Dao dental (mayor sensibilidad, de- canismo adaptativo a la situacin de desnutricin
coloracin y cada), boca seca e hipertrofia parotdea que contribuye a disminuir la tasa metablica basal.
(bilateral y no dolorosa) son signos que pueden estar El gasto energtico basal se encuentra disminuido en
presentes en los trastornos de la conducta alimenta- las pacientes anorxicas con emaciacin. Tambin
ria, particularmente en el trastorno bulmico. se ha objetivado un cociente respiratorio aumentado,
Gastrointestinales: el retraso en el vaciamiento gs- posiblemente como resultado de una liplisis neta.
trico detectado en pacientes con anorexia nerviosa, Sin embargo, se ha demostrado un incremento del
reversible con la realimentacin, puede contribuir a gasto energtico, en posible relacin con un pa-
la sensacin de saciedad precoz que frecuentemente radjico ascenso de la termognesis inducida por
manifiestan. Por el contrario, la paciente con bulimia dieta, cuando se ha procedido a la realimentacin.
nerviosa presenta una menor saciedad (con reduc- Una desproporcionada prdida de energa en la
cin plasmtica de niveles de colecistoquinina y una realimentacin precoz puede ser un impedimento
capacidad gstrica aumentada, con o sin vaciado serio para la recuperacin de los distintos compar-
gstrico retrasado. Las alteraciones en la motilidad timentos orgnicos.
intestinal son extremadamente frecuentes y abarcan Cardiacas: las complicaciones ms frecuentes son
desde el estreimiento debido al escaso residuo re- las alteraciones del ritmo (bradicardia y arritmias),
sultante de la ingesta, hasta la diarrea (vinculada al hipotensin y prolapso de la vlvula mitral. Los
uso de laxantes); asimismo, la disfuncin colnica principales factores de riesgo son evolucin supe-
puede facilitar la presencia de vlvulos o prolapso rior a 10 aos, hipopotasemia e hipoalbuminemia
de recto. La dilatacin gstrica, perforacin gstrica/ crnica y espacio QT superior a 600 ms. Aunque
esofgica o hematemesis son complicaciones agudas en la mayora de ocasiones son asintomticas,
que pueden padecer pacientes de larga evolucin. El pueden causar la muerte. Tambin pueden ocurrir
factor que mejor se correlaciona con la presencia de cambios anatmicos como adelgazamiento de las
sntomas gastrointestinales es la depresin. paredes ventriculares y disminucin de las cavi-
Hepticas: el aumento de las enzimas hepticas dades cardiacas (vinculados a la desnutricin) e
se ha descrito en ms del 45 % de pacientes con hipopotasemia (en caso de purgaciones y diurticos
anorexia nerviosa. Un hgado graso, como compli- indisriminados), que se relacionan con un espacio
cacin de la desnutricin, puede ser el causante de QT prolongado y riesgo de muerte.
esta disfuncin. Alteraciones en el metabolismo seo: el desarrollo
Hematolgicas: la presencia de anemia, leucopenia de osteopenia y osteoporosis en los trastornos de
y trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en la conducta alimentaria responde a un fracaso para
pacientes anorxicos, en relacin con una mdula alcanzar el pico de masa esqueltica, en caso de que
sea hipocelular. Estas alteraciones son reversibles la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad,
con la renutricin y no suelen tener repercusin as como un incremento de la destruccin sea que
clnica. experimentan estas pacientes. La prdida de masa
Endocrinolgicas y metablicas: la amenorrea es sea en anorxicas es una constante y, dentro de
prcticamente una constante en las pacientes con una etiopatogenia multifactorial, se considera la
anorexia nerviosa y tiene una especial importan- importancia de la desnutricin y de la ingesta dismi-
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 443

nuida de calcio con un ndice fsforo-clcico. Se ha Una vez instaurada, la anorexia nerviosa evolu-
detectado disminucin de la densidad sea (mayor ciona, en 5 a 10 aos, a una completa resolucin de la
que 2 densidad) en ms del 45 % de las pacientes enfermedad en 50 % a 75 % de los casos. El 10 % a
con bajo peso y amenorrea de ms de dos aos de 30 % de los pacientes, segn distintos autores, presenta
evolucin. La normalizacin del peso se asocia una recuperacin parcial, con sntomas residuales, que
con un incremento de la masa sea y una reversin puede hacerse ms manifiesta o atenuarse a lo largo de
completa de la osteoporosis. En casos graves pueden los aos, y entre 10 % y 20 % mantendr el trastorno
aparecer fracturas patolgicas a partir de los 10 aos activo, de estos, 10 % puede fallecer a consecuencia
de evolucin de la enfermedad. de la enfermedad.
Inmunolgicas: la inmunidad celular est frecuente- Para pacientes con bulimia nerviosa, estudios de
mente alterada en la anorexia nerviosa y la bulimia seguimiento de 5 a 10 aos muestran unas proporciones
nerviosa, con disminucin de la poblacin linfocita- de remisin de alrededor del 50 %, mientras que de
ria y alteracin en las pruebas de hipersensibilidad 20 % a 35 % contina con toda las manifestaciones de la
retardada. En relacin con la proporcin CD4:CD8 enfermedad. Este grupo de pacientes sufre tasas ligera-
(marcador del estado nutricional e inmunocompe- mente ms elevadas de mortalidad, en relacin con una
tencia), la duracin de la enfermedad y el tiempo en mayor comorbilidad psiquitrica. Aproximadamente
que se instaura un adecuado tratamiento nutricional 30 % de las pacientes en remisin presenta recadas
son factores que contribuyen a la alteracin de este en el patrn bulmico, fundamentalmente durante los
cociente. Sin embargo, no son frecuentes las infec- cuatro primeros aos.
ciones en estas pacientes, al menos hasta etapas muy
avanzadas de la enfermedad.
Comorbilidad psiquitrica: la mayora de los pacien- Teraputica
tes presentan sintomatologa en la esfera emocional Los trastornos del comportamiento alimentario
o mental y frecuentemente coexisten alteraciones muestran una gran variabilidad en su presentacin y
psiquitricas. Ambas, anorexia y bulimia nerviosa, gravedad.
comparten sntomas, como una creciente dificultad Su complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad
de concentracin y aprendizaje, as como del recono- asociada y el compromiso orgnico que presentan las
cimiento de las propias emociones, baja autoestima pacientes con este sndrome hacen indispensable un
personal o fsica, tendencia al perfeccionismo e in- enfoque multidisciplinar y altamente especializado de
hibicin conductual. Aisladamente, el desinters por su tratamiento.
actividades habituales, la negacin de sensaciones y el El abordaje correcto de estos pacientes debe contem-
temor intenso a perder el autocontrol pertenecen al es- plar estrategias complementarias (terapia nutricional
quema anorxico, mientras que el temor al descontrol y psicoeducacional), distintos niveles de intervencin
y a dejarse llevar por sus impulsos, con oscilaciones (ambulatorio, hospitalario, hospital de da) y un es-
rpidas del humor y el nimo, la desconfianza y la quema teraputico que tenga en cuenta las actuaciones
confusin de sensaciones, emociones o sentimientos, necesarias generales o especficas (complicaciones y
son sntomas frecuentes en el patrn bulmico. prevencin de recadas), y en el que estn implicados to-
Aproximadamente un tercio de las pacientes con dos y cada uno de los miembros del equipo teraputico
bulimia nerviosa tienen antecedentes de lesiones au- La intervencin nutricional es necesaria cuando
toprovocadas (mucho menos frecuente en anorexia ha ocurrido una prdida de peso significativa superior
nerviosa). Tambin se puede detectar alguna depen- al 25 % y se han alterado gravemente los hbitos de
dencia (alcohol, drogas, entre otras) en un elevado alimentacin, lo que puede llevar a la hospitalizacin,
nmero de pacientes con trastornos de la conducta principalmente cuando existe poca voluntad de cambio
alimentaria, fundamentalmente bulmicas, y es en por parte del paciente.
estas en las que con mayor frecuencia se observa
un trastorno lmite de la personalidad (borderline). Objetivos teraputicos
En el marco del diagnstico de un trastorno de la
Pronstico conducta alimentaria se plantean como objetivos gene-
Estudios a largo plazo de pacientes con trastorno de rales del tratamiento nutricional la normalizacin del
la conducta alimentaria muestran en esta enfermedad estado nutricional y la consecucin de una alimentacin
rasgos de cronicidad, con curso clnico variable. equilibrada, adaptada al medio, as como la correccin
444 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

de comportamientos alimentarios restrictivos, compul- Disminuir la tendencia a la restriccin de comida e


sivos o extravagantes. Por otra parte, debe contemplarse incrementar la variedad de alimentos, estableciendo
el abordar y corregir el dficit nutricional y complica- un patrn alimentario regular.
ciones mdicas asociadas. Intentar la prctica de ejercicio fsico no compulsivo.
Como objetivos especficos, en la anorexia nerviosa Mantener un peso normal.
se diferencian los que persiguen la recuperacin fsica Tratamiento de la comorbilidad y las alteraciones
de la paciente: clnicas asociadas al trastorno alimentario.
Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso Psicoterapia de las causas que pueden estar subya-
mnimo saludable (ndice de masa corporal mayor centes al trastorno alimentario, como el desarrollo
que 18,5 kg/m2 o peso mayor de 85 % a 90 % del de la identidad, autoimagen, autoestima, dificultades
peso ptimo, en nios y adolescentes deben usarse en el rea sexual, disfuncin familiar y resolucin
curvas de crecimiento). de problemas.
Reiniciar el crecimiento y el desarrollo fsico en los
adolescentes. El tratamiento cognitivo conductual es la forma
Conseguir reposiciones nutricionales especficas ms efectiva de psicoterapia en pacientes con bulimia
(dficit de cinc, magnesio, hierro y osteopenia). nerviosa, considerndose ms eficaz que el tratamiento
Ayudar a reorganizar el comportamiento alimen- comportamental simple. La prctica clnica sugiere que
tario. acercamientos psicoteraputicos del tipo sicodinmi-
Iniciar una labor educativa nutricional. co, interpersonal y psicoanaltico pueden ayudar al
tratamiento de alteraciones subyacentes y frecuentes
Tambin son objetivos especficos los del tratamien- en la bulimia, como trastornos afectivos, ansiedad,
to siquitrico, dirigidos a su recuperacin mental: alteracin del carcter y dificultades interpersonales.
Comprensin y colaboracin en la rehabilitacin La terapia interpersonal y comportamental tambin
fsica y nutricional. se ha mostrado til para mejorar actitudes anmalas
Progresivo cambio de actitudes y comportamientos frente al peso, la figura y las dietas restrictivas. En las
disfuncionales asociados al trastorno de alimenta- pacientes bulmicas adolescentes tambin resulta eficaz
cin. la terapia familiar.
Mejora del comportamiento interpersonal y social.
Deteccin y tratamiento de la comorbilidad psiqui- Objetivo del tratamiento diettico/nutricional
trica y los conflictos psicolgicos que favorecen el Ayudar al paciente a restablecer su alimentacin
mantenimiento del trastorno. habitual normal.
Permitir al paciente el control del comportamiento
La American Psychiatric Association (APA), en bulmico.
relacin con estos objetivos, plantea el establecimiento
de unos cuidados psiquitricos, que consistiran en: ini- Tratamiento diettico
ciar y mantener una alianza teraputica fundamentada La historia diettica inicial es, fundamentalmente,
en el apoyo y la consecucin de objetivos, coordinar la base del tratamiento diettico al paciente con ano-
cuidados y colaboraciones con otros clnicos, acudir rexia nerviosa. Debe estimarse la ingesta energtica
a la monitorizacin y el tratamiento de sntomas o y proteica, conjuntamente con la determinacin de la
comportamientos anorxicos y a la monitorizacin y frecuencia y el contenido de las comidas y meriendas.
el tratamiento de la situacin psiquitrica del paciente Es preciso determinar cules alimentos le gustan al
y su seguridad, y, por ltimo, cuidados destinados a paciente y cules no, cules prefiere y cules rechaza.
promover apoyo a los familiares para el tratamiento de La progresin del contenido energtico de la dieta
sntomas, principalmente en adolescentes. resulta claramente individual. En general, pueden rea-
En relacin con la bulimia nerviosa, se consideran lizarse incrementos de 500 kcal por semana durante la
objetivos nutricionales y del tratamiento psiquitrico: fase inicial del tratamiento y se aumentan a medida que
Reducir o eliminar las conductas purgativas y el paciente come con mayor comodidad.
atracones. Los principios del tratamiento diettico a los pacien-
Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimen- tes con anorexia nerviosa pueden adaptarse a los que
tario y comenzar una educacin nutricional. presentan bulimia nerviosa. Durante la historia diettica
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 445

inicial, deben identificarse los factores que desencadenan No se dispone de datos que sustenten la asociacin
el comportamiento bulmico, as como cundo y con sistemtica de suplementos orales. Estos pueden ser tiles
qu frecuencia aparecen. Adems, deben recogerse los siempre que no interfieran con la dieta ni sustituyan tomas
periodos de ayuno, junto con su frecuencia y duracin. o alimentos, acentuando actitudes restrictivas. Ante una
Al planificar la dieta, las prioridades resultan si- alimentacin previsiblemente carencial puede realizarse
milares a las de la anorexia nerviosa. Es importante una suplementacin vitamnico-mineral. Es aconsejable
consumir tres comidas al da, a horas regulares. Resulta monitorizar algunos nutrientes (cinc, hierro, magnesio y
esencial planificar una gran variedad de alimentos, vitamina D) y, si es necesario, proceder a su reposicin
entre los que se incluyen los alimentos temidos. El nutricional. La suplementacin con cinc (100 mg/da en
ayuno, la evitacin de alguna comida y el consumo de forma de gluconato) puede mejorar la ganancia de peso.
cantidades inadecuadas de alimento durante las comi-
das, pueden contribuir a la alimentacin compulsiva. Nutricin artificial
La nutricin enteral es siempre preferible a la nu-
Plan teraputico tricin parenteral en el tratamiento de la anorexia ner-
El tratamiento nutricional en pacientes con anorexia viosa. Fundamentalmente utilizada en el mbito hospi-
persigue la adquisicin de un peso objetivo que ha de ser talario (ocasionalmente domiciliario y ambulatorio), la
establecido en el 90 % del peso ideal o ndice de masa cor- nutricin enteral, aplicada como parte de un tratamiento
poral mayor que 18,5 kg/m2. En las bulmicas se pretende intensivo, ha mostrado beneficios en ganancia de peso
el mantenimiento de un peso normal. Para alcanzar esto, sin que interfiera su aplicacin en la recuperacin de
en cualquier nivel de atencin, la va oral es la de eleccin, aspectos psicolgicos, la frecuencia de complicaciones
con o sin suplementos nutricionales. Solo debe conside- ni el grado de satisfaccin con el tratamiento.
rarse la nutricin artificial cuando el paciente es incapaz La infusin de nutricin enteral puede hacerse de
de cooperar con la ingesta oral, cuando su situacin fsica forma combinada con el aporte oral, con carcter con-
es inestable o no hay progresin ponderal. tinuo o discontinuo, y ser til, para algunas pacientes,
la infusin exclusivamente nocturna. Tanto asociado
Dieta y suplementacin a la infusin enteral como en alimentacin oral, se ha
Una proporcin adecuada de ganancia de peso en la aconsejado el uso de procinticos si existe retraso del
realimentacin es de 0,5 kg/semana, y posteriormente vaciamiento gstrico.
de 200 g/semana a 400 g/semana, hasta llegar al peso Debe considerarse la nutricin parenteral en situa-
mnimo saludable. Para conseguirlo, la ingesta debe ciones de gravedad o si en el curso de una complicacin
aportar 30 kcal/kg/da, a las que se incrementan aguda no se dispone de tracto gastrointestinal til para
500 kcal. Sin embargo, el aporte energtico recomenda- una alimentacin oral o nutricin enteral suficiente.
do en pacientes bulmicas (generalmente en normopeso En la realimentacin precoz puede presentarse un
o sobrepeso) es de 25 kcal/kg/da a 30 kcal/kg/da, y el conjunto de alteraciones electrolticas, metablicas y
proteico de 1 g/kg/da. cardiacas secundarias a deplecin y rpida replecin. Este
A pesar de la deplecin muscular presente en la ano- sndrome de realimentacin se manifiesta con hipopo-
rexia nerviosa, se suelen mantener niveles de albmina tasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, insuficiencia
normales o altos. En la realimentacin es frecuente la cardiaca, edema de realimentacin y dolor abdominal.
aparicin de hipoalbuminemia, por lo que se recomien- Debe preverse en casos de desnutricin grave y siem-
dan protenas de 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da, que equivalen pre se recomienda evitar el aporte excesivo y rpido
al 12 % a 20 % de las kilocaloras totales. de nutrientes. La monitorizacin de constantes vitales
La progresin puede hacerse con alimentos, con y balance hidroelectroltico alerta de su presentacin y
suplementos dietticos o con ambos a la vez, pero es se puede proceder a la suplementacin con fsforo para
imprescindible reorganizar conductas alimentarias has- mantener los niveles plasmticos por encima de 3 mg/dL.
ta recobrar una estructura alimentaria en trminos de En relacin con la amenorrea, los ciclos menstruales
horarios, calidad y cantidad, es decir, una alimentacin se suelen reinstaurar cuando se alcanza un peso mayor
saludable, con mayor libertad de eleccin de alimen- que 90 % del ideal o un incremento de grasa mayor
tos, organizada y completa. La educacin nutricional que 25 %. Si no se consigue a pesar de un peso ade-
forma parte de cualquier programa teraputico y en las cuado y se considera de inters la recuperacin de los
pacientes compulsivas este se sustenta en dos aspectos ciclos, puede ensayarse tratamiento con progesterona
bsicos: conocimiento y contencin. o clomifeno.
446 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Modelos asistenciales treatment. Current Drug Targets-CNS & Neurological Disorders,


2, 61-72.
Tanto a nivel intrahospitalario como extrahospi- Catherine, A. M., Neville, H. G. (2010). An Introduction to Eating
talario, los cuidados deben ser multidisciplinarios: Disorders: Clinical Presentation, Epidemiology, and Prognosis.
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psiquiatras, psiclogos, nutricionistas, dietistas, enfer- Currin, L., Schmidt, U., Treasure, J., Jick, H. (2005).Time trends
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Estas unidades pueden requerir la colaboracin de Am J Psychiatry, 165(2), 245-250.
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En consulta externa, rgimen de hospital de da u nitions, symptomatology, epidemiology and comorbidity. Child
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mitter and imaging studies in anorexia nervosa: new targets for inpatients with anorexia nervosa. J Parent Ent Nutr, 27, 268-276.
Captulo 52

OBESIDAD
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti

La obesidad resulta mucho ms que una imagen re- reflejar una prevalencia an mayor con 1 700 millones
presentativa de personas gruesas, voluminosas, rollizas de personas clasificadas como sobrepeso en el mundo.
o con exceso de peso. Tras esta enfermedad se integran Las consecuencias de la obesidad para la salud
un conjunto de trastornos, disfunciones o influencias incluyen un mayor riesgo de mortalidad, menor ex-
relacionadas con aspectos biolgicos, genticos, si- pectativa de vida y la aparicin de las enfermedades
colgicos, sociales, culturales, econmicos, hbitos cardiovasculares, hipertensin, diabetes tipo 2, ciertos
alimentarios y otros, condicionados por diferentes tipos de cncer, problemas musculares-esquelticos,
entornos y relacionados ntimamente con el desarrollo trastornos siquitricos, trastornos reproductivos en la
histrico y social del hombre. mujer y otros.
El sobrepeso y la obesidad alcanzan dimensiones Se publican en el mundo miles de libros o artculos
impredecibles que van ms all de una simple imagen, y estrategias para combatir el sobrepeso y la obesidad
tanto por el incremento de esta enfermedad que se ha de una manera u otra, pero en lo que todos los especia-
incrementado en el mundo en los ltimos 20 a 30 aos, listas, sean cientficos o no, estn de acuerdo y resulta
como por las consecuencias para la salud pblica, su im- ciencia constituida, es en que una alimentacin balan-
pacto en las conductas sociales e individuales, as como ceada, diversa y ajustada a las necesidades, sin sufrir
en la economa de los pases afectados. Estos factores no restricciones innecesarias, unido a un estilo de vida
son exclusivos de naciones desarrolladas o en las capas saludable con rechazo al sedentarismo y actividades
o clases sociales con mayor ingreso econmico, sino fsicas frecuentes, son los medios para combatir la
tambin prevalecen en los pases menos desarrollados obesidad, trastorno serio que afecta a hombres, mujeres,
y en las poblaciones de ms bajos ingresos. nios y adolescentes.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud es la
enfermedad crnica no transmisible ms frecuente, y Enfoque mdico de la obesidad
ya en el 2005 existan 400 millones de obesos adultos como enfermedad
y en el 2015 la cifra alcanzar ms de 700 millones. Si
a esta cantidad se le suman las personas con sobrepeso La obesidad se considera actualmente un problema
que ascendern prximamente a 3 000 millones de de salud de enormes dimensiones que alcanza trascen-
personas, se puede tener una idea de la magnitud de dencia epidemiolgica y se extiende a grandes masas,
este problema de salud. independientemente de la raza, sexo, edad, estatus
Actualmente ms de 1 000 millones de adultos en el social, solvencia econmica y otros factores.
mundo tienen sobrepeso y ms de 300 millones de ellos De forma paralela, se ha demostrado la influencia
son considerados obesos. Adicionalmente, al menos 155 de los hbitos alimentarios en la obesidad, de los fac-
millones de nios en el mundo tienen sobrepeso u obe- tores genticos, el papel que desempea el estilo de
sidad, segn la International Obesity Task Force. Esta vida, en particular la prctica sistemtica de ejercicios
organizacin y la Organizacin Mundial de la Salud fsicos mediante una vida activa, el descubrimiento de
han revisado la definicin de obesidad para ajustarla mecanismos neurofisiolgicos del control del consumo
a las diferencias tnicas, y su definicin amplia puede de alimentos y la existencia de frmacos que estimu-
448 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

lan el apetito o lo deprimen, la incidencia de factores desarrollo muscular y el grado de hidratacin. Existe un
sociales y psicolgicos que condicionan enfermedades amplio abanico de definiciones de la obesidad infantil
siquitricas, como el apetito desenfrenado de la bulimia que se vienen aplicando en estudios poblacionales lo
y los tratamientos quirrgicos como la lipoaspiracin o que hace difcil su valoracin a nivel internacional. De
las intervenciones gstricas para reducir la capacidad hecho, son variados los criterios en los que se funda-
del estmago. menta el concepto de obesidad, as como los puntos
Toda esta intemperancia de la obesidad y las tenden- de corte para el establecimiento de categoras y los
cias al sobrepeso han venido aparejadas indudablemen- estndares de referencia disponibles.
te con los avances que ha trado consigo una sociedad El peso corporal para la edad es uno de los criterios
civilizada, desarrollada, moderna y rpida. ms utilizados para diagnosticar la obesidad, pero al
En el siglo xxi sobresale la orientacin multifac- utilizarlo siempre debe tenerse en cuenta que puede
torial de la obesidad, pues esta enfermedad solo tiene inducir un error debido a que personas de la misma
un origen predominantemente endocrino o gentico edad, peso, sexo e incluso estatura pueden presentar
en una minora de personas y prevalecen los factores diferentes proporciones de los componentes corporales
de desbalance entre el consumo y el gasto energtico del peso. Si bien se mide la masa corporal total, esta no
a partir de una ingestin descontrolada de alimentos. es capaz de determinar las variaciones de sus diferentes
La obesidad se define como la presencia de una elementos. Debe tenerse en cuenta que el peso est
cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa integrado a su vez por los pesos de diferentes tejidos
riesgo para la salud. Es el resultado de un balance como son el muscular, el seo y el adiposo, contribuyen
energtico positivo, ya sea por medio de un elevado adems el agua y otros elementos.
aporte energtico o por una reduccin del gasto de El peso del cuerpo puede aumentar no solo por el
energa. Varias lneas de investigacin han descartado incremento del tejido adiposo, sino tambin debido
a la sobrealimentacin exclusiva como un hecho cons- a retencin de agua o por efecto de una hipertrofia
tante en los obesos, considerando a la obesidad como muscular, entre otras causas. De este modo una per-
una enfermedad heterognea, compleja y multifactorial. sona puede ser diagnstica como obesa sin tener una
La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y adiposidad excesiva.
sexos, presentando una prevalencia de tendencia ele- En la actualidad resulta muy comn emplear las
vada, tanto en adultos como en nios. Su frecuencia tablas o grficas de peso para la estatura para el diagns-
aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 aos en tico de la obesidad. Sin embargo, este mtodo presenta
ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres tambin sus limitaciones, por una parte, las similares
de todas las edades, independientemente del nivel a las apuntadas anteriormente en cuanto al peso para
socioeconmico. Se asocia a una mayor frecuencia de la edad, y por otra, que en particular para los periodos
aparicin de enfermedades crnicas como hiperten- del crecimiento en los cuales la distribucin del peso
sin arterial, diabetes mellitus, clculos vesiculares, para la estatura es independiente de la edad.
elevacin del colesterol y triglicridos en sangre, Es de uso frecuente el peso relativo o porcentaje de
cardiopata coronaria, algunos tipos de cncer, enfer- adecuacin del peso real respecto al peso medio para la
medades respiratorias, psiquitricas, osteoarticulares talla. Su empleo resulta en un porcentaje que se tabula
y numerosas otras enfermedades crnicas, que limitan de esta forma:
las expectativas de vida, con un mayor costo de salud Normal: 110 % a 119 %.
para la poblacin. Obesidad leve: 120 % a 130 %
Obesidad moderada: 131 % a 150 %.
Criterios antropomtricos Obesidad grave: 151 % a 170 %.
Obesidad masiva: 171 % a 199 %.
en el diagnstico de la obesidad Obesidad mrbida: igual o mayor que 200 %.
El diagnstico de la obesidad a partir de criterios
antropomtricos plantea consideraciones particulares, Clasificacin de acuerdo con el exceso
segn la etapa del ciclo vital que se est evaluando. El
de peso corporal
anlisis de la condicin nutricional en el nio y el ado-
lescente es siempre ms difcil que en el adulto, debido En funcin de la grasa corporal se definen como
fundamentalmente a los cambios que ocurren durante individuos obesos a los que presentan porcentajes de
este periodo en lo que respecta al acumulo graso, el grasa corporal por encima de los valores considerados
Captulo 52. Obesidad 449

normales, que son del 10 % al 20 % en los varones y Tabla 52.2. Clasificacin de grado ndice de masa
del 20 % al 32 % en las mujeres adultas. corporal y riesgo segn la American Heart Association
El peso corporal se correlaciona directamente con la
Grado Clasificacin Valores de Riesgo
grasa corporal total. En la prctica clnica es la primera ndice de masa
herramienta utilizada para valorar el grado de sobrepe- corporal
so, y se emplea para esto: (kg/m2)
Tablas de peso: tienen en cuenta sexo, talla, raza y Clase 0 Normal 20,0 a 24,9 Muy bajo
constitucin fsica. Se basan en la observacin de Clase I Obesidad 25,0 a 29,9 Bajo
diferencias notorias del riesgo de mortalidad entre leve
grupos de individuos obesos con respecto a indivi- Clase II Obesidad 30,0 a 34,9 Moderado
duos de peso deseable para su edad y sexo. Como moderada
inconveniente, las tablas fueron confeccionadas Clase III Obesidad 35,0 a 39,9 Alto
para evaluar mortalidad y o morbilidad, y tampoco severa
pueden ser extrapoladas de una poblacin a otra. Clase IV Obesidad 40,0 Muy alto
ndices: el ms comnmente usado es el ndice de mrbida
masa corporal. Aunque no es un excelente indica-
dor de adiposidad en individuos musculosos como
En adultos se considera como normal o aceptable
deportistas y ancianos, es el ndice utilizado por la
en el intervalo de 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2. Los valores
mayora de estudios epidemiolgicos y el recomen-
de ndice de masa corporal comprendidos entre 25 kg/m2
dado por diversas sociedades mdicas y organiza-
y 30 kg/m2 como exceso de peso u obesidad ligera
ciones de salud internacional para el uso clnico,
dada su reproducibilidad, facilidad de utilizacin (grado I), mayor que 30 kg/m2 como obesidad defi-
y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayora nida (grado II) y mayor que 40 kg/m2 como obesidad
de la poblacin. mrbida (grado III).
En cuanto al criterio para determinar el sobrepeso y
Tiene la ventaja de correlacionarse 80 % con la la obesidad en nios a partir del ndice de masa corporal
cuanta de tejido adiposo y de forma directamente no existe unanimidad. Algunos autores recomiendan
proporcional con el riesgo de morbilidad. usar los percentiles 85 y 95, respectivamente, como
En la clasificacin de sobrepeso y obesidad aplicable puntos de corte, pero otros siguen utilizando el 90 y
tanto a hombres como mujeres en edad adulta propuesto el 97.
por el comit de expertos de la Organizacin Mundial Con el ndice de masa corporal, a pesar de tener una
de la Salud, el punto de corte para definir la obesidad alta correlacin con la grasa corporal total, ocurre tam-
es de un valor de ndice de masa corporal igual que bin que mide en realidad el exceso de peso, sin poder
30 kg/m2, limitando el intervalo para la normalidad a distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro
valores entre 18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2, y el de sobrepeso (personas muy musculosas tienen exceso de peso, pero
a valores entre 25 kg/m2 y 29,9 kg/m2. Una clasifica- no exceso de grasa). Por tanto, estos puntos de corte
cin alternativa, segn la proposicin de la American pueden dar diagnsticos falsos de obesidad cuando el
Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos
de cinco unidades de ndice de masa corporal, relacio- se reducen cuando es extremo.
nando el grado de obesidad con el riesgo de presentar Otras de las variables antropomtricas que per-
complicaciones de salud (Tablas 52.1 y 52.2). miten clasificar a los individuos en correspondencia
con su estado nutricional es a travs del estudio de la
Tabla 52.1. Clasificaciones de la obesidad segn grasa subcutnea. La medicin de los pliegues grasos
Garrow cutneos (cuantificacin de una doble capa de piel y
Grado Clasificacin Valores de ndice de masa
tejido adiposo subcutneo usando un instrumento lla-
corporal (kg/m2) mado comnmente adipmetro o plicmero) parte de
asumir que las medidas de pliegues en determinadas
0 Normopeso 20,0 a 24,9
I Obesidad leve 25,0 a 29,9
localizaciones son representativas del tejido adiposo
II Obesidad moderada 30,0 a 34,9 subcutneo y de la grasa corporal total. Entre los de uso
III Obesidad severa 35,0 a 39,9 ms frecuente se encuentran los pliegues del trceps,
IV Obesidad mrbida Igual o mayor que 40,0 bceps, subescapular y suprailaco.
450 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Cuantificar el exceso de la grasa corporal es la ca- mtrica. De contar con un cliper debe proceder a la
racterstica que mejor define la obesidad. El criterio ms estimacin indirecta de la grasa corporal total.
exacto es medir la grasa corporal total o el porcentaje
de grasa que presenta un individuo. Si bien existen Clasificacin de acuerdo con la distribucin
mtodos directos para hacerlo, no estn al alcance en de la grasa corporal
la atencin clnica habitual.
Se identifican dos grandes tipos de obesidad aten-
Una de las clasificaciones ms empleadas considera
diendo a la distribucin del tejido adiposo:
el normopeso masculino en el intervalo de 16 % a 19 %
1. Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo
de grasa corporal total y femenino de 21 % a 24 %; sobre-
androide). Predominio del tejido adiposo en la mi-
peso: masculino de 20 % a 25 % y femenino de 25 %
tad superior del cuerpo: cuello, hombros y sector
a 30 %; obeso: masculino mayor que 25 % y femenino
superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto
mayor que 30 % a 32 %.
en el varn como en la mujer, se asocia claramente con
Las circunferencias o permetros corporales se con-
un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
sideran tambin indicadores tiles y de fcil obtencin,
ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, con-
para el registro del estado nutricional y de salud del
secuencia directa del estado de insulinorresistencia.
individuo, este es el caso, por ejemplo, del permetro
Hay que distinguir dos subgrupos:
abdominal.
a) Obesidad subcutnea, en la que el exceso de
Datos internacionales han permitido relacionar una
tejido adiposo se localiza en la zona subcutnea
circunferencia de la cintura elevada con aumento del
abdominal.
riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
b) Obesidad visceral, en la que existe un exceso
enfermedades metablicas. Este indicador se relaciona
de grasa abdominal perivisceral. Para definir
con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal to-
obesidad abdominovisceral se utilizan estos
tal. Sus valores normales son de 84 cm para las mujeres
parmetros:
y 94 cm para los hombres.
ndice cintura-cadera: permetro cintura (cm)/
La distribucin de la grasa puede ser de tipo su-
permetro cadera (cm). Valores mayor que 0,8
perior o androide donde el tejido adiposo se localiza
en la mujer y 1,0 en hombre.
en la mitad superior del cuerpo, principalmente en la
Circunferencia de la cintura: mayor que
regin abdominal (ms frecuente en los hombre y se
88 cm en mujeres y de 102 cm en hombres.
le conoce como tipo manzana), intermedia e inferior
Se debe determinar con una cinta mtrica
o ginoide (glteo-femoral), la grasa se acumula en la
flexible, milimetrada, con el paciente en
mitad inferior del cuerpo (ms frecuente en las mujeres,
bipedestacin, sin ropa y relajada. Se debe
se le denomina tipo pera).
localizar el borde superior de las cresta ilacas
Es importante conocer la composicin corporal,
y por encima de este punto rodear la cintura
pues numerosos estudios han llegado a la conclusin con la cinta mtrica de manera paralela al
que esta tiene un mayor valor predictivo que los mar- suelo, asegurando que est ajustada, pero sin
cadores antropomtricos clsicos fundamentados en co- comprimir la piel. La lectura se realiza al final
cientes peso-estatura, para conocer el riesgo coronario de una espiracin normal.
y otras enfermedades de morbimortalidad asociadas. La Dimetro sagital: presenta una buena corre-
cantidad de grasa total est ms fuertemente correlacio- lacin con la cantidad de grasa visceral. En
nada con determinadas afecciones que el ndice de masa posicin decbito dorsal, la grasa abdominal
corporal o el peso total. As mismo, la variabilidad en la aumenta el dimetro anteroposterior del ab-
distribucin regional de los depsitos grasos tiene una domen. El valor normal es de hasta 25 cm.
clara repercusin sobre el perfil lipdico y en general 2. Obesidad femorogltea (tipo ginecoide): se carac-
resulta un buen predictor del riesgo aterognico, la teriza por presentar adiposidad en glteos, caderas,
hipertensin y la enfermedad cardiovascular. muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adi-
A partir de las consideraciones anteriores, se reco- poso femoroglteo tiene predominio de receptores
mienda determinar al menos el ndice de masa corporal a-2 adrenrgicos, por lo tanto, presenta una activi-
y otro de distribucin de la grasa como la circunferencia dad lipoproteinlipasa elevada. En este es mayor la
de la cintura, ya que son de fcil clculo e interpreta- lipognesis y menor actividad lipoltica. La circun-
cin, y para su obtencin se requiere poseer solamente ferencia de la cadera se correlaciona negativamente
de una balanza, un tallmetro o estadimetro y una cinta con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.
Captulo 52. Obesidad 451

Diagnstico clnico Expectativas del tratamiento: es importante conocer


y redireccionar las expectativas del individuo, ya que
En la evaluacin diagnstica de los pacientes obesos las expectativas no realistas conducen a frustracin.
debe tomarse en cuenta varios aspectos. Estilo de vida: es importante conocer el patrn diet-
tico de la persona. El objetivo es conocer el nmero
Edad de comienzo, duracin y progreso de comidas al da y su horario, el lugar donde se
de la obesidad realizan, con quin, el tiempo que se les dedica, la
El comienzo de la obesidad antes de los 40 aos costumbre de picar, el tipo de alimentos, las canti-
parece ser de mayor riesgo que a edades posteriores. dades que se ingieren, si existe un hbito compul-
Estudios longitudinales han demostrado que la ganan- sivo o no, los desencadenantes de la necesidad de
cia de peso se asocia a un mayor riesgo de enfermedad comer y las preferencias alimentarias. Tambin es
cardiovascular que a un nivel estable de obesidad. fundamental conocer la actividad fsica del paciente,
El sexo es otra variable de importancia, las mujeres tanto la no programada (caminar, subir escaleras,
tienen un menor riesgo asociado, lo que puede estar ascensores), como la programada. Asimismo, es
relacionado con el dimorfismo sexual de la distribu- importante conocer las posibles limitaciones para
cin de la grasa. iniciar un cambio en el estilo de vida (econmicas,
fsicas, temporales y de otra naturaleza).
Probable causa del comienzo de la obesidad Hbitos txicos: el cese del hbito tabquico se ha
asociado con ganancias ponderales de peso. Tambin
El interrogatorio puede aportar informacin sobre
el consumo excesivo de alcohol puede representar
algunos eventos vitales como causales, tales como
una cantidad significativa de caloras en el aporte
la vida sedentaria, matrimonio, embarazos, tipo de
energtico diario de un individuo. La presencia de
ocupacin y nivel salarial, problemas familiares, dejar
un hbito tabquico activo permite valorar el riesgo
de fumar, entre otros. Es importante indagar sobre el
cardiovascular del individuo.
uso de drogas anorexgenas, los tipos de tratamientos
Historia social: el tratamiento de la obesidad debe
y su control, y la adhesin a regmenes hipocalricos
(dietas milagrosas), pues su abandono puede inducir configurarse en el contexto del propio paciente.
incrementos de peso bruscos (efecto rebote): Por esto es importante conocer la atmsfera que
Cronologa del peso corporal: edad de inicio, evo- rodea al individuo, tanto en el trabajo como en su
lucin del peso, elementos desencadenantes del propio domicilio, identificando los posibles aliados
aumento de peso (ingesta de frmacos, depresin, y enemigos (presiones para la ingesta, flexibilidad
embarazo, menopausia, cambios laborales, desha- temporal y conflictos personales).
bituacin tabquica, entre otros). Si bien la mayora Antecedentes patolgicos personales: se investi-
de los casos de obesidad estn relacionados con ga sobre diagnsticos y tratamientos previos de
cambios en la alimentacin y en el estilo de vida, hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipide-
debe pensarse en la posibilidad de que la obesidad mia, hiperuricemia o gota, cardiopata coronaria,
sea secundaria a otra enfermedad que precise de enfermedades glandulares, cardiopatas, trastornos
estudios adicionales o bien tenga un tratamiento del sueo, enfermedades broncopulmonares y gas-
especfico. trointestinales, historia obsttrica e intervenciones
Respuesta a tratamientos previos: es importante quirrgicas. Igualmente se indaga sobre hbitos
obtener informacin sobre los intentos previos de como consumo de alcohol y tabaquismo, deposi-
disminucin ponderal, su duracin, caractersticas, ciones y miccin.
respuesta, causa del fracaso segn el paciente y tipo Historia familiar: es importante conocer la historia
de supervisin profesional. familiar de obesidad para iniciar estrategias preven-
Conceptos del propio paciente sobre los mecanis- tivas en los otros miembros de riesgo y para identi-
mos de regulacin del peso corporal: conocer la ficar la existencia de enfermedades como diabetes,
percepcin que el paciente tiene del problema es cardiopata e hipertensin arterial, que hagan pensar
importante para ofrecerle consejo. en la aparicin de posibles complicaciones.
Percepcin del paciente sobre el efecto que tiene Historia psiquitrica: deben identificarse trastornos
el exceso de peso en la salud: para obtener modifi- de la conducta alimentaria como otros afectivos y
caciones conductuales es importante pensar que se obsesivo-compulsivos que puedan predisponer a
obtendrn beneficios en trminos de salud. la obesidad, as como otras enfermedades siqui-
452 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

tricas que comprometan el tratamiento integral de Otros mtodos estn destinados casi exclusivamente
la obesidad. al rea de investigacin (densitometra por inmersin,
medicin de K+ corporal, resonancia magntica nuclear,
El conocimiento del patrn de alimentacin permite medicin de agua corporal total doblemente marcada,
tener una visin de los hbitos alimentarios. Se debe absorciometra dual por rayos X, DEXA, polisomno-
averiguar el consumo de alimentos entre comidas, ho- grafa y otros).
rario de mayor ingesta (habitualmente nocturno) y las
preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe Anlisis de riesgo
consignarse los lugares donde habitualmente come y Estimacin del riesgo relativo de diabetes mellitus
si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de entre- tipo 2, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascu-
tenimiento, como la televisin, lectura, computadora lar a partir del ndice de masa corporal y la circunfe-
y juegos de video. rencia de la cintura comparados con sujetos normales
Un elemento primordial para planificar una inter- (Tabla 52.3).
vencin nutricional es establecer desde el inicio el
grado de motivacin para realizar un tratamiento de Tabla 52.3. ndice de masa corporal, grado de obe-
obesidad. Un paciente con un bajo grado de motivacin sidad y circunferencia de la cintura, segn sexo
casi irremediablemente tendr psimos resultados en
cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden Clasificacin ndice Grado Hombre Hombre
ser de distinto tipo, tales como estado de salud, esttica, de masa obesidad 102 cm > 102 cm
corporal Mujer Mujer
laboral y mixta. (kg/m2) 88 cm > 88 cm
La actividad fsica actual y previa permite evaluar
el grado de sedentarismo y la eventual adhesin y Normopeso 18,5 a 24,9 - -
participacin en algn programa de actividad fsica. Sobrepeso 25,0 a 29,9 Aumentado Alto
A todo paciente obeso se le debe realizar un examen Obesidad 30,0 a 34,9 I Alto Muy Alto
fsico completo, con nfasis en la medicin de peso Obesidad 35,0 a 39,9 II Muy Alto Muy Alto
corporal, talla, de pliegues cutneos, circunferencia de mrbida
la cintura y dimetro abdominal, palpacin de tiroides, Obesidad Ms de 40 III Extremo Extrema-
especialmente la bsqueda de Acantosis nigricans extrema damente alto
(aumento de la pigmentacin de la piel en surcos como
el cuello, abdomen y debajo de las mamas) y marcador Toda persona adulta (de 18 aos de edad o ms) con
cutneo de resistencia insulnica. sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal entre
25 kg/m2 y 29,9 kg/m2 e ndice de masa corporal mayor
Exmenes complementarios o igual que 30 kg/m2, respectivamente) est en riesgo
Hemograma y velocidad de sedimentacin globular. de desarrollar enfermedades asociadas con la obesidad
Insulinemia. (hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus
Examen de orina completo. tipo 2, enfermedad cardiaca coronaria y otras). Por otra
Electrolitos plasmticos. parte, la acumulacin excesiva de grasa abdominal
Perfil bioqumico. es un predictor independiente de factores de riesgo y
Impedanciometra. morbilidad.
Estudio de lpidos. La circunferencia de la cintura se correlaciona posi-
Calorimetra indirecta. tivamente con el contenido graso abdominal y constitu-
Hormona estimulante del tiroides, T4 libre. ye un mejor indicador del contenido graso abdominal
Electrocardiograma de esfuerzo (prueba ergom- que la relacin cintura/cadera. Es un parmetro clnico
trica). aceptable para evaluar el contenido graso abdominal de
un paciente e identificar la existencia de riesgo relativo
Existen otros mtodos para evaluar el grado de aumentado para el desarrollo de factores de riesgo aso-
obesidad y la cantidad de grasa corporal, tales como el ciados con la obesidad. Los siguientes puntos de corte,
ndice de peso para la talla o peso relativo, medicin especficos de sexo, permiten identificar la existencia
de pliegues cutneos, medicin de circunferencias cor- de riesgo relativo aumentado para el desarrollo de fac-
porales, bioimpedancia elctrica, ecografa, resonancia tores de riesgo asociados mayora de los adultos con
magntica nuclear y tomografa axial computarizada. un ndice de masa corporal de 25 kg/m2a 34,9 kg/m2.
Captulo 52. Obesidad 453

Es alto riesgo relativo si la circunferencia de la cintura Cuando el ndice de masa corporal es igual o mayor
es mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm que 35 kg/m2, las personas obesas suelen superar
en la mujer. los citados puntos de corte de la circunferencia de la
Adems, el aumento de este indicador tambin pue- cintura, y esta pierde su poder predictivo creciente de
de ser un marcador de riesgo aumentado en las personas riesgo de desarrollo de enfermedades asociadas con
con normopeso (ndice de masa corporal entre18,5 kg/m2 y la acumulacin excesiva de grasa abdominal.
24,9 kg/m2). Un estudio realizado en los 14 924 adultos Cuando una persona adulta presenta un ndice de
de la cohorte del NHANES III ha puesto de manifiesto masa corporal igual o mayor que 25 kg/m2 o tiene
que, con pocas excepciones, las personas con ndice una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm
de masa corporal entre 18,5 kg/m2 y 34,9 kg/m2 que si es mujer o mayor que 102 cm si es varn, se
presentaban aumento de la circunferencia de la cintura debe proceder a la deteccin de factores de riesgo o
eran ms propensos a padecer hipertensin arterial, enfermedades asociadas, valorando en este caso su
diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y sndrome me- repercusin orgnica, para determinar la situacin
tablico, que los que presentaban valores inferiores a de riesgo absoluto mediante la suma de los factores
estos puntos de corte. de riesgo.
Cada categora de sobrepeso y obesidad grados I,
II y III y el aumento de la circunferencia de la cintura Tratamiento del sobrepeso y obesidad
(mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en
la mujer) indican riesgo relativo (comparado con el El tratamiento bsico para el control del sobrepeso
peso normal y la circunferencia de la cintura normal). y la obesidad combina la reduccin de la energa
Recomendaciones para el diagnstico del exceso de alimentaria, la actividad fsica y la terapia conduc-
peso corporal (sobrepeso y obesidad): tual. Muchos clnicos tienen la conviccin de que
Utilizar el ndice de masa corporal para el diag- este tipo de intervencin teraputica no funciona a
largo plazo para el control del peso corporal, pero
nstico de exceso de peso corporal (sobrepeso u
esta idea debe ser puntualizada y revisada. La obe-
obesidad) en las personas adultas (ms de 18 aos
sidad esencial constituye una enfermedad crnica
de edad) de ambos sexos.
que requiere, al igual que la hipertensin arterial y
la diabetes mellitus tipo 2, tratamiento permanente
Recomendaciones para la valoracin clnica de los
y atencin continuada.
pacientes con exceso de peso corporal:
Utilizar el ndice de masa corporal para establecer
Identificacin de pacientes susceptibles de
el grado de exceso de peso corporal y para calcular
el riesgo relativo de desarrollar enfermedades aso-
tratamiento para la reduccin de peso corporal
ciadas en comparacin con el normopeso. Para la identificacin de pacientes que requieren
Se recomienda la medicin de la circunferencia de tratamiento para la reduccin de peso corporal se deben
la cintura para valorar el contenido graso abdominal seguir estos pasos:
e identificar el riesgo relativo de desarrollar enfer- Clculo del ndice de masa corporal para el diag-
medades asociadas en comparacin con los valores nstico y la clasificacin del exceso de peso, as
normales. como para identificar el grado de riesgo relativo en
Las personas adultas con ndice de masa corporal comparacin con el normopeso.
de 18,5 kg/m2 a 34,9 kg/m2 que tienen una circun-
Medicin de la circunferencia de la cintura para
ferencia de la cintura mayor que 88 cm en la mujer
identificar la existencia de riesgo relativo en com-
y mayor que 102 cm en el varn son ms propensas
a padecer hipertensin arterial, diabetes mellitus paracin con el permetro normal de la cintura.
tipo 2, dislipemia y sndrome metablico. Si el ndice de masa corporal es igual o mayor que
En personas adultas con ndice de masa corporal 25 kg/m2 o la circunferencia de la cintura es mayor
comprendido entre 25 kg/m2y 34,9 kg/m2, la exis- que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en la
tencia de una circunferencia de la cintura mayor que mujer, se debe proceder a:
88 cm en la mujer y mayor que 102 cm en el varn Deteccin de factores de riesgo o enfermedades
indica alto riesgo relativo de desarrollar enferme- asociadas y de su repercusin orgnica para de-
dades asociadas con el exceso de peso corporal y terminar la situacin de riesgo absoluto (suma
con la acumulacin excesiva de grasa abdominal. de factores de riesgo).
454 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Evaluacin de la motivacin del paciente para Los pacientes con tres o ms de los factores de
su inclusin en el tratamiento para reducir peso riesgo cardiovascular tienen un elevado riesgo absolu-
corporal. to y necesitan, adems del tratamiento para reducir el
peso, tratamiento clnico de los factores de riesgo. En
Para la determinacin del riesgo absoluto (suma pacientes con peso excesivo, el control de los factores
de factores de riesgo) se deben detectar los factores de riesgo cardiovascular precisa la misma intensidad
de riesgo o enfermedades asociadas y su repercusin que el tratamiento de la reduccin de peso corporal.
orgnica: La reduccin de los factores de riesgo suele disminuir
Identificacin de pacientes con riesgo absoluto muy el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto si los
elevado por presentar alguna de estas enfermedades esfuerzos para la reduccin de peso tienen xito como
con riesgo muy elevado de complicaciones y de si no lo tienen.
mortalidad: Otros factores de riesgo son inactividad fsica e
Enfermedad cardiaca coronaria establecida: hipertrigliceridemia (triglicridos sricos mayor que
angina de pecho, infarto de miocardio, ciruga 200 mg/dL). Cuando estn presentes se considera a
arterial coronaria y angioplastia. los pacientes en situacin de riesgo absoluto superior
Otras enfermedades arteriosclerticas: enfer- al determinado a partir de los factores de riesgo prece-
medad arterial perifrica, aneurisma artico dentes. Su presencia aumenta la necesidad de reduccin
abdominal y enfermedad carotdea sintomtica. de peso en las personas obesas.
Diabetes mellitus tipo 2.
Apnea del sueo. Indicaciones del tratamiento para la reduccin
Presencia de otras enfermedades asociadas con la de peso corporal
obesidad: trastornos ginecolgicos (menorragia y La prdida de peso corporal est indicada en:
amenorrea), artrosis, clculos biliares y sus compli- Pacientes con ndice de masa corporal igual o mayor
caciones e incontinencia urinaria de esfuerzo. que 30 kg/m2.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular: Pacientes con ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a
Tabaquismo. 29,9 kg/m2 o circunferencia de la cintura mayor que
Hipertensin arterial (tensin arterial sistlica 88 cm si es mujer y mayor que 102 cm si es varn, as
igual o mayor que 140 mm Hg o tensin arterial como la presencia de dos o ms factores de riesgo.
diastlica igual o mayor que 90 mm Hg o pa- Sin embargo, es importante preguntar al paciente
ciente tratado con frmacos antihipertensivos). si desea o no perder peso porque su aceptacin y
Valores limtrofes de elevado riesgo de liporotenas compromiso son cruciales para el xito.
de baja densidad (130 mg/dL a 159 mg/dL) Los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
ms dos o ms de otros factores de riesgo car- de riesgo cardiovascular y, por tanto, con riesgo
diovascular o valores de liporotenas de baja solo moderadamente aumentado para su salud en
densidad de elevado riesgo (igual o mayor que comparacin con las personas con ndice de masa
160 mg/dL). corporal menor que 25 kg/m2, que no desean perder
Valores bajos de lipoprotenas de alta densidad peso deben ser aconsejados en cuanto a la necesidad
(igual o menor que 35 mg/dL). de esforzarse en mantener o reducir su peso actual.
Disminucin de la tolerancia a la glucosa en Si desean perder peso, se les incluye en el programa
ayunas (glucemia en ayunas de 110 mg/dL a para la reduccin y mantenimiento de peso corporal.
125 mg/dL).
Historia familiar de enfermedad cardiaca coro- Se reconoce que la decisin de perder peso debe
naria prematura: infarto de miocardio o muerte hacerse en el contexto de otros factores de riesgo (por
sbita del padre u otro familiar de sexo masculino ejemplo, dejar de fumar es ms importante que perder
de primer grado antes de los 55 aos de edad o peso) y preferencias del paciente.
de la madre u otro familiar de sexo femenino de
primer grado antes de los 65 aos de edad. Beneficios de la reduccin de peso corporal
Edad ms 45 aos en el caso del varn y ms La obesidad se asocia con morbilidad y mortalidad
de 55 aos o estado de posmenopausia en la aumentadas. No se han realizado estudios prospectivos
mujer. para demostrar cambios en la mortalidad con la reduc-
Captulo 52. Obesidad 455

cin de peso en pacientes obesos. En cambio, existe Mantenimiento del peso


fuerte evidencia de que la prdida de peso puede ayudar En el pasado, la consecucin del objetivo de prdida
no solo a controlar las enfermedades que empeoran con de peso supona el final del tratamiento para el control
la obesidad, sino tambin a disminuir la probabilidad del peso corporal. Pero es difcil mantener la prdida de
de desarrollo de esas enfermedades en los individuos peso a largo plazo (tres a cinco aos), producindose
con sobrepeso y obesidad. normalmente su recuperacin, a no ser que se contine
La reduccin de peso ayuda al control de la hiperten- indefinidamente un programa de mantenimiento de peso.
sin arterial en los pacientes con sobrepeso y obesidad
(45 ensayos clnicos), y adems es de enorme renta- Prevencin de la ganancia de peso
bilidad metablica (22 ensayos clnicos sobre lpidos La prevencin de la ganancia de peso es un objetivo
sricos/plasmticos y 17 sobre intolerancia a la glucosa/ importante para los pacientes que no consiguen una
diabetes mellitus tipo 2). reduccin significativa de peso, pues tambin necesitan
participar en un programa de tratamiento de peso.
Objetivos del tratamiento para la reduccin Recomendaciones para la identificacin de pacientes
de peso corporal elegibles de reduccin de peso corporal:
Objetivos generales La reduccin de peso corporal est indicada en las
personas adultas que tienen obesidad (ndice de
Reducir el peso corporal. masa corporal igual o mayor que 30 kg/m2).
Mantener un peso corporal ms bajo a largo plazo. La reduccin de peso corporal est indicada tam-
Como mnimo, prevenir la ganancia de peso. bin en las personas adultas que tienen sobrepeso
(ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2)
Es posible mantener una prdida moderada de peso o circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es
si el tratamiento es continuado. Es preferible mantener mujer y mayor que 102 cm si es varn y presentan
a largo plazo una reduccin moderada de peso que una dos o ms factores de riesgo.
prdida brusca y rpida. Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar
o no, porque la aceptacin y el compromiso son
Objetivo inicial cruciales para el xito.
A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
El objetivo inicial ser la reduccin de aproxima-
son hipertensas se les recomienda adelgazar para
damente 10 % del peso corporal basal. Si hay xito se reducir la tensin arterial elevada.
puede intentar una prdida adicional, si tras una nueva A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
evaluacin estuviera indicada. presentan dislipidemia se les recomienda adelgazar
Los mejores resultados de prdida de peso con el para reducir los valores elevados de colesterol total,
tratamiento diettico se consiguen cuando la duracin liporotenas de baja densidad y triglicridos y para
de la intervencin es de al menos seis meses. Los ensa- elevar los valores descendidos de lipopotenas de
yos aleatorizados sugieren que con dficit energticos alta densidad.
de 500 kcal a 1 000 kcal al da ocurren prdidas de 450 g A las personas con sobrepeso u obesidad y diabetes
a 900 g de peso semanales durante seis meses. En los mellitus tipo 2 se les recomienda adelgazar para
pacientes con ndice de masa corporal en el intervalo reducir los valores elevados de glucemia.
tpico de 27 kg/m2 a 35 kg/m2 suele necesitarse para ello A los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
una reduccin diaria de 300 kcal a 500 kcal, mientras de riesgo cardiovascular que deseen perder peso
que en los pacientes ms intensamente obesos, con n- se les incluye en un programa para la reduccin y
dice de masa corporal mayor que 35 kg/m2, se precisan mantenimiento de peso corporal. A los que no deseen
reducciones diarias de 500 kcal a 1 000 kcal. La prdida perder peso se les debe aconsejar que se esfuercen
de peso suele declinar despus de los seis meses, en no aumentar su peso actual.
entrando en una fase de meseta, como consecuencia
del menor gasto energtico por un peso ms bajo. Si Recomendaciones sobre los objetivos del
se precisa perder ms peso, se puede realizar otro in- tratamiento mdico del exceso de peso corporal
tento, lo que requiere un ajuste adicional de la dieta y Se proponen estas recomendaciones sobre objetivos
prescribir un mayor grado de actividad fsica. de tratamiento para la reduccin del peso.
456 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Objetivos generales Criterios de intervencin y objetivos teraputicos


El objetivo general del tratamiento mdico de la Se proponen los criterios de intervencin teraputica
sobrecarga ponderal es la reduccin razonable de y los objetivos deseables en relacin al ndice de masa
peso corporal y el mantenimiento de un peso cor- corporal establecidos en el Consenso SEEDO 2000,
poral ms bajo a largo plazo. as como los objetivos relacionados con los factores de
El objetivo general mnimo ser prevenir la ganancia riesgo asociados, a partir de un ndice de masa corporal
de peso. mayor que 25 kg/m2:
Sobrepeso con ndice de masa corporal entre
Reduccin razonable de peso corporal 25 kg/m 2 y 26,9 kg/m2: es obligada la visita m-
El objetivo inicial del tratamiento mdico del sobre- dica para valorar el grado de estabilidad del peso
peso y de la obesidad es la reduccin de aproxima- corporal, la distribucin topogrfica de la grasa y la
damente el 10 % del peso corporal, y si hay xito, se existencia o no de otros factores de riesgo cardiovas-
puede intentar una reduccin adicional si, tras una cular asociados. Si el peso es estable, la distribucin
nueva evaluacin, estuviera indicada. topogrfica de la grasa es femorogltea y no existen
Con un balance energtico negativo de 500 kcal a otros factores de riesgo asociados, la intervencin
1 000 kcal diarias la reduccin de peso puede ser teraputica desde el punto de vista mdico no est
de 0,5 kg a 1 kg semanales durante un periodo justificada. Si no se cumple cualquiera de estas
condiciones, la intervencin mdica es adecuada y
de seis meses. La reduccin de peso suele declinar
debe limitarse a los oportunos consejos relativos a la
despus de los seis meses, entrando en una fase de
alimentacin, a la actividad fsica y a la realizacin
meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar
de controles clnicos peridicos.
ms, se deber hacer un ajuste de la alimentacin y
Sobrepeso con un ndice de masa corporal entre
prescribir un mayor grado de actividad fsica.
27 kg/m2 y 29,9 kg/m2: en este grupo empieza a
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre observarse un ligero incremento de la comorbilidad
el paciente y los miembros del equipo sanitario y mortalidad asociadas a la acumulacin adiposa,
que le atiende durante el tratamiento para adelgazar especialmente si esta es de tipo central o androide;
puede ayudar a conseguir una reduccin de peso la visita y valoracin mdica es obligada. Si el peso
ms eficaz. es estable, la distribucin topogrfica de la grasa es
Mantenimiento del peso conseguido femorogltea y no existe ningn factor de riesgo aso-
ciado, la intervencin mdica es opcional, aunque
Tras la reduccin de peso, este es difcil de mante- los consejos alimentarios y sobre actividad fsica y
ner. Un programa de mantenimiento que combine el control peridico son muy convenientes. Si alguna
dietoterapia, actividad fsica y terapia conductual de las citadas condiciones no se cumple, el paciente
aumenta la probabilidad de mantener el peso con- debe ser tratado con el objetivo de perder un 5 % a
seguido. Este programa de mantenimiento debe 10 % de su peso corporal y mantener estable en el
prolongarse por tiempo indefinido. futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo
Un programa de mantenimiento constituye una deben instaurarse las medidas dietticas, de aumento
prioridad despus de los seis meses de tratamiento de la actividad fsica y de modificacin conductual
bsico para adelgazar. que sean adecuadas a cada paciente. Si el objetivo
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre propuesto no se ha conseguido en un plazo mximo
el paciente y los miembros del equipo sanitario y de seis meses puede estar justificada la utilizacin
proporcionarlos de forma permanente durante el de frmacos.
programa de mantenimiento del peso puede ayudar Obesidad grado I (ndice de masa corporal entre
a conseguir un mantenimiento ms eficaz del peso 30 kg/m2 y 34,9 kg/m2): esta situacin clnica ne-
corporal. cesita de visita y tratamiento mdico. Las comorbi-
lidades deben ser tratadas adecuadamente en todos
La prevencin de la ganancia de peso tambin es los casos y debe hacerse un enrgico y mantenido
un objetivo importante para los pacientes que no esfuerzo (de comn acuerdo entre mdico, paciente
consiguen una reduccin significativa de peso, que y familiares) para obtener en un plazo razonable
tambin necesitan participar en un programa de tra- (aproximadamente seis meses) una disminucin
tamiento de peso. estable del 10 % del peso corporal. Para conseguir
Captulo 52. Obesidad 457

estos objetivos est justificado y con frecuencia lograr un equilibrio energtico negativo, lo cual se logra
es necesario utilizar conjuntamente los distintos disminuyendo el aporte energtico.
medios disponibles (dieta, actividad fsica, modifi- Antes de indicar un rgimen alimentario hiporgico
cacin conductual y frmacos). es preciso conocer a fondo los hbitos alimentarios
Obesidad grado II (ndice de masa corporal entre del paciente a travs de una encuesta alimentaria. Una
35 kg/m2 y 39,9 kg/m2): en este grado de obesidad vez conocida la conducta alimentaria del paciente y el
el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada contenido energtico de su ingesta habitual se puede
pueden ser importantes, as como la disminucin de programar la restriccin energtica de la dieta, que debe
la calidad de vida. La estrategia teraputica debe ser ser entre 500 kcal y 1 000 kcal menos que el consumo
parecida a la obesidad grado I, pero los objetivos previo del paciente.
propuestos deben intentar superar la prdida del La dietoterapia de la obesidad debe ser un plan
10 % del peso corporal, aunque normalmente con alimentario estructurado y equilibrado pero abierto,
la disminucin de peso se obtiene ya una mejora encaminado a reducir la ingesta energtica global del
apreciable. Si los objetivos no se cumplen en un paciente, disminuir el rendimiento metablico ener-
tiempo razonable (seis meses) y el paciente padece gtico de los alimentos y corregir las alteraciones del
comorbilidad importante, debe ser remitido a una patrn de comportamiento alimentario.
unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada Despus de haber decidido qu cantidad de caloras
con el objetivo de estudiar la posibilidad y conve- debe llevar la dieta del paciente, se deben distribuir en
niencia de otras medidas teraputicas (dieta de muy ella los tres principios inmediatos: hidratos de carbono,
bajo contenido energtico y ciruga baritrica). protenas y grasas.
Obesidad grado III y IV (ndice de masa corporal
mayor que 40 kg/m2, obesidad mrbida y extrema): Grasa diettica y densidad energtica
la denominada obesidad mrbida, cuyo umbral se Durante los ltimos 20 aos, ha existido un inters
establece arbitrariamente en una cifra de ndice de focalizado en la reduccin del ingreso de grasa en la
masa corporal mayor que 40 kg/m2, suele provocar dieta. Esta recomendacin se basa en la alta densidad
graves problemas para la salud y para la calidad de energtica de la grasa diettica total y su bajo efecto
vida del paciente. En este grado de obesidad una de ocasionar saciedad. Adems, existen evidencias de
prdida estable del 10 % de peso corporal, siempre que individuos susceptibles a la obesidad tienen cierta
difcil de obtener, puede representar una mejora susceptibilidad a ganar peso con dietas de elevado
apreciable, pero nunca suficiente. Es deseable en contenido en grasas.
todos los casos una prdida de un 20 % a 30 % Aunque dietas bajas en energa y grasas son efec-
del peso corporal, y mayor todava en los casos de tivas a corto plazo, no han probado ser sostenibles en
obesidad extrema (ndice de masa corporal mayor un entorno obesognico, donde alimentos con alto
que 50 kg/m2), que solo puede conseguirse, salvo en contenido en grasas son sabrosos, baratos y de fcil
casos muy excepcionales, mediante la ciruga bari- adquisicin. Sin embargo, no debe ser atribuida la falta
trica. Estos pacientes deben ser remitidos siempre de adherencia a la dieta baja en grasa bajo esas condicio-
a unidades especializadas hospitalarias donde pue- nes ambientales (con abundantes alimentos atractivos
dan emplearse medidas teraputicas excepcionales de alto contenido en grasas), sino ms bien llamar la
(dietas de muy bajo contenido energtico) y estudiar atencin para aumentar la presencia de alimentos bajos
la posible conveniencia e indicacin de uno de los en grasas igualmente atractivos.
distintos tipos de ciruga baritrica, siempre que el La densidad energtica puede ser reducida tambin
paciente cumpla las rigurosas condiciones de los aumentando el contenido de agua de los alimentos,
protocolos que rigen las indicaciones de este tipo pero su aceptacin es limitada por la afectacin en la
de intervencin quirrgica. palatabilidad de los alimentos.
Dieta cidos grasos trans industriales
Representa el pilar fundamental del tratamiento de la Las papas y carnes fritas de los establecimientos
obesidad. Teniendo en cuenta que la ganancia de peso de comida rpida contienen altas cantidades de cidos
ocurre por una descompensacin entre la ingesta de grasos trans producidos industrialmente. Las grasas
alimentos y el gasto de energa, con la dieta se intenta trans se encuentran en margarinas y aceites recalen-
458 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

tados, debido al calentamiento industrial de aceites aumentar la proporcin de pan integral, arroz, pastas,
vegetales o marinos, para convertirlos en productos verduras, hortalizas, patatas y legumbres.
ms estables y resistentes a la manipulacin y almace- El papel de los carbohidratos simples en las die-
namiento. Adems de incrementar el riesgo de padecer tas bajas en grasa continua siendo controversial. Sin
diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular embargo, estudios recientes sugieren que in ingreso
existe alguna evidencia que sugiere que dietas ricas en elevado de azcar en bebidas ligeras pueden inducir
grasas trans pueden provocar obesidad abdominal con una tendencia a engordar.
sus efectos adversos para la salud.
Dietas incrementadas en protenas.
Glcidos dietticos Una piedra angular en numerosas dietas populares
El tipo y forma de los carbohidratos son determinan- como la Atkins, Zone, South Beach es un contenido pro-
tes para el control del ingreso diettico y el mecanismo teico elevado superior a las recomendaciones dietticas
del hambre/apetito/saciedad. A pesar de que la teora (10 % a 20 % del contenido energtica total deben pro-
glucosttica en la regulacin del hambre/saciedad tiene venir de las protenas), as las protenas constituyen ms
ms de 60 aos de postulada, todava resulta controver- del 30 % a 40 % de la energa de esas dietas, a expensas
sial el papel de la respuesta glucmica e insulinmica de carbohidratos. El elevado contenido proteico puede
posprandial. La mayor respuesta glucmica despus de ser la razn del xito parcial en inducir prdida de peso
una comida rica en glcidos de alto ndice glucmico sin restringir el total de caloras. Se ha demostrado que
se plantea es el resultado de una mayor respuesta inme- dietas con un contenido fijo en grasas en 30 % de las
diata de la insulina, seguida de un periodo hipogluc- caloras provocan mayor prdida de peso si eran altas en
mico, que incrementa la sensacin de hambre y menos protenas (25 % de las caloras) que cuando eran normo-
saciedad comparado con una comida con bajo ndice proteicas (12 % de las caloras). Despus de un ao, las
glucmico. No obstante, varias evidencias experimen- evidencias sugieren que las protenas pueden reducir la
tales hablan en contra de este concepto. grasa visceral ms de lo esperado a partir de la prdida
Para el consumidor, el clculo del ndice glucmico de grasa corporal. Adems del efecto beneficioso de la
de una comida resulta muy difcil, si no imposible. prdida de peso sobre la sensibilidad a la insulina, un
La respuesta glucmica a un alimento es influenciada aumento de la relacin protena/carbohidrato tiene un
por numerosos factores que hacen su prediccin muy efecto independiente sobre la prdida de peso.
compleja o irrealizable. El ndice glucmico vara en Los mecanismos metablicos de los efectos de las
el tiempo y es modificada por el almacenamiento, m- protenas sobe el balance energtico no son totalmente
todos de elaboracin, y finalmente por la mezcla entre conocidos, pero deben ser en parte debido a un efecto
los alimentos. termognico incrementado y aumento de la gluconeo-
El elevado contenido en carbohidratos de las dietas gnesis heptica que induce saciedad.
baja en grasas debe provenir fundamentalmente de
carbohidratos complejos de diferentes vegetales, frutas Dietas de alto contenido en calcio
y granos enteros, que ocasionan mayor saciedad con Estudios observacionales han encontrado que per-
menos energa que los alimentos grasos y son una buena sonas con un elevado ingreso de productos lcteos son
fuente de vitaminas, minerales, elementos traza y fibra menos propensos a desarrollar obesidad, sndrome
diettica. El contenido de esta ltima puede mejorar el metablico, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad
efecto saciante de la dieta, y una dieta rica en fibra so- cardiovascular, pero no han demostrado un mecanismo
luble, que incluya salvado de avena, legumbres, cebada que explique esta asociacin. Existe poca evidencia que
y la mayora de frutas y vegetales, puede ser efectiva apoye que el calcio diettico ejerza algn efecto sobre
en reducir el colesterol sanguneo y la tensin arterial, el apetito, gasto energtico o la oxidacin de sustratos.
prevenir la enfermedad cardiaca y el cncer, reducir No obstante, existen algunos estudios que demuestran
la constipacin y tratar la obesidad por su efecto en la que la excrecin de grasa fecal aumenta hasta 2,5 veces
saciedad. El ingreso recomendado es de 20 g a 30 g de cuando se cambia que aporte 500 mg a 1 800 mg de
fibra por da. calcio (desde 6 g/da a 14 g/da).
El aporte de hidratos de carbono debe constituir de Sin embargo, el efecto modesto sobre el balance
50 % a 60 % de la energa total. Se recomienda res- energtico puede tener solamente algn efecto clnico
tringir los azcares simples y consumir glcidos ricos en una dieta de mantenimiento del peso corporal, pero
en almidones y fibras, para lo que se debe recomendar la mala absorcin de grasa puede contribuir a explicar
Captulo 52. Obesidad 459

la respuesta atenuada del perfil lipdico sanguneo tales de la dieta y la grasa total no debe superar 30 %
posprandial despus de comidas con alto contenido de las kilocaloras totales.
de calcio diettico, y los hallazgos pueden ofrecer un Las vitaminas, minerales y oligoelementos son
mecanismo plausible que expliquen el efecto protector constituyentes imprescindibles de una dieta sana y por
de los productos lcteos sobre estas enfermedades. tanto deben ser suministrados durante un tratamiento
En cuanto a las protenas, las recomendaciones diettico de la obesidad. Este objetivo es difcilmente
diarias para un adulto normal son de 0,7 g/kg/da alcanzable cuando la dieta est por debajo de 1200 kcal
0,8 g/kg/da; sin embargo, con una dieta hipocalrica a 1 300 kcal, fundamentalmente para hierro, cinc,
se recomienda 1 g/kg de peso ideal/da de protenas de magnesio y vitaminas del grupo B. Por este motivo es
alto valor biolgico, lo que supone aproximadamente aconsejable aadir un complejo polivitamnico y mineral
15 % a 20 % del valor energtico total de la dieta. en los pacientes con dieta de menos de 1200 kcal/da
Las dietas hipocalricas hiperproteicas se toleran a 1 500 kcal/da de larga duracin.
bien y pueden tener ciertas ventajas, ya que la prote- La prescripcin de la dieta debe acompaarse de
na aumenta la sensacin de saciedad y disminuye el una adecuada educacin nutricional, esto es, impartir
rendimiento energtico, pues es el nutriente de mayor una serie de consejos tanto nutricionales como del
efecto termognico, el que precisa de mayor consumo estilo de vida en general para reforzar las indicaciones
y gasto energtico para su metabolismo y utilizacin. y fomentar su cumplimiento.
Sin embargo, una dieta excesivamente alta en pro- Tras la primera fase de prdida de peso se programa
tenas y baja en hidratos de carbono provoca un estado un periodo de estabilizacin, cuyo objetivo principal es
de cetosis, porque existe la necesidad de estimular el mantenimiento del peso perdido y evitar lo rebotes
la produccin de hidratos de carbono a travs de la o fenmeno de yo-yo. Es en este momento donde la
gluconeognesis. Las recomendaciones dietticas en composicin de la dieta cobra su mxima importan-
cuanto a protenas deben dirigirse hacia las de menor cia, por lo que un aspecto fundamental de la dieta de
contenido lipdico: pescados blancos, carnes blancas, mantenimiento es que sea de bajo contenido en grasa,
lcteos descremados o semidescremados y legumbres. porque el contenido energtico se incrementa en rela-
La clara del huevo es la protena de ms alto valor cin directa con la proporcin de grasa en la dieta, y
biolgico, y de muy amplia posibilidad de utilizacin esto favorece un balance energtico positivo porque la
en gastronoma. Su bajo costo y aceptacin por parte grasa alimentaria no promueve su propia oxidacin,
de casi todos los pacientes, hace que su recomendacin lo que s ocurre con los glcidos y protenas, y por la
deba ser casi obligada en la dieta del paciente obeso. mayor eficacia del organismo en convertir los lpidos
La grasa de la dieta estimula la ingesta y promueve la alimentarios en grasas de depsito.
ganancia de peso a travs de su escasa capacidad de Para muchas personas la palabra dieta tiene una
provocar saciedad y alta densidad energtica. connotacin negativa, asociados a un inicio y un fin,
Desde el punto de vista prctico se recomienda como logran reducciones espectaculares de peso en tiempo
pauta nutricional ms eficaz y aceptada la reduccin rcord, y poseen otras propiedades milagrosas; pero casi
de energa no proteica, con especial incidencia en todas son insostenibles en el tiempo, por el sufrimiento
las procedentes de las grasas como mejor forma de asociado a la sensacin de hambre y por los fenmenos
disminuir el tejido graso corporal y de mantener esta de rebote descritos cuando se abandonan bruscamente;
prdida. Para hacer una dieta pobre en grasa hay que por lo que se han propuesto otros trminos para sus-
disminuir la ingesta de grasas y de aceites puros como tituirla, como, por ejemplo, plan de alimentacin. Las
natas, mantequilla, margarinas, manteca y aceites ve- dietas o planes de alimentacin pueden ser divididos
getales, los embutidos y fiambres, las carnes grasas y en varias categoras basadas en la mezcla de nutrientes
los pescados azules, y vigilar las tcnicas culinarias de que contienen energa, y todas las dietas son alguna
preparacin de alimentos, favoreciendo el consumo combinacin de protenas, hidratos de carbono y grasas
de alimentos crudos, cocinados al vapor, al horno o la en proporciones variables.
plancha, y evitar en lo posible las salsas, los fritos y El alcohol tambin proporciona energa (7 kcal/g).
los guisos grasos. Adems, las grasas saturadas estn Aunque no es considerado usualmente en ningn pro-
asociadas con un incremento del riesgo de enfermedad grama, no puede ser ignorado, y el contenido energtico
cardiaca, y las recomendaciones actuales para reducir del alcohol debe ser tenido en cuenta dentro del plan.
la enfermedad coronaria son que las grasas saturadas En resumen, el rgimen diettico ms sensato parece
deben suponer menos del 10 % de las kilocaloras to- ser aquel que incluye una amplia variedad de comidas
460 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

con un porcentaje reducido de caloras en forma de gra- Terapia del comportamiento alimentario
sa y elevado en forma de hidratos de carbono. Por otra
La terapia del comportamiento est basada en los
parte, se debe invertir un gran esfuerzo en intentar que
principios bsicos del aprendizaje. Estos principios han
el paciente adquiera hbitos de alimentacin saludables
sido establecidos a travs de estudios de los procesos
que pueda mantener indefinidamente.
por los que animales y humanos aprenden hbitos,
Una opcin que ha tenido xito en algunos escena-
desarrollan expectativas acerca de las consecuencias
rios es la prescripcin de la Dietetic Approach to Stop
Hypertension. Se basa en estudios realizados por el del comportamiento y adoptan cambios en respuesta a
National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados nuevas demandas ambientales.
Unidos con ayuda adicional de unidades del National Los principios elementales de la terapia del com-
Institutes of Health. Los resultados demostraron que portamiento para la obesidad consisten en reducir la
la combinacin diettica Dietetic Approach to Stop ingesta de alimentos e incrementar la actividad fsica.
Hypertension disminuy la tensin arterial y el peso Segn la teora del comportamiento, el acto de comer
corporal en pacientes en sobrepeso y obesidad, y as es reforzado por las cualidades inherentes hednicas
puede contribuir en la prevencin y control de la tensin de las comidas y por la reduccin de la sensacin de
arterial elevada. hambre.
Existe una correlacin clara entre el incremento del Respecto al ejercicio, especialmente para las per-
peso corporal y el desarrollo posterior de hipertensin sonas obesas, es contraproducente por cuanto produce
arterial. La tensin arterial tiende a elevarse de forma fatiga y los efectos positivos sobre la prdida de peso
escalonada segn el grado de obesidad o la magnitud del y la salud solo se pueden apreciar a largo plazo. Por lo
incremento de peso. Se han encontrado correlaciones tanto, el aumento de la actividad fsica a travs del ejer-
sorprendentes como las existentes entre el tipo corporal cicio con frecuencia se asocia a consecuencias negativas
y la tensin arterial, as como entre el depsito graso en inmediatas y consecuencias positivas sustancialmente
la regin abdominal y el riesgo de hipertensin arterial. retardadas. El resultado neto es que los principios
Se han propuesto teoras diversas como posibles expli- bsicos de motivacin, tales como reforzamiento y
caciones de los efectos hipertensivos de la obesidad: castigo, promueven el incremento del comer y mayor
Caractersticas especficas de la obesidad: distri- disminucin de la actividad, lo cual resulta en ganancia
bucin de la grasa corporal y la morfologa de los de peso gradual y, finalmente, obesidad crnica. Se
adipocitos. presume que estos hbitos estn condicionados por
Teoras hemodinmicas y hormonales: aumento de varios elementos biolgicos y ambientales que llevan a
la secrecin de catecolaminas debido a un sistema hbitos no saludables como comer viendo la televisin
nervioso autnomo hiperactivo. o descansar en lugar de hacer ejercicio despus del
trabajo, que se van reforzando con el tiempo.
Esta combinacin diettica es rica en frutas, vege- El objetivo de la terapia del comportamiento es
tales y alimentos derivados lcteos de bajo contenido modificar estos hbitos a travs de un programa de
en grasa saturada y grasa total. Tambin es baja en cambio sistemtico del estilo de vida. Una presuncin
colesterol, elevado contenido en fibra diettica, pota- implcita en la filosofa original de la terapia es que,
sio, calcio y magnesio, y moderadamente elevada en una vez modificados los hbitos y el estilo de vida del
protenas. El plan diettico Dietetic Approach to Stop paciente, estos son mantenidos por aspectos de refuer-
Hypertension incluye un ingreso energtico diario zo naturales, como la satisfaccin de un peso menor y
promedio de 2 000 kcal. Dependiendo de sus necesi- mayor autoestima.
dades energticas, su nmero de porciones diarias en Las tcnicas de la terapia del comportamiento in-
un grupo de alimento puede variar. cluyen:
La dieta Dietetic Approach to Stop Hypertension Tcnicas de control de estmulo.
logra una reduccin lenta, pero progresiva del peso Tcnicas de reforzamiento.
corporal imperceptible para el paciente, pues evita la Automonitorizacin.
aparicin de la temida sensacin de hambre, lo que la Contrato de comportamiento.
convierte en una opcin til en pacientes con sobrepeso Apoyo social.
y obesidad en sus diferentes grado, especialmente en
los que su ingesta alimentaria sobrepasan ampliamente Al final del periodo formal de tratamiento, los pa-
las 1800 kcal/da a 2000 kcal/da. cientes deben ser entrenados para afrontar situaciones
Captulo 52. Obesidad 461

que les permitan evitar recadas, como rehusar aserti- el aumento de la capacidad pulmonar, la mejora del
vamente comidas grasas en una fiesta. control de la tensin arterial y del perfil lipdico, as
La efectividad de la terapia, traducida en prdida de como de la sensacin de bienestar.
peso, se relaciona con la duracin del tratamiento, las En general, se debe recomendar actividad fsica
horas de contacto con el terapeuta, la experiencia de este regular que promueva un gasto energtico diario de al
ltimo, la adopcin de una dieta rigurosa, la prctica de menos 300 kcal/da (recomendaciones del American
ejercicio durante las sesiones de terapia, el compromiso College of Sports Medicine).
familiar y la provisin de frmacos.
Farmacoterapia de la obesidad
Ejercicio fsico
La estrategia a seguir para disminuir el peso corporal
El ejercicio o actividad fsica es definido como cual- no es nica, pues la obesidad debe enfocarse como un
quier actividad rtmica que eleva la frecuencia cardiaca problema de salud que requiere la participacin multi-
por encima de los niveles de reposo e involucra el uso disciplinaria de expertos en un esfuerzo integrado para
coordinado de grandes grupos musculares. que la combinacin de restriccin alimentaria energ-
La obesidad se origina por un desequilibrio entre el tica, la realizacin de actividad fsica y la terapia del
aporte energtico y el gasto energtico total, y este, a comportamiento de la obesidad logren la disminucin
su vez, es la suma del gasto energtico basal, del efecto programada del peso corporal, la redistribucin de
termognico de los alimentos y el consumo debido a la grasa corporal y, lo que es ms importante an, el
la actividad fsica. mantenimiento del peso ptimo alcanzado.
Basados en esta premisa, se asume que el ejercicio No obstante, en el caso de la obesidad mrbida se
fsico es una medida eficaz para lograr reduccin de hace indispensable adems el empleo de frmacos o el
peso. tratamiento quirrgico (ciruga baritrica).
El ejercicio fsico, sin una dieta acompaante, no
provoca cambios sustanciales en el peso o en la compo- Medicamentos antiobesidad
sicin corporal. La disminucin media del peso corporal
oscila de 0,01 kg/semana a 0,09 kg/semana, y la de masa Considerar a la obesidad como una enfermedad cr-
grasa, de 0,02 kg/semana a 0,013 kg/semana. Adems, nica, en la que existe una alteracin de los neurotrans-
esta prdida de masa grasa tiene un carcter regional y misores que regulan el apetito, ha hecho que cada da
la prdida de grasa abdominal es mayor. crezca ms el campo de investigacin de frmacos que,
Si bien esta prdida es fundamentalmente a expensas por diversos mecanismos, alteran las vas orexgenas
de la grasa subcutnea, tambin existe prdida de grasa y anorexgenas. El conocimiento del papel del sistema
visceral positivamente correlacionada con la prdida nervioso autnomo, los sistemas hormonales, la ingesta
global de grasa. de alimentos y los sistemas reguladores de la actividad
El ejercicio regular incrementa el nmero de ca- fsica sobre el peso y la composicin corporal ha llevado
loras metabolizadas como grasa. As, si se reduce el al desarrollo de nuevos enfoques farmacolgicos. La
nmero de caloras ingeridas como grasa al mismo leptina, descubierta en 1994 por Friedman y colabora-
tiempo que se acelera la prdida de grasa a travs del dores, dirigi la atencin a los aspectos biolgicos de
ejercicio, existe un gran balance de grasa negativo, y la obesidad y dio credibilidad a estos enfoques.
el compartimiento graso declinar en tamao rpida y En el desarrollo de la historia de la obesidad se han
significativamente. usado mltiples frmacos, desde las anfetaminas hasta
El ejercicio regular es importante para el control de los serotoninrgicos fenfluramina y dexfenfluramina,
peso a largo plazo. La bibliografa apoya esta hiptesis los que, por diversas razones han sido abandonados. En
y manifiesta que la actividad fsica est asociada con la actualidad no se puede dejar de enfatizar la importan-
menores tasas de recuperacin del peso perdido en los cia de la terapia preventiva, cuando esta falla, la terapia
estudios de seguimiento. farmacolgica puede convertirse en una necesidad.
Para estimular la prctica regular del ejercicio se Con todo, su uso debe estar asociado al conocimien-
deben resaltar otros efectos beneficiosos, tales como to de que la obesidad es una enfermedad crnica que
la reduccin de la mortalidad, la prevencin de la os- raramente puede ser curada, y que el medicamento ideal
teoporosis, la disminucin del riesgo de litiasis biliar, el para provocar un impacto significativo sobre el peso
aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia debe simultneamente reducir la ingesta energtica e
a la glucosa, la mejora de la funcin osteoarticular, incrementar el gasto energtico, pero que en su ausencia
462 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

se debe considerar que la terapia combinada pueda ser Las tcnicas mixtas, el bypass o derivacin biliopan-
ms efectiva que la monoterapia. cretica pretenden asociar los beneficios de las tcnicas
Entre los frmacos que actualmente se emplean en el restrictivas a los beneficios positivos de las tcnicas
tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran malabsortivas. Scopinaro desarroll el bypass biliopan-
la sibutramina y el orlistat, sin embargo, los pacientes cretico parcial, que adems de hacer una restriccin
no estn exentos de riesgos y deben ser estrictamente gstrica menos drstica, tambin desva las secreciones
controlados por el mdico. La sibutramina acta cen- pancreatobiliares digestivas al leon distal, realizndose
tralmente aumentando la saciedad y el orlistat al inhibir una maldigestin-malabsorcin. La prdida de peso
la enzima lipasa pancretica que degrada los lpidos en es mucho ms evidente (hasta el 80 % del exceso de
el intestino, disminuye tanto la digestin de la grasa peso corporal), pero deben vigilarse estrechamente las
diettica como su absorcin. Otros frmacos empleados posibles secuelas metablicas inducidas por la malab-
son la fibra, fluoxetina y derivados, y la leptina. sorcin de grasas.
El tratamiento quirrgico de la obesidad es la l-
Tratamiento quirrgico tima opcin recomendable a pacientes con obesidad
severa que no han respondido a las otras variantes de
En 1991, una conferencia de consenso del National tratamiento.
Institutes of Health concluy que deben ser considera- En los ltimos aos ha habido un cambio gradual
dos elegibles para ciruga baritrica los pacientes con de la ciruga baritrica abierta (tradicional) a tcnicas
un ndice de masa corporal mayor que 35 kg/m2 con de mnimo acceso. La ciruga laparoscpica ofrece
comorbilidad relacionada a la obesidad, o con ndice de algunas ventajas: mayores beneficios potenciales para
masa corporal mayor que 40 kg/m2 sin comorbilidad la cicatrizacin de las heridas, menos dolor, desde el
asociada en quienes haya fallado otro tipo de terapia punto de vista cosmtico resulta ms aceptable y por
para reducir peso. ltimo se logra una recuperacin ms temprana del
El tratamiento quirrgico para la obesidad se paciente a su actividad usual.
inicia en 1954 con la derivacin yeyunoileal ideada Los riesgos de la morbilidad y mortalidad asociadas
por Kremer. Posteriormente se desarrollaron tcnicas a la obesidad, los efectos adversos provocados por el
restrictivas, que persiguen la formacin de una bolsa empleo de frmacos y los riesgos atribuibles al trata-
receptora gstrica pequea (reservorio) adyacente miento quirrgico confirman que: es mejor prevenir
al cardias y separada del resto del estmago; estas
la obesidad que tratarla.
tcnicas no provocan ninguna interferencia con la
absorcin de nutrientes, y entre ellas se incluyen las Prevencin de la obesidad
gastroplastias.
La gastroplastia vertical en banda es la ms po- Las estrategias de salud pblica y la mejora en
pular, porque al menos tericamente presenta menos los medios teraputicos han hecho posible reducir
complicaciones y menos serias, pero a largo plazo no considerablemente la mortalidad por enfermedades
consigue los resultados esperados, pues la prdida de cardiovasculares en los ltimos aos. Sin embargo, esta
peso ocurre solo en 55 % de los casos, frente al 95 % tendencia puede revertirse si no se consigue detener el
en el bypass gstrico. avance de la obesidad, factor de riesgo independiente
Adems, ocurren importantes recurrencias en la en estos procesos. As lo han reconocido importantes
recuperacin del peso. grupos de trabajo a nivel internacional que han llamado
Tambin se emplean las tcnicas derivativas o la atencin sobre este hecho y han diseado estrategias
parcialmente malabsortivas. La tcnica original fue que abarcan distintos mbitos para la deteccin, trata-
descrita por Mason y consista en la seccin gstrica miento adecuado y prevencin de la obesidad. Entre
horizontal alta con anastomosis de la bolsa fndica estas iniciativas cabe mencionar las llevadas a cabo por
a un asa yeyunal en omega, que fue posteriormente el Grupo de Trabajo Internacional sobre la Obesidad, el
modificada sustituyendo el asa en omega por una gas- Grupo de Trabajo Nacional para la Prevencin y el Tra-
troyeyunostoma en Y de Roux. Esta tcnica origina tamiento de la Obesidad en Estados Unidos, establecido
prdida de peso por disminucin del aporte calrico en 1991 por el Instituto de Diabetes y Enfermedades
y ocurre una malabsorcin selectiva de grasas sin Digestivas y Renales de los Institutos de Salud de
interferencia en la absorcin de protenas e hidratos Estados Unidos, el Grupo de Trabajo sobre Asistencia
de carbono, aspecto que quiz supone la mayor con- Sanitaria Preventiva de Canad, el Consejo Nacional
tribucin de este diseo. de Investigacin sobre Salud y Medicina de Australia
Captulo 52. Obesidad 463

o la Declaracin de Miln formulada en el seno del IX vida no es un factor aislado, sino que la incorporacin
Congreso Europeo sobre Obesidad celebrado en Miln de nuevas prcticas positivas en la vida diaria se acom-
los das 3 a 6 de junio de 1999. paa o induce la puesta en prctica de otros hbitos
La prevencin de la obesidad debe comenzar desde saludables que mejoran el perfil de conductas vitales en
etapas tempranas de la vida. En esta lnea, es impor- su conjunto. Se ha visto que las personas que realizan
tante garantizar un buen estado nutricional durante el ejercicio fsico con asiduidad tienen un consumo ms
embarazo, no solo en funcin del estado de salud de la elevado de frutas y verduras y una menor ingesta grasa
madre sino tambin para el futuro del recin nacido. que sus coetneos sedentarios.
La calidad de la alimentacin periconcepcional se ha La prevencin primaria de la obesidad requiere,
asociado con una mayor frecuencia de aparicin de por un lado, identificar precozmente a los individuos
enfermedades crnicas en la edad adulta, como la dia- con sobrecarga ponderal o establecer marcadores
betes mellitus tipo 2 y la obesidad, especialmente en genticos que permitan detectar individuos suscepti-
los recin nacidos de bajo peso. bles y el abordaje del problema mediante estrategias
Es evidente que la alimentacin es el principal factor poblacionales.
exgeno que influye sobre el crecimiento y desarrollo La prevencin secundaria est orientada a paliar
del nio. Por otro lado, tambin es importante consi- las consecuencias asociadas a la obesidad mediante un
derar que a medida que el nio crece va adquiriendo diagnstico de confirmacin y el tratamiento eficaz. Las
hbitos y estilos de vida que influirn sobre su modo intervenciones a este nivel se dirigen al tratamiento de
de vida alimentario en la etapa adulta. los nios clasificados como obesos. Algunas experien-
Parece claro que es ms fcil promover la adqui- cias en este sentido sugieren el importante rol que
sicin de hbitos alimentarios y estilos de vida ms puede desempear el personal de guarderas y escuelas
saludables durante la etapa infantil que modificar h- primarias.
bitos estructurados durante la vida adulta. Por lo tanto, La prevencin terciaria consiste en intervenciones
la alimentacin durante el primer ao de vida y a lo sanitarias en fases avanzadas del proceso, mediante el
largo de toda la infancia, edad escolar y adolescencia, tratamiento restaurador adecuado para evitar compli-
desempea un rol muy importante en la prevencin y caciones y aliviar o rehabilitar las secuelas. Esto es,
promocin de la salud. intentar que la persona obesa se acerque a su tipifica-
cin ponderal como normopeso y la mantenga para
La vigilancia y el consejo diettico y nutricional
contrarrestar los factores de riesgo asociados y mejorar
por parte del pediatra deben prolongarse ms all del
su calidad de vida.
primer ao de vida, especialmente en etapas crticas del
El objetivo de la prevencin primaria de la obesi-
desarrollo, como la edad prepuberal y la adolescencia.
dad es fomentar la adquisicin de hbitos alimentarios
Los rasgos caractersticos de las guas alimentarias,
saludables y estimular la prctica de actividad fsica
con sus diferentes variaciones regionales, permiten con el fin de conseguir mantener el peso corporal y el
configurar el perfil diettico que puede contribuir a grado de adiposidad dentro de los lmites deseables.
mantener el peso corporal en lmites saludables, con Las estrategias de prevencin pueden estar dirigidas
una destacada presencia de frutas, verduras, cereales a individuos o grupos de alto riesgo o bien a toda la
y legumbres. Tambin hay que incorporar a la dieta poblacin:
diaria consumos adecuados de carne, pescado, huevos Promocin de la lactancia materna exclusiva.
y lcteos, controlando en su conjunto la ingesta de grasa Promocin de una alimentacin variada, equilibrada
total (aproximadamente 30 % del valor energtico total) y saludable.
y el aporte de cidos grasos saturados (menor que 8 %). Aumento del consumo de vegetales, frutas, cereales
Para conseguir un balance energtico adecuado debe integrales y legumbres.
estimularse la prctica habitual de ejercicio fsico. Moderacin en el consumo de grasas totales.
En las sociedades occidentales el gasto por ejercicio Moderacin en el consumo de alimentos elaborados,
fsico ha disminuido considerablemente en las activi- dulces y golosinas.
dades de la vida cotidiana. Los resultados de diferentes Promocin de la actividad fsica gratificante, arm-
estudios sugieren que la prctica habitual de ejercicio nica y continuada.
fsico de intensidad moderada (por ejemplo, caminar Promocin de la educacin alimentaria en el medio
a ritmo gil durante 30 min) contribuye a prevenir el escolar, familiar y comunitario.
riesgo cardiovascular y tambin la obesidad. Es impor- Sensibilizacin de los agentes sociales y educacin
tante tener en cuenta que la modificacin del estilo de para el consumo.
464 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Coherencia tico-cientfica en la publicidad de ali- Es deseable que tanto desde el entorno escolar como
mentos y bebidas. desde el medio comunitario se potencie la prctica de
ejercicio fsico moderado, habilitando espacios seguros
En el mbito comunitario, la prevencin de la y adecuados para la prctica deportiva en los recintos
obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales: docentes y en la comunidad.
Educacin nutricional: debe incorporarse de manera Esta medida no es exclusiva de la etapa escolar
estructurada en el medio y currculo escolar, con impli- y juvenil, sino que, por el contrario, es deseable que
cacin de educadores, padres y alumnos. Las empresas desde las asociaciones ciudadanas e incluso en el medio
de restauracin colectiva, fundamentalmente el come- laboral se potencie la realizacin de ejercicio fsico o
dor escolar y las actividades de tiempo libre pueden prcticas deportivas a los menos tres das a la semana
desempear un rol complementario en este sentido. (Fig. 52.1).
Actividad fsica: debe formar parte del modo de Teniendo en cuenta que la edad infantil y juvenil
vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar es una etapa crtica en la instauracin y proyeccin
la relacin con el entorno, conocer el propio cuer- de la obesidad en la edad adulta, sera recomendable
po, coordinar movimientos y promocionar un buen plantear acciones integradas de control de la sobrecarga
balance energtico. Esta iniciativa personal debe ponderal a nivel individual y en los planes de salud. En
ir dirigida a la promocin de la salud y, en menor cierta medida, el mejor tratamiento de la obesidad es
medida, al rendimiento deportivo. su prevencin.

Bloqueo fase programacin: Medio escolar y universitario:


Embarazo Educacin nutricional en el currculo escolar
Lactancia Promocin educacin fsica
Primera infancia Restauracin colectiva saludable
Educacin para el consumo

Deteccin precoz:
Industria: Atencin primaria
Marketing alimentario Salud escolar
Marketing-salud Salud laboral

ADMINISTRACIN
Acciones prioritarias Tratamiento precoz:
Racional
Integral
De mantenimiento
Prevencin secundaria

Medio comunitario, educacin sanitaria:


Preparacin al parto
rea peditrica
Atencin primaria
ALIMENTACIN ACTIVIDAD FSICA
Salud escolar
Salud laboral
Centros cvicos
Centros tercera edad
Medios de comunicacin social

Fig. 52.1. Elementos implicados en la prevencin de la obesidad en el contexto de la salud pblica y comunitaria.
Captulo 52. Obesidad 465

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Captulo 53

FIBRA DIETTICA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS


Dr. C. Manuel Paniagua Estvez
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda

La fibra diettica incluye a determinados polisa- medicina basada en la evidencia. Esto es cierto para
cridos de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina, todas las aplicaciones de la fibra en gastroenterologa,
gomas y muclagos) y a la lignina que comparten la pero en particular para las propias del tratamiento agudo
caracterstica de no ser degradables por las enzimas del paciente en el hospital, la cual no solo ofrece una
digestivas humanas, por lo que llegan al colon intacto. revisin actualizada del tema, sino se presentan algunas
Una vez en el colon, las distintas fibras dietticas difie- experiencias investigativas originales utilizando fibras
ren en su capacidad de ser fermentadas por las bacterias dietticas, sin precedente en el mbito cientfico de la
anaerobias de la flora clica. Mientras que algunos especialidad en Cuba.
tipos de fibra son poco (celulosas) o nada fermentables Por lo tanto, no solo se tratarn estos aspectos, sino
(lignina), la fermentabilidad del resto de polisacridos otros ms propios del tratamiento clnico teraputico
vara entre el 60 y 95 %. de los pacientes con sndrome de intestino irritable y
La fermentacin bacteriana de la fibra soluble produ- prevencin del cncer colorrectal, de los que se dispone,
ce, adems de gases (hidrgeno, dixido de carbono y si no de mayores evidencias, s de un soporte biblio-
metano), cidos grasos de cadena corta como el acetato, grfico muy extenso.
propionato y butirato. Los cidos grasos de cadena corta El papel protector de la fibra diettica sobre las en-
y sobre todo el butirato, son utilizados en su prctica fermedades crnicas degenerativas no infecciosas que
totalidad por las clulas de epitelio del colon y, en menor afectan al hombre, fue propuesto en 1960 y extendido
medida, del intestino delgado, de las que son sustrato por Burkitt y Trowell en 1970, sobre la base de que dife-
energtico preferente. En este sentido, los cidos grasos rentes estudios epidemiolgicos sealan que la ausencia
de cadena corta y, por ende, la fibra fermentable son de alimentos ricos en fibra en la dieta, puede contribuir
considerados verdaderos farmaconutrientes. Adems, la a la aparicin de determinadas enfermedades crnicas.
fibra fermentable contribuye a incrementar el bolo fecal Cada vez es mayor el inters universal por obtener
al estimular la proliferacin bacteriana (produccin de una caracterizacin de la fibra diettica que confirme su
biomasa). Otros de los efectos fisiolgicos de las fibras en papel preventivo en las enfermedades cardiovasculares,
el tracto gastrointestinal dependen de sus caractersticas digestivas y endocrino-metablicas.
fsicas, entre las que cabe mencionar las propiedades reo- Los conocimientos actuales de las propiedades fi-
lgicas del componente hidrosoluble, las caractersticas sicoqumicas de las fibras y su accin sobre el aparato
de la superficie del componente insoluble y las propie- digestivo, han justificado su uso teraputico en las
dades del complejo hidratado (viscosidad, capacidad de enfermedades digestivas (diverticulosis, sndrome de
retener agua, intercambiar cationes y adsorber cidos intestino irritable, cncer de colon y apendicitis).
orgnicos, sobre todo cidos biliares). El trmino fibra diettica fue usado por Hipsley en
Es necesario reconocer que aunque los efectos 1953, conceptundola como carbohidratos no digerible
potenciales de la fibra diettica sobre el tracto gastroin- por el hombre. Ms tarde, en 1960, Higgnson, destac
testinal y fuera de l, se vienen estudiando intensa y el papel de la fibra como protectora contra determinadas
extensamente desde hace ms de 30 aos, pocas son enfermedades crnicas degenerativas no infecciosas en
las aplicaciones clnicas fundamentadas en la llamada el ser humano.
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 467

En la dcada de 1970, Burkitt y Trowell, confir- Clasificacin de la fibra diettica


maron lo anterior y destacaron la importancia que
tiene el consumo de fibra para la salud del hombre. Estudios qumicos y enzimticos realizados in vitro,
De manera precisa, definieron la fibra diettica como han permitido conocer que la fraccin no digerible de
las macromolculas de origen vegetal que no son di- la dieta est constituida por un complejo de sustancias
geridas por las enzimas del sistema digestivo de los que incluyen, en proporciones variables, determinados
hombres y que no son fuentes de energa, es decir, los polisacridos solubles e insolubles. Por lo que la clasifi-
polisacridos estructurales y no estructurales, que no cacin de mayor utilidad en la prctica clnica es la que
son almidones, y la lignina. De este modo formularon considera la existencia de dos tipos de fibra: solubles e
una definicin fisiolgica de la fraccin no digerible insolubles (Fig. 53.1), segn su grado de disolucin en
de los alimentos. agua, lo cual justifica el uso de la fibra diettica en la
En la actualidad, tal definicin sigue siendo un tema prevencin de las enfermedades crnicas degenerativas
muy controvertido entre los nutrilogos y otros inves- no infecciosas de los aparatos cardiovascular, digestivo
tigadores, debido a que, por una parte, no se conocen y endocrino metablico.
bien los procesos digestivos experimentados por estos
Fibra diettica
compuestos en los seres humanos y, por otra, se seala
que los componentes de la dieta no se deben definir
de acuerdo con sus posibles efectos fisiolgicos, sino Polisacridos no absorbibles Lignina
sobre la base de su composicin qumica, de manera
que actualmente las fibras dietticas son consideradas
como polisacridos no almidones ms la lignina. Polisacridos no celulsicos Celulosa Lignina
Ms aun, dada la serie de conceptos diferentes segn
la apreciacin de bilogos, fisilogos, nutricionistas
y gastroenterlogos, existe consenso en cuanto a las Gomas Pectina Hemicelulosa Celulosa Lignina
y muclagos
caractersticas que cualquier sustancia o grupo de
sustancias debe de tener para considerar que es una
Soluble Insoluble
fibra diettica:
Ser de origen vegetal.
Fig. 53.1. Clasificacin de la fibra diettica.
Poseer un conjunto heterogneo de molculas
complejas.
Las fibras insolubles son la celulosa, la mayora de
No ser destruida por los fermentos y enzimas di- las hemicelulosas y la lignina, que al mezclarse con el
gestivas. agua tienen baja viscosidad. Pueden ser utilizadas en
Ser parcialmente fermentada por las bacterias del varios desrdenes del tracto gastrointestinal (constipa-
colon. cin y sndrome de intestino irritable).
Ser osmticamente activa. Las fibras solubles son las pectinas, las gomas,
algunas hemicelulosas y otros polisacridos presen-
De acuerdo con estas caractersticas, el concepto tes en frutas y algunos vegetales. Cuando se mezclan
de fibra diettica propuesto por Trowell, Burkitt y con el agua, adquieren una consistencia viscosa
Prosky puede ser ampliado e incluir, adems de los cuyo grado depende de la fuente vegetal o fruta
polisacridos y la lignina, los oligosacridos y otras utilizada. Se reportan como agentes efectivos en el
sustancias asociadas. control del metabolismo del colesterol, la glucosa y
La fibra diettica no es una sustancia simple, sino las protenas.
una compleja mezcla de sustancias, por lo cual los La mayora de las plantas que se usan como alimen-
efectos fisiolgicos sobre el organismo dependen del tos contienen tanto fibra soluble como insoluble, pero
tipo de fibra de que se trate, y las investigaciones de generalmente son ms ricas en una que en otra y tienen
sus efectos, por esta razn, son de difcil interpretacin. efectos mecnicos y metablicos (Tabla 53.1).
468 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Tabla 53.1. Efectos mecnicos y metablicos de las Reduce la presin intraluminal.


fibras solubles e insolubles Aumenta l nmero de deposiciones.
Fibra No tiene efecto sobre la absorcin de metales diva-
Efecto Fibra soluble lentes ni sobre el colesterol.
insoluble
Retardo del vaciamiento S No Puede aumentar la excrecin de cinc, fsforo y
gstrico hierro.
Incremento del tamao de las
Fija y se combina con los cidos biliares, inactivn-
heces y de la frecuencia de S S dolos mediante un proceso de poliesterificacin.
las deposiciones
Hemicelulosa
Regulacin del tiempo de S S
trnsito intestinal Formada por azcares neutros, como glucosa,
Disminucin de la absorcin xilosa, arabinosa, manosa, galactosa, galactulosa y,
de glucosa por el intestino S No ocasionalmente, ramnosa y fructuosa. La hemicelu-
delgado y reduccin de losa puede contener cido urnico. Se encuentra en
los niveles de glucemia los mismos alimentos que la celulosa, no tiene una
posprandial
relacin biosinttica ni estructural con la celulosa,
Disminucin de los niveles pero se le denomina as por considerarse ntimamente
sricos de colesterol y de S No relacionada con esta en las plantas, aunque los enlaces
lipoprotena de baja densidad de sus molculas de azcares no forman cadenas tan
largas como las de la celulosa. Cuando la hemicelulosa
contiene gran cantidad de cido urnico se le llama
Componentes principales hemicelulosa cida y en caso contrario, hemicelulosa
La fibra diettica est compuesta, fundamental- neutra.
mente, por varios tipos de polisacridos estructurales Principales propiedades
de las plantas (celulosa, b-glucanos, hemicelulosa,
gomas, pectinas, muclago y almidn resistente) y por Incrementa la excrecin de cidos biliares.
Disminuye la elevada presin intraluminal del colon.
la lignina, que es el componente fibrtico. Las mol-
Aumenta el volumen y el peso de las heces.
culas bsicas de cada uno de estos polisacridos estn
constituidas por residuos de azcar (glucosa, fructuosa) Pectina
y por otros monosacridos (hexosas y pentosas) unidas
por enlaces qumicos. Polmero del cido galacturnico, unido a molculas
de azcar neutro como fructosa, xilosa y ramnosa. Se
Celulosa diferencia de la hemicelulosa por su alto contenido de
cido galacturnico. Su peso molecular es alto, como
Presente en todas las paredes de las clulas vegetales
corresponde a su estructura formada por varias cientos
y formada por polmeros de unidades de glucosa (entre
o hasta 1 000 unidades de monosacridos. La pectina
300 y 15 000) de alto peso molecular, es uno de los
forma parte del grupo de fibras solubles. Tiene la pro-
componentes insolubles de la fibra diettica. El algodn piedad de formar gelatinas en presencia de azcares,
es celulosa casi pura y la madera contiene cerca de calor y un medio cido dbil.
50 % de este polmero.
Principales propiedades
Propiedades
Retarda el vaciamiento gstrico.
Dentro de las propiedades ms importantes de la
Absorbe agua.
celulosa est, en primer lugar, la susceptibilidad de la
Suministra un sustrato fermentable para las bac-
molcula a la hidrlisis y, en segundo lugar, su capa-
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
cidad de absorber agua (100 g pueden fijar 40 mL de
cadena corta.
agua). Otras de sus propiedades son:
Fija los cidos biliares y aumenta su excrecin.
Aumenta el peristaltismo del colon.
Reduce la concentracin plasmtica de colesterol.
Incrementa el peso y el volumen de las heces.
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
Reduce el tiempo de trnsito colnico.
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 469

Goma Lignina
Es un polisacrido muy complejo que no forma parte Componente de la fibra, que no pertenece al grupo
de la pared celular sino que repara las reas daadas en de los carbohidratos. Posee una estructura tridimensio-
las plantas. Presenta una alta viscosidad. Est formada nal muy compleja y unidades de fenilpropano, con un
por largas cadenas de cido urnico, xilosa, arabinosa elevado peso molecular. Se le considera no importante
o manosa. Las gomas ms conocidas son la goma guar, para la alimentacin humana, ya que se asocia a los
la goma arbiga, la de karaya y la de tragacanto. Forma tejidos duros o leosos, a excepcin de las semillas,
parte del grupo de las fibras solubles.
que se consumen intactas. La lignina es el polmero
Principales propiedades natural ms complejo en relacin con su estructura y
heterogenicidad. Es insoluble en cidos y en lcalis
Reduce el tiempo de vaciamiento gstrico.
fuerte, no se digiere ni se absorbe y tampoco es atacada
Suministra un sustrato fermentable para las bac- por la microflora del colon. Puede unirse a los cidos
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
biliares y otros compuestos orgnicos, lo que retrasa
cadena corta.
o disminuye la absorcin de estos componentes por el
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
intestino delgado.
Reduce la concentracin plasmtica del colesterol.

Muclago Propiedades fisicoqumicas


Polisacrido poco ramificado, no forma parte de la El inters actual por el consumo de fibra diettica se
pared celular de los vegetales, se encuentra en la cscara debe al conocimiento de sus propiedades fisicoqumi-
de las semillas y en las algas. cas: capacidad para retener agua, viscosidad (capacidad
En realidad el muclago es una hemicelulosa neutra para formar gel), capacidad de intercambio catinico y
(pobre en cido urnico). Entre los muclagos ms facultad para unirse con los cidos biliares, protenas,
conocidos se halla el de la cscara de la semilla de plan- hidratos de carbono y grasas.
tago ovata (Ispaghula husk) y el de la semilla de acacia.
Los muclagos forman parte de las fibras solubles. Capacidad para retener y absorber agua
Principales propiedades Es una de las propiedades ms importantes de la
Reduce el tiempo del vaciamiento gstrico. fibra diettica, de esta dependen varios de sus efectos
Fija los cidos biliares. sobre la fisiologa del sistema digestivo.
Suministra un sustrato fermentable para las bac- La capacidad de absorber y retener agua de todas las
terias del colon al producir gas y cidos grasos de fibras est condicionada por su grado de solubilidad, el
cadena corta. tamao y la conformacin de las partculas e, incluso,
el valor del pH y la concentracin de los electrolitos
Almidn resistente del medio.
En un principio se pensaba que la totalidad del al- El mecanismo por el cual el agua se une a la fibra o
midn ingerido se disociaba y absorba a lo largo del resulta atrapada por esta, an permanece desconocido,
tracto intestinal, pero estudios recientes sealan que no se ha podido definir cul o cules de sus componen-
al menos 10 % del almidn escapa de los procesos de tes le confieren esta propiedad, como tampoco se ha
digestin. El almidn resistente se define como la suma logrado caracterizar y localizar la estructura absorbente
de almidn y productos de su degradacin que no han de agua en la fibra, pero varios autores plantean que la
sido absorbidos en el intestino delgado de sujetos sanos. absorcin de agua ocurre por fijacin a la superficie de
Hay tres tipos de almidn resistentes a la a-amilasa la fibra o por atrapamiento en el interior de la estructura
humana, que se encuentran en los granos y semillas macromolecular.
poco molidas, las patatas, los pltanos y las comidas Las fibras solubles tienen mayor capacidad para
prepreparadas o precocinadas. El almidn resistente retener agua formando un retculo donde queda atrapa-
se comporta en el colon como un sustrato importante da esta y se gelifica la mezcla (pectinas, gomas, entre
para la fermentacin bacteriana, y se ha demostrado su otras), lo que se logra por varios mecanismos:
influencia en la produccin de cidos grasos de cadena Por va qumica, fijndola a los grupos hidrfilos de
corta (butirato). los polisacridos.
470 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Por acumulacin en la matriz de la fibra (fuera de una alimentacin adecuada, pero en personas de edad
la clula). avanzada, embarazadas y nios, sobre todo en pases
Por acumulacin en los espacios interparietales. subdesarrollados, debe considerarse la posibilidad de
aumentar el consumo de calcio, hierro y cinc, o bien
Las fibras insolubles (celulosa y algunas hemicelu- administrar el tipo de fibra adecuada con un reducido
losas) poseen valores intermedios, captan poco agua y poder de captacin de estos cationes (fibra insoluble).
forman mezclas de baja viscosidad. Tambin se acepta que el efecto negativo en el ba-
La propiedad de la fibra para captar agua unida a su lance de los minerales se debe a la presencia de fitatos
poder de fermentacin y al aumento de la masa micro- o sus derivados (inositol y fosfatos) en las fibras. Se
biana en el colon, le confiere un papel principal como seala que el alto consumo de fibra va unido a una ma-
agente teraputico de la constipacin, al mantener y yor ingestin de fitatos y, en consecuencia, se requiere
mejorar la funcin del intestino grueso. un nivel de minerales alto.
Otro dato de inters est en relacin con la cantidad
Viscosidad de protena animal consumida en la dieta, se reporta que
Constituye uno de los atributos principales de la la presencia de protena animal inhibe la interaccin
fibra diettica, esta propiedad difiere de una fibra a de la fibra con el cinc, el cobre, el hierro y el fsforo,
otra, de acuerdo con las estructuras qumicas que la por tanto, protege al organismo de la prdida de estos
componen. Dentro del grupo de fibras que pueden minerales cuando se ingiere.
formar soluciones de gran viscosidad se encuentran las
pectinas, varias gomas, los glucanos y los polisacridos Facultad para unirse con los cidos biliares
de las algas, como el agar-agar y el alga carragn. Esta Desde hace tiempo, en la etiopatogenia de las
propiedad explica por qu el consumo de fibras solubles neoplasias malignas colorrectal y gstrica, adems de
disminuye la velocidad del vaciado gstrico y modifica los factores ambientales, dietticos y genticos, se ha
la capacidad absorbente del intestino para los azcares, considerado como importante la accin de los cidos
el ciclo endgeno del colesterol y el de las sales biliares. biliares.
Estudios epidemiolgicos experimentales, en
Capacidad de intercambio catinico hombres y animales, reportan que los cidos biliares
Otra importante propiedad de la fibra diettica es secundarios desempean un rol importante en el me-
la de absorber o fijar iones de calcio, magnesio, cinc, canismo de las carcinognesis colorrectal y gstrica,
hierro y vitaminas, entre otros. por ser agentes promotores de tumores, modificadores
El grupo funcional responsable de la captacin de de las estructuras del ADN celular e incrementar la
cationes, es el grupo carboxilo de los cidos urnicos, actividad proliferativa de la mucosa intestinal a nivel
presente en las hemicelulosas cidas, las pectinas, al- de las criptas, mecanismos todos favorecedores de la
gunas gomas y en la lignina, que son capaces de fijar mutacin celular
determinados minerales (calcio, fsforo, cinc, magne- Varios estudios han demostrado que la modifica-
sio e hierro), algunas vitaminas, y pueden alterar su cin de la dieta en el ser humano desempea un papel
absorcin. importante en la prevalencia del cncer, por lo que se
Desde 1942, se afirma con frecuencia que la fibra propone una dieta con alto contenido de fibra y bajo
disminuye la absorcin de algunos oligoelementos de la contenido de grasa.
dieta, tanto es as, que numerosos trabajos refieren que La capacidad que tiene la fibra diettica para unirse
la ingestin de alimentos ricos en fibra, o suplementos con los cidos biliares ha sido analizada tanto in vitro
de fibra, eleva el contenido de celulosa en la luz intesti- como in vivo y es diferente en cada tipo de fibra.
nal, lo que facilita que esta se una a los minerales de la Est bien establecido que los niveles de cidos bi-
dieta, disminuya su absorcin e incremente su excrecin liares en las heces fecales disminuyen con la ingestin
en las heces fecales. Este efecto, que a primera vista de fibra diettica, pues estos quedan atrapados por la
puede ser perjudicial, en la prctica no crea problemas fibra, de tal forma se reduce la presencia de los cidos
cuando la ingesta de fibra diettica es moderada, es de- en la luz intestinal y los efectos nocivos que pueden
cir, cuando est dentro de las recomendaciones habitua- causar sobre la mucosa.
les, por lo que una ingesta razonable de fibra diettica no Segn diferentes reportes, la capacidad de la fibra
influye sobre el balance mineral del adulto que consume diettica para unirse con los cidos biliares es muy
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 471

variada, puesto que se plantea que de acuerdo con la que se han empleado hasta este momento. La accin
composicin de la fibra se establece mayor o menor beneficiosa de la celulosa sobre los cidos biliares re-
nmero de enlaces con los cidos biliares. fluidos al estmago y que provocan la gastritis alcalina,
Algunos autores sealan que la celulosa tiene una fue demostrada por Paniagua y Piol, en un estudio
capacidad baja para unirse con los cidos biliares, sin realizado utilizando la celulosa microcristalina en 25
embargo, otros indican la existencia de una unin signi- pacientes con gastritis alcalina por reflujo biliar.
ficativa entre la celulosa y los cidos biliares excretados
en las heces fecales. Capacidad para unirse con las protenas,
Los otros componentes de la fibra presentan grados hidratos de carbono y grasa
variables de unin, se seala un gran enlace entre la
Con el uso de la fibra diettica se retrasa la absorcin
lignina y los cidos biliares.
de las protenas, los hidratos de carbono y la grasa, y
La unin con los cidos biliares alcanza los niveles
aumenta ligeramente su excrecin en las heces fecales.
mximos cuando el pH es bajo y disminuye a medida Esta prdida no es importante desde el punto de vista
que el pH aumenta. nutricional, sin embargo, puede ser de gran utilidad para
Existen fuertes discrepancias en cuanto al tipo de el control de algunas enfermedades, como la diabetes y
enlace que se establece entre los cidos biliares y la la hipercolesterolemia. Las fibras de mayor capacidad
fibra, unos plantean que es por atraccin hidrfoba y para atrapar estas sustancias son las solubles como las
otros que es por la unin que se establece mediante las pectinas, las gomas y los muclagos.
saponinas.
Todas las propiedades de las fibras, as como la for-
macin de cidos grasos de cadena corta que reducen el Metabolismo
pH del colon e impiden que las bacterias transformen De acuerdo con la definicin convencional de fibra
los cidos biliares primarios en secundarios, justifican diettica, se plantea que esta no puede ser degradada
el rol que desempean en el aparato gastrointestinal. por las enzimas intestinales del hombre, sin embargo,
En general, la celulosa es la que ms accin de actualmente se conoce que, por su naturaleza, la fibra
enlace posee con los cidos biliares, lo que fue demos- puede ser digerida parcialmente en la luz intestinal. La
trado por los estudios de Cheah y Berstein, quienes digestin es posible por la fermentacin que provocan
utilizaron la celulosa para pretratar los cidos biliares, las enzimas bacterianas y fngicas del intestino grue-
y comprobaron que estos perdan su capacidad agresiva so, mecanismo que depende del nivel de degradacin,
sobre el ADN celular, lo cual sugiere que la celulosa del tipo de fibra y de la relacin lignina-celulosa que
puede actuar tambin como catalizador, promoviendo compone la pared de la fibra.
la poliesterificacin de los cidos biliares hacia una La fibra se almacena a nivel del ciego, all las mo-
forma inactiva. lculas complejas se desdoblan en hexosas, pentosas y
Rydning utiliz el fiberform y determin su influen- alcoholes, que no se absorben a ese nivel, pero sirven
cia sobre el cido clorhdrico, la pepsina y la concen- de sustratos a colonias de bacterias, que las utilizan y
tracin de cidos biliares en el jugo gstrico in vitro. las degradan a cido lctico, agua, dixido de carbono,
Concluy que este no incrementaba significativamente hidrogeno, metano, acetato, propionato y butirato (estos
el pH en el jugo gstrico, ni provoca variacin de la ltimos son los cidos grasos de cadena corta).
pepsina, pero s observ que con el uso del fiberform, Bsicamente, la fermentacin es una reaccin de
se captaron y eliminaron todos los cidos biliares del descomposicin, que ocurre al actuar la flora bacteriana
jugo gstrico. Esta unin fue favorecida por el tiempo, del colon sobre sustancias que no son atacadas por las
la temperatura y el pH del medio de incubacin. enzimas digestivas como las fibras (fibra diettica y
De acuerdo con la experiencia de Rydning, la fibra almidn resistente), carbohidratos solubles malabsor-
tiene un marcado efecto sobre la concentracin de bidos en el intestino delgado (como lactosa o fructosa)
cidos biliares en el jugo gstrico, muy poco sobre la y moco intestinal.
acidez y ninguno sobre la pepsina. Todo esto favorece De acuerdo con su nivel de fermentacin la fibra se
o justifica el uso de la fibra diettica como una tera- divide en dos grandes grupos:
putica til en los pacientes con gastritis alcalina por Poco fermentables: fibras ricas en celulosa y lig-
reflujo duodenogstrico, enfermedad cuyo tratamiento ninas, como la del salvado de trigo, que son muy
teraputico ha sido muy difcil, con resultados poco resistentes a la degradacin bacteriana en el colon
satisfactorio de acuerdo con los diferentes esquemas y son excretadas casi intactas por las heces.
472 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Muy fermentables: fibras ricas en hemicelulosas Los cidos grasos de cadena corta, se absorben
(solubles e insolubles), en arabinoxilanos como la rpidamente en el colon y solo una pequea parte,
ispaghula o ricas en cidos glucournicos, repre- aproximadamente 18 mmol/da a 50 mmol/da, se eli-
sentadas principalmente por la pectina. Todas son mina por las heces, lo que equivale a entre 60 mmol/L
degradadas y fermentadas completamente por la y 170 mmol/L. Los cidos grasos de cadena corta
flora bacteriana del colon. absorbidos en el colon se convierten en una fuente
importante de energa para el organismo, pues pueden
La importancia del proceso fermentativo de la fibra llegar a aportar alrededor de 540 kcal/da en funcin
diettica y el almidn resistente radica en lo imprescin- de la cantidad de fibra diettica que se ingiera.
dible que es para el buen funcionamiento del aparato De los tres principales cidos grasos de cadena
digestivo. Los productos derivados de su metabolismo corta que se absorben por el intestino, el acetato y el
proporcionan energa, favorecen la propia nutricin y el
propionato son los que pasan a la circulacin portal y
crecimiento del colon, y aumentan considerablemente
llegan al hgado, donde su concentracin es de cuatro a
la masa bacteriana.
diez veces ms alta que en la circulacin sistmica. El
Un dato de inters reconocido actualmente es que el
tipo de bacteria que participa en la fermentacin de la butirato se oxida en el colonocito y una pequea parte
fibra depende de la naturaleza de esta ltima, es decir, llega al hgado, donde se metaboliza y forma sustratos
cada tipo de fibra o sustrato es capaz de estimular el energticos como el glutamato o la glutamina.
crecimiento de un tipo de colonia bacteriana, este pro- De los cidos grasos de cadena corta que se forman
ceso debe ser lento, pues un crecimiento desmesurado con la fermentacin de la fibra, el orden de utilizacin
de las bacterias provoca, consecuentemente, una rpida por el colonocito es: butirato, acetato y propionato. La
degradacin del sustrato y una prdida de sus efectos oxidacin del butirato es la que aporta la mayor parte
fisiolgicos, proceso que se conoce como adaptacin. de la energa.
La flora colnica, constituida esencialmente por En el colonocito los cidos grasos de cadena cor-
grmenes anaerobios constituye un ecosistema estable. ta producen tambin cuerpos cetnicos, dixido de
Los lactobacilos y las bifidobacterias degradan la fibra carbono y agua, que son importantes para la funcin
diettica y dan lugar a los cidos grasos de cadena corta. del colon ya que estimulan la produccin de moco,
A su vez, la presencia de carbohidratos fermentables, forman bicarbonato, favorecen la absorcin de iones
polisacridos no almidn y oligosacridos provocan la y producen energa.
proliferacin de la flora anaerobia, la que elabora tam- El butirato merece especial atencin debido a sus
bin aminocidos que tienen una utilidad cuestionada, a efectos beneficiosos sobre el epitelio colnico, pues
pesar de que se sostiene que tiene importancia en nios presenta un efecto trfico al estimular la proliferacin
desnutridos o en periodos de crecimiento acelerado. celular, sin embargo, tiene un efecto antiproliferativo
En el proceso de fermentacin de la fibra se pro-
cuando acta sobre colonocitos neoplsicos, hecho
ducen, principalmente, cidos grasos de cadena corta
demostrado tanto in vitro como in vivo. Este ltimo
y gases (dixido de carbono, hidrgeno y metano). La
efecto ha sido definido como efecto paradjico y se
mayor parte de los gases son absorbidos por la mucosa
explica por varios mecanismos:
intestinal y eliminados posteriormente con la respira-
cin, aunque algunos son expulsados a travs del tubo En el colonocito sano la oxidacin del butirato pro-
digestivo mediante flatos. duce energa y un metabolito llamado mevalonato,
Los cidos grasos de cadena corta son cidos vo- el que se une a su receptor de protena G activndola
ltiles, de los que 85 % est representado por acetato, e iniciando la proliferacin celular.
propionato y butirato, en variadas proporciones. Ini- En el colonocito neoplsico, el metabolismo aerobio
cialmente se pensaba que los cidos grasos de cadena se transforma en anaerobio, por esto no ocurre una
corta se absorban por smosis y hacan pasar agua a la oxidacin adecuada del butirato y se comienza a acu-
luz intestinal, y que esta era una de las causas que pro- mular en el interior del colonocito, compitiendo con
vocaba las diarreas por malabsorcin de carbohidratos. el mevalonato existente en el receptor de la protena
Posteriormente se comprob que estos se absorben con G. Cuando el butirato se une con este receptor, lo
rapidez y desaparecen de la luz intestinal, lo cual oca- inactiva e inhibe la proliferacin celular.
siona un aumento de la absorcin de sodio y agua por La actividad proliferativa estimulada por el butirato
la mucosa del intestino, aspecto que en los ltimos aos ocurre en las criptas, donde se encuentran los co-
se ha tenido en cuenta en el tratamiento de las diarreas. lonocitos sanos, mientras que en las zonas apicales
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 473

el crecimiento celular se inhibe, y es en esas zonas Hemicelulosa


donde habitualmente ocurren los crecimientos ma-
Algunas son solubles y otras insolubles. Las solubles
lignos y premalignos.
se encuentran en los productos de grano entero, avena
Mayor flujo sanguneo colnico: la infusin intralu-
y algunas frutas y vegetales. Las insolubles provienen
minal de cidos grasos de cadena corta provoca del salvado de trigo y la harina integral.
24 % de incremento del flujo sanguneo colnico,
se sugiere que estos dilatan directamente los vasos Pectina
sanguneos del colon. De los principales cidos
grasos de cadena corta, el acetato es el que provo- Se encuentra en los tejidos blandos de las frutas,
ca el mayor incremento de flujo sanguneo. Esta particularmente en la corteza de los ctricos y las man-
propiedad de mejorar la microcirculacin colnica zanas, tambin en las hojuelas del salvado de trigo, la
tiene, por lo tanto, un efecto trfico en la mucosa. cebada y las legumbres. La pectina concentrada se usa
Estimulacin del sistema nervioso autnomo: los para hacer mermeladas y jaleas.
cidos grasos de cadena corta incrementan de ma-
nera significativa la tasa de produccin de clulas Goma
crpticas tanto en segmentos yeyunales normalmente Es el material que exuda del sitio de lesin de una
enervados como en los extrnsecamente desnerva- planta. Las legumbres (frijoles) y la avena son ricas
dos, lo que indica que pueden estimular de forma en gomas. En la industria alimentaria se usa como
sistmica la proliferacin yeyunal de enterocitos sin emulsificante, espesante y estabilizador. Comnmente
que haya conexiones nerviosas autnomas eferentes, se adicionan a salsas y helados pequeas cantidades
pero es esencial las inervaciones aferentes para los de goma guar.
efectos yeyunotrficos. Los receptores autnomos
desempean un importante rol en la regulacin indu- Muclago
cida de cidos grasos de cadena corta en el proceso Es la parte viscosa de las plantas. Consiste en una
de proliferacin de enterocitos. goma disuelta en los jugos de la planta. Es el componen-
Mayor produccin de hormonas gastrointestinales: te principal de los laxantes producidos por la industria
la proliferacin mayor de colonocitos estimulada por farmacutica. El psyllium, un muclago derivado de
fibra fermentable, el sustrato precursor de los cidos semillas, es el primer ingrediente comercial de las
grasos de cadena corta, est asociada estrechamente preparaciones metamucil y fiberall.
a mayores niveles de enteroglucagn en plasma.
Almidn resistente
La paradoja entre la accin en el colonocito sano y
en el neoplsico es una de la explicaciones que justifica El almidn, que constituye la principal fuente ener-
la relacin entre la ingesta de fibra y la menor incidencia gtica en la dieta humana contenido en panes, pastas,
de cncer colorrectal. arroz, patatas, y legumbres, no es completamente dige-
En conclusin, la importancia de la accin del bu- rible como se consideraba aos atrs. Una parte escapa
tirato en el colonocito radica en que: a la accin de las enzimas digestivas y llega al colon
Suministra la mayor parte de la energa que necesi- sin degradar y all es fermentado.
tan las clulas de la mucosa colnica.
Lignina
Estimula el crecimiento de las clulas colnicas.
Estimula la diferenciacin de las clulas colnicas. Es el componente primario de la madera. Tambin
Inhibe el crecimiento de las clulas tumorales. el salvado de trigo es rico en este elemento.
La estructura, forma y textura propias que posee le
confieren a la fibra diettica una particular rigidez y du-
Fuentes alimentarias de los distintos
reza, lo que tambin determina una rigidez aumentada
tipos de fibra diettica en los alimentos que la contienen, y en algunos casos
Celulosa es necesaria su transformacin fsica para el consumo
(por ejemplo, el grano de trigo). En otros casos, su
Se encuentra en cantidades abundantes en la cubierta textura y rigidez son menores y pueden asimilarse con
de cereales, verduras, alcachofas, espinacas, judas solo cocinar o masticar los alimentos que la contienen
verdes, harina de trigo entera y salvado de trigo. (vegetales).
474 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

La fibra diettica a pesar de haber sido catalogada el funcionamiento del tubo digestivo e influyen en la
como material indigerible es, sin embargo, extensa- velocidad y lugar de absorcin de los nutrientes.
mente degradada en el intestino del hombre; de hecho, El efecto de la fibra sobre la velocidad del vacia-
una buena parte de sus acciones y de los efectos de su miento gstrico es poco conocido, se asocia con la
ingestin estn relacionados con su degradacin. La capacidad de esta para reducir la respuesta glucmica
amplitud con que esta tiene lugar depende de varios a una sobrecarga de glucosa y retrasar la absorcin de
factores, dentro de los que revisten gran importancia los nutrientes. Los polisacridos viscosos (solubles)
la especie animal de que se trate y el tipo de fibra en forman geles, que unidos con los alimentos disminu-
cuestin. yen la velocidad del vaciado gstrico. El azcar y las
De todos los componentes de la fibra el ms impor- grasas se absorben ms lentamente, lo que prolonga la
tante y abundante, la celulosa, es el que ha mostrado sensacin de saciedad.
un porcentaje menor de degradacin. Varios estudios La ingestin de muclagos y gomas hace que los
de digestin de la celulosa en el hombre realizados alimentos slidos sean ms lquidos y, a su vez, que los
durante los ltimos aos han demostrado en casi todos lquidos sean ms viscosos, retrasa la evacuacin gs-
los casos una degradacin extensiva de esta en el colon trica de lquidos y acelera la de los slidos. En sentido
de aproximadamente 80 %. Tal degradacin parece general, retarda la evacuacin gstrica, efecto que se
depender de la microflora y del tiempo que el alimento ha utilizado en el tratamiento de algunos pacientes que
permanece en el intestino grueso. En estudios realiza- padecen de lcera duodenal, ya que aumenta el pH del
dos en otras especies consideradas buenas digestoras duodeno al llegar el cido bien mezclado y tamponado
de fibra diettica, como es el caso de los rumiantes, se con los alimentos y la propia fibra.
ha encontrado que la celulosa se degrada mucho ms Tambin es de inters la accin de la fibra sobre el
que en las personas. La rata ha resultado ser un pobre trnsito intestinal. Diferentes estudios han demostrado
digestor de celulosa. que la aceleracin del trnsito intestinal se manifiesta
En el caso de los polisacridos no celulsicos, la solo en pacientes con constipacin. Otros destacan el
mayora de los estudios realizados coinciden en que se efecto regulador que ejerce el salvado de trigo sobre
degradan en aproximadamente 90 %, fundamentalmen- el trnsito, ya que se ha demostrado, en individuos
te los componentes hidrosolubles como la pectina, la controles, que acelera el trnsito intestinal lento, pero a
cual es prcticamente degradada en su totalidad (95 %). la vez puede reducir la velocidad de un trnsito rpido.
La mayor digestibilidad de los polisacridos no Datos obtenidos in vitro proponen que varios tipos
celulsicos comparada con la de la celulosa, probable- de fibra pueden inhibir la actividad de las enzimas pan-
mente est relacionada con su estructura ms amorfa, creticas que digieren los carbohidratos, los lpidos y
poca cristalinidad y gran solubilidad. las protenas. Los mecanismos an son desconocidos,
Es poco probable que la lignina sea degradada de pero muchos mencionan la presencia en la fibra de
forma significativa en el tracto gastrointestinal del inhibidores de enzimas especficos. Esto indica que
hombre, se han encontrado solamente algunos cambios determinadas fibras pueden reducir la disponibilidad
en su estructura molecular durante el paso por el intes- de enzimas que hidrolizan los triglicridos, el almidn
tino, particularmente la prdida de grupos hidroxilo y y las protenas en el intestino.
metoxi. Se hidrata 0,5 veces menos que el resto de las Lairon y colaboradores observaron que en el sal-
fibras y tiene carcter antioxidante. vado y en el germen del trigo existe un inhibidor de la
lipasa pancretica, capaz de retrasar la digestin de los
Respuesta fisiolgica digestiva triglicridos. Las legumbres, al igual que la celulosa,
el salvado de trigo, el xilano y la goma guar, contienen
a la ingestin de fibra diettica inhibidores de las amilasas.
Cada vez es ms reconocido el papel que desempea Muchos cereales y legumbres contienen inhibido-
la fibra consumida por el hombre en la regulacin de de- res de las enzimas pancreticas que pueden reducir la
terminadas funciones fisiolgicas del organismo. Tanto digestibilidad de dichas protenas. El alga carragn, un
es as, que entre estos efectos se destaca la capacidad polisacrido muy sulfatado, inhibe la actividad de la
de la fibra para regular el vaciamiento gstrico, el trn- tripsina tanto in vivo como in vitro.
sito intestinal y el metabolismo de los carbohidratos, Todos estos hallazgos hacen pensar que la ingestin
lpidos y protenas. Al propio tiempo, sin embargo, se de fibras puede reducir la capacidad enzimtica diges-
postula que las propiedades fsicas de la fibra afectan tiva del intestino delgado.
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 475

Otro de los mecanismos que explican la interferen- Fibra diettica y enfermedades digestivas
cia de la fibra en la absorcin de los nutrientes, es la
A partir de un mayor conocimiento de las propieda-
capacidad que tiene para unirse a los cidos biliares des y efectos fisiolgicos de la fibra, se han realizado
y los fosfolpidos, con lo que impide la formacin de estudios que demuestran su utilidad, no solo como parte
micelas en el intestino delgado y reduce la velocidad de la dieta normal, sino como tratamiento de algunas
de absorcin de los lpidos. enfermedades, ya sea como medida coadyuvante o
En fin, la fibra ejerce un efecto considerable sobre como teraputica principal.
la funcin y la morfologa a lo largo de todo el tracto La fibra diettica estimula la salivacin, diluye el
gastrointestinal. Por otra parte, ante el dficit de fibra contenido gstrico y prolonga su almacenamiento en
en la dieta, se pueden presentar mltiples enfermedades el estmago. En el yeyuno, no solo diluye el contenido
(Tabla 53.2). sino que prolonga la absorcin. En el colon, adems
de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora
Tabla 53.2. Enfermedades digestivas asociadas a bacteriana, capta agua y fija cationes. En fin, ejerce un
dficit de fibras en la dieta efecto considerable sobre la funcin y la morfologa de
todo el tracto gastrointestinal.
Regin Enfermedades
Esfago Hernia hiatal
Fibra diettica y colon
Trastornos motores
Estmago Sndrome de Dumping El metabolismo de la fibra diettica en el intestino
Gastritis alcalina por reflujo biliar grueso es de gran valor para entender la respuesta fisio-
Vescula Colelitiasis lgica global del organismo frente a la fibra.
Colecistopata funcional La fibra diettica influye en la funcin del intestino
Intestino delgado Sndrome de intestino irritable grueso, reduce el tiempo de trnsito, aumenta el peso y
la frecuencia de las deposiciones, y diluye el contenido
Colon Constipacin
Hemorroides
intestinal mediante su fermentacin por la microflora
Diverticulosis que habitualmente se haya presente en este. Estas accio-
Apendicitis nes dependen del origen de la fibra y de otros factores
Cncer colorrectal dietticos y no dietticos.
Plipos
Sndrome de intestino irritable
Las fuentes de fibra que contienen componentes
insolubles como el salvado de trigo, tienden a ejercer
mayores efectos sobre el peso de las heces, mientras
Fibra diettica en la prevencin que las fibras solubles como las gomas y las pectinas
de algunas enfermedades digestivas solo influyen moderadamente en el peso global de las
heces. Estas acciones de la fibra en el colon, aunque
y extradigestivas intrnsecamente variables, son una respuesta fisiolgica
En los ltimos aos, investigadores en varias partes importante en lo que se refiere a mantener la funcin del
del mundo han realizado mltiples trabajos sobre la intestino grueso, por lo que muchos autores coinciden
fibra diettica y su accin en el intestino para tratar en que la fibra diettica desempea un rol fundamental
de explicar algunos mecanismos fisiopatolgicos que en la fisiologa intestinal.
aclaren aspectos etiopatognicos y teraputicos de los Otro dato de inters acerca de la accin de la fibra en
que no se tena un conocimiento satisfactorio. Por otra el colon, es que durante la fermentacin de los polisa-
cridos, la microflora la transforma en cidos grasos de
parte, el desarrollo de sofisticados medios de investi-
cadena corta, que se utilizan por las clulas intestinales
gacin ha contribuido a que especialistas en problemas
como fuente de energa, y a su vez ejercen una funcin
de nutricin puedan profundizar en estos aspectos. El
protectora contra la transformacin maligna de las clu-
resultado de estos trabajos en su conjunto nos seala las. Por otra parte, se plantea que el paso de los cidos
la posibilidad de que en el desbalance nutritivo en las grasos de cadena corta hacia la sangre influye sobre
dietas actuales en cuanto a la presencia de fibras diet- el metabolismo heptico de la glucosa y el colesterol.
ticas, pudiera estar la clave de muchas enfermedades En resumen, las acciones principales de la fibra
que se presentan en las sociedades modernas. diettica en el colon son:
476 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Regulacin intestinal. como ciclos peridicos con sulfa no absorbibles para


Disminucin del tiempo de trnsito intestinal de disminuir el tenor bacteriano del colon y prevenir las
los alimentos. crisis de diverticulitis.
Control de la constipacin por el aumento de la
frecuencia de las deposiciones. Sndrome de intestino irritable
Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana
intestinal. Es un trastorno funcional, la Asociacin America-
Mayor excrecin de grasas y protenas. na de Gastroenterologa lo define como un sndrome
Factor preventivo del cncer de colon. donde existe una combinacin de sntomas crnicos y
Disminucin de la deshidroxilacin de los cidos recurrentes, no explicados por anormalidades bioqu-
biliares. micas o estructurales, atribuido al intestino y asociado
Captacin e inactivacin de los cidos biliares con sntomas de dolor, trastornos de la defecacin o
considerados como carcingenos para la mucosa sntomas de inflamacin y distensin. Predomina en
colnica. mujeres adultas en una proporcin de 2:1 respecto a
los hombres.
Diverticulosis: enfermedad diverticular La etiologa del sndrome es desconocida, pero
del colon se conoce que en su aparicin influyen el contenido
de fibra en la dieta, las alteraciones psicolgicas y la
La enfermedad diverticular consiste en una alte- tensin emocional.
racin de la pared del tubo digestivo y comprende un Los sntomas ms importantes del sndrome de in-
amplio grupo de trastornos: anomalas de las fibras testino irritable son el dolor abdominal y la alteracin
musculares, formacin de divertculos o herniaciones del ritmo de evacuacin, que suelen ser constantes.
de la mucosa e inflamacin. Predomina el estreimiento con heces caprinas y moco,
Las herniaciones suelen ocurrir en puntos dbiles de alternando con brotes diarreicos.
las paredes colnicas (capas musculares), por donde los Independiente de las medidas farmacolgicas,
vasos sanguneos nutricios perforan la pared muscular como la utilizacin de los espasmolticos intestinales,
y llegan a la capa submucosa. la fibra diettica ha mostrado ser eficaz al mejorar los
La prevalencia de los divertculos colnicos aumen- sntomas, tanto en la fase de estreimiento como en
ta con la edad a partir de los 30 a 40 aos, y se hace la de la diarrea, por lo cual se aconseja aumentar su
mayor en edades avanzadas donde puede afectar a contenido en la dieta.
50 % de los ancianos.
La diverticulosis puede ser causada, en parte, por Constipacin crnica habitual
una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejora
cuando el enfermo incorpora a la dieta alimentos con un La constipacin o estreimiento se define como la
elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la evacuacin de heces muy secas, escasas e infrecuentes.
pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza Se seala que es un trastorno neuromuscular, multifac-
de distensin intracolnica. La fibra diettica protege torial, que determina un nmero de deposiciones inferior
al colon del desarrollo de divertculos al aumentar la a una cada 72 h o con un peso inferior a 35 g/da, aunque
masa fecal, as como su dimetro, disminuyendo la en las mujeres se considera como normal que el peso
presin intraluminal. de las heces en cada defecacin est entre 5 g y 35 g.
En general, los divertculos suelen ser asintomti- Segn el Comit de Roma, se considera que un indi-
cos, en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos, viduo es constipado cuando presenta estas condiciones:
de constipacin y de dolores abdominales que ocurren Dificultad para evacuar el intestino en 25 % o ms
por acmulos de materia fecal dentro de los divertcu- de las deposiciones.
los, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerndolos y, en Evacuacin incompleta en 25 % o ms de las de-
algunos casos ms graves, provocando hemorragias y posiciones.
perforaciones. Presencia de heces duras en 25 % o ms de las
El tratamiento mdico persigue la desaparicin de deposiciones.
los sntomas y prevenir las complicaciones. Para esto se Menos de tres deposiciones semanales.
recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases
de fibra diettica tanto soluble como insoluble, para Existen mltiples causas patolgicas que pueden
normalizar el trnsito intestinal y la presin intraluminal provocar estreimiento (tumores intestinales, enfer-
a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra, as medades metablicas, trastornos motores, entre otras),
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 477

pero la ms comn es el dficit de fibra en la dieta, que Nuevas teoras consideran que la hipercolesterole-
conduce al llamado estreimiento crnico habitual. mia y las afecciones arteriales son secundarias a una
Siempre que se hayan descartado otras causas del deficiencia de fibra diettica en la alimentacin. Keys
estreimiento crnico habitual, el tratamiento debe y colaboradores compararon los diferentes tipos de
basarse en consejos dietticos, ejercicio fsico, tranqui- fibra y en 1977 fueron los primeros en demostrar que
lizantes y explicarle al paciente que el estreimiento no la fibra diettica (pectina) presenta un efecto hipoco-
es una enfermedad, que defecar tres veces por semana lesterolmico. En los pacientes tratados con pectina se
no es patolgico y que con incrementar la ingestin de logr obtener una reduccin significativa de los niveles
fibra se resuelve el problema o al menos se mejora el sricos de colesterol.
cuadro clnico. La Federacin de la Sociedad Americana de Bio-
La funcin teraputica de la fibra en el estreimiento loga Experimental seala que las fibras solubles tales
radica en que evita el atasco fecal y la formacin de un como la pectina, la goma guar y otras, reducen el co-
fecaloma en el recto integrado por heces deshidratadas, lesterol srico y las lipoprotenas de baja densidad del
que no puede ser expulsado. colesterol sin disminuir la concentracin de lipoprote-
nas de alta densidad, efectos influenciados por varios
Enfermedad inflamatoria crnica del intestino factores como la concentracin inicial de colesterol
srico, la dosis de fibra, los tipos de fibra y la presencia
Entre las enfermedades inflamatorias crnicas del de cidos grasos saturados y colesterol en la dieta. Por
intestino se conocen la enfermedad de Crohn, la colitis otro lado, las fibras insolubles, como las que se utilizan
ulcerosa y la colitis indeterminada, las que tiene en
en la elaboracin del pan blanco y la celulosa, tienen
comn que son enfermedades de distribucin mundial,
poco efecto sobre el colesterol srico. Generalmente
de etiologa desconocida y multifactorial, de carcter
los niveles de colesterol pueden caer entre 5 % y 15 %
crnico y que cursan tpicamente en brotes. Sus ma-
con la ingestin de fibras solubles.
nifestaciones clnicas suelen ser diarreas lquidas con
Los mecanismos por los que la fibra diettica
abundantes flemas y muy escasas estrias de sangre,
disminuye los niveles de colesterol srico son poco
dolores abdominales, fiebre y manifestaciones extra-
conocidos, pero se sealan como probables:
intestinales asociadas.
El colesterol se adhiere a la fibra y esta retarda su
En trabajos recientes se aconseja el uso de la fibra
absorcin intestinal.
diettica en pacientes con colitis ulcerosa, ya que se
Los cidos biliares se unen a la fibra y se eliminan
plantea que en estos existe un defecto en la oxidacin
en las heces. El hgado, para sintetizar nuevos cidos
de los cidos grasos de cadena corta por el colonocito,
por lo que varios estudios han sugerido que los cidos biliares, utiliza ms colesterol plasmtico.
grasos de cadena corta y especialmente el butirato, Las fibras solubles se fermentan a nivel del colon,
desempean una funcin importante en la mejora de formando cidos grasos de cadena corta y otros
los sntomas de la colitis ulcerosa cuando se producen productos que inhiben la sntesis heptica de co-
en cantidades suficientes, como consecuencia de la lesterol.
ingestin de gran cantidad de fibra diettica.
La fibra desempea un rol importante en el meta-
Fibra diettica y enfermedades extradigestivas bolismo de los carbohidratos al regular su absorcin,
lo que se ha identificado en las fibras de tipo soluble,
El inters actual y cada vez ms creciente por el uso que tienen un alto poder de viscosidad e incrementan la
de la fibra diettica en la prctica clnica, se justifica barrera de difusin para la glucosa en la pared intestinal,
tambin por la utilidad que tienen en la prevencin con lo que disminuyen la velocidad de absorcin de la
de enfermedades cardiovasculares y endocrinometa- glucosa y los niveles de glucosa srica posprandial,
blicas que afectan al hombre contemporneo. Entre tanto en individuos sanos como en diabticos.
las primeras, se encuentran coronariopatas, vrices y La accin de la fibra sobre la cintica de los hi-
ateroesclerosis; entre las segundas, diabetes mellitus, dratos de carbono no est esclarecida. Se plantea que
hiperlipidemias y obesidad. el glucagn y la somatostatina participan de manera
Estudios epidemiolgicos reportan la estrecha vin- importante en ese proceso, que se puede afectar por
culacin que existe entre los niveles altos de colesterol la composicin de la dieta. Recientemente se ha se-
srico y las enfermedades cardiovasculares, procesos alado que el efecto de la fibra diettica sobre la tole-
relacionados con el rgimen diettico de la poblacin rancia de la glucosa se debe a su accin intraluminal.
en estudio. Actualmente se necesita revisar an ms la relacin
478 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

dieta-hormona en la diabetes mellitus y su efecto sobre la hiperglucemia. El mecanismo de accin parece ser
la tolerancia de la glucosa. el enlentecimiento del vaciamiento gstrico y de la
Los datos referidos acerca de las fibras, indican que absorcin de los carbohidratos por el aumento de la
sus propiedades fisicoqumicas ejercen efectos de gran viscosidad, lo que a su vez provoca que haya un aporte
importancia en el estmago, el intestino delgado y el ms lento y constante de glucosa al torrente sanguneo.
pncreas, pero se necesitan ms estudios para entender El uso de carbohidratos complejos en altas dosis y
los mecanismos por los cuales aminoran los niveles de las dietas altas en fibra han provocado un aumento de la
colesterol srico y la respuesta glucmica, y retrasan la provisin energtica y de acciones trficas intestinales
absorcin de los nutrientes. en el sndrome de intestino corto con colon presente.
Recientemente en el Instituto Nacional de Gastroen- La produccin de cidos grasos de cadena corta no se
terologa, se ha desarrollado un nuevo uso teraputico ha podido determinar exactamente. El valor energtico
de la fibra, sobre la base de sus propiedades fisico- estimado de los carbohidratos fermentados es de unas
qumicas y estudios realizados in vivo e in vitro, que 3 kcal/g de fibra fermentada.
demuestran la capacidad de la fibra para disminuir los Otra utilidad de la fibra diettica en el paciente
niveles de cidos biliares en la luz gstrica e intestinal, crtico es que puede formar parte de su nutricin en-
con lo que protegen la mucosa digestiva contra la accin teral, en pequeas cantidades, en los casos en que las
agresiva de estos. necesidades de energa y nutrimentos tengan que ser
satisfechos necesariamente por va parenteral para
Fibra diettica y nutricin enteral mantener la integridad de la barrera intestinal y evitar
el trastorno de la flora bacteriana, que constituye una
De igual forma que en otros campos de la medicina, temible complicacin en estos pacientes.
el estudio de la fibra diettica est alcanzando un no- La capacidad de la fibra diettica de adsorber o
table inters en cuanto a su utilizacin en la nutricin depletar minerales compromete la nutricin?
enteral, principalmente del paciente crtico, de hecho, Un problema que ha preocupado a los investigadores
constituye una va de investigacin de plena actualidad. es la capacidad que se le confiere a la fibra de depletar mi-
Hasta la actualidad, la mayor parte de los conoci- nerales que son esenciales para una nutricin adecuada.
mientos de los efectos combinados de la nutricin ente- Se dice que la absorcin de minerales como calcio,
ral y la fibra diettica proviene de estudios en animales, hierro, cobre, fsforo, magnesio y cinc, desciende con
son escasos los realizados en seres humanos, pero sus la ingesta de grandes cantidades de fibra diettica.
ventajas tericas hacen que despierten mucho inters. Las pectinas y las hemicelulosas tienen fitatos, cido
Ya nadie duda de los beneficios de la nutricin ente- urnico, cido oxlico y lecitina capaces de fijar iones
ral suplementada con fibra diettica en padecimientos divalentes.
como constipacin, diarreas, enfermedades del colon, El hierro forma complejos con los fitatos al igual
sndrome de intestino corto, diabetes y todas las enfer- que el calcio y el magnesio que compiten todos por
medades que alteran la barrera intestinal y contribuyen los sitios de unin del cido ftico y forman sales que
a los trastornos de la flora bacteriana. neutralizan el fosfato.
Los productos comerciales de nutricin enteral Algunos estudios reportan incremento de la excre-
suplementados con fibra diettica son una mezcla de cin fecal de minerales despus de un aumento agudo
polisacridos celulsicos y no celulsicos provenientes de la ingestin de fibra diettica en adolescentes (el
de la soja, los que tienen generalmente 30 % de fibra doble de la ingesta usual), pero que, no obstante, los
soluble y 70 % de fibra insoluble. niveles sricos de los minerales no cambiaron. Hay
La diarrea es un sntoma habitual en el paciente investigaciones que sugieren que una ingesta diaria de
crtico, que puede ser provocada por mltiples causas. 32 g de fibra diettica y 2 g de cido ftico, no tiene
Se plantean tres mecanismos a travs de los cuales la efecto adverso en el balance mineral.
fibra diettica puede disminuir la diarrea: su capaci- El cuerpo humano es capaz de adaptarse a una inges-
dad de absorber agua y sodio, la modificacin de la ta continuada relativamente elevada de fibra diettica,
velocidad del trnsito intestinal que estas provocan y mediante un mecanismo fisiolgico compensatorio que
su capacidad para restituir la funcin de barrera de la regula el balance normal de entrada y salida de mine-
mucosa intestinal. rales (al menos del calcio y el cinc, y probablemente
Otro inconveniente del paciente crtico es la hi- de otros) en pocas semanas despus de comenzar una
perglucemia, que es una complicacin metablica de dieta elevada en fibra diettica mediante un incremento
la nutricin artificial. La fibra diettica puede reducir de la absorcin intestinal.
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 479

En las dietas que proveen suficientes cantidades ellos la anemia ferripriva, quizs a causa de los elevados
de minerales y elementos trazas, una disminucin de niveles de vitamina C que incrementan la absorcin del
la absorcin de alguno de estos no puede influir en el hierro de la dieta.
balance mineral del organismo. La disminucin de la En conclusin, en nios con una adecuada ingestin
biodisponibilidad mineral puede ser un problema solo de nutrimentos, una ingesta moderada de fibra diettica es
cuando la ingestin de minerales es inadecuada o margi- ms un promotor de salud que un agente causante de dao.
nal, entonces s un consumo adicional de fibra diettica
puede ejercer efectos negativos sobre la nutricin.
Recomendaciones de consumo de fibra
Atencin especial se debe tener sobre los grupos de
riesgo como son los nios preescolares y adolescentes, diettica
que presentan un crecimiento rpido y, por tanto, ne- Durante aos se han hecho estudios para determinar
cesitan una mayor cantidad de minerales, as como los las cantidades recomendables de fibra diettica que
nios de familias con escasos recursos econmicos. deben consumirse para mantener una salud adecuada. A
Un tema muy debatido es si las dietas elevadas en continuacin se ofrecen las recomendaciones de cuatro
fibra son seguras para los nios, ya que ellos tienen instituciones dedicadas a estos estudios.
menor capacidad gstrica que el adulto, por lo que el Food and Drug Administration basa las recomen-
alto contenido de fibra diettica puede comprometer daciones de consumo de fibra diettica en la energa
la ingesta de energa y nutrimento; por esta razn y consumida, sin hacer distincin entre nios y adultos.
porque la densidad energtica de los alimentos con gran
Para una dieta de 2 000 kcal/da se recomienda 25 g,
contenido en fibra es baja, pudiera resultar inadecuada
para 2 500 kcal/da se recomienda 30 g, o sea, alrededor
la ingesta energtica y comprometer el crecimiento y
de 12 g por cada 1 000 kcal.
desarrollo normal del nio.
La USD a Food Guide Pyramid estima que la can-
Mc Clung y colaboradores trataron durante seis
tidad de fibra debe de estar basada en el nmero de
meses con suplemento de fibra a nios constipados y
comidas y el tamao de la porcin. Para ingestas entre
con encopresis. La ingestin diaria de fibra diettica
2200 kcal/da y 2 800 kcal/da se recomienda de 32 g a
fue de 9 g/da a 18 g/da. Los nios fueron seguidos
40 g de fibra. Para los nios prescolares que consumen
con estudios de capacidad total de fijacin de hierro,
1 600 kcal/da, la ingesta sera de 19 g.
hierro srico, ferritina, cobre, calcio, fsforo y vitamina
La American Health Foundation propone durante la
E. Todos los niveles sricos permanecieron invariables
con excepcin de la ferritina que se increment en infancia y la adolescencia una ingestin de fibra en una
50 % de los nios al final del estudio. cantidad igual a la edad ms 5 g/da, y la recomendacin
Basados en los beneficios que puede tener para la mnima es de 8 g/da a la edad de 3 aos.
salud de los nios una adecuada ingestin de fibra die- La American Academy of Pediatrics recomienda
ttica, Williams y colaboradores midieron los efectos una ingesta de 0,5 g/kg de peso corporal hasta los
hipocolesterolmicos de la fibra soluble, suministrando 10 aos, para determinar la cifra diaria de consumo de
a 50 nios sanos entre 2 aos y 11 aos, durante tres fibra, esto es equivalente a sumar la edad ms 5 g/da,
meses, una dieta baja en grasa total, grasa saturada y sin embargo, para los adolescentes de ms edad estas
colesterol. A la mitad de la muestra se le suministr un cifras resultan ms bajas que lo recomendable.
placebo y a la otra mitad psyllium, que contena 3,2 g de Las recomendaciones de la American Health Foun-
fibra soluble. A las 12 semanas hubo una reduccin del dation tambin sugieren un rango entre 5 g y 10 g
colesterol, lipoprotena de colesterol de baja densidad, ms la edad, por da, que representa un nivel seguro y
y un incremento de las lipoprotenas de colesterol de tolerable para la mayora de los nios de acuerdo con
alta densidad, que fue ms significativo en el grupo con los conocimientos actuales. La ingesta de acuerdo con
elevada ingestin de fibra diettica. la edad ms 10 g/da es similar a la recomendacin de
En los nios cuya alimentacin est basada en 12 g por cada 1000 kcal ingeridas, que sugiere la Food
la ingestin de cereales enteros y pan integral, y un and Drug Administration.
consumo alto de protena animal, no habr dficit de Tambin hay recomendaciones basadas en el tipo
absorcin de cinc y, por tanto, ni baja talla, ni anemia de fibra diettica, y la relacin entre las fibras soluble
ferripriva porque el consumo de carne animal aumenta y las insolubles es de 1:3.
la disponibilidad del hierro hem. Para una mejor orientacin y tratamiento de estos
Los nios vegetarianos pueden tener los ms altos datos en la prctica clnica, se debe conocer el contenido
niveles de ingestin de fibra diettica y no es comn en de fibra diettica de algunos alimentos (Tabla 53.3).
480 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Tabla 53.3. Contenido de fibra diettica de algunos alimentos


Alimentos Racin Energa Fibra
(kcal /racin) (g/racin)
Frutas
Mango 1 mediano 120 3,0
Pltano 1 mediana 42 3,4
Naranja 1 mediana 61 14,9
Meln 1/4 mediano 30 1,0
Manzana con piel 1 mediana 87 19,1
Toronja 1/2 mediana 41 11,8
Pia (conserva) 1 rodaja 33 3,8
Mandarina 1 mediana 60 10,4
Melocotn con piel 1 mediano 35 1,4
Vegetales
Habichuela 1/2 taza 15 1,0
Nabo 1/2 taza 17 1,6
Papa 1 mediana 76 9,5
Pepino 1/2 taza 8 0,4
Apio 1/2 taza 10 1,1
Lechuga 1 taza 3 5,2
Tomate 1 mediano 34 19,7
Berza 1/2 taza 3 2,3
Zanahoria 1 mediana 31 5,9
Col cruda 1 taza 24 30,4
Coliflor cocida 1/2 taza 15 18,7
Calabaza 1/2 taza 14 19,2
Maz 1/2 taza 20 1,6
Aguacate 1/2 mediano 240 2,2
Cebolla cocida 1/2 taza 15 1,4
Legumbres (grano drenado)
Frijoles colorados 1/2 taza 10 7,4
Lentejas 1/2 taza 124 18,7
Garbanzos 1/2 taza 120 12,2
Judas o alubias 1/2 taza 141 25,1
Chcharos amarillos 1/2 taza 138 13,3
Cereales
Pan blanco 1 rebanada 9 1,0
Pan integral 1 rebanada 14 4,6
Pan para hamburguesa 1 unidad 120 1,2
Pan para perro caliente 1 unidad 120 1,2
Trigo inflado 1 taza 54 1,1
Galletas saltines 1 unidad 17 0,1
Macarrones 1 taza 221 5,7
Espagueti 1 taza 310 2,2
Pastas integrales 1 taza 224 17,6
Corn flakes 1 taza 110 0,3
Arroz blanco grano largo 1 taza 240 1,6
Nueces y semillas:
Almendra 10 unidades 79 1,1
Man 10 unidades 105 1,4
Avellana 10 unidades 54 0,8
Rositas de maz 1 taza 54 1,0
Nueces 1/4taza 160 1,6
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 481

Efectos colaterales y reacciones Consumir arroz y cereales integrales en lugar de la


adversas de la fibra variedad refinada.
Ingerir algn pan integral en el desayuno.
Adems de interferir en la absorcin de algunos Ingerir frijoles al menos dos veces por semana.
minerales, el mayor problema asociado al incremento Adicionar a la comida diaria un cuarto de taza de
de la fibra diettica en la dieta, ya sea alguna como salvado de trigo en caldos, jugos o salsas.
parte de los alimentos naturales o como suplemento en No cocinar demasiado las verduras. Cocinar al vapor
productos industriales, son las molestias gastrointesti- es un mtodo excelente para evitar que se degrade
nales que provoca. la fibra.
Cuando la ingestin de fibra se incrementa brusca y Preferir las frutas frescas a los jugos de frutas.
significativamente, aparecen gases y distensin abdomi-
nal. Este efecto colateral es causado por la fermentacin Se recomienda, al ingerir dietas elevadas en fibra
bacteriana de la fibra diettica. Los lactobacilos y las diettica, asegurarse de suministrar suficiente cantidad
bifidobacterias la degradan y dan lugar a la formacin de lquido, ya que esta incrementa la retencin de agua
de cidos grasos de cadena corta, metano, dixido de por el colon. Hay autores que recomiendan ocho vasos
carbono, carbono e hidrgeno. al da, otros afirman que dos vasos de ocho onzas por
El incremento de los flatos y las molestias provoca- encima de la ingestin diaria normal son suficientes.
das por los gases son las razones expuestas por algunos El contenido de fibra diettica de los alimentos es
pacientes para abandonar una dieta rica en fibra diet- un dato de creciente importancia en la nutricin mo-
tica, estas molestias se pueden reducir si la ingestin derna, pero no hay un mtodo nico universalmente
de fibra se incrementa gradualmente. Algunos pacientes aceptado para su determinacin, y muchas tablas de
pueden aquejar severa constipacin si la ingestin de composicin de alimentos dan valores de fibra cruda,
lquidos es inadecuada. que es el residuo obtenido tras la extraccin de los
Se han reportado casos de obstruccin colnica alimentos con ter, cido y lcali, y quedan solamente
con ingestas muy elevadas de fibra diettica que se fracciones de fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y
han provocado por el uso inapropiado de suplementos lignina), sin incluir las fibras solubles (pectinas, gomas
dietticos que contienen fibra diettica, pero nunca y muclagos). Debido al tratamiento drstico empleado
por la ingestin abundante de alimentos ricos en fibra para la extraccin de la fibra de los alimentos, se pierde
diettica. Gray plantea que con excepcin del trata- cerca de 80 % de las hemicelulosas, de 50 % a 90 %
miento para la constipacin, los suplementos de fibra de lignina, y de 20 % a 50 % de celulosa. Como se
diettica purificada generalmente no son recomendados, puede apreciar, el contenido de fibra est grandemente
se prefiere que estos sean aportados por los alimentos. subestimado y por esta razn, el concepto de fibra cruda
Cmo incrementar la ingestin de fibra diettica ha perdido importancia desde el punto de vista nutricio-
con la dieta? Para lograrlo hay que prestar atencin a nal. Preocupados por esto, algunos investigadores han
dos grupos de alimentos que aportan fibra a la dieta: modificado las tcnicas existentes para medir el total
las frutas y vegetales, los panes y cereales. de fibra diettica de varios alimentos, acercndose lo
La cantidad de fibra que los alimentos proporcionan ms posible a su contenido real, ya que es esencial para
es muy variable porque se modifica en funcin de fac- valorar el potencial teraputico y los efectos preventivos
tores como clima, sol y grado de maduracin, por esta de la fibra diettica ingerida.
razn, al consultar diferentes tablas de composicin de La utilizacin de estas tablas le permite al mdico
alimentos, las cifras no son exactamente las mismas. indicar a su paciente el tipo de fibra y la cantidad de
La leche y sus derivados, las grasas, las carnes, las alimento recomendable. El porcentaje de fibra soluble
aves, el pescado y los huevos, no contienen fibra. del total de fibra diettica por grupo de alimentos es:
Para ajustarse a las recomendaciones de consumo 32 % en