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Revisin

Manejo prctico de mordeduras en Atencin Primaria


y en nuestro medio
R. Pieiro Preza, I. Carabao Aguadob

a
Publicado en Internet: Servicio de Pediatra. Hospital General de Villalba. Collado Villalba, Madrid. Espaa bServicio
25-agosto-2015
de Pediatra. Hospital General de Villalba, Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Madrid. Espaa.
Roi Pieiro Prez:
roipineiro@telefonica.net
Resumen

Se estima que las mordeduras de animales representan aproximadamente el 1% de las consultas


peditricas urgentes. El miedo popular, sobre todo a la temida rabia, sumado a la presencia de una
aparatosa herida, hace que la consulta genere una importante preocupacin en los padres. Sin
embargo, cuando se trata de una mordedura de serpiente, no es raro que los padres estn tranquilos
y sea el pediatra el que muestre preocupacin. Se presenta una revisin sobre el tema con el objetivo
Palabras clave: principal de recomendar una actitud general para tratar las mordeduras en nios. Se realizan adems
Mordeduras una serie de apreciaciones sobre algunos casos en particular, como por ejemplo las mordeduras de
Mordeduras humanas serpiente, siempre valorando las posibilidades reales en territorio espaol, sin considerar animales
Mordeduras de tropicales o exticos. Tambin se aborda en un apartado especial el riesgo de transmisin de la rabia
serpiente en nuestro medio.
Nios

Animal bites in Spain. Pediatric guideline for Primary Care


Abstract

It is estimated that animal bites account for about 1% of pediatric emergency department visits. The
popular fear, especially the dreaded rabies, coupled with the presence of a large wound, usually causes
fear in parents. However, when the bite comes from a snake, it is not uncommon that parents feel re-
laxed, whereas the one who is concerned is the pediatrician. A review of the subject is presented with
Key words:
the aim of recommending a general attitude to treat animal bites in children. Several comments about
Animal bites
some particular cases are also described, such as snake bites, always considering the real possibilities in
Human bites
the Spanish territory, regardless tropical or exotic animals. The risk of rabies transmission in our country
Snake bites
is also covered in this document.
Children

INTRODUCCIN preocupacin por parte de los padres. En esta si-


tuacin, la mayora de los pediatras tendrn que disi-
Le ha mordido un perro y vengo a que le ponga la mular mientras buscan en Internet si la rabia an
vacuna de la rabia. Bastan unos pocos aos de ex- existe, y cmo y dnde se puede administrar la vacu-
periencia profesional como pediatra para haber na. Todo ello por no hablar de una mordedura de ser-
escuchado esta frase en ms de una ocasin. Este piente, en cuyo caso es muy probable que nuestro
miedo popular, sumado a la presencia de una apa- conocimiento general al respecto sea escaso.
ratosa herida, hace que la consulta adquiera cierto Se estima que las mordeduras representan alre-
grado de urgencia, con importante nerviosismo y dedor del 1% de las consultas de los Servicios de

Cmo citar este artculo: Pieiro Prez R, Carabao Aguado I. Manejo prctico de mordeduras en Atencin Primaria y en nuestro medio. Rev
Pediatr Aten Primaria. 2015;17:263-70.

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Urgencias Peditricas, de las que aproximadamente L avar la herida lo antes posible tras el ataque
un 10% requieren sutura y seguimiento y un 1-2% por parte del animal, limpiando toda la sucie-
hospitalizacin1. Sin embargo, estos datos estadsti- dad visible. Se deben utilizar volmenes abun-
cos pueden estar muy sesgados, debido a que, en la dantes de agua o solucin salina estril, siendo
mayora de las ocasiones, las heridas son leves y las recomendable la irrigacin a presin. La nica
vctimas no precisan o no solicitan atencin mdi- excepcin a esta recomendacin son las heri-
ca1,2. De hecho, en zonas rurales donde las mordedu- das punzantes, que no deben ser irrigadas ha-
ras de serpiente son ms frecuentes, no es raro que cia el interior ni tampoco se deben abrir para
los sabios del pueblo resten importancia al suceso. exponer el trayecto de la herida.
El objetivo principal de esta revisin es recomen- E
 l uso de soluciones yodadas y antibiticos t-
dar un tratamiento general para las mordeduras picos es controvertido. No existe evidencia
en nios, as como realizar una serie de apreciacio- cientfica que demuestre su capacidad para
nes sobre algunos casos en particular, siempre va- disminuir la carga bacteriana en estos casos y,
lorando las posibilidades reales en territorio espa- adems, pueden producir un mayor grado de
ol, sin considerar animales tropicales o exticos. irritacin en los tejidos daados.
E
 n caso de afectacin de extremidades, se reco-
CLNICA COMN Y TRATAMIENTO GENERAL mienda elevar el miembro afecto e inmovilizar-
lo para permitir un adecuado drenaje del ede-
Las lesiones relacionadas con mordeduras pueden ma y la inflamacin.
dividirse en tres categoras de frecuencia casi equi- N
 o se deben recoger cultivos de las heridas, sal-
valente: abrasiones, heridas punzantes y laceracio- vo que el tiempo de evolucin desde la morde-
nes con o sin avulsin de tejidos1. La extensin, dura sea superior a 12 horas o en el caso de que
nmero y localizacin de las heridas determinan existan signos de infeccin. En tales casos, el
en parte la gravedad de la mordedura y la necesi- cultivo se debe recoger antes del lavado de la
dad de sutura quirrgica; sin embargo existen mu- herida y se deben enviar como mnimo dos
chos otros aspectos determinantes que se deben muestras, una para microorganismos aerobios
investigar durante la anamnesis1-3. y otra para anaerobios.
En primer lugar, es necesario conocer las circuns- S
 e debe obtener asesoramiento quirrgico en
tancias en las que tuvo lugar la mordedura. Hay todas las heridas profundas, amplias, desvita-
que determinar si fue un accidente mientras el lizadas, infectadas o con afectacin sea o ar-
nio jugaba con un animal domstico, que es la ticular. En caso de tejido necrtico, se debe
situacin ms frecuente, o bien si la mordedura realizar un desbridamiento quirrgico, ponien-
fue sin provocacin, dato que podra reflejar la pro- do especial atencin en la eliminacin de dien-
babilidad de infeccin rbica del animal, algo tes fracturados, pelos o piel del animal. En caso
a priori excepcional en nuestro pas. En caso de ani- de afectacin facial, es primordial la valoracin
males de compaa, es obligado preguntar sobre el precoz por un cirujano peditrico o un cirujano
estado de vacunacin, tanto de la vctima como plstico, para evitar en la medida de lo posible
del agresor, as como sobre el estado clnico del cicatrices antiestticas. El tipo de cierre (pri-
animal en el momento del ataque. Es ideal adems mario, primario diferido o por segunda inten-
que exista la posibilidad de examen y seguimiento cin) debe elegirlo el cirujano. Sin embargo, es
clnico del animal durante, al menos, diez das1,2. importante conocer que no se debe suturar
En funcin de la clnica, existen una serie de medi- ninguna herida infectada, ni cuando exista
das generales recomendadas. De menor a mayor una sospecha fundada de un posible animal
gravedad de la mordedura1-3: rabioso.

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E
 n cualquier herida profunda, se recomienda que las mordeduras, y mantener observacin du-
tambin realizar un estudio radiolgico con- rante los siguientes das o semanas por la posibili-
vencional para descartar la posibilidad de frac- dad de desarrollar una enfermedad por araazo de
turas o cuerpos extraos que puedan haber gato. En general, los gatos son huidizos y solo ata-
pasado desapercibidos en una primera explo- can cuando se sienten amenazados. Sin embargo,
racin quirrgica. sus acciones tambin son muy imprevisibles, por
T
 odas las mordeduras son tetangenas, por lo lo que no se recomienda su convivencia cercana
que ser necesario preguntar por el calendario con nios muy pequeos.
vacunal y actuar en consecuencia.
C
 ualquier mordedura debe ser revisada por un Ser humano
pediatra en un plazo de 48-72 horas tras el tra- De frecuencia variable en funcin de distintas re-
tamiento inicial. giones y aspectos culturales, cuya explicacin por-
O
 tros aspectos como la profilaxis antibitica o menorizada podra extenderse a una enciclopedia
la rabia se comentarn ms adelante en apar- completa. Dada la flora polimicrobiana de la boca
tados especficos. del ser humano, este tipo de mordeduras ha tenido
siempre mala fama y se ha considerado que el ries-
go de infeccin es muy elevado. Sin embargo, la
ALGUNAS CARACTERSTICAS ESPECFICAS
incidencia es muy variable (10-50%) y depender
SEGN El TIPO DE ANIMAL1-4
sobre todo de la localizacin, siendo la mano la
zona de mayor riesgo, una vez ms. En este tipo de
Perro mordeduras no debe olvidarse el riesgo de trans-
Son las mordeduras ms frecuentes. La incidencia misin de hepatitis B, hepatitis C, virus de la inmu-
de infeccin es baja (5-15%). En adolescentes y ni- nodeficiencia humana y otras enfermedades de
os mayores, las extremidades son las regiones transmisin a travs de la sangre.
ms afectadas. Sin embargo, en lactantes y nios
pequeos, las lesiones en la cara y el cuello son
Rata
ms frecuentes. Los perros ms peligrosos son
aquellos entrenados para la defensa o el ataque y Excepcional en nuestro medio, salvo en zonas rura-
algunas razas como pit bull, dberman o rottwei- les o en medios sociales marginales. La mordedura
ler, debido fundamentalmente a las caractersti- es lo de menos y no suele precisar medidas adicio-
cas y fuerza de sus mandbulas y no tanto a su nales. La infeccin de la herida no es frecuente. El
fama de perros violentos (si un perro es agresivo, principal problema es la posibilidad de transmi-
el primero al que hay que estudiar es al dueo, no sin de diversas enfermedades, como por ejemplo
al perro). la fiebre de Haverhill, motivo por el que se reco-
mienda un seguimiento clnico estrecho.

Gato
Reptiles y anfibios
Son las segundas en frecuencia. Su tasa de in-
feccin es la ms alta entre todos los animales La especie de reptil determinar la gravedad de la
(50-80%). Esto es debido a los afilados dientes de mordedura, tanto por el tamao del animal y de
los gatos y a que las manos son la localizacin ms sus mandbulas, como por la posibilidad de inocu-
frecuente a cualquier edad. Sin embargo, la mayo- lacin de venenos. En Espaa esta posibilidad es
ra de las lesiones son superficiales y no suelen pre- excepcional y el lavado con agua abundante a pre-
cisar atencin mdica. En la exploracin debe des- sin suele ser suficiente.
cartarse la presencia de araazos, ms frecuentes

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Animales marinos (medusas, anmonas, estrellas una especie potencialmente venenosa, o en


o erizos de mar, rayas, etc.) caso de presentar manifestaciones sistmicas.
Este tipo de mordeduras o picaduras presentan En dichos casos, apuntar siempre la hora en la
una serie de caractersticas diferentes. Nunca de- que se ha colocado el torniquete.
ben lavarse con agua dulce. Hay que utilizar siem- V
 alorar analgsicos menores. En caso de impor-
pre agua salada, a presin y fra, si es posible. Las tante ansiedad asociada, los ansiolticos tipo
heridas no se deben frotar, pues los tegumentos y benzodiacepinas se deben usar de forma jui-
tentculos de estos animales se distribuiran por la ciosa, puesto que la alteracin que producen a
piel aumentando su efecto urticarizante. Tras el nivel del sistema nervioso central puede ser
lavado deben retirarse pas, espinas y tentculos malinterpretada posteriormente en la valora-
mediante pinzas quirrgicas. Puede utilizarse pre- cin hospitalaria.
viamente amoniaco rebajado en agua o alcohol De las cinco familias de serpientes venenosas exis-
isoproplico al 60%. A continuacin, debe sumer- tentes, Espaa cuenta con dos representantes1,4:
girse el miembro afecto en agua caliente para in-
activar las toxinas termolbiles. Los corticoides y
Familia Colubridae (culebras)
los antihistamnicos son poco tiles. En caso de
dolor intenso con escasa respuesta a analgsicos La ms frecuente es la culebra bastarda (Malpolon
menores, se recomienda infiltracin local o regio- monpessulanus), presente prcticamente en todo
nal con anestsicos. el pas (Fig. 1). En el sur de Espaa y en Baleares
tambin es habitual la culebra de cogulla (Macro-
protodon cucullatus). Las culebras tienen la cabeza
MORDEDURAS DE SERPIENTE estrecha y alargada, las pupilas son redondeadas,
las escamas son grandes y la cola es larga. Aunque
En Espaa, se estima que las mordeduras de ser- resulta extremadamente subjetivo, tanto el carc-
piente ocasionan entre tres y cinco muertes al ter como la cara de las culebras son poco agresi-
ao1, y los nios son los ms gravemente afecta- vas. Son especies poco peligrosas por lo general, ya
dos, por lo que cualquier sospecha de este tipo de que precisan un tiempo para inocular el veneno
mordedura debe ser siempre valorada en un medio tras la mordedura, por ello suelen retener a su pre-
hospitalario, incluso en ausencia de sintomatolo- sa antes de hacerlo. Los colmillos (opistoglifos) se
ga sistmica1,4. encuentran situados posteriormente en el maxilar
En Atencin Primaria, antes de la derivacin al superior, por lo que la mordedura caracterstica
hospital, se recomiendan una serie de medidas son dos puntos equimticos separados que hacia
generales1,4:
L avado con agua, jabn y desinfectantes, a ser Figura 1. Culebra bastarda
posible que no coloreen la piel.
No aplicar fro ni calor local.
I nmovilizacin de la extremidad afectada,
mantenindolo en la posicin ms baja posible
con respecto al resto del cuerpo.
I ntentar identificar la especie venenosa (ver
ms adelante).
No realizar nunca torniquete, salvo que la
atencin hospitalaria se vaya a demorar ms
de una hora y se haya conseguido identificar

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Figura 2. Mordedura de culebra Figura 3. Vbora hocicuda

(Vipera berus) (Fig. 4) y en la regin pirenaica y pre-


pirenaica de la vbora aspid (Vipera aspis). Desde el
arriba y/o en el centro presenta pequeas marcas punto de vista morfolgico, las vboras son muy
con forma de parntesis correspondientes al resto diferentes de las culebras: la cabeza es menos es-
de los dientes de la serpiente (Fig. 2). trecha y tiene forma triangular, las pupilas son ver-
El veneno de las culebras es levemente citotxico y ticales, las escamas son pequeas y la cola es corta.
neurotxico. El primer efecto condiciona una reac- No son agresivas y tienden a huir ante la presencia
cin inflamatoria por accin de enzimas citolticas del ser humano, si bien su conducta es imprevisi-
y la activacin del complemento, que liberan hista- ble, son rpidas y su cara s es agresiva. Los colmi-
mina, serotonina y bradicinina. Esto origina vaso- llos (solenoglifos) estn situados en situacin an-
dilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y terior en el maxilar superior, son grandes, tienen
formacin de un edema que puede llegar compro- forma de gancho y pueden inocular gran cantidad
meter la circulacin sangunea, con riesgo de ne- de veneno aunque la presa no haya sido retenida
crosis y edema. Puede incluso ser necesaria una por la serpiente. La mordedura caracterstica son
fasciotoma para evitar un sndrome comparti- dos puntos equimticos cercanos que, hacia abajo
mental. El efecto neurotxico puede producir blo- y en forma de parntesis invertido, presenta mar-
queo de la transmisin nerviosa a nivel de la placa cas del resto de los dientes (Fig. 5).
neuromuscular, lo que podra originar parlisis
El veneno de las vboras es intensamente citotxi-
musculares (dificultad para hablar o deglutir), in-
co, hemotxico, miotxico, cardiotxico y nefro-
cluyendo parlisis respiratoria con disnea e incluso
txico. El efecto citotxico es el responsable de la
fallecimiento por insuficiencia respiratoria. Ambos
efectos son excepcionales, y adems es raro que la
culebra llegue a inocular su veneno, pero son com- Figura 4. Vipera berus
plicaciones lo suficientemente graves como para
recordar que siempre es necesaria la valoracin
hospitalaria en caso de mordeduras de serpiente.

Familia Viperidae (vboras)


Prcticamente en todo el pas es posible encontrar
la vbora hocicuda (Vipera latasti) (Fig. 3). Adems,
en el noroeste y en la zona cantbrica existen tam-
bin ejemplares de la vbora comn o europea

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Figura 5. Mordedura de vbora PROFILAXIS ANTIBITICA

En la actualidad no existe suficiente evidencia cientfi-


ca como para recomendar indicaciones clnicas claras
y nicas1-4. En caso de infeccin, la flora suele ser poli-
microbiana, prcticamente con independencia del
animal agresor. Est constituida fundamentalmente
por estreptococos, S. aureus y anaerobios1-4. La presen-
cia de Eikenella corrodens o de Haemophilus spp. es t-
pica de mordeduras humanas, lo que debe ser tenido
en cuenta en casos de anlisis mdico-legales, si bien
la forma de la arcada dentaria es ms que suficiente
para distinguir este tipo de mordedura1-4.
En general se recomienda iniciar profilaxis antibitica
solo en las siguientes situaciones1-4:
Lactantes, en cualquier caso.
Mordeduras en cara, manos, pies o rea genital.
reaccin local, manifestacin ms frecuente en
Heridas con signos de infeccin.
nuestro medio. El dolor es intenso y el riesgo de
edema, sndrome compartimental, gangrena y ne- C
 onsulta mdica retrasada ms de 12 horas
crosis es elevado. Las mordeduras en cara y cuello despus de la mordedura.
presentan alto riesgo de mortalidad por el compro- H
 eridas moderadas o graves, especialmente si
miso respiratorio que puede generar el edema. El hay edema, lesin por aplastamiento o requie-
efecto hemotxico produce anemia hemoltica se- ren desbridamiento quirrgico.
vera, as como coagulacin intravascular disemina- H
 eridas penetrantes o profundas, especialmen-
da por la activacin de los factores de la coagula- te si afectan a hueso, tendones o articulaciones.
cin V, X, protrombina y fibringeno que, una vez
Nios inmunocomprometidos y asplnicos.
agotados, condicionan la aparicin posterior de
Los antibiticos que mejor cubren la flora polimi-
hemorragias generalizadas. Los efectos miotxico
crobiana causante de estas infecciones son amoxi-
y cardiotxico dan lugar a milisis, parlisis mus-
cilina-clavulnico y cefuroxima-axetilo, durante 5-7
cular, disminucin del gasto cardiaco y arritmias. El
das. En caso de mala evolucin en un plazo de 48-
efecto nefrotxico conduce a mioglobinuria, he-
72 horas de tratamiento oral, se recomienda ingre-
moglobinuria, fallo renal agudo y shock. Adems, el
so para antibioterapia intravenosa. Si el resultado
veneno de las vboras puede generar reacciones
de los cultivos es estril, o bien no se recogieron
anafilcticas.
cultivos, se debe valorar la posibilidad de aadir
Existen sueros antiofdicos generales y otros espe-
gentamicina o bien cambiar a una cefalosporina de
cficos para determinados tipos de serpientes.
tercera generacin. En alrgicos a penicilina (reac-
Aunque no es habitual disponer de ellos en un cen-
cin inmediata) una opcin razonable sera asociar
tro de salud, jams deben utilizarse fuera de una
trimetroprim-sulfametoxazol y clindamicina1-4.
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) peditrica y
sin una primera prueba de sensibilidad, ya que se
trata de tratamientos que, con alta probabilidad, LA TEMIDA RABIA
pueden generar anafilaxia y empeorar la sintoma-
tologa, ya de por s grave, de una mordedura de Se podra casi afirmar que en Espaa no hay rabia
serpiente. y, si existe, se trata de casos tan excepcionales que

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cualquier laboratorio lo sealara con esa palabra En caso de mordeduras de perros y gatos salvajes,
tan inespecfica como molesta: trazas. En caso zorros o, sobre todo, murcilagos, debe adminis-
de que nos mordiera un animal rabioso, el riesgo de trarse la profilaxis. Especial cuidado debe tenerse
transmisin, incluso sin profilaxis posterior, es con los murcilagos, puesto que en muchos pue-
de aproximadamente el 20%. Adems, la adecuada blos de nuestro pas contina siendo habitual la
irrigacin de las heridas reduce el riesgo de conta- prctica de determinados juegos en ambientes
gio hasta un 90%. Sin embargo, en caso de desarro- festivos. Por otro lado, es raro que un murcilago
llar rabia, la mortalidad es del 100%, puesto que no vuele durante el da o se introduzca dentro de una
existe tratamiento para la enfermedad1-4. De ah el casa, ya que prefieren volar al aire libre y de noche.
justificado, aunque quizs excesivo, temor. En estos casos se debe extremar la precaucin por-
En nuestro pas, no existe no existe ningn caso que esta actitud por parte del animal puede ser
confirmado de rabia trasmitida por un animal de debida a desorientacin, o a la bsqueda de un lu-
origen espaol desde 1975. En verano de 2014, fa- gar de proteccin, en ambos casos sntomas com-
lleci en Madrid una mujer de origen marroqu patibles con rabia.
que se contagi en su pas de origen, donde la En caso de considerar oportuno el inicio de la pro-
rabia es endmica5. En verano de 2013, un perro filaxis, se administrar inmunizacin pasiva con
rabioso, procedente tambin de Marruecos, mor- globulina antirrbica de origen humano a 20-40
di a cuatro menores y un adulto. Todos ellos reci- U/kg, distribuyendo la mitad de la dosis alrededor
bieron tratamiento profilctico y ninguno desarro- de la herida y el resto por va intramuscular, y se
ll la enfermedad6. Ambos episodios elevaron la iniciar la pauta de vacunacin (rgimen Essen: 1 ml
alarma por riesgo de rabia en nuestro pas, pero de vacuna intramuscular los das 0-3-7-14-28 o r-
la posibilidad real de contagio continua siendo gimen reducido a tres visitas /cuatro dosis: dos do-
muy baja. sis (2 ml) por va intramuscular el da 0, y una dosis
La vacuna de la rabia en perros es obligatoria en los das 7 y 21)1-4.
toda Espaa, salvo Galicia, Pas Vasco y Catalua.
En caso de mordedura de un animal domstico CONFLICTO DE INTERESES
bien vacunado, no debe administrarse profilaxis,
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en
fundamentalmente porque se trata de un trata- relacin con la preparacin y publicacin de este artculo.
miento bastante seguro pero no exento de riesgos. Las imgenes del manuscrito han sido tomadas de buscado-
En caso de mordedura de un animal no vacunado, res gratuitos de Internet como Morguefile, Stock.xchng,
OpenPhoto, PhotoRack, Stockvault, Public-Domain-Pho-
es conveniente la observacin por un veterinario
tos y Pixabay. Las imgenes de las mordeduras de serpien-
durante los siguientes diez das, y administrar la te han sido elaboradas por el autor principal del artculo.
profilaxis a la vctima en caso de que el animal de-
sarrollase algn sntoma compatible con rabia. Si ABREVIATURAS
la mordedura se produce en Andaluca, Ceuta y
Melilla, dada su proximidad geogrfica con Ma- UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

rruecos, podra valorarse el inicio de profilaxis.

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