Notas de Enfermera

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo
de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.

OBJETIVOS:
Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y
los cuidados de enfermera brindados.
Colaborar con el mdico en el diagnstico del paciente.
Servir como instrumento de informacin en el campo de la
salud como documento cientfico legal.
Estudios de investigacin

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico
y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha
Hora
Contenido
Firma

EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS ASPECTOS

SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisin del paciente
Condicin general del paciente tomando en cuenta su estado fsico, emocional
 Reaccin a medicamentos y tratamientos
Condicin de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
Enseanza impartida y apoyo brindado y evaluacin del aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolucin del paciente. En algunos
hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera registran los
siguientes tipos de informacin:

Valoracin del paciente por el distinto personal de enfermera (ej. Palidez, enrojecimiento de
la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
Intervenciones de enfermera independientes, como cuidados especiales de la piel o
formacin del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
Intervenciones de enfermera dependientes, como medicamentos o tratamientos prescritos
por un mdico.
Evaluacin de la eficacia de cada intervencin de enfermera.
Mediciones realizadas por el mdico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje posoperatorio).
Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del mdico, fisioterapista,
trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermera indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermera que el paciente est recibiendo, describe lo que le est sucediendo al paciente como
resultado del diagnstico mdico.

La informacin esencial de una nota de enfermera comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:

Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
Cambios importantes en el estado de nimo
Un cambio en el nivel de conciencia
Cualquier cambio en el funcionamiento fsico como:
Perdida de equilibrio
Prdida de fuerza
Dificultad auditiva o visual
Cualquier signo o sntoma fsico:
Sea grave ej.: dolor intenso
Un aumento de la temperatura corporal
Prdida de peso gradual
Incapacidad para orinar tras ciruga
Cualquier intervencin de enfermera proporcionada como:
 Medicaciones administrados
Tratamientos
Educacin

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes preguntas:
Cmo se encuentra el paciente?
Qu le observa y que refiere el paciente?
Qu le hace?
Cmo lo deja?

Los aspectos que se evalan en la redaccin de las notas de enfermera son:

Que sean sistemticas
Lgicas
Claras
Concretas
Precisas
Breves
Objetivas
La narracin con orden lgico
El vocabulario que sea tcnico
Lenguaje claro
Evitar abreviaturas

ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea permanente y
pueden identificarse los cambios. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de maana y rojo
en el turno de la noche. La anotaciones hechas con lpiz pueden borrarse mientras que la tinta es
permanente. Si es necesario duplicar ciertas partes, debe tenerse en mente que la tinta azul no se
fotocopia.
Nunca debe pedrsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le corresponde, ya
que puede haber equivocacin en la informacin, la anotacin la debe realizar la persona que
brind el cuidado al paciente. Cada persona es responsable de las anotaciones efectuadas. Hacer
esta tarea de otra persona la predispone a que se le culpe en caso de que ciertas medidas no hayan
sido efectuadas de manera personal.
Escriba en forma legible y clara, que se entiendan con facilidad. Las anotaciones ilegibles
significan informacin cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al
intercambiar informacin si resultan ininteligibles.
 Registre la informacin de acuerdo a la secuencia en que ocurri, las notas deben reflejar los
cuidados brindados en el orden que se realizaron.
No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo ms pronto posible o tome
apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores y omisiones
cuando se acumula la informacin de varias personas.
Haga anotaciones de enfermera frecuentes y respete los procedimientos hospitalarios en lo
relativo al intervalo mnimo que debe guardarse entre una y otra anotacin. Esto sirve para probar
que no se abandon al paciente durante mucho tiempo.
Registre toda informacin significativa respecto a la condicin y estado de salud del
paciente.
Omita palabras como Uno o l, evite frases como Parece ser que" "Dirase que"
Omita anotar el nombre del paciente, cada pgina del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificacin. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas son del
mismo paciente.
Llene todo el rengln de que consta cada lnea de la forma impresa, marque una lnea a lo
largo del espacio en blanco que queda en rengln no usado.
No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una lnea recta sobre la palabra o
palabras equivocadas y escriba la palabra error encima de lo que suprimi, luego contine la
anotacin con la informacin correcta. Cuando corrija un error debe hacerlo cuidando las
palabras escritas originalmente pueden leerse de forma clara, especialmente cuando se emplean
registros como evidencias legales. La tachaduras originan sospechas de que se trat de ocultar o
cambiar una anotacin a fin de alterar las evidencias relacionadas con negligencia o prctica
irresponsable por parte de la enfermera.
Registre cuando el mdico o la enfermera supervisora fueron solicitados para revisar la
condicin del paciente, incluya el motivo del requerimiento y los resultados del intercambio de
informacin.
Firme cada entrada de acuerdo a los procedimientos hospitalarios, colocar el sello de Junta
de Vigilancia a la par de tu nombre y firma.

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y correctas. Las anotaciones exactas
consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones de una
observacin. Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no se est seguro
de cmo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.

INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la historia del
paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una anotacin completa
para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el color y el olor del vmito, y
cualquier otro dato sobre el paciente).

ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Base legal: Art. 304 y el Artculo 305 del Cdigo de Salud de El Salvador.

LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBER ESTAR

COMPLETAS, CON TODA LA INFORMACION
NECESARIA, CON EL OBJETIVO QUE SEA UN
MEDIO DE DEFENSA EN UN PROCESO
ADMINISTRATIVO SANCIONATORIO.
EN EL AMBITO PENAL: LA ALTERACIN Y FALSIFICACIN DE NOTAS
DE ENFERMERA.

FALSEDAD MATERIAL
Art. 283.- El que hiciere un documento pblico o autntico, total o parcialmente falso o alterare uno verdadero, ser
sancionado con prisin de tres a seis aos.

FALSEDAD IDEOLOGICA

Art. 284.- El que con motivo del otorgamiento o formalizacin de documento pblico o autntico, insertare o hiciere insertar
declaracin falsa concerniente a un hecho que el documento debiere probar, ser sancionado con prisin de tres a seis aos.

FALSEDAD DOCUMENTAL AGRAVADA

Art. 285.- En los casos de los artculos anteriores, si el autor fuere funcionario o empleado pblico o notario y ejecutare el
hecho en razn de sus funciones, la pena se aumentar hasta en una tercera parte del mximo y se impondr, adems,
inhabilitacin especial para el ejercicio del cargo, empleo o funcin por igual tiempo.

DE LAS INFRACCIONES:

Segn lo establecido en el Artculo 279 del Cdigo de Salud, las infracciones a las disposiciones
del Cdigo de Salud, leyes de la Salud y sus Reglamentos, se clasifican en tres categoras: graves,
menos graves y leves.

INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE ENFERMERA

Las infracciones menos graves, se encuentra regulada a partir del Artculo 285 del Cdigo de
Salud, entre las que estn:
Expedir certificados, constancias, dictmenes u otros documentos falsos sobre el estado de salud o causas del deceso
de una persona.
Suscribir certificados, constancias, dictmenes e informes preparados por terceras personas sin haber examinado o
presenciado los hechos consignados en tales documentos;

Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento sin la autorizacin correspondiente de la Junta

respectiva o del Consejo.

SANCIONES

De acuerdo a lo establecido en el Artculo 287 del Cdigo de Salud, las

sanciones disciplinarias que se impondrn a los que comentan las Infracciones
sealadas en el Cdigo de Salud son:

Amonestacin oral privada = Faltas LevesAmonestacin escrita = Faltas

Leves
Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29) a $ 11,428.57 dlares de los Estados Unidos de Amrica) segn la
gravedad de la infraccin. = Faltas Menos Graves
Suspensin en el ejercicio profesional desde un mes hasta cinco aos. = Faltas Graves
Recordatorio Importante:

Desde el punto de vista legal una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te
servir como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede
ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente clnico es un
instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermera est
incluida en el.
NOTA DE ENFERMERIA

Colegio
Sthella De
Hernandez

Catedrtica:
Curso:
Enfermera
Integrantes:
Hayner
Morales Caal

Karen Dalila
Sacul Caal

Luvia Mirely
Yamily Torres
Suyen

Tema:
Nota de enfermera
 Grado: 4to. Bach en Enfermera
Seccin: B

INTRODUCCIN
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos: Subjetivos y Objetivos
 OBJETIVOS

Conocer lo que es una nota de enfermera.

Aprender a llenar una hoja de enfermera.
Saber para que se utiliza una nota de enfermera.
 CONCLUSIN
Una nota de enfermera bien redactada y elaborada a tiempo te servir como respaldo al momento
de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente, puede ser arma de dos filos la cual puede
salvarte o incriminarte, ya que el expediente clnico es un instrumento de registro con
implicaciones legales y la hoja de anotaciones de enfermera est incluida en el.
 Resumen
Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermera acerca de las observaciones del
paciente, tomando en cuenta su estado fsico, mental y emocional, as como la evolucin de la
enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermera diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para dicha
funcin, las notas de enfermera estn constituidas por dos tipos de datos:
Subjetivos
Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los datos
objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los miembros del equipo
de salud, hallazgos de laboratorio y radiogrficos, y respuestas del paciente a las medidas
diagnsticas y teraputicas.

IMPORTANCIA DE LAS NOTAS DE ENFERMERA

Poder evaluar la evolucin de la enfermedad del paciente
Sirve de informacin al equipo de salud como documento cientfico y legal
Se puede identificar las necesidades del paciente

COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA

Fecha
Hora
Contenido
Firma
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
informacin que se registre ha de ser completa y til para el paciente, los mdicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotacin completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vmito, y cualquier otro dato sobre el paciente).