TEMA MONOGRFICO
DIARREA CRNICA
Diarrea crnica en la infancia
B. Garca Hernndez, M.P. Prez Unanua y J.C. Roiz Fernndez
Centro de Salud Ciudad de los Periodistas I. Madrid.
L a diarrea es una de las causas principales de morbilidad y
mortalidad en los nios1. La mayora de los episodios son agu-
dos y autolimitados; sin embargo, segn la OMS, del 3 al 20% de
todos los episodios de diarrea evolucionan hacia diarrea crnica,
con incidencias que varan en los distintos pases2.
Definicin
El patrn de normalidad, en cuanto al nmero o aspecto de las de-
posiciones, va cambiando de forma fisiolgica segn el nio madu-
ra: es normal que las deposiciones del lactante sean ms frecuentes
y menos consistentes que las del escolar, y que en el nio de un
ao aparezcan restos alimentarios no digeridos. Debido a la amplia
variabilidad en la frecuencia y consistencia de las deposiciones en
el nio, la definicin de diarrea no es fcil. Con fines cientficos se
acepta como tal la emisin de tres o ms deposiciones lquidas en
un da, o de una cantidad de heces cuyo peso/da supere el consi-
derado como normal para la edad del nio (los lactantes normales
evacuan de 5 a 10 g/kg/da; el peso va aumentado con la edad y a
los 3 aos se considera normal un peso de 100-200 g/da, prximo
al del adulto).
En la prctica clnica, la diarrea est definida por el aumento en
la frecuencia y/o disminucin de la consistencia de las heces res-
pecto al patrn de normalidad de cada nio.
La diarrea es aguda si dura menos de 2-3 semanas, persistente si
lo hace durante 14 o ms das (OMS, 1988) y crnica cuando se
prolonga ms de 2 meses3.
Etiopatogenia
Los mecanismos fisiopatolgicos productores de la diarrea crnica
se mencionan en otro apartado de esta monografa (vase Defini-
cin y etiopatogenia).
El nmero de entidades que cursan con esta enfermedad es
muy amplio (tabla I). Algunas se deben a trastornos permanentes
(celiaqua), mientras que otras tienen carcter transitorio (intole-
rancia a protenas de leche de vaca, intolerancia secundaria a lacto-
sa). Las causas ms frecuentes de diarrea crnica en los nios var-
an con la edad. En el lactante los procesos ms frecuentes son la
intolerancia o alergia a las protenas de leche de vaca; en los nios
de 1 a 3 aos son frecuentes la diarrea crnica inespecfica y la en-
teritis viral prolongada, y entre los de 3 a 18 aos, la enfermedad
celaca, la deficiencia primaria de lactosa de comienzo tardo y la
enfermedad inflamatoria intestinal4.
Aproximacin diagnstica
El estudio etiolgico de un nio con diarrea crnica puede ser
muy lento y las pruebas, muy complejas. El diagnstico se basa en
la valoracin conjunta de la anamnesis, el examen fsico completo,
incluyendo la valoracin del estado de nutricin, y pruebas com-
plementarias (tabla II). Se establecer una sistemtica de estudio
TABLA I Clasificacin fisiopatolfica de las diarreas crnicas
Alteraciones en la luz intestinal
Insuficiencia pancretica
Sndrome de intestino contaminado
Defectos de las sales biliares
Alteracin especfica de digestin o transporte
Hidratos de carbono
Grasas
Sales
Vitaminas
Alteraciones inespecficas
Enfermedad celaca
Enteropatas inespecficas
Malnutricin energeticoproteica
Alteraciones de la motilidad
Malformaciones congnitas
Defectos de la inervacin
Sndrome posciruga
Sndrome de diarrea crnica inespecfica
Alteraciones de supuesto mecanismo inmunolgico
Defectos congnitos de la inmunidad
Reacciones adversas a alimento
Enfermedades inflamatorias intestinales
Alteraciones de la ecologa intestinal
Sndrome posgastroenteritis
Sndrome de diarrea grave rebelde
Tomada de Polanco Allue I. Manual de Gastroenterologa Peditrica3.
con el menor nmero de pruebas posibles y con la mayor rapidez,
a fin de evitar los efectos posibles de la malabsorcin.
La anamnesis detallada y la exploracin clnica son el primer es-
caln bsico para orientar el diagnstico. En algunos casos, y de
acuerdo a la sospecha clnica establecida, puede ser necesario rea-
lizar adems de la analtica bsica, otros estudios complementarios
ms complejos, como el de Van de Kamer, el test del hidrgeno en
aire espirado, el test del sudor, la fibroendoscopia, la biopsia intes-
tinal y otras tcnicas (vase Pruebas diagnsticas tiles en el estu-
dio del paciente con diarrea crnica en esta monografa).
En algunos casos el diagnstico debe apoyarse en una prueba
teraputica, bien de tipo farmacolgico o, con ms frecuencia, de
tipo diettico. La mejora, a veces inmediata, de la clnica tras la
dieta de exclusin (como sucede en la malabsorcin de azcares
y la intolerancia a las protenas de leche de vaca) permite realizar
el diagnstico definitivo de la enfermedad.
DIARREA CRNICA INESPECFICA
Tambin conocida como sndrome de colon irritable del nio o
diarrea del nio que comienza a caminar, aparece generalmente
entre los 6 meses y los 2 aos de edad de forma insidiosa y puede
persistir hasta los 5 aos5. A veces se inicia despus de una gastro-
enteritis aguda. Se atribuye a un trastorno de la motilidad intesti-
nal5,6. A pesar del trnsito relativamente acelerado, no existe evi-
dencia de malabsorcin, malnutricin ni deshidratacin. El cua-
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dro, generalmente intermitente y autolimitado, se caracteriza por
la emisin de 3-6 deposiciones diarias, mucosas, de color claro y
ftidas, donde a veces se detectan restos de alimentos no digeri-
dos. De forma tpica, la primera deposicin del da es voluminosa y
total o parcialmente formada, y se sigue de deposiciones ms pe-
queas y blandas que contienen moco y restos vegetales sin dige-
rir. Puede existir eritema perianal acompaante. Habitualmente,
no hay deposiciones durante la noche. La diarrea es de carcter in-
termitente y suele alternase con fase de deposiciones normales o
de estreimiento. Se exacerba con el estrs, como denticin o in-
fecciones respiratorias banales.
Son nios de aspecto sano que comen adecuadamente y desa-
rrollan una actividad normal. No hay repercusin en los parme-
tros antropomtricos. Con frecuencia son de carcter hiperactivo y
suele haber antecedentes familiares de trastornos intestinales fun-
cionales.
La evolucin puede complicarse por el intento de controlar la
diarrea siguiendo dietas hipocalricas, eliminando alimentos bsi-
cos, que repercuten negativamente en el crecimiento del nio. Su
curso es hacia la curacin espontnea.
Diagnstico
Debe basarse en el cuadro clnico caracterstico y en la normalidad
de los datos bsicos complementarios. El diagnstico diferencial
debe realizarse, fundamentalmente, con la giardiasis y el dficit
congnito de sacarasa-isomaltasa, que pueden ocasionar un cuadro
clnico semejante6.
Tratamiento
Es fundamental disminuir la ansiedad de los padres, hacindoles
comprender el carcter autolimitado y benigno del proceso, sin re-
percusin en el estado de nutricin del nio. Se debe promover
una dieta variada con carnes, pescados, verduras, leche entera y
disminuir los azcares simples en especial el exceso de sacarosa
y lactosa. Las harinas sin gluten no se deben mantener ms de una
a dos semanas, ya que podran enmascarar el diagnstico de enfer-
medad celaca3. En los casos graves de gran ansiedad familiar se
pueden utilizar ciclos cortos de loperamida.
MALABSORCIN DE HIDRATOS DE CARBONO
Los trastornos en la digestin y/o absorcin de los hidratos de car-
bono causan diarrea de tipo osmtico. Pueden ser defectos cong-
nitos o adquiridos. La forma adquirida es mucho ms frecuente.
Los sntomas tpicos de malabsorcin de los hidratos de carbono
son: diarrea acuosa explosiva y de olor cido acompaada de ruidos
hidroareos y eritema perianal. Se produce habitualmente disten-
sin abdominal, irritabilidad y flatulencia. El cuadro se puede
acompaar de nuseas, vmitos, deshidratacin, dolor clico y falta
de crecimiento.
Diagnstico
Se sospecha por la clnica, se confirma por las pruebas del labora-
torio (deteccin de cuerpos reductores en heces, medicin del pH
fecal y test del hidrgeno en aire espirado) y sobre todo por la me-
jora clnica y funcional con la dieta de exclusin del hidrato de car-
bono implicado7.
Clasificacin de los tipos de malabsorcin de hidratos
de carbono
1. Trastornos primitivos. Son raros. Se deben a un dficit enzi-
mtico congnito y los sntomas aparecen al introducir el hi-
TABLA II Diagnstico de diarrea crnica
Anamnesis
Edad, sexo
Antecedentes familiares
Cuadros respiratorios graves, patologa alrgica
Fibrosis qustica, enfermedad celaca, sndrome del intestino irritable
Situacin sociocultural y psquica del enfermo y su familia
Antecedentes personales
Tipo de alimentacin desde el nacimiento (ausencia o no de lactancia
materna, historia diettica detallada)
Existencia de infecciones sobreaadidas
Antibioterapia de amplio espectro utilizada frecuentemente
Cronologa de la diarrea
Tipo de comienzo (agudo o insidioso) y duracin de la diarrea
Nmero y caractersticas de las deposiciones, frecuencia diurna
o nocturna
Si existe alternancia o no con episodios de remisin o estreimiento,
vmitos, abdominalgia, hemorragias digestivas, distensin
abdominal
Sntomas extradigestivos
Existencia de fiebre, artralgias, astenia, bronconeumopata, anemia,
etc.
Examen fsico
Valoracin del estado nutricional
Peso, talla, relacin peso/talla, permetro craneal, permetro del brazo
y grosor del pliegue cutneo
Comprobar si hay alteracin de las mucosas, piel, faneras
Exploracin del abdomen
Inspeccin (ver si existe distensin abdominal), auscultacin (antes
de la palpacin), percusin, palpacin (visceromegalias; dolor difuso
o selectivo, superficial o profundo; masas o fecalomas)
Inspeccin de la regin anal y perianal
(eritema, hemorroides, fisuras o fstulas) y tacto rectal (en lactantes
se realiza con dedo meique, en nio mayor dedo ndice)
Auscultacin cardiopulmonar, tensin arterial, inspeccin
de la orofaringe y odos
Datos complementarios bsicos
Sistemtico de sangre y velocidad de sedimentacin globular
Perfil bioqumico, iones y equilibrio cido-base
Metabolismo del hierro (sideremia, ferritina, transferrina)
cido flico, protenas totales y albmina
Sistemtico de orina y urocultivo
Coprocultivo, parsitos en heces, virus (tres determinaciones)
Bsqueda de oxiuros (mediante el mtodo de la cinta de celofn)
drato de carbono. El diagnstico se confirma con la demostra-
cin de la falta de actividad enzimtica, entre ellos: a) dficit
congnito de sacarasa-isomaltasa; b) dficit congnito de lacta-
sa, y c) dficit de lactasa racial o de comienzo tardo, que es la
ms frecuente. Su incidencia es alta en sujetos africanos y
orientales y baja en caucsicos. A partir de los 3-5 aos de
edad disminuyen los valores enzimticos persistiendo un 5-
10% de actividad residual8. Gradualmente, el nio desarrolla
flatulencia, dolor abdominal y deposiciones poco ligadas tras la
ingestin de leche.
2. Trastornos secundarios. La intolerancia secundaria a disacri-
dos aparece con gran variedad de patologas del intestino delgado,
como: gastroenteritis aguda, sndrome postenteritis, ciruga gstri-
ca, enfermedad celaca, inmunodeficiencias, fibrosis qustica y
malnutricin. La ms vulnerable y la primera en alterarse es la lac-
tasa. Se afectan principalmente los nios menores de 2 aos, de
forma transitoria, con recuperacin completa despus de 3 o 4 me-
ses. La deficiencia de lactasa va asociada, a veces, con intolerancia
a las protenas de leche de vaca.
Tratamiento
Segn la gravedad del dficit, reduciremos o retiraremos de la die-
ta el azcar/es implicado/s. En lactantes menores de 3 meses bien
nutridos, con sospecha de malabsorcin de hidratos de carbono es-
t indicado sustituir la frmula adaptada por otra baja o exenta en
lactosa, sin sacarosa y con dextrinomaltosa. En los casos primarios
el tratamiento ser de por vida; en las formas secundarias suelen
ser suficientes 2 o 3 semanas.
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REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS
Se define como reaccin adversa a un alimento la respuesta clnica
anormal que se produce al ingerirlo, con independencia de que el
mecanismo de produccin sea una intolerancia o una reaccin de
hipersensibilidad o alergia.
En Espaa, los alimentos ms frecuentemente implicados son:
el huevo, el pescado y las protenas de leche de vaca9. Desde el
punto de vista patognico se distinguen dos grandes grupos de re-
acciones adversas a alimentos: a) alergia o hipersensibilidad, cuan-
do se producen por un mecanismo inmunolgico comprobado, se-
an o no mediadas por IgE, y b) intolerancia, cuando es desencade-
nada por un mecanismo patognico desconocido (metablico,
farmacolgico o idiosincrsico) es decir, no inmunolgico.
Las manifestaciones clnicas de las reacciones de hipersensibili-
dad a alimentos son sntomas cutneos agudos, que aparecen aisla-
damente en un 65% (eritema, exantema, urticaria y/o angioede-
ma), pueden ir asociados a sntomas gastrointestinales en un 12% o
sntomas respiratorios en un 8% (rinitis y/o asma bronquial). Los
sntomas gastrointestinales aislados se producen principalmente en
casos de alergia a la leche de vaca y huevo.
El cuadro clnico que se presenta con ms frecuencia en el lac-
tante es la intolerancia a las protenas de la leche de vaca (IPLV).
Sus principales caractersticas son que se inicia en los seis primeros
meses de vida, suele ser transitoria, ya que la mayora de los pa-
cientes van a tolerar la leche de vaca antes de los 2-3 aos de edad.
A veces aparece el cuadro despus de una gastroenteritis infeccio-
sa aguda. El comienzo de la sintomatologa puede ser de forma
aguda o subaguda10. Lo ms frecuente es la aparicin brusca de
vmitos y diarrea, inmediatamente o pocos das despus de la in-
troduccin de las protenas vacunas en la dieta. La diarrea que
aparece en el 74% de los casos es de intensidad variable, desde de-
posiciones blandas y voluminosas hasta explosivas, lquidas, muco-
sas y/o hemorrgicas. Los vmitos se presentan en el 70%, son ms
o menos intensos y pueden ser alimentarios o hemticos. De for-
ma excepcional, el sndrome puede debutar como un shock anafi-
lctico. Este proceso se ha descrito con ms frecuencia cuando se
realiza una prueba de provocacin con leche de vaca, tras un per-
odo de exclusin de la misma de la dieta. Por tanto, dicha prueba
debe realizarse siempre en medio hospitalario. La forma de pre-
sentacin subaguda puede manifestarse como una diarrea crnica
con estacionamiento ponderal, y un cuadro similar a la enferme-
dad celaca10.
Diagnstico
Debe basarse en la historia clnica y en las pruebas de provocacin.
Pueden ser de ayuda las pruebas cutneas por tcnica de prick y la
determinacin en sangre de anticuerpos IgE especficos, entre
otras. Las alteraciones en las pruebas analticas dependen del
tiempo transcurrido desde el comienzo de la clnica y de si se ha
producido deterioro o no en el estado de nutricin.
Tratamiento
El mejor es la prevencin. La lactancia materna es bsica para evi-
tar el cuadro, si es posible prolongarla hasta los 6 meses, para no
introducir las PLV en edades muy tempranas11. En el tratamiento
de la alergia/intolerancia establecida se deben utilizar frmulas se-
mielementales o de alto grado de hidrlisis que permitan el ade-
cuado desarrollo y crecimiento del nio intolerante12. Son hidroli-
zados derivados de PLV (casena, protenas sricas o mezcla de
ambas). Se caracterizan porque los pptidos que las componen tie-
nen un peso inferior a 5.000 Da, estn exentas de lactosa y los hi-
dratos de carbono son polmeros de glucosa con diferentes grados
de dextrosa. Los lpidos se aportan como triglicridos de cadena
media (MCT) y con una grasa que contenga cidos grasos esencia-
les.
ENFERMEDAD CELACA
La enfermedad celaca (EC) se define como una intolerancia per-
manente al gluten, que aparece en pacientes genticamente pre-
dispuestos13. Cursa con una lesin grave de la mucosa del intestino
delgado proximal que da lugar a una malabsorcin de nutrientes, y
ocasiona manifestaciones clnicas y funcionales variables, depen-
diendo de la edad y la situacin fisiopatolgica del paciente.
La frecuencia de la EC vara de unos pases a otros. En un estu-
dio de la ESPGAN, la incidencia media se estima en 1/1.000 naci-
dos vivos. Probablemente dicha incidencia se ver incrementada
en un futuro prximo, debido a un mejor conocimiento de la en-
fermedad y a la mejora en las pruebas de laboratorio.
Etiopatogenia
Son dos los factores implicados en la etiologa de la EC: los genti-
cos y los ambientales. El factor txico es la gliadina, protena que
se encuentra en las harinas de los cereales de trigo, avena, cebada
y centeno. Las harinas de arroz y maz no la contienen. El meca-
nismo por el cual el gluten es txico sigue siendo desconocido. La
predisposicin gentica se fundamenta en la alta incidencia de EC
en los familiares de estos enfermos y en que tan slo una minora
de los nios que toman harinas con gluten van a desarrollar la en-
fermedad. La herencia va ligada a genes del complejo mayor de
histocompatibilidad localizado en el cromosoma 6.
Clnica
Es heterognea. Hay distintos grupos de pacientes con distintas
caractersticas genticas e inmunolgicas. En funcin de los snto-
mas presentados, se distinguen diferentes formas clnicas:
1. Forma clsica. Es la forma de presentacin ms frecuente en
los nios. La sintomatologa se inicia entre los 2 y 5 aos de edad.
Suelen consultar por diarrea, vmitos, cambio de carcter, falta de
apetito y estacionamiento en la curva de peso. En la historia clnica
se recoge la introduccin de gluten entre los 5-6 meses seguida de
un intervalo libre de sntomas de duracin variable. El aspecto de
las heces constituye uno de los rasgos ms tpicos de la EC: se ca-
racterizan por ser pastosas, voluminosas, brillantes, adherentes, p-
lidas y ftidas. En la exploracin fsica el paciente presenta un as-
pecto triste e indiferente, pero irritable y hurao ante estmulos,
con hipotona muscular, palidez, escaso panculo adiposo, lengua
seca asociada a aftas bucales y cabellos ralos. El abdomen promi-
nente y las nalgas aplanadas completan el caracterstico hbito ce-
laco.
2. Formas pauci y monosintomticas (no clsicas). Son difciles
de diagnosticar porque la expresin clnica de la enfermedad est
muy atenuada, con sntomas escasos en intensidad y/o cuanta y,
en ocasiones, la clnica no se relaciona con el aparato digestivo (ta-
bla III). Por ello, en nios con retraso en el crecimiento, retraso
puberal, anemia ferropnica rebelde o hipoplasia del esmalte den-
tal, debemos descartar la enfermedad celaca.
Estas formas pueden manifestarse en cualquier poca de la vi-
da, pero son ms frecuentes en el nio mayor.
3. Enfermedad celaca silente. Es la que cursa varios aos de for-
ma asintomtica. Se da en familiares de primer grado de pacientes
celacos, por tanto, es necesario hacer un seguimiento clnico de
los mismos.
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TABLA III Sntomas extradigestivos en la enfermedad celaca Algunos autores han sealado la utilidad de la determinacin de
los valores sricos de los anticuerpos antigliadina (AAG) de clase
Hematolgicas
Anemia megaloblstica IgG e IgA16,17, los antiendomisio (AAE) de clase IgA, y los anti-
Ditesis hemorrgica cuerpos antirreticulina (AAR). Los AAG de tipo IgG son los ms
Anemia ferropnica
Endocrinometablicas sensibles, pero pueden ser positivos en otras enfermedades y en
Retraso del crecimiento individuos normales. Los AAG IgA son ms especficos (92-97%).
Retraso puberal
Tetania, raquitismo Los AAR y los AAE de tipo IgA son los ms especficos de EC.
Neurolgicas Son de utilidad: a) para confirmar la sospecha clnica en sus formas
Polineuropatas, cefalea activas; b) para buscar la EC entre los grupos de riesgo (silente, la-
Trastornos psiquitricos
Parestesias y depresin tente; c) para seguir al paciente celaco valorando el cumplimiento
seas de la dieta, y d) en caso de reintroduccin del gluten, para indicar
Raquitismo,
Osteoporosis el momento de realizar la biopsia.
Dolores seos
Fracturas espontneas Tratamiento
Otros
Alteracin del esmalte dental La piedra angular del tratamiento es una dieta exenta de gluten
Erupciones cutneas durante toda la vida, una vez confirmado el diagnstico. Es funda-
Abortos de repeticin
Esterilidad mental la colaboracin del paciente as como de sus familiares para
Anorexia intensa dar solucin a los problemas de orden psicolgico y prctico que
Artritis, acropaquias
pueden surgir a lo largo de la enfermedad.
En el planteamiento de la dieta para un enfermo celaco, hay
Es tambin la forma clnica de la EC, asociada a enfermedades que tener presente la situacin fisiopatolgica y las necesidades
autoinmunes (dficit de IgA, diabetes mellitus tipo 1, dermatitis nutritivas que suelen estar en relacin con la edad del paciente y la
herpetiforme, trombocitopenia autoinmune, anemia perniciosa) y etapa evolutiva de la enfermedad as como su gravedad. 
sndrome de Down.

4. Enfermedad celaca latente. La enfermedad existe pero no se Bibliografa

manifiesta. Son pacientes que consumen gluten, no presentan sn-
tomas y tienen una biopsia normal, que en otro tiempo anterior o
posterior ser anormal, y se recuperar con una dieta exenta de
gluten. Esta forma se da fundamentalmente en familiares de pri-
mer grado de enfermos celacos.
Diagnstico
Una anamnesis detallada, unida a un examen fsico cuidadoso, per-
mite establecer el diagnstico de sospecha en aquellos casos que
cursan de forma clsica. La biopsia de intestino delgado proximal
es el examen complementario obligado para establecer el diagns-
tico de la enfermedad. La ESPGAN (European Society of Pedia-
tric Gastroenterology and Nutrition) modific en 1990 los criterios
diagnsticos de la enfermedad aconsejando14: a) en los nios ma-
yores de 2 aos con biopsia tpica y respuesta clnica inequvoca al
tratamiento, slo una primera biopsia (hay autores que consideran
que este criterio puede sobrestimar el diagnstico)15; b) aconseja
realizar una segunda biopsia de control para confirmar la normali-
dad histolgica despus de una dieta sin gluten, en aquellos pa-
cientes que presentaran la forma silente o cuando la respuesta cl-
nica a la supresin de gluten de la dieta haya sido dudosa. Dicha
biopsia se realizar despus de los 6 aos de edad y tras haber esta-
do al menos 2 aos con dieta sin gluten15,16, y c) se sigue conside-
rando necesario realizar las tres biopsias (inicial, tras dieta exenta y
tras nueva exposicin al gluten de 3-24 meses, previa evidencia de
normalizacin histolgica de la mucosa) en los nios menores de 2
aos, as como en aquellas otras situaciones clnicas o anatmicas
dudosas.
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