Paniagua Estvez, Manuel Eusebio.

Gastroenterologa y hepatologa clnica/ Manuel Eusebio

Paniagua Estvez, Felipe Neri Piol Jimnez.-- La Habana:
Editorial Ciencias Mdicas, 2015.
386 p. : il., tab. (Gastroenterologa).

Enfermedades Gastrointestinales, Hepatopatas, Diagnstico

Clnico, Tcnicas y Procedimientos Diagnsticos

Piol Jimnez, Felipe Neri coaut.

WI 141

Edicin: Ing. Jos Quesada Pantoja

Diseo de cubierta: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Diseo interior: Ing. Jos Quesada Pantoja, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez y Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola
Ilustracin de cubierta: Marcos Rubn Ramos Mesa
Ilustraciones: D.I. Yodanis Mayol Gonzlez, Tc. Yamil Hernndez Rodrguez e Ing. Jos Quesada Pantoja
Emplane: Lic. Mara de los ngeles Pacheco Gola

Manuel Eusebio Paniagua Estvez y Felipe Neri Piol Jimnez, 2015

Editorial Ciencias Mdicas, 2014

ISBN 978-959-212-935-1 Tomo II

ISBN 978-959-212-933-7 Obra completa

Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
 Al profesor Dr. C. Raimundo Llanio Navarro, eminencia
de las ciencias mdicas, profesor de mrito y de la gastroenterologa
cubana y universal, ejemplo de hombre de ciencia, que con su apoyo
incondicional, su superacin constante permiti enriquecer a todos sus
discpulos los conocimientos de la gastroenterologa
bajo su direccin y a su vez ponerlo al servicio de nuestro
pueblo y de toda la humanidad.

Padre de la Gastroenterologa Cubana.

 AUTORES PRINCIPALES

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante de Gastroenterologa.
Investigador Auxiliar. Presidente de la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.
Hospital Universitario Enrique Cabrera.

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Gastroenterologa.
Profesor Titular. Investigador Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

AUTORES

Dra. C. Vivianne Anido Escobar Dra. C. Lissette Chao Garca

Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra- Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investi- en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Investiga-
gadora Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Gar- dora Titular. Mster en Urgencias Mdicas. Centro de
ca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso. Investigaciones Mdico-Quirrgicas.

Dr. C. Enrique Arus Soler Dr. C. Bienvenido Gra Oramas

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I en Me-
dicina Interna. Especialista de II Grado en Gastroen-
terologa. Profesor Titular. Investigador Titular. Aca-
dmico Titular. Hospital Universitario Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jess Barreto Peni
Especialista II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado en
Anatoma Patolgica. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Titular. Hospital Universitario Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mara Elena Gonzlez Lpez
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Infectolo-
ga y Enfermedades Tropicales. Hospital Universita-
rio Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.

Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla Dr. C. Miguel Gonzlez-Carbajal Pascual

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista II Grado Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador en Gastroenterologa. Profesor Titular. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen- Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
tro de Ciruga de Mnimo Acceso. Domnguez.
Dra. Nery Gonzlez Lazo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de On-
cologa y Radiologa.
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica Superior.
Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
COAUTORES
Dr. C. Anselmo Antonio Abdo Cuza
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Titular.
Mster en Urgencias Mdicas. Centro de Investiga-
ciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Gladys Abreu Surez
Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora
Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio. Hos-
pital Universitario Calixto Garca. Hospital Docente
Peditrico Centro Habana.
Dr. Carlos Zenen Acanda Glvez
Especialista de I Grado en Microbiologia. Asistente.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Hospital Universitario Calixto Garca. Instituto de
Gastroenterologa.
Dr. Pedro Almirall Carbonell
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Mster
en Epidemiologa. Centro Municipal de Higiene, Epi-
demiologa y Microbiologa. Hospital Universitario
Manuel Fajardo.
Dr. Jordi Alonso Soto
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Centro de inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julin Francisco Ruiz Torrez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lidunka Julia Valds Alonso
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asistente.
Investigadora Agregada. Mster en Infectologa. Institu-
to de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mnica lvarez Mesa
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades In-
fecciosas. Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Jorge Luis lvarez lvarez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Agregado. Universidad de
Ciencias Mdicas de Pinar del Ro.
Dr. Francisco de Jess Aguilar Martnez
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Gloria Astencio Rodrguez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Mster en Biotica. Hospital Universi-
tario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Alejandro Areu Regateiro
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista
de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital
Univeristario Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Francisco Bandera Tirado
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Investigador Agregado. Mster en Infectolo-
ga. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dr. C. Javier Ernesto Barreras Gonzlez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Ciruga General. Profesor Auxiliar. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario Calixto Garca. Cen-
tro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Lisset Barroso Mrquez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Investigadora Agregada. Centro de Investi-
gaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Natacha Jessika Berland de Len
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora
Auxiliar. Mster en Procedimientos Diagnsticos en
Atencin Primaria de Salud. Hospital Univeristario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ibis Beltrn Prez
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Medicna Interna. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Mster en Educacin Mdica. Hospital Univer-
sitario Militar Dr. Carlos J Finlay.
Dr. Julin Brown Len
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Hospital Universitario Dr. Joaqun Albarrn
Domnguez.
Dr. Luis Calzadilla Bertot
Especialista I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa, Mster
en Infectologa. Hospital Universitario General Calix-
to Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Lic. Yulia Clark Feoktistova
Licenciada en Bioqumica. Investigadora Agregada.
Mster en Bioqumica. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Dania Camejo Orozco
Especialista de I Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Carlos Castaeda Guillot
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario General Calixto Garca. Insti-
tuto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marlen Ivn Castellanos Fernndez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investiga-
dora Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Juan Carlos Cala Solozabal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asisten-
te. Mster en Educacin Mdica. Mster en Urgen-
cias Mdicas en Atencin Primaria de Salud. Hospital
Universitario General Calixto Garca.
Dr. Mauro Cuba de la Cruz
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de II Grado en Nefrologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Lu-
ca Iiguez, Holgun.
Dr. C. Roberto Caete Villafranca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesor Titular. Investigador
Titular. Mster en Parasitologa. Centro Provincial de
Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Matanzas.
Dr. Ral Chvez Vega
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Longevidad Satisfactoria. Hospi-
tal Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Jorge Miguel Correa Padilla
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Anestesiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en urgencias Mdicas. Centro de In-
vestigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Lilia de la Torre Navarro
Especialista de II Grado en Dermatologa. Profesora
Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hos-
pital Universitario General Calixto Garca.
Dra. C. Mara de la Caridad Montalvo Villalba
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Inmunologa. Asistente. Investigadora Titular.
Mster en Ciencias. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Hilev de las Mercedes Larrondo Muguercia
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Espe-
cialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profeso-
ra Auxiliar. Mster en Infectologa y Enfermedades
Tropicales. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. C. Licel de los ngeles Rodrguez Lay
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Microbiologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Mara del Carmen Dorvigny Scull
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente.
Mster en Infectologa. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dra. Mara del Pilar Escobar Capote
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Auxiliar. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Angelina Daz Bustelo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Asistente.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Coman-
dante Manuel Fajardo.
Dra. Ingrid Domnech Caete
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesora
Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Instituto de Medici-
na Tropical Pedro Kour.
Dra. Janet Domnguez Cordovs
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profeso-
ra Auxiliar. Investigadora Agregada. Centro de Inves-
tigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dra. Zaily Dorta Guridi
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asisten-
te. Investigadora Agregada. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Gladys Escalante Collazo
Especilalista de I Grado en Microbiologa. Asistente.
Hospital Universitario Miguel Enrique.
Dr. ngel Arturo Escobedo Carbonell
Especialista de II Grado en Microbiologa. Profesor
Auxiliar. Mster en Epidemiologa. Mster en Cien-
cias de la Comunicacin. Hospital Universitario Pe-
ditrico Pedro Borrs Astorga.
Dra. Anayda Fernndez Naranjo
Especialista de II Grado en Anatoma Humana. Profe-
sora Titular. Universidad de Ciencias Mdicas de La
Habana.
Dra. Trini Fragoso Arbelo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante de Pediatra. Investigadora
Titular. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospi-
tal Universitario Peditrico Pedro Borrs Astorga.
Dr. Eduardo Frei Morera
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Hospi-
tal Universitario Enrique Cabrera.
Dr. C. Enrique Galbn Garca
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Epidemiologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Narmys Garca Casanova
Especialista I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Mster en Longevidad
Satisfactoria. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Elsa Garca Bacallao
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Elsy Valentina Garca Jord
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dr. Wladimiro Francisco Garca Prez
Especialista de I Grado en Pediatra. Especialista de II
Grado en Gastroenterologa. Profesor Auxiliar. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. Martha Mara Gmez Escalona
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Universidad de Ciencias Mdicas de Hol-
gun. Facultad de Ciencias Mdicas Mariana Grajales.
Dra. Aniuska Gigato Daz
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Co-
mandante Manuel Fajardo.
Dr. Jos ngel Gonzlez Valds Dr. Hctor Ruben Hernndez Garcs
Especialista de II Grado en Pediatra. Especialista de
II Grado en Administracin de Salud. Profesor Titular
y Consultante. Mster en Atencin Integral al Nio.
Hospital Docente Peditrico Centro Habana.
Dr. C. Juan Rafael Gonzlez Cansino
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular y Consultante.
Investigador Auxiliar. Centro de Investigaciones M-
dico-Quirrgicas.
Dra. Licet Gonzlez Fabin
Especialista de II Grado en Anatoma Patolgica. Pro-
fesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster en
Ateroesclerosis. Hospital Universitario General Ca-
lixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Maximino Juan Gonzlez Torres
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Pedro Pablo Gonzlez Rojas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dr. Jorge Alberto Grass Baldequin
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Universitario
General Calixto Garca.
Dra. Olga Marina Hano Garca
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Nutri-
cin de Salud Pblica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Hanoi Hernndez Rivero
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instructor.
Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Hermidio Hernndez Mulet
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. C. Julio Csar Hernndez Perera
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Medicina Interna. Profesor Titular. Investigador
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Mayte Hernndez Domnguez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Clnica del MININT.
Dra. Norma Ivet Hondal lvarez
Especialista de I Grado en Pediatra. Instructora. Ms-
ter en Atencin Integral al Nio. Hospital Universita-
rio Peditrico Wiliam Soler.
Dra. C. Mirtha Infante Velzquez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Profesora Auxiliar. Inves-
tigadora Auxiliar. Hospital Universitario Militar Dr.
Luis Daz Soto.
Dr. Narciso Argelio Jimnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especia-
lista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergen-
cias. Profesor Auxiliar. Mster en Infectologa y En-
fermedades Tropicales. Instituto de Medicina Tropical
Pedro Kour.
Dr. Rafael Latour Ramos
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asis-
tente. Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr.
Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Deyanira la Rosa Hernndez
Especialista de I Grado en Inmunologa. Asistente. In-
vestigadora Agregada. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Jean LeClerc Nicols
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dra. Anely Rosalia Len Columbi
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procederes Diagnsticos en Aten-
cin Primaria de Salud. Hospital Provincial Saturnino
Lora Torres, Santiago de Cuba.
Lic. Adln Lpez Daz
Especialista en Fsica Mdica-Nuclear. Instructora.
Investigadora Agregada. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Francisco Fidel Llorente Llano
Especialista de II Grado en Coloproctologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Guillermo Llanes Daz
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Mster en
Infectologa. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Juan Antonio Ms Pez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Rolando Martnez Lpez
Especialista de II Grado de Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Investigador. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Garca. Centro de Ciruga de Mnimo Acceso.
Dra. Ludmila Martnez Leyva
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Hospital Universitario Militar Dr. Carlos J.
Finlay.
Dra. Yadina Martnez Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Rosa Luisa Medina Aguilar
Especialista en I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
tora. Mster en Enfermedades Infecciosas. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectologa
y Medicina Tropical. Consultor OPS/ OMS TB y
TB/ VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour.
Dra. Elizabeth Montes de Oca Mejas
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso.
Dra. Sheyla Moret Vara
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Ciruga General. Instruc-
tora. Investigadora Agregada. Centro de Investigacio-
nes Mdico-Quirrgicas.
Dr. C. Agustn Meinardo Mulet Prez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Especialista de II Grado en
Medicina Interna. Profesor Titular. Mster en Enfer-
medades Infecciosas. Mster en Medicina Natural y
Tradicional. Hospital Universitario Vladimir Ilich Le-
nin, Holgun.
Dra. Daisy Naranjo Hernndez
Especialista de II Grado en Fisiologa Normal y Pato-
lgica. Investigadora Auxiliar. Universidad de Cien-
cias Mdicas de La Habana. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Yoel Navarro Garvey
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Coloproctologa. Instruc-
tor. Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. Guillermo Noa Pedroso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Asis-
tente. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dr. Amauri Lzaro Noda Albelo
Especialista de I Grado en Inmunologa Clnica. Es-
pecialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar.
Mster en Infectologa y Enfermedades Tropicales.
Mster en Atencin Integral al Nio. Hospital Pedi-
trico Eliseo Noel Caamao.
Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La
Habana.
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins-
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Marlen Prez Lorenzo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Roberto Prez Menndez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi-
co 10 de Octubre.
Dr. Frank Prez Triana
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso.
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni-
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo.
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
qun Albarrn Domnguez.
Dr. Hansell Quesada Carvajal
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas.
Hospital Universitario Salvador Allende.
Dr. C. Luis Lzaro Rivera Reimon
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesor Titular. Hospital Uni-
versitario Militar Dr. Carlos J. Finlay.
Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
te. Centro Nacional de Gentica.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
barrn Domnguez.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
guel Enrique.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
nos Ameijeiras.
Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Alejandro Roque Valds
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
co-Quirrgicas.
Dra. Caridad Ruenes Domech
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. C. Marcia Samada Surez
Doctora en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
en Gastroenterologa. Profesora Titular. Investigadora
Titular. Centro de Investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Yoan Antonio Snchez Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado de Gastroenterologa. Instruc-
tor. Investigador Agregado. Hospital Universitario Ge-
neral Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Sal Segundo Armenteros Tern
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
sor Auxiliar. Mster en Educacin Mdica. Hospital
Universitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa.
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William
Soler.
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi-
trica. Asistente. Hospital Universitario Julio Trigo.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico
Hermanos Ameijeiras.
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro-
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel
Mrquez.
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Mdico-Quirrgicas.
Dra. Dayana Ugarte Moreno
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirrgicas.
Dr. Rodolfo Valds Landaburo
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar. Mster en Atencin Integral al Nio.
Universidad de Ciencias Mdicas de Villa Clara.
Dr. Hctor Vega Snchez
Especialista de II Grado en Bioqumica Clnica. In-
vestigador Auxiliar. Hospital Universitario General
Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
co Hermanos Ameijeiras.
Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
do en Medicina Interna. Especialista de II Gra-
do en Gastroenterologa. Asistente. Investigador
Auxiliar. Hospital Universitario General Calixto Gar-
ca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Inves-
tigador Agregado. Mster en Enfermedades Infeccio-
sas. Hospital Universitario General Calixto Garca.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster
en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en Infec-
tologa. Hospital Universitario General Calixto Garca.
 PRLOGO

Tenemos el placer de prologar la primera edicin del libro Gastroenterologa y

hepatologa clnica por autores cubanos, el que contribuir a la formacin de la
nueva generacin de especialistas en ese pas y en todo el continente.

Cuando los estimados amigos Manuel Paniagua y Felipe Piol me solicitaron

que escribiera este prlogo, me sent verdaderamente muy honrado y acept
gustoso. La idea de editar un libro sobre gastroenterologa y hepatologa clnica
en un formato manual por vez primera en Cuba, respondi a dos objetivos
fundamentales: dar respuesta a una necesidad docente mediante un proyecto
elegido por la Sociedad Cubana de Gastroenterologa y proporcionar, adems,
a todos los mdicos residentes en la especialidad, una informacin actualizada
y eficiente, sobre las condiciones clnicas que con mayor frecuencia sitan al
paciente en una situacin delicada o amenazante para la vida.

Siguiendo el mismo patrn que caracteriza el programa cubano de formacin en

gastroenterologa, esta obra est estructurada en varios tomos, donde prestigio-
sos autores repasan los temas ms importantes de la especialidad.

El libro proporciona informacin sobre otras condiciones ajenas al aparato di-

gestivo que pueden ser el origen de sntomas gastroenterolgicos. Esta es la
razn por la que se incluyen captulos dedicados a enfermedades sistmicas,
embarazo y problemas vasculares, entre otros de gran inters. A tenor del em-
pleo de las nuevas tecnologas diagnsticas y teraputicas, se incluye, adems,
un captulo de anestesia y sedacin.

El espritu del texto permitir que se convierta en un libro de consulta, con un

formato sencillo, de manejo fcil, donde se encuentren rpidamente los temas
de inters en un momento dado.

Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.

No podemos dejar de mencionar que la publicacin de este libro es el mejor

homenaje que sus discpulos compatriotas pueden hacer al profesor y maes-
tro de la Gastroenterologa Americana, fundador de la especialidad en Cuba,
Raimundo Llanio Navarro.
Por ltimo, dos palabras sobre los autores: su esfuerzo es digno del mayor elo-
gio, hacer una obra como la que se publica en este momento es una tarea titnica
en cualquier pas de nuestra Amrica Latina, pero hacerlo en Cuba, sometida a
bloqueo externo y a limitaciones internas muy dolorosas, la convierten en un
acto de amor por sus colegas y por la sociedad en que viven.

Dr. Henry Cohen

Profesor de Gastroenterologa
Secretario General de la Academia Nacional de Medicina
Past Presidente de la Organizacin Mundial de Gastroenterologa
Maestro de la Gastroenterologa Americana
 PREFACIO

La formacin de gastroenterlogos en Cuba requiere de un texto bsico que

facilite a los residentes la adquisicin de conocimientos y la actualizacin de
los que ya poseen, lo que constituye la principal motivacin para la edicin de
Gastroenterologa y hepatologa clnicas, primer proyecto docente elegido por
la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

De acuerdo con el programa de la especialidad, la obra fue estructurada en va-

rios tomos que se dedican a la gastroenterologa clnica y a la hepatologa clni-
ca. Por razones de carcter editorial, cada tomo consta de varias partes con sus
respectivos captulos, acompaados estos de la bibliografa consultada.

Se han incorporado temas muy novedosos (medios diagnsticos: ecoendosco-

pia, magnificacin, cromoendoscopia, anestesia y sedacin endoscpica, entre
otros) y se han reordenado otros (esfago de Barret, Helicobacter pylori y en-
fermedades gastroduodenales, hepatitis virales, cnceres digestivos, tratamiento
de las enfermedades biliares y pancreticas, trasplante heptico, entre otros). Al
actualizar los contenidos, tambin se han uniformado los captulos y se le ha
dado mayor relevancia al diagnstico: cuadro clnico, exmenes complementa-
rios, teraputica, pronstico y alternativas futuras. De igual modo, siempre que
fue posible y segn las evidencias cientcas disponibles, se han incluido las
experiencias de los autores cubanos.

Se ha considerado de inters proporcionar informacin sobre otras condiciones

ajenas al aparato digestivo que pueden originar sntomas digestivos, elaborada
por autores de todo el pas, con acreditada experiencia en el tratamiento de las
diferentes condiciones tratadas.

La mayora de los autores son especialistas, profesores, investigadores, doctores

en ciencias mdicas, msteres, y tambin particip un elenco representativo de
especialistas jvenes, por su experiencia, prestigio profesional e implicacin
con la Sociedad Cubana de Gastroenterologa.

La obra es fruto de una exhaustiva revisin bibliogrfica de la literatura nacional

e internacional, lo que permiti encontrar y ofrecer un equilibrio bien ponde-
rado entre las pautas de diagnstico clnico y teraputico basadas en la mejor
evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo la madurez y la experiencia
proporcionan.
Se ha evadido de descripciones extensas y disertaciones innecesarias, buscando
la sntesis y los objetivos prcticos. El espritu del texto es que sea un libro de
aprendizaje y a su vez de consulta, con un formato sencillo, de fcil manejo,
donde se encuentre rpidamente la informacin requerida. Al propio tiempo,
que resulte de inters para la actualizacin de internistas, cirujanos, mdicos
generales integrales, entre otros.

Esta edicin impresa estar disponible en versin electrnica en la pgina web

www.infomed.sld.cu/ / gastroenteologa.sld.cu, a cargo de la Dra. C. Mirtha
Infante. Nuestro reconocimiento y gratitud por todo lo que ha ayudado con el
rigor y el entusiasmo que impone a su trabajo informtico.

Agradecemos a la Editorial de Ciencias Mdicas todo su apoyo para la pre-

sente edicin, tanto impresa como en la versin electrnica, que ha permitido
alcanzar uno de los objetivos ms importantes de la Sociedad Cubana de Gas-
troenterologa y este colectivo de autores: dar continuidad a la obra emprendida
en la dcada de los 60 del siglo xx por quien indiscutiblemente fue el Padre de
la Gastroenterologa Cubana: el Profesor de Mrito y Dr. C. Raimundo Llanio
Navarro.

Dr. C. Manuel Eusebio Paniagua Estvez

Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
 CONTENIDO GENERAL

PARTE I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo

PARTE II. Semiologa en gastroenterologa

PARTE III. Mtodos especiales de diagnstico en gastroenterologa

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa

PARTE V. Enfermedades sistmicas en enfermedades digestivas

PARTE VI. Sida y manifestaciones digestivas

PARTE VII. Esfago

PARTE VIII. Estmago y duodeno

PARTE IX. Intestino delgado

PARTE X. Enfermedad inflamatoria crnica del intestino

PARTE XI. Intestino grueso

PARTE XII. Parasitismo intestinal

PARTE XIII. Hepatologa clnica

PARTE XIV. Vescula biliar y vas biliares

PARTE XV. Pncreas

 CONTENIDO

PARTE IV. Nutricin en gastroenterologa/361 Captulo 50. Desnutricin/ 428

Clasificacin / 428
Captulo 46. Inanicin y agresin/ 361 Etiologa / 428
Inanicin/ 361 Fisiopatologa / 428
Agresin / 365 Diagnstico clnico / 429
Bibliografa / 376 Teraputica / 429
Bibliografa / 435
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental/ 377
Clasificacin / 377
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa / 436
Etiologa / 377
Factores que influyen en esos trastornos / 436
Fisiopatologa / 378
Diagnstico clnico/ 379 Diagnstico clnico/ 438
Desnutricin hospitalaria / 381 Complicaciones / 440
Factores que agravan la desnutricin hospitalaria / 381 Evaluacin nutricional en los trastornos de la conducta
Impacto sobre la calidad de los servicios de salud / 382 alimentaria/ 441
Estrategias de intervencin y diseo Complicaciones/ 442
de las medidas de intervencin nutricional (ruta Pronstico / 443
crtica)/ 383 Teraputica/ 443
Bibliografa / 384 Bibliografa / 446

Captulo 48. Nutricin enteral / 385 Captulo 52. Obesidad/ 447

Objetivos / 385 Enfoque mdico de la obesidad como enfermedad / 447
Indicaciones/ 385 Criterios antropomtricos en el diagnstico de la
Contraindicaciones / 386 obesidad / 448
Administracin de la nutricin enteral: vas de acceso Clasificacin de acuerdo con el exceso de peso
al tubo digestivo, mtodos y sistemas de infusin / 387 corporal / 448
Complicaciones y cuidados de la nutricin enteral / 401 Diagnstico clnico/ 451
Nutricin enteral domiciliaria y ambulatoria/ 408 Tratamiento del sobrepeso y obesidad / 453
Consideraciones finales/ 409 Bibliografa / 465
Bibliografa/ 410
Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades
Captulo 49. Nutricin parenteral/ 412 digestivas/ 466
Indicaciones / 413 Clasificacin de la fibra diettica / 467
Vas de administracin/ 414 Componentes principales / 468
Va central / 414 Propiedades fisicoqumicas / 469
Requerimientos nutricionales y componentes de la Metabolismo / 471
nutricin parenteral / 414 Fuentes alimentarias de los distintos tipos de fibra
Contaminantes / 422 diettica / 473
Respuesta fisiolgica digestiva a la ingestin de fibra
Tipos de dietas / 422
diettica / 474
Monitorizacin y complicaciones de la nutricin
Fibra diettica en la prevencin de algunas enfermeda-
parenteral/ 423 des digestivas y extradigestivas / 475
Complicaciones de la nutricin parenteral/ 423 Fibra diettica y nutricin enteral / 478
Preparacin de la nutricin parenteral/ 424 Recomendaciones de consumo de fibra diettica / 479
Alamcenamiento de la nutricin parenteral/ 425 Efectos colaterales y reacciones adversas
Aspectos ticos y econmicos / 426 de la fibra / 481
Bibliografa / 427 Bibliografa/ 482
Captulo 54. Terapia diettica en algunas Captulo 59. Manifestaciones hematolgicas
enfermedades digestivas/ 484 en enfermedades digestivas/ 534
Esfago / 484 Esfago / 534
Estmago / 485 Estmago/ 535
Intestino delgado/ 486 Duodeno/ 540
Intestino grueso/ 488 Afecciones del intestino/ 540
Hgado / 489 Bibliografa / 549
Vescula/ 491
Tumores gastrointestinales/ 491 Captulo 60. Manifestaciones digestivas
Bibliografa/ 492 en enfermedades endocrinas / 550
Clasificacin de las endocrinopatas / 550
PARTE V. Enfermedades sistmicas Hipfisis / 551
y aparato digestivo/493 Hipotlamo / 552
Tiroides / 552
Captulo 55. Aftas bucales y enfermedades Paratiroides / 553
digestivas/ 493 Glndula suprarrenal (corteza) / 554
Clasificacin / 493 Bibliografa / 564
Etiologa / 494
Fisiopatologa / 494 Captulo 61. Manifestaciones digestivas
Diagnstico clnico / 496 en las colagenosis y enfermedades reumatolgicas/ 566
Teraputica / 496 Fisopatologa / 566
Bibliografa / 499 Diagnstico clnico/ 566
Variedades clnicas de las colagenosis y aparato
Captulo 56. Lesiones bucales y enfermedades digestivo / 566
digestivas/ 500 Variedades clnicas de las enfermedades reumatolgicas
Lesiones bucales y gastritis crnica atrfica / 500 y del aparato digestivo / 570
Lesiones bucales y duodenitis parasitaria / 500 Manifestaciones gastrointestinales relacionadas con
Lesiones bucales y sndrome de malabsorcin el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en las
intestinal / 501 enfermedades del colgeno y reumatolgicas / 576
Lesiones bucales, enfermedad de Crohn y colitis Bibliografa/ 577
ulcerosa / 501
Lesiones bucales y enfermedad celiaca/ 502 Captulo 62. Manifestaciones renales
Lesiones bucales y esprue tropical / 502 en enfermedades digestivas/ 579
Otras lesiones bucales / 502 Aspecto general / 579
Alteraciones de la lengua / 503 Clasificacin/ 579
Alteraciones de las papilas gustativas / 505 Afeccin digestiva como consecuencia
Alteraciones vasculares de la lengua / 505 de la nefropata / 579
Inflamacin del labio / 506 Sntomas y afecciones del tracto gastrointestinal
Lesiones pigmentarias de los labios y enfermedades superior/ 581
digestivas / 506 Enfermedades del hgado, pncreas y vas biliares / 584
Alteraciones sensoriales de la boca y del gusto/ 506 Situaciones especiales en la insuficiencia renal crnica / 584
Bibliografa / 507 Efectos adversos del tratamiento renal / 585
Coexistencia de afecciones
Captulo 57. Sndrome de Sjgren/ 508 de los aparatos digestivos y renales predeterminados
Clasificacin / 508 genticamente / 590
Fisiopatologa / 508 Enfermedades que afectan rganos tanto el aparato
Diagnstico clnico / 509 renal como digestivo / 590
Teraputica / 513 Alteraciones renales en afecciones digestivas / 593
Bibliografa / 514 Bibliografa/ 595

Captulo 58. Manifestaciones cutneas PARTE VI. ida y manifestaciones digestivas/597

en enfermedades digestivas/ 515
Piel y tracto gastrointestinal/ 515 Captulo 63. SIDA/ 597
Manifestaciones dermatolgicas por rgano del aparato Etiologa / 597
digestivo / 515 ltimas cifras estadsticas del Ministerio de Salud
Bibliografa / 533
 cubanovirus de inmunodeficiencia humana/sida/ 598 Captulo 66. Divertculos esofgicos/ 636
Epidemiologa / 598 Clasificacin / 636
Clasificacin / 600 Fisiopatologa / 637
Etiopatogenia general de las manifestaciones Diagnstico clnico / 638
digestivas en el paciente con virus Diagnstico diferencial / 639
de inmunodeficiencia humana/ 600 Complicaciones / 639
Enfermedades marcadoras de sida/ 601 Tratamiento/ 639
Sida y manifestaciones orales/ 602 Bibliografa / 640
Lesiones orales en pacientes con virus de
inmunodeficiencia humana/sida/ 602 Captulo 67. Hernia hiatal / 641
Caractersticas clnicas y manejo teraputico de las Clasificacin / 641
lesiones orales ms comunes / 602 Etiologa/ 641
Disfagia y odinofagia en el virus Fisiopatologa / 642
de inmunodeficiencia humana / 604 Diagnstico clnico/ 642
Hgado y virus de inmunodeficiencia humana / 616 Complicaciones / 643
Coinfeccin del virus de inmunodeficiencia humana Diagnstico diferencial / 644
y hepatitis virales / 617 Tratamiento / 645
Frmacos antirretrovirales y hepatotoxicidad / 620 Bibliografia / 647
Teraputica de coinfectados por virus de
inmunodeficiencia humana, virus
Captulo 68. Cuerpos extraos esofgicos/ 648
de la hepatitis C, virus de hepatitis B/ 621
Clasificacin / 648
Infeccin heptica por grmenes oportunistas/ 621
Infecciones por hongos, bacterias y parsitos en Etiologa/ 648
hgado de paciente con virus de inmunodeficiencia Fisiopatologa / 649
humana/ 621 Diagnstico clnico / 649
Neoplasias hepticas/ 622 Complicaciones / 651
Virus de inmunodeficiencia humana Bibliografa / 654
y enfermedades biliares y pancreticas / 622
Sida y neoplasias digestivas/ 623 Captulo 69. Ingestin de cidos y lcalis custicos/ 655
Aspecto a considerar en el tratamiento de los pacientes Clasificacin / 655
con virus de inmunodeficiencia humana y neoplasias Etiologa / 656
digestivas/ 623 Fisiopatologa / 656
Bibliografa/ 624 Diagnstico clnico/ 658
Complicaciones / 660
PARTE VII. Esfago /626 Tratamiento / 662
Bibliografa / 664
Captulo 64. Embriologa, anatoma, histologa
y fisiologa del esfago/ 626
Captulo 70. Trastornos motores del esfago / 665
Embriologa / 626
Clasificacin / 665
Anatoma / 626
Histologa / 627 Etiologa / 666
Bibliografa / 630 Fisiopatologa/ 666
Diagnstico clnico/ 667
Captulo 65. Anomalas congnitas del esfago/ 631 Tratamiento / 669
Clasificacin / 631 Bibliografa/ 669
Fisiopatologa / 631
Diagnstico clnico/ 632 Captulo 71. Acalasia / 670
Diagnstico diferencial / 632 Clasificacin/ 670
Tratamiento / 632 Etiologa / 671
Estenosis congnita / 633 Fisiopatologa / 671
Duplicaciones esofgicas / 633 Diagnstico clnico/ 671
Anomalas vasculares/ 634 Diagnstico diferencial / 673
Disfagia lusoria/ 634 Teraputica/ 673
Mucosa gstrica heterotpica/ 634 Complicaciones / 675
Bibliografa / 634 Bibliografa/ 676
Captulo 72. Espasmo esofgico difuso / 677 Diagnstico diferencial / 716
Clasificacin / 677 Tratamiento / 716
Etiologa / 677 Bibliografa / 717
Fisiopatologa / 677
Diagnstico clnico / 677 Captulo 76. Tumores benignos y malignos
Diagnstico diferencial / 678 del esfago/ 718
Tratamiento/ 678 Clasificacin / 718
Bibliografa / 679 Fisiopatologa / 721
Etiologa / 721
Captulo 73. Enfermedad por reflujo gastroesofgico/ 680 Diagnstico clnico / 722
Fisiopatologa / 680 Exmenes complementarios/ 722
Bases neurofisiolgicas de la respuesta Diagnstico diferencial / 728
inflamatoria/ 681 Complicaciones / 728
Etiologa / 682 Tratamiento / 728
Clasificacin / 684 Bibliografa / 732
Diagnstico clnico / 685
Captulo 77. Membrana, anillos esofgicos, sndrome
Complicaciones / 688
de Plummer-Vinson y sndrome de Mallory-Weiss/ 734
Esfago de Barrett/ 688 Membrana esofgica superior/ 734
Tratamiento/ 695 Sndrome de Plummer-Vinson / 735
Bibliografa / 697 Membrana esofgica media/ 735
Membrana esofgica inferior/ 735
Captulo 74. Esofagitis/ 700 Anillo esofgico inferior de Schatzki/ 735
Clasificacin/ 700 Anillo vascular/ 736
Esofagitis infecciosa/ 700 Sndrome de Mallory-Weiss/ 737
Esofagitis virales/ 703 Fisiopatologa / 737
Esofagitis bacterianas/ 706 Bibliografa / 737
Esofagitis parasitarias/ 708
Esofagitis por frmacos, quimioterapia Captulo 78. Fstulas esofgicas/ 738
y radioterapia / 709 Clasificacin/ 738
Otras causas de esofagitis/ 711 Fisiopatologa / 739
Esofagitis por traumatismos/ 712 Diagnstico clnico/ 739
Bibliografa/ 713 Diagnstico diferencial / 744
Complicaciones / 744
Captulo 75. Esofagitis eosinoflica/ 715 Tratamiento / 744
Epidemiologa/ 715 Bibliografa / 745
Etiologa / 715
Diagnstico clnico/ 715 ndice de materias/ 746
 Nutricin en gastroenterologa
Inanicin
El organismo est genticamente preparado para
protegerse a s mismo de ciertas agresiones, y la ma-
yor de estas es la autoproteccin que ocurre durante
un periodo de ingresos insuficientes de nutrientes. Las
comunidades primitivas recolectoras y cazadoras nece-
sitaron compensar los periodos de ingreso alimentario
inadecuado para preservar el componente magro de su
composicin corporal a travs de genes ahorradores que
modularon una compensacin hormonal.
La prdida de masa corporal magra puede resultar
en debilidad, infecciones y otras complicaciones que
impiden las funciones musculoesquelticas necesarias
para restaurar el ingreso de nutrientes. Los mecanismos
adaptativos clave son:
Conservacin de la energa.
Empleo de los depsitos grasos como la fuente
principal de energa.
Preservacin de la masa magra, al minimizar las
prdidas proteicas.
La desnutricin provoca en el organismo alteracio-
nes anatmicas a nivel de todos los rganos, caracte-
rizadas macroscpicamente por atrofia y disminucin
del peso. Estas alteraciones en la estructura condicionan
de forma paralela una disminucin de su capacidad
funcional que contribuye a las complicaciones de la
desnutricin. Las situaciones de caquexia extrema o de
deficiencias energtico proteicas crnicas son frecuen-
tes en pacientes con inmunodeficiencias, cncer, los
adultos mayores y ancianos y pacientes con trastornos
PARTE
IV
Captulo 46
INANICIN Y AGRESIN
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
de la conducta alimentaria y, especialmente, en las
personas que sufren las consecuencias de hambrunas,
presentes en pases pobres despus de conflictos y
desastres naturales.
El organismo puede tolerar una prdida de peso
variable que depende de varios factores como el clima
y la temperatura ambiente, la presencia de otras enfer-
medades, la velocidad con que ocurre la desnutricin
o la deficiencias relativas de diferentes nutrientes.
No se tolera igual una desnutricin preferentemente
energtica, como en la anorexia nerviosa, que una
desnutricin de tipo mixta: energtico proteica como
sucede en pacientes crticos.
Actualmente existen pocos estudios publicados
sobre pacientes que fallecen por inanicin. Los datos
de los experimentos realizados en campos de concen-
tracin ni los de huelguistas de hambre fallecidos no
se han publicado por razones obvias. Por otro lado, el
estudio clsico sobre el ayuno de Keys conocido como
el experimento de Minnesota, no se considera un
experimento de inanicin prolongada sino solamente
de ayuno parcial o semiayuno. Por esto los datos sobre
las alteraciones anatmicas en casos de desnutricin
extrema y muerte por inanicin tienen inters por su
aplicacin a la valoracin de pacientes extremadamen-
te desnutridos. El artculo de Krieger de 1921, fue el
primer estudio anatmico de la muerte por inanicin,
basado en una recopilacin de 125 casos entre 1915
y 1919.
Al igual que los estudios de ayuno en animales,
la prdida de peso ms importante ocurre a nivel de
hgado, bazo y corazn. Por tanto, son frecuentes las
362 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

alteraciones metablicas, las alteraciones inmunes y la Tabla 46.1. Probabilidades de complicaciones y

menor reserva cardiaca de estos pacientes. muerte segn prdida de masa corporal magra
Los autores sealan que la prdida de peso de
Masa corporal Complicaciones Probabilidad de
40 % sera la mxima tolerable en casos de inanicin
magra (% de (relacionadas con muerte (% de
total, sin embargo, estudios en pacientes fallecidos prdida) la prdida de masa ocurrencia)
con sida han encontrado que la muerte ocurre cuando corporal magra)
se alcanza una masa celular del 54 % de lo normal 10 Inmunodepresin 10
y 66 % del peso ideal. Estas observaciones son si- Aumento de infecciones
milares a otros estudios en situaciones de hambre 20 Falla cicatrizal 30
como el del sitio de Leningrado durante la segunda Infecciones
guerra mundial (1941-1942) en el que se encontra-
30 Encamamiento 50
ron prdidas de peso del 37 % en los pacientes ms lceras de decbito
graves, igualmente las observaciones realizadas por No cicatrizacin
los mdicos del Guetto de Varsovia o tambin en los 40 Muerte, frecuentemente 100
fallecidos en huelga de hambre No obstante, en el por neumona
estudio Keys, las personas despus de 24 semanas
de semiayuno perdieron 25 % del peso corporal con Respuesta metablica al ayuno/inanicin
buena tolerancia.
Tambin resulta interesante conocer que durante la Etapas del ayuno
hambruna en Somalia en 1992 a 1993 se encontraron Despus de la ingestin de un alimento, se identifi-
personas que lograron sobrevivir con cifras de ndice can varias etapas o periodos (Tabla 46.2):
de masa corporal menor que 10 kg/m2, y asimismo una Periodo digestivo: dura de 2 h a 4 h. Ocurren las
elevada proporcin de pacientes con un ndice de masa transformaciones fsicas y qumicas de los alimentos
corporal inferior a 12 kg/m2 sobrevivieron a la desnutri- en sus nutrimentos constituyentes.
cin. Los investigadores atribuyen la supervivencia de Periodo absortivo: dura de 4 h a 8 h. Ocurre la
estos pacientes a las elevadas temperaturas ambientes, absorcin de los nutrientes previamente digeridos
en los segmentos proximales del intestino delgado.
la talla alta de los somales, y la adaptacin gradual
Periodo posabsortivo. dura de 10 h a 14 h. Se comple-
dentro de una hambruna prolongada. Estos autores
ta la absorcin en los segmentos distales del intestino
encontraron peor tolerancia al ayuno en los hombres.
delgado. Tambin se distribuyen los nutrientes absor-
En Cuba la mayora de los pacientes tratados con un bidos desde el hgado al resto de los tejidos. Existe
ndice de masa corporal menor que 10 kg/m2 termina- un predominio del efecto insulnico (anabolismo).
ron falleciendo, no obstante, otros investigadores han
logrado la recuperacin satisfactoria en varios pacientes A partir de las 14 h de la ingesta alimentaria co-
con trastornos de la conducta alimentaria con ndice de mienzan las distintas fases del ayuno denominado
masa corporal menor que 12 kg/m2. simple (24 h), breve (48 h a 72 h), prolongado (96 h)
Por todo lo anterior se debe considerar en los casos e inanicin a partir de cinco das sin ingerir alimentos.
de inanicin donde no hay una respuesta adaptativa, el
lmite de la supervivencia puede estar en una prdida Tabla 46.2. Fases del ayuno/inanicin
de 40 % o un ndice de masa corporal de 13 kg/m2 a Periodos Tiempo (h)
14 kg/m2 y los casos de anorexia nerviosa y semiayuno, Ingesta 0
especialmente si hay un aporte proteico mnimo, donde Digestivo 2
la adaptacin a la deficiencia energtica y la tolerancia Absortivo 6
a la prdida de peso es mejor y se pueden soportar Posabsortivo 12
prdidas de peso de 50 % o ndice de masa corporal
Ayuno simple 14 a 16
menor que 11 kg/m2.
Ayuno breve 24 a 48
La prdida de masa corporal se asocia a riesgos de
Ayuno prolongado 72 a 96
complicaciones y muerte (Tabla 46.1).
Inanicin Ms de 96

Cambios metablicos en el ayuno/inanicin
Despus de 16 h de inanicin absoluta, el metabo-
lismo cambia del estado anablico al catablico. Estos
cambios se dividen en dos fases:
Aumenta gluconeognesis heptica a partir de ami-
nocidos de las protenas estructurales del msculo,
fundamentalmente alanina y glutamina. Aumenta
la excrecin de nitrgeno en orina. De las grasas se
obtiene un pequeo porcentaje de las necesidades
energticas.
Despus de las 72 h continua la protelisis muscular,
pero ya se instaura con mayor eficiencia el aporte
energtico de los lpidos.
Condicin de semiayuno (semiinanicin)
Fase inicial (aguda): ayuno breve
El cerebro oxida diariamente 120 g a 150 g de
glucosa hasta dixido de carbono y agua. El glucge-
no heptico se agota en las primeras 12 h a 24 h. La
gluconeognesis suplementa y ms tarde suplanta a la
glucogenlisis como fuente de glucosa endgena.
En el ayuno breve se liberan de 70 g a 90 g de
aminocidos procedentes de los tejidos perifricos,
especialmente la alanina. Los requerimientos de ener-
ga los aportan bsicamente las grasas de los depsitos
corporales. A las 24 h a 48 h de ayuno la cetognesis
heptica alcanza los valores de produccin mximos
de cuerpos cetnicos (130 g por da).
Fase tarda (adaptativa):
ayuno prolongado/inanicin
Disminuye la gluconeognesis heptica y renal. El
90 % de la energa es proporcionada por las grasas. La
relacin de energa a partir de las grasas en relacin a
las protenas corporales aumenta de 4,8 a 17.
El metabolismo basal declina un 20 % las primeras
tres semanas de semiinanicin. La disminucin de la
grasa corporal puede alcanzar 80 % del total. La masa
metablicamente activa sufre una reduccin temprana
de 22 %.
Se ha demostrado que el ayuno durante el periodo
preoperatorio para una operacin electiva induce un
estado metablico desfavorable para los pacientes. Los
resultados obtenidos en estudios con animales indican
que la deplecin rpida del glucgeno heptico antes de
una intervencin quirrgica lleva a la movilizacin de
glucgeno muscular despus de la operacin y provoca
la disminucin de la fuerza muscular. La deplecin del
glucgeno heptico tambin influye en la funcin del
sistema fagoctico mononuclear, localizado predomi-
Captulo 46. Inanicin y agresin 363
nantemente en el hgado. El sistema fagoctico mono-
nuclear es esencial en la restriccin de endotoxinas,
que pueden traslocar desde el intestino.
Por otro lado, la intervencin quirrgica aade una
tensin fsica sobre el paciente y el ayuno puede afectar
adversamente la respuesta metablica a la operacin.
Fisiopatologa
La inanicin puede causar desnutricin. Este cons-
tituye un estado desarrollado cuando el ingreso de
energa o protenas falla en mantener los requerimientos
corporales de esos nutrientes de forma crnica.
El ayuno/inanicin es una enfermedad comn y los
humanos tienen mecanismos adaptativos para atenuar
y en la mayora de los casos resolver su progresin. La
prdida de grasa se reduce por una disminucin en la
tasa metablica acompaado por el empleo de algunas
protenas de los componentes de tejidos magros como
fuente alternativa de energa. Las protenas musculares,
que normalmente alcanzan aproximadamente 80 %
del tejido magro, llevan a la prdida de peso, mientras
que los tejidos magros centrales (hgado, tracto
gastrointestinal, riones, sangre y clulas inmunes)
son relativamente respetados. Mientras el aporte de
energa y protena no sea muy bajo, una adaptacin
exitosa puede reducir los requerimientos energticos y
proteicos, por lo que se puede restaurar la homeostasis
y mantener funciones fisiolgicas claves.
El costo fisiolgico de esta adaptacin es una re-
duccin de la tasa metablica basal y prdida de masa
muscular (incluido cardiaco y msculos respiratorios y
diafragma), sus consecuencias clnicas incluyen debili-
dad muscular e incapacidad funcional, reduccin de la
capacidad respiratoria y cardiaca, hipotermia y reduc-
cin de los depsitos proteicos corporales (Fig. 46.1).
Respuesta bioqumica al ayuno/inanicin
Contrario a lo que algunas veces se ha planteado, la
cetosis no necesariamente es suficiente para diagnos-
ticar desnutricin. La presencia de una cetonuria leve
puede ser normal en adultos saludables despus de un
ayuno nocturno y es una caracterstica normal en un
ayuno total mayor de 24 h, que puede ser prevenida o
abolida mediante ingresos de carbohidratos tan bajos
como 50 g a 100 g por da. Debido a que an pacientes
en inanicin habitualmente consumen mucho ms que
las cantidades anteriores, la mayora no desarrollan
cetosis. La cetosis por ayuno se asocia con catabolis-
mo proteico y puede ser prevenida por la infusin de
dextrosa al 5 % o 10 %.
364 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Salud 100 %

Disminucin de la masa muscular: esqueltica, cardiaca y lisa

Disminucin de protenas estructurales: colgena y elastina

Disminucin de protenas funcionales

Deterioro de la cicatrizacin

Deterioro de la adaptacin

Disminucin de la respuesta inmune

MASA CORPORAL MAGRA
Infeccin

Disfuncin mltiorgano/fallo mltiorgano

MUERTE POR PRDIDA

DE NITRGENO 70 %

Fig. 46.1. Consecuencias clnicas de la prdida de masa corporal magra.

La relacin entre hipoalbuminemia y desnutricin en malabsorcin de azcares, disminucin de la masa

es ms compleja. La concentracin srica de albmina
es normal en pacientes adaptados a la inanicin y dis-
minuye cuando los mecanismos adaptativos fallan. En
contraste, los niveles sricos de la protena secretora he-
ptica prealbmina, estn reducidas en la desnutricin
adaptada y debe ser empleada para pesquisar pacientes
con ingreso alimentario no adecuado o que necesiten
un monitoreo ms estrecho.
Debido a que la albmina y prealbmina son pro-
tenas de fase aguda negativas, sus niveles en suero
descienden en respuesta a la agresin metablica en
ausencia de desnutricin y esto es posible de comprobar
comparando sus valores en presencia de una eritrose-
dimentacin o protena C reactiva elevadas. La cada
rpida de la albmina srica que ocurre en los estados
inflamatorios graves es causada por su redistribucin en
compartimento extravascular expandido y su secuestro
en terceros espacios corporales. La hipoalbuminemia
tambin ocurre en el sndrome nefrtico y la enteropata
perdedora de protenas.
Fisiopatologa en la condicin de nada por boca
La ausencia prolongada de nutricin enteral desor-
ganiza la funcin de barrera del tracto gastrointestinal
resultando en atrofia, inanicin luminal, traslocacin
bacteriana y deterioro de las funciones inmunes.
La ausencia de alimentos (sustratos para los ente-
rocitos) en el intestino crea un estado de desuso que
induce atrofia de la mucosa del tracto digestivo. La
atrofia intestinal provoca prdida de vellosidades, dis-
minucin de la actividad de disacaridasas, expresado
mucosa intestinal, prdida del contenido de ADN
y ARN en los enterocitos, que afecta su capacidad
funcional y aumenta su permeabilidad a antgenos y
macromolculas.
La ausencia de nutrientes provoca un estado de
inanicin intestinal que afecta de forma adversa
los enterocitos. Las consecuencias del hambre ente-
rocitaria son similares a la de la atrofia intestinal y
se caracteriza por atrofia de las vellosidades mucosas
intestinales con aplanamiento, que disminuye la absorcin
y una disrupcin de la funcin protectora de barrera
(Fig. 46.2). Cuando la atrofia intestinal progresa, el
intestino pierde la integridad morfolgica y funcional
que aumenta el riesgo de traslocacin bacteriana y
sustancias bioactivas. Las funciones inmunes gastroin-
testinales tambin se afectan cuando se ocurre la ruptura
de la barrera intestinal.
Existe asociacin entre la desnutricin y el retraso
en la cicatrizacin, disminucin en la fuerza tensional
de las anastomosis intestinales, alteracin en la forma-
cin y maduracin del colgeno y disminucin de la
resistencia a la infeccin.
Estos factores son particularmente importantes
porque originan deplesin proteica de la masa celular
corporal, calificadas como estados de autofagia,
autoinmolacin y autocanibalismo.
Tipos de mala nutricin energtico-nutrimental
(Surgical Starvation) segn Francis Moore y su grupo:
Semiinanicin: sus ingresos energtico-proteicos
son insuficientes (menos del 50 % de las necesida-
 Captulo 46. Inanicin y agresin 365

dieta adecuada en el posoperatorio tardo o trauma.

La fase anablica puede iniciarse, pero el aporte
nutritivo es insuficiente por anorexia, anastomosis
digestivas mal funcionantes, suboclusin intestinal,
fstulas digestivas externas e internas o malabsor-
cin.
Desnutricin con componente sptico (sepsis
starvation de Moore): se incluyen pacientes con
estados de estrs prolongados. El aporte nutritivo
no es suficiente en relacin con el incremento de
los requerimientos metablicos provocado por las
complicaciones spticas, traumatismos repetidos
(intervenciones quirrgicas reiteradas) u otros es-
tados de hipercatabolismo prolongado (abscesos
A
intraperitoneales, quemaduras extensas, especial-
mente si estn infectadas; abdomen abierto, fracturas
complicadas con infeccin, enfermedad inflamatoria
intestinal grave). El efecto deletreo de estas situa-
ciones es significativo (autofagia de la masa celular
corporal de msculos y vsceras).

Agresin
Respuesta a la agresin
El organismo humano cuenta con un complejo siste-
ma de respuesta a todo tipo de lesin que le permite, en
principio, eliminar al agente agresivo, reparar los tejidos
daados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de
diferente ndole: mecnicos, trmicos, qumicos, bio-
lgicos, teraputicos o de otra naturaleza. La respuesta
del biosistema tiene siempre los mismos componentes
y puede variar en intensidad, duracin y consecuencias,
segn la intensidad y duracin de la lesin.
B As, por ejemplo, la respuesta que genera una pan-
Fig. 46.2. Consecuencias del hambre enterocitaria. creatitis aguda grave es mucho ms intensa que la que
A. Intestino normal. B. Hambre enterocitaria. origina la realizacin de una hernioplastia inguinal, la
fractura de un hueso largo no fijada estimula la res-
des), pero no existe situacin de estrs asociado al puesta con cada movimiento que provoca dolor. Por
dficit nutritivo. ltimo, si los componentes de la respuesta a la lesin
Inanicin total: no hay estrs, continan ingresando como respuesta o reaccin inflamatoria, inmunitaria
agua y soluciones parenterales. Se afecta la super- y metablica, son siempre los mismos, independien-
vivencia cuando se pierde la mitad o un tercio de la temente del agente lesivo, la supervivencia depende
masa celular corporal. Por ejemplo, los huelguistas de la informacin gentica que es capaz, en el mejor
de hambre. de los casos, de provocar la mezcla ideal de media-
Prdida inicial de peso por catabolismo postrauma: dores para desencadenar una respuesta adaptativa y
consecutivas a operaciones grandes no complica- regenerativa.
das o traumas accidentales de consideracin. En la La oleada de descubrimientos de los ltimos 30
mayora de estos casos existe un aporte nutritivo aos sobre la respuesta a la lesin, y sobre todo, de la
insuficiente. ltima dcada sobre los mediadores de la inflamacin,
Desnutricin tarda postraumtica sin sepsis: in- ha complicado enormemente la forma de comprender
capacidad tarda para alimentarse o absorber una un tema que se crea totalmente satisfecho con las
366 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
explicaciones de Cuthbertson sobre las fases de flujo
y reflujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios
metablicos posquirrgicos.
Tras una agresin de cualquier origen, se inicia un
proceso inflamatorio mediado por factores humorales
y celulares, que intenta limitar y reparar la lesin
provocada. En ocasiones, ya sea por la gravedad o du-
racin de la agresin o por las especficas condiciones
del paciente, la respuesta inflamatoria no se limita al
punto lesionado y da lugar a una serie de respuestas
sistmicas a distancia.
Una vez desencadenados estas, la evolucin ulterior
de los pacientes depende ms de las caractersticas de
estas respuestas generales, que de la causa de la agresin
inicial. Varios estudios analizan los diferentes mediado-
res implicados en estas respuestas, as como los cambios
metablicos generados, para determinar el rango normal
o patolgico de sus desviaciones y establecer con estos
escalas de gravedad o valoraciones pronsticas.
Estos marcadores resultan fundamentales a la hora
de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen
algunas de las respuestas inflamatorias, configurando
teraputicas etiolgicas de los sndromes inflamatorios
propiamente dichos.
Respuesta metablica a la agresin
La inflamacin localizada es una respuesta fisio-
lgica de proteccin estrechamente controlada por el
organismo en el lugar de la lesin inicial. La prdida
de este control local o la presencia de una respuesta
superactivada condicionan una respuesta sistmica, que
se identifica clnicamente como sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica y se caracteriza por ser una
reaccin proinflamatoria anormal y generalizada que
se presenta en rganos a distancia de la agresin inicial.
Una vez iniciada la respuesta inflamatoria se ponen en
marcha mecanismos compensatorios concertados y la
evolucin (resolucin, sndrome de disfuncin-fracaso
multiorgnico o muerte: disfuncin multirgano/fallo
multirgano) depende del equilibrio entre el sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica, el sndrome de la
respuesta antiinflamatoria compensada y los mecanis-
mos compensadores (Fig. 46.3).
El agente lesivo, independientemente de su tipo, al
alterar la homeostasia natural del organismo, desenca-
dena uno o varios estmulos que despiertan la respuesta
a la lesin. La lista de los estmulos es amplia y, solo
para citar los principales, se pueden mencionar: los
cambios de la tensin arterial y del volumen sangu-
neo circulante que registran los barorreceptores, las
alteraciones de las concentraciones plasmticas de
hidrgeno y dixido de carbono que detectan los qui-
miorreceptores, el dolor registrado por los nociceptores
y cuyo impulso viaja por las fibras aferentes del asta
dorsal de la mdula hacia el hipotlamo, las emocio-
nes que registra el sistema lmbico, los cambios de la
concentracin plasmtica de glucosa, o la secrecin de
mediadores que liberan los tejidos daados, como el
factor de necrosis tumoral alfa.
Las seales emitidas por los nociceptores, baro-
rreceptores o quimiorreceptores son percibidas por
el sistema nervioso central o este detecta la presencia
en el torrente sanguneo de mediadores, exotoxinas
o endotoxinas, subproductos microbianos llamados
patrones moleculares asociados a patgenos) u otros.
Expresiones de la respuesta a la lesin
No hay rgano o sistema que no sufra las conse-
cuencias de la respuesta a la agresin. Esta se realiza
por la descarga del sistema neurovegetativo o a travs
de la secrecin de hormonas como las catecolaminas,
la aldosterona, la somatostatina, la insulina o los fac-
tores de crecimiento tipo insulina. La otra gran va de
expresin de la respuesta a la agresin es sin duda el
eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con la liberacin
de hormona liberadora de corticotropina, hormona
liberadora de corticotrpica y cortisol que van a ac-
tuar sobre el metabolismo intermedio de todos los
macronutrientes, entre otras razones para aumentar la
disponibilidad de glucosa. El mismo eje que provoca
la liberacin de hormona estimulante del tiroides y el
incremento de tiroxina y triyodotironina que aumentan
el consumo de oxgeno, la produccin de calor y esti-
mulan el sistema simptico. Por la misma va aumentan
las secreciones de hormona del crecimiento, de opioides
endgenos y de vasopresina-arginina, todas estas con
efectos metablicos.
De manera simultnea, primero en los tejidos da-
ados y despus en todo el organismo, a medida que
pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin
que son fabricados por casi cualquier clula del orga-
nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos,
se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in-
terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern ganma)
o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1:
IL-1ra, IL-4, IL-10, o los receptores solubles I y II del
factor de necrosis tumoral-). El disparador para la
elaboracin celular de las citocinas son las endotoxinas
o exotoxinas, estimulantes endgenos como el comple-
mento activado C5a o el factor de Hageman (XIIa) o la
presencia de subproductos celulares.
 Captulo 46. Inanicin y agresin 367

Muerte fulminante

Segundo hit
Fallo mltiorgano temprana

n Sndrome de respuesta inflamatoria

aci

Acti
sistmica grave
am

vado
infl

Inic
Pro

io

Choque Precondicionado Recuperacin

An
tin
fla
ma

Sndrome de la respuesta
ci

antiinflamatoria
n

compensada grave

Infeccin y fallo
mltiorgano tardo

Muerte insensible

Sndrome de respuesta Fallo mltiorgano temprano

inflamatoria sistmica grave

Sndrome de respuesta
Choque inflamatoria sistmica moderado
Sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada moderado

Sndrome de la respuesta antiinflamatoria

Reperfusin compensada grave

Resucitacin
Isquemia Laparotoma
del intestino Terapia en unidad de cuidados intensivos
Desuso

Disfuncin Disminucin del flujo sanguneo

del intestino Disminucin del vaciamiento gstrico Aspiracin
Fallo
Porcin de leon: Infeccin
mltior-
Aumento de la colonizacin Toxinas gano tarda
Disminucin de la inmunidad Traslocacin

Sepsis
B
Fig. 46.3. A. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. B. Sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada en la agresin.
368 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
El otro gran sistema que participa muy activamente
en la respuesta a la lesin es el endotelio vascular que
representa una superficie de 4 000 m2 a 7000 m2 (la
mayor del organismo) y cumple con variadas funciones
como regular al tono vascular, influir sobre el paso de
nutrientes al espacio intersticial, participar en el balance
entre mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios,
regir la creacin de vasos de neoformacin en los nue-
vos tejidos, y hasta contribuir a la apoptosis celular.
En respuesta a la inflamacin, las clulas endoteliales
producen molculas de adherencia, como la P-selectina,
la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que aumentan la
permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso
al tejido intersticial de nutrientes o de clulas para la
reparacin hstica.
La disminucin de la resistencia vascular perifrica,
la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad son
las respuestas tpicas del sistema vascular a los media-
dores de la inflamacin o a la presencia de exotoxinas o
endotoxinas, con la liberacin celular de xido ntrico,
prostaciclinas, tromboxano A2 o factor activador de
plaquetas. La respuesta inflamatoria a nivel endotelial
altera tambin el equilibrio normal entre coagulacin
y anticoagulacin y las propiedades profibrinolticas y
anticoagulantes del mismo endotelio para convertirlas
en antifibrinolticas y procoagulantes al activar las
cascadas de la coagulacin.
Fisiologa del estrs
La inflamacin consiste en una respuesta rpida y
ampliada, controlada humoral y celularmente (comple-
mento, cininas, xido ntrico y coagulacin) y desenca-
denada por la activacin conjunta de fagocitos, macr-
fagos y clulas endoteliales. Esta respuesta se considera
beneficiosa mientras el proceso proinflamatorio sea
regulado y equilibrado entre clulas y mediadores.
El proceso inflamatorio se caracteriza por cuatro
episodios fundamentales: vasodilatacin, aumento de
la permeabilidad microvascular, activacin/adhesin
celular y activacin de la coagulacin.
La respuesta fisiolgica al estrs y a la agresin
condiciona una serie de cambios cardiovasculares y
neuroendocrinos (liberacin de catecolaminas, corti-
sol, hormona antidiurtica, hormona del crecimiento,
glucagn e insulina). Se presenta una mayor necesidad
de lquidos debido al desarrollo de un tercer espacio,
as como un incremento del consumo de oxgeno. Si
no ocurre una segunda agresin que perpete el hiper-
metabolismo o no se aportan agentes adrenrgicos o
dopaminrgicos que afecten al metabolismo de forma
directa, el efecto de estas alteraciones fisiolgicas loca-
les y sistmicas dura de tres a cinco das y desaparece
en siete a diez das. Clnicamente ocurre una reduccin
del tercer espacio, diuresis aumentada, normalizacin
del gasto energtico y estabilizacin del pulso y tem-
peratura. La prdida del control local o una respuesta
superactivada condiciona una respuesta sistmica exa-
gerada, denominada sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica prolongado.
Bone propuso en 1996 un esquema en tres fases
para explicar el desarrollo del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica:
Fase I: como respuesta a una agresin el medio
local produce citocinas que evocan la respuesta
inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan clulas
del sistema retculo-endotelial.
Fase II: se liberan pequeas cantidades de citocinas
a la circulacin para aumentar la respuesta local.
Se reclutan macrfagos y plaquetas y se estimula
la produccin de factores de crecimiento. Se inicia
una respuesta de fase aguda que es estrechamente
controlada tanto por la disminucin de los media-
dores proinflamatorios como por la liberacin de
antagonistas endgenos. Estos mediadores mantie-
nen las respuesta inflamatoria inicial vigilando tanto
la infrarregulacin de la produccin de citocinas
como contrarrestando los efectos de las citocinas
liberadas. Esta situacin se mantiene hasta que
exista cicatrizacin, la infeccin queda resuelta y
se recupera la homeostasis.
Fase III: se presenta cuando la homeostasis no se res-
tablece y se caracteriza por una reaccin sistmica
masiva que puede conducir a la disfuncin-fracaso
multiorgnico y a la muerte.
La magnitud de la respuesta metablica a la enferme-
dad vara con el tipo y la gravedad de la agresin y evolu-
ciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases:
Fase ebb, hipodinmica o precoz: se caracteriza por
una situacin de hipovolemia (choque), hipotensin
e hipoxia hstica.
Fase flow hiperdinmica o tarda: tiene dos res-
puestas secuenciales: la aguda y la adaptativa. Se
desarrolla despus de la reanimacin y su fin es
conseguir la estabilidad hemodinmica y un correcto
transporte de oxgeno. Se asocia con incremento en
el gasto energtico en reposo, consumo de oxgeno,
produccin de anhdrido carbnico y gasto cardiaco,
y con disminucin de las resistencias vasculares sis-
tmicas. El hipermetabolismo est mediado por un
aumento de las cantidades circulantes de hormonas
contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipdicos
y fragmento del complemento.
La valoracin del grado de agresin, en cualquier
momento de la evolucin, se puede llevar a cabo me-
diante indicadores metablicos:

Aumento de las hormonas catablicas (cortisol y
catecolaminas).
Disminucin de las hormonas anablicas (hormona
del crecimiento y testosterona).
Incremento importante de la tasa metablica basal.
Incremento importante de la conversin de ami-
nocidos en glucosa va neoglucognesis heptica.
Destruccin rpida del msculo esqueltico, sus e inmunosupresin).
aminocidos son empleados como nica fuente de
energa.
Distribucin anormal de los nutrientes.
Ausencia de cetosis, que indica que las grasas no
son la fuente energtica principal.
Estado catablico que no responde al ingreso de
nutrientes.
Catabolismo inducido por mediadores (catabolismo
inducido por prooxidantes, citocinas y otros).
Prdida de masa muscular a partir de la agresin o
enfermedad.
Respuestas orgnicas a la agresin
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica ha
sido definido como la coexistencia de dos o ms de
estos elementos:
Temperatura mayor que 38 C o menor que 36 C.
Frecuencia cardiaca mayor que 90 latidos/min.
Frecuencia respiratoria mayor que 20 respiraciones/min
o presin arterial de dixido de carbono menor que
32 mm Hg (4,3 kPa).
Leucocitos: mayor que 12 000 mm3 o menor que
4 000 mm3, o ms del 10 % de formas inmaduras.
Esta valoracin permite categorizar a los pacientes
y sirve como marcador pronstico, pues la posibilidad
entre la identificacin del sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica y el desarrollo de complicaciones,
principalmente sepsis, se correlaciona de forma inversa
con el nmero de criterios del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica identificados.
El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
es solo parte de una respuesta dual. Est acoplada a
una respuesta inflamatoria (sndrome de respuesta
compensatoria antiinflamatoria o sndrome de la res-
puesta antiinflamatoria compensada). Esta teora dual
(sndrome de respuesta inflamatoria sistmica frente a
sndrome de la respuesta antiinflamatoria compensada)
se basa en que muchos de los mediadores proinfla-
matorios pueden inhibir la actividad de las clulas B
y T y del sistema monocito/macrfago. Tambin los
mediadores proinflamatorios pueden inhibir su propia
sntesis y estimular la de sus antagonistas. Tras la agre-
sin tambin puede aparecer una hiporreactividad que
Captulo 46. Inanicin y agresin 369
facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad y
una respuesta equilibrada entre sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, que configura un sndrome de
respuesta inflamatoria intermedia, denominado MARS.
El conjunto de las consecuencias de estas respuestas
combinadas ha sido denominado CHAOS (choque car-
diognico, homeostasis, apoptosis, disfuncin orgnica
En el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
son tiles los antagonistas y antimediadores, pero si
predomina el sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada se debe estimular el sistema inmune. Re-
sulta fundamental diagnosticar la situacin inflamatoria
real del paciente (sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica, sndrome de la respuesta antinflamatoria
compensada). Una respuesta no adecuada en intensidad
y duracin determina una evolucin deletrea que con-
duce al sndrome de disfuncin multiorgnica, la falla
orgnica simple o mltiple secuencial y a la muerte.
Mediadores en la condicin de estrs
La situacin de estrs incluye una serie de relacio-
nes programadas y redundante entre las defensas del
husped y el agente agresor. Una elaborada disposicin
de genes altamente regulados, presentes en las clulas
endoteliales, leucocitos y clulas extravasculares, son
responsables de la acumulacin de leucocitos en el
lugar de la inflamacin. A raz del descubrimiento de
la protena C reactiva y del amiloide A, se investigan
marcadores inflamatorios que permitan un mejor cono-
cimiento de este sndrome.
La inflamacin consta de una fase humoral y otra
celular, asociada a los cambios de la permeabilidad del
sistema circulatorio para marginar o dirigir la migracin
de las clulas circulantes. Otras sustancias como el xi-
do ntrico, los metabolitos del cido araquidnico y los
radicales libres del oxgeno generados in situ, modulan
y dirigen la adhesin, la agregacin, la migracin y la
activacin leucocitarias.
Los cambios endocrinos paracrinos y autocrinos de
la respuesta inflamatoria inducen un espectro de altera-
ciones metablicas en el que se ven implicados todos:
el metabolismo intermediario con hipermetabolismo,
hipercatabolismo, incremento de la protelisis, aumen-
to de la sntesis de las protenas reactantes de la fase
aguda, menor sntesis heptica de protenas viscerales,
aumento de la neoglucognesis, intolerancia al aporte
de glucosa y perturbacin del metabolismo lipdico con
hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.
Esta respuesta biolgica a la agresin, inicialmente
de carcter defensivo, debe ser modulada para evitar
370 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
que una excesiva respuesta inflamatoria exacerbe los
procesos de atrapamiento leucocitario y de libera-
cin de especies reactivas de oxgeno y nitrgeno,
con lesiones secuenciales de los diversos rganos y
sistemas, configurando el sndrome de disfuncin-fra-
caso multiorgnico (disfuncin multiorgnica/falla
multiorgnica). Algunos mecanismos de control se
desencadenan inmediatamente, como la respuesta
antiinflamatoria, mientras que otros dependen de
los aportes o carencias de algunos sustratos o de las
actuaciones teraputicas.
Expresiones de la respuesta a la agresin
No hay rgano o sistema que no resienta las conse-
cuencias de la respuesta a la agresin. Esto se realiza
por la descarga del sistema neurovegetativo que acta
directamente sobre el tono vascular o la frecuencia
cardiaca o a travs de la secrecin de hormonas como
las catecolaminas, la aldosterona, la somatostatina, la
insulina o los factores de crecimiento tipo insulina. La
otra gran va de expresin de la respuesta a la agresin
es sin duda el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal con
la liberacin de hormona liberadora de corticotrpica y
cortisol, que van a actuar sobre el metabolismo inter-
medio de todos los macronutrientes, entre otras razones
para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo
eje que provoca la liberacin de la hormona estimulante
del tiroides y el incremento de tiroxina y triyodotironina
que aumentan el consumo de oxgeno, la produccin de
calor y estimulan el sistema simptico. Por la misma va
aumentan las secreciones de hormona del crecimiento,
de opioides endgenos y de vasopresina-arginina, todas
estas con efectos metablicos.
De manera simultnea, primero en los tejidos da-
ados y despus en todo el organismo, a medida que
pasan a la circulacin los mediadores de la inflamacin
que son fabricados por casi cualquier clula del orga-
nismo, pero sobre todo en monocitos y los macrfagos,
se manifiestan los mltiples efectos de las citocinas
proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, in-
terleucinas IL-1B, IL-2, IL-6, IL-8, interfern gamma)
o antiinflamatorias (antagonistas del receptor de IL-1:
IL-1ra, IL-4, IL-10 o los receptores solubles I y II del
factor de necrosis tumoral alfa).
El otro sistema que se activa en respuesta a la lesin
es el inmune, debido a la presencia de los productos
microbianos llamados PAMP, con su respuesta innata
y ms tarde con la adaptacin y tambin debido a la
presencia de interleucinas 1, 6 o factor de necrosis
tumoral alfa, productos de la respuesta inflamatoria.
Esta expresin inmunitaria de la respuesta a la lesin
logra as crear un ambiente desfavorable para los pat-
genos, abastecer el sistema de nutrientes endgenos y
proteger al organismo del dao que puede causarle la
respuesta inmunitaria con la elaboracin simultnea de
citocinas antiinflamatorias, destinadas a frenar la misma
respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el
heterodmero NF-kappa-beta y la sntesis celular de
citocinas.
Por ltimo, la activacin de la descarga neuroen-
docrina como respuesta a la lesin y la presencia de
los mediadores de la inflamacin desencadenan la
respuesta metablica cuyo fin principal parece ser el
de proporcionar al organismo la energa adecuada y
los aminocidos necesarios para reparar los tejidos
daados y mantener la funcin inmunitaria, an en las
condiciones ms adversas de ayuno total.
Cambios metablicos de la respuesta a la lesin
Los cambios en el metabolismo intermedio de los
macronutrientes y los micronutrientes, a consecuen-
cia de la respuesta a la lesin, son el resultado de las
complejas interrelaciones y efectos de las hormonas
anablicas, contrarreguladoras y mediadores de la
inflamacin, y se caracterizan por aumento del gasto
energtico en reposo, hipercatabolia con incremento
de las prdidas de nitrgeno en orina, disminucin de
la masa magra, hiperglucemia y retencin de lquidos.
En condiciones de ayuno simple el organismo
utiliza como fuente de energa primaria el glucgeno
almacenado en el hgado que se regresa a la circulacin
como glucosa. Una vez agotada la pequea reserva
de glucgeno heptico, la glucosa es obtenida por
gluconeognesis de los aminocidos. La glucosa sirve
de fuente energtica a las clulas del sistema nervioso
central y a las clulas que se reproducen rpido, como
las inmunes o los leucocitos.
Los otros tejidos, como el msculo estriado, con-
sumen cidos grasos liberados de los triglicridos de
los depsitos de grasa o cuerpos cetnicos que produce
el hgado por oxidacin de los mismos cidos grasos.
Durante las 24 h, un adulto consume 75 g de protenas y
135 g de triglicridos con lo que cubre sus necesidades
energticas. Cuando se prolonga el ayuno, el organismo
dispone de un sistema de adaptacin que logra ahorrar
protenas con base en disminuir en consumo de glucosa
y cambiar esta fuente de energa por cuerpos cetnicos,
sobre todo por el sistema nervioso central. Con esta
adaptacin, el consumo de protenas baja a solo 20 g,
pero, cuando el sujeto sufre una lesin, el cambio de
panorama es radical y el consumo de protenas puede
llegar a ms de 180 g por da con el fin de abastecer

de glucosa los tejidos daados para su reparacin, con
unas prdidas de nitrgeno total en orina de 24 h por
encima de los 20 g. Si se prolonga en demasa esta
hipercatabolia es capaz de afectar seriamente la su-
pervivencia del paciente al provocar una desnutricin
aguda protenica calrica, sobre todo en personas que
sufren de una desnutricin previa.
Otro de los cambios importantes que genera al nuevo
medio neurohormonal-mediadores es la redistribucin
del flujo de nutrientes. En condiciones normales el
hgado recibe por la va portal, en el pospandrial, la
mezcla de nutrientes que absorbe la mucosa intestinal.
La glndula se encarga de procesarlos y distribuir a los
otros rganos la glucosa, los aminocidos, las prote-
nas u otros. Cuando la persona es sometida a ayuno y
sufre, adems, de la respuesta a la lesin, el msculo
se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El
primer aminocido es aprovechado por el enterocito
de la mucosa intestinal como fuente de energa y libera
amonio y alanina, los que en el hgado se convierten en
urea y glucosa. El rin aprovecha tambin la glutamina
para elaborar alanina y glucosa y excretar urea y amo-
nio. El sistema musculoesqueltico se vuelve la fuente
principal de aminocidos que el organismo convierte
en energa, utiliza para la sntesis de nuevas protenas o
para la elaboracin de anticuerpos, y se desencadena el
fenmeno de autocanibalismo que conduce obligato-
riamente a la muerte por desnutricin aguda, al menos
que ceda la lesin o se logre realimentar conveniente
y progresivamente al paciente.
Efectos de hormonas y mediadores
sobre el metabolismo de los macronutrientes
y micronutrientes
Carbohidratos
Durante la respuesta a la lesin, ocurre hiperglu-
cemia como resultado de una mayor liberacin por el
hgado de glucosa que proviene de la glucogenolisis y
gluconeognesis. Por otro lado, hay resistencia perif-
rica a la insulina que mantiene los niveles de glucosa
altos e impide su aprovechamiento por los tejidos. Esta
caracterstica metablica se debe a los efectos de las
hormonas contrarreguladoras, como el glucagn, las
catecolaminas o el cortisol. Si en condiciones normales
el paciente es capaz de oxidar un mximo de 4 mg/kg/min
a 6 mg/kg/min de glucosa, es decir, alrededor
de 600 mg de glucosa en 24 h para un adulto de
70 kg, durante la respuesta a una agresin su capaci-
dad de metabolizar la glucosa disminuye de manera
notable. En estas circunstancias es importante evitar
una administracin excesiva de glucosa que puede
Captulo 46. Inanicin y agresin 371
provocar esteatosis heptica, estados hiperosmolares,
inmunosupresin o aumento del trabajo respiratorio con
produccin excesiva de dixido de carbono.
Protenas
Las hormonas y los mediadores de la inflamacin
cambian notablemente el metabolismo de las protenas.
As, la protelisis excede el aumento de la sntesis
protenica que intenta el hgado y la excrecin de nitr-
geno total en orina aumenta, sobre todo a expensas del
nitrgeno ureico urinario, a ms del doble de lo normal.
Con este hipercatabolismo un paciente en condiciones
crticas pierde con facilidad en un lapso de una semana
10 % a 20 % de protenas corporales, lo que pone en
riesgo su pronstico favorable. Otros de los mediadores
con repercusiones sobre el metabolismo protenico son
las interleucinas 1 y 6 que frenan al hgado la sntesis
de protenas de vida media corta, como la albmina o
la transferrina, y aceleran la sntesis de protenas de
fase aguda (protena C reactiva, ferritina, elastasa de
los polimorfonucleares, fosfolipasa A, -2-macroglo-
bulina, -1-antitripsina, ceruloplasmina, fibronectina,
-1-glucoprotena cida o alfafetoprotena).
Lpidos
En la respuesta a la lesin, aumenta la liplisis y la
oxidacin de los cidos grasos libres por estmulo de la
adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante
tambin disminuye la movilizacin de los lpidos de los
depsitos. En el hgado, los cidos grasos se reesteri-
fican para formar triglicridos. Es comn detectar una
hipertrigliceridemia en el sndrome de respuesta infla-
matoria generalizada que favorece la secrecin de factor
de necrosis tumoral y de IL-1, as como una merma en
los niveles de colesterol total, lpidos de alta densidad
y apolipoprotenas A y B. La administracin de lpidos
en los pacientes agredidos cubre las necesidades de
cidos grasos esenciales, limita la administracin de
carbohidratos y constituye una buena fuente de energa
en un volumen reducido.
Agua, electrolitos y oligoelementos
El sujeto con respuesta a la agresin tiende a retener
lquidos y sodio, con un aumento significativo del agua
extracelular y una deshidratacin celular.
El espacio extracelular sufre una expansin de 15 %
a 20 % en el paciente grave y la prdida de este exceso
de agua, sin que el paciente manifieste sed, es con fre-
cuencia uno de los signos fidedignos de su recuperacin.
Durante este periodo es comn detectar niveles
bajos en plasma de oligoelementos como el zinc, sele-
nio o hierro, sea por demanda excesiva o como efecto
372 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento
con apoyo metablico-nutricional por va enteral o
intravenosa, se recomienda, principalmente al inicio,
vigilar los niveles de agua y electrolitos, con balance
de lquidos, cuantificaciones sistemticas en plasma,
con la administracin adecuada de estos y cubriendo
con generosidad las necesidades diarias de vitaminas
y oligoelementos.
Tras la agresin aparece una respuesta metablica
con hipercatabolismo, que se consideraba proporcional
a la intensidad de la agresin, estructural, al mantener
siempre unas relaciones constantes entre sus elemen-
tos, y universal, al no distinguir entre los estmulos
etiolgicos.
Actualmente se conoce y admite que no es univer-
sal, existen diferentes patrones metablicos segn el
tipo de agresin. No es proporcional, con respuestas
de diferente intensidad, ni estructural, al depender de
factores relacionados con el husped y con la agresin.
Relacionados con el husped
Edad: la respuesta de los ancianos se modifica por
la composicin corporal, el estado inmunitario y
la reserva proteica y energtica del organismo, las
insuficiencias orgnicas y las enfermedades crni-
cas. En los neonatos la respuesta es diferente, por
su mayor metabolismo basal.
Sexo: los estrgenos potencian la respuesta a la
agresin, mientras que los andrgenos la mitigan.
Enfermedad de base: la desnutricin, la inmuno-
supresin, diversos medicamentos, la anestesia y
el tipo de rganos afectados, en especial el sistema
nervioso central, modifican la respuesta.
Estado nutricional: modifica la sntesis de media-
dores y de protenas de fase aguda.
Factores genticos: frente a agresiones similares se
comprueban grandes diferencias individuales de los
gastos energticos.
Relacionados con la agresin
Los agentes agresores pueden ser fsicos (mecni-
cos, trmicos, ionizantes), qumicos, biolgicos e iatro-
gnicos. El organismo reconoce la agresin a travs del
hipotlamo, estructura del sistema nervioso central que
convierte las seales exteroceptivas en interoceptivas.
No obstante, ante una agresin se deben considerar
algunos elementos de inters:
Tipo de agresin: el factor desencadenante induce
perfiles metablicos diferentes. Los aminogramas
plasmticos son diferentes en spticos y politrau-
matizados, e incluso entre politraumatizados con
traumatismo craneal o sin l. Los flujos de glutamina
difieren segn el tipo de agresin.
Intensidad de la agresin: existe correlacin entre la
respuesta del eje hipotlamo-hipofisario-suprarrenal
y la intensidad de la agresin.
Duracin de la agresin: si el estmulo se prolonga,
la respuesta del organismo puede exacerbarse o
agotarse.
Mediadores de la agresin: pueden ser especficos
e inespecficos. En funcin de la prevalencia de
los mediadores as es la calidad de la respuesta a
la agresin.
De las citocinas solo se conocen los efectos del
factor de necrosis tumoral y algunas interleucinas en
la aparicin del hipercatabolismo. El factor de necrosis
tumoral induce hipercatabolismo con deplecin e in-
hibicin de la lipoproteinlipasa y la IL-1, aparicin de
fiebre y sntesis de protenas reactantes de fase aguda
como respuesta precoz a la agresin. La IL-1 modifica
el metabolismo de los hidratos de carbono; la IL-1b in-
crementa la insulina, el glucagn, la hormona liberadora
de corticotrpica y los glucocorticoides, favoreciendo la
gluconeognesis e inhibe, en menor grado que el factor
de necrosis tumoral, la lipoproteinlipasa. La IL-2 activa
la liplisis lo que disminuye la inhibicin a-adrenrgica.
La IL-6 induce la sntesis de reactantes de fase aguda.
El dolor es un signo de inflamacin local, aunque
las clulas inmunes que infiltran el tejido lesionado
contribuyen a la analgesia local produciendo pptidos.
Los linfocitos, monocitos y macrfagos que infiltran
el tejido inflamado no solo contienen b-endorfina y
encefalina sino tambin su respectivo mRNA, confir-
mando su sntesis por esas clulas. La IL-6 y el factor
de necrosis tumoral inducen secrecin de opiodes en
leucocitos y linfocitos.
Las citocinas excitan el centro hipotalmico regula-
dor de la temperatura e inducen fiebre por medio de la
prostaglandina E2, inducen sntesis de glucocorticoides,
activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las
clulas adrenocorticales. Los glucocorticoides necesa-
rios para la respuesta heptica de fase aguda muestran
un efecto de retroalimentacin negativo, inhibiendo la
expresin gentica de las citocinas y el reclutamiento
de neutrfilos y monocitos/macrfagos en el lugar de
la inflamacin.
La tabla 46.3 muestra las caractersticas diferencia-
les entre el ayuno y agresin.
 Captulo 46. Inanicin y agresin 373

Tabla 46.3. Alteraciones clnicas y metablicas de Los pacientes pueden sufrir los efectos de la inani-
la agresin: comparacin con el ayuno/inanicin cin y la agresin de manera simultnea. Un paciente
con disfagia, diarreas crnicas o anorexia por cncer
Caractersticas clnicas Ayuno/ Agresin
inanicin ingresa en un centro hospitalario, donde se realizan
Gasto cardiaco ++ estudios diagnsticos que aaden tiempo de ayunos,
Resistencia vascular perifrica NA se prescriben dietas de bajo contenido energtico y
Consumo de oxgeno ++ proteico, y finalmente se les realiza una intervencin
Gasto energtico basal +++ quirrgica programada de alta complejidad que cons-
Activador de mediadores NA ++
Cociente respiratorio 0,75 0,85 tituye una agresin de gran magnitud. Finalmente se
Combustible primario Grasa Mixto coloca en condiciones de nada por la boca durante
Protelisis + +++ varios das. No son necesarios comentarios para tener
Oxidacin de aminocidos de cadena + +++ una idea cabal de los eventos metablicos y disfuncio-
ramificada + +++
Sntesis heptica de protenas + +++
nales que sufren estos pacientes (Figs. 46.4 a la 46.6).
Ureagnesis + +++
Glucogenlisis + +++ Teraputicas
Gluconeognesis ++ +++
Liplisis ++ ++++ El tratamiento del paciente agredido con sndrome
Produccin y utilizacin de cuerpos ++++ +++ + de respuesta inflamatoria sistmica/sndrome de la res-
cetnicos +++ + puesta antinflamatoria compensada se establece sobre
Velocidad de aparicin de la ++ ++++ tres lneas de actuacin:
desnutricin
Tratamiento precoz de la lesin local.
+ = Aumento = Disminucin NA = no alterado

AYUNO/INANICIN
Ingreso inadecuado
de energa o protenas

Protena corporal reducida

Masa muscular esqueltica
Mecanismos adaptativos Masa muscular cardiaca
Masa muscular respiratoria
Masa proteica visceral

Tasa metablica reducida

Hipotensin
Hipotermia Hipotiroidismo
funcional
Bradicardia

Adaptacin exitosa
Balance energtico y proteico neutro
Estrs metablico
Albmina y prealbmina srica normales
Dficit de micronutrientes
Inanicin grave

Falla en la adaptacin Prdida contina de grasas y protenas

AGRESIN/LE SIN Hipoalbuminemia
Hipocolesterolemia
Inmunodeficiencia

Muerte

Fig. 46.4. Ayuno/inanicin: resumen de eventos metablicos y fisiolgicos.

374 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Fig. 42.5. Ayuno/inanicin: efectos sobre el estado nutricional.
Ayuno/inanicin
Simple Sistema Endocrino
Breve nervioso
Prolongado central
Inanicin
Fig. 46.6. Fisiopatogenia de la desnutricin energtica nutrimental.
Rpido restablecimiento de las alteraciones hemo-
dinmicas y de las disfunciones multiorgnicas.
Depuracin o inhibicin de los mediadores tor-
cicos.
Ante la ausencia de un tratamiento especfico las
medidas de prevencin son fundamentalmente para
evitar la evolucin del sndrome de respuesta infla-
matoria sistmica hacia el sndrome de disfuncin
multiorgnica.
Es imprescindible la rpida y eficaz estabilizacin
hemodinmica y de la microcirculacin, y el tratamiento
precoz y definitivo de las lesiones potencialmente tra-
tables. El apoyo nutricional y la profilaxis, diagnstico
y tratamiento de las complicaciones infecciosas son de
enorme importancia, pero resulta un reto establecer el
momento exacto en que deben iniciarse estos esquemas.
La rpida estabilizacin hemodinmica es prioritaria.
El tratamiento antibitico debe ser precoz y bien
diseado, segn resultados de cultivos microbiolgi-
Agresin Mixtos
Metablico Paracrino Inmune
cos, ya que la incidencia de la sepsis es clave en el
desarrollo del sndrome de disfuncin multiorgnica.
La alteracin en la inmunidad y el grado de instru-
mentalizacin de estos pacientes puede justificar el
tratamiento antibitico emprico aun sin confirmar
la etiologa infecciosa del sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica, pero considerando en todo
momento el conocimiento del cuadro epidemiolgico
de resistencia antimicrobiana existente. Se discute la
utilidad de la descontaminacin selectiva intestinal,
que involucra a las bacterias intestinales del desenca-
denamiento (traslocacin bacteriana o gut hypothesis)
del sndrome de disfuncin multiorgnica.
La intervencin nutricional y metablica puede
modificar la evolucin del sndrome. Grimble hizo
hincapi en los nutrientes con capacidad moduladora
de la inflamacin: los cidos grasos poliinsaturados de
las series omega 3, 6 y 9, los aminocidos ramificados
y los antioxidantes. Es fundamental realizar nutricin
enteral precoz.

Objetivos de la intervencin nutricional prospectiva:
Frenar la catabolia proteica.
Prevenir el fracaso de rganos.
Modular el sndrome de respuesta inflamatoria sis-
tmica y sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada.
Proveer categoras qumicas que sirvan de nutrientes
para las clulas implicadas en la cicatrizacin, inmu-
nidad, proteccin de la barrera intestinal mucosa y
su ecosistema, para evitar la traslocacin intestinal
bacteriana y de mediadores proinflamatorios.
Preservar lafuncin muscular para mantener una
ventilacin adecuada.
Mantener las funciones hepticas.
Hiperalimentacin
Este concepto muy en boga en las dcadas de los 70
y 80 ha dado paso a otro consistente en la subnutricin
permisiva, que consistente en no administrar grandes
cantidades de energa ni protenas en el paciente des-
nutrido, con el objetivo de alcanzar una modulacin lo
ms cercano a lo fisiolgico de la respuesta a la agre-
sin. Tambin se ha visto que el paciente desnutrido
grave sufre de una prdida de su capacidad adaptativa
y responde desfavorablemente a los grandes aportes de
energa y protenas que tambin son reconocidos como
una agresin adicional.
No tener en cuenta estos conceptos puede llevar a la
falsa idea de que mientras ms alimentos y nutrientes
se ofrezcan a estos pacientes, ms rpido se revierten
los trastornos nutricionales. Lo que realmente sucede
es que no responden fisiolgicamente al ingreso in-
controlado de glcidos, aminocidos y cidos grasos,
con el desarrollo de complicaciones metablicas, del
equilibrio cido-base, hidroelectrolticas, respiratorias,
renales, hepticas, neurolgicas y especialmente la
hipopotasemia e hipofosfatemia con riesgo inminente
de muerte sbita.
Adems de estas medidas generales, se han ensa-
yado, con variable xito, otras acciones teraputicas
encaminadas a disminuir la respuesta sistmica, ac-
tuando sobre el mecanismo inflamatorio o alguno de los
procesos implicados. Los esteroides bloquean la sntesis
de citocinas a nivel transcripcional, hecho que no ha
podido ser demostrado por estudios de metaanlisis que
favorezca su utilidad, los antiinflamatorios no esteroides
(indometacina e ibuprofeno), muestran resultados con-
tradictorios en animales de experimentacin y negativos
Captulo 46. Inanicin y agresin 375
en humanos, los inhibidores de los leucotrienos parecen
ser beneficiosos en el choque sptico, la inhibicin por
terapias combinadas de las vas metablicas del cido
araquidnico parece ms efectiva. La antitrombina
III, las inmunoglobulinas, el glucagn, la naloxona, la
heparina y el trasylol se han empleado con resultados
dudosos, anecdticos y no contrastados.
Est por demostrar la utilidad de los captadores o
barredores de radicales libres, del xido ntrico, de la
terapia gnica y de los factores de crecimiento, entre
otros.
Tiempo necesario para que ocurra desnutricin
despus de una agresin catablica
A partir de un estado normal toma aproximadamente
dos semanas progresar hacia una desnutricin importan-
te a partir de una agresin catablica. Sin embargo, en
presencia de desnutricin previa, esta ocurre en pocos
das. Contrariamente a lo credo, la masa celular perdida
en un da requiere de tres a cinco das en recuperarse,
en ausencia de estmulos anablicos.
El organismo presenta patrones de respuesta fisiopa-
tognicas que pueden conducir a la desnutricin energ-
tica nutrimental. Se pueden identificar tres a considerar:
ayuno/inanicin, agresin y mixtos. En todos estos se
desencadenan mecanismos de respuestas de tipo neu-
roendocrinas, paracrinas metablicas e inmunolgicas,
susceptibles de modificaciones por medio de alimentos
y sus nutrientes contenidos.
La definicin consensuada del sndrome de respues-
ta inflamatoria sistmica ha permitido sintetizar diver-
sos y no relacionados estadios de la enfermedad en un
proceso universal, que permite categorizar, investigar
y tratar la respuesta inflamatoria, tanto normal como
anormal, del organismo ante una agresin.
Se han entendido mejor los acontecimientos celu-
lares y humorales de la inflamacin y de la respuesta
inflamatoria sistmica. Los nuevos conceptos de
MARS, sndrome de la respuesta antiinflamatoria
compensada y CHAOS, adems del sndrome de res-
puesta inflamatoria sistmica, abren nuevos horizontes
a la investigacin, hasta ahora poco fructfera, de
posibles actuaciones que modifiquen favorablemente
la evolucin del sndrome inflamatorio. Los intentos
de manipulacin deben considerar que la respuesta
inflamatoria es, en principio y a largo plazo, benefi-
ciosa para el paciente.
376 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
El sndrome posagresin supone un conjunto de
respuestas neuroendocrinas, metablicas y circulato-
rias ante la agresin traumtica o sptica. Tiene como
misin adecuar las funciones vitales ante una situacin
de emergencia y a la vez procurar un aporte energtico
ante necesidades incrementadas. Por esta causa, la glu-
cosa es liberada para cubrir las necesidades del sistema
nervioso central, clulas sanguneas y para la reparacin
del tejido lesionado. Son las grasas las que contribuyen
en una proporcin superior abasteciendo de energa a la
musculatura esqueltica, respiratoria y cardiaca.
Las protenas tambin son una fuente energtica
alternativa de emergencia importante. Si la situacin de
estrs se prolonga en el tiempo, las reservas orgnicas
se agotan, el biosistema cae en una situacin de dficit
energtico que conduce a la disfuncin y falla multior-
gnica. Para prevenir la insuficiencia multiorgnica es
imprescindible instaurar, una vez superada la fase I, un
aporte nutrimental (energtico, proteico y regulador)
que se ajuste al momento metablico.
En varias enfermedades gastrointestinales los pacien-
tes pueden desarrollar desnutricin por estos mecanismos
en su curso natural o como complicaciones asociadas a
su tratamiento mdico o quirrgico. Por eso resulta muy
importante que el especialista en gastroenterologa co-
nozca y domine estos elementos cientficos para mejorar
sustancialmente su desempeo profesional.
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DESNUTRICIN ENERGTICO-NUTRIMENTAL
La desnutricin energtico-nutrimental es el
trastorno de la composicin corporal caracterizado
metablicamente por un exceso de agua extracelular,
dficit de potasio y de masa muscular, disminucin
del tejido graso e hipoproteinemia. Estos cambios
interfieren con la respuesta normal del husped frente
a las enfermedades y al tratamiento instalado. Sino-
nimia: desnutricin proteico-energtica, desnutricin
calrico-proteica
La desnutricin es cualquier trastorno de la
nutricin. Mal estado de salud no deseado por falta
de nutrimentos. Dao en la actividad biolgica y
el desarrollo debido a una discrepancia entre el
consumo de nutrimentos y la demanda celular de
estos: las prdidas sobrepasan lo ingerido. Ago-
tamiento de las reservas nutricias del organismo
provocando una debilidad. Estado patolgico
resultante de una subalimentacin, ms que de
una malnutricin.
La desnutricin energtico-nutrimental es la causa
de muerte ms frecuente en el mundo. Constituye ms
del doble de las muertes debidas al consumo de tabaco
y de la hipertensin arterial. Es reportada tanto en pases
con poco desarrollo econmico y de los sistemas de
salud como en los llamados del primer mundo.
Clasificacin
La desnutricin puede clasificarse en tres categoras:
La asociada con la pobreza o con un consumo in-
adecuado de nutrimentos.
La relacionada con la ignorancia e indiferencia.
La secundaria a factores como alguna enfermedad,
alcoholismo, abuso en el consumo de medicamentos
y enfermedades mentales.
Captulo 47
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Etiologa
Las causas de la desnutricin son mltiples. Pueden
agruparse bsicamente en tres grandes categoras:
Disminucin de la ingesta.
Aumento de prdidas.
Aumento de requerimientos.
Estas causas conducen a cambios morfolgicos y
funcionales, con prdida de masa corporal. Al mismo
tiempo, las alteraciones propias de la desnutricin
pueden favorecer el desarrollo de enfermedades. Se
establece as un crculo que, si no se remedia, finaliza
en una prdida crtica de masa y funcin corporal.
Los factores sociales y econmicos pueden impedir
la adquisicin de alimentos por pobreza, catstrofes
naturales, guerras, ignorancia, malas tcnicas de pro-
duccin de alimentos o por escaso desarrollo econmico
con insuficientes canales de distribucin o venta de
alimentos. El ayuno voluntario o involuntario conduce
a una ingesta insuficiente, tal es el caso de la anorexia
nerviosa, enfermedades psiquitricas, del aparato di-
gestivo o sistmicas, disfagia y otras.
Mltiples procesos patolgicos conducen a desnu-
tricin por prdidas aumentadas, es el caso de los pro-
cesos que cursan con malabsorcin, nuseas, vmitos
y diarrea.
Las causas que dependen de que existan altas tasas
de desnutricin hospitalaria se pueden atribuir a estas
circunstancias:
Administrativas.
Personal sanitario.
Herramientas diagnsticas.
Ausencia de lderes y expertos en nutricin clnica
y dietoterapia.
Falla en el sistema de formacin mdica donde
existe ausencia de carga curricular en la formacin
378 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
de pregrado y posgrado. La especialidad de gas-
troenterologa no escapa a esta realidad.
Fisiopatologa
Los grados de desnutricin moderada y grave
acompaan con frecuencia a procesos patolgicos de
una enfermedad, como ciruga mayor, enfermedad
inflamatoria intestinal, quimioterapia y radioterapia de
enfermedades oncolgicas, pancreatitis aguda, sepsis,
trasplante de rganos, politraumatismos y quemaduras
extensas.
La disminucin de la ingestin de alimentos se
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri-
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios
en el ciclo de Cori.
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de
la composicin corporal, tanto de la masa grasa como
de la masa libre de grasa. En la desnutricin crnica se
observa retraso en el crecimiento en la infancia.
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la
masa magra, es decir, disminuye el peso, la adiposidad
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto
energtico basal tambin se reduzca. Puede observarse,
asimismo, respuesta inmune alterada.
En pacientes que adems de ayuno, sufren una
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca-
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a
la agresin.
Este ciclo consiste en la oxidacin de glucosa en
tejidos perifricos (particularmente en el msculo y
en los glbulos rojos) para formar lactato, que en el
hgado se transforma de nuevo en glucosa, que a su
vez es reexportada a los tejidos perifricos. Este ciclo
es energticamente deficitario, debido a los mayores
requerimientos para la gluconeognesis que para la
glucolisis. El ciclo de Cori aumenta en pacientes con
cncer, en cambio, no parece variar incluso despus de
varias semanas de ayuno.
Con la desnutricin ocurren cambios de peso y de
la composicin corporal. Como se apreci en el ex-
perimento de Minnesota, estos cambios morfolgicos
se acompaan de una menor actividad fsica y de un
menor estado de nimo y tardan en recuperarse cuando
se inicia la realimentacin.
La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas
en todos los aparatos o sistemas del organismo.
En la piel y faneras se puede ver atrofia, hiper-
queratosis, lceras por presin, cabello seco, ralo, sin
brillo y con prdida de pigmentacin. Tambin pueden
observarse uas con surcos transversales, lanugo y
aparicin de edema.
La patognesis del edema en la desnutricin pro-
teica es interesante, puesto que es uno de los signos
principales de esta situacin. Varios factores pueden
estar implicados:
La disminucin de la presin onctica del plasma
secundario a hipoalbuminemia produce un aumento
de la extravasacin de lquido capilar al espacio
extravascular.
La excesiva administracin o retencin de agua y
sodio.
Cambios de permeabilidad capilar secundarios a
infeccin o inflamacin.
En el sistema musculoesqueltico hay disminucin
de la masa muscular (atrofia y edema intersticial), de la
fuerza muscular y de la resistencia al esfuerzo.
En el aparato circulatorio puede haber disminucin
de la masa e ndice cardiaco y tensin arterial sistlica,
junto con la aparicin de trastornos del ritmo cardiaco,
especialmente bradicardia. Los pacientes muy desnutri-
dos pueden presentar hipotensin ortosttica y cuadros
compatibles con disminucin del volumen circulante.
En el aparato digestivo puede observarse atrofia de
las vellosidades intestinales, disminucin de la activi-
dad enzimtica e inmunolgica, de la produccin de
secrecin gstrica, pancretica y biliar, y de la motilidad
intestinal, con posible sobrecrecimiento bacteriano, as
como falla de la barrera intestinal y microbiana.
En el hgado tambin puede observarse disminucin
de la actividad enzimtica y de la sntesis de protenas,
desarrollo de barro o litiasis biliar, esteatosis y hepato-
megalia, particularmente en el Kwashiorkor.
En el aparato respiratorio puede haber hiperinsufla-
cin, descenso del diafragma y menor elasticidad pul-
monar, con disminucin de la produccin de surfactante
y de la movilidad ciliar, junto con un descenso de la
ventilacin voluntaria, todo lo que facilita el desarrollo
de bronconeumona.
En la desnutricin puede existir disminucin del
grosor de la corteza renal. La reduccin de insulina
y de la produccin de energa intracelular conduce a
modificaciones de la distribucin de electrolitos, con
disminucin del potasio intracelular y aumento del
sodio y agua intracelulares. El agua corporal total est

aumentada, tanto en el espacio intracelular como en el
extracelular, a expensas del espacio intersticial, con una
reduccin del espacio intravascular. Esto dar lugar a un
aumento de las concentraciones de aldosterona y ADH,
lo que estimula la retencin de sodio y agua.
Tambin ocurren alteraciones endocrinolgicas en
relacin con la desnutricin, entre las que destacan la
disminucin de las concentraciones de insulina, hipo-
glucemia en desnutricin grave, descensos de triyo-
dotironina y tiroxina con aumentos de triyodotironina
reversa y disminucin de estrgenos, testosterona y
gonadotrofinas, con amenorrea y retraso puberal.
Entre las modificaciones de la inmunidad se puede
destacar alteracin de las barreras mecnicas a la infec-
cin (piel, mucosas, actividad ciliar y dficit de IgA se-
cretora), alteracin de la inmunidad celular y humoral.
Ocurre una reduccin del nmero de linfocitos T y de las
protenas del complemento que, debido a la alteracin
de las funciones linfocitarias, favorece el desarrollo
de infecciones en pacientes gravemente desnutridos.
En cambio, los linfocitos B y las concentraciones de
inmunoglobulinas suelen ser relativamente normales.
Las concentraciones de citoquinas pueden estar tambin
alteradas, con disminucin de la produccin de inter-
leuquinas y aumento del factor de necrosis tumoral.
Los dficit de micronutrientes especficos pueden dar
lugar a trastornos inmunolgicos caractersticos, como
alteraciones cutneo-mucosas en el dficit de cinc,
disminucin de la respuesta linfocitaria y de la funcin
bactericida de los neutrfilos por dficit de hierro, dis-
minucin de las clulas productoras de anticuerpos por
dficit de cobre y selenio o disminucin de la inmunidad
celular por dficit de vitamina C y cido flico.
Entre los datos bioqumicos de la desnutricin desta-
ca una reduccin de las protenas totales, especialmente
de algunas protenas plasmticas como la albmina,
prealbmina y protena C reactiva. Lo mismo sucede
con los valores de hemoglobina y hematocrito. En
cambio, en el Kwashiorkor suele verse un aumento de
la relacin de aminocidos no esenciales a esenciales y
de las concentraciones de cidos grasos libres, aunque
las concentraciones de colesterol y triglicridos suelen
disminuir tanto en el Kwashiorkor como en el marasmo.
La glucemia puede estar en lmites inferiores en caso de
ayuno prolongado. La excrecin urinaria de creatinina,
nitrgeno y 3-metilhistidina estn reducidas en ausencia
de estrs metablico acompaante. Las concentraciones
de micronutrientes pueden estar tambin reducidas o
ser normales. Sin embargo, no suelen reflejar bien los
depsitos corporales de un determinado nutriente, como
ocurre con el hierro o la vitamina A.
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 379
La desnutricin se asocia a un aumento de la
morbilidad-mortalidad mdica y quirrgica, estancia
hospitalaria y gastos sanitarios.
El sndrome de realimentacin consiste en trastornos
electrolticos graves, con consecuencias metablicas y
funcionales, que aparecen al introducir la alimentacin
de forma indiscriminada y no programada en pacientes
gravemente desnutridos, con independencia de que esto
se lleve a cabo por va oral, enteral o parenteral. Este
sndrome se debe a las transferencias de electrolitos
entre los espacios extracelular e intracelular y al dficit
funcional o absoluto, de micronutrientes inducidos por
cambios hormonales secundarios a una nueva dispo-
nibilidad de macronutrientes a la que el organismo no
estaba habituado.
Las manifestaciones clnicas pueden ser varia-
das y reflejan los signos y sntomas asociados a los
descensos de las concentraciones sricas de estos
electrolitos. Las alteraciones electrolticas pueden
conducir a una intolerancia a las sobrecargas de vo-
lumen y a la precipitacin de insuficiencia cardiaca.
Estos electrolitos participan en la excitacin nerviosa
celular, por lo que sus trastornos pueden desencade-
nar arritmias cardiacas, insuficiencia respiratoria por
debilidad de diafragma y de otros msculos respira-
torios, convulsiones y parestesias, debilidad muscular
generalizada, rabdomiolisis e insuficiencia renal que
pueden provocar incluso, muerte sbita. Por otra
parte, el aumento del metabolismo de los hidratos de
carbono incrementa las necesidades de tiamina. Si
no se proporcionan las cantidades oportunas de esta
vitamina, pueden aparecer trastornos de la motilidad
ocular, confusin, ataxia y coma o prdida de la me-
moria reciente y confabulacin.
La prevencin de este sndrome consiste en la replecin
de minerales y vitaminas, junto con el aporte de ma-
cronutrientes. Es recomendable limitar la cantidad de
caloras a 20 kcal/kg/da, con 1,2 g/kg/da a 1,5 g/kg/da
de protenas, equivalente a unas 1 000 kcal/da. Estos
aportes deben aumentarse de forma lenta. Conviene
medir las concentraciones de fsforo, magnesio y po-
tasio antes y durante la realimentacin, para valorar la
necesidad de suplementos de estos electrolitos.
Diagnstico clnico
La evaluacin clnica del estado nutricional del pa-
ciente consiste en un grupo de acciones para el examen
de la dimensin clnica de su estado de salud. El examen
integrado y sistemtico de esta dimensin permite es-
tablecer el diagnstico de desnutricin en 80 % a 90 %
380 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
de los pacientes que ha experimentado prdida reciente
de peso o disminucin de los ingresos dietticos.
El estado de salud del individuo, su validismo, auto-
noma y funcionalismo, y los ingresos dietticos estn
indisolublemente interrelacionados. De esta manera,
ingresos dietticos deficientes se traducen, forzosamen-
te, por un lado, en una prdida significativa de peso,
y por el otro, en una cohorte de sntomas clnicos que
expresan la afectacin de las funciones de los distintos
tejidos, rganos y sistemas.
Un interrogatorio orientado y un examen fsico
exhaustivo y sistemtico sirven para establecer la ocu-
rrencia de trastornos nutricionales con una exactitud
de 80 % a 90 %.
Acciones
Interrogatorio:
Establezca los problemas de salud que concurren
actualmente en el paciente.
Relacione los tratamientos mdico-quirrgicos
y farmacolgicos administrados al paciente en
razn de los problemas activos de salud.
Investigue si estos tratamientos han repercutido
sobre los ingresos alimentarios del paciente, y
en qu cuanta.
Establezca la presencia de hbitos txicos en
el paciente: alcoholismo, tabaquismo y droga-
diccin.
Indague sobre la ocurrencia de trastornos ac-
tuales de la masticacin o la deglucin de los
alimentos. Establezca la presencia de disfagia.
Indague sobre la presencia de sntomas gastroin-
testinales relevantes. Dedique especial atencin
a explorar la presencia de dolor abdominal,
clicos, diarreas, nuseas y vmitos.
Establezca los ingresos dietticos actuales del
paciente. Fije los hbitos dietticos histricos del
paciente. Explore si han ocurrido cambios en la
cantidad y la calidad de los ingresos dietticos
del paciente.
Explore si han ocurrido cambios en la autonoma,
validismo y funcionalismo del paciente.
Interrogue al paciente sobre su capacidad de
valerse por s mismo: baarse, vestirse y ali-
mentarse sin ayuda, y de desempearse social
y laboralmente.
Investigue si la presente condicin de salud
ha llevado al paciente a disminuir su actividad
fsica, laboral y social, y si se ha visto obligado
a abandonar funciones y compromisos laborales
y sociales.
Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
cin o los sntomas gastrointestinales registrados
han repercutido sobre los ingresos dietticos del
paciente.
Evale si los trastornos de la deglucin/mastica-
cin o los sntomas gastrointestinales registrados
han repercutido sobre la autonoma, validismo y
funcionalismo del paciente.
Explore la esfera afectiva del paciente. Evale
la presencia de irritabilidad, labilidad afectiva,
llanto fcil y disforia.
Explore la esfera cognoscitiva del paciente.
Evale la presencia de demencia.
Explore la esfera conativa (volitiva) del paciente.
Evale la presencia de astenia.
Explore la relacin existente corrientemente
entre el paciente y los alimentos. Evale la pre-
sencia de inapetencia, anorexia, trastornos del
gusto y perversiones alimentarias (pica).
En caso de mujeres explore la ocurrencia de
trastornos menstruales a tipo oligoamenorrea.
Reconstruya la historia biopsicosocial del pa-
ciente.
Establezca su status econmico, familiar, social
y laboral.
Examen fsico:
Inspeccione el estado general del paciente y su
interaccin con el medio en que est inmerso y
las personas que le rodean.
Anote si est activo, incorporado, desorientado,
desconectado, aptico o ablico.
Inspeccione el color y la turgencia de la piel.
epare en la presencia de petequias, dermatitis,
lceras de decbito, xerosis y equimosis.
Inspeccione la presencia de edemas en miembros
inferiores y en la regin sacra.
Inspeccione la presencia de ascitis.
Inspeccione el estado de preservacin de los pa-
nculos adiposos subcutneos. Detngase en las
mamas, los glteos, el abdomen, la caja torcica
y las mejillas.
Inspeccione el estado de las masas musculares.
Dedquele especial atencin a los temporales,
deltoides, bceps, cudriceps y gastrocnemios
(gemelos).
Inspeccione los ojos del paciente y las estructuras
anexas: cejas, pestaas, prpados y conjuntivas.
Inspeccione la boca del paciente: lengua, encas
y dientes, labios, y mucosa oral.
Inspeccione el pelo del paciente.
Inspeccione las uas del paciente.

Inspeccione la cara del paciente. Examine las
partidas.
Inspeccione el cuello del paciente. Examine el
tiroides.
Registre la frecuencia cardiaca del paciente.
Registre la presin arterial del paciente.
Explore los reflejos osteotendinosos del paciente.
Interpretacin de los resultados
Establezca el diagnstico de desnutricin si concu-
rren en el paciente estos hallazgos:
Prdida de peso mayor del 10 % en los ltimos
seis meses.
Trastornos recientes en los ingresos dietticos,
que pueden recorrer todo el espectro desde la
anorexia hasta el ayuno.
Abandono de funciones, que puede evolucionar
hacia la astenia y el encamamiento.
Disminucin del espesor de los panculos adi-
posos subcutneos.
Disminucin del volumen de los grupos mus-
culares.
Presencia de edemas en miembros inferiores
en ausencia de historia previa de enfermedad
heptica, cardiaca o renal.
Presencia de ascitis.
Estigmas fsicos de afectacin de tejidos, rganos
y sistemas de la economa.
Presencia de oligoamenorrea en una mujer con
historia menstrual regular previa.
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo
Marasmo ante este cuadro clnico:
Aspecto emaciado del paciente (un saco de piel
y huesos).
Disminucin (desaparicin) de los depsitos de
grasa corporal.
Desaparicin de los cuerpos adiposos de Bichat
(cara chupada).
Jaula costal sobresaliente.
Escpulas aladas.
Abdomen excavado.
Establezca el diagnstico de desnutricin a tipo
Kwashiorkor ante este cuadro clnico:
Conservacin de los depsitos de grasa corporal.
Reduccin del volumen de los grupos muscu-
lares.
Presencia de edemas de fcil godet en miembros
inferiores.
Presencia de ascitis.
Lesiones eritematosas y exfoliativas en la piel
del paciente.
Pelo frgil, quebradizo y descolorido.
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 381
Las formas mixtas de desnutricin renen signos de
las enfermedades presentes anteriormente: un paciente
emaciado puede presentarse con edemas en miembros
inferiores y ascitis:
Las deficiencias de micronutrientes pueden recono-
cerse por estigmas clnicos paradigmticos.
Las deficiencias de micronutrientes forman parte
de cuadros clnicos ms abarcadores y complejos,
y generalmente mejoran tan pronto se instala la
intervencin alimentaria y nutrimental.
Desnutricin hospitalaria
Aunque desde hace siglos se conoce y admite que
la inanicin o la ingesta insuficiente e inadecuada de
alimentos provoca prdida de peso y afectacin de la
composicin corporal con emaciacin en adultos y re-
tardo del crecimiento en nios, no fue hasta las primeras
dcadas del siglo xx que algunos mdicos llamaron la
atencin sobre estos aspectos y aparecen los trabajos de
Studley, Cicely Williams, el experimento de Minnesota
y Francis Moore, entre los ms reconocidos.
En el caso de los pases desarrollados, el problema
de la desnutricin afecta de forma muy especial a
grupos de riesgo concretos como es el de las personas
hospitalizadas, que ha tomado entidad propia bajo la
denominacin de desnutricin hospitalaria, tambin
conocida como desnutricin terciaria o iatrognica.
La desnutricin afecta al 30 % a 50 % de los pa-
cientes hospitalizados de todas las edades, tanto por
causas quirrgicas como mdicas, que aumenta a
medida que se prolonga la estancia hospitalaria. Los
datos de incidencia de desnutricin en el momento de
la admisin en el hospital oscilan entre 15 % y 50 %,
con independencia del tipo de pacientes estudiados.
En Latinoamrica se estima que afecta a 48 % de los
pacientes hospitalizados y en Cuba 41,2 %.
Sin embargo, a pesar de estos datos de incidencia
y prevalencia de la desnutricin, es frecuente que las
historias clnicas de los enfermos no incluyan ninguna
mencin al estado nutricional del paciente. Este hecho
explica que no todos los pacientes que lo necesitan
reciban tratamiento nutricional.
Factores que agravan la desnutricin
hospitalaria
Muchas veces los casos de desnutricin en el hospi-
tal representan el desconocimiento de las enfermedades
que precisan de un aporte nutricional adicional. En este
sentido se retoma el juicio de Charles Buttenworth sobre
382 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
las prcticas errneas que afectan el estado de nutricin
de los pacientes hospitalizados:
Falta del registro del peso y talla del paciente en el
momento de su ingreso.
Falta de registro sistemtico de la evolucin del peso
durante su estancia hospitalaria.
Empleo prolongado de soluciones glucosadas y
salinas como nica fuente de nutricin.
Falta de registro de la cantidad de nutrientes inge-
ridos por el paciente.
Ayunos repetidos con motivo de la realizacin de
pruebas de diagnstico.
Administracin de alimentos por sondas enterales
en cantidades inadecuadas, con composicin incierta
y bajo condiciones higinicamente inadecuadas.
Desconocimiento de la composicin exacta de los
nutrientes especficos empleados para cada caso.
Falta de valoracin del incremento de requerimien-
tos nutritivos provocados por la enfermedad, trauma
o sus complicaciones en la medida que se deteriora
el paciente.
Ignorancia de la composicin de las mezclas vita-
mnicas y otros productos nutricionales.
Disponibilidades limitadas para realizar las determi-
naciones de laboratorio indispensables en la valora-
cin del estado nutricional (equipos, procedimientos
tcnicos y reactivos).
Falta de atencin oportuna en la correccin de los
defectos que pueden existir en la dentadura del
paciente (revisin estomatolgica).
Rotacin frecuente de los integrantes del equipo
de atencin.
Dilucin de las responsabilidades en el cuidado del
paciente.
Falla en registrar los ingresos alimentarios del
paciente.
Falla en reconocer las necesidades nutricionales
incrementadas debido a la agresin o la enfermedad
de base.
Conduccin de procedimientos quirrgicos sin antes
establecer que el paciente est nutricionalmente p-
timo y falla en aportar el apoyo nutricional necesario
en el posoperatorio.
Falla en apreciar el papel de la nutricin en la pre-
vencin y el tratamiento de la enfermedad. Confian-
za desmedida en el uso de antibiticos.
Falta de comunicacin e interaccin entre el mdico
y la dietista.
Demora en el inicio del apoyo nutricional hasta que
el paciente se encuentra en un estado avanzado de
desnutricin, que a veces es irreversible.
Disponibilidad limitada de pruebas de laboratorio
para la evaluacin del estado nutricional del pacien-
te, falla en el uso de los disponibles.
Impacto sobre la calidad
de los servicios de salud
En esta poca de globalizacin y crisis econmica
y financiera, la provisin de los cuidados de salud des-
cansa en bases de tecnologa de avanzada y costosa, que
encarece sobremanera los sistemas de salud, inclusive
en los pases de alto nivel de desarrollo econmico. Los
administradores de salud suelen depender y dar priori-
dad a los avances tecnolgicos en el campo diagnstico
y teraputico; con frecuencia se tiene ms en cuenta
garantizar la realizacin de estudios imaginolgicos
complejos o la administracin de antimicrobianos de
ltima generacin, que el mantener o recuperar un buen
estado nutricional.
La ayuda nutricional comienza a hacerse necesaria
cuando la maquinaria biolgica pierde la capacidad
de abastecerse a s misma adecuadamente, lo que
ocurre bajo una gama de circunstancias dismiles que
el mdico prctico debe conocer y dominar. Estas
oscilan desde la incapacidad socioeconmica para
obtener los alimentos hasta el mbito de los sistemas
biolgicos celulares donde la prdida de las respuestas
adaptativas y autorregenerativas ante cambios energ-
ticos provocados en su entorno como puede ser un
procedimiento quirrgico, condiciona la aparicin
de estados entrpicos.
A medida que la nutricin se acepta cada vez ms
como parte necesaria y fundamental de una atencin
mdica de excelencia, los hospitales de todas las cate-
goras deben crear sistemas para realizar intervenciones
diagnsticas y alimentario-nutrimentales.
El impacto econmico que un programa de inter-
vencin alimentario-nutricional y metablica genera
sobre el sistema presupuestario del hospital es un
elemento cardinal para la estimacin de su eficiencia
y factibilidad. Este debe estar en consonancia con el
principio poltico y tico del gobierno de optimizar los
recursos en un sistema de salud en que estos se aplican
sin restriccin en la solucin de los problemas de salud
de cada uno de los ciudadanos, y esta ha sido siempre
la poltica del Ministerio de Salud Pblica.
Sin embargo, la situacin econmica del pas im-
pone una reorientacin del enfoque administrativo
sobre los costos y cmo una orientacin nutricional
y metablica puede contribuir a disminuirlos, por lo
que se deben tener en cuenta estos elementos bsicos:

Los servicios de salud son gratuitos para la po-
blacin, pero exigen desembolsos encubiertos del
Estado.
La austeridad financiera y la eficiencia en la utili-
zacin de los recursos es el camino obligado para
mantener y desarrollar los beneficios de un sistema
de salud, que por voluntad poltica depende exclu-
sivamente del fondo presupuestario del Estado.
Debe abrirse paso en la mentalidad de todo el equipo
de salud el criterio de ser eficientes en la utilizacin
de los recursos, para aportar al presupuesto hospi-
talario y no para desangrarlo.
Lamentablemente, varios centros hospitalarios an
cuentan con gerentes administrativos que cuestionan la
necesidad de dar prioridad al desarrollo de grupos de
ayuda nutricional, o estos se crean sobre bases obsole-
tas, sin tener en cuenta que sus principios bsicos en-
cierra un concepto de tecnologa de avanzada. Se hace
necesario e impostergable lo que algunos expertos en
grupos de apoyo nutricional describen como navegar
en aguas poltico-administrativas, que a menudo son
lbregas y llenas de obstculos e incomprensiones.
El desafo est planteado explcitamente: para
triunfar, los equipos de salud deben disear polticas y
principios de trabajo que permitan establecer nuevos
objetivos y metas a alcanzar, donde las direcciones ad-
ministrativas expresen la voluntad poltica de acuerdo
con los nuevos tiempos, paradigmas y retos para brindar
un servicio de salud que aspire a la excelencia.
Para Arving Wretlind La desnutricin de los pueb-
los es un signo de pobreza, pero la mala nutricin en
los hospitales es un signo de ignorancia.
Estrategias de intervencin y diseo
de las medidas de intervencin
nutricional (ruta crtica)
Como resultado de la revolucin cientfico-tcni-
ca de las ltimas seis dcadas y con el surgimiento,
primero, del complejo militar industrial, y despus
del complejo mdico industrial, se ha hecho realidad
la posibilidad de perfeccionar, a niveles nunca antes
imaginado, la realizacin y sustitucin de funciones
digestivas y la administracin de nutrientes listos para
ser absorbidos en diversos niveles anatmicos del sub-
sistema digestivo, lograr as su incorporacin en las di-
ferentes vas metablicas de los sistemas celulares para
ser utilizados. Por otro lado, el conocimiento aportado
por numerosas investigaciones sobre este subsistema
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental 383
y en particular, del intestino delgado, ha permitido que
este adquiera su verdadera dimensin integral dentro del
organismo, no solo como rgano digestivo, sino, ade-
ms, con funciones neuroendocrinas, inmunolgicas,
moduladoras que, en definitiva, son las que integran la
funcin metablica y homeosttica.
El nivel de eficiencia del apoyo nutricional no
presenta su expresin mxima deseada, esto puede
explicarse por varias causas:
Falta de formacin especfica en nutricin clnica
del personal sanitario (mdicos, enfermeros y far-
macuticos).
Ausencia en los hospitales de los grupos de apoyo
nutricional.
Falta de confianza del equipo mdico por descono-
cimiento de las funciones que pueden desempear
el farmacutico y la dietista/nutricionista, por lo que
se encuentran subutilizadas.
La nutricin artificial es uno de los avances ms
importantes en la atencin integral a los pacientes
hospitalizados. En la dcada de los 60 del siglo xx la
nutricin parenteral era modesta, incipiente, pero a
partir de entonces ha tenido avances tecnolgicos y
descubrimientos acelerados que han permitido no solo
cambiar el pronstico de enfermedades hasta entonces
de evolucin fatal, sino que ha logrado despertar el inte-
rs de gran cantidad de cirujanos, pediatras, internistas,
especialistas en cuidados crticos y gastroenterlogos,
por los problemas concernientes a la elevada inciden-
cia en la mala nutricin energtico-proteica entre las
poblaciones de pacientes hospitalizados.
Los peligros y las consecuencias de la mala nu-
tricin, las indicaciones de la ayuda nutricional y las
ventajas que lleva implcita su utilizacin en enferme-
dades diversas y como coadyuvantes ante determinados
tratamientos, son acontecimientos con peso cientfico,
sobradamente demostrados, conocidos y actualizados
con profundidad por diversos autores.
Esto ha conducido al hecho de que el apoyo nutri-
cional solo sea posible su cabal comprensin y solucin
mediante la concepcin multidisciplinaria e interdis-
ciplinaria. La composicin de los equipos de ayuda
nutricional por mdicos, enfermeros, siclogos, farma-
cuticos, dietistas, inmunlogos y ms recientemente,
la incorporacin con una participacin muy activa del
laboratorio clnico, junto a la industria mdico-farma-
cutica y la alimentaria, ha posibilitado la bsqueda
de soluciones a problemas nutricionales por medio de
nuevos substratos y vas de alimentacin-nutricin.
384 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Para logar la ruta crtica se han expuesto las misio-
nes, objetivos y estructura de una estrategia o programa
hospitalario de intervencin alimentaria, nutrimental y
metablica (Fig. 47.1).
Fig. 47.1. Ruta crtica de la ayuda nutricional.
El programa hospitalario de intervencin alimen-
taria, nutrimental y metablica contiene las buenas
prcticas de alimentacin y nutricin orientadas, por
un lado, a la identificacin temprana y el tratamiento
oportuno de la desnutricin asociada a la enfermedad,
y por el otro, a la correccin de las malas prcticas
que pudieran atentar contra el estado nutricional de los
pacientes hospitalizados.
La implementacin de un programa de intervencin
alimentaria, nutrimental y metablica significa una rup-
tura total con los modos tradicionales de provisin de
cuidados nutricionales y asistenciales al paciente, y en
consecuencia, obliga a un replanteamiento de la prc-
tica mdica, tal y como se ha hecho hasta la fecha. Las
actividades contempladas en el programa hospitalario
de intervencin alimentaria, nutrimental y metablica
pueden rebasar los esfuerzos aislados y no siempre
concertados de los mdicos, personal de enfermera,
dietistas, nutricionistas, farmacuticos y dems inte-
grantes de los equipos bsicos de trabajo del hospital.
Por consiguiente, la conduccin exitosa del programa y
la realizacin de los beneficios implcitos dependen en
gran medida del formato de la organizacin encargada
de su implementacin.
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Martn, P. G., Paredes de Dios, N. (2007). Clsicos en nutricin.
Comentario al artculo. Sobre la atrofia de los rganos durante
la inanicin. Nutr Hosp, 22(1), 112-123.

La nutricin enteral consiste en la administracin
de frmulas qumicamente definidas por boca, sonda
nasodigestiva u ostoma. Actualmente el trmino nutri-
cin enteral se emplea para incorporar todas las formas
de ayuda nutricional que implican el uso de alimentos
dietticos para propsitos mdicos especiales como se
define en la regulacin legal europea de la Comisin
Directiva 1999/21/EC del 25 de marzo de 1999, inde-
pendientemente de la ruta de administracin. Incluye,
entonces, suplementos nutricionales orales, la alimen-
tacin/nutricin por sondas nasogstrica, nasoenteral o
tubos percutneos. Esta definicin difiere de la anterior
donde la nutricin enteral es referida ms bien para la
alimentacin/nutricin solo por tubos ya sea con ali-
mentos licuados o productos industriales. Esta decisin
se bas en el hecho de que numerosos estudios relacio-
nados con nutricin enteral se basan en los suplementos
dietticos orales y la nutricin por sondas. Adems, la
prescripcin de la nutricin enteral en numerosos pases
dependen ms del empleo de productos industriales que
de la va de administracin. La nutricin enteral, al igual
que la parenteral, es un sistema tecnolgico de nutricin
artificial aplicable en escenarios intrahospitalario y ex-
trahospitalario, y generalmente es una de las tareas de
profesionales con entrenamiento especial o de equipos
multidisciplinarios de nutricin clnica.
La nutricin enteral se considera actualmente la
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial,
reservando la nutricin parenteral para los casos en que
la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas como
la preservacin de la integridad de la mucosa intesti-
nal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito y el
mantenimiento del efecto barrera intestinal, de su propio
sistema inmunolgico, funciones motoras, secretoras,
enteroendocrinas y el ecosistema intestinal, entre otras,
que evita o disminuye la traslocacin de bacterias y
endotoxinas a la sangre.
Captulo 48
NUTRICIN ENTERAL
Dr. Jess Barreto Peni
Objetivos
Prevenir o corregir la desnutricin en pacientes que
no pueden satisfacer sus necesidades nutricionales
con alimentos naturales elaborados mediante los
procedimientos habituales de cocina.
Influir teraputicamente en el curso de la enfer-
medad por medio de la combinacin de distintos
nutrientes.
Mejorar el crecimiento y desarrollo en nios y
adolescentes.
Mejorar la calidad de vida.
Indicaciones
La nutricin enteral est indicada en pacientes que,
aunque no pueden consumir suficientes cantidades de
alimentos, mantienen una funcin del aparato digestivo
suficiente para recibir, digerir y absorber nutrientes.
Existen indicaciones especficas de la nutricin enteral
que son como una terapia en la fase aguda de las enfer-
medades, nutricin perioperatoria y de mantenimiento
o remisin, estas suelen clasificarse en cinco grupos:
Alteraciones mecnicas de la deglucin.
Alteraciones motoras de la deglucin.
Alteraciones de la digestin y absorcin de nutrientes.
Necesidades especiales de nutrientes.
Negacin del consumo de alimentos.
Cada uno de estos grupos enumera condiciones
clnicas que pueden tratarse con nutricin enteral. Entre
las alteraciones mecnicas de la deglucin se pueden
mencionar:
Traumatismo de cabeza y cuello.
Tumores cabeza y cuello.
Operaciones del macizo maxilofacial y otorrinola-
ringologa.
386 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Operaciones del aparato digestivo. Sndrome de intestino corto (menor que 100 cm de
Estenosis parciales del tubo digestivo. intestino delgado remanente).
Secuelas de radioterapia y quimioterapia. Fstulas de alto gasto (muy distal para colocar un
Hiperemesis gravdica. tubo de alimentacin).
Incapacidad para alcanzar un acceso enteral.
Las alteraciones neuromotoras de la deglucin
Cuando no se recomienda una intervencin nutri-
incluyen:
Accidentes cerebrovasculares. cional muy agresiva.
Tumores cerebrales.
Secuelas de traumatismos y operaciones crneo-en- Si estas situaciones se prolongan, es necesario re-
ceflicas. currir a la nutricin parenteral. En pacientes con fstula
Disminucin del nivel de conciencia. intestinal proximal puede intentarse la nutricin enteral
Enfermedades desmielinizantes o degenerativas. si la punta de la sonda o catter est colocada distal-
Trastornos del sistema nervioso autnomo. mente a la fstula. Sin embargo, la nutricin enteral
puede aumentar el dbito de la fstula por estmulo de
Las alteraciones de la digestin y absorcin de nu- la secrecin gstrica, pancretica o biliar.
trientes comprenden:
Sndromes de malabsorcin. Recomendaciones de prctica clnica
Pancreatitis. para nutricin artificial
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Fstulas intestinales. Se han publicado recomendaciones para el empleo
Enteritis actnica. de nutricin enteral en procesos patolgicos concretos.
Quimioterapia. Se reflejan las recomendaciones de prctica clnica para
la nutricin artificial que ha efectuado la Asociacin
Por otro lado, distintos procesos patolgicos pueden Americana de Nutricin Parenteral y Enteral en 2009,
requerir el empleo de nutricin enteral, por la dificul- la Asociacin Europea de Nutricin Parenteral y Enteral
tad de los pacientes que los sufren para satisfacer los en 2009 y la Federacin Latinoamericana de Nutricin
requerimientos nutricionales con alimentos: Clnica y Metabolismo, para lo que es necesario tener
Sepsis. en cuenta varias premisas:
Quemaduras. Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
Politraumatismos. porque abarcan todas las enfermedades y por su
Encefalopata heptica. reciente publicacin.
Insuficiencia renal. Las recomendaciones han sido seleccionadas y adap-
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. tadas en funcin de su inters clnico y pedaggico.
La ausencia de evidencia puede significar que no
Algunas enfermedades psiquitricas cursan con
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig-
negacin al consumo de alimentos, como, por ejemplo:
nifica necesariamente ausencia de eficacia.
Anorexia nerviosa.
Depresin.
Un comit de expertos de Asociacin Americana de
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea
Contraindicaciones de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
La nutricin enteral est contraindicada en estas de evidencia que a su juicio se dispone para establecer
situaciones: las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial.
Obstruccin intestinal total no quirrgica. Estima tres niveles de evidencia:
Perforacin intestinal. A: existe buena evidencia basada en investigacin
leo grave de intestino delgado. clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni-
Incapacidad total para absorber nutrientes a travs cos prospectivos aleatorios).
del tracto digestivo. B: existe moderada evidencia basada en investiga-
Vmitos intratables/diarrea refractaria al tratamiento cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos
mdico. bien diseados no aleatorios).
Hemorragia digestiva grave. C: la recomendacin se basa en la opinin de exper-
Isquemia intestinal. tos y en consenso editorial.
 Captulo 48. Nutricin enteral 387

Administracin de la nutricin enteral: La situacin clnica del paciente y su enfermedad

vas de acceso al tubo digestivo,
mtodos y sistemas de infusin
En las dos ltimas dcadas los avances tecnolgi-
cos han convertido a la nutricin enteral en el soporte
nutricional artificial por excelencia debido, entre otras
causas, al desarrollo de nuevos materiales y procedi-
mientos para acceder a distintos tramos del tracto gas-
trointestinal superior. La eleccin de la va de acceso al
tubo digestivo debe realizarse tras una valoracin de la
enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin
de la nutricin enteral (Figs. 48.1 y 48.2).
Si se considera que va a ser superior a cuatro o seis
semanas debe procederse a un acceso definitivo a tra-
vs de una ostoma en alguno de los tramos del tracto
gastrointestinal. Si se plantea para periodos inferiores
de cuatro a seis semanas, la va transnasal es la ms re-
comendable, aunque en ocasiones se mantiene durante
ms tiempo dada la buena tolerancia de los materiales
utilizados en las sondas actuales.
orientan en la conveniencia de ubicar el extremo distal
en estmago o intestino, en funcin, principalmente, del
vaciamiento gstrico y del peligro de broncoaspiracin.
La eleccin del tipo de sonda debe basarse en los estos
criterios: material biocompatible, longitud adecuada al
lugar de la perfusin, calibre y orificios suficientes segn
la consistencia de la dieta a administrar, presencia de las-
tres y guas que facilitan las manipulaciones especiales,
nmero de luces que permita cumplir con la funcin de
nutrir de forma completa y con las entradas necesarias en
el extremo proximal para disminuir las manipulaciones.
Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso
a los distintos tramos del tubo digestivo se clasifican
en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcni-
cas invasivas. En el primer grupo se sitan las sondas
nasogstricas y nasoduodenales para su colocacin se
utiliza el paso espontneo o las tcnicas endoscpica,
fluoroscpica y ecogrfica. En el segundo los diferentes
tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endos-
cpica, radiolgica o quirrgica (Fig. 48.3).

Evaluacin nutricional

Tracto gastrointestinal funcionante

Si No
Nutricional enteral Nutricin parenteral

Larga duracin Corta duracin Corta duracin Larga duracin

Ostomas Nasoentricas Periferica Central

Funcin del tracto Funcin del tracto

gastrointestinal alterada gastrointestinal normal

Frmulas especiales Frmula polimrica

Recupera funcin gastrointestinal
Si No
Tolerancia a nutrientes?

Inadecuada Adecuada

Nutricin parenteral Dietoterapia

suplementaria

Fig. 48.1. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.

Fig. 48.2. Vas de acceso en nutricin enteral. A. Corto tiempo. B. Tiempo largo.

Evaluacin nutricional

No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Si

Nutricin enteral Nutricin parenteral

Falla orgnica?
No

Si
Frmulas especiales Frmula estndar

Falla intestinal? Estrs importante?

No Si No Si

Adaptada Frmula Frmula Frmula

a la enfermedad oligomricas normoproteicas hiperproteica

Aumento de requerimientos?

No Si

Frmula Frmula
isorgica hipergica

Fig. 48.3. Algoritmo de actuacin para la seleccin de la va de administracin.


Aunque todos los pacientes con nutricin enteral
pueden presentar una broncoaspiracin (Fig. 48.4) en
cualquier momento de la evolucin, las mayores posi-
bilidades se dan en estos casos: pacientes geritricos
con demencia o marcada caquexia, pacientes a los que
se administra nutricin nocturna, pacientes que precisan
permanecer en decbito, cuando existe una alteracin
de la motilidad gstrica con retraso del vaciamiento, lo
que puede acontecer en mltiples circunstancias, son
las ms frecuentes:
Laparotoma y postoperatorio inmediato.
Politraumatismo y trauma de crneo.
Existencia de enfermedad abdominal previa.
Hipercalcemia severa.
Mixedema.
Diabetes mellitus.
Pacientes crticos con ventilacin mecnica.
Frmacos: opiceos, anticolinrgicos y anticomi-
ciales.
Tcnicas no invasivas de colocacin y acceso
Sondas nasogstricas y nasoenterales
Hasta hace 15 a 20 aos solo se utilizaban sondas
para nutricin de polivinilo o polietileno, poco biocom-
patibles y de grueso calibre, que provocaban frecuentes
complicaciones como erosiones e incompetencia del es-
fnter esofgico. Actualmente se utilizan materiales como
silicona y poliuretano, ms flexibles y biocompatibles,
que se alteran menos con las secreciones digestivas y
Nutricional enteral
Tiempo corto: 6 semanas
Riesgo de broncoaspiracin
Si No
Pospilrica Gstrica
Sonda Sonda
nasoenteral nasogstrica
Pacientes
jvenes
Fig. 48.4. Riesgo de broncoaspiracin.
Captulo 48. Nutricin enteral 389
provocan menos molestias al paciente. La silicona es ms
suave y flexible, por lo que es muy bien tolerada, pero
su insercin es ms dificultosa y tiende a colapsarse. El
poliuretano es ms resistente, de paredes ms finas, con
mayor dimetro interno a igualdad de dimetro externo,
por lo que es el material de eleccin. La longitud de la
sonda se elige en funcin del lugar de infusin de la fr-
mula. Si es gstrica, una sonda excesivamente larga tiene
ms facilidad para acodarse o emigrar espontneamente
a intestino y provocar intolerancia. Si es yeyunal, una
sonda excesivamente corta no llega al punto elegido.
Se recomienda una longitud entre 70 cm a 100 cm para
estmago y entre 105 cm a145 cm para intestino.
El calibre se refiere al dimetro externo y se expresa
en unidades French (Fr), 1 Fr es igual a 0,33 mm. Los
ms utilizados estn entre 8 Fr a 12 Fr en adultos y 5 Fr a
8 Fr en nios. Es importante para la eleccin del calibre
valorar la viscosidad del producto nutricional, el mtodo
de perfusin previsto y la medicacin a administrar, ya
que el mayor problema de estas sondas es su obstruc-
cin. La existencia de guas o fiadores internos facilita
la insercin de la sonda. Son de acero, con punta roma
y algo ms cortos que la propia sonda, sin alcanzar los
orificios distales para evitar lesionar el tubo digestivo
en el momento de la insercin. Se acompaan, al igual
que la sonda, de un sistema de lubricacin que permite
su introduccin y retirada sin dificultad. No es recomen-
dable reintroducirlo una vez extrado por el peligro de
perforacin de la sonda o el tubo digestivo.
Tiempo largo: 6 semanas
Riesgo de broncoaspiracin
Si No
Pospilrica Gstrica
Posibilidad Posibilidad
de endoscopia de endoscopia
Yeyunostoma Pacientes Gastrostoma
quirrgica geritricos radiogrfica o
quirrgica
390 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
En cuanto al extremo proximal, es conveniente la
existencia de conexin en Y que permite simultanear la
administracin de dieta y otras maniobras (limpieza y
medicacin). Ambas conexiones deben poseer un tapn.
Sin embargo, el frecuente deterioro de este extremo por
sus numerosas manipulaciones, puede obligar a cambiar
la sonda por una rotura, por lo que es recomendable
trasladar el sistema en Y al terminal del sistema de
infusin, que es fcilmente sustituible.
Aunque lo habitual es utilizar sondas y catteres de
una sola luz, existen sondas de doble luz para utilizar
en casos especiales (Fig. 48.5).
Fig. 48.5. Sonda nasoenteral de doble luz.
Son sondas mixtas, con un terminal gstrico de 18 Fr
y un terminal ms largo, yeyunal, que permite sobre-
pasar el ngulo de Treitz, de 9 Fr. Son de poliuretano y
tienen dos entradas independientes con el objetivo de
poder aspirar contenido gstrico al tiempo que se nutre
distalmente en el terminal yeyunal. Estn indicadas en
pacientes con leo gstrico de cualquier causa e intes-
tino funcionante que de otra manera estaran abocados
a recibir nutricin parenteral (Fig. 48.6).
Fig. 48.6. Colocacin de sonda de gastrostoma con exten-
sin a yeyuno.
Se coloca por va transnasal, bien en el acto qui-
rrgico o intentando el paso espontneo, aunque con
frecuencia hay que recurrir a tcnicas de colocacin
especiales, endoscpica o fluoroscpica.
Algunas sondas presentan un lastre distal de tungs-
teno con el objetivo terico de facilitar su paso a travs
del ploro y evitar desplazamientos posteriores, aunque
existen datos contradictorios al respecto en la literatura
mdica y no se han establecido con claridad las indi-
caciones de sonda con o sin lastre. En cualquier caso,
debe ser fraccionado, situarse distalmente a los orificios
terminales de la sonda y ser del mismo calibre.
El extremo distal de la sonda es un elemento impor-
tante ya que su diseo puede facilitar o dificultar el flujo
de la dieta y repercutir en los episodios de obstruccin de
la sonda que obligan a cambios repetidos. Parece que un
orificio nico grande lateral situado por debajo del radio
de la luz y los orificios laterales escalonados son los dise-
os que menos problemas presentan. La radio-opacidad
de la sonda, aunque sea parcial, facilita su visualizacin
ante cualquier estudio radiolgico, as como su coloca-
cin mediante tcnicas fluoroscpicas.

Tcnicas de colocacin
Sonda nasogstrica
La insercin de una sonda en tubo digestivo puede
entraar una serie de riesgos, por lo que deben existir
protocolos de actuacin claros y sencillos y la insercin
debe realizarla personal experto. Existen dos tcnicas
bsicas para su realizacin: el mtodo ciego o paso
espontneo y la insercin con apoyo tecnolgico, b-
sicamente endoscopia, fluoroscopia y sonografa. El
primero es el ms utilizado, sobre todo si se pretende
ubicarla en el estmago, los dems son de eleccin en
caso de que la tcnica ciega represente un peligro para
el paciente o con esta no se consiga ubicar la sonda
en el punto deseado, sobre todo intestino delgado. La
colocacin por el mtodo ciego suele ser sencilla en pa-
cientes conscientes, previa explicacin de las maniobras
a realizar. Es importante tener en cuenta que si durante
la insercin se provoca la tos o se encuentra resistencia
a la progresin, no debe continuarse por el peligro de
paso al rbol bronquial o perforacin, debe retirarse y
comenzar de nuevo. La sistemtica es:
Paciente incorporado con el cuello en ligera flexin.
La distancia entre la punta de la nariz, la oreja y el
xifoides da el intervalo aproximado hasta el estmago
y por tanto la longitud del tramo de sonda a introducir.
Tras lubricar la sonda, se introduce por un orificio
nasal.
Empujar suavemente la sonda con la cabeza flexio-
nada a la vez que se recomienda al paciente que
realice movimientos deglutorios.
Tras la introduccin del tramo, previamente cal-
culado, realizar las maniobras de comprobacin
necesarias.
Una vez confirmada la localizacin, fijarla con
esparadrapo hipoalergnico, retirar el fiador, si lo
hubiere, y comenzar la nutricin.
Tras la colocacin de la sonda, debe procederse a su
fijacin para evitar en lo posible su desplazamiento. Se
realiza mediante esparadrapo hipoalergnico a la nariz
o, en caso de paciente inquieto o agitado, a la mejilla o
a la frente. Debe cambiarse cada 24 h a 48 h, rotando
la zona de contacto para evitar irritaciones. La limpieza
de la sonda es fundamental para evitar su obstruccin,
ms frecuente cuanto ms fina y ms densa la dieta. Se
realiza infundiendo de 40 mL a 60 mL de agua tras cada
toma si es intermitente o 40 mL cada 6 h si es continuo.
Asimismo, se infunden 40 mL de agua tras la adminis-
Captulo 48. Nutricin enteral 391
tracin de medicacin. La parte externa de la sonda y
las zonas de insercin deben lavarse diariamente con
agua y un antisptico, sin olvidar los orificios nasales,
labios e interior de la boca.
Control de la ubicacin de la sonda
No debe nunca iniciarse la nutricin por sonda sin
comprobar si el extremo distal se localiza en el estma-
go. Hay que tener en cuenta que con la utilizacin de
las sondas actuales de calibres finos, con cierta facili-
dad puede enclavarse en bronquios con repercusin en
forma de tos o disfona. Los mtodos de comprobacin
a pie de cama son simples, pero de dudosa efectividad.
La auscultacin en epigastrio tras insuflar aire es el ms
utilizado, pero es difcil en ocasiones discernir si el so-
nido que provoca es una mera transmisin de otro lugar
que no es el estmago (posicin incorrecta), adems de
la dificultad inherente a un posible panculo adiposo
abundante. La introduccin del extremo proximal de
la sonda en un vaso con agua en la espiracin puede
orientar haca su penetracin en bronquios si aparece
burbujeo. La aspiracin de contenido gstrico se realiza
mediante jeringa de 50 mL, aunque con frecuencia no
aporta ningn dato adicional. Un mtodo relativamente
novedoso y prctico es la determinacin del pH en el
lquido aspirado, indicando ubicacin gstrica si se
encuentra entre 3 y 3,5, aunque la frecuente adminis-
tracin de frmacos que alteran el pH resta validez a
la prueba. El mtodo ms seguro es la realizacin de
una radiografa que abarque trax y abdomen antes de
retirar el fiador e iniciar la nutricin.
Una de las complicaciones ms frecuentes en el
mantenimiento de las sondas de nutricin es su aco-
damiento o desplazamiento, voluntario (pacientes
inquietos) o accidental (vmitos y tos). Las gstricas
hacia esfago o, menos frecuentemente, atravesando
ploro. Las yeyunales en direccin gstrica. Por esto
debe realizarse peridicamente un seguimiento de su
localizacin, comprobando que la marca utilizada para
su fijacin no se ha desplazado, que no existe alguna
porcin enrollada en la boca o, en ltimo caso, sobre
todo en las transpilricas, realizando una radiografa o
radioscopia con contraste.
Una vez finalizada la necesidad de sondaje, su
retirada debe realizarse en ayunas suavemente y apli-
cando movimientos rotatorios para evitar en lo posible
vmitos y desprendimientos de posibles escaras de
decbito que se hubieran formado en el trayecto, sobre
todo esofgico.
392 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Sondas nasoenterales
La utilizacin de tcnicas especiales, endoscpi-
ca, fluoroscpica o ecogrfica suele reservarse para
colocar sondas en el intestino delgado, ya que el paso
espontneo del ploro con maniobras posturales (dec-
bito lateral derecho) y aprovechando el peristaltismo
gstrico se consigue en menos de 30 % de los casos.
La tcnica endoscpica es sencilla, se realiza a la ca-
becera del paciente y suele ser efectiva. Sin embargo,
es frecuente que tras colocar el extremo distal de la
sonda en el intestino se desplace haca el estmago al
retirar el endoscopio, por lo que siempre hay que rea-
lizar una radiografa abdominal de comprobacin. En
muchos hospitales, adems, no existe la disponibilidad
de endoscopista de forma continua. La tcnica fluo-
roscpica tiene la ventaja, adems de su sencillez, que
se visualiza directamente el lugar por donde pasa y se
aloja la sonda sin necesidad de comprobacin. Sin em-
bargo, no se realiza a pie de cama y muchos no pueden
desplazarse hasta el lugar de la radioscopia. La tcnica
ecogrfica tambin se realiza a la cabecera del paciente,
pero requiere una elevada especializacin por parte del
radilogo, adems de sufrir numerosas interferencias
en muchos pacientes. La utilizacin de agentes proci-
nticos facilitan, al menos en teora, el paso del ploro
con independencia de la tcnica empleada. Los ms
utilizados son metoclopramida a dosis de 10 mg a 20 mg
intravenosa 15 min antes de la colocacin de la sonda
o eritromicina a dosis de 200 mg intravenosa 30 min
antes del sondaje. Su utilidad es mayor en los pacientes
con problemas de atona/hipotona gstrica como es el
caso de los diabticos. Por ltimo, la insuflacin de aire
en el estmago cuando la sonda se encuentra en fundus
gstrico puede facilitar su progresin hacia el ploro.
Tcnicas invasivas de colocacin y acceso
Gastrostoma endoscpica percutnea
La gastrostoma endoscpica percutnea o prtesis
endoscpica de gastrostoma fue descrita y realizada
por Gauderer y Ponsky en 1979-1980. Representa la
evolucin, con tcnica mnimamente invasiva, de la
opcin quirrgica que ya haba sido utilizada con xito
desde aos atrs, aunque diferentes estudios que com-
paran la tcnica quirrgica con la endoscpica ponen
en evidencia que con esta se obtienen unos resultados
como mnimo similares, con la mitad del costo. Es un
mtodo efectivo de nutricin en pacientes con impo-
sibilidad o dificultad en deglutir alimentos, con tubo
digestivo funcionante y en los que esta situacin se
va a prolongar en el tiempo. Consiste en la colocacin
por puncin gstrica directa a travs de la pared ab-
dominal y mediante seguimiento endoscpico de una
sonda para alimentacin cuyo extremo distal se sita
en el estmago y el extremo proximal se exterioriza y
sujeta a la pared abdominal. Est indicada en pacientes
con nutricin enteral superior a seis semanas y aparato
digestivo anatmica y funcionalmente intacto. Las
enfermedades ms habituales son:
Enfermedades neurolgicas o neoplsicas con
posibilidad de recuperacin: accidentes vasculares
cerebrales agudos, sndrome de Guillain-Barr,
traumatismos craneoenceflicos, tumores de cabeza
y cuello, neoplasias esofgicas.
Enfermos graves de evolucin prolongada: gran
quemado, politraumatismo, fibrosis qustica, fracaso
multiorgnico y sndrome de intestino corto.
Enfermos incurables con supervivencia prolongada:
esclerosis lateral amiotrfica, esclerosis mltiple,
secuela de accidentes cerebrales no recuperables,
anoxia cerebral, demencia, neoplasias abdominales
avanzadas y sida en fase avanzada.
Las contraindicaciones se centran en:
Generales: supervivencia prevista inferior a seis se-
manas, alteracin grave de la coagulacin, procesos
infecciosos/spticos graves, insuficiencia cardiaca o
insuficiencia respiratoria descompensada.
Locales: ascitis e hipertensin portal, peritonitis o
infecciones abdominales activas, proceso inflama-
torio o tumoral en el trayecto, estenosis esofgica
no dilatable e imposibilidad de transiluminacin.
Relativas, que deben valorarse individualmente:
clnica de reflujo gastroesofgico o esofagitis ero-
siva, estenosis esofgica potencialmente dilatable,
obesidad, ciruga gstrica o abdominal previa y
enfermedad gstrica en actividad potencialmente
curable a corto plazo.
Aunque existen otras variantes, la tcnica ms co-
mn de colocacin es la denominada Pull-Through.
Tras la sedacin suave o analgesia y previa administra-
cin antibitica profilctica (amoxicilina), se coloca el
paciente en decbito oblicuo izquierdo y se introduce
el endoscopio; por transiluminacin se identifica el
punto abdominal de puncin y se administra anestesia
local; tras realizar una incisin de 1 cm en la piel se
realiza una puncin con el trcar hasta introducirlo en

la cavidad gstrica, con el control endoscpico; se retira
el trcar dejando la vaina por la que se introduce un
cable gua en la cavidad gstrica que se enlaza y extrae
hasta la boca con el endoscopio. A la gua se enlaza la
gastrostoma endoscpica percutnea con el dilatador
que, tras su lubricacin, se introduce en la cavidad
gstrica traccionando desde la propia gua y compro-
bando con el endoscopio que el soporte interno de la
gastrostoma endoscpica percutnea contacta con la
pared gstrica; se fija la sonda de forma que se mantenga
la pared gstrica y abdominal en contacto, retirndose
el endoscopio y el cable gua. El tiempo necesario
para toda la tcnica oscila entre 15 min y 25 min, y
mediante los diseos actuales de las prtesis, esta puede
retirarse a pie de cama, sin necesidad de realizar una
nueva endoscopia. Las sondas de baln para la sustitu-
cin de la gastrostoma endoscpica percutnea son de
poliuretano o silicona, de 15 cm a 20 cm de longitud,
con baln hinchable distal para su correcta sujecin a la
pared gstrica y con dimetros que oscilan entre 15 Fr
y 16 Fr, generalmente utilizadas en pediatra distintos
dimetros y longitudes que se adaptan perfectamente a
la pared gstrica. Estos botones resultan muy cmodos
para el paciente por su pequeo tamao y permiten el
desarrollo de una actividad normal.
El seguimiento de la gastrostoma endoscpica
percutnea es importante ya que exige un cuidado dia-
rio lavando el orificio externo de la estoma con agua
jabonosa, adems de procurar que durante la adminis-
tracin de la dieta no haya prdidas de estanqueidad
ni humedad. Es necesario movilizar la prtesis con
movimientos de rotacin y peridicamente evaluar el
estado de la estoma. En general, tras los primeros
15 das es suficiente un control cada dos a cuatro meses,
principalmente para valorar los posibles recambios por
deterioro del conector externo de la prtesis.
Yeyunostoma endoscpica percutnea
La yeyunostoma endoscpica percutnea o prte-
sis endoscpica de yeyunostoma es una variante de
la gastrostoma endoscpica percutnea que consiste
en introducir la sonda hasta el intestino delgado. Est
indicada cuando existe riesgo de aspiracin traqueal,
esofagitis de reflujo, gastroparesia con vaciamiento
gstrico inadecuado, obstruccin de salida gstrica,
intervencin quirrgica gstrica previa o nutricin
posoperatoria precoz tras operacin mayor abdomi-
nal. Las contraindicaciones son las mismas que para
la gastrostoma endoscpica percutnea, aunque estas
Captulo 48. Nutricin enteral 393
sondas tienen una elevada incidencia de malfunciona-
miento y descolocacin, por lo que no se recomiendan
para un uso muy prolongado. La forma ms habitual
de colocacin es a travs del orificio de la gastrostoma
endoscpica percutnea realizado previamente a travs
del cual la sonda yeyunal, de 8 Fr a 10 Fr y 70 cm de
longitud, se arrastra con el endoscopio hasta el duodeno
o yeyuno. El conjunto de maniobras para su colocacin
es ms complejo que el de la gastrostoma endoscpica
percutnea y se invierte el doble de tiempo. Su retirada
es similar a la gastrostoma endoscpica percutnea.
Gastrostoma radiogrfica percutnea
Los procesos de acceso percutneo al tubo digestivo
con gua fluoroscpica fueron descritos por Ho y cola-
boradores en 1983. Es un procedimiento considerado
seguro, eficaz, barato y rpido de realizacin, apro-
ximadamente 15 min a 25 min, sin precisar anestesia
general y realizndose incluso de forma ambulatoria.
Se sealan como ventajas frente a la endoscpica, el
no requerir gastroscopia, as como el poder realizarse
en presencia de estenosis esofgica. Como principal
inconveniente se cita la imposibilidad de realizacin
a pie de cama. Las principales indicaciones se centran
en la imposibilidad del paso del endoscopio, con inde-
pendencia de su origen y en la imposibilidad de tran-
siluminacin, las dems son similares a la endoscpica.
Las contraindicaciones son similares a las de la tcnica
endoscpica, a las que cabe aadir: ubicacin alta del
estmago, hernia hiatal, vlvulo gstrico, interposicin
clica y enfermedades intrnsecas gstricas (vrices,
neoplasia extensa y gastritis).
Con independencia del punto de acceso, en todos
los casos hay que realizar estos pasos:
Mantener al paciente en ayunas 12 h.
Localizar mediante ecografa el margen izquierdo
heptico y su relacin con el estmago.
Administrar una sedacin ligera y analgesia.
Administrar 15 min antes glucagn (0,14 mg/kg)
para disminuir el peristaltismo gstrico e intestinal
y atropina subcutnea (1 mg) para disminuir las
secreciones.
Introducir una sonda nasogstrica fina como coad-
yuvante de la tcnica.
Comprobar la ubicacin de la sonda definitiva me-
diante radiografa de abdomen en decbito supino,
tras la realizacin de la tcnica, y mantener reposo
y vigilancia durante 4 h a 6 h.
Mantener limpieza y cuidados de la piel diariamente
y recambiar el catter en caso de deterioro, general-
mente cada seis meses.
394 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Los puntos de acceso habituales son:
Gastrostoma percutnea: consiste en la introduccin
de una sonda de alimentacin por puncin directa
en el estmago mediante una gua fluoroscpica. Se
realiza una insuflacin previa de aire en el estmago
a travs de la sonda nasogstrica fina para llevarlo a
la pared anterior del abdomen. Con control fluoros-
cpico se administra anestesia local en el punto de
puncin elegido, normalmente la convergencia entre
la porcin vertical y horizontal del estmago, lateral
al msculo recto anterior. Se realiza una puncin con
aguja de 18 G y tras la salida de aire se pasa la gua,
tras sucesivas dilataciones se introduce a travs de
la gua un catter-sonda de 12 Fr y se fija a la pared
abdominal. Si no ha sido posible la colocacin de
sonda nasogstrica fina, se realiza una puncin en
el estmago con aguja de 22 G, siempre con control
fluoroscpico, a travs de la que se introduce aire
(unos 200 mL) y se contina el procedimiento como
lo descrito anteriormente.
Gastroyeyunostoma: consiste en pasar un catter
de alimentacin, tras puncin gstrica, a travs del
ploro hasta el ngulo de Treitz. Tras insuflar en el
estmago por sonda nasogstrica fina o por puncin
directa con aguja de 18 G entre 300 mL y 800 mL
de aire, se introduce contraste y posteriormente una
gua larga dirigida hacia el ploro, llevndola al Tre-
itz, se procede a dilatar el trayecto con dilataciones
sucesivas hasta poder introducir el catter de 12 Fr
que tiene dos salidas, una de 12 Fr a 14 Fr que se
queda en el estmago para la aspiracin y otra de
8 Fr a 10 Fr que se introduce hasta yeyuno para la
nutricin. Posteriormente todo el sistema se sutura
a piel (Fig. 48.6 y 48.7).
Fig. 48.7. Sonda de gastrostoma con extensin a yeyuno
(gastroyeyunostoma).
Yeyunostoma directa
Es una tcnica difcil que se reserva para casos con
imposibilidad de acceso al estmago por gastrectoma
total o invasin tumoral. Tras dilatacin yeyunal con
aire, bien con sonda nasal fina o por puncin directa
por debajo del ngulo de Treitz con aguja de 22 G, se
procede a la fijacin del yeyuno y se pasa catter de
8 Fr a 10 Fr a travs de una gua previamente introdu-
cida. Con frecuencia hay que ayudarse de ultrasonidos
o tomografa axial computarizada para resolverlo con
xito.
Quirrgica
Consiste en la colocacin de una sonda para nutri-
cin en estmago o yeyuno mediante operacin abierta.
Est indicada en los casos en que no puede utilizarse
tcnicas menos invasivas como la endoscpica o la
radiogrfica o cuando se aprovecha el propio acto
quirrgico en una enfermedad que se supone nece-
sita nutricin enteral durante ms de seis semanas.
El abordaje se realiza preferentemente mediante
incisin media en la mitad superior del abdomen o
alternativamente transversa en cuadrante superior
izquierdo. Se puede utilizar anestesia local, regional
o total, segn la condicin clnica del paciente. Para
la colocacin de sonda de gastrostoma son tres las
tcnicas habituales:
Stamm: es la ms sencilla, por lo que se realiza en
casos de elevado riesgo quirrgico o gastrostoma
temporal. Tras abrir el peritoneo, se expone el est-
mago y se realiza una pequea sutura seromuscular
en bolsa de tabaco en el cuerpo gstrico donde se
hace una incisin de 2 cm y se inserta el catter; se
realiza una nueva bolsa de tabaco y se exterioriza el
extremo proximal del tubo en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen, suturando el conjunto.
Witzel: se diferencia de la anterior en la creacin
de una tunelizacin seromuscular de 5 cm a 7 cm
alrededor de la sonda, siguiendo el resto del proce-
dimiento de igual manera. Su ventaja es la dismi-
nucin del riesgo de fugas debido a la tunelizacin.
Janeway: es la tcnica de eleccin cuando se pre-
sume que va a ser permanente. Se fundamenta en
la creacin de un tubo con la propia pared gstrica
gracias a un colgajo formado por una lengeta obte-
nida a partir de la pared gstrica anterior. Este tubo
se exterioriza en la pared abdominal creando una
estoma. En su base se inserta el catter y se sutura

alrededor, exteriorizndose en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen donde se fija.
Yeyunostoma quirrgica
Se introdujo en 1973, su mayor indicacin es la
operacin del tracto gastrointestinal superior como
tcnica complementaria, cuando no est indicada la
gastrostoma. Las contraindicaciones son las mismas
que las ya reseadas en las tcnicas no quirrgicas. Se
utilizan dos tcnicas habituales:
Witzel: en un asa yeyunal a 15 cm a 20 cm del
ngulo de Treitz se realiza una pequea incisin
a travs de la cual se introduce el catter, que se
progresa distalmente unos 20 cm. El punto de la
yeyunostoma se sutura en bolsa de tabaco. Los 5 cm
a 7 cm proximales del catter se tunelizan en una
incisin seromuscular del yeyuno. Tras exterio-
rizar el catter, el asa yeyunal se fija al peritoneo
parietal anterior.
Catter fino: consiste en la creacin mediante un
trcar de un tnel submucoso de 5 cm de longitud en
la pared del asa yeyunal, a travs del cual se inserta
en la luz intestinal un catter de 3 mm de dimetro y
15 cm de longitud en direccin caudal. Tras realizar
un cierre en bolsa de tabaco alrededor del catter,
se exterioriza el extremo proximal.
Intervencin quirrgica mediante tcnica
laparoscpica
Siempre que pueda realizarse, es ventajosa respecto
a la tradicional, ya que supone una importante disminu-
cin del disconfort y molestias posquirrgicas para el
paciente, una recuperacin ms rpida y una disminu-
cin en la incidencia de infeccin de la herida o hernias.
Se utiliza tanto para estmago como para yeyuno:
Gastrostoma: tras identificar el punto de puncin
y visualizando directamente, se inserta el tubo de
gastrostoma en el interior de la cavidad abdominal
y posteriormente en el estmago, fijndose mediante
sutura en bolsa de tabaco.
Yeyunostoma: se realiza desde 1991. Los principios
quirrgicos son los mismos que los descritos en la
yeyunostoma convencional y se realiza habitual-
mente utilizando tres trocares abdominales. Tras
suturar el yeyuno en el cuadrante superior izquierdo
del abdomen, se inserta la aguja de yeyunostoma
a 30 cm del ngulo de Treitz y a su travs el catter
que se fija a la pared abdominal anterior, lo que
tambin se efecta con el yeyuno distal para prevenir
la volvulacin.
Captulo 48. Nutricin enteral 395
Mtodos de administracin
La tolerancia a la nutricin enteral depende, entre
otros factores, de una adecuada metodologa de admi-
nistracin. Esta a su vez varia dependiendo del estado
nutricional previo del paciente, los das de ayuno, el
lugar de infusin, el tipo de frmula elegida, los vol-
menes a administrar, la velocidad de infusin, el tipo
de sonda utilizada y el tiempo previsible de nutricin
enteral:
Calcular necesidades diarias.
Decidir el tipo de frmula.
Comprobar loa colocacin de la sonda.
Evaluar la cantidad de residuo gstrico.
Incorporar al paciente 30 a 45.
Seguir las normas de higiene.
Seleccionar la tcnica de administracin.
Ajustar la velocidad de infusin.
Antes de iniciar la infusin hay que comprobar la
correcta localizacin de la sonda. El paciente debe colo-
carse con la cama incorporada 30 a 45 para disminuir
la posibilidad de reflujo y valorar mediante aspiracin
gstrica el volumen de residuo previo existente. Es
conveniente evaluar la tolerancia al agua administrando
de 100 mL a 200 mL y comprobar el residuo existente
tras 15 min, iniciando a continuacin la nutricin.
Durante las primeras 48 h el residuo gstrico debe va-
lorarse cada 6 h, y puede realizarse cada 12 h cuando
se haya conseguido la estabilizacin de la infusin,
generalmente a partir del tercer da. La obtencin de
un residuo gstrico o intestinal igual o superior a
200 mL es signo de intolerancia y obliga a considerar
la suspensin temporal de la infusin, al tratar sobre
las complicaciones. En todo momento deben seguirse
las normas de higiene propias de la manipulacin, tanto
de las frmulas como del material de administracin.
La eleccin de la frmula a infundir debe estar en
relacin con la enfermedad y situacin clnica del pa-
ciente, as como el lugar y el rgimen de administracin.
Lugar de infusin
Los dos criterios mayores para la eleccin del lugar
de infusin son la enfermedad de base del paciente y su
situacin clnica en el momento de la eleccin:
Estmago: tericamente es el sitio ideal de eleccin,
pues reproduce la va fisiolgica y su acceso nasal
es sencillo, adems, permite ms de una forma de
administracin y constituye un reservorio de gran
396 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
capacidad. Sin embargo, puede tener mayor ndice
de reflujo y broncoaspiracin que la va transpil-
rica, principalmente en pacientes graves, aunque
los estudios realizados en diferentes situaciones
clnicas no son concluyentes al respecto. Su utili-
zacin presupone tener un reflejo de nusea intacto
o proteccin de la va area con tubo endotraqueal,
estmago anatmica y funcionalmente conservado
con ausencia de atona gstrica y vaciamiento nor-
mal, ausencia de reflujo gastroesofgico, ausencia
de antecedentes de aspiracin y reflejo de deglucin
conservado. En el traumatismo craneal puede estar
indicada la orogstrica. Es de primera eleccin
tanto en pacientes con nutricin domiciliaria como
hospitalaria.
Intestino delgado: aunque algunos autores lo defien-
den, no hay una constatacin clara que la infusin
en duodeno o yeyuno suponga una utilizacin de
nutrientes similar a la del estmago ni tampoco
que se consiga con ms facilidad la totalidad de las
necesidades pautadas. Es aconsejable plantearse la
nutricin pospilrica, preferentemente pasado el
ngulo de Treitz, en pacientes con reflujo gastroe-
sofgico y episodios de aspiracin contrastados, as
como ante la existencia de gastroparesia de cualquier
origen, posoperatorio inmediato de intervenciones
quirrgicas gastrointestinales cuando quiere iniciar-
se la nutricin de forma precoz, nuseas y vmitos
incoercibles, imposibilidad de nutricin gstrica por
la enfermedad de base, pacientes crticos con into-
lerancia gstrica y cuando se quiere mantener una
limitacin del estmulo de la secrecin pancretica.
En situaciones en las que no se puede mantener la
cabecera del paciente semiincorporada, es recomen-
dable la nutricin en yeyuno por el riesgo asociado
de broncoaspiracin. El mayor inconveniente para
su utilizacin es la dificultad tcnica para la correcta
colocacin de la sonda y el hecho de presentar ms
complicaciones como obstruccin de la sonda y
descolocacin, por lo que no se recomienda para
tiempo prolongado. Obliga a administrar la nutricin
de forma continua.
Regmenes de administracin
Tras establecer las necesidades nutricionales debe
valorarse el rgimen de administracin ms adecuado
dependiendo del lugar de infusin, la densidad energ-
tica de la frmula y el volumen a infundir (Fig. 48.8).
La nutricin a travs de sonda puede administrarse en
forma continua o intermitente.
Volumen infundido (mL)
Tiempo
Infusin continua
Volumen infundido (mL)
Tiempo
Infusin ciclca
Volumen infundido (mL)
Tiempo
Infusin en bolos
Fig. 48.8. Regmenes de administracin.
Se denomina nutricin continua cuando el volumen
total diario a infundir se administra sin interrupcin a lo
largo de un nmero determinado de horas. La adminis-
tracin continua se realiza normalmente a lo largo de
12 h a 24 h. Se sugiere que este modo de administracin
disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin,
principalmente en pacientes graves. Se indica cuando
estn alterados los procesos de digestin y absorcin
que acontecen en muchos pacientes hospitalizados, as
como en los casos de intolerancia a la administracin
intermitente. Es obligatoria cuando se infunde la dieta
en el intestino. En el mbito domiciliario, sin embargo,
depende de la vida que desarrolle el paciente, lo ms
conveniente es administrarla en un tiempo no superior
a 12 h y preferentemente por la noche. Sus principales
ventajas son el menor residuo gstrico que provoca, me-
nor distensin abdominal al administrar volmenes ms
bajos y en consecuencia menor reflujo gastroesofgico
y, tericamente, menor posibilidad de broncoaspiracin.
Condiciona tambin un menor riesgo de diarrea. Como
inconvenientes est la deambulacin restringida, un
mayor ndice de obstruccin de las sondas y una mayor
alcalinizacin del pH gstrico que puede condicionar
un sobrecrecimiento bacteriano. Adems, precisa ms
tecnologa y aumenta los costos.
Se denomina nutricin intermitente cuando se
realiza alternando periodos de infusin con otros de
reposo digestivo. La administracin intermitente es la

ms parecida a la alimentacin habitual y es el mtodo
de eleccin en pacientes conscientes, principalmente si
deambulan, con tracto digestivo sano y vaciado gstrico
normal. Nunca debe utilizarse cuando se infunde en
el intestino. Sus ventajas son que es ms fisiolgico,
de fcil administracin, con flexibilidad de horario y
ms barata. Sus mayores inconvenientes son la mayor
facilidad para elevados residuos gstricos y una mayor
intolerancia digestiva.
Existen tres formas para la administracin: La ad-
ministracin con jeringa fue el primer mtodo y el ms
utilizado durante mucho tiempo. Es menos recomenda-
ble en hospitales por la enfermedad propia del paciente
y las dificultades con el personal auxiliar. Sin embargo,
es til en la nutricin domiciliaria. Suele administrarse
de 300 m L a 500 mL de frmula por toma repartidas
en cinco a ocho veces al da. Se utilizan jeringas de
50 mL y la presin sobre el mbolo debe ser continua
y lenta, a no ms de 20 mL/min a 30 mL/min. Su
mayor inconveniente es la intolerancia por infusiones
demasiado rpidas.
La administracin por gravedad permite una infu-
sin ms lenta por lo que es mejor tolerada, lo que per-
mite regular su velocidad mediante la rueda reguladora
del equipo de infusin. Se utiliza normalmente cuatro a
seis veces al da con periodos de 30 min a 120 min cada
uno. El mayor inconveniente es la dificultad para una
regulacin adecuada del goteo que puede condicionar
obstrucciones si va demasiado lenta o intolerancia si
va muy rpida.
La administracin mediante bomba de infusin
peristltica permite regular con exactitud la velocidad
de infusin. Es muy til cuando se utilizan volmenes
elevados, sondas muy finas o frmulas muy densas. Es
de eleccin en pacientes con mal control metablico y,
en general, en un alto porcentaje de pacientes hospitali-
zados que necesitan nutricin enteral. La administracin
intermitente puede realizarse por jeringa, gravedad y
bomba. La continua, mediante gravedad y bomba.
Pautas de administracin
Para mejorar la tolerancia a la dieta hay que pla-
nificar una adecuada pauta de inicio y progresin, te-
niendo en cuenta la densidad energtica de la frmula,
el volumen total y la velocidad de infusin. Con las
investigaciones actuales se considera beneficioso el
inicio lo ms precoz posible e intentar alcanzar 100 %
de las necesidades calculadas en las primeras 48 h a
72 h. As, en relacin con el tiempo transcurrido desde
Captulo 48. Nutricin enteral 397
el ingreso, la nutricin enteral puede iniciarse de manera
precoz (dentro de las primeras 36 h), intermedia (entre
36 h a 72 h) o tarda (posterior al tercer da). El principio
fundamental es establecer un incremento progresivo
hasta asegurar una buena tolerancia.
Si se elige la administracin continua, se valora
el posible grado de intolerancia segn la enfermedad
y el estado clnico del paciente. Si se presume buena
tolerancia puede administrarse 50 % de lo pautado el
primer da y 100 % el segundo, a lo largo de 18 h a
24 h. En caso de intolerancia relativa, puede elegirse
una de estas dos variantes: administrar 50 % el primer
da, 75 % el segundo da y 100 % el tercer da, o em-
pezar con 20 mL/h a 30 mL/h y aumentar 10 mL cada
8 h a 12 h hasta alcanzar el total pautado. Esta ltima
forma es recomendable si la infusin se realiza en el
intestino, adems, de ser obligatoria en la administra-
cin continua.
Si se selecciona la administracin intermitente,
siempre en estmago, se valora previamente el estado
clnico del paciente y su tolerancia. Normalmente se
dividir en cuatro tomas de 3 h cada una, con descanso
nocturno de unas 6 h, alcanzndose la administracin
del total de la dieta en dos a tres das. Otra posibilidad es
administrarse tres tomas de 4 h cada una, con descanso
nocturno aproximado de 8 h, alcanzndose 100 % de
lo pautado en dos a cuatro das.
Sistemas de infusin
Contenedores
Se entiende por contenedor todo recipiente en el
que se introduce la frmula a administrar por nutricin
enteral, independientemente de su origen. Se agrupan
en dos tipos:
Envase propio: se considera como tal el envase
que sale del proceso de fabricacin conteniendo
el producto de nutricin enteral. Sus principales
ventajas son que reduce el riesgo de contaminacin
al disminuir las manipulaciones, ahorro de costos,
sin necesidad de preparacin previa, perfecta
identificacin dificultando la confusin con pro-
ductos de nutricin parenteral, volmenes exactos.
Por el contrario, tiene la desventaja del pequeo
volumen contenido por lo que precisa varias sus-
tituciones diarias. Existen tres tipos de envases:
vidrio, plstico y lata. El envase de vidrio ha sido
tradicionalmente el ms utilizado, administrndose
directamente al paciente. Suelen ser trasparentes
y con dos tipos de tapones: de rosca o de corona.
398 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Debido a su peso no sobrepasan los 500 mL de
capacidad. Tras retirar el tapn se conecta la lnea
de infusin mediante un cabezal que se adapta al
frasco y tras colgar el conjunto en un soporte de
plstico puede iniciarse la nutricin. El envase de
plstico permite un mayor tamao y, por tanto, ms
volumen, lo que hace ms cmoda su administra-
cin y disminuye las manipulaciones, adems de
ser irrompible. En funcin de la flexibilidad, los
hay semirrgidos, entre 500 mL a 1 500 mL de
capacidad, fciles de manipular y flexibles tipo
bolsas colapsables con menor peso y mejor control
de la velocidad de infusin. Las latas presentan el
inconveniente de no poderse conectar directamente
a las lneas de infusin por lo que precisan ms
manipulaciones al deber transvasarse a una bolsa
y por tanto tienen ms riesgo de contaminacin,
son los menos utilizados. fabrican en plstico transparente y flexible y se esteri-
Contenedores vacos:
Bolsa: se trata de uno de los sistemas ms tradi-
cionales y conocidos para la administracin de
la nutricin enteral. Son envases plsticos tras-
parentes y colapsables en los que se introduce la
frmula que se pretende infundir, normalmente
a travs de un tapn o abertura en la parte supe-
rior. Su gran ventaja es que permite volmenes
grandes que pueden llegar a los 2 000 mL y
que son necesarias cuando el producto original
se presenta en lata o polvo. Permiten, adems,
aadir agua para efectuar diluciones. Por el con-
trario, supone un trasvase del producto desde otro
contenedor, lo que aumenta las manipulaciones
y la posibilidad de contaminacin. Se presentan
con o sin lnea, existen algunas con un conector
universal para cualquier tipo de lnea de infu-
sin. Es importante la calidad de fabricacin
ya que debe ser trasparente, de fcil lectura en
sus graduaciones y fcilmente lavable para su
reutilizacin.
Envase semirrgido: es similar a las tradicionales
bolsas, pero fabricados de polivinilo trasparente
que les confiere una rigidez similar a las botellas
de plstico, por tanto, no son colapsables y el
volumen de perfusin se mantiene constante. Los
hay hasta de 1 500 mL de capacidad y poseen un
tapn que permite un cmodo relleno. Tiene las
mismas ventajas e inconvenientes que las bolsas
colapsables, aunque ocupan un mayor espacio
para almacenaje y son ms caros. En general
se recomienda la utilizacin de los propios en-
vases de fbrica, siempre que sea posible, por
su comodidad, ahorro de costos, disminucin
de las manipulaciones y de la posibilidad de
sobreinfeccin del producto. No se recomienda
la reutilizacin de los contenedores ms all
de 36 h a 48 h, se deben aplicar las medidas de
higiene y limpieza necesarias para todo cambio
o manipulacin. Los envases de gran capacidad
deben reservarse para situaciones en las que es
recomendable diluir la dieta o esta se presenta
en forma de polvo o lata.
Lneas de infusin
Tipos y caractersticas
El desarrollo de las lneas de administracin de
nutricin enteral ha permitido mejorar notablemente
la tolerancia y eficacia de la nutricin por sonda. Se
lizan para su utilizacin. El extremo proximal se adapta
al contenedor y el distal a la sonda. Se utilizan dos
tipos, segn que sea para administracin por gravedad
o mediante bomba de perfusin. Se diferencian en que
la lnea de bomba incorpora un tramo siliconado o un
cartucho de fuelle para la regulacin del flujo a travs
de la bomba, el resto de los elementos son iguales. Se
recomienda, principalmente en el mbito hospitalario,
que las lneas de infusin se cambien cada 24 h, pude
hacerse en el mbito domiciliario cada 48 h, siguiendo
estrictas medidas de higiene.
Elementos de la lnea
Cabezal: es la parte que se conecta con el contene-
dor. Los hay para envases de cuello ancho, de corona
y flexibles, aunque la tendencia actual es fabricar
cabezales universales que se adapten a cualquier
tipo de envase. Un tipo especial de cabezal es el
que incorpora una aguja perforadora cuya principal
indicacin es la bolsa hermtica.
Filtro: se incorpora al cabezal y permite la entrada
de aire que facilita el goteo.
Cmara: sirve para el control del goteo y minimiza el
riesgo de contaminacin. Se coloca entre el cabezal
y el regulador de flujo o tramo siliconado.
Regulador de flujo (Roller): es exclusivo de las l-
neas por gravedad y se utiliza para regular el goteo
deseado y purgar la lnea.
Conector: se trata del extremo distal de la lnea y
conecta el sistema con la sonda del paciente. Existen
dos modelos: el universal y el luer-lock. Este ltimo,
de forma hembra, es el ms seguro ya que obliga a

dar media vuelta de rosca para su adaptacin y suele
incorporar como accesorio un conector universal
adaptable. Ambos modelos pueden incorporar una
conexin en Y para entrada de agua o medicacin.
Tramos especiales: Incorporan un tramo con silicona
para su adaptacin a las bombas peristlticas o un
cartucho de fuelle para su adaptacin a las bombas
volumtricas.
Bombas de perfusin
Las bombas de perfusin para nutricin enteral
se vienen utilizando desde 1950 aunque su uso no se
generaliz hasta la dcada de los 70. Anteriormente se
utilizaba la infusin por gravedad o incluso bombas de
fluidoterapia. Actualmente las existentes son precisas,
permiten administrar volmenes exactos de frmulas
en un tiempo determinado y tienen un precio razona-
ble. Deben cumplir una serie de requisitos: seguridad
elctrica, sencillez de manejo, instrucciones de uso
claras, precisin con desviacin mxima de 10 %, la peristltica y su precio es superior.
funcionamiento mixto red/batera, posibilidad de ad-
ministracin intermitente, sistema adecuado de alarmas
y memorias, baja presin de oclusin, silenciosas,
pequeas y ligeras.
Es evidente que la utilizacin de bombas de infusin
aporta una serie de ventajas sin gran complicacin tec-
nolgica, entre ellas se destacan: mejora la tolerancia de
la dieta, administra un volumen constante, disminuye
la posibilidad de residuos gstricos aumentados y mini-
miza el riesgo de aspiracin, permite la administracin
de todo tipo de frmulas industriales, su sistema de
alarmas permite una menor dedicacin del personal
sanitario, permite la nutricin enteral en pacientes con
intolerancia a la administracin intermitente.
El uso sistemtico de bombas de nutricin no es
imprescindible en buen nmero de pacientes, pero
existen grupos de riesgo, principalmente en el mbi-
to hospitalario, que la hacen recomendable. De esta
forma est indicada su utilizacin en pacientes graves,
nutricin pospilrica, insuficiencia cardiorespiratoria
descompensada, vaciamiento gstrico alterado con
riesgo de broncoaspiracin e intolerancia y diarrea
persistente.
Existen dos grupos de bombas: peristlticas y
volumtricas. Sin embargo, dado el desarrollo que ha
cobrado la nutricin enteral en los ltimos aos y parti-
cularmente la nutricin domiciliaria, con independencia
del tipo, se fabrican bombas cada vez ms porttiles y
ligeras, de gran simplicidad, que sin perder las ventajas
de las tradicionales aportan la ventaja de una mayor
libertad para la deambulacin de los pacientes. Con
Captulo 48. Nutricin enteral 399
frecuencia se introducen en unas mochilas junto con
la frmula y la lnea que permite su fcil transporte y
administracin.
Las bombas peristlticas se basan en el movimiento
de un rotor que presiona de forma sucesiva el segmento
de silicona, que incorporan las lneas especficas para
estas, lo que hace progresar la frmula. El flujo se
controla mediante unos sensores que detectan el goteo
en la cmara. Permiten flujos desde 1 mL a 999 mL,
indicando tanto el infundido como el restante, son las
ms utilizadas.
Las bombas volumtricas son de tecnologa ms
compleja. Incorporan un cartucho de fuelle que dosifica
e introduce la dieta, por lo que no precisan sensores de
goteo, fluyendo la dieta de forma constante. Pueden
incorporar un sistema que administra de forma simul-
tnea agua al paciente, lo que disminuye la posibilidad
de obstruccin de la sonda. Su precisin no difiere de
Criterios de clasificacin y seleccin de las frmulas
de nutricin enteral
Los criterios para clasificar las frmulas de nutricin
enteral se basan en la composicin y en la utilizacin
de esta. Segn la composicin, se agrupan dependiendo
de que tengan o no un aporte completo de nutrientes,
por la forma en que se aportan las protenas y segn el
porcentaje proteico, la densidad energtica o calrica y
el contenido y tipo de fibra. Segn la utilizacin, pueden
ser de utilizacin general o especfica.
Composicin
Se clasifican en funcin de que presenten o no, un
aporte completo de nutrientes. Ello da lugar a establecer
tres tipos de frmulas: nutricionalmente completas,
mdulos nutricionales y suplementos.
Forma en que se aportan las protenas
La forma en que se aportan las protenas, permite
identificar frmulas polimricas u oligomricas.
Las frmulas polimricas son en las cuales las
protenas se encuentran en su forma molecular in-
tacta. A su vez, las dietas polimricas se clasifican en
normoproteicas e hiperproteicas, y ambas pueden ser
hipocalricas, normocalricas, hipercalricas, con y sin
fibra. Son de alto peso molecular, tienen baja osmolari-
dad y su utilizacin requiere un intestino funcionante,
una capacidad digestiva adecuada y una absorcin
suficiente. Permiten saborizacin y conservan algunas
propiedades organolpticas, por lo que tambin pueden
ser administradas por va oral. Son las ms utilizadas
400 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
en la clnica y son ms baratas respecto a las frmulas
oligomricas y especiales.
Las frmulas polimricas normoproteicas tienen
un porcentaje proteico situado entre 11 % y 18 %. La
densidad calrica es variable: oscila entre menor que
1 kcal/mL (frmulas hipocalricas), entre 1 kcal/mL y
1,4 kcal/mL (frmulas isocalricas), y mayor o igual
que 1,5 kcal/mL (hipercalricas). Adems, estas frmu-
las tienen una relacin de kilocaloras no proteicas por
gramo de nitrgeno mayor que 120. La fuente proteica
es casena, lactoalbmina, soya o una mezcla de estas,
la fuente hidrocarbonada es a base de polmeros de
almidn de maz, glucosa o monosacridos-disacridos
y la fuente lipdica es cidos grasos de cadena corta o
triglicridos de cadena media.
Estas frmulas pueden contener fibra o no. En el
caso de que contengan, la fibra puede ser fermentable,
no fermentable o una mezcla de ambas, que es lo ms
habitual. La osmolaridad oscila entre 140 mOsm/kg
y 250 mOsm/kg de agua en las frmulas hipocalri-
cas, de 250 mOsm/kg a 400 mOsm/kg de agua en
las frmulas isocalricas, y de 300 mOsm/kg a
500 mOsm/kg de agua en las frmulas hipercalricas.
La presentacin de la frmula puede ser lquida o en
polvo y el envase puede ser botella, lata o envase
flexible. Se pueden utilizar indistintamente por va
oral o por sonda.
Las frmulas polimricas hiperproteicas varan
respecto a las anteriores en el porcentaje proteico, que
en estas es mayor que 18 % y, como es lgico, en la re-
lacin kilocaloras no proteica por gramo de nitrgeno,
que est entre 75 y 120. El resto de las caractersticas no
difiere de las propias de las frmulas normoproteicas.
Las frmulas oligomricas son las en que las prote-
nas se encuentran en forma parcialmente hidrolizada o
como aminocidos libres. Se clasifican en frmulas pep-
tdicas y monomricas, tienen un bajo peso molecular y
son hiperosmolares. Las peptdicas pueden ser normo-
proteicas o hiperproteicas. Todas, a su vez, pueden ser
hipocalricas, normocalricas o hipercalricas, y todas
estas pueden o no contener fibra. Se utilizan cuando la
capacidad de digestin y absorcin est muy limitada.
El uso en la clnica es muy restringido y son caras.
Las frmulas peptdicas tienen un porcentaje protei-
co menor que 18 % en el caso de las normoproteicas, y
de mayor que 18 % en las hiperproteicas. La densidad
calrica es menor que 1 kcal/mL en las hipocalricas,
mientras que se halla entre 1 kcal/mL y 1,4 kcal/mL en
las isocalricas y mayor o igual que 1,5 kcal/ mL en las
hipercalricas. La relacin kilocaloras no proteicas por
gramo de nitrgeno es de 75 a 200 en los tres tipos. La
fuente proteica es de oligopptidos exclusivamente, o
bien de oligopptidos y aminocidos libres. La fuente
hidrocarbonada es de polmeros de glucosa y mono-
sacridos-disacridos. La fuente lipdica proviene de
cidos grasos de cadena corta o triglicridos de cadena
media. Todas pueden contener o no fibra, en el caso
de que est presente, es fermentable. La osmolaridad
de estas frmulas oscila entre 200 mOsm/kg y
550 mOsm/kg de agua.
La presentacin de la frmula puede ser lquida o en
polvo y el envase puede ser botella, lata o envase flexi-
ble. No admiten saborizacin y pierden propiedades
organolpticas, por lo que se utilizan preferentemente
por sonda.
Las frmulas monomricas se diferencian de las
anteriores en tres apartados: en cuanto a la kilocaloras
no proteicas por gramo de nitrgeno, que en este caso
puede oscilar entre 75 y 120, en la fuente de protenas,
que siempre es a partir de aminocidos libres, y, por
ltimo, en la osmolaridad, que oscila en las frmulas
hipocalricas entre 100 mOsm/kg y 250 mOsm/kg de
agua, entre 200 mOsm/kg y 500 mOsm/kg de agua en
las isocalricas y entre 300 mOsm/kg y 600 mOsm/kg
de agua en las hipercalricas. El resto de las caracte-
rsticas es igual que en las peptdicas.
Utilizacin
Las frmulas de nutricin enteral se pueden clasi-
ficar, adems de por su composicin, segn su utiliza-
cin en la clnica. Atendiendo a este criterio, las dietas
se dividen en generales y especficas. Las frmulas
generales se refieren a frmulas con caractersticas
variables en cuanto a su composicin y diseadas para
cubrir las necesidades nutricionales de la mayora de los
pacientes. Las frmulas especficas, en cambio, estn
diseadas para pacientes con falla orgnica, disfuncin
metablica o requerimientos aumentados o disminuidos
de algn nutriente. Se consideran actualmente verdade-
ros frmaco-nutrientes. Las frmulas generales son las
ms utilizadas en la prctica clnica habitual.
Las frmulas especficas se dividen, a su vez, en
frmulas rgano-especficas, tejido-especfico, clu-
la-especficas y frmulas teraputicas. Son las ms
caras de todas las frmulas.
Las frmulas rgano-especficas se definen como las
diseadas para cubrir los requerimientos nutricionales
de acuerdo con alteraciones orgnicas especficas. Se
subclasifican, dependiendo de la enfermedad a la que
van dirigidas, en:
Frmulas para insuficiencia renal (nefroespecficas):
tienen una composicin variable de protenas en

funcin de que sean para pacientes en predilisis o
en dilisis, contienen aminocidos esenciales y con-
dicionalmente esenciales para la poblacin adulta y
peditrica. Tienen una elevada densidad energtica y
un aporte especfico de minerales y micronutrientes.
Frmulas para insuficiencia respiratoria: existen con
restriccin de hidratos de carbono, normoproteicas,
hipercalricas y con antioxidantes, y otras con res-
triccin de grasas, hiperproteicas, hipercalricas y
con antioxidantes. Estn diseadas para mejorar el
cociente respiratorio de estos pacientes.
Frmulas para insuficiencia heptica (hepatoespec-
ficas): estn enriquecidas en aminocidos de cadena
ramificada y restringidas en electrolitos. Son ricas
en carbohidratos.
Frmulas para hiperglucemia: presentan modifica-
cin de los carbohidratos, con aporte de almidn,
fructosa y sin sacarosa. En cuanto al perfil lipdico,
llevan un mayor porcentaje de cidos grasos mo-
noinsaturados. Tienen un rango variable en la rela-
cin carbohidratos/lpidos. Las hay normoproteicas
o hiperproteicas, con aporte de fibra constante de
tipo variable. Todas estn enriquecidas en algunos
micronutrientes.
Las frmulas teraputicas estn diseadas para nutrir
y aprovechar las propiedades teraputicas de algunos
sustratos, tales como glutamina, arginina, nucletidos,
omega 3 y antioxidantes. Su perfil y los requerimientos
de los nutrientes estn diseados para situaciones pato-
lgicas especiales. Estas frmulas deben estar avaladas
por estudios clnicos. Siempre se debe tener en cuenta
que los resultados obtenidos con estas frmulas en una
determinada afeccin no deben equipararse a otras
situaciones clnicas. Por esto, su uso debe restringirse
a las indicaciones demostradas, y el seguimiento de
protocolos contribuye a su uso correcto. Las frmulas
teraputicas se clasifican segn su composicin e in-
dicacin en cuatro grupos:
Estrs metablico: enriquecidas en glutamina, argi-
nina, cidos grasos omega 3 y antioxidantes, se usan
para modular la respuesta inflamatoria e inmune.
Caquexia cancerosa: enriquecidas en cido eicosa-
pentaenoico, docosahexaenoico y vitamina E para
revertir la prdida de peso inducida por el tumor.
Ulceras por decbito: enriquecidas en arginina,
antioxidantes y cinc para favorecer la cicatrizacin
de lceras por decbito y heridas.
Distress respiratorio: enriquecidas en antioxidantes,
cidos grasos omega 3 (cido eicosapentaenoico y
cido docosahexaenoico) y cidos grasos omega 6,
por su funcin en el parnquima pulmonar.
Captulo 48. Nutricin enteral 401
Mdulos nutricionales
Estn constituidos por nutrientes aislados, de manera
que permiten una prescripcin individualizada. Existen
estos tipos: proteicos constituidos por protena entera,
pptidos o aminocidos libres; hidratos de carbono a
base de polisacridos u oligosacridos; fibra, vitaminas
y minerales; aminocidos; lpidos: constituidos por
triglicridos de cadena media (triglicridos de cadena
media).
Los suplementos se definen como preparados nutri-
cionales, completos o no en cuanto a su composicin,
que complementan una dieta oral insuficiente. Se
clasifican segn el tipo de nutriente que los compone
(energticos, proteicos, mixtos con o sin fibra), aunque
tambin pueden ser especficos (diabetes, malabsorcin,
lceras de decbito, entre otros). Respecto a la presen-
tacin se dan mltiples variedades: diferentes sabores
(chocolate, vainilla, fresa), diferentes consistencias
(polvo, lquido, semislido miel, nctar, pudn, na-
tillas y barritas) y diferentes envases (brik, botella
cristal, lata, tetrapack).
Es importante recordar que antes de elegir una fr-
mula enteral se debe tener en cuenta la enfermedad de
base, la situacin actual del paciente y la funcionalidad
del aparato digestivo. Las frmulas polimricas son
las ms utilizadas en la prctica habitual. En cuanto
a las frmulas especficas, siempre hay que valorar
la relacin entre el costo y la efectividad de dichas
dietas, el seguimiento de protocolos contribuye su
correcto uso.
Complicaciones y cuidados
de la nutricin enteral
La administracin de nutricin enteral es una tcnica
relativamente segura, pero no exenta de riesgos. Aunque
algunos de estos pueden ser graves e incluso mortales,
las complicaciones leves son las ms frecuentes, suelen
implicar la disminucin de los aportes y el riesgo de no
nutrir de forma adecuada a los pacientes. Por lo gene-
ral, el xito de una correcta nutricin enteral (calidad
asistencial nutricional) depende de los conocimientos,
diagnstico, prevencin y tratamiento de las posibles
complicaciones, que se clasifican en cuatro grandes tipos.
Complicaciones mecnicas
Complicaciones mecnicas debidas a sondaje
nasoenteral
Desde la utilizacin de sondas de pequeo calibre
y material biocompatible se han reducido en nmero y
402 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
gravedad, pero todava deben tenerse en cuenta. La ma-
yora pueden evitarse con una sistemtica de insercin
rigurosa y una correcta vigilancia posterior.
Lesiones por presin
Pueden ser nasales, farngeas y esofgicas. Las ero-
siones nasales se ocasionan por una presin mantenida
y excesiva de la sonda en un punto concreto. Pueden
llegar a ocasionar una ulceracin en el cartlago con
epistaxis y secundariamente infectarse y abscedarse,
con congestin nasal y rinorrea purulenta. Las molestias
farngeas son inevitables los primeros das y estn en
relacin con el sondaje. Las lesiones esofgicas y, en
menor proporcin, las gstricas, eran ms frecuentes
con las antiguas sondas gruesas de catter de presin
venosa, aunque las sondas finas actuales no las han eli-
minado por completo. La aparicin de esofagitis es casi
inevitable con la utilizacin prolongada de las sondas.
Vara desde una simple pirosis por edema en la mu-
cosa y reflujo gastroesofgico hasta lceras de decbito
que pueden provocar intenso dolor retroesternal y he-
matemesis y conducir a estenosis esofgica residual. Un
caso extremo es la ruptura de vrices esofgicas preexis-
tentes, cuyo cuadro clnico puede ser extremadamente
grave por intensa hemorragia, por lo que el sondaje en
pacientes con vrices, si es estrictamente necesario,
debe realizarse con sondas finas de poliuretano. Un
caso especialmente grave es la fstula esfago-traqueal.
Acontece en pacientes portadores de sonda nasoenteral
para alimentacin y tubo endotraqueal para ventilacin
mecnica. Ocurre por presin de la cara posterior de la
trquea y la anterior del esfago.
Los cuidados para prevenir su aparicin son: cam-
biar diariamente el punto de apoyo de las sondas a nivel
nasal, limpieza externa frecuente de la sonda con agua
jabonosa, limpiar e instilar suero fisiolgico en los
orificios nasales dos o tres veces al da, mantener una
adecuada higiene bucal diaria: lavado dental y limpieza
con antispticos, movilizar la sonda diariamente en
sentido longitudinal y con movimientos de rotacin
para evitar adherencias, y cambiar la sonda de orificio
nasal ante la presencia de rinorrea.
Obstruccin
Es una de las complicaciones que se dan con mayor
frecuencia, puesto que afecta entre 30 % y 40 % de las
sondas. Est en relacin con estos factores: el calibre de
las sondas, la obstruccin es ms frecuente cuanto ms
fina es la sonda, la densidad de la dieta y la existencia
de fibra en su composicin, la velocidad de perfusin,
la obstruccin es ms frecuente cuanto ms lenta es
la velocidad, el rgimen de administracin con mayor
ndice de obstruccin en la continua, la administra-
cin de medicacin, si no se diluye adecuadamente,
los cuidados en su mantenimiento como la ausencia o
insuficientes lavados de la sonda.
Se postula tambin una mayor incidencia cuando se
efectan mediciones repetidas y frecuentes de residuo
gstrico. No hay que olvidar tampoco la posibilidad de
un acodamiento del extremo distal, con lo que la simple
movilizacin de la sonda soluciona el problema. Aun-
que el acodamiento es una complicacin menor, tiene
consecuencias importantes, como la interrupcin de los
aportes nutritivos mientras se soluciona, un aumento en
el tiempo de dedicacin de enfermera y una utilizacin
de mayores recursos si se precisa la sustitucin de la
sonda por otra nueva, con riesgos sobreaadidos.
Los cuidados preventivos y de mantenimiento se
resumen en:
Lavados de la sonda:
Administracin intermitente: infundir de 40 mL
a 60 mL de agua tras cada toma.
Administracin continua: infundir 40 mL de agua
cada 6 h a 8 h.
Tras cada dosis de medicacin: infundir de 40 mL
a 60 mL de agua.
Maniobras de desobstruccin (deben efectuarse lo
ms precozmente posible):
Bebidas bicarbonatadas con agua caliente.
Posibilidad de utilizar preparados enzimticos
pancreticos.
Si es preciso, cambiar la sonda.
Nunca reintroducir el fiador por riesgo de per-
foracin.
Colocacin incorrecta, extraccin o deterioro
La colocacin incorrecta puede ocurrir ya en el
momento de la insercin de la sonda. El problema ms
frecuente es su paso a la va area, quedando alojada en
bronquio principal, o a espacio pleural por perforacin
esofgica. En el primer caso, la infusin de frmula en
los pulmones provoca una neumona por aspiracin que
puede conducir a sepsis grave y sndrome de distress
respiratorio agudo, en el segundo, se provoca hidroneu-
motrax, enfisemas o fstulas broncopleurales. Aunque
la incidencia de todo esto es baja, es importante conocer,
por su elevada morbilidad, los factores predisponentes.
Habitualmente se presenta en pacientes en coma o con
disminucin de reflejos tusgeno o deglutorio, pero
tambin se ha descrito en pacientes sin esos sntomas,
principalmente en ancianos.
El calibre fino de las sondas recomendadas ac-
tualmente no facilita la correcta colocacin. La com-

probacin inicial de la ubicacin de la sonda no debe
impedir su seguimiento, puesto que en un porcentaje
importante de casos, que puede llegar al 50 %, ocurre
una migracin de esta o una extraccin accidental o
voluntaria. Pese a que esto es ms frecuente en pacien-
tes agitados o desorientados, puede darse tambin en
pacientes conscientes.
Puede tratarse de una extraccin total, generalmente
voluntaria, sin embargo, lo ms habitual es la migracin
accidental, generalmente ayudada por la existencia de
tos, nuseas y vmitos, maniobras realizadas por el
personal auxiliar (cambios posturales) o exploraciones
especiales. Suele ser esofgica en los casos de sondas
nasogstricas y gstrica en caso de sondas duodenales.
El principal peligro es que la migracin puede pasar
inadvertida, lo que puede desencadenar marcado reflujo
esofgico y mayor tasa de broncoaspiracin.
En cuanto al deterioro, es menos frecuente. Ge-
neralmente ocurre en la conexin proximal de la
sonda debido a la cantidad de manipulaciones que se
realizan y, secundariamente, en la propia sonda por
el deterioro progresivo de los jugos digestivos. Para
el cuidado y la prevencin de estas complicaciones,
se recomienda:
Seguir de forma sistemtica todos los pasos para la
colocacin de sondas nasoenterales, con especial
atencin a las de calibre ms fino.
Retirar la sonda y no progresar en su colocacin si
aparece tos o disfona.
No iniciar la nutricin enteral hasta comprobar
de forma clara que la ubicacin de la sonda es la
adecuada.
Marcar el punto de entrada de la sonda y, para evitar
en lo posible su desplazamiento, fijarla mediante
esparadrapo hipoalrgico a la nariz o, en caso de
paciente agitado, a la frente.
Controlar de forma peridica la ubicacin de la
sonda, constatando que las marcas externas prees-
tablecidas no se han desplazado.
Manipulacin cuidadosa de las conexiones para
evitar su rotura.
Valorar otra tcnica en caso de extracciones volun-
tarias repetidas.
Complicaciones mecnicas debidas a ostomas
La creciente utilizacin de las ostomas obliga a
conocer las posibles complicaciones inherentes a la
propia tcnica, a la sonda de nutricin y a la estoma
constituido:
Captulo 48. Nutricin enteral 403
Gastrostoma endoscpica percutnea:
Lesin traumtica esofgica: a pesar de que es
poco frecuente, puede ocurrir si existe un diver-
tculo o una estenosis parcial. Suele consistir en
simples erosiones de mucosa, aunque en casos
extremos puede llegar a la perforacin.
Obstruccin de la salida: los tubos con globo
pueden provocar un stop a nivel pilrico. Se
manifiesta por dolor epigstrico, vmitos y fuga
de material en torno al tubo.
Puncin heptica y perforacin colnica.
Gastrostoma radiogrfica percutnea-neumoperi-
toneo, casi constante.
Gastrostoma quirrgica-dehiscencia de la herida
y evisceracin: con frecuencia ocurre retraso en la
cicatrizacin, por lo que una buena tcnica en el
cierre de la herida suele evitar la dehiscencia, que
requiere reintervencin.
Complicaciones comunes a las tres variantes
tcnicas
Hematomas: generalmente de pared abdominal
o gstrica. Ocurren en el momento de realizar la
puncin y con frecuencia pueden verse por el en-
doscopio.
leo prolongado y atona gstrica: el cuidado y la
prevencin de estas complicaciones se basa en:
Introduccin lenta y cuidadosa del endoscopio.
Comprobar la ubicacin final de la sonda y
retirarla parcialmente si est prxima al ploro.
Constatar un cierre adecuado de la incisin
abdominal.
Asegurar que el anclaje del estmago a la pared
abdominal sea firme.
Vendaje compresivo de pared si se provoca un
hematoma.
Administracin de procinticos tras la realiza-
cin de la tcnica hasta comprobar que el peris-
taltismo gastrointestinal es eficaz.
Complicaciones relacionadas con la sonda
Extraccin inadvertida: es relativamente frecuente
por prdida de lquido en el globo de fijacin interno.
En pocas horas el estoma puede retraerse y llegar
a cerrarse.
Arrancamiento: es poco frecuente por el propio
diseo de las gastrostoma endoscpica percutnea,
cuyo sistema interno de fijacin es suficientemente
firme para evitarlo.
Obstruccin y deterioro de la sonda: las causas
son las mismas que las descritas en las sondas na-
404 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
soentricas, aunque en las yeyunostomas suele ser
imposible su desobstruccin.
Fstulas: la ms frecuente es la gastrocutnea. En
las ostomas de larga duracin, tras retirar la sonda
la estoma no se retrae y persiste varias semanas, de
forma que en ocasiones hay que recurrir a ciruga
para su cierre definitivo.
Complicaciones relacionadas con la estoma
Prdida de estanqueidad de la estoma, con fuga de
contenido: puede deberse a un corte inicial excesi-
vamente amplio o a desnutricin grave con retraso
en la formacin del tejido de granulacin.
Lesiones en la piel: la reaccin eritematosa es una
de las complicaciones ms frecuentes y se debe
principalmente a la fuga de contenido gstrico por la
estoma condicionada por el movimiento de la sonda.
Si la fuga es importante, provoca un agrandamiento
de la estoma que, a su vez, aumenta la cuanta de
la fuga, formndose un crculo vicioso. En casos
extremos, la lesin cutnea puede condicionar sobre-
infeccin y celulitis o absceso, lo que puede agravar
el estado clnico del paciente Los granulomas son
frecuentes debido a un exceso de tejido de granula-
cin, aunque por lo general no tienen consecuencias
clnicas importantes.
Los cuidados, prevencin y control de las complica-
ciones debidas a la sonda a la estoma pueden resumirse
en estos extremos:
En relacin con la sonda:
Comprobar regularmente el volumen del lquido
del globo interno.
Elegir el tamao adecuado de sonda en funcin
de las caractersticas de la estoma.
Fijar la sonda correctamente para evitar despla-
zamientos.
En caso de extraccin inadvertida o arranca-
miento, reemplazar rpidamente por otra sonda,
aunque sea de inferior calibre, para evitar el
cierre de la estoma.
En relacionadas con el estoma:
Proceder diariamente a la inspeccin de la es-
toma, situacin de la sonda y piel circundante.
Limpiar diariamente de forma cuidadosa, con
agua jabonosa y antisptico, la piel circundante
a la estoma.
Si se detectan lesiones en la piel, aplicar el tra-
tamiento de forma precoz (antibiticos si hay
infeccin, drenaje si hay absceso y nitrato de
plata si hay granuloma).
Complicaciones infecciosas
Sinusitis y otitis media
Ambas son consecuencia de las propias sondas
nasoenterales. La sinusitis es frecuente en pacientes
graves, ancianos o con alteracin del nivel de concien-
cia. Hay que sospecharla siempre que aparezca rinorrea
o fiebre de origen no aclarado en paciente portador de
sonda durante ms de una semana. En ocasiones se
precisa realizar una tomografa axial computarizada
para su comprobacin.
Infeccin de la herida o de la estoma
Es una complicacin relativamente frecuente que
puede prevenirse con una limpieza y desinfeccin
frecuente de la zona implicada. Si a pesar de los cuida-
dos locales persisten los signos de infeccin, hay que
realizar cultivo de los bordes.
Peritonitis
Es una grave complicacin que se relaciona con la
salida accidental de la sonda y su recolocacin errnea,
con vertido de solucin nutriente a cavidad abdominal.
Contaminacin de la dieta
No es un problema especialmente frecuente, sobre
todo desde el uso de preparados enterales estriles y con
protocolos de manipulacin. Incide ms en pacientes
graves, muy desnutridos o con afectacin inmunol-
gica. Los grmenes responsables habituales son las
enterobacterias.
Los cuidados y medidas comunes necesarias para
la prevencin y manejo de estas complicaciones infec-
ciosas estriban en:
Utilizar medidas de asepsia para manipular la sonda
nasogstrica.
Revisar diariamente la herida de las ostomas.
Mantener una higiene diaria, que incluye lavado con
antisptico de la zona nasal.
Administrar antibioterapia de amplio espectro si
existe infeccin de la ostoma con repercusin
sistmica.
Detener inmediatamente la infusin de la dieta ante
una extraccin parcial de la gastrostoma endosc-
pica percutnea.
Cambiar los sistemas de administracin cada 24 h
a 48 h.
Broncoaspiracin
Es una de las complicaciones ms graves que puede
acontecer en el transcurso de la administracin de la nu-

tricin enteral, su resultado es la aparicin de neumona,
sepsis y fracaso multiorgnico. Est determinada por
el paso de dieta al rbol bronquial, generalmente por
vmitos o por regurgitacin. Su frecuencia puede llegar
hasta 40 % de los pacientes, aunque su incidencia pre-
senta datos muy variables, que dependen de los criterios
diagnsticos establecidos. No es lo mismo, adems, la
valoracin de una cantidad de aspirado importante que
las microaspiraciones repetidas.
Las causas de la broncoaspiracin son diversas:
Posicin incorrecta de la sonda a nivel esofgico o
acodamiento que favorece la regurgitacin.
Posicin del paciente en decbito supino.
Cierre imperfecto del esfnter esofgico inferior por
el paso de la propia sonda.
Aumento del residuo gstrico por alteracin en el va-
ciamiento debido a gastroparesia absoluta o relativa.
Se consideran como factores de riesgo la disminu-
cin del nivel de conciencia, las alteraciones neurolgi-
cas que implican trastornos en los reflejos de deglucin
y tusgeno, y el hecho de que el paciente sea portador
de tubo endotraqueal o traqueostoma.
Ante una aspiracin pulmonar en cuanta suficiente
ocurre disnea sbita con cianosis, taquipnea, taquicar-
dia, fiebre y ocasionalmente hipotensin, que pueden
evolucionar en los casos ms graves hacia choque
sptico y sndrome de distress respiratorio agudo, con
claro riesgo de fallecimiento del paciente en situacin
de fracaso multiorgnico. En la radiografa de trax se
aprecia un infiltrado pulmonar no presente anterior-
mente. Las microaspiraciones repetidas son de ms
difcil diagnstico, pero hay que sospecharlas ante todo
paciente con nutricin enteral que presente fiebre de
origen poco claro y con un patrn de tipo bronconeum-
nico de aparicin subaguda en la radiografa de trax.
Se ha intentado relacionar las microaspiraciones de la
dieta con la aparicin de neumona mediante tcnicas
como la tincin con azul de metileno de la frmula
enteral y su aparicin en las secreciones bronquiales,
o mediante el control de glucosa en estas secreciones,
ms elevado si hay aspiracin, pero estas tcnicas son
poco prcticas y no absolutamente fiables.
Las medidas ms adecuadas para la prevencin de
la broncoaspiracin son:
Elevar la cabecera de la cama entre 30 a 45 para
administrar la nutricin enteral y mantener esta po-
sicin durante al menos 30 min tras la finalizacin
de esta.
Valorar peridicamente el volumen de residuo
gstrico.
Captulo 48. Nutricin enteral 405
Comprobar habitualmente la longitud externa de la
sonda y su ubicacin.
Valorar la administracin profilctica de procin-
ticos.
Disminuir al mnimo la medicacin que provoque
gastroparesia.
En el paciente grave y encamado, valorar la adminis-
tracin de la dieta con bomba y en infusin continua.
Administrar la nutricin en yeyuno en los pacientes
con riesgo elevado de broncoaspiracin.
El tratamiento de la broncoaspiracin incluye:
Detener la administracin de nutricin enteral hasta
la estabilizacin del paciente.
Comprobar la ubicacin de la sonda y recolocarla,
si es preciso, conectndola a la bolsa de drenaje.
Aspiracin a travs de la sonda del contenido gs-
trico residual.
Aspiracin y limpieza en orofaringe.
Aspiracin de las secreciones en trquea y bron-
quios, si es preciso mediante broncoscopio.
Corticoides en bolo como tratamiento de choque
(metilprednisolona 5 mg/kg a 10 mg/kg).
Tratamiento antibitico de amplio espectro.
En casos graves, intubacin traqueal, ventilacin
mecnica y sedacin.
Complicaciones gastrointestinales
Son las ms frecuentes, ya que pueden afectar, segn
diferentes trabajos, de 30 % a 50 % de los pacientes
con nutricin enteral. Aunque la gran mayora no son
graves, su aparicin implica con frecuencia la interrup-
cin de la administracin de la nutricin, lo que si se
repite peridicamente, significa disminuir los aportes
e infranutrir a los pacientes.
Nuseas, vmitos y regurgitacin
Existen vmitos, nuseas o regurgitacin cuando
hay presencia de alimentos o nutrientes en la cavidad
oral o nasal del paciente, con o sin exteriorizacin de
esta. Las nuseas, los vmitos y la regurgitacin son
relativamente frecuentes en los pacientes con nutricin
enteral (entre 10 % a 15 %). Su aparicin est influida
por todos los factores que afectan al vaciamiento gs-
trico y se relacionan con la intolerancia gstrica por
gastroparesia. En ocasiones es posible que aparezcan
por otras causas, como el sabor y olor de la frmula,
una composicin en exceso grasa, la administracin
concomitante de frmacos con efectos secundarios gas-
trointestinales (antiinflamatorios) o problemas de ndole
406 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
psicolgicos. No hay que olvidar tampoco la postura
del paciente (el supino favorece la regurgitacin), y la
ubicacin de la sonda, que puede no estar suficiente-
mente introducida en la cavidad gstrica.
Aumento de residuo gstrico
Es una de las complicaciones ms frecuentes. Su
principal causa es la gastroparesia. Se define como la
presencia de un volumen residual superior a 200 mL
obtenido en cada valoracin del contenido gstrico.
Aunque la valoracin del volumen residual no es un
fiel reflejo de la motilidad gstrica, s es lo suficiente-
mente aproximada para recomendar su uso frecuente
y protocolizado.
Distensin abdominal
Se trata de un cambio en la exploracin abdominal
respecto de la efectuada al inicio de la nutricin enteral,
con timpanismo, aumento del permetro y ausencia de
ruidos peristlticos. Refleja un desequilibrio entre el
aporte de nutrientes y la capacidad del tubo digestivo
para su metabolizacin.
Esta incapacidad puede deberse a una enfermedad
intraabdominal o a un trastorno funcional secundario
a la afeccin de base. Requiere la interrupcin de la
nutricin para la correcta evaluacin de las causas que
la determinan.
Estreimiento
Su incidencia real es poco conocida, en parte por
la diversidad de criterios en su definicin, aunque pa-
rece razonable establecer que existe estreimiento si
transcurren tres das sin deposiciones. Se da con mayor
frecuencia en ancianos y en pacientes encamados con
deambulacin restringida y abuso crnico de laxantes,
as como debido a la administracin de dietas sin resi-
duos o de determinados frmacos (sedantes, jarabes) y
a la alteracin de la motilidad intestinal o del balance
hdrico intestinal. Puede provocar prolapso rectal y
rectorragias, pero su mayor peligro es la impactacin
fecal con diarrea acuosa paradjica.
Los cuidados, prevencin y control de estas com-
plicaciones gastrointestinales se pueden resumir en:
Mantener la cabecera de la cama incorporada 30
a 45.
Disminuir el ritmo de infusin y utilizar bombas de
perfusin o infusin continua.
Comprobar con frecuencia la ubicacin de la sonda.
Utilizar procinticos si no existe contraindicacin
(diarrea).
Hidratar, aportar dietas con fibra y, si es posible,
permitir la deambulacin.
Comprobar la fecha de caducidad de la frmula,
sustituir las lneas cada 24 h a 48 h y evitar trasvases
de dieta.
Suspender transitoriamente la infusin de la dieta
hasta que se realice una valoracin exacta de la
complicacin y valorar la conveniencia de nutricin
yeyunal en caso de intolerancia gstrica.
Diarrea
Aunque debido a la variedad de definiciones de
que es objeto, resulta difcil establecer cuando aparece
efectivamente, no hay duda de que se trata de la com-
plicacin ms importante por su frecuencia (10 % a
20 %) y por su repercusin en la correcta administra-
cin de las necesidades diarias calculadas. En general,
se admite como diarrea la presencia de cinco o ms
deposiciones diarias, con independencia del volumen
total y de las caractersticas de estas, o bien dos o ms
deposiciones con un volumen diario igual o superior
a 1 000 mL. Con frecuencia, se atribuye a la nutricin
enteral la causa de la diarrea.
No obstante, esta consideracin es, por una parte,
errnea, ya que habitualmente la diarrea es multifac-
torial, y por otra contraproducente, porque implica
detener la administracin de nutricin enteral, lo que
puede suponer un agravamiento de la desnutricin.
Atribuir a la dieta enteral la responsabilidad de la dia-
rrea debe ser un diagnstico de exclusin, en ausencia
de otras causas.
Son varios los factores relacionados habitualmen-
te con la diarrea:
Dieta: la osmolaridad se ha venido postulando
como uno de los responsables de la diarrea en
la nutricin yeyunal, por un disbalance en los
mecanismos de absorcin de agua. La dilucin
de la dieta para disminuir su osmolaridad no est,
por tanto, indicada en la nutricin gstrica y es
discutible en los primeros das de una nutricin
yeyunal. El contenido en lactosa solo es respon-
sable en los casos de dficit de lactasa intestinal,
aunque las frmulas actuales estn casi todas
libres de lactosa.
El contenido en grasa de la dieta no est claramen-
te relacionado con la aparicin de diarrea, excepto
en los casos de enfermedad pancretico-biliar con
sndrome de malabsorcin grasa. S que parece
tener una relacin ms estrecha el contenido en
sodio, ya que las dietas hiposdicas favorecen
la aparicin de diarrea, por lo que su uso debe
restringirse a los casos estrictamente necesarios.

Administracin: tanto la pauta como la velocidad
de infusin pueden influir en la aparicin de dia-
rrea, que es ms frecuente cuando se administra en
bolus o intermitente y a velocidades ms rpidas o
grandes volmenes, principalmente si se infunde
en el intestino.
Frmacos: suelen ser los responsables de la apa-
ricin de diarrea, aunque muchas veces esto es de
difcil constatacin. Los antibiticos son quizs
los que se involucran de forma ms habitual y
cuyo mecanismo de accin pasa por un efecto
txico digestivo directo y alteracin de la flora
intestinal. Otros frmacos responsables son agen-
tes hiperosmolares (sorbitol, anticidos), laxantes,
procinticos, antagonistas H2 y antiinflamatorios.
Infecciones: provocadas principalmente por Clos-
tridium difficile y, ocasionalmente, por Candida
albicans. Se relacionan con situaciones de inmu-
nodepresin por enfermedad subyacente o desnu-
tricin grave, as como por tratamiento antibitico
de amplio espectro prolongado. Debe sospecharse
cuando la diarrea persiste a pesar de modificar el
ritmo de la nutricin y de eliminar la medicacin
potencialmente causante. No debe olvidarse tam-
poco la posible contaminacin de la frmula o de
los sistemas de infusin.
Enfermedad subyacente: enfermedades previas del
aparato digestivo (inflamatoria intestinal, malab-
sorcin), diabetes, alteracin funcional intestinal
(hipoperfusin, choque, hipoxemia grave, fracaso
multiorgnico) y tras reposo intestinal prolongado.
Su tratamiento se basa en:
Utilizar un algoritmo de actuacin.
Cambiar la frmula y pauta de administracin.
Revisar frmacos responsables.
Controlar la infeccin, si se demuestra.
Complicaciones metablicas
Su frecuencia ha disminuido en los ltimos aos
gracias a los nuevos productos de nutricin, perfec-
tamente balanceados en los diferentes nutrientes, al
desarrollo de la nutricin rgano-especfica, al hecho de
que los fabricantes hayan asumido las recomendaciones
del Food and Nutrition Board y al establecimiento de
protocolos de administracin y seguimiento por parte
de los diferentes servicios clnicos. Su aparicin se
reduce a entidades muy concretas o a una incorrecta
prescripcin.
Captulo 48. Nutricin enteral 407
Alteraciones electrolticas
La hipopotasemia es la ms habitual, puede en-
contrarse relacionada con las alteraciones entre los
espacios intravascular e intracelular, hasta 30 % a
50 % de los pacientes. La hiperpotasemia, sin embargo,
es mucho menos frecuente y se relaciona con fracaso
renal agudo o crnico. La hiponatremia se da, en ciertas
condiciones, como los traumatismos craneoenceflicos
con secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.
La deplecin de fsforo o hipofosforemia es una
complicacin que puede ser grave y que se relaciona
frecuentemente con la terapia nutricional.
En pacientes con desnutricin previa grave en los
que se inicia nutricin enteral, debe establecerse una
frecuente monitorizacin de este ion, ya que la propia
replecin nutricional puede provocar su paso del espacio
vascular al intracelular, con el consiguiente descenso, el
cual, si est por debajo de 1 mg/100 mL, puede provocar
sntomas como depresin de la conciencia, debilidad
muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda
y leucopenia (sndrome de sobrealimentacin).
Alteraciones de los elementos traza
El dficit de oligoelementos suele aparecer en nu-
triciones prolongadas cuando existe un sndrome de
malabsorcin intestinal. Sin embargo, la composicin
de las actuales frmulas de nutricin, que los contienen
en las cantidades recomendadas, explica que su dficit
no sea frecuente si no coexiste una enfermedad que
lo favorezca. Se han descrito dficit de cobre, manga-
neso, cromo y selenio, aunque probablemente el ms
estudiado sea el caso del cinc, que puede perderse en
los drenajes de las fstulas o los estomas, as como
en pacientes con hepatopata crnica, tratamiento
corticoideo, politraumatismos y fallo mltiorgano. Su
deplecin puede provocar diarrea, dermatitis, depresin
o hipogeusia (alteracin del gusto). Su diagnstico es
complicado debido a la ausencia de determinaciones
plasmticas en la mayora de los centros y a una clnica
inespecfica.
Los cuidados, prevencin y tratamiento de las alte-
raciones de electrolitos y elementos traza son:
Determinacin plasmtica diaria de sodio y potasio
en el paciente hospitalizado, y semanal en el domi-
ciliario inestable.
Determinacin plasmtica semanal de fsforo y cinc
en el paciente hospitalizado.
En hipopotasemia, reposicin oral o intravenosa de
potasio, segn gravedad y enfermedad, entre
20 mEq/da y 80 mEq/da.
408 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
En hiperpotasemia, administracin de dietas bajas
en potasio y, eventualmente, asociar diurticos o
resinas de intercambio inico.
En hipofosforemia, evitar realimentaciones rpidas
y reponer fsforo en forma oral con fosfato mono-
sdico, o intravenoso con fosfato monopotsico.
En hipocincemia, reposicin con sulfato de cinc,
entre 5 mg/da a 10 mg/da.
Desequilibrio hdrico
Puede presentarse, tanto por defecto como por exce-
so, en alrededor del 5 % de los pacientes. La deshidra-
tacin ocurre bien por ingesta insuficiente o por prdida
abundante. En el primer caso, con mayor frecuencia en
pacientes seniles, el aporte de agua es escaso o nulo
fuera del contenido en las propias dietas, que adems
en ocasiones son hiperosmolares. En el segundo caso,
las prdidas ocurren por vmitos, diarreas, fstulas de
alto dbito, sudoracin profusa o fiebre. Se detecta con
la aparicin de sequedad de lengua, piel y mucosas con
signo del pliegue, depresin de globos oculares, orina
concentrada, confusin mental e hipernatremia. Su
presencia aumenta el riesgo de aparicin de erosiones
y lceras por decbito. La sobrehidratacin suele pre-
sentarse en pacientes con disminucin de la diuresis o
hipoalbuminemia intensa si no se realiza un ajuste entre
los ingresos y las salidas.
Alteracin del metabolismo glucdico
El paciente no diabtico y que no se encuentra en
una especial situacin de estrs metablico por su
enfermedad de base no suele presentar problemas en
el metabolismo glucdico y tolera bien las frmulas
actualmente existentes. En el paciente diabtico esta-
ble, la tolerancia hidrocarbonada suele ser aceptable
con los productos de nutricin enteral especficamente
formulados para esta enfermedad, o incluso con dietas
estndar con el suplemento insulnico o de hipogluce-
miantes orales correspondiente.
El mayor problema se plantea en el paciente diab-
tico inestable por una complicacin intercurrente o en
los pacientes con elevado estrs metablico y cierto
grado de insulinorresistencia que, diabticos o no,
tienen una inadecuada metabolizacin de los hidratos
de carbono con hiperglucemia importante. En estos
casos est indicada la administracin de frmulas
especficas con modificacin cuantitativa y cualitativa
de carbohidratos, adicin de fibra y modificacin de las
grasas con disminucin de las saturadas y aumento de las
monoinsaturadas, junto con dosis crecientes de insulina para
mantener cifras de glucemia plasmtica entre 100 mg/dL a
200 mg/dL (5,6 mmol/L a 11,0 mmol/L). La aparicin de
hipoglucemia est ms relacionada con dosis excesivas
de antidiabticos orales o insulina, o con un contexto
de reduccin brusca, sin alternativa, de la nutricin
enteral. Debe sospecharse en todo paciente que, estando
previamente bien, comienza con sudoracin profusa,
frialdad y obnubilacin progresiva.
Se recomiendan los siguientes cuidados para su
prevencin y control:
Desequilibrio hdrico:
Realizacin de balances hdricos diarios en
paciente hospitalizado y cada 3 a 4 das en do-
miciliario.
Adaptar las frmulas a la situacin fisiopato-
lgica.
Valorar la administracin de diurticos en pacien-
tes con oliguria o insuficiencia cardiaca.
Alteracin del metabolismo glucdico:
Determinacin diaria de glucemia capilar o
plasmtica en el paciente diabtico estable, as
como administrar dieta estndar o dieta espe-
cfica, con su dosis habitual de antidiabticos
orales o insulina.
Glucemia varias veces al da en diabetes ines-
table o hiperglucemia de estrs, junto con dieta
especfica e insulina.
Retirar la nutricin enteral de forma paulatina y
controlar las dosis de insulina o antidiabticos
orales.
Nutricin enteral domiciliaria
y ambulatoria
Otra modalidad de nutricin enteral a la que hay que
prestar atencin es la nutricin enteral domiciliaria,
que consiste en el apoyo nutricional enteral fuera
del mbito hospitalario a largo plazo. Su correcta
realizacin requiere:
Definicin de objetivos teraputicos, tanto de la
enfermedad primaria que justifica la indicacin de
soporte nutricional como del tratamiento nutricional.
Estabilidad clnica, para que los cuidados necesarios
puedan ser prestados razonablemente en el domicilio
del paciente.
mbito familiar adecuado, que asegure la viabilidad
del tratamiento domiciliario.
Formacin sobre el procedimiento al enfermo o a
familiares para que la intervencin nutricional pueda
realizarse correctamente.
Seguimiento clnico del paciente que evale su evo-
lucin y la eficacia del tratamiento pautado.

Financiacin posible a cargo del Sistema Nacional
de Salud, bien a cargo del paciente, si este dispone
de los medios econmicos y se trata de una indica-
cin no aprobada por el Sistema Nacional de Salud.
Estos sistemas han demostrado que son capaces
de mejorar la calidad de vida de los pacientes con
un costo menor que los sistemas de nutricin enteral
hospitalarios
Se entiende por nutricin enteral la administracin
de nutrientes parcial o totalmente digeridos (frmulas
qumicamente definidas) a travs del tubo digestivo, por
boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.
La nutricin enteral se considera actualmente la
primera opcin cuando se precisa nutricin artificial,
reservando la nutricin parenteral para los casos en
que la nutricin enteral no es posible. Tiene ventajas
como la preservacin de la integridad de la mucosa
intestinal, gracias a su efecto trfico sobre el enterocito
y el mantenimiento del efecto barrera intestinal y de su
propio sistema inmunolgico, que evita o disminuye
la traslocacin de bacterias y endotoxinas a la sangre.
La eleccin de la va de acceso se realiza tras valorar
la enfermedad de base y el tiempo previsto de nutricin
enteral. Si la duracin prevista es superior a cuatro a
seis semanas debe procederse a acceso de larga fecha
por ostoma, mientras que si es inferior a ese tiempo,
la va transnasal es la ms recomendable.
Hay que considerar que en un porcentaje de pacien-
tes puede utilizarse la va oral, para esto es necesaria la
propia colaboracin del paciente, adems de mantener
una situacin estable y conservar el reflejo de deglucin.
La sonda a utilizar para su administracin debe
basarse en estos criterios: material biocompatible,
longitud adecuada al lugar de perfusin, calibre y
orificios suficientes segn la consistencia de la dieta,
presencia de guas que faciliten su colocacin, nme-
ro de luces segn la enfermedad y con las entradas
necesarias en el extremo proximal para disminuir las
manipulaciones.
La tolerancia a la frmula depende de una meto
dologa de administracin adecuada, que a su vez vara
segn el estado nutricional, los das de ayuno, el lugar
de infusin, el tipo de frmula elegido, los volmenes
a administrar, la velocidad de infusin, el tipo de sonda
utilizada y el tiempo previsible de nutricin enteral.
Las enfermedades en que est indicada la nutricin
enteral se engloban en tres grandes grupos: aparato
digestivo anatmica y funcionalmente intacto (altera-
ciones mecnicas o motoras de la deglucin y procesos
patolgicos especficos), aparato digestivo anat artesanales resultan menos costosos que las frmulas
Captulo 48. Nutricin enteral 409
micamente alterado y funcionalmente intacto, y aparato
digestivo anatmicamente intacto y funcionalmente
alterado. Las contraindicaciones absolutas son escasas:
obstruccin intestinal, leo paraltico, peritonitis difusa,
malabsorcin grave, vmitos incoercibles, hemorragia
digestiva aguda grave, isquemia gastrointestinal e ines-
tabilidad hemodinmica.
Aunque la nutricin enteral es una tcnica segu
ra, pueden aparecer complicaciones mecnicas, in-
fecciosas, gastrointestinales y metablicas. Las ms
frecuentes son las gastrointestinales, principalmente el
aumento de residuo gstrico y la diarrea. La ms grave
es la broncoaspiracin. Deben existir protocolos claros
para el mantenimiento de la nutricin y la prevencin
de las complicaciones.
Las frmulas enterales se agrupan, en primer lugar,
segn su composicin, con aporte completo o no de nu-
trientes, forma de aporte y porcentaje proteico, densidad
energtica y contenido y tipo de fibra y, en segundo
lugar, segn su utilizacin, general o especfica. Pue-
den ser polimricas, oligomricas, rgano-especficas,
teraputicas, suplementos y mdulos nutricionales.
En la actualidad estas tcnicas no solo estn reser-
vadas para entornos hospitalarios, tambin se pueden
aplicar con utilidad y seguridad en el domicilio y en
pacientes ambulatorios, una relacin costo-beneficio y
costo-efectividad aceptables, as como elevan la calidad
de vida de los enfermos. En el caso de lactantes y neo-
natos, ninguno de estos nutrientes artificiales muestra
superioridad sobre la lecha materna.
Consideraciones finales
Se han expuesto las caractersticas fundamentales
de este sistema tecnolgico, que ha revolucionado el
mundo de la terapia nutricional en los ltimos 50 aos.
Este progreso se basa en los avances cientficos
aportados por el complejo militar industrial primero
y complejo mdico industrial despus. Es importante
insistir que tanto la nutricin enteral como la nutricin
parenteral constituyen sistemas tecnolgicos de pro-
visin de terapia nutricional y como tales deben ser
incorporados en la filosofa de trabajo de los equipos
e instituciones de salud, y es por esto, que para su
conocimiento y aprovechamiento eficiente se deben
integrar en las vas de acceso, nutrientes y modos de
administracin.
Los costos son otro elemento a considerar a la hora
de decidir el tipo de intervencin de alimentaria o nu-
tricional. En sentido general los alimentos en frmulas
410 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

enterales polimricas estndares, las oligomricas son
ms costosas que las anteriores y las frmulas espec-
ficas son las ms caras. Se comparan 500 mL de una
frmula artesanal de alimentos licuados (leche, cacao y
azcar) con frmulas industriales estndar, hiperproteica
e hiperrgica (hipercalrica) en cuanto a su composicin
en energa, protenas, glcidos y lpidos (Tabla 48.1) y
por otro lado, los costos de las diversas modalidades de
intervencin nutricional para un paciente en 24 h (Tabla
48.2). Finalmente, los estndares de utilizacin de la in-
tervencin nutricional recomiendan que ms del 90 % de
estas debe corresponder a las acciones dietoteraputicas,
dejando un 5% a 7 % para la nutricin enteral y de 1 %
a 3 % para la nutricin parenteral.
Los gastroenterlogos deben conocer y dominar esta
tcnica de nutricin artificial para poder brindar una
asistencia integral al paciente que se refleje en indica-
dores exitosos y mejore de su desempeo profesional.

Tabla 48.1. Comparacin de frmulas con alimentos naturales

Alimentos Volumen Energa Protenas Glcidos Lpidos
(mL) (kcal) (g) (g) (g)

Leche + cacao + azcar 500 638 33,8 79,6 21,1

(21 %) (50 %) (29 %)
Estndar 500 522 19,0 68,0 19,5
(14 %) (52 %) (34 %)
Hiperproteica 500 610 33,0 74,0 20
(22 %) (48 %) (30 %)

Hipernergica 500 750 30,0 92,0 29

(16 %) (49 %) (35 %)

Tabla 48.2. Costo promedio diario de la ayuda alimentario-nutrimental

Modalidad Costo/paciente/da
Dietoterapia orientada 5,00 a 10,00

Nutrientes polimricos estndar 20,00 a 30,00

Nutriente oligomrico petdico 40,00 a 50,00
Nutriente rgano/sistema/ tejido 60,00 a 100,00
especfico
Total 150,00 a 300,00

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Captulo 49
NUTRICIN PARENTERAL
Dr. Jess Barreto Peni
La nutricin parenteral es la tcnica de nutricin
artificial que permite un aporte de nutrimentos por
una va extradigestiva, o sea, directamente al torrente
circulatorio en pacientes incapaces de alcanzar los
requerimientos nutricionales por va enteral o en los
cuales no se puede utilizar con seguridad el tracto
gastrointestinal.
En la vida del hombre este tipo de nutricin solo
existe durante la etapa de vida intrauterina, por lo que
se considera una tcnica de nutricin fetal.
La va enteral es siempre la va de eleccin debido
a que es ms fisiolgica, mantiene la integridad de la
mucosa intestinal, tiene menor riesgo de infecciones y
supone menor costo.
La nutricin parenteral es tambin considerada una
tcnica de nutricin artificial antifisiolgica, pues sus
nutrientes (excepto los lpidos de cadena larga) ob-
vian el proceso digestivo, saltan la circulacin portal
y el llamado filtro heptico, por tanto, los nutrientes
industriales empleados deben reunir caractersticas
especiales. El hombre solamente se nutre por va cir-
culatoria durante la etapa de vida intrauterina, por lo
que se actualmente se considera la nutricin parenteral
una tcnica de nutricin fetal.
En esa poca se empleaba el trmino hiperalimen-
tacin parenteral actualmente obsoleto y hasta peli-
groso, debido a que se empleaban grandes cantidades
de nutrientes en los pacientes.
Desde entonces, la investigacin y comercializacin
de nuevos productos, la centralizacin de la elaboracin
de las unidades de nutrientes en los servicios de farma-
cia de los hospitales o en las empresas farmacuticas,
y la especializacin de los profesionales en este campo
han mejorado considerablemente su perfil de eficacia,
utilidad y seguridad, paralelo a su costo.
Las primeras infusiones de nutrientes por va in-
travenosa datan de la dcada los 30 del siglo xx, que
alcanzan su salto de desarrollo en la dcadas de los
60 y 70 con los estudios de Jonnathan Roads, Stanley
Dudrick y Arving Wretlind en Norteamrica y Europa.
Desde entonces, las investigaciones y comercializacin
de nuevos productos, la centralizacin de la elabora-
cin de las unidades de nutrientes en los servicios de
farmacia de los hospitales o empresas farmacuticas,
y la especializacin de los profesionales en este cam-
po, han crecido y perfeccionado su perfil de eficacia,
utilidad y seguridad.
La nutricin parenteral aporta de manera simultnea
macronutrientes (hidratos de carbono, lpidos y ami-
nocidos) y micronutrientes (electrolitos, vitaminas y
oligoelementos) todos estos disueltos en agua, com-
plementan la dieta y constituyen el aporte energtico
y proteico, evitando su dficit.
No obstante, la nutricin parenteral no est exenta
de riesgos, adems de ser costosa, por lo que tanto su
prescripcin como su preparacin y administracin
deben estar a cargo de personal capacitado y entrenado.
La forma ms eficaz de hacerlo es mediante los equipos
de nutricin multidisciplinares especializados.
Los equipos multidisciplinarios de ayuda nutri-
cional hospitalaria tienen la misin de garantizar un
apoyo nutricional seguro y costo efectivo a todos los
pacientes dependientes del hospital. Estos equipos,
formados por mdicos, nutricionistas, farmacuticos,
enfermeros y otros expertos, son los encargados de
rutas crticas de actuacin que permitan identificar
y valorar a los pacientes con riesgo nutricional o
francamente desnutridos, proporcionar a cada uno de
ellos un esquema nutricional y un seguimiento ade-
cuados, y elaborar protocolos relacionados con nutri-
 Captulo 49. Nutricin parenteral 413

cin artificial y dietoterapia. Si no existe un equipo Tabla 49.1. Criterios de nutricin parenteral total
de estas caractersticas en el hospital, es importante en el adulto
que haya una comisin de nutricin que elabore los
Indicacin Falla Necesidad Necesidades
protocolos que sienten las bases para la peticin y el
absortiva de reposo nutricionales
seguimiento de los pacientes con nutricin artificial. intestinal aumentadas
Estos protocolos no solo deben abarcar la prescripcin Grandes cirugas X X
de nutricin artificial, sino tambin temas como el ma- del tracto
nejo de catteres, la administracin de medicamentos gastrointestinal
con nutricin parenteral o enteral, entre otros. Estas Reseccin X Posoperatorio
comisiones o los grupos de apoyo nutricional, tambin intestinal masiva
toman parte en la inclusin y exclusin del formulario
Enfermedad X X
del hospital de productos de nutricin. inflamatoria
Este captulo pretende ser un primer acercamiento intestinal en crisis
a la nutricin parenteral tanto en sus aspectos clnicos
Enteritis actnica X
como farmacuticos, centrndose especialmente en
las caractersticas de los componentes de la nutricin Diarreas graves X
parenteral y sus elementos actuales de indicaciones, Vmitos intratables X
contraindicaciones, escenarios de administracin,
leo intestinal X X
complicaciones y costos entre otros aspectos de inters
para el gastroenterlogo. Pancreatitis aguda X X
grave

Indicaciones Fstula intestinal de X

La nutricin parenteral exclusiva est indicada cuan-
do la va enteral no se puede usar de una forma segura
al existir alteraciones estructurales y funcionales que
de forma temporal o permanente impiden el empleo de
alimentos o nutrientes enterales. En resumen, cuando
existe en el paciente una prdida de su capacidad di-
gestiva y absortiva. En los algoritmos de decisin la
pregunta a responder es: El tracto gastrointestinal
es normal?.
Tambin es posible utilizar una forma mixta de
nutricin parenteral y nutricin enteral simult-
neamente en los casos en que la tolerancia por va
enteral sea limitada. Segn la cantidad de nutrientes,
suministrados se denomina nutricin parenteral total
cuando se proporcionan todos los requerimientos del
paciente por va intravenosa y nutricin parenteral
parcial o complementaria cuando solo se le aporta
una parte.
La nutricin parenteral se puede realizar con corta
duracin (hasta 7 a 10 das), donde se recomiendan
formas parciales o incompletas. La nutricin parenteral
est indicada en pacientes que llevan o se prev que van
a estar en ayunas o tener una ingesta oral inadecuada
durante ms de 7 a 14 das que puede prolongarse du-
rante semanas, meses o aos.
Se exponen algunas de las situaciones ms comunes
en las que se recomienda la nutricin parenteral en el
paciente adulto (Tabla 49.1).
alto dbito
Obstruccin X X
intestinal total
Hemorragia X
digestiva alta
Pacientes crticos X
Grandes quemados X
Muchas de estas son susceptibles tambin de nu-
tricin enteral o dietoterapia. Est indicada cuando el
aporte por va enteral sea insuficiente, por ejemplo,
en casos de incapacidad para la absorcin intestinal
de nutrientes como en el sndrome de intestino corto,
leo intestinal prolongado u obstruccin intestinal,
necesidad de reposo intestinal como sucede en las
fstulas digestivas altas o la enfermedad inflamatoria
intestinal en crisis y estados hipercatablicos (grandes
operaciones, politraumas), con elevadas necesidades
energticas que no pueden ser alcanzadas y los grandes
quemados.
Los pacientes con insuficiencia renal y dilisis son
un grupo con una alta prevalencia de desnutricin, que
muchas veces no responden a suplementos enterales. En
estos pacientes parece que resulta beneficiosa la admi-
nistracin de una nutricin parenteral muy restringida
de volumen y, por tanto, con poca energa durante la
sesin de dilisis y a travs del mismo acceso vascular
utilizado por esta (nutricin parenteral intradialtica).
414 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Vas de administracin
La nutricin parenteral se puede administrar por va
perifrica (endovenosa profunda) cuando el aporte ener-
gtico es reducido o por un acceso central, que es lo ms
habitual en nutricin parenteral. Las principales vas
de administracin se localizan en las venas profundas
(Fig. 49.1) del cuello y en miembros superiores (vena
yugular externa, interna, la subclavia y la ceflica).
Fig. 49.1. Vas de administracin de la nutricin parenteral.
Va perifrica
Los nutrientes pueden ser administrados al torrente
circulatorio a travs de una va perifrica, generalmente
colocada en miembros superiores. Este tipo de acceso
solo est indicado en cortos periodos (de 7 das). Para
ser administrada por esta va, la osmolaridad final de
la solucin debe ser de 600 mOsm/L a 900 mOsm/L
(isotnicas), si se administran soluciones de mayor os-
molaridad se pueden provocar complicaciones locales
como flebitis y trombosis venosa. Puede estar compro
metido el aporte total de los macronutrientes en estos
casos, pues en la mayora no se alcanzan las necesidades
nutrimentales diarias. En pacientes con disminucin de
la tolerancia hdrica est contraindicado el uso de la va
perifrica. Este tipo de acceso tiene como ventajas su
fcil colocacin y su bajo costo.
Va central
Al acceder a venas de alto flujo, la va central per-
mite aportar soluciones de macronutrientes y micronu
trientes hipertnicos de alta osmolaridad sin riesgo de
flebitis o trombosis. En general, los accesos centrales
ms utilizados intrahospitalariamente son percutneos,
a travs de las venas subclavia o yugular, y de abordaje
perifrico, como el drum en adultos y el epicutneo
en nios.
Los accesos centrales tienen como desventajas un
mayor riesgo de infeccin que la va perifrica y ms
complicaciones en su colocacin. Para la nutricin
parenteral de larga duracin se colocan reservorios tipo
Port-a-cath o catteres tunelizados tipo Broviac o
Hickman, con menor riesgo de trombosis e infeccin.
Los catteres han sufrido un salto de desarrollo en su
composicin, pues el material ha pasado de ser poco
biocompatible (polivinilo), de corta duracin a los al-
tamente biodisponibles y de larga duracin (silicona,
tefln e hidrogeles). Tambin pueden tener una luz nica
(monolumen) o varias (multilumen).
Requerimientos nutricionales y
componentes de la nutricin parenteral
Los objetivos de la nutricin parenteral no distan del
de otras tcnicas y consisten en prevenir la desnutricin
o deplecin de sustratos, frenar la catabolia proteica y
tratar la desnutricin.
Energa
Los requerimientos energticos de un enfermo son
necesarios para el mantenimiento del gasto energtico
basal y para cubrir los adicionales asociados a la en-
fermedad y tratamiento. Al aportar los requerimientos
energticos al paciente se pretende evitar la desnutricin
o corregirla si ya existe. Es preciso controlar tanto la
cantidad de los nutrientes como la calidad, pues su
administracin en exceso o en defecto puede provocar
consecuencias clnicas adversas. Los requerimientos
energticos totales pueden estimarse por medio de
ecuaciones, entre las que encuentra la de Harris-Bene-
dict para pacientes adultos; se utilizan tcnicas como
la calorimetra directa e indirecta y otros mtodos. En
general, estas mediciones o aproximaciones calculan
el gasto energtico basal, que es el gasto energtico no
proteico necesario para mantener las actividades fisio-
lgicas bsicas: funcin cardiaca, respiratoria, renal,
balance osmtico, actividad cerebral y mantenimiento
de la temperatura corporal y de tejidos.
El efecto trmico de los alimentos, el costo ener-
gtico de la digestin, la absorcin, el transporte, el
almacenamiento y el metabolismo de los nutrientes
suponen 5 % a 10 %.
Adems del gasto energtico basal y del efecto
termognico de los alimentos, los requerimientos
energticos de un paciente varan en funcin de otros
factores como son el nivel de actividad fsica y squica
(emociones y estrs) y el estrs metablico, que depen-

de de la agresin a la que est expuesto el paciente y
del tipo de enfermedad. Las necesidades energticas
de un paciente son, pues, fundamentalmente el gasto
energtico basal y el incremento por actividad y estrs
metablico, en un adulto se sitan en un intervalo de
entre 20 kcal/kg/da y 30 kcal/kg/da.
El valor energtico de los nutrientes depende de su
composicin qumica. Aproximadamente, los glcidos
de 4 kcal/g, los lpidos de 9 kcal/g y las protenas tienen
un valor energtico de 4 kcal/g. Se debe insistir que
las protenas estn diseadas para formar estructuras y
cumplir funcin, de manera que tener en cuenta su valor
energtico significa que sern destruidas en la hoguera
metablica celular.
El balance energtico es la suma algebraica de la
energa aportada y la perdida, que incluyen el gasto
energtico basal, la actividad fsica, las prdidas por
heces, orina, entre otras. En condiciones normales,
si el balance energtico es positivo ocurre sntesis de
glucgeno y grasa, y si es negativo se obtiene energa a
partir de las reservas incluidas las protenas, que deben
formar parte de estructuras y cumplir funciones y no
convertirse en adenosin trifofato. El objetivo es conse-
guir un balance energtico cero o positivo en personas
en estadios de crecimiento, embarazo o lactancia; en
pacientes desnutridos se debe alcanzar un estado de
subnutricin permisiva, o sea, modular el catabo-
lismo proteico para hacerlo cada vez menos negativo.
No obstante lo anterior, an existe discrepancia sobre
si los requerimientos energticos se refieren a energa
no proteica o totales, debido a que los aminocidos,
adems de utilizarse para la sntesis proteica, pueden
ser una fuente de energa.
Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono son la fuente de energa
ms rpidamente disponible del organismo (primer
orden). El glucgeno, polisacrido de reserva, se
encuentra localizado mayoritariamente en el hgado,
aunque tambin en el msculo esqueltico. Adems,
los hidratos de carbono forman parte de elementos
estructurales como membranas celulares. Aunque la
glucosa se puede sintetizar a partir de las protenas y
de los lpidos, su oxidacin produce energa de forma
ms econmica que estas otras fuentes y, adems, es el
sustrato energtico principal de clulas, tejidos y rga-
nos glucodependientes como el cerebro, los hemates
y fibrocitos. Como fuente de hidratos de carbono en
nutricin parenteral se utilizan soluciones estriles de
monosacridos, fundamentalmente D-glucosa.
Captulo 49. Nutricin parenteral 415
Requerimientos
Los requerimientos de hidratos de carbono son simi-
lares para sujetos sanos y enfermos, aproximadamente
4 g/kg/da a 5 g/kg/da. Sin embargo, es frecuente
que haya resistencia a la insulina, principalmente en
pacientes crticos, por lo que su tolerancia disminuye.
Se recomienda aportar un mnimo de 100 g a 150 g de
hidratos de carbono al da para evitar la gluconeog
nesis a partir de aminocidos musculares. Este efecto
se conoce como ahorrador de protenas.
Es importante tener en cuenta que existe una tasa
mxima de oxidacin de la glucosa (cociente respirato-
rio), que en adultos es de 4 mg/kg/min a 5 mg/kg/min, y
que por encima de esta cantidad aumenta la lipognesis
con depsito de grasa en el hgado (hgado graso) e
incremento de la produccin de anhdrido carbnico,
lo que puede contribuir al inicio o empeoramiento de
una insuficiencia respiratoria.
Tipos de hidratos de carbono
El hidrato de carbono ms utilizado es la glucosa,
por ser el ms fisiolgico. Tambin se pueden emplear
xilitol, fructosa, sorbitol y glicerol:
Glucosa: es el monosacrido ms utilizado en nutri-
cin parenteral, por ser el ms fisiolgico y barato.
En el mercado existen soluciones de glucosa de
distintas concentraciones, desde 5 % hasta 70 %. La
D-glucosa, tambin llamada dextrosa, se expresa ge
neralmente como glucosa anhidra y aporta 4 kcal/g.
Si la glucosa se expresa como glucosa monohidra
tada, su contenido calrico ser de 3,4 kcal/g. Se
seala que la solucin de dextrosa al 5% solamente
aporta 170 kcal/L, a partir de multiplicar 50 g de
dextrosa monohidratada por 3,4 kcal/g. En la clnica
prctica se ve con frecuencia a pacientes con esta
solucin como nica fuente de nutricin durante
das y semanas.
Otros: aunque el hidrato de carbono ms empleado
en nutricin parenteral es la glucosa, tambin se
han utilizado otros, como xilitol, fructosa, glicerol,
sorbitol, especialmente en pacientes con lesiones del
sistema nervioso central, donde la glucosa resulta
neurotxica al aumentar el edema cerebral y zonas
de lesin neuronal.
El uso de estos sustratos puede tener la ventaja de
provocar menos hiperglucemia en determinados esta-
dos clnicos, como ocurre con pacientes crticos, con
lesin pancretica y diabticos, en los que el empleo de
glucosa como nica fuente glucdica puede conducir a
situaciones de hiperglucemia.
416 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Durante bastante tiempo se utilizaron mezclas de
distintos glcidos. Una muy empleada fue la mezcla
de glucosa, fructosa y xilitol con el objetivo de apro-
vechar las ventajas metablicas de estos tres tipos, y
disminuir sus inconvenientes al reducir la cantidad
aportada de cada uno, ya que la fructosa y el xilitol
se transforman en glucosa y lactato por distintas vas
metablicas. Sin embargo, el uso clnico de fructosa y
xilitol como alternativas a la glucosa es todava objeto
de controversia debido por una parte a los estudios
existentes, que sealan la posible toxicidad de estas
fuentes glucdicas alternativas, fundamentalmente
acidosis lctica e hiperbilirrubinemia, y por otra parte
al problema derivado de la intolerancia congnita a la
fructosa (fructosemia). En estos pacientes, la infusin
intravenosa de fructosa dara lugar a una reaccin grave
que podra comprometer su vida.
Por su parte, el sorbitol se transforma en el hgado
en fructosa, por lo que tambin est contraindicado
en estos pacientes, por eso la Agencia Espaola del
Medicamento suspendi en el 2002 la autorizacin de
comercializacin de fructosa y sorbitol, por lo que ac-
tualmente en Espaa como hidratos de carbono distintos
de la glucosa solo existe alguna frmula con glicerol.
Sin embargo, el glicerol est presente en la mayora
de las nutriciones parenterales porque forma parte de
las emulsiones lipdicas; en estas, adems de como
componente de triglicridos, se aporta en forma libre
como isotonizante, ya que el glicerol tiene el doble de
osmolaridad que la glucosa.
Lpidos
Los lpidos, adems de actuar como reserva
energtica de segundo orden, tienen otras funciones
importantes, como ser precursores de los eicosanoi-
des, formar parte de membranas celulares, enzimas,
receptores, entre otros. Las emulsiones de lpidos para
administracin intravenosa comenzaron a emplearse
hace casi 50 aos. La primera emulsin segura y la
ms utilizada durante mucho tiempo fue la de aceite de
soja con lecitina de huevo como emulsificante. Aunque
inicialmente su principal funcin fue la provisin de
cidos grasos esenciales, actualmente los lpidos son
considerados una importante fuente energtica y ha-
bitualmente aportan entre 30 % y 50 % de la energa
no proteicas. Son, adems, los nutrientes con mayor
densidad energtica: 9 kcal/g.
Para la formulacin de las emulsiones lipdicas se
intenta simular la forma en que los lpidos llegan al
torrente circulatorio. Las micelas lipdicas tienen en
estas emulsiones un tamao similar al de los quilomi
crones, pero se diferencian bastante, ya que contienen
ms fosfolpidos, menos colesterol, un patrn distinto
de cidos grasos y carecen de apoprotenas. Para la es-
tabilizacin de la emulsin se usan emulsionantes como
la lecitina de huevo, isotonizantes como el glicerol,
estabilizantes como el oleato sdico y antioxidantes
como los tocoferoles. Para incluir el poder energtico
de estas sustancias en el clculo del aporte energtico se
multiplican los gramos de lpidos por 10 en vez de por 9.
Algunos medicamentos con problemas de solubi
lidad en medio acuoso pueden utilizar las emulsiones
lipdicas como vehculo. Uno de los ms empleados
es el propofol, medicamento anestsico usado en las
unidades de cuidados intensivos para sedar a pacientes
con ventilacin mecnica. Si a un paciente con nutricin
parenteral se le administra alguno de estos medica
mentos, es necesario contabilizar las cantidades de
lpidos suministradas para no sobredosificarle.
La forma de administrar los lpidos influye en su
tolerancia. Se recomiendan largos periodos de infu-
sin, habitualmente 24 h o de 8 h a 16 h, en la llamada
nutricin parenteral cclica, muy utilizada en pacientes
domiciliarios. Resulta beneficiosa la administracin
conjunta con el resto de la nutricin parenteral, tambin
denominada todo en uno (all in one), ya que, adems
de disminuir la manipulacin y, por tanto, el riesgo de
infeccin, previene procesos de peroxidacin y de de-
gradacin de vitaminas. La emulsiones lipdicas tienen
una osmolaridad baja, por lo que su uso est indicado
en nutricin parenteral perifrica.
Requerimientos
En sujetos sanos, los requerimientos mnimos para
prevenir el dficit de cidos grasos esenciales son 1 %
a 2 % de los requerimientos energticos como cido
linoleico y 0,5 % como -linolnico.
La relacin hidratos de carbono/lpidos debe estar
entre 70/30 y 50/50 (porcentaje de energa no proteica).
Esto depender de la funcin respiratoria, metabolismo
glucdico y estado hidroelectroltico.
Los requerimientos se pueden calcular restando a
las caloras totales las caloras aportadas como glucosa, lo
que aproximadamente supone 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da.
La cantidad de lpidos administrada diariamente no
debe superar nunca los 2,5 g/kg/da y, en muchos casos,
especialmente en el paciente crtico, no se recomiendan
cantidades superiores a 1 g/kg/da.
Tipos de lpidos
Con el objetivo de evitar dficit, todos estos incluyen
los cidos grasos esenciales linoleico y -linolnico

en forma de aceite de soja. Al utilizarse fosfolpidos
como emulsionante, las grasas tambin aportan fsforo,
aproximadamente 14 mmol/L. Aunque en cantidades
variables que dependen del tipo de lpido y del lote, las
emulsiones lipdicas tambin contienen vitamina K:
Triglicridos de cadena larga: se obtienen del aceite
de soja, crtamo o girasol. Las emulsiones lipdicas
de esta clase comercializadas en Cuba estn com-
puestas por aceite de soja. La longitud de las cadenas
de los cidos grasos es de 16 a 18 tomos de car-
bono. Las emulsiones de aceite de soja son las que
ms se han utilizado en los ltimos 30 aos. Su alto
contenido en cidos grasos esenciales, alrededor del
60 %, fue muy conveniente cuando la indicacin de
estos lpidos era la prevencin de un posible dficit.
Sin embargo, como aporte energtico estas fuentes
tienen un alto contenido en cidos grasos omega 6, lo
que puede incrementar la sntesis de prostaglandinas
de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, de amplia
respuesta inflamatoria e inmunodepresora.
En la actualidad hay una amplia variedad de lpidos
intravenosos con composiciones muy diversas que
intentan evitar este problema. Existen diversas con-
centraciones comercializadas: 10 %, 20 % y 30 %.
En general tienen 0,015 g/mL de fosfolpidos como
emulgente. Se han descrito hipertrigliceridemia y
formacin de partculas de aclaramiento lento cuan-
do el cociente fosfolpidos/triglicridos aumenta,
por lo que es recomendable utilizar concentraciones
superiores al 20 % o emulsiones al 10 % con bajo
contenido en fosfolpidos.
Mezcla fsica de triglicridos de cadena larga y
triglicridos de cadena media al 50 %: este tipo de
mezcla contiene 50 % de triglicridos de cadena
larga, como aceite de soja, y 50% de triglicridos
de cadena media, que provienen fundamentalmente
del aceite de coco y palma, y tienen una longitud de
las cadenas de los cidos grasos de 6 a 10 tomos
de carbono. Los triglicridos de cadena media se
oxidan ms rpidamente que los triglicridos de
cadena larga, ya que no precisan de la carnitina
para su transporte a mitocondria, pero cuando esta
oxidacin es muy rpida puede ocurrir un exceso
de cuerpos cetnicos. En condiciones normales,
la adicin de triglicridos de cadena media a las
emulsiones lipdicas tiene ventajas, no solo por
aumentar la velocidad de oxidacin, sino tambin
por disminuir los procesos de peroxidacin y la
modificacin de la respuesta inflamatoria e inmune.
Emulsiones enriquecidas en cido oleico: estn
constituidas por 80 % de aceite de oliva y 20 %
Captulo 49. Nutricin parenteral 417
de aceite de soja. El aceite de oliva est formado
mayoritariamente por cido oleico, un cido graso
monoinsaturado omega 9 de 18 tomos de carbono.
Estas emulsiones poseen una alta resistencia a la
oxidacin, ya que el cido oleico tiene un nico
doble enlace, adems de un alto contenido en
-tocoferol. Aunque su eliminacin plasmtica a
corto plazo puede ser ms lenta que la de los trigli-
cridos de cadena larga, a largo plazo no se observan
diferencias. Como ventajas cabe citar el hecho de
no ocasionar alteraciones de la funcin inmunitaria,
as como sus presumibles propiedades beneficiosas
en la regulacin del colesterol y en la enfermedad
cardiovascular, aunque solo se han demostrado por
va oral.
Lpidos estructurados: son triglicridos estructura-
dos producidos por hidrlisis de aceite de coco y
soja y posterior reesterificacin, lo que permite que
haya cidos grasos de cadena larga y corta en una
misma molcula de triglicrido. Las proporciones
de triglicridos de cadena media y triglicridos de
cadena larga son distintas a las de las mezclas fsicas
de triglicridos de cadena media/ triglicridos de
cadena larga porque, aunque la proporcin molar de
los dos tipos de cidos grasos es la misma, en peso
aportan 36 % de cidos grasos de cadena media y
64 % de larga. Su comportamiento tambin difiere
de la mezcla fsica, ya que los cidos grasos de
cadena larga reducen la velocidad de liberacin de
los de cadena corta, disminuyendo la produccin de
cuerpos cetnicos.
Enriquecidos con cidos grasos omega 3: son ricos
en cidos grasos de cadena larga n-3 de 20 a 22
tomos de carbono y con cinco y seis dobles enlaces
(cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico).
Estos cidos son fcilmente oxidables, por lo que
hay que enriquecer la mezcla con antioxidantes.
Sus objetivos seran disminuir la concentracin de
eicosanoides derivados del cido araquidnico y
con acciones proinflamatorias, y aumentar los de la
serie 3. El incremento de este tipo de lpidos en la
dieta se ha relacionado con una disminucin de la
enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo.
Comparacin entre tipos de lpidos
Existen diferencias entre los distintos tipos de emul-
siones. Las mezclas fsicas de triglicridos de cadena
media/triglicridos de cadena larga tienen una menor
incidencia de complicaciones hepticas, una mejor
respuesta inmunolgica y un mejor balance de nitroge-
nados en pacientes peditricos y adultos posquirrgicos
418 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
que con triglicridos de cadena larga. La peroxidacin
lipdica es proporcional al contenido de cidos grasos
poliinsaturados, por lo que los triglicridos de cade
na larga generan mayor nmero de perxidos que los
lpidos estructurados, las mezclas triglicridos de ca-
dena media/triglicridos de cadena larga o los lpidos
basados en el aceite de oliva. Cuando se comparan las
emulsiones a base de aceite de oliva con los triglicri-
dos de cadena larga in vitro o en animales, se observa
que las primeras tienen menor efecto sobre el sistema
inmunitario, manteniendo la reduccin de la respuesta
inflamatoria. Aunque an se necesitan estudios al res-
pecto, parece que los fitosteroles, cuyo contenido difiere
en las distintas emulsiones lipdicas, desempean un
papel en la patognesis de las complicaciones hepticas
de la nutricin parenteral.
Aminocidos
Las protenas son uno de los constituyentes bsicos
del organismo: soportan la estructura celular, son parte
fundamental de los sistemas enzimticos, participan en
los sistemas de transporte y en el mantenimiento del
equilibrio cido-base, y bajo circunstancias de dficit
energtico primario pueden ser sustratos gluconeog-
nicos. Como fuente proteica, en nutricin parenteral se
utilizan las soluciones estriles de aminocidos libres
en su forma levgira (L-aminocidos), que es la nica
metablicamente activa y asemeja la forma en que las
protenas ingeridas por va enteral alcanzan la sangre.
En general, las soluciones de aminocidos genricos
comercializadas contienen los aminocidos tradicio
nalmente esenciales o indispensables y la mayora
de los proteinognicos. Aunque inicialmente solo se
consideraban esenciales ocho aminocidos (leucina,
isoleucina, valina, metionina, lisina, treonina, feni-
lalanina y triptfano), esta clasificacin ha quedado
obsoleta. Actualmente tambin otros aminocidos se
catalogan como esenciales o condicionalmente esen-
ciales, dependiendo de la enfermedad y de la edad;
es el caso de la tirosina en cirrticos, la histidina en
pacientes con insuficiencia renal, la taurina y cistena
en prematuros, entre otros. Aunque algunos se puedan
sintetizar endgenamente, esta sntesis ocurre a una
velocidad menor que la necesaria.
En algunas formulaciones especializadas se aportan
aminocidos como la tirosina o la cistena y glutamina.
Tambin se han formulado soluciones de dipptidos,
que se han comercializado para proporcionar glutami
na, que presenta problemas de estabilidad en su forma
libre. Algunas soluciones tambin aportan tirosina
como dipptido.
Se precisan ms estudios para conocer la dosis
adecuada de cada aminocido, ya que muchos de
estos estn relacionados metablicamente y pueden
ocasionarse desbalances al administrar soluciones
desequilibradas. Parece razonable que las nuevas so-
luciones contengan todos los aminocidos, incluyendo
cistena y taurina.
Requerimientos proteicos
El balance nitrogenado es la diferencia entre ni
trgeno ingerido o administrado y el eliminado, funda-
mentalmente por la orina. El objetivo es conseguir un
balance cero en sujetos sanos, positivo en periodos de
crecimiento, adolescencia, embarazo y lactancia y un
balance mnimamente negativo en pacientes desnutri-
dos y estados hipercatablicos.
Se aconseja un aporte proteico total de 1,2 g/kg/da a
2,0 g/kg/da. Las recomendaciones de ingesta proteica
en sujetos sanos son de 0,8 g/kg/da a 1,0 g/kg/da, lo
que supone 10 % a 12 % de las caloras totales. Este
porcentaje aumenta a 15 % y 20 % en pacientes hos-
pitalizados, por los mayores requerimientos segn su
nivel de agresin:
Agresin leve: 1,2 g/kg/da.
Agresin moderada: 1,3 g/kg/da.
Agresin grave: 1,5 g/kg/da.
Estrs muy grave: 2 g/kg/da.
La enfermedad influye en el metabolismo proteico,
dando lugar a un catabolismo con un balance nitroge-
nado negativo. Ocurre una prdida del mecanismo de
adaptacin al ayuno. En pacientes con agresin grave
(grandes quemados y spticos), el catabolismo no es re-
vertido por aporte extra de nitrgeno. La administracin
de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da de protena disminuye
al mximo la degradacin. Cantidades mayores solo
aumentan el catabolismo y constituyen una agresin
adicional.
La energa de origen no proteico que se deben apor-
tar por cada gramo de nitrgeno se sita entre 100 kcal/g
y 150 kcal/g. En pacientes con insuficiencia heptica en
encefalopata o insuficiencia renal en etapa predialtica,
el aporte proteico debe estar restringido, por lo que las
recomendaciones son de 0,8 g/kg/da a 1 g/kg/da y de
0,5 g/kg/da a 0,6 g/kg/da, respectivamente.
La cantidad de aminocidos que contiene una so-
lucin se puede expresar en gramos de nitrgeno o en
gramos de aminocidos. La relacin entre gramos de
nitrgeno y gramos de aminocidos depende del tipo
de aminocidos que componen la solucin, ya que el
contenido de nitrgeno por unidad de peso de los dis-

tintos aminocidos es diferente. En general se puede
utilizar esta equivalencia aproximada:
1 g de nitrgeno = 6,25 g de aminocidos
Sin embargo, es ms exacto guiarse por las con
centraciones que el fabricante indica en el envase.
Tipos de soluciones de aminocidos
Existen distintas frmulas en el mercado con di
ferentes concentraciones y volmenes, las cuales se
pueden dividir, segn la composicin, en:
Soluciones de aminocidos estndar para pacientes
adultos (genricos): las soluciones de aminocidos
actuales estn generalmente diseadas siguiendo
patrones de protenas de alto valor biolgico, como
el huevo o mezclas papa-huevo, e incluyen todos los
aminocidos esenciales y casi todos los aminocidos
proteicos en proporciones adecuadas.
Sin embargo, la administracin oral no es igual a la
intravenosa, ya que los aminocidos pueden meta-
bolizarse parcialmente en el intestino e hgado, por
lo que los aminocidos que llegan a la circulacin
sistmica no son una simple hidrlisis de las prote-
nas ingeridas. Por este motivo existen otros diseos
de mezclas de aminocidos intravenosos que se
basan en estudios farmacocinticos cuyo objetivo
es que los aminocidos administrados no cambien
la proporcin sangunea de los distintos tipos de
aminocidos. Sin embargo, faltan estudios que va-
liden la superioridad de estas soluciones frente a las
basadas en patrones de protena de huevo.
Adems, tradicionalmente han existido problemas
de estabilidad que impedan la adicin de algunos
aminocidos, y aunque este inconveniente se ha
subsanado desde el punto de vista galnico con la
introduccin de los dipptidos, estos todava no se
incluyen de forma rutinaria en las soluciones estn-
dar de adultos por su mayor costo.
Soluciones de aminocidos peditricas: estas so-
luciones intentan reproducir el aminoacidograma
plasmtico del cordn umbilical o el del nio ali-
mentado con leche materna. Incluyen aminocidos
esenciales en nios, como taurina y cistena, que
en las formulaciones estndar no estn presentes o
lo estn en cantidades muy pequeas. La inclusin
de taurina se realiz despus de encontrarse niveles
plasmticos de taurina disminuidos en nios con
nutricin parenteral domiciliaria, adems de obser-
varse que tenan electrorretinogramas anormales que
mejoraban complementando con taurina la nutricin
parenteral. La cistena posee importantes propieda-
des antioxidantes y, al igual que ocurre con la tau-
Captulo 49. Nutricin parenteral 419
rina, en nios prematuros los sistemas enzimticos
tienen cierta incapacidad para sintetizarla, a lo que
se suma un aumento de excrecin por su inmadurez
renal. Este aminocido no se aade a las soluciones
estndar de adultos por problemas de estabilidad. El
diseo de estas soluciones de aminocidos se realiza
generalmente pensando en el nio prematuro y no
se conoce hasta qu edad es adecuado su uso. Al
contener taurina y cistena, aminocidos que estn
recomendados tambin en nutricin parenteral a lar
go plazo, y al faltar estudios y soluciones diseadas
para nios en edades intermedias, muchas veces se
utilizan por rutina en pediatra.
Soluciones de aminocidos para encefalopata he-
ptica: son soluciones con mayor concentracin de
aminocidos ramificados y menor de aromticos y
metionina. Los pacientes con encefalopata hep-
tica tienen una tolerancia proteica limitada debido
a un aminoacidograma plasmtico alterado, con
aumento de aminocidos aromticos (fenilalanina,
tirosina y triptfano) y de aminocidos azufrados
(metionina), adems de disminucin de los niveles
de aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y
valina). Los aminocidos aromticos podran actuar
en estos pacientes como falsos neurotransmisores e
inducir o empeorar la encefalopata. El objetivo de
estas soluciones es disminuir los niveles aumenta-
dos de estos aminocidos y normalizar los niveles
de aminocidos ramificados. Aunque hacen falta
ms estudios a largo plazo con este tipo de solu-
ciones, parece que tienen utilidad en pacientes con
encefalopata heptica, por acelerar su recuperacin
mental aunque no influyen en la funcin heptica
en general ni en sus resultados. Por esto, estn in
dicados en pacientes con encefalopata heptica
crnica que no responden a farmacoterapia y en los
que no puede utilizarse la va enteral. Cabe destacar
su elevado costo.
Soluciones enriquecidas en aminocidos rami-
ficados: los pacientes crticos tienen un balance
nitrogenado negativo mayoritariamente a partir del
msculo esqueltico con liberacin de aminoci-
dos ramificados. El objetivo de estas frmulas es
disminuir esta protelisis muscular aumentando la
concentracin srica de aminocidos ramificados.
Estas soluciones poseen entre 36 % y 45 % de ami-
nocidos ramificados, en vez del 18 % a 25 % de las
soluciones estndar. Los resultados de los estudios
con estas dietas son variables: algunos describen un
aumento de la retencin de nitrgeno o disminucin
de la mortalidad, en tanto que otros no encuentran
420 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
diferencias entre estas soluciones de aminocidos y
las estndar. Otros autores explican esta discrepan-
cia de resultados postulando que el beneficio de los
aminocidos ramificados es su posterior conversin
a glutamina y que algunos enfermos pueden tener
afectado este pas.
Soluciones enriquecidas en glutamina: la glutamina
es esencial para muchas funciones, como la sntesis
de glutatin y cidos nucleicos, el mantenimiento
de clulas inmunes, enterocitos y colonocitos, fibro-
blastos y clulas tubulares renales. Tradicionalmente
no se inclua en las soluciones de aminocidos para
nutricin parenteral por ser poco hidrosoluble y des-
componerse en medio acuoso liberando el in amo-
nio. Estos problemas de estabilidad se han superado
recientemente con el desarrollo de los dipptidos
intravenosos, que poseen un aclaramiento rpido
sin acumularse en tejidos. Existen en el mercado
dos tipos de dipptidos: glutamina-alanina y gluta-
mina-glicina, y dos formas de presentacin: como
aditivo conteniendo exclusivamente el dipptido y
como solucin de aminocidos completa.
Soluciones de aminocidos para insuficiencia renal:
contienen aminocidos esenciales e histidina, ami-
nocido condicionalmente esencial en insuficiencia
renal. Su objetivo es minimizar el aporte nitrogenado
aportando solamente los aminocidos esenciales,
ya que los otros pueden ser sintetizados endgena-
mente, y as disminuir la eliminacin de nitrgeno
en sujetos urmicos. Sin embargo, estas ventajas
tericas no han sido confirmadas en pacientes, y
una administracin continuada de ms de dos a
tres semanas puede desencadenar hiperamoniemia
y encefalopata metablica. Parece que es necesario
administrar aminocidos considerados no esenciales
como arginina y ornitina, para la detoxificacin del
amonio por la va del ciclo de la urea. En la prctica,
las soluciones con aminocidos esenciales exclusi-
vamente son poco utilizadas, y se usan soluciones
estndar de 0,6 g/kg/da a 0,8 g/kg/da en pacientes
con insuficiencia renal crnica no dializados y de
1,2 g/kg/da a 1,3 g/kg/da en pacientes dializados.
Electrolitos
Los electrolitos son fundamentales en la regulacin
de muchos procesos orgnicos. Los requerimientos
diarios de electrolitos por va parenteral en adultos son
de 1 mEq/kg a 2 mEq/kg de sodio y potasio, 10 mEq
a 15 mEq de calcio, 8 mEq a 20 mEq de magnesio,
20 mmoL a 40 mmoL de fosfato, y las cantidades de
cloro y acetato precisas para mantener el equilibrio
cido-base. Las necesidades de electrolitos de un pa-
ciente dependen tambin de las prdidas que puedan
existir de estos y de si hay un dficit previo. Segn el
nivel al que ocurran (sonda nasogstrica, drenajes y
diarrea), las prdidas varan en la composicin de iones,
lo que es importante tener en cuenta para reponerlos.
Situaciones como insuficiencia renal o tratamiento con
frmacos pueden originar desequilibrios electrolticos.
Vitaminas
Las vitaminas son compuestos indispensables, ya
que el organismo es incapaz de sintetizarlos. Sirven
de cofactores enzimticos de gran variedad de pro
cesos qumicos, y su dficit da lugar a diversas mani-
festaciones clnicas. No existe un consenso basado en
estudios que establezcan las necesidades de vitaminas
hidrosolubles y liposolubles en los pacientes desnutri-
dos, las que ms peso tienen en el mbito internacional
son las recomendaciones americanas de la Nutritional
Advisory Group of the American Medical Association
y de la Food and Drug Administration. Aunque estn
actualmente en vigor, estos datos revelan la falta de
investigacin en este campo en los ltimos aos. Si se
comparan las recomendaciones de la Food and Drug
Administration con las de la Nutritional Advisory Group
of the American Medical Association, las primeras su-
ponen un aumento de vitamina B1, B6 y C, y aaden
la vitamina K, que hasta ese momento no se inclua de
forma rutinaria en las nutricin parenteral de adultos.
Actualmente hay un nmero muy limitado de so-
luciones de multivitaminas. Aunque algunos multivi-
tamnicos llevan separadas las vitaminas liposolubles
y existen presentaciones intravenosas de algunas vita-
minas como las vitaminas C y D, la piridoxina y el
cido pantotnico, en general no existe la posibilidad,
como en otros pases, de individualizar los aportes de las
distintas vitaminas segn la enfermedad del paciente.
Oligoelementos
Los oligoelementos o elementos traza se encuentran
en el organismo en muy pequeas cantidades. Sin em-
bargo, su presencia es necesaria para el metabolismo, ya
que son cofactores de numerosas enzimas, su carencia
ocasiona sndromes que se resuelven con la adicin del
elemento en la dieta. Las recomendaciones para adultos
de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y
Enteral incorporan el selenio, oligoelemento con un
importante papel antioxidante y del que se han descrito
niveles bajos en pacientes con nutricin parenteral a
largo plazo, disminuyen el aporte de manganeso, del

que se ha descrito acumulacin en ganglios basales
en pacientes con nutricin parenteral a largo plazo, y
reducen el aporte de cobre, que por su eliminacin por
va biliar puede acumularse en pacientes con colestasis.
Preparados de oligoelementos
Existen varias preparaciones que incluyen distintos
oligoelementos, tanto para adultos como para pedia-
tra. Adems, muchas de estas tambin incorporan
yodo, molibdeno, flor y cobalto, aunque no se haya
documentado dficit en pacientes adultos con nutricin
parenteral a largo plazo. La ausencia de dficit de estos
oligoelementos puede deberse a que la nutricin paren-
teral los aporta como contaminantes de las soluciones.
Al igual que ocurre con las vitaminas, no es posible
individualizar la prescripcin de cada oligoelemento,
pues solamente existen en el mercado presentaciones
de cinc y hierro como aporte independiente. La nece-
sidad de individualizar los aportes se puede plantear en
pacientes con insuficiencia renal o heptica, que pueden
acumular o eliminar en exceso algunos elementos, y en
pacientes deficitarios de algn oligoelemento.
Agua
Los requerimientos de agua del ser humano son
muy variables y dependen del medio que lo rodea.
En adultos son aproximadamente de 30 mL/kg/da
a 40 mL/kg/da o 1 mL a 1,5 mL de agua por cada
kilocalora de alimentacin.
En el sujeto enfermo es necesario realizar un meti-
culoso balance hdrico, prestando especial atencin a
las prdidas insensibles (respiracin y transpiracin),
y concurrentes (vmitos, diarreas, drenajes, fstulas y
otras). En pacientes con insuficiencia renal, cardiaca o
heptica con ascitis hay que ser muy cuidadosos en el
aporte de fluidos.
Otros aditivos
Existen otros compuestos, como la carnitina o los
nucletidos, de los que actualmente no existe una evi-
dencia clara para su inclusin, pero que seguramente en
el futuro se introduzcan de forma rutinaria en las nutri-
ciones parenterales. De los nucletidos o nuclesidos
solo hay algunos estudios que sugieren que su adicin
podra ser beneficiosa, y todava no hay preparados
comerciales para su aditivacin a nutricin parenteral.
Frmacos
Los pacientes con nutricin parenteral necesitan
habitualmente la administracin simultnea de fr-
Captulo 49. Nutricin parenteral 421
macos. Debe evitarse en la medida de lo posible la
adicin de medicamentos a la nutricin. Sin embargo,
existen casos en los que puede ser de gran utilidad, por
ejemplo, en pacientes con edema agudo de pulmn o
insuficiencia renal en los que el volumen de lquido
administrado debe limitarse al mximo, en pacientes
con limitacin de accesos venosos o en pacientes con
nutricin parenteral domiciliaria, donde es muy impor-
tante que la administracin sea lo ms sencilla posible,
para evitar manipulacin y, por tanto, posibilidad de
contaminacin. Si se quiere suministrar un frmaco
con la nutricin parenteral es necesario que este no
se degrade, que la emulsin lipdica sea estable en
presencia del frmaco y que la administracin del fr-
maco en infusin continua durante el tiempo que dura
la nutricin parenteral sea la adecuada desde el punto
de vista farmacocintico.
La bibliografa sobre estabilidad de frmacos con
nutricin parenteral es amplia, debido a la gran cantidad
de frmacos intravenosos que pueden ser pautados en
pacientes con nutricin parenteral. La mayora de los
estudios estn realizados con un solo frmaco, por lo
que la administracin de dos o ms frmacos con la
nutricin parenteral debe ser evitada. Es tambin im-
portante tener en cuenta que los estudios de estabilidad
estn hechos con composiciones determinadas de nutri-
cin parenteral y que, al ser tan variable la composicin
de la nutricin parenteral, los estudios existentes dan
idea de la posible estabilidad del frmaco en nutricin
parenteral, pero no aseguran que el comportamiento
sea el mismo bajo cualquier circunstancia.
En conclusin, solamente se pueden introducir en la
bolsa de nutricin parenteral frmacos de los que exis-
tan estudios de estabilidad que respalden esa prctica.
Algunos de los frmacos utilizados rutinariamente
en nutricin parenteral son:
Insulina: se adhiere en cierta medida a las paredes de
la bolsa de nutricin parenteral. Sin embargo, esta
disminucin de concentracin no parece muy im-
portante, sobre todo si la insulina pautada se ajusta
despus de su inclusin en la nutricin parenteral,
ya que se ha visto que pacientes con insulina en
la nutricin parenteral muestran un buen control
glucmico.
Antihistamnicos H2: son comnmente utilizados
en pacientes con nutricin parenteral. Su inclusin
dentro de la bolsa tiene la ventaja de una infusin
continua, en el caso de infusin de la nutricin
parenteral de 24 h, y de disminuir la manipula-
cin, principalmente en pacientes con nutricin
parenteral domiciliaria. Tanto la ranitidina como la
422 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
famotidina y cimetidina son estables en nutricin
parenteral. La estabilidad de la ranitidina, que es
la ms estudiada, es mayor cuando la nutricin pa-
renteral lleva lpidos. En la actualidad se preconiza
el uso de los inhibidores de la bomba de protones
como el omeprazol por va parental durante la
nutricin parental.
Octretido/somatostatina: son tambin frmacos
bastante utilizados en pacientes con nutricin pa-
renteral, tanto en hospital como en domicilio, y que
se benefician de una infusin continua. Se pueden
adherir a las paredes de la bolsa de nutricin parente-
ral, disminuyendo la biodisponibilidad del frmaco,
aunque esta no parece muy importante si la nutricin
parenteral se usa en 24 h a 48 h.
Heparina: la adicin de la heparina a la nutricin
parenteral es un tema controvertido. Se han postula
do distintas razones para su uso: disminucin de
tromboflebitis y tromboembolismos, aumento de
vida de las vas perifricas, mejora del aclaramiento
plasmtico de lpidos, entre otras.
Los pacientes peditricos con nutricin parenteral
tienen un riesgo importante de desarrollar problemas de
tromboflebitis y tromboembolismos. Se ha descrito que
la adicin de heparina a dosis de 0,5 U/mL a 1 U/mL
en nutricin parenteral peditrica consigue reducir la
incidencia de tromboflebitis, incrementar el tiempo de
permanencia de la va y reducir la incidencia de com
plicaciones asociadas a la nutricin parenteral.
El principal problema de la adicin de heparina a
una nutricin parenteral que contenga lpidos y calcio
es la posibilidad de desestabilizacin de la emulsin
lipdica, por la interaccin de cargas negativas de la
heparina con las cargas positivas de los iones calcio
en la superficie de las micelas de grasa. La desesta
bilizacin de la emulsin puede ocurrir tanto en la bolsa
de la nutricin parenteral como en el sistema cuando
se administran los lpidos en Y, ya que all se unen
grandes cantidades de lpidos con calcio y heparina y
la velocidad de infusin es lenta. Hay varios factores
que pueden contribuir a este proceso:
Velocidad de infusin: una velocidad de infusin
lenta, muy frecuente en neonatos, conlleva un mayor
tiempo de contacto antes de entrar en el torrente
circulatorio, con mayor posibilidad de separacin
de fases.
Concentracin de heparina: a mayor concentracin
de heparina o de lpidos, mayor rapidez de forma-
cin de fases (separacin progresiva de la emulsin
grasa que formando un gradiente de densidad).
Concentracin de calcio: a mayor concentracin de
calcio, muy comn en nutricin parenteral peditri-
ca, mayor desestabilizacin.
Contaminantes
Las soluciones utilizadas para la preparacin de
nutricin parenteral pueden aportar contaminantes
como cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro,
aluminio, titanio, bario, vanadio, arsnico y estroncio
en concentraciones superiores a 1 g/L. Se han descrito
contaminaciones posteriores de cobalto y cinc durante
la preparacin y la administracin, y disminucin de
oligoelementos como el cinc, cobre o manganeso durante
el almacenamiento o a temperaturas altas. Estos conta-
minantes pueden dar lugar a la administracin de dosis
mayores a las recomendadas. Sin embargo, el aluminio
es el nico que se ha asociado a cuadros patolgicos.
Tipos de dietas
Las frmulas de nutricin parenteral se pueden
dividir segn el lugar de preparacin. Aunque habi-
tualmente esta se realiza en el servicio de farmacia,
cada vez ms la industria prepara dietas para nutricin
parenteral estndar con alta estabilidad. Uno de los
mtodos utilizados es el desarrollo de bolsas bicompar-
timentales y tricompartimentales, que permiten largos
periodos de validez al mezclarse el contenido de los
compartimientos en el momento de la administracin.
La variedad de frmulas es grande, y cada vez estn ms
adaptadas al paciente hospitalario. Sin embargo, todava
ninguna de estas incluye vitaminas y oligoelementos.
Asimismo, existen laboratorios que preparan frmulas
individualizadas que se suministran en 24 h (centros y
bancos de mezclas parenterales). Se pueden dividir en
estndar o individualizadas.
Dietas estndar o protocolizadas
Su composicin est previamente determinada de
forma fija. Las frmulas de este tipo se pueden utilizar
en pacientes en los que, por su enfermedad de base, no
se requiere restringir ningn nutriente. Simplemente se
calculan los requerimientos nutricionales y se elige la
frmula estndar que se ajuste ms a los requerimientos
calculados. Este sistema tiene estas ventajas:
Simplifica la prescripcin: en pacientes en los que
no hace falta restringir ningn nutriente o electroli-
to, simplemente hay que calcular los requerimien
tos energticos y elegir la frmulas estndar ms
prxima.

No supone una prdida de calidad de prestacin Complicaciones de la nutricin
frente a las frmulas individualizadas: a partir de que
aproximadamente 80 % de los pacientes no crticos
tienen requerimientos nutricionales similares, no se
han observado diferencias de evolucin en pacientes
en los que los requerimientos se calculan con m
todos aproximados o ms exactos.
Evita errores de prescripcin: impide que se pueda
olvidar prescribir alguno de los mltiples compo-
nentes que tiene la nutricin parenteral.
Facilita la elaboracin de la nutricin parenteral: la
confeccin de las frmulas estndar se puede hacer
de forma que sean lo ms fciles posible de preparar
(por ejemplo, frascos completos).
Evita errores en la confeccin de la etiqueta: no hay
que introducir todos los componentes de la nutricin
parenteral en el ordenador.
Evita errores en la preparacin: las personas que pre-
paran la nutricin parenteral conocen las frmulas
estndar, por lo que es ms difcil que se equivoquen.
Dietas individualizadas
Su composicin depende de las necesidades nu
tricionales y de la enfermedad de base del paciente.
Resultan indispensables para algunas personas que
tienen unas necesidades muy distintas de la mayora,
pacientes con restriccin de volumen, insuficiencia
renal o heptica, entre otros. Aunque actualmente se
recomienda el uso de frmulas estndar, en un futuro
es posible que la balanza se incline hacia la utilizacin
de dietas individualizadas debido a la informatizacin
de la prescripcin, al mejor conocimiento de los re
querimientos nutriciones y al uso de mquinas
automatizadas para la preparacin.
Monitorizacin y complicaciones
de la nutricin parenteral
Controles clnicos y analticos
Para prevenir las posibles complicaciones derivadas
de su utilizacin, es importante realizar un seguimiento
de los pacientes valorando la efectividad del aporte de
nutrientes proporcionados.
Los controles que se realizan dependen en parte de
las disponibilidades de cada centro. Los controles cl
nicos habituales son, por ejemplo, la tensin arterial,
la presin venosa central, la temperatura, la frecuencia
cardiaca y respiratoria, el balance diario de lquidos, el
estado de hidratacin del paciente, el peso corporal y
otros parmetros antropomtricos.
Captulo 49. Nutricin parenteral 423
parenteral
La mayora de las complicaciones de la nutricin
parenteral se pueden evitar con una manipulacin
correcta de los catteres y un aporte adecuado de ma-
cronutrientes y micronutrientes. Sin embargo, algunas
de estas, como la hepatopata y la enfermedad sea,
son inherentes a la tcnica y a la artificialidad del
acceso y sus componentes, y se precisan ms estudios
para conocer sus causas y la manera de evitarlas. Las
complicaciones de la nutricin parenteral se pueden
dividir en mecnicas e infecciosas.
Complicaciones mecnicas
Son complicaciones relacionadas con la insercin,
mala posicin, obstruccin o salida accidental del ca
tter. Para evitarlas se necesita una cuidadosa tcnica
de insercin y mantenimiento del catter, adems de
un buen conocimiento de vas centrales:
Relacionadas con la insercin del catter. las com-
plicaciones relacionadas con la insercin del cat-
ter venoso central son, por ejemplo, neumotrax,
hemotrax, embolia gaseosa, perforacin cardiaca,
lesin de plexo nervioso braquial y otras. Despus
de colocar un catter venoso central hay que realizar
una radiografa de trax para asegurar su correcta
colocacin y la ausencia de complicaciones.
Trombosis: la trombosis puede originarse en la luz
del catter impidiendo el paso de lquidos, o alrede-
dor de este originando desde sntomas locales hasta
un tromboembolismo con importantes consecuen-
cias. En el desarrollo de la trombosis influyen varios
factores, como dao endotelial ocasionado en la
insercin, velocidad lenta de la nutricin parenteral
infundida y caractersticas de esta o tipo de catter.
Complicaciones infecciosas
Por el riesgo que implica para el paciente, la com-
plicacin ms importante es la infeccin asociada a
catter. Puede estar localizada solamente en el punto
de insercin y tratarse tpicamente y con antibiticos
orales. Sin embargo, si existe infeccin en el trayecto
tunelizado o en el reservorio, se requiere retirar el cat-
ter o el reservorio y administrar antibiticos sistmicos.
En el caso de que haya hemocultivos positivos del
catter y va perifrica sin tener otro foco de infeccin,
o desapareciendo la fiebre con la retirada del catter
(bacteriemia asociada a catter), el tratamiento tam-
bin es con antibiticos intravenosos, y si hay accesos
424 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
tunelizados se puede intentar salvarlos introduciendo
antibitico en la luz del catter (antibiotic lock).
Para tratar de evitar este tipo de complicacin se
recomienda la colocacin del catter venoso central
en quirfano o con las mismas condiciones de asepsia
y mantenimiento del catter por personal entrenado
siguiendo la tcnica asptica cada vez que se manipule.
Existen en el mercado catteres impregnados con an-
tibiticos o con plata para intentar disminuir el riesgo
de infecciones, sin embargo, hacen falta ms estudios
para conocer si son costo-eficaces y si pueden producir
resistencias.
Complicaciones metablicas
Entre estas estn las alteraciones hidroelectrolticas,
tanto por exceso como por defecto, la hiperglucemia
o hipoglucemia, el dficit de cidos grasos esenciales
o de micronutrientes, la insuficiencia del aclaramiento
de lpidos, la hepatopata y las complicaciones seas.
Las alteraciones hidroelectrolticas se pueden evitar
monitorizando el balance hdrico y los niveles sangu-
neos de los iones. Es importante conocer las prdidas
extraordinarias que tiene el paciente, no solo para rea-
lizar el balance hdrico, sino tambin para descubrir los
iones que est perdiendo por drenajes, sonda nasogs-
trica, vmitos, heces, entre otros, y poder reponerlos.
El sndrome de realimentacin es una complicacin
metablica que ocurre en pacientes muy desnutridos
y se caracteriza por hipofosfatemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia y sobrecarga de volumen. En estos
pacientes se recomienda comenzar con poco volumen
y poca glucosa y reemplazar las prdidas de fosfato,
potasio y magnesio.
La hiperglicemia es una complicacin habitual en
pacientes con nutricin parenteral, ya que muchos
tienen un estrs metablico importante y frmacos
como los corticoides que propician esta complicacin,
es posible evitarla al disminuir el aporte de glucosa
con la nutricin parenteral e incluyendo insulina si es
necesario. La hipoglucemia puede originarse por una
interrupcin brusca de una nutricin parenteral con
alto contenido en glucosa, e impedirse al disminuir la
velocidad al final de la emulsin.
Se puede originar hipertrigliceridemia cuando se
supera la capacidad plasmtica de aclaramiento lip-
dico. Los pacientes crticos pueden tener disminuido
este aclaramiento y no se debera superar la cantidad
de 1 g/kg/da.
La elevacin de las enzimas hepticas es una compli-
cacin bastante frecuente. Generalmente ocurre cuando
el paciente lleva ms de dos semanas con nutricin
parenteral y revierte cuando se suspende esta, aunque a
veces puede desaparecer espontneamente sin tener que
interrumpirla. En biopsias hepticas se han encontrado
esteatosis que pueden progresar a fibrosis y cirrosis; se
ha sugerido que su origen puede deberse a un exceso
de glucosa o lpidos, o a un dficit de nutrientes como
colina, taurina, carnitina y vitamina. La infusin cclica
de nutricin parenteral se ha relacionado tambin con
la disminucin de estas alteraciones. Sin embargo, la
causa es todava desconocida y probablemente sea de
origen multifactorial.
La osteoporosis u osteomalacia que se observa en
pacientes con nutricin parenteral a largo plazo tam-
bin es de origen desconocido. Se ha relacionado con
hipercalciuria, metabolismo alterado de la vitamina D
e intoxicacin con aluminio.
Complicaciones psicosensoriales
En estos pacientes se debe tener en cuenta la afec-
cin de la esfera psicolgica debido al impedimento de
no poder comer. En otros pueden aparecer trastornos de
conducta como expresin de dficit de micronutrientes
(especialmente vitaminas de complejo B), o un aporte
excesivo de soluciones aminoacdicas
Preparacin de la nutricin parenteral
La preparacin de la nutricin parenteral est
centralizada desde hace bastantes aos en los ser-
vicios de farmacia. Las principales ventajas de esta
centralizacin son garantizar condiciones de asepsia
en la manipulacin de sus componentes y validar la
compatibilidad, estabilidad y adecuacin de los re
querimientos prescritos.
Actualmente existen preparados comerciales de todos
los macronutrientes y micronutrientes. En el servicio de
farmacia se transfieren las cantidades requeridas por cada
paciente a una bolsa plstica. En el mercado se encuentran
diversos tamaos, los ms comunes son 3 000 mL para
adultos y 100 mL y 250 mL para pediatra.
El material plstico usado es el etileno vinilo acetato,
tambin existen bolsas multicapa que utilizan dos capas
de etileno vinilo acetato y, entre ellas una capa de un
copolmero que evita el paso de oxgeno.
El servicio de farmacia debe seguir las buenas
prcticas clnicas que aseguren que las unidades de
nutrientes elaboradas contengan las cantidades pauta-
das y estn correctamente rotuladas, sean estriles y se
hallen libres de pirgenos, sean estables y no presenten
precipitados ni otras partculas en suspensin, no ten-
gan altas concentraciones de perxidos y mantengan

estas condiciones idneas desde la preparacin hasta
la administracin.
Alamcenamiento de la nutricin
parenteral
Las bolsas de nutricin parenteral deben alma-
cenarse en refrigeracin hasta el momento de la ad-
ministracin. Nunca deben congelarse, ya que esto
desestabilizara la emulsin lipdica. El seguimiento
estricto de un protocolo de cuidado del catter, tanto
para cambiar como para iniciar y retirar la nutricin
parenteral en caso de nutricin parenteral cclica, y los
cuidados del punto de insercin son fundamentales para
evitar complicaciones infecciosas.
Forma de administracin
Se recomienda siempre la utilizacin de bombas
de perfusin para asegurar una velocidad de admi
nistracin constante, tanto si se administra durante las
24 h o de forma cclica en 8 h a 16 h. Esta es la forma
de eleccin en pacientes en domicilio, infundiendo por
la noche para permitir la movilidad al paciente durante
el da. Cuando la concentracin de glucosa es elevada
y el paciente no est utilizando el tubo digestivo puede
ser necesario en algunos casos disminuir la velocidad
al principio y al final de la infusin o sustituir la nutri-
cin parenteral por un glucosado al 10 % para evitar
hipoglucemias o hiperglucemias. La va debe hepari-
nizarse durante el tiempo que no se infunda nutricin
parenteral.
La administracin continua tiene las ventajas de
que no hay que cambiar la velocidad de infusin de
la nutricin parenteral ni heparinizar la va, y que los
frmacos que se incluyan en la bolsa se administran
de forma continua; sin embargo, se ha relacionado con
mayor incidencia de complicaciones hepticas.
Compatibilidad de medicamentos en Y
con la nutricin parenteral
Los pacientes con nutricin parenteral requieren
habitualmente el suministro concomitante de frmacos.
La administracin de medicamentos por la misma va
que se utiliza para la nutricin parenteral no debe ser
nunca una prctica habitual. Sin embargo, muchos
pacientes tienen limitacin de accesos venosos, lo que
obliga a usar una misma va para ambas preparaciones.
Para que un frmaco se pueda administrar en Y con la
nutricin parenteral debe ser estable en contacto con
esta y no producir precipitados ni rotura de la emulsin.
Captulo 49. Nutricin parenteral 425
Si esto no se cumple o no existen estudios suficientes,
se debe suministrar por otra va, y si no es posible, hay
que interrumpir la infusin de la nutricin parenteral
mientras se administra el frmaco.
Fotoproteccin
Es aconsejable administrar las mezclas para nu-
tricin parenteral protegidas de la luz. Las bolsas
multicapa tienen cierta fotoproteccin. Lo ms comn
es utilizar, tanto con bolsas multicapa como unicapa,
bolsas fotoprotectoras transparentes que dejan ver el
contenido y la etiqueta con los datos correspondientes
a la dieta del paciente. Estas bolsas deben mantenerse
colocadas durante toda la administracin de la nutri-
cin parenteral. En pediatra, fundamentalmente en
neonatologa, est recomendada la proteccin de la
luz de los sistemas de administracin. Existen sistemas
opacos con sustancias fotoprotectoras comercializados
para este fin.
Uso de filtros
Segn la bibliografa, gotas de grasa o partculas
mayores de 6 pueden originar una embolia pulmonar.
Estas partculas se pueden producir durante la elabora-
cin de las dietas para nutricin parenteral. Las causas
ms frecuentes son la precipitacin de fosfato clcico y
la formacin de glbulos de mayor tamao por procesos
de coalescencia.
Se ha visto que el uso de filtros disminuye la in
cidencia de flebitis y aumenta la vida de la va peri
frica. Parece que esto se debe a que los filtros evitan
el efecto negativo sobre las vas de la gran carga de
micropartculas que contiene la nutricin parenteral.
Hay estudios que evidencian una menor incidencia de
flebitis cuando se incluyen heparina e hidrocortisona
en la nutricin parenteral. La adicin de heparina a la
nutricin parenteral con lpidos puede generar pro-
blemas por desestabilizar la emulsin lipdica. Se ha
observado que la utilizacin de filtros tiene el mismo
efecto beneficioso que la hidrocortisona y la heparina.
A la vista de la bibliografa es recomendable usar
filtros en todas las dietas para nutricin parenteral. Si
esto no es posible por el incremento econmico que
supone, los casos de mayor riesgo seran:
Cuando se utilicen fosfatos inorgnicos, ya que son
ms proclives a precipitar.
En nutricin parenteral cuya estabilidad no est vali-
dada. Dada la variabilidad de la nutricin parenteral
y la falta de medios tcnicos, es difcil conocer la
estabilidad de las mezclas nutrientes.
426 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
En pacientes peditricos, principalmente en neo
natologa. Estos pacientes, debido a su inmadurez
y al pequeo calibre de sus vasos, parecen a priori
candidatos para utilizar filtros. Por otra parte, las
dietas para nutricin parenteral peditricas son las
que mayor cantidad de partculas contienen debido a
que generalmente casi todos los componentes se tie-
nen que cargar con jeringa desde ampollas o viales.
En nutricin parenteral domiciliaria, donde el empleo
de filtros de 1,2 podra reducir el riesgo de acumula
cin anormal de partculas en los pulmones, aunque no
se han descrito efectos adversos en estos pacientes.
En pacientes de cuidados intensivos se han en
contrado cmulos de partculas en microtrombos
en autopsias de pacientes con sndrome de distrs
respiratorio.
Aspectos ticos y econmicos
La nutricin parenteral debe considerarse como un
tratamiento cruento, para resolver o prevenir la desnu-
tricin en pacientes impedidos de recibir alimentos y
nutrientes por va digestiva. Por esto deben contem-
plarse de beneficencia, eficacia y proporcionalidad
como en cualquier otra medida teraputica. Estos
elementos se deben tener en cuenta tanto para indicar
como suspender la nutricin parenteral en pacientes
terminales o moribundos, cuando esto representa una
forma de encarnizamiento teraputico que solamente
logra prolongar la agona de los enfermos.
Desde el punto de vista econmico, la nutricin
parenteral es la tcnica de nutricin artificial ms
costosa. Un da de tratamiento con una frmula es-
tndar resulta hasta 10 veces ms caro que un da de
alimentacin convencional. De esto se desprende que
se debe realizar una seleccin cuidadosa del paciente
siguiendo los criterios establecidos por protocolos y
guas teraputicas. Por otro lado, se debe abandonar la
idea de que los pacientes con nutricin parenteral deben
ser siempre internados en unidades de cuidados crticos,
pues solamente se incrementan los costos y riesgos en
los enfermos no graves. Recodar que actualmente se de-
sarrollan sistemas de nutricin parenteral domiciliaria,
e incluso ambulatoria, con una disminucin del costo
del tratamiento hasta 70 % en relacin con el empleo
hospitalario, y con una significativa elevacin de la
calidad de vida de estos enfermos, pues le permite su
insercin en actividades laborales y sociales.
En conclusin, la nutricin parenteral est indicada
en pacientes que no pueden o no deben emplear la
va enteral. Siempre que sea posible se ha de utili-
zar el tubo digestivo, por ser ms fcil de usar, ms
fisiolgico, ms barato, impedir la atrofia intestinal
secundaria al reposo intestinal y presentar menos
complicaciones que la nutricin parenteral, por lo
que este tipo de nutricin se recomienda en los casos
en los que la nutricin enteral est contraindicada.
La nutricin parenteral puede administrarse por va
perifrica o central, esta ltima es la ms utilizada. La
nutricin parenteral no est exenta de riesgos, ya que
su administracin, tanto en defecto como en exceso,
puede conducir a complicaciones; por lo que su pres-
cripcin, preparacin y administracin deben estar
a cargo de personal capacitado y entrenado. Para su
elaboracin se utilizan soluciones estriles de L-ami-
nocidos, glucosa, emulsiones lipdicas, electrolitos,
oligoelementos y vitaminas.
En el mercado espaol hay una gran variedad de
soluciones de aminocidos para utilizar segn la edad
y la patologa del paciente. Sin embargo, todava se re-
quieren ms estudios para conocer el aminoacidograma
ideal de estas soluciones.
Cada vez existe mayor investigacin en el campo de
los lpidos, lo que ha ido unida a un aumento de emul-
siones lipdicas comercializadas. Se necesitan tambin
ms estudios para averiguar los requerimientos de vita-
minas y oligoelementos de los pacientes con nutricin
parenteral. La administracin de la nutricin parenteral
puede tener complicaciones mecnicas, infecciosas o
metablicas que hay que saber reconocer y tratar. Es
tambin fundamental una buena monitorizacin del
paciente para evitar complicaciones.
La nutricin parenteral debe prepararse en cma-
ras de flujo laminar horizontal siguiendo una estricta
normativa y realizando los controles adecuados para
garantizar su esterilidad, estabilidad y periodo de
validez. Se recomienda el uso de fosfatos orgnicos,
especialmente en pediatra, para poder alcanzar los
requerimientos de los pacientes; la adicin diaria de
vitaminas y oligoelementos para prevenir posibles
dficits, y la utilizacin de bolsas multicapa y de foto-
proteccin para minimizar la degradacin de vitaminas
y la formacin de perxidos.
Durante la administracin de la nutricin parenteral
se debe seguir una estricta normativa de manejo de cat-
teres, proteger de la luz la bolsa de nutricin parenteral,
evitar la administracin en Y de medicamentos si no
existe seguridad de la estabilidad tanto del medicamento
como de la nutricin parenteral, y usar filtros de 1,2
para nutricin parenteral con lpidos y de 0,22 para nu-
tricin parenteral sin lpidos, para evitar la administracin
de precipitados y gotculas lipdicas de mayor tamao.

La nutricin parenteral debe considerarse como un
tratamiento cruento, y costoso, por lo que deben con-
templarse elementos ticos, tanto para indicar como
para suspender la nutricin parenteral en pacientes
terminales o moribundos, cuando esto representa una
forma de encarnizamiento teraputico.
Al igual que la nutricin enteral, debe ser compren-
dida como un sistema tecnolgico de nutricin artificial
integrado por catteres, vas de acceso, frmulas paren-
terales, modos de administracin y escenarios clnicos.
Bibliografa
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Captulo 50
DESNUTRICIN
Dr. Jess Barreto Peni
La desnutricin se puede definir como un estado
de deficiencia de energa, protena u otro nutriente
especfico, que provoca un cambio mensurable en la
funcin corporal, se asocia con una peor evolucin en
caso de enfermedad concomitante y puede corregirse
con tratamiento nutricional adecuado.
En el tercer mundo los factores socioeconmicos
desempean una funcin importante en la desnutricin.
En los pases desarrollados tienen riesgo de desnutri-
cin distintos grupos de poblacin, como ancianos, em-
barazadas, marginados/alcohlicos, institucionalizados
y enfermos crnicos ambulatorios. Asimismo, sufren
este riesgo las personas con adelgazamiento reciente
de 10 %, con hipoalimentacin mayor a 10 das, con
prdidas prolongadas de nutrientes, en situaciones
hipercatablicas o que presenten interacciones entre
frmacos y nutrientes.
Existen prcticas inadecuadas que influyen en el
estado nutricional de los pacientes hospitalizados
Los datos de incidencia de desnutricin en el mo-
mento de la admisin en el hospital oscilan entre
15 % y 50 %, con independencia del tipo de pacientes
estudiados. Sin embargo, a pesar de estos datos de in-
cidencia y prevalencia de la desnutricin, es frecuente
que las historias clnicas no incluyan ninguna mencin
al estado nutricional del paciente. Este hecho explica
que no todos los pacientes que lo necesitan reciban
tratamiento nutricional.
Clasificacin
La desnutricin se puede clasificar de diversas
formas (vase Captulo 47. Desnutricin energti-
co-nutrimental).
La desnutricin puede ser primaria, cuando se debe
a una ingestin insuficiente, o secundaria, cuando se
debe a enfermedades que modifican el consumo, ne-
cesidades, digestin, absorcin y prdidas corporales
de nutrientes.
La desnutricin puede clasificarse segn el dficit
predominante de nutrientes y segn la intensidad. El
dficit nutricional puede ser predominantemente pro-
teico (Kwashiorkor), energtico (marasmo) o mixto.
Los grados de desnutricin pueden ser ligeros,
moderados y severos (grave) los que acompaan con
frecuencia a diversos procesos patolgicos como los
descritos en el Captulo 47. Desnutricin energti-
co-nutrimental. La desnutricin (de grado leve, mo-
derado o grave) presenta tres grandes subcategoras:
desnutricin marasmtica o energtica, que se asocia al
ayuno y a enfermedades crnicas; de tipo Kwashiorkor
o desnutricin proteica de desarrollo rpido, y desnu-
tricin mixta o energtica-nutrimental (desnutricin
energtico-nutrimental).
Se entiende por trastorno nutricional el exceso o
dficit relativo o absoluto de uno o ms nutrientes.
Engloba desde el sobrepeso y la obesidad (con sus dis-
tintos grados) a la desnutricin energtica-nutrimental
y el dficit de micronutrientes.
Ms recientemente se plantea la clasificacin de des-
nutricin asociada a inanicin, desnutricin asociada a
enfermedad aguda, desnutricin asociada a enfermedad
crnica y obesidad sarcopnica.
Etiologa
Las causas de la desnutricin son mltiples (vase
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental).
Fisiopatologa
Mltiples procesos patolgicos conducen a des-
nutricin por prdidas aumentadas. Es el caso de
los procesos que cursan con malabsorcin, nuseas,

vmitos y diarrea. El crecimiento, el embarazo y la
lactancia son causas de aumentos fisiolgicos de los
requerimientos nutricionales, como puede serlo tambin
el incremento de la actividad fsica. Algunos procesos
patolgicos como infecciones, neoplasias, operaciones
o alteraciones hormonales, tambin pueden aumentar
los requerimientos.
Diagnstico clnico
La disminucin de la ingestin de alimentos se
sigue de unos cambios en el metabolismo caracteri-
zados fundamentalmente por utilizar las grasas como
principal fuente de energa, empleo en el cerebro de los
cuerpos cetnicos como fuente energtica y cambios
en el ciclo de Cori.
La disminucin de la ingestin de alimentos se sigue
de una reduccin del gasto energtico, inicialmente por
la reduccin de la actividad fsica y aumento de los
periodos de reposo. Si esto es insuficiente, ocurre una
disminucin de la masa grasa y, en menor medida, de la
masa magra; es decir, disminuye el peso, la adiposidad
y, a la larga, la masa muscular. Esto hace que el gasto
energtico basal tambin se reduzca. Puede observare,
asimismo, respuesta inmune alterada.
En pacientes que, adems de ayuno, sufren una
enfermedad, existen modificaciones metablicas ca-
ractersticas, conocidas como cambios adaptativos a la
agresin. Con la desnutricin aparecen cambios de peso
y de la composicin corporal, tanto de la masa grasa
como de la masa libre de grasa. En la desnutricin cr-
nica se observa retraso en el crecimiento en la infancia.
La desnutricin causa alteraciones fisiopatolgicas
en todos los aparatos o sistemas del organismo y se aso-
cia a un aumento de la morbi-mortalidad mdico-qui-
rrgica, estancia hospitalaria y costos sanitarios (vase
Captulo 47. Desnutricin energtico-nutrimental).
Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin
clnica
Se describe la ruta crtica y rbol de decisiones a
tener en cuenta en la nutricin clnica (Fig. 50.1). La
valoracin del estado nutricional es el primer eslabn
del tratamiento nutricional. Su principal objetivo es
identificar a los pacientes, desnutridos o en peligro de
desarrollar desnutricin, que pueden beneficiarse de
un tratamiento nutricional. La valoracin nutricional
permite, adems de determinar el estado nutricional
propiamente dicho de un paciente, valorar los requeri-
mientos nutricionales de un paciente en una situacin
determinada, predecir la posibilidad de presentar
Captulo 50. Desnutricin 429
riesgos sobreaadidos a su enfermedad atribuibles
a trastornos nutricionales y evaluar si el tratamiento
nutricional administrado es eficaz.
Exmenes complementarios
Los marcadores de estado nutricional deben poder
evaluar el riesgo que la desnutricin comporta sobre la
morbilidad y mortalidad, identificar y separar las causas
y consecuencias de la desnutricin y de la enfermedad,
y valorar si el paciente puede beneficiarse de la ayuda
nutricional. Para esto, un marcador debe cumplir una
serie de requisitos:
Ser normal en pacientes sin desnutricin (alta espe-
cificidad, pocos falsos positivos).
Estar alterado en pacientes con desnutricin (alta
sensibilidad, escasos falsos negativos).
No afectarse fcilmente por factores no nutricio-
nales.
Modificarse fcilmente con una intervencin nutri-
cional adecuada.
No existe ningn marcador de estado nutricional que
cumpla todos los requisitos, esto se debe, bsicamente,
a que los marcadores nutricionales se afectan por la en-
fermedad y la agresin. Adems, la enfermedad puede
desarrollar desnutricin y la desnutricin puede influir
adversamente en el curso de la enfermedad.
Mtodos de valoracin nutricional
Indicadores clnicos.
Indicadores dietticos.
Antropometra y composicin corporal.
Datos bioqumicos.
Pruebas de inmunidad.
ndices pronsticos.
Cuestionarios estructurales.
Pruebas funcionales.
Muchos indicadores nutricionales se alteran no solo
por la desnutricin sino tambin por la propia enfer-
medad de base, por lo que es aconsejable utilizar ms
de un marcador nutricional y elegirlos en funcin de la
situacin de cada paciente en particular.
Teraputica
En general, se considera que un individuo necesita
terapia nutricional si presenta desnutricin o riesgo de
desarrollarla. Se identifican a los pacientes tributarios
si presentan alguna de estas caractersticas:
430 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Prdida de peso reciente de ms del 10 % a 15 %
del peso habitual.
Inanicin o ayuno parcial o total durante siete o
ms das.
Incremento de los requerimientos metablicos,
bien sea por duracin prolongada de una enferme-
dad grave o por situacin de agresin metablica
importante.
Los requerimientos nutricionales pueden expresarse
a tres niveles:
Guas alimentarias establecidas por autoridades
sanitarias sobre consumo ptimo de alimentos para
reducir riesgo de enfermedad crnica. Son criterios
dirigidos al conjunto de la poblacin.
Recomendaciones nutricionales que identifican las
cantidades ptimas de nutrientes, esenciales o no,
que debe contener una dieta correcta para grupos
de poblacin segn edad y sexo. Las RDI incluyen
RDA, AI, UL, EAR.
Valoracin individual de las necesidades nutriciona-
les segn las caractersticas fisiolgicas, actividad
fsica y enfermedad.
Las vas de acceso se seleccionan respondiendo a la
pregunta de la conservacin de la capacidad estructu-

Evaluacin nutricional

Iniciar terapia nutricional

especializada

Si No
Tracto gastrointestinal funcionante?
Obstruccin, peritonitis,
vmitos intratables,
intestino corto, leon
Nutricin enteral

Nutricin parenteral
Larga duracin Corta duracin
Gastrostoma Nasogstrica
Yeyunonostoma Nasoduodenal
Nasoyeyunal
Corta duracin Larga duracin

Funcin gastrointestinal

Perifrica Central
Falla orgnica?
Normal Comprometida

Nutrientes Frmula F rmulas Recupera funcin gastrointestinal

No
intactos definida especiales Si

Tolerancia a nutrientes

Adecuada: Inadecuada:
progresar nutricin parenteral
a nutricin oral
Adecuada: progresar a dieta completa
y nutricin enteral si es tolerada
Progresar a nutricin
enteral total

Fig. 50.1. Ruta crtica y rbol de decisin en nutricin clnica.


ral y funcional del tracto gastrointestinal para realizar
las funciones masticatorias, deglutorias, digestivas y
absortivas. En caso negativo, la decisin es la terapia
nutricional por va parenteral. Si el paciente presenta
afectacin parcial o dificultad para garantizar algunas
de las funciones mencionadas, entonces la eleccin es
la terapia nutricional con frmulas enterales.
Se resume el rbol de decisin recomendado para
el establecimiento de protocolos de terapia nutricional
(Fig. 50.1).
Dietoterapia
Las dietas teraputicas tienen como finalidad ayudar
a la curacin de la enfermedad y, a veces puede ser la
base del tratamiento de una dolencia especfica. Pueden
ser esenciales, profilcticas y paliativas.
Las dietas esenciales son las que constituyen la base
del tratamiento de una determinada enfermedad. Las
dietas en ciertos trastornos congnitos del metabolismo
(por ejemplo: fenilcetonuria), intolerancia al gluten,
sndrome de malabsorcin, insuficiencia renal, as
como la alimentacin por sonda, constituyen planes
fundamentales en el tratamiento del paciente.
Las dietas profilcticas son requeridas en la obesi-
dad, hiperlipidemias e hipertensin.
Las dietas paliativas tienen como finalidad ayudar
a la curacin de la enfermedad, tales son los casos de
la lcera pptica aguda, insuficiencia heptica, diver-
ticulosis, alergia alimentaria, enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis crnica y cncer.
Las dietas teraputicas pueden clasificarse atendien-
do a las cuatro formas posibles de modificar la dieta
normal o basal: modificaciones de la textura y consis-
tencia (dieta lquida y blanda), de la frecuencia de las
tomas (alimentacin continua o discontinua en caso de
una dieta por sonda), cuantitativas (dieta hiposdica,
dieta hipoenergtica, dieta hipoproteica, dieta rica en
fibra) y cualitativas (dieta sin gluten, sin galactosa y
sin lactosa).
Las dietas hospitalarias han sido elaboradas para
su indicacin y planificacin de alimentos en estas
categoras:
Dieta Libre
Dietas de consistencia y textura modificada (lquida
y blanda)
Dietas teraputicas estndares: dietoteraputica debe ser realizada de manera integral
Hiposdica.
Hipocalrica, normoproteica.
Hipercalrica e hiperproteica.
Hipograsa e hipoproteica.
Captulo 50. Desnutricin 431
Hipograsa e hiposdica.
Dieta para pacientes diabticos.
Dietas teraputicas especiales
Enfermedad heptica crnica, malabsorcin,
diarreas, trasplante, enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica, dilisis y otras.
Dietas personalizadas.
Clasificacin de las dietas teraputicas, atendiendo
a las modificaciones de la dieta libre:
Modificaciones energticas:
Dieta hipoenergtica.
Dieta hiperenergtica.
Modificaciones de los carbohidratos:
Dieta con restriccin del total de carbohidratos
aprovechables.
Dietas exentas de ciertos monosacridos y oli-
gosacridos.
Dieta pobre en fibra.
Dieta rica en fibra.
Modificaciones de los lpidos:
Dieta con restriccin de grasa.
Dieta con restriccin de grasa o rica en cido
linoleico.
Dieta cetognica.
Modificaciones de las protenas y otras sustancias
nitrogenadas:
Dieta hipoproteica.
Dieta exenta de gluten.
Dieta con restriccin de ciertos aminocidos.
Dieta con restriccin de purinas.
Dieta hiperproteica.
Modificaciones de los elementos minerales:
Dieta hiposdica.
Dieta con restriccin de potasio.
Dieta con restriccin de calcio.
La indicacin de la dieta es el resultado de un pro-
ceso que se inicia con la evaluacin del estado clnico
y nutricional de cada paciente, que permitir alcanzar
objetivos teraputicos y a la vez lograr satisfaccin
por el enfermo y sus familiares. La dieta debe ser
especfica, indicada en las distintas etapas evolutivas
de una enfermedad desde el inicio de la ingesta oral o
nasogstrica hasta llegar al grado ptimo posible de
los objetivos teraputicos propuestos. La prescripcin
por mdicos y nutricionistas, definiendo tipo de dieta,
objetivos y monitoreo.
Para que se logren los objetivos en la atencin ali-
mentaria y nutricional es necesaria la sistematicidad
432 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
y el trabajo en equipo con participacin de mdicos,
enfermeros, nutricionistas, auxiliares de alimentacin
(pantristas) y personal de la elaboracin de los alimen-
tos, con una base logstica que garantice la presencia
sostenible de todos los grupos bsicos de alimentos en
cada escenario teraputico.
Recomendaciones de prctica clnica
para nutricin artificial
Varias sociedades han publicado recomendaciones
para el empleo de terapia nutricional en procesos pa-
tolgicos concretos. Se revisaron las recomendaciones
de prctica clnica para la nutricin artificial que ha
efectuado la Asociacin Americana de Nutricin Pa-
renteral y Enteral en 2009, la Asociacin Europea de
Nutricin Parenteral y Enteral en 2009 y la Federacin
Latinoamericana de Nutricin Clnica y Metabolismo.
Para esto es necesario tener en cuenta varias premisas:
Se utilizan las recomendaciones de esta sociedad
porque abarcan todas las enfermedades y por su
reciente publicacin.
Las recomendaciones que se presentan han sido
seleccionadas y adaptadas en funcin de su inters
clnico y pedaggico.
La ausencia de evidencia puede significar que no
existen trabajos clnicos al respecto, lo que no sig-
nifica necesariamente ausencia de eficacia.
Un comit de expertos de Asociacin Americana de
Nutricin Parenteral y Enteral y Asociacin Europea
de Nutricin Parenteral y Enteral ha estudiado el grado
de evidencia que a su juicio se dispone para establecer
las recomendaciones sobre el uso de nutricin artificial.
Estima tres niveles de evidencia:
A: Existe buena evidencia basada en investigacin
clnica para hacer la recomendacin (ensayos clni-
cos prospectivos aleatorios).
B: Existe moderada evidencia basada en investiga-
cin clnica para hacer la recomendacin (ensayos
bien diseados no aleatorios).
C: La recomendacin se basa en la opinin de ex- de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
pertos y en consenso editorial.
Pancreatitis
Al tratar de las indicaciones de terapia nutricional
en la pancreatitis aguda, se tiene en cuenta que no debe
emplearse rutinariamente para pancreatitis aguda leve
o moderada, pues los pacientes habitualmente no estn
desnutridos y el proceso inflamatorio del pncreas est
autolimitado y se resuelve en pocos das. En cambio,
el apoyo nutricional debe usarse en pancreatitis aguda
grave o crnica cuando se prev una ingestin oral
inadecuada durante cinco o siete das. La pancreatitis
necrotizante ocurre entre 5 % y 15 % de las pancreatitis
y expone a los pacientes al desarrollo de complicaciones
con una mortalidad entre 5 % y 20 %. Las formas gra-
ves de la pancreatitis originan una respuesta catablica
similar a la sepsis o trauma, con prdida rpida de peso
y aumento de la morbilidad y mortalidad.
La terapia nutricional en la pancreatitis grave puede
prevenir las deficiencias nutricionales y mantener la
capacidad funcional y la masa libre de grasa cuando
la ingestin nutricional es inferior a las necesidades.
Sin embargo, no constituye un tratamiento primario de
la pancreatitis grave. Si el aparato digestivo funciona
normalmente, la nutricin enteral es la va preferida y
debe intentarse antes de iniciar la nutricin parenteral.
Cuando la nutricin enteral se administra de forma
pospilrica y con la composicin de macronutrientes
adecuada, el estmulo de la secrecin pancretica se
reduce al mnimo. Estudios comparativos de nutricin
parenteral y enteral en pancreatitis aguda han mostrado
que la evolucin de los pacientes es similar con ambas
tcnicas. La nutricin enteral es ms segura, ms fisio-
lgica y ms barata que la nutricin parenteral.
Por el contrario, debe emplearse nutricin parenteral
cuando no se tolera la nutricin enteral, por ejemplo,
si esta causa un aumento del dolor, ascitis, drenaje
fistuloso o del tamao de un seudoquiste pancretico.
Enfermedad inflamatoria intestinal
La terapia nutricional no es recomendada como tra-
tamiento primario de pacientes adultos con enfermedad
de Crohn o colitis ulcerosa. El reposo intestinal con
nutricin parenteral no modifica la evolucin de los
brotes agudos de ambos tipos de enfermedades.
La nutricin enteral es inferior al tratamiento de la
enfermedad de Crohn con esteroides, aunque carece
de los efectos secundarios de estos. Por otra parte, el
apoyo nutricional est indicado en el perioperatorio
si la operacin puede ser diferida y estn gravemente
desnutridos, o en pacientes con estenosis o fstulas
intestinales tratados farmacolgicamente, en espera de
alcanzare la resolucin de estas complicaciones. Debe
emplearse la nutricin enteral como primera eleccin
en la enfermedad de Crohn. La nutricin parenteral se
reserva para los pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal que no toleren nutricin enteral, como, por
ejemplo, estenosis intestinales o fstulas que empeoran
con nutricin enteral.

Fstulas digestivas
Un paciente con fstula digestiva debe recibir apo-
yo nutricional si presenta desnutricin o va a estar en
ayuno durante ms de 7 a 14 das. La mortalidad en
estos pacientes ha disminuido considerablemente en
comparacin con los periodos anteriores al empleo
de nutricin artificial. La nutricin enteral es la va
preferida, el lugar de administracin depende de la
localizacin de la fstula. Los enfermos con fstulas de
esfago, estmago o duodeno pueden recibir nutricin
enteral a travs de una sonda nasoyeyunal o una yeyu-
nostoma. La nutricin parenteral debe reservarse para
los pacientes en los que la nutricin enteral deba res-
tringirse, como suele ser el caso de fstulas de intestino
delgado si son de alto dbito (mayor que 500 mL/da).
Sndrome de intestino corto
El tratamiento nutricional del sndrome de intes-
tino corto depende de la extensin y localizacin del
intestino no disponible, del estado normal o alterado
de ese intestino y del tiempo de evolucin del fraca-
so intestinal. En el sndrome de intestino corto con
colon intacto pueden ensayarse dietas orales ricas
en hidratos de carbono complejos, pobres en grasa
y bajas en oxalato. De esta forma se explota la capa-
cidad del colon de absorber parte de los hidratos de
carbono tras fermentacin bacteriana y se disminuye
la esteatorrea y la formacin de clculos renales de
oxalato clcico.
Si ha ocurrido una reseccin de leon distal mayor de
100 cm, puede haber malabsorcin de vitamina B12, por
lo que pueden ser necesarios suplementos parenterales
o sublinguales de esta vitamina.
La nutricin parenteral se administra cuando los
requerimientos no puedan ser cubiertos con alimenta-
cin oral o enteral. En general, esto ocurre cuando el
intestino remanente es menor de 100 cm en ausencia
de colon o menor de 50 cm si existe colon.
Enfermedad heptica
Los pacientes con enfermedad heptica avanzada
pueden tener una alteracin del metabolismo de los
aminocidos caracterizada por bajas concentraciones de
aminocidos ramificados (leucina, isoleucina y valina)
y elevadas concentraciones de aminocidos aromticos
(fenilalanina, triptfano y tirosina) y azufrados (me-
tionina y cistena), por esto, el aporte proteico debe
adaptarse en las frmulas nutricionales administradas
a esos enfermos. Si los pacientes tienen encefalopata
heptica aguda, el aporte proteico ha de ser disminuido.
Captulo 50. Desnutricin 433
Sin embargo, deber ser el aporte normal en pacientes
con enfermedad heptica crnica, puesto que en estos
casos no origina encefalopata heptica y, en cambio,
contribuye a mantener un estado nutricional normal.
Los aminocidos ramificados deben suplementarse en
dietas orales o frmulas enterales solo en pacientes
con encefalopata que no toleran protenas. En estos
pacientes los aminocidos ramificados permiten dar
cantidades ms altas de nitrgeno en la dieta sin
desencadenar la aparicin de encefalopata heptica.
La alimentacin oral puede ser difcil debido a
disfagia, riesgo de aspiracin, debilidad muscular
respiratoria, gastroparesia, reflujo gastroesofgico o
alteraciones del centro del apetito. En caso de necesi-
tar terapia nutricional, la nutricin enteral es la va de
eleccin, si se tolera.
La nutricin parenteral est indicada cuando hay
intolerancia a la nutricin enteral, hasta que esta desa-
parezca o se consiga un acceso pospilrico y un ritmo
de infusin de nutricin enteral suficiente para satisfacer
los requerimientos del paciente.
Cncer
El apoyo nutricional est indicado en pacientes con
cncer que tienen desnutricin, tratamiento antitumoral
activo e incapacidad de ingerir o absorber suficientes
nutrientes durante un periodo prolongado. Tambin se
estudia la eficacia de algunos nutrientes con efectos
biolgicos especficos que puedan contrarrestar las
alteraciones metablicas inducidas por el tumor que
originan la caquexia tumoral. El tratamiento nutricional
se adapta al tipo de tratamiento, bien sea quirrgica,
radioterapia o quimioterapia. El uso paliativo de terapia
nutricional en pacientes con cncer terminal est pocas
veces indicado. No obstante, puede ser til en pacientes
con dificultad para la alimentacin con alimentos orales,
especialmente si la esperanza de vida es mayor de dos
meses y tienen una aceptable calidad de vida, como,
por ejemplo, un ndice de Karnofsky superior a 50. Es
importante valorar la actitud del paciente y su familia,
as como reevaluar la situacin clnica peridicamente.
Paciente quirrgico
La terapia nutricional no debe emplearse de modo
rutinario en los pacientes programado a operaciones
mayores por cncer, debido a que en el conjunto to-
tal de pacientes no cambia las tasas de morbilidad o
mortalidad. En cambio, la intervencin nutricional
preoperatoria puede ser beneficiosa en pacientes con
desnutricin moderada o grave si se administra durante
7 a 14 das previo a la operacin. En estos casos, los
efectos beneficiosos deben compararse con los riesgos
434 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
de complicaciones del tratamiento nutricional y con el
retraso del tratamiento quirrgico.
Perioperatorio
Debe administrarse ayuda nutricional, durante 7 a 14
das, a pacientes moderada o gravemente desnutridos
que van a ser intervenidos electivamente con operacio-
nes mayores gastrointestinales, si la operacin puede
diferirse. En cambio, la terapia nutricional artificial
ofrece peor relacin riesgo-beneficio y costo-efectivi-
dad en pacientes normonutridos o desnutridos leves.
Tras la intervencin quirrgica debe administrarse a
pacientes en los que se prev que no podrn satisfacer
oralmente sus necesidades nutricionales durante un
periodo de 7 a 10 das.
Trasplante de rganos
En el perioperatorio, los enfermos que van a ser ob-
jeto de un trasplante de rganos slidos deben recibir un
aporte energtico similar al requerido tras la operacin,
aproximadamente 130 % a 150 % del gasto energtico
basal estimado por la ecuacin de Harris-Benedict o
35 kcal/kg. Despus de trasplantes de rganos slidos
est indicada la administracin de ayuda nutricional
especializada a los pacientes desnutridos con compli-
caciones o retraso de la ingestin oral.
Estos pacientes pueden presentar alteraciones me-
tablicas como hiperglucemia o hiperlipidemia, que
influirn en la prescripcin del tratamiento nutricional.
En cuanto a los requerimientos de protenas, despus
del trasplante pueden estar moderadamente elevados,
particularmente si existen prdidas de protenas por
fstulas o heridas quirrgicas, por lo que se recomiende
un aporte proteico de 1,5 g/kg/da a 2,0 g/kg/da.
Quimioterapia
La terapia nutricional no debe emplearse de modo
rutinario con la quimioterapia, debido a que no disminu-
ye la toxicidad secundaria a ella ni mejora la respuesta
tumoral o la supervivencia.
Radioterapia
Existen pocos ensayos que hayan evaluado la efec-
tividad de la terapia nutricional en pacientes tratados
con radioterapia. No debe emplearse de modo rutinario,
por tanto, en los pacientes tratados con radioterapia de
cabeza, cuello, abdomen o pelvis. Ahora bien, el apoyo
nutricional puede estar indicado de forma individuali-
zada cuando los efectos secundarios de la radioterapia
sobre el aparato digestivo comprometan las posibilida-
des de una correcta alimentacin oral.
Paciente crtico
El paciente crtico sufre importantes alteraciones
metablicas caracterizadas por aumento del metabolis-
mo, resistencia insulnica con hiperglucemia, aumento
de la liplisis y del catabolismo proteico. La terapia
nutricional est indicada cuando se prevea que los
pacientes no son capaces de satisfacer sus necesidades
nutricionales oralmente durante un periodo de 5 a 10
das. La nutricin enteral es la va de eleccin. La nu-
tricin parenteral debe reservarse para los enfermos en
los que la nutricin enteral no es posible.
Hiperemesis gravdica
La indicacin de terapia nutricional es la incapa-
cidad para conseguir una ganancia apropiada de peso
de la embrazada con vmitos intensos y persistentes
mediante el empleo de tratamientos no invasivos, tales
como antiemticos, fluidoterapia y modificacin de la
dieta. La nutricin enteral consigue la resolucin de
las nuseas y vmitos en una importante mayora de
las mujeres con hiperemesis gravdica. Para minimizar
las nuseas y vmitos, debe iniciarse con una infusin
lenta, continua, de una frmula normocalrica. La nu-
tricin parenteral debe emplearse cuando la nutricin
enteral no se tolera. Estas enfermas pueden tener un
importante grado de desnutricin, con disminucin de
los niveles de tiamina, por esto, cuando comience el
apoyo nutricional en mujeres desnutridas, deben pau-
tarse suplementos de tiamina para disminuir el riesgo
de encefalopata de Wernicke, as como medidas de
prevencin de un sndrome de realimentacin, tales
como limitacin inicial del aporte energtico y control
de concentraciones de electrolitos para aumentar su
aporte en caso de descensos significativos.
Finalmente, resulta importante hacer una considera-
cin acerca de los costos de la intervencin nutricional
per se. Nadie pone en dudas de que la eleccin terapu-
tica ms natural, fisiolgica, inocua y barata resultan
los alimentos combinados en patrones dietticos y
dietoteraputicos. De esta modalidad se beneficiaran
ms del 90 % de las prescripciones nutricionales reali-
zadas por los equipos de salud. Le sigue en efectividad
la nutricin enteral, que todava puede emplear la va
oral o los distintos accesos al tracto gastrointestinal, y
beneficiaran aproximadamente de 4 % a 8 % de los
pacientes. Finalmente la nutricin parenteral resulta la
forma ms antifisiolgica, agresiva y cara de las terapias
nutricionales, por lo que se destina solamente para 2 %
a 3 % de las prescripciones nutricionales.

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Captulo 51
ANOREXIA NERVIOSA, BULIMIA NERVIOSA
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Velbes Evelio Marquetti
La anorexia y bulimia nerviosa como enfermedad
psiquitrica crnica con significativa repercusin
orgnica y del trastorno de la conducta alimentaria,
constituyen actualmente las alteraciones siquitricas
ms frecuentes en mujeres jvenes.
La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa constitu-
yen los dos tipos de trastornos de la conducta alimen-
taria ms definidos:
La anorexia nerviosa es una alteracin psquica que
se caracteriza por miedo a la obesidad y alteracin de
la percepcin de la imagen corporal, lo que lleva al
paciente a una prdida de peso autoimpuesta.
Caracterizan el patrn anorxico una dieta estricta,
fundamentalmente restrictiva, miedo desmesurado al
aumento de peso, aun manteniendo este en rangos anor-
malmente bajos, y amenorrea. El paciente anorxico
puede alternar una intensa restriccin en el consumo
alimentario con episodios de sobreingesta o presentar
hbito purgativo.
La anorexia nerviosa la padece aproximadamente
0,5 % a 1,0 % de la poblacin, con mxima prevalencia
entre los 15 y 24 aos.
Los pacientes con bulimia nerviosa pueden tener
fluctuaciones en peso, pero la frecuencia de episodios
bulmicos con elevada ingesta de alimentos, asociada
o no a vmitos, limita sus posibilidades de obtener y
mantener una situacin de bajo peso.
La bulimia nerviosa presenta una prevalencia mayor
del 2 % al 3 % de las mujeres jvenes.
El factor diferencial del patrn bulmico es la
presencia de atracones recurrentes y la utilizacin de
medidas compensatorias (vmitos, purgaciones, abuso
de frmacos, entre otras acciones).
Paralelamente, la relevancia de las complicaciones
mdicas, comorbilidad y elevada mortalidad la con-
vierten en la tercera enfermedad crnica ms comn
en mujeres de entre 15 y 19 aos.
Ambos grupos de pacientes comparten un obsesivo
deseo de prdida de peso que les conduce a la adopcin
de actitudes errneas frente a la alimentacin, la acti-
vidad fsica o el uso de frmacos. Son estas conductas
anormales o aberrantes las que pueden comprometer la
vida del paciente (restriccin alimentaria y consecuente
desnutricin o en relacin con alteraciones metablicas
graves derivadas de medidas compensatorias). Ambos
trastornos afectan preferentemente a adolescentes del
sexo femenino con una proporcin de 9:1.
Se sugiere que la incorporacin de formas parciales
o incompletas del perfil anorxico, as como formas
encubiertas en mujeres que mantienen peso normal o
elevado y ocultan episodios bulmicos o vmitos, sita
el problema en cifras superiores al 5 % de la poblacin.
La incidencia en los pases occidentales se cifra en
5 a 10 nuevos casos por cada 100 000 habitantes/ao.
Desde que Lassegue (1873) y Gulls (1874) descri-
bieron el cuadro clnico de la anorexia nerviosa, se ha
manifestado un inters creciente en el estudio y abordaje
teraputico de los trastornos de la conducta alimentaria.
Factores que influyen
en esos trastornos
Se admite la existencia de un grupo de factores sico-
lgicos y fisiolgicos que interaccionan y se modulan
entre s, contribuyendo tanto a la vulnerabilidad como
a la expresin clnica de estos trastornos.
Unos son considerados como factores predisponentes
(biolgicos, individuales, familiares, culturales, sociales
y nutricionales), otros precipitantes (circunstancias per-
sonales, traumas, estrs, ansiedad) y como perpetuantes
(desnutricin, ciclo ayuno-atracn-vmito).

Entre estos factores se pueden destacar:
Sexo: presente a travs de las presiones e influencias
sociales, con cierta predisposicin biolgica que
hace a la mujer ms susceptible de padecer este tipo
de enfermedades.
Edad: con frecuencia aparece en torno a la ado-
lescencia, momento en que los cambios fsicos
y squicos son ms evidentes. El desarrollo de la
propia identidad, conflictos emocionales, inma-
durez y desorientacin son variables que pueden
sumarse y actuar como predisponentes. Tambin
se puede hacer manifiesta desde edades infantiles
ms tempranas.
Presin social y cultural por la delgadez: existe
sobrevaloracin de una imagen de delgadez extre-
ma que se identifica con patrones de belleza, xito
social y triunfo profesional. El anhelo de delgadez
y el rechazo al sobrepeso (aun en intervalos de
peso normales) pueden desembocar en preocupa-
cin e intensa insatisfaccin con la propia imagen
corporal y conducir a la adopcin de acciones
inadecuadas de control de peso. Los medios de
comunicacin han contribuido al imponer de forma
subliminal o ms explcitamente, paradigmas de
perfeccin corporal a travs de juguetes (muecas),
conos cinematogrficos, artistas del mundo de
las pasarelas, que al final tambin sufren de estos
trastornos.
Caractersticas personales: tendencia a la prdida
de control de impulsos, baja autoestima, perfec-
cionismo, narcisismo, rigidez, inseguridad, obse-
sividad, depresin, ansiedad y dificultad para el
reconocimiento o la comunicacin de emociones,
que pueden actuar como factores predisponentes o
desencadenantes.
Caractersticas familiares: es muy frecuente la apari-
cin en familias de condiciones econmicas acepta-
bles, donde tambin existe una alta conflictividad,
violencia, separacin, alcoholismo, antecedentes
de obesidad en la madre, sobreproteccin, rigidez,
lmites de conducta demasiado estrictos o, por el
contrario, falta de establecimiento de lmites que
con frecuencia generan un conflicto madre-hija. En
cualquier caso, la aparicin de la enfermedad va a
suponer un aumento de la conflictividad familiar,
que afecta de una u otra forma a todos y cada uno
de los miembros de la familia, altera la convivencia
y contribuye a la persistencia de la enfermedad.
Insatisfaccin con la imagen: el desarrollo de una
distorsin de la percepcin de la propia imagen
es probablemente el eje central de la enfermedad,
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 437
justifica la restriccin alimentaria, pero lejos de
mejorar con la prdida de peso, se agrava a medida
que evoluciona el cuadro, actuando tanto como
factor precipitante como de mantenimiento.
Ninguno de estos factores puede explicar aislada-
mente el inicio de la enfermedad y, en relacin con los
diferentes modelos conceptuales que han sido contem-
plados para su desarrollo: carencia afectiva, depen-
dencia y baja autoestima, con adopcin de conductas
exhaustivas de control y sentimientos sobrevalorados
acerca del peso, caquexia y fobia al peso como forma
de obtener independencia o, por el contrario, centrar
la atencin en el contexto de conflictos familiares no
resueltos, respuesta a la presin social y profesional,
estos tampoco son concluyentes en agrupar y clasificar
a los pacientes, dada la extrema complejidad de las
presentaciones individuales.
Aunque pueden incluirse dentro de los factores
sociales, merece una atencin especial la referencia
a factores nutricionales y, ms concretamente, a los
cambios en los hbitos alimentarios observados en los
ltimos aos, paralelos a un aumento de la prevalencia
de estos trastornos en la poblacin.
Se conoce cmo, a lo largo del tiempo, la alimen-
tacin de una poblacin determinada est influenciada
por numerosos factores: el clima, las caractersticas
geogrficas, el comercio y las preferencias cultura-
les, entre otros, han participado en su definicin. El
resultado es un patrn alimentario que evoluciona al
ritmo y velocidad de la sociedad que lo ha adoptado.
Actualmente, el proceso de la alimentacin forma parte
del estilo de vida y las emociones actan modulando el
comportamiento alimentario.
Por otra parte, la incorporacin de la mujer al mun-
do laboral, sin contrapartida en las responsabilidades
alimentarias familiares, la exigencia de los horarios
laborales y las largas distancias desde el trabajo hasta el
domicilio, dificultan el mantenimiento de la estructura
alimentaria familiar (horarios, eleccin de alimentos y
costumbres).
En un momento de gran diversidad y variabilidad de
la oferta alimentaria, la eleccin del alimento se hace
en funcin de gustos, actitudes o pautas personales, en
lugar de tener en cuenta las necesidades nutricionales
o la salud. La presin para el consumo de nuevos
alimentos, con informacin parcial o engaosa acerca
de su calidad nutricional, la creciente obsesin por lo
sano y el sedentarismo pueden generar confusin y
desorientacin en el rea de la alimentacin y desviar
el patrn alimentario.
438 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Se ha extendido de manera importante en la pobla-
cin general, fundamentalmente femenina, una preo-
cupacin excesiva por la figura corporal y el peso, y
como consecuencia, la realizacin de dietas, el control
alimentario o el ejercicio fsico. Se ha considerado
en este marco la existencia de un sndrome anorxico
incompleto, dependiente de presiones sociales y de
resolucin espontnea.
Diagnstico clnico
Con la expresin trastornos de la conducta alimen-
taria habitualmente se hace referencia a dos perfiles
de comportamiento que manifiestan una potente
bsqueda de la excesiva delgadez: anorexia nerviosa
y bulimia nerviosa. Un tercer tipo, el de comedor
compulsivo o trastorno por atracn, que presenta
sntomas comunes a la bulimia nerviosa y la obesi-
dad, se ha recogido y caracterizado como trastorno
independiente.
La Organizacin Mundial de la Salud, en la dcima
edicin de la Clasificacin estadstica internacional de
enfermedades y problemas relacionados con la salud
(CIE-10, 1992), ofrece la descripcin clnica y pautas
para el diagnstico de estos trastornos, incluidos en los
trastornos mentales y del comportamiento.
Criterios CIE-10 para anorexia nerviosa
Prdida significativa de peso (ndice de masa corpo-
ral menor que 17,5 kg/m2). Los enfermos prepberes
pueden no experimentar la ganancia de peso propia
del crecimiento.
La prdida de peso est originada por el propio pa-
ciente, a travs de evitar el consumo de alimentos
que engordan, y por uno o ms de estos sntomas:
Vmitos autoprovocados.
Purgas intestinales autoprovocadas.
Ejercicio excesivo.
Consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.
Distorsin de la imagen corporal que consiste por la
persistencia (con el carcter de idea sobrevalorada
intrusa) de pavor ante la gordura o flacidez corpora-
les, de modo que el paciente se impone a s mismo
el permanecer por debajo de un lmite mnimo de
peso corporal.
Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje
hipotlamo-hipofisario-gonadal, manifestndose
en la mujer como amenorrea y en el varn como
prdida de inters y de la potencia sexuales. Tam-
bin pueden presentarse concentraciones altas de
hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones
del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea
y anomalas en la secrecin de insulina.
Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la
secuencia de las manifestaciones de la pubertad
o incluso esta se detiene (cesa el crecimiento, en
las mujeres no se desarrollan las mamas y hay
amenorrea primaria, en los varones persisten los
genitales infantiles). Si hay una recuperacin, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia
es tarda.
Criterios del Manual estadstico y diagnstico de
los trastornos mentales para anorexia nerviosa
Rechazo a mantener el peso corporal igual o por
encima del valor mnimo normal considerando la
edad y la talla (prdida de peso que da lugar a un
peso inferior al 85 % de lo esperable o fracaso en
conseguir el aumento de peso normal durante el
periodo de crecimiento, dando como resultado un
peso corporal inferior al 85 % de lo esperable).
Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,
incluso estando por debajo del peso normal.
Alteracin de la percepcin del peso o la silueta
corporales, exageracin de la importancia en la
autoevaluacin o negacin del peligro que comporta
el bajo peso corporal.
En las mujeres pospuberales, presencia de ameno-
rrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos
consecutivos.
Esta clasificacin incide en la existencia de dos
subtipos y solicita especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo no recurre regularmente a
atracones o a purgas.
Tipo purgativo: durante el episodio de anorexia
nerviosa, el individuo recurre regularmente a
atracones o a purgas (por ejemplo, provocacin
del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos
o enemas).
Es importante definir qu se entiende por atracn,
ya que debe ser diferenciado de una excesiva ingesta,
dimensionada subjetivamente por la paciente anorxica.
Un atracn se caracteriza por:
Ingesta de alimento en un corto de tiempo (2 h o
menos) en cantidad superior a lo que la mayora de
las personas ingeriran en un periodo similar y en
las mismas circunstancias.
Sensacin de prdida de control sobre la ingesta del
alimento (sensacin de no poder parar de comer o

no controlar el tipo o la cantidad de comida que se
est ingiriendo).
Criterios CIE-10 para la bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa es descrita por Russel en 1979
como variante de la anorexia nerviosa y es en la si-
guiente dcada cuando se caracteriza como categora
independiente, aunque relacionada. A continuacin se
detallan los criterios actuales que la definen:
Preocupacin constante por la comida, con deseos
irresistibles de comer, de modo que el enfermo ter-
mina por sucumbir a ellos, presentndose episodios
de polifagia durante los cuales consume grandes
cantidades de comida en periodos cortos.
El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso
as ocasionado mediante uno o ms de estos mtodos
(autocastigo): vmitos autoprovocados, abuso de
laxantes, periodos de ayuno, consumo de frmacos
tales como supresores del apetito, extractos tiroideos
o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un
enfermo diabtico, este puede abandonar su trata-
miento con insulina.
La psicopatologa consiste en un miedo morboso a
engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un
dintel de peso muy inferior al que tena antes de la
enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con
frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes
previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre
ambos trastornos de varios meses o aos.
Criterios del Manual estadstico y diagnstico de
los trastornos mentales para la bulimia nerviosa
Presencia de episodios de voracidad (atracones)
recurrentes.
Conductas compensatorias inapropiadas, de manera
repetida, con el fin de no ganar peso, como son la
provocacin del vmito, uso excesivo de laxantes,
diurticos, enemas u otros frmacos, ayuno y ejer-
cicio excesivo.
Los atracones y las conductas compensatorias
inapropiadas tienen lugar como promedio al menos
dos veces por semana durante 3 meses.
La autoevaluacin est exageradamente influida por
el peso y la silueta corporales.
La alteracin no aparece exclusivamente en el trans-
curso de la anorexia nerviosa.
Con especificacin de tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa el individuo se provoca regularmente
el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas
en exceso.
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 439
Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia
nerviosa el individuo emplea otras conductas
compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el
ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a
provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos
o enemas.
Las pacientes bulmicas pueden cumplir estricta-
mente los criterios citados o no en el momento del
diagnstico, y esto en relacin con las diferentes con-
ductas que pueden presentar en el evolutivo: ms o
menos compulsivas o alternando con fases restrictivas.
En ocasiones es difcil delimitar ambos trastornos,
bien sea por el momento en que se est haciendo la
evaluacin, bien porque la paciente evolucione de una
enfermedad a la otra, ms frecuentemente hacia el tras-
torno bulmico. Sin embargo, las caractersticas perso-
nales que subyacen en los diferentes tipos expresan, en
la mayora de los casos, cuadros sintomticos definidos
para cada una de las enfermedades patolgicas.
El trastorno por atracn, como entidad diferenciada
de la bulimia nerviosa, no se asocia a estrategias com-
pensatorias inadecuadas. El paciente no realiza ayunos
posteriores ni vincula vmitos o excesivo ejercicio
fsico al atracn. Por otra parte, este comportamiento
no debe aparecer exclusivamente en la evolucin de
una anorexia o bulimia nerviosa. Frecuentemente
coexiste sobrepeso y afecta a individuos de edad media,
generalmente mujeres.
Criterios del Manual estadstico y diagnstico
de los trastornos mentales para trastornos por
atracn
Presencia de atracones recurrentes que tienen lugar,
como promedio, al menos dos veces por semana
durante un periodo de seis meses y que originan un
profundo malestar al recordarlos.
Los episodios de atracn se asocian a tres (o ms)
de estos sntomas:
Ingesta mucho ms rpida de lo normal.
Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar
de no tener hambre.
Comer a solas para esconder su voracidad.
Sentirse a disgusto con uno mismo, depresin o
culpabilidad despus del atracn.
La condicin denominada trastorno de la conducta
alimentaria no especificado, donde se incluyen estas
conductas compulsivas no de bulimia nerviosa, con-
templa, adems, situaciones en las que la paciente no
440 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
cumple todos los criterios diagnsticos y hay una in-
tensidad clnica que coexiste con patrones alimentarios
claramente errneos y actitudes anmalas hacia su peso.
As, mujeres con menstruaciones regulares o peso
dentro de intervalos normales, pero que ejecutan me-
didas restrictivas y cumplen los dems criterios de
anorexia nerviosa, o tambin las que no presentan la
frecuencia de atracones, criterio de bulimia nerviosa,
pero s el resto de los sntomas, u otras que emplean con
frecuencia medidas compensatorias o realizan masti-
caciones prolongadas con posterior expulsin del bolo
sin ms clnica, pertenecen a esta categora diagnstica.
El diagnstico suele ser precoz en el caso de ano-
rexia nerviosa, la llamativa delgadez que presentan
ya en las primeras etapas de la enfermedad, asociada
a una intensa actividad fsica y otros aspectos, como
un desmesurado inters por temas vinculados a la
alimentacin (caloras, tipos de dietas), manipulacin
de los alimentos, aislamiento y prdida progresiva de
relaciones sociales, son evidentes de forma temprana
para los familiares o profesionales con los que entran
en contacto por otras razones que su enfermedad.
Sin embargo, el perfil clnico que identifica a una
mujer con bulimia nerviosa es el de una excesiva preo-
cupacin por el peso, referencia a molestias digestivas
inespecficas e historia de automedicacin (laxantes y
diurticos). El diagnstico clnico es menos evidente y
la ocultacin sistemtica que hacen estas pacientes de
sus conductas anmalas hace que se suelan diagnosticar
ms tardamente.
Complicaciones
En algn momento de la evolucin de los pacientes
con anorexia estn presentes una deplecin grave de
la grasa corporal, fatiga y diversas complicaciones. La
anorxica suele presentar trastornos en la regulacin
de la temperatura corporal y mantener cierto grado
de hipotermia; por otra parte, el estreimiento es co-
mn, y como resultado de la desnutricin se detectan
deficiencias vitamnicas, desmineralizacin sea y
disminucin de la fuerza muscular. Sin embargo, solo
excepcionalmente se afecta el compartimento proteico.
La frecuencia cardiaca, la tensin arterial y la tempe-
ratura corporal disminuyen ante un ingreso alimentario
insuficiente. Pueden ocurrir cambios ortostticos en la
frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Con prdidas
de peso significativas, los pacientes con frecuencia
aparecen plidos y demacrados, con los ojos hundidos,
labios afinados, costillas y huesos prominentes.
Existe prdida del tejido subcutneo y musculatura
esqueltica, con frecuencia resulta en atrofia pectoral,
de mamas y abdomen excavado. Se puede palpar masas
fecales endurecidas en el cuadrante inferior izquierdo
abdominal. La piel puede estar seca y fra, y a menudo
se observa un exceso de pelo fino (lanugo) cubriendo
el cuerpo. El cuero cabelludo puede estar fino y que-
bradizo difusamente.
La piel puede tomar un tono amarillo-naranja por
hipercarotinemia, notable en especial en las palmas
de las manos. Las extremidades pueden estar fras y
cianticas con retardo del relleno capilar.
Las consecuencias fsicas de la bulimia son menos
aparentes que en la anorexia nerviosa, pero como en
el patrn restrictivo, estas pacientes pueden manifestar
fatiga, alteraciones vasculares e incluso amenorrea,
tambin exhiben complicaciones derivadas de los
vmitos, como alteraciones dentales, hipertrofia de las
glndulas salivares y partidas y esofagitis. El dao
esofgico mayor con sangrado o rotura es un riesgo
especfico de las pacientes bulmicas.
En pacientes con bulimia nerviosa, los hallazgos al
examen fsico pueden ser ms sutiles. El peso corporal
a menudo es normal o en sobrepeso/obesidad y puede
existir una fluctuacin amplia del peso en el tiempo.
Las glndulas salivares pueden estar agrandadas, espe-
cialmente la partida. La hipertrofia es habitualmente
bilateral y no dolorosa. Se puede identificar erosin del
esmalte dental en la superficie posterior de los dientes,
y se pueden desarrollar callos en el dorso de las manos
a partir del roce frecuente de los dientes contra la piel
cuando se inducen el vmito.
En el curso de la anorexia nerviosa es caracterstica
una actitud patolgica frente al ejercicio fsico o la
actividad corporal. Aun cuando puede pasar desaper-
cibida, una tensin muscular mantenida (contracciones
musculares y ejercicios abdominales), que en ocasiones
consiste en una prctica extenuante, es frecuente en este
grupo de pacientes.
La complejidad funcional y, en ocasiones la escasa
o aparentemente simple expresividad sintomtica que
muestran estos pacientes, exige sistematizar la reco-
gida de informacin sobre los aspectos clnicos ms
relevantes:
Historia ponderal (magnitud y cambios), autova-
loracin del peso corporal, dimensin del rechazo
al incremento de peso o deseo obsesivo de seguir
perdiendo kilogramos y distorsin de la imagen
corporal.
Ingesta alimentaria en trminos cualitativos y cuan-
titativos, exclusiones o abusos, estructura horaria,
hbitos de alimentacin (rituales, entorno y mani-
pulacin) y conocimientos nutricionales.

Episodios bulmicos (historia, frecuencia, lugar y
caractersticas), factores precipitantes y sensaciones
en torno al atracn.
Conductas compensatorias: si se provocan vmitos,
vinculacin de estos a atracones o ingesta habitual
y actitud frente a la purgacin, ejercicio y actividad
fsica (tipo y tiempo), historia de abuso de frmacos
(laxantes y diurticos).
Historia menstrual (menarquia, irregularidades en
el ciclo, episodios de amenorrea), valoracin de la
funcin sexual y reproductora y uso de anticoncep-
tivos orales.
Historia psicosocial, relacin familiar, profesional
(escolar o laboral) y repercusin social (aislamiento,
actividades habituales).
Conciencia de enfermedad (grado de negacin o
aceptacin), alteraciones del pensamiento o estado
de nimo, sntomas depresivos, ansiedad y angustia.
Se considera que los trastornos de la conducta ali-
mentaria se desarrollan de forma continuada: desde un
cuadro clnico leve o incompleto hasta la asuncin de
conductas ms extremas. Una mayor concienciacin
de la sociedad sobre este problema de salud, conjun-
tamente con las mejoras en la habilidad clnica y en
instrumentos de diagnstico y evaluacin, han posibi-
litado la deteccin e intervencin teraputica en fases
precoces de la enfermedad.
Evaluacin nutricional
en los trastornos de la conducta
alimentaria
Los hallazgos clnicos asociados a los trastornos
del comportamiento alimentario se asocian en gran
medida a la presencia de desnutricin. La desnutricin
en sus distintos grados: leve, moderada o grave, es una
constante en la evolucin de las pacientes con anorexia
nerviosa.
La valoracin del estado nutricional se hace sobre
la base de mtodos y tcnicas que informan sobre la
composicin corporal de un individuo. En esta enfer-
medad (excepcionalmente en los casos de bulimia), los
indicadores antropomtricos afectados son la relacin
peso/talla (ndice de masa corporal) o el porcentaje de
peso respecto al ideal y el pliegue tricipital, informando
sobre el grado de deplecin del compartimento corpo-
ral graso. La circunferencia muscular del brazo suele
afectarse menos y el compartimento proteico-visceral,
solo en situaciones de inanicin extrema.
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 441
Los marcadores de sntesis proteica como albmina,
prealbmina, protena ligada al retinol y transferrina, no
han demostrado hasta el momento ser de gran utilidad
en la evaluacin del estado nutricional de estas pacien-
tes. La hipoproteinemia es excepcional y la albmina
generalmente es normal o se encuentra aumentada, este
hallazgo, junto con la elevacin del colesterol total,
ofrece un perfil bioqumico que, aun siendo frecuente
en la actitud restrictiva, contrasta con el estado general.
El estudio del estado de los micronutrientes puede
mostrar dficit aislados, no constantes y de interpre-
tacin variable. Son necesarios ms estudios para va-
lorar su relevancia clnica. Se han encontrado niveles
elevados de -carotenos (vitamina A) y -tocoferoles
(vitamina E), a diferencia de lo que sucede en otras
situaciones de desnutricin crnica. La causa de la
hipercarotinemia es hasta el momento desconocida,
se ha intentado justificar por la coexistencia de una
necrosis heptica con liberacin de los depsitos de
vitaminas acumulados en el hepatocito, sin embargo, no
se demuestra correlacin entre los niveles de vitamina
A y enzimas hepticas. La correlacin entre hiperco-
lesterolemia y niveles de vitaminas A y E sugiere una
alteracin en el metabolismo lipdico de base.
El patrn de ingesta est profundamente alterado
en ambos tipos de trastornos de la conducta alimen-
taria. Un anlisis cualitativo de la dieta en la anorexia
nerviosa muestra un consumo de escasas cantidades
de alimentos, con una seleccin de estos en funcin de
su aporte energtico. Pueden manipular preferencias o
exclusiones de alimentos sin criterios racionales, con-
figurar dietas caprichosas y utilizar de forma reiterada
dos o tres alimentos como nica fuente de aporte. Estos
tratan la alimentacin olvidando la propia necesidad
de nutrirse.
Cuantitativamente, la dieta es muy hiporgica (hi-
pocalrica): el aporte energtico deriva fundamental-
mente de la ingesta proteica, el consumo de hidratos de
carbono es escaso y el de grasa resulta muy restringido.
Es manifiesta una inadecuacin global respecto a las
recomendaciones de ingesta de los diferentes grupos
de alimentos.
La dieta en el tipo bulmico suele estar profunda-
mente desestructurada. Una prdida del perfil de ingesta
habitual (horarios errticos), asociada a un elevado
consumo energtico, fundamentalmente localizado en
los episodios de voracidad (con seleccin preferida de
hidratos de carbono), es caracterstica de estas pacien-
tes. En su evolucin asumen con frecuencia hbitos
alimentarios aberrantes o dietas extraas, y a menudo
llegan a una situacin extrema, de caos alimentario.
442 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Complicaciones
Las consecuencias de la desnutricin, de la ingesta
indiscriminada de diurticos y laxantes o de la pre-
sencia de vmitos recurrentes pueden afectar a todo el
organismo y revestir en ocasiones la mayor gravedad.
Se describen las alteraciones que con mayor frecuencia
estn presentes en este grupo de pacientes:
Orales: la erosin del esmalte, fundamentalmente en
los dientes de oclusin (en relacin con su frecuente
exposicin al cido gstrico), puede suceder despus
de 6 meses de vmitos. Su extensin guarda relacin
con el nmero total de vmitos y con los hbitos de
higiene bucal. Dao dental (mayor sensibilidad, de-
coloracin y cada), boca seca e hipertrofia parotdea
(bilateral y no dolorosa) son signos que pueden estar
presentes en los trastornos de la conducta alimenta-
ria, particularmente en el trastorno bulmico.
Gastrointestinales: el retraso en el vaciamiento gs-
trico detectado en pacientes con anorexia nerviosa,
reversible con la realimentacin, puede contribuir a
la sensacin de saciedad precoz que frecuentemente
manifiestan. Por el contrario, la paciente con bulimia
nerviosa presenta una menor saciedad (con reduc-
cin plasmtica de niveles de colecistoquinina y una
capacidad gstrica aumentada, con o sin vaciado
gstrico retrasado. Las alteraciones en la motilidad
intestinal son extremadamente frecuentes y abarcan
desde el estreimiento debido al escaso residuo re-
sultante de la ingesta, hasta la diarrea (vinculada al
uso de laxantes); asimismo, la disfuncin colnica
puede facilitar la presencia de vlvulos o prolapso
de recto. La dilatacin gstrica, perforacin gstrica/
esofgica o hematemesis son complicaciones agudas
que pueden padecer pacientes de larga evolucin. El
factor que mejor se correlaciona con la presencia de
sntomas gastrointestinales es la depresin.
Hepticas: el aumento de las enzimas hepticas
se ha descrito en ms del 45 % de pacientes con
anorexia nerviosa. Un hgado graso, como compli-
cacin de la desnutricin, puede ser el causante de
esta disfuncin.
Hematolgicas: la presencia de anemia, leucopenia
y trombocitopenia ha sido ampliamente descrita en
pacientes anorxicos, en relacin con una mdula
sea hipocelular. Estas alteraciones son reversibles
con la renutricin y no suelen tener repercusin
clnica.
Endocrinolgicas y metablicas: la amenorrea es
prcticamente una constante en las pacientes con
anorexia nerviosa y tiene una especial importan-
cia como factor pronstico. La disminucin de la
secrecin de gonadotropinas ocurre tambin en
los varones anorxicos, sus niveles de testosterona
disminuyen y pueden manifestar impotencia y dis-
minucin de la libido.
La funcin tiroidea ha sido ampliamente estudiada
en estas pacientes. Se ha descrito un sndrome de la
T3 baja, similar a otras situaciones de desnutricin
o enfermedad crnica, con hormona estimulante
del tiroides normal y T4 normal o discretamente
disminuida. Sin embargo, la secrecin de T3 puede
persistir baja a pesar de la mejora clnica, lo que
sugiere un grado de disfuncin que supera el me-
canismo adaptativo a la situacin de desnutricin
que contribuye a disminuir la tasa metablica basal.
El gasto energtico basal se encuentra disminuido en
las pacientes anorxicas con emaciacin. Tambin
se ha objetivado un cociente respiratorio aumentado,
posiblemente como resultado de una liplisis neta.
Sin embargo, se ha demostrado un incremento del
gasto energtico, en posible relacin con un pa-
radjico ascenso de la termognesis inducida por
dieta, cuando se ha procedido a la realimentacin.
Una desproporcionada prdida de energa en la
realimentacin precoz puede ser un impedimento
serio para la recuperacin de los distintos compar-
timentos orgnicos.
Cardiacas: las complicaciones ms frecuentes son
las alteraciones del ritmo (bradicardia y arritmias),
hipotensin y prolapso de la vlvula mitral. Los
principales factores de riesgo son evolucin supe-
rior a 10 aos, hipopotasemia e hipoalbuminemia
crnica y espacio QT superior a 600 ms. Aunque
en la mayora de ocasiones son asintomticas,
pueden causar la muerte. Tambin pueden ocurrir
cambios anatmicos como adelgazamiento de las
paredes ventriculares y disminucin de las cavi-
dades cardiacas (vinculados a la desnutricin) e
hipopotasemia (en caso de purgaciones y diurticos
indisriminados), que se relacionan con un espacio
QT prolongado y riesgo de muerte.
Alteraciones en el metabolismo seo: el desarrollo
de osteopenia y osteoporosis en los trastornos de
la conducta alimentaria responde a un fracaso para
alcanzar el pico de masa esqueltica, en caso de que
la enfermedad se inicie antes de finalizar la pubertad,
as como un incremento de la destruccin sea que
experimentan estas pacientes. La prdida de masa
sea en anorxicas es una constante y, dentro de
una etiopatogenia multifactorial, se considera la
importancia de la desnutricin y de la ingesta dismi-

nuida de calcio con un ndice fsforo-clcico. Se ha
detectado disminucin de la densidad sea (mayor
que 2 densidad) en ms del 45 % de las pacientes
con bajo peso y amenorrea de ms de dos aos de
evolucin. La normalizacin del peso se asocia
con un incremento de la masa sea y una reversin
completa de la osteoporosis. En casos graves pueden
aparecer fracturas patolgicas a partir de los 10 aos
de evolucin de la enfermedad.
Inmunolgicas: la inmunidad celular est frecuente-
mente alterada en la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa, con disminucin de la poblacin linfocita-
ria y alteracin en las pruebas de hipersensibilidad
retardada. En relacin con la proporcin CD4:CD8
(marcador del estado nutricional e inmunocompe-
tencia), la duracin de la enfermedad y el tiempo en
que se instaura un adecuado tratamiento nutricional
son factores que contribuyen a la alteracin de este
cociente. Sin embargo, no son frecuentes las infec-
ciones en estas pacientes, al menos hasta etapas muy
avanzadas de la enfermedad.
Comorbilidad psiquitrica: la mayora de los pacien-
tes presentan sintomatologa en la esfera emocional
o mental y frecuentemente coexisten alteraciones
psiquitricas. Ambas, anorexia y bulimia nerviosa,
comparten sntomas, como una creciente dificultad
de concentracin y aprendizaje, as como del recono-
cimiento de las propias emociones, baja autoestima
personal o fsica, tendencia al perfeccionismo e in-
hibicin conductual. Aisladamente, el desinters por
actividades habituales, la negacin de sensaciones y el
temor intenso a perder el autocontrol pertenecen al es-
quema anorxico, mientras que el temor al descontrol
y a dejarse llevar por sus impulsos, con oscilaciones
rpidas del humor y el nimo, la desconfianza y la
confusin de sensaciones, emociones o sentimientos,
son sntomas frecuentes en el patrn bulmico.
Aproximadamente un tercio de las pacientes con
bulimia nerviosa tienen antecedentes de lesiones au-
toprovocadas (mucho menos frecuente en anorexia
nerviosa). Tambin se puede detectar alguna depen-
dencia (alcohol, drogas, entre otras) en un elevado
nmero de pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria, fundamentalmente bulmicas, y es en
estas en las que con mayor frecuencia se observa
un trastorno lmite de la personalidad (borderline).
Pronstico
Estudios a largo plazo de pacientes con trastorno de
la conducta alimentaria muestran en esta enfermedad
rasgos de cronicidad, con curso clnico variable.
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 443
Una vez instaurada, la anorexia nerviosa evolu-
ciona, en 5 a 10 aos, a una completa resolucin de la
enfermedad en 50 % a 75 % de los casos. El 10 % a
30 % de los pacientes, segn distintos autores, presenta
una recuperacin parcial, con sntomas residuales, que
puede hacerse ms manifiesta o atenuarse a lo largo de
los aos, y entre 10 % y 20 % mantendr el trastorno
activo, de estos, 10 % puede fallecer a consecuencia
de la enfermedad.
Para pacientes con bulimia nerviosa, estudios de
seguimiento de 5 a 10 aos muestran unas proporciones
de remisin de alrededor del 50 %, mientras que de
20 % a 35 % contina con toda las manifestaciones de la
enfermedad. Este grupo de pacientes sufre tasas ligera-
mente ms elevadas de mortalidad, en relacin con una
mayor comorbilidad psiquitrica. Aproximadamente
30 % de las pacientes en remisin presenta recadas
en el patrn bulmico, fundamentalmente durante los
cuatro primeros aos.
Teraputica
Los trastornos del comportamiento alimentario
muestran una gran variabilidad en su presentacin y
gravedad.
Su complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad
asociada y el compromiso orgnico que presentan las
pacientes con este sndrome hacen indispensable un
enfoque multidisciplinar y altamente especializado de
su tratamiento.
El abordaje correcto de estos pacientes debe contem-
plar estrategias complementarias (terapia nutricional
y psicoeducacional), distintos niveles de intervencin
(ambulatorio, hospitalario, hospital de da) y un es-
quema teraputico que tenga en cuenta las actuaciones
necesarias generales o especficas (complicaciones y
prevencin de recadas), y en el que estn implicados to-
dos y cada uno de los miembros del equipo teraputico
La intervencin nutricional es necesaria cuando
ha ocurrido una prdida de peso significativa superior
al 25 % y se han alterado gravemente los hbitos de
alimentacin, lo que puede llevar a la hospitalizacin,
principalmente cuando existe poca voluntad de cambio
por parte del paciente.
Objetivos teraputicos
En el marco del diagnstico de un trastorno de la
conducta alimentaria se plantean como objetivos gene-
rales del tratamiento nutricional la normalizacin del
estado nutricional y la consecucin de una alimentacin
equilibrada, adaptada al medio, as como la correccin
444 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
de comportamientos alimentarios restrictivos, compul-
sivos o extravagantes. Por otra parte, debe contemplarse
el abordar y corregir el dficit nutricional y complica-
ciones mdicas asociadas.
Como objetivos especficos, en la anorexia nerviosa
se diferencian los que persiguen la recuperacin fsica
de la paciente:
Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso
mnimo saludable (ndice de masa corporal mayor
que 18,5 kg/m2 o peso mayor de 85 % a 90 % del
peso ptimo, en nios y adolescentes deben usarse
curvas de crecimiento).
Reiniciar el crecimiento y el desarrollo fsico en los
adolescentes.
Conseguir reposiciones nutricionales especficas
(dficit de cinc, magnesio, hierro y osteopenia).
Ayudar a reorganizar el comportamiento alimen-
tario.
Iniciar una labor educativa nutricional.
Tambin son objetivos especficos los del tratamien-
to siquitrico, dirigidos a su recuperacin mental:
Comprensin y colaboracin en la rehabilitacin La terapia interpersonal y comportamental tambin
fsica y nutricional.
Progresivo cambio de actitudes y comportamientos
disfuncionales asociados al trastorno de alimenta-
cin.
Mejora del comportamiento interpersonal y social.
Deteccin y tratamiento de la comorbilidad psiqui-
trica y los conflictos psicolgicos que favorecen el
mantenimiento del trastorno.
La American Psychiatric Association (APA), en
relacin con estos objetivos, plantea el establecimiento
de unos cuidados psiquitricos, que consistiran en: ini-
ciar y mantener una alianza teraputica fundamentada
en el apoyo y la consecucin de objetivos, coordinar
cuidados y colaboraciones con otros clnicos, acudir
a la monitorizacin y el tratamiento de sntomas o
comportamientos anorxicos y a la monitorizacin y
el tratamiento de la situacin psiquitrica del paciente
y su seguridad, y, por ltimo, cuidados destinados a
promover apoyo a los familiares para el tratamiento de
sntomas, principalmente en adolescentes.
En relacin con la bulimia nerviosa, se consideran
objetivos nutricionales y del tratamiento psiquitrico:
Reducir o eliminar las conductas purgativas y
atracones.
Mejorar las actitudes asociadas al trastorno alimen-
tario y comenzar una educacin nutricional.
Disminuir la tendencia a la restriccin de comida e
incrementar la variedad de alimentos, estableciendo
un patrn alimentario regular.
Intentar la prctica de ejercicio fsico no compulsivo.
Mantener un peso normal.
Tratamiento de la comorbilidad y las alteraciones
clnicas asociadas al trastorno alimentario.
Psicoterapia de las causas que pueden estar subya-
centes al trastorno alimentario, como el desarrollo
de la identidad, autoimagen, autoestima, dificultades
en el rea sexual, disfuncin familiar y resolucin
de problemas.
El tratamiento cognitivo conductual es la forma
ms efectiva de psicoterapia en pacientes con bulimia
nerviosa, considerndose ms eficaz que el tratamiento
comportamental simple. La prctica clnica sugiere que
acercamientos psicoteraputicos del tipo sicodinmi-
co, interpersonal y psicoanaltico pueden ayudar al
tratamiento de alteraciones subyacentes y frecuentes
en la bulimia, como trastornos afectivos, ansiedad,
alteracin del carcter y dificultades interpersonales.
se ha mostrado til para mejorar actitudes anmalas
frente al peso, la figura y las dietas restrictivas. En las
pacientes bulmicas adolescentes tambin resulta eficaz
la terapia familiar.
Objetivo del tratamiento diettico/nutricional
Ayudar al paciente a restablecer su alimentacin
habitual normal.
Permitir al paciente el control del comportamiento
bulmico.
Tratamiento diettico
La historia diettica inicial es, fundamentalmente,
la base del tratamiento diettico al paciente con ano-
rexia nerviosa. Debe estimarse la ingesta energtica
y proteica, conjuntamente con la determinacin de la
frecuencia y el contenido de las comidas y meriendas.
Es preciso determinar cules alimentos le gustan al
paciente y cules no, cules prefiere y cules rechaza.
La progresin del contenido energtico de la dieta
resulta claramente individual. En general, pueden rea-
lizarse incrementos de 500 kcal por semana durante la
fase inicial del tratamiento y se aumentan a medida que
el paciente come con mayor comodidad.
Los principios del tratamiento diettico a los pacien-
tes con anorexia nerviosa pueden adaptarse a los que
presentan bulimia nerviosa. Durante la historia diettica

inicial, deben identificarse los factores que desencadenan
el comportamiento bulmico, as como cundo y con
qu frecuencia aparecen. Adems, deben recogerse los
periodos de ayuno, junto con su frecuencia y duracin.
Al planificar la dieta, las prioridades resultan si-
milares a las de la anorexia nerviosa. Es importante
consumir tres comidas al da, a horas regulares. Resulta
esencial planificar una gran variedad de alimentos,
entre los que se incluyen los alimentos temidos. El
ayuno, la evitacin de alguna comida y el consumo de
cantidades inadecuadas de alimento durante las comi-
das, pueden contribuir a la alimentacin compulsiva.
Plan teraputico
El tratamiento nutricional en pacientes con anorexia
persigue la adquisicin de un peso objetivo que ha de ser
establecido en el 90 % del peso ideal o ndice de masa cor-
poral mayor que 18,5 kg/m2. En las bulmicas se pretende
el mantenimiento de un peso normal. Para alcanzar esto,
en cualquier nivel de atencin, la va oral es la de eleccin,
con o sin suplementos nutricionales. Solo debe conside-
rarse la nutricin artificial cuando el paciente es incapaz
de cooperar con la ingesta oral, cuando su situacin fsica
es inestable o no hay progresin ponderal.
Dieta y suplementacin
Una proporcin adecuada de ganancia de peso en la
realimentacin es de 0,5 kg/semana, y posteriormente
de 200 g/semana a 400 g/semana, hasta llegar al peso
mnimo saludable. Para conseguirlo, la ingesta debe
aportar 30 kcal/kg/da, a las que se incrementan
500 kcal. Sin embargo, el aporte energtico recomenda-
do en pacientes bulmicas (generalmente en normopeso
o sobrepeso) es de 25 kcal/kg/da a 30 kcal/kg/da, y el
proteico de 1 g/kg/da.
A pesar de la deplecin muscular presente en la ano-
rexia nerviosa, se suelen mantener niveles de albmina
normales o altos. En la realimentacin es frecuente la
aparicin de hipoalbuminemia, por lo que se recomien-
dan protenas de 1 g/kg/da a 1,5 g/kg/da, que equivalen
al 12 % a 20 % de las kilocaloras totales.
La progresin puede hacerse con alimentos, con
suplementos dietticos o con ambos a la vez, pero es
imprescindible reorganizar conductas alimentarias has-
ta recobrar una estructura alimentaria en trminos de
horarios, calidad y cantidad, es decir, una alimentacin
saludable, con mayor libertad de eleccin de alimen-
tos, organizada y completa. La educacin nutricional
forma parte de cualquier programa teraputico y en las
pacientes compulsivas este se sustenta en dos aspectos
bsicos: conocimiento y contencin.
Captulo 51. Anorexia nerviosa, bulimia nerviosa 445
No se dispone de datos que sustenten la asociacin
sistemtica de suplementos orales. Estos pueden ser tiles
siempre que no interfieran con la dieta ni sustituyan tomas
o alimentos, acentuando actitudes restrictivas. Ante una
alimentacin previsiblemente carencial puede realizarse
una suplementacin vitamnico-mineral. Es aconsejable
monitorizar algunos nutrientes (cinc, hierro, magnesio y
vitamina D) y, si es necesario, proceder a su reposicin
nutricional. La suplementacin con cinc (100 mg/da en
forma de gluconato) puede mejorar la ganancia de peso.
Nutricin artificial
La nutricin enteral es siempre preferible a la nu-
tricin parenteral en el tratamiento de la anorexia ner-
viosa. Fundamentalmente utilizada en el mbito hospi-
talario (ocasionalmente domiciliario y ambulatorio), la
nutricin enteral, aplicada como parte de un tratamiento
intensivo, ha mostrado beneficios en ganancia de peso
sin que interfiera su aplicacin en la recuperacin de
aspectos psicolgicos, la frecuencia de complicaciones
ni el grado de satisfaccin con el tratamiento.
La infusin de nutricin enteral puede hacerse de
forma combinada con el aporte oral, con carcter con-
tinuo o discontinuo, y ser til, para algunas pacientes,
la infusin exclusivamente nocturna. Tanto asociado
a la infusin enteral como en alimentacin oral, se ha
aconsejado el uso de procinticos si existe retraso del
vaciamiento gstrico.
Debe considerarse la nutricin parenteral en situa-
ciones de gravedad o si en el curso de una complicacin
aguda no se dispone de tracto gastrointestinal til para
una alimentacin oral o nutricin enteral suficiente.
En la realimentacin precoz puede presentarse un
conjunto de alteraciones electrolticas, metablicas y
cardiacas secundarias a deplecin y rpida replecin. Este
sndrome de realimentacin se manifiesta con hipopo-
tasemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia, insuficiencia
cardiaca, edema de realimentacin y dolor abdominal.
Debe preverse en casos de desnutricin grave y siem-
pre se recomienda evitar el aporte excesivo y rpido
de nutrientes. La monitorizacin de constantes vitales
y balance hidroelectroltico alerta de su presentacin y
se puede proceder a la suplementacin con fsforo para
mantener los niveles plasmticos por encima de 3 mg/dL.
En relacin con la amenorrea, los ciclos menstruales
se suelen reinstaurar cuando se alcanza un peso mayor
que 90 % del ideal o un incremento de grasa mayor
que 25 %. Si no se consigue a pesar de un peso ade-
cuado y se considera de inters la recuperacin de los
ciclos, puede ensayarse tratamiento con progesterona
o clomifeno.
446 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Modelos asistenciales
Tanto a nivel intrahospitalario como extrahospi-
talario, los cuidados deben ser multidisciplinarios:
psiquiatras, psiclogos, nutricionistas, dietistas, enfer-
mera especializada, fisioterapeutas y asistentes sociales
forman parte del equipo de atencin en trastornos de la
conducta alimentaria en unidades de referencia.
Estas unidades pueden requerir la colaboracin de
otros especialistas en relacin con necesidades espec-
ficas de la evaluacin y el tratamiento de las distintas
pacientes.
En consulta externa, rgimen de hospital de da u
hospitalizacin pueden realizarse las actuaciones ne-
cesarias para la rehabilitacin fsica y mental de este
grupo de pacientes. La eleccin del nivel de atencin
adecuado y la transicin entre estos se basan en la si-
tuacin clnica, nutricional, squica y familiar.
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La obesidad resulta mucho ms que una imagen re-
presentativa de personas gruesas, voluminosas, rollizas
o con exceso de peso. Tras esta enfermedad se integran
un conjunto de trastornos, disfunciones o influencias
relacionadas con aspectos biolgicos, genticos, si-
colgicos, sociales, culturales, econmicos, hbitos
alimentarios y otros, condicionados por diferentes
entornos y relacionados ntimamente con el desarrollo
histrico y social del hombre.
El sobrepeso y la obesidad alcanzan dimensiones
impredecibles que van ms all de una simple imagen,
tanto por el incremento de esta enfermedad que se ha
incrementado en el mundo en los ltimos 20 a 30 aos,
como por las consecuencias para la salud pblica, su im-
pacto en las conductas sociales e individuales, as como
en la economa de los pases afectados. Estos factores no
son exclusivos de naciones desarrolladas o en las capas
o clases sociales con mayor ingreso econmico, sino
tambin prevalecen en los pases menos desarrollados
y en las poblaciones de ms bajos ingresos.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud es la
enfermedad crnica no transmisible ms frecuente, y
ya en el 2005 existan 400 millones de obesos adultos
y en el 2015 la cifra alcanzar ms de 700 millones. Si
a esta cantidad se le suman las personas con sobrepeso
que ascendern prximamente a 3 000 millones de
personas, se puede tener una idea de la magnitud de
este problema de salud.
Actualmente ms de 1 000 millones de adultos en el
mundo tienen sobrepeso y ms de 300 millones de ellos
son considerados obesos. Adicionalmente, al menos 155
millones de nios en el mundo tienen sobrepeso u obe-
sidad, segn la International Obesity Task Force. Esta
organizacin y la Organizacin Mundial de la Salud
han revisado la definicin de obesidad para ajustarla
a las diferencias tnicas, y su definicin amplia puede
Captulo 52
OBESIDAD
Dr. Jess Barreto Peni
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
reflejar una prevalencia an mayor con 1 700 millones
de personas clasificadas como sobrepeso en el mundo.
Las consecuencias de la obesidad para la salud
incluyen un mayor riesgo de mortalidad, menor ex-
pectativa de vida y la aparicin de las enfermedades
cardiovasculares, hipertensin, diabetes tipo 2, ciertos
tipos de cncer, problemas musculares-esquelticos,
trastornos siquitricos, trastornos reproductivos en la
mujer y otros.
Se publican en el mundo miles de libros o artculos
y estrategias para combatir el sobrepeso y la obesidad
de una manera u otra, pero en lo que todos los especia-
listas, sean cientficos o no, estn de acuerdo y resulta
ciencia constituida, es en que una alimentacin balan-
ceada, diversa y ajustada a las necesidades, sin sufrir
restricciones innecesarias, unido a un estilo de vida
saludable con rechazo al sedentarismo y actividades
fsicas frecuentes, son los medios para combatir la
obesidad, trastorno serio que afecta a hombres, mujeres,
nios y adolescentes.
Enfoque mdico de la obesidad
como enfermedad
La obesidad se considera actualmente un problema
de salud de enormes dimensiones que alcanza trascen-
dencia epidemiolgica y se extiende a grandes masas,
independientemente de la raza, sexo, edad, estatus
social, solvencia econmica y otros factores.
De forma paralela, se ha demostrado la influencia
de los hbitos alimentarios en la obesidad, de los fac-
tores genticos, el papel que desempea el estilo de
vida, en particular la prctica sistemtica de ejercicios
fsicos mediante una vida activa, el descubrimiento de
mecanismos neurofisiolgicos del control del consumo
de alimentos y la existencia de frmacos que estimu-
448 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
lan el apetito o lo deprimen, la incidencia de factores
sociales y psicolgicos que condicionan enfermedades
siquitricas, como el apetito desenfrenado de la bulimia
y los tratamientos quirrgicos como la lipoaspiracin o
las intervenciones gstricas para reducir la capacidad
del estmago.
Toda esta intemperancia de la obesidad y las tenden-
cias al sobrepeso han venido aparejadas indudablemen-
te con los avances que ha trado consigo una sociedad
civilizada, desarrollada, moderna y rpida. ms utilizados para diagnosticar la obesidad, pero al
En el siglo xxi sobresale la orientacin multifac-
torial de la obesidad, pues esta enfermedad solo tiene
un origen predominantemente endocrino o gentico
en una minora de personas y prevalecen los factores
de desbalance entre el consumo y el gasto energtico
a partir de una ingestin descontrolada de alimentos.
La obesidad se define como la presencia de una
cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa
riesgo para la salud. Es el resultado de un balance
energtico positivo, ya sea por medio de un elevado
aporte energtico o por una reduccin del gasto de
energa. Varias lneas de investigacin han descartado
a la sobrealimentacin exclusiva como un hecho cons-
tante en los obesos, considerando a la obesidad como
una enfermedad heterognea, compleja y multifactorial.
La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y
sexos, presentando una prevalencia de tendencia ele-
vada, tanto en adultos como en nios. Su frecuencia
aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 aos en
ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres
de todas las edades, independientemente del nivel
socioeconmico. Se asocia a una mayor frecuencia de
aparicin de enfermedades crnicas como hiperten-
sin arterial, diabetes mellitus, clculos vesiculares,
elevacin del colesterol y triglicridos en sangre,
cardiopata coronaria, algunos tipos de cncer, enfer-
medades respiratorias, psiquitricas, osteoarticulares
y numerosas otras enfermedades crnicas, que limitan
las expectativas de vida, con un mayor costo de salud
para la poblacin.
Criterios antropomtricos
en el diagnstico de la obesidad
El diagnstico de la obesidad a partir de criterios
antropomtricos plantea consideraciones particulares,
segn la etapa del ciclo vital que se est evaluando. El
anlisis de la condicin nutricional en el nio y el ado-
lescente es siempre ms difcil que en el adulto, debido
fundamentalmente a los cambios que ocurren durante
este periodo en lo que respecta al acumulo graso, el
desarrollo muscular y el grado de hidratacin. Existe un
amplio abanico de definiciones de la obesidad infantil
que se vienen aplicando en estudios poblacionales lo
que hace difcil su valoracin a nivel internacional. De
hecho, son variados los criterios en los que se funda-
menta el concepto de obesidad, as como los puntos
de corte para el establecimiento de categoras y los
estndares de referencia disponibles.
El peso corporal para la edad es uno de los criterios
utilizarlo siempre debe tenerse en cuenta que puede
inducir un error debido a que personas de la misma
edad, peso, sexo e incluso estatura pueden presentar
diferentes proporciones de los componentes corporales
del peso. Si bien se mide la masa corporal total, esta no
es capaz de determinar las variaciones de sus diferentes
elementos. Debe tenerse en cuenta que el peso est
integrado a su vez por los pesos de diferentes tejidos
como son el muscular, el seo y el adiposo, contribuyen
adems el agua y otros elementos.
El peso del cuerpo puede aumentar no solo por el
incremento del tejido adiposo, sino tambin debido
a retencin de agua o por efecto de una hipertrofia
muscular, entre otras causas. De este modo una per-
sona puede ser diagnstica como obesa sin tener una
adiposidad excesiva.
En la actualidad resulta muy comn emplear las
tablas o grficas de peso para la estatura para el diagns-
tico de la obesidad. Sin embargo, este mtodo presenta
tambin sus limitaciones, por una parte, las similares
a las apuntadas anteriormente en cuanto al peso para
la edad, y por otra, que en particular para los periodos
del crecimiento en los cuales la distribucin del peso
para la estatura es independiente de la edad.
Es de uso frecuente el peso relativo o porcentaje de
adecuacin del peso real respecto al peso medio para la
talla. Su empleo resulta en un porcentaje que se tabula
de esta forma:
Normal: 110 % a 119 %.
Obesidad leve: 120 % a 130 %
Obesidad moderada: 131 % a 150 %.
Obesidad grave: 151 % a 170 %.
Obesidad masiva: 171 % a 199 %.
Obesidad mrbida: igual o mayor que 200 %.
Clasificacin de acuerdo con el exceso
de peso corporal
En funcin de la grasa corporal se definen como
individuos obesos a los que presentan porcentajes de
grasa corporal por encima de los valores considerados
 Captulo 52. Obesidad 449

normales, que son del 10 % al 20 % en los varones y
del 20 % al 32 % en las mujeres adultas.
El peso corporal se correlaciona directamente con la
grasa corporal total. En la prctica clnica es la primera
herramienta utilizada para valorar el grado de sobrepe-
so, y se emplea para esto:
Tablas de peso: tienen en cuenta sexo, talla, raza y
constitucin fsica. Se basan en la observacin de
diferencias notorias del riesgo de mortalidad entre
grupos de individuos obesos con respecto a indivi-
duos de peso deseable para su edad y sexo. Como
inconveniente, las tablas fueron confeccionadas
para evaluar mortalidad y o morbilidad, y tampoco
pueden ser extrapoladas de una poblacin a otra.
ndices: el ms comnmente usado es el ndice de
masa corporal. Aunque no es un excelente indica-
dor de adiposidad en individuos musculosos como
deportistas y ancianos, es el ndice utilizado por la
mayora de estudios epidemiolgicos y el recomen-
dado por diversas sociedades mdicas y organiza-
ciones de salud internacional para el uso clnico,
dada su reproducibilidad, facilidad de utilizacin
y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayora
de la poblacin.
Tiene la ventaja de correlacionarse 80 % con la
cuanta de tejido adiposo y de forma directamente
proporcional con el riesgo de morbilidad.
En la clasificacin de sobrepeso y obesidad aplicable
tanto a hombres como mujeres en edad adulta propuesto
por el comit de expertos de la Organizacin Mundial
de la Salud, el punto de corte para definir la obesidad
es de un valor de ndice de masa corporal igual que
30 kg/m2, limitando el intervalo para la normalidad a
valores entre 18,5 kg/m2 y 24,9 kg/m2, y el de sobrepeso
a valores entre 25 kg/m2 y 29,9 kg/m2. Una clasifica-
cin alternativa, segn la proposicin de la American
Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos
de cinco unidades de ndice de masa corporal, relacio-
nando el grado de obesidad con el riesgo de presentar
complicaciones de salud (Tablas 52.1 y 52.2).
Tabla 52.1. Clasificaciones de la obesidad segn
Garrow
Grado Clasificacin Valores de ndice de masa
corporal (kg/m2)
0 Normopeso 20,0 a 24,9
I Obesidad leve 25,0 a 29,9
II Obesidad moderada 30,0 a 34,9
III Obesidad severa 35,0 a 39,9
IV Obesidad mrbida Igual o mayor que 40,0
Tabla 52.2. Clasificacin de grado ndice de masa
corporal y riesgo segn la American Heart Association
Grado Clasificacin Valores de Riesgo
ndice de masa
corporal
(kg/m2)
Clase 0 Normal 20,0 a 24,9 Muy bajo
Clase I Obesidad 25,0 a 29,9 Bajo
leve
Clase II Obesidad 30,0 a 34,9 Moderado
moderada
Clase III Obesidad 35,0 a 39,9 Alto
severa
Clase IV Obesidad 40,0 Muy alto
mrbida
En adultos se considera como normal o aceptable
en el intervalo de 18,5 kg/m2 a 24,9 kg/m2. Los valores
de ndice de masa corporal comprendidos entre 25 kg/m2
y 30 kg/m2 como exceso de peso u obesidad ligera
(grado I), mayor que 30 kg/m2 como obesidad defi-
nida (grado II) y mayor que 40 kg/m2 como obesidad
mrbida (grado III).
En cuanto al criterio para determinar el sobrepeso y
la obesidad en nios a partir del ndice de masa corporal
no existe unanimidad. Algunos autores recomiendan
usar los percentiles 85 y 95, respectivamente, como
puntos de corte, pero otros siguen utilizando el 90 y
el 97.
Con el ndice de masa corporal, a pesar de tener una
alta correlacin con la grasa corporal total, ocurre tam-
bin que mide en realidad el exceso de peso, sin poder
distinguir entre un exceso de grasa o de peso magro
(personas muy musculosas tienen exceso de peso, pero
no exceso de grasa). Por tanto, estos puntos de corte
pueden dar diagnsticos falsos de obesidad cuando el
exceso de peso es moderado, pero estos falsos positivos
se reducen cuando es extremo.
Otras de las variables antropomtricas que per-
miten clasificar a los individuos en correspondencia
con su estado nutricional es a travs del estudio de la
grasa subcutnea. La medicin de los pliegues grasos
cutneos (cuantificacin de una doble capa de piel y
tejido adiposo subcutneo usando un instrumento lla-
mado comnmente adipmetro o plicmero) parte de
asumir que las medidas de pliegues en determinadas
localizaciones son representativas del tejido adiposo
subcutneo y de la grasa corporal total. Entre los de uso
ms frecuente se encuentran los pliegues del trceps,
bceps, subescapular y suprailaco.
450 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Cuantificar el exceso de la grasa corporal es la ca-
racterstica que mejor define la obesidad. El criterio ms
exacto es medir la grasa corporal total o el porcentaje
de grasa que presenta un individuo. Si bien existen
mtodos directos para hacerlo, no estn al alcance en
la atencin clnica habitual.
Una de las clasificaciones ms empleadas considera
el normopeso masculino en el intervalo de 16 % a 19 %
de grasa corporal total y femenino de 21 % a 24 %; sobre-
peso: masculino de 20 % a 25 % y femenino de 25 %
a 30 %; obeso: masculino mayor que 25 % y femenino
mayor que 30 % a 32 %.
Las circunferencias o permetros corporales se con-
sideran tambin indicadores tiles y de fcil obtencin,
para el registro del estado nutricional y de salud del
individuo, este es el caso, por ejemplo, del permetro
abdominal.
Datos internacionales han permitido relacionar una
circunferencia de la cintura elevada con aumento del
riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
enfermedades metablicas. Este indicador se relaciona
con el acumulo de grasa abdominal y grasa corporal to-
tal. Sus valores normales son de 84 cm para las mujeres
y 94 cm para los hombres.
La distribucin de la grasa puede ser de tipo su-
perior o androide donde el tejido adiposo se localiza
en la mitad superior del cuerpo, principalmente en la
regin abdominal (ms frecuente en los hombre y se
le conoce como tipo manzana), intermedia e inferior
o ginoide (glteo-femoral), la grasa se acumula en la
mitad inferior del cuerpo (ms frecuente en las mujeres,
se le denomina tipo pera).
Es importante conocer la composicin corporal,
pues numerosos estudios han llegado a la conclusin
que esta tiene un mayor valor predictivo que los mar-
cadores antropomtricos clsicos fundamentados en co-
cientes peso-estatura, para conocer el riesgo coronario
y otras enfermedades de morbimortalidad asociadas. La
cantidad de grasa total est ms fuertemente correlacio-
nada con determinadas afecciones que el ndice de masa
corporal o el peso total. As mismo, la variabilidad en la
distribucin regional de los depsitos grasos tiene una
clara repercusin sobre el perfil lipdico y en general
resulta un buen predictor del riesgo aterognico, la
hipertensin y la enfermedad cardiovascular.
A partir de las consideraciones anteriores, se reco-
mienda determinar al menos el ndice de masa corporal
y otro de distribucin de la grasa como la circunferencia
de la cintura, ya que son de fcil clculo e interpreta-
cin, y para su obtencin se requiere poseer solamente
de una balanza, un tallmetro o estadimetro y una cinta
mtrica. De contar con un cliper debe proceder a la
estimacin indirecta de la grasa corporal total.
Clasificacin de acuerdo con la distribucin
de la grasa corporal
Se identifican dos grandes tipos de obesidad aten-
diendo a la distribucin del tejido adiposo:
1. Obesidad abdominovisceral o visceroportal (tipo
androide). Predominio del tejido adiposo en la mi-
tad superior del cuerpo: cuello, hombros y sector
superior del abdomen. Este tipo de obesidad, tanto
en el varn como en la mujer, se asocia claramente con
un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2,
ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia, con-
secuencia directa del estado de insulinorresistencia.
Hay que distinguir dos subgrupos:
a) Obesidad subcutnea, en la que el exceso de
tejido adiposo se localiza en la zona subcutnea
abdominal.
b) Obesidad visceral, en la que existe un exceso
de grasa abdominal perivisceral. Para definir
obesidad abdominovisceral se utilizan estos
parmetros:
ndice cintura-cadera: permetro cintura (cm)/
permetro cadera (cm). Valores mayor que 0,8
en la mujer y 1,0 en hombre.
Circunferencia de la cintura: mayor que
88 cm en mujeres y de 102 cm en hombres.
Se debe determinar con una cinta mtrica
flexible, milimetrada, con el paciente en
bipedestacin, sin ropa y relajada. Se debe
localizar el borde superior de las cresta ilacas
y por encima de este punto rodear la cintura
con la cinta mtrica de manera paralela al
suelo, asegurando que est ajustada, pero sin
comprimir la piel. La lectura se realiza al final
de una espiracin normal.
Dimetro sagital: presenta una buena corre-
lacin con la cantidad de grasa visceral. En
posicin decbito dorsal, la grasa abdominal
aumenta el dimetro anteroposterior del ab-
domen. El valor normal es de hasta 25 cm.
2. Obesidad femorogltea (tipo ginecoide): se carac-
teriza por presentar adiposidad en glteos, caderas,
muslos y mitad inferior del cuerpo. El tejido adi-
poso femoroglteo tiene predominio de receptores
a-2 adrenrgicos, por lo tanto, presenta una activi-
dad lipoproteinlipasa elevada. En este es mayor la
lipognesis y menor actividad lipoltica. La circun-
ferencia de la cadera se correlaciona negativamente
con los diferentes factores de riesgo cardiovascular.

Diagnstico clnico
En la evaluacin diagnstica de los pacientes obesos
debe tomarse en cuenta varios aspectos.
Edad de comienzo, duracin y progreso
de la obesidad
El comienzo de la obesidad antes de los 40 aos
parece ser de mayor riesgo que a edades posteriores.
Estudios longitudinales han demostrado que la ganan-
cia de peso se asocia a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular que a un nivel estable de obesidad.
El sexo es otra variable de importancia, las mujeres
tienen un menor riesgo asociado, lo que puede estar
relacionado con el dimorfismo sexual de la distribu-
cin de la grasa.
Probable causa del comienzo de la obesidad
El interrogatorio puede aportar informacin sobre
algunos eventos vitales como causales, tales como
la vida sedentaria, matrimonio, embarazos, tipo de
ocupacin y nivel salarial, problemas familiares, dejar
de fumar, entre otros. Es importante indagar sobre el
uso de drogas anorexgenas, los tipos de tratamientos
y su control, y la adhesin a regmenes hipocalricos
(dietas milagrosas), pues su abandono puede inducir
incrementos de peso bruscos (efecto rebote):
Cronologa del peso corporal: edad de inicio, evo-
lucin del peso, elementos desencadenantes del
aumento de peso (ingesta de frmacos, depresin,
embarazo, menopausia, cambios laborales, desha-
bituacin tabquica, entre otros). Si bien la mayora
de los casos de obesidad estn relacionados con
cambios en la alimentacin y en el estilo de vida,
debe pensarse en la posibilidad de que la obesidad
sea secundaria a otra enfermedad que precise de
estudios adicionales o bien tenga un tratamiento
especfico.
Respuesta a tratamientos previos: es importante
obtener informacin sobre los intentos previos de
disminucin ponderal, su duracin, caractersticas,
respuesta, causa del fracaso segn el paciente y tipo
de supervisin profesional.
Conceptos del propio paciente sobre los mecanis-
mos de regulacin del peso corporal: conocer la
percepcin que el paciente tiene del problema es
importante para ofrecerle consejo.
Percepcin del paciente sobre el efecto que tiene
el exceso de peso en la salud: para obtener modifi-
caciones conductuales es importante pensar que se
obtendrn beneficios en trminos de salud.
Captulo 52. Obesidad 451
Expectativas del tratamiento: es importante conocer
y redireccionar las expectativas del individuo, ya que
las expectativas no realistas conducen a frustracin.
Estilo de vida: es importante conocer el patrn diet-
tico de la persona. El objetivo es conocer el nmero
de comidas al da y su horario, el lugar donde se
realizan, con quin, el tiempo que se les dedica, la
costumbre de picar, el tipo de alimentos, las canti-
dades que se ingieren, si existe un hbito compul-
sivo o no, los desencadenantes de la necesidad de
comer y las preferencias alimentarias. Tambin es
fundamental conocer la actividad fsica del paciente,
tanto la no programada (caminar, subir escaleras,
ascensores), como la programada. Asimismo, es
importante conocer las posibles limitaciones para
iniciar un cambio en el estilo de vida (econmicas,
fsicas, temporales y de otra naturaleza).
Hbitos txicos: el cese del hbito tabquico se ha
asociado con ganancias ponderales de peso. Tambin
el consumo excesivo de alcohol puede representar
una cantidad significativa de caloras en el aporte
energtico diario de un individuo. La presencia de
un hbito tabquico activo permite valorar el riesgo
cardiovascular del individuo.
Historia social: el tratamiento de la obesidad debe
configurarse en el contexto del propio paciente.
Por esto es importante conocer la atmsfera que
rodea al individuo, tanto en el trabajo como en su
propio domicilio, identificando los posibles aliados
y enemigos (presiones para la ingesta, flexibilidad
temporal y conflictos personales).
Antecedentes patolgicos personales: se investi-
ga sobre diagnsticos y tratamientos previos de
hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipide-
mia, hiperuricemia o gota, cardiopata coronaria,
enfermedades glandulares, cardiopatas, trastornos
del sueo, enfermedades broncopulmonares y gas-
trointestinales, historia obsttrica e intervenciones
quirrgicas. Igualmente se indaga sobre hbitos
como consumo de alcohol y tabaquismo, deposi-
ciones y miccin.
Historia familiar: es importante conocer la historia
familiar de obesidad para iniciar estrategias preven-
tivas en los otros miembros de riesgo y para identi-
ficar la existencia de enfermedades como diabetes,
cardiopata e hipertensin arterial, que hagan pensar
en la aparicin de posibles complicaciones.
Historia psiquitrica: deben identificarse trastornos
de la conducta alimentaria como otros afectivos y
obsesivo-compulsivos que puedan predisponer a
la obesidad, as como otras enfermedades siqui-
452 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

tricas que comprometan el tratamiento integral de Otros mtodos estn destinados casi exclusivamente
la obesidad. al rea de investigacin (densitometra por inmersin,
medicin de K+ corporal, resonancia magntica nuclear,
El conocimiento del patrn de alimentacin permite medicin de agua corporal total doblemente marcada,
tener una visin de los hbitos alimentarios. Se debe absorciometra dual por rayos X, DEXA, polisomno-
averiguar el consumo de alimentos entre comidas, ho- grafa y otros).
rario de mayor ingesta (habitualmente nocturno) y las
preferencias por determinado tipo de alimentos. Debe Anlisis de riesgo
consignarse los lugares donde habitualmente come y Estimacin del riesgo relativo de diabetes mellitus
si lo hace acompaado, solo o con algn tipo de entre- tipo 2, hipertensin arterial y enfermedad cardiovascu-
tenimiento, como la televisin, lectura, computadora lar a partir del ndice de masa corporal y la circunfe-
y juegos de video. rencia de la cintura comparados con sujetos normales
Un elemento primordial para planificar una inter- (Tabla 52.3).
vencin nutricional es establecer desde el inicio el
grado de motivacin para realizar un tratamiento de Tabla 52.3. ndice de masa corporal, grado de obe-
obesidad. Un paciente con un bajo grado de motivacin sidad y circunferencia de la cintura, segn sexo
casi irremediablemente tendr psimos resultados en
cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden Clasificacin ndice Grado Hombre Hombre
ser de distinto tipo, tales como estado de salud, esttica, de masa obesidad 102 cm > 102 cm
corporal Mujer Mujer
laboral y mixta. (kg/m2) 88 cm > 88 cm
La actividad fsica actual y previa permite evaluar
el grado de sedentarismo y la eventual adhesin y Normopeso 18,5 a 24,9 - -
participacin en algn programa de actividad fsica. Sobrepeso 25,0 a 29,9 Aumentado Alto
A todo paciente obeso se le debe realizar un examen Obesidad 30,0 a 34,9 I Alto Muy Alto
fsico completo, con nfasis en la medicin de peso Obesidad 35,0 a 39,9 II Muy Alto Muy Alto
corporal, talla, de pliegues cutneos, circunferencia de mrbida
la cintura y dimetro abdominal, palpacin de tiroides, Obesidad Ms de 40 III Extremo Extrema-
especialmente la bsqueda de Acantosis nigricans extrema damente alto
(aumento de la pigmentacin de la piel en surcos como
el cuello, abdomen y debajo de las mamas) y marcador Toda persona adulta (de 18 aos de edad o ms) con
cutneo de resistencia insulnica. sobrepeso u obesidad (ndice de masa corporal entre
25 kg/m2 y 29,9 kg/m2 e ndice de masa corporal mayor
Exmenes complementarios o igual que 30 kg/m2, respectivamente) est en riesgo
Hemograma y velocidad de sedimentacin globular. de desarrollar enfermedades asociadas con la obesidad
Insulinemia. (hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes mellitus
Examen de orina completo. tipo 2, enfermedad cardiaca coronaria y otras). Por otra
Electrolitos plasmticos. parte, la acumulacin excesiva de grasa abdominal
Perfil bioqumico. es un predictor independiente de factores de riesgo y
Impedanciometra. morbilidad.
Estudio de lpidos. La circunferencia de la cintura se correlaciona posi-
Calorimetra indirecta. tivamente con el contenido graso abdominal y constitu-
Hormona estimulante del tiroides, T4 libre. ye un mejor indicador del contenido graso abdominal
Electrocardiograma de esfuerzo (prueba ergom- que la relacin cintura/cadera. Es un parmetro clnico
trica). aceptable para evaluar el contenido graso abdominal de
un paciente e identificar la existencia de riesgo relativo
Existen otros mtodos para evaluar el grado de aumentado para el desarrollo de factores de riesgo aso-
obesidad y la cantidad de grasa corporal, tales como el ciados con la obesidad. Los siguientes puntos de corte,
ndice de peso para la talla o peso relativo, medicin especficos de sexo, permiten identificar la existencia
de pliegues cutneos, medicin de circunferencias cor- de riesgo relativo aumentado para el desarrollo de fac-
porales, bioimpedancia elctrica, ecografa, resonancia tores de riesgo asociados mayora de los adultos con
magntica nuclear y tomografa axial computarizada. un ndice de masa corporal de 25 kg/m2a 34,9 kg/m2.

Es alto riesgo relativo si la circunferencia de la cintura
es mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm
en la mujer.
Adems, el aumento de este indicador tambin pue-
de ser un marcador de riesgo aumentado en las personas
con normopeso (ndice de masa corporal entre18,5 kg/m2 y
24,9 kg/m2). Un estudio realizado en los 14 924 adultos
de la cohorte del NHANES III ha puesto de manifiesto
que, con pocas excepciones, las personas con ndice
de masa corporal entre 18,5 kg/m2 y 34,9 kg/m2 que
presentaban aumento de la circunferencia de la cintura
eran ms propensos a padecer hipertensin arterial,
diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y sndrome me-
tablico, que los que presentaban valores inferiores a
estos puntos de corte.
Cada categora de sobrepeso y obesidad grados I,
II y III y el aumento de la circunferencia de la cintura
(mayor que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en
la mujer) indican riesgo relativo (comparado con el
peso normal y la circunferencia de la cintura normal).
Recomendaciones para el diagnstico del exceso de
peso corporal (sobrepeso y obesidad):
Utilizar el ndice de masa corporal para el diag-
nstico de exceso de peso corporal (sobrepeso u
obesidad) en las personas adultas (ms de 18 aos
de edad) de ambos sexos.
Recomendaciones para la valoracin clnica de los
pacientes con exceso de peso corporal:
Utilizar el ndice de masa corporal para establecer
el grado de exceso de peso corporal y para calcular
el riesgo relativo de desarrollar enfermedades aso-
ciadas en comparacin con el normopeso.
Se recomienda la medicin de la circunferencia de
la cintura para valorar el contenido graso abdominal
e identificar el riesgo relativo de desarrollar enfer-
medades asociadas en comparacin con los valores
normales.
Las personas adultas con ndice de masa corporal
de 18,5 kg/m2 a 34,9 kg/m2 que tienen una circun-
ferencia de la cintura mayor que 88 cm en la mujer
y mayor que 102 cm en el varn son ms propensas
a padecer hipertensin arterial, diabetes mellitus
tipo 2, dislipemia y sndrome metablico.
En personas adultas con ndice de masa corporal
comprendido entre 25 kg/m2y 34,9 kg/m2, la exis-
tencia de una circunferencia de la cintura mayor que
88 cm en la mujer y mayor que 102 cm en el varn
indica alto riesgo relativo de desarrollar enferme-
dades asociadas con el exceso de peso corporal y
con la acumulacin excesiva de grasa abdominal.
Captulo 52. Obesidad 453
Cuando el ndice de masa corporal es igual o mayor
que 35 kg/m2, las personas obesas suelen superar
los citados puntos de corte de la circunferencia de la
cintura, y esta pierde su poder predictivo creciente de
riesgo de desarrollo de enfermedades asociadas con
la acumulacin excesiva de grasa abdominal.
Cuando una persona adulta presenta un ndice de
masa corporal igual o mayor que 25 kg/m2 o tiene
una circunferencia de la cintura mayor que 88 cm
si es mujer o mayor que 102 cm si es varn, se
debe proceder a la deteccin de factores de riesgo o
enfermedades asociadas, valorando en este caso su
repercusin orgnica, para determinar la situacin
de riesgo absoluto mediante la suma de los factores
de riesgo.
Tratamiento del sobrepeso y obesidad
El tratamiento bsico para el control del sobrepeso
y la obesidad combina la reduccin de la energa
alimentaria, la actividad fsica y la terapia conduc-
tual. Muchos clnicos tienen la conviccin de que
este tipo de intervencin teraputica no funciona a
largo plazo para el control del peso corporal, pero
esta idea debe ser puntualizada y revisada. La obe-
sidad esencial constituye una enfermedad crnica
que requiere, al igual que la hipertensin arterial y
la diabetes mellitus tipo 2, tratamiento permanente
y atencin continuada.
Identificacin de pacientes susceptibles de
tratamiento para la reduccin de peso corporal
Para la identificacin de pacientes que requieren
tratamiento para la reduccin de peso corporal se deben
seguir estos pasos:
Clculo del ndice de masa corporal para el diag-
nstico y la clasificacin del exceso de peso, as
como para identificar el grado de riesgo relativo en
comparacin con el normopeso.
Medicin de la circunferencia de la cintura para
identificar la existencia de riesgo relativo en com-
paracin con el permetro normal de la cintura.
Si el ndice de masa corporal es igual o mayor que
25 kg/m2 o la circunferencia de la cintura es mayor
que 102 cm en el varn y mayor que 88 cm en la
mujer, se debe proceder a:
Deteccin de factores de riesgo o enfermedades
asociadas y de su repercusin orgnica para de-
terminar la situacin de riesgo absoluto (suma
de factores de riesgo).
454 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Evaluacin de la motivacin del paciente para
su inclusin en el tratamiento para reducir peso
corporal.
Para la determinacin del riesgo absoluto (suma
de factores de riesgo) se deben detectar los factores
de riesgo o enfermedades asociadas y su repercusin
orgnica:
Identificacin de pacientes con riesgo absoluto muy
elevado por presentar alguna de estas enfermedades
con riesgo muy elevado de complicaciones y de
mortalidad:
Enfermedad cardiaca coronaria establecida:
angina de pecho, infarto de miocardio, ciruga
arterial coronaria y angioplastia.
Otras enfermedades arteriosclerticas: enfer-
medad arterial perifrica, aneurisma artico
abdominal y enfermedad carotdea sintomtica.
Diabetes mellitus tipo 2.
Apnea del sueo.
Presencia de otras enfermedades asociadas con la
obesidad: trastornos ginecolgicos (menorragia y
amenorrea), artrosis, clculos biliares y sus compli-
caciones e incontinencia urinaria de esfuerzo.
Presencia de factores de riesgo cardiovascular:
Tabaquismo.
Hipertensin arterial (tensin arterial sistlica
igual o mayor que 140 mm Hg o tensin arterial
diastlica igual o mayor que 90 mm Hg o pa-
ciente tratado con frmacos antihipertensivos).
Valores limtrofes de elevado riesgo de liporotenas
de baja densidad (130 mg/dL a 159 mg/dL)
ms dos o ms de otros factores de riesgo car-
diovascular o valores de liporotenas de baja
densidad de elevado riesgo (igual o mayor que
160 mg/dL).
Valores bajos de lipoprotenas de alta densidad
(igual o menor que 35 mg/dL).
Disminucin de la tolerancia a la glucosa en
ayunas (glucemia en ayunas de 110 mg/dL a
125 mg/dL).
Historia familiar de enfermedad cardiaca coro-
naria prematura: infarto de miocardio o muerte
sbita del padre u otro familiar de sexo masculino
de primer grado antes de los 55 aos de edad o
de la madre u otro familiar de sexo femenino de
primer grado antes de los 65 aos de edad.
Edad ms 45 aos en el caso del varn y ms
de 55 aos o estado de posmenopausia en la
mujer.
Los pacientes con tres o ms de los factores de
riesgo cardiovascular tienen un elevado riesgo absolu-
to y necesitan, adems del tratamiento para reducir el
peso, tratamiento clnico de los factores de riesgo. En
pacientes con peso excesivo, el control de los factores
de riesgo cardiovascular precisa la misma intensidad
que el tratamiento de la reduccin de peso corporal.
La reduccin de los factores de riesgo suele disminuir
el riesgo de enfermedad cardiovascular, tanto si los
esfuerzos para la reduccin de peso tienen xito como
si no lo tienen.
Otros factores de riesgo son inactividad fsica e
hipertrigliceridemia (triglicridos sricos mayor que
200 mg/dL). Cuando estn presentes se considera a
los pacientes en situacin de riesgo absoluto superior
al determinado a partir de los factores de riesgo prece-
dentes. Su presencia aumenta la necesidad de reduccin
de peso en las personas obesas.
Indicaciones del tratamiento para la reduccin
de peso corporal
La prdida de peso corporal est indicada en:
Pacientes con ndice de masa corporal igual o mayor
que 30 kg/m2.
Pacientes con ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a
29,9 kg/m2 o circunferencia de la cintura mayor que
88 cm si es mujer y mayor que 102 cm si es varn, as
como la presencia de dos o ms factores de riesgo.
Sin embargo, es importante preguntar al paciente
si desea o no perder peso porque su aceptacin y
compromiso son cruciales para el xito.
Los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
de riesgo cardiovascular y, por tanto, con riesgo
solo moderadamente aumentado para su salud en
comparacin con las personas con ndice de masa
corporal menor que 25 kg/m2, que no desean perder
peso deben ser aconsejados en cuanto a la necesidad
de esforzarse en mantener o reducir su peso actual.
Si desean perder peso, se les incluye en el programa
para la reduccin y mantenimiento de peso corporal.
Se reconoce que la decisin de perder peso debe
hacerse en el contexto de otros factores de riesgo (por
ejemplo, dejar de fumar es ms importante que perder
peso) y preferencias del paciente.
Beneficios de la reduccin de peso corporal
La obesidad se asocia con morbilidad y mortalidad
aumentadas. No se han realizado estudios prospectivos
para demostrar cambios en la mortalidad con la reduc-

cin de peso en pacientes obesos. En cambio, existe
fuerte evidencia de que la prdida de peso puede ayudar
no solo a controlar las enfermedades que empeoran con
la obesidad, sino tambin a disminuir la probabilidad
de desarrollo de esas enfermedades en los individuos
con sobrepeso y obesidad.
La reduccin de peso ayuda al control de la hiperten-
sin arterial en los pacientes con sobrepeso y obesidad
(45 ensayos clnicos), y adems es de enorme renta-
bilidad metablica (22 ensayos clnicos sobre lpidos
sricos/plasmticos y 17 sobre intolerancia a la glucosa/
diabetes mellitus tipo 2).
Objetivos del tratamiento para la reduccin
de peso corporal
Objetivos generales
Reducir el peso corporal.
Mantener un peso corporal ms bajo a largo plazo.
Como mnimo, prevenir la ganancia de peso.
Es posible mantener una prdida moderada de peso
si el tratamiento es continuado. Es preferible mantener
a largo plazo una reduccin moderada de peso que una
prdida brusca y rpida.
Objetivo inicial
El objetivo inicial ser la reduccin de aproxima-
damente 10 % del peso corporal basal. Si hay xito se
puede intentar una prdida adicional, si tras una nueva
evaluacin estuviera indicada.
Los mejores resultados de prdida de peso con el
tratamiento diettico se consiguen cuando la duracin
de la intervencin es de al menos seis meses. Los ensa-
yos aleatorizados sugieren que con dficit energticos
de 500 kcal a 1 000 kcal al da ocurren prdidas de 450 g
a 900 g de peso semanales durante seis meses. En los
pacientes con ndice de masa corporal en el intervalo
tpico de 27 kg/m2 a 35 kg/m2 suele necesitarse para ello
una reduccin diaria de 300 kcal a 500 kcal, mientras
que en los pacientes ms intensamente obesos, con n-
dice de masa corporal mayor que 35 kg/m2, se precisan
reducciones diarias de 500 kcal a 1 000 kcal. La prdida
de peso suele declinar despus de los seis meses,
entrando en una fase de meseta, como consecuencia
del menor gasto energtico por un peso ms bajo. Si
se precisa perder ms peso, se puede realizar otro in-
tento, lo que requiere un ajuste adicional de la dieta y
prescribir un mayor grado de actividad fsica.
Captulo 52. Obesidad 455
Mantenimiento del peso
En el pasado, la consecucin del objetivo de prdida
de peso supona el final del tratamiento para el control
del peso corporal. Pero es difcil mantener la prdida de
peso a largo plazo (tres a cinco aos), producindose
normalmente su recuperacin, a no ser que se contine
indefinidamente un programa de mantenimiento de peso.
Prevencin de la ganancia de peso
La prevencin de la ganancia de peso es un objetivo
importante para los pacientes que no consiguen una
reduccin significativa de peso, pues tambin necesitan
participar en un programa de tratamiento de peso.
Recomendaciones para la identificacin de pacientes
elegibles de reduccin de peso corporal:
La reduccin de peso corporal est indicada en las
personas adultas que tienen obesidad (ndice de
masa corporal igual o mayor que 30 kg/m2).
La reduccin de peso corporal est indicada tam-
bin en las personas adultas que tienen sobrepeso
(ndice de masa corporal de 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2)
o circunferencia de la cintura mayor que 88 cm si es
mujer y mayor que 102 cm si es varn y presentan
dos o ms factores de riesgo.
Es necesario preguntar al paciente si desea adelgazar
o no, porque la aceptacin y el compromiso son
cruciales para el xito.
A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
son hipertensas se les recomienda adelgazar para
reducir la tensin arterial elevada.
A las personas que tienen sobrepeso u obesidad y
presentan dislipidemia se les recomienda adelgazar
para reducir los valores elevados de colesterol total,
liporotenas de baja densidad y triglicridos y para
elevar los valores descendidos de lipopotenas de
alta densidad.
A las personas con sobrepeso u obesidad y diabetes
mellitus tipo 2 se les recomienda adelgazar para
reducir los valores elevados de glucemia.
A los pacientes con sobrepeso y uno o ningn factor
de riesgo cardiovascular que deseen perder peso
se les incluye en un programa para la reduccin y
mantenimiento de peso corporal. A los que no deseen
perder peso se les debe aconsejar que se esfuercen
en no aumentar su peso actual.
Recomendaciones sobre los objetivos del
tratamiento mdico del exceso de peso corporal
Se proponen estas recomendaciones sobre objetivos
de tratamiento para la reduccin del peso.
456 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Objetivos generales
El objetivo general del tratamiento mdico de la
sobrecarga ponderal es la reduccin razonable de
peso corporal y el mantenimiento de un peso cor-
poral ms bajo a largo plazo.
El objetivo general mnimo ser prevenir la ganancia riesgo asociados, a partir de un ndice de masa corporal
de peso.
Reduccin razonable de peso corporal
El objetivo inicial del tratamiento mdico del sobre-
peso y de la obesidad es la reduccin de aproxima-
damente el 10 % del peso corporal, y si hay xito, se
puede intentar una reduccin adicional si, tras una
nueva evaluacin, estuviera indicada.
Con un balance energtico negativo de 500 kcal a
1 000 kcal diarias la reduccin de peso puede ser
de 0,5 kg a 1 kg semanales durante un periodo
de seis meses. La reduccin de peso suele declinar
despus de los seis meses, entrando en una fase de
meseta, momento en el que, si se precisa adelgazar
ms, se deber hacer un ajuste de la alimentacin y
prescribir un mayor grado de actividad fsica.
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre
el paciente y los miembros del equipo sanitario
que le atiende durante el tratamiento para adelgazar
puede ayudar a conseguir una reduccin de peso
ms eficaz.
Mantenimiento del peso conseguido
Tras la reduccin de peso, este es difcil de mante-
ner. Un programa de mantenimiento que combine
dietoterapia, actividad fsica y terapia conductual
aumenta la probabilidad de mantener el peso con-
seguido. Este programa de mantenimiento debe
prolongarse por tiempo indefinido.
Un programa de mantenimiento constituye una
prioridad despus de los seis meses de tratamiento
bsico para adelgazar.
Facilitar una mayor frecuencia de contactos entre
el paciente y los miembros del equipo sanitario y
proporcionarlos de forma permanente durante el
programa de mantenimiento del peso puede ayudar
a conseguir un mantenimiento ms eficaz del peso
corporal.
La prevencin de la ganancia de peso tambin es
un objetivo importante para los pacientes que no
consiguen una reduccin significativa de peso, que
tambin necesitan participar en un programa de tra-
tamiento de peso.
Criterios de intervencin y objetivos teraputicos
Se proponen los criterios de intervencin teraputica
y los objetivos deseables en relacin al ndice de masa
corporal establecidos en el Consenso SEEDO 2000,
as como los objetivos relacionados con los factores de
mayor que 25 kg/m2:
Sobrepeso con ndice de masa corporal entre
25 kg/m 2 y 26,9 kg/m2: es obligada la visita m-
dica para valorar el grado de estabilidad del peso
corporal, la distribucin topogrfica de la grasa y la
existencia o no de otros factores de riesgo cardiovas-
cular asociados. Si el peso es estable, la distribucin
topogrfica de la grasa es femorogltea y no existen
otros factores de riesgo asociados, la intervencin
teraputica desde el punto de vista mdico no est
justificada. Si no se cumple cualquiera de estas
condiciones, la intervencin mdica es adecuada y
debe limitarse a los oportunos consejos relativos a la
alimentacin, a la actividad fsica y a la realizacin
de controles clnicos peridicos.
Sobrepeso con un ndice de masa corporal entre
27 kg/m2 y 29,9 kg/m2: en este grupo empieza a
observarse un ligero incremento de la comorbilidad
y mortalidad asociadas a la acumulacin adiposa,
especialmente si esta es de tipo central o androide;
la visita y valoracin mdica es obligada. Si el peso
es estable, la distribucin topogrfica de la grasa es
femorogltea y no existe ningn factor de riesgo aso-
ciado, la intervencin mdica es opcional, aunque
los consejos alimentarios y sobre actividad fsica y
el control peridico son muy convenientes. Si alguna
de las citadas condiciones no se cumple, el paciente
debe ser tratado con el objetivo de perder un 5 % a
10 % de su peso corporal y mantener estable en el
futuro este nuevo peso. Para conseguir este objetivo
deben instaurarse las medidas dietticas, de aumento
de la actividad fsica y de modificacin conductual
que sean adecuadas a cada paciente. Si el objetivo
propuesto no se ha conseguido en un plazo mximo
de seis meses puede estar justificada la utilizacin
de frmacos.
Obesidad grado I (ndice de masa corporal entre
30 kg/m2 y 34,9 kg/m2): esta situacin clnica ne-
cesita de visita y tratamiento mdico. Las comorbi-
lidades deben ser tratadas adecuadamente en todos
los casos y debe hacerse un enrgico y mantenido
esfuerzo (de comn acuerdo entre mdico, paciente
y familiares) para obtener en un plazo razonable
(aproximadamente seis meses) una disminucin
estable del 10 % del peso corporal. Para conseguir

estos objetivos est justificado y con frecuencia
es necesario utilizar conjuntamente los distintos
medios disponibles (dieta, actividad fsica, modifi-
cacin conductual y frmacos).
Obesidad grado II (ndice de masa corporal entre
35 kg/m2 y 39,9 kg/m2): en este grado de obesidad
el riesgo para la salud y la comorbilidad asociada
pueden ser importantes, as como la disminucin de
la calidad de vida. La estrategia teraputica debe ser
parecida a la obesidad grado I, pero los objetivos
propuestos deben intentar superar la prdida del
10 % del peso corporal, aunque normalmente con
la disminucin de peso se obtiene ya una mejora
apreciable. Si los objetivos no se cumplen en un
tiempo razonable (seis meses) y el paciente padece
comorbilidad importante, debe ser remitido a una
unidad hospitalaria multidisciplinaria especializada
con el objetivo de estudiar la posibilidad y conve-
niencia de otras medidas teraputicas (dieta de muy
bajo contenido energtico y ciruga baritrica).
Obesidad grado III y IV (ndice de masa corporal
mayor que 40 kg/m2, obesidad mrbida y extrema):
la denominada obesidad mrbida, cuyo umbral se
establece arbitrariamente en una cifra de ndice de
masa corporal mayor que 40 kg/m2, suele provocar
graves problemas para la salud y para la calidad de
vida del paciente. En este grado de obesidad una
prdida estable del 10 % de peso corporal, siempre
difcil de obtener, puede representar una mejora
apreciable, pero nunca suficiente. Es deseable en
todos los casos una prdida de un 20 % a 30 %
del peso corporal, y mayor todava en los casos de
obesidad extrema (ndice de masa corporal mayor
que 50 kg/m2), que solo puede conseguirse, salvo en
casos muy excepcionales, mediante la ciruga bari-
trica. Estos pacientes deben ser remitidos siempre
a unidades especializadas hospitalarias donde pue-
dan emplearse medidas teraputicas excepcionales
(dietas de muy bajo contenido energtico) y estudiar
la posible conveniencia e indicacin de uno de los
distintos tipos de ciruga baritrica, siempre que el
paciente cumpla las rigurosas condiciones de los
protocolos que rigen las indicaciones de este tipo
de intervencin quirrgica.
Dieta
Representa el pilar fundamental del tratamiento de la
obesidad. Teniendo en cuenta que la ganancia de peso
ocurre por una descompensacin entre la ingesta de
alimentos y el gasto de energa, con la dieta se intenta
Captulo 52. Obesidad 457
lograr un equilibrio energtico negativo, lo cual se logra
disminuyendo el aporte energtico.
Antes de indicar un rgimen alimentario hiporgico
es preciso conocer a fondo los hbitos alimentarios
del paciente a travs de una encuesta alimentaria. Una
vez conocida la conducta alimentaria del paciente y el
contenido energtico de su ingesta habitual se puede
programar la restriccin energtica de la dieta, que debe
ser entre 500 kcal y 1 000 kcal menos que el consumo
previo del paciente.
La dietoterapia de la obesidad debe ser un plan
alimentario estructurado y equilibrado pero abierto,
encaminado a reducir la ingesta energtica global del
paciente, disminuir el rendimiento metablico ener-
gtico de los alimentos y corregir las alteraciones del
patrn de comportamiento alimentario.
Despus de haber decidido qu cantidad de caloras
debe llevar la dieta del paciente, se deben distribuir en
ella los tres principios inmediatos: hidratos de carbono,
protenas y grasas.
Grasa diettica y densidad energtica
Durante los ltimos 20 aos, ha existido un inters
focalizado en la reduccin del ingreso de grasa en la
dieta. Esta recomendacin se basa en la alta densidad
energtica de la grasa diettica total y su bajo efecto
de ocasionar saciedad. Adems, existen evidencias de
que individuos susceptibles a la obesidad tienen cierta
susceptibilidad a ganar peso con dietas de elevado
contenido en grasas.
Aunque dietas bajas en energa y grasas son efec-
tivas a corto plazo, no han probado ser sostenibles en
un entorno obesognico, donde alimentos con alto
contenido en grasas son sabrosos, baratos y de fcil
adquisicin. Sin embargo, no debe ser atribuida la falta
de adherencia a la dieta baja en grasa bajo esas condicio-
nes ambientales (con abundantes alimentos atractivos
de alto contenido en grasas), sino ms bien llamar la
atencin para aumentar la presencia de alimentos bajos
en grasas igualmente atractivos.
La densidad energtica puede ser reducida tambin
aumentando el contenido de agua de los alimentos,
pero su aceptacin es limitada por la afectacin en la
palatabilidad de los alimentos.
cidos grasos trans industriales
Las papas y carnes fritas de los establecimientos
de comida rpida contienen altas cantidades de cidos
grasos trans producidos industrialmente. Las grasas
trans se encuentran en margarinas y aceites recalen-
458 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
tados, debido al calentamiento industrial de aceites
vegetales o marinos, para convertirlos en productos
ms estables y resistentes a la manipulacin y almace-
namiento. Adems de incrementar el riesgo de padecer
diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
existe alguna evidencia que sugiere que dietas ricas en
grasas trans pueden provocar obesidad abdominal con
sus efectos adversos para la salud.
Glcidos dietticos
El tipo y forma de los carbohidratos son determinan-
tes para el control del ingreso diettico y el mecanismo
del hambre/apetito/saciedad. A pesar de que la teora
glucosttica en la regulacin del hambre/saciedad tiene
ms de 60 aos de postulada, todava resulta controver-
sial el papel de la respuesta glucmica e insulinmica
posprandial. La mayor respuesta glucmica despus de
una comida rica en glcidos de alto ndice glucmico
se plantea es el resultado de una mayor respuesta inme-
diata de la insulina, seguida de un periodo hipogluc-
mico, que incrementa la sensacin de hambre y menos
saciedad comparado con una comida con bajo ndice
glucmico. No obstante, varias evidencias experimen-
tales hablan en contra de este concepto.
Para el consumidor, el clculo del ndice glucmico
de una comida resulta muy difcil, si no imposible.
La respuesta glucmica a un alimento es influenciada
por numerosos factores que hacen su prediccin muy
compleja o irrealizable. El ndice glucmico vara en
el tiempo y es modificada por el almacenamiento, m-
todos de elaboracin, y finalmente por la mezcla entre
los alimentos.
El elevado contenido en carbohidratos de las dietas
baja en grasas debe provenir fundamentalmente de
carbohidratos complejos de diferentes vegetales, frutas
y granos enteros, que ocasionan mayor saciedad con
menos energa que los alimentos grasos y son una buena
fuente de vitaminas, minerales, elementos traza y fibra
diettica. El contenido de esta ltima puede mejorar el
efecto saciante de la dieta, y una dieta rica en fibra so-
luble, que incluya salvado de avena, legumbres, cebada
y la mayora de frutas y vegetales, puede ser efectiva
en reducir el colesterol sanguneo y la tensin arterial,
prevenir la enfermedad cardiaca y el cncer, reducir
la constipacin y tratar la obesidad por su efecto en la
saciedad. El ingreso recomendado es de 20 g a 30 g de
fibra por da.
El aporte de hidratos de carbono debe constituir de
50 % a 60 % de la energa total. Se recomienda res-
tringir los azcares simples y consumir glcidos ricos
en almidones y fibras, para lo que se debe recomendar
aumentar la proporcin de pan integral, arroz, pastas,
verduras, hortalizas, patatas y legumbres.
El papel de los carbohidratos simples en las die-
tas bajas en grasa continua siendo controversial. Sin
embargo, estudios recientes sugieren que in ingreso
elevado de azcar en bebidas ligeras pueden inducir
una tendencia a engordar.
Dietas incrementadas en protenas.
Una piedra angular en numerosas dietas populares
como la Atkins, Zone, South Beach es un contenido pro-
teico elevado superior a las recomendaciones dietticas
(10 % a 20 % del contenido energtica total deben pro-
venir de las protenas), as las protenas constituyen ms
del 30 % a 40 % de la energa de esas dietas, a expensas
de carbohidratos. El elevado contenido proteico puede
ser la razn del xito parcial en inducir prdida de peso
sin restringir el total de caloras. Se ha demostrado que
dietas con un contenido fijo en grasas en 30 % de las
caloras provocan mayor prdida de peso si eran altas en
protenas (25 % de las caloras) que cuando eran normo-
proteicas (12 % de las caloras). Despus de un ao, las
evidencias sugieren que las protenas pueden reducir la
grasa visceral ms de lo esperado a partir de la prdida
de grasa corporal. Adems del efecto beneficioso de la
prdida de peso sobre la sensibilidad a la insulina, un
aumento de la relacin protena/carbohidrato tiene un
efecto independiente sobre la prdida de peso.
Los mecanismos metablicos de los efectos de las
protenas sobe el balance energtico no son totalmente
conocidos, pero deben ser en parte debido a un efecto
termognico incrementado y aumento de la gluconeo-
gnesis heptica que induce saciedad.
Dietas de alto contenido en calcio
Estudios observacionales han encontrado que per-
sonas con un elevado ingreso de productos lcteos son
menos propensos a desarrollar obesidad, sndrome
metablico, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad
cardiovascular, pero no han demostrado un mecanismo
que explique esta asociacin. Existe poca evidencia que
apoye que el calcio diettico ejerza algn efecto sobre
el apetito, gasto energtico o la oxidacin de sustratos.
No obstante, existen algunos estudios que demuestran
que la excrecin de grasa fecal aumenta hasta 2,5 veces
cuando se cambia que aporte 500 mg a 1 800 mg de
calcio (desde 6 g/da a 14 g/da).
Sin embargo, el efecto modesto sobre el balance
energtico puede tener solamente algn efecto clnico
en una dieta de mantenimiento del peso corporal, pero
la mala absorcin de grasa puede contribuir a explicar

la respuesta atenuada del perfil lipdico sanguneo
posprandial despus de comidas con alto contenido
de calcio diettico, y los hallazgos pueden ofrecer un
mecanismo plausible que expliquen el efecto protector
de los productos lcteos sobre estas enfermedades.
En cuanto a las protenas, las recomendaciones
diarias para un adulto normal son de 0,7 g/kg/da
0,8 g/kg/da; sin embargo, con una dieta hipocalrica
se recomienda 1 g/kg de peso ideal/da de protenas de
alto valor biolgico, lo que supone aproximadamente
15 % a 20 % del valor energtico total de la dieta.
Las dietas hipocalricas hiperproteicas se toleran
bien y pueden tener ciertas ventajas, ya que la prote-
na aumenta la sensacin de saciedad y disminuye el
rendimiento energtico, pues es el nutriente de mayor
efecto termognico, el que precisa de mayor consumo
y gasto energtico para su metabolismo y utilizacin.
Sin embargo, una dieta excesivamente alta en pro-
tenas y baja en hidratos de carbono provoca un estado
de cetosis, porque existe la necesidad de estimular
la produccin de hidratos de carbono a travs de la
gluconeognesis. Las recomendaciones dietticas en
cuanto a protenas deben dirigirse hacia las de menor
contenido lipdico: pescados blancos, carnes blancas,
lcteos descremados o semidescremados y legumbres.
La clara del huevo es la protena de ms alto valor
biolgico, y de muy amplia posibilidad de utilizacin
en gastronoma. Su bajo costo y aceptacin por parte
de casi todos los pacientes, hace que su recomendacin
deba ser casi obligada en la dieta del paciente obeso.
La grasa de la dieta estimula la ingesta y promueve la
ganancia de peso a travs de su escasa capacidad de
provocar saciedad y alta densidad energtica.
Desde el punto de vista prctico se recomienda como
pauta nutricional ms eficaz y aceptada la reduccin
de energa no proteica, con especial incidencia en
las procedentes de las grasas como mejor forma de
disminuir el tejido graso corporal y de mantener esta
prdida. Para hacer una dieta pobre en grasa hay que
disminuir la ingesta de grasas y de aceites puros como
natas, mantequilla, margarinas, manteca y aceites ve-
getales, los embutidos y fiambres, las carnes grasas y
los pescados azules, y vigilar las tcnicas culinarias de
preparacin de alimentos, favoreciendo el consumo
de alimentos crudos, cocinados al vapor, al horno o la
plancha, y evitar en lo posible las salsas, los fritos y
los guisos grasos. Adems, las grasas saturadas estn
asociadas con un incremento del riesgo de enfermedad
cardiaca, y las recomendaciones actuales para reducir
la enfermedad coronaria son que las grasas saturadas
deben suponer menos del 10 % de las kilocaloras to-
Captulo 52. Obesidad 459
tales de la dieta y la grasa total no debe superar 30 %
de las kilocaloras totales.
Las vitaminas, minerales y oligoelementos son
constituyentes imprescindibles de una dieta sana y por
tanto deben ser suministrados durante un tratamiento
diettico de la obesidad. Este objetivo es difcilmente
alcanzable cuando la dieta est por debajo de 1200 kcal
a 1 300 kcal, fundamentalmente para hierro, cinc,
magnesio y vitaminas del grupo B. Por este motivo es
aconsejable aadir un complejo polivitamnico y mineral
en los pacientes con dieta de menos de 1200 kcal/da
a 1 500 kcal/da de larga duracin.
La prescripcin de la dieta debe acompaarse de
una adecuada educacin nutricional, esto es, impartir
una serie de consejos tanto nutricionales como del
estilo de vida en general para reforzar las indicaciones
y fomentar su cumplimiento.
Tras la primera fase de prdida de peso se programa
un periodo de estabilizacin, cuyo objetivo principal es
el mantenimiento del peso perdido y evitar lo rebotes
o fenmeno de yo-yo. Es en este momento donde la
composicin de la dieta cobra su mxima importan-
cia, por lo que un aspecto fundamental de la dieta de
mantenimiento es que sea de bajo contenido en grasa,
porque el contenido energtico se incrementa en rela-
cin directa con la proporcin de grasa en la dieta, y
esto favorece un balance energtico positivo porque la
grasa alimentaria no promueve su propia oxidacin,
lo que s ocurre con los glcidos y protenas, y por la
mayor eficacia del organismo en convertir los lpidos
alimentarios en grasas de depsito.
Para muchas personas la palabra dieta tiene una
connotacin negativa, asociados a un inicio y un fin,
logran reducciones espectaculares de peso en tiempo
rcord, y poseen otras propiedades milagrosas; pero casi
todas son insostenibles en el tiempo, por el sufrimiento
asociado a la sensacin de hambre y por los fenmenos
de rebote descritos cuando se abandonan bruscamente;
por lo que se han propuesto otros trminos para sus-
tituirla, como, por ejemplo, plan de alimentacin. Las
dietas o planes de alimentacin pueden ser divididos
en varias categoras basadas en la mezcla de nutrientes
que contienen energa, y todas las dietas son alguna
combinacin de protenas, hidratos de carbono y grasas
en proporciones variables.
El alcohol tambin proporciona energa (7 kcal/g).
Aunque no es considerado usualmente en ningn pro-
grama, no puede ser ignorado, y el contenido energtico
del alcohol debe ser tenido en cuenta dentro del plan.
En resumen, el rgimen diettico ms sensato parece
ser aquel que incluye una amplia variedad de comidas
460 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
con un porcentaje reducido de caloras en forma de gra-
sa y elevado en forma de hidratos de carbono. Por otra
parte, se debe invertir un gran esfuerzo en intentar que
el paciente adquiera hbitos de alimentacin saludables
que pueda mantener indefinidamente.
Una opcin que ha tenido xito en algunos escena-
rios es la prescripcin de la Dietetic Approach to Stop
Hypertension. Se basa en estudios realizados por el
National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados
Unidos con ayuda adicional de unidades del National
Institutes of Health. Los resultados demostraron que
la combinacin diettica Dietetic Approach to Stop
Hypertension disminuy la tensin arterial y el peso
corporal en pacientes en sobrepeso y obesidad, y as
puede contribuir en la prevencin y control de la tensin
arterial elevada.
Existe una correlacin clara entre el incremento del
peso corporal y el desarrollo posterior de hipertensin
arterial. La tensin arterial tiende a elevarse de forma
escalonada segn el grado de obesidad o la magnitud del
incremento de peso. Se han encontrado correlaciones
sorprendentes como las existentes entre el tipo corporal
y la tensin arterial, as como entre el depsito graso en
la regin abdominal y el riesgo de hipertensin arterial.
Se han propuesto teoras diversas como posibles expli-
caciones de los efectos hipertensivos de la obesidad:
Caractersticas especficas de la obesidad: distri-
bucin de la grasa corporal y la morfologa de los
adipocitos.
Teoras hemodinmicas y hormonales: aumento de
la secrecin de catecolaminas debido a un sistema
nervioso autnomo hiperactivo.
Esta combinacin diettica es rica en frutas, vege-
tales y alimentos derivados lcteos de bajo contenido
en grasa saturada y grasa total. Tambin es baja en
colesterol, elevado contenido en fibra diettica, pota-
sio, calcio y magnesio, y moderadamente elevada en
protenas. El plan diettico Dietetic Approach to Stop
Hypertension incluye un ingreso energtico diario
promedio de 2 000 kcal. Dependiendo de sus necesi-
dades energticas, su nmero de porciones diarias en
un grupo de alimento puede variar.
La dieta Dietetic Approach to Stop Hypertension
logra una reduccin lenta, pero progresiva del peso
corporal imperceptible para el paciente, pues evita la
aparicin de la temida sensacin de hambre, lo que la
convierte en una opcin til en pacientes con sobrepeso
y obesidad en sus diferentes grado, especialmente en
los que su ingesta alimentaria sobrepasan ampliamente
las 1800 kcal/da a 2000 kcal/da.
Terapia del comportamiento alimentario
La terapia del comportamiento est basada en los
principios bsicos del aprendizaje. Estos principios han
sido establecidos a travs de estudios de los procesos
por los que animales y humanos aprenden hbitos,
desarrollan expectativas acerca de las consecuencias
del comportamiento y adoptan cambios en respuesta a
nuevas demandas ambientales.
Los principios elementales de la terapia del com-
portamiento para la obesidad consisten en reducir la
ingesta de alimentos e incrementar la actividad fsica.
Segn la teora del comportamiento, el acto de comer
es reforzado por las cualidades inherentes hednicas
de las comidas y por la reduccin de la sensacin de
hambre.
Respecto al ejercicio, especialmente para las per-
sonas obesas, es contraproducente por cuanto produce
fatiga y los efectos positivos sobre la prdida de peso
y la salud solo se pueden apreciar a largo plazo. Por lo
tanto, el aumento de la actividad fsica a travs del ejer-
cicio con frecuencia se asocia a consecuencias negativas
inmediatas y consecuencias positivas sustancialmente
retardadas. El resultado neto es que los principios
bsicos de motivacin, tales como reforzamiento y
castigo, promueven el incremento del comer y mayor
disminucin de la actividad, lo cual resulta en ganancia
de peso gradual y, finalmente, obesidad crnica. Se
presume que estos hbitos estn condicionados por
varios elementos biolgicos y ambientales que llevan a
hbitos no saludables como comer viendo la televisin
o descansar en lugar de hacer ejercicio despus del
trabajo, que se van reforzando con el tiempo.
El objetivo de la terapia del comportamiento es
modificar estos hbitos a travs de un programa de
cambio sistemtico del estilo de vida. Una presuncin
implcita en la filosofa original de la terapia es que,
una vez modificados los hbitos y el estilo de vida del
paciente, estos son mantenidos por aspectos de refuer-
zo naturales, como la satisfaccin de un peso menor y
mayor autoestima.
Las tcnicas de la terapia del comportamiento in-
cluyen:
Tcnicas de control de estmulo.
Tcnicas de reforzamiento.
Automonitorizacin.
Contrato de comportamiento.
Apoyo social.
Al final del periodo formal de tratamiento, los pa-
cientes deben ser entrenados para afrontar situaciones

que les permitan evitar recadas, como rehusar aserti-
vamente comidas grasas en una fiesta.
La efectividad de la terapia, traducida en prdida de
peso, se relaciona con la duracin del tratamiento, las
horas de contacto con el terapeuta, la experiencia de este
ltimo, la adopcin de una dieta rigurosa, la prctica de
ejercicio durante las sesiones de terapia, el compromiso
familiar y la provisin de frmacos.
Ejercicio fsico
El ejercicio o actividad fsica es definido como cual-
quier actividad rtmica que eleva la frecuencia cardiaca
por encima de los niveles de reposo e involucra el uso
coordinado de grandes grupos musculares.
La obesidad se origina por un desequilibrio entre el
aporte energtico y el gasto energtico total, y este, a
su vez, es la suma del gasto energtico basal, del efecto
termognico de los alimentos y el consumo debido a
la actividad fsica.
Basados en esta premisa, se asume que el ejercicio
fsico es una medida eficaz para lograr reduccin de
peso.
El ejercicio fsico, sin una dieta acompaante, no
provoca cambios sustanciales en el peso o en la compo-
sicin corporal. La disminucin media del peso corporal
oscila de 0,01 kg/semana a 0,09 kg/semana, y la de masa
grasa, de 0,02 kg/semana a 0,013 kg/semana. Adems,
esta prdida de masa grasa tiene un carcter regional y
la prdida de grasa abdominal es mayor.
Si bien esta prdida es fundamentalmente a expensas
de la grasa subcutnea, tambin existe prdida de grasa
visceral positivamente correlacionada con la prdida
global de grasa.
El ejercicio regular incrementa el nmero de ca-
loras metabolizadas como grasa. As, si se reduce el
nmero de caloras ingeridas como grasa al mismo
tiempo que se acelera la prdida de grasa a travs del
ejercicio, existe un gran balance de grasa negativo, y
el compartimiento graso declinar en tamao rpida y
significativamente.
El ejercicio regular es importante para el control de
peso a largo plazo. La bibliografa apoya esta hiptesis
y manifiesta que la actividad fsica est asociada con
menores tasas de recuperacin del peso perdido en los
estudios de seguimiento.
Para estimular la prctica regular del ejercicio se
deben resaltar otros efectos beneficiosos, tales como
la reduccin de la mortalidad, la prevencin de la os-
teoporosis, la disminucin del riesgo de litiasis biliar, el
aumento de la sensibilidad a la insulina y la tolerancia
a la glucosa, la mejora de la funcin osteoarticular,
Captulo 52. Obesidad 461
el aumento de la capacidad pulmonar, la mejora del
control de la tensin arterial y del perfil lipdico, as
como de la sensacin de bienestar.
En general, se debe recomendar actividad fsica
regular que promueva un gasto energtico diario de al
menos 300 kcal/da (recomendaciones del American
College of Sports Medicine).
Farmacoterapia de la obesidad
La estrategia a seguir para disminuir el peso corporal
no es nica, pues la obesidad debe enfocarse como un
problema de salud que requiere la participacin multi-
disciplinaria de expertos en un esfuerzo integrado para
que la combinacin de restriccin alimentaria energ-
tica, la realizacin de actividad fsica y la terapia del
comportamiento de la obesidad logren la disminucin
programada del peso corporal, la redistribucin de
la grasa corporal y, lo que es ms importante an, el
mantenimiento del peso ptimo alcanzado.
No obstante, en el caso de la obesidad mrbida se
hace indispensable adems el empleo de frmacos o el
tratamiento quirrgico (ciruga baritrica).
Medicamentos antiobesidad
Considerar a la obesidad como una enfermedad cr-
nica, en la que existe una alteracin de los neurotrans-
misores que regulan el apetito, ha hecho que cada da
crezca ms el campo de investigacin de frmacos que,
por diversos mecanismos, alteran las vas orexgenas
y anorexgenas. El conocimiento del papel del sistema
nervioso autnomo, los sistemas hormonales, la ingesta
de alimentos y los sistemas reguladores de la actividad
fsica sobre el peso y la composicin corporal ha llevado
al desarrollo de nuevos enfoques farmacolgicos. La
leptina, descubierta en 1994 por Friedman y colabora-
dores, dirigi la atencin a los aspectos biolgicos de
la obesidad y dio credibilidad a estos enfoques.
En el desarrollo de la historia de la obesidad se han
usado mltiples frmacos, desde las anfetaminas hasta
los serotoninrgicos fenfluramina y dexfenfluramina,
los que, por diversas razones han sido abandonados. En
la actualidad no se puede dejar de enfatizar la importan-
cia de la terapia preventiva, cuando esta falla, la terapia
farmacolgica puede convertirse en una necesidad.
Con todo, su uso debe estar asociado al conocimien-
to de que la obesidad es una enfermedad crnica que
raramente puede ser curada, y que el medicamento ideal
para provocar un impacto significativo sobre el peso
debe simultneamente reducir la ingesta energtica e
incrementar el gasto energtico, pero que en su ausencia
462 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
se debe considerar que la terapia combinada pueda ser
ms efectiva que la monoterapia.
Entre los frmacos que actualmente se emplean en el
tratamiento de la obesidad a largo plazo se encuentran
la sibutramina y el orlistat, sin embargo, los pacientes
no estn exentos de riesgos y deben ser estrictamente
controlados por el mdico. La sibutramina acta cen-
tralmente aumentando la saciedad y el orlistat al inhibir
la enzima lipasa pancretica que degrada los lpidos en
el intestino, disminuye tanto la digestin de la grasa
diettica como su absorcin. Otros frmacos empleados
son la fibra, fluoxetina y derivados, y la leptina.
Tratamiento quirrgico
En 1991, una conferencia de consenso del National
Institutes of Health concluy que deben ser considera-
dos elegibles para ciruga baritrica los pacientes con
un ndice de masa corporal mayor que 35 kg/m2 con
comorbilidad relacionada a la obesidad, o con ndice de
masa corporal mayor que 40 kg/m2 sin comorbilidad
asociada en quienes haya fallado otro tipo de terapia
para reducir peso.
El tratamiento quirrgico para la obesidad se
inicia en 1954 con la derivacin yeyunoileal ideada
por Kremer. Posteriormente se desarrollaron tcnicas
restrictivas, que persiguen la formacin de una bolsa
receptora gstrica pequea (reservorio) adyacente
al cardias y separada del resto del estmago; estas
tcnicas no provocan ninguna interferencia con la
absorcin de nutrientes, y entre ellas se incluyen las
gastroplastias.
La gastroplastia vertical en banda es la ms po-
pular, porque al menos tericamente presenta menos
complicaciones y menos serias, pero a largo plazo no
consigue los resultados esperados, pues la prdida de
peso ocurre solo en 55 % de los casos, frente al 95 %
en el bypass gstrico.
Adems, ocurren importantes recurrencias en la
recuperacin del peso.
Tambin se emplean las tcnicas derivativas o
parcialmente malabsortivas. La tcnica original fue
descrita por Mason y consista en la seccin gstrica
horizontal alta con anastomosis de la bolsa fndica
a un asa yeyunal en omega, que fue posteriormente
modificada sustituyendo el asa en omega por una gas-
troyeyunostoma en Y de Roux. Esta tcnica origina
prdida de peso por disminucin del aporte calrico
y ocurre una malabsorcin selectiva de grasas sin
interferencia en la absorcin de protenas e hidratos
de carbono, aspecto que quiz supone la mayor con-
tribucin de este diseo.
Las tcnicas mixtas, el bypass o derivacin biliopan-
cretica pretenden asociar los beneficios de las tcnicas
restrictivas a los beneficios positivos de las tcnicas
malabsortivas. Scopinaro desarroll el bypass biliopan-
cretico parcial, que adems de hacer una restriccin
gstrica menos drstica, tambin desva las secreciones
pancreatobiliares digestivas al leon distal, realizndose
una maldigestin-malabsorcin. La prdida de peso
es mucho ms evidente (hasta el 80 % del exceso de
peso corporal), pero deben vigilarse estrechamente las
posibles secuelas metablicas inducidas por la malab-
sorcin de grasas.
El tratamiento quirrgico de la obesidad es la l-
tima opcin recomendable a pacientes con obesidad
severa que no han respondido a las otras variantes de
tratamiento.
En los ltimos aos ha habido un cambio gradual
de la ciruga baritrica abierta (tradicional) a tcnicas
de mnimo acceso. La ciruga laparoscpica ofrece
algunas ventajas: mayores beneficios potenciales para
la cicatrizacin de las heridas, menos dolor, desde el
punto de vista cosmtico resulta ms aceptable y por
ltimo se logra una recuperacin ms temprana del
paciente a su actividad usual.
Los riesgos de la morbilidad y mortalidad asociadas
a la obesidad, los efectos adversos provocados por el
empleo de frmacos y los riesgos atribuibles al trata-
miento quirrgico confirman que: es mejor prevenir
la obesidad que tratarla.
Prevencin de la obesidad
Las estrategias de salud pblica y la mejora en
los medios teraputicos han hecho posible reducir
considerablemente la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares en los ltimos aos. Sin embargo, esta
tendencia puede revertirse si no se consigue detener el
avance de la obesidad, factor de riesgo independiente
en estos procesos. As lo han reconocido importantes
grupos de trabajo a nivel internacional que han llamado
la atencin sobre este hecho y han diseado estrategias
que abarcan distintos mbitos para la deteccin, trata-
miento adecuado y prevencin de la obesidad. Entre
estas iniciativas cabe mencionar las llevadas a cabo por
el Grupo de Trabajo Internacional sobre la Obesidad, el
Grupo de Trabajo Nacional para la Prevencin y el Tra-
tamiento de la Obesidad en Estados Unidos, establecido
en 1991 por el Instituto de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales de los Institutos de Salud de
Estados Unidos, el Grupo de Trabajo sobre Asistencia
Sanitaria Preventiva de Canad, el Consejo Nacional
de Investigacin sobre Salud y Medicina de Australia

o la Declaracin de Miln formulada en el seno del IX
Congreso Europeo sobre Obesidad celebrado en Miln
los das 3 a 6 de junio de 1999.
La prevencin de la obesidad debe comenzar desde
etapas tempranas de la vida. En esta lnea, es impor-
tante garantizar un buen estado nutricional durante el
embarazo, no solo en funcin del estado de salud de la
madre sino tambin para el futuro del recin nacido.
La calidad de la alimentacin periconcepcional se ha
asociado con una mayor frecuencia de aparicin de
enfermedades crnicas en la edad adulta, como la dia-
betes mellitus tipo 2 y la obesidad, especialmente en
los recin nacidos de bajo peso.
Es evidente que la alimentacin es el principal factor
exgeno que influye sobre el crecimiento y desarrollo
del nio. Por otro lado, tambin es importante consi-
derar que a medida que el nio crece va adquiriendo
hbitos y estilos de vida que influirn sobre su modo
de vida alimentario en la etapa adulta.
Parece claro que es ms fcil promover la adqui-
sicin de hbitos alimentarios y estilos de vida ms
saludables durante la etapa infantil que modificar h-
bitos estructurados durante la vida adulta. Por lo tanto,
la alimentacin durante el primer ao de vida y a lo
largo de toda la infancia, edad escolar y adolescencia,
desempea un rol muy importante en la prevencin y
promocin de la salud.
La vigilancia y el consejo diettico y nutricional
por parte del pediatra deben prolongarse ms all del
primer ao de vida, especialmente en etapas crticas del
desarrollo, como la edad prepuberal y la adolescencia.
Los rasgos caractersticos de las guas alimentarias,
con sus diferentes variaciones regionales, permiten
configurar el perfil diettico que puede contribuir a
mantener el peso corporal en lmites saludables, con
una destacada presencia de frutas, verduras, cereales
y legumbres. Tambin hay que incorporar a la dieta
diaria consumos adecuados de carne, pescado, huevos
y lcteos, controlando en su conjunto la ingesta de grasa
total (aproximadamente 30 % del valor energtico total)
y el aporte de cidos grasos saturados (menor que 8 %).
Para conseguir un balance energtico adecuado debe
estimularse la prctica habitual de ejercicio fsico.
En las sociedades occidentales el gasto por ejercicio
fsico ha disminuido considerablemente en las activi-
dades de la vida cotidiana. Los resultados de diferentes
estudios sugieren que la prctica habitual de ejercicio
fsico de intensidad moderada (por ejemplo, caminar
a ritmo gil durante 30 min) contribuye a prevenir el
riesgo cardiovascular y tambin la obesidad. Es impor-
tante tener en cuenta que la modificacin del estilo de
Captulo 52. Obesidad 463
vida no es un factor aislado, sino que la incorporacin
de nuevas prcticas positivas en la vida diaria se acom-
paa o induce la puesta en prctica de otros hbitos
saludables que mejoran el perfil de conductas vitales en
su conjunto. Se ha visto que las personas que realizan
ejercicio fsico con asiduidad tienen un consumo ms
elevado de frutas y verduras y una menor ingesta grasa
que sus coetneos sedentarios.
La prevencin primaria de la obesidad requiere,
por un lado, identificar precozmente a los individuos
con sobrecarga ponderal o establecer marcadores
genticos que permitan detectar individuos suscepti-
bles y el abordaje del problema mediante estrategias
poblacionales.
La prevencin secundaria est orientada a paliar
las consecuencias asociadas a la obesidad mediante un
diagnstico de confirmacin y el tratamiento eficaz. Las
intervenciones a este nivel se dirigen al tratamiento de
los nios clasificados como obesos. Algunas experien-
cias en este sentido sugieren el importante rol que
puede desempear el personal de guarderas y escuelas
primarias.
La prevencin terciaria consiste en intervenciones
sanitarias en fases avanzadas del proceso, mediante el
tratamiento restaurador adecuado para evitar compli-
caciones y aliviar o rehabilitar las secuelas. Esto es,
intentar que la persona obesa se acerque a su tipifica-
cin ponderal como normopeso y la mantenga para
contrarrestar los factores de riesgo asociados y mejorar
su calidad de vida.
El objetivo de la prevencin primaria de la obesi-
dad es fomentar la adquisicin de hbitos alimentarios
saludables y estimular la prctica de actividad fsica
con el fin de conseguir mantener el peso corporal y el
grado de adiposidad dentro de los lmites deseables.
Las estrategias de prevencin pueden estar dirigidas
a individuos o grupos de alto riesgo o bien a toda la
poblacin:
Promocin de la lactancia materna exclusiva.
Promocin de una alimentacin variada, equilibrada
y saludable.
Aumento del consumo de vegetales, frutas, cereales
integrales y legumbres.
Moderacin en el consumo de grasas totales.
Moderacin en el consumo de alimentos elaborados,
dulces y golosinas.
Promocin de la actividad fsica gratificante, arm-
nica y continuada.
Promocin de la educacin alimentaria en el medio
escolar, familiar y comunitario.
Sensibilizacin de los agentes sociales y educacin
para el consumo.
464 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Coherencia tico-cientfica en la publicidad de ali-
mentos y bebidas.
En el mbito comunitario, la prevencin de la
obesidad debe apoyarse en dos pilares fundamentales:
Educacin nutricional: debe incorporarse de manera
estructurada en el medio y currculo escolar, con impli-
cacin de educadores, padres y alumnos. Las empresas
de restauracin colectiva, fundamentalmente el come-
dor escolar y las actividades de tiempo libre pueden
desempear un rol complementario en este sentido.
Actividad fsica: debe formar parte del modo de
vida desde la primera infancia, ayudando a mejorar
la relacin con el entorno, conocer el propio cuer-
po, coordinar movimientos y promocionar un buen
balance energtico. Esta iniciativa personal debe
ir dirigida a la promocin de la salud y, en menor
medida, al rendimiento deportivo.
Es deseable que tanto desde el entorno escolar como
desde el medio comunitario se potencie la prctica de
ejercicio fsico moderado, habilitando espacios seguros
y adecuados para la prctica deportiva en los recintos
docentes y en la comunidad.
Esta medida no es exclusiva de la etapa escolar
y juvenil, sino que, por el contrario, es deseable que
desde las asociaciones ciudadanas e incluso en el medio
laboral se potencie la realizacin de ejercicio fsico o
prcticas deportivas a los menos tres das a la semana
(Fig. 52.1).
Teniendo en cuenta que la edad infantil y juvenil
es una etapa crtica en la instauracin y proyeccin
de la obesidad en la edad adulta, sera recomendable
plantear acciones integradas de control de la sobrecarga
ponderal a nivel individual y en los planes de salud. En
cierta medida, el mejor tratamiento de la obesidad es
su prevencin.

Bloqueo fase programacin: Medio escolar y universitario:

Embarazo Educacin nutricional en el currculo escolar
Lactancia Promocin educacin fsica
Primera infancia Restauracin colectiva saludable
Educacin para el consumo

Deteccin precoz:
Industria: Atencin primaria
Marketing alimentario Salud escolar
Marketing-salud Salud laboral

ADMINISTRACIN
Acciones prioritarias Tratamiento precoz:
Racional
Integral
De mantenimiento
Prevencin secundaria

Medio comunitario, educacin sanitaria:

Preparacin al parto
rea peditrica
Atencin primaria
ALIMENTACIN ACTIVIDAD FSICA
Salud escolar
Salud laboral
Centros cvicos
Centros tercera edad
Medios de comunicacin social

Fig. 52.1. Elementos implicados en la prevencin de la obesidad en el contexto de la salud pblica y comunitaria.

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Captulo 53
FIBRA DIETTICA Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Dr. C. Manuel Paniagua Estvez
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
La fibra diettica incluye a determinados polisa-
cridos de las plantas (celulosa, hemicelulosa, pectina,
gomas y muclagos) y a la lignina que comparten la
caracterstica de no ser degradables por las enzimas
digestivas humanas, por lo que llegan al colon intacto.
Una vez en el colon, las distintas fibras dietticas difie-
ren en su capacidad de ser fermentadas por las bacterias
anaerobias de la flora clica. Mientras que algunos
tipos de fibra son poco (celulosas) o nada fermentables
(lignina), la fermentabilidad del resto de polisacridos
vara entre el 60 y 95 %.
La fermentacin bacteriana de la fibra soluble produ-
ce, adems de gases (hidrgeno, dixido de carbono y
metano), cidos grasos de cadena corta como el acetato,
propionato y butirato. Los cidos grasos de cadena corta
y sobre todo el butirato, son utilizados en su prctica
totalidad por las clulas de epitelio del colon y, en menor
medida, del intestino delgado, de las que son sustrato
energtico preferente. En este sentido, los cidos grasos
de cadena corta y, por ende, la fibra fermentable son
considerados verdaderos farmaconutrientes. Adems, la
fibra fermentable contribuye a incrementar el bolo fecal
al estimular la proliferacin bacteriana (produccin de
biomasa). Otros de los efectos fisiolgicos de las fibras en
el tracto gastrointestinal dependen de sus caractersticas
fsicas, entre las que cabe mencionar las propiedades reo-
lgicas del componente hidrosoluble, las caractersticas
de la superficie del componente insoluble y las propie-
dades del complejo hidratado (viscosidad, capacidad de
retener agua, intercambiar cationes y adsorber cidos
orgnicos, sobre todo cidos biliares).
Es necesario reconocer que aunque los efectos
potenciales de la fibra diettica sobre el tracto gastroin-
testinal y fuera de l, se vienen estudiando intensa y
extensamente desde hace ms de 30 aos, pocas son
las aplicaciones clnicas fundamentadas en la llamada
medicina basada en la evidencia. Esto es cierto para
todas las aplicaciones de la fibra en gastroenterologa,
pero en particular para las propias del tratamiento agudo
del paciente en el hospital, la cual no solo ofrece una
revisin actualizada del tema, sino se presentan algunas
experiencias investigativas originales utilizando fibras
dietticas, sin precedente en el mbito cientfico de la
especialidad en Cuba.
Por lo tanto, no solo se tratarn estos aspectos, sino
otros ms propios del tratamiento clnico teraputico
de los pacientes con sndrome de intestino irritable y
prevencin del cncer colorrectal, de los que se dispone,
si no de mayores evidencias, s de un soporte biblio-
grfico muy extenso.
El papel protector de la fibra diettica sobre las en-
fermedades crnicas degenerativas no infecciosas que
afectan al hombre, fue propuesto en 1960 y extendido
por Burkitt y Trowell en 1970, sobre la base de que dife-
rentes estudios epidemiolgicos sealan que la ausencia
de alimentos ricos en fibra en la dieta, puede contribuir
a la aparicin de determinadas enfermedades crnicas.
Cada vez es mayor el inters universal por obtener
una caracterizacin de la fibra diettica que confirme su
papel preventivo en las enfermedades cardiovasculares,
digestivas y endocrino-metablicas.
Los conocimientos actuales de las propiedades fi-
sicoqumicas de las fibras y su accin sobre el aparato
digestivo, han justificado su uso teraputico en las
enfermedades digestivas (diverticulosis, sndrome de
intestino irritable, cncer de colon y apendicitis).
El trmino fibra diettica fue usado por Hipsley en
1953, conceptundola como carbohidratos no digerible
por el hombre. Ms tarde, en 1960, Higgnson, destac
el papel de la fibra como protectora contra determinadas
enfermedades crnicas degenerativas no infecciosas en
el ser humano.
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
En la dcada de 1970, Burkitt y Trowell, confir-
maron lo anterior y destacaron la importancia que
tiene el consumo de fibra para la salud del hombre.
De manera precisa, definieron la fibra diettica como
las macromolculas de origen vegetal que no son di-
geridas por las enzimas del sistema digestivo de los
hombres y que no son fuentes de energa, es decir, los
polisacridos estructurales y no estructurales, que no
son almidones, y la lignina. De este modo formularon
una definicin fisiolgica de la fraccin no digerible
de los alimentos.
En la actualidad, tal definicin sigue siendo un tema
muy controvertido entre los nutrilogos y otros inves-
tigadores, debido a que, por una parte, no se conocen
bien los procesos digestivos experimentados por estos
compuestos en los seres humanos y, por otra, se seala
que los componentes de la dieta no se deben definir
de acuerdo con sus posibles efectos fisiolgicos, sino
sobre la base de su composicin qumica, de manera
que actualmente las fibras dietticas son consideradas
como polisacridos no almidones ms la lignina.
Ms aun, dada la serie de conceptos diferentes segn
la apreciacin de bilogos, fisilogos, nutricionistas
y gastroenterlogos, existe consenso en cuanto a las
caractersticas que cualquier sustancia o grupo de
sustancias debe de tener para considerar que es una
fibra diettica:
Ser de origen vegetal.
Poseer un conjunto heterogneo de molculas
complejas.
No ser destruida por los fermentos y enzimas di-
gestivas.
Ser parcialmente fermentada por las bacterias del
colon.
Ser osmticamente activa.
De acuerdo con estas caractersticas, el concepto
de fibra diettica propuesto por Trowell, Burkitt y
Prosky puede ser ampliado e incluir, adems de los
polisacridos y la lignina, los oligosacridos y otras
sustancias asociadas.
La fibra diettica no es una sustancia simple, sino
una compleja mezcla de sustancias, por lo cual los
efectos fisiolgicos sobre el organismo dependen del
tipo de fibra de que se trate, y las investigaciones de
sus efectos, por esta razn, son de difcil interpretacin.
467
Clasificacin de la fibra diettica
Estudios qumicos y enzimticos realizados in vitro,
han permitido conocer que la fraccin no digerible de
la dieta est constituida por un complejo de sustancias
que incluyen, en proporciones variables, determinados
polisacridos solubles e insolubles. Por lo que la clasifi-
cacin de mayor utilidad en la prctica clnica es la que
considera la existencia de dos tipos de fibra: solubles e
insolubles (Fig. 53.1), segn su grado de disolucin en
agua, lo cual justifica el uso de la fibra diettica en la
prevencin de las enfermedades crnicas degenerativas
no infecciosas de los aparatos cardiovascular, digestivo
y endocrino metablico.
Fibra diettica
Polisacridos no absorbibles Lignina
Polisacridos no celulsicos Celulosa Lignina
Gomas Pectina Hemicelulosa Celulosa Lignina
y muclagos
Soluble Insoluble
Fig. 53.1. Clasificacin de la fibra diettica.
Las fibras insolubles son la celulosa, la mayora de
las hemicelulosas y la lignina, que al mezclarse con el
agua tienen baja viscosidad. Pueden ser utilizadas en
varios desrdenes del tracto gastrointestinal (constipa-
cin y sndrome de intestino irritable).
Las fibras solubles son las pectinas, las gomas,
algunas hemicelulosas y otros polisacridos presen-
tes en frutas y algunos vegetales. Cuando se mezclan
con el agua, adquieren una consistencia viscosa
cuyo grado depende de la fuente vegetal o fruta
utilizada. Se reportan como agentes efectivos en el
control del metabolismo del colesterol, la glucosa y
las protenas.
La mayora de las plantas que se usan como alimen-
tos contienen tanto fibra soluble como insoluble, pero
generalmente son ms ricas en una que en otra y tienen
efectos mecnicos y metablicos (Tabla 53.1).
468 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Tabla 53.1. Efectos mecnicos y metablicos de las Reduce la presin intraluminal.

fibras solubles e insolubles Aumenta l nmero de deposiciones.
Fibra No tiene efecto sobre la absorcin de metales diva-
Efecto Fibra soluble lentes ni sobre el colesterol.
insoluble
Retardo del vaciamiento S No Puede aumentar la excrecin de cinc, fsforo y
gstrico hierro.
Incremento del tamao de las
Fija y se combina con los cidos biliares, inactivn-
heces y de la frecuencia de S S dolos mediante un proceso de poliesterificacin.
las deposiciones
Hemicelulosa
Regulacin del tiempo de S S
trnsito intestinal Formada por azcares neutros, como glucosa,
Disminucin de la absorcin xilosa, arabinosa, manosa, galactosa, galactulosa y,
de glucosa por el intestino S No ocasionalmente, ramnosa y fructuosa. La hemicelu-
delgado y reduccin de losa puede contener cido urnico. Se encuentra en
los niveles de glucemia los mismos alimentos que la celulosa, no tiene una
posprandial
relacin biosinttica ni estructural con la celulosa,
Disminucin de los niveles pero se le denomina as por considerarse ntimamente
sricos de colesterol y de S No relacionada con esta en las plantas, aunque los enlaces
lipoprotena de baja densidad de sus molculas de azcares no forman cadenas tan
largas como las de la celulosa. Cuando la hemicelulosa
contiene gran cantidad de cido urnico se le llama
Componentes principales hemicelulosa cida y en caso contrario, hemicelulosa
La fibra diettica est compuesta, fundamental- neutra.
mente, por varios tipos de polisacridos estructurales Principales propiedades
de las plantas (celulosa, b-glucanos, hemicelulosa,
gomas, pectinas, muclago y almidn resistente) y por Incrementa la excrecin de cidos biliares.
Disminuye la elevada presin intraluminal del colon.
la lignina, que es el componente fibrtico. Las mol-
Aumenta el volumen y el peso de las heces.
culas bsicas de cada uno de estos polisacridos estn
constituidas por residuos de azcar (glucosa, fructuosa) Pectina
y por otros monosacridos (hexosas y pentosas) unidas
por enlaces qumicos. Polmero del cido galacturnico, unido a molculas
de azcar neutro como fructosa, xilosa y ramnosa. Se
Celulosa diferencia de la hemicelulosa por su alto contenido de
cido galacturnico. Su peso molecular es alto, como
Presente en todas las paredes de las clulas vegetales
corresponde a su estructura formada por varias cientos
y formada por polmeros de unidades de glucosa (entre
o hasta 1 000 unidades de monosacridos. La pectina
300 y 15 000) de alto peso molecular, es uno de los
forma parte del grupo de fibras solubles. Tiene la pro-
componentes insolubles de la fibra diettica. El algodn piedad de formar gelatinas en presencia de azcares,
es celulosa casi pura y la madera contiene cerca de calor y un medio cido dbil.
50 % de este polmero.
Principales propiedades
Propiedades
Retarda el vaciamiento gstrico.
Dentro de las propiedades ms importantes de la
Absorbe agua.
celulosa est, en primer lugar, la susceptibilidad de la
Suministra un sustrato fermentable para las bac-
molcula a la hidrlisis y, en segundo lugar, su capa-
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
cidad de absorber agua (100 g pueden fijar 40 mL de
cadena corta.
agua). Otras de sus propiedades son:
Fija los cidos biliares y aumenta su excrecin.
Aumenta el peristaltismo del colon.
Reduce la concentracin plasmtica de colesterol.
Incrementa el peso y el volumen de las heces.
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
Reduce el tiempo de trnsito colnico.
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
Goma
Es un polisacrido muy complejo que no forma parte
de la pared celular sino que repara las reas daadas en
las plantas. Presenta una alta viscosidad. Est formada
por largas cadenas de cido urnico, xilosa, arabinosa
o manosa. Las gomas ms conocidas son la goma guar,
la goma arbiga, la de karaya y la de tragacanto. Forma
parte del grupo de las fibras solubles.
Principales propiedades
Reduce el tiempo de vaciamiento gstrico.
Suministra un sustrato fermentable para las bac-
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
cadena corta.
Mejora la tolerancia de la glucosa en los diabticos.
Reduce la concentracin plasmtica del colesterol.
Muclago
Polisacrido poco ramificado, no forma parte de la
pared celular de los vegetales, se encuentra en la cscara
de las semillas y en las algas.
En realidad el muclago es una hemicelulosa neutra
(pobre en cido urnico). Entre los muclagos ms
conocidos se halla el de la cscara de la semilla de plan-
tago ovata (Ispaghula husk) y el de la semilla de acacia.
Los muclagos forman parte de las fibras solubles.
Principales propiedades
Reduce el tiempo del vaciamiento gstrico.
Fija los cidos biliares.
Suministra un sustrato fermentable para las bac-
terias del colon al producir gas y cidos grasos de
cadena corta.
Almidn resistente
En un principio se pensaba que la totalidad del al-
midn ingerido se disociaba y absorba a lo largo del
tracto intestinal, pero estudios recientes sealan que
al menos 10 % del almidn escapa de los procesos de
digestin. El almidn resistente se define como la suma
de almidn y productos de su degradacin que no han
sido absorbidos en el intestino delgado de sujetos sanos.
Hay tres tipos de almidn resistentes a la a-amilasa
humana, que se encuentran en los granos y semillas
poco molidas, las patatas, los pltanos y las comidas
prepreparadas o precocinadas. El almidn resistente
se comporta en el colon como un sustrato importante
para la fermentacin bacteriana, y se ha demostrado su
influencia en la produccin de cidos grasos de cadena
corta (butirato).
469
Lignina
Componente de la fibra, que no pertenece al grupo
de los carbohidratos. Posee una estructura tridimensio-
nal muy compleja y unidades de fenilpropano, con un
elevado peso molecular. Se le considera no importante
para la alimentacin humana, ya que se asocia a los
tejidos duros o leosos, a excepcin de las semillas,
que se consumen intactas. La lignina es el polmero
natural ms complejo en relacin con su estructura y
heterogenicidad. Es insoluble en cidos y en lcalis
fuerte, no se digiere ni se absorbe y tampoco es atacada
por la microflora del colon. Puede unirse a los cidos
biliares y otros compuestos orgnicos, lo que retrasa
o disminuye la absorcin de estos componentes por el
intestino delgado.
Propiedades fisicoqumicas
El inters actual por el consumo de fibra diettica se
debe al conocimiento de sus propiedades fisicoqumi-
cas: capacidad para retener agua, viscosidad (capacidad
para formar gel), capacidad de intercambio catinico y
facultad para unirse con los cidos biliares, protenas,
hidratos de carbono y grasas.
Capacidad para retener y absorber agua
Es una de las propiedades ms importantes de la
fibra diettica, de esta dependen varios de sus efectos
sobre la fisiologa del sistema digestivo.
La capacidad de absorber y retener agua de todas las
fibras est condicionada por su grado de solubilidad, el
tamao y la conformacin de las partculas e, incluso,
el valor del pH y la concentracin de los electrolitos
del medio.
El mecanismo por el cual el agua se une a la fibra o
resulta atrapada por esta, an permanece desconocido,
no se ha podido definir cul o cules de sus componen-
tes le confieren esta propiedad, como tampoco se ha
logrado caracterizar y localizar la estructura absorbente
de agua en la fibra, pero varios autores plantean que la
absorcin de agua ocurre por fijacin a la superficie de
la fibra o por atrapamiento en el interior de la estructura
macromolecular.
Las fibras solubles tienen mayor capacidad para
retener agua formando un retculo donde queda atrapa-
da esta y se gelifica la mezcla (pectinas, gomas, entre
otras), lo que se logra por varios mecanismos:
Por va qumica, fijndola a los grupos hidrfilos de
los polisacridos.
470 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Por acumulacin en la matriz de la fibra (fuera de
la clula).
Por acumulacin en los espacios interparietales.
Las fibras insolubles (celulosa y algunas hemicelu-
losas) poseen valores intermedios, captan poco agua y
forman mezclas de baja viscosidad.
La propiedad de la fibra para captar agua unida a su
poder de fermentacin y al aumento de la masa micro-
biana en el colon, le confiere un papel principal como
agente teraputico de la constipacin, al mantener y
mejorar la funcin del intestino grueso.
Viscosidad
Constituye uno de los atributos principales de la
fibra diettica, esta propiedad difiere de una fibra a
otra, de acuerdo con las estructuras qumicas que la
componen. Dentro del grupo de fibras que pueden
formar soluciones de gran viscosidad se encuentran las
pectinas, varias gomas, los glucanos y los polisacridos
de las algas, como el agar-agar y el alga carragn. Esta
propiedad explica por qu el consumo de fibras solubles
disminuye la velocidad del vaciado gstrico y modifica
la capacidad absorbente del intestino para los azcares,
el ciclo endgeno del colesterol y el de las sales biliares.
Capacidad de intercambio catinico
Otra importante propiedad de la fibra diettica es
la de absorber o fijar iones de calcio, magnesio, cinc,
hierro y vitaminas, entre otros.
El grupo funcional responsable de la captacin de
cationes, es el grupo carboxilo de los cidos urnicos,
presente en las hemicelulosas cidas, las pectinas, al-
gunas gomas y en la lignina, que son capaces de fijar
determinados minerales (calcio, fsforo, cinc, magne-
sio e hierro), algunas vitaminas, y pueden alterar su
absorcin.
Desde 1942, se afirma con frecuencia que la fibra
disminuye la absorcin de algunos oligoelementos de la
dieta, tanto es as, que numerosos trabajos refieren que
la ingestin de alimentos ricos en fibra, o suplementos
de fibra, eleva el contenido de celulosa en la luz intesti-
nal, lo que facilita que esta se una a los minerales de la
dieta, disminuya su absorcin e incremente su excrecin
en las heces fecales. Este efecto, que a primera vista
puede ser perjudicial, en la prctica no crea problemas
cuando la ingesta de fibra diettica es moderada, es de-
cir, cuando est dentro de las recomendaciones habitua-
les, por lo que una ingesta razonable de fibra diettica no
influye sobre el balance mineral del adulto que consume
una alimentacin adecuada, pero en personas de edad
avanzada, embarazadas y nios, sobre todo en pases
subdesarrollados, debe considerarse la posibilidad de
aumentar el consumo de calcio, hierro y cinc, o bien
administrar el tipo de fibra adecuada con un reducido
poder de captacin de estos cationes (fibra insoluble).
Tambin se acepta que el efecto negativo en el ba-
lance de los minerales se debe a la presencia de fitatos
o sus derivados (inositol y fosfatos) en las fibras. Se
seala que el alto consumo de fibra va unido a una ma-
yor ingestin de fitatos y, en consecuencia, se requiere
un nivel de minerales alto.
Otro dato de inters est en relacin con la cantidad
de protena animal consumida en la dieta, se reporta que
la presencia de protena animal inhibe la interaccin
de la fibra con el cinc, el cobre, el hierro y el fsforo,
por tanto, protege al organismo de la prdida de estos
minerales cuando se ingiere.
Facultad para unirse con los cidos biliares
Desde hace tiempo, en la etiopatogenia de las
neoplasias malignas colorrectal y gstrica, adems de
los factores ambientales, dietticos y genticos, se ha
considerado como importante la accin de los cidos
biliares.
Estudios epidemiolgicos experimentales, en
hombres y animales, reportan que los cidos biliares
secundarios desempean un rol importante en el me-
canismo de las carcinognesis colorrectal y gstrica,
por ser agentes promotores de tumores, modificadores
de las estructuras del ADN celular e incrementar la
actividad proliferativa de la mucosa intestinal a nivel
de las criptas, mecanismos todos favorecedores de la
mutacin celular
Varios estudios han demostrado que la modifica-
cin de la dieta en el ser humano desempea un papel
importante en la prevalencia del cncer, por lo que se
propone una dieta con alto contenido de fibra y bajo
contenido de grasa.
La capacidad que tiene la fibra diettica para unirse
con los cidos biliares ha sido analizada tanto in vitro
como in vivo y es diferente en cada tipo de fibra.
Est bien establecido que los niveles de cidos bi-
liares en las heces fecales disminuyen con la ingestin
de fibra diettica, pues estos quedan atrapados por la
fibra, de tal forma se reduce la presencia de los cidos
en la luz intestinal y los efectos nocivos que pueden
causar sobre la mucosa.
Segn diferentes reportes, la capacidad de la fibra
diettica para unirse con los cidos biliares es muy
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
variada, puesto que se plantea que de acuerdo con la
composicin de la fibra se establece mayor o menor
nmero de enlaces con los cidos biliares.
Algunos autores sealan que la celulosa tiene una
capacidad baja para unirse con los cidos biliares, sin
embargo, otros indican la existencia de una unin signi-
ficativa entre la celulosa y los cidos biliares excretados
en las heces fecales.
Los otros componentes de la fibra presentan grados
variables de unin, se seala un gran enlace entre la
lignina y los cidos biliares.
La unin con los cidos biliares alcanza los niveles
mximos cuando el pH es bajo y disminuye a medida
que el pH aumenta.
Existen fuertes discrepancias en cuanto al tipo de
enlace que se establece entre los cidos biliares y la
fibra, unos plantean que es por atraccin hidrfoba y
otros que es por la unin que se establece mediante las
saponinas.
Todas las propiedades de las fibras, as como la for-
macin de cidos grasos de cadena corta que reducen el
pH del colon e impiden que las bacterias transformen
los cidos biliares primarios en secundarios, justifican
el rol que desempean en el aparato gastrointestinal.
En general, la celulosa es la que ms accin de
enlace posee con los cidos biliares, lo que fue demos-
trado por los estudios de Cheah y Berstein, quienes
utilizaron la celulosa para pretratar los cidos biliares,
y comprobaron que estos perdan su capacidad agresiva
sobre el ADN celular, lo cual sugiere que la celulosa
puede actuar tambin como catalizador, promoviendo
la poliesterificacin de los cidos biliares hacia una
forma inactiva.
Rydning utiliz el fiberform y determin su influen-
cia sobre el cido clorhdrico, la pepsina y la concen-
tracin de cidos biliares en el jugo gstrico in vitro.
Concluy que este no incrementaba significativamente
el pH en el jugo gstrico, ni provoca variacin de la
pepsina, pero s observ que con el uso del fiberform,
se captaron y eliminaron todos los cidos biliares del
jugo gstrico. Esta unin fue favorecida por el tiempo,
la temperatura y el pH del medio de incubacin.
De acuerdo con la experiencia de Rydning, la fibra
tiene un marcado efecto sobre la concentracin de
cidos biliares en el jugo gstrico, muy poco sobre la
acidez y ninguno sobre la pepsina. Todo esto favorece
o justifica el uso de la fibra diettica como una tera-
putica til en los pacientes con gastritis alcalina por
reflujo duodenogstrico, enfermedad cuyo tratamiento
teraputico ha sido muy difcil, con resultados poco
satisfactorio de acuerdo con los diferentes esquemas
471
que se han empleado hasta este momento. La accin
beneficiosa de la celulosa sobre los cidos biliares re-
fluidos al estmago y que provocan la gastritis alcalina,
fue demostrada por Paniagua y Piol, en un estudio
realizado utilizando la celulosa microcristalina en 25
pacientes con gastritis alcalina por reflujo biliar.
Capacidad para unirse con las protenas,
hidratos de carbono y grasa
Con el uso de la fibra diettica se retrasa la absorcin
de las protenas, los hidratos de carbono y la grasa, y
aumenta ligeramente su excrecin en las heces fecales.
Esta prdida no es importante desde el punto de vista
nutricional, sin embargo, puede ser de gran utilidad para
el control de algunas enfermedades, como la diabetes y
la hipercolesterolemia. Las fibras de mayor capacidad
para atrapar estas sustancias son las solubles como las
pectinas, las gomas y los muclagos.
Metabolismo
De acuerdo con la definicin convencional de fibra
diettica, se plantea que esta no puede ser degradada
por las enzimas intestinales del hombre, sin embargo,
actualmente se conoce que, por su naturaleza, la fibra
puede ser digerida parcialmente en la luz intestinal. La
digestin es posible por la fermentacin que provocan
las enzimas bacterianas y fngicas del intestino grue-
so, mecanismo que depende del nivel de degradacin,
del tipo de fibra y de la relacin lignina-celulosa que
compone la pared de la fibra.
La fibra se almacena a nivel del ciego, all las mo-
lculas complejas se desdoblan en hexosas, pentosas y
alcoholes, que no se absorben a ese nivel, pero sirven
de sustratos a colonias de bacterias, que las utilizan y
las degradan a cido lctico, agua, dixido de carbono,
hidrogeno, metano, acetato, propionato y butirato (estos
ltimos son los cidos grasos de cadena corta).
Bsicamente, la fermentacin es una reaccin de
descomposicin, que ocurre al actuar la flora bacteriana
del colon sobre sustancias que no son atacadas por las
enzimas digestivas como las fibras (fibra diettica y
almidn resistente), carbohidratos solubles malabsor-
bidos en el intestino delgado (como lactosa o fructosa)
y moco intestinal.
De acuerdo con su nivel de fermentacin la fibra se
divide en dos grandes grupos:
Poco fermentables: fibras ricas en celulosa y lig-
ninas, como la del salvado de trigo, que son muy
resistentes a la degradacin bacteriana en el colon
y son excretadas casi intactas por las heces.
472 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Muy fermentables: fibras ricas en hemicelulosas
(solubles e insolubles), en arabinoxilanos como la
ispaghula o ricas en cidos glucournicos, repre-
sentadas principalmente por la pectina. Todas son
degradadas y fermentadas completamente por la
flora bacteriana del colon.
La importancia del proceso fermentativo de la fibra
diettica y el almidn resistente radica en lo imprescin-
dible que es para el buen funcionamiento del aparato
digestivo. Los productos derivados de su metabolismo
proporcionan energa, favorecen la propia nutricin y el
crecimiento del colon, y aumentan considerablemente
la masa bacteriana.
Un dato de inters reconocido actualmente es que el
tipo de bacteria que participa en la fermentacin de la
fibra depende de la naturaleza de esta ltima, es decir,
cada tipo de fibra o sustrato es capaz de estimular el
crecimiento de un tipo de colonia bacteriana, este pro-
ceso debe ser lento, pues un crecimiento desmesurado
de las bacterias provoca, consecuentemente, una rpida
degradacin del sustrato y una prdida de sus efectos
fisiolgicos, proceso que se conoce como adaptacin.
La flora colnica, constituida esencialmente por
grmenes anaerobios constituye un ecosistema estable.
Los lactobacilos y las bifidobacterias degradan la fibra
diettica y dan lugar a los cidos grasos de cadena corta.
A su vez, la presencia de carbohidratos fermentables,
polisacridos no almidn y oligosacridos provocan la
proliferacin de la flora anaerobia, la que elabora tam-
bin aminocidos que tienen una utilidad cuestionada, a
pesar de que se sostiene que tiene importancia en nios
desnutridos o en periodos de crecimiento acelerado.
En el proceso de fermentacin de la fibra se pro-
ducen, principalmente, cidos grasos de cadena corta
y gases (dixido de carbono, hidrgeno y metano). La
mayor parte de los gases son absorbidos por la mucosa
intestinal y eliminados posteriormente con la respira-
cin, aunque algunos son expulsados a travs del tubo
digestivo mediante flatos.
Los cidos grasos de cadena corta son cidos vo-
ltiles, de los que 85 % est representado por acetato,
propionato y butirato, en variadas proporciones. Ini-
cialmente se pensaba que los cidos grasos de cadena
corta se absorban por smosis y hacan pasar agua a la
luz intestinal, y que esta era una de las causas que pro-
vocaba las diarreas por malabsorcin de carbohidratos.
Posteriormente se comprob que estos se absorben con
rapidez y desaparecen de la luz intestinal, lo cual oca-
siona un aumento de la absorcin de sodio y agua por
la mucosa del intestino, aspecto que en los ltimos aos
se ha tenido en cuenta en el tratamiento de las diarreas.
Los cidos grasos de cadena corta, se absorben
rpidamente en el colon y solo una pequea parte,
aproximadamente 18 mmol/da a 50 mmol/da, se eli-
mina por las heces, lo que equivale a entre 60 mmol/L
y 170 mmol/L. Los cidos grasos de cadena corta
absorbidos en el colon se convierten en una fuente
importante de energa para el organismo, pues pueden
llegar a aportar alrededor de 540 kcal/da en funcin
de la cantidad de fibra diettica que se ingiera.
De los tres principales cidos grasos de cadena
corta que se absorben por el intestino, el acetato y el
propionato son los que pasan a la circulacin portal y
llegan al hgado, donde su concentracin es de cuatro a
diez veces ms alta que en la circulacin sistmica. El
butirato se oxida en el colonocito y una pequea parte
llega al hgado, donde se metaboliza y forma sustratos
energticos como el glutamato o la glutamina.
De los cidos grasos de cadena corta que se forman
con la fermentacin de la fibra, el orden de utilizacin
por el colonocito es: butirato, acetato y propionato. La
oxidacin del butirato es la que aporta la mayor parte
de la energa.
En el colonocito los cidos grasos de cadena cor-
ta producen tambin cuerpos cetnicos, dixido de
carbono y agua, que son importantes para la funcin
del colon ya que estimulan la produccin de moco,
forman bicarbonato, favorecen la absorcin de iones
y producen energa.
El butirato merece especial atencin debido a sus
efectos beneficiosos sobre el epitelio colnico, pues
presenta un efecto trfico al estimular la proliferacin
celular, sin embargo, tiene un efecto antiproliferativo
cuando acta sobre colonocitos neoplsicos, hecho
demostrado tanto in vitro como in vivo. Este ltimo
efecto ha sido definido como efecto paradjico y se
explica por varios mecanismos:
En el colonocito sano la oxidacin del butirato pro-
duce energa y un metabolito llamado mevalonato,
el que se une a su receptor de protena G activndola
e iniciando la proliferacin celular.
En el colonocito neoplsico, el metabolismo aerobio
se transforma en anaerobio, por esto no ocurre una
oxidacin adecuada del butirato y se comienza a acu-
mular en el interior del colonocito, compitiendo con
el mevalonato existente en el receptor de la protena
G. Cuando el butirato se une con este receptor, lo
inactiva e inhibe la proliferacin celular.
La actividad proliferativa estimulada por el butirato
ocurre en las criptas, donde se encuentran los co-
lonocitos sanos, mientras que en las zonas apicales
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
el crecimiento celular se inhibe, y es en esas zonas
donde habitualmente ocurren los crecimientos ma-
lignos y premalignos.
Mayor flujo sanguneo colnico: la infusin intralu-
minal de cidos grasos de cadena corta provoca
24 % de incremento del flujo sanguneo colnico,
se sugiere que estos dilatan directamente los vasos
sanguneos del colon. De los principales cidos
grasos de cadena corta, el acetato es el que provo-
ca el mayor incremento de flujo sanguneo. Esta
propiedad de mejorar la microcirculacin colnica
tiene, por lo tanto, un efecto trfico en la mucosa.
Estimulacin del sistema nervioso autnomo: los
cidos grasos de cadena corta incrementan de ma-
nera significativa la tasa de produccin de clulas
crpticas tanto en segmentos yeyunales normalmente
enervados como en los extrnsecamente desnerva-
dos, lo que indica que pueden estimular de forma
sistmica la proliferacin yeyunal de enterocitos sin
que haya conexiones nerviosas autnomas eferentes,
pero es esencial las inervaciones aferentes para los
efectos yeyunotrficos. Los receptores autnomos
desempean un importante rol en la regulacin indu-
cida de cidos grasos de cadena corta en el proceso
de proliferacin de enterocitos.
Mayor produccin de hormonas gastrointestinales:
la proliferacin mayor de colonocitos estimulada por
fibra fermentable, el sustrato precursor de los cidos
grasos de cadena corta, est asociada estrechamente
a mayores niveles de enteroglucagn en plasma.
La paradoja entre la accin en el colonocito sano y
en el neoplsico es una de la explicaciones que justifica
la relacin entre la ingesta de fibra y la menor incidencia
de cncer colorrectal.
En conclusin, la importancia de la accin del bu-
tirato en el colonocito radica en que:
Suministra la mayor parte de la energa que necesi-
tan las clulas de la mucosa colnica.
Estimula el crecimiento de las clulas colnicas.
Estimula la diferenciacin de las clulas colnicas.
Inhibe el crecimiento de las clulas tumorales.
Fuentes alimentarias de los distintos
tipos de fibra diettica
Celulosa
Se encuentra en cantidades abundantes en la cubierta
de cereales, verduras, alcachofas, espinacas, judas
verdes, harina de trigo entera y salvado de trigo.
473
Hemicelulosa
Algunas son solubles y otras insolubles. Las solubles
se encuentran en los productos de grano entero, avena
y algunas frutas y vegetales. Las insolubles provienen
del salvado de trigo y la harina integral.
Pectina
Se encuentra en los tejidos blandos de las frutas,
particularmente en la corteza de los ctricos y las man-
zanas, tambin en las hojuelas del salvado de trigo, la
cebada y las legumbres. La pectina concentrada se usa
para hacer mermeladas y jaleas.
Goma
Es el material que exuda del sitio de lesin de una
planta. Las legumbres (frijoles) y la avena son ricas
en gomas. En la industria alimentaria se usa como
emulsificante, espesante y estabilizador. Comnmente
se adicionan a salsas y helados pequeas cantidades
de goma guar.
Muclago
Es la parte viscosa de las plantas. Consiste en una
goma disuelta en los jugos de la planta. Es el componen-
te principal de los laxantes producidos por la industria
farmacutica. El psyllium, un muclago derivado de
semillas, es el primer ingrediente comercial de las
preparaciones metamucil y fiberall.
Almidn resistente
El almidn, que constituye la principal fuente ener-
gtica en la dieta humana contenido en panes, pastas,
arroz, patatas, y legumbres, no es completamente dige-
rible como se consideraba aos atrs. Una parte escapa
a la accin de las enzimas digestivas y llega al colon
sin degradar y all es fermentado.
Lignina
Es el componente primario de la madera. Tambin
el salvado de trigo es rico en este elemento.
La estructura, forma y textura propias que posee le
confieren a la fibra diettica una particular rigidez y du-
reza, lo que tambin determina una rigidez aumentada
en los alimentos que la contienen, y en algunos casos
es necesaria su transformacin fsica para el consumo
(por ejemplo, el grano de trigo). En otros casos, su
textura y rigidez son menores y pueden asimilarse con
solo cocinar o masticar los alimentos que la contienen
(vegetales).
474 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
La fibra diettica a pesar de haber sido catalogada
como material indigerible es, sin embargo, extensa-
mente degradada en el intestino del hombre; de hecho,
una buena parte de sus acciones y de los efectos de su
ingestin estn relacionados con su degradacin. La
amplitud con que esta tiene lugar depende de varios
factores, dentro de los que revisten gran importancia
la especie animal de que se trate y el tipo de fibra en
cuestin.
De todos los componentes de la fibra el ms impor-
tante y abundante, la celulosa, es el que ha mostrado
un porcentaje menor de degradacin. Varios estudios
de digestin de la celulosa en el hombre realizados
durante los ltimos aos han demostrado en casi todos
los casos una degradacin extensiva de esta en el colon
de aproximadamente 80 %. Tal degradacin parece
depender de la microflora y del tiempo que el alimento
permanece en el intestino grueso. En estudios realiza-
dos en otras especies consideradas buenas digestoras
de fibra diettica, como es el caso de los rumiantes, se
ha encontrado que la celulosa se degrada mucho ms
que en las personas. La rata ha resultado ser un pobre
digestor de celulosa.
En el caso de los polisacridos no celulsicos, la
mayora de los estudios realizados coinciden en que se
degradan en aproximadamente 90 %, fundamentalmen-
te los componentes hidrosolubles como la pectina, la
cual es prcticamente degradada en su totalidad (95 %).
La mayor digestibilidad de los polisacridos no
celulsicos comparada con la de la celulosa, probable-
mente est relacionada con su estructura ms amorfa,
poca cristalinidad y gran solubilidad.
Es poco probable que la lignina sea degradada de
forma significativa en el tracto gastrointestinal del
hombre, se han encontrado solamente algunos cambios
en su estructura molecular durante el paso por el intes-
tino, particularmente la prdida de grupos hidroxilo y
metoxi. Se hidrata 0,5 veces menos que el resto de las
fibras y tiene carcter antioxidante.
Respuesta fisiolgica digestiva
a la ingestin de fibra diettica
Cada vez es ms reconocido el papel que desempea
la fibra consumida por el hombre en la regulacin de de-
terminadas funciones fisiolgicas del organismo. Tanto
es as, que entre estos efectos se destaca la capacidad
de la fibra para regular el vaciamiento gstrico, el trn-
sito intestinal y el metabolismo de los carbohidratos,
lpidos y protenas. Al propio tiempo, sin embargo, se
postula que las propiedades fsicas de la fibra afectan
el funcionamiento del tubo digestivo e influyen en la
velocidad y lugar de absorcin de los nutrientes.
El efecto de la fibra sobre la velocidad del vacia-
miento gstrico es poco conocido, se asocia con la
capacidad de esta para reducir la respuesta glucmica
a una sobrecarga de glucosa y retrasar la absorcin de
los nutrientes. Los polisacridos viscosos (solubles)
forman geles, que unidos con los alimentos disminu-
yen la velocidad del vaciado gstrico. El azcar y las
grasas se absorben ms lentamente, lo que prolonga la
sensacin de saciedad.
La ingestin de muclagos y gomas hace que los
alimentos slidos sean ms lquidos y, a su vez, que los
lquidos sean ms viscosos, retrasa la evacuacin gs-
trica de lquidos y acelera la de los slidos. En sentido
general, retarda la evacuacin gstrica, efecto que se
ha utilizado en el tratamiento de algunos pacientes que
padecen de lcera duodenal, ya que aumenta el pH del
duodeno al llegar el cido bien mezclado y tamponado
con los alimentos y la propia fibra.
Tambin es de inters la accin de la fibra sobre el
trnsito intestinal. Diferentes estudios han demostrado
que la aceleracin del trnsito intestinal se manifiesta
solo en pacientes con constipacin. Otros destacan el
efecto regulador que ejerce el salvado de trigo sobre
el trnsito, ya que se ha demostrado, en individuos
controles, que acelera el trnsito intestinal lento, pero a
la vez puede reducir la velocidad de un trnsito rpido.
Datos obtenidos in vitro proponen que varios tipos
de fibra pueden inhibir la actividad de las enzimas pan-
creticas que digieren los carbohidratos, los lpidos y
las protenas. Los mecanismos an son desconocidos,
pero muchos mencionan la presencia en la fibra de
inhibidores de enzimas especficos. Esto indica que
determinadas fibras pueden reducir la disponibilidad
de enzimas que hidrolizan los triglicridos, el almidn
y las protenas en el intestino.
Lairon y colaboradores observaron que en el sal-
vado y en el germen del trigo existe un inhibidor de la
lipasa pancretica, capaz de retrasar la digestin de los
triglicridos. Las legumbres, al igual que la celulosa,
el salvado de trigo, el xilano y la goma guar, contienen
inhibidores de las amilasas.
Muchos cereales y legumbres contienen inhibido-
res de las enzimas pancreticas que pueden reducir la
digestibilidad de dichas protenas. El alga carragn, un
polisacrido muy sulfatado, inhibe la actividad de la
tripsina tanto in vivo como in vitro.
Todos estos hallazgos hacen pensar que la ingestin
de fibras puede reducir la capacidad enzimtica diges-
tiva del intestino delgado.
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas 475

Otro de los mecanismos que explican la interferen- Fibra diettica y enfermedades digestivas
cia de la fibra en la absorcin de los nutrientes, es la
A partir de un mayor conocimiento de las propieda-
capacidad que tiene para unirse a los cidos biliares des y efectos fisiolgicos de la fibra, se han realizado
y los fosfolpidos, con lo que impide la formacin de estudios que demuestran su utilidad, no solo como parte
micelas en el intestino delgado y reduce la velocidad de la dieta normal, sino como tratamiento de algunas
de absorcin de los lpidos. enfermedades, ya sea como medida coadyuvante o
En fin, la fibra ejerce un efecto considerable sobre como teraputica principal.
la funcin y la morfologa a lo largo de todo el tracto La fibra diettica estimula la salivacin, diluye el
gastrointestinal. Por otra parte, ante el dficit de fibra contenido gstrico y prolonga su almacenamiento en
en la dieta, se pueden presentar mltiples enfermedades el estmago. En el yeyuno, no solo diluye el contenido
(Tabla 53.2). sino que prolonga la absorcin. En el colon, adems
de diluir el contenido, sirve de sustrato para la flora
Tabla 53.2. Enfermedades digestivas asociadas a bacteriana, capta agua y fija cationes. En fin, ejerce un
dficit de fibras en la dieta efecto considerable sobre la funcin y la morfologa de
todo el tracto gastrointestinal.
Regin Enfermedades
Esfago Hernia hiatal
Fibra diettica y colon
Trastornos motores
Estmago Sndrome de Dumping El metabolismo de la fibra diettica en el intestino
Gastritis alcalina por reflujo biliar grueso es de gran valor para entender la respuesta fisio-
Vescula Colelitiasis lgica global del organismo frente a la fibra.
Colecistopata funcional La fibra diettica influye en la funcin del intestino
Intestino delgado Sndrome de intestino irritable grueso, reduce el tiempo de trnsito, aumenta el peso y
la frecuencia de las deposiciones, y diluye el contenido
Colon Constipacin
Hemorroides
intestinal mediante su fermentacin por la microflora
Diverticulosis que habitualmente se haya presente en este. Estas accio-
Apendicitis nes dependen del origen de la fibra y de otros factores
Cncer colorrectal dietticos y no dietticos.
Plipos
Sndrome de intestino irritable
Las fuentes de fibra que contienen componentes
insolubles como el salvado de trigo, tienden a ejercer
mayores efectos sobre el peso de las heces, mientras
Fibra diettica en la prevencin que las fibras solubles como las gomas y las pectinas
de algunas enfermedades digestivas solo influyen moderadamente en el peso global de las
heces. Estas acciones de la fibra en el colon, aunque
y extradigestivas intrnsecamente variables, son una respuesta fisiolgica
En los ltimos aos, investigadores en varias partes importante en lo que se refiere a mantener la funcin del
del mundo han realizado mltiples trabajos sobre la intestino grueso, por lo que muchos autores coinciden
fibra diettica y su accin en el intestino para tratar en que la fibra diettica desempea un rol fundamental
de explicar algunos mecanismos fisiopatolgicos que en la fisiologa intestinal.
aclaren aspectos etiopatognicos y teraputicos de los Otro dato de inters acerca de la accin de la fibra en
que no se tena un conocimiento satisfactorio. Por otra el colon, es que durante la fermentacin de los polisa-
cridos, la microflora la transforma en cidos grasos de
parte, el desarrollo de sofisticados medios de investi-
cadena corta, que se utilizan por las clulas intestinales
gacin ha contribuido a que especialistas en problemas
como fuente de energa, y a su vez ejercen una funcin
de nutricin puedan profundizar en estos aspectos. El
protectora contra la transformacin maligna de las clu-
resultado de estos trabajos en su conjunto nos seala las. Por otra parte, se plantea que el paso de los cidos
la posibilidad de que en el desbalance nutritivo en las grasos de cadena corta hacia la sangre influye sobre
dietas actuales en cuanto a la presencia de fibras diet- el metabolismo heptico de la glucosa y el colesterol.
ticas, pudiera estar la clave de muchas enfermedades En resumen, las acciones principales de la fibra
que se presentan en las sociedades modernas. diettica en el colon son:
476 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
Regulacin intestinal.
Disminucin del tiempo de trnsito intestinal de
los alimentos.
Control de la constipacin por el aumento de la
frecuencia de las deposiciones.
Mantenimiento y desarrollo de la flora bacteriana
intestinal.
Mayor excrecin de grasas y protenas.
Factor preventivo del cncer de colon.
Disminucin de la deshidroxilacin de los cidos
biliares.
Captacin e inactivacin de los cidos biliares
considerados como carcingenos para la mucosa
colnica.
Diverticulosis: enfermedad diverticular
del colon
La enfermedad diverticular consiste en una alte-
racin de la pared del tubo digestivo y comprende un
amplio grupo de trastornos: anomalas de las fibras
musculares, formacin de divertculos o herniaciones
de la mucosa e inflamacin.
Las herniaciones suelen ocurrir en puntos dbiles de
las paredes colnicas (capas musculares), por donde los
vasos sanguneos nutricios perforan la pared muscular
y llegan a la capa submucosa.
La prevalencia de los divertculos colnicos aumen-
ta con la edad a partir de los 30 a 40 aos, y se hace
mayor en edades avanzadas donde puede afectar a
50 % de los ancianos.
La diverticulosis puede ser causada, en parte, por
una dieta pobre en residuos, pues se ha obtenido mejora
cuando el enfermo incorpora a la dieta alimentos con un
elevado contenido en fibra, puesto que el grosor de la
pared del colon es inversamente proporcional a la fuerza
de distensin intracolnica. La fibra diettica protege
al colon del desarrollo de divertculos al aumentar la
masa fecal, as como su dimetro, disminuyendo la
presin intraluminal.
En general, los divertculos suelen ser asintomti-
cos, en ocasiones, pueden generar cuadros diarreicos,
de constipacin y de dolores abdominales que ocurren
por acmulos de materia fecal dentro de los divertcu-
los, sepsis, procesos inflamatorios, ulcerndolos y, en
algunos casos ms graves, provocando hemorragias y
perforaciones.
El tratamiento mdico persigue la desaparicin de
los sntomas y prevenir las complicaciones. Para esto se
recomiendan dietas ricas en fibra y preparados a bases
de fibra diettica tanto soluble como insoluble, para
normalizar el trnsito intestinal y la presin intraluminal
a partir de las propiedades de ambos tipos de fibra, as
como ciclos peridicos con sulfa no absorbibles para
disminuir el tenor bacteriano del colon y prevenir las
crisis de diverticulitis.
Sndrome de intestino irritable
Es un trastorno funcional, la Asociacin America-
na de Gastroenterologa lo define como un sndrome
donde existe una combinacin de sntomas crnicos y
recurrentes, no explicados por anormalidades bioqu-
micas o estructurales, atribuido al intestino y asociado
con sntomas de dolor, trastornos de la defecacin o
sntomas de inflamacin y distensin. Predomina en
mujeres adultas en una proporcin de 2:1 respecto a
los hombres.
La etiologa del sndrome es desconocida, pero
se conoce que en su aparicin influyen el contenido
de fibra en la dieta, las alteraciones psicolgicas y la
tensin emocional.
Los sntomas ms importantes del sndrome de in-
testino irritable son el dolor abdominal y la alteracin
del ritmo de evacuacin, que suelen ser constantes.
Predomina el estreimiento con heces caprinas y moco,
alternando con brotes diarreicos.
Independiente de las medidas farmacolgicas,
como la utilizacin de los espasmolticos intestinales,
la fibra diettica ha mostrado ser eficaz al mejorar los
sntomas, tanto en la fase de estreimiento como en
la de la diarrea, por lo cual se aconseja aumentar su
contenido en la dieta.
Constipacin crnica habitual
La constipacin o estreimiento se define como la
evacuacin de heces muy secas, escasas e infrecuentes.
Se seala que es un trastorno neuromuscular, multifac-
torial, que determina un nmero de deposiciones inferior
a una cada 72 h o con un peso inferior a 35 g/da, aunque
en las mujeres se considera como normal que el peso
de las heces en cada defecacin est entre 5 g y 35 g.
Segn el Comit de Roma, se considera que un indi-
viduo es constipado cuando presenta estas condiciones:
Dificultad para evacuar el intestino en 25 % o ms
de las deposiciones.
Evacuacin incompleta en 25 % o ms de las de-
posiciones.
Presencia de heces duras en 25 % o ms de las
deposiciones.
Menos de tres deposiciones semanales.
Existen mltiples causas patolgicas que pueden
provocar estreimiento (tumores intestinales, enfer-
medades metablicas, trastornos motores, entre otras),
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
pero la ms comn es el dficit de fibra en la dieta, que
conduce al llamado estreimiento crnico habitual.
Siempre que se hayan descartado otras causas del
estreimiento crnico habitual, el tratamiento debe
basarse en consejos dietticos, ejercicio fsico, tranqui-
lizantes y explicarle al paciente que el estreimiento no
es una enfermedad, que defecar tres veces por semana
no es patolgico y que con incrementar la ingestin de
fibra se resuelve el problema o al menos se mejora el
cuadro clnico.
La funcin teraputica de la fibra en el estreimiento
radica en que evita el atasco fecal y la formacin de un
fecaloma en el recto integrado por heces deshidratadas,
que no puede ser expulsado.
Enfermedad inflamatoria crnica del intestino
Entre las enfermedades inflamatorias crnicas del
intestino se conocen la enfermedad de Crohn, la colitis
ulcerosa y la colitis indeterminada, las que tiene en
comn que son enfermedades de distribucin mundial,
de etiologa desconocida y multifactorial, de carcter
crnico y que cursan tpicamente en brotes. Sus ma-
nifestaciones clnicas suelen ser diarreas lquidas con
abundantes flemas y muy escasas estrias de sangre,
dolores abdominales, fiebre y manifestaciones extra-
intestinales asociadas.
En trabajos recientes se aconseja el uso de la fibra
diettica en pacientes con colitis ulcerosa, ya que se
plantea que en estos existe un defecto en la oxidacin
de los cidos grasos de cadena corta por el colonocito,
por lo que varios estudios han sugerido que los cidos
grasos de cadena corta y especialmente el butirato,
desempean una funcin importante en la mejora de
los sntomas de la colitis ulcerosa cuando se producen
en cantidades suficientes, como consecuencia de la
ingestin de gran cantidad de fibra diettica.
Fibra diettica y enfermedades extradigestivas
El inters actual y cada vez ms creciente por el uso
de la fibra diettica en la prctica clnica, se justifica
tambin por la utilidad que tienen en la prevencin
de enfermedades cardiovasculares y endocrinometa-
blicas que afectan al hombre contemporneo. Entre
las primeras, se encuentran coronariopatas, vrices y
ateroesclerosis; entre las segundas, diabetes mellitus,
hiperlipidemias y obesidad.
Estudios epidemiolgicos reportan la estrecha vin-
culacin que existe entre los niveles altos de colesterol
srico y las enfermedades cardiovasculares, procesos
relacionados con el rgimen diettico de la poblacin
en estudio.
477
Nuevas teoras consideran que la hipercolesterole-
mia y las afecciones arteriales son secundarias a una
deficiencia de fibra diettica en la alimentacin. Keys
y colaboradores compararon los diferentes tipos de
fibra y en 1977 fueron los primeros en demostrar que
la fibra diettica (pectina) presenta un efecto hipoco-
lesterolmico. En los pacientes tratados con pectina se
logr obtener una reduccin significativa de los niveles
sricos de colesterol.
La Federacin de la Sociedad Americana de Bio-
loga Experimental seala que las fibras solubles tales
como la pectina, la goma guar y otras, reducen el co-
lesterol srico y las lipoprotenas de baja densidad del
colesterol sin disminuir la concentracin de lipoprote-
nas de alta densidad, efectos influenciados por varios
factores como la concentracin inicial de colesterol
srico, la dosis de fibra, los tipos de fibra y la presencia
de cidos grasos saturados y colesterol en la dieta. Por
otro lado, las fibras insolubles, como las que se utilizan
en la elaboracin del pan blanco y la celulosa, tienen
poco efecto sobre el colesterol srico. Generalmente
los niveles de colesterol pueden caer entre 5 % y 15 %
con la ingestin de fibras solubles.
Los mecanismos por los que la fibra diettica
disminuye los niveles de colesterol srico son poco
conocidos, pero se sealan como probables:
El colesterol se adhiere a la fibra y esta retarda su
absorcin intestinal.
Los cidos biliares se unen a la fibra y se eliminan
en las heces. El hgado, para sintetizar nuevos cidos
biliares, utiliza ms colesterol plasmtico.
Las fibras solubles se fermentan a nivel del colon,
formando cidos grasos de cadena corta y otros
productos que inhiben la sntesis heptica de co-
lesterol.
La fibra desempea un rol importante en el meta-
bolismo de los carbohidratos al regular su absorcin,
lo que se ha identificado en las fibras de tipo soluble,
que tienen un alto poder de viscosidad e incrementan la
barrera de difusin para la glucosa en la pared intestinal,
con lo que disminuyen la velocidad de absorcin de la
glucosa y los niveles de glucosa srica posprandial,
tanto en individuos sanos como en diabticos.
La accin de la fibra sobre la cintica de los hi-
dratos de carbono no est esclarecida. Se plantea que
el glucagn y la somatostatina participan de manera
importante en ese proceso, que se puede afectar por
la composicin de la dieta. Recientemente se ha se-
alado que el efecto de la fibra diettica sobre la tole-
rancia de la glucosa se debe a su accin intraluminal.
Actualmente se necesita revisar an ms la relacin
478 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa
dieta-hormona en la diabetes mellitus y su efecto sobre
la tolerancia de la glucosa.
Los datos referidos acerca de las fibras, indican que
sus propiedades fisicoqumicas ejercen efectos de gran
importancia en el estmago, el intestino delgado y el
pncreas, pero se necesitan ms estudios para entender
los mecanismos por los cuales aminoran los niveles de
colesterol srico y la respuesta glucmica, y retrasan la
absorcin de los nutrientes.
Recientemente en el Instituto Nacional de Gastroen-
terologa, se ha desarrollado un nuevo uso teraputico
de la fibra, sobre la base de sus propiedades fisico-
qumicas y estudios realizados in vivo e in vitro, que
demuestran la capacidad de la fibra para disminuir los
niveles de cidos biliares en la luz gstrica e intestinal,
con lo que protegen la mucosa digestiva contra la accin
agresiva de estos.
Fibra diettica y nutricin enteral
De igual forma que en otros campos de la medicina,
el estudio de la fibra diettica est alcanzando un no-
table inters en cuanto a su utilizacin en la nutricin
enteral, principalmente del paciente crtico, de hecho,
constituye una va de investigacin de plena actualidad.
Hasta la actualidad, la mayor parte de los conoci-
mientos de los efectos combinados de la nutricin ente-
ral y la fibra diettica proviene de estudios en animales,
son escasos los realizados en seres humanos, pero sus
ventajas tericas hacen que despierten mucho inters.
Ya nadie duda de los beneficios de la nutricin ente-
ral suplementada con fibra diettica en padecimientos
como constipacin, diarreas, enfermedades del colon,
sndrome de intestino corto, diabetes y todas las enfer-
medades que alteran la barrera intestinal y contribuyen
a los trastornos de la flora bacteriana.
Los productos comerciales de nutricin enteral
suplementados con fibra diettica son una mezcla de
polisacridos celulsicos y no celulsicos provenientes
de la soja, los que tienen generalmente 30 % de fibra
soluble y 70 % de fibra insoluble.
La diarrea es un sntoma habitual en el paciente
crtico, que puede ser provocada por mltiples causas.
Se plantean tres mecanismos a travs de los cuales la
fibra diettica puede disminuir la diarrea: su capaci-
dad de absorber agua y sodio, la modificacin de la
velocidad del trnsito intestinal que estas provocan y
su capacidad para restituir la funcin de barrera de la
mucosa intestinal.
Otro inconveniente del paciente crtico es la hi-
perglucemia, que es una complicacin metablica de
la nutricin artificial. La fibra diettica puede reducir
la hiperglucemia. El mecanismo de accin parece ser
el enlentecimiento del vaciamiento gstrico y de la
absorcin de los carbohidratos por el aumento de la
viscosidad, lo que a su vez provoca que haya un aporte
ms lento y constante de glucosa al torrente sanguneo.
El uso de carbohidratos complejos en altas dosis y
las dietas altas en fibra han provocado un aumento de la
provisin energtica y de acciones trficas intestinales
en el sndrome de intestino corto con colon presente.
La produccin de cidos grasos de cadena corta no se
ha podido determinar exactamente. El valor energtico
estimado de los carbohidratos fermentados es de unas
3 kcal/g de fibra fermentada.
Otra utilidad de la fibra diettica en el paciente
crtico es que puede formar parte de su nutricin en-
teral, en pequeas cantidades, en los casos en que las
necesidades de energa y nutrimentos tengan que ser
satisfechos necesariamente por va parenteral para
mantener la integridad de la barrera intestinal y evitar
el trastorno de la flora bacteriana, que constituye una
temible complicacin en estos pacientes.
La capacidad de la fibra diettica de adsorber o
depletar minerales compromete la nutricin?
Un problema que ha preocupado a los investigadores
es la capacidad que se le confiere a la fibra de depletar mi-
nerales que son esenciales para una nutricin adecuada.
Se dice que la absorcin de minerales como calcio,
hierro, cobre, fsforo, magnesio y cinc, desciende con
la ingesta de grandes cantidades de fibra diettica.
Las pectinas y las hemicelulosas tienen fitatos, cido
urnico, cido oxlico y lecitina capaces de fijar iones
divalentes.
El hierro forma complejos con los fitatos al igual
que el calcio y el magnesio que compiten todos por
los sitios de unin del cido ftico y forman sales que
neutralizan el fosfato.
Algunos estudios reportan incremento de la excre-
cin fecal de minerales despus de un aumento agudo
de la ingestin de fibra diettica en adolescentes (el
doble de la ingesta usual), pero que, no obstante, los
niveles sricos de los minerales no cambiaron. Hay
investigaciones que sugieren que una ingesta diaria de
32 g de fibra diettica y 2 g de cido ftico, no tiene
efecto adverso en el balance mineral.
El cuerpo humano es capaz de adaptarse a una inges-
ta continuada relativamente elevada de fibra diettica,
mediante un mecanismo fisiolgico compensatorio que
regula el balance normal de entrada y salida de mine-
rales (al menos del calcio y el cinc, y probablemente
de otros) en pocas semanas despus de comenzar una
dieta elevada en fibra diettica mediante un incremento
de la absorcin intestinal.
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
En las dietas que proveen suficientes cantidades
de minerales y elementos trazas, una disminucin de
la absorcin de alguno de estos no puede influir en el
balance mineral del organismo. La disminucin de la
biodisponibilidad mineral puede ser un problema solo
cuando la ingestin de minerales es inadecuada o margi-
nal, entonces s un consumo adicional de fibra diettica
puede ejercer efectos negativos sobre la nutricin.
Atencin especial se debe tener sobre los grupos de
riesgo como son los nios preescolares y adolescentes,
que presentan un crecimiento rpido y, por tanto, ne-
cesitan una mayor cantidad de minerales, as como los
nios de familias con escasos recursos econmicos.
Un tema muy debatido es si las dietas elevadas en
fibra son seguras para los nios, ya que ellos tienen
menor capacidad gstrica que el adulto, por lo que el
alto contenido de fibra diettica puede comprometer
la ingesta de energa y nutrimento; por esta razn y
porque la densidad energtica de los alimentos con gran
contenido en fibra es baja, pudiera resultar inadecuada
la ingesta energtica y comprometer el crecimiento y
desarrollo normal del nio.
Mc Clung y colaboradores trataron durante seis
meses con suplemento de fibra a nios constipados y
con encopresis. La ingestin diaria de fibra diettica
fue de 9 g/da a 18 g/da. Los nios fueron seguidos
con estudios de capacidad total de fijacin de hierro,
hierro srico, ferritina, cobre, calcio, fsforo y vitamina
E. Todos los niveles sricos permanecieron invariables
con excepcin de la ferritina que se increment en
50 % de los nios al final del estudio.
Basados en los beneficios que puede tener para la
salud de los nios una adecuada ingestin de fibra die-
ttica, Williams y colaboradores midieron los efectos
hipocolesterolmicos de la fibra soluble, suministrando
a 50 nios sanos entre 2 aos y 11 aos, durante tres
meses, una dieta baja en grasa total, grasa saturada y
colesterol. A la mitad de la muestra se le suministr un
placebo y a la otra mitad psyllium, que contena 3,2 g de
fibra soluble. A las 12 semanas hubo una reduccin del
colesterol, lipoprotena de colesterol de baja densidad,
y un incremento de las lipoprotenas de colesterol de
alta densidad, que fue ms significativo en el grupo con
elevada ingestin de fibra diettica.
En los nios cuya alimentacin est basada en
la ingestin de cereales enteros y pan integral, y un
consumo alto de protena animal, no habr dficit de
absorcin de cinc y, por tanto, ni baja talla, ni anemia
ferripriva porque el consumo de carne animal aumenta
la disponibilidad del hierro hem.
Los nios vegetarianos pueden tener los ms altos
niveles de ingestin de fibra diettica y no es comn en
479
ellos la anemia ferripriva, quizs a causa de los elevados
niveles de vitamina C que incrementan la absorcin del
hierro de la dieta.
En conclusin, en nios con una adecuada ingestin
de nutrimentos, una ingesta moderada de fibra diettica es
ms un promotor de salud que un agente causante de dao.
Recomendaciones de consumo de fibra
diettica
Durante aos se han hecho estudios para determinar
las cantidades recomendables de fibra diettica que
deben consumirse para mantener una salud adecuada. A
continuacin se ofrecen las recomendaciones de cuatro
instituciones dedicadas a estos estudios.
Food and Drug Administration basa las recomen-
daciones de consumo de fibra diettica en la energa
consumida, sin hacer distincin entre nios y adultos.
Para una dieta de 2 000 kcal/da se recomienda 25 g,
para 2 500 kcal/da se recomienda 30 g, o sea, alrededor
de 12 g por cada 1 000 kcal.
La USD a Food Guide Pyramid estima que la can-
tidad de fibra debe de estar basada en el nmero de
comidas y el tamao de la porcin. Para ingestas entre
2200 kcal/da y 2 800 kcal/da se recomienda de 32 g a
40 g de fibra. Para los nios prescolares que consumen
1 600 kcal/da, la ingesta sera de 19 g.
La American Health Foundation propone durante la
infancia y la adolescencia una ingestin de fibra en una
cantidad igual a la edad ms 5 g/da, y la recomendacin
mnima es de 8 g/da a la edad de 3 aos.
La American Academy of Pediatrics recomienda
una ingesta de 0,5 g/kg de peso corporal hasta los
10 aos, para determinar la cifra diaria de consumo de
fibra, esto es equivalente a sumar la edad ms 5 g/da,
sin embargo, para los adolescentes de ms edad estas
cifras resultan ms bajas que lo recomendable.
Las recomendaciones de la American Health Foun-
dation tambin sugieren un rango entre 5 g y 10 g
ms la edad, por da, que representa un nivel seguro y
tolerable para la mayora de los nios de acuerdo con
los conocimientos actuales. La ingesta de acuerdo con
la edad ms 10 g/da es similar a la recomendacin de
12 g por cada 1000 kcal ingeridas, que sugiere la Food
and Drug Administration.
Tambin hay recomendaciones basadas en el tipo
de fibra diettica, y la relacin entre las fibras soluble
y las insolubles es de 1:3.
Para una mejor orientacin y tratamiento de estos
datos en la prctica clnica, se debe conocer el contenido
de fibra diettica de algunos alimentos (Tabla 53.3).
480 Parte IV. Nutricin en gastroenterologa

Tabla 53.3. Contenido de fibra diettica de algunos alimentos

Alimentos Racin Energa Fibra
(kcal /racin) (g/racin)
Frutas
Mango 1 mediano 120 3,0
Pltano 1 mediana 42 3,4
Naranja 1 mediana 61 14,9
Meln 1/4 mediano 30 1,0
Manzana con piel 1 mediana 87 19,1
Toronja 1/2 mediana 41 11,8
Pia (conserva) 1 rodaja 33 3,8
Mandarina 1 mediana 60 10,4
Melocotn con piel 1 mediano 35 1,4
Vegetales
Habichuela 1/2 taza 15 1,0
Nabo 1/2 taza 17 1,6
Papa 1 mediana 76 9,5
Pepino 1/2 taza 8 0,4
Apio 1/2 taza 10 1,1
Lechuga 1 taza 3 5,2
Tomate 1 mediano 34 19,7
Berza 1/2 taza 3 2,3
Zanahoria 1 mediana 31 5,9
Col cruda 1 taza 24 30,4
Coliflor cocida 1/2 taza 15 18,7
Calabaza 1/2 taza 14 19,2
Maz 1/2 taza 20 1,6
Aguacate 1/2 mediano 240 2,2
Cebolla cocida 1/2 taza 15 1,4
Legumbres (grano drenado)
Frijoles colorados 1/2 taza 10 7,4
Lentejas 1/2 taza 124 18,7
Garbanzos 1/2 taza 120 12,2
Judas o alubias 1/2 taza 141 25,1
Chcharos amarillos 1/2 taza 138 13,3
Cereales
Pan blanco 1 rebanada 9 1,0
Pan integral 1 rebanada 14 4,6
Pan para hamburguesa 1 unidad 120 1,2
Pan para perro caliente 1 unidad 120 1,2
Trigo inflado 1 taza 54 1,1
Galletas saltines 1 unidad 17 0,1
Macarrones 1 taza 221 5,7
Espagueti 1 taza 310 2,2
Pastas integrales 1 taza 224 17,6
Corn flakes 1 taza 110 0,3
Arroz blanco grano largo 1 taza 240 1,6
Nueces y semillas:
Almendra 10 unidades 79 1,1
Man 10 unidades 105 1,4
Avellana 10 unidades 54 0,8
Rositas de maz 1 taza 54 1,0
Nueces 1/4taza 160 1,6
 Captulo 53. Fibra diettica y enfermedades digestivas
Efectos colaterales y reacciones
adversas de la fibra
Adems de interferir en la absorcin de algunos
minerales, el mayor problema asociado al incremento
de la fibra diettica en la dieta, ya sea alguna como
parte de los alimentos naturales o como suplemento en
productos industriales, son las molestias gastrointesti-
nales que provoca.
Cuando la ingestin de fibra se incrementa brusca y
significativamente, aparecen gases y distensin abdomi-
nal. Este efecto colateral es causado por la fermentacin
bacteriana de la fibra diettica. Los lactobacilos y las
bifidobacterias la degradan y dan lugar a la formacin
de cidos grasos de cadena corta, metano, dixido de
carbono, carbono e hidrgeno.
El incremento de los flatos y las molestias provoca-
das por los gases son las razones expuestas por algunos
pacientes para abandonar una dieta rica en fibra diet-
tica, estas molestias se pueden reducir si la ingestin
de fibra se incrementa gradualmente. Algunos pacientes
pueden aquejar severa constipacin si la ingestin de
lquidos es inadecuada.
Se han reportado casos de obstruccin colnica
con ingestas muy elevadas de fibra diettica que se
han provocado por el uso inapropiado de suplementos
dietticos que contienen fibra diettica, pero nunca
por la ingestin abundante de alimentos ricos en fibra
diettica. Gray plantea que con excepcin del trata-
miento para la constipacin, los suplementos de fibra
diettica purificada generalmente no son recomendados,
se prefiere que estos sean aportados por los alimentos.
Cmo incrementar la ingestin de fibra diettica
con la dieta? Para lograrlo hay que prestar atencin a
dos grupos de alimentos que aportan fibra a la dieta:
las frutas y vegetales, los panes y cereales.
La cantidad de fibra que los alimentos proporcionan
es muy variable porque se modifica en funcin de fac-
tores como clima, sol y grado de maduracin, por esta
razn, al consultar diferentes tablas de composicin de
alimentos, las cifras no son exactamente las mismas.
La leche y sus derivados, las grasas, las carnes, las
aves, el pescado y los huevos, no contienen fibra.
Para ajustarse a las recomendaciones de consumo
481
Consumir arroz y cereales integrales en lugar de la
variedad refinada.
Ingerir algn pan integral en el desayuno.
Ingerir frijoles al menos dos veces por semana.
Adicionar a la comida diaria un cuarto de taza de
salvado de trigo en caldos, jugos o salsas.
No cocinar demasiado las verduras. Cocinar al vapor
es un mtodo excelente para evitar que se degrade
la fibra.
Preferir las frutas frescas a los jugos de frutas.
Se recomienda, al ingerir dietas elevadas en fibra
diettica, asegurarse de suministrar suficiente cantidad
de lquido, ya que esta incrementa la retencin de agua
por el colon. Hay autores que recomiendan ocho vasos
al da, otros afirman que dos vasos de ocho onzas por
encima de la ingestin diaria normal son suficientes.
El contenido de fibra diettica de los alimentos es
un dato de creciente importancia en la nutricin mo-
derna, pero no hay un mtodo nico universalmente
aceptado para su determinacin, y muchas tablas de
composicin de alimentos dan valores de fibra cruda,
que es el residuo obtenido tras la extraccin de los
alimentos con ter, cido y lcali, y quedan solamente
fracciones de fibra insoluble (celulosa, hemicelulosa y
lignina), sin incluir las fibras solubles (pectinas, gomas
y muclagos). Debido al tratamiento drstico empleado
para la extraccin de la fibra de los alimentos, se pierde
cerca de 80 % de las hemicelulosas, de 50 % a 90 %
de lignina, y de 20 % a 50 % de celulosa. Como se
puede apreciar, el contenido de fibra est grandemente
subestimado y por esta razn, el concepto de fibra cruda
ha perdido importancia desde el punto de vista nutricio-
nal. Preocupados por esto, algunos investigadores han
modificado las tcnicas existentes para medir el total
de fibra diettica de varios alimentos, acercndose lo
ms posible a su contenido real, ya que es esencial para
valorar el potencial teraputico y los efectos preventivos
de la fibra diettica ingerida.
La utilizacin de estas tablas le permite al mdico
indicar a su paciente el tipo de fibra y la cantidad de
alimento recomendable. El porcentaje de fibra soluble
del total de fibra diettica por grupo de alimentos es:
32 % en