NIVELES DE ATENCION DE SALUD EN CHILE ‘MARIA ISABEL HERRERA A En el sistema de salud la produccién de servicios se realiza en diferentes niveles de atencion. + Estos niveles de atencion se organizan en base a la complejidad de las atenciones prestadas las que, a su vez, se otorgan de acuerdo a la gravedad de la patologia atendida. + Los niveles de atencién clasicos son; A) NIVEL PRIMARIO DE ATENCION EN SALUD Es la atencién que ofrecen los consultorios y postas rurales a través de todo el pais. Es la puerta de entrada al Sistema Publico de Salud. ‘Comprende los siguientes programas: * Programa Infantil: Control del nifio sano, Vacunas Consultas médicas generales, Consultas médicas, Consultas ginecolégicas, Consultas sobre planificacién familiar. ‘+ Programa Dental: Atencién Dental ‘+ Nutricién: Consultas nutricionales, Examenes de laboratorio y radiografias, Medicamentos, Alimentos para el lactantes, embarazadas y mujeres amamantando, de acuerdo al Programa Nacional de Alimentacién Complementaria, PNAC. Educacién para la salud Entrevistas sociales * Programa de Salud del Adulto: Control de salud preventivo, Consulta médica, Control de pacientes con enfermedades cronicas, Vacunacién anti-influenza. * Programa de Salud de la Mujer, Control pre-natal, Control patemidad responsable, Consultas morbilidad obstétrica y ginecolégica El tipo de personal que realiza las acolones de salud varia segtin la magnitud de la poblacién a atendery Ia naturaleza de las actividades a cumpiir, abarcando: Desde el auxiliar rural hasta un ‘equipo que incluye médicos generales y otro personal de colaboracion. 2A quién esté dirigido? © A toda la poblacién que lo necesite. * Alas mujeres embarazadas y nifios hasta los seis afios de edad, aunque no tengan previsiOn. * A personas sin recursos o indigentes clasificados en el Grupo a. Personas que reciben Pension Asistencial de Ancianidad y sus cargas familiares. Personas que reciben Pension Asistencial de Invalidez y sus cargas familiares. Menores de 15 afios por los que se cobre Subsidio Familiar. Menores en situacion irregular. los afiliados a FONASA y sus cargas familiares: Trabajadores activos dependientes e independientes, del sector piblico y privado, imponentes de AFP 0 del Instituto de Normalizacién Previsional, INP, que deciden destinar su cotizacion de salud (7%) a FONASA. * Trabajadores pasivos (jubilados, pensionados o montepiados). ‘+ Personas que reciben subsidio de cesantia o por incapacidad laboral B) NIVEL SECUNDARIO DE ATENCION EN SALUD Corresponde a una complejidad intermedia y de cobertura media. La caracteristica fundamental de este nivel es que actiia por referencia y que sus acciones involucran tanto atencién ambulatoria como de derivacion a hospitalizacion en establecimientos hospitalarios, en los cuales la atencién ambulatoria se presta en una unidad de apoyo (consultorio adosado) de dicho establecimiento, 4 Los recursos involucrados para satisfacer las demandas de este nivel son mas complejos, es decir, existe mayor participacién profesional con cierto grado de diferenciacién y mayor proporcion de elementos de apoyo diagnéstico y terapéutico que en el nivel primario.2En qué consiste? © Esta atencién, llamada Atencion Secundaria, se entrega en Hospitales y Consultorios de Especialidad. En algunos casos, incluye hospitalizacién. © Cuando un profesional’de la salud que atiende en el Consultorio o Posta Rural estima que un paciente debe recibir una atencién especializada, lo envia a un Hospital o Consultorio de Especialidad. © Para ello el paciente recibe una Colilla de Interconsulta en la que se indica el dia y la hora en que debe presentarse en el Hospital o Consultorio de Especialidad para ser atendido. gDénde se realiza? * Elpaciente no puede ir por su cuenta a los Hospitales y Consultorios de Especialidad. Es enviado desde el Consultorio o Posta Rural donde se atiende regularmente. C) NIVEL TERCIARIO DE ATENCION EN SALUD Se caracteriza por: + Su alta complejidad y cobertura reducida. + Esté destinado a resolver aquellos problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia no s6lo para la derivacion de pacientes desde de su propia area de influencia, sino que con frecuencia tal derivacién tiene caracter regional, supraregional y en oportunidades nacional. + Aligual que el nivel intermedio, a este nivel le corresponde realizar tanto acciones de tipo ambulatorio, efectuadas en los consultorios adosados de especialidades de estos hospitales, como de atencién cerrada en sus diversos servicios de hospitalizacién + Sus recursos humanos son los de la mas alta especializacién y los elementos de apoyo clinico diagnéstico y terapéutico, los de mayor complejidad técnica [Nivoles de Atencién de Salud en Chile Nivel Primari. Nivel Secundarie Nivel Tereiario (Consultee Urbano [Gonsutario de Especiaidades Cento Diagnéstco y Terapéuloo (COT) [Consultorio Rural [Cento de Reterencia de Salud (CRS) |Hospital de Ata Complejdad [Senicio de Atencion Primaria de Urgencias (SAPU) linstiutos de Derhacién de Especialidades Posta Rural [Estacion Médloo-Rural Hosphales de Bajay Mediana Complejidady " wataad 2 qcckctcide bk odd» colud wimbal lll, ACCIONES: PROGRAMA DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA EI programa describe el conjunto de actividades para realizar en los distintos establecimientos para la promocién de salud mental y la prevencién, deteccién, tratamiento y rehabilitacin de los trastornos mentales. Las actividades de! Programa de Salud Mental y Psiquiatria se basan en la evidencia existente respecto a la efectividad y costo de las intervenciones para cada una de las prioridades, en las opiniones de expertos nacionales y en normativas técnicas internacionales. Sus objetivos especificos son los siguientes: + Desarrollar factores protectores de la salud mental en la poblacién beneficiaria + Evitaro retrasar la aparicion de enfermedades mentales prevenibles. ¢ Detectar y tratar precozmente las enfermedades mentales mediante intervenciones de costo efectividad sustentada en evidencia. + Mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades mentales de larga evoluci6n y de sus familiares y/o cuidadores. El programa tiene el propdsito de servir de instrumento orientador de ta programacion de los recursos y prestaciones del sistema, definiendo un conjunto de actividades basicas para dar respuesta a las necesidades de atencién de una poblacién determinada. Son coherentes con las actividades definidas en la Norma Técnica “Organizacién de una Red de Servicios de Salud Mental y Psiquiatria’. La programacién de estas actividades en los distintos dispositives de la red debe permitir que las personas accedan a las que necesiten, en el lugar y por el equipo mas cercano a su residencia. Por lo tanto, el establecimiento donde se realice cada una de elias debe estar claramente definido para un sector poblacional, el que puede variar en el tiempo, ya que dependera de la planificacion y los recursos de la red local de servicios. Las prestaciones 0 actividades basicas de salud mental y psiquiatria de! programa se describen de acuerdo al nivel de resolucién del equipo o establecimiento en que se realiza y en funcién de su objetivo en el contexto de la red de servicios. Mas adelante se entrega una descripcion mas especifica de las estimaciones promedio de las actividades requeridas para cada una de las Prioridades programaticas nacionales, la que constituye una orientacién - no una norma - de utilidad para la programacién en aquellas localidades que atin no han desarroliado una experiencia propia.A. Actividades de Nivel Primario de Resolucion Para ser realizadas por el Equipo de Salud General (incluyendo Psicélogo) en Consultorios, Centros de Salud, Centros de Salud Familiar, consultas de médicos generales, Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM). 1. Actividades para la articulacién entre el nivel primario y secundario . Para aumentar y mantener la capacidad resolutiva del nivel primario y evitar la sobrecarga del nivel de secundario, se requiere que los especialistas asesoren de manera continua.a los equipos del primer nivel de atencién. De esta forma los equipos de salud general reciben informacién y adquieren habilidades para realizar en forma efectiva todas las acciones del programa para la promocién, prevenci6n, detecci6n, tratamiento, rehabilitacion y derivaci6n. Esta asesoria se realiza a través de la siguiente prestacién o actividad. » CONSULTORIA DE SALUD MENTAL* : actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatria ambulatoria y el equipo de salud del nivel primario, en forma de reuniones clinico - técnicas y atencién conjunta de pacientes, La periodicidad de esta actividad debe ser al menos de una vez al mes por equipo de salud general o consultorio, 2. Actividades para la Promocién de Factores Protectores de la Salud Mental en'la poblacién general Las acciones de promocién apuntan a estimular los factores protectores de las personas y comunidades para enfrentar los desafios de la vida diaria, mejorando su capacidad para manejar el estrés y promoviendo relaciones sociales de apoyo. Las actividades de promocién que el equipo de salud general debe realizar son necesariamente intersectoriales, con el objetivo de proponer, participar y aportar informacion técnica y material de apoyo para permitir, motivar y orientar a que individuos, familias y grupos refuercen, adquieran y compartan_ habilidades, estén mejor informados y se organicen para alcanzar y mantener un mejor nivel de salud mental. La actividad para cumplir este objetivo es la siguiente: >» INTERVENCION / ACTIVIDAD COMUNITARIA, realizada por la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psicblogo, Médico, u otro integrante del equipo de salud general, con Organizaciones Locales (0 con personas capaces de crearlas), Redes Comunales de Prevencién, Organizaciones de Usuarios y / 0 * Actividad que debe programarse y costears simulténcamente para el equipo de salud general y el equipo de salud ‘mental y psiquiatria ambulatoriai i ee Familiares, Sociales, Laborales, Escolares, de Vivienda, de Justicia, Organizaciones No Gubernamentales, Privadas, Medios de Comunicacién, otros. 3. Actividades para la Prevencién La prevencién mas efectiva para evitar o retrasar la aparicién de una enfermedad mental es aquella que se realiza con poblacién que no esta demandando atencién por salud mental, pero que presenta factores de riesgo 0 esta comenzando a presentar problemas o sintomas de una probable enfermedad mental. Las actividades de prevencién estén dirigidas a dos tipos de personas: > Grupos de mayor riesgo identificables entre las personas que acuden a los establecimientos de salud primaria: los portadores de una patologia somatica crénica, aquellos en los que se detecta un evento vital agudo, afectados por violencia, familiares de personas con enfermedades mentales 0 discapacidad, personas en condici6n de pobreza o marginacién, consumidores de drogas y exceso de alcohol, niflos con problemas escolares, trabajadores con estrés, etc. > Personas en las que es posible detectar, mediante la biisqueda activa, sintomas 0 condiciones de alto riesgo para su salud mental, en las actividades. habituales de! equipo de salud general, tales como: Control de salud, examen de salud escolar, consulta de morbilidad del nifo, * Controles de salud, consulta de morbilidad y actividades para post menopausia dirigidos a la mujer. * Examen'de salud preventivo del adulto (ESPA), programas de control de Pacientes crénicos. Control de salud, consulta de morbilidad para adolescentes. Control de salud y consulta de morbilidad para adultos mayores. Las actividades que permiten al equipo de salud general realizar directamente acciones de prevencién son cuatro: ™ INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psicélogo, Médico, u otro integrante de! equipo de salud general, dirigidas a grupos de personas que presentan alto riesgo de enfermedad mental, » INTERVENCION / ACTIVIDAD COMUNITARIA, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psicdlogo, Médico, u otro integrante del equipo de salud general, con organizaciones 0 redes de apoyo, grupos de autoayuda, establecimientos educacionales y centros laborales.» CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL, que realiza el Médico con Personas consultantes en los que se detectan factores de alto riesgo para desarrollar enfermedad mental. » CONSULTA DE SALUD MENTAL, al.igual que la:anterior.pero realizada por Asistente Social, Enfermera, Matrona, Psic6logo u otro integrante del equipo de salud general. 4. Actividades para el Tratamiento / Recuperacién y Rehabilitacion Las actividades para tratamiento de personas con diagnéstico de una enfermedad mental que realiza el equipo de salud general estan dirigidas a las personas y sus familias, y su objetivo es la modificacién de los factores biolégicos, psicolégicos y sociales que condicionan, desencadenan o perpetdan la enfermedad mental. La capacidad de resolucién del equipo de salud general, para cada enfermedad mental, depende de los recursos del establecimiento y de la efectividad de la asesoria que recibe del Equipo de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria responsable del sector poblacional beneficiario de ese consultorio. Para asegurar esa capacidad de resolucién, el médico general debe contar con los férmacos necesarios. Muchas de las personas que presentan una enfermedad mental seran diagnosticadas y recibiran su tratamiento exclusivamente de parte de! equipo de salud general, en una proporcién distinta segtin la patologia. Un numero menor requerira, ademas, que su caso sea analizado en una consultoria de salud mental del equipo que lo atiende con los especialistas de! equipo de salud mental y psiquiatria ambulatoria. Algunos de estos pacientes seran derivados al equipo especializado para su diagndstico e indicacién de tratamiento, el que podra ser realizado en muchos casos por el mismo equipo de salud general que lo refiri. Para todos estos pacientes, el médico y equipo tratante reconocido por él y su familia sera el de salud general Los pacientes portadores de una enfermedad mental de larga evolucién y/o con discapacidad, que han sido diagnosticados por el equipo de salud mental y Psiquiatria-ambulatoria ‘yy referidos a su consultorio con indicaciones, requieren, en forma mas especifica, actividades de rehabilitacion para su reinsercién social. Las actividades para el tratamiento y rehabilitacién por el equipo de salud general son las siguientes: ™» CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL, realizada por el Médico General con el paciente y un familiar 0 acompafiante.y ™% CONSULTA DE SALUD MENTAL, realizada por Psic6logo, Enfermera, Asistente Social, Matrona u otro profesional o técnico. ™ INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL, realizada por Psicdlogo, Enfermera, Asistente Social, Terapeuta Ocupacional, Matrona u otro profesional o técnico con el paciente y la familia. 2 VISITA DE SALUD MENTAL, realizada por Psicélogo, Enfermera, Asistente Social, Matrona, Terapeuta Ocupacional u otro profesional o técnico al domicilio, lugar de trabajo o escuela, dirigida al paciente, familiares y cuidadores, jefes y compafieros de trabajo, profesores. ™ PSICOTERAPIA INDIVIDUAL / GRUPAL, realizada por psicdlogo clinico con personas con diagnéstico de una enfermedad mental. 2» INTERVENCION / ACTIVIDAD COMUNITARIA, que realiza la Asistente Social, Enfermera, Terapeuta Ocupacional, Matrona, Psicdlogo, Médico, u otro integrante de! equipo de salud general, con organizaciones o redes que apoyan al paciente y a la familia en su tratamiento y rehabilitacion. B. Actividades en la Atenci6n de Urgencia Las personas - nifios, adolescentes y adultos - con enfermedades mentales © que viven situaciones que condicionan un; alto riesgo de presentarias, son también atendidas en los servicios de urgencia: En el primer caso, principalmente por intentos de suicidio, episodios de sintomatologia psicética aguda, crisis depresivas y ansiosas, e intoxicacién por alcohol o drogas, y en el segundo, por lesiones debidas a violencia, especialmente intrafamiliar y abuso sexual. EI equipo que otorga atencién habitual de urgencia debe contar con el apoyo y asesoria de especialistas para realizar acciones de deteccion, intervencién en crisis y derivacién de estas personas. Los servicios de urgencia de os Hospitales tipo 1, deben contar con horas de psiquiatra, de preferencia con turnos de 24 horas o al menos con 8 horas durante el dia. En el resto de los. servicios de urgencia deben realizarse actividades regulares con el equipo de salud mental y psiquiatria ambulatoria. Las prestaciones de urgencia son : »» CONSULTORIA DE SALUD MENTAL: actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatria ambulatoria y el equipo de urgencias en forma de reuniones clinico — técnicas y atencién conjunta de pacientes. La * Actividad que debe programarse y costears simultineamente par el equipo de urgencia y el equipo do psiquiatriay salud mental ambolstoriaPeriodicidad de esta actividad debe ser al menos de una vez al mes por servicio de urgencia. ™ CONSULTA PSIQUIATRICA : realizada por médico psiquiatra con el paciente Y su familia, referido por el equipo de urgencia por su mayor complejidad. C. __ Actividades para la Atencién de Nivel Secundario y Terciario de Resoluci6n en Salud Mental y Psiquiatria La atencién especializada en Salud Mental y Psiquiatria es otorgada por los Equipos de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria en Centros Comunitarios de Salud Mental Familiar (COSAM), Consultorios de Especialidades, Centros de Diagnéstico y Tratamiento (CDT), Centros de Referencia en Salud (CRS) y, fuera de las estructuras sanitarias, en centros 0 espacios de cuidado de personas con enfermedades mentales y por equipos profesionales y técnicos de Servicios de Psiquiatria de Hospitales o Clinicas. 1. Actividades para la articulaci6n entre el nivel secundario y primario La articulacién con el nivel primario permite a los equipos de atencién especializada reservar sus recursos para la atencién de las personas que, por la gravedad de su enfermedad y condicién, necesariamente lo requieren, accediendo a este tipo de atencién en la forma mas oportuna y rapida posible. Una prioridad en este acceso son, por ejemplo, los adolescentes con intento de suicidio o con primer brote esquizofrénico. Para ello, el Equipo de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria debe apoyar al equipo de salud general para que adquiera y mantenga su capacidad para realizar las actividades de promocién, prevencion, detecci6n, tratamiento, rehabilitacién y derivacién, y apoyar también al equipo profesional de los Servicios de Urgencia ™ CONSULTORIA DE SALUD MENTAL" : actividad conjunta e interactiva entre el equipo de salud mental y psiquiatria ambulatoria y el equipo de salud de la atencion primaria, 0 de urgencias, en forma de reuniones clinico ~ técnicas y atencién conjunta de pacientes. La periodicidad de esta actividad debe ser al menos de una vez al mes por equipo de salud general o de urgencias 2. Actividades de tratamiento y rehabilitacion EI diagnéstico y tratamiento farmacolégico, psicosocial y psicoterapéutico ambulatorio de personas con todo tipo de trastornos mentales, referidos mediante interconsulta por el equipo de salud general de atencién primaria, de otros * Actividad que debe programarse y costearse simulténeamente para el equipo de salud general o equipo de urgenciay el equipo de psiquitriay salud mental ambulatoria» PSICOTERAPIA INDIVIDUAL o GRUPAL realizada por psiquiatra psicdlogo clinico a uno o varios pacientes o a varios miembros de la familia de un paciente. » DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA AMBULATORIA, atencién realizada por equipo especializado en problemas de adiccién, durante al menos 4 horas al dia, sin pernoctar. » DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA EN INTERNACION, atencién realizada por equipo especializado en problemas de adiccién en régimen cerrado. ™ DIA HOSPITALIZACION DIURNA, realizada por el equipo de salud mental y psiquiatria a un paciente durante al menos 4 horas al dia, sin pernoctar, en un establecimiento de salud. = DIA CAMA DE HOSPITALIZACION DE CORTA Y MEDIANA ESTADIA, realizada por el equipo de psiquiatria clinica de un Servicio de Psiquiatria de un Hospital, durante 24 horas al dia ™ DIA CAMA EN HOGAR PROTEGIDO, realizado por personal técnico, con asesoria y supervisin de un profesional del Equipo de Salud Mental y Psiquiatria Ambulatoria, otorgando cuidados basicos a pacientes con discapacidad y sin soporte familiar.Cuadro resumen activi EN MENTAL Y PSIQUIATRIA ‘ACTIVIDAD T PRESTACION CONTDIRIGIOAA PROFESIONAL © TECNICO NIVEL PRIMARIO DE RESOLUCION 1 [CONSULTORIA DE SALUD MENTAL” Equipo de Salud General Equipo de Salud Mental y| Peiquiatria [Ambulatoria, 2 [CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL ‘Médico General '3 [CONSULTA DE SALUD MENTAL. Peiediogo Paciente Enfermera, 4. | INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL Familiares | culdadores Asistente Social, Domiciiaria | Familiares /culdadores: Matron, 8 | VISITA DE SALUD MENTAL Laboral Jefes I compafieros trabajo T. Ocupacional, Escolar Prtesores/eompaneros otro ‘Organizaciones de usuarios 7 paatance taserest oe 6 | INTERVENGION / ACTIVIDAD COMUNITARIA laborales / escolares /justicia! | Equipo de Salud policfa/0.N.G. /fundaciones 0 | General empresas privadas / medios de comunicacién, etc. 7 [PSICOTERAPIA INDIVIDUAL o GRUPAL™ Pacientos Paiedlogo Glinico NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO DE RESOLUCION ‘Atencién | Profesionales” del equipo = de| Primaria ‘salud general Equipo 8. Mental y 8 |CONSULTORIA”_f ENLACE DE| Otros Profesionales. de otfos servicios | Psiquiatria SALUD MENTAL™ Servicios _|clinicos /Ambulatoria ¢ Clinicos : he re Servicios de | Profesionales de atencion de] ~_Jurgencias | urgencia 2 3 | CONSULTA PSIQUIATRICA « Paciente familiares 40_[ PSICODIAGNOSTICO Paciente ‘11_[ CONSULTA PSICOLOGICA CLINICA. Paciente/ familiares 12 [CONSULTA DE SALUD MENTAL ESPECIALIZADA | Paciente Familiares/ culdadores 7H | INTERVENCION PSIGOSOCIAL GRUPAL Pacientes, ESPECIALIZADA Familiares_ylo Cuidadores Ta | PSICOTERAPIA INDIVIDUAL © GRUPAL Psiedloge Giinico Psiquiatra TS" | DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA AMBULATORIA | Paciento Equipo, [Comunidad 76 | DIA COMUNIDAD TERAPEUTICA ENINTERNAGION | Pacienie Equipe | Comunidad ‘ Terapéutica [77_| DIA HOSPITALIZAGION DIURNA. Pasion Equipo Cfinico ‘DIA CAMA HOSPITALIZACION DE CORTAT Paciente Psiquiatrico| 18 | MEDIANA ESTADIA i 78. | DIA CAMA HOGAR PROTEGIDO Paciente Equipo dat z Establecimiento * "Esta actividad se realiza también como parte de la atencion especializada ‘actividades complementarias que deben programarse y costearse en AP-S,, Urgencias y especialidadCuadro resumen ACTIVIDADES ¥ ACCIONES DEL PROGRAMA DE SALUD MENTAL ¥ PSIQUIATRIA ‘ACTIVIDAD /PRESTACION TACCIONES ‘CONSULTA MEDICA DE SALUD MENTAL TFvahocin médica y Gagniatco Inslcasones yprseipcin rmacolgien Psicedcasin Alt referee teneiin especiaizada CONSULTA DE SALUD MENTAL Evaluscin ydixgnbstcopscosocia Pscoedwacié, apoyo enocina,eamenamiento en hides Actividades de rebailicion social y labora! Referencie e stenibn macs INTERVENCION PSICOSOCIAL GRUPAL Peicoedacacia, apoyo enocional,eauesanioo on Taizades Aatvidader de rebabiltacion social y labors frenaeno en comportnints de autosyda Motivoci para la patipacion en gros J usuarios y flies VISITADESALUD —[Domieiiaria Brlsény daahso scaly ar Pacosuscin topo enix bis MENT Taboral Brainy dager scaly boa SEES). Psicoeducacién, apoyo emocioal, entrensnicnto en babilidades Tocolar Eval yogis socal lr INTERVENCION /ACTIVIDAD COMUNITARIA (4a) ‘Actividades groples de sasha, inierambio de informacion, expects, errs ycoorinacion [PSICOTERAPIA INDIVIDUAL o GRUPAL (#4) ‘Aplcacia Ge Talervessiones tenpeaicas begin modelo Tei] specifi y lan de tatamiato de cde pciente CONSULTORIA DE | Con Equipo Salud Mentaly SALUD MENTAL (a) | Psiquitria Ambulatoia ICONSULTORIA7 17 DIA HOSPITALIZACION DIURNA 1s DIA CAMA HOSPITALIZACION DECORTAT D DEX CAMA HOGARPROTEGIDO 4) Son actividades complementarias que deben programas: Nivel primario de atencién costearse en APS, Urgencias y especialidad Nivel secundario de atencién” D. LAS PRIORIDADES DEL PROGRAMA El programa es una respuesta a todas las necesidades que tiene la poblacién en salud mental, por lo tanto no existen problemas, enfermedades ni grupos © personas excluidas de la atencién. Sin embargo, para cada etapa del desarrollo de sus acciones, tanto de promocién y prevencién como de recuperacién y rehabilitacién, se definen énfasis estratégicos 0 prioridades sobre la base de criterios como la magnitud del problema, su epidemiologia, su impacto social, su costo econémico (AVISA), la eficacia de las intervenciones posibles y la disponibilidad real de recursos humanos con las capacidades necesarias para realizarlos. Para este periodo, las prioridades programéticas son: * Promocién de Salud Mental y Prevencién de Riesgos * Trastornos Mentales Asociados a la Violencia: Maltrato Infantil, Violencia Intrafamiliar y Represi6n Politica 1973-1990. + Trastornos de Hiperactividad / de la Atencién en nifios y adolescentes en edad escolar * Depresién © Trastornos Psiquidtricos Severos ~ Esquizofrenia * Alzheimer y otras Demencias. * Abuso y Dependencia a Alcohol y Drogas A futuro, de acuerdo a la expansién de nuevos recursos para salud mental, deberan abordarse en forma integral y sistemdtica otras problematicas de alta prevalencia y significacién social, tales como salud mental de pueblos indigenas, trastoros emocionales de la infancia, trastornos ansiosos, trastornos afectivos bipolares, epilepsia, retardo mental, y dependencia al tabaco. Para cada una de las prioridades programéticas nacionales, se entrega una desoripcion més especifica de las prestaciones y una estimacién promedio de las diversas variables a considerar en el ejercicio de programacién de las actividades. Lo anterior constituye una orientacién, no una norma, de utilidad para la programacién en aquellas localidades que atin no han desarrollado una experiencia propia. Se sugiere su utilizacion en una primera experiencia, que luego de ser evaluada, puede ser ajustada de acuerdo a las particularidades de la poblacién beneficiaria local y el tipo y cantidad de recursos disponibles.Las variables que se usan para la programacién son las siguientes : * Técnico o Profesional que debe programar horas para realizar las actividades en referencia, sea por ser quien. las realiza o por participar en ellas, como es el caso de la Consultoria de Salud Mental * Demanda estimada al afio: de la prevalencia poblacional de _un determinado trastomno, solo un porcentaje llega a demandar efectivamente atencién de salud. Estudios intemacionales sefialan que esta demanda varia entre un 40%, para casos de depresiones menores 0 dependencia a sustancias, hasta un 80% para aquellas patologias més severas, como esquizofrenia y trastornos afectivos mayores. A pesar de no existir mediciones especificas en nuestro pais, se presume que estos porcentajes son menores debido a la baja oferta de servicios de salud mental existente en el pais y el insuficiente conocimiento de nuestra poblacion respecto a las. enfermedades mentales. Se calcula aplicando el porcentaje de demanda que se estima para ella a la tasa de prevalencia de la poblacién definida en cada prioridad (nifios menores de 10 afios, adultos mayores de 65 afios, etc.). * Porcentaje promedio de personas que necesita recibir cada tipo de prestaci6n : se aplica a la demanda estimada para el afio, el porcentaje estimado de personas que requiere cada prestacién (obteniéndose asi el numero total de personas que requiere cada una de ellas).. * Duracién promedio de cada actividad, expresada en horas, por persona atendida: en el caso de las prestaciones individuales se refiere al tiempo total que el profesional dedica a cada tipo de prestacién. Constituye un promedio necesario para la programacién, independientemente que, por ejemplo, una consulta de salud mental de duracion promedio de 30 minutos pueda requerir 20 minutos con una persona y el doble con otra. En el caso de las actividades grupales se refiere al tiempo total que el profesional requiere para realizar la actividad, dividida por el numero de personas que Participa en ella. Por ejemplo, una sesién de psicoterapia grupal con 6 Personas realizada en 2 horas, significa 0,33 hora por persona. * Concentracién o numero promedio estimado de atenciones al afio por persona en tratamiento. Este disefio de las prestaciones, por prioridad, representa la mayor resolutividad y costo efectividad posible de acuerdo a la evidencia y a la experiencia clinica, en forma de un promedio teérico, que no puede aplicarse en forma rigida a cada persona. Su utilidad es que permite el costeo, facilita la mejor Programacién de los recursos, la evaluacién y orienta la actividad clinica. A partir de este disefio general pueden realizarse las adecuaciones locales y a cada caso individual.El disefio de la provision se sustenta en orientaciones y normas especificas, que son recomendaciones técnicas y administrativas para la mejor calidad de cada una de las actividades y del conjunto de ellas. Algunas de ellas, ademas se sustentan en estandares de calidad que permiten la acreditacién de los equipos y establecimientos en los que es posible entregar ese tipo especial de prestacién.SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE PROGRAMA SALUD MENTAL INFANTIL ATENCION PRIMARIA/ DOCUMENTO EN REVISION FINAL PATOLOGIA DE SALUD MENTAL INFANTIL DE DERIVACION DIRECTA A HOSPITAL ROBERTO DEL RIO A) TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Definicién: Es un tipo de Trastorno Generalizado del Desarrollo se caracteriza por: 1, Alteraciones cualitativas en la interaccién social reciproca 2. Alteracién en la forma de comunicacién 3. Actividades e intereses restringido, repetitivo y estereotipado: En la mayoria de los casos el desarrollo es anormal desde la Primera Infancia. Los padres son los primeros en detectar sefiales de alarma en el desarrollo de su hijo. La edad media de diagnéstico Trastornos de Espectro Autista es casi alos 5 afios. 2 grado de alteracién £5 habitual aunque cognitiva general. ante, que haya a! Principales_Cuadros Clinicos de los Trastornos del Espectro Autists A.1) AUTISMO INFANTIL Predomina en nifios 3 a 4 veces superior a la que se presenta en las nifias: Sintoma: 1) Edad de comienzo: * Antes de los 30 meses de edad o bien esta presente desde el nacimiento.2) Severo retraso del contacto social: Sonrisa social del lactante ausente No desarrolla contacto afectivo con quienes le rodean Contacto visual ausente 0 fugaz 3) Déficit severo del lenguaje y de la comunicacién: + Lenguaje verbal y no verbal ausente * En los que hay lenguaje presentan ecolalias, inversion de pronombres etc. 4) Juego: + No tienen juego simbélico * No logran integrarse con otros nifios. 5) Generalmente hay cierto grado de retraso mental 6) Alto umbral para los estimulos sensoriales. iferen Retraso mental EQZ infantil Trastorno severo del lenguaje Trastorno de Rett Trastorno de Asperger. Hipoacusia A.2) SINDROME DE RETT Se presenta solo en nifias Sintomas: Desarrollo normal hasta los 6- 18 meses de edad + Luego hay perdida de habilidades manuales adquiridas y del habla, junto con retraso en el crecimiento de la cabeza A.3) SINDROME DE ASPERGER Sintomas: % Presenta alferacién en a interaccién social, conductas estereotipadas y repetitivas. + Se diferencia del autismo en que no hay déficit 0 retraso del lengugje ni del desarrollo cognitivoFLUJO DERIVACION: TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA Derivacién Consulta Consulta Derivacién Control Sano Esponténea Morbilidad, Interna Programa otros esieotce del NiBo Eogans — | ‘Medico General Duda deFamitiao |» | diagnéstica Pediatra APS Consuitoria Paiquiatra Derivacién COSAM, Derivacién Otro — Programa — NO ‘Contiemacién Biagnéstico ciinico Infantil Consulta Salud ‘Mental por Médico y/o profesional No medico de APS ‘Confirmacién’ Diagnéstico lirica Tratamiento integral (multimod Seguimiento y Continuidad de! Tratamiento alB) IDEACION SUICIDA Cuando al evaluar yn paciente se observa: Episodio de tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto hasta afectar todas las esferas de su relacién intra e inter personal: Enc Enel ambito afectivo: estado de animo depresivo. 4 Pensamiento-cognicién: sentimiento de inutilidad 0 culpa excesiva, disminucién de la capacidad de pensar. + Pensamientos recurrentes de muerte. “» Conducta: agitacién o enlentecimiento + Ritmos bioldgicos: perdida de peso, aumento, insomnio o hipersomnia. + Trostomos sométicos: fatiga, pérdida de interés en actividades que le causan placer. En este caso prima la conducta iritable (ira). itento de suicidio, evaluar: Presencia de ideacién activa o plan suicida. Antecedentes de intentos previos y presencia actual de ideacién. Presencia de desesperanza importante. Presencia de sintomatologia psicotica. Comorbilidad con 1. por abuso © dependencia a alcohol y/o drogas. Comarbilidad con t. de personalidad y/o impulsividad marcada. Comorbilidad con patologia somética crénica. Escasa red de apoyo. Perdida reciente por muerte. Antecedentes familiares de suicidio.Criterios de Derivaci & Derivacién Servicio Clinico de Salud Mental Infanto - Juvenil Pacientes menores de 15 afios: Hospital Roberto del Rio. Pacientes mayores de 15 afios hast 17 afios, 9 meses: “ Derivacién seginn los siguientes criterios: COSAM ‘SALUD MENTAL HOSPITAL ROBERTO DEL RIO. Depresién con riesgo de o con desercién escolar. jicida persistente, sin plan gin dia me mataré", “No llegaré a ser Adulto”, etc. Ideacién Depresién mas emborazo. Por refractariedad farmacolégica, igubles criterios que phra adultos. Suicidalidad: Plan suicida, intentos previos aunque sean menores, Conductas de riesgo (alcohol, drogas, sexualidad), familia disfuncional, muerte por suicidio de un amigo 0 familiar cercano. Sintomas sicdticos. Trastorno Bipolar | Para refractariedad farmacolégica, iguales criterios que para adultos.FLUJO DERIVACION: DEPRESION - IDEACION SUICIDA MENORES 17 ANOS, 9 MESES Consulta Consulta Derivacién interna Defivacién Escolar, Esponténea Morbilidad desde otros con o sin Programas del Programa H. para la Vida establecimiento Programa Nacional Depr Establecimiento de APS del Confirmacién Diagnéstico Clinico — NO Menor Mayor 17, st Tho Adulto eis oho: 9 APS roe meses NO t Ideocién i Otros THo. APS ‘viedo Citeros Dress 3 3 y No COSAM Fron SuicideC) TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA: C.1) ANOREXIA NERVIOSA La onorexia nerviosa es un trastorno caracterizade por la pérdida deliberada de peso, inducida y/o mantenida por el mismo enfermo. El frastomo aparece con mucha frecuencia en mujeres adolescentes y jévenes, asi como nifios prepdberes o mujeres maduras hasta lo menopausia. Pautas fico Para un diagnéstico definitivo se requiere todo lo siguiente: a) El peso corporal se mantiene al menos por debajo del 15% del esperado (ya sea por pérdidas de peso o porque nunca se alcanz6) 0 el indice de masa corporal de Quetelet(*) es de 17.50 menos. Los pacientes prepuberales pueden no ganar el peso esperado durante el periodo de crecimiento. b) La pérdida de peso esté originada por el propio enfermo, a través de: © Evilacién de consumo de “alimentos que engordan" y por uno o mds de los sintomas siguientes: vémitos autoprovocados, —purgas intestinales autoprovocadas w Gercicio fisico excesivo ‘© Consumo de farmacos anorexigenos 0 diuréticos. ¢) Distorsién de la imagen corporal, que consisten en una psicopatologia especifica, coracterizada por la persistencia, con Cardécter de idea sobrevalorada intrusa, de terror ante la gordura, por lo que el enfermo se impone a si mismo permanecer por debaijo de un limite determinado de peso corporal. d) Trastorno endocrine generalizado que afecta al eje hipotélamo- hipofisariogonadal, manifestandose en la mujer con amenorred y en el varén con la pérdida del interés y de la potencia sexual (una excepcién es la persistencia del sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal sustitutiva, por lo general con pildoras anticonceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento yde cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona firoidea y anomalias en la secrecién de insulina; e) Si el inicio es prepuberal, se retrasa la aparicién de las manifestaciones de la pubertad e incluso se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacién, la pubertad suele completarse, pero la monarquia es tardia. (*) indice de Masa Corporal de Quetelet = Peso(ka.) Se usa en pactes. De 16 afios 0 més (Altura. M)2 Diaanostico Diferencial Pueden asociarse sintomas depresivos u obsesivos, asi como rasgos alterados de personalidad, lo que puede hacer que Ia diferencia sea dificil © que se requiera el uso de més de un cédigo diagnéstico. Debe distinguirse de las causas somdticas de pérdida de peso en enfermos jOvenes, incluyendo enfermedades debilitantes crénicas, _tumores Cerebrales y trastornos intestinales, como Ia enfermedad de Crhon o el sindrome de mal absorcién. Excluye: —_Pérdida de apetito Pérdida de apetito psicégena C.2) BULIMIA NERVIOSA La bulimia nerviosa es un sindrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacién exagerada por el control del peso corporal, lo que lleva al enfermo a adoptar medidas exiremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comid Este diagnostico deberia restingirse a las formas del trastorno que estén relacionadas con la anorexia nerviosa por compartir la misma psicopatologia. La distribucién por edades y sexos es similar a la de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede darse Ia secuencia contraria).. A primera vista, un enfermo.previamente anoréxico puede parecer que esta mejorando a medida que gana peso e incluso recupera la menstruacion si es mujer, pero entonces surge una forma de comportamiento pemiciosa coracterizada por sobrealimentacién y vémnitos.Los vémitos repetidos pueden dar lugar a trastornos de! equilibrio electrolitico, complicacién somaticas (tetania, crisis comicioles, arritmias cardiacas 0 debilidad muscular) y a una mayor pérdida de peso posteriormente. Pautas para el diagnéstico Para un diagnéstico definitive, se requieren las siguientes pautos diagnosticas: a) Preocupacién persistente por la comida, con deseos irresistibles de comer a los que el enfermo acaba de sucumbir, presentandose episodios de polifagia con consumo de grandes Cantidades de comida en periodos cortos de tiempo; b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso mediante uno 0 més de los siguientes métodos: vémitos autoprovocados, abuso de laxantes; periodos de ayuno, consumo de férmacos como supresores del apetito, extractos firoideos 0 diuréticos. Cuando Ia bulimia se presenta en un enfermo diabético, puede abandonor su tratamiento con insulina; ¢) la sicopatologia consiste en un terror morboso a engordar, jjndose el enfermo de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que: tenia, antes de la enfermedad 0 al de su peso Sptimo 0 sano segin el criterio médico. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses 0 afios. Este episodio precoz puede haberse manifestado de una forma florida do por el contrario haber adoptado una forma menor 0 larvada, con una moderada pérdida de peso 0 una fase de amenorrea. Diagnostico Di ncial La bulimia nerviosa debe ser diferenciada de: a) Trastornos del tracto digestivo superior, que pueden producir vémitos repetidos (la psicopatologia caracteristica esta ausente). b] Alteraciones mds generalizada de la personalidad, ya’ que el trastorno de la conducta alimentaria puede coexistir con dependencia al alcohol y conducta ilegales (por ejemplo, robar en comercios) C) Trastorno depresivo (ya que lo enfermos bulimicos padecen con frecuencia sintomas depresivos).FLUJO DERIVACION: TRASTORNOS CONDUCTA ALIMENTARIA, Derivacién Consulta Consulta Derivacién Escolar Esponténea Morbilidad, Intema Nutricion desde otros Programas ‘Medico General Duda deFamiliao |» | diagnéstica Pediatra APS Detivacién COSAM Derivacién Otro — ‘Confimacién Programa Diognéstico bons clnico “Servicio de Salud Mental - ._lnfanto.~ Juvenil Hospital Steer Robt Consulta Solud ‘Mental por Médico y/o profesional No medico de APS + Hospitaiizecién si procede Tratamiento + Trolomiento Integral (muttimodal) * Seguimiento y Continuidod de! Confirmacién Diognéstico clinicoD) TRASTORNO PSICOTICO Se caracterizan por distorsiones de la percepcién y del pensamiento, con una o més de las siguientes caracteristicas: Se pueden dar una o més de las siguientes caracteristicas Alteraciones de Ia Sensopercepcién: % Presencia de percepcién de objetos que en realidad no existen, llamadas también alucinaciones, cuando el objeto en cuestién esta afuera de la cabeza: estas pueden ser auditivas, ° visvales, ° somestésicas, ° olfatorias ° pseudo alucinaciones (percepcién de objetos inexistentes en el interior del cerebro, por ejemplo, voces dentro de la cabeza) Antes: descartar simulacién y enviar con una hipétesis diagnéstica, Fj: Probable episodio micropsicético en relacién a desarrollo anormal de personalidad; probable Trastorno Bipolar, probable esquizofrenia. Excepcién: $i las alucinaciones se producen solamente mientras el paciente esta despertandose o durmiéndose (llamadas hipnagégicas) en ausencia de més sintomatologia, puéden no asociarse a psicopatologia, Se sugiere derivar a COSAM de referencia para confirmacién diagnéstica, En caso de simulacién, también derivar a COSAM de referencia. Conducta Bizarras: Conductas bizarras, que no se fundamenten en una explicacién légica, ni atribuible a otra patologia, como trastomos generalizados del desarrollo. Al interogar al paciente, puede hallarse la presencia de un delirio o alteracién del pensamiento. Deliri Delirio, es decir, vivencia que el paciente interpreta como una verdad absoluta, no sujeta a cuestionamientos, inmodificable. Esto puede ser en forma de relato, de percepcién delirante (paciente a partir de una percepcién sensorial presenta el delirio, por ejemplo, “ese gato que yo veo, estoy seguro me va a matar (el gato realmente existe)" U ocurrencia o idea delirante (sin la perceficién sensorial, en esquizofrenia 4FLUJO DERIVACION: SINTOMAS TRASTORNO PSICOTICO Derivacion Consulta Consulta. Derivacién Control Sano Esponténea, Morbilidad, Interna Programa Derivacién otros fanaa. cleo del NiAo Fscolor Fromemes, ‘Medico General Duda respecto de Familiao = |—___» a Pediatra APS sintomatologia Consuttoria Psiquiaira: Infantil Detivacién Confirma Consulta Salud cosAM #$—] presencia de uno Mental por Derivacién +} _ o més sintomas Médico y/o Otro NO | descritos para profesional No Programa BO | este Trastorno medico de APS s de Confirnacién Sintomas | oo 7 Watomienio niegral rnoienoda Derk 1 Soguimionio y Contnutdad det aaa trolomiento es mogena