ENTRENAMIENTO PSICOTERAPIA DEPRESION APS ABRIL 2014-04-14 SANTIAGO DE CHILE PS. SEBASTIAN VIDAL TORO PS, JORGE KUSANOVIC GALLEGUILLOS DRA TAMARA GALLEGUILLOS UGALDE UNIVERSIDAD DE CHILEINTRODUCCION: Este Manual nace de una necesidad practica existente en nuestra atencién primaria, y especificamente, en la atencién del GES Depresion. Desde el afio 2005 las depresiones leves y moderadas se tratan en la atencién Primaria, bajo la tutela de los médicos generales, psicélogos, asistentes sociales y otros miembros del equipo de salud. La carga asistencial ha llegado a niveles inesperados, desde junio de 2005 a diciembre de 2010, se han atendido 764.254 casos de depresion AUGE, estimandose que en Chile, la depresién tiene una prevalencia de vida en la Poblacién general de hasta 11,3% en mujeres y de 6,4% en hombres. Los equipos de APS han trabajado afanosamente, logrando utilizar los recursos que tienen a disposicién para cumplir objetivos basicos en la mejoria de los pacientes deprimidos. De los resultados se conoce, a partir de estudios tales como los de Alvarado y cols (1) y los de Rojas y cols (2), que se diagnostica cerca del 50 % de los Pacientes depresivos, que de este 50%, e! 50% recibe tratamiento, y que de ese 50% solo el 50% lo completa. No existen muchas investigaciones que den cuenta de los métodos utilizados en el ‘mbito psicoterapéutico en el tratamiento de la Depresi6n GES, ni de sus tiempos y resultados. Sin embargo, la guia AUGE pone a disposicion informacién acerca de los métodos terapéuticos mas validados en la evidencia médico cientifica, destacando el rol de la psicoterapia cognitvo-conductual y de la psicoterapia interpersonal. Mas alla de la corriente de cada uno de los psicélogos involucrados en el trabajo de atenci6n primaria, asi como de los médicos, enfermeras, asistentes, terapeutas ocupacionales, etc, involucrados en labores psicoeducativas, de consejeria o en Psicoterapia propiamente tal, resulta perentorio, realizar esfuerzos por desarrollar intervenciones psicoterapéuticas que permitan el maximo rendimiento de los recursos humanos y econémicos de los que se dispone en APS, obteniendo resultados Optimos, tal vez no de todos los conflictos que presenta el paciente, entre los que se puedenincluir con frecuencia, teméticas socioeconémicas, laborales 0 comorbilidades Psicopatolégicas (trastomios graves de la personelidad), sino un abordaje que involucre Por ejemplo la resolucién de problemas, la potenciacién de las habilidades sociales y el manejo adaptativo de las distorsiones cognitivas depresivas mas clasicas. Sabemos que no existe una receta estdndar para todos los pacientes, y que cada individuo es una constelacién de factores propios y Unicos, sin embargo, creemos que 8 posible, realizar un entrenamiento basico que entregue la opcién de aprender diferentes técnicas y herramientas terapéuticas que permitan mejorar la calidad de la Psicoeducacién al paciente, aumentar la flexibilidad de las intervenciones Psicoterapéuticas y disminuir los entrampamientos en los casos dificiles. En este manual se incluirén algunos conceptos basicos, imagenes y tablas en relacién @ aspectos tedricos de la psicoterapia de la depresion, ademas de ejercicios practicos especificos que serdn de ayuda para el trabajo del terapeuta con distintos tipos de Pacientes depresivos. El objetivo del presente escrito es oficiar de “ayuda memoria Para el terapeuta’’, es por ello que al final del mismo encontrarén un listado de referencias bibliogréficas que serviran de consulta para detallar y profundizar lo expuesto a continuaci6n. Psicoterania en Depresion METAS DE LA PSICOTERAPIA; Leer Capitulo 2 METAS DE LA PSICOTERAPIA - Kleinke, C. 1994 - Principios comunes en psicoterapia. Ed Desclée De Brouwer. Cuarta Edicion. (material digital) TIPOS DE TERAPIA DE LA DEPRESION.TERAPIA COGNITIVO- CONDUCTUAL: La Terapia Cognitive Conductual tendria reconocimiento y evidencia médica en relacién a su eficacia y eficiencia (3 y 4). Por ello es una de las principales usadas y nombradas en las Gulas Clinicas Nacionales e internacionales en Depresién. EI enfoque incluye la conocida terapia cognitiva de Beck para depresién, asi como varios modelos conductuales. Hoberman y Lewinsohn (6) plantea que habria una serie de elementos comunes en casi todos los enfoques conductuales para el tratamiento de la depresién. Por ejemplo el énfasis en la autoobservacién y el registro de actividades, estados de dnimo y Pensamientos. En general, se anima a los pacientes (y a los terapeutas) a plantearse objetivos alcanzables, con el fin de asegurarse unas primeras experiencias Satisfactorias, que generen recompensa en el paciente y que por lo tanto refuercen el interés por continuar el trabajo psicoterapéutico. La mayoria de los enfoques conductuales implican un entrenamiento disefiado para remediar distintos déficit de habilidades y de la actuacién de los pacientes deprimidos, por ejemplo potenciando habilidades sociales y asertividad, ensefiando relajacién, autocontrol, mejorando las. tacticas de resolucién de problemas, la comunicacién, el manejo del tiempo y de toma de decisiones. Algunas de las técnicas propuestas en los modelos conductuales para el tratamiento de la depresi6n - Intervenciones Ambientales, manejo de contingencias ambientales ~Aumento de las actividades agradables y disminucién de las desagradables ~ Entrenamiento de Habilidades sociales y de cambio en uno mismo ~ Relajaci6n y Manejo del estrés Lewinsohn (6) propone doce sesiones con los siguientes pasos - Registro diario ~ Entrenamiento en relajacion- Vérselas con los acontecimientos aversivos ~ Manejo de! tiempo -Aumento de las actividades agradables ~ Programa de mantenimiento y prevencin TERAPIA DE RESOLUCION DE PROBLEMAS, La terapia de soluci6n de problemas es una forma de intervenci6n estructurada, breve y centrada en el aprendizaje de afrontar y resolver problemas especificos muchas veces asociados a la depresién (5). El modelo de resolucién de problemas para la depresi6n fue descrito por nezu y perti en 1989 (7), se centra entre la relacién entre los eventos negativos en la vida de la Persona, los problemas actuales, el afrontamiento por medio de la soluci6n de problemas y la sintomatologia depresiva. Se plantean los siguientes objetivos en la terapia: ~ Identificar situaciones de la vida, anteriores y actuales, que pudieran anteceder al episodio depresivo ~ Minimizar el impacto de los sintomas depresivos sobre el intento de afrontamiento actual de los problemas ~ Aumentar la eficacia de los esfuerzos de solucién de problemas en las situaciones actuales ~ Ensefiar habilidades generales para vérselas més eficazmente en el futuro ‘Seguin Nezu y Perri, el programa se realiza en 10 sesiones. Otros autores, como Mynors-Wallis (8), disefiaron una modalidad que se compone de un total de 6 sesiones, describiendo siete pasos: 1) Explicaci6n del tratamiento y su racionalidad 2) Clarificacién, definicién, formulacién (0 reformulacién) de los problemas 3) Establecimiento de metas alcanzables4) Generacién de soluciones altemativas 5) Seleccién de la solucién mas eficaz 6) Actaracién de los pasos necesarios para implementar la solucién elegida 7) Evaluacién de los progresos 0 verificacion de las soluciones EI paciente aprende todos los pasos en la primera sesi6n. Elmodelo de Psicoterania nara Denresion de AARON BECK (9): Beck intent conceptualizar la relacién que tradicionalmente se habia planteado entre Cognicién-emocion y conducta, donde la emocién determinaba los pensamientos y las conductas, de una forma distinta, poniendo el protagonismo en el pensamiento, planteéndose entonces a la evaluacién cognitiva como la generadora de emociones y conductas. La depresién en particular dependeria de un ciclo relacionado directamente con el procesamiento de la informacién, donde a través de una interpretacién distorsionada depresiva, que genera emociones de desénimo y desesperanza y una conducta maladaptativa consecuente, se refuerza la distorsi6n y por lo tanto se Perpetua el Animo depresivo. tape pp a Beck plantea entonces la existencia del llamado "Pensar automatico" y de una diversidad de “distorsiones cognitivas", siendo estas tltimas, formas caracteristicas deelaboraci6n de la experiencia en los pacientes deprimidos Beck plantea la presencia de una triada cognitiva depresiva en tres areas: el si mismo, el mundo y el futuro. Algunos autores caracterizan el marco de referencia de la terapia c-c de la siguiente forma: - ENTREGA UNA RACIONALIDAD COGNITIVA, ejemplo : "Ud. parece que comienza derrotado antes de emprender cualquier tarea. Veamos si es asi y qué podemos hacer para ayudario a cambiar" - Se basa en una INTERVENCION BREVE ejemplo : 16-20 sesiones - Pone el FOCO EN EL AQUI-AHORA. Lo que genera disfuncién en el dia a dia del Paciente se revisa, tratando de comprender cémo se configura el pensamiento distorsionado, y cémo es su forma de relacionarse en tomo a esa forma de pensar, Puede incluso utilizarse la interaccién con el terapeuta para ejemplificar al paciente su Ciclo cognitive. ejemplo: "antes que le propusiera la tarea de la sesién anterior, Ud. me dijo que no podia hacerla porque a Ud nunca le salen bien las tareas... resulta que la ha realizado sin inconvenientes..." - EMPIRISMO COLABORATIVO. La alianza terapéutica plantea un trabajo conjunto, donde el paciente es activo en la busqueda de soluciones. ~ Método SOCRATICO . Ejemplo " Ud dice que él terminé la relacién....sin embargo ‘cuando me cuenta la discusién final, la ultima en hablar fue Ud diciendo " no quiero verte mas" ~ TAREAS para que el paciente continde el trabajo de terapia en su dia a dia. Ejemplos: Registro diario de actividades, registro de pensamiento/emocionicomportamiento, objetivacién y confrontacién de la realidad versus la interpretacién que el paciente da en la terapia y si le pregunta a sus amigos si efectivamente dejaron de invitarlo a las fiestas... si asi fue, por qué dejaron de invitarlo", etc. En general se busca que el Paciente aprenda a autoobservarse, que pueda realizar un automonitoreo de lo que piensa y siente y de cémo esto influye en su entorno, en las respuestas de los otros y en sus vivencias cotidianas, al inicio puede ser necesario realizarlo en conjunto con el Paciente durante la sesi6n, y luego de ello dar pie a que lo realice fuera de sesién, la idea siempre es que la tarea le sea util al paciente y al terapeuta, no que sea unasituacion de tensi6n y/o agobio para ambos "mejor no voy al psicélogo por que no hice la tarea” o "este paciente no se puede tratar porque no hace las tareas" IL-TERAPIA INTERPERSONAL DE LA DEPRESION ‘Se basa en la comprension de diversos autores del cémo las relaciones interpersonales se vinculan con los estados animicos de los individuos, desde las experiencias infantiles y su relacién con estados depresivos, hasta, la aparicién de depresién luego de eventos estresantes que incluian la perdida de vinculos importantes 0 conflictos interpersonales de pareja o laborales. EI manual més conocido de Terapia Interpersonal para Depresién Mayor es el de Klerman, Rousanville, Chevron, Neu y Weissman, 1984, En este se plantea una terapia de formato breve (20 sesiones, una semanal de una hora de duraci6n, con tres fases: INICIAL; INTERMEDIA y DE TERMINACION Durante la Fase Inicial, se acometen 4 tareas: ~ ocuparse de la depresién: Qué es la depresi6n, cémo es su depresién, qué van a hacer para tratarla. ~ relacionar la depresién con el contexto interpersonal : Se revisan la relaciones interpersonales anteriores y actuales y se relacionan con el dnimo - Se identifican "Areas problematicas” ~ Se explica la forma de trabajar durante las sesiones, objetivos y contrato Fases intermedias: Se revisan y elaboran las éreas conflictivas, que suelen tener Telacion con duelos, disputas interpersonales, transiciones de rol o déficits interpersonales En la Fase de Terminacién se realizara el cierre de la terapia cuidando mantener la experiencia de la relaci6n terapéutica como una vivencia reparadora, es decir cuidar que el paciente no lo vivencia como un abandono o un rechazo. TECNICAS ESPECIFICAS DE LA TIP:1) técnicas exploratorias 2) propiciacién de los afectos 3) clarificaci6n 4) andlisis comunicacional 5) uso de la relacién terapéutica 6) modificacién de conducta 7) técnicas auxiliares (contrato, encuadre...)Elercicios de Habilidades Sociales Colocar situaciones, se pueden hacer en modalidad de rol playing. Situacién 1. Un compariero nuevo llega al curso y quieres conocerlo y hablar con él. TU: jHolal, me llamo. Veo que eres nuevo y me gustaria prestarte ayuda si lo deseas, COMPANERO: Me llamo. . Soy nuevo en el curso y me irfa bien que me ayudaras. TU: Tendrds toda la ayuda que necesites. Te presentaré a otros compafieros. COMPANERO: Seria estupendo, gracias. Situacién 2. Unos cuantos conocidos estén haciendo cola en el cine. Te gustaria unirte a ellos. TU: Hola, ustedes son del curso zverdad? Me llamo. PERSONA 1: Si. Vamos a sacar la entrada. Me llamo, yélse llama, : TU: Me alegro de haberles encontrado. No queria ver esta pelicula solo. gLes importa que me una a ustedes? PERSONA 2: Claro que no. Lo pasaremos bien. TU: Estupendo. Me pongo en Ia cola también. Situacién 3. Te gustaria terminar una conversaci6n con alguien. TU: Bueno, me ha encantado hablar contigo, pero me tengo que ir. OTRO: De acuerdo, luego nos vemos. TU: Gracias, hasta luego. Situacién 4. Un amigo te cuenta una pelicula interesante. Habilidad de escuchar de forma activa: ~ Mira a tu amigo a la cara, a la zona de los ojos ~ Piensa en lo que esta hablando. ~ Asiente con la cabeza. - Aprovecha una pausa para decir lo que quieras. - Haz preguntas, da tu opinién.Recomendaciones para el desarrollo de estas habilidades y sugerencias practicas para llevarlas a cabo ©), Habilldad a desarrollar fecomendacion Desarrollo de la “autoconciencia = Preguntar todos Tos dias como se sienten emocional" (capacidad de + Establecer escalas numéricas o andlogas (cara reconocer y ponerle un nombre a triste/ cara sonriente) para promover el auto sus propios sentimientos) conocimiento. [ Promocion del "autocontral ~ Ensefiar a distraerse al identificar la rabla, ya, emocional” y manejo de la ira sea a través de técnicas de relajacién 0 actividades de esparcimiento. + Cuando el niio vivencia alguna emocién nueva, aprovechar esta experiencia para reconocer lo que sintié (Ej, pena ws rabia), el por qué lo sintié fue le provocs. [Desarrollo de la capacidad de = Permitira la persona verbalizarlo que siente, de “empatizar” con otros modo de usar esa experiencia para el desarrollo de la habilidad de empatia. ~ _Verbalizar en distintos contextos los supuestos do “cémo se siente el otro con lo que yo hago’ BIBLIOGRAFIA (1)ALVARADO, Rubén y ROJAS, Graciela. El programa nacional para el diagnéstico y tratamiento de depresién en atencién primaria: una evaluacién necesaria. Rev. méd. Chile [online]. 2011, vol.139, n.5, pp. 592-599. ISSN 0034-9887. (2) ROJAS, Graciela. Jomadas de Telepsiquiatria en Depresion (3)FIGUEROA, Gustavo. La terapia cognitiva en el tratamiento de la depresién mayor. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2002, vol.40, suppl. [citado 2014-03-31], pp.40-02 (4) Gula GES DEPRESION MINSAL 2009 (8) Gula de Practica Clinica sobre e! Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto Edicién: afio 2008 Edita: Ministerio de Sanidad y Consumo . Sociedad Espafiola de Salud Mental NIPO: 364-07-034-7 ISBN: 978-84-95463-44-9 (6) Caballo. Vicente. Manual para el tratamiento cognitivo-conductual de los Trastomos Psicolégicos, Ed Siglo XXI 2002. Capitulo 16 de Lewinsohn y Gotlib. (7) Vasquez Fernando, La técnica de Solucién de problemas. Psicothema ISSN 0214 - 9915 CODEN PSOTEG 2002. Vol. 14, no 3, pp. 516-522 (8) Rush, J. Beck, A. Terapia Cognitiva de la Depresi6n. Ed. Desclee 1979. Capitulo 1. (9) Heerlein, Andrés. (2002), Psicoterapia interpersonal en el tratamiento de la depresin mayor. Revista chilena de neuro-psiquiatria, 40 (Supl. 1), 63-76 (10)Roca E. Cémo Mejorar tus habilidades sociales. Programa de asertividad, autoestima e inteligencia emocional. Segunda edicién. 2005 ACDE (11) Bunge, E. Terapia Cognitiva con nifios y adolescentes. Aportes Técnicos. Segunda edicién. Editorial Akadia. 2009. Capitulo 7 y 8 (12)Cormier W. Estrategias de entrevistas para terapeutas. Tercera Edicin. Ed Desclee 2000. Capitulo 15