Francisco Jos Celada Cajal

DOLOR ABDOMINAL Y ABDOMEN AGUDO

RESUMEN

En el presente tema vamos a ver la diferenciacin, tratamiento y cuidados entre el concepto de

un cuadro de dolor abdominal y el de abdomen agudo ya que el dolor abdominal es un sntoma

inespecfico de muchos procesos que pueden estar originado por causas intraabdominales,

extraabdominales y por enfermedades sistmicas, mientras que el abdomen agudo es un

sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante

repercusin del estado general de paciente/cliente.

INTRODUCCION

Como profesionales enfermeros en muchas ocasiones tendrn que hacer la primera valoracin y

decidir ante una consulta por "dolor abdominal agudo".

La consideracin principal sera. El paciente est grave?, Tiene o tendr compromiso funcional

o vital?, Qu debo hacer para llegar a una valoracin, conclusin y cuidados acertados?

La experiencia del da a da en las urgencias en un contacto cercano con nuestros enfermos

nos har seguir una sistemtica para averiguar lo que est detrs de lo que se antoja como

falsamente evidente para llegar a unos cuidados adecuados a las necesidades de nuestros

pacientes.

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 OBJETIVOS

Definir el concepto de DOLOR ABDOMINAL y sus caractersticas.

Definir el concepto de ABDOMEN AGUDO y distinguir sus causas abdominales y

extraabdominales.

Realizar la recogida y anlisis de datos del paciente con abdomen agudo de forma continua y

sistemtica.

Describir la anamnesis y exploracin al paciente

Describir los procesos de instauracin brusca,rpida y de observacin.

Utilizar con destreza y seguridad los medios teraputicos y de apoyo al diagnstico.

Saber la forma de actuar en casos urgentes.

Exponer los casos que necesitan tratamiento mdico o quirrgico.

Conseguir una correcta orientacin diagnstica y de cuidados.

DESARROLLO DEL TEMA

DOLOR ABDOMINAL
El dolor en urgencias; en los ltimos debates y congresos de urgencias se ha llegado ala

conclusin que el dolor es la causa mas frecuente de consulta mdica y de enfermera urgente,

constituyendo al menos el 50% de los motivos de urgencia hospitalaria

Los tres tipos de dolor ms frecuentes son el traumatolgico, el abdominal y el torcico (Tabla 1)

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El dolor abdominal es frecuente motivo de consulta constituyendo un 10% en el mbito

hospitalario y subiendo hasta un15% en atencin primaria aunque en muchas ocasiones es de

causa banal. (Tabla2)

El dolor abdominal lo podemos definir como un sntoma inespecfico de muchos procesos, tanto

intra como extraabdominales.

El dolor puede ser:

Constante: continuo en el tiempo y intensidad constante(no varia).

Intermitente: presenta intervalos temporales sin dolor.

Clico: con variaciones en intensidad y con cierto ritmo temporal.

Es el sntoma ms habitual en la clnica de enfermedades del aparato digestivo, sus causas son

diversas, entre ellas nombraremos:

mecnicas

inflamatorias

infecciosas

vasculares

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos: de

tipo mecnico, de tipo inflamatorio y de tipo isqumico.

Mecnicos:

Son la traccin, la distensin y estiramiento sobre las capas musculares de las vsceras huecas, el

peritoneo y la cpsula de las vsceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco

pues una instauracin progresiva puede no ocasionar dolor.

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Inflamatorio:

La liberacin de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto fsico como infeccioso es

un poderoso estmulo doloroso.

Isqumicos:

El cese de riego sanguneo a una vscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario

por torsin de su pedculo vascular, provoca dolor debido a la irritacin que provoca la

concentracin de determinados metabolitos tisulares.

Hay que tener en cuenta tambin la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales, as

por ejemplo la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensacin dolorosa, las vsceras

huecas son ms sensibles al aumento de presin, el peritoneo visceral es prcticamente indoloro

y que existen unas zonas denominadas "reas silenciosas" (cmara gstrica y ciego) que no

provocan dolor hasta que no se produce irritacin peritoneal u obstruccin.

EXISTEN TRES TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL:

Dolor visceral

Est originado en los rganos abdominales. Es de carcter sordo y mal localizado. En ocasiones

aparece como una sensacin de plenitud abdominal.

Tambin puede ser de tipo clico (como un retortijn), acompandose de nuseas, vmitos,

palidez y sudoracin.

Dolor parietal

Est originado en estructuras de la pared abdominal. Se agrava con los movimientos y aumenta

con la palpacin.

Dolor referido

Se percibe en regiones anatmicas diferentes a la zona de estimulacin y se produce por que esta

zona de estimulacin comparte segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.

Por ejemplo, se puede tener dolor en el hombro derecho y padecer una colecistitis o un clico

biliar, o tener dolor entre ambas escpulas y estar sufriendo la diseccin de un aneurisma de

aorta torcica, o tener dolor en la boca del estmago y acabar teniendo a las

pocas horas un proceso de apendicitis localizando el dolor en la fosa ilaca derecha.

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De los pacientes que acuden con dolor abdominal a un servicio de urgencias, aproximadamente

un 25% va a necesitar una intervencin quirrgica para solucionar el problema

Aqu entrara la distincin entre ciruga inmediata, urgente y diferida (Tabla 2)

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL.

Intrabdominal:

Dolor secundario a la irritacin del peritoneo parietal.

Perforacin de vscera hueca.

Peritonitis bacteriana primaria (neumococo, gonococo).

Peritonitis no bacteriana (rotura de quiste ovrico,...).

Fiebre Mediterrnea Familiar.

Ulcera pptica.

Apendicitis.

Colecistitis.

Diverticulitis.

Pancreatitis.

Endometritis.

Rotura de embarazo ectpico.

Obstruccin intestinal.

Hipermotilidad intestinal.

Obstruccin biliar aguda.

Obstruccin ureteral.

Aneurisma artico.

Infarto intestinal.

Extraabdominal:

Torcico: neumona, embolia pulmonar, IAM, rotura esofgica.

Neurgeno: dolor de tipo radicular, Tabes dorsal, epilepsia abdominal.

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Metablicas: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal

aguda.

Otras causas: colagenosis, prpura de Schnlein-Henoch, anemia hemoltica, intoxicacin por

frmacos (ergotamina), hematoma de la vaina de los rectos. (Tabla 4)

CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL SEGN SU VELOCIDAD DE DESARROLLO.

Instauracin brusca (instantneo):

lcera perforada.

Rotura de un vaso de calibre grueso(traumatismo, agresin con arma blanca o de fuego).

Rotura de absceso o hematoma.

Rotura de embarazo ectpico.

Infarto de rgano abdominal.

Neumotrax espontneo.

Rotura de aneurisma de aorta disecante.

Comienzo rpido (en unos minutos):

Perforacin de vscera hueca.

Oclusin intestinal alta.

Pancreatitis.

Colecistitis aguda.

Clico renal.

Infarto mesentrico.

Diverticulitis.

Embarazo ectpico.

Apendicitis (menos comn).

Desarrollo gradual (pocas horas de evolucin)

Apendicitis (comn). Hernia estrangulada.

Oclusin intestinal baja.

Colecistitis.

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Pancreatitis.

Diverticulitis

Perforacin de tumor gstrico o colnico.

Amenaza de aborto.

Salpingitis.

Retencin urinaria.

Infarto intestinal.

Gastroenteritis.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL A CONSIDERAR

Edad: Numerosas enfermedades se presentan en grupos de poblacin de una determinada edad,

lo cual ya es de por s orientativo. Por ejemplo, podemos esperar una invaginacin intestinal como

causa de un cuadro oclusivo en un nio de corta edad, siendo excepcional en el adulto. Sin

embargo una obstruccin intestinal en un paciente aoso sin antecedentes, nos har sospechar la

existencia de un cncer de colon.

Otra consideracin importante respecto a la edad es la dificultad diagnstica en el paciente

anciano.pues hay que valorar la diferente frecuencia de procesos abdominales que se pueden

presentar en el anciano, aumentando los procesos neoplsicos respecto a la poblacin general y

con una mayor inclinacin hacia los fenmenos necrticos en el organismo de las personas de

edad muy avanzada.

Localizacin y cronologa del dolor: Debe establecerse con exactitud y valorarse sus irradiaciones.

Tambin es importante considerar si se ha producido desplazamiento del dolor. Muchos cuadros

abdominales tienen una pauta de dolor caracterstica como por ejemplo el de la perforacin de un

ulcus duodenal, que tiene un inicio brusco en epigastrio muy intenso y posteriormente se

generaliza al resto del abdomen.

Intensidad del dolor: Es un parmetro de difcil valoracin aunque se puede generalizar que la

intensidad del dolor est en relacin con la importancia de la enfermedad, es decir, un dolor de

escasa intensidad rara vez es sntoma de un proceso grave.

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Factores que modifican el dolor: Hay que analizar si se produce variacin del dolor con la

respiracin, con la ingesta, con el vmito, con la deposicin, etc. As el dolor por irritacin

peritoneal se agrava con el movimiento, el dolor ulceroso se calma con la ingesta, en la

pancreatitis se experimenta un alivio del dolor al inclinarse el paciente hacia adelante. Un dolor

clico que se alivia con la deposicin puede ser indicativo de patologa en el colon, el vmito alivia

el dolor en procesos obstructivos del tracto gastrointestinal superior, etc.

SINTOMAS ACOMPAANTES

Digestivos:

El dolor abdominal no suele ser presentarse como nico sntoma en un paciente sino acompaado

por otra sintomatologa que nos ayuda a disminuir su carcter inespecfico.

Vmitos: Suelen ser sntoma frecuente en las enfermedades abdominales acompaados por

nuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos

principales: a) irritacin intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforacin de vscera

hueca, apendicitis, etc.). b) obstruccin de conducto dotado de musculatura lisa (intestino,

coldoco,etc.). c) accin de toxinas sobre centros bulbares.

Es tambin importante valorar las materias vomitadas (vmito alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.)

Tambin hay que ver la relacin del vmito con el dolor ( aparece rpidamente en la

estrangulacin y es ms tardo en la oclusin, alivia el dolor en las retenciones gstricas, etc.)

Ritmo intestinal: Los cambios en el hbito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos,

pudiendo aparecer falta de emisin de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.

Un cuadro de diarrea con dolor abdominal clico, vmitos y febrcula nos encamina hacia un

diagnstico de gastroenteritis.

Anorexia

Caractersticas de las heces (indagar sobre datos que nos orienten a una hemorragia digestiva).

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Extraabdominales:

Fiebre: est en relacin con el estado sptico del paciente. Generalmente se acepta que la

presencia de fiebre mayor de 39C ante un dolor abdominal agudo hara pensar en un origen

extraabdominal del mismo, con sepsis urinaria, neumona o meningitis.

Sintomatologa urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urolgicos como intestinales:

apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasis perforadas.

Trastornos ginecolgicos: Es importante conocer la historia ginecolgica previa en las mujeres,

fecha terica de ovulacin, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.

Tos y/o disnea

Dolor torcico

Mareo, sncope

Muchas veces trastornos de esta esfera provocan cuadros de dolor abdominal (es importante la

historia menstrual, posibilidad de embarazo, antecedentes de infecciones urinarias, prostatismo,

etc.

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 ABDOMEN AGUDO

El trmino abdomen agudo es un sndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo

brusco con una importante repercusin del estado general de paciente/cliente y que implica

muchas veces un proceso intraabdominal grave, urgente que con frecuencia requiere de un

tratamiento quirrgico urgente. No obstante se plantean muchos problemas muy a menudo. A

veces unos minutos pueden tener una importancia vital en un enfermo que presente una

hemorragia, mientras que en otros casos unas cuantas horas de observacin puede ser una

ventaja, an siguiendo presente la indicacin quirrgica. (Tabla 3)

En el diagnstico del abdomen agudo lo ms importante es realizar una correcta anamnesis y

exploracin fsica.

En la inmensa mayora de los casos se puede conseguir as una correcta orientacin diagnstica,

que se confirmar con algunas exploraciones complementarias (la mayor parte poco sofisticadas.

ANAMNESIS

- Dnde le duele?

- Irradiacin del dolor?

- El dolor es continuo o intermitente?

- Cmo se inici? (brusco o progresivo)

- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)

- Desde cuando duele?

- Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la ingesta, digestin, respiracin, miccin,

defecacin, menstruacin, etc.

- Sntomas acompaantes:

Naseas y/o vmitos.

Anorexia

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 Alteraciones del ritmo intestinal.

Caractersticas de las heces.

Hematemesis y/o melenas.

Rectorragias.

Emisin de heces y gases.

Leucorrea.

Netrorragia.

Alteraciones menstruales.

Prdida de peso.

Etc.

- Enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.

- Alergias.

- Ingestin de frmacos.

EXPLORACION FISICA

Ante todo, y como ante cualquier enfermo, es necesario valorar el estado general del

enfermo,Determinar sus constantes vitales, estado de perfusin, nutricin e hidratacin,su grado

de conciencia, su actitud ( los cuadros de irritacin peritoneal inmovilizan al enfermo por que el

movimiento le produce dolor, los dolores clicos producen inquietud y el paciente no puede estar

en reposo ) , su coloracin,etc...

La exploracin debe comenzar por la inspeccin del abdomen. Se observar la movilidad

espontnea de la pared abdominal y con los movimientos respiratorios (en los procesos que

cursan con irritacin peritoneal se produce inmovilidad durante la respiracin, existiendo una

respiracin superficial). Tambin debe analizarse la posible presencia de cicatrices de

intervenciones anteriores, la simetra abdominal, la existencia de masas protuberantes y si existe

distensin abdominal. Debemos fijarnos en la posible existencia de circulacin colateral, existencia

de vesculas (Herpes Zoster) u otros signos cutneos como la equimosis periumbilical (signo de

Cullen) y en flancos (signo de Grey - Turner) que son caractersticos de las pancreatitis

necrohemorrgicas graves.

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La palpacin debe realizarse de una forma suave para evitar provocar en el paciente una

contraccin voluntaria de la musculatura abdominal. Tambin es recomendable llevar una rutina

exploratoria colocndose siempre al mismo lado del paciente y palpar el abdomen por cuadrantes

siguiendo la misma direccin dejando para el final la zona dolorosa. Se identificar la topografa

del dolor. La palpacin es la maniobra exploratoria ms rentable, siendo en ocasiones lo nico en

que nos podemos basar para realizar una exploracin quirrgica a un enfermo. Se valorarn los

siguientes aspectos:

Palpacin superficial: se apreciar la existencia de zonas de hiperestesia cutnea.

Palpacin profunda: Buscamos la existencia de organomegalias (hgado, bazo, rin) y de masas

(hidrops vesicular, pseudoquistes pancreticos, plastrones inflamatorios, neoplasias, aneurismas,

hernias).

Contractura abdominal: refleja la existencia de una irritacin peritoneal y aparece en cuadros que

suelen requerir ciruga urgente. Es de suma importancia diferenciarla de la contractura voluntaria,

que se modifica durante la exploracin, a veces es difcil diferenciarla sobre todo en nios,

personas con un estado de ansiedad, dementes, etc. Signo de Murphy: Valora la existencia de

una colecistitis aguda. Se colocan las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se manda

al paciente que realice una inspiracin profunda, producindose un dolor agudo a ese nivel debido

al descenso del diafragma que desplaza al hgado y a la vescula inflamada.

Signo de Blumberg: Dolor por rebote de la vscera inflamada sobre la pared abdominal al retirar la

mano bruscamente despus de la palpacin profunda sobre la zona dolorosa. En la fosa ilaca

derecha es muy indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: Dolor referido a la fosa ilaca derecha al presionar sobre la fosa ilaca izquierda.

Tambin es indicativo de apendicitis aguda.

Signo de Cope o del dolor contralateral: Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la

zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es intraabdominal, se exacerba el dolor

en la zona afecta; en cambio si es un dolor referido (por ejemplo torcico), no se modificar. Signo

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del Psoas. Se coloca la mano del explorador en la fosa ilaca y se ordena al paciente que flexione

el muslo oponindose a dicha flexin con la otra mano. Se considera positivo si se produce dolor

intenso en dicha zona. Es positivo en la apendicitis retrocecal, abscesos del psoas, algunas

pancreatitis, etc. Se produce por irritacin del msculo psoas en procesos retroperitoneales. Signo

del obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotacin interna y externa,

producindose dolor intenso. Es positivo en la apendicitis plvica, abscesos intraplvicos, etc.

Tacto rectal: Es una maniobra imprescindible en el estudio de un dolor abdominal. Se explora la

prstata y vesculas seminales, tero; se buscarn masas rectales, ocupacin del fondo de saco

de Douglas y exacerbacin del dolor a la presin. Es importante observar al retirar el guante las

caractersticas de las heces y si existe sangre, moco o pus en las mismas.

Tacto vaginal: Exploramos el tero y anejos, masas, desencadenamiento del dolor a la palpacin

del cuello, etc. Es importante realizar una exploracin bimanual: tacto vaginal-abdomen. Mediante

la percusin abdominal valoramos la existencia de matideces o timpanismos abdominales. Una

matidez fisiolgica es el reborde heptico, si esta matidez se extiende ms de 2 traversos de dedo

por debajo del reborde costal se considerar la existencia de Hepatomegalia. Una distensin

abdominal con timpanismo generalizado es signo de distensin abdominal, sin embargo una

distensin abdominal con matidez generalizada es sugerente de ascitis, que podemos corroborar

con cambios de timpanismo y matidez segn los diferentes decbito. Matideces en localizaciones

anmalas son indicativas de organomegalias (esplenomegalia) y masas intraabdominales.

La auscultacin abdominal se realiza para valorar la intensidad y caractersticas de los ruidos

abdominales. Debe realizarse durante unos 2 minutos. En un peristaltismo normal se escucha

ruido intestinal cada 1 a 3 minutos, pudiendo encontrar ausencia de ruidos (ileo paraltico o reflejo

por peritonitis), ruidos metlicos (caractersticos de la obstruccin intestinal), etc. Tambin es

importante valorar la existencia de soplos intraabdominales (caractersticos de aneurismas

articos).

Cuadro1

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

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PRUEBAS DE LABORATORIO

El Hemograma forma parte del estudio rutinario en prcticamente cualquier estudio diagnstico.

En el dolor abdominal agudo es importante valorar el descenso del hematocrito y de la

concentracin de hemoglobina que sugiere prdidas hemticas por lesin de vasos sanguneos,

bien traumticas o espontneas (aneurisma disecante de aorta, embarazo extrauterino, etc.),

pudiendo la hemorragia localizarse a nivel peritoneal o retroperitoneal, siendo raro que una

hemorragia digestiva sea causa de un cuadro doloroso agudo. Hay que tener en cuenta que en las

primeras horas, el valor del hematocrito no vara en los cuadros hemorrgicos agudos.La

determinacin del hematocrito en situaciones no hemorrgicas, es til para valorar el grado de

deshidratacin (prdida de lquido extracelular) motivado por vmitos, atrapamiento de lquido en

asas intestinales dilatadas o por falta de aporte (sobre todo en nios y ancianos).

En ciertos cuadros hematolgicos especficos que cursan con cuadros de dolor abdominal agudo,

el estudio de las caractersticas de los glbulos rojos puede ser diagnstico ( punteado basfilo en

Saturnismo, esferocitosis, etc.).

El recuento de leucocitos est alterado en los procesos inflamatorios, presentando leucocitosis

con neutrofilia, pero este es un dato inespecfico y tiene un valor muy limitado, debiendo ser

valorado junto con el cuadro clnico y otras exploraciones. Hay que recordar que un recuento

leucocitario normal no excluye una infeccin activa y que en pacientes inmunodeprimidos,

ancianos, en dficits nutricionales, etc., la respuesta leucocitaria a la inflamacin puede retrasarse

o no presentarse. La intensidad de la leucocitosis tampoco tiene relacin con la gravedad del

proceso, aunque es comn encontrar recuentos elevados en procesos graves como isquemia

intestinal, peritonitis, etc.

La neutropenia tampoco es especfica de ningn proceso, aunque cuando aparece en procesos

abdominales que cursan con sepsis, es signo de mal pronstico. La eosinofilia aparece en ciertos

procesos digestivos como linfomas, gastritis eosinfila, hidatidosis complicada, etc. la eosinopenia

junto con un cuadro clnico compatible aparece en la fiebre tifoidea.

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Las pruebas de coagulacin tienen su utilidad cara a una intervencin quirrgica para la valoracin

del riesgo hemorrgico, tambin nos proporcionan un ndice de la funcionalidad heptica estando

alteradas en procesos tales como cirrosis heptica, hepatopatias agudas graves, estadios finales

del shock, etc.

Dentro de la bioqumica tiene especial importancia la determinacin de amilasa que, aunque

puede estar alterada en mltiples procesos abdominales y extraabdominales, con cifras superiores

a 300 UI es sugestiva de pancreatitis aguda. Otras determinaciones como Glucosa, Urea y

Creatinina nos ayudan a valorar el estado general del paciente, su funcin renal y estado de

hidratacin. La CPK es importante realizarla en el diagnstico diferencial con dolores abdominales

referidos provocados por infarto de miocardio. El estudio del ionograma debe realizarse siempre

en pacientes que han vomitado; nos informan del estado general del paciente y de las posibles

causas de un ileo paraltico.

La gasometra arterial y venosa contribuyen al estudio de los procesos pulmonares implicados en

cuadros de dolor abdominal y es importante realizarla cuando sospechemos que puedan existir

alteraciones del equilibrio cido-base como obstruccin intestinal, diarrea grave, fstulas biliares,

etc. Existe una acidosis metablica en los procesos que cursan con lesin necrtica

intraabdominal como la isquemia mesentrica y la pancreatitis necrohemorrgica. Puede aparecer

una alcalosis metablica en cuadros que cursen con vmitos de repeticin o en el caso de

adenomas secretores.

Un anlisis de orinal, sobre todo si sospechamos patologa renal o de vas urinarias. La presencia

de hematuria junto con un cuadro clnico compatible sugiere una litiasis renoureteral. Tambin

puede aparecer hematuria y dolor abdominal en tumores, vasculitis, infecciones, etc. La

leucocituria o la presencia de nitritos en la orina nos sugiere la presencia de un cuadro infeccioso

urinario.

No debe olvidarse realizar un Test de embarazo en mujeres jvenes con cuadros de dolor

abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo

ectpico.ELECTROCARDIOGRAMA:

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Se debe realizar un ECG ante cualquier enfermo con dolor abdominal en hemiabdomen superior

de manera rutinaria para descartar patologa isqumica cardaca como causante de dolor referido

y como estudio preoperatorio, sobre todo en pacientes aosos o con factores de riesgo.

ESTUDIOS RADIOLGICOS:

La radiologa simple aunque es una tcnica de imagen de muy escasa resolucin de contraste, es

importante realizarla por la gran cantidad de datos que nos puede suministrar, sobre todo en el

paciente que acude con un cuadro de dolor abdominal agudo. Se suele realizar una serie

radiolgica que incluye: Trax PA y abdomen en decbito y bipedestacin. Sin embargo, el cuadro

clnico que presente el paciente podr sugerirnos alguna variacin. El caso ms especial ser, la

sospecha de perforacin de vscera hueca, en cuyo caso intentaremos demostrar el

neumoperitoneo.

En la Radiografa de Trax podremos valorar la existencia de procesos pulmonares como

neumonas basales, atelectasias laminares, derrame pleural, neumomediastino que puede indicar

una rotura esofgica; elevaciones diafragmticas como signo indirecto de abscesos subfrnicos,

presencia de vsceras con aire en trax (hernias diafragmticas) y sobre todo neumoperitoneo que

en pacientes sin historia previa de intervenciones quirrgicas recientes o exploraciones invasivas

(laparoscopia, puncin lavado peritoneal, etc.) indica siempre rotura de vscera hueca. A veces el

ngulo heptico del colon es redundante y se interpone entre el hgado y el diafragma dando una

imagen que se confunde con un neumoperitoneo en una radiografa de trax, es el llamado

"sndrome de Chilaiditi".

En la Radiografa de abdomen simple en decbito supino hay examinar rutinariamente:Huesos:

Veremos si existen fracturas costales (posibilidad de lesin de hgado o bazo), vertebrales

(posibilidad de la existencia de un ileo paraltico reactivo), apfisis transversas lumbares

(traumatismo renal) y pelvis (posible lesin vesical).

Sombras de los Psoas: Estn borradas en afecciones retroperitoneales (abscesos, hematomas,

pendicitis retrocecales).

Patrn areo intestinal: El aire dentro de las asas intestinales se identifica por presentar unas

lneas que atraviesan completamente la luz correspondiendo a las vlvulas conniventes y que

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adoptan una distribucin clsicamente llamada "en pilas de monedas". El gas en el colon dilatado

se identifica por las haustraciones que no atraviesan completamente la luz. Si existe dilatacin de

asas puede sugerirse la causa mecnica o paraltica por el hecho de que no existe aire

distalmente a la obstruccin en un ileo mecnico, mientras que en el paraltico la distensin en

generalmente global.

A veces puede observarse un asa dilatada con gas en su interior (asa centinela) en procesos tales

como pancreatitis, colecistitis, apendicitis, clico nefrtico,etc. y que no es ms que el reflejo de un

ileo segmentario en la proximidad del proceso inflamatorio. Un signo parecido es la aparicin de

gas en colon que se interrumpe bruscamente (signo del colon cortado) y que aparece en las

pancreatitis agudas por espasmo del colon por irritacin qumica del meso. En los vlvulos de

colon sigmoide se ve una gran asa dilatada que ocupa casi todo el abdomen (signo del grano de

caf) y que est fija en todas las proyecciones.Aire ectpico: Buscamos densidad aire fuera de su

distribucin normal. El gas ectpico a su vez puede estar libre en la cavidad abdominal

(neumoperitoneo) o localizado (intramural en la pared del tubo digestivo, en va biliar, en la vena

Porta, en retroperitoneo, en abscesos, etc.). Un neumoperitoneo se observa en la radiografa en

decbito supino con el denominado "signo de Rigler" que es "la visibilidad espontnea de la

superficie serosa del intestino", es decir, se identifican las paredes externas e internas de las asas

intestinales rodeadas de aire. En condiciones normales solo se puede identificar la superficie

interna de las asas debido a que la densidad de la superficie externa no hace interfase radiolgica

con una densidad distinta y por eso no se ve. Sin embargo cuando hay gas extraluminal se

establecer una fuerte interfase y la superficie serosa se ver muy bien. La localizacin de gas en

la pared de vsceras huecas puede ser signo de infecciones, isquemia, necrosis, neumatosis

qustica, etc. El gas en retroperitoneo casi siempre es por perforaciones de segmentos

extraperitoneales del tubo digestivo o por infeccin por grmenes productores de gas. La aerobilia

se producir por comunicacin espontnea o quirrgica de la va biliar con el tubo digestivo,

siendo un signo caracterstico de ileo biliar; tambin puede aparecer por relajacin espontnea del

esfnter de Oddi o por esfinterotoma, ms excepcional ser la colangitis producida por grmenes

productores de gas. El gas en vena Porta generalmente aparece en la enterocolitis necrotizante

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de los nios o en trombosis mesentrica en el adulto. Otra imagen caracterstica es una imagen

en migas de pan o con nivel hidroareo fuera del colon que es signo de absceso intraabdominal.

Calcificaciones: En el rea biliar, en la zona renal y trayecto ureteral son signo de litiasis. En la

zona pancretica indica pancreatitis crnica, en fosa ilaca derecha puede ser un apendicolito o un

teratoma ovrico. Tambin puede ver flebolitos, aneurisma artico calcificado, oleomas en regin

gltea por inyecciones intramusculares previas, etc.

Lquido libre intraperitoneal: Si hay gran cantidad de lquido hay un aumento difuso de la densidad

abdominal con asas centralizadas, dificultad para delimitar el borde heptico y el colon est

separado de las lneas grasas de los flancos. Si hay poco lquido es ms difcil apreciarlo y habr

que recurrir a otros mtodos diagnsticos como la ecografa.

La Radiografa de Abdomen en bipedestacin se realiza fundamentalmente para la observacin

de niveles hidroareos, como signo de obstruccin intestinal y que representan la existencia de

asas intestinales dilatadas con contenido lquido y gas en su interior. Dependiendo de la

distribucin de estos niveles podemos aproximarnos al diagnstico de la altura de la obtruccin o

si se trata de un ileo dinmico. La radiologa simple ser poco decisiva para detectar la etiologa

de la obstruccin.

Las Radiografas en decbitos laterales permiten identificar pequeos neumoperitoneos. Se

coloca al paciente en decbito lateral izquierdo durante unos diez minutos y se realiza la

radiografa; pueden verse pequeas cantidades de aire sobre la zona heptica.

ECOGRAFA: Es un mtodo diagnstico inocuo y fiable. Tiene su principal utilidad en la

identificacin de patologa en el mbito de hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo e

hipogastrio; siendo su gran enemigo la presencia de gas. Otro problema es que al tratarse de una

prueba dinmica depende de la interpretacin y experiencia del ecografista.

Sus indicaciones ms importantes son la identificacin de patologa heptica y biliar (colecistitis,

colangitis, ictericia obstructiva, procesos intrahepticos), pancretica (aunque dificultado por la

presencia de asas intestinales superpuestas) , patologa a nivel plvico ( tumores, abscesos,

embarazo ectpico, etc.); Patologa urolgica (litiasis renal, Hidronefrosis, absceso perirrenal, etc.)

, identificacin de colecciones lquidas (abscesos, hematomas, quistes ,etc); Identificacin de

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lquido libre en el mbito de espacios subfrnicos, subheptico, gotieras parietoclicas y fondo de

saco de Douglas.

La patologa del tubo digestivo es la gran laguna que presenta esta tcnica diagnstica en cuanto

al estudio del dolor abdominal, presentando una muy baja sensibilidad diagnstica aunque en

algunas patologas como la apendicitis aguda (sobre todo en nios) o la diverticulitis pueda tener

una especificidad aceptable.

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA. (T.A.C.): Es la exploracin complementaria ms til

considerado individualmente; proporciona la evaluacin ms sensible de gas extraluminal y sobre

todo del retroperitoneo. Es exacta en la localizacin de colecciones y nos da la opcin de realizar

su drenaje, tambin localiza las lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo

paciente con sospecha de patologa retroperitoneal y aquellos con enfermedad progresiva con

diagnstico oscuro deben ser candidatos a estudio con T.A.C.

ESTUDIOS CON CONTRASTE: Ante la sospecha de obstruccin debe comenzarse el estudio con

la realizacin de un enema opaco , que localizar o descartar el nivel de obstruccin colnica . El

trnsito esofagogastroduodenal no tiene demasiada aplicacin en el abordaje inicial del dolor

abdominal teniendo ms aplicacin en el dolor abdominal no urgente o crnico

ENDOSCOPIA DIGESTIVA: No tiene un papel importante en el estudio en el estudio de los

enfermos con dolor abdominal agudo. Sin embargo es una prueba diagnstica fundamental en el

estudio de gran cantidad de patologa digestiva; permite la valoracin directa y facilita el estudio

histolgico de multitud de procesos (patologa esofgica, enfermedad pptica, tumores, patologa

infamatoria del colon, patologa bilio-pancretica - CPRE -, etc. ) y en algunas ocasiones

proporciona un abordaje teraputico (esclerosis y ligadura de lesiones sangrantes, papilotoma,

dilataciones, realizacin de gastrotoma, etc.).

ARTERIOGRAFIA: Debe realizarse en un cuadro agudo, fundamentalmente ante la sospecha de

patologa isqumica intestinal (trombosis o embolia de la arteria mesentrica superior) .

Tambin es til en traumatismos hepticos, aneurismas articos, etc.

PARACENTESIS Y PUNCIN LAVADO PERITONEAL: Debe realizarse una paracentesis

diagnstica en la valoracin del dolor abdominal en enfermos con ascitis crnica y ascitis de

19
comienzo brusco.El lavado peritoneal se realiza fundamentalmente en aquellos pacientes con

traumatismo abdominal clnicamente inestables o de difcil traslado a otras salas, para descartar la

existencia de hemoperitoneo. Tambin puede tener su utilidad en cuadros de abdomen agudo con

sospecha de perforacin de vscera hueca.

La tcnica se realiza previo sondaje vesical con anestesia local, mediante una incisin por debajo

del ombligo, introduciendo el trocar de lavado hasta atravesar el peritoneo. El lavado se efecta

con 500cc de suero fisiolgico, comprobando el aspecto del lquido de lavado que si sale

intensamente teido es indicativo de hemorragia intraperitoneal. Si existen dudas puede

analizarse cuantitativamente los hematies (si > 50.000/ml o hematocrito > de 1% indica

hemorragia importante que precisa intervencin quirrgica) y los leucocitos (si > 700/ml

indicaperitonitis); Tambin pueden realizarse determinaciones de protenas, amilasa, tincin de

Gram, cultivos, etc.

Las principales contraindicaciones de la puncin lavado peritoneal son: la existencia de

intervenciones abdominales previas, embarazo y distensin vesical (globo vesical).

TRATAMIENTO URGENTE
ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO

Encamar al enfermo.

Control de constantes.

Dieta absoluta.

Toma de muestra de sangre para analtica.

- Peticin bsica: Hematologa y bioqumica elemental.

- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.

- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.

- Si sospecha de isquemia mesenterica, obstruccin intestinal, hernia o eventracin

incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad:

gasometra arterial y venosa.

20
 - S ictericia, coluria, acolia, o hepatopata: perfil heptico.

- S traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirrgico: piloto para pruebas

cruzadas (salvo apendicitis y hernias).

Establecer via de perfusin venosa. En enfermos que nos impresionan de gravedad se

aseguran dos vas venosas para reposicin hidroelectroltica.

Posteriormente si es posible se colocar cateter venoso central (tipo DRUM) o

colaborar en coger una va central tipo subclavia o yugular interna.

Aporte de lquidos para tratar la cada de TA: fisiolgica, Ringer lactato, elohes 6%, a

veces sangre sin cruzar. Cuidado con el aporte de lquidos en caso de que se

sospeche un aneurisma.

Mejorar la ventilacin aportando oxgeno con mascarilla.

Colocar sonda nasogstrica en hemorragia digestiva alta, sospecha de perforacin

viscera hueca, pancreatitits obstruccin intestinal.

Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos

grave (obteniendo adems sistemtico de orina).

No administrar analgsicos hasta diagnstico o decisin teraputica.

En heridas abdominales con evisceracin: cubrir la zona con compresas mojadas con

suero salino y pao esteril.

CONCLUSIONES
En el diagnstico,cuidados y actuacin urgente lo ms importante es una correcta recogida de

datos, una pormenorizada exploracin fsica y buscar el apoyo de pruebas complementarias; la

mayor parte de las cuales son poco sofisticadas.

21
Todo esto sin olvidarnos de tres preguntas esenciales El paciente est grave?, Tiene o tendr

compromiso funcional o vital?, Qu debo hacer para llegar a una valoracin, conclusin y

cuidados acertados?

BIBLIOGRAFA
Manual de protocolos y actuacin en urgencias para residentes Complejo Hospitalario de

Toledo. Coordinador Agustn Julin Jimnez. 2001

Tratado de emergencias mdicas. Marisol Carrasco Jimnez, Jos Antonio de Paz Cruz. Ed.

Arn. 2000.

Manual de la enfermera. Ellen Baily Raffensperger, Mary Lloyd Zusy, Lynn Claire

Marchesseault, Jean D, Neeson. Grupo editorial Ocano, S.A. 2000.

Manual Prctico de Enfermera en Urgencias. Servicio de Urgencias Complejo Hospitalario de

Albacete. Varios autores. Aula Mdica ediciones. 1999.

Actuacin de enfermera en urgencias. Judy Selfridge- Thomas. Ed. Harcourt Brace. 1988.

Dorado Pombo S. Dolor abdominal. Medina Asensio editor. Manual de Urgencias Mdicas. 12

de Octubre. 2 Ed, Ediciones Daz de Santos. 1997.

Krestin GP, Choyke PL. Acute Abdomen. Diagnostic Imaging in the Clinical Context. New York:

Thieme Medical Publishers. 1996.

Avances en Emergencias y Resucitacin II. Coordinadores J. A. Alvarez Fernndez, N.

Perales y Rodrguez de Viguri. Edika Med. 1997.

Sin W. Abdominal pain. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher Kj, Wilson JD, Martin JB, Kasper

DL. Et al., Editores. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14 ed, New York: MC Graw Hill;

1998.

Schwart Sl, Shires GT, Spencer FC, Daly JM, Fisher Je, Galloway Ac. Principles of Surgery. 7

ed, New York: McGraw Hill. 1999.

Andreoli TE, Carpenter CJ, Plum F, Smith LH, Bass NM. Cecil, Compendio de Medicina

Interna. Madrid. McGraw- Hill. 1990.

22
 Levitt MD. Enfoque del paciente con dolor abdominal. Kelley WN ed. Medicina Interna 2 ed.

Buenos Aires: Panamericana. 1993.

PREGUNTAS TIPO TEST

1. En un traumatismo abdominal con clara inestabilidad hemodinmica la tcnica de eleccin

para el diagnstico de hemoperitoneo ser

a) Ecografa

b) TAC

c) Laparoscopia

d) RX simple de abdomen

e) PLP

2. En la puncin lavado peritoneal PLP se considera positivo cuando el recuento de hematies es

a) > 100.000/ml

b) > 50.000/ml

c) > 10.000/ml

d) > 5.000/ml

e) > 1.000/ml

3. Ante una herida penetrante abdominal por arma blanca su actuacin es:

a) Observacin

b) TAC

c) Puncin lavado peritoneal

d) Laparotoma

e) Ninguna es cierta

4. Ante un traumatismo abdominal cerrado y con estabilidad hemodinmica realizaremos:

a) Ecografa

b) TAC

c) RX

d) PLP

23
 e) a) y c) son ciertas

5. En el 80% de los casos de lesin pancretica aparece elevacin en la sangre de:

a) Urea

b) Creatinina

c) Sodio

d) Amilasa

e) Potasio

6. En el tto. urgente del abdomen agudo del paciente a su llegada a urgencias es correcto:

a) Una va perifrica de alto flujo

b) Dos vas perifricas

c) Un cateter central tipo DRUM

d) Un cateter central por la subclavia

e) Un cateter central tipo yugular

1e 3d 5d
2b 4b 6b

TECNICAS DE ENFERMERA DE URGENCIAS RELACIONADAS

Toma de constantes:

Temperatura

Pulso

Respiraciones

Presin arterial

Extraccin de sangre arterial

Extraccin de sangre venosa

Canalizacin de va venosa perifrica

24
 Canalizacin perifrica de va central

Administracin de medicamentos

Utilizacin de bombas de perfusin

Medicin de la presin venosa central (PVC)

Utilizacin del carro de paradas

RCP bsica y avanzada

Realizacin de electrocardiogramas

Monitorizacin cardiaca

Sondaje nasogstrico

Sondaje vesical

Sondaje rectal

Enema de limpieza

Aspiracin de secreciones

Curas de urgencia

Manejo de catteres especiales

Tcnicas mdicas que precisan especial colaboracin de enfermera

Paracentesis

Preparacin para va central tipo subclavia o yugular

Puncin lavado peritoneal

25
TABLA 1
TIPO DE DOLOR VISTO EN URGENCIAS %

Traumtico 27
Abdominal 10
Torcico 6
Lumbar 2
Cefaleas 2
Dental 2
MMII 2
Otros 3

26
TABLA 2
CAUSAS DOLOR ABDOMINAL
URGENTE %

Dolor no especfico 34
Apendicitis aguda 28
Colecistitis aguda 10
Obtruccin Intestinal 4
Patologa ginecolgica 4
Pancreatitis aguda 3
Clico renal 3
Ulcera perforada 2
Cancer 2
Enfermedad diverticular 1
Otros 3

27
 TABLA 3 TIPOS DE CIRUGIA
Ciruga inmediata
- Hemorragia intraabdominal exanguinante
Ciruga urgente
- Perforacin viscera hueca
- Isquemia mesentrica con necrosis
- Apendicitis aguda
- Diverticulitis
-Hernia incarcerada
- Obstruccin intestinal
- Quiste hidatdico roto
- Quiste ovarico roto o con torsin
- Ileo biliar
- Vlvulo
- Invaginacin
- Dolor abdominal con irritacin o fiebre sin
filiar
Ciruga diferida
- Diverticulitis de colon
- Colecistitis evolucionada
- Plastron apendicular
- Pancreatitis aguda biliar
- Hernia inguinal o eventracin reductible
- Vlvulo de sigma destorsionado

28
 TABLA 4
CAUSAS CLARAS DE DOLOR ABDOMINAL %
Dolor no especfico 34
Apendicitis aguda 28
Colecistitis aguda 10
Obstruccin I.D. 4
Patologa ginecolgica 4
Pancreatitis aguda 3
Clico renal 3
Ulcera perforada 2
Cncer 2
Enfermedad diverticular 1
Otros 3

CAUSAS CLARAS DE DOLOR ABDOMINAL

Dolor no especfico
3
221 Apendicitis aguda
3
3 Colecistitis aguda
4 34 Obstruccin I.D.
4 Patologa ginecolgica
Pancreatitis aguda
Clico renal
10
Ulcera perforada
Cncer
Enfermedad diverticular
28 Otros

29
CUADRO 1
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL

INTRAABDOMINAL EXTRAABDOMINAL

Perforacin viscera hueca TORACICO: neumona, embolia pulmonar, IAM

Peritonitis bacteriana roturaesofgica
Peritonitis no bacteriana(roturaquiste NEUROGENO:dolor de tipo radicular, tabes
ovrico dorsal,
Dolor secundrio a irritacin peritoneo
parietal epilepsia abdominal
Fiebre Mediterrnea familiar METABOLICAS: diabetes,cetoacidosis,uremia,
Ulcera pptica porfiria aguda intermitente,insuficiencia renal
Apendicitis intermitente
OTRAS CAUSAS: colagenosis,anemia
Colecistitis hemoltica,
Diverticulitis prpura de Schnlei-Henoch,intoxicacin por
Pancreatitis frmacos,hematoma de la vaina de los rectos
Endometritis
Rotura embarazo ectpico
Obstruccin intestinal
Obstruccin biliar aguda
Hipermotilidad intestinal
Obstruccin ureteral
Aneurisma de aorta
Infarto intestinal

30
 CUADRO 3 LOCALIZACION DEL DOLOR SEGUN
PATOLOGIAS Y CUADRANTES
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
Hepatopata crnica
Patologa vesicular y va biliar
Hepatitis
Pancreatitis
Perforacin lcera
Apendicitis retrocecal
Neumona y pleuritis
Absceso subdiafragmtico
Traumatismo heptico
Colelitiasis o coldocolitiasis
Pielonefritis aguda
Patologa rion dcho
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Hernia inginal
Crisis renoureteral
Patologa ovrica
Embarazo ectpico roto
Divertculo de Meckel
Ileitis
Enfermedad Crohn
Perforacin ciego
Tumor de ciego
Torsin testicular
Epididimitis
Anexitis
Torsin cordn espermtico
EPIGASTRIO
Gastritis
Ulcus gastroduodenal
Estenosis pilrica
Hernia hiatal
Pancreatitis aguda
Apendicitis de comienzo
Esofagitis
IAM inferior
Pancreatitis crnica
PERIUMBILICAL
Gastroenteritis aguda
Apendicitis
Pancreatitis
Obstruccin intestinal
Hernia umbilical
Hernia inguinal incarcerada
Diverticulitis
Eventracin laparotoma
Colopata funcional
Isquemia/trombosis mesentrica
Aneurisma de aorta
HIPOGASTRIO
Apendicitis aguda
Patologa ginecolgica
Torsin testicular
Retencin orina
Prostatitis
Cistitis
Otras patologas vesicales
Patologa renoureteral
Enf. Inflamatoria intestinal
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
Perforacin ulcus pptico
Pancreatitis
Taumatismo/patologa esplnica
Pielonefritis aguda
Aneurisma de aorta
Colon perforado
Patologa colon descendente
IAM
Neumona pleuritis
Patologa rion izdo
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Diverticulitis aguda
Hernia inguinal
Patologa ovrica
Enf. Inflamatoria intestinal
Patologa rin izdo
Patologa coln izdo
Crisis renoureteral
Colitis isqumica
Epididimitis
Torsin cordon espermtico
Anexitis
Embarazo ectpico roto
Torsin testicular
31
CUADRO 2
CAUSAS DE DOLOR SEGUN SU VELOCIDAD DE
ABDOMINAL DESARROLLO
INSTAURACION COMIENZO RAPIDO(en unos
BRUSCA(instantneo) minutos) DESARROLLO GRADUAL

Ulcera perforada Perforacin de viscera hueca Apendicitis

Rotura de un vaso de calibre
grueso
Rotura de abceso o
hematoma
Rotura de embarazo ectpico
Infarto de rgano abdominal
Neumotrax expontneo
Rotura de aneurisma de aorta
disecante
Oclusin intestinal alta Hernia estrangulada
Pancreatitis Oclusin intestinal baja
Colecistitis aguda Colecistitis
Clico renal Pancreatitis
Infarto mesentrico Diverticulitis
Perforacin de tumor
Diverticulitis gstrico
Perforacin tumoral de
Embarazo ectpico coln
Apendicitis Amenaza de aborto
Salpingitis
Retencin urinaria
Infarto intestinal
Gastroenteritis

32
CUADRO 4 TOMA DE DECISIONES

DOLOR ABDOMINAL

Hemodinmica inestable Hemodinmica estable

Taquicardia
Hipotensin
Fiebre
Leucocitosis

MEDIDAS GENERALES DE SOSTEN VALORACION

Anamnesis
Histria clnica
VALORARL POR EL CIRUJANO TTO QUIRURGICO Antecedentes
Exploracin fsica

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALITICA - SS, EC, Bioqumica general con amilasa y CPK, orina
RX CONVENCIONAL
ECOGRAFIA
TAC
ENDOSCOPIA
PLP - Puncin Lavado Peritoneal

Patologa de posible Patologa quirurgica Patologa no quirurgica No diagnstico

tto quirurgico por urgente etiolgico

evolucin

Observacin Preparacin quirfano Medidas generales Medidas generales

Tratamiento mdico Tratamiento quirurgico Tratamiento mdico Observacin en hospital

Ingreso hospitalario Observacion en domicilio
Tratamiento quirurgico Domicilio

33
34