Significacin de los Ruidos

de la Presin Sangunea
Sociedad Mexicana para el Estudio
de la Hipertensin Arterial
Sociedad Mexicana de Hipertensin

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

Miembro de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin
Miembro del Consejo Mexicano de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Interamericana de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Internacional de Hipertensin
Miembro de la Sociedad Mexicana de Cardiologa
Miembro del American College of Cardiology
Miembro del American Heart Association
Miembro del Consejo Mexicano de Aterosclerosis
Profesor Titular Facultad de Medicina UNAM
Editor en Jefe de la revista "Lancet" Mxico

Editor Responsable Dr. Angel F. Gonzlez Caamao

TRANSCRIPCIN SONORA
Este CD y su descripcin es un programa de actualizacin mdica presentado por la Sociedad Mexicana para el
Estudio de la Hipertensin, Consejo Mexicano contra la Hipertensin y Merck Sharp & Dohme.

PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN A LOS RUIDOS DE KOROTKOFF

Situacin Actual
Para la mayora de los examinadores, el tomar la presin El inicio del ruido, que gradualmente aumenta de tono e
sangunea consiste en escuchar la aparicin y desaparicin intensidad, representa la primera fase.
de los ruidos arteriales o de Korotkoff observando la barra de En la segunda fase, el toque es seguido de un soplo. Pri-
cristal en donde est una columna de mercurio. Saben que mero se oir el toque solo y luego se agregar el soplo.
la intensidad y el carcter de los ruidos cambian durante el
procedimiento, pero le prestan poca atencin a esas altera-
ciones y creen que carecen de importancia. Sin embargo, la
Figura 1.
informacin ofrecida por la alteracin de los ruidos de Korot- Presin sangunea
koff es grande. normal. Naturaleza del
130
El propsito de este CD y su explicacin tiene como priori- toque y del soplo en
las cinco fases. La
dad perfeccionar la facultad del examinador para advertir la intensidad del toque
importancia de los ruidos que por muchos aos se han escu- est sealada por la
altura. El soplo se
chado e ignorado en gran medida. ilustra por una serie
Esta presentacin est dividida en dos partes. de picos en los que 120
la intensidad est INICIA RUIDO
La primera parte del CD comienza con una introduccin a indicada por la altura
las diversas fases de los ruidos, contina mostrando cmo di- y la duracin por
la longitud.
1FASE
ra.
chos ruidos son influidos por las tcnicas que se usan y termi-
na con una serie de sugerencias clnicas prcticas para in-
tensificar o acentuar los ruidos. 110
En la segunda parte de la grabacin se discuten el valor
diagnstico de los ruidos y las importantes pistas que pueden
ofrecer acerca del estado del miocardio, la elasticidad de los
pulmones y las amenazas de shock. 2FASE
da.
Una nota final antes de comenzar. Cuando est tomando
100
la presin, el examinador est mirando, como es natural, a
la esfera o la columna de mercurio para correlacionar la pre-
sin con los ruidos que est oyendo sobre la arteria. Tal cosa
no puede hacerse con una grabacin, pero son varias las for-
mas en que compensaremos esa deficiencia.
A menos que se seale lo contrario, se considerar que la 90 3FASE
ra.
reduccin de la presin es de 2 mm. entre un ruido y otro y. se-
gn sea necesario, la lectura de la presin se sobrepondr a
los ruidos. Las cifras que aparecen en esta monografa que
se acompaa lo ayudarn a poder representar mentalmente
la relacin que existe entre los ruidos y la presin. Cada uno 80 4FASE
ta.
de los ejemplos comienza en el momento en que el mangui-
to se desinfla, poco antes de iniciarse el primer ruido.
DESAPARICION DEL RUIDO
Las Cinco Fases
Los ruidos se oyen sobre una arteria, por debajo de un 70
manguito que est siendo desinflado, y consisten de una es-
5FASE
ta.
pecie de toque y de un soplo. Tomando como base ese toque
y segn el soplo est presente o ausente, los ruidos se han di-
vidido en cinco fases.

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

 se ofrece toda la serie de ruidos que se oyen generalmente al
Figura 2. tomar la presin sangunea. Vase la figura 1.
La presin sangunea
de este paciente se
130
anotaria como de 110
(inicio de la primera Medicin de la Presin Sangunea
fase) / 80 (comienzo A continuacin se revisa sucintamente el probable origen
de la cuarta fase) / 70
(aparicin de la de los ruidos de Korotkoff y su relacin con la medicin de la
quinta fase) presin sangunea.
120 El primer borbotn de sangre que pasa a la arteria situada
debajo del manguito y distiende sus paredes produce el pri-
mer ruido de Korotkoff, y tal cosa se considera que constitu-
ye la presin sistlica. Se ha demostrado que si se usa una
tcnica correcta, en la mayora de los casos esta presin sis-
110 tlica es slo unos pocos milmetros ms baja que la obteni-
INICIA RUIDO da directamente introduciendo en la arteria una aguja co-
1FASE
ra. nectada a un indicador electrnico.
El punto en que debe leerse la presin diastlica no es tan
evidente. Desde el punto de vista fisiolgico, debe conside-
100 rarse que el inicio de la cuarta fase, o amortiguacin, es el
punto que se toma como presin diastlica. Sin embargo, la
comparacin con la determinacin directa seala que es
2FASE
da. usual que el inicio de la quinta fase, o silencio, se acerque
ms que el inicio de la cuarta fase a la verdadera presin
90 diastlica. Adems, queda el hecho de qu es lo que resulta
ms fcil, si determinar el inicio de la cuarta fase o el co-
mienzo de la quinta. Como la quinta fase depende de la pre-
3FASE
ra. sencia o ausencia de ruido, su determinacin dependera,
hasta cierto punto, de la agudeza auditiva de la persona que
est tomando la presin, de lo ruidosa que sea la habitacin
80 y de la tcnica empleada.
Por otra parte, no siempre es fcil reconocer el punto en
4FASE
ta. que la tercera fase aguda y sonora, se transforma en la cuar-
ta fase amortiguada. El problema est complicado ulterior-
mente por el hecho de que en algunos sujetos la cuarta y la
70 quinta fase pueden estar ausentes. Es por estas razones que
DESAPARICION DEL RUIDO se ha recomendado anotar el inicio de la cuarta y de la quin-
ta fases. Por ejemplo, la presin sangunea que ustedes ha-
5FASE
ta. brn de oir debera anotarse como de 110/80/70. Vase la fi-
gura 2.
Cuando los momentos en que se inician la cuarta y la quin-
ta fase pueden determinarse bien y no hay una separacin
mayor de 8 a 10 mm. entre una y otra, es probable que la
quinta fase comience en un punto ligeramente inferior al co-
rrespondiente a la verdadera presin diastlica, y que la
Obsrvese que la adicin del soplo hace que el toque sea cuarta fase se anticipe de 4 a 8 milmetros.
menos sobresaliente. Es corriente que en el sujeto normal la
segunda fase comience 10 15 mm. ms abajo de donde
se inicia la primera fase y que se prolongue de 14 a 20 mm. Procedimientos para
La tercera fase consiste del toque solamente y en ella ste Intensificar los Ruidos
es comparativamente fuerte y de tono alto. El soplo est au- La tcnica que se emplee puede influir, la calidad de los
sente. ruidos que se oyen. A fin de aumentar la intensidad del to-
La tercera fase termina cuando el toque cambia ms o que y la sonoridad y duracin de los soplos pueden emplear-
menos bruscamente a un tono bajo y pierde intensidad. Este se tres procedimientos diferentes.
ruido de tono bajo o amortiguado constituye la cuarta fase. Para comprender cmo funcionan estos procedimientos,
La desaparicin del ruido es la quinta fase. A continuacin es necesario revisar los mecanismos por los cuales se produ-

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

cen los ruidos.
Es probable que el ruido de toque lo ocasione la distensin Figura 3.
Aumento de
sbita de las paredes de la arteria colapsada que se produce intensidad del
130
en el momento en que la elevacin mxima de la onda pul- ruido de toque y del
soplo despus de
stil excede la presin del manguito y la sangre entra apresu- efectuarse las
radamente en la arteria. Parece que la intensidad del ruido maniobras descritas
en el texto. Observese
de toque depende de la fuerza de la corriente dilatadora de especialmente el
sangre, la que a su vez est relacionada con la velocidad con aumento de la 120
que aumenta la presin arterial y con la abundancia del flujo intensidad y de la INICIA RUIDO
duracin del soplo.
sanguneo.
Es probable que el soplo lo cause el flujo de la sangre des-
1FASE
ra.
de la porcin comprimida de la arteria, debajo del manguito,
hacia la porcin ms ancha distal al manguito. Este soplo 110
puede compararse al que se producira comprimiendo la ar-
teria braquial con el borde del estetscopio.
La diferencia en el calibre de la arteria, de uno estrecho a
otro ancho, forma una especie de remolinos que producen
un soplo al hacer que la sangre y la pared de la arteria vibren.
100
Mientras mayor sea la diferencia de presin entre la sangre 2FASE
da.
que est debajo del manguito y la del segmento de la arteria
distal al manguito, mayor ser el flujo y ms largo y sonoro el
soplo.
Cuando se est tomando la presin sangunea, el man-
guito inflado aisla al antebrazo y a la mano de la circulacin 90
general.
Por consiguiente, la presin de la sangre en los vasos del
antebrazo depende de la cantidad de sangre atrapada y de 3FASE
ra.
la capacidad del lecho vascular. Mientras menor sea la canti-
dad de sangre y mayor la capacidad vascular, ms baja ha- 80
br de ser la presin. Si la presin del antebrazo es baja, ma- 4FASE
ta.
yor habr de ser la diferencia con la presin de la sangre que
procede de debajo del manguito. Tal cosa hace que el ruido DESAPARICION DEL RUIDO
de toque sea ms fuerte y el soplo ms prolongado y sonoro.
Lo primero que se interrumpe al inflarse el manguito es el 70
retorno venoso. Si el manguito se infla lentamente, con cada 5FASE
ta.
latido aumentar la cantidad de sangre atrapada en el ante-
brazo. El inflar rpidamente el manguito es, por consiguien-
te, uno de los procedimientos con que puede disminuirse la
cantidad de sangre en el antebrazo y obtenerse ruidos ms
fuertes.
El segundo procedimiento para disminuir la cantidad de
sangre en el antebrazo es el de levantar el brazo y el antebra-
zo unos pocos segundos, a fin de dejar escapar la sangre ve-
nosa. El manguito se infla estando el brazo levantado.
En el tercer procedimiento los vasos del antebrazo y del El aumento de la intensidad y la forma en que se destaca
brazo pueden dilatarse haciendo que el paciente abra y cie- el soplo son sorprendentes. El soplo persiste hasta lo que se-
rre rpidamente el puo ocho o diez veces despus de ha- ra la tercera fase, y sta es abreviada.
berse inflado el manguito por sobre el nivel sistlico. As se au- La intensidad y la duracin de los ruidos se reducen mien-
menta la capacidad de los vasos del antebrazo para conte- tras mayor sea la cantidad de sangre atrapada en el antebra-
ner sangre y la presin sangunea en ste se reduce. zo. Eso es lo que sucede cuando el manguito se infla lenta-
En un caso particular pueden usarse ventajosamente es- mente. En un experimento extremo destinado a probar que
tos tres procedimientos o cualquiera de ellos. En el ejemplo si- los ruidos se amortiguan cuando se infla lentamente, el man-
guiente se emplearon los tres procedimientos para tomar la guito se infl hasta cerca de 40 50 mm. de mercurio, se de-
presin. Vase la figura 3. j a dicho nivel de 10 a 15 segundos y luego termin de in-

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

flarse. Los ruidos que se obtienen cuando el manguito se de- la mejor posible, en especial cuando la presin se toma
sinfla no contienen ningn soplo o ste es pequeo y, con fre- en una habitacin ruidosa o cuando la persona que la to-
cuencia, su intensidad est muy reducida. Vase la figura 4. ma presenta defectos de la audicin.
(3) Existen tres procedimientos para aumentar la intensidad
Revisin de la Primera Parte de los ruidos: inflar rpidamente el manguito: levantar el
Revisemos lo que se ha tratado brazo para que la sangre venosa fluya antes de inflarlo: y
hacer que el paciente abra y cierre rpidamente el puo
hasta este punto: 8 10 veces despus que el manguito ha sido inflado por
(1) Los ruidos de Korotkoff consisten de un ruido de toque y sobre el nivel sistlico.
de un soplo que cambian marcadamente durante la de- (4) Cuando el manguito se est inflando no hay que dete-
terminacin de la presin sangunea. nerse entre las presiones sistlica y diastlica y luego vol-
(2) La intensidad de estos ruidos puede ser afectada por la ver a inflarlo para hacer otra lectura sistlica. Eso permi-
tcnica empleada. Como los primeros ruidos a nivel sis- te que el antebrazo se llene de sangre, y as se afecta la in-
tlico y los ltimos a nivel diastlico pueden ser dbiles, tensidad y se modifican los ruidos.
es muy importante hacer que la calidad de los ruidos sea (5) Para mayor precisin, la presin diastlica debe anotarse
al inicio de la cuarta fase y de la quinta fase.
Figura 4. As termina la primera parte de esta grabacin. Ahora d-
Reduccin de la le vuelta a la cima para escuchar la segunda parte, en la que
intensidad del ruido
130
de toque y del se discute el valor diagnstico de los ruidos de Korotkoff.
soplo por congestin
venosa del antebrazo
Puede haber ausencia SEGUNDA PARTE:
de soplo.
VALOR DIAGNOSTICO DE LOS
120
RUIDOS DE KOROTKOFF
Son muchas las formas en que las alteraciones del siste-
INICIA RUIDO
ma cardiovascular pueden afectar a los ruidos de Korotkoff.
1FASE
ra. Por ejemplo, la segunda fase puede estar ausente y haber en
consecuencia un perodo de silencio entre la primera y la ter-
110
cera fases. A tal cosa ha venido a llamrsele, entre otras for-
mas, hoyo auscultatorio.
Cuando el manguito se infla por encima de la tercera fa-
2FASE
da. se, pero sin sobrepasar la primera, se oye lo siguiente: Vase
la figura 5. Ntese que no se oy ningn soplo y que la dife-
100 rencia entre las presiones sistlica y diastlica se observ por
abajo. La presin sangunea se habra anotado como de
140/120/110.
3FASE
ra. Cuando el procedimiento se repite con el manguito infla-
do hasta 200 mm., esto es lo que se oye. Vase la figura 6.
90 La presin sangunea es en realidad de 180/120/110, pero
la segunda fase est ausente. Este error puede evitarse to-
mando el pulso mientras se est inflando el manguito. En los
casos en que no se oye soplo y la diferencia entre ambas pre-
4FASE
ta. siones es pequea, debe sospecharse la presencia de un ho-
80 yo auscultatorio. Las probabilidades de que el hoyo auscul-
tatorio se observe son mayores cuando el manguito se infla
lentamente. Es frecuente que la segunda fase pueda hacer-
DESAPARICION DEL RUIDO
se audible usando los procedimientos destinados a intensifi-
car los ruidos, descritos en la primera parte de esta cinta.
70 Escchense los ruidos amplificados con estas tcnicas. Va-
5FASE
ta. se la figura7.

Insuficiencia Artica
En varias enfermedades puede haber ausencia de la quin-

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

 Figura 5. Figura 6.
Hoyo auscultatorio. 180 Hoyo auscultatorio.
180
Lectura incorrecta que Cuando el manguito se
se obtiene cuando la infla por encima de la INICIA RUIDO
presin del manguito presin sistlica, la
no es suficientemente
alta.
lectura que se obtiene
es correcta. Hay
1FASE
ra.
170 ausencia de la 170
segunda fase.

160 160

AUSENTE

150 150 2FASE

da.

140 140
INICIA RUIDO

130 3FASE
ra. 130 3FASE
ra.

120 120
4ta. 4FASE
ta.
FASE

110 110
DESAPARICION DEL RUIDO DESAPARICION DEL RUIDO

100 5FASE
ta. 100 5FASE
ta.

ta fase, pero es probable que dicha ausencia sea ms nota-
ble en los pacientes con insuficiencia artica. En estos pa-
cientes las arterias parcialmente colapsadas son distendidas
rpidamente durante la sstole por una cantidad muy grande
de sangre, hasta el punto en que aun sin el manguito se pro-
duce un ruido que es audible con el estetscopio sobre cual-
quiera de las grandes arterias.
Al tomarse la presin sangunea en tales pacientes, hay
ausencia de la quinta fase o silencio, ya que el ruido se pro-
longa hasta llegar a cero. En el ejemplo que sigue, la cada
de la presin entre latidos sucesivos es de 3 mm. de mercu-
rio. Vase la figura 8.
La presin diastlica debe leerse cuando el ruido sonoro
de la tercera fase se amortigua. Es posible que en algunos pa-
cientes tal amortiguacin no sea muy evidente.
En los enfermos con un sistema cardiovascular hipercin-
tico tambin puede observarse ausencia de la quinta fase
luego de ejercicios violentos, al igual que en la anemia grave
y la tirotoxicosis. En los nios, especialmente si se usa un
manguito demasiado amplio, igualmente puede estar au-
sente la quinta fase.
Pulso Alternante
Ahora nos referiremos a tres situaciones en las cuales el
examinador con odo adiestrado puede obtener, escuchan-
do los ruidos de Korotkoff, importante informacin aparte
de aqulla sobre la presin sangunea.
Como esta informacin slo tiene valor en determinados
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
pacientes, no debe perderse tiempo tratando de obtenerla
en todos los casos. Sin embargo, cuando los antecedentes y
otros aspectos del examen sugieren o hacen sospechar insu-
ficiencia cardaca, fibrosis pulmonar o shock incipiente, los
ruidos de Korotkoff pueden ayudar a confirmar la afeccin o
dar una idea de ella. Esta informacin es fcil de obtener y
ayuda a que se pueda comprender cabalmente el estado del
paciente.
Si el paciente se queja de disnea, si el corazn est hiper-
trofiado en cierta medida y, especialmente, si se escucha un
ritmo de galope, el examinador debe investigar la presencia
de pulso alternante. Aunque puede responder regularmente
a los impulsos que se originan en el modo senoatrial, un mio-
cardio que est fallando puede en algunos pacientes no con-
traerse con igual fuerza a cada impulso. Algunas de las fi-
bras no se recuperan con suficiente rapidez luego de la con-
traccin como para poder responder al impulso siguiente,
contrayndose entonces el miocardio un latido s y otro no.
As pues, una de cada dos contracciones es dbil. La fuerza
de los latidos resultantes vara y de all que se le llame pulso
alternante. La variacin de la presin sistlica entre los lati-
dos alternantes puede ser de unos pocos milmetros de mer-
curio solamente o llegar hasta 10 milmetros o ms, en cuyo
caso puede ser evidente a la palpacin de la arteria. Sin em-
bargo, el manguito del esfigmomanmetro es el mtodo
ms sensible para determinar la alternacin.
En la mayora de los casos el mdico debe investigar espe-
cficamente el pulso alternante para descubrirlo. El mangui-

Figura 7. Figura 8.
El hoyo auscultatorio.
180 Ausencia de la quinta
130
desaparece cuando fase. Contina oyndose
se usan las maniobras INICIA RUIDO cierto ruido hasta que la INICIA RUIDO
que se describen para presin llega a cero.
intensificar los ruidos.
Ahora estn presentes
1FASE
ra. La presin diastlica
de este paciente se 120 1FASE
ra.
todas las fases. 170 leera al comienzo de
la cuarta fase (50 mm)

110
160

AUSENTE 100
150 2FASE
da. 2FASE
da.

90

140
80

130 3FASE
ra.
70
3FASE
ra.

120 60

4FASE
ta.
50
110
DESAPARICION DEL RUIDO
4FASE
ta.

100 5FASE
ta.

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

 Figura 9. Pulso alternante. Trazado de la presin arterial que muestra una alteracin en la altura
de los latidos; la presin sistlica de los latidos ms fuertes alcanza un nivel 8 mm. ms alto que
el de los latidos ms dbiles. Al reducirse la presin del manguito a 120 mm (lnea superior)
unicamente los latidos ms fuertes pueden trasponer el manguito y producir un ruido de toque.
Cuando la presin del manguito se reduce a 112 mm., los latidos alternantes ms dbiles tambin
pasan y producen dichos ruidos, producindose entonces un ruido con cada latido.

120 mm

112 mm

to debe desinflarse muy lentamente hasta el nivel sistlico.
Primero el ruido se oir un latido s y otro no, pero al reducirse
lentamente la presin se hacen audibles los latidos interme-
dios. La diferencia de la presin sistlica entre los latidos al-
ternos da cierta indicacin del compromiso del msculo car-
daco, pero an las diferencias pequeas son muy significati-
vas. El grado del pulso alternante vara con el estado clnico
del paciente, pudiendo el tratamiento reducir o eliminar el
pulso alternante. En el siguiente ejemplo hay una diferencia
de cerca de 8 mm. de mercurio. Vase la figura 9. Obsrvese
que las diversas fases de los ruidos de Korotkoff tambin po-
nen frecuentemente de manifiesto la alternacin.
El ritmo debe ser perfectamente regular, puesto que un
pulso bigmino debido a la presencia de un latido prematuro
luego de cada latido regular, puede ocasionar un latido dbil
despus de cada latido regular. Sin embargo, en el pulso bi-
gmino las pulsaciones no estn espaciadas uniformemente
y este tipo de alternacin tiene un significado totalmente dife-
rente.
Variaciones Respiratorias
En muchas personas hay presencia de variaciones respi-
ratorias de la presin sangunea que se producen aun cuan-
do se respira suavemente. La presin sangunea es superior
en la espiracin y menor durante la inspiracin. Las variacio-
nes dependen en parte de las variaciones en la capacidad de
los pulmones para contener sangre, ocasionadas por las mo-
dificaciones intrapleurales que se producen con la respira-
cin.
En los estados patolgicos las variaciones de la presin,
aun con una respiracin normal, pueden ser marcadas y dar
una pista para el diagnstico o la evaluacin de la enferme-
dad. Para determinar esta variacin respiratoria la presin
del manguito debe reducirse lentamente hasta el nivel sist-
lico, o no continuar desinflndolo una vez que se ha escu-
chado el primer ruido. Primero se oyen uno o dos latidos se-
guidos de un silencio correspondiente a unos pocos latidos.
Al reducirse lentamente la presin se oyen ms latidos con
perodos de silencio ms breves, hasta que llegan a oirse to-
dos ellos. Vase la figura 10.
Cuando la elasticidad de los pulmones se reduce a causa
de enfermedades como enfisema, fibrosis pulmonar crnica
o insuficiencia cardaca congestiva, esa variacin respirato-
ria de la presin sangunea se exagera y ofrece vagamente
una indicacin de la gravedad de la enfermedad.
La exageracin de la variacin respiratoria tambin se ob-
serva en algunas enfermedades en que no hay compromiso
pulmonar. Se observa caractersticamente en la pericarditis
constrictiva crnica, caso ste en que ha venido a llamrsele
pulso paradjico. En realidad el pulso no es paradjico, ya
que la disminucin de la presin contina observndose en
la inspiracin, pero la reduccin es ms marcada de lo nor-
mal. En ocasiones tambin puede producirse cuando hay
acumulacin pericrdica de lquidos.
Amenazas de Shock
El determinar la intensidad y la duracin de los ruidos no
toma mucho ms tiempo que el ignorarlas. Exige alguna

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

 Figura 10. Variaciones respiratorias de los ruidos de Korotkoff. El trazado arterial muestra una
variacin de presin asociada con la respiracin. Las presiones sistlica y diastlica son 8mm.
ms bajas en la inspiracin que en la espiracin. A la presin del manguito de 120mm, slo
cuatro de los latidos son suficientemente fuertes como para trasponer el manguito y producir un
ruido de toque. A una presin de 116, pasan seis de los ocho latidos y a 112, todos los latidos
transponen el manguito y producen dichos ruidos.

ESPIRACION INSPIRACION ESPIRACION

120 mm

116 mm

112 mm

prctica y hay que estar dispuesto a prestarles atencin. Aun-
que la nica recompensa fuera el alertar ante una reduccin
del gasto cardiaco, el esfuerzo valdra la pena.
La presencia de un ruido de toque bastante fuerte y de un
soplo obvio indica usualmente que el flujo de sangre y el gas-
to cardaco son adecuados. Es corriente que si el gasto car-
daco disminuye, se produzca vasoconstriccin perifrica pa-
ra que la presin sangunea se mantenga. La reduccin del
flujo sanguneo y la vasoconstriccin disminuyen la intensi-
dad del ruido de toque y, especialmente, la duracin del so-
plo.
Esa reduccin de la intensidad del ruido de toque y del so-
plo en un sujeto cuyos ruidos hayan sido satisfactorios con an-
terioridad, debe alertar ante la posibilidad de una reduccin
del gasto cardaco. Por supuesto que tambin hay otros fac-
tores que pueden intervenir y que deben considerarse.
Es corriente que en una sala de enfermedades de la coro-
naria una presin sangunea de 100/74/66 en un paciente
con un ruido de toque y un soplo adecuados no sea causa de
alarma. Vase la figura 11.
Pero en otro paciente con la misma presin sangunea, un
ruido de toque disminuido y un soplo breve o ausente, debe
alertar al mdico ante la posibilidad de shock. Vase la figu-
ra 12.
Revisin del tema
En las dos parles de esta cinta hemos tratado de llamar la
atencin hacia ciertas consideraciones que es necesario ha-
cer cuando se determina la presin sangunea por el mto-
do del manguito. Hemos visto cmo las variaciones de la tc-
nica y las diferencias en el estado del sistema circulatorio
pueden hacer que los ruidos de Korotkoff varen, dando por
resultado lecturas incorrectas en algunos casos.
Hemos explicado cmo la calidad de algunos de los rui-
dos puede ser de valor para el diagnstico. Tambin hemos
descrito tres procedimientos sencillos para obtener ruidos de
la mejor calidad posible.
Esperamos que luego de haber escuchado esta graba-
cin, su forma de tomar la presin sangunea adquiera una
nueva perspectiva y una nueva dimensin.
ANTECEDENTES
DETERMINACIN DE LA PRESIN
SANGUINEA POR EL MTODO
ALSCULTATORIO
La determinacin de la presin sangunea es parte regu-
lar y universal del examen fsico. Es probable que mdicos,
enfermeras y tcnicos la tomen cientos de miles de veces to-
dos los das.
Con base en la presin sangunea se hacen diagnsticos,
se conceden o se niegan seguros de vida, se hacen pronsti-
cos, se trata a los pacientes y se evala el tratamiento. Sera
de pensar que un procedimiento de tal importancia se efec-
te uniformemente bien, que sus fuentes de error se com-
prendan cabalmente y que se conozca a ciencia cierta toda

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

 mente morbido.
Figura 11. El mtodo indirecto, en el que se usa un estetscopio, es
Presin sangunea
de un paciente en la el ms corriente. Son muchos los investigadores que han
sala de enfermedades 110 comparado los resultados obtenidos simultneamente con
de la coronaria, con
hipotensin leve los mtodos directo e indirecto. Aunque las limitaciones del
(100/74/66), pero con mtodo auscultatorio son evidentes, su valor ha quedado
un ruido de toque y un
soplo adecuados. Es
confirmado en la mayora de los casos. Empleado con una
probable que en este buena tcnica y por una persona adiestrada se obtienen lec-
paciente el gasto sea 100 turas de la presin sangunea que se aproximan a la correc-
normal. INICIA RUIDO
ta.
1FASE
ra.
Aparatos
90 Manguito para adultos de tamao corriente. El
manguito corriente para adultos mide 12 cm. de ancho y 23
2FASE
da.
Figura 12.
Presin sangunea
de un paciente en la
80 sala de enfermedades 110
3FASE
ra. de la coronaria, con
hipotensin leve
(100/74/66), con un
ruido de toque amortiguado
y prcticamente

70 4FASE
ta. ausencia de soplo.
Es probable que el 100
gasto cardiaco de INICIA RUIDO
este paciente este

DESAPARICION DEL RUIDO

reducido, debiendo
considerarse la
1FASE
ra.
posibilidad de amenazas
de shock.
60 90
5FASE
ta.
2FASE
da.

50 80
3FASE
ra.

70 4FASE
ta.

DESAPARICION DEL RUIDO

la informacin que es posible obtener con l.
Sin embargo, el procedimiento lo efectan en realidad
muchas personas que desconocen cul es la tcnica correc- 60
ta y que no estn conscientes de sus limitaciones. Con fre- 5FASE
ta.
cuencia se usan instrumentos deficientes y son muy pocos
los examinadores que se dan cuenta de toda la informacin
que puede obtenerse tomando la presin sangunea.
La presin sangunea debera tomarse idealmente por el 50
mtodo directo, o sea, introduciendo una aguja en la arteria
y midiendo la presin con un manmetro electrnico. Sin em-
bargo, esto requiere una tcnica especial y un equipo costo-
so. Adems, es un procedimiento desagradable y potencial-

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA


EJEMPLO DE MANGUITO PARA SUJETOS
OBESOS Y MANGUITO PEDIATRICO
cm. de largo (alrededor de 5 pulgadas por 9 pulgadas). Este
manguito no puede usarse en todas las personas obesas si se
utiliza pueden obtenerse lecturas exageradamente altas. En
los nios puede dar lecturas bajas.
Manguito para sujetos obesos. Corrientemente hay
que usar un manguito ms largo y ms ancho, de unos 14
cm. de ancho por 35 cm. de largo. An con un manguito es-
pecial debe sospecharse de lecturas altas en personas muy
obesas. Es probable que las lecturas hechas en el antebrazo
resulten ms precisas, pero aun con ellas hay problemas.
Manguito para nios. Para tomarle la presin sangu-
nea a los nios se necesitan manguitos estrechos. En gene-
ral, para los nios menores de 5 aos debe usarse un man-
guito de 5 cm.; para los de 5 a 8 aos, uno de 7 cm.; para los
de 8 a 14, uno de 9.5 cm.; y para los de 14 aos o mayores
debe usarse el manguito corriente.
Importancia del manguito. El centro del manguito es
el punto donde mejor se transmite la presin a los tejidos; ha-
cia los lados, la presin va desapareciendo. Es probable que
usando un manguito corriente en un brazo de tamao nor-
mal se transmita a la arteria toda la presin que hay en el cen-
tro del manguito.
A la inversa, es probable que la presin en los bordes del
manguito no sea transmitida. Si el manguito no es suficien-
temente ancho, es posible que ni siquiera la presin del cen-
tro pase a la arteria y que como la presin del manguito qui-
zs sea mayor que la ejercida sobre la arteria, se obtengan
lecturas falsamente altas.
Se ha dicho que otros manguitos de tamao diverso del co-
rriente son mejores. Algunos investigadores han observado
que un manguito ms largo pero del mismo ancho da resul-
tados ms constantes y exactos. Se ha dicho que el ancho de
la bolsa inflable debe ser 20% mayor que el del dimetro de
la extremidad.
Manmetro. El manmetro de mercurio debe compro-
barse cada cierto tiempo para tener la seguridad de que indi-
ca cero si no se aplica presin. El manmetro debe estar en
posicin vertical al ser usado y la abertura en la parte supe-
rior del tubo no debe estar obstruida para que el aire pueda
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
entrar y salir libremente. Los manmetros anaeroides deben
comprobarse cada cierto tiempo con un manmetro de mer-
curio, conectando ambos instrumentos al mismo aparato
generador de presin.
Tcnica
Colocacin del manguito. El manguito desinflado de-
be colocarse pareja y cmodamente alrededor del brazo, ha-
ciendo que su borde inferior quede alrededor de 2.5 cent-
metros por arriba del pliegue del codo. Debe aplicarse de
manera que su centro quede sobre la arteria, o sea, anterior
y medialmente sobre el brazo.
De no aplicarse sobre la arteria se obtienen lecturas exce-
sivamente altas. Si se aplica holgadamente se comba y su
ancho efectivo viene a ser menor que el ancho real, cosa que
hace que se obtengan lecturas demasiado altas.
Es probable que no tenga importancia el usar el brazo de-
recho o el izquierdo. Algunos autores han afirmado que la
presin del brazo derecho es regularmente algo ms alta
que la del izquierdo, aunque otros no han encontrado dife-
rencia alguna.
Las discrepancias que se han observado pueden explicar-
se en la mayora de los casos por las diferencias en el mo-
mento de tomar la presin, por variaciones temporales de s-
ta, etc. Sin embargo, ocasionalmente puede haber en suje-
tos normales una discrepancia definida entre ambos brazos.
Las diferencias persistentes y apreciables pueden ser snto-
ma de una enfermedad. Lo ideal sera tomar la presin en
ambos brazos durante el primer examen. Por lo menos, am-
bos pulsos radiales deberan palparse simultneamente pa-
ra ver si hay alguna diferencia. La arteria femoral tambin
debera palparse durante el primer examen.
Cmo inflar el manguito. El manguito debe inflarse
rpidamente y lo mejor es hacerlo mientras se est palpan-
do el pulso radial. Debe llegarse a una presin 20 a 30 mm.
superior a la necesaria para hacer desaparecer el pulso ra-
dial.
Las presiones excesivas e innecesariamente altas pueden
ser molestas y hasta dolorosas, pudiendo dar por resultado
lecturas falsamente altas. Adems, si durante la inflacin se
est palpando la arteria radial, es probable que un hoyo aus-
cultatorio no pase desapercibido.
Cmo desinflar el manguito. El manguito debe de-
sinflarse a una velocidad de 2 3.mm. por segundo cosa
que, en la mayora de los casos, significa unos 2 mm. por lati-
do. Todo el equipo debe ser hermtico, ya que de lo contrario
sera imposible regular la salida del aire.
Si la presin del manguito se reduce a un nivel inferior al
sistlico y ste se desea comprobar de nuevo, nunca debe
volverse a bombear aire para llegar de nuevo a un nivel supe-
rior al sistlico. Tal cosa hara que el antebrazo se llenara de
sangre y se afectara la intensidad de los ruidos. Para hacer
una segunda lectura el manguito debe desinflarse y dejarse
desinflado suficiente tiempo como para que se produzca el

retorno venoso.
Una velocidad de 2 3 mm. por latido es menor que la
que estn acostumbrados a usar la mayora de los mdicos,
pero permitir hacer lecturas ms precisas. Si la presin es al-
ta y el manguito se desinfla lentamente, puede pasar dema-
siada sangre al antebrazo y ello dar por resultado lecturas
diastlicas altas. En ocasiones puede resultar pertinente de-
sinflar ms rpidamente entre la sstole y la distole.
Uso del estetscopio. El receptor del estetscopio se
coloca sobre la arterial braquial, por debajo del manguito si
el pulso puede palparse y, en caso de no palparse, en la posi-
cin que sealan las manecillas del reloj a la una o las dos.
Hay que evitar ejercer demasiada presin sobre la arteria, ya
que de lo contrario sta puede comprimirse y producirse un
soplo.
Como el primero y el ltimo ruido de Korotkoff son funda-
mentalmente de tono bajo, seria de presumir que con el re-
ceptor de campana pudiera escucharse mejor que con el es-
tetscopio. Sin embargo, no se dispone de datos definitivos a
este respecto.
Posicin del paciente. El paciente puede estar senta-
do o acostado. Cuando se encuentra en posicin reclinada,
el manguito viene a quedar a la altura del corazn. Cuando
est sentado, el brazo y el antebrazo deben apoyarse sobre
una mesa a nivel del corazn
Cuando es posible hacer que el paciente descanse unos
momentos antes de tomarle la presin, es preferible usar la
posicin reclinada.
Es corriente que la diferencia entre las lecturas obtenidas
en ambas posiciones carezca de importancia. En ocasiones
el paciente puede tener la presin mucho ms baja cuando
est de pie y, cada vez que se sospeche tal cosa deben hacer-
se lecturas en las posiciones acostada, sentada y de pie.
Estado emocional y fsico del paciente.
La presin sangunea es lbil y vara de momen-
to en momento.
En algunas personas esta variacin puede ser bastante
pronunciada. La ansiedad, la aprensin, la ira, el dolor, la
frustracin y los ruidos inesperados puedi producir modifica-
ciones de 10 a 40 mm. o mayores de la presin sistlica y
cambios de menor grado en la presin diastlica. El fumar,
los ejercicios, el aire fro, el agua fra y varios otros factores
tambin pueden modificar la presin sangunea.
Idealmente, la presin debera tomarse despus de una
noche de reposo y antes de que el paciente se levante de la
cama o coma algo. Sin embargo, la mayora de las determi-
naciones no se hacen bajo estas condiciones bsales y, por
consiguiente, una sola determinacin no debe bastar para
hacer un diagnstico de hipertensin ni para llegar a una
conclusin acerca del valor del tratamiento impuesto.
Si la presin sangunea es alta, la determinacin debe ha-
cerse dos o ms veces. Al paciente debe advertrsele que la
presin vara de momento en momento y que se est tratan-
do de llegar a los valores medios, ya que de lo contrario se vol-
ver aprensivo por lo repetido de las determinaciones. Al pa-
recer, la presin ms baja que se observe ser la ms prxi-
ma a la basal en vista de que todos los factores obrantes tien-
den a elevar la presin. Como hay algunos indicios que sea-
lan que hasta las personas que son hiperreactivas y que slo
presentan hipertensin ocasional se encuentran en el grupo
de mayor peligro, parece que lo ms adecuado es anotar la
presin ms baja y la ms alta en vez de la presin media. Si
la presin contina siendo alta luego de varias determina-
ciones, es conveniente tomarla en varias visitas diferentes,
ya que hay ciertos indicios de que los valores obtenidos as
son ms de confiar que los valores de determinaciones repe-
tidas hechas en una misma visita.
Importancia prctica
de una buena tcnica
Es obvio que los ruidos de Korotkoff varen con la tcnica
que se emplee. Los puntos de valor prctico de una buena
tcnica para tomar la presin son los siguientes:
1. Siempre el manguito debe inflarse rpidamente, cosa
que requiere que ste se coloque pareja y ajustadamente.
2. Cuando el manguito se est desinflando no hay que dete-
nerse entre las presiones sistlica y diastlica y si se desea
hacer una segunda lectura de la presin diastlica volver
a inflarlo. As se permite que el antebrazo se llene de san-
gre y se afectan los ruidos y se altera su intensidad.
3. Es corriente que los primeros ruidos a nivel sistlico y los l-
timos a nivel diastlico sean de poca intensidad. Si esos
ruidos no se oyen a causa de una tcnica inadecuada, la
lectura sistlica puede ser muy baja y la diastlica muy al-
ta. Esta situacin se agrava si la lectura se hace en una ha-
bitacin ruidosa o si quien la hace presenta defectos en la
audicin. El resultado pudiera ser un error de 10 mm. o
ms en la lectura de la presin.
4. Si al anotar la presin diastlica se ofrece una sola cifra,
SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA
 debe indicarse si esa cifra corresponde al comienzo de la
cuarta o de la quinta fase. Es corriente que el inicio de la
quinta fase se acerque ms a la verdadera presin diast-
lica.
Cosas que el examinador inquisitivo
puede averiguar valindose de una
tcnica correcta al tomar la presin
sangunea.
Presin sangunea. El mtodo auscultatorio presenta li-
mitaciones hasta con la mejor de las tcnicas; sin embargo,
el valor de sus lecturas est corroborado por su vasto uso y
por numerosos estudios epidemiolgicos.
Es corriente que si se usa la quinta fase se considere que
los lmites superiores normales son de 145 a 155 mm. para
la presin sistlica, y de 90 a 95 para la presin diastlica.
Los valores aumentan algo con la edad, pero es probable
que en menor medida de lo que se crea anteriormente. Tam-
bin hay algunos indicios de que la morbididad y la mortali-
dad guardan relacin con el nivel de la presin sangunea,
aun cuando dicho nivel se encuentre dentro de los llamados
lmites "normales". Hallazgos recientes sealan que la pre-
sencia de hipertensin sistlica sin hipertensin diastlica se
relaciona estrechamente con la aparicin de enfermedades
con el transcurso del tiempo.
Se ha considerado que una presin sistlica de 100-110
mm. es baja, aunque la misma es normal para muchas muje-
res y es corriente en los nios.
La presin sangunea puede reducirse anormalmente
cuando el paciente cambia de la posicin acostada a la sen-
tada o la de pie. Si el paciente se queja de vahdos, la presin
sangunea debe tomrsele en las posiciones acostado y de
Silla con
respaldo
Brazo descansado
sobre la mesa
Centro del
maguito a la
altura del rea
cardaca
Pies apoyados
sobre el piso
MEDICIN CORRECTA DE LA PA
Pierna flexionada en ngulo recto y
sostenida por el explorador
Paciente de cbito prono
TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIN EN MIEMBROS INFERIORES
pie. Es usual que la presin sea la misma en ambas posicio-
nes. Los vahdos pudieran ser causados por una reduccin
marcada de la presin sistlica al cambiar a la posicin de
pie, a niveles menores de 100 mm. (hipotensin ostostti-
ca).
Diferencia entre la presin sistlica y la diastli-
ca. La diferencia entre la presin sistlica y la diastlica equi-
vale corrientemente a un tercio de la presin sistlica, pero
puede ser mayor en algunos casos. Los aumentos pudieran
deberse principalmente a la elevacin del nivel sistlico que
tiene lugar en la arterioesclerosis a causa de la rigidez de las
grandes arterias. En la insuficiencia artica el nivel sistlico
puede estar elevado ligeramente y el nivel diastlico dismi-
nuido. Esta misma situacin puede producirse cuando hay
un gran gasto, como en la tirotoxicosis, la anemia grave o el
esfuerzo fsico. Al aumentar la diferencia entre la presin sis-
tlica y la diastlica puede aparecer un ruido sobre la arteria
que se oye sin comprimir sta y con frecuencia es evidente
una pulsacin capilar.
La diferencia entre las presiones sistlica y diastlica dis-
minuye cuando hay un gasto pequeo a causa de insuficien-
cia cardaca, shock y embolismo pulmonar. Tambin puede
estar disminuida cuando hay una obstruccin, como una es-
tenosis artica.
Arritmias. En la fibrilacin auricular el pulso vara de
acuerdo con la duracin de la sstole precedente. Al desin-
flarse el manguito, ocasionalmente primero pasa un latido
fuerte y, al disminuir la presin ulteriormente, se oyen ms y
ms latidos hasta que llegan a pasar entre el 80 y el 90 por
ciento de ellos. Al continuar desinflndose el manguito, co-
mienzan a oirse menos latidos, hasta que dejan de oirse por
completo.
A pesar de esta irregularidad, puede tenerse una idea bas-
tante buena de las presiones sistlica y diastlica si se reco-
nocen los puntos en los cuales los latidos se trasponen con

SIGNIFICACION CLINICA DE LOS RUIDOS DE LA PRESION SANGUINEA

bastante regularidad. Se ha estimado que la presin media
puede calcularse en el punto en que se trasponen el 50 por
ciento de los latidos.
A la diferencia de velocidad que se percibe cuando se aus-
culta el corazn y se palpa el pulso radial se le llama dficit
del pulso. Es corriente que los informes clnicos exageren di-
cho dficit. Tal cosa puede comprobarse palpando el pulso
al mismo tiempo que se ausculta el corazn. Usando este m-
todo se encuentra que el dficit del pulso es mucho menor
que cuando ambos procedimientos se llevan a cabo separa-
damente.
Las contracciones prematuras pueden reconocerse por la
ausencia de un ruido arterial esperado y el aumento usual de
intensidad del ruido siguiente. En el pulso bigmino produci-
do por una contraccin prematura despus de cada latido re-
gular, puede haber una alteracin en la fuerza de los latidos
que pudiera semejar el pulso alternante, pero el ritmo no es
regular. Esta es una condicin esencial en el pulso alternan-
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