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Epilepsia

M. Murie-Fernndez, G. Garca-Casasola

CONCEPTO Y EPIDEM IOLOGIA

Una crisis epilptica es el conjunto de manifestaciones clnicas relacionadas con una descarga elctrica neuronal
cortical (en la superficie del cerebro) excesiva. La manifestacin clnica ms conocida de las crisis epilpticas es la
prdida brusca de la consciencia asociada a contracciones involumtarias de los msculos de las extremidades (crisis
tnico-clnica). Sin embargo, hay otros muchos tipos de crisis; trastornos auto limitados de la consciencia, del
comportamiento, de la actividad motora, de las emociones, del lenguaje o de cualquier otro tpo de funcin cortical.
Las crisis tienen un carcter autolimitado en el tiempo.

La epilepsia es una enfermedad en la que las crisis epilpticas recurren de forma peridica a lo largo del tiempo.
Por tanto, una nica crisis epilptica no suele ser suficiente para establecer el diagnstico de epilepsia.

La epilepsia es una enfermedad relativamente frecuente que afecta a un 0,5-1% de la poblacin general.

FISIOPATOLOGA

La base o sustrato de las crisis epilpticas es un fenmeno elctrico; descarga hipersincronizada de un grupo de
neuronas (foco epilptico) que se difunde o no a otras zonas del sistema nervioso.

La carga elctrica de la neurona en reposo depende de influencias sinpticas excitadoras e inhibidoras que reciben
de otras neuronas. Las influencias sinpticas excitadoras estn mediadas fundamentalm ente por el
neurotransmisor glutamato, mientras que las influencias sinpticas inhibidoras se relacionan especialmente con el
neurotransmisor gamma aminbutrico (GABA).

La hiperexcitabilidad neuronal es la consecuencia de u n desequilibrio entre la neurotransmisin excitadora e


inhibidora, a favor de la primera. Esto puede deberse a toma defecto de aporte de GABA, a un menor nmero de
sus receptores en las neuronas, o bien a toma exceso de glutamato.

En el electroencefalograma (EEG ), la despolarizacin paroxstica de las neuronas del foco epilptico se traduce en
la aparicin de ondas de alta frecuencia denominadas puntas. El freno que imponen a la actividad elctrica del foco
las neuronas inhibidoras circundantes se refleja en el EEG en forma de ondas de baja frecuencia que se intercalan
entre las puntas. El patrn EEG caracterstico de las crisis epilpticas es la alternancia punta-onda (flg. 12.4-1).

Despus de una crisis epilptica el paciente puede sufrir lo que se denomina fenmenos poscrticos, que se
corresponden desde el punto de vista flsiopatolgico con una prdida transitoria de la funcin del rea cerebral
afectada. Por ejemplo, despus de una crisis parcial motora, la extremidad involucrada puede permanecer partica
(paralizada) durante minutos (parlisis p o stictal de Tod d ). A sim ism o, tras una crisis generalizada compleja el
paciente puede permanecer en estado comatoso durante un rato hasta que se recupere la actividad normal de su
corteza cerebral. Es el denominado perodo poscrtico o postictal.

E T IO L O G A
Las causas ms frecuentes de epilepsia son las siguientes:

Epilepsia idioptica (de etiologa desconocido) un porcentaje considerable de enfermos epilpticos tienen un
componente gentico (5 0 % ) sin que existan lesiones o i^ n ic a s estructurales detectables mediante pruebas de
imagen con la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM ). No obstante, en estudios post
mrtem (mediante necropsia) s se pueden detectar lesiones histolgicas cerebrales.

Traumatismo craneo enceflico (TCE). Los TCE son una causa importante de epilepsia, sobre todo si se acompaan
de prdida de conocimiento. La epilepsia postraumtica se presenta en el 30% de los pacientes que sufren un TCE
con hemorragia y en el 15% de los TCE en los que existe fractura de los huesos del crneo. Puede ocurrir incluso
meses o aos despus del traumatismo.
Infeccin es del sistema nervioso central. Infecciones con o la meningitis, la encefalitis (generalmente de origen
vrico) o los abscesos cerebrales (v. cap. 12.6) pueden producir lesiones cerebrales residuales que favorecen el
desarrollo de epilepsia.

Enfermedades cerebrovasculares. Las lesiones vasculares isqumicas o hemorrgicas constituyen una de las
principales causas de epilepsia en las personas de ms de 65 aos.

Al igual que sucede con los TCE, las crisis epilpticas pueden suceder meses o aos despus de haber presentado
el accidente cerebrovascular.

Tumores cerebrales. Los tumores cerebrales (v. cap. 12.7) se asocian a crisis epilpticas en casi la mitad de los
casos y muchas veces estas son refractarias al tratamiento.

Malformaciones de la corteza cerebral. Hay un gran nmero de malformaciones cerebrales que se asocian a
epilepsia. Entre ellas se encuentran algunos tipos de displasias de origen gentico, malformaciones asociadas a
alteraciones vasculares o procesos infecciosos o isqumicos que se producen durante el perodo embrionario o
durante el parto (p. ej., parlisis cerebral infantil).
CLASIFICACIN Y MANIFESTACION ES CLNICAS DE LAS CRISIS EPILPTICAS

Las crisis epilpticas se clasifican en funcin de sus manifestaciones clnicas y de la afectacin o no del nivel de
consciencia (fig. 12.4-2). Crisis parciales o focales Se producen con o consecuencia de descargas neuronales
corticales de una zona con aeta. Dependiendo de la zona cortical cerebral en la que se origine la crisis, las
manifestaciones clnicas de las crisis parciales pueden ser;

Motoras. Contracciones musculares sostenidas (tnicas) o repetitivas y rtmicas (clnicas) que suelen afectar a
grupos musculares restringidos (extremidad superior, extremidad inferior, cara, etc.).

Sensitivas. Generalmente en forma de parestesias (sensacin de hormigueo) en alguna regin del cuerpo.

Sensoriales. Alucinaciones visuales, auditivas, olfatorias, acsticas. Si las descargas una vez iniciadas se propagan
al resto del cerebro, hablam os entonces de crisis parciales secundariamente generalizadas (p. ej., alteracin
sensitiva seguida de una crisis motora con afectacin de las cuatro extremidades).

Esta clasificacin de las a isis parciales debe completarse con la afectacin o no del nivel de consciencia, de forma
que tenemos crisis simples cuando no hay alteracin de la consciencia, y crisis complejas cuando sta s existe.

Crisis generalizadas

El dato comn de las crisis generalizadas, como hemos comentado, es la prdida de conocimiento asociada a otras
manifestaciones bilaterales y simtricas. Las dos formas ms caractersticas son las crisis tnico-clnicas {Grand m
al) y las crisis de ausencias {Petitmal) :

Crisis tnico-clnicas generalizadas (G rand m al). Duran entre 1 y 10 min, aunque el perodo poscrtico puede
conllevar ms tiempo.

Se caracterizan por:

) Prdida de la consciencia.

> Fase tnica. En esta fase tiene lugar una contraccin brusca de la musculatura (extremidades, tronco, cara), lo
que se manifiesta por la emisin de im sonido agudo debido a la salida brusca del aire de los pulmones por la
contraccin muscular, y tambin cianosis (por la contraccin persistente de la musculatura respiratoria).

El paciente adopta una postura antigravitatoria (opisttonos) y puede morderse la lengua por contraccin de los
msculos maseteros. ) Fase clnica. C on sacudidas musculares rtmicas. )

Fase poscrtica. Con relajacin muscular y recuperacin paulatina del nivel de consciencia.
Crisis de ausencias (Petit m al). Son episodios breves ( < 3 0 s) en los que cesa la actividad normal, la expresin
facial cambia y pueden aparecer movim ientos autom ticos sin que el individuo sea consciente de stos (p. ej.,
movim ien tos repetitivos de extrem idades superiores o inferiores). Despus de la crisis el enfermo recupera su
actividad normal sin confusin aparente.

Se entiende por estatus epilptico aquella situacin en la que las crisis se repiten con tal frecuencia que el paciente
n o se recupera entre ellas. Es una urgencia mdica que debe tratarse de forma inmediata ya que, sin tratamiento,
puede ocasionar la muerte del paciente.

FACTORES DESENCADENANTES

Cualquier circunstancia que disminuya el umbral convulsivo puede generar una crisis. Estos factores pueden
provocar crisis ocasionalmente en cualquier persona aunque, lgicamente, es mucho ms frecuente en enfermos
con epilepsia.

Entre estos factores se encuentran:

Alteraciones electrolticas: hiperpotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiponatremia.

Hipoglucemia.

Insuficiencia renal.

Insuficiencia heptica.

Fiebre elevada.

Frmacos: algunos antibiticos (betalactmicos, quinolonas), analgsicos, psicofrmacos (antidepresivos,


antipsicticos), etc.

Consumo excesivo de alcohol.

Drogas: cocana, anfetaminas.

Falta de sueo.

DIAGNOSTICO

La historia clnica es fundamental para el diagnstico de la epilepsia. Es muy importante conocer los medicamentos
que toma el paciente, sus antecedentes mdicos y el posible consumo de drogas.

El primer paso es diferenciar si se trata realmente de una crisis epilptica o de alguno de los cuadros que pueden
producir tambin sntomas neurolgicos transitorios, como los sncopes (tabla 12.4-1) (v. cap. 6 .7 ), los accidentes
cerebrovasculares, las alteraciones hidroelectrolticas, etc.

El diagnstico del tipo de crisis es principal ente clnico, aunque en ocasiones necesitemos pruebas
complementarias para discriminar el origen focal o generalizado de una crisis. Ante una posible crisis epilptica es
preciso realizar las siguientes pruebas complementarias;

Estudio analtico y bioqumico para descartar alteraciones hidroelectrolticas o hipoglucemia.

TC craneal o RM cerebral para valorar posibles lesiones estructurales cerebrales (p. ej., tumores cerebrales).

EEG para comprobar la existencia de actividad epilptica neuronal caracterstica.