etRiry = 345 DECLARACION JURADA PARA LA EVALUACION DE COMPATIBILIDAD q DE USO Y DE CONFORMIDAD DEL ESTABLECIMIENTO ee. [1] Pw- PERSONA NATURAL PJ PERSONA JURIDICA |. DATOS DEL SOLICITANTE: ‘Nombre o Razin Social (Apelidos y Hombres) Reprosentante Legal BH Il. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: Urb/PP JH. ‘Av. / Calle Dpto.| N° apa| Zonal Mz. [Lote |” Referencia Giro Principal Solctado Area mn lll, SOBRE COMPATABILIDAD DE USO Y ZONIFICACION (para todos los establecimientos) Decioro que a 20a donde se ubic el establecilent @condeci es COMPATIBLE con k ios Planos de Zoniicaciony el indice de uso del ‘sveios que vuestre entidad maneja, el cual seré conirastado con la evaluacionIntema previa que deben efectuar conforme al arial 6 Ge la Ley 28976 a fn de ctorgarme la Licencia da Funcionamiento. ‘CROQUIS DE UBICAGION USO DE LA MUNICIPALIDAD| EVALUACION sis | coMPariste NOES ‘COMPATIBLE | COMPATIBILIDAD RESTRINGIDA FIRMA DEL EVALUADOR IV. SOBRE LA CONFORMIDAD DEL ESTABLECIMIENTO (Para todos los establecimientos) |Ast mismo, deciaro bajo juremento que mi estabiecimiento reine las condiciones de salubrided e higiene, infaestuctura e implementacion y distrbucisn en tanto, GUARDA LA CONFORMIDAD de acuerdo al Reglemerte de Licencia de Funcionamients paral giro solctado, porlo que, cumplo con esta deciaracién al mismo tiempo sutorzo pare las inspecciones correspondientes afin de conststar esta decleracién con|a realidad; sometiendome las consecencies administratvas en caso sea lo contraro, ““Fimma def nombre da a persona natural — 0 de represantants de persona juricioa