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09/03/2015

Demencias

Prof. Luis Jimnez Trevio


rea de Psiquiatra Universidad de Oviedo
Servicio de Psiquiatra - HUCA

1. Demencia:
Trastorno neurocognitivo mayor (DSM-V)
Un sndrome adquirido (puede deberse a mltiples causas)

Predomina la alteracin cognitiva


-atencin compleja -funcin ejecutiva
-aprendizaje y memoria -habilidad perceptual motora
-lenguaje -cognicin social

En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluacin

Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social


y ocupacional del paciente

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2. Demencia: epidemiologa
Tasa de prevalencia:
>65 aos tiene (15% demencia leve y 5% grave)
A partir de los 65 aos X 2 cada 5 aos
Subtipos ms frecuentes:
Enf. de Alzheimer (50-60%)
Vascular (15-30%)
Otras (10%)
Enf. Cuerpos de Lewy, Pick, Huntington, Creutzfeld-Jacob, VIH,
Parkinson)
15% de las demencias son reversibles

Estimacin del crecimiento de la


poblacin anciana

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3. Demencias: clasificacin etiolgica

Demencias degenerativas
primarias

DEMENCIAS Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

Demencias degenerativas primarias


Se desconoce la causa/ afectacin enceflica primaria
-Alzheimer
-Demencia degenerativa lbulo frontal.
-Enfermedad de Pick. * De inicio precoz : < 65 aos.
-Enf. Parkinson. * De inicio tardo : > 65 aos.
-Enf. Huntington.

CARACTERISTICAS

1 Afectacin precoz de la memoria.

2 Deterioro mltiple y progresivo de las funciones superiores.

3 Aparicin de sntomas psiquitricos /conducta.

4 Evolucin progresiva hacia la prdida de la independencia para


las AVD.

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Demencias Vasculares

Lesiones enceflicas causadas por alteraciones vasculares


Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL
Los sntomas dependen de la regin cerebral afectada

-Corticales.

-Subcorticales.

-Enf. De Binswanger.

-Demencia talmica.

Demencias Secundarias
Etiologa muy diversa.
Tratables.
El cuadro puede ser reversible.

-SIDA
Infecciosas -Sfilis
-Enceflitis hrpetica.
-Enf prionicas ( C.Jackob)
Hidrocefalia
-Hipo/hiper tiroidismo.
Metablicas/endocrinas -Enf. Wilson

Carenciales (deficit de B12, ac. Flico)

Traumticas (TCE)

Esclerosis mltiple

Por txicos (Alcohol , pegamento, BDZs, monxido de carbono)

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4. Demencias: clnica

Sntomas cognitivos
Sntomas psiquitricos
Alteraciones funcionales

Sntomas cognitivos

Memoria
Atencin y concentracin
Afasia, agnosia, apraxia
Desorientacin

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Sntomas psiquitricos y de
comportamiento asociados
Depresin : ( 20-50%)
Mana: (5-15%)
Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo,
referencia, abandono
Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales
Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de s
mismo (signo del espejo) , presencia de extraos
(huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV.
Trastornos del sueo: inversin del ritmo

Sntomas psiquitricos y de
comportamiento asociados
Cambios de personalidad (exageracin de rasgos
previos)
Trastornos del comportamiento:
Vagabundeo.
Inquietud y agitacin psicomotora.
Comportamientos repetitivos.
Comportamientos anormales: gritos..etc.
Trastorno del comportamiento sexual.
Trastornos de la alimentacin

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Sntomas segn localizacin


topogrfica
Lbulo frontal
Orbitofrontal (pseudopsicopata)
Desinhibicin, irritabilidad, labilidad, euforia, falta de remordimiento,
dficit de atencin
Dorsolateral
Alteracin funciones ejecutivas, planificacin, control, motivacin,
disminucin del nimo
Medial
Apata profunda, limitacin de la movilidad, mutismo acintico
Lbulo temporal
Alucinaciones auditivas, ideas delirantes, sntomas afectivos
Lbulo parietal
Anosognosia, sndromes de mala identificacin

Alteraciones funcionales
Aparecen desde los primeros estadios

Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD)


-Domesticas.
-Financieras.
-Control de la medicacin.
-Manejo de aparatos.

Actividades bsicas de la vida diaria (ABVD)

-Higiene.
-Alimentacin.
-Deambulacin.
-Control de esfnteres.

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5. Demencia: diagnstico
-Anamnesis (informadores externos)
1. H clnica:
-Exploracin fsica.
-Exp. Complementarias
-Hemograma
-Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT)
-Funcin Tiroidea
-Vit B12 y Ac. Flico
-Neuroimagen (RMN, TAC)

-Miniexamen Cognoscitivo
2 Valoracin cognitiva -Test del reloj.

-ndice de Barthel.
3 Valoracin funcional -ndice de Katz.
-Cuestionario AIVD
-Cuestionario ABVD

Demencia: diagnstico diferencial


Enfermedad de Alzheimer:
Deterioro global y progresivo de las facultades
cognitivas del individuo y de su personalidad
Nivel de conciencia bien preservado
Alteracin de la memoria frecuente y caracterstica:
Inicialmente amnesia de hechos recientes
Segunda fase, amnesia retrgrada progresiva
Fase final, desorientacin en tiempo, espacio y persona
Signo de alerta: parafasia semntica
Depresin en el 22%-25% de los casos
Sntomas psicticos en el 16% de los casos

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Demencia: diagnstico diferencial


Demencia por Cuerpos de Lewy
Degeneracin de la sustancia negra y aparicin de
neuronas con estructuras eosinoflicas (Cuerpos de
Lewy)
Inicio gradual de un sndrome demencial con dficit
de atencin prominentes o estados confusionales sin
causa aparente
Triada de la Enf. De Lewy
Alucinaciones visuales y/o auditivas acompaadas con
frecuencia de delirios paranoides
Sntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los
neurolpticos
Fluctuacin de la sintomatologa y del nivel de conciencia

Demencia: diagnstico diferencial


Demencia vascular
Su origen est en las lesiones cerebrales isqumicas
(multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca).
Diabetes, hipertensin, arterioesclerosis
La clnica depende de las reas cerebrales ms
afectadas.
Inicio relativamente brusco (p ej. a raz de un accidente
vsculo-cerebral)
Curso fluctuante y/o remitente
Presencia de signos o sntomas neurolgicos focales
sugerentes de enfermedad cerebrovascular
La alteracin de la memoria puede ser leve o
moderada
Depresin hasta en el 60% de casos

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6. Abordaje teraputico
1. Intervenciones teraputicas generales
2. Tto. farmacolgico

Intervenciones teraputicas generales


Atencin a las necesidades bsicas.

Medidas de seguridad especificas.

Establecer hbitos en las AVD

Estimulacin para mantener capacidades y enlentecer el deterioro

Apoyo psicolgico

Plan individual de cuidados.

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Tratamiento farmacolgico

Tratamiento etiolgico: cuando se trate de sndromes reversibles

-Tacrina.
-Donepezilo.
Tratamiento dficit colinergico
-Rivastigmina
-Galantamina

Frmacos antagonistas de los receptores NMDA (Memantina)

Tratamiento de sntomas psiquitricos (neurolep., antidep., BZD)

Frmacos inhibidores de la AChE

Modificado de Farlow MR (2002)

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Memantina
Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-
metil-D-Aspartato)
Uso concomitante con IAChE
Fases avanzadas de la demencia
Eficaz en alteraciones del comportamiento
Eficaz en demencia vascular
Dosis: 20 mg/da

Tratamiento demencia vascular


Antitrombticos
Aspirina (325 mg/da)
Sulodexida
Reduccin de la presin arterial
reduccin de peso
evitar el exceso de alcohol
reducir la ingesta de sal
ejercicio fsico regular
frmacos tiazdicos o IECAs

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Miscelnea de sustancias
naturales
Sustancias antioxidantes y otras sustancias
usadas en el tratamiento farmacolgico de la
Enfermad de Alzheimer y en otras demencias
cidos grasos omega-3
Vitamina E
Extractos de gynko biloba
Estrgenos
Antiinflamatorios

cidos grasos omega-3 en demencia

En modelos de animales de experimentacin, el


incremento diettico del cido docosahexanoico (un
AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresin de
la patologa de Alzheimer y mejora el rendimiento
cognitivo.
Los estudios clnicos disponibles que comparan la
presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas
ancianas con diferentes niveles de ingesta diettica de
AGPI omega 3 sugieren una reduccin significativa del
riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles
mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3

Lim WS, et al. cidos grasos omega 3 para la prevencin de la demencia (Revisin Cochrane traducida, 2008)

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Tratamiento sntomas psiquitricos


en demencia
Dementia-Related Recommended Treatments (coded Treatments lacking
Condition or per key) efficacy and
Symptom(s) Treatments to be
Avoided

Depression SSRIs [II] Anticholinergic Agents,


Bupropion, Venlafaxine, (Imipramine,
Mirtazapine [II], Amitriptyline)
Psychostimulants,Bupropion,
Amantadine may help apathy
[II].
Unilateral ECT for patients
unresponsive to Meds[II]
Psychostimulants for depression +
medical illness [III]

APA Guidelines, 2007

Tratamiento sntomas psiquitricos


en demencia
Dementia-Related Recommended Treatments (coded Treatments lacking
Condition or per key) efficacy and Treatments
Symptom(s) to be Avoided

Sleep disturbance Sedating Medication indicated Antipsychotics if


associated with for other condition given at insomnia is sole
dementia bedtime, otherwise Trazodone, indication.
Zolpidem, Zaleplon [III]. Diphenhydramine [II].
Benzodiazepines recommended Triazolam (due to
only for brief use [II]. association with
Consider risks of daytime sedation, amnesia).
tolerance, rebound insomnia, falls,
worsening cognition, disinhibition,
delirium [II].

APA Guidelines, 2007

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Tratamiento sntomas psiquitricos


en demencia
Dementia-Related Recommended Treatments (coded Treatments lacking
Condition or per key) efficacy and Treatments
Symptom(s) to be Avoided

Psychosis or agitation Environmental Interventions, Use benzodiazepines with


associated with Reassurance, Redirection., caution due to risk of
dementia Antipsychotics [II], sedation, worsening
Anticonvulsants, Lithium, Beta- cognition, delirium,
Blockers only when other increased fall risk,
treatments have failed [III] worsening of breathing
Trazodone, SSRIs when disorders.
antipsychotics poorly tolerated or
agitation s psychosis [III]
Benzodiazepines as needed for
infrequent agitation [II] (Lorazepam,
Oxazepam preferred [III]).

APA Guidelines, 2007

Antipsicticos atpicos y demencia

Los antipsicticos atpicos (APA) pueden


considerarse como los frmacos de eleccin en
pacientes con demencia y sntomas psicticos.

Risperidona (0.5-3 mg/da)


nico con indicacin

Olanzapina (2.5-5 mg/da)


No autorizado

Quetiapina (25-100 mg/da)


Especialmente en Lewy

Consenso Espaol sobre Demencias, 2005

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Consenso espaol sobre demencias

Sociedad Espaola de Psicogeriatra


http://http://www.sepg.es/actividades/LibroConsenso.pdf

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