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ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI

uciEEl
Una aproximacin basada en las evidencias

Alonso Gmez D. Md.


Exprofesor Asociado Departamento
Medicina Interna Universidad Nacional.
Vicerrector Acadmico y de Investigacin
Fundacin Universitaria Sanitas

Carlos A. lvarez Md.


Mdico Infectlogo Universidad
Nacional de Colombia.
Infectlogo Hospital San Ignacio

Alejandro Len Md.


Mdico Internista Universidad
Nacional de Colombia
Intensivista Fundacin
Hospital San Carlos
Los editores y colaboradores presentan temas de actualidad en los cuales los procedimientos y la
dosificacin de los medicamentos estn tomados de las recomendaciones actuales que aparecen
en la literatura universal. Por lo tanto, ante los posibles errores humanos o cambios en la medi-
cina, ni los Editores ni los colaboradores ni cualquier otra persona que haya participado en la
preparacin de esta obra garantiza que la informacin contenida en ella sea precisa o completa
y tampoco son responsables de los posibles errores u omisiones resultados con la informacin
obtenida. Sera recomendable recurrir a otras fuentes de informacin para tener certeza de que la
informacin en este escrito es precisa.

Esto es de partcular inportancia en relacin con los frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Sera recomendable tambin consultar a las empresas farmacuticas para conseguir informacin
adicional si es necesario.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI


Una aproximacin basada en las evidencias
2004 DISTRIBUNA LTDA.

ISBN:

Editores:
Alonso Gmez D.
Carlos A. lvarez
Alejandro Len

Diseo y diagramacin:
Esmeralda Riveros Silva
diseno@libreriamedica.com

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Alonso Gmez D.

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sin previa autorizacin escrita del editor.
El esfuerzo y la entrega de mdicos colegas hicieron posible terminar este proyecto.
Fotocopiarlo es una forma de irrespetarse y de irrespetar el trabajo y la dignidad de los
autores.
Gracias por su apoyo al adquirir un original. LA EDITORIAL.
PRLOGO

prlogo
Prlogo

Desde cuando iniciamos el ejercicio de la medicina crtica, hace un


poco ms de un cuarto de siglo, encontramos que el problema de las
infecciones es quizs uno de los mayores retos para el intensivista.

Nuestra evolucin ha sido guiada por los hallazgos de la literatura,


los cambios en sus tendencias y los resultados de nuestra prctica
clnica que, asociados a la actividad docente, nos han llevado al
convencimiento de la necesidad de implementar programas coherentes
de control y manejo de la patologa infecciosa, como uno de los
pilares del adecuado manejo de los pacientes crticos.

Nuestra ingenua aproximacin inicial que sugera una solucin


simplista al problema mediante el uso de agentes antimicrobianos
cada vez ms potentes, nos llev a situaciones frustrantes y al
convencimiento cada vez ms firme, de que este enfoque no solo era
insuficiente, sino que conllevaba riesgos importantes para nuestros
pacientes.

En este proceso de formacin, encontramos confirmaciones cada vez


ms contundentes en la literatura mdica de nuestras apreciaciones
al respecto y es as como hoy existe consenso sobre la necesidad de
establecer verdaderos programas de control de infecciones en las
unidades de cuidados intensivos.

Tambin fuimos ingenuos al comienzo de nuestra formacin al


pensar que la actividad anti-infecciosa era un proceso aislado

VII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

que comprometa exclusivamente al intensivista y a su paciente.


Por fortuna, el contacto acadmico permanente y el discernimiento
continuo que ste implica nos permiti comprender que se trataba
de una labor de equipo cuyo marco de accin se extenda a todo el
personal del servicio.

Desde los comienzos de la dcada del 80, el comit de infecciones del


Hospital San Juan de Dios, acertadamente dirigido por el Profesor
Jaime Saravia de la Universidad Nacional de Colombia, se aproxim
a nuestra labor y cre en nosotros la conciencia de trabajo de grupo
y la necesidad de contar con un desinteresado y efectivo apoyo de
personas que, como l, dedicaban su ciencia y conciencia a impulsar
un programa que, para la poca era visto ms como un intento de abrir
espacios individuales. Cmo estbamos de equivocados al comienzo,
al sentir que los programas de control no eran ms que procesos
incmodos de auditoria externa que buscaban imponerse a ultranza.

La juventud y la ignorancia son una mezcla explosiva. Confundimos


al comienzo un programa visionario, con una propuesta egosta. As,
apareci el continuo enfrentamiento entre los expertos infectlogos y
los prepotentes clnicos que caracteriz la dcada de los 80 y que
por fortuna culmin con una conceptualizacin mucho ms amplia del
trabajo asociado.

A partir de la clarificacin de las confusiones iniciales comenz una


enriquecedora labor que nos ha permitido ampliar cada vez ms
nuestros conocimientos y tratar de mejorar cada da en el manejo
directo de nuestros pacientes y de nuestros servicios.

Sin embargo, debo reconocer que en el centro del crecimiento acadmico


se encuentran nuestros alumnos quienes nos han suministrado esa
energa que atempera con los aos y as, nos mantienen en una
dinmica permanente.

El final de la dcada de los 80 coincidi con nuestra madurez conceptual


y as logramos establecer programas que, inicialmente estructurados
en el Hospital San Juan de Dios de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional, pudieron extenderse a otros centros como
la Clnica Santa Rosa de la Caja Nacional de Previsin social y a la
Clnica Palermo de Bogot. Estos programas, nos permitieron alcanzar
logros importantes que nos convencieron cada vez ms que el trabajo
integrado entre infectlogos e intensivistas era la mejor va para

VIII
PRLOGO

enfrentar la amenaza de las infecciones y de la resistencia creciente de


las bacterias a los antimicrobianos.

El segundo lustro de la dcada de los 90 determin la concrecin de los


conceptos de integracin. La rotacin de los residentes de infectologa
de la Universidad Nacional fue vista ahora como una oportunidad de
trabajo en conjunto y as, organizamos una propuesta de desarrollo
que persiste hasta el momento y que ha permitido el logro de
resultados efectivos, inicialmente en el Hospital San Juan de Dios y
luego en el Hospital San Carlos de Bogot y en la Clnica Palermo,
centros de entrenamiento de residentes de la Universidad Nacional de
Colombia.

En el manual que hoy ofrecemos, el lector encontrar nuestra


experiencia acumulada, el trabajo conjunto de varias generaciones
que se han logrado reunir alrededor del inters comn del tema de las
infecciones.

Los conceptos aqu emitidos, son el fruto de muchos aos de trabajo


y de innumerables sesiones de discusin en las que los viejos y los
jvenes hemos logrado una sntesis armnica que en la actualidad
orienta el ejercicio clnico en varias instituciones de nuestra ciudad.
En efecto, las directrices expuestas rigen el ejercicio en la UCI de la
Clnica Palermo bajo mi direccin; Carlos Prez lidera los programas
de infectologa del Hospital Militar y de la Clnica Marly de Bogot;
Carlos lvarez orienta estas actividades en el Hospital San Ignacio y
en el Hospital Simn Bolvar tambin de Bogot y recientemente, bajo
su direccin, el Hospital Santa Clara obtuvo reconocimiento nacional
al implementar en su Unidad de Cuidados Intensivos parte de este
programa estructurado en conjunto por nosotros. Gabriel Montenegro
y Alejandro Len tienen a su cargo el desarrollo de los programas
establecidos en el Hospital San Carlos y all han continuado el proceso
de integracin con los muchachos, liderados ahora por Jorge Corts
y Juan Carlos Torres quienes orientan al Benjamn Hernando Gmez.

Alonso Gmez.

IX
INTRODUCCIN

Introduccin
Introduccin

En los ltimos aos, la medicina ha realizado un gran avance


tecnolgico y teraputico, lo que se ha traducido en una mejor
capacidad para resolver los problemas de salud de la poblacin.

A pesar de estos notables avances en casi todos los campos de la


medicina, en el tema especfico de las infecciones, el panorama no es tan
alentador. Hemos avanzado en el desarrollo de nuevas y ms rpidas
estrategias diagnsticas y en la generacin de agentes antimicrobianos
cada vez ms potentes. Estos desarrollos, sin embargo, no han logrado
el xito esperado en el control de la infeccin.

Adems, el uso creciente de dispositivos vasculares, traqueales y


otros, en conjunto con la utilizacin indiscriminada de antibiticos,
han favorecido la aparicin de infecciones por grmenes resistentes,
caractersticamente alojados en los hospitales. Estas infecciones,
corrientemente denominadas Nosocomiales conllevan un aumento
en la morbilidad, la mortalidad y los costos hospitalarios. Estas
infecciones nosocomiales (IN) tienen particular importancia en las
unidades de cuidados intensivos (UCI), caracterizadas por una alta
concentracin de pacientes graves, de los cuales, entre el 16% y el
40% son afectados por una IN, cifra esta que supera en 3 a 5 veces la
ocurrida en los pisos regulares.(1).

El panorama actual dista mucho entonces de ser el esperado a partir


del desarrollo de los animicrobianos, hace ms de medio siglo. Quizs
un factor a considerar sea la creencia inicial de que estos agentes eran
la solucin al problema de las infecciones, lo que llev a implementar

XIII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

una estrategia de control basada en el desarrollo de molculas con una


accin bactericida cada vez ms potente y amplia. En la medida en que
esta estrategia no ofreci los resultados esperados, la ciencia mdica
tom conciencia de que la infeccin es el resultado de la interaccin
entre el germen, el medio y el hospedero y que una poltica centrada
exclusivamente en el empleo de antimicrobianos es, por decir lo
menos, insuficiente.

Por otro lado, la creencia, no fundada, en el xito de los antibiticos y


el riesgo progresivo de la infeccin para los pacientes, parecen haber
dejado en el mdico la nocin de que el balance riesgo beneficio se orienta
hacia el beneficio de administrar antimicrobianos, an en condiciones
en las que no se ha comprobado una infeccin. Esta difundida prctica
de utilizar estos agentes en forma liberal e indiscriminada no ha
logrado el control de la infeccin y por el contrario ha destapado la
Caja de Pandora de la resistencia bacteriana. Este fenmeno, que
se difunde como la amenaza de Andrmeda se ha sumado a la
problemtica que ahora nos toca enfrentar como clnicos.
Como practicantes de la Medicina Crtica, desde hace muchos aos
hemos tenido que enfrentar el problema de la infeccin en la UCI.
Durante todo este tiempo, hemos pasado por todas las teoras y todos
los antimicrobianos. Hemos visto Venir, No Vencer e Irse, mltiples
molculas que en sus comienzos aparecan como la solucin. Tambin
las hemos visto regresar renovadas, con modificaciones y adiciones
cargando siempre un estandarte diciendo que ahora s lleg la
solucin a la problemtica de la infeccin.

Por fortuna el avance mdico nos ofrece ahora conocimientos


ms integrales y una mejor comprensin que permiten disear
estrategias ms efectivas y menos frustrantes. En efecto, a partir de la
comprensin de la infeccin como fruto de la interaccin de mltiples
condicionantes que bien pueden resumirse en: Hospedero, Germen y
Ambiente, pudimos implementar, en nuestro servicio un programa
ms ajustado a la realidad de estos condicionantes. Este programa
integral, nos permiti, en la UCI del Hospital San Carlos de Bogot,
reducir sustancialmente la incidencia de IN y mantener, por debajo del
10% esta peligrosa complicacin, sin que se hubiera incrementado la
frecuencia de resistencia bacteriana en los ltimos 2 aos.

El principal impulso para escribir este manual fue precisamente el


haber encontrado una va ms lgica para enfrentar el problema de
la infeccin en la UCI y cuyas bases y estrategia deseamos compartir

XIV
INTRODUCCIN

con nuestros colegas. Es claro, por supuesto, que no podemos decir


que hemos logrado controlar esta amenaza, pero s hemos logrado al
menos detener por el momento su progresin, mientras que la ciencia
mdica nos aporta el conocimiento necesario para superarlo.

La estrategia utilizada en este manual.

En los ltimos aos hemos asistido al desarrollo de nuevas estrategias


educativas y de mejores herramientas para el anlisis de la informacin
disponible.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es en efecto una estrategia de


prctica mdica que se apoya en la pericia clnica, el paciente y la mejor
evidencia, para el manejo de los problemas de salud. Esta disciplina nos
ofrece, entre otras muy valiosas nociones, aquella de la mejor evidencia
para basar nuestras determinaciones clnicas. Cuando incursionamos
en esta muy atractiva disciplina logramos clarificar nuestros conceptos
y aprender a seleccionar, de entre la literatura disponible, aquella que
fuera ms til y veraz para nuestro ejercicio. Gracias a los escritos del
doctor David Sackett y sus asociados. Evidence based medicine)
logramos aprender a escoger aquella informacin Vlida, Importante
y Aplicable para basar nuestra prctica profesional. Ms tarde, los
aportes de Friedland y de Ebell complementaron nuestro aprendizaje.
Para escribir este manual, recurrimos a nuestro aprendizaje de MBE
y seleccionamos, para basar nuestras afirmaciones y discusiones, la
mejor evidencia disponible en la literatura.

El Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) es una tcnica educativa


moderna que ha venido reemplazando a la tcnica tradicional. El ABP
se basa en la presentacin de un problema muy cercano a la realidad
del ejercicio profesional y a partir de l, determinar las necesidades de
aprendizaje. Estas necesidades, convertidas en objetivos de aprendizaje,
permiten al alumno asumir un papel activo en la bsqueda, seleccin,
anlisis y aplicacin de la informacin requerida para resolver el
problema. Esta estrategia, utilizada ahora en la educacin de pre
y postgrado en prestigiosas universidades del mundo como son las
Universidades de Harvard, McMaster, Maastrich y otras muchas, nos
ha orientado para estructurar este manual. En efecto, partimos de
un problema clnico, establecemos los objetivos de aprendizaje, los
desarrollamos y luego los aplicaremos para la solucin del problema
(si es que logramos resolverlo!).

XV
INTRODUCCIN

DEDICATORIA
Dedicatoria

A la Tatcher, amiga y compaera solidaria, motor infatigable de


nuestro proyecto de vida.

A Erre, sntesis proyectiva del propsito de mejorar.

A nuestros pacientes, nuestros alumnos y nuestros colegas, quienes


nos han enriquecido por dcadas.

Alonso Gmez D. MD

XVII
NDICE DE AUTORES

NDICEDEAUTORES
ndice de Autores

Carlos Arturo Alvarez Jorge Arturo Corts


DTMH Mdico Infectlogo, Mdico Internista Infectlogo.
Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia
Profesor Departamento de
Medicina Interna Gilberto Fernndez Roa
Pontificia Universidad Javeriana Mdico Anestesilogo Intensivista
Jefe Unidad Infectologa Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital san Ignacio-Hospital Hospital San Carlos.
Simon Bolivar Unidad de Cuidados Intensivos
Clnica Palermo
Alexandra Avila Roncancio
Enfermera Fundacin Universitaria Alonso Gmez Duque
de Ciencias de la Salud. Exprofesor Asociado Departamento
Enfermera Coordinadora Unidad de Medicina Interna
Cuidados Intensivos Universidad Nacional.
Hospital San Carlos Vicerrector Acadmico y de
Investigaciones Fundacin
Alejandro Castro Sanguino Universitaria Sanitas
Ginecologa y Obstetricia.
Universidad Nacional de Colombia. Hernando Gmez Danies
Profesor. Dpto. Ginecologa y Mdico Universidad Nacional.
Obstetricia. Hospital San Carlos.
Universidad Nacional.
Mdico Intensivista. Clinica Gerardo Ernesto Guzmn S
Palermo e Instituto Mdico Internista Universidad
Materno Infantil Nacional de Colombia

XIX
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Mdico Intensivista Hospital Elkin Pearanda Contreras


San Carlos. Medico Dermatologo Universidad
Mdico Internista Hospital de Nacional de Colombia
Facatativa Dermatologo Oncologo Pontificia
Universidad Javeriana
Luis Alejandro Len Guerrero Dermatologo Hospital Universitario
Mdico Internista Universidad la Samaritana Bogot D.C.
Nacional de Colombia Docente Universidad
Mdico Intensivista Hospital de la Sabana Bogot
San Carlos.
Docente adscrito al Departamento Juan Carlos Torres Milln
de Medicina Interna Universidad Mdico Internista Universidad
Nacional Nacional.
Fellow de Cuidados Intensivos
Gabriel Montenegro Hospital San Carlos.
Mdico Intensivista. Mdico Organizacin Sanitas
Coordinador mdico de la Unidad de
Cuidados Intensivos Hospital Moiss Ulises Torres L
San Carlos. Mdico Internista Universidad
Docente adscrito al Departamento Nacional.
de Medicina Interna Universidad Fellow de Cuidados Intensivos
Nacional Hospital San Carlos

Carlos Prez Sandra Liliana Valderrama


Mdico Infectlogo Universidad Medica Universidad Nacional
Nacional. de Colombia
Unidad de Infectologa Clnica Residente de Infectologa,
Marly y Hospital Militar Universidad Nacional de Colombia

XX
CONTENIDO

contenido
Contenido

PRLOGO Dr Alonso Gmez VII

INTRODUCCIN Dr Alonso Gmez XIII

DEDICATORIA Dr. Alonso Gmez XVII

NDICE DE AUTORES XIX

CONTENIDO XXIII

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO 1

2. CONCEPTOS BSICOS 5

a. Qu es una infeccin y cmo se adquiere?


Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 7
b. Microbiologa bsica. Dr Hernando Gmez,
Dr Jorge Corts, Dr Carlos Prez 13
c. Mecanismos de resistencia bacteriana.
Dr Gerardo Guzmn, Dr. Carlos Alvarez 35
d. Como evaluar e interpretar la resistencia bacteriana.
Dr Carlos Alvarez, Dr Gerardo Guzmn 48

3. DE VUELTA AL PROBLEMA 63

4. APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO 67

a. Claves clnicas para el diagnstico de infeccin


Dr Alonso Gmez, Dr Alejandro Len, Dr Gilberto Fernndez 69

XXIII
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

b. Aspectos generales sobre la utilidad de los exmenes de


laboratorio en el diagnstico de infeccin. Dr Alonso Gmez,
Dr Alejandro Len, Dr Gilberto Fernndez 81
c. Enfoque del paciente con fiebre.
Dr Carlos lvarez 91
d. Del SIRS a la Falla orgnica mltiple. El espectro
de la sepsis. Dr Alejandro Len, Dr Hernando Gmez 106
e. Consideraciones generales sobre el tratamiento del
paciente infectado. Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 116

5. EL PACIENTE SIGUE SEPTICO 125

6. USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO 129

a. Aspectos bsicos de farmacocintica clnica.


Dr. Hernando Gmez, Dr Alejandro Len, Dr Carlos Prez 131
b. Manejo de antibiticos en UCI: Aspectos generales.
Dr Alonso Gmez, Dr Gilberto Fernndez 148
c. Antibiticos: Principales grupos y mecanismos de accin.
Dr Hernando Gmez, Dr Carlos Prez 155

7. ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS


DE INFECCIONES EN UCI 187

a. Infeccin del tracto urinario


Dr Jorge Corts 189
b. Neumona asociada al ventilador. Dr Alejandro Len,
Dr Hernando Gmez, Dr Alonso Gmez 203
c. Infeccin asociada a catteres. Dr Carlos lvarez
Dra. Sandra Liliana Valderrama 249
d. Infeccin del sitio quirrgico. Dr Carlos lvarez,
Dr Alejandro Castro 272
e. Infeccin intra-abdominal. Dr Alejandro Len,
Dr Moiss Torres, Dr Gabriel Montenegro 293
f. Infecciones en Ginecoobstetricia. Dr Alejandro Castro 354
g. Infecciones del Sistema Nervioso Central Dr Jorge Corts 370
h. Infecciones por Candida. Dr Juan Carlos Torres,
Dr Carlos Prez 387
i. Infecciones de piel en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Dr. Elkin Pearanda 409
j. Ulceras de presin en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Enf. Alexandra Avila, Dr. Carlos Alvarez 419

XXIV
CONTENIDO

8. PROBLEMA RESUELTO? 427

9. AL CONTROL DE LAS INFECCIONES 433

a. Vigilancia de la infeccin intrahospitalaria en UCI


Dr Carlos lvarez 435
b. Control de la Resistencia bacteriana. Dr Carlos lvarez 447
c. Higiene de manos en UCI. Dr Alejandro Len 481

10. RESOLUCION DEL PROBLEMA 501

11. ANEXOS 505

a. Gua de toma de cultivos en UCI. Dr Carlos lvarez,


Dr Jorge Corts 507
b. Niveles de Evidencia utilizados en este libro.
Dr Alejandro Len 528
c. Sitios prcticos de internet. Dr Gabriel Montenegro,
Dr Jorge Corts 530
d. Principales trminos usados por la Medicina Basada en la
Evidencia Dr Alejandro Len 535

XXV
1
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA CLNICO

Despus de 15 das de ventilacin mecnica, un paciente con diagnsti-


co de Sndrome de Guillain-Barre comienza a presentar temperatura
de 38,2 grados centgrados. Al mismo tiempo se aprecia un deterioro
en el estado de conciencia, con intolerancia a la nutricin administrada
por sonda intragstrica. Lo ms preocupante es que presenta episo-
dios de desaturacin e hipotensin, que requieren la administracin
de lquidos endovenosos y el aumento de los parmetros de soporte
ventilatorio.

Al examen fsico se aprecia deshidratado, estuporoso, con una frecuen-


cia cardiaca de 120, frecuencia respiratoria de 26 por minutos y una
presin arterial de 96/60. Las mucosas se encuentran secas, y se apre-
cia un ligero tinte ictrico en las escleras. Las secreciones traqueales
se observan amarillo-verdosas. Tiene un catter subclavio derecho
desde hace 7 das, y el sitio de insercin se aprecia algo eritematoso.
Los ruidos cardiacos son taquicrdicos, con galope por S3 y sin soplos.
El murmullo vesicular tiene algunos estertores en las bases. El abdo-
men est algo distendido, no es muy claro si le duele al paciente, y los
ruidos intestinales estn disminuidos. La sonda vesical es la misma
desde el da del ingreso, observando una orina escasa, colrica, al pa-
recer con sedimento. Tiene unas zonas de presin grado II en talones y
en regin sacra, pero no hay evidencia de material purulento en ellas.
Se observa un incremento de 1 cm en el dimetro de la pierna derecha
con respecto a la izquierda. El estado de conciencia disminuy notable-
mente, anotando que el paciente no se encuentra sedado. No se aprecia
rigidez nucal.

Su principal preocupacin en este momento es que el paciente puede


estar infectado. Sin embargo, antes de iniciar cualquier tratamiento
antibitico, se detiene a pensar que an no tiene evidencia suficiente
para declarar infeccin, ni mucho menos foco. En particular, existe la

3
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

probabilidad de que el paciente tenga episodios de tromboembolismo


pulmonar dados sus factores de riesgo y la presencia de periodos de
hipoxemia e hipotensin, con edema de uno de los miembros infe-
riores.

Surge el problema. El paciente est infectado o no lo est?

En los siguientes captulos se dan las herramientas bsicas para:

- Comprender qu es una infeccin y cmo se adquiere.


- Comprender la terminologa usada para hablar de las infeccio-
nes.
- Conocer los diferentes agentes etiolgicos de la infeccin, y
como ellos aprenden a defenderse de nosotros.

4
2
CONCEPTOS BSICOS
CONCEPTOS BSICOS

QU ES UNA INFECCIN Y COMO SE ADQUIERE?

QU ES UNA INFECCIN

La infeccin es la invasin del organismo por agentes bacterianos que


ocasiona cambios locales y/o sistmicos, que de no ser controlados
pueden llevar a su deterioro y finalmente a la muerte. (1,2)

COMO SE ADQUIERE UNA INFECCIN

El proceso de infectarse implica tres pasos bien definidos: Contacto


con los grmenes, Colonizacin por los grmenes, e Invasin.(3,4)

El Contacto con los grmenes es inevitable y puede comprenderse


mejor como fruto de la interaccin permanente del organismo con su
medio circundante.

La Colonizacin es el proceso de instalacin de los grmenes en el


organismo y tcnicamente se define como el crecimiento estable de los
microorganismos que perpeta la colonia. En esencia es fruto de la
interaccin entre el germen y el hospedero.

La Invasin es el proceso mediante el cul el germen colonizante


rompe las barreras de defensa del organismo, provocando la infe-
ccin.

Como se llega a la infeccin.

Como quiera que las bacterias hacen parte del desarrollo de la vida, es
inevitable que el ser humano se encuentre rodeado de ellas y por tanto
est en riesgo permanente de ser invadido. Para evitarlo, la evolucin
lo dot de mecanismos de defensa que le permiten sobrevivir, sin in-
feccin, en un medio ecolgico plagado de bacterias.

Para que haya crecimiento estable, es decir colonizacin, se requiere


una concentracin mnima de bacterias denominado inculo y que de-

7
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

pende tanto de las caractersticas del germen como del estado del me-
dio en el cual pretenden crecer. La mayora de los ensayos in-vitro han
demostrado que un INCULO que contenga entre 104 y 105 Unidades
formadoras de colonias de (UFC) es capaz de generar un crecimiento
estable. (5,6)

La primera propuesta defensiva del organismo es tratar de evitar la


colonizacin. El ejemplo tpico es la produccin de inmunoglobulina A
(IgA) en el tracto respiratorio superior, cuya accin germicida previene
el crecimiento bacteriano en las vas areas y la va digestiva alta. Otro
ejemplo es la fibronectina bucal que disminuye la adherencia del epi-
telio yugal a las bacterias, disminuyendo as la cantidad de grmenes y
previniendo la colonizacin.(3,4)

La estructura epitelial es el segundo mecanismo de que disponemos


para evitar la colonizacin.(7) Cuando se rompe esta barrera, se dis-
minuye sustancialmente el inculo necesario para lograr un crecimien-
to estable. As, se acepta que un inculo de 103 UFC es capaz de crecer
establemente en una herida quirrgica.(4)

La tercera barrera del organismo est compuesta por su sistema inmu-


nolgico. Este acta tratando de disminuir la concentracin bacteriana,
cuando se han sobrepasado las anteriores defensas y los grmenes
han ingresado al organismo. La efectividad de esta barrera se puede
dimensionar a travs de algunos estudios que han demostrado que
en el 20% de las personas, ingresan grmenes a la circulacin general
durante la deposicin normal. Es razonable aceptar (aunque no hay
evidencia 1a) que el 100% de la humanidad hace deposicin al menos
una vez al da. En otros trminos, diariamente se presentan 1.200 mi-
llones de bacteremias y si el sistema inmunolgico dejara pasar solo el
1%, se requeriran 12.000 camas hospitalarias diarias. Que tal?.

Si fracasan las barreras mencionadas, se produce la invasin bacteri-


ana (infeccin) y frente a ella, el organismo dispara su defensa inmu-
nolgica para intentar combatirla, generando cambios que pueden ser
detectados clnicamente. En efecto, la fiebre, la leucocitosis, el aumento
del consumo de Oxgeno etc., son signos que evidencian la accin in-
munolgica puesta en marcha contra la invasin bacteriana. Estos
cambios clnicos constituyen una clave muy til para el diagnstico de
la infeccin.

8
CONCEPTOS BSICOS

La diferencia fundamental entre colonizacin e infeccin no radica en


la presencia estable de grmenes sino EN LA RESPUESTA QUE DI-
CHA PRESENCIA DESENCADENE EN EL HOSPEDERO. En otros
trminos diagnosticaremos infeccin cuando encontremos SIGNOS
CLNICOS O PARACLNICOS DE ACTIVIDAD DEFENSIVA DEL
ORGANISMO. Por fuera de este marco, la presencia de bacterias se
debe interpretar como un estado de colonizacin y no como infeccin.

Ahora bien, aunque la colonizacin es un paso previo a la infeccin,


no debe interpretarse siempre como peligrosa. En muchos casos, la
colonizacin es el resultado de la inevitable interaccin entre grmenes
y hospedero, e incluso puede convertirse en una verdadera simbiosis
cooperativa, como sucede con la flora intestinal normal. Por supuesto,
no existe ningn espacio teraputico en casos de colonizacin.(7)

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCIN EN LOS PACIENTES


CRTICOS

Factores Ambientales:

Como se ha sealado, el medio es un proveedor permanente


de agentes infectantes. En la UCI este factor puede convertirse en
una verdadera amenaza. En efecto, el crecimiento de grmenes en
elementos de uso rutinario como nebulizadores, equipos de asistencia
ventilatoria, equipos de monitoreo, etc., puede generar inculos
de magnitud suficiente como para vencer las defensas naturales
antiinfecciosas.(3)

Adems de los elementos anotados en relacin al medio circundante,


debe enfatizarse un vector de transmisin sealado en los textos,
pero poco atendido en la prctica clnica, el VECTOR HUMANO.
En la literatura son claros los informes sobre el control de epidemias
incontrolables con el lavado rutinario de las manos del personal que
labora en el rea. Enfatizamos aqu que EL LAVADO RUTINARIO
DE LAS MANOS Y LA LIMPIEZA DE LOS ELEMENTOS DE USO
GENERAL COMO FONENDOSCOPIOS, TERMMETROS ETC.,
CONSTITUYEN EN LA ACTUALIDAD UNA DE LAS PRINCIPALES
ARMAS EN LA PREVENCIN DE LA INFECCIN EN LA UCI.
(8,9,10,11,12)

9
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Factores del germen:

Ya se seal que la capacidad de crecimiento estable depende de la


magnitud del inculo que puede ser variable segn las condiciones
que rodean al germen.

Las caractersticas propias del germen, es decir su virulencia y su ca-


pacidad para crecer constituyen otro factor a considerar. Los grmenes
de crecimiento rpido logran en un tiempo menor una concentracin
capaz de infectar.(13)

Un factor con frecuencia olvidado en la prctica clnica es el corres-


pondiente al EQUILIBRIO ECOLOGICO. En efecto existe un balance
entre los diferentes componentes de la flora indgena normal, balance
ste que juega un papel importante sobre el crecimiento bacteriano. La
ruptura de este equilibrio ecolgico favorece el sobrecrecimiento de
algunos grupos bacterianos incrementndose, por esta va, la posibi-
lidad de infeccin. ESTE ES UNO DE LOS PRINCIPALES RIESGOS
DEL USO INDISCRIMINADO DE ANTIBITICOS.(7)

Factores del hospedero:

El paciente crtico est sujeto a medidas teraputicas y a cambios pro-


pios que pueden favorecer el desarrollo de infeccin. Podemos discutir
estos factores por grupos as:

Factores que reducen el inculo capaz de crecer: Es muy difcil que un in-
culo menor de 104 o 105 UFC crezca establemente. Sin embargo, si se
rompe la barrera epitelial, como sucede en las heridas quirrgicas, un
inculo de 103 UFC produce infeccin en el 20% de los casos. Pero si
en la herida se deja una cierta cantidad de lquido con un hematocrito
del 10% o mayor, un inculo de 10 UFC produce infeccin en el 20%
de los casos y otro de 100 UFC es capaz de infectar al 40% de los paci-
entes.(14)

Factores que favorecen la colonizacin: La disminucin de fibronectina


bucal aumenta la adherencia bacteriana en el paciente crtico. Este
fenmeno puede aumentar la concentracin bacteriana hasta niveles
insospechados como lo sealan algunos autores que han mostrado
que la concentracin bacteriana en 0.1 ml de saliva es de suficiente
magnitud como para ocasionar infeccin. Por otro lado, la intubacin
endotraqueal evita que la IgA de origen respiratorio pase a la cavidad

10
CONCEPTOS BSICOS

gstrica y no pueda all ejercer su actividad bactericida, favoreciendo


con ello la colonizacin gstrica.(15) Adems, el uso frecuente de anti-
cidos y de inhibidores de la secrecin cida, reducen la barrera cida
natural del estmago y favorece la colonizacin. (16).Finalmente, como
se seal arriba, la existencia de reservorios de crecimiento extracor-
preo como son los nebulizadores y otros aditamentos, permiten la
formacin externa de inculos de gran magnitud que, al pasar al paci-
ente, producen infeccin.

Factores que reducen la defensa del hospedero: En primer lugar estn


aquellos que alteran las barreras naturales: Heridas quirrgicas, cat-
teres intravasculares, sondas vesicales, tubos endotraqueales etc., que
por razones obvias favorecen la infeccin. En segundo lugar, debemos
considerar la disminucin general de la defensa inmunolgica como
consecuencia del trauma, la enfermedad debilitante, la desnutricin y
la disfuncin mltiple de rganos.

11
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

BILBIOGRAFA

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12
CONCEPTOS BSICOS

MICROBIOLOGA BSICA

Las interacciones entre diferentes tipos de organismos vivos y el hom-


bre han generado grandes retos, dentro de los cuales se encuentran
las infecciones. Estas han complicado definitivamente el panorama
del mantenimiento de la salud y de la cura de la enfermedad, aun ms
cuando se tiene en cuenta que la respuesta a este problema se encontr
hasta hace muy poco tiempo con el descubrimiento accidental por el
Dr. Alexander Fleming, de la Penicilina.

La medicina moderna ha logrado utilizar descubrimientos como


este para afinar los esfuerzos teraputicos y mejorar las perspectivas
de vida de los enfermos. Pero adicionalmente, el mundo mdico ha
podido entender que una de las claves de la resolucin de problemas
como las infecciones, radica en el conocimiento especfico y profundo
de los agentes involucrados en este proceso.

Este libro pretende dar una imagen clara, precisa y actualizada de lo


que se considera como vital en el entendimiento del proceso de infe-
ccin del cuerpo humano, de su defensa y de las intervenciones que
debe hacer el equipo de salud para prevenir, tratar y controlar la apa-
ricin de infecciones en un servicio de Cuidados Intensivos. La com-
prensin de la microbiologa bsica es primordial en este proceso de
mejoramiento de la calidad de la atencin en un servicio de este estilo,
pues brinda herramientas necesarias para el diario actuar mdico.

I. DEFINICIONES MICROBIOLGICAS

Patgeno: Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedad.


(1)

Colonizacin: Se considera como la presencia de un germen deter-


minado en un hospedero, sin que esta desencadene una respuesta
inmune o infeccin. (1)

En el organismo humano se encuentran cantidades importantes de


microorganismos que habitan normalmente all, sin causar problemas
para su hospedero. Dicha presencia cuenta con algunas caractersticas

13
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

que permiten esta convivencia, encontrndose dentro de ellas la


multiplicacin microbiana.

La capacidad de los microorganismos para sobrevivir, implica el


multiplicarse y alimentarse, siendo el sustrato energtico para ello el
hospedero. De manera que existe una disputa por espacios y recur-
sos alimentarios entre diferentes especies. Esta disputa organizada
determina en ltimas un equilibrio entre las diferentes poblaciones de
grmenes y el hospedero, estableciendo as un ecosistema.

Infeccin: Presencia anormal de microorganismos en o dentro de un


hospedero que desencadena una respuesta inmune y a su vez esta in-
teraccin puede generar manifestaciones clnicas de enfermedad. En
otras palabras, es la desestabilizacin del ecosistema. Para efectos del
presente escrito, utilizaremos el trmino infeccin como sinnimo de
enfermedad.

Patogenicidad: Es la propiedad de un agente para producir enferme-


dad en una poblacin de hospederos colonizados. Se encuentra defini-
da por una serie de caractersticas intrnsecas de cada microorganismo
que veremos en secciones posteriores, y que incluyen la virulencia y
la antigenicidad. (1) Se debe entender este concepto, como una car-
acterstica individual de cada patgeno adquirida mediante procesos
evolutivos complejos.

Virulencia: La virulencia de un germen provee una medida cu-


antitativa de la patogenicidad, es decir nos orienta hacia cual es la
probabilidad de un germen de causar enfermedad (2). Los factores de
virulencia, son los rasgos genticos que permiten a cada germen no
solo establecerse en su hospedero sino tambin ser causante potencial
de enfermedad (1). Generalmente los grmenes muy virulentos pro-
ducen enfermedad incluso en la poblacin sana como es el caso del S.
aureus mientras que otros como la P. aeruginosa al ser poco virulenta
generalmente causa infecciones en individuos con comorbilidades
importantes.

Antigenicidad e inmunogenicidad: Es la habilidad de un agente de pro-


ducir una reaccin inmune local o sistmica en el hospedero.(1) Esta
caracterstica debe evaluarse dentro del contexto del hospedero, pues
es este y su sistema inmune el que finalmente responde ante el ingreso
de un agente desconocido. El tener una buena inmunogenicidad no
nos garantiza la curacin de una infeccin e incluso algunas veces sta

14
CONCEPTOS BSICOS

puede ser la causante del deterioro de un paciente como ocurre en el


choque toxico secundario a la infeccin por Gram positivos.

Perodo de Incubacin: Es el tiempo que transcurre entre el ingreso de


un microorganismo y la aparicin de signos y sntomas de la enfer-
medad.

Reservorio: Organismos asintomticos portadores de microorganis-


mos causantes de enfermedad que pueden mantenerlos y transmitir-
los. En la UCI, muchos pacientes se colonizan con grmenes multire-
sistentes (s. aureus meticilino resistente, enterococcus spp etc) y a pesar que
no se enferman si permiten su diseminacin al personal de salud y a
otros pacientes.

Aerobio obligado: Grmenes que utilizan la gliclisis, el ciclo de Krebs


o del cido tricclico, y la cadena respiratoria como mtodo de trans-
formacin de la energa, y lo hacen mediante enzimas como las catala-
sas, Peroxidasas y superoxido dismutasas. En otras palabras, usan lo
mismo que los seres humanos. (2)

Anaerobio facultativo: No se deje engaar, estas bacterias son AERO-


BICAS. Poseen cadena respiratoria, catalasas y superxido dismutasa.
Sin embargo, pueden crecer en ausencia de oxgeno usando energa
derivada de procesos de fermentacin. (2)

Microaeroflico: No tienen cadena transportadora de electrones, ni


catalasa, y su principal fuente de energa se deriva de la fermentacin
de sustratos. Poseen superoxido dismutasa, lo que les permite tolerar
bajas concentraciones de oxgeno. (2)

Anaerobios obligados: No poseen ninguna de las tres enzimas nom-


bradas en los casos anteriores, razn por la cual no toleran la presencia
de oxgeno. (2)

II. BACTERIAS

El conocimiento de los agentes infecciosos es importante en la prctica


clnica diaria, en la que el mdico debe tener claridad sobre ciertos
aspectos especficos de su estructura para poder actuar de manera
efectiva.

15
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Estos agentes microscpicos tienen una primera clasificacin desde el


punto de vista de su categorizacin como organismos celulares o no
celulares. Esta bsicamente separa los virus de los otros organismos
como las bacterias, parsitos y hongos. Los virus a pesar de tener ma-
terial gentico en su interior, no poseen la organizacin celular que se
basa en una membrana, un citoplasma, y la maquinaria para la sntesis
de macromolculas.

Por otro lado, los organismos celulares se dividen en Eucariotes y


Procariotes. Las bacterias pertenecen al grupo de los Procariotes,
mientras que las clulas humanas y los dems organismos celulares
pertenecen a los Eucariotes.

Una de las diferencias ms importantes entre estos dos grupos, es la


carencia de ncleo de los Procariotes, y la posibilidad que tienen de
transportar su cido Desoxi-Ribonuclico (ADN) en forma de peque-
os plsmidos. Como se ver en otros captulos de este libro, estos
plsmidos sern determinantes en la generacin de resistencia bacteri-
ana a los antibiticos.

Otra de las consecuencias que tiene la falta de membrana nuclear en


las bacterias, es que esto les permite realizar simultneamente los pro-
cesos de sntesis proteica y de cido Ribo-nuclico (ARN). Esto les da
posibilidad de replicarse muy rpidamente, y usar esta caracterstica
como uno de los principales mecanismos de colonizacin e invasin
del husped.

Estas y otras particularidades de la estructura de las bacterias son de


importancia fundamental para la comprensin del proceso de infe-
ccin y de tratamiento de las patologas infecciosas, razn por la que
dedicaremos los siguientes apartes de este captulo al estudio de estos
patgenos.

FORMAS

La forma tridimensional de las bacterias est determinada por su


pared (salvo en las que carecen de esta). Esta se encuentra constituida
por la membrana celular y la capa de peptidoglicanos. Esta ltima
es un fuerte armazn constituido por Mureina, una red de azcares
unidos entre si por pptidos, que acta como un corset y que modela
espacialmente el resto de componentes celulares. Es decir, la capa de
peptidoglicanos acta como una faja, que permite que en la natu-

16
CONCEPTOS BSICOS

raleza encontremos las siguientes


formas:

Tabla 1: Formas bacterianas

CLASIFICACIN SEGN
TINCIN DE GRAM

Las bacterias presentes en la na-


turaleza son invisibles, pues sus
componentes internos y su mem-
brana son incoloros. Por ello es
necesario utilizar tcnicas que nos
permitan visualizarlas. La ms
til de ellas es la descrita por el
Dr. Christian Gram en 1884 y que
lleva su apellido, la Tincin de
Gram, que las separa en bacterias Gram positivas y Gram negativas.
(2,5,6)

Adicionalmente, esta tincin le permite al equipo de salud determinar


la forma de las bacterias presentes, y as enfocar una aproximacin
diagnstica y un esquema de tratamiento emprico mientras se hace
la confirmacin con otras tcnicas. Esto es de suma importancia, pues
permite iniciar con mayor rapidez el tratamiento a un paciente que
lo requiera, y en ocasiones, como en muchas de las zonas rurales de
nuestro pas, se convierte en la nica aproximacin al diagnstico de
una infeccin que tendremos a la mano.

Las bacterias sintetizan activamente su pared bacteriana durante el


proceso de replicacin. Este se realiza en tres etapas:

a. Formacin de precursores (ladrillos)

- N-acetilmurmico pentapeptido (UDP-NAM)

- N-acetilglucosamina (UDP-NAG)

b. Polimerizacin de precursores (pegada de ladrillos)

17
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

c. Transpeptidacin y terminacin del enlace cruzado, produciendo


la capa de peptidoglicano (empaetamiento).

Sr. PBP (Penicillin Binding Protein)


Transpeptidasa

Terminamos con algo as, diferente entre bacterias Gram negativas y


Gram positivas.

Ahora bien, existen 4 tipos de PBP. Las encargadas de dirigir la etapa


de TRANSPEPTIDACIN y CARBOXILACIN de la pared bacteri-
ana son:

18
CONCEPTOS BSICOS

La penicilina, uno de los antibiticos ms usados en la historia de la


medicina, se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de
traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos.

Vale la pena mencionar que para atravesar la pared de las bacterias


Gram negativas, generalmente el antibitico utiliza protenas canales
denominadas PORINAS.

De esta manera inhibe la PBP transpeptidasa evitando la generacin


de los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricacin de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria. (3, 4, 5)

19
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

La tincin de gram divide la poblacin celular en dos grandes grupos


sobre la base de la permeabilidad de la membrana y pared bacteriana
a solventes orgnicos, de manera similar a como la Penicilina atraviesa
dichas estructuras. Estos dos grupos se detallan a continuacin:

1. Gram Positivos: Bacterias que tien de azul. Presentan membrana


celular y pared externa compuesta esta ltima por peptidoglicanos
(Mureina), cido Teicoico, polisacridos y proteinas. (2)
2. Gram Negativos: Bacterias que tien de Rojo. Con envoltura compu-
esta por tres capas, siendo estas de adentro hacia fuera, Membrana
citoplasmtica, Capa de Peptidoglicano (Mureina), Membrana
celular externa. (2)

Tabla 2: Caractersticas de las bacterias Gram positivas y negativas

Gram positivos Gram negativos


Capas: Capas:
a. Membrana celular interna a. Membrana celular interna
b. Capa de Peptidoglicano gruesa b. Capa de Peptidoglicano delgada
c. Membrana celular externa
Contenido lipdico bajo Contenido lipdico alto
Sin espacio periplsmico Con espacio periplsmico
Sin Porinas Con porinas
Vulnerables a Penicilina y a Resistente a lisosomas y penicilina
lisosomas

20
CONCEPTOS BSICOS

Adaptado de 2.

Tabla 3: Descripcin de microbios Gram positivos

GRAM POSITIVOS

AEROBIOS Nocardia
OBLIGADOS (AO)
ANAEROBIOS Staphylococcus Bacillus antracis Actinomyces
FACULTATIVOS Corynebacterium
(AF) Listeria
MICROAEROFILICOS Streptococcus
ANAEROBIOS Clostridium
OBLIGADOS (AOB)

Tabla 4: Descripcin de microbios Gram negativos

GRAM NEGATIVOS

AEROBIOS Neisseria Pseudomonas


OBLIGADOS (AO) Bordetella
Legionella
Brucella
ANAEROBIOS BACILOS*
FACULATIVOS (AF)
MICROAEROFILICOS Campitobacter Treponema
(MA) Borrelia
Leptospira
ANAEROBIOS Bacteroides
OBLIGADOS (AOB)

*Los bacilos anaerobios facultativos se exponen en la siguiente tabla:


Tabla: Bacilos Gram negativos anaerobios facultativos
Tabla 5: Anaerobios facultativos

21
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Escherichia coli Campylobacter


Shigella Helicobacter
Salmonella Bacteroides
Yersinia Haemophilus
Klebsiella Yersinia
Proteus Francisella
Enterobacter Pasteurella
Serratia Gardnerella
Vibrio

Intracelulares obligados: No poseen la maquinaria necesaria para la


sntesis de ATP, y por ende dependen del hospedero para su conse-
cucin. (2) algunos de estos grmenes son: Chlamydia, Legionella, Eh-
rlichia, Coxiella y Rikettsia

Grmenes sin pared celular: Estos microorganismos no tienen pared


celular y por ende, no captan el colorante al realizar una tincin de
Gram. Esto quiere decir ambos colorantes, por lo cual es imposible cla-
sificarlos como Gram positivos o negativos. Simplemente, la prueba
no aplica. (2) Existen dos grmenes para representar este grupo: My-
coplasma y ureaplasma. (4)

TRUCOS EN LA INTERPRETACIN DE RESULTADOS DE


MICROBIOLOGIA BACTERIANA

COCOS GRAM POSITIVOS

ESTREPTOCOCOS

Son grmenes catalasa negativos, No reaccionan con el peroxido de


Hidrogeno (Agua Oxigenada).

Se clasifican segn la hemlisis en medios de cultivo:

Alfa hemolticos: hemlisis parcial


Beta hemolticos: hemlisis total. Se presentan tres grupos

Grupo A: S. pyogenes
Grupo B: S. agalactiae
Grupo D: Enterococcus (son una familia distinta) y no Enterococcus:
S. bovis

22
CONCEPTOS BSICOS

Los Gamma hemolticos: algunos Enterococcus.


Gamma hemolticos: no hemlisis.

Los alfa hemoliticos al producir hemolisis parcial del medio de cultivo


producen biliverdina y a tras luz la apariencia de ser verde (viridans
en Griego). A este grupo pertenece la mayora de estreptococos ora-
les. Nunca son contaminantes de hemocultivos y la bacteremia gen-
eralmente es por endocarditis infecciosa o de origen gastrointestinal
(neoplasia). Aunque algunas de estas bacterias producen abscesos en
mltiples rganos sin un foco establecido. En ocasiones con los medios
automatizados de microbiologa puede aparecer grupo S. viridans y en
otro hemocultivo S. mitis y que corresponden al mismo germen y su
errada interpretacin puede confundir al clnico.

ESTAFILOCOCOS

En los medios de cultivo es evidente su formacin en racimo. Tienen


catalasa y eso los distingue de los estreptococos. Uno de los pasos
iniciales en su identificacin es la prueba de coagulasa; si es coagulasa
positivo, la mayora corresponden a S. aureus mientras que si es nega-
tiva principalmente son S. epidermidis. La prueba de coagulasa es sen-
cilla. Se toma una colonia del medio de cultivo y se coloca en un tubo
de ensayo con suero humano. La lectura se efecta a las 4 y 24 horas
invirtiendo el tubo. Si coagula, es S. aureus.

Bacterias Gram Negativas

Los bacilos Gram negativos son de diversidad infinita y en ocasiones


las confusiones parten de la interpretacin errada de los medios au-
tomatizados.

BACILOS GRAM (-) FERMENTADORES DE LACTOSA

En general son las Enterobacterias y en los medios selectivos para


Gram negativos como MacConkey se utiliza un colorante rojo neutral.
Su presencia significa la fermentacin (No vira el color del cultivo),
pero si este medio cambia el color es significativo de no ser fermenta-
dor de lactosa.
Algunas enterobacterias tienen caractersticas especiales que pueden
ayudar a un clnico a tomar una decisin teraputica:

23
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

1. Si las colonias son de rojo intenso : Serratia


2. Si las colonias son cremosas (babosas): Klebsiella
3. Si son uniformes de mediano tamao: E. coli.

BACILOS GRAM (-) NO FERMENTADORES DE LACTOSA

En estos grmenes es de vital importancia su rpida identificacin de-


bido a las implicaciones teraputicas antibiticas. En ocasiones sirve
usar una nemotecnia:

Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Eikenella
Stenotrophomonas
Alcaligenes
Roseomonas

Tambin se incluye las Capnocytophaga (sepsis en paciente post esple-


nectomia), Vibrio vulnificus (sepsis, infeccin de tejidos blandos) y la
Eikenella (mordeduras humanas).

El clnico debe determinar si el germen que esta en cultivo es o no


fermentador. Si tiene un paciente con meningitis en tratamiento con
ceftriaxona y los hemocultivos son positivos para un germen Gram
negativo a las 24 horas, conocer que es un no fermentador, cambia
inmediatamente el enfoque teraputico suspendiendo el previo e ini-
ciando Cefepime o Meropenem, sin esperar la identificacin de gnero
y especie que puede demorar ms tiempo y riesgo de muerte para este
paciente.

Otra prueba muy til en los grmenes no fermentadores de lactosa es


la oxidasa. Si sta es positiva es probable que el microorganismo sea
una Pseudomonas, en caso contrario es Acinetobacter. Estos grmenes
tienen implicaciones teraputicas distintas y patrones de resistencia
que obliga a ajustar los antibiticos.

Dos grmenes de importancia en la UCI son las Burkholderias y


Stenotrophomonas, que son resistentes naturales a los carbapenmi-
cos e indican sobreuso de este tipo de antibiticos en el servicio. Las
bacteremias deben ser manejadas con trimetroprim-Sulfametoxazol
sumado o no a Levofloxacina. Se debe hacer caso omiso de la sensibi-

24
CONCEPTOS BSICOS

lidad a los carbapenemems en los mtodos automatizados que puede


inducir a errores fatales. (Incluso debera excluirse del panel cuando se
trate de estos grmenes).

FLORA NORMAL

La flora normal es el conjunto de microorganismos que se encuentran


frecuentemente en el cuerpo de una persona sana y normal. (3,5) Exis-
ten en el organismo humano adulto aproximadamente 1014 bacterias
asociadas a las 1013 clulas que lo componen, sin causar enfermedad
alguna. (5)

Esto es entendible desde la perspectiva del objetivo evolutivo de todos


los seres vivos del planeta: sobrevivir. Tanto las bacterias como los
seres humanos, vivimos una batalla constante por la permanencia de
nuestras especies en la tierra. Para ello se requiere de dos procesos
bsicos en los que uno garantiza las condiciones para el otro. Se re-
sumen en la alimentacin y la reproduccin.

A partir de lo que nuestro organismo les ofrezca, los microorganismos


deben alimentarse, extraer energa, impulsar procesos anablicos que
culminen en el crecimiento, y finalmente den una base slida para la
reproduccin. La flora normal hace todo esto sin causar un desequi-
librio del ecosistema que culmine en la produccin de enfermedad.

Es ms, la aniquilacin total o parcial de la flora normal puede ser el


determinante para la generacin de infecciones a partir de la coloni-
zacin de otras especies diferentes a las residentes habituales.

Por tanto, se establece una relacin entre la flora normal y el organismo


humano no muy bien definida, pero que se ubica entre el comensal-
ismo (alimento y refugio para las bacterias) y el mutualismo (beneficio
mutuo).

El conocimiento de la flora normal del cuerpo humano se convierte


en algo fundamental para el equipo de salud en el momento de inter-
pretar resultados de laboratorios microbiolgicos. El tipo de bacterias
encontradas en una muestra y su cantidad, le dan al mdico la infor-
macin suficiente para establecer si est en frente de una colonizacin,
una infeccin si por el contrario, tiene ante s una prueba de la nor-
malidad de esa zona del organismo.

25
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

El discernimiento entre estas probabilidades es solo posible si se co-


noce la flora normal del organismo. De otra manera, cualquier cultivo
o tincin de gram sera interpretado de manera errnea, llevando a
establecer decisiones teraputicas equivocas y poco exitosas.

Las partes del organismo que alojan de manera natural microorganis-


mos son:

La piel (ingle, axila, espacio interdigital)


El tracto respiratorio (nariz y orofaringe)
El tracto digestivo (boca e intestino grueso)
El tracto urinario (parte anterior de la uretra)
El sistema genital (vagina) (3)

Existen adems regiones del organismo, en las que se encuentran mi-


croorganismos generalmente transitorios, no colonizantes, como por
ejemplo el tero, la vejiga y el resto del rbol traqueobronqueal.

Por otro lado, sitios como lo son el lquido cefalorraqudeo, la sangre,


el lquido sinovial, y tejidos profundos, son considerados estriles y
por ende deben permanecer libres de grmenes.

Esto es importante tenerlo en cuenta, porque determinar el rumbo de


la sospecha de una eventual infeccin. Sitios estriles con presencia de
grmenes en exmenes de laboratorio sern mas indicativos de enfer-
medad que los encontrados en regiones de transito o de colonizacin
microbiana normal.

La siguiente figura representa los lugares y grmenes que componen


la flora normal:

26
27
CONCEPTOS BSICOS

Figura 1: La flora normal


ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

*El intestino contiene una serie de microorganismos que se detallarn


en la siguiente tabla:

Tabla 6: Poblacin bacteriana normal del tracto gastrointestinal. (5)

Segmento Intestinal Poblacin Bacteriana


Esfago y estmago Lactobacilos
Intestino delgado Lactobacilos y Streptococcus
Duodeno
Intestino delgado Enterobacterias y Bacteroides
Yeyuno, Ileon
Intestino Grueso Bacteroides Enterobacterias
Fusobacterium Klebsiella
E. faecalis Eubacterias
E. coli Bifidobacterias

Lactobacillus Streptococcus
S. aureus Pseudomonas
Clostridium Salmonella

Materia fecal Bacteroides Coliformes


Bifidobacterias E. faecalis
Eubacterias

Los colores indican frecuencias: Verde = <10%; Rosa = 10-25%; Violeta = 25-75%; Azul
= 100%

HONGOS

Los hongos han incrementado su frecuencia en la UCI durante los lti-


mos aos. Esto se debe principalmente al incremento en el nmero
de pacientes inmunocomprometidos atendidos en cuidado crtico.
Adicionalmente los pacientes llevados a ciruga o con una utilizacin
importante de antibiticos estn en riesgo de sobreinfeccin por leva-
duras. Estos pacientes son frecuentemente encontrados en la UCI.

Morfologa

Clsicamente se han dividido los hongos segn su morfologa en leva-


duras y micelios. Algunos hongos tienen la capacidad de presentar
dimorfismo, es decir presentarse como levaduras o micelios dependi-
endo de las condiciones ambientales, especialmente la temperatura.

28
CONCEPTOS BSICOS

Levaduras

Se refiere al crecimiento unicelular. Usualmente se presentan esfricas


a elipsoides y varan de 3 a 15mc de dimetro. Muchas levaduras se re-
producen por gemacin y algunas pocas lo hacen por divisin binaria.
En la gemacin, a partir de un punto especfico de la pared celular se
presenta un agrandamiento en el cual el ncleo formado posterior a
la divisin nuclear migra. La gemacin contina creciendo hasta que
se forma una nueva clula que se puede separar. Algunas especies de
levaduras permanecen unidas a pesar de haberse formado una nueva
clula. Este proceso forma una cadena de clulas elongadas denomina-
das pseudohifas.
En el medio de cultivo las levaduras producen colonias semejantes a
las de las bacterias, usualmente de color crema. A partir de un fresco
obtenido de un cultivo es posible identificar la morfologa en el mi-
croscopio, aunque el crecimiento en el agar es suficientemente suges-
tivo de la morfologa de levadura en la mayora de las ocasiones.

Mohos o micelios

Esta forma de crecimiento est compuesta por colonias multicelulares


dispuestas en filamentos cilndricos ramificados con un dimetro entre
2 y 10mc, y que se denominan hifas. Las hifas continan su crecimiento
con un dimetro una forma de ramificacin constante y caracterstico.
La masa de hifas entrelazadas que se acumula durante el crecimiento
se denomina micelio. Las hifas mantienen continuidad citoplasmtica
entre las distintas clulas.

Hongos dimrficos

Algunas especies de hongos tienen la capacidad de crecer como leva-


dura a temperatura cercana a la corporal y como moho a temperaturas
por debajo de los 30C. Los principales hongos en nuestro pas con este
crecimiento son Histoplasma capsulatum var. capsulatum y Paracocci-
dioides brasiliensis. Ambos hongos son endmicos, es decir que se pre-
sentan en ciertas regiones determinadas usualmente por las condicio-
nes favorables de crecimiento, en zonas con ciertos grados de hme-
dad y de contenido de nitrgeno del suelo.

29
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Figura 1
Morfologa de los hongos.

Aislamientos de levaduras en la UCI

En las siguientes tablas se presentan los aislamientos de levaduras


ms frecuentemente realizados en las UCI de Bogot. Traemos a co-
lacin los resultados parciales de 8 hospitales y 34000 aislamientos,
entre los cuales se identificaron 1194 hongos, 517 en la UCI.

Tabla
Hongos identificados a partir de hemocultivos y otras muestras obtenidos en la UCI
en 8 hospitales durante el 2001 y 2002

Todos los aislamien- Hemocultivos


tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Candida albicans 299 57 195 47 51 37
Candida tropicalis 71 14 53 9 10 6
Candida sp. 34 7 17 0 0
Candida guilliermondii 24 5 13 11 12 6
Trichosporon beigelii 15 3 13 2 2 2
Levadura no identificada 12 2 10 0 0
Candida lusitaniae 11 2 9 4 4 4
Saccharomyces cerevisiae 8 2 7 1 1 1
Candida famata 8 2 4 3 3 2
Candida parapsilosis 6 1 6 2 2 2
Candida glabrata 5 1 5 1 1 1
Candida krusei 5 1 4 3 3 2
Otras Candida 6 1 6 2 <1 2
Rhodotorula glutinis 2 <1 2 1 <1 1
Cryptococcus neoformans 2 <1 2 1 <1 1

30
CONCEPTOS BSICOS

Todos los aislamien- Hemocultivos


tos
Microorganismo No. (%) Pacientes No. (%) Pacientes
Cryptococcus terreus 1 <1 1 0 0
Sporobolomyces salmonicolor 1 <1 1 1 <1 1
Hansenula anomala 1 <1 1 1 <1 1
Geotrichum sp. 1 <1 1 0 0
Cryptococcus laurentii 1 <1 1 0 0
Total 513 351 89 69

Levaduras no Candida

Se pueden identificar este tipo de microorganismos y su interpretacin


depende de la calidad de la muestra y del contexto de paciente. Se ha
reportado infecciones localizadas o sistmicas en pacientes severa-
mente inmunocomprometidos, con quimioterapia o neutropenia. Su
susceptibilidad a los azoles es variable.
Malassezia furfur es el agente causal de la pitiriasis versicolor. En UCI se
ha relacionado con infecciones en pacientes con nutriciones parentera-
les ricas en cidos grasos. Requiere suplemento para su crecimiento.

Identificacin de los hongos

LA identificacin de la mayora de los hongos de importancia mdica


se basa en las caractersticas morfolgicas del cultivo y algunas prue-
bas bioqumicas. La mayora de laboratorios puede realizar la identifi-
cacin a travs de mtodos estandarizados y automatizados.
Sin embargo, el diagnstico rpido se puede hacer con ayuda de unas
cuantas pruebas rpidas y fciles de hacer que pueden orientar rpida-
mente para modificar una conducta o iniciar un tratamiento. Es impor-
tante mencionar que la sensibilidad de las pruebas rpidas no es lo su-
ficientemente alta como para descartar un diagnstico y el tratamiento
de las infecciones micticas debe ser emprico en un nmero frecuente
de situaciones en la UCI Tambin es importante recordar que pueden
ocurrir falsos positivos (especificidad tampoco es de 100%), como por
ejemplo linfocitos lisados que tien con tinta china, o fibras de colge-
no que simulan hifas, etc.

31
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Tabla. Mtodos diagnsticos rpidos en micologa

Mtodo Uso Comentario


Calcoflor Deteccin de P. jiroveciBarato y rpido. Requiere
microscopio fluorescente
y experiencia
Giemsa Deteccin de H. capsulatum Usualmente los lee el
en mdula sea y sangre patlogo o el citlogo.
perifrica y O. jiroveci en Requiere experiencia.
muestras de secreciones
respiratorias
Tinta china Deteccin de C. neoformans Sensibilidad entre 50 y
en lquido cefalorraqudeo 70%. Confirma el diag-
nstico de criptococosis
menngea
KOH Muestras provenientes de Permite mejorar el con-
epitelios. traste de los hongos,
usualmente levaduras o
dermatofitos
Plata metenamina Deteccin de hongos en Es costoso. Usualmente se
secreciones respiratorias realiza en patologa
PAS Deteccin de hongos en Permite distinguir hifas y
secreciones y tejidos levaduras
Azul de toluidina Deteccin de P. jiroveci en No da gran contraste por
secreciones respiratorias si solo
Tincin de Wright Deteccin de H. capsulatu- La misma tincin de los
menb mdula sea y sangre hemogramas, disponible
perifrica en cualquiere laboratorio

Tubo germinal: Prueba que permite la identificacin presuntiva de C.


albicans. En un perodo de 3 horas se permite el crecimiento de la leva-
dura. Al cabo de este tiempo se observa la formacin de una prolon-
gacin germinativa que no es septada. Si la prueba se lee despus de 4
horas, otras especies de Candida son capaces de formar este tubo.

Hemocultivos: La mayora de mtodos automatizados de hemocultivo


tienen una sensibilidad adecuada para la deteccin de levaduras. Si se
sospecha hongo se puede recomendar realizar un cultivo en agar Sa-
bouraud dextrosa despus de los 5 das usuales de incubacin.

Mohos en la UCI

Los micelios pueden ser contaminantes, debido a que pueden convivir


en cualquier tipo de ambiente. En UCI son especialmente importante

32
CONCEPTOS BSICOS

los microorganismos causantes de la cigomicosis, o mucormicosis, y


de la aspergilosis invasiva. Estos mohos pueden ocasionar la muerte
en pacientes con acidosis sistmica severa o neutropenia. El hallazgo
de un micelio en tejido siempre significa invasin mictica. Los aisla-
mientos de mohos en pacientes inmunosuprimidos debe considerarse
en el contexto clnico, pero sugieren de forma importante la posibili-
dad de infeccin mictica invasiva.

Perlas en el diagnstico micolgico

Un resultado negativo de una prueba rpida (KOH, etc) no descarta


el diagnstico de infeccin mictica
Hay falsos positivos que dependen de la experiencia del examina-
dor
Los aspectos morfolgicos con una tincin rpida permiten diferen-
ciar entre levaduras y mohos
Los cultivos son ms sensibles, as que si el material es escaso, ste
es el procedimiento de eleccin
C. albicans puede identificarse a travs del tubo germinal, una prue-
ba barata y rpida (3 horas).
M. furfur y ciertas especies de Candida, especialmente C. parapsilopsis
se asocian a infecciones relacionadas con lo catteres de nutricin
parenteral.
Levaduras diferentes a Candida pueden ser patgenas en ciertos
hospederos susceptibles. Consulte al infectlogo.
Los nuevos mtodos automatizados de hemocultivo son capaces
de permitir el crecimiento de levaduras incluyendo H. capsulatum.
Pueden requerir ms de los 5 das usuales.
En un paciente con diabetes y acidosis severa considere cigomico-
sis
En un paciente neutropnico considere aspergilosis invasiva o cigo-
micosis

33
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

BIBLIOGRAFA

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34
CONCEPTOS BSICOS

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA

Mucho antes de que fuera introducida la penicilina a la practica clnica,


ya se saba de la presencia de ciertas enzimas, producidas por las bac-
terias, capaces de hidrolizar el anillo betalactmico del antibitico (1).
Mas adelante, en la dcada de los 40, un ao despus de descubierta
la molcula de la estreptomicina, ya se haba detectado resistencia
al antibitico (1). Por esta poca empieza la batalla de la industria
farmacutica contra las bacterias, tratando siempre de contrarrestar
con nuevas molculas, los cada vez ms numerosos mecanismos de
defensa de los microorganismos. No infrecuentemente, el mecanismo
que lleva a un microorganismo a ser resistente a un antibitico invo-
lucra predominantemente la inactivacin de las molculas por medio
de enzimas (-lactamasas en el caso de betalactmicos- y fosfotrans-
ferasas, adeniltransferasas, acetiltransferasas- en el caso de los amino-
glucsidos-, etc). Sin embargo, las bacterias han logrado desarrollar
otros mecanismos tanto o ms eficientes como introducir alteraciones
en las protenas ligadoras de penicilina (lo que disminuye la captacin
del antibitico) o aumentar la eliminacin del antibitico por medio
de bombas de reflujo. Estos mecanismos y otros sern discutidos mas
adelante.
La ingeniera gentica ha permitido determinar las bases molecula-
res del fenmeno de la resistencia (1). Sus aportes nos han permitido
entender como dos especies de microorganismos no relacionadas
comparten los mismos genes de resistencia, cuales son los eventos que
explican el fenmeno de las -lactamasas inducibles, porque algunos
antibiticos son capaces de promover la transferencia de plsmidos
entre las bacterias y hasta ha permitido desarrollar estrategias para
recuperar la susceptibilidad de algunos microorganismos a determi-
nados antibiticos.

Aunque el fenmeno de la resistencia antimicrobiana es comn a casi


la totalidad de las especies bacterianas, solo en algunas cuantas ha lo-
grado desarrollarse en una magnitud tal, que se ha convertido en un
verdadero problema de salud pblica, ensombreciendo el pronostico
clnico en algunos casos y siempre incrementando los costos en salud

35
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

(2). Los grmenes problema (bacterias multiresistentes, BMR) en


el mbito hospitalario y especialmente en UCI, identificados son: el
Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), el Staphylococcus
aureus con susceptibilidad disminuida a la vancomicina (VISA), En-
terococcus vancomicino resistente (EVR), Pseudomonas aeruginosa y Aci-
netobacter baumannii panresistente y las enterobacterias productoras
de -lactamasas de espectro extendido (BLEES) (3,4).

La incidencia de resistencia antimicrobiana es mayor en el medio in-


trahospitalario y se concentra en las unidades de cuidados intensivos
(UCIs). La incidencia de BMR en la UCI generalmente es el reflejo de
la situacin de resistencia de la institucin, ya que en ella no solo se
concentran los pacientes crticos sino tambin las BMR provenientes
de otros servicios u otras instituciones (Figura 1). Adems, las UCIs
desempean un papel crtico en la emergencia de BMR por la presin
de seleccin de antibiticos de amplio espectro, presencia de pacientes
con enfermedades severas y con procedimientos invasivos y por ser
un sitio cerrado con una alta frecuencia de contacto entre el personal y
los pacientes. Esto ltimo facilita la transmisin cruzada de patgenos,
debido a violaciones en los protocolos de aislamiento de contacto, a
partir del medio, equipos o pacientes contaminados (5,6)

Figura 1: Iceberg de la Resistencia Bacteriana en una Institucin

Mecanismos de resistencia a los antimicrobianos

La resistencia antimicrobiana puede ser de dos tipos: intrnseca o


adquirida. La primera se refiere a un fenmeno que se desarrolla en
forma natural en ausencia de mecanismos de presin de sele-

36
CONCEPTOS BSICOS

ccin antimicrobiana e implica adems que no todas las especies son


susceptibles naturalmente a todos los antimicrobianos. Un buen ejem-
plo de este tipo de resistencia es la del Mycoplasma y los antibiticos
-lactamicos, debido a la ausencia de peptidoglicano en esta especie.
Algo similar ocurre con la Pseudomonas y los macrlidos, en razn a la
baja permeabilidad de la membrana externa a las sustancias hidrofbi-
cas (6).

Por otro lado, la resistencia adquirida puede entenderse desde dos


puntos de vista, uno bioqumico y otro gentico. El primero obedece
a cualquiera de los 5 mecanismos descritos en la tabla 1 y que pueden
traslaparse, es decir, una bacteria puede desarrollar resistencia a un
antimicrobiano por mas de un mecanismo (8).

Mecanismo de resistencia Ejemplos


Produccin de enzimas que inactiven Sntesis de -lactamasas
los antibiticos
Modificacin de un sitio diana in- Resistencia ribosomal a la estrepto-
tracelular micina mediante la modificacin de
la protena S12.
Modificacin del sitio diana extrace- Sntesis de protenas ligando de peni-
lular cilina PB2a en S. aureus meticilino
resistente
Disminucin de la permeabilidad de Resistencia al imipenem en P. aeru-
la membrana celular ginosa
Remocin del antibitico de la clula Resistencia a las tetraciclinas, qui-
bacteriana (mecanismo de reflujo) nolonas y meropenem
Salto del proceso metablico inhibido Trimetroprim/sulfa
o bloqueado por el antibitico.

Tabla 1. Bases bioqumicas de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos.

Desde el punto de vista gentico, la resistencia adquirida puede ser


un fenmeno temporal (tambin llamado adaptativo) en la medida
que depende de las condiciones de crecimiento del germen (p.ej. la P.
aeruginosa es resistente a la polimixina y a los aminoglucosidos cuando
crece en un medio carente de iones magnesio y la E. coli es resistente
a los aminoglucsidos cuando crece en condiciones anaerobias). Tam-
bin puede ser de carcter permanente en el caso de existir mutaciones
o adquisicin de material gentico extrnseco (a travs de plasmidos,
transposones, integrones, etc) (figura2). Como los agentes antimicro-
bianos por si mismos no pueden generar mutaciones, el desarrollo de
resistencia inducida por su uso depende de la seleccin de cepas que

37
38
ces a la teora Darwiniana de la seleccin del mas fuerte.(9).

Figura 2: Mecanismos de transmisin de resistencia. A. Cromosomal: Al ocurrir la divisin celular transmite la resistencia a sus
clulas hijas. B. Plasmidos: El plasmido puede autoreplicarse y transmitirse a otra bacteria transferir el gen de resistencia al
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

cromosoma de otra bacteria. C. Transpson. Este es un material gentico mvil que puede transferirse a un plasmido, cromosoma
o permanecer libre en el citoplasma de la bacteria D. Conjugacin: Dos bacterias pueden intercambiar su material gentico de los
plasmidos de su cromosoma.
previamente haban mutado y que son resistentes, obedeciendo enton-
CONCEPTOS BSICOS

Por otro lado, la seleccin medioambiental y no solo la presin anti-


bitica, estimula el desarrollo de genes de resistencia. Hay genes rela-
cionados con los mecanismos de resistencia que tienen otras funciones
fisiolgicas diferentes a la simple adquisicin de resistencia antimi-
crobiana, como participar en funciones metablicas (-lactamasas y
sntesis de la pared celular, enzimas modificadoras de aminoglucosi-
dos y cinasas/aciltransferasas), estructurales (enzimas acetiladoras de
aminoglucosidos y peptidoglicanos), de proteccin contra elementos
txicos medioambientales (bombas de eliminacin de sales biliares en
el caso de la E. coli que se han relacionado con los mecanismos de re-
sistencia a mltiples drogas o bombas de extrusin de metales pesados
en el caso de L. monocytogenes) (10). Sin embargo, esto puede ser una
desventaja en el momento de presentarse una mutacin, que si bien es
cierto puede generar un patrn de resistencia ms importante, a su vez
puede dejar la bacteria en condiciones de inferioridad en trminos de
adaptacin e incluso de virulencia. Este fenmeno se ve ejemplificado
en el H. pylori. Una vez desarrolla resistencia a la claritromicina, el ger-
men mutante es fcilmente desplazado por su homologo sensible en
el estomago o el caso del neumococo que en modelos experimentales
se requiere un mayor inoculo para producir neumona en aquellos
neumococos resistentes a penicicilina que en los sensibles. Vale la
pena retomar en este punto un corolario: Resistencia no es sinnimo
de virulencia.

Muchos genes responsables del desarrollo de resistencia ya han sido


secuenciados entre ellos el mecA que determina la resistencia a la meti-
cilina del S. aureus, los vanA, vanB, vanC-2 y vanC-2/3 que confieren
la resistencia a glicopeptidos en especies de enterococos, y el rpoB mu-
tante, que altera el sitio de unin a la rifampicina y confiere resistencia
al M. tuberculosis (8).

La resistencia que se desarrolla a partir de mutaciones ocurre a dife-


rentes frecuencias dependiendo del mecanismo subyacente que la
motiva y podra explicar, en casos seleccionados, el fracaso teraputico
causado por la seleccin de un mutante resistente. En el caso de la re-
sistencia a -lactamicos mediada por -lactamasas , es mas frecuente
observar como causa de la misma el desarrollo de mutaciones cro-
mosmicas en especies como Enterobacter Cloacae (E. cloacae) y Citro-
bacter freundii (C. freundii) que en otras relacionadas como E coli. Estas
especies codifican el mismo tipo de lactamasa AmpC cromosomica
y en todas se presenta la expresin constitutiva de la misma a bajos
niveles. En Serratia spp., Providencia spp, Proteus vulgaris (Indol positivo),

39
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

C freundii, E. cloacae y Morganella morgani la expresin de AmpC beta-


lactamasa puede ser inducida por la exposicin a lactamicos y esto
se debe a la presencia de un gen regulador denominado AmpR, el cual,
en condiciones de crecimiento normal, reprime la expresin de AmpC.
Una vez los -lactamicos causan la disrupcin de la pared celular hay
un aumento en el citoplasma de muropeptidos, los cuales bloquean el
efecto represor de AmpR. generando un estado de hiperproduccin de
-lactamasas. En todas las bacterias Gram negativas existe un sistema
de reciclaje de muropeptidos para la sntesis de peptidoglicano y una
enzima clave en la reutilizacin de los mismos es la AmpD amidasa.
La mutacin de esta enzima (en organismos con AmpC -lactamasas
inducible) se traduce en una acumulacin citosolica de muropeptidos
reciclados y una activacion secundaria de la AmpR, desreprimiendose
entonces el gen AmpC y llevando a un aumento de la -lactamasa
AmpC constitutiva, aun en ausencia de lactamicos.
Es as como la seleccin de un mutante resistente por el uso de -lac-
tamicos en el tratamiento de infecciones causadas por grmenes ini-
cialmente sensibles es mas probable cuando el causante es E cloacae o C
freundii que cuando es E. coli (7).

Aunque una sola mutacin puede generar el desarrollo de resistencia,


es la alteracin consecutiva del material gentico la que clnicamente
tiene la mayor repercusin. El mejor ejemplo es lo que ha sucedido
con las fluoroquinolonas. Mutaciones aisladas de los genes gyrA,
gyrB, parC y parE pueden generar resistencia ya sea por incremento
en la trascripcin de las bombas de reflujo o por disminucin de la
expresin de los genes reguladores. Una primera mutacin en estos
genes puede que tenga un efecto pequeo en la resistencia a las fluo-
roquinolonas sin embargo, esta primera mutacin puede ser extrema-
damente importante en la magnitud de la resistencia obtenida en la
segunda mutacin (7)

En relacin a la transferencia gentica horizontal, muchos elementos se


han involucrado incluyendo los plasmidos autorreplicantes, los trans-
posones, los integrones y las denominadas islas de resistencia (12,13).
Los transposones y los integrones pueden tener una localizacin
cromosomica o estar incluidos en un plsmido. Un plsmido puede
codificar resistencia para mltiples antibiticos, metales pesados y
detergentes (12). La resistencia mediada por plsmidos es muy fre-
cuente en bacterias Gram positivas; tal es el caso de la resistencia del S.
aureus a las benzil penicilinas. Los islotes de resistencia son segmentos
grandes de DNA que son insertados en el cromosoma bacteriano y que

40
CONCEPTOS BSICOS

codifican protenas similares a recombinasas e integrasas que pueden


catalizar la integracin o la excisin del genoma de resistencia. El ejem-
plo mas representativo es el mecA en el SAMR (7,13).

En conclusin, la modificacin del material gentico de las bacterias


bien sea por mutacin del mismo o por adquisicin de uno externo, y
la permanencia de estos cambios en el tiempo gracias a mecanismos
de seleccin natural, permite que estos microorganismos expresen
fenotpicamente estrategias de proteccin (no excluyentes entre si)
contra diferentes clases de antimicrobianos que podran resumirse de
la siguiente manera (figura 3):

Figura 3: Principales mecanismos de resistencia antimicrobiana

41
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

1. DISMINUCIN DE LA CAPTACIN DEL ANTIBITICO

Interpretada tambin como una disminucin de la permeabilidad de


la membrana, constituye el mecanismo a travs del cual muchas bac-
terias Gram negativas naturalmente no permiten el paso de molculas
hidrofobicas como la eritromicina o la oxacilina por la presencia en la
membrana plasmtica externa de lipopolisacaridos. Los antimicrobia-
nos hidrofilicos pequeos a su vez si pueden ingresar por medio de
porinas, los cuales actan como canales entre la membrana celular y
el espacio periplasmico; sin embargo la presencia de mutaciones en
las porinas que conlleven a cambios en su estructura o en el nmero,
inhabilitan el ingreso de estos medicamentos. La P. aeruginosa utiliza
este mecanismo para desarrollar resistencia al imipenem principal-
mente por mutacin de la porina OprD- que conlleva a su ausencia en
la membrana de la bacteria.

La penetracin de aminoglucsidos por ejemplo, depende de la


generacin de un gradiente protnico a travs de la pared bacte-
riana la modificacin de las porinas en el caso de los carbapen-
ems.

2. REMOCIN DEL MEDICAMENTO DE LA CELULA

La presencia de las denominadas bombas de expulsin (dependientes


todas de energa), que pueden comportarse como sistemas de reflujo
para uno o varios medicamentos, es actualmente considerada como
uno de los principales mecanismos de resistencia bacteriana intrnseca.
En otras palabras es como la ATPASA de la bomba sodio/potasio que
trabaja en contra de un gradiente de concentracin, pero en este caso
no intercambia electrolitos sino que expulsa antibiticos.

La sobreproduccin intrnseca de estos transportadores o la adquis-


icin extrnseca de genes que los codifican explica el desarrollo de altos
niveles de resistencia(7,12). Ejemplos de transportadores especficos
son las bombas de expulsin para algunas molculas de la familia de
los macrlidos o lincosamidas, que confieren resistencia al S. pneu-
moniae contra estos antibiticos. Algunas especies de gram negativos
como la E. coli, gracias a un transportador denominado CmlA, es re-
sistente a la tetraciclina, eritromicina, algunas fluoroquinolonas y al
cloranfenicol.
Ahora bien, el mecanismo detallado del funcionamiento de cada
sistema de reflujo sobrepasa a los propsitos de esta revisin, sin em-
bargo resaltamos el desempeo del complejo tripartita de los sistemas
42
CONCEPTOS BSICOS

de reflujo MexCD-Oprj y MexEF-OprN de la P. aeruginosa, quizs uno


de los mas estudiados y responsable de la multirresistencia adquirida
como resultado de la sobreexpresion mutacional de los genes de re-
flujo (3).

En algunas bacterias, la magnitud de la resistencia producida por al-


teracin de los sitios diana es equiparable a la producida por sobrees-
timulacion de la produccin de bombas de reflujo. Tal es el caso de la
P. aeruginosa, en la que la mutacin del sitio diana incrementa la CIM
de la levofloxacina de 0.25 a 1-2 mcg/ml y la sobre estimulacin en la
produccin de bombas de expulsin hasta 1-4 mcg/ml (7).

Cul ha sido el impacto de este mecanismo en el desarrollo de la resis-


tencia antimicrobiana?

En Italia, en un estudio en el que se evaluaron 325 aislamientos de


P. aeruginosa resistentes a meropenem, imipenem, carbenicilina, cef-
tazidima, piperacilina, o ticarcilina /clavulanato, se encontr que en
el 56% de los casos, eran las bombas de reflujo las que explicaban la
multirresistencia (7). En Francia, el 52% de las cepas de Pseudomonas
resistentes a -lactamicos basan su mecanismo en las bombas de ex-
pulsin (7). Algo similar ocurre con los gram positivos; la resistencia
del S. aureus a la ciprofloxacina depende de un sistema de reflujo que
al ser inhibido puede incrementar la susceptibilidad a este antibitico
en un 47%. No es de sorprender, finalmente, que este sea el mismo me-
canismo utilizado por otros microorganismos como los hongos, caso
especifico de la Cndida y el Aspergillus, para el desarrollo de resisten-
cia a los azoles (7).

3. INACTIVACIN O DESTRUCCIN DEL AGENTE


ANTIMICROBIANO MEDIANTE ACTIVIDAD ENZIMTICA

Si el germen no ha logrado evitar que el antibitico entre, o no ha


podido expulsarlo una vez ha penetrado las barreras naturales que
posee, debe inactivarlo o destruirlo. En estos trminos, la evolucin ha
conferido a las bacterias la capacidad de desarrollar mecanismos enz-
imticos para defenderse de los antimicrobianos. Estos mecanismos
estn particularmente desarrollados en los grmenes Gram negativos
y en algunos Gram positivos y tienen como mximo exponente a las
-lactamasas, un grupo de enzimas que tienen la capacidad de inacti-
var o modificar antibiticos -lactamicos, como las cefalosporinas, los
carbapenems y las penicilinas y de las cuales ya han sido descritas ms
de 350 clases (17).
43
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Las -lactamasas son producidas por una gran variedad de bacterias


que incluyen especies de Gram positivas, Gram negativas y anaero-
bias. Estas pueden ser codificadas por genes en cromosomas o plsmi-
dos. (12,13 En las bacterias Gram negativas, se encuentran -lactama-
sas en el espacio periplasmico, entre la pared celular y la membrana
exterior mientras que en Gram positivas, que carecen de membrana
exterior; stas son excretadas al medio exterior.

Existen muchos tipos de -lactamasas, que varan en su capacidad de


inactivar un -lactmico determinado y en su susceptibilidad a inhi-
bidores tales como el clavulanato, sulbactam y tazobactam (11). De
manera interesante, mas de un tipo de -lactamasa puede encontrarse
mediando resistencia en una misma especie bacteriana, como el caso
del Acinetobacter baumanni, en la que se han tipificado -lactamasas
tipo OXA y TEM e incluso sntesis de cefalosporinasas mediadas cro-
mosmicamente (AMP-C) (16). Aunque hay diferentes clasificaciones
de estas enzimas a continuacin describimos la clasificacin basada en
su actividad relativa contra ciertos antibiticos. De estos grupos en la
UCI se resaltan el papel de las cefalosporinasas mediadas por plsmi-
dos, las metalo -lactamasas y las -lactamasas de espectro extendido
(BLEE)

GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS


GRUPO
1 Todos Los -lactamicos, excep- Enterobacterias
to carbapenems. No inhibidas
por cido clavulnico
2
2a Alta resistencia a penicilinas Gram positivos (Staphy-
lococcus y Enterococcus)
2b -lactamasas de amplio espec- Gram negativos
tro y espectro extendido
2c Carbenicilina Enterobacterias, Pseu-
domonas
2d Oxacilina. Inhibidas parcial- Enterobacterias
mente por cido clavulanico
2e Cefalosporinasas Bacterioides, Proteus vul-
garis, Citrobacter
2f Carbapenems, E. cloacae. S. marcencens
aztreonam.Inhibidas por cido
clavulanico

44
CONCEPTOS BSICOS

GRUPO SUB ESPECTRO DE RESISTENCIA MICROORGANISMOS


GRUPO
3 Carbapenems y todos los Enterobacterias
dems -lactamicos excepto az- P. aeruginosa
treonam. Metalo -lactamasas
No inhibidas por cido clavu-
lanico
4 Miscelnea

Tabla 2. Clasificacin funcional de las -lactamasas (17)

lactamasas de espectro extendido (BLEE)


Las BLEE son enzimas de configuracin plasmdica, producidas por
enterobacterias que hidrolizan los antibiticos -lactmicos, incluyen-
do los que contienen el grupo oximino, como las cefalosporinas de ter-
cera y cuarta generacin, y el aztreonam (7,13). Estas enzimas deriva-
ron por mutacin de las lactamasas de amplio espectro TEM y SHV,
presentes en la mayor parte de enterobacterias pero principalmente de
K. pneumoniae y en E. coli , aunque se han identificado tambin en otras
especies de bacilos Gram negativos como Proteus , Serratia, Enterobacter
o Salmonella spp(12,13).
Diferentes mecanismos, ya sea que incluyan alteraciones en el promo-
tor o translocaciones del gen al plsmido, pueden mediar una expre-
sin de alto nivel que facilita el surgimiento de variantes productoras
de BLEES. Las BLEES a su vez se pueden adquirir por:

1. transferencia de plsmidos
2. transferencia de genes de resistencia mediada por cromosomas
3. mutaciones espontneas.
4. seleccin de grmenes resistentes favorecida por el uso de medica-
mentos de amplio espectro, especialmente cefalosporinas de tercera
generacin, pero tambin se han descrito otras molculas como el
cefoxitin y la gentamicina que favorecen su aparicin.

Finalmente, este mecanismo no solo es usado para los -lactmi-


cos sino tambin para otros grupos como los aminoglucosidos
(acetiltransferasas, adeniltransferasas y fosfotransferasas), los
macrlidos (esterasas y fosfotransferasas) y el cloramfenicol (ace-
tiltransferasas).

45
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

4. ALTERACIONES DEL SITIO DIANA

La alteracin modificacin del sitio de unin del antimicrobiano se


traduce en una perdida de la afinidad y por ende lo imposibilita para
realizar la destruccin del microorganismo. Esta mutacin puede ser
a nivel de los ribosomas como ocurre con la resistencia a macrlidos y
lincosamidas en la que una adicin de grupos metilo en la subunidad
50S inactiva los medicamentos. Este mecanismo esta descrito en S. au-
reus y anaerobios. Los mecanismos de resistencia para tetraciclinas y
aminoglucsidos son similares.

El otro grupo importante para grmenes problema en UCI lo consti-


tuyen los Gram positivos ya que su resistencia se constituye en un ha-
llazgo frecuente en nuestro medio (4,19). La tasa de SAMR y EVR es
superior al 50% y 10%, respectivamente. La resistencia del S. aureus y
S. pneumoniae sucede por medio de la modificacin en la enzima blan-
co; la presencia del gen Mec A codifica para una PBP modificada (PBP
2) que no tiene afinidad para los -lactamicos. Esta misma estrategia
de disminucin de afinidad de las PBPs lo presenta el H. influenzae y
la N. meningitidis (13).

Finalmente la resistencia a los enterococos ocurre por medio de los


genes vanHAX, los cuales crean una va metablica alterna cambiando
el sustrato de los dos glicopeptidos, la D-alanina por D- lactato. Esta
ltima puede formar parte de la pared bacteriana y no tiene afinidad
por la Vancomicina.

46
CONCEPTOS BSICOS

REFERENCIAS

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47
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

COMO EVALUAR E INTERPRETAR LA


RESISTENCIA ANTIBITICA

Antes de continuar lo invitamos a que conozca las tcnicas de tipifi-


cacin de susceptibilidad antimicrobiana empleadas en el laboratorio
de microbiologa de su institucin. Recuerde que tenemos que trabajar
de la mano con el laboratorio clnico y que de la buena interpretacin
de los hallazgos del laboratorio depende en gran parte las conductas y
los resultados sobre nuestros pacientes. Independientemente de la tc-
nica que utilicen en su hospital es importante llegar a un acuerdo con
el laboratorio en los antibiticos que vale la pena evaluar para cada
germen, teniendo en cuenta las recomendaciones internacionales, los
antibiticos usados en la institucin y el perfil local de resistencia.

En la prctica clnica, adems de la identificacin del germen es muy


til conocer su susceptibilidad para una mejor seleccin del antimicro-
biano, a pesar que haya diferencias entre los hallazgos in vitro e in vivo,
por variables como la presencia del sistema inmune, el efecto inculo,
las condiciones de crecimiento en un tejido y en un medio de cultivo,
etc. Las pruebas de susceptibilidad se basan en la capacidad de detec-
tar la concentracin inhibitoria mnima (CIM), es decir conocer si a una
concentracin determinada un antibitico es capaz de inhibir o no el
crecimiento bacteriano, lo que se traduce en si el germen es sensible
resistente a dicha concentracin del medicamento. En la mayora de
laboratorios de nuestros hospitales se utilizan para la deteccin de
resistencia la prueba de difusin con discos, la difusin en gradiente
(Etest) y la microdilucin en caldo.

Difusin en disco: Esta tcnica es la ms conocida pero a su vez es


una de las ms dispendiosas. Consiste en colocar discos impregnados
de antibiticos en un medio de cultivo con el microorganismo aislado
y evaluar la inhibicin del crecimiento despus de 18-24 horas de in-
cubacin (Figura 1). Se compara el dimetro obtenido con un valor
previamente estandarizado para cada antibitico y de acuerdo a esto
se considera sensible, intermedio resistente.

48
CONCEPTOS BSICOS

Difusin en gradiente (E test): Esta tcnica se diferencia de la ante-


rior en que no utiliza un sensidisco sino una tira con un gradiente de
concentracin del antibitico. Tiene la ventaja en que puede determi-
narnos con mayor exactitud la CIM para cada bacteria, pero desafortu-
nadamente en el momento es ms costosa, dado el valor comercial de
cada tira (figura 1b).

Microdilucin en caldo: Consiste en colocar varias concentraciones


del antibitico en un medio liquido con un inculo estandarizado de
la bacteria aislada del paciente (figura 1c). La concentracin ms baja
en la que se inhibe el crecimiento de la bacteria se considera la CIM.
Tiene la ventaja en que es cuantitativa pero si se hace manualmente
sera muy dispendiosa; imagnese si para evaluar la resistencia de una
E. coli utilizamos 4 diluciones de 5 antibiticos (amikacina, cefazolina,
ceftriaxona, imipenem, ciprofloxacina) necesitamos 20 tubos!.
Actualmente existen mtodos automatizados que utilizando esta tc-
nica facilitan el trabajo en el laboratorio. En nuestro medio se comer-
cializan dos sistemas Microscan-walkaway y el Vitek. Sin embargo,
estos mtodos aun tienen limitaciones para identificar y evaluar de
manera confiable la susceptibilidad de ciertos grmenes, incluyendo
anaerobios y los de crecimiento difcil (H. Influenzae, N. gonorrhoeae, S.
pneumoniae, L. monocytogenes, M. catarralis, etc) (2). La correlacin de los
resultados obtenidos con cada una de las tcnicas comerciales y las de
referencia es muy buena, pero como toda tcnica depende del tipo de
aislamiento a evaluar y la experiencia del microbilogo (3). Algunos
estudios han demostrado fallas en la concordancia de los resultados
de susceptibilidad por los diferentes mtodos, como un falso aumento
en la resistencia a carbapenems de las enterobacterias hasta del 20-40%
(4,5). En resumen, la interpretacin de los sistemas automatizados no
se debe limitar slo a la lectura del informe del computador sino que
debe ir acompaada de una revisin crtica.

Otros mtodos que pueden ser usados para la deteccin de la resis-


tencia son las pruebas genotpicas que se basan en la deteccin de
genes conocidos por expresar resistencia, ya sea mediante la reaccin
en cadena de la polimerasa PCR), ADN ramificado, sondas de ADN,
anlisis de polimorfismo,etc (1). Por ahora en nuestro medio estas tc-
nicas se estn usando en estudios de investigacin de brotes y aunque
es muy poco probable su uso de rutina a corto plazo, es bueno saber
que existen y que es posible su realizacin.

49
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Lectura Interpretativa de antibiogramas

Cuando nos enfrentamos ante un paciente infectado nos gustara saber


inmediatamente cual es el germen causal y cual es su susceptibilidad
antimicrobiana, para orientar desde el inicio el manejo antibitico y
por ende tener mayor certeza de curacin. Sin embargo, muchas veces
nos vemos frustrados porque:

el resultado no puede ser inmediato porque despus de esperar


dos tres das nos informan que no se aislaron grmenes peor an
que el germen aislado es un contaminante.
S hay un germen causal pero no se puede identificar completa-
mente.
El antibiograma que me informan no incluye el antibitico que ya
le estoy administrando al paciente los que hay disponibles en el
hospital.
No hay reactivos suficientes para completar el anlisis completo de
identificacin o de perfil de resistencia.

Antes de tomar una decisin radical le invitamos a revisar el flujo-


grama del procesamiento de una muestra microbiolgica (figura 2), no
sin antes recordarle que la utilidad de los resultados microbilogicos
en primera instancia dependen de nosotros al solicitar, seleccionar
y enviar adecuadamente las muestras (revise el anexo de toma de
muestras!).

Figura 1: Tcnicas de deteccin de resistencia antimicrobiana. A. Deteccin


por sensidiscos. B. Deteccin por gradiente de concentracin C. Deteccin por
microdilucin.

50
51
CONCEPTOS BSICOS

Figura 2. Flujograma del procesamiento de muestras microbiolgicas.


ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Si revisa el anterior flujograma observar que en cuestin de minutos


puede tener una orientacin acerca de la presencia no de grmenes
en la muestra enviada, y en caso de su presencia conocer su morfologa
y los posibles antibiticos tiles basados en la tincin de Gram. Si a lo
anterior le suma los datos epidemiolgicos de agentes etiolgicos por
tipo de muestra y el perfil de susceptibilidad antimicrobiana local, ya
puede iniciar con mayor certeza el antibitico. Sin embargo, slo hasta
48-72 horas posterior a la toma de la muestra se obtendr el resultado
de la identificacin y la susceptibilidad antimicrobiana a excepcin de
algunos casos fortuitos.
A continuacin transcribimos algunos consejos prcticos que pueden
ayudar a una identificacin ms temprana en aquellos casos en que
se considere necesario, una vez se haya obtenido el crecimiento del
germen en los medios slidos. Esta identificacin preliminar no reem-
plaza a la identificacin definitiva pero si orienta la conducta.

Tabla 1. Identificacin rpida ( 1 hora) de bacilos Gram negativos frecuentes en UCI


(6)

Identifi- Colonia en Agar Colonia en Oxi- In- Otra


cacin Mac Conkey Agar sangre dasa dole
E. coli Lactosa + Hemolitica - + PYR -
P. mirabilis Lactosa - Crecimiento - -
masivo, mal
olor
P. vulgaris Lactosa - Crecimiento - +
masivo, mal
olor
P. aeruginosa Lactosa Rugosa + -
Color y olor caracter-
stico (jabn)

Tabla 2. Identificacin rpida (30 minutos a 2 horas) de cocos Gram positivos


frecuentes en UCI (6)

Identifi- Colonia en Agar Cata- PYR Solubilidad Otra


cacin sangre lasa en bilis
Enterococcus No hemolitica - + NA
spp.
S. pyogenes - hemolisis - + NA Esculina
negativo
S. pneu- - hemolisis. - NA + Optoquina
moniae mucoide sensible
S. aureus - hemolisis + + NA Coagulasa
Opaco positivo
52
CONCEPTOS BSICOS

Si revisa las tablas anteriores tenga en cuenta:

De los grmenes que peor huelen (adems de los anaerobios) son


los Proteus spp. y no la Pseudomonas spp. Adems crecen fcilmente y
eliminan la competencia bacteriana en los cultivos.
Tal vez los nombres de las anteriores pruebas no le sean familiares
a usted, pero la ventaja es que se pueden hacen con tiras sencillas
como las del parcial orina. Fjese en el tiempo necesario para lograr
la identificacin!.
El reactivo pyrrolidonyl aminopeptidasa (PYR) es muy til: nos
ayuda a identificar la E. coli de otras enterobacterias y al S. pyogenes
de otros estreptococos -hemoliticos.
La identificacin del S. aureus de otros estafilococos se basa en la
prueba de coagulasa. Sin embargo el S. lugdunensis puede ser un
falso positivo, afortunadamente este germen es raro.

El siguiente paso una vez esta identificado el germen es conocer la


susceptibilidad antimicrobiana. En este punto muchas veces nos acos-
tumbramos solo a revisar el nombre del antibitico y la letra escrita
al frente S, I, R de susceptible, intermedio y resistente. Sin embargo,
desde 1992 Courvalin (7) plante la necesidad de hacer una lectura
interpretativa de los antibiogramas, lo cual no solo permite identificar
el patrn de susceptibilidad individual sino tambin conocer los pa-
trones de resistencia e incluso predecir los posibles mecanismos.

En nuestro medio, la estandarizacin de las pruebas de susceptibili-


dad esta regida por las directrices de la NCCLS (National Comit for
Clinical Laboratory Standards). Esta organizacin desarrolla peridi-
camente unas guas con las que pretende, entre otras cosas, eliminar
las evaluaciones de susceptibilidad inapropiadas e innecesarias. Los
agentes antimicrobianos son agrupados de acuerdo a la clase de micro-
organismos para los cuales ellos son efectivos, por su eficacia clnica,
patrones de resistencia y costos (8). Los grupos incluyen agentes con
espectros de actividad antimicrobiana comparables y una casi com-
pleta resistencia cruzada, de manera que la evaluacin de la suscepti-
bilidad de un agente provee informacin acerca de la susceptibilidad
a todos los agentes en el grupo sin tener que evaluar a cada uno de
ellos. El informe selectivo de las pruebas de susceptibilidad adems de
optimizar el significado clnico, contribuye a minimizar la resistencia
antimicrobiana en la medida que limita las posibilidades de eleccin
en el momento de la prescripcin promoviendo el adecuado uso de
antimicrobianos

53
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Los antibiticos a evaluar se agrupan en cuatro clases as:

Grupo A: se consideran para inclusin de rutina, paneles de evalu-


acin primaria y para reporte de resultados en grupos especficos de
microorganismos.
Grupo B: incluye agentes de importancia clnica especialmente en
infecciones de tipo intrahospitalario. Pueden ser informados selectiva-
mente en casos de resistencia a antibiticos de la misma clase incluidos
en el grupo A, en casos de infecciones polimicrobianas, infecciones con
mltiples focos, en casos de alergia o intolerancia a otros frmacos y
como coadyuvantes en el control de infeccin como ayuda epidemi-
olgica.
Grupo C: comprende antibiticos alternativos o complementarios
cuya evaluacin puede ser de ayuda en instituciones con brotes en-
dmicos o epidmicos de grmenes resistentes a las drogas primarias
(de la misma clase. -lactamicos o aminoglucosidos), para tratamiento
de grmenes inusuales o como coadyuvantes en el control de infeccin
como ayuda epidemiolgica.
Grupo U: agentes que son usados nicamente o como primera eleccin
en infecciones urinarias.
A continuacin se listaran los antibiticos (aprobados por la FDA) que
deben ser evaluados de rutina segn el tipo de germen en los laborato-
rios de microbiologa clnica, aplicados al entorno del paciente critico y
adaptados a nuestro medio.

Tabla 3. Antimicrobianos que deben ser considerados evaluar su susceptibilidad ante


grmenes aislados con frecuencia en la UCI.

Grupo Enterobacterias P. aeruginosa Y Staphylo- Enterococcus


A Acinetobacter coccus spp spp
spp
Ampicilina Ceftazidima Oxacilina Penicilina o
Cefazolina Gentamicina Penicilina ampicilina
Cefalotina
Gentamicina Piperacilina

54
CONCEPTOS BSICOS

Grupo Amikacina Amikacina Azitro- Quinupristin/


B micina o Dalfopristin
Amoxicilina/ Aztreonam Claritro- Vancomicina
clavulanato Cefoperazona micina o
o ampicilina/ eritromic-
sulbactam o ina
Piperazilina/
tazobactam
Cefamandol o cefu-
roxima
Cefepime Cefepime Clindamic-
ina
Cefotetan Ciprofloxacina Tmp/smx
Cefoperazona
Cefoxitin
Ciprofloxacina o Imipenem o me-
levofloxacina ropenem
Cefotaxima o Tobramicina Vanco-
Ceftriaxona micina
Imipenem o me-
ropenem
Piperacilina
Ticarcilina
Trimetoprim/
sulfametoxazol
Grupo Aztreonam Cefotaxime o Cloran- Gentamicina
C Ceftazidima ceftriaxona fenicol
Cloranfenicol Cloranfenicol Cipro- Estreptomic-
floxacina ina
o levo-
floxacina o
ofloxacina
Gatifloxa-
cina
Netilmicina Netilmicina Quinupros- Cloranfenicol
tin/ Eritromicina
Dalfopristin Tetraciclina
Tetraciclina Tmp/smx Genta- Rifampicina
micina
Tobramicina Rifam-
picina
Tetracic-
lina

55
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Grupo Lomefloxacina o Levofloxacina o Lome- Ciprofloxacina


U Norfloxacina u Norfloxacina o floxacina o Levofloxacina
Ofloxacina Ofloxacina norfloxa- Norfloxacina
Gatifloxacina Sulfisoxazol cina
Nitrofurantoina Nitrofu- Nitrofuran-
rantoina toina
Trimetoprim Sulfisoxa- Tetraciclina
zol
Sulfisoxazol Tetraciclina Trime-
toprim

Tomado y adaptado de ref 8.

La tabla anterior orienta, pero definitivamente los intensivistas, in-


fectologos, microbilogos y farmaclogos de cada institucin basados
en su propio perfil de susceptibilidad y recursos deben definir que
antibiticos deben ser probados y cuales de ellos sern informados
al mdico tratante. En nuestra institucin por ejemplo se realiza de
rutina la susceptibilidad de las enterobacterias para la ceftazidima con
el fin de hacer tamizaje para bacterias productoras de - lactamasas de
espectro extendido pero no se incluye en el informe para evitar que
sea formulada, dado las polticas de restriccin de antibiticos que se
discuten en el capitulo de control de resistencia.

Por otra parte Livermore et al (9), describen tres aspectos adicionales


que pueden ser tomados de la interpretacin de las pruebas de suscep-
tibilidad: adems de la lectura interpretativa:

Reconocimiento de resultados inusuales (tablas 4 y 5) y que de-


ben ser confirmados en laboratorios de referencia,
El uso antimicrobianos indicadores que facilitan la interpre-
tacin
Reconocimiento de drogas inductoras de resistencia ( ver capi-
tulo de control de resistencia).

Tabla 4. Resistencias inusuales de grmenes aislados en la UCI.

Organismo Resistencia que requiere


confirmacin
S. aureus Vancomicina, Teicoplanina,
linezolide, Quinupristin/dalfopristin
Estafilococo coagulasa negativo Vancomicina o linezolide

56
CONCEPTOS BSICOS

Organismo Resistencia que requiere


confirmacin
S. pneumoniae Meropenem, Vancomicina,
linezolide
Enterococos Ampicilina y Quinupristin/
dalfopristin
Linezolide,
Teicoplanina pero sensible a
Vancomicina
Enterobacterias Meropenem o imipenem
Acinetobacter o Pseudomonas Colistina

Tomado y adaptado de ref 9.

Tabla 5. Resistencias naturales de grmenes comunes aislados en la UCI.

Organismo Resistencia natural


S. aureus meticilino resistente Todos los -lactmicos
Cocos Gram positivos Aztreonam, cido nalidixico
S. pneumoniae Aminoglucsidos, trimetroprim
Enterococos Todas las cefalosporinas, amikacina
Enterobacterias Penicilina G, glicopeptidos,
clindamicina, linezolide, macrolidos,
cido fusidico
Acinetobacter spp. Cefalosporinas de primera gener-
acin, ampicilina
P. aeruginosa Ampicilina, amoxicilina/clavulanato,
cefalosporinas de primera y segunda
generacin, cefotaxima, ceftriaxona,
cido nalidixico, Trimetroprim
S. maltophilia Todos los -lactmicos, aminogluco-
sidos
SPICE (Serratia, Providencia, proteus Ampicilina, amoxicilina, cefalospori-
indol positivo, citrobacter, Enterobacter) nas de primera generacin, colistina,
cefuroxima

Tomado y adaptado de ref 9.

Las tablas anteriores son muy prcticas en el momento de interpretar


los resultados de los antibiogramas. Sin embargo, podemos ir un poco
mas all e interpretar los patrones de resistencia y diseminacin basa-
dos en los perfiles de resistencia y para ello recomendamos revisar en
detalle la publicacin de Livermore y Courvalin (7,9). Brevemente

57
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

describiremos los patrones ms usuales en grmenes aislados en la


UCI y su interpretacin.

1. Perfil de -lactamasas de espectro extendido (BLEE): La presencia


de resistencia a ceftazidima cefotaxima sin resistencia a cefoxitin
es muy sugestivo de su presencia, especialmente en aislamientos
de Klebisella spp, E. coli, enterobacter spp. Su presencia puede ser con-
firmada manualmente o en los sistemas automatizados ya viene
incluida su presencia.
2. Presencia de AmpC inducible: Este patrn se presenta principal-
mente en las enterobacterias SPICE (Serratia spp, providencia spp, in-
dol positive Proteus, Citrobacter spp, Enterobacter spp) y en la Morgan-
ella spp. Se caracterizan por la resistencia al cefoxitin y sensibilidad
a las oximinocefalosporinas (cefepime, cefotaxima, ceftazidima,
ceftriaxona y cefuroxima).
3. Presencia de de-represin de AmpC. En este caso se observa una
resistencia tanto al cefoxitin como a las oxyminocefalosporinas.
Generalmente este patrn se observa en un germen SPICE, el cual
es sometido a presin antibitica con aminopenicilinas o cefalospo-
rinas de segunda y tercera generacin.
4. Presencia de -lactamasa K1. Este patrn ocurre en aislamientos
de K. oxytoca y es caracterizado por alta resistencia a aztreonam y
cefuroxima, pero sensible a ceftazidima y cefotaxima, muchas veces
es confundido con BLEES.
5. S. aureus meticilino resistente (SAMR). La presencia del gen mec A
(resistencia a oxacilina) confiere resistencia a todos los -lactami-
cos independientemente del resultado del antibiograma (10). En el
caso del neumococo la resistencia a la oxacilina puede interpretarse
como disminucin de la susceptibilidad a penicilina, cefotaxima,
ceftriaxona y meropenem. Sin embargo al contrario del S. aureus las
cefalosporinas puede ser usadas.
6. Presencia de Van B y C. Este perfil ocurre en enterococos, especial-
mente E. casseliflavus y E. gallinarum y se caracteriza por resistencia
a vancomicina pero sensibilidad a teicoplanina.
7. Susceptibilidad a quinolonas: Al evaluar la susceptibilidad a qui-
nolonas tenga en cuenta que el anlogo ms activo contra enterobac-
terias y no fermentadoras es la ciprofloxacina y para el neumococo
la moxifloxacina y gemifloxacina. Si un aislamiento es resistente a
ciprofloxacina asuma resitencia todas las dems en el caso de las
enterobacterias.

58
CONCEPTOS BSICOS

Tabla 6. patrones de resistencia para grmenes aislados en la UCI y su interpre-


tacin.

Patrn de resistencia Interpretacin Accin


Staphylococcus resistente a Resistencia a todos losUsar vancomicina tei-
oxacilina (SMAR) beta lactamicos coplanina
Staphylococcus resistente a Resistencia inducible Evite el uso de
eritromicina a clindamicina clindamicina. Si es sen-
sible a oxacilina, usela.
S. pneumoniae resistente a Probable resistencia a Use cefalosporinas de
Oxacilina penicilina tercera generacin o
vancomicina
E. faecalis resistente a Probablemente E. fae- Revisar identificacin
ampicilina cium.
Enterococcus resistente Probablemente E. fae- Usar linezolide
a vancomicina y teico- cium.
planina
Enterobacterias resis- Probablemente tiene . Evite cefalosporinas de
tentes a cualquier Ce- -lactamasas. primera generacin.
falosporina de segunda
generacin
Enterobacterias resis- Probablemente tiene Use cefalosporinas de
tente a Cefalosporinas de represin de lac- cuarta generacin o car-
de tercera generacin y tamasas Amp C bapenems
cefoxitin
Enterobacterias sensibles Probablemente tiene Evite el uso de aminope-
a Cefalosporinas de ter- lactamasas Amp C nicilinas, cefalosporinas
cera generacin y resis- inducibles d esegunda y tercera
tentes a cefoxitin generacin. Use cefalo-
sporinas de cuarta gen-
eracin o carbapenems
Enterobacterias resis- Probable productoras Confirme la presencia
tentes a Ceftazidima, de BLEES de BLEES. Evite todas
cefotaxima, ceftriaxona o las cefalosporinas y use
aztreonam carbapenems
Enterobacterias resis- Probablemente resis- No use ninguna qui-
tentes a ciprofloxacina tentes a otras quinolo- nolona
nas
P aeruginosa resistente a Probablemente por Use meropenem
imipenem sensibilidad impermeabilidad de-
disminuida a merope- bido a mutacin de
nem porina OprD-

59
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Patrn de resistencia Interpretacin Accin


P aeruginosa resistente a Probablemente resis- Use imipenem. A menu-
meropenem sensible a tencia mediada por do afecta a quinolonas
Imipenem bomba de eflujo e im-
permeabilidad
P. aeruginosa resistente Mltiples mecanismos Polimixina B o colistina
a carbapenems y cefalo- de resistencia (si las encuentran!)
sporinas

Tomado y adaptado de ref 9.

Finalmente tenga en cuenta los siguientes comentarios en el momento


de interpretar el antibiograma (11):

1. Un organismo es considerado como susceptible cuando la infeccin


causada por el microorganismo puede ser tratada por un antimicro-
biano a las dosis recomendadas para ese tipo de infeccin y para la
especie infectante.
2. Un organismo es considerado como resistente si no logra ser inhi-
bido por las concentraciones sistmicas usualmente alcanzadas con
esquemas de dosificacin normales, cuando los mecanismos de re-
sistencia son conocidos o cuando la eficacia clnica no ha podido ser
soportada en estudios clnicos.
3. la susceptibilidad se considera intermedia cuando la CIM se
aproxima a la concentracin alcanzada en sangre y tejidos pero las
tasas de respuesta son menores a aquellas observadas en especies
susceptibles. En general para pacientes de UCI no se recomienda la
administracin de un antimicrobiano con sensibilidad intermedia a
excepcin que no se tenga otra alternativa.
4. Nunca utilice como monoterapia a la rifampicina contra gram posi-
tivos.
5. para los aislamientos de especies de Shigella y Salmonella la evalua-
cion de rutina puede incluir solamente la ampicilina, una quinolona
y el TMP/SMX. En casos de muestras de origen extraintestinal se
recomienda la evaluacion de una cefalosporina de tercera genera-
cion y del cloranfenicol.
6. las cefalosporinas, la clindamicina y el TMP/SMX pueden aparecer
in vitro como activos contra especies de enterococos, pero ninguno
es efectivo clnicamente, por tanto si son informados como suscep-
tibles considrelos resistentes.
7. El S. aureus pueden desarrollar resistencia a las quinolonas con la
terapia antibitica prolongada e incluso detectarse luego de tres a

60
CONCEPTOS BSICOS

cuatro das de iniciado el tratamiento, por lo cual no se recomienda


su uso a pesar de ser susceptible.
8. Ningn aminoglucosido es til clnicamente (aunque aparezca ac-
tivo in vitro) contra la Salmonella spp. y la shigella spp.

La lectura interpretativa de las pruebas de susceptibilidad es la pri-


mera aproximacin para interpretar perfiles de resistencia, sin em-
bargo tiene limitaciones por la presencia de mltiples mecanismos de
resistencia en un mismo germen como ocurre con la P. aeruginosa y
algunas cepas de K. pneumoniae. Recuerde que las pruebas in vitro solo
aportan una aproximacin a la susceptibilidad in vivo derivada de las
concentraciones en sangre/suero alcanzadas por los antimicrobianos
(12). Por tanto, la interpretacin de las pruebas de susceptibilidad sin
tener en cuenta las propiedades farmacocinticas y farmacodinamicas
de los diferentes agentes antimicrobianos resultara siempre en un
ejercicio clnico incompleto, con el agravante potencial de perpetuar el
fenmeno de resistencia antimicrobiana.

61
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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62
3
DE VUELTA AL PROBLEMA
DE VUELTA AL PROBLEMA

DE VUELTA AL PROBLEMA

De regreso a nuestro paciente, observamos que sigue con los mismos


signos a los que hemos hecho referencia anteriormente, pero esta vez
la temperatura asciende hasta los 39 C. An presenta episodios de
hipotensin, y ha requerido el uso de inotrpicos.

Los exmenes paraclnicos iniciales muestran un cuadro hemtico con


una leucocitosis de 18400, neutrofilia del 90% con cayademia de 15%,
hemoglobina de 9.8 g/dl, protena C reactiva de 192 mg/dl, Procalci-
tonina de 8 mg/ml, BUN de 50 mg/dl con creatinina de 2, bilirrubi-
nas totales de 3.2 mg/dl con directa de 2.8 mg/dl. Los gases venosos
muestran una Saturacin venosa de oxgeno del 65%, con lactato en 2.8
mEq/L, y una tasa de extraccin de oxgeno del 38%.

El dmero D result positivo, pero el doppler venoso de los miembros


inferiores fue negativo, y una gamagrafa de ventilacin-perfusin
result normal. Usted sabe previamente que el LR negativo de una ga-
magrafa para el diagnstico de tromboembolismo es de 0, por lo cual
descarta este diagnstico.

Cmo le ayudan los nuevos datos a definir la presencia de infeccin


en este paciente?

En los siguientes captulos brindaremos las herramientas para co-


nocer:

- Como orientar la fiebre en un paciente hospitalizado en la Unidad


de Cuidados Intensivos.
- Cules son los signos clnicos que hacen sospechar la presencia de
infeccin.
- Como nos ayudan los paraclnicos en el diagnstico de infeccin.
- Cul es la manera en que aparece y progresa la sepsis.
- Como enfocar el manejo inicial del paciente infectado.

65
4
APROXIMACIN GENERAL AL
PACIENTE INFECTADO
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

CLAVES CLNICAS PARA EL DIAGNSTICO


DE LA INFECCIN

CONSIDERACIONES GENERALES:

Desarrollaremos aqu algunos conceptos que nos han sido tiles en el


diagnstico de la infeccin en pacientes crticos.

La presencia de pus

Cuando encontramos pus en algn sitio del organismo, el diagnstico


de infeccin est hecho (1). El cuento de pus estril es demasiado
terico, o quizs el resultado de errores en la tcnica de los cultivos.
En consecuencia, en presencia de pus, diagnosticaremos infeccin
y punto. En estos casos, el cultivo es til para establecer el germen
causal, ms no para diagnosticar la infeccin. Lamentablemente, este
signo contundente de infeccin es poco aparente en el paciente crtico
y con mucha frecuencia debemos implementar toda una estrategia
para detectarla.

La presencia de signos clnicos de respuesta inflamatoria

En el captulo de introduccin sealamos que la principal diferencia


entre colonizacin e infeccin es la respuesta que la infeccin des-
encadena en el paciente y esta puede evidenciarse clnicamente. Pues
bien, con mucha frecuencia comenzamos a sospechar la infeccin cu-
ando detectamos en el paciente los signos de respuesta inflamatoria.

A partir de la conferencia de consenso sobre sepsis realizada por el


colegio americano de mdicos del trax, el diagnstico clnico de re-
spuesta inflamatoria es relativamente sencillo. En esta conferencia se
acord, y hoy se acepta universalmente que un paciente se encuentra
en un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), si presenta
al menos 2 de los siguientes 4 criterios.(2).

69
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Tabla 1. Parmetros de definicin de SIRS

Parmetro Definicin
FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TC >38C < 36C
Leucograma > 12000 < 4000 10% de bandas.

La presencia de SIRS no necesariamente indica infeccin, puesto que la


respuesta inflamatoria puede ser desencadenada por insultos no infe-
cciosos como el trauma, el choque, la ciruga, la presencia de sangre en
la cavidad abdominal y otros. Sin embargo, si existe una clara relacin
entre la presencia de signos de respuesta inflamatoria y la mortalidad
tal como lo demostr un estudio de cohorte de inicio realizado en 2.527
pacientes (3) y cuyos hallazgos se muestran en la siguiente tabla:

Tabla 1- Mortalidad y SIRS.

Signos de Respuesta Inflamatoria Mortalidad


SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7%
SIRS 3 CRITERIOS 10%
SIRS 4 CRITERIOS 17%
SEPSIS 16%

Ntese la semejanza en la mortalidad de la presencia de los 4 criterios


de SIRS y la sepsis.
Debe sealarse que los criterios de SIRS se analizan dentro del contexto de
una posible infeccin o un evento desencadenante. De no ser as, termi-
naremos diagnosticando respuesta inflamatoria en una persona que ha
tenido un susto (taquicardia, polipnea) o que ha realizado algn ejercicio.

La presencia de SIRS tambin ha demostrado correlacionar con disfun-


cin de rganos, como se ejemplifica en la siguiente tabla, modificada
de este mismo estudio (3)

Tabla 2: Compromiso de rganos y SIRS

SIRS SDRA CID Falla Renal SHOCK


2 Criterios 2% 8% 9% 11%
3 Criterios 3% 15% 13% 21%
4 Criterios 6% 19% 19% 27%
SEPSIS 6% 16% 19% 20%

70
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Aunque la sola presencia de SIRS no indica indefectiblemente el diag-


nstico de infeccin, si constituye un excelente apoyo diagnstico. De
hecho, muchas veces, la presencia sola de SIRS nos lleva a emprender
la bsqueda de un foco sptico, por lo dems no evidente en el paci-
ente.

Signos Ocultos de Sepsis Oculta

No es infrecuente que exista una disminucin de la respuesta inmu-


nolgica del individuo y en ellos, como es de esperar, se atenan los
signos y sntomas que la testimonian. Este es el caso de los pacientes
afectos de enfermedades neoplsicas y en lo que aqu nos compete,
de los pacientes severamente comprometidos. En estos la sepsis se
manifiesta por signos y sntomas inusuales y que se discuten en este
apartado.

Hipotermia: As como la presencia de fiebre no es sinnimo de infe-


ccin, su ausencia tampoco la descarta. Este tema se ampliar en el
captulo correspondiente. Por ahora digamos que LA HIPOTERMIA
debe ser considerada como UN EQUIVALENTE FEBRIL, sobre todo
en infecciones severas.(4)

En muchas oportunidades, la infeccin en el paciente crtico no se


presenta asociada a un espectro clnico florido. Por el contrario, con
frecuencia la sepsis se manifiesta por signos inusuales y que de no
reconocerse, pueden retrasar el inicio de un tratamiento oportuno con
resultados devastadores para la vida del enfermo. Dada la importan-
cia de stos que llamaremos SIGNOS OCULTOS DE INFECCIN
OCULTA, pasaremos a discutirlos con algn detalle:

Alteracin de la Conciencia y/o del Comportamiento: puede ser el


primer signo de una infeccin sistmica a partir de un foco que puede
o no ser aparente.(5,6). Este hallazgo con frecuencia es interpretado
como irritabilidad del paciente o como grosera de ste. En oca-
siones se presenta como el signo de la maleta (Doctor, dme la salida
que me quiero ir) y en otras como una verborrea inusual asociada a
un comportamiento que recuerda la fase manaca de la enfermedad
manaco depresiva. En alguna oportunidad el primer signo de sepsis
abdominal en uno de nuestros pacientes fue una exposicin exube-
rante de su currculo vitae, 6 horas despus de la ciruga inicial; 4 horas
ms tarde present fiebre y la laparotoma demostr la infeccin. En el
anciano es ms comn observar desorientacin y agitacin y no es raro
observar cuadros francamente delirantes.
71
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Polipnea: es otro de los signos de infeccin.(3,7) En la mayora de los


casos el incremento en la frecuencia respiratoria es moderado y como
no tiene una causa aparente con frecuencia se recurre al diagnstico
de aprehensin del paciente, dolor y otros, perdindose as su valor
como anunciante de un proceso infeccioso. En otras circunstancias el
cuadro de polipnea es ms dramtico y se presenta como UN EPISO-
DIO CLSICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR y aunque
el diagnstico diferencial es difcil, ante ste cuadro debe siempre
tenerse presente la posibilidad de una sepsis oculta sobre todo en pa-
cientes laparatomizados o en mujeres con antecedentes de infeccin
ginecolgica.

Insuficiencia Respiratoria Franca: asociada a infiltrados pulmonares


bilaterales dentro de un cuadro que recuerda al Sndrome de dificul-
tad respiratoria del adulto (SDRA) con frecuencia es el nico signo de
infeccin sistmica y su deteccin debe SIEMPRE PROMOVER UNA
INVESTIGACIN CUIDADOSA EN LA BSQUEDA DE UN FOCO
INFECCIOSO, que en la mayora de las veces es EXTRAPULMONAR.
Ante un cuadro de SDRA, las medidas teraputicas respiratorias fra-
casarn si su causa es una infeccin persistente cuyo foco no se trata
adecuadamente.(8,9)

Alteraciones Inexplicadas de la Frecuencia o del Ritmo Cardacos: pu-


eden anunciar una sepsis oculta. La aparicin sbita de taquicardia su-
praventricular, de bradicardia, o de fibrilacin auricular que no tienen
explicacin aparente deben ser miradas como signos potenciales de
infeccin oculta.(7,10) Sin embargo, antes de hacer una bsqueda ex-
haustiva recuerde que los inotropicos producen taquicardia.

Pulso Saltn: caractersticamente descrito para la insuficiencia artica,


es un hallazgo que traduce una disminucin de la resistencia arte-
rial perifrica y su aparicin en los pacientes sin enfermedad valvu-
lar artica sugiere un efecto vasodilatador sistmico. En ese sentido,
descartada la accin medicamentosa, la presencia de pulso saltn, es
sugestiva de sepsis.(10)

Hipotensin Recurrente: es un signo cardiovascular con mucha fre-


cuencia premonitorio del choque sptico. Caractersticamente se
presenta como episodios transitorios de hipotensin leve con o sin oli-
guria, cuya causa no es aparente y que ceden muy fcilmente a la ad-
ministracin de lquidos. Con frecuencia esos episodios son manejados
con bolos a demanda sin que se les d la verdadera dimensin como

72
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

indicadores de infeccin oculta. Su presencia amerita emprender una


investigacin a fondo en la bsqueda de un proceso infeccioso.(7,10)

Patrn Hiperdinmico: En pacientes sometidos a monitoreo cardio-


vascular avanzado, este patrn, caracterizado por disminucin de
la resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco es altamente
sugestivo de respuesta sistmica a una noxa, dentro de las cuales se
encuentra la infeccin. Un patrn de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta ltima.(10)

El Ileo no explicado por trastornos electrolticos, por una ciruga reci-


ente o por algn factor mecnico, debe alertar al clnico sobre la pre-
sencia de un foco infeccioso con compromiso sistmico.(11)

La Hemorragia Gastrointestinal Alta con frecuencia atribuida a efec-


tos del estrs, debe en primer instancia orientar hacia una infeccin.
(12). Antes de considerarla como ULCERAS DE ESTRS, debera
considerarse como ULCERAS DE PUS y desarrollar una bsqueda
de una infeccin intraabdominal oculta hasta ese momento.

El Retraso en la Cicatrizacin de una Herida puede ser EL NICO


SIGNO CLNICO DE INFECCIN. (13)

La Insuficiencia Heptica sea sta franca o moderada es a veces un si-


gno de infeccin oculta. Frecuentemente una discreta elevacin de las
bilirrubinas con o sin discreta elevacin de las transaminasas y con o
sin discreta prolongacin del tiempo de pro trombina es interpretada a
la ligera como una discreta disfuncin sin importancia, cuando en
realidad puede ser el primer signo de una infeccin.(10,14,15)

La Insuficiencia Renal Aguda es un signo que puede sugerir infeccin


oculta. Con las tcnicas modernas de reanimacin, la incidencia de
insuficiencia renal aguda ha disminuido notablemente y su aparicin
dentro del contexto de una funcin cardiovascular estable y en ausen-
cia de txicos renales debe ser interpretada como secundaria a una sep-
sis. (10,16). En algunos casos la manifestacin renal de la sepsis es una
POLIURIA SPTICA, en cuya fisiopatologa se han involucrado
algunos supuestos factores vasodilatadores renales y que con frecuen-
cia es interpretada como secundaria a la administracin exagerada de
lquidos, cuando en realidad es un signo de sepsis sistmica.(17)

73
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

El Paciente que no engrana y que se caracteriza por un curso


clnico INSATISFACTORIO PERO INDEFINIBLE debe siempre mi-
rarse como potencialmente infectado. Se trata de enfermos que no
estn del todo bien, pero tampoco tan mal y en los que la evaluacin
clnica cuidadosa deja un amargo sabor de no saber bien que pasa,
pero que los hallazgos clnicos tampoco son lo suficientemente alar-
mantes. En estos casos, los hallazgos tan poco alarmantes, deben ser
vistos como alarmantes por que evidencian un estado de medio
disfuncin global y que pueden traducir el comienzo de una insufi-
ciencia mltiple. En ellos los exmenes paraclnicos con frecuencia son
border-line o discretamente alterados sin que pueda uno apoyarse
francamente en ellos para el diagnstico.(10)

La Prstata. Es un rgano escondido y olvidado. El examen prosttico,


as como la exploracin de los epiddimos debe ser parte de la rutina
de bsqueda de infeccin en el hombre crticamente enfermo.(18)

Pancreatitis Aguda. Esta entidad puede desencadenarse a propsito


de un estado de hipoperfusin y es capaz de confundir al clnico.
Afortunadamente no es muy frecuente, pero cuando se presenta cursa
con un cuadro de distensin abdominal poco especfico, hipovolemia,
estado hiperdinmico, fiebre y otros signos de sepsis. No hemos ob-
servado el dolor caracterstico dolor en banda, quizs por la situacin
misma del paciente crtico.(19)

CONSIDERACIONES ESPECFICAS

La evidencia ms aplastante de que existe una infeccin ES LA PRES-


ENCIA DE PUS. Lamentablemente no siempre contamos con ste
signo clnico lo que en muchos casos dificulta la localizacin del foco
infeccioso. En efecto, en el medio de la UCI lo frecuente es la identifi-
cacin de SIRS y de sepsis y lo infrecuente o difcil es la confirmacin
del proceso infeccioso e identificacin del foco. Brevemente discutire-
mos aqu algunas caractersticas clnicas, centradas en los grandes
complejos infecciosos ms frecuentemente encontrados en la UCI.

Sistema Nervioso Central:

Cuando el foco sptico se encuentra en el sistema nervioso central, rara


vez no se identifica. Los signos tradicionales descritos en meningitis
bacteriana sumados a los datos de laboratorio permiten el diagnstico
en un alto porcentaje de los pacientes. En algunas oportunidades pue-

74
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

de presentarse alguna confusin sobretodo en casos de infecciones


virales o por hongos y en ellos la asesora del neurlogo ha sido para
nosotros la solucin en todos los casos.(20)

Cavidad abdominal:

El abdomen ha sido considerado como la tumba del cirujano, que-


riendo significar este aforismo la gran dificultad que se presenta en el
diagnstico de las enfermedades abdominales. En el caso de la infe-
ccin, el anterior postulado nos parece que tiene mayor validez. No
hablamos aqu de la peritonitis florida cuyo diagnstico no implica
mayores complicaciones. Nos referimos a focos abdominales persis-
tentes que rara vez ofrecen al clnico una sintomatologa contundente.

Las infecciones de la pared en general no ofrecen mayor dificultad


para el diagnstico. Los focos profundos, sin embargo, pueden ser de
tan difcil diagnstico como aquellos intracavitarios. Nunca se insistir
lo suficiente en recordar la pared, sobre todo en pacientes intervenidos
quirrgicamente para una afeccin abdominal de origen infeccioso.

Los signos tradicionales de defensa y rebote son HALLAZGOS OCA-


SIONALES en el paciente crtico con infeccin intraabdominal.(21) El
dolor es de difcil interpretacin sobre todo en pacientes laparatomiza-
dos. Las placas simples de abdomen no representan una ayuda sustan-
cial entre otras causas porque las condiciones tcnicas de los equipos
porttiles no son las ms apropiadas, amn de que casi siempre la
nica exposicin posible es la de decbito dorsal. El ultrasonido tiene
un LR+ de 5.46 para detectar abscesos en pacientes postoperatorios,
pero su LR- es de 0.33, con lo cual no siempre se puede descartar su
presencia (31). Por ltimo, el TAC que segn algunos tiene una sensi-
bilidad y especificidad mayores del 90%, tambin tiene dificultades de
implementacin en los pacientes crticos sobre todo en aquellos casos
sometidos a teraputica respiratoria intensa que incluye niveles altos
de PEEP, en quienes puede tener mayor riesgo su transporte que el
beneficio del examen (22,23). El lavado peritoneal realizado con un
litro de SSN y que muestre ms de 500 clulas por mL parece correla-
cionar con peritonitis, pero sta tcnica an no se ha implementado en
nuestro servicio.(24,25) De la misma forma la laparoscopia diagnstica
parece ser la herramienta a elegir en aquellos pacientes inestables,
pero desafortunadamente tampoco est implementada en nuestro
servicio.(21)

75
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

El cuadro clnico ms frecuentemente observado es el de un paciente


con signos floridos o larvados de infeccin sistmica en quien LOS
HALLAZGOS ABDOMINALES NO CORRELACIONAN CON EL
COMPROMISO SISTMICO. Los signos abdominales pueden no ser
prominentes en cuyo caso se resalta el ILEO PERSISTENTE, mani-
fiesto por un drenaje gstrico aumentado, distensin abdominal y tim-
panismo.(11) Los paraclnicos testimonian la respuesta sistmica a la
infeccin y a veces predominan los hallazgos de un compromiso hep-
tico creciente. A veces el cuadro se circunscribe al de un paciente con
signos claros de SDRA y un abdomen entre sumerc y mi seora.

Las consideraciones hechas arriba pueden ser igualmente vlidas para


entidades ms especficas como son la colangitis, la pancreatitis o la in-
feccin ginecolgica. En la primera quizs predominen algunos signos
de compromiso heptico y en la segunda la amilasemia y la amilasuria
son tiles en su localizacin. El foco ginecolgico persistente, sin em-
bargo, puede ubicarse dentro de las venas ovricas haciendo an ms
difcil el diagnstico de la localizacin, obligando con frecuencia a la
exploracin quirrgica como mtodo diagnstico.

Piel y Anexos

Las infecciones de la piel son de fcil reconocimiento clnico. Sin em-


bargo, usualmente pasan desapercibidas infecciones subdrmicas o
drmicas ubicadas en zonas posteriores del cuerpo. LOS ABSCESOS
GLTEOS Y LAS ESCARAS POSTERIORES son ejemplos olvidados
en el examen clnico. Las dems infecciones en piel son descritas con
ms detalle (guas de lceras, infeccin del sitio quirrgico e infeccin
asociada a catter). Debemos resaltar, sin embargo la Fasctis Necro-
tizante que es una enfermedad devastadora que requiere tratamiento
quirrgico temprano (lase inmediato) y que no debe confundirse
con la celulitis simple ms benigna y que solo requiere el manejo an-
tibitico. Quizs la clave clnica que nos ha orientado es el hallazgo de
una piel plida, acartonada, de aspecto isqumico, asociada a signos
de deterioro sistmico notables. La biopsia por congelacin del rea
comprometida es mandatoria y urgente y muestra caractersticamente
una trombosis subdrmica.(26)

76
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Respiratoria y Urinaria. Ver los captulos respectivos adelante.

Translocacin bacteriana:

El fenmeno denominado translocacin bacteriana se refiere al paso


de grmenes y/o de sus productos desde la luz intestinal hacia la
cavidad peritoneal y a la circulacin sistmica, debido a una ruptura
de la llamada barrera intestinal por un aumento de la permeabili-
dad intestinal secundaria a quemaduras, hemorragias, choque un
insulto tisular.(27) El fenmeno puede producir ESTADOS DE FALLA
ORGNICA MLTIPLE CUYO FOCO NO SE EVIDENCIA CON
INVESTIGACIONES EXHAUSTIVAS (27) y se ha involucrado en el
origen de la llamada PERITONITIS TERCIARIA.(28)

El paso transintestinal de grmenes y toxinas tiene su expresin ms


florida en la trombosis mesentrica en la que el fenmeno adquiere
proporciones gigantescas con la produccin de una gran toxicidad sis-
tmica. El dao isqumico de la mucosa altera de manera importante
su permeabilidad con lo que la translocacin es masiva. (30)

En casos de daos menos severos, el proceso tambin es menos intenso


y en igual forma sus manifestaciones clnicas, originando un cuadro
larvado cuya nica expresin puede ser una insuficiencia multiorgni-
ca progresiva.(27)

En el paciente severamente comprometido son frecuentes las altera-


ciones de la perfusin intestinal. Adems la colonizacin intestinal
favorecida por el leo, la administracin de anticidos y Bloqueantes
H2, el sobrecrecimiento bacteriano secundario al uso de antibiticos y
el reposo intestinal al que con frecuencia se someten, constituyen en
su conjunto los elementos fisiopatolgicos de la entidad.(29)

A pesar de que los factores involucrados en la alteracin de la barrera


intestinal responsable de la translocacin bacteriana estn presentes
en la mayora de los pacientes crticos, el diagnstico de esta entidad
debe ser el ltimo que se haga, despus de que todos los esfuerzos
realizados para ubicar un foco potencial hayan sido infructuosos. El
diagnstico a la ligera puede ocasionar que un foco detectable no sea
suficientemente investigado con consecuencias desastrosas para la
vida del enfermo.

77
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

El diagnstico de la entidad se establece fundamentalmente por des-


carte de otros focos. Una clave til para sospechar translocacin es el
empeoramiento del estado clnico sptico al inicio de la alimentacin
enteral o por la aparicin de un leo no relacionado con un foco sp-
tico.

78
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

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80
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

ASPECTOS GENERALES SOBRE LA UTILIDAD DE LOS


EXMENES DE LABORATORIO EN EL
DIAGNSTICO DE INFECCIN

Los exmenes de laboratorio son tiles en la medida en que son ca-


paces de modificar la probabilidad de tener una enfermedad. Cuando
un paciente presenta signos sugestivos de una patologa, la estrategia
diagnstica moderna le adscribe una probabilidad de padecerla, pro-
babilidad esta que se denomina Probabilidad Preprueba o Probabi-
lidad Pretest. En este orden de ideas, un examen es til si es capaz de
modificar la probabilidad pretest de la enfermedad y llevarla hacia el
lado de 100% para confirmarla o hacia el lado del 0% para descartarla.

La Likelihood Ratio (LR) es una propiedad de las pruebas de labora-


torio que permite aplicar el teorema de Bayes en el diagnstico mdico
y establecer as una estrategia de diagnstico cuantitativo que, en la era
moderna ha venido a reemplazar el tradicional diagnstico cualitativo.
Este enfoque nos permite decir, por ejemplo, que un paciente tiene una
probabilidad del 60% de tener un tromboembolismo pulmonar, en
lugar del usual me parece que tiene un TEP.

Para quienes se inquieten con el tema, les invitamos a leer el libro de


David Sackett (1) u otro cualquiera de epidemiologa, o si prefieren un
resumen, les sugerimos visitar www.ebmcolombia.org.

Por el momento digamos que para tratar de confirmar un diagnstico


utilizamos la LR(+) del examen y para descartarlo, la LR(-). Adems,
los exmenes confirmatorios ms tiles son aquellos cuya LR(+) es >=
3.
Los exmenes ms tiles para descartar una patologa son aquellos
cuya LR(-) es <= 0.1.

Revisemos ahora, a la luz de estos conocimientos, los exmenes ms


empleados en el diagnstico de la infeccin. Como nota previa diga-
mos que nos referiremos a la cuestin general y que dejaremos los
aspectos especficos para ser discutidos en los apartados correspondi-
entes.

81
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Leucocitos

Quizs el examen ms socorrido y desorientador. Independientemente


de la presencia de infeccin, cualquier evento estresante puede des-
encadenar leucocitosis, definida como 12.000 o ms leucocitos. Varios
estudios de cohortes han mostrado que no hay asociacin entre leu-
cocitosis e infeccin (2,3). Esto se comprende al revisar la LR(+) de este
examen para el diagnstico de infeccin: 1.5 en un estudio (2) y 0.88 en
otro (3). Por otro lado, en este ltimo estudio se encontr una LR(-) de
1.13!.
De acuerdo con estas cifras, un paciente que tenga una probabilidad
pretest del 20% de padecer una infeccin y un leucograma con 12.000
o ms leucocitos, tendr una probabilidad del 27% de tenerla. En otros
trminos, la leucocitosis aumenta en 7% la probabilidad de estar in-
fectado. (Para los interesados en los clculos los invitamos a visitar
www.ebmcolombia.org, o a leer el libro de Sackett).

Queda claro entonces que la leucocitosis, como examen aislado, no es


til para el diagnstico de infeccin.

Protena C reactiva (PCR)

Se trata de un pentmero que se eleva en la actividad inflamatoria y


tiene un papel de opsonina para bacterias, hongos y parsitos (4). En
ausencia de actividad inflamatoria, los niveles de PCR no superan el
valor de 1 mg/dl. Su secrecin se inicia 4 a 6 horas despus del es-
tmulo y dobla su valor cada 8 horas hasta alcanzar pico entre 36 y 50
horas. Despus de remover el estmulo desaparece con una vida media
de eliminacin de 19 horas.(4)

Varios estudios han evaluado el papel de la protena C reactiva en el


diagnstico de infeccin en diferentes circunstancias. En la siguiente
tabla se resumen las caractersticas operativas del examen en distintos
estudios con su respectiva referencia.

Diagnstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia


te (mg/dl)
Neumona aspirativa 7,5 3.62 0.17 5
Pancreatitis infectada 22.5 2.26 0.45 6
Pancreatitis infectada 30 3.1 0.19 7
Infeccin en Ciruga cardiaca 5 1.4 0.4 8

82
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Diagnstico Punto de Cor- LR(+) LR(-) Referencia


te (mg/dl)
Sepsis 4 6.84 0 9
Sepsis 5 3.95 0.01 10
Sepsis 7.9 2.14 0.42 11
Sepsis 10 2.96 0.34 12
Sepsis 10 2.84 0.35 13
Shock sptico 6 1.5 0.17 14
Sepsis 5 0.68 infinito 15

Estos estudios no muestran un punto de corte unificado para definir


infeccin, pero la mayora lo sitan entre 5 y 10 mg/dl. La LR(+) pa-
rece ubicarse entre 2 y 4 y la LR(-) entre 0.1 y 0.4.

En la prctica, si la prevalencia de infeccin en una UCI es del 20%, un


paciente con una PCR mayor de 10 mg/dl tendr una probabilidad de
estar infectado entre 33% y 50%. Mximo un carisellazo. Sin embar-
go, si la PCR resulta negativa, la probabilidad de infeccin se reduce
a un valor entre 2.4% y 9%. Estas cifras permiten afirmar que como
mtodo diagnstico aislado, la PCR tiene poca utilidad, pero podra
utilizarse como estrategia para descartar la infeccin.

La PCR puede ser ms til para el seguimiento de la respuesta a la


terapia. En un estudio prospectivo, se demostr que el nivel de PCR
que disminuye en un 25% o ms con respecto al da anterior tiene un
LR+ de 19.4 y un LR- de 0.03 para predecir la resolucin de la sepsis.
(16). Adems, pueden apreciarse distintos patrones de elevacin de la
PCR (4):
El patrn de infeccin simple en el cual la elevacin es seguida de
un descenso pronunciado una vez que se controla el foco;
El patrn de infeccin supurativa en el cul la PCR se mantiene
estable durante cierto tiempo y solo desciende cuando se erradica
definitivamente el foco, usualmente un absceso;
El patrn de infeccin complicada en el cual los niveles no descien-
den e incluso siguen subiendo, y
El patrn de infeccin recurrente en el cual se aprecia un descenso
en los niveles seguidos por un nuevo pico.

Procalcitonina

La procalcitonina ha sido estudiada ltimamente como un marcador


de infeccin. Fue descrita en 1984 como una protena de 116 amino-

83
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

cidos con un peso molecular de 14.5 kilodaltons. El gen de la procalci-


tonina, Calc-I, est localizado en el cromosoma 11p15,4 y se secuenci
en 1989. Este gen tiene un promotor que tambin codifica para algunos
factores liberados durante la respuesta inflamatoria como el NFkB y
AP-1. Calc-I codifica una protena de 141 aminocidos conocida como
preprocalcitonina de la cual se derivan la katacalcina (21 aminocidos),
calcitonina (32 aminocidos) y N-procalcitonina, que es secretada
como procalcitonina despus de la glicosilacin.(17)

No hay todava claridad con relacin a la fuente de produccin de PCT


durante la infeccin, aunque hasta el momento se ha demostrado un
incremento de molculas de RNA de PCT en los monocitos y en los
hepatocitos ante la noxa inflamatoria. Por otro lado, es claro que los
productos bacterianos, en particular la endotoxina, tienen la capaci-
dad de inducir la produccin de PCT; en voluntarios inyectados con
endotoxina de Escherichia Coli aumentan los niveles de PCT desde las
4 horas, con un pico a las 6 horas, y una vida media de 25-30 horas.(18).
No se ha observado una variacin importante de tal vida media en
pacientes con falla renal (19).

En la siguiente tabla se muestran las caractersticas operativas de la


procalcitonina en el diagnstico de infeccin con distintos puntos de
corte y en diversas poblaciones.

Tipo de pacientes Punto de corte LR+ LR- Referencia


(ng/ml)
Shock sptico 5 3.82 0.17 14
Pancreatitis infectada 3 9.7 0.09 7
Exacerbacin de Lupus 0.5 6.25 0 20
Sepsis, pacientes mdicos 2 infinito 0.21 15
Trauma 0.5 1.17 0.12 21
Trauma 1.5 3.3 0.31 21
Trauma 3 3.9 0.54 21
Sepsis, mdicos 1 14 0.11 12
Sepsis, mdicos y quirrgicos 0.6 1.74 0.52 11
Sepsis, mdicos y quirrgicos 0.5 2.85 0.5 22

A pesar de la heterogeneidad de los resultados, en el grupo de pacien-


tes mdicos, la procalcitonina, con puntos de corte entre 1 y 2 ng/ml
tiene un LR(+) entre 14 e infinito, siendo muy til para el diagnstico
de infeccin. En casos de pancreatitis, la prueba de procalcitonina tiene
un LR(+) de 9.7 y un LR(-) de 0.09, lo que muestra su utilidad para

84
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

confirmar o descartar una infeccin concurrente. Por otro lado, en los


estados de choque, una procalcitonina de 5 ng/ml o mayor predice el
origen sptico del proceso, con una LR(+) de 3.82.

En los grupos quirrgicos y de trauma, la procalcitonina se eleva in-


mediatamente despus del insulto y permanece alta durante 48 a 72
horas, perdindose su valor diagnstico de la infeccin durante los
primeros tres das; en estos casos la LR(+) de la procalcitonina para
el diagnstico de infeccin oscila entre 1 y 3, testimoniando su pobre
efecto discriminatorio. En casos de ciruga abdominal, por ejemplo,
el 92% de los pacientes elevan la procalcitonina hasta niveles de 10
ng/ml, sin que se haya demostrado infeccin alguna (23). Sin embargo
tales valores disminuyen rpidamente siendo menores de 1 ng/ml en
el tercer da postoperatorio. Por lo tanto, en este grupo de pacientes,
los niveles elevados de procalcitonina solo deben interpretarse como
posible infeccin cuando se encuentran despus del 3er da postopera-
torio.

Procalcitonina y PCR simultneas

Una excelente propiedad de la LR, es la de poder combinar varios


exmenes de laboratorio. Para ello, se aprovecha la propiedad de
multiplicacin de la LR. Nosotros hemos realizado el ejercicio de mul-
tiplicarlas y los resultados se muestran en las siguientes tablas. Para
elaborarlas, tomamos los siguientes parmetros, con base en estudios
con nivel de evidencia 1b: PCR en pacientes mdicos: LR(+) = 3 y LR(-)
= 0.3. Procalcitonina en pacientes mdicos: LR(+) = 14 y el LR(-) = 0.2.
Procalcitonina en pacientes en estado de choque: LR(+) = 3.82 y LR(-)
= 0.17. PCR en pacientes en estado de choque: LR(+) = 1.5 y LR(-) =
0.17. (12,14)

Pacientes mdicos: PCR>10 mg/dl PCR<10 mg/dl


Procalcitonina >1 ng/ml LR: 42 LR: 4,2
Procalcitonina <1 ng/ml LR: 0,6 LR: 0,02

Ntese que cuando un paciente mdico presenta procalcitonina > 1 y


PCR > 10, la probabilidad de que est infectado es mayor del 80%, si
tiene una probabilidad pretest de 10% mayor. A su vez, con una proba-
bilidad pretest del 20%, si la procalcitonina es menor de 1, la probabi-
lidad de infeccin es del 13% cuando la PCR es mayor de 10 y de 0.4%
cuando esta es menor de 10.

85
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Pacientes en choque PCR>6 mg/dl PCR<6 mg/dl


Procalcitonina >5 ng/ml LR: 5,73 LR: 0,64
Procalcitonina<5 ng/ml LR: 0,25 LR: 0,02

Ntese que cuando un paciente se encuentra en estado de choque y


presenta una procalcitonina < 5 la probabilidad de infeccin es del 5%,
pero si adems la PCR es menor de 6, la probabilidad de infeccin es
menor del 1%.

Otras sugerencias generales de la literatura

Se encuentran referencias sobre hallazgos que pueden sugerir infe-


ccin. La Leucopenia, definida como una concentracin de leucocitos
< 3.500 clulas por ml puede sugerir infeccin severa. La presencia de
Granulaciones txicas, en el citoplasma de los leucocitos puede obser-
varse en casos de respuesta inflamatoria y por tanto sugerir infeccin.
La presencia de una desviacin a la izquierda, puede indicar infeccin,
sobre todo en casos en los que no hay leucocitosis. El aumento de los
cayados tambin puede sugerir infeccin. La Trombocitopenia, puede
ser un signo indirecto de una infeccin que cursa con coagulacin in-
travascular diseminada. Finalmente una disminucin no explicada de
la depuracin de creatinina, obliga a investigar una infeccin oculta.
Lamentablemente, no hemos encontrado las caractersticas operativas
de estos exmenes.

Los Cultivos y su utilidad

Si tomamos una muestra de piel, saliva, lquido intestinal etc., en un


individuo normal, su siembra en medio de cultivo siempre producir
crecimiento de grmenes sin que ello pueda ser interpretable como in-
dicativo de infeccin. Este hallazgo corresponde a la COLONIZACIN
NORMAL producto de la interaccin del hombre con el medio.

En el ambiente de la UCI, la flora indgena es diferente a la encontrada


en el medio extrahospitalario y por lo tanto, EL PROCESO DE COLO-
NIZACIN ES REALIZADO POR LOS GRMENES PROPIOS DEL
MEDIO. Si efectuamos un cultivo de las zonas arriba mencionadas,
tambin obtendremos crecimiento bacteriano, aunque con grmenes
diferentes, sin que ello traduzca necesariamente infeccin. Esta nocin
es particularmente importante en pacientes sujetos a intubacin endo-
traqueal. En ellos, dada la eliminacin del mecanismo gltico normal,
se puede dar y de hecho se da, una colonizacin traqueal con grme-

86
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

nes de la UCI que no debe interpretarse como infeccin.(24,25) Para


mayor detalle sobre este tpico, por favor remtase al captulo sobre
neumona asociada al ventilador.

La primera nocin derivada es la de que todo cultivo positivo de


muestras tomadas en zonas normalmente expuestas al medio debe
ser entendido como un proceso de interaccin normal entre el indi-
viduo y su entorno. En principio no son infecciones y no son suscep-
tibles de tratamiento con antibiticos.

No ocurre lo mismo con aquellas zonas del organismo no expuestas al


medio. Un cultivo positivo por ejemplo, en una muestra de Liquido
cefalorraqudeo (LCR) siempre sugerir infeccin activa del sistema
nervioso central.

En el caso de la orina, la presencia de grmenes indicar colonizacin


en aquellos pacientes con cateterizacin vesical pero su interpretacin
en los no cateterizados debe siempre alertar sobre la posibilidad de in-
feccin (revise por favor las guas de infecciones del tracto urinario).
Cuando se cultivan grmenes de la sangre, es presumible una infec-
cin, salvo en aquellos casos en los que ello represente una contami-
nacin del proceso. Para un mayor detalle, por favor ver el captulo
sobre hemocultivos.

Un elemento capital en la interpretacin de los cultivos es la diferen-


ciacin entre flora contaminante y flora predominante. La clave aqu
est en la tcnica de la siembra del cultivo y la siembra por agota-
miento es la indicada. Cuando esta tcnica es aplicada correctamente
(siembra en zigzag, en espiral, en cuadrantes, etc.) el resultado final
ser el que los grmenes predominantes crecen incluso al final de la
siembra, mientras que la flora contaminante solo crece en las porciones
inciales de la siembra.(26)

Por otro lado, no siempre es suficiente con el hallazgo de una flora pre-
dominante. En casos de cultivos de catteres, esputo y orina, se debe
cuantificar el nmero de colonias que crecieron, dado que sin esta
cuantificacin es prcticamente imposible asociarlos a una infeccin.
Por favor mire los captulos correspondientes para una mayor comp-
rensin de esta norma.

Veamos ahora, algunas recomendaciones tiles para la toma e inter-


pretacin de los cultivos:

87
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

- Si toma muestras de sitios colonizados, comprobar que estn colo-


nizados!. Ejemplo de ello pueden ser cultivos de escaras, ostomas,
lesiones abiertas, cavidad bucal, trquea en pacientes intubados, l-
ceras varicosas, etc. En estos casos el resultado del cultivo, en lugar
de orientar, desorienta.
- Asegrese que su laboratorio realice siempre siembra por agota-
miento y que le reporte solo la flora predominante. Recurdeles que
si le informan flora contaminante lo estn desorientando.
- Tome material suficiente y si sospecha grmenes anaerobios es-
crbalo en la solicitud. Recuerde que estas muestras requieren pro-
cesamiento y medios de cultivos diferentes en el laboratorio.(26)
- Enve la muestra al laboratorio lo ms pronto posible. Recuerde
que una vez tomada la muestra, su procesamiento se considera una
URGENCIA. Recuerde al personal de laboratorio esta norma pues,
de nada nos sirve tener todo el cuidado en la toma de la muestra si
despus se transporta almacena incorrectamente.
- Pida a su laboratorio que implemente la tcnica de cultivos cuanti-
tativos sobre todo para muestras de catteres, esputo y orina.
- Solicite siempre un examen directo (GRAM) de la muestra. Esto le
ayudar a enfocar su tratamiento inicial mientras crecen los cultivos
y le permitir correlacionarlo con ellos. Si el examen directo muestra
grmenes y el cultivo es negativo, podra usted sospechar infeccin
por anaerobios (si no se realiz en el laboratorio) o que se utiliz un
medio inapropiado, o que no se almacen adecuadamente la mues-
tra cuando no se cultiv inmediatamente. (26)

Como corolario digamos que los cultivos de secreciones cuyos re-


sultados no se evalen de acuerdo con las consideraciones arriba
mencionadas, PUEDEN LLEVAR A CONCLUSIONES ERRNEAS
SOBRE LA IDENTIFICACIN DEL FOCO INFECCIOSO Y GERMEN
CAUSANTE. En el proceso de manejo de los pacientes el objetivo es EL
TRATAR UNA INFECCIN EXISTENTE PERO NO LA DE TRATAR
UN CULTIVO POSITIVO, mxime si ste no es discriminatorio de la
flora predominante.

88
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

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90
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

ENFOQUE DEL PACIENTE CON FIEBRE

Se nos ha enseado, quizs con mucha vehemencia, que la fiebre es


un signo de infeccin, pero no se nos ha advertido con suficiente n-
fasis, que se trata de un signo inespecfico y que tiene muchas otras
etiologas. Quizs por este sesgo de formacin y por el temor a los
devastadores efectos de la infeccin, nos hemos acostumbrado a iniciar
un tratamiento anti-infeccioso apresuradamente, antes de profundizar
en el anlisis de la causa de la fiebre.

Estas nociones adquieren una relevancia especial en las Unidades de


Cuidados Intensivos (UCI), en donde los pacientes presentan fiebre
con mucha frecuencia, sin que ello se traduzca en una enfermedad
infecciosa como fue demostrado por Circiumura y cols. quienes solo
encontraron una causa infecciosa en el 53% de pacientes con fiebre en
la UCI (1,2). Adems, no es infrecuente encontrar, pacientes febriles
que exhiben patrones hiperdinmicos y elevacin de los leucocitos, sin
que en ellos pueda demostrarse ningn proceso infeccioso. Estos hal-
lazgos, muy parecidos a una infeccin y la confusin que desencade-
nan en el equipo mdico, llevan con frecuencia a la administracin
innecesaria de antibiticos, prctica esta que puede llevar a alteracio-
nes ecolgicas importantes que pueden colocar en grave riesgo a los
pacientes hospitalizados en la UCI, adems de producir una elevacin
desproporcionada de los costos de atencin. Esta prctica, por otro
lado, tiene dimensiones alarmantes, tal como lo sealan algunos au-
tores al destacar que alrededor del 50% de los pacientes hospitalizados
en la UCI, reciben antibiticos sin que se les haya demostrado alguna
infeccin (3).

Adicionalmente, hasta una tercera parte de los pacientes spticos pu-


eden no hacer fiebre e incluso un 10% son hipotrmicos y en estos
casos se ha observado una mayor mortalidad (4,5). En otras palabras
la fiebre no es ni sensible ni especifica para el diagnstico de una infec-
cin, es solo un signo de alarma.

Las anteriores consideraciones nos permiten afirmar que es necesario


establecer un marco menos emprico para el manejo del paciente febril
y tratar con ello de reducir las devastadoras consecuencias que sobre la
ecologa y los costos de atencin, tiene la prctica apresurada y basada

91
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

ms en el temor que en la evidencia de infeccin. Para entender en de-


talle la fisiopatologa de la fiebre, especialmente en pacientes de UCI le
recomendamos leer la revisin de Ryan y Levy. (6)

La presente gua pretende establecer una secuencia que permita ori-


entar el diagnstico de un paciente con fiebre sin causa obvia y lograr
un enfoque teraputico consecuente y de una manera costo efectiva.
Para ello, recomendamos seguir una estrategia secuencial cuyas etapas
se describen adelante. Sin embargo, desde ahora dejemos sentada la
primera norma:

No entre en pnico cuando su paciente presente fiebre. Recuerde


que con mucha frecuencia no encontrar una infeccin. Abstngase
entonces de iniciar un tratamiento antibitico.

Metodologa de la revisin.

Se realizo una revisin de la literatura correspondiente en medline,


Cochrane Library Ed 1 de 2003 y ACP journal Club hasta el ao 2003,.
Se busc con los trminos fever, ICU, critically ill patient y critical care
unit. En nuestra bsqueda encontramos las guas clnicas para evaluar
episodios febriles nuevos en pacientes adultos crticamente enfermos
realizada por the Society of Critical Care Medicine y the Infectious Dis-
eases Society of Amrica (IDSA) en el ao 1998. Esta gua recopilo una
informacin importante en este tpico por lo que adems de utilizarla
como fuente de referencias ser citada frecuentemente. Los niveles
de evidencia encontrados en la gua fueron reclasificados de acuerdo
ccon la metodologa del centro de medicina basada en la evidencia
de Oxford, que se puede consultar en el apndice NIVELES DE EVI-
DENCIA UTILIZADOS EN ESTE LIBRO en www.cebm.net.

DEFINICIN DE LA FIEBRE

Arbitrariamente se considera que hay fiebre cuando la temperatura


corporal es mayor de 38.3 C (3). El patrn de oro para el diagnstico
es la medicin de la temperatura en la arteria pulmonar aunque la
determinacin por va oral, rectal o conducto auditivo externo es
aceptable (nivel de evidencia 2 b). La muy socorrida temperatura
axilar, no es suficientemente confiable y en consecuencia no debe ser el
nico parmetro a considerar cuando evaluamos la temperatura cor-
poral (nivel de evidencia 2 b) (7,8). Esta dificultad tcnica debe llevar
al clnico a desconfiar de este tipo de medicin, con nfasis en aquellos

92
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

casos en los que la evidencia clnica sugiere un cuadro febril y la tem-


peratura axilar no lo confirma. Cuando esto suceda, por favor busque
evaluar con otro mtodo.

La definicin de fiebre nos permite establecer una segunda norma:


Si la temperatura corporal del paciente es menor de 38.3 C, el paci-
ente NO TIENE FIEBRE y por lo tanto NO requiere de una investig-
acin amplia tendiente a detectar un origen infeccioso.

Como toda norma, esta tambin tiene algunas excepciones. En efecto,


algunos pacientes pueden desarrollar infecciones en ausencia de fiebre
(3,4,5,9). Dentro de estas excepciones a la norma, se destacan los
siguientes grupos de pacientes:

Aquellos con otros criterios de infeccin (hipotensin inexplicada,


taquicardia, confusin, lesiones en la piel, manifestaciones respira-
torias, oliguria, acidosis lctica, leucocitosis, leucopenia trom-
bocitopenia).
Ancianos
Pacientes con abdomen abierto
Pacientes con quemaduras
Pacientes que reciben AINES u otros antipirticos.

Nuestra tercera norma, es tambin consecuencia de la definicin de


fiebre:

Cuando la temperatura corporal es de 38.3 C o mayor es razonable


emprender UNA EVALUACIN CLNICA en la bsqueda de un
foco infeccioso. No olvide que ello no implica evaluacin para-
clnica.

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El enfoque del paciente febril puede ser basado en los patrones y dura-
cin de la fiebre, la relacin entre el pulso y la fiebre, la presencia o au-
sencia de signos de localizacin, o en la magnitud de la fiebre. (1,10,11)
Desafortunadamente los niveles de evidencia para cada aproximacin
son dbiles (nivel de evidencia 5). Nosotros hemos encontrado til, en
nuestra prctica, para el diagnstico y manejo el enfoque basado en el
grado de temperatura, la cual describimos a continuacin.

93
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

1. La regla del 102: Una ayuda muy til

Por razones desconocidas, ciertas enfermedades no elevan la tempera-


tura por encima de 102 F (38.9C), mientras que otras si lo hacen, y
dicho comportamiento es tan constante que es posible derivar de ello
una norma, la regla del 102 como lo plantearon Cuhna y Shea en 1996
(1,10-12). En las tablas 1 y 2 se muestran las enfermedades, tanto infec-
ciosas como no infecciosas, clasificadas de acuerdo a si su fiebre carac-
terstica es mayor o menor de 102 F (38.9C).

Tabla No 1: Causas comunes de fiebre < 102F (38.9 C)

No infecciosas: PIDES CATSHH Infecciosas: BETIEO


Pancreatitis aguda Bacteriuria por sonda
Infarto del miocardio Empiema
Deshidratacin Traqueobronquitis
Embolismo pulmonar Infeccin Herida no complicada
Sndrome de abstinencia Endocaditis subaguda
Convulsiones Osteomielitis crnica
Atelectasia
Tromboflebitis
S.D.R.A
Hematomas
Hemorragia gastrointestinal

Tabla No 2: Causas comunes de fiebre > 102F (38.9C)

No infecciosas: MEFATRA Infecciosas: NEIBACO


Fiebre por medicamentos Neumona nosocomial
Falla suprarrenal Infecciones invasivas
Transfusiones Bacteriemia transitoria
Colitis por C. dificile

La tablas permiten iniciar el diagnstico diferencial ubicando al


paciente en alguno de los grupos descritos.

Ntese que:

1. Si la Temperatura es < 38.9 C primero pensar en no infecciones.


2. En fiebre > 38.9C las causas no infecciosas principalmente son tres
(MEFATRA).

94
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

2. La tabla complementaria

La tabla No 3 es una ayuda adicional en el proceso. En ella, se con-


signan, clasificadas por su origen infeccioso o no, otras enfermedades
frecuentes en UCI, que no siguen la regla del 102.

Tabla No 3: Enfermedades que producen fiebre, segn causa infecciosa o no

Sistema Origen Infeccioso Origen No infeccioso


SNC Meningitis, Encefalitis Infarto o Hemorragia cere-
brales,
Cardiovascular Endocarditis, Trombosis S. Dressler, postpericardi-
venosa profunda otoma.
Pulmonar Sinusitis Neumonitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, co- Colecistitis acalculosa, Coli-
lecistitis, diverticulitis, tis isqumica o inflamatoria
hepatitis, colitis
Renal Infeccin urinaria,
Pielonefritis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis Gota, Pseudogota, Vascu-
sptica litis
Piel/Tejidos Celulitis, Ulcera decbito Inyecciones IM, Quemados.
Endocrino Hipertiroidismo
Otros Otitis, Parotiditis, Farin- Medios de contraste, Neo-
gitis, plasias
Delirium tremens.
Insercin o retiro de disposi-
tivos mdicos

Finalmente, fiebre mayor a 106 F ( 41.1C) generalmente son causa-


das por desordenes que afectan el hipotlamo como golpes de calor,
medicamentos(haloperidol, halotano, succinil colina), trauma, etc y
muy rara vez son de origen infeccioso. (1,13)

3. La bsqueda clnica de la infeccin y solicitud de laboratorios

Los laboratorios solicitados deben ser basados en la evaluacin clnica


(nivel de evidencia 1b). En la literatura hay diferentes aproximacio-
nes para la evaluacin clnica y solicitud de laboratorios (1.3,9,11,14),
nosotros adaptamos la propuesta de Marik, quien propone un algorit-
mo basado en la evaluacin clnica y la regla del 102 descrita arriba. El
algoritmo del doctor Marik recomienda evaluar CLNICAMENTE las

95
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

fuentes obvias de infeccin. El proceso entonces, aunque obvio, con-


siste en el examen clnico cuidadoso de las diferentes fuentes de infec-
cin y para ello se debe realizar un proceso ordenado y realizado por
sistemas. La tabla No 5 le ofrece, organizadas por sistemas, las
infecciones ms frecuentemente encontradas en la UCI, sin querer
decir que se han incluido todas, adems la frecuencia vara de acuerdo
al tipo de UCI (quirrgica, mdica, coronaria, quemados, etc). Hemos
tenido casos de fiebre amarilla, citomegalovirus, fiebre tifoidea, lepto-
spirosis, dengue, fiebre por araazo de gato y otras rarezas. NO LAS
OLVIDE, AUNQUE NO ESTN EN LA TABLA.

Figura 1. Algoritmo diagnstico de Fiebre en la UCI

96
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Tabla No 5: Fuentes comunes de infeccin en la UCI (15).

Sistema Infeccin
SNC Meningitis, Encefalitis
Cardiovascular Endocarditis, Catteres, Tromboflebitis local
Respiratorio Neumona, Empiema, Traqueobronquitis, sinusitis
Gastrointestinal Absceso, peritonitis, colecistitis, diverticulitis, hepatitis,
colitis
Renal Infeccin urinaria, Pielonefritis, epididimitis, prostatitis
Osteomuscular Osteomielitis, Artritis sptica
Piel/Tejidos Celulitis, Infeccin herida, lcera decbito
Otros Otitis, Parotiditis, Faringitis, sitio operatorio

Cmo realizar el proceso?:

Inicie el examen clnico EN FORMA SISTEMATIZADA. La tabla le


sugiere un orden, pero usted puede organizar su propio esquema.
Lo importante aqu es cubrir todos los sistemas.
Cada uno de los sistemas tiene sus propias claves semiolgicas.
Consltelas y bsquelas en el paciente. Si tiene dudas revise las
guas especificas para las infecciones ms frecuentes.
Los exmenes de laboratorio son herramientas muy tiles, pero
no olvide que son AUXILIARES de la clnica. Tenga presente la
siguiente consideracin: Cada examen de laboratorio tiene una
probabilidad del 5% de dar un resultado errneo como consecuen-
cia del azar. As, si usted pide 6 exmenes de rutina, tendr una
probabilidad del 30% de encontrar un resultado anormal, corre-
spondiente a un paciente normal!. Por lo tanto, USE RACIONAL-
MENTE EL LABORATORIO. Esto significa que si la clnica sugiere,
el examen auxiliar, pero si no, el examen confunde. El anterior co-
mentario es vlido para los hemocultivos; si estos se solicitan slo
por tener fiebre su relacin costo/beneficio no es la mejor, a pesar
que en el flujograma es lo primero que se recomienda hacer.
Si el examen clnico juicioso y el uso racional del laboratorio no le
permite establecer un foco de infeccin, CONSIDERE SIN TEMOR
QUE SU PACIENTE NO TIENE UNA INFECCIN.

Antes de continuar...

Hemos insistido en que un nuevo pico febril no implica la solicitud


inherente de pruebas de laboratorio y mucho menos el inicio de an-

97
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

tibiticos, RECUERDE QUE LOS ANTIBITICOS NO SON AN-


TIPIRTICOS. Sin embargo, en el grupo de pacientes oncolgicos
neutropenicos (conteo absoluto de neutrfilos < 500 clulas/mL), la
presencia de un pico febril obliga al inicio emprico de antibiticos a
pesar de no encontrar en la evaluacin clnica la evidencia de un foco
infeccioso y una vez se haya descartado otras causas comunes no
infecciosas de fiebre (transfusiones, enfermedad de base) y se hayan
tomado los cultivos correspondientes (16).

4. El resultado microbiolgico: algunas notas para su interpretacin.


No se deje desorientar por un resultado positivo.

Recuerde que en nuestro organismo hay ms grmenes que clulas


humanas y por lo tanto, lo raro es que un cultivo sea negativo. Al
ingresar a la UCI, el organismo es colonizado rpidamente por los
grmenes del servicio y por lo tanto lo raro es que no encontremos en
los cultivos grmenes de la UCI.

Un cultivo positivo debe ser considerado colonizacin hasta que no


se demuestre lo contrario. Probablemente el LCR y la sangre sean las
excepciones, siempre y cuando se confirme que no se trata de una con-
taminacin de la muestra.

Con alguna frecuencia nos informan de la presencia de grmenes que


no est demostrado que produzcan infeccin en condiciones normales.
Si su paciente no tiene factores de riesgo, no acepte la hiptesis de
infeccin causada por los siguientes grmenes, aunque el cultivo se los
informe: Acinetobacter spp., Citrobacter sp, Flavobacterium spp., S.
maltophilia y B. cepacia. Sin embargo, debe considerarlos si su paci-
ente: Es inmunosuprimido, o tiene fibrosis qustica o ha sido sometido
a mltiples esquemas antibiticos previos tiene una estancia pro-
logada en UCI.

EN LOS PACIENTES INTUBADOS, UN CULTIVO POSITIVO CON


GERMENES HABITUALES DE LA UCI, CONFIRMA QUE ESTN
INTUBADOS!. En efecto, en los primeros 3 das, la trquea se coloniza
con grmenes de la UCI y por tanto si cultiva las secreciones, el resul-
tado ser positivo. Esto no significa infeccin. De nuevo, primero la
clnica y segundo, cuantifique las colonias. Un cultivo de vas areas
que no se cuantifique no sirve, as se haya tomado con fibrobroncosco-
pio. Por favor, revise las guas sobre infeccin respiratoria.

98
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

EN LOS PACIENTES CON SONDA VESICAL, UN CULTIVO POSI-


TIVO CONFIRMA QUE TIENEN SONDA!. Aqu tambin es parecido
a la trquea. Se ha demostrado que en el curso de algunos das, la va
urinaria baja se coloniza y esto no significa infeccin. Utilice la clnica
como orientacin. Vea las guas de infeccin urinaria.

Sgale teniendo miedo al S. aureus y a la P. aeruginosa, pero cuando


produzcan una infeccin. NO SE PREOCUPE si son colonizadores,
independientemente de si estn en el tracto respiratorio o urinario o en
el lquido peritoneal de pacientes con abdomen abierto.

5. Una nota sobre la Cndida.

No existen datos que permitan establecer una aproximacin rutinaria


a pacientes colonizados por Cndida spp. Para una revisin ms detal-
lada le recomendamos revisar el capitulo correspondiente.

Cuando se desarrolla sepsis en pacientes con 2 o ms sitios de coloni-


zacin por Cndida, se deben solicitar hemocultivos y estos deben ser
sometidos a lisis por Centrifugacin para aumentar la sensibilidad de
deteccin del hongo.(9,) Debe sospechar candidiasis diseminada en
los siguientes escenarios (17):

Colonizacin por Cndida (en 3 o mas sitios) Y


Uso de antibiticos por ms de 7 das O
Presencia de nutricin parenteral. O
Ciruga abdominal previa O
Falla renal aguda O
Pacientes neutrpenicos

6. Claves tiles en el diagnostico de algunas causas no infecciosas.

Nuevamente algunas de las siguientes recomendaciones son basadas


en niveles de evidencia dbiles incluyendo nuestra experiencia, dado
que paradjicamente a pesar de ser la fiebre un problema que enfrenta-
mos diariamente las publicaciones acerca de ella son muy pocas y
generalmente son trabajos descriptivos. Por ejemplo se dice que fiebre
por medicamentos es un problema usual y es lgico pensarlo si se
tienen en cuenta que muchos de los medicamentos asociados a fiebre
se usan frecuentemente en UCI; sin embargo las descripciones en la
literatura anglosajona se pueden contar con los dedos de la mano, as

99
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

que a publicar!!.
a. Fiebre por medicamentos

Este componente debe ser siempre considerado en el diagnstico dife-


rencial (1,3,18,19). La clave principal est en la historia y en el examen
clnico. Los datos fundamentales que orientan al clnico son:

Historia de atopia o sensibilizacin


Apariencia inapropiadamente buena
Rash cutneo ocasional en tronco o palmas
Leucocitosis y eosinofilia < 20%.
Elevacin moderada de las transaminasas
Hemocultivos negativos
Promedio entre el inicio del medicamento y la aparicin de fiebre:
10 das.

En la tabla No 4 se presentan los medicamentos que ms frecuente-


mente producen fiebre.
Finalmente RECUERDE que as como la fiebre aparece hasta 10 das
despus de iniciar el medicamento, puede durar hasta 3-7 das para
regresar a la normalidad.

Tabla 4. Causas de fiebre inducida por medicamentos

Causas comunes Causas muy raras


Antibiticos (-lactamicos, sulfas) Digoxina, Esteroides.
Anfotericina B
Estimulantes de lineas celulares Difenhidramina, Aspirina.
sanguneas (GM CSF)
Anticonvulsivantes (difenilhidantoina) Vitaminas
Laxantes Aminoglucsidos,
Tetraciclinas
Diurticos Eritromicinas, Clindamicina
Antihipertensivos: metildopa Cloramfenicol, Vancomicina
Antidepresivos/tranquilizantes Aztreonam
(Haloperidol)
Antiarrtmicos (quinidina) Imipenem
AINES Quinolonas

b. Fiebre post-transfusin (1,11,13,20):


Usualmente:

Ocurre entre 30 minutos y dos horas despus de iniciada la trans-

100
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

fusin (GR plaquetas),


Puede ser precedida de escalofros
Puede acompaarse de leucocitosis
Puede durar entre 2-24 horas.

NO OLVIDE revisar el momento del pico febril y la posible relacin con


la administracin de transfusiones.

c. Insuficiencia suprarrenal (3, 10):

Estamos acostumbrados a pensar en la insuficiencia suprarrenal como


un cuadro crnico, asociado a debilidad, hipotensin, hipoglicemia y
cambios en los electrolitos sricos. En la UCI, rara vez encontraremos
los clsicos cambios en los electrolitos sricos, dado que usualmente se
hacen las correcciones pertinentes cuando el paciente ingresa al servicio
y por tanto, NO DESCARTE LA ENFERMEDAD por no tener hipona-
tremia. Sospchela cuando un paciente desarrolle hipoglicemia inexpli-
cada, hipotensin inexplicada o ambas. Debe estar especialmente alerta
cuando:

Un paciente recibi esteroides en el pasado (6 meses a 1 ao) y, frente


a un evento estresante, desarrolla hipotensin inexplicada,
Un paciente, que viene recibiendo crnicamente esteroides y en
quien se suspendi el tratamiento sin un esquema de disminucin
progresiva,
Un paciente, quien en el curso de una sepsis desarrolla un cuadro
de hipotensin refractaria al tratamiento intenso con lquidos e ino-
tropos. Datos recientes permiten esperar que hasta un 50% de estos
pacientes pueden tener una insuficiencia suprarrenal.
Pacientes con coagulopata o tratamiento anticoagulante que desar-
rollan hipotensin refractaria no explicada por sangrado. Estos pue-
den tener una hemorragia suprarrenal con insuficiencia.

Sin embargo: En algunas ocasiones, la primera manifestacin de una


insuficiencia suprarrenal es la fiebre. En este momento, puede no
haber hipotensin ni otro sntoma sugestivo de la enfermedad.

d. Colecistitis Aguda Acalculosa (1, 21)

Aunque su origen no tiene un componente infeccioso, puede infectarse


secundariamente. En pacientes de UCI tiene una incidencia hasta del
3%. Usted debe sospechar esta enfermedad en pacientes crticos que:

101
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Se deterioran sin una causa aparente,


Administracin de altas dosis de narcticos con nutricin paren-
teral.
Inactividad del tracto gastrointestinal
Uso de ventilacin mecnica con PEEP
Presentan signos de dolor y/o defensa localizados en el hipocon-
drio derecho,
Presentan un patrn biliar obstructivo con elevacin de la Fosfatasa
alcalina y de la bilirrubina total a expensas de la directa.

El mejor examen de laboratorio es el ultrasonido de las vas biliares


(LR +: 21 y LR -: 0.16 ) (22). Los hallazgos clsicos son: barro biliar, hy-
drops, engrosamiento de la pared y presencia de fluido pericolecistico.
La TAC es de menor utilidad y logisticamente puede ser ms difcil su
realizacin

e. Atelectasias:

Tradicionalmente se nos ha enseado que las atelectasias son una cau-


sa comn de fiebre, sin embargo esta verdad revelada en la actualidad
es cuestionada. Estudios en animales y especialmente uno publicado
en Chest, por Engoren(23), quien al seguir prospectivamente a 100
pacientes de ciruga cardiaca por 2 das encontr una incidencia de
atelectasias del 79% y de fiebre del 1%, sin ninguna asociacin (nivel
de evidencia 2b). La recomendacin parece ser que sin evidencia de un
proceso infeccioso pulmonar, la atelectasia por si sola no causa fiebre.
Ser que tenemos que cambiar el dogma?

f. Fiebre en el postoperatorio:

La fiebre en el postoperatorio inmediato es comn como lo demuestra


la revisin de Perlino (24), quien encontr una incidencia que varo en-
tre el 13 al 73% dependiendo el tipo de ciruga mientras y Circiumaru,
quien encontr un 53% en pacientes operados manejados en UCI (2).
En ambos estudios se encontr que en los primeros tres das la causa
dela fiebre es no infecciosa y probablemente sea el resultado de la re-
spuesta inflamatoria al trauma tisular y por ende no deben hacerse
bsquedas adicionales y mucho menos tratarlas (nivel de evidencia 4).
La excepcin a esta regla es la mionecrosis por Clostridium y celulitis
por Streptococcus del grupo A, las cuales deben descartarse (11,13). Por

102
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

el contrario, si la fiebre se presenta despus del cuarto da del posto-


peratorio la primera sospecha debe ser un proceso infeccioso en el sitio
operatorio.

Si sospecha otra causa no infecciosa siga las recomendaciones conven-


cionales para su diagnstico(p.e, IAM: troponinas; hemorragia subar-
canoidea: TAC cerebral, hipertiroidismo: Hormonas tiroideas,
obstruccin intestinal infarto intestinal: TAC abdominal con
contraste,etc.).

Si el estudio realizado le permite establecer una causa no infecciosa


de la fiebre, simplemente termina el proceso. Si por el contrario, no es
posible an descartar la infeccin, contine el estudio.

Finalmente, el ltimo apunte: Se debe tratar la fiebre en los pacientes


de UCI?

Si consideramos que la fiebre adems de servir como un signo de


alarma y seguimiento, aumenta la respuesta inmune, inhibe la prolife-
racin de patgenos, es decir es un mecanismo de defensa, la respuesta
obvia es no. Sin embargo, en pacientes con temperaturas mayores a 40
C con reserva cardiorrespiratoria limitadas, infartos del miocardio,
trauma cerebral se recomienda disminuir la temperatura porque pue-
de producir ms dao que beneficio (1, 11). Una consideracin adicio-
nal para tratar la fiebre, que se suele olvidar pero que debemos tener
en cuenta es Qu tan confortable se siente el paciente con el cuadro
febril?.
Si finalmente decide manejar la fiebre, la mejor aproximacin no son
los antibiticos sino los antipirticos (25). El uso de compresas fras
se ha asociado con rebotes y grandes flutuaciones de la temperatura
(nivel de evidencia 2b). (25)

103
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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105
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

DEL SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA


A LA DISFUNCIN ORGNICA MLTIPLE: EL ESPECTRO
DE LA SEPSIS

Por aos y hasta la actualidad, ha habido controversia en la definicin


de lo que hoy se conocen como los pasos cronolgicos de una misma
enfermedad: La sepsis. Sin embargo y a pesar de los esfuerzos reali-
zados en diversas reuniones de consenso, aun no se ha logrado tener
claridad sobre conceptos que se manejan diariamente en las Unidades
de Cuidados Intensivos de todo el mundo.

Se ha establecido en diversas oportunidades, que el problema de la


sepsis se centra en la respuesta inflamatoria inmunolgica del indi-
viduo ante la presencia de un microorganismo infectante (1,2,3,4), y
parece ser esta la conclusin ms compartida por el gremio.

Otros autores, de manera individual han contribuido tambin al en-


tendimiento de esta enfermedad. El Dr. Michael Pinsky seala que el
proceso sptico y sus diferentes manifestaciones de severidad como la
sepsis severa, choque sptico y el Sndrome de Disfuncin Orgnica
Mltiple (MODS) entre otros, no son ms que episodios evolutivos de
una misma enfermedad. Seala adems que es un proceso de prdida
de la regulacin del equilibrio entre los mecanismos anti-inflamatorios
y pro-inflamatorios, y que esto explica el porque algunos pacientes se
presenten con taquicardia, fiebre y leucocitosis, y otros con hipotermia
y leucopenia. (4)

Pero tal vez el mayor aporte que ofrece este autor en el escrito mencio-
nado es el proceso detrs del proceso sptico. Lo describe como la in-
flamacin maligna intravascular, y sita el problema inflamatorio en el
endotelio. Maligno en la medida que es un proceso sin control, intra-
vascular, porque refleja lo que es la difusin sangunea de los procesos
de comunicacin clula-clula a travs de citocinas y otros elementos,
e inflamatorio porque todo el proceso primario se caracteriza por una
respuesta normal del hospedero ante un elemento extrao. (4)

Pero no toda sepsis se acompaa de una respuesta inflamatoria, y no


toda respuesta inflamatoria es indicativa de sepsis. Para empeorar las

106
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

cosas, algunos casos de sepsis pueden caracterizarse incluso por una


respuesta de anti-inflamacin o anergia.

A causa de toda la confusin existente alrededor del concepto de sep-


sis, la Sociedad Americana del Trax y la Sociedad de Cuidado Crtico
de Norteamrica establecieron en 1992 definiciones precisas para los
trminos de respuesta inflamatoria, infeccin y sepsis, con el fin de
generar criterios homogneos a la hora de realizar estudios clnicos
en este tipo de pacientes (1). Tales definiciones fueron adoptadas de
manera casi inmediata por la mayora de clnicos alrededor del mun-
do. Sin embargo, varios autores, entre ellos Marshall, Vincent, Guyat y
Cook han mostrado algunas deficiencias en el concepto de SIRS (5,6,7),
dado que la ausencia de respuesta inflamatoria no descarta la presen-
cia de sepsis. Marshall propone que no sea visto como un sndrome, el
cual es un conjunto de signos y sntomas reflejando una enfermedad
particular, sino ms bien como un score con algn valor pronstico.

En vista de la notable inconformidad de la definicin de trminos pro-


puesta en 1992, la Sociedad de Cuidado Crtico y la Sociedad Ameri-
cana del Trax volvieron a reunirse en el 2001 para revisar los concep-
tos alrededor del trmino de sepsis. Los resultados de esta conferencia
de consenso se publicaron en el 2003 (2), y en conclusin, los cambios
a las definiciones de 1992 son pocos. A continuacin revisamos las
definiciones de la conferencia de 1992 y las apreciaciones o cambios
hechos en el 2001.

DEFINICIN DE TRMINOS

Infeccin

Un proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, fluidos o


cavidades normalmente estriles por microorganismos patgenos o
potencialmente patgenos. (2)

Esta definicin se conserva igual en la conferencia de consenso de


2001.(1) Pero no es una definicin perfecta, mucho menos cuando nos
referimos al Cuidado Intensivo, en donde la colonizacin de sitios
normalmente estriles como la orina o la cavidad abdominal de un
paciente con abdomen abierto es un fenmeno ms bien comn.

107
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Bacteremia

Se llama bacteriemia a la presencia en un paciente de:

Fiebre (Temperatura > 38.3 C) Y


Al menos un hemocultivo positivo, EXCEPTO para los microorga-
nismos siguientes:
Staphylococcus coagulasa negativa,
Bacillus sp., Corynebacterium sp.,
Micrococcus sp., para los cuales se requiere de dos hemocultivos toma-
dos en diferentes tiempos y sitios de puncin.

Presencia de bacterias viables en sangre. (1,3)

Sndrome de Respuesta Inflamatoria sistmica (SIRS)

Respuesta sistmica ante la presencia de una variedad de insultos seve-


ros al organismo incluyendo choque, hemorragia, hipoxia, isquemia,
trauma mltiple, infeccin, dao mediado por el sistema inmune. Se
diagnostica con la presencia de al menos 2 de los 4 criterios. (1,2,3)

Parmetro Tabla 1. Parmetros de definicin de SIRS


FC > 90 latidos/minuto
FR > 20 resp./minuto
TC >38C < 36C
Leucograma > 12000 < 4000 10% de bandas.

Tal definicin se conserva inalterada, aunque con la consideracin de


su baja especificidad. Pero el SIRS no debe verse como un criterio ne-
cesario para la presencia de sepsis, sino ms bien como un campanazo
de alerta. Qu est pasando cuando el paciente tiene SIRS?. Esto tiene
especial validez cuando observamos los resultados del estudio de
Rangel-Frausto en el cual se observ un incremento en la mortalidad
desde el 3% hasta el 17% a medida que se aaden los criterios de SIRS.
(Estudio de pronstico, nivel de evidencia 1b). (8)

Sepsis

Sndrome clnico caracterizado por la presencia de infeccin y una res-


puesta inflamatoria sistmica a la misma.(1,2)

108
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

En el 2001 el consenso mantiene la misma definicin. Sin embargo, ex-


pande el concepto de Respuesta Inflamatoria a la Infeccin, ms all
del simple concepto de SIRS, mediante la inclusin de un listado de
signos propios de un paciente potencialmente sptico, y que son bas-
tante similares a lo que nuestro grupo ha llamado previamente sig-
nos ocultos de sepsis oculta, revisados en otro captulo. Este listado lo
hemos colocado en la tabla nmero 2. (2)

Tabla 2. Criterios de Sepsis segun el consenso del 2001

Sepsis: Infeccin, documentada o sospechada, ms algunos de los siguientes crite-


rios:

Variables generales.
- Fiebre (temperatura central mayor de 38,3 C).
- Hipotermia (temperatura central menor de 36C).
- Frecuencia cardiaca mayor de 90 o ms de dos desviaciones estndar
(DE) del valor para la edad.
- Taquipnea.
- Estado mental alterado.
- Edema o balance de fluidos positivo (>20 ml/kg en 24 horas).
- Hiperglicemia (>120 mg/dl en ausencia de diabetes).
Variables inflamatorias.
- Leucocitosis (>12000)
- Leucopenia (<4000).
- Recuento leucocitario normal con ms del 10% de formas inmaduras.
- Protena C reactiva ms de 2 DS del normal.
- Procalcitonina ms de 2 DS del normal.
Variables hemodinmicas.
- Hipotensin arterial (Presion arterial Sistlica menor de 90 mmHg, pre-
sin arterial media menor de 70 mm Hg o disminucin de ms de 40 mm
Hg del valor de base de la presin sistlica.
- Saturacin venos de O2 menor de 70%.
- Indice cardiaco mayor de 3.5 L/min m2.
Variables de disfuncin orgnica.
- Hipoxemia arterial (Pao2/FiO2<300).
- Oliguria aguda (diuresis<0.5 ml/kg/hr por 2 horas).
- Incremento de creatinina mayor de 0.5 mg/dl.
- Anormalidades de coagulacin (INR>1.5 o TPT>60 segundos).
- Ileo.
- Trombocitopenia (<100000).
- Hiperbilirrubinemia (Bilirrubina total >4 mg/dl).
Variables de perfusin tisular.
- Hiperlactatemia.
- Disminucin del llenado capilar o moteado.

109
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

En general, estos criterios son bastante vagos. Sepsis es una infeccin


sospechada o probada con algunos de los criterios listados. Pero
Cuntos criterios son algunos? Existen criterios ms importantes
que otros? De dnde salen los puntos de corte propuestos? Si el tr-
mino de SIRS es criticado por su falta de especificidad, los nuevos
criterios de sepsis son an ms inespecficos.
Pero de manera similar a lo que sucede con el SIRS, la presencia de
estos criterios en un paciente que no va bien pueden servir de cam-
panazo de alerta para la presencia de sepsis. Por supuesto, tenemos
que reconocer que el nivel de evidencia que podemos dar a esta
definicin es de tipo 5 (opinin de expertos). Es necesario obtener
un marcador definitivo de lo que llamamos sepsis, quizs serolgico,
quizs molecular o gentico. El uso de la procalcitonina, y en un futuro
cercano de la interleukina 6, son quizs los primeros pasos hacia una
definicin ms objetiva de lo que es la sepsis.

Sepsis severa

Sepsis complicada con la disfuncin de un rgano. Disfuncin orgnica


queda definida segn los criterios de la clasificacin de Marshall (9) o
del SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) de Vincent (10).

Choque sptico

Cualquier estado de Sepsis con hipotensin (hipotensin = PAS<90


mmHg o disminucin de 40 mmHg de su lnea de base), que no res-
ponde a una reanimacin adecuada con lquidos, que no tenga otra
causa distinta a la Sepsis. (1,2)

La sepsis severa y el choque sptico se comportan de manera diferente


desde el punto de vista pronstico en el estudio de cohorte ya mencio-
nado. Las mortalidades asociadas a la sepsis severa y al choque sptico
respectivamente son del 20 y el 46%, mayores que los de la sepsis y el
SIRS con 4 criterios. (Evidencia 1b).(8)

Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple (MODS)

La presencia de disfuncin orgnica (mas de dos rganos) en un paci-


ente agudamente enfermo que impida el mantenimiento de la homeos-
tasis sin intervencin. MODS primario, es el que resulta de un insulto
orgnico definido y se presenta tempranamente. MODS secundario
resulta de la respuesta del hospedero, y es ms tardo.(11)

110
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Esta definicin de falla orgnica mltiple tambin tiene sus inconve-


nientes. Por ejemplo: Puede considerarse que un paciente quien sufre
un infarto agudo del miocardio y posteriormente desarrolla un edema
pulmonar padece una disfuncin orgnica mltiple?.
Fue el Dr Baue quien intuy la presencia de un sndrome de disfuncin
orgnica mltiple y secuencial, al observar el desarrollo de falla renal,
heptica y SDRA en pacientes con ruptura de aneurisma de aorta
abdominal.(11) Tal disfuncin implica una prdida de la capacidad
de mantener un metabolismo tisular adecuado a causa de un estado
sostenido de hipoperfusin. Por lo tanto, el concepto de disfuncin
orgnica mltiple como tal, involucra la existencia de un proceso de
disfuncin del metabolismo intermedio. No sera correcto desde este
punto de vista considerar que un paciente con infarto agudo del mio-
cardio y edema pulmonar tenga una disfuncin orgnica mltiple.
Lo sera si el infarto induce un estado de choque y de hipoperfusin
tisular.

La manera ms objetiva que tenemos para definir la falla orgnica


mltiple es a travs de puntajes diseados para tal fin. El consenso del
2001 especifica dos de estos sistemas de puntuacin: el de Marshall y
el SOFA. (9,10) Los mostramos en las tablas 3 y 4.

Tabla 3 ndice de falla Multisistemica de Marshall

0 1 2 3 4
Respiratorio PaO2/FiO2 > 300 226 - 300 151 - 225 76 - 150 < 76
Renal Creatinina < 1.14 1.14 - 1.28 2.27 - 3.96 3.97 - 5.6 > 5.6
(mg/dl)
Heptico Bilirrubinas < 1.18 1.22 - 3.5 3.56 - 7.0 7.01 - 14 > 14
(mg/dl)
C/vascular FCA* <= 10 10.1 - 15 15.1 - 20.0 20.1 - 30 > 30
Hematolgico Plaquetas > 120 81 - 120 51 - 80 21 - 50 < 21
Neurolgico Glasgow 15 13 - 14 10 - 12 7-9 <= 6

Para el diagnstico de la funcin cardiovascular, los autores recomien-


dan usar la Frecuencia Cardaca Ajustada (FCA) con la presin, que se
calcula as: FCA = FC x (PVC/PAM), siendo FC= frecuencia Cardaca,
PVC = Presin Venosa Central y PAM = Presin Arterial Media.

111
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Tabla 4: Puntaje de sofa para la falla orgnica mltiple.

Puntaje 0 1 2 3 4
Respiratorio: >400 301-400 201-300 101-200 <=100
PaO2/FiO2 Con soporte Con soporte
Coagulacion: >150000 100-150000 50-100000 20000-50000 <20000
plaquetas.
Cardiovas- No PAM<70 Dopa- Dopa- Dopa-
cular hipoten- mina<5 mina>5 mina>15
sin. mcg/kg/ mcg/kg/ o epine-
min o Do- min o epine- frina o
butamina frina<0.1 o norepine-
a cualquier norepinef- frina>0.1
dosis rina <0.1
Sistema nervi- 15 13-14 10-12 6-9 <6
oso central:
GLASGOW
Renal: Creat- <1.2 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o >5 o <200
inina <500 ml/24 ml/24
hrs hrs.
Hepatico: Bili <1.2 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
rrubina

Una nueva propuesta: el sistema PIRO

La reunin de expertos del 2001 propone la creacin de un sistema


de clasificacin de la sepsis anlogo al TNM usado para clasificarlos
tumores malignos. La nemotecnia propuesta es PIRO: Predisposicin,
Infeccin, Respuesta del husped y rgano disfuncional.(2)

Predisposicin: Se refiere a cualquier patologa presente antes de suf-


rir la infeccin que disminuya las probabilidades de sobrevida a corto
plazo. Adicionalmente implica los factores culturales o religiosos que
puedan predisponer a un desenlace particular. En el futuro este punto
involucrara las caractersticas genticas del individuo, especficamente
los polimorfismos de molculas implicadas en la respuesta inflamato-
ria.

Infeccin. No solo el lugar de la infeccin sino la extensin de la misma


determinan el desenlace del paciente. De la misma manera el tipo de
microorganismo puede jugar un papel fundamental en la respuesta a
ciertas terapias, como las antiendotoxinas.

112
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Respuesta: La presencia de SIRS o de una respuesta de anti-inflamacin,


la presencia o ausencia de choque, tienen diferentes repercusiones so-
bre el xito de la terapia. Es probable que algunos marcadores sirvan
para estratificar la respuesta en trminos clnicamente tiles. Como
ejemplo, la procalcitonina.

rgano disfuncionante: La terapia puede dirigirse especficamente al


tipo de rgano que esta disfuncionando, y el pronstico vara igual-
mente. Por ejemplo, es probable que tratamientos con la protena C
activada sean ms tiles en pacientes con alteraciones especificas de la
coagulacin.

Este sistema de clasificacin est en paales, y la conferencia de con-


senso es clara en decirlo. Hasta el momento no tenemos una aplicacin
prctica de la misma pues simplemente no se ha desarrollado. Ten-
dremos que esperar un tiempo para definir su utilidad y llevarla a la
cabecera del paciente.

Otras definiciones: CARS y MARS

Una de las ltimas contribuciones de Roger Bone al Cuidado Intensivo


fue la conceptualizacin de la respuesta a la infeccin como un proceso
bifsico, inicialmente de inflamacin la cual puede ser exagerada y po-
tencialmente deletrea, y posteriormente de anti-inflamacin, la cual
puede llevar a un estado de anergia y de susceptibilidad incrementada
a infecciones adicionales.

A la segunda de estas fases Bone le asign el trmino de Compensatory


Anti-inflamatory Response Syndrome (CARS) o Sndrome de Respuesta
Anti-Inflamatoria Compensatoria. La defini como la presencia de me-
nos del 30% de HLA DR en los monocitos y una capacidad disminui-
da de los mismos para producir citokinas inflamatorias(3). Tambin se
ha utilizado el trmino inmunoparlisis referido al mismo concepto. El
trmino MARS (Mixed Antagonists Response Syndrome) se le aplica a la
presencia de SIRS y CARS en el mismo paciente.

Tales trminos tienen un fundamento fisiopatolgico bien definido,


pero no han logrado un lugar definitivo en la clnica, dado que no
son prcticos. A diferencia del SIRS, que tiene criterios clnicos bien
precisos, el CARS plantea la necesidad de un laboratorio de biologa
molecular desde su definicin.

113
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Quizs en un futuro podamos establecer el SIRS mediante la medicin


de las citokinas propias de la respuesta TH1 inflamatoria (Factor de
Necrosis Tumoral alfa, Interleukina 2, Interferon gamma) y el CARS
mediante la medicin de las citokinas TH2 anti-inflamatorias (Interleu-
kinas 4 y 10).(12) Es probable que establezcamos conductas teraputi-
cas alrededor de tal concepto. Sin embargo, por ahora, no se aprecia la
utilidad clnica de tales conceptos. De hecho no se encuentran estudios
clnicos sobre el tema cuando se realizan bsquedas en MEDLINE bajo
el trmino CARS.

CONCLUSIN

Despus de ms de 10 aos, los trminos utilizados diariamente en


la clnica alrededor de la sepsis, siguen sin cambios significativos. Es
claro que existe un progresin desde el SIRS en sus etapas iniciales,
hasta el choque sptico y la falla orgnica mltiple, como demuestra el
estudio de cohorte de Rangel-Frausto.(8) En este estudio queda claro
que la mortalidad es progresivamente mayor a medida que pasamos
por todo el espectro de la sepsis. La existencia de SIRS en un paciente
determinado implica un incremento en su mortalidad, por lo cual el
concepto es til como campanazo de alerta para el mdico de Cuida-
dos Intensivos.

Pero tambin es cierto que algunos signos pueden orientar al clnico


acerca de la presencia de sepsis, y que no necesariamente estn dentro
del trmino de SIRS. Por lo tanto an debemos apelar ampliamente
a la pericia clnica para afrontar el reto diagnstico y teraputico del
paciente sptico, mientras esperamos marcadores ms especficos de
la entidad multifactica que denominamos sepsis.

114
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

BIBLIOGRAFA

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115
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

Definida la infeccin como el crecimiento estable de grmenes que


desencadena una respuesta local o sistmica en el organismo, es un
fenmeno que siempre requiere tratamiento.

El tratamiento de las infecciones consiste en un grupo de acciones


orientadas a controlar cada uno de los componentes del complejo AM-
BIENTE HOSPEDERO GERMEN responsable de ellas. Dentro de
este contexto, si las acciones no se realizan en conjunto, se disminuye
la efectividad teraputica. En otros trminos, enfrentar una infeccin
basados solamente en la antibioticoterapia, es un error que puede co-
star caro a nuestro paciente.

Las medidas orientadas al COMPONENTE AMBIENTAL tienen con-


notaciones tanto preventivas como teraputicas. El organismo es capaz
de controlar inculos a condicin de que su magnitud no supere la cifra
del 103 105 UFC.(1) Una infeccin asociada a catteres, por ejemplo,
puede ser debida a la introduccin de un inculo en el momento de su
colocacin a la perpetuacin de un inculo existente, al no seguirse
las normas de prevencin y mantenimiento de estos dispositivos.

Las acciones sobre el HOSPEDERO se pueden resumir en el PROCESO


DE RESTAURACIN y/o MANTENIMIENTO DE SUS DEFENSAS
de tal manera que pueda controlar el proceso de invasin. (2,3)

Las acciones sobre el GERMEN tienen que ver con la disminucin de


la poblacin bacteriana mediante una tcnica combinada de drenaje
y antibiticoterapia. Para ello se impone la deteccin no solo del foco
sino del agente causal, de tal manera que la antibitico terapia sea di-
rigida con propsitos especficos.

El proceso teraputico de la infeccin debe incluir siempre 4 etapas:

1. Reanimacin para restaurar la homeostasis y la funcin orgnica.


2. Diagnstico del foco y del germen probable.
3. Antibiticoterapia especfica.
4. Drenaje.

116
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

La anterior secuencia debe ser siempre realizada y ninguno de sus


pasos omitidos so pena de ser sobrepasados por el proceso infeccioso.
En algunos casos, como ser ver ms adelante, no es posible la an-
tibitico terapia especfica de entrada y debemos recurrir a hiptesis
derivadas del foco probable de infeccin. En estos el cultivo permitir
la confirmacin de nuestra presuncin o nos orientar para el cambio
de antimicrobianos.

1. Factores Ambientales:

Nos referimos aqu a las medidas destinadas a disminuir a eliminar


el factor de contacto de los grmenes con el organismo.

El Lavado Rutinario de las Manos es la accin ms eficaz de que se


dispone en la actualidad para disminuir la colonizacin. Esta medida
debe complementarse con la adecuada limpieza de los elementos de
uso general dentro de los cuales se destacan los fonendoscopios, los
termmetros, los elementos de aseo y los reservorios para nebuli-
zacin y monitoreo intravascular.(4,5,6,7,8) Los factores ambientales
relacionados con la prevencin de infecciones del tracto respiratorio,
urinario, accesos intravasculares, presencia de lceras de presin sern
discutidos en detalle ms adelante.

2. Factores del hospedero:

El propsito fundamental es el de promover la restauracin y el man-


tenimiento de sus defensas. Las principales recomendaciones son:

- Evite episodios de HIPOXIA o CORRJALOS RPIDAMENTE.


- Evite episodios de HIPO PERFUSIN O CORRJALOS RPIDAM-
ENTE.(9)
- Evite la DESNUTRICIN O CORRJALA OPORTUNAMENTE.
- Retire elementos de monitoreo y de teraputica lo ms rpidamente
posible.
- Evite el uso innecesario de anticidos y de Bloqueantes H2.(10)
- Promueva la alimentacin enteral temprana y evite el reposo intes-
tinal.(11)

3. Factores del germen:

Se refiere a las medidas de drenaje y antibitico terapia. El uso de anti-


biticos se discutir ms adelante. En relacin al drenaje es importante

117
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

anotar que constituye UNA MEDIDA PRIORITARIA que de no hac-


erse en los casos accesibles quirrgicamente disminuye grandemente
la probabilidad de xito teraputico.(12)

En relacin con el germen digamos que, adems de la conocida cla-


sificacin que distingue entre Gram (+) y (-), o que lo hace segn mor-
fologa o familias, debemos diferenciarlos de acuerdo a su grado de
susceptibilidad a los agentes antimicrobianos. En principio podemos
aceptar que los grmenes EXTRAHOSPITALARIOS poseen poca re-
sistencia a los antimicrobianos a dosis usuales y por lo tanto, son fcil-
mente manejados. Los grmenes HOSPITALARIOS y que incluyen
a los EXTRAHOSPITALARIOS QUE HAN SOBREVIVIDO a un trata-
miento usualmente eficaz, desarrollan mecanismos de resistencia a los
antibiticos y con ellos, una teraputica convencional no producir
iguales resultados, siendo necesario recurrir, para su manejo, a agentes
especficos, si pretendemos lograr una buena accin teraputica.

En trminos generales, debemos enfrentar 4 grupos de grmenes en


relacin a la susceptibilidad antimicrobiana:

a) Grmenes altamente sensibles:

Son aquellos que requieren concentraciones relativamente bajas del


antibitico para inhibir su crecimiento. Por ejemplo, un alto porcentaje
de la E. coli extrahospitalaria responde a concentraciones menores de
1.6 g/mL de amikacina o incluso a cefazolina a concentraciones de 5
g/mL.(13)

Este tipo de grmenes es responsable del 80% o un poco ms de las


infecciones extrahospitalarias y tienen la ventaja para nosotros de ser
altamente sensibles a la mayora de los agentes antimicrobianos exis-
tentes.

b) Grmenes moderadamente sensibles:

Nos referimos a un grupo de grmenes que han desarrollado algn


grado de resistencia al antimicrobiano pero que an son sensibles al
agente, a condicin de que se aumente su concentracin. Por ejemplo,
un grupo de neumococos no responden a penicilina G a concentracio-
nes usuales de 0.02 g/mL pero si lo hace cuando la concentracin se
incrementa a 1 g/mL. (14). Alguna cepas de E. coli solo respondern
a 3.6 g/mL de amikacina.(13)

118
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Este grupo de grmenes puede encontrarse en el medio EXTRAHOS-


PITALARIO sea como agente infectante inicial o COMO SOBREVIVI-
ENTE DE UN TRATAMIENTO CON DOSIS SUBTERAPUTICAS DE
UN ANTIBITICO.

c) Grmenes resistentes:

Este grupo constituye el ejemplo ms palpable de la accin de la evolu-


cin en su lucha por conservar la vida sobre la tierra. Estos grmenes,
gracias a haber sido sometidos a la noxa de los antibiticos, han
desarrollado mecanismos para defenderse de ellos, por medio de mu-
taciones, transferencia de plsmidos, transposones, etc. Como podr
entenderse ste grupo caractersticamente se encuentra en el entorno
hospitalario con mayor nfasis en las UCIs. Para mayor profundidad
en este tpico revise el capitulo d eresistencia bacteriana.

d) grmenes multiresistentes:

Un grupo adicional de microorganismos a tener en cuenta es el de las


bacterias multiresistentes (BMR), es decir aquellos que tienen resisten-
cia a mltiples antibiticos haciendo ms difcil la seleccin del anti-
bitico adecuado y por ende su manejo. Entre estas bacterias tenemos
la P. aeruginosa, Enterobacter spp, S. aureus MR , etc. Para revisar este
grupo en detalle revise las guas de control de las BMR.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL GERMEN. (15,16)

Produccin de Enzimas. Es el mecanismo de defensa ms conocido


y consiste en la produccin de enzimas que desdoblan al antibiti-
co. Ejemplo de ello es la produccin de -lactamasas: penicilinasas,
oxacilinasas, cefaloporinasas, carbapenemasas, aminoglucosidasas,
etc., que rompen la molcula del antibitico e inhiben su actividad.
Cambio en las vas metablicas. En algunos casos, el germen modi-
fica la va metablica que es bloqueada por el antimicrobiano,
logrando as sobrevivir a la exposicin al agente. El ejemplo tpico
es el desarrollo de resistencia al trimetoprim/sulfametoxazol, ge-
nerado por el desarrollan vas metablicas alternas a las bloquea-
das por este antimicrobiano.
Modificacin del receptor protena receptora del antimicrobiano.
Esta modificacin evita la accin del antibitico al impedir su unin
con la bacteria. El mejor ejemplo de este mecanismo lo constituyen
la presencia del gen Mec A de los S. aureus meticilino resistentes (S.

119
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

aureus MR).(17,18) Un mecanismo similar ocurre con la resistencia


a la vancomicina por el enterococo, dado por una modificacin del
oligopeptido de la pared celular.(19)
Reflujo del antibitico fuera de la bacteria. Consiste en regresar
el antibitico al espacio extracelular antes de la interaccin con el
sitio de accin. Este es uno de los mecanismos de resistencia a las
quinolonas y tetraciclinas.(20)
Alteracin en la penetracin del antimicrobiano. Al evitar que
el antibitico entre a la bacteria, obviamente carecer de accin
antibacteriana. La penetracin de aminoglucsidos por ejemplo,
depende de la generacin de un gradiente protnico a travs de
la pared bacteriana, que si se modifica, evita su ingreso. En forma
similar, el ingreso de los carbapenem se hace a travs de porinas,
cuya modificacin interfiere con el acceso del agente y por tanto
con su accin.(21) En algunas ocasiones, la falta de penetracin del
antibitico no tiene que ver con el germen sino con el medio que
lo rodea. As, el cambio del pH del medio en el cual debe actuar el
agente antimicrobiano puede alterar su capacidad de penetracin,
como puede ser el caso de los aminoglucsidos en focos caracteriza-
dos por gran produccin de pus.(12)

Las bacterias se hacen resistentes para sobrevivir. Esta frase obvia


debera hacer igualmente obvio que las bacterias se defienden, creando
mecanismos de resistencia contra los antibiticos. Decimos entonces
que la resisencia bacteriana, en trminos generales es inducida.

En el proceso de inducir resistencia en las bacterias, quizs el princi-


pal mecanismo es su exposicin a concentraciones no inhibitorias del
antibitico. Con ello, la bacteria sobrevive y es capaz de estructurar un
mecanismo de resistencia. Este fenmeno es el resultado de una for-
mulacin inadecuada (insuficiente) de los antimicrobianos.

Existe, sin embargo, otra va para inducir la resistencia. Se trata de


algunas molculas especficas que, en virtud de su estructura espec-
fica, provocan resistencia en las bacterias. De acuerdo con Cunha, la
gentamicina, La ciprofloxacina, la ceftazidima, el imipenem y la vanco-
micina, son molculas especialmente inductoras de resistencia.(22)

Debe ser claro entonces que existen tres medidas generales que deben
seguirse para tratar de evitar el surgimiento de resistencia:

120
APROXIMACIN GENERAL AL PACIENTE INFECTADO

Utilizar siempre una dosis plena del antibitico: Para ello, es re-
comendable formular el antibitico con base en consideraciones
farmacocinticas y en lo posible, medir la concentracin resultante.
Evitar, en lo posible, la formulacin de molculas especialmente
inductoras como las mencionadas arriba.
Evaluar siempre la susceptibilidad del germen, mediante el antibio-
grama.

121
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

BIBLIOGRAFA

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123
5
EL PACIENTE SIGUE SPTICO
EL PACIENTE SIGUE SEPTICO

EL PACIENTE SIGUE SPTICO

La prevalencia de infeccin nosocomial en su Unidad de Cuidados In-


tensivos es el 25% en el mes. Con los reportes paraclnicos que recibi
usted realiza los siguientes clculos:

Probabilidad preprueba de infeccin: 25%


LR+ de la PCR para infeccin: 3
LR+ de la Procalcitonina: 3.82
LR+ de los dos exmenes. 3 x 3.82= 11.46
Probabilidad post prueba de infeccin: 79%.

Escogi el LR+ de procalcitonina en 3.82 dado que consider a su


paciente en choque sptico, puesto que ha requerido inotropos para
mantener su presin arterial y su perfusin tisular dentro de lmites
adecuados. De hecho, el paciente presenta manifestaciones de falla
orgnica a nivel heptico, cardiovascular, renal y neurolgico, por lo
cual considera un cuadro de disfuncin orgnica mltiple.

En vista de la alta mortalidad asociada a esta patologa (del 46% para el


choque sptico), decide iniciar tratamiento antibitico. Para tal efecto
procede a realizar la bsqueda del foco.

En la radiografa de trax se aprecia un infiltrado en la base derecha


pero sin broncograma areo. El paciente presenta secrecin traqueal de
mal aspecto.

El parcial de orina revela ms de 10 leucocitos por campo, nitritos


positivos pero con estearasa negativa, y un gram centrifugado que
demuestra bacilos Gram Negativos.

El cultivo semicuantitativo de un catter central que se retir cuando el


paciente comenz a presentar fiebre muestra ms de 15 UFC de E. coli.
El mismo grmen se obtiene en dos hemocultivos realizados el mismo
da de retiro del catter. El paciente sigue con fiebre despus de retirar
el catter.

127
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

De tal manera que se decide iniciar cubrimiento para la E. coli obtenida


en sangre y catter. El anlisis del antibiograma muestra que es un gr-
men productor de Beta Lactamasas con espectro extendido, sensible
solamente a meropenem e imipenem con un MIC de 0.5 mcg/ml.

Pero, en dnde est realmente la infeccin?

En los siguientes captulos se darn guas basadas en la mejor evi-


dencia disponible para el diagnstico y tratamiento de los principales
grupos de infecciones encontrados en UCI. As mismo se establecern
las pautas para el manejo de los agentes antimicrobianos y sus carac-
tersticas principales

128
6
USO DE ANTIBITICOS EN
CUIDADO INTENSIVO
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

ASPECTOS BSICOS DE LA FARMACOCINTICA CLNICA

Uno de los principales problemas que enfrentan los estudiantes de me-


dicina en sus primeros semestres es la comprensin de toda la parafer-
nalia farmacocintica expuesta en prologadas clases tericas, plagadas
de frmulas sin sentido aparente y abundante en trminos de difcil
conceptualizacin como clearance, volumen de distribucin, vida me-
dia, etc. Por lo general tales trminos y tales frmulas son rpidamente
depositados en el cajn de los olvidos, especialmente porque, a parte
de generar odiosas preguntas en los exmenes de farmacologa, no se
aprecia ninguna otra utilidad de poseer tal conocimiento.

Este es un vicio generado desde la misma formacin universitaria, en


la cual un da nos ensean las principales herramientas farmacocin-
ticas, y al siguiente nos estn diciendo que la dosis de la oxacilina es de
500 mgs cada 6 horas; es ms, si la infeccin es severa, sera prudente
aumentar la dosis a 1 gramo cada 6 horas.

En este captulo y en el que le sigue pretendemos mostrar los princi-


pales conceptos farmacocinticos en un lenguaje claro, con la esperanza
manifiesta de que el mdico clnico aprecie su utilidad y su aplicacin
en el manejo diario de sus pacientes.

I. Farmacocintica: Para qu?

Es claro que cada vez que suministramos un medicamento a un paci-


ente, lo hacemos con la esperanza de lograr algn efecto en el mismo.
El problema es que si damos muy poca cantidad, el efecto puede no
presentarse, o si por el contrario, damos mucha cantidad, pueden
presentarse efectos adversos. Por lo tanto el principal interrogante
al administrar un medicamento es Cunto y cmo administrarlo?
La farmacologa clnica intenta proveer una relacin cuantitativa pal-
pable entre la dosis administrada y el efecto obtenido, adems de las
herramientas para evaluar dicha relacin. En efecto, una de sus ramas,
la farmacocintica, nos ensea que la optimizacin del efecto de una
droga depende de su adecuada administracin. En otras palabras, nos
indica que la formulacin diaria, debe hacerse de forma individual
para cada paciente, teniendo en cuenta las caractersticas farmacolgi-
cas de los diversos medicamentos.

131
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

II. Cules son los parmetros farmacocinticos a tener en cuenta?

Cuando administramos cualquier tipo de medicamento, podemos


observar la siguiente sucesin de eventos:

- El frmaco es absorbido hacia el plasma, a travs de la va por la


cual es administrada: oral, enteral, rectal, subcutnea, intramuscu-
lar o intravenosa.
- Una vez absorbido se distribuye por todo el organismo y llega a los
sitios en donde da a lugar su accin farmacolgica.
- Posteriormente el medicamento es excretado a travs de varias vas,
con lo cual disminuye su concentracin plasmtica hasta desapa-
recer si no se administra una nueva dosis.

Los parmetros farmacocinticos correspondientes son:

- La biodisponibilidad.
- El volumen de distribucin.
- La depuracin.

A travs de estos tres parmetros podemos entender la dosificacin de


un medicamento. (1)

1. Biodisponibilidad

En trminos generales, si el medicamento es administrado por una va


diferente a la intravenosa, no se absorber totalmente. La cantidad del
medicamento que alcanza la circulacin sistmica es expresada como
un porcentaje del total que podra haber sido absorbido. Por ejemplo, si
administramos 500 mgs de amoxicilina por va oral, se observarn 465
mgs en el plasma, lo cual corresponde al 93% de la dosis administrada.
Este porcentaje se conoce como la biodisponibilidad del medicamento,
y suele ser representado por la letra F. (1,2)

El principal determinante de la biodisponibilidad es el llamado efecto


de primer paso, es decir, el efecto que tiene el hgado sobre la concen-
tracin en plasma del medicamento que ha sido administrado por va
oral. Si llamamos CA a la concentracin arterial del medicamento en el
hgado y CV a la concentracin venosa podemos determinar la extra-
ccin heptica del medicamento tal como se aprecia en la figura 1.

132
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

FIGURA 1

Si se conoce la tasa de extraccin (E) para la droga a travs del hgado,


es posible calcular la mxima disponibilidad oral (Fmax), asumiendo
un efecto de primer paso en el hgado:

Fmax = 1 - E = 1 - ((CA- CV)/ CA)

Factores adicionales que pueden interferir con la biodisponibilidad


son las interacciones con otros medicamentos que impiden en cierto
grado su abosorcin a partir del intestino, o una enfermedad a este
nivel (diarrea, leo, colitis ulcerativa,etc).(1,2)

2. Distribucin

El volumen de distribucin (Vd). Relaciona la cantidad de droga en el


cuerpo con la concentracin (C) de la droga en la sangre o en el plasma
y se refiere al volumen que se requerira para obtener la misma concen-
tracin encontrada en la sangre o en el plasma. (Ver figura 2) No es un
volumen identificable fisiolgicamente.

FIGURA 2.

Matemticamente podemos expresarlo,


Vd = Cantidad de Droga en el cuerpo / C

133
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Los medicamentos con alto Vd se distribuyen ampliamente por todo


el cuerpo, en tanto los medicamentos con bajo Vd , tienen una distri-
bucin limitada. Para comprenderlo mejor, consideremos como se dis-
tribuye el agua corporal total en un individuo de 70 kilogramos:

- El volumen del agua corporal total sera de 42 litros.


- El volumen aproximado del lquido extracelular sera de 15 litros.
- El volumen aproximado del lquido intravascular sera de 4 a 5 li-
tros.

De esta forma, si el volumen de distribucin de un medicamento es de


5 litros, se limitara al plasma. Si es de 15 litros, se distribuira a todo el
compartimento extracelular. Si es de 40 litros, se distribuira por todo
el organismo.

En ocasiones el volumen de distribucin puede ser mayor que el valor


de toda el agua corporal total. Esto sucede cuando hay distribucin a
tejidos como el adiposo o amplia unin a protenas, lo que ocasionara
que la concentracin plasmtica fuera baja con relacin a la cantidad
de droga presente. Por ejemplo el tiopental tiene un volumen de dis-
tribucin de 2.3 L/kg lo cual corresponde a 161 litros en una persona
de 70 kgs.

El volumen de distribucin vara dependiendo de:


pKa de la droga Unin a protenas
Coeficiente de particin en grasa Grado de unin a los tejidos
Enfermedad Composicin corporal
Edad Sexo

Vale la pena introducir una nemotecnia para el aprendizaje de los


factores modificadores ms importantes del VD. Se trata de las TRES
P, que representan el pKa, el coeficiente de particin en la grasa y la
unin a protenas.

Ahora compliquemos un poco ms las cosas. Hasta este momento


consideramos al organismo como un frasco que tiene un volumen
determinado y en el cual se alcanza una concentracin determinada del
medicamento. Pero las cosas en realidad no son tan sencillas, puesto
que el organismo no es un solo frasco, sino que se compone de otros
muchos frascos ms pequeos, representados por los diversos rganos
y tejidos. De esta forma hablamos de modelos de un compartimiento o
de varios compartimentos.

134
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Para apreciar mejor este concepto, vamos a graficar la concentracin


de un medicamento en el eje de las Y, contra el tiempo en el eje de las
X (lo que se llama curva concentracin-tiempo) en el modelo de un
compartimiento (Figura 3):

FIGURA 3

Es una grfica muy acorde con el sentido comn. En efecto, la con-


centracin del medicamento aumenta rpidamente hasta alcanzar una
concentracin mxima (Cmax) con la cual se determina el Vd inicial.
Posteriormente la concentracin plasmtica va disminuyendo gracias
a los procesos de eliminacin hasta alcanzar nuevamente el valor de 0.
Introducimos un trmino adicional, el AUC o rea bajo la curva con-
centracin-tiempo, que tiene un valor mayor entre ms tiempo dura
el medicamento o mayor concentracin alcanza en el plasma.(3,4) La
grfica a la derecha nos muestra como el medicamento se distribuye en
un solo compartimiento.

FIGURA 4

135
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Cuando la distribucin ocurre en dos o ms compartimentos (figura


4), la disminucin en la concentracin plasmtica del medicamento
sigue dos fases: la primera o fase alfa es debida a la distribucin del
medicamento en los diversos compartimentos. La segunda o fase beta
se debe a la eliminacin del medicamento. Usualmente la velocidad
de distribucin es mayor que la velocidad de eliminacin, y por eso se
observa una cada rpida en la fase inicial de la curva.

Si el patrn o la tasa de flujo a varios tejidos cambia, tambin cambi-


ar la tasa de distribucin de la droga. Sin embargo, los cambios en el
flujo tambin pueden ocasionar que ciertos tejidos que originalmente
estaban en el volumen central se equilibren ms lentamente, apare-
ciendo solo en el volumen final. Esto significa que el volumen cen-
tral variar con enfermedades que alteren el flujo regional. Despus
de la administracin IV, la concentracin plasmtica ser mayor en
individuos con perfusin disminuida, lo que puede elevar las concen-
traciones y por tanto el efecto en tejidos como el cerebro y el corazn
cuya perfusin no se haya disminuido.(1)

Implicaciones clnicas
Los cambios en los diferentes compartimentos, como ocurre durante
una reanimacin enrgica en un paciente con choque sptico, oca-
sionan cambios en los volmenes de distribucin y por lo tanto en la
dosificacin del medicamento. Este aspecto es muy importante cuan-
do se usan infusiones continuas de antibiticos, puesto que el cambio
del volumen de distribucin puede ocasionar que la concentracin
plasmtica del antibitico disminuya a rangos no efectivos.

As es que, a medida que pasa el tiempo, disminuye la concentracin


en el plasma, ya sea bajo el modelo de uno o de varios compartimen-
tos. La forma en que cae la concentracin puede ser descrita en trmi-
nos del volumen de distribucin, la vida media y la dosis administrada
mediante la siguiente horrible frmula. Trate de no asustarse:

C = (Dosis / Vd) x e-kt

En donde C es la concentracin plasmtica del medicamento, k es una


constante definida como 0.693/vida media, y t representa el intervalo
en el cual colocamos el medicamento (cada 8 horas, cada 12 horas,
etc).

136
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Un momento! Qu quiere decir todo esto?


Le reiteramos, no entre en pnico. En trminos sencillos, la atemorizante
frmula C = (Dosis / Vd) x e-kt, establece una relacin entre la dosis, el volu-
men de distribucin y la vida media del medicamento. A mayor dosis y
vida media ms larga, mayor concentracin. Entre ms alto el Vd, menor
concentracin.

As es que, en trminos prcticos, para dosificar adecuadamente un medica-


mento, necesitamos conocer su vida media, Vd, y la concentracin a la que
pretendemos llevarla en plasma. En trminos de antibiticos, esta ltima
debe ser superior al MIC.

Vale la pena en este momento aadir un trmino ms a nuestro creci-


ente vocabulario farmacocintico: la famosa vida media, queequivale
al tiempo en el cual la concentracin del medicamento cae a la mitad
de la concentracin mxima. Volviendo a la curva concentracin vs
tiempo (Figura 5):

FIGURA 5

Cuando evaluamos un medicamento en un modelo de mltiples com-


partimentos, es posible obtener ms de una vida media de eliminacin.
En la medida en que aparece una mayor sensibilidad analtica, se han
podido medir concentraciones ms bajas y se han develado vidas me-
dias terminales ms largas. Por ejemplo, se ha observado una vida me-
dia terminal de 53 horas para la gentamicina vs las 2-3 hr establecidas.
En igual forma, parece que el ciclo biliar es responsable de las 120 hr
de vida media terminal de la indometacina que contrasta con las 2-4 hr
previamente establecidas.

137
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Los estudios iniciales plantearon la vida media como la nica medida


de la alteracin de la disposicin de las drogas. Recientemente se ha
sealado que la vida media es un parmetro derivado que cambia
en funcin de la depuracin del medicamento (Cl) y del volumen de
distribucin. Una relacin aproximada til entre la t1/2 clnicamente
relevante, la CL y el volumen de distribucin en el estado estable (Vee)
est dada por:

Vida media = 0.693 x Vee / Cl

La Cl es la medida de la capacidad del cuerpo para eliminar la droga.


En la medida en que disminuye la Cl, es de esperar que aumente la
t1/2. Esta relacin recproca sin embargo, es exacta solo en la medida
en que no cambie el volumen de distribucin. Por ejemplo, la t1/2 del
diazepam aumenta con la edad, pero no es la Cl la que cambia, sino el
volumen de distribucin. En forma similar, los cambios en la unin a
protenas pueden alterar la Cl y por lo tanto la vida media (1,5)

3. Depuracin

La funcin de depuracin o Clearance no indica cuanta droga es re-


movida, sino el volumen del lquido biolgico que es completamente
liberado de la droga para explicar la eliminacin y se expresa como
volumen por unidad de tiempo (ml/minuto usualmente). Recuerde la
planta purificadora de agua, lo importante es cuanta agua limpia, no
el mugre que extrae de ella.

Si decimos que la depuracin plasmtica de la cefalotina es de 6.7 ml/


kg/min, en un paciente de 70 kilogramos esto corresponde a (70 x 6.7)
469 ml/min, es decir, cada minuto se limpian de cefalotina 469 ml de
plasma.

Ahora bien, en la medida en que el plasma se va limpiando del medica-


mento, la concentracin del mismo disminuye. Si queremos mantener
una concentracin estable del medicamento en el plasma, tendremos
que seguirlo administrando de tal manera que lo que sale sea aproxi-
madamente igual a lo que entra. Esta concentracin es denominada
tcnicamente concentracin en estado estable (Cee) y se consigue
con lo que llamaremos la teora de los baldes. (Figura 6)

138
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

FIGURA 6

Como en el dibujo, para mantener el nivel de agua constante en el re-


cipiente, lo que sale en un balde, debe ser igualado por lo que entra en
el otro.

Ahora, no basta con entender el mero concepto volumtrico. Se debe


agregar en este punto la frecuencia con que estos hombrecillos y sus
baldes vierten o sacan lquido del recipiente. La combinacin del con-
cepto volumtrico y de frecuencia se conoce tcnicamente como la tasa
de administracin o de dosis, y su contraparte tasa de eliminacin
(Depuracin).

De la misma forma, para que el clnico pueda mantener la concen-


tracin de la droga constante en sangre, debe ajustar su dosis y tasa de
administracin a la depuracin para esa droga en particular.

Por lo tanto tenemos que:

La Concentracin en estado estable (Cee) se logra cuando la tasa de


administracin es igual a la tasa de eliminacin.

Si expresamos estos conceptos de manera matemtica (no se preocupe,


no vamos a usar frmulas muy escalofriantes) tenemos:

Tasa de dosis = Depuracin x Concentracin en estado estable

139
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Un momento! Qu quiere decir todo esto?


Cuando formulamos un antibitico, pretendemos obtener una concen-
tracin plasmtica que sea lo suficientemente efectiva como para inhibir
el crecimiento del grmen. Por lo tanto nuestra concentracin en estado
estable debe estar por encima de la concentracin inhibitoria mnima del
microorganismo en cuestin. Para lograrla debemos ajustar la tasa de dosis
segn la depuracin del antibitico.

Cinticas de orden uno y orden cero

La cantidad del medicamento que es eliminado depende por supuesto


de la cantidad del mismo que est presente en la sangre. De esta mane-
ra, podemos esperar que a mayor concentracin plasmtica, mayor
eliminacin. Pero slo hasta cierto punto. Cuando los sistemas de
eliminacin del medicamento se saturan, sta se hace independiente
de la concentracin.

En la mayora de los casos, los sistemas de eliminacin no estn satura-


dos y tenemos una relacin directa entre concentracin y depuracin.
En este caso, la eliminacin sigue una CINTICA DE PRIMER OR-
DEN en la cual, se elimina UNA FRACCIN CONSTANTE DE LA
DROGA EN LA UNIDAD DE TIEMPO.

Ej: Se elimina siempre el 60%. Los cuadros rojos en el carro (Figura


7) representan fracciones distintas depuradas a diferentes momentos,
que pueden ser llevadas sin problemas. La primera el 60% de 100mg,
la segunda el 60% de 40 mg, la tercera el 60% de 24, etc.

FIGURA 7

Si el mecanismo de eliminacin se satura, la cintica deviene DE OR-


DEN CERO, en la cual, SE ELIMINA UNA CANTIDAD CONSTAN-
TE EN LA UNIDAD DE TIEMPO.

140
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Ej: Imagine ahora que en el platn del camin hay cosas que ya se en-
cuentran all, y que solo dejan un espacio constante para llevar en cada
viaje. (Figura 8) En este caso el cajn rojo muestra los mismos 20mg
que se eliminan una y otra vez a travs del tiempo. As, se inicia con
una carga de 100 mg, se eliminan 20mg, quedan 80mg, de los que se
eliminan de nuevo 20mg, y as en adelante. (1)

FIGURA 8

Cuando existe saturacin para los mecanismos de eliminacin de un me-


dicamento (cintica de orden 0), bajas dosis del mismo pueden producir
concentraciones plasmticas elevadas y por lo tanto toxicidad.

Para efectos prcticos, analizaremos el comportamiento de los medicamen-


tos con cintica de primer orden, los cuales son la gran mayora.

Cada rgano tiene su depuracin.

La depuracin (Cl) realizada por diferentes rganos es aditiva. La


eliminacin de la droga puede ocurrir como resultado de procesos en
rin, hgado y otros rganos. La sumatoria de las depuraciones sepa-
radas ser igual a la depuracin sistmica total.

Cl renal + CL heptica + Cl otros = CL sistmica

La CL de una droga por un rgano individual puede definirse en tr-


minos del flujo hacia el rgano y la concentracin de la droga en la
sangre. La tasa de presentacin de la droga al rgano es el producto
del flujo (Q) y la concentracin arterial de la droga (CA), y la tasa de
salida de la droga desde el rgano es el producto del flujo (Q) y la con-
centracin venosa (CV). La diferencia entre estas dos tasas en el estado
estable, es la tasa de eliminacin de la droga:

Tasa de eliminacin = Tasa de presentacin (Q x CA) Tasa de salida


(Q x CV) = Q x (CA - CV)

141
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

La depuracin del medicamento es la divisin de la tasa de elimi-


nacin y la concentracin arterial del medicamento en el rgano en
cuestin(1):

CL rgano = Q x (CA - CV)/CA

(CA - CV) / CA es la relacin de extraccin de la droga (E) as es que,


resumiendo:

Cl rgano = Flujo sanguneo del rgano x Extraccin del medica-


mento.

Un momento! Qu quiere decir todo esto?


La depuracin del medicamento por un rgano (como el rin o el hgado)
depende de la relacin entre el flujo de sangre que llega al mismo y la tasa
de extraccin del medicamento. Si el flujo renal disminuye, la depuracin
renal disminuye. Si la extraccin heptica aumenta, la depuracin heptica
aumenta.

Un rgano como el hgado que tenga una alta extraccin del medicamento,
depende fundamentalmente del flujo sanguneo para depurar el mismo. De
aqu que la biodisponibilidad del medicamento administrado por va oral
dependa del flujo sanguneo heptico.

III. Dosificacin de un antibitico

Cuando se inicia una terapia a largo plazo, surgen preguntas sobre


efectos y modificaciones. Siempre se enfrenta una pregunta cuanti-
tativa: Cunto cambiar?, con qu frecuencia?. Usualmente, esto se
resuelve con reglas de dedo, como, no cambiar ms del 50% de la
dosis ni hacerlo ms frecuentemente que cada 3 o 4 t1/2. Por otro
lado, cuando las drogas tienen baja toxicidad y se requiere un mximo
efecto, se utiliza una dosis bien por encima del promedio, con lo que
se asegura una mxima accin y una prolongacin de la misma. Esta
estrategia de la mxima dosis se emplea con frecuencia con la peni-
cilina y las cefalosporinas.

Nivel objeto. Para algunas drogas, los efectos son difciles de medir (o
son administradas profilcticamente). La toxicidad o la falta de eficacia
son potencialmente lesivas y el ndice teraputico puede ser estrecho.
En estos casos, las dosis deben titularse cuidadosamente y es razon-
able utilizar la estrategia del nivel objeto. Se elige una concentracin

142
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

en estado estable deseada, usualmente en plasma, y se calcula una


dosis que se espera logre dicho valor. La concentracin de la droga es
medida subsecuentemente y se ajusta la dosificacin para aproximarla
al valor escogido.

Para aplicar la estrategia del nivel objeto, el objetivo teraputico debe


ser definido en trminos de un rango deseable de Cee, frecuentemente
llamado rango teraputico. Para drogas para las cuales esto es posible,
el lmite inferior del rango teraputico parece ser aproximadamente
igual a la concentracin que produce la mitad del mximo efecto tera-
putico. El lmite superior del rango teraputico, se fija por la toxicidad
y no por la eficacia y en general no debe ser mayor del 5% al 10% de
aquel en el que el paciente experimenta toxicidad. Para muchas dro-
gas, este nivel no es mayor del doble del rango mnimo. Obviamente,
esto es altamente variable y algunos pacientes pueden beneficiarse de
una concentracin que excede el rango teraputico, mientras que otros
presentan toxicidad con una concentracin menor. Usualmente el
nivel objeto se selecciona como el centro del rango teraputico.

Cuando hablamos de un antibitico, la Cee debe estar entre 2 a 4 veces


por encima del valor del MIC90 para el germen que se trata de elimi-
nar. Incluso las dosis altas pueden producir efectos paradjicos (Efecto
Eagle) descrito con la penicilina y S. pneumoniae. En la literatura apare-
cen dos casos de fracaso teraputico en endocarditis estreptocccica.

En qu momento se alcanza una concentracin en estado estable?.


Despus de 4 vidas medias del antibitico se logra tal concentracin,
como apreciamos en la figura 9.

FIGURA 9

143
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

En esta grfica, se representa mediante una lnea delgada la oscilacin


de la concentracin del medicamento cuando se administran dosis in-
termitentes del mismo, hasta que se mantiene en un rango alrededor
de la Cee despus de 4 vidas medias. En lnea gruesa se aprecia el com-
portamiento de una infusin continua, en la cual no hay oscilaciones
sino que la concentracin sube progresivamente hasta la Cee despus
de 4 vidas medias.(1,4,5)

Se aprecia igualmente que cuando se administran dosis intermitentes


y se llega a la Cee, existen fluctuaciones en un rango determinado por
la Concentracin mxima (C mx) y la concentracin valle (C valle).

Ahora bien, es posible determinar tanto C mx como C valle a partir


de la dosis, la vida media, el intervalo de dosificacin y el volumen
de distribucin en el estado estable (Vee). Recordemos la complicada
frmula que los relaciona:

C = (Dosis / Vd) x e-kt

Cuando calculamos la concentracin valle del medicamento, debe


tenerse en cuenta la cantidad de medicamento que qued de la dosis
anterior, y a la que llamaremos 1- e-kt.

Ahora viene lo mejor (o si lo prefieren lo peor). La frmula completa


que expresa la concentracin valle en el estado estable es la siguiente:

C Valle = (Dosis / Vee) xe-kt


1 - e-kt

Semejante cantidad de trminos en una ecuacin no puede sino es-


tremecer nuestros sentidos. Pero si lo expresramos en palabras sera
algo as:

Cuando colocamos un medicamento en dosis intermitentes, es posible conocer


la concentracin valle del mismo, pues aumenta de manera directa con la do-
sis, la vida media y la cantidad de medicamento presente previamente (1- e-kt),
y disminuye cuando el volumen de distribucin (Vee) es mayor.

Podemos simplificar esta frmula an ms, con el perdn de Euler


quien probablemente se revuelque en su tumba, ya que eliminando el
trmino e, y la constante 0.693, se puede obtener:

144
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

C Valle = Dosis En donde


Vee x (2n - 1) n = Intervalo / Vida media

La cual es nuestra ecuacin definitiva. Se debe tener en cuenta que el


Vee en esta ecuacin se expresa en litros. Si nos dan un Vee de, por
ejemplo, 0.35 L/Kg para el meropenem, deberamos multiplicarlo por
el peso del paciente para obtener los litros.

En el caso de los antibiticos, debemos asegurar que la concentracin valle


est por encima de 2 a 4 veces el valor de la MIC. De esta forma se asegura
que la Cee va a estar siempre por encima del MIC, con lo cual se asegura el
xito de la terapia antimicrobiana.

Tambin es posible estimar el valor de la C mx, la cual en el modelo


de varios compartimentos corresponde a:

C mx = (Dosis / Vee)
1-e-kt

O ms fcil, si se calcul ya el valor de C valle, se puede obtener C mx


mediante:

C mx = C valle x 2n (en donde n= Intervalo/vida media).

OJO:
Si estamos administrando el medicamento por va oral, el clculo de las con-
centraciones debe ajustarse a su biodisponibilidad. En trminos prcticos,
esto quiere decir que hay que multiplicar todas las concentraciones por F
(biodisponibilidad).

Dosis de carga:

Es una o varias dosis que se dan al comienzo de la terapia para lograr


rpidamente la concentracin objeto. Su magnitud apropiada es:

Dosis Carga = Concentracin plasmtica objeto x Vee/F

Es deseable una dosis de carga si el tiempo requerido para llegar al


estado estable (4 t1/2) es relativamente largo para las necesidades. Por
ejemplo, la lidocaina tiene una t1/2 de 1 h y la arritmia debe ser tratada
inmediatamente. En consecuencia se dar una dosis carga.

145
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

La dosis de carga puede ser desventajosa porque es una dosis alta que
puede llevar toxicidad a pacientes susceptibles.(1)

Y si colocamos infusin continua?

En la infusin continua, no hay oscilaciones entre una C mx y una C


valle, sino que la concentracin plasmtica objetivo se alcanza siguien-
do una curva bien definida como se observa en la figura 9.

Lo que se hace es calcular la dosis de mantenimiento necesaria para


mantener una concentracin plasmtica en estado estable, que como
ya vimos, est determinada por la relacin:

Tasa de dosis = Depuracin x Concentracin en estado estable

Y establecemos como concentracin en estado estable un valor entre 2


a 4 veces el de la MIC.

El uso de la penicilina desde sus inicios fue en infusiones continuas,


pero la falta de dispositivos seguros para la administracin hizo que se
abandonara esta prctica.

Como ya mencionamos, el cambio del Vd en el paciente crtico hace


que las concentraciones que se buscan puedan llegar a estar por debajo
de lo esperado. En nuestro concepto las infusiones son tiles en paci-
entes inmunocomprometidos y sin cambios aparentes en el volumen
de distribucin.

Conclusin:

En este captulo hemos tratado de explicar con los trminos ms senci-


llos posibles los principios tericos de la formulacin de medicamentos
(incluidos los antibiticos) segn lo establecido por la farmacocintica
clnica. En el siguiente vamos a ver como estos conceptos pueden ser
llevados directamente a la prctica clnica e integrados con la farma-
codinmica. El conocimiento de los principios bsicos de formulacin
y dosificacin es un componente integral de la rutina del mdico en
cualquier rea, y no solamente es necesario a la hora de responder
exmenes. Por supuesto, lo expuesto aqu son los principios. Si quiere
conocer completamente los finales, le recomendamos repasar cual-
quier libro de farmacologa clnica.

146
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

BIBLIOGRAFA

1- Benet L, Mitchell J, Sheiner L. Farmacocintica. Dinmica de la absorcin, dis-


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5- Ambrose P, Owens R, Grasela D. Antimicrobial pharmacodynamics. Med Clin
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147
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

MANEJO DE ANTIBITICOS EN LA UCI

ASPECTOS GENERALES:

Los antibiticos desempean un papel central en el manejo de las


infecciones. Esta frase, de perogrullo parece tan evidente que con
frecuencia es tomada muy a la ligera por el mdico.

Para efectos de la presente discusin, omitiremos los detalles farma-


cocinticos y, en aras de la claridad, incurriremos en algunas inexacti-
tudes que esperamos el lector aclare posteriormente.

Cuando exploramos, aunque sea someramente, la farmacologa, en-


contramos que la farmacocintica y la farmacodinmica son captulos
claramente relacionados e importantes.

No es necesario ser un experto en el tema para comprender que los


medicamentos se disuelven y se distribuyen en el organismo (farma-
cocintica) y gracias a ello actan sobre receptores titulares (farma-
codinmica). Tambin es claro que la intensidad de la interaccin entre
el medicamento y su receptor, se relaciona con la concentracin de la
droga en la vecindad del receptor. Finalmente, la duracin de la accin
de un medicamento se relaciona, entre otros, con el tiempo en que la
concentracin del agente se mantenga elevada.

Como todo medicamento, los antibiticos actan en forma similar. Al


llegar a la vecindad del germen que pretenden destruir, interactan
con este producindole una lesin generalmente irreversible que le
ocasiona la muerte, dependiendo de la concentracin alcanzada.

La Concentracin Inhibitoria Mnima (CIM o en ingls MIC) es la con-


centracin mnima del antibitico en la vecindad del germen capaz de
producir inhibicin de su crecimiento. Este concepto implica que para
poder evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR
UNA CONCENTRACIN MINIMA DEL ANTIBITICO.

148
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Por otro lado, tambin con los antibiticos se aplica la nocin de que
la duracin de su accin depende del tiempo en que la concentracin
se mantiene en o por encima de la MIC. En otros trminos, si la con-
centracin del antibitico desciende por debajo de la MIC, tendr un
efecto subptimo y aumentar con ello la probabilidad de fracaso
teraputico. Es pues necesario mantener una concentracin perma-
nente para evitar las oscilaciones en la actividad del antibitico. A este
concepto se refieren los autores cuando alertan sobre los riesgos de las
dosis subptimas de antibiticos.

La contrapartida farmacocintica de este concepto es la llamada Con-


centracin en Estado Estable (CEE o CSS en ingls). Como su nombre
lo indica, la CEE es un estado en el que, por virtud de un equilibrio
entre la cantidad de medicamento administrado y el eliminado, la
concentracin se mantiene dentro de un rango estable y esto se logra
cuando se alcanzan 4 vidas medias del antibitico (4 t1/2.) (1,2).

Si bien es cierto que para que el medicamento se elimine totalmente


del organismo se necesitan 10 t1/2, tambin lo es el que para que el
agente se acumule y logre una CEE es necesario administrarlo con un
intervalo < 4 t1/2.

En trminos un poco ms clnicos, para el manejo adecuado de las


infecciones, se deben suministrar los antibiticos en una forma tal que
aseguren una concentracin mnima y constante en la vecindad de los
grmenes.

Los anteriores conceptos nos permiten establecer que para asegurar


una ptima formulacin de antibiticos y lograr una accin adecuada
para el control de las infecciones, es necesario conocer la concentracin
a la que el germen es inhibido (MIC) y la vida media del antibitico. La
formulacin adecuada es la que asegure una concentracin estable que
se encuentre por encima de la MIC y con la mayora de los antibiticos
esto solo se logra si se administra con un intervalo < 4 t1/2.(1,2)

Cuando tomamos conciencia de los anteriores conceptos, es inevitable


que nos sorprendamos al ver formular cefalotina c/6 h, pues su vida
media es de 0.57 h y por lo tanto debera formularse c/2.28 h (0.57 x
4).

149
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Por fortuna existe el sistema inmunolgico y gracias a ello, podemos


transgredir, con frecuencia impunemente, las normas farmacolgicas
mnimas. En el paciente crtico, sin embargo, el sistema de defensa se
encuentra con mucha frecuencia disminuido en su capacidad y por
tanto una trasgresin de este tipo puede ser la causa del fracaso tera-
putico y de la muerte del paciente.

Como conclusin digamos que en la UCI (y ojal en todas las situa-


ciones), cuando formulemos antibiticos para el control de una infe-
ccin, lo haremos calculando la concentracin necesaria para inhibir
el germen supuesto y administrando el medicamento a un intervalo
menor de 4 t1/2 en aquellos dependientes del tiempo.

ASPECTOS ESPECFICOS SOBRE LA ACCIN DE LOS


ANTIBITICOS

Los estudios recientes han permitido conocer mejor la forma como los
antibiticos logran destruir las bacterias. No se refiere ello al mecanis-
mo ntimo de accin de cada uno de los antibiticos, sino a la relacin
existente entre la concentracin de la droga y el resultado en trminos
de muerte bacteriana. Desde este punto de vista, los antibiticos pue-
den clasificarse en 2 grupos (1,2):

a) Antibiticos de accin dependiente de concentracin. Este gru-


po que incluye los AMINOGLUCSIDOS Y LAS QUINOLONAS,
se caracteriza por lograr una mayor muerte bacteriana cuando la
concentracin del antibitico es ms elevada.

Con los aminoglucsidos, se ha establecido que un pico alto y una


relacin entre la Concentracin pico y la MIC (Cmax/ MIC) mayor
de 10-12 ofrece mejores resultados teraputicos. De acuerdo con la
farmacocintica, al ampliar el intervalo entre las dosis, se aumentan
el pico y la relacin pico/valle y por tanto, con estos agentes evita-
remos acortar el intervalo. Para su formulacin entonces, calcula-
remos el valle para ser igual a la MIC del germen y aseguraremos
una relacin Pico/Valle > 10. Ahora existen estudios clnicos alea-
torizados que demuestran que una dosis nica diaria de 15 mg/Kg
de amikacina es suficiente para lograr una buena eficacia terapeu-
tica.(3,4,5,6)

Aunque las quinolonas pertenecen al mismo grupo, los estudios


han demostrado que su accin en trminos de muerte bacteriana

150
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

se relaciona mejor con el rea bajo la curva tiempo-concentracin


(ABC en espaol y AUC en ingls) su relacin con la MIC en 24
horas. Esta relacin conocida como AUIC o AUC/MIC refleja el
grado en que la concentracin srica supera la MIC durante un
perodo de tiempo. Los parmetros recomendados son los de man-
tener un AUIC entre 125- 250 para grmenes Gram (-) y de 40 45
para Gram (+). (7)

Este concepto es vital para comprender el porqu, frente a un


antibiograma sensible, podemos fracasar teraputicamente con
estos agentes; por ejemplo, el valor del AUC para la levofloxacina
es aproximadamente 72. Si una Pseudomonas es sensible a una
MIC de 1 mcg/ml de levofloxacina, la relacin AUC/MIC ser de
72 (72/1); como para gram (-) la relacin AUC/MIC requerida es
>= 125, el efecto ser subteraputico y el resultado insatisfactorio.

b) Antibiticos con accin relativamente independiente de la con-


centracin (Dependientes del tiempo). Todos los betalactmicos,
macrlidos, clindamicina y los glicopptidos pertenecen a este
grupo. La caracterstica fundamental es la de que su mxima accin
bactericida (o bacteriosttica) se logra cuando la concentracin al-
canza un nivel crtico, ms arriba del cul, no se obtiene una mayor
tasa de muerte bacteriana. El nivel crtico se ubica entre 1 y 4 veces la
MIC, de tal manera que los picos altos no dan una ventaja adicional
para el paciente (aunque s para el laboratorio farmacutico).(1,2)

Como no es recomendable que la concentracin caiga por debajo de


la MIC, se debe ser muy cuidadoso en su formulacin de tal manera
que asegure que la concentracin permanezca por encima de ella (la
MIC) durante el mayor tiempo posible y en todo caso nunca menor
al 50% del intervalo.

La mejor forma de lograr este objetivo es disminuyendo el intervalo


entre las dosis, e incluso algunos sugieren su administracin en in-
fusin continua.(8-13). En la prctica en la UCI, los formularemos
calculando una dosis para superar la MIC durante el 100% del in-
tervalo (tiempo por encima del MIC).

3. ESTRATEGIAS DE FORMULACIN

Para el manejo de las infecciones en la UCI seguiremos los siguientes


pasos:

151
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

1. Identifique el foco infeccioso. Esta es una condicin sine qua non. Si


no lo logramos, no continuaremos el proceso.
2. Proceda a tomar cultivos del foco y hemocultivos.
3. Identifique el o los grmenes probables.
4. Identifique la MIC del o los grmenes probables.
5. Formule el antibitico ms apropiado de acuerdo con su pen-
etracin al tejido infectado, efectos secundarios y obviamente los
grmenes y su sensibilidad:
5.1.Si utiliza un antibitico de accin dependiente de concentracin
formule la amikacina a dosis de 15 mg/kg/da. En el caso de
las fluoroquinolonas mantener un AUIC >125 (Levofloxacina a
dosis de 500 mg/da =AUC de 72.5 mg/h/L) (7).
5.2.Si utiliza un antibitico betalactmico o glicopptido, calcule
una concentracin > = 4 MIC, acortando el intervalo para que
esta se mantenga as las 24 horas del da.
5.3.Para efectos del clculo utilice las siguientes frmulas:
Cvalle = Dosis / (Vd x Peso x (2n 1)).
Cpico/Cvalle= 2n.
n = I/t1/2 (Intervalo/vida media).
* En esta formula la Cvalle es 4 veces la MIC90 del germen a tratar. Para
ello tenga en cuenta el valor numrico de la MIC del informe de sus-
ceptibilidad antimicrobiana. Si no lo tiene haga el calculo usando el
valor de MIC ms alto de los grmenes probables.

Vademecum en receta de cocina.

Durante mucho tiempo hemos intentado que el proceso de formu-


lacin se haga dentro de las normas farmacocinticas apropiadas. Esto
sin embargo, no ha logrado el eco que pretendamos. Por esta razn
hemos optado por establecer este listado de los antibiticos dependi-
entes del tiempo y concentracin que ms usamos en nuestra unidad,
en el cual calculamos las dosis e intervalos ptimos para el manejo de
las infecciones en la UCI, en un paciente promedio. Si usted sigue
estas indicaciones se le acabar el problema.

Antibitico T1/2 (h) Intervalo (h) Dosis (Gr)1 Notas2


Penicilina Cristalina 0.5 2 1.000.000 u 99%*
Ampicilina 1.3 4 0,5 100%
Oxacilina 0.5 2 0,5 100%
Cefazolina 1.8 8 0,5 100%
Cefotaxima 1.1 4 0,5 No Pseudomona

152
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Ceftriaxona 7.8 24 1 No Pseudomona


Cefepime 2 8 1 100%
Meropenem 1 4 0,5 100%
Piperacilina/ 1.5 6 4,5 100%
tazobactam
Metronidazol 8 12 1 100%
Clindamicina 2.4 8 0,6 100%
Vancomicina 5.6 12 1 100%
Claritromicina 6 12 0,5 100%
Levofloxacina 24 0,5 100%
Amikacina 24 1 10%

1. La dosis es calculada para adultos de 70 Kg.


2. Para los grmenes sensibles a este antibitico, la dosis recomen-
dada cubre el porcentaje indicado.

Recuerde que la anterior es una receta de cocina y se DEBEN HA-


CER AJUSTES en situaciones especiales (funcin renal alterada, peso >
90 Kg o < 60 Kg, grmenes con MICs muy elevados, etc).

Algunos recomiendan la infusin continua para la administracin de


los antibiticos dependientes del tiempo. Esta estrategia puede ser til
y quizs prctica, aunque puede ser riesgosa, dado que en el paciente
crtico, el volumen de distribucin pude variar en poco tiempo por la
administracin de volumen, lo que podra alterar sustancialmente la
concentracin obtenida y eventualmente caer por debajo de la MIC.(8-
13)

Cuando se utiliza la infusin continua se debe tener presente:


a. Disponer de un dispositivo exacto de administracin (Bomba de
infusin volumtrica) y asegurar una infusin constante. Las in-
terrupciones con motivo de trasporte, exmenes de laboratorio o
cambios de soluciones pueden poner en peligro la necesaria con-
centracin estable permanente. Ah!. No olvide un acceso venoso
seguro y estable. Recuerde que las oscilaciones en la infusin gene-
ran oscilaciones en la concentracin.
b. La estabilidad de las soluciones de la mayora de -lactamicos,
clindamicina y vancomicina en solucin salina al 0.9% no va ms
all de 24 horas; evite entonces mezclas de mayor duracin.
c. Antes de iniciar la infusin aplique una dosis de carga. Esto permite
lograr la concentracin esperada rpidamente. Si no lo hace, la con-
centracin programada se lograr maana.

153
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

d. Para calcular la dosis horaria, divida por 24 la dosis total del da.

BIBLIOGRAFA

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154
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

ANTIBITICOS: PRINCIPALES GRUPOS


Y MECANISMOS DE ACCIN

El conocimiento acerca de los antibiticos ha crecido considerable-


mente desde su aparicin en el milenio pasado. La informacin que la
ciencia mdica maneja hoy en da ha permitido entender muchos de
los misterios que anteriormente nublaban el tratamiento de las enfer-
medades infecciosas.

Sin embargo, as como ese conocimiento ha trado nuevas luces al en-


tendimiento de los procesos infecciosos y de su curacin, tambin ha
trado nuevas responsabilidades para los mdicos, pues el xito de su
utilizacin depende de una formulacin adecuada y oportuna.

Esta muy difundido el concepto sobre una dosificacin antimicrobiana


de acuerdo con la gravedad de la infeccin y en consecuencia, se
proponen esquemas teraputicos que incluyen dosis crecientes.

El riesgo de esta concepcin, es la posibilidad de que ante infecciones


leves que requieren tratamiento antibitico, se utilicen dosis subtera-
puticas, que promuevan la generacin de resistencia.

Por otro lado, en los pacientes crticos, es bastante comn encontrar la


conducta de aumentar la dosificacin del antibitico de manera pro-
porcional a la condicin del paciente, cuando en realidad lo que este
necesita es mayor soporte ventilatorio y hemodinmico. El concepto
de el paciente requiere antibiticos intensivos es equvoco.

La recomendacin actual es la de utilizar dosis mximas de antibitico,


sin importar la condicin del paciente en trminos de su gravedad. (1)
Esta dosis mxima se refiere a aquella que alcanza niveles por encima
de las Concentraciones Inhibitorias Mnimas (CIM MIC en Ingls)
de todos los grmenes que ese determinado antibitico cubre. No se
angustie, profundizaremos en este concepto ms adelante.

Otro concepto que se encuentra bastante arraigado en el gremio, es


el de la dosificacin esttica de los antibiticos. Es muy frecuente en-
contrar la respuesta inmediata ante el cuestionamiento sobre la dosifi-

155
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

cacin de un antibitico determinado, por ejemplo, la cefalotina se da


a 500mg cada 6 horas.

De nuevo, el riesgo de este tipo de prescripcin es que puede generar


la formulacin de dosis subteraputicas, es decir por debajo de la CIM
necesaria para asegurar el efecto deseado y disminuir al mximo la
posibilidad de generacin de resistencia.

En el ejemplo anterior, la cefalotina que se prescribe como se dijo an-


teriormente segn los vademcum, debe ser prescrita mximo cada
2.28 horas de acuerdo a su vida media, y la dosis depender de cada
paciente. Esto se ampla en el captulo de Farmacocintica.

Estos riesgos que hoy conocemos gracias al avance del conocimiento


mdico, tambin nos comprometen a responsabilizarnos de la pres-
cripcin de los antibiticos estrictamente guiados por los parmetros
farmacocinticos que los caracterizan y no por las formulaciones tipo
receta a la que estamos acostumbrados.

Que nos interesa de la Farmacocintica y farmacodinamia?

Cuando exploramos, aunque sea someramente la farmacologa, encon-


tramos en la farmacocintica y la farmacodinamia, las herramientas
necesarias para comprender lo que ocurre cuando damos un medica-
mento a un paciente, y por ende, para hacer una prescripcin lgica,
coherente y adecuada del mismo.

Los antibiticos, como cualquier otro medicamento, se disuelven y


distribuyen al ingresar al organismo. Esto le permite a la molcula
antibitica llegar a los lugares en donde se encuentran los grmenes
causantes de la infeccin, e interactuar con estos, causndoles una
lesin generalmente irreversible que les ocasiona la muerte.

Este proceso de disolucin y distribucin se encuentra gobernado en-


teramente por los conceptos que estudiamos en el captulo de farma-
cocintica, como lo son el volumen de distribucin, la vida media,
la concentracin en estado estable y la relacin Concentracin Pico/
Concentracin Valle relacin Pico/Valle.

Por su parte, la actividad del antibitico frente al grmen agresor de-


pende de la concentracin que este logre en la vecindad del agente
patgeno. Esta concentracin se ha denominado dentro de la farma-

156
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

codinamia como Concentracin Inhibitoria Mnima o CIM (del in-


gls MIC, Minimal Inhibitory Concentration), que es la concentracin
mnima del antibitico en la vecindad del germen capaz de producir
inhibicin de su crecimiento. (2) Este concepto implica que para poder
evitar el crecimiento de una colonia, ES NECESARIO LOGRAR UNA
CONCENTRACIN DETERMINADA DEL ANTIBITICO.

Vemos como el proceso continuo de la distribucin y actividad del


antibitico queda enmarcado por estas sencillas herramientas concep-
tuales, y como es posible realizar una aproximacin ms cientfica a la
formulacin diaria.

Curiosamente, estos conceptos, muy conocidos por todo mdico, con


mucha frecuencia no se traducen en un anlisis juicioso en el momento
de formular un antibitico para el control de alguna infeccin.

Veamos este proceso ms en detalle y recordemos un poco de la farma-


cologa. Cuando un antibitico ingresa al organismo, este se disuelve
en un volumen determinado, compuesto por los lquidos extracelular
e intracelular. Este volumen imaginario que estima la cantidad de
solvente que se requiere para que al disolver el soluto (dosis adminis-
trada), se obtenga una concentracin determinada, es el denominado
volumen de distribucin.

Una vez se ha disuelto se distribuye por los diversos compartimen-


tos del cuerpo, y empieza su eliminacin por los rganos excretores.
Esto genera un descenso de la concentracin en el tiempo, que se ha
denominado vida media. Esta no es ms que el tiempo que toma la
eliminacin de la mitad de la concentracin del medicamento.

Teniendo en cuenta los conceptos de formulacin expuestos anterior-


mente, haremos algunas anotaciones de utilidad prctica en cuanto a
las familias de antibiticos, recomendando su ampliacin en los textos
de farmacologa e infectologa.

PENICILINAS

Una caracterstica importante del grupo es la baja toxicidad, la cual


asociada a su bajo costo y su alta eficacia en casos de grmenes suscep-
tibles, las mantienen como agentes de primera lnea en el manejo de
infecciones extrahospitalarias de cualquier tejido, dada su gran capa-
cidad de difusin.

157
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Como actan las penicilinas?

El mecanismo de accin de las penicilinas contempla interacciones es-


pecficas con la pared de las bacterias susceptibles a esta familia de an-
tibiticos, produciendo la muerte de las mismas. Por ello los agentes
de este grupo son considerados como antibiticos bactericidas.

La penicilina se une a las PBP de alto y bajo peso molecular luego de


traspasar ya sea la gruesa capa de peptidoglicanos en las bacterias
Gram positivas, o la membrana celular externa y la delgada capa de
peptidoglicanos de los gram negativos (ver captulo de Microbiologa
bsica).

Para atravesar la pared de las bacterias Gram negativas, generalmente


el antibitico utiliza protenas canales denominadas PORINAS. De
esta manera inhibe la PBP transpeptidasa evitando la produccin de
los enlaces cruzados, con lo que se impide la fabricacin de la pared.
Esto contribuye a la lisis de la pared creando POROS que comunican el
medio externo con el interior de la bacteria.

Con esto se debilita la fortaleza de la pared bacteriana, llevando final-


mente a la formacin de poros y a la lisis celular. (3, 4, 5)

158
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Para que se usan las penicilinas?

De las disponibles en nuestro hospital pueden considerarse 4 grupos


fundamentales: La penicilina G, la ampicilina, la amoxacilina y la oxa-
cilina y congneres y las denominadas de espectro ampliado como la
carbenicilina y la ticarcilina.

1. Penicilina G

Tabla 1: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (3)

Grmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos (mayora) y Neisseria 0.5mcg/ml 99
Bacteroides no fragilis
Fusobacterium 1-2 100
Listeria
Streptococcus pneumoniae 3 de 4 grupos*
Enterococcus susceptible
Streptococcus pneumoniae 3 100

*Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 1mcg/ml; 3. 1-2


mcg/ml
Neumococos sensibles a: 1. <0.12 mcg/ml; 2. 0.12 1mcg/ml; 3. 1-2
mcg/ml; 4. >2mcg/ml

2. Ampicilina y Amoxicilina

Tabla 2: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (3)

Grmenes CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos (mayora)
Haemophilus influenza
<1 100
Neisserias
Enterococo
Shigella
1.5 99
Salmonella
Escherichia coli 3 100

159
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

3. Oxacilina y congneres: (Diclocil)

Tabla 3: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (3)

Grmenes CIM Cobertura (%)


Grmenes sensible 0.5 100
Staphylococcus 0.4 ND

4. Carbenicilina y ticarcilina: (Carbapen=Geopen, Ticar)

Tabla 4: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (3)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos
Neisseria
Anaerobios incluido Bacteroides no <1.2 100
fragilis
Haemophilus influenza
6 100
Escherichia coli
Enterobacterias 12 100

Cules son los efectos adversos de las penicilinas?

Reacciones alrgicas

Los efectos adversos ms frecuentes de las Penicilinas, son las rea-


cciones alrgicas. Estas derivan de la capacidad de la molcula an-
tibitica para actuar como un HAPTENO. (3) Un Hapteno es una
pequea molcula que por si sola no puede desencadenar una respu-
esta inmune, es decir, no es inmunognica. Sin embargo, cuando los
haptenos se unen a macromolculas que actan como transportadores,
forman complejos altamente inmunognicos que desencadenan rea-
cciones inmunes mediadas por el Complejo Mayor de Histocompatibi-
lidad II (CMHII). (7)

Las reacciones anafilcticas, mediadas por IgE, son raras, producin-


dose en un 0.2% en 10.000 casos y con fatalidades de 0.001% en 100.000
casos. (3)

160
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Tabla 5: Efectos adversos de las penicilinas (3)

Grupo de Reaccin Reaccin adversa Antibitico Frecuencia %


Mediados por IgE Penicilina G 0.004 0.4
Mediados por Acs. Penicilina G Muy raro
Citotxicos (anemia
Alrgicos hemoltica)
Enfermedad por com- Penicilina G Muy raro
plejos Ag-Ac (enferme-
dad del suero)
Hipersensibilidad Re- Ampicilina 48
tardada (dermatitis de
contacto)
Idiomticos Rash, fiebre y Urticaria Ampicilina 4-8
Gastrointestinales Diarrea Ampicilina
Enterocolitis Ampicilina
Hematolgico Anemia hemoltica Penicilina G Muy raro
Neutropenia Penicilina G 1-4
Heptico Elevacin de SGOT Oxacilina 1-4

CEFALOSPORINAS

Como grupo ha venido ocupando un lugar cada vez ms preponde-


rante en la teraputica antiinfecciosa. En general tienen baja toxicidad
y buena penetracin a diferentes tejidos incluido el pulmn y algunas
de ellas el sistema nervioso central.

Su espectro antimicrobiano es amplio aunque difiere segn el sub-


grupo como se ver ms adelante. Con las dosis usuales, el coeficiente
bactericida es alto lo que favorece su uso an con intervalos mayores
de 4 vidas medias.

Su clasificacin en 4 generaciones se refiere a las caractersticas de


accin sobre los grmenes, siendo su espectro variable desde predomi-
nantemente bacterias Gram positivas en las de primera generacin
hasta predominantemente bacterias Gram negativas en las de tercera.
Esta predominancia no debe entenderse como inactividad sino como
susceptibilidad. Es decir, las de primera generacin pueden actuar
contra Gram negativos pero a concentraciones 6 veces mayores de las
que acta contra Gram positivos. A su vez las de tercera generacin
que a dosis bajas muy bajas son activas contra Gram negativas requie-
ren de una concentracin hasta de 16 veces mayor para actuar bien
contra los Gram positivos.

161
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Su principal inconveniente es el efecto de inculo lo que a nuestro


juicio ha impedido su abierta recomendacin como monoterapia en
infecciones severas.

Cmo actan las Cefalosporinas?

Las cefalosporinas son betalactmicos con modificaciones en su es-


tructura molecular, dadas bsicamente por la fusin del anillo beta
lactmico a uno de dihidrotiazina. Este cambio en su configuracin
confiri a esta nueva molcula propiedades diferentes tales como la
resistencia a las beta lactamasas, facilidad para alcanzar sus sitios de
accin y afinidad por sus molculas objetivo, las PBP. (8,9)

Sin embargo, y a pesar de estas diferencias, el mecanismo de accin de


las Cefalosporinas es igual al de las Penicilinas.

Para que se utilizan las Cefalosporinas?

Cefalosporinas de primera generacin: Cefazolina (Kefzol) y


Cefalotina (Keflin)

Tabla 6: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (8)

Antibitico Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefazolina Escherichia coli 6 99
Klebsiella 6 99
Gram positivos incluyendo
<1 99
S. aureus
Cefalotina Escherichia coli 5 99
Klebsiella 32 ND

ND = No disponible

Cefalosporinas de segunda generacin: Cefoxitn (Mefoxitin).

Tabla 7: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (8)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos incluyendo Streptococcus 2 90
Gram negativos incluyendo E. coli, Klebsi-
2 90
ella y Haemophilus

162
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Staphylococcus aureus 3 12.5 ND
Bacteroides fragilis 16 90

ND = No disponible

Cefalosporinas de tercera generacin: Cefotaxime, Ceftriaxona,


Cefoperazona y Ceftazidima.

Tabla 8: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (8)

Antibiticos Germen CIM 90 Cobertura


(mcg/ml) (%)
Gram positivos y gram negativos 0.2 90
Staphylococcus aureus 2 ND
Cefotaxime Serratia marcescens 2 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Gram positivos 2 90
Ceftriaxona Staphylococcus aureus 4 ND
Serratia marcescens 4 90
Gram negativos 1 ND
Gram positivos 2 ND
Staphylococcus aureus 16 ND
Cefopera- Serratia marcescens 16 ND
zona Pseudomona 32 ND
Pseudomona 4 ND
Staphylococcus aureus 16 ND
Enterobacteriaceas incluyendo
Ceftazidima 1 ND
Serratia

ND = No disponible

Cefalosporinas de Cuarta Generacin: Cefepime

Tabla 9: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (8)

Germen CIM 90 (mcg/ml)


Streptococcus pyogenes 0.1
Streptococcus pneumoniae 0.12
Staphylococcus aureus 1
Haemophilus influenzae 0.5-2
Escherichia coli 0.01-0.12

163
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Germen CIM 90 (mcg/ml)


Proteus mirabilis <2
Klebsiella pneumoniae 4
Pseudomona aeruginosa 1-4
Bacteroides fragilis >64

Los siguientes agentes penetran la barrera hematoenceflica:

1. Cefuroxima
2. Cefotaxime
3. Ceftriaxona
4. Ceftazidima

Cules son sus efectos adversos?

La aplicacin de las Cefalosporinas genera Tromboflebitis y dolor en


un 1 a 4% de los pacientes.

Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados con el uso de las


Cefalosporinas, al igual que en el caso de las penicilinas, son las rea-
cciones alrgicas. Los estudios realizados al respecto de las causas de
las reacciones alrgicas no han dilucidado los haptenos involucrados
en estas, y an no se conoce si existe realmente una reaccin cruzada
con las penicilinas.

Tabla 10: Efectos adversos de las Cefalosporinas (8)

Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia %


Alrgicos Exantemas maculopapulares 13
Urticaria ND
Anafilaxis o angioedema Muy raro
Gastrointestinales Diarrea, asociada a C. difficile ND
Hematolgico Neutropenia reversible <1
Trombocitosis 25
Renal Nefrotoxicidad Raro
Heptico Exmenes de funcin heptica 17
anormales
Barro biliar (Ceftriaxona) 20

ND = No disponible

164
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

AMINOGLUCOSIDOS

Continan siendo drogas de primera lnea dada su efectividad tera-


putica. La principal limitante es la toxicidad que puede presentarse
hasta en el 10% de los pacientes tratados. El desarrollo de cepas mo-
deradamente resistentes es otro factor de limitacin, puesto que las
concentraciones requeridas por aquellas son cercanas a las txicas,
dado el bajo coeficiente de seguridad que exhiben estos agentes.

Cmo actan los aminoglicsidos?

Los aminoglicsidos son antibiticos antirribosmicos, al igual que


la Clindamicina y el Cloranfenicol. Es decir, inhiben al ribosoma bacte-
riano, evitando la sntesis de protenas necesarias para su subsistencia.
La diferencia entre el mecanismo de inhibicin ribosomal de los ami-
noglicsidos, y de la Clindamicina y el Cloranfenicol, es que el primero
inhibe la subunidad 30S, y los ltimos la 50S. (10, 11).

Para que se usan los Aminoglicsidos?

Gentamicina

Tabla 11: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (10)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos 1 ND
Staphylococcus aureus 1 ND
Enterobacteriaceas extrahospitalarias 1 ND
Pseudomona 1 ND
Escherichia coli 1.6 ND
Enterobacter aergenes 1.6 ND
Serratia 1.6 ND
Acinetobacter 1.6 ND

ND = No disponible

Amikacina

Tabla 12: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (10)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Gram positivos 1.6 ND
Staphylococcus aureus 1.6 ND

165
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Enterobacteriaceas 3.2 ND
Escherichia coli 6.2 ND
Enterobacter aergenes 6.2 ND
Serratia 6.2 ND
Acinetobacter 1.6 ND
Pseudomona 6.2 a 12.5 100

ND = No disponible

Qu efectos adversos tienen estos agentes?

Tabla 13: Efectos adversos de los Aminoglicosidos (10)

Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia %


Renal Nefrotoxicidad 5 25%
Otorrinolgico Ototoxicidad Coclear 3 14
Ototoxicidad Vestibular 46

MONOBACTAM Y CARBAPENEM:

Cmo actan los Carbapenem y los Monobactmicos?

Estos agentes son en esencia -lactmicos, con leves cambios en su


estructura que les confieren propiedades diferentes a las de las peni-
cilinas o cefalosporinas. Sin embargo, el mecanismo de accin es el
mismo, centrndose en la fijacin a las PBP, e inhibiendo la sntesis de
la pared bacteriana. (12, 13)

Para que se usan los Carbapenem?

Imipenem Cilastatina, Meropenem

Tabla 14: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (12)

Germen Imipenem Meropenem


CIM 90 (mcg/ml) CIM 90 (mcg/ml)
Cocos Gram positivos anaerobios 0.5 0.3
Neisseria 0.1 0.01 a 0.03
Enterobacteriaceas 0.1 0.03
Bacteroides fragilis 2 1
Proteus 4 0.1

166
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Enterobacter y Citrobacter 1 0.1


Clostridium perfringens 0.1 0.02
Serratia 4 0.1
Pseudomona aeruginosa 4 2
Clostridium dificile 4 2

Para que se usan los Monobactam?

Aztreonam

Tabla 15: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (12)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Neisseria meningitidis 0.025 ND
Neisseria gonorrheae 0.25 ND
Enterobacteriaceas 1 ND
Serratia 4 ND
Citrobacter freundi 8 ND
Pseudomona aeruginosa 16 ND

ND = No disponible

No es til como monoterapia de la Pseudomona y su accin contra


cocos Gram positivos es prcticamente nula.

Qu efectos adversos tienen estos agentes?

Tabla 16: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (12)

Grupo de Rea- Reaccin adversa Frecuencia %


ccin Monobactam Carbapenem ND
Brotes cutneos Flebitis (raro) ND
No tiene reaccio- Se han reportado ND
nes cruzadas con reacciones cruza-
Alrgicos penicilinas das con penicilinas
e hipersensibili-
dad inmediata

Hematolgico Leucopenia (raro) ND

Gastrointestinal Nausea y emesis


con infusiones I.V. 1
rpidas

167
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Grupo de Rea- Reaccin adversa Frecuencia %


ccin
Sistema Nervioso Convulsiones
Central en pacientes con
alteraciones neu- 0.4 1.5
rolgicas de base e
insuficiencia renal
Heptico Aumento de las Aumento de las 24
Transaminasas Transaminasas

ND = No disponible

QUINOLONAS

Cmo actan las Quinolonas?

Las Quinolonas actan inhibiendo dos enzimas bacterianas:

1. ADN Girasa
2. ADN Topoisomerasa IV

La ADN girasa es un tetrmero compuesto por cuatro subunidades, 2


GyrA y 2 GyrB. Su funcin es introducir giros negativos a la cadena
de ADN, proceso importante en el inicio de la replicacin del material
gentico. Adicionalmente, elimina los giros positivos excesivos que
ocurren adelante del punto de replicacin del ADN o en la replicacin
de algunos genes.

La Topoisomerasa IV tambin es un tetrmero compuesto por 4 sub-


unidades, 2 ParC y 2 ParE. Esta enzima interviene en las ltimas
etapas del proceso de replicacin del ADN, permitiendo la separacin
de los cromosomas hijos entrelazados, para que la segregacin hacia
las clulas hijas pueda llevarse a cabo.

Las Quinolonas actan unindose al complejo ADN Girasa ADN


y/o ADN Topoisomerasa ADN, e impiden que estas enzimas lleven
a cabo su labor. Con ello, impiden que el proceso de replicacin del
ADN avance y vuelven irreversible la interaccin enzima ADN. El
dao al ADN inicia una serie de procesos aun no muy bien conocidos,
que culminan con la muerte de la bacteria. (13, 14, 15)

168
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Para que se usan las Quinolonas?

Ciprofloxacina

Tabla 17: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (14)

Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM


Staphylococcus aureus 0.5 56
Enterobacteriaceas 0.5 56
Pseudomona 0.5 56
Serratia 1 28
Haemophilus 1 28
Streptococcus 1 28
Enterococcus 2 14
Peptococcus 2 14
Bacteroides fragilis 8 3,5
Clostridium 16 1,75

Norfloxacina

Tabla 18: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (14)

Germen CIM (mcg/ml) ABC/CIM


Gram negativos 0.5 24,3
Enterobacteriaceas 0.5 24,3
Serratia 1 12,16
Pseudomona 2 6,08
Stafilococcus 2 6,08
Enterococcus 8 1,52
Gram positivos anaerobios 8 1,52
Streptococcus 16 0,76
Anaerobios 16 0,76

Levofloxacina

Tabla 19: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (14)

Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)


Pseudomona aerugi- 2 50 0,954 - 23,9 ND
nosa
Serratia marcescens 0.12 12 3,98 397,5 ND
Salmonella spp. 0.12 398 ND
Shigella spp. 0.1 477 ND

169
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Germen CIM 90 (mcg/ml) ABC/CIM Cobertura (%)


Proteus mirabilis 0.06 0.25 191 - 795 ND
Neisseria gonorrheae 0.015 0.1 477 - 3180 ND
Escherichia coli 0.05 0.12 398 - 954 ND
Haemophilus influ- 0.025 0.06 795 - 1908 ND
enzae
Klebsiella spp. 0.1 0.31 154 - 477 ND
ND = No disponible

rea Bajo la Curva (ABC) tomado de (24)

Qu efectos adversos tienen estos agentes?

Tabla 20: Efectos adversos de las Quinolonas (14)

Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia %


Anorexia, nuseas, vmito
Diarrea poco frecuente
Gastrointestinales Muy raramente colitits asociada a 3 13
antibiticos, dado su poco o nulo
efecto sobre la flora intestinal
Sistema Nervioso Cefalea, mareo e insomnia
Central Se producen convulsiones solo cu- 0.9 7.4
ando se usa conjuntamente con Teo-
filina o AINES.
Reacciones alr- Reacciones alrgicas y cutneas 0.4 - 2.2
gicas
Anlisis qumico Leucopenia, eosinofilia y aumento 1-3
de la sangre leve de las transaminasas
Fototoxicidad con Levofloxacina y
pefloxacina
Sistema tegumen- La fiebre medicamentosa, urticaria,
tario y osteoarticu- vasculitis, angioedema, sndromes ND
lar parecidos a la enfermedad del suero
y reacciones anafilcticas son raras.
Toxicidad para las estructuras carti-
laginosas en los nios, ruptura del
tendn de Aquiles
Embarazo No se ha demostrado la seguridad en
el embarazo ND
Se elimina a travs de la leche ma-
terna
ND = No disponible

170
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

ANTIANAEROBIOS: Metronidazol, Clindamicina y Cloramfenicol

Metronidazol

Cmo actan estos agentes?

Metronidazol

La actividad antibacteriana del Metronidazol ocurre en cuatro pasos


secuenciales:

1. Entrada del medicamento a travs de la pared bacteriana.


2. Activacin de su potencial reductor.
3. Efecto txico de los productos intermedios reducidos.
4. Liberacin de productos finales inactivos.

Algunas protenas de transporte de la droga similares a la ferredoxina


y a la flavodoxina reducen el grupo nitro de la droga. Esto disminuye
la concentracin intracelular de droga no modificada, y permite man-
tener un gradiente de concentracin que aumenta el ingreso de la
misma a la clula. Los compuestos formados incluyen radicales libres,
que al interactuar con el ADN y otras macromolculas, causan en la
clula un efecto txico. Los elementos txicos se descomponen a pro-
ductos inactivos, no txicos como la acetamida y el cido 2-hydroxetyl
oxamico. (16)

Clindamicina

La Clindamicina es otro de los antibiticos que actan inhibiendo la


actividad de los ribosomas, pero lo hace a travs de la subunidad 30S.
(16, 17)

Cloramfenicol

El Cloramfenicol inhibe la subunidad 30S del ribosoma, impidiendo


el proceso de sntesis proteica de la bacteria, y por ende causando su
muerte. (16,17)

Para que se usan estos antibiticos?

171
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Metronidazol

Tabla 21: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (16)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Bacteroides fragilis 4 90
Otros bacteroides 4 95
Clostridium perfringens 4 94
Cocos Gram negativos anaerobios 4 92
Cocos Gram positivos anaerobios 4 98

Clindamicina

Tabla 22: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (16)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Cobertura antianaerobia total 0.5 100
Streptococcus pneumoniae 0.5 95
Streptococcus pyogenes 0.5 94
Streptococcus viridans 0.5 92

Algunas cepas de Bacteroides frgiles son resistentes.

Cloramfenicol

Tabla 23: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (16)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Haemophilus influenza y Neisseria 3.1 100
Cobertura antianaerobia total 6.3 98 a 100
Streptococcus (excepto enterococcus), 6.3 ND
haemophilus, neisserias, salmonella y
shiguella
Brucella spp. 6.3 100
Escherichia coli 12.5 95
Staphylococcus aureus 12.5 ND
Proteus mirabilis 12.5 ND

ND = No disponible

Qu efectos adversos tienen estos agentes?

172
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Tabla 24: Efectos adversos del Metronidazol, la Clindamicina y el Cloramfenicol (16)

Grupo de Reaccin adversa


Reaccin Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Exantema mac- Exantemas cutneos
Alrgicos ulopapular
Urticaria Fiebre
Reaccin an- Eritema multiforme y
tabusee con el anafilaxis (raro)
uso de alcohol
Renal Orina oscura o
rojiza
Sistema Neuritis ptica gen-
Nervioso eralmente revers-
ible
Neutropenia Neutropenia, tromboc- Sangrado debido a
reversible itopenia y agranuloci- sntesis de vitamina
tosis reversible (raro) K deficiente
Hema- Depresin revers-
tolgico ible de la mdula
osea de las lneas
eritroide y mieloide
(reticulocitopenia,
anemia, leucopenia,
trombocitopenia)
Anemia aplsica
(raro) semanas o
meses despus del
tratamiento
Anemia hemoltica
en deficiencias de
glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa
Nauseas y an- Diarrea (20%)
orexia
Vomito y diar- Colitis pseudomem-
rea branosa con ad-
Gastroin- ministracin oral o
testinal parenteral, durante o
semanas despus del
tratamiento (0.01 -10%)
Colitis pseudo-
membranosa
Sabor metlico
Pancreatitis

173
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Grupo de Reaccin adversa


Reaccin Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol
Elevacin reversible
Heptico de las transaminasas
Hepatotoxicidad con
ictericia y dao hepa-
tocelular (raro)
Ginecomastia Reacciones tipo
Herxheimer en trat-
amiento de Sfilis,
Otros Brucelosis y Fiebre
tifoidea
Ardor uretral, Sndrome del nio
vaginal gris (en nios y
neonatos)

MACRLIDOS

Cmo actan los Macrlidos?

Los macrlidos son molculas que actan unindose a la subunidad 50 S


ribosomal, impidiendo de esta forma el acople necesario para la sntesis
proteica. Por ello, reciben la denominacin de antibiticos bacteriostti-
cos. Algunos autores afirman que la Eritromicina no inhibe directamente
la formacin de enlaces peptdicos, sino que impide el paso del ARN
de transferencia o tARN del sitio de recepcin en el ribososma, al sitio
donante del mismo. (22, 23)

Uno de los requicitos para la accin de estas molculas es el ingreso a la


clula objetivo, el paso de la membrana celular. En los grmenes gram
positivos se observa una acumulacin de los macrlidos aproximada-
mente 100 veces mayor que en los gram negativos, probablemente por
la configuracin de su pared. Adicionalmente, las membranas celulares
son ms permeables a este tipo de molculas en su estado NO-IONIZA-
DO, lo que explica su actividad antimicrobiana aumentada en medios
alcalinos. (22, 23)

Los condicionantes para la accin adecuada de los macrlidos como lo


son la necesidad de atravezar la membrana y pared bacteriana, la pre-
sencia de la molcula en concentraciones especficas dentro de la clula,
y el ribosoma como sitio de accin, son precisamente los puntos clave
de la generacin de resistencia. Esta se genera a travs de alteraciones
inducidas por plsmidos, enfocadas a disminuir la permeabilidad de la

174
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

membrana como lo hace el S. epidermidis, a cambiar la conformacin es-


tructural de la subunidad 50S produciendo enzimas (metilasas) e hidro-
lizando las molculas del antibitico por medio de esterasas como en el
caso de las Enterobacterias. (22, 23)

Para que se usan los Macrlidos?

Tabla 25: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (23)

Germen CIM 90 (mcg/ml)


Eritromic- Azitro- Claritro-
ina micina micina
Streptococcus pneumoniae con
Susceptibilidad a PNC 0.06 0.125 0.06
(CIM90<0.06mcg/ml)
Susceptibilidad intermedia a PNC 0.06 0.125 0.03
(CIM 0.12 a 1mcg/ml)
Resistente a PNC (CIM>2mcg/ml) >128 >128 >128
Streptococcus pyogenes 0.03 - 4 0.12 - 4 0.012 - 2
Streptococcus agalactiae 0.03 0.25 0.12 0.5 0.03 0.25
Streptococcus viridans >3.1 16 >1.5
Enterococcus spp. >100 >32 >32
Staphylococcus aureus
Meticilino Sensible >128 >128 >128
Meticilino Resistente >128 >128 >128
Corynebacterium diphteriae 3.1 ND ND
Listeria monocytogenes 0.5 - 4 2-4 0.12 2
Moraxella catarrhalis 0.25 - 2 0.03 0.5 0.12 1
Haemophilus influenzae 2 - 32 0.25 - 4 2 16
Bordetella pertussis 0.03 0.06 0.12 0.03
Neisseria gonorrheae 0.25 - 2 0.03 0.25 0.25 2
Neisseria meningitidis 1.6 0.12 ND
Helicobacter pylori 0.25 0.25 0.03
Mycoplasma pneumoniae 0.004 0.02 0.01 0.12 0.03 0.5
Chlamydia trachomatis 0.06 - 2 0.12 0.25 0.008 0.125
Chlamydia pneumoniae 0.5 0.5 0.5
Legionella pneumophila 0.5 - 2 0.25 - 2 0.25
Bacteroides fragilis 4 - 32 2-8 28
Peptococcus Peptostreptococcus 2 >32 2-4 4 >32
Clostridium perfringens 1 0.25 0.78 0.5 - 2

175
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Qu efectos adversos tienen estos agentes?

Tabla 26: Efectos adversos de los Macrlidos (22, 23)

Grupo de Reaccin Reaccin adversa Frecuencia


Diarrea, nuseas, Ms frecuente con Eritro-
vmito micina
Gastrointestinales Alteracin de las prue- Poco frecuente, reporta-
bas de funcin hep- dos con Claritromicina y
tica Azitromicina
Hepatitis colestsica Reportado con Eritromicina
Estolato nicamente
Sistema Nervioso Cefalea y mareo Poco frecuente
Central Tinnitus, mareo y pr- Infrecuente y solo con altas
dida reversible de la dosis de Azitromicina o
audicin Claritromicina
Episodios psicositicos Muy raro, reportado con
agudos Claritromicina
Reacciones alrgi- Reacciones alrgicas Muy raras, reportado con
cas (erupciones cutneas) Azitromicina y Eritro-
micina
Cardiovasculares Prolongacin del QT, Muy raro, reportado con
taquicardia ventricular Eritromicina
Otros Fiebre, Eosinofilia y Poco frecuentes
flebitis (ante adminis-
tracin I.V.)

VANCOMICINA

Cmo acta la Vancomicina?

La Vancomicina acta inhibiendo la sntesis y ensamblaje de los


polmeros de peptidoglicano en el proceso de construccin de la pared
bacteriana, mediante la unin al precursor D-alanyl-D-alanina.

Adicionalmente daa los protoplastos alterando la permeabilidad de


sus membranas, y puede obstaculizar la sntesis de ARN bacteriano.
(18, 19)

Para que se usa la Vancomicina?

176
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Tabla 27: Concentraciones Inhibitorias Mnimas (18)

Germen CIM (mcg/ml) Cobertura (%)


Staphylococcus aureus 1a5 ND
Staphylococcus epidermidis 1a5 ND
Enterococo faecalis <8 ND
Clostridium 0.39 a 6 ND
Corinebacterium difteriae 0.04 a 3.1 ND

ND = No disponible

Qu efectos adversos tiene este agente?

Recuerde que la Vancomicina debe ser administrada de manera intra-


venosa disuelta en agua estril y en solucin salina normal o dextrosa
al 5%, en un tiempo no menor a los 60 minutos. La aplicacin de bolos,
en especial con dosis de 1 gramo, puede llevar a una liberacin ma-
siva de histamina por parte de mastocitos y basfilos, secundaria a la
hiperosmolaridad local y desencadenar el sndrome del cuello rojo
u hombre rojo, reacciones anafilactoides, hipotensin y hasta paro
cardaco. (18)

QU NO SE PUEDE DAR CON QU?

Hemos querido hacer un pequeo recorrido por las interacciones me-


dicamentosas de algunos de los antibiticos ms utilizados en la UCI.

Tabla 28: Interacciones medicamentosas

Aminoglic- Cefalospo- Clorm- Clindamic- Quinolo-


sidos rinas fenicol ina nas
Nefrotox- Anfotericina Vanco-
icidad B micina
Cefalospori- Furose-
nas mida
Furosemida Amino-
Vancomicina glicsidos
Ototoxici- Vancomicina
dad Furosemida
Poten- Anticoagulan- Antico- Blo- Anti-
ciacin tes orales agulantes queantes coagu-
de orales y neuromus- lantes
Heparina culares orales

177
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Aminoglic- Cefalospo- Clorm- Clindamic- Quinolo-


sidos rinas fenicol ina nas
Dis- Penicilinas Antici-
minuye Miconazol dos
su accin Hierro
Escopol-
amina
Sucral-
fate
Reaccin Con el al-
antabuse cohol:
Cefotetan,
Cefopera-
zona, Cefa-
mandol
Antago- Aztreo-
nismo nam
Cefalo-
sporinas
Anemia Cimetid-
aplsica ina
Aumenta Fenitoina Teofilina
la toxici- Barbitri-
dad de cos
Dis- Digital
minuye
la accin
de
Aumenta AINES
estimu-
lacin al
SNC

Tabla 29: Interacciones medicamentosas (continuacin)

Carbapen- Metroni- Penicili- Macrlidos Vanco-


ems dazol nas micina
Ne- Anfoter-
frotoxici- icina B
dad Amino-
glicsidos
Cefalospo-
rinas
Ototoxi- Amino-
cidad glicsidos

178
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

Carbapen- Metroni- Penicili- Macrlidos Vanco-


ems dazol nas micina
Poten- Antico- Blo-
ciacin agulan- queantes
de tes orales Neuro-
muscula-
res
Dis- Barbi-
minuye tricos
su accin
Reaccin Alcohol
antabuse
Antago- Por induc-
nismo cin de B-
lactamasas
(Imipenem):
Aztreonam
Cefalospo-
rinas
Penicilinas
Por otro
mecanismo:
Cloramfeni-
col
Aumenta Del Met- Digital (por
la toxici- ronida- disminucin
dad zol: Ci- del metabolis-
metidina mo bacteriano
intestinal), y
de Astemizol,
Carbamazepi-
na, Corticoides,
ciclosporina,
Teofilina, Val-
proato, War-
farina y Terf-
enadina (por
interferencia
con el soistema
citocromo P450
heptico)

179
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

Carbapen- Metroni- Penicili- Macrlidos Vanco-


ems dazol nas micina
Dis- Atenolol Zidovudina Digoxina
minuye Antico-
la accin agulantes
de orales
Amino-
glicsidos
Anticon-
ceptivos
orales
Hiperpo- Diurticos
tasemia ahorra-
dores de
potasio

Que hacer con toda esta informacin? Cmo se formula un


antibitico?

A ttulo de introduccin digamos que en la UCI debemos enfrentar


infecciones severas, sobre un husped inmunocomprometido y que en
la mayora de las veces ha recibido alguna terapia antimicrobiana. La
discusin siguiente debe entonces comprenderse dentro del contexto
mencionado y por lo tanto no es del todo aplicable a pacientes con in-
fecciones menos severas o que vienen respondiendo a un determinado
rgimen antimicrobiano.

Normas Generales

a) Uso profilctico:

Es la aplicacin de un agente con el objetivo de EVITAR QUE UN INO-


CULO BACTERIANO ADQUIERA CRECIMIENTO ESTABLE EN EL
ORGANISMO.

En este sentido utilizaremos antimicrobianos EXCLUSIVAMENTE EN


CASOS DE PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS CON ALTA PRO-
BABILIAD DE CONTAMINACIN BACTERIANA. Los restringire-
mos al PERIODO PERIOPERATORIO Y NUNCA UTILIZAREMOS
MAS ALLA DE 24 HORAS.

180
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

b) Uso teraputico:

La aplicacin de antimicrobianos para el tratamiento de una infeccin.


En este sentido los utilizaremos cuando ENCONTREMOS EVIDEN-
CIAS DE UNA RESPUESTA DEL HUSPED, SEA ESTA CLNICA O
SUBCLINICA.
Para tales efectos seguiremos 2 parmetros generales:

1. MAYOR SELECTIVIDAD POSIBLE para lo cual utilizaremos tablas


estadsticas que posteriormente debe ser confirmadas por el labora-
torio.

2. DOSIS MXIMAS POSIBLES, dada la severidad de las infecciones


y el estado del husped. Para ello utilizaremos un valle nunca infe-
rior a la CIM o el pico mximo posible no txico, nunca inferior a 2
veces el valle.

c) Suspensin de antibiticos:

Utilizaremos los siguientes parmetros para suspender un tratamiento


antibitico.

1. Ausencia de signos clnicos de infeccin por ms de 48 horas.

1. Recuento leucocitario dentro los lmites normales.

2. Menos de 3 bandas en el diferencial.

3. Si se dispone del valor de la protena C reactiva, su valor normal


predice curacin en el 78% de las veces. (21)

Usualmente el perodo teraputico se ubica entre los 7 y los 14 das,


hecho ste que no impide salirse del rango usual. Si los parmetros
arriba mencionados se cumplen, pueden suspenderse antes del 7. da
y si persisten podran ser utilizados ms de 14 das.

d) Monoterapia vs Mezclas:

Utilizaremos monoterapia en aquellos casos en los que tengamos con-


firmacin bacteriolgica sobre el germen o grmenes y su susceptibi-
lidad al agente antibacteriano. Debe sealarse, sin embargo, que las
cefalosporinas exhiben efecto de inculo y por lo tanto su utilizacin

181
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

como agentes nicos en infecciones severas en un inculo elevado pue-


de ser peligroso. En casos de neumonas extrahospitalarias, algunas
hospitalarias, infecciones urinarias no complicadas y meningitis bacte-
riana se han utilizado con buenos resultados.

e) Cambio de antibiticos:

Constituye un gran dilema para el clnico que con mucha frecuencia no


dispone de elementos que le permitan establecer un juicio coherente.

Ante un paciente en tratamiento antibacteriano sin evidencias clni-


cas o paraclnicas de respuesta al tratamiento deben responderse las
siguientes preguntas antes de emprender el cambio de antibiticos:

1. Es el germen supuesto el causante de la infeccin? La mayora


de las neumonas extrahospitalarias son debidas a cocos Gram (+)
sensibles a Penicilina. En algunos casos predomina el Estafilococo
aureus y en otros la Klebsiella, lo que explicara la persistencia de la
sintomatologa ante un tratamiento con Penicilina G. El cambio del
agente o la adicin de otros agentes sera la conducta razonable.
2. Tiene el agente seleccionado accin contra el germen causante de
la infeccin? El uso de Penicilina, por ejemplo, a dosis que aseguren
un valle de 0.1 mcg/ml es eficaz en la mayora de las neumonas
extrahospitalarias causadas por el Neumococo. Un 10 a 20% de las
cepas de Neumococo requieren concentraciones hasta de 2 mcg/ml
para su inhibicin y por lo tanto un valle de 0.1 ocasionara fracaso
teraputico del agente frente a un germen sensible. El reajuste de
la dosis es una alternativa razonable.
3. Las dosis utilizadas son adecuadas? Se refiere a las concentracio-
nes mnimas requeridas para inhibir al germen probable Un trata-
miento por ejemplo con Imipenem que solo asegure una CIM de
0.5 mcg/ml no tendr accin adecuada contra la E. Coli, el Entero-
bacter, la Klebsiella y el Proteus pudiendo persistir la infeccin por
stos grmenes. El reajuste de la dosis es quizs una mejor opcin
que la de cambiar el medicamento.
4. Son adecuadas las concentraciones tisulares del antibitico? Los
aminoglucsidos tienen poca penetracin pulmonar y por lo tanto
el mantenimiento de un nivel sanguneo igual a la CIM origina
niveles pulmonares subteraputicos. El reajuste de la dosis sera
una medida que logre vencer la resistencia
5. Existe una fuente permanente de inculo bacteriano? Tal es el caso
de las dehiscencias de anastomosis intestinales en las cuales, la

182
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

persistencia del inculo es causa de fracaso de la terapia antimi-


crobiana y la solucin no esta en el cambio de antibiticos sino en la
correccin quirrgica de la dehiscencia.
6. Es la cepa supuesta o encontrada, una cepa resistente? Algunos
grmenes han desarrollado resistencia a los antimicrobianos lo que
ocasiona fallos teraputicos. Este fenmeno es ms frecuente en
grmenes hospitalarios y obliga al cambio de antibiticos.

183
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN sUCI Una aproximacin basada en las evidencias

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18. Mandell G. L. Bennet J. D. Dolin R. Principles and Practice of Infectious Dis-
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19. Gladwin Mark, Trattler Bill. Clinical Mycrobiology made ridiculously simple.
2a edicin. 7a reimpresin, 2000:141.
20. Mandell G. L. Bennet J. D. Dolin R. Principles and Practice of Infectious Dis-
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184
USO DE ANTIBITICOS EN CUIDADO INTENSIVO

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185
7
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS
PRINCIPALES GRUPOS DE
INFECCIONES EN UCI
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

Hoy da se acepta que la infeccin urinaria es la infeccin nosocomial


ms frecuente (1) y representa entre el 20 y el 50% de las infecciones
en UCI. Se encuentra asociada fundamentalmente al uso de sondas
vesicales, con una frecuencia que oscila entre 5.3 y 10.5 por 1.000 das
catter (2). Al respecto, Beson seala: En estos tiempos, el cateterismo
vesical es indispensable para el tratamiento y hay buenas razones para
su uso. Sin embargo, la decisin de utilizarlo debe ser hecha con el
conocimiento que esto involucra el riesgo de producir enfermedades
serias que menudo son difciles de tratar. (2)

Desde el punto de vista fisiopatolgico, las bacterias pueden acceder al


tracto urinario de tres formas. La primera es directamente a travs de
la luz del catter. Esto sucede cuando se desconecta el catter de la bol-
sa recolectora, evento que no deba suceder casi nunca. En un segundo
mecanismo, las bacterias provenientes del tracto gastrointestinal colo-
nizan el meato urinario (3) y ascienden a la va urinaria utilizando
la pared exterior del catter. Adicionalmente, el catter limita el flujo
urinario y la secrecin de las glndulas que drenan a la uretra, favore-
ciendo as el desarrollo de Infeccin Urinaria Nosocomial I(UNC). En
el estudio de Tambyah y colaboradores (4), se pudo determinar que
ste es el mecanismo ms frecuente en un 66% de las infecciones en las
que se determin el mecanismo patognico. Sorprendentemente este
estudio sugiere que hasta una tercera parte de las infecciones ocurre
por diseminacin a partir de la luz del catter, lo que significa que el
sistema no permanece hermticamente cerrado. Un tercer mecanis-
mo es el de migracin de los microorganismos a partir de focos distan-
tes, fenmeno que se puede ver especialmente con las bacteremias por
S. aureus y las candidemias diseminadas.

PROBLEMA CLNICO

Al cabo de 7 das de hospitalizacin en la UCI, un paciente con hiper-


tensin endocraneana secundaria a edema cerebral por trauma craneo-
enceflico, desarrolla un cuadro febril, acompaado de taquicardia.
Como medida inicial se decide cambiar el catter central y solicitar
algunos exmenes de laboratorio.

189
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

12 horas ms tarde, el paciente persiste febril y taquicrdico, sin inesta-


bilidad hemodinmica. Los resultados de los primeros exmenes de
laboratorio son los siguientes:

Leucocitos: 16.000 con neutrofilia del 90%;


Protena C reactiva: 192 mg/dl;
Procalcitonina > 2 ng/ml;
Parcial de orina: Leucocitos 20-30; bacterias +++; Nitritos positivo.
Gram de orina centrifugada: Bacilos gram (-).
Rx de Trax: No sugestiva de neumona.

Pendientes: Hemocultivos, Cultivo de secrecin traqueal, Cultivo del


catter y Urocultivo.

Pregunta: Puedo decir que este paciente tiene una infeccin de vas
urinarias?

Conocimientos tiles para resolver este problema:

La probabilidad de tener una infeccin urinaria (Probabilidad pre-


test).

La presencia de sonda vesical se asocia con la colonizacin de las vas


urinarias (3). Adems, se ha sugerido que la probabilidad de coloni-
zacin aumenta en 2% a 6% por cada da de cateterizacin vesical, de
tal manera que al cabo de 7 a 10 das de uso, el 30% de los pacientes
desarrollan bacteriuria (2). Frente a estas frecuencias, podemos estimar
que despus de 20 das de cateterismo vesical, en la prctica, todos los
pacientes estarn colonizados.

Lo anterior, sin embargo, no significa infeccin, tal como lo indica un


estudio que demostr que de los pacientes colonizados, solo el 24%
(IC95% 16% - 32%) la desarrollan. As mismo, de los pacientes coloni-
zados, solo el 3.6% (IC95% 3.4% - 3.8%) desarrollan bacteriemia. En el
estudio de Tambyah (5) solo el 5% de los pacientes colonizados desar-
rollaron bacteremia, y en el 1.2% esta bacteremia fue definitivamente
originada en la va urinaria.

Con las anteriores cifras podemos estimar las probabilidades de colo-


nizacin e infeccin de un paciente hospitalizado en la UCI y que se ha
monitorizado con una sonda vesical:

190
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Segn el estudio mencionado arriba, un paciente con sonda vesical du-


rante 7 das tiene una probabilidad del 26% de estar colonizado. Ahora
bien, de los colonizados, el 24% desarrollan infeccin, lo que significa
que la probabilidad de estar infectado es del 6.24% (0.26 x 0.24). A
su vez, la probabilidad de desarrollar bacteriemia es de 0.9% (0.26 x
0.036). Por otro lado, si el paciente lleva con sonda 20 o ms das, la
probabilidad pretest sera del 24% (0.24 x 1).

De estos datos tambin podemos derivar la nocin de que si tomamos


un examen de orina a un paciente hospitalizado en la UCI por ms de
7 das, muy probablemente encontraremos hallazgos de colonizacin.
En consecuencia estos exmenes tomados de rutina tienen un papel
confusor importante. Por favor abstngase de hacerlo en ausencia de
sntomas.

La definicin de infeccin urinaria

En general, la infeccin se define como la presencia de grmenes en


crecimiento estable (colonizacin) que desencadena una respuesta lo-
cal o sistmica en el hospedero. En consecuencia, para el diagnstico
de la infeccin urinaria, es imperativo demostrar:

La presencia de grmenes en el tracto urinario,


La respuesta del hospedero a la invasin bacteriana, y
La ausencia de otro foco probable de infeccin.

La presencia de grmenes en las vas urinarias

La presencia de grmenes en las vas urinarias se denomina bacte-


riuria y puede ser demostrada a travs de varios mecanismos:

Cultivo de Orina:

En pacientes sin sonda vesical el centro de control de enfermedades


de Atlanta (CDC) considera que el cultivo es positivo cuando demues-
tra un crecimiento de al menos 105 microrganismos /mL6, sin que se
hubieren aislado ms de 2 microorganismos. En estos casos, la confir-
macin definitiva se hace con un segundo cultivo positivo que muestre
los mismos grmenes que el primero.

En pacientes con sonda vesical, aceptamos la bacteriuria cuando el


urocultivo muestra al menos 103 microorganismos/mL, a condicin

191
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

de que la toma de la muestra haya respetado una TCNICA ASP-


TICA.

El parcial de Orina

La utilidad del parcial de orina depende, en primer lugar del tiempo


de proceso. En efecto, si la lectura del examen no se hace dentro de la
hora siguiente a la toma, los resultados microbiolgicos pierden vali-
dez, salvo si se refrigera adecuadamente la muestra. En este examen
hay elementos que podemos utilizar:

La piuria definida como la presencia de >10 leucocitos/mL en el par-


cial de orina o de 1 o ms leucocitos por campo en el Gram de orina sin
centrifugar se ha considerado como indicador de infeccin urinaria.
Sin embargo, hasta un 30% de pacientes cateterizados presentan leu-
cocituria sin bacteriuria y por tanto no es un hallazgo til para el diag-
nstico de bacteriuria ni de infeccin en pacientes con sonda vesical.
(7, 8) (ver tabla 1).

La presencia de nitritos puede ayudar a determinar la presencia de


bacterias. Dependiendo de la cantidad de estearasa lecucocitaria pro-
ducida, el examen tiene una LR(+) entre 3.9 y 9 (9). (ver tabla 1). Sin
embargo, pierde su utilidad en presencia de grmenes no productores
de nitritos, como el Enterococus spp y el Acinetobacter spp.

nicamente en presencia conjunta de piuria y nitritos positivos, el LR


positivo del parcial de orina es lo suficientemente importante para jus-
tificar la sospecha de infeccin urinaria nosocomial.

El gram de orina

La Presencia de grmenes en un Gram de orina sin centrifugar


centrifugado es sugestivo de bacteriuria (7). Se ha determinado que
el hallazgo de 1 bacteria en el gram de orina sin centrifugar se rela-
ciona con un urocultivo positivo con 105 microorganismos/mL y el
mismo hallazgo en un gram de orina centrifugada se relaciona con 104
microorganismos/mL10.

En nuestro servicio, preferimos el gram de orina centrifugada dado su


mejor rendimiento (11,. 12) Olson y cols identificaron las propiedades
de esta prueba y encontraron que, la LR (+) es de 9.8 y la LR (-) de
0.02 utilizando como referencia un cultivo positivo con 100.000 UFC

192
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

(Sensibilidad del 98% y Especificidad del 90%). Igualmente la LR (+)


aument a 17.6 cuando el estndar utilizado fue un cultivo positivo
con 10.000 UFC. En este ltimo caso, la LR (-) fue de 0.12 (12).

Debe sealarse que la presencia de cndida tiene la misma interpre-


tacin. Es decir, en principio se considera colonizacin y no infeccin
(13).

La siguiente tabla muestra los mtodos diagnsticos disponibles para


la IUNC, a partir del examen de orina.

Tabla 1
Mtodo* Sensibi- Especifi- LR (+) LR (-)
lidad cidad
Leucocitos >10 x campo 30-57 85.5-88.1 2.5-3.9 0.5-0.8
Nitritos +, estearasa nega- 27-43 93-97 3.8-10.8 0.78
tivo
Nitritos +, estearasa >1 21 96 5.25 0.8
Nitritos +, estearasa >2 9-84 99 9-42 0.16-0.91
Bacterias aumentadas x 66.7 97.8 31 0.3
campo
Gram centrifugado 98.2-98.3 89.3-91.4 9.2-11.4 0.02
Parcial de orina con piuria, 9.5-42
nitritos

La respuesta del hospedero frente a la invasin

Es un elemento central para el diagnstico de la infeccin en general y


en particular la infeccin urinaria.

La fiebre, definida como la temperatura corporal mayor de 38.3C pu-


ede anunciar la presencia de infeccin. Sin embargo, como se discuti
en el apartado correspondiente, como signo aislado no es til para el
diagnstico.

La presencia de SIRS es un elemento de gran ayuda en el diagnstico


de la infeccin, dado que es un indicador de la respuesta del husped.
En principio, la presencia de este cuadro no es exclusivamente des-
encadenado por la infeccin, pero si se asocia con un foco urinario de-
mostrable, es de gran ayuda en el diagnstico. Note que la definicin
de infeccin urinaria incluye la presencia de grmenes en orina y la
respuesta del organismo a la misma. En consecuencia, sin esta respu-

193
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

esta, el diagnstico ser de bacteriuria asintomtica y no de infeccin.


Para una discusin ms amplia sobre el tema, remitimos al lector al
captulo correspondiente.

Por otro lado, a pesar de que la demostracin de bacteriuria asociada


a SIRS es altamente sugestiva de infeccin urinaria, el diagnstico no
procede si existe otro foco probable en el organismo y por tanto debe-
mos proceder a descartarlo.

Descartar Otros focos probales

Como se dijo, es la tercera condicin para el diagnstico de la infeccin


urinaria. Los focos ms frecuentes encontrados son: La Infeccin Aso-
ciada al Catter, la Infeccin Respiratoria y la Infeccin Abdominal.
Remitimos al lector a los captulos correspondientes para el proceso de
descartarlos.

Conclusin:

Para el diagnstico de IUNC se debe demostrar bacteriuria y respuesta


del husped a la infeccin. Sin embargo, es imperativo descartar otro
foco probable en el organismo.

La presencia de bacteriuria se demuestra por un cultivo positivo con


al menos 103 UFC/ml, en pacientes con sonda vesical o 105 UFC/ml en
pacientes sin sonda vesical. Esta demostracin tambin puede hacerse
a travs de un examen de gram de orina centrifugada que muestre 1 o
ms grmenes por campo.

La presencia de leucocitos no es un hallazgo til en el diagnstico.


La presencia de nitritos es sugestiva de colonizacin por grmenes
productores de stos, pero la ausencia de nitritos no descarta la colo-
nizacin.

A continuacin se describe un flujograma para orientar el diagnstico


de Infeccin del Tracto Urinario (ITU). Fijese que la aproximacin in-
cial son los signos sntomas y el anlisis del parcial de orina es un
paso secundario.

194
195
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Figura 1. Flujograma para el diagnstico de Infeccin del tracto urinario (ITU) nosocomial en pacientes de la UCI.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Tratamiento de la IUNC

La mana de tratar todas las bacteriurias asociadas al catter vesical


surgi de un estudio de cohortes prospectivo publicado en NEJM que
mostr la bacteriuria como un factor independiente asociado a mor-
talidad con un R.R de 2.8 (14). Sin embargo, en estudios de cohortes
que tratan de encontrar asociaciones dainas, sabemos que es difcil
controlar sesgos y confusores, y por lo tanto se ha establecido un RR
de 3 como el lmite para poder aceptar la asociacin como importante.
Adems, si tenemos en cuenta el riesgo de desarrollar bacteriemia
apartir de una bacteriuria (< 1%) la necesidad de administrar anti-
biticos a las bacteriurias no esta justificada, excepto en pacientes a
quienes se les vaya a realizar un procedimiento urolgico, presenten
obstruccin, se encuentren inmusuprimidos embarazadas. War-
ren demostr que el uso de un antibitico, an siendo las bacterias
aisladas sensibles a l, no disminuy la frecuencia con que aparecan
los sntomas, el nmero de das con fiebre, ni la obstruccin del catter
(15). Por otro lado, los sntomas de disuria, urgencia, fiebre, o dolor y la
respuesta leucocitaria en el hemograma no aumentan la probabilidad
pretest de la infeccin urinaria hasta atravesar el umbral teraputico
(5).

En otras palabras slo se debe dar manejo antibitico y/o fngico a las
verdaderas ITU y en este caso el esquema recomendado va a depender
de la susceptibilidad del germen aislado.

Mientras llega el resultado del urocultivo (48-72 horas) un buen au-


xiliar es el examen de gram de la orina, preferiblemente centrifugada.
Este hallazgo, asociado con el estudio epidemiolgico de cada servicio
es una gua muy til para el inicio de un tratamiento emprico.

En la siguiente tabla se resumen algunos informes de la literatura so-


bre grmenes ms frecuentes en las IUNC. (1, 5)

Grupo Germen Frecuencia (%)


Gram (-) E. coli 14 25
P. aeruginosa 10 11
K. pneumoniae 67
Gram (+) Enterococcus spp 14 16
S. coagulasa (-) 24

196
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Hongos C. albicans 8-27


Otros hongos 3
Tabla 2. Frecuencia de microorganismos aislados en IUNC.
Las siguientes recomendaciones se basan en los hallazgos de suscep-
tibilidad de los grmenes encontrados en nuestra unidad y cuyas fre-
cuencias se incluyen en los rangos establecidos en la tabla 2. Si despus
del anlisis anterior usted sospecha:

Infeccin por Gram positivos: Inicie ampicilina/sulbactam. Lo ms


frecuente aqu es el enterococo.

Infeccin por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona, levofloxacina. Advi-


erta que no cubre la pseudomona.

Si por las caractersticas clnicas del paciente, uso de antibiticos pre-


vios, presencia de brotes, etc, se sospecha:

Acinetobacter sp. P. aeruginosa: Cefepime o Meropenem. Sin embar-


go tenga en cuenta las sensibilidades de estos grmenes en su Unidad
y acte acorde con esto.

La dosis a tener en cuenta se debe calcular con el MIC ms alto de los


grmenes que se pretendan cubrir. Revise el captulo sobre de uso de
antibiticos.

En cuanto a las infecciones urinarias de origen mictico, especfi-


camente por especies de Candida, le aconsejamos revisar el captulo
correspondiente a candidiasis en Cuidados Intensivos. Digamos aqu
que lo importante es diferenciar colonizacin de infeccin, y que esto
no siempre es tan fcil. Pero en un paciente con deterioro franco de la
funcin renal, con signos de sepsis sin foco aparente, o fuertemente
colonizado por Cndida es prudente considerarlo infectado e iniciar
tratamiento con Anfotericina, si est disponible, o con fluconazol como
alternativa.

Tratamiento recomendado de la ITU de acuerdo al germen aislado.

Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad antio-


microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo, nos
atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes automa-
tizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confiables in
vivo (p.e. TMP/sulfa y enterococos) y adems cuando aparece suscep-

197
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

tibilidad a varios antibiticos se puede dudar cual usar si es necesa-


rio cambiar el que se inicio empricamente.

Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-


cultivos y/o urocultivos son compatibles con el paciente

Si el informe tiene los MICs90 use el antibitico con menor valor de


MIC.

La duracin del tratamiento es de 14 das. Inicie parenteral, pero


si es posible cambiarlo a va oral para completar el esquema no lo
dude.
Si el paciente continua sptico a pesar de usar el esquema anti-
bitico adecuado por 72 horas, descarte otro foco, abscesos renales
prostatitis.

El retiro no de la sonda vesical es motivo de controversia. En la


candiduria asintomtica el retiro del catter elimina casi el 50% de las
colonizaciones (10).

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Las indicaciones y la duracin del sondaje vesical deben ser limi-


tadas a lo mnimo posible. Un porcentaje importante de pacientes
no requiere sondas vesicales o su uso se encuentra injustificado
durante la estancia hospitalaria (20), por lo que la necesidad de un
catter a este nivel debe encontrarse muy bien fundamentada. La
utilizacin de mtodos alternativos al uso de sonda vesical a per-
maneca (sondaje intermitentes, etc.), permite disminuir el riesgo de
infeccin, por lo que debe ser preferido cada vez que sea posible. En
UCI puede sonar una hereja recomendar no usar la sonda vesical
y de hecho en la mayora de los pacientes se hace necesario, pero
RECUERDE esta no debe colocarse ni permanecer ms del tiempo
necesario slo por comodidad del grupo mdico y de enfermera.
No olvide que la sonda tambin es un catter y le ocurre lo mismo,
colonizacin, formacin de biofilm,etc.
Si se hace necesario el uso de la sonda entonces no olvide tener en
cuenta las siguientes recomendaciones para minimizar el riesgo
de ITU.
La colocacin y mantenimiento se deben hacer bajo condiciones
aspticas. Revise las guas existentes en la unidad donde se hace
nfasis en:

198
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

El lavado de manos,
El uso de guantes (especialmente de guantes estriles en el mo-
mento de la colocacin),
Las modalidades de preparacin de la zona genitourinaria antes de
la colocacin,
La tcnica asptica en el momento de colocar la sonda y la bolsa de
drenaje,
El modo de fijacin de la bolsa y de la sonda de tal manera que se
permita el flujo normal de la orina, pero sin contacto de la bolsa con
el suelo,
Los cuidados a los pacientes con sonda vesical: mantenimiento
(eliminacin, especialmente) y vigilancia del sistema de drenaje,
bao, hidratacin, vigilancia clnica del paciente; higiene del per-
sonal (lavado de manos).
La tcnica asptica de la toma de muestra de la orina.

El uso de sonda vesical cerrada es imperativo en todos los casos,


en lo que sea previsible la duracin del sondaje (21). Sus principios
son los siguientes:
Sonda y bolsa recolectora deben ser instaladas en conjunto,
Sonda y bolsa recolectora deben estar unidas durante todo el tiem-
po del sondaje: ninguna desconexin del sistema, as sea temporal,
es aceptable. Los lavados e irrigaciones vesicales aumentan el riesgo
de infeccin urinaria nosocomial. Las irrigaciones con antispticos
o antibiticos tampoco han disminuido la frecuencia de infeccin
urinaria (22, 23).
El vaciamiento de la bolsa se debe efectuar aspticamente mediante
una llave en el fondo.
La toma de muestras se debe hacer aspticamente en el sitio dis-
puesto en el sistema, para ese efecto.

Mantener el drenaje por gravedad. Es decir, la bolsa nunca debe


ser levantada por encima de la vejiga, para evitar el reflujo.
La sonda no debe ser cambiada de rutina: Las indicaciones de cam-
bio son: un malfuncionamiento, obstruccin, contaminacin e ITU

199
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

TOMA DE UROCULTIVOS EN LA UCI


(PACIENTES CON SONDA VESICAL PERMANENTE)

DEFINICIN

Es un procedimiento que se realiza para obtener muestras para cultivo


mientras se mantiene un sistema cerrado.

EQUIPO
a. Jeringa estril de 10 cc.
b. Jabn yodado.
c. Gasas estriles.
d. Pinza.
e. Guantes estriles. (2)
f. Tapabocas.
g. Frasco de recoleccin de orina estril.

PROCEDIMIENTO

a. Pinze reservorio en la parte proximal a la conexin con la sonda por


Un periodo de dos horas.
b. Colquese el tapabocas, realice el lavado higinico de las manos.
c. Postura de guantes limpios
d. Desinfecte el punto de aspiracin de la sonda con una gasa impreg-
nada de un antisptico.
e. Cambio de guantes.
f. Aspire con la jeringa estril aprox. 10 cc de orina.
g. Coloque la orina en el envase estril.
h. Retire la pinza.

Rotule el envase correctamente y envenlo al laboratorio inmediata-


mente. NO OLVIDE el procesamiento ES UNA URGENCIA.

200
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

REFERENCIAS

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201
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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202
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR

La asistencia respiratoria mecnica, comnmente denominada venti-


lacin mecnica ha sido uno de los grandes avances de la medicina y
ha permitido que muchos enfermos puedan superar sus crisis vitales.
A pesar de ello, este procedimiento no est libre de complicaciones y
por tanto, es de especial inters realizar una bsqueda permanente de
estrategias que permitan evitar estas complicaciones o, en su defecto,
reducir al mnimo su impacto negativo.

La infeccin respiratoria aguda asociada al soporte mecnico respi-


ratorio es una complicacin que afecta negativamente el potencial de
supervivencia de los enfermos e impone un costo adicional al proceso
teraputico y por tanto ha sido motivo de gran preocupacin en el
manejo de los pacientes crticos.

Una dificultad que hemos encontrado en el desarrollo de nuestra activ-


idad teraputica, ha sido la gran disparidad de criterios diagnsticos
para la Neumona Asociada al Ventilador (NAV). En nuestros servicios
de Cuidado Intensivo, en el hospital San Carlos y la Clnica Palermo
de Bogot, hemos registrado una frecuencia de NAV inferior al 5%,
pero los informes de la literatura muestran una frecuencia que oscila
entre 3% y 32%. Esta disparidad sugiere que es posible que muchos
pacientes sean actualmente tratados innecesariamente, aumentando
los costos y los riesgos para los pacientes.

Dada la disparidad de los datos encontrados, decidimos investigar la


literatura mdica en la bsqueda de evidencia cientfica que nos permi-
tiera establecer parmetros razonablemente ciertos para el diagnstico
y el tratamiento de esta onerosa complicacin. Para ello, realizamos
una revisin sistemtica de la literatura, cuyos resultados son materia
del presente informe.

MATERIALES Y MTODOS

Estrategia de bsqueda: Se realiz una bsqueda amplia de la literatu-


ra disponible sobre los tpicos de prevalencia, diagnstico, tratamien-
to y pronstico de la neumona asociada al ventilador. Para tal efecto

203
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

se revisaron las siguientes bases de datos: Cochrane vol. 3 del 2002,


Best Evidence 5 y Clinical Evidence 5; MEDLINE, MdCONSULT y UP
TO DATE revisando los abstract y los artculos referenciados en este
ltimo. Adems se revisaron manualmente los ndices de las revistas
New England Journal of Medicine, Chest, British Medical Journal, Ar-
chives of Internal Medicine y JAMA.

No se hizo restriccin de idioma y se busc la informacin publicada


desde 1966 hasta el 2002.

Trminos de la bsqueda: VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA


se cruz con DIAGNOSIS, PROGNOSIS, TREATMENT, MORTALITY
y PREVALENCE. Se buscaron tambin algunos tpicos especficos
como CHEST RADIOGRAPH, CLINICAL DIAGNOSIS, SYMPTOMS.

Criterios de seleccin de los artculos: Para tal efecto se aplicaron los


criterios de validez, importancia y aplicabilidad descritos por Sackett
(49) y acogidos por EBM Colombia ( www.ebmcolombia.org). En cada caso
se clasific el artculo como de terapia, diagnstico, pronstico, dao o
revisin sistemtica y se aplicaron los respectivos criterios.

Metodologa de seleccin de artculos: Dos revisores de manera inde-


pendiente clasificaron los artculos de acuerdo a niveles de evidencia
establecidos por el centro de medicina basada en la evidencia de Oxford
(www.cebm.net) y acogidos por EBM Colombia (www.ebmcolombia.org).
Cuando se encontraron diferencias se resolvieron en consenso.

Hallazgos: Se encontraron 706 artculos de los cuales se seleccionaron


71. 17 eran sobre pronstico, 31 sobre diagnstico, 10 sobre tratamiento
y 7 sobre prevalencia de la enfermedad. Se incluyeron 6 revisiones no
sistemticas de las cuales se obtuvieron datos de etiologa y fisiopa-
tologa, y cuyas bibliografas se revisaron en bsqueda de referencias
pertinentes.

QU ES LA NEUMONA ASOCIADA AL VENTILADOR?

Se ha definido la NAV como la infeccin del parnquima pulmonar


que aparece en un paciente despus de 48 horas de haber iniciado ven-
tilacin mecnica (1).

Esta definicin tiene el propsito de tratar de diferenciar la Neumona


Adquirida en la Comunidad (NAC) de la NAV, sobre la base de que

204
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

estas entidades pueden tener una explicacin fisiopatolgica diferente,


unos grmenes causales diferentes y quizs un pronstico diferente.

A pesar de que la NAC y la NAV son dos entidades diferentes, en la


prctica clnica se ha observado que cuando el paciente que padece
NAC requiere asistencia mecnica respiratoria, no hay una clara dife-
rencia con la NAV en cuanto a su pronstico (11)

A pesar de la poca diferencia existente entre NAC que requiere venti-


lacin mecnica y NAV en trminos de pronstico, es necesario esta-
blecer el germen causal, con propsitos teraputicos. Esta nocin
puede explicar la propuesta de la Sociedad Americana del Trax que
ha recomendado el uso de una terminologa adicional para diferen-
ciar distintos tipos de grmenes que pueden estar presentes segn el
tiempo de aparicin de la neumona. Esta entidad propone clasificar
la NAV en TEMPRANA cuando aparece antes de los 4 das de la
ventilacin mecnica, y TARDA cuando se desarrolla despus de los
4 das.(5). Esta clasificacin supone que la NAV temprana puede ser
causada por grmenes comunes y la tarda por nosocomiales. An no
se ha comprobado la utilidad de esta subclasificacin. (11).

CUL ES LA FISIOPATOLOGA DE LA NEUMONA ASOCIADA


AL VENTILADOR?

Parece ser claro que el primer paso en el camino a la NAV es la colo-


nizacin de microorganismos patgenos en la orofaringe y el tracto
respiratorio superior. Se ha demostrado que en los pacientes crticos,
hospitalizados en la UCI, se desarrolla rpidamente colonizacin de la
orofaringe y la trquea por bacilos gramnegativos(2) y que sta se pre-
senta antes de que aparezca la NAV. Adems, en algo ms del 90% de
los casos, se ha encontrado, en la orofaringe y en la trquea, el mismo
germen causante de la neumona.

Tambin se ha sugerido que la colonizacin gstrica puede ser un fac-


tor que precede el desarrollo de NAV. Sin embargo esto no se ha dem-
ostrado contundentemente. (3,4).

Existen varios factores que favorecen la colonizacin orofarngea y


traqueal:

En primer lugar, en el paciente crtico se genera una alteracin en el


epitelio de la mucosa bucal que favorece la unin entre el pili bacteri-

205
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

ano y las clulas epiteliales. Este aumento de la afinidad de las bacte-


rias por el epitelio crea condiciones favorables para la colonizacin.

En segundo lugar, el exceso de elastasas producidas como parte de la


respuesta inflamatoria, disminuye los niveles de IgA disminuyendo
as su efecto anticolonizador.

En tercer lugar, la colocacin del tubo endotraqueal crea condiciones


que favorecen la colonizacin. En efecto, la presencia del neumotapo-
nador crea un reservorio subgltico en el que se acumulan secreciones
ricas en bacterias provenientes de la orofaringe, produciendo un efecto
concentrador de bacterias que se escapan inadvertidamente hacia la
trquea (1). Por otro lado, en la superficie interna del tubo se crea una
capa, denominada biofilm en la literatura anglosajona, sobre la cual
las bacterias andan como Pedro por su casa, libres de la accin depu-
radora mucociliar y con la va libre para ingresar al pulmn (5).

La concentracin de bacterias muy virulentas, derivada del proceso


de colonizacin permite que, por aspiracin, ingrese un inculo bacte-
riano mayor hacia la va area inferior que no puede ser controlado por
los mecanismos de defensa locales, ya de por s alterados, y ocasionen
infeccin pulmonar. En otros trminos, la virulencia del grmen, la
magnitud del inculo y la alteracin de las defensas del husped, se
confabulan para producir una infeccin pulmonar caracterizada por
un patrn histolgico de microabsesos y parches de infeccin, que,
ubicados preferentemente en las zonas ms dependientes del pulmn,
conocemos en clnica como NAV (6).

CONCLUSIONES:
Los componentes fundamentales de la fisiopatologa de la neumona aso-
ciada al ventilador son:
1- La colonizacin de la orofaringe y el tracto respiratorio superior por or-
ganismos patgenos, especialmente gramnegativos.
2- La aspiracin de las bacterias hacia el tracto respiratorio inferior, favore-
cido por el biofilm del tubo orotraqueal y el reservorio subgltico.
3- La colonizacin y posterior infeccin con formacin de abcesos y focos
bronconeumnicos en el tejido pulmonar.

CUL ES EL PRONSTICO DE LA NAV?

El conocer el pronstico de una enfermedad, permite al clnico aproxi-


marse a la respuesta de al menos dos inquietudes permanentes. La

206
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

primera de ellas se refiere al impacto potencial que tiene la enfermedad


en el paciente y la segunda espera encontrar respuesta a una eventual
modificacin del impacto al tratar o evitar el desarrollo de la enferme-
dad. Para la NAV, el pronstico de mayor inters es su efecto sobre la
mortalidad del paciente, aunque no debe soslayarse su impacto sobre
la estancia y los costos de atencin.

En el caso de la NAV, pareciera obvio que su presencia aumente la


mortalidad y que su prevencin o su adecuado tratamiento la reducen.
Sin embargo, el tigre no es como lo pintan y es as como se ha sus-
citado una interesante discusin entre diferentes autores sobre la rea-
lidad de este obvio razonamiento. En efecto, para algunos autores
el desarrollo de NAV implica una mayor mortalidad y por lo tanto su
tratamiento oportuno es beneficioso; otros, un poco ms escpticos,
no encuentran una diferencia significativa entre tener o no tener neu-
mona asociada al ventilador en lo que a mortalidad se refiere.

Impacto de la NAV sobre la Mortalidad

Presentamos aqu una sntesis de los principales estudios encontrados


en nuestra revisin:

Autor-(Ref)-fecha -N Craven-(8)-1986-1b
evidencia
Pacientes/Diseo Cohorte de inicio de 223 pacientes en ventilacin
mecnica.
Resultados Los pacientes con NAV tienen una mortalidad del
55%.
Comentarios En el anlisis multivariado la presencia de neu-
mona no se asoci a un incremento en la mortali-
dad.
Prevalencia de NAV 21%

Autor-(Ref)-fecha -N Sterling-(9)-1996- 1b
evidencia
Pacientes/Diseo Anlisis de decisin clnica.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad es del 45%
cuando son tratados con antibiticos y del 78%
cuando no se les suministran.
Comentarios Nuestros clculos, a partir de los datos del estu-
dio muestran que el tratamiento con antibiticos
reduce la mortalidad en NAV con ARR = 33% y
NNT = 3.

207
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(10)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 3171 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 45.5%
vs 32.2% en pacientes sin NAV (p=0.004). O.R:1.6
Comentarios El anlisis multivariado no mostr diferencia
estadstica en la mortalidad al ajustar para edad,
APACHE II y compromiso de rganos.
Prevalencia de NAV 15%

Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(11)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 420 pacientes. Cohorte de inicio.
Resultados La NAV aumenta la mortalidad (OR=1.74; IC95%
1.5-2.03). La mortalidad en NAV temprana fue de
37.9% y en tarda de 41.0% (p NS). Mortalidad en
pacientes sin NAV fue del 13.1% (p<0.001).
Comentarios Nuestros clculos, a partir de los datos del estudio
muestran que el aumento de la mortalidad por
causa de la NAV (ARI) es entre 24.8% y 27.9%.
(NNH = 4).
Prevalencia de NAV 11,5%

Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(12)-1993-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 96 pacientes. Casos (48) y Controles (48) empareja-
dos. Retrospectivo.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad. (RR= 2; IC95% 1.61-2.49). La mortalidad
fue del 54.2% en pacientes con NAV Vs 27.1% en
pacientes sin NAV (p<0.001). ARI = 27.1% (IC95%
8.3-45.9).
Comentarios Se encontr adems que cuando la NAV es produ-
cida por Acinetobacter o Pseudomona tiene una
mortalidad del 71.4% con un ARI de 42.8%. RR:2.5
IC95%: 2.01-4.57.
Estos resultados deben tomarse con cautela dado
el diseo del estudio.

208
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Autor-(Ref)-fecha -N Fagon-(13)-1996-1B
evidencia
Pacientes/Diseo 1978 pacientes. Cohortes. Prospectivo.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad. (OR= 2.08; IC95% 1.5-2.8). La mortalidad
fue del 52.4% en pacientes con NAV Vs 22.4%
en pacientes sin NAV. El anlisis multivariado
mostr a la NAV como factor independiente para
la mortalidad.
Comentarios Nuestros clculos mostraron: ARI=30% y NNH=3
Prevalencia de NAV 16,6%

Autor-(Ref)-fecha -N Craig-(14)-1984-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 54 pacientes. Cohortes. Prospectivo.
Resultados En pacientes con NAV la mortalidad fue del 20.3%
vs 5.6% en pacientes sin NAV. OR: 4.2
Comentarios No todos los pacientes tenan ventilacin mecni-
ca.

Autor-(Ref)-fecha -N Torres-(15)-1990-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 322 pacientes. Cohortes. Prospectivo.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad (RR=1.73). En pacientes con NAV la mor-
talidad fue del 33% vs 19% en pacientes sin NAV
(p<0.001).
Comentarios Nuestros clculos. ARI=14% y NNH=7
Prevalencia de NAV 24%

Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 23.7% vs 17.7% en
los pacientes sin NAV (ARI=5.8%; IC95% -2.4%-
14%;p=0.19). RR:1.33

En el subgrupo de pacientes mdicos, la mortali-


dad en NAV fue del 30.8% vs 12.1% en aquellos
sin NAV (p=0.005). RR:2.5

La presencia de NAV se asocia con aumento de la


estancia hospitalaria (p<0.004).

209
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Comentarios En el grupo total la diferencia no fue significativa.


El anlisis de subgrupos debe ser confirmado.No
hubo diferencias en mortalidad entre distintos
tipos de grmenes.
Prevalencia de NAV 24.7%

Autor-(Ref)-fecha -N Kollef-(48)-1993-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 277 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La mortalidad fue mayor en el grupo con NAV
(37.3 vs. 8.5%) OR:6,34, p<0.001
Comentarios En el anlisis multivariado la neumona no fue
un predictor independiente de mortalidad. Sin
embargo, los resultados son confusos: en el mismo
estudio estar acostado en decbito supino fue un
factor independiente de mortalidad!

Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados En los pacientes ventilados que desarrollaron
NAV la mortalidad fue del 40% vs 38.8% en los
pacientes sin NAV (p=NS).
Comentarios Ojo! El diseo del estudio es retrospectivo.

Autor-(Ref)-fecha -N Baker-(18)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 62 pacientes politraumatizados. Casos y Controles
retrospectivo.
Resultados En los pacientes ventilados la mortalidad fue del
24% en todos los pacientes (con o sin NAV).
Comentarios Cuidado nuevamente con el anlisis retrospectivo.
Adems, el diagnstico de neumona se bas sola-
mente en el resultado de la broncoscopio.

Autor-(Ref)-fecha -N Bregeon-(19)-2001-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 174 pacientes. Casos y Controles retrospectivo
Resultados No hubo diferencia estadstica en la mortalidad
(con o sin NAV).
Comentarios Estudio retrospectivo, en el mismo grupo de
Papazian y cols.
Prevalencia de NAV 36%

210
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio pro-
spectiva.
Resultados La mortalidad en pacientes con SDRA y NAV fue
del 57% vs 59% de los pacientes sin NAV (p=0.8).

Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-


nificativamente superior (34 vs 17 das; p<0.001).
Comentarios La mortalidad es bastante alta, lo que indica una
severidad importante en la lesin pulmonar. En
este caso es el SDRA el principal determinante de
la mortalidad,
Prevalencia de NAV 36,5% en SDRA.

Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 270 pacientes. Cohorte emparejadas, diseo pro-
spectivo asegurando la mayor semejanza posible
entre las dos cohortes.
Resultados En pacientes ventilados la NAV aumenta la mor-
talidad (OR=4.3). En los pacientes con NAV la
mortalidad fue del 41% vs 14% en los pacientes sin
NAV (p<0.0001).
La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 das; p<0.0001).
Comentarios Nuestros Clculos: ARI=14%; NNH=4. Segn los
autores: El estudio definitivamente muestra que
la NAV aumenta la mortalidad en pacientes con
ventilacin mecnica. En realidad el diseo del
estudio es muy bueno.

La mayora de los artculos encontrados (9/14) muestran que existe


una asociacin entre la presencia de NAV y aumento de la mortalidad,
aunque la asociacin demostrada (OR<3) no es contundente, segn los
planteamientos de Sackett para estudios de cohortes.(49) La excepcin
es el estudio de Bercault, que encontr una OR > 3.

El anlisis en conjunto sugiere que la NAV es un factor de riesgo para


mortalidad y que la mortalidad atribuible a esta patologa se ubica
alrededor del 25%, cuando se comparan pacientes con NAV tratados
con antibiticos vs pacientes sin NAV. Por otro lado, como se seala
ms adelante, el tratamiento con antibiticos reduce la mortalidad en
pacientes con NAV (ARR = 33%) (9).

211
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Impacto de la NAV sobre la estancia hospitalaria

Autor-(Ref)-fecha -N Heyland-(16)-1999-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 1200 pacientes. Cohortes pareadas, prospectivo
Resultados La presencia de NAV se asocia con aumento de la
estancia hospitalaria (p<0.004).
Comentarios En pacientes con neumona por Pseudomonas Ae-
ruginosa, Acinetobacter o Stafilococo meticilino
resistente la estancia fue mayor. Sin embargo la
mortalidad fue igual.

Autor-(Ref)-fecha -N Markowicks-(20)-2000-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 134 pacientes con SDRA. Cohorte de inicio, pro-
spectivo.
Resultados Los pacientes con NAV tuvieron una estancia sig-
nificativamente superior (34 vs 17 das; p<0.001).
Comentarios No hubo impacto en la mortalidad.

Autor-(Ref)-fecha -N Bercault-(21)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 270 pacientes. Cohorte emparejadas Diseo pro-
spectivo
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (31 vs 26 das; p<0.0001).
Comentarios Se controlaron la mayor parte de variables de con-
fusin posibles.

Autor-(Ref)-fecha -N Ibrahim-(10)-2001-1b
evidencia
Pacientes/Diseo 3171 pacientes. Cohorte de inicio
Resultados La estancia en UCI fue significativamente mayor
en pacientes con NAV (23.9 vs 5.9 das; p<0.001).
Comentarios Tambin se encontr una mayor duracin de la
hospitalizacin total.

Autor-(Ref)-fecha -N Papazian-(17)-1996-2b
evidencia
Pacientes/Diseo 182 pacientes. Casos y controles.
Resultados Los pacientes con NAV estuvieron ms tiempo en
ventilacin mecnica (27.2 vs 18.5 das, p<0.01)
Comentarios Ojo! El diseo del estudio es retrospectivo.

212
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

La evidencia muestra que la presencia de NAV se asocia con un au-


mento de la estancia hospitalaria y en la UCI.

Cul es el impacto del tratamiento antibitico sobre la mortalidad


de los pacientes con NAV?

El anlisis de decisin clnica realizado por Sterling permite una


aproximacin razonablemente clara al tema (9). Los resultados de este
anlisis sugieren que los pacientes con NAV, tratados con antibiti-
cos tienen una mortalidad del 45%, mientras que si no se les provee
de la antibioticoterapia, la mortalidad aumenta al 78% (ARR=31%;
NNT=3).

Debe sealarse, sin embargo que cuando se administran antibiticos


errneamente a pacientes que no padecen de NAV, se aumenta su
mortalidad. Este aumento en la mortalidad se debe, en primer lugar al
riesgo de generar resistencia, que se encuentra alrededor del 30%. Por
otro lado, los pacientes tratados previamente con antibiticos y que
desarrollan NAV tienen una mortalidad entre 10% y 30% mayor que
los que desarrollan esta complicacin sin haber recibido previamente
tratamiento antibitico.

En resumen, el tratamiento antibitico de pacientes con NAV est


plenamente indicado y reduce la mortalidad, pero su uso sin un diag-
nstico establecido, acarrea mayor mortalidad.

CONCLUSIONES:

1- El tratamiento con antibiticos est plenamente justificado en pacientes


con NAV y logra reducir la mortalidad desde el 78% al 45%. (Nivel de evi-
dencia 2b) (9)
2- El inicio del tratamiento antibitico hace que la mortalidad de los paci-
entes con neumona asociada al ventilador sea similar a la de los que no
padecen tal condicin. (Nivel de evidencia 1b)(7,8,10-21).
3- El inicio del tratamiento antibitico en pacientes en quienes el diagnstico
de NAV es incierto, aumenta la mortalidad. (Nivel de evidencia 2b).(9)
4- La neumona asociada al ventilador ocasiona un aumento en el nmero
de das de hospitalizacin en UCI en todos los estudios. (Nivel de evidencia
1b) (16,20,21).
5- La neumona por grmenes especialmente patgenos, como pseudomona
aeruginosa, se asocia a una mayor mortalidad, estimada en el 71,4%, a pesar
del tratamiento antibitico. (Nivel de evidencia 1b) (12).

213
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

CUAL ES LA PROBABILIDAD DE DESARROLLAR NEUMONA


ASOCIADA AL VENTILADOR?

Frente a esta pregunta, la primera consideracin es la prevalencia de


la NAV en el sitio de trabajo. En otros trminos, si se pretende una
aproximacin a la realidad de un determinado paciente, debe basarse
en un estudio de prevalencia en la UCI en la que se va a hospitalizar el
paciente. En nuestros servicios de la UCI del Hospital San Carlos y de
la Clnica Palermo de Bogot, la prevalencia de NAV es cercana al 5%
y por tanto esta es la probabilidad pretest en estos servicios.

Sin embargo, vale la pena considerar ciertas caractersticas epide-


miolgicas de la NAV. La presente revisin encontr que, en la li-
teratura disponible, la prevalencia de NAV oscila entre el 16 y el 24%.
(3,13,15,16). El anlisis de decisiones clnicas de Sterling establece esta
probabilidad en un 28%.(9).

Sin embargo, el riesgo de desarrollar NAV no es el mismo durante todo


el tiempo que el paciente est hospitalizado, tal como se ha verificado
en diversos estudios. Chevret y cols siguieron a una cohorte de 996 pa-
cientes admitidos a la UCI en los cuales se observ que la incidencia de
NAV fue del 15.8% en los primeros 7 y de 23.4% a los 14 das. (22).

Langer y cols., en un estudio multicntrico analizaron el desarrollo


de NAV en pacientes hospitalizados en diferentes UCIs. El estudio
encontr una prevalencia del 68,8% de NAV en pacientes que haban
durado ms de 30 das hospitalizados en la UCI. Sin embargo, al hacer
el anlisis con una tabla de vida actuarial, encontraron que el riesgo
diario de desarrollar NAV era distinto segn el da de hospitalizacin,
siendo mucho ms alto en los primeros 8 das y muy bajo despus de
los primeros 10 das. (23).

Este mismo patrn de presentacin de la NAV es confirmado en un


estudio de Deborah Cook y cols. en una cohorte de 1014 pacientes en
ventilacin mecnica, de los cuales el 17,5% desarroll tal enfermedad
en una mediana de 7 das (rango intercuartil: 5-10). Se encontr que
el riesgo diario era del 3.3% en los primeros 5 das, del 2,3% en los
siguientes 5 das, y del 1,3% desde el dcimo da en adelante. La in-
cidencia general fue de 14.8 casos por 1000 pacientes ventilados/da.
(24).

214
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Los datos sugieren una relacin inversa entre el tiempo de ventilacin


mecnica y el desarrollo de NAV. Quizs, el paciente que lleva ms
tiempo en ventilador sea un sobreviviente que ha logrado convivir
con las bacterias colonizantes de su tracto respiratorio.

En la siguiente tabla exponemos nuestro enfoque actual, basados fun-


damentalmente en los hallazgos de la Dra. Cook (24).

Tabla 1

Probabilidad Pretest Global


Semana Aumento del Riesgo Total Riesgo / semana
/da
1 3% 21%
2 2% 14%
3 1% 7%

Para un paciente en el 5 da de hospitalizacin en nuestro servicio,


asumimos una probabilidad pretest del 15% (3% por cada da, durante
la primera semana). En la segunda semana, hacemos borrn y cuenta
nueva y as, el paciente en el 5 da de la segunda semana tendr una
probabilidad del 10% (2% por cada da de la segunda semana).

Las anteriores consideraciones no son aplicables a pacientes que


padecen de un Sndrome de Dificultad Respiratoria del Adulto
(SDRA), porque en este grupo de pacientes, el comportamiento es
claramente diferente. En los pacientes ventilados por SDRA es mayor
la prevalencia de NAV que en los ventilados por otras causas (55%
vs 28%; p<0.0005). (20). Este mismo grupo encontr que el 10% de las
neumonas asociadas a ventilador en estos pacientes se desarroll an-
tes de la primera semana, y el 90% restante despus de la misma. Para
algunos, este comportamiento diferente se debe a que los pacientes con
SDRA usualmente vienen recibiendo terapia antibitica, y presentan la
neumona ms tarda y por grmenes resistentes.(25). Entonces, para
los pacientes con SDRA debe asumirse una probabilidad pretest del
14% a los 10 das y del 58% a los 20 das. Despus de este perodo la
prevalencia se estabiliza en el ltimo valor.

215
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

COMO HACER EL DIAGNSTICO DE NEUMONA ASOCIADA


AL VENTILADOR?

No es tan sencillo el diagnstico de NAV en pacientes crticamente


enfermos. Estos pacientes SON RPIDAMENTE COLONIZADOS en
sus vas respiratorias con los grmenes propios de la UCI, especial-
mente aquellos quienes reciben antibiticos, y por lo tanto su presencia
en los cultivos solo indica que el proceso de colonizacin se ha cum-
plido y como se dijo ste proceso se realiza en casi toda la poblacin
de la UCI. Como agravante de la dificultad diagnstica, aparece la
TRAQUEITIS TRAUMATICA que frecuentemente se observa en los
pacientes intubados y que cursa con alteraciones del esputo sin que
necesariamente implique una infeccin.

Por otro lado la presencia de infiltrados pulmonares en los Rx de trax


de stos pacientes es un hallazgo muy frecuente y en su mayora debi-
do a causas no infecciosas y por lo tanto su presencia tampoco auxilia
mayormente en el diagnstico.

La frecuente aparicin de atelectasias que pueden simular focos


neumnicos, mxime cuando la mayora de ellas corresponden a las
llamadas atelectasias con bronquio abierto y que por lo tanto no
revelan obstruccin en la broncoscopia. En estos casos, sin embargo,
hemos podido establecer la utilidad de la maniobra de reclutamiento
en el diagnstico diferencial puesto que atelectasia que no responde
al reclutamiento debe ser mirada como un potencial foco neumnico.
(72).

La situacin actual es entonces de gran incertidumbre frente al diag-


nstico de neumona en el paciente crtico y generalmente llegamos a
l por descarte, puesto que, algunas de las herramientas ms precisas
como la biopsia pulmonar, el cepillado bronquial y el lavado bron-
quio-alveolar con cepillo protegido, no son asequibles rutinariamente.
A continuacin se describir en detalle la validez y utilidad de los cri-
terios usados comnmente en nuestra prctica para el diagnstico de
NAV.

Cuando iniciar el proceso de diagnstico de NAV?: En los pacientes


hospitalizados en la UCI y que estn siendo sometidos a ventilacin
mecnica, no emprendemos un proceso diagnstico de NAV sino
cuando el paciente presenta SIRS y un cambio en el aspecto de las
secreciones.

216
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

ES LA HISTOLOGA EL ESTANDAR DE ORO EN EL


DIAGNSTICO DE NAV?

Quizs el principal problema en el diagnstico de la NAV ha sido la


dificultad en encontrar un estndar de oro adecuado. El estudio his-
tolgico del pulmn que muestra foco (s) neumnico (s) ha sido de
utilidad como estndar de referencia, a condicin de que se evite la
contaminacin de la muestra.

Un pequeo estudio realizado en 9 pacientes en muerte cerebral y


en quienes no se sospech clnicamente la neumona, el estudio his-
tolgico del pulmn mostr que 7 tuvieron hallazgos compatibles con
tal enfermedad (50).

Corley y cols. evaluaron un grupo de 39 pacientes fallecidos en ven-


tilacin mecnica con sospecha de NAV. Cuatro patlogos diferentes
e independientes, incluyendo dos generales y dos especialistas en
pulmn, evaluaron las muestras con el fn de determinar la presencia
o ausencia de neumona. El coeficiente kappa para la variacin interob-
servador fue de 0.91, indicando un gran acuerdo entre los patlogos.
(51). La prevalencia de NAV reportada por cada uno de los patlogos
fue variable, entre el 18 y el 38%.

En resumen, si bien la histologa tiene algunas deficiencias como estn-


dar de oro, s es el mtodo que ms se le acerca como tal, y su coefici-
ente kappa de 0.91 nos permite aceptarlo como el procedimiento ante
el cual se deben comparar los dems mtodos diagnsticos.

CRITERIOS CLNICOS EN EL DIAGNSTICO DE NAV: QU TAN


UTILES SON?

El papel que desarrolla la clnica en el diagnstico de la NAV ha sido


controvertido en la literatura. En general se acepta que los signos
clnicos son tiles para emprender una aproximacin diagnstica, pero
se cuestiona seriamente su capacidad diagnstica.

De la presente revisin seleccionamos aquellos artculos que utilizaron


el diagnstico histopatolgico como estndar de oro. Veamos los prin-
cipales hallazgos.

217
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Datos Clnicos Aislados

En nuestra revisin encontramos varios estudios que examinaron el


valor de los hallazgos clnicos individuales para el diagnstico de la
neumona asociada al ventilador. De ellos, seleccionamos aquellos
estudios que utilizaron el estudio anatomopatolgico como estndar
de referencia para el diagnstico. En la siguiente tabla mostramos un
resumen de los hallazgos con su respectiva referencia y su nivel de
evidencia:

Tabla 2: Utilidad de los signos clnicos para el diagnstico de NAV

SIGNO CLINICO LR+ LR- EVIDENCIA (REFERENCIA)


Fiebre 0.79-1.3 0.77-1.3 1b (26,42)
Leucocitosis 1.8 0.4 1b (26)
Esputo purulento 1.2 0.5-0.7 1b (26,42)

De estos estudios parece claro que los signos clnicos aislados son
un mal predictor de la NAV. Esta conclusin es adems sustentada
en el anlisis de decisiones publicado por Sterling y colaboradores
(9). Este estudio predijo que cuando el criterio para el inicio de los
antibiticos era exclusivamente clnico, no hay diferencias en la
sobrevida entre los grupos tratados y no tratados (66.3% vs 68.2%).

Datos Clnicos agrupados


Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Es una agrupacin de signos clnicos, asociados a un puntaje, realiza-


dos por el doctor Pugin (39) y que incluyen 6 parmetros:

1. Temperatura

Parmetro Puntaje
36.5-38.4 C 0
38.5-38.9 C 1
>39 o <36.5 C 2

2. Leucocitos y bandas

Parmetro Puntaje
> 4.000 o < 11.000 0
< 4.000 o > 11.000 1
>500 bandas 1
218
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

3. Secreciones

Parmetro Puntaje
No Crecimiento o < 1+ 0
Crecimiento > 1+ 1
Gram > 1+ 1

4. Gram y Cultivo

Parmetro Puntaje
Purulenta 1
< 14 succiones / da 0
> 14 succiones / da 1

5. Infiltrados en la Radiografa del trax

Parmetro Puntaje
No Infiltrados 0
Difusos o en parches 1
Localizados 2

6. PaO2/FiO2

Parmetro Puntaje
> 240 o SDRA 0
< 240 sin SDRA 2

Papazian y sus asociados, en 1995, estudiaron el valor del CPIS para el


diagnstico de la NAV, utilizando la autopsia como estndar de oro.
Este estudio mostr que cuando el puntaje total fue 6 o mayor, la LR(+)
era de 4.8 y la LR(-) de 0.33.

Los hallazgos de Fabregas y colaboradores son menos alentadores. En


un estudio sobre 25 pacientes que fallecieron en ventilacin mecnica,
utilizando el estudio histopatolgico como estndar de oro, se encon-
tr que el CPIS tuvo una LR(+) de 1.32 y un LR(-) de 0.55. (26).

En resumen, el CPIS no ha logrado la reproducibilidad esperada y por


tanto, no parece por el momento ser un ndice confiable.

219
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Principales signos clnicos agrupados

A partir de los datos encontrados en la literatura sobre la utilidad de


los signos clnicos aislados y mostrados en la tabla 2, utilizamos la
propiedad de multiplicacin de la LR, para analizar en conjunto los
tres principales signos clnicos de la neumona, es decir, la fiebre, la
leucocitocis y la expectoracin purulenta.

Los clculos dieron como resultado una LR (+) conjunta de 2.21 (1.8 x
1.2 x 1.03).

El resultado nos confirma de nuevo la debilidad de los hallazgos


clnicos para el diagnstico de NAV. Sin embargo, los datos permiten
establecer, al menos una probabilidad pretest. As, en un servicio en el
cual la prevalencia de NAV sea del 16%, un paciente que desarrolle fie-
bre, leucocitocis y expectoracin purulenta, tendr una probabilidad
del 29.6% de tener una NAV. En nuestro servicio esta probabilidad
es menor puesto que nuestra prevalencia es del 5%. As, el paciente
tendra un 10.4% de probabilidad de tenerla. Cul es la prevalencia en
su servicio?.

RADIOGRAFA DE TRAX: SIGUE SIENDO TAN TIL COMO


SE PENSABA?

La radiografa de trax es tal vez uno de los primeros exmenes que el


clnico tiene a la mano, de manera rpida y poco costosa, como ayuda
diagnostica de la neumona. Por fuera del contexto de la UCI, los sig-
nos clnicos asociados con la presencia de un infiltrado pulmonar en la
placa simple de trax, por lo general impulsa al clnico a traspasar el
umbral teraputico y a iniciar la terapia.

En cuidados intensivos sin embargo, hay limitantes que menoscaban


la supuesta precisin diagnostica que pudiese tener una placa simple
del trax. Con mucha frecuencia, coexisten patologas que caracter-
sticamente muestran infiltrados alveolares, broncograma, signo de la
silueta cardaca, etc., de etiologa no infecciosa; el edema pulmonar
cardiognico y no cardiognico y las atelectasias son ejemplos tpicos
de estos confusores.

Los anteriores conceptos son sustentados por el estudio de Wunder-


ink y cols., publicado en 1992 (27). Este estudio compar los hallaz-
gos radiogrficos (placas AP) con los de la autopsia de 69 pacientes

220
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

ventilados por ms de 12 horas antes de fallecer. Para la evaluacin,


se examinaron los siguientes signos radiolgicos: broncograma areo,
infiltrados alveolares, signo de la silueta cardiaca, cavitaciones, abom-
bamiento de la cisura, atelectasias, y asimetra de los infiltrados difu-
sos bilaterales.

Sus resultados fueron los siguientes:

Tabla 3: signos radiogrficos de NAV

Signo radiolgico LR+ LR-


Broncograma areo nico 3.69 0.87
Abombamiento de la cisura 1.89 0.96
Infiltrados alveolares 1.18 0.49
Cualquier broncograma 1.97 0.29

En el modelo de regresin logstica, solo el broncograma areo nico


fue predictor de neumona, con una precisin diagnstica del 65%.
Cuando a este signo se agrego el hallazgo de patgenos en el esputo, la
precisin diagnostica subi a 72%.

En este mismo estudio, el anlisis sobre el subgrupo de 16 pacientes


con SDRA, demostr que ninguno de los signos radiogrficos era pre-
dictor de NAV.

En otro estudio que tambin compar los hallazgos radiolgicos con


los resultados del examen histopatolgico postmortem en 25 pacientes
ventilados por ms de 72 horas, los resultados fueron similares a los
encontrados por Wunderink. Los resultados de este estudio (26) se re-
sumen en la siguiente tabla:

Tabla 4: Signos radiogrficos de NAV

Hallazgo radiolgico LR+ LR-


Infiltrados en cualquier lado 1.37 0.24
Infiltrados en pulmn derecho 1.09 0.82
Infiltrados en pulmn izquierdo 3.68 0.11

Un estudio realizado por Butler y colaboradores tambin mostr un


pobre desempeo de la placa de trax en pacientes con NAV; sin em-
bargo, no consideramos la LR(+) reportada, dado que el estndar de
referencia fue un cultivo positivo de una muestra tomada con cepillo
protegido (28).

221
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Los doctores Pinsky y Miro de la universidad de Pittsburgh sealan


que la documentacin de infiltrados alveolares en regiones no depen-
dientes, que no responden a las tcnicas de reclutamiento, mejora la
precisin diagnstica de las radiografas del trax. (72)

Hahn y cols., compararon los hallazgos de la Tomografa Axial


Computarizada de alta resolucin, con el resultado del cultivo de
muestras tomadas con cepillo protegido.(29). El resultado mostr un
pobre desempeo de la TAC para el diagnstico de NAV (LR(+)=1.4
y LR(-)=0.75), pero el estndar de oro utilizado no es satisfactorio. Es
para nosotros sorpresivo el informe del estudio en el sentido de que la
presencia de infiltrados en vidrio esmerilado tuvo una especificidad
de 100% y sensibilidad de 45%, para una LR(+) infinita. La sorpresa
radica en que no comprendemos una tal especificidad cuando es de
dominio pblico que este hallazgo tambin se presenta en la fibrosis
pulmonar y en la alveolitis aguda, que no son infrecuentes en los pa-
cientes crticos.

CONCLUSIONES:

1. En general, los hallazgos radiolgicos son poco tiles para el diagnsti-


co de NAV. La presencia de: infiltrados alveolares, abombamiento de la
fisura y broncogramas mltiples tienen una LR(+) menor de 2. (Nivel de
evidencia 1b). (26,27)
2. Sin embargo, el infiltrado alveolar nico, con broncograma areo,
ubicado en un solo pulmn, en un paciente sin SDRA, tiene una me-
jor propiedad diagnstica, con una LR(+) de 3.69. (Nivel de evidencia
1b).(27)
3. La presencia de infiltrados alveolares que no expanden con la maniobra
de reclutamiento, mejora la precisin de la radiografa del trax. (Nivel
de evidencia 5) (72)
4. En pacientes con SDRA la radiografa de trax pierde su valor diag-
nstico, pues su corelacin con los hallazgos paytolgicos es nula (Nivel
de evidencia 1b) (27)

Radiografa y signos clnicos mezclados

En la presente revisin encontramos estudios que examinaron el papel


diagnstico de los signos clnicos y radiolgicos en conjunto para el
diagnstico de NAV.

El estudio de Papazian examin la capacidad diagnstica de 3 criterios


clnicos (Fiebre, Leucocitosis y Secrecin traqueal purulenta) cuando

222
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

concurren con la presencia de infiltrados en la placa simple del trax


(25). Sus resultados se resumen en la siguiente tabla:

Tabla 5: Criterios clnicos y radiolgicos mezclados.

Parmetro Sensibi- Especifi- LR+ LR-


lidad (%) cidad (%)
Infiltrado en Rx + 1 de 3 criterios clnicos 85 33 1.3 0.45
Infiltrado en Rx + 2 de 3 criterios 69 75 2.8 0.4
Infiltrado en RX + los 3 criterios clnicos 23 92 2.9 0.8

Los datos muestran que la capacidad diagnstica de la radiografa del


trax mejora cuando se asocia a criterios clnicos de neumona. Ntese
que la presencia de infiltrados en la radiografa asociada a los tres crite-
rios clnicos establecidos, tiene una LR(+) de 2.9, mucho mejor que los
valores de LR(+) de los signos clnicos y radiolgicos aislados.

Fagon y cols., estudiaron 84 pacientes ventilados con sospecha clnica


de neumona asociada al ventilador y utilizaron el estudio histolgico
postmortem como estndar de oro (41). El estudio confirm los ha-
llazgos de Papazian (25). La presencia de infiltrados en la radiografa,
asociada a 2 de 3 criterios clnicos (Fiebre, Leucocitosis o Esputo puru-
lento) mostr una LR(+) de 2.78. Este mismo estudio encontr que
solamente el 62% de las predicciones clnicas de neumona corre-
spondan a tal enfermedad. (Nivel de evidencia 1b)(41).

Sin embargo, el estudio de Timsit y cols realizado en un grupo de 81


pacientes con diagnstico confirmado de NAV, report una LR(+) de
1.12 para el hallazgo de infiltrados asociada a los tres criterios clnicos
sealados.(43) (Nivel de evidencia 1b).

CONCLUSIONES:

1. Existen resultados heterogneos en el papel del CPIS para el diagnostico


de la NAV, por lo que no consideramos prudente su uso rutinario. (Nivel
de evidencia 1b).
2. Los criterios clnicos para el diagnostico de NAV son poco tiles tomados
aisladamente, con unas LR(+) para los signos individuales que nunca su-
peran el valor de 2. (Nivel de evidencia 1b).
3. La coexistencia de cualquier infiltrado radiogrfico con dos o tres crite-
rios clnicos de fiebre, leucocitosis o secreciones traqueales purulentas,
produce una LR (+) alrededor de 2.9, con lo cual la se demuestra que
el diagnstico de NAV basado simplemente en la clnica tiene un papel
modesto . (Nivel de evidencia 1b).
223
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Papel de los cultivos en el diagnstico de la NAV

El cultivo de grmenes de las vas respiratorias ha sido considerado


como un hallazgo de gran importancia para el diagnstico de la NAV.
Sin embargo, todava hay discusin sobre si lo cultivado de las vas
areas, en realidad representa lo sembrado en el parnquima pul-
monar.

La discusin ha llevado al desarrollo de diferentes tcnicas para ob-


tener las muestras a cultivar que van desde la simple succin traqueal
hasta el uso de fibrobroncoscopia para la prctica del lavado alveolar.

Por otro lado, se ha impuesto la estrategia de cultivos cuantitativos


que se considera hoy en da el estndar para el diagnstico. A partir de
ello, debe sealarse que los cultivos no cuantitativos no tienen ninguna
utilidad para el diagnstico de NAV y por tanto toda la discusin su-
pone que las tcnicas de toma de muestras se acompaan de la cuanti-
ficacin de las colonias en crecimiento.

Para la presentacin de nuestros resultados separaremos la exposicin


segn cada una de las tcnicas utilizadas por los investigadores.

Aspirado Endotraqueal (AET)

Es la tcnica ms sencilla y se basa en la obtencin de una muestra de


esputo de las vas respiratorias, mediante el uso de una sonda de su-
ccin insertada en la parte ms distal posible de la trquea.

En nuestra revisin solo encontramos un estudio que comparara el


cultivo de material obtenido por AET, con el diagnstico histolgico
de NAV. Se trata de un estudio prospectivo, realizado por Marquette
y cols. sobre 25 pacientes (31). El cultivo cuantitativo de la secrecin
obtenida revel que, para un punto de corte de 106 UFC/ml, la LR(+)
es de 3.6 y la LR(-) de 0.52. Cuando, en el mismo estudio, se analiz el
desempeo del cultivo obtenido por AET, pero con un punto de corte
de 105 UFC/ml se disminuy su efectividad diagnstica (LR(+)=2.52 y
LR(-)=0.49). Un dato interesante adicional es el resultado del examen
directo (Gram) de la muestra que cuyos LR(+) y (-) fueron 2 y 0.66 res-
pectivamente. (Evidencia 1b).

Los dems estudios encontrados utilizaron estndares de oro dife-


rentes para el diagnstico de NAV. En esencia, estos estudios pueden

224
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

interpretarse como una evaluacin de diferentes tcnicas para obtener


las muestras para el cultivo. Sin embargo, si usted considera que el
lavado bronco-alveolar, o el cepillado protegido u otras, son en s
mismas diagnsticas de NAV, entonces considere los datos como
representativos de una comparacin entre cultivo por AET y NAV.
Nosotros preferimos ser cautelosos. Los resultados de estos estudios
se muestran a continuacin.

Marquette y cols. en 1994 compararon el cultivo de muestras obtenidas


con cepillo protegido (PSB) con el Aspirado Endotraqueal (AET) en
52 pacientes ventilados mecnicamente. El estudio mostr una LR(+)
para el AET de 4.8 y un LR(-) de 0.22, cuando se estableci un punto de
corte 106 UFC/ml. (Nivel de evidencia 2b)(30)

Jourdain y cols., en 1995 evaluaron el cultivo de muestras tomadas por


AET utilizando como estndar de oro para el diagnstico de NAV el
cultivo de muestras obtenidas con PSB y con Lavado Broncoalveolar
(BAL). Los autores encontraron que el AET con un punto de corte de
106 UFC/ml tiene una LR (+) de 4.25 y () de 0.38 respectivamente.
(Nivel de evidencia 2b).(33). Estos autores estratificaron los resultados
del cultivo por AET segn diferentes punto de corte y calcularon las
LR para cada uno de ellos; los datos se resumen en la siguiente tabla:

Punto de corte Sensibilidad Especificidad LR+ LR-


103 86 52 1.79 0.27
104 71 57 1.65 0.51
105 71 88 5.92 0.32
106 71 86 5.07 0.34
107 43 95 8.6 0.6

Tabla 6: LR del aspirado endotraqueal segn diferentes puntos de corte.

El-Ebiary y cols.(34), y Fangio y cols.(35), realizaron estudios compara-


tivos similares de AET con BAL y PSB el primero y con catter telesco-
pado (PTC) el segundo (Nivel de evidencia 2b para ambos). La LR(+)
del AET fue de 2.5 en el estudio de El-Ebiari y de 2.69 en el estudio de
Fangio.

A continuacin presentamos una tabla resumen con los LR encontra-


dos para el AET (con punto de corte 106 UFC/ml) y los respectivos
niveles de evidencia de la literatura que los sustenta.

225
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Autor/ao LR+ LR- Nivel de evidencia Referencia


Marquette y cols./1994 4.8 0.22 2b 30
Marquette y cols./1995 3.6 0.52 1b 31
Jourdain y cols./1995 4.25 0.38 2b 33
El-Ebiary y cols./1993 2.5 0.4 2b 34
Fangio y cols./2002 2.69 0.16 2b 35
Rumbak y cols./1994 1.95 0.046 3b 32

Tabla 7: Resumen de los estudios evaluando el Aspirado Endotraqueal.

Otro grupo de estudios han tratado de correlacionar los resultados


bacteriolgicos del cultivo tomado por AET con los obtenidos por
otras tcnicas.

Middleton y asociados demostraron en un estudio publicado en 1992,


que los grmenes encontrados en las muestras tomadas por PSB eran
bastante similares a los hallados en el AET. De los 30 grmenes aisla-
dos en los AET, 28 fueron identificados por el PSB (sensibilidad del
93%).(36) (Nivel de evidencia 1b).

Kirtland y cols. elaboraron un estudio en el que compararon varias


tcnicas de muestreo de secreciones traqueobronquiales con los ha-
llazgos histolgicos postmortem en 39 pacientes ventilados en prome-
dio durante 14 das.(37). La sensibilidad del AET para identificar los
grmenes encontrados en el tejido fue del 87%, pero la especificidad
solo alcanz el 31%. (Nivel de Evidencia 1b).

Beigelman y colaboradores, tomaron muestras en 12 pacientes medi-


ante las tcnicas de AET, PSB y succin a travs de un fibrobroncosco-
pio, para anlisis microbiolgico. (38). El estudio mostr una corre-
lacin del 100% entre los resultados obtenidos por AET y la Succin a
travs de broncoscopio.(Nivel de evidencia 2b)

Por otro lado, Fangio, en el articulo citado anteriormente, establece un


nivel de correlacin entre el AET y el PTC de 76%. (35)

Un elemento analtico adicional es la consistencia de los hallazgos


bacteriolgicos de muestras de AET tomadas en diferentes das. Para
evaluar este punto en particular, Bergmans y asociados estudiaron
muestras de 21 pacientes de AET tomadas en diferentes momentos y
practicaron cultivos cuantitativos y semicuantitativos y recuento de
polimorfonucleares. Los resultados mostraron que la persistencia de

226
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

los grmenes encontrados el primer da fue del 82% en las muestras


del 2 da. Adicionalmente encontraron una buena correlacin entre las
pruebas cuantitativa y semicuantitativa (r de 0.86), pero no entre esta
ultima y el conteo de polimorfonucleares (r de 0.3). (Nivel de evidencia
2b)

CONCLUSIONES

1. Para el diagnstico de NAV, el AET tiene una LR (+) de 3.6 en estudios


que utilizan la histopatologa como estndar de oro. (Nivel de evidencia
1b)(31)
2. En estudios que comparan los grmenes encontrados en el BAL o el PSP
con los obtenidos por AET la correlacin es entre 78% y 100% (Nivel de
evidencia 2b) (30,32,33,34).

Mtodos invasivos para el diagnostico de la NAV

Nos referimos aqu a tcnicas establecidas para la obtencin de


muestras para cultivo, cuyos resultados correlacionan con la presencia
de NAV. Se trata del Lavado Bronco-Alveolar, la muestra con cepillo
protegido (PSB), el MINIBAL y otros que implican una mayor inva-
sin que el AET y cuya realizacin conlleva riesgos adicionales para
el paciente.

La mejor evidencia encontrada consiste en un meta-anlisis realizado


por de Jaeger y colaboradores comparando el valor diagnstico del
cultivo cuantitativo de muestras tomadas por Lavado Bronco-alveolar
(BAL) y por aspiracin con cepillo protegido (PSB) y del porcentaje
de clulas infectadas, en artculos escritos entre 1979 y 1995. (Nivel de
evidencia 1a)(52).

El estudio fue dividido en tres partes. En la primera se evalu el valor


diagnstico de estos exmenes invasivos de manera global. La segun-
da parte evalu el efecto de los antibiticos en el valor diagnstico de
cada una de estas pruebas. La tercera compara los resultados de los
exmenes invasivos con la autopsia de los pacientes.

La primera parte del estudio mostr que los tres exmenes tienen
un buen desempeo global, como se observa en la siguiente tabla re-
sumen, derivado de las curvas ROC (Reciever Operating Characteris-
tic Curves), expresadas en trminos de LR positivos y negativos.

227
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Prueba LR+ LR-


PSB 6.14 0.16
BAL 5.13 0.19
Porcentaje de Clulas infectadas 7.69 0.12

Tabla 8: Caractersticas diagnsticas de mtodos invasivos.

La segunda parte del estudio mostr que el resultado del BAL no fue
diferente con o sin la administracin de antibiticos. Por el contrario, el
PSB redujo sustancialmente su LR(+) cuando los pacientes recibieron
antibiticos.

PSB BAL % clulas infectadas


Sin Antibiticos LR(+) 11.36 7.84 4.17
LR(-) 0.09 0.12 0.23
Con antibiticos LR(+) 1.95 5.2 4.79
LR(-) 0.51 0.19 0.2
p 0.0002 0.39 0.82

Tabla 9: Efecto de los antibiticos sobre la eficacia diagnstica del PSB y BAL.

En la comparacin con los hallazgos de la autopsia (tercera parte) los


resultados obtenidos en los diversos estudios para el porcentaje de
clulas infectadas fue bastante heterogneo, por el establecimiento de
diferentes puntos de corte. Los resultados se resumen en la siguiente
tabla.

LR(+) LR(-)
PSB 24 0.04
BAL 3.76 0.26
% clulas infectadas 1 15.3-infinito 0-0.5

Tabla 10: Eficacia diagnstica de mtodos invasivos en estudios con autopsia como
gold estndar.

Los resultados de este meta-anlisis muestran un buen LR+ Y LR- para


las tcnicas invasivas tales como PSB y BAL, que se mantienen an
cuando se analizan solo estudios con autopsia como estndar de oro.
Cualquiera de las dos tcnicas parece ser apropiada, aunque los resul-
tados son mejores con PSB. Los hallazgos observado despus de iniciar
manejo antibitico, en los cuales el PSB disminuye notablemente su
eficacia en tanto el BAL la conserva, no parecen muy lgicos y debera
aguardarse un estudio de validacin.

228
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

En cuanto a los resultados del porcentaje de clulas infectadas, el meta-


anlisis mostr resultados muy heterogneos. Por lo tanto hicimos
nuestra propia bsqueda en artculos con autopsia como estndar de
oro. Encontramos tres artculos que detallamos en la tabla 11

Autor Ao Punto de corte LR+ LR- Ref


Torres 1994 >2% 0.33 53
>5% 0.42 53
>10% 0.5 53
Marquette 1995 >0% 0.63 31
Timsit 1995 >2% 18.5 0.27 43

Tabla 11: Porcentaje de clulas infectadas en el diagnstico de NAV. (53,31,43)

La mayora de los estudios mostr que la evaluacin del porcentaje de


clulas infectadas es un buen examen diagnstico para la NAV, sin im-
portar su punto de corte. Sin embargo, y a diferencia de lo encontrado
en el meta-anlisis de Jaeger, el uso de antibiticos afect de manera
significativa su potencial diagnstico en el estudio de Torres y cols,
bajando el LR+ a un valor de 1.4 (53)

Otros autores han evaluado el poder diagnstico de los exmenes


invasivos. En esta revisin hemos seleccionado nicamente aquellos
estudios nivel de evidencia 1 para poder hacer conclusiones lo ms
cercanas a la verdad. Sus resultados los presentamos en las siguientes
tablas.

BAL

Autor Ao Referencia Punto de corte Resultado


LR(+) LR(-)
Fabregas 1999 45 104 1.83 0.39
Torres 1994 46 104 0.9 1.1
Torres 1996 47 104 1 1
Kirtland 1997 48 104 0.55 1.11
Marquette 1995 49 104 0.53
Directo 3.61 0.6
Timsit 1995 50 104 3.34 0.39
4x103 3.2 0.15
Chastre 1995 51 104 4.13 0.11

Tabla 12: estudios evaluando la utilidad del BAL.

229
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Estos estudios no fueron evaluados en el meta-anlisis de Jaeger. Ob-


servamos resultados heterogneos lo cual puede ser explicado en parte
por las diferencias en el uso de antibiticos. El estudio de Fabregas
muestra una LR+ para NAV de 2.15 en pacientes que no los venan
recibiendo. De cualquier manera, es evidente que los niveles de LR no
son sustancialmente diferentes a los observados con el aspirado endo-
traqueal.

PSB

Autor Ao Resultado Global


LR+ LR-
Fabregas 1999 2.48 0.5
Torres 1994 0.72 1.28
Kirtland 1997 0.89 1.06
Marquette 1995 103 4.75 0.48
Directo 3.91 0.6
Timsit 1995 103UFC 5.58 0.37
500 UFC 5.06 0.22
Chastre 1995 7.45 0.2

Tabla 13: Estudios evaluando la utilidad del PSB

Los resultados obtenidos en los diversos estudios fueron de nuevo


heterogneos. Torres y Kirtland encontraron bajo poder diagnstico
del PSB. Los dems autores encontraron niveles de LR mayores, todos
por encima de 2, y la mayora mayores de 3.9.

Llama la atencin que Fabregas obtuvo los mismos resultados del


meta-analisis de de Jaeger en cuanto a la evaluacin de la prueba
diagnstica ante el uso de antibiticos. La presencia de antibiticos
disminuy sustancialmente el poder diagnstico del PSB, de 2.48 a 1.43
de LR positivo. Sin el uso de antibiticos el LR positivo fue infinito.

Mini-BAL

Autor Ao Referencia Resultado Global


LR+ LR-
Rouby 1992 52 104 2.25 0.43

Tabla 14: MiniBAL en el diagnostico de NAV

230
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

La LR positiva encontrada por Rouby y colaboradores aunque es


mayor de 2, no logra tener la importancia de otro tipo de exmenes
invasivos y no invasivos ya expuestos anteriormente en este escrito.
Sin embargo, es importante mencionar que fue el nico estudio vlido
encontrado en nuestra revisin que evaluaba el papel del mini-BAL en
el diagnstico de NAV.

CONCLUSIONES

1. Tanto el PSB como el BAL son exmenes buenos para el diagnstico de


la NAV, con LR > 3.(Nivel de evidencia 1a)(52)
2. El porcentaje de clulas infectadas tuvo un alto poder diagnstico sin
importar el punto de corte evaluado (LR (+) = 7.69 a infinito). (Nivel de
evidencia 1b y 1a) (31,43,52,53)
3. El uso de antibiticos influy en el potencial diagnstico de las prue-
bas segn el estudio analizado. Aunque el meta-anlisis de de Jaeger
concluye que el BAL no sufre alteraciones despus de iniciar terapia,
estudios individuales posteriores no confirman dicho hallazgo. (Nivel
de evidencia 1 a y 1b) (52,45)
4. El mini-BAL tuvo un LR positivo de 2.25 y negativo de 0.43, lo que
muestra un bajo potencial diagnstico de NAV. (Nivel de evidencia 1b)
(55).
5. El potencial diagnstico del PSB y del % de clulas infectada se reduce
sustancialmente en pacientes que vienen recibiendo antibiticos.

LOS HEMOCULTIVOS EN EL DIAGNSTICO DE NAV

Luna y cols. Evaluaron la utilidad de los hemocultivos en el diag-


nstico de NAV en una cohorte de 162 pacientes con sospecha clnica.
El estndar de oro fue el cultivo de BAL con ms de 10000 UFC mos-
trando el mismo grmen de los hemocultivos (Nivel de evidencia 2b).
Se encontr que el rendimiento diagnstico fue bastante limitado, con
una sensibilidad del 19%, especificidad del 85.8%, LR+ de 1.34 y LR- de
0.94. (40) No es sorprendente tal hallazgo si pensamos en que el ha-
llazgo de un grmen en el BAL que tambin est en los hemocultivos
no excluye la posibilidad de que el grmen proceda de otro sitio dife-
rente al pulmn, y llegue a este tejido por diseminacin hematgena.

CONCLUSIN

El hemocultivo tiene un pobre desempeo en el diagnstico de NAV, dado


su LR+ de 1.34 y LR- de 0.94, que no permite confirmar ni descartar la
presencia de dicha enfermedad. (Nivel de evidencia 2b). (40)

231
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

TIENEN LAS FIBRAS DE ELASTINA ALGN PAPEL EN EL


DIAGNSTICO DE LA NAV?

El examen directo del esputo obtenido de la secrecin orotraqueal


tratada con una solucin de KOH al 40% en busca de fibras de elastina
se sugiri desde pocas tan alejadas de nosotros como 1846. Una serie
de casos publicada en Chest en 1983 sugiri que tal mtodo diagnsti-
co podra tener un papel definitivo en el diagnstico de la NAV. (44)

Un estudio realizado en Espaa con 47 pacientes con sospecha de


NAV, evalu la utilidad del las fibras de elastina comparndolo con el
diagnstico a travs de fibrobroncoscopia. Encontraron una sensibili-
dad del 52%, especificidad del 85%, con un LR (+) de 3.46 y un LR (-)
de 0.48. (Nivel de evidencia 2b)(45)

Salata y cols. evaluaron un grupo de 51 pacientes intubados en quienes


se realiz la preparacin con KOH en secrecin traqueal. Encontr,
comparndolo contra hallazgos histolgicos de neumona, una sensi-
bilidad del 52%, especificidad del 100%, para un LR (+) infinito y un
LR (-) de 0.48. Sin embargo algunos de los pacientes fueron clasificados
en un estado de infeccin indeterminada por carecer de estudio his-
tolgico. Esto le quita validez a los hallazgos y nos permite clasificar la
evidencia como 2b. (46).

Por otro lado, Shepherd y cols. estudiaron un grupo de pacientes


con SDRA en la bsqueda de NAV utilizando fibras de elastina, con
criterios clnicos, microbiolgicos e histolgicos como estndar de re-
ferencia. La sensibilidad en este tipo de pacientes fue del 40% con una
especificidad del 58%, LR (+) de 0.95 y LR (-) de 1.03. Nuevamente,
fall el estndar de oro al no ser usado en todos los pacientes. (Nivel
de evidencia 2b)(47).

CONCLUSIONES

1-La mejor evidencia disponible sita a las fibras de elastina en secrecin


traqueal como un examen til para confirmar el diagnstico de NAV (LR(+):
3.6 a infinito), pero no para descatarlo (LR (-):0.48). Sin embargo, se requi-
eren estudios con mejor nivel de evidencia para confirmar este hallazgo.
(Nivel de evidencia 2b)(46).

2- En pacientes con SDRA, las fibras de elastina no tienen ninguna utilidad


para el diagnstico de la NAV. (Nivel de evidencia 2b) (47).

232
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CUNDO INICIAR EL TRATAMIENTO DE LA NAV?

En la actualidad se impone el desarrollo de los conceptos del diag-


nstico cuantitativo. Es decir que luego del proceso diagnstico, el
clnico obtiene una probabilidad postest, o mejor una probabilidad
diagnstica.

En este orden de ideas, un diagnstico completamente confirmado


equivale a una probabilidad diagnstica del 100% y otro completa-
mente descartado equivale a una probabilidad del 0%. En la prctica,
sin embargo, es inusual lograr la certeza (100% o 0%), lo que es particu-
larmente improbable en el caso de la NAV.

De acuerdo con lo anterior, lo ms frecuente es que el clnico se mueva


dentro de un terreno de incertidumbre, en el cual tiene que jugrsela
con cierta probabilidad para iniciar un tratamiento. La mejor forma de
acertar en presencia de incertidumbre es evaluando la relacin entre
el beneficio y el riesgo de la terapia propuesta. Para ello, calculamos
la probabilidad de hacer bien y la relacionamos con la probabilidad
de hacer dao, lo que se ha denominado LHH (Likelihood Help vs
Harm). Para quienes deseen ampliar estos conceptos, le sugerimos
visitar el curso on line en www.ebmcolombia.org, en el captulo de
evaluacin de un artculo sobre terapia. Mientras tanto, aspiramos
que en los prximos prrafos el lector pueda comprender mejor como
utilizar estos conceptos.

La pregunta a considerar es: Con qu probabilidad postest est el


clnico autorizado para empezar el tratamiento de la NAV?

La respuesta a esta pregunta es razonablemente obvia: Cuando la


probabilidad de hacer beneficio es mayor que la probabilidad de hacer
dao. Para ello estimamos las dos probabilidades y las relacionamos.

Probabilidad de beneficio

La mejor evidencia que encontramos para estimar el beneficio terapu-


tico de la NAV es el anlisis de decisiones de Sterling (9), con un nivel
de evidencia 2b.

Segn este estudio la NAV no tratada con antibiticos tiene una mor-
talidad del 78% y si se trata con antibiticos, la mortalidad se reduce
al 45%. Es decir que el tratamiento con antibiticos de un paciente con

233
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

NAV confirmada reduce su probabilidad de muerte en un 33%. (Re-


duccin Absoluta del Riesgo, o ARR). Esta cifra representa el beneficio
esperado, expresado en porcentaje.

Probabilidad de dao

Cuando un paciente que ha sido tratado previamente con antibiticos


para una NAV fantasma (inexistente) y la desarrolla posteriormente,
su probabilidad de morir por esta nueva NAV oscila entre el 53% y
el 71%.(9,12).

Por otro lado, en pacientes tratados con antibiticos para una NAV
que no existe, la probabilidad de desarrollar neumona ms tarde es
del 28%. (9)

Estas dos cifras nos permiten calcular la probabilidad de muerte de


un paciente que es tratado con antibiticos para una NAV inexistente.
Para ello, multiplicamos la probabilidad de muerte por la NAV por la
probabilidad de desarrollarla.

En el caso del paciente innecesariamente tratado con antibiticos, ten-


dremos dos cifras posibles. La primera nos dice que la probabilidad
de muerte (ARI) ser del 14.8% (0.53 x 0.28 = 0.148) y la segunda que
la probabilidad de muerte (ARI) es del 19.9%. Estas cifras constituyen
el Incremento Absoluto del Riesgo (ARI) y representan las probabili-
dades de hacer dao.

Balance riesgo beneficio cuando el diagnstico es cierto

Para estimar el balance entre el beneficio y el riesgo, recurrimos de


nuevo a las probabilidades. Para ello, dividimos la probabilidad de
beneficiarlo (ARR) por la probabilidad de hacerle dao (ARI), relacin
esta que se denomina LHH. Un valor superior a 1 de la LHH, habla a
favor de iniciar la terapia.

En el caso que venimos analizando, la probabilidad de beneficio


(ARR) es del 33% y la probabilidad de hacer dao es del 14.8% o del
19.9%(ARI). La LHH (ARR/ARI) es de 2.23 para el primer caso (33/
14.8) y de 1.65 (33/19.9) para el segundo caso. En ambos casos la LHH
es superior a 1 y por tanto favorece el inicio de la terapia.

234
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Balance riesgo beneficio cuando el diagnstico es incierto

Sealamos arriba que lo ms frecuente es tener un cierto grado de


incertidumbre diagnstica, expresada en trminos probabilsticos. As
podemos decir que un paciente tiene una probabilidad del 50% o del
60% de tener una NAV. En estos casos recurrimos a las probabilidades
para estimar el beneficio. Para ello, multiplicamos la probabilidad de
beneficio (ARR) por la probabilidad de diagnstico.

Por ejemplo, si la probabilidad de tener NAV es del 60% y el beneficio


de tratarla es el 33%, el beneficio para este paciente ser de del 19.8%
(0.6 x 0.33 = 0.198). Este clculo represente el ARR de un paciente en
quien no tenemos certeza diagnstica.

Ahora bien, el balance riesgo beneficio (LHH) nos dar dos cifras,
correspondientes a las cifras de mortalidad reportada (53% y 71%).
As, para este paciente, el LHH estar entre 1.33 (19.8%/14.8%) y 1.0
(19.8%/19.9%).

Note por favor que si la probabilidad postest de desarrollar NAV es


menor del 60% no se justifica iniciar la terapia antibitica. En efecto,
el LHH en ste caso es entre 1.33 y 1, y en el peor de los casos habr
un balance entre riesgo y beneficio. En consecuencia una probabilidad
menor del 60% llevar el LHH a un valor inferior a 1, lo que hara la
terapia ms daina que beneficiosa.

Nuestros clculos coinciden con el estudio de Sterling quien sugiere


que el tratamiento se justifica cuando la probabilidad de NAV es entre
50% y 70%. (9)

De acuerdo con lo encontrado en esta revisin, no es posible llegar a


una probabilidad postest mayor del 50% con base solo en los datos
clnicos y radiolgicos. Se requiere de cultivos cuantitativos de la
secrecin traqueal. Esta conclusin tambin es apoyada por Sterling
quien advierte que si el diagnstico de NAV es hecho a partir solo de
los datos clnicos, es preferible no iniciar el tratamiento antibitico.

En la siguiente tabla se muestra una simulacin sobre la probabilidad


postest resultante con diferentes hallazgos clnicos y paraclnicos en 3
escenarios de probabilidad pretest: 15%, 20% y 25%. Para calcular la
probabilidad postest, utilizamos las LR (+) de los diversos hallazgos
diagnsticos, utilizando la propiedad de multiplicacin de la LR para

235
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

combinarlos. Las celdas centrales muestran las probabilidades postest,


o probabilidad de tener NAV en un paciente dado, de acuerdo a los
hallazgos encontrados.

Tabla 15: Probabilidades postest con distintos mtodos diagnsticos.

Probabilidad pretest
Hallazgo (s) LR(+) 15% 20% 25%
Clnico 2.0 26.0% 33.3% 40.0%
Clnico + Rx cualquier infiltrado 2.9 33.8% 42% 49.2%
Clnico + Rx Broncograma Areo 6.27 52.6% 61.2% 67.7%
Clnico+ Rx+cultivo endotraqueal 10.4 64.8% 72.2% 77.6%
Clnico +Rx+ PSB 17.8 75.8% 81.6% 85.4%
Clnico +Rx+BAL 15 72.7% 78.9% 83.3%

Clnico = Fiebre + Leucocitosis + Expectoracin purulenta.

CONCLUSIONES:

1- No se justifica iniciar el tratamiento antibitico en pacientes que presen-


tan fiebre, leucocitosis, expectoracin purulenta e infiltrados inespecfi-
cos en la radiografa del trax (probabilidad postest < 60%).
2- Cuando se combina la clnica con un infiltrado nico con broncograma
areo, solo se justifica iniciar antibiticos en aquellos servicios en los que
la prevalencia de NAV es >= 20%. (probabilidad postest>60%)
3- Siempre se justifica iniciar antibiticos cuando un paciente presenta si-
gnos clnicos y radiolgicos asociados con un cultivo positivo obtenido
por AET (106 UFC/ml) o por BAL o PSP (104 UFC/ml).

Una vez hemos llegado a la conclusin de que el paciente tiene una


NAV o que la probabilidad de tenerla es 60% o mayor, el siguiente
paso es iniciar el tratamiento. No es recomendable esperar ms. En
efecto, en un estudio de una cohorte de 107 pacientes con NAV, Kollef,
mostr que la variable ms importante predictora de mortalidad fue el
retraso de 24 horas o ms en el inicio de la terapia antibitica (OR:7.68;
IC95% 4.5-13.09; <0.001) (71).

CUAL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA LA NAV?

Sin lugar a dudas el mejor tratamiento antibitico para un paciente


con NAV es el que se basa en la susceptibilidad del germen aislado.
Afortunadamente, en la mayora de los casos, la probabilidad postest
que justifica el tratamiento solo se logra cuando llega el resultado de
los cultivos y as lo podemos guiar segn sus resultados.
236
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

En algunas oportunidades, ms la excepcin que la norma, nos en-


frentamos a la necesidad de iniciar una terapia antibitica sin el apoyo
de los cultivos. En ellos, el principal auxiliar del mdico es el cono-
cimiento de la flora predominante en su servicio. Cuando la escogencia
del antibitico se hace con base en la epidemiologa del servicio, me-
jora la escogencia del antibitico en un 46% de los casos y se reduce el
tiempo de administracin en 6 das (56) (Nivel de evidencia 1b).

Cuando no disponemos de la epidemiologa del servicio lo primero


que hacemos es preguntarnos por que no disponemos de ella. Esto es
relativamente sencillo: tabule los cultivos, ordnelos y mantenga dis-
ponible los resultados.

Sin embargo, puede suceder que usted lamentablemente no lo haya


hecho y que requiera iniciar una terapia. En estos casos siempre encon-
traremos recomendaciones en los libros, aunque ellas solo sirvan para
tranquilizar nuestro espritu y quizs no ayuden al paciente. Esto lo
decimos porque no parece lgico utilizar los resultados de un estudio
realizado en Rochester, New York, Pars o msterdam, para tratar el
germen supuesto de un paciente con NAV adquirida en Bogot.

Veamos, a ttulo de informacin, algunas estadsticas, que luego anali-


zaremos:

En USA, la pseudomona aeruginosa y el estafilococo aureus son los


grmenes ms prevalentes en las neumonas asociadas a ventilador,
con un 17% y 18% respectivamente, de acuerdo al NNISS (Nacional
Nosocomial Surveillance System) (57). Detrs de estos grmenes se en-
cuentran el enterobacter (11%), la Klebsiella pneumoniae (7%) y el Hae-
mofilus influenza (4%). Ntese sin embargo que del total de grmenes
aislados, el 35% corresponden a la pseudomona y el estafilococo, de tal
manera que podemos tambin interpretar que los grmenes predomi-
nantes no son este par, puesto que los otros constituyen el 65%!.

En Europa, el estudio EPIC evalu la prevalencia de enfermedades


nosocomiales en sus UCIs y encontr una prevalencia de pseudomona
aeruginosa del 30%, Stafilococo aureus 32%, Enterobacter 7% y klebsi-
ella pneumoniae 8%.(58)

En Mexico, un estudio sobre 853 pacientes encontr una prevalencia


de pseudomona del 17%, estafilococo del 10% y de enterobactericeas
del 25.9% (59). Aqu tambin podemos interpretar que los grmenes

237
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

predominantes no son ni la pesudomona ni el estafilococo, porque en


conjunto son responsables solo del 25% de las neumonas.

Podramos seguir enumerando estudios y relacionando las frecuen-


cias reportadas para tratar de establecer una tabla de frecuencias
mundial que permitiera una aproximacin racional al tema de la
antibioticoterapia emprica. Podramos por ejemplo aceptar que los
grmenes predominantes en las NAV del mundo son la pseudomona y
el estafilococo, y que los otros gram negativos aparecen en tercer lugar
(10,11,20,60). Tambin podemos aceptar que los anaerobios no son
grmenes frecuentes en esta patologa, como lo afirma Marik (60). Sin
embargo, aunque las tablas de frecuencia pudieran ser similares, no
podemos decir lo mismo de la susceptibilidad de ellos, pues es clara-
mente diferente.

Nosotros (y recomendamos que usted tambin lo haga) vemos con


algn escepticismo las estadsticas forneas en lo que a susceptibili-
dad se refiere. Adems seguimos los sealamientos del doctor Cunha
quien dice que estos estudios adolecen de un problema metodolgico
fundamental, creando gran confusin al considerar como neumona el
hallazgo de grmenes en los cultivos de secrecin respiratoria tomados
por aspiracin traqueal o por broncoscopio (62).

Como los cultivos de esputo no siempre representan la confirmacin


de neumona por no constituir el estndar de oro para el diagnstico
de la NAV, se establece una variable de confusin, y no se podra ase-
gurar que la microbiologa reportada en la mayora de la literatura cor-
responda a una verdadera infeccin.

Cunha seala que la clave diagnstica para la NAV causada por pseu-
domona o estafilococo se encuentra en su caracterstica presentacin
clnica. (62). En efecto, este autor enfatiza que el cuadro clnico es el
de un paciente sptico, inestable hemodinmicamente, de apariencia
txica y que progresa rpidamente; La radiologa puede mostrar cavi-
taciones y necrosis que si aparecen, lo hacen en las primeras 72 horas
del inicio del cuadro. Si este tipo de clnica no est presente, el diag-
nstico NAV por Pseudomona o Estafilococo debera soslayarse, an
en presencia de un cultivo de secrecin traqueal o fibrobroncoscopia
mostrando uno de estos dos grmenes. (Nivel de evidencia 5).

Por otro lado, grmenes como Klebsiella Pneumoniae y Escherichia


Coli son considerados patgenos frecuentes en NAV. El cuadro clnico

238
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

asociado a la Klebsiella Pneumonia es el de una neumona necrotizante


que aparece ms tardamente que en el caso de P. aeruginosa o S. aure-
us, usualmente despus de 72 horas. Adicionalmente, sugiere el doctor
Cunha que ciertos grmenes como el Enterobacter, la S. maltophilia,
la B. cepacia, el Citrobacter y el Flavobacterium son colonizantes fre-
cuentes del tracto respiratorio y en la prctica no deben considerarse
patgenos, a menos que se demuestre su ingreso directo al sistema
respiratorio a partir de un reservorio. (62).

En conclusin, si bien es cierto que, como grmenes aislados la pseu-


domona aeruginosa y el estafilococo aparecen en los primeros lugares
de frecuencia, los otros grmenes en conjunto son largamente los ms
frecuentemente responsables de la NAV. Por otro lado, los hongos,
especialmente la Candida, rara vez son productores primarios de NAV
y solo deben considerarse como siembras ocurridas en el curso de una
micosis sistmica. Finalmente no debemos apresurarnos en aceptar
como agentes causales a grmenes usualmente no patgenos como el
Enterobacter, Citrobacter, S. maltophilia y B cepacia.

Tabla16. Microbiologa de la NAV

Tipo Grmenes Comentarios Evidencia


Frecuentes P. aeruginosa Necrosis antes de 72 horas 1b
K. Pneumoniae Necrosis despus de 72 horas. 3
Escherichia coli No produce necrosis 3
S. aureus Prevalencia no clara. Usualmente
coloniza. Necrosis antes de 72
horas.
Poco Fre- Acinetobacter Contaminacin de reservorios y 1b
cuentes circuitos
Serratia NA
No Aso- Enterobacter Colonizantes frecuentes. Rara vez 3
ciados a S. maltophilia patgenos
NAV
B. cepacia
Anaerobios No deben tenerse en cuenta en 1b
NAV

En nuestra revisin encontramos las siguientes evidencias sobre el


tratamiento antibitico de la neumona nosocomial.

Un estudio multicntrico aleatorio en 405 pacientes con neumona


nosocomial (79% en ventilacin mecnica) compar el tratamiento con

239
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

ciprofloxacina (500 mgs c/8 hrs) con Imipenem (1 g c/8 hrs). La respu-
esta clnica fue similar (69% vs 59%; p=NS). Sin embargo, se desarroll
resistencia en el 53% de los pacientes tratados con imipenem y en el
33% de los tratados con ciprofloxacina. (67)

En un estudio aleatorio, 75 pacientes con diagnstico de NAV fueron


asignados a recibir ciprofloxacina (800-1200 mgs/da) o imipenem (2-
4g/da). El xito clnico fue similar en los dos grupos (71% vs. 79%,
p=0.43). Sin embargo, se desarroll resistencia antibitica de la Pseu-
domona Aeruginosa en 7% de los pacientes con ciprofloxacina y 33%
de los pacientes con Imipenem (p=0.14). La mortalidad no fue dife-
rente entre los grupos. (Nivel de evidencia 1b) (63)

Estos hallazgos se repiten en un estudio de costo-efectividad com-


parando los mismos antibiticos. Nuevamente no hay diferencia en
la curacin clnica o bacteriolgica, pero se observ el desarrollo de
reinfeccin por gramnegativos resistentes en el 15% de los pacientes
tratados con ciprofloxacina y en el 64% de los tratados con imipenem
(p<0.05). (Nivel de evidencia 2b) (64)

En un estudio aleatorio en cuatro centros comparando diferentes es-


trategias antibiticas, en uno de ellos se observ un brote repentino de
Stafilococo aureus meticilino sensible y meticilino resistente. El 60%
de los pacientes tratados con ciprofloxacina desarrollaron sobreinfe-
ccin por Stafilococo aureus y al igual que el 12.5% de los tratados con
ceftazidime- gentamicina. (Nivel de evidencia 1b)(65)

Piperacilina-Tazobactam ha sido evaluada en tres estudios aleatorios,


uno de ellos en pacientes con NAV. 127 pacientes fueron aleatorizados
a recibir Piperacilina-Tazobactam o Ceftazidime, ambas en combi-
nacin con Amikacina. No hubo diferencias significativas en las tasas
de curacin clnicas con ceftazidime o piperacilina-tazobactam (51 vs
33%), pero si se observ se observ un incremento en la proporcin de
sobreinfecciones con ceftazidime (21%) y Piperacilina (9%). (66). Otros
estudios han informado sobre una mayor incidencia de resistencia de
la pseudomona con este ltimo antibitico (27%) (72).

No se encontraron estudios que evaluaran directamente el papel del


meropenem en el tratamiento de la NAV. Se encontr un estudio
en pacientes con neumona adquirida en el hospital, el 73% de los
cuales tuvo ventilacin mecnica, aleatorizados a meropenem o a
ceftazidime/tobramicina, encontrando respuesta clnica en el 89% vs.

240
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

72% respectivamente. (ARR: 17%, NNT:6, p=0.04). No hay informes en


cuanto al desarrollo de resistencia. (67)

Tomados en conjunto estos estudios nos muestran lo siguiente:

En el tratamiento de la NAV existe riesgo de inducir resistencia bac-


teriana durante el tratamiento. En estos estudios, se demostr el de-
sarrollo de esta complicacin con los siguientes antibiticos en orden
descendente de frecuencia: Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidima
Gentamicina y Piperazilina Tazobactam. Esto concuerda con los
planteamientos de Cunha (62).

De acuerdo a la frecuencia de induccin de resistencia, parece claro


que no es recomendable utilizar Ciprofloxacina, Imipenem, Ceftazidi-
ma ni Gentamicina, para el manejo de los pacientes con NAV. Quizs,
aunque los datos no son contundentes, debemos ser cautelosos con la
utilizacin de la Piperazilina Tazobactam.

No encontramos datos sobre induccin de resistencia con el Cefepime


ni el Meropenem.

NAV temprana vs tarda: Se ha propuesto que el tratamiento de


la NAV sea dependiente del tiempo en el cual aparece. As, se ha esta-
blecido una clasificacin en NAV temprana (antes de los 4 das de in-
tubacin orotraqueal) y tarda (despus de los 4 da de intubacin). La
llamada NAV temprana correspondera en realidad a una neumona
adquirida en comunidad que aparece recin iniciada la ventilacin
mecnica, y cuyo tratamiento debe ser enfocado de tal manera.

Al respecto hacemos algunas consideraciones:

1- Para aceptar la NAV temprana como una neumona adquirida


en la comunidad, el paciente debe proceder de la comunidad. Si
se trata de un paciente que ha estado hospitalizado por ms de 48
horas en un servicio de pisos, se debe tratar como una neumona
nosocomial, la cual en la prctica, comprende los mismos grmenes
que una NAV.
2- Ibrahim, mostr que hasta el 25,1% de los pacientes con NAV tem-
prana, sta puede ser causada por Pseudomona. Adems, en ese
mismo estudio revel que los otros tipos de grmenes son similares
entre los pacientes con NAV temprana y NAV tarda, y que
la mortalidad es similar en ambas (37.9 y 41.1% respectivamente)
(11).
241
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Propuesta de Cuhna: Clasificar las NAV en dos grandes grupos de


acuerdo al grado de estabilidad del paciente.

Cuando el paciente muestra signos de INESTABILIDAD CAR-


DIOVASCULAR, es decir compromiso hemodinmico severo,
debemos presumir S aureus P. aeruginosa y actuar en consecuen-
cia con la antibioticoterapia orientada hacia stos.

Cuando el paciente NO MUESTRA SIGNOS DE INESTABILI-


DAD CARDIOVASCULAR, el mejor enfoque diagnstico es hacia
grmenes diferentes del estafilococo o la pseudomona y por tanto,
el tratamiento emprico no requerira cobertura de stos.

Por lo tanto, siempre que determinemos una probabilidad postest del


60% o ms de NAV y el paciente muestre inestabilidad hemodinmica,
dada por hipotensin, aumento de la necesidad de soporte inotrpico
o de volumen, o deterioro de la perfusin, iniciaremos cubrimiento an-
tibitico para P. Aeruginosa y S. Aureus. Nosotros preferimos en estos
casos iniciar el tratamiento con cefepime. Si por el contrario,
existe estabilidad hemodinmica, orientamos el tratamiento hacia
otros grmenes posibles y utilizamos Ceftriaxona, Levofloxacina o
Meropenem. Por supuesto, esta terapia emprica debe ser ajustada de
acuerdo al resultado de los cultivos.

CONCLUSIONES:

1- La terapia antimicrobiana de la NAV debe ser dirigida a los grmenes


prevalentes en la institucin, Para tal fn, deben implementarse mtodos
de seguimiento epidemiolgico en cada institucin y las guas de
manejo apropiadas. (Nivel de evidencia 1b)(56).
2- Cuando se realiza cubrimiento emprico debe considerarse la
estabilidad hemodinmica del paciente:
- Si est inestable debe considerarse la Pseudomona y el Estafilococo e
iniciar la terapia respectiva. Preferimos Cefepime (Nivel de evidencia
1b)(62,66,67,68,69).
- Si est estable los antibiticos de eleccin sern Ceftriaxona,
Levofloxacina o Meropenem (Nivel de evidencia 5).
3- El imipenem, ciprofloxacina y ceftazidime son definitivamente
antibiticos proscritos en el manejo de la NAV. (Nivel de evidencia 1b).

242
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

MONOTERAPIA O TERAPIA COMBINADA?

Una consideracin adicional es si el mejor tratamiento es la terapia


antibitica combinada o la monoterapia. Basados en estudios no alea-
torios y en conceptos fisiopatolgicos, la tendencia hasta el momento
haba sido la de combinar dos tipos de antibiticos (usualmente un
beta-lactmico y un aminoglucsido) para lograr un cubrimiento ade-
cuado de grmenes gramnegativos y de Pseudomona. Sin embargo,
con el advenimiento de antibiticos de mayor espectro surgi el debate
entre monoterapia y terapia combinada.

No encontramos estudios aleatorios que evaluaran directamente la uti-


lidad de la monoterapia vs. terapia combinada en pacientes con NAV.
Los estudios al respecto son no aleatorios o con mala tcnica de aleator-
izacin y evalan distintos tipos de medicamentos lo que hace difcil
definir si las diferencias son por la combinacin o por caractersticas
intrnsecas de los antibiticos, o se han desarrollado en pacientes con
infecciones nosocomiales diversas, en poblaciones heterogneas, no
necesariamente Neumona asociada al ventilador.

Encontramos un estudio aleatorio evaluando especficamente la te-


rapia combinada vs monoterapia de 109 pacientes con neumona
nosocomial en cuatro grupos: cefoperazone con o sin gentamicina
y ceftazidime con o sin gentamicina. Se encontr que los pacientes
que recibieron monoterapia tuvieron mayor proporcin de curacin
clnica (56 vs. 31%, ARR: 25%, NNT:4, p<0.04). Adems, hubo mayor
sobreinfeccin por Sta. Aureus meticilino-resistente entre los pacientes
con terapia combinada (49 vs. 28%, ARI=21%, NNH=5, p<0.04). Por
supuesto, la generacin de resistencia puede haber sido ocasionada en
gran parte por el uso de gentamicina en este estudio. (70)

CONCLUSIN:

No existe evidencia de estudios aleatorios que indique que la terapia com-


binada es mejor que la monoterapia en el tratamiento de la NAV. La terapia
combinada puede generar ms efectos adversos, es ms costosa, y no reduce
la resistencia antibitica; por el contrario puede aumentarla si se utilizan
antibiticos como la gentamicina (Nivel de evidencia 1b)(70).

Nuestra recomendacin es el uso de monoterapia con un agente como los


descritos en la seccin anterior como cubrimiento emprico inicial.

243
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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248
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

INFECCIN ASOCIADA A CATTERES (IAC)

En la prctica mdica, en especial en pacientes con enfermedades crti-


cas, el cateterismo ya sea central perifrico (CVC) se hace indispens-
able por la necesidad repetida de transfusiones, administracin de
grandes volmenes de lquidos, medicamentos, nutricin parenteral
y el monitoreo hemodinmico (1). Sin embargo, el uso de catteres
intravasculares, frecuentemente se asocia con complicaciones de tipo
infeccioso locales sistmicas, incluyendo tromboflebitis sptica, en-
docarditis, bacteriemias, e infecciones metastsicas como osteomielitis,
endoftalmitis, artritis; estas resultan por siembras hematgenas a partir
de una catter colonizado, siendo mucho ms frecuente en los accesos
venosos centrales (CVC) que los perifricos, incluyendo los catteres
centrales de acceso perifrico (drums). Segn el National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS) el promedio de infecciones sistmi-
cas relacionadas con catteres centrales es de 3,5-11,3 por 1000 das/
catter en UCI, mientras que para catteres perifricos es menos de
1/1000 das catter (2). Por esto siempre que sea posible se debe usar el
cateterismo perifrico y en nuestra experiencia el uso de los catteres
centrales de acceso perifrico debe ser la primera aproximacin en la
UCI. Las infecciones sistmicas bacteriemias relacionadas con catter
(BAC), estn asociadas con un aumento en un 10% en la morbilidad,
un 20% en la mortalidad del hospital y hasta un 35% en la mortalidad
atribuible en la UCI , aumenta en 7 das promedio la estancia hospi-
talaria y por ende los costos (el costo atribuible por cada infeccin se
estima entre $34508-$56000 dlares). (3). En otras palabras el cateteris-
mo es un mal necesario, pero la presencia o no de las complicaciones
infecciosas en un gran porcentaje va a depender de nosotros.

DEFINICIONES TILES

Colonizacin del Catter:


Ausencia de sintomatologa clnica. Y
Hemocultivos negativos tomados el da del retiro del catter, Y
Crecimiento > 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) en
cultivo semicuantitativo > 103 en cultivo cuantitativo de un seg-
mento de catter proximal distal.

249
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Flebitis
Induracin eritema, calor moderado, dolor sensibilidad
alrededor del sitio de salida del trayecto del catter. Recuerde no
toda flebitis es una IAC ni toda IAC tiene flebitis.
Infeccin en el sitio de salida
Eritema, induracin, y/o sensibilidad alrededor de 2cm. del sitio de
insercin del catter Y
Drenaje de material purulento en el sitio de insercin del catter.
* Algunas veces puede haber infeccin sin presencia de pus, pero en
este caso es muy difcil diferenciarlo de flebitis, por esto SIEMPRE
EVALU LOS HALLAZGOS EN EL CONTEXTO CLNICO de
cada paciente.

Infeccin del catter con bacteriemia (BAC).


Criterios:

a. Clnico: Se debe sospechar BAC en pacientes con:


Catter intravascular
Respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)
Sin otro foco de infeccin diferente al catter que pueda explicar
el SIRS.
b. Laboratorio:
Hemocultivo perifrico (toma de muestra por puncin venosa)
positivo.
Y uno de los siguientes criterios:
Caso 1. Infeccin local y aislamiento del mismo microorganismo en el
pus y en el hemocultivo.
Caso 2. Cultivo positivo del catter (por el mtodo cuantitativo de
Brun - Buisoon: >1000 UFC/ml o el mtodo semicuantitativo de Maki:
> 15 UFC) y aislamiento del mismo microorganismo en el hemocultivo
perifrico.
Caso 3. La proporcin de la concentracin de microorganismos (UFC/
ml) del hemocultivo tomado a travs del catter con respecto a la
concentracin de microorganismos (UFC/ml) de los hemocultivos
perifricos es superior o igual a 5.

UFC/ml (hemocultivo tomado del catter) > 5.


UFC/ml (hemocultivo perifrico).

Caso 4. Signos clnicos de sepsis que no responde a la antibioticotera-


pia (sin mejora despus de 72 horas), pero que desaparece durante las
48 horas siguientes al retiro del catter.

250
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

En este capitulo las recomendaciones son basadas en las guas clnicas


para el manejo de infecciones a catteres intravasculares de the Society for
Healthcare Epidemiology of America (SHEA), the American College
of Critical Care medicine y the Infectious Diseases Society of Amrica
(IDSA) del ao 2001 (4) y las guas para la prevencin de infecciones aso-
ciadas a catteres (5) coordinada por the Society of critical care medicine
y realizada en conjunto con otras 13 sociedades (IDSA, SHEA, SIS,
ACCP, ATS, ASCCA, APIC, INS, ONS, SCVRI, AAP, HICPAC, CDC).
Estas guas renen toda la informacin disponible acerca la preven-
cin, diagnstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a cat-
teres las cuales recomendamos revisar en su totalidad; pueden obten-
erse gratuitamente de www.idsociety.org y www.cdc.gov. Nosotros
nos permitimos transcribir y adaptar a nuestro medio los puntos que
consideramos ms importantes y en aquellos en los cuales tenemos
experiencia.

A continuacin se describe un flujograma para el diagnstico y trata-


miento de la sospecha de BAC adaptado de las recomendaciones de la
IDSA (4).

Figura No 1. Mtodos para el diagnstico de un paciente con sospecha de BAC*


* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 1 y 2, de
acuerdo a la clasificacin del centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
** En caso de sospecha de BAC realice un Gram centrifugado de 1 mL (6,7). de sangre tomado a
travs del catter sospechoso. Esto le puede ayudar a orientar el manejo antibitico emprico.

251
252
Figura No. 2 Aproximacin al manejo de pacientes con BAC*
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

* las niveles de evidencia de las recomendaciones de este flujograma oscilan entre 2,3 y 4, de acuerdo a la clasificacin del centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford.
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Una de las consideraciones ms importantes para definir el tiempo de


tratamiento antibitico de una bacteriemia asociada a catter es reco-
nocer si est complicada con una endocarditis, tal como se aprecia en
la figura 2. En este sentido es razonable la pregunta: Es necesario rea-
lizar un ecocardiograma transesofgico toda vez que diagnosticamos
bacteriemia asociada a catter?

Rosen y cols. nos muestran un anlisis costo-efectividad comparando


el uso de ecocardiograma transesofgico con una terapia antibitica
corta emprica (2 semanas) y con una terapia antibitica larga emprica
(4 semanas). El resultado es que el uso del ecocardiograma trans-
esofgico es costo-efectivo comparado con la terapia de larga duracin
emprica. En efecto, el estudio demuestra que cuando se realiza ecocar-
diograma, cada ao de vida con ptima calidad (o Quality Adjusted Life
Years) cuesta 4938 dlares, mientras que cuando se hace terapia larga
de manera emprica, cada ao de vida con ptima calidad cuesta la
mdica suma de 1.667.971 dlares. Basados en este artculo, podem-
os recomendar el uso rutinario de ecocardiograma transesofgico para
descartar endocarditis en el caso de bacteriemias asociadas a catter
(Nivel de evidencia 1b, Recomendacin A) (8)

PAUTAS PARA EL MANEJO ANTIBITICO EMPRICO DE BAC

Ante la sospecha de BAC se debe iniciar el tratamiento emprico. Sin


embargo, para orientar mejor nuestro manejo nos debemos basar en:

Hallazgos del Gram. Se puede estrechar el espectro del antibitico


a utilizar.
La frecuencia de grmenes aislados previamente en nuestra UCI
y/o literatura. Es decir nuestra probabilidad pre-prueba de aislar
un determinado germen (revise el boletn semestral de grmenes
de la unidad y/o el hospital). En la literatura los organismos que
usualmente son aislados para este tipo de infecciones son: Staphy-
lococcus coagulasa negativa (37%), S. aureus (13%) Enterococcus spp.
(13%), bacterias gram negativas (19%), E. coli (2%), Enterobacter
spp. (5%), Pseudomonas aeruginosa 4%, Klebsiella pneumoniae (3%),
Candida spp (8%). (5)
La administracin previa de antibiticos. Es decir si el paciente ya
est estaba recibiendo un determinado antibitico para otro foco
se debe pensar en un agente etiolgico no cubierto por ste resis-
tente a dicho medicamento.

253
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Si despus del anlisis anterior usted sospecha:


Infeccin por Gram positivos: Inicie Oxacilina.
Infeccin por Gram negativos: Inicie Ceftriaxona.
Infeccin por Candida spp. Anfotericina B.

Si por las caractersticas clnicas del paciente, uso de AB previos,


presencia de brotes, epidemiologa local usted sospecha:

a. S. aureus o epidermidis meticilino resistente. Inicie vancomicina.


Desafortunadamente en nuestros hospitales la tasa de SAMR es alta
(mayor al 30%) (9) lo que obliga al manejo emprico con este AB. Sin
embargo, antes de prescribirla RECUERDE:

En grmenes Gram positivos susceptibles (meticilino sensibles) es


mucho mejor AB la oxacilina que la vancomicina (10).
El uso de Vancomicina se asocia a incremento de la resistencia.

b. P. aeruginosa: Cefepime, piperacilina/tazobactam, carbapenems.


Nosotros preferimos iniciar con cefepime meropenem, pero
nuevamente recuerde que la seleccin del antibiticos depende del
perfil de susceptibilidad de su unidad.
c. Acinetobacter sp. Ampicilina/sulbactam o carbapenems

Tratamiento recomendado de la BAC de acuerdo al germen aislado.


Hacer recomendaciones cuando ya se tiene la susceptibilidad anti-
microbiana del laboratorio suena como redundante. Sin embargo,
nos atrevemos a hacer esto porque muchas veces en los informes
automatizados aparecen susceptibilidades in vitro que no son confi-
ables in vivo (p.e. Tmp/sulfa y enterococos) y adems cuando aparece
susceptibilidad a varios antibiticos se puede dudar cual usar si es
necesario cambiar el que se inicio empiricamente.
Antes de hacer cualquier cambio revise si los hallazgos de los hemo-
cultivos s son compatibles con el paciente (si era una bacteriemia: des-
carte contaminacin), el cultivo de punta de catter si fue significativo,
no se confirm otro foco infeccioso u otra causa del SIRS, es decir si se
puede confirmar la BAC no. Si el informe tiene los MICs90 use el AB
con menor valor de MIC.

Si tiene alguna duda en el AB a escoger a continuacin encontrar unas


recomendaciones de manejo de acuerdo al germen aislado.

254
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Cocos Gram positivos

S. aureus y epidermidis: Meticilino sensible: Oxacilina cefazolina


S. aureus y epidermidis: Meticilino resistente: Vancomicina, teicoplanina
+ TMP/sulfa.
S. aureus y epidermidis: Vancomicino resistente: Linezolide
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino susceptible: Ampicilina Amp + Genta-
micina. A pesar que nosotros no formulamos gentamicina, esta es una
de las pocas veces en que la utilizamos (recuerde que los otros amino-
glucosidos no pueden usarse para sinergia porque no tienen accin
para enterococos).
E. faecalis/E. faecium: Ampicilino resistente: Vancomicina + Genta-
micina
E. faecalis/E. Faecium: Vancomicino resistente: Linezolide.

Bacilos Gram negativos

De acuerdo al germen aislado y susceptibilidad microbiana encon-


trada

Hongos

Candida albicans: Anfotericina B o fluconazole.


Candida no albicans, EXCEPTO C. guillermondii lusitaniae. Anfotericina
B

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATTERES

A pesar que existen un gran nmero de recomendaciones para preve-


nir las IAC, a continuacin se describen aquellas que son aplicables en
nuestro medio y adems que han demostrado verdadera reduccin de
las infecciones. Para una descripcin detallada de las recomendacio-
nes y procedimientos nuevamente le SUGERIMOS revisar las guas
recientes del CDC (5)

Las recomendaciones estn categorizadas sobre la base de la existen-


cia de datos cientficos, tericos, aplicabilidad, e impacto econmico.
Nosotros hemos traducido los niveles de evidencia a los utilizados por
el centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford, con propsi-
tos de unificacin.

255
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

1. Las indicaciones para colocar dispositivos intravasculares deben


ser limitadas al mximo, y se debe sopesar en cada caso los ries-
gos y los beneficios, y en preferencia, cada vez que sea posible, la
va enteral u oral debe ser seleccionada para la administracin de
medicamentos y nutrientes. Es decir, la primera recomendacin
aunque es obvia, bien vale la pena resaltarla, SOLO COLOQUE
LOS CATTERES QUE REALMENTE SEAN NECESARIOS y no
olvide que los catteres centrales de acceso perifrico tienen menos
complicaciones que los accesos venosos centrales.
2. Se debe realizar educacin y entrenamiento a los trabajadores en
salud acerca de las indicaciones para el uso de catteres intravascu-
lares, procedimientos para la insercin, mantenimiento, y medidas
de control de infeccin para prevenir infecciones relacionadas a
los catteres intravasculares. (Nivel de evidencia 1, categora A)
(4,5,10,11,12,13,14,15)
3. La colocacin de un catter venoso central debe ser realizada por un
mdico entrenado (Nivel de evidencia 1, categora A), bajo condi-
ciones de asepsia quirrgica, limitando al mximo el personal (EVI-
TAR MIRONES). (4,5,10,11)

a) Preparacin del mdico: Vestuario adecuado (gorro, mascara, blusa


estril, guantes estriles) (14) (Nivel de evidencia 1, categora A)
b) Lavado quirrgico de manos y antebrazos. (14) (Nivel de evidencia
1, categora A)
c) Uso de guantes estriles (14) (no excluyen la necesidad de un lavado
de manos)
(Nivel de evidencia 1, categora A)
d) Preparacin de la zona de insercin del catter:
e) Nunca rasure.
f) Limpieza de la zona con una solucin antisptica (es preferida la clo-
rhexidina alcohlica al 2%, pero puede ser usado alcohol yodado
al 70%).(16,17,18,19) Nivel de evidencia 1, categora A.
g) No se pueden realizar recomendaciones para el uso de clorhexidina
en nios menores de dos meses.
h) Lavado con agua estril y secado.
i) Aplicacin de un antisptico (alcohol yodado, clorhexidina alco-
hlica, polivinilpirrolidona yodada ) sobre una zona amplia al sitio
de insercin; una segunda aplicacin debe ser hecha despus del
secado. Todos los antispticos deben mantenerse en el sitio de inser-
cin y secarse al aire antes de la insercin del cateter,
j) El cubrimiento del punto de penetracin del catter debe ser rea-
lizado con una gasa estril. Categora A (20,21,22,23). Esta gasa

256
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

debe cambiarse cuando se encuentre mojada, manchada o se suelte


Categora B (20,21).
k) La fecha de la colocacin del catter debe ser colocada en el apsito
adherente y en la historia clnica del paciente.
l) Se debe hacer curacin cada 48 horas por el mismo grupo de enfer-
mera.
m) Se debe cambiar el vendaje por lo menos semanalmente para paci-
entes adultos y adolescentes dependiendo de la circunstancias del
paciente individual (22). Nivel de evidencia 5, categora D.

3. La seleccin de ciertas tcnicas puede reducir el riesgo infeccioso:


Siempre se debe preferir la utilizacin del territorio de la cava su-
perior. El cateterismo de las venas subclavias tienen menor riesgo
de infeccin que las yugulares internas, pero no olvide que la colo-
cacin de accesos perifricos tiene menor riesgo.
Aun no se ha establecido si el riesgo infeccioso asociado a catteres
multi-vas es mayor que el de catteres de una va ni tampoco el
beneficio practico para preferirlos en algunos pacientes.
4. Ciertas medidas descritas en la literatura que NO recomendamos:
La utilizacin de catteres impregnados de antispticos (sulfadia-
zina de plata y clorhexidina). Sin embargo en las guias del CDC se
recomienda su uso en ciertos grupos de pacientes como quemados
y neutropnicos, (Nivel de evidencia 1, categora A)(24)
La utilizacin de catteres provistos de camisas subcutneas con
colgeno de plata para reducir el riesgo de colonizacin.
Los catteres impregnados de antibiticos. Han demostrado re-
ducir el riesgo de infeccin pero selecciona grmenes multirresis-
tentes.
No administrar profilaxis antibitica sistmica o intranasal en el
momento de la colocacin o durante el cateterismo. Ha mostrado
resultados discordantes y no parece lgico si se tiene una buena
tcnica.(25,26,27,28,29) (Nivel de evidencia 1, categora A)
No se deben utilizar pomadas antibiticas y/o antifngicas o
cremas en el sitio de insercin. (excepto cuando se utilizan catteres
de dilisis) debido a su potencial para promover infecciones fngi-
cas y resistencia antimicrobiana (30,31,32,33) (Categora A)
5. Para los cateterismos venosos perifricos:
Las tcnicas de mantenimiento y la vigilancia se superponen a las
recomendaciones dadas para los catteres venosos centrales: hi-
giene rigurosa de las manos, preparacin local estricta, respeto del
sistema cerrado.

257
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Los sitios de puncin venosa en los miembros inferiores deben ser


evitados en los adultos(34,35). (Categora A)
6. El mantenimiento de la lnea venosa debe ser rigurosamente asp-
tico, respetando la nocin del sistema cerrado siempre que sea po-
sible y reduciendo al mximo las manipulaciones:
Se debe mantener fijado con un apsito estril. Los nuevos espa-
radrapos transparentes semipermeables, permiten la inspeccin y
la palpacin del punto de insercin del catter, mejor que los es-
paradrapos clsicos. El intervalo ptimo de cambio de apsitos y
esparadrapos es 48 horas, aunque se podra dejar hasta 5-7 das en
la ausencia de secreciones o contaminacin(36). Nivel de evidencia
5, categora D.
Las manipulaciones de la lnea de perfusin deben ser efectuadas
despus de un lavado antisptico de las manos (10,37,38,39) ( uso
de alcohol antes de ponerse los guantes. El uso de una blusa o una
mascara no es indispensable). Categora A
El intervalo de cambio de los equipos de venoclisis y de sus anexos
(equipos de perfusin, llaves de tres vas, etc.) comnmente llama-
dos lneas venosas debe ser cada 48 horas.
Cuando un dispositivo intravascular ya no es necesario, se debe
retirar lo ms rpido posible, teniendo en cuenta la relacin riesgo
infeccioso/duracin del cateterismo.
7. La poltica general de una unidad frente a los catteres es de im-
portancia vital.
Todo el personal nuevo debe revisar el protocolo detallado de acce-
sos venosos.
La vigilancia continua de las infecciones asociadas al cateterismo
vascular debe ser realizada con una retroalimentacin de las tasas
a todo el grupo de salud.

PROTOCOLO DE MANEJO DE CATTERES

OBSERVACIONES GENERALES

Se debe registrar en el sistema los siguientes datos: (Nivel de evidencia


5)

Fecha de insercin del catter.


Nombre del paciente.
Nombre del mdico.
Nombre del jefe auxiliar de enfermera que asiste al proce-
dimiento.

258
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Curaciones realizadas (cambios en el vendaje)


Casos de retiro accidental del catter
El resultado de los cultivos y grmenes encontrados si es el caso.
La fecha y hora del retiro del catter.

Las curaciones de los catteres deben ser registradas en las notas de


enfermera y sobre el apsito adherente que lo protege con la fecha de
insercin, fecha de curacin, utilizando las siguientes siglas FI /fecha
de insercin) y FC (fecha de curacin).

Es actividad de enfermera evitar la contaminacin e infeccin de los


catteres.

La manipulacin de los catteres por el personal de la institucin (me-


dicina, bacteriologa, terapia respiratoria) debe hacerse con las normas
estipuladas en el protocolo.
Todo catter que provenga de un lugar diferente, debe ser registrado
en las notas de enfermera, detallando fecha de insercin, estado del
catter, caracterstica de la periferia del punto de insercin (presencia
de secrecin, enrojecimiento, temperatura, inflamacin). En caso de
mostrar signos de infeccin, previa evaluacin del mdico, el catter
debe ser retirado y cultivado , elaborando las debidas notas de enfer-
mera.

PRECAUCIONES GENERALES DE BIOSEGURIDAD

1. Las infecciones nosocomiales se evitan si los miembros del equipo


de salud se lavan las manos antes de establecer contacto con cu-
alquier parte de los sistemas intravasculares. Si se rompe la tcnica
asptica durante el curso del tratamiento, los equipos contamina-
dos deben cambiarse inmediatamente ya que el paciente esta en
situacin de riesgo de desarrollar una infeccin sistmica.
2. Comunicar al paciente y su familia de la manera ms sencilla el
procedimiento que se le va a realizar, adems de permitirle la ex-
presin verbal, con el propsito de disminuir la ansiedad, permitir
la colaboracin de la persona y evitar problemas ticos legales.
Los enfermos tienen derecho a saber el objetivo del tratamiento, su
duracin aproximada y cualquier limitacin de movimiento que
deba tenerse en cuenta durante el transcurso de los goteos.
Adems se les debe ensear a reconocer e informar los signos y sn-
tomas iniciales de infiltracin flebitis: Tumefaccin, dolor, ardor,

259
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

enrojecimiento sensacin de fro en el sitio de puncin e indicar


la importancia de comunicar estos sntomas.
Aplicacin del protocolo de lavado de manos antes y despus de
cada procedimiento: venopuncin, manipulacin de catteres
lquidos de infusin y curacin del sitio de insercin (10,36,37,38)
3. Todas las actividades relacionadas con la terapia intravascular
pueden ocasionar infecciones en el paciente. Por ello es necesario
la prevencin por medio del uso de barreras de proteccin para el
paciente: guantes, mascarillas, durante la ejecucin de los proce-
dimientos y en ocasiones es imprescindible el uso de gorra dese-
chable, guantes y bata estril.
4. Aplicacin de una tcnica asptica estricta en todo procedimiento
intravascular. (10) (Nivel de evidencia 1b, categora A)

CUIDADOS CON EL EQUIPO

Preparar y disponer del equipo en el orden en que se va a utilizar.


Revisar la integridad de todos los empaques.
Verificar la fecha de vencimiento.
Aplicar la tcnica asptica estricta en todo momento.
Utilizacin de guante limpio como torniquete a desechar. (Cate-
gora C)
Vigilar las soluciones que se van a emplear en asepsia y antisep-
sia.
Utilizar gasas estriles. (20,21,22) (Categora A)
El apsito adherente debe ser almacenado y manipulado cui-
dadosamente para que permanezca libre de grmenes suciedad.

INSERCIN DEL CATETER-CANALIZACIN

Aplicar tcnica asptica estricta para toda la canalizacin venosa


arterial. (10) (Nivel de evidencia 2b, categora B)
Cambiar el catter en cada puncin si se ha deteriorado.
Escoger el catter, tcnica y sitio de insercin pretendiendo el
menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas), te-
niendo en cuenta las necesidades teraputicas y el tamao del vaso
a canalizar (10). (Nivel de evidencia 2b)
Procurar no insertar catteres en yugular interna o externa (super-
ficial) en regin inguinal porque son mas incmodos para el pa-
ciente, se hace ms difcil la inmovilizacin o la permanencia de los
apsitos en posicin adecuada ya que se facilita la contaminacin
por la acumulacin de humedad o vecindad con reas como la boca
o los genitales.
260
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

SITIOS QUE DEBEN UTILIZARSE EN ORDEN, DE ACUERDO A


LAS VENTAJAS QUE TIENEN PARA EVITAR COMPLICACIONES

Para catteres perifricos como regla general, inicialmente deben


emplearse las venas distales de las manos y brazos (34,35) (Nivel de
evidencia 1, categora A)). Las venas utilizadas generalmente para el
tratamiento intravenoso son:

Dorso de las manos (vena ceflica)


Antebrazos (vena ceflica)
Pliegue (vena baslica mediana)

Cateterismo venoso central percutneo

Pliegue Vena Baslica mediana


Subclavio
Yugular
Femoral

Antes de elegir una vena deber inspeccionarse, palparse la extremi-


dad y comprobar el estado del rea escogida. Una vena ideal es la no
utilizada previamente y relativamente recta sin trombos.

Evitar vasos tortuosos, reas con edema, signos de infeccin o sitios


ubicados distalmente a dichas alteraciones o a infiltraciones previas.
Tampoco insertar catteres en extremidades quemadas, fracturadas,
luxadas, extremidad afectada por un accidente cerebral vascular, la
colocacin de un acceso para dilisis o fstula.

Tcnica de la insercin y localizacin de la vena. Para localizar la


vena adecuada, busque una posicin cmoda en una regin bien
iluminada y coloque un torniquete (guante limpio), 10 a 15 cent-
metros por encima del sitio de puncin. El torniquete debe estar lo
bastante apretado como para detener la circulacin venosa, pero no
la arterial, para comprobar verifique la presencia del pulso radial.
Para facilitar la distensin pida al paciente que abra y cierre la mano
varias veces. Cuando el llenado venoso es difcil de conseguir, la
aplicacin de compresas calientes facilita esta labor. Luego, hay que
estabilizar la vena manteniendo la piel tensa, ya que la fijacin del
vaso antes de la puncin es fundamental para lograr la colocacin
atraumtica del catter.

261
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Si el paciente tiene gran cantidad de vello en el brazo, crtelo (nunca


afeite) antes de puncionar.

INTRODUCCIN DEL CATETER

Elija la mejor vena disponible


Colquese gorro, tapabocas
Lvese las manos segn el protocolo (10,36,38,39)(Nivel de eviden-
cia 1 y 2, categora A)
Colquese guantes estriles (10)
Limpie la piel desde el centro hacia la periferia ms o menos 15 a
20 cms del sitio de insercin con alcohol yodado o alcohol al 70%
por tres veces; luego, deje una gasa impregnada en alcohol yodado
sobre el sitio de insercin durante 1 minuto.
Coloque el torniquete
Fije el vaso y mantenga tensa la piel en sentido contrario a la dire-
ccin de la puncin.
Puncione la vena; mtodo directo: coloque el bisel de la aguja hacia
abajo en un ngulo de 30 a 45 grados, penetre en la direccin del
flujo venoso, entre la vena. Mtodo indirecto: penetre en la piel
al lado de la vena y luego dirija el catter para entrar lateralmente
en la vena hasta que vea el retorno de la sangre a travs del catter
(esta es la nica ocasin en que se permite el retorno sanguneo a
travs del catter slo para verificacin de la ubicacin dentro de la
vena).
Baje la aguja hasta que est casi a nivel de la piel.
Adelante el catter en la vena 0.5 a 1 centmetro, antes de retirar el
mandril y avance el catter.
Suelte el torniquete, introduzca totalmente el catter y retire el man-
dril.
Coloque el equipo previamente purgado.
Fije el catter y mrquelo con fecha de insercin (F.I), fecha de cura-
cin (F.C.) y la longitud externa del catter (cm fuera de la piel) .
Los dispositivos que por cualquier circunstancia fueron introduci-
dos sin debida asepsia (situaciones de extrema urgencia), han de
reemplazarse en la primera oportunidad, antes de las siguientes 12
horas.

El sitio de puncin debe cubrirse con gasa estril siempre que haya
salida de lquido o sangre y cambiarse cuando presente drenaje.

262
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CUIDADOS CON LA INMOVILIZACIN

Inmovilizar con una tira adecuada de apsito adherente de 5 x 5


cm.
Aplicar tintura de benju estril para incrementar la adhesividad y
para proteger la piel de la accin irritante de las sustancias adhesi-
vas, permita que se seque antes de fijar el apsito adherente.
Colocar fecha de insercin, fecha de curacin y centmetros por
fuera del sitio de insercin, sobre el apsito adherente.

MANTENIMIENTO Y SEGUIMIENTO

Observar y vigilar a diario el sitio de insercin del catter visual-


mente o por palpacin, teniendo en cuenta los siguientes signos y
sntomas: dolor, enrojecimiento, calor, fro, edema, piel brillante,
palidez, presencia de sangre o cogulos, escape de lquidos, per-
foracin del equipo, esparadrapos despegados y vendaje o inmovi-
lizacin sucia o suelta. Si existe sospecha de infeccin local o BAC,
el vendaje debe ser retirado para permitir un examen directo visual
del sitio (20,21) (Nivel de evidencia 1b)
Remplazar un catter venoso central si se observa salida de material
purulento en su lugar de insercin(40,41). (Nivel de evidencia 2b,
categora B).
Remplazar todos los catteres venosos centrales si el paciente esta
hemodinamicamente inestable y la BAC es sospechada (40,41)
(Nivel de evidencia 2b, categora B)
Las curaciones de los catteres centrales se realizarn cada 48 horas,
por un mismo grupo de personas cada mes. Adems se cambiar la
inmovilizacin cada vez que sea necesario. (Cuando est mojado,
sucio, manchas de sangre o est despegado).
Antes del cambio de vendaje se recomienda realizar curaciones. Se
prefiere la clorhexidina alcohlica al 2%, pero puede utilizarse al-
cohol yodado al 70% (16,17,18) (Nivel de evidencia 1b)
Se debe evaluar el sitio de insercin de los catteres venosos perifri-
cos diariamente, por palpacin a travs de la gasa o por inspeccin
si una gasa transparente es utilizada. Vendajes opacos no deben ser
removidos si el paciente no tiene signos clnicos de infeccin. Si el
paciente tiene signos, el vendaje debe ser removido y el sitio inspec-
cionado visualmente (36). (Nivel de evidencia 5).
Observar y vigilar metdicamente todo el equipo de infusin para
detectar precozmente y corregir alguna de las siguientes anormali-

263
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

dades: acodamiento, presencia de aire, desplazamiento de los sitios


de acople, reflujo de sangre, cmara de goteo rota o desocupada,
ausencia de lquidos de infusin o sangre en los empates de los
equipos.
No permitir el reflujo de sangre hacia los equipos de venoclisis;
si ocurre, corregirlo inmediatamente, extrayendo la sangre o los
cogulos. Lave el equipo con solucin salina normal si la sangre
ascendi inmediatamente; si se desconoce el tiempo transcurrido,
cambie el equipo.
Vigilar permanentemente el goteo y el funcionamiento correcto de
la bomba de infusin, ya que goteos menores de 10 ml/h., aumen-
tan el riesgo de infeccin.
Hacer los cambios segn las siguientes pautas: bolsa o frasco de
lquidos de infusin cada 24 horas, equipo de venoclisis cada 72
horas (42,43) (Nivel de evidencia 1b, Categora A).
Se debe remplazar el equipo para administrar sangre, productos
sanguneos o emulsiones lipdicas a las 24 horas de iniciar la in-
fusin (47,48,49,50) (Nivel de evidencia 2b, categora B)
No administrar soluciones intravenosas con los mismos equipos
con que se administraron transfusiones (slo se utilizarn en casos
de extrema urgencia). Ya que estos equipos son especiales y de uso
exclusivo para hemoderivados
El catter venoso perifrico se debe cambiar al menor signo o sn-
toma local o sistmico de bacteriemia, infiltracin o cualquier otra
alteracin en el sitio de insercin y los tapones de los catteres se
cambiarn cada 48 horas.
Reemplazar el catter venoso perifrico por lo menos cada 72 a 96
horas en adultos para prevenir la flebitis. Si los sitios para acceso
venosos son limitados y no hay evidencia de infeccin o de flebitis,
el catter venoso puede ser dejado en el lugar por periodos pro-
longados de tiempo, pero el paciente y el sitio de insercin deben
ser estrechamente vigilados (44,45,46) (Nivel de evidencia 1 y 2)
Los catteres venosos centrales no se deben cambiar de rutina con el
propsito de reducir el riesgo de infeccin sino cuando sea necesa-
rio (mal funcionamiento)
El catter arterial se debe utilizar durante el menor tiempo posible
y se retirar en un mximo de 96 horas o ante signos de disfuncin,
isquemia local, distal o infeccin (55). (Nivel de evidencia 2b)
La desinfeccin de tapones y portales antes de puncionar para to-
mar muestras o para aplicar medicamentos, debe hacerse usando
algodn o gasas impregnadas en alcohol blanco al 70%, permitien-

264
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

do que se seque por evaporacin antes de proceder a puncionarlos


(56,57) (Nivel de evidencia 2b)
Por cada dosis, por cada paciente, por cada medicamento y por
cada muestra, se utilizar siempre jeringa y aguja nueva, las cuales
deben estar estriles. Las ya usadas se desechan inmediatamente
despus de usadas, en recipientes plsticos de paredes resistentes al
que se le agrega hipoclorito de sodio al 3% (guardianes) (57).
Preparar la mezcla con tcnica asptica (10) (Nivel de evidencia 2b,
categora B)
El sistema de venoclisis o monitoreo se considera hermtico, carac-
terstica que debe mantenerse siempre (58) (Nivel de evidencia 5).
Por tanto, est contraindicado desempatar los equipos para agregar
medicamentos o soluciones electrolticas.
El uso de dispositivos, de 2 o 3 vas, para infusin de diferentes
soluciones simultneamente por un solo catter, suele predisponer
a fcil contaminacin por descuido al manipular los diferentes em-
pates o por dejarlos sin proteccin durante cambio de equipos. Es
necesario el manejo con tcnica asptica y cubrir los extremos con
oclusores o tapones estriles. Nunca dejar descubiertos los portales
o acoples.

RETIRO O FINALIZACIN

Suspender la va parenteral y retirar el catter lo ms pronto posible,


de acuerdo con las necesidades teraputicas, siempre recordando el
debido uso de la tcnica asptica(10) (Nivel de evidencia 2b)

Cerciorarse que el catter est completo una vez retirado.

Tomar muestra de gram y cultivo, siempre que se encuentre pus en


el sitio de insercin,
Desinfectar la piel del sitio de insercin y remover la cnula con
asepsia. Hacer los cortes necesarios con tijeras o bistur estril y
depositar la muestra en un tubo estril para cultivo.
Para todos los catteres centrales debe cultivarse el trayecto del
mismo si hay sospecha de IAC, no se debe realizar cultivo de la
punta del cateter rutinariamente (59,60) (Nivel de evidencia 2b)
Los catteres cortos se cultivan en su totalidad, excepto el empate.
Los segmentos de catter deben transportarse en frasco o tubo de
ensayo estril bien tapado y con medio de cultivo.
La siembra del espcimen debe hacerse dentro de las dos horas
siguientes a su obtencin, para prevenir la desecacin de los micro-

265
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

organismos. Por lo tanto, la muestra debe ser enviada al laboratorio


al momento de la recoleccin, lo ms pronto posible.

Cubrir los sitios de insercin despus de retirado el catter o de


puncin, con apsito estril, durante 6 horas.

CURACIN DEL CATTER:

A cargo del grupo de curaciones (Enfermera Jefe y Auxiliar asig-


nado).

7. Revise el equipo de curaciones.


8. Explquele el procedimiento al paciente.
9. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos, segn el protocolo.
10. Utilizando guantes limpios (61) retire el apsito adherente desde la
parte distal del catter (lmenes) hacia el punto de insercin, vigi-
lando que no haya desplazamiento del catter.
11. Fije con una gasa estril y cinta ancha el catter por el punto de in-
sercin.
12. Cambie a guantes estriles. Pida a su asistente que retire la gasa
estril y la cinta.
13. Lave con alcohol yodado ( de 8-10 cm del punto de insercin) du-
rante 3 veces, con gasa diferente, luego lave con suficiente solucin
salina.
14. Posteriormente, limpie el rea del punto de insercin (3-5 cms.) con
una gasa impregnada en alcohol yodado y permita que seque.
15. Coloque el apsito adherente, de manera que cubra de 8-10 cms.
del punto de insercin, asegurando la inmovilidad del catter para
evitar desplazamientos.
16. Marque el catter sobre el apsito adherente, colocando la F.I., la
F.C. y los cms. por fuera del catter.
17. Verifique que se registre en las notas de enfermera el procedimien-
to realizado.

TOMA DE MUESTRAS DE CATTERES

1. Revise los elementos para la toma de muestras.


2. Explique el procedimiento al paciente.
3. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos segn el protocolo.
4. Colquese guantes estriles.
5. Limpie el portal del catter con un algodn impregnado en alcohol.
6. Tome la muestra del lmen del catter, protegindolo de contami-

266
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

nacin, colocndole una gasa impregnada de alcohol debajo de la


puerta del lmen como proteccin.
7. Tome la muestra de sangre necesaria.
8. Purgue el lmen del catter posterior a la toma con 10 cc. de SSN y
cierre el portal con un tapn estril.
9. Verifique la permeabilidad del lmen utilizado y la correcta cone-
xin de los equipos manipulados.

RETIRO DE CATTERES (CULTIVO DE TRAYECTO)

1. Revise los elementos para retirar y cultivar el catter.


2. Explique el procedimiento al paciente
3. Colquese gorro, tapabocas y lvese las manos segn el protocolo
4. Con guantes limpios, retire el apsito adherente y fije con una gasa
estril con cinta.
5. Cmbiese los guantes a estriles y pida al asistente que retire la gasa
con la cinta.
6. Retire el catter y corte con bistur estril de 4 a 7 cm del trayecto del
catter a partir de 2 cm. del punto de insercin transcutnea.
7. Deposite con tcnica asptica el trayecto del catter en el tubo est-
ril.

Marque y enve la muestra al laboratorio de inmediato, o antes de 2


horas de retirado.

267
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

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271
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO

A pesar de la depuracin de las tcnicas quirrgicas, el mejor enten-


dimiento de la patogenesis de la infeccin de las heridas y el uso de
antibiticos profilcticos, las infecciones del sitio quirrgico (ISQ)
siguen constituyendo una fraccin importante entre las infecciones
nosocomiales. La literatura reporta que la ISQ es la responsable del
14% al 16% de todas las infecciones nosocomiales(1), siendo la primera
causa entre los pacientes quirrgicos, con una incidencia de hasta el
38% en este grupo.

Dos terceras partes de las ISQ comprometen nicamente la incisin,


mientras el otro tercio muestra compromiso del rgano o espacio
comprometidos durante la intervencin. Esta complicacin, aumenta
la estancia hospitalaria en un promedio de 7.3 das segn Emori y
Martone(2,3), con el consiguiente aumento en los costos de hospita-
lizacin.

DEFINICIONES TILES

En 1999, el CDC americano, public la gua para la prevencin de


infecciones del sitio quirrgico(4), donde propone una clasificacin,
con unas definiciones precisas para el diagnstico de las ISQ, la cual
transcribimos a continuacin.

Infeccin superficial de la incisin (ISQ Superficial)


Es la infeccin que aparece en los 30 das siguientes a la intervencin
y que afecta la piel o las mucosas, los tejidos subcutneos o los tejidos
situados arriba de la aponeurosis, y es diagnosticada por:
Caso 1. Flujo purulento de la incisin o del dren.
Caso 2. Aislamiento de microorganismos por cultivo del liquido pro-
ducido en una herida cerrada o en muestra de tejido.
Caso 3. Apertura de la herida por el cirujano en presencia de uno de
los siguientes signos:
Dolor o sensibilidad a la palpacin, tumefaccin localizada, rubor,
calor (excepto s el cultivo de la muestra de la herida es negativo).
Caso 4. El diagnostico de infeccin es establecido por el cirujano o el
medico.

272
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

No se considera ISQ superficial:

Inflamacin mnima limitada a los puntos de penetracin de las


suturas.
Infeccin de una episiotoma o sitio de circuncisin de un neonato.
Acompaada de quemadura
Extensin a fascia msculo.

Infeccin profunda de la incisin (ISQ profunda)


Se considera cuando la infeccin afecta los tejidos o los espacios situa-
dos a nivel o por debajo de la aponeurosis y que aparece en los 30 das
siguientes a la intervencin o en el ao siguiente, si se ha introducido
una prtesis, y una de las siguientes:
Caso 1. Material purulento proveniente de un dren ubicado por de-
bajo de la aponeurosis.
Caso 2. Presencia de los siguientes signos:
- Dehiscencia espontanea de la incisin, de la cicatriz o de la pared,
- Apertura por el cirujano en caso de fiebre >38.3C, dolor localizado,
sensibilidad a la palpacin (excepto s el cultivo de la muestra de la
herida es negativo).
Caso 3. Absceso u otros signos de infeccin observados en una reinter-
vencin quirrgica o en un examen histopatlogico.
Caso 4. Diagnostico de infeccin establecido por el cirujano o el
medico.

En principio, este ltimo criterio parece muy poco objetivo, pero real-
mente si un cirujano es capaz de reconocer que se le infect una herida,
no nos debe quedar la menor duda.

Infeccin del rgano del espacio (serosas) (ISQ Espacio/rgano)


Se considera a toda infeccin que aparece en los 30 das siguientes a la
intervencin o en el ao siguiente, si se ha introducido una prtesis
o un implante, implicando los rganos o los espacios (diferentes al de
incisin), abiertos o manipulados durante la intervencin y diagnos-
ticado por:
Caso 1. Presencia de pus franco o liquido purulento proveniente de un
dren colocado en el rgano o en el sitio o en el espacio.
Caso 2. Aislamiento de un microorganismo por cultivo de una mues-
tra tomada del rgano o del sitio o del espacio.
Caso 3. Signos evidentes de infeccin en el rgano o el sitio o el es-
pacio implicado, observados en el transcurso de una reintervencion
quirrgica o de un examen histopatlogico.

273
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Caso 4. Diagnostico de infeccin establecido por el cirujano o el


medico.

Utilizaremos en adelante esta clasificacin, con el fin de hablar el


mismo idioma y por estar esta ampliamente difundida.

Figura 1. Corte de la pared abdominal mostarndo la clasificacin de infecciones del sitio


quirurgico (ISQ) de acuerdo al CDC. Tomado y modificado de Horan TC, Gaynes RP et al.
Infect Control Hosp Epidemiol 1992 ;13 :606-8.

ndice de Riesgo NNIS

El National Nosocomial Infections Surveillance system (NNIS) en 1999


propone un ndice de riesgo que se obtiene por combinacin de los tres
principales factores de riesgo identificados para infeccin del sitio ope-
ratorio, a saber: clase de contaminacin, puntaje ASA y duracin de la
intervencin. A cada uno de estos factores se les adjudica un puntaje
de 0 o 1 como lo muestra la tabla 1 y finalmente se califica sobre un
total de 3 puntos.

Tabla 1. Indice de riesgo de infeccin del sitio quirurgico

Parmetro Descripcin Puntaje


Clase de Contaminacin Ciruga limpia y limpia contaminada 0
Ciruga contaminada o sucia 1

274
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Parmetro Descripcin Puntaje


Puntaje ASA ASA 1 o 2 0
ASA 3, 4 o 5 1
Duracin de la Interven- Inferior o igual a percentil 75% para el 0
cin procedimiento
Superior a percentil 75% para el pro- 1
cedimiento

Criterios de clasificacin de las incisiones quirrgicas segn el riesgo


de contaminacin

Clase I: Ciruga limpia. Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes,


sin trauma, sin inflamacin ni fallas en la tcnica de asepsia, y sin aper-
tura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe, ni el aparato
genitourinario o las vas respiratorias.
Clase II. Ciruga limpia contaminada. Apertura del aparato geni-
tourinario en la ausencia de urocultivo positivo, apertura de las vas
respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sin
contaminacin anormal; apertura de la orofaringe o de las vas biliares
en ausencia de infeccin; ruptura mnima de drenajes mecnicos o de
la tcnica de aspsia.
Clase III. Ciruga contaminada. Heridas traumticas recientes (me-
nos de 4 horas), apertura del tracto biliar o genitourinario en presencia
de bilis o de orina infectadas; contaminaciones importantes con el con-
tenido del tubo digestivo, fallas grandes en la tcnica de asepsia; inter-
venciones en presencia de inflamacin aguda sin pus (apendicitis).
Clase IV. Ciruga sucia e infectada. Heridas traumticas atendidas o
tratadas tardamente (mas de 4 horas); presencia de tejidos desvitaliza-
dos, o de inflamacin bacteriana con pus, o con contaminacin fecal o
de cuerpos extraos; vsceras perforadas.

Tabla 2. Criterios de clasificacin de las incisiones quirrgicas segn el riesgo de


contaminacin

Categora Definicin
Limpia Ciruga electiva
Cierre primario
Tcnica de asepsia sin fallas
No contaminacin por sitios potencialmente colonizados.
No apertura del tracto respiratorio, genitourinario diges-
tivo
No inflamacin

275
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Categora Definicin
Limpia- Ciruga no electiva
contami- Apertura controlada de sitio colonizado
nada Fallas mnimas en tcnica de asepsia
Reintervencin a travs de herida limpia dentro de primeros
7 das
Compromiso de tractos respiratorio, genitourinario diges-
tivo
Contami- Inflamacin no purulenta en la primera ciruga
nada Fallas mayores en la tcnica asptica contaminacin a par-
tir de sitios colonizados no purulentos
Trauma penetrante de menos de 4 horas
Sucia Inflamacin purulenta en la primera ciruga
Perforacin preoperatoria de sitios colonizados
Trauma penetrante de ms de 4 horas
Presencia de tejido desvitalizado

Tabla 4. Puntaje ASA

Puntaje 1 Paciente en buen estado de salud; Es decir sin lesiones orgnicas,


fisiolgicas, bioqumicas o fsicas.
Puntaje 2. Paciente que presenta una lesin moderada de una gran funcin.
ej. hipertensin leve, anemia, bronquitis crnica ligera.
Puntaje 3 Paciente presenta una lesin severa de una gran funcin, pero
que no es incapacitante.
ej. angina de pecho moderada, diabetes, hipertensin grave,
falla cardiaca leve.
Paciente presenta una lesin severa de una gran funcin, in-
Puntaje 4. capacitante, pero que no pone en riesgo el pronostico vital. ej.
Angina de pecho en reposo, insuficiencia sistmica severa (pul-
monar, renal, hepatica, cardiaca, etc.)
Paciente moribundo, en el cual la esperanza de vida no es supe-
Puntaje 5. rior a 24 horas, con o sin intervencin quirrgica.

Tabla 5 . Percentil 75 del tiempo en funcin del tipo de intervencin

Mas de una hora Apendicectomia, Amputacin, Cesrea


Mas de dos horas Colecistectomia, Histerectoma abdominal y vaginal,
Laparotoma, Hernia
Ciruga de seno
Mas de tres horas Ciruga de colon, gstrica o ileal
Mas de 4 horas Prostatectoma
Neurociruga
Ciruga de vas biliares, de hgado, o de pncreas.
Mas de 5 horas Ciruga cardiaca
Puentes coronarios
276
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

FUENTE DE CONTAMINACIN

Los patgenos asociados a ISQ pueden provenir bien sea del mismo
paciente o de una fuente exgena y se cree que en su mayora se im-
plantan durante el procedimiento quirrgico.

Fuente endgena

La flora bacteriana del sitio de la ciruga, o de una localizacin adya-


cente, suele ser la implicada en la ISQ como sucede con S. aureus y S.
coagulasa-negativo en los casos de una asepsia inadecuada de la piel.
La flora de las vsceras huecas suele ser la fuente causante de la infe-
ccin cuando durante el procedimiento quirrgico se ingresa en una
de ellas. Las infecciones urinarias, de piel y respiratorias no tratadas,
son las fuentes ms frecuentes de microorganismos que invaden una
herida quirrgica desde un foco distante de la incisin. La presencia
de una infeccin remota tiene un ARR de 13.7% para la aparicin de
una ISQ, es decir NNH de 7(41).

Fuente exgena

Las manos del equipo quirrgico son una fuente muy importante de
microorganismos, razn por la que el lavado de manos y el uso rutina-
rio de guantes, se convierten en una efectiva medida para la prevencin
de las ISQ. De la misma manera, el pelo y el cuero cabelludo pueden
ser fuentes exgenas causantes de infeccin en el sitio quirrgico.

La tcnica quirrgica es fundamental. Esta incluye disminucin


del tiempo quirrgico, de la posibilidad de perforacin de vsceras
huecas, mejor control del sangrado, y un manejo mas suave de los
tejidos. Indirectamente se ha logrado establecer que la incidencia en
la infeccin del sitio quirrgico est inversamente relacionada con la
experiencia del cirujano, lo cual se supone a su vez se relaciona con la
tcnica quirrgica. Miller (5) demostr estudiando varios factores de
riesgo que el nico que se relacion con mayor incidencia de infeccin
despus de una cesrea fue la presencia de un residente como cirujano
principal.

La presencia de drenes ha sido postulada por algunos autores como


factor de riesgo para la aparicin de ISQ. Simchen y colaboradores(6),
por ejemplo, en un estudio prospectivo, encontraron una OR de 4.1.
Otros estudios, en cambio, no han logrado demostrar dicha asociacin.

277
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Un consenso entre expertos del CDC, The Society for Hospital Epide-
miology of America (SHEA), the Association of Practitioners in Infec-
tion Control (APIC) y the Surgical Infection Society (SIS) despus de
revisar la evidencia disponible, concluyeron que el uso de drenes no es
un factor de riesgo para la aparicin de las ISQ (42).

FACTORES DEL HUESPED

Cada paciente tiene una capacidad intrnseca para defenderse de cu-


alquier microorganismo infeccioso. Esta capacidad recibe el nombre
de susceptibilidad y es un factor determinante en la aparicin de ISQ.
La susceptibilidad puede ser modificada factores como desnutricin,
diabetes, enfermedades neoplsicas, edad avanzada, etc.

En 1987 Gil-Egea(7) en un estudio prospectivo encontr un aumento


en la incidencia de infeccin postquirrgica de 3.2% hasta 7.8% en los
pacientes con diabetes, sindrome nefrtico, esplenectoma previa y en
pacientes con tratamiento inmunosupresivo. Por su parte Nagachinta
(8) encontr los siguientes OR para diferentes factores de riesgo en un
estudio de Cohortes con pacientes sometidos a ciruga cadaca electiva
en The John Hopkins Hospital : Obesidad(3.8), Diabetes(2.6), Estancia
mayor de 5das(2,0) y Tabaquismo(1.8), pero ninguno es significativo
de acuerdo con los criterios de Sackett.

Recientemente Chang(9) encontr en un estudio prospectivo multi-


cntrico no aleatorizado que existe un aumento en la incidencia de
infeccin postquirrgica en pacientes sometidos a ciruga colorectal y
transfusin alognica con un OR de 1.18 (IC95% 1.05-1.33 p = 0.007).
Lo cul se explica por la capacidad inmunosupresiva de estas transfu-
siones.

La hospitalizacin previa a la ciruga aumenta el riesgo de infeccin,


aparentemente al permitir mayor colonizacin por grmenes nosoco-
miales. Northey(10) desmostr que la colonizacin por gram-negati-
vos alcanzaba el 60% el quinto da de hospitalizacin en la UCI y vir-
tualmente el 100% el da dcimo.

Microorganismos causantes

El NNIS public los porcentajes de los microorganismos mas frecuen-


tes relacionados con las ISQ, en dos periodos de tiempo (83, 84).

278
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

1986 - 1989 1990 1996


Microorganismo n = 16727 (%) n = 17671 (%)
Staphylococcus aureus 17 20
Staphulococo coagulasa-negativo 12 14
Enterococcus spp. 13 12
Escherichia coli 10 8
Pseudomonas aeruginosa 8 8
Enterobacter spp. 8 7
Proteus mirabilis 4 3
Klebsiella pneumoniae 3 3
Otros Streptococcus spp. 3 3
Candida Albicans 2 3
Streptococcus grupo D (no enterococcus) - 2
Otros aerobios gram positivos - 2
Bacteroides fragilis - 2

Se debe mencionar adems, que cuando la ciruga involucra los tractos


respiratorio, gastrointestinal ginecolgico la infeccin es polimicro-
biana incluyendo aerobios y anaerobios. Como se ha mencionado en
otros captulos, la microbiologa, depender de la flora bacteriana pro-
pia de su unidad. Para determinarla, se recomienda realizar cultivos
de los sitios sopsechosos de infeccin, aunque el DIAGNOSTICO DE
ISQ no requiere obtener cultivos positivos: Revise las definiciones.

PREVENCIN DE LAS INFECCIONES DEL SITIO


QUIRRGICO

Como ya se mencion las ISQ constituyen la complicacin mas fre-


cuente de las intervenciones quirrgicas, y a su vez de las infecciones
nosocomiales en este grupo de pacientes, por lo que las consecuencias
son ser graves. Aunque no se puede intervenir en el conjunto de los
factores de riesgo relacionados con la ISQ, varias han demostrado ser
eficaces y por lo tanto, se recomienda su aplicacin. A continuacin
describiremos aquellas medidas que son aplicables a pacientes en
UCIs y que han demostrado disminuir la tasa de ISQ.

El CDC en 1999 public una gua con 69 recomendaciones cada una


de las cuales calificada de acuerdo con la evidencia disponible que la
soport. A continuacin vamos a revisar las medidas consideradas
por esta gua, pero utilizando el sistema de clasificacin del Centro de
Medicina Basada en la Evidencia de Oxford al que hemos hecho refe-
rencia en este libro.
279
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

MDIDAS PREOPERATORIAS

No rasurar. En casos excepcionales, cuando se utiliza el rasurado,


debe ser limitado a la zona de incisin operatoria y debe ser hecho lo
mas cerca posible a la intervencin y preferiblemente se debe cortar
con tijeras maquina elctrica.(43,44,45) (Nivel de evidencia 1b)

La asepsia y la antisepsia de la zona de incisin operatoria es man-


dataria. Para tal efecto, se pueden utilizar los productos a base de
alcohol (70-90%), clorhexidina alcohlica (2-4%) o de yodopovidona
(7.5%) utilizando la tcnica de limpieza de adentro hacia la periferia.
En general, se recomienda practicar rutinariamente el lavado de la
zona operatoria con clorhexidina o compuestos iodforos que tienen
un amplio espectro de actividad antimicrobiana, y reducen efectiva-
mente la cantidad de microorganismos sobre la piel sana(17,19). La
clorhexidina tiene la ventaja de no ser inactivada por la sangre o las
protenas sricas. Desafortunadamente no conocemos la incidencia de
resistencia bacteriana a estos compuestos en nuestro medio, pero con
base en los estudios publicados en otros pases, recomendamos la clo-
rhexidina. (Nivel de evidencia 1b y 2b)

El lavado de manos del equipo quirrgico siguiendo una tcnica ade-


cuada disminuye la cantidad de microorganismos en la piel, reduci-
endo la contaminacin del sitio operatorio en el caso de una ruptura
inadvertida de los guantes quirrgicos. Segn los estudios microbio-
lgicos, los productos mas eficaces para esta prctica, son aquellos que
contienen gluconato de clorhexidina(18,20). La duracin del lavado de
manos no est claramente definida, aunque se sabe que 5 minutos son
suficientes, y tan efectivos como 10 minutos, pero con menor riesgo de
dermatitis (21,22), (ver captulo de lavado de manos).(Nivel de eviden-
cia 1b y 2a).

Profilaxis antibitica. Su indicacin ha sido sujeta a estudio durante


mucho tiempo. Poco a poco se ha logrado establecer su utilidad y so-
bretodo, se han precisado sus indicaciones.

Justo antes del cierre de una herida quirrgica, se ha logrado recuperar


flora potencialmente patgena hasta en un 90%(14). Sin embargo, de-
mostrar la utilidad de la profilaxis antibitica en situaciones donde
la incidencia de infeccin postoperatoria se presume muy baja no ha
sido fcil. La gran mayora de estudios previos a la dcada de los 80s
no cumpla con los requisitos necesarios para proveer una buena evi-

280
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

dencia, en especial por manejar nmeros muy pequeos de pacientes.


Posteriormente los meta-anlisis entregaron resultados con mayor
credibilidad. Baum y cols(12) consolidaron los resultados de 26 estu-
dios en pacientes con ciruga de clon encontrando una incidencia de
infeccin postoperatoria de 22% y 36% en los grupos de profilaxis y no
profilaxis respectivamente (ARR 14% NNT:7). Por su parte, Meijer re-
aliz un meta-anlisis combinando los resultados de 42 estudios sobre
profilaxis en ciruga biliar (4129 pacientes) demostrando una dismi-
nucin del 9% en la incidencia de infeccin postoperatoria en el grupo
de intervencin. (Nivel de evidencia 1a)

Se debe tener presente sin embargo, que la profilaxis antibitica es til,


siempre y cuando la bacteria causante de la infeccin no permanezca
mas de 3 horas en el tejido, antes de colocar el antibitico(36,37).

Otros estudios han logrado demostrar la utilidad de la profilaxis an-


tibiotica en casos particulares. A continuacin revisamos algunos de
ellos.

En pacientes sometidos a ciruga abdominal en zonas rurales en Afri-


ca, Reggiori y Cols.(38) demostraron la utilidad de ampicilina sola o
con metronidazol en la prevencin de las infecciones del sitio quirr-
gico con un NNT de 14 en casos de correccin de hernias o embarazo
ectpico y NNT de 10 en casos de histerectoma o cesrea. Los autores
sin embargo, consideran que posiblemente en el mundo occidental la
presencia de resistencia a la ampicilina indique la utilizacin de otro
antibitico.

En 1996, The Lancet publica un articulo en el que Boxma y Cols.(39)


encuentran un NNT de 29 a los diez dias de postoperatorio para evitar
una infeccin del sitio quirrgico y un NNT de 22 a los 120 das, en
pacientes con fracturas cerradas sometidos a osteosntesis o colocacin
de prtesis. En este caso la profilaxis se realizo con 2 gramos de ceftri-
axona administrados durante la induccin anestsica.

En 1999 la Librera Cochrane publica un meta-analisis(40) en el cual


establece que el uso de profilaxis antimicrobiana en pacientes llevadas
a cesrea, reduce la incidencia de endometritis, fiebre, infeccin de la
herida quirurgica, infeccin de vias urinarias y otras infecciones se-
rias., con NNT de 8, 6, 18, 24 y 63 respectivamente.(Nivel de evidencia
1a).

281
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Una profilaxis antibitica por va parenteral es indispensable en dos


tipos de situaciones:

Intervenciones quirrgicas limpias (tipo I) para las cuales la apa-


ricin de una infeccin tendra consecuencias graves, e incluso colo-
cando en juego el resultado final de la intervencin o el pronostico
vital. Ejemplo: implantacin de prtesis en ciruga ortopdica o vas-
cular, transplante de rganos, neurociruga, etc. Adems, reciente-
mente se ha encontrado evidencia de su utilidad en herniorrafias,
ciruga de seno e intervenciones vasculares perifricas(23,24,25),
con un NNT de 18, 50 y 17 respectivamente. Kaiser (26) demostr
la costo efectividad de la profilaxis antibitica an en estos casos
con baja incidencia de ISQ.
Intervenciones de ciruga limpia contaminada (tipo II) en las que
el riesgo de infeccin es elevado: tubo digestivo, aparato genitouri-
nario, vas biliares, aparato respiratorio.
Las intervenciones de ciruga contaminadas y sucias (tipos III y IV)
no requieren de profilaxis sino de tratamiento antibitico.

Cmo y con qu?

La profilaxis antibitica consiste generalmente en una dosis nica de un


solo antibitico cuyo espectro cubra las bacterias mas frecuentemente
implicadas en la intervencin a realizar. La administracin debe tener
en cuenta la farmacocintica y la farmacodinamia del producto.

La profilaxis se comienza antes de la incisin, antes de la induccin


anestsica o inmediatamente despus de la incisin, de acuerdo con
los estudios de Burke(15). Las aplicaciones tardas, es decir, 3 o 4 horas
despus de hecha la incisin, no han logrado demostrar disminucin
en la tasa de infeccin como lo demostr Classen(16). La incidencia
de infeccin con administracin temprana (2-24 horas antes de la
incisin), perioperatoria (durante las 3 horas siguientes a la incisin),
postoperatoria (3-24 horas despus de la incisin) segn el mismo autor
son 3.8%, 1.4% y 3.3% respectivamente, mientras que la aplicacin en
las dos horas previas a la incisin se relacion con una incidencia del
0.6%. La utilizacin de antibioticoprofilaxis por va oral se recomienda
en la ciruga colorectal durante las 24 horas previas a la intervencin.
(46,47,48) Para las cesreas se recomienda la administracin despus
de pinzar el cordn umbilical. (49, 50)

282
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

En la Tabla 6. se describen los antibiticos recomendados en aquellos


procedimientos donde se aconseja su uso. No olvide que PROFILA-
XIS NO ES SINNIMO DE TRATAMIENTO y que su objetivo es
retardar el crecimiento de microorganismos con el fin de evitar la ISQ.

Como se ver, la reina de la profilaxis es la Cefazolina, lo cual se deriva


de su amplio espectro, vida media mayor a la de otros antibiticos de
espectro similar, costo, seguridad, etc. (51,52, 53). Se recomienda su
uso en dosis de 2 gr intravenosos, que se deben repetir cada 4 horas en
caso de cirugas prolongadas y mientras dure la intervencin.

Algunos autores preconizan el uso de la Vancomicina como antibitico


profilctico, practica que no nos parece acertada y por lo tanto no la
recomendamos. (ver captulo de antibiticos).

Para los casos en los que no se disponga de Cefazolina, se puede uti-


lizar otra cefalosporina de primera o segunda generacin, teniendo
en cuenta que en las cirugas prolongadas se deben administrar dosis
adicionales cada 2 vidas medias del medicamento.

Finalmente, frente al poco frecuente escenario de alergia comprobada


a las cefalosporinas, le recomendamos realizar una profilaxis antibiti-
ca con 600mg de clindamicina y 1gr de amikacina.

Tenga en cuenta siempre, que esta situacin es muy poco frecuente.

Tabla 6. Profilaxis antibiotica de intervenciones quirurgicas para prevenir la ISQ.

Procedimiento Patgeno esperado Antibiotico reco-


mendado
Cardiovascular
Puentes coronarios, reemplazo de S. aureus Cefazolina
valvulas, insercin de marcapasos. S. coagulasa nega-
Cirugia vascular tivo
Neurociruga
Craneotomias S. aureus Cefazolina
Derivaciones ventriculares S. coagulasa negativo
Toracica
Reseccin pulmonar S. aureus Cefazolina
Ortopedica
Reemplazo de cadera S. aureus Cefazolina
Fracturas cerradas y uso de mate- S. coagulasa negativo
rial de osteosintesis

283
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Procedimiento Patgeno esperado Antibiotico reco-


mendado
Cirugia geeral Bacilos Gram nega-
Reseccin gastrica tivos Cefazolina
Colecistectomia Bacilos Gram nega- Cefazolina
Cirugia coln tivos, enterococo, Aminoglucosido
Trauma abdominal penetrante clostridio Oral
Bacilos Gram nega- Amp/sulbactam
tivos, anaerobios
Bacilos Gram nega-
tivos, anaerobios,
enterococo
Cabeza y cuello S. aureus, Streptococ-
Incisin de cavidad oral y faringe cus, enterococo Cefazolina
Ginecologia Bacilos Gram nega-
Histerectomia tivos, anaerobios, Cefazolina
Cesarea Streptococcus, en-
Aborto terococo

MDIDAS INTRAOPERATORIAS

Mantener las puertas de la sala cerradas y limitar el personal al necesa-


rio dentro de la sala se ha relacionado con menor ISQ.(27,54) (Nivel de
evidencia 2b)

Como las superficies del medioambiente (pisos, paredes, luces, mesas)


muy pocas veces son las fuentes de patgenos de ISQ, no se recomien-
da desinfectar la sala entre paciente y paciente. Sin embargo, es ne-
cesario LIMPIAR no desinfectar, para mantener la limpieza del medio
ambiente, excepto cuando hay una obvia contaminacin del medio con
sangre secreciones en cuyo caso se deben decontaminar.
No se deben cerrar las salas en cirugias altamente contaminadas. Se
prefiere desinfectarlas con el procedimiento establecido.

Los estudios microbiolgicos del medio ambiente de las reas quirr-


gicas no se debe realizar a menos que se este investigando un brote.

El uso de gorro, tapabocas, polainas y traje quirrgico disminuyen


la posibilidad que microorganismos en la piel, mucosas o cabello del
equipo quirrgico tengan acceso a la incisin quirrgica(27-28), lo cual
no implica que disminuyan la ISQ, pero apelando a la lgica, resulta
una adecuada recomendacin. De la misma manera, la utilizacin de
campos quirrgicos sobre el paciente excepto en la zona de la incisin,

284
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

disminuye el riesgo de contaminacin proveniente de los sitios adya-


centes. Por lo anterior se ha impuesto su uso rutinario. Sin embargo,
no hay estudios controlados que demuestren que estas medidas dis-
minuyen la incidencia de la ISQ.(Nivel de evidencia 2b y 3b)

- Tunevall y Orr(29,30), publicaron sendos estudios, en los que en-


contraron que el no uso del tapabocas, no aumentaba la incidencia
de infecciones del sitio quirrgico incluso haciendo un seguimiento
hasta de 6 meses.
- Las polainas por su parte no cuentan con estudios que respalden su
uso para disminur la incidencia de ISQ y solo sirven para proteger
los zapatos del equipo quirrgico de la sangre y otros fluidos.

La restriccin del uso de los vestidos quirrgicos fuera de los quirfa-


nos no ha demostrado disminuir la ISQ.

El uso de guantes estriles es una medida efectiva en la disminucin de


ISQ y en la prevencin de la contaminacin del personal de salud y por
tal razn, son de uso obligatorio y adems, una perforacin detectada
en los mismos, obliga al cambio de guantes tan pronto como sea po-
sible. (55, 56, 57) Por otro lado, el uso de dos pares de guantes estriles
ha demostrado disminuir la posibilidad de contaminacin del cirujano
con material contaminado, al compararse al uso de un solo par. (58,
59)(Nivel de evidencia 2b)

La utilizacin de plstico adhesivo sobre el sitio operatorio, en teora


protegera contra la contaminacin desde sitios adyacentes a la zona
de la incisin. Paradjicamente algunos estudios han demostrado au-
mento en la incidencia de infeccin con esta prctica(13), mientras que
otros no han encontrado ninguna diferencia(31,32)(Nivel de evidencia
1b)

Limitar el nmero de personas del equipo quirrgico parecera ser una


medida til para la prevencin de la ISQ. El aire de la sala puede estar
contaminado con microorganismos que se pegan a las partculas de
polvo provenientes del personal del equipo quirrgico (descamacin
de piel, cabello, o secreciones del tracto respiratorio). En consecuencia,
dicha contaminacin aumenta con el nmero de personas en la sala
(60). De la misma manera, la dilucin del aire de las salas con recam-
bios utilizando grandes volmenes de aire limpio filtrado, comple-
tando un total de 15 recambios por hora incluyendo 3 recambios con
aire proveniente del exterior son la recomendacin del Public Health

285
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Service en colaboracion con el American Institute of Architects para


reducir la contaminacin del aire de las salas quirrgicas.(61,62) Para
lo anterior, se debe tener en cuenta que la recomendacin indica que el
aire entra cerca al techo y sale cerca al piso (62,63), y que dentro de las
salas de ciruga se debe mantener una presion de aire positiva, de tal
manera que el flujo tienda a moverse de las zonas menos contaminadas
hacia aquellas de mayor contaminacin (64). Estas Recomendaciones
rara vez son tenidas en cuenta en la construccin de las unidades de
cuidados intensivos, sin embargo, deberan ser consideradas, toda vez
que algunos pacientes son intervenidos en la UCI.(Nivel de evidencia
2b)

Adems de la tcnica asptica, la buena TECNICA QUIRURGICA es


fundamental en la disminucin de la ISQ. Menor manipulacin y des-
vitalizacin de tejidos, hemostasia efectiva, mantener buena irrigacin,
erradicar el espacio muerto y la ausencia de cuerpos extraos se han
relacionado con disminucin de la ISQ. (65, 66, 67, 68, 69) (Nivel de
evidencia 2b)

Evitar la hipotermia ha sido propuesto por algunos autores como una


buena medida para disminuir la incidencia de ISQ. En efecto, Kurz
et al, (70, 71) encontraron una ARR de 13% en pacientes sometidos a
ciruga colorectal, cuando compararon un grupo que manej tempe-
raturas corporales alrededor de los 34C durante la ciruga, contra otro
grupo que mantuvo la temperatura por arriba de los 36 grados. (NNT=
8)

Por ltimo, se ha estudiado el efecto de manejar fracciones inspiradas


de oxgeno mas altas durante la anestesia sobre la incidencia de ISQ.
Recientemente, Greif et al, (71, 72) demostraron que aumentar la FiO2
de 30% a 80% durante la ciruga disminua la incidencia de infecciones
de la herida quirrgica. NNT= 16.(Nivel de evidencia 1b)

Si es necesario dejar drenes se deben preferir los drenajes cerrados (73)


y colocados con una incisin separada de la incisin quirrgica (74, 75,
76). No olvide que entre menor tiempo dure el dren menor riesgo de
infeccin.(77)

MDIDAS POSTOPERATORIAS:

Se recomienda proteger la herida con cierre primario con una gasa


aposito esteril por 24 a 48 horas (78, 79). (Nivel de evidencia 1b y 2b)

286
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Cubrir la herida por mas de 48 horas no ha demostrado disminuir la


ISQ. Al cambiar las gasas apsitos del sitio quirrgico, se DEBE uti-
lizar una adecuada tcnica asptica, en especial cuando se ha dejado la
herida para cierre por segunda intencin.(67,80, 81, 82)

Finalmente, no se puede olvidar hacer la vigilancia para identificar las


ISQ. Para ello se debe tener en cuenta:
Vigilar estrechamente pacientes con factores de riesgo elevados
mayor ndice de riesgo (ver Indice de Riesgo NNIS).

No olvidar hacer la bsqueda tambin en aquellos pacientes a quienes


se les da salida y hacen la infeccin posteriormente. En pacientes pos-
quirrgicos de la UCI, probablemente el paciente requiere un segui-
miento mayor intrahospitalario minimizandose este problema.

La informacin sobre la incidencia de la ISQ a los cirujanos, ha logrado


disminur su incidencia como lo demostraron Crusse y Foord(13) en
cirugas limpias y Condon y cols.(33) que demostraron una dismi-
nucin del 3% al 1% de ISQ en procedimientos limpios luego de un
seguimiento de 5 aos. Los estudios de Olson y cols.(34,35), indican
que esta medida sera til tambin en las otras categoras de cirugas, a
saber, limpias contaminadas, contaminadas y sucias.

287
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

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292
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

INFECCIN INTRA-ABDOMINAL EN UCI

Sin lugar a duda el campo de la infeccin intra-abdominal ha sido uno


de los que ms avances teraputicos ha tenido en los ltimos cien aos.
Pasamos de una mortalidad del 90% en el inicio del siglo XX, a una
mortalidad del 20% en el comienzo del siglo XXI. En esto ha tenido
gran influencia el manejo interdisciplinario del paciente con este tipo
de patologa, dentro del cual, el cuidado intensivo juega un papel fun-
damental, al igual que el manejo quirrgico y antibitico.

Es una situacin bastante frecuente en nuestras unidades de cuidados


intensivos encontrar un paciente con una catstrofe abdominal, ante
la cual surgen dudas, preguntas y controversias, generalmente en los
campos del diagnstico y el tratamiento. A lo largo de este captulo
pretendemos definir las claves para la resolucin de las dudas ms
frecuentes, con la esperanza no de acabar las controversias, sino de
generar nuevas.

CUL ES LA MICROBIOLOGA DEL TRACTO


GASTROINTESTINAL?

El tracto gastrointestinal contiene alrededor de unas 400 especies de


bacterias. La flora microbiana normal incrementa en nmero y diver-
sidad en sentido cefalo-caudal, es decir desde la cavidad oral hasta el
recto (1).

La flora gastrointestinal esta compuesta de tres poblaciones microbi-


anas relacionadas: la flora autctona, compuesta por organismos que
se encuentran presentes durante la evolucin, la flora microbiota normal
que consiste en un grupo de organismos que se encuentra en el ambi-
ente natural donde el animal reside. A estos dos grupos de organismos
se les conoce como flora indgena para diferenciarla de los microor-
ganismos patgenos, que son adquiridos y son capaces de establecer
residencia en el intestino y bajo ciertas circunstancias producir altera-
ciones sistmicas.

293
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

La flora indgena se encuentra en dos compartimentos, una en ntima


relacin con las clulas epiteliales y cubiertas por la mucosa y la otra
se encuentra en el lumen intestinal. La simbiosis entre los organismos
colonizantes y el micro ambiente local asegura la estabilidad de la flora
en el tiempo y sirve para inhibir la colonizacin por microorganismos
patgenos, fenmeno conocido como resistencia a la colonizacin (2).

Flora normal

Flora orofarngea: consiste principalmente de Streptococcus, Actinomy-


ces y anaerobios. Los organismos Gram negativos se encuentran en un
6% de los individuos sanos y en el 75% de los pacientes enfermos hos-
pitalizados; Este incremento progresivo en la colonizacin por Gram
negativos es un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones noso-
comiales (1,2).

Flora Gstrica: el estomago es expuesto a cambios rpidos en el nu-


mero y contenido de bacterias a travs de la alimentacin y deglucin
de secreciones. La acidez gstrica y la Inmunoglobulina A son los
factores responsables del mantenimiento de un estado relativamente
estril. El estomago normalmente esta poblado por organismos como
estreptococos, lactobacilos, cocos anaerobios (1,2); la concentracin de
estos microorganismos rara vez se exceden 103 UFC/ml. Cndida es
encontrado en el 30% de los individuos normales (1,2). El Helycobacter
pylori ha sido identificado como un componente de la flora de la muco-
sa gstrica en individuos normales y juega un importante papel en la
patognesis de la gastritis, ulcera pptica y neoplasias del estomago.

Flora del intestino delgado: en el intestino delgado la flora microbiana


incrementa de proximal a distal. La bacteriologa de los dos primeros
segmentos es muy similar al la del estomago, mientras que la flora del
ileon es igual que la del colon. Los organismos Gram negativos y los
anaerobios son ms numerosos en la parte distal del intestino delgado,
alcanzando concentraciones de 105 a 108 UFC/ml (2). La Cndida se
encuentra aproximadamente en el 50% de los individuos normales.

Flora del coln: en el colon las bacterias anaerobias sobrepasan a las


bacterias aerobias por un factor de 1000 a uno respectivamente. El
contenido bacteriano del colon varia de acuerdo a la tcnica utilizada
para cuantificar. En heces puede exceder 1010 UFC/ml, mientras que
utilizando aspiracin del contenido del coln se pueden encontrar 107
a 108 UFC/ml (1,2). La Cndida es aislada en el 65% de los casos.

294
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Regulacin de la ecologa microbiolgica normal

La estabilidad de la flora gastro- intestinal normal es mantenida por


la interrelacin de mecanismos fisiolgicos, microbiolgicos e inmu-
nolgicos.

Acidez gstrica: la acidez es el factor principal para conservar la rela-


tiva esterilidad del estomago y tracto gastro-intestinal. Los organismos
Gram negativos son mas susceptibles a los efectos bactericidas de la
acidez gstrica. Factores que induzcan hipocloridia como medicamen-
tos, ciruga o anemia perniciosa (1,2) estn asociados con un sobrecre-
cimiento de bacterias Gram negativas.

cidos biliares: aunque los microorganismos intestinales juegan papel


importante en el metabolismo de cidos biliares, convirtiendo cidos
biliares primarios en secundarios y deconjugando a los mismos, estos
cidos juegan un papel importante en la inhibicin del crecimiento de
algunas bacterias (enterococo, bacteroides, lactobacilos) (1,2).

Motilidad intestinal: La estasis en el tracto gastrointestinal se encuen-


tra asociado con un incremento en la concentracin de anaerobios. La
obstruccin intestinal resulta en un incremento en la densidad de la
flora del estomago y del intestino delgado (1,2).

Factores microbiolgicos: la flora indgena es el factor responsable


para la estabilidad de la forma de colonizacin intestinal en el tiempo
y para la resistencia a la colonizacin con especies exgenas. El termi-
no resistencia a la colonizacin describe la influencia inhibitoria dada
por la flora indgena a la colonizacin por organismos no indgenas.
Los medicamentos en especial los antibiticos tienen la particularidad
de alterar la flora indgena lo cual tiene consecuencias clnicas impor-
tantes, por ejemplo la generacin de colitis por Clostridium difficile.
(1,2)

CUAL ES LA FISIOPATOLOGA DE LA PERITONITIS?

Qu es el peritoneo?

El peritoneo es una membrana semipermeable que envuelve la cavi-


dad peritoneal y su contenido. Tiene dos partes, una en contacto con
las vsceras, peritoneo visceral y otra adosada a la pared abdominal,
peritoneo parietal. Se compone de una capa de clulas mesoteliales, una

295
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

membrana basal y una capa de tejido conectivo rico en colgeno, lin-


fticos y macrfagos (3). El peritoneo cubre la superficie abdominal del
diafragma, punto en el cual desaparece la membrana basal, dejando
espacios (estomas) intercelulares (4), el tamao de los cuales puede
variar con el grado de contraccin del diafragma. Esta modificacin
estructural produce una comunicacin directa entre cavidad abdomi-
nal y vasos linfticos subyacentes, los cuales drenan a los ndulos lin-
fticos mediastinales y de estos al conducto torcico. La circulacin de
lquido peritoneal es favorecida por la succin que realiza el diafragma
durante la espiracin, atrayndolo hacia los estomas. Esta es la razn
por la cual es tan frecuente la aparicin de abscesos subfrnicos.
En el humano, el peritoneo normalmente contiene aproximadamente
100 ml de un lquido seroso que contiene menos de 300 clulas/cm3,
40 % macrfagos y 50% leucocitos; el resto lo componen eosinfilos y
mastocitos. La tasa de recambio de este lquido es aproximadamente
500 cc/hora. El peritoneo tiene propiedades bactericidas debidas a la
activacin de la cascada del complemento, el cual genera factores qui-
miotacticos como C3a y C5a. Algunas citoquinas generadas como la IL
2 y 8 favorecen el reclutamiento celular (5,6), el estmulo de secuestro
celular puede ser tan profundo que se puede observar pancitopenia
unas 4 a 6 horas luego del estimulo.

Cmo responde el peritoneo ante la infeccin?

La primera respuesta peritoneal a la infeccin ocurre en minutos


luego de la invasin bacteriana. Los grmenes y detritus son evacua-
dos a travs de las estomas diafragmticas y las bacterias pueden ser
demostradas en sangre en menos de 12 minutos. Dumont y col. (7),
demostraron que el drenaje linftico siguiendo la ruta de las estomas
diafragmticas es la causa de la diseminacin sistmica de la infeccin
generada en la cavidad abdominal.

El omento tambin tiene papel en los mecanismos de defensa de


la cavidad peritoneal, al absorber cuerpos extraos y bacterias. Las
manchas blancas del omento, agregados de polimorfonucleares, ma-
crfagos y linfocitos durante la infeccin peritoneal crecen y producen
anticuerpos (4). Su movilidad le permite migrar a las reas de infeccin
y aislar al rgano infectado.

Adicionalmente la produccin de fibrina en el lquido peritoneal trata


de localizar los grmenes a ciertas zonas, limitando el proceso de peri-
tonitis, y generando la aparicin de abscesos (8,9).

296
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Bartlett y col. mostraron en un modelo experimental en ratones cual es


la secuencia tras la inoculacin de grmenes en el peritoneo. En gene-
ral se pueden observar dos fases (10):

- En la primera fase existe una peritonitis con exudado abundante y


bacteremia por grmenes Gram.negativos, usualmente Escherichia
coli. En esta fase la mortalidad asciende a un 39%.
- En la segunda etapa despus de 5 das hay formacin de abscesos y
un exudado purulento, tras ponerse en marcha las acciones de de-
fensa del peritoneo a las que hemos hecho referencia, en particular
la formacin de fibrina que trata de limitar el proceso y es la que
produce finalmente los abscesos. En esta etapa los grmenes anae-
robios juegan un papel fundamental

En resumen, cuando un rgano como el apndice se perfora, la dis-


eminacin bacteriana ocurre a travs de la cavidad peritoneal. Si el
inoculo es pequeo y los mecanismos de defensa antes descritos lo-
gran contener la infeccin, esta se localiza, pudiendo generar irritacin
peritoneal local. Si por el contrario, el inoculo es grande y los mecanis-
mos de defensa no logran contener la infeccin se desarrolla peritonitis
generalizada con irritacin peritoneal generalizada y sepsis.

CMO ESTABLECER EL PRONSTICO DE UNA INFECCIN


INTRA-ABDOMINAL?

Cuanto tiempo me queda Doctor? esta parece ser la angustiante


pregunta que desde su lecho de enfermo nos formula un paciente
intubado, con una serie de aparatos a su alrededor , como lo vemos
tambin en las novelas, las pelculas y la televisin. Estas cinco pa-
labras son a veces el comienzo de las malas noticias puesto que la
mortalidad sigue siendo muy alta, y nuestro compromiso se centra en
un esfuerzo mancomunado por obtener los mejores resultados en el
tratamiento siempre con las mejores herramientas. No olvidemos que
los pacientes y las familias viven en una complicada red de falta de
informacin, angustia, vulnerabilidad e incertidumbre y se encuentran
muy desorientados cuando formulan esta pregunta. Pro-gnosis, saber
anticipadamente!

El pronstico mdico es un estimativo de la mejora, las complicacio-


nes, la recurrencia de la enfermedad, el tiempo de hospitalizacin o
la supervivencia de un paciente o grupo de pacientes. El significado
simplista de pronstico es el de una prediccin del curso futuro y el

297
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

desenlace de una enfermedad y la indicacin de la probabilidad de


recuperacin del evento. Sin embargo es solamente una prediccin y
como tal nunca ser 100% precisa. (11)

En la prctica clnica la infeccin intraabdominal se presenta comn-


mente y representa una causa mayor de morbilidad y de mortalidad
(12). La etiologa ms comn es la contaminacin del espacio perito-
neal por microflora endgena secundaria a la prdida de integridad
del tracto gastrointestinal, lo que resulta en una peritonitis secundaria.
La peritonitis primaria o peritonitis bacteriana espontnea es menos
comn y ocurre en presencia de ascitis sin una fuente evidente de in-
feccin. Aunque existen algunas guas para la profilaxis antibitica
en ciruga abdominal(13) no hay medidas preventivas especficas que
eviten la aparicin de sepsis intraabdominal. Podemos no obstante
prever el pronstico de los pacientes con relacin a la causa de la peri-
tonitis. Se pueden dividir las causas de peritonitis con relacin a la
mortalidad en tres grandes categoras: la primera incluye la apendicitis
y la lcera duodenal perforada en la cual la mortalidad va de 1 al 20%.
La segunda categora incluye todas las dems perforaciones del tracto
gastrointestinal, y en la que la mortalidad vara entre un 20% y 50%
(promedio de mortalidad 30%). La tercera categora incluye la perito-
nitis postoperatoria en la cual la mortalidad es mucho ms alta y va
desde un 40 a un 60% (12).

Con el objeto de predecir eficazmente la mortalidad en peritonitis, se


han desarrollado algoritmos de prediccin clnica. El ndice de perito-
nitis de Mannheim (14,15) que tiene como objetivo responder a la pre-
gunta clnica: Que pacientes con peritonitis estn en riesgo inminente
de muerte y requieren una intervencin mucho ms agresiva?, es una
regla de prediccin clnica bien validada. El ndice consiste en asignar
una puntuacin determinada de acuerdo con el valor predictivo de 8
variables. (cuadro I)

Cuadro I. ndice de Peritonitis de Mannheim

Factor de Riesgo Puntaje


Edad > 50 aos 5
Gnero Femenino 5
Falla Orgnica 7
Malignidad 4
Peritonitis en el preoperatorio por mas de 24 horas 4
Origen del proceso sptico no colonico 4

298
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Factor de Riesgo Puntaje


Peritonitis difusa generalizada 6
Exudado (seleccione solamente una caracterstica)
Claro 0
Turbio, purulento 6
Fecal 12
Definicin de Falla orgnica:
Rin :Creatinina srica 177 mol/L (1.5 mg/dl) o gasto uri-
nario < 20 ml/hora
Pulmn: PO2 < 50 mm Hg o PCO2 > 50 mm Hg
Choque de acuerdo con la definicin de Shoemaker: Hipo-
dinmico o Hiperdinmico
Obstruccin Intestinal (solamente severa): parlisis 24 horas o
ilio mecnico total.

El valor umbral o punto crtico se estableci en 26 puntos, y se evalu


en 3 pases europeos distintos en un total de 2003 pacientes para los
que se encontr toda la informacin necesaria. La probabilidad pre-
prueba para mortalidad por peritonitis era de 19.5%. El ndice se de-
sarroll en un grupo de pacientes y se valid en otro y por diferentes
investigadores. La mortalidad para peritonitis se determina con base
en la siguiente tabla:

ndice de Peritonitis de Mannheim No. De Pacientes Mortalidad


<21 966 2.3%
21-29 664 22.5%
>29 373 58.1

El poder de prediccin no permite tomar decisiones individuales o


limitar la terapia puesto que el 41% de los pacientes con mas de 29
puntos en el ndice sobrevivieron.

En las series reportadas por Billing(14) la tasa de mortalidad en por-


centaje (TM%) se calcula a partir de la siguiente ecuacin.
TM% =(0.065 * ((MPI) ^ 2)) - (0.38 * (MPI)) - 2.97

Los comentarios de algunos autores (16) que han validado este ndice
advierten el peligro potencial que representa la mala interpretacin de
algunas de las variables predictoras como son origen de la sepsis, peri-
tonitis difusa generalizada y las caractersticas del exudado.

299
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Un estudio observacional y analtico de cohorte(17) recientemente


publicado evalu la eficiencia del ndice de Mannheim (MPI) en el
pronstico de mortalidad por peritonitis en 158 pacientes que fueron
admitidos a la UCI de un Hospital Universitario. Se aplic el MPI a
todos los pacientes en las primeras 24 horas de hospitalizacin en la
UCI, y se evalu el ndice pronstico con base en el estado a la salida de
la unidad. Se determin la sensibilidad y la especificidad y los valores
predictivos positivo y negativo para el MIP. Con un puntaje menor de
26 puntos la mortalidad fue del 7.0% y para puntajes iguales o mayores
de 26 la mortalidad fue del 76.6%. la sensibilidad fue de 71.8% y la es-
pecificidad del 94.4%, el LR+ es de 12,82 y el LR- de 0.29.

Recientemente se emprendi un estudio con el propsito de evaluar la


severidad de la peritonitis y establecer un pronstico de la mortalidad
o supervivencia ponderando cada uno de los factores de riesgo y as
confirmar la capacidad pronstica (18) del MPI. Se realiz en 176 pa-
cientes admitidos en un Hospital General. Se dividieron los pacientes
en 2 grupos segn el puntaje alcanzado en el MPI. Grupo a: MPI <21,
21-29 y > 29, Grupo B: MPI <26 y 26. Se construy una tabla de super-
vivencia para comparar la severidad de la peritonitis y la superviven-
cia de los pacientes. Se establecieron las Odds Ratios que analizaban
la presencia o ausencia de cada factor y su desenlace. Las curvas de su-
pervivencia de los tres subgrupos (<21, 21-29 y > 29) tenan diferencias
que fueron estadsticamente significativas (p<0,0001). La mortalidad
de los pacientes con MPI <26 puntos fue del 3% mientras que en MPI
26, la mortalidad alcanz un 40%. Todos las variables pronstico o
efectos adversos del MPI se comportaron como era esperado a excep-
cin del origen del proceso sptico no colnico y los factores adversos
que fueron ms tiles son: falla orgnica, peritonitis en el preopera-
torio por mas de 24 horas, malignidad, edad > 50 aos y peritonitis
difusa generalizada.

Puesto que se debe incrementar el poder pronstico del ndice de Peri-


tonitis de Mannheim (MPI), en dos estudios recientes (18,19) se inves-
tig su valor predictivo al combinarse en forma independiente con el
valor predictivo del APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation). La conclusin es la de que el uso combinado de ambos n-
dices pronstico es superior al uso de cada uno por separado. Bosscha
encontr que todos los pacientes que tenan un APACHE mayor de 20
y un MPI mayor de 27 puntos murieron. Se compar esta combinacin
de ndices con otras valoraciones de pronstico disponibles (Ramson
Imrie, Multiple Organ Failure MOF, Simplified Acute Physiology

300
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Score SAPS, Sepsis Severity Score SSS) y se determin que la combi-


nacin del MPI con el Apache debe ser el prototipo a utilizar para cali-
ficar la severidad de la sepsis intraabdominal. La evaluacin de estas
dos escalas permitir elegir tratamientos ms agresivos (p.ej. abdomen
abierto) ya que desde la primera ciruga y al ingreso a la UCI se puede
establecer el riesgo. A partir de esta revisin se puede aseverar que
existen factores determinantes de mal pronstico en pacientes con sep-
sis abdominal. (Cuadro II)

Cuadro II Determinantes de mal pronstico en sepsis abdominal

Edad mayor de 65 aos


Nmero de intervenciones quirrgicas
Peritonitis generalizada
Fracaso de la eliminacin del foco sptico
Sepsis por afectacin del tracto digestivo superior*
Desnutricin
Pacientes en los que hubo retraso de mas de 48 horas en el diagnstico de
una peritonitis difusa.
Choque sptico en algn momento de su estancia en la UCI
Presencia de falla orgnica en el momento del diagnstico
* Por la dificultad tcnica para realizar una ciruga definitiva.

COMO CLASIFICAMOS LA INFECCIN


INTRA-ABDOMINAL?

Podemos comprender la peritonitis como un proceso inflamatorio del


peritoneo, infeccioso o no (20). En esta revisin nos limitaremos a la
peritonitis de origen infeccioso, la cual puede ser clasificada segn el
siguiente modelo:

Peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontnea): es la infe-


ccin del fluido asctico sin fuente evidente. (20,21)

Peritonitis secundaria: es la infeccin peritoneal que resulta de una


ruptura mecnica de la integridad de la pared intestinal, exponiendo
la cavidad peritoneal a la flora residente en el tracto gastrointestinal
(20,22)

Peritonitis terciaria: es definida como la persistencia o recurrencia de


peritonitis despus del manejo adecuado de una peritonitis primaria
o secundaria (23), aunque tal definicin an no es ampliamente acep-
tada.

301
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Vamos a comenzar nuestra discusin con las formas ms frecuentes en


las unidades de cuidados intensivos, esto es, la peritonitis secundaria
y la terciaria. Posteriormente haremos algunas anotaciones en relacin
a la peritonitis primaria y finalizaremos con algunos aspectos prcticos
en el manejo de los abscesos intra-abdominales.

CMO DIAGNSTICAR LA PERITONITIS SECUNDARIA?

Cul es el estndar de oro en la infeccin intra-abdominal?

Nystrom, PO y col. (24) hace mas de 10 aos propusieron los criterios


diagnsticos de infecciones intra-abdominal, vigentes actualmente,
con los cuales podemos definir la presencia de la misma.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INFECCIN INTRA-ABDOMINAL


Datos prequirrgicos
Signos clnicos de peritonitis y/o peritonitis/abscesos documentados por
imgenes
Datos intraquirrgicos
Infeccin peritoneal observada en el acto quirrgico: abscesos localizados
y/o peritonitis difusa
Datos posquirrgicos
Cultivos bacterianos positivos

Cules son los hallazgos del examen fsico tiles en la clnica?

De la evaluacin crtica de la literatura mdica sobre la utilidad de los


hallazgos al examen fsico que nos ayudan al diagnostico de infeccin
intraabdominal (peritonitis) encontramos los siguientes:

Hallazgos clnicos que nos indican peritonitis generalizada

Rigidez abdominal: contraccin involuntaria de la musculatura ab-


dominal en respuesta a la inflamacin peritoneal, la cual persiste a
pesar de distraer al paciente. Encontramos que este hallazgo tiene una
sensibilidad de 6 - 31%, especificidad de 96 100%, LR (+) 5,1 LR (-) no
significativo (NS).(25,26)

Defensa abdominal: contraccin voluntaria de la musculatura abdomi-


nal, su intensidad varia en el tiempo, este hallazgo tiene sensibilidad
de 13 66%, especificidad de 56 97%, LR (+) 2,6, LR (-) 0,6 (25,26,27)

302
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Test de la tos positiva: dolor abdominal al toser. Sensibilidad de 77


82%, especificidad 50 79%, LR (+) 2,4, LR (-) 0,3 (27,28).

Sensibilidad de rebote: el examinador palpando mantiene presin


sobre el abdomen y luego suspende la palpacin abruptamente y en-
cuentra dolor abdominal. Encontrar este signo nos da sensibilidad de
40 95%, especificidad de 20-89%, LR (+) 2.1, LR (-) 0,5 (25,27,29).

Test de sensibilidad de la pared abdominal: Mediante palpacin suave


se identifica al rea abdominal ms dolorosa y se aplica una presin
moderada suficiente para generar cierta resistencia de la pared. Enton-
ces se le solicita al paciente que con las manos sobre el pecho, levante la
cabeza y los hombros tratando de sentarse. Si esta maniobra incremen-
ta el dolor la prueba es positiva lo cual est en contra de la peritonitis,
puesto que la intencin es aislar el dolor de origen peritoneal del de la
pared abdominal. El LR es de 0.1, lo cual nos indica que es un buen
signo para descartar la presencia de peritonitis. (30)

Hallazgos al examen fsico que nos indican peritonitis localizada

Los siguientes hallazgos son encontrados en los pacientes con irri-


tacin peritoneal por apendicitis

Sensibilidad en el punto de McBurneys: sensibilidad y dolor a la pal-


pacin en fosa iliaca derecha, cuando este signo se encuentra tenemos
sensibilidad de 50-94%, especificidad de 75 86%, LR (+) 3.4, LR (-)
0.4 para el diagnostico de irritacin peritoneal por apendicitis aguda
(27,31,32)

Signo de Rovsings: la palpacin en fosa iliaca izquierda produce dolor


en la fosa iliaca derecha, este signo positivo tiene sensibilidad de 22
68% y especificidad 58 96%, LR (+) 2.5, LR (-) 0.7 (31,33,34)

Estos signos clnicos son tiles en el paciente con peritonitis que llega
al servicio de urgencias con un dolor abdominal, en quien el cuadro
clnico no deja lugar a dudas la mayora de las veces. Este no es el
caso del paciente que est hospitalizado en UCI en un postoperatorio
de ciruga abdominal, en quien muy frecuentemente se observa dolor
abdominal, rigidez e incluso signo de rebote sin que esto suponga la
existencia de una peritonitis recurrente. Es en este tipo de pacientes en
donde el diagnstico se torna en un reto para el clnico.

303
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Algunos signos que hemos observado con frecuencia en nuestros paci-


entes con peritonitis recurrente son la intolerancia a la nutricin ente-
ral, la distensin abdominal, el incremento persistente de bilirrubinas,
la disminucin en el conteo de plaquetas, la agitacin psicomotora o
la disminucin de la depuracin de creatinina. Sin embargo no encon-
tramos estudios que nos evalen la sensibilidad y la especificidad de
dichos hallazgos.

Quizs la mejor aproximacin que logramos encontrar en la literatura


est en un estudio realizado por Pusajo y col. en una cohorte de 542
pacientes tratando de resolver este punto, desarrollando una pun-
tuacin aplicable en pacientes quirrgicos hospitalizados en cuidado
intensivo.
El objetivo de tal puntuacin es definir la necesidad de reoperar. Los
puntos evaluados y su valor se detallan a continuacin.

Variable Puntaje
Primera ciruga era urgente 3
Falla respiratoria 2
Falla renal 2
leo 4
Dolor abdominal 5
Infeccin de la herida 8
Alteracin de la conciencia 2
Sntomas que aparecen desde el 4 da de ciruga 6

Si la puntuacin es menor de 10, simplemente se observa al paciente.


Entre 11 y 15 se solicitan exmenes adicionales, incluyendo imgenes.
Entre 16 y 20 se solicitan las imgenes y se reopera. Encima de 20 pun-
tos se reopera independientemente de las imgenes. En conclusin.,
cualquier puntuacin por encima de 16 indica ciruga.

Aplicando esta estrategia de forma no aleatoria los autores muestra


una disminucin de la mortalidad desde el 45% al 35%. Sin embargo,
la naturaleza no aleatoria del estudio hace necesario tener un test set
antes de poder aplicar tal escala de manera general. (35).

304
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CONCLUSIONES

1- El signo clnico ms til para confirmar el diagnstico de peritonitis


aguda es la rigidez abdominal involuntaria dado su LR+ de 5.1 (25,26)
2- El signo clnico ms til para descartar el diagnstico de peritonitis es la
sensibilidad de la pared abdominal, dado su LR de 0.1 (30).
3- En pacientes hospitalizados en Cuidados Intensivos, se pierde el valor de
los signos y sntomas individuales. Una puntuacin por encima de 16 en
la escala de Pusajo define la necesidad de una intervencin quirrgica.
(35).

Cul es la utilidad de las imgenes en el diagnstico de infeccin in-


tra-abdominal?

La eficacia de diversos mtodos diagnsticos vara de acuerdo a la pa-


tologa especfica que origina el proceso de infeccin intra-abdominal.
Por lo tanto hacemos una discusin de las patologas ms representa-
tivas y sus mtodos diagnsticos. Los datos han sido tomados en su
mayora de la gua clnica basada en la evidencia del American College
of Emergency Physicians, quienes utilizan metodologa de revisin
sistemtica (Nivel de evidencia 1a)(36)

Neumoperitoneo

El neumoperitoneo puede ser la manifestacin radiolgica de una


peritonitis, y por tal razn las imgenes que nos demuestren su pre-
sencia nos acercan al diagnstico de la misma. Chen SC y colabora-
dores evaluaron la utilidad de la ultrasonografia (US) comparada con
la radiografa (RX) convencional en el diagnstico de neumoperitoneo,
encontrando para la US sensibilidad de 93%, especificidad 64% (LR+
2.58, LR- 0.10) y para la RX sensibilidad de 79%, especificidad 64%
(LR+ 2.19, LR- 0.32) De tal manera, la utilidad de tales exmenes es
ms bien dudosa, y en caso de solicitar una imagen sera preferible
usar la ecografa, ya que su LR- permite descartar el diagnstico (37)

Apendicitis

TAC contrastado: Se reporta una sensibilidad del 100% y especificidad


del 95 al 98% para un LR+ de 50 y LR- de 0. Por tal motivo se convierte
en el examen radiolgico de eleccin en los casos de apendicitis aguda
que no han sido resueltos a travs de la clnica solamente. Su uso ha
disminuido el costo de la evaluacin del dolor abdominal agudo al
evitar hospitalizaciones innecesarias (36).

305
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

TAC helicoidal no contrastado: Sensibilidad del 90% y especificidad


del 97%, para un LR+ de 30 y LR- de 0.1. Podra ser utilizado en pa-
cientes con compromiso limtrofe de la funcin renal para evitar la
nefrotoxicidad por contraste. (36).

Ecografa: Sensibilidad del 93% y especificidad del 91%, para un LR+


de 10.3 y LR- de 0.07. Por lo tanto es un examen til en los casos en los
que no es posible trasladar al paciente a la TAC.

Leucocitos marcados con tecnecio 99m: Se reporta una sensibilidad


del 98% y especificidad del 95%, para un LR+ de 19.6 y LR- de 0.02. Por
lo tanto no tiene ninguna ventaja en relacin al TAC.

Obstruccin intestinal:

Radiografa simple de abdomen: La sensibilidad de la radiografa


simple de abdomen para detectar obstruccin intestinal es del 70% con
especificidad del 80%, para un LR+ de 3.5 y LR- de 0.375. Por lo tanto
su utilidad para confirmar el diagnstico es moderadamente buena,
pero no es til para descartarlo. (36).

TAC contrastado: La sensibilidad del TAC contrastado es del 94 al


100%, y especificidad del 83 al 96%, para un LR+ entre 5.5 a 25 y un
LR- entre 0 a 0.07. La variabilidad del LR+ se debe a que los estudios
clasifican la obstruccin intestinal en alto grado y bajo grado, corres-
pondiendo los valores ms bajos a sta ltima. En conclusin, se pue-
de afirmar que el TAC de abdomen contrastado es una herramienta
ms til que la radiografa simple para confirmar, y sobre todo para
descartar, el diagnstico de obstruccin. Adems puede definir la
causa de obstruccin hasta en el 90% de los casos (36)

Ecografa: La sensibilidad es del 88% y la especificidad del 96%, para


un LR+ de 22 y LR- de 0.125. Por lo tanto es un examen til para con-
firmar y para descartar, con la ventaja de ser ms fcil de realizar que
la TAC en el paciente de UCI.

Enfermedad de las vas biliares:

Ecografa: La sensibilidad es del 91% y la especificidad del 98%, para


un LR+ de 45.5 y LR- de 0.09. (36) En una revisin sistemtica se en-
contr una sensibilidad del 84% y especificidad del 99% con un LR+
de 84 y LR- de 0.16, para el diagnstico de colelitiasis y un LR+ de 4.4

306
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

y LR- de 0.15 para el diagnstico de colecistitis. (Nivel de evidencia


1a) (38). Dada su utilidad es el primer examen a realizar en el estudio
de las vas biliares.

TAC: La sensibilidad es del 79% y la especificidad del 99%, con un LR+


de 79 y un LR- de 0.21 para el diagnstico de colelitiasis, por lo cual
no ofrece ninguna ventaja comparado con la ecografa. (38).

Sin embargo en casos de coledocolitiasis, la TAC tiene un LR+ de 13


con un LR- de 0.27, mejores que los de la ecografa los cuales son de 5
y 0.79 respectivamente. En este mismo caso, la TAC helicoidal tiene un
LR+ de 29 y un LR- de 0.12. (39).

Scan con radionclidos: Es til para el diagnstico de colecistitis, con


una sensibilidad del 97% y especificidad del 90%, para un LR+ de 9.7
y LR- de 0.03. (38). Es un examen til cuando se sospecha colecistitis
acalculosa, en donde la ecografa tiene un LR+ menor, como ya lo
hemos descrito.

Resonancia magntica nuclear: Para coledocolitiasis tiene un LR+ de


11 y un LR- de 0.13. No tiene muchas ventajas sobre la TAC, que es
ms econmica. (39).

Diverticulitis:

TAC abdominal: La sensibilidad y la especificidad se aproximan al


100%, con lo cual el LR+ es infinito y el LR- es 0. Por lo tanto, es prc-
ticamente un patrn de oro. (36).

Ecografa: La sensibilidad vara entre el 84 y el 98%, y la especificidad


entre el 93 y el 97%, con lo cual el LR+ est entre 12 y 32.6, y el LR-
entre 0.02 y 0.17.

Enema de bario: La sensibilidad es del 80% y la especificidad del


100%, con un LR+ infinito y un LR- de 0.2. Por lo tanto es ms til
para confirmar el diagnstico que para descartarlo.(36)

Isquemia mesentrica:

La TAC abdominal tiene una sensibilidad del 82% y una especificidad


del 93% para el diagnstico, con LR+ de 11.7 y LR- de 0.19. Es mejor
que la angiografa para detectar oclusin venosa. (36).

307
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Abscesos intra-abdominales:

Ecografa: A continuacin hacemos un resumen de los estudios encon-


trados que evalan el papel de la ultrasonografa en el diagnstico de
los abscesos intra-abdominales:

Estudio Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-


evidencia
Taylor (40) Hospital Univer- Ciruga, autopsia, 3b 93 0.07
sitario seguimiento clnico
Knochel Dos centros uni- Ciruga, autopsia, 3b 22 0.1
(41) versitarios seguimiento clnico.
Weldon y Postoperatorio de Medicina nuclear, 2b 5.46 0.33
cols. (42) ciruga abdominal ciruga, seguimiento.

De especial importancia es el estudio de Weldon y cols. (42) en donde


el anlisis de las caractersticas de la ecografa en pacientes postopera-
torios demuestra un LR+ de 5.46, moderadamente bueno para confir-
mar el diagnstico, en tanto el LR- no sirve para descartarlo. Este es el
grupo de pacientes al que ms frecuentemente nos vemos enfrentados
en cuidados intensivos, por lo cual es el estudio ms aplicable.

Los otros dos estudios (40,41) son de carcter retrospectivo, por lo que
sus resultados pueden ser magnificados.

TAC abdominal contrastado: Los estudios encontrados fueron los


siguientes:

Estudio Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-


evidencia
Tsai y cols. 34 pacientes en Ciruga, segui- 1b Infinito 0.07
(43) postoperatorio de miento clnico
ciruga colorrectal
Knochel Dos centros uni- Ciruga, autop- 3b 19 0.03
(41) versitarios sia, seguimiento
clnico.

Estos hallazgos confirman la gran utilidad de la TAC de abdomen en el


diagnstico de absceso intra-abdominal. Una ventaja adicional de esta
tcnica es que permite hacer abordajes para drenajes percutneos.

308
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Resonancia nuclear magntica: Noone, TC y colaboradores evalua-


ron la utilidad de la Resonancia Nuclear Magntica (RNM) en el di-
agnstico de abscesos intraperitoneales en un grupo de 67 pacientes
encontrando sensibilidad de 100% y especificidad de 94% (LR (+) 16.7,
LR (-) 0 IC 95%: 83-99%). (Nivel de evidencia 2b) (44)

No existe ventaja adicional de la resonancia magntica nuclear sobre la


TAC, y es ms costosa, por lo cual recomendamos la segunda opcin.

Medicina nuclear: Se puede realizar marcacin de leucocitos con


istopos de diversos elementos. Como los leucocitos se distribuyen
preferencialmente a zonas infectadas como abscesos, tienen gran utili-
dad en el diagnstico de infeccin intra-abdominal. Los estudios que
encontramos se resumen a continuacin:

Marcador Poblacin Estndar de oro Nivel de LR+ LR-


evidencia
Galio 67 (45) 29 pacientes en Ciruga, autop- 3b 5.8 0.3
hospital univer- sia, seguimien-
sitario to clnico
Galio 67(43) 34 pacientes en Ciruga, segui- 1b 20.83 0
postoperatorio miento clnico.
de ciruga color-
rectal
Indio-111 o Postoperatorio de Seguimiento 2b In- 0.24
Tecnecio 99m ciruga abdomi- clnico, ciruga. finito
(42) nal
Indio-111 (46) 45 pacientes Ciruga, segui- 3b 10.5 0.05
con sospecha de miento.
sepsis intra-ab-
dominal pero sin
localizacin.

En conclusin, el examen con leucocitos radiomarcados es til para


confirmar y para descartar la presencia de abscesos intra-abdominales.
Sin embargo, cuando se compara con la TAC abdominal contrastada,
no ofrece mayores ventajas, como se observa en el estudio de Tsai y
cols., en donde el LR+ para deteccin de absceso fue infinito con TAC
abdominal y de 20.8 con leucocitos marcados con Galio. (43).

Una ventaja del estudio con leucocitos marcados es que puede demos-
trar sitios extra-abdominales de infeccin, como se observ en este
mismo estudio. (43).

309
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Sirve tomar una muestra de una coleccin antes de operar?

Es frecuente observar en las imgenes que se solicitan para verificar la


presencia de abscesos, colecciones en zona dependientes del abdomen.
Wong, JK y colaboradores encontraron que la cuantificacin del pH y
la po2 en una coleccin intra-abdominal, predice infeccin. Se encon-
tr para un pH < 7.1 sensibilidad de 92% especificidad de 79% (LR+
4.3, LR- 0.10) y para po2 < o igual a 49 mmHg sensibilidad de 51%,
especificidad de 79% (LR+ 2.42, LR-0.62) (47)

Resumen: principales pruebas diagnsticas en infeccin intra-abdomi-


nal

A continuacin resumimos las caractersticas operativas de las diver-


sas pruebas diagnsticas en infeccin del abdomen.

PRUEBA LR+ LR- Evidencia


Clnica
Rigidez abdominal involun- 5.1 No Significativo 1b
taria
Defensa abdominal 2.6 0.6 1b
Test de la tos 2.4 0.3 1b
Sensibilidad de rebote 2.1 0.5 1b
Sensibilidad de pared abdomi- 0.1 No significativo 1b
nal
Radiografa simple de abdo-
men
Neumoperitoneo 2.19 0.32 1b
Obstruccin intestinal 3.5 0.37 1a
Ultrasonografa
Neumoperitoneo 2.58 0.1 1b
Apendicitis 10.3 0.07 1a
Obstruccin intestinal 22 0.125 1a
Colelitiasis 84 0.16 1a
Colecistitis 4.4 0.15 1a
Coldocolitiasis 5 0.79 1a
Diverticulitis 12-32 0.02-0.17 1a
Abscesos intra-abdominales 5.46 0.33 1b
TAC abdominal contrastado
Apendicitis 50 0 1a
Obstruccin intestinal 5.5-25 0-0.07 1a

310
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

PRUEBA LR+ LR- Evidencia


Colelitiasis 79 0.21 1a
Coldocolitiasis 13 0.27 1a
Diverticulitis Infinito 0 1a
Isquemia mesentrica 11.7 0.19 1a
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.03 1b
TAC helicoidal
Apendicitis 30 0.1 1a
Resonancia nuclear magntica
Coldocolitiasis 11 0.13 1a
Abscesos intra-abdominales 16.7 0 2b
Medicina nuclear
Apendicitis (Tec99m) 19.6 0.02 1a
Colecistitis 9.7 0.03 1a
Abscesos intra-abdominales 20.8 0 1b
(Ga67)
Abscesos intra-abdominales Infinito 0.24 1b
(In11 o Tec99m)
Citoqumico de lquido de col-
eccin
pH<7.1 4.3 0.1 2b
pO2<50 2.42 0.6 2b

En el paciente hospitalizado en la Unidad de Cuidados Intensivos,


es muy frecuente observar problemas para realizar exmenes en los
cuales hay que transportarlo, como en la TAC o la resonancia, dado
el compromiso severo del mismo. En tales circunstancias la ecografa
abdominal, realizada a la cabecera del paciente, se convierte en una
herramienta diagnstica fundamental, especialmente en manos ex-
perimentadas.

CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS


SECUNDARIA?

En el manejo del paciente con peritonitis secundaria, una de las causas


de admisin a UCI ms frecuentes, debemos considerar tres aspectos
fundamentales:

El manejo quirrgico.
El uso de antibiticos.
El soporte hemodinmico, ventilatorio y metablico.

311
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Del estudio de la evolucin histrica del manejo de la peritonitis sur-


gen conceptos clarificadores sobre el papel de las diferentes estrate-
gias de manejo. (48) A principios del siglo XX, cuando el tratamiento
exclua la ciruga y los antibiticos, la mortalidad de esta enfermedad
era del 90%, cifra esta representativa de la evolucin natural de la en-
fermedad. Con el advenimiento de los antibiticos, en los aos 30, la
mortalidad disminuy al 70%; es decir que el efecto de estos agentes es
una reduccin absoluta del riesgo (ARR) del 20% (NNT = 5). Despus
de la segunda guerra mundial se introdujo la ciruga como estrategia
teraputica de la peritonitis secundaria y ello condujo a una dismi-
nucin de la mortalidad a un 40%, es decir una ARR adicional del 30%
(NNT = 3). Finalmente, el avance en el soporte vital, hemodinmico,
ventilatorio y en general en el apoyo al paciente crtico a travs del
cuidado intensivo ha disminuido la mortalidad al 20%, con un ARR
adicional del 20% y un NNT de 5.

En suma, el manejo integral del paciente con peritonitis ha disminuido


la mortalidad desde el 90% cuando prcticamente no se dispona de
recursos teraputicos apropiados, hasta un 20%, cuando se emplea
un manejo integral que incluye ciruga, antibiticos y soporte cardior-
respiratorio avanzado. El ARR para esta estrategia integral es de 70%
(NNT = 2), lo que constituye un fuerte sustento para recomendar esta
estrategia integral. En la Figura 1 se resumen estos hallazgos.

Figura 1: Un buen corolario de esta evolucin teraputica es la recomendacin de enfrentar,


con una estrategia integral de manejo, a los pacientes con peritonitis. Esta estrategia incluye la
utilizacin apropiada de antibiticos, el drenaje quirrgico y el soporte vital avanzado.

312
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CULES SON LAS BASES DEL MANEJO QUIRRGICO DE LA


PERITONITIS SECUNDARIA?

El Control del Foco como primer principio quirrgico en el manejo


de la peritonitis ha sido, desde su promulgacin en 1926 por Martin
Kirshner, la tcnica ms difundida y aceptada. Recientemente, una
revisin sistemtica (49) recopil 90 estudios de investigacin que
incluy 10.417 pacientes intervenidos quirrgicamente entre 1965 y
2001. La mortalidad informada fue del 25.3% con diferentes tcnicas
quirrgicas, todas ellas enfocadas en el drenaje del foco infeccioso.
Este estudio es claro en sustentar, con evidencia slida, que Kirshner
tena razn cuando recomend, hace casi un siglo, la escisin quirr-
gica del foco peritoneal.

A pesar de la evidencia clara que apoya el drenaje quirrgico de la


peritonitis secundaria, an existen algunos que se resisten a aceptarla
como estrategia de rutina (50,51), lo que a nuestro juicio no es una pos-
tura recomendable.

El estado actual del enfoque quirrgico se puede resumir a partir de las


recomendaciones de Bosscha y colaboradores quienes en una reciente
publicacin establecen que ...es claro que la combinacin de tcnicas
quirrgicas mejoradas, terapia antibitica apropiada y un
adecuado soporte en cuidados intensivos ha mejorado los resultados
en peritonitis secundaria severa(55).

A pesar del consenso prcticamente universal sobre la nocin de inter-


venir quirrgicamente a los pacientes con peritonitis secundaria, existe
an gran controversia sobre la tcnica quirrgica ms apropiada para
controlar el foco. Sin embargo, es claro que, independientemente de la
tcnica quirrgica empleada, Shwartz y Christou sealan 3 conceptos
fundamentales que deben guiar la estrategia empleada y que en con-
junto traducen lo que hoy en da se entiende por control quirrgico
del foco: (56).

- Eliminar la fuente.
- Reducir el inculo.
- Prevenir el desarrollo de sepsis persistente o recurrente.

313
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

Eliminar la fuente:

No existe duda sobre ste concepto y en efecto, es una prctica quirr-


gica rutinaria. Sin embargo, todava existe controversia sobre el mejor
proceder cuando en la laparotoma se encuentra una contaminacin
persistente a partir de la perforacin de una vscera hueca.

En el caso de perforaciones traumticas del colon, una revisin


sistemtica de estudios aleatorios que incluyeron a un total de 467
pacientes, no mostr diferencia significativa en la mortalidad entre
la sutura primaria y la exteriorizacin intestinal (2.9 vs 1.8%). En este
estudio, sin embargo, el cierre primario se asoci a un menor porcen-
taje de infecciones intra-abdominales postoperatorias (OR de peto:
0.59, IC95%:0.38-0.94), con una diferencia absoluta del riesgo de 9,2%,
para un NNT de 11. (57). En un estudio aleatorio no incluido en esta
revisin sistemtica, se asignaron los pacientes con heridas de colon de
ms de 12 horas a cierre primario o colostoma; este estudio tampoco
encontr diferencia significativa en la mortalidad de cada uno de los
grupos estudiados, aunque s evidenci una reduccin en la estancia
hospitalaria a favor del cierre primario. (9 das vs. 27, p<0.001).(58)

En el caso de perforaciones no traumticas del tracto gastrointestinal,


no hay evidencia derivada de estudios aleatorios. Un estudio de una
cohorte de 60 pacientes con sepsis intra-abdominal tratados con en-
terostotomas encontr una mortalidad general del 18%, con un 46%
de complicaciones cuando el cierre se haca antes de tres meses (59).
En otra cohorte de 143 pacientes tratados con anastomosis primaria,
hubo una mortalidad del 18%, con una proporcin de dehiscencia de
la sutura primaria en el 14,3% de los casos con peritonitis. (60). Varios
estudios de ndole retrospectiva muestra resultados diferentes, favore-
ciendo una u otra tcnica (56).

La evidencia disponible no permite derivar conclusiones contundentes


frente al cierre primario o la exteriorizacin de una herida del colon.
En consecuencia, la habilidad del cirujano, su experiencia y algunas
consideraciones sobre la condicin del paciente, son los mejores conse-
jeros. As, es prudente proceder a exteriorizar el intestino en pacientes
con peritonitis severa y un compromiso sistmico importante, incluido
el estado de choque; el estado del intestino es otro elemento a consid-
erar, prefirindose la exteriorizacin en casos de necrosis visceral. En
estos casos, la incidencia de dehiscencia de la sutura es del orden del
14%. Los casos con menor compromiso sistmico pueden ser maneja-
dos con anastomosis primaria sin que ello aumente la mortalidad.
314
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CONCLUSIONES

1- La eliminacin del foco sptico es una medida indispensable en el trata-


miento de pacientes con peritonitis.
2- Ante una contaminacin persistente secundaria a una ruptura traumtica
del colon no existe diferencia en la mortalidad de los pacientes tratados
mediante cierre primario o exteriorizacin. Sin embargo, el cierre prima-
rio parece asociarse con un nmero menor de complicaciones infecciosas
postoperatorias. Nivel de evidencia 1a. (57).
3- En patologa no traumtica del colon, la mejor evidencia sugiere que las
dos tcnicas son iguales en trminos de mortalidad, aunque el cierre pri-
mario se asocia con una incidencia de dehiscencia de la sutura del 14%.
4- La decisin de realizar colostoma o cierre primario depende de las
condiciones del paciente y la experiencia del cirujano. (Nivel de eviden-
cia 2b,3b,5) (59,60)

Reducir el inculo bacteriano: la eficacia del lavado peritoneal

Despus de eliminar el foco primario, el cirujano debe centrarse sobre


el grado de contaminacin que existe en el abdomen. Parece lgico
que si el peritoneo tiene una contaminacin fecal y est lleno de pus,
proceder a retirar todo este material ser conveniente para disminuir
el efecto del inculo bacteriano. Recordemos que estamos hablando de
cien billones de bacterias regadas por todo el abdomen.

El cirujano debe tener especial cuidado en revisar aquellos sitios que


se caracterizan por el acumulo de material purulento: subfrnicos,
parietoclicos, plvico. Sin embargo, este especial cuidado no debe
convertirse en la obsesiva de retirar absolutamente todas las mem-
branas purulentas adheridas al intestino. Esta ltima prctica no ha
demostrado ser ms eficaz y si puede llevar al desarrollo de complica-
ciones indeseables (61).

La literatura cientfica al respecto es escasa. En nuestra revisin solo


encontramos dos pequeos estudios aleatorios, llevados a cabo en
pacientes sin compromiso sistmico mayor, evidenciado por un
APACHE II < 10, que no permiten derivar conclusiones tiles al res-
pecto (62,63).

Nuestra recomendacin consiste en practicar un lavado intenso de la


cavidad, tratando de eliminar todo el material purulento del abdomen,
utilizando para ello suero fisiolgico, sin olvidar que la temperatura
del lquido del lavado debe estar lo ms cercana a la corporal. (Nivel
de evidencia 5; grado de recomendacin C).
315
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

CONCLUSIN

A pesar de la poca disponibilidad de estudios aleatorios, los fundamentos


fisiopatolgicos bsicos de la peritonitis nos indican que el pus o las heces en
la cavidad abdominal deben ser retirados. Un estudio aleatorio que evale
este punto es impensable desde el punto de vista tico.

Prevenir la sepsis recurrente o persistente: Nuevo drenaje.

Es relativamente frecuente que, a pesar de haberse controlado el foco


inicial, de haberse reducido el inculo mediante lavado, y del uso ade-
cuado de antibiticos, el paciente muestre pocos das despus signos
de un foco persistente o residual.

Esta condicin descrita no es fcil de afrontar. El paciente crtico pue-


de exhibir signos clnicos y paraclnicos de sepsis persistentes sin que
en efecto tenga un foco sptico demostrable o cuyo foco se encuentra
fuera del abdomen. Por otro lado, en estos pacientes, como se seal
en otro captulo, los signos abdominales clsicos usualmente estn
ausentes. Finalmente es claro que un retraso de ms de 48 horas en
la decisin de intervenir a un paciente para drenarle un foco residual,
puede aumentar sustancialmente la mortalidad final desde un 28% en
casos de drenaje temprano hasta un 76,5% cuando el drenaje es tardo
(ARI= 48,5%, NNH=2, p<0,001)(51).

Frente a un caso de peritonitis residual o de contaminacin persistente,


hay consenso en que la conducta ms apropiada es el drenaje. La con-
troversia, en estos casos, se sita en la estrategia ms apropiada para
realizarlo.

Como se ver ms adelante, cuando se trata de un absceso nico resi-


dual, pequeo, en un paciente que no est severamente comprometi-
do, quizs el drenaje percutneo constituya una alternativa, siempre y
cuando se renan los requisitos que se discuten en el apartado corres-
pondiente.

En casos de peritonitis severa con importante compromiso del estado


general del paciente, la estrategia ms recomendada es el drenaje
quirrgico mediante laparotoma. La discusin aqu se centra en si
cerramos el abdomen u optamos por una laparostoma (Abdomen
abierto).

316
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Antes de abordar la discusin especfica, es conveniente reiterar la


necesidad del drenaje repetido de los focos residuales. En ello hay
consenso en la literatura y este concepto no debe soslayarse; a veces la
discusin se centra en si lo dejo abierto o lo dejo cerrado y en medio
de ella, se olvida que hay que drenar el foco.

Otro elemento importante que a veces nos hace perder el centro de la


discusin se refiere a si revisamos el abdomen basados en un esquema
programado, casi de rutina, o si lo hacemos de acuerdo al cuadro
clnico del enfermo. Incluso, se han creado escuelas alrededor de
este tpico, confundiendo an ms al clnico. Por ejemplo, algunos
denominan Laparotoma a demanda a la estrategia de seguir al pa-
ciente, que supone el cierre del abdomen y Laparotoma por etapas
(etappenlavage) a la tcnica del abdomen abierto que supone un la-
vado de rutina. Aqu la confusin radica en los supuestos, porque el
lavado a demanda tambin es una estrategia que actualmente se utiliza
en la tcnica del abdomen abierto.

En nuestra revisin no encontramos estudios aleatorios para dilucidar


el tema. La mejor evidencia encontrada fue una revisin sistemtica
que incluy 8 estudios de cohortes, con un total de 1.266 pacientes y
que compar la estrategia del abdomen cerrado con la estrategia
del abdomen abierto. Lamentablemente este estudio mostr gran
heterogeneidad en los resultados de los estudios considerados, impi-
diendo con ello evidenciar diferencias entre los procedimientos (64).

Encontramos otros dos estudios de cohortes que tambin mostraron


resultados contradictorios. En uno de ellos se encontr que la lapa-
rotoma por etapas (STAR: Staged Abdominal Repair) en pacientes con
un compromiso sistmico moderado (APACHE II entre 10 y 20), se
asoci con una disminucin de la mortalidad (32% vs 54%) (65). El otro
estudio, sin embargo, no encontr ninguna diferencia en mortalidad
pero s en el desarrollo de falla orgnica mltiple y de complicaciones
infecciosas en contra de la laparotoma por etapas (50% vs. 24%, p =
0.01).(66).

Cmo vemos el problema?

Los resultados contradictorios de la literatura pueden encontrar ex-


plicacin en el tipo de pacientes estudiados y en algunos confusores.
La mortalidad final puede estar afectada por el grado de compromiso,
el desarrollo de falla multisistmica y otros condicionantes. Adems,

317
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

ya se vio que la celeridad con la que se enfrente el drenaje tiene por s


mismo un efecto importante sobre la mortalidad final, independiente-
mente de la tcnica quirrgica.

Por otro lado, no encontramos alusin alguna a la tcnica anestsica


empleada que puede influir en el resultado final. En efecto, se ha de-
mostrado que una hipoperfusin transoperatoria, evidenciada en una
deuda creciente de oxgeno, cursa con un aumento de la mortalidad
que no se relaciona directamente con el tipo de ciruga (102).

Finalmente, la confusin existente entre la estrategia para definir la


intervencin (de rutina o a demanda) con la tcnica quirrgica em-
pleada (abierto o cerrado) confunden ms en el proceso de interpretar
los resultados.

De nuestra experiencia que incluye ya ms de dos centenares de casos


y de la literatura disponible, hemos llegado a algunas conclusiones que
quisiramos transmitir al lector:

Con mucha frecuencia no es suficiente con el trabajo realizadodurante


la primera ciruga, siendo necesario volver a explorar el abdomen para
efectuar limpiezas complementarias. stas pueden ser decididas de
acuerdo a la evolucin del paciente o programarse desde el final de
la primera ciruga. El estado del paciente y el compromiso abdominal
pueden ser de utilidad en el momento de decidir cual alternativa es-
coger.

La decisin de cerrar el abdomen o de manejar una laparostoma tiene


mucho que ver con la probabilidad estimada de reintervencin, con el
estado del paciente y la experiencia del cirujano. En casos de peritonitis
severa generalizada con un compromiso sistmico importante, es muy
probable que se requiera una o varias reintervenciones, ante lo cual
preferimos la laparostoma, cubriendo el abdomen con un material
inerte, para lo cual preferimos la llamada bolsa de Bogot. Para ello,
se utiliza una bolsa estril de solucin salina o cualquier otro lquido,
a condicin de que su amplitud sea suficiente para cubrir la cavidad
abdominal abierta. Desde el punto de vista tcnico parece mejor fijar la
bolsa a la fascia para evitar el deterioro de la piel. Tambin hemos visto
el manejo de pacientes sin efectuar fijacin de la bolsa, para lo cual es
necesario cubrirla con apsitos y una faja circular.

318
ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

Algunos cirujanos prefieren considerar el cierre de la cavidad al final


de la primera ciruga y solo considerar la posibilidad de dejarlo abierto
de acuerdo a los hallazgos de la segunda laparotoma.

La frecuencia de los lavados es variable y depende del estado del pa-


ciente. En nuestra prctica inicial recomendamos el lavado de rutina
realizado incluso varias veces al da. Hoy preferimos sugerir lavados
a demanda, despus de un lavado rutinario realizado en promedio a
las 24 horas de la primera laparotoma.

Debe sealarse que el lavado es un procedimiento COMPLEMENTA-


RIO puesto que el tratamiento bsico consiste en dejar el abdomen abi-
erto con el propsito de lograr un drenaje permanente. En otros tr-
minos, el dejar el abdomen abierto asegura el drenaje y se constituye
en la estrategia fundamental. El lavado se utiliza como complemento
para eliminar el acumulo de material purulento o necrtico.

Para determinar la frecuencia de los lavados nos guiamos por la evo-


lucin del paciente. Si persiste la fiebre y el estado hiperdinmico y
descartamos razonablemente un foco extraabdominal, sugerimos una
revisin. Tambin es til observar el estado de la cavidad a travs de
la bolsa de laparostoma, lo que permite evaluar el grado de contami-
nacin y acumulo.

No es infrecuente encontrar un paciente con una evolucin satisfacto-


ria que inesperadamente recrudece en sus signos de infeccin. En estos
casos, no debemos precipitarnos a lavar el paciente sin evaluar prim-
ero la posibilidad de un foco sptico extraabdominal: Catter, orina o
pulmn. Sin embargo, una tal evaluacin no debe tomar ms de 24 a 48
horas, dado el riesgo de diferir el procedimiento.

En general la infeccin asociada al catter usualmente cede pocas


horas despus de retirado. Un examen de gram de orina centrifugada
que no muestra grmenes, en la prctica descarta una infeccin uri-
naria. Quizs con el pulmn el proceso de exclusin de la infeccin sea
un poco ms complejo, dado que puede confundirse con un SDRA se-
cundario a la infeccin abdominal. Remitimos al lector a los captulos
correspondientes.
El proceso mismo del lavado es relativamente sencillo en manos ex-
pertas. Sin embargo, la aproximacin simplista con base en mdicos
que inician su formacin puede llevar a resultados calamitosos y por
tanto debe siempre recordarse que ste (el lavado) debe ser realizado
por manos expertas.
319
ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN UCI Una aproximacin basada en las evidencias

No debe olvidarse que el mantenimiento de condiciones cardiovascu-


lares ptimas es un elemento esencial a considerar durante el lavado,
puesto que de lo contrario, pueden ocurrir episodios de hipoperfusin
que redesencadenan la respuesta inflamatoria del husped y conducir-
lo a una falla multisistmica, aunque se haya controlado el foco. En
este punto somos extremadamente celosos en la tcnica anestsica.

No es posible determinar a priori el nmero de lavados necesarios


para controlar el proceso. El rango es muy amplio y vara desde 2 a
3 hasta varias decenas. En general, se realiza un lavado rutinario 24
horas despus de la primera ciruga, a partir del cual se realizan lava-
dos a demanda de acuerdo a la evolucin del paciente. Su indicacin
est dada por los hallazgos abdominales y las condiciones generales
del paciente. Si hay deterioro de la condicin clnica y signos claros
de respuesta inflamatoria se proceder a la revisin. De lo contrario se
mantendr una actitud expectante con evaluaciones clnicas peridi-
cas, al menos dos veces por da.

Recientemente, hemos utilizado los niveles de procalcitonina srica


como indicador de la evolucin del proceso y hemos constatado en
algunos casos que, su descenso continuado es un claro signo de una
evolucin satisfactoria y de que puede ampliarse el perodo entre los
lavados.

Cuando se opta por dejar el abdomen cerrado, no varan las recomen-


daciones arriba establecidas. Ello depende mucho de la experiencia y
confianza del cirujano en la tcnica del abdomen abierto, pero es claro
que la necesidad de revisar el abdomen no depende de si ste se en-
cuentra cerrado o abierto, sino de la evolucin del paciente.

CONCLUSIONES:

1- Frente a un proceso de peritonitis residual, la medida ms apropiada es


el drenaje quirrgico.
2- Para determinar la frecuencia de las intervenciones, la estrategia ms
apropiada consiste en el seguimiento clnico cercano del paciente y la
decisin oportuna de realizar el procedimiento.
3- La tcnica empleada depende de la experiencia del cirujano y de las
condiciones del paciente. Preferimos el abdomen abierto en casos de
peritonitis severa con compromiso importante del paciente.

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ASPECTOS ESPECFICOS DE LOS PRINCIPALES GRUPOS DE INFECCIONES EN UCI

CULES SON LOS GRMENES QUE DEBO CUBRIR?

Los grmenes encontrados en la cavidad peritoneal son los mismos


que se encontraban dentro del tracto gastrointestinal en el momento
de la ruptura de la vscera. Por lo tanto se ha propuesto que a diver-
sos niveles de perforacin corresponden diferentes patgenos. Tradi-
cionalmente se ha dicho que el estmago es casi estril, con algunos
pocos grmenes Gram positivos, el intestino delgado tiene en su
mayora grmenes Gram positivos y el colon es el principal reservo-
rio de microorganismos Gram positivos y Gram negativos aerobios y
anaerobios. Sin embargo, en presencia de aclorhidia, el estmago es
fcilmente colonizado por todo tipo de bacterias e incluso por candida.
Por supuesto, las perforaciones de estmago y duodeno suceden en
pacientes con lcera pptica que usualmente toman anticidos. Igual-
mente las perforaciones en el intestino delgado ocurren por alguna
patologa concomitante como obstrucciones, divertculos, escleroder-
mia, esprue, etc,