Apha 2010 Completo

Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA
Conceptos Fundamentales
1. Cinemtica del Trauma
2. Evaluacin Primaria y Secundaria
3. Va Area
4. Shock
5. Transporte Paciente Crtico
Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 13

14 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Cinemtica del Trauma

Guillermo Villagra Morales.
:: Caso Clnico
El Centro Regulador nos llama por una cada de altura, donde dos obreros de la
construccin quedaron lesionados. Al llegar calculamos en efecto una cada de
altura de aproximadamente 6 metros. Ambos obreros aun estaban en el suelo,
pero llamaba la atencin que uno de ellos hablaba y se quejaba de dolor en una de
sus extremidades, mientras que el segundo no se mova y aparentemente estaba
en PCR.
Por qu la diferencia en el estado inicial de los lesionados si el evento habra sido
el mismo?
OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de revisar este captulo,
revise los temas de:
Comprender el Concepto de Cinemtica
Comprender el Concepto de Energa Cintica Conceptos fsicos de Energa,
Comprender el Concepto de Cavitacin Fuerza, Movimiento y
Comprender el Concepto de Trauma Cerrado Aceleracin
Comprender el Concepto de Traumatismo vehicular
Comprender el Concepto de Trauma Penetrante
La cinemtica, como concepto fsico, se refiere al a una colisin vehicular).

estudio de la interaccin de un cuerpo o sistema fsico La naturaleza y circunstancias del evento traumtico,
con su entorno o con otro cuerpo. La aplicacin de este as como la informacin relativa a la escena del
concepto al estudio y evaluacin de un paciente vctima traumatismo, deben investigarse por medio de testigos
de trauma no difiere mucho de esta definicin terica. (civiles, bomberos, carabineros). En el caso de las armas
El conocimiento de la cinemtica del trauma resulta de fuego, interesa conocer el tipo, calibre, la distancia a
fundamental para la evaluacin y atencin prehospitalaria la vctima, etc. Ante el escenario de una colisin vehicu-
de la vctima. Tener presente los mecanismos de la lesin lar, es importante establecer la velocidad estimada del
lleva a una rpida sospecha e identificacin de lesiones vehculo y la orientacin de la colisin, considerar la
asociadas, diferidas o latentes. Este conocimiento facilita magnitud de los daos estructurales, constatar si el
a la vez la observacin, investigacin e intervencin impacto invadi el compartimiento de los pasajeros, si la
correctas, contribuye a evitar peligros y retrasos y reduce vctima utilizaba cinturn de seguridad, si sali proyectada
el riesgo de pasar por alto lesiones que podran significar y si hubo vctimas fatales. (26,17)
compromiso vital. Uno de los factores de mayor importancia y que
El reanimador debe estar preparado para reconocer y determina la sobrevida de los pacientes con trauma
predecir los diversos patrones de traumatismos e identificar mltiple, fuera del carcter y gravedad de las lesiones,
las causas probables en ausencia de una historia coherente. es el tiempo que media entre el suceso y la primera
La causa de una lesin traumtica no siempre es evidente, atencin. Mientras ms precoz es la evaluacin de la
por lo que se debe buscar precozmente la informacin circunstancia del trauma, de las lesiones y la instauracin
detallada sobre el evento traumtico. La reconstruccin del del tratamiento, mayor ser la probabilidad de sobrevida
suceso puede resultar difcil, ya que el paciente no es capaz y menor de invalidez secundaria. (26)
de informar y suelen no existir testigos fiables. Cuadros En la historia de un paciente traumatizado, es
traumticos complejos pueden complicarse a causa de otras importante considerar los antecedentes y el trauma, pues
lesiones posteriores al traumatismo inicial (por ejemplo, ambos influyen en la severidad y pronstico de las
inhalacin de humo y quemaduras por el incendio que sigue lesiones

Condiciones pretraumticas.
Ingestin de alcohol y/o drogas.
Patologas previas.
Incidente traumtico.
Direccin en la que ocurri el intercambio de energa.
Magnitud de la energa involucrada.
Cmo afectaron dichas fuerzas al paciente.
Estos elementos forman parte de la Evaluacin de la
Escena (como se ver en el captulo sobre la Evaluacin
Primaria).
La National Highway Traffic Safety Association (NHTSA)
resume el concepto de Escena (Scene) en los siguientes Figura 1.
conceptos:
SCENE
S (Steering) Deformacin del volante.
C (Close) Proximidad entre volante y ocupante.
E (Energy) Energa estimada segn la escena.
N (Non use) No uso de cinturn.
E (Eye) Testimonio grfico (20)
Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro

mdico de trauma en EEUU) en lo referente a la
documentacin de un evento traumtico vehicular, es
decir, en el contexto del llamado ndice de sospecha, in-
troduce la mnemotecnia TRIPS, que se desglosa de la
siguiente manera:
T (Tipo de accidente): describe impacto lateral, fron-
tal, rotacional, etc.
R (Restrains use or airbag deployment) documenta el
uso del cinturn de seguridad y el evidente uso del Figura 2.
airbag.
I (Intrusin/damage) en el caso, por ejemplo, de una pante de un vehculo, un motorista, un proyectil, un
colisin frontal, documenta cual es el grado de intru- automvil, etc.
sin o invasin de la cabina o compartimiento del Un segundo principio fsico es que la energa no se
ocupante. crea ni se destruye, sino que se transforma. (Fig. 2).
P (Position in vehicle) informa si el lesionado es el con- Por ejemplo, al frenar su vehculo un conductor trans-
ductor, ocupante anterior o posterior, eyectado, etc. forma la energa cintica en trmica y mecnica.
S (Speed of impact) documenta brusca desaceleracin Cuando la energa involucrada no alcanza a ser disi-
previa al impacto (informacin de testigos, distancias, pada en el frenado, la carrocera del automvil (pri-
tipo de frenada, etc.). mera colisin), el trax que golpea en el volante (se-
(Fuente: Revista Emergency Medical Services, Agosto 2001). gunda colisin), o la aorta descendente que se des-
garra por desaceleracin (tercera colisin), asumen
Energa cintica. sucesivamente esta transformacin de la energa.
Con toda esta informacin, podemos ahora intentar una La energa cintica es directamente proporcional a
definicin aplicada de la cinemtica del trauma: la masa y a la velocidad segn la frmula:
"evaluacin de un evento traumtico que permite
sospechar o determinar los daos resultantes provocados Energa Cintica = masa x [ velocidad ]2
por las fuerzas y movimientos involucrados. 2
Como se comprende fcilmente, la teora fsica es
absolutamente aplicable a la realidad de un paciente Es decir, si la masa aumenta al doble, la energa cintica
vctima de trauma: aumenta al doble; en cambio, si la velocidad aumenta al
Primera ley de Newton: un cuerpo en reposo perma- doble, la energa cintica aumentar cuatro veces.
necer en reposo y un cuerpo en movimiento se man-
tendr en movimiento a menos que una fuerza acte Cavitacin.
sobre l.(Fig. 1). La cavitacin ocurre cuando los tejidos impactados por
Este cuerpo en reposo puede corresponder al ocu- un objeto mvil se desplazan fuera del punto de impacto

dimetro del rea frontal del objeto mvil

Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta
menos partculas tisulares que un golpe de puo que
golpea la misma zona. Por otro lado, como la densidad
de pulmones, corazn, msculos o costillas es muy
diferente entre s, la cavidad creada en el pulmn ser
mucho menor que la creada en el tejido muscular prximo
a l. (Fig. 3)
Un concepto muy importante de tener presente es el
de elasticidad, esto es, la capacidad de una estructura
de retornar a su forma y posicin original. Pensemos en
un golpe sobre la caja torcica: debido a la elasticidad
del trax (en paciente peditrico o joven) se produce una
cavidad temporal mientras dure el impacto, volviendo a
su forma original, sin que se produzca una fractura cos-
tal. As, resulta factible que el golpe pueda provocar lesin
de estructuras internas (pulmn, corazn, mediastino) sin
existir lesiones externas evidentes en trax. (Fig. 4).
Figura 4.
Trauma cerrado.
En el trauma cerrado, o sea, en aquel sin evidencia de
sangramientos o de lesiones penetrantes, existen dos tipos
de fuerzas involucradas: de compresin y de desaceleracin.
Compresin (concepto de segunda colisin).

Figura 3. Una estructura anatmica se lesiona directamente por
su impacto contra otra estructura. Por ejemplo:
y lejos de la trayectoria del objeto. El intercambio de Lesin craneal (fractura de crneo, lesin contuso-
energa y el tamao de la cavidad estarn en relacin cortante de cuero cabelludo) por impacto contra el
con el nmero de partculas impactadas por el objeto parabrisas o el volante de un vehculo. (Fig. 5 y Fig. 6)
mvil. Por lo tanto, el nmero de partculas impactadas Lesin torcica (fracturas costales, trax volante) por
es un factor significativo en la produccin de una cavidad, impacto contra el volante de un vehculo.
la que est determinada por: Lesin abdominal directa.
nmero de partculas por unidad de superficie ex- Lesin sea de pelvis y extremidades (contusiones
puestas al dao (densidad) y fracturas). (Fig. 7)

Desaceleracin (concepto de tercera colisin).

En el caso de trauma vehicular se producen lesiones
como consecuencia de un brusco cambio de velocidad
(desaceleracin) del vehculo y de sus ocupantes. Du-
rante la desaceleracin, el cuerpo, los rganos internos
y la sangre de los vasos desarrollan "pesos aparentes"
proporcionales a la velocidad alcanzada. (Tabla 1).
Las diferencias en el momento de las fuerzas producen
movimientos que originan cizallamientos y
aplastamientos, causando lesiones por desgarros,
avulsin y ruptura. Segn el grado de sujecin, los objetos
o cuerpos dentro del vehculo que sufre una
desaceleracin rpida pueden alcanzar una velocidad
suficiente para actuar como proyectiles dentro de sus
estructuras de sostn.
La tasa de cambio de velocidad es importante: es ms
Figura 5.
probable que produzca lesiones graves una
desaceleracin instantnea que otra gradual y controlada.
Cambio de velocidad (delta V) menor de 30 km/hr rara
vez produce lesiones graves, en tanto que una delta V
superior a 35 km/hr puede provocar lesiones graves.
A partir del estudio de las fuerzas de compresin y
desaceleracin se desarrolla el concepto de la triple colisin:
Primera colisin: las estructuras del automvil impactan
con una estructura mvil o fija (otro automvil, un rbol,
una pared, etc.).
Segunda colisin: las estructuras corporales impactan
contra estructuras del vehculo (concepto de lesiones por
compresin) (17).
Figura 6. Tercera colisin: los rganos internos sufren
desaceleracin por lo que pueden desgarrarse o
convertirse en un proyectil interno pudiendo impactar
contra sus estructuras seas de sostn.
Las lesiones por desaceleracin de rganos internos
(tercera colisin), pueden afectar a diferentes niveles:
a. Encfalo: la desaceleracin provoca que su estruc-
tura sufra lesiones por compresin y desgarro depen-
diendo de la direccin de las fuerzas que actan so-
bre l (el encfalo "rebota" dentro del crneo) (Fig. 8).
b. Corazn: la desaceleracin provoca lesiones por
compresin del ventrculo derecho contra la pared
interna del esternn; asimismo, provoca desgarro del
cayado artico independiente de la direccin del im-
pacto; pareciera ser que la angulacin del cayado
artico lo hace menos resistente a los cambios de
velocidad. Tambin se han descrito lesiones valvu-
Figura 7. lares y auriculares por cambios bruscos de la presin
intratorcica (Fig. 9).
Organo Peso Real Peso aparente segn Velocidad

36 km/h 72 km/h 108 km/h
Bazo 0.25 2.5 10 22.5
Corazn 0.35 3.5 14 31.5
Encfalo 1.5 15.0 60 135.0
Hgado 1.8 18.0 72 162.0
Sangre 5.0 50.0 200 450.0
Total Corporal 70.0 700.0 2800 6300.0
Tabla 1: Peso real y aparente (en kg.) del cuerpo y de algunos rganos durante la desaceleracin.

Figura 10.
Figura 8.
Figura 11.
el rea de aplicacin o impacto de las fuerzas, entre otros.
Asimismo, la aceleracin provoca un efecto
fisiopatolgico a nivel del torrente sanguneo el cual cam-
bia su peso corporal aparente. A nivel de 5 Gz
(corresponde a 5 veces la fuerza de gravedad en
direccin ceflica) con una PAM de 120 mm/hg a nivel
cardaco, la presin arterial a nivel enceflico es cero y a
nivel podlico es 370 mm/hg. Esto provoca el llamado
efecto G-Lock, es decir, la prdida de conciencia brusca
observada en los pilotos de combate expuestos a estos
Figura 9.
c. Trax: se ha descrito dao del parnquima pulmonar
por el llamado "efecto de la bolsa de papel"; el meca-
nismo que lo explica sera un brusco aumento de la
presin intratorcica y simultneamente una manio-
bra de Valsalva (Fig. 10).
d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora

de queso", cuando el hgado tiende a seguir hacia
delante y se impacta contra el ligamento Teres (Fig. 11).
Al igual que el hgado, otras estructuras como el rin
y las vsceras pueden daarse por desaceleracin.
(Fig 12).
Muchos factores interaccionan para determinar el tipo
y severidad de la lesin: la fuente de la lesin, la cantidad
de energa cintica desarrollada, la capacidad para
transferir esa energa a los tejidos, la plasticidad de stos, Figura 12.

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)

Por otro lado, las diferentes estructuras anatmicas
sufrirn lesiones dependiendo de la cuanta de la energa
involucrada (Tabla 2).
Fractura de columna (compresin) 20-40 G
Lesin de columna cervical alta 20-30 G
Desgarro de la aorta 50 G
Seccin de la aorta 100 G
Fractura de pelvis 250 G
Tabla 2: Lesin versus Energa.
Trauma vehicular.
Los accidentes de trnsito, son para la atencin
prehospitalaria un desafo constante y prevalente tanto
por su frecuencia de aparicin, como por los mecanismos
de energa involucrados. El hecho de que organismos
se enfrenten a cambios de aceleracin tan alta y a la vez Figura 13.
a estructuras tan slidas como las de cualquier vehculo,
sin duda lesionarn de forma muy variada a estos
pacientes; desde una simple contusin local hasta
provocar incluso lesiones tan devastadoras que sean in-
compatibles con la vida, provocando la muerte inmediata.
Tcnicamente se habla de choque cuando un vehculo
en movimiento golpea o choca a un objeto u otro
vehculo que se encuentren detenidos. Mientras que
colisin implica que ambos vehculos se hayan estado
desplazando o moviendo previo al incidente.
Las colisiones a su vez se pueden subdividir en tres,
con el objeto de comprender el suceso traumtico que
afecta al lesionado.
1a. Colisin : El automvil impacta a otra estructura
mvil o fija.
2a. Colisin : El ocupante del mvil impacta estruc-
turas de automvil.
3a. Colisin : Los rganos internos impactan contra
sus estructuras de sostn.
Figura 14.
Impactos frontales.
El ocupante de un asiento delantero sin cinturn de
seguridad puede tener dos formas de lesin: hacia abajo
o por mecanismo inferior, o hacia arriba o por mecanismo
superior (Fig. 13).
En el modo inferior, el pasajero se desliza del asiento y
las rodillas se desplazan hacia delante, golpeando
generalmente el borde inferior del tablero. Las fuerzas
se transmiten por medio de los fmures a las caderas y a
la pelvis, producindose fractura-luxacin de rodillas,
fractura de los fmures y fractura-luxacin de cadera. El
impacto de los pies sobre el suelo causa fracturas y
luxaciones y lesiones de partes blandas por debajo de
las rodillas. Como la parte superior del cuerpo se desplaza
hacia delante, golpea el volante, el tablero y el parabrisas,
con resultado de lesiones de cara, cabeza, cuello, trax
y abdomen (Fig. 14).
En el modo superior, la cara y la cabeza son los
primeros puntos que golpean el parabrisas, seguidos del
trax. Se producen lesiones de cara y cabeza, y se
presentan lesiones de la columna cervical por extensin Figura 15.

Frontal 50-60 %
Lateral 22-35 %
Volcamiento 8-15 %
Posterior 3-5 %
Mltiple 3-6 %
Tabla 5: Mortalidad segn tipo de colisin.
de seguridad).
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de
seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25).
Figura 23.
Cuando el vehculo se desplaza, aumenta la

posibilidad de dao de la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en direccin contraria al
tronco.
El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto
lateral, segn incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).
TEC 52%
Lesin de Trax 76%
Lesin de Abdomen 17%
Lesin de Pelvis 55%
Tabla 5.
Figura 25.
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
Lesiones por el componente transversal:
lesin de rganos intra-abdominales
fractura de vrtebras lumbares
hernia diafragmtica (por aumento de presin in-
tra-abdominal)
Figura 24. Lesiones por el componente diagonal:
Impactos rotacionales. lesiones severas de cara, trax y cuello tras im-
Los impactos con deslizamiento lateral producen un pacto contra el tablero y parabrisas.
componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga Si estn bien diseados y se utilizan correctamente,
que comprime a los ocupantes contra la carrocera del los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele con el interior del vehculo (segunda colisin) y con los
asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
un componente rotacional en otras formas de impacto. fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis
La mortalidad en relacin a la direccin del trauma ve- y trax) y evitan reas de contacto en zonas anatmicas
hicular se resume en la Tabla 5: no protegidas por estructuras seas, en las que se
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones produciran lesiones graves.

Frontal 50-60 %
Lateral 22-35 %
Volcamiento 8-15 %
Posterior 3-5 %
Mltiple 3-6 %
Tabla 5: Mortalidad segn tipo de colisin.
de seguridad).
Las vctimas expulsadas del vehculo tienen seis veces
ms probabilidades de fallecer que las que no fueron
eyectadas, de all la importancia del uso del cinturn de
seguridad. Segn datos de la NHTSA, el cinturn de
seguridad evita, slo en Amrica, 10.000 muertes cada ao.
El uso apropiado del cinturn de seguridad transfiere los
efectos de la fuerza del impacto a la pelvis y al trax. (Fig. 25).
Figura 23.
Cuando el vehculo se desplaza, aumenta la

posibilidad de dao de la columna cervical, ya que la
cabeza se inclina y rota en direccin contraria al
tronco.
El patrn lesional de un conductor vctima de un impacto
lateral, segn incidencia, es el siguiente: (15) (Fig. 24).
TEC 52%
Lesin de Trax 76%
Lesin de Abdomen 17%
Lesin de Pelvis 55%
Tabla 5.
Figura 25.
En cambio, su uso inapropiado aumenta el riesgo de:
Lesiones por el componente transversal:
lesin de rganos intra-abdominales
fractura de vrtebras lumbares
hernia diafragmtica (por aumento de presin in-
tra-abdominal)
Figura 24. Lesiones por el componente diagonal:
Impactos rotacionales. lesiones severas de cara, trax y cuello tras im-
Los impactos con deslizamiento lateral producen un pacto contra el tablero y parabrisas.
componente rotacional; ello origina una fuerza centrfuga Si estn bien diseados y se utilizan correctamente,
que comprime a los ocupantes contra la carrocera del los cinturones de seguridad limitan el impacto del usuario
vehculo. Un choque rotacional puro es raro y suele con el interior del vehculo (segunda colisin) y con los
asociarse con lesiones leves. Ms frecuente es que exista restantes pasajeros. Los cinturones redistribuyen las
un componente rotacional en otras formas de impacto. fuerzas de desaceleracin a reas de resistencia (pelvis
La mortalidad en relacin a la direccin del trauma ve- y trax) y evitan reas de contacto en zonas anatmicas
hicular se resume en la Tabla 5: no protegidas por estructuras seas, en las que se
Elementos de seguridad vehicular pasivos (cinturones produciran lesiones graves.

Figura 29.
considerado como vctima de un trauma multi-sistmico, colisin y las cadas de altura son:
requiriendo rpida atencin y traslado. (29,2,26,9,7,8,32,)
Debido a su estatura, los nios son golpeados a un Cada de 11 piso = choque frontal a 90 km/hr
nivel ms alto de su cuerpo, recibiendo con ms Cada de 7 piso = choque frontal a 70 km/hr
frecuencia impactos toraco-abdominales y ceflicos Cada de 4 piso = choque frontal a 50 km/hr
(TEC), aumentando significativamente el riesgo de Cada de 2 piso = choque frontal a 30 km/hr
muerte. Adems, debemos considerar que en el nio:
la pared abdominal es ms delgada y ofrece menor Las cadas desde gran altura producen fuerzas de
proteccin. desaceleracin en el plano vertical que causan patrones
el diafragma es ms horizontal, por lo que estn ms identificables de lesiones contusas, dependiendo de la
expuestos a lesin de hgado y bazo. altura de la cada, de la situacin de la vctima al chocar
Las costillas son ms elsticas, lo que junto con brin- y de los factores que determinan la transferencia y la absorcin
dar menor proteccin, determina que se fracturen de la energa, as como de la superficie del impacto.
menos frecuentemente; por ello, siempre hay que En posicin de pie, las fuerzas del impacto se transmiten
descartar un mecanismo de cavitacin transitoria y a travs de pies y talones, tibia, peron, fmur, pelvis y
potencial dao en rganos toraco-abdominales con columna vertebral; pueden lesionarse algunas de estas
independencia de la indemnidad de la pared torcica estructuras o todas ellas.
(Fig. 29). Los impactos directos de la cabeza reparten las fuerzas
Cadas de altura. sobre cabeza, columna vertebral, hombros y cintura
Consideremos la siguiente analoga: un impacto fron- plvica. La mayora de las cadas de ms de 16 metros
tal de un vehculo a 30 km/hr produce una liberacin de (aproximadamente cuatro pisos) son necesariamente
energa cintica absorbida en parte por los ocupantes mortales, pero est demostrado que hay personas que,
equivalente a una cada desde un 2o piso. (Fuente: milagrosamente, llegan a salvarse. (17,5)
Comisin Nacional de Seguridad del Trnsito) (Fig. 30).
Algunas equivalencias entre diferentes grados de Lesiones penetrantes.
liberacin de energa cintica secundarias a impacto por La lesin traumtica tiene lugar cuando la energa
aplicada al tejido produce la rotura o alteracin anatmica,
con cambios microscpicos y macroscpicos. Los
cuadros traumticos suelen ser complejos; el traumatismo
penetrante puede tener un componente contuso asociado
al mismo y viceversa, en tanto que el traumatismo
explosivo puede ir asociado con lesiones incisas y
contusas ( Fig. 31).
Figura 30. Figura 31.

La energa cintica que un objeto agresor imparte a los El potencial lesional de una pualada depende del punto
tejidos corporales es representada por la frmula de penetracin y de las estructuras subyacentes, de la
anteriormente descrita. longitud de la penetracin y de la trayectoria de la hoja.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, Relatos de casos indican que las vctimas apualadas
su energa es intercambiada por la energa que provoca por la espalda tienen heridas dirigidas, por lo general,
aplastamiento de esas clulas y las rechaza en su hacia abajo, mientras que los apualados de frente suelen
trayectoria (Cavitacin). presentar heridas dirigidas hacia arriba. Estos patrones
En el caso de un proyectil, a mayor tamao de ste, son el reflejo del manejo del arma y de la posicin del
mayor nmero de partculas impactarn y mayor ser el asaltante en relacin con la vctima (Fig. 33).
intercambio de energa.
Grados de lesin y energa.

El dao causado por una lesin penetrante puede ser
estimado clasificando los objetos penetrantes en tres
categoras:Efecto de lesin por arma blanca.
Lesin limitada a la trayectoria de potencial penetracin.
1. Baja energa.
(cuchillo, cualquier objeto corto punzante, etc.).
(2,17,26)
Producen dao solamente por su borde cortante agudo;
dado que son lesiones de baja velocidad, usualmente
producen menor trauma secundario asociado (Fig. 32.)
Figura 33.
2. Energa media.
(pistolas, algunos rifles).
A mayor cantidad de plvora en un proyectil, mayor ser
la velocidad y por lo tanto la energa cintica de la bala.
Estas armas daan no slo el tejido en relacin a la
trayectoria del mismo, sino que tambin en funcin de
las partculas presentes en el cono de presin, las que
son rechazadas a la periferia del trayecto del misil, o sea
comprime y elonga el tejido circundante.
Esto se denomina cavidad temporal y corresponde de tres
a seis veces el rea de superficie frontal del mvil (Fig. 34).
Figura 32.
Es necesario efectuar siempre una evaluacin completa
que permita descartar complicaciones. Por ejemplo, uno
de cada cuatro pacientes con lesiones abdominales tiene
tambin una lesin torcica, pues una herida penetrante
en la regin superior del abdomen frecuentemente
provoca dao diafragmtico o pulmonar asociado.
Las heridas por arma blanca van desde las pequeas
heridas por puncin a las grandes incisiones y desgarros. Figura 34.
La herida es el resultado de la separacin de los tejidos 4. Energa alta.
por la presin de un borde o un extremo afilados que (rifles de cacera, armas de asalto).
ejercen fuerza de aplastamiento. La intensidad de la Estos proyectiles provocan una cavidad temporal mucho
lesin por aplastamiento tiende a ser pequea con ms grande y producen dao y lesin sobre un rea ms
cuchillas estrechas, rebajadas (ej. navajas de afeitar), que amplia de lo que se aprecia en la evaluacin inicial.
causan una lesin cortante microscpica que se limita al La evaluacin de los sitios de las heridas por bala puede
trayecto de la punta del instrumento, pero que se hace proporcionar informacin valiosa sobre las potenciales
mucho ms extensa y macroscpica en el caso de las lesiones. Existen, por ejemplo, claras diferencias entre el orificio
armas grandes y romas (ej. hacha). de entrada y el orificio de salida de un proyectil (Fig. 35).

potencial lesivo. Los caones estriados aumentan el giro

del proyectil sobre s mismo, induciendo velocidades
angulares elevadas; por tanto, la energa cintica tiene
tambin un componente rotacional. La ecuacin de la
energa cintica muestra que el aumento de la velocidad
tiene tericamente una repercusin ms intensa sobre
la energa que un aumento proporcional de la masa:
duplicando la masa, la energa slo se duplica.
En la prctica, los grandes aumentos de velocidad son
difciles de lograr. En cambio, aumentar la masa del
proyectil resulta bastante ms fcil. Velocidad, masa y,
por tanto, energa cintica, son esenciales para causar
heridas penetrantes, pero la ecuacin de la energa
cintica no es una ecuacin para herir. La tendencia ac-
Figura 35. tual hacia las armas ligeras, de alta velocidad, es el
La investigacin propia de la balstica de las heridas resultado de los cambios en las necesidades militares,
ha contribuido considerablemente a conocer la ms que el propsito de desarrollar armas que signifiquen
fisiopatologa de las lesiones por proyectiles... heridas ms graves. Las operaciones de guerrilla en las
El potencial de lesin de un proyectil depende de que participan pequeas unidades, a menudo aisladas
numerosos factores: la clase de proyectil, la cantidad de en territorio enemigo y sin suministros seguros, ha llevado
energa cintica desplegada, la cantidad de energa a la preferencia por las armas y municiones ligeras, lo
transferida a los tejidos, la duracin de esta transferencia que hace posible que el soldado de infantera lleve
de energa, el modo en que el proyectil lesiona los tejidos, consigo ms cartuchos.
el grado de deformacin o fragmentacin en el cuerpo, Adems de las caractersticas del proyectil y del arma
la trayectoria dentro del cuerpo y la reaccin de los tejidos, utilizada, la lesin potencial estar determinada, en ltimo
incluyendo factores hsticos como plasticidad, elasticidad, trmino, por la energa cintica desarrollada por el
inercia y viscosidad proyectil.
La mayora de las lesiones por proyectiles son causadas La resistencia del aire disminuye la velocidad y,
por balas, esferas, dardos y fragmentos, incluidos los dependiendo de la forma del proyectil, una gran friccin
fragmentos secundarios activados por el proyectil primario puede reducir rpidamente la velocidad y el potencial lesivo.
antes de la penetracin o fragmentos que proceden de Los fragmentos de forma irregular de las bombas que
la vctima despus de la penetracin (ej. huesos, dientes). inicialmente tiene velocidades muy elevadas, desaceleran
Las balas pueden clasificarse segn su composicin, rpidamente. Sin embargo, dado que las balas son bastante
forma o caractersticas. Las balas homogneas estn estables aerodinmicamente y que las distancias en el caso
fabricadas con una nica sustancia (ej. plomo). Las de traumatismos de la vida civil son cortas, la velocidad de
revestidas tienen, por lo general, un ncleo de plomo impacto se aproxima, frecuentemente, a la velocidad de
recubierto por otro metal (ej. acero). Las encapsuladas salida del can del arma.
Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energa (joules)

Pistola 8 300 509
Rifle 7,1 600 1270
Fusil 3,4 905 1510
Tabla 7: Relaciones entre proyectil, peso, velocidad y energa..
tienen un ncleo cubierto por una gruesa capa de aleacin Dado que la velocidad disminuye cuanto mayor es la
metlica. Las semiencapsuladas tienen parte del ncleo distancia desde el origen, tambin disminuyen la energa
al descubierto, por lo general la punta, lo que produce cintica y el potencial lesivo. Segn la energa residual
deshilachamiento y fragmentacin en el tejido, al impacto y la proporcin de esta energa que se
aumentando el potencial lesivo. La Convencin de transfiere a los tejidos, son posibles tres resultados: el
Ginebra de 1949 estableci que todos los proyectiles proyectil puede no penetrar la piel, se puede producir
blicos deban estar totalmente encapsulados para una herida penetrante (slo de entrada) o puede
originar menor dao a los tejidos, pero esta regulacin producirse una herida perforante (entrada y salida). (17)
suele ignorarse. La cantidad de energa transferida a los tejidos aumenta
an ms con los proyectiles que se forman y fragmentan.
Proyectil y transferencia de la energa. Cuando el rea de transferencia de energa aumenta,
La cantidad de energa cintica que existe en el la proporcin de transferencia de energa tambin lo hace;
momento del impacto y el grado en que se transfiere a a menos que el proyectil perfore el tejido, se transfiere
los tejidos son los principales factores que rigen el toda la energa cintica. Las desviaciones del eje longi-

tudinal del proyectil de la trayectoria en lnea recta, o

cabeceo, aumenta la tasa de transferencia de energa a
los tejidos y es independiente de la velocidad y de la
masa. El cabeceo tras la penetracin depende del
previo del impacto, de la forma del proyectil y de la
situacin del centro de gravedad del mismo. La mayor
tasa de transferencia de energa ensancha las cavidades
permanente y temporal, con lo que aumenta el potencial
lesivo. La municin encapsulada que suele resistir a la
deformacin, puede salir del tejido sin mucha prdida de
energa y producir a la vez heridas menos graves. Cuando Figura 37.
el proyectil sale del cuerpo acompaado por fragmentos hacia delante. La distancia desde el orificio de entrada al
secundarios (huesos y otros tejidos), origina una herida punto en el cual el cabeceo se hace manifiesto vara
de salida con bordes evertidos que en el 60% de los casos segn las armas y la municin; por ejemplo, la bala del
es mayor que la de entrada. M-16 no se fragmenta o cabecea en los primeros 12 cms.
Las heridas se alteran y contaminan con materiales con de los tejidos blandos que atraviesa ni produce una
los que choca el proyectil antes de penetrar en el tejido (ej. cavitacin temporal importante antes de una penetracin
vestidos, maderas, vidrios). Estos choques tambin pueden de 12 cms.
aumentar la deformacin y la fragmentacin del proyectil. Los proyectiles que viajan a mayor velocidad que el
sonido originan ondas de choque que les preceden a
Presentacin del proyectil. travs del tejido. Aunque estas ondas pueden producir
Dado que existe suficiente velocidad (y por tanto presiones elevadas (hasta 100 atm), tiene una duracin
energa) para penetrar la piel, se origina una herida cuyo muy corta (unos 2 mseg) y probablemente no contribuyen
tamao y forma depende del calibre y forma del proyectil. a la lesin.
herida de entrada: los tejidos superficiales son empu- Las heridas originadas por proyectiles se producen
jados hacia adentro. La herida es redonda u oval y por la formacin de cavidades permanentes y
puede presentar quemadura por plvora. temporales. Cuando una bala atraviesa el cuerpo,
herida de salida: es una herida estrellada y no pre- aplasta el tejido, produciendo una cavidad permanente
senta zona de quemadura por plvora (Fig. 36). de aproximadamente el mismo dimetro que la bala.
Simultneamente, el tejido es comprimido y destrozado,
producindose una cavidad temporal que puede ser en-
tre 10 y 14 veces mayor que el tamao de la cavidad
permanente. Esta cavidad sufre varias expansiones y
contracciones durante unos pocos milisegundos, tiempo
en el cual puede ocurrir mayor dao del tejido (Fig. 38).
En sntesis, la cinemtica debe ser considerada en todo
escenario de trauma. Su evaluacin apropiada nos
proporcionar una gua para desarrollar un ndice de
sospecha adecuado, con el fin de predecir las posibles
lesiones, encontrarlas, evaluarlas y tratarlas adecuada y
oportunamente.
Figura 36.
Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear

o presentar presesin (cabeceo circular en forma de
espiral alrededor del centro de masas), que tericamente
puede ofrecer un rea mayor que la punta del proyectil al
contacto con el tejido (Fig. 37).
Con las armas modernas, estos problemas tienen
probablemente escasa importancia para el mecanismo
de la lesin. Sin embargo, el cabeceo y el volteo (rotacin
hacia delante del centro de gravedad) en el interior del
tejido son importantes para el mecanismo de la herida.
En su trayectoria a travs del tejido, todos los proyectiles
indeformables, todos los que son afilados y algunos con
puntas romas cabecean 180 para acabar con la base Figura 38.

Caso clnico inicial: resolucin
Al evaluar la cinemtica del trauma nos percatamos que el lesionado que estaba conciente en primer
lugar no cay directamente al suelo, sino que se estrell primero con una techumbre aproximadamente
a 3 metros de altura, la rompi y luego cae al suelo prcticamente de pi. Estaba policontuso, con una
posible fractura de su tobillo derecho. Aqu evidentemente la energa de la cada fue absorbida en gran
parte por la techumbre sobre la cual cay, adems al caer de pi el resto de la energa fue absorbida
por las extremidades inferiores, gracias a lo cual obtuvo una fractura. Revisamos el resto de ambas
extremidades pero estaban indemnes, adems del abdomen sospechando una lesin heptica por
desaceleracin y porque a la palpacin estaba algo tenso.
En cambio el segundo paciente, sufri una cada libre, de espaldas y golpendose primeramente la
cabeza contra el suelo de cemento. Claramente aqu el enfermo absorbi casi toda la energa. Al
calcular la velocidad involucrada esta debi ser ms del doble que la del primero. El hecho de haber
cado de espaldas adems impidi cualquier reflejo defensivo ante la cada, por lo que las lesiones se
concentraron en la regin posterior del cuello y crneo de este obrero. No tuvimos mucho que hacer
con l pues ya estaba fallecido, as que nos concentramos en el primer lesionado y en especial por el
alto ndice de sospecha de lesin intraabdominal, estabilizado lo trasladamos rpidamente al servicio
de urgencia.
Preguntas. c) Tercera colisin

1. Los pacientes atropellados presentan bsicamente: d) Cuarta colisin
a) Un impacto e) Quinta colisin
b) Dos impactos
c) Tres impactos 3. Fenmeno que ocurre cuando los tejidos impactados
d) Cuatro impactos por un objeto mvil se desplazan fuera del punto de
e) Cinco impactos impacto y lejos de la trayectoria del objeto. Esto define:
a) Energa Cintica
2. Los rganos internos impactan contra sus estructuras b) Lesin penetrante
de sostn, es definicin de: c) Cavitacin
a) Primera colisin d) Traumatismo de alta energa
b) Segunda colisin e) Fuerza gravitacional tegumentaria
:: Apuntes

Bibliografa
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Evaluacin Primaria y Secundaria

Florencia Daz Gonzlez y Patricia Norambuena Moyano.
:: Caso Clnico
Jueves en la noche, esperamos un fin de semana complejo. Hace el fro intenso
propio del mes de Julio. Se escucha la sirena de bomberos a cierta distancia, y somos
despachados a un choque en la autopista cercana a nuestro sector. Se nos informa que
hay un pasajero anterior eyectado, fallecido y el conductor estara atrapado. Al
aproximarnos vemos una camioneta que ha chocado contra un poste del alumbrado
pblico. Cables de alta tensin reposan sobre el techo del vehculo deformado y dentro
de ste se observa al conductor recostado sobre el volante, inmvil y al parecer atrapado
por sus extremidades inferiores.
A 10 metros del lugar se observan restos del fallecido. Vidrios rotos brillan por todos
lados y el penetrante olor de la bencina parece pasar inadvertido por la veintena de
curiosos que merodean en el lugar.
Carabineros an no llega al sitio del accidente y bomberos asla el permetro para
mantener alejados a los transentes, trabajando en la extricacin del conductor. Nos
acercamos al oficial de bomberos (casco rojo) quien confirma nuestros temores:
electricidad y combustible son un riesgo inminente y solicita que nos mantengamos a
distancia hasta que aseguren la escena. Nos informa adems detalles de la condicin
del paciente. Esperamos atentos, sospechando ya las posibles lesiones del herido.
El personal de rescate vehicular, experto en su trabajo, rpidamente asla los sectores,
asegura la escena y extrica al paciente para que pueda recibir la atencin de salud.
En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido?
Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?
Qu acciones llevara a cabo ahora?

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para optimizar la comprensin
de este captulo, es necesario
Conocer el concepto de Seguridad de la Escena en atencin haber revisado previamente los
prehospitalaria siguientes contenidos:
Describir los componentes de la Evaluacin de la Escena.
Comprender el concepto de la Evaluacin Primaria Cinemtica del trauma.
Comprender el concepto de la Evaluacin Secundaria.
Sistematizar la Evaluacin Primaria y manejo de escena
Comprender el concepto del ABC del Trauma.
Describir las etapas del ABC del Trauma.
Integrar el concepto de re-evaluacin permanente del paciente y del
traslado oportuno.
Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 31

Introduccin. Evaluacin de la Escena.

La Atencin Prehospitalaria es un rea de la Cuando hablamos de una escena segura, nos referimos
medicina de urgencia en la cual la situacin del primero a la seguridad del personal del mvil, y luego la
enfermo est determinada por distintas variables, del paciente y de los espectadores, que son potenciales
muchas de ellas desconocidas para el evaluador. En pacientes si no est asegurado el sector del evento.
la Atencin Prehospitalaria quien est a cargo del El manejo de un accidente es habitualmente
manejo sanitario se ver enfrentado a un sin nmero multiinstitucional. La alerta debe ser compartida, y
de situaciones y condiciones que lo puedan confundir dependiendo de las caractersticas del incidente, la
(distractores), los cuales debe ser capaz de identificar, institucin que protagonizar los distintos procedimientos.
priorizar y controlar con tal de dar un efectivo apoyo En general Bomberos es quien se encarga de asegurar
al enfermo supeditado a este escenario. De este modo la escena y del rescate propiamente tal. Salud entrega la
ser en extremo importante, para quien tenga esta atencin sanitaria. Carabineros vela por seguridad de las
responsabilidad, poseer herramientas de evaluacin personas y bienes en el aspecto policial y/o legal. Todos
y tratamiento, claras y especficas, para entregar una trabajan juntos, como equipo prehospitalario. Cuando el
atencin eficiente y eficaz, que finalmente aseguren equipo de Salud llega a la escena y alguna de las otras
haber dado al paciente todas la oportunidades instituciones ya est presente, uno se presenta ante ellos,
posibles en busca de la solucin del problema. La especficamente ante quienes estn a cargo. De esta
meta de la atencin prehospitalaria es estabilizar forma se solicitar la informacin de lo sucedido y de las
precozmente al enfermo, controlando las situaciones necesidades a controlar.
que puedan poner en riesgo su vida y as poder Esta evaluacin comienza desde la entrada del llamado
trasladarlo al sistema intrahospitalario en las mejores al CR, donde se habr obtenido el mximo de informacin
condiciones posibles. sobre lo que ocurre, para luego transmitirla al personal
La naturaleza de la llamada, la distancia a recorrer para del mvil que concurre al procedimiento. Estos datos,
llegar al lugar y los datos entregados por el despachador ms lo observado en la escena misma, nos darn una
son elementos que nos permitirn sospechar y aproximacin bastante objetiva de la condicin del o los
prepararnos an sin haber visto al paciente. pacientes involucrados. Por tanto, la evaluacin comienza
La evaluacin en el escenario prehospitalario, mucho antes de abordar al enfermo.
comenzar por una valoracin del medioambiente que La evaluacin de la escena incluye 3 componentes:
rodea al paciente, incluyendo puntos como: cinemtica Seguridad: se evalan todos los posibles peligros,
del trauma, lugar del evento, condiciones de lo ocurrido, garantizando la seguridad de los reanimadores y del
etc. paciente.
La atencin prehospitalaria de un paciente crtico debe Escena: Qu fue lo que realmente paso aqu?, c-
caracterizarse por una evaluacin, estabilizacin y mo ocurri? Se evala el nmero de vehculos que
traslado rpido. Determinaremos en pocos segundos el participaron en el evento, determinando las fuerzas
estado ventilatorio, circulatorio y neurolgico, identificando involucradas y averiguando el grado y tipo de dao
las necesidades vitales del paciente y as poder iniciar de cada vehculo.
de inmediato el manejo y reanimacin de las mismas. Situacin: cuntos y que tipo de pacientes hay en
Este proceso debe ser rpido y eficiente; por ello, nuestro la escena? Puedo atenderlos con los recursos dis-
esquema de evaluacin es jerrquico, organizado y de ponibles? Requiero refuerzos? Cuantas personas
sencilla aplicacin. estn involucradas y qu edades tienen?
Todos estos antecedentes nos servirn para priorizar
El ABC del Trauma. las atenciones, y determinar por ltimo los centros de
La nemotecnia ABC, define en forma especfica las derivacin a los cuales se enviarn los pacientes.
prioridades que se deben seguir en la evaluacin y
manejo de los pacientes traumatizados. En el paciente Evaluacin Primaria.
con trauma severo es fundamental recibir tratamiento La Evaluacin Primaria es una precisa y rpida
definitivo de sus lesiones dentro de la primera hora, ya evaluacin que nos permitir determinar y priorizar las
que cada minuto que pasa disminuye su probabilidad necesidades del paciente en slo unos pocos segundos.
de sobrevida. Es la conocida - HORA DORADA -, dentro Identifica circunstancias que deben ser manejadas en el
de la cual el Reanimador, tiene 10 minutos para dar lugar. Podremos reconocer a nuestro paciente como
soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro crtico o no crtico, segn presente o no problemas de
especializado. riesgo vital. En ella se basarn las decisiones para el
En la aproximacin a un paciente con una patologa no manejo, estabilizacin y rpido traslado del paciente.
traumtica, se realiza el mismo esquema de evaluacin, El objetivo en esencia de la evaluacin inicial es
siendo el manejo especfico diferente segn cada determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo
patologa. El traslado mediato o inmediato depender de la vida del paciente.
las condiciones y de la estabilidad obtenida despus de La evaluacin primaria comienza por establecer un
la atencin del paciente. panorama global de estado ventilatorio, hemodinmica y
32 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

neurolgico del paciente y reconocer grandes hemorra- Todo paciente con trauma o sospecha de trauma tiene
gias o deformidades. una lesin de columna cervical hasta que se demuestre
lo contrario.
En Busca de la Respuesta. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al
Lo primero al evaluar al paciente es determinar si re- paciente realizando, segn el caso lo requiera, una de
sponde o no. Con una pregunta simple como recuerda las dos siguientes maniobras:
lo que sucedi?, cmo se siente?, o cul es su a. Si no existe antecedente o sospecha de trauma, se
nombre?, obtendremos informacin acerca del estado de toma la cabeza del paciente y se lleva a la posicin
la va area, de la capacidad ventilatoria, de la perfusin de olfato mediante la maniobra frente mentn o ma-
y del estado de consciencia; simultneamente niobra de Safar (Fig. 1). Los nios menores de 2 aos
observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. Si por tener un occipucio ms prominente tienden a una
este responde adecuadamente a las preguntas, es prob- flexin natural de la columna cervical. Para la correc-
able que no haya riesgo vital inminente, pudiendo cin de esta situacin se sugiere colocar una toalla
continuar con la evaluacin sin detenernos. Completando doblada bajo los hombros del paciente (Fig.2). De-
as nuestro primer acercamiento y determinando si el terminada la posicin del paciente tanto adulto como
paciente se encuentra en una condicin crtica, peditrico, se realiza la maniobra de elevacin del
procederemos a realizar la Evaluacin Primaria antes mentn.
mencionada, que consta de 5 puntos.
A = Va Area con Control de la Columna Cervical.

B = Ventilacin.
C = Circulacin y Control de Hemorragias.
D = Dficit Neurolgico.
E = Exposicin, con prevencin de hipotermia
Las prioridades en la evaluacin y manejo que se

exponen a continuacin se resean separadamente y en
forma secuencial con fines didcticos y de prioridad. En
la prctica se deben desarrollar en forma inmediata y
simultnea.
A. Va Area y Control de la Columna Cervical.

La obstruccin de la va area por la cada de la lengua,
(por la relajacin de la musculatura del piso de la boca),
es frecuente en el paciente inconsciente en posicin
supina. Este paciente puede presentar adems depresin
del reflejo de la tos y la disminucin del tono del esfnter
esofgico. Una rpida evaluacin y manejo de la va area
es crtico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.
Es necesario inmovilizar en todo momento la columna
cervical si existe algn indicio o sospecha de trauma.
Figura 2.
b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-

liza la maniobra de subluxacin o traccin mandibu-
lar (jaw thrust) (fig.3). manteniendo fijacin de la
columna cervical en posicin neutral alineada con
ambas palmas de las manos, luego se toma con dos
o tres dedos del operador el ngulo del maxilar infe-
rior, llevndolo hacia delante y afuera hasta abrir la
Figura 1. va area. En este momento se puede colocar el co-

Figura 3.
Figura 4: M.E.S.
llar cervical, manteniendo sin embargo la proteccin
manual de la columna cervical desde la cabeza, ya nuto o por sobre las 20 por minuto, el paciente nece-
que este collar slo limita los movimientos de flexo- sita oxgeno suplementario.
extensin en un 70% y muy poco los de rotacin e Si la frecuencia es menor a 10 o mayor de 30 rpm
inclinacin lateral del cuello (+-30%), por cuanto se con signos y sntomas de insuficiencia respiratoria
liberar slo cuando se instalen los inmovilizadores (alteracin del sensorio, mecnica respiratoria inade-
laterales. cuada, cianosis central e inspiracin de baja ampli-
Una vez realizada las maniobras antes detalladas y tud) el paciente requiere de ventilacin asistida a pre-
abierta la va area, se debe: sin positiva.
Evaluar la permeabilidad de la va area. Verificar si Si el paciente est eupneico, pero la cinemtica del
hay presencia de cuerpos extraos en la boca del trauma lo aconseja o bien la saturometra es deficien-
paciente (por ej. dientes, sangre, elementos externos etc.) te, se debe considerar el uso de oxgeno complemen-
Slo si son visibles, se debe realizar un barrido digi- tario.
tal, introduciendo el dedo medio o ndice en forma Si se sospecha de una lesin que pueda comprome-
de gancho. Si no se visualiza el cuerpo extrao, est ter la ventilacin, debe descubrirse el trax, inspec-
contraindicado el barrido a ciegas, ya que este se cionarlo, observar la mecnica ventilatoria y palpar
puede impactar en la orofaringe con dicha maniobra. la caja torcica, auscultar la entrada del aire e iniciar
Existen tambin los sistemas mecnicos para retirar el manejo indicado antes de pasar a la siguiente eta-
los cuerpos extraos tanto slidos como fluidos, espa de la evaluacin.
tos son las pinzas Maggil y aspiracin con sonda r-
gida Yancahuer. C. Circulacin.
Si el paciente est inconsciente se debe apoyar con Podemos tener una estimacin rpida del estado
una cnula orofarngea la cual impedir la cada de circulatorio evaluando piel, estado de consciencia y
la lengua. Si el paciente la rechaza, su uso est con- caractersticas de los pulsos perifricos. Es importante
traindicado. (ver capitulo Va Area). fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido
perdido y en la cinemtica del trauma, que nos sugiere
B. Ventilacin. posibles puntos de hemorragias internas.
El solo hecho de tener una va area permeable no Si encuentra signos de shock en un paciente de trauma,
asegura una ventilacin adecuada. Por esto, el asuma siempre que se debe a hipovolemia hasta que se
Reanimador valorar la funcin ventilatoria y corregir demuestre otra causa.
las eventuales complicaciones, determinando las La solucin definitiva de hipovolemia secundaria a
siguientes caractersticas de la ventilacin: trauma suele encontrarse en pabelln quirrgico. No
Espontaneidad: mirar, escuchar y sentir (Fig. 4). Acer- demore el traslado, coloque las vas venosas en ruta al
cando uno de los odos a la boca del paciente mien- hospital.
tras se inspecciona si presenta excursin torcica. a. Respuesta al Estmulo.
S l paciente no presenta ventilacin espontnea, Una alteracin de consciencia puede ser causada por
inicie ventilacin asistida a presin positiva con bolsa- hipoperfusin cerebral (por una hemorragia no con-
mscara. trolada) o hipoxia por problemas en A y B.
Frecuencia y amplitud: observe el movimiento tor- b. Pulso.
cico y la amplitud de la respiracin; si la frecuencia Se debe evaluar la presencia de pulso, su frecuencia,
se encuentra por debajo de 12 respiraciones por mi- su calidad y su regularidad.

La presencia de pulsos perifricos nos da una La Escala de coma de Glasgow nos permite objetivar
estimacin de la presin arterial sistlica del paciente: el grado de compromiso neurolgico, y es de especial
Pulso radial presente: PAS de al menos 80 mm Hg importancia en el trauma craneoenceflico. Esta
Pulso femoral presente: PAS de al menos 70 mm Hg evaluacin es parte de la Evaluacin Secundaria, salvo
Pulso carotdeo presente: PAS de al menos 60 mm Hg. en aquellos casos en los que el TEC es la nica o ms
Su frecuencia puede ser tambin un indicador de un importante lesin.
estado de shock. Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar al
Reanimador en:
D. Piel. Oxigenacin cerebral disminuida (hipoxia- hipoper-
Coloracin de la piel: la tonalidad de la piel indica la fusin).
perfusin y la oxigenacin tisular. Una piel rosada sugiere Lesin del S.N.C.
un tejido bien perfundido y oxigenado, una piel ciantica Drogas o alcohol.
(azulosa) una pobre oxigenacin pulmonar y finalmente Patologa mdica asociada (diabetes, convulsiones,
una piel plida puede indicar vasoconstriccin perifrica, alteraciones cardacas, otras).
anemia o interrupcin de la irrigacin de un territorio La presencia de compromiso de consciencia (incluso
determinado. si fue breve y fugaz) es uno de los antecedentes
Temperatura de la piel: un paciente fro es un paciente importantes que debemos buscar dirigidamente.
mal perfundido: la temperatura cutnea disminuye por la Recopilar en el lugar del evento es si hubo o no prdida
redistribucin de flujos hacia tejidos de mayor importancia de conciencia inicial y transitoria.
como mecanismo de compensacin del shock. Luego debe evaluar el estado de las pupilas:
Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal o Tamao y simetra
sobre la eminencia hipotenar tambin es un indicador de Reactividad a la luz.
la perfusin perifrica. Lo normal es que no demore ms Velocidad de la respuesta fotomotora
de 2 segundos. Por si solo este es un indicador pobre PIRRL : Pupilas-Iguales-Redondas-Reactivas a la Luz.
del estado circulatorio ya que en este influyen otros
factores como: Edad avanzada, temperaturas fras, uso G. Exposicin y Prevencin de Hipotermia.
de vasodilatadores farmacolgicos y la presencia de Inicialmente retirar slo la ropa necesaria para determinar
shock medular puede alterar el resultado. la presencia o ausencia de un trastorno o lesin.
Humedad: Piel seca indica una buena perfusin, piel Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas,
hmeda esta asociada a es importante exponer completamente al paciente con
shock y perfusin disminuida. trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del
ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera
E. Presin Arterial. adecuado cortar y rasgar todas las vestimentas del
Inicialmente solo la estimaremos a travs de los pulsos paciente, no debemos sobreexponerlo ni enfriarlo. Es
y otros signos determinando si hay o no hipotensin. La necesario retirar toda la ropa gruesa o constrictiva que
cuantificaremos en la medida de nuestras posibilidades, pueda enmascarar una lesin o un sitio de sangrado.
una vez solucionados los problemas vitales. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse
La ausencia de hipotensin no descarta la presencia tan pronto como sea posible.
de shock. Al finalizar esta etapa de evaluacin, que no debera
Nota: El control de hemorragias a travs de la excederse en tiempo, se realizar el informe radial al CR.
compresin de puntos sangrantes e inmovilizacin de
fracturas, debe solucionarse en el transcurso de la Reanimacin.
evaluacin primaria. El uso de torniquetes slo esta Apenas se detectan problemas vitales en la evaluacin
indicado en caso de amputacin traumtica. Adems, se primaria, se deben tomar las medidas de reanimacin
deben sospechar posibles puntos de sangrado interno y para manejarlos.
estimar la cantidad de sangre perdida por el paciente. La base de la reanimacin es la correccin de la hipoxia
y el shock.
F. Dficit Neurolgico. El apoyo ventilatorio, el aporte de oxgeno en altas
El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de concentraciones, la obtencin de acceso vascular y el
conciencia del paciente. En el prehospitalario se realiza inicio de terapia con fluidos constituyen las medidas
una evaluacin neurolgica abreviada, que registra la fundamentales. El restablecimiento de una adecuada
funcin cerebral usando la nemotecnia AVDI. perfusin se lograr mediante la permeabilizacin de
acceso vascular de grueso calibre y la administracin de
A = Alerta. volmenes de reemplazo segn corresponda. Debe
V = Responde a estmulos verbales realizarse una constante reevaluacin, por que pueden
D = Responde a estmulos dolorosos. ocurrir rpidamente cambios significativos alterando la
I = Inconsciente, no responde. estabilidad del paciente. Las hemorragias severas
requerirn, adems de la compresin local, de un rpido

traslado y resolucin en un centro hospitalario, sobre todo

si estas son ocultas.
Evaluacin Secundaria.
Luego de la Evaluacin Primaria, y slo si el estado
del paciente lo permite, realizaremos la Evaluacin
Secundaria.
Esta busca detectar otras lesiones (que no
comprometen necesariamente la vida del paciente) y
siempre se hacen en orden cefalocaudal y proximodistal.
La Evaluacin Secundaria es una exploracin fsica
sistemtica y segmentaria, cefalocaudal, que incluye
medicin de signos vitales y un exhaustivo examen
neurolgico. Nos permitir encontrar las lesiones que no
comprometen la vida del paciente y conceptualizar la
condicin general del enfermo y la/las causas que
Figura 6.
generan su problemtica. Debe adaptarse al tipo de
paciente y su patologa. va area, Olfatee halitosis por alcohol.
Junto con el examen clnico comienza la recopilacin y Cuello: En los pacientes con trauma craneoencefli-
registro de datos del paciente, detalles del accidente, etc. co, maxilofacial o bien por sobre la clavcula, existe
Si bien para esta etapa existe mayor disponibilidad de mayor riesgo de lesin de columna cervical. Evale
tiempo, ste debe ser prudentemente corto y no debe presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de
retardar el traslado del paciente al Servicio de Urgencias. columna cervical. Busque heridas, desviaciones de
la trquea, traumatismos de laringe (ronquera, afo-
Examen Segmentario. na, voz bitonal) ingurgitacin yugular. Enfisema sub-
Cabeza: Para efectos de la evaluacin, divida la ca- cutneo.
beza en crneo y regin facial. Recuerde proteger Trax: especialmente en este segmento examine al
la columna cervical hasta que se haya descartado paciente por su cara anterior y posterior. Inspeccione,
una lesin. palpe y ausculte Observe erosiones u otras huellas
Crneo: Palpe toda la superficie con los dedos, bus- anatmicas del trauma, patrn respiratorio, disnea,
cando protrusiones o depresiones, crepitaciones y respiracin paradojal, uso de musculatura accesoria,
heridas del cuero cabelludo; examine frecuentemen- etc. Palpe utilizando compresin torcica uni o bilate-
te sus guantes en busca de sangre u otros fluidos, ral; descarte fractura de clavcula, esternn, costillas,
por ejemplo otorragia. Observe signos de fractura trax volante, enfisema subcutneo. Percuta buscan-
de la base del crneo (Battle, Mapache), determine do timpanismo o matidez (slo en casos de sos-
si existe prdida de lquido cefalorraqudeo (LCR), pecha de neumotrax o hemotrax que no hayan si-
otorraquia o rinorraquia. (Fig 5-6) do reconocidos en la evaluacin inicial). Ausculte rui-
Facial: Palpe los relieves seos buscando posibles dos respiratorios y presencia y ubicacin de tonos
fracturas, examine la cavidad oral y la movilidad de cardacos (contusin o taponamiento miocrdico)
la articulacin temporomandibular (ATM). Observe (Fig 7-8-9)
las vibrisas nasales en busca de quemaduras de la Abdomen: Inspeccione por anterior y posterior bus-
Figura 5. Figura 7.

Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre am-

bas crestas ilacas anterosuperiores en direccin
caudal y medial (Fig. 11-12), luego aplique una pre-
sin suave hacia posterior sobre la snfisis pbica
(Fig.13). Si presenta inestabilidad plvica, considere
que este paciente est sangrando. Si sospecha le-
sin a nivel plvico se debe visualizar la zona en bus-
ca de sangramientos o heridas evidentes.
Figura 8.
Figura 11.
Figura 9.
cando heridas, erosiones, evisceraciones, aumentos
de volumen, equimosis, etc. Presencia de marcas
del cinturn cerca del ombligo signo del cinturn de
seguridad, nos indica trauma abdominal por mal uso
del cinturn por ejemplo. Palpe por cuadrantes, con-
firmando que se presente blando, depresible e indo-
loro. (Fig 10)
Figura 12.
Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibi-

lidad y motilidad, presencia de posturas patolgicas
y anormalidades en los reflejos. Palpe las extremida-
des en toda su extensin en busca de deformida-
des, dolor, crepitacin, etc. El examen de las extremi-
dades se realiza tambin con el propsito de pesqui-
sar dao neurolgico y vascular perifrico (Fig. 14).
Evaluacin Neurolgico.
Este es el momento de realizar la Escala de Coma de
Glasgow (ver tabla N 1) y la evaluacin de la respuesta
pupilar a la luz. La estimacin gruesa de la capacidad y
respuesta sensorial permitir determinar e identificar
reas que requerirn de una evaluacin ms meticulosa.
Figura 10. Recuerde que aunque el paciente se encuentre

Figura 13. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje

Apertura Ocular Espontnea Espontnea 4
La Hablarle A la voz 3
Al Dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto Irritable Confusa 4
Llanto al Dolor Inapropiada 3
Quejido al Dolor incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta Motora Espontnea Obedece Ordenes 6
Retira al Tocar Localiza 5
Retira al Dolor Retira al dolor 4
Flexin Anormal Decorticacin) 3
Extensin Anormal Descerebracin 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 1: Escala de Coma de Glasgow (GCS) en adultos y lactantes.
claramente bajo los efectos del alcohol o drogas, no debe 6. Maneje oportunamente la hipoxia, la ventilacin y el
atribuirse a estos factores el deterioro de su condicin shock.
neurolgica. 7. Informe al Centro Regulador.
Signos Vitales. 8. Exponga al paciente cuidando la hipotermia.
Cuando las condiciones del paciente lo permitan o lo 9. Evaluar y revaluar su estado neurolgico y manejar
requieran, se realizar una evaluacin cuantitativa de la las complicaciones que este determine en el paciente.
frecuencia respiratoria y la frecuencia cardaca, la presin 10. Traslado precoz y rpido.
arterial, y la monitorizacin cardaca. La obtencin de 11. Reevale constantemente.
cifras exactas puede ser diferida hasta que se haya
iniciado la estabilizacin de las funciones vitales, a menos
que puedan ser determinados simultneamente por otro
reanimador. Se insiste que estas medidas no deben
retrasar el traslado.
Complete su informe radial al mdico regulador con
los hallazgos de la evaluacin secundaria.
Resumen.
1. Evale la seguridad de la escena.

2. Considere la cinemtica del trauma.
3. Evale rpidamente el o los pacientes y priorice.
4. No diagnostique y sospeche activamente.
5. Proteja va area e inmovilice columna vertebral.

Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluacin primaria. El paciente ya

inmovilizado eficientemente por bomberos, fuera del vehculo en una zona de seguridad est
inconsciente, pero respira y tiene un firme pulso radial; presenta adems un herida profunda frontoparietal
derecha provocado por la ruptura parcial del parabrisas con el crneo. Este paciente, evidentemente,
no usaba cinturn de seguridad. Se permeabiliz la va area corrigiendo la traccin mandibular y
colocando una cnula orofarngea sin ser rechazada. El paciente ventilaba rpidamente alrededor de
30 rpm. Expanda simtricamente su trax y en este no se apreciaban lesiones. Fue administrado
entonces O2 a una FiO2 cercana al 100% con mascarilla de no recirculacin. El pulso estaba rpido,
cercano a los 130 lpm, se palpaba firme el pulso radial. Mientras se contena la hemorragia con presin
directa en el sitio del sangrado, se coloc un acceso vascular grueso en uno de sus antebrazos. Se
mantuvo esta va venosa permeable con un goteo lento. Al evaluar su condicin neurolgica, slo
responda a estmulos dolorosos con extensin y rotacin interna de sus extremidades superiores,
quedando clasificado neurolgicamente en D. Sus pupilas estaban anisocricas, la dilatada era la
derecha. El resto de la evaluacin revel una fractura cerrada del tobillo izquierdo.
Mientras se informaba al CR de la condicin del enfermo, el segundo reanimador realizaba la evaluacin
secundaria, monitorizndole, tomando PA, aplicando evaluacin cefalo-caudal rpida, instalndole un
segundo acceso vascular para administracin de drogas. La condicin del enfermo ya estaba clara, su
problema estaba situado en la letra D del ABC. Deba ser estabilizado antes de salir del lugar en el
menor tiempo posible. Finalmente el paciente fue intubado en la ambulancia, con secuencia rpida de
intubacin; en ruta al centro hospitalario se termin de estabilizar la posible fractura y se deriv al
Hospital ms cercano y que ofreciera los requerimientos adecuados para este enfermo. El procedimiento
en el lugar duro 12 minutos, y el tiempo total hasta la recepcin en el box de reanimacin, no dur ms
de 23 minutos.
Preguntas.
d) La presin arterial es cercana a los 70 mmhg de sis-
1. Femenina joven encontrada en va pblica sin tlica.
respuesta, ensangrentada. Su primera accin al llegar e) Si la presin arterial cae, el primer pulso que se pierde
al lugar es: es el femoral.
a) Permeabilizar va area con proteccin de columna
cervical 3. Al evaluar un paciente con nivel de conciencia
b) Instalar acceso venoso y estimar la presin arterial. alterado puede hacernos pensar en:
c) Verificar que la escena es segura para el equipo de a) Dao orgnico cerebral por noxa directa
intervencin. b) Hipoxia cerebral
d) Verificar respuesta y estimar el Glasgow c) Intoxicacin por drogas o alcohol
e) Buscar lesiones en crneo y trax que puedan ser d) Hipoperfusin cerebral
letales. e) Todas las anteriores
2. Al evaluar a la paciente anterior, usted constata 4. Durante el trayecto hacia el sitio en donde se solicita
ausencia de pulso radial y presencia de pulso femoral asistencia sanitaria, es importante recabar informacin
dbil. Al respecto se puede afirmar que: en relacin a:
a) La presin arterial es cercana a los 60 mmhg de sis- a) Nmero de vctimas potenciales
tlica b) Si la situacin amerita el apoyo de otros sistemas de
b) La presin arterial es cercana a los 90 mmhg de sis- urgencia, como bomberos o carabineros.
tlica c) Antecedentes del evento traumtico en forma general.
c) No existe correlacin clara entre la ausencia de pul- d) Edad aproximada de o los potenciales pacientes
sos perifricos y presin arterial. e) Todas las anteriores.

Bibliografa
1. Trauma. Manejo Avanzado. Carvajal.Uribe, Cava-
llieri. 2 Edicin.
2. National Association of Emergency Medical Tech-
nicians. Pre-Hospital Trauma Life Support (PHTLS)
Quinta Edicin. Editorial Mosby-Year Book.
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ma Life Support (ATLS). USA Sexta. Edition. 1997.
4. American Heart Association. Pediatric Advanced
Life Support (PALS). USA, Normas 2000.
5. American Heart Association Advanced Life Sup-
port (ACLS). USA, normas 2000.
:: Apuntes

Va Area
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.
:: Caso Clnico
Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilstico entre moto y automvil.
Se desconoce energa involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos
con una colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos
deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del
accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, ciantico, con
respiracin ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y
otorragia activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de extremidades
inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm.
Qu es lo prximo que hara usted con este paciente?

Cules son las prioridades en la atencin de este paciente?
Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente?
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
capitulo, se recomienda revisar
Distinguir las causas prevalentes de obstruccin de la va area en el conceptos tales como
mbito prehospitalario.
Reconocer las alteraciones de la va area que ponen en riesgo la vida Captulo Cinemtica del
de un paciente. Trauma.
Definir la necesidad de manejo bsico y avanzado de la va area, Captulo Evaluacin Primaria
segn la condicin clnica de la va area del paciente. y Secundaria.
Describir los mtodos alternativos de manejo avanzado de la va area. Anatoma de la Va Area.
Fisiologa de la Ventilacin.
Introduccin. La va area superior est constituida por estructuras

El establecimiento de una va area adecuada es el rgidas, no colapsables, y su funcin principal es
primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. comunicar el ambiente con la va area intratorcica.
La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada Estructuralmente incluye:
del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el Fosas nasales y cavidad bucal.
manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin La naso y orofaringe.
e, incluso, la necesidad de proveer una va area a travs La laringe.
de la intubacin u otras tcnicas. La va area inferior consta de estructuras menos
El manejo de la va area resulta particularmente rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es
importante en pacientes con compromiso de conciencia trasladar el aire inhalado hasta los alvolos donde se
secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente
cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o por Insuficiencia incluye:
respiratoria clnica. Trquea.
Bronquios principales.
Aspectos anatmicos y fisiolgicos. Bronquios secundarios.
La va area es el conducto que comunica el ambiente Bronquiolos terminales y respiratorios.
con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso Sacos alveolares.
(oxgeno y bixido de carbono). Se divide en va area Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos
superior y va area inferior. maneras uno aumentando su dimetro vertical gracias a
Conceptos Fundamentales: Va Area 41

la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro

antero-posterior con la elevacin y descenso de las
costillas, la respiracin normal se logra slo con el primero
de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego
la expiracin se hace de manera pasiva slo con los
cambios de presin y el retroceso elstico de los
pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el
retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace
necesario el uso de la musculatura abdominal., el
segundo de estos mecanismos se realiza durante una
inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja
torxico que se realiza con msculos como son los
intercostales externos esternocleidomastideos, serrato
anterior, que elevan las costillas.
La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera
espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la
pleura de la pared torxico una presin negativa de
aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el
pulmn este siempre adosado a la pared del trax.
Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos
est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto
del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria
(FR) y de la fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2).
La modificacin de alguno de estos parmetros puede
llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para
asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas.
Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 %
de las energas potencialmente disponibles para efectuar
la ventilacin. En condiciones de deterioro o falla respiratoria,
el consumo puede llegar al 40 % o ms, provocando la
fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente.
Por ello es tan importante evaluar la funcin ventilatoria y
asegurar la ms alta concentracin de oxgeno disponible
para el paciente que muestra un aumento del trabajo
respiratorio. El perodo del manejo prehospitalario nunca
es tan prolongado como para llegar a provocar dao por el
uso de altas concentraciones de oxgeno.
Diferencias antomo fisiolgicas: Va Area adulto

peditrico.
La va area peditrica es similar a la del adulto a partir
de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso
conocer y comprender las diferencias que existe entre la
va area del menor de 8 aos y la del adulto.
La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande
que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende
a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es
pequea con respecto a las otras porciones. Presenta
adenoides y amgdalas grandes. La lengua tambin es
grande en relacin al volumen de la cavidad bscal. La
42 Conceptos Fundamentales: Va Area

disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado, mtodos de control de la va area: manual, mecnico y
disminuye la capacidad residual funcional cuando el transtraqueal.
esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, adems como Se describirn en el orden de secuencia lgica en que
las costillas producen un soporte limitado a la expansin deben aplicarse, es decir, desde lo bsico a lo avanzado,
pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para segn los requerimientos del paciente y de su
generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor reevaluacin permanente.
que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin
gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia 1. Mtodo Manual.
respiratoria (Fig. 1). El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin
inicial de la va area a la espera de medidas ms
Manejo Prehospitalario de la Va Area. definitivas.
La letra A del ABC se refiere a la apertura o Para efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin
permeabilizacin de la va area, la que deber antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra
acompaarse siempre de control estricto de la columna de Safar que consiste en:
cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma a. extensin del cuello
o con informacin insuficiente para descartarlo. b. elevacin de la mandbula
El compromiso de la va area implica una perturbacin c. apertura bucal
del intercambio gaseoso, determinando una situacin de La extensin del cuello permite alinear la va area del
riesgo vital que exige una rpida intervencin. adulto; la elevacin de la mandbula elimina la obstruccin
En el paciente inconsciente, la primera causa de provocada por la cada de la lengua, y con la apertura
obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia bucal se abre la va area (Fig. 2 y Fig. 3).
la orofaringe. Esto ocurre por la relajacin de la
musculatura del piso de la lengua. Este mismo
mecanismo provoca la cada de la epiglotis sobre la
laringe, ya que sta se encuentra unida al hioides por un
sistema ligamentoso que tambin se desplaza al relajarse
la musculatura.
PCR Desplazamiento de
Alteracin de consciencia la lengua
Trauma
Edema de lengua
Anafilaxia
Obstruccin
Cuerpo Extrao
Orofaringea
Irritantes
Espasmo laringeo
Trauma Dao Laringeo Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).
El paciente inconsciente presenta depresin de sus

reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se
encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo
el vmito y la aspiracin.
Por otra parte, las secreciones producidas por un
proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar
a comprometer la ventilacin por obstruccin directa.
Los objetivos del manejo de la va area son:
Mantener la va area.
Proteger la va area.
Proveer la va area.
Luego de asegurar la permeabilidad de la va area,
corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B
de buena ventilacin), esta evaluacin comienza por el
MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiracin espontnea
del paciente. Figura 3: Apertura manual y MES.
Es preciso observar la excursin y simetra del trax,
el uso de musculatura accesoria y retracciones torxicas. Esta maniobra est contraindicada en aquellos
Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma

cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes utilizar la maniobra de subluxacin mandibular (que igual
potencialmente pueden presentar lesiones cervicales. provoca movimiento de la columna cervical), junto con
Si existe evidencia de trauma, se deber realizar traccin fijar la columna cervical, para abrir, en base a un mtodo
ceflica de la columna cervical y alineacin a la lnea me- manual la va area del paciente.
dia (salvo que exista dolor, crepitacin sea, espasmo Si sta maniobra no es suficiente para abrir la va area,
muscular o signos de compromiso medular). De esta se debe utilizar la maniobra extensin de cuello, apertura
manera se estabiliza la columna hasta que se instala un bucal y traccin de mandbula, debido a que la prioridad
collar cervical, siempre en posicin supina del paciente. es abrir la va area en un paciente vctima de trauma
Para provocar la apertura bucal se debe realizar la que est inconsciente.
maniobra de traccin del mentn efectuado por otro
reanimador, o elevacin de la mandbula por el mismo 2. Mtodo Mecnico.
reanimador que fija la columna (Fig. 4). El mtodo mecnico de control de la va area utiliza
dispositivos artificiales, de distinta complejidad e
introducidos a diferentes niveles anatmicos.
Cuanto mayor sea el compromiso de la va area del
paciente, mayor complejidad en el uso de estos
dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para
mantener la permeabilizacin, mientras otros asegurarn
la mantencin y adems proveern y protegern la va
area.
a. Aspiracin de secreciones.
Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o
elementos slidos de distinta naturaleza y origen, pueden
causar obstruccin de la va area lo que har necesario
utilizar un sistema de aspiracin al vaco.
Es importante destacar que deben emplearse sondas
de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor dimetro
no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de
fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gstrico).
Asimismo, permiten dirigir la aspiracin para no inducir,
Figura 4: Permeabilizacin manual en Traum a.
por ejemplo, reflejo nauseoso y vmito del paciente.
La principal desventaja de ste mtodo es que ocupa Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para
a un miembro del equipo de reanimacin impidindole la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de
realizar otras acciones. Adems, sin la debida proteccin la laringe, siempre bajo visualizacin directa.
cervical, estas maniobras pueden generar un La unidad de succin instalada debera generar un flujo
desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta mnimo de 40 lts por minuto, o bien una succin de a lo
inestabilidad del segmento C5-C6 (1). menos 300 mm/hg, con la precaucin de dosificar sta
Por otra parte, la gran ventaja del mtodo manual es succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo
que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos endotraqueal (Fig.5).
inestables de la columna cervical, a nivel de C1-C2, incluso
durante otras acciones asociadas como la traccin o
elevacin mandibular e incluso durante la intubacin.
Debemos recordar que el collar cervical reduce
fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de
la columna cervical (flexo-extensin), por lo que se deben
utilizar inmovilizadores laterales para una correcta
sujecin y transporte.
Una vez estabilizada la columna cervical se proceder
a la extraccin de cuerpos o material extrao de la cavidad
bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prtesis
dentales, materiales extraos). Para esto se puede usar Figura 5: Sonda Yankahuer.
la maniobra de dedo en gancho. Slo se retira lo visible.
Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues b. Cnula orofarngea.
podemos impactar un cuerpo extrao transformando una Luego de la permeabilizacin manual y de la aspiracin
obstruccin parcial en obstruccin completa de la va area. de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro
Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez,
salud indica que si se sospecha lesin cervical debe van a mantener la lengua adosada al piso de la boca

impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe

(Fig. 6).
Figura 8: Posiciones iatrognicas de la cnula orifarngea.

a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cnula
se instala en forma invertida a como va a quedar y se
rota mientras se introduce (Fig. 9).
Figura 6: Cnula orofarngea
La cnula oro farngea slo est indicada en pacientes

inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso.
La eleccin de la cnula se realiza midiendo la distancia
desde los incisivos (comisura labial) hasta el ngulo de
la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar como
referencia el lbulo auricular.
Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y
no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de
conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7).
Figura 9: Colocacin Mayo.

Las cnulas nasofarngeas son poco usadas en nuestro
medio prehospitalario y estn contraindicadas en
pacientes que presenten trauma craneal severo con
fractura de la base de crneo (por ejemplo, fractura de la
lmina cribosa).
Oxigenoterapia.
Figura 7: Cnula medicin. La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est
Si no es riguroso en esta medicin, la cnula puede determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del
quedar muy corta, impactndose sobre la lengua, Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria
empujndola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D). (FR) y de la Fraccin Inspirada de Oxigeno (FIO2).
Por otro lado puede suceder que quede muy larga, La modificacin de alguno de estos parmetros puede
llegando incluso a la epiglotis, bajndola hasta tapar la requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un
entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras aporte adecuado de oxigeno a las clulas.
podemos accidentalmente obstruir la va area (Fig. 8). Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos
En el nio y en el adulto con sospecha o con trauma del 5% del consumo de oxgeno corporal total. (10) En
comprobado, la cnula se introduce en la misma posicin condiciones de falla respiratoria, el consumo puede
en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando incrementarse dramticamente provocando la fatiga de

la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespira- insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia

torio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del
ventiladora y asegurar la ms alta concentracin de estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio,
oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura
respiratorio. accesoria, respiracin paradjica.
El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado La ventilacin con bolsa y mascarilla, realizada por
como para que el uso de altas concentraciones de personal entrenado, es la tcnica de eleccin inicial ante
oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los un paciente de estas caractersticas.
pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de
deben recibir altas concentraciones de oxgeno. preanimacin. La bolsa neonatal posee un volumen
En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia, aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la peditrica alrededor
sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo pero en alta de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se
concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin, las debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo
que estn diseadas para que los gases espirados tengan y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita
un mnimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2
se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa de 12 a 15 lts. Por minuto).
reservorio de oxgeno que se ocluye al aspirar y se abre al Una mascarilla adecuada es idealmente transparente
inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara
mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn.
se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino
y la consecuente disminucin de la concentracin de elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de
oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a
oxgeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se abrir la va area, oponerse al colapso de la va area debido
alcanzan FIO2 muy cercanas a 1.0. a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza.
En sntesis, el manejo de la va area es la intervencin En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las
ms importante a realizar en cualquier paciente en el fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene
medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va instalada una sonda nasogstrica. En este caso, se puede
area es un objetivo bsico de la accin teraputica y enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla,
debe preceder a cualquier otra intervencin (excepto si cuidando que no interfiera con la ventilacin.
estamos en presencia de una fibrilacin ventricular). Es Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza
crucial el entrenamiento permanente en aquellas tcnicas del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va
que permiten asistir eficazmente a los pacientes con area facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se
riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto
salud para utilizar la bolsa/mascarilla siguen con trauma y en el nio, en cambio, est indicada una
constituyendo un requisito fundamental para la aplicacin posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza.
de otras tcnicas, ms completas o invasivas, propias En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se
de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10). recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados
respecto de la superficie horizontal (las vsceras podrn
Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara. caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo
La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se ventilatorio). Esta posicin tambin es muy til para los
fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar
un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de
hipertensin intracraneana.
Se puede ventilar a un adulto pequeo o a un nio con
Figura 10: Mascarilla con reservorio. Figura 11: Mascarillas Amb.

una mascarilla de tamao adulto, invirtiendo la mascarilla El volumen administrado al paciente mediante bolsa
de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la mscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir
nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se una expansin discreta del trax del paciente,
cuente con la mascarilla del tamao adecuado (Fig. 11). disminuyendo as la posibilidad de distensin gstrica ya
que al generar una presin excesiva en la va area su-
Cmo Ventilar? perior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del
Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar esfnter esfago gstrico; sumado a esto al ventilar con
la va area por la probable presencia de un cuerpo bolsa mscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio,
extrao. Una vez despejada la va area, se procede a la posibilidad de distensin gstrica aumenta ya que la
ventilar con movimiento pausado pero sostenido, distensibilidad pulmonar disminuye drsticamente al
observando la excursin torcica. Esto facilita la presentarse el paro cardiorrespiratorio
ventilacin al disminuir la resistencia al flujo area La distensin gstrica asociada a ventilacin bolsa con
sobretodo en los pacientes peditricos, en que los flujos excesivo volumen y tiempo provoca
tienden a hacerse ms turbulentos a medida que aumenta Baja el diafragma.
la inspiracin asistida. Patrn restrictivo pulmonar.
Es preciso evitar la hiperventilacin que podra provocar Disminuye la distensibilidad pulmonar.
mayor dao enceflico al disminuir el flujo sanguneo cere- La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente
bral secundario a un barrido demasiado enrgico del CO2. inconciente para disminuir la probabilidad de distensin
Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en gstrica, y debe ser eliminada slo si el paciente presenta
ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar. vmito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).
Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el
sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la
bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por
cuerpo extrao; en este ultimo caso, se deben realizar las
maniobras para despejar la va area de reintentar la
ventilacin . En el paciente inconsciente y que no presenta
reflejo nauseoso, se puede insertar una cnula mayo que
permite mantener abierta la va area superior.
La distensin abdominal impedir una buena ventilacin.
Una sonda naso u orogstrica y la maniobra de Sellick
(presin cricodea) ayudan a manejar este problema. Una
ventilacin pausada (de 1 seg. de duracin) y con
volumen adecuado previene la distensin abdominal.
Si la ventilacin se hace dificultosa por cansancio del
reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo
de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores
que tienen manos pequeas suelen proporcionar un
mejor volumen de ventilacin.
La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada, es
tan efectiva como la intubacin endotraqueal, requiere menos Figura 13: Sellick.
destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con
como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio respecto a la hiperventilacin considera que slo si existe
efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12). clnica de herniacin cerebral (asimetra pupilar, triada
de Cushing) se podra aumentar en forma moderada la
frecuencia de ventilacin asistida, de modo contrario slo
oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente.
TEC con sospecha de herniacin cerebral.

Adulto: 16-20 vent. Asistida
Nio: 20-24
Lactante: 24-28
NO realice Hiperventilacin de Rutina
TEC Sin herniacin cerebral.

Adulto: 10-12 ventilacin asistida
Nio: 12-16
Lactante: 16-20
Figura 12: Bolsa de reanimacin. El concepto es SOLO OXIGENACIN

La hiperventilacin puede desarrollar los siguientes La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms

eventos fisiopatolgicos: recomendable que la intubacin para el manejo de
Sobredistensin pulmonar, generando auto peep, lo cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio cuando
que disminuye el retorno venoso alterando el gasto no se tiene las destrezas necesarias para realizar la
cardiaco por disminucin del llene ventricular derecho. tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos
Vasoconstriccin de los vasos cerebrales, llegando destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de
a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada. retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo
Disminuir el flujo sanguneo generado por las com- equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig.
presiones torcicas en el desarrollo de un PCR: 17 y Fig. 18).
Si pese al aporte artificial adicional de oxgeno el
paciente an no mejora, se debe apoyar la ventilacin
con la bolsa de resucitacin manual. La ventaja de esta
forma de ventilacin es que no requiere un flujo externo
para retornar a su posicin de ventilacin una vez que es
comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia.
Tambin posee un reservorio de oxgeno y se usan flujos
de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de
oxgeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear
debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del
paciente.
La ventilacin debe ser sostenida y pausada para no
generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia
de la va area y provocan distensin abdominal y una
pobre ventilacin pulmonar y se debe ocupar la
mnemotecnia C-E para recordar la tcnica sugerida para Figura 16: Bolsa mscara en Trauma.
la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de
reanimacin (Fig. 14. y Fig. 15).
Figura 14: Bolsa C.
Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.
Intubacin Endotraqueal.
La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin
prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en
donde los pacientes tienen caractersticas particulares
como son:
Encontrarse por definicin con estmago lleno.
Presin intragstrica probablemente aumentada.
Reflejos protectores de la va area deprimidos.
El mtodo mecnico ms seguro de control de la va
area es la IET, la cual requiere destreza y experiencia
Figura 15: Balsa E. del operador. La IET es el nico procedimiento que

Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow

igual o menor a 10.
Status convulsivo.
Lesiones de la va area.
Necesidad de mantener la ventilacin asistida por
un tiempo prolongado.
Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inmi-
nente.
Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo
de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la
va area, deben considerar:
La prioridad es realizar masaje con mnimas interrup-
ciones.
La insercin de un dispositivo avanzado para la va
area puede no ser la prioridad
La intubacin debe ser realizada slo por personal
entrenado.
El mtodo ptimo de manejo de la va area durante
el paro vara en base a la experiencia del operador
La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en
Figura 18: Bolsa mscara dos operadores. un paciente con circulacin espontnea es de 10 a 12
ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7
provee, mantiene y protege la va area en un 100 %. segundos, en nios debe ser entre 12 y 20 ventilacin por
Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET) minuto. La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado
son, entre otras, las siguientes: en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre
Sellar hermticamente la trquea, evitando as la 8 y 10 por minuto asincrnica con el masaje cardiaco.
bronco aspiracin de contenido gstrico u otras se- En la atencin prehospitalaria la va de eleccin para
creciones y sustancias presentes en la va area su- el manejo seguro de la va area es la intubacin
perior. orotraqueal (IOT). La va nasotraqueal requiere, a
Permite aspirar secreciones directamente desde la menudo, mltiples intentos y movilizacin indeseable de
trquea. la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear
Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno. adecuadamente la va area; est contraindicada en
Permite un control total de la ventilacin, asegurando pacientes con sospecha de fractura de base de crneo y
la administracin volmenes corrientes adecuados en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo
(10 a 15 ml/kg). adems ocasionar hemorragias significativas.
Brinda una va para la administracin de lidocana, En todos los pacientes y especialmente en aquellos
adrenalina, naloxona y atropina. con antecedentes de trauma, la intubacin siempre debe
efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que
Indicaciones de Intubacin. realiza la laringoscopa e intubacin propiamente tal y
otro que realiza la fijacin manual de columna cervical (
Ante todo usted debe preguntarse: tcnica a 4 o incluso 6 manos ), evala los parmetros
Puede el paciente: vitales y desplaza el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs
Mantener su va area permeable? y a la derecha del paciente a requerimiento del operador
Proteger su va area? que efecta la laringoscopa (maniobra de PADA), la cual
Est el paciente: busca mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales.
respirando a una frecuencia y profundidad ade-
cuadas? El tubo endotraqueal (TET).
Oxigenndose apropiadamente? El TET es transparente, radio lcido, graduado a
S las respuestas a estas cuatro interrogantes son distintas distancias, con marcas para el nivel de las
negativas y no pueden ser resueltas a travs de otros cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y
medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar un agujero sobre ste ( ojo de Murphy ) que permite
al paciente. ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o
Indicaciones especficas de IET. manguito de presin para un buen sellado de la va area.
Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio). En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff
Ausencia de reflejos protectores de la va area. pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff
Obstruccin severa de la va area (por morbilidad, anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede
trauma o OVACE) producir dao en una va area en desarrollo. A partir de
Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8. los 8 aos de edad la va area del nio se asemeja a la

del adulto y est indicado, entonces, el uso de TET con cuff. tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta
Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente ap-
referencia la falange media del dedo meique del paciente. neico).
En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a Adecuada alineacin operador - va area del pa-
8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0. ciente.
En pediatra, para determinar el tamao del tubo se Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra
utiliza la formula: la boca del paciente con los dedos de su mano dere-
cha e introduzca la hoja por la comisura labial dere-
N TET= Edad en aos +4 cha y desplcela a la lnea media arrastrando la len-
4 gua.
Con el laringoscopio en posicin, traccionar la man-
Materiales. dbula en sentido ntero superior (en un ngulo de
El procedimiento de intubacin se inicia asegurando la 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Re-
ms completa disponibilidad de materiales: cuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. de apoyo los dientes o la enca superior.
Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas PADA segn requerimiento del operador
y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar
Ampolletas de hojas funcionando. de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de
Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff. stas.
Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer. Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los
Pinza Magill. 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se inte-
Bolsa de ventilacin manual con mscaras transpa- rrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin
rentes y reservorio. con la bolsa - mscara.
Estiletes de intubacin. En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva
Cinta para fijar el tubo. o recta est determinado por el dominio que se tenga
Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2 de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque
espirado. otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales,
Oxgeno. la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la
lengua.
Tcnica de intubacin endotraqueal. Retire el laringoscopio.
La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4 Mximo 2 laringoscopas por operador con slo un
manos). intento de intubacin.
Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin
Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre o laringoscopas.
presentes y operativas. Verificacin absoluta de la correcta IET.
Monitorizacin cardaca, saturometra y presin ar- Una vez que el paciente est intubado, reinstale el
terial. collar cervical en los casos que se requiera.
Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alter-
del cuff inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas nativos del manejo de la va area (Fig. 19).
para calcular la distancia que debe introducirse el
TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que Confirmacin intubacin endotraqueal correcta.
determina la distancia en cms que ser introducido Confirmar inmediatamente la correcta posicin del TET.
desde la comisura labial (slo una referencia), otra
forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3
cms del extremo distal en los tubos peditricos e in-
troducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en
los tubos para adultos existe una marca o asterisco
que debe quedar a nivel de la comisura labial (21
cms para la mujer y 23 cms para el hombre ).
Retire prtesis dentarias.
Preoxigenacin a altas concentraciones:
En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable
utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno;
en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio
francamente inadecuado realice ventilacin asistida
al menos durante dos minutos. La preoxigenacin
enriquece la capacidad residual funcional con oxge-
no, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an- Figura 19: Intubacin en trauma.

Confirmacin primaria por examen fsico. espirado indica la correcta posicin del tubo endotraqueal.
La primera confirmacin sin duda es la visualizacin Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica
de el paso del TET a travs de las cuerdas vocales. que el tubo est en el esfago, sobre todo en pacientes
A continuacin: con circulacin espontnea.
Con la primera ventilacin suministrada por bolsa- Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en trquea,
mscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar pero el dispositivo indica que est en el esfago) porque
intubacin esofgica. Luego en la cara anterior del el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro
trax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxi- cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguneo pulmonar o
lar izquierda y derecha (lateral de cada hemitrax). en pacientes con un gran espacio muerto (embolia
Verifique la excursin, amplitud y simetra torcica. pulmonar masiva)
Observe la condensacin que se presenta en el lu- El sensor coliromtrico evala continuamente la
men interno del TET durante la espiracin, se puede ventilacin del paciente y consta de un sensor que indica
observar condensacin falsa positiva. las diferentes concentraciones de CO2 espirado a travs
Ninguna de estas tcnicas tiene una fiabilidad de un de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo
100% por s misma para verificar la posicin del TET, por endotraqueal y la bolsa de reanimacin.
lo cual se hace necesario complementar la evaluacin La rpida respuesta del sensor hace posible detectar
clnica con dispositivos. las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en
Confirmacin secundaria, utilizacin de dispositivos: forma continua.
Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta
posicin del TET, entre ellos son: Limitaciones.
Detector esofgico Puede ser usado slo en pacientes con un volumen
Monitorizacin del dixido de carbono corriente superior a 150 ml y con una ventilacin igual
Detector coliromtrico del dixido de carbono o superior a 3 litros por minuto.
Capnografa Puede ser usado a frecuencias respiratorias no ma-
pulsioximetra yores a 35 por minuto.
La Conferencia Internacional de Recomendaciones No puede ser usado por ms de 24 horas continua-
2005 de la American Heart Association trat mente, por la degradacin a la luz de los colores del
detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de indicador.
confirmacin secundaria (detectores de intubacin
esofgica y sensores de co2 espirado colorimtrico) como Precauciones.
un dispositivo obligatorio. El sensor no reemplaza al monitoreo capnogrfico
Considera que los detectores esofgicos se ocupan ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo
slo en nios con un peso mayor a 20 kg que no estn invasivo.
en PCR. Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede
Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la causar errores.
visualizacin directa del tubo endotraqueal al atravesar No exponga el sensor a cidos, drogas o luz solar
las cuerdas vocales. intensa.
La evidencia muestra que en intentos consecutivos de El indicador colorimtrico no debe ser interpretado
intubacin endotraqueal llegan a la conclusin de que cuando existe un disminuido flujo sanguneo pulmo-
los miembros del equipo de salud pueden colocar nar (PCR) que coincida con la intubacin esofgica.
inadvertidamente el tubo en el esfago. El sensor es de uso nico y no es reutilizable
La evaluacin detallada de los intentos de intubacin No exponer a ms de 40C o a -20C
extrahospitalarios han concluido que los tubos
endotraqueales son mucho ms difciles de colocar Complicaciones de la intubacin endotraqueal.
exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles Intubacin esofgica por procedimiento de IOT inco-
de desplazamiento por lo que es necesario fijar rrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales.
adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos Intubacin monobronquial por introduccin excesiva
adecuados o fabricados para ste fin. del TET. Generalmente se desplaza el TET al bron-
Considerar la inmovilizacin de la cabeza y la columna quio derecho porque presenta un ngulo ms abierto
cervical del paciente en relacin con la columna dorsal y que el izquierdo con relacin a la trquea.
lumbar. Esta recomendacin es particularmente Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de
importante para trasladar al paciente intubado, situacin intubacin (mximo 20 segundos por intento).
que la mayora de las veces tiene lugar fuera del hospital Desgarros larngeos y/o traqueobronquiales. Un TET
o, en el hospital, para procedimientos y estudios excesivamente grande puede lesionar las cuerdas
diagnsticos. Se requieren cuellos ortopdicos y tablas vocales. Adems si el estilete sobresale del tubo o si
para inmovilizacin de columna. ste se introduce de forma muy vehemente, puede
Varios dispositivos comerciales miden la concentracin provocar lesin transfixiante traqueal o larngea.
de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2 Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas

al realizar la laringoscopa La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack.

Antecedentes mrbidos: enfermedades congnitas
Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE). (sndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en
Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia: pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad reu-
D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo mtica de la articulacin temporo-mandibular, espon-
hacia esfago, extubacin).- dilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trau-
O:Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento). ma o infeccin). Micrognatia, prognatismo, macroglosia.
P: Neumotrax a tensin en evolucin Inclinacin de los incisivos superiores, tamao de
E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o los dientes, imposibilidad de subluxacin anteropos-
ensamblaje, falta de O2, etc.) terior de mandbula.
Separacin de la arcada dentaria: en el adulto se re-
Intubacin difcil en Prehospitalario. quieren 35 mm y se considera intubacin imposible
Se considera intubacin difcil cuando se requieren por va orotraqueal cuando la apertura es inferior a
ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de 20 mm, la columna cervical est rgida en flexin o
hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de existe deformidad facial congnita o adquirida severa.
tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario
paciente en hiperextensin de columna cervical. de la va area, es el algoritmo de Indicacin de Intubacin
Es laringoscopa difcil cuando no se ven las cuerdas (ver Tabla 1).
vocales con el paciente en hiperextensin de columna
cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas. Secuencia Rpida de Intubacin (SRI).
En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases La sedacin rpida y paralizacin neuromuscular,
avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se conocida como secuencia rpida de intubacin, es
prctico la intubacin endotraqueal durante el ao 2001, utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal
el 19,9 % fueron consideradas difciles. De stas, el 65,7 minimizando los riesgos de bronco aspiracin, trauma
% se intubo en el segundo intento y slo un 1,7 % del de la va area y aumento de la presin intracraneana
total de pacientes no pudieron ser intubados. debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo
Existen, en el mbito prehospitalario algunos factores central lograr las condiciones ptimas de intubacin en
que nos pueden ayudar predecir si la intubacin ser o el menor tiempo posible.
no difcil. Sus indicaciones ms precisas son:
IET de emergencia
Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil. presencia de laringoespasmo
Determinan por si solos una IET difcil, la presencia paciente con estmago lleno.
de una va area inundada, el trauma en va area y La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de
el cuello corto. administracin conjunta de un sedante y un bloqueador
Dos o ms de los factores ya mencionados, agregn- neuromuscular.
dose en combinacin el trauma facial grave y el espa- Est demostrado que la intubacin endotraqueal sin
cio confinado. previa paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y
Clasificacin segn Cormack (laringoscopa). severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiracin,
Grado 1: se ve toda la glotis. 28% de trauma de la va area. Ninguna de estas
Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis. dificultades fueron observadas en la IOT con uso de
Grado 3: slo es visible la epiglotis. secuencia rpida de intubacin (p<0.0001).
Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20). No se ha definido an cul es el bloqueador neuro-
muscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en
el mbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis
de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en nios, ha
demostrado ser el ms eficaz. Entre sus ventajas destaca
un tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve
latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia
de metabolitos txicos. Requiere estricto control, y un
operador con probada destreza en la IET.
La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los
receptores colinrgicos que produce una estimulacin
continua de la clula muscular. En pacientes intoxicados
con cocana, la succinilcolina puede producir parlisis
prolongada, ya que la cocana es metabolizada
competitivamente por la colinesterasa, enzima que
hidroliza la succinilcolina.
Figura 20: Cormack. En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en

Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin.
Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubacin. (a)
Si corresponde administrar medicamentos pre-intubacin. (b)
Reanimador 1 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS
Falla en IET Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu
SI NO
Reanimador 2 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS

VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD
Falla en el IET COMBITU Mscara
Es imposible ventilar al pacte

O
Esta contraindicado su uso
CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION
Traslade
donde se sospeche aumento de la presin intracreana sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinmicos:
(PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes, hipertensin arterial y liberacin de histamina (menor),
lidocana (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra puede generar aumento de las presin intracraneana, por
el aumento de la PIC. (7). aumento de flujo sanguneo cerebral (en cerebros sanos),
Para la sedacin previa al relajante muscular, se puede pero este aumento es mnimo comparado con el que ocurre
utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de accin si se realiza la laringoscopa sin relajacin (aumento de la
de 30 min. y latencia de 2 min. Este frmaco no produce PIC de hasta 200 veces).(8); tambin aumenta la presin
anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolticos, ocular e intraabdominal. Est contraindicada en pacientes
amnesia antergrada, sedacin, hipnosis, anticonvul- con enfermedades neuromusculares, en los casos que
sivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg) cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa
para evitar el estmulo vagal y el efecto de la succinilcolina plasmtica, falla heptica fulminante y antecedentes de
en menores de 6 aos. hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en
La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas.
segura para la relajacin muscular debido a los breves El Midazolam puede provocar depresin respiratoria en
tiempos de accin y recuperacin. La preoxigenacin se pacientes ancianos y peditricos o en combinacin con
hace crtica en el paciente peditrico a causa de su otros narcticos. Este efecto es dependiente de la dosis,
limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser al igual que su efecto hipotensor (cada de la PAM no su-
mantenida entre 2 y 5 min. perior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas.
La inexperiencia o falta de destreza en la tcnica de
Contraindicaciones de la secuencia rpida de intubacin frente a una intubacin difcil no hacen
intubacin. aconsejable el uso de SRI
La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares Debe tratarse la hipotensin arterial antes de realizar
indeseables como son : efectos autonmicos bradicardia la SRI (contraindicacin relativa).

Si no se logra la intubacin y ya se ha empleado la SRI, cavidad orofarngea y el cuff distal otraqueoesofgico

se debe optimizar la ventilacin con bolsa de reanimacin sella la trquea o el esfago, segn se ubique una vez
mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando insertado (Fig. 22).
permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento
y otro, considere aspiracin, cambio de hoja del
laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el con-
ductor, reposicionar al paciente, reposicionar relacin
operador-paciente, cambio de operador, entre otras.
Si an as la intubacin fracasa, considerar alguna de
las alternativas para la ventilacin:
optimizar al mximo la ventilacin bolsa-mscara
Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios
como la mscara larngea o combitubo, si estn dis-
ponibles.
Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al pa- Figura 22: Combitubo.
ciente, podra utilizar un mtodo de oxigenacin de
urgencia como la puncin cricotirodea Aplicaciones y Ventajas .
El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos
Comnbitubo. tradicionales de intubacin/ventilacin. Est incluido en los
A diferencia del TET, que slo funciona cuando es algoritmos de manejo de la va area de la Sociedad Ameri-
correctamente insertado en la trquea, el Esfago- cana de Anestesiologa (20), del Consejo Europeo de
Trquea Combitubo (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Resucitacin (21) y de la American Heart Association (22).
Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la trquea Esta ltima entidad le ha otorgado recientemente la calidad
como en el esfago, logrando ventilar los pulmones en de recomendacin clase IIa para el manejo de la RCP (23).
cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21). Ha sido activamente incorporado a los equipos de
emergencia y rescate mvil, y en la literatura se describe su
utilidad para el manejo extrahospitalario de la va area por
paramdicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24).
En los dos nicos estudios comparativos entre el ETC,
mscara larngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA)
en rescate extrahospitalario por paramdicos, el ETC
muestra una tasa de xito en insercin/ventilacin superior
a los otros dispositivos (16, 25).
El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y
ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso
incluyen reanimadores (en casos crticos como la
situacin no puedo intubar - no puedo ventilar,
especialmente si existe estmago lleno, mdicos de
urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales),
mdicos en su prctica privada (por ejemplo, al verse
enfrentados a reacciones anafilcticas), enfermeras y
paramdicos de rescate o en lugares fuera del hospital
(postas rurales, consultorios, centros de dilisis, etc.) (26)
En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con
Figura 21: Combitubo. pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con
De esta forma, combina las funciones de sus acceso difcil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento
precursores, el obturador esofgico y el TET. El ETC es de un vehculo accidentado). De esta forma, la tcnica de
un tubo de material plstico de doble-lumen y con dos insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado
balones. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un con una alta probabilidad de xito por operadores poco
extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral experimentados y en una diversidad de situaciones.
en la porcin que queda entre los dos balones, y un
extremo proximal que tiene un conector de color azul. Contraindicaciones.
El otro lumen, llamado lumen traqueoesofgico tiene El ETC est contraindicado en las siguientes
un extremo distal abierto y posee un conector de color circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122
blanco en su extremo proximal. El conector azul es cm. 2) Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin
adems ms largo que el conector blanco para facilitar al nivel de conciencia 3) Pacientes con patologa
su reconocimiento y porque es el que se usa ms esofgica proximal conocida, ingesta de custicos 4)
frecuentemente. El baln proximal o farngeo sella la Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos,

tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su

insercin slo por va oral, la imposibilidad de aspirar
secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el
esfago, y la no-existencia de modelos peditricos. Sin
embargo, se ha usado con xito el modelo 37 F SA en
nios de 7 a 11 aos (127 a 147 cm. de estatura y 26 a
46 kg de peso) (35).
Complicaciones.
Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo
perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por
una tcnica inapropiada de insercin (36) o inflado de
los balones con volmenes mayores que los
recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado
puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir
las recomendaciones.
Mscara Laringea.
Tiene tres componentes principales: un tubo de va Figura 25: Mscara larngea.
area, una mascarilla y un dispositivo del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe
de insuflacin de la mascarilla Fig 23. Mscara larngea. inmediatamente encima del esfnter esofgico. Sus lados
El tubo de va area es un tubo de dimetro dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa
contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25).
Indicaciones.
Es una alternativa para conseguir y mantener el con-
trol de la va area de emergencia en pacientes con
estmago vaco y para asegurar la va area
inmediatamente en situaciones de va area difcil
previstas o inesperadas.
Durante la resucitacin cardiopulmonar en el paciente
inconsciente con reflejos larngeos y glosofarngeos
ausentes que requiera ventilacin artificial puede ser
usada para establecer inmediatamente una va area
permeable , as como tambin para asegurar una va
area inmediata cuando la intubacin traqueal es
Figura 23: Mscara larngea. imposible por falta de personal experimentado o de
equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de
interior ancho con un conector de va area standard intubacin traqueal.
El otro extremo posee un manguito de forma triangular
que se infla y desinfla por medio de una vlvula Contraindicaciones.
La mascara est diseada para que se adapte a los No protege de los riesgos de la regurgitacin y de la
contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia aspiracin en un 100%. Por lo tanto est contraindicado
la laringe. en pacientes con estmago lleno, o en pacientes que
La mscara larngea est diseada como un dispositivo puedan haber retenido contenidos gstricos (excepto en
de va area que produce el mnimo de estmulos en la situaciones de carcter imperativo, si no se puede intubar
va area cuando est totalmente insertado y se ha usado no se puede ventilar, en las cuales el reanimador que
la tcnica de insercin recomendada, el extremo distal usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el
beneficio de usarlo).
Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita
resucitacin cardiopulmonar, el riesgo de regurgitacin y
aspiracin debe sopesarse contra el beneficio potencial
de establecer una va area en un paciente que podra
tener el estmago vaco.
Adems, est contraindicad en pacientes con elasticidad
pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis
pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de
Figura 24: Mscara larngea. aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.

Puncin Cricotiroidea.
Las indicaciones del mtodo transtraqueal o puncin
cricotirodea son:
Obstruccin completa de la va area por un cuerpo
extrao.
Fracaso de los intentos de intubacin
Paciente en falla ventilatoria con intubacin contra-
indicada: fractura laringea o desgarros laringeos o
traqueales, y edema laringeo.
Por palpacin, utilizando dos dedos, se localiza la mem-
brana cricotirodea, depresin anatmica que se
encuentra en la lnea media cervical anterior, bajo el
cartlago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con
Figura 26: Crico puncin.
alcohol u otra solucin estril. Puncione, en un ngulo
de 60 en sentido cefalo-caudal, con una brnula del
calibre ms grueso posible (12-14) conectada a una
jeringa de 10-20 cc (Fig.26).
Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga
slo aire; en ese instante, se desplaza slo el tefln y se
conecta con un alargador venoso u otro elemento que
permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y
que presente una vlvula de escape manual (Fig. 27).
Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se
realiza en relacin 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto;
y 4 a 10 lt. con una relacin de 1:4, en el paciente peditrico.
Este procedimiento es una medida extrema reservada
para la situacin en que no es posible otra tcnica menos
invasiva para el manejo de la va area en el mbito
prehospitalario. Slo permite oxigenar, no ventilar, du-
rante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un
nio y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto
(diferencia debida a los dimetros de intravnulas Figura 27: Crico puncin.
utilizadas). Esta limitacin de tiempo est determinada
por la acumulacin de CO2 (Fig.28).
Todo paciente al que se ha practicado puncin
cricotirodea debe ser trasladado con la mxima celeridad
a un servicio de urgencias para practicar, si la condicin
clnica persiste, un procedimiento ms definitivo
(traqueotoma).
Complicaciones de la puncin.
Asfixia
Aspiracin
Celulitis
Perforacin esofgica
Hematoma exanguinante
Hematoma
Perforacin de la pared posterior de la traquea
Enfisema subcutneo y/o mediastnico
Perforacin de tiroides
Ventilacin inadecuada
Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstruccin
de la va area asociada a cuerpo extrao, va una
cricotiroidostoma por puncin es el siguiente:
Figura 28: Crico ventilacin.

OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras
VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA
INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL

(SOLO SI ESTA VISIBLE)
SI NO
REALIZAR IET CRICOTIROIDOSTOMIA
Traslado al SU
1. Evale rpidamente seguridad de la escena

2. Evale capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la va area y fijar columna cervical
3. Si se evidencia inconciencia, colocar cnula orofarngea, previa medicin y colocacin adecuada
4. Asistir ventilacin con bolsa mscara con tcnica adecuada descrita y evaluar respuesta.
5. Junto con la evaluacin primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensin.
6. Realizar secuencia rpida de intubacin segn protocolo, asociado a una monitorizacin adecuada.
7. Realizar comprobacin primaria y secundaria de que el tubo endotraqual est en buena posicin
8. Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal
9. Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de
herniacin cerebral.
10. Reevaluar condicin cardiorrespiratoria.
11. Completar inmovilizacin y trasladar a un centro asistencial con la resolucin adecuada.
:: Apuntes

Preguntas. c) apertura bucal, aspiracin de secreciones y extensin

1. se refiere a la apertura o permeabilizacin de la del cuello
va area, la que deber acompaarse siempre de con- d) apertura bucal, traccin de la mandbula y cnula
trol estricto de la columna cervical en aquellos pacientes orofarngea
con sospecha de trauma o con informacin insuficiente e) alineacin del cuello, apertura bucal y ventilacin
para descartarlo, es definicin de: bolsa-mscara.
a) Letra A del ABC
b) Letra B del ABC 4. La mnemotecnia C-E permite.
c) Letra C del ABC a) escoger el TOT adecuado
d) Letra D del ABC b) escoger la mscara larngea adecuada
e) Letra E del ABC c) recordar la tcnica para cuerpo-extrao
d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitacin al rostro
2. Los objetivos del manejo de la va area son: e) escoger el combitubo adecuado
a) Sostener, promover y alinear la va area
b) Controlar, aislar y reponer la va area 5. La va area del nio posee las siguientes
c) Proveer, proteger y mantener la va area caractersticas:
d) Alinear, limpiar y corregir la va area a) la lengua es proporcionalmente ms grande que la
e) Reconocer, describir y enumerar la va area del adulto
b) la va area inferior posee menos soporte cartilagino-
3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en: so que la del adulto
a) extensin del cuello, elevacin de la mandbula y c) la laringe es ms anterior, corta y angosta
apertura bucal d) es fcilmente obstruible por secreciones, pus, espas-
b) alineacin del cuello, traccin de la mandbula y lim- mo, etc.
pieza de la boca e) todas las anteriores
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the Advanced Life Support Working Group of the International

Shock
Sandra Bobadilla Morales y Jaime Vera Soto.
:: Caso Clnico
6:30 AM Nos envan por un paciente masculino de 35 aos quien presentara
mltiples heridas cortantes en el cuerpo, con sangrado abundante. A la llegada se
trata de un paciente consciente, plido, sudoroso, con mltiples heridas por arma
blanca en diversas partes del cuerpo y una gran herida en muslo derecho con
sangrado pulstil. Al examen muy decado, no coopera, taquicardia de 150 por
minuto, polipnico 34 por minuto, pulso carotdeo dbil. Nos encontramos a 30
minutos del SU.

Al finalizar el captulo el alumno ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
Comprender la fisiopatologa general del shock. captulo sugerimos revisar :
Conocer las diferencias entre los distintos tipos de shock.
Comprender los efectos sobre la fisiologa general de los distintos tipos Fisiologa del shock.
de shock. Fisiopatologa del shock.
Conocer los signos y sntomas que indican la presencia y severidad
del shock.
Identificar los signos relacionados con prdida de volumen sanguneo.
Entender y describir las etapas del shock, destacando lo ms importante
de cada una.
Identificar las zonas asociadas a mayor riesgo de shock hipovolmico.
Analizar y comprender las tcnicas de reposicin de volumen.
Identificar los tipos de soluciones a administrar y las ventajas de cada una.
Conocer los pasos para el tratamiento del shock.
Conocer el tratamiento especfico de cada tipo de shock.
Identificar pacientes que requieren evacuacin precoz a centro de trauma
Introduccin. tejidos, falla de rganos y muerte del individuo.

Todas las clulas del organismo requieren oxgeno para En el shock se conjugan una serie de procesos y
funcionar. Oxgeno y nutrientes llegan va circulatoria. La condiciones fisiopatolgicas y de adaptacin; que segn
falta de perfusin tisular define el estado de shock. Si los la intensidad, duracin o causa de la noxa, pueden llevar
tejidos estn insuficientemente perfundidos, se gatillan a un resultado favorable, parcial o definitivamente fatal.
mecanismos de adaptacin que generan los signos y Como resultado de la hipoperfusin celular, se
sntomas que caracterizan un shock. producirn tres efectos finales interrelacionados entre s
El shock es una condicin o complicacin frecuente en y que tienden, de no mediar un tratamiento, a perpetuar
un sinnmero de situaciones de emergencia. y agravar la condicin de shock. A saber:
Generalmente corresponde a la complicacin final y pone Falta de aporte de oxgeno a la clula, lo que provoca
en serio peligro la vida del paciente. que el metabolismo aerbico tienda a la ruta anae-
rbica con la consiguiente ineficiencia en la produc-
Fisiopatologa. cin de ATP.
Fisiopatolgicamente el shock es un sndrome Falta de nutrientes que son normalmente conducidos
producido por perfusin tisular insuficiente: las clulas y por el plasma sanguneo hasta la clula y debido al
tejidos no reciben oxigeno y/o nutrientes. Esto deriva a estado de hipoperfusin e isquemia no pueden llegar
un metabolismo ineficiente (anaerobio), con generacin hasta la zona en la cual son captados por la clula.
de productos txicos y produccin escasa de energa. Si Dificultad o ausencia absoluta de la eliminacin de
la alteracin se mantiene lleva a la muerte celular, de los productos de desecho de la actividad celular, con
Conceptos Fundamentales: Shock 59

lo que se provoca un enrarecimiento del medio in- cidos grasos libres, disminucin del colesterol y un
terno y externo, alteraciones metablicas, cido base, aumento de los aminocidos gluconeogenticos.
e hidroelectrolticas que conllevan a una acidosis,
alterando gravemente la funcin de la clula. Esto Respuesta pulmonar.
es ms importante en aquellas clulas con funcin En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia
altamente especializadas, las cuales se ven afecta- ventilatoria y el volumen corriente, aumentando la
das precozmente. ventilacin minuto de 1,5 a 2 veces lo normal. La acido-
Si estos eventos no son controlados a tiempo, sis y la hipoxemia provocan vasoconstriccin vascular
provocarn la muerte celular. El aumento progresivo de pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardaco
la destruccin celular determinar la prdida irreversible alteran la relacin ventilacin perfusin.
de la funcin de los distintos rganos lleva a una falla
multiorgnica, entrando en un crculo vicioso que puede Clasificacin.
culminar con la muerte del paciente. Como ya hemos visto, diferentes causas
fisiopatolgicas dan como resultado un estado de shock.
Fisiopatologa especifica. Por lo tanto existe una variada gama de formas de
Ante cada modificacin de la homeostasis el cuerpo clasificar el shock y sus etapas. A continuacin
efecta un cambio en su fisiologa normal, a fin de analizaremos las que son de mayor utilidad a nivel
enfrentar esta situacin. A esto se conoce como prehospitalario.
respuestas adaptativas.
Clasificacin Etiolgica.
Respuestas simpaticoadrenrgicas. Esta clasificacin se traduce en la simplificacin del
Existen quimiorreceptores y barorreceptores perifricos concepto del shock en base a un modelo de tres
que son sensibles a la hipoxia e hipotensin, que informan elementos, bomba contenedor contenido. Segn este
esta condicin al sistema nervioso central, el que estimula modelo el origen del shock estara en la falla de uno de
la actividad simptica aumentando la liberacin de estos tres elementos es decir el caso de la bomba sera
catecolaminas. una falla del corazn, en el caso del contenedor seran
Esto produce un fenmeno de vasoconstriccin a nivel los vasos sanguneos y en el caso del contenido seran
de rin, bazo, territorio vascular, piel, hgado y pulmn. la sangre y lquidos corporales. Segn este modelo
Ello desva el flujo sanguneo, privilegiando la perfusin habran tres tipos de shock:
en los rganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayora de los 1. Shock Cardiognico (bomba).
signos clsicos de shock (taquicardia, palidez, Es aquel producido por la incapacidad parcial o total
sudoracin, etc.). del corazn de mantener un gasto cardaco adecuado e
implica una perfusin tisular inadecuada. Plantear esta
Respuesta renina angiotensina aldosterona. hiptesis diagnstica implica descartar cualquier otra
El rin responde aumentando la produccin de renina condicin desencadenante (volemia normal, integridad
y esta a su vez aumenta la liberacin de angiotensina, de vasos, etc.).
potente vasoconstrictor. Al aumentar esta, estimula la Las causas ms frecuentes son:
produccin de aldosterona la cual produce retencin de Dao al miocardio: IAM, miocardiopatas (txicas, ge-
sodio y agua lo que contribuye a elevar el volumen intra- nticas), enfermedades inflamatorias, lesiones por
vascular. trauma (contusin miocrdica, Ruptura traumtica de
las cuerdas tendinosas de la vlvula mitral, etc).
Respuesta endocrina y metablica. Arritmias graves
Hay un aumento del metabolismo anaerbico el cual Ruptura del septum interventricular
produce un exceso de cido lctico. Por la disminucin Agudizacin de la insuficiencia cardaca.
de su irrigacin, el hgado disminuye su capacidad para Disfuncin diastlica severa (miocardiopata hipertr-
metabolizar esta sustancia, aumentando ms an sus fica, amiloidosis).
niveles sricos. Taponamiento cardaco por derrame pericrdico o
La descarga adrenrgica y la liberacin de debido a ruptura cardaca
glucocorticoides, hormona del crecimiento, glucagn e Neumotrax a tensin.
insulina forman parte de la respuesta adaptativa a una
situacin de emergencia. Uno de los fines de esta 2. Shock Hipovolmico.
respuesta es mantener un adecuado suministro de Es aquel producido por una disminucin del contenido.
glucosa. Si persiste la causa del shock, lleva a una Es el ms frecuente en el prehospitalario. Las causas
alteracin en el metabolismo caracterizado por un ms importantes son:
aumento de la glucogenlisis, protelisis, liplisis y Hemorragia interna o externa.
disminucin de la sntesis proteica y colesterol. En estos Prdidas al tercer espacio: salida de lquido al inters-
pacientes encontraremos hiperglicemia, aumento de los ticio, luz intestinal, cavidad peritoneal, retroperitoneal,
60 Conceptos Fundamentales: Shock

espacio pleural, etc. bradicardia

Prdida de lquidos por el tubo digestivo: diarreas, Shock obstructivo: compromiso del gasto cardaco
vmitos, fstulas, leo oclusivo o dinmico. por causas mecnicas: obstrucciones a nivel de los
Prdida por va renal: Diuresis osmtica, insuficiencia grandes vasos, incluso a nivel del mismo corazn,
renal polirica, sobredosis de diurticos. Enfermedades del pericardio: taponamiento pericar-
Prdidas cutneas: Quemaduras y sudoracin profusa. ditis constrictiva.
Falta de ingesta. Embolia pulmonar.
HTA pulmonar severa.
3. Shock Distributivo. Tumores intrnsecos o extrnsecos del corazn.
Producido por la insuficiencia del contenedor ( aumento Estenosis mitral o artica severa.
del espacio interior de los vasos sanguneos), con un Diseccin obliterante la aorta ascendente.
volumen normal que es insuficiente para rellenar este Obstruccin prtesis valvular.
continente aumentado, afectando el gasto cardaco en Neumotrax a tensin.
forma significativa. Muchas veces el problema es a nivel Se habla de shock mixto, si coexisten componentes
de la microcirculacin. Hay vasodilatacin y/o de ms de una etiologa.
vasoconstriccin anormal, estos cambios pueden
provocar salida de lquidos del intravascular al intersticio, Clasificacin Evolutiva (Moon).
lo que agrega un problema de contenido. Se considera al shock en tres etapas progresivas, segn
El 70% del volumen total est a nivel venoso y el 30% severidad del shock determinando el tratamiento poste-
restante a nivel arterial, siendo este ltimo el ms rior. Estas etapas son:
importante para la mantencin de la presin arterial y el 1. Etapa no progresiva: Shock instalado, pero
gasto cardaco. Las arterias son las responsables de la compensado con los mecanismos adaptativos.
resistencia vascular perifrica que influye en la perfusin. No requiere terapia especfica una vez manejado el
Si tenemos una vasodilatacin venosa que aumente en desencadenante.
un 10% la cantidad de sangre a nivel venoso, sin mediar 2. Etapa Progresiva: los mecanismos compensatorios
ninguna prdida, en el espacio arterial habr una no son suficientes, por el contrario pueden llevar a un
disminucin inmediata de un tercio de su volumen, crculo vicioso que perpeta y profundiza el cuadro.
quedando un 20% a nivel arterial y 80% en el venoso, lo Evoluciona a la muerte si no se trata la causa y se aplica
que produce disminucin de la presin arterial, terapia especfica para romper el circulo vicioso.
aumentando rpida y severamente el shock. 3. Etapa irreversible: En esta etapa ningn tratamiento
Las formas clnicas de shock distributivo ms es capaz de corregir la condicin de shock y por lo tanto
frecuentes son: nada evitar la muerte del paciente
Shock anafilctico: Gran vasodilatacin sistmica, re-
lajacin de la microcirculacin mediada por una reac- Sntomas y Signos.
cin antgeno-anticuerpo en que se liberan grandes La presencia de signos y sntomas de shock, asociado
cantidades de histamina y otras sustancias vaso- a historia, nos permitirn sospechar la presencia de un
activas, (producida por el ingreso al sistema circula- shock. Ningn signo es especfico ni indispensable.
torio de un antgeno en un paciente sensibilizado). Taquipnea: Signo muy precoz. La frecuencia respira-
Esto produce un aumento de la permeabilidad capilar toria inicialmente aumenta para mejorar oxigenacin,
a nivel de la microcirculacin, con escape de lquido pero en etapas terminales baja hasta llegar al paro.
al intersticio provocando aun mayor disminucin de Taquicardia: Frecuencia cardiaca inicialmente au-
la presin arterial.(este paciente est rojo o rosado, menta por efecto adrenrgico.
inicialmente taquicrdico, pero hipotenso(sin pulso En etapas terminales baja hasta llegar al paro.
radial). Pacientes en shock medular cursan con bradicardia
Shock sptico: Esta condicin est asociada a una real o relativa.
infeccin. Frecuentemente causada por bacterias Puede no haber taquicardia en ancianos, pacientes
gram(-), productoras de endotoxinas que actan co- usuarios de medicamentos, usuarios de marcapasos.
mo antgenos y que adems daan la paredes vas- Piel fra, plida y sudorosa: Vasoconstriccin perif-
culares alterando la permeabilidad de la membrana rica por efecto adrenrgico. Puede verse aumentada
celular, con la consiguiente fuga de lquidos al extra- por hematocrito bajo.
vascular. El dao es producido en la vasculatura de Pacientes rosados y tibios o francamente calientes
los distintos tejidos y rganos, produciendo alteracio- (no hay palidez, ni sudoracin) pueden en shock
nes funcionales en los distintos sistemas afectados. sptico, anafilctico y medular.
Shock neurognico: Una lesin medular espinal gra- Alteracin de conciencia: Puede ir desde ansiedad
ve afecta las fibras vasomotoras , produciendo vaso- hasta el coma profundo.
dilatacin mantenida lo que provoca disminucin de Aparece cuando los mecanismos de adaptacin fra-
la presin sistlica y diastlica.(Paciente rosado, tibio, casan en mantener perfusin cerebral.
piel seca distal a lesin espinal, frecuentemente con Signo de descompensacin o paso a etapa evolutiva

del shock. Lesin Prdidas en ml

Hipotensin: ausencia de pulso radial, aparece cuan-
do los mecanismos de adaptacin no logran mante- Brazo 500 ml
ner presiones ms altas. Fractura cerrada fmur Hasta 2000 ml
Signo de descompensacin o paso a etapa progre- Fractura cerrada pelvis Hasta 4000 ml
siva del shock. Hemotrax 4000 o ms
Retroperitoneal 4000 o ms
Shock Hipovolmico. Gstrico desde 500 y ms
Es el shock mas frecuente en el prehospitalario, tanto Tabla 2.
que en todo paciente en shock por trauma, se sospecha
etiologa hipovolmica, hasta que se demuestre lo Pulso Radial P/A sistlica de 80 mmhg.
contrario. Pulso femoral P/A sistlica de 70 mmhg.
Su evolucin en el tiempo vara ampliamente dependiendo Pulso carotdeo P/A de 60 mmhg.
de la noxa que lo produzca. Es necesario calcular y presumir
las prdidas sanguneas, aunque estas no sean evidentes Tratamiento.
a simple vista. Para atencin prehospitalaria se propone,
por razones didcticas y para facilitar evaluacin rpida la Optimizar perfusin y oxigenacin tisular.
clasificacin en cuatro etapas hecha por el American Col- El tratamiento prehospitalario del shock => ABC
lege of Surgeons. (Ver Tabla 1). Traslado precoz a centro donde se dar tratamiento
Parmetro Clase I Clase II Clase III Clase IV

% de Hipovolemia <15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia del pulso <100 100-119 120-139 >/=150
Presin arterial (supino) Normal Normal Reducida Reducida
Llenado capilar Normal Lento Muy lento Muy lento
Diuresis (mL/h) >30 20-30 25-15 <5
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letrgico
Tabla 1.
Para establecer una clasificacin rpida y precisa de definitivo.

un paciente se puede resumir en cuatro puntos Es vital permeabilizar adecuadamente la va area
fundamentales y que clasifica al paciente en cada etapa. (A), luego favorecer una adecuada ventilacin y
Si bien no es una condicin patognomnica, si es una oxigenacin (B) y por ltimo establecer una
herramienta facilitadora para la evaluacin clnica, es hemodinamia aceptable (C) como manejo central del
decir: enfermo.
Grado I : paciente ansioso. El tratamiento lleva implcito conocer una amplia
Grado II : paciente taquicrdico. gama de dispositivos, soluciones y maniobras que se
Grado III : paciente hipotenso. analizarn a continuacin.
Grado IV : paciente con compromiso de conciencia. En la letra C se comienza con maniobras generales y
Esta simplificacin mxima de las etapas, nos permitir, comunes a todo shock, que aunque obvias deben estar
si fuese necesario, clasificar en forma certera y rpida a siempre presentes en la mente del ejecutante, como son:
un gran nmero de pacientes y determinar as el manejo Calmar al enfermo. Disminuir el estrs de la vctima,
ms adecuado a su condicin. informndole los procedimientos que se le realizarn.
Evitar esfuerzos al paciente.
Valoracin Prehospitalaria. Administrar oxigeno a la mayor concentracin posible.
Mantenerlo en decbito.
Cuantificacin de las Prdidas. Protegerlo del fro.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte Monitorizarle con todos los medios disponibles, sin
de ste, debemos buscar signos de shock y hacer una retardar las prioridades de traslado.
estimacin de volumen sangrado lo que nos orientar con En lo posible manejar al paciente en el lugar donde se
respecto de la condicin o etapa clnica en que se encuentra la mayor cantidad de materiales que se vayan
encuentra nuestro paciente. (Ver Tabla 2). a ocupar (ambulancia).
Debemos recordar que en el manejo de pacientes Las medidas que se mencionaron son comunes a todo
graves se deben realizar slo las maniobras mnimas y shock. La atencin de cualquier patologa de urgencia se
justificadas. En una primera etapa, la evaluacin de la inicia siempre desde la maniobras ms simples a las ms
presin arterial se debe limitar a una estimacin de sta, complejas.
a travs de la palpacin de los pulsos perifricos,(de dis- Para buscar medidas especficas para cada caso es
tal a central ya que desaparecen en ese orden) necesario plantearse algunas preguntas:

kit para puncin sea externa llega a ser un equipo de

Qu origen tiene el shock del paciente? rutina en los hospitales de campaa. En 1947 Heinild y
Cul es el tratamiento definitivo de este shock? cols. Reportan 1000 casos de nios en los que se utiliz
Dnde recibir el paciente el mejor tratamiento la osteoclisis para el manejo de la gastroenteritis y la
definitivo? deshidratacin, con gran porcentaje de xito y una baja
Qu medidas se deben realizar para estabilizar al tasa de complicaciones. Durante los aos siguientes, el
enfermo durante su traslado al centro hospitalario? desarrollo de dispositivos para accesos venosos, ms
cmodos para su instalacin y mantenimiento,
Adems de las medidas generales instauradas en el desplazaron el uso de la osteoclisis. Sin embargo, en la
paciente, se inician las medidas que implicarn dcada de los 80 aparacen algunos estudios simultneos
procedimientos invasivos y/o de alta complejidad, tambin que demuestran que la inyeccin intrasea de
es el momento en que se tomarn las decisiones sobre catecolaminas, bicarbonato de sodio, calcio y otras
equipos, medicamentos y soluciones que sern cruciales sustancias, tiene efectos sistmicos inmediatos. En 1988
para la sobrevida del paciente. el PALS, recomienda su uso para la reanimacin en
pediatra. Las Guas 2000 de la AHA la recomiendan en
Apoyo Circulatorio. la reanimacin cardiopulmonar avanzada tambin en
adultos.
Acceso Vascular. Idealmente, se deben utilizar trcares diseados para
Una vez decidida la necesidad de utilizar una va este fin. En lactantes y menores de 6 aos, el sitio de
venosa, la primera pregunta que debe realizarse es, en puncin es el extremo proximal de la tibia, 1-2 cms. bajo
qu lugar debe instalarse el acceso vascular?, para ello la tuberosidad anterior. En el adulto el sitio de puncin es
debemos recordar que: de preferencia el esternn, en la unin del tercio superior
Siempre debe preferirse una vena gruesa y cercana con los dos inferiores; tambin est descrito el uso de
al corazn. tibias, crestas ilacas e incluso clavculas en su tercio
La vasoconstriccin es de perifrico a central. medial. Debido a la alta resistencia que ofrece la corteza
Las venas fcilmente palpables son mejores que las sea del adulto se recomienda el uso de pistolas para la
fcilmente visibles. canalizacin.
Recordar que en un momento cualquier acceso veno- Tcnica de Canalizacin. Utilice guantes, idealmente
so ser mejor que nada. estriles. Localice por palpacin el sitio de puncin,
controle la aguja, verificando que los biseles de la aguja
Eleccin de catteres. externa y el estilete interno estn alineados. Sujete la
Deber instalarse el catter mas grueso que quepa extremidad por fuera del sitio de puncin y nunca permita
adecuadamente en la vena disponible. Se elegir el que parte de su mano, quede por detrs del sitio de
catter mas corto del que dispongamos. puncin. introduzca la aguja a travs de la piel, hgala
En la actualidad se dispone de catteres de diferentes avanzar a travs de la cortical sea perpendicular al eje
dimensiones. En relacin a su grosor el ms pequeo longitudinal o discretamente hacia caudal para evitar la
es el nmero 24G y el ms grande el nmero 14G. El placa epifisiaria, rote el trcar como taladrando hasta que
dimetro del catter es proporcional a la una velocidad se sienta una sbita disminucin de la resistencia al
de infusin. Por ejemplo por una va numero 14G pasan movimiento del trcar. Desenrosque el extremo posterior
alrededor de 360 cc adems influir el tamao de la de la aguja y retire el estilete, estabilice la aguja intrasea,
vena, la altura a la cual se encuentra la solucin que aspire con una jeringa para ver si obtiene mdula y luego
se esta infundiendo y al uso de dispositivos que inyecte lentamente unos 10 ml de suero fisiolgico. Obser-
aceleran la velocidad de sta como los apuradores, ve cualquier resistencia al fluido o algn aumento de
bombas de infusin u otros dispositivos que controlan volumen en los tejidos blandos vecinos al punto de
el flujo. puncin. Si la prueba de inyeccin es exitosa conecte al
Dos vas venosas pasaran 720 ml/min suficiente para equipo de infusin e infunda todos las soluciones
enfrentar cualquier tipo de shock. Esta velocidad de (cristaloides, coloides, derivados sanguneos) y frmacos
infusin rara vez es requerida y la justificacin a las dos que se requiera, preferentemente con presin positiva
vas venosas es que por una de ellas se infunde volumen (apuradores de suero, bombas de infusin continua o
y por la otra medicamentos, adems de la seguridad que directamente con jeringas). Si la prueba de inyeccin es
implica tener 2 vas disponibles. negativa, retire e intntelo en la otra extremidad.
La osteoclisis en la atencin prehospitalaria constituye
Osteoclisis. una alternativa valiosa en la obtencin de acceso vascu-
Es un acceso vascular atravs de un trocar o aguja lar rpido y efectivo en pacientes de cualquier edad. An
insertado un el hueso. Su uso se remonta al ao 1934, cuando es ms utilizada en nios, su eficacia en adultos
cuando se comenz a utilizar para inyectar extractos de est demostrada y debe ser siempre considerada. Las
hgado como tratamiento de la anemia perniciosa. Du- contraindicaciones son fracturas de la extremidad o de
rante la Segunda Guerra Mundial su uso se extiende y el su ipsilateral y la presencia de osteomielitis. Las posibles

complicaciones incluyen fracturas, sndrome morbimortalidad

compartamental, osteomelitis y extravasacin con dao El concepto de Hipotensin Permisiva, tiene es-
de tejidos blandos. pecial importancia en el manejo del trauma toraco-
abdominal cerrado. Implica la reposicin de volumen
Eleccin de soluciones a infundir. controlado busca llegar a una presin arterial
La infusin prehospitalaria de fluidos busca restaurar sistlica no ms all de 90mmHg (o presencia de
el volumen circulante pulso radial).
Los nutrientes son transportados por el plasma pero Es preferible mantener al enfermo con una presin
slo los glbulos rojos son capaces de transportar arterial mnima, capaz de perfundir los rganos
oxgeno. Siempre que se infunden lquidos se est nobles adecuadamente y no intentar llevar la presin
hemodiluyendo al paciente y por tanto disminuye el del paciente a valores clnicos normales. La
hematocrito, aun sin que este tenga prdidas sanguneas. normotensin en el lesionado se puede relacionar
En una hemorragia masiva esto ser un punto crtico. con aumento del sangrado.
Cristaloides: Son soluciones de base acuosa (generalmente
agua destilada y sales). Son las ms comnmente usadas, Hemorragias Externas:
disponibles en grandes cantidades y de bajo costo. No ABC
requieren de condiciones especiales para su almacenaje y Cohibir hemorragia visible
se mantienen inalterables por mucho tiempo. Acceso vascular que no retrase el traslado
Tiene escaso efecto como expansor plasmtico, Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte-
adecuado para manejar deshidratacin celular. Al ser ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90
infundidos, mejoran transitoriamente la precarga y el gasto mmHg.
cardiaco. Media hora despus de infundidos, el 70% del
volumen se encontrar en el espacio intersticial. Hemorragias Internas:
Coloides: Son polmeros y derivados de gelatinas de ABC
estructura compleja en base a contenidos proteicos, con Acceso vascular que no retrase el traslado
una muy escasa base acuosa, son de alto costo, su forma Administracin de Volumen: Cristaloides hasta obte-
de conservacin es compleja, requiriendo condiciones ner pulso radial palpable o presin sistlica de 90
especiales para poder perdurar en el tiempo. Su perodo mmHg. , con bolos de 500cc.
de almacenaje corto, se le ha asociado a reacciones La prioridad es el traslado rpido, la resolucin es
adversas y su uso es controvertido en algunas patologas. quirrgica.
Al ser infundidos en pacientes en shock, extraen lquido
desde el intersticio y del intracelular hacia el intravascu- Shock Cardiognico.
lar, con un buen efecto como expansor plasmtico. En este caso nos enfrentamos a un paciente con su
Despus de media hora de infundidos el 70% estar en corazn enfermo, por lo tanto debemos tener espe-
el espacio intravascular y el 30% en el espacio intersticial cuidado en el volumen a administrar. Una dosis
cial, que perdura por mucho tiempo. rpida y elevada facilmente puede gatillar un edema
Debemos elegir entre coloides y cristaloides y aqu pulmonar agudo. Por otro lado un enfermo en estas
existen diferentes posturas. condiciones y adems hipotenso corre el riesgo de
Los coloides son excelentes expansores plasmticos, no tolerar el transporte, pudiendo llegar a un colapso
aumentan la presin onctica del plasma y son capaces cardiovascular.
de desviar lquido del intersticial al intravascular lo que ABC
aumenta aun ms el volumen plasmtico, pero aumentan Acceso vascular
la deshidratacin celular. Administracin de Volumen:
Los cristaloides salen en gran cantidad al intersticio Sin signos de congestin pulmonar: administrar cris-
evitan la deshidratacin celular y mejoran la condicin taloides en bolos de 250cc., hasta obtener cercana
de sta, evitando el deterioro de su funcin. a la normotensin. Si no obtiene normotensin y co-
Aprovechando las ventajas de cada solucin hemos mienzan a aparecer signos de congestin pulmonar
adoptado un esquema que incorpora a ambas en el inicie infusin de Dopamina a 10g/Kg/min.
tratamiento avanzado del shock. Despus de 3 unidades Con signos de congestin pulmonar: no ms de un
de cristaloides se aporta luego una de coloide, o sea si bolo de cristaloides de 250cc. y luego inicie infusin
infundimos 1.500 cc de cristaloides se infundirn tambin de Dopamina a 10g/Kg/min.
500 cc de coloides. Shock Sptico.
ABC
Manejo Especfico. Acceso vascular
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de
Shock Hemorrgico. 500cc. Si se mantiene hipotenso con esta carga de
En casos de shock hemorrgico la reposicin de volumen, no retrase la infusin de Dopamina a
volumen agresivo aumenta significativamente la 10g/Kg/min.

Algoritmo Shock
Asegurar la escena
Evaluacin inicial ABC
Hay sospecha de SHOCK?
Asegrese de abrir la Va Area, administrar oxgeno, dar apoyo ventilatorio si es necesario, posicin
del paciente (elevar cabeza y hombros si hay sospecha de EPA). Mantener al paciente abrigado
Determine los antecedentes y examen fsico
Medidas de soporte bsico: Administre Oxgeno, acceso vascular, monitorizacin ECG, Sat O2.
Shock Shock Shock Shock

Hipovolmico? Obstructivo? Distributivo? Cardiognico?
Reemplazo Neumotrax a tensin: Shock Neurognico Oxgeno 100%

de volumen Oxgeno 100%, En caso de NO EPA: SF mantencin,
SF o RL toracocentsis por Administre bolos de slo para
Concepto de puncin. volumen administracin de
Hipotensin En caso de EPA con medicamentos
Permisiva hipotensin:
Dopamina
Taponamiento cardaco Shock Anafilctico Determine el ritmo

Notificar al SU de Cuadro leve: Bradicardia:
referencia broncodilatadores Algoritmo
Bolos de volumen Cuadro severo: Adrenalina radicardias
Pericardiocentsis subcutnea Taquicardia:
Priorice el traslado Use Dopamina en Algoritmo
hipotensin Taquicardias
TEP Shock Sptico: Si el paciente est en

Manejo de soporte: Oxgeno 100% tratamiento con
Oxgeno 100% Intubacin si es necesario diurticos:
monitorizacin ECG, Comience con bolos de Considere cuadro de
Sat O2 volumen deshidratacin:
Priorice el traslado Luego Dopamina Administre bolos de
monitorizacin ECG, Sat O2 volumen
Evale los efectos a nivel
pulmonar (EPA)

Shock Anafilctico. miso respiratorio obstructivo

En esta condicin de shock ser necesario el uso de Clorfenamina 10mg ev.
medicamentos, los cuales deben apuntar a contrarrestar
la causa de este y adems contrarrestar sus efectos. Conclusin.
ABC El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los
Acceso vascular eventos ms frecuentes de encontrar y se asocia a
Administracin de Volumen: Bolos de cristaloides de diversas patologas. Exige en el equipo de intervencin
500cc. mltiples conocimientos y habilidades y una base terica
Adrenalina 0,3 0,5mg subcutnea amplia. Slo la prctica y el estudio constante son la llave
Hidrocortisona 300 500mg ev para el xito al enfrentarse a sta emergencia.
Betametasona 4mg ev, especialmente si hay compro-
Paciente impresiona en shock hipovolmico grado tres; se maneja el ABC ms la compresin del
punto sangrante. Se sube a la ambulancia en decbito dorsal, administrndole oxgeno por mascarilla
de alto flujo. Se inicia ruta al centro asistencial mientras que se permeabiliza el acceso vascular. Se
informa al CR la condicin del enfermo. Se administra volumen, para lograr pulso radial palpable.
Paralelamente se monitoriza y se sigue comprimiendo el punto de sangrado, junto con abrigarlo.
Preguntas.
c) disminuye la vasoconstriccin
El concepto de hipotensin permisiva, implica: d) es secundario, lo principal es el aporte de volumen
a) lograr normotensin con bajos volmenes. e) ninguna de las anteriores
b) llevar la presin sistlica por debajo de 90mmHg
c) elevar la presin arterial hasta lograr pulso radial En el shock cardiognico
d) administrar dos bolos de volumen, independiente la a) su tratamiento comienza con el uso de Dopamina
presin arterial b) hay un deterioro en el continente
e) que puede ser utilizado en cualquier tipo de shock c) si hay congestin pulmonar, se prioriza la infusin
de inotrpico
El Oxgeno en el tratamiento del shock d) se prefiere el uso de vas venosas centrales
a) slo se utiliza si hay disnea marcada. e) es fundamental medir la presin venosa central para
b) puede ser administrado por naricera iniciar el manejo
:: Apuntes

Bibliografa
1. Guyton-Hall. Tratado de fisiologa medica decima edicin 2001 Internet
captulo 24 pag.305 a la 315 http://www.drscope.com/pac/anestesia-1/c3/index.htm
2. Uribe Carvajal-Cavalieri. Trauma la primera Hora 1995. captulo
11 pagina 124 a la 131. http://www.monografias.com/trabajos5/shock/shock.shtml#esta.
3. Wilson-Brauwald-Isselhacher-Petersdorf-Martn-Fauci-Root
Harrison principios de medicina interna 12 ed. 1991 cap.39 pags http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/cirugia/tomo_i/
277-282. Cap_04_Shock.htm
4. Varios autores Apha Manual del curso samu metropolitano primera
edicin 2002. capitulo 4 pag. 43 51. http://www.arrowintl.com/
5. David B. Hoyt J. Trauma 2003; 54:s31-s35.
6. Michael A. Dubick J. Trauma 2003;54:s43-s45.
7. Matthew Revell J. Trauma. 2003;54:s63-s67.
8. Sandro B. Rizoli J. Trauma. 2003;54:s82-s88.
9. Jill L. Sondeen J. Trauma. 2003;54:s110-s117.


Transporte Secundario de Pacientes Crticos

Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris.
:: Caso Clnico
Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital
de Melipilla solicitando el envo de un mvil de reanimacin avanzada. El paciente
tiene 66 aos, con historia de hipertensin arterial que acude con dolor torxico
severo y disnea. El mdico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM.
Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de
referencia est a 50 minutos. El mvil ms cercano se encuentra ocupado y quedar
disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30
minutos ms.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un mvil del hospital
con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o
esperan por personal y equipo de monitorizacin especializado para iniciar el
transporte.
Al final del captulo el alumno debe ser capaz de : Para mejorar la comprensin del
Definir transporte de paciente crtico. capitulo, se recomienda revisar
Describir los tipos de transporte sanitario. conceptos tales como:
Enunciar las etapas en la organizacin de un transporte secundario.
Enumerar los medios de transporte sanitario y sus caractersticas Cinemtica del Trauma
tcnicas. Fisiologa y fisiopatologa car-
Conocer los cambios fisiopatolgicos del transporte sanitario. diovascular y respiratoria
Evaluacin Primaria y Secun-
daria.
ndice de gravedad
Introduccin. por el equipo de reanimacin y que requirieron, adems,

La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en estabilizacin previo al inicio del traslado.
situacin de riesgo vital, es el objetivo del SAMU As mismo, el transporte de pacientes en estado crtico
Metropolitano. Recepcin y regulacin de la llamada de conlleva riesgos de diversa ndole que pueden afectar no
emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluacin, slo al paciente sino tambin al personal de salud. Por
estabilizacin y traslado, junto al transporte secundario de esta razn los miembros del equipo requieren de una
pacientes crticos, constituyen los diferentes eslabones adecuada preparacin, as como de los implementos
igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta necesarios para ejecutar el transporte en ptimas
coordinacin entre los diferentes eslabones o agentes es condiciones y resolver los problemas cuando estos se
una tarea difcil, pero es, con seguridad, la nica forma de presenten.
asegurar una asistencia integral de alta calidad. En este captulo revisaremos los diferentes tipos de
En los ltimos aos, con la categorizacin de hospitales, traslados, as como los aspectos organizacionales y
aumento de las especialidades mdicas y, mayor acceso condicionamientos fisiolgicos y mdicos legales que
a sistemas de atencin complejos y de mejor calidad, el surgen cada vez que se efecta el transporte secundario
transporte de pacientes crticos se ha vuelto muy comn. de un paciente crtico.
Slo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano
realiz un total de 1141 traslados secundarios que Definiciones.
corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas Transporte del paciente crtico: Aqul que se realiza para
por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25% el desplazamiento de personas enfermas graves en
correspondieron a pacientes catalogados como inestables vehculos especialmente acondicionados al efecto. El
Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos 69

cuando el despliegue y los tiempos de acceso estn

demorados y son largos. Sin embargo, hasta que
no se realicen estudios prospectivos, randomizados
sobre transporte con mdico v/s sin mdico, las
preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el
costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2)
Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer
al enfermo cuidados de soporte vital bsico y avan-
zado que puede incluir: Manejo invasivo de la va
area y ventilacin de transporte, vigilancia hemo-
dinmica peridica, infusin de volumen o uso drogas
en infusin continua, medicamentos.
Etapas en el Transporte de un paciente crtico.
Desde el momento en que surge la necesidad de
Figura 1. traslado hasta la finalizacin de ste, el transporte
secundario puede dividirse en una serie de etapas
sistemas de inmovilizacin. tericamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden
5.2. Mvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para efectuarse en forma simultnea.
permitir asistencia tcnico sanitaria en ruta. 1. Indicacin de traslado: Las indicaciones de traslado es
Personal que efecta el traslado: No hay normas in- uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte.
ternacionales acerca de la composicin del equipo Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos
de traslado y tampoco en relacin al nmero de inte- diagnsticos y/o teraputicos, son motivos de controversia
grantes; varan segn los pases. (1). Es deseable en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, an
la certificacin del personal en los cursos ATLS*, mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de
ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitacin un transporte sanitario. Como norma general, es
neonatal o relacionados. (1)(2). An no existen da- conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos:
tos convincentes que demuestren la necesidad y 1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para
costo efectividad del acompaamiento mdico de cada tipo de patologa deben estar claramente
muchos traslados Interhospitalarios, especialmente especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que
requieren traslado por mvil avanzado deben estar
previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado
y con el Centro Receptor.
1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisin de trasladar
a un paciente se basa en una indicacin mdica y debe
ser tomada por el mdico que solicita la transferencia (4).
Esto incluye:
Estabilizacin del paciente previo al traslado.
Consentimiento informado del enfermo o familiares.
Contacto previo con el centro receptor.
Informe clnico del mdico responsable del manejo al
mdico receptor.
Eleccin del medio de transporte.
Informacin al personal sanitario encargado del trans-
porte de la condicin clnica del paciente o cambios
significativos ocurridos desde el momento en que se
gener la solicitud.
1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado:
Se deber realizar un reconocimiento primario y uno
secundario.
Reconocimiento primario:
Nos informaremos de los antecedentes personales del
enfermo, alergias y patologa/diagnstico actual.
ltimos controles analticos y radiolgicos.
ltimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia
cardiaca, temperatura, presin arterial, oxigenoterapia,
Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vmitos.
Reconocimiento secundario:
Figura 2. Control de la va area

Control del soporte ventilatorio mente el riesgo para su vida o la evolucin de la enfer-
Control del soporte circulatorio medad, puesto que en s ya es muy alto. Trasladable
Control de la fluidoterapia y drogas a otro centro en sistemas de transporte de complejidad
Control de la funcin neurolgica (evaluar necesidad y con aceptacin de los riesgos.
de sedacin). 2. Estabilizacin del enfermo: Es el conjunto de
Acciones: maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un
Preparacin del paciente para facilitar el manejo y mo- paciente crtico y destinadas a mantener sus funciones
vilizacin correcta del mismo sin agravar o producir vitales, es decir, cumplir con los objetivos de:
nuevas lesiones. Garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin.
Examinar que los monitores y accesos vasculares es- Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en
tn en buen funcionamiento. base a protocolos previamente establecidos.
Tener libertad de acceso rpido al vehculo de trans- Se realizar en la fase previa al propio traslado, y es
porte. de gran importancia para la seguridad del enfermo du-
Atencin constante al paciente y monitorizacin. rante el transporte y para su pronstico posterior. Su
Una vez que el paciente est en la cabina asistencial: realizacin corresponde al mdico responsable del
Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que paciente. Tambin personal de transporte sanitario
permita un buen abordaje para cualquier actuacin y pudiera colaborar en la estabilizacin previa al traslado,
en la posicin necesaria para el paciente (Ej. Trende- siendo igualmente el mdico encargado del paciente el
lemburg). responsable final del estado de este.
Ventilacin: abrir bombonas de oxgeno y regular el Es importante recordar que la presencia de una
flujmetro y si tiene ventilacin mecnica colocar res- indicacin de traslado no tiene porque ser una prioridad
pirador comprobando la efectividad de la ventilacin absoluta, sino que debe ponderar en funcin de las
mediante la auscultacin. necesidades teraputicas del enfermo.
Controlar parmetros: frecuencia respiratoria, tiempo Se garantizar al mximo la estabilidad previa del pa-
de inspiracin, tiempo de espiracin, volumen minuto, ciente antes de su transferencia (3)(4).
presin de vas areas y PEEP si la necesitara. En Se considera estabilizado aquel en que todos los
caso de drenaje torcico comprobar la permeabilidad procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha
del sistema. Colocar oxmetro de pulso para controlar antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de
la saturacin de oxgeno. deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y
Circulacin: conectar los cables del monitor desfibrila- neurolgica.
dor al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo La estabilidad no puede ser un requisito indispensa-
vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia ble para una eventual derivacin .
cardiaca, ritmo y prensin arterial. 3. Procedimientos:
Neurolgica: valorar nivel de conciencia, tamao y reac- 3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma gen-
cin pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y res- eral, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que
puesta verbal. van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello
Infusin de volumen, drogas y material de eliminacin: que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a
conectar bombas de infusin, tener la medicacin ne- la concertacin de una cama, evitando con ello demoras
cesaria a mano, fijar las sondas nasogstricas y vesi- en la recepcin del paciente.
cales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes. 3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario.
1.4 Resolucin de conflictos: En caso de dudas o 3.3. Eleccin y activacin del medio de transporte.
conflictos sobre la indicacin del traslado (paciente con 3.4. Estabilizacin previa al traslado.
indicacin de traslado demorable, o paciente inestable 3.5. Documentacin a aportar: Informe clnico, incluyendo
hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar), todas las pruebas complementarias diagnsticas.
sta ser comunicada por el profesional sanitario a su jefe 3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte
directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad
atencin debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y del enfermo.
transporta al paciente es quien asume la responsabilidad 3.7. Recepcin del enfermo: Tiene lugar en el centro de
por su manejo y cuidados mientras se efecta el traslado. destino, y si se trata de un transporte avanzado habr que
Situaciones Posibles: cumplir los siguientes requisitos:
Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva Recabar toda la informacin necesaria sobre la situa-
algn nivel de riesgo para su vida o la evolucin de la cin clnica del enfermo, las condiciones de traslado
enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de y el centro de destino.
transporte de complejidad y con aceptacin de los Mantener la estabilidad del enfermo.
riesgos. Confeccionar y entregar al mdico receptor la hoja de
Paciente an con riesgo vital inminente pero no modifi- atencin que resume la historia del traslado as como
cable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la de los incidentes.
terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa- Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obte-
72 Conceptos Fundamentales: Transporte Secundario de Pacientes Crticos

niendo el correspondiente apellido para ser registrado aceleracin positiva o negativa en sentido longitudinal,
en la hoja de traslado. siendo de menor trascendencia las transversas (curvas):
3.8. Finalizacin del traslado: Una vez entregado el Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o
enfermo en el centro de destino, se debe reponer los cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte
materiales e insumos ocupados durante el traslado, y inferior del organismo) pueden provocar hipotensin,
comprobar niveles de oxigeno y bateras de monitores para taquicardia, modificaciones del electrocardiograma
quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que (segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pa-
sea posible. cientes con hipovolemia son ms sensibles.
4. Eleccin del medio de transporte: Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o
4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones colisin frontal del vehculo, (la sangre se acumula en
clnicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de
un Score de traslado, el que determinar de acuerdo al la presin arterial (PA), presin venosa central (PVC)
puntaje obtenido, el tipo de mvil asistencial requerido para y presin intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro
iniciar el transporte. cardiaco. Hay que tener especial atencin en pacientes
4.2. Helicptero: Para traslados de emergencia cuando con edema agudo de pulmn (EPA), infarto agudo de
la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique miocardio (IAM), traumatismo craneoenceflico (TEC),
que la duracin del traslado por tierra tenga una duracin coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleracin
superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100 es muy grande puede desgarrar vsceras y tejidos els-
Km.) y las condiciones del paciente as lo indiquen. ticos.
En lo tcnico debemos recordar que se trata de un medio Estos efectos se podran paliar con una conduccin
de transporte ms costoso e implica buenas condiciones prudente y regular; correcta colocacin del paciente en la
climticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario camilla, con la cabeza en la direccin de la marcha, colchn
que lo tripula debe conocer correctamente los de vaco y slida fijacin de la camilla al vehculo y del
procedimientos de toma de tierra, aproximacin al enfermo a la camilla; proteccin y fijacin de los equipos y
helicptero y despegue a fin de evitar accidentes. monitores y uso del cinturn de seguridad por el personal
sanitario.
Fisiopatologa del Transporte Sanitario. En el helicptero son bajas y resulta un medio de
Los factores mecnicos originan cambios ventilatorios y transporte confortable en comparacin con el medio
cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que
tambin sobre los aparatos de monitorizacin y diagnstico, en el transporte terrestre y son ms relevantes las
las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a
afectar a las propiedades fisicoqumicas de algunos ser menos frecuentes.
frmacos.
Los factores fsicos que intervienen principalmente son: Vibraciones.
La ruta a seguir ha de ser la ms fcil, accesible, se- Pueden ser mecnicas, por contacto directo en forma
gura y confortable, que necesariamente no tiene que de choques repetidos o acsticas. Las ms nocivas se
ser la ms corta. sitan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenmenos de
En caso de agravamiento en el curso del transporte resonancia en los rganos, lo que aumenta el riesgo de
ser necesario detenerse si ello es posible con el fin hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados
de emprender las maniobras teraputicas necesarias. de shock). Vigilar la suspensin del vehculo e inmovilizar
El medio de transporte deber escogerse en funcin al paciente con colchn de vaco van a disminuir la
del estado del paciente, de su estabilizacin, de la morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que
distancia a recorrer, posibles obstculos y de las condi- ocasionan una respuesta clnica de hiperventilacin y
ciones de confort propias de cada medio de transporte. taquicardia. Tambin generan artefactos en los sistemas
de monitorizacin: PA, ECG y bombas de infusin.
Aceleraci n - Desaceleracin. En los helicpteros las vibraciones son menos nocivas
El cuerpo humano est adaptado a los efectos de la que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varan
gravedad y a la velocidad constante de los movimientos de acuerdo al nmero de palas del helicptero.
terrestres (aceleracin nula) pero, cuando se producen
cambios sobre la gravedad y la aceleracin se responde Ruidos.
desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa La sirena es la que ms afecta de forma negativa en los
del cuerpo y al tipo de aceleracin, en sentido inverso. Los pacientes generndoles ansiedad, descargas vegetativas
cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados e incluso crisis en sicticos. Para prevenir esto hace falta
por los censores propioceptivos y barorreceptores corpo- un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar
rales que desencadenan respuestas correctoras por una informacin adecuada y si es preciso, administrar
mecanismos reflejos. sedantes. En el helicptero el nivel de ruido es alto (80-90
Por la colocacin del paciente (en la camilla y con la db) y por tanto deben tomarse medidas de proteccin
cabeza hacia delante) tiene mayor significacin la acstica para el paciente y personal de vuelo, as como

utilizar medios de diagnstico digitalizados para el con- Expansin del rea de heridas, compromiso hemodi-
trol de constantes. Se dificultarn determinadas tcnicas nmico en extremidades con frulas de yeso.
exploratorias como la auscultacin y toma de presin ar- Se desaconseja el transporte de pacientes a los que
terial. La exposicin a ruidos desagradables provoca se les ha realizado recientemente exploraciones diag-
tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e nsticas con gas.
interferencia en la comunicacin. Los equipos neumticos modifican sus presiones f-
rulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas,
Temperatura. catteres) y tambin se altera la velocidad de cada
La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones de los sueros.
fisiolgicas en el organismo. Resultan especialmente Medidas preventivas para los efectos de la expansin
sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al de gases:
fro y aquellos hipertrmicos en que el aumento de la Vigilar continuamente las presiones en va area y
sudoracin puede generar vasodilatacin perifrica y la saturacin de O2, as como el estado hemodin-
alteraciones metablicas. Por otro lado, cada 300 m de mico del paciente.
aumento de altitud cabe esperar 2 C menos, lo que debe Todos los pacientes deberan ir con una va central.
tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatas, Evaluar y tratar los neumotrax antes del vuelo, as
quemados, recin nacidos, hipotermias y utilizar como conectar los tubos de drenaje a un sistema
incubadoras o climatizador prximo a los 23 C. valvular no cerrado.
La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol) Utilizar preferentemente material de inmovilizacin
y descargar las pilas de nquel-cadmio de vaco.
Los balones de los tubos endotraqueales deben ser
Altitud. controlados continuamente o ser inflados con suero
Disminucin de la presin parcial de oxigeno y descenso fisiolgico.
de la presin atmosfrica determina los efectos principales
que provoca la altura.
Disminucin de la presin parcial de oxgeno a medida
que disminuya la presin baromtrica total, que reper-
cute negativamente en las presiones alveolar y arte-
rial de oxgeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene
una presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) de 85
mmHg y una saturacin de hemoglobina (Hb) del 95%;
si aumenta la altura se produce un aumento del gasto
cardiaco e hiperventilacin como mecanismos de com-
pensacin. Esto puede provocar una hipoxia hipoxmi-
ca que puede agravar enfermos con insuficiencia res-
piratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia
coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxe-
mia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2
Figura 3.
suplementario.
Expansin de los gases. Un gas contenido en una ca- La administracin intravenosa de fluidos se ver facil-
vidad se expande en proporcin directa a la disminucin itada por la utilizacin de envases de plstico, bom-
de la presin de dicho gas, segn la ley de Boyle- bas de infusin y manguitos de presin.
Mariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el Se deben disminuir los volmenes totales, pero sin
volumen ser de 1,2 veces el volumen que presenta a disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilacin
nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan mecnica.
estos problemas y suelen ser mnimos en vuelos con La altura de vuelo para helicptero es de 500- 1.500
helicptero a baja altura. metros y no presenta excesivos problemas, pero s lo es
Las consecuencias tienen mayor importancia si el para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3)
paciente presenta alteraciones respiratorias, En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser
gastrointestinales o craneoenceflicas. Los efectos sern: advertido ya que, puede producir interferencia
Aumento de la PIC, de la presin intraocular y, de la electromagntica en los equipos de navegacin.
presin en senos y odos.
Agravamiento de neumotrax (un neumotrax no dre- Aspectos Mdicos-legales del Transporte de
nado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud). Paciente Crtico.
Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye Es imprescindible que se formulen y complementen una
la circulacin intestinal o ejerce una marcada presin serie de documentos, que deben firmarse inexcu-
sobre una anastomosis quirrgica), aumento de la sablemente en todas las ocasiones.
presin diafragmtica. Historia clnica del paciente que debe contener:

Bibliografa
1. Cruz M.,Elpidio, Borja T.,Bulmaro, GarcaG., Jos et al. Revista peuticas durante el transporte secundario en helicptero medicali-
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vol 10 num.2, Marzo-Abril 1998. Valoracin de las medidas tera- 15. www.diariomedico.com/edicin/noticia/0,258,239162,00,htlm

Emergencias Traumticas
1. Asfixia por Inmersin
2. Catstrofe y Triage
3. electrocucin
4. Hipotermia
5. Extricacin e Inmovilizacin
6. Intoxicaciones
7. Incidentes con Materiales Peligrosos
8. Atencin Prehospitalaria del
Paciente Quemado
9. Traumatismo Encfalo Craneno
10. Trauma Abdominal
11. Trauma Espinal
12. Trauma Torcico
Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin 77

78 Emergencias Traumticas: Asfixia por Inmersin

Asfixia por Inmersin

Dennis Gonzlez Valencia.
:: Caso Clnico
Aproximadamente a las 11:00 AM recibe una llamada por un paciente de 16 aos,
que luego de lanzarse de un trampoln de unos 3mts de altura en una piscina pblica,
es encontrado inconsciente flotando en el agua. Al llegar al lugar, unos 4min del
evento, los salvavidas lo estn ubicando a la orilla de la piscina. No se mueve, no
respira, de aspecto plido ciantico, aparenta estar en PCR.
Comprender la semiologa de la asfixia por inmersin conceptos tales como
Comprender la fisiopatologa de la asfixia por inmersin
Fisiologa respiratoria
Conocer la lesiones asociadas posteriores a la asfixia por inmersin
Evaluacin Primaria y
Conocer el manejo prehospitalario de la vctima de inmersin
Secundaria
RCP Bsica
RCP Avanzada
Introduccin. Si la muerte sobreviene luego de las 24 horas del episodio

En chile se producen aproximadamente 700 muertes se habla de ahogamiento. (6)
vctimas de asfixia por inmersin en la temporada Rescate del Agua: persona consciente, que present
veraniega (Fuente Carabineros de Chile). Las vctimas alguna dificultad mientras estaba en el agua. Esta pudo
ms frecuentes son sobre todo nios y adultos jvenes, recibir ayuda de otros, presentando sntomas transitorios
y casi un 80% son varones 2 Es la tercera causa de y mnimos como tos la que desaparece con rapidez. Este
muerte en menores de 14 aos. Y la mayora son nios enfermo por lo general no se traslada para evaluacin ni
menores de 5 aos. En adultos la mayora tienen entre atencin adicional.6
18-25 aos y esta asociado a la ingesta de alcohol y/o Inmersin: persona que presenta dificultad en el agua
drogas 1. La incidencia mxima se produce durante los de tal forma que requiere atencin en el lugar y traslado
meses clidos. As mismo, se da con mayor frecuencia a un SU para observacin y tratamiento. Por lo tanto se
en aguas no vigiladas que en las vigiladas. (4) recomienda el trmino de Vctima de Inmersin, para
referirse a estos pacientes. (6)
Definicin.
Tradicionalmente se han dado una serie de Fisiopatologa.
denominaciones a los pacientes vctimas de un episodio La persona al sufrir una inmersin inesperada comienza
de asfixia en medios lquidos. Hasta hace poco se un perodo de lucha acompaada de apnea voluntaria,
consideraba adecuado hablar de Ahogamiento (drown- deglutiendo grandes cantidades de agua. Luego se pro-
ing): para la persona que fallece por asfixia por inmersin duce un laringoespasmo, mediado vagalmente, cuestin
en agua 5 y casi-ahogamiento (near drowning): para la que es transitoria. Finalmente la hipoxia y acidosis
persona que sobrevive por ms de 24 horas despus de conducen a la prdida de conciencia, gasping, paro
un accidente por inmersin. (5) respiratorio, mayor hipoxia, arritmias, paro cardiaco y
Actualmente y de acuerdo a las recomendaciones de muerte cerebral. Secuencia de reflejos respiratorios du-
las Guas 2005 de la AHA se consideran vlidos los rante ahogamiento. (3)
siguientes conceptos: En cuanto a la presencia de lquido en los pulmones
Ahogamiento seguido de muerte: episodio fatal en que luego de la inmersin es posible encontrarse con dos
la persona es declarada muerta en el lugar, en el SU o situaciones, definidas como:
en el hospital dentro de las 24 horas de ocurrido el evento. Ahogamiento Hmedo: cuando se produce

Esquema 1
Inmersin
Apnea Voluntaria Narcosis por CO2 Laringoespasmo
Breakpoint
Respiracin Profunda
Apnea Secundaria Aspiracin
Gasping
Paro Respiratorio Hipoxia
Paro Cardaco Arritmias
Muerte Cerebral
aspiracin de lquido en los pulmones. Ocurre en el traumatismos craneoenceflicos y medulares graves (9-
90% de los casos que acuden al hospital.5 Sin em- 10). La hipotermia protege contra la lesin cerebral du-
bargo la cantidad de lquido encontrada a nivel rante la anoxia y la isquemia, porque la demanda cere-
pulmonar es escasa y se absorbe rpidamente. bral de oxgeno a la temperatura corporal de 25C es
(Guas 2005) aproximadamente el 30% de la normal. Sin embargo la
Ahogamiento Seco: cuando se produce laringo- hipotermia puede complicar mucho la reanimacin de la
espasmo y cierre de la glotis, perdiendo la conciencia vctima inmersin. (11)
debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. Este fenmeno
ocurre en el 10% de los semi-ahogamientos que llegan Lesiones Asociadas.
al hospital. (7-5) Los pacientes casi ahogados en agua dulce o agua de
La hipotermia disminuye progresivamente el nivel de mar aspiran como mucho una cantidad modesta de agua
consciencia, llevando a los pacientes hasta el coma que es absorbida con rapidez a la circulacin. Adems
profundo, (8 Adems disminuye el consumo de oxgeno entre un 10 a 20% de los pacientes no aspiran debido al
tanto por el cerebro como por la mdula espinal. Esta laringoespasmo reflejo (12, 13) Este reflejo de inmersin
disminucin del consumo de oxgeno por el SNC, hace est ms desarrollado en los nios pequeos (14) (Ver
que la hipotermia tenga un efecto preventivo sobre la Esquema2).
hipoxia cerebral y medular, permitiendo recuperaciones La disfuncin pulmonar que se produce depende
neurolgicas completas despus de inmersiones en de la cantidad de lquidos y vmitos aspirados.
aguas heladas por encima de los 30 minutos y de Cuando existe laringoespasmo la aspiracin es

Reflejo de Buceo o Diving Reflex.
Agua Fra < 20
An Consciente Cara Inicio Respuesta
Nervio Trigmino
S.N.C.
Bradicardia Aumento PAS Shunt Sanguneo
Aumento Circulacin
Cerebral y Coronaria
Mejora Sobrevida
mnima y la disfuncin pulmonar transitoria, pero anomalas hidroelectrolticas, los desplazamientos de

cuando la aspiracin es significativa existe un alto lquidos y la hemlisis clnicamente importantes. (16-17)
indicio que se produzca una neumona por aspiracin Cuando el ahogamiento se acompaa de aspiracin,
o un SDRA. Ahogamiento Hmedo, la situacin clnica se complica
El agua salada produce edema pulmonar ms rpido por la cantidad de agua circundante que se ha introducido
que el agua dulce. La aspiracin de agua salada, que es en el aparato respiratorio, as como por los slidos y
hipertnica en comparacin con la sangre y qumicamente solutos que este agua contiene (18). Es frecuente que
irritante para la membrana alvolo-capilar pulmonar, se produzcan graves alteraciones pulmonares, dando
determina una rpida salida de protenas plasmticas y lugar a hipoxemia y acidosis metablica.
agua de la circulacin hacia la luz alveolar. La perfusin Alteracin miocrdica: arritmias y estados de bajo
continua de estos alvolos sin ventilar y llenos de lquido gasto por hipoxia, acidosis e hipotermia. La
por el edema produce una alteracin en la relacin V/Q, contractilidad cardaca deteriorada y las arritmias
provocando hipoxemia. Puede producir hemocon- secundarias a hipoxia, la acidosis y la hipotermia
centracin, hipovolemia e hipernatremia.(15) Mientras pueden causar estados de bajo gasto cardaco al
que cuando se aspira agua dulce hipotnica, el lquido principio del curso del semi-ahogamiento. Cuando la
se absorbe rpidamente desde el pulmn hasta la reanimacin cardipulmonar inicial consigue establecer
circulacin, producindose daos en las clulas del la circulacin espontnea y se ha logrado la
revestimiento alveolar, alterando o destruyendo las normotermia, la inestabilidad cardiovascular no suele
propiedades del surfactante pulmonar, causando colapso ser un problema constante en el tratamiento de estos
alveolar. La relacin V/Q cambia en estas reas pacientes.
atelectsicas, siendo el resultado la hipoxia. Puede La hipoxia cerebral es la situacin ms devastadora.
producirse, tambin, hipervolemia, hemlisis e La extensin de la lesin depende de la duracin de la
hiponatremia.(15) Estas diferencias fisiopatolgicas se inmersin y rapidez con que se inicie la reanimacin.
han visto en ahogamientos experimentales, pero en la La encefalopata postanxica constituye la
clnica, no se observan diferencias significativas entre complicacin ms grave del paciente semi-ahogado;
ahogamientos en agua salada y en agua dulce y, de el grado de lesin cerebral determina la supervivencia
hecho, en el semi-ahogamiento son infrecuentes las (19).

Esquema 3
Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA segn est indicado
Resultados inmediatos?
Puede responder a los criterios de clasificacin Muerte en lugar o en el S.U.
Tose reiteradamente? Muerte por ahogamiento

(Vanse tambin grados 5 y 6)
SI NO
Auscultacin pulmonar? Auscultacin pulmonar?
Normal Anormal
Rescate de una
vctima de ahogamiento
Pequea Estertores un Estertores en ambos Paro Respiratorio?
aspiracin 1 pulmn pulmones (edema
Grado 1 Grado 2 agudo de pulmn)
Pulso?
SI NO
Normal Hipotenso
4 Criterios de clasificacin Grado 3: Grado 4: Grupo 5: Grupo 6:

Edema agudo Edema agudo Apnea con Paro cardaco
1.Tos? de pulmn sin del pulmn latido cardaco
2.Auscultacin pulmonar? alteracin con alteracin
3.PA? cardaca cardaca
4.Pulso?
Inmersiones Ahogamiento seguido de muerte

Grado 1 Grado 5
Grado 2 Grado 6
Grado 3
Grado 4 Ahogamiento seguido de muerte es un trmino post mortem; slo es
aplicable a personas que han muerto
Reemplaza el trmino ahogamiento

Esquema 3
Se produce un episodio
Rescate hasta la orilla
Algoritmos de AVB-AVCA segn est indicado
Resultados inmediatos?
Puede responder a los criterios de clasificacin Muerte en lugar o en el S.U.
Tose reiteradamente? Muerte por ahogamiento

(Vanse tambin grados 5 y 6)
SI NO
Auscultacin pulmonar? Auscultacin pulmonar?
Normal Anormal
Rescate de una
vctima de ahogamiento
Pequea Estertores un Estertores en ambos Paro Respiratorio?
aspiracin 1 pulmn pulmones (edema
Grado 1 Grado 2 agudo de pulmn)
Pulso?
SI NO
Normal Hipotenso
4 Criterios de clasificacin Grado 3: Grado 4: Grupo 5: Grupo 6:

Edema agudo Edema agudo Apnea con Paro cardaco
1.Tos? de pulmn sin del pulmn latido cardaco
2.Auscultacin pulmonar? alteracin con alteracin
3.PA? cardaca cardaca
4.Pulso?
Inmersiones Ahogamiento seguido de muerte

Grado 1 Grado 5
Grado 2 Grado 6
Grado 3
Grado 4 Ahogamiento seguido de muerte es un trmino post mortem; slo es
aplicable a personas que han muerto
Reemplaza el trmino ahogamiento

Luego de asegurar que el sitio a la orilla de la piscina es seguro para trabajar, inmovilice la columna
cervical y determine si est en PCR. Si es as comience con maniobras bsicas de RCP, asegurndose
de poner al paciente sobre una superficie seca (por la posibilidad de desfibrilarlo). No pierda tiempo en
tratar de sacar el agua de la va area. Asprelo durante la laringoscopa, si necesita mejorar su
visualizacin y luego de intubarlo aspire a travs de TOT. Al monitorizar con paletas se observa un
ritmo irregular, de complejo ancho con una frecuencia de aproximadamente 30 lpm, el paciente no
tiene pulso. Asegure la va area intubando al enfermo, ventile a presin positiva con O2 al 100%,
coloque accesos vasculares administrando sueros fisiolgicos entibiados, monitorice con electrodos y
tome la temperatura central (rectal) con termmetro de hipotermia. El paciente presenta un PCR por
AESP, se maneja de acuerdo al protocolo. Se determina que su temperatura es de 35C, por lo que se
envuelve en una frazada trmica mientras se reanima. Luego de lograr reanimarlo, al trasladarlo procure
protegerlo de la hipotermia.
Preguntas a) El SDRA
1. De acuerdo a las Guas 2005 de la AHA, la forma b) El EPA
ms adecuada para referirse a alguien que ha sufrido c) Las arritmias
una dificultad en un medio lquido de tal forma que ha d) El dao pulmonar
debido ser atendido en el lugar y trasladado a un centro e) La encefalopata postanxica
hospitalario, sera
a) Asfixiado por inmersin 3.- En relacin al manejo es prioritario:
b) Ahogado a) Aspirar el agua de la va area
c) Casi ahogado a) Determinar el ritmo cardaco para descartar una FV
d) Vctima de inmersin b) Ventilar y oxigenar rpidamente al paciente
e) Ahogamiento que sobrevive c) Protegerlo de la hipotermia
d) Trasladarlo a un hospital con unidad de cuidados
2. La complicacin ms devastadora para el paciente intensivos
que ha sido vctima de inmersin es:
:: Apuntes

Bibliografa
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Catstrofe y Triage
Jorge Rubio Briones.
:: Caso Clnico
Se nos llama por una colisin entre tres vehculos, dos buses y un camin cargado
con combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenos
de pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes gravesesta
informacin la entreg el primer radiopatrullas de Carabineros que lleg al lugar.
Despus de unos minutos, el mvil llega al accidente. Somos el primer mvil de
salud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado y
volcado, un camin en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menos
dao. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, an hay movimiento
de otros vehculos en la pista que no est comprometida.
De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar que
Ud. les seal por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.
Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.
Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atencin, poniendo la cinta
de color que indicar prioridad inmediata, diferida o fallecido.
N Sexo/edad Resultado de la Evaluacin inicial A/R/N

1 Hombre/22 Fx fmur der. FR 28, llene capilar N, plido, responde rdenes
2 Mujer/45 Epistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada.
3 Hombre/36 Lesin extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiracin al extender cuello
4 Mujer/23 Herida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15
5 Hombre/60 Contusin torcica, FR 35, plido, llene capilar 6 seg. confuso
6 Hombre/53 Atrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la voz
7 Mujer/78 Sangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacio
8 Hombre/22 Fractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientado
9 Mujer/18 Contusin facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingente
10 Mujer/30 Abundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15
11 Hombre/12 Fractura bilateral de fmur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitacin sicomotora
12 Mujer/3 TEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presente
13 Hombre/50 Amputacin traumtica pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporoso
14 Mujer/97 Hematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenes
15 Hombre/90 Pelvis inestable, FR 30, sudoroso, plido, pulso radial ausente, responde al dolor
16 Mujer/53 Trauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconsciente
17 Hombre/2 Trauma torcico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la mano
18 Hombre/61 Luxacin cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientado
19 Mujer/4 Contusin crneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruido
20 Hombre/72 Fractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenes
21 Mujer/41 Plida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulso
22 Mujer/66 Contusin frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingente
23 Hombre/29 Agitado , plido, FR 35, pulso radial dbil, responde incoherencias
24 Mujer/39 Herida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor
Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage 87


Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Antes de leer este captulo revi-
se los temas de:
Comprender globalmente el qu hacer prehospitalario en eventos que
impliquen la presencia simultnea de mltiples pacientes. Evaluacin Primaria y Secun-
Definir el concepto de Desastre. daria
Conocer las clasificaciones de Desastre. Cinemtica
Conocer las fases que comprende un evento con caractersticas de Va Area
Desastre. Shock
Comprender la fase de respuesta del desastre atravs de las institucio-
nes de respuesta.
Conocer el concepto de Triage.
Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T.
Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T.
Introduccin. disponibles en una comunidad, un evento con ocho

Si bien el termino catstrofe se utiliza y entiende como vctimas en una ciudad grande y con recursos puede
un evento infortunado y repentino que produce un dao corresponder a un evento nivel I, pero, este mismo evento
de magnitud a la vida y a la propiedad, el trmino utilizado en un pueblo pequeo con disponibilidad de menos
en la literatura es el de Desastre. recursos puede corresponder a un evento nivel III.
Las definiciones de desastre son diversas y podramos Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencial
decir que hay tantas definiciones como autores pero todos determina la necesidad de racionalizar y priorizar los
ellos coinciden en que es un evento inesperado, de gran recursos en el sitio del evento. En nuestro medio los
magnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Y recursos son escasos y es frecuente encontrar situaciones
que adems, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidad en que los recursos son apenas suficientes para la
de respuesta de la comunidad y las organizaciones atencin de eventos con mltiples victimas debindose
llamadas a responder. recurrir a mviles de bomberos o ambulancias del
Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a su extrasistema para el traslado de pacientes. De all que
origen en: resulta esencial contar con planes reales y adecuados
a. Naturales. para la respuesta frente a estos eventos.
Tectnicas: terremotos, tsunamis, erupciones volc- En un desastre, se denomina respuesta a la accin de
nicas. las instituciones y equipos capaces de controlar la
Meteorolgicas: huracanes, sequas, inundaciones. situacin de emergencia.
Topolgicas: avalanchas, hundimientos y desliza- Esta respuesta incluye tres fases:
mientos. Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa-
b. Provocadas por el hombre. se de activacin, ojal inmediata de los recursos ade-
Incendios, explosiones, terrorismo, contaminacin cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen-
qumica, grandes accidentes, violencia social, etc. cial pues de ella depende el gatillamiento de todas
Independiente de la naturaleza del desastre el factor las instituciones involucradas. La demora en iniciar
comn a todos ellos es la alta demanda que se genera esta fase puede tener una repercusin negativa en
hacia las instituciones involucradas en la respuesta .De las posibilidades y/o calidad de vida de una o ms
acuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tres vctimas. Asimismo, es muy importante que la fase
niveles. de alarma sea compartida entre todas las institucio-
Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posible nes responsables de asistir a una emergencia masiva.
responder con los recursos locales. Los recursos mdicos, Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se-
insumos y hospitales dan abasto con las necesidades. cuencialmente e incluye la localizacin, el acceso,
Nivel II: Desastres en los cuales los recursos locales la estabilizacin y el transporte de las vctimas.
se ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otras Tercera fase, o fase de recuperacin: corresponde a
comunas y ciudades de la regin. todas las acciones posteriores a la fase de trabajo y
Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otras que tienen como objetivo la organizacin y el retor-
comunas o ciudades de la regin no son suficientes y no a la normalidad.
debe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones. En relacin a las instituciones involucradas en la
En atencin prehospitalaria, la definicin de desastre respuesta y su organizacin, en nuestro pas concurren
conserva las caractersticas de ser un evento de en la emergencia cotidiana y eventualmente en la
ocurrencia repentina y que compromete la capacidad de extraordinaria lo que podra denominarse el ABC de la
respuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos emergencia: esto es Ambulancias, Bomberos y
88 Emergencias Traumticas: Catstrofe y Triage

Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manual

de Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias de
la Regin Metropolitana realizan sus respectivas
funciones prestndose mutua cooperacin. Esto incluye
la determinacin de los respectivos permetros de trabajo
y seguridad.
Ambulancia. SAMU. Fono de activacin: 131.

constituir un Puesto Mdico Avanzado (PMA) a cargo Consideraciones generales del triage.
de un profesional del equipo de salud. El PMA debe Factor tico.
ubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funciones La persona que realiza el triage, debe decidir cuestiones
bsicas que le son propias: tan importantes como a quien trasladar primero o a quien
dejar para el final (porque tiene escasa o ninguna
Funciones del PMA. posibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse
El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y dueos de la vida y de la muerte es agobiante y muchas
evacuar las vctimas. veces es rechazada o eludida por quienes participar en
Primeramente, las vctimas llegan a una ZONA DE tan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es el
RECEPCIN Y TRIAGE donde son clasificados y luego hecho de que se est, en conciencia, privilegiando con
derivados a una de dos zonas: No urgente (pacientes esta accin la vida, y asegurando con ello que los heridos
catalogados de negro y verde) y Urgente (pacientes con lesiones que estn al alcance mdico puedan
catalogados de amarillo y rojo). (Fig.2) recuperarse.
Factor humano.
Habitualmente, en un evento con multiplicidad de
vctimas, el primero que llega al lugar de los hechos
(Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulacin de
ambulancia, o personal lego como los testigos, etc.)
realiza una especie de triage inicial sin estar entrenado
para ello. La incertidumbre, confusin y angustia suelen
ser la tnica y los heridos son catalogados y trasladados
conforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia,
fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no por
su real gravedad.
Figura 2: Flujograma de Triage. El triage mejora sustancialmente en efectividad cuando
su aplicacin est a cargo de personal entrenado y
Una vez estabilizados, los pacientes catalogados como calificado. Asimismo, un sistema de comunicaciones
amarillo son derivados a la zona de evacuacin para permanentes entre los rescatistas y el mdico regulador
iniciar el traslado en coordinacin con el Centro o las distintas bases, facilitarn las tareas de rescate.
Regulador.
Factor ambiental.
Triage. La zona de desastre suele congestionarse por la
Cuando el tiempo, el personal y los recursos son presencia de personas que desean ayudar, pero sin una
insuficientes para afrontar una situacin de emergencia coordinacin y definicin precisa de funciones.
masiva y/o desastre, el triage permite una clasificacin Los distintos centros asistenciales dan una respuesta
ms objetiva para entregar el mximo de beneficio al uniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias y
mayor nmero de vctimas. recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva
Triage, del francs trier, significa priorizar, categorizar ni la gravedad de las vctimas.
o seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barn Jean En este ambiente de desorden y de acciones
Dominique Larrey, el cirujano jefe de Napolen, quien voluntaristas mal coordinadas, es fundamental la
primero utiliz el trmino para seleccionar los heridos de inmediata constitucin del puesto de mando,
acuerdo a las posibilidades de curacin, teniendo como integrado por los responsables de cada organismo
objetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lo involucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos y
ms pronto posible al campo de batalla. Salud).
El principio general del triage es concentrar los escasos
recursos mdicos en pacientes potencialmente Factor tiempo.
recuperables, dando prioridad mxima a aquellos Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe
pacientes que vivirn slo si son tratados, y prioridad ser necesariamente rpido. Se recomienda que la
menor a aquellos pacientes que vivirn sin tratamiento o evaluacin del paciente no debe tomar mas de 30 seg.
que morirn an con tratamiento mdico. Un tiempo mayor por paciente redundar en perdida
El triage clasifica las vctimas en categoras que de tiempo precioso, que puede significar la vida o la
dependen del beneficio que pueden esperar de la atencin muerte del ltimo en ser evaluado.
mdica y no de la severidad del trauma. Se trata de una
escala de prioridades totalmente diferente a la aplicable Factor competencia.
en una situacin normal con una vctima nica ms Suelen generarse problemas de competencia y
grave, situacin sta en la cual la prioridad no considera liderazgo debido a la participacin de distintas
el pronstico inmediato o a largo plazo. instituciones. Es altamente recomendable la formulacin

Flujograma del S.T.A.R.T.

Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida, VERDES/ SIN PRIORIDAD
stos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.
En los dems pacientes evaluar
Respira?
NO SI
< 30 X Min. > 30 X Min.
Permeabilizar va
Evaluar circulacin ROJO/

Urgente
Respira?
Llene capilar / pulso radial
NO SI ROJO/
< 2 seg / Presente > 2 seg / Presente Urgente
NEGRO/ ROJO/ Evaluar consciencia

Fallecido Inmediata
Obedece rdenes simples?
SI NO
Amarillo/ ROJO/
Diferida Urgente

Segunda paso: Evaluar circulacin. tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar su
Valorar Pulso Radial o Llene Capilar. manejo.
Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg. Finalmente, recuerde que realizar triage no es una
Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme- tarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmacin
diata (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar grfica la complejidad de realizarlo:
al siguiente lesionado El nico tratamiento correspon-
diente a este paso es proceder a controlar cualquier
hemorragia grave visible y/o elevar las extremidades
El triage requiere compasin mezclada con
inferiores.
sabidura. El oficial de triage ideal debiera ser
Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg.
ciego ante las escenas horribles, sordo ante los
Proceda a evaluar conciencia.
lamentos de los heridos, tener la sabidura de
Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa-
Salomn, la paciencia de Job y tener sus manos
so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra-
atadas en la espalda.
ve visible y se elevarn las piernas.
Triage y pacientes Peditricos.
Tercer paso: Evaluar estado de consciencia. Si bien los autores del START hacen algunas
Ordenes Simples recomendaciones para su aplicacin en el paciente
Alteracin Del Estado De Conciencia. peditrico stas no permiten su aplicacin general en el
Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada, paciente menor pues los parmetros fisiolgicos son muy
no obedece rdenes sencillas, somnoliento, estupo- variables segn la condicin etrea del nio. De este
roso, slo responde al dolor o estado de coma: Se modo el START deja de ser una herramienta objetiva y
marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia- por lo tanto confiable para realizar un triage adecuado,
ta (Evacuacin Prioritaria) y se procede a valorar al dejando un margen muy variable ya sea para sobre o
siguiente lesionado. subvalorar a un nio durante este proceso.
Sin Alteracin Del Estado De Conciencia. Se presenta una propuesta para realizar Triage
Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad II Peditrico basada en los mismos parmetros que utiliza
Evacuacin Diferida y se procede a valorar al siguien- el START y que se adecua a las caractersticas
te lesionado. anatmicas y fisiolgicas de las distintas edades
peditricas.
Resumen. Este sistema, denominado JumpSTART est siendo
Recuerde que el triage es un proceso dinmico, la enseado en al menos una docena de estados
condicin de los pacientes pueden cambiar por lo tanto norteamericanos y est siendo adoptado en diversos
la reevaluacin es de vital importancia. cursos de manejo de desastres en Estados Unidos.
La rapidez de la evaluacin es esencial, la prdida de Evala los mismos parmetros que el START, es decir,
tiempo puede significar prdida de vidas. Identifique a deambulacin, respiracin, circulacin y conciencia.
las vctimas que pueden caminar, con eso ya despeja la Acepta similares intervenciones en la va area y en la
zona de trabajo y tiene categorizada a una cantidad circulacin.
importante de pacientes. Considerando que los pacientes menores de un ao
Comience el Triage donde Ud. est. no sern capaces de deambular se considera que
Su evaluacin debera ser: manteniendo una actividad motora normal equivale a la
1. Es la respiracin adecuada? deambulacin. Tambin se ha variado el rango de la
2. Es la perfusion adecuada? frecuencia respiratoria. Se considera esperable un rango
3. Hay compromiso de conciencia? mayor a 15 y menor de 45 adems de la regularidad, es
Su tratamiento debera apuntar a: decir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45
1. Mantencin de la va area, insertando cnula orofa- si es irregular.
rngea cuando corresponda. Un punto importante en la evaluacin al aplicar el
2. Control de Hemorragia, con compresin el sitio de JumpSTART consiste en que en el paciente apneico que
sangrado, tambin se puede elevar las piernas. no reinicia la respiracin al extender el cuello se procede
Si existe duda en la evaluacin categorice al paciente a evaluar la circulacin (pulso) determinndose que:
como prioridad inmediata, o sea, ROJO.
En sitios de poca luminosidad donde no es posible En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGRO
evaluar el llene capilar evale el pulso radial. La o FALLECIDO y,
ausencia de pulso radial determina prioridad inmediata, En presencia de pulso se realizan 5 respiraciones
es decir, ROJO. de rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME-
Al dar rdenes simples pdale al paciente que cierre DIATA, Prioridad I (Evacuacin Prioritaria).
los ojos o apriete su mano, si no obedece categorice al El otro punto importante en la evaluacin se encuentra
paciente como ROJO. en la valoracin de la conciencia. En el START se evala
Las vctimas pueden ser movidas a un rea central de si el paciente obedece rdenes, esto no es posible de

Flujograma del S.T.A.R.T.

Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida, VERDES/ SIN PRIORIDAD
stos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.
En los dems pacientes evaluar
Respira?
NO SI
< 30 X Min. > 30 X Min.
Permeabilizar va
Evaluar circulacin ROJO/

Urgente
Respira?
Llene capilar / pulso radial
NO SI ROJO/
< 2 seg / Presente > 2 seg / Presente Urgente
NEGRO/ ROJO/ Evaluar consciencia

Fallecido Inmediata
Obedece rdenes simples?
SI NO
Amarillo/ ROJO/
Diferida Urgente

realizar en el paciente muy pequeo por lo cual en el

JumpSTART se aplicar la escala AVDI (AVPU en ingls)
para determinar la condicin neurolgica del paciente.
Se clasificar DIFERIDO o AMARILLO al paciente
Alerta, al que responde al estimulo Verbal o al que
responda en forma adecuada al Dolor (se considera
respuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad o
rechazo al estimulo nocivo).
En cambio ser clasificado como INMEDIATO o ROJO
al paciente INCONCIENTE o que presente una respuesta
inadecuada al estimulo doloroso (se considera respuesta
inadecuada no retirar la extremidad, un quejido, una
respuesta de descerebracin o decorticacin).
Se presenta finalmente el algoritmo completo del
JumpSTART.
:: Apuntes
Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido y

reproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig
Al menos, cules seran las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del mvil antes de
bajarse la tripulacin?
Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu-
gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame de
combustible, riesgo elctrico, etc.
Una vez estacionado el mvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colega
bajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. Qu
acciones deben realizar?
Comunicarse con la mxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitando
la informacin recabada hasta el momento.
Iniciar el triage inicial

Ud. ser el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. Qu elementos necesita
disponer antes de emprender esta labor?
Cintas de color rojo, amarillo y negro
Cnula de Mayo, apsitos-vendas
Cual es la primera accin a realizar en esta modalidad de triage?
Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, as
habr clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdes
Una vez realizada la primera accin, por donde empieza?
Por el paciente ms cercano aUd.
Aqu est el resultado de la clasificacin de los 24 pacientes.
N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N N A/R/N

1 A 5 R 9 A 13 R 17 A 21 N
2 R 6 R 10 A 14 A 18 A 22 A
3 N 7 A 11 R 15 R 18 R 23 R
4 A 8 A 12 R 16 R 20 A 24 R
Bibliografa
http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstart http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htm
http://en.wikipedia.org/wiki/Triage http://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htm
http://www.citmt.org/start/tag.htm http://www.citmt.org/start/default.htm
http://www.start-triage.com http://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.doc
http://sc-ems.com/index.htm http://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html
http://www.emedicine.com/emerg/topic670.htm
http://www.cert-la.com/triage/start.htm Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de la
http://www.jumpstarttriage.com Regin Metropolitana.
http://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdf
www.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.html Palabras claves de bsqueda:
http://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdf Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,
http://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.

Electrocucin
Mximo Uribe Ortega y Hugo Valenzuela Salamanca.
:: Caso Clnico
Se nos llama por un trabajador de 40 aos, sin antecedentes mrbidos, quien
realizaba conexiones elctricas domiciliarias de 220 voltios, presentando descarga
en su mano derecha cayendo desde 3 mts. de altura, a travs de andamios y con
prdida de conciencia momentnea. Al llegar al lugar se mantena en suelo conciente
pero notoriamente confuso.
Cules seran sus primeras acciones?
Habr alguna consideracin especial a tener en relacin a este tipo de trauma?
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Conceptos fsicos de
Corriente, electricidad,
Comprender el concepto de electrocucin resistencia, voltaje e
Comprender el fenmeno fsico causante de las lesiones por impedancia
electrocucin Captulo de Shock
Describir los efectos de la corriente elctrica en el cuerpo Captulo de Arritmias
Describir el manejo prehospitalario del paciente electrocutado
La electrocucin se define en estricto rigor como: muerte denomina resistencia (R). Estas variables se relacionan
producida por el paso de una corriente elctrica a travs en la Ley de Ohm:
del cuerpo; por lo que sera ms correcto hablar de lesin
elctrica, para referirnos a toda la gama de dao tisular I = V / R.
que puede generar la corriente elctrica en el cuerpo,
incluyendo la muerte. (1, 2,3) As se establece, que la intensidad de la corriente que
Las lesiones elctricas dan cuenta de una considerable logra ingresar al interior del cuerpo es proporcional al
suma de morbilidad y mortalidad, que usualmente pudiera voltaje de la fuente generadora e inversamente
haberse prevenido con simples medidas de seguridad. proporcional a la resistencia que opone la piel, ropa o
Actualmente, las lesiones elctricas en los EE.UU. cualquier otra barrera. (5)
generan ms de 5000 consultas en servicios de urgencias, As tambin, el calor que genera la corriente elctrica,
constituyen hasta un 7% de las admisiones en centros de se determina por la Ley de Joule:
quemados, y produce alrededor de 1000 fallecimientos
anuales (2), es la quinta causa de muerte entre los E = I2 R T.
accidentes ocupacionales y la segunda en el rubro de la
construccin. Ms de la mitad de los decesos se producen Donde (E), es la energa trmica que se libera a los tejidos
por contacto con fuentes de bajo voltaje. (4,3) (externos o internos), la cual ser directamente proporcional
a la resistencia tisular (R), al tiempo (T) de duracin de la
La Corriente Elctrica. exposicin a la corriente y principalmente a la intensidad de
La Corriente Elctrica (CE) se define como un flujo de corriente a la cual se expone el tejido(5, 6)
electrones entre dos puntos de diferente potencial La corriente elctrica puede ser clasificada de diversas
elctrico. El volumen o densidad de electrones que fluye formas, de las cuales consideraremos dos:
entre estos puntos determina la intensidad de la corriente Tensin o Poder: Se refiere al voltaje de corriente. Se-
o amperaje (I), la fuerza electromotriz que mueve a estos gn algunos estndares elctricos se considera alta
electrones entre los dos polos se conoce como diferencia tensin sobre 600 volts, sin embargo la literatura m-
de potencial o voltaje (V), y la resistencia que oponen los dica concensa el alto voltaje (o alta tensin) sobre
tejidos a que la corriente fluya a travs de ellos se 1000 volts (utilizada en ferrocarriles, metro, torres
Emergencias Traumticas: Electrocucin 97

de alta tensin) y el bajo voltaje, bajo 1000 volts. cuerpo.(4, 7)

(utilizada en la iluminacin publica, en las casas, al- Trmico: agresin indirecta, aquella quemadura ocu-
gunas industrias)(3, 4, 6) rrida al incendiarse la ropa de la victima u otro ele-
Tipo de Corriente: Se refiere a la corriente directa o mento circundante.(4)
continua (DC), y la corriente alterna (AC). La con- Traumtico: agresin indirecta, dada por impactos
tinua es un flujo unidireccional de corriente, y la al- recibidos cuando la vctima es arrojada (pueden ser
terna es aquella que cicla su direccionalidad. El tend- varios metros) usualmente por DC, y tambin como
ido elctrico domstico cicla a 60 veces por segundo, resultado de contraccin tetnica violenta (AC). Se
60 Hz.(5, 6) han descrito fracturas escapulares, vertebrales y
luxaciones de hombro, sin antecedentes de trauma
Efectos de la Corriente Elctrica en el Cuerpo. de impacto, slo CE (4, 9, 10)
La CE produce lesiones elctricas mediante cinco La CE, puede daar todos los sistemas del cuerpo
mecanismos: (Tabla 1).
Sistema Lesin
Neurolgico Compromiso de consciencia, amnesia, convulsiones, edema cerebral, disfunciones
medulares, neuropatas perifricas
Cutneo Quemaduras de diferente tipo (elctrica, trmica, electroqumica), extensin y
profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias, hipotensin (ligada a hipovolemia), hipertensin (por liberacin de
catecolaminas), dolor precordial (por espasmo coronario), bloqueos AV y de ramas,
rupturas vasculares, sndromes compartamentales, hemlisis intravascular.
Respiratorio Paro respiratorio, edema pulmonar, neumona aspirativa, quemadura de va area.
Musculoesqueltico Rabdomiolisis, fracturas vertebrales, escapulares, luxaciones de hombro,
quemaduras peristicas, osteomielitis, fibrosis muscular.
Renal Insuficiencia renal aguda (por depsito de pigmento hem e hipovolemia), necrosis
tubular aguda, mioglobinuria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipokalemia.
Tabla 1: Lesiones generadas por corriente elctrica (3, 4, 6).
Contacto Directo: es la agresin producida directa- Las manifestaciones clnicas dependern de la

mente por el flujo de corriente a travs de los tejidos, intensidad de corriente que logra fluir efectivamente por
donde la victima se convierte en parte del circuito. A los tejidos (Tabla 2).
menudo la lesin se encuentra delimitada por las he-
ridas de entrada y salida, donde la herida de entrada Factores Determinantes de Severidad.
normalmente es redonda u ovalada, color grisceo Es importante considerar los siguientes factores para
o amarillo pardo, con reaccin inflamatoria circun- dimensionar la mayor o menor severidad que puede
dante, mientras que la de salida usualmente se ve alcanzar una lesin elctrica:
ms deshilachada con aspecto explosivo. (7, 8) La Intensidad de Corriente: conforme al cuadro ante-
CE moviliza un gran potencial elctrico transmembra- rior, a mayor intensidad, mayor flujo de electrones,
na que puede generar verdaderas disrupciones de mayor dao termo-elctrico.
la membrana celular, fenmeno conocido como elec- Poder de la Corriente:: las lesiones por alto voltaje
troporacin. Se produce as el dao principalmente suelen ser ms graves (parlisis respiratoria, asisto-
en clulas nerviosas y musculares (rabdomiolisis), lia, cadas, gran quemado), pero las de bajo voltaje,
seguidas por los vasos sanguneos y mucosas (dado tambin producen la muerte por FV, adems de arrit-
que ofrecen menor resistencia). El dao tisular fi- mias.(4, 6)
nalmente es producido por la generacin interna de Tipo de Corriente: se dice que la AC es tres veces
calor y por la electroporacin.(4, 6, 7) ms peligrosa que la DC, por la facultad de producir
Arco o Relmpago: es una agresin de contacto indi- tetanizacin, atrapando a la victima y aumentando
recto, ya que el paciente no forma parte de circuito, el tiempo de exposicin. (4, 7) Adems, el cambio
sino que se vuelve parte del arco elctrico, que es de sentido y las repetidas descargas que esto con-
una chispa de corriente formada entre dos objetos lleva, aumentan la posibilidad del fenmeno R sobre
de diferente potencial que no se encuentran en con- T (estimulacin de fibras miocrdicas en su perodo
tacto entre si. A menudo se generan temperaturas refractario relativo y, por tanto, alto riesgo de FV).
muy elevadas (hasta 3000 C), por lo que existen En este sentido se considera menos peligrosa aque-
quemaduras muy profundas.(4, 7) lla de alto voltaje y alto numero de ciclos (Hz), que
Destello o Flama: agresin indirecta, genera quema- aquella de bajo voltaje y menor Hz.(7, 8)
duras superficiales por destello elctrico, suceden Resistencia de los Tejidos: la piel seca normal pre-
cuando la corriente afecta la piel, pero no entra al senta una resistencia de alrededor de 105 ohms,
98 Emergencias Traumticas: Electrocucin

frente a una corriente de 220 volt, permite una inten-

sidad de 2,2 mA, lo que producir parestesia o do-
lor. La piel hmeda, en cambio, puede disminuir la
resistencia en 100 veces, reducindola a solo 1000
ohms, lo que permitira una intensidad de 220 mA y
podra producir FV. (2, 5) Al existir una resistencia
alta, el flujo de electrones que efectivamente atravie-
se esa resistencia ser menor (Ley de Ohm), pero
el calor que se liberar a causa de esa resistencia
ser mayor (Ley de Joule) Dado que la resistencia
es la piel, esta se quemar y si la quemadura llega a
ser profunda, la barrera desaparecer, la resistencia
ser prcticamente cero y la intensidad de corriente
al interior del cuerpo finalmente ser muy alta. (3)
Patrn de Contacto: se refiere a la duracin del con-
tacto y la trayectoria de la corriente. Donde, frente a
una misma dosis de corriente, la admisin final de
intensidad depender de la duracin del contacto: a
mayor tiempo, mayor lesin. En cuanto al trayecto,
comnmente se dice que el trayecto mano-mano es
el ms riesgoso por la posibilidad de flujo a travs
del corazn, sin embargo se ha reportado evidencia
de mayor nmero de muertes en el trayecto pie-mano.
Ambos trayectos seran los ms riesgosos.(2, 4, 11)
Lesiones Asociadas: es muy relevante considerar
que los pacientes graves, pueden estarlo debido a
lesiones concomitantes por cadas, quemaduras tr-
micas, asfixia por inmersin, o algn otro caso.(4)
Consideraciones.
Las alteraciones del ritmo post lesin elctrica son en
su mayora de buen pronstico (en los que no presentaron
PCR) ya que generalmente se trata de taquicardia sinusal,
CVP o alteraciones temporales del ST y onda T que luego
remiten.(6, 11) As tambin, la recuperacin post PCR
puede ser rpida y total, dada la ausencia de patologas
de base.(12) No obstante, se ha reportado necrosis
miocrdica, disfuncin biventricular, hipokinesia ventricu-
lar izquierda persistente post lesin elctrica en pacientes quemaduras t4 Tc0.009-0.01 previamente sanos.(2, 6, 11( q11)7

es mayor que en el quemado habitual, ya que quemaduras Lesiones por Descarga de Rayo.
de poca superficie externa, puede encubrir una injuria in- En el contexto nacional, la incidencia de casos de
terior extensa. La replecin de volumen en el paciente descarga por rayo no es significativa, ms bien anecdtica.
peditrico debe ser ms cuidadosa, dado que su tolerancia El rayo, en rigor no es ni AC ni DC, pero se comporta
a la sobrecarga de fluido es limitada y el edema cerebral ms como corriente directa, ya que es energa que se
es ms comn en nios con mioglobinuria. (3) mueve unidireccionalmente. (4) Tiene una magnitud de
El manejo de las lesiones asociadas no puede energa mucho mayor que la descarga elctrica (en
descuidarse, recordando que pueden haber lesiones promedio puede ser de 2000 a 2 mil millones de volts),
musculoesquelticas importantes an sin antecedente de pero de una duracin mucho menor (de 10-4 a 10-3
trauma. La reduccin e inmovilizacin de fracturas se segundos), por lo que solo una pequea parte de esa
realiza de la manera habitual, pero teniendo cuidado de energa entra al cuerpo. El rayo provoca una
pesquisar y no agravar probables lesiones neurovasculares despolarizacin masiva de las fibras miocrdicas llevando
subyacentes al flujo de corriente. (6, 8, 9, 10) Las lesiones a la asistola, antes que a la FV. En muchos casos, el
puramente trmicas se tratan como tales. (4) automatismo cardaco puede restablecer el ritmo sinusal
Ahora bien, los pacientes con lesiones menores, sin espontneo. Sin embargo, el paro respiratorio
prdida de conciencia, que no presentaron tetanizacin, concomitante producto del espasmo de la musculatura
ni piel hmeda, y el trayecto de corriente no fue a travs respiratoria y de la inactividad de los centros respiratorios
del corazn, no necesitan evaluacin electrocar- bulbares, producen un segundo paro cardaco esta vez
diogrfica, ni monitorizacin posterior, ni estudios de de origen hipxico por falla ventilatoria. (4, 6)
laboratorio. (4) Si varias personas sufrieran una descarga por rayo debe
Los pacientes asintomticos, con lesin por bajo voltaje, realizarse un triage inverso, dando prioridad a aquellos
sin quemaduras importantes, sin alteraciones al ECG, ni pacientes que estn en paro cardaco o respiratorio, pues
mioglobinuria, no necesitan hospitalizacin. Todos los estos pacientes tienen una alta tasa de sobrevida (a
dems pacientes deben hospitalizarse. (4) diferencia de los PCR por otras causas). (4)
:: Apuntes

Al llegar al lugar tuvimos la precaucin de bajarnos de la ambulancia con el monitor cardiodesfibrilador,

presumiendo la posibilidad de una arritmia o un PCR en el peor de los casos.
Primero determinamos la seguridad del escenario, asegurndonos que el switch central de la energa
elctrica del domicilio estuviese desconectando. En este caso y adems por la cada de altura,
comenzamos por proteger la columna cervical del lesionado. Este ventilaba espontneamente,
polipneico, sin compromiso de la va area, y adems confuso. El paciente refera intenso dolor en
hombro derecho, presentando una quemadura profunda en su mano derecha tipo B y otra en la palma
de la rodilla izquierda tipo AB. Averiguamos que mientras realizaba la instalacin elctrica, su andamio
se desestabiliz, con lo cual se apoy en la muralla con la rodilla izquierda, generndose as el circuito.
Figura 1: Figura 2:
Cabe sealar que los guantes de trabajo se encontraban muy bien doblados sobre una caja de
herramientas a unos metros de l. Evaluamos su condicin hemodinmica, la cual se encontraba
estable con un PA de 110/65, PAM de 83, pero con una FC irregular de 123 lpm. EL ECG evidenci un
RSI, con presencia de EV monomrficos aislados.
Inmovilizamos al enfermo, administrndole O2 al 100%, obtuvimos un acceso vascular por el cual
administramos 1000 cc SRL durante el traslado. El paciente se quejaba de dolor intenso, especialmente
en sus quemaduras, se manej con Morfina 3mg. ev por 2 veces. Durante todo el traslado observamos
continuamente el comportamiento electrocardiogrfico del enfermo, este se mantuvo estable aun con
EV hasta la entrega en el SU monitorizamos
Preguntas. 2. Que tipo de complicaciones puede presentar el

paciente luego del accidente elctrico?
1. Durante el rescate de este paciente cual ser la a) apnea por contraccin diafragmtica
secuencia de acciones a realizar b) Fibrilacin ventricular
a) ABC, fijacin de columna cervical, O2 100%, va ve- c) Arritmias cardiacas
nosa con S. Fisiolgico d) Shock
b) ABC, O2 100%, monitorizacin ECG, va venosa con e) Todas las anteriores
S. Ringer Lactato
c) Seguridad de la escena, A +fijacin cervical BC, O2 3. Que tratamiento, durante la reanimacin, no
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer debemos olvidar en este paciente?
lactato. a) Administracin de fluidos
d) Seguridad de la escena, A+fijacin cervical BC, O2 b) Analgesia
100%,Monitorizacin ECG, va venosa con S.Ringer c) Evaluacin secundaria en busca de otras lesiones
lactato, analgesia. d) Oxigenacin
e) Ninguna de las anteriores. e) Todas las anteriores

Bibliografa
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Cuando manejbamos el PCR por FV del paciente determinamos una temperatura central de 28,2C
con nuestro termmetro de hipotermia. Esta situacin explicaba el por que al moverlo present la
arritmia. Seguramente los lechos vasculares frios de la periferia se mivilizaron hacia central, provocando
el desorden cardaco. Mientras intubbamos al enfermo, le solicitamos a carabineros que pidiesen en
algn domicilio cercano que entibiaran un par de matraces de SF en un microondas. Con esto y luego
de unos 35 minutos de maniobras pudimos llevar la temperatura del paciente a 35C. Aproximadamente
a los 50 minutos de reanimacin avanzada el paciente retorn a circulacin espontnea. Lo pudimos
trasladar estable al SU. Su recuperacin fue rpida y al da siguiente estaba conciente sin deterioro
neurolgico.
Preguntas. c) en hipotermias de 35 a 32,5C puede haber disartria,

escalofros intensos, vasoconstriccin perifrica,
1. Se define hipotermia como: d) hay casos descritos de FV en pacientes que cursan
a) la condicin en la cual la temperatura central est hipotermia luego de moverlos
por debajo de los 36,5C. e) un paciente con temperatura central < 30C se con-
b) la condicin en la cual la temperatura central est sidera clinicamente fuera de alcance.
por encima de los 36,5C
c) la condicin en la cual la temperatura central es de 3. Een cuanto al manejo prehospitalario de la hipotermia
36,5C es cierto que:
d) la condicin en la cual la temperatura perifrica est a) el paciente debe permanecer en posicin horizon-
por debajo de los 36,5C tal, evitando que se mueva
e) ninguna de las anteriores b) la administracin de frmacos pueden acumularse
hasta niveles txicos
2. Es falso que: c) Si la hipotermia es precedida por ahogamiento, el
a) En la hipotermia grave la temperatura central est pronstico de la reanimacin empeora.
por debajo de los 30C d) el recalentamiento de extremidades puede llegar a
b) La vctima puede parecer clnicamente muerta en la ser riesgoso
hipotermia grave e) todas son verdaderas
Bibliografa
1. Holzer M, Behringer W, Schorkhuber W, Zeiner A, Sterz F, Laggner 6. Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in
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Emergencias Traumticas: Hipotermia 105

106 Emergencias Traumticas: Hipotermia

Extricacin e Inmovilizacin
Jorge Jara Celedn y Carlos Chacn.
:: Caso Clnico
Siendo las 4 am, UD, es llamado por una colisin frontal entre un automvil y un
camin en el kilmetro 35 de la carretera panamericana 5 norte. En ruta le informan
de una colisin de alto impacto y velocidad, hay 2 heridos se ignora gravedad de las
lesiones. La ambulancia demora 20 minutos en llegar al accidente.
En el lugar, efectivamente comprueba de una colisin de alto impacto, el vehculo
menor se encuentra muy deformado con un ocupante en su interior con compromiso
de conciencia, polipneico y plido y el otro ocupante fuera del vehculo a 7 metros
de distancia inconsciente, decbito prono.
OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al finalizar el captulo el alumno deber se capaz de:
Conocer las tcnicas de extricacin e inmovilizacin, al enfrentar un accidente automovilstico o de otro tipo.
Determinar la seguridad de la escena del accidente antes del inicio de las operaciones.
Describir la tecnica de inmovilizacin cervical.
Conocer los equipos utilizados en la extricacion e inmovilizacin.
Describir la tecnica de extricacion vehicular
Describir las principales tecnicas de inmovilizacin.
Conocer los elementos de ferulaje y su uso.
Dscribir la tecnica de remosion de casco en un paciente motociclista.
Introduccin. Otro hecho importante a considerar, es que muchas

En la era moderna, el trauma se ha convertido en una muertes o secuelas en los accidentes, se deben a
grave amenaza para la vida, especialmente en los acciones o procedimientos inadecuados, por tanto, un
menores de 45 aos, cuya primera causa de muerte, la principio a respetar siempre por los reanimadores es no
constituyen los accidentes vehiculares, a lo anterior hay causar ms dao al paciente, del que ya tiene.
que agregar todos aquellas personas que no fallecen pero El proceso de liberar al accidentado de un vehculo,
que quedan con daos severos permanentes o parciales, recibe el nombre de extricacin, que significa
alterando la calidad de vida propia y la de sus familiares. desencarcelar. Existen 3 tipos de extricacin :
Chile no es la excepcin a sta regla, constituyendo el Extricacin bsica: transferencia de un lesionado
trauma la tercera causa de muerte, con tasas de 71 por inmovilizado, desde el sitio del accidente hasta un centro
100.000 habitantes, aproximadamente 11% de todas las asistencial sin necesidad de practicar maniobras de liberacin.
muertes del pas y la primera en menores de 45 aos, Extricacin media: considera la participacin de grupos
adems es responsable del 10% de los ingresos de rescate equipados para maniobras de extricacin e
hospitalarios anuales. inmovilizacin. La extricacin debe ser rpida (el factor
Existe consenso mundial en sealar, que aquellas per- tiempo es fundamental para el pronstico del paciente),
sonas que sufren accidentes, y no mueren de inmediato, y garantizar un lugar sin riesgos para completar las
tienen grandes posibilidades de sobrevivir, a pesar de maniobras de reanimacin (seguridad de los
lesiones graves, siempre y cuando reciban atencin reanimadores).
mdica especializada y oportuna, inicialmente desde el Extricacin pesada: procedimiento de alta complejidad
inicio del trauma, y en el lugar del accidente. Este perodo y/o peligroso, necesario para el manejo de severas
crtico se ha denominado la hora dorada del trauma, deformaciones estructurales, atrapamientos, derrumbe de
pasado ste lapso de tiempo, la mortalidad aumenta grandes edificaciones y/o catstrofes colectivas.
rpidamente, si no se realizan las intervenciones Requiere de elementos especializados, como
apropiadas. herramientas hidrulicas y otras.
Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin 107

Generalmente, se trata de situaciones que involucran solamente un simple confinamiento en un espacio

una gran cantidad de vctimas y ello obliga a priorizar la restringido.
atencin. Durante todo el proceso de rescate y extricacin La extricacin no debe iniciarse o intentarse mientras
se debe mantener el control y la proteccin del paciente no se haya logrado una correcta estabilizacin del
para evitar daos secundarios. vehculo siniestrado en cuyo interior se encuentran las
vctimas; pueden ocurrir bruscos cambios de posicin de
Principios de la extricacin. toda la estructura debido a maniobras aparentemente
La extricacin, es un proceso metodolgico, por lo tanto, sencillas o por el ingreso de personal de rescate al inte-
se debe respetar una secuencia de trabajo: rior del espacio siniestrado.
Es necesario proceder a un correcto acuado de ruedas
1. Seguridad de la escena: se debe dimensionar y cuan- o fijacin con cuerdas si el mvil est volcado. Asegurarse
tificar el escenario de la emergencia, adems de de- de que la llave de contacto se encuentre en posicin
terminar la condicin de seguridad, tanto para el pa- desconectada. A menudo los mviles de reanimacin no
ciente, como para el reanimador. Si la escena es inse- cuentan con elementos como los sealados, por tanto,
gura, para la integridad del personal de salud, no es necesario solicitar apoyo de vehculos especializados
se debe intervenir . En ste punto, adems conside- en rescate vehicular.
rar el uso de elementos de proteccin contra sustan- La estructura de un vehculo se encuentra diseada para
cias nocivas, proteccin trmica, proteccin biolgica brindar seguridad y proteccin a sus pasajeros. En caso
y elementos de alta visibilidad y retrorreflectantes pa- de una gran deformacin que impida el acceso al interior
ra el trabajo de noche. En las rutas de alta velocidad, ser necesario que los equipos especializados de
poner mucho cuidado con el desplazamiento de los bomberos retiren algunas piezas (puertas o techo). Espe-
vehculos. Estar atento al derrame de combustible y cial cuidado se debe tener con los vidrios que se encuentran
al tendido elctrico si lo hubiere, por la posibilidad indemnes pero sujetos a un marco deformado, ya que una
de estar en contacto con l o los vehculos acciden- ligera presin sobre ellos puede bastar para que estallen,
tados, y por el potencial riesgo de electrocucin. Con- lanzando fragmentos en todas direcciones.
siderar el peligro de derrumbe de estructuras ines- Si el vehculo cuenta con Airbag y no se despleg tras el
tables. impacto, es preciso tomar algunas precauciones. El airbag
2. Determinar y localizar a las vctimas: con el objetivo est diseado para activarse frente a un impacto frontal (y
de organizar los recursos disponibles. no se despliega si la colisin es posterior, lateral o por
3. Estabilizacin del vehculo sinestriado: de modo de volcamiento). Durante el rescate, un movimiento brusco
evitar desplazamientos, que pudieran provocar daos puede provocar su despliegue con consecuencias graves
al paciente y/o a los reanimadores. Se deben desin- para vctimas y rescatadores, evite el rea de despliegue
flar los neumticos, poner cuas, desconectar la bate- del airbag. Cuando la bolsa ha sido desplegada pequeas
ra, etc. Medidas que quedan a cargo de personas partculas de polvo de hidrxido de sodio pueden causar
entrenadas y con equipos apropiados, en nuestro irritacin ocular o contaminar heridas.
pais los bomberos. Las maniobras de liberacin del conductor atrapado por
4. Acceso a las vctimas:: por el lugar ms apropiado y la columna de la direccin, el tablero o los pedales, deben
seguro. La rapidez va a estar determinada por el po- ser ejecutadas por personal entrenado.
tencial peligro del lugar, tanto, para los pacientes co- Es vital recordar y reiterar que las maniobras de
mo para los reanimadores. extricacion e inmovilizacin vehicular solo deben ser
5. Atencin a los lesionados: aplicar las medidas de realizadas por el equipo de reanimacin solo si la escena
soporte bsico (el ABC, y estabilizacin de columna es segura y si la victima no se encuentra atrapada, ya
vertebral), inclusive si estuvieran atrapados o en PCR. que los mviles de reanimacin no cuentan con personal
6. Extricar a los pacientes: utilizando dispositivos ma- entrenado ni equipos para rescate vehicular por lo que el
nuales o mecnicos, segn sean las circunstancias. apoyo multiinstitucional con bomberos es fundamental.
7. Transportar a los pacientes:: inmovilizados y con las Una vez estabilizado el vehculo y asegurado el entorno
medidas de soporte necesarias para su condicin, del rescate, ingresa un rescatador al vehculo con dos
al servicio de urgencia ms cercano o al centro ms objetivos fundamentales: asegurar la columna cervical
resolutivo para la emergencia del paciente. En ste del accidentado y, si est consciente, darle apoyo y
punto, reevaluar el ABC, y realizar evaluacin secun- tranquilizarlo. Si es posible, simultneamente, realizara
daria. una evaluacin primaria (ABC).
8. Informar al servicio de urgencia: nmero y condicin La columna cervical se fija desde atrs colocando una
de o las vctimas. mano a cada lado de la cara, de modo que los dedos
meiques queden bajo la barbilla, y los pulgares a nivel
Tcnicas de extricacin en accidente vehicular. de las orejas (Fig. 1). Esta posicin no debe abandonarse
La situacin ms frecuente es el atrapamiento jams, mientras la vctima no se encuentre debidamente
secundario a un accidente de trnsito. Puede haber inmovilizada sobre una tabla espinal o chaleco de
vctimas aplastadas por deformacin de estructuras o bien extricacin. En otras ocasiones y dependiendo del tipo
108 Emergencias Traumticas: Extricacin e inmovilizacin

Figura 1.
de accidente la fijacin de la columna cervical ser necesario

realizarla desde el costado del vehculo por dentro o fuera
de l, o por delante si fuese necesario ( Fig. 2).
Figura 3:
paciente, evitando la movilizacin excesiva del lesionado.

Durante todo este procedimiento, el operador que
mantiene la columna cervical debe permanecer en su sitio,
sin dejar de mantener la fijacin de la cabeza del paciente,
si no fuese posible, se debe transferir la fijacin a otro
reanimador una vez puesto el collar cervical.
La tabla corta debe ser fijada con dos correas: una supe-
rior que pasa bajo las axilas sin presin excesiva, y una infe-
rior, que puede incluir o no los brazos, apretada con firmeza.
En la actualidad, una alternativa al uso de la tabla corta
es el uso del chaleco de extricacin, tipo Kedrick, elemento
cada vez mas usado dado el mayor rango de inmovilizacin
que logra respecto a la tabla corta o de extricacin.
El chaleco de extraccin tipo kedrick fue ideado en la
dcada de los 70, el objetivo principal fue desarrollar un
sistema de inmovilizacin verstil que pudiese adaptarse a
las irregularidades y deformaciones de un espacio confinado
ya sea en el interior de un vehculo o en una estructura
colapsada, adems de ser una herramienta capaz de
mantener las mismas virtudes de la primaria tabla corta
Figura 2:
tipo Ohio, as fue creado el chaleco de extraccin, que
La columna cervical se asegura aplicando un collar adems integro la posibilidad de arrastre de los pacientes o
cervical preformado de manera de darle una forma elevacin por medio de polipastos o helicpteros gracias a
fisiolgica desde el pecho del paciente hacia arriba (Fig. la estructura y disposicin de sus correas de traccin.
3). El tamao se elige midiendo desde la base del cuello
hasta una lnea imaginaria que pasa a nivel del ngulo Procedimiento.
del maxilar. Unavez que el collar cervical est en Idealmente el chaleco de extraccin debiera ser
posicin, se procede a fijar el trax con una tabla espinal aplicado por tres reanimadores, uno de ellos controlando
corta o chaleco de extricacin. Estos elementos se la columna cervical en forma manual y los restantes en
introducen entre el respaldo del asiento y la espalda del su postura. El chaleco esta constituido por tres partes

Una vez inmovilizada la columna cervical, primero en forma

manual y luego con collar cervical, ( Fig. 5), se ubicar un
reanimador a cada lado del paciente, y luego en coordinacin
con el que controla el cuello, uno de ellos, desplazar el
trax del paciente hacia adelante dejando un espacio entre
la espalda y el asiento del vehculo (Fig. 6), el otro reanimador
Figura 4:
llamadas: alas ceflicas, alas torcicas y correas de

fijacin, (Fig. 4).
Figura 6:
por el lado contralateral introducir el chaleco, primero por

las alas ceflicas evitando mover o chocar con los brazos
del reanimador que fija el cuello (Fig. 7), y luego por las alas
torcicas, cuando el chaleco sea ajustado a la espalda del
paciente se volver a la posicin vertical, enseguida se
desplegarn las alas ceflicas a un costado de la cabeza y
Figura 5: Figura 7:

hacia arriba de tal modo que el chaleco quede ajustado justo

debajo de las axilas, realizada esta operacin finalice el
ajuste de las correas aplicando presin suave pero firme,
en caso de mujeres embarazadas puede obviarse la correa
abdominal, y en caso de la mujer con pechos voluminosos
ajuste las correas torcicas superiores por sobre stos.
A continuacin, coloque la almohadilla detrs de la
cabeza del paciente (Fig. 9), recuerde que la mayora
de la gente posee una anteropulsin de cabeza y cuello,
por lo tanto, al llevarlo a la posicin de alineacin el
cuello tender a alinearse provocando incomodidad y
eventualmente disyuncin de alguna posible lesin
oculta, sobre todo en pacientes seniles. Ajustada la
almohadilla despliegue las alas ceflicas alrededor de
la cabeza y fije con las correas una por la frente y la otra
por el mentn (Fig. 10), en este momento UD puede
soltar el control de la cabeza.
Figura 8.
luego las alas torcicas a un costado del torax, para seguir

con el ajuste de las correas, desde la abdominal hacia la
torcica sin apretarlas al trax (Fig. 8) Generalmente cada
correa tiene un color distinto con el objeto de evitar la
confusin en la zona de trabajo. Luego de ajustada la correa
torcica superior tome las alas torcicas y ejerza un tirn Figura 10.
Para terminar con la postura del chaleco de extricacin,

dos reanimadores deben ajustar las correas inguinales (Fig.
11) , que son correas que deben pasar por el centro de los
glteos, cara interna del muslo, en ste punto los
operadores deben intercambiarse las correas y efectuar
una tensin en direccin ceflica, terminado esto deben

devolverse las correas para finalmente rodear la zona in-

guinal y ajustarse en la parte inferior de las alas torcicas.
Sea usando tabla o chaleco de extricacin, en ste
momento, el paciente se encuentra en condiciones de
ser retirado del vehculo o lugar en la forma ms segura
para todos. Ello se puede hacer por la puerta del mismo
lado, del lado contralateral, por alguna puerta trasera o a
travs de lunetas o parabrisas convenientemente
despejados. En todo momento debe mantenerse la
fijacin de la columna cervical cuando se usa tabla corta,
y rotar a la persona de una manera que permita dejarla
en la posicin ms favorable para depositarla sobre la
tabla espinal larga. Luego, si es preciso, se le hace
deslizar hasta la posicin definitiva. Cuando se usa
chaleco de extricacin, la fijacin manual de columna
cervical no es necesaria ya que una vez finalizada su
postura el sistema en s est diseado para dar estabilidad Figura 13.
a la cabeza y el tronco al realizar los movimientos de de asegurar la columna cervical al usar tabla de
rotacin desde sus asas laterales (Fig. 12). extricacin.
La vctima del accidente, debidamente empaquetada,
est ahora en condiciones de ser trasladada a un centro
asistencial para la evaluacin secundaria (Fig. 14).
Figura 12.
Figura 14.
Especial cuidado se requiere respecto de las piernas:
un rescatador debe hacerse cargo de ellas, asegurando Extricacion Rpida.
que no queden atrapadas o se lesionen secundariamente Este es un procedimiento, en que el tiempo es de suma
al momento de rotar al accidentado. importancia, sea porque el paciente est en graves
Cuando use chaleco de extricacin no olvide soltar ligera- condiciones y necesita atencin rpida o porque la escena
mente las correas inguinales para no incomodar al paciente al es insegura o puede llegar a hacerlo, Ej.: Derrame de
adoptar la posicin decbito supino en la tabla larga. combustible, incendio del vehculo, etc. Se utiliza
Cuando la persona est bien posicionada, la cabecera inmovilizacin manual de columna cervical, postura de
de la tabla espinal corta debe quedar debajo de la almohadilla collar cervical, inmovilizacin manual de columna, postura
de fijacin de los soportes laterales. Esto no siempre es en tabla larga, y empaquetamiento en lugar seguro, todo
posible de realizar, ya que puede implicar una movilizacin esto en el menor tiempo posible. No olvide nunca usted
excesiva de la columna cervical. Si el equipo de reanimacin soluciona el problema, no se hace parte de el, en el
lo estima, y no es daino para el paciente, la tabla corta prehospitalario no existen los hroes.
puede ser retirada, no as al usar chaleco de extricacin, a .
menos que fuera imperioso usarlo en otro paciente. Extricacin de salvataje.
Una vez que el accidentado est correctamente Tambin conocido como tirn de salvataje , sta es
inmovilizado sobre la tabla espinal, (Fig. 13) se traslada una maniobra de urgencia y slo debe usarse en
a un lugar seguro, y all se termina de fijar con el uso de determinadas circunstancias y por reanimadores
correas, se colocan las almohadillas de fijacin cervical entrenados. No utiliza ningn tipo de dispositivo hasta sacar
laterales. Recin en ese momento, la persona que ingres el paciente fuera del vehculo, por tanto, las posibilidades
al vehculo y se hizo cargo del accidentado puede dejar de movilizacin de segmentos daados es mucho mayor.

Indicaciones:
1. Escena insegura o potencialmente insegura, tanto
para el paciente como para el rescatista.
2. Paciente inestable con lesiones graves que requieran
atencin inmediata.
3. Cuando un paciente estable me impide llegar a otro
en estado grave.
Bsicamente se describen 2 formas de extricacin de
salvataje.
Tecnica 1.
Una de las manos del reanimador fija la cabeza del
paciente.
Al mismo tiempo, una de las mejillas del reanimador
se fija a una de la vctima.
La otra mano del operador rodea la espalda del pa-
Figura 17.
ciente, pasndola debajo del brazo hasta alcanzar
la mueca.
Tomar la mueca y llevarla contra el cuerpo del lesio-
nado inmovilizando el tronco.
Fijar con el torax del reanimador un costado del pa-
ciente, luego traccionar del vehculo y arrastrar hasta
un lugar seguro.
Sentar al lesionado en bloque y luego fijar la columna
cervical por anterior y posterior para llevarlo al dec-
bito supino (Figs. 15, 16, 17,18).
Figura 15.
Figura 18.
Tcnica 2.
Pasar ambos brazos del reanimador, bajo las axilas
del lesionado, fijando la cabeza con ambas manos.
Fijar torax del operador a la espalda o costado de la
vctima.
Traccionar desde las axilas del paciente realizando
movimientos en bloque.
Sentar al lesionado en bloque, fijar columna cervical
por anterior y posterior para llevarlo al decbito supino
Figura 16. y completar inmovilizacin (Figs. 19, 20,21).

Figura 19.
Figura 21.
de origen, debe estar bien ajustado a la cabeza, la visera
no debe estar rayada ni trizada, debe poseer ventilacin
para que la respiracin no empae la mica, no ocupar
jams un casco daado.
Cuando se produce un accidente de motocicleta, el
casco puede salirse con el impacto, otras veces
permanece con el paciente, en ste caso y con el objetivo
de no provocar lesiones extras, es muy importante que
los reanimadores sepan y dominen la tcnica de remocin
del casco.
Figura 20.
Accidentes de Motocicletas.
Sin duda los accidentes de motocicletas constituyen la
mayora de las veces situaciones de mucha gravedad para
las vctimas debido a la inestabilidad propia del vehculo
como a las velocidades que alcanzan. En colisiones de
alto impacto y velocidad se agrega el mecanismo de
eyeccin, que provoca un aumento en el ndice de
gravedad de los traumatismos recibidos por los ocupantes.
El casco, es sin duda, el elemento de proteccin ms
importante para los motociclista, por tanto, debe cumplir
con ciertos requisitos: debe estar certificado por el pas Figura 22.

Extraccin del casco. Un segundo operador cortar los sistemas de fijacin

Es primordial en la extraccin del casco no perder de del casco (Fig. 24), no se debe perder tiempo en
vista que ste por su forma esferoidal es un elemento removerlos, luego posar una mano bajo el cuello
potencialmente inestable, debido a que su mayor evaluando su indemnidad y la otra fijar el reborde man-
radio ( torque ) facilita que cualquier movimiento altere dibular (Fig. 25), enseguida el primer reanimador tomar
su estado de estabilidad y lo haga girar, poniendo en
riesgo la indemnidad de la columna cervical.
Al acercarse al paciente, si sospecha compromiso de
conciencia o inconciencia, no le hable hasta que UD. fije
fuertemente el casco al suelo (Fig. 22). Realice A,B,C
primarios y proceda a tomar posicin de cuclillas hacia
la cabeza del paciente, sostenga el casco con ambas
manos de tal modo que los dedos fijen la cabeza al
casco sobre el reborde mandibular. Los antebrazos
envolvern el resto del casco. Una vez realizada la toma,
proceda a alinear la cabeza si es que no existe
contraindicacin (Fig. 23).
Figura 25.
la regin lateral del casco y traccionar hacia fuera de tal
modo de dar espacio a las orejas para salir, con
movimientos de vaivn deslice el casco, cuando lleve
retirado el 50% grelo en un solo sentido ascendente de
tal forma de seguir la curvatura del crneo y evitar el
resalte que ocasiona el occipucio (Fig. 26). Retirado el
Figura 23.
Figura 26.
casco posicinese nuevamente en la cabeza para tomar

control sobre ella con alineacin manual (Fig. N27), el
segundo reanimador dejara su posicin para colocar
collar cervical.
Inmovilizacin.
La inmovilizacin (o empaquetamiento), tambin es un
procedimiento, que debe respetar una serie de reglas y
secuencias, debe ser realizado por personas idneas, ya
que de esto va a depender, el evitar lesiones innecesarias
al manipular a un paciente que ha sufrido un trauma, sea
Figura 24. este accidente de trnsito, atropello, cadas, clavados, etc.

sitivos mecnicos, ajustando las correas, cuando sea

necesario.
6. Reevaluar el ABC y la respuesta neurolgica.
Inmovilizacin manual de la cabeza.

Cuando existe sospecha de inestabilidad de la columna
vertebral o no es posible descartarla, es imperioso
practicar inmediatamente la inmovilizacin manual
alineada de la cabeza.
Se toma la cabeza con ambas manos y, suavemente,
siempre que no exista contraindicacin, se moviliza hasta
alinearla con el eje del cuerpo (Fig. 28). Se mantiene en
Figura 27.
Los mecanismos especficos de dao, que provocan
lesin de columna son: carga axial, flexin o Figura 28.
hiperextensin excesivas, hiperotacin, flexin lateral
sbita o excesiva y estiramiento. Las lesiones pueden posicin neutral alineada ejerciendo mnima traccin,
presentarse en formas aisladas o combinadas, que es lo limitando los movimientos anteroposteriores, laterales y
ms frecuente. rotacionales. Slo en el paciente en posicin sentado o
de pie debe hacerse traccin axial suficiente (para
Siempre debe sospecharse lesin de columna o descargar el peso de la cabeza sobre el eje cervical y del
extremidades, en las siguientes situaciones: resto de la columna).
1. Cualquier mecanismo con impacto violento sobre ca- Debe mantenerse la inmovilizacin manual hasta que
beza, cuello, tronco, pelvis o extremidades. se complete la inmovilizacin mecnica de la cabeza, del
2. Accidentes que impliquen aceleracin, desacelera- cuello y del tronco.
cin o flexin lateral sbitas. Adems de facilitar el procedimiento de traslado,
3. Cadas de altura significativas. movilizar la cabeza llevndola a la posicin alineada
4. Volcamientos sin cinturn de seguridad, eyecciones representa un riesgo mucho menor que transportar al
en movimiento, o vctimas de explosin. paciente con la cabeza en posicin angulada.
5. Clavados en agua poca profunda. Est absolutamente contraindicado movilizar la cabeza
El proceso de inmovilizacin debe realizarse idealmente hasta la posicin neutra si esta maniobra provoca
en decbito supino, sobre una tabla rgida y en posicin cualquiera de los siguientes efectos:
neutral alineada de cabeza y cuello, tronco, pelvis y Espasmo de los msculos del cuello
extremidades, todo ello con el fin de evitar, cualquier Incremento del dolor
movimiento de columna que pudiese resultar en lesin Aparicin o aumento de signologa neurolgica: pa-
de mdula espinal. restesias o adormecimientos, hormigueo, trastornos
La inmovilizacin del paciente debe respetar los de la motilidad.
siguientes principios: Compromiso de la va area o de la ventilacin.
1. Evaluar seguridad de la escena. En cualquiera de estas circunstancias, la cabeza se
2. Determinar nivel de conciencia debe inmovilizar en la posicin en que se encontraba al
3. Aplicar el ABC con control columna cervical momento de la primera evaluacin.
4. Inmovilizacin manual alineada (siempre que se pue- La inmovilizacin manual de la cabeza puede realizarse
da). Postura de collar cervical. de diferentes modalidades segn encontremos al
5. Inmovilizacin desde cabeza a pies, utilizando dispo- paciente:

Decbito supino: la cabeza puede ser inmovilizada Inmovilizacin por posterior: tome la cabeza con am-
desde posicin ceflica (ver fig. 27) o caudal (ver fig. 28). bas manos, traccionela en sentido axial para descar-
Tome la cabeza con ambas manos en forma de abanico, gar el peso del cuerpo, luego aliniela con el eje del
siempre sobre superficies seas, ejerza leve traccin y tronco. No suelte sta posicin, incluso despus de
aliniela con el eje del tronco. la postura del collar cervical, sino hasta completar la
Decbito prono: fije la cabeza por posterior con manos inmovilizacin en tabla larga (Fig. 30).
en abanico como muestra la figura 29, mantenga sta Inmovilizacin por lateral: con una mano fije la colum-
na cervical y cabeza posterior, con la otra fije la regin
del maxilar superior, luego realice traccin axial y ali-
nie con el eje del tronco (Fig. 31)
Figura 29.
posicin ejerciendo leve traccin axial, mientras se gira

al paciente en bloque hasta llevarlo a posicin supina.
Posicin bpeda o sedente: en esta posicin la cabeza
puede ser inmovilizada, utilizando un abordaje anterior, Figura 31.
lateral o posterior.
Inmovilizacin por anterior: fije la cabeza con ambas
manos abiertas en abanico sobre las regiones latera-
les, ubique los pulgares sobre los malares y los mei-
ques sobre las mastoides o en direccin a ella, luego
traccione axialmente y alinie con el eje del tronco
(Fig. 32).
Collares cervicales.
Los collares cervicales no inmovilizan, pero protegen
la columna cervical de la compresin y contribuyen a
reducir el rango de movimientos de la cabeza. El mejor
collar es capaz de reducir en un 75% el rango de flexin
(otros movimientos slo en un 50% o menos). Los collares
representan un elemento importante de la inmovilizacin,
pero siempre deben ser utilizados como parte de la
inmovilizacin manual o mecnica de la columna cervi-
cal (Fig. 33).
Los dispositivos prehospitalarios de inmovilizacin
(chaleco, tabla corta o larga) no consiguen evitar
completamente movimientos muy ligeros: aseguran
externamente al paciente, pero la piel y los msculos se
desplazan ligeramente sobre la estructura esqueltica an
cuando el paciente est extremadamente bien inmovilizado.
Adems, hay que tener presente que en la mayor parte
de las situaciones de rescate se suscitan movimientos al
trasladar la tabla y la camilla, as como debido a la
aceleracin y desaceleracin propias del trayecto a bordo
de una ambulancia.
Para que el collar cervical sea efectivo, debe colocarse
Figura 30. sobre la cintura escapular. No obstante, an as permite

Asimismo, la porcin rgida anterior del collar

proporciona un rea de soporte firme y segura a nivel del
cuello para cruzar sobre ella la correa inferior de fijacin
de la cabeza.
Es importante elegir la medida de collar y la presin de
cierre adecuadas para cada paciente. Un collar muy corto
no es efectivo, pues permitir flexin significativa. Un collar
muy largo causar hiperextensin. Un collar flojo no es
efectivo para limitar el movimiento de la cabeza, y puede
cubrir la barbilla anterior, la boca y la nariz, obstruyendo
la va area del paciente. Un collar muy apretado puede
comprimir las venas del cuello.
Un collar adecuado y bien aplicado debe permitir que
el paciente abra la boca y no debe entorpecer el adecuado
manejo de la va area o de la aspiracin de vmitos, si
fuera preciso.
El collar cervical se aplicar slo despus de que la
cabeza ha sido alineada a una posicin neutral. Si el
paciente no se encuentra en una posicin neutral
alineada, el uso de cualquier collar actualmente disponible
para uso prehospitalario es extremadamente peligroso y
est contraindicado.
Inmovilizacin del tronco.

Independiente del dispositivo que se utilice, el tronco
debe ser inmovilizado de tal manera que no pueda
desplazarse hacia arriba, hacia abajo ni hacia los lados.
El dispositivo se fija al tronco y ste al dispositivo, de
Figura 32. tal manera que la cabeza y el cuello queden fijos. Las
movimientos a nivel de C6, C7 y T1, pero previene la regiones torcicas, lumbares y sacras deben tener soporte
compresin de las vrtebras. La cabeza se inmoviliza por adecuado y no se deben mover. El dispositivo debe, en
debajo del ngulo de la mandbula. El collar cervical rgido primer lugar, fijarse al tronco, para as evitar angulacin
permite que la inevitable carga entre la cabeza y el tronco en la columna cervical al ajustar las correas
sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar, correspondientes al tronco.
minimizando casi completamente la compresin cervical. Existen diversos mtodos para sujetar e inmovilizar el
dispositivo al tronco. La fijacin debe establecerse tanto
a nivel del trax y de los hombros como a nivel de la
pelvis, para evitar la compresin y el movimiento lateral
de las vrtebras. Para el tronco superior, la fijacin ser
sobre los hombros y a travs de las axilas o sobre el

trax; para el tronco inferior, se aplicar una correa sobre lograr colocando almohadillas o sbanas enrolladas
las crestas ilacas y correas en asa a nivel de ingles. El alrededor de ella y luego fijando todo en bloque con
dispositivo que se est utilizando en la actualidad son las vendas o con cinta adhesiva. En el caso de los chalecos,
correas llamadas tipo pulpo. la inmovilizacin se logra utilizando las orejeras laterales
Las correas tipo pulpo son un conjunto de correas que forman parte del chaleco.
unidas por una central (Fig. 34). Generalmente son 5 Las piezas laterales, las prefabricadas y las
correas en pares: ceflico, torcico, plvico, femoral y improvisadas, se colocan a ambos lados de la cabeza y
podlico. La unin entre ellas permite que la transmisin se fijan con vendas. La cinta superior se apoya en la frente
de la carga en situacin de posiciones forzadas, se directamente sobre el reborde orbitario superior,
transmita a todos las correas produciendo una reparticin impidiendo la flexin. Se debe tensar firmemente.
de las fuerzas en todos sus brazos, limitando las La cinta inferior pasar sobre las piezas laterales y sobre
probabilidades de que alguna de ella se suelte por la porcin anterior rgida del collar cervical, ejerciendo
sobrecarga. Mejora sustancialmente la fijacin y contacto una presin suficiente como para limitar el movimiento
de sus cierres (velcros) con ello mejora la capacidad de pero sin comprometer la ventilacin ni el retorno venoso.
inmovilizar e impedir movimientos en todos sus planos. No se debe utilizar nunca algn sistema de sujecin en
La postura obliga al equipo de reanimacin a trabajar la barbilla ya que esto impide la apertura bucal (Fig. 35).
en una forma secuencial a cada lado del paciente
organizando por si sola la inmovilizacin.
Procedimiento:
Primero se pone el pulpo sobre el paciente, ubicando
sus correas a nivel de cada manilla de la tabla. La postura
se inicia por ceflico, un reanimador a cada lado del
paciente y en forma secuencial va colocando las primeras
correas, stas tienen una disposicin oblicua, y pasan por
sobre la cintura escapular, luego se contina de la misma
forma con las torcicas, y as hasta alcanzar las podlicas.
Los brazos pueden quedar bajo las correas torcicas o
por sobre la primera correa adosada al trax, y luego en el
retorno se fija el brazo al trax., esta constituye la mejor
opcin ya que permite liberar rpidamente el brazo para
algn procedimiento o control de presin arterial.
Colocado el pulpo se procede con los inmovilizadores
laterales, y no antes ya que si tenemos fija la cabeza
antes de fijar el trax, y el paciente pudiera requerir
lateralizarse para vomitar su cabeza quedara fija a los
laterales y el tronco quedara desplazado en relacin al
eje cfalo caudal del cuerpo provocando una disyuncin
justo por debajo de C1 pudiendo provocar una eventual
lesin. Por el contrario si tenemos control manual de la
cabeza en esta situacin se podr regular ese
desplazamiento lateral junto con el trax.
Para retirar el pulpo, se procede primero con los
laterales, luego se realiza control manual de la cabeza y
posteriormente se retiran las correas guardndolas Figura 35.
inmediatamente desde podlico a ceflico.
Inmovilizacin de las piernas y pies.
Inmovilizacin de la cabeza. El propio peso de los pies as como su centro de
Una vez que se ha inmovilizado el tronco, se debe gravedad determina que roten hacia fuera. La
asegurar la cabeza sobre el dispositivo utilizado. transmisin de este movimiento hacia la cadera puede
Debido a su forma cilndrica, la cabeza no puede ser generar lesiones secundarias si existe una fractura en
estabilizada sobre una superficie plana solamente con pierna o en cadera. Para evitar el movimiento rotatorio,
correas, vendas o cinta adhesiva, pues ello no impedir los pies se fijan uno contra otro una vez que el paciente
ciertos movimientos rotatorios y laterales. Asimismo, se encuentra sobre la tabla larga y antes de fijar las
debido al ngulo de la frente y a la naturaleza deslizante piernas.
de la piel hmeda y del pelo, no es confiable la sujecin Las piernas se inmovilizan a la tabla con dos o ms
con slo una correa o venda. correas: una proximal a las rodillas (a nivel del tercio medio
La inmovilizacin adecuada de la cabeza se puede de los muslos), y otra distal a la rodilla.

Para que las piernas mantengan su posicin, se

pueden fijar con una cinta que las rodee o colocando
sbanas o rollos laterales entre las piernas y los bordes
de la tabla larga (Fig. N36).
Figura 36.
Inmovilizacin de los brazos.

Los brazos se fijan aplicando una correa a nivel de los
antebrazos, pero no deben incluirse dentro de las correas
que pasan sobre las crestas ilacas o las ingles, pues Figura 38.
podran comprometer la circulacin de las manos. Por
otra parte, se corre el riesgo de que estas correas no
proporcionen inmovilizacin adecuada ni de tronco ni de
brazos (Fig. 37).
Figura 37.
Tcnicas de inmovilizacin.
Inmovilizacin desde posicin decbito supino (Fig. 38,
39,40,41,42,43,44,45).
Seguridad de la escena
Determine nivel de conciencia, al mismo fije manual-
mente la columna cervical Figura 39.
Realice ABC
Coloque el collar cervical desde el costado derecho una de sus manos sobre el hombro del paciente, la
al izquierdo del paciente, luego contine fijando ma- otra a nivel de la pelvis o la mueca contra el cuerpo
nualmente la columna cervical de la vctima. El otro operador coloca una de sus
Evaluacin secundaria manos a nivel de la cresta iliaca y la otra bajo la rodilla
Los reanimadores que van a girar al paciente se ubi- Girar al paciente en bloque. Recuerde que el opera-
can al lado contrario de la postura de la tabla larga. dor que controla la cabeza dirije y el que est a nivel
El operador que se encuentra a nivel del torax ubica del torax marca el ritmo de la maniobra

Figura 42.
Figura 40.
Figura 43.
Figura 41.
Cuando el paciente se encuentra en decbito lateral,

el operador que est a nivel del torax evala la colum-
na dorsolumbar en busca de lesiones
Solicitar a una cuarta persona que ubique la tabla
espinal bajo el paciente, luego complete el giro en
bloque hasta depositar a la vctima en la tabla.
Para alinear al paciente sobre la tabla, se debe tomar-
lo desde los hombros y la pelvis, realizando movimien-
tos deslizantes hacia caudal y ceflico.
Completar empaquetamiento con postura de inmovili-
zadores laterales de cabeza, ajuste de correas, uso
de rollos y frulas cuando sea necesario. Figura 44.

Figura 47.
Figura 48.
Figura 45.
Inmovilizacin desde decbito prono: (Fig. 46, 47, 48,
49, 50,51)
Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
manualmente la columna cervical por posterior
Realice ABC
Llevar al paciente a decbito supino sobre la tabla
larga con movimientos en bloque desde un costado
con dos operadores manteniendo siempre la inmovli-
zacin manual de cabeza
Postura de collar cervical
Evaluacin secundaria Figura 49.

pos para permitir al operador que tiene el control de

la cabeza poder reubicar sus manos
Una vez en el piso alinear y completar empaqueta-
miento.
Figura 51.
Alineacin
Completar empaquetamiento con el resto de los dis-
Figura 53.
positivos.
Inmovilizacin desde posicin bpeda: (Fig. 52,53, 54,

55, 56,57)
Determine nivel de conciencia, al mismo tiempo fije
cabeza manualmente desde atrs o por delante
Realice ABC
Postura de collar cervical
Colocar la tabla larga por detrs del paciente, fjela Figura 52.
con una de sus rodillas con una de sus caderas, y
con el pie en la base para evitar desplazamientos
Tome la tabla por debajo del nivel de las axilas del
paciente por ambos costados
Descienda la tabla lentamente, al menos en dos tiem-

Caso clnico inicial: desarrollo

Una vez en el lugar, se determina que la escena es segura, se evala al paciente fuera del vehculo,
ste se encuentra en PCR asistlico con lesiones incompatibles. El segundo paciente est consciente,
habla y respira con dificultad, est agitado y desorientado, presenta sangramiento por nariz y cuero
cabelludo, tiene pulso radial dbil. Se procede a la extricacin, se aborda el automvil por los asientos
posteriores y se inmoviliza manualmente la columna cervical, se coloca collar cervical adecuado a su
tamao, se administra oxigeno al 100% por medio de mascarilla de no-reinhalacin, se comprimen
sangramientos. Se inicia la inmovilizacin con chaleco de extricacin, luego se moviliza en bloque
hasta ser puesto en una tabla larga, se aleja del vehculo y se completa el proceso de empaquetamiento
con las correas de sujecin tipo pulpo e inmovilizadores laterales. Finalmente se procede a la evaluacin
secundaria, control de signos vitales y manejo avanzado. Se informa condicin del paciente en ruta y
se solicita recuperador en hospital San Jos a 20 minutos.
Preguntas:
1. Lo primero que UD, realiza al llegar al sitio de un ac- c. Chaleco de extricacin-inmovilizacin manual de co-
cidente automovilstico es: lumna cervical-collar cervical-Tabla larga.
d. Inmovilizacin manual de columna cervical-Collar
a. Determinar nmero de pacientes y condicin de stos. cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga.
b. Evaluar la seguridad de la escena. e. Inmovilizacin manual de columna cervical-Chaleco
c. Inmovilizar manualmente la columna cervical de extricacin-Tabla larga.
d. Evaluar segn el ABC
e. Inmovilizar columna cervical con collar y aplicar Ox- 3. La tcnica llamada extricacin de salvataje, es:
geno al 100%.
a. Una maniobra utilizada frecuentemente.
2. La secuencia lgica de tcnica y uso de dispositivos b. Una maniobra que necesita dispositivos para ser utili-
de inmovilizacin al abordar una vctima en el inte- zada.
rior de un vehculo accidentado es: c. Una maniobra que puede realizar cualquier
rescatador.
a. Collar cervical-Chaleco de extricacin-Tabla larga. d. Una maniobra que requiere ms de un operador.
b. Inmovilizacin manual de columna cervical-collar cer- e. Una maniobra que slo se realiza en situaciones de
vical-Tabla Larga-Chaleco de extricacin. emergencia.
1. Comit de
de


Intoxicaciones
Roberto Araneda Ortega
:: Caso Clnico
Nos envan por un paciente masculino, de unos 45 aos, con antecedentes de
depresin mayor, que segn familiares estara con compromiso de conciencia.
Cuando llegamos al lugar, la esposa nos hace pasar y tendido en el sof de la sala
encontramos al paciente inconciente, con respuestas de descerebracin al dolor,
polipneico, bradicrdico y sin pulsos perifricos palpables. Hay abundante sinologa
hmeda pulmonar bilateral. Otro familiar nos refiere que durante das anteriores
expresaba ideacin suicida, adems durante ese da habra estado alegre y
extraamente tranquilo, por unos minutos fue al patio, luego fue al bao donde
sintieron como l se desmayaba. Al observarlo describieron un cuadro convulsivo
generalizado
Cul es su ndice de sospecha?

Qu es lo prximo que usted hara con este enfermo?
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar el entendimiento
de este captulo le recomendamos
Conocer el manejo general de las intoxicaciones en el mbito consultar:
prehospitalario
Describir los principales sndromes txicos que puede presentar el Captulo Evaluacin Primaria
paciente intoxicado. y Secundaria.
Analizar la evaluacin primaria en el paciente intoxicado. Captulo RCP Avanzada.
Analizar las principales intoxicaciones en el mbito prehospitalario y Captulo Va Area.
su manejo.
Introduccin. intencional o autoingestin.

Una intoxicacin se define como un conjunto de signos Dentro de los agentes causales, los medicamentos
y sntomas en relacin a la presencia de una sustancia constituyen el 70% de las intoxicaciones, siendo las
exgena en el organismo, capaz de determinar benzodiacepinas el txico ms frecuente, sin embargo
alteraciones anatomofuncionales y en algunos casos medicamentos como antidepresivos tricclicos y
hasta causar la muerte. analgsicos han aumentado su ingesta.
Las intoxicaciones constituyen entre el 0,5 y el 1% de La principal va de las intoxicaciones en Chile, igual
las consultas en los servicios de urgencia (1), siendo este que en todo el mundo, es la va digestiva; la segunda
valor cercano al 7% cuando hablamos acerca del paciente va, en frecuencia, es la inhalatoria y la tercera es la
peditrico (fuente CITUC). Desde el punto de vista drmica. La va inhalatoria, a pesar de que la cantidad
epidemiolgico, las intoxicaciones son ms frecuentes de pacientes es baja, es muy importante, porque existe
en los nios que en las nias, y en los adultos un contacto directo entre la ventilacin y la perfusin
ampliamente en las mujeres. En general el nmero de pulmonar, de modo que los gases ingresan rpidamente
intoxicaciones durante el ao permanece estable, sin a la sangre y al sistema nervioso central y estos pacientes
embargo hay cierta estacionalidad entre el agente causal mueren rpidamente. Por lo tanto, cuando hay una
y la poca del ao, teniendo una mayor cantidad de intoxicacin por va inhalatoria es necesario actuar mucho
intoxicaciones por monxido de carbono en invierno, ms rpidamente, por ejemplo, con monxido de carbono,
plaguicidas en primavera y verano. Durante la primavera el cido sulfhdrico y los gases, en general. Los gases
se aumenta la cantidad de intoxicaciones de origen txicos pueden matar en cosa de minutos, y en el caso
Emergencias Traumticas: Intoxicaciones 127

del monxido, que se demora algunas horas o minutos caracteriza por presentar una taquicardia refleja seguida
en actuar, la accin es mucho ms rpida que por la va de bradicardia secundaria a el efecto colinrgico
de la ingestin o drmica. muscarnico o nicotnico que se desencadena, que es la
que pesquisamos en el prehospitalario. Pueden
Enfrentamiento del paciente intoxicado. presentarse adems salivacin, diaforesis, lagrimeo,
Lo primero es sospechar el diagnstico; de lo contrario, incontinencia urinaria, broncorrea, bronconstriccin,
muchas intoxicaciones van a pasar desapercibidas. Por edema pulmonar, vmitos, fasciculaciones musculares,
lo mismo, se hace fundamental el ndice de sospecha calambres GI, miosis. En suma el paciente desde el punto
antes de llegar al lugar y encontrarse con el paciente, ya de vista nemotcnico se encuentra muy jugoso por la
que incluso nuestras vidas pueden depender de ello. prdida de lquidos corporales secundaria a la
intoxicacin.
Por lo tanto el pilar de la atencin prehospitalaria
de el paciente intoxicado es la seguridad de la escena, 3. Sindrome Opiodealcoholico.
la cual pospondr cualquier accin, por imperiosa que Se caracteriza por depresin del sistema nervioso cen-
esta sea. tral, asociado a bradicardia, hipotensin e hipotermia. Es
producido principalmente por las benzodiazepinas, la
Ante la sospecha de intoxicacin es importante morfina en dosis toxicas, los barbitricos, la codena y
considerar: en general todos los derivados de los opioides incluyendo
Agente sospechoso en este grupo al alcohol etlico. Otra de sus caractersticas
Va de ingreso del agente es que el paciente se encuentra deprimido y con miosis
Tipo de dosis o tiempo de exposicin marcada.
Hiptesis de diagnstico diferencial
Mecanismo de accin del agente 4. Sindrome Catecolaminergico.
Aqu se produce un exceso de produccin o de
Evaluacin Inicial. circulacin de catecolaminas (adrenalina,
Una vez evaluada la seguridad del equipo de noradrenalina), que desencadena una respuesta
intervencin, el enfrentamiento del paciente muchas autonmica caracterizada por taquicardia, hipertensin,
veces se hace complicado por varias razones: En alucinaciones, dolor anginoso, hipertermia, convulsiones
ocasiones la informacin obtenida puede ser mnima, e incluso fibrilacin ventricular. Ante este cuadro se debe
parcial, inadecuada o no confiable, especialmente en sospechar la posibilidad de ingesta de cocana,
pacientes con intento suicida o adictos, en otras anfetaminas. El SINDROME SEROTONINERGICO
simplemente se desconoce con claridad el agente puede ser un derivado del sndrome catecolaminrgico,
causal. presentndose fundamentalmente por la ingesta de
Se hace necesario agudizar el ojo clnico y mantener frmacos como la sertralina, flouxetina o cualquier
un alto ndice de sospecha: Un rpido y completo exa- mezcla que contenga inhibidores de la MAO. Los signos
men fsico nos conducir a importantes pistas sobre la pueden ser desde mioclonas, hiperreflexia, rigidez
naturaleza del txico, en especial cuando se desconoce muscular, temblor, agitacin, coma, diaforesis, fiebre,
totalmente la sustancia a la cul se expuso el paciente. HTA, midriasis, enrojecimiento facial, diarrea, salivacin,
Dentro del examen fsico podemos definir 4 grandes dolor abdominal, cefalea, insomnio, alucinaciones, hasta
sndromes o toxidromes los cuales pueden ser el pilar al la muerte.
momento de sospechar el txico ya que se asocian a Si bien es cierto la larga lista de signos y sntomas
determinadas sustancias qumicas y/o medicamentos. presentados, pueden hacer parecer engorroso el
Entre ellos tenemos: enfrentamiento y el anlisis del paciente durante su
atencin, siempre hay que tener presente que:
1. Sindrome Anticolinergico.
Es producido por aquellos medicamentos que tiene el La inotxicacin debe ser sospechada en todo
prefijo anti, como por ejemplo antihistamnicos, paciente que presente compromiso sistmico
antiespasmdicos, antiparkinsonianos, relajantes (Depresin Respiatoria, Alteracin Hemodinmica y/
musculares y antidepresivos tricclicos, teniendo todos o Neurolgico) hasta que se pruebe otra causa.
ellos efectos atropnicos. Por lo tanto el paciente
presentara: Fiebre, taquicardia, leo, piel seca y
enrojecida, retencin urinaria, visin borrosa, midriasis, Manejo prehospitalario de las intoxicaciones.
Mioclonos, psicosis txicas con alucinaciones, El principal objetivo es mantener con vida al paciente.
convulsiones y coma. Lo ms importante es tratar al paciente y no al txico, ya
que como se mencion muchas veces desconocemos el
2. Sindrome Colinergico. agente causal. Aqu un eficiente manejo del ABC de la
Es producido fundamentalmente por Organofosforados, reanimacin le dar tiempo y posibilidades de una buena
Carbamatos, Pilocarpina. En etapas iniciales se sobrevida al paciente.
128 Emergencias Traumticas: Intoxicaciones

ABC de la Reanimacin. manejo del ABC de la reanimacin, podremos abocarnos

al Abc de las Intoxicaciones.
1. Evale respuesta: si el paciente esta con alteracin Este ABC se enfoca en 4 principios los cuales son:
del sensorio, controle hemoglucotest. Evitar la absorcin del txico.
2. A: El paciente intoxicado puede tener los reflejos pro- Favorecer la adsorcin del txico.
tectores abolidos o ser incapaz de mantener una va Aumentar la eliminacin del txico.
area permeable por si solo. No dude en proveerla Antagonizar el txico.
y protegerla, sobre todo si piensa en realizar a pos- Desde el punto de vista prehospitalario, los tres
terior lavado gstrico o aspiracin gstrica en un pa- primeros principios pueden ser manejados en el lugar o
ciente inconciente. durante el transporte, sin embargo no hay que olvidar el
3. B: buena respiracin, aporte oxgeno a la ms alta norte de la atencin del paciente, que es la atencin
concentracin. Recuerde que las complicaciones rpida, eficiente y con un transporte estable desde el
respiratorias son la principal causa de morbimortali- punto de vista fisiolgico.
dad del paciente intoxicado. Un nmero importante
de txicos causan una directa falla respiratoria. En- 1. Evitar la absorcin del txico.
tre ellos tenemos los que provocan: descontaminacin de piel y fanerios: Es importante
parlisis de los msculos respiratorios: como por esta medida en pesticidas del tipo de los organofos-
ejemplo los rganos fosforados y carbamatos, forados, as como en ciertos hidrocarburos, especial-
la estricnina y la toxina botulnica. mente en los aromticos (tolueno, xileno, benzeno y
depresin del centro respiratorio: fundamental- trementina) y en los derivados del petrleo (kerosn,
mente los barbitricos, neurolpticos, antidepresi- lquido de encendedores, ter de petrleo y bencina
vos tricclicos, opiceos y el etanol. blanca o bencina comn). Varios de estos compues-
hipoxia por distintos mecanismos: ya sea alteran- tos pueden adems producir quemaduras de primer
do la capacidad de transporte de oxgeno como grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorcin.
el CO2; disminuyendo la concentracin de oxge- La accin mas critica es el lavado profuso y rpida-
no en aire ambiental como los gases inertes; alte- mente con abundante agua, por lo menos durante
rando la relacin ventilacin-perfusin como en 10 minutos a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
las intoxicaciones por beta bloqueadores, antide- Los antdotos qumicos no deben usarse, ya que al
presivos tricclicos o cualquier antiarrtmico que liberar calor, por las reacciones qumicas pueden au-
pueda generar un EPA cardiognico; generando mentar el dao.
neumona fundamentalmente por aspiracin de El mtodo ms importante para prevenir la absorcin
contenido gstrico, por quemaduras de la va a- es remover la sustancia antes que sea absorbida.
rea extra e intratorcica; broncoespasmo secun- Aunque la evacuacin gastrointestinal es ms efec-
dario a inhalacin directa o a txicos sistmicos tiva si se hace poco despus de la ingestin, algunas
Y por ultimo alterando la respiracin celular como drogas pueden permanecer en el estmago hasta
en las intoxicaciones por cianuro, monxido de 48 horas despus de ella. Por eso, salvo contraindi-
carbono, metahemoglobinemia. caciones especficas, se debe efectuar una pronta
4. C: evale y trate la circulacin. Monitorice al paciente. evacuacin gstrica por lavado. Es de gran valor si
Los pacientes intoxicados pueden presentar arritmias se efecta dentro de las primeras 2 horas despus
por varios mecanismos, entre ellos: de la ingestin. En el paciente consciente se debe
Efectos simpaticomimticos directos o indirectos: introducir una sonda nasogstrica gruesa (32-36 F).
generan un aumento del automatismo de otros Con el paciente en decbito lateral izquierdo, la son-
marcapasos. da se coloca por va nasal. Para confirmar su correcta
Efectos parasimpticomimeticos: generando dis- ubicacin se ausculta epigastrio mientras se inyecta
minucin de la frecuencia cardaca, pudiendo 30 a 50 ml de aire. Deben usarse volmenes peque-
presentarse ritmos de escape ventricular o su- os (entre 200 y 300 cc por ciclo), Volmenes mayo-
praventricular, as como bloqueos AV de diverso res podran facilitar la distensin gstrica, disminu-
grado. yendo el volumen pulmonar, produciendo colapso
Depresin de membrana: enlentecen la deporali- vascular y favoreciendo el vaciamiento gstrico hacia
zacin y reporalizacin, manifestndose por au- el intestino, aumentando la superficie de absorcin
mento del intervalo QT y ensanchamiento del QRS. del txico. En total se pueden utilizar cerca de 2.000
cc o hasta que el lquido introducido salga limpio. No
5. D: los puntos mas importantes en la evaluacin neu- es necesario agregar aditivos al lquido de lavados.
rolgica de un paciente intoxicado son: Las principales contraindicaciones del lavado gstri-
Nivel de conciencia co son en la ingestin de custicos y algunos autores
Alteraciones conductuales mencionan tambin los hidrocarburos, puesto que
Patrn respiratorio hay un riesgo muy alto de estos ltimos de ingresar
Luego de una exhaustiva pero rpida evaluacin y a la va area del paciente. En general el resto de

las complicaciones se asocian a las complicaciones aparecen habitualmente entre la primera y la segunda
propias del procedimiento en un paciente que no es hora post exposicin, sin embargo pueden desarrollarse
capaz de tener su va area protegida, por lo que se hasta varias horas ms tarde. Los OF son eficientemente
hace necesario en el paciente inconciente, primero absorbidos por ingesta, inhalacin y va drmica. Algunos
proteger y proveer la va area y luego proceder al OF (fenthion) son altamente lipoflicos y se almacenan
lavado gstrico. en tejidos grasos lo cul puede conducir a una toxicidad
retardada y persistente hasta varios das despus de la
2. Favorecer la adsorcin del toxico. exposicin. Las dosis txicas son bastantes variables y
En este contexto tenemos al carbn activado como el dependen de la va de exposicin, de la absorcin y de si
principal agente a utilizar adsorbente de materiales txicos se requiere o no activacin metablica.
se da a beber o por SNG en dosis de 1 - 3 gr/kg/dosis, Su tratamiento esta enfocado al ABC de la reanimacin,
(30 gr. en 240 cc de agua). Acta primariamente y en especfico a retirar la ropa, lavar la piel con abundante
adsorbiendo el producto txico antes que deje el agua y jabn si el contacto es por va drmica. En caso
estmago e intestino delgado. Es til en intoxicaciones de ingestin siga esta indicado el lavado gstrico y
por barbitricos, digitlicos, carbamazepina, teofilina, adems carbn activado.
metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, cido El antdoto incluye un agente antimuscarnico como la
saliclico, anfetaminas, cianuro y otros. En drogas de atropina que puede ser utilizada incluso como dosis de
liberacin retardada, con circulacin enteroheptica prueba para verificar la cuanta de la intoxicacin: al
(tricclicos, carbamazepina, digitlicos, teofilina) o administrar 1 mg de atropina si el paciente no tiene signos
productos altamente txicos se recomienda utilizarlo en de atropinizacin (midriasis, taquicardia, piel seca y rojiza)
dosis mltiples: significa que estamos en presencia de una intoxicacin
(Cada 4 horas a una dosis de 0,5 gr /kg por 24 a 48 severa. La dosis de tratamiento en adultos es de 2-5 mg
horas). Las contraindicaciones en general no existen ev y en nios de 0,05 mg/kg en nios i.v y repetir la dosis
salvo intoxicaciones por lcalis o cidos, cido brico, cada 10 - 15 minutos hasta logra signos de atropinizacin.
cianuro, etanol, metanol, fierro.
Hidrocarburos (HC).
3. Aumentar la eliminacin del txico. En este grupo la toxicidad de los hidrocarburos alifticos
En este sentido tenemos al lavado de piel, a la irrigacin se relaciona con su viscosidad; es decir a mayor viscosidad
ocular continua y al apoyo de la ventilacin como las menor volatilidad y menor riesgo de aspiracin, el cual es
herramientas tiles que disponemos en el prehospitalario. su principal dao. El petrleo es su principal fuente, el cual
Se puede aumentar la eliminacin, por variacin del pH por destilacin genera productos como parafina, gasolina,
urinario o aumentado la filtracin glomerular y el flujo bencina blanca y diluyente entre otros, los que tienen
urinario utilizando bicarbonato, sin embargo no es un caractersticas muy parecidas: son lquidos voltiles,
tratamiento de norma en el terreno prehospitalario y su insolubles en agua y de baja tensin superficial.
utilidad esta restringida a los cidos dbiles como los El mecanismo de accin txica es de tipo irritante de
barbitricos y salicilatos u otros analizando caso a caso piel y mucosas y tal como se mencion, irritante de la va
sus contraindicaciones. respiratoria. Los HC alifticos son pobremente absorbidos
en el tracto GI y no causan toxicidad sistmica apreciable.
4. Antagonizar el txico. Los signos de irritacin y dificultad respiratoria son el prin-
Desde el punto de vista prehospitalario, por una cipal ndice de sospecha que debemos tener presente al
cuestin de disponibilidad y costos el nico antagonista evaluar al paciente.
del que siempre disponemos es el oxgeno. El resto de Su tratamiento luego del ABC de la reanimacin es
los antagonistas habitualmente se encuentran en el retirar la ropa contaminada y lavado con agua y jabn si
contexto intrahospitalario, a excepciones del flumazenil la va es drmica. Si la ingestin es oral la Emesis,
(antagonista de las benzodiazepinas) que en dosis de Lavado Gstrico y Carbn activado no estn
0,01/kg/dosis logran un efecto antagonista importante. recomendados por el riesgo de aspiracin. Proteja
rpidamente la va area del paciente si este se encuentra
Principales intoxicaciones y su manejo. inconciente. Algunos autores proponen aspiracin
gstrica y carbn activado por riesgo de dao renal de
Organofosforados (OF). algunos hidrocarburos alifticos, sin embargo su uso aun
Este grupo de insecticidas corresponde qumicamente es controversial. En pacientes con signos clnicos de
a esteres del acido fosforito. Su mecanismo de accin neumonitis qumica se podra utilizar hidrocortisona por
neurotxica es la inhibicin irreversible por fosforilacin va i.v sin embargo su uso aun esta en discusin.
de la acetilcolinesterasa, lo que genera la sintomatologa
colinrgica. Los signos clnicos se relacionan con el Benzodiazepinas (BZP).
toxidrome colinrgico, asociado a la historia de ingestin Raramente producen toxicidad importante y casi nunca
y/o exposicin del agente, recordando que los signos y se observa que una sobredosis provoque la muerte del
sntomas de intoxicacin aguda por organofosforados paciente. Inducen una depresin menor del SNC, con

poco efecto sobre otros rganos. Pocos pacientes puticas y los sntomas ms problemticos durante
peditricos llegan al coma y la depresin respiratoria es la sobredosis
muy rara. La depresin del SNC y depresin respiratoria La toxicidad de los ATC es principalmente debido a
son las complicaciones ms serias en sobredosis, la sus efectos en el miocardio, SNC y vasculatura peri-
severidad depende de la cantidad ingerida, tipo de BZP frica. En intoxicaciones leves puede aparecer se-
y coingesta con otras drogas. Su tratamiento esta basado quedad de boca, visin borrosa, midriasis, retencin
en el ABC de la reanimacin y se puede utilizar Flumazenil urinaria, agitacin, hipertermia, hiperreflexia.
(Lanexat) el cual es un inhibidor competitivo en los Cuando la intoxicacin es moderada a severa el cua-
receptores de BZP, revirtiendo rpidamente el coma y la dro se caracteriza por arritmias graves, hipotensin,
sedacin. convulsiones, shock y coma.
Dosis: 0.2-0.3 mg IV a pasar sobre 15 seg. Repetir SOS La Toxicidad cardaca incluye anormalidades de la
al minuto, estas dosis pueden repetirse a intervalos hasta conduccin como Prolongacin del PR, Prolongacin
un mximo de 1 a 3 mg. La contraindicacin de este del QT, Ensanchamiento del QRS (> de 100 mseg
antdoto esta dada principalmente en Pacientes en terapia claro riesgo de convulsiones, > de 160 mseg presen-
crnica con BZP para el control de convulsiones y en cia de arritmias), y arritmias tales como Taquicardia
pacientes con ingesta asociada de sustancias que se Sinusal, Bloque AV, Taquicardia y fibrilaciones ventri-
conoce que provocan convulsiones. culares.
Antidepresivos tricclicos (ATC). Toxicidad.

Son los agentes mayormente involucrados junto con 10 -20 mg/kg v.o. de cualquier antidepresivo tricclico
las benzodiazepinas en las intoxicaciones con ideacin se considera una intoxicacin moderada a severa. En
suicida. Se absorben rpidamente en el intestino delgado. nios dosis de 15 mg/kg pueden ser letales.
Su distribucin es amplia gracias a su unin mayor del El tratamiento se basa en el ABC de la reanimacin y
85% en las protenas plasmticas, la cual es dependiente de las intoxicaciones. Dentro de esta ltima esta el uso
del ph, lo que explica que a mayor sea el ph, hay mayor del bicarbonato de sodio a dosis de 2me/kg si hay signos
unin a protenas plasmticas y su disponibilidad en los de toxicidad cardaca.
tejidos se hace menor. El peak plasmtico se alcanza
generalmente despus de una hora de su ingesta. Monxido de carbono (CO).
Su mecanismo txico esta dado fundamentalmente por: El monxido de carbono es producido por la combustin
1.Inhiben los canales de sodio, con lo que se prolonga incompleta del carbn. Tambin se produce por la
la fase cero de la despolarizacin, esto se refleja co- combustin incompleta del gas usado en calefactores de
mo un QRS ancho. agua, sobre todo cuando stos estn ubicados en el in-
2. Bloquean los canales de potasio prolongando la du- terior de baos mal ventilados. El gas de baln no
racin de los potenciales de accin en la mayora de contiene CO; en cambio el gas de caera contiene un
las clulas cardiacas. 18% de CO2 y un 11% de CO. sta es una de las
3. Bloquean la recaptacin de norepinefrina, dopamina, intoxicaciones ms frecuentes y con mayor mortalidad
y serotonina en las terminaciones presinpticas cen- en el pas. Los sntomas iniciales son cefalea y polipnea
trales, este bloqueo resulta en incremento de las con- leve, a lo que posteriormente se agregan: nuseas,
centraciones de neurotransmisores en el espacio irritabilidad, aumento de la cefalea y polipnea intensa,
sinptico. Durante las sobredosis con ATC el incre- dolor torcico, confusin y cianosis. La exposicin
mento perifrico de norepinefrina puede contribuir a prolongada y en concentraciones elevadas causa
la taquicardia sinusal y a una hipertensin inicial inconsciencia, insuficiencia respiratoria y muerte si la
transitoria. El incremento de las concentraciones car- exposicin dura ms de 1 hora. (> 1000 ppm o 0,1%).
diacas de catecolaminas puede tambin contribuir El tratamiento, siempre enfocado al ABC de la
al desarrollo de arritmias ventriculares. reanimacin, se enfoca en abrigar al enfermo, oxigeno a
4. Los ATC son antagonistas de los receptores colinr- la ms alta concentracin posible de inmediato. Las
gicos muscarincos, alfa adrenrgicos, serotoninr- complicaciones como convulsiones y arritmias se tratan
gicos, histamnicos H1 y H2 y los receptores GABA. segn protocolo.
El bloqueo colinrgico y alfa adrenrgico son respon- El gas de ciudad o antiguamente llamado gas de
sables de los molestos efectos adversos a dosis tera- caera tiene igual presentacin clnica y tratamiento.

Luego de confirmar que el lugar era seguro para todos, permeabilizamos la va area del paciente y
apoyamos la ventilacin con O2 a presin positiva con bolsa-mscara. Se constata hemoglucotest
normal, se administra un bolo de 250 cc de suero fisiolgico por va endovenosa y administramos
Atropina 0,5mg para revertir la bradicardia sinusal de 35 lpm que cursaba. Se asegura y protege la va
area con tubo endotraqueal que se llena de secrecin mucosa abundante y de un olor especial. Por
ltimo le preguntamos a su esposa si exista en el domicilio algn tipo de veneno o pesticida. tenemos
un veneno que mi marido ocupa para echrselo a los rboles frutales que tenemos. Cuando lo trajo
refiere que le falta una porcin importante del contenido. El envase nos dio la respuesta:
ORGANOFOSFORADO. Antes de llegar al servicio de urgencia se administra atropina en altas dosis
(total de 25 mg ev)buscando mantener una frecuencia cardiaca sobre 100 y midriasis en el paciente.
Preguntas. confuso, confusin, estupor, coma, apnea, delirio o

1. Paciente masculino joven que ingresa al SU. en AVDI alucinaciones corresponde a las caractersticas del
V presentando T de 39,5taquicrdico y refiere visin cuadro clnico de:
borrosa. Al examinarlo usted lo nota con la piel enrojecida, a) Sndrome serotoninrgico
deshidratada, y con dolor abdominal infraumbilical que b) Sndrome sedante-hipntico
podra ser por globo vesical. A ratos refiere alucinaciones. c) Sndrome anticolinrgico
Su hiptesis es: d) Sndrome narctico.
a) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo coli-
nrgico 3. En relacin al lavado gstrico, es cierto que:
b) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo sero- a) Es de gran ayuda dentro de las 4 primeras horas de
toninrgico ingesta del toxico.
c) Paciente esta presentando un toxidrome de tipo anti- b) Es pertinente realizarlo cuando hay ingesta de para-
colinrgico. fina o bencina blanca.
d) El paciente esta presentando un toxidrome de tipo c) Una de sus complicaciones es la aspiracin de con-
narctico. tenido gstrico en va area.
d) Puede realizarse en cualquier tipo de intoxicacin
2. Sedacin con deterioro progresivo del SNC, por va digestiva.
letrgica, ataxia, parestesias, visin borrosa, hablar
Bibliografa
1. Borguel L, Brantes J, Briones G, Protocolos para el manejo del
paciente intoxicadoorganizacin panamericana de la salud- go-
bierno de Chile; editorial organizacin panamericana de salud,
2001; capt. 1, 2, 3, 4, 5, 7.
2. Toxicology in ECC, Circulation. 2005; 112:IV- IV-132
3. Paris E, MEDWAVE, edicin marzo 2005 Curso FUDOC Modulo
V: tratamiento general de las intoxicaciones.
4. Manual curso de atencin prehospitalaria avanzada APHA.
Octubre 2002.
:: Apuntes

Incidentes con Materiales Peligrosos

Francisco Ziga.
:: Caso Clnico
Su equipo es enviado, en apoyo, a un incendio de una fbrica de espumas, en
donde se encuentran varios voluntarios de bomberos y trabajadores con principio
de asfixia. A una cuadra del lugar visualiza gran cantidad de humo, y a personal de
bomberos y carabineros que le indican que ingrese a la fbrica en donde se
encuentran los lesionados.
Que hara usted en esta situacin?
Se espera que el alumno a travs de este captulo: Captulo de Evaluacin

Conozca la definicin de Incidente con Materiales peligrosos. Primaria y Secundaria
Sea capaz de identificar una situacin como un incidente con Captulo de Cinemtica
materiales peligrosos.
Conozca el rol del equipo de rescate sanitario frente a un incidente
con materiales peligrosos.
Tenga el conocimiento necesario para evitar que su equipo pase a ser
parte de las vctimas de un incidente con materiales peligrosos.
Sea capaz de integrarse a un equipo multidisciplinario para enfrentar
un incidente con materiales peligrosos en forma coordinada.
Introduccin. la evacuacin de los pacientes hacia los centros asistenciales.

En los ltimos aos en nuestro pas se han presentado
en forma creciente incidentes con materiales peligrosos Rescate Sanitario:
de distintos orgenes y tipos, como; Unidad de atencin Prehospitalaria, destinada a la
Incendios de industrias o fbricas de productos qu- atencin de las posibles vctimas del incidente, una vez
micos. que hayan sido descontaminadas y se encuentren en un
Fuga de productos qumicos desde su almacena- sector alejado del incidente.
miento, ya sean de grandes industrias como tambin
pequeos lugares como laboratorios de colegios. Definiciones de Materiales Peligrosos.
Derrames de materiales peligrosos posterior a colisio- Definicin nacional de materiales peligrosos.
nes o choques de sus medios de transporte, etc. Son aquellas materias, sustancias o elementos que por
su volumen o peligrosidad implican un riesgo alto y cierto,
En el contexto de un incidente con materiales peligro- ms all de lo normal, para la salud, los bienes y el medio
sos, claramente podemos encontrar 3 instituciones que ambiente durante su extraccin, fabricacin, almacena-
presentan roles especficos en la intervencin de esta: miento, transporte y uso. Norma Chilena 382 of. 70.
Bomberos: Materiales Peligrosos:

Especficamente Bomberos HAZMAT (Hazarous Material; Es una sustancia o material capaz de poseer un riesgo
Materiales peligrosos), unidad especializada de bomberos, irrazonable para la salud, seguridad y propiedad, cuando
con entrenamiento y equipamiento adecuados para el es transportada.
manejo y contencin de sustancias peligrosas, adems de Definida por; Departamento de Transporte de EE.UU.
la evacuacin y descontaminacin de las posibles vctimas. Seccin 171.8 -1975- DOT, CFR tit.49 parte 100 a 199
(49 CFR 100-199).
Carabineros:
Institucin encargada de establecer un permetro de Sustancias Peligrosas
seguridad alrededor del incidente, con la finalidad de evitar Es cualquier material que puede producir un efecto
desmanes, permitir el trabajo de bomberos HAZMAT y facilitar adverso sobre la salud o seguridad de las personas
Emergencias Traumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos 133

expuestas. identificacin (ID/UN) pueden estar escritos en los

Definida por; EPA, DOT y OSHA, adems de la documentos de embarque o manifiestos de carga. Su
regulacin federal relacionada, incluyendo el Decreto de mayor utilidad en caso de accidentes es la visualizacin
Confiabilidad Compensacin y Respuesta de a distancia de estos nmeros, los cuales se encuentran
Emergencias Comprensiva CERCLA de 1980. impresos dentro de un rectngulo de color anaranjado,
en cada costado del vehculo.
Sistemas de Identificacin.
Dada la importancia que tiene el saber los efectos Norma NFPA 704 para identificacin de materiales
nocivos o la interaccin de una o ms sustancias peligrosos.
involucradas en un incidente con materiales peligrosos, Es un sistema estandarizado que utiliza nmeros y
es fundamental y vital la identificacin de las sustancias, colores para definir peligros bsicos de un Material
con la finalidad de poder realizar una atencin adecuada Peligroso. Es utilizado nicamente en instalaciones fijas
y rpida en el lugar del incidente. como fbricas, depsitos, bodegas y tambin en embalajes
no voluminosos, pero no se emplea en transporte.
Sistemas de identificacin formales. Consiste en una placa con la figura de un rombo dividido
Todos aquellos sistemas normalizados de en cuatro cuadrantes o secciones cada una con un cdigo
caractersticas similares y de uso masivo, que incorporan de colores que indica lo siguiente:
informacin suficiente para la identificacin de materiales Cuadrante rojo superior, para los peligros de inflama-
peligrosos. bilidad.
Cuadrante amarillo de la derecha, para los peligros
Sistema de identificacin de Naciones Unidas de reactividad.
(ONU) . Cuadrante azul a la izquierda, para la salud.
La ICS (International Cassification Syste) de la Cuadrante blanco inferior, para indicaciones especiales.
organizacin de las Naciones Unidas, ha establecido un Cada seccin de colores tiene un nmero que indica el
sistema de identificacin para los materiales considerados grado de riesgo que va desde cero (menor riesgo) a cuatro
peligrosos. Este consiste en la agrupacin de nueve (mayor riesgo).
clases y cada clase posee varias subdivisiones. La prin-
cipal caracterstica de este sistema, muy difundido por el Sistemas de identificacin no formales
Departamento de Transito de los Estados Unidos, es su Son aquellos que permiten detectar la presencia de
fcil utilizacin y su contenido que radica en orientaciones materiales peligrosos por medio de la apreciacin de las
y ayudas bsicas para personal no especializado. formas estructurales, colores y diseos de los
contenedores, ya sean fijos o de transporte, su ubicacin
Gua Norteamericana para Respuestas a y uso.
Emergencias. Cada vez que una unidad de rescate sanitario se vea
Elaborada en 1966 por el Departamento de Transporte involucrada en un incidente con materiales peligrosos la
de los Estados Unidos (DOT), Secretara de necesidad de conocer el tipo de sustancias con la cual
Comunicaciones y Transporte de Mxico (SCT) y por se ver enfrentado se torna una necesidad primordial, la
Transporte Canad (TC), su uso est destinado a perso- identificacin informal, ms que una forma de conocer
nas que prestan la primera atencin en incidentes con especficamente la sustancia, le ayudar a identificar los
Materiales peligrosos, es decir la identificacin (en lo posibles riesgos que se puedan originar en el incidente.
posible) y el aislamiento de la zona involucrada, basados A travs de la observacin, a una distancia de
en la observacin a distancia que permita la identificacin seguridad, se podrn identificar:
de rtulos, formas o los nmeros de las Naciones Unidas Tipo de vehculo involucrado en el incidente.
(UN/NA). El libro contiene 3000 apuntes qumicos, Estructura y forma del contenedor o recinto de alma-
tratando de abarcar, en trminos muy generales, todas cenaje.
las situaciones que se podran encontrar con cada Letreros de advertencia o de peligro.
producto, utilizando bsicamente: Colores o marcas corporativas.
Nmero de identificacin o nmero UN/NA. Uso de los sentidos como; olores, irritacin de la vista,
Nmero de gua. el gusto.
Nombre de la sustancia o material.
Riesgos Potenciales Asociados.
Nmero de las Naciones Unidas o nmero UN/NA. Contenedores, vagones o estanques de gases licuados
Corresponde a una serie de nmeros compuestos por comprimidos
cuatro dgitos, cuya finalidad es identificar a travs de Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un
ellos una sustancia o un grupo de sustancias peligrosas. incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
Su origen se encuentra en la tabla de materiales deformados (producto de un accidente de transito), puede
peligrosos del Departamento de Transito de los Estados provocar el aumento de la presin interna y la liberacin
Unidos (DOT), 49 CFR 172.101. Estos nmeros de de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su
134 EmergenciasTraumticas: Incidentes con Materiales Peligrosos

estructura, provocando lesiones traumticas, Preparacin del Sector Salud y Acciones de Res-
quemaduras, esto es sin considerar los efectos txicos puesta Mdica en las Emergencias Qumicas.
o no, propios de su contenido. Dr. Diego Gonzlez Machn, Asesor en Toxicologa,
Contenedores, vagones o estanques de productos CEPIS (Centro Panamericano de Ingeniera Sanitaria y
qumicos y/o corrosivos. Ciencias del Ambiente) y OPS (Organizacin
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un Panamericana de la Salud), 1999.
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra
deformados (producto de un accidente de transito), puede Educacin y entrenamiento de los profesionales de
provocar el aumento de la presin interna y la liberacin la salud.
de su contenido a gran fuerza, proyectando partes de su Se recomienda especialmente una adecuada educacin
estructura, provocando lesiones traumticas, y entrenamiento en accidentes mayores en general y en
quemaduras, adems puede existir la filtracin parcial de accidentes qumicos en especial, debido a sus
su contenido que puede provocar irritacin, quemadura, caractersticas particulares, esta educacin debe contar con:
o toxicidad al medio ambiente y las personas a su Acceso a las fuentes de informacin.
alrededor. Tipos de equipos de proteccin y directivas de cmo
Contenedores o vagones de productos slidos y/o usarlos.
mixtos. Cuando y como debe realizarse la descontaminacin.
Si se encuentran sometido a calor excesivo (como un Educacin especial sobre los efectos en la salud de
incendio de este o a su alrededor) o se encuentra los productos qumicos en causa.
deformados (producto de un accidente de transito), Tratamiento general y antdotos.
pueden provocar la liberacin de su contenido y la mezcla Conocimiento del manejo del impacto psicolgico
de estos, producindose reacciones qumicas sobre las vctimas y el personal.
desconocidas, potencialmente nocivas. Como manejarse con el pblico.
Como manejarse con los medios de comunicacin.
Recomendaciones de Organismos Internacionales. Capacitacin y Adiestramiento en Prevencin,
Existen diversas recomendaciones entregadas a la Preparacin y Respuesta de Accidentes Qumicos
preparacin y manejo de los incidentes con materiales Dra. Eva Fogel de Korc, CIAT (Centro de Informacin y
peligrosos desde un punto de vista del sector salud, Asesoramiento Toxicolgico), Uruguay, 1993.
algunas de estas son:
Atencin Prehospitalaria en un accidente con mate-
Caractersticas propias de los accidentes qumicos. riales peligrosos.
Se hace necesario primero conocer las caractersticas La atencin mdica prehospitalaria constituye una de
propias de un accidente qumico que lo diferencia de las etapas ms importantes en la organizacin de la
cualquier otro accidente que habitualmente nos atencin mdica en caso de desastres qumicos.
encontremos en nuestro trabajo diario: Las caractersticas del trabajo en un foco de
Pueden estar confinados a un sector como expandir- contaminacin qumica exigen la proteccin del personal
se a toda una comunidad. de rescate, la descontaminacin de las vctimas, la
Sus efectos pueden variar dependiendo de; la con- inmediata clasificacin (Triage) y evaluacin de los
centracin, la susceptibilidad individual, el estado de afectados y la rpida asistencia mdica calificada y
salud previo, etc. especializada de los pacientes. El manejo de las vctimas
Puede haber una zona txica, en donde slo se podr por accidentes con materiales peligrosos necesita la
entrar con equipo de proteccin personal, las ambu- coordinacin de numerosos sectores pblicos y privados.
lancias y el personal mdico no deben entrar. Las funciones de cada uno de estos sectores varan de
Las vctimas expuestas a qumicos pueden contami- acuerdo con los planes especficos que existen en cada
nar al personal de rescate, por lo que es necesaria regin de acuerdo con sus caractersticas. Generalmente
una descontaminacin previa a su atencin. los primeros en llegar al lugar del accidente son los
Ante la posibilidad de que los hospitales o las vas oficiales del cuerpo de bomberos y de la polica, los cuales
de acceso se encuentren bloqueados por estar dentro pueden obtener una valiosa informacin sobre las
de la zona txica, se debe estar preparado para im- posibles sustancias qumicas involucradas. Ellos deben
plementar instalaciones mdicas transitorias en otros crear el puesto de comando y designar un jefe para el
lugares, como colegios, centros deportivos o tiendas manejo de las operaciones en el sitio del desastre.
de campaa. Las funciones esenciales que desempea el puesto de
Deben existir centros de informacin toxicolgicos a comando son:
los cuales poder acceder en forma oportuna y rpida, Evaluar en forma preliminar la magnitud del desastre.
para obtener una informacin ms completa. Identificar lasa sustancias qumicas o materiales peli-
Deben existir laboratorios capaces de poder realizar grosos involucrados en el accidente.
estudios toxicolgicos ya sea a las personas o al me- Delimitar el rea afectada, establecer las medidas
dio ambiente. de seguridad y regular el trfico en la zona.

Coordinar la atencin mdica de emergencia. el equipo de rescate.

Establecer comunicacin inmediata con el centro de Una vez identificada la sustancia, la Gua
Control de Intoxicaciones, Centro de Respuesta a Norteamericana de Respuesta en Caso de Emergencia
Emergencias Qumicas y el hospital responsable de brinda una orientacin bsica de las medidas de
la atencin mdica. seguridad a seguir.
Establecer una red coordinada de comunicacin de
emergencia y un puesto de informacin pblica. En el lugar del accidente:
Las unidades especiales para el manejo de materiales Podemos encontrarnos con dos posibles situaciones:
peligrosos deben estar disponibles y acudir de inmediato 1. Existe presencia de personal especializado y la
al lugar del accidente. Estas unidades deben identificar sustancia es conocida:
los materiales peligrosos y realizar con sus equipos la Ubicarse en el lugar y a una distancia de seguridad
descontaminacin del ambiente y las vctimas afectadas. indicado segn el tipo de sustancia, siempre mante-
Los servicios de emergencia y el personal de las niendose a favor del viento.
ambulancias transportarn a las vctimas que han sido Establezca contacto con Bomberos HAZMAT y Poli-
descontaminadas y les prestarn la atencin mdica ca para iniciar la coordinaci{on entre instituciones.
requerida durante la evacuacin hacia el hospital. Esperar que las vctimas sean evacuadas por el per-
El personal de los servicios mdicos de emergencia sonal indicado una vez que hayan sido descontami-
que presta la atencin prehospitalaria nadas segn el txico al que fueron expuestos.
en accidentes con materiales peligrosos tiene como
objetivo: 2. Se desconoce el tipo de sustancia y no hay presencia
Garantizar su propia proteccin y la de otras perso- de equipo especializado:
nas de la exposicin a las sustancias txicas en el Mantener una distancia de seguridad de al menos
sitio del accidente. 100 metros.
Obtener informacin precisa sobre la identificacin Estar siempre a favor del viento.
y los efectos que producen sobre la salud los mate- No intervenir en el rea de riesgo.
riales peligrosos involucrados. Solicite la presencia de Bomberos HAZMAT y polica.
Realizar una apropiada evaluacin y atencin prehos- Evitar que curiosos entren al area de riesgo, pedir
pitalaria de las vctimas. apoyo a carabineros o designar a un grupo de peso-
Reducir al mximo el tiempo de exposicin de las nas para que eviten el ingreso de curiosos.
vctimas a las sustancias txicas, as como la conta- Desde un lugar seguro, intente identificar, si es posi-
minacin secundaria del personal de la salud. ble, el tipo de sustancia y las condiciones que la ro-
Garantizar la descontaminacin de las vctimas an- dean (forma del contenedor, camin o estanque, pre-
tes de su transportacin al Departamento de Emer- sencia de rtulos, colores, nmeros, letras o figuras).
gencia del hospital.
Garantizar una adecuada atencin mdica prehospi- Si existen vctimas:
talaria de emergencia. Pedirles a aquellas vctimas que puedan desplazarse
Prevenir la contaminacin innecesaria de los vehcu- por sus propios medios, que salgan del rea de riesgo
los de transporte. hasta un sitio donde puedan cambiarse de ropa y, si es
Organizacin General de la Atencin Mdica en preciso, ducharse. Luego, realizar la atencin en la
Desastres Qumicos ambulancia.
Programa de preparativos para situaciones de Aquellas vctimas impedidas de movilizarse por sus
emergencias en casos de desastres qumicos. Asistencia propios medios debern esperar la llegada de personal
Prehospitalaria y hospitalaria. Dr. Rafael Prez Cristi. especializado para su evacuacin y posterior
CENATOX (Centro Nacional de Toxicologa). descontaminacin.
Conductas recomendadas a seguir en la Atencin

Prehospitalaria. El personal de rescate no debe perder el control de
la situacin convirtindose en una nueva vctima.
En ruta:
Se debe pedir la mayor informacin posible sobre las
caratersticas de las sustancias involucradas: Desarrollo del caso.
Daos o efectos potenciales que se pueden esperar En ruta al procedimiento solicite informacin bsica:
en las vctimas. Presencia policial en el lugar, si no solictela.
Antagonistas o procedimientos necesarios a realizar Presencia Bomberos HAZMAT, si no solictela.
en la atencin de las vctimas. Identificacin de las sustancias involucradas en el
Riesgo de contaminacin e intoxicacin del personal incendio.
de rescate. Efectos txicos de estas sustancias para las vctimas
Elementos de proteccin personal adecuados para probables.

Al visualizar a distancia el lugar del incidente: Coordine con personal de polica la identificacin
Detenga el mvil a una distancia de seguridad, depende las rutas de evacuacin ms expeditas para las
diendo de las sustancias involucradas, si se descono- ambulancias.
cen las sustancias involucradas, utilice la distancia
de mxima seguridad, siempre a favor del viento. Zona de seguridad para la ambulancia:
Establezca contacto con personal encargado de los Mantngase siempre a favor del viento, recuerde que
equipos de Bomberos HAZMAT y Polica, este puede cambiar de direccin.
Inicie coordinacin para la identificacin de las zo- Si estn identificadas las sustancias involucradas en
nas de seguridad y la ubicacin segura de la ambu- el incidente, solicite informacin radial para la obten-
lancia (Bomberos HAZMAT) para la espera de la eva- cin del apoyo mdico adecuado para las probables
cuacin de las posibles vctimas una vez que hayan vctimas y los centros asistenciales a donde derivar.
sido adecuadamente descontaminada, si correspon- Realice Triage para optimizar la atencin y la evacua-
de segn las sustancias involucradas en el incidente. cin de las vctimas.
Cuando llegbamos al lugar, nos percatamos de una nube negra de muy grandes dimensiones, por lo
cual determinamos posicionarnos a favor del viento, aproximadamente a unos 100 metros del incidente.
No seguimos las indicaciones de ingresar al lugar, en cambio nos pusimos en contacto con quienes
estaban a cargo de los otros equipos de intervencin en el lugar (el oficial de Bomberos y el oficial de
Carabineros). De este modo dispusimos un plan de contingencia. Una vez realizado el Comando
Conjunto, se nos inform que efectivamente la nube de humo era txica y no se poda ingresar sino
con equipamiento especializado. Determinamos la presencia de alredor de 15 persionas con dificultad
respiratoria de diferente cuanta. Solicitamos la presencia de ms ambulancias, entre estas por lo
menos una de alta complejidad. Dispusimos una zona de seguridad para realizar el Triage.
Estubimos aproximadamente 30 min en el evento, desde la llegada, hasta que el ltimo mvil tom
rumbo al SU. As la situacin sanitaria, qued por completo controlada.
Preguntas. b) Determinar la zona de seguridad en donde ubicar el

mvil, ya sea en coordinacin con los otros equipos
Cul es la descripcin ms completa de Sustancia o involucrados o en su defecto por si mismos.
Material Peligroso? c) Solicitar que los lesionados sean llevados tal cual se
a) Toda sustancia o material capaz de daar slo a los encuentran directamente la ambulancia.
seres vivos.
b) Toda sustancia o material que necesita interactuar Que acciones debe tomar el equipo de rescate
con otro elemento para ser nociva. sanitario, si en el lugar del incidente no se encuentran
c) Toda sustancia o material que por si sola o en interac- Bomberos ni Polica?
cin con otra puede provocar dao a los seres vivos a) Ingrese al lugar del incidente para ayudar a la evacua-
y a su entorno. cin de las personas involucradas.
d) Slo sustancias o materiales qumicos capaces de b) Organice a las personas presentes para que realicen
reac-cionar en el medio ambiente. una evacuacin rpida de los lesionados.
c) Qudese en un lugar alejado y seguro a la espera
Que es la primero que debe hacer un equipo de de la llegada de Bomberos y Polica.
rescate sanitario al llegar a un incidente con materiales d) Desde un lugar seguro, solicite presencia de Bombe-
peligrosos? ros y Polica, evite el ingreso de nuevas personas al
a) Priorizar la atencin de las vctimas mediante el Triage. interior del incidente.
:: Apuntes

Bibliografa
Fogel de Korc Eva, Capacitacin y adiestramiento en prevencin, Incidents, 2002 Edition.
preparacin y respuesta de accidentes qumicos, 1993, pginas 134 a
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Gonzlez Machn, Diego, Preparacin del sector salud y acciones de Washington D.C., 1998, pag. 91-97.
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Haddad Edson, Descontaminacin de las vctimas de un accidente www.es.osha.ev.int/.
qumico, Programa de preparativos para situaciones de emergencia y www.disaster.info.desastres.net/quimicos/ops-oms.htm
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www.conama.cl
National Fire Protection Association (N.F.P.A.). Standard for www.nfpa.org
Competencies for EMS Personnel Responding to Hazardous Materials

Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado

Csar Bravo Badilla.
:: Caso Clnico
Masculino 16 aos cae desde torre de alta tensin por golpe elctrico, cuando
intentaba recuperar volantn, aprox. 7 mts. de altura, con compromiso de conciencia,
Glasgow 8, presenta aumento de volumen occipital, quemaduras AB y B en cara,
manos, tronco y extremidades, presenta adems dificultad respiratoria, pulso radial
filiforme.
cules seran las primeras medidas tomadas por usted?
cul sera la superficie corporal quemada?
cul cules seran las lesiones que tendran prioridad en el tratamiento?
General. Para mejorar la comprensin del

Prestar la atencin requerida por un paciente victima de quemaduras captulo, se recomienda revisar
de cualquier tipo en el lugar del accidente y durante el transporte a un conceptos tales como
centro asistencial en forma oportuna y adecuada.
Cinemtica del trauma
Especficos. Shock
Identificar los diferentes agentes causales y su mecanismo lesional. Evaluacin primaria
Enumerar signos y sntomas de sospecha de quemaduras de la va y secundaria.
area.
Clasificar las quemaduras de acuerdo al espesor de la piel com-
prometida.
Aplicar correctamente la regla de los nueve para pacientes adultos y
nios.
Enumerar factores que determinan la gravedad de una quemadura.
Enumerar las zonas especiales.
Conocer y aplicar la formula de Parkland.
Enumerar criterios de derivacin a centro especializado.
Introduccin. lquidos calientes se d ms frecuentemente en

En Chile el paciente quemado constituye una importante preescolares, en cambio las quemaduras por llama se
causa de morbimortalidad e incapacidad, sin embargo el ve ms en nios mayores, en los adultos en cambio los
desarrollo de la atencin prehospitalaria con la aplicacin principales agentes lo constituyen el fuego, qumicos,
de medidas simples y de los principios bsicos de metales fundidos y la electricidad.
reanimacin inicial en conjunto con desarrollo de terapias Las quemaduras se producen habitualmente en forma
especificas en centros especializados y en alguna medida accidental, un porcentaje pequeo se debe a intentos
las campaas de prevencin, han permitido disminuir la de suicidio o agresiones de terceros.
mortalidad en casi todos los grupos etarios especialmente En nuestro pas el accidente se produce en 2/3 de
en los menores de 5 aos. los casos en el hogar (ms del 50% se produce en la
A pesar de esto los egresos hospitalarios muestran un cocina), algo menos de un tercio en el trabajo y el resto
aumento lineal significativo en los mayores de 60 y en la va pblica.
menores de 5 aos en el ltimo tiempo. Existe una clara relacin entre pobreza, hacinamiento,
Con respecto al agente causal vara de acuerdo al grupo alcohol, y accidentabilidad.
etario involucrado, por ejemplo las quemaduras por Es por eso que al final de este curso esperamos que
Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado 139

usted quede capacitado para manejar una variedad de Fisiopatologa.

lesiones y condiciones producto de quemaduras. Definiremos las quemaduras como lesiones de continuidad
de la piel causadas por diferentes agentes: trmicos,
Recuerde: elctricos, radiantes, qumicos y biolgicos que pueden ir
Frente a todo paciente quemado: una vez asegurada desde un simple enrojecimiento o eritema hasta la destruccin
la escena y detenido el proceso de la quemadura, use el completa de la piel y tejidos subyacente. La cantidad de
mtodo A B C D E para la evaluacin y manejo de la energa involucrada, el tiempo de accin y las caractersticas
vctima, al igual que cualquier paciente traumatizado. de la zona afectada determinan el tipo de lesin.
Anatoma de la Piel. Fenmenos Locales.

La piel, el rgano ms grande del cuerpo, est Vasodilatacin.
compuesto de tres planos tisulares : la epidermis, la der- Alteracin de la permeabilidad: aceleramiento de la
mis, y el tejido subcutneo. plasmafresis a los 10 minutos de producida la que-
La epidermis esta formada por clulas epiteliales sin madura y llega a su mxima velocidad dentro de las
vasos sanguneos. La dermis est formada por un marco primeras dos horas. La recuperacin se produce alre-
de tejido conectivo que contiene vasos sanguneos, dedor de las 48 hrs. de iniciado el proceso.
terminaciones nerviosas, glndulas sebceas y Coagulacin intravascular: puede afectar al plexo
sudorporas. El tejido subcutneo es una combinacin drmico superficial, drmico profundo y/o vasos
de tejido fibroso y elstico, as como de depsitos mayores.
grasos.
Alteraciones Generales.
Produccin de edema en el resto de los territorios.
Estados de shock por falla de la microcirculacin.
El shock producido por la quemadura aparece tarda-
mente. El shock precoz se produce por hipovolemia,
hipoxia severa por lesin pulmonar o alguna otra
causa: no por la quemadura!!!
Por lo tanto si al llegar al lugar del evento encuentra
un paciente quemado en shock, maneje al paciente
como si tuviera un shock hipovolmico. En un pacien-
te anciano puede estar presente la posibilidad de
dao miocrdico, por lo que no debe sobrecargarse
con fluidos.
Hipoxia mantenida lleva a una intensa acidosis y fi-
nalmente falla orgnica funcional mltiple.
Clasificacin de las Quemaduras.
CONVERSE-SMITH
Quemaduras de 1 Grado: comprometen la epider-
mis, existe enrojecimiento e hipersensibilidad.
Quemaduras de 2 Grado: comprometen la epider-
Figura 1: La piel. mis y parte de la dermis, aparece la flictena y el edema.
Como afecta las terminaciones sensitivas pueden
Funciones de la Piel. ser muy dolorosas. Estas se dividen en 2 grado su-
Barrera protectora contra el medio ambiente externo, perficial y en 2 grado profundo.
previniendo las infecciones. Quemaduras de 3 Grado: destruccin de las 2 capas
Previene la prdida de lquidos. de la piel en forma completa, el aspecto generalmen-
Regular la t corporal. te es blanco o marrn y acartonado. Estn destruidas
El plano drmico contiene terminaciones nerviosas todas las terminaciones sensitivas, por lo cual hay
que conducen estmulos entre el cerebro y el cuerpo. analgesia. La quemadura profunda de la piel forma
El conocimiento del rea de superficie que una escara (fig. 3).
representan las diferentes partes del cuerpo es
importante en la estimacin del tamao del rea Clasificacin de Benaim.
quemada. La regla de los nueve es bastante segura y Tipo A Superficial: se pueden considerar dos for-
simple para esta determinacin, y a su vez, ayudar mas, la eritematosa y la flictenular. La primera es la
en la decisin de la cantidad de fluidos a reponer que quemadura solar, no hay efraccin de la piel, slo
requiera el paciente. presenta enrojecimiento. La segunda, puede llegar
140 Emergencias Traumticas: Atencin Prehospitalaria del Paciente Quemado

Revestirn mayor gravedad, desde el punto de vista

funcional, esttico y psicolgico, las quemaduras de
cualquier tipo que involucren las denominadas reas
crticas: cara, cuello, articulaciones, manos, genitales
perin y los pies.
Edad del Paciente: los pacientes en edades extremas
responden muy pobremente debido a sus condicio-
nes fisiologicas.
Lesin Pulmonar: el humo inhalado, que contiene
Figura 3: Profundidad de Quemaduras. particulas de combustion incompleta, son la princi-
pal causa de trauma pulmonar, es una forma de dao
a comprometer la membrana basal, pero nunca afec- quimico a las celulas de recubrimiento de bronquios,
ta la dermis; es una lesin que cura espontneamen- alvolos y capilares pulmonares producindose:
te entre 10 a 15 das. disminucin de la actividad ciliar, eritema, hipersecre-
Tipo AB Intermedia: compromete adems la der- sin, edema, ulceracin de la mucosa, incremento
mis, puede evolucionar hacia AB A y curar en forma del flujo sanguneo y espasmo de bronquios y bronquolos.
espontnea o bien evolucionar como AB B profun- La sobrecarga de fluidos en un paciente con lesin
dizndose y requerir de un autoinjerto. por inhalacin agrava el dao pulmonar ensombre-
Tipo B Profunda: compromete todas las capas ciendo el pronstico si se asocia a piel quemada.
de la piel y siempre necesita de un autoinjerto. Mientras ms precoz es la manifestacin de snto-
mas, ms severo es el dao producido, pero estos
Factores que determinan la Gravedad de las pueden no manifestarse hasta 12 36 horas despus.
Quemaduras. Usted no debe ingresar a un area inundada de humo!!
Profundidad: relacin directamente proporcional, de- Quemadura de Va Area: el calor seco generalmen-
pende de la temperatura y del tiempo de exposicin te slo afecta a la va area superior. Las quemadu-
a la fuente de calor constituye slo una estimacin, ras de va area inferior son causadas por vapor el
dado que puede tomar das antes que se delimite la cual puede transportar suficiente temperatura a la
profundidad. nariz y boca para producir una quemadura.
Area de Superficie Corporal Involucrada: puede efec- La obstruccin de la va area superior puede progre-
tuarse una estimacin aproximada utilizando la Regla sar muy rapidamente, ante la sospecha, este pacien-
de los nueve (ver fig. 2 ) o utilizando la palma de la te debe ser intubado precozmente.
mano del paciente( sin considerar los dedos) lo que Presencia de otras Lesiones: ej. TEC, fracturas, trau-
corresponde al 1% de la superficie corporal total. ma raquimedular, trauma toracoabdominal, fractura
de pelvis, etc.
Recuerde que la aparicin temprana de signos y sn-
tomas de shock no son causa de la quemadura.
Quemaduras Qumicas: el agente qumico debe eli-
minarse lo antes posible con importante cantidad de
agua, si es en polvo debe cepillarse y luego lavar
profusamente. Retire la ropa contaminada. Las lesio-
nes oculares se tratan con irrigacin permanente de
suero fisiolgico.
La gravedad de una quemadura qumica est deter-
minada por: el tipo de agente, la concentracin, el
volumen y la duracin del contacto.
Quemaduras Elctricas: el grado de dao tisular en
una quemadura elctrica depender de la intensidad
de la corriente, poder de la corriente, tipo de corriente,
Figura 2: Regla de los nueve. resistencia de los tejidos, y patrn de contacto.
Sistema Lesin
Neurolgico Alteracin de consciencia, convulsiones, edema cerebral
Cutneo Quemaduras de diferente tipo, extensin y profundidad
Cardiovascular PCR, arritmias
Respiratorio Paro respiratorio, quemaduras va area
Musculoesqueltico Rabdomiolisis, quemaduras peristicas, fracturas
Renal Insuficiencia renal aguda, mioglobinuria
Tabla 1: Principales lesiones asociadas al paso de corriente elctrica.

Evaluacin Secundaria.
Recuerde:
No se haga parte del circuito, asegurese que el A. Va Area.
paciente fue desconectado de la fuente de Busque signos de lesin por inhalacin: quemaduras de la
eelectricidad. cara y el tronco alto, vello facial y cejas chamuscadas, esputo
Maneje al paciente de acuerdo al ABC de la carbonceo, ronquera, estridor o quemaduras alrededor de
reanimacin: si el paciente est en PCR inicie RCP,si la nariz y boca (Fig. 4); el edema labial debe ser considerado
est en fibrilacin ventricular, desfibrile. similar al que pueden presentar las cuerdas vocales.
Intoxicacin por humo, por CO y las lesiones respiratorias,
Sobre la base de la extensin y profundidad Benaim son altamente probables si existe antecedente de prdida
categoriz a los pacientes en cuatro grupos: de conciencia, si la vctima fue rescatada de lugar cerrado, o
Profundidad Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Leve Moderado Grave Crtico
A Superficiales Hasta 10% 11 a 30% 31 a 60% Ms de 60%
AB Intermedias Hasta 5% 6 a 15% 16 a 45% Ms de 45%
B Profundas Hasta 1% 2 a 6% 6 a 30 % Ms de 30%
Tabla 2: Grupos de gravedad de Benaim.
Evaluacin y Manejo. si no se pudo apartar del lugar de la emanacin ej: bebes en
cunas, nios pequeos, pacientes ancianos, pacientes
Seguridad, Escenario y Situacin. postrados o bajo el efecto de alcohol y/o drogas.
En el lugar del accidente las situaciones de riesgo para Manejo.
el paciente o el personal debieran estar identificadas y Si el paciente est inconciente permeabilice, provea y
manejadas por personal de bomberos. No intente si es necesario proteja la va area, no olvide inmovilizar
rescates para lo cual no ha recibido entrenamiento la columna cervical, si existe adems el antecedente de
especfico, ni tiene equipamiento necesario. No se trauma asociado.
transforme en una nueva vctima, esto agravara la En vctimas conscientes y que no presentan trauma
situacin. No crea o presuma nada. asociado, mantngalo en posicin sentado.
Es necesario formarse una exacta impresin de las Si sospecha quemadura de la va aera, est preparado
circunstancias y caractersticas fsicas del lugar en que para el manejo avanzado de esta bajo secuencia rapida.
se produjo el accidente,del agente etiolgico,mecanismo La succinilcolina esta contraindicada despus de las
y tiempo de accin. primeras 24 a 48 hrs.por ser liberadora de potasio,
Informe con anticipacin de la situacin. generando la posibilidad cierta de fibrilacin ventricular.
El etomidato sera la mejor alternativa, o fentanyl en altas
Evaluacin Primaria. dosis ms una benzodiazepina.
Es igual que en cualquier paciente traumatizado, es La intubacin endotraqueal debe ser realizada por la
decir, utilice el ABC: persona ms calificada en el lugar del accidente, pero
El paciente responde? no demore el traslado a centro especializado o a la unidad
Esta ventilando? de emergencia apropiada si la causa del deterioro es otra.
Tiene pulso? Recuerde que la va aerea en los nios es de menor
calibre lo que lleva a que se obstruya mas rpido que
en el adulto.
B. Ventilacin.
Todo paciente, consciente o inconsciente, estable o
inestable, con trauma trmico y/o sospecha de inhalacin
de humo, debe ser tratado con oxgeno a altas
concentraciones. vigilar y monitorizar la ventilacin, debe
ser su prioridad. Evale: expansin torcica, ausculte los
campos pulmonares y verifique la frecuencia respiratoria.
La quemadura circunferencial y profunda del torax puede
requerir escarotoma a la brevedad, dentro de las tres primeras
horas, o inmediata para mejorar o lograr la expansin torcica
respectivamente. Por lo tanto, no demore el traslado.
C. Circulacin.
La resucitacin circulatoria debe apuntar a mantener
la funcin vital de todos los rganos y evitar las
Figura 4. complicaciones de una insuficiente o excesiva hidratacin.

D. Evaluacin Neurolgica.
Determine el nivel de consciencia utilizando la escala
AVDI Glasgow; el paciente quemado est inicialmente
alerta y orientado,si no es as piense en inhalacin de
humo,intoxicacin por CO, lesin asociada,paciente bajo
el efecto de alcohol y/o drogas.
E. Exposicin.
Retire o corte las ropas del paciente,retire todos
aquellos elementos que retienen calor,o que pudieran
impedir una adecuada circulacin. Si hay ropas muy
adheridas no las retire. Haga una estimacin de la
superfie corporal quemada total
Coloque al paciente sobre una sbana estril. Proteja
al paciente de la hipotermia.
Todos los miembros del equipo deben estar protegidos
de las secreciones producidas por el paciente quemado.
Criterios de Derivacin al Centro Especializado.

Figura 5.
pacientes con quemaduras AB con ms del 10% de
Verifique pulsos perifricos, realice monitoreo ECG y la superficie corporal
controle la presin arterial. quemaduras de cualquier tipo que involucren las zo-
nas especiales
Manejo. quemaduras tipo B de cualquier extensin
Idealmente instale 2 vas venosas perifricas de grue- quemaduras por electricidad
so calibre en zonas no quemadas. quemaduras por qumicos
Considere acceso intraoseo en nios pacientes con lesin inhalatoria
Si no fuera posible se puede usar la va femoral. pacientes con patologa concomitante
Inicie la administracin de ringer lactato el cual con- pacientes con quemaduras y trauma asociado,en el
tiene una menor cantidad de potasio. cual la quemadura tiene mayor morbimortalidad
Adultos: ringer Lactato 2 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ nios quemados que estn en un hospital que no ten-
Nios: ringer lactato 3 a 4 ml x kg de peso x % SCTQ ga una unidad peditrica especializada en quemados
La mitad se administra en las primeras 8 hrs., pacientes que tengan antecedentes psiquitricos,
considerando que la hora de inicio corresponde al emocionales y problemas para su rehabilitacin.
momento en que ocurri el accidente. La mitad restante
se administra en las siguientes 16 hrs.del primer da. Lesiones por Radiacin.
Slo administrar cristaloides, evite la administracin de Respuesta orgnica a diferentes dosis de radacin
coloides. (Ver Tabla 3).
La hiperhidratacin debe ser cuidadosa en pacientes con Respuesta de la piel a la radiacin (Ver Tabla 4).
antecedentes de enfermedad cardaca, pulmonar, en los Las prioridades en el tratamiento del paciente son
mayores de 50 aos y nios menores de 2 aos de edad. Salvar la vida
Dosis Total Recibida Respuesta

20 a 100 RADS Disminucin de leucitos circulantes
200 a 400 RADS Mayor Severa disminucin de leucocitos, nusea, vmitos y posible muerte en 2
meses
600 a 1000 RADS Destruccin mdula sea, diarreay 30% de mortalidad al mes
1000 a 2000 RADS Ulceraciones gastrointestinales. Muerte en dos semanas
2000 RADS o ms Muerte en horas por lesin del Sistema Nervioso Central
Tabla 3: Respuesta orgnica a diferentes dosis de radiacin..
200 a 300 RADS Descamacin

300 Eritema
1000 a 2000 RADS Lesin drmica de superficial a profunda
2000 RADS o ms Necrosis completa
Tabla 4: Respuesta de la piel a la radiacin.

Prevenir lesiones futuras periorificiales. Las lesiones son idnticas a quemaduras

Descontaminar al paciente intermedias.
Minimizar la exposicin del grupo tratante NET TIPO I se debe a las toxinas producidas por el
Evitar la diseminacin de los elementos contaminantes Stafilococcus aureus; ocurre ms frecuentemente en nios,
Prevenir de daos al equipamiento hospitalario es de buen pronstico y una mortalidad menor al 5 %.
NET TIPO II o Sndrome de Steven-Johnson, compromete
Necrosis Epidrmica Txica (NET). la epidermis y parte de la dermis, similar a una quemadura
LA NET es una dermatitis exfoliativa que compromete intermedia, presenta una mortalidad del 25 al 30%.
mucosas, conjuntivas y tracto gastrointestinal. Etiologa
diversa: reaccin a drogas o toxina de stafilococcus aureus. Manejo Prehospitalario.
Inicialmente la lesin principal tiene una flictena cen- ABC
tral con reaccin eritematosa perifrica. No administrar corticoides.
Es comn la aparicin de edema facial y lesiones Administrar lquidos segn frmula.
Las primeras medidas a tomar por usted, una vez asegurada la escena y analizado la cinemtica del
trauma, seran:
Proveer, permeabilizar y proteger la va area del paciente con un adecuado control e inmovilizacin
de la columna total por el antecedente de cada de 7 mts. altura.
Los antecedentes de ste caso nos permiten pensar que la causa del compromiso de conciencia, la
taquicardia y la disnea se deben fundamentalmente al traumatismo asociado, ya que el shock precoz
y el compromiso de conciencia en el paciente quemado no son por causa de la quemadura, sino que
por hipovolemia asociada.
Al aplicar la regla de los 9, nos dara aproximadamente una superficie corporal quemada del 60%.
En este caso tendran prioridad de tratamiento un tec complicado asociado, un posible traumatismo
tracoabdominal y/o un traumatismo del anillo plvico, ya que sera una de stas lesiones la que
ponen en riesgo la vida del paciente, por la tanto debiera ser recibido en un centro en donde puedan
manejar todas y cada una de estas lesiones, para posteriormente trasladarlo a un centro de quemados.
Preguntas. sigue bajando al igual que su GCS. Al respecto podemos

1. Ingresa al S.U un masculino trabajador que recibe mencionar:
descarga electrica de alta tension con posterior caida de a) Las alteraciones del ritmo demuestran un dao mio-
altura de 7 mts, hace unos pocos minutos atras. Tiene cardico.
cerca del 60% de SCC. Al evaluarlo esta taquicardico, su b) Rapidamente hay que manejar la via aerea del pa-
P/A es de 80/60, FR de 30, SAT. 91%. GCS de 10. En ciente por riesgo de quemadura de via aerea.
relacion al cuadro clinico, se puede decir que: c) La alteracin de conciencia puede estar dada por el
a) El shock que presenta el paciente esta claramente trauma asociado y ademas por quemadura de la ma-
dado por su calidad de gran quemado. sa encefalica.
b) La prioridad del tratamiento es la hidratacin precoz d) Todas las anteriores.
por la superficie corporal quemada comprometida.
c) El shock esta dado por algun otro trauma que presen- 3. Ingresa al S.U un masculino quemado a lo bonzo.
ta el paciente, y no por la quemadura. Tiene quemaduras de AB en cara, brazo izquierdo, torax
d) El paciente probablemente esta cursando un shock por posterior y genitales. La superficie de area corporal
distributivo. quemada estimada es:
a) 37% SCC.
2. Al monitorizar al paciente anterior, usted visualiza un b) 36% SCC
ritmo sinusal con extrasistoles ventriculares frecuentes. c) 27% SCC.
Ademas la saturacin de oxigeno luego de instalar MAF d) 35% SCC.

Bibliografa
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ment. Emerg Med J 2004; 21:112-114
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3. Allison K. The UK pre-hospital management of burn patients: cur-
rent practice and the need for a standard approach. Burns 2002;
28:13542.[CrossRef][Medline]
:: Apuntes


Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

Claudia Blachet Gmez, Jos Gmez L y Dr. Enrique Hess M.
:: Caso Clnico
11:30 AM: Nio de 2 aos que cay desde un segundo piso. A la llegada, menor en
supino, D (AVDI), respiracin ruidosa, plido y taquicrdico. Sin sangramientos
evidentes. Glasgow 8, pupilas iguales y reactivas a la luz. Trax y pelvis estable.
Abdomen algo resistente a la palpacin. Extremidades sin desformidades evidentes.
Presenta aumento de volumen frontal, observacin de fractura. Tiempo de llegada
al SU: 20 minutos.
Cmo manejara este paciente?

Al final del captulo el alumno ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
Evaluar y manejar un paciente que est cursando un TEC en el medio capitulo, se recomienda revisar
prehospitalario. conceptos tales como
Explicar la fisiopatologa de la injuria primaria y secundaria.
Describir las medidas pre-hospitalarias que permitiran reducir la Evaluacin primaria y
injuria secundaria. secundaria
Identificar la necesidad y los beneficios de la intubacin precoz en Manejo bsico y avanzado de
pacientes con TEC grave la va area.
Explicar la importancia de la reanimacin circulatoria en pacientes con Secuencia rpida de
TEC y shock. intubacin.
Cinemtica del trauma
Introduccin. lesin cerebral que ha sido denominado dao axonal

El TEC se define clnicamente como un golpe en la difuso. En este caso el trauma directo (golpe) no juega
cabeza asociado a alteracin de conciencia. El golpe en papel importante.
crneo puede ser evidenciado por una laceracin del
cuero cabelludo o de la frente. El evento recin descrito Epidemiologa.
produce una la lesin y/o deterioro funcional del cerebro El TEC es la primera causa de muerte por trauma en
debido a un intercambio brusco de energa (Jenet, Lan- la poblacin en edad laboralmente activa y la tercera
cet 1977). causa de muerte a nivel mundial. Sus principales causas
Se describen dos mecanismos principales: son accidentes de trnsito, asaltos y accidentes laborales.
1. El impacto que recibe el crneo y su contenido al ser Y afecta con mayor frecuencia a los hombres. En USA es
golpeado por un elemento contundente mientras est en responsable del 76% de las muertes entre los 15 y 24
reposo, lo que produce una lesin en cuero cabelludo, aos (145.000) y representa un 70% de las causas de
hueso, duramadre y parnquima cerebral. Se origina una muertes en pacientes politraumatizados. Adems, la
onda de presin con severo aumento de la presin incidencia de fracturas de columna en TEC grave alcanza
intracraneal y cambios en la barrera hematoenceflica, a un 4 a 5%, la mayora entre C1 y C3 [6,9]. Del total de
la sustancia reticulada y los centros del bulbo raqudeo pacientes admitidos con Glasgow menor o igual a 8, en-
que pueden ocasionar paro respiratorio y cardiovascular. tre el 56% y el 60% sufrirn lesiones en uno o ms rganos
La aceleracin y desaceleracin genera lesiones del y, un 25% tendr lesiones quirrgicas [6,9]. En las
encfalo, de sus vasos y de los nervios craneanos. ltimas 3 dcadas se ha observado una tendencia a la
2. Las lesiones resultantes de la aceleracin y disminucin en la morbimortalidad asociado a una mejora
desaceleracin rotacional durante las cuales se en la atencin pre-hospitalaria, un diagnstico ms rpido
producen fuerzas lineales y especialmente rotacionales y eficaz (TAC) y avances en la resolucin quirrgica de
sobre el encfalo, dando lugar a un tipo especfico de las complicaciones
Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC) 147

Fisiopatologa. hasta lesiones ms severas que pueden implicar prdida

Desde el punto de vista fisiopatolgico se describen de la conciencia con crisis transitoria de rigidez, y que
tres estados: preinjuria o condicin basal, la injuria eventualmente pueden recuperarse y quedar sin
primaria y la injuria secundaria. secuelas.
La condicin basal se refiere fundamentalmente a la La injuria primaria tiene como consecuencia una serie
edad y a los antecedentes mrbidos del paciente que de trastornos fisiopatolgicos: alteracin de la barrera
pudieran influir en su evolucin. hematoenceflica; liberacin de neurotransmisores
La injuria primaria es consecuencia directa del trauma excitatorios (aspartato, glutamina) con la consecuente
y no es susceptible de ser evitada, salvo a travs de actividad enzimtica citoltica; prdida de la
programas de prevencin. Entre ellas se encuentran: las autorregulacin vascular cerebral aumentando la
erosiones de cuero cabelludo, scalp, fracturas, susceptibilidad del encfalo a la hipoxia; desequilibrio
hundimientos, contusin cerebral y exposicin del tejido hidroelectroltico e hipoperfusin.
cerebral. Este tipo de lesiones, si son leves, slo se La injuria secundaria es consecuencia de la evolucin
traducen en alteraciones funcionales y no son objetivables de la injuria cerebral primaria o del agravamiento de
por ningn medio diagnostico, imagenolgico ni funcional. condiciones tanto locales como sistmicas. La tabla 1
Las lesiones graves van desde contusiones muestra los mecanismos sistmicos e intracerebrales que
parenquimatosas, hematomas intracerebrales, participan en el desarrollo de la injuria secundaria.
Mecanismos Sistemticos Mecanismos Intracerebrales

Hipotensin arterial, Dolor Hematomas intracerebrales
Hipoxemia Hematomas extradurales
Hipercarbia Hematomas subdurales agudos
Anemia Convulsiones
Hipertermia Edema Cerebral
Hiponatremia Isquemia cerebral
Acidosis
Alteraciones de la glicemia
Tabla 1: Mecanismos sistmicos e intracerebrales de la injuria secundaria.
hemorragia subaracnodea, laceraciones entre sustancia El 30% de los pacientes que ingresan a los centros
blanca y corteza o ncleos de la base hasta el dao ax- hospitalarios con TEC grave presentan una PaO2 menor
onal difuso. de 60 mmHg [1,9]. En el pre-hospitalario existen dos
La concusin cerebral se produce al golpear el encfalo situaciones que condicionan la aparicin de hipoxemia:
contra el crneo en el sitio directo del impacto o por 1) una falla en la mecnica respiratoria o una falla en el
contragolpe. Habitualmente son mltiples, bilaterales y intercambio gaseoso (alteracin en la B del ABC del
se ubican en la cara basal del lbulo frontal y temporal. trauma) y, 2) una disminucin del aporte sanguneo al
La contusin implica lesin del parnquima cerebral de cerebro producto una hipotensin arterial ligada
origen traumtico sin lesin de la piamadre, porque si principalmente a la prdida de volumen (alteracin de la
sta se lesiona, como ocurre con las heridas perforantes, C). La prdida de volumen determinar una anemia
se produce una laceracin cerebral. Los sntomas son secundaria. El 13% de los pacientes estn hipotensos.
diversos y dependen tanto de la regin afectada como Por lo tanto, el aporte de O2 es fundamental en el manejo
del tamao de la contusin, del edema y de la compresin pre-hospitalario.
sobre estructuras vecinas. Pero, por lo general, se El aumento de la presin intracraneana (PIC) es la regla
caracterizan por compromiso de conciencia leve, cefalea, en pacientes con lesiones enceflicas agudas severas.
convulsiones y focalizacin neurolgica. En ocasiones, Normalmente existe un equilibrio entre el lquido
por su tamao y localizacin pueden producir hipertensin cefalorraqudeo (LCR), parnquima cerebral y volumen
intracraneana y coalescer formando verdaderos hemato- sanguneo. En el TEC grave este equilibrio se pierde,
mas intracerebrales. produciendo aumento de la PIC y disminuyendo as la
El dao axonal difuso se caracteriza, micros- perfusin cerebral. Al disminuir la perfusin, la hipercarbia
cpicamente, por desgarro y disrupcin axonal con secundaria condiciona una vasodilatacin
formacin de pequeas hemorragias en el tallo cerebral. compensatoria, aumentado el volumen sanguneo,
Lo que se traduce clnicamente en un compromiso de elevando an ms la PIC por un efecto hipermico y
conciencia inicial que no mejora a pesar de un manejo favoreciendo el edema.
pre-hospitalario adecuado. A diferencia de la situacin En muchas ocasiones, cuando la magnitud del trauma
anterior, estos pacientes no focalizan. El cuadro puede es grave, la prdida de la autorregulacin vascular cere-
ser muy variable, desde una simple concusin cerebral bral determina que la perfusin cerebral dependa
148 Emergencias Traumticas: Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

directamente de la presin arterial media, esta es una el consecuente mal pronstico. Si al aumento de la PIC y
segunda razn de por qu estos pacientes deben corregir la hipercarbia descrito ms arriba se suma la hipotensin
rpidamente situaciones de hipotensin. En trminos arterial aparecer la isquemia y la hipoxia.
prcticos, la PIC normal es entre 10 a 20 mmHg y la Los hematomas extradurales se presentan en una
presin arterial media (PAM) alrededor de 90 mmHg, esto relacin de 4:1 entre hombres y mujeres. Son raros entre
quiere decir que se requiere como mnimo una presin los menores de 2 y los mayores de 60 aos. La causa
de perfusin cerebral (PPC) sobre 70 mmHg. principal (85%) es la ruptura de la arteria menngea me-
dia secundario a una fractura de calota. Clnicamente se
PPC = PAM - PIC. presenta con un compromiso de conciencia menor a 5
minutos, seguido por un perodo de lucidez y luego
Resulta til en el manejo del TEC conocer las cuatro obnubilacin, hemiparesia contralateral y dilatacin
etapas evolutivas de la hipertensin intracraneana (HIC) pupilar ipsilateral.
en el adulto. En la primera etapa se observa una Los hematomas subdurales agudos son secundarios
modificacin del volumen intracraneal a expensas de a traumas de mayor energa, se dan en todos los grupos
desplazamientos del LCR y/o de la sangre. No se etarios y se producen por sangramiento de las venas
observan variaciones cuantitativas de la PIC, y, si se puentes y la posterior acumulacin alrededor del
producen de forma paulatina, pueden ser asintomticas. parnquima lesionado. La clnica es similar, salvo que
La segunda etapa se caracteriza por una elevacin el compromiso de conciencia se presenta desde el
paulatina de la PIC y la aparicin de bradicardia e inicio, aunque tambin puede existir un intervalo de
hipertensin, esto ltimo como consecuencia de la lucidez.
resistencia a la entrada de sangre al lecho vascular cere-
bral. La insuficiencia de los mecanismos reguladores para Evaluacin.
compensar las variaciones del la PIC y la formacin de Como en todo tipo de eventos pre-hospitalarios,
herniaciones definen la tercera etapa. La etapa final, especialmente en aquellos de origen traumtico, evale
cuarta, coincide con los niveles bulbares de la siempre en primer lugar la seguridad en la escena.
degradacin rostrocaudal y traducen irreversibilidad del Luego evale la cinemtica del trauma buscando
proceso. Las manifestaciones clnicas en esta etapa, determinar bsicamente si se enfrentar slo con un
evidencian la agona del control de las funciones paciente con trauma de crneo o existe posibilidad de
autnomas y del tronco cerebral. Algunas de las ms otro trauma asociado.
relevantes en pre-hospitalario son: 1) cefaleas: propio del Interrogue a los testigos para establecer si hubo perodo
proceso expansivo, de difcil manejo analgsico, de de alteracin de conciencia y cunto dur, presencia de
predominio matinal y con variacin de intensidad frente a vmitos y cefalea, consumo de alcohol y/o drogas y
cambios posturales; 2) vmitos explosivos: son aquellos presencia de patologa secundaria.
sin naseas previas en respuesta a la estimulacin del Mientras obtiene la historia, si la escena es segura,
centro del vomito en el tronco cerebral producto del acrquese al paciente, fije la columna cervical y luego
proceso expansivo; 3) signos autonmicos: tambin por evale el nivel de respuesta utilizando la escala de AVDI.
compresin del troncoencfalo, se describe una variacin Si el paciente est alerta (A) valorice el ABC y luego
del patrn respiratorio (atxico), bradicardia e inmovilcelo segn corresponda. Si responde a la voz (V)
hipertensin. Estos hallazgos son conocidos como trada administre oxgeno y contine con el ABC. Si la vctima
de Cushing y no necesariamente implican enclavamiento responde al dolor (D), permeabilice la va area, instale
del paciente, al contrario, si se logra corregir la injuria se oxgeno al 100%, evale el ABC y el Glasgow rpidamente
podra evitar su evolucin hacia al enclavamiento; 4) para determinar la necesidad de manejo avanzado de la
midriasis homolateral: por compresin del III par craneano va area. Finalmente, si est inconsciente (I), valorice
y 5) signos de herniacin: el aumento de la PIC empuja inmediatamente la respiracin (MES), si no respira, evale
el tejido nervioso que busca una salida a travs de los la viabilidad de las lesiones ms importantes e inicie
espacios que deja la duramadre. Generalmente, no protocolo de SVB.
provocan gran semiologia y sta depende de la estructura Si el paciente est alerta o responde a la voz, deter-
comprometida. La herniacin ms importante es la mine la orientacin temporo-espacial con preguntas como:
transcallosa, en la cual el tejido nervioso sale por el dnde est?, qu sucedi?, qu ao es?
agujero magno, comprimiendo el bulbo (enclavamiento) Al evaluar la respiracin (B) recuerde valorizar la FR y
los que deriva en signos autonmicos, depresin el trabajo respiratorio, le ayudar a decir el manejo
respiratoria y PCR. avanzado de la va area. Descarte compromiso
Entre los mecanismos intracerebrales (tabla 1) que hemodinmico, descarte y contenga sangramientos
participan en la injuria secundaria se encuentran los que importantes (C) que pudieran agravar la hipoxemia cere-
describimos a continuacin, la lesin isqumica cerebral bral. Recuerde que aunque no encuentre un compromiso
se encuentra en el 90% de los casos fatales [9] y si no se importante de la B o no sospeche fuertemente de
corrige rpidamente, ser responsable del presencia de hipovolemia, el aporte O2 al 100% ayudara
empeoramiento de las lesiones enceflicas primarias y a mantener la oxemia cerebral.

Una vez concluido el ABC del trauma realice la Si bien el GCS escapa a individuos intoxicados, se
evaluacin secundaria siempre y cuando el TEC no sea estima que la evaluacin de pacientes bajo efectos del
la lesin principal. En este caso, invierta el orden de la alcohol entregara un falso positivo en dos puntos por
evaluacin. bajo la condicin real del sujeto. De cualquier modo, sea
La evaluacin neurolgica pre-hospitalaria (D) comprende cual sea la causal de deterioro neurolgico, un score
principalmente la escala de Glasgow (GCS) y el tamao y menor o igual a 8 puntos implica una prdida de
reaccin pupilar. El GCS (tabla 2) es un sistema adoptado mecanismos protectores de la va area exigiendo una
por consenso, cuya variabilidad inter-observador es de 3%, manejo avanzado de la va area (Tabla 2).
tiene un alto nivel pronstico y es de gran utilidad para tomar Para la evaluacin pupilar utilizamos la sigla PIRRL y
decisiones y valorar la evolutividad del compromiso una luz intensa. Cualquier alteracin en el tamao,
neurolgico. La aplicacin de la escala debe considerar simetra, reactividad a la luz o en la oculomotilidad debe
siempre la mejor respuesta y describir siempre las considerarse urgencia extrema hasta que el paciente sea
observaciones que pudieran condicionar la misma, por evaluado en el servicio de urgencia. Deben consignarse
ejemplo: paciente intubado, sedado, ebrio, etc. En el TEC los medicamentos utilizados que pudieran alterar la
pueden presentarse respuestas incompletas o solo una respuesta pupilar: atropina (midriasis); opiceos (miosis),
tendencia a un patrn en particular, estas respuestas se barbitricos (disminucin del reflejo fotomotor), etc.
obtienen con estmulo doloroso y representan dao grave. Busque adems fracturas faciales (Lefort) y signos
La respuesta motora es la conducta evaluada que mejor se de fracturas de base de crneo: ojo de mapache o he-
correlaciona con el outcome. Puede ser voluntaria o matoma periorbitario, signo de Battle o equimosis
adecuada en forma espontnea, o tras un estmulo verbal, retroauricular, hemorragia subconjuntival, rinorraquia,
tctil o doloroso. Los pacientes agitados deben ser evaluados otorraquia o hemotmpano. Ya que traducen un
con 4 puntos mximos en la parte motora porque ellos no mecanismo de dao ms violento por lo que cabra
son capaces de localizar. La rigidez de decorticacin se esperar una mayor incidencia de complicaciones
observa posterior a una lesin crtico-subcortical donde el intracraneales. Por ltimo, podra evaluar la presencia
paciente adopta una postura en flexin y aduccin de de signo de Babinski.
extremidades superiores ms extensin y rotacin interna La aparicin de dilatacin pupilar uni o bilateral, una
de las extremidades inferiores. En cambio la rigidez de reaccin asimtrica a la luz, sinergias de descerebracin
descerebracin se asocia a dao troncal mesenceflico. En o decorticacin y el deterioro progresivo del estado
este caso, hay hiperextensin de extremidades superiores neurolgico indican un aumento clnico de la PIC. La
con aduccin y pronacin adems de hiperextensin de tabla 3 muestra una clasificacin de severidad del TEC.
extremidades inferiores y rigidez plantar. (Tabla 3).
Conducta Respuesta Lactantes Respuesta Adultos Puntaje

Apertura ocular Espontnea Espontnea 4
Al hablarle A la voz 3
Al dolor Al dolor 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta verbal Balbuceo Orientada 5
Llanto irritable Cofusa 4
Llanto al dolor Inapropiada 3
Quejido al dolor Incomprensible 2
Ninguna Ninguna 1
Respuesta motora Espontnea Obecede rdenes 6
Retira al tocar Localiza 5
Retira al dolor Retira al dolor 4
Flexin anormal Decorticacin 3
Extension anormal Descerebracin 2
Ninguna Ninguna 1
Tabla 2. Escala de coma de GLasgow (GCS) en adultos y lactantes.
Severidad Clnica
TEC leve GCS 14 15 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 15 con deterioro de la alerta o la
memoria
TEC moderado GCS 9 -13 con prdida de conciencia <5 minutosGCS 14 15 con dficit neurolgico focal
TEC severo GCS 5 8.
TEC crtico GCS 3 4.
Tabla 3: Severidad clnica del TEC.

Manejo. Inmovilice correctamente al paciente recuerde que si

Mientras evala el ABC, instale el collar cervical y no est intubado, puede necesitar girarlo con la tabla
permeabilice la va area ya sea en forma manual o frente a la presencia de vmito explosivo.
mecnica, si es necesario. Determine la necesidad de Considere el uso de analgsicos, sedantes y/o
O2 suplementario, aunque de acuerdo a la fisiopatologa relajantes. Pacientes con lesiones severas del crneo o
revisada, recomendamos su administracin siempre, an del macizo facial requieren sedacin como medida de
frente a la sospecha de TEC. proteccin a fin de minimizar la injuria secundaria
Considere el ABC ms el GCS para decidir la necesidad provocada por el aumento de la PIC. Una evaluacin
de manejar la va area de manera artificial o avanzada. inicial estricta y confiable no contraindica la sedacin.
Recuerde que el GCS igual o <8 en el paciente con TEC Ventilacin asistida e hiperventilacin. La
e igual o <10 en el politraumatizado es indicacin de hiperventilacin busca bajar la PCO2, provocando una
intubacin. El manejo bsico de la va area, la secuencia vasoconstriccin cerebral que disminuye la PPC y el
rpida de intubacin (SRI): medicamentos y dosis, as volumen sanguneo cerebral, contrarrestando as la
como la tcnica de intubacin ya se discuti en el captulo hipercabnia secundaria y la vasodilatacin compensatoria
de Va Area. Nosotros abordaremos el uso de la lidocana que se produce en los TEC graves (ver fisiopatologa).
en el manejo de la va area del paciente con TEC. La cada de la PCO2 bajo 30 mmHg aumenta el riesgo
Es sabido que tanto la instrumentalizacin larngea de isquemia localizada por vasoconstriccin excesiva en
(aspiracin) como la intubacin endotraqueal se asocian zonas que conservan intacta la autorregulacin cerebral,
a un aumento transitorio, pero marcado, de la PIC, lo que aunque tambin es cierto que esta medida es efectiva en
puede reducir la perfusin cerebral, aumentando as, la evitar herniacin cerebral y compresin troncal
injuria secundaria. En este sentido, los pacientes con TEC secundaria. Lo que queda claramente fuera de discusin
grave que requieren intubacin se consideran un grupo es la hiperventilacin extrema, es decir, PCO2 <25mmHg,
de alto riesgo. La literatura existente en el tema es con- ya que es francamente deletrea. La mantencin de la
troversial tanto en sus efectos y resultados como en su PCO2 entre 30 y 35 mmHg disminuye la PIC entre un 25
mecanismo de accin, pero en general sugiere el uso - 30% efecto que comienza antes de los 30 seg,
lidocana IV en dosis de 1 1.5 mg/kg previo a la SRI. A alcanzando su mximo efecto a los 8 minutos con una
pesar de que anlisis recientes de la literatura publicada duracin no mayor a 15 minutos [1,2,3,4,6,9]. Recuerde
[12] concluyen que no existe evidencia suficiente para que la suspensin debe ser gradual para evitar efectos
apoyar el uso de la lidocana previo a la SRI en pacientes rebote de la PIC y que en el TEC grave la autorregulacin
con TEC grave, nosotros mantendremos la misma postura vascular se altera y la hiperventilacin puede no tener el
que la mayora los cursos de Va Area Avanzada, es beneficio esperado pues altera el retorno venoso
decir, recomendamos su administracin en la dosis arriba aumentando la PIC. Por lo tanto, la recomendacin es la
indicada. Utilizando la clasificacin del ACLS, diremos hiperventilacin moderada, en lo posible, despus de las
que es un medicamento de clase indeterminada, o sea, 24 hrs de ocurrido el TEC por la alteracin importante de
no tiene efectos nocivos, pero tampoco beneficios los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral
evidentes. Sin embargo, cuenta con un sustrato vistos en las primeras horas [11]. Basados en esto no
fisiopatolgico que lo avala. Finalmente, el uso de la recomendamos la hiperventilacin profilctica en el pre-
lidocana tpica y en spray ha mostrado ser eficiente en hospitalario.
suprimir la respuesta refleja local de la va area[13]. En el manejo general del aumento de la PIC se
Instale vas venosas y realice reanimacin circulatoria recomienda: elevar la cabeza en 30-45 grados para
si la evaluacin primaria as lo determina. Al enfrentar un favorecer el retorno venoso cerebral. Mantener el cuello
paciente con TEC y shock hipovolmico surge la en posicin neutra y no comprimir la yugulares con la
disyuntiva entre el uso de grandes volmenes y la fijacin del TET. Evite la hipotensin (PAS<90) manejando
repercusin sobre el edema cerebral y el aumento de la el shock hipovolmico. Disminuya el riesgo de hipoxia
PIC. Si bien el uso de coloides es menos deletreo, en manteniendo la va area permeable, aportando O2 en
pre-hospitalario se recomienda el uso de soluciones concentraciones altas y decidiendo en forma precoz y
cristaloides isotnicas. Considere que todo paciente con oportuna la intubacin. Mantenga al paciente sedado: en
TEC podra tener asociado un traumatismo raquimedular un paciente agitado hay mayor probabilidad de aumento
y un shock medular, en el cual la reposicin violenta de de la PIC.
volumen puede llevar a un edema pulmonar si no se El manitol es un poderoso agente osmtico que pro-
acompaa del uso de drogas vasoactivas. Por el contrario, duce disminucin de la PIC por: 1) expansin plasmtica
si despus del ABC concluye que el paciente no requiere inmediata, reduciendo el hematocrito y la viscosidad
reanimacin circulatoria, en pre-hospitalario igual se sangunea (mejora la reologa de la sangre), lo que a su
recomienda mantener una va venosa permeable, podra vez aumenta el flujo sanguneo cerebral y el transporte
necesitarla para el manejo avanzado de la va area u de oxgeno. Esta reduccin de la PIC se produce pocos
otra complicacin. Ejemplo: una convulsin. minutos (1-5) despus de iniciada la administracin del
Monitorice el ritmo cardiaco, la oximetra de pulso y la frmaco y alcanza su peak entre los 20 y los 60 minutos.
capnometra durante y despus de la intubacin. 2) un efecto osmtico, el aumento de la tonicidad srica

extrae el lquido del edema del parnquima cerebral. Tarda medida de rutina en los casos de TEC, excepto en los
entre 15 y 30 minutos en establecer los gradientes. 3) pacientes en los que se verifique una disminucin de las
Mejora de la microcirculacin secundario al cambio en la hormonas suprarrenales. No actan sobre el edema ce-
reologa de la sangre y 4) captador de radicales libres. rebral citotxico presente en el TEC y pueden tener
Debe usarse en bolos para mantener intacta la barrera efectos colaterales importantes.
hematoenceflica, en dosis de 1 mg/kg en 30 minutos, Es bien conocido que la hipertermia puede precipitar la
requiere paciente con volemia normal con cuantificacin aparicin de lesiones secundarias en el contexto de los
de la diuresis. Est contraindicado en pacientes pacientes con un TEC, puede alterar los mecanismos de
hipovolmicos y, se debe utilizar con precaucin cuando autorregulacin cerebral y que es una causa evitable de
se asocia a corticoides y fenitoina, ya que pueden llevar HIC. Por el contrario, la hipotermia puede prevenir estos
a un estado hiperosomolar no cetsico problemas. La hipotermia moderada reduce las demandas
La furosemida se ha recomendado en casos de HIC, metablicas cerebrales y sistmicas; protege de la accin
pero existe poca literatura que avale su uso. de los radicales libres; no altera el control metablico del
Probablemente disminuya el edema cerebral al aumentar flijo sanguneo cerebral (FSC), por lo que un descenso
la tonicidad srica. Acta en forma sinrgica con el del consumo metablico cerebral de oxigeno no sera
manitol. seguido de una disminucin del FSC, del VSC y de la
No se recomienda el uso de glucocorticoides como PIC [3-6-7].
Fijar columna cervical y evaluar respuesta.

Abrir la va area, instalar cnula OF y evaluar si no la rechaza.
Administrar O2 100% por mascarilla de no recirculacin mientras prepara intubacin por GCS <8.
Instalar va venosa.
Controlar signos vitales, SatO2 e instalar monitor cardiaco.
Administrar premedicacin: lidocana (1 mg/kg) y atropina (0.1 0.2 mg)
Administrar SRI: midazolam y succinilcolina.
Pre-oxigenar con bolsa y mscara.
Intubar con tcnica a 4 manos + PADA si es necesario
Mantenga una buena SatO2; evite la Hipoxemia.
Realizar capnometra, verifique y fije el TET.
Inmovilice estrictamente.
Iniciar reanimacin circulatoria, recuerde que el abdomen podra evolucionar y el paciente caer en
shock.
Trasladar con cabeza en 30, cabeza en lnea media y cuide de no comprimir las yugulares.
Utilice sedacin. La agitacin y el dolor aumentan la PIC.
Reevale en ruta: signos vitales, GCS, pupilas, SatO2 y no demore el traslado.
:: Apuntes

Preguntas. II Le cuesta respirar

1. Nio de 11 meses que se cae de los brazos de su III Amnesia del evento
abuelita. Present compromiso de conciencia por lo cual IV Hipotensin
es llevado al servicio de urgencia donde se le ordena un
radiografa de crneo, la cual muestra una extensa a) I y II
fractura temporoparietal derecha. El nio evoluciona con b) II y III
vmito explosivo, llanto irritable, tendencia al sopor y no c) I y III
obedece rdenes. Adems hay una anisocoria del mismo d) II, III y IV
lado. El manejo inmediato de ese nio es: e) I, II y III
I Oxgeno en altas concentraciones.
II Obtener una via intravenosa 3. La evaluacin secundaria de la paciente anterior
III Realizar intubacin precoz destaca: abdomen tenso y probable fractura de pelvis.
IV Solicitar un TAC Cul (es) de las siguientes conductas adoptara para
manejar esta asociacin de TEC y shock hipovolmico?
a) I y II I Iniciara carga con manitol para disminuir la PIC.
b) I y III II Iniciara reposicin de volumen para mantener la PAM
c) I, II y III y la perfusin cerebral.
d) III y IV III No iniciara reposicin de volumen para no favorecer
e) Ninguna de las anteriores el edema cerebral.
IV Establecera va area avanzada para contrarrestar
2. Mujer de 35 aos, atropellada a alta energa. la hipoxemia.
Eyectada. A la evaluacin, responde al dolor, presenta
dificultad respiratoria moderada. Taquicardia de 120 lpm a) II y IV
y PA de 80/50. adems tiene un aumento de volumen b) I y III
occipital. Cul (es) de ellos le haran sospechar que el c) Slo IV
paciente evoluciona con un TEC? d) II y III
I Presencia de un aumento de volumen occipital.. e) I, III y IV
Bibliografa
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Trauma Abdominal
Julio Barreto Altamirano.
:: Caso Clnico
Colisin alta energa por lateral de dos vehculos. A nuestra llegada el rea ya
asegurada por bomberos. Un paciente en el lugar el conductor varn de 61 aos sin
cinturn de seguridad, reactivo a estmulos verbales, levemente plido y verbalmente
refiere gran dolor costal y cadera del lado izquierdo. Durante la extricacin y al
efectuar el paso a la tabla larga refiere intenso dolor en su parrilla costal izquierda
baja, se torna plido y se compromete de conciencia.
Qu sucedi con el lesionado?
Por qu el repentino compromiso de conciencia?
Comprender el concepto de trauma abdominal desde el punto de vista conceptos tales como
prehospitalario.
Determinar diferencias clnicas y fisiopatolgicas de los distintos tipos Evaluacin Primaria y
de trauma abdominales y sus correspondientes manejos Secundaria
prehospitalarios Cinemtica
Comprender el concepto de ndice de sospecha del trauma abdominal Shock
Conocer el manejo de estas patologas desde el punto de vista
prehospitalario.
El aumento de los accidentes vehiculares y de la violencia 1. La cavidad peritoneal, la cual se subdivide en:
relacionada con el uso de armas blancas y de fuego ha Abdomen superior: intratorcica, regin ubicada por
causado un efecto directamente proporcional al incremento debajo del diafragma y la parrilla costal donde se lo-
del trauma abdominal prehospitalario, elevando la morbi- caliza el hgado, estmago, bazo, diafragma, y el
mortalidad de la misma. Los pacientes implicados en este colon transverso. El diafragma puede llegar hasta el
tipo de lesiones especialmente los cerrados o contusos cuarto especio intercostal en una espiracin profunda
de alta energa pueden resultar difciles de evaluar por teniendo las vsceras abdominales riesgo de ser le-
varias razones: se acompaan de consumo de alcohol, sionadas en un trauma torcico bajo mas frecuentes
cursan con traumatismos craneoenceflicos o lesiones en los traumatismos penetrantes. Las fracturas costa-
multisistmicas que complican una impresin diagnstica les inferiores pueden afectar fcilmente el hgado,
certera, entrando en el contexto general de un paciente bazo y riones.
POLITRAUMATIZADO. Abdomen inferior: estn el intestino delgado y el resto
Es siempre importante relacionar la disposicin anatmica del colon intraabdominal.
de las estructuras abdominales con el rea lesionada de tal 2. El espacio retroperitoneal donde se localizan la aorta,
manera que nos permita mantener un ALTO NIVEL vena cava inferior, pncreas, los riones y sus urteres,
SOSPECHA desde la visual prehospitalaria. Las vsceras el duodeno, y varias porciones del colon.
que mas frecuentemente se lesionan son el bazo (26%), 3. La pelvis, que contiene el recto, la vejiga, la prstata,
rin (24%), intestino (15%) le siguen el hgado, pncreas, rganos genitales femeninos y los vasos ilacos.
pared abdominal, retroperitoneo, mesenterio, diafragma,
tanto por trauma contuso como penetrante. Tipos de Trauma Abdominal.
El abdomen se divide en tres compartimientos o Trauma abdominal cerrado (contuso): Epidemiol-
regiones anatmicas principales: gicamente los accidentes automovilsticos representan
Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal 155

un 75% de las lesiones abdominales cerradas siguen Trauma de pelvis.

las cadas de altura accidentes en motocicletas o La pelvis tambin se constituye como parte de la
bicicletas, deportes y agresiones. cavidad abdominal y su traumatismo produce una elevada
Las lesiones intraabdominales se producen por: morbimortalidad as las fracturas cerradas de pelvis tienen
La compresin que causa una lesin por aplastamien- una mortalidad entre un 10 a un 20%, la fracturas
to: cadas de altura expuestas o abiertas sobrepasan el 50%. Se producen
Un abrupta fuerza cortante que provoca desgarros en accidentes de alta energa, con mayor frecuencia:
de rganos o de pedculos vasculares. Movimientos accidentes vehiculares, atropellos, lesiones por
de aceleracin y desaceleracin aplastamiento y cadas de altura.
Un sbita elevacin de la presin intraabdominal, co- Una de las complicaciones ms frecuentes y causa de
mo ejemplo en los accidentes automovilsticos el cau- muerte de las fracturas plvicas es la hemorragia intensa
sante de este tipo de lesiones es el uso incorrecto (la pelvis en su parte retroperitoneal puede almacenar de 3
de los cinturones de seguridad ocasionando la rotura a 4 litros de sangre) y esto es debido a que posee una rica
de vsceras huecas. red venosa as como importantes vasos arteriales (arterias
El trauma abdominal cerrado: puede pasar y venas ilacas, sacra lateral, circunfleja ilaca, ramas glteas,
desapercibido en su evaluacin inicial hasta en un 20% obturatriz, pudendas, hemorroidal media, y en la mujer (ar-
o en pacientes que han sufrido otro traumatismo severo teria uterina y ovrica) y rganos reproductores.
como por ejemplo un trauma crneo-enceflico. El manejo de la fractura de pelvis va dirigido a la
Las fracturas de la 9, 10 y 11 costillas izquierdas inmovilizacin rigurosa del segmento plvico (con el chaleco
frecuentemente se asocian con trauma cerrado del de extricacin por ejemplo), reposicin controlada de
bazo lo mismo sucede en el lado derecho con lesin soluciones endovenosas, para tratar la hipovolemia
heptica. La incidencia de lesiones esplnicas y (prevalece el concepto de hipotensin permisiva), previo
hepticas en caso de fracturas costales oscila manejo del ABC ,descartar otros traumas acompaantes,
alrededor de un 11%. inmovilizacin correcta con tabla espinal y un traslado
Las lesiones del retroperitoneo tienden a permanecer urgente y seguro pues la solucin del problema se encuentra
ocultas y se hacen evidentes en evaluaciones en el rea en el escenario intrahospitalario; no demore el traslado.
intrahospitalaria, importante recalcar la reevaluacin
permanente para detectar una lesin intraabdominal. Trauma y embarazo.
Trauma abdominal penetrante o abierto: Las heridas Corresponde a una de las mayores causas de muerte
por armas cortopunzantes o de fuego, esquirlas no obsttricas del embarazo. El mecanismo de lesin es
explosivas que producen penetracin a travs del el mismo que en cualquiera de los anteriores, sumado a
peritoneo no resulta difcil su diagnstico y debemos que el tero se expone a sufrir lesin incluso su ruptura.
sospechar lesin de rganos intraabdominales de Los cambios en la mujer durante su gestacin y las
acuerdo a su localizacin anatmica. En las lesiones de severas consecuencias del trauma sobre el feto, hacen
vsceras huecas la extravasacin de su contenido a la que su atencin deba realizarse en forma inmediata,
cavidad peritoneal produce irritacin del peritoneo (peri- priorizando la reanimacin materna y su traslado hacia
tonitis), que a la palpacin se traduce en intenso dolor un centro especializado.
que se incrementa con los movimientos, gran resistencia Importante es destacar que los cambios
muscular (abdomen en tabla) en tanto que las heridas anatomofisiolgicos durante el embarazo pueden
en rganos slidos como el hgado y el bazo dan lugar a enmascarar o simular patologa.
grandes hemorragias que se reconocen por los signos y El volumen plasmtico se duplica permitiendo que la
sntomas de Shock hipovolmico que pueden llevar a la embarazada pierda casi un tercio de su volemia sin
muerte. presentar signos de shock. Los glbulos rojos tambin
Las heridas por debajo del 4to espacio intercostal aumentan. El pulso esta ms acelerado normalmente (15
al igual que en el trauma cerrado deben ser pulsaciones por minuto), la presin arterial es levemente
considerados como trauma toracoabdominal por menor (especialmente durante el segundo trimestre)
cuanto se refieren al compartimiento superior del ab- pudiendo simular un trauma de mayor gravedad.
domen. El consumo de oxgeno se incrementa y sumado a esto
Las heridas sobre el abdomen inferior que afectan que el tero grvido disminuye la capacidad torcica al
la aorta, vena cava inferior, zonas inguinales desplazar los rganos intraabdominales, se produce una
localizacin de los vasos ilacos producen hemorragia taquipnea compensatoria que no debe interpretarse como
importante (shock hipovolmico grado III a IV) y fatal. indicador de lesin torcica.
Comnmente se encuentran heridas y lesiones El tero grvido alcanza distintos niveles dependiendo
combinadas en las diferentes regiones del abdomen por de su edad gestacional, ejemplo hasta la 12 semana se
lo cual DD Trunkey ha planteado que el torso debe ser encuentra intraplvico (ms susceptible en trauma
considerado como una unidad, como un cilindro con una plvico) a la 20 llega a la altura del ombligo y a la 36
capa muscular externa que protege los rganos y vsceras alcanza el reborde costal, todas estas modificaciones
en su interior (Tovar & Toro 1997). hacen al tero ms susceptible al trauma. En casos
156 Emergencias Traumticas: Trauma Abdominal

severos cuando no hay respuesta a la vigorosa estesia que nos indiquen signos de irritacin perito-
maniobras de resucitacin se debe considerar la cesrea neal,
de emergencia post-mortem por equipo capacitado auscultacin se puede realizar si se dan las condicio-
incluso en el rea prehospitalaria. Se consideran varios nes de aislamiento de ruido.
factores de prediccin de la sobrevida fetal: El examen fsico es difcil en el paciente con trauma
cerrado y sus resultados pueden resultar equvocos,
(1) edad fetal > 28 semanas, especialmente en aquellos con compromiso del sensorio
(2) tiempo transcurrido entre la muerte materna y sean estos por trauma craneoenceflico o por consumo
el parto de drogas o alcohol.
(3) ausencia de hipoxia prolongada, En la evisceracin (salida del contenido abdominal a
(4) calidad de la resucitacin materna. travs de un orificio de la pared) ms frecuentemente
intestinal, nunca tratar de regresar las vsceras hacia la
El mejor tratamiento para el feto es el tratamiento cavidad abdominal porque favorecera ms la
adecuado a la madre. contaminacin y se podra producir alguna lesin de tipo
La evaluacin y manejo no difiere mucho del trauma iqumica por la estrechez del orificio. Primero se deben
abdominal de la no embarazada. En el examen fsico no mojar, con abundante suero fisiolgico las vsceras (en
debemos demorar en nuestra evaluacin el tratar de caso de contaminacin evidente) y luego cubrir con
escuchar ruidos fetales por la contaminacin acstica apsitos empapados en solucin salina isotnica y revisar
existente y adems se considerar viable el feto siempre peridicamente durante el traslado la vitalidad de las
hasta que se demuestre lo contrario en el hospital, y mismas (coloracin rosada idealmente).
aunque la madre falleciera el feto aun tienen En el trauma penetrante por cuerpo extrao -
probabilidades de sobrevivir. empalamiento- , no se deber remover el mismo por
En la reanimacin de fluidos realizar una precoz, ningn motivo, si es necesario se cortarn los extremos
reposicin controlada de soluciones endovenosas, para del cuerpo extrao para facilitar la movilizacin del
tratar la hipovolemia (prevalece el concepto de lesionado (ayuda de bomberos) y luego fijar lo que quede
hipotensin permisiva). de este objeto con apsitos o similares de manera que
El traslado debe realizarse en decbito lateral izquierdo se acolchone y evitar as movimientos que podran
si es posible, o en decbito supino y con la tabla inclinada generar otros daos secundarios.
por lo menos a 30 cuando se sospecha lesin espinal. El En resumen el manejo del paciente con trauma abdominal:
tero grvido comprime en la posicin supina la vena cava
inferior disminuyendo el retorno venoso aproximadamente A. Va area permeable con control de la columna cer-
un 25% por lo cual se recomiendan estas maniobras. vical. (manejos bsicos y avanzado de la VA)
B. Buena ventilacin. Descartar lesiones que compro-
Evaluacin Inicial. metan la ventilacin y resolverlas. Administracin de
Antes de realizar cualquier procedimiento debemos O2 por dispositivos , mascaras de alto flujo, bolsa
garantizar la seguridad del rea, la nuestra (equipo de de resucitacin (Bolsa-mscara)
proteccin biolgica) y luego la de la (s) vctima (s) C. Evaluacin circulatoria y control de hemorragias. Si
La evaluacin inicial tiene como objetivo inmediato; detectan hemorragias externas abdominales es el
evaluar y manejar el A B - C instante de tratarlas con compresin directa. Si se
El examen abdominal se deber realizar en la detectan hemorragias internas no retrase el traslado,
evaluacin secundaria con un paciente estable la solucin est en el intrahospitalario. Reponga volu-
hemodinmicamente. men en la medida que controle las hemorragias. Si
Un buena historia clnica, mas la evaluacin de la estas no son contenibles adopte el concepto de hipo-
cinemtica del trauma nos aporta un gran porcentaje de tensin permisiva.
apreciacin diagnstica del suceso. D. Evaluacin neurolgica, determinar el estado de con-
ciencia (AVDI - Escala del coma de Glasgow), pupi-
En el examen fsico: las, etc.
inspeccin, una vez expuesto el abdomen observa- E. Exposicin determine otros sitios lesionados, man-
cin cuidadosa y rpidamente en busca de lesiones jelos y evite la hipotermia.
diversas como equimosis, hematomas, contusiones,
laceraciones, heridas por proyectil (buscar orificio de Control de signos vitales, de acuerdo a condiciones del
entrada y salida) por arma blanca. Revisar rpida- paciente.
mente el dorso en maniobra coordinada y en bloque. Colocar dispositivos de inmovilizacin (collar cervical,
En caso de heridas sangrantes compresin directa frulas, tabla espinal, etc.)
sobre la misma. Inicio de la evaluacin secundaria, evaluacin cfalo -
palpacin del abdomen es la maniobra ms infor- caudal, mantener una reevaluacin constante y traslado
mativa dentro de la evaluacin del trauma abdomi- rpido y seguro al hospital adecuado.
nal, palpar gentilmente en busca de zonas de hiper- Siempre mantener un alto ndice de sospecha.

En el mvil sus signos vitales nos indican una PA de 80/35 mmHg. pulso 110 por minuto FR: 26 por
minuto, Sat O2:95% Fio2 ambiental, est muy sudoroso, su palidez es generalizada de piel y mucosas,
ms comprometido de conciencia reacciona a estmulo doloroso y habla con dificultad. En la
evaluacin secundaria destaca: Trax leve disminucin del murmullo pulmonar campo pulmonar
izquierdo y dolor intenso en parrilla costal baja, no soporta el decbito supino. Abdomen intensamente
doloroso con resistencia muscular marcada en hipocondrio izquierdo. Nos llam la atencin una
marca erosiva en el abdomen similar a la parte inferior del volante del vehculo. En ese momento
nos explicamos la complicacin que vivenciamos; al principio el paciente cursaba por un estado de
shock compensado por lesin intraabdominal quizs esplcnica, pero al moverlo la poca respuesta
hemodinmica que lo sostena no soport tal accin, por lo cual el enfermo se descompens.
Idealmente debimos haber instalado no slo O2 al paciente en el interior del vehculo, sino adems
accesos vasculares para administrar discretamente una cantidad de solucin salina y as mantener
la presin arterial durante las maniobras de extricacin. Rpidamente instalamos O2 al 100% por
mascarilla de no reinhalacin, una va endovenosa mientras comenzbamos a desplazarnos y sin
esperar solicitamos urgente el box de reanimacin del Servicio de Urgencias que nos esperaba por
medio del Centro Regulador, pues claramente tenamos en nuestras manos una lesin grave
intraabdominal, de resolucin quirrgica. La situacin de este enfermo no podra ser solucionada en
el Prehospitalario. Nuestro objetivo se concentr en un traslado rpido y seguro, inmovilizarlo
adecuadamente, optimizar la oxigenacin y mantener una hemodinamia controlada, a fin de permitir
una perfusin cerebral aceptable pero sin llegar a aumentar tanto la presin arterial que provoque
aumento de la hemorragia interna subyacente.
El paciente lleg estable al Servicio de Urgencia, alerta, con presiones arteriales de 95/56 mmHg.,
pulso de 112 ppm, FR 25 rpm, Sat O2 100%. Pas prcticamente directo al pabelln.
:: Apuntes

Preguntas. b) Lavar con suero fisiolgico y tratar de introducirlo

cuidadosamente
1. Un paciente con posible trauma cerrado de abdo- c) Solo cubrir con apsito seco
men con signos de cinturn de seguridad marcado en d) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con apsito h-
su abdomen, que vscera ms frecuentemente medo
sospecharamos lesionada: e) No tomamos accin alguna
a) Hgado
b) Bazo 3. Cual es la razn de utilizar la posicin de decbito
c) Intestinos lateral izquierda en una mujer embarazada (2do o 3er
d) Rin trimestre) que ha sufrido un trauma importante:
e) Ninguno de los anteriores a) Descomprimir la aorta para mejorar la precarga
b) Descomprimir la vena cava inferior y mejorar el retor-
2. En un paciente con trauma penetrante de abdomen no venoso
por arma blanca, que al examen fsico evidencia c) Descomprimir los vasos intestinales
evisceracin intestinal, que debemos hacer: d) Mejora directamente la circulacin uterina
a) Lavar con suero fisiolgico y cubrir con un apsito e) Ninguna de las anteriores
seco y estril
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Blunt Abdominal Trauma During Pregnancy


Trauma Espinal
Hernn Acua Cruz y Josu Basoalto Sandovoal.
:: Caso Clnico
Se concurre a un procedimiento, en el que la informacin inicial aportada por testigos
es: colisin en va de alta velocidad, cuatro vehculos involucrados con tres pacientes,
todos inconscientes.
Al llegar al lugar se observan tres vehculos seriamente daados y un cuarto con
desperfectos mecnicos.
Vehculo (1) impactado por anterior posterior y costado del conductor, vehculo (2)
impacto anterior con rotura de parabrisas, vehculo (3) impacto anterior con prdida
de lquido del motor.
Existen tres pacientes, ninguno de ellos inmovilizados y contamos con un mvil
bsico extra. Todos los pacientes conscientes, todos usaban cinturn de seguridad.
a) Paciente femenino 44 aos acompaante en vehculo (2) con sangramiento
activo en cara y cuero cabelludo por vidrios del parabrisas, con antecedentes de
HTA con PA 198/100, pulso 100 por minuto regular.
b) Paciente femenino 19 aos conductora vehculo 1, que se baja por sus propios
medios del vehculo, reconoce estar muy nerviosa, sin lesiones evidentes, con
dolor regin cervical, hormigueo de EEII PA 90/50, pulso 60 por minuto regular, sin
antecedentes de patologa previa.
c) Paciente masculino 38 aos, conductor que refiere intenso dolor en ambas
muecas y tobillo derecho, tambin refiere dolor cervical. Sin patologa
conocida PA 120/80 y pulso 110 por minuto regular.
Recordar aspectos generales de la antomo fisiologa de la columna conceptos tales como
espinal
Comprender lo efectos cinemticos que lesionan la columna espinal Neuroanatoma columna
por trauma espinal
Describir los mecanismos lesionales que afectan la columna espinal Captulo Cinemtica
por trauma Captulo Shock
Conocer el manejo prehospitalario de las lesiones en la columna espinal
por trauma
Introduccin. una lesin medular es irreversible. Las consecuencias

El trauma espinal, de no ser reconocido y manejado de movilizar a un paciente con una lesin medular no
adecuadamente en el sitio del accidente, puede resultar detectada, o permitir que un paciente se mueva pueden
en dao irreparable y dejar al paciente paralizado de por ser devastadoras. Inmovilizar inapropiadamente una
vida. Algunos pacientes sufren una lesin medular fractura de columna trae consecuencias mucho ms
inmediata como resultado del accidente. Otros pueden graves que no inmovilizar adecuadamente una fractura
sufrir una lesin de columna que no dae inicialmente la de hmero por ejemplo.
medula espinal; la lesin ocurre despus al movilizar la La lesin medular conlleva profundas alteraciones para
columna. El Sistema Nervioso Central no es regenerable, quienes las sufren tanto en lo fisiolgico, como en estilos
Emergencias Traumticas: Trauma Espinal 161

de vida y costos. En lo fisiolgico, el uso de sus Anatoma y Fisiologa.

extremidades y otras funciones sern limitadas a Aproximadamente el 55% de las lesiones espinales
consecuencia del dao neurolgico. La actividad diaria afectan la regin cervical, 15% en la regin torcica, 15%
realizada por tanto se vera disminuida, afectando el nivel en la charnela toraco-lumbar y 15% en la regin lumbo-
de independencia. Los costos involucrados, en el sacra.
tratamiento inicial como en el manejo de por vida se Cada vrtebra soporta cada vez mas peso en la medida
estiman en aproximadamente $1.25 millones de dlares. que bajan en la columna. Se estima que desde C3 hasta
En los EEUU de Norte Amrica, ocurren anualmente L5 cada vrtebra es ms grande que la anterior para
entre 15,000 y 20,000 lesiones medulares. El principal poder absorber el peso extra.
grupo etario est entre los 16 y 35 aos al verse estos Msculos y ligamentos recorren y sujetan la columna
involucrados en actividades ms violentas y de mayor desde la base del crneo hasta la pelvis. Estos ligamentos
riesgo. Dentro de estos, la mayor incidencia est entre y msculos forman una trama que envuelve toda la parte
los 16 y 20 aos, seguido por el grupo entre 21 y 25 sea de la columna sujetndola en su alineacin normal
aos. Las causas ms comunes son accidentes y permitiendo el movimiento. Si estos msculos y
automovilsticos (48%), cadas (21%), lesiones ligamentos son desgarrados, se puede producir excesivo
penetrantes (15%), lesiones deportivas (14%) y lesiones movimiento de una vrtebra sobre otra, luxando dos
de otro tipo. (2%). vrtebras lo que puede comprometer el espacio del ca-
Al actuar una fuerza sbita y violentamente sobre el nal espinal, comprometiendo la mdula por compresin
cuerpo, puede desplazar la columna mas all de su rango o seccin.
normal de movimiento, impactando la cabeza en el cuello La cabeza humana pesa en promedio entre 7 y 10 ki-
o moviendo el trax, en cualquier sentido, bajo la cabeza. los, el mismo peso de una bola de boliche. El peso y la
Cuatro conceptos ayudan a imaginar el efecto sobre la posicin de la cabeza sobre el delgado cuello, las fuerzas
columna al momento de evaluar una potencial lesin: que actan sobre la cabeza, el tamao pequeo de los
La cabeza es como una bola de boliche sujeta al msculos cervicales y la falta de costillas u otros huesos
cuello, y su masa puede moverse en distintas direc- hacen a la columna cervical particularmente susceptible
ciones en relacin al trax, resultando en poderosas de sufrir lesiones. A nivel de C3, el canal espinal es
fuerzas aplicadas al cuello (columna cervical y/o m- particularmente angosto y la medula ms ancha. En este
dula espinal). punto la mdula ocupa el 95% del canal espinal y slo
Objetos en movimiento tienden a permanecer en mo- quedan 3mm libres entre la mdula y la pared del canal.
vimiento y objetos en reposo tienden a permanecer En este punto, mnimas luxaciones pueden producir
en reposo. compresin de la mdula espinal. Los msculos
Movimientos bruscos y violentos en las extremidades cervicales posteriores son fuertes y permiten hasta un
inferiores desplazan la pelvis, resultando en bruscas 60% del rango de flexin y 70% del rango de extensin
fuerzas sobre la columna baja. Debido al peso y la de la cabeza sin comprometer la mdula. Sin embargo
inercia de la cabeza y el trax, fuerzas en una direc- cuando actan movimientos bruscos y violentos de
cin opuesta se aplican a la columna alta. aceleracin, desaceleracin o fuerzas laterales sobre el
Ausencia de dficit neurolgico no descarta lesin cuerpo del paciente, pueden exceder la fuerza muscular
ligamentosa u sea de la columna, ni condiciones de sujecin, excediendo los rangos de movimiento,
que lleven a la mdula espinal al lmite de su tolerancia. lesionando la mdula espinal.
El 40 % de los pacientes accidentados con dficit
neurolgico tendrn una lesin medular transitoria o Fisiopatologa.
permanente. El restante 60% de los pacientes con dficit
neurolgico se deber a lesiones locales o lesiones de Mecanismo lesional.
extremidades no asociadas a lesin medular. Cualquier La columna vertebral puede normalmente soportar
paciente que haya sufrido una lesin sugerente de carga fuerzas de hasta 1350 Joules de energa. Viajes a alta
axial, elongamiento, trauma sobre el nivel de las velocidad y deportes de contacto pueden exceder
clavculas, trauma contuso severo en el trax, TEC con notoriamente el nivel de energa aplicado a la columna.
compromiso de conciencia o cada de altura, debe ser Incluso en una colisin automovilstica de baja a
tratado como portador potencial de una lesin de columna moderada energa, el cuerpo de una persona no fija de
con o sin dao medular. El 15% de los pacientes con 70 kilos puede ejercer fcilmente 4000 a 5500 Joules de
trauma importante sobre el nivel de las clavculas tendr energa contra la columna al azotar la cabeza contra el
lesin medular. parabrisas o techo. Fuerzas similares se generan cuando
Muchas de las lesiones medulares se deben a un motorista es eyectado al frente de la moto o cuando
manejos inadecuados. Por lo tanto, y debido a las un esquiador choca con un rbol.
potenciales consecuencias de esta lesin es que el prin-
cipal nfasis planteado es la adecuada evaluacin con Cinemtica del trauma.
la consiguiente sospecha de lesin y proteccin Tres tipos de mecanismos de lesin se utilizan para
correspondiente. evaluar posibles lesiones medulares:
162 Emergencias Traumticas: Trauma Espinal

1. En un mecanismo lesional positivo, las fuerzas apli- fcilmente causar el elongamiento y seccin de la mdula.
cadas sobre el paciente son altamente sugerentes Es comn en lesiones de ahorcados y nios pequeos.
de lesin espinal. El personal prehospitalario debe Aunque uno de estos mecanismos ser el que
asumir que este paciente s tiene lesin medular y prevalece en una determinada situacin, generalmente
manejarlo como tal. Un ejemplo de mecanismo lesio- estar involucrada una combinacin de los anteriores.
nal positivo son los accidentes de trnsito a alta velo- Como gua, la presencia de lesin espinal y columna
cidad. inestable debe ser sospechada en las siguientes
2. En un mecanismo lesional negativo, las fuerzas in- situaciones:
volucradas no son sugerentes de lesin espinal. Un cualquier mecanismo que impacte violenta y brusca-
ejemplo seria una lesin de partes blandas en una mente sobre la cabeza, el cuello, trax o pelvis. (aso-
mano hecha con un cuchillo. ciados con movimientos bruscos de la columna).
3. En un mecanismo lesional incierto, no esta claro sin Situaciones que producen bruscamente aceleracio-
las fuerzas involucradas sugieren lesin medular o nes, desaceleraciones o lateralizaciones.
no. Debe manejarse como si existiera lesin, inmovili- Cadas de altura (de cabeza o de pie) resultando en
zando adecuadamente la columna vertebral hasta carga axial y compresin.
que pueda practicarse una exhaustiva evaluacin Cadas en las que una parte del cuerpo fue frenada
del paciente que descare una lesin. bruscamente.
Los mecanismos de lesin mas frecuentes en adultos Ocupantes de un vehculo, sin cinturn de seguridad,
son: en un volcamiento, personas eyectadas desde un
accidentes de trnsito, en automviles. automvil o vctimas de una explosin.
zambullidas en aguas de poca profundidad. Cualquier vctima de un accidente en aguas poco
lesiones en motoristas. profundas.
otros accidentes y cadas. Otras situaciones que se asocian comnmente con
En pediatra las causas ms frecuentes son distintas: lesiones de columna vertebral son:
cadas de altura (dos a tres veces la altura del pa- Lesiones en la cabeza con compromiso de consciencia.
ciente) Presencia de dao en un casco.
cadas de triciclo o bicicleta. Lesiones contusas significativas en el trax o sobre
atropello por automvil. las clavculas.
Impactamiento u otras lesiones por desaceleracin
Mecanismos lesinales especficos que causan en las piernas o caderas.
lesin espinal. Lesiones significativas localizadas en el rea de la
Los mecanismos especficos que producen trauma columna vertebral.
espinal son: carga axial, hiperextensin, hiperrotacin, El uso apropiado del cinturn de seguridad ha
flexin lateral, disrupcin y cualquier combinacin de demostrado reducir significativamente la incidencia de
estos. lesiones en la cabeza, cara y trax. Sin embargo, el uso
Carga axial puede ocurrir de distintas maneras. La ms apropiado de este no exime categricamente de presentar
frecuente ocurre cuando la cabeza golpea un objeto en una lesin espinal. En colisiones frontales, donde actan
sentido axial (cadas de cabeza, golpes contra el fuerzas de desaceleracin, el trax sujeto frena
parabrisas en un choque, etc.). En las cadas de altura bruscamente pero la cabeza, que est suelta no, contin-
de pie, la fuerza se transmite hasta la columna lumbar uando hacia delante. Sujeta por los fuertes msculos
causando la lesin a este nivel. (20% de las cadas sobre cervicales posteriores, la cabeza puede slo moverse
7 metros llevan asociada una fractura de columna lum- ligeramente hacia delante. Si las fuerzas de
bar). Durante estos intercambios extremos de energa, desaceleracin son lo suficientemente fuertes, la cabeza
la columna exagera su forma de S normal, comprimiendo rotar hacia abajo, golpeando el mentn sobre la pared
sus lados convexos y abriendo sus lados cncavos. anterior del trax. Esta rpida hiperflexin y rotacin del
Hiperflexin, hiperextensin e hiperrotacin, pueden cuello puede resultar en fracturas por compresin de las
causar lesin sea y desgarro de msculos y ligamentos, vrtebras cervicales o luxaciones de los procesos
resultando en lesin espinal. articulares con compresin o elongacin de la columna
En la flexin lateral se requiere de mucho menos vertebral. Diferentes mecanismos tambin pueden
movimiento para que ocurra una lesin. Durante un lesionar a ocupantes con cinturn que participan en una
impacto lateral, el trax y la columna torcica se mueven colisin lateral o posterior. La cantidad de dao o
lateralmente. La cabeza tiende a quedarse en su lugar deformidad del vehculo, sumado a las otras lesiones del
hasta que el cuello la tira, tendiendo la cabeza a rodar paciente son la clave para determinar la necesidad de
lateralmente causando lesin sea, ligamentosa y inmovilizacin.
potencialmente medular. La capacidad de caminar no debera ser un factor que
Disrupcin por sobre elongacin de la columna. Ocurre influya en la determinacin de si tiene o no lesin espinal
cuando una parte de la columna est fija y el resto se y la necesidad de inmovilizar a un paciente. Alrededor
mueve en sentido longitudinal. Este mecanismo puede del 20% de los pacientes que requieren ciruga para

estabilizar una lesin vertebral fueron encontrados seccionadas y todas las funciones medulares dstales a
caminando en el sitio del accidente o llegaron caminando la lesin estn abolidas. Debido al efecto del edema, la
a un servicio de urgencia. Una columna inestable slo determinacin de la abolicin de las funciones medulares
puede ser descartada mediante estudios radiolgicos o debe esperar hasta 24 horas despus de la lesin. La
falta de mecanismos lesionales positivos. mayora de las secciones medulares totales resultan en
cuadriplejia o paraplejia.
Lesiones seas. En lesiones medulares incompletas, algunas vas
Los tipos de lesiones que pueden ocurrir son variados: motoras o sensitivas conservan sus funciones. El
1. Fracturas por compresin de una vrtebra que pue- pronstico de recuperacin es sustancialmente mejor.
den producir un aplanamiento del cuerpo vertebral. Entre los tipos de seccin medular incompleta se cuentan:
2. Fracturas que producen fragmentos seos pequeos 1. Sndrome cordonal anterior. Es el resultado de la pre-
que pueden estar en el canal espinal cercanos a la sencia de fragmentos seos o presin sobre las arte-
mdula. rias espinales. Los sntomas incluyen prdida de la
3. Subluxaciones (dislocacin parcial de una vrtebra funcin motora y sensacin tctil superficial, trmica
de su alineacin normal). y sensitiva. Sin embargo algo de sensacin tctil su-
4. Sobre estiramiento o seccin ligamentosa o muscu- perficial, movimiento, posicin y vibracin se conser-
lar, produciendo una relacin inestable entre las vr- van.
tebras. 2. Sndrome cordonal central. Ocurre generalmente
Cualquiera de estas lesiones puede significar una como consecuencia de hiperextensin de la regin
inmediata seccin medular irreversible, o pueden estirar cervical. Los sntomas incluyen debilidad y parestesia
o comprimir la mdula. En muchos casos, sin embargo, de extremidades superiores, conservndose intacta
la lesin resulta en una columna inestable sin producir en extremidades inferiores. Adems causa grados
una lesin medular inmediata. variables de disfuncin vesical.
La ausencia de focalizacin neurolgica no descarta la 3. Sndrome de Brown-Squard. Causado por lesiones
existencia de una lesin sea o una columna inestable. penetrantes e involucran hemiseccin medular com-
Por otro lado, si asegura la indemnidad medular hasta prometiendo solo un lado de la medula. Los sntomas
ese momento. Un nmero importante de pacientes con incluyen seccin medular completa y prdida de la
lesiones vertebrales inestables no presentan dficit funcin medular en el lado afectado (motora, vibra-
neurolgico. cional y posicional) con prdida de la sensacin dolo-
rosa y trmica en el lado contrario a la lesin.
Otros tipos de lesin medular. El shock secundario a lesin medular representa un
Lesin primaria se llama cuando la lesin ocurre en el hallazgo adicional. Shock neurognico y espinal son
momento del impacto o en el momento en que fue causados por diferentes mecanismos resultantes del
aplicada la fuerza y puede causar compresin medular, dficit neurolgico producido por lesin medular. El shock
lesin medular directa (generalmente por fragmentos neurognico secundario a trauma espinal bloquea fibras
seos filosos) y/o interrumpe la irrigacin sangunea. vasorreguladoras, fibras motoras y fibras sensoriales. El
Lesin secundaria ocurre despus del dao inicial y bloqueo de las fibras vasorreguladoras produce prdida
puede incluir edema, isquemia, o movimiento de del tono simptico de los vasos sanguneos o
fragmentos seos. Concusin medular resulta en la vasodilatacin. La piel estar seca y caliente, el pulso
disrupcin momentnea de las funciones medulares disminuye y la presin tambin. Cuando la mdula se
distales a la lesin. Contusin medular involucra hemato- secciona, los mecanismos simpticos compensatorios no
mas o sangramiento en la mdula, lo que tambin puede son capaces de mantener el tono muscular en las paredes
resultar en una disrupcin momentnea de las funciones de los vasos sanguneos ms abajo de la lesin. Producto
medulares distales a la lesin. La contusin medular de esta vasodilatacin generalizada se produce una
generalmente es causada por lesiones penetrantes o por hipovolemia relativa y prdida parcial de la resistencia
fragmentos seos. La severidad de la lesin se relaciona vascular perifrica. Este tipo de lesin mantiene una
directamente con el tamao de la lesin. La lesin por frecuencia cardaca normal o levemente disminuida al
compresin medular se debe a isquemia por edema y contrario de la taquicardia esperada en la mayora de los
aumento de las presiones con la respectiva disminucin shocks.
del flujo sanguino. En algunos casos requiere de El shock neurognico resulta de la vasodilatacin y
descompresin quirrgica para evitar lesiones causa hipoperfusin. El shock espinal se refiere al shock
irreversibles. La laceracin medular ocurre cuando la que aparece frente a la seccin medular completa, y
mdula es desgarrada o seccionada. Esta lesin puede despus se recupera la funcin.
ser reversible si la mdula ha sufrido una lesin parcial y
leve, sin embargo, la mayora de las veces resulta en Evaluacin.
lesin irreversible por seccin completa de todas las vas. La evaluacin del trauma espinal, al igual que otros
La seccin medular puede ser dividida en total e traumas, debe ser hecha en el contexto general del
incompleta. En la seccin total, todas las vas estn paciente, as como en el contexto de la presencia de otras

lesiones. Va area, ventilacin y circulacin son primero. Los sntomas y signos que indican la necesidad de
Sin embargo, en algunas oportunidades estos puntos no manejo de trauma espinal incluyen:
pueden ser evaluados sin mover al paciente. Por lo tanto, Dolor en el cuello o espalda.
una rpida evaluacin de la escena, la situacin y la historia Dolor a la movilizacin del cuello o espalda.
de lo sucedido permitirn sospechar o no una lesin espinal. Dolor a la palpacin de la cara posterior del cuello o
Si una lesin de columna cervical puede existir debido a un la lnea media de la espalda.
mecanismo de trauma positivo, se debe sospechar dicha Cualquier deformidad de la columna vertebral.
lesin y manejar como tal, hasta que se descarte por los Contracturas musculares del cuello o espalda.
mtodos radiogrficos apropiados. Esta suposicin tambin Dficit neurolgico.
se considera en los casos de lesin incierta. Por lo tanto la Signos y sntomas de shock neurognico.
columna del paciente debe de protegerse manualmente. Priapismo (en varones)
La cabeza debe posicionarse en lnea media y mantener la
posicin hasta ser reemplazada por un dispositivo de Criterios clnicos versus mecanismo lesional.
inmovilizacin de columna. Despus de evaluar la escena, la evaluacin inicial del
paciente se basa nicamente en el mecanismo lesional.
Evaluacin de Mecanismos de lesin. La estabilizacin de la columna debe mantenerse
El mecanismo de lesin se utiliza como determinante manualmente hasta que la evaluacin se complete.
para la utilizacin de inmovilizacin espinal. Pacientes Pacientes con mecanismos lesionales positivos deben
con un mecanismo lesional positivo son siempre considerarse como portadores de lesin medular y
manejados como portadores de una lesin espinal. En- manejarse como tal. Pacientes con mecanismos
tre los mecanismos lesionales positivos se cuentan lesionales evidentemente negativos no necesitan
accidentes de trnsito de moderada y alta energa, inmovilizacin espinal. Sin embargo pacientes con
cadas de ms de tres veces la altura del paciente, mecanismos lesionales inespecficos necesitan una
lesiones cercanas a la columna (por arma blanca o mayor evaluacin para determinar o no la necesidad de
proyectil), lesiones deportivas, etc. En algunas inmovilizacin espinal. Siempre en caso de duda debe
situaciones el personal prehospitalario determinara que ser inmovilizado y trasladado para evaluacin mdica.
la lesin no es indicativa de lesin espinal; por ejemplo
una cada con hiperextensin de la mano y fractura de Confiabilidad del paciente
colles. Mecanismos lesionales inespecficos son Un paciente confiable esta calmado, coopera y esta
situaciones en que las fuerzas que actuaron causando sobrio. Un paciente no confiable es cualquier paciente
la lesin son poco claras o cuestionables. En estas ansioso con una reaccin aguda por stress, con una
situaciones son los criterios clnicos los que contusin craneana (TEC), intoxicado, con un estado
determinarn la necesidad de inmovilizacin espinal. Los mental alterado, distrado por la presencia de otras
criterios clnicos para sospecha de lesin espinal son lesiones o con barreras comunicacionales.
un set de directrices utilizadas durante el proceso de Reacciones agudas por stress son respuestas
evaluacin para determinar la necesidad de temporales del sistema nervioso autnomo. Reacciones
inmovilizacin espinal en situaciones lesionales agudas por stress simpticas son las respuestas de pelea
inespecficas. o indiferencia en que las funciones corporales aumentan
La existencia de otras lesiones en el paciente tambin y se enmascara el dolor. Reacciones agudas por stress
debe ser considerada al momento de evaluar el parasimpticos disminuyen las funciones corporales y
mecanismo lesional y las fuerzas involucradas. Cualquier puede resultar en sncope.
herida contusa de cuero cabelludo, cuello o trax puede Lesiones craneales, contusiones y TEC pueden resultar
resultar en compresin o movimientos sbitos de la co- hasta en alteraciones de la consciencia y deben ser
lumna ms all de su rango normal de movimiento. Por tratados como con lesin espinal. En algunos casos,
ejemplo cualquier lesin en la cabeza con suficiente agitacin o comportamiento poco cooperador pueden ser
fuerza para causar inconsciencia (o dao en el casco) la nica seal de lesin.
se debe asumir como con suficiente fuerza como para Pacientes intoxicados, aquellos bajo la influencia de
producir movimientos violentos de la cabeza con el alcohol o drogas tambin son considerados como no
impacto correspondiente sobre la columna. Son signos confiables. Estos deben ser considerados como
de lesin espinal el dolor, el dolor a la movilizacin, puntos portadores de lesin espinal hasta que se encuentren
sensibles, contracturas musculares o deformidades. Son calmados, cooperadores y sobrios.
signos neurolgicos la parlisis, (hemiplejas o Pacientes con estados mentales alterados, incluidos
paraplejas), paresias, parestesias y shock medular pacientes psiquitricos, Alzheimer, o post trauma deben
neurognico bajo el nivel de la lesin. En varones el ser tratados como portadores de lesin espinal e
priapismo puede ser otro signo neurolgico de lesin inmovilizados segn protocolo.
espinal. Debe tenerse siempre presente que la ausencia Lesiones distractivas son lesiones dolorosas,
de estos signos no descarta la existencia de lesin sangrantes que evitan que el paciente de respuestas
espinal. confiables durante la evaluacin.

Barreras comunicacionales incluyen idiomas, sordera, inmovilizada desde un principio y permanentemente.

edad precoz o pacientes muy distrados por la situacin Desde el momento en que se le encuentra hasta que
como para responder eficazmente. Estos factores pueden queda mecnicamente sujeto a una tabla espinal larga.
evitar una respuesta confiable. Tcnicas y equipamientos como inmovilizacin manual,
La confiabilidad del paciente debe ser tablas espinales cortas, chalecos de extricacin, camillas
permanentemente reevaluada en todas las fases de la scoop, tcnicas de rodada, de extricacin rpida con
evaluacin. Si en cualquier momento el paciente da seal inmovilizacin manual exclusiva son sistemas utilizados
de los signos y sntomas recin mencionados, debe ser para proteger la columna mientras permiten el seguro
manejado como portador de una lesin espinal y movimiento del paciente desde la posicin en que se
manejado como tal. encontr hasta la completa inmovilizacin en posicin
supina sobre una tabla espinal larga y sujeto
Manejo. mecnicamente a esta.
El manejo de un paciente con sospecha de lesin espinal Demasiado nfasis se pone a veces sobre un mtodo
es la inmovilizacin en posicin supina sobre una tabla de inmovilizacin en particular sin una comprensin
espinal rgida alineado neutralmente. La cabeza, cuello, adecuada de los principios de la inmovilizacin y de cmo
trax y pelvis, deben cada uno ser inmovilizados en lnea modificarlos de acuerdo a la realidad de cada paciente y
en posicin neutra para prevenir cualquier movimiento de situacin. Aparatos especficos y mtodos de
la columna inestable que podra resultar en lesin medular. inmovilizacin slo pueden ser utilizados de forma
La inmovilizacin de la columna sigue el principio comn adecuada con una comprensin clara de los principios
de inmovilizar la articulacin sobre y bajo la fractura. Debido anatmicos que son comunes a todos los mtodos y
a la anatoma de la columna vertebral y al tipo de fuerzas equipos. Cualquier sistema inflexible de utilizacin de
que actan sobre ella, este principio debe simplemente una tcnica o aparato no satisfacer la mltiple variedad
ser extendido. La articulacin por sobre la columna de situaciones que se presentarn en los distintos
significa que la cabeza debe ser inmovilizada y la escenarios. Sin importar el aparato o la tcnica a usar, el
articulacin bajo significa lo mismo sobre la pelvis. La manejo de un paciente con sospecha de columna
flexin o extensin anterior moderada de los brazos no inestable debe seguir estos principios generales:
causa movimiento significativo del hombro. Alinear e inmovilizar manualmente.
Cualquier movimiento de angulacin de la pelvis resulta Evaluar la va area, ventilacin y circulacin primero.
en movilizacin del sacro y de las vrtebras unidas a el. Luego evaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria
Por ejemplo, el movimiento lateral de ambas piernas jun- en las cuatro extremidades.
tas puede resultar en angulacin de la pelvis y flexin Examinar el cuello e inmovilizar con collar cervical.
lateral de columna. Inmovilizar el trax a un sistema que impida que este
El cuerpo es considerablemente ms ancho a nivel de se mueva hacia arriba, abajo, izquierda o derecha.
la pelvis que en los tobillos. Si una persona se lateraliza Acolchonar segn sea necesario: bajo la cabeza en
y se permite que las piernas permanezcan en el suelo, adultos y bajo el trax en pacientes peditricos.
estas se desalinean, lo que puede angular la pelvis Asegurar la cabeza al sistema.
movilizando la columna baja y media. Por lo tanto, en Una vez en la tabla espinal larga, fijar los brazos y
pacientes con sospecha de lesin medular, las piernas piernas a esta.
deben mantenerse en lnea con el resto del cuerpo. Reevaluar la va area, ventilacin y circulacin. Lue-
Mtodos que ruedan al paciente y que involucran elevar go reevaluar funcin sensitiva, motora y circulatoria
un brazo por sobre la cabeza o mtodos que no en las cuatro extremidades.
consideran mantener las piernas elevadas en lnea no En la medida que una persona se desarrolla hasta su
son recomendados pues pueden movilizar la columna adultez, ocurren cambios msculo esqueltico y
cervical y lumbar. posturales que sitan la parte posterior de la cabeza ms
Fracturas de una regin de la columna estn anteriormente que la parte posterior del trax. En muchos
comnmente asociadas a fracturas en otras regiones de adultos, una posicin alineada neutral, genera un espacio
la columna. Por lo tanto la columna completa debe ser entre la parte posterior de la cabeza y la tabla espinal.
tomada como una unidad, inmovilizando esta Cuando esto ocurre, se debe acolchar o rellenar este
completamente. La posicin supina es la ms estable al espacio para mantener la alineacin de la columna. En
asegurar un soporte continuo durante el manejo y nios se da la situacin opuesta. La cabeza es mas
transporte del paciente. Adems proporciona al personal grande y la musculatura no esta bien desarrollada. Por
prehospitalario el mejor acceso para el posterior manejo lo tanto el espacio se genera bajo el trax y es all donde
y desarrollo de procedimientos y reanimacin. Cuando se debe rellenar.
el paciente est en posicin supina es fcil acceder El collar cervical por si solo no inmoviliza
simultneamente a la va area, trax y abdomen. adecuadamente, solo ayuda a estabilizar el cuello y evitar
Los pacientes por lo general se presentan en una de cierto grado de movimiento. Generalmente los collares
cuatro posturas: sentados, semiprono, supina o de pie. cervicales solo logran inmovilizar como mximo un 50%
La columna del paciente debe ser protegida e en las tres direcciones (anterior/posterior, flexin lateral

y rotacin). El collar cervical no debe usarse por si solo nes que pueden slo ocurrir frente a grandes o brus-
como un sistema de inmovilizacin. Es la tabla espinal cas fuerzas actuando sobre el cuerpo o frente a snto-
larga el gold standard para inmovilizacin de columna mas y signos de lesin medular.
cervical. 5. Lesiones seas de las vrtebras no son siempre
evidentes. Si no ha ocurrido lesin medular inicial-
Resumen. mente, no habr dficit neurolgico evidente aunque
1. La columna vertebral se compone de 33 vrtebras exista una columna inestable. La presencia de cual-
separadas, apiladas una sobre otra. Su principal fun- quier indicador, sin importar la ausencia de los de-
cin es soportar el peso del cuerpo y permitir el movi- ms, hace sospechar una columna inestable y debe
miento. ser manejada como tal.
2. La mdula espinal est encerrada dentro de la co- 6. La inmovilizacin de las fracturas de columna, al igual
lumna vertebral y es vulnerable a movimientos y posi- que otras fracturas, debe ser inmovilizada incluyendo
ciones anormales. la articulacin por sobre y por debajo de la lesin.
3. Cuando el soporte de la columna vertebral se ha per- En el caso de la columna la articulacin por sobre es
dido debido a lesin de las vrtebras, msculos o la cabeza y el cuello y la articulacin por debajo es
ligamentos que soportan la columna, se puede lesio- el trax y la pelvis.
nar la mdula espinal. Ya que el tejido nervioso no 7. El aparato utilizado para la inmovilizacin debe inmo-
se regenera, puede ocurrir una lesin irreversible vilizar la cabeza, el trax y la pelvis en una posicin
(permanente), frecuentemente involucrando parlisis. alineada neutral sin causar ni permitir movimiento.
4. La sospecha de lesin medular y la necesidad de in- El gold standard de la inmovilizacin de columna
movilizar al paciente puede determinarse o por el vertebral es la utilizacin de tabla espinal larga.
mecanismo lesional o por la presencia de otras lesio-
Se inmovilizan todos los pacientes involucrados pues es una colisin de alta energa, paciente a y c
trasladado por mvil bsico y paciente b por mvil de reanimacin avanzada, con especial nfasis
en inmovilizacin, desplazamiento constante del mvil, evitando aceleraciones y desaceleraciones
bruscas, con va venosa permeable y monitoreo PA peridico, buscando signos de mayor compromiso
o focalizacin neurolgica (paresias, parestesias, plegias, caractersticas de la piel, etc.) Se pide
recepcin rpida para esta paciente.
(Esta paciente recibi el impacto de los otros dos vehculos, uno de ellos impact el lado del conductor
y finalmente fue detenida por la barrera de contencin, se mantuvo hipotensa bradicardia, a pesar
de su reconocido nerviosismo era probable que estuviese cursando un shock neurognico. Adems
en su evaluacin segmentaria se descubre parestesia de EEII).
:: Apuntes

Preguntas.
1. Algunos signos y sntomas de shock neurognico
son:
son:

Trauma de Trax
Pablo Cant Dedes.
:: Caso Clnico
Julio, 2004. Sbado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la interseccin
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbs de locomocin
colectiva, habra impactado a un transente y lo habra lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habra otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 aos aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiracin ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el trax por su parte anterior.
En la evaluacin primaria se constata: Va area permeable, no hay lesiones de
crneo y mxilo faciales evidentes, paciente con hlito alcohlico, muy quejumbroso,
con una respiracin francamente rpida y superficial, plido, sudoroso.
En la evaluacin secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, plido sudoroso,
quejndose de mucho dolor en la porcin anterior derecha del trax. Donde adems
se observa un movimiento paradojal de ese hemitrax con relacin a la mecnica
ventilatoria del lado opuesto.
Cul es el estado de la va area de este paciente?

Est el paciente con una mecnica ventilatoria adecuada?
Cre usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinmica?
Que es lo prximo que desea realizar con este paciente?

Sospechar e identificar las posibles lesiones torcicas. conceptos tales como
Reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen en peligro la vida.
Manejar el trauma torcico, sus variantes, desde la visin del Pre Semiologa respiratoria.
Hospitalario. Fisiologa y anatoma
respiratoria.
Cinemtica del trauma.
Introduccin. principios en el diagnstico y tratamiento comparten los

El trauma del trax es el responsable del 25% de las pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que diferencias que tener en cuenta:
mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera En trauma cerrado:
importante a su deceso. *Carta Quirrgica Fundacin Santa Hay fracturas costales mltiples (excepto en nios).
Fe de Bogot. Las lesiones por trauma cerrado tienen una Puede haber hemo o neumotrax tardo (> 24 horas
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma del trauma).
penetrante por comprometer usualmente mltiples rganos. El trauma de va area superior se manifiesta como
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el estenosis.
surtimiento del los Sistemas de Atencin de urgencia Pre El trauma de aorta torcica puede tener manifesta-
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos cin tarda.
Emergencias Traumticas: Trauma de Trax 169

El trauma de diafragma produce estallido del mismo La mortalidad del TT en pediatra es de 4 a 12 %,

y herniacin. aumentando con la lesin de otros rganos o sistemas.
En trauma penetrante: El 65 % de los traumatismos torcicos en nios son
Puede no haber fracturas costales. contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
Hemo o neumotrax inmediato. El Traumatismo de Trax incluye todo traumatismo
El trauma de va area cursa con gran escape areo. sobre pulmones, caja torcica, as como sobre el corazn,
El trauma de grandes vasos y corazn es exsangui- grandes vasos intratorcicos y el resto de estructuras
nante. mediastnicas. Las costillas ms frecuentemente
El trauma de diafragma son pequeos defectos que comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen
producen herniacin tarda. lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
El traumatismo torcico es un problema mdico mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
quirrgico que encontramos con frecuencia, y en donde asociarse a trauma grave de trax.
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
contusin de la pared torcica hasta amplios destrozos traumatismos torcicos y es lo que en primer momento
parietales con lesiones de mltiples rganos. debemos combatir por sobre cualquier otra situacin
Las alteraciones fisiopatolgicas que acontecen como acompaante. La mayora de las lesiones graves se
consecuencia de los efectos producidos por la prdida diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales
de la integridad de la pared torcica, acumulacin de son poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia
lquidos en la cavidad pleural, obstruccin de la va area, a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
disfuncin pulmonar o cardiaca, se originan por de la jaula torcica.
complicaciones del traumatismo torcico, dadas por La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn
lesiones de la pared torcica, lesiones plurales, lesiones el mecanismo y energa que la producen es un concepto
pulmonares y lesiones mediastnicas frecuentes en que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin
trauma cerrado de trax. En traumatismo torcico abierto del traumatismo torcico ya que como veremos segn el
se dan complicaciones especficas en las que no se mecanismo de lesin podemos esperar lesiones
pueden descartar inicialmente lesiones cardacas, especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
diafragmticas por asociacin a trauma abdominal. al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas Los traumatismos torcicos pueden ser cerrados
torcicos estn asociados a otras lesiones (contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o la pared torcica, o a travs de la va area.
abdominales; lo que aumenta su complejidad y Los traumatismos no penetrantes de la pared torcica
priorizacin en cuanto a procedimientos de manejo inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
diagnstico y tratamiento. abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
El manejo exitoso del trauma de trax es una historia una porcin peritoneal intratorcica superior. Tambin
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
Crimea), la mortalidad por heridas de trax era del 79% y y columna cervical.
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A Los traumatismos abiertos, poseen como agente
finales del siglo se desarroll la intubacin endotraqueal etiolgico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
que comenz a hacer posible la ciruga torcica y en 1904 Miscelneas (elementos externos o migracin de
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemn, dise una elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
cmara quirrgica de baja presin que permita la de penetracin: No penetrante, cuando la pleura parietal
supervivencia del paciente con el trax abierto durante indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
ciruga. Esto permiti que durante la I Guerra Mundial la dentro de la cavidad torcica y perforante, cuando el
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra objeto entra y sale de la cavidad torcica.
cuando ya se tena claros conceptos de su manejo. Traumatismos torcicos cerrados o contusos pueden
Cualquier agresin o trauma sobre las paredes del trax ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresin
producir un trauma de trax. 8 de cada 100000 son letales - Alteraciones de la velocidad (aceleracin -
(LoCicero y Mattox, epidemiologa del trauma de trax, Surg. desaceleracin vertical, cada de altura) u horizontal
Clin. North. Am.1989.) Segn estos mismos autores las (detencin brusca) - Torsin - Deslizamiento entre 2 zo-
principales causas de traumatismo torcico van asociadas nas de distinta fijacin (stretching) - Inmersin (ascenso
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios y descenso en medio lquido).
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
los menores de 45 aos y la tercera en la mortalidad gen- por accidente de transito, los penetrantes son por arma
eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y blanca, aunque en la ultima dcada han aumentado las
cncer. La mortalidad por traumatismos torcicos ha heridas por armas de fuego.
descendido en los ltimos quince aos en chile por la El North American Major Trauma Outcome Study
aparicin de los sistemas de atencin pre hospitalaria. (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesin
170 Emergencias Traumticas: Trauma de Trax

contusa constitua el 70%, penetrantes 30%, con lesin externo, instalacin de dos vas venosas perifricas
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes proximales de grueso calibre para alto flujo, reposicin
vasos el 4% y esfago el 0,5%. de volumen y uso de frmacos endovenosos, analgesia
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % y sedacin, monitorizacin cardaca.
de los lesionados con trauma de trax cerrado requieren D Dficit neurolgicos.
tratamiento quirrgico y que entre el 15 y el 30 % de los E Exposicin corporal y abrigo.
traumatismos penetrantes requerirn ciruga.
Lesiones torcicas letales.
Atencin y Manejo prehospitalario. Estas son las ms letales y corresponde al profesional
La buena atencin de esta fase radica del rea Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas inmediatamente, se har en el lugar lo justo y necesario,
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
telefnica, desplazamiento rpido, por vas adecuadas, en las caractersticas clnicas para reconocerlas y su
la capacitacin del personal adecuado en manejo bsico manejo en el momento adecuado.
y avanzado, control mdico permanente, y la posibilidad Obstruccin de la Va Area.
de traslado rpido a un centro asistencial con las Neumotrax a Tensin.
posibilidades tcnicas y profesionales adecuadas. Neumotrax Abierto.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del Hemotrax Masivo.
accidente, contribuir o empeorar la situacin vital del Trax Inestable.
paciente, es por ello que se requiere de una permanente Taponamiento Cardaco.
capacitacin del personal de atencin prehospitalaria y
de la poblacin. Obstruccin de la Va Area.
Qu nos sugiere la gravedad en un Trauma Torcico? La OVA superior se puede producir por compromiso
Impactos de alta energa: de conciencia, cuerpos extraos, secreciones, sangre.
Cada mayor a 6 metros. Constituye una urgencia mxima, y su resolucin ser
Impactos de alta velocidad. inmediata.
Pasajeros despedidos del vehculo. Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
Atropello. en la permeabilizacin manual de la va area, la
Evidencia de lesin grave: intubacin oro o naso traqueal, la cricotiroidotoma por
Lesin penetrante de cabeza, cuello, trax, abdomen puncin si es que con las medidas iniciales no hemos
o regin inguinal. tenido xito.
Dos o ms fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten Neumotrax a Tensin.
cara o vas areas. Las causas ms comunes son la VM (ventilacin
Trax inestable. mecnica) con PEEP (presin positiva al final de la
espiracin), el Neumotrax espontneo con escape
Atencin y Manejo Avanzado en el Prehospitalario. persistente, el trauma torcico cerrado donde la lesin
pulmonar no cierra.
Evaluacin primaria. Se produce por escape de aire en una sola direccin,
Se realizar la evaluacin y el tratamiento de forma ya sea desde el pulmn o de la pared, acumulndose en
paralela y simultnea al momento en que se avanza en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los el colapso del pulmn ipsilateral.
problemas vitales en la medida que los vamos Al examen clnico podemos encontrar un hemitrax sobre
encontrando, y siempre en este orden y no otro. expandido, hiperesonoridad a la percusin, Murmullo
A Va area y control de columna cervical. Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la va area y del mediastino al lado contrario al neumotrax
(eventual IOT), aspiracin de secreciones, fijacin de co- (comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
lumna cervical firme y segura, cricotiroidotoma por aguja por parte del pulmn sano, y afectando el retorno venoso),
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular y cianosis
OVACE. tarda. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-
B Respiracin. cara, aumenta la resistencia a la ventilacin, constituyendo
Oxigenacin, movimientos respiratorios, ventilacin el signo clnico ms precoz en esta entidad.
asistida, oclusin de heridas torcicas abiertas, El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
toracocentesis. 2 espacio intercostal en lnea media clavicular del
C Circulacin y control de hemorragias. hemitrax afectado, siempre por el borde superior de la
Compresin directa de los sitios de hemorragia, 3 costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
evaluacin de los pulsos (el paciente hipovolmico puede de ltex, con objeto de quedar como una vlvula
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardaco unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)

Figura 3: Colocacin de la aguja.
Figura 1: Ubicacin delpunto de puncin.
Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

El tratamiento inicial y precoz ser cubrir la herida con
un apsito grande o plstico, de forma que tome toda la
extensin de la lesin. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el ltimo libre para
que escape el aire, (parche en tres puntas). Nos queda
por continuar con el manejo del ABCDE de la
reanimacin, garantizando Va Area, ventilacin y
circulacin estables. (Fig. 5)
Figura 2: Colocacin de la aguja.

Neumotrax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torcica cuyo
dimetro sea superior a 2/3 del dimetro de la trquea,
el aire penetrar preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorcica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clnicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al comps
de la respiracin desde la pared torcica, el paciente
estar taquicrdico, quejumbroso con mucho dolor si est
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesin. Figura 5: Parche en tres puntas.

Hemotrax Masivo. Kussmaul). La disociacin electromecnica al monitor en

Es el resultado de la acumulacin de sangre en la ausencia de hipovolemia y de neumotrax a tensin, es
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal sugerente de taponamiento cardiaco.
causa es la lesin de vasos hiliares y mediastnicos En el tratamiento, la pericardiocentesis por va
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente subxifoidea es de eleccin en el prehospitalario, para
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. descompresionar el pericardio, basta extraer 15 20 ml,
Clnicamente encontrar un paciente en shock, con pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
ingurgitacin de estos por efecto mecnico de las cavidades, llegar a una unidad de emergencia que este a ms de 10
hipxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitrax minutos de distancia, o la preparacin del pabelln. La
daado y matidez a la percusin. En el rea de atencin reparacin definitiva ser de forma puramente quirrgica.
Pre hospitalaria, slo podemos limitarnos a realizar una
apreciacin diagnstica y control del ABCDE de la Lesiones torcicas potencialmente letales.
reanimacin. Su manejo se realizar simultneamente con Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
reposicin de volumen y traslado rpido, ya que su consecuencia directa del primer impacto, sus
resolucin es eminentemente intrahospitalaria. manifestaciones sern ms tardas, tambin altamente
letales y corresponde al profesional del rea Pre
Trax Inestable. Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podra,
Cuando coexisten fracturas costales mltiples en varias segn cinemtica, presentar alguna de ellas. En el lugar
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la nada se puede hacer, solo sin demoras y sin
pared con movimiento paradojal y alteracin de la mecnica distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimacin.
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras, En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
un segmento de la pared torcica se desprende del resto de los profesionales de la Atencin Pre Hospitalaria, es
de la caja torcica quedando solamente sujeta de esta por que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
partes blandas. La gravedad de la lesin es directamente nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
proporcional al grado de alteracin del parnquima pulmonar del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
(contusin pulmonar subyacente), en combinacin con el caractersticas clnicas para reconocerlas y su manejo
dao de la pared. Clnicamente puede no ser detectado en en el momento adecuado.
primera instancia por la hipoventilacin reactiva al dolor, y Contusin Pulmonar.
por los movimientos del trax. Contusin Cardiaca.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena Lesin Artica.
ventilacin. El manejo de este paciente constituye una Lesin Diafragmtica.
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo Lesiones del rbol Traqueobronquial.
invasivo de la va area con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y Contusin Pulmonar.
cuando este paciente est en insuficiencia respiratoria Esta se puede presentar con o sin trax inestable, la
moderada a severa o usted determine un deterioro falla respiratoria se presenta de forma tarda, lenta,
inminente de su condicin ventilatoria o hemodinmica. progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluacin permanente, algunos pacientes
Taponamiento Cardaco. requerirn ventilacin asistida y otros slo con suplemento
Producto de una herida penetrante, en su gran mayora, de oxgeno por mascarilla, lo cual tambin dependen de
pero tambin puede aparecer por lesiones de los vasos las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
pericrdicos o traumatismo cardaco en un traumatismo del paciente y la magnitud de las lesiones.
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeas cantidades de sangre (50 Contusin Cardaca.
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de Difcil de diagnosticar clnicamente, subvalorada por el
vista clnico debemos sospechar esta entidad, en cualquier personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusin
paciente con una herida penetrante de trax, que desarrolla y el trauma de la pared, es muy fcil pasarla por alto. La
hipotensin y taquicardia y aumento de la presin venosa sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
central, despus que ha descartado y tratado el como, arritmias, extrasstoles mono o bifocales, taquicardia
neumotrax a tensin (trada de Beck, que consiste en sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
el hallazgo de aumento de la presin venosa central, un infarto, y una historia compatible.
disminucin de la presin arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitacin yugular como muestra Lesin Artica.
de aumento de la presin venosa central puede no Es causa de muerte sbita, como resultado de
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitacin yugular con traumatismos cerrados, por laceracin o arrancamiento
la inspiracin en un paciente ventilando espontneamente de los puntos de fijacin de la Aorta, pocas posibilidades
es signo inequvoco de taponamiento cardiaco (signo de tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido

en cuestin de segundos. En aquellos donde la ruptura a 12 costillas, se asocian a traumatismos abdominales.

no es completa, slo el ndice de sospecha podr
facilitarnos la evaluacin, (clnicamente las fracturas de Resumen.
1 y 2 costillas, desviacin de la traquea a la derecha). El trauma del trax es el responsable del 25% de las
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
pero siempre la clnica manda y el ndice de sospecha mueren, las lesiones torcicas contribuyen de manera
muy valioso. El tratamiento es quirrgico intrahospitalario. importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
Ruptura Diafragmtica. trauma penetrante por comprometer usualmente mltiples
Clnicamente no existe forma de saber en el momento rganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
del accidente o fuera del hospital, son quizs los el nacimiento del los Sistemas de Atencin de Urgencia Pre
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torcico es
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podran un problema mdico quirrgico que encontramos con
orientar a la sospecha de esta entidad. frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusin de la pared torcica hasta
Lesiones del rbol Traqueobronquial. amplios destrozos parietales con lesiones de mltiples
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema rganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
subcutneo y crepitacin palpable de fractura, son hechos torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente
diagnsticos. Los pacientes que se presentan con craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales; lo que
hemoptisis y enfisema subcutneo, un neumotrax a tensin aumenta su complejidad y priorizacin en cuanto a
con gran escape de aire es sugerente de lesin bronquial. procedimientos de manejo diagnstico y tratamiento.
Otras lesiones torcicas: La hipoxia es la consecuencia ms importante de los
Enfisema subcutneo. traumatismos torcicos y es lo que en primer momento
Lesin por aplastamiento. debemos combatir por sobre cualquier otra situacin
Neumotrax simple. acompaante. La mayora de las lesiones graves se
Fractura de clavcula. diagnostican por la semiologa. Las lesiones costales son
Fracturas costales. poco comunes y el trax inestable cede su frecuencia a
Fractura esternal. las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
Cuerpo extrao intra torcico. de la jaula torcica.
Empiema traumtico. La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn
el mecanismo y energa que la producen es un concepto
Lesin por aplastamiento. que cada vez debe de imperar ms en la interpretacin
Se manifiesta por pltora del tronco superior, facial y del traumatismo torcico ya que como veremos segn el
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar mecanismo de lesin podemos esperar lesiones
con edema cerebral. especficas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
Neumotrax simple. al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
ocasionarlo. El cuadro clnico es similar, menos violento tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo ms importante
que en un neumotrax abierto o a tensin. ser reconocer y tratar las lesiones torcicas que ponen
en peligro la vida:
Fractura de clavcula. Neumotorax a tensin
Se manifiesta como potencial dao a vasos subclavios, Neomotorax abierto
su angulacin hacia interior puede provocar neumotrax Trax inestable
o daar el plexo braquial. El evaluar perfusn distal puede Hemotorax masivo
ayudar a mejorar su ndice de sospecha. Taponamiento cardaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
Fracturas costales. variantes, desde nuestra perspectiva de atencin
La fractura costal simple, generalmente tiene relacin habremos cumplido con el objetivo profesional que se
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las nos ha encomendado.
fracturas costales mltiples son generalmente Recuerde que la adecuada Evaluacin de la Escena,
secundarias a impacto de alta energa, estas acompaan junto a un anlisis minucioso de la situacin Biomecnica
a una contusin pulmonar o Volett subyacente, las Y Cinemtica del evento, nos entregaran en gran medida
fracturas de 1 costilla, va asociada a fractura de clavcula las herramientas, para mejorar la condicin del paciente,
puede daar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado y el ABCDE en la Evaluacin Primaria y Secundaria y
ser sospechar lesiones de columna cervical, tratar el la reanimacin, constituyen la principal, importante y nica
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
se inmovilizan, slo se trata el dolor. Las fracturas de 7 alguna de estas lesiones.


Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su va
area estaba permeable y mantenible por s sola. Sin embargo, a pesar de la administracin de O2 al
100% por mascarilla, se mantena con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolicin prcticamente del MP de ese lado, ingurgitacin
yugular, cierto grado de abombamiento y saturacin de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
haba hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el ndice de sospecha
de un neumotrax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condicin
hemodinmica lmite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentsis por Puncin.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese ms lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el mbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presin extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rpido y sin ms complicaciones.
Preguntas. d) La descompresin del hemitrax lesionado se realiza

en la unidad de emergencia o pabelln quirrgico.
1. En el neumotrax a tensin, los signos clnicos que
usted deber buscar para proceder a un diagnostico I. Solo a, c y d son correctas.
adecuado sern: II. Solo a y c son correctas.
a) Insuficiencia respiratoria, hemitrax sobre expandido, III.Solo a, b y c son correctas.
hiperesonoridad a la percusin, Murmullo Pulmonar IV. Todas las anteriores son correctas.
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-
trario al neumotrax. 3. Son lesiones torcicas letales y constituyen una
c) Taquicardia, hipotensin, ingurgitacin yugular. urgencia mxima las siguientes:
d) Herida soplante de trax, con sangre rosada y espu- a) Neumotrax a Tensin, Neumotrax Abierto, Hemo-
mosa. trax Masivo, Enfisema subcutneo, Trax Inestable
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car- y Lesin por aplastamiento.
diacos apagados. b) Trax Inestable, Neumotrax a Tensin, Neumotrax
simple, Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo,
I. Solo a, c y d son correctas. Fractura de clavcula, Fracturas costales y Fractura
II. Solo a y c son correctas. esternal.
III. Solo a, b y c son correctas c) Contusin Pulmonar. Neumotrax a Tensin, Neumo-
IV.Todas las anteriores son correctas. trax Abierto, Trax Inestable, Taponamiento Car-
diaco y Contusin Cardiaca.
d) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin,
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relacin al Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines-
hemotrax masivo: table y Taponamiento Cardiaco.
a) Es el resultado de la acumulacin de sangre en la e) Obstruccin de la Va Area, Neumotrax a Tensin,
cavidad pleural y clnicamente el paciente esta en shock. Neumotrax Abierto, Hemotrax Masivo, Trax Ines-
b) El paciente est hipxico, con ausencia de murmullo table, Lesin Artica, Lesin Diafragmtica.
pulmonar en el hemitrax daado y matidez a la per-
cusin de este mismo lado. I. Solo a, c y d son correctas.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos II. Solo a, b y c son correctas.
el ABCDE de la reanimacin, garantizando un trans- III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
porte rpido a la unidad de emergencia adecuada. IV.Todas las anteriores son correctas.
:: Apuntes

Bibliografa
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Emergencias Respiratorias
1. Emergencias Respiratorias
Emergencias Cardiovasculares
2. Electrocardiografa Prehospitalaria
3. Arritmias
4. Edema Pulmonar Agudo
5. Hipertensin Arterial
6. Sindrome Coronario Agudo
Emergencias Neurolgicas
7. Accidente Vascular Enceflico
8. Convulsiones
Emergencias Metablicas
9. Hipoglicemias e Hiperglicemias
Emergencias Obsttricas
10. Emergencias Obsttricas
Emergencias Psiquitricas
11. Trastornos Mentales
Edison Montes Morales, Lilian Ortega Moreno y Marco San Martn Avello.
Una mujer de 70 aos que estara cursando con disnea y dificultad respiratoria
desde hoy por la maana, la cual ha ido en aumento.
A la llegada paciente decada. En el transcurso de la tarde dificultad respiratoria ha
aumentado rpidamente. Con antecedentes mrbidos de tabaquismo y EPOC. Es
usuaria de Salbutamol inhalador y Prednisona.
A la evaluacin reactiva al dolor, respirando con dificultad moderada a severa, tos
productiva, sibilancias audibles a distancia, polipneica (32 rpm), retracciones torcicas
(++), cianosis perioral, yugulares ingurgitadas (++) y ortopneica.
Cul es su hiptesis diagnstica?

Cul es su enfoque teraputico?
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Recomendamos revisar los
siguientes temas previos a la
Comprender el concepto de Insuficiencia Respiratoria Aguda. lectura de este captulo:
Conocer las causas que llevan a la falla respiratoria.
Aplicar el concepto del ABC en las emergencias respiratorias. Fisiologa Respiratoria
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con laringitis Captulo de Evaluacin
aguda obstructiva (LAO). Primaria y Secundaria
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo con crisis asmtica. Captulo de Va Area
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con sndrome
bronquial obstructivo (SBO).
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con neumona.
Conocer el manejo prehospitalario del enfermo que cursa con
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), en los momentos
de agudizacin.
Una de las situaciones de emergencias mdicas que

provoca mayor alarma es aquella que compromete La funcin principal del sistema respiratorio es
severamente la funcin respiratoria. La falta de aire o proporcionar el oxgeno necesario para el ptimo
el ahogo, son condiciones que generan gran angustia metabolismo celular, junto con remover el CO2. La IRA
al paciente, a su entorno e inclusive al personal de salud se define como la incapacidad de mantener dentro de
encargado de darle apoyo. lmites normales las presiones parciales de O2 y CO2
Normalmente, la respiracin es un proceso econmico, es en la sangre arterial.
decir, implica un bajo consumo de oxigeno. Cuando se ve La IRA es de potencial gravedad vital, ya que
alterada, el consumo puede elevarse llegando a comprometer prcticamente no da tiempo para adaptaciones que
el aporte de oxgeno a los dems sistemas corporales. protejan a rganos vitales, siendo los mecanismos
Independiente de la causa, las manifestaciones de un compensatorios eficaces slo dentro de ciertos lmites.
deterioro en el nivel de los gases sanguneos son En consecuencia, el tiempo entre sospecha diagnstica
similares: aumento de la frecuencia respiratoria y y terapia inicial debe ser mnimo.
cardaca, aparicin de signos como la cianosis y Aunque la medicin de los gases arteriales requiere
compromiso variable del sensorio. exmenes de laboratorio, puede estimarse a partir del
cuadro clnico, lo que resulta bsico para la evaluacin
en el escenario pre-hospitalario La evaluacin y manejo de las emergencias
respiratorias debe continuar las directrices generales de
a. Oxigenacin inadecuada por causas externas. la evaluacin primaria y secundaria (ABCDE).
Atmsfera pobre en oxgeno. A. Permeabilizar va area. Medida fundamental. No se
Obstruccin de va area por cuerpo extrao; cada podr oxigenar ni ventilar adecuadamente a un pa-
de la lengua en el paciente inconsciente. ciente que tenga su va area obstruida.
Fracaso de la mecnica traco-pulmonar (trax vo- B. Asistencia de la ventilacin. Si la respiracin espon-
lante). tnea es adecuada, administrar O2 en la ms alta
b. Enfermedad pulmonar. concentracin posible; especial atencin merece el
Hiperventilacin, por aumento de la resistencia de paciente retenedor de CO2, en quien se recomienda
la va area o por falta de adaptabilidad. concentraciones ms bajas. En caso de respiracin
Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin (V/Q). inefectiva o ausente, ventilacin asistida con bolsa
Disminucin de la capacidad de difusin a travs de mscara con reservorio. Siempre oxigenar y ventilar
la membrana alveolocapilar. previo a la intubacin endotraqueal.
c. Cortocircuitos arterio-venosos. C. Circulacin. El apoyo de la funcin circulatoria estar
d. Transporte y entrega de oxgeno inadecuados. determinada por la evaluacin inicial.
Anemia, hemoglobina anormal. D. Estado Neurolgico. Inicialmente usar AVDI y se-
Deficiencia circulatoria general. cundariamente puede usar Glasgow como un orien-
Deficiencia circulatoria localizada. tador de referencia.
Edema tisular. E. Exposicin y proteccin del medio ambiente. No
e. Inadecuada capacidad tisular para la utilizacin de se remita a slo examinar el trax de estos en-
oxgeno. fermos, observe si esta con livideces en piel,
Intoxicacin de enzimas tisulares (cianuro que blo- extremidades superiores e inferiores (edema,
quea la accin de la citocromo oxidasa). TVP, etc.).
Capacidad metablica celular disminuida.
Falla ventilatoria. Hipoventilacin que determina una Inflamacin aguda de la laringe, frecuentemente de
alteracin tanto del O2, como del CO2 arterial. etiologa viral, que provoca diversos grados de
Falla circulatoria. Un dficit circulatorio determina una obstruccin. Se puede comprometer la epiglotis, glotis
hipercapnea menos severa que la hipoxemia, dado y ms frecuentemente la regin subgltica. De inicio
que el CO2 es 20 veces ms difusible que el O2. generalmente nocturno y evolucin rpida. Se presenta
La hipercapnea produce inicialmente aumento de la ms frecuentemente entre el ao y los cinco aos de
frecuencia respiratoria y de la profundidad de la vida.
respiracin, acompaado de disnea. Mayores aumentos Escala de gravedad (segn Norma Ministerial actual).
del CO2 provocarn letargia, coma y muerte (narcosis Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e
por CO2). intermitente que aumenta con el esfuerzo.
Grado II: Disfona, estridor espiratorio continuo, leve
tiraje.
Inadecuado esfuerzo respiratorio. Por un trastorno GradoIII: Disfona, estridor inspiratorio y espiratorio,
neurolgico o muscular, o por alteraciones en la estructura tiraje intenso, signos de hipoxemia, disminucin del
torcica. murmullo pulmonar.
Enfermedad intrnseca pulmonar: asma, SDRA, EPA, Grado IV: Fase de agotamiento, cianosis, palidez y
neumona, SBO. somnolencia, hipotona (signos de obstruccin
Obstruccin de la va area. Por cuerpo extrao, la- completa de va area que anuncian el paro
ringoespasmo, epiglotitis, edema por quemadura de respiratorio).
va area, etc. Actualmente se esta usando, alternativamente la
asignacin de un score, denominado de Prendergast:
Tabla 2.
Estridor No Al agitarse Intermitente reposo Continuo, reposo

Retraccin No Leve Moderada severa
Entrada de aire Normal Disminucin leve Disminucin moderada Disminucin severa
Cianosis No No Al llanto En reposo
Reactividad Alerta Ansioso Ansioso-irritable Deprimido, confuso
Resultado score: Son importantes los antecedentes de asma familiar,
< 2 Ptos. Croup leve (equivalente a Grado I). asma crnica, deficiente respuesta al tratamiento, historia
2 9 Ptos. Croup moderado (equivalente a Grado II y III). de hospitalizaciones por crisis graves, etc. Estas
>9 Ptos. Croup severo (equivalente a Grado IV). circunstancias deben identificarse y considerarse para
evitar que una crisis asmtica evolucione hacia una cri-
sis severa o hacia un status asmtico.
Grado I: Manejo ambulatorio. Indicacin expresa de Crisis Asmtica: es la exacerbacin de los sntomas
volver a consultar en caso de progresin de sntomas. pese a medicacin habitual del paciente, esta se clasifica
Grado II. segn gravedad (Tabla 3).
Lenguaje Frases completas Frases Palabras No habla

Disnea Al caminar Al hablar En reposo Esfuerzo insp. dbil
Frec. Respiratoria Hasta 20 rpm. 20-29 rpm. > 30 rpm.
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas o Trax silencioso
de dificil
auscultacin
Frec. Cardaca < 100 lpm. 100-120 lpm. > 120 lpm. Bradicardia
Musculatura accesoria No Frecuente Habitual Respiracin
paradojal
Conciencia Normal Normal agitado Anormal Sopor, confusin
muy agitado
Actitud Corporal Puede caminar Prefiere estar Sentado Acostado
sentado hacia adelante
Tranquilizar al nio.
Hidratacin adecuada. Oxgeno a alta concentracin, procurando saturacio-
Vapor fro? Esta un tanto en discusin por cuanto nes > 90%.
puede agravar una crisis obstructiva o asmtica. Beta 2 agonista de accin corta: es el tratamiento
Oxgeno altas concentraciones humidificado. de eleccin y de primera lnea. Salbutamol inha-
Nebulizar con epinefrina racmica (solucin 2,25%) lador presurizado (actualmente con nuevo pro-
0.25 ml en < 6 meses; 0.5 ml en > 6 meses. Diluir pelente, hidrofluoroalkano 134 a, que logra part-
hasta completar 4 ml de solucin. Si no se cuenta culas ms pequeas y por tanto ms efectivo)
con epinefrina racmica, se puede utilizar epinefrina con aerocmara 6 puff cada 20 minutos por tres
clorhidrato, 2 ml en <10Kg., 4 ml en > 10kg. Tambin veces. Otra opcin es la nebulizacin, aunque
diluir hasta 4 ml de solucin con seuro fisiolgico. esta en desuso debido a que el inhalador ha de-
Corticoides: Dexametasona es la que tiene mayor evi- mostrado ser tan efectivo como la nebulizacin.
dencia cientfica, en dosis de 0.15 a 0.6 mg / Kg. / Se recomienda 0.5 a 1 ml de salbutamol diluido
dosis oral. Idealmente por va oral, alternativamente en 3 ml de suero fisiolgico cada 20 minutos,
puede usar la va IM o IV, pero se evitan por cuanto repetidas por tres veces.
producen mayor descompensacin del paciente. Corticoides (ver Tabla 3):
Como alternativas, la hidrocortisona 10 mg/Kg./dosis Las alternativas son hidrocortisona 300 400 mg I.
IV o betametasona 0.5 a 1 mg/Kg./dosis, esta ltima V o prednisona 0.5 1 mg/Kg./dosis va oral.
no tiene estudios que la validen en LAO. Adrenalina subcutnea o I.V 0.1 a 1 mg/Kg. /min.,
Grado III: similar a Grado II. No retrasar el traslado. en casos que no respondan a tratamiento o ante
Grado IV: colapso cardiovascular.
Traslado inmediato. Intubacin endotraqueal con Intubacin endotraqueal si hay riesgo vital o el paro
T.O.T un nmero inferior al que le corresponde respiratorio es inminente.
Oxgeno 100%.
Corticoides intravenosos.
Puncin cricotirodea si fracasa intubacin. Sulfato de Magnesio: slo se debe usar en al etapa
obstructiva aguda severa, en dosis 2-3 gr. I.V lento en
10-20 min. Este produce activacin de la adenilciclasa
Enfermedad respiratoria crnica de la va area baja, por medio de reemplazo del in calcio.
con base inflamatoria, que causa episodios recurrentes Furosemida Inhalatoria: Slo se debe usar en etapa
de obstruccin bronquial, caracterizado por tos, disnea y obstructiva aguda severa, en dosis de 20-40 mg en
sibilancias. nebulizacin durante 10 min. Con oxgeno a 8 LPM. Esta
Hidrocortisona 1 B 90 min.
Prednisona 4 I 200 min.
Metilprednisona 5 I 200 min.
Betametasona 25 P 300 min.
Dexametasona 30 P 300 min.
produce un efecto modulador en las fibras no

adrenrgicas y no colinrgicas por inhibicin de canales
de cloro. Inflamacin aguda del parnquima pulmonar de origen
infeccioso; considerar etiologas no infecciosas (inhalacin
Es el conjunto de manifestaciones clnicas de de hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico).
obstruccin aguda y reversible de la va area El diagnstico se sospecha en un paciente con tos y
intratorcica, caracterizado por sibilancias, tos, fiebre expectoracin si se agrega lo menos uno de los siguientes
moderada, polipnea, taquipnea, uso de musculatura signos o sntomas: fiebre, dolor torcico, crepitaciones,
accesoria. Los menores de tres meses pueden cursar signos de condensacin pulmonar, aumento de la
con episodios de apnea. Generalmente de etiologa vi- frecuencia respiratoria.
ral, es ms frecuente en los dos primeros aos de vida. En el lactante predomina el compromiso del estado
La tabla 5 permite evaluacin rpida del SBO y general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin
determina su terapia: costal, aleteo nasal.
En los pacientes de edad avanzada pueden no tener
Puntajes: fiebre o tos y frecuentemente presentan confusin, prdida
* 1 a 5 puntos Obstruccin leve. del equilibrio o agravamiento de enfermedades crnicas.
* 6 a 8 puntos Obstruccin moderada. En pacientes adultos la presencia de ciertos antecedentes
* 9 a 12 puntos Obstruccin grave. de morbilidad asociados ensombrecen el pronstico:
< 6 meses > 6 meses

0 <40 <30 No** No No
1 41-55 31-45 insp. o esp. con fonendo Perioral llanto +
2 56-70 46-60 insp. o esp. con fonendo Perioral reposo ++
3 >70 >60 Audibles sin fonendo General reposo +++
***si no hay sibilancias audibles, por insuficiente entrada de aire debido a obstruccin severa, se asigna puntaje 3
1. AVE (secuela neurolgica).

Con score > 9 puntos usar oxgeno en altas concen- 2. Insuficiencia renal crnica.
traciones buscando saturacin > 95%. 3. Desnutricin clnicamente evidente.
Con score > 5 puntos usar B2 agonistas: salbutamol 4. Enfermedad heptica crnica.
inhalador presurizado, 2 puff cada 10 minutos hasta 5. Insuficiencia cardiaca congestiva.
5 veces en la primera hora (con aerocmara). 6. Limitacin crnica del flujo areo.
La nebulizacin no presenta ventajas sobre la inha- 7. Diabetes mellitus.
lacin. Cabe considerarla durante el traslado. Salbu- 8. Neoplasia activa.
tamol solucin 0.5%, 0.05 ml/Kg./dosis con tope de
1 ml diludo en suero fisiolgico hasta completar 4
ml. No debe durar ms de 10 minutos, usando oxge- Oxgeno a alta concentracin, buscando saturacio-
no a un flujo de 6 a 8 LPM. nes > 95% en paciente peditrico y > 90% en el adulto.
Corticoides: hidrocortisona 10 mg/Kg. I.V. o predniso- Va venosa permeable.
na 1-2 mg/Kg. va oral. Intubacin endotraqueal ante riesgo vital o paro respi-
Score > 11 tiene indicacin de hospitalizacin inme- ratorio inminente.
diata; iniciar tratamiento precozmente y en ruta al Criterios de hospitalizacin y traslado inmediato:
servicio de urgencia. Considerar intubacin endotra- a. Todo menor de tres meses.
queal frente a riesgo vital o paro respiratorio inmi- b. Compromiso de conciencia.
nente. c. En adulto, presin sistlica < 90 mmHg.
d. Mayor de 60 aos. En hombres es ms relevante c. Exposicin a contaminantes.
que en mujeres. d. Insuficiencia cardaca izquierda.
e. Presencia de comorbilidad descrita (adulto). e. Tromboembolismo pulmonar.
f. Pacientes que no tengan una red de apoyo social f. Neumotrax.
que permita su control y tratamiento adecuado.
Oxgeno: procurando una saturacin > 90%.

Limitacin crnica del flujo areo, usualmente B2 agonista, salbutamol ( bromuro de ipatropio?) pre-
progresivo, de carcter irreversible. El trmino EPOC surizado con aerocmara 6 puff cada 20minutos du-
incluye el enfisema pulmonar, la bronquitis crnica y la
enfermedad de las pequeas vas areas. Su significado
hace referencia a una limitacin al flujo areo secundario
a una inflamacin de las vas areas debido a partculas
nocivas y gases (hbito tabaquito).
El EPOC cursa con cuatro signos y sntomas
fundamentales: tos, expectoracin, disnea y ruidos
sibilantes que pueden acompaarse de esputos
hemoptoicos o de dolor torcico.
Otras causas de LCFA son el asma en fase irrevers-
ible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis qustica,
neumoconiosis y bronquitis obliterante.
Se define EXACERBACIN como un aumento de la
disnea, tos o la expectoracin que no responde al
tratamiento habitual. Las causas ms importantes son:
a. Infecciones respiratorias agudas.
b. Tratamiento inadecuado o mal cumplido.
c) 80%
d) 100%
1. En una LAO Grado IV usted debe: e) 21%
a) administrar O2 a FiO2 del 50%
b) considerar el uso de B2 inhalados 3. En el terreno prehospitalario las neumonas deben:
c) administrar una dosis subcutnea de adrenalina a) ser diagnosticadas de acuerdo a su etiologa
d) no retrasar la intubacin orotraqueal b) ser clasificadas en bacterianas o virales
e) no perder tiempo y trasladar rpidamente c) manejarse rpidamente con antibiticoterapia agre-
siva
2. Ante una crisis asmtica severa, administre O2 a Fi d) ser trasladadas precozmente para su tratamiento
O2 de: intrahospitalario
a) 35% e) ser manejadas de acuerdo a su severidad clnica
b) 50%
1. Divisin Programas de Salud. Dpto. de las personas. Programa 6. Neto GM., Kemeab O., Klassen TP.,Osmond MH. 2002. El oxgeno
infantil IRA. Normas de Tratamiento de Infecciones Respiratorias humedificado no es efectivo para mejorar los sntomas en nios
Agudas en el Nio. Ministerio de Salud.2000. con LAO moderadas en el Servicio de Urgencia. Sept.;9(9):973-979.
2. Normas Tcnicas Programa de Control de las Enfermedades Res- 7. Cochrane Database Syst. Rev. 2000. Dexametasona y budesoni-
piratorias del Adulto en Chile. Ministerio de Salud. 2000. da alivio precoz de los sntomas de laringitis.2000;(2):CD001755.
3. Prendergast M., Jones J.S., Hartman D.1994. Racemic epinephri- 8. Luria JW., Gonzalez del Rey JA.,Digiulio GA, et al. 2001. Dexame-
ne in the treatment of laryngotracheitis:can we identify children tasona y LAO. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. Dec.;155(12): 1340-1345.
for outpatient therapy?. Am. J. Emerg. Med. Nov.12(6): 613-616. 9. Donaldson D., Poleski D., Kniple C., et al. 2003. Tratamiento oral
4. Los b-agonistas inhalatorioa son prioritarios, los agentes antico- v/s intramuscular en LAO. Acad. Emerg. Med. Jan.;10(1):10-21.
linrgicos y esteroides pueden tener algn rol.2002. Rev. Mal. 10. Kassen TP., Craig WR., Mcher D, et. Al. 1998. Dexametasona
Respir. Oct.; 19(5 pt1):658-665. oral para LAO.JAMA. May.27;279(20):1629-1632.
5. Delbridge T., Domeier R., Key CB. 2003. El resultado del uso de 11. Julie C., Brown. 2002. Epinefrina clohidrato en LAO. British Medi-
inhalador es similar al uso de nebulizador en prehospitalario. Jan.- cal Bolletin. 61:189-202.
Mar.;7(1):42-47.
Hiperglicemia e Hipoglicemia
Claudia Corts Bravo.
:: Caso Clnico
11:00 AM, Se recibe llamado por paciente masculino de 75 aos con compromiso
de consciencia, hipertenso y diabtico, a la llegada paciente reacciona levemente
al dolor, plido, diaforesis moderada, se consulta a familiares por tipo de diabetes y
refieren que usan comprimidos orales para su tratamiento. Presenta una presin
arterial 160/90mmHg, una frecuencia cardaca de 90 por minuto regular.
Qu es lo prximo que realizara Ud. con este paciente?

Al final del captulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensin del
Describir la fisiopatologia de la diabetes tipo I y la diabetes tipo II capitulo, se recomienda revisar
Comprender la funcin de la insulina y los hipoglicemiantes orales en conceptos tales como:
el tratamiento de la diabetes Fisiologa y fisiopatologia del
Identificar los aspectos clnicos de la hiperglicemia y la hipoglicemia sistema endocrino y concep-
Describir el tratamiento prehospitalario de la hipoglicemia tos tales como glucosa e insu-
Describir el tratamiento prehospitalario de la hiperglicemia. lina
Conocimiento sobre la com-
posicin de cada una de las
presentaciones del suero glu-
cosado al 5%, 10% y 30%.
complicaciones sistmicas a largo plazo.

La diabetes es una patologa producto de una serie La insulina controla la concentracin de glucosa en la
de anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, sangre al regular su produccin y almacenamiento. En la
protenas y grasas, que se deben a falta de insulina o a diabetes se reduce la capacidad del cuerpo para re-
disminucin de la cantidad de esta hormona producida sponder a la insulina o el pncreas deja de producirla. Se
por el pncreas. Es una enfermedad crnica que muchos cree que el mecanismo operativo de la diabetes consiste
pacientes padecen y es una de las patologas mdicas en la descarga de adrenalina, esta bloquea la secrecin
que ms se observan en el prehospitalario, motivo por el de insulina, estimula la liberacin de glucagn, activa la
cual es imprescindible reconocer y tratar rpidamente al degradacin de glucgeno y altera la accin de la insulina
paciente diabtico, para disminuir al mximo sus en los tejidos efectores de forma que se eleva la
complicaciones a corto y largo plazo. produccin heptica de glucosa y se reduce la capacidad
para eliminar la sobrecarga exgena de glucosa. La forma
ms frecuente de clasificar la diabetes es Diabetes mel-
De toda la glucosa que entra a las clulas cerca del litus tipo I o insulino dependiente y Diabetes mellitus tipo
50% se transforma en lactato, antes de pasar al torrente II o no insulino dependiente.
sanguneo por medio de un proceso denominado
Gluclisis. El proceso se completar en el hgado, cuando
mediante el proceso llamado Gluconeognesis, el lactato Aqu hay una deficiencia marcada de la produccin de
se vuelve a convertir en glucosa, con el aporte de energa Insulina por las clulas B del pncreas. Ocurre
en forma de ATP. hiperglicemia como resultado de la produccin
desenfrenada de glucosa por el hgado, adems de
glucosa derivada de los alimentos, no se puede
La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina ms almacenar, sino que permanece en el torrente sanguneo.
frecuente, se caracteriza por anomalas metablicas y Si la concentracin de glucosa en la sangre es
Hipoglicemia e Hiperglicemia
suficientemente alta, los riones no pueden reabsorber en la diabetes tipo I y tipo II respectivamente, el
todo lo que filtra y entonces ocurre glucosuria, cuando se diagnstico diferencial entre ambos en la atencin
excreta el exceso de glucosa por la orina, tambin hay prehospitalaria es difcil, pero su tratamiento inicial es
prdida excesiva de lquidos y electrolitos(diresis idntico.
osmtica), como resultado de la prdida elevada de lquidos
el paciente presenta poliuria y polidipsia. La deficiencia de
insulina tambin altera el metabolismo de protenas y Suele ser una complicacin de la diabetes insulino
grasas que conlleva a prdida de peso; Los pacientes dependiente. Esta es causada por una combinacin de
experimentan polifagia debido a que almacenan menos un dficit de insulina y un aumento relativo de la
caloras, Este tipo de diabetes se caracteriza por ser de concentracin de glucagn, esto produce alteraciones en
inicio sbito y por lo regular antes de los 30 aos de edad. el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Este
estado suele producirse al suspender la insulina o como
consecuencia del estrs fsico o emocional.
Aqu se presentan dos defectos fisiolgicos Las tres caractersticas clnicas principales de la
Resistencia insulnica, que es la disminucin de la cetoacidosis son: Deshidratacin, prdida de electrolitos
sensibilidad de los tejidos a la insulina, por lo que y acidosis.
esta se vuelve menos eficaz para estimular la capta- Cuando falta insulina, la cantidad de glucosa que entra
cin de glucosa por los tejidos. en las clulas es reducida y adems hay una produccin
La alteracin de la secrecin de insulina, por lo tanto irrestringida por el hgado, los dos factores conducen a
en este tipo de diabetes la concentracin de glucosa hiperglicemia, al tratar de eliminar el exceso de glucosa,
esta disminuida. Este tipo ocurre con mayor frecuen- los riones la excretan junto con agua y electrolitos (como
cia en personas mayores de 30 aos y en obesos, Na y K), esta diuresis osmtica que se caracteriza por
los sntomas se dan en forma gradual (ver tabla 1). poliuria, produce deshidratacin y prdida marcada de
electrolitos. Otro factor de deficiencia insulina es la
degradacin de grasas (lipolisis) en cidos grasos libres
El coma hiperglicmico en el diabtico puede ser y glicerol; El hgado convierte estos en cidos y cuando
cetoacidtico o hiperosmolar no cetoacidtico que ocurre se acumulan en la circulacin producen acidosis
Aumento de la sed Aumento de la sed

Aumento de la miccin Aumento de la miccin
Prdida de peso, a pesar de un Aumento Aumento del apetito
del apetito
Fatiga Fatiga
Nuseas Visin borrosa
Vmitos Infecciones que sanan lentamente
Impotencia en los hombres
Policipsia, polifagia, poliuria y prdida de Respiracin de Kussmaul, el paciente presenta

peso hiperventilacin con respiraciones muy profundas
pero no laboriosas
Glucosuria del apetito Olor a acetonas (como de fruta), de la respiracin,
se debe a los niveles elevados de cuerpos
cetnicos.
Debilidad general Centonuria
Vmitos
La respiracin del paciente es un intento del
cuerpo para disminuir la acidosis metablica y
contrarrestrar el efecto de la produccin de cetonas
Los cambios en el estado mental, varan amplia-
mente entre cada paciente. Los sujetos pueden
estar alertas, letrgicos o comatosos, lo que
dependen gran medida de la osmolaridad del
plasma.
metablica. o no existe, la hiperglicemia preexistente causa diuresis
osmtica, lo que conduce a prdida de agua y electrolitos.
El coma hiperosmolar aparece principalmente en per-

Se confirma en base a la historia clnica del paciente, sonas de edad avanzada, con promedio de 65 aos, los
examen fsico y hemoglucotest (ver tabla 2). sntomas ms frecuentes son poliuria, polidipsia y en
ocasiones polifagia, taquicardia, hipotensin arterial,
deshidratacin grave junto con signos dependientes del
Glicemias superior a 250 mg/dl SNC que oscilan desde disminucin del nivel de
Hipokalemia, aunque puede encontrarse normal o consciencia hasta coma, son comunes los signos focales
aumentada por la acidosis metablica. del ACV, como el signo de babinski, que generalmente
Cetonuria. remite con el tratamiento.
Esta dirigido a corregir tres problemas principales, que El diagnstico se confirma en base a:
por motivo de tiempo no son resueltos en gran medida Laboratorio
en la etapa prehospitalaria y son deshidratacin, prdida Glicemias superiores a 600 mg/dl
de electrolitos y acidosis. Glucosuria positiva sin cetonuria
En la etapa prehospitalaria tenemos que tratar al Osmolaridad srica mayor de 330 mos mol/Kg.
paciente que cursa con cetoacidosis en forma similar a Anamnesis
un paciente con compromiso de conciencia y por lo tanto Personas mayores de 65 aos
evaluar y reevaluar el ABC. Diabetes mellitus no insulino dependiente
Posicin supino o de seguridad
Garantizar ABC
Permeabilizar va area Al igual que en la cetoacidosis diabtica en la etapa
Administracin de oxigeno, si hubiese compromiso prehospitalaria debemos dar nfasis en el ABC del
de conciencia y/o inestabilidad hemodinamica paciente y luego ser remitido a un centro hospitalario para
Signos de hipoperfucin: Instalar vvp, para iniciar la continuar su tratamiento.
rehidratacin del paciente. Para mantener la perfu- Lo que no debemos olvidar es que la diferencia entre
cin tisular se administra solucin salina a 0.9% sndrome hiperosmolar no cetnico y cetoacidosis es que
Adulto: 1000cc en la primera hora en el primero caso no hay cetosis ni acidosis. En la
Peditrico: 20cc/Kg en 30 a 60 minutos, evaluando cetoacidosis casi no hay insulina por lo tanto ocurre
respuesta. degradacin de la glucosa almacenada, protenas y
Controlar glicemia con Hemoglucotest para realizar grasas (Esta ltima ocasiona la produccin de cuerpos
diagnstico diferencial cetnicos y la cetoacidosis subsecuente).En el sndrome
El paciente con cetoacidosis debe ser remitido al cen- hiperosmolar el nivel de insulina no esta tan bajo, la
tro hospitalario ms cercano, en donde continuar pequea cantidad de insulina presente es suficiente para
el tratamiento . No debemos olvidar que lo ms impor- evitarla degradacin de grasas (ver tabla 3).
tante en la etapa prehospitalaria es garantizar la esta-
bilizacin fisiologica mediante el manejo del ABC.
Buscar causa de descompensacin diabtica, que Se define como la reduccin en el nivel de glucosa
sirva para orientar en el diagnstico en la etapa pre- sangunea capaz de inducir sntomas, esto significa que
hospitalaria como por ejemplo: disminucin u olvido la cantidad de azcar en su sangre no es suficiente para
de la dosis de la insulina, enfermedad o infeccin, la darle a las clulas del cerebro o a los msculos la energa
manifestacin inicial de diabetes sin diagnstico y que necesitan para funcionar.Se usa la triada de Whipple
sin tratamiento. para establecer el diagnstico de hipoglicemia:
Glicemias menor de 50 mg/dl (Existe controversia acer-
ca del nivel de glucosa sangunea necesaria para
Suele ser una complicacin de la diabetes no insulino hacer el diagnstico. En general se acepta valores
dependiente, caracterizada por deshidratacin, menores a 50 mg/dl tanto para hombres y mujeres ).
hiperglicemia grave e hiperosmolaridad sin cetoacidosis. Adulto: 50 mg/dl
El dficit de insulina y el exceso relativo de hormonas Peditrico: 40 mg/dl
con accin antagnica a la insulina como el cortisol y el Neonatal: 40 mg/dl
glucagn, constituyen aspectos fundamentales de la Sntomas compatibles con hipoglicemia
fisiopatologa del coma hiperosmolar, la consecuencia de Reversin de los sntomas cuando el nivel de glucosa
esta interaccin es la produccin elevada de glucosa y retorna a su valor normal.
su poca utilizacin, al mismo tiempo la cetosis es mnima Los factores precipitantes son:
Tabla 3: Problemas de descompensacin aguda del diabtico.
Veanse los principios del tratamiento
Paciente muy grave

No aliento cetnica
sed discreta o o consciente Paciente grave
Aliento cetnico
Hipotensin
Solucin salina a 0.9% por via Alteracin de la consciencia
ev. 500 ev Alieinto cetnico
Oligoanuria
(valorizacin individual) Respiracin Kussmaul
Sed importante
Deshidratado
Solucin salina 1.000 ml.
Garantizar A, B, C
Solucin salina 1.00 - 1.500 ml.
Mejora NO
SI Traslado Evaluar bajo sostn vital
Dosis excesiva de insulina o de hipoglicemiantes orales paciente y luego determinar su respuesta al tratamiento
Retraso en la ingestin de algunas comidas y diferenciar que tipo de diabetes presenta el paciente, lo
Ejercicio fsico exagerado cual determina el traslado de este a alguno de los
Mecanismos contrareguladores alterados por neuro- eslabones de la red de urgencia.
patias autonmicas
Sepsis o ingesta de drogas que interfieren con la
contra regulacin(alcohol, bloqueadores B) Garantizar ABC
La disminucin de los niveles de glucosa inducen la Controlar glicemia con hemoglucotest
secrecin de hormonas contrareguladoras (glucagon, Paciente consciente: Se administra azcar, carame-
epinefrina, norepinefrina, cortisol y hormona del los o bebidas que contengan azcar
crecimiento), que actan conjuntamente para restaurar Paciente inconsciente o que no despierta tras los est-
la normoglicemia mulos, se administra glucosa intravenosa.
Administrar solucin glucosada hipertonica endove-
nosa en forma rpida
Los signos y sntomas de la hipoglicemia se clasifican Adulto: 25 a 50grs. De glucosa o 0.5 a 1gr/kg de solu-
en adrenrgicos y neuroglucopnicos, siendo los primeros cin glucosada al 30%, seguida de una infusin conti-
los que preceden en una hipoglicemia nua de solucin glucosada al 10%
Nios: 25 a 50 grs de solucin glucosada al 10%,
Adrenrgicos: Sudoracin, taquicardia y ansiedad seguida de una infusin continua de solucin gluco-
Neurolgicos: Debilidad, fatiga, mareos, confusin, sada al 10%
visin borrosa, en casos extremos coma y muerte. Neonatal: 2cc/Kg de suero glucosado al 10% en un
El conocimiento del tiempo de inicio de los sntomas es bolo de 15 minutos, luego infusin de glucosa a 8mg/
crucial en la evaluacin diagnostica. Debe ser Kg/minuto
rpidamente establecido midiendo la glicemia con un Es importante destacar el tipo de diabetes que presenta
hemoglucotest, una vez confirmado se debe tratar al el paciente, para que una vez recobrado su estado basal
de conciencia, determinar el traslado o no hacia un centro mellitus tipo II o no insulino dependiente que presentan
hospitalario. Los pacientes con diabetes mellitus tipo I o hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales, estos
insulino dependiente presentan varias causas que los son comprimidos usados para reducir el azcar en la
llevan a presentar hipoglicemia, entre los cuales se sangre.
identifican: Los hipoglicemiantes orales se utilizan en la diabetes
Mala tcnica al administrar la insulina tipo II cuando los niveles de azcar continan siendo al-
No administrar la insulina en los sitios de puncin tos pese a la dieta y el ejercicio practicados por el paciente.
con mayor absorcin a la hormona La clase ms comn de medicamentos orales para la
No cargar bien la insulina diabetes es llamada Sulfonilreas, estas reducen los
Problemas con la dosis de la insulina niveles de azcar en la sangre debido a que: Estimulan
Los pacientes ancianos, que con frecuencia viven so- el pncreas para segregar ms insulina y hacen que los
los no reconocen los sntomas de la hipoglicemia, la tejidos del cuerpo sean ms sensibles a la insulina
disminucin de la agudeza visual conduce errores producida, este es el motivo de que el paciente que cursa
en la administracin de insulina. hipoglicemia por hipoglicemiantes una vez recuperado
Por todos estos motivos, despus de evaluar el ABC su estado basal de conciencia debe ser trasladado a un
del paciente, su hemodinamia, su condicin basal y estilo centro hospitalario, ya que la hipoglicemia no es causada
de vida podemos dejarlo en su hogar a cargo de sus por un agente externo, sino por un desbalance a nivel
familiares, tomando en cuenta que la hipoglicemia fue plasmtico del frmaco, por lo que requiere de
producida por un evento externo, siempre procurando observacin por lo menos durante 48 hrs. y adems
que el familiar observe el comportamiento del paciente. ajustar la dosis de hipoglicemiantes orales.
Manejo especial ameritan los pacientes con diabetes
Tabla 4: Arbol de decisiones para el manejo de la

Hipoglicemia.
Sospecha clnica de Hipoglicemia
Garantizar ABC
Buscar causa:
Dosis excesiva de insulina o hipogliciantes orales
Ejercicios exagerados
Ingestin de bebidas alcohlicas
Omisin de comidas
Canalizar vias perifricas rapidamente

Evaluar conciencia Sensorio no conservado
Si no es posible y estn las condiciones
creadas canalizar vena profunda
Sensorio conservado
Administrar 20 50 g de azucar
por via oral
Opciones teraputicas
Adulto
Peditrico
SI Existe mejora? Neonatal
Ingreso domiciliario: cuando

el paciente sea
insulinodependiene NO Traslado centro hospitalario ms cercano
Resumen.
La diabetes se origina por anormalidades en el metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas, que
se deben a la falta de insulina o a disminucin de la cantidad de esta hormona que produce el pncreas.
Es una enfermedad crnica que muchos pacientes padecen y es una de las patologas mdicas que
ms de observan en el prehospitalario, motivo por el cual es importante diagnosticas y tratar rpidamente,
para disminuir al mximo sus complicaciones a corto y largo plazo.

Se toma hemoglucotest el cual arroja 32 mg/dl, se garantiza ABC, se administra oxgeno por mascarilla
con reservario, se instala vvp administrando SG 30%, luego de un rato paciente con buena respuesta
al tratamiento, consciente, refiere que su ltima comida fue a las 20:00 hrs. del da anterior y hoy al
despertar se tomo sus medicamentos de costumbre, presenta buena hemodinamia, al examen pulmonar
sin ruidos agregados. se traslada al centro hospitalario para observacin.
b) 2cc/Kg de solucin glucosada al 10%

1. El tratamiento de la cetoacidosis diabtica esta c) Solucion fisiolgica al 0,9%, bolo 250 cc.
dirigido a corregir tres problemas d) Solucin glucosada 30%, 0,5 a 1 gramo por kilo de peso
e) Ninguna de las anteriores.
a) Deshitratacin, hipoglicemia, alteraciones electrolticas. 3. Asiste a un llamado por un paciente diabtico,
b) Deshitratacin, prdida de electrolitos y acidosis. hipertenso, con compromiso de consciencia. A la llegada
c) Deshidratacin, hiperglicemia y acidosis. del mvil ud. encuentra al paciente inconsciente, plido,
d) Acidosis, compromiso de consciencia y alteraciones diafortico, frecuencia respiratoria 15 x min. Familiar
electrolticas. refiere que desde el da anterior que no come y hoy en la
e) Hiperglicemia, acidosis, hipotensin arterial. maana se administr insulina. Cul es su secuencia
de accin?
2. Se recibe llamado; paciente masculino 65 aos, a) Hemoglucotest, control de presin arterial, adminis-
diabtico tipo I. A la evaluacin: Sudoroso, plido, presin tracin de fluidos
arterial 89/50 mmHg, hemoglucotest 24 mg/dl. b) Hemoglucotest, administracin de fluidos, ABC
Ud administra: c) ABC, hemoglucotest, adminitsracin de fluidos
d) Intubacin endotraqueal, ABC, hemoglucotest
a) 2cc/Kg de solucin glucosada al 30%. e) Ninguna de las anteriores
Bibliografa
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Rescatado 02 septiembre 2004
Antecedentes de cesrea y su causa. ambas manos en puntos seos malares y occipitales,

Patologas durante el embarazo. sin comprimir la va area. Facilitar la salida del hom-
bro anterior y posteriormente traccionar hacia arriba
1. Trabajo de parto avanzado. para completar la salida del otro hombro y luego el
El trabajo de parto dura ms o menos 6-8 hrs. en la resto del cuerpo.
multpara y hasta 12-14 hrs. en la primpara. Un parto Secar al RN con paos limpios, especialmente en la
avanzado se reconoce por: cabeza, mantenindolo boca abajo hasta que llore
Contracciones uterinas frecuentes (3 a 4 en 10 minutos). (para evitar aspiracin de secreciones), y luego abri-
Contracciones uterinas intensas (40 a 50 seg. de du- garlo, mantenindolo siempre a nivel con la madre.
racin). Si no se ha cortado el cordn clampear a 1520 cms.
Contracciones uterinas con sensacin de pujo. del abdomen del RN con dos pinzas, separadas unos
No se visualiza el feto. 2 cms., y cortar entre ellas.
Puede o no existir prdida de lquido amnitico. La expulsin de la placenta (alumbramiento), es lenta
y no se debe forzar (dura entre 5 y 30 minutos), sin
Manejo: retrasar el traslado.
Examen visual de los genitales en posicin ginecol- Producido el alumbramiento, favorecer la contraccin
gica, para verificar presencia de partes fetales. uterina con masaje plvico-abdominal compresivo
Traslado a maternidad en posicin decbito lateral (para la prevencin de sangramientos).
izquierdo.
Va venosa permeable, con solucin fisiolgica de
mantencin.
Vigilar y controlar dinmica uterina, latidos cardiofeta-
les si posee la habilidad para auscultarlos y/o movili-
dad del feto.
Persuadir para que no puje, concentrndose en una
respiracin profunda durante las contracciones.
2. Perodo expulsivo.
Se reconoce por:
4 a 5 Contracciones uterinas en10 minutos.
Contracciones uterinas de gran intensidad y 50-60
segundos de duracin.
Sensacin de pujo intensa e incontrolable.
Visualizacin del feto.
Figura 1: Proteccin manual del perin.
Manejo:
Posicin ginecolgica.
Cubrir con paos estriles o, en su defecto, limpios,
dejando espacio para la salida de feto.
Guantes estriles.
Va venosa con solucin fisiolgica (goteo segn he-
modinamia).
Modular la expulsin de la cabeza protegiendo el ca-
nal blando del parto (prevencin de desgarros vesti-
bulares o perineales y disminucin del riesgo de he-
morragia intracraneana fetal).
Tras la expulsin de la cabeza, verificar, y tratar si
procede, la circular de cordn (cordn umbilical alre-
dedor del cuello): reducir por encima de la cabeza, y
si esto no es posible, cortar el cordn entre dos clamps
de pinzas. Si existe ms de una circular de cordn
se debe aislar un asa de cordn y cortar el cordn
entre dos clamps de pinzas reduciendo el resto de
ste del cuello fetal.
En la mayora de los casos, la cabeza rotar sola lle-
vando a los hombros a su posicin fisiolgica de sali-
da (dimetro anteroposterior plvico). Traccionar sua-
vemente desde la cabeza hacia abajo, colocando Figura 2: Reduccin de circular de cordn.
250 Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas

Alteraciones en el Parto.
1. Procidencia de cordn.
Al visualizar los genitales, se constata presencia de
cordn umbilical. Si se produce en la primera mitad del
embarazo, la probabilidad de sobrevida fetal es nula.
Frente a esta situacin es imprescindible tener certeza
de la edad gestacional, al enfrentarse a un embarazo en
su segunda mitad o que exista duda de su edad nuestra
conducta debera ser activa.
Manejo:
Posicin de trendelenburg, rodillas flectadas.
Con una mano (con guante estril) afirme la presenta-
cin fetal para liberar la presin de sta sobre el cor-
Figura 3: Desprendimiento de hombro posterior. dn, contra la pelvis sea materna..
Verificar pulso del cordn.
Va venosa de grueso calibre.
Traslado inmediato hasta pabelln de maternidad.
2. Presentacin podlica.
La presentacin podlica con una incidencia de 2,5 -4%
(1), tiene una alta tasa de morbi-mortalidad perinatal. La
norma ministerial sugiere la resolucin por cesrea. La
atencin por parto vaginal requiere gran habilidad del
operador y conocimiento de sus etapas (tiempos). Ante
una fase expulsiva inminente se sugiere:
Va venosa de grueso calibre.
Traslado inmediato a pabelln de maternidad.
Evitar la estimulacin, tanto trmica como tctil, de
partes fetales.
Persuadir a la paciente para que no puje.
II. Metrorragia durante el embarazo.

La hemorragia genital en la paciente embarazada es
Figura 4: Desprendimiento de hombro anterior. una causa importante de morbimortalidad materno-fetal.
El pronstico est determinado por:
La magnitud y la causa del sangramiento.
Edad gestacional.
Precocidad de diagnstico y tratamiento.
El manejo de una metrorragia depender del momento
del embarazo en que se presenta: primera mitad, segunda
mitad o durante el parto y alumbramiento.
1. Metrorragia en la primera mitad del embarazo:

Aborto espontneo: interrupcin espontnea de la
gestacin antes de las 22 semanas, con expulsin de un
embrin o feto de menos de 500 grs aproximadamente.
Las prdidas fetales antes del segundo trimestre alcanzan
al 50% de los vulos fecundados y detectados al dcimo
da de la fertilizacin ( 2 )
Presentacin clnica:
Sntomas de aborto: sangramiento genital leve a mo-
derado, con o sin dolor pelviano (se supone feto o
embrin vivo).
Figura 5: Ligadura y corte cordn. Manejo:
Emergencias No Traumticas: Emergencias Obsttricas 251

traslado para su evaluacin, habitualmente requiere Tratar el shock hipovolmico.

tratamiento ambulatorio.
Aborto en evolucin o inevitable: sangramiento geni- 3. Metrorragia del parto o del alumbramiento.
tal abundante, con expulsin del contenido ovular a Inercia uterina: hemorragia abundante por contractilidad
travs del crvix dilatado. deficiente del tero despus de la expulsin del feto y pla-
Aborto incompleto: eliminacin parcial del contenido centa. Es probablemente la causa ms frecuente de
ovular a travs del crvix dilatado, con sangramien- hemorragia en el alumbramiento y post parto inmediato (6).
to genital en cantidad variable y un tero de menor
tamao de lo previsto para la edad gestacional. Manejo:
Oxigenacin.
Manejo: Vas venosas grueso calibre.
Administracin de oxgeno. Traslado inmediato.
Va venosa, solucin fisiolgica (goteo segn hemo- Masaje abdominal enrgico, hasta sentir el tero re-
dinamia). trado y duro.
Traslado a servicio de urgencia.
Retencin de placenta: hemorragia severa por ausencia
Embarazo ectpico roto o complicado: implantacin del de alumbramiento tras el parto.
blastocito fuera de la cavidad endometrial (frecuen-
temente en la porcin ampular de la trompa) presenta Manejo:
tendencia en aumento, en nuestro pas es aproxi- Oxigenacin.
madamente de uno por cada 113 partos (3). Se asocia a Vas venosas grueso calibre.
procesos inflamatorios pelvianos, infertilidad y ciruga Traslado inmediato.
tubaria. Cursa con hemoperitoneo, resistencia muscular
abdominal, signo de Blumberg, compromiso hemo- III. Sindrome hipertensivo del embarazo.
dinmico. A nivel prehospitalario podramos establecer
un ndice de sospecha de esta patologa en presencia de 1. Inducida por la gestacin.
una mujer en edad frtil, con amenorrea que presenta un Preeclampsia: forma de hipertensin especfica del
abdomen agudo adems si se suma compromiso embarazo, que evoluciona con proteinuria y/o edema.
hemodinmico. Puede ser moderada o severa, afectando de preferencia
a primigestas jvenes (<25 aos), sin antecedentes de
Manejo: patologa asociada; debuta en la segunda mitad de la
Oxigenacin. gestacin y, caractersticamente, desaparece tras el parto.
Va(s) venosa(s) grueso calibre. Su incidencia es de 13.9 % como entidad pura y de 1.1
Traslado inmediato. % sobreagregada a una HTA crnica (7).
Patogenia: el punto de inicio para el desarrollo de la
2. Metrorragia en la segunda mitad del embarazo. preeclampsia es la isquemia placentaria secundaria a
Placenta previa: implante placentario en el segmento defectos de placentacin. Probablemente, es necesaria
inferior del tero ,incidencia 0,3-0,6 % en embarazos de la existencia de factores predisponentes maternos para
trmino (4); puede cursar con metrorragias severas con que las alteraciones placentarias ,a travs de distintos
riesgo vital para la madre y el feto. elementos circulantes, provoquen la hiperactivacin del
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: endotelio vascular y su propia lesin dando lugar al
es la separacin de la placenta desde su sitio normal de cuadro clnico conocido por preeclampsia, caracterizado
implantacin antes del parto, incidencia variable de acuerdo por HTA ,proteinuria y/o edemas). (8, 9 ,10 ,11, 13 , 14 ,
a la causa (5); se asocia con frecuencia a un aumento de 15, 16 ,17, 18, 19)
la contractilidad uterina y a hipertensin arterial. La
magnitud del sangramiento puede estar enmascarada por Criterios de Severidad:
ser retroplacentario. El compromiso hemodinmico ser
ms severo en el feto que en la madre. PA sistlica > 160 mm Hg.
Rotura uterina: poco frecuente, asociada a cicatriz PA diastlica > 110 mm Hg.
uterina (cesrea anterior), maniobras de compresin Edema Pulmonar Agudo
sobre el tero, trabajo de parto no controlado con Compromiso Neurolgico
desproporcin feto-plvica. Puede cursar con Epigastralgia
sangramiento importante y compromiso hemodinmico .
Manejo:
Manejo: Traslado para evaluacin en S.U.
Oxigenacin. Oxgeno
Vas venosas perifricas. Va venosa
Decbito lateral izquierdo Ante signos de severidad impregnacin con sulfato

de Magnesio 4-5 grs. E.V. lento en 20 minutos IV. Trauma y embarazo.

Las causas de lesin por traumatismo durante el
Eclampsia: es la forma ms severa de preeclampsia y embarazo, son casi las mismas que se presentan en la
evoluciona hacia una encefalopata hipertensiva capaz poblacin en general, siendo la contusin la ms comn.
de producir convulsiones y/o coma en ausencia de Con una frecuencia estimada de entre el 6% y el 7% de
patologa neurolgica previa. Un diagnstico y tratamiento todas las gestaciones; incrementndose su incidencia a
adecuado de la preeclampsia mejoran su manejo y medida que progresa el embarazo.
pronstico. Teniendo en cuenta que en relacin con el trauma, la
causa ms comn de muerte fetal, es la materna (25, 26,
Manejo: 29) todas las acciones estarn apuntadas a asegurar la
El parto es el tratamiento definitivo de la eclampsia. supervivencia de la madre; por lo tanto es de vital
En caso de convulsiones, en general las crisis con- importancia recordar los cambios anatmicos y
vulsivas son autolimitadas y de corta duracin, por fisiolgicos de la gestante, que incidirn en la respuesta
lo cual es mejor asistir la crisis con las medidas cl- de esta frente a la lesin.
sicas y preocuparse de prevenir la recurrencia con
sulfato de magnesio. El diazepam induce compromi- Manejo prehospitalario :
so sensorial del feto potenciando la posibilidad de ABC
depresin neonatal por lo que debera diferirse su uso, Oxigenacin: Teniendo en cuenta los cambios signifi-
si es necesario el uso de algn frmaco anticonvulsi- cativos de la funcin respiratoria materna, su incre-
vante debera utilizarse uno de accin ultracorta co- mento de consumo de oxgeno (27, 28) y la sensibili-
mo el midazolam.(20) dad fetal a la hipoxia , su uso suplementario es pri-
Traslado en decbito lateral izquierdo o con la pelvis mordial.
inclinada hacia izquierda. Posicionar: En gestaciones del 2 y 3 trimestre posicio-
Sulfato de magnesio, (45 grs. e.v. en bolo de impreg- nar en decbito lateral izquierdo, (para descomprimir
nacin a pasar en 20 minutos), para prevenir la recu- la vena cava y la aorta descendente); esta sola medi-
rrencia de la crisis convulsiva. (21) da permite aumentar en un 30% el gasto cardiaco y
Administracin de Volumen: comenzando con 500 cc asegurar perfusin placentaria adecuada. Por lo tan-
de coloides como infusion inicial continuando con to, si se sospecha trauma espinal, trasladar en tabla
cristaloides con un volumen mximo de 1500 cc. La con una inclinacin de 15 a izquierda.
paciente pre-eclmptica cursa con hipovolemia y he- Va venosa de grueso calibre
moconcentracin causada por alteracin en la permea- Reposicin precoz de volumen: Dado que prdidas
bilidad vascular por dao endotelial, bajo este mismo de hasta un 35% de la volemia materna pueden no
mecanismo el uso de cristaloides como primera op- tener repercusiones hemodinmicas clnicas, a ex-
cin puede gatillar edema cerebral por la fuga de l- pensas de la vasoconstriccin compensatoria tero-
quidos al extravascular. (22,23) placentaria. Manejo con soluciones fisiolgicas y
coloidales segn se menciona en el captulo de shock.
2. HTA Crnica. Se deber tratar de evaluar la vitalidad fetal: Ya sea
Alza tensional detectada previo al embarazo o antes con la auscultacin de latidos cardio-fetales o de ma-
de las 20 semanas de gestacin y que persiste en el post nera indirecta, a travs de la percepcin materna de
parto tardo. En la mayora de los casos, es una HTA movimientos fetales; pero sin que esto constituya un
esencial (sin causa demostrable). Un 15 a 30 % de estas retraso en el traslado y manejo materno que es lo
pacientes pueden a llegar una preeclampsia sobre- fundamental y primario.
agregada. (24)
En caso de crisis hipertensiva el manejo debera ser Traslado: Previa coordinacin con el centro regulador,
expectante, es decir en DLI apoyo de oxgeno y un acceso a un centro de atencin integral, tanto traumatolgico,
vascular perifrico. quirrgico y neonatolgico especializado.
La paciente segn su clnica, se encontrara en la fase de trabajo de parto avanzado, por lo que
nuestro accionar estar orientado a un traslado precoz y a una conducta expectante durante el mismo,
dado a la eventualidad que inicie el periodo de expulsivo, por lo que debemos tratar de tranquilizar a
la madre y evitar que puje, manteniendo a la madre en decbito lateral izquierdo.

Atencin alaria Avanzada

27. Changes affecting the initial evaluation and care of the pregnant
24. Obstetricia 2 Edicin. Prez Snchez. Editorial Mediterrneo trauma victim. Sherman HF.
47:535. 28. Management of moderate to severe trauma in pregnancy. Lavery JP.
25. Blunt Maternal Trauma. Rothenberg D. 29. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Mc
26. Trauma in the pregnant patient. Baker DP. Anena OJ.


Trastornos Mentales
Pablo Cant Dedes, Dennis .Gonzlez Valencia y Flora Seplveda Belmar
:: Caso Clnico
Usted est en turno, cuando es gatillado por un procedimiento, a causa de un
varn de 32 aos, quien estara convulsionando segn testigos. Al llegar, el paciente
estaba tendido de espaldas en el piso de su dormitorio. Al acercarnos el enfermo
nos ve y comienza con movimientos intensos de extremidades y tronco, golpeando
el suelo con los puos.
OBJETIVOS DEL CAPITULO
Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente psquicamente agitado.
Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente Simulador, Somatizador.
Comprender las caractersticas generales y manejo prehospitalario de un paciente con Riesgo Suicida.
Comprender las caractersticas generales del traslado psiquitrico.
Comprender el Modelo del Abordaje prehospitalario del paciente con trastornos psiquitricos.
Introduccin. La aproximac)in diagnstica y teraputica en estos

En este captulo entregaremos algunos conceptos casos, debe ceirse a normas bien delimitadas. (2)
tericos y prcticos que consideramos indispensables El personal de reanimacin debe examinar el medio
para un adecuado enfoque pre-diagnstico y teraputico y la seguridad en la escena prioritariamente.
de la patologa psiquitrica en el mbito de la Atencin Tanto el personal como el paciente deben tener ac-
Prehospitalaria. En general, resulta especialmente grave ceso a una puerta (salida, escape).
para el personal de salud, enfrentarse a una situacin de Personal de seguridad cercana y disponible. (carabi-
urgencia con un paciente que sufre psquicamente. Nos neros)
confrontamos a una emergencia situacional, en el breve Hablaremos de forma firme, enrgica, segura, con-
momento que estamos con el paciente debemos servando el autocontrol.
dimensionar que, a pesar de ser un sufrimiento individual, Mostrar inters en el problema, darle seguridad al
implica cambios en el entorno afectivo y social. Teniendo paciente.
en cuenta todos los aspectos podremos conceder un Mantener una distancia discreta del paciente.
especial cuidado a la atencin del paciente y aliviar la No tener en el lugar objetos manipulables que puedan
tensin y la confusin del mismo y sus familiares. servir para la agresin.
Nos limitaremos a describir y analizar algunos Elementos de sospecha de violencia inminente: (2,3)
sndromes situacionales gruesos, sin entrar en el Tono del habla es grave, amenazante y vulgar.
diagnstico exquisito de la patologa psiquitrica, adems Tensin muscular, se sienta en la punta de la silla o
de abordar sus formas de traslado y derivacin. tensa los brazos.
Hiperactividad, se pasea intranquilo.
1. Paciente agitado y/o violento. Golpea puertas y muebles.
Recordemos que los individuos ms violentos de En cualquiera de estos casos mantenga el autocontrol,
nuestra sociedad no son enfermos mentales y el no se enfrente al enfermo, aljese a una zona de
tratamiento para ellos es la ley. (2) seguridad (ambulancia por ejemplo), contctese con el
La violencia vista en el marco sanitario comprende CR en espera de personal especializado (ambulancia
aquellos individuos con enfermedad psiquitrica psiquitrica) y carabineros. No intente abordar solo a este
diagnosticable, aquellos que muestran un trastorno paciente. (5)
neurolgico u orgnico que produce violencia, los que
perciben sus actos violentos con desagrado, los que 1.1 Manejo del Paciente Violento y/o Agitado:
estn intoxicados o experimentan un sndrome de Se describen diferentes mtodos y formas para
abstinencia. (1,2) controlar efectivamente a un paciente con un trastorno
Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales 257

mental violento. Estas se pueden agrupar en tres pasos 2. Debe realizarse preferiblemente cuando el paciente
consecutivos de accin, de tal modo poder racionalizar esta distrado.
nuestros esfuerzos. Estos son: 3. Deben estar preparados los sedantes a utilizar en
Contencin Verbal caso que sean necesarios.
Contencin Fsica 4. Las ataduras de cuero son las ms seguras. Deben
Contencin Farmacolgica quedar ajustadas pero no apretadas.
5. Hay que explicar al paciente el motivo de la conten-
1.1.1 Contencin Verbal. cin y la forma.
Las tcnicas de contencin verbal son un proceso de 6. Nunca retirar las ataduras si no hay suficiente per-
comunicacin entre dos o ms interlocutores por medio sonal para una nueva contencin.
de la cual interactan cada uno con sus propios objetivos, 7. Los pacientes intoxicados deben ser contenidos en
emitiendo simultneamente mensajes verbales y no posicin lateral para prevenir vmitos y con ellos la
verbales e influyndose recprocamente a lo largo de la aspiracin. (2)
interaccin. (6,7)
Ante todo los objetivos que nos hemos planteado son 1.1.3. Contencin Farmacolgica.
los que tienen que guiar y orientar nuestras acciones, An cuando tengamos al paciente indefenso,
constituyndonos en personas dignas de confianza, ser inmovilizado ante nosotros y podamos administrarle un
recompensante ante actitudes positivas, establecer una medicamento para dormirlo o relajarlo, debemos intentar
buena alianza con el paciente implicndole activamente, siempre que se pueda, convencerlo para que nos d
identificando sus competencias, cualidades y habilidades. permiso para administrrselo, manteniendo siempre una
Intentando producir sentimientos de autoeficacia, con lo actitud respetuosa ante su persona
que conseguiremos en el paciente el deseo de El nico objetivo que debemos plantearnos ante una
comunicarse con nosotros. (2) reduccin farmacolgica es la posible complicacin que
Evitar acusaciones, amenazas y/o exigencias as como supone el traslado de un paciente reducido
los mensajes tu. No cortar la conversacin, ni poner mecnicamente y por tanto agitado, y las ventajas que
etiquetas ni generalizar (siempre), ni dar consejos para el paciente conlleva el ser trasladado dcilmente
prematuros o no pedidos; hablar con claridad sin emplear relajado o dormido, evitando incluso posibles lesiones.
palabras tcnicas. Se debe escoger si es posible el mejor Pero dado que los frmacos que empleamos para lograr
momento y lugar para la conversacin, escuchar este objetivo son potencialmente letales (bsicamente
activamente, hacer preguntas abiertas y especficas, pedir haloperidol y benzodiacepnicos), es conveniente ir en
peticiones de parecer (que te parece, que podramos hacer, un medio de transporte que disponga de medios y per-
me gustara saber tu opinin sobre...), declaraciones de sonal preparado para afrontar las posibles complicaciones
deseos con mensajes yo ( me gustara, deseo, etc.), yatrognicas que puedan surgir.
aceptar crticas y porqu no, usar el sentido del humor
cuando creamos que el paciente lo aceptar. (6,7) Agitacin leve:
En cuanto al mensaje no verbal, hay que tener cuidado Lorazepam 1 2 mg. EV o IM, deltoides, cada 5-10 min.
con las manos y no movilizarlas en actitud amenazante, Diazepam 5 10 mg. EV lento, cada 10 min.
respetar el crculo de seguridad del paciente, no hacer En caso de reaccin paradojal a Benzodiacepinas
movimientos rgidos, rpidos ni bruscos, y mantener con debe aplicarse Haloperidol, 5 mg, IM cada 20-30 min.
el cuerpo, el tono de la voz y la conversacin un ritmo (1,8)
relajante. (6,7) Agitacin severa:
Lorazepam 2 4 mg, IM, deltoides, cada 3 5 min.
1.1.2. Contencin Fsica. Haloperidol, 5 mg, IM cada 20 30 min.
La reduccin fsica debe de ejecutarla la autoridad Estas drogas se potencian y su efecto es superior al
policial, el personal de la ambulancia psiquitrica si la que ejerceran altas dosis de cada uno por separado.
hubiera, y en ltimo momento el personal de reanimacin, (1,8)
y siempre en colaboracin con alguien, y no slo por los Traslado rpido a SU adecuado, previa informacin al
peligros que conlleva la reduccin en s para la que no Centro Regulador.
estamos preparados al no conocer las distintas tcnicas,
sino porque el personal de salud es el que va a tener que 2. Paciente somatizador, simulador.
ganar posteriormente la confianza del paciente y es
preferible no crear en l sentimientos animadversivos 2.1. Trastornos somatomorfos:
contra el estamento mdico. (1,2,6) Grupo de trastornos que tiene como rasgos esenciales
Cuando el paciente advierte un nmero grande de per- sntomas fsicos para los cuales no hay hallazgos
sonas dispuesto a reducirlo, por lo general se somete. orgnicos demostrables o mecanismos fisiolgicos
conocidos, y en los que hay pruebas positivas o una fuerte
Consideraciones de la Contencin Fsica. presuncin de que los sntomas estn vinculados a
1. Debe planificar plan de contencin. factores o conflictos psicolgicos.
258 Emergencias No Traumticas: Trastornos Mentales

El Trastorno de Somatizacin o la antiguamente 3. Paciente suicida y riesgo suicida.

llamada histeria. Las personas manifiestan quejas El suicidio es particularmente trgico pues constituye
somticas recurrentes y mltiples, las quejas se una de las principales causas de muerte en personas
presentan de forma espectacular o vaga, son jvenes, es mayormente logrado por hombres e intentado
frecuentes la ansiedad y la depresin. El trastorno por mujeres. El suicidio genera una gran incertidumbre y
comienza antes de los 30 aos y tiene un carcter malestar entre familiares y amigos de la victima. (1,2,4)
crnico y fluctuante, estos individuos consumen gran El suicidio es siempre predecible. Ningn factor o pre-
cantidad de medicamentos y consultan a muchos dictor de riesgo o combinacin entre ellos es definitivo.
especialistas distintos. Su tratamiento esta dirigido a
no sobretratar al paciente y derivarlo a un mdico gen- Suicidio autntico:
eral. (1, 3) Se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz
El Trastorno por Dolor o dolor psicgeno, el paciente y cuyo perfil tipo corresponde a un varn, entre los 40 y
mantiene un dolor por al menos 6 meses sin que exista los 60 aos. Proporcin varn / mujer para suicidio
causa orgnica o fisiolgica que lo justifique, pueden consumado era de 3/1. (8)
describirse cambios sensoriales y motores, generalmente
tienen ganancia secundaria. (1,3) Parasuicidio:
El Trastorno de Conversin se diagnostica cuando Intento de suicidio, gesto autoltico o gesto suicida,
hay una prdida o alteracin funcional que sugiere sus procedimientos y motivaciones no estn dirigidas
un trastorno fsico, la persona no es consciente de a producir el suicidio, sino como un medio de demostrar
estar provocando el sntoma, estos aparecen de forma valenta o ira o es una forma de buscar un cambio en
abrupta y en el marco de un estrs psicolgico, afectan su situacin personal. Cualquier intento de suicidio
un nico sistema en el episodio, pudiendo variar en debe ser considerado como forma de enfermedad y
otros episodios. (1,3,8,10) debe ser remitido para asistencia psiquitrica. En
La Hipocondra es la interpretacin no realista de consecuencia, todo caso de suicidio o intento de
los sntomas fsicos como algo anormal. Esto suicidio es, por definicin, un caso psiquitrico que
determina la preocupacin por el temor o la creencia nunca debe ser dado de alta sin ser evaluado por un
de padecer un enfermedad grave. Estos individuos psiquiatra. (2,4,8)
generalmente no sienten molestias fsicas, pero
consultan innumerables ocasiones para poder 3.1. Factores de riesgo de suicidio: (2,8)
descartar la posible existencia de alguna enfermedad. Depresin mayor.
(1,3,8) Alcoholismo.
Historia de intentos o amenazas de suicidio.
2.2. Trastornos de Simulacin. Sexo masculino.
Produccin voluntaria de sntomas con ganancia Edad avanzada.
secundaria, entindase evitar el trabajo, la persecucin Solteros o viudos.
legal, compensacin econmica, etc. Desempleados y sin calificacin.
Existen tres rasgos cardinales para el diagnstico:1,3,10 Enfermedades crnicas.
Produce voluntariamente los sntomas psicolgicos Dolores crnicos.
claramente. Enfermedad terminal.
Los sntomas que produce, simulan o son objeto de Tenencia de armas en casa.
queja que no se explica por otro trastorno mental o
fsico. 3.2. En qu casos tendremos especial cuidado.
El objetivo del individuo es asumir el papel de enfer- Paciente que sobrevive a un intento suicida.
mo, con ganancia secundaria. Paciente que se presenta con la queja de ideacin
suicida.
2.3. Tratamiento y Manejo General de estas Paciente que solicita estar acompaado.
entidades. (3,10) Paciente que niega la idea pero se comporta demos-
Primero establezca si existe un diagnstico previo trndolo.
de alguna patologa relacionada. Paciente que estando deprimido mejora rpidamente.
Acte con firmeza y confianza en s mismo.
No se altere, no discuta con el paciente. 3.3. Recomendaciones para un ndice de sospecha
Alintelo y corrjale su actitud. elevado. (1,2,4)
Sea amable con el paciente y sus familiares. Tomar en serio toda amenaza, aunque parezca una
Comunquele al paciente y sus familiares el origen manipulacin.
de su trastorno. Conversar clara y abiertamente con el paciente acer-
Ofrzcale opciones de ayuda. ca del suicidio.
Si el paciente persiste en sus sntomas, trasldelo al Si se niega a hablar sobre el tema, consultar a
SU. familiares y amigos.

3.4. Evaluacin de riesgo suicida: (2,4,9) La conducta suicida puede surgir en cualquier categora
Grupo tnico: raza blanca, mayor riesgo. diagnstica, desde los trastornos de personalidad hasta
Sexo: varones, mayor riesgo. las psicosis, pasando por los trastornos orgnico-
Presencia de ideas suicidas y realizacin de planes cerebrales y por lo tanto es importante explorar en todo
concretos con tal fin. interrogatorio acerca de pensamientos o intenciones
Antecedentes de intentos previos o haber presentado suicidas. Si bien no hay predictores seguros, si hay
ideas suicidas de frecuencia diaria y duracin supe- criterios indicativos de gravedad: (2,4)
rior a un mes. Potencia letal del intento: A mayor agresividad del
Antecedentes familiares de conducta suicida. intento peor pronstico. estaba convencido el pa-
Trastorno depresivo, segn criterios DSM-IV o CIE-10. ciente de que el mtodo funcionara? Haba hecho
Trastornos de conducta. alguna maniobra financiera de despedida? (testa-
Consumo de alcohol u otras sustancias de abuso, al mento, seguros de vida, donaciones de bienes, etc.)
menos tres veces por semana. Posibilidad de rescate o ayuda: Si ingiere tabletas y
Cada tems vale un punto: lo comunica inmediatamente resta importancia, por
Inferior a 3, sin riesgo suicida. el momento, al intento.
De 3 4, riesgo moderado, no precisan intervencin Historia familiar o personal de conducta suicida. Esto
urgente, derivar a atencin psiquitrica ambulatoria. empeora el pronstico.
Superior a 5, deben ser sometidos a entrevista ex- Trastorno psiquitrico: Si el paciente est psictico
haustiva encaminada a detectar el riesgo de suicidio (delirante o alucinado) o intoxicado por alcohol o dro-
inmediato y deben ser ingresados para recibir trata- gas el pronstico es peor.
miento psiquitrico. Otros factores: El riesgo aumenta con la edad, divor-
cio o viudez, sexo (varones mas intentos graves, mu-
3.5. Manejo General En El mbito Prehospitalario. jeres mas tentativas), trastorno fsico grave, desem-
Seguridad de la escena pleo, soledad, aniversarios, despido, etc.
A -B- C
Fundamental proveer una instancia de dilogo con 4. Traslado psiquitrico:
el enfermo. Esta permitira identificar el riesgo, evitar, El traslado psiquitrico una vez decidido, debe hacerse
en lo posible el acto y proveer de una base para la en uno de estos tres medios:
futura solucin del problema. Ambulancia convencional: siempre que tengamos claro
que el paciente no es o va a convertirse en un paciente
3.5.1. Cmo llevar la entrevista. (6) agresivo, el traslado es voluntario, y el paciente va a ser
En primer lugar nos presentaremos, explicndole si acompaado por un familiar o alguien detrs (11).
es necesario, el motivo por el que estamos all, para Ambulancia psiquitrica. Ambulancia especficamente
despus pedirle que nos cuente qu le pasa. Ante todo preparada para trasladar pacientes psiquitricos. En
debemos mantener una actitud tranquilizadora teora e idealmente no llevara camilla, sino una silla
encaminada a absorber el temor y la ansiedad del fuertemente anclada al suelo y provista de sujeciones
enfermo y mantener tambin una actitud firme y segura amplias a la cabeza, trax, brazos y antebrazos, abdo-
expresando lo que queremos, o lo que queremos que l men, muslos y piernas, as como acolchamiento
crea de un modo directo, claro y lo ms honesto posible, adecuado de la silla y las paredes del habitculo. El per-
adems de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no sonal de la ambulancia slo se dedicara al traslado de
daar su autoestima. Converse con el paciente en todo estos pacientes y estara entrenado en tcnicas de
momento. no dejar nunca al enfermo solo, incluso si no reduccin verbal y fsica as como dispondra de medios
existe tal riesgo suicida, hasta que el paciente no este de proteccin adecuados. (11)
bien evaluado, no se le debe dejar solo bajo ningn Ambulancia avanzada. Sera un mvil de reanimacin
concepto. avanzada que, en este caso, se emplear para trasladar
En estos casos de riesgo suicida conviene empezar a un paciente relajado o sedado, que ira sujeto a la
la entrevista con preguntas generales sobre el estado camilla, pudiendo acompaarlo adems personal policial
afectivo (tristeza, afliccin) y expectativas de futuro o auxiliar. (11)
(pesimismo) sin olvidar recoger informacin sobre El traslado debe hacerse siempre que se pueda hacia
mtodos planes y circunstancias del o los intentos, si un hospital que tenga urgencias psiquitricas disponibles
es que los ha habido, ya que hay que terminar hablando y de ser posible con el traslado aceptado y la cama
directamente con l sobre su problema sin tapujos. En confirmada (en Santiago Hospital Barros Luco Trudeau y
estos pacientes hay que plantearse rescatar Hospital Psiquitrico)
expectativas (rescatar reas favorables, aumentar su
autoestima, elaborar junto con l una estrategia realista 5. Modelo propuesto de abordaje del paciente
para afrontar su situacin crtica) y demostrar al paciente psiquitrico.
que cuenta con un apoyo emocional (de profesionales, Todas las personas con una enfermedad mental o que
familiares o personas significativas). (4) sean atendidas como tales, deben ser tratadas con

humanidad y respeto por su inherente condicin de Seres determinado la condicin general del paciente debemos
Humanos. (extracto de la Resolucin 46/119 de la determinar si se traslada o no. Para esto podemos aplicar
O.M.S.). (5) los siguientes criterios:
Como ya hemos visto, el manejo de enfermos con Hay un trastorno somtico que acta como agente
patologa psiquitrica, no puede obedecer a causal del desorden psiquitrico?
generalidades ni a normas, debido a la diversidad y Estamos en frente de una agitacin psicomotora
complejidad de estos cuadros; pero desde un punto de que ponga en peligro al paciente y/o su entorno?
vista primario, es decir durante el primer acercamiento Hay ausencia o abandono de tratamiento psiqui-
del paciente ante los estamentos de salud, en especial trico prescrito?
ante los equipos de reanimacin prehospitalaria y de Estamos en presencia de un enfermo con riesgo
urgencia si creemos que es vlido el confeccionar un suicida?
protocolo de manejo que establezca la mejor forma de Cualquiera de las anteriores determina que el paciente
abordar estos pacientes. debera ser trasladado. Ahora bien, si existe
En cuanto al manejo lo primero, sin duda, es la consentimiento por su parte el traslado sera en mvil
valoracin de la seguridad de la escena. Siempre con la bsico o por sus medios. Mientras que si no la hay,
presencia de ms de un reanimador, procurar una deberamos trasladar al enfermo en condiciones
intervencin cautelosa, teniendo en cuenta una va de avanzadas.
salida oportuna. Por ltimo la derivacin, como ya se dijo, debera ser a
La evaluacin sistemtica del ABC, debe ser criteriosa un servicio de urgencia psiquitrico adecuado o bien a
sin olvidar el control de hemoglucotest. Una vez un servicio de urgencia general.
Manejo del paciente psiquitrico.
ABC
Determinar Sndrome o Alteracin
Psiquitrica.*
Evaluar posible causa NO psiquitrica.**
Criterios para su traslado: (cualquiera de las siguientes, determina por s sola el traslado)
Trastorno Somtico que acta como agente causal.

Agitacin Psicomotora.***
Ausencia o abandono de tratamiento.
Paciente Suicida
Si se trasladan: No se trasladan:
Existe consentimiento por parte del Brindar orientacin a los familiares.
paciente para su traslado? Mantener al paciente bajo observacin.
Control mdico avanzado a la brevedad.
*Pcte. Deprimido, agitado, simulador,

ansioso, suicida.
SI NO
Derivacin a servicio de Contencin Verbal.
** Buscar patologa mdica o
urgencias psiquitrico por Contencin Fsica.
complicacin de sta. Haga HGT.
mvil bsico o medios Contencin Farmacolgica.
particulares con familiares.
*** Buscar y tratar causas de Agitacin
Psicomotora NO Psiquitrica. (TEC,
intoxicaciones, trast. Metablicos).
**** Incluir pacientes con Riesgo Suicida y

Conducta Autoltica, cuidado cuando se
asocia a OH y drogas.

Una ves que determinamos que la situacin es segura, nos acercamos al enfermo y definimos si
efectivamente el aparente cuadro convulsivo es tal. Impresiona que sus movimientos mas bien son
voluntarios, pues obedecen a la sinergia muscular. Al acercarnos hay temblor palpeblar intenso, impide
voluntariamente que abramos sus prpados y al lograrlo su mirada se dirige hacia arriba. Realizamos
un HGT con un valor de 165 mg/Dl. Todo esto nos inclina a pensar que definitivamente el enfermo se
encuentra en un estado conversivo ansioso. Procedemos a informar de la situacin tanto a los testigos,
calmando la ansiedad generalizada, adems de informar al centro regulador. Procedemos a realizar
intervencin en crisis, comenzando con la contencin verbal. Nuestra posicin ,cercana al enfermo,
pero sin invadir su permetro de seguridad, ofrecemos nuestra conversacin procurando llegar al origen
del problema sin forzar al individuo. Nuestra actitud es neutral pero serena, apoyadora sin llegar a ser
complaciente. En ese momento el paciente cesa de moverse y comienza a llorar, ante lo cual nosotros
facilitamos su desahogo convidndole a hacerlo sin limitaciones. Luego que el paciente nos impresiona
ms relajado, indagamos cautamente sobre el origen de su problema. El enfermo ya sin tanto apremio
nos relata su conflicto el cual escuchamos atentamente. Luego de la intervencin hablamos con el
enfermo de la necesidad de manejo especializado para su alteracin mental, que necesita diagnstico
y que el tratamiento tiene alta probabilidad de ser efectivo en su caso. De esta forma accede a trasladarse
para una evaluacin psiquitrica. Se conversa con los familiares responsables de l y se decide, en
conjunto con el mdico regulador, dejar al paciente a cargo de sus familiares con la indicacin de
evaluacin especializada prxima.
Preguntas: deseo de morir ante el enfermo

d) Todo intento o ideacin suicida debe ser atendida
1. Ante un paciente agitado- violento, qu deberamos seriamente aun cuando parezca manipulacin
tener a nuestras espaldas? e) Un paciente con intento suicida debe ser trasladado
a) Personal de Carabineros solo si se ha lesionado durante su acto.
b) Drogas preparadas para contencin farmacolgica
c) Una va de escape 3. Cualquiera de los siguientes criterios, indican que
d) Un elemento disuasivo como un garrote un enfermo con trastornos mentales debe ser trasladado:
e) Elementos que den confianza al enfermo, como ciga- a) Un trastorno somtico que acta como agente causal
rrillos. del desorden psiquitrico
b) Una agitacin psicomotora que ponga en peligro al
2. En cuanto al paciente suicida es cierto que: paciente y/o su entorno
a) El suicidio es ms intentado por hombres, pero ms c) Ausencia o abandono de tratamiento psiquitrico pres-
consumado por mujeres crito
b) Hay poco riesgo en aquellos que ya sobrevivieron a d) Presencia de un enfermo con riesgo suicida
un intento de suicidio e) Todas las anteriores.
c) En la entrevista es mejor no hablar directamente del
:: Apuntes

Bibliografa
1. Saunders. Ho. Manual moderno. Diagnstico y Tratamiento de Emergency Assessment and Stabilization. 242. 1335-1338.
Urgencia. 3a Ed.Urgencia Psiquitrica. 41. 843-861. 7. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi-
2. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de cians. Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Crisis Intervention.247.
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Suicida. 4. 23-29. 1352-1356.
3. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de 8. Doyma. El Manual Merk.1989. Psiquiatra. 12. 1708-1817.
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Paciente Ansioso. 18. 147-161. 9. American Psychiatric Association. Masson, Barcelona. 1995. DSM
4. Steven E. Hyman - George E. Tesar - Paul J. Barreira. Manual de IV. Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales.
Urgencias Psiquitricas 3a Ed. Depresin.17. 133-145. 10. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi-
5. Leonardo Alegra A. Formacin Tcnica en el Manejo de Pacientes cians. Emergency Medicine. 4a Ed. 1997.Conversion Reactions.
Psiquitricos de Urgencia. Manual. 2001. 246.1350-1352.
6. Tintinalli, Ruiz, Krome. American College of Emergency Physi- 11. Malagon. Londoo. Manejo Integral de Urgencias 2a Ed.
cians.Emergency Medicine. 4a Ed. 1997. Behavioral Disorders:


Reanimacin Cardiopulmonar
1. Reanimacin Cardiopulmonar
Bsica
2. Obstruccin de la Va Area por
Cuerpo Extrao
Avanzada Adulto
Avanzada Peditrica
Neonatal
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica 263

264 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica

Reanimacin Cardiopulmonar Bsica

Roxana Berros Armijo y Ximena Zambrano Perroni.
:: Caso Clnico
Usted va caminando por la calle y sbitamente un hombre de unos 50 aos de
edad, se lleva la mano al pecho y luego cae inconciente. Ud. se acerca y. . .
Cules son las acciones que realizara?
Definir el concepto de Paro Cardio Respiratorio (PCR) conceptos tales como
Definir el concepto de Reanimacin Cardiopulmonar bsica
Nombrar causas de PCR en adultos y nios Epidemiologa de PCR en
Describir la secuencia de acciones a realizar frente a un paciente en que adultos y nios
no responde a estmulos Manejo de Va area
Reconocer las diferencias entre la cadena de supervivencia del adulto y Evaluacin primaria y
la del nio secundaria
Describir la tcnica de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica PCR por Fibrilacin
Describir la tcnica de Reanimacin Cardiopulmonar Adulto Ventricular
Comprender el concepto de Desfibrilacin Externa Automtico (DEA)
Describir la secuencia de acciones para el uso de un DEA
El PCR es una de las mayores emergencias a las que se sin apoyo instrumental.
puede enfrentar el equipo de salud, en ella no slo est en La RCP avanzada incluye el uso de equipos adicionales
juego la supervivencia del paciente, sino la calidad de sobrevida. y tcnicas ms invasivas para restaurar la ventilacin y
PCR se define como el cese de la actividad cardiaca mecnica circulacin efectivas: va area artificial, tcnicas de
que se manifiesta por ausencia de pulso detectable, ausencia ventilacin, medicamentos y terapia elctrica (desfibrilacin,
de respuesta (inconciencia) y apnea [1]. cardioversin, marcapaso externo)
Si bien las tcnicas de reanimacin respiratoria ya se La supervivencia despus de un PCR depende de una
conocan y se aplicaban desde la dcada del 50, el concepto serie de intervenciones crticas. Si cualquiera de estas
de reanimacin cardiopulmonar nace en 1960 con la acciones se omite o retrasa, el paciente tiene poca
introduccin del masaje cardaco externo. (MCE) [2] probabilidad de sobrevivir. La American Heart Association
La RCP constituye un desafo a nivel nacional, pues (AHA), ha desarrollado el concepto de Cadena de
plantea la necesidad de una poltica de salud cuyos Supervivencia [3] que incluye cuatro eslabones: (Fig. 1)
objetivos sean la capacitacin no slo de los profesionales Llamada precoz: activacin del Sistema de Urgencia (131)
de la salud sino que tambin de la comunidad en general RCP bsica inmediata
en estas tcnicas bsicas de RCP. Desfibrilacin precoz
El reconocimiento del PCR es slo el comienzo de una RCP avanzada precoz (pre e intrahospitalaria)
secuencia de acciones que tienen por finalidad la El dao cerebral que sigue a la hipoxia ser tanto mayor
recuperacin completa de las funciones cardacas, cuanto mayor sea el tiempo de interrupcin parcial o total
ventilatorias y cognitivas. La RCP se divide en tres etapas de la circulacin cerebral. Otros factores importantes a
sucesivas y complementarias: RCP bsica, RCP avanzada considerar durante un PCR son: edad, estado previo o
y cuidados post reanimacin. enfermedad de base, glicemia, temperatura, hematocrito,
La RCP bsica incluye aquellas maniobras destinadas a gases, osmolaridad y drogas en uso.
mantener una oxigenacin mnima, utilizando el aire
espirado del reanimador y a mantener la funcin circulatoria Causas de PCR.
a travs del masaje cardaco externo. La ventilacin incluye Siempre se debe intentar establecer la etiologa del
slo elementos o barreras de autoproteccin y se realiza PCR en la forma ms rpida posible, pues ello permitir

Figura 1: Cadena de Supervivencia Adulto.

Tabla 1. Causas de Paro Cardiorrespiratorio.
Causas Cardacas Causas No Cardiacas
Enfermedad coronaria Paro respiratorio
Infarto del miocardio Depresin respiratoria por drogas
Shock cardiognico Cuerpo extrao en la va area
Aneurisma disecante de la Aorta Edema de Quinke, Epiglotitis
Endocarditis subaguda Quemadura de vas respiratorias
ICC refractaria Inhalacin de txicos (CO)
Taponamiento cardaco Inmersin
Ruptura ventricular de septum IV Embola pulmonar
Tumores cardacos Traumatismo de crneo
Alteraciones del ritmo: Accidente vascular enceflico
Taquiarritmias supraventricular y ventricular Status epilptico
Bloqueos auriculoventriculares Hipoglicemia
Actividad elctrica sin pulso Hipoxia
Fibrilacin Ventricular Hipercalcemia
Shock elctrico
Sepsis fulminante
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos.
adoptar tratamientos especficos simultneamente con las se sospecha trauma movilcela slo si es necesario
maniobras de RCP. El PCR puede ser de origen cardiolgico para garantizar la seguridad o la necesidad de practicar
o no cardiolgico. (Tablas 1 y 2) RCP.
Active el Sistema de Urgencia: Llame primero La
Tabla 2. Causas de PCR en pediatra persona que llama al SEM debe entregar la siguiente
Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO severo, informacin :
LAO o Neumonas graves lugar de la emergencia
Accidentes (cuerpo extrao inhalacin de humos nmero de telfono de donde se solicita la ayuda
y txicos, asfixia por inmersin, traumatismos qu sucedi.
Depresin respiratoria: intoxicaciones, convulsin cuntas personas necesitan ayuda
prolongada, incremento de la presin estado de las victimas
intracraneala (TEC, meningitis) qu ayuda se les esta brindando.
Sepsis
Quemaduras A: Permeabilice la Va area. Coloque al paciente en
Deshidratacin severa posicin supina sobre una superficie firme y plana.
Hemorragias Abra la va area a travs de las tcnicas descritas en
Tabla 2: Instalacin de Parches marcapasos. la Evaluacin Primaria y Manejo de la Va Area. Re-
vise presencia de cuerpos extraos (Fig. 2).
RCP Bsica en el Adulto. B: Evale y apoye Respiracin, utilizando la nemotec-
Recuerde tener presente que antes de aproximarse a un nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig 3). Coloque su
paciente, se debe evaluar la seguridad en la escena tanto oreja sobre la boca y nariz del paciente mientras man-
para el equipo de salud como para el propio paciente. tiene la va area abierta:
La secuencia de acciones es: Mire si el Trax se eleva o expande
Evale la capacidad de respuesta. Palmee o sacuda Escuche si hay salida de aire
suavemente a la vctima y hable fuerte Est bien? Si Sienta el flujo de aire

Figura 2: Frente mentn. Figura 4: Posicin de recuparacin.

Esta evaluacin no debe demorar ms de 5 a 10 segundos
(Gua 2005).
Si el paciente respira en forma adecuada, colquelo en
posicin de Recuperacin o seguridad (Fig. 4).
Si el paciente no respira o su respiracin es inadecuada
(boqueo), ocluya la nariz y de 2 ventilaciones boca a boca
en 2 segundos, con volumen necesario para expandir el
trax (10 ml x kg., aprox. 700 a 1000 ml) (Fig. 5)[4].
Existen dispositivos de barrera como mascarillas faciales,
algunas con sistema de vlvulas que aslan al reanimador
del contacto directo con el paciente. Recuerde permitir
una pausa para la espiracin pasiva. Si el trax no expande,
reposicione y vuelva a intentarlo. Si an as no logra
expandir el trax, aplique las maniobras para la
desobstruccin de la va area.
Si la ventilacin es efectiva pase a C sin demora (Gua 2005). Figura 5: Boca a boca.
C: Evale la presencia de pulso carotdeo y/o signos
indirectos de circulacin (no demorar ms de 10 segun-
dos) (Fig. 6).
C1: Si hay pulso, pero el paciente no respira espont-
neamente, contine con la respiracin asistida (de una
ventilacin cada 5 a 6 seg. Reevale cada 2 min.)
Si no hay pulso, inicie masaje cardaco externo y conti-
Figura 6: Pulso carotdeo.

ne o inicie respiracin asistida.
El reanimador lego no verificar pulso sino la presencia
de signos de circulacin (respiracin normal, tos o
movimiento), pues ello permite identificar con mayor rapidez
y exactitud a las victimas de PCR. Estudios que evaluaron
el desempeo de profesionales de salud demostraron que
Figura 3: MES Adulto. la especificidad, es decir, la capacidad de identificar

Figura 7: Dedos en xifoides.

correctamente a las vctimas que no tienen pulso y estn
en paro cardaco, es del 90%. La sensibilidad, es decir, la
capacidad de reconocer correctamente a las victimas que
tienen pulso y no estn en paro cardaco, fue slo el 55%
[5, 6].
El MCE consiste en compresiones seriadas y rtmicas
en la mitad inferior del esternn.
El paciente debe estar sobre una superficie firme y
plana
Descubra el trax del paciente y ubique con dos de-
dos el reborde costal. Siga hasta el apndice xifoides
Figura 9: Posicin reanimador.
mantenindolos all y coloque el taln de la otra mano
por sobre ellos (Fig. 7). As aprovechar el peso de su cuerpo en cada
El MCE se inicia colocando el taln de una mano so- compresin (Fig. 9).
bre la otra. Los dedos pueden estar extendidos o Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por
entrelazado, pero no deben estar en contacto con minuto.
las costillas (Fig. 8). Realice las compresiones per- Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
pendicularmente a la superficie de apoyo, deprimien- centrales (carotdeo o femoral).
do el esternn unos 5 cm. o un tercio del dimetro La relacin masaje-ventilacin con uno o dos
anteroposterior del trax, reanimadores, es de 30:2 (Guas 2005); es decir, 30
El reanimador se ubica frente al trax del paciente. compresiones por cada 2 ventilaciones, pues hay estudios
De rodillas, codos fijos, brazos extendidos y los hom- que demuestran que tras un mayor nmero de
bros quedando en lnea recta con las manos, de modo compresiones torcicas la presin de perfusin coronaria
que el eje del movimiento est a nivel de la cadera. y cerebral es muy superior a la que se alcanza con una
cantidad menor. [7]
Reevale pulso y respiracin luego de 5 ciclos o a los 2
minutos (Guas 2005).
Cuando se efecta MCE en forma adecuada, se generan
presiones sistlicas de 60 a 80 mm./Hg. y diastlicas de
20 mm./Hg. en promedio, alcanzando presiones arteriales
medias (PAM) de 40 a 60 mm./Hg. y una gradiente de
perfusin coronaria de 14 m mm./Hg. Pese a todo, el MCE
rara vez proporciona un dbito superior al 25-30% del
dbito cardaco normal, lo que significa un estrecho margen
para preservar las funciones cerebrales (se requieren flujos
mayores al 50% para mantener nivel de conciencia y ms
del 20% para mantener la viabilidad celular) [8].
El aire exhalado por el reanimador contiene entre 16 y
18 % de oxgeno, lo que resulta suficiente siempre que el
paciente tenga indemnidad pulmonar. Mientras la PCO2
Figura 8: Manos en el Trax. del operador es de 20 a 30 mm./Hg., la PO2 del paciente

Algoritmo de RCP Bsica Adulto
No hay movimiento o respuesta
Llame al 131
(Si es posible traiga una DEA)
Abra la Va Area, evale el MES
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el trax
Sin Pulso Si no responde evale el pulso. Pulso definido

Sinti el pulso en no mas de 10 segundos?
Realice ciclos de 30 compresiones y 2 De una ventilacin cada 5 seg.

ventilaciones, hasta que el DEA/ Reevale el pulso cada 2 minutos.
desfibrilador llegue
Reanimadores Avanzados tomen el
control o la vctima comience a
moverse.
Comprima con fuerza y rpido (100/
min.) y suelte completamente
Minimice las interrupciones durante
las compresiones.
DEA/Desfibrilador en el lugar
Ritmo desfibrilable?
Desfibrilable No Desfibrilable
De 1 descarga Reasuma la RCP inmediatamente

Reasuma la RCP inmediatamente Por 5 ciclos
Por 5 ciclos Evale el ritmo cada 5 ciclos
Contine hasta que los Reanimadores Avanzados
tomen el control o que la vctima comience a
moverse
Adaptados de American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Support

puede alcanzar 75 mm./Hg. con una saturacin de O2

sobre el 90%. Sin embargo, se debe administrar lo antes
posible oxgeno en altas concentraciones especialmente
en pacientes con patologa pulmonar previa.
La detencin completa de la circulacin determina:
Inconciencia dentro de los primeros 15 segundos
Apnea y dilatacin pupilar a los 30 a 60 segundos
Dao cerebral permanente despus de los 8 minutos
RCP Bsica Pedtrica.

La RCP peditrica y neonatal plantea algunas
diferencias importantes con la RCP del adulto: en relacin
a las causas y los mecanismos que intervienen en un
PCR, en relacin a las condiciones tanto anatmicas
como fisiolgicas y en relacin a las maniobras, tcnicas,
equipos y procedimientos a utilizar.
Figura 11: MES peditrico.
Causas y mecanismos del PCR en Pediatra. que inicialmente producen falla respiratoria (Tabla 2).
El PCR peditrico rara vez es un suceso sbito, sino que Una diferencia fundamental entre la cadena de
habitualmente est precedido por un deterioro progresivo supervivencia del adulto y del nio (Fig. 10) tiene que ver
respiratorio y/o circulatorio secundario a una enfermedad o con el momento de llamar al 131: en el nio menor de 8
traumatismo. A diferencia del adulto, el PCR de origen cardaco aos se debe efectuar RCP bsica durante al menos un
es poco frecuente y queda reservado casi exclusivamente a minuto antes de activar sistema de emergencia (si se est
nios portadores de cardiopatas congnitas y, sobretodo, solo) Llame rpido v/s llame primero [9].
en el post operatorio cardiovascular. Para efecto de las maniobras de RCP, se considerarn
Cabe mencionar el Sndrome de Muerte Sbita del pacientes peditricos todos los menores de 8 aos, y
Lactante (SMSL) como causa de PCR, an cuando su dentro de ellos diferenciamos dos subgrupos: Los < 1
ao y nios de 1 a 8 aos. La tabla 3 muestra las
Tabla 2. Causas de PCR en pediatra diferentes secuencias de RCP segn la edad.
Insuficiencia Respiratoria Aguda por SBO La secuencia de acciones es:
severo, LAO o Neumonas graves Evale la capacidad de respuesta. Palmee las plan-
Accidentes (cuerpo extrao inhalacin de humos tas de los pies o sacuda suavemente a la vctima. Si
y txicos, asfixia por inmersin, traumatismos se sospecha trauma movilcela slo si es necesario
Depresin respiratoria: intoxicaciones, para garantizar la seguridad o la necesidad de prac-
convulsin prolongada, incremento de la presin ticar RCP.
intracraneala (TEC, meningitis) No Active aun el Sistema de Urgencia: Si la vtima
Sepsis no responde a los estmulos y usted se encuentra
Quemaduras solo, no active aun el SEM; realice 2 minutos de RCP
Deshidratacin severa o 5 ciclos, si corresponde y luego llame. Este es el
Hemorragias concepto de Llame rpido (Guas 2005).
Tabla 2: Causas de PCR en pediatra. A: Permeabilice la Va area. Coloque al paciente
en posicin supina sobre una superficie firme y plana.
fisiopatologa sigue siendo desconocida. Abra la va area a travs de las tcnicas descritas
Las causas ms frecuentes de PCR en el nio son las en la Evaluacin Primaria y Manejo de la Va Area.
Figura 10: Cadena de Supervivencia Peditrica.

Tabla 3. Maniobras de RCP bsica en el nio menor de 8 aos.

Lactante < 1 ao Nio de 1 a 8 aos
Evale seguridad del lugar
Pequeas sacudidas Pequeas sacudidas
Hablarle en voz alta Evale capacidad de respuesta Hablarle en voz alta
Pida ayuda si hay personas en
el entorno
Maniobra Frente- mentn Permeabilizar va area Maniobra Frente- mentn
(posicin de neutra) (posicin de olfateo)
Estabilizacin cervical y traccin Estabilizacin cervical y traccin
mandibular en trauma mandibular en trauma
MES (mirar, escuchar y sentir) Verificar la respiracin MES (mirar, escuchar y sentir)
palpando el trax (Fig. 11) palpando el trax (Fig. 19)
Boca a boca-nariz ,2 insuflaciones Ventilacin asistida Boca a boca, 2 insuflaciones en 1,5
en 1 segundo (Fig. 13) Si la respiracin es adecuada: segundos
Posicin de Seguridad (Fig. 12)
Palpe pulso braquial Evale el pulso Palpe pulso carotdeo
Inicie compresiones torcicas si la (signos de circulacin) Inicie compresiones torcicas si no
FC es < 60 lpm o no hay pulso (Fig. hay pulso (Fig. 16)
14)
Con dos dedos, 1 cm. por debajo Comprensiones torcicas Taln de una mano en el tercio
de la lnea intermamilar inferior del esternn
Frecuencia: 100/ min., 120/min. En Frecuencia: 100/min.
el RN Profundidad: 3 cm.
Profundidad: 2 cm.
Relacin compresin/ventilacin
30:2
Active sistema de emergencias
luego de 5 ciclos o 2 min. de RCP.
Tabla 3: Maniobras de RCP bsica en el nio menor de 8 aos.
Revise presencia de cuerpos extraos. Si la ventilacin es efectiva pase a C sin demora (Guas
B: Evale y apoye Respiracin, utilizando la nemotec- 2005).
nia MES (mirar, escuchar y sentir) (Fig. 11). Coloque C: Evale la presencia de pulso y/o signos indirectos
su oreja sobre la boca y nariz del de circulacin (no demorar ms de 10 segundos).
paciente mientras mantiene la va area abierta: Victima menor de un ao.
Mire si el Trax se eleva o expande Si la vtima es menor de un ao tome el pulso braquial
Escuche si hay salida de aire (Fig. 14).
Sienta el flujo de aire
Esta evaluacin no debe demorar ms de 5 a 10
segundos (Guas 2005).
Si el paciente respira en forma adecuada, colquelo en
posicin de Recuperacin o Seguridad (Fig. 12).
Si el paciente no respira o su respiracin es inadecuada
(boqueo), realice ventilacin a presin positiva boca a boca:
Si el paciente es menos de un ao de 2 ventilaciones
boca a boca-nariz, con volumen necesario para expandir
el trax (Fig. 13) [4].
Si el paciente tiene entre 1 y 8 aos, ocluya la nariz y
de 2 ventilaciones boca a boca en 2 segundos, con volumen
necesario para expandir el trax .
Existen dispositivos de barrera como mascarillas
faciales, algunas con sistema de vlvulas que aslan al
reanimador del contacto directo con el paciente.
Recuerde permitir una pausa para la espiracin pasiva.
Si el trax no expande, reposicione y vuelva a intentarlo.
Si an as no logra expandir el trax, aplique las
maniobras para la desobstruccin de la va area. Figura 12: Posicin de recuperacin o seguridad.

Figura 15: Masaje con dos dedos.

plana
Descubra el trax del paciente. Para practicar la com-
Figura 13: RespiracinBoca a boca-nariz. presin torcica en el lactante, se apoyan dos dedos
sobre el esternn a un travs de dedo bajo la lnea
Si hay pulso, pero el paciente no respira intermamilar (Fig. 15). La otra mano mantiene la posi-
espontneamente, contine con la respiracin asistida (1 cin de la cabeza para facilitar la ventilacin asistida.
ventilacin cada 3 seg.) (Guas 2005). Realice las compresiones perpendicularmente a la
Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de superficie de apoyo, deprimiendo el esternn un ter-
circulacin, inicie masaje cardaco externo sin demora y cio del dimetro anteroposterior del trax,
contine con la respiracin asistida. Frecuencia: no menos de 100 compresiones por mi-
nuto.
Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
centrales (femoral)
La relacin masaje-ventilacin con uno o dos
reanimadores, es de 30:2; es decir, 30 compresiones por
cada 2 ventilaciones. Reevale pulso y respiracin luego
de 5 ciclos o 2 minutos de maniobras (Guas 2005).
Si realiza la RCP con dos operadores, la relacin
compresiones: ventilaciones ser de 15:2 (Guias 2005).
Victima entre 1 y 8 aos.

Si la vctima es mayor de un ao tome el pulso carotdeo
(Fig. 16).
Si hay pulso, pero el paciente no respira espontnea-
mente, contine con la respiracin asistida (1 ventilacin
cada 3 segundos).
Si el paciente no tiene pulso y/o signos indirectos de
circulacin, inicie masaje cardaco externo sin demora y
contine con la respiracin asistida.
plana
Descubra el trax del paciente y ubique con dos de-
dos el reborde costal. Siga hasta el apndice xifoides
mantenindolos all y coloque el taln de la otra mano
por sobre ellos. Esta es la misma posicin que en el
Figura 14: Pulso braquial. adulto.

estar extendidos, pero no deben estar en contacto con

las costillas (foto 8 manos en el trax). Realice las com-
presiones perpendicularmente a la superficie de apo-
yo, deprimiendo el esternn un tercio del dimetro
anteroposterior del trax, (Fig. 17)
El reanimador se ubica frente al trax del paciente.
De rodillas, codo fijo, brazo extendido y los hombros
quedando en lnea recta con la mano, de modo que
el eje del movimiento est a nivel de la cadera. As
aprovechar el peso de su cuerpo en cada compre-
sin
Frecuencia: aproximadamente 100 compresiones por
minuto.
Verificar la efectividad del masaje buscando pulsos
centrales (carotdeo o femoral)
La relacin masaje - ventilacin con un reanimador, es
de 30:2; es decir, 30 compresiones por cada 2 ventilaciones.
Reevale pulso y respiracin luego de 5 ciclos o 2 minutos
de maniobras. (Guias 2005).
Si realiza la RCP con dos operadores, la relacin
compresiones: ventilaciones ser de 15:2 (Guias 2005).
En el RN o el lactante muy pequeo, tambin pueden
utilizarse los dos pulgares en el mismo sitio de compresin,
rodeando con ambas manos el trax (Fig. 18). En neonatos,
la relacin masaje-ventilacin es de 3:1, con una frecuencia
Figura 16: Pulso carotdeo nio. de 100 a 120 por minuto.
El MCE se inicia colocando el taln de una sola mano Active el Sistema de Urgencia: Luego de haber reali-
o ambas sobre el trax del nio. Los dedos pueden zado RCP durante 5 ciclos o 2 minutos (Guas 2005),
ahora llame al SEM. La persona que llama al SEM
debe entregar la siguiente informacin :
lugar de la emergencia
nmero de telfono de donde se solicita la ayuda
qu sucedi.
cuntas personas necesitan ayuda
estado de las victimas
qu ayuda se les esta brindando.
Luego de esto vuelva a la vctima y , si corresponde,
siga con las maniobras, en espera del equipo de
reanimacin prehospitalaria.
Figura 17: MCE en nio. Figura 18: Masaje dos pulgares.

Algoritmo de RCP Bsica Peditrica
No se mueve o no responde.
Enve a alguien a llamar al 131, traiga un DEA.
Un reanimador:
Para colapso repentino, llame al 131,
pida un DEA.
Abra la Va Area, evale el MES
Si no respira, de 2 ventilaciones de
rescate, que expandan el trax
Pulso definido Si no responde evale el pulso. Sin Pulso

Sinti el pulso en no mas de 10 segundos?
De una ventilacin cada 3 seg. Realice ciclos de 30 compresiones y 2

Reevale el pulso cada 2 minutos. ventilaciones
Comprima con fuerza y rpido (100/
min.) y suelte completamente
Minimice las interrupciones durante
las compresiones.
2 Reanimadores
Realice ciclos de 15 compresiones y dos ventilaciones
Si no lo hecho, llame al 131, para nio pida DEA/desfibrilador

Lactante (<1 ao): Contine RCP hasta que lleguen
Reanimadores Avanzados tomen el control o la vctima comience a moverse
Nios (>1 ao): Contine RCP; use DEA/desfibrilador despus de 5 ciclos
de RCP (Use DEA lo antes posible si el colapso ha sido repentino y presenciado)
Nio > 1 ao
Desfibrilable No Desfibrilable
Evale el ritmo.
Es un ritmo desfibrilable?
De 1 descarga
Reasuma la RCP inmediatamente Reasuma la RCP inmediatamente
Por 5 ciclos Por 5 ciclos
Evale el ritmo cada 5 ciclos
Contine hasta que los Reanimadores Avanzados
Adaptados de American Heart Association (Circulation.
tomen el control o que la vctima comience a
2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life
moverse
Support

Desfibrilacin Externa Automtica (DEA). efecto.

El intervalo desde la prdida de conciencia hasta la El DEA se utiliza slo cuando los pacientes presentan:
desfibrilacin es el principal factor determinante de la Ausencia de respuesta
supervivencia en un Paro Cardaco. La enfermedad coronaria Ausencia de respiracin efectiva
es la causa del 15 al 20% del PCR. La Fibrilacin Ven- Ausencia de signos de circulacin
tricular (FV) es el ritmo inicial ms frecuente en el Paciente Si el DEA detecta FV o TV aconseja una descarga por
adulto (80 a 90%) [10]. Segn un estudio realizado por el medio de indicadores visuales o auditivos. El DEA est
SAMU Metropolitano durante el ao 2000 (Gmez - Poblete indicado en adultos o nios mayores de 8 aos o de ms
y cols.) la FV se encontr slo en el 19% de los casos de de 25 kg. En el caso de nios entre 1 y 8 aos, tiene
origen cardiolgico.[11]. Por cada minuto que se demora indicacin como Clase Indeterminada. Muchos de los DEAs
la desfibrilacin, la probabilidad de supervivencia disminuye estn equipados ahora para entregar dosis ms pequeas,
un 7 a 10%.[12] La desfibrilacin precoz es por lo tanto, un a travs del uso de almohadillas (parches) de nio ms
objetivo de mxima prioridad. pequeas u otros medios de reducir las dosis de energa.
En la medida en que se perfeccionan los Sistemas de Si se realiza Reanimacin Cardiopulmonar a un nio (mayor
Atencin Pre-hospitalaria y aumenta la capacitacin en de un ao) y el DEA disponible no tiene las almohadillas
RCP de la comunidad, se hace cada vez ms necesario de nio o un modo de entregar dosis ms pequeo, use el
poder disponer del DEA en manos de legos entrenados. DEA regular con almohadillas para adulto. No use
La desfibrilacin de acceso pblico brinda la oportunidad almohadillas de nio o dosis de energa de nio para
de desfibrilar a las vctimas a los pocos minutos de haber vctimas adultas de paro cardiaco. (Guias 2005)
perdido conciencia [13] Los 4 pasos universales para operar un DEA son:
El DEA es un dispositivo computarizado sencillo, fiable 1. encienda el DEA (esto activa las indicaciones guas
y fcil de operar. En realidad, se habla de un desfibrilador para los siguientes pasos)
semiautomtico, pues la mayora de ellos aconsejarn al 2. Fije los electrodos (suspenda MCE)
operador que est indicada una descarga, pero slo el 3. Espere anlisis del ritmo (no toque al paciente)
reanimador puede aplicarla oprimiendo el botn para dicho 4. Descarga (si el DEA as lo indica)
Resumen.
Adulto Peditrico
Lactante Nio 1 a 8 aos
Evale seguridad en la escena
Evaluar la capacidad de Hablarle, moverlo Hablarle, moverlo suave Hablarle, moverlo
respuesta
Si no responde Activar SEM y pedir
un DEA
Permeabilizar va area Frente-Mentn. Si Frent-Mentn llevando a Frente-Mentn. Si hay trauma:
hay trauma: traccin posicin neutra traccin mandibular
mandibular
Evaluar ventilacin MES MES MES
Si respira Posicin de seguridad Posicin de seguridad Posicin de seguridad
adecuadamente
Si no respira: Suministre 2 respiraciones boca 2 respiraciones boca a 2 respiraciones boca boca
ventilacin, observando boca en 1 segundos boca-nariz en 1 segundo en 1 segundo
expansin torcica
Evacuar ventilacin Pulso carotdeo y/o Pulso braquial y/o signos Pulso carotdeo y/o signos de
signos de circulacin de circulacin circulacin
Si no hay pulso o signos 30:2 Con el taln 30:2 Con dos dedos 30:2 Con el taln de una
de circulacin: MCE + de ambas manos sobre el trax. Dos sola o ambas manod.
ventilacin asistida rescatadores 15:2 Dos rescatadores 15:2
Si est solo, active el SEM despus de 1 minuto de
maniobras
Compresiones por 100 > 100 100
minuto
Reevale el ABC A los 5 ciclos o a los A los 5 ciclos o a los A los 5 ciclos o a los 2 min.
2 min. 2 min.
Tabla Resumen.

Algoritmo de Desfibrilacin Externa Automtica
Inconsciente- 131 o nmero local del SEM

DEA:
Verifique si no hay respuesta
Llame al 131 o al nmero local de emergencias mdicas
Obtenga un DEA
Identifique las situaciones especiales y responda a ellas
Inconsciente
Inicie ABCD:
Va Area: abra la va area
Buena respiracin: verifique
la respiracin (MES)
Respiracin adecuada: Posicin de seguridad

Respiracin inadecuada: Inicie ventilacin Si, hay respiracin
asistida (1 resp. cada 5 seg.)
No hay respiracin
Busque signos de circulacin*(cada 30-60 seg.)
Suministre 2 ventilaciones lentas (2

segundos cada una.)
Circulacin: verifique signos.*
Si, hay respiracin
No hay respiracin
Inicie respiracin artificial (1 ventilacin cada 5
segundos) Realice RCP (hasta obtener un DEA)
Busque signos de circulacin*(cada 30-60 segundos) Inicie compresiones torcicas (100/min.)
Combine compresiones y ventilaciones
Relacin 30 compresiones:2 ventilaciones
Regla mnemotcnica para descarga no

indicada:
Intente Desfibrilacin (DEA)
Verifique signos de circulacin* Encienda el DEA
Si hay signos de circulacin:* verifique Fije los electrodos del DEA(suspenda
respiracin compresiones)
Si la respiracin es inadecuada: inicie Espere anlisis (alejados!)
respiracin artificial (1 respiracin cada 5 Aplique hasta 1 DESCARGA (Alejados), si as
segundos) lo indica el DEA
Si la respiracin es adecuada: coloque en
posicin de recuperacin
Si no hay signos de circulacin,* analice el
ritmo: repita las secuencias descarga Despus de 3 descargas o despus de cualquier
indicada o descarga no indicada descarga no indicada:
Verifique signos de circulacin*
*Nota: Signos de circulacin: los reanimadores Si no hay signos de circulacin:* practique RCP durante
legos verifican si hay respiracin normal, tos o 2 minutos
movimiento (habitualmente tras 2 respiraciones
artificiales suministradas a la vctima
inconsciente que no respira).
Verifique signos de circulacin.* Si estn ausentes:

Espere anlisis del ritmo
Adaptados de American Heart Association (Circulation. Desfibrile si est indicado
2005;112:IV-18-IV-34.) 2005. Part 4: Adult Basic Life Repita hasta 3 veces si es necesario
Support


Me acerco a la vctima, palmeo su hombro y le hablo est usted bien?.Si no responde envo a un
testigo circunstancial a llamar al 131. Posiciono al paciente en supino y permeabilizo va area; luego
realizo el MES. Si no respira doy 2 ventilaciones boca a boca lentas y verifico signos de circulacin
mientras busco pulso carotdeo. Si no hay circulacin inicio MCE ms ventilacin asistida en secuencia
de 15 compresiones por cada 2 ventilaciones. Reevalo a los 4 ciclos y luego continuo las maniobras
hasta la llegada de un mvil de avanzada que se haga cargo del paciente.
Preguntas. 5. Ud se encuentra con un nio de 4 aos que no respira

1. En relacin a la cadena de sobrevida en un paciente y no tiene pulso. La escena es segura y usted est solo.
adulto, responda lo correcto: Su primera accin es:
a) El concepto a utilizar es llamar rpido
b) El segundo eslabn corresponde a la reanimacin a) Iniciar rcp bsico por un minuto y luego pedir ayuda.
bsica b) Pedir ayuda de inmediato.
c) El concepto a utilizar es llamar primero c) Buscar signos de shock y hemorragias.
d) El segundo eslabn corresponde a utilizar un desfi- d) Llamar a bomberos de inmediato.
brilador e) Ninguna de las anteriores.
e) El primer eslabn corresponde a la prevencin.-
6. Le piden ayuda por un lactante de 3 meses, que
2. El M.E.S. se utiliza para: segn la madre estaba enfermo de bronconeumona, la
a)Evaluar la presencia de pulso carotdeo noche anterior tuvo rechazo alimentario, hoy al despertar
b) Evaluar la ventilacin del paciente la mam refiere que el nio no se mueve.
c) Evaluar la eficacia de las ventilaciones boca-boca Al evaluarlo el nio efectivamente est inconciente,
nariz realizadas al paciente intensamente plido, aun tibio, pero no se mueve, no
d) Decidir la secuencia de ventilacin compresin respira y no tiene pulso. La madre en ese momento
e) Ninguna es correcta presenta una crisis nerviosa, no es capaz de hablar y
adems usted est slo.
3. La secuencia correcta de reanimacin de adulto y La secuencia correcta de acciones a realizar sera la
peditrico es: siguiente:
a) 15 compresiones subdiafragmticas por 2 ventilaciones. a) Llamar rpido una ambulancia; evaluar el MES; rea-
b) 15 compresiones torcicas por 2 ventilaciones.- lizar compresiones torcicas; reevaluar al minuto.
c) 5 compresiones torcicas por 2 ventilaciones.- b) Pedir auxilio; dar 5 compresiones torcicas; ventilar
d) 5 compresiones torcicas por 2 ventilaciones 2 veces; asegurar la escena; trasladarlo en un taxi.
e) |30 compresiones torcicas por 2 ventilaciones c) Llamar a carabineros; permeabilizar la va area;
ventilar 2 veces; tomar pulso carotdeo; realizar MCE.
4. Al observar que un paciente adulto cae al suelo sin d) Asegurar la escena; pedir la ambulancia; permeabili-
respuesta a la estimulacin, no respira y no tiene pulso, zar la va area; realizar el MES; ventilar 2 veces;
su primera accin es: tomar pulso braquial; realizar MCE; reevaluar cada
a) Evaluar seguridad en la escena un minuto.
b) Realizar 2 ventilaciones e) Asegurar la escena; permeabilizar la va area; rea-
c) Realizar masaje cardaco lizar el MES; ventilar 2 veces; tomar pulso braquial;
d) Realizar un minuto de reanimacin realizar MCE; a los 2 minutos pedir la ambulancia.
e) Llamar al 131
:: Apuntes

Bibliografa
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nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1, Pg. 1.1. y 1.2. captulo 9,pg. 135
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Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- Pg. I - 7
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the carotid pulse check: diagnostic accuracy of first responders 14. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002,
in patients with and without a pulse. Resuscitation. 1996; 33: 107- capitulo 7,pg. 106
116 15. American Heart Association (Circulation. 2005;112:IV-18-IV-34.)
7. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y 2005. Part 4: Adult Basic Life Support
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter-

Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao

Flora Seplvedda Belmar.
:: Caso Clnico
Lactante de 1 ao, su madre lo deja en la cuna jugando con unos autitos. A los 5
minutos la madre regresa a la pieza y encuentra al nio ciantico, con esfuerzo
respiratorio, pero sin emitir ruidos, con sus manos en la garganta, aun conciente, la
madre desesperada toma al nio y sale a pedir ayuda a la calle. Aqu se encuentra
con usted.
Qu hara en esta situacin?

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Previo a estudio de este captulo
sugerimos revise los temas de:
Comprender el concepto de OVACE
Enumerar las causas ms comunes de OVACE Captulo Va Area
Reconocer los signos de OVACE Captulo RCP Bsico
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
conciente
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en adulto
inconciente
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en nio
conciente
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en nio
inconciente
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
conciente
Describir las secuencias de acciones para tratar la OVACE en lactante
inconciente
Introduccin. Obstruccin parcial.

Se define como OVACE aquella obstruccin El paciente presenta respiracin ruidosa, puede toser
provocada por cualquier objeto o cuerpo extrao a la y sentirse muy angustiado. La ventilacin es dificultosa,
va area. La Obstruccin de la Va Area por Cuerpo sin embargo no se deben practicar maniobras de
Extrao (OVACE), es una causa relativamente desobstruccin. Calme al paciente, evite su agitacin para
infrecuente y prevenible de paro cardiorrespiratorio. no aumentar el consumo de oxgeno y que el cuerpo
Provoca anualmente alrededor de 3000 muertes. extrao de desplace. Procure trasladarlo, idealmente con
Clnicamente se caracteriza por presentarse en perso- aporte suplementario de oxgeno, a un SU, donde se haga
nas previamente sanas, que repentinamente comienzan cargo el equipo de urgencias y all retiren el cuerpo
con dificultad respiratoria. En adultos est relacionada extrao.
a la ingesta de alimentos y alcohol, mientras que en los
pacientes peditricos se relaciona con la manipulacin Obstruccin total.
de juguetes pequeos e ingesta de alimentos, aun Clnicamente el paciente adopta el Signo Universal de
cuando quienes los vigilan estn presentes. La Asfixia, en la que el paciente se rodea el cuello con ambas
obstruccin grave o completa de la va area es una manos, no puede hablar ni toser (Fig. 1). El enfermo no
emergencia que provoca la muerte en minutos de no ser capaz de ventilar, por lo cual rpidamente se pondr
mediar tratamiento. ciantico y consecuentemente se comprometer de
Clnicamente diferenciamos dos entidades; la conciencia por la falta de oxgeno cerebral.
obstruccin parcial y la obstruccin total. Al evaluarlo pregntele usted se est ahogando?, si
Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao 279

Figura 1: Signo Universal de la Asfixia.

la vctima responde positivamente con la cabeza pero es
incapaz de hablar, efectivamente es un OVACE total y
usted debe actuar.
Manejo.
La AHA (American Heart Association) sugiere lo siguiente:
Se recomienda la maniobra de Heimlich para liberar la
OVACE en adultos y nios mayores de 1 ao. Estas
Compresiones Abdominales Subdiafragmticas Rpidas
permitirn elevar el diafragma, aumentar la presin
intratorcica y as expulsar aire desde los pulmones, Figura 2: Heimlich Adulto Conciente.
siendo esto en ocasiones suficiente para provocar una
tos artificial y eliminar el cuerpo extrao de la va area. Las compresiones deben repetirse hasta que sea
Esta maniobra puede causar complicaciones como expulsado el cuerpo extrao o que el paciente pierda
rotura o laceracin de vsceras abdominales o torcicas, conciencia.
regurgitacin y aspiracin, por lo cual el paciente siempre
debe ser examinado post maniobras. Por esta razn las Victima Inconciente.
compresiones abdominales rpidas no estn Active el sistema de urgencia, llame al 131.
recomendadas en el lactante, en su lugar se recomienda Coloque al paciente en decbito supino.
alternar los golpes en la espalda y las compresiones
cortas y bruscas en el trax.
Manejo de la OVACE en el adulto y en el nio mayor

de un ao.
Victima Conciente.
Active el Sistema de Urgencia, si hay ms de una per-
sona presente.
Realice la maniobra de Heimlich: el operador debe
colocarse detrs de la vctima, firmemente apoyado
en el piso con un pie ligeramente adelante y el otro
ligeramente atrs. Rodele con ambos brazos por
sobre la cintura, apoye la primera mano en puo con
el dedo pulgar en contacto con el abdomen del
paciente, entre el apndices xifoides y el ombligo,
mientras que la otra mano sujeta a la primera.
Comprima el abdomen con fuerza y rapidez, de delante
a atrs, de abajo hacia arriba. Cada compresin debe
ser independiente y definida sin tocar ni el xifoides ni
las costillas (Fig. 2). Figura 3: Revisin Va Area.
280 Reanimacin Cardiopulmonar: Obstruccin Va Area por Cuerpo Extrao

Abra y revise va area, si ve cuerpo extrao extrigalo

con el dedo en forma de gancho y verifique si respira (Fig. 3).
Si el paciente respira pngalo en posicin de seguridad
reevaluando hasta la llegada del sistema de urgencia
Si el paciente no respira o no elimina cuerpo extrao,
de 2 respiraciones boca a boca. Si no ventila pngase a
horcajadas sobre los muslos del paciente y coloque los
talones de ambas manos sobre el epigastrio. Realice
compresiones ascendentes rpidas, siguiendo el eje de
la lnea media, hasta 5 veces (Fig. 4).
Figura 4: Compresin Abdominal adulto Inconciente.

Figura 5: Golpes Interescapulares.
Abra la va area elevando la lengua y mandbula.
Revise la boca, si ve cuerpo extrao extrigalo con tercio inferior del esternn, alrededor de 1 travs de dedo
barrido digital. por debajo de la lnea intermamilar (Fig. 6).
Intente ventilacin asistida, al menos 2 veces. Contine esta secuencia hasta que expulse el cuerpo
Repita la secuencia compresin abdominal revisin va extrao o la victima caiga inconciente.
area y ventilacin hasta que el cuerpo extrao sea
eliminado o hasta que llegue un equipo de reanimacin Lactante Inconsciente.
avanzada e intente extraer el cuerpo extrao con pinzas 1. Active el sistema de urgencia si hay mas de una per-
y maneje en forma avanzada va area. sona presente, si est solo realice la siguiente se-
Si el paciente cae en PCR realice ABC proceda con cuencia por un minuto y despus active el sistema
masaje cardiaco y ventilacin. de urgencia.
En los nios, la maniobra es similar, pero la fuerza 2. Abra la va area con una elevacin de lengua-man-
aplicada ser proporcional al tamao y contextura del nio. dbula y busque objeto extrao. No efecte barrido
En la embarazada y adulto obeso las compresiones se digital a ciegas.
realizan en el trax, del mismo modo que el masaje 3. Abra la va area mediante extensin de la cabeza-
cardiaco externo. elevacin del mentn, intente practicar 2 respiracio-
nes artificial, si no es eficaz reposicione la cabeza e
OVACE menor de un ao. intntelo nuevamente.
Active el sistema de urgencia, si hay ms de una per- 4. Si an as las respiraciones no son eficaces practique
sona presente. la secuencia de 5 golpes en la espalda y 5 compre-
Tome al lactante en decbito prono a horcajadas sobre siones de trax
su antebrazo, con la cabeza ms abajo que el tronco y 5. Repita la secuencia de 2 a 4 hasta que el objeto sea
aplique 5 golpes secos entre las escpulas con el taln desalojado y la va area sea permeable o hasta
de su mano. Puede apoyar su antebrazo en el muslo completar un minuto.
para sostener al lactante (Fig. 5). 6. Al completar un minuto pida ayuda si es que no la
Gire al lactante al decbito supino, revise rpidamente ha pedido antes.
su va area, si encuentra el cuerpo extrao extrigalo 7. Si la ventilacin es eficaz, verifique signos de circu-
con movimiento de barrido digital, slo si est a su lacin y coloque al lactante en posicin de seguridad.
alcance. Si no encuentra el cuerpo extrao de 5 8. Si la ventilacin no es efectiva contine con las
compresiones enrgicas en el trax del lactante, en el maniobras hasta que llegue el sistema de urgencia.

En el Adulto y nio mayor de un ao Inconciente.

Ponga a la vctima cuidadosamente en el suelo, revise la
va area, si el cuerpo extrao est visible, retrelo con barrido
digital. Ventile al paciente 2 veces. Inicie RCP. (Tabla 1).
En el Lactante Conciente.
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5
compresiones torcicas hasta que el cuerpo extrao se
expulse o el paciente caiga inconciente.
En el Lactante Inconciente.
Ponga a la vctima cuidadosamente en el suelo, revise
la va area, si el cuerpo extrao est visible, retrelo con
barrido digital. Ventile al paciente 5 veces. Inicie RCP
(Tabla 2).
La ILCOR (International Liaison Comitee on
Resusitation), luego de la Revisin 2005 de las Guas de
Reanimacin, en relacin al OVACE, sugiere lo siguiente:
No es claro cual mtodo para remover un cuerpo
extrao desde la va area debe hacerse primero
(compresin abdominal, golpes secos en la espalda o
las compresiones torcicas), sin embargo se reportaron
casos en los cuales estas tres tcnicas fueron efectivas.
Por otro lado se vio que ms de una tcnica fue
necesaria para liberar la obstruccin y que en algunos
otros la compresin abdominal provoc complicaciones
de riesgo vital.
En suma refieren que las maniobras que se ocupen
deben ser realizadas rpidamente. Las tres tcnicas
Figura 6: Compresiones Torcicas. (compresin abdominal, golpes secos en la espalda
La ERC (European Resuscitation Council) sugiere las o las compresiones torcicas), son efectivas para
siguientes maniobras expulsar un cuerpo extrao desde la va Area en el
adulto y en el nio mayor de un ao y que puede
En el Adulto y nio mayor de un ao Conciente. llegar a ser necesaria la aplicacin de ms de una
Realice 5 golpes secos en la espalda y luego 5 de ellas.
compresiones subdiafragmticas hasta que el cuerpo A todo paciente, que caiga en inconciencia por OVACE,
extrao se expulse o el paciente caiga inconciente. se debe realizar RCP.
Tratamiento para OVACE Adulto
Determinar Severidad
Obstruccin Completa de la VA Obstruccin Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)
Inconciente Conciente Estimule la tos

Comience RCP 5 golpes en la espalda Evale (tos inefectiva o hasta que libere la obstruccin)
5 compresiones abdominales
Tabla 1.

Tratamiento para OVACE Lactante
Determinar Severidad
Obstruccin Completa de la VA Obstruccin Parcial de la VA

(no habla, no tose) (habla, tose)
Inconciente Conciente Estimule la tos

Abra la Va Area 5 golpes en la espalda Evale (tos inefectiva o hasta que
De 5 Ventilaciones 5 compresiones torcicas libere la obstruccin)
Comience RCP (>1 ao compresiones abdominales)
Tabla 2.
Si est solo no se olvide que debe realizar maniobras por 1 minuto antes de pedir ayuda
Revise va area, si ve el cuerpo extrao extrigalo con barrido digital
Ponga al lactante en decbito prono sobre el antebrazo con la cabeza ms abajo que el trax y aplique
5 golpes en la espalda en la regin interescapular con el taln de la mano.
Gire al lactante hacia decbito supino sobre su otro antebrazo y de 5 compresiones en el trax cortas
y enrgicas. No se olvide de estar atento si es eliminado el cuerpo extrao.
Contine con las maniobras hasta que el cuerpo es expulsado o el lactante cae inconciente y llegue
ayuda equipada.
Preguntas. 3. En un paciente ciantico, al cual usted le realizo la

maniobra de OVACE, comienza a recobrar en parte su
1. El paciente refiere sentirse atragantado, tose, se color normal de piel y solo es capaz de susurrar palabras
ve angustiado. Usted debera. y aun dice que le falta el aire, se puede afirmar que:
a) Comenzar con golpes secos en la espalda, hasta I. Probablemente contine con el OVACE completo
que libere el cuerpo extrao II. Probablemente contine con un OVACE parcial
b) Realice Heimlich III.Lo indicado es continuar con la maniobra hasta que
c) Dle a beber un vaso con agua y azcar se tenga la seguridad de que lo expulse.
d) Calme al paciente, procure trasladarlo a un SU IV.Se debe pedir ayuda y tranquilizar al paciente, posi-
e) Verifique signos de circulacin. cionarlo seguramente y que no hable.
V. Se debe continuar con la maniobra de OVACE y agre-
2. Usted se encuentra con un lactante conciente, con gar apoyo ventilatorio.
esfuerzos ventilatorios inefectivos y ciantico. La
maniobra que le realiza en forma secuencial es: Son correctas:
a) 2 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas ms a) I Y IV
5 golpes interescapulares b) I Y III
b) 5 compresiones torcicas mas 2 ventilaciones ms c) II Y V
5 golpes interescapulares d) II Y IV
c) 5 golpes interescapulares mas 5 compresiones torcicas e) II Y III
d) 5 ventilaciones mas 5 compresiones torcicas
e) 5 golpes interescapulares mas 2 compresiones torcicas.

Bibliografa
1. AVB (Apoyo Vital Bsico) para el Equipo de Salud. Edicin 2002, 5. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
Captulo1. Part 11: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;162:IV.
2. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y 6. Resuscitation (2005) 67, 187201, Part 2: Adult basic life support
Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cientfico Inter- International Liaison Committee on Resuscitation.
4. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, 7. Resuscitation (2005) 67S1, S7S23, European Resuscitation
nacional). AHA FIC. Agosto 2000. Parte 1. Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic
3. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005, life support and use of automated external defibrillators.
Part 4: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;27:IV. 8. Resuscitation (2005) 67S1, S97S133, European Resuscitation
Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV. Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric
life support
:: Apuntes

Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto

Mario Soto Gorgerino.
:: Caso Clnico
Estando en turno, se recibe una llamada por un paciente masculino de 60 aos,
con antecedentes mrbidos de HTA y cardiopata coronaria en tratamiento. Estando
en su domicilio present dolor epigstrico, gran dificultad respiratoria y sudoracin
desde hace una hora, segn relato de sus familiares. En ruta al lugar y a 1 minuto
del arribo, el CR informa que el paciente ya no responde, no respira y no se mueve.
Al llegar la escena es segura, el paciente se encuentra en su cama.
Qu hara usted?
Reconocer las entidades de presentacin clnica del paro conceptos tales como
cardiorrespiratorio en el adulto
Describir los algoritmos de paro cardiorrespiratorio en el adulto Electrocardiografa bsica.
Conocer y manejar las drogas que se requieren en la reanimacin Farmacologa bsica
avanzada. Reanimacin bsica
Reconocer el enfoque general para el perodo de post reanimacin Fisiologa y Fisiopatologa
Prehospitalaria. Cardiovascular
Introduccin. este porcentaje un 40 % es debido a un infarto al miocardio

La reanimacin cardiopulmonar impone a los y, por lo tanto de Fibrilacin ventricular. Si bien la atencin
reanimadores el desafo de tomar decisiones teraputicas Prehospitalaria tiene sus bases en la medicina militar del
en poco tiempo y bajo presin. En ocasiones, los siglo XIX; sin embargo no fue hasta sino en 1960, Belfast,
reanimadores deben limitar su atencin por un breve lapso Irlanda del Norte, cuando se implant la primera Unidad
de tiempo a un aspecto especfico de las maniobras de Coronaria. (8)
reanimacin, como por ejemplo: manejo de va area, La FV es el ritmo inicial ms frecuente en el paro
acceso vascular, identificacin del ritmo y drogas indicadas cardaco. [1] Sin embargo, en un estudio desarrollado en
en el algoritmo. el SAMU Metropolitano de Paro en el ambiente
A pesar de esto la reanimacin debe regresar prehospitalario[2] se concluy que la FV se presentaba
constantemente a la perspectiva global de cada intento de slo en un 24 % de los pacientes en PCR de origen
reanimacin, es decir lograr el retorno a la circulacin cardiolgico, siendo la asistola el ritmo ms frecuente
espontnea lo antes posible, independiente del desarrollo (55%). Esta irregularidad se puede deber al lugar donde
especfico de cada algoritmo. ocurri, de los tiempos de deteccin, inicio de maniobras
El xito de la cadena de sobrevida depende en gran y las condiciones del paciente.
parte que la comunidad sea capaz de reconocer una
emergencia cardaca y responder efectivamente con una Definiciones.
RCP precoz. Adems se requiere la activacin de los El Paro Cardio Respiratorio (PCR) se define como la
servicios de emergencia adecuados para realizar el AVCA condicin del paciente que est inconsciente, no respira y
lo antes posible. Si no se logra fortalecer cualquiera de no tiene pulso. Es un diagnstico clnico.
estos eslabones, los esfuerzos destinados a la reanimacin El ABCD primario es un examen de evaluacin y accin.
cardiopulmonar, mostrarn resultados mnimos. Una vez que ha evaluado un aspecto debe manejarlo y
Se conoce que el 70 % de los paros cardiacos resolverlo. Detngase y no avance ms. El ABCD primario
extrahospitalarios, con ms frecuencia en el domicilio; de est enfocado a la RCP bsica y la desfibrilacin.
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto 285

Figura 1: Taquicardia Ventricular.
El ABCD secundario se centra en la evaluacin rpida y Estos ritmos se generan por que los ventrculos contienen
el tratamiento avanzado para restablecer la respiracin y zonas de miocardio normal que alternan con zonas de
la circulacin espontnea. Este est enfocado a miocardio isqumico, lesionado o infartado, lo que determina
evaluaciones y tratamientos ms avanzados. el patrn catico de despolarizacin ventricular.
Los algoritmos para el manejo AVCA permiten el manejo Un paciente que sufre isquemia o infarto al miocardio,
de una amplia gama de pacientes segn los ritmos de puede presentar una taquicardia ventricular que rpidamente
paro. El reanimador debe identificar el ritmo cardaco del progresa a fibrilacin ventricular (durante las primeras 24
paciente y utilizar el algoritmo adecuado, estos algoritmos horas y, ms frecuentemente, durante la primera hora post
son herramientas de apoyo. infarto). La FV tambin puede presentarse en las lesiones
por electricidad (electrocucin con corriente alterna).
Clasificacin. El patrn de FV puede ser fino o grueso. En general, la
El paro cardiorrespiratorio puede presentarse con cuatro FV gruesa es de inicio reciente y puede ser corregida con
ritmos electrocardiogrficos (Tabla 1.), que debuta en forma mayor facilidad. La terapia de eleccin para el tratamiento
primaria o producto de una arritmia no tratada o mal de la FV y la TVSP es la aplicacin de una descarga
manejada. elctrica expresada en Julios a travs del trax, que pro-
duce una despolarizacin simultnea de la totalidad del
Fibrilacin Ventricular (FV) miocardio. Una vez que esta energa cesa, ya con la arritmia
Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP) silenciada, permitira retornar a la circulacin espontnea.
Actividad Elctrica sin Pulso (AESP) Es importante recordar que las probabilidades de xito de
Asistola la desfibrilacin disminuyen entre un 7 a un 10% por cada
Tabla 1: Ritmos del colapso. minuto que transcurre entre el colapso y la descarga
elctrica (desfibrilacin). [3]
Por esto definiremos a la desfibrilacin como la aplicacin
Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin teraputica de descarga elctrica no sincronizada, que
Pulso. despolariza todas las clulas cardacas al mismo tiempo
La fibrilacin ventricular (FV) consiste en una actividad con el propsito de producir una asistolia transitoria que
elctrica catica que determina contracciones ineficaces permita reiniciar en forma ordenada la conduccin y
con resultado de gasto cardaco cero. A la monitorizacin contraccin miocrdicas, dependiendo de las reservas de
se observa ausencia de QRS, frecuencia imposible de fosfatos de alta energa del miocardio. (Fig. 3 ).
cuantificar, ritmo absolutamente irregular y ausencia de Existen dos tipos de onda de desfibrilacin; monofsica,
otras ondas y segmentos (Fig. 1). que emite corriente en una direccin; bifsica, que
Por su parte, la taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) suministra energa positiva en una direccin durante un
es una taquiarritmia que se presenta a la monitorizacin perodo, despus la corriente se invierte, y va en sentido
con complejos QRS anchos, ausencia de onda P; intervalos contrario durante el tiempo restante de la descarga
RR regular y rpida (Fig. 2 ). elctrica. La corriente bifsica utiliza niveles de energa
Figura 2: Taquicardia Ventricular sin Pulso.
286 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Cardiopulmonar del Adulto

Figura 3: Desfibrilacin.
ms bajos, pero, no se ha demostrado que sea ms efectiva encontrados al ver la instalacin de una FV. Este ritmo de
que la monofsica. colapso est asociado con una abrupta cada en el flujo
Una FV puede evoluciona hacia asistolia en pocos antergrado y de la presin de perfusin coronaria; esta
minutos, ya que la energa almacenada dentro de las clulas situacin determina una derivacin de sangre del lado ar-
se agota rpidamente por esto la desfibrilacin debe terial al venoso. Por lo tanto, slo las compresiones
aplicarse lo ms precoz posible. torcicas pueden llevar nuevamente sangre desde el
La Onda de fibrilacin y la presin de perfusin coronaria ventrculo derecho al izquierdo y as el xito de la
son determinantes importantes o predictores de xito de desfibrilacin depender solo de una descarga efectiva.
la desfibrilacin y ambos pueden ser mantenidos con
compresiones torcicas. Esto implica que se debe entregar El Corazn de Piedra.
un soporte vital exitoso, por la necesidad de mantener un El estado llamado Corazn de Piedra (stone heart,
estado circulatorio adecuado antes de administrar la concepto utilizado slo antes en ciruga cardiaca), se debe
descarga desfibriladora. fundamentalmente por el vaciamiento del ventrculo izquierdo,
La evidencia apunta a que el xito de la desfibrilacin es el cual se produce por vaciamiento sistlico, que conlleva al
dependiente del tiempo y que las compresiones torcicas consumo total del ATP del miocito, es decir, falla de la bomba
ampliaran esta ventana. Esto basado por los hallazgos de Ca, impidiendo la salida de este ion hacia el retculo
sarcoplsmico, lo que provoca finalmente la contractura
mantenida del ventrculo. Sin embargo este Corazn de Pie-
dra se producir cuando se llegue a un nivel crtico de
vaciamiento sistlico, que slo puede ser aplazado con la
aplicacin continua de compresiones torcicas.
Es por esto que los nuevos lineamientos de la AVCA
(AHA, Ilcor), proponen que en una FV no presenciada se
realicen 120 seg. de masaje cardaco externo previo a la
primera desfibrilacin.
Descripcin del Algoritmo de VF y TVSP.
Comience con el ABCD Primario.

Verifique si hay respuesta
Active sistema de emergencia si no est activado ya
Inicie RPC rpidamente
A. Va area: abrir la va area

B. Buena respiracin: ventilacin a presin positiva con
bolsa mscara
C. Circulacin: compresiones torcicas por 120 seg.
Determine ritmo cardaco quick look
D. Desfibrilacin: evale y aplique 1 descargas en caso
de FV o TVSP. (360J o bifsica equivalentes).
Desfibrilacin: secuencia de procedimiento.

Encienda el monitor/desfibrilador (este se enciende
en palas idealmente)
Si es un desfibrilador monofsico, seleccione el nivel
de energa de 360 J.
Figura 4: Posicin de las palas en el trax. Coloque gel en ambas palas.

realizar confirmacin primaria y secundaria de la efec-

tividad de la ventilacin
C. Circulacin:
Acceso vascular
Ritmo en el monitor
Administracin de frmacos
D. Diagnstico diferencial: identificar causas reversibles
y tratarlas
En sntesis, en este momento realice los siguientes
cuatro pasos:
Dispositivo avanzado de va area, ventilando a presin
positiva
Acceso vascular
Colocar electrodos para la monitorizacin.
Masaje cardaco externo
Figura 5: Desfibrilacin.
Las guas 2005 hacen hincapi en que es fundamen-
Coloque las palas sobre el paciente: una pala en la tal mantener el masaje cardiaco externo mientras se
zona paraesternal derecha bajo la clavcula y la otra maneja la va area y se provee de un acceso vascular.
en la lnea axilar media a la altura del 5 espacio inter-
costal (Fig.4). Una alternativa es colocar una pala en Ahora corresponde la administracin de drogas,
la zona paraesternal izquierda bajo la clavcula y la idealmente por acceso vascular.
otra en la pared posterior, en la zona infraescapular Administre adrenalina 1mg IV (cada 3-5 min.)
izquierda. Contine con las maniobras de RCP por 5 ciclos y evale
Aplique una fuerza con las palas de al menos 12 Kg. el ritmo, desfibrile con 360J si persiste la FV o TVSP y
sobre el trax del paciente. reinicie la RCP por 5 ciclos. Evale el ritmo en el monitor y
Verifique que Ud. y el equipo de reanimacin NO estn determine si persiste FV o TVSP.
en contacto con el paciente. En esta etapa, si se mantiene la FV o TVSP se considera
Avise verbalmente que va a descargar de la siguiente Persistente o Refractaria y se sugiere administrar un
forma: Yo estoy libre, tu ests libre, todos estn libre, antiarrtmico como la Amiodarona (clase IIb) o Lidocaina
voy a descargar. (clase indeterminada). Y en caso de presencia o sospecha
Presione ambos botones de descarga de las palas si- de hipomagnesemia, desnutricin o alcoholismo, est
multneamente (Fig.5). indicado el uso de Sulfato de Magnesio (clase II b). y
Inicie rpidamente las compresiones torcicas. Torsin de Punta (Clase IIa) (Fig 6).
Luego de 5 ciclos de RCP evale el ritmo en el monitor. Mientras persista el ritmo intercale droga con descargas
Si la FV o TVSP se mantienen, de una descarga de 360 j hasta recuperar circulacin espontnea. (droga-shock).
monofsico (o bifsico equivalente). En este momento pase
inmediatamente al ABCD Secundario enfocado a la Consideraciones.
evaluacin y tratamiento ms avanzado. Si la FV o la TVSP convierte en un ritmo que retorne a la
circulacin espontnea, considere la administracin de un
ABCD Secundario. antiarrtmico, an cuando no se haya utilizado durante el
A. Va area: dispositivo para va area manejo del paro (un bolo ms una infusin continua). Desde
B. Buena respiracin: cualquier etapa que se encuentre en el algoritmo.
verificar posicin del dispositivo por examen fsico y Si el ritmo de retorno a circulacin espontnea
por instrumento de confirmacin corresponde a un ritmo de escape ventricular no es
fijar dispositivo para va area recomendable administrar una droga antiarrtmica, pues
Figura 6: Torsin de la punta.

puede provocar colapso cardiovascular debido al bloqueo

de la nica va de conduccin miocrdica en ese
momento.
Es importante destacar que la efectividad del

tratamiento se basa en la correcta RCP con las
descargas ms que en el uso de drogas por s solas.
En caso de que varen la FV y la TVSP a otro ritmo

estando las palas cargadas para descargar, elimine la
energa seleccionada, bajando el nivel de esta en el moni-
tor o pasando de posicin desfibrilacin a monitor.
La dosis de drogas administradas por TET debe ser el
doble de la correspondiente a la va intravenosa.
Puntos a recordar en relacin a la desfibrilacin:
Uso de gel conductor.
Posicin correcta de las palas.
Aviso previo a la descarga para alertar a los integrantes
del equipo.
No separar las palas del trax entre las descargas.
Cargar el desfibrilador antes de evaluar el ritmo post-
descarga o mientras se evala.
Suspender las maniobras de RCP previo a la descarga
y durante sta.
disminuir al mximo el tiempo sin masaje cardiaco
externo al paciente.
El fracaso de la desfibrilacin puede deberse a:
Falla tcnica (posicin inadecuada de las palas, falta
de gel, demora innecesaria, descoordinacin del equi-
Figura 7: Golpe precordial.
po, etc.)
Hipotermia indeterminada. El golpe precordial puede convertir una FV
Hipoxia o TVSP en un ritmo de perfusin, sin embargo tambin
Hipoglucemia existe el riesgo de convertir un ritmo organizado en una
Acidosis FV, TVSP o en una asistolia (Fig. 7).
A pesar de no existir suficiente evidencia de su utilidad,
el golpe precordial (Clase Indeterminada) se considera una Actividad Elctrica sin Pulso (AESP).
intervencin aceptable solo para profesionales de la salud Este presentacin de PCR se define como cualquier
en caso de paro presenciado y sin desfibrilador disponible. ritmo electrocardiogrfico, de ms de 10 complejos por
si el paciente esta monitorizado esta intervencin es clase minutos, que no genera pulso, excluyendo a la FV o TV
Figura 8: AESP.

Figura 9: Asistolia.
sin pulso (que su resolucin es distinta a este grupo de Hipovolemia (Infusin de volumen, S. Fisiolgico 500cc
ritmos) (Fig. 8). y evaluar)
La incapacidad del ventrculo izquierdo para generar un Hipoxia (oxgeno y ventilacin)
pulso palpable, se debe a una causa posiblemente revers- Hidrogenin acidosis ( ventilacin Bicarbonato)
ible y en esto debe concentrarse nuestra reanimacin, es Hiper/hipocalemia ( Bicarbonato o CaCl en el terreno
decir buscar y tratar las causas que estn generando el prehospitalario controvertido, no se utiliza de rutina,
cuadro. Para ayudar a orientar al Reanimador en la pues necesita documentacin electroltica)
resolucin de esta problemtica es recomendable utilizar Hipotermia (trate segn la temperatura central del paciente).
la nemotecnia de las 5H y las 5T. Tabletas-intoxicaciones (bicarbonato segn corres-
ponda, antdoto, etc.)
H T Neumotrax a tensin ( descompresin con aguja)
Hipoxia Taponamiento Cardaco Taponamiento cardiaco
Hipovolemia Neumotrax a Tensin Trombosis coronaria.
Hipotermia Trombosis Coronaria Trombosis pulmonar (sospecha y traslado rpido pues
Hidrogeniones (acidosis) Tabletas su evaluacin y manejo efectivo es en el intrahospita-
Hiper e Hipocalemia trombosis Pulmonar lario, incluyendo manejo de va area y administracin
Tabla 2. de cristaloides , muy mal pronstico)
En la medida que administremos los frmacos en tiempos
Cuando se comienza la atencin del paciente al igual adecuados, mantengamos las maniobras de reanimacin y
que cualquier vctima de PCR, nuestra atencin debe resolvamos aquellas causas que generan esta AESP, el paciente
enfocarse en lo siguiente. puede retornar a circulacin espontnea. No debe retrasarse
El ABCD primario enfocado principalmente a la RCP y la ninguno de los tratamientos en el ambiente prehospitalario,
desfibrilacin si existiera un ritmo que responda a esta esperando el retorno de circulacin espontnea por ejemplo el
descarga elctrica. PCR Traumtico, ya que son los centros hospitalarios los lugares
El ABCD Secundario. Determinando la presencia y ms idneos para resolver dicha situacin.
tratando aquellas causas reversibles. Ocupe nemotecnia Hay situaciones especiales de reanimacin que deben
de las 5H y las 5T. considerarse que son: la Electrocucin, Hipotermia. PCR
Administre Adrenalina 1mg ev. en bolo cada 3 a 5 minutos en la embarazada.
Administre Atropina 1mg ev. en bolo slo si el ritmo es
de frecuencia lenta (menor de 60 por min.). Asistolia.
No olvide repasar las causas ms frecuentes y tratables Es un ritmo de Colapso que se caracteriza por la ausencia
de la AESP de actividad elctrica electrocardiogrficamente (lnea
Figura 10: FV fina.

Figura 11: Marcapasos.
isoelctrica). Tambin se considera como asistolia aquellos esta siendo reanimado.

ritmos agonales de menos de 6 latidos por minuto (Fig.9). En el ambiente prehospitalario recuerde que los esfuerzos
Es imprescindible registrar en al menos dos derivaciones de reanimacin se prolongan cuando nos vemos
(DI, DII o DIII), la presencia de esta lnea isoelctrica enfrentados a situaciones especiales como la hipotermia,
determinando si corresponde a una ASISTOLIA. As como, sobredosis de frmacos y/o drogas, electrocucin. Solo
descartar fallas tcnicas (derivaciones sueltas o no en aquellas circunstancias de PCR que solo se vern
conectadas, amplitud baja del monitor, bateras agotadas revertidas si en el centro hospitalario idneo ms cercano
o estar en presencia de una FV Fina) (Fig. 10). lo pueden realizar no retrase el traslado y contine con las
Al evaluar a nuestro paciente que est inconsciente, que maniobras en todo momento.
no respira, no tiene pulso y presenta como ritmo al moni- Si en el ambiente prehospitalario las maniobras no tienen
tor una asistolia, antes de continuar con el algoritmo hay el efecto esperado, comunquese con el CR para finalizar
que buscar signos indirectos de muerte en el paciente. maniobras, este debe contactar con Carabineros para iniciar
Los ms fiables son la lividez cadavrica, rigor mortis o el procedimiento policial correspondiente sobre todo si esta
contraccin post-mortem, que aparece primero en la muerte es inesperada o hay evidencias de intervencin de
mandbula y cuello. Si el paciente presenta lesiones in- terceros. No abandone el lugar hasta la llegada de estos.
compatible con la vida no intente reanimar.
En la medida que resolvamos aquellas causa que pueden Cuidados Post-reanimacin Inmediata.
mantener este ritmo las posibilidades de retornar a Los objetivos fundamentales son:
circulacin espontnea aumenta, si detecta una causa Optimizar la funcin cardiocerebropulmonar.
trtela con vigor. Utilice como recordatorio la regla las 5H Estabilizar al enfermo para transportarlo al servicio de
y 5T. urgencia
El uso del marcapasos externo es aceptado cuando nos Identificar las causas del PCR.
enfrentamos a un PCR asistlico presenciado ya que estos Instaurar las medidas para evitar la recurrencia del
aun cuentan con energa en sus clulas que pueden re- paro durante el transporte.
sponder al estmulo (Fig. 11). Para lograr estos objetivos Siga utilizando los ABCD
Cuando finalizar las maniobras es tan difcil como la primarios y secundarios como gua para organizarse para
decisin de iniciar, para facilitar esta decisin utilice los la evaluacin y tratamiento del paciente
siguientes criterios para suspender los esfuerzos de va area: Asegrela y confirme en forma primaria y
reanimacin. secundaria la posicin del Tubo.
Se realizo una RCP aceptable Buena respiracin: Administre Oxgeno al 100%, ventile
Se elimino la FV ( si aun esta presente el paciente y verifique la ventilacin bilateral, la saturacin es un buen
est en PCR y no fallecido) mtodo de evaluacin,
Se coloco un dispositivo en la va area y este se fijo, Circulacin: Evale constantemente los parmetros
confirmo en forma primaria y secundaria que estaba hemodinmicas. Si la presin arterial cae en forma con-
en buena Posicin. siderable, trate segn protocolo, considerando el uso de
Se estableci un acceso vascular vasopresores.
se administraron los frmacos indicados para el ritmo En el perodo de post-reanimacin pueden presentarse
en la cantidad y tiempo adecuado. diversas arritmias. La gran mayora de estas no debe
considere finalizar maniobras: si el paciente permanece tratarse, pues suelen ser debidas a estados adrenrgicos
en asistola u otro ritmo agnico despus de una intu- propios de esta etapa, as como por el ambiente metablico
bacin exitosa, drogas iniciales y causas no reversi- (pH cido) en que se encuentra el corazn.
bles identificadas, considerar el trmino de los esfuer- .
zos de reanimacin. Considerar el intervalo desde el paro El Protocolo Utsein.
Informar constantemente a los familiares sobre el esta- El protocolo Utstein es un glosario de trminos acordados
do del paciente en todo momento es una prctica muy y un modelo para la comunicacin de datos de los intentos
positiva que le permite a ellos enfrentar mejor el duelo de reanimacin en el paro cardiaco extrahospitalario. El
y el sentimiento de culpa por que es su familiar el que modelo detalla una lista de sucesos que deberan ser

Algoritmo Universal para el Paciente en Paro

1 Evale respuesta
Inicie BLS Pida ayuda si corresponda
Solicite monitor/desfibrilador
VERIFIQUE RITMO
2 8
FV / TVSP Asistolia / AESP
3
De una descarga con 360J
monofsico o bifsico 9
equivalente (120 o 200 J)
Reinicie RCP inmediatamente Reinicie RCP durante 5 ciclos
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos.
En asistolia o en AESP lenta
4 considere atropina 1 mg iv/io cada
Evale ritmo NO 3-5 minutos dosis mxima 3 mg.
FV O TVSP?
5 ciclos RCP
SI 10
5 Evale ritmo
De una descarga con 360J
monofsico o bifsico equivalente
(120 o 200 J) Pulso definido
Reinicie RCP inmediatamente
Administre:
Adrenalina 1 mg iv/io
Repita cada 3 a 5 minutos
11
6
SI FV/TVSP VAYA AL N3
Evale ritmo NO SI ASISTOLIA/ AESP VAYA AL N 8
FV O TVSP? SI HAY PULSO PRESENTE INICIE
CUIDADOS POST RCP
SI
DURANTE LA RCP
7
DE UN BUEN BLS
De una descarga con 360J monofsico o
MINIMIZE LAS INTERRUPCIONES EN LAS COMPRESIONES
bifsico equivalente (120 o 200 J)
CARDIACAS.
Reinicie RCP inmediatamente
5 CICLOS SON APROXIMADAMENTE 2 MIN.
Administre:
EVALUE RITMO CADA 2 MINUTOS
Amiodarona 300 mg iv/io (puede repetir
BUSQUE Y TRATE LAS 5 H Y LAS 5 T
150 mg adicionalmente)
O
Lidocaina 1-1,5 mg/kg iv/io
(puede repetir hasta 3 mg/kg mximo)
O
Sulfato de magnesio 1-2 gr. iv/io si hay
torsin de punta.
Despus de 5 ciclos de RCP vaya al
numero 3 Algoritmo adaptado guas 2005 RCP Y ECC

Figura 12: Esquema de Asistola y Actividad Elctrica Sin Pulso.
Figura 13: Esquema de Fibrilacin Ventricular y Taquicardia Ventricular sin Pulso

incluidos en los informes, definiciones de tiempos puntuales testigos, personal mdico o personal paramdico. Todo
e intervalos de tiempo relacionados con la resucitacin profesional de la salud que no acta dentro de un equipo
cardiaca. En el SAMU metropolitano se utiliza una organizado debe ser considerado testigo.
presentacin abreviada del protocolo Utstein para el registro Se considerar que un paciente retorna circulacin
de los datos de los PCR prehospitalarios. Este protocolo espontnea (RCE) si logra mantener la misma por ms de
define PCR como: el cese de la actividad mecnica del 20 min. No olvide registrar el ritmo de RCE.
corazn, confirmado por la ausencia de pulso palpable, Este protocolo considera tres causas en el
ausencia de respuesta (inconsciencia) y apnea (o prehospitalario: cardiaca, no cardiaca y traumtica. Se
respiracin agnica). considera cardiaca cuando el paciente present previo al
Se considerar PCR no presenciado cuando el paciente PCR signos y sntomas de isquemia, independiente de los
es encontrado en esa condicin clnica ya sea por testigos antecedentes. En trauma caen tanto los trauma fsicos
o por el personal SAMU. como qumicos. Sern causas no cardiolgicas todas
Registre el ritmo inicial como aquel en que fue encontrado aquellas mdicas no cardiolgicas.
el paciente en el momento de la monitorizacin. Por ltimo, registre el lugar donde se encuentre el paciente
Si el paciente est recibiendo BLS se debe registrar qu segn la siguiente clasificacin: domicilio, va pblica o centro
personas estaban intentando la reanimacin bsica; de salud (S.U.; SAPU, consultorio, centro mdico, etc.)
1. Realice el ABC primario

2. Al evaluar al paciente este no responde, no ventila espontneamente y no tiene pulso carotdeo
perceptible, su condicin clnica es de PCR.
3. Busque signos indirectos de muerte, si no posee estos signos contine con las maniobras.
4. Solicite un monitor cardiodesfibrilador, iniciando de inmediato maniobras de RCP.
5. Con las palas del monitor se evala el ritmo, se confirma FV.
6. Realice ABCD Primario para FV.
7. A pesar de esto el paciente se mantiene con FV. Es decir una FV Resistente a 3 descargas.
8. Realice ABCD secundario
9. Realice el diagnstico diferencial, identificando las causas reversibles y tratables.
10. Luego de administrar Adrenalina y su respectiva descarga, se mantiene la FV. Es decir es una FV
Persistente o Refractaria.
11. Luego de usar el antiarrtmico y tres descargas, el paciente retorna a circulacin espontnea,
con un ritmo sinusal irregular y escapes ventriculares aislados.
12. Se instala el antiarrtmico en infusin lenta (el mismo que se utiliz anteriormente), luego de
corroborar una hemodinamia adecuada.
13. Se informa al CR, comenzando el traslado al Servicio de Urgencia idneo ms cercano y solicitando
que se active la sala de reanimacin.
14. Durante el traslado la reevaluacin se centra en el control de la va area asegurada, una ventilacin
adecuada y el comportamiento electrocardiogrfico y hemodinmico del paciente.
:: Apuntes

Preguntas. a. El paciente con acidosis hipercapnica y neumotrax

1. Ud. esta atendiendo un PCR por FV despus de tres a tensin tratados con descompresin
descargas (persiste la FV), ha instalado un acceso vascu- b. El paciente en PCR por breve tiempo
lar, se confirma el tubo endotraqueal en buena posicin. c. El paciente con hipercaliemia grave demostrada
Cul de los siguientes frmacos debe administrar primero d. El paciente con hipocaliema grave demostrada
este paciente e. El paciente con hiponatremia grave demostrada
a. Amiodarona 30 mg en bolo ev.
b. Procainamida 30 mg/Kg. en bolo ev. 3. Cul de las siguientes causas posibles de asistolia
c. Epinefrina 1 mg en bolo ev o vasopresina 40 U en Prehospitalaria es la que ms probablemente responda al
dosis nica. tratamiento inmediato?
d. Lidocaina 1 1,5 mg/Kg en bolo ev. a. Paro cardiaco prolongado
e. Ninguna de las anteriores b. Inmersin prolongada por agua tibia
c. SD de frmacos/drogas
2. para cul de los pacientes con AESP es ms prob- d. Politraumatismo contuso
able que sea ptimo el tratamiento con bicarbonato de sodio e. Ninguna de las anteriores
(1 mEq/Kg)?
Bibliografa
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AHA-FIC 1997-99, Captulo 1, pgs 1-6, 1-7, 1-14. Recomenda- ternacional) AHA-FIC Agosto 2000. Parte 6, Seccin 6 pgs. I-
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23, Parte 4, pg. I-61. 589-603. Coma-Canella Isabel. Cols
5. AHA-FIC. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopul- 11. American heart association Guidelines for CPR and ECC 2005,
monar y Atencin Cardiovascular de Urgencia (Consenso Cient- Part 7.2: Management of cardiac arrest: Circulation. 2005;112:IV
fico Internacional). Agosto 2000. Parte 2, pg. I-17. -57-66.)
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82. Recomendaciones 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar Part 5: Electrical Therapist: Circulation. 2005;112:IV -35-46.)


Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica

Aliro Muoz Yaez, Marcelo Riquelme Volnitzky e Ivette Riveros Ramrez.
:: Caso Clnico
Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin
de consciencia segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que
responde a la voz, pero esta letrgico y confuso; extremidades fras; FR de 45 por
minuto, con uso de musculatura accesoria; la FC es de 235 lpm, y casi imperceptible
a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura
axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de alto flujo y
se dispone a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia
sbitamente, adems no respira ni tiene pulso.
Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial?

Qu algoritmo iniciara?
Qu factores debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin?
Una vez concluido este captulo, el alumno deber ser capaz de cumplir Se recomienda revisar los siguien-
los siguientes objetivos: tes temas y conceptos para el me-
jor entendimiento del captulo:
Comprender que el paciente pedatrico puede llegar a presentar arritmias
o PCR luego de un perodo importante de falla respiratoria y/o shock Captulo de Reanimacin
Comprender los conceptos de: Cardiopulmonar Bsica.
Arritmias Estables APHA.
Arritmias Inestables Captulo de Manejo de Va
Reconocer los cuadros inestables que requieren intervencin urgente Area. APHA.
Reconocer las principales taquiarritmias del paciente peditrico: Captulo de Electrocardiografa
Taquicardia sinusal Bsica. APHA
TSV Captulo de Shock
TV con pulso
Reconocer las principales bradiarritmias del paciente peditrico:
Bradicardia sinusal
Bloqueos Aurculo ventriculares
Conocer el tratamiento inicial para las arritmias estables del paciente
peditrico
Conocer el tratamiento inicial para las arritmias inestables del paciente
peditrico
Reconocer los ritmos de colapso del paciente peditrico:
Asistola
Actividad Elctrica sin Pulso
FV
TV sin pulso
Describir los distintos Algoritmos para proveer el Apoyo Vital Avanzado
Peditrico
Comprender los cuadros de crisis anoxmica en pediatra
Describir el tratamiento de las crisis anoxmicas en pediatra.
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica 297

Introduccin. El manejo depender de la estabilidad del paciente.

El PCR en los lactantes y nios, rara vez es sbito, de Cuando existe una perfusin adecuada, hablaremos de un
causa cardaca primaria, frecuentemente se debe a una paciente hemodinmicamente estable o compensado. Por
insuficiencia respiratoria y shock progresivos. el contrario, cuando existe mala perfusin, es decir, signos
El paro pre-hospitalario en nios se caracteriza por la de insuficiencia cardaca congestiva con disminucin de la
progresin de la dificultad respiratoria con hipoxia e perfusin perifrica, incremento del trabajo respiratorio,
hipercapnea hacia la apnea, con un ritmo cardaco asociado alteracin del nivel de consciencia, shock e hipotensin,
de bradicardia o bradiarritmia que culmina en la asistola, secundario a la arritmia, hablaremos de un paciente
por lo tanto los objetivos de la Reanimacin Avanzada hemodinmicamente inestable o descompensado.
Peditrica son prevenir e intervenir en los cuadros que
desencadenan el paro cardaco, estableciendo una via aerea Manejo del paciente hemodinmicamente estable.
permeable, apoyando la ventilacin y oxigenacin en forma (ver Tabla 1).
efectiva y estabilizando la circulacin. Oxgeno y va venosa permeable.
Sin embargo, si se presencia la prdida de consciencia Pueden utilizarse maniobras vagales.
sbita en un nio, sin antecedentes de falla respiratoria o (Lo ms eficaz en lactantes y nios pequeos es la
shock, se debe sospechar que la causa del PCR puede aplicacin de una bolsa con hielo en la cara, sin obs-
ser una arritmia cardaca primaria ( pacientes con truir la ventilacin, por 10 a 15 segundos. En nios ms
cardiopatas congnitas o adquiridas de base, antecedentes grandes se recomienda la maniobra de valsalva, so-
de arritmias, sndrome de Q-T prolongado, alteraciones plando a travs de una pajilla ocluda.)
electrolticas graves, intoxicacin frmacos/drogas etc. ) Considerar tiempo de traslado antes de tratar farma-
Las emergencias cardiovasculares son menos frecuentes colgicamente.
en nios que en adultos; Fundamentalmente se incluyen en Si no cede, administrar Adenosina.
este captulo las alteraciones del ritmo y el Paro
Cardiorrespiratorio, clasificados de la siguiente manera: Manejo del paciente hemodinmicamente inestable
a) Taquiarritmias. (Tabla 2).
b) Bradiarritmias. Cardioversin, dosis inicial: 0.5 joules/Kg.
c) Ritmos de Colapso. Si hay acceso venoso disponible, iniciar cardioversin
d) Crisis anoxmicas. farmacolgica con adenosina, pero sin diferir la cardio-
versin elctrica.
Taquiarritmias. El diagnstico diferencial entre la TS y la TPSV se re-
sume en el cuadro 1. Las normas 2005 de la AHA e ILCOR
Taquicardia Sinusal (TS). ponen el nfasis en intentar obtener un diagnstico lo ms
Es el ritmo cardaco ms frecuente en pediatra y exige exacto posible. (ver Tabla 3).
un diagnstico diferencial con la taquicardia paroxstica
supraventricular. La historia clnica es fundamental: Taquicardia Ventricular con Pulso.
presencia de fiebre, cuadros infecciosos (diarrea aguda, Muy poco frecuente en pediatra, suele ser secundaria a
deshidratacin, BRN, meningitis aguda) y shock. hipoxia, acidosis, hipoglicemia, hipokalemia, hiperkalemia
o miocarditis. Adems las intoxicaciones con antidepresivos
Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV). tricclicos, bloqueadores de canales de Ca, etc.
De acuerdo a su mecanismo de produccin, existen dos Causas menos frecuentes: cateterismo endovenoso,
grupos: dao miocrdico secundario especialmente en
Por reentrada con va accesoria al nodo auriculo- cardiociruga, agentes anestsicos derivados del fluotano,
ventricular (por Ej., sndrome de Wolf-Parkinson- intoxicaciones (digital, fenotiacinas, cafena, nicotina).
White). La hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas graves
Por reentrada intranodal o secundario a un flutter secundarias a cuadros disentricos y/o cuadros infecciosos
atrial (mecanismo de micro entrada). graves siguen siendo las causas principales de TVCP en
Figura 1: Taquicardia Sinusal.
298 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Avanzada Peditrica

Tabla 1: Algoritmo de taquicardia con perfusin adecuada en

el nio .
nio.
ABC Primario
ABC
O2 y ventilacin segn necesidad
Instalar monitor-desfibrilador
ECG 12 derivaciones
QRS de duracin normal QRS ancho para la edad

para la edad <= 0.08 seg. (> 0.08 seg.)
Evale el ritmo Cul es la duracin del QRS? Probable TV
Durante la evaluacin
ABC
O2 y ventilacin segnnecesidad
Probable Taquicardia Sinusal Probable TPSV Confirmar instalacin de
Antecedentes compatibles Onda P ausente/anormal monitor- desfibrilador
Onda P presente/normal FC no vara con la actividad Preparacin para cardioversin
FC vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia (sedacin si es necesaria)
RR variable con PR constante Lactantes: FC > 220 lpm
Lactantes: FC < 220 lpm Identificar causas probables y tratar
Nios: FC< 180 lpm Hipoxemia
Hipovolemia
Hiportermia
Hiper / hipocalemia, trastornos
metablicos
Considere maniobras Taponamiento cardaco
vagales (sin retardo) Neumotrax a tensin
Txicos, drogas, frmacos
Tromboembolismo
Dolor
Acceso vascular
Adenosina 0.1 mg/kg IV (6 mg mximo
1a dosis) en bolo rpido
Puede duplicarse la dosis (12mg mximo
2a dosis)
Considere frmacos alternativos:

Amiodarona 5mg/Kg ev. en 20 a 60
min. (Clase IIb)
Lidocaina 1mg/Kg ev. (Clase
Indeterminada)
Utilice slo una de ellas
Intentar cardioversin 0.5-1 J/kg (se puede

aumentar hasta 2 J/kg si dosis inicial es inefectiva)
Sedacin previa a la cardioversin
ECG de 12 derivaciones
Algoritmo adaptado, Guas 2000 AHA.

Tabla 2: Taquicardia mal perfundida en pediatra.
ABCD Primario
Evaluar ABC
NO
Inicie RCP
PULSO PRESENTE?
Ver algoritmo de PCR
SI
administrar O2 y ventilacin de
acuerdo a necesidad
instalar monitor - desfibrilador
ECG 12 derivaciones, si es factible

QRS de duracin normal Duracin QRS. QRS ancho para la edad
para la edad <= 0.08 seg. > 0.08 seg.
Durante la evaluacin
Evale la taquicardia evaluar ABC Evale la taquicardia
aportar O2 y ventilacin de acuerdo
a necesidad
confirmar instalacin de monitor-desfibrilador
preparacin para cardioversin
(sedacin si es necesaria)
Identificar causas probables y tratar

Hipoxemia
Hipovolemia
Hipertermia
Hiper / hipocaliemia, trastornos metablicos
Taponamiento cardaco
Neumotrax a tensin
Txicos, drogas, frmacos
Tromboembolismo
Dolor Probable TV
Cardioversin inmediata
0.5-1 J/kg (sedacin si es
necesaria, no retardar
Probable Taquicardia Sinusal Probable TPSV cardioversin)
Antecedentes compatibles* Onda P ausentes/anormales
Onda P presentes/normales FC no vara con la actividad
FC vara con la actividad Cambios bruscos de frecuencia
RR variable con PR constante Lactantes: FC > 220
Lactantes: FC < 220 lpm Nios FC > 180
Nios: FC< 180 lpm
Considere maniobras vagales (sin retardo)
Cardioversin inmediata
0.5 -1.0 J/kg, si dosis inicial es inefectiva
Se puede aumentar a 2 J/kg
Sedacin si es posible
Cardioversin no debe ser retrasada por la sedacin Considerar frmacos alternativos
Amiodarona 5 mg/kg IV en 20-60 min.
Adenosina IV/IO inmediata en bolo rpido Lidocana 1 mg/kg IV en bolo
Si hay acceso vascular inmediato ECG de 12 derivaciones
Dosis: 0.1 mg/kg IV/IO (6 mg mximo 1era dosis)
Puede duplicarse la dosis (12mg mximo 2da dosis)
ALGORITMO ADAPTADO GUIAS 2000

Tabla 3. Cuadro 1. Diagnstico diferencial entre TS y TPSV
Taquicardia Sinusal (TS) Taquicardia Paroxstica SupraVentricular (TPSV)

Historia compatible con TS (fiebre, dolor, heridas, Historia incompatible con TS (sin fiebre, dolor, etc.)
deshidratacin, etc.) Onda P ausente o anormal
Onda P presente o normal Frecuencia cardaca alta de instalacin brusca
Frecuencia cardaca alta que se instala Invariabilidad RR, solo cambios bruscos
progresivamente de acuerdo a la causa Frecuencia cardaca que no cambia con la actividad
Variabilidad RR con PR constante Lactantes: FC generalmente >220 lpm
Frecuencia cardaca que cambia con la actividad Nios: FC generalmente >180 lpm
Lactantes: FC generalmente <220 lpm
Nios: FC generalmente < 180 lpm
Figura 2: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.

pediatra. Aunque la frecuencia cardaca es menor que Si convierte con lidocana, trasladar con infusin de
la observada en una TPSV, cursa con mayor compromiso 20-50 ug/Kg./min.
hemodinmico.
Alrededor de un 5% de las taquicardias ventriculares con Paciente hemodinmicamente inestable:
pulso se confunden con TPSV de conduccin aberrante, Cardioversin elctrica (0.5-1 joules/Kg.).
pero se tratan como una Taquicardia Ventricular. Si convierte, prepare una infusin de lidocana, pos-
El manejo apunta a identificar y tratar la causa, como la terior a una carga de 1 mg/Kg.
hipoxia y las alteraciones hidroelectrolticas.
Bradicardias.
Paciente hemodinmicamente estable: Las bradicardias en los nios en la mayora de las
Amiodarona, 5 mg/Kg ev., lentamente en 20 a 60 mi- veces es un ritmo preterminal, como respuesta final a
nutos (Clase IIb). una profunda hipoxia, acidosis o de la descompensacin
Si convierte con amiodarona, trasladar con infusin hemodinmica y su presencia es ominosa.
de 5-15 ug/Kg./min. (ver Tabla 3).
Si no convierte, cardioversin elctrica. La bradicardia sinusal puede ser secundaria a cardiopatas
Las Guias 2005 recomiendan con mucho ms fuerza congnitas, a alguna enfermedad sistmica grave o a ciruga
a la Amiodarona pese a que los datos obtenidos son cardaca que haya involucrado a la aurcula.
por extrapolacin de su uso en los adultos, sin embar- Las causas agudas incluyen la distensin abdominal
go mantienen a la Lidocaina como Clase Indetemina- (vmitos), el aumento de la presin intracraneana (TEC),
da. Por lo tanto si slo cuenta con Lidocana administre la instrumentalizacin de la va area (estimulacin vagal).
en bolo, 1 mg/Kg. cada 5 minutos (mximo tres dosis) En pacientes previamente sanos, la bradicardia puede

Tabla 3: Bradicardia
ABCD Primario
Evaluar ABC
Proveer oxgeno
Monitor / Desfibrilador
NO SI
Compromiso cardiorrespiratorio grave derivado de bradicardia?
(hipoperfusin, hipotensin, dificultad respiratoria, alteracin de
conciencia)
Observar Realizar compresiones

Reevaluar ABC torcicas, si a pesar de
Traslade a centro adecuado oxigenacin y ventilacin:
FC <60 lpm en lactante o nio e
hipoperfusin sistmica
Durante RCP:
Realice y verifique intubacin
endotraqueal, instale acceso
vascular
Verifique posicin, contacto Adrenalina
de electrodos y de las paletas IV/IO: 0.01 mg/kg
Verifique posicin y contacto de (1:10.000; 0.1 ml/kg)
marcapaso TET:0.1 mg/kg
(1:1000; 0.1ml/kg
Administre Repetir cada 3-5 min.
Adrenalina cada 3-5 min.
Considerar frmacos alternativos:
Infusin adrenalina, dopamina
Identifique posibles causas

Hipoxemia
Hipotermia
TEC
Bloqueo cardaco Atropina *
Txicos/venenos/drogas frmacos 0.02 mg/kg
(dosis mnima: 0.1 mg)
Se puede repetir una vez
Dosis mxima 1mg.
Considere uso de marcapaso externo

Algoritmo adaptado, Guas 2000 AHA.

Figura 4: Asistola.
relacionarse con un predominio del sistema neurove- Entre estos ritmos encontramos los siguientes:
getativo parasimptico. Asistola
El diagnstico diferencial se plantea con un bloqueo atrio Actividad Elctrica sin Pulso (AESP)
ventricular completo. Fibrilacin Ventricular (FV)
La bradicardia sinusal, con onda P que precede a Taquicardia Ventricular sin Pulso (TVSP)
un complejo QRS normal con conduccin atrio ven-
tricular del 100% no requiere tratamiento. Slo si la Asistola.
bradicardia se vuelve sintomtica o hay inestabilidad El PCR por asistola en el nio es el ms frecuente y a
hemodinmica se recomienda la administracin de su vez de muy mal pronstico, debido a que se presenta
adrenalina. Si se sospecha de que el origen de la despus de un perodo prolongado de hipoxia.
bradicardia es de origen vagal se puede administrar En la asistola hay ausencia de actividad elctrica en el
atropina. miocardio y est representada por una lnea isoelctrica
en el ECG.
Bloqueo Aurculo Ventricular Completo. Adems de confirmar clnicamente el PCR, se debe
Se define como la presencia de disociacin A-V. confirmar, en al menos dos derivaciones del ECG, para
Puede ser congnito (RN con bloqueo A-V secundario descartar artefactos o una FV muy fina.
por madre portadora de Lupus sistmico) o adquirido, El manejo incluye oxigenacin precoz, proveer una va
habitualmente secundario a alguna enfermedad cardaca, area segura, MCE, establecer un acceso vascular para
cardiociruga o intoxicacin medicamentosa (digitlicos, la administracin de adrenalina y a su vez identificar y tratar
betabloqueadores). las causas reversibles de PCR.
El paciente estable requiere monitorizacin y traslado a
un centro hospitalario. AESP.
En el caso de un paciente inestable este requiere La actividad elctrica sin pulso es un trazado rtmico
monitorizacin, oxgeno, acceso vascular y atropina. distinto de la FV y la TV que no genera pulso palpable.
Sin embargo hay que enfatizar que la mayora de las La AESP puede ser reversible si se identifica precoz-
bradicardias mejoran con O2 y ventilacin a presion positiva. mente y se trata de la manera adecuada.
El manejo no difiere esencialmente del manejo del
Ritmos de Colapso: paciente en asistola, sin embargo hay que enfatizar en la
Los ritmos de colapso, llevan a la ausencia de pulsos, identificacin y tratamiento de las causas reversibles del
por lo tanto al paro cardiorrespiratorio (PCR) (ver Tabla 4). PCR.
Figura 5: Fibrilacin Ventricular Fina.

Tabla 4: Algoritmo de Paro Cardio-Respiratorio en el nio.

1 PCR PEDIATRICO
Siga Algoritmo RCPB: Contine RCP
Administre Oxgeno
Coloque monitor/desfibrilador
Desfibrilable 2 No desfibrilable
Evale el Ritmo
Es un ritmo desfibrilable?
9
3 Asistolia / AESP
FV/TV
4 10
Reasuma RCP inmeditamente
De 1 descarga Administre Adrenalina
Manual: 2J/kg EV/IO: 0.01 mg/Kg
DEA:>1 ao (1:10.000: 0.1ml/Kg)
Use sistema peditrico para Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg
edades de 1 a 8 aos (1:1000: 0.1 ml/Kg)
Reasuma RCP inmeditamente Repetir cada 3 a 5 min
Administre 5 ciclos de RCP* Administre 5 ciclos de RCP*

5
Evale el Ritmo 11
NO Evale el Ritmo
Es un ritmo desfibrilable? Es un ritmo desfibrilable?
Desfibrilable
6 No desfibrilable
Contine RCP mientras se carga el
desfibrilador 12
De 1 descarga Si hay asistola, vaya al
Manual: 4J/Kg recuadro 10 Desfibrilable
Si hay actividad elctrica, 13
DEA:>1 ao
Reasuma RCP inmeditamente evale el pulso. Si no hay Vaya al
Administre Adrenalina pulso, vaya al recuadro 10 recuadro 4
EV/IO: 0.01 mg/Kg Si hay pulso presente,
(1:10.000: 0.1ml/Kg) comience cuidados de
Tubo Endotraqual: 0.1 mg/Kg postreanimacin
(1:1000: 0.1 ml/Kg)
Repetir cada 3 a 5 min Durante RCP
Administre 5 ciclos de RCP* Comprima fuerte y rpido (100/min)

7 Asegure descompresin complta del trax
Evale el Ritmo Minimice las interrupciones de las compresiones torcicas
Un ciclo de RCP: 30 compresiones y 2 ventilaciones; 5 ciclos = 1 a 2
Es un ritmo desfibrilable? min
NO
Evite hiperventilar
Asegure Va Area y confrmela
Desfibrilable
8 *Luego de asegurar la va ara en forma avanzada, d compresiones
torcicas contnuas, sin pausas para ventilar. De 8 a 10 ventilaciones/min.
Contine RCP mientras se carga el desfibrilador
Evale el ritmo cada 2 min
De 1 descarga
Manual: 4J/Kg Rotar compresiones cada 2 min con evaluaciones del ritmo
DEA:>1 ao
Reasuma RCP inmeditamente Investigue y trate las posibles causas:
Hipovolemia Hipoxia
Considere antiarrtmicos
Hidrogeniones Hipo/hiperkalemia
(ej. Amiodarona 5mg/Kg EV/IO o Lidocaina 1mg/Kg) Hipoglicemia Hipotermia
Considerar Magnesio 25 a 50 mg/Kg EV/IO, max 2 Toxinas Taponamiento cardaco
gr por torsin de punta Neumotorax a Tensin Trombosis
Despus de 5 ciclos de RCP* vaya al recuadro 5 Trauma

Figura 6: Fibrilacin Ventricular.

FV. 1. Corto circuito de derecha a izquierda de bajo flujo
La FV es una serie desorganizada y catica de pulmonar:
despolarizaciones ventriculares, que causan un temblor Tetraloga de Fallot.
miocrdico incapaz de generar flujo sanguneo. Atresia pulmonar.
El tratamiento de eleccin es la Desfibrilacin lo ms precoz Atresia tricspide.
posible (2 a 4 Joules por Kilogramo de peso). En caso de FV 2. Corto circuito de derecha a izquierda de alto flujo
recurrente, se debe considerar drogas vasopresoras, como pulmonar :
la adrenalina, cada 3 a 5 minutos y antiarrtmicos como la Transposicin de grandes vasos.
amiodarona o la lidocana; las que debern intercalarse en el Persistencia del tronco arterioso comn.
tratamiento con las descargas elctricas posteriores. Adems Ventrculo nico.
dentro del manejo, al igual que en los casos anteriores se Retorno venoso pulmonar anomalo
incluye el manejo de la va area, ventilacin, MCE y el Corazn izquierdo hipoplstico
establecimiento de un acceso vascular. Corazn derecho con doble tracto de salida
Problemas comunes de los sobrevivientes a cirugas de
TVSP. enfermedades congnitas:
Se identifica como un ritmo regular, de complejo ancho Arritmias
y que no genera pulsos palpables. No hay evidencia de Hipoxemia
despolarizacin auricular. Hipertensin pulmonar
Se trata como una Fibrilacin Ventricular (fig. 7). Shunts preexistentes
Embolismo paradjico
Crisis Anoxmicas. Endocarditis bacteriana
Tambin llamadas crisis hipxicas o cianticas (nios Clnicamente, se inicia con disnea y cianosis progresiva,
azules ), se dan en nios con cardiopata congnita con junto con signos de hipoxemia; compromiso de conciencia
corto circuito de derecha a izquierda. y convulsiones y la dificultad respiratoria culmina en gasp-
Etiologicamente se deben a una disminucin brusca del ing y paro respiratorio.
flujo sanguneo pulmonar, con un aumento del corto circuito Generalmente, la crisis anoxmica est precedida por
e hipoxemia sistmica. un marcado aumento del consumo de oxgeno (fiebre, llanto,
La ms frecuente es, entre un 50 60%, la Tetraloga de ejercicio, angustia etc.)Como respuesta el nio hiperventila
Fallot. aumentando as el retorno venoso. Si el paciente tiene una
Clasificacin de Enfermedad cardiaca congnita, capz obstruccin del tracto de salida del ventrculo derecho el
de producir crisis hipxicas. retorno venoso ir directamente hacia la aorta con la

subsiguiente cada de la saturacin de oxgeno arterial o si la taquicardia se asocia con hipotensin pro-
perifrico. Constituyndose de esta manera un crculo funda.
vicioso. Obtener un trazado de monitoreo o un ECG si
es posible.
Manejo: Identificar y tratar las causas potencialmente reversi-
Asegurar. proveer y proteger la va area, para que bles de la arritmia
se mantenga permeable. Los tratamientos especficos son:
Administrar oxgeno al 100% Fi O2. TPSV: Determinar la necesidad de intervenciones elc-
Posicionar en cuclillas para aumentar el retorno veno- tricas versus farmacolgicas. Se recomienda
so pulmonar. Adenosina si existe acceso vascular. Considere manio-
Acceso vascular u osteoclisis. bras vagales en pacientes estables.
Reposicin de volumen, 20 cc/Kg. Cristaloides. TV con pulso: Considere cardioversin o frmacos al-
Morfina eventualmente. ternativos: Amiodarona o Lidocana
Monitorizacin constante (FR, PA, FR, SAT, ECG.)
Re-evaluacin permanente A, B, C, D. Bradiarritmias
Traslado a centro hospitalario. La bradicardia sinusal es rara vez una alteracin car-
Se sugiere que frente a un pcte. con sobrecarga de diaca primaria y se asocia principalmente con hipoxia, con
volumen por algn tipo de cardiopata se inicie la reposicin aumento del tono vagal, alteraciones del SNC., hipotermia,
de volumen con 10 cc/kg. e incluso con 5cc/kg. y no 20 cc intoxicaciones farmacolgicas etc. Siendo siempre
de inmediato, ir titulando y viendo la respuesta del nio importante identificar posibles causas.
para no correr el riesgo de disminuir el VMC por La bradicardia sinusal asintomtica no se trata.
compresin. Si la bradicardia sinusal o bloqueo A-V se presenta con
Las cardiopatas congnitas con corto circuito de compromiso hemodinmico, se debe siempre evaluar el
izquierda a derecha son acianticas y relativamente ABCD e intervenir, como manejo invasivo o no invasivo de
frecuentes.(CIA,CIV, persistencia del ductus arterioso de la va area, asegurar una adecuada ventilacin- perfusin
Botal) ,instalar acceso venoso u osteoclisis, infundir volumen,
monitorizacin constante, considerar MCE y trasladar.
Resumen. A diferencia del adulto el paro cardiorrespiratorio en
pediatra, rara vez es sbito y se debe generalmente a una
Taquiarritmias. progresin de la insuficiencia respiratoria o shock y no a
La clave para el manejo de las Taquicardias se basa en arritmias cardiacas primarias. Por tal motivo, el ritmo ms
realizar un diagnstico lo ms exacto posible. frecuente de encontrar es la asistola y no la Fibrilacin
Se puede diferenciar la TS y la TPSV sobre la base de lo Ventricular.
siguiente: antecedentes del paciente, la presencia y Por lo antes descrito, el tratamiento del PCR en pediatra,
aspecto de las ondas P, la variabilidad de la frecuencia va a estar enfocado principalmente a la oxigenacin y
cardiaca y la frecuencia misma. ventilacin (adems de MCE y obtencin de un acceso
El tratamiento de las arritmias se puede resumir en: vascular para administracin de fluidos y medicamentos)
Manejo de la va area, de la ventilacin y oxigenacin excepto que el paciente presente una prdida sbita de
segn necesidad. conciencia, en lo que se sospechar una Fibrilacin ven-
Realizar compresiones torcicas si la FC es menor tricular y por lo tanto en este caso se deber contar con un
de 60 por minuto y se asocia con hipoperfusin, desfibrilador lo ms precozmente posible.
:: Apuntes


Usted recibe un llamado por un nio de 5 aos de edad el cual presenta alteracin de conciencia
segn sus padres. Al llegar usted observa a un nio plido; que responde a la voz, pero esta letrgico
y confuso; extremidades fras; FR de 45 por minuto, sin dificultad respiratoria; la FC es de 235 lpm, y
casi imperceptible a distal; el llene capilar es de 5 segundos; la PA es de 70 / 50 mmHg y la temperatura
axilar es de 37,9 C. Usted administra oxgeno al 100% por mascara de no reinhalacin y se dispone
a colocar monitor cardaco cuando el nio pierde la conciencia sbitamente, adems no respira ni
tiene pulso.
Cul sera su clasificacin de estabilidad inicial?

Este nio presenta signos de shock descompensado por lo tanto es cuadro clasificado como inestable.
Qu algoritmo iniciara?
En la primera evaluacin corresponde al algoritmo para Taquicardia con mala Perfusin, pero luego el
escenario cambia al algoritmo para PCR.
Qu factores especiales debera tener en cuenta al seguir con la reanimacin?

Un paciente con una taquiarritmia que sbitamente cae en PCR tiene una alta probabilidad de estar
cursando con un ritmo de colapso posiblemente reversible con descargas elctricas como una TV sin
pulso o una FV. Por esto estara indicado una vista rpida con las paletas del desfibrilador y aplicar
descargas si es necesario.
Adems un paciente que evoluciona con fiebre por 2 semanas, con signos inespecficos llegando al
shock y colapso es sugerente de una patologa infecciosa como la miocarditis. Es necesario, entonces,
buscar la causa del colapso y tener presente las 4 H y las 4 T para tratar aquellas alteraciones que
pueden ser reversibles.
Preguntas. desfibrilar 3 veces en forma consecutiva con 2 a 4

Joules/Kilo.
1. Usted evala en un domicilio a un lactante de 6 meses c) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia
de edad con cianosis peri bucal ++, Fr: 15 por min. con del paciente y si est inconsciente: Ventilar, intuba-
esfuerzo respiratorio propio, superficial, FC: 62 por min., cin oro traqueal, va venosa, monitorizacin y trasla-
letrgico, cuya madre menciona que est resfriado hace do rpido.
una semana y que hoy rechaz alimentacin. Qu hace d) Verificar estado de conciencia del paciente y si est
usted? inconsciente realizar una monitorizacin rpida con
las paletas y en caso de FV, desfibrilar 3 veces en
a) Intubacin oro traqueal, oxgeno al 100% a travs forma consecutiva con 2 a 4 Joules/Kilo, intubacin
bolsa autoinflable. oro traqueal, va venosa, traslado rpido.
b) Mascarilla de alto flujo, oxgeno al 100%. e) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia
c) Ventilacin asistida a presin positiva con aporte de del paciente y si est inconsciente: Ventilar, intuba-
oxgeno al 100%. cin oro traqueal, va venosa, monitorizacin, desfibri-
d) Masaje cardiaco externo, instalacin de venoclisis u lacin, administracin de amiodarona.
osteoclisis para infundir cristaloides 20cc/Kg.
e) Traslado rpido a centro hospitalario. 3. Un nio de 3 meses llega al SAPU con historia de un
da de inapetencia, respiracin rpida, pulso de 260 lpm,
2. Ud. Acude a un procedimiento de un nio de 7 aos alteracin de conciencia, color grisceo y mala perfusin.
que estaba encumbrando volantines y sufre una descarga La monitorizacin electrocardiogrfica es compatible con
elctrica desde el alumbrado pblico. Segn la informacin una Taquicardia Supraventricular (ver fig 8)
recopilada por el Centro Regulador el paciente est - Su tratamiento inicial debera ser:
inconsciente.
Cuando Ud. llega al lugar, la secuencia ms correcta de a) Digitalizacin rpida intravenosa.
acciones a seguir es: b) Verapamilo intravenoso.
a) Desfibrilar 3 veces en forma consecutiva al paciente, c) Administracin de Adenosina.
intubacin oro traqueal, va venosa, traslado rpido. d) Cardioversin sincronizada
b) Asegurar la escena, verificar estado de conciencia e) Desfibrilacin
del paciente y si est inconsciente realizar una moni-
torizacin rpida con las paletas y en caso de FV, 4. Usted acude a un llamado por un nio de 18 meses

con dificultad respiratoria. Al evaluar al paciente usted b) Intentar desfibrilacin con 2j/Kg
constata que no respira y no tiene pulso. A la evaluacin c) Establecer va area segura para ventilar a presin
electrocardiogrfica con vista rpida, se confirma positiva, comenzar MCE y establecer acceso vascu-
AESP.Lo siguiente que usted debera realizar es: lar para administrar adrenalina.
d) Establecer osteoclisis y administrar Adrenalina
a) Establecer acceso vascular y administrar Amiodarona 0.01mg/kg
5 mg/kg e) Intentar cardioversin sincronizada con 1j/Kg
Figura 8: Taquicardia Paroxstica SupraVentricular.
Bibliografa
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2003, AHA. 2. Suplemento de Circulation. Recomendaciones 2000 para
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putica.
9. Robert J. Huszar. Arritmias. Principios, interpretacin y trata-
miento. Tercera edicin. Editorial Mediterrneo. 2002.

Reanimacin Neonatal
Ma. Isabel Castillo Escobar y Miguel Orellana Orellana.
:: Caso Clnico
04:00AM, usted acude a domicilio por un parto inminente de femenina de 38 aos,
multpara de tres, en trabajo de parto hace cuatro horas. A la llegada se encuentra
con un recin nacido de un minuto de vida, en apnea, flcido, piel ciantica, cubierta
de meconio espeso, con el cordn umbilical sin cortar y sin pulso palpable. La madre
se encuentra en buenas condiciones. Nos encontramos a 15 minutos del servicio
de urgencia.Como abordara sta situacin?
Conocer la prepararacin previa para la reanimacin neonatal en el conceptos tales como
mbito prehospitalario.
Reconocer los tres signos fundamentales para la evaluacin del recin Fisiologa del embarazo y del
nacido durante la reanimacin. parto
Conocer el concepto de pirmide invertida Anatomofisiologa del recin
Establecer la necesidad de ventilacin a presin positiva. nacido
Conocer la tcnica de ventilacin con bolsa- mascara. Farmacologa en el PCR.
Reconocer caractersticas de un recin nacido deprimido. Captulo Emergencias
Conocer el manejo farmacolgico del recin nacido en PCR Ginecobsttricas
Conocer las etapas de la reanimacin neonatal.
Conocer el manejo de la va area avanzada.
Conocer las indicaciones de intubacin endotraqueal.
Conocer el manejo del recin nacido con meconio
Establecer necesidad de masaje cardiaco en el recin nacido.
Conocer tcnica de masaje cardaco externo en el recin nacido.
Conocer el ambiente teraputico ptimo del recin nacido.
Conocer los medicamentos y expansores de volumen; sus indicaciones,
dosis y vas de administracin usados en la reanimacin neonatal.
Determinar las condiciones adecuadas de traslado del nio a la
maternidad.
Introduccin. En el rea prehospitalaria, los partos ocurren en forma

El siguiente captulo pretende entregar las herramientas inesperada, lo que da poco tiempo para una preparacin
necesarias para enfrentar la reanimacin de un recin del ambiente teraputico ptimo. Esto nos obliga a
nacido fuera de la sala de urgencias o de la maternidad, recopilar la mayor cantidad de informacin en el menor
asumiendo procedimientos avanzados, previos al traslado tiempo posible, antes de arribar al lugar del parto. Este
del paciente a un centro hospitalario. captulo se refiere a los nios recientemente nacidos
Es importante sealar que el ambiente teraputico ideal (primeros minutos a horas despus del nacimiento), pero
para atender el parto y por ende, al recin nacido, es la sus principios son aplicables a todo el perodo neonatal
maternidad y la unidad de neonatologa, ya que en ellas (primeros 28 das) e incluso al lactante.
siempre encontraremos los medios tcnicos y humanos
ptimos para tal efecto. El control del embarazo y la Puntos importantes de la transicin neonatal a la
deteccin de patologas intratero son fundamentales vida extrauterina.
para la preparacin del o los equipos que intervendrn La transicin desde el perodo fetal a la vida extrauterina
en el evento. est caracterizada por una serie de fenmenos nicos:
Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal 309

Los pulmones fetales estn llenos de lquido pulmonar, el ingesta de frmacos o drogas, ayudan a ampliar la
oxgeno proviene de la placenta y difunde a travs de la visin sobre las condiciones en las que nacer el nio.
membrana placentaria desde la sangre materna a la sangre (Tabla 1)
fetal, al nacer e iniciar la respiracin los pulmones se llenan El equipo tcnico que se utilizar tambin es primor-
de aire y el lquido pulmonar pasa de los alvolos al espacio dial. Un ambiente limpio y clido son ptimos. El personal
peri vascular y luego, a la sangre y linfticos del pulmn. debe estar familiarizado con el equipo. Es importante
La eliminacin del lquido pulmonar se ve afectada sealar que en toda atencin directa de cualquier tipo de
cuando los recin nacidos presentan apnea al nacer o pacientes, deben estar presentes las precauciones con
sus esfuerzos respiratorios son dbiles. fluidos corporales. (Tabla 2)
Los vasos pulmonares fetales estn marcadamente
contrados, por lo que en lugar de perfundir a los Evaluacin.
pulmones, la sangre es derivada de la arteria pulmonar a La mayora de los neonatos responden al estmulo del
la aorta a travs del ductus arterioso. Con el nacimiento ambiente extrauterino con esfuerzos respiratorios
el cordn umbilical es clampeado con el consiguiente adecuados, llanto vigoroso, movimiento de sus
aumento de la presin arterial sistmica, adems la extremidades y el color torna hacia el rosado. Un nio de
exposicin al oxgeno produce relajacin de las arteriolas trmino en estas condiciones puede ser atendido, en los
pulmonares. Permitiendo un importante aumento del flujo brazos de su madre.
sanguneo pulmonar. La sangre absorbe oxgeno del aire En cambio los nios con las siguientes caractersticas
a nivel alveolar y es bombeada a todos los tejidos del deben ser atendidos cerca de una fuente de calor para
cuerpo; la piel y mucosas del recin nacido se tornan iniciar reanimacin:
rosadas. Presencia de meconio en el lquido amnitico o en la
piel.
Preparacin para el parto. Respuestas ausentes o dbiles
El personal que acude al parto y a atender al recin Cianosis persistente.
nacido, debe estar entrenado en la reanimacin neonatal. Parto de pretrmino.
Si existe el antecedente o la fuerte sospecha de ms La evaluacin del nio que contina posterior al secado
de un beb, es necesario solicitar un segundo equipo, y liberacin de la va area, se realiza en base a tres
anticipndose a las probables complicaciones que signos: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y color.
conlleven la atencin de un parto mltiple. Estos nos proporcionan la informacin necesaria para
La historia es fundamental tambin. Conocer determinar los pasos a seguir.
antecedentes mrbidos de la madre, embarazos Respiracin: observe y evale las respiraciones del
previos, complicaciones durante el actual embarazo, neonato, el llanto vigoroso y la elevacin del trax
TABLA 1: Condiciones asociadas a riesgo para el recin nacido

Factores de riesgo intraparto
Diabetes materna Actividad fetal dismini4oa
Hipertensin inducida por el embarazo Sin control de embarazo
Hipertensin crnica Edad <16 o >rgi7357.545 50.aCasea,s cerrglpestacin mltipientjTial.sooias
Enfermedad crnica materna
Cardiovascular
Tirodea
Neurolgica
Pulmonar
Renal
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal previa
Sangramiento en el 2 o 3 trimestre
Infeccin materna
Polihidroamnios
Oligohidroamnios
Ruptura prematura de membranas
Gestacin de post-termino
Gestacin mltiple
Discordancia tamao-edad fetal
Terapias con drogas Ej.: carbonato de litio,
Magnesio, Drogas de bloqueo adrenrgico.
Abuso materno de sustancias
Malformacin fetal
310 Reanimacin Cardiopulmonar: Reanimacin Neonatal

Iniciar respiracin. (ventilo, es igual a apretar la bolsa, dos, tres equivale

a soltarla) La efectividad de la ventilacin se evala a los
Uso de bolsa- mscara. 30 segundos.
Antes de ventilar con bolsa y mscara, el nio debe
haber sido colocado cerca de una fuente de calor, secado, Signos de mejora con la ventilacin.
colocado en posicin, aspirado y habrsele realizado Frecuencia cardiaca: cuando se estabilice al rededor
estimulacin tctil. de 100 lpm, reduzca la VPP en forma gradual hasta
La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que suspenderla, pero contine aportando oxigeno al
presente: 100%; observe si presenta respiracin adecuada.
apnea o boqueos Color: el nio se torna rosado.
respiracin espontnea con frecuencia cardaca me- Respiracin: el nio inicia respiracin espontnea,
nor a 100 lpm. la cual mantiene al corazn con una frecuencia > 100
Cianosis central persistente (esto es cuando el nio lpm, adems es til proporcionar estimulacin tctil
tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca ma- hasta que la frecuencia y profundidad de las respira-
yor a 100 lpm a pesar de la administracin de oxgeno ciones sean normales.
al 100%. esto puede deberse a enfermedad pulmonar Si las respiraciones espontneas son inadecuadas o si
severa o cardiopata ciantica). la frecuencia cardiaca no aumenta, se debe continuar con
Los prematuros tienen distensibilidad pulmonar VPP. Si la frecuencia cardiaca es <60 Lpm se debe iniciar
disminuida, reduccin de la musculatura pulmonar y masaje cardaco y considerar intubacin endotraqueal.
reduccin de los esfuerzos respiratorios. Por lo tanto los
prematuros frecuentemente requieren ventilacin asistida Condiciones que impiden una buena ventilacin.
a travs de TET. Cierre no hermtico de la bolsa mascara.
Los neonatos en los cuales se sospecha hernia Va area obstruida.
diafragmtica, deben ser ventilados con tubo Presin insuficiente.
endotraqueal en vez de mscara ya que en esta situacin
los rganos abdominales estn desplazados hacia el Pasos a seguir cuando no se observa expansin
trax comprimiendo el corazn y los pulmones. El aire del trax durante la ventilacin.
en los intestinos produce distensin, comprometiendo an Reposicione la mscara en la cara.
ms la ventilacin. Reposicione la cabeza.
Antes de comenzar la ventilacin debe comprobar la Verifique si hay secreciones y aspire si es necesario.
posicin del nio, (el cuello debe estar extendido), la Ventile con la boca del paciente ligeramente abierta.
posicin de la bolsa de resucitacin debe permitir la Incremente la presin hasta que se expanda el trax.
visualizacin del trax durante la ventilacin, la mscara La ventilacin prolongada con bolsa-mascara puede
debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, producir distensin gstrica, por lo que se debe instalar
sostenindose con los dedos pulgar e ndice y/o dedo una sonda orogstrica 8Fr, aspirar el contenido y dejar a
medio, el anular sostiene la barbilla dentro de la mscara cada libre cuando la ventilacin con bolsamscara se
logrando un cierre hermtico. La presin utilizada para prolonga por ms de dos minutos.
ventilar debe ser suficiente para producir expansin Despus de que el nio ha recibido 30 seg. de ventila-
torcica visible, como si el nio respirase superficialmente, cin con oxgeno al 100%, verifique la frecuencia car-
sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios bilaterales, la diaca para tomar decisiones. (Tabla 3)
expansin simtrica del trax, la mejora en la frecuencia
cardiaca y el color, indican una ventilacin adecuada. La Masaje cardaco.
frecuencia de la ventilacin asistida es de 40 a 60 El masaje cardaco externo consiste en compresiones
respiraciones por minuto. Para lograr esta frecuencia se rtmicas en el esternn las cuales comprimen el corazn contra
recomienda usar ventilo, dos, tres, ventilo, etc... la columna vertebral, aumentando la presin intratorcica,
TABLA N3: Decisin segn frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca Accin
Mayor a 100Lpm Si respira espontneamente, proporcione estimulacin
tctil y verifique Frecuencia cardiaca, respiracin y color.
Si no respira o presenta boqueo contine con VPP
Entre 60 y 100Lpm y en aumento Contine la ventilacin
Entre 60 y 100Lpm y no aumenta Contine la ventilacin y compruebe su eficacia.
Si la frecuencia cardiaca es < a 80Lpm inicie masaje cardiaco.
Menor a 60Lpm Contine ventilando
Inicie masaje cardiaco
Considere intubacin endotraqueal y administracin
de medicamentos.

Evaluar y Mantener Temperatura (calentar y secar)

Va Area (posicin y aspiracin)
Buena respiracin (estimular el llanto)
Circulacin (FC y color)
Siempre
Necesario Evaluar la respuesta del nio al nacer
Mantener el calor del recin nacido

Posicionar, abrir la va area, estimular la respiracin
secando, administrar oxgeno (segn necesidad)
Menos
Frecuentemente Establecer ventilacin efectiva
Necesario Bolsa y mscara
Intubacin traqueal
Pocas veces
necesario Practicar compresiones
Administrar frmacos
Diagrama de la Pirmide Invertida
la aspiracin de la nariz. Si el material de la boca y nariz Cambia orden de prioridades de pirmide invertida:
no se aspira antes de que el nio comience a respirar Si el recin nacido presenta apnea o depresin
ste puede ser inspirado hacia la trquea y respiratoria, hipotona muscular o frecuencia cardiaca
pulmones. menor a 100 lpm; realice aspiracin de la trquea con
Al realizar la aspiracin de secreciones puede TET.
estimularse la faringe posterior y producir estimulacin El procedimiento se realiza de la siguiente forma:
vagal lo que genera bradicardia y apnea. Por lo tanto se Colocar al nio cerca de una fuente de calor.
debe tener especial cuidado con la profundidad y presin Posicionar al nio sobre sabanilla estril. (sin secarlo
que no debe superar los 100 mmHg. Con la que se realiza para no estimular la respiracin).
la tcnica. Aspirar bajo visin directa con laringoscopio la hipo-
Recuerde: siempre aspirare la boca primero. La presin faringe.
negativa mxima 100 mmHg. Intubar la trquea y aspirar el meconio desde la va
area inferior
Limpieza de la va area de meconio. Reintubar y aspirar sucesivamente hasta que el tubo
El meconio puede ser fino y acuoso o espeso con salga sin meconio.
partculas. No se debe aplicar aspiracin continua al tubo por ms
Fino y acuoso: el lquido amnitico se observa teido de de 3 a 5 segundos. Si el nio est severamente deprimido
color verdoso, pero sin partculas de meconio visibles ya se necesitar ventilacin a presin positiva (VPP) aunque
que la cantidad de meconio liberado por el feto es pequea. alguna cantidad de meconio permanezca an en la va
Espeso con partculas: el lquido amnitico es espeso, area.
presenta partculas de meconio (parece pur de arvejas) El numero de reintubaciones queda a criterio del
y el riesgo de aspiracin es muy peligroso. operador y posterior a ser retirados los tapones gruesos
Todos los nios que presentan meconio en el lquido de meconio puede ser apropiado dejar intubado al nio
amnitico ya sea fino o espeso, deben ser aspirados para realizar VPP. Si el neonato no presenta meconio en
(Boca, faringe y nariz) intraparto, es decir, cuando emerge el lquido amnitico seque al recin nacido, reposicione
la cabeza antes de la extraccin de los hombros usando la cabeza para liberar la va area y estimlelo para que
un catter 12 - 14Fr. respire.

Figura 1
Tiempo Aproximado Nacimiento
Sin meconio? SI Atencin de rutina

Respira o llora? Proporcione calor
Buen tono muscular? Despeje la va area
Color rosado? Seque
Embarazo de trmino?
30
segundos
NO
Proporcione calor
Posicione, despeje la va area*(segn necesidad)
Seque, estimule, vuelva a posicionar
Administre oxgeno(segn necesidad)
Evale respiraciones, Respirando

frecuencia cardiaca y color Cuidados de sostn
FC > 100
Y rosado
Apnea o FC <100
30 Ventilando
segundos Ventile con presin positiva* Contine con los cuidados
FC > 100
Y rosado
FC < 60 FC > 60
30 Ventile con presin positiva*

segundos Realice compresiones torcicas
FC < 60
Administre epinefrina*
y/o volumen
*Se puede considerar la
intubacin endotraqueal en varios
pasos
Figura N1: Algoritmo para reanimacin del recin nacido( Recomendaciones 2000 para reanimacin cardiopulmonar
y atencin cardiovascular de urgencia, capitulo 11 reanimacin neonatal, pg I-349)

Iniciar respiracin. (ventilo, es igual a apretar la bolsa, dos, tres equivale

a soltarla) La efectividad de la ventilacin se evala a los
Uso de bolsa- mscara. 30 segundos.
Antes de ventilar con bolsa y mscara, el nio debe
haber sido colocado cerca de una fuente de calor, secado, Signos de mejora con la ventilacin.
colocado en posicin, aspirado y habrsele realizado Frecuencia cardiaca: cuando se estabilice al rededor
estimulacin tctil. de 100 lpm, reduzca la VPP en forma gradual hasta
La VPP debe iniciarse en cualquier neonato que suspenderla, pero contine aportando oxigeno al
presente: 100%; observe si presenta respiracin adecuada.
apnea o boqueos Color: el nio se torna rosado.
respiracin espontnea con frecuencia cardaca me- Respiracin: el nio inicia respiracin espontnea,
nor a 100 lpm. la cual mantiene al corazn con una frecuencia > 100
Cianosis central persistente (esto es cuando el nio lpm, adems es til proporcionar estimulacin tctil
tiene esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca ma- hasta que la frecuencia y profundidad de las respira-
yor a 100 lpm a pesar de la administracin de oxgeno ciones sean normales.
al 100%. esto puede deberse a enfermedad pulmonar Si las respiraciones espontneas son inadecuadas o si
severa o cardiopata ciantica). la frecuencia cardiaca no aumenta, se debe continuar con
Los prematuros tienen distensibilidad pulmonar VPP. Si la frecuencia cardiaca es <60 Lpm se debe iniciar
disminuida, reduccin de la musculatura pulmonar y masaje cardaco y considerar intubacin endotraqueal.
reduccin de los esfuerzos respiratorios. Por lo tanto los
prematuros frecuentemente requieren ventilacin asistida Condiciones que impiden una buena ventilacin.
a travs de TET. Cierre no hermtico de la bolsa mascara.
Los neonatos en los cuales se sospecha hernia Va area obstruida.
diafragmtica, deben ser ventilados con tubo Presin insuficiente.
endotraqueal en vez de mscara ya que en esta situacin
los rganos abdominales estn desplazados hacia el Pasos a seguir cuando no se observa expansin
trax comprimiendo el corazn y los pulmones. El aire del trax durante la ventilacin.
en los intestinos produce distensin, comprometiendo an Reposicione la mscara en la cara.
ms la ventilacin. Reposicione la cabeza.
Antes de comenzar la ventilacin debe comprobar la Verifique si hay secreciones y aspire si es necesario.
posicin del nio, (el cuello debe estar extendido), la Ventile con la boca del paciente ligeramente abierta.
posicin de la bolsa de resucitacin debe permitir la Incremente la presin hasta que se expanda el trax.
visualizacin del trax durante la ventilacin, la mscara La ventilacin prolongada con bolsa-mascara puede
debe cubrir la nariz, la boca y la punta de la barbilla, producir distensin gstrica, por lo que se debe instalar
sostenindose con los dedos pulgar e ndice y/o dedo una sonda orogstrica 8Fr, aspirar el contenido y dejar a
medio, el anular sostiene la barbilla dentro de la mscara cada libre cuando la ventilacin con bolsamscara se
logrando un cierre hermtico. La presin utilizada para prolonga por ms de dos minutos.
ventilar debe ser suficiente para producir expansin Despus de que el nio ha recibido 30 seg. de ventila-
torcica visible, como si el nio respirase superficialmente, cin con oxgeno al 100%, verifique la frecuencia car-
sin esfuerzo. Los sonidos respiratorios bilaterales, la diaca para tomar decisiones. (Tabla 3)
expansin simtrica del trax, la mejora en la frecuencia
cardiaca y el color, indican una ventilacin adecuada. La Masaje cardaco.
frecuencia de la ventilacin asistida es de 40 a 60 El masaje cardaco externo consiste en compresiones
respiraciones por minuto. Para lograr esta frecuencia se rtmicas en el esternn las cuales comprimen el corazn contra
recomienda usar ventilo, dos, tres, ventilo, etc... la columna vertebral, aumentando la presin intratorcica,
TABLA N3: Decisin segn frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca Accin
Mayor a 100Lpm Si respira espontneamente, proporcione estimulacin
tctil y verifique Frecuencia cardiaca, respiracin y color.
Si no respira o presenta boqueo contine con VPP
Entre 60 y 100Lpm y en aumento Contine la ventilacin
Entre 60 y 100Lpm y no aumenta Contine la ventilacin y compruebe su eficacia.
Si la frecuencia cardiaca es < a 80Lpm inicie masaje cardiaco.
Menor a 60Lpm Contine ventilando
Inicie masaje cardiaco
Considere intubacin endotraqueal y administracin
de medicamentos.

TABLA N4: Seleccin del tubo endotraqueal.

Calibre tubo(mm) Peso (gr) Edad gestacional (semanas)
2.5 Menos de 1000 Menos de 28
3.0 De 1000 a 2000 28 a 34
3.5 De 2000 a 3000 34 a 38
3.5 a 4.0 Ms de 3000 ms de 38
haciendo circular la sangre a los rganos vitales. la eficacia del masaje cardaco.
Los peligros relacionados con el masaje cardaco son:
Indicaciones . fracturas costales, hemorragia, neumotrax, laceracin
El masaje cardaco est indicado si luego de 30 heptica.
segundos de VPP con oxgeno al 100% la frecuencia
cardiaca es: Ventilacin durante el masaje cardaco.
Menor de 60 lpm El reanimador que ejecuta las compresiones debe
Cuando la FC es de 80 lpm o ms el masaje cardaco contar en voz alta para que el segundo sepa cuando
debe suspenderse. ventilar:Uno, dos, tres, ventilar
Tcnica. Intubacin endotraqueal.

Tcnica del pulgar: los dos pulgares deprimen el es- Procedimiento en el cual se introduce un tubo en la
ternn con las manos rodeando el trax y los dedos traquea bajo visin directa de sta con laringoscopio
fijando la espalda. Puede ser un pulgar encima del Indicaciones
otro o uno junto al otro. Requerimiento de VPP prolongada.
Tcnica de dos dedos: la punta del dedo medio y la Ventilacin inefectiva con bolsa-mascara.
del dedo ndice o anular de una mano deprimen el Aspiracin traqueal.
esternn, la otra mano es usada para dar soporte a Sospecha de hernia diafragmtica.
la espalda del nio.(si el nio est sobre una super- Recin nacido prematuro: con peso menor a 1kg. Ya
ficie firme esto no es necesario) que estos nios requerirn ventilacin asistida por
El lugar de la compresin es en el tercio inferior del su inmadurez pulmonar y administracin de surfac-
esternn. Para ubicarlo trace una lnea entre las tetillas tante.
el tercio inferior del esternn est justo debajo de sta
lnea. La presin debe ser la suficiente para deprimir el Seleccin de materiales.
trax 1 a 2 cm. del dimetro anteroposterior. Las El tamao apropiado del tubo endotraqueal est
compresiones estn interpuestas con ventilacin por lo determinado por el peso del recin nacido (Tabla 4),
tanto la frecuencia es 90 compresiones por 30 puede usar conductor de tubo para darle mayor rigidez.
ventilaciones en un minuto (razn de 3:1) los dedos deben En cuanto a las hojas del laringoscopio la N 0 es
permanecer en contacto con el trax del nio en todo apropiada para prematuros y la N 1 para recin nacidos
momento, es decir, durante la compresin y liberacin. de trmino.
El pulso debe ser controlado frecuentemente para verificar
TABLA N5: Medicamentos en la reanimacin neonatal

Medicamento Dosis / va Velocidad / precauciones
Adrenalina 0,01 a 0,03 mg/kg cada 3 a 5 Administracin rpida
minutos IV o intratraqueal Diluida con solucin salina si se
administra intratraqueal.
Bicarbonato 1 a 2 mEq/kg IV Administracin lenta (ms de dos
minutos) y solo si se ha
establecido una buena ventilacin
Expansores de volumen: suero 10 ml/kg IV De 5 a 10minutos
fisiolgico y ringer lactato, la
sangre y albmina al 5% se
reserva para el intrahospitalario.
Naloxona 0,1 mg/kg IV o TET Rpido IV o ET preferentemente,
tambien puede administrarse IM
y SC
Dopamina 5ug/kg/min (se puede aumentar Se administra en infusin
hasta 20 ug/kg/min ) IV contnua.
Controlar frecuencia cardiaca y
presin arterial frecuentemente.

Medicamentos (Tabla 5). sitiva para distribuir el medicamento a todo el rbol

Adrenalina: est indicada si la frecuencia cardiaca bronquial o el medicamento se puede diluir hasta 2cc
permanece bajo 80 lpm a pesar de una adecuada ventilacin con solucin salina y administrarse directamente por
(con 100% de oxgeno) y masaje cardaco durante un tiempo el tubo endotraqueal y luego ventilar.
mnimo de 30 segundos o la frecuencia cardiaca es cero. Siempre la mejor va para administrar medicamentos
Dosis: 0.01mg/Kg./dosis. Se usa misma dosis endove- es la endovenosa ya que asegura los niveles plasmticos
nosa y endotraqueal. La megadosis es clase III y su deseados.
administracin por TOT es clase Indeterminada.
Indicacin de no reanimar.
Expansores de volmen. Recin nacido menor a 23 semanas.
Est indicado cuando hay sospecha o evidencia de Peso menor a 400gr.
sangrado agudo con signos de hipovolemia, estos son: Anencefalia.
Palidez persistente a pesar de la oxigenacin. Trisomia 13 o 18 confirmada.
Pulsos dbiles con frecuencia cardiaca adecuada.
Pobre respuesta a los esfuerzos de reanimacin. Suspensin de la Reanimacin.
Hipotensin arterial. Tiempo de Reanimacin de 10 minutos con esfuer-
Bicarbonato de sodio: est indicado en el paro zos apropiados podra estar justificado detener ma-
cardiorrespiratorio prolongado que no responde a otra niobras de reanimacin si no hay signos de vida
terapia. Nunca dentro de la reanimacin inicial. No se (Clase IIb)
recomienda en el extrahospitalario, ya que lo ideal es
objetivar la acidosis metablica. Traslado del paciente a la Maternidad.
Naloxona: est indicada cuando hay depresin Posterior a la reanimacin se requiere un control
respiratoria severa asociada a historia materna de permanente del ABC del neonato establecer una
administracin de narcticos en las ltimas cuatro horas. ventilacin y circulacin adecuadas previo al traslado; este
Suero Glucosado al 10%: est indicado cuando existe debe ser con monitorizacin de frecuencia cardiaca,
hipoglicemia; (HGT< 40 mg/dl) en dosis de 0.5 gr/kg. IV frecuencia respiratoria y saturometra, la presin arterial
puede ser estimada con el pulso braquial o del cordn.
Vas de administracin. Recuerde el ambiente temperado permanente; y si las
Vena umbilical: es la ms adecuada para administrar condiciones del paciente lo permite el traslado debe ser
medicamentos por su fcil localizacin y canalizacin, suave (Tabla 6).
se inserta un catter hasta que la punta se encuentre
justo debajo del nivel de la piel y haya flujo libre de sangre.
Venas perifricas: son de difcil canalizacin cuando TABLA N 6: Signos vitales del recin nacido
tenemos un nio en PCR de trmino
Instilacin endotraqueal: algunos medicamentos pue- Signo vital Valor
den ser administrados por sta va colocando una Frecuencia cardiaca 100-180 Lpm
sonda de alimentacin en el tubo endotraqueal y lue- Frecuencia respiratoria 30-60 Rpm
go inyectar el medicamento seguido de solucin sali- Presin arterial sistlica 55-90 mm/Hg
na 0.5cc se retira la sonda y se ventila a presin po- Presin arterial diastlica 26-55 mm/Hg

Posicione al nio, sin secarlo y acrquelo a una fuente de calor. El meconio debe ser aspirado
mediante intubaciones consecutivas hasta que deje de aparecer. Si no aparece pulso y no se inicia la
ventilacin espontnea, intube y ventile a PP con bolsa con O2 al 100% Verifique la posicin del tubo
y fjelo; inicie compresiones torxicas. Si no hay mejora, administre adrenalina por el cordn umbilical,
seguido de un bolo de s. fisiolgico. Despus de un minuto, evale color, pulso y ventilacin espontnea.
Si aparece pulso < 80 lpm a pesar del masaje, contine; si la FC es > 80 lpm suspenda el masaje y
contine con las ventilaciones. Mantenga seco y abrigado; monitorice e inicie traslado verificando la
posicin del tubo y del catter umbilical. Evale constantemente, el color y la FC; de aviso de su arribo
al hospital.

Preguntas. siguiente accin?

Usted acude en la ambulancia a un supermercado en a) Administrar oxigeno a flujo libre
el cual hay una mujer de 18 aos, con 38 semanas de b) Ventilar a presin positiva.
gestacin en trabajo de parto, a su llegada el nio acaba c) Realizar masaje cardiaco.
de nacer y se observa hipotnico y ciantico, (parto nico, d) Aspirar boca y luego nariz
no hay meconio, frecuencia cardiaca de 90lpm, el nio
no llora pero respira) 3. De las siguientes afirmaciones elija la alternativa
incorrecta:
1. La primera accin a realizar es?: a) Si el nio presenta esfuerzo respiratorio, puede estar
a) ventilar con bolsa- mascara. seguro de que la frecuencia cardiaca es mayor a 100
b) secar, calentar, colocar en posicin, aspirar, estimular. lpm.
c) Administrar oxgeno a flujo libre. b) Durante la ventilacin con bolsa-mascara, esta debe
d) Evaluar frecuencia cardiaca, color y respiracin. cubrir: la boca, nariz y barbilla.
c) Los signos que indican mejora en el recin nacido
2. Posterior a la primera accin, la evaluacin del recin son: frecuencia cardiaca, color y respiracin.
nacido muestra que la respiracin y frecuencia cardiaca d) Tiempo de Reanimacin del neonato es de 15 minu-
son normales, pero el nio continua ciantico cul es la tos con esfuerzos apropiados.
Bibliografa
1. Bloom Ronald S., Cropley Catherine y AHA/AAP 3. Meneghello J. Fanta E. Paris E. Puga T. Pediatra
Neonatal Resucitation Program Steering Committee, 5ta Edicin 1997 Reanimacin Neonatal Capitulo 54
Texto de Reanimacin Neonatal 1994, Pasos iniciales (489-500).
de la reanimacin, capitulo 2 (3-50), Uso Bolsa-Mas- 4. Tapia J. Ventura-Junca P. Manual de Neonatologa
cara de reanimacin: ventilando al recin nacido, ca- 2da Edicin 2000 Reanimacin del recin nacido en
pitulo 3B 3 48, Intubacin endotraqueal , capitulo 5 la sala de partos, capitulo 13 (103-112).
(3-77), Medicamentos, capitulo6 (3-40). 5. Cloherty J. Stark A. Manual de Cuidados Neonatales
2. Niermeyer S, Kattwinkel J, Van Reempts P, Nadkarni 3ra Edicin 1999 Reanimacin en la Sala de Partos,
V, Phillips B, Zideman D, et al Guias Intrenacionales capitulo 4 (59-70).
Para La Reanimacin Neonatal: Un Extracto de la 6. American Heart Association (Circulation. 2005; 112:
Guas 2000 para la Reanimacin y Emergencias Car- IV-188-IV-195.) 2005. Part 13: Neonatal Resusci-
diovasculares. Vol 102, Nmero 8, Agosto 2000 Rea- tation Guidelines
nimacin Neonatal capitulo11 (343-355).
:: Apuntes


Anexos
1. Riesgos Asociados
2. Frmacos
Anexos: Riesgos Asociados 319

320 Anexos: Riesgos Asociados

Riesgos Asociados
Francisco Ziga.
Desde sus inicios, la calidad de la atencin Ventilacin adecuada del mvil.

prehospitalaria ha estado basada en el riguroso aprendi- Aseo prolijo de la cabina sanitaria.
zaje de conceptos necesarios para saber qu hacer y
saber por qu se debe hacer, as como en la destreza Atencin de pacientes con heridas sangrantes o fludos
para realizar diferentes tcnicas y la entereza para en- corporales (por ej., vmitos, sialorrea, deposiciones), y
frentar situaciones extremas, en el lmite de la experiencia que son portadores de alguna enfermedad trasmisible
humana. por sangre o fludo.
Pero adems, y a diferencia de la atencin Factores de riesgo:
intrahospitalaria y en otros mbitos de la salud, el tra- Fluidos corporales de los pacientes.
bajo en atencin prehospitalaria conlleva algunos ries- Heridas o lesiones en la piel de las manos del per-
gos especficos y peculiares para el personal de res- sonal de rescate.
cate. Manejo inadecuado de elementos corto punzantes
La presente seccin quiere constribuir a que se cumpla utilizados en la atencin del paciente.
una premisa bastante razonable: el personal de rescate No disponer, o no usar, medios de barrera como ele-
no debe transformarse en otra vctima del evento o mento de proteccin personal (por ej., guantes, ga-
emergencia. fas).
Cortes o pinchaduras por objetos o estructuras lace-
Objetivos. rantes, por ej., restos de vidrios de una ventana o
Crear conciencia de los potenciales riesgos que parabrisas, latones o fierros o alambres en mal estado.
implica participar en la atencin prehospitalaria. Medidas de proteccin.
Conocer las medidas bsicas para la proteccin del equi- Uso permanente de medios de barrera como protec-
po de rescate. cin, por ej., guantes de procedimiento, mascarillas
Conocer los elementos de proteccin personal pa- de papel, lentes de proteccin ocular.
ra los miembros del equipo de rescate. Manipulacin segura de elementos corto punzante
Las situaciones de riesgo ms comunes se resumen en la atencin del paciente.
en la Tabla 1. Eliminacin de elementos cortopunzantes, contami-
nados o no, en receptculos adecuados para dicho fin.
Tabla 1. Situaciones de riesgo en la atencin Ubicacin de receptculos para desecho de elemen-
prehospitalaria. tos cortopunzantes en lugares protegidos para evitar
I. Posibilidad de contagio de enfermedades. accidentes por apoyo involuntario.
II. Posibilidad de resultar accidentado. Evitar manipulacin de objetos cortantes, como latas,
III. Posibilidad de intoxicacin o lesin por fierros o alambres, o manipularlos con guantes apro-
sustancias o materiales peligrosos. piados.
I. Posibilidad de contagio de enfermedades. II. Posibilidad de resultar accidentado.

Atencin de pacientes con patologas cuya va de Lesiones en el interior de la cabina sanitaria durante el
contaminacin es inhalatoria o respiratoria y/o drmica traslado, asociadas al movimiento propio de la
(ej., meningitis). ambulancia.
Factores de riesgo: Factores de riesgo:
Paciente con algn tipo de patologa respiratoria y/ Movimiento propio de la ambulancia.
o drmica. Equipos o materiales mal fijados en el interior de la
Contacto permanente con el paciente, en un medio ambulancia.
poco o nada ventilado (por ej., la cabina sanitria de No disponer, o no usar, los medios de sujecin du-
la ambulancia), durante un tiempo prolongado. rante el traslado del paciente.
No disponer, o no usar, medios de barrera como ele- Medidas de Proteccin.
mento de proteccin personal (por ej., mascarilla dese- Existencia y uso permanente de elementos de su-
chable, guantes de procedimiento). jecin para equipos u objetos pesados dentro de la
Medidas de proteccin. cabina sanitaria.
Uso permanente de medios de barrera como protec- Existencia y uso permanente de cinturones de segu-
cin, por ej., mascarillas desechables, guantes de ridad, sean de tres o dos puntas, dentro de la cabina
procedimiento. sanitaria.

Lesiones provocadas en el interior de la cabina de especiales, casco).

conduccin durante el desplazamiento. Maniobras o desplazamientos por sectores peligro-
Factores de riesgo: sos sin contar con la experiencia o informacin ade-
Manejo descuidado. cuada.
Manejo en condiciones de fatiga o somnolencia. Medidas de proteccin:
No disponer, o no usar, los medios de sujecin. Antes de actuar, evaluar el riesgo asociado por pen-
Medidas de proteccin. diente pronunciada, terreno inestable, etc.
Disponer y usar permanentemente cinturones de se- Presencia de equipo de rescate con equipamiento
guridad. adecuado que pueda prestar apoyo en el descenso
Manejo cuidadoso y a una velocidad segura. hacia o con un paciente.
Lesiones provocadas por otros vehculos durante la Lesiones producidas por agresiones de familiares o
atencin de pacientes en la va pblica. acompaantes de las vctimas.
Factores de riesgo: Factores de riesgo:
No disponer, o no usar, elementos reflectantes en el Familiares o acompaantes bajo el efecto de alco-
traje del equipo de rescate. hol o drogas.
No delimitar un rea de seguridad en el lugar del Ausencia de carabineros que aseguren el entorno
evento. de la atencin.
Ausencia de personal de seguridad (carabineros) que Ingreso a viviendas o sectores donde hay personas
controle el cumplimiento del rea de seguridad. agresivas.
Medidas de proteccin. Ingreso a viviendas o sectores donde se est desa-
Utilizacin permanente de elementos reflectantes en rrollando un operativo policial.
los uniformes o ropa de trabajo. Medidas de proteccin:
Delimitacin de un rea de seguridad, por carabine- Presencia de carabineros como resguardo y seguri-
ros o bomberos; en ausencia de stos, el personal dad, o en su defecto solicitar su presencia y aplazar
de rescate deber delimitarla antes de iniciar el tra- el ingreso.
bajo. No ingresar solo a una vivienda o lugar desconocido
Exigir la presencia de personal de seguridad. (esperar siempre a otro integrante del equipo).
En caso de un operativo policial en marcha, dirigirse
Lesiones por estructuras metlicas colapsadas o al oficial encargado para que indique cuando es segu-
vehculos colisionados en situacin inestable. ro ingresar.
Factores de riesgo:
No disponer, o no usar, equipos de proteccin per- Lesiones producidas por pacientes con agitacin
sonal para la manipulacin de objetos corto punzan- psicomotora.
tes (por ej., guantes). Factores de riesgo:
Asumir procedimientos para los cuales no se encuen- Pacientes con agitacin psicomotora bajo efecto de
tra capacitado. alcohol y/o drogas.
Situarse en sectores peligrosos mientras trabajan los Pacientes con agitacin psicomotora por alteracin
equipos de rescate vehicular o de estructuras colap- metablica, TEC, o patologa de base.
sadas. No disponer, o no usar, elementos de contencin.
Medidas de proteccin: Medidas de proteccin:
Presencia de equipos de rescate especializados en Solicitar apoyo de otras personas para la contencin
estructuras colapsadas, por ej., bomberos, o solicitar del paciente.
su pronta presencia. Si el paciente se torna agresivo, retirarse del lugar
No intervenir en procedimientos estructurales para hasta que se obtenga apoyo (de carabineros, de otras
los cuales no se encuentra preparado o no se cuenta personas o de la familia).
con el equipamiento adecuado. Solicitar a carabineros o a otras personas que acom-
Observar bien la situacin y las condiciones de las paen al equipo de rescate dentro de la cabina sani-
estructuras del entorno que puedan ser peligrosas. taria durante el traslado.
Mantener una distancia razonable respecto de equi- Si la situacin es imposible de manejar y existe un
pos hidrulicos. riesgo real e inminente de lesin, informar al centro
regulador para optar por otras alternativas.
Lesiones por cadas o rodadas de terrenos peligrosos.
Factores de riesgo: Lesiones provocadas por animales domsticos.
Terrenos peligrosos (por ej., ladera de cerros, cana- Factores de riesgo:
les). Ingreso a viviendas o sectores con presencia de
No disponer, o no usar, elementos de seguridad per- animales sueltos.
sonal (por ej., arns, cuerdas de sujecin, zapatos Medidas de proteccin:

Previo al ingreso de una vivienda, solicitar que encie- Medidas de proteccin:

rren o amarren a los animales. Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventila-
do, antes de iniciar la atencin del paciente.
Lesiones o heridas producidas por objetos corto pun- Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria
zantes. adecuados.
Factores de riesgo: Presencia de equipos de rescate especializados,
Presencia de elementos corto punzantes (por ej., br- (por ej., bomberos Hazmat).
nulas o intravnulas, restos de vidrios de ampollas
usadas, parabrisas o ventanas rotas). Intoxicacin por gases, sustancias o materiales
No disponer, o no usar, los contenedores o recipien- peligrosos.
tes de eliminacin de objetos corto punzantes. Factores de riesgo:
No disponer, o no usar, los elementos de proteccin Emanaciones o presencia de sustancias peligrosas
personal para la manipulacin de objetos cortopun- o de las cuales se desconoce su origen y compo-
zantes (por ej., guantes de proteccin). sicin.
Atencin de pacientes contaminados con sustancias
III. Posibilidad de lesin por sustancias o peligrosas.
materiales peligrosos. Atencin de pacientes en recintos cerrados con pre-
Intoxicacin por sobreexposicin a humos producto de sencia de emanaciones o sustancias peligrosas.
combustin incompleta. No disponer, o no usar, elementos adecuados de
Factores de riesgo: proteccin personal.
Incendios de viviendas o pastizales. Mvil o personal de rescate situado en contra de la
Atencin de pacientes en recintos cerrados con humo direccin del viento en lugares o recintos con emana-
y poco ventilados. ciones de gases o humos originados por sustancias
No disponer, o no usar, los elementos de proteccin peligrosas.
personal (especficamente, mascarillas respiratorias). Medidas de proteccin:
Mvil de rescate situado en contra de la direccin Evitar el ingreso a lugares o recintos en donde se
del viento (en presencia de incendios). encuentran pacientes inconscientes y se desconozca
Medidas de proteccin: la causa.
Evacuacin rpida del paciente hacia un sitio ventila- Esperar la llegada de equipos de rescate especializa-
do, antes de iniciar la atencin del paciente. dos.
Si no es posible la evacuacin, ventilar el lugar. Ante la sospecha de que el paciente atendido pueda
Ubicacin a favor de la direccin del viento en presen- estar contaminado por alguna sustancia peligrosa,
cia de incendios. utilizar equipos de proteccin personal adecuados.
Disponer y utilizar equipos de proteccin respiratoria
adecuados. Intoxicacin por exposicin a radiaciones durante los
exmenes radiolgicos.
Intoxicacin o lesiones producidas por escapes de Factores de riesgo:
gas licuado. Permanencia del equipo de rescate en la cmara de
Factores de riesgo: irradiacin.
Ingreso a recintos cerrados con fuga de gas y poco No disponer, o no usar, elementos de proteccin per-
ventilados. sonal (por ej., delantal corporal, proteccin tirodea).
Atencin de pacientes en recintos cerrados con fuga Medidas de proteccin:
de gas y poco ventilados. Solicitar los elementos de proteccin adecuados.
Procedimientos que producen chispas en recintos Evitar el ingreso en la cmara de irradiacin si no
cerrados con fuga de gas y poco ventilados. existen los elementos de proteccin personal.
:: Apuntes


Frmacos
Karina Trujillo Fuentes, Jos Miguel Gmez Lpez y Roberto Poblete Martnez.
Acido Acetilsalicilico. torcicos, perodos breves de asistola (hasta 15 seg.)

Mecanismo de accin (1) (2). o bradicardia, ectopia ventricular, disnea.
Antiagregante plaquetario, que inhibe la formacin En pacientes con corazones denervados, debe em-
de Tromboxano A2. Esta inhibicin reduce la reoclu- plearse con precaucin.
sin coronaria y los episodios recurrentes despus Interacta con teofilina, cafena y teobrominas, los
del tratamiento fibrinoltico, reduciendo as la morta- que inhiben su accin.
lidad general por IAM. El dipirimadol bloquea la recaptacin de adenosina
Indicaciones. y potencia sus efectos.
Administrar lo antes posible a todos los pacientes Puede ser nociva en taquicardias de complejo angos-
con IAM o presunto SCA, sobre todo a candidatos a to si hay una va accesoria y/o un sndrome de preexi-
reperfusin. tacin como SWPW, ya que existe el riesgo de acele-
Dosis. racin paradjica y peligrosa de la FC.
160 325 mg. En taquicardia de complejo ancho de tipo desconoci-
Precauciones. do y TV podra causar hipotensin
Relativamente contraindicado en pacientes con en- Contraindicada en taquicardias inducidas por intoxi-
fermedad ulcerosa pptica activa y antecedentes de cacin con drogas y/o frmacos.
asma
Contraindicada en pacientes con hipersensibilidad Amiodarona
conocida al frmaco Mecanismo de accin (1) (2) (3).
Dosis elevadas (ms de 1000 mg.) pueden interferir Frmaco complejo con mltiples mecanismos de ac-
con la produccin de prostaciclinas y alterar sus po- cin; tiene efectos sobre los canales de Na, K, y Ca,
sibles beneficios. adems de propiedades bloqueantes a y b adrenr-
gicas. Sus efectos: prolonga el perodo refractario,
Adenosina prolonga el potencial de accin, reduce el automatis-
Mecanismo de accin (1) (2). mo sinusal, retarda la conduccin, disminuye la exita-
Nuclesido de purina endgeno que deprime la acti- bilidad miocrdica. Es metabolizada extensamente
vidad del ndulo AV y del ndulo sinusal, sin alterar en el hgado y la farmacocintica no se afecta en la
la conduccin a travs de vas accesorias, por lo insuficiencia renal.
tanto slo interrumpe los circuitos de reentrada que Indicaciones.
involucran al ndulo AV. La vida media de la adenosi- Control de la frecuencia ventricular de arritmias auri-
na es < 5 seg. ya que es rpidamente metabolizada culares rpidas en pacientes con alteracin grave
por degradacin enzimtica en sangre y tejidos peri- de la funcin ventricular izquierda, cuando los digit-
fricos. Posee tambin un efecto vasodilatador de licos han resultado ineficaces.
corta duracin. Se la recomienda despus de la desfibrilacin y la
Indicaciones. epinefrina en caso de PCR con TV o FV persistente.
Para la mayora de las TSV, en general taquicardias Es eficaz para controlar la TV hemodinmicamente
supraventriculares que implican una va de reentrada estable, la TV polimorfa y la taquicardia de complejo
que incluye al ndulo AV o al ndulo sinusal ancho de tipo incierto
No revierte aquellas arritmias que no obedecen a Como coadyuvante de la cardioversin elctrica de
reentrada que involucra al ndulo AV o sinusal, como las TPSV refractarias, la taquicardia auricular y la car-
aleteo auricular, FA, taquicardia auricular o ventricular. dioversin farmacolgica de la FA
Dosis. Puede controlar la frecuencia ventricular rpida se-
Adulto: Pueden aplicarse hasta 3 dosis IV (cada 1 o cundaria a conduccin por va accesoria en las arrit-
2 min.): 6 - 12 - 12 mg. Cada dosis debe ser adminis- mias auriculares por preexcitacin.
trada en 1 a 3 segundos y seguida de 20 ml de SF. Dosis.
Pediatra: 0,1 mg/Kg en bolo IV rpido (mx. 6 mg.) Se administra en tres fases: Infusin rpida 150 mg
seguida de 5 ml de SF. Se puede duplicar (0,2 mg/ en 10 min. Infusin lenta 360 mg en 6 hrs. (1 mg/min).
Kg) para la segunda dosis (mx. 12 mg.). Infusin de mantenimiento 540 mg en 18 hrs (0,5 mg/min)
Precauciones. hasta una dosis diaria acumulada mx. de 2 grs.
Agravamiento de la hipotensin en pacientes hipotensos En FV o TV sin pulso bolo EV 300 mg. Se puede re-
Efectos secundarios: rubicundez, dolor u opresin petir bolo 150 mg en 3-5 min.
Anexos: Frmacos 325

Precauciones. poder eliminar el CO2 producido es imprescindible

Dosis mayores a 2,2 gr/24 hrs se asocian a hipoten- asegurar una adecuada ventilacin.
sin significativa. Indicaciones.
No administrar con otros frmacos que prolonguen Acidosis metablica e hipercaliemia documentada
el QT. Puede ser beneficioso en PCR de pacientes con SD
Utilizar con precaucin en pacientes con insuficiencia de tricclicos o fenobarbital
heptica. Es posible que el bicarbonato beneficie a pacientes
Contraindicada en embarazo, lactancia. con maniobras de reanimacin prolongadas, sin em-
bargo slo debe utilizarse una vez que hayan fraca-
Atropina sado intervenciones de utilidad confirmada.
Mecanismo de accin (1) (2) (3). Dosis.
Es un frmaco parasimpaticoltico que aumenta el 1 mEq/Kg
automatismo del ndulo sinusal y la conduccin AV Precauciones.
por medio de su accin vagoltica. En RCP el bicarbonato slo debe utilizarse una vez
Indicaciones. que han fracasado intervenciones de utilidad confir-
Bradicardia sinusal sintomtica mada (desfibrilacin, MCE, intubacin, ventilacin, etc)
Bloqueo AV de primer grado y segundo grado Mobitz I Estudios indican que el puede causar efectos adver-
PCR por asistola y AESP de baja frecuencia. sos en RCP (ver bibliografa)
Antdoto en intoxicaciones por rganos fosforados
Dosis. Captopril
Adulto: En PCR 1 mg IV c/ 3-5 min (mx. 0,03-0,04 Mecanismo de accin (2) (4) (5).
mg/Kg). 2-3 mg en 10 ml de SF por TET. Bradicardia Es un IECA produciendo dilatacin arteriolar sistmi-
0,5-1 mg c/ 3- 5 min hasta dosis total mx. de 0,04 mg/Kg ca, lo cual disminuye la PA. La concentracin plasm-
Pediatra: 0,02 mg/Kg IV/IO/ET, puede aplicarse una tica mxima se logra alrededor de 1 hora y su vida
segunda dosis a los 5 min. para lo cual se puede du- media es de aprox. 2 hrs.
plicar la dosis IV o IO. Dosis nica mn. 0,1 mg. Dosis Indicaciones.
nica mx. 0,5 mg. Dosis total mx. 1 mg. Hipertensin
Adolescente: Dosis nica mx. 1 mg, puede repetirse Sospecha de IAM con elevacin del ST en dos o ms
una vez. Dosis total mx. 2 mg. derivaciones precordiales anteriores.
Precauciones. IAM con disfuncin del VI
Aumenta el consumo de oxgeno del corazn por lo Dosis.
que debe utilizarse con prudencia en SCA. Dosis oral nica de 6,25 mg o 12,5 mg.
Contraindicada en bloqueo AV tipo II y III (puede pro- Precauciones.
ducir bradicardia paradojal) Contraindicado en el embarazo (malformacin renal
Evitar en bradicardia asociada a hipotermia si se usa en el primer trimestre y falla renal al nacimien-
to si se usa durante el resto del embarazo)
Betametasona En pacientes con funcin renal deteriorada disminuye
Mecanismo de accin (2) (4). la presin de perfusin renal, favoreciendo la apari-
Es un corticoesteroide con actividad antiinflamatoria cin de insuficiencia renal aguda.
e inmunosupresora. Su vida media es mayor a la hi- En IAM no se inicia en el SU sino dentro de las 24
drocortisona (36-72 hrs. v/s 8-12 hrs.) hrs. de terminado el tratamiento. fibrinoltico y esta-
Indicaciones. bilizada la PA.
Distress respiratorio por reactividad bronquial
Anafilaxia Clorfenamina
Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi- Mecanismo de accin (2) (4).
nan de reacciones inmunitarias indeseables Es un bloqueador especfico de los receptores H1
Dosis. de la histamina, evita el efecto dilatador y con ello la
Adulto: 4 mg. IV rpido, mx. 8 mg. hipotensin. Disminuye la permeabilidad capilar y por
Pediatra: 0,1 mg/Kg IV rpido, mx 1 mg. ende el edema.
Precauciones. Indicaciones.
Los corticoides tienen una gama de contraindicacio- Reacciones alrgicas leves a moderadas. De muy
nes y efectos secundarios que se relativizan en la poca utilidad en reacciones anafilactodeas en su fase
atencin prehospitalaria aguda.
Dosis.
Bicarbonato de Sodio Adulto: 10 mg IM o IV
Mecanismo de accin (1). Pediatra: 0,1 mg/Kg IM o IV
Es un agente amortiguador que funciona segn la Precauciones.
siguiente ecuacin H +HCO3 = H2CO3+CO2. Para Puede provocar sedacin
326 Anexos: Frmacos

No se recomienda en pacientes bajo efectos del alco- ricos y sus efectos son dosis dependientes. Dosis re-
hol y con tratamientos depresores del SNC (sinergismo) ducidas de 2-4 mcg/Kg/min estimulan los receptores
Precaucin en embarazo dopaminrgicos con escaso efecto inotrpico y au-
mento de la perfusin renoesplcnica. Con dosis de
Cloruro de Calcio 5-10 mcg/Kg/min se estimulan tanto los a como los
Mecanismo de accin (1) (2) (3). b receptores, la estimulacin b adrenrgica aumenta
El Calcio aumentan la fuerza contrctil del corazn, el GC y antagoniza en parte la vasoconstriccin me-
ya que en respuesta a la estimulacin elctrica del diada por accin a adrenrgica. Esto aumenta el GC
msculo, el Ca entra al retculo sarcoplsmico depo- y aumenta moderadamente la RVP. En dosis de 10-
sitndose en las zonas de interaccin entre los fila- 20 mcg/Kg/min se estimulan principalmente los re-
mentos de actina y miosina para producir el acorta- ceptores a adrenrgicos produciendo vasoconstric-
miento de la miofibrilla. Posee un efecto inotrpico cin arteriolar sistmica y esplcnica.
positivo mediado por su accin sobre la resistencia Indicaciones.
vascular sistmica. De segunda lnea en bradicardia sintomtica
Indicaciones. Hipotensin con PAS 70-100 mmHg con signos y
Hipercaliemia e hipocalemia documentada sntomas de shock.
Intoxicacin (hipotensin y arritmias) por bloqueado- Dosis.
res de los canales de Ca Dosis diurtica: 2-4 mcg/Kg/min
Profilaxis para evitar hipotensin al utilizar bloquea- Dosis cardaca: 5-10 mcg/Kg/min
dores de canales de Ca Dosis vasopresora: 10-20 mcg/Kg/min.
Dosis. Precauciones.
8-16 mgKg en hipercaliemia y SD de bloqueadores En hipovolemia utilizarla slo despus de reponer
de los canales de Ca (se puede repetir c/10 min. se- volumen.
gn necesidad) Puede provocar taquiarritmias
2-4 mg/Kg IV como profilaxis previo al uso de blo- Administrar con precaucin en shock cardiognico
queadores de los canales de Ca. con ICC concomitante
Precauciones. No mezclar con soluciones alcalinas en la va venosa
No emplear de rutina en un PCR (riesgo de nefrolitia- El tratamiento debe reducirse gradualmente, no sus-
sis e insuficiencia renal) pender en forma brusca.
No administrar junto a bicarbonato de Na (las sales
de calcio pueden precipitarse en forma de carbonatos) Epinefrina
Mecanismo de accin (1) (2) (3).
Diazepam Es una catecolamina endgena, con actividad a y b
Mecanismo de accin (3) (4). adrenrgica produciendo las siguientes respuestas
Es una benzodiazapina que produce diversos efectos cardiovasculares:
a nivel del SNC (sedacin, relajacin muscular, anti- 1. Aumenta la resistencia vascular sistmica.
convulsivante, entre otros). 2. Aumenta la presin arterial sistlica y diastlica.
Indicaciones. 3. Aumenta la actividad elctrica del miocardio.
Convulsiones, ansiedad, crisis de pnico, delirium 4. Aumenta el flujo sanguneo cerebral y coronario.
tremens 5. Aumenta la fuerza contrctil del corazn.
Sedante (en cardioversin elctrica, premedicacin 6. Aumenta el consumo de oxgeno del corazn.
anestsica, endoscopas) 7. Aumenta la automaticidad cardaca.
Dosis. 8. Aumenta la frecuencia cardaca.
Adulto: 510 mg IV lento cada 10 min. Mx. 20 mg. 9. Aumenta el vigor y la intensidad de la FV, por lo
Pediatra: 0,3-0,5 mg/Kg IV cada 10 min. Mx. 10 mg. que aumenta el xito de la desfibrilacin.
Por va rectal 0,5-0,7 mg/Kg. Indicaciones.
Precauciones. PCR por Asistola, AESP, TV sin pulso o FV persistente
Provoca somnolencia, sedacin, fatiga y compromiso Bradicardia sintomtica despus del atropina, MTC y
del sensorio dopamina
Provoca depresin respiratoria, la cual se potencia Hipotensin grave
con el alcohol Shock anafilctico
Por va IM su absorcin es errtica y lenta. LAO
Dosis.
Dopamina Adulto: PCR: 1 mg c/ 35 min. IV o 22,5 mg en 10
Mecanismo de accin (1) (2). ml de SF por TET. Anafilxia:0,3-0,5 mg SC o 0,1
Es un agente tipo catecolamina y un precursor qu- 0,5 mg IV en 5 min. Bradicardia o hipotensin: infu-
mico de la norepinefrina. Es un potente agonista de sin 2-10mg/min
los receptores adrenrgicos y dopaminrgicos perif- Pediatra: PCR: 0,01 mg/Kg IV/IO. 0,1 mg/Kg ET. Pa-
Anexos: Frmacos 327

ra dosis ulteriores se puede repetir la dosis inicial o 0,5 m IV en 30 seg. Mx. 3 mg.
aumentarla hasta 10 veces. Bradicardia sintomtica: Pediatra: 0,1 mg IV
0,01 mg/ Kg IV/IO o 0,1 mg/Kg ET; LAO: <10 Kg Precauciones.
2mg+2ml SF;>10 kg 4 mg sin diluir para nebulizacin Observar probable depresin respiratoria
Precauciones. No utilizar si se sospecha sobredosis de antidepre-
Los efectos cronotrpicos e inotrpicos positivos de sivos tricclicos
la adrenalina pueden precipitar o exacerbar la isque- No administrar a pacientes con antecedentes de con-
mia miocrdica vulsiones o en sobredosis por frmacos que podran
Las dosis altas de epinefrina no mejoran la supervi- provocar convulsiones (cocana, anfetaminas)
vencia a largo plazo ni el pronstico neurolgico y
por el contrario pueden exacerbar la disfuncin mio- Furosemida
crdica postreanimacin Mecanismo de accin (1) (2) (4).
No mezclar con bicarbonato de sodio Diurtico rpido y potente que inhibe la reabsorcin de
Na en el tbulo renal proximal y distal y el asa ascen-
Fenitoina dente de Henle. Adems tiene un efecto venodilata-
Mecanismo de accin (3). dor directo con lo que disminuye el RV y por lo tanto la
Estabiliza las membranas exitables impidiendo la PVC y el GC.
conductancia al ion Na durante la depolarizacin Indicaciones.
Indicaciones. Como tratamiento coadyuvante del EPA en pacientes
Epilepsia y status convulsivo con PAS > 90-100 mmHg
Dosis. Emergencias hipertensivas
15-20 mg/Kg IV lento Dosis.
Adulto: Dosis mx. 1 gr. 0,5-1 mg/Kg IV en 2 min.( mx. 2mg/Kg), se puede
Pediatra: Dosis mx. 250 mg. duplicar la dosis.
Precauciones. Precauciones.
Con fenobarbital se potencia la accin de ambos; Puede haber deshidratacin, hipovolemia, hipoten-
con carbamazepina se acorta la vida media de ambos sin, hipocaliemia u otro desequilibrio electroltico.
Efectos adversos: nistagmus, ataxia, diplopias, con- Hipersensibilidad al frmaco.
fusin, nuseas, vmitos.
Aumenta el intervalo QT, puediendo desencadenar Hidrocortisona
arritmias ventriculares. Mecanismo de accin (1) (4).
Es un corticoesteroide (glucocorticoide) con actividad
Fenobarbital antiinflamatoria e inmunosupresora: disminuye el n-
Mecanismo de accin (3) (4). mero de linfocitos, eosinfilos, monocitos y basfilos
Es un barbitrico, anticonvulsivante, depresor del y altera profundamente las reacciones inmunitarias
SNC, hipntico y sedante. de los linfocitos (ver bibliografa).
Indicaciones. Indicaciones.
Status convulsivo, convulsiones tnico clnicas gene- Distress respiratorio por reactividad bronquial
ralizadas y parciales Anafilaxia
Dosis. Procesos inflamatorios o enfermedades que se origi-
Adulto: 200 mg cada 10 min. Mx 600 mg. nan de reacciones inmunitarias indeseables
Pediatra: 15-20 mg/Kg c/10 min. Mx 3 veces Dosis.
Precauciones. Adulto: 200-500 mg IV en crisis obstructivas
Contraindicado en pacientes con Porfiria intermitente Pediatra: 5-10 mg/Kg IV en crisis obstructivas
Precaucin en dao heptico y renal, en insuficiencia Precauciones.
respiratoria y en ancianos Los corticoides tienen una gama de contraindicacio-
Reacciones adversas: sedacin, somnolencia y letargo. nes y efectos secundarios que se relativizan en la
atencin prehospitalaria.
Flumazenil Uso prolongado produce efectos txicos adversos (por
Mecanismo de accin (2) (4). supresin del tratamiento y por uso de dosis supra-
Es un compuesto que se fija con gran afinidad a sitios fisiolgicas), no as una dosis nica.
especficos, en los que antagoniza de manera compe- Contraindicada si hay hipersensibilidad especfica.
titiva a las benzodiazepinas. Precaucin en embarazo
Indicaciones.
Revertir depresin respiratoria y efectos sedantes de Lanatosido C (Cedilanid)
la SD pura de benzodiazepinas Mecanismo de accin.
Dosis. Enlentece la respuesta ventricular.
Adulto: 0,2 mg IV en 15 seg.- 0,3 mg IV en 30 seg.- Inotrpo y positivo.
328 Anexos: Frmacos

miocrdica y el consumo de oxgeno por el miocardio. Hipercalemia

Previene la fibrilacin auricular, el aleteo auricular y Hipertensin
la TPSV al reducir la conduccin AV. Aumento de la presin intracranena
Indicaciones. Aumento de la presin intraocular
Pacientes con IAM, con taquicardia o PA elevada, o Aumento de la presin intragstrica
ambas. Hipertermia maligna
Taquiarritmias supraventriculares (TPSV, FA, Flutter) Bradicardia, hipotensin, arritmias, broncoespasmo.
revierte a ritmo sinusal o enlentece la respuesta ven- Contraindicaciones Relativas
tricular o ambos. Aumento de la presin intracranena
En FV/TVSP por intoxicacin con cocana. Lesin abierta del globo ocular
En pacientes con sospecha de IAM y angina inestable Glaucoma
no complicadas. Enfermedad Neuromuscular
Como antianginoso. Historia (familiar o del paciente) de hipertermia
Dosis. maligna
0.5-1 mg en bolo IV lento; se puede repetir cada 5 Historia de deficiencia plasmtica de colinesterasa
min, hasta conseguir betabloqueo. Lesiones por aplastamiento
Precauciones. Paciente quemado posterior a las 48 hrs de evolucin
Insuficiencia ventricular izquierda grave. Hipercalemia
FC < 60 lpm y PAS < 100 mm Hg. Falla renal
Hipoperfusin o bloqueo AV de II o III grado. Contraindicaciones Absoluta
Puede provocar espasmo bronquial en pacientes as- Intoxicacin con organofosforados
mticos.
Combinado con bloqueadores del calcio (verapami- Vasopresina
lo, diltiazem) puede provocar hipotensin grave. Mecanismo de accin(1)(2).
Es la hormona antidiurtica natural. En dosis
Salbutamol anormalmente altas acta como un vasoconstrictor
Mecanismo de accin. perifrico no adrenrgico, por estimulacin directa de los
Agonista beta adrenrgico. Relaja la musculatura lisa receptores V1 del msculo liso. Esto provoca diversos
bronquial y uterina. efectos como:vasoconstriccin perifrica en piel, msculo
Indicaciones. esqueltico, intestino y tejido adiposo, vasoconstriccin
Crisis asmticas, obstruccin bronquial, asma por ejercicio relativamene menor en lechos vasculares coronario y re-
Dosis. nal, vasodilatacin cerebral, No provoca mayor consumo
En inhalacin: 0.10 mg (dos inhalaciones) puede ad- de oxgeno por el corazn durante la RCP porque no
ministrarse cada 10 minutos en crisis severas. Cada posee actividad b adrenrgica. Tiene una vida media de
4-6 hrs en terapia de mantencin. 10 a 20 minutos.
En nebulizacin: 1.25 - 5 mg completando 4 cc de so- Indicaciones:
lucin con SF. Alternativa a la epinefrina para tratar FV refractaria a
Precauciones. descargas elctricas en adultos.
Dolor precordial. Taquicardia, palpitaciones, ansiedad. Puede ser til para apoyo hemodinmico en shock
por vasodilatacin (ej:shock sptico).
Succinilcolina Dosis:
Mecanismo de accin. 40 U IV por 1 vez
Bloqueador neuromuscular despolarizante, que ocu- Precauciones:
pa por competencia el receptor colinrgico de la pla- Isquemia miocrdica y angina por potente efecto va-
ca motora. soconstrictor perifrico.
Indicaciones. No recomendado para pacientes coronarios cons-
Secuencia de intubacin rpida. cientes.
Dosis.
1.0-2.0 mg/kg IV. Verapamilo
Pediatra: 1-1,5 mg/kg iv en nios mayores de un Mecanismo de accin.
ao; 2 mg/kg en menores de un ao. Bloqueadores de los canales lentos del calcio y del
Tiempo de accin: 30 a 60 segundos. sodio en el msculo cardaco y msculo vascular liso.
Tiempo de duracin: 3 a 5 minutos. Intropo y crontropo negativo.
Precauciones. Disminuye el consumo de oxgeno en el miocardio, cons-
Efectos adversos: Fasciculaciones musculares tituyndose como antiisqumico.
Dolor muscular Produce vasodilatacin coronaria.
Rhabdomiolisis Indicaciones.
Mioglobinuria Despus de adenosina, de segunda lnea en TPSV
Anexos: Frmacos 331

con PA normal o elevada (funcin ventricular preser- 0.1-0.2 mg/kg IV en 10 min., dosis mxima 5 mg.
vada). Precauciones.
FA y Flutter. Puede provocar la disminucin brusca de la presin
Dosis. arterial (se contrarresta con calcio).
Adulto: primera dosis 2.5-5 mg en bolo IV en 2 min. Contraindicacin relativa en pacientes con disfuncin
Segunda dosis 5-10 mg IV en bolo en l5 a 30 minutos ventricular izquierda y en tratamiento con betabloquea-
despus de la dosis inicial. Dosis mxima 20 mg. dores orales.
Dosis alternativa 5 mg IV en bolo cada 15 min. No usar en pacientes con insuficiencia cardaca grave.
Dosis mxima 30 mg. No administrar en taquicardias con complejo QRS
Pediatra: No usar en menores de 4 aos (colapso ancho de origen incierto.
cardiovascular y bloqueo AV completo). No administrar en sndrome WPW y FA.
:: Apuntes
Bibliografia
1. Consenso cientfico internacional. Recomendaciones 2000 para
Reanimacin Cardiopulmonar y Atencin Cardiovascular de Ur-
gencia. 2001.
2. Consenso cientfico internacional. Manual 2000 de atencin car-
diovascular de urgencia para el equipo de salud. 2001.
3. Manual del curso Atencin Prehospitalaria Avanzada. 2002.
4. Joel G. Hardman, Lee E. Limbird, Perry B. Molinoff, Raymond W.
Ruddon, Alfred Goodman Gilman. Las bases farmacolgicas de
la teraputica. Novena edicin. 1996.
5. Fundacin Interamericana del Corazn. AVCA Manual para pro-
veedores. 2002.
332 Anexos: Frmacos

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Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 13

14 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Cinemtica del Trauma

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

La cinemtica, como concepto fsico, se refiere al a una colisin vehicular).

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 15

Por su parte, el Madigan Center of Tacoma (centro

16 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

dimetro del rea frontal del objeto mvil

Compresin (concepto de segunda colisin).

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 17

Desaceleracin (concepto de tercera colisin).

Organo Peso Real Peso aparente segn Velocidad

18 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

d. Abdomen: se describe el "efecto de la rebanadora

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 19

niveles de Gz. (fuerza gravitacional)

20 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Cuando el vehculo se desplaza, aumenta la

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 23

Cuando el vehculo se desplaza, aumenta la

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 23

Figura 30. Figura 31.

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 25

Grados de lesin y energa.

Lesin limitada a la trayectoria de potencial penetracin.

26 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

potencial lesivo. Los caones estriados aumentan el giro

Arma Peso (grs.) Velocidad (m/seg.) Energa (joules)

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 27

tudinal del proyectil de la trayectoria en lnea recta, o

Durante la trayectoria, los proyectiles pueden cabecear

28 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Caso clnico inicial: resolucin

Preguntas. c) Tercera colisin

Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma 29

30 Conceptos Fundamentales: Cinemtica del Trauma

Evaluacin Primaria y Secundaria

En qu momento abordara Ud. al paciente gravemente herido?

Qu lesiones sospecha usted que pudiera presentar el paciente?

Qu acciones llevara a cabo ahora?

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 31

Introduccin. Evaluacin de la Escena.

32 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

A = Va Area con Control de la Columna Cervical.

Las prioridades en la evaluacin y manejo que se

A. Va Area y Control de la Columna Cervical.

b. Si existe sospecha o antecedentes de trauma, se rea-

Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 33

34 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 35

traslado y resolucin en un centro hospitalario, sobre todo

36 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

Pelvis: Evale estabilidad plvica palpando sobre am-

Extremidades: Evale color, pulsos dstales, sensibi-

Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria 37

Figura 13. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.

Conducta Respuesta Lactantes Respuesta del adulto Puntaje

1. Evale la seguridad de la escena.

38 Conceptos Fundamentales: Evaluacin Primaria y Secundaria

Caso clnico inicial: resolucin

Cuando la escena es segura, los reanimadores comienzan la evaluacin primaria. El paciente ya