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2014;18(3):86---92
Infectio
Asociacin Colombiana de Infectologa
www.elsevier.es/infectio
ORIGINAL
a
Unidad de Cuidado Intensivo, Hospital San Rafael, Investigador GISP-HSRT, Tunja-Boyac, Colombia
b
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia, Tunja-Boyac, Colombia
c
Facultad de Enfermera, Universidad Nacional de Colombia, Salud de Colectivos, Teusaquillo, Bogot, Colombia
d
Epidemiologa, Universidad Pedaggica y Tecnolgica de Colombia, Tunja-Boyac, Colombia
KEYWORDS Procalcitonin values in patients diagnosed with bacterial sepsis at an Intensive Care
Procalcitonin; Unit
Septic shock;
Abstract
Sepsis;
Background: Bacteriological diagnosis of severe sepsis and septic shock in intensive care units is
Intensive care
complex and time consuming; as an alternative, biomarkers of inammation are being explored.
Objective: To assess the performance of serum levels of procalcitonin (PCT) in patients admit-
ted and diagnosed with Systemic Inammatory Response Syndrome (SIRS) and afterwards had
positive bacterial cultures to several microorganisms.
Materials and methods: Observational, prospective cohort longitudinal study. A total of
98 patients were enrolled by sequential random sampling; all met at least two SIRS diagnostic
criteria. All patients underwent daily measurements of PCT levels and microbiological cultures.
We recorded additional variables such as age, sex, and outcome at discharge.
Results: The mean age was 62.6 years (SD = 17.5), with 67.3% males (n = 66). The organisms most
frequently found were: E. coli, S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa and Klebsiella spp. PCT
levels above 0.5 ng/mL and at least two diagnoses meeting SIRS criteria were recorded in
85% of patients at the time of admission. On the third day, 96% registered high levels of PCT.
PCT mean levels were higher in patients infected with S. aureus and in those who died within
5 days. There were no statistically signicant differences in terms of sex or age.
Conclusions: PCT is a useful and reliable diagnostic biomarker in cases of sepsis and septic
shock. The sequential measurement of serum PCT levels may help determine the prognosis.
2013 ACIN. Published by Elsevier Espaa, S.L.U. All rights reserved.
en algunas UCI su medicin ya se incluye como prctica A todos los pacientes ingresados con sospecha de infec-
de rutina en el estudio de los pacientes ingresados con cin o que presentaban cuadro compatible con SRIS o
sospecha o riesgo de infeccin bacteriana4 . diagnstico de infeccin les fue extrada diariamente una
La PCT es un pptido compuesto por 116 aminocidos, muestra de sangre para titulacin de PCT. As mismo, depen-
precursor de la hormona calcitonina; la PCT se sintetiza diendo de la sospecha clnica del foco de la infeccin fueron
en las clulas C de la tiroides; en condiciones siolgi- practicadas tomas para hemocultivo, urocultivo o muestras
cas normales los niveles sricos de PCT estn por debajo de secreciones para cultivo bacteriolgico, y los correspon-
de 0,1 ng/ml. Esta situacin se ve alterada en condiciones dientes antibiogramas. De la muestra nal se excluy un
de infeccin bacteriana por cuanto la PCT comienza a ser solo paciente, en quien no se demostr por cultivo infeccin
sintetizada en otros tejidos neuroendocrinos del pulmn e bacteriana.
intestino, tejido heptico y clulas tipo macrfagos mono- Para la determinacin de PCT se obtuvieron muestras de
citos; se reconoce adems que esta sntesis extratiroidea sangre en tubo seco, que posteriormente se centrifug para
puede ser inducida por el factor de necrosis tumoral (TNF)- disponer las correspondientes alcuotas de 30 l de suero.
y la interleucina IL-25 . Esta elevacin de los niveles de Los valores sricos de PCT se determinaron, utilizando
PCT parece ser especca de las infecciones bacterianas sis- como reactivo el kit ELECSYSTM , BRAHMS PCT, en un equipo
tmicas, por cuanto existe evidencia de que no se libera en Cobas 601TM , mediante la tcnica de electroquimioluminis-
cantidades signicativas en el caso de infecciones virales, cencia, un test metodolgicamente similar a las tcnicas de
o de aquellas bacterianas de tipo intracelular como Myco- electroinmunoanlisis, sobre todo quimioluminiscencia. En
plasma pneumoniae6 . este inmunoanlisis se generan, desde sustratos estables,
A la evaluacin de los niveles sricos de PCT tambin se productos capaces de emitir fotones al pasar de un estado
le ha reconocido valor pronstico, en la medida que ha sido intermedio inestable y energticamente superior, a uno de
observado que sus niveles tienden a aumentar signicativa- energa inferior ms estable, de origen electroqumico. El
mente cuando se incrementa la severidad de la sepsis, lo anticuerpo utilizado recubre micropartculas imantadas,
mismo que cuando empeora la falla orgnica. En un estudio que tras la formacin del complejo antgeno-anticuerpo se
adelantado con 472 pacientes crticos ingresados a UCI, a jan a un electrodo por magnetismo. Dicho anticuerpo est
quienes se realizaron mediciones diarias de los niveles de conjugado con un marcador (derivado del rutenio) capaz
PCT, se encontr que un alto valor mximo de la PCT, as de emitir fotones cuando se aplica una pequena diferencia
como el aumento progresivo de los valores de PCT despus de potencial sobre el electrodo. En cualquier caso la energa
de la primera lectura superior a 1,0 ng/ml, incrementan sig- lumnica se sigue detectando en un fotomultiplicador. Las
nicativamente el riesgo relativo de mortalidad a 90 das7 . ventajas atribuibles a la quimioluminiscencia lo son tambin
De la misma manera, un metaanlisis de 49 publicacio- a esta tcnica, pero adems ofrecen fcil separacin entre
nes mostr que la PCT resulta signicativamente mejor que las fases ligada y libre.
las titulaciones de protena C reactiva, cuando se trata de En el proceso de obtencin de los correspondientes
diagnosticar cuadros infecciosos complicados por afectacin cultivos microbiolgicos, las muestras fueron sembradas
sistmica8 ; es importante anotar que existen estudios simi- en medios generales y selectivos, dependiendo del tipo,
lares que se maniestan en sentido contrario9 . de agar, sangre, Chocolate, Mac Konkey y Cromagar para
Vista la necesidad de perlar herramientas diagnsticas urocultivo. Se utiliz un sistema automatizado para micro-
que permitan tomar decisiones rpidas sobre implemen- biologa Phoenix 10TM , disenado para la identicacin rpida
tacin de teraputicas antimicrobianas, antes de esperar y prueba de sensibilidad a antibiticos en bacterias de
por ms de 48 h el resultado de los correspondien- importancia clnica. Este sistema proporciona resultados
tes cultivos y antibiogramas, el propsito del presente rpidos para la mayora de bacterias aerbicas gramposi-
estudio se centr en evaluar el comportamiento de los tivas, as como para la mayora de bacterias aerbicas y
niveles sricos de PCT, en casos de pacientes diag- anaerbicas facultativas gramnegativas de origen humano.
nosticados al ingreso como SRIS, y que posteriormente Se deni como da 1 al del ingreso y toma de mues-
registraron cultivos bacterianos positivos para diversos gr- tra para registrar valores sricos de PCT. Posteriormente
menes. se realiz toma diaria de sangre con el mismo propsito.
Otros datos incluidos en el protocolo fueron edad, sexo,
diagnstico de ingreso, presencia de SRIS, resultado del cul-
Materiales y mtodos tivo, resultado nal de la hospitalizacin. Se estimaron como
variables de salida principales los valores de PCT registrados
Se disen un estudio observacional, longitudinal prospectivo en los 5 primeros das, dado que se considera que la mnima
de cohorte nica, que se adelant en la UCI del Hospital concentracin inhibidora del antibitico se debe garantizar
San Rafael de Tunja, durante el perodo comprendido entre en al menos 3 das, aunque se postule que una condicin de
abril de 2011 y diciembre de 2012; se consideraron elegibles equilibrio en efectividad de tratamiento se logra a las 48 h
todos los pacientes mayores de 18 anosingresados a la UCI de iniciado el mismo.
con al menos 2 criterios de SRIS. Mediante muestreo secuen- El anlisis estadstico se llev a cabo utilizando el pro-
cial aleatorio se registraron pacientes de ambos sexos que grama estadstico Epi-Info 7TM , (CDC, Atlanta, EE. UU.). Para
cumplieran los criterios de inclusin, previa obtencin de las variables categricas se obtuvieron porcentajes con esti-
un consentimiento informado. El estudio fue aprobado por macin de intervalos de conanza al 95%; para las variables
el Comit de Biotica en Investigacin de la institucin. En continuas los promedios con sus correspondientes desvia-
total se registraron 98 pacientes, con cuadro clnico compa- ciones estndar. Se utiliz el test de Kolmogorov-Smirnoff
tible con SRIS. para evaluar las distribuciones muestrales; Las variables
Procalcitonina en sepsis bacteriana 89
45
39,19
40
35
30 27,1
30,11
25
25,6
18,03
20
19,76
15
15,02
10
6,5
5 7,34
6,01
0
PCT0 PCT1 PCT2 PCT3 PCT4 PCT5 PCT6 PCT7 PCT8 PCT9 PCT10
100,00
91,24
90,00
80,00
70,00
Valores PCT
60,20
50,00
44,36
40,00
28,18
31,37 31,48
30,00 26,17
23,23 22,14
23,47
17,68 19,63 11,85
20,00 11,42
14,31 12,25
7,14 5,89
6,53
10,00 4,76 6,87
4,44 2,78
1,82
0,00 6,07 3,67
Figura 2 Comportamiento promedio de los valores diarios de procalcitonina (ng/ml) segn el germen cultivado. UCI-HSRT 2011-
2012.Fuente: base de datos.
Procalcitonina en sepsis bacteriana 91
90
81,74
80
70
60
Nivel PCT (ngr/mL)
56,59
50
41,06 41,45
40
34,87
30
27,21
20
24,58
10 10,47
13,45 9,43
0
PCT0 PCT1 PCT2 PCT3 PCT4 PCT5
Dia
Fallecido Vivo
Figura 3 Nivel diario promedio de procalcitonina, segn resultado nal. Pacientes UCI-HSRT 2011-2012.
representan una elevacin leve; desde 2 hasta 5 ng/ml se un elemento importante radica en el hecho de que la
interpretan como elevacin moderada; entre 5 y 10 ng/ml determinacin temprana y secuencial del comportamiento
hay una elevacin signicativamente alta, mientras que de la PCT, cuando est indicado, puede equilibrar los
valores superiores a 10 ng/ml se interpretan como cuadros costos en funcin de la complejidad del equipo a utilizar,
francos de sepsis grave y choque sptico11 . Un punto de eleccin teraputica y el tiempo de administracin de los
corte de 0,5 ng/ml es reconocido a nivel internacional como medicamentos16 , en consideracin a que la elevacin de los
el ms adecuado, en la medida en que se ha estandari- niveles sricos de PCT puede registrarse rpidamente, es
zado en amplias revisiones de la literatura especializada, decir, hasta 8 h de haberse iniciado un cuadro febril17 .
mediante la determinacin en curvas ROC12 . Es tambin Uno de los problemas serios en el diagnstico tem-
importante tener en cuenta que en este tipo de evalua- prano de sepsis est integrado al grupo de pacientes que
ciones de rendimiento operativo la PCT ha demostrado ser ingresan a la UCI con cuadros concomitantes de inmunode-
mucho ms sensible y especca para el diagnstico de ciencia, dado que la mayora de pruebas bioqumicas son
sepsis y shock sptico que otros biomarcadores habitual- altamente sensibles a la inamacin, pero muy poco espe-
mente empleados en las UCI, como la protena C reactiva, ccas frente a la sepsis. La PCT, dadas sus caractersticas
la interleucina y el lactato13 . de actuar simultneamente como una hormona y como cito-
En trminos de pronstico de resultados, tambin se ha sina, se perla como la ms ecaz solucin a este dilema,
evidenciado que las mediciones seriadas, que permiten valo- dado que registra una buena capacidad discriminante de
rar la tasa de cambio en los niveles sricos de PCT son la sepsis bacteriana, frente a cuadros de infeccin viral y
herramientas muy tiles en la deteccin temprana de la a otras formas de cuadros con caractersticas inamato-
bacteriemia, lo que permite ajustar los criterios y tipos rias predominantes. No obstante, es importante tener claro
de intervencin teraputica mejorando signicativamente que niveles elevados de PCT se pueden registrar tambin
el resultado nal del ingreso a la UCI14 . en cuadros de trauma grave, ciruga extensa, quemadu-
Dado que en la gran mayora de casos se registraron ras, carcinoma medular de clulas C, carcinoma pulmonar
cultivos positivos, es evidente que los valores altos de de clulas pequenas o carcinoide bronquial, tratamiento
PCT registrados constituyen informacin muy valiosa en la con medicamentos que estimulan la liberacin de molculas
estructuracin de los diagnsticos de sepsis as como de pro-inamatorias o disminucin de linfocitos CD3 (anticuer-
la severidad del cuadro clnico, hecho que se corrobora pos OKT3, interleucinas, TNF-), cuadros prolongados de
en la literatura cientca referida a la correlacin entre choque cardiognico, anomalas de la perfusin, cirrosis
cultivos positivos y diagnstico de sepsis15 . heptica clase C (child-pugh), primera semana despus del
Es indudable que la combinacin de estimacin de los nacimiento y tratamiento de dilisis peritoneal18 .
niveles sricos de PCT con otros biomarcadores reconocidos Otro aspecto importante a considerar en las evaluaciones
por su utilidad en el diagnstico temprano de la septicemia secuenciales de los niveles sricos de PCT tiene que ver con
y de la sepsis mejora signicativamente la conabilidad en el valor pronstico del desenlace letal, dado que tambin
la toma de decisiones crticas en un escenario en que tiempo se ha sugerido que la persistencia de valores altos, as
y precisin son variables que deben conjugarse en favor como la lentitud en el aclaramiento en un lapso de 24 h,
del paciente. No obstante, se ha visto que la PCT se eleva se asocian signicativamente con mayor mortalidad en
antes que la protena C reactiva y que otros biomarcadores; pacientes diagnosticados con choque sptico y/o sepsis
92 J.A. Velandia Escobar et al
grave19 . De hecho, incluso valoraciones rpidas de tipo 3. Gonzlez M, Roa-Cubaque M, Ospina J. Caracterizacin de los
semicuantitativo pueden ser muy tiles en la evaluacin pacientes ingresados a la unidad de cuidado intensivo adulto de
pronstica de los pacientes, aun desde los mbitos de la ESE Hospital San Rafael de Tunja 2010. Proyecc Univ Ciencias
internamiento previos a la UCI, tales como los servicios de Salud. 2011;1:12---23.
urgencias y el bloque quirrgico, con lo cual se garantizaran 4. Kibe S, Adams K, Barlow G. Diagnostic and prognostic bio-
markers of sepsis in critical care. J Antimicrob Chemother.
decisiones oportunas y adecuadas que podran disminuir
2011;66(S2):1133---40.
signicativamente la mortalidad20 . 5. Bamonde L, Caamano B, Alonso M. La procalcitonina como mar-
Si bien no en todos los servicios de UCI es posible reali- cador de infeccin. Una revisin desde Atencin Primaria. Rev
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tico de sepsis y/o choque sptico es importante anotar Is procalcitonin a sepsis marker or mediator? Minerva Anestesiol.
que recientemente se ha determinado experimentalmente 2009;75:447---52.
que la combinacin en la medicin simultnea de PCT e 7. Jensen J, Heslet L, Jensen T, Espersen K, Steffensen P, Tvede
interleucina-6 registra sensibilidad del 88%, mientras que M. Procalcitonin increases in early identication of critica-
la misma utilizando una combinacin de PCT y protena C lly ill patients at high risk of mortality. Crit Care Med.
2006;34:2596---602.
reactiva fue del 82%; las reas bajo la curva ROC registradas
8. Uzzan B, Cohen H, Nicolas P, Cucherat M, Perret G. Procalcitonin
fueron 0,80 y 0,819, respectivamente, con lo que se puede as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after
concluir que la estimacin combinada de estos 3 biomarca- surgery or trauma: A systematic review and meta-analysis. Crit
dores podra ser la ms ecaz en el diagnstico temprano de Care Med. 2006;34:1996---2003.
sepsis, especialmente neonatal21 . 9. Tang B, Eslick G, Craig J, McLean A. Accuracy of procalcitonin
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mediciones secuenciales de PCT en estos pacientes permi- lidad de procalcitonina como marcador diagnstico temprano
ten esclarecer el pronstico, facilitando de esta manera el en choque sptico. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2009;23:
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Tunja por su invaluable colaboracin, sin la cual no se Dalt L. Predicting severe bacterial infections in well-appearing
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