> CAPITULO 61 Armando Henrique Norman Charles Dalcanale Tesser Aspectos-chave 1» Define-se estrearento como a eplicac0 de testes em pessoas > Simtomitcs (em uma popuiacio defrds) com o chet de se- leconarindiidues pera mterengdes ayo benefco ootencil sje maior que 0 daro potencial. Assn, pretende-se eauat a motb~ ‘monalidade atribuia 8 condicto a ser rasteada > Orasiveamento ¢ uma jntenvencao que olerece rsco poten # sauide das pessos sem orespecv benefco. Por ss, os requer- rmentosecrteros ara a implementasio de programas de rastee- mento 80 rigoroses e devern Se Tundamentades em evidencias censces atuaizades ec ats qualsace 1» Aavalari de procedents derasrearmenio teria eeteamerte Af 05 ervote wesesefenéenenascomplenes, como tempo de _antecpatia, tempo de draco sobredagnéstcoesobretratamento, Tas views podem se atenaos por meio de ensioscontolados © slestoiados de ata qualidade ou pela metandlse desses etd. > PREVENCAO DE DOENCAS, PROMOCAO DA SAUDE E RASTREAMENTO ‘O conceita de prevengio esté ancorido em uma estrutura tem- poral linear que visa impediz acontecimentos futuros indese- jiveis, Em sentido estrit, significa evitar o desenvolvimento de um estado patolégico e, em sentido amplo, inclui todas ‘as medidas que limitam 2 progressio desse estado. Leavell © (Clark, dentco de seu modelo de histéria natural das doenge clasificaram as agbes preventivase + Prevengio priméria: medidas que atuam antes do adocei- aentoe inpedem a ocozeéneia de doengas. Incl a pro- mogio da sade, a protec inespectica (nutrigio, agua potivel, saneamento) ea protegio especilica dirgida s determinada doenga por exemplo, imunizagio. + Provengio secundéria gbes voltadas ao diagndstico a0 teatamento precoce RASTREAMENTO DE DOENCAS 0s rasteamentos podem ocorer como procesimentosisolados ‘chamades oportuntcos, até formas padronizadas de excelon- ‘ca com rotinas bem estaoetecdes de convite, acompanhamento fe avalaczo do proceso, catacteizando programas orgerizados Mesrmo mesias de rastrearento baseadas nas melhores evidér- ‘as ido gear mas danos do que benetcios caso no seam ofere- ‘das por meio de programas de quaiade assequrade >> A atengio primira sauce (A) tem pape! fundamental na cons: ‘nuxto de progamas organizados de astieamanto, ps pode po ‘tencalizar 0 sequimento das pessoas comwidadas @paricpar do programa de forma longitudinal. Contudo, deve-se ter em mente ‘que © rasteamento no & e nem deve sera priodade na ogan> _za,i0 dos cudads oferecidos pets médicos de fama ecomun- ‘ade a APS. 1+ Provengio terciria: reabilitagio em casos de doenga ou esto estabelecida. Nessa classificagao, orastreamento est inserido no ambi- toda prevengao secundria, ‘A ideia de uma historia natural das doencas induz ‘uma visio de que elas progridem de forma inexordvel ¢ he ‘mogénea ao longo do tempo, a no ser que se intervenha. Tal visio nfo condiz com a complexidade do processo de adoecer e convalescer, dada a procminéncia atual das doen {gas crdicas e o cardter muitas vezes convencional © mu- ‘ante das classificagdes diagndsticas da biomedicina. Esse ‘conceito vem sende cada vez mais questionado, sob varios pontos de vista.” Na década de 1970, apds constatagdes sobre 0 pouco imn- acto docuidado médico na alleracio dos padres desatide-do- ‘enca das populagées eo reconkecimento de que determinantes sociais© moos de via tém alto impacto sobre a morbimortal: ) : ; dade coletiva,” expandiu-se uma nova visio sanitéria centrada 1a chamada “promogio da sade” Na I ConferéncieInterna- clonal sobre Promogi da Said, promovida pela Organizacio “Mundial da Saide em Ottawa, no Canadé, em 1986, destacou- -se a importncia do empoderamento social das pessoas e cole- tividades para intervirem nas suas condigées de sade, amibien- tenaturale social, bem como de ura maior controle social sobre esse processo com énfase no combate &siniquidedes socais, consideradas como os principais determinantes da saide."” ‘Nessa nova visio, foram revalorizadas atividades promoto- ras de sade, como 0 estabelecimento o desenvolvimento de politica sociais ambientais eo combate 3s iniguidades es de- ‘igualdades sociais.** Nos paises em desenvolvimento elou com ‘grande desigualdade social, como o Bri, os médicos de familia « comunidade enfrentam comumente probiemas sociossanité- tos cabe-hes particpar, em alguma medida, nos movimento vollados& promogo de mudancas socigecondmicas,politcas ¢ insitucionais, Um exemplo seria a partcipacio na organizagio social locale na gestdo do Sistema Unico de Sadde (SUS), por melo dos conselhos de sade nos governos municipal, estadvais ‘federal. ** Nospalses desenvolvides,emauecondigsesminimas sociosanitéias ede cidadaniajé esto estabelecids, bem como «std garantido a todos 0 acesso ao cuidado clinico em caso de ‘sdoecimento, hé ums tendéncia a se priorizar a promogio 20s ‘aspectos individuals, relacionados a hibitos de vida e eompor- tamentos pessoais, como tabagismo cativdade sic, que podem ser abordados por meio dos servgos ¢profissionais de saide.” _Embora estes aspectos inividuais sejam relevanies, o Brasil de ‘era priorizar uma agenda mais ampla e com base populacional. ‘No entanto, lgumas agGes de promocio de caster ndivdu- al-grupal sio da algada cotidiana e clinica dos médivos de familia comunidade. MeWhinney’refee-sea elas como recursos ge- ris de resilincie, cabendo ao médico de fami e comunidade- 2) avaliagio dos recursos individuais autoavalacio do estado de sate, confanca, habilidade de lidar com problemas, apoio s0- fal, fungbes da familia satsfagdo no trabalho atvidade isica, imunizagies, seguranca de renda ¢ conhecimento sobre sade, ') melhoriadesses recursos: apoio, educagéo e aconselhamento sobre sade ~atvidadefisica, senualidede,acidentes, abuso de substncias, munizagbes, planejamento familiar, pré-natal,cui- dads infantis, empoderamento social, entre outeos. Nessa nova visi, inverte-se a relagio entre prevencio de oengase promogio da sate: as ages preventivas, que erars 4 referéncia no modelo da historia natural, aparezem agora como partes componentes de um continuum de atvidades de relhoria da saéde que envolve: + AgGes promotoras de alto generalizado impacto socio- cuiturale sanitéro: politicas sociaise ambientais. + AgGes promotoras comunitéias, familiares e individuas: awvaliago e melhoria da resiliéncia, empoderamento para participacio social e politica na sociedad e no SUS. Tus achados, produrdos da década de 1970em diate rexataram eres gatirama stualidade, propiedad ea veracdade dar conepases pions ‘asso a intima relago etre a sade ea estatura crganzasso social percebida pels pesadores e awatas do movimento de medina sei ‘Emmeados doséeulo XIX na Europa "Desconcentagi da iqucra, boa codigo de moras, remo universal sletsedade, Sua pov, reas de azer recresgin cdaeagsoecoare ‘cago sobre sade seguangae condgbes ejornada no extenanies 20 "uabulo, ctl de rage viptinca sania, prvengio dessert, poi prego scriagassepuro-devempreg, acess universal zoscu dose servigos de sade, Ver Caples 10,28 2931 = Agoes de avaliacdo e reducio de rscos: deteccdo precoce de doencas (em que se insere o astreamento)¢ diagnést- co precoce (fomentar a conscientizacdo dos sinais preco- ces de problemas de sade entre usuirios e profissionais, ‘de modo a detectar problemas de sadde em fase inicial) + Agies de cuidado clinico aos adoecimentos:reabilitagio, atendimento e apoio a pessoas com doengas erSnicas. Deve-se ressliar que a avaliagio e a redugio de riscos tanto pode ser realizada em uma abordagem individual vol tada para as pessoas de alto risco, como também em uma bordagem populacional, para redusirorisco gral da agravo ‘quando este esti distrbuido na populacto,” Na abordagem populacional, a prevengio se dé de forma mais efetiva e sem ‘os inconvenientes da abordagem de alto rsco. Rose’ consi- dera a abordagem de alto riseo como: comportamentalmente inadequada e pouco efi (pois demanda a madunga de habi- tos em individuos que estaoinseridos em um meio social que desestimula esas mudangas), liitada (Pela povcahabildade em predizer o futuro dos individuos) © desapontadora (por contribuir de forma pequena para o eontrole total das éoen- 23). Por exemplo, nas doeneas cardiovasculares os hiperten- S08 ~indviduos de alto ris ~respondem por uma fagio pe- O QUE £ RASTREAMENTO? [Na lingua portuguesa, rastreamento deriva do verbo rastrear, {que significa “seguir rastro ou pista de algo” ou “investiga, ‘pesquisarsinais ou vestigios",O terme em portugués nlo tem 0 ‘mesmo sentido do original em inglés, sereening. A palavrascre- ning ter sua raiz no verbo sifi, como da palavra seve, que vera ide zee, urna antiga palavra holandesa que significa “peneira”, Isso é importante porque o rastreamento € aplicado a pessoas saudaveis e assintométicas ou se, sem pistas ou rastros. Por definicio, rastresmento ¢ a aplicagio de testes ou procedimentos diggnésticos em pessoas assintométicas com ‘ propésito de dvidilasem dois grupos: aquelas sem a condi- (Ho e aquelas com a condicdo a ser rastreada e que podem vir 4 ser beneficiadas pela interveneao precoce.’ Como se pode ‘notar, © mais correto seria chamar esse procedimento de sele- ‘donamento. Isso € importante porque a ideia de rastreamento ‘confere muito poder 4 esse procedimento, bem como esconde as incertezas inerentes ao processo de “peneiramento”. A pe- neira possui tramas que deixam escapar parte daquilo que se aria de encontrar e inclui muita coisa que nio se desej. muito semelhante &ideia dos garimpeiros que se esforgama para encontrar uma pepita no meio dos cascalhos. (0 que esse processo seletivo tem de especial? ‘Como as pessoas convidadas a participar de um procedimen- to ou de tm programa de rastreamento encontram-s¢ ot $e ‘percebem como saudivels, elas tm uma confianca no futuro ‘© ums relacZo com 3 propria sade diferentes das pessoas que procuram um médico, j4 que essastltimas t€m alguma qui xa ou soitem de alguma dor ou adoecimento. Se a proposta Gintervir em pessoas saudveis, hé que se ter o maximo de certeza de que a intervencao produzité mais beneficios do que ‘maleficios. Os requerimentos éticos envolvidos nos processos dderastreamento sio de outra magnitude, qualitativamente di- Terentes e mais rigorosos do que os requsits éticos envalvidos ‘nas intervengdes imersas em relagbes de cuidado por um ado- ‘ecimento sentido ou clinicamente estabelecide. [No caso de pessoas simtomiéticas, os rscos da intervenco sto mais facilmente contrabalangados pelo potencial de be- neficio da intervengéo. O médico faz 0 possivel para tratar a ‘pessoa, masa situagdo pode estar além da capacidade da me- ‘icina de salvar sua vida, curila ou mesmo trat-la de algum ‘modo. Ou ainda er ta que a intervengio terapéuticaimplique ‘em dano previsivel ou imprevisivel, em fungdo das limitagbes tecnoldgicas da medicina naquele contexto. Assim, um grau ‘de dano (iatrogenia)razodvel € aceito na situagao clinica do adoecimento, em fungio da expectativa de beneficio para a essoe que ja se encontra doemte ou sorendo, dano esse a ser Sempre minimizado."” No entanto, o rastreamento, por set uma intervencio “no escuro”, propostaerealizada em pessoas ‘em principio sadias, pod causar danos sem o potencial bene- ici.” Veja a situago representada na Tabela 61.1: esperase ‘que cada pessoa rastreada esteja no grupo A, mas também se aceita que possa estar, ao final do rasireamento, no grupo B ‘ou C. Entretanto, o zastceamento oferece a possblidade © a realidade do grupo D, em que exstem danos ou efeitos colate- ‘is sem a possbilidade de beneicio, ‘Veltendo ao caso da Dona Dirce:supons-e que o médico decidiu fazer a ultrassonograf transvaginal, e que essa reve Jou imagem suspeita. O préximo passo é realizar uma bidpsia, ‘que, no caso do ovirio, necessita de um procedimento invasi- ‘vo~a laparoscopia. Imagine-se que, no procedimento, a Dona Digce tenha tido uma complicagio e morreu (perfuracio de alga intestinal, sepse devido a infecgao hosptaar, problemas ‘a anestesia). O laudo do anatomopatolégicn do ovérioresule tou benigno, mas indicava um process inflamatéro inespeci- fico qualquer do ovério. Temse que, nesse caso, 0 procedimen- to getou mais mal do que bem; mais do qu iso: a Dona Disce ‘no tinha o potencal de benefico para aintervencio. Devido a essa diferenga de stuagio entre 0 rastreamento 0 cuidado a0 adoecimento, a exigencia ética ¢ téenica de benefiio (em fungio de possveis maletcios) e de seguranga ervengdo médica € diferente nos dois casos, sendo mais ‘igorosa no rastreamento. Nele, hi que se ter mais garantia © segoranga na relacio beneticio-dano das intervengoes. Essa segurana é fornecida por evidencias cientificas idoneas, de ‘bos qualidade e tualizadas, comumente encontradas na érea ‘chamada medicina baseada ém evidencias, que deve ser evada ‘emeonta de forma enfica e decisiva, Em termos de estudos que medem riseos beneficios da intervengio, os experimentos clinicos chamados ensaios clini 0s aleatorizados (ECAs) sSo considerados como padrio- ‘ouro pare responder & questo: rastrear a condigao "X” traz beneficios ou nio? Se o procedimento néo passou pelo teste ‘dos ECAS, ele nfo esté qualificado com seguranca ou prova + Ver Ceptalos 2400s Deena eto adeno — Nioocore e come c > Fonte Gey POR nao 523: d 7 ; : sufiiente para se indicar uma prtica de rastreamento. Nes- fe caso, os rastreamentos so considerados experimentais, 02 seja, com beneficis nfo comprovados, ens pessoas deveriam. dar oseu consentimento~uma ver informadas ~antes de pa tisparem do programa ou do procedimento de rastzeameto” Ensetanto, mesmo quand se tem estudos de alte qualidade, aasua aplicago, ma pratica, envolve processos decisérios com- plexos, que nem sempre esto claros para os profssionais de Sale Essa stuagio gera divas, como, po exemplo, quando iniciae a mamografia, aos 40 ou aos 80 anos? Existem disputas dentro da comunidade ciemtificae nem sempre sho faceis de estabelecer os chamados pontos de corte ‘ara uma interyengéo dentro de um continuo de riseoe sever- dade a que as pessoas esto sueitas Para profisionais como os médicos de familia ecomunidade, que tem um olhiar na sa de pablia, cujo “docate”é toda e populagio sob seus cuida- os, ha interesseem saber sobre os danose bereficios globai, soas serem beneficiadas. O que deve balizar essa decisto nio 6 86.0 beneficio potencial da intervengio, mas também seus O PODER DOS EXAMES DE IMAGEM A Figura 61.1 representa o que aconteceu com 0 poder ou 0 lar do profissional ao longo do tempo. Antigamente, o mé- ico percebia somente a situagdo A, ow sea, a pessoa sinto- ‘matica~ por exemplo, uma massa palpével no abdome. Com @ ~ Caracas oa dearca Impact sniatve na said publics Ferlodoasintomsico durante o qual a detecdo ¢ poste = Wethora nes desecs plo tratamento durante o pied 35+ siete, Caractere do ete ~Sensblidade sufiderte para detectar 3 doenca no periosoas- ‘sromstica fspecildae suteinte para mininiar os rentades top S08 Accel par spaces = Carsctriteas populate rasreada ~ Prevatniasufiotomene ata de doors que justiique oas- = Cuidado mécco cee ~ pessoas Sspostas@ aden sequtnda e nvestigagioe wate rrento Fonte: Goes® transcorrer do tempo, vieram os raios X ea ultrassonogratia, «© passou-se a encontrar lesGes cada vez menores, stuagio B (casos). Atualmente, a medicina diagnéstica esté detectando fumores cada vez menores com as tomografias computado- rlzadas e as ressondncias magnéticas,situagdo C (10 casos) (Como se vé a seguir, a situagio A tem sido equiparada as sic tuagdes Be C, 0 que conduza erros sistemsticos, Welch’ tem denominado esses achados de proudodoengas. As situagies B eC sio cada vee mais comuns a pritica dos médicos devido 2 sponiilidade dessas teenologias de imagem ¢ testes. ‘Um exemplo tipico é 0 ultrassonografia de abdome total, aque se pede sem critéro clinico neaium, por sintomas ines- pectficos do abdome, com a finalidade de “someate tranqui- lizar", Muitas vezes,€ encontrada alguma imagem suspeits, © due gera uma cascata de exames intervengdes. "Sem tis tec- nologias, esses cnceres, tumores, desvios ou flutuag6es bio- auimices néo existriam. Alguns pesquisadores estao usando 0 termo reservatorio para ttansmitir a nogio de que hi mais ‘cnoeres ou disfungdes do que os que afloram & superficie, Por isso, quanto mais se procura, maisse encontra." Esa situapao tem gerado 0 "paradoso da popularidade devido Rexistencia ce pseudodoengas. Na maioria dos progra mas de rastreamento, algumas pessoas recebem tratamento “desnecessariamente”, dada a natureza precove da interven- co. Ou seja, ecebem tratamento para patologias que nunca se desenvolveriam para a fase clinica se deixadas sem trata- mento (overdiagnosis ¢ overtreaimeni). Por exempo, 6 sabido ue 40 pessoas necessitem ser tratadas para se prevenit 1 evento sério (NNT 40), porém nio & possivel airmar quem & esse 1 quem s80 0539, Naverdade, qualquer uma das 40 pes- soas podria obter maior beneficio da intervencio, entretanto a maioria tende a acreditar que cle foi a escolhida. Isso € 0 {que sentido as intervengSes sofridas pelas pessoas que $20 submetidas a0 rastreamento, Esse fendmeno é denominado paradoxo da popularidade: quanto maior 0 sobrediagnbstico€ sobsetratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua satide ou mesmo suas vidas ao programa.” > SOBREVIDA EM 5 ANOS: UM NUMERO. ENGANADOR No caso da Dona Diree, observe-se que a informacio comtida 1n0 Current pode induzir 0 profssional de sade a considerar que a intervencio vale a pena e que 0 diagndstivo precoce é melhor, jé que a sobrevida em S anos chega a 89% nos tumores \agnosticados em seus estigiosiniciais, ‘Approposta ditima do rastreamenio é reduzira morbidade fe mortalidade atribusda & condigio a ser rastreada, Existem ‘vias formas dese documentar esse impacto, eos estudos que apresentam seus resultados em “sobrevida em X anos” estio sujeltos a alguns vieses, dos quais serdo abordados rés: tempo de antecipagio, tempo de duragio e sobrediagnéstico. Viés de tempo de antecipacao esse tipo de vis, o profissional de sadde ¢iludido pela per- cepgio temporal de que a pessoa que tem seu diagndstico _precoce vive mais. Desse modo, o diagndstico precoce sempre parentard que melhorou a sobrevida, mesmo quando a tera- pia ¢ ini” Veja, na Figura 61.2, como, independentemente da terapia, $6 0 fato de a pessoa ser diagnosticada precoce- mente cri ailusio de que a pessoa A viveu mais anos que pessoa B, que teve seu diagndstico feito na fase clinica usual44 Figura 61.1 0 poder dos eames de imagem. Forte: Aaapiada de Wich" [esse exemplo, a peston A viveu 65 anos apés.o momento do diagadstico, enquanto a pessoa B viveu “apenas” 35 anos @ partir do momento do diagndstco. No caso ca Done Diree, ‘ja que a informacio oferecica pelo Current condi 0leitor 4 esse tipo de vies, quando ancora o progndstico em dados de sobrevida em S anos pésodiagnéstico.. Vies de tempo de duragao. Esso vids alerta sobre s artifcialidades criadas com o concei- ee a ideia da existéncia de uma “histéria natural das doen- conceito de histéria natural tende a produzir um sen- tudo de homogeneidade na génese e na evolucao das doenges. [No entanto, 2 natureza nada conhece das padronizagoes da biomedicina. O viée de tempo de duragio apresenta o con- ceito de heterogencidade no processo de detenvolvimento das doengas. Assim, existem doengas que sto mais agressivas {(evolvem rapidamente) de pior progndstico que outras;situa- ‘glo essa que ocorre entre pessoas ou grupos de pessoas, Desse ‘mode, os programas de rastreamento tendem a selecionar ca- apacente a Napacente 8 detectouse un etecou-se um stumar de 10 mm tumor de 7 em com com 15 anos de 45 anos de cetervaivmerto or esemovimenta por elo de mamogrtia, ‘meio de exe cinco Ino do = of t ‘sos menos agressivos¢ de melhor prognéstico. Enretanto, nic se pode compazar 0 grupo dos casos detectados pelo zasirea- ‘mento com o grupo de apresentacao clinica. A coorte rastrea- ida sempre apresentari melhores resultados quando compara- ‘dos aos achadosclinicos, Essa é a razao de a definigto de caso ‘er tio importante: os casos detectaveis pelo rastreamento nao podem ser diretamente comparados com os casos detectiveis ano es —_—__- 4 Figura 61.2 ‘és de tempo de antcipacso. Fone: Adaplaia de Roser eshte DOL eas cdA 5 : 7 IZ 8 i 526 a ‘Anormalidade celular pot ‘Anormaidade celular —> A Figura 61.3 Inico dos sintomas Musto lento ‘A Vis de tempo de draco; 8 ~ comportamento heterogéneo das doengas. Fonte: Adapada de Welch” cer de préstata. Os ensioscliicos que esto em andamento spontaram, até 0 presente momento, resultados conflitants, continuando-se, assim, em algo incerto."* O exemplo foi divi- ido em dois cenrion. 'A Figura 614A tlusra a situacdohipotética do céncer de prostata anterior & introdugio do PSA como teste de ras- treamento. Trata-se de uma populacdo de 100 mil habitan- tes, em que a incidénca da doenca € de 5 casos por 100 mil estes casos, 3sio passives de tratamento ccuralcontrole, ¢ 2 io fats Exstem também 3 outros casos que apresen” tam alteragdespatologicas, masque nfo se desenvolvem em ddoenga clinicamente manifesta. Tratase de processos pa: tolégicos de progressio lenta, ou que sio contolados pelo tistemaimune, ov mesmo que constituem extigion final de transformag6es citopatoligicas. Esses casos sto denomina- dos de inconsequentes. Teenpo Marte por outras causes © perfil epidemioligico pode ser resumido como: + Populacio: 100.000 CCasos de cancer de préstata: 5 Mortes devido ao cincer de prostata: 2 ‘= Incidéncia do cdncer de préstata:5/100.000 ‘+ Tura de mortalidade da doenga: /100.000 ‘+ Taxa de sobrevida de 3 em 5 casos = 60% ‘A Figura 61.4B representa « mesma populagéo, porém ‘com a introdugio de um programa de rastreamento para ‘incer de prostata. Observe-se como o rastreamento em dois momentos (p. ex. @ cads ano) produz um aumento no nimero de casos, jé que detecta os casos inconsequentes Nese exemplo, veja-se 0 que acontece com a estatitica da docnga. Os cas0s graves com periodos assintométicos curtos nio sio detectados pelo rastreamento. Esses doisA Aparecimento fest po Sanches Widbeshiores, ‘Big t i 1 txigos => Ast SSS REE ce —————— smal More mm vere — —<—— ———— erro ——___»> a : g t 6 { Aparedineno EB | ceaterces a Seccéiee 8 i i i ¢ t £ (smc B | clateacse g | patlooces a | cece é A Figura 614 |A-Fase antes da intvodugio do programa de rstreamento; do programa de rastresmento. Fete: Adaptada de atfiew Gray” ‘ca80s so diagnosticados clinicamente entze os intervalos do rastreamento, Dois dos trés casos nao fatals sao detec- tados pelo rastreamento, assim como todas o8 casos incon- sequeates. ‘As estaisticas apés a introdugio do programa de rastrea- ‘mente ficaram assim: + A incidénei ‘0s/100.000, + Scasos foram detectados pelo rastreamento, ‘Exister 3 ea:os clinicamente diagnosticados. + A taxa de mortalidade permanece a mesma, ov seja, 100.000. do cancer de prostate subiu para 8 ca S=—_S=S=== a= fase pésintvoausio + Asobrevida dos casos detectados pelo zastreamento é de $ ‘em 5 casos detectados, ou seja, em 100% dos easos rasire~ ‘dos (a taxa de sucesso era de 33% antes do rastreamento). + Asobrovida global é de 6em 8 casos, ou sja, 75%, resultando ‘que aparentemente a intervengio teve um impacto postivo, + Todas as mortes ocorreram em casos que nlc foram detec- {tados pelo rastreamento, ‘Resumindo, o viés do sobredingnéstico tem o poder de rar a estatistica ao produzir novas doengas que, casos {guistem um curso natural, ndo viriam a se desenvelver em en- tidades clinicas, Esse vies também amplificaiusoriamente 0s supostos efeitos benéficos da intervengao. DOL eas cd Ey]: d 7 ; : > QUAIS AS DIFICULDADES INERENTES AO PROCESSO DE RASTREAMENTO? ‘A principal dficuldade do rastreamento ¢ que uma penelra tem suas limitagdes. As imperfeigies da pencira sio deno- ‘minadas de sensiblidade e especificidade. Quadro 61.2 resime essas duas fongdes na petspectiva dos programas or- aanizados de rastreamento, 0s quais vo além dos testes em si, {que si0 chamados rastreamentos oportunisticos quando s40 realizados nos encontros clfnicos por outros motivos ou para ‘prevengao (check-up). Entretanio, na prtica, muitos dos testes Ge rasireamento nio somente categorizam 0s achados como “rastreamento positivo” ou “rastreamento negativo”, ha tam- ‘bémo risco a realidade de falso-positivos efalso-negativos. Para uma nogio do impecto dos falso-positivos ¢ falso- -negativos, o rastreamento de sindrome de Down é bem ilus- trativo; varios testes © combinagdes de testes sfo oferecidos para o rastreamento desse sindrome: bioguimicos, amostra de sangue materno ¢ translucéncia nucal, em que se avalia a espessura do tecido e o fluido do dorso da nuca do bebe por meio de ultrassonografia. Estes, combinados dade matcrna, ‘esullam em um escore numérico de estimativa de risco de um bebe ser afetado. Mesmo quando realizados com alto padrao de qualidade, a maioria das mulheres que tiveram seu rastrea- mento positive (isto €, alto escore de risco), quando realizam um teste diagndstico, nfo tm seu fitho afetado pela indrome. Assim, a pencira pega mais casos potenciais do que deveri ‘Da mesma forma, uma pequena minoria que tem seu rastrea- mento negativo (ou seja, 0 escore de rico € baiso apés o ras- treamento), ao ser submetida ao teste diagndstico, tem filhos com sindrome de Dowa, “Assim, a peneira delxa passar casos que nfo fo detecta- os pelo rastreamento. Em valores numéricos aproximades, para cada 41 mes cujo rastreamento 6 positivo para sindrome e Down, 1 ter filho coma sindrome, e 40 nfo. B para cada 4 -ifes cujosflhos so portadores da sindrome de Down, apro- -ximadamente 3 terio seu rastreamento como sendo postivo,€ ‘tera rastreamento negativo.” Estas classilicagdes em verdadeiroyfalso-positivos e nega- tivos que surgem das caractersticas operacionais dos testes iagndsticos (gensbilidade e especiicidade) so bem conhe- cidas. Os profissionais de sade alnda ndo estdo familiariza- dos com as pseudodoengas e com os casos inconsequentes ‘ou decortentes dos vieses de sobrediagnéstice mencionados. ‘Ao se considerar as pseudodoencas, a tradicional tabela 2x2 se transforma em tabela 32 (Tabela 61.2). Essa tabela incui, Mii benefice (sensibidade) Minimo de danos(especticidade) Ala captao — Nao inside de pessoas que etso ns seraetina 1,8 eT a os ‘tia 6 faso-negatios! ht taxa de deteccio, — Alta especfidadefbai taxa de tanto no rastremento_fabo-posios tatoo rastreamento comonodagnésico —comone dagndstn ~ Alataradeacstardo de — Necestdade de ertencimento por intense pare doe ive co qu et soy 6 oferecio para que els poss pensar udadosamete se querer ou ‘io parr ere: Adapts de tale ay akém dos problemas dos falso-positivos e falto-negativos, os “ verdadeiro-positivos” ou casos inconsequentes. Essas pseudodoencas, devido as alteragies histopatols- sicas, lo consideradas como “verdadeiro-positivos” decor- renles da intervengio precoce. Nio hd como distinguir, a 0 presente momento, qual irdse desenvolver ou nlo-em um caso Clinico propriamente dito. Uma maneira de nio influenciar as estatistices com os achados anormals produzidos pelo ras- treamento seria denomina-los de tal forma que esses achados rio tivessem vinculo com tempo (passado ou futuro). Os tex~ mos “precoce” ou “pré-sintomatico” transmitem a nogao de progrossio inevitdvel e mio deveriam ser adotados. O correi0 Seria ullizartermos como “alictages histopatol6gicas assin- ‘ométicas”, pos sfo neutrose refletem melhor a naturezs in- Xefinida do processo.” (Outra situagdo inerente ao processo de rastreamento ¢ & ctiagao de novas categorias de doengas, chamades limitrofes ou borderlines ~ por exemplo: intolerincia & glicose, hipoti- roidismo subelinico, neoplasia intraepitelial cervical (NICS), isplasias mamérias, ovirios efsticos. Essas situacOes “inter- medlidrias”, na prética,signficam mais testes ¢ investigagao. "Nos Estados Unidos o seguimento de mulheres com Atypical Overdadeiro Patologia da mama ques tora. Patologia da rama que Sem patloia mamta rio estanda desinado a de- Fiaccer demanasnteméto penranecera ate, serwobe sires a doena ates da péxina rina derasteaneno teste (ramogafa) Pestvo _Verdaceko-posino ‘Verdadeiro-postivo” _Falso-postivo Negatvo Falso-negative “Faso nego” Verdadero negative Fonte: Adora de Raff Gray”Squamous Cells of Undetermined Significance (ASCUS) custa bildes de délares 20 ano.” I importante ter em mente que o processo de rastrear, além de tratar potenciais doencas, am- ‘bém cria ou produs novas doengas. Por isso € imperativo que os programas de rastreamento sejam entendidos como um problema de saide piblica e que scjam regulamentados pelos 6rgios competentes dos minis- trios de satide de cada pais. Dentro de uma politica expan- sionista neoliberal voltada para a produgio eo consumo de procedimentos diagndsticos e tratamentos, os rastreamentos ‘oportunisticos desregulamentados ¢ nfo avaliadossistemati- camente alimentam 0 mercado {demaco-hospitalar € podem estar produzindo mais danos que beneficios pare a saide da coletividade. ‘Como reduzir as incertezas? ‘Deve-se ter em mente que néo se consegue elimiaar as incer- tezas, mas pode-se, com muito esforgo, reduzi-las, Paises em {que 08 sistemas nacioaais de satide exercem maior controle sobre suas politcas de suide tendem a organizar os rast ‘mentos para reduzir os danos atribuides a esa praticae maxi ‘mizar seus beneficios. Nest l6gia, a orgenizagio do procesto de rastreamento pode ser dividida em quatro estégios (Qua- dro61.3), [esse sentido, o préprio concsito de rastreamento passa por uma redelinigho: o rastreamento é um servigo de sade Diba no qual se oferece aos membros de uma populacio ddefinida ~ que nio se percehem como estando seb riseo ot ‘afetados por uma doenga ov complicagao — um teste ou thes G indagada uma questio, para identficar aqueles individos «que s40 mais provaveis de serem ajudais do que serem preju- ‘dicados por mais testes ¢ tratamentos para redzir 0 risco da doenga ousuas complicagies." "Assim, os programas orgunizados de rastreamento (item 4 «do Quatro 61.3) sao as melhores formas de reduzr as incerte- ‘2s inerentes ao processo de rastreamento, soja qual for acon- digo a ser rastreada: diabetes, hipertensao, dislipidemia ou ‘eincer. O que caracteriza os programas orgunizados é 0 con- trole a avaliacao da qualidade em cada etapa do processo de rastreamento, o que s6 se pode sealizar por meio de um pro- ‘esso sistemitico de epicagao dos testes cde avaliagao dos re- sultados na coletividade. Dessa forma, éretroalimentada toda 1. Um teste feria de made operant. 2. Um tse oferecidosstematcamente 9 um grupo de pessoas ou 2 ‘ode populate 2. Um conjunte de atvidadesfrourarente conectads — que eovole tesa) 6 astaament entnergoes Qu ona se spear Se ‘um programa derasreamenta, 4 Um proorama de qualia crticao, que emo todos 0 pass neces para sober a edi do ricoe basead ns maho- res evidinaseperives Forte: Adopado de Rafe Gray a rede envolvida (a popalagao eos trabalhadores da sade) no programa de rastreamiento de forma regula e sstemsaica ‘Os rastreamentos oportunistios, que dominam a cultura {da protissio médica e dos servigos de saiide, devem ser pro- _ressivamente desencorajados, pois si0 mais custos0s, inava- lidveis ou de muito mais dificil avaliagdo, mais itrogenicos © ‘com menor cobertura (lendéncia a excesso de testes desneces- sitios © pouca cobertura des necessérios), além de implica- ‘rem om grande volume de tempo profissional gusto em aten- ‘dimentos preventivos — isso pode gerariniquidades no acesso a0 cuidado, o que acorre sea prevencio secundéria sobzepuja ‘e compete com a atengio ao adoccimento, Segundo Starfield ‘e colaboradores,” quate metade dos atendimentos médicas norte-americanos sho consultas de check-up. Visto que comumente existem situagdes de pouco aces- 10 ao cuidado no Brasil, além da necessidade de se aderir & tendéneia mundial de transformar os rastreamentos em pro- _gramas organizados realizados pelos sistemas nacionais de ‘aide, hd que vinculi-os a atengo priméria eorganizé-los de modo a no onerar os profissionais de sade e 0s médicos de familia e comunidade em seu trabalho, desviando a0 maximo a rotina dos rastreamentos do fluxo da assisténcia aos doentes, para ndo dificultar ainda mais o acesso ao cuidado, inluindo, apenas se necessirio, as pessoas rasireadas no culdado clini- £0, conforme orientagSes do proprio Ministério da Satide em recente documento oficial.” > QUAIS SAO AS ETAPAS DO PROCESSO DE RASTREAMENTO? ‘A Figura 61.5 mosta esquematicamente as etapas do processo 4e rastzeamento, Pode-se divci-lo em trésetapas ou proces- 808 decisros prin ‘A primeira refere-e & populacio selecionsda para parti- ‘ipar do programa. Em qual fuixe eta se optars por fazer o rastreamento? Na Figuca 61.5, a faixaetiia escolhia foi de 50 469 anos. Observa-se que um nimero consderivel de pessoas Lica de fora do programa e poderd desenvolver @ ‘doenga, Como afirma Yalom,“altemativas excliem”. Como tomar, entho, ea deciio? O rastzeamento nasceu como uma {ntervengio populacional baseada no pensamentoviiltarista, isto , centrade na necessidade e no benelcio para a popula. lo. Por exemplo, um programa benetico para mil pesoasse- ‘a aguele que prejudicaria apenas 20 benelicaria 980, Essa ropostasbrge dentro de uma aboxagem mais coletiva.” "loje, um cenirio alternativo € aquele em que tm pro- arama que benefcia um nimero muito pequend de pessoas poderia Ser implementado se elas se sentissem fortemente be- neficiadas. Orastreamento de condigbes raras tem prodzido calorosas discusses. A inexsténcia de evidéncia de benet- ios, baseados em definigbes convencionsdas de efetvidade, ‘io significa que o individuo no possa ser bencticiado com a intervengio.O fato deo efeito ser muito pequeno para ser rmedido ndo significa que mio sejaeftivo para alguns, apenas fexpressa # magnitude do beneficio na populagio.” Tso fez ‘om que paises tenham implementado, por exemplo,rasirea- mento de cdncer de prGstata e de mama para pessoas entre 40 249 anos ‘Outros pulses, entetanto, tm wlilizado para balizar © ponto de corte # nogio de que orastreamento€ a snica condi- ‘ho cj intervengio temo potencal de dano sem ocorzespon- dente posencal de beneficio. Dad essa natureza Go process, paises como Reino Unido, Canad, Holanda e Noruega eso POR naoE 5 A li FS : EI Populagio geal saeon ae xoene | a A oI site apidananon = | ras deaemene Resultados: Q aes a ee ‘positivas indeterminados. tedows a | raesesanincs ge 2 “%y Diagndsticos Resultados 1 indeterrinados 36 de doenca os A Figura 615 tapas de realizacio de um programa erganizado derastreamento, Fonte: Adopada de Ralee rey ‘sendo muito mais crteriosos ao implantarem seus programas de rastceamento, Embora existam casos de cincer de mama em mulheres jovens,o evento continua sendo mais comum nas ‘mulheres na p6t-menopausa e, por isto, opia-se por rastrear ‘na faixa onde a prevaléacia ¢ maior, ov se, entre 50 ¢ 69 anos. (Os profssionais de saide deveriam entender que o proces. so decisério ¢ simultaneameate excludente, Também haverd casos de cincer de mama na faixs etéria escolhida devido & ‘porcentagem de cabertura. Na etapa seguinte, ot seja, a fase {a peneira, tr8s possibilidades surgem: negativos, positives e indeterminados. Da popuilagdo com resultado negativo, uma porcentagem ‘de casos evolu para doenca por se tratar de felso-negativos ‘ou por se tratar de processos patologicos mais agressivos que ‘io sio pegos pelos programas de rasireamento, Finalmente, ‘na fase clasificat6ria sero definides os diagndstieos para qu’ © tratamento apropriado sejainsttufdo. Novamente se apre- Ssentam trésstuaghes: negativo, postiv eindeterminado, Dos ‘nezativos, uma pequena parcela poderé desenvolver a doenca. ‘A idein de programas onpanizados é que a qualidade da in- terveagdo seja constantemente monitorada para que taxes de falso-posiivomnegativo e situa limitrofesestejam dentro de pastes accitavesintemacionalmente, bem como oem os ene diagnbstico¢intervencao, Os process de fluxo de Informagio tccinamento dos profissionas envolvidos si0, ‘muito impostantes. ‘A APS tem papel fundamental na construsio de progra ‘mas de rastreamento, pois pode potencializar o eguimento das pessoas convidadas a participar do programa de forma Tongltudinal. Néo basta sepuir 08 casos positivos,hé a neces- Sidade de repisto das pessoas dentro da populacio-alvo para «ue possam receber 0 eonvte periodicamente para part rem do programa de rastreamento. "A propasta deste capitulo no & entrar em detalhes sobre programas de rstreamento de condiges espectficas, mas sim passar a dimenséo de sua complexidade. Nao € simpiesmente lum estesolado. Os profissionas de aide tm a responsbil ‘dade de busca a evidnia para cada exame ou conduta, para‘io iniciar uma caseata de exames" que pode ser iatrogénica ‘cara, principalmente se os passos de cada etapa do processo {de rasireamento ni estiverem assegurados. Procedimentos de rastreamento oportunistico, por mais {que estejam fundamentados nas melhores evidéncias, se n40 estiverem atrelados a servicos organizados ~ que garantam critério, racionalidade,sistematizagao, avaliagto na etapa de ‘astreamento eno seguimento do proceso diagnéstico e tera- ppeutico -, provavelmente sto mas iatrogenicos que benéficos. ‘O problema é que mio ha como avalia as intervengies que @ _maior parte dos médicos vem fazendo no seu cotidiano, dada a cultura estabelecida de rastreamentos oportunistcos (mais ou ‘menos criteriosos) eas dificuldades que 0 SUS vem enfrentan- do para oxganizar seus programas de rastreamento. > RECOMENDACOES DE RASTREAMENTO (Conforme discutido anteriormente é estritamente necessério, [por questdes éticas e téenicas, que 0 médico de familia e co- ‘munidade tenha seguranga ao recomenidar procedimentos de rastreamento oportunisticn efow participar de programs or- {ganizados de rastreamento. Esta seguranga 66 pode advir da chamada medicina baseada em eviléncias.”* Todavia, como ‘io maltiplas, excessvas e de qualidade heterogénea as fontes de evidéneia cienifica, € consenso, na Medicina de Familia © ‘Comunidade, que instituigdes consideradas amplas, iddneas © reconhecidas pela comunidade médica, cienifica e de sade pliblica sejam utilizadas como fonte de orientagio para a in- {icagio de rastreamentos. Portanto, comités nacionais de ras- treamento, servigos preventivos ¢ outras amplas insttuigdes internacionais com menores contlitos de interesse, como 0 ‘United States Preventive Service Task Force, 0 Canadian Task Force on Preventive Health Care ¢ a Colaboragio Cochrane, dever ser periodicamente consultados pelo médico de fami «© comunidad, bem como os comités ¢ regulamentagoes na- sionals do pais em que trabalha (veja os stes para acesso n0 final deste capitulo). As zecomendagées dessas instituigdes ccostumam ser qualificadas pelas letras A,B, C,D, Be 1" No Brasil, em 2010, foi publicado o primeiro Caderno de Atencio Priméria sobre Rastreamento, com as indicagées do Ministério da Satie. Deve-so ressaltar que nio hi, no pais, ‘neahum programa propriamente organizado de rastzeamento ‘em pleno vigor, sendo que os mais avancados, em construgdo latualmente, sio 0 “teste do pezinho” ¢ 0 de cincer de colo uterino, que podem ser considerados no estigio 3 de organi- zagdo de um programa, conforme o Quadro 61.3. Os demai rastreamentos no Brasil encontram-se nos estégios 1, 20u 3 domesmo quadeo. ‘AS recomendacet quanto aos principais rastreamentos indicados, bem fundamentados e recomendados pelo Minis- {rio da Saide brasileiro, estao sintetizaas no Quadro 614 REFERENCIAS "Less, Cas EG. Medi present. So Pl: Meron: 1076, 2 Hath Hippie. Co, Sect 1. Measuring performance pi polat Boil arse 7am 0 ‘.MeKcoma The oe of mii: ea, nage nee, Lani The Nate rota Homi ost 199. ‘.cenvnin D vias CM, opiates, Prong det once re ‘0s tended abt sur, 28 + Ver Captus 20023 Ditpdemia em ho * ners>35an0s Dilipideria em hor Pesos con alo racoca> 8 ‘mensde 2003S anor vascular Disiogemaem mulne- Faso com ato rscocardo> reade20 245 nos vaxuar Dislpcema en muhe- Passa com ako rico cari: fee aS anos vseulr aS Te anos omens ¢ mulheres A Diabetes alto pol! Se peti aneral manta > B seo mini Tebagino Todoson alos inundoss estates (so de akon Fase einterencin — 1 1s 05 als, neinda 3s esate: Obesaace ‘autos 5 Giangas ‘era flor nos. Teste do pecnbo a rectm-eacdos ‘poured conge- Tese do pezrho a rie oe ec aco Fenleatonana nos te Teste do pennne a deena rd aust “ese de oehinha ® Amblepa,estrabiona Durante puree . neue vu Rastraamento de cincer Colo de wero Muberessonnimente sas A Mama rere 50€743n0, banal 8 Career decoioereio Pesquisa de sangue ccuto AY ras eas entee 5075 anos TA ocean Mandal de seige apolaaue atsde ecoponiaw ore lamers pre oe deci feta are cope pte da pescae Soraroue eran ee netesaa ne em credence os sates 0 mous soe a raara de cabrasenis seyret aro ‘iaimpirac fs corerdaaose ona acura reams ee fe sees clas estou ope peste seth arse 69 ‘pes era ceases peamere rx esd eae (Go suena cao Se eo a poner saan aoe foraarce beac omen sue. arso erg cge asta Ye os 9 Seca pet isan arte rr oats no net ‘ccna, ease coats vee cuteletvashaere inp 1 propane fruiconan dearer pan cre corso baa POR nao