ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

PSIK STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Sri Hariyanti

Tempat Praktik : R. Flamboyan
Tanggal : 16-18 April 2015

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. E Suku : Jawa
Umur : 58 th Pendidikan : SD
Jenis kelamin :P Pekerjaan : IRT
Alamat : jl. Merbabu, Lama bekerja : -
RT.17 Tanggal mrs : 15 April 2015
Tanggal pengkajian : 16 April 2015
Status perkawinan : Kawin Sumber informasi : klien, status
Agama : Islam klien, keluarga

II Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS
Nyeri dikaki kanan.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan ada luka dikaki kanan, awalnya seperti kutu air.
Keluhan dirasakan sejak 2 minggu sebelum MRS. Pada saat seperti kutu
air, klien membawa berobat ke puskesmas terdekat, namun luka semakin
hari semakin meluas dan bertambah keluar cairan. Karena melihat luka
yang tidak sembuh-sembuh, klien memutuskan untuk membawa ke
Rumah Sakit.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Klien mengaku telah menderita penyakit diabetes sudah 5 tahun yang lalu,
klien mengkonsumsi obat untuk diabetes setiap hari ( glibenamide satu
kali sehari), klien telah mengetahui makanan yang diperbolehkan dan yang
dilarang. Klien belum pernah mengalami luka yang seperti ini. Klien
mengatakan tidak ada orang tuanya yang menderita sakit yang sama, tidak
ada juga saudaranya yang menderita sakit tersebut.
Genogram:

Keterangan :
: perempuan
: Laki-laki
: perempuan meninggal
: Laki-laki meninggal
: garis keturunan
: tinggal serumah
: klien

4. Diagnose medic saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang

telah dilakukan.
diagnose medis ketika MRS : ulkus pedis dextra, DM type II
 hasil laboratorium : leukosit : 27.300
hemoglobin : 8,5
ht : 25,1
trombosit : 157.000
gds : 127
terapi : ceftriaxone 2 x 1 gr
ranitidine 2 x 1 a
metronidazole 3 x 500 mg
pct 3 x 500 mg
diet dm 2100 kkal
transfusi prc 1 kolf

III. Pengkajian Saat Ini (mulai hari pertama dirawat mahasiswa)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan.
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan
Klien mengatakan telah mengerti penyakitnya, karena klien telah
menderita sekitar 5 tahun yang lalu.

2. Pola nutrisi dan metabolic

Program diit RS:
Makanan yang diberikan di RS adalah diet DM 2100 kkal

Intake makanan :
Klien mengaku tidak dapat menghabiskan porsi makan yang
disediakan. Porsi makan tersisa seperempat saja.

Intake cairan :
Klien mengatakan banyak minum air putih, dalam 24 jam klien
dapat menghabiskan 1200-1500 cc.
 3. Pola eliminasi
A. Buang air besar
selama di rumah sakit, klien mengatakan belum ada BAB.
selama dirumah, klien teratur setiap pagi BAB
B. Buang air kecil
Klien mengatakan sering bak dimalam hari, sekitar 7-9 kali dalam
sehari.
Selama dirumah sakit klien bak terpasang cateter, warna jernih.

4. Pola aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah
Ambulasi/rom

0 = mandiri, 1=alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3= dibantu orang lain

dan alat, 4= tergantung total.

Oksigenasi :
Klien bernafas spontan, tidak menggunakan alat bantu pernafasan. Tidak
ada cyanosis, respiratory rate 18 kali permenit.

5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perasaan saat bangun tidur).
Klien mengatakan selama dirumah tidak mengalami gangguan tidur,
klien tidur malam mulai jam 21.00 sampai dengan jam 05.00. Klien
mengaku tidak pernah tidur siang.
 Selama di rumah sakit klien mengatakan hal yang sama, tidak
mengalami gangguan tidur.

6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi)
klien mengatakan tidak ada mengalami penurunan fungsi penglihatan,
pendengaran, pengecapan maupun sensasi. Klien dapat membaca
koran, dapat membedakan bau-bauan dan dapat membedakan rasa.

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
klien memandang bahwa sakitnya ini adalah ujian dari tuhan, dan
harus kuat menjalaninya. Klien selalu berdoa dan menyerahkan
segala yang terjadi kepada tuhan.

8. Pola seksualitas dan reproduksi

(fertilitas, menstruasi, kontrasepsi, dll)
Klien menikah pada usia muda ( delapan belas tahun) dan mempunyai
empat orang anak. Klien telah menopause pada usia 49 tahun.

9. Pola hubungan peran

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan)
Klien mempunyai hubungan komunikasi yang baik dengan anak-
anaknya maupun dengan keluarga yang lain. Menurut suami, klien
telah menjalankan tugasnya sebagai seorang ibu yang baik bagi anak-
anaknya. Biaya pengobatan pada klien ditanggung oleh jaminan
kesehatan.

10. Pola manageman koping-stress

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini)
 pada awalnya ( 5 tahun yang lalu) klien merasa belum terima dengan
sakit yang dideritanya sekarang ini, namun seiring berjalannya waktu
dan banyaknya informasi yang diterima, klien telah menerima
sakitnya dan berupaya mencegah komplikasi yang dapat terjadi.

11. Sistem nilai dan keyakinan.

(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
Klien selalu berdoa agar segera pulih dan lukanya segera sembuh.

IV. Pemeriksaan Fisik

(chepalocaudal) yang meliputi : inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Keluhan yang dirasakan saat ini.
Td : 130/90 mmhg n : 68 x/mnt
P : 18 x/mnt s : 36,9 0c
Bb/tb : 61 kg / 156 cm

Kepala : kulit kepala bersih, warna rambut sebagian putih dan sebagian
hitam, tidak teraba benjolan/lesi, tidak ada nyeri tekan.

Mata dan telinga ( penglihatan dan pendengaran)

A. Penglihatan
Kedua mata simetris, warna konjungtiva merah muda, sclera berwana
putih.
klien tidak mengalami penurunan fungsi penglihatan.
Visus : 6/6 dioptric
Sclera : tidak ada ikterik
Konjungtiva : tidak anemis
Nyeri : tidak ada
Kornea: jernih.
Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
B. Pendengaran
klien mengaku tidak ada penurunan pada pendengarannya.
Keluhan lain: tidak ada.

Hidung : tidak ada secret yang keluar dr hidung, hidung bersih, klien
dapat membedakan bau-bauan.

Mulut/gigi/lidah : klien selalu menjaga kebersihan mulut, klien

menyikat gigi dua kali sehari, gigi klien tidak utuh lagi, pergerakan
lidah klien normal.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Respiratory :
A. Dada : bentuk dada simetris, tidak terlihat benjolan, suara nafas
vesikuler, perkusi : sonor.

B. Batuk : klien mengatakan tidak ada batuk.

Karakteristik sputum : -

C. Nafas bunyi : vesikuler.

Sesak nafas saat ; tidak ada sesak nafas.
Tipe pernafasan : perut dada
Frekuensi nafas : 18 kali permenit.
Penggunaan otot-otot assesoris : tidak.
Fremitus: teraba getaran kiri dan kanan.
Sianosis : tidak ada cyanosis
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan lainnya.
Kardiovaskuler:
Riwayat hipertensi : tidak ada masalah jantung : -
Demam rematik : tidak ada
Bunyi jantung : lup-dup frekuensi: 68 x/mnt
irama : reguler
Kualitas: kuat mur-mur : -

Nyeri dada, intensitas : tidak ada palpitasi : tidak ada

Pusing : tidak ada cyanosis: -
Capillary refill : < 2 detik.

Riwayat keluhan lainnya : tidak ada

Edema/ lokasi : tidak ada grade : -
Hematoma , lokasi: tidak ada

Neurologis :
Rasa ingin pingsan/pusing: tidak ada
Sakit kepala : tidak ada lokasi nyeri : - frekuensi: -
Gcs ; 15 eye : 4 verbal: 5 motoric : 6
Pupil : isokor
Reflex cahaya : ada
Sinistra :+ cepat
Dextra :+ cepat
Bicara : baik lancar.
Komunikatif : baik
Keluhan lain : tidak ada
Koordinasi ekstremitas : Normal
Keluhan lainnya: tidak ada.
Integument.
Warna kulit: normal (sawo matang.)
Kelembapan : kering
Turgor : elastis
< 2 detik
Keluhan lainnya : terdapat luka dikaki kanan, luka exudate sedang,
warna luka kuning sedikit kehitaman, bengkak , nyeri

Abdomen :
Nyeri tekan : tidak ada.
Lunak/keras : supel, lunak
Massa : tidak teraba ukuran/lingkar perut : 98 cm
Bising usus : 12 kali permenit.
Asites ; tidak ada
Keluhan lainnya : tidak ada.

Muskuloskletal :
Nyeri otot/tulang: tidak ada .
Kaku sendi : tidak ada
Bengkak sendi : tidak ada
Fracture (terbuka/tertutup); tidak ada
Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Pergerakan terbatas,: tidak ada
Keluhan lain : tidak ada
Ekstremitas : ada luka dikaki kanan, klien mengeluhkan nyeri karena
luka tersebut, skala nyeri 4-5, nyeri akan bertambah berat bila luka
kaki digerakkan, durasi 5 menit. Untuk mengurangi rasa nyeri
tersebut klien berusaha untuk tidak menggerakkan kaki kanannya.
 Seksualitas :
Aktif melakukan hubungan seksual : klien mengaku libido berkurang
dan jarang berhubungan intim.
Penggunaan alat kontrasepsi: klien tidak menggunakan alat kontrasepsi
karena sudah menopause.
Masalah/ kesulitan seksual: -
Perubahan terakhir dalam frekuensi ; -

Wanita :
Usia menarche : 13 tahun lamanya siklus: 27 hr durasi: 7 hr
Periode menstruasi terakhir : umur 48 th. menopause: umur 49 th
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri: tidak pernah.
Pap smear terakhir : tidak pernah

Pria: -
Rabas penis : gangguan prostat;
Sirkumsisi: vasektomi :
Impoten : ejakulasi dini :

V. Program terapi :
terapi : ceftriaxone 2 x 1 gr
ranitidine 2 x 1 a
metronidazole 3 x 500 mg
pct 3 x 500 mg
diet DM 2100 kkal
transfusi prc 1 kolf
Pro debridement tanggal 16 April 2015
Hasil pemeriksaan penunjang dan laboratorium : ( cantumkan tanggal
pemeriksaan dan kesimpulannya)
hasil laboratorium :
tanggal 15 April 2015 : leukosit : 27.300
hemoglobin : 8,5
ht : 25,1
trombosit : 157.000 dan gds : 127

tanggal 16 April 2015 : leukosit : 17.500

hemoglobin : 10,4
ht : 30,9
trombosit : 145.000
gds : 144
HbA1C : 6,4

Samarinda, 16 April 2015

Sri Hariyanti
VI . Analisa Data
No Data penunjang Kemungkinan penyebab Masalah
1 Data subyektif : Lesi/luka dikaki kanan Nyeri
sakit dikaki kanan
saya
Ada luka dikaki kanan
saya

Data objektif :
ada luka dikaki
kanan,
klien mengeluhkan
nyeri karena luka
tersebut,
skala nyeri 4-5,
nyeri akan bertambah
berat bila kaki
digerakkan,
durasi 5 menit.
Untuk mengurangi
rasa nyeri tersebut
klien berusaha untuk
tidak menggerakkan
kaki kanannya

2 Data Subjektif :- Infeksi

Data Objektif :
terdapat luka dikaki
kanan,
luka exudate sedang,
 warna luka kuning
sedikit kehitaman,
bengkak ,
keluhan nyeri dengan
skala 4-5

3 Data subjektif : Luka diabetic Kerusakan

sakit dikaki kanan integritas jaringan

saya
Ada luka dikaki kanan
saya

Data Objektif
terdapat luka dikaki
kanan,
luka exudate sedang,
warna luka kuning
sedikit kehitaman,
bengkak ,
keluhan nyeri dengan
skala 4-5

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik ( luka dikaki kanan)
2. PK : Infeksi
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik:
perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
VIII. Rencana keperawatan
No Diagnosa Tujuan
1 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan Manajemen nyeri :
agen injuri fisik keperawatan dalam waktu
3 x 24 jam tingkat
kenyamanan dg KH:
Klien mengatakan
nyeri berkurang (skala 2-
3)
ekspresi wajah tenang
v/s dbn (TD 120/80
mmHg, N: 60-100 x/mnt,
RR: 16-20x/mnt)
Klien dapat istirahat
dan tidur
Administrasi analgetik :.
Intervensi
Kaji tingkat nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas
Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan.
Gunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
Kontrol lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
Kurangi presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis)..
Ajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi tindakan
pengurang nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter
bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.
Monitor penerimaan klien
tentang manajemen nyeri.
Cek program pemberian
analgetik; jenis, dosis, dan
 frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan,
rute pemberian dan dosis
optimal.
Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
muncul.
Evaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan gejala
efek samping.

2 PK : Infeksi Setelah dilakukan askep 3 Pantau tanda dan gejala

x 24 jam perawat akan infeksi primer & sekunder
menangani / mengurangi Bersihkan lingkungan setelah
komplikasi defsiensi dipakai pasien lain.
imun Batasi pengunjung bila perlu.
Intruksikan kepada keluarga
untuk mencuci tangan saat
kontak dan sesudahnya.
Gunakan sabun anti miroba
untuk mencuci tangan.
Lakukan cuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
keperawatan.
Gunakan baju dan sarung
tangan sebagai alat pelindung.
Pertahankan teknik aseptik
untuk setiap tindakan.
Lakukan perawatan luka dan
dresing infus setiap hari.
Amati keadaan luka dan
sekitarnya dari tanda tanda
meluasnya infeksi
Tingkatkan intake nutrisi.dan
cairan
Berikan antibiotik sesuai
program.
 Monitor hitung granulosit
dan WBC.
Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip.
Dorong istirahat yang cukup.
Dorong peningkatan
mobilitas dan latihan.
Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan gejala
infeksi.

3 Kerusakan Setelah dilakukan askep 3 Wound care

integritas 24 jam Wound healing Catat karakteristik
jaringanfaktor meningkat: luka:tentukan ukuran dan
mekanik: Dengan criteria kedalaman luka, dan
perubahan Luka mengecil dalam klasifikasi pengaruh ulcers
sirkulasi, ukuran dan peningkatan Catat karakteristik cairan
imobilitas dan granulasi jaringan secret yang keluar
penurunan Bersihkan dengan cairan
sensabilitas anti bakteri
(neuropati) Bilas dengan cairan NaCl
0,9%
Lakukan nekrotomi K/P
Lakukan tampon yang
sesuai
Dressing dengan kasa steril
sesuai kebutuhan
Lakukan pembalutan
Pertahankan tehnik
dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
Amati setiap perubahan
pada balutan
Bandingkan dan catat
setiap adanya perubahan pada
luka
Berikan posisi terhindar
dari tekanan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Ny. E umur : 58 th
No. Rm : ruang : R. Flamboyan

Hari/tgl No Implementasi Evaluasi Paraf

dx
Kamis
16 April I Mengkaji tingkat nyeri, durasi, S :
2015 lokasi dan yang dilakukan kaki kanan saya
untuk membuat nyeri masih sakit, tapi
berkurang sudah sedikit
Skala nyeri : 4-5, lokasi dikaki berkurang
kanan, nyeri akan bertambah Ada luka dikaki
bila kaki digerakkan, klien kanan saya
berusaha untuk menehan
pergerakan kaki untuk O:
mengurangi nyeri. Luka dikaki kanan
Ekspresi wajah
mengobservasi reaksi meringis
nonverbal dari Skala nyeri
ketidaknyamanan.
berkurang menjadi
Wajah klien meringis ketika
kaki digerakkan. 3-4

Menginformasikan kepada
A:
keluarga untuk membatasi
pengunjung. Nyeri berkurang.

mengajarkan teknik non

P:
farmakologis (relaksasi,)
untuk mengatasi nyeri. Lanjutkan
Klien berusaha untuk intervensi yang
memperagakan ketika klien ada.
menggerakkan kakinya.
 Memberikan obat analgetik:
paracetamol tab 500 mg
peroral.
16- II memantau tanda dan gejala S : -
infeksi primer & sekunder
April
2015 Menganjurkan keluarga untuk O :
selalu menjaga kebersihan
Luka dikaki kanan.
lingkungan
Bengkak dikaki
Menganjurkan keluarga untuk
kanan.
membatasi pengunjung .
Luka dengan
Mengajarkan ke klien dan
exudate sedang
keluarga mencuci tangan yang
benar. Warna luka kuning
sedikit kehitaman.
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan A:
keperawatan.
Infeksi tidak
Merawat luka dan dresing meluas
infus setiap hari.

Kolaborasi dengan tim medis P : lanjutkan dan

dalam pemberian antibiotik
pertahankan
(ceftriaxone 2 x 1 gr).
intervensi yang
Menjelaskan kepada keluarga
ada.
dan klien tentang tanda dan
gejala infeksi.

16 April III Mengkaji luka. S : ada luka

2015 dikaki saya
Melakukan perawatan luka
dengan mempertahankan Luka dikaki saya
teknik steril
keluar nanah
Mengatur posisi agar
terhindar dari tekanan.
O:
Luka dikaki kanan.
Bengkak dikaki
 kanan.
Luka dengan
exudate sedang
Warna luka kuning
sedikit kehitaman.

A : kerusakan
integritas jaringan
kulit.

P : kolaborasi
kepada tim medis
dalam perencanaan
debridement.
Pertahankan
intervensi yang
ada.

17 April I Mengkaji tingkat nyeri, durasi, S :

2015 lokasi dan yang dilakukan
untuk membuat nyeri
berkurang
Skala nyeri : 3-4, lokasi dikaki
kanan, nyeri akan bertambah
bila kaki digerakkan, klien
berusaha untuk menehan
pergerakan kaki untuk
mengurangi nyeri.
mengobservasi reaksi
nonverbal
kaki kanan saya
sakit, tapi sudah
benyak berkurang.
Ada luka dikaki
kanan saya
O:
Luka dikaki kanan
Ekspresi wajah
meringis
Skala nyeri
dari berkurang, 3
 ketidaknyamanan. A:
Wajah klien meringis ketika Nyeri ringan
kaki digerakkan.

Mengingatkan kembali P :
kepada keluarga untuk Lanjutkan
membatasi pengunjung.
intervensi yang
Mengingatkan kembali teknik ada.
non farmakologis (relaksasi,)
untuk mengatasi nyeri.
Klien berusaha untuk
memperagakan ketika klien
menggerakkan kakinya.

17 April II memantau tanda dan gejala S :

infeksi primer & sekunder
2015 O:
mengingatkan keluarga untuk Luka dikaki kanan
selalu menjaga kebersihan
Bengkak mulai
lingkungan
berkurang.
mengingatkan keluarga untuk
A:
membatasi pengunjung .
infeksi tidak
mengingatkan ke klien dan
meluas
keluarga mencuci tangan yang
benar.
P : pertahankan
Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan intervensi yang
keperawatan.
ada.
Merawat luka

Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian antibiotik
(ceftriaxone 2 x 1 gr).

17 April III Mengkaji luka S : ada luka

Klien telah menjalani operasi
2015 dikaki saya
pembersihan luka hari ini
 dikamar operasi Luka saya sudah
dibersihkan
Mengatur posisi agar
terhindar dari tekanan. dikamar operasi

O:
Luka dikaki kanan
terbungkus elastis
verban.

A : kerusakan
integritas jaringan
kulit.

P : Pertahankan
intervensi yang
ada.

18 April I Mengkaji tingkat nyeri, durasi, S :

2015 lokasi dan yang dilakukan kaki kanan saya
untuk membuat nyeri sakit, berkurang
berkurang sakitnya.
Skala nyeri : 3-4, lokasi dikaki Ada luka dikaki
kanan, nyeri akan bertambah kanan saya
bila kaki digerakkan, klien
berusaha untuk menehan O:
pergerakan kaki untuk Luka dikaki kanan
mengurangi nyeri. Ekspresi wajah
meringis
mengobservasi reaksi Skala nyeri
nonverbal dari berkurang 2-3
ketidaknyamanan.
 Wajah klien meringis ketika A :
kaki digerakkan. Nyeri ringan

Mengingatkan kembali
kepada keluarga untuk P :
membatasi pengunjung. Lanjutkan
intervensi yang
Mengingatkan kembali teknik
non farmakologis (relaksasi,) ada.
untuk mengatasi nyeri.
Klien berusaha untuk
memperagakan ketika klien
menggerakkan kakinya.

18 April II memantau tanda dan gejala S :

infeksi primer & sekunder
2015 O:
mengingatkan keluarga untuk Luka dikaki kanan
selalu menjaga kebersihan
Bengkak mulai
lingkungan
berkurang.
mengingatkan keluarga untuk
A:
membatasi pengunjung .
infeksi tidak
mengingatkan ke klien dan
meluas dan
keluarga mencuci tangan yang
benar. berkurang

Mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan P : pertahankan
keperawatan.
intervensi yang
Merawat luka ada.

Kolaborasi dengan tim medis

dalam pemberian antibiotik
(ceftriaxone 2 x 1 gr).

18 April III Mengkaji luka S : ada luka

Klien telah menjalani operasi
2015 dikaki saya
pembersihan luka hari ini
dikamar operasi Luka saya sudah
 dibersihkan
Mengatur posisi agar
dikamar operasi
terhindar dari tekanan.
kemarin

O:
Luka dikaki kanan.
Tidak ada pus
diluka.
Warna luka
kuning.

A : kerusakan
integritas jaringan
kulit.

P : Pertahankan
intervensi yang
ada.