Ao del Buen Servicio al Ciudadano

DECLARACIN JURADA REALIZADA POR EL TITULAR DEL PROYECTO

Yo, ______________________________________, identificado con DNI N

____________________________________, en representacin de
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________,
por medio del presente declaro tener pleno conocimiento de toda la informacin
consignada en la Ficha Tcnica Ambiental (FTA), la cual ha sido llenada por
__________________________________________________________________
__________________________________, identificado
con______________________, y Colegiatura
N________________________________________________________.

Firma: ________________________________________
Nombre: ___________________________________________

Paseo de la Repblica N 3361

www.vivienda.gob.pe San Isidro, Lima 27, Per
Telf. 2117930 1645 - 1695