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Diagnstico Diferencial

Djeme adivinar. Se equivoc en el diagnstico


Le hablan de la Sala de Urgencias.
Actividad inicial.
Revise los siguientes casos segn le corresponda:
Equipo Caso
Boom Hombre obeso de 56 aos con dolor torcico y dificultad para
respirar
Hersh Mujer de 23 aos primigesta con embarazo de 8 semanas, con
escaso sangrado transvaginal y dolor abdominal intenso en
cuadrante inferior derecho
Kassirer Nia de 2 aos con fiebre de 40oC, hiperemia timpnica, acaba de
tener una convulsin tipo gran mal
Norman Nio de 12 aos con dolor abdominal en fosa iliaca derecha, dolor
a la descompresin y 12 mil leucocitos en la biometra hemtica
Sox Hombre de 80 aos con cefalea intensa y alteraciones del estado
de conciencia
Qu pasa por su mente al leer cada vieta clnica?,
qu puede tener el paciente y qu manejo es el
apropiado?

Posteriormente por subgrupos en el chat del aula


virtual discutan los casos clnicos correspondientes
(un caso por subgrupo).
Con la ayuda de DXplain, y otras herramientas que
consideren convenientes, propongan al menos cinco
posibilidades diagnsticas para el caso asignado, en
orden de probabilidad ()

Recuerde que existe una


liga de acceso a DXplain en
los sitios de inters del
Aula Virtual.
Elijan el diagnstico que a su juicio sea el ms
probable, explicando por qu.
Propongan el manejo clnico del caso.
Un representante del subgrupo presentar sus
conclusiones a todo el grupo.
Tambin Puede auxiliarse con esta herramienta

http://es.diagnosispro.com/
Qu es el proceso de diagnstico diferencial?
Uno de los diagnsticos ms difciles de hacer en
la medicina moderna es el de sano.
Cmo estar 100% seguros de que
alguien no est enfermo?

Tiene una condicin rara llamada buena salud,


francamente no sabemos como tratarla.
Qu es el diagnstico diferencial?
Es el proceso de considerar las causas posibles de la
sintomatologa del paciente antes de hacer un
diagnstico (Sox, 2006).

Es una generacin iterativa de hiptesis diagnsticas,


que se modifica con la obtencin de nueva informacin.
El reto es que hay muchas causas posibles de cada
sntoma o combinacin de estos.
Eva KW. Med Educ 2004; 39:98-106.
Propsitos de la entrevista mdica

Establecer una relacin de comunicacin y respeto


mutuo con el paciente.
Observar estrechamente al paciente, para enfocar y
dirigir la investigacin de las enfermedades.
Reducir a un tamao manejable la lista de
enfermedades que podran causar el cuadro.
El mdico es el tomador central de decisiones para
ms del 70% de los servicios de atencin a la salud

Arthur Elstein.
Medical Problem Solving. HUP. 1978
Cinco conclusiones del trabajo de Elstein

1) Las hiptesis son generadas tempranamente.


2) Slo unas cuantas hiptesis son activamente
consideradas en un momento dado.
3) La informacin recientemente adquirida a
menudo es usada incorrectamente.
4) Los mdicos no aprovechan completamente
sus experiencias con pacientes similares.
5) La habilidad de un mdico vara de caso a
caso (especificidad de caso o de contexto).
Las hiptesis son generadas tempranamente
A los estudiantes se les ensea a segregar
la recoleccin de datos de la generacin de
hiptesis:
Primero haz el interrogatorio y exploracin
completos, y despus piensa en diagnsticos
Recaba todos los datos relevantes antes de
excluir posibles causas de la enfermedad
Los mdicos clnicos rpidamente dejan de usar
esta enseanza errnea
Las hiptesis son generadas tempranamente
Desde que un mdico observa al paciente por
primera vez comienza a obtener conclusiones
tentativas
Esta estrategia es usada por novicios y expertos
Cada dato que se obtiene propicia la exclusin
y aceptacin de posibilidades diagnsticas
LA COLECCIN DE DATOS ES GUIADA POR
LAS HIPTESIS!
Sox HC. Medical
Decision Making.
ACP. 2006. pg. 13
Sox HC. Medical Decision Making.
American College of Physicians. 2006. pg. 14
Cules hiptesis considerar primero?
Probabilidad
Piense primero en los diagnsticos ms comunes.
Tomar en cuenta la probabilidad previa.
En base al contexto y epidemiologa local.
Importancia
Considere los diagnsticos para los que hay
tratamientos efectivos.
Aquellos en los que el no dar tratamiento
oportuno produzcan muerte o morbilidad grave.
Slo unas hiptesis son consideradas en un momento dado
Los seres humanos tenemos una capacidad
limitada para considerar simultneamente
mltiples hiptesis (independientemente
de la complejidad del problema).
Raramente ms de 5 y virtualmente nunca
ms de 7 hiptesis simultneas.
Necesidad mental de parsimonia.

1956.

http://en.wikipedia.org/wiki/The_Magical_Number_Seven,_Plus_or_Minus_Two
Consideren la Regla de la parsimonia
La sintomatologa de un paciente generalmente es
causada por una sola enfermedad.
La probabilidad de que un paciente tenga dos
enfermedades no relacionadas simultneamente es la
probabilidad de una multiplicada por la otra (siempre
ser un nmero ms bajo que la probabilidad individual).
Este principio no aplica en pacientes con enfermedades
previas o pacientes con enfermedades crnicas y de
edad avanzada.
Especificidad de caso o de contexto
El desempeo de los mdicos (novicios o expertos)
vara considerablemente de caso a caso.
La correlacin entre el desempeo con casos o
contextos diferentes es muy baja, de 0.1 a 0.3
Ej: Aprender la Ley de Frank-Starling en clase de
Fisiologa y aplicarla en un paciente con insuficiencia
cardiaca; habilidad diagnstica en depresin vs. en
trastorno por dficit de atencin.

Eva KW, Neville AJ, Norman GR. Acad Med 1998; 73(10 Suppl):S1-S5.
Es uno de los problemas ms importantes de
la enseanza de la medicina y la evaluacin.
El conocimiento adquirido en un contexto es
difcil que se transfiera a otro contexto (usar el
mismo conocimiento en problemas diferentes).
Una solucin es aprender (y evaluar) con
mltiples casos (muestrear y muestrear).
Reflexin final:
Cap. 13, Caso 1. Kassirer
Hombre de 52 aos con prdida gradual y progresiva de
control de brazo y pierna derechos durante 3 meses.
Antecedente de ingesta de alcohol hasta litro al da
por ms de 20 aos.
Cefaleas occipitales frecuentes. Tabaquismo de una
cajetilla diaria por 30 aos.
EF: ataxia derecha, adiadococinesia y alteracin de
prueba dedo-nariz. Resto negativo.
Hb 18.1 g/dL, Ht 58%, leucocitos 9,200, plaquetas
181,000
Reflexin final:
Cap. 13, Caso 1. Kassirer
Pruebas de funcin heptica y renal normales.
EGO normal. Rx de trax y gasometra arterial normal.
TAC con una masa cerebelosa.
IQ: gran hemangioblastoma cerebeloso.

Cules son las lecciones al analizar el caso sobre la


generacin de hiptesis diagnsticas y el proceso de
diagnstico diferencial?
El doctor no est ahora. Cuando oiga la seal por
favor deje su nombre, nmero y un breve diagnstico
Espere las instrucciones para ingresar al Aula
Virtual para la realizacin del
primer examen departamental prctico.

Suerte!!