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  • Historia Psiquiatrica Freymar

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    Entrevista Psicologica infantil ~ adolescente \ NTREVISTA PSICOLOGICA para NINOS Y ADOLESCENTES. I. DATOS GENERALES: Nombre: Lugar y Fecha de Nacimiento: = Edad en afios y meses: _ eX: Direceién y teléfono: Grado escolar: Escuela: Religion Estado actual (motivo de consulta} NOME ONS 8. gAlguna vez ha asistido al psicdlogo? U. HISTORIA FAMILIAR: __ |. . Ocupacién: Enfermedades o Adicciones: Relaciones con el nifio: estable, inestable, conilictiva, mucha, poca, ninguna comunicacion. 2. Madre: Edad: __ Relaciones con el nifio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacién. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razone: 4. Hermanos: sexo y edad: Relaciones con el nino (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacién. 5. Antecedentes familiares: Médicos: Psiquiatricos: Téxicos: 6. Reaccién de los padres ante el problema del nifio: Il, HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes: Embarazo: hijo deseado: Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicolégicas): Entrevista Psicologica infantil — adolescente. Periodo perinatal: Parto: (normal), (anoxia), (cordén umbilical), (placenta), (malformacién), (ictericia), (preclancia materna). Peso al nacer: talla al nacer: Lactancia maternal hasta los hasta meses Tipos de semisélidos introducidos: Tipos de sélidos introducidos: Problemas de alimentacién al nacer y hasta el primer aio: meses, con biber6n Dificultades para dormir: Reacciones del nifio: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: edad de ponerse en pie: Edad al caminar: Inicio del lenguaje: Enfermedades médicas: Hospitalizaciones y cirugias: Problemas visoperceptivomotores: . Antecedentes Escolares: Nivel escolar: Indice académico: Escuela: eCémo fue el proceso de adaptacién a la escuela?: Problemas escolares (académicos), (conductuales}: = 2Qué le gusta mas de la escuela?: Qué no le gusta de la escuela?: eC6mo es con las tareas: Como maneja los utiles escolares?. eQué problemas posee a nivel de lectura, escritura, calculo?: COmo se relaciona con la maestra?: eCémo se relaciona con los compaiieros?: Aspectos de Socializacién y afectivos: ¢Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente} ¢De que edad son los nifos con los que se relaciona? Entrevista Psicolbgica infantil ~ adolescente. 3 Qué tipo de juegos realiza? Qué hace con otros nifios de su mismo sexo?: eCémo se relaciona con los nifios de otro sexo?: ¢Por qué cosas se pelea con otros nitios? Qué lo hace feliz?: eQué lo entristece? Qué lo enoja?:

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