INTERPRETRACIN DEL

HEMOGRAMA PEDITRICO

Juan Ramis Bor que

Ser vicio de Pediatra. Hospital del Mar
Noviembr e 2013
OBJETIVOS
-Significado de cada parmetro
-Diferencias en cada periodo de la
infancia
-Alteraciones ms frecuentes
-Relevancia
-Necesidad de ampliar el estudio
-Derivacin a hematologa
HEMATOPOYESIS
SERIE ROJA
SERIE ROJA
RN a trmino. Produccin de eritrocitos es extremadamente alta. Hipoxia
relativa durante la vida intrauterina. Valores de Htes, Hto y Hb altos.

Tras el nacimiento se produce una disminucin brusca de la produccin.

Los tejidos obtienen oxgeno ms fcilmente. Valor ms bajo 2-3
mes. ANEMIA FISIOLGICA DEL LACTANTE

A partir del 3 mes se reinicia la produccin de eritrocitos. Aumento lento y

progresivo hasta adolescencia H > M.

Algunos valores en el RN guardan relacin con la edad gestacional (Fe).

RNPT tienen ms riesgo de anemia, Alimentacin marginal Fe.
SERIE ROJA
La Hb es estable al nacimiento independientemente de la EG.

VCM. Los eritrocitos neonatales son ms grandes. MACROCITOSIS

FISIOLGICA. Disminucin durante primeros meses hasta valor
ms bajo 6 m - 2 a.
Riesgo de ANEMIA CARENCIAL guarda relacin con las fases de
mayor crecimiento. LACTANCIA Y ADOLESCENCIA. Mayor
sospecha clnica 6 m 2 a y adolescentes.
VALORES NORMALES DE SERIE ROJA EN EDAD PEDITRICA
HEMATES
- Disco bicncavo con capacidad para deformarse
- Transporta Hemoglobina. Oxgeno- Tejidos HCO3-
- Vida media 120 das
- He x 10^6/ul o x 10^12/L

AUMENTADOS DISMINUDOS
- Talasemias - Anemia megaloblstica
- Cardiopatas
- Altura
- Deshidratacin
HEMOGLOBINA

- Ferroprotena situada en el interior del hemate

- MEJOR PARMETRO PARA VALORAR LA ANEMIA
- Hb g/dL o g/L
- Vara con el volumen plasmtico (hemodilucin/concentracin)
- Definicin de ANEMIA: disminucin de HB 2 DE
- FERROPNICA
- INFECCIONES AGUDAS
- ENFERMEDADES CRNICAS
HEMATOCRITO
- Volumen ocupado por los hemates en relacin a la
cantidad de plasma
- Hto %
INDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE

Volumen corpuscular medio (VCM)

-Media del tamao de los hemates.
-VCM (fl) = Hematocrito (%) x 10 / Hemates (x 10^6/ul)

Nios < 10 aos: lmite inferior 70 + edad (aos)

En > 6 meses: lmite superior 84 + 0,6 fl x aos
Adulto: mximo 96 fl

NDICE DE MENTZER NDICE ENGLAND-FRAZER

VCM (fl) - Hemates (10^6/ul)
VCM (fl) / Hemates (10^6/ul)
[5 x Hb (g/dl)] 3,4
< 12 Talasemia, 12-13 Indefinido,
+ Ferropenia, - Talasemia
> 13 ferropenia
 VCM

- A. Ferropnica
- Talasemias
MICROCITOSIS - Anemia inflamatoria
- Intoxicacin plomo
- A. Sideroblsticas

- Anemia
Megaloblstica
- Fisiolgica en el RN
- Reticulocitosis
- Hepatopata crnica
MACROCITOSIS
- Mielodisplasias
- Hipotiroidismo
- Hipoplasia medular
congnita (Fanconi,
Blackfan-Diamond)
INDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE

Hemoglobina Corpuscular media (HCM)

-Contenido medio de hemoglobina de cada hemate
-HCM (pg) = Hemoglobina (g/dl) x 10 / Hemates (x 10^6/ul)
-Correlacin con VCM.

Anemia Microctica Anemia Macroctica

VCM HCM VCM HCM
 INDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE

Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM)

-Concentracin de hemoglobina por el total de masa de hemates
-CHCM (g/dl) = Hemoglobina (g/dl) x 100 / Hematocrito (%)
-Escasa utilidad prctica

Hipercroma Hipocroma
Esferocitosis Anemia Ferropnica
AMPLITUD DE DISTRIBUCIN DEL TAMAO DE
ERITROCITOS (ADE / RDW)

- Nos permite saber la uniformidad de tamao de los

hemates. Cuantifica la ANISOCITOSIS (coexistencia de
poblaciones de Htes de diferentes tamaos)
- ADE o RDW %. Medida VN: 13 1

Microcitosis Macrocitosis
ADE Normal Talasemias Anemias Aplsica
ADE Ferropenia Anemia Megaloblstica
INDICE DE DISPERSIN DE LA HB O DISTRIBUCIN DE
HB EN LOS HEMATES (HDW)

- Se altera cuando hay doble poblacin de hemates

- VN: 27 5
- Pacientes transfundidos, anemia ferropnica en tratamiento
RETICULOCITOS
- Hemates jvenes, no totalmente maduros
- Informa de la capacidad eritropoytica (regenerativa) de la
mdula sea
- IMPRESCINDIBLE EN ESTUDIO DE ANEMIAS E
IMPORTANTE EN MONITORIZACIN DEL TRATAMIENTO
- VN: 55 20 x 10^3/ul 5-20 %
ANEMIA ARREGENERATIVA (N O ) ANEMIA REGENERATIVA ()
< 50 x 10^3/UL > 100 x 10^3/ul
NDICE RETICULICITARIO
- NDICE DE PRODUCCIN RETICULOCITARIA
- Correccin en funcin de la vida media de los reticulocitos y la
intensidad de la anemia

INDICE PRODUCCIN RETICULOCITARIA (IPR)

% Reticulocitos x (Hto paciente / Hto normal) / FC

(FC: segn Hto 45%: 1 35%: 1,5 25%: 2 15%: 2,5)

IPR Regenerativo 3
 ANEMIA. APROXIMACIN DIAGNSTICA
REGENERATIVA
MICROCTICA
- HEMOLTICAS CONGNITAS O
CORPUSCULARES (ESFEROCITOSIS,
TALASEMIA)
- FERROPNICA EN TRATAMIENTO
- HEMOLTICAS EXTRACORPUSCULARES
(HIPERESPLENISMO, MICROANGIOPATA,
NORMOCTICA
FRMACOS, INFECCIONES)
- HEMOLTICAS CORPUSCULARES
(HEMOGLOBINOPATAS Y CRISIS
HEMOLTICAS EN ESFEROCITOSIS Y
ENZIMOPATAS G6PD)
- HEMORRAGIA AGUDA
MACROCTICA
- CRISIS HEMOLTICAS EN AHAI CON
RETICULOCITOSIS MARCADA
ARREGENERATIVA
- FERROPNICA
- INFECCIN O INFLAMACIN CRNICA
- INTOXICACIN POR PLOMO
- APLASIA MEDULAR
- INFILTRACIN MEDULAR
- CRISIS APLSICAS O
ERITROBLASTOPNICAS EN
HEMOLTICAS CORPUSCULARES
(ESFEROCITOSIS, DREPANOCITOSIS)
- ANEMIAS INFECCIOSAS
- NEFROPATA CRNICA
- DEFICIT ACIDO FLICO O VITAMINA B12
- ALGUNA APLASIA MEDULAR CONGNITA
(FANCONI) O ADQUIRIDA
- ENFERMEDAD HEPTICA
- SD. MIELODISPLSICOS
- HIPOTIROIDISMO
MORFOLOGA ERITROCITARIA
 ESFEROCITOS ESTOMATOCITOS

Esferocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria
Postesplenectoma
Cirrosis heptica
Anemia hemoltica inmune (ABO,
Hepatopata alcohlica
Autoinmunes)
Anemia hemoltica congnita
Quemados
 ESQUISTOCITOS DACRIOCITOS

Carcinomas
PTT, SHU, Uremia
CID Mielofibrosis
Hemangiomas Mieloptisis
Quemados Anemias Megaloblsticas
Prtesis valvulares
Hemlisis de fragmentacin
 ELIPTOCITOS
DREPANOCITOS
OVALOCITOS

Eliptocitosis hereditaria
Anemia megaloblstica
Anemia clulas falciformes
Ferropenia
Talasemias
Inespecfico (N)
 EQUINOCITOS ACANTOCITOS

Artefacto de almacenamiento. Hereditaria

Deficiencia de Piruvato Kinasa
Deficiencia nutricional de fosfato
Hepatopata y Fallo Renal
S. Hemoltico Urmico
Quemaduras
Hipo betalipoproteinemia
Anemia clulas en espuela
Mielodisplasias
Postesplenectoma
Hepatopatas graves
PILAS MONEDA (ROULEAUX) BITE CELL

Infecciones
Mieloma mltiple
Hemoltica por dficit G6PD
Conectivopatas
Cncer
Diabetes mellitus
MORFOLOGA ERITROCITARIA
POIQUILOCITOSIS
ANISOCITOSIS
DIANOCITOS
HEMATES AGLUTINADOS
CUERPOS DE HEINZ
(Hb precipitada)
Variacin en la forma de E
Variacin del tamao
Hemoglobinopatas
Hepatopatas
Enfermedad por crioaglutininas
Hemoglobinopatas inestables,
Oxidacin (6GPD), Talasemias

PUNTEADO BASFILO ticas y anemia

(RNA en el eritrocito) perniciosa severa

CUERPOS DE HOWELL-HOLLY
(DNA en los precursores del eritrocito
maduro). ticas severas
POLICITEMIA
- Hemoglobina > 17 g/dl o Hematocrito > 50 %
- En neonatos (Hemoglobina > 22 g/dl o Hematocrito > 65
%)
- Descartar hemoconcentracin (quemados, deshidratados)
- Vigilar hematocrito > 65% y Hemoglobina > 20 g/dl.
Hiperviscosidad sangunea.

PRIMARIAS SECUNDARIAS
- Fisiolgica (altura)
- Cardiopatas congnitas
ciangenas
- Policitemia Familiar Congnita
- Enfermedad pulmonar crnica
- Policitemia Vera
- Transplantados renales,
- Tumores productores de EPO
- Adm exgena testosterona o GH
LEUCOCITOS
LEUCOCITOS
Clulas nucleadas componentes del sistema inmune
Se forman en la mdula sea (G, M, Li) y en el tejido linftico (Li, CP).
Son liberados al torrente sanguneo en caso ser necesarios.
Vida media: 6-7 horas en sangre y 4-5 das en los tejidos. Se acorta en
las infecciones.
El recuento de linfocitos y neutrfilos en el RN tiene relacin con la
zona de puncin. Los valores arteriales son el 75% de los obtenidos
por puncin venosa o capilar.
El RNAT presenta una leucocitosis a expensas de N (mayor a menor
EG), observndose una disminucin en el 3 da de vida.
LEUCOCITOS
La respuesta medular a la infeccin es pobre en la poca neonatal.
Es frecuente la neutropenia secundaria a infecciones bacterianas.
Los leucocitos, sobretodo los N, aumentan por la tarde y con el
ejercicio.
Eo, Mo, Ba experimentan pocas variaciones a lo largo de la infancia.
CIFRAS ABSOLUTAS
RECUENTOS LEUCOCITARIOS SEGN EDAD
LEUCOCITOS
LEUCOPENIA
LEUCOCITOSIS
< 4 x 10^3/ul
- Leucosis - Fisiolgica RN
- Infecciones - Infecciones (bacterianas, tos
ferina, MNI)
- Leucosis
- Corticoides
- Postesplenectoma

REACCIN LEUCEMOIDE > 50 x 10^3/ul

(Leucocitos N + frmas inmaduras sin blastos)

Infecciones bacterianas, MNI, recuperacin agranulocitosis, G-CSF

Remitir para valoracin de morfologa de SP

NEUTRFILOS
- El hemograma refleja el nmero de N circulantes (> 50%
Endotelio) Tejidos y MO
- Desviacin izquierda: neutrfilos jvenes (bandas,
metamielocitos, mielocitos): Infeccin bacteriana
- Granulacin txica: granulacin prominente (Infeccin)
- En la raza negra pueden ser de forma fisiolgica 0,2-0,6
x10^3/ul ms bajos
 NEUTROFILIA NEUTROPENIA
Infeccin (correlacin gravedad), < 1,5 x 10^3/ul (> 1 a)
inflamacin < 1 x10^3/ul (2 sem 1 a)
- Quemaduras
- Ciruga
- Estrs Leves: 1-1,5 x 10^3/ul
- Enf. Autoinmunes (fase aguda) Moderadas: 0,5-1 x 10^3/ul
- Crisis asmticas Graves: < 0,5 x 10^3/ul
- Hemorragia aguda Agranulocitosis: < 0,2 x 10^3/ul
- Corticoides
Aumento riesgo infecciones bacterianas
Reactiva: No acompaada de desviacin
izquierda
Menos frecuentes: SMP, LMC, Dficit - Adquiridas (Infeccin aguda, Vricas
molculas adhesin (varicela, VEB, CMV, Parvovirus,
VRS, hepatitis). Frmacos (CBZ,
ranitidina)
- Neonatal autoinmune y aloinmune
- Congnitas (primer ao).
- FR: Grave, lactantes, infecciones
repeticin, lceras bucales, anomalas
congnitas, AF.
Repetir hemograma en 2-4 semanas
LINFOCITOS
- Linfocitosis fisiolgica: 4 meses 4 aos
- Linfocitos de tipo reactivo (estimulados): Mayor tamao,
ncleo voluminoso, citoplasma basfilo (MNI)
LINFOCITOSIS LINFOPENIA
> 10 x 10^3/ul < 1-2 x 10^3/ul
- Intensa: MNI, CMV, Coxackie, - Congnitas: ID
Toxoplasmosis, tos ferina - Adquiridas: infecciones virales,
- Moderada: parotiditis, varicela, SIDA, frmacos
TBC, brucelosis, fiebre tifoidea,
paratifoidea, infecciones
bacterianas subagudas
- Enfermedades autoinmunes
- Tirotoxicosis
- LLA, LNH
Linfocitosis sin causa aparente, FR: persiste en 2-4 semanas,
muy elevada, afectacin otras infecciones repeticin,
series, derivar a hematologa agammaglobulinemia
 MONOCITOSIS EOSINOFILIA BASOFILIA
> 0,4 x 10^3/ul (0,4-1,5
> 1 x 10^3/ul (< 2 aos)
leve, 1,5-5 moderada, > 5 > 0,5 x 10^3/ul
> 0,8 x 10^3/ul (> 2 aos)
grave)
- Infecciones por - Enfermedades - Hipersensibilidad a
grmenes alrgicas, asma, rinitis, frmacos o alimentos
intracelulares: dermatitis atpica - Urticaria aguda
micobacterias, - Infecciones parasitarias - Infecciones vricas
leishmania, - Medicamentos - LMC
toxoplasma, listeria - Vasculitis (Enf.
- Convalecencia de Wegener, Churg-
infecciones bacterianas Strauss)
- Neutropenia congnita
grave (compensatoria) - Eosinofilia pulmonar,
- Puede ser 1r signo de GE Eo,
recuperacin de una - Clonales (Leucemia
neutropenia Eo)
- LMA, LMC, LMMJ - LH

Si se mantienen, la cifra es muy elevada o afecta a otras series se debe

derivar para descartar patologa oncohematolgica.
CITOPENIAS: No tienen significado clnico
PLAQUETAS
PLAQUETAS
Elemento central de la hemostasia primaria (tapn
plaquetario)
El recuento de plaquetas es invariable durante la infancia
Tampoco hay diferencia en cuanto a la vida media. 8 11
das
1/3 secuestradas en el bazo
Existen estudios discrepantes sobre el funcionalismo, pero
se puede considerar que la mayora tiene un
funcionalismo normal.
 PLAQUETAS
Recuento 150 450 x 10^3/ul
Volumen plaquetas en relacin al plasma
Plaquetocrito (P-LCR)
(10-40 %)
7 11 fl
VPM alto: recuperacin plaquetopenia
Volumen plaquetar medio
(jvenes), Bernard-Soulier, May-Hegglin,
(VPM)
macrotrombopenia familiar
VPM bajo: Wiskott-Aldrich

Mismo significado que los reticulocitos.

Plaquetas reticulares
Reflejan la actividad trombopoytica medular

ndice dispersin de plaquetas Distribucin de tamao 4520%

(PDW)
Agregados, plaquetas grises, degranuladas,
Morfologa
dismrficas
TROMBOCITOPENIA
- < 150 x 10^3/ul
- Seudotrombocitopenia: extraccin dificultosa, agregados,
aglutinacin espontnea EDTA (citrato)
- Si no concuerda con clnica REPETIR

- Virus: parvovirus, HIV, EBV, hepatitis, sarampin

- Bacterias, leishmania, toxoplasmosis
- Txicos y frmacos (heparina, anticomiciales)
- Autoinmunes: PTI
- Leucosis
- Hereditarias: Bernard-Soulier, Wiskott-Aldrich, May-Hegglin

- Si se confirma, remitir SIEMPRE a hematologa o urgencias

TROMBOCITOSIS
- > 450 x 10^3/ul (Estudiar con > 600 x 10^3/ul mantenidas)
- Casi siempre Secundarias
- Menores de 2 aos

- Infecciones virales
- Ferropenia (la ms frecuente)
- Traumatismo
- Kawasaki
- Sd. Nefrtico
- Hepatoblastoma, Neuroblastoma, Linfoma
- Sndrome de Cushing
- Primaria o esencial (SMP)

- Descartar causa infecciosa, ferropenia, sangrado

- A pesar de > 1.000 x 10^3/ul no indicado profilaxis antiagregante,
anticoagulantes (slo Kawasaki o FR trombticos)
ALTERACIN SIMULTNEA
DE VARIAS SERIES
Lo habitual es por disminucin (Bicitopenia, Pancitopenia)
SIEMPRE requerir estudio por hematologa
Origen (Central, perifrico?) Reticulocitos, Mielograma

LLA. Tumor ms frecuente en nios

90% tromocitopenia (80%), anemia hab. Normoctica (55%)
Contaje leucocitario variable. 50% leucocistosis (> 20 x 10^3/ul), 25%
leucopenia sin blastos

Pancitopenia por metstasis en MO es muy infrecuente

BIBLIOGRAFA
- Melo M, Murciano T. Interpretacin del hemograma y pruebas de
coagulacin. Pediatr Integral. 2012; XVI(5): 413.e1-413.e6
- Sanchez de Toledo J, Ortega JJ. Manual prctico de Hematologa
y Oncologa Peditricas. Madrid: Ergon; 2010
- Diaz de Heredia C, Bastida P. Interpretacin del hemograma
peditrico. An Ped Contin. 2004;2:291-6
- Lpez Almaraz R. Alteraciones del hemograma: actitud prctica
- Guinea de Castro JM. Interpretacin del hemograma en pediatra.
- Torrent M, Badell I. Interpretacin del hemograma y pruebas de
coagulacin. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra
2012. Madrid: Exlibris Ediciones; 2012. p. 2013-16
- http://www.ezhemeonc.com/index.php/hematological-disorders/
(Imgenes citologa)