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REVIStA MdICA dE CoStA RICA y CENtRoAMRICA LXVIII (596) 75-81 2011

EMERGENCIAS

PERFoRACIoN ESoFGICA:
EtIoLoGA, dIAGNStICo
y MANEjo

Ingrid K. Mayorga Zumbado*

SuMMARy injury, time of evolution and de un diagnstico tardo, por lo


the accompanying pollution, the cual el mdico debe tener una
The esophageal rupture is a scheme is a proposed clinical visin clara de su presentacin as
rare disease and represents approach to simplify the decision como sospechar de su existencia
a challenge for clinicians, is to take in such difficult cases. en ocasiones, donde a pesar de una
presented in various forms, clnica ambigua, el antecedente
Keywords: Esophageal rupture, de ciertos acontecimientos nos
up to 50% of cases may be
Boerhaave, endoscopy, resection,
asymptomatic or atypical, this exclusion acercan a este diagnstico. A pesar
situation arises from the need to Palabras claves: Ruptura esofgica, de los avances que permiten un
Boerhaave, endoscopa, exclusin, mejor diagnstico y un tratamiento
identify patients with risk factors
reseccin
for presentation, for example: quirrgico ms oportuno y enr-
patients with a recent endoscopic gico, la tasa de mortalidad no ha
INtRoduCCIN
procedure or vomiting associated cambiado en los ltimos aos;
with significant symptoms. permanece alrededor de 20%(6),
La perforacin esofgica com-
The morbidity and mortality debido en particular a las lesiones
prende un reto clnico para el
is largely related to time of asociadas de rganos vecinos en el
mdico: esto por la gran cantidad
evolution, which requires to cuello, el trax o el abdomen. Otro
de variantes clnicas que puede
reach the diagnosis as soon as punto importante es el manejo, la
presentar. Es importante destacar
possible to reduce the disastrous decisin ms crtica consiste en la
que es una verdadera emergencia
consequences that entails. eleccin del manejo adecuado para
por las desastrosas consecuencias
Also, the treatment you choose cada caso, siendo este el punto ms
depends on the location of the Hospital San Rafael de Alajuela. Servicio de Emergencias
76 REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA

controversial, ya que hay que optar como estenosis por irradiacin y MoRbILIdAd y
por un tratamiento no invasivo malignas, teniendo stas un riesgo MoRtALIdAd
versus uno instrumental, que com- aproximado de 10%(9). Otras cau-
prende desde la instalacin de sas son la ruptura esofgica espon- La morbilidad asociada a la rup-
una endoprtesis hasta la esofa- tnea tras vmitos (Sndrome de tura esofgica esta ampliamente
gectoma, incluyendo la sutura Boerhaave) la cual es poco fre- ligada con el tiempo de evolucin,
primaria de la lesin (con o sin cuente(13), este sndrome fue des- entre las patologas ms importan-
refuerzo) o la desfuncionalizacin crito por Boerhaave en 1724 tes est la mediastinitis, la neumo-
esofgica para un cierre en un cuando el gran almirante de la na y es disestres respiratorio. En
segundo tiempo (8), Los aspectos Flota Holandesa y prefecto de cuanto a la mortalidad esta vara
ms importantes para esta decisin Rhineland, Barn J van Wassenaer, de igual manera muy dependiente
sern la condicin del paciente, muri despus de haber sufrido del tiempo de intervencin as
el mecanismo de perforacin, la dolor torcico y abdominal des- como el mecanismo de lesin.
extensin del dao y el tiempo que pus de vomitar una comida(2); (Ver Cuadros 1 y 2).
ha pasado desde que se produjo la el mecanismo es un barotrauma
injuria. dado por un aumento rpido de la CLNICA
presin intraabdominal (que pue-
EtIoLoGA de llegar a los 200 mmHg), que La trada clsica es dolor, fiebre
en ausencia de relajo del esfnter y presencia de aire subcutneo
Hoy en da la causa ms comn esofgico superior, se transmite o mediastnico y en el caso de la
es la iatrognica posterior a la al esfago torcico. Otras causas ruptura espontnea se distingue:
instrumentacin endoscpica del importantes son el trauma, esta el dolor torcico, vmitos y en-
esfago (9). Segn Chon (5), estas lesin debe de sospecharse en fisema subcutneo (triada de
lesiones fueron la causa del 50% especial en heridas por arma de Mackler), pero slo se presenta
de los casos, en su serie de 1982 a fuego o cortopunzantes; en cuanto en aproximadamente 50% de los
1988, lo que nos orienta en pacien- a las lesiones por ingesta de cuerpo casos. Lo ms importante para lle-
tes con sintomatologa posterior extrao, la gran mayora resuelven gar a este diagnostico es recordar
a un procedimiento endoscpico. de manera espontnea pero algu- tres factores: la localizacin, la
Las endoscopas se realizan en nos podran presentar perforacin extensin con el compromiso de
grandes cantidades en todos los en los sitios de estrechez fisiol- tejidos circundantes y el tiempo de
centros mdicos, antiguamente gica en especial inducida por evolucin. El dolor es el sntoma
con endoscopa rgida se describa presin del endoscopio al intentar ms comn (9), presentndose en-
el riesgo de perforacin en un 0,1 retirarlo. Otra causa descrita es la tre un 70 -90% de los pacientes
a 0,4%(9), con el advenimientote quirrgica se describen tres causas y es dependiente del sitio de la
la endoscopa flexible esta pas a de ruptura durante la ciruga de lesin; por ejemplo los pacientes
un rango entre 0,006% y 0,06%, Nissen laparoscpica, son la di- con lesiones cervicales aquejan
el riesgo aumenta con el uso de seccin inapropiada esofgica cervicalgia, odinofagia y disfa-
intervenciones como el caso del posterior, la introduccin inade- gia, con hallazgo de enfisema
baln hidrosttico la que se estima cuada del dilatador o la sonda subcutneo en la gran mayora
en 0,3%. Tambin es alto el ries- naso gstrica y, como ltimo, por de los pacientes. Por otro lado las
go en ciertas situaciones clnicas traccin excesiva de la sutura. lesiones torcicas se manifiestan
Morbilidad y Mortalidad

La morbilidad asociada a la ruptura esofgica esta ampliamente ligada con el tiempo de


evolucin, entre las patologas ms importantes est la mediastinitis, la neumona y es
disestres respiratorio. En cuanto a la mortalidad esta vara de igual manera muy dependiente
del tiempo de intervencin asMAYORGA: PERFORACIN
como el mecanismo ESOFGICA: ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y MANEJO
de lesin. 77

Tabla 1. Mortalidad segn tiempo de diagnstico (9)


Autor Ao <24 horas >24 horas
*
Reeder 1995 5% 14%
Okten** 2000 33% 26%
Sung*** 2002 0% 7%

Muir 2003 8% 44%
Hosp Clin U de Chile 2004 15% 28%
*REEDER LB, DEFILIPPI VJ, FERGUSON MK. Current results of therapy for esophageal perforation. Am J Surg 1995; 169: 615-7.
**OKTEN I, CANGIR AK, OZDEMIR N, KAVUKCU S, AKAY H, YAVUZER S. Management of esophageal perforation. Surg Today 2001; 31: 36-9.
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MUIR A, WHITE J, MCGUIGAN JA, MCMANUS KG, GRAHAM AN. Treatment and outcomes of oesophageal perforation in a tertiary referral center. Eur J
Cardio Thorac Surg 2003; 23: 799-804

(9)
Tabla 2. Mortalidad segn etiologa
Autor Ao Espontnea Instrumental Cuerpo Trauma Quirrgica
extrao
Bladergroen 1986 63% 20% 6% 0% -
Reeder* 1995 20% 9%
Bufkin 1996 25% 25% 25%
Schauer 1996 6%
Lemke 1999 64%
Okten** 2001 50% 24% 50%
Muir 2003 15% 14% 0% 100%
Kollmar 2003 35%
Gupta 2004 66% 5% 25% 33%
Hosp Clin U de 2004 44% 9% 0%
Chile

BLADERGROEN MR, LOWE JE, POSTLETHWAIT RW. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture. Ann Thorac Surg
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(9)
sntoma ms comn , presentndose entre un 70 -90% de los pacientes y es dependiente del
sitio
Clnica de la lesin; por ejemplo los pacientes con lesiones cervicales aquejan cervicalgia,
disfagia, con empiema
con dolor retroesternal, yepigstrico
odinofagia hallazgo y deelenfisema
derrame pleural
subcutneoque en pacientes presentan
la gran mayora epigastralgia
de los
pacientes. Por otro lado las lesiones torcicas se manifiestan con dolor retroesternal,
o lateralizado
La hacia la lateralizado
trada
epigstrico lesin, en hacia
clsica es dolor, llevan
fiebre y rpidamente
presencia de aire a un las estado
subcutneo o que se respiratorias
mediastnico irradia al son
y en el casodorso y al
de la rupturaoespontnea la lesin,
se distingue: en estos
el dolor casos
torcico, vmitosmanifestaciones
y enfisema subcutneo (triada
estos casos las manifestaciones
comunes
de Mackler), como el empiema
pero slo se presentasptico
y el y shock subsecuente.
derrame pleural que
en aproximadamente 50% deEn
llevan rpidamente hombro izquierdo, yjunto con
los casos. a un estado sptico
respiratorias
Lo son
mscomunes
shock subsecuente.
importantecomoparaelllegarlasa perforaciones
En las perforaciones abdominales,
es recordar los
abdominales,
este diagnostico los pacientes signos lade
presentan
tres factores: irritacinla peritoneal.
epigastralgia
localizacin,
que se irradia al dorso y al hombro izquierdo, junto con signos de irritacin
extensin con el compromiso de tejidos circundantes y el tiempo de evolucin. El dolor es el peritoneal.

Tabla 3. Mortalidad segn localizacin (9)

Autor Ao Cervical Torcica Abdominal


Bladergroen 1986 10% 47% 59%
Okten 2001 20% 36% 0%
Whyte 1995 -- 4.5% --
Port 2003 -- 3.8% --
Muir 2003 9% 17% 33%
Hosp. Clin U de 2004 0% 42% 22%
Chile

En el caso de la ruptura espontnea, se describe la triada de Mackler: dolor torcico, vmitos y


En el caso enfisema
de la ruptura espont-
subcutneo, ausencia
pero slo no descarta
se presenta el diagnsti- 50%tabla
en aproximadamente de los1.casos,
Comoporlolo que
hemos dicho
nea, se describe la triada de co. El tiempo de evolucin es la primera causa son los pro-
su ausencia no descarta el diagnstico.
Mackler: dolor torcico,
El tiempo
proporcional
vmitoses proporcional
de evolucin
a la mortalidad, es cedimientos endoscpicos por lo
a la mortalidad, es por esto que se hace nfasis en el
y enfisemaplanteamiento
subcutneo, temprano
pero slode estapor entidad,
esto quecomo
se hace nfasis en
se muestra tanto
en laeltabla1. siempre
Como ser dicho
lo hemos un diagnstico
se presenta en aproximadamente planteamiento temprano de esta diferencial en pacientes con este
la primera causa son los procedimientos endoscpicos por lo tanto siempre ser un diagnostico
diferencial en pacientes con este antecedente y sintomatologa, an cuando esta sea vaga.
50% de losLos casos, por lo
estudios que su son
radiolgicos entidad, como se muestra
imprescindibles, pero hayenque antecedente
la recordar que siy sintomatologa,
son muy an
tempranos podran ser negativos, se estima que un 10% de ellos lo sern. En primera
instancia las radiografas de trax donde se debe buscar signos clnicos como enfisema
subcutneo, neumomediastino o niveles hidroareos en l. Tambin puede sugerir el
diagnstico un ensanchamiento mediastnico, pneumotrax, derrame pleural o infiltrados
pulmonares. Los estudios con contraste se usan para confirmar la lesin y delimitarla, Se
En el caso de la ruptura espontnea, se describe la triada de Mackler: dolor torcico, vmitos y
enfisema subcutneo, pero slo se presenta en aproximadamente 50% de los casos, por lo que
su ausencia no descarta el diagnstico.
78 REVISTAElMDICA
tiempo DE
de COSTA RICA
evolucin esY proporcional
CENTROAMRICAa la mortalidad, es por esto que se hace nfasis en el
planteamiento temprano de esta entidad, como se muestra en la tabla1. Como lo hemos dicho
cuando esta sea vaga. Loscausa
la primera estudiosson lostrados pulmonares.
procedimientos Los estudios
endoscpicos entre
por lo tanto el esfago
siempre ser uny diagnostico
el mediastino.
radiolgicos son imprescindibles, con contraste se usan para con-
diferencial en pacientes con este antecedente y sintomatologa, an cuando esta sea vaga.
Los estudios
pero hay que recordar que siradiolgicos
son firmar sonla imprescindibles, pero hay
lesin y delimitarla, Se que MANEjo
recordar que si son muy
tempranos podran ser negativos, se estima que un 10% de ellos lo sern. En primera
muy tempranosinstancia
podran serlas nega- recomienda
radiografas realizarse estudio
de trax donde con signos clnicos como enfisema
debe buscar
tivos, se estimasubcutneo,
que un 10% de bario diluido,
neumomediastino ya quehidroareos
o niveles ste delimitaen l.Independientemente
Tambin puede sugerir del manejo
el
ellos lo sern. En primera instan- mejor la mucosa esofgica, siendo elegido por el cirujano los obje-
diagnstico un ensanchamiento mediastnico, pneumotrax, derrame pleural o infiltrados
pulmonares. Los estudios con contraste se usan para confirmar la lesin y delimitarla, Se
cia las radiografas de trax donde ms sensible para la deteccin tivos sern: prevenir y detener la
recomienda realizar estudio con bario diluido, ya que ste delimita mejor la mucosa esofgica,
se debe buscarsiendo signos
ms clnicos
sensible paradelapequeas
deteccinfiltraciones;
de pequeasEl TAC filtracin,
filtraciones; eliminar
El TAC de trax puedey controlar
ser til la
como enfisema subcutneo, neu- de trax puede ser til en los sepsis, evitar la malnutricin y
en los pacientes en que el estudio inicial es negativo. Se demuestra la lesin si se demuestra
momediastino aire en el mediastino,
o niveles hidro- abscesos
pacientesadyacentes
en que el alestudio
esfago o una comunicacin
inicial restaurar laentre el esfago
integridad del ytracto
el mediastino.
areos en l. Tambin puede es negativo. Se demuestra la digestivo. Para lograrlo existen
sugerir el diagnstico
Manejo un ensan- lesin si se demuestra aire en el diferentes opciones:
chamiento mediastnico, pneu- mediastino, abscesos adyacentes
Independientemente del manejo elegido por el cirujano los objetivos sern: prevenir y detener
motrax, derrame pleural oeliminar
la filtracin, al esfago
infil- y controlar o una evitar
la sepsis, comunicacin
la malnutricin y restaurar la integridad del
tracto digestivo. Para lograrlo existen diferentes opciones:
1. 2.

1. Neumomediastino, con hidrotorax izq


2. Neumomediastino

1. Manejo no instrumental: inicialmente por Cameron en La indicacin de manejo conser-


Los criterios para el manejo 1979, siendo actualizados por vador esta ampliamente discutido,
conservador fueron propuestos Altorjay en 1997(1): por ejemplo en lesiones cervica-
les pequeas donde la fibrosis peri
1 Perforaciones intramurales. esofgica limita la mediastinitis, si
2 Perforacin detectada en forma precoz, o si
es en forma tarda, que est circunscrita la lesin es endoscpica y se de-
3 Perforacin transmural que no est ubicada
en el abdomen, que est contenida en el
tecta de forma inmediata se reco-
mediastino y que drena sin alteraciones al mienda cierre con clip o sellante
esfago.
4 Perforacin que no est asociada con de fibrina. Si la lesin cumple
obstruccin esofgica o cncer con estos criterios se procede a
5 Sntomas mnimos y sin evidencia clnica de
sepsis restriccin de la va oral completa,
6 Contar con exmenes radiolgicos en forma
se inicia nutricin parenteral y
expedita (radiologa contrastada y TAC
tratamiento antibitico de alto
MAYORGA: PERFORACIN ESOFGICA: ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y MANEJO 79
espectro en asociacin con inhi- maria (8,9), Existe consenso en opcin consiste en colocar un tubo
bidores de la secrecin gstrica. que los resultados ms favorables en T de drenaje lo cual brinda una
Se mantendr este rgimen por al se obtienen con la reparacin pri- fstula esfago-cutnea controlada,
menos 7 das, segn los resultados maria de la perforacin, sobre su uso es controversial, y solo en
de los estudios de contraste con- todo en las primeras 24 horas. Las pacientes de muy alto riesgo. Por
trol. De presentarse datos de lesiones torcicas del tercio supe- eso Braghetto et al (9), proponen
sepsis durante este periodo es in- rior se acceden por toracotoma el siguiente esquema de enfoque
dicativo inmediato para abordaje derecha y las lesiones del tercio clnico:
quirrgico. inferior por toracotoma izquier-
da. Las lesiones de la unin gas- (Ver esquema...)
1. Manejo quirrgico: este se troesofgica pueden accederse
basara en varios factores: por toracotoma izquierda o por RESuMEN
laparotoma media. Todo el teji-
1 La localizacin de la lesin
2 Patologa esofgica previa do mediastnico y esofgico La ruptura esofgica es una pato-
3 Magnitud de la contaminacin desvitalizado debe ser retirado loga poco comn y que representa
4 Viabilidad del esfago
5 Estado general del paciente (3) siempre y slo la mucosa, un reto para el clnico, se presenta
submucosa y muscular sana de- de formas variadas, hasta en
La localizacin cervical usual- ben ser anastomosadas. El uso de un 50% de los casos puede ser
mente solo requiere un drenaje tejido perilesional para refuerzo asintomtica y atpica; tomando
del espacio paracervical, en cam- es controversial, los tejidos para en cuenta esta situacin se plantea
bio en las de tipo toracoabdominal refuerzo que se describen en la la necesidad de identificar los
el riesgo de sepsis es grande por literatura incluyen: parche de pacientes con factores de riesgo
lo cual requieren un manejo qui- pericardio, pedculo pleural vas- para presentarla, por ejemplo
rrgico extenso; si existe gran cularizado, diafragma, msculo pacientes con un procedimiento
inflamacin, contaminacin, des- intercostal, msculos extrator- endoscpico reciente o vmitos
truccin de tejido o inestabilidad cicos, fondo gstrico y omento(9). importantes asociados a sintoma-
hemodinmica (todos estos facto- En las lesiones extensas, con tologa. La morbi-mortalidad esta
res en general asociados a presen- necrosis transmural o patologa ampliamente ligada al tiempo de
taciones tardas), la reparacin esofgica previa (neoplasias, evolucin, lo que nos obliga a
primaria es muy difcil de llevar a acalasias III-IV, etc), se reco- llegar al diagnstico en el menor
cabo y con una alta probabilidad mienda la esofagectoma (14). En tiempo posible para reducir las
de fracaso, por lo cual, en estas muchos estudios se relacionan consecuencias desastrosas que
situaciones se recomienda realizar mortalidades de hasta 68% con conlleva. As mismo le eleccin
una esofagectoma. As mismo tratamiento convencional contra del tratamiento a elegir depender
la presencia de patologa previa 13% con reseccin. En pacientes de la localizacin de la lesin,
ser determinante para predecir con inestabilidad hemodinmica el tiempo de evolucin y la
un fracaso en una reparacin se recomienda una exclusin al contaminacin que la acompae,
primaria. Esta siempre ser la realizar una esofagostoma cervi- el esquema de enfoque clnico es
primera opcin, estudios varios cal con cierre distal, con gastros- una propuesta para simplificar las
demuestran una sobrevida mayor toma de descompresin y jeyu- decisiones a tomar en casos tan
en pacientes con reparacin pri- nostoma de alimentacin. Otra difciles como este.
fstula esfago-cutnea controlada, su uso es controversial, y solo en pacientes de muy alto
80 riesgo.
REVISTA MDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMRICA
9
Por eso Braghetto et al ( ), proponen el siguiente esquema de enfoque clnico:

Sospecha clnica

Rx trax
Negativo Esofagograma
TAC

Positivo

Criterios de manejo Quirrgico:


Criterios de manejo Perforacin libre abdominal o
conservador: pleural
No sepsis Neumotrax
Sntomas mnimos Falla respiratoria
Mala evolucin o Asociada a patologa esofgica
sepsis

NVO
Nutricin
parenteral
Tx ATB amplio
espectro
Esofago cervical Esofago torcico o Neoplasia
abdominal
Buena evolucin
Tx de 7 a 10 das

DRENAJE
REPARACIN
PRIMARIA

Esofagograma
control Inestabilidad Estabilidad
Hemodinmica Hemodinmica

DRENAJE Y Toracotoma y
EXCLUSIN exploracin de
dao

Tejido viable Tejido destruidos


contaminacin contaminacin
mnima severa

REPARACIN RESECCIN
PRIMARIA
MAYORGA: PERFORACIN ESOFGICA: ETIOLOGA, DIAGNSTICO Y MANEJO 81

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