TUGAS

ASURANSI KESEHATAN

DISUSUN OLEH :

NIGEL DORES MUBARAK

NPM. 1480100013

PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BENGKULU
2017
A. Konsep dan Prinsip Asuransi
1. Konsep Asuransi
Asuransi berasal dari kata insurance yang artinya pertanggungan.
Asuransi merupakan suatu perjanjian antara tertanggung atau nasabah
dengan penanggung atau perusahaan asuransi. Pihak penanggung bersedia
menanggung sejumlah kerugian yang mungkin timbul dimasa yang akan
datang setelah tertanggung menyepakati pembayaran uang yang disebut
premi. Premi merupakan uang yang dikeluarkan oleh tertanggung sebagai
imbalan kepada penanggung.
Secara formal, dalam undang-undang, Asuransi didefinisikan
sebagai suatu perjanjian antara dua pihak atau lebih, yang mana pihak
penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima
premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau
tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita
tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau
memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau
hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD),
Asuransi atau Pertanggungan didefinisikan sebagai suatu perjanjian
dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seorang
tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk memberikan
penggantian kepadanya karena suatu kerugian, kerusakan atau kehilangan
keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu
peristiwa yang tak tertentu.
Syarat-syarat perjanjian asuransi serta hak dan kewajiban kedua
belah pihak tertuang dalam sebuah polis asuransi. Contoh-contoh asuransi
di antaranya adalah asuransi jiwa, kecelakaan, kehilangan, kesehatan dan
asuransi kebakaran.
Pihak yang menyalurkan risiko disebut sebagai "tertanggung", ini
adalah nasabah atau masyarakat yang melimpahkan atau mentransfer
resiko yang akan diterimanya, sedangkan pihak yang menerima risiko
 disebut sebagai "penanggung" adalah perusahaan asuransi yang
menanggung atau mengganti kerugian dari pihak nasabah.
Perjanjian antara kedua pihak ini disebut kebijakan. Kebijakan ini
merupakan sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan
kondisi yang dilindungi. biaya yang dibayar oleh "tertanggung" kepada
"penanggung" untuk risiko yang ditanggungnya disebut sebagai "premi".
Besar nilai premi Ini umumnya ditentukan oleh "penanggung" yang terdiri
dari dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan
keuntungan.
2. Prinsip Asuransi
a. Insurable interest (kepentingan yang dipertanggungkan)
Pada prinsipnya merupakan hak berdasarkan hukum untuk
mempertanggungkan suatu risiko yang berkaitan dengan keuangan,
yang diakui sah secara hukum antara tertanggung dengan sesuatu yang
dipertanggungkan. Syarat yang perlu dipenuhi agar memenuhi kriteria
insurable interest:
Kerugiaan tidak dapat diperkirakan. Risiko yang bisa diasuransikan
berkaitan dengan kemungkinan terjadinya kerugian. Kemungkian
tersebut tidak dapat diperkirakan terjadinya.
Kewajaran. Risiko yang dipertanggungkan dalam asuransi adalah
benda atau harta yang memiliki nilai material baik bagi
tertanggung maupun bagi penanggung.
Catastrophic. Risiko yang mungkin terjadi haruslah tidak akan
menimbulkan suaatu kemungkinan rugi yang sangat besar, yaitu
jika sebagian besar pertanggungan kemungkinan akan mengalami
kerugian pada waktu yang bersamaan.
Homogen. Untuk memenuhi syarat dapat diasuransikan, barang
atau harta yang akan dipertanggungkan harus homogen, yang
berarti banyak barang yang serupa atau sejenis.

b. Utmost Good Faith (itikad baik)

Dalam melakukan kontrak asuransi, kedua belah pihak dilandasi
oleh itikad baik. Antar pihak tertanggung dan penanggung harus saling
 mengungkapkan keterbukaan. Kewajiban dari kedua belah pihak untuk
mengungkapkan fakta disebut duty of disclosure.
c. Indemnity
Konsep indemnity adalah mekanisme penanggung untuk
mengompensasi risiko yang menimpa tertanggung dengan ganti rugi
finansial. Konsep ini tidak dapat mengganti nyawa yang hilang atau
anggota tubuh yang rusak atau cacat karena indemnity berkaitan
dengan ganti rugi finansial.
d. Proximate Cause
Adalah suatu sebab aktif, efisien yang mengakibatkan terjadinya
suatu persitiwa secara berantai atau berurutan tanpa intervensi suatu
ketentuan lain, diawali dan bekerja dengan aktif dari suatu sumber baru
dan independent.
e. Subrogation
Pada prinsipnya merupakan hak penanggung yang telah
memberikan ganti rugi kepada tertanggung untuk menuntut pihak lain
yang mengakibatkan kepentingan asuransinya mengalami suatu
peristiwa kerugian.
f. Contribution
Bahwa penanggung berhak mengajak penanggung-penanggung
yang lain yang memiliki kepentingan yang sama untuk ikut bersama
membayar ganti rugi kepada seorang tertanggung meskipun jumlah
tanggungan masing-masing belum tentu sama besar.

B. Manajemen Resiko
Perusahaan pada umumnya memiliki tujuan dalam
mengimplementasikan manajemen resiko. Tujuan yang ingin dicapai adalah :
mengurangi pengeluaran, mencegah perusahaan dari kegagalan, menaikkan
keuntungan perusahaan, menekan biaya produksi dan sebagainya.
 Manajemen risiko adalah proses pengelolaan risiko yang mencakup
identifikasi, evaluasi dan pengendalian risiko yang dapat mengancam
kelangsungan usaha atau aktivitas perusahaan.
Penjabaran definisi manajemen resiko dari beberapa ahli :
Menurut Smith, 1990 Manajemen Resiko didefinisikan sebagai proses
identifikasi, pengukuran,dan kontrol keuangan dari sebuah resiko yang
mengancam aset dan penghasilan dari sebuah perusahaan atau proyek yang
dapat menimbulkan kerusakan atau kerugian pada perusahaan tersebut.
Menurut Clough and Sears, 1994, Manajemen risiko didefinisikan sebagai
suatu pendekatan yang komprehensif untuk menangani semua kejadian
yang menimbulkan kerugian.
Tahapan dalam manajemen resiko adalah :
1. Identifikasi resiko
2. Analisa dan Evaluasi resiko ditinjau dari severity (nilai risiko) dan
frekuensinya
3. Pengendalian resiko, dimana dalam Pengendalian resiko ini terbagi
menjadi dua :
a. Pengendalian Fisik (Resiko dihilangkan/diminimalisir)
Menghilangkan risiko berarti menghapuskan semua kemungkinan
terjadinya kerugian.
contoh : dalam mengendarai mobil di musim hujan, kecepatan
kendaraan dibatasi maksimum 60 km/jam. Meminimasi risiko
dilakukan dengan upaya-upaya untuk meminimumkan kerugian;
b. Pengendalian Finansial (Resiko ditahan, resiko ditransfer)
Menahan resiko berarti menanggung keseluruhan atau sebagian dari
risiko, misalnya dengan cara membentuk cadangan dalam perusahaan
untuk menghadapi kerugian yang bakal terjadi (retensi sendiri).
Sedangkan pengalihan/transfer resiko dapat dilakukan dengan
memindahkan kerugian/resiko yang mungkin terjadi kepada pihak lain,
contohnya mengalihkan resiko kepada perusahaan asuransi.

C. Konsep Kontrak Asuransi

1. Definisi Kontrak Asuransi
 Banyak definisi mengenai asuransi. Salah satu yang populer adalah
asuransi ialah subsitusi suatu biaya kecil tertentu dengan suatu kerugian
besar yang tidak tertentu.
Dari pandangan hukum, kontrak dengan mana satu pihak dengan
menerima sesuatu nilai yang dikenal sebagai premi, memikul suatu risiko
kerugian atau tanggung jawab yang menimpa pihak lain, sesuai dengan
suatu rencana (plan) untuk mendistribusikan risiko tersebut, adalah
kontrak asuransi apapun bentuk atau nama yang dipakainya. Banyak
kontrak yang sepintas lalu tampak seperti tampak asuransi, tetapi jika
diteliti menurut definisi ini ternyata tidak memenuhi syarat.
2. Unsur-unsur Esensil Dari Kontrak Asuransi
Walaupun kontrak asuransi mempunyai beberapa ciri khas, namun ia
harus memenuhi bentuk dan syarat umum yang ditetapkan oleh hukum
untuk setiap kontrak. Antara lain :
a. Perjanjian (penawaran dan penerimaan)
Perjanjian terdiri dari penawaran yang dilakukan oleh atau pihak
dan penerimaannya oleh pihak kedua. Dalam segala macam asuransi,
jenis penawaran terpenting adalah aplikasi asuransi dari calon yang
ditanggung. Aplikasi ini dapat secara lisan. Misalnya seseorang yang
memutuskan hendak mengasuransikan rumahnya terhadap kerugian
akibat kebakaran dapat menelpon seorang agen asuransi. Kontrak
lainnya ini orang ini dengan agen tersebut adalah penerimaan polis dan
rekening premi. Dengan demikian berarti telah terjadi penawaran dan
penerimaan atau perjanjian antara pihak yang ditanggung dengan
perusahaan asuransi itu karena agen asuransi telah diberi wewenang
oleh perusahaan asuransi tersebut.
b. Pihak-pihak yang Kompeten
Untuk sahnya suatu kontrak asuransi seperti juga halnya dengan
segala kontrak lain, adalah itu harus dibuat oleh pihak-pihak yang
kompeten (mampu). Ada tiga kelompok orang yang dianggap tidak
kompeten yaitu anak-anak yang belum dewasa, orang dewasa, orang-
orang yang secara mental tidak kompeten (mampu), dan dewasa
 bersuami. Usia dewasa tidak sama di setiap negara. Di New York usia
legal itu adalah 141/2 tahun.
Seseorang yang telah dinyatakan secara resmi tidak waras adalah
tidak kompeten melakukan perbuatan hukum dan tidak mampu
membuat kontrak asuransi yang sah.
c. Obyek yang Sah atau Legal
Suatu kontrak asuransi biasanya dianggap bertentangan dengan
kebijaksanaan negara dan dengan demikian tidak legal adalah jika
pihak yang ditanggung tidak mempunyai kepentingan yang dapat
diasuransikan dalam objek yang diasuransikan itu. Jika tidak ada
kepentingan yang dapat diasuransikan maka kontrak itu adalah
perjudian.
Sebuah contoh lain dari kontrak yang bertentangan dengan
kebijaksanaan negara adalah kontrak yang dibuat oleh pihak musuh.
Pasal 208 kitab Undang-undang Hukum Perniagaan mengatakan
bahwa yang dapat menjadi obyek asuransi ialah semua kepentingan
yang :
1) Dapat dinilai dengan sejumlah uang
2) Dapat tertimpa macam-macam bahaya
3) Tidak dilarang oleh undang-undang
d. Imbalan (Consideration)
Suatu kontrak hanya sah jika masing-masing pihak memberikan
nilai atau memikul sesuatu kewajiban terhadap pihak lainnya. Kontrak
asuransi seringkali menyatakan bahwa imbalan dari pihak yang
ditanggung adalah "ketentuan-ketentuan dan ketetapan-ketetapan yang
tersebut di sini dan premi tertentu". Ini tidak berarti bahwa premi harus
dibayar sebelum polis berlaku. Kenyataannya banyak polis asuransi
harta sudah berlaku sebelum diterimanya pembayaran premi. Janji
membayar adalah imbalan (consideration). Sebaliknya pada asuransi
jiwa, premi pertama harus dibayar sebelum berlakunya polis.
Perusahaan asuransi juga memberikan imbalan yang berupa janji
akan melakukan pembayaran jika terjadi peristiwa tertentu yang telah
ditetapkan.
3. Ciri-Ciri Kontrak Asuransi
Ada beberapa ciri khas tertentu dalam kontrak asuransi :
a. Kontrak Untung-untungan (Aleatory Contract)
 Kebanyakan kontrak bersifat commutative artinya masing-masing
pihak menyerahkan barang-barang atau jasa-jasa yang dianggap sama
nilainya. Akan tetapi, kontrak asuransi adalah bersifat aleatory artinya
pihak-pihak yang membuat kontrak menyadari bahwa jumlah uang
yang akan diserahkan oleh masing-masing pihak tidak akan sama.
Dalam polis asuransi, pihak yang ditanggung menyerahkan jumlah
premi. Jika ia menderita kerugian, ia mungkin menerima jumlah uang
yang jauh lebih besar daripada premi yang dibayarkannya kepada
perusahaan asuransi. Dan jika ia tidak menderita kerugian (yang lebih
besar kemungkinannya demikian), ia tidak akan menerima apa-apa
dari perusahaan asuransi. Bagi perusahaan asuransi, ada kemungkinan
ia akan harus melaksanakan pembayaran yang jauh lebih besar
daripada premi yang diterimanya atau (lebih besar kemungkinannya)
ia tidak akan membayar sama sekali. Ciri-ciri khas dari aleatory
contract adalah adanya untung-untungan (chance).
b. Kontrak Adhesi
Kebalikan dari kontrak tawar-menawar, kontrak asuransi biasanya
merupakan suatu kontrak adhesi. Perjanjian pada umumnya dibuat
oleh para pengacara dan wakil-wakil lain dari perusahaan asuransi,
atau barangkali oleh wakil-wakil pemerintah. Biasanya kontrak ini
diberikan kepada calon yang ditanggung dalam semangat "terima atau
tolak". Calon pembeli asuransi tidak bisa mengajukan usul, agar
perusahaan asuransi mengubah sedikit pasal ini atau mengganti suatu
perkataan.
Ciri-ciri ini sebetulnya menguntungkan pihak yang ditanggung
jika kontrak itu menjadi perkara pengadilan. Pengadilan menentukan
bahwa karena perusahaan asuransi yang menyusun kontrak itu, maka
setiap kekaburan arti (ambiguity = arti dua, kemenduaan) dalam
kontrak itu harus ditafsirkan yang menguntungkan pihak yang
ditanggung terhadap perusahaan asuransi.
c. Kontrak Sepihak (Unilateral)
Kontrak dapat bilateral atau unilateral. Pertukaran suatu janji
dengan suatu janji adalah bilateral (belah dua pihak), sedangkan
 pertukaran suatu tindakan dengan suatu janji adalah unilateral
(sepihak). Kontrak asuransi pada umumnya adalah kontrak unilateral
artinya pihak yang ditanggung sudah membayar premi, hanya satu
pihak terbuka terhadap janji sah yang berlaku untuk melaksanakan
sesuatu selanjutnya. Perusahaan asuransi menjanjikan pelaksanaan
(performance).
d. Kontrak Bersyarat (Conditional)
Kontrak asuransi adalah kontrak bersyarat. Memang benar kontrak
itu telah terpenuhi seluruhnya oleh pihak yang ditanggung dengan
telah dibayarnya premi dan tinggal perusahaan asuransi saja yang
berkewajiban memenuhi janjinya. Akan tetapi, ini tidak berarti tidak
ada lagi syarat-syarat yang harus dipenuhi pihak yang ditanggung jika
ia ingin memperoleh penggantian atas kerugiannya. Perbedaan antara
janji (promise) dengan syarat (condition) adalah bahwa janji itu dapat
dipaksakan berlakunya secara hukum, sedangkan syarat (condition)
tidak. Pengaruh dari dilanggarnya suatu syarat adalah pihak yang
ditanggung tidak memperoleh penggantian kerugian dari perusahaan
asuransi. Contoh, pada suatu kontrak asuransi kebakaran, perusahaan
berjanji akan mengganti kerugian yang diderita pihak yang
ditanggung karena kebakaran. Pihak yang ditanggung perlu
memenuhi beberapa syarat yang berhubungan dengan pengajuan bukti
kerugian karena suatu kebakaran. Akan tetapi, ia secara hukum tidak
wajib mengajukan bukti-bukti kerugian yang diminta oleh syarat-
syarat itu. Ia hanya perlu mengajukannya kalau ia ingin memperoleh
penggantian kerugian tersebut. Sebaliknya, perusahaan asuransi
kebakaran dapat dipaksa oleh hukum untuk memenuhi janjinya
membayar ganti rugi, jika pihak yang ditanggung telah memenuhi
semua syarat-syarat yang dicantumkan dalam kontrak.
e. Sepenuhnya Berdasarkan Kepercayaan
Pada umumnya, kontrak-kontrak apa saja adalah berdasarkan
kepercayaan (bonafide, contract, good-faith contract). Akan tetapi,
kontrak asuransi adalah kontrak yang sepenuhnya berdasarkan
 kepercayaan. Dibutuhkan tingkat tertinggi bonafiditas dalam
negosiasi sebelum dikeluarkannya polis. Dalam mengambil keputusan
pertanggungan, perusahaan asuransi harus mempercayai benar
informasi yang diberikan oleh applicant (pelamar, pembeli asuransi).
f. Kontrak Pribadi
Orang-orang mengatakan bahwa asuransi harta itu adalah kontrak
pribadi seperti halnya kontrak perkawinan. Baik pihak yang
ditanggung maupun penanggung (perusahaan asuransi) tidak saja
memperhatikan kontrak itu tetapi juga watak, prilaku, dan bonafiditas,
dari masing-masing pihak. Dalam bahasa biasa dikatakan sesuatu
barang diasuransikan. Tetapi sesungguhnya yang diasuransikan adalah
si pemilik barang itu. Kontrak asuransi tidak terikat kepada barang itu
dan tidak berpindah kepada pembeli barang itu. Persetujuan
penanggung diperlukan untuk memindahkan sesuatu kontrak asuransi
sebelum terjadi suatu kerugian kecuali dalam hal asuransi jiwa dan
beberapa polis asuransi kesehatan. Oleh karena asuransi jiwa bukan
suatu kontrak pribadi, maka ia dapat dipindahkan tanpa izin
perusahaan asuransi.
Jika telah terjadi kerugian, maka kontrak asuransi mana saja akan
menjadi tidak lebih dari suatu klaim uang dan karena itu ia dapat
dipindah-tangankan.
g. Prinsip Ganti Rugi (Principle of Indemnity)
Kontrak asuransi harta dan asuransi tanggung jawab (liability
insurance) pada umumnya adalah kontrak ganti rugi, artinya ia
menyatakan akan mengganti kerugian atas kerusakan yang diderita
oleh pihak yang ditanggung. Penggantian lebih rendah
(undercompensate) dibolehkan tetapi penggantian lebih tinggi tidak.
Salah satu masalah utama penerapan prinsip ganti rugi ini adalah
bagaimana mengukur kompensasi yang tepat agar tidak menimbulkan
laba atau rugi. Sehingga di sini, dibutuhkan tiga doktrin penting yang
timbul dari prinsip indemnity ini adalah: kepentingan yang dapat
diasuransikan, pembatasan jumlah penggantian atas suatu polis
asuransi, dan subrogation.
D. Underwiting
Underwriting adalah sebuah proses identifikasi dan
seleksi resiko dari calaon tertanggung yang mengasuransikan
dirinya di sebuah perusahaan asuransi. Underwriting menurut
pengertian asuransi jiwa adalah proses penaksiran mortalitas atau morbiditas
calon tertanggung untuk menetapkan apakah akan menerima atau menolak
calon peserta dan menetapkan klasifikasi peserta. Mortalitas adalah jumlah
kejadian meninggal relatif di antara sekelompok orang tertentu, sedang
morbiditas adalah jumlah kejadian relative sakit atau penyakit di antara
sekelompok orang tertentu.
Individu yang melakukan proses underwriting adalah
seorang underwriter. Underwriting muncul karena adanya
beberapa faktor yang mendasari. Salah satu diantaranya
adalah sebuah usaha agar calon tertanggung mendapatkan
beban premi yang sesuai dengan resiko yang di milikinya
dengan kata lain ada keadilan dalam pembebanan premi.
Selain itu, pembebanan premi harus tidak merugikan
perusahaan asutransi. Coba bayangkan ketika tidak ada
underwriting dalam perusahaan asuransi, tertanggung dengan
resiko tinggi bisa dengan mudahnya mendapatkan
perlindungan asuransi dengan beban premi standar padahal
jika terjadi resiko akan sangat merugikan perusahaan.
Penambahan atau pengurangan premi karena adanya
proses underwriting sering dinamakan sebagai proses rating.
Orang dengan resiko yang standar atau tidak memiliki
kecendrungan untuk merugikan perusaahaan dalam waktu
yang relatif pendek akan dikenakan rating standar atau tidak
ada penambahan premi untuk resikonya. Sedang kan orang
dengan tingkat resiko diatas standar akan masuk kedalam
kelas Substandar yang akan dikenakan premi lebih tinggi dari
premi standar. Untuk case dimana individu tidak merokok dan
 memiliki resiko rata-rata maka dia akan dimasukkan kedalam
Super preferred class yang dalam bahasa umum dikenakan
premi lebih rendah dari premi standar.
Jenis-jenis resiko pun dapat di kelompokkan dalam
beberapa jenis diantaranya : Resiko pekerjaan, resiko
kesehatan, Resiko karena hobby yang disukai ataupun resiko
karena daerah yang ditempati. Bagaimanapun juga jenis-jenis
resiko ini membantu seorang underwriter untuk melakukan
klasifikasi resiko dari calon tertanggung.

E. Manajemen Klaim
1. Administrasi Klaim
Administrasi klaim menurut definisi HIAA (Health Insurance
Association of America) adalah proses pengumpulan bukti atau fakta yang
berhubungan dengan kejadian sakit dan cedera, melakukan perbandingan
dengan ketentuan polis dan menentukan manfaat yang dapat dibayarkan
kepada tertanggung atau penagih klaim.

Dalam administrasi klaim melibatkan unsur-unsur sebagai berikut :

Tertanggung
Dalam hal ini tertanggung (insured) sesegera mungkin harus
melaporkan atau member informasi dan mengajukan berkas klaim
kepada pihak pennaggung atau perusahaan asuransi (insurer). Dalam
mengajukan berkas klaim, ada beberapa hal yang harus dipenuhi oleh
tertanggung, yaitu: melengkapi berkas-berkas klaim seperti: kwitansi
asli, resep obat dan data lain, misalnya surat jaminan pelayamam
kesehatan (presertifikasi) untul kasus rawat inap dan atau pemebedahan
Pemegang polis
Untuk program asuransi kesehatan kepesertaan kelompok (group
health insurance), polis biasanya dipegang oleh divisi atau bagian
personalia. Dalam hal administrsi klaim, pemegang polis harus
secepatnya member informasi kepada perusahaan asuransi tentang
adanya peserta yng mengajukan klaim dan memastikan bahwa
 pengajuan klaim atau tertanggung masih eligible. Dalam pengajuan
klaim, pemegang polis juga berperan dalam melakukan skrining
terhadap kelengkapan berkas klaim dan eligibilitas pengaju klaim
sebelum diajukan ke perusahaan asuransi. Pemegang polis merupakan
mitra kerjasama perusahaan asuransi dalam melakukan investigasi atau
penyelidikan terhadap klaim-klaim yang bermasalah.
Perusahaan Asuransi
Dalam hal ini perusahaan asuransi harus dapat dan bersedia
memngembangkan prinsip-prinsip manajemen klaim yang baik dan
benar dan tidak merugikan tertanggung. Prosedur kalim yang
ditetapkan juga harus efektif dan efisien, disamping harus mampu
melakukan penekanan biaya (cost containment). Perusahaan asuransi
harus menyediakan pedoman atau petunjuk yang jelas mengenai
prosedur dan proses klaim kepada setiap tertanggung terutama kepada
pemegang polis untuk group helath insurance.

Pemberi Pelayanan Kesehatan

Dalam administrasi klaim, provider pelayanan kesehatan beik
rumah sakit, klinik, apotik, ataupun dokter praktek harus memberi
informasi yang jelas dan benar mengenai pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada tertanggung. Pelayanan kesehatan yang
diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung. Pelayanan
kesehatan yang diberikan harus sesuai dengan hak-hak tertanggung
tentang pelayanan kesehatan yang dijamin oleh perusahaan. Ada produk
asuransi kesehatan yang membatasi pelayanan untuk kehamilan,
melahirkan, penyakit akibat hubungan seksual, HIV, gagal ginjal, dan
bedah jantung. Ada juga polis yang membatasi semua pelayanan yang
berkaitan dnegan kencantikan, kebugaran, vitamin dan food supplement
tidak dijamin oleh perusahaan asuransi. Pengecualian pelayanan
kesehatan harus diketahui olehsemua pihak secara jelas dan sadar untuk
mencegah terjadinya kesalahpahaman. Hal ini sering menimbulkan
konflik antara perussahaan asuransi, tertanggung dan pemberi
pelayanan kesehatan.
2. Cara Pengajuan Klaim
Pengajuan klaim dapat dibedakan atas 3 cara, yaitu: Pengajuan klaim
langsung oleh tertanggung (direct submission), Pengajuan klaim oleh
pemegang polis dan group helath insurance (policyholder submission),
Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (third party
submission)
1) Direct submission
Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan
langsung klaimnya ke perushaan asuransi. Perusahaan melakukan
verifikasi atas yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung
kepada tertanggung. Direct submission dapat dilakukan dengan
pendekatan calim kit, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi
dnegan claim kit yang mencakup formulir klaim dan instruksi
bagaimana mengisi formulir tersebut dan bagaimana cara melakukan
pengajuan klaim. Pendekatan claim kit dikembangkan khusus untuk
digunakan oleh perusahaan besar. Karena pendekatan ini sukses
dilakukan, beberapa perusahaan asuransi memperluas pendekatan ini
pada kelompok yang lebih kecil, yaitu kurang dari 100 jiwa dan pada
peserta perorangan. Selain itu dapat diajukan dengan pendekatan card-
only, dimana masing-masing tertanggung dilengkapi dengan kartu
yang menjelaskan atau mengidentifikasi benefit-benefit yang
diperoleh. Pendekatan kartu, baik untuk perusahaan yang besar,
dengan lokasi yang terpusat dan populasi pekerja yang stabil serta
menyediakan rencana pengeluaran medis dengan beberapa batasan dan
pengecualian. Manfaat pengajuan klaim dnegan direct submission
antara lain :
Meringankan beban administrasi pemegang polis
Mempermudah proses penagihan
Melindungi informasi, contoh : informasi medis
2) Policyholder submission (group health insurance)
Pengajuan klaim yang diajukan oleh pemegang polis, tertanggung
menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang
polis, baisanya kepada bagian personalia. Pemegang polis
 menyediakan formulir klaim beserta intruksinya kepada tertanggung
pengaju klaim. Setelah menerima bebas klaim yang lengkap dari
tertanggung / insured, kemudian pemegang polis mereview
kelengkapannya dan menyatakan bahwa pengaju klaim eligible untuk
dijamin dan kemudian mengirimkan berkas klaim tersebut kepada
perusahaan asuransi. Langkah-langkah pengajuan klaim oleh
pemegang polis adalah sebagai berikut :
Tertanggung atau pegawai yang mengajukan klaim adalah peserta
atau tertanggung yang menjadi anggota pembayar premi asuransi
kesehatan yang dikelola oleh pemegang polis kelompok
perusahaan.
Pemegang polis menyatakan bahwa tertanggung tersebut adalah
benar anggotanya dan biaya yang dikeluarkan merupakan
perlayanan yang mendapat jaminan dari polis kelompok
perusahaan.
Pemegang polis memebrikan formulir klaim kepada tertanggung
beserta instruksi pemngisiannya.
Formulir yan telah diisi lengkap dan telah diterima dari
tertanggung tersebut kemudian diperiksa kembali kelengkapannya
dan dinyatakan oleh pemegang polis bahwa tertanggung tersebut
berhak atas tanggungan dan dikirimkan kepada perusahaan
asuransi kesehatan.
Perusahaan asuransi kesehatan memproses kalim dan mengirimkan
pembayran ke pemegang polis untuk diberikan kepada peserta atau
tertanggung, kecuali pembayaran harus dibayarkan kepada
provider. Pembayaran klaim juga dilakukan langsung ke perserta
asuransi.
3) Third-Party submission
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan
TPA (Third-Party Administration) dengan memebrikan kewenangan
untuk melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim
dalam batasan jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dnegan
perusahaan asuransi.
 Namun ada beberapa kerigian bila menggunakan jasa TPS (Third-
Party Administration), antara lain :
Third-Party Administrator cenderuang menggunakan sistem yang
mereka kembangkan sendiri.
Mereka melakukan interpretasi sendiri terhadap polis dan praktek
administrasi.
Menambah biaya.
Di awal tahun 1980, beberapa perusahaan asuransi telah memulai
melakukan administrasi pengajuan klaim secara elektronik dengan
memanfaatkan teknologi informasi yang disebut dengan electronic
claim submission. Sistem pembayaran klaim ini merupakan suatu
sistem yang memungkinkan pemberi pelayanan kesehatan (PPK)
melakukan pengajuan klaim kepada perusahaan asuransi secara
elektronik (komputerisasi), sehingga menghilangkan fungsi berkas
klaim. Sistem ini membutuhkan keseragaman formulir penagihan
klaim sehingga dapat diproses secara baik oleh sistem computer. Untuk
itu, Asosiasi Ahli Asuransi Kesehatan Amerika bekerja sama dengan
asosiasi rumah sakit, perusahaan asuransi dan pihak-pihak provider
telah mengembangkan suatu bentuk formulir pengajuan klaim yang
seragam untuk semua perusahaan asuransi kesehatan di Amerika.
Penerapan sistem ini memungkinkan untuk dapat melakukan
pengajuan klaim yang lebih efisien dan cepat serta meminimalisasikan
kesalahan.
SOAL :
1. Apa pengertian atau definisi Asuransi berdasarkan Kitab Undang-Undang
Hukum Dagang (KUHD) ?
2. Sebutkan Tahapan dalam Manajemen Resiko ?
3. Apa saja bentuk dan syarat umum yang ditetapkan oleh hokum untuk setiap
kontrak ?
4. Apa itu definisi dari Underwiting ?
5. Sebutkan dan jelaskan 3 cara pengajuan klaim ?
JAWABAN :
1. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD), Asuransi atau
Pertanggungan didefinisikan sebagai suatu perjanjian dengan mana seorang
penanggung mengikatkan diri kepada seorang tertanggung, dengan menerima
suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu
kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang
mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang tak tertentu.

2. Tahapan dalam manajemen resiko adalah :

Identifikasi resiko
Analisa dan Evaluasi resiko ditinjau dari severity (nilai risiko) dan
frekuensinya
Pengendalian resiko, dimana dalam Pengendalian resiko ini terbagi
menjadi dua :
1) Pengendalian Fisik (Resiko dihilangkan/diminimalisir)
2) Pengendalian Finansial (Resiko ditahan, resiko ditransfer)

3. Bentuk dan syarat umum yang ditetapkan oleh hukum untuk setiap kontrak.
Antara lain :
a. Perjanjian (penawaran dan penerimaan)
b. Pihak-pihak yang Kompeten
c. Obyek yang Sah atau Legal
d. Imbalan (Consideration)

4. Underwriting adalah sebuah proses identifikasi dan seleksi

resiko dari calon tertanggung yang mengasuransikan dirinya
di sebuah perusahaan asuransi

5. Pengajuan klaim dapat dibedakan atas 3 cara, yaitu:

1) Pengajuan klaim langsung oleh tertanggung (Direct submission)
Dengan metode ini, pemegang polis atau tertanggung mengajukan
langsung klaimnya ke perushaan asuransi. Perusahaan melakukan
verifikasi atas yang diajukan dan melakukan pembayaran langsung kepada
tertanggung.
2) Pengajuan klaim oleh pemegang polis dan group helath insurance
(Policyholder submission)
 Pengajuan klaim yang diajukan oleh pemegang polis, tertanggung
menginformasikan perihal klaim yang diajukan kepada pemegang polis,
baisanya kepada bagian personalia. Pemegang polis menyediakan formulir
klaim beserta intruksinya kepada tertanggung pengaju klaim. Setelah
menerima bebas klaim yang lengkap dari tertanggung / insured, kemudian
pemegang polis mereview kelengkapannya dan menyatakan bahwa
pengaju klaim eligible untuk dijamin dan kemudian mengirimkan berkas
klaim tersebut kepada perusahaan asuransi.
3) Pengajuan klaim oleh perusahaan pengelola administrasi (Third-Party
submission)
Perusahaan asuransi kesehatan bekerja sama dengan perusahaan TPA
(Third-Party Administration) dengan memebrikan kewenangan untuk
melakukan prosesi klaim dan melakukan pembayaran klaim dalam batasan
jumlah tertentu sesuai dengan kesepakatan dnegan perusahaan asuransi.