Salud UIS
Volumen XXXIX No.1 2007. ISSN 0121-0807
Portada: Pavo Real. Cortesia de Vicky Marcela Gmez
Contenido
EDITORIAL..........................................................................1
ARTCULOS ORIGINALES
Bsqueda de secuencias con actividad inmunognica,
tiles para el diseo de un modelo de posible vacuna
contra la malaria.
Romn Yesid Ramrez.........................................................8
Supervivencia en paciente con cancer de ovario de la
Unidad de Oncologia del Hospital Universitario de
Santander. Estudio descriptivo.
Jesus Solier Insuasty, Facundo Cobos, Jairo Corso,
Miguel Angel Alarcn Nivia .........................................16
ARTCULOS DE REVISIN
Osteoartritis: Actualizacion en manejo.
Reinaldo Badillo A, Omar Yecid Lizarazo H...................23
Biologia, Patobiologia, bioclinica y farmaco-terapeutica
Humana del factor de crecimiento Hepatico (HGF)
Ananas Garca Cardona, Grgory Alfonso Garca,
Library of Congress Catalog Card Number 61-18066
Locator NLM Call Number W1 RE416K
mar Ramn Meja, Sergio Hernndez Vela, Segundo
Anunciacin Baez, Dianney Clavijo Grimaldi, Jimmy
Gilberto Muoz................................................................30
Disfuncion de la articulacion sacroiliaca: causa potencial
de dolor lumbar.
Carolina Ramrez Ramrez, Liliana Guerrero Ayala,
Diana Marcela Nio Pinzn..........................................43
Efectos de la estimulacion electrica sobre los procesos
de cicatrizacion de las heridas.
Maria Cristina Sandoval Ortiz, Esperanza Herrera
Villabona...........................................................................54
Efectos fisiolgicos de la crioterapia.
Maria Cristina Sandoval Ortiz, Esperanza Herrera
Villabona,, Diana Marina Camargo Lemos, Monica Jerez
Sonia L Rivera, Gerlyn C. Caceres, Nelson M. Osses,
Laura C. Piamonte, Sandra G Celis..............................62
Fe de erratas.....................................................................74
4

Portada: Pavo Real. Cortesia de Vicky Marcela Gmez
Contents
EDITORIAL...........................................................................1
ORIGINAL ARTICLES
Search for sequences with inmunogenic activity, useful
for the design of a model of possible vaccine against
malaria.
Romn YesidRamrez..........................................................8
Survival in patient with ovarian cancer of the oncology
unit HUS. Descriptive study.
Jesus Solier Insuasty, Facundo Cobos, Jairo Corso,
Miguel Angel Alarcn Nivia...........................................16
REVIEW ARTICLES
Osteoartritis: management actualization.
Reinaldo Badillo A, Omar Yecid Lizarazo H..................23
Human biology, pathobiology, bioclinics and pharmaco-
therapeutics of hepatocyte growth factor (HGF) .
Ananas Garca Cardona, Grgory Alfonso Garca,
5
Salud UIS
Volumen XXXVIII No.3 2006. ISSN 0121-0807
Library of Congress Catalog Card Number 61-18066
Locator NLM Call Number W1 RE416K
mar Ramn Meja, Sergio Hernndez Vela, Segundo
Anunciacin Baez, Dianney Clavijo Grimaldi, Jimmy
Gilberto Muoz.................................................................30
Sacroilliac junction disfuction: lumbar pain potential
cause.
Carolina Ramrez Ramrez, Liliana Guerrero Ayala,
Diana Marcela Nio Pinzn...........................................43
Electric stimulation effects on injuries healing processes.
Maria Cristina Sandoval Ortiz, Esperanza Herrera
Villabona.............................................................................54
Cryotheraphy physiological effects.
Maria Cristina Sandoval Ortiz, Esperanza Herrera
Villabona,, Diana Marina Camargo Lemos, Monica Jerez
Sonia L Rivera, Gerlyn C. Caceres, Nelson M. Osses,
Laura C. Piamonte, Sandra G Celis..............................62
Fe de erratas....................................................................74
Salud UIS Editorial

Editorial
La mision universitaria y el manejo de la diversidad de opiniones
en los conflictos y en la vida cotidiana
Es una impresin ampliamente aceptada, que la Universidad y en especial, la pblica, refleja con
bastante fidelidad, la situacin social y poltica de un pas. En ella confluyen personas de los ms
diversos sectores de la sociedad al tiempo que las pautas de manejo interno responden en buena
medida, a las orientaciones gubernamentales y/o particulares que provienen de la misin y visin
de cada institucin.

La Universidad es por principio y de manera obligatoria, un ambiente donde se expresan los ms

diversos puntos de vista sobre los fenmenos naturales y sociales, sin esto, no es posible el
desarrollo del conocimiento. Bajo esa concepcin fundamental, no existe Universidad sin la libre
expresin y el respeto por los derechos fundamentales derivados de ese principio. Por tal motivo,
la muy fraseada condicin de Autonoma Universitaria implica entre otras cosas, el ejercicio
sin restricciones a la libre expresin de ideas e implica la responsabilidad de realizarlo con respeto
por cada opinin discrepante. Tambin resulta razonable esperar, que de una institucin que se
dedica por naturaleza a esta actividad: la generacin, comprobacin y confrontacin del
conocimiento, puedan surgir sus propias normas rectoras del funcionamiento y en consecuencia,
que las entidades polticas que rigen la educacin de un pas, tomen seriamente en consideracin,
los resultados finales de esos productos intelectuales.

Es evidente, que esta secuencia de ideas no prima en la educacin superior colombiana, en

general, la propia Universidad tiene poca injerencia efectiva en los delineamientos polticos que
rigen la educacin y esto puede contribuir de manera importante a la generacin de conflictos al
interior de cada Universidad cuando se pretende coherencia entre la misin institucional y las
condiciones objetivas para alcanzarla.

Tomando como ejemplo los recientes hechos de nuestra vida Universitaria, algunos percibimos
elementos como los siguientes: Por parte de los estudiantes, surge una lista de aspectos que se
proponen para la discusin al tiempo que en la poltica educativa vigente, existen medidas y
decisiones que generan un alto nivel de polmica. Si se acepta que la lista de aspectos a discutir
propuesta por los estudiantes, puede ser un buen motivo para buscar mejoramiento interno y si
se acepta el principio de que la libre opinin sobre las polticas gubernamentales son un buen
camino para buscar el desarrollo en la educacin, debemos concluir que se est frente a una muy
buena oportunidad para que el pas en general, mejore en uno de sus aspectos esenciales, la
formacin integral de sus ciudadanos, llevando esto, a las consecuencias positivas obvias sobre
la produccin y la calidad de vida ciudadana.
En esa misma lnea de hechos recientes, unos locales y otros nacionales, se han dado
procedimientos que vulneran principios bsicos de la Universidad, por una parte, se presenta lo
que llamara una ineficiencia de las entidades polticas al no incorporar de manera slida y

6
 Editorial Salud UIS

significativa, los canales que viabilicen la participacin universitaria en las tomas de decisin de poltica
educativa. Esto ha sido incorrectamente asumido como justificacin para que aparezcan mtodos de
expresin y de presin que tambin vulneran los principios Universitarios, se imponen cierres de las
instalaciones impidiendo el libre acceso a los lugares donde debe darse el debate respetuoso y serio.
Por ningn motivo, una Universidad debera cerrarse, an en medio de las situaciones de conflicto,
debe estar abierta para la bsqueda de soluciones razonables y civilizadas donde obligatoriamente hay
heterogeneidad de puntos de vista.
En este contexto, el camino que hasta esta fecha, Mayo 14 de 2007, ha tomado la UIS frente a la
situacin interna, debe ser motivo de orgullo. Tanto la administracin de la Universidad como los
estudiantes y los profesores, han manifestado con hechos su decisin de buscar soluciones razonadas,
de acuerdo a su autentica misin y dando ejemplo social del manejo civilizado de las discrepancias.
Estos caminos se vern an ms reforzados y validados, en la medida que los productos de ese
intercambio de opiniones, repercutan efectivamente en el mejoramiento de los diversos aspectos
Universitarios y en la medida que las polticas educativas se abran a la participacin de nuestras
instituciones que sean acordes a su misin.

Carlos Arturo Conde C. MD. PhD.

Editor Revista SaludUIS

7
Salud UIS

Bsqueda de secuencias con actividad

inmunognica, tiles para el diseo de un
modelo de posible vacuna contra la malaria
RomnYesid Ramrez Rueda1

La malaria humana es una enfermedad infecciosa producida por cuatro especies de Plasmodium (falciparum, vivax, malariae y
ovale). Segn la OMS casi 3000 personas mueren diariamente por malaria. A pesar del esfuerzo an no se ha desarrollado una
vacuna 100% eficaz contra la malaria. Con el progreso de la bioinformtica en el campo de las vacunas se han creado herramientas
que apoyan el desarrollo in silico de vacunas. El presente trabajo pretende por medio de herramientas bioinformticas obtener
eptopes que sern propuestos como componentes de una aproximacin terica de vacuna contra malaria. Materiales y mtodos:
se utilizaron las aplicaciones SRS (Sistema de Recuperacin de Secuencias) para recuperar protenas antignicas de Plasmodium,
TAPPred, ProPred, CTLPred, ProPred I, ABCPred para prediccin de eptopes, as como TMHMM2 en la prediccin de la
posicin del pptido con respecto a la membrana plasmtica y algunos pptidos de linfocitos Th tomados de la literatura
cientfica. El cubrimiento allico poblacional se determin en base a los alelos supertipo planteados en los estudios de Sidney y
Southwood. Resultados: se obtuvieron una serie de pptidos que se plantean como una aproximacin terica de vacuna contra
malaria producida por P. falciparum y vivax, y tras la integracin de los procesos se cre un modelo para la seleccin de pptidos
candidatos a vacuna a partir de protenas antignicas. Conclusiones: la mayora de los pptidos propuestos como candidatos a
vacuna hacen parte de protenas que estn siendo utilizadas para el desarrollo de vacunas contra la malaria lo que hace pensar que
SaludUIS 2007;39:8-15
la aproximacin aqu planteada es confiable.SaludUIS

Palabras clave: Plasmodium, vacuna, Biologa computacional, pptidos, eptopes

Introduction: Human malaria is an infectious disease produced by four species of Plasmodium (falciparum, vivax, malariae,
and ovale). According to the WHO, approximately three thousand people die each day from the disease. Despite efforts, there
has not been developed a vaccine that is 100% effective against malaria. With the progress made in bioinformatics in regard to
vaccines, tools have been created that aid in the development of vaccines in silico. The present work attempts through the
bioinformatics tools to find epitopes that will be proposed as components of a theoretical approximation of a vaccine against
malaria. Materials and Methods: The Secuence Retreival System (SRS) aplication was used to recover the antigenic proteins
of Plasmodium, TAPPred, ProPred, CTLPred, ProPred I, ABCPred for epitopes prediction, as well as TMHMM2 in the
prediction of the peptide position with respect to the plasma membrane and other Th lymphocyte peptides taken from scientific
literature. The population allele coverage was determined on the basis of the supertype alleles raised in the studies of Sidney and
Southwood. Results: A series of peptides has been obtained that are proposed as a theoretical vaccine against malaria produced
by P. falciparum and P. vivax, and through the integration of the processes a model has been created for the selection of peptides
vaccine candidates from antigenic proteins. Conclusions: The majority of the peptides proposed as malaria vaccine candidates
form part of a group of proteins that are being used for the development of malaria vaccines which makes one think that the
aproach proposed herein is reliable. SaludUIS 2007;39:8-15

Key words: Plasmodium, vaccine, Computational biology, peptides, epitopes

INTRODUCCIN va de desarrollo. Se estima que alrededor de 107 pases

El paludismo o malaria es la infeccin parasitaria ms
importante en el mundo y representa uno de los mayores
retos de salud a los que se enfrentan muchos pases en
1
Centro de Bioinformtica. Instituto de Biotecnologa.
Universidad Nacional de Colombia. Bogot D.C. Colombia.
Correspondencia: Romn Yesid Ramrez R. UNIBOYACA.
Carrera 2 ESTE No 64-169. E1 - 102I. Tunja- Boyac.
E-mail: royer94@gmail.com
Recibido: Julio 7 2006 Aceptado: Septiembre 6 2006
en el mundo son afectados por esta enfermedad; al
menos entre 350 y 500 millones de personas por ao
contraen la infeccin y aproximadamente 3,2 billones de
personas estn en riesgo de contraerla.1
Entre los problemas de salud pblica en Colombia la malaria
ocupa un lugar destacado, ya que un 85% del territorio
colombiano est ubicado a menos de 1600 m sobre el nivel
del mar donde las condiciones para la transmisin de la
malaria son ptimas, all viven aproximadamente de 18 a 24
millones de personas expuestas al riesgo de contraer la
enfermedad o morir a causa de ella.2

8
 RomnYesid Ramrez Rueda
Segn el sistema nacional de vigilancia en salud pblica
en el ao 2003, se reportaron 124.077 casos clnicos de
malaria derivndose de esta cifra 24 muertes, lo que
corresponde a un 0,05% de letalidad.3
El agente etiolgico de la malaria es el Plasmodium y en
humanos es causada por cuatro especies (P. falciparum,
P. vivax, P. ovale y P. malariae), y es trasmitida por la
picadura de mosquitos hembra del gnero Anopheles
infectados con Plasmodium. Los sntomas ms frecuentes
incluyen fiebre y escalofros, los cuales pueden estar
acompaados por dolor de cabeza, mialgias, artralgias,
debilidad, vmito y diarrea. Otras caractersticas clnicas
incluyen esplenomegalia, anemia, trombocitopenia,
hipoglicemia, disfuncin renal o pulmonar y cambios
neurolgicos que pueden llevar a la muerte del paciente.4
Se han desarrollado una gran variedad de frmacos para
combatir la malaria, sin embargo, la resistencia de
Plasmodium a estos, (hasta ahora descrita en P. falciparum
y P. vivax) sigue siendo un grave problema en cuanto a las
alternativas teraputicas disponibles para el control de esta
enfermedad. Particularmente P. falciparum ha desarrollado
resistencia a casi todos los antimalricos usados
actualmente y P. vivax ha adquirido resistencia a cloroquina
y/o primaquina en algunas regiones del mundo.5
Existen diferentes enfoques para tratar de solucionar
este problema de salud pblica, pero ninguno de ellos
ha sido la solucin absoluta. Una de las formas ms
eficaces de erradicar las enfermedades es la prevencin,
y esta se puede abordar desde diferentes aspectos,
consolidndose como la estrategia ms efectiva
combatir el agente etiolgico lo cual se logra con la
generacin de vacunas y la posterior inmunizacin de
todos los individuos en riesgo.
La investigacin actual en el campo de las ciencias
biolgicas esta siendo apoyada por la informtica aplicada
a la solucin de problemas biolgicos, ms conocida como
bioinformtica. Existen diferentes tipos de aplicaciones
que pueden ser utilizadas para apoyar el desarrollo de
vacunas sintticas como por ejemplo el Sistema de
Recuperacin de Secuencias (SRS) que es uno de los
sistemas automatizados de bsqueda de secuencias
proticas, genmicas y dems bases de datos
relacionadas.6 Otro tipo de aplicaciones son los programas
de prediccin de eptopes basados en matrices de afinidad,
que generan pptidos afines a diferentes molculas que
intervienen en la respuesta inmune humoral y celular.
Otro avance importante en el campo de la elaboracin de
vacunas es el descubrimiento de los alelos supertipo de
9
Salud UIS
clase I y II. Este hallazgo sugiere que la mayora de alelos de
HLA A, B y DR pueden ser agrupados en unos pocos
supertipos que tienen la propiedad de ser afines a una amplia
gama de pptidos, dando cubrimiento a casi un 95% de 5
etnias principales (caucsicos, negros, japoneses, chinos e
hispanos) en la poblacin mundial. 7,8
Teniendo en cuenta que existe un conocimiento
acumulado, producto del gran nmero de
investigaciones que se han adelantado sobre P.
falciparum, de la disponibilidad de grandes bases de
datos genmicas y proticas y de poderosas
herramientas computacionales para la prediccin de
eptopes; y ante la necesidad de proponer posibles
candidatos a vacunas contra la malaria, un importante
punto de partida es la bsqueda e identificacin por
medio de herramientas bioinformticas, de eptopes de
Plasmodium que despus de ser confirmados por el
laboratorio puedan ser postulados como posibles
blancos de vacuna contra la malaria.
MATERIALES Y MTODOS
Para identificar los eptopes que harn parte de una
aproximacin terica de vacuna contra la malaria se
utilizaron herramientas de tipo bioinformtico, (que se
describen brevemente a continuacin) teniendo en
cuenta las interacciones que el eptope tiene con el
sistema inmune.
Bsqueda de secuencias proteicas antignicas
Para obtener las secuencias se utiliz el SRS
implementado en el European Bioinformatics Institute
(EBI), (http://srs.ebi.ac.uk) seleccionando la base de
datos UNIPROTKB, aplicando los siguientes criterios
de inclusin:
Secuencias proteicas de carcter antignico de las
cuatro especies de malaria que afectan al hombre (P.
falciparum, P. vivax, P. ovale y P. malariae).
Protenas que estn siendo usadas en el diseo de
vacunas o que hayan sido reportadas en literatura
cientfica como posibles blancos de vacuna.
Secuencias proticas que idealmente estn completas
o en su defecto el fragmento de mayor longitud.
Seleccionar la protena de mayor longitud en el caso
de presentarse variantes allicas
Prediccin de eptopes
Para determinar los pptidos afines a las principales
molculas de la respuesta inmune celular y humoral se
Salud UIS
utilizaron cinco programas disponibles en la red y de
uso libre, pertenecientes a la suit de herramientas para la
identificacin de subunidades candidatas a vacuna del
Institute of Microbial Technology (Chandigarh, India).
TAPPred: (http://www.imtech.res.in/raghava/tappred)
Con esta aplicacin basada en Support Vector Machine
(SVM) se pueden predecir cuantitativamente la afinidad
de unin de pptidos de 9 aminocidos (nonmeros) a
las protenas transportadoras asociadas al
procesamiento del antgeno (TAP) con un porcentaje
de efectividad de alrededor del 89% segn el mtodo
utilizado en la prediccin.9 La prediccin se llev a
cabo en el modo Cascade SVM para obtener una
efectividad del 89%.
Propred I: (http://www.imtech.res.in/raghava/
propred/1) Es un programa de prediccin basado en
matrices de afinidad, que brinda la posibilidad de
predecir pptidos (nonmeros) que se unen a 47
diferentes molculas del Complejo Mayor de
Histocompatibilidad de clase I (CMH I), con una
eficacia que vara entre 90 y 99%.10 La prediccin se
realiz escogiendo 39 de los 47 alelos por ser estos
de origen humano, con un umbral del 3% y activando
el filtro proteasoma e inmunoproteasoma al 5%.
Propred: (http://www.imtech.res.in/raghava/propred)
Software de prediccin basado en un modelo
matemtico/estadstico que utiliza matrices
cuantitativas para predecir pptidos nonmeros afines
a 51 diferentes alelos del CMH II, con una eficacia que
vara entre 90 y 99%.11 Todos los alelos fueron
seleccionados para hacer la prediccin, (por ser todos
estos de origen humano) usando un umbral del 3%.
CTLPred: (http://www.imtech.res.in/raghava/
CTLPred/index.html) Herramienta diseada para la
prediccin de pptidos nonmeros afines a Linfocitos
T Citotxicos (LTC) basndose en tres tipos de
mtodos: Quantitative Matrix (QM), Artificial Neural
Network (ANN) y SVM. Posee una exactitud mxima
del 77,6% combinando los mtodos ANN y SVM.12
La prediccin se llev a cabo en el modo aproximacin
consenso (ANN + SVM) con el objetivo de obtener
la mxima exactitud en los resultados.
ABCPred: (http://www.imtech.res.in/raghava/
abcpred/index.html) ABCpred predice eptopes
lineales de Linfocitos B (LB) en una secuencia
antignica por medio de un sistema de Redes
Neuronales Artificiales. La exactitud del sistema es
de 65.93% utilizando un umbral por defecto de 0,5 y
Bsqueda de secuencias con actividad inmunognica
un tamao de pptido de 16 aminocidos. 13 La
prediccin se efectu con un umbral de 0,5 y con un
tamao de pptido de 16 aminocidos.
Eptopes de Linfocitos T Helper (LTH).
Ante la imposibilidad de conseguir un software de uso
libre para predecir los eptopes de LTH, se efectu una
bsqueda en la literatura cientfica de eptopes para
linfocitos TH de Plasmodium (Tabla 1).
Localizacin de los eptopes con relacin a la
membrana plasmtica.
Para determinar si un eptope se encuentra adentro, afuera
o embebido en la membrana plasmtica se utiliz un
programa denominado TMHMM2 (Trans Membrana
Helix Prediction 2) disponible en la red en la direccin
electrnica: http://www.cbs.dtu.dk/services/TMHMM.
Para realizar las predicciones, TMHMM2 aplica en sus
procedimientos modelos ocultos de Markov y se
fundamenta en las propiedades fisicoqumicas de los
aminocidos que componen la protena, con lo cual
obtiene un 77% de exactitud en el mtodo.14
Seleccin de los eptopes obtenidos por los
programas de prediccin.
Una vez predichos los eptopes de los principales receptores
celulares y molculas que intervienen en la respuesta
inmune, se seleccionan aquellos eptopes comunes en la
respuesta inmune celular cruzando las bases de datos de
pptidos afines a: TAPs, contra la de CMH I y contra la de
LTCs. Para determinar los eptopes comunes en la respuesta
inmune humoral se cruzan las bases de datos de pptidos
afines al CMH II y LB. Y por ltimo para determinar cuales
eptopes intervienen en la respuesta dada por LTH se cruzan
las bases de datos de pptidos afines a LTH y CMH II
(activacin de LTH) y la de LTH contra la resultante del
cruce entre CMH II y LB (respuesta LTH2), todos estos
cruces fueron realizados por un programa desarrollado en
el Centro de Bioinformtica del Instituto de Biotecnologa
de la Universidad Nacional de Colombia. Los pptidos
resultantes de los anteriores cruces se ubican dentro
de las protenas que los contienen y se determina la
posicin de estos con respecto a la membrana por medio
del programa TMHMM2, descartando aquellos cuya
localizacin sea transmembranal o al interior de la
membrana plasmtica. Finalmente los pptidos
resultantes del anterior procedimiento se filtran por el
tipo de alelo dejando solo los que son afines a los alelos
supertipo de clase I y II siendo estos pptidos los que
sern propuestos como componentes de una
aproximacin terica de vacuna contra la malaria.
10
 RomnYesid Ramrez Rueda Salud UIS

Tabla 1. Eptopes de LTH seleccionados de la literatura cientfica.

Es pe cie Prote na Epitope de Linfocito Th Pos icin

15
f alciparum C SP NANPNVDPNANP 144- 156
f alciparum C SP EYLNKIQNSLSTEWSPCSVT16 326- 345
f alciparum SALSA SAEKKDEKEASEQGEESHKKENSQESA17 23- 49
17
f alciparum SALSA NGKDDVKEEKKTNEKKDDGKTDKVQEKVLEKSPKE 50- 85
18
f alciparum AMA- 1 DQPKQYEQHLTDYEKIKEG 348- 367
f alciparum AMA- 1 EFTYMINFGRGQNYWEHPYQKS18 14- 35
19
f alciparum C SP MRKLAILSVSSFLFV 2- 16
19
f alciparum LSA- 1 LVNLLIFHINGKIIKNS 13- 29
f alciparum C SP MNYYGKQENWYSLKK19 53- 67
f alciparum SSP2 RHNWVNHAVPLAMKLI19 6 1- 7 6
19
f alciparum SSP2 VKNVIGPFMKAVCVE 223- 237
f alciparum C SP SSVFNVVNSSIGLIM19 375- 389
19
f alciparum EXP- 1 AGLLGNVSTVLLGGV 82- 96
19
f alciparum EXP- 1 KSKYKLATSVLAGLL 71- 85
19
f alciparum SSP2 GLAYKFVVPGAATPY 527- 540
f alciparum SSP2 HNWVNHAVPLAMKLI19 62- 78
19
f alciparum SSP2 KYKIAGGIAGGLALL 509- 523
20
f alciparum ABRA DSNIMNSINNVMDEIDFFEK 487- 506
f alciparum SERA DDYTEYKLTESIDNILVKMFKTN20 391- 411
20
f alciparum MSP- 1 FGYRKPLDNIKDNVGKMEDYIKK 250- 271
20
f alciparum MSP- 1 SKLNSLNNPHNVLQNFSVFFNKK 1101- 1121
f alciparum C SP ENDIEKKICKMEKCSSVFNV21 376- 395
f alciparum MSP- 1 AVLTGYSLFQKEKMVLNEGTS22 38- 58
23
v iv ax C SPv DRAAGQPAGDRAAGQPAG 925- 940
23
v iv ax MSP- 1v LDMLKKVVLGLWKPLDNIKD 1059- 1073
v iv ax MSP- 1v NFVGKFLELQIPGHTDLLHL23 78- 97
23
v iv ax MSP- 1v FNQLMHVINFHYDLLRANVH 118- 137
23
v iv ax MSP- 1v LEYYLREKAKMAGTLIIPES 378- 397
v iv ax MSP- 1v KKIKAFLETSNNKAAAPAQS23 898- 917
24
v iv ax MSP- 1v SKDQIKKLTSLKNKLERRQN 151- 171
25
f alciparum RESA EENVEHDAEENVEENV 78- 97
f alciparum RESA YDEENVEEHDEEYDE25 378- 397

CSP: Circumsporozoite Protein; SALSA: Sporozoite Surface Protein 2 And Liver Stage Antigen; AMA-1: Apical Membrane
Antigen 1; LSA-1: Liver Stage-Specific Antigen 1; SSP2: Sporozoite Surface Protein 2; EXP-1: Exported Antigen 1; ABRA:
Acidic Basic Repeat Antigen; SERA: Serine Reapeat Antigen; MSP-1: Merozoite Surface Protein 1; CSPv: Circumsporozoite
Protein de P.vivax; MSP-1v: Merozoite Surface Protein 1 de P.vivax; RESA: Ring-Infected Erythrocyte Surface Antigen.

RESULTADOS estas antignicas y sin incluir variantes allicas,

distribuidas as: 59 de P. falciparum, 27 de P. vivax, 3 de
De la bsqueda inicial de protenas de Plasmodium P. ovale y 2 de P. malariae. Tomando estas protenas
utilizando el SRS se obtuvieron 91 secuencias, todas como secuencias antignicas representativas para cada

11
Salud UIS
especie, se efectuaron los procedimientos descritos en
la metodologa obteniendo los pptidos propuestos
como componentes de una aproximacin terica de
vacuna contra la malaria (Tabla 2).
Adems de los pptidos obtenidos para la aproximacin
a vacuna contra la malaria producida por P. falciparum y
P. vivax tambin se obtuvo un pptido de P. malariae
(VSNSLGIVL) que result ser comn en la presentacin
antignica de la respuesta inmune celular.
De la integracin de los procesos utilizados para la
seleccin de los eptopes se deriv un modelo general
para la determinacin in silico de eptopes para vacunas
basadas en pptidos (Figura 1).
La efectividad terica que podra tener esta aproximacin
terica de vacuna se obtiene teniendo en cuenta que
cada programa de prediccin posee un porcentaje de
efectividad y que son eventos independientes y se
calcula de la siguiente manera:
Para la respuesta celular: (0,89 (efectividad de TAPPded
en el modo Cascade SVM) * 0,97 (efectividad de
Propred con un umbral = 3) * 0,776 (efectividad de
CTLPred en aprox. consenso) * 1 (Eptopes de linfocitos
Th) * 0,77 (efectividad de TMHMM2)) * 100 = 51,6%
Para la respuesta humoral: (0,97 (efectividad de Propred
Tabla 2. Pptidos propuestos en la aproximacin terica de una vacuna contra la malaria para P. falciparum y P. vivax
RAP-2: Rhoptry-Associated Protein 2; VSERA-5: Vivax Serine Reapeat Antigen 5; MSP 3g: Merozoite Surface Protein 3g;
SSP2v: Sporozoite Surface Protein 2 de P.vivax; RBP1: Normocyte Binding Protein-1; RBP2: Normocyte Binding Protein-2
Bsqueda de secuencias con actividad inmunognica
I con un umbral = 3) * 0,66 (efectividad de ABCPred con
un umbral = 0,5) * 1 (Eptopes de linfocitos Th) * 0,77
(efectividad de TMHMM2)) * 100 = 49,3%
El cubrimiento allico poblacional que tericamente
podra tener la aproximacin terica de vacuna propuesta
para P. falciparum y P .vivax es de ms del 73% y mas
del 51% respectivamente, establecido a partir de
extrapolacin del cubrimiento que proporcionan los alelos
supertipo (datos no mostrados).
DISCUSIN
Observando las protenas a las que pertenecen los pptidos
sealados como eptopes postulados en la aproximacin
de vacuna terica propuesta anteriormente, la mayora de
estas estn siendo utilizadas en el desarrollo de vacunas
contra la malaria, solo Ag 15 en P. falciparum y V-SERA3
y MSP3g en P. vivax no estn siendo utilizadas para este
propsito, lo que da lugar a pensar que la aproximacin
terica postulada aqu est bien orientada; adems la
protena Ag 15 segn el modelo result contener un
eptope til en la respuesta inmune celular (ELSGLRISK)
que se torna interesante ya que adems de ser un eptope
promiscuo hace parte de una protena que se expresa en
los cinco estadios de Plasmodium incluidos en el estudio
(esporozoito, trofozoito, merozoito, gameto y gametocito).
12
 RomnYesid Ramrez Rueda Salud UIS

Figura 1. Flujograma del modelo usado para determinar la aproximacin terica de vacuna contra la malaria.

El pptido seleccionado como eptope de LTC para P.
malariae que hace parte de la protena circumsporozoito
de P. malariae es un hallazgo importante que incentiva
una bsqueda de ms profunda de eptopes para esta
especie de Plasmodium.
El cubrimiento allico poblacional de la aproximacin
terica de vacuna propuesta tanto para P. falciparum
como para P. vivax, podra aumentar hasta alrededor de
un 95% si los programas de prediccin usados incluyeran
la totalidad de los alelos supertipo de clase I y II.

13
Salud UIS
Teniendo en cuenta que solo los pptidos que se unen a
las molculas que intervienen en la presentacin del
antgeno en la respuesta celular y humoral y que adems
se unen a receptores de LTCs, LTHs y LBs son propuestos
como eptopes, existe cierto grado de seguridad al incluir
estos en una aproximacin de vacuna terica.
El modelo usado aqu para obtener los eptopes que son
propuestos para una aproximacin terica de vacuna
contra la malaria, podra ser eventualmente usado para
buscar pptidos eptopes de otros microorganismos
patgenos, que posteriormente, despus de ser
comprobados experimentalmente podran ser postulados
como pptidos vacunales.
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Salud UIS
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Salud UIS

Supervivencia en pacientes con cncer de

ovario de la Unidad de Oncologa del Hospital
Universitario de Santander. Estudio descriptivo
Jesus Solier Insuasty,1 Facundo Cobos,2 Jairo Corso,3 Miguel Angel Alarcn Nivia4
El objetivo de este estudio es determinar la supervivencia en pacientes con cncer de ovario tratadas en la unidad de oncologa
del Hospital Universitario de Santander (HUS) de acuerdo a su clasificacin histopatolgica. Se incluyeron todas las pacientes
con reporte histopatolgico de cncer de ovario entre Julio del 2001 a Diciembre del 2004. Se excluyeron aquellas que no
cumplieron con los criterios de elegibilidad. El estudio incluyo a 27 pacientes. El tiempo mediano de seguimiento fue de seis
meses y la supervivencia en el perodo del estudio fue del 100%. La mediana de edad fue de 50 aos. El 70% de las pacientes
cursaban con estados clnicos avanzados. La histologa predominante correspondi a cistadenocarcinoma seroso papilar. En 27
pacientes con cncer de ovario, 4 fueron bien diferenciados, 5 moderadamente diferenciados y 5 pobremente diferenciados,
desconocido en 13 (35,3%) pacientes. Al comparar los valores medianos del marcador tumoral CA-125 (prequirrgicos de
80,5U/ml y posquirrgicos de 10,75U/ml) se observ una disminucin significativa (p=0,0017). El 63% de las pacientes
report un estado funcional mejor o igual a 2. La ciruga fue ptima en el 92,6% y sub-ptima en el 7,4% de las pacientes. No
hubo complicaciones quirrgicas tempranas ni tardas en el 85,2% y 81,5% de las pacientes, respectivamente. El 21,43% de las
pacientes recibieron regmenes de quimioterapia en forma completa con el esquema ciclofosfamida-cisplatino. El 32,14% no
requiri tratamiento con quimioterapia por estadio temprano. El 10,71% de las pacientes recibi el rgimen Carboplatino-
Ciclofosfamida. Una de las pacientes recibi quimioterapia intraperitoneal por Pseudomixoma peritonii. En seis meses de
seguimiento 23 (85,19%) pacientes se encuentran libres de enfermedad. Niveles de CA-125 por debajo de 20U/ml con respecto
a valores prequirrgicos elevados por encima de 80U/ml, muestan en forma estadsticamente significativa la calidad de la ciruga
citorreductora en tumores epiteliales. La realizacin de la mxima citorreduccin quirrgica por personal entrenado en el rea
logra cirugas ptimas con muy escasas complicaciones redundando en beneficio para la paciente. Se espera continuar con
mayor reclutamiento de pacientes y seguimiento de los mismos con el propsito de observar y sacar conclusiones acerca del
manejo de stas pacientes a largo plazo. SaludUIS 2007; 39:16-22

Palabras clave: supervivencia, cncer, ovario, quimioterapia, ciruga estadificatoria

The aim of this study is to determine survival in patients with ovary cancer tried in the oncology unit of the Hospital
Universitario de Santander (HUS) according to different histopathological types. All patients with an histopathological report
of ovary cancer among July 2001 to December 2004 were included. Patients that didnt complete with the eligibility criteria
were excluded. 27 patients were included in the study. The medium following time was six months and the survival during the
study was 100%. The medium age was 50 years. 70% of the patients had advanced clinical states. The predominant histology
corresponded to serous papilar cistadenocarcinoma. The grade of tumoral differentiation was: well differentiated in 5 patients,
moderately differentiated in 5 patients, poorly differentiated in 5 patients and not specified by the pathology report in 35.3%
of the patients. When comparing the medium values of the tumoral marker CA-125 (preoperative 80.5U/ml and postoperative
10.75U/ml) a significant decrease was observed (p=0.0017). 63% of the patients reported a functional state better or similar
to two. The surgery was optimal in 92.6% of the patients and sub-optimal in 7.4% of them. There were not early or late
surgical complications in 85.2% and 81.5% of the patients respectively. 21.43% of the patients received complete chemotherapy
with the ciclofosfamide-cisplatin scheme. 32.14% didnt require chemotherapy treatment because of early tumoral stages.
10.71% of the patients received Carboplatino-Ciclofosfamida. One of the patients received intraperitoneal chemotherapy for
Pseudomixoma peritonii. In the six months of following 85.19% of the patients were free of illness. Postoperative levels of
CA-125 below 20U/ml with regard to preoperative values above 80U/ml, showed an statistically significant difference about
the quality of citoreductive surgery in epitelials tumors. The realization of maximum surgical citorreduccin by personnel
trained in the area achieves optimal surgeries with very scarce complications redounding in benefit for the patient. It is hoped
to continue with a bigger recruitment and pursuit of patients with the purpose of to observe and to reach conclusions about
the handling of these patients in long term. SaludUIS 2007; 39:16-22

Key words: Survival, cancer, ovary, chemotherapy, surgical staging

INTRODUCCIN exponencialmente despus de los 65 aos.1-3,9,13,15 En

La incidencia del carcinoma de ovario en los Estados Unidos
es de 15 casos * 100.000 mujeres por ao. Con una tasa de
incidencia baja antes de los 40 aos y que se incrementa
Colombia es el segundo tumor ginecolgico, despus del
cncer de cuello uterino; el inicio es insidioso pero con
alta letalidad. La edad promedio al diagnstico es de 59
aos y el 80% aparece en la postmenopausia.3 Segn
datos del Instituto Nacional de Cancerologa de Colombia

16
 Insuasty J, Cobos F, Corso J, Alarcn M A
durante el 2001 se atendieron 102 nuevos casos con
predominio entre la cuarta y quinta dcadas de la vida,
correspondiendo al 3,8% de los tumores por sexo y el
2,3% del total de los tumores. La variedad histolgica
ms frecuente fue el cistadenocarcinoma seroso papilar
seguido del carcinoma endometroide, y del
cistadenocarcinoma mucinoso. 5 En el Hospital
Universitario Ramn Gonzlez Valencia de Bucaramanga,
se encontr en mujeres que durante los aos 1990 a 1995
el cncer de ovario fue el cuarto tumor ms frecuente
(3,6%) precedido por los tumores malignos de cuello
uterino (38,8%), mama (19,7%) y piel (7,6%)6 y en otro
estudio realizado en la misma institucin para el perodo
de 1996 a 1999 se inform que fue la quinta causa (2,3%)
presentndose entre los 50 a 59 aos 9 casos; entre los
40 a 49aos 8 casos; y de 60-69 aos 7 casos.7
El cncer de ovario sigue siendo un peligroso enemigo
de la salud y de la vida de cualquier mujer.
Lamentablemente muchos de los cnceres de ovario se
diagnostican tardamente y los tratamientos en estadios
avanzados curan a muy pocas pacientes. No se sabe el
origen del cncer de ovario, sin embargo hay hechos
que deben tenerse en cuenta como factores de riesgo, a
saber: menopausia tarda, nuliparidad, falta de la lactancia,
embarazo en mujeres mayores de 30 aos, historia
personal de cncer endometrial, colon, o seno.2
Si bien es cierto que en nuestro medio se cuenta con un
equipo interdisciplinario para el tratamiento del cncer de
ovario, tambin es cierto que desconocemos los resultados
de los tratamientos realizados. Este estudio descriptivo
pretende conocer la supervivencia de las pacientes
tratadas en la unidad de oncologa del antes llamado
Hosptial Universitario Ramn Gonzales Valencia (HURGV),
actualmente Hospital Universitario de Santander (HUS);
los tipos histolgicamente ms frecuentes, los niveles de
1
Internista. Onclogo Clnico. Profesor Departamento de
Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander. Unidad
de Oncologa, Hospital Universitario de Santander.
2
Gineclogo y Obstetra. Universidad Industrial de Santander.
Hospital Universitario de Santander.
3
Gineclogo Onclogo Clnico. Profesor Departamento de
Ginecologa, Universidad Industrial de Santander. Unidad de
Oncologa, Hospital Universitario de Santander.
4
Gineclogo y Magister en Epidemiologa. Profesor
Departamento de Ginecologa, Universidad Industrial de
Santander.
Correspondencia: Dr. Insuasty. Unidad de Oncologa, Hospital
Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia.
E-mail: jesussinsuastyasco@hotmail.com
Recibido: Mayo 4 2006 Aceptado: Noviembre1 de 2006
17
Salud UIS
marcadores tumorales prequirrgicos y postquirrgicos,
el estado clnico de la enfermedad, el tipo de ciruga
realizada en cuanto a la obtencin de la citorreduccin
ptima o subptima, el tipo de quimioterapia ms
frecuentemente utilizada con las respectivas
complicaciones y el correspondiente conocimiento para
nuestro medio en cuanto hace referencia a sobrevida libre
de enfermedad y sobrevida total.
METODOLOGA
Este es un estudio descriptivo en pacientes con
diagnstico de cncer de ovario que consultaron a la
Unidad de Oncologa del HUS y que son sometidas a
tratamiento en el perodo correspondiente entre
septiembre del 2001 y diciembre del 2004.
Objetivo general: Determinar la supervivencia en pacientes
con cncer de ovario tratados en la unidad de oncologa
del HUS de acuerdo a los diferentes tipos histopatolgicos.
Poblacin del estudio: Pacientes con diagnstico
histopatolgico de tumor maligno y borderline de ovario
que consultaron a la Unidad de Oncologa del HURGV
actual HUS de la ciudad de Bucaramanga, Colombia a
partir de septiembre de 2001. Se hizo evaluacin de la
sobrevida global y la sobrevida libre de enfermedad solo
a aquellas pacientes que recibieron como mnimo 4 ciclos
de quimioterapia adyuvante o que por su estado clnico
nicamente necesitaban manejo con ciruga.
Criterios de inclusin: 1. Edad igual o mayor a 12 aos
con diagnstico histopatolgico por primera vez de
cncer primario de ovario corroborado por histopatologa,
sin metstasis cerebral, tratadas en la Unidad de
Oncologa del HUS. 2. Haber sido operadas por
gineclogo onclogo. 3. Pacientes que pese a ser
operadas en otra institucin fueron posteriormente
sometidas a ciruga citorreductora por Gineclogo
Onclogo en el HUS, y que no haban recibido tratamiento
previo con quimioterapia y/o radioterapia. 4. Cncer de
ovario temprano sometido a tratamiento nicamente con
ciruga. 5. Pacientes posquirrgicas que haban recibido
Cisplatino o Carboplatino segn su funcin renal. 6.
Bilirrubinas Sricas <2mg/dL; recuento absoluto de
Neutrofilos >2.000/dL; recuento de plaquetas >100.000/
dL; Hemoglobina >10g/dL. 7. No tener antecedentes de
neuropata perifrica o de tratamiento antitumoral
concomitante. 8. Todas deban estar libres de enfermedad
cardiaca inestable, infarto agudo de miocardio en los
ltimos 6 meses, embarazo o lactancia, trastornos
neurolgicos o psiquitricos significativos.
Salud UIS Supervivencia en paciente con cancer de ovario

Criterios de exclusin: neoplasias concomitantes o que

por alguna razn no pudieran recibir el tratamiento con las
dos modalidades teraputicas (Ciruga y Quimioterapia),
presencia de metstasis cerebral no descubierta al ingreso.

Anlisis estadstico: para variables continuas se

determinaron medidas de tendencia central segn el caso
(medias o medianas) con sus medidas de dispersin. Para
variables categricas se utilizaron proporciones. Se
determin la mediana del tiempo de seguimiento medida
desde las fechas de diagnstico y fecha de terminacin
del tratamiento hasta el ltimo control o muerte, segn el
caso. Las proporciones se compararon con la chi
cuadrado, las medias con pruebas de t student o anlisis
de varianza y las medianas con las pruebas no
paramtricas. Se realiz la prueba de suma de rangos de
Wilcoxon para comparar las medianas de edad de dos
grupos que eran independientes.
Estndares ticos y regulatorios: este protocolo se creo
de conformidad con los principios fijados en la
declaracin de Helsinki y sigui las regulaciones ticas
del pas. Conforme a la resolucin 008430 del Ministerio
de Salud Colombiano del 4 de octubre de 1993, por el
cual se establecen las normas cientficas, tcnicas, y
administrativas para la investigacin en salud, y fue
aprobado por los comits de investigacin y de tica de
las facultades de salud y del HUS/UIS.
RESULTADOS
De un total de 34 mujeres que ingresaron con diagnstico
de cncer de ovario, 27 (79,4%) cumplieron los criterios
de elegibilidad. Siete se excluyeron, cinco por tratamiento
previo en otra institucin y dos por falta de adherencia
al tratamiento. El tiempo mediano de seguimiento fue de
seis meses (rango de 0 a 37) y la supervivencia en el
perodo del estudio fue del 100%.
Figura 1. Grupos de edad de las pacientes con tumor de
ovario de la unidad de oncologa del HUS, Bucaramanga,
Colombia, 2001-2004
CA-125 prequirrgico fue de 80,5U/ml (n=24 88,9%). La
mediana del CA-125 posquirrgico se reporto en 10,75
U/ml. (ver Figuras 2 y 3). Al compar los valores medianos
de CA-125 prequirrgicos y postquirrgicos se observa
que la mediana disminuy significativamente luego de la
ciruga (p=0,0017). En la figura 4 se observa la distribucin
de la diferencia de las 12 pacientes en la cual se obtuvo
sustancial disminucin del marcador. La B-HCG y la a-
feto protena fueron realizadas a 4 (14,8%) y 3 (11,1%)
pacientes, respectivamente. En tres pacientes no se
obtuvieron marcadores tumorales prequirrgicos.
Intervenciones y caracteristicas clinicas: la tabla 2
muestra las variables perioperatorias de las integrantes
del estudio. En 17 (63%) se report un estado funcional
menor o igual a dos. Este no fue evaluado en 10 (37%) de
las pacientes. Estas ltimos corresponden a aquellas que
fueron llevadas directamente a ciruga con buenos
estados funcionales y no ameritaban discusin previa
en junta multidisciplinaria.

Caracteristicas al ingreso: La edad mediana de las mujeres

incluidas fue de 50 aos (rango de 24 a 70) (Figura 1). La
tabla 1 define las caractersticas bsales de las pacientes
antes de la ciruga. Es importante destacar que 15 (70%)
cursaban con estados clnicos avanzados. La histologa
predominante correspondi a cistadenocarcinoma seroso
papilar. El grado de diferenciacin tumoral no fue
especificado por los reportes de patologa en 13 (35.3%),
fue pobremente diferenciado en cinco, moderadamente
diferenciado en cinco y bien diferenciado en cuatro de
las 27 pacientes, respectivamente. Figura 2. Grfico de cajas y bigotes que muestra los valores
prequirrgicos del marcador Ca125 de las pacientes con tumor
La mayora de marcadores solicitados siempre de ovario de la unidad de oncologa del HUS, Bucaramanga,
involucraron al CA-125. El valor mediano del marcador Colombia, 2001-2004. (n=24)

18
 Insuasty J, Cobos F, Corso J, Alarcn M A Salud UIS

La ciruga fue ptima en 25 (92,6%) y subptima Tabla 2. Caractersticas perioperatorias de las pacientes con
nicamente en 2 (7,4%), figura 5. No hubo complicaciones tumor de ovario al ingreso a la unidad de oncologa del HUS,
Bucaramanga, Colombia, 2001-2004.
quirrgicas tempranas (primeras 72 horas
postoperatorias) en 23 de las pacientes (85,2%), salvo
Fre cue ncia
una con infeccin de la herida quirrgica y otras Caracte rs ticas Fre cue ncia
Re lativa (%)
comorbilidades infecciosas sin importancia. Las Est ado f uncional prequirrgico
complicaciones quirrgicas tardas estuvieron ausentes Grado 0 12 44,5
en 22 (81,5%) pacientes. Una present linfoquiste (3,7%), Grado 1 4 14,8
dos eventracin (7,4%) y dos presentaron pseudo Grado 2 1 3,7
obstruccin intestinal (14,8%). No se requiri en el No evaluado 10 37,0
presente estudio de cirugas de intervalo ni paliativas. Clasif icacin de la Ciruga
ptima 25 92,6
Tabla 1. Caractersticas clnicas, histolgicas y de laboratorio Subbtima 2 7, 4
de las pacientes con tumor de ovario al ingreso a la unidad de Complicaciones quirrgicas t empranas
oncologa del Hospital Universitario de Santander, Infeccin de la herida quirrgica 1 3,7
Bucaramanga, Colombia, 2001-2004.
Diferentes a IVU, fstula, o infeccin
2 7,4
de la herida
Fre cue ncia
Caracte rs ticas Fre cue ncia Ninguna 23 85,2
re lativa (%)
Sin informacin 1 3,7
Grupos de edad en aos
Complicaciones quirrgicas t ardas
Menor a 40 aos 6 22, 2 Linfoquiste 1 3,7
40 a 49 aos 7 25,9 Diferentes a linfoquiste, linfedemas y
4 14,8
fstulas
50 a 59 aos 6 22, 2
Ninguna 22 81,5
60 y ms aos 8 29, 9
Est adio clnico
nicamente fueron sometidas a paracentesis teraputica
IA 8 29, 6 cinco (11,8%) de las pacientes.
IC 4 14 , 8
IIB 1 3,7 Los esquemas de quimioterapia colombiana fueron
aquellos vigentes para la poca del estudio (antes de la
IIIA 1 3,7
inclusin del paclitaxel en el plan obligatorio de salud POS
IIIC 11 40,8
agosto/06). Seis (21,43%) recibieron los regmenes de
IV 2 7, 4 quimioterapia en forma completa con el esquema
Hist ologa cisplatino-ciclofosfamida (CP). Debido al estadio temprano
Serosos malignos 14 51,9 y ante la ausencia de factores de riesgo para recada nueve
(32,14%) no requirieron tratamiento con quimioterapia.
Mucinosos malignos 7 25,9
Mucinosos de malignidad lmite 2 7, 4
Endometrioides 2 7, 4
De clulas de la granulosa 2 7, 4
Dif erenciacin
Bien 4 23,5
Moderado 5 17,7
Pobre 5 23, 5
Sin especificar 13 35,3
Marcadores t umorales prequirurgicos
Un marcador 19 70,4
Dos marcadores 3 11,1 Figura 3. Grfico de cajas y bigotes que muestra los valores
posquirrgicos del marcador Ca125 de las pacientes con tumor
Tres marcadores 2 7, 4
de ovario de la unidad de oncologa del HUS, Bucaramanga,
No se han realizado 3 11,1 Colombia, 2001-2004. (n=14)

19
Salud UIS
Figura 4. Grfico de cajas y bigotes que muestra la diferencia
de los valores prequirrgicos y posquirrgicos del marcador
Ca125 de las pacientes con tumor de ovario de la unidad de
oncologa del HUS, Bucaramanga, Colombia, 2001-2004.
(n=12)
Figura 5. Ciruga estadificatoria de las pacientes con tumor de
ovario en la unidad de oncologa del HUS, Bucaramanga,
Colombia, 2001-2004
Uno para cada una de las siguientes condiciones de las
27 pacientes recibieron: el rgimen CP incompleto, no se
realizo pese a estar indicado, o recibi el protocolo
Paclitaxel cisplatino incompleto, respectivamente. El
rgimen Carboplatino-Ciclofosfamida fue aplicado en
forma completa en 3 pacientes (10,71%) y en forma
incompleta en dos. Dos pacientes recibieron
monoquimioterapia oral con criterio paliativo, una fue
tratada para tumos Mulleriano y otra recibi
quimioterapia intra peritoneal para pseudomixoma
peritoneii, con excelente tolerancia y sin complicaciones.
DISCUSIN
En el presente estudio se incluyeron 27 pacientes
consecutivos evaluables La mediana de edad fue de 50
aos, destacndose que la enfermedad compromete a
poblacin ms joven que la descrita en la literatura que
es alrededor de los 60 aos.1,7,26-31
Con respecto al CA-125 en nuestro estudio se
encontraron valores prequirrgicos de 80,5 U/ml en 24
pacientes, posterior a la ciruga ptima los valores se
Supervivencia en paciente con cancer de ovario
encontraron disminuidos en una forma estadsticamente
significativa a 10,5 U/ml (p=0,0017), condicin esta que
nos habla de la calidad ptima alcanzada por la ciruga
citorreductora lograda por experto, beneficio que
redundar como factor favorable en la sobrevida al
alcanzar un nadir de CA-125 menor de 20 U por mililitro
solo con la ciruga citorreductora ptima incluso mucho
antes de completar el tratamiento con un rgimen de
26-31
quimioterapia de primera lnea. Como se menciona en
la mayora de reportes tambien la histologa de nuestras
pacientes correspondi a cistadenocarcinoma en un
93%. Igualmente el 70% de los casos se presentaron con
estadios clnicos avanzados y a la vez reunan criterios
de alto riesgo. Pese a que el grado de diferenciacin
tumoral se considera como un factor de riesgo y
1,4,26-31
pronstico en los diferentes reportes; an las
descripciones histopatolgicas de nuestro medio no
precisan el diagnstico hasta en un 35,3% de los casos;
condicin esta que en un momento dado puede dificultar
la definicion de conducta para el tratamiento de una
paciente.
El excelente estado funcional de las pacientes, y el contar
con personal entrenado facilit la realizacin de la mxima
citorreduccin quirrgica ptima en el 92,6% de las
pacientes, con complicaciones tempranas escasas
(11,1%) y tardas de 18,5% de los pacientes, susceptibles
de fcil manejo mdico.21,23,24,26-31
El rgimen de quimioterapia ms frecuentemente utilizado
fue Cisplatina-Ciclofosfamida (CP) el cual se repiti en
una totalidad de 6 ciclos (correspondiendo al 100% de los
ciclos programados) en el 21,43% de las pacientes. Tres
de las pacientes (10,71%) recibieron el rgimen
Carboplatino-Ciclofosfamida, el cual se repiti en una
totalidad de 6 ciclos (correspondiendo al 100% de los
ciclos programados). Dos pacientes recibieron
Monoquimioterapia oral con criterio netamente paliativo,
una fue tratada para tumor Mulleriano y otra recibi
quimioterapia intraperitoneal para pseudo mixoma
peritoneii. Estos regmenes fueron bien tolerados, con
escasa toxicidad, la cual no amerito hospitalizaciones por
neutropenia febril u otro tipo de toxicidades. Las pacientes
con buena funcin renal recibieron los esquemas con base
a Cisplatino y aquellas con disminucin de la misma
(depuracin de creatinina menor o igual a 60mL/minuto)
esquemas con base a Carboplatino.
Como es muy fcil deducir un buen nmero de pacientes
realizan su tratamiento con quimioterapia en forma
incompleta, o simplemente no acuden al mismo por falta
de recursos econmicos, condicin esta que es muy
tenida en cuenta por nuestro grupo de trabajo, de tal
forma que se busca dar al paciente los regmenes ms
20
 Insuasty J, Cobos F, Corso J, Alarcn M A
econmicos pero a la vez efectivos como ocurre con las
combinaciones con base a cisplatino o sus derivados.
Sigue nuestra lucha diaria para intentar tratar las
pacientes con base a taxanes y cisplatino para casos de
cncer de ovario avanzado. Determinacin esta, que se
encuentra sujeta a las condiciones socioeconmicas de
las pacientes y a la superacin de las trabas
administrativas interpuestas por las entidades
aseguradoras.1,26-31 Es importatnte aclarar que al momento
de enviar la versin coregida de este reporte para su
publicacin (septiembre de 2006), la legislacin
Colombiana recientemente aprobaba como medicameto
del Plan Obligatorio de Salud a el Paclitaxel, hecho que
indudablemente mejorar los resultados del tratamiento
del cancer de ovario avanzado en nuestro medio.
Es importante destacar que como centro de referencia
oncolgico, la unidad de oncologa del Hospital
Universitario de Santander, ha sido una de las pioneras
en la aplicacin de quimioterapia intraperitoneal. La
paciente que hace parte del estudio present tolerancia
y evolucin favorable durante la aplicacin de la
quimioterapia regional.
Se siguen incluyendo ms pacientes con el fin de
ofrecerles la oportunidad de esta alternativa teraputica.
Se reconocen las limitantes del presente estudio y se
hace importante continuar el reclutamiento de pacientes
y el diseo de estudios apropiados para estimar otro
tipo de variables, entre ellas: sobrevida libre de
enfermedad, sobrevida total y efectos colaterales de la
quimioterapia. Sin embargo es importante destacar que a
seis meses de seguimiento el 85,19% de las pacientes se
encontraban libres de enfermedad y que dos de ellas
que no pudieron recibir ningn tipo de citorreduccin
persistieron con enfermedad estable recibiendo los
mejores cuidados sintomticos.
CONCLUSIONES
La falta de un reporte sistemtico del grado de diferenciacin
tumoral en la histopatologa puede llevar a tomar conductas
errneas en el manejo de las pacientes con cncer de ovario.
Lograr niveles de CA-125 por debajo de 20U/ml con
respecto a valores prequirrgicos mayores de 80U/ml
mostr en forma estadsticamente significativa la calidad
de la ciruga citorreductora en los tumores epiteliales.
La realizacin de la mxima citorreduccin quirrgica por
personal entrenado en el rea logra cirugas ptimas con
muy escasas complicaciones redundando en beneficio para
la paciente.
21
Salud UIS
En seis meses de seguimiento el 85,19% de las pacientes
se encuentran libres de enfermedad. Se espera continuar
con un mayor reclutamiento de pacientes y seguimiento
de los mismos con el propsito de observar y obtener
conclusiones acerca del manejo de stas pacientes a largo
plazo.
Si bien es cierto que el tiempo de seguimiento es corto, la
tolerancia y respuesta a la quimioterapia en nuestra
poblacin de pacientes fueron bastante buenas.
AGRADECIMIENTOS
Un agradecimiento muy especial al Dr. Miguel Angel
Castro, Magster en Epidemiologa (C) por su orientacin
para la elaboracin de este trabajo.
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22
 Salud UIS

Osteoartritis: Actualizacin en manejo

Reinaldo Badillo A,1 Omar Yecid Lizarazo H2
La osteoartritis, caracterizada por una prdida progresiva del cartlago, es la enfermedad articular mas frecuente en la poblacin
adulta y una causa importante de morbilidad e incapacidad fsica. Su curso es lento y progresivo, siendo el dolor mecnico la
manifestacin ms comn. El manejo ptimo de la osteoartritis requiere de medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e
intervenciones quirrgicas en casos avanzados. La educacin, el control de los factores de riesgo, la terapia fsica, la abolicin de
actividades de soporte, y el uso de bastones, muletas y caminadores, son fundamentales en el manejo de esta enfermedad. El
acetaminofeno es la droga de primera eleccin. Los antiinflamatorios se recomiendan si no hay respuesta. La glucosamina y el
condroitin sulfato, aparentemente tienen efectos sobre los sntomas en algunos pacientes, y la glucosamina puede modificar la
estructura articular. El reemplazo quirrgico es el tratamiento recomendado en caso de pacientes refractarios al tratamiento
convencional SaludUIS 2007; 39:23-29

Palabras clave: Osteoartritis, artrosis, enfermedad articular degenerativa

Osteoarthritis, characterized by a progressive loss of the cartilage, is the arthritis more frequent in the adult population and an
important cause of physical incapacity. Its course is slow and progressive, being the mechanical pain the most common
manifestation. Optimum management of the osteoarthritis requires pharmacological, not pharmacological measures and surgical
interventions in cases advanced. Education, control of the factors of risk, physical therapy, backup activities abolition, and use
of canes; are basic in the management of this illness. Acetaminophen is the drug of first election. Non steroidal anti-inflammatory
drugs are recommended if there is not answer. Glucosamine and chondroitin sulfate, apparently have effects on the symptoms
in some patients, and glucosamine can modify the articular structure. Replace surgical is the processing recommended in case
of patient refractory at conventional treatment SaludUIS 2007; 39:23-29

Key words: Osteoarthritis, arthrosis, degenerative articular diseases

INTRODUCCIN edad avanzada, la carga articular excesiva, la obesidad,

La osteoartritis (OA) es un grupo de condiciones, que a
travs de una va patolgica comn, conducen a la prdida
progresiva del cartlago y a cambios reactivos en los dems
tejidos articulares. Resulta de la asociacin de diferentes
eventos mecnicos y biolgicos, que desestabilizan el ajuste
normal de la degradacin y la sntesis de los condrocitos, la
matriz extracelular y el hueso subcondral. Los cambios
morfolgicos, bioqumicos, moleculares, y biomecnicos
de las clulas y de la matriz, conducen a la fibrilacin,
ulceracin y prdida de cartlago articular, con la siguiente
esclerosis del hueso subcondral.1
En la mayora de los casos la degeneracin del cartlago
ocurre en ausencia de una causa identificable; pero, la
1
Internista. Reumatlogo. Profesor asociado Departamento
de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad Industrial
de Santander (UIS).
2
Internista UIS Residente Gastroenterologa Hospital Militar
Central Bogot
Correspondencia: Departamento de Medicina Interna, Hospital
Universitario de Santander. Carrera 33 No. 28-126 Piso 10.
Bucaramanga, Colombia. E-mail: reybadillo@hotmail.com.
Recibido: Octubre 27 2006 Aceptado: febrero 28 2007
diversas enfermedades metablicas, traumas y factores
ocupacionales y mecnicos, aumentan el riesgo. En aos
recientes el progreso mdico especialmente en el rea de
la bioqumica del cartlago y el entendimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos que determinan el dao
articular en la OA, han llevado a tener una mejor
aproximacin teraputica para esta comn enfermedad.
EPIDEMIOLOGA
Es la enfermedad articular mas frecuente en la poblacin
adulta, causando importante morbilidad y discapacidad,
particularmente en las personas mayores. Cerca de 21
millones de personas tienen OA en los Estados Unidos.2
Es rara antes de los 45 aos de edad, pero a los 65 la
mitad de las personas tienen evidencias radiolgicas de
OA; despus de los 75 aos los cambios radiolgicos se
observan en el 80%. Las mujeres perimenopusicas y
mayores, son ms propensas que los hombres a
desarrollar OA de rodillas, cadera y manos. En la cohorte
de Framingham, las mujeres con edad media de 70 aos,
desarrollaron OA radiogrfica de rodillas, a una tasa de
2% por ao; y, OA sintomtica de rodillas a una tasa de
1% por ao; mientras que estas cifras en hombres eran
1,4 y 0,7 %, respectivamente. 3 La tercera encuesta

23
Salud UIS
nacional de salud y nutricin de Estados Unidos (NHANES
III), de una muestra de adultos mayores de 60 aos, muestra
que el 58% de esta poblacin tiene ndulos de Heberden,
29,9% ndulos de Bouchard y 18,2% deformidades en la
primera articulacin carpo-metacarpiana. Los sntomas
generales de OA de mano se presentan en el 8% de los
afectados (2,9 millones de personas).4
Es ampliamente conocida la capacidad de esta
enfermedad de interferir en la calidad de vida y en el
desempeo diario de los pacientes.5 La OA es la segunda
causa de discapacidad entre los pacientes ancianos.6
Segn la OMS la OA de rodillas es la cuarta causa de
incapacidad en mujeres y la octava en hombres. Adems
de la morbilidad y la incapacidad fsica que conlleva,
esta enfermedad es una frecuente razn de utilizacin de
servicios de salud en mayores de 65 aos y la causa ms
comn de reemplazo articular.
HALLAZGOS CLNICOS
La OA es una enfermedad localizada en las articulaciones,
sin manifestaciones sistmicas. El curso es lento y
progresivo. El sntoma cardinal es el dolor con el uso de
la articulacin comprometida; al progresar la enfermedad
el dolor se presenta con el movimiento mnimo y aun en
reposo. Debido a el alto predominio de cambios
radiogrficos de OA en individuos asintomticos, es
importante asegurarse de que el dolor en un paciente
con evidencia radiogrfica de OA, no es debido a alguna
otra causa, como reumatismo de tejidos blandos,
radiculopata, neuropata por compresin, enfermedad
vascular o a otros tipos de artritis.
En el examen fsico se puede encontrar engrosamiento
de la articulacin afectada, con presencia de
crepitaciones gruesas en articulaciones grandes como
las rodillas. Los pacientes pueden desarrollar
deformidad en valgo de la rodilla, debido al la prdida
de cartlago en el compartimiento interno de la
articulacin. En las articulaciones interfalngicas
distales y proximales, se pueden encontrar los ndulos
seos conocidos como ndulos de Heberden y de
Bouchard respectivamente (Figura 1).
EXMENES COMPLEMENTARIOS
Por ser una enfermedad localizada en las articulaciones,
la OA no produce anormalidades en las pruebas de
laboratorio de rutina. La radiologa es una herramienta
muy til para el diagnstico, evaluar la severidad de la
enfermedad, excluir otras patologas y para el
seguimiento de los pacientes; sin embargo, tiene baja
Osteoartritis: Actualizacion en manejo
Figura 1. Ndulos de Heberden en interfalngicas distales y
ndulos de Bouchard en interfalngicas proximales.
sensibilidad para establecer la prdida temprana del cartlago
y existe una considerable discrepancia entre los sntomas y
las anormalidades radiogrficas.7 Los hallazgos radiolgicos
incluyen la prdida asimtrica del espacio articular, esclerosis
subcondral, formacin de osteofitos, y algunas veces
quistes subcondrales y subluxaciones.
MANEJO
Los objetivos del manejo son controlar el dolor, reducir
al mnimo la incapacidad, mejorar la calidad de vida,
prevenir la progresin del proceso, y educar al paciente
sobre su papel en el cuidado de esta enfermedad. El
manejo debe ser individualizado a las expectativas, al
nivel de la funcin y a la actividad del paciente; a las
articulaciones comprometidas y a su severidad;
igualmente, a las necesidades ocupacionales y
vocacionales, y a la naturaleza de cualquier problema
mdico coexistente. Existen varias modalidades
teraputicas para esta entidad. El manejo ptimo requiere
la combinacin de medidas no farmacolgicas,
farmacolgicas (tpica, oral e intra-articular) y algunas
intervenciones quirrgicas en casos avanzados.
Manejo no farmacolgico
La educacin y provisin de informacin al paciente
acerca de la OA y su manejo, reduce el dolor, los costos
de la atencin y las visitas al mdico tratante. 8,9
Programas de auto-manejo, positivamente influencian
la percepcin del dolor articular y el nivel funcional
auto-reportados, en grupos de pacientes con OA
comparados con grupos controles. 10 Se debe
recomendar la suspensin del tabaquismo, teniendo en
cuenta los resultados de un estudio reciente que
sugieren que el fumar puede tener un efecto deletreo
24
 Badillo R, Lizarazo O
en la progresin de la osteoartritis sintomtica de la
rodilla entre hombres.11
El control de los factores de riesgo como la obesidad, los
traumas ocupacionales y deportivos, son objetivos
importantes en la prevencin primaria de la enfermedad.
La obesidad, es el factor modificable ms fuerte para el
desarrollo de OA de rodilla. El estudio Chingford mostr
que por cada 2 unidades de incremento en el ndice de
masa corporal (unos 5 kilogramos), la probabilidad de
desarrollar OA radiolgica de rodillas, se aumenta por
1,36.12 Perder peso, unos 5 kilogramos en promedio, puede
reducir hasta en un 50% el riesgo de desarrollar OA
sintomtica de la rodilla en mujeres.13 Los programas de
terapia fsica y de ejercicios, al igual que el reposo de la
articulacin comprometida y la abolicin de actividades
de soporte, lo mismo que la correccin de anormalidades
mecnicas y el uso de bastones, muletas y caminadores,
cuando la enfermedad est establecida, disminuyen el
dolor y mejoran la funcin.14,15
En pacientes con OA de rodilla, la debilidad del
cuadriceps es causada por el desuso y por la inhibicin
de la contraccin del msculo en presencia de
tumefaccin capsular. La severidad del dolor se
correlaciona directamente con el grado de debilidad
muscular; por lo tanto, el fortalecimiento muscular, con
terapia fsica y ejercicios, son muy importantes para
mejorar la estabilidad de la articulacin y para disminuir
el dolor.16 Los masajes teraputicos han sido evaluados
recientemente en un ensayo clnico aleatorizado
controlado en pacientes con OA de rodillas. El grupo de
pacientes que recibi el masaje teraputico present
mejora significativa en el dolor.17 Aparentemente, la
terapia con masajes puede disminuir los sntomas,
incrementando la circulacin local del rea afectada,
mejorando el tono de los msculos de soporte y
aumentando la flexibilidad articular. Se necesitan estudios
adicionales para confirmar estos datos y determinar la
eficacia real de estos procedimientos.
Los mal alineamientos, como las deformidades en varo o
valgo, se han relacionado con OA medial y lateral de la
rodilla.18 Los ortesis, elementos que se insertan en los
zapatos para corregir deformidades, pueden cambiar las
fuerzas mecnicas en la rodilla, e influenciar el ngulo
fmoro-tibial, reduciendo los sntomas y el uso de drogas;
adems, logran controlar hasta cierto punto, la progresin
de la enfermedad.19
Manejo farmacolgico
El dolor y otros sntomas de la OA se pueden confundir
con procesos de los tejidos blandos, como bursitis o
25
Salud UIS
tendinitis; adems, el dolor en un rea particular se
puede referir de OA de otra rea, o puede ser debida en
a una causa no articular. Es esencial en el desarrollo de
un plan teraputico, la atribucin correcta de los
sntomas dolorosos.
En el manejo del dolor el acetaminofen es la droga de
eleccin. La OA no es un desorden inflamatorio y el
acetaminofen es ms eficaz que el placebo y comparable
en eficacia que los antiinflamatorios no esteroides
(AINES); tiene adems menos efectos secundarios que
estos y un excelente perfil de seguridad. El acetaminofen,
es la droga inicial segn recomendaciones del Colegio
Americano de Reumatologa (ACR), la Asociacin
Europea de Ligas contra el Reumatismo (EULAR) y la
Asociacin Colombiana de Reumatologa (ACR).20,21 El
acetaminofen parece menos eficaz entre los pacientes
que ya han recibido tratamiento con AINES.
Los AINES deben ser considerados en pacientes sin
respuesta al acetaminofen. Las dosis bajas de AINES,
como 1200 miligramos de ibuprofen por da, son menos
eficaces, pero mejor tolerados que las dosis altas.22
Aunque estas drogas son generalmente bien toleradas,
los efectos adversos de tipo gastrointestinal y
cardiovascular, ocurren en un importante porcentaje de
pacientes. En Estados Unidos se producen alrededor de
17.000 muertes anuales por hemorragia y perforacin de
lceras gstricas, relacionadas con el consumo de estos
medicamentos,23 principalmente en pacientes con riesgo
gastrointestinal (mayores de 60 aos, comorbilidad,
historia de lcera pptica o hemorragia digestiva, uso de
anticoagulantes, presencia de Helicobacter pylori, etc.).
La introduccin de los AINE con accin preferencial o
selectiva sobre la ciclo-oxigenasa 2 (COX-2), ha
demostrado un adecuado control de los sntomas con
disminucin de los efectos secundarios a nivel gstrico.
Sin embargo, estos medicamentos pueden llevar a
retencin de agua y sal; producir edemas; precipitar una
insuficiencia cardiaca, dificultar el control de la presin
arterial y aumentar la incidencia de eventos coronarios
agudos.24 El estudio VIGOR, que compar rofecoxib con
naproxeno, encontr un inexplicable aumento de
incidencia de infarto de miocardio con el uso de
rofecoxib. 25 Posteriormente el estudio APPROVe
demostr un aumento de eventos cardiovasculares como
infarto agudo de miocardio y eventos cerebrovasculares,
con el uso de rofecoxib a dosis de 25 miligramos da por
perodos prolongados.26 Un medicamento emparentado,
el valdecoxib, tambin mostr efectos cardiovasculares
adversos a corto plazo, en un estudio de pacientes
sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica.27
Salud UIS
Tambin ha habido preocupacin por el celecoxib, debido
al riesgo aumentado de infarto de miocardio, encontrado
en un estudio de prevencin de plipos adenomatosos.28
Sin embargo, este riesgo no fue confirmado en seis
estudios de observacin.29
Los riesgos sobre el sistema cardiovascular se han visto
tambin con AINES no selectivos. En una reciente
revisin sistemtica de estudios de observacin
centrados en el riesgo cardiovascular de AINES
selectivos y no selectivos, los resultados demostraron
que el riesgo cardiovascular se aumenta con diclofenaco,
indometacina, meloxicam y rofecoxib; con dosis bajas de
celecoxib no se incrementa el riesgo y el naproxeno
parece tener un riesgo neutral; los resultados con
ibuprofeno fueron poco concluyentes. 30 Aunque el
rofecoxib y el valdecoxib, fueron retirados del mercado
por las casas farmacuticas comercializadoras, todas
estas complicaciones dejan varias lecciones; una de ellas
tiene que ver con lo inadecuado de los sistemas de
notificacin que existen para rastrear los efectos adversos
de los medicamentos; la influencia de la poderosa
industria farmacutica para obviar los controles y
manipular hasta cierto punto la informacin; y, por ltimo,
las fallas de las agencias reguladoras estadounidense y
europea, que no identificaron las debilidades de los
estudios realizados antes de autorizar la comercializacin
de estos medicamentos.
La recomendacin actual en cuanto al uso de este tipo
de medicamentos selectivos y no selectivos contra la
COX-2, es el de restringirlos a pacientes sin
enfermedades cardiovasculares o sin riesgo de
padecerlas. La terapia combinada, empleando drogas con
mecanismos de accin complementarios, acetaminofeno,
tramadol, opiodes (oxicodona) y AINES, puede tener
eficacia aditiva, en muchos pacientes que no respondan
a la monoterapia.31,32 Emkey y colaboradores, evaluaron
el efecto de agregar tramadol ms acetaminofeno, a la
terapia con un inhibidor de COX-2 en pacientes con OA,
cuyo dolor no fue adecuadamente controlado nicamente
con el COX-2 selectivo, encontrando significativa
mejora en el alivio del dolor y en la funcin fsica, en
pacientes tomando la combinacin.33 Sin embargo, en
una revisin de ensayos clnicos evaluando el efecto del
tramadol o tramadol ms acetaminofeno, sobre los niveles
de dolor y funcin fsica de pacientes con osteoartritis,
los beneficios fueron pocos; adems, los eventos
adversos fueron relativamente comunes e hicieron
descontinuar la medicacin a muchos pacientes.34
Los esteroides por va oral o parenteral no estn
indicados, pero la inyeccin intraarticular de esteroides
Osteoartritis: Actualizacion en manejo
puede ser til en algunos casos. La viscosuplementacin
con inyecciones intra-articulares de cido hialurnico,
Hialuran (natural) e Hylan G-F 20 (sinttico), incrementan
la viscosidad sinovial transitoriamente. Un meta-anlisis
de 11 estudios con estos agentes, solamente encontr
un beneficio leve o moderado.35 Se necesitan ensayos
clnicos bien diseados para establecer los mejores
predictores clnicos de respuesta y determinar los
subgrupos de pacientes beneficiarios de esta terapia.36
La glucosamina y el condroitin sulfato, dos de los
componentes naturales encontrados en el cartlago sano,
han sido investigados por ms de 20 aos. Su papel
especfico como estrategia teraputica en la OA es an
debatido. Estas sustancias son frecuentemente utilizadas
para disminuir los sntomas de la OA de rodillas y
disminuir la prdida del espacio articular con el uso
continuado. Son medicamentos an no aprobados para
OA por la Food and Drug Administration (F.D.A.) y no
existen estudios bien diseados, de alta calidad. En 12
estudios donde particip el fabricante, en todos, los
resultados fueron positivos 37; sin embargo, en 3 estudios
sin participacin del fabricante, no se encontr ms
efectividad que el placebo.38-40 Sin embargo, el meta-
anlisis de McAlindon, encontr un moderado beneficio
sintomtico para la glucosamina y el condroitin sulfato.41
Otro meta-anlisis en el cual se recogieron datos de 1775
pacientes en 15 estudios, demostr una notable mejora
sintomtica con el uso continuado de glucosamina y
condroitin, y cambios en la estructura de la lesin del
cartlago, solo con la glucosamina.42 Un reciente estudio
multicntrico, doble ciego, aleatorizado, controlado con
celecoxib, evalu 1583 pacientes con OA sintomtica de
rodillas en cuatro grupos, para recibir 1500 mgs. de
glucosamina, 1200 mgs. de condroitin, la asociacin de
estos dos medicamentos, celecoxib 200 mgs, o placebo,
por 24 semanas. Los resultados no sorprenden mucho,
la glucosamina y el condroitin, solos o en combinacin,
no reducen el dolor efectivamente en el grupo general de
pacientes con OA; solo la combinacin puede ser
efectiva en el subgrupo de pacientes con dolor de rodillas
entre moderado a severo. 43 De estos resultados se
desprende que la seleccin de pacientes puede ser
importante en la maximizacin de cualquier ventaja
potencial de la terapia con glucosamina y condroitin.
Al interpretar los resultados del estudio, es importante
observar que fue utilizado el clorhidrato de glucosamina
en vez del sulfato. Actualmente, es dudoso si las
preparaciones de clorhidrato tienen las mismas ventajas
clnicas potenciales que las preparaciones del sulfato,
porque la mayora de estudios han utilizado el sulfato
de glucosamina.44
26
 Badillo R, Lizarazo O
Manejo quirrgico: el lavado y debridamiento
artroscpico, una prctica muy frecuentemente utilizada
por los cirujanos ortopedistas (ms de 650.000
procedimientos al ao en Estados Unidos), para remover
detritus, fragmentos de cartlago, osteofitos y tejido
sinovial; no fue superior a una artroscopia fingida, donde
no se invada la articulacin, en un estudio controlado
de ciruga artroscpica para OA de rodilla.45 En pacientes
con osteoartritis de un compartimiento de la rodilla, la
osteotoma tibial alta disminuye las cargas, mejora la
marcha y retarda la progresin de la prdida del cartlago
en el compartimiento afectado.46 Aunque lo anterior
aparentemente es beneficioso, debe ser evaluado
cuidadosamente, ya que la mayora de estos estudios no
son en general de alta calidad metodolgica.
La artroplastia de las articulaciones de rodilla y cadera,
puede aliviar definitivamente el dolor y mejorar la
funcin. La mayora de pacientes con OA de cadera o
de rodilla, sometidos a una artroplastia total
experimentaron mejora clnica significativa en el dolor
articular, funcin y calidad de vida.47
CONCLUSIONES
El manejo ptimo de la OA requiere la combinacin de
medidas no farmacolgicas, farmacolgicas e
intervenciones quirrgicas en casos avanzados.
La educacin, la informacin al paciente, el control de
los factores de riesgo, programas de terapia fsica,
abolicin de actividades de soporte, la correccin de
anormalidades mecnicas y el uso de bastones,
muletas y caminadores, son fundamentales en el
manejo de esta enfermedad.
El acetaminofeno es la droga de primera eleccin. Los
AINES no selectivos y los de accin preferencial contra
la COX-2 se recomiendan a dosis analgsica, si no hay
respuesta al acetaminofeno.
La recomendacin actual en cuanto al uso de AINES
selectivos y no selectivos contra la COX-2, es no
utilizarlos en pacientes con enfermedades
cardiovasculares o con riesgo aumentado de padecerlas.
Los analgsicos opiodes y el tramadol, solos o en
combinacin con acetaminofeno, estn recomendados
si los AINES estn contraindicados, son inefectivos o
mal tolerados.
La glucosamina y el condroitin sulfato, preferentemente
en combinacin, tienen efectos sobre los sntomas en
27
Salud UIS
algunos subgrupos de pacientes y la glucosamina puede,
aparentemente, modificar la estructura articular con su
uso continuo.
Las inyecciones intra-articulares de esteroides estn
indicadas para fases de recadas agudas, sobre todo si
hay derrames.
El lavado y debridamiento artroscpico, se recomiendan
solo en casos muy bien seleccionados.
El reemplazo quirrgico es el tratamiento recomendado en
caso de pacientes refractarios al tratamiento convencional.
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Salud UIS

Biologa, Patobiologa, Bioclnica y

Frmaco-terapetica Humana del Factor
de Crecimiento Heptico (HGF)
Ananas Garca Cardona,1,2 Grgory Alfonso Garca,3 mar Ramn Meja,1,2,3 Sergio Hernndez Vela,3,4
Segundo Anunciacin Baez,3 Dianney Clavijo Grimaldi,1,2,5 Jimmy Gilberto Muoz.6

El Factor de Crecimiento Heptico (HGF del ingls Hepatic Growth Factor) es un mediador de comunicacin celular (MCC)
con una funcin escencial en la biologa y patobiologa de las clulas epiteliales y otras lneas tales como las hematoinmunes,
neurales y musculares; con roles fisiolgicos en especificacin, mantenimiento y tropismo, comprometimiento, proliferacin,
migracin, invasin normal, diferenciacin, maduracin, y regeneracin celular. Es tambin vital su disregulacin en el cncer. Es
el objetivo de este artculo hacer una revisin actual del tema. SaludUIS 2007; 39: 30-42

Palabras clave: Cncer, clula epitelial, clulas madres, clula muscular, factores de crecimiento,
factor de crecimiento heptico (HGF), fibrosis, metstasis, neurona.

The Hepatic Growth Factor (HGF) is a cellular comunication molecule mediator with an escential function in epithelial cell
biology and pathobiology, and equally for other cell lines, such as hemato-immune, muscular and neuronal cells. With physiologic
activities in cellular specification, commiment, proliferation, migration, normal invasion, differentiation, maduration, maintenance,
trophism, and regeneration. Its misfunction is also fundamental in cancer. The objetive of this article is to make an actualized
review of the theme. SaludUIS 2007; 39:30-42

Key words: Cancer, epithelial cell, growth factor, fibrosis, Hepatic Growth Factor (HGF),
metastasis, muscle cell, neuron, stem cells.

INTRODUCCIN contexto orgnico. Existe una gran gama de estos MCC,

Los Mediadores de Comunicacin Celular (MCC) son
molculas de variada naturaleza, esenciales en la
interaccin clula-clula en aspectos de la biologa celular,
tisular y sistmica, modulando eventos como la
especificacin, el comprometimiento, la proliferacin, la
migracin, la invasin normal, la diferenciacin, la
maduracin, el mantenimiento y trofismo, el
remodelamiento y regeneracin de las clulas en el
1.
Docente Facultad de Medicina y Facultad de Rehabilitacin,
Universidad del Rosario.
2
Docente Terapia y Desarrollo humano. Instituto de Ciencias
Bsicas, Universidad del Rosario.
3.
Docente Unidad Bioclnica. Escuela Colombiana de Medicina.
Universidad del Bosqsue.
4.
Docente Facultad de Medicina. Universidad Militar
Nueva Granada.
5.
Docente Facultad de Medicina. Universidad Nacional de
Colombia.
6.
Residente Cuarto Ao de Ciruga General. Escuela de
Medicina. Universidad Industrial de Santander.
Correspondencia: Omar Meja, Carrera 24 No. 63A-42 Apto
403, Bogot. E-mail: omejia@urosario.edu.co
Recibido: Julio 6 2006 Aceptado: Septiembre 9 de 2006
constituyendo su conocimiento e investigacin, un
amplo campo de investigacin en la biologa celular y
molecular humana, puesto que explican el funcionamiento
mismo de la vida multicelular, y trascienden en la mecnica
del Cncer y la Dismorfognesis.1 Un MCC de gran
representacin por su importancia biolgica es el Factor
de Crecimiento Heptico (HGF de su nombre en ingls
Hepatic Growth Factor), el cual tambin se ha
demominado como el Factor de Diseminacin Neoplsico
(SF de su nombre en ingls Scatter Factor),
Hepatopoyetina A y Mitgeno derivado a partir de los
fibroblastos pulmonares.2
OBJETIVO Y JUSTIFICACIN
Nuestro objetivo es ofrecer a travs de esta revisin una
visin actual, clara y til del estado del arte del HGF y el
papel de ste en la biologa, patobiologa, bioclnica y
frmaco-terapetica humana.
METODOLOGA
La siguiente revisin sobre esta temtica incluye
consultas y revisiones de la literatura cientfica mdica

30
 Garca A, Garca G, Meja O, Hernndez S, Baez S, Clavijo D, Muoz J
humana, llevando a una bsqueda electrnica en
PUBMEDLINE (National Library of Medicine database)3
y algunos bancos de gentica humana, tales como el
Banco del Instituto Nacional de Salud de los Estados
Unidos de Norteamrica,4 el de la Universidad de Alberta
en Canad,5 el Banco Enciclopedia de Genes y Genomas
de Kyoto en Japn6 y el MIM (Mendelian Inheritance
McKusick).7 Utilizaremos las nomenclaturas aceptadas
por el HUGO (Human Genome Organization),8 y la
codificacin asignada por MIM para nominar genes,
protenas y enfermedades, aplicada en la actualidad en
biologa, patobiologa y bioclnica humana, porque el
MIM es el mayor banco de informacin existente, debido
a su actualizacin da a da, siendo punto de obligatorio
conocimiento y consulta, en estas reas. Para documentar
la funcin de las protenas codificadas consultamos los
bancos Geneatlas, 9 UniProtKB/Swiss-Prot, 10
Genecard,11 ste ltimo formado por el asocio de dos
grandes en Gentica que son el Instituto Weizzman y el
Instuto Xennex.Inc. En los aspectos bioqumicos,
especialmente lo relacionado a enzimas se consulto el
banco IUBMB (International Union of Biochemistry and
Molecular Biology).1 Los aspectos farmacolgicos y
toxicolgicos son documentados de la Farmologa y
Terapetica de Goodman&Gilman editada por
J.G.Hardman, L.E. Limbird y cols.13 Como fuente adicional
consultamos lo que se considera la enciclopedia de las
enfermedades del metabolismo humano, la Enciclopedia
de las Enfermedades Metablicas Humanas, editado por
Scriver,14 y se fundament los aspectos bioclnicos y el
banco The Human Gene Mutation Database del
Instituto de Gentica Mdica de la Universidad Cardiff.15
Finalmente, para el sustento adecuado de lo hemato-
inmunolgico, se consult tres grandes textos
enciclopdicos de este campo, como son el texto editado
por Richard Stiehm,16 el editado por W. Paul17 y el editado
por Stamtoyannopoulos y cols.18
BIOLOGA DEL HGF
Biosntesis del HGF
Gohda y cols en 1988 identificaron un factor extrado
del plasma de pacientes con Sindrome de Falla Heptica
Fulminante, encargado de estimular el crecimiento de
hepatocitos de rata adulta en cultivos primarios. Se
purific a HGF con mltiples isoformas con pesos
moleculares que variaban entre 76-92 Kilodalton (Kda)
y se determino que HGF se encuentra constituido por 2
cadenas, una pesada alfa y una liviana beta, ligadas
por puentes disulfuro, con pesos moleculares de 54-
65Kda y 31,5-34,5Kda, respectivamente.2 HGF es
producido ampliamente por clulas estromales en
31
Salud UIS
rganos parenquimatosos, particularmente por los
fibroblastos, y se detecta inclusive en fluidos
biolgicos, como sangre y semen.
En 1989 Miyazawa y cols. sequenciaron el ADN
complementario (cDNA), y dedujeron que la sequencia
de la pre-pro-protena era de 728 aminocidos,
mostrndose que las dos cadenas proteicas son
decodificadas a partir de un mismo ARN
mensajero(mARN), el cual es traducido gnicamente,
hacia un precursor proteico comn, que sufre
posteriormente clivamiento del tipo procesamiento
endoproteoltico.19
Este clivamiento es fruto de la actividad de una proteasa
de produccin slo heptica, denominada como Factor
Activador de HGF (HGFAC del ingls HGF activator),
la cual se genera como un precursor inactivo con 655
aminocidos y 79,681-98Kda, cuya forma activa
corresponde a la fraccin carboxiterminal, que se produce
tras la accin de la Trombina sobre los puentes
aminoacdicos entre los residuos arginina372-valina373
y arginina407-isoleucina408, formndose dos cadenas.
En plama son especialmente abundantes los productos
de la accin de la Trombina sobre el puente entre
arginina407-isoleucina408, que son sustancias finales de
66Kda y 32Kda. HGFAC muestra identidad del 39% con
el Factor XII de la coagulacin. 20 Otra enzima
transmembrana con capacidad activatoria de HGF y
tambin con actividad serina-proteasa, es Hepsin o
TMPRSS1 (del ingls Transmembrane Protease Serine
1), la cual es expresada en clulas neoplsicas de cncer
prosttico preferencialmente. 21 Tambin se ha
determinado que el activador del plasmingeno del tipo
urokinasa (uPA) puede desempear un rol similar. En
conjunto la actividad de todas estas proteasas se
denomina pro-HGF-Convertasas.
Dado que la activacin desproporcionada de HGF, como
lo veremos posteriormente, puede ser un factor
relacionado y causante de cncer, su activacin debe
ser finamente regulada, y es as como HGFAC posee
inhibidores naturales denominados como inhibidores de
HGFAC (HAIs del ingls HGF activator inhibitor), los
cuales corresponden al Inhibidor de Serina-Proteasas
tipo Kunitz miembro1 (SPINT1) y SPINT2. SPINT1 es
una protena de 478 aminocidos, con un peso molecular
de 53,3Kda, activa membranalmente, que puede ser
clivada a partir de ella, y ser activa en lquidos biolgicos.
SPINT1 se expresa en altas concentraciones en tejidos
como la placenta, rin, pncreas, prstata, intestino
delgado, rin fetal, pulmn fetal, y bajas
concentraciones en hgado y pulmn adultos. SPINT2
Salud UIS Biologa, Patobiologa, Bioclnica y Frmaco-terapetica del (HGF)
por su alta expresin placentaria ha sido denominado
Bikunin Placentario.22-23 SPINT1 forma parte de un
complejo de 95Kda, con una protena de actividad
proteasa, de la familia de las tripsinas, denominada
Matriptasa, o Serina-Proteasa membranal miembro 1
(MTSP1). Matriptasa es una protena de 683
aminocidos con peso molecular de 75,6Kda, y con un
potente sitio de unin a molculas de adhesin celular
del tipo Integrinas24 SPINT1 y SPINT2 tambin inhiben
a TMPRSS1.21
El gen codificante de HGF fue asignado en 1991 por
Fukuyama y cols al cromosoma 7 a la banda q21.1, y en
el mismo ao Weidner y cols mapearon el gen en 7q11.2-
21. El gen se extiende a lo largo de 70 kilobases de
ADN, y posee 18 exones y 17 intrones, siendo el
transcrito ms abundante un ARN mensajero de 6
kilobases, y reconocindose otros que se producen por
medio de corte y empalme alternativo, codificando
variantes carboxiterminales algunas de las cuales
cuando son traducidas gnicamente son versiones
truncadas que pierden la totalidad de la cadena beta y
la mitad de la cadena alfa, aunque retienen la habilidad
de unir el receptor, algunas veces inclusive funcionando
como antagonistas competitivos, pero an no hay
informacin cientfica abundante para conceptuar estos
tempranos hallazgos. En el Banco de Gentica Humana
McKusick est bajo el cdigo MIM142409.25-26
Homologas estructurales familiares proteicas:
superfamilias gnicas
La secuencia proteica del HGF es 35% idntica a la del
Plasmingeno, e incluso el sitio de clivage proteoltico
tanto para la liberacin de las dos cadenas de HGF, como
para la activacin del Plasmingeno hacia Plasmina, es
particularmente idntico en ambos. La Plasmina es una
Serina-Proteasa, es decir una enzima proteica en cuyo
ncleo cataltico posee una serina. HGF es una Serina-
Proteasa estril, lo cual se se explica a continuacin.
Las Serina-Proteinasas, son un amplio grupo de enzimas,
que estn implicadas en digestin, recambio y
remodelacin celular, regulacin inmunolgica,
activacin de proenzimas, prohormonas y diversos
componentes plasmticos, como el complemento, las
kalikrenas-kiningenos, la coagulacin y la
plasminolisis.27 Se catacterizan porque para clivar sus
sustratos, poseen un ncleo cataltico formado por la
triada peptdica conformacional espacial no lineal, de
histidina-cido asprtico-serina.28 Al interior de la
superfamilia de las proteasas (o proteinasas), familia
serina-proteasa, se clasifican dos grandes grupos, unas
de actividad cataltica conservada o denominada
Tripsina, y otras de actividad no cataltica, o Enzimas
Estriles, que a causa de mutaciones adquiridas y
conservadas a lo largo de la evolucin, mantienen
identidad con la familia, pero pierden el rasgo funcional
cataltico. El tpico de las Enzimas Estriles, es bastante
amplio en la bioqumica, pero en el caso particular de las
serina-proteasas, son muy pocos los miembros
reconocidos, y estos han adquirido durante la evolucin
funciones novedosas e importantes, con ejemplos como
el Limulus Factor D encontrado en los hemocitos del
Cangrejo Herradura, la molcula de adhesin denominada
Mascada en la Drosophylla, la protena ispl5 inducida
en respuesta a infeccin en el mosquito Anopheles
gambiae, la protena srica Haptoglobina, la protena Z
que es dependiente de vitamina K, y el factor de
crecimiento HGF.29-35
Mecanismo de accin
Muchos de sus efectos se ejercen sobre lneas
principalmente epiteliales, y otras no epiteliales.
Muchos de estos son debidos a la induccin gnica, al
igual que su co-accin con el Factor Inhibidor de la
Leucemia (LIF de su nombre en ingls Leukemia
Inhibitory Factor), de tal forma que HGF y LIF forman
parte de un programa gnico unificado. As mismo, HGF
a nivel epitelial interacta con el Factor de Crecimiento
Epitelial (EGF), el Factor Transformante de Crecimiento
Alfa (TGFA) y el Factor de Crecimiento Fibroblstico 7
tambin denominado de los Queratinocitos (KGF/
FGF7).36
Receptor para HGF (HGF-R)
Como otros factores de crecimiento, HGF une a
proteinglicanos solubles o membranales ricos en heparn-
sulfato o heparina, de tal forma que estos funcionan como
receptores de baja afinidad que modulan su interaccin
con un receptor especfico. Este receptor especfico
(HGF-R) es del tipo tirosina-kinasa directo o
autocataltico, el cual se caracteriza porque despus de
su unin al ligando, desencadena a nivel intracelular la
autofosforilacin de los receptores sobre residuos de
tirosina (tirosinas 1234 y 1235), al igual que la
fosforilacin de otros sustratos relacionados con la
cascada de segundos mensajeros, y tambin el
reclutamiento de blancos accesorios, por medio de
protenas adaptadoras o, directamente. Para este
reclutamiento, es necesaria la fosforilacin de los residuos
tirosina 1249 y 1356.37-40
HGF-R corresponde a los receptores tirosina-kinasa de
clase VI segn la clasificacin bioqumica estructural de
32
 Garca A, Garca G, Meja O, Hernndez S, Baez S, Clavijo D, Muoz J
Ullrich-Schlessinger, siendo familiares el receptor para la
Protena Estimulante del Macrfago (MSP-R del ingls
Macrophage Stimulating Protein Receptor) que
corresponde al oncogen c-ron, y la protena codificada
por el oncogen c-sea, cuyo ligando natural no se ha
descubierto an.41
El receptor corresponde a la protena codificada por el
gen promotor de oncognesis (oncogen) c-met, y se
adopt este nombre, por el papel tan concluyente que
posee en metastsis en cncer.42 Este receptor est
formado por una cadena alfa extracelular de 50Kda y una
cadena beta transmembranal e intracelular de 145Kda,
ambas cadenas unidas por un puente disulfuro.43 El gen
codificante se ubica en 7q31, y est nomenclado en el
Banco Mundial de Gentica McKusick como
MIM164860.
El HGF-R, se encuentra formando un complejo membranal
junto con la Plexina B1, Integrinas Epiteliales y Fas
(tambin denominada CD95 APO-1). La Plexina B1 es el
receptor membranal de la Semaforina 4D (tambin
denominada Semaforina, Collapsina 4 CD100) y Fas
que es un receptor de muerte. Tras la interaccin de la
Semaforina 4D, la consecuente activacin de la Plexina
B1, se activa HGF-R. En el caso de Fas, tras la activacin
de HGF-R y/o Plexina B1, se recluta a Fas y se evita la
seal intracelular de muerte.44-45 El complejo receptor
multiproteico mencionado, se encuentra ubicado en los
enclaves plasmalmicos, denominados como balsas
esfingolipdicas (del ingls lipid rafts).46
Los mecanismos de transduccin de seales tambin
denominados como cascada de segundos mensajeros,
no son objeto de esta revisin, por lo cual no se
mencionarn, dada la breve extensin de esta revisin, y
slo nos detendremos a mencionar que la especificidad
de su sealamiento tiene que ver con el reclutamiento de
dos protenas adaptadoras que son Gab1 y Hrs.
Roles tisulares
La actividad de HGF se fundamenta sobre su promocin
mitognica, motognica y morfognica, en lneas celulares
epiteliales, conectivas (incluyendo el linaje hemato-
inmune) y neurales.
Biologa epitelial
HGF se considera una seal fundamental en la
interaccin entre estroma y parnquima epitelial desde
el desarrollo, puesto que durante la ontognesis
embriolgica, en rganos epiteliales, el mesnquima
induce y modula la morfognesis de la formacin del
33
Salud UIS
parnquima epitelial, por medio de la produccin de
este factor de crecimiento, por parte de los
fibroblastos.47 Este sistema de induccin tisular se
encuentra incluso en clulas de naturaleza epitelial
ms especializada, como las clulas endoteliales
vasculares, con actividad pro-angiognica,48 y las
clulas epiteliales placentarias humanas, en este
ltimo caso, si bien los estudios iniciales, detectaron
el sistema HGF/HGF-R hacia el tercer trimestre de la
gestacin, hoy hay pertinencia al decir que es
importante para el mantenimiento de este proceso
biolgico. Se han estudiado en la gestacin, las
variaciones del sistema HGF/HGF-R, HGFAC y HAIs,
con hallazgos bastante interesantes, y que necesitan
mayor anlisis. Sin embargo es evidente que HGF es
necesario para la invasin trofoblstica tanto en la
fase migratoria como en la fase proliferativa.49-50
Su capacidad generadora de vasos sanguneos
(hemagiogenicidad), es tambin debida a la actividad
que posee sobre las clulas musculares lisas
vasculares, y tambin se ha identificado
angiogenicidad sobre lneas linfticas
(linfangiogenicidad).51 La angiogenicidad de HGF es
mediada por xido Ntrico (NO). La actividad sobre
las clulas musculares lisas vasculares, slo se ha
encontrado en fenotipos migrantes y proliferativos,
es decir en reparacin y en lesiones patolgicas como
la Aterosclerosis. En gran parte, su actividad
angigena se deriva de su accin directa, como
potenciadora de la actividad de los Factores de
Crecimiento Vascular Endotelial en particular el tipo
A (VEGFs del ingls Vascular Endothelial Growth
Factors), el que tambin se denomina Factor de
Permeabilidad Vascular (VPF del ingls Vascular
Permeability Factor). 52,53 Esta propiedad es
controlada fisiolgicamente, a manera de retrocontrol
negativo, por un fragmento derivado
proteolticamente, a partir del plasmingeno llamado
como Angiostatina. La Angiostatina, tiene la
capacidad de unir entre otros blancos proteicos, los
proteinglicanos con coindritin-(N)-sulfato, al
heterodmero integrnico alfaV\beta3, la annexina II,
las subunidades alfa-beta de la ATP-Sintetasa
(Complejo V de la Cadena Respiratoria Mitocondrial)
y el HGF-R. Al unir al HGF-R lo bloquea e inhibe as la
seal pro-angiognica.54
Otra forma fisiolgica de antagonizar HGF, es el
clivamiento de la cadena alfa de HGF por las Quimasas
del Mastocito, la Cathepsina G de los Mastocitos y
los Neutrfilos, y las Elastasas de Neutrfilos, las
cuales generan una porcin de la cadena alfa que
contiene un segmento aminoterminal y cuatro
Salud UIS Biologa, Patobiologa, Bioclnica y Frmaco-terapetica del (HGF)
dominios proteicos del tipo Kringle. Este pptido
se denomina como NK4, tiene la capacidad de unir al
HGF-R y antagonizar la unin de HGF, y se postula la
existencia de receptores propios, con capacidad de
antagonizar la actividad de HGF.55
El sistema HGF/HGF-R va ms all de la induccin
morfognica, debido a su compromiso en el trofismo,
antiapoptosis, mantenimiento y reparacin
regenerativa tisular de los tejidos epiteliales, que si
bien se identific inicialmente en el hgado y luego el
rin, hoy es totalmente claro que afecta a todos los
rganos de naturaleza epitelial. En el hgado la
principal fuente para los hepatocitos son las clulas
endoteliales venosas sinusoidales portales, y HGF
junto con la citoquina Oncostatina M (OSM) pueden
transdiferenciar clulas estromales adipocitarias
hepticas a hepatocitos, tanto in vivo como in vitro.
HGF es el mitgeno ms potente conocido para los
neumocitos tipo II alveolares pulmonares. La
capacidad proliferativa de HGF y otros pro-mitticos
epiteliales se dispara por la regulacin negativa de la
expresin de las cadherinas epiteliales, un proceso
que va de la mano de la regulacin positiva del gen
maestro epitelial codificador del factor de
transcripcin ESX y por otro lado de la induccin de
los factores de transcripcin represores SNAIL. Las
protenas SNAIL negativamente regulan la
transcripcin gnica de los genes de las cadherinas
epiteliales. HGF-R y ERBBs (receptores para la familia
de los factores de crecimiento epitelial), se asocian y
fosforilan a las cateninas beta y gamma, en una forma
tal que las disocian a partir del complejo de unin
intercelular epitelial dependiente de cadherinas, y
favoreciendo por ende, la capacidad motognica de
las clulas. Beta-Catenina libre funciona como un
factor de transcripcin, que puede entrar al ncleo
para acoplarse con los factores de transcripcin
TCF1A/LEF y TCF4/TCF7L2, y as accesoriamente,
disparar proliferacin y migracin mediante
regulacin de la expresin gnica. En mucosas, HGF
es inducido por la actividad de las prostanglandinas,
que se derivan de la biosntesis llevada acabo por la
ciclo-oxigenasa tipo 2. Como tpico asociado a esta
temtica, aparece una protena denominada
Disadherina (tambin denominado FXYD5, puesto
que pertenece a esta familia), cuya expresin es
inversamente regulada con la de las cadherinas
epiteliales, y por consiguiente se expresa en clulas
de fenotipo proliferativo y migratorio. La actividad
anti-apopttica crucial frente a todas las lneas
epiteliales, es mediada directamente y por medio del
secuestro de Fas, como ya se coment.56,57
A nivel embriolgico es necesario para la
Tubulognesis (formacin de rganos huecos,
incluyendo los vasos sanguneos, o dctulos
glandulares mamarios), Branqueamiento (formacin
de lbulos y unidades funcionales en rganos
slidos, como en el rin), y Cordonamiento
(formacin de cordones hepticos). El
branqueamiento es dependiente de la activacin del
factor de transcripcin STAT3.58-60 En el caso de la
embriognesis heptica, HGF hace pareja con el
Factor de Crecimiento Fibroblstico 4 (FGF4 del ingls
Fibroblastic Growth Factor), para la induccin
endodrmica de este rgano.61
En la piel, fuera de los queratinocitos como clulas
epiteliales superespecializadas, tambin los
melanocitos son blanco de este sistema. Su
produccin es llevada acabo principalmente por los
fibroblastos drmicos, y el principal inductos es la
Interleukina 1 alfa (IL1A), producida paracrinamente
por los queratinocitos. LIF junto con la Hormona
Melanocito estimulante alfa (MSHA), la Hormona
Adeno-Corticotrofa (ACTH), el Factor de Crecimiento
Fibroblstico tipo 2(FGF2), el Factor de Crecimiento
Neural (NGF), las Endotelinas, el Factor Estimulante
de Colonias de Granulocitos y Monocitos (GMCSF),
el Factor de la Clula Madre (SCF del ingls Stem
Cell Factor) y el HGF, son factores paracrinos
producidos por los queratinocitos, para garantizar la
proliferacin, supervivencia y funcin de los
melanocitos. En los melanocitos HGF incluso induce
gnicamente, por medio del factor de transcripcin
MIFT, su propio receptor, generando un eje
autocrino.62,63
Mecanismos de inactivacin fisiolgicos del HGF-R a
nivel epitelial: el cese de la seal promittica y
promitognica, sin importar el evento fisiolgico,
requieren retrocontroles negativos, que frenen el
proceso, para que este no termine en dismorfognesis
o cncer, es as como se ha encontrado que tal
inhibicin por contacto a nivel epitelial, es
significativamente proveniente de la tirosina-
fosfatasa membranal LAR (tambin denominada
Tirosina-Fosfatasa Receptor F: PTPRF) y de la
tetraspanina CD82 (tambin denominada KAI-1), las
cuales cuando el proceso proliferativo debe llegar a
su final, se asocian a HGF-R, e inhiben la activacin
de las cascadas de segundos mensajeros. En el caso
de LAR defosforila el receptor y en el caso de CD82,
altera la seal activadora del HGF-R dependiente de
integrinas epiteliales. As mismo el receptor es
ubiquitinizado por ubiquitina-conjugasas especficas
34
 Garca A, Garca G, Meja O, Hernndez S, Baez S, Clavijo D, Muoz J
para receptores tirosina-kinasa de superfice
denominadas como CBLs, tras lo cual hay
degradacin proteasmica. Y para asegurar el
proceso, accesoriamente para diversos receptores
tirosina-kinasa tales como ERBBs, FGFRs (receptores
para la familia de factores de crecimiento
fibroblsticos), VEGFRs (receptores para la familia
de factores de crecimiento vascular endotelial),
Insulina-Receptor y HGF-R, existen unas protenas
denominadas SPRY (Sprouty, Drosophylla,
homologs), que se ubican en la membrana del Aparato
de Golgi, y tras activacin celular se desplazan al
plasmalema. Estas protenas de mecanismo inhibitorio
de las cuales se conocen en la especie humana a SEF,
SPRY1, SPRY2, SPRY3 y SPRY4 (donde cada una tiene
especificidad para algunos de estos receptores), y
sus mecanismos de accin son diversos tales como
la asociacin y la potenciacin de la actividad de las
protenas Cbl, e interferencia con la cascada de
segundos mensajeros, como la asociacin con las
kinasas denominadas como TESK1 y TESK2, las
cuales estn implicadas en la progresin del ciclo
celular, y tras la asociacin de las SPRY, son
inhibidas.64,65
Biologa hemato-inmune del HGF
El HGF es producido por clulas de origen
mesenquimal de naturaleza estromal de rganos
linfoides primarios como timo y medula sea;
rganos linfoides secundarios como el MALT
(tejido linfoide asociado a mucosas) tonsilar, bazo
y ganglios linfticos. La secrecin parece ser
constitutiva y modulada por las IL1s (Interleukinas
1, en especial la isoforma beta), TNFs (Factores de
Necrosis Tumoral) y TGFBs (Factores
Transformantes de Crecimiento Beta), as como por
la interaccin directa de los linfocitos T con los
fibroblastos, por medio del sistema CD40/CD40L.
Para el linaje monocito-macrfago el sistema HGF/
HGF-R es de naturaleza autocrina-paracrina, siendo
selectivamente inducido por IL1B y LPS
(Lipopolisacrido o Endotoxina) y funcionalmente
activo en este linaje, promoviendo la expresin de
quemokinas (MIP1B, MIP2A, MCP1 e IL8) y
citoquinas (IL4, IL1B, MCSF y GMCSF)
promitognicas y proinflamatorias. La actividad
mitognica tambin ha sido encontrada sobre los
neutrfilos.
Lai, Goldscheneider y cols. identificaron en 2001, a
HGF como una citoquina fundamental para el
proceso de linfopoyesis B primario, es decir, la
produccin de linfocitos B vrgenes en el rgano
35
Salud UIS
linfoide en la medula sea. Su rol est relegado a la
diferenciacin de la clula madre linfoide B, conocida
tambin como Pre-ProB, hacia la clula del
compartimento de diferenciacin denominada ProB.
HGF para tal misin no acta solo, sino que su
cadena beta, forma parte de un complejo hbrido
con la Interleukina-7 (IL7), y esta citoquina hbrida,
denominada Hibridoquina, es considerada un
factor estimulante de crecimiento de la clula Pre-
Pro-B (PPBSF de su nombre en ingls Pre-Pro-B
cell growth-stimulating factor). Se reconoce que el
receptor para IL7 (IL7-R), es fundamental para tal
actividad, y se sugiere, aclarando que an no se ha
demostrado, que incluso existe un complejo receptor
formado por el IL7-R, HGF-R y una cadena accesoria
an no descubierta. HGF tambin est involucrado
en el desarrollo linfoide primario T (es decir a nivel
tmico) y en los procesos de expansin clonal
especialmente linfoide B identificadose un rol
autocrino-paracrino en los estados centroblsticos
de los folculos linfoides secundarios, y en el
proceso de trfico linfocitario tanto T como B de
memoria en tejidos linfoides secundarios.
HGF es anti-inflamatorio e inmunosupresor por la
induccin de la citoquina inhibitoria denominada
antagonista del receptor de interleukina1 (IL1Ra). Su
actividad inmunosupresora est ligada a mltiples
eventos relacionados a las clulas dendrticas, como
el proceso de reconocimiento y activacin de estas
clulas en presencia de HGF que promocionara una
presentacin antignica pro-tolerante, aunque
tambin hay evidencia de la inactivacin directa de
clulas dendrticas. Su posible actividad promotora
de la migracin de clulas dendrticas hacia el sistema
linfoide, sera clave para generar tolerancia perifrica.
Fuera de esto HGF muestra roles antitrombgenos
por accin directa sobre las plaquetas.66
Biologa neural y neuroendocrina
Por hallazgos en modelos murinos inicialmente, se
sugiere su actividad mitognica en neuroblastos en
el cerebro anterior en desarrollo. Por otro lado HGF y
VEGFA son factores de crecimiento involucrados en
la migracin de las clulas madre de las neuronas
parvicelulares hipotalmicas secretoras de hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH), desde la
placoda nasal, atravs de las terminales nerviosas
del nervio vmero-nasal, durante el desarrollo
embriolgico. Tambin HGF junto con LIF y SDF1A
(Factor estromal derivado 1 Alfa) promueven la
migracin de clulas madre neurales desde la medula
sea bajo injuria tisular.67,68
Salud UIS Biologa, Patobiologa, Bioclnica y Frmaco-terapetica del (HGF)
Biologa muscular y neuromuscular
Se ha establecido la existencia de clulas madre
musculares estriadas esquelticas y miocrdicas, que
se generan normalmente en la medula sea, y que
son mobilizadas a msculos esquelticos o miocardio,
tras injuria tisular. Tal mobilizacin es dependiente
de LIF, de HGF y la quemokina SDF1A en miocardio,
y de HGF en msculo esqueltico.69 Igualmente HGF
muestra una funcin importante en modelamiento
post-sinptico neuromuscular.
Biologa culo-visual
HGF juega funciones fisiolgicas tanto como un
factor de crecimeinto para las clulas madre que
remodelan la crnea, las cuales se ubican en el limbo
esclerocorneal, y por otra parte acta en el
neuroepitelio retiniano, donde es un agente trfico
y proliferativo para ste, en una forma tal que su
accin depende de la regulacin positiva de la
expresin de la molcula de adhesin celular y
molcula de la matriz extracelular Galectina1 (lectina
que reconoce residuos de galactosa), cuyos niveles
aumentan, en forma proporcionalmente directa al
factor de crecimiento.70
Otros tpicos
Finalmente, con respecto a la trascendencia
fisiolgica de HGF, es clave el hallazgo de su accin
en la transformacin epitelio-mesenquimal, durante
el cierre de la estructura denominada Proceso Vaginal,
que es lo que genera la adecuada anatoma del
conducto inguinal. Se ha detectado HGF-R en el
peritoneo parietal, y la expresin de HGF para este
proceso, es dependiente de la presencia del producto
relacionado al gen de la calcitonina (CGRP del ingls
Calcitonin Gen Related Protein).71
PATOBIOLOGA DEL HGF
Las correlaciones patolgicas y clnicas del HGF se
han encontrado a nivel infeccioso, oftalmolgico y
neoplsico. Al final mencionamos su posible uso
futuro en terapetica humana, al igual que su
inhibicin guiada.
Infectologa
El grupo de Carrolo y cols. demostr que en la historia
natural de la Malaria, los hepatocitos en la infestacin
por esporozoitos de Plasmodium, son inducidos a
secretar HGF, lo cual hace que estas clulas sean
susceptibles a la infeccin, ya que sta depende de la
activacin del HGF-R; de tal forma que HGF
desencadena una cascada de seales intracelulares, que
posibilitan la infeccin.72
Por otra parte, el HGF-R se encontr que es el
contrareceptor para la protena de superficie InIB de la
bacteria Lysteria monocytogenes, e igualmente dicha
interaccin, desencadena una cascada intracelular de
eventos en las clulas epiteliales, que promociona la
supervivencia intracelular de estos agentes infecciosos.
InIB al activar el HGF-R, posibilita la degradacin del
receptor, en una forma dependiente de ubiquitinizacin,
proceso que necesita de las protenas CBL (ubiquitina-
conjugasas), y tras ello hay una posterior endocitosis para
degradacin proteasmica. Al disparar la endocitosis del
HGF-R, a su vez aprovecha y facilita la endocitosis del
organismo. En el proceso endoctico estn involucradas
los complejos clatrina, las dynaminas y la protena
denominada Antgeno asociado al Endosoma Temprano 1
(EEA1 del ingls Early endosome antigen 1).73
Oftalmologa
Hallazgos experimentales sugieren que la
sobreproduccin de HGF por parte del neuroepitelio
pigmentario retiniano, es la causante del desprendimiento
retiniano seroso crnico, con proliferacin subretiniana,
encontrada como el fenmeno subyacente a mltiples
vitroretinopatas proliferativas. Esto es un hallazgo con
oportunidades terapeticas amplias, an por resolver y
demostrar. As mismo se ha encontrado niveles elevados
de HGF en humor acuoso de pacientes con Glaucoma,
pero an no est claro la causalidad de este evento.74,75
Oncologa
Esta relacin se explica a 5 niveles:
Variantes allicas pro-oncognicas
Las variantes allicas del HGF-R son hayadas en
carcinoma de clulas renales papilares hereditario,
donde hay una propensin a la presencia de
neoplasias renales papilares bilaterales mltiples.
Tales variantes allicas son muchas y sobresalen
metionina 1119 treonina, valina 1206 leucina, valina
1238 isoleucina, aspartato 1246 asparragina e histidina
1112 arginina. Una variante allica se liga con formas
espordicas leucina 1213 valina. Por otro lado las
variantes allicas metionina 1268 isoleucina y lisina
1262 arginina, se relacionan con Hepatocarcinoma
espordico infantil. Todas estas mutaciones del tipo
variacin allica oncogenizan el receptor.76-78
36
 Garca A, Garca G, Meja O, Hernndez S, Baez S, Clavijo D, Muoz J
Mutaciones en la regin yuxtamembranal interior de
HGF-R, han sido relacionadas con la incapacidad de
ser marcado para destruccin el receptor por las
protenas CBL, lo que acarrea una mayor exposicin
celular a HGF. Estas mutaciones se han hayado en
cncer gstrico y pulmonar.79-80
Dado que HGF como HGF-R se ubican en el mismo
cromosoma, la polisoma del cromosoma 7,
simultneamente posee sobreproduccin de HGF y
sobreexpresin de HGF-R, lo cual lleva a las clulas
neoplsicas a poseer un mecanismo autocrino
altamente invasivo. Este defecto cromosmico, es
una anomala comn en gliomas. Una activacin
autocrina del eje es tambin observada en
osteosarcomas y melanoma, y una activacin
paracrina es evidente en cnceres de mama, prstata,
pulmn y cerebrales. La activacin del eje HGF/HGF-
R tambin se ha evidenciado en los linfomas no
Hodgkin del tipo Burkitt.63,81
Diseminacin y Metstasis
La disrregulacin en la expresin de HGFAC,
TMPRSS1, MTSP1 tambin llamado ST14 (Supression
of Tumorigenicity) y SPINT1, y por otro lado la
disregulacin del sistema plasmingeno-plasmina en
cncer lleva a concluir fidedignamente que HGFAC y
ST14 son codificados por genes promotores de
diseminacin, invasin y metstasis, y el gen
codificante de SPINT1, se comporta como un gen
inhibidor de estos fenmenos. Igualmente SCF, el
Factor de Crecimiento Epitelial (EGF del ingls
Epidermal Growth Factor), IGFs (del ingls Insulin
Growh Factors) y HGF inducen las metaloproteinas
de matriz extracelular tipos 2 y 9 (MMP2 y MMP9 del
ingls Matrix Metalloproteinases) en cncer
pulmonar epitelial de clulas no pequeas, enzimas
que degradan la matriz promoviendo la diseminacin
y metstasis.
En neuroblastoma la invasividad va de la mano de
la induccin por parte de los factores de
crecimiento neural por medio del receptor TrkB,
del sistema HGF, y en carcinoma de glndulas
salivares, la induccin de invasividad del sistema
HGF va de la mano de la expresin de la molcula
de adhesin celular CD151.81-84
Angiognesis neoplsica
Tempranamente en la investigacin en cncer, se
haba evidenciado una relacin directa entre la
neoplasiognesis y el proceso angiognico, y en
1991 se implementaron tcnicas para objetivizar tal
37
Salud UIS
fenmeno, utilizando en histopatologa, la deteccin
inmunohistoqumica para marcadores endoteliales
como la molcula de adhesin celular PECAM1
(tambin denominada CD31), y valorando la
densidad microvascular con diversos protocolos
para evaluacin. La valoracin de la densidad
microvascular se relaciona ntimamente con
metstasis a ganglios linfticos regionales, con un
valor pronstico importante en cncer de mama,
colon, pulmn, vejiga urinaria, cabeza y cuello,
linfomas no Hodgkin, leucemia mieloide aguda,
leucemia linfoide aguda, leucemia mieloide crnica,
leucemia linfoide crnica, leucemia de clulas
peludas, mieloma mltiple, MGUS (gamapata
monoclonal de significado incierto) y sindromes
mielodisplsicos. La densidad microvascular va de
la mano con una importante infiltracin de
macrfagos y mastocitos, como fuentes de factores
proangiognicos.85,86
Los niveles sricos elevados de HGF en un subgrupo
de pacientes con mesotelioma maligno, leucemia
mieloide aguda y de mieloma mltiple, se relacionan
con potencial angiognico y metastsico en estas
entidades nosolgicas. As mismo, en particular los
niveles sricos de FGF2 y VEGFA han sido
encontrados elevados a nivel srico en muchos
pacientes con cncer, y esto lo implica directamente
con el potencial metastsico, puesto que promueve
la formacin de vasos sanguneos y vasos linfticos.
Se ha encontrado expresin de VEGFA y su receptor
en diversos subgrupos de pacientes con malignidades
hematoinmunes, y de FGF2 en un subgrupo de
pacientes con leucemia linfoide aguda, y de VEGFA,
FGF2 y metaloproteinasas en leucemia linfoide aguda
tanto B como T, y en el Linfoma no Hodgkin tipo
Burkitt.87,88
Relaciones estroma-parnquima neoplsico
Es lgico tras todo lo mencionado, encontrar que
hay un estroma, en el cncer que es proneoplsico,
que genera actividad proliferativa en las clulas. Es
as que el sistema HGF/HGF-R es uno de los
causantes de la capacidad mittica excepcional de
las clulas epiteliales carcinomatosas, pero adems
es uno de los causantes de la capacidad invasiva,
dependiente de degradacin de la matriz extracelular,
y as mismo de la prdida de las cadherinas de
superficie, que mantienen las clulas unidas y
diferenciadas.89
Otrs tpicos en cncer: entidades semineoplsicas
En la entidad semi-neoplsica denominada
Salud UIS Biologa, Patobiologa, Bioclnica y Frmaco-terapetica del (HGF)
endometriosis, caracterizada por la proliferacin de
tejido epitelial endometrial en forma anormal e
invasiva, e incluso extrauterina, hay disrregulacin
en el eje HGF/HGF-R, en una forma hiperregulada por
citoquinas proinflamatorias como Interleukina 6(IL6)
y Factor de Necrosis Tumoral Alfa (TNFA), y
adicionalmente por los esteroides ovricos (en
especial por estrgenos) en los macrfagos
peritoneales, y que promueve invasin celular. HGF
est relacionado a la gnesis de la proliferacin
semineoplsica de las clulas musculares lisas
vasculares en la aterognesis. 52 El sistema
conformado por MSP/MSP-R tambin se ha
encontrado disrregulado en esta entidad, e igualmente
en cncer de colon, mama, ovario y pulmn. De tal
forma que los sistemas HGF/HGF-R y MSP/MSP-R,
fuera de ser genticamente similares, comparten
acciones biolgicas.90-92
Farmacologa
El bloqueo del receptor o de la cascada de segundos
mensajeros derivada de estos, es uno de los campos de
accin en terapetica del cncer, es as que se estn
desarrollando mltiples frmacos, como anticuerpos
monoclonales para tal finalidad, sin contar que estos en
forma colateral en la mayora de las veces poseen actividad
antiangiognica, de manera crucial. 93-94 Su bloqueo
tambin muestra ser clave en terapetica de enfermedad
aterosclertica encontrandose el sistema HGF/HGF-R
sobreactivado en las clulas musculares lisas vasculares,
y el uso de los mismos es hipottico igual en la enfermedad
vitroretiniana proliferativa.52,74,75 Es importante mencionar
que el sistema HGF/HGF-R en enfermedad aterosclertica
se comporta complejamente, dado que si bien est
sobreactivado en la media muscular lisa, de los vasos
arteriales, est hipoactivado en el endotelio, demostrando
que las Lipoprotenas de Baja Densidad Oxidadas (LDL-
Ox), tienen la capacidad de inactivar y daar la actividad
protrfica endotelial de HGF. Es clave recordar que las
clulas musculares lisas en las lesiones aterosclerticas
tienen un comportamiento semineoplsico, de ah la
mecnica de lo mencionado.
Diversos estudios muestran contundentemente su rol
antifibrognico en lesiones inflamatorias subagudas y
crnicas en rganos parenquimatosos epiteliales, y
probablemente profibrognico en lesiones agudas. De
lo anterior se deriva la actividad antifibrognica de HGF,
en el curso de la historia natural de enfermedades
degenerativas orgnicas, tales como enfermedad renal;
en enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC tipo
Cirrosis) en una forma dependiente de la activacin de
la cascada de la plasminolisis; y en enfermedad heptica
(Cirrosis Heptica); generandose un campo novedoso
para el uso de HGF clnicamente para frenar y retroversar
cuadros fibrosantes cicatriciales en las fases agudas y
subagudas de estas entidades nosolgicas. En
enfermedad renal, tal efecto se ve, tanto en lesiones de
gnesis tbulointersticial como glomerular, y en esta
ltima la conocida actividad antifibrtica del cido 9-cis-
retinoico, es probablemente mediada directamente al
antagonizar la actividad profibrognica del factor de
crecimiento tranformante Beta 1 (TGFB1 del ingls
Transforming Growth Factor Beta 1), de produccin
mesangial, a travs de HGF. Incluso HGF puede producir
antifibrognesis por apoptosis guiada de miofibroblastos
y miolipofibroblastos de Ito en hgados cirrticos. Un
fenmeno similar al anterior se ve curiosamente con HGF
al evitar fibrosis peritoneal cuando hay dao de este
rgano en fase aguda y subaguda.95-99 Un rol que entre
comillas es fibrognico subaguda y crnicamente, es la
oligodendrogliosis encontrada en forma reactiva en las
lesiones de la Enfermedad de Alzheimer, y esta se ha
correlacionado curiosamente tambin con niveles
elevados de HGF en lquido cefaloraqudeo, relacin directa
con la progresin y mal pronstico de la enfermedad, de
ah que el uso de bloqueadores es hipottico en el manejo,
para frenar la progresin de esta enfermedad.100
El uso de HGF en fases agudas de dao orgnico epitelial
est en investigacin, dado el rol protrfico y
antiapopttico de ste, como sucede en dao de mucosa
gastrointestinal, tras lesin isqumica o autoinmune.101
Esto parece ser una propiedad en general para parnquimas
epiteliales, como ha sido demostrado a partir de modelos
experimentales murinos, que indican que la disregulacin
del eje HGF/HGF-R en los islotes pancreticos endocrinos
de Langerhans clave en la gnesis de la diabetes, puesto
que la ablacin del gen de HGF, conduce a la disminucin
de la poblacin de clulas beta, de la secrecin de insulina
y de la intolerancia a la Glucosa.102
En el Sindrome de Insuficiencia o Falla Cardiaca, igualmente
HGF aparece en estudios cientficos de cardioprevencin
y cardioproteccin, como un marcador de progresin
benigna, puesto que posee roles antiapoptticos para los
cardiomiocitos, previene el remodelamiento adverso del
miocardio, sin contar obviamente con su actividad
angiognica coronaria, y la actividad movilizadora de
clulas madre desde la medula sea. Es as que se estudia
su futuro uso, para un manejo ms biolgico de esta
entidad.69,103 Una utilidad igual en la movilizacin de clulas
madre neurales desde la medula sea tendra pontencial
en el manejo de lesiones musculares estriadas esquelticas
y neurales.68
38
 Garca A, Garca G, Meja O, Hernndez S, Baez S, Clavijo D, Muoz J
El uso de HGF se postula como un futuro frmaco en
lesiones agudas cutneas o de mucosa con prdida
lmina propia (como el corio drmico cutneo), dada su
capacidad inductora de fibroblastos de lmina propia
como los fibroblastos drmicos, e igualmente por
acciones proestromales similares, en el manejo de
fracturas complicadas, ya que induce receptores para
los factores denominados como BMPs (protenas
morfognicas seas).104-105
Queda tambin en el tintero el rol de HGF en lesiones
autoinmunes fibrosantes dermatolgicas como en la
Esclerodermia y la Morfea, como manifestaciones del
complejo esclerosis sistmica progresiva. Diversos
estudios en estas enfermedades, muestran la actividad
antifibrognica y profibroltica de HGF, y de ah, la
necesidad de ms estudios, para soportar su uso
teraputico.106
CONCLUSIN
El HGF es una MCC, fundamental para la biologa tisular
en organismos multicelulares, regulando procesos tan
complejos y fascinantes como la morfognesis y eventos
como la fibrognesis y la neoplasiognesis. En particular
juega un rol en biologa epitelial, y forma parte del eje de
induccin estroma-parnquima. El conocimiento de su
fisiologa, nos permite la clarificacin de fenmenos
incluso infecciosos, y la fascinante probabilidad de su
uso en eventos agudos de dao tisular para un futuro en
morfognesis asistida en la recuperacin del rgano. Por
otra parte su inhibicin, ser una herramienta futura en
tratamiento y prevencin de enfermedad neoplsica
invasiva y metastsica, y entidades fibrosantes crnicas.
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 Salud UIS

Disfuncin de la articulacin sacro ilaca:

causa potencial de dolor lumbar
Carolina Ramrez Ramrez,1,2 Liliana Guerrero Ayala,1 Diana Marcela Nio Pinzn3

La disfuncin de la articulacin sacro ilaca (DASI) es una anormalidad estudiada desde hace varias dcadas. Hasta el momento dos
mecanismos la explican: hipomovilidad o hipermovilidad articular, ambos producen dolor como principal manifestacin clnica.
Para el diagnstico de DASI la prueba de oro es el bloqueo anestsico intra-articular, ste tiene algunas limitaciones que dificultan
su uso en la clnica, por lo cual en la prctica se emplea como principal medio diagnstico el examen fsico, que incluye las pruebas
de simetra, de movilidad y de provocacin de dolor. Despus de revisar la compleja inervacin de la articulacin sacroiliaca y las
alteraciones biomecnicas presentes en la DASI, se podra considerar sta condicin como una de las posibles causas de dolor
lumbar idioptico. SaludUIS 2007; 39:43-53

Palabras clave: articulacin sacroiliaca, disfuncin sacroiliaca, dolor lumbar, pruebas de provocacin de dolor

Sacroiliac joint dysfunction (SD) is an abnormality studied since past decades. At this moment there are two mechanisms that can
explain it: hypo and hyper mobility of the joint, both produce pain as principal clinical sign. The gold standard test for diagnosis
of SD is the intra-articular anesthetic blockade, this has some limitations that difficult its clinical use, therefore, physical
examination (that includes: symmetry, mobility and pain provocation tests) is used in clinical practice as the principal source for
diagnosis. After reviewing sacroiliac joint complex innervations and biomechanical disorders present in SD, this condition could
be considered as one of the possible causes for idiopathic low back pain. SaludUIS 2007; 39:43-53

Key words: Sacroiliac joint, sacroiliac dysfunction, low back pain, pain provocation test

posterior de las races de L2-S2, aunque la contribucin

INTRODUCCIN
Las articulaciones sacro ilacas (ASIs) junto con la
snfisis pbica conforman la cintura plvica la cual
transfiere el peso del tronco superior a los miembros
inferiores.1 Las ASIs estn formadas por los dos huesos
iliacos o innominados que son pares y simtricos y por
el sacro. Los iliacos a su vez estn compuestos por el
ilion, el isquion y el pubis; el sacro por su parte es un
bloque vertebral constituido por la unin de cinco
vrtebras sacras,2 el cual es visto como un amortiguador
en el sistema de absorcin de choques, transmitiendo
cargas, pero no absorbindolas, en contraste con el ilion
que es responsable de la absorcin de fuerzas impuestas
por la mitad superior del cuerpo y por la transmisin de
stas a las piernas y los pies.3,4
La inervacin de las regiones anterior y posterior de la
ASI es an objeto de investigacin,5,6 segn algunos
autores la porcin anterior recibe inervacin de la rama
1
Fisioterapeuta Universidad Industrial de Santander.
2 Dentro de las funciones que cumple la ASI, estn:
Especialista en Pedagoga. Docente Universidad de Pamplona.
3
Estudiante de Fisioterapia ltimo ao. Universidad Industrial
de Santander.
Correspondencia: fisiocaro@yahoo.es
Recibido: Abril 6 2006 Aceptado: Febrero 28 2007
de stas races es altamente variable y puede diferir en
las dos articulaciones de un individuo. Se ha sugerido
que la inervacin de sta articulacin podra provenir
directamente del nervio obturador, del nervio glteo
superior y del tronco lumbosacro. En cuanto a la zona
posterior de la articulacin, su inervacin est dada por
la rama posterior de L4-S3, con una contribucin particular
de S1-S2.7-10
La estabilidad de la ASI proviene principalmente de las
fascias que la atraviesan, las cuales estn formadas por
expansiones fibrosas de los msculos que se ubican
adyacentes a ella y por la accin de los ligamentos,
aunque estos ltimos contribuyen en menor grado con
la estabilidad. Esta articulacin presenta elevaciones y
depresiones de las superficies articulares que encajan
recprocamente y aumentan su estabilidad y determinan
a su vez su escasa movilidad. Los movimientos bsicos
ocurridos en la ASI son la nutacin y la contranutacin,
los cuales son una combinacin de rotacin y traslacin
en promedio de 4 y 3mm, respectivamente.11
disminuir la tensin sobre los discos lumbares (L5, S1)
por efecto de los desplazamientos accesorios ocurridos
en ella, disminuir la fuerza de torsin sobre los discos
lumbares que se producen por la rotacin en la columna

43
Salud UIS Disfuncin de la articulacin sacro ilaca

lumbar durante el movimiento de flexin del tronco y
disminuir la fuerza de cizallamiento sobre los discos
lumbares durante la marcha.12 Es por esto que cualquier
alteracin de la ASI que afecte su funcionalidad, causara
un aumento en la carga soportada por la columna lumbar,
produciendo eventualmente dolor.
DISFUNCIN DE LA ARTICULACIN
SACROILIACA
La disfuncin sacroiliaca (DASI) podra ser considerada
como una alteracin patomecnica caracterizada por
hipermovilidad o hipomovilidad de la ASI, la primera
causada por inestabilidad articular y la segunda por el
bloqueo del sacro entre los dos huesos innominados,
produciendo dolor localizado sobre la ASI o irradiado a
diferentes zonas del miembro inferior.
Mecanismos de disfuncin
momento de inercia y desaceleracin, los cuales actan
sobre el sacro forzndolo verticalmente sobre el ilion.18
Por otro lado, la DASI puede ocurrir sbitamente por un
trauma transmitido a travs de los isquiotibiales por
inclinaciones prolongadas en presencia de msculos
abdominales dbiles, por cada sobre los glteos y por
levantamiento brusco de cargas pesadas,8 en este caso,
la velocidad de la transferencia del peso y la cantidad de
peso externo impuesta al tronco superior, determina la
severidad de la disfuncin.12
Otras condiciones patolgicas que pueden afectar la
articulacin produciendo manifestaciones clnicas
especficas de DASI y cambios anatmicos observables
claramente en una imagen diagnstica son: espondilitis
anquilosante, la cual es la condicin inflamatoria mas
comn que afecta esta articulacin; la artritis sptica que
puede sospecharse en pacientes con signos sacro-ilacos
que cursen con estado febril; la enfermedad neoplsica

Existen dos mecanismos potenciales que pueden llegar

a producir una DASI:

Hipomovilidad: tiene lugar cuando un individuo

realiza flexin del tronco para cumplir una tarea
funcional, all el peso del tronco superior es
desplazado anteriormente al centro del acetbulo, la
parte anterior de la pelvis rota hacia abajo, mientras
que en la parte posterior se produce una rotacin
anterior alrededor del acetbulo. Esta rotacin anterior
de la pelvis origina una fuerza que se opone al
deslizamiento caudal del sacro limitando as ste
movimiento accesorio12 (Figura 1).

Normalmente en el movimiento de flexin del tronco

el apoyo plvico proveniente de los msculos
abdominales limita la rotacin anterior de la pelvis,
pero si esta musculatura se encuentra dbil se produce
una rotacin anterior del innominado sobre el sacro
que al alcanzar el lmite de sus movimientos, se acuan
y se traban.13

Hipermovilidad: Ocurre como consecuencia de la

inestabilidad articular, causada por debilidad de los
msculos de la pared abdominal, multfidos, psoas
mayor, dorsal ancho y glteo mayor; tambin puede
presentarse por los cambios hormonales que ocurren
Figura 1. Mecanismo de DASI (Hipomovilidad). Cuando la
durante el embarazo y en los 10 das previos al periodo
lnea de la gravedad cae anterior al centro del acetbulo, ocurre
menstrual, lo cual produce laxitud ligamentosa.11,13-17 una rotacin anterior de la pelvis que se opone al deslizamiento
caudal del sacro. Tomado de: DonTigny L. "Anterior
La DASI tambin puede ocurrir cuando un sujeto con dysfunction of the sacroiliac joint as a major factor in the
una disfuncin ya establecida, cae fuertemente sobre etiology of idiophatic low back pain syndrome." Physical
sus pies, produciendo una combinacin repentina del Therapy 1990; 70: 250-60

44
 Ramrez C, Guerrero L, Nio D
o metastsica en esta regin que puede tener tpicas
manifestaciones radiogrficas; las condiciones
metablicas tales como la gota, y la osteoartritis, que
tienen una apariencia radiogrfica tpica pero el
disconfort que sta produce generalmente no es tan
molesto para el paciente.19
DIAGNOSTICO DE LA DASI
Debido a la complejidad estructural de la ASI, a la poca
movilidad que posee y a la ausencia de anormalidades
anatmicas observables radiogrficamente, realizar un
diagnostico de DASI no es fcil.
El diagnstico de la DASI se ha basado en la revisin de
la historia clnica, el examen fsico en el que se incluyen
las pruebas de simetra, de movilidad y las de provocacin
de dolor y el bloqueo anestsico intra-articular,
considerada la prueba de oro.
Bloqueo anestsico intra-articular
El bloqueo anestsico sacro ilaco guiado
fluoroscpicamente, se ha venido utilizando desde
19798 y ha mostrado ser un medio til para diagnosticar
el dolor articular.20
Para llevar a cabo el procedimiento, se debe insertar una
aguja al interior de la articulacin con el fin de provocar
dolor, confirmndose su ubicacin mediante la inyeccin
de un medio de contraste. Posteriormente, se aplica un
pequeo volumen de anestsico local para determinar el
grado de alivio percibido por el sujeto.21
No hay acuerdo entre los autores respecto al porcentaje
de alivio del dolor que permita considerar la prueba
positiva. 8,20-24 El punto de corte propuesto en los
diferentes estudios oscila entre un rango de 70 al 95%,
sin embargo Van Der Wurff y cols,19 sugieren que el alivio
del dolor debe ser del 100% o al menos del 90%.
El bloqueo posee limitaciones que hacen su uso
cuestionable. En este sentido Laslett (1998) y Tanner
(1997), referenciados por Van Der Wurff y cols,19 afirman
que stas se deben a que: (1) el bloqueo anestsico
parece investigar la fuente intra-articular de dolor y no
todo el complejo sacro ilaco, incluyendo los ligamentos;
(2) no hay una certeza absoluta acerca de que el bloqueo
anestsico afecte todas las partes de la cpsula articular;
(3) el punto de corte para determinar si el procedimiento
es exitoso o no vara entre los diferentes autores, lo cual
puede conducir a cambios significativos en los
resultados; (4) un defecto en la capsula articular puede
45
Salud UIS
producir salida del anestsico hacia las reas adyacentes,
por lo cual, el alivio de dolor puede darse ms sobre
stas estructuras que en las de la ASI; (5) la influencia
psicolgica sobre la respuesta dolorosa del paciente
despus del procedimiento, puede contribuir a falsos
positivos y falsos negativos; (6) la infiltracin del
anestsico puede llevarse a cabo en estructuras no
relacionadas con la articulacin, pero ubicadas en la
misma regin.
Sin embargo, hasta que otra prueba demuestre tener
mayor validez, el bloqueo seguir siendo considerado la
prueba diagnstica mas precisa de DASI.
Historia clnica
La informacin registrada en la historia clnica que podra
orientar el diagnstico de DASI incluye: los datos
sociodemogrficos, la experiencia dolorosa, la
localizacin y distribucin del dolor (ej. dolor en el rea
de las espinas iliacas postero-superiores), las actividades
funcionales que alivian el dolor, los factores agravantes
(ej. dolor al toser o estornudar), la posicin que adopta
el paciente al dormir y la causa o evento que pudo
producir la condicin, entre otros.19,21
Examen fsico
El examen fsico es ampliamente usado en la prctica
clnica, constituyendo el pilar que sustenta el diagnstico
de DASI. Un examen completo incluye la evaluacin del
dolor, las pruebas de rango de movimiento activo y las
pruebas especficas para la ASI.
Evaluacin del dolor: el dolor puede ser localizado o
referido y su evaluacin puede realizarse de forma
cualitativa o cuantitativa.
Tradicionalmente, el dolor debido a la DASI se ha
descrito como unilateral y localizado sobre los
glteos.13,19,25 Fortn y cols, referenciado por Meter
Huijbreges,25 estudiaron la validez y reproducibilidad
interevaluador de la localizacin del dolor en
pacientes con DASI. En este estudio los autores
establecieron un rea de cambios sensoriales que
abarcaba aproximadamente tres centmetros de
ancho y 10 centmetros de largo, justo inferior a las
espinas iliacas postero-superiores (EIPS). El dolor
en sta rea es conocido en la literatura como el
Signo de Fortn, el cual se presenta cuando el
paciente refiere dolor sobre la EIPS o sobre la regin
inferior y medial a sta estructura,12,21 convirtindose
en un indicador til de DASI.
Salud UIS
Debido a la compleja inervacin de la ASI, pueden
presentarse diferentes patrones de dolor referido
dependiendo de la ubicacin de la lesin en la
articulacin.8,10,19
Norman y May, 13 encontraron que una lesin
sacroiliaca produce dolor sobre la regin gltea, en
la parte posterior del glteo, la parte posterolateral
de la pantorrilla y el borde lateral del pie. Para
Slipman8 las zonas de dolor referido de la ASI
incluyen la EIPS, la regin lumbar superior y baja,
los glteos, la regin del trocnter mayor, la ingle y
el muslo medial, anterior, posterior y lateral, el
abdomen bajo, la pantorrilla posterior, lateral,
anterior, los tobillos y los pies. Wayne y cols,19
sugieren que el dolor raramente se extiende por
debajo de la rodilla.
Por otro lado, la DASI se ha asociado con dolor
abdominal en el punto sacroiliaco de Baer, ubicado a
2 centmetros del ombligo en una lnea dibujada desde
el ombligo a la espina iliaca antero superior.13,26
Existe controversia acerca de la asociacin entre el
dolor citico y la DASI. En la revisin terica realizada
por DonTigny y Wilson, 8 se sugiere que esta
asociacin no es viable debido a la no existencia de
una relacin anatmica entre la ASI y el nervio
ciatico.13 Sin embargo Ebraheim y cols,8 demostraron
la cercana proximidad de la raz nerviosa L5 y el tronco
lumbosacro, ya que ellos cursan a travs de la ASI a
un nivel aproximado de 2cm por debajo del borde
plvico y es sta cercana relacin anatmica, la que
puede contribuir, al menos en parte, al mecanismo de
dolor referido a la extremidad inferior que se observa
en la DASI.8
Otra explicacin para la presencia de dolor referido
en la DASI es la cercana relacin anatmica entre la
ASI y el msculo piramidal (el cual se origina en el
sacro y se inserta en el trocnter mayor del fmur); la
hiptesis al respecto sugiere que cualquier lesin o
patologa que afecte la articulacin puede producir
un espasmo protector en ste msculo, comprimiendo
el nervio citico que pasa inmediatamente por debajo
del piramidal, lo cual podra generar dolor en las nalgas
o en las extremidades inferiores.8,9
Rango de movimiento: La evaluacin del rango de
movimiento consiste en movimientos de flexin,
extensin y rotacin de la cadera. Durante estas
pruebas se observa si se produce aumento o no
del dolor.25
Disfuncin de la articulacin sacro ilaca
Pruebas especficas para la ASI: las pruebas usadas
para la evaluacin de la ASI se dividen en tres
categoras: pruebas de simetra, pruebas de movilidad
y pruebas de provocacin de dolor.
a. Pruebas de simetra: Las pruebas de simetra estn
diseadas para medir la ubicacin y relativa
simetra de los puntos de referencia seos
asociados con la ASI. Cuando las referencias
seas no son simtricas bilateralmente se
consideran positivas.
Entre los autores que han estudiado la
reproducibilidad y validez de este tipo de
pruebas se encuentran Potter y Rothstein, 21
quienes examinaron la reproducibilidad nter
evaluador de varias pruebas usadas para evaluar
la simetra de las referencias seas asociadas
con la ASI, encontrando un bajo porcentaje de
acuerdo para las pruebas, que estuvo en el rango
de 35% a 45%.
Peter Huijbreges 25 en su revisin, report el
trabajo de Albert y cols, quienes estudiaron la
validez de constructo de las pruebas de palpacin
de las EIPS y las espinas iliacas antero-superiores
(EIAS), obteniendo una sensibilidad de stas para
detectar sujetos con dolor en las tres
articulaciones plvicas, (snfisis pbica y las ASIs)
de 0,26, 0,32 y 0,45, respectivamente, y una
especificidad de 0,77.
Los resultados obtenidos en diversos estudios
demuestran la poca reproducibilidad de stas
pruebas, debido principalmente a que los
resultados de la evaluacin dependen en gran
medida de la subjetividad del fisioterapeuta,
haciendo que su uso como gua diagnstica sea
muy cuestionable.
b. Pruebas de movilidad: estas pruebas miden el
movimiento de las referencias seas asociadas
con la ASI y se consideran positivas cuando el
examinador nota una diferencia en la cantidad
de movimiento ocurrido en las superficies seas
que se estn palpando.
Los estudios de reproducibilidad y validez de
las pruebas de movilidad han encontrado que
no son validas, ni reproducibles, por lo tanto su
uso como prueba diagnstica en la prctica
clnica ha sido cuestionado.
46
 Ramrez C, Guerrero L, Nio D
En ese sentido, Potter y Rothstein,27 reportaron
pobre reproducibilidad inter-evaluador para las
siguientes pruebas de movimiento: flexin con el
paciente de pie y en posicin sedente, Gillet en
posicin de pie, sentado largo en supino y flexin
de rodilla en prono. El porcentaje de acuerdo entre
fisioterapeutas para estas estuvo en un rango de
24 a 50%.
Dreyfuss y cols, referenciado por Van der Wurff,28
igualmente obtuvieron un acuerdo pobre entre
dos evaluadores para el test de Gillet con una
Kappa (k) de 0,22 y la prueba de salto (k = 0,15) en
85 sujetos con sospecha de DASI. Por su parte
McCombe report una reproducibilidad moderada
para el test spine, mientras que Wurff y Deursen
reportaron valores de k muy bajos (0,19 y 0,10
respectivamente).
La revisin realizada por Peter Huijgreges,25
menciona el estudio que Bowman y Gribble
realizaron acerca de la reproducibilidad inter-
evaluador de la prueba de flexin en posicin de
pie, en el cual el acuerdo inter-evaluador fue de
52% y k = 0,2333. As mismo, Riddle y cols
referenciado por el mismo autor, midieron la
reproducibilidad inter-evaluador de la prueba de
flexin en posicin de pie, flexin de rodilla en
prono y pasar de supino a sedente. El acuerdo
inter-evaluador fue de 55,4, 60, y 44,6%
respectivamente. Los valores de k fueron 0,32,
0,26 y 0,19 respectivamente.
c. Pruebas de provocacin de dolor: estas pruebas
consisten en la aplicacin de fuerzas sobre la ASI
o estructuras relacionadas, en un intento de
producir dolor en el paciente.
Un aspecto importante a tener en cuenta cuando
se aplican las pruebas de provocacin de dolor
es la presencia del fenmeno de centralizacin, el
cual ocurre cuando los sntomas del paciente se
irradian desde la periferia hasta la columna
vertebral y se produce al adoptar ciertas posturas
o al realizar ciertos movimientos repetitivos.29
Durante la aplicacin de las pruebas de
provocacin de dolor se registra la experiencia
dolorosa del paciente, si la descripcin del dolor
corresponde al fenmeno de centralizacin, los
sntomas sern atribuidos a una condicin
patolgica de los discos vertebrales y se excluye
por completo el diagnstico de DASI.29
47
Salud UIS
La evidencia cientfica ha mostrado que las pruebas
de provocacin de dolor tienen una mejor
reproducibilidad y validez en comparacin con las
de simetra y movilidad, por lo cual son utilizadas
como prueba diagnstica en la prctica clnica.
El estudio de Potter y Rothstein27 encontr un
acuerdo inter-evaluador aceptable para dos
pruebas de provocacin de dolor. Los porcentajes
de acuerdo entre fisioterapeutas fueron de 76%
para la compresin sacroiliaca y 94% para la prueba
de distraccin.
McCombe y cols, 28 tambin reportaron
reproducibilidad inter-evaluador moderada (k =
40-63) para las siguientes pruebas: flexin activa
de cadera y rotacin lateral de la cadera resistida.
Por su parte, Slipman y cols,21,30 examinaron la
exactitud diagnostica de las pruebas de
provocacin de dolor para identificar la DASI y
encontraron valores predictivos positivos de 60%
para stas.
Broadhurst y Bond, referenciados en el trabajo
de Janet Freburger,21 examinaron la validez de las
mediciones obtenidas en las pruebas de Patrick,
de cizallamiento posterior, de abduccin resistida
de cadera; los valores predictivos positivos
obtenidos fueron 70, 75 y 85%, respectivamente.
Van der Wurff28 en su revisin report los trabajos
de Laslett y Dreyfuss quienes mostraron
reproducibilidad aceptable para el test de
Gaenslen (k = 0,72) y el de cizallamiento posterior
(k = 0,82); adems Laslett encontr
reproducibilidad moderada para el test de
distraccin (k = 0,69) y el de compresin (k = 0,77),
mientras McCombe no encontr una
reproducibilidad aceptable (k = 0,36) para stas
dos pruebas.
El estudio de validez del test de compresin
sacroiliaca, llevado a cabo por Blower y Russell
referenciado por Van der Wuff22 reporto baja
sensibilidad (0 y 7% respectivamente) y
especificidad aceptable (100 y 90%).
Por otro lado, el test de Gaenslen, estudiado por
Dreyfuss, Russell y Maigne, mostr que los
resultados de la validez eran negativos.22
Dreyfuss y cols reportaron una sensibilidad
aceptable para el test de Patrick (69%) y una
Salud UIS Disfuncin de la articulacin sacro ilaca

especificidad de 16%, por lo cual los resultados
de validez se consideran negativos. Mientras
que Broadhurst y Bond reportaron resultados
positivos para la validez con una sensibilidad
de 77% y especificidad de 100%.22
Las tablas 1y 2 muestran los resultados de los
estudios de reproducibilidad y validez de los test
de provocacin de dolor mas usados, con base
en ellos, el lector podr deducir cual de las
pruebas empleadas por los diferentes autores,
puede ser ms til al momento de evaluar una
posible DASI.
Test de distraccin: durante la prueba el sujeto
permanece en supino. El examinador ubica la
mano derecha sobre la ASI derecha del sujeto
y la mano izquierda sobre la ASI izquierda y el
examinador aplica una fuerza dirigida
lateralmente y posteriormente a ambas espinas
iliacas antero-superiores con el fin de
separarlas. El efecto esperado es una
distraccin de los aspectos anteriores de la
ASI mientras que las estructuras posteriores
se comprimen. El resultado es positivo si el
movimiento produce dolor localizado
unilateralmente en la ASI.

A continuacin se describen los test de Cizallamiento posterior: el paciente permanece

provocacin de dolor que se presentan con en supino con la cadera y la rodilla flexionada
mayor frecuencia en la literatura revisada y que mientras que el muslo permanece en ngulo
han mostrado los mejores valores de recto a la camilla y ligeramente aducido. Las
reproducibilidad y validez. manos del examinador se ubican alrededor de

Tabla 1. Validez para las pruebas de provocacin de dolor de la ASI por autor.

Se ns ibilidad Es pe cificidad Conclus in

Prue ba Prime r autor VPP VPN
(%) (%) autor
Distraccin Rantanen 15 Nd ----- ----- No vlido
Blower 21 100 ----- ----- Vlido
Russell 11 90 ----- ----- No vlido
Maigne Nd Nd ----- ----- No vlido
Laslett 60 81 0,60 0,81 -----
Compresin Rantanen 19 Nd ----- ----- No vlido
Blower 0 100 ----- ----- No vlido
Russell 7 90 ----- ----- No vlido
Maigne Nd Nd ----- ----- No vlido
Laslett 69 69 0,52 0,82 No vlido
Gaenslen Dreyfuss 71 26 ----- ----- No vlido
Russell 21 72 ----- ----- No vlido
Maigne Nd Nd ----- ----- No vlido
Laslett 53 71 0,47 0,76 -----
Cizallamiento Dreyfuss 53 29 ----- ----- No vlido
sacro Blower 27 100 ----- ----- Vlido
Russell 3 90 ----- ----- No vlido
Maigne Nd Nd ----- ----- No vlido
Laslett 63 75 0,56 0,80 -----
Cizallamiento Ostgaard 80 81 ----- ----- Vlido
posterior Dreyfuss 36 50 ----- ----- No vlido
Broadhurst 80 100 ----- ----- Vlido
Laslett 88 69 0,58 0,92 -----
Patrick Dreyfuss 69 16 ----- ----- No vlido
Rantanen 57 Nd ----- ----- No vlido
Maigne Nd Nd ----- ----- No vlido
Broadhurst 77 100 ----- ----- Vlido
Fortn Fortin Nd Nd Nd Nd Vlido
Signo de
Rantanen 50 Nd Nd Nd No vlido
Mennell

Nd = no disponible, VPP = valor predictivo positivo, VPN = valor predictivo negativo. Adaptado de: Test clnicos de la
articulacin sacroiliaca. Una revisin metodolgica sistemtica. Parte 2: Validez. P. Van der Wurff, W. Meyne. Hagmeijer.

48
 Ramrez C, Guerrero L, Nio D Salud UIS

Tabla 2. Reproducibilidad para las pruebas de provocacin de superiores en extensin y las palmas de las
dolor por autor. manos entrelazadas sobre la parte superior de
la cresta iliaca. El examinador aplica una fuerza
Prue ba Prime r autor K Conclus in autor vertical hacia abajo sobre la cresta iliaca. La
Distraccin Potter Nd No reproducible accin esperada es una fuerza de compresin
Laslett 0,69 Reproducible en ambas ASIs. La prueba es positiva si hay
McCombe 0,36 No reproducible
Albert 0,84 Reproducible
dolor sacro ilaco, en el glteo o en el rea
crural posterior.
Compresin Strender 0,26 No reproducible
Potter Nd No reproducible
Laslett 0,77 Reproducible Cizallamiento Sacro: paciente en prono, el
McCombe 0 , 16 No reproducible examinador aplica una fuerza hacia abajo al
Albert 0,79 Reproducible
centro del sacro y el efecto esperado es una
Gaenslen Laslett 0,72 Reproducible
Dreyfuss 0,61 Reproducible
fuerza de corte anterior del sacro sobre
ambos ilion.
Cizallamiento Laslett 0,32 No reproducible
sacro Dreyfuss 0,30 No reproducible
Cizallamiento Laslett 0,82 Reproducible Prueba de Patrick: Paciente en supino, con la
posterior Dreyfuss 0,64 Reproducible pierna que va a ser evaluada en flexin,
Albert 0,70 Reproducible abduccin y rotacin externa (FABER) de tal
Patrick Strender Nd No reproducible manera que el cuello del pie del miembro que es
Dreyfuss 0,62 Reproducible
Deursen 0,38 No reproducible
evaluado descanse sobre la rodilla contraria.
Albert 0,54 No reproducible El examinador presiona lentamente la pierna
evaluada hacia la camilla mientras que aplica
K = kappa, Nd = no disponible. Adaptado de: Test clnicos de contrapresin al ilion opuesto. La prueba se
la articulacin sacroiliaca. Una revisin metodolgica considera positiva si reproduce dolor sobre los
sistemtica. Parte 1: Reproducibilidad. P. Van der Wurff, W. glteos o irradiado al miembro inferior.
Meyne. Hagmeijer.
La literatura coincide en el uso de pruebas
mltiples, es decir la aplicacin de un grupo de
la rodilla flexionada. La presin es aplicada pruebas de provocacin de dolor de las cuales
directamente a lo largo de una lnea del fmur tres o ms de ellos deben tener un resultado
orientada verticalmente. El procedimiento es positivo para establecer un diagnstico ms
llevado a cabo en ambos lados, el efecto preciso de disfuncin de la ASI. Esto resulta til
esperado es una fuerza de corte posterior a la cuando hay desacuerdo entre los examinadores
ASI de ese lado. respecto a los resultados de las pruebas, ya que a
pesar de estas diferencias, siempre que tres o ms
Prueba de Gaenslen: El paciente permanece pruebas sean positivas para cada evaluador se
en supino cerca al borde de la camilla. Una de determinar diagnstico de DASI.28,29
las piernas se suspende sobre el borde de la
camilla y la cadera y rodilla de la otra pierna Cibulka y cols reportado por Huijbregts, 25
son flexionadas hacia el pecho. El examinador estudiaron la reproducibilidad inter-evaluador de
aplica una presin firme a la rodilla flexionada un grupo de cuatro pruebas sacroilacas, la
hacia el pecho del paciente y una presin medida estadstica usada fue k con un resultado
contraria es aplicada a la rodilla de la pierna de 0,88. Los autores concluyeron que el uso de
suspendida en direccin al piso. El efecto es pruebas mltiples es reproducible para el
una fuerza de rotacin posterior a la ASI de la diagnstico de DASI, as mismo sugirieron que
cadera y rodilla flexionada y una fuerza de la estandarizacin de las pruebas y el
rotacin anterior sobre el lado de la pierna entrenamiento apropiado del examinador podran
suspendida. mejorar los resultados obtenidos.

Prueba de Compresin: paciente en decbito Huijbregts,25 en su revisin tambin reporta un

lateral con las caderas y rodillas flexionadas acuerdo inter-evaluador aceptable para
en ngulo recto. El fisioterapeuta se ubica diagnosticar DASI cuando se usa un grupo de
encima del paciente con los miembros cinco pruebas de provocacin de dolor

49
Salud UIS
(distraccin, compresin, torsin plvica, FABER,
cizallamiento posterior) de los cuales tres deben
ser positivos. Sin embargo, el porcentaje de
acuerdo no es la medida ms adecuada para
evaluar reproducibilidad.
Por lo anterior, se debe tener claro que cuando se
usen este tipo de pruebas en la DASI, no deben
utilizarse de forma individualizada, sino que se
debe optar por usar en conjunto varios de ellos.
Posible asociacin entre la disfuncin de la
articulacin sacroiliaca y el dolor lumbar
Luego de haber revisado las pruebas diagnsticas para
determinar la presencia de DASI, a continuacin se
exponen con mayor claridad los posibles mecanismos
por los cuales la DASI podra producir Dolor Lumbar
(DL). Como punto de partida es importante revisar
algunos de los datos epidemiolgicos del DL.
El DL es uno de los principales problemas de salud
pblica a nivel mundial31 y se define como cualquier
dolor de espalda de causa incierta localizado entre las
costillas y el pliegue glteo.32 Dependiendo de la
duracin de los sntomas, el DL puede clasificarse en
tres categoras: agudo, si estos persisten por menos de
cuatro semanas con episodios de dolor recurrente;
subagudo, con una duracin de los sntomas de 4 a 12
semanas, y crnico, cuando el dolor persiste ms all
del tiempo normal de reparacin del tejido, es decir, ms
all de 12 semanas,33 siendo ste considerado el dolor
ms discapacitante por sus efectos fsicos y
psicolgicos sobre el individuo.34
Mltiples factores pueden producir DL,35 no obstante,
la proporcin de casos con causa anatmica conocida
es baja.36 Aproximadamente el 80% de los casos de DL
tiene una etiologa desconocida,34,37-39 por lo cual son
diagnosticados como DL idioptico.37
Debido al alto porcentaje de casos de DL idioptico
algunos autores intentan explicar cual es la causa,
asocindolo a diversas condiciones patolgicas.40 Es as,
como en 1905 Goldwath y Osgood,24 consideraron la ASI
como una fuente de DL, aos mas tarde Mister y Barr38
(1934) desviaron la atencin hacia los discos
intervertebrales como una posible fuente de dolor.
Aunque muchos autores no consideran la DASI como
una condicin clnica, recientes estudios han demostrado
que esto es una causa muy comn pero frecuentemente
omitida de DL crnico.31
Algunos estudios han encontrado que la prevalencia
estimada de dolor de la ASI es aproximadamente 13 a
Disfuncin de la articulacin sacro ilaca
30% en pacientes con DL no especfico.8, 32,41 Schmid y
cols,28 en 1985 estudiaron dicha prevalencia en 1344
pacientes con DL encontrando compromiso de la ASI en
el 35% de los casos. Por su parte, Bernard y Kikaldy,8
reportaron que 22,5% de 1293 pacientes con DL
presentaban sndrome sacro ilaco.
Teniendo en cuenta que la prevalencia de DASI en los
pacientes con DL es considerable; a continuacin se
plantean posibles mecanismos por los cuales la
disfuncin sacroiliaca puede producir dolor.
Hipomovilidad de la ASI
Como se describi anteriormente el fenmeno de
hipomovilidad se produce cuando se limitan los
movimientos accesorios que ocurren normalmente a
nivel de la ASI (estos movimientos tienen como funcin
disminuir la tensin sobre los discos intervertebrales)
y puede ser debido al acuamiento entre los dos huesos
innominados. Por consiguiente, las vrtebras lumbares
realizan estos deslizamientos con el fin de compensar
la funcin limitada de la ASI, producindose as un
aumento en la fuerza de torsin sobre los discos,
especialmente L5-S1.
Una consecuencia adicional de la hipomovilidad sobre
la ASI, es la falla en la absorcin de cargas que se lleva a
cabo durante la fase de choque de taln de la marcha,
momento en el cual se produce una fuerza de reaccin
del suelo que se transmite a travs del miembro inferior
hasta la columna vertebral (especialmente a nivel lumbar),
causando stress anormal y probablemente dolor.
Hipermovilidad de la ASI
La inestabilidad de la ASI produce hipermovilidad
articular, la cual se observa en personas con debilidad
de los msculos de la pared abdominal, en especial en
aquellos que tienen una orientacin transversa,
(transverso abdominal, porciones bajas del oblicuo
interno) de los multfidos, del psoas mayor, del dorsal
ancho y del glteo mayor.
Existen numerosos estudios que comprueban el retraso
en la activacin de los msculos del tronco en personas
con DL, lo cual altera la estabilidad en las articulaciones
sacroilacas de estos pacientes. Adems, este dficit
muscular tambin puede afectar la estabilidad de la
columna vertebral.14,42
Un estudio realizado por Carolyn A. Richarson,15 comparo
la contraccin del transverso abdominal (TA) con la
50
 Ramrez C, Guerrero L, Nio D
contraccin de los msculos abdominales laterales
(oblicuo interno, oblicuo externo) en un grupo de
individuos y sus efectos en la laxitud de la ASI,
encontrando que los valores de laxitud de la ASI
disminuyen con ambos patrones de contraccin
abdominal, aunque la contraccin independiente del
TA redujo en mayor grado los valores de laxitud
cuando se compar con el patrn de contraccin de
los msculos abdominales en conjunto. Lo anterior
muestra la importancia del msculo TA como
estabilizador primario de la ASI.
16
Hodges y cols, llevaron a cabo un estudio donde se
evalu la funcin de los msculos del tronco (transverso
abdominal, multfidos, oblicuo interno y externo, recto
abdominal) en personas con y sin DL en repuesta a una
perturbacin generada con el movimiento del miembro
superior. En este estudio, se encontr que el transverso
abdominal se contrae de manera anticipada al movimiento
del miembro superior para brindar estabilidad a la columna
vertebral mientras el sujeto realiza diferentes posturas y
movimientos. Por el contrario, en los sujetos con DL el
transverso abdominal present un retraso en la
contraccin muscular respecto al movimiento del
miembro superior, lo cual indica una deficiente
estabilizacin de la columna vertebral.
Los resultados de este estudio dan soporte a la hiptesis
que contempla la DASI como mecanismo generador de
DL, pues la alteracin en la funcin muscular producir
una distribucin anormal de las fuerzas transmitidas
desde y hacia el tronco superior, aumentando las fuerzas
de cizallamiento que ocurren en la articulacin sacroiliaca
sobrecargando la columna lumbar y produciendo
finalmente dolor en esta zona.
Los cambios hormonales producidos en la mujer durante
el embarazo y diez das antes del periodo menstrual,
causados por la presencia de la relaxina en el organismo,
produce una laxitud ligamentosa que provoca un
aumento anormal en los movimientos accesorios de la
ASI. Esta laxitud conlleva a inestabilidad plvica y dolor,
que desaparecen durante el periodo posparto y el
periodo menstrual.
Dolor irradiado
La presencia de DL puede ser consecuencia de dolor
referido desde una DASI, lo cual puede deberse a la
compleja y variable inervacin articular, el dolor referido
de manera esclerotomal o las diferentes localizaciones
de lesin en la ASI.23
51
Salud UIS
Esta hiptesis se basa en el hecho de que la porcin
anterior de la ASI probablemente recibe inervacin de la
rama posterior de las races de L2-S2, aunque su
contribucin es altamente variable. La porcin posterior
de la articulacin es inervada por la rama posterior de L4-
S3, con una contribucin particular de S1-S2.8-10
Finalmente, las terminaciones nerviosas no mielinizadas
de la ASI pueden referir dolor a zonas tales como la regin
lumbar dependiendo de la porcin sinovial lesionada.9
Todo lo anterior contribuye en la explicacin de la
irradiacin del dolor de la ASI y por consiguiente a
aclarar en parte la presencia de dolor lumbar en
pacientes con DASI.
CONCLUSIONES
Debido a la variada y compleja inervacin de la ASI,
pueden presentarse diversos patrones de dolor referido
cuando existe una disfuncin en la articulacin, siendo
por ello difcil el diagnstico de esta condicin; sin
embargo, un examen fsico completo permite orientar al
fisioterapeuta hacia un diagnstico ms preciso de DASI.
La literatura anteriormente revisada permite establecer
una posible asociacin entre la DASI con la presencia
de DL, debido por un lado a la variada inervacin de la
articulacin y por otro, a la presencia de alteraciones
biomecnicas que comprometen la funcin plvica y
aumentan el stress a nivel de la columna lumbar.
Dentro de las pruebas especficas para la ASI, las pruebas
de provocacin de dolor presentan los mejores valores
de reproducibilidad y validez para el diagnstico de
DASI, por tanto, stos deberan ser incluidos dentro del
examen fsico de pacientes con DL idioptico.
AGRADECIMIENTOS
Las autoras manifiestan sus agradecimientos a Mark
Laslett, profesor del departamento de Fisioterapia de la
Universidad de Linkopings, Suecia, por la bibliografa
aportada para la elaboracin de este artculo. A la
fisioterapeuta Silvia Liliana Surez Monsalve por su
apoyo y colaboracin durante la realizacin de la
revisin bibliogrfica.
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Salud UIS

Efectos de la estimulacin elctrica sobre

el proceso de cicatrizacion de las heridas
Maria Cristina Sandoval Ortiz1, Esperanza Herrera Villabona1

La estimulacin elctrica ha sido utilizada durante muchos aos para facilitar el proceso de cicatrizacin de heridas. En la literatura
se encuentra referencia de los efectos de esta intervencin en lceras generadas por presin, por insuficiencia vascular, por trauma,
por diabetes o por cirugas. Se han propuesto diversos mecanismos de accin que tratan de explicar el efecto de la estimulacin
elctrica. Entre ellos estn el incremento en la circulacin, la diminucin del edema, el aumento en la migracin de las clulas
epiteliales, los neutrfilos y los macrfagos, la inhibicin de los mastocitos, la estimulacin de la sntesis de DNA, y el incremento
de los factores de crecimiento. Tambin se sugieren el aumento en la produccin de los fibroblastos y en los niveles de colagenasa,
la inhibicin bacterial, el aumento en el debridamiento y la restauracin del potencial bioelctrico de cicatrizacin. El objetivo de
la presente revisin es con base en la evidencia disponible realizar el anlisis de algunos de los mecanismos que se proponen para
determinar el efecto de la estimulacin elctrica sobre el proceso de cicatrizacin. SaludUIS 2007; 39:54-61

Palabras clave: estimulacin elctrica, cicatrizacin, heridas

The electrical stimulation had been used for a long time to help the wound healing process, mainly in pressure ulcer, vascular
insuficiency, trauma, diabetes or surgery. There are various mechanisms proposed for explaining this effects, such as the increase
in the circulation, decrease of edema, the increase in the migration of epitelial cells, neutrophils and macrophages, the inhibition
of mastocyts, the stimulation of syntesis of DNA and growth factors. Other mechanisms are the increase in the production of
fibroblasts and the collagenasa levels, the bacterial inhibition, the increase in the debridment and the restoration of bioelectric
potential of healing. The main objective of this review is to analyze some proposed mechanisms for determine the effect of
electric stimulacin on the healing process. SaludUIS 2007; 39:54-64

Key words: electrical stimulation, wound healing, bioelectric potentials

1. POSIBLES MECANISMOS QUE INFLUYEN EN Fould y Barker4 reportaron en su estudio la presencia de

ELPROCESO DE CICATRIZACIN
1.1 Potenciales bioelectricos y corrientes endogenas
Investigadores han demostrado a travs de mediciones
objetivas en modelos animales y en humanos, la
presencia de sistemas bioelctricos endgenos.1-3 A su
vez las clulas se hallan agrupadas en complejos grupos
de bateras vivientes, las cuales colectivamente generan
en los tejidos potenciales en el orden de los milivoltios,
lo que produce microamperios de corriente en los fluidos
intersticiales. Estas microcorrientes endgenas generan
un sistema biolctrico de corriente directa, hipotetizado
por Becker,3 el cual juega un importante papel en la salud
de los tejidos del ser humano.
un permanente gradiente elctrico entre la dermis y el
estrato crneo, lo que produca potenciales de batera
de la piel, los cuales habian sido determinados en
estudios previos5 (Figura 1), de forma tal que las cargas
positivas se hallaban distribuidas a lo largo de la columna
vertebral, mientras que las negativas se encontraban en
la periferia. Este voltaje subcutneo oscila entre 8 y 60
mV. (carga promedio de -23.4 mV), siendo mayor en las
extremidades y en las capas superficiales de la piel, as
mismo, es creado por las bombas de sodio en la
membrana plasmtica de las clulas epidermales y por el
in cloro predominante en la superfcie cutnea. Los
posibles conductores de estas corrientes endgenas son
el sistema nervioso y el sistema circulatorio,
especficamente los capilares de los vasos.

1
Cuando la piel es lesionada, la batera epidermal es
M.Sc Docente Universidad Industrial de Santander Escuela interrumpida generando un flujo de corriente a travs de
de Fisioterapia
la regin subepidermal, fuera de la herida y retornando
Direccin para correspondencia: Maria cristina sandoval ortiz
Kra. 32 No. 29 32 nuevamente a la batera por el flujo a travs del estrato
Universidad Industrial de Santander - Escuela de Fisioterapia crneo y la dermis.6 Esta es la denominada corriente de
Bucaramanga Colombia lesin que tambin modifica su polaridad a positiva y
Email: sandoval@uis.edu.co produce un potencial transepitelial que es bajo en la herida
Recibido: Agosto 11 2006 Aceptado: Febrero 1 2007 y se incrementa hasta normalizarse a medida que se

54
 Sandoval M, Herrera E
distancia de la lesin.7 Becker8 propuso que la corriente
andica aumenta la cicatrizacin de lceras drmicas
resultante de la habilidad del estmulo para amplificar
esta corriente de lesin. Adems hipotetizo que la entrada
de una seal de error al sistema nervioso central puede
proporcionar una seal de retorno neural que activa un
mecanismo para crecimiento y reparacin de tejido.
El borde de la herida est caracterizado por un gradiente
de voltaje de ms de 200 mV/mm y una corriente de 1 a
1,5 A de corriente por milmetro de circunferencia de la
herida la cual fluir a travs del circuito creado, llegando
a las capas subcorneales.2 Esto significa que las clulas
estn situadas en un campo elctrico. Esta corriente se
transporta slo cuando la herida est hmeda, puesto
que cuando est seca se produce una alta resistividad
con la consecuente cesacin de la corriente inica.6
2
Figura 1. Potenciales bioelctricos en el ser humano
El significado fisiolgico de estos gradientes laterales
no es completamente conocido, pero se cree que tienen
una importante funcin en el proceso de cicatrizacin
porque ayudan a guiar los movimientos celulares hasta
el cierre de la herida.6 Esta gua la realizan por medio de la
modificacin en la orientacin, migracin y proliferacin
de clulas tales como los fibroblastos y los
queratinocitos.9,10
Como el epitelio en el borde de la herida est en contacto
con el fluido de la herida, la cada del voltaje es abrupta
con un potencial transepitelial bajo como se indico
previamente. En los 2 a 3 mm alrededor del borde de la
herida en la piel intacta permanece el potencial drmico.
Este gradiente lateral acta como un estmulo mittico
en el borde de la lesin y las clulas epiteliales comienzan
a crecer a travs de la herida hasta que encuentran el
55
Salud UIS
lado opuesto. Una vez se unen la integridad de la
superficie es restablecida y el gradiente lateral
desaparece5. Posteriormente el grosor de la cicatriz se
va logrando desde las capas superficiales, que poseen
mayor gradiente lateral, a las capas profundas.
Este ltimo proceso es conflictivo con los resultados de
Jercinovic y col.,11 quienes encontraron en su estudio in
vitro con cultivos de queratinocitos que la corriente
directa de 0.2 mA aplicada durante 1 hora diaria por 11
das no aceleraba la cicatrizacin bajo el ctodo y por el
contrario se observaba inhibicin de la proliferacin
celular bajo al nodo. Este ltimo fenmeno al parecer
fue atribuido a los cambios en el PH observados en el
rea.
1.2 Efecto bactericida
Teniendo en cuenta que el proceso de cicatrizacin de
una herida es retrasado cuando hay presencia de
infeccin, se han realizado diversos estudios in vitro,
reportndose el efecto de la corriente elctrica para la
inhibicin o destruccin de los agentes patgenos. En
un estudio realizado in vitro Barranco et al.,12 encontraron
que corrientes de 0,4 a 400 mA inhibieron el crecimiento
de estafilococos. Adems este efecto mejor cuando se
utiliz un electrodo de plata, pues ste gener el ms
alto nivel de inhibicin y los menores ndices de toxicidad.
Rowley, et al.,13 estudiaron heridas infectadas con
pseudomona aeruginosa, presentes en conejo,
mostrando disminucin de la proliferacin bacterial, al
utilizar EAV con polaridad negativa.
Kincaid y Lavoie14 tambin en un estudio in vitro
encontraron que la aplicacin de estimulacin elctrica
de alto voltaje con polaridad negativa inhibi tres
microorganismos presentes en heridas humanas:
escherichia coli, pseudomona aeruginosa y estafilococo
aereus. La corriente fue aplicada con voltajes de 150,
200, 250 y 300 V por 1,2,3 y 4 horas a 120 pps, observando
destruccin de bacterias a partir de los 250V usada por
dos horas. Los anlisis de los datos mostraron una
relacin linear positiva entre el voltaje y la duracin de la
exposicin, es decir a ms intensidad y ms tiempo de
aplicacin mayor inhibicin de los microorganismos. Sin
embargo al extrapolar estos resultados en humanos se
dificulta el uso de este protocolo por la tolerancia a estas
intensidades.
En una reciente investigacin Merriman y col.15 evaluaron
la efectividad de cuatro tipos de corriente sobre el
crecimiento bacterial in vitro de estafilococo aureus por 1
hora durante 3 das consecutivos. Se utilizaron
Salud UIS Efectos de la estimulacin elctrica sobre el proceso de cicatrizacion de las heridas
estimulacin elctrica de alto voltaje con 250 V y 100 pps,
corriente directa continua a 500Amp, corriente pulsada
bifsica simtrica de bajo voltaje y corriente pulsada
monofsica de bajo voltaje a 30 mA y 128 pps. Los
resultados mostraron efectos generados por el tipo de
estimulacin pero no por la polaridad o el da de aplicacin;
as la mayor inhibicin fue generada por la estimulacin
elctrica de alto voltaje seguida por la corriente directa
continua; las dos corrientes monofsica y bifsica simtrica
de bajo voltaje produjeron la menor inhibicin del
crecimiento bacterial.
Los principales mecanismos propuestos en relacin con
el efecto bactericida son los siguientes8:
Supresin de los mecanismos de difusin
regulacin en la membrana protectiva de la clula
bacterial, lo que conlleva a su destruccin.
Galvanotaxis: esta mecanismo se ha propuesto
en varios estudios in vitro; consiste en la
atraccin de clulas al nodo y al ctodo. Al
parecer los macrfagos migran para el nodo y
el ctodo, mientras que los leucocitos migran al
ctodo en las regiones donde la infeccin y la
inflamacin estn presentes.
El mecanismo antibacterial no est totalmente claro, pues
no se han detectado cambios qumicos (acidez o
alcalinidad) en las reas bajo el electrodo, en tanto que se
ha encontrado aumento del oxgeno subcutneo bajo el
nodo, cuando se pasa una corriente en microamperios
(0.3 Hz) a travs de los electrodos. Por lo anterior, al parecer
el oxgeno, ms que la polaridad, es la responsable de los
efectos bactericidas.8
Este efecto requiere la realizacin de trabajos en seres
humanos para determinar la capacidad de la corriente para
la destruccin de agentes patgenos, lo cual sera una
herramienta valiosa para el manejo de las lceras.
1.3 Incremento del flujo sanguineo
Al parecer la estimulacin elctrica de alto voltaje (EAV)
acelera el debridamiento y la trombosis de los tejidos. El
debridamiento es facilitado si el tejido necrtico es
solubilizado, lo cual puede ser conseguido a travs de
corriente de polaridad negativa, permitiendo la reperfusin
rpida de los tejidos; igualmente los hematomas pueden
ser disueltos luego de la aplicacin de corriente de la misma
polaridad. As, el uso de la estimulacin elctrica reinicia
el proceso de cicatrizacin.8
Uno de estos efectos fue comprobado a travs de la
determinacin de los efectos de la electroestimulacin
transcutnea sobre la composicin del exudado de la
piel.16 El estudio fue realizado en sujetos sanos a quienes
se les realizaba una lesin en la dermis del antebrazo y
luego se trataban con un pulso rectangular de 100 Hz, 1
mseg de duracin, con una intensidad de 3 a 35 mA
aplicados durante 30 minutos. Se observo un incremento
de los granulocitos en un 63.5% en los sujetos que
recibieron mxima estimulacin comparados con un 44.7%
de clulas en los que no recibieron estimulacin. Este
proceso se puede explicar por la mayor movilidad
espontnea generada por la corriente.
Mohr T y cols.17 publicaron un estudio en donde se
analizaron los efectos de la estimulacin elctrica de alto
voltaje en el flujo sanguneo del miembro posterior en
ratas, siendo utilizadas cuatro diferentes tipos de
frecuencias (2,20, 80 y 120 pps) y ambas polaridades.
Los autores encontraron que cada uno de los pulsos
caus aumento significativo en la velocidad del flujo
sanguneo, pero los 20 pps produjeron el mayor
incremento (p<0.01), adems los cambios en la velocidad
del flujo sanguneo ocurrieron en menos de un minuto
despus de finalizada la sesin de estimulacin. Ambas
polaridades dieron incrementos significativos, pero el
pulso negativo produjo mayor aumento en la velocidad
del flujo sanguneo. El miembro posterior sin estimular
no present cambio alguno.17
Carlso y cols.18 en 1988 realizaron un ensayo clnico
controlado, cuyo propsito fue determinar si la
estimulacin elctrica de alto voltaje poda incrementar
el flujo sanguneo en msculos platiflexores de sujetos
sanos. Como conclusiones del estudio se determin
que la estimulacin elctrica de alto voltaje a 30 Hz en
intensidades necesarias para producir contracciones de
10 % o 30% de contraccin isomtrica voluntaria mxima,
no increment el flujo sanguneo en msculos de la
pantorrilla de sujetos sanos y no apoya el uso clnico de
estimulacin elctrica con alto voltaje bajo los parmetros
descritos en este estudio.18
Tracy J E y cols.19 compararon los efectos de diferentes
frecuencias, 1, 10, 20 y 50 pps seleccionadas de 2
estimuladores diferentes de corriente pulsada, en el flujo
sanguneo en 30 sujetos sanos, con edades entre 18 y 35
aos, con un tiempo de aplicacin de 10 minutos y un
ciclo de trabajo de 4 segundos on y 4 segundos off
durante 8 sesiones de estimulacin. La intensidad
permita obtener un nivel de torque proporcional al 15%
de la contraccin voluntaria mxima del msculo
cuadriceps (vasto lateral y medial). Los autores
encontraron que el flujo sanguneo aument en la arteria
femoral con las frecuencias de 20 y 10 pps
56
 Sandoval M, Herrera E
respectivamente (p<0,0479), adems este incremento
ocurri 5 minutos despus de aplicada la estimulacin.19
Goldman y cols20 realizaron un estudio con seis sujetos
diabticos con isquemia inframaleolar, cuyo objetivo fue
evaluar la capacidad de la estimulacin de alto voltaje
con corriente pulsada para lograr un incremento de la
microcirculacin en heridas isqumicas crticas y
promover la cicatrizacin de las mismas. Fue medida
peridicamente el rea de las heridas, la TcPO2 y el flujo
sanguneo. Se aplic una frecuencia de 100 pps, con
intensidades entre 80 hasta 330 voltios, durante una hora
al da por siete das a la semana. Inicialmente la polaridad
fue negativa y se utilizaron electrodos activos sobre la
herida y un electrodo dispersivo alejado de la herida, en
la extremidad ipsilateral. Los resultados mostraron
incremento de la TcPO2 (promedio 33 mmHg y una DE de
18 mmHg), con cerrado total de las lceras en cuatro
pacientes (p<0.05), los dos restantes fueron amputados
pues no hubo aumento de la TcPO2 alrededor de la herida
a causa de los problemas vasculares perifricos de base.20
Otro estudio con pacientes diabticos fue el de Peters y
col.21 quienes evaluaron el efecto de la estimulacin
elctrica galvnica sobre la perfusin vascular, medida a
atravs de la presin del oxgeno transcutneo. La
corriente fue monofsica doble pico y se aplic en un
nivel subsensorial, con 100 Hz por 60 minutos. En los
sujetos que presentaron alteracin de la perfusin
perifrica se encontr un aumento significante de la
oxigenacin del tejido en los primeros cinco minutos de
estimulacin, comparado con el grupo control; de otro
lado los pacientes que no mostraron alteracin en la
perfusin perifrica no presentaron ninguna variacin
de la oxigenacin del tejido. As mismo, este efecto no
se mantena en el da sugiriendo que la estimulacin
elctrica con las caractersticas mencionadas induce un
aumento transitorio en la perfusin de la piel en pacientes
diabticos con alteracin de la perfusin vascular.21
2. ESTIMULACIN ELCTRICAPARA PROMOVER
ELPROCESO DE CICATRIZACIN
Existe un buen nmero de trabajos cuyo objetivo fue
determinar el efecto de la estimulacin elctrica en el
proceso de cicatrizacin de lceras.
Michael J Im y cols22 realizaron un estudio en 12 cerdos,
a quienes se les practicaron heridas quirrgicas a ambos
lados del cuerpo, para obtener colgajos de piel que fueron
insertados en el mismo lado de su reseccin, siendo uno
de los lados considerado como control y el otro era
tratado. Observaron que los colgajos presentaban
57
Salud UIS
isquemia en la parte central y al ser reinsertados a su
lugar de origen, mostraban una sper-perfusin en los
bordes que aumentaba la probabilidad de isquemia
debido a la hipoxia momentnea y una subsecuente
irrigacin sangunea que llevaba consigo gran cantidad
de radicales libres producidos por reacciones oxidativas,
que destruan aun ms el tejido. Aplicaron estimulacin
elctrica 2 veces por da durante nueve das con una
frecuencia de 128 Hz y una amplitud de 35mA por treinta
minutos al da. La polaridad usada fue negativa en los
primeros 3 das, positiva en los siguientes 3 y nuevamente
negativa en los ltimos 3 das. Los resultados mostraron
reas de necrosis slo de 13,2% en los animales tratados,
a diferencia de 28% en los animales control, lo que gener
una mayor cicatrizacin estadsticamente significativa.22
En otro trabajo realizado en cerdos con lesiones de
espesor parcial, se encontr que la corriente directa
aceler la reparacin drmica y epidrmica en heridas
superficiales y aument en 109% la produccin de
colgeno, sin embargo no se afect la maduracin o
remodelacin de ste. Los parmetros utilizados se
aplicaron siguiendo un protocolo de intensidad que
disminua gradualmente desde 300 mA hasta 50 mA,
durante un perodo de tratamiento que fue de 24 horas.
En este caso el electrodo colocado sobre la herida fue el
nodo.23
Brown M y cols.24,25 publicaron dos estudios en donde
analizaron los efectos de la estimulacin elctrica pulsada
monofsica de alto voltaje en la cicatrizacin de heridas
provocadas quirrgicamente en el dorso de conejos. En
los dos protocolos la corriente fue aplicada dos veces al
da, con una duracin de 2 horas, fase de pulso de 100
microsegundos y una frecuencia de 80 pulsos por
segundo adems de un voltaje que vari entre 30 y 60
voltios hasta obtener una contraccin palpable. Los
conejos (44) fueron divididos en dos grupos, control y
el otro tratado, subdivididos a su vez en un grupo control
y tratamiento por 4 das y un grupo control y tratamiento
por 7 das. La diferencia entre los dos estudios fue la
polaridad, pues en uno de ellos fue positiva mientras en
el otro fue negativa. En el primer caso,24 los autores
encontraron retraso en la cicatrizacin para el grupo de
cuatro das que recibi tratamiento (50%) comparado con
el grupo control (78%), a diferencia del grupo tratado
por 7 das donde la tendencia fue a la aceleracin de la
cicatrizacin (50-80%)7 con ndices mayores de fuerza
tensil. En el protocolo donde fue usada la polaridad
negativa el grupo tratado por 4 das present una fuerza
tensil 36% ms alta que el grupo control, a diferencia del
grupo de 7 das donde el grupo control mostr un mayor
cierre de la herida acompaado de mayor fuerza tensil.25
Salud UIS Efectos de la estimulacin elctrica sobre el proceso de cicatrizacion de las heridas
Estos trabajos permiten concluir que la polaridad positiva
est contraindicada en los primeros cuatro das en heridas
quirrgicas, pues gener mejores efectos la polaridad
negativa, pero a su vez esta ultima no fue efectiva
despus de este periodo, produciendo acelaracin de la
cicatrizacin la polaridad positiva.24,25
Otro trabajo que evaluo el efecto de la polaridad sobre el
proceso de cicatrizacin y cuyos resultados son
coincidentes con Brown,24,25 fue el de Mertz y col.26
quienes realizaron 72 heridas en el dorso de 24 cerdos
para luego aplicarles un pulso rectangular constante con
una corriente pico de 30 mA, 140 seg, 128 pulsos/seg
por 30 minutos dos veces al da. Las heridas se dividieron
en placebo y los restantes en 4 grupos donde el primero
recibi polaridad negativa el primer da y positiva los
siguientes 7 das, el segundo y tercer grupo la polaridad
fue positiva y negativa respectivamente y el ltimo grupo
recibi polaridad negativa los das 0,2,4,6 y positiva los
das 1,3,5 y 7. Los resultados de la epitelizacin mostraron
un 20% de epitelizacin en el primer grupo comparado
con el grupo de polaridad positiva (9%) o negativa (-
9%). La polaridad alternante inhibi la epitelizacin en
un 45%, por lo tanto el protocolo que utiliz la polaridad
negativa el primer da seguida de la positiva, fue el ms
efectivo para el proceso de cicatrizacin.26
La corriente directa (DC) tambin ha mostrado efectos
positivos en el proceso de cicatrizacin como se observ
en el trabajo de Chi-Sing Chu y col. 27 , quienes
determinaron el efecto de 4 y 40 A sobre la formacin
del edema en quemaduras en ratas. La aplicacin
inmediata de DC redujo la formacin del edema entre un
17% a un 48% respecto al grupo no tratado. Este efecto
fue independiente de la polaridad del electrdo y de la
densidad de la corriente cuando esta era superior a 0.1 A /
cm2.
Kloth & Feedar28 realizaron un estudio con 16 pacientes
que presentaban lceras entre 1 mes a 2.5 aos de
evolucin, clasificadas como tipo IV y que se haban
erosionado a travs del msculo. Utilizaron EAV con una
frecuencia de 105 Hz, un intervalo interpulstil de 50 ms
y un voltaje capaz de generar una contraccin muscular
visible que vari entre 100 - 175 V. La carga total del
pulso fue de 342 mc/s, siendo aplicada por 45 minutos,
una vez por da, 5 veces por semana. El electrodo positivo
se coloc inicialmente sobre la herida hasta que el
paciente alcanz un mximo en la cicatrizacin de la
herida. Posteriormente, se coloc un electrodo negativo
hasta alcanzar un segundo lmite y despus la polaridad
fue alternada diariamente. Se utiliz este protocolo
porque estudios previos han mostrado que los
potenciales de batera de la piel, son distintos en animales
y en humanos. Todos los pacientes del grupo activo
cerraron sus heridas en un promedio de 7.3 semanas,
con una tasa de cicatrizacin de 45% por semana. Entre
tanto las lceras del grupo control se incrementaron en
un porcentaje de 11.6% por semana. Estos resultados
validan el hecho de que la estimulacin elctrica con alto
voltaje es un mtodo viable para el tratamiento de
pacientes con lceras crnicas.28
En un estudio clnico de pacientes con mastectoma y
reconstruccin posterior del seno con colgajos de piel,
se aplicaron pulsos cuadrados alternantes, con una
duracin de 0,4 ms, frecuencia de 80 Hz y niveles de
intensidades limitados por la manifestacin de una
sensacin de hormigueo en el rea estimulada. Se
realizaron dos aplicaciones diarias, cada una por 2 horas
hasta conseguir el objetivo propuesto. En 7 de las 9
mujeres tratadas, se observ restablecimiento del llenado
capilar hasta el normal y reduccin del edema y de la
estasis. Las pacientes tratadas con el placebo
presentaron necrosis en sus colgajos.29
Judy W Griffin y cols,30 publicaron en 1991 un ensayo
clnico controlado cuyo propsito fue evaluar la eficacia
de la corriente de alto voltaje en la curacin de lceras
por presin en pacientes con lesiones en la espina dorsal.
Se aplic una hora diaria por 20 das consecutivos con
una frecuencia de estimulacin de 100 pps e intensidad
de 200 V y se coloc un electrodo con polaridad negativa
sobre la herida. Al final del estudio, los pacientes tratados
con estimulacin de alto voltaje mostraron un porcentaje
de cierre de la lcera bastante mayor despus del da 5
(p=0,03), 15 (p=0,05) y 20 (p=0,05) comparado con la
lceras del grupo placebo.30
Este tipo de lceras por presin tambin present
resultados positivos en el estudio de Mawson y col.,31
quienes concluyeron que la estimulacin elctrica de alto
voltaje puede incrementar la tensin de oxgeno en
sujetos de lesiones de la espina, sin interesar que
permanezcan en prono o en supino. As mismo,
observaron que los niveles de oxgeno se mantenian
elevados durante los periodos de post-estimulacin, lo
que indica que esta modalidad puede ser utilizada para
aplicaciones de largo trmino.
Igualmente Baker et al. 32 obtuvieron resultados
favorables en el tratamiento con estimulacin elctrica
de 185 lceras por presin en pacientes con lesiones de
la mdula espinal, quienes se asignaron a cuatro grupos
siendo uno control y los otros tres de estimulacin diaria
durante 45 minutos. Estos ltimos fueron tratados
58
 Sandoval M, Herrera E
respectivamente con una onda bifsica asimtrica, una
onda bifsica simtrica y microcorriente. Los electrodos
fueron colocados alrededor de la herida y en el caso de las
ondas bifsicas la polaridad predominante fue la negativa
y el nivel de estimulacin fue el sensorial. La tasa promedio
de cicatrizacin para cada lcera fue calculada sustrayendo
las reas de la medida previa y la diferencia fue
caracterizada como el porcentaje de cierre. Este valor fue
dividido por el nmero de das entre las medidas y
multiplicado por 7. El anlisis mostr mejores tasas de
cicatrizacin para las lceras que recibieron estimulacin
con la onda bifsica asimtrica, comparada con los otros
grupos, efecto que fue atribuido probablemente al mnimo
efecto polar de este tipo de onda.32
En otros estudios la estimulacin elctrica se ha aplicado
en lceras crnicas con diferentes etiologas. As, En otro estudio realizado por estos autores36 con 40 lceras
Hounghton y col.33 seleccionaron 27 sujetos con 42
lceras crnicas generadas por diabetes, insuficiencia
arterial o insuficiencia venosa que dividieron en dos grupos
uno placebo y el otro de estimulacin. Aplicaron
estimulacin elctrica de alto voltaje (100 seg, 150 V, 100
Hz) durante 45 minutos, 3 veces por semana por 4 semanas
con polaridad negativa y un electrodo colocado
directamente sobre la herida y el otro a 20 cms de la herida
actuando como dispersivo. Los resultados mostraron que
la estimulacin de alto voltaje redujo en un 50% el rea
inicial de la herida , lo cual fue dos veces mayor que lo
observado en el grupo placebo.33
Las lceras son una de las principales complicaciones en
los pacientes diabticos, quienes por las caractersticas
de su enfermedad presentan una patofisiologa y un
proceso de cicatrizacin especfico de este grupo. La
estimulacin elctrica ha sido uno de los procedimientos
utilizados para el manejo de esta complicacin, pero no se
conoce el mecanismo que interviene para lograr la
cicatrizacin de las heridas.
Baker y col.34 evaluaron los efectos de dos formas de
estimulacin sobre las tasas de cicatrizacin en 80
pacientes diabticos con 114 heridas usando el mismo
protocolo aplicado en ulceras por presin en pacientes
con lesiones de medula espinal.32 Los resultados
coincidieron con los anteriores mostrando un incremento
en un 60% de la cicatrizacin en el grupo que recibio la
estimulacin con onda bifsica asimtrica; la onda bifsica En un estudio ms reciente Franek, et al,38 encontraron
simtrica no mostr diferencias con los grupos de
microcorriente y control.
Gentzkow y col.35 realizaron un estudio en pacientes que
presentaban lceras grados III y IV causadas por diabetes,
enfermedad cardiovascular o renal y alteraciones motoras
59
Salud UIS
y sensitivas y con diversos grados de cronicidad. Los
autores aplicaron 2 sesiones diarias de estimulacin de 30
minutos cada una durante 3 semanas, utilizando un pulso
cuadrado, monofsico con 140 microsegundos de
duracin, 35 mA de corriente pico y una frecuencia de 128
pulsos por segundo, iniciando con polaridad negativa y
luego cambiando a positiva. De las 61 lceras analizadas,
60.7% mejoraron despus de dos semanas de tratamiento,
80.4% despus de cuatro semanas, 82% luego de la
semana siete y 23% correspondiente a 14 lceras curaron
completamente en un tiempo de 8.4 semanas. As mismo,
se observ que los pacientes ms jvenes mejoraron ms
rpidamente que los ms viejos as como los fumadores
respecto a los no fumadores. Este hecho se explica en
que la mayora de los fumadores eran jvenes.
y esquemas de tratamiento similares encontraron despus
de cuatro semanas que las lceras tratadas curaron ms
del doble comparadas con el grupo control (49.8% vs.
23.4%). Estas ltimas fueron sometidas posteriormente a
cuatro semanas de tratamiento observando cuatro veces
una mayor cicatrizacin comparado con las cuatro
semanas previas sin estimulacin (47.9% vs 13.4%). La
cicatrizacin total en el grupo de estimulacin inicial se
dio en un periodo promedio de 9 semanas y en el grupo
control en 11.8 semanas.36
Peters y col.37 tambin mostraron el efecto benfico de la
estimulacin de alto voltaje en la cicatrizacin de lceras
en pie diabtico, al tratar 35 pacientes divididos en un
grupo placebo y otro de estimulacin. Este ltimo recibi
corriente en un nivel subsensorial de 100 seg, 80 Hz
durante 10 minutos y luego 8 Hz por 10 minutos ms, para
posteriormente descansar 40 minutos y repetir el esquema
de tratamiento durante 8 horas en la noche. 75% de los
pacientes curaron en el grupo tratado con estimulacin
mientras 35% lo hicieron en el grupo placebo (p=0.058).
Despus de la estratificacin por conformidad una
significante diferencia fue identificada entre los pacientes
incluidos en el grupo de tratamiento (71% curaron) frente
a 39% del grupo placebo. No se observaron diferencias
significativas en el tiempo promedio de curacin entre los
grupos de estimulacin y placebo, siendo de 6.83.4 y de
6.92.8 semanas respectivamente.37
una reduccin significativa en el tamao de las lceras
venosas crurales y disminucin de la presin de la lcera
en el grupo que us estimulacin elctrica de alto voltaje.
Respecto al efecto de la estimulacin elctrica sobre la
cicatrizacin de heridas crnicas en un metanlisis se
Salud UIS Efectos de la estimulacin elctrica sobre el proceso de cicatrizacion de las heridas
concluye que esta modalidad fue ms efectiva respecto
a los controles, principalmente en las lceras por presin.
La tasa de curacin por semana fue de 22% para los
grupos de estimulacin elctrica y 9% para los grupos
controles. Los autores sugieren la influencia de esta
evidencia sobre los costos econmicos del manejo de
heridas.39
CONCLUSIN
La presente revisin muestra los efectos benficos de la
corriente en el proceso de cicatrizacin de las heridas,
por lo cual se constituye en una valiosa intervencin
para el tratamiento de estos pacientes. El uso en nuestro
medio es muy reducido, pero constituye un campo de
accin en el que el fisioterapeuta puede intervenir de
forma efectiva, a travs del uso de esta modalidad fsica.
Se requiere ms investigacin para determinar los
mecanismos fisiolgicos de accin de las corrientes y
los parmetros ms adecuados para aplicar en cada caso
de lceras.
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Salud UIS

Efectos fisiolgicos de la crioterapia

Maria Cristina Sandoval Ortiz,1 Esperanza Herrera Villabona,1 Diana Marina Camargo Lemos,2 Monica
Jerez,3 Sonia L. Rivera,3 Gerlyn C. Caceres,3 Nelson M. Osses,3 Laura C. Piamonte,3 Sandra G Celis.3

El fro es una de las modalidades fsicas ms utilizadas por el fisioterapeuta para el manejo de lesiones musculoesquelticas, pues
genera disminucin de la temperatura tisular, del metabolismo celular, de la velocidad de conduccin nerviosa, del dolor y del
espasmo muscular. Adems, facilita la realizacin del ejercicio teraputico para mejorar la funcionalidad del individuo. Los efectos
de la crioterapia estn condicionados por aspectos relacionados con la termorregulacin corporal y las propiedades termodinmicas
de las modalidades de enfriamiento. Aunque existen varios estudios sobre el tema, an no se tiene un consenso con respecto a los
parmetros de aplicacin tales como el tipo de modalidad, el grado de enfriamiento y el tiempo ptimo de aplicacin. En esta
publicacin se revisan las etapas de enfriamiento, los mecanismos de termorregulacin corporal, los efectos fisiolgicos del fro y
las propiedades de algunas modalidades de enfriamiento Salud UIS 2007; 39:62-73

Palabras claves: Crioterapia Termorregulacin Velocidad de conduccin nerviosa

The cold is one of the most used physical modalities more used for the management of musculoskeletal disease, because it
produces to diminish of tissular temperature, cellular metabolism, nerve conduction velocity and also pain and muscular spasm.
Beside, it facilitates the therapeutic exercise for increase the individuals functionality. The effects of cryotherapy are influenced
for corporal thermoregulation and thermodynamic properties of the cold modalities. Although there are several studies about this
topic, theres still no consensus with respect to the application parameters such as the type of modality, the cooling grade and the
optimal time application. In this publication the cooling stages, the thermoregulation mechanisms, the physiological effects of
cold and the properties of some cooling modalities are reviewed Salud UIS 2007; 39:62-73

Key words: Cryotherapy Thermoregulation Nerve conduction velocity

INTRODUCCIN las reas y los segmentos corporales sometidos a

El fro es una de las modalidades fsicas ms utilizadas
por el fisioterapeuta para el manejo de lesiones
musculoesquelticas, pues genera disminucin de la
temperatura tisular, del metabolismo celular, de la
velocidad de conduccin nerviosa, del dolor y del
espasmo muscular. Adems, la crioterapia facilita la
realizacin del ejercicio teraputico para mejorar la
funcionalidad del individuo.1-6
Las modalidades de enfriamiento difieren en cuanto a su
efectividad. Aunque existen diversos estudios sobre el
tema, es difcil compararlos y evaluar su validez, porque
la mayora utiliza pequeos tamaos de muestra y los
aspectos metodolgicos difieren entre s, en relacin con
1
Docente asociada escuela de fisioterapia Universidad
Industrial de Santander
2
Docente asistente escuela de fisioterapia Universidad
Industrial de Santander
3
Estudiantes sptimo semestre de fisioterapia
Correspondencia: Maria Cristina Sandoval Ortiz
Universidad Industrial de Santander escuela de
fisioterapia. kra. 32 no. 29 32 bucaramanga Colombia
E-mail: sandoval@uis.edu.co
Recibido: Agosto 11 2006 Aceptado: Noviembre 28 2006
enfriamiento y los procedimientos utilizados para la
aplicacin de cada modalidad, los cuales en algunos
casos no son suficientemente descritos.
La efectividad de la crioterapia depende tambin de la
actividad fsica realizada por el sujeto despus del
enfriamiento, pues sta influye sobre la disminucin del
metabolismo intracelular inducido por el fro. Hasta el
momento en la literatura revisada se encuentra poca
evidencia al respecto7, pues en la mayora de los
estudios el seguimiento de la temperatura en la zona
tratada despus del enfriamiento, se realiza manteniendo
al sujeto en reposo.7-15
El propsito de esta revisin es analizar los efectos
fisiolgicos del fro, las respuestas de termorregulacin
corporal y las propiedades de algunas modalidades de
enfriamiento. Estos aspectos deben tenerse en cuenta
para aplicacin de la crioterapia por parte del
fisioterapeuta y otros profesionales de la salud.
1. DESCRIPCION GENERAL DE LA CRIOTERAPIA
El uso de la crioterapia se remonta al siglo IV a.C. en la
poca de Hipcrates, quien la recomendaba como
tratamiento en las lesiones musculoesquelticas

62
 Sandoval M, Herrera E, Camargo D, JerezM, Rivera S,Caceres G, Osses N, PiamonteL, CelisS.
agudas.16, 17 A travs de los aos tambin ha sido
empleada para la disminucin del dolor, la reduccin de
la espasticidad muscular, el mejoramiento del rango de
movimiento (ROM), la estimulacin de la circulacin y el
tratamiento posquirrgico de procedimientos
artroscpicos.1
La crioterapia es la aplicacin local o sistmica de fro
con fines teraputicos16. Frente a otras modalidades
fsicas posee varias ventajas, pues sus efectos adversos
son limitados, es fcilmente disponible y de bajos
costos.1
Durante su aplicacin se diferencian cuatro etapas. La
primera ocurre durante los primeros minutos de
aplicacin (1 - 3min), tiempo en el cual la persona
experimenta una sensacin de fro por la estimulacin
de los termorreceptores.4, 5 En la segunda etapa (2 a 7
min.) la sensacin se convierte en un dolor profundo y
agudo.3 Hansel citado por Knight,5 lo describe como
un dolor de carcter lento, irradiado intensamente hacia
las reas adyacentes. La intensidad de dicho dolor
parece estar relacionada con la temperatura (T) de la
modalidad, por lo cual a una menor T se percibe un
dolor ms rpido e intenso. Posteriormente se presenta
una sensacin quemante o punzante, que al inicio de la
etapa aumenta gradualmente y al final se reduce.
El fro puede causar una lesin tisular que estimula las
terminaciones nerviosas o las fibras dolorosas. 5
Greenfield y Abramson citados por Knight,5 concluyeron
que el dolor severo se debe a la vasoconstriccin, la cual
est mediada por la estimulacin subsecuente de los
nociceptores. El momento de aparicin del dolor depende
de la velocidad de descenso de la T de la piel, generando
una relacin inversa entre dolor, T y velocidad de
enfriamiento.
En la tercera etapa (5 a 12 min.) se alcanza una sensacin
de adormecimiento o anestesia local, definida por una
disminucin en la conduccin de las fibras nerviosas
sensoriales. En este punto, el dolor y el espasmo reflejo se
inhiben, interrumpindose el ciclo dolor-espasmo - dolor.4
Tericamente el cambio en la descarga del huso
neuromuscular (HNM) puede ser causado por el efecto
del fro sobre las fibras extrafusales, las intrafusales o las
terminaciones nerviosas.6 Eldred citado por Lehman,6
encontr que a bajas temperaturas se reduce la tasa de
disparo del HNM, debido a los cambios generados en
las terminaciones nerviosas sensoriales y en la estabilidad
de sus membranas. Lippold y col citados por el mismo
autor, midieron el estiramiento mnimo al cual se produce
63
Salud UIS
un potencial de accin en las fibras eferentes gamma del
huso, concluyendo que a bajas temperaturas se requiere
un mayor estiramiento para producir una respuesta.
Segn Knight,5 en esta etapa ocurre una adaptacin al
dolor originado por el fro, la cual es especfica para la
parte del cuerpo tratado y depende de la temperatura de
la modalidad, as como de la actividad que el individuo
realice durante la aplicacin. Tambin es posible que se
presente una adaptacin psicolgica, derivada de la
exposicin repetida al fro que permite una mayor
tolerancia al dolor inducido por su aplicacin,
probablemente porque se reconoce como una experiencia
transitoria.
Se ha afirmado que la aplicacin local del fro reduce el
dolor mediante un efecto analgsico ms que anestsico,
debido a que la discriminacin de dos puntos y la
topognosia no se ven afectadas por bajas temperaturas.5,
18
Por otra parte Ingersoll y Mangus, citados por Knight,5
recomiendan usar el trmino hipoalgesia al referirse al
alivio del dolor causado por fro, debido a que la
crioterapia produce disminucin del dolor, ms no su
desaparicin total.
La etapa final de la aplicacin del fro (12 a 15 min.), la
cual est poco documentada, produce una relajacin
profunda del tejido sin incremento del metabolismo.4
Existen pocas situaciones clnicas que limitan el uso de
la crioterapia; sin embargo se han reportado
contraindicaciones absolutas cuando se presenta la
hipersensibilidad al fro o el fenmeno de Raynaud, el
cual consiste en un vasoespasmo que puede ser
exacerbado por el fro o el stress, presentando episodios
de palidez, cianosis, rubor y coloracin normal de los
dedos; adems puede acompaarse de entumecimiento,
prurito o quemazn. 17 Existen contraindicaciones
relativas que incluyen ciertas condiciones reumatoideas
y hemoglobinuria, disfuncin renal e hipertensin
secundaria.4, 16, 19, 20
2. MECANISMOS DE REGULACION CORPORAL
El enfriamiento y el calentamiento corporal dependen de
los mecanismos de termorregulacin coordinados por el
hipotlamo, el cual recibe aferencias de las terminaciones
nerviosas libres y de los receptores trmicos de la piel y
detecta las variaciones de temperatura en la sangre que
lo irriga, con el fin de iniciar respuestas para la disipacin
o conservacin del calor.21 Durante la exposicin al fro
se desencadenan diferentes mecanismos de
termorregulacin como la vasoconstriccin de los vasos
Salud UIS
Figura 1. Modelo de termorregulacin durante la inmersin en agua fra24
sanguneos de la piel, efectuada por el Sistema Nervioso
Simptico (SNS), que conduce a una redistribucin del
flujo sanguneo; otras reacciones inducen el aumento
de la actividad voluntaria, el temblor muscular y la
secrecin de hormonas suprarrenales como la adrenalina
y noradrenalina.22
El control de la temperatura corporal est dado por el
equilibrio entre la ganancia y la prdida de calor. La
produccin de calor depende del metabolismo basal de
todas las clulas del cuerpo, del metabolismo extra
producido por la actividad muscular, de la ingesta de
alimentos y del efecto de algunas hormonas como la
tiroxina 21, 22. Igualmente existen otros factores que
determinan la prdida de calor como la velocidad con la
cual se conduce desde su lugar de produccin a la piel y
la rapidez con que se transfiere posteriormente al entorno21.
Dicha transferencia de calor se da por mtodos de
radiacin, conduccin, conveccin y evaporacin.21 -23
La radiacin consiste en la prdida de calor en forma de
ondas calorficas electromagnticas desde el cuerpo
hacia el entorno, sin necesitar contacto molecular entre
los objetos. De otro lado, la conduccin se refiere a la
transferencia directa de calor de un cuerpo a otro y
depende del gradiente de temperatura entre la piel y las
superficies que la rodean. 21 La conveccin es la
eliminacin de calor mediante corrientes de aire; est
determinada por la rapidez con la que el aire cercano al
organismo se intercambia una vez se calienta. 21, 22
Efectos fisiolgicos de la crioterapia
Finalmente, la evaporacin constituye el principal
mecanismo de defensa contra el exceso de calor, debido
a que las glndulas endocrinas estimulan la produccin
de sudor, el cual alcanza la piel al evaporarse y la enfra
disminuyendo la temperatura de la sangre que est en
contacto con ella.21
2.1 Centros de regulacin
En la figura 1 se presenta un diagrama de
termorregulacin durante la inmersin en agua fra, en
el que se propone que durante el enfriamiento el centro
integrador recibe las seales aferentes provenientes
de los receptores trmicos centrales y perifricos que
determinan las respuestas apropiadas a travs de
comandos eferentes, los cuales involucran mecanismos
de vasoconstriccin y temblor muscular. Estas acciones
en conjunto con la prdida de calor generada por
conveccin y por evaporacin del agua en las vas
respiratorias, condicionan el almacenamiento de calor
en el cuerpo. (Fig. 1)24
2.2 Factores que afectan la termorregulacin
La regulacin de la temperatura corporal depende de
diversos factores como la actividad fsica, la fase del
ciclo menstrual de la mujer y la edad. 25 - 27. Se ha sugerido
que cuando se da un enfriamiento posterior al ejercicio
hay riesgo de hipotermia, dado que puede producirse
una disminucin acelerada y acentuada de la
temperatura, debido a retrasos en la termorregulacin y
a la redistribucin del calor hacia las partes activas del
64
 Sandoval M, Herrera E, Camargo D, JerezM, Rivera S,Caceres G, Osses N, PiamonteL, CelisS.
cuerpo.25 Adicionalmente Chesterton y col,8 mencionaron
que al aplicar fro postejercicio se produce un rpido
calentamiento de la modalidad de enfriamiento, que limita
la obtencin de los efectos fisiolgicos deseados.
De otra parte Barton citado por Kolka,26 afirma que la
progesterona incrementa la temperatura, mientras que el
estrgeno la disminuye. Las concentraciones de estas
hormonas varan de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual,
factor que tambin produce cambios en la T corporal .
En la revisin realizada por Kenney y col,27 se sugiere
que los valores basales de temperatura disminuyen con
el incremento de la edad, puesto que se presenta un
proceso degenerativo normal que resulta en la atenuacin
de la respuesta vasoconstrictora, en la prdida de masa
muscular activa y en la disminucin de la produccin del
calor metablico.
3. EFECTOS FISIOLGICOS DEL FRO
La reaccin inicial a la aplicacin de fro comprende el
descenso de la T de la piel y la vasoconstriccin local
directa y persistente de los vasos superficiales
acompaada por la misma respuesta generalizada por
accin refleja del sistema nervioso central (SNC), la cual
se posterga por la activacin del hipotlamo posterior, a
travs del retorno venoso sanguneo. La disminucin de
la T tisular conlleva adems a una reduccin del consumo
de O2, evidenciado en la saturacin del flujo sanguneo
venoso, que se incrementa desde un 70 a un 80%.16 Segn
Knight y Zachariassen citados por Chesterton y col,8 a
temperaturas cercanas de 10 - 11C se obtiene una
disminucin de la actividad enzimtica metablica.
Otro efecto fisiolgico del fro es la disminucin del dolor.
Se ha planteado que este efecto puede deberse a la
influencia del fro sobre el ciclo dolor-espasmo muscular,
que usualmente se presenta para inmovilizar y proteger
una zona lgida y que genera isquemia y un alto consumo
de nutrientes. Tambin se ha propuesto que el fro
estimula reas centrales de recepcin del dolor a travs
de descargas de impulsos de fro que compiten con la
transmisin de los impulsos dolorosos, bloqueando la
sensacin del dolor. Cuando sta es superada, el arco
reflejo se interrumpe y los impulsos motores causan cese
del espasmo muscular. As la relajacin del msculo
esqueltico se supone que ocurre con la desaparicin
del dolor.
Es posible entonces que el fro pueda producir analgesia
por disminucin de la conduccin nerviosa y de la actividad
receptora, por inhibicin competitiva dentro del SNC, o por
65
Salud UIS
una combinacin de ambos mecanismos.16 Una explicacin
terica para la disminucin del dolor por aplicacin del fro
es la accin local anestsica del fro sobre las fibras del
dolor. El fro disminuye la velocidad de conduccin nerviosa
(VCN), aunque no la bloquea completamente, hasta que la
temperatura del tejido nervioso disminuye a 10 o 15C.16
Segn Knight5 la velocidad de conduccin nerviosa motora
(VCNM) disminuye en forma lineal cuando la T de los
tejidos se reduce y el nervio comienza a aumentar su umbral
de activacin.
La crioterapia ha sido utilizada en el tratamiento del dolor
postquirrgico. Holmstrm y col, 28 comprobaron
disminucin del consumo total de morfina para reducir el
dolor en pacientes con artroplastia unicondilar de rodilla,
despus de utilizar aparatos de enfriamiento.
3.1 Disminucin de la Temperatura Tisular
La eficacia del enfriamiento depende de factores
primarios que incluyen el tipo de modalidad empleada y
sus propiedades termodinmicas especficas, la duracin
de la aplicacin, el uso de compresin, el rea anatmica
a tratar, el nivel de actividad fsica antes o despus de la
aplicacin, la profundidad del tejido y el gradiente de T
entre la modalidad y la superficie tratada. Los factores
secundarios comprenden la tasa de flujo sanguneo del
tejido, la tasa metablica local, la variabilidad individual
y la cantidad de tejido alrededor del msculo,
especialmente del adiposo.7, 9, 16
Jutte y col11 registraron que las variables que mejor
predicen la respuesta de la temperatura intramuscular
(TIM) durante el enfriamiento fueron el tiempo de
aplicacin de la modalidad, la temperatura ambiental y
de la piel y el pliegue cutneo las cuales en este estudio
explicaron respectivamente el 35%, 23%, 21% y 14% de
su variabilidad. Durante el recalentamiento, las variables
que mejor predijeron la respuesta de la TIM fueron el
tiempo de aplicacin con 58% y la T de la piel con 50%.
En cuanto al tipo de modalidad empleada, existen
propiedades termodinmicas diferenciales que les
proporcionan mayor o menor calor especfico y
capacidad para cambiar de estado, lo cual influye sobre
su efectividad para disminuir la temperatura tisular9.
Segn Chesterton y col, 8 la regularidad con que
disminuye la T de la piel y el nivel de estabilizacin de la
misma, estn determinados por la T inicial del tejido y el
calor especfico de la modalidad usada.
Las caractersticas del rea anatmica a tratar definen en
gran medida el cambio de temperatura que pueda ocurrir
con la aplicacin de fro, debido especialmente a las
diferencias en el flujo sanguneo, el tipo y la cantidad de
Salud UIS
tejido adiposo y muscular. De esta forma, es posible que
el registro de la TIM a distancias profundas, resulte en
un menor cambio de temperatura, causado por el
recalentamiento del flujo sanguneo desde tejidos
profundos a zonas ms superficiales durante el
enfriamiento.7
Se ha determinado que el tiempo de enfriamiento del tejido
muscular es mayor y la magnitud de cambio de T es
menor, a medida que el espesor del pliegue cutneo
aumenta. 3, 9, 11 En este sentido, Lowdon y Moore3
analizaron la relacin entre la respuesta de la TIM, el
pliegue cutneo y la circunferencia del brazo durante 5
min de criomasaje, encontrando una relacin inversa
entre el permetro del brazo y el tiempo de aplicacin;
estos hallazgos podran explicarse por las propiedades
termodinmicas del tejido adiposo, caracterizado por una
baja conductividad y difusin trmica.11
3.2 Disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa
El fro ha sido utilizado tradicionalmente como una
estrategia para disminuir el dolor, sin embargo no estn
claramente establecidos los mecanismos que median dicho
efecto. Se afirma que la hipoalgesia inducida por la
crioterapia est relacionada con la disminucin de la
velocidad de conduccin nerviosa (VCN) a temperaturas
entre 10-15C.16 Aunque existen pocas publicaciones
recientes que describen dicho efecto en relacin con
diversas modalidades de enfriamiento, se infiere un efecto
diferencial a partir de los estudios realizados en el rea de
neuroconduccin, en los que se han utilizado protocolos
orientados a investigar la influencia de la variacin de la
temperatura sobre los parmetros de conduccin
nerviosa,29-31 aspecto que se revisa en esta seccin. Dadas
sus propiedades psicomtricas, la prueba de
neuroconduccin ha sido ampliamente aplicada para
diagnosticar alteraciones del nervio perifrico. Esta
prueba consiste en el registro y anlisis de la respuesta
de los nervios a la estimulacin elctrica, que permite
evaluar diversas variables como la velocidad, la amplitud,
la duracin y la latencia.32, 33 No obstante, estas variables
pueden estar influenciadas por diversos factores tcnicos
y fisiolgicos,34 siendo la temperatura uno de los ms
estudiados.29-31, 35
Halar29-31 ha demostrado la existencia de una relacin
lineal entre la temperatura de la piel y la VCN; en uno de
sus estudios30 del nervio sural y tibial, determin un
promedio de disminucin de la temperatura de la piel de
7.4C despus de 20 min de inmersin en un bao de
agua fra, lo que ocasion una reduccin de la VCN de
11.2 m/seg y 6.4 m/seg, respectivamente. Esta relacin
tambin se ha comprobado en otros nervios, sin embargo
Efectos fisiolgicos de la crioterapia
los coeficientes de correlacin y de regresin varan
segn el nervio estudiado y el sitio de medicin de la
temperatura. Por ello se ha estipulado la necesidad de
corregir la VCN a una temperatura de piel estndar ubicada
en el rango de 32 a 33 C, mediante una frmula derivada
del anlisis de regresin lineal entre dichas variables.
Este mtodo permite disminuir la variabilidad de los
resultados inter e intrasujetos y comparar los registros
obtenidos en diversos laboratorios.
Aunque los cambios electrofisiolgicos inducidos por
el fro han sido referidos principalmente sobre la VCN, es
importante tener en cuenta su influencia sobre otras
variables de neuroconduccin como la amplitud y la
duracin, las cuales aumentan en la medida que la fibra
nerviosa es enfriada. 32, 36
Los mecanismos fisiolgicos que explican los cambios en
conduccin nerviosa han sido investigados por diversos
autores.37-39 Luzatti37 determin que a bajas temperaturas
se producen efectos electrofisiolgicos y estructurales
en nervios de sapos Bufus marinus. Este ltimo efecto
consiste en el aumento de la tensin de las cadenas acilo
de las molculas de fosfolpidos, constituidas por cadenas
de cidos grasos saturados e insaturados que forman parte
de la membrana celular.37, 39, 40
Karp 41 mencion que cuando se disminuye la
temperatura de un cultivo de clulas, stas responden
metablicamente con la remodelacin de la membrana,
ocasionando una desaturacin de enlaces simples de
las cadenas acilo para formar dobles enlaces y
reordenar las cadenas, que dan lugar a fosfolpidos
con dos cidos grasos insaturados. Adicionalmente,
las clulas cambian el tipo de fosfolpidos que
sintetizan en favor de otros que contengan ms cidos
grasos insaturados. Estos cambios en las propiedades
fsicas de la membrana celular previenen su
adelgazamiento y congelamiento cuando se expone a
ambientes fros.
Por lo anterior, al promover el aumento de la tensin de
las cadenas acilo con la disminucin de la temperatura,
se produce un incremento en el espesor de las
membranas principalmente en el espacio intracelular que
afecta la funcin de los canales inicos y en
consecuencia altera la generacin de los potenciales
de accin (PA).37, 39
El efecto electrofisiolgico que menciona Luzzati,37 hace
referencia al aumento de la amplitud y a la disminucin
de la velocidad de conduccin del potencial de accin
compuesto (PAC). Por otra parte Kiernan43 encontr que
66
 Sandoval M, Herrera E, Camargo D, JerezM, Rivera S,Caceres G, Osses N, PiamonteL, CelisS.
a bajas temperaturas se produce un retraso en la
activacin de los canales de sodio, que disminuye la
corriente despolarizante de la membrana axonal.
Adicionalmente, el enfriamiento inactiva los canales
lentos de sodio, retrasando la repolarizacin de la fibra y
aumentando el periodo de latencia, la amplitud y la
duracin del PAC. Kimura39 menciona que no solo se
afecta el flujo de sodio, pues tambin se presenta un
retraso en la apertura e inactivacin de los canales de
potasio, debido a que son dependientes de voltaje e
igualmente sensibles a los cambios de temperatura. Esta
afirmacin tambin fue sustentada por Yang,44 quien se
apoy en la frmula propuesta por Hodgkin y Huxley,
para predecir la disminucin de la cintica inica con el
descenso de la temperatura.
3.3 Control del dolor
El alivio del dolor es uno de los principales objetivos en el
campo de la salud por su carcter multidimensional, pues
no slo afecta el componente sensorial, sino que involucra
otros aspectos como el afectivo, el cognitivo y el
conductual.45, 46 A partir de las observaciones clnicas se
reconoce a la crioterapia como un mtodo efectivo para la
disminucin del dolor. Aunque existen hiptesis sobre el
control del dolor an no hay acuerdo respecto a los
mecanismos que expliquen el efecto analgsico del fro.45
Mennel, citado por Kenneth,47 menciona que a partir de la
teora de la compuerta propuesta por Melzack y Wall, los
sensores de fro transmiten informacin que llega al sistema
nervioso central, bloqueando la transmisin del dolor al
cordn espinal. Este mismo autor cita a Gammon y Starrl,
quienes mencionan que el alivio del dolor se produce por el
efecto contra-irritante del fro que ocasiona la depresin o
inhibicin sensorial central y no, por cambios en la
circulacin o en la transmisin de las fibras dolorosas.
Stangel, tambin mencionado en la publicacin de
Kenneth,47 atribuye igualmente la analgesia al efecto
contra- irritante; sin embargo, no estuvo de acuerdo en
que el bloqueo nervioso fuera la causa de este
mecanismo, pues la aplicacin teraputica del fro no
impide completamente la transmisin nerviosa, debido a
que las fibras nerviosas delgadas que transmiten la
sensacin del dolor continan conduciendo an a
temperaturas bajo 0C. Lehmann y De Lateaur, citados
por Kenneth47 sugirieron que el alivio del dolor mediado
por el fro se da tanto por efectos directos, como la
elevacin del umbral de las fibras nerviosas y de los
receptores, como por efectos indirectos a travs de la
disminucin de las condiciones dolorosas como el
espasmo muscular y la inflamacin. Estos ltimos al
parecer estn relacionados con una respuesta refleja.
67
Salud UIS
Yuca48 comprob que al aplicar un estmulo nocivo
luego del enfriamiento de un segmento corporal, ocurre
una disminucin de la respuesta al dolor, indicando
que la estimulacin previa de los receptores o de las
fibras nociceptivas por el fro, produce a travs del SNC
una reduccin de la sensacin dolorosa. La anterior
apreciacin coincidi con la evidencia de Baron,46 quien
demostr que el enfriamiento de la piel induce
vasoconstriccin y por ende una disminucin del flujo
sanguneo, lo cual sugiere una gran activacin de las
neuronas simpticas; sin embargo advirti que no
siempre este efecto es suficiente para producir
analgesia, pues es importante tener en cuenta que el
dolor puede estar relacionado o no con la actividad
simptica.
Otra posible explicacin para el efecto analgsico
inducido por la crioterapia, consiste en la activacin
de un mecanismo endgeno descendente inhibitorio
del dolor, que al parecer produce un incremento en el
umbral sensorial. Dado que este mecanismo es
transitorio, no explicara suficientemente el efecto
analgsico prolongado del fro, por lo cual tambin se
consideran su influencia psicolgica49 y la accin de
un mecanismo de plasticidad sobre los nervios, que
permitira su adaptacin a los estmulos previos y
simultneos al enfriamiento.45
4. MODALIDADES DE ENFRIAMIENTO
Existen diversas modalidades de crioterapia como
inmersin en hielo, paquete de guisantes, hielo hmedo,
paquete de agua y alcohol, paquete de hielo, paquete de
gel, aparatos de fro y masaje con hielo. Las propiedades
termodinmicas de estas modalidades producen efectos
variados sobre los tejidos tratados (Tabla 2).
4.1 Inmersin en agua helada
Esta es una tcnica ideal para enfriar las extremidades
tanto superiores como inferiores, las cuales se sumergen
en un contenedor con hielo y agua. Pese a que la T
ptima para la inmersin an no est determinada, los
fisioterapeutas utilizan rangos entre 2 y 15C.4, 5
Johnson12 evalu los efectos de la inmersin en agua
fra durante 10, 15 y 20 min sobre la sensibilidad, la
temperatura de la piel y el dolor percibido durante el
enfriamiento. En este estudio se encontr que la mayor
disminucin de la temperatura de la piel ocurra durante
los primeros minutos y continuaba descendiendo
gradualmente hasta llegar a ser un poco mayor que la del
agua; una vez finalizada la inmersin, la T se recuperaba
 Salud UIS

* G1: Grupo 1 <= 8mm ** G2: Grupo 2 10-18mm ***G3: Grupo 3 >= 20mm
Efectos fisiolgicos de la crioterapia

68
 Sandoval M, Herrera E, Camargo D, JerezM, Rivera S,Caceres G, Osses N, PiamonteL, CelisS. Salud UIS

* G1: Grupo 1 <= 8mm ** G2: Grupo 2 10-18mm ***G3: Grupo 3 >= 20mm

69
Salud UIS
rpidamente durante los primeros minutos, sin alcanzar
los niveles basales. Por otra parte, durante los primeros
cinco minutos se registr el mayor grado de dolor
inducido por el enfriamiento, cuya percepcin mxima
ocurri en el primer minuto y su desaparicin, once
minutos despus de suspendida la inmersin.
La inmersin en agua fra tambin induce cambios
reversibles en la sensibilidad que han sido objeto de
varias investigaciones. Rubley y col,18 indicaron que la
percepcin de la sensacin de presin disminuye
despus de la inmersin en hielo durante 15min, al parecer
por disminucin de la VCN y/o por aumento del umbral
de los receptores polimodales presentes en los dedos de
la mano. Adicionalmente, encontraron que la
discriminacin de dos puntos en los dedos no se vea
significativamente afectada por la crioterapia, lo cual
posiblemente se debe a la alta sensibilidad de los
mecanorreceptores localizados en esta zona.
Johnson y col13 examinaron la TIM de los miembros
inferiores (MMII) durante la inmersin del miembro
inferior izquierdo (MII) en agua con hielo a 10C por
30min y durante su recalentamiento por 4 horas
postratamiento, mientras la otra extremidad permaneca
sin intervencin. Sus resultados mostraron que la TIM
del MII presentaba una disminucin promedio de 12C,
en tanto que en el miembro inferior derecho (MID) solo
se obtuvo un descenso de 2.78 C; esta respuesta podra
explicarse por los ajustes fisiolgicos al fro en la pierna
no intervenida. Durante el periodo de recalentamiento,
los sujetos permanecieron en reposo y en consecuencia
ninguno de los miembros recobr la T inicial.
4.2 Paquete de Guisantes
Consiste en una bolsa de plstico con vegetales
congelados como guisantes, arvejas o papas.14Los
guisantes permanecen aproximadamente a 0C (punto
de congelacin del agua) y favorecen un mayor efecto
de enfriamiento sobre los tejidos, por ser slidos que
contienen agua que debe derretirse antes que la
modalidad se caliente.8
Chesterton y col,8 compararon el enfriamiento inducido
por el paquete de gel y el de guisantes sobre la T de la
piel y concluyeron que el ltimo conduce a una
disminucin promedio de 12.3C durante los primeros 10
minutos de aplicacin y de 10.8C al final del tratamiento.
Los autores explicaron sus resultados con base en la
adecuada capacidad de abstraccin de calor que tiene
esta modalidad e infirieron que este nivel de enfriamiento
permitira alcanzar en 10 minutos analgesia local y
despus de 20min de aplicacin disminuir en un 10% la
Efectos fisiolgicos de la crioterapia
VCN y en un 50% el metabolismo celular. En este estudio
tambin se comprob un descenso continuo de la T de
la piel durante la aplicacin del paquete de guisantes en
comparacin con el paquete de gel que estabiliz la T
del tejido a los 10min. de aplicacin.
4.3 Hielo Hmedo
Esta modalidad es relativamente nueva y consiste en
hielo picado envuelto dentro de una bolsa, cuyo material
permite la evaporacin del agua y la transferencia de
calor a travs de una interfase seca.9
La transferencia de calor de un cuerpo a otro depende de
factores tales como la masa relativa del cuerpo, el tamao
del rea de contacto, el gradiente de temperatura inicial,
la capacidad de calor del material de enfriamiento y en el
caso de la crioterapia el recalentamiento del tejido debido
a la actividad metablica y a la perfusin.9
Merrick y col,9 compararon la eficacia del enfriamiento
con bolsas de hielo picado, hielo hmedo y paquetes de
gel, aplicados sobre el muslo durante 30 minutos para lo
cual midieron los cambios de temperatura en la piel y a
uno y dos centmetros de profundidad. En la disminucin
de la T de la piel, el paquete de gel logr su mximo
efecto en el primer tercio del tratamiento, mientras que el
hielo hmedo y el paquete de hielo lo alcanzaron en los
ltimos 60 seg de aplicacin. Adems, la TIM present
menor variabilidad que la de la piel y a diferencia de sta,
continuo descendiendo una vez retirada la modalidad.
Esto se debe a la transferencia de calor desde los tejidos
profundos a los superficiales como una respuesta
termoregulatoria local.
Belitsky y col15 comprobaron una mayor efectividad del
hielo hmedo para la reduccin de la temperatura, en relacin
con el hielo seco y los paquetes de gel, los cuales se
aplicaron en el gastrocnemio durante 15 minutos; sin
embargo ninguna de las modalidades utilizadas en el estudio
indujo temperaturas de la piel menores a 17C. Este aspecto
es importante, dado que investigaciones previas,
mencionadas por estos autores, haban sugerido que la T
de la piel debe disminuir por debajo de 16C para producir
anestesia, analgesia y relajacin suficiente que permita
realizar ejercicios activos y pasivos durante el tratamiento.
4.4 Paquete de Agua y Alcohol
Consiste en una mezcla de agua y alcohol al 70%, en una
relacin de 4:1, dentro de una bolsa plstica. Dadas las
propiedades fsicas del alcohol (punto de ebullicin: 78
C, punto de fusin: -117C) y del agua (punto de fusin:
0 C, punto de ebullicin: 100C), al ser mezclados
disminuye la T de la modalidad a 0C.14
70
 Sandoval M, Herrera E, Camargo D, JerezM, Rivera S,Caceres G, Osses N, PiamonteL, CelisS.
Kanlayanaphotporn y col14 compararon la temperatura
de la piel despus de aplicar paquetes de: hielo picado,
gel, hielo raspado y mezcla de agua con alcohol. Sus
resultados mostraron que esta mezcla y el paquete de
hielo picado en comparacin con las otras modalidades,
indujeron una mayor disminucin de la temperatura.
4.5 Paquete de Hielo Picado
Consiste en pedazos de hielo picado contenidos dentro
de una bolsa plstica de la cual se retira el exceso de
aire; este paquete se aplica directamente sobre la
superficie corporal. Se ha reportado que esta modalidad
es una de las ms efectivas para disminuir la T de la
piel, debido a su alto calor especfico y punto de fusin,
que le brindan una mayor capacidad para absorber el
calor.9, 14Kanlayanophotporn y col 14 encontraron un
cambio de T de la piel de aproximadamente 22 C al
aplicar bolsa de hielo picado sobre la regin anterior
del muslo derecho.
La efectividad del tratamiento con bolsa de hielo, se ve
influenciada por el material con el cual se envuelve el
paquete. Janwantanakul50 compar el cambio de T de la
piel en el muslo, inducido por la aplicacin de las bolsas
de hielo con y sin cubierta, durante 20 min. Los resultados
indicaron que la bolsa de hielo sin cubierta indujo la
mayor disminucin de la T en 5 minutos, mientras que
con la cubierta de toalla se obtuvo en 8 minutos.
4.6 Paquete de Gel
Es una sustancia gelatinosa envuelta con una cubierta
de vinilo que contiene agua, un anticongelante que evita
su solidificacin y gel o pedazos de papel para darle
consistencia al paquete.5,8
Chesterton y col 8 y Kanlayanophotporn y col 14
demostraron una menor efectividad de esta modalidad
sobre el enfriamiento de la piel que se estabiliz a los
diez minutos. Estos investigadores sugieren que cuando
la T del paquete de gel se iguala con la del tejido en
contacto, comienza a calentarse y deja de extraer calor, a
pesar que el gradiente de temperatura inicial es
extremadamente bajo. Otra explicacin planteada para
este efecto es que el paquete fro no logra un contacto
uniforme con la piel.
4.7 Aparato de fro
Este dispositivo combina fro y compresin; consiste
en un manguito de doble capa conectado a un termo
que se llena con hielo picado y agua, la cual fluye
continuamente por presin para mantener un
enfriamiento constante.4,5 Este sistema se recarga y
evacua por presin cclica cada 30 seg1. Osbahr y col51
71
Salud UIS
determinaron los efectos de la crioterapia continua sobre
la temperatura de la articulacin glenohumeral y el espacio
subacromial durante 23 horas postquirrgicas. Sus
hallazgos indicaron que en todos los intervalos de tiempo
la T fue menor en el grupo de crioterapia comparada con
la del grupo control que no recibi el tratamiento.
Edward y col2 estudiaron el efecto del aparato de fro
sobre la Temperatura Intraarticular (TI), despus de la
reconstruccin del ligamento cruzado anterior. Los
resultados mostraron una disminucin de la TI cuando
la crioterapia se aplic inmediatamente o una hora despus
de la ciruga. Sin embargo no todos los cambios de T
observados despus de la aplicacin del aparato de fro
fueron significativos con respecto a la TI inicial,
probablemente por la falta de drenaje articular y el tipo
de vendaje empleado, que influyen sobre la resolucin
del proceso inflamatorio y sobre la efectividad del
tratamiento con aparato de fro.
4.8 Masaje con Hielo
Este masaje se realiza con hielo preparado en un recipiente
de 150 a 300 ml, mediante movimientos longitudinales o
circulares repetidos, evitando que permanezca fijo en
una zona por ms de 2 a 3 min, lo cual podra ocasionar
daos por congelamiento.4,5, 52
Segn Knight,5 la efectividad del enfriamiento con el
criomasaje se diferencia de otras modalidades por
aspectos caractersticos de su aplicacin. De una parte,
durante el criomasaje no se contacta de manera continua
el rea de enfriamiento, lo cual afecta la disminucin
homognea de la T del tejido. De otro lado, permite estimular
de forma ms efectiva los mecanorreceptores, por lo cual
induce un adormecimiento ms rpido de la zona tratada.
En un estudio experimental realizado por Zemke y col52
se compar la respuesta de la TIM inducida por la
bolsa de hielo y el criomasaje. Los resultados
mostraron una efectividad similar de las dos
modalidades para disminuir la TIM; sin embargo se
present una diferencia significativa respecto al
tiempo para alcanzar la T ms baja, que para el caso
del criomasaje fue de 17.86 2.40 min y para la bolsa
de hielo fue de 28.21 12.50 min.
Lowdon y Moore3 disearon un estudio experimental
para analizar la relacin entre la respuesta de la TIM
durante el masaje con hielo, el pliegue cutneo y la
circunferencia del brazo y encontraron una inmediata
disminucin de la TIM durante la intervencin. La tasa
de cambio fue mas rpida durante los dos primeros
minutos; a los cinco minutos de aplicacin se present
Salud UIS
una disminucin promedio de la T de 17.9C que
continu reducindose lenta y constantemente hasta los
15 minutos, aunque despus de los cinco minutos tal
variacin no fue significativa. Estos resultados han sido
ratificados por publicaciones ms recientes.7, 11
CONCLUSIONES
Aunque la hipoalgesia inducida por la crioterapia se
relaciona con la disminucin de la velocidad de
conduccin nerviosa a temperaturas entre 10-15C, los
mecanismos que median la disminucin del dolor a travs
de la crioterapia no estn claramente establecidos. De otro
lado, se sabe que la disminucin de la temperatura tisular
es uno de los principales efectos fisiolgicos de la
crioterapia, pero la magnitud y la velocidad de enfriamiento
no son similares y dependen en parte de las propiedades
termodinmicas de cada modalidad. Por tal razn, an no
se tiene un consenso con respecto al tipo de modalidad a
emplear, el grado de enfriamiento y el tiempo de aplicacin
necesarios para producir dichos efectos.
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