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La Facilitacion Neuromuscular Propioceptiva en la practica f : Prefacio La Faclitacion Neuromuscular Propioceptiva (PNB, Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) es una filosofia y un concepto terapéutico. Como filosofia la PNF no tiene limitaciones de tiempo ni de cedad, y el concepto terapéutico es un proceso de crecimiento continuo, La tercera edicion del presen tc libro, con su revisign completa, una presentacién de fil manejo la integracion de los mais moder- nos descubrimientos en esta practica, ayudan a este crecimiento, 1La PNF ha sido uno de los conceptos terapéuticos mas reconocidos desde la dévadla de 1940. El Dr Kabat y Margaret (Maggie) Knott iniciaron estas técnicas y procedimientos terapéuticos y siguie~ ron expandiéndolos y desarrollindolos cuando se mudaron a Vallejo, California, en 1947. Cuando Dorothy Voss se unis al grupo en 1953, Maggie y Dorothy escribieron el primer libro de PNE, publi- cado en el ato 1956. {Al principio traaron con este método principalmente a pacientes con esclerosis miiipe y polio- mielitis. A medida que fucron ganando experiencia se hizo evidente que este abordaje terapeuticotam- bién era efectivo en pacientes con muchos otros problemas. Hoy se utiliza este método en pacientes con enfermedades neurolégicas, traumiticas y ortopédicas. Durante fa década de 1950 dictaron en Vallejo cursos de PNF de 3 y 6 meses. Fisioterapeutas de toxlo el mundo llyaron a Vallejo para aprender los aspectos te6ricos y préeticos de la PNE. Ademis, Knott y Voss viajaron por Estados Unidos y oteos paises para impart cursos introductorios de esta disciplina, ‘Cuando Maggie Knoct murié en el aio 1978, Carolyn Ori Hivistendahl continué con el trabajo en Valle. Hink Mangold sucedi6 a Carolyn como directora del programa PNE En la actualidad, el director del programa es Tim Josten. Sue Adles, Gregg Jonson y Vicky Saliba conrinuaron la labor de “Magzie como instructores dei programa PNF. Sue Adler dise86 los programas del curso avanzado y del curso para instructores de la Asociacin Internacional de PNF (AIPNE). Los autores de este libro reconocen su enorme deuda con estas maravillosas personas, y también on todos los miembros de la APNE, y esperan que el presente libro ayude aliente a otros a seguir con cea tarea, Los desarrollo del concepto PNF son seguidos con atencidn en too el mundo. Hoy es posible rea- liar eursos de entrenamiento en muchos paises dictados por instructoresealificados en PN. Hay otros libros excelentes sobre la PNE, pero sentimos que era necesario uno mas completo sobre las herramientas practias, con textos ¢ilustraciones. Por lo tanto, este volumen debe verse como una guia prictca y usarse junto con otros manuales existentes. Este libro cubre los procedimientos, las técnicas y los patrones de la PNE. Se analiza en detalle sa aplcacin en el tratamiento de los pacientes, con especial atencién en los trabajos sobre la colchone- ta, la marcha y los euidados personales. El libro enfatiza dos componentes: desareollar y comprender los prncipios que son la base de la PNF, y mostrar mediante ilustraciones (en lugar de palabras) cémo llevar a la prictica estos patrones y actividades. La habilidad en la aplicacidn de los principios y las pricticas de la PNF en cl tratamiento de los pacientes no pueden aprenderse solamente leyendo un libro. Recomendamos que los estudiantes combinen la letura con actividades en el salon de clases y l tratamienco de pacientes bajo la supervisin de un instructor capacitado en PNE. El movimiento es nuestra forma de interactuar con el medio. Tales interacciones son dirigidas por ‘ecanismos del aprendizaje motor. La integracién de los principios del aprendizaje motor incluye la Drogresin del tratamiento con contacto manual al tratamiento sin ayuda de las manos; también Ineluye actividades funcionales orientadas a objetivos y a la independencia. De acuerdo con el poten- ‘ial inexplorado que tienen todos los pacientes, el fisiorerapeuta siempre intentari movilizar esas ‘eservas para alcanzar el mayor nivel de funcionalidad. La faclitacién manual del fisioterapeuta es Xia errmiene tpn alcaea objeivor, enperamnte er capes nicely copies sl con ‘ol motor. Esto incluye objetivos a nivel de las estructuras corporales y en los piveles de actividad y Participacisn, indice resumido Prefacio cerctcn ceratamfento de PNF modema. Hl eaprloclado “Actividades de awe dana” ha sido ampliado con nuevas fotografias e instrucciones mas detalladas. El nuevo disefio del libro pre~ senta en forma estructurada y comprensible la flosofia, los procedimientos bisicos y los patrones de dizaje y la comprensién de la PNF como herramienta prictica en el tratamiento de los pacientes. Deseamos agradecer especialmente a Jan Albers y el Rehabilitation Center de Hoensbrock, a Ben Eisermann por los dibujos. Procedimientos basicos para la facilitacién 5 Técnicas El tratamiento del paciente 39 alos instructores de PNF y a nuestros 8S. Adler D. Beckers M. Buck El miembro superior El miembro inferior EI cuello El tronco Actividades en la colchoneta Entrenamiento de fa marcha Funciones vitales Actividades de la vida diaria Glosario indice 1) Introduecin a la facilitacién neuromuscular propioceptiva 2, Procedimientos bésicos para la failitacién 21 Resistencia 22 iraacion yrefuerza 23 Contacto manuel 214 Posi y mecanica del cuerpo 515. Extimulain verbal (6rdenese indcaciones) 26 Vista 27 Tracién y aprosimacién 28 Estramiento 29. Sincronismo 210 Patrones 3. Téenicas 2 Imeiacion etmica 32 Combinacén de sotdnicos (desrita por Gregg Johnson y Vieky alba) 33. Inversion de antagonists 33: versiones dindmicas (se Incrpora la inversion lenta 332 Inversiones de establzacon 333 Gtablizacin mica 5 a B B 26 2 34 Estromiento repatid (contracconesrepetidas) 29 34.1 Estiramiento repatido desde lio del recorrdo 342 [stramiento repatide durante el recorido 35 Conracclén -relajacion 35.1 Contraction ~relajaién: tratamiento directo £352 Contraction - relajaién: tratamiento indrecto 25 Mantenerrelajar(hold-elax) 361 Mantener‘elajr: atamiento directo 2362 Mantenerelajr: tratamiento inireco 3° Repetidon 3B Teenicas de PNFy sus objetivos 4.£1 tratamiento del paciente 41 Bvaluaden 41.1 valuacin de las reas de actividad 4212 Evaluacin de las eas de lesion y de as Uimtaciones en las actividades 42 Hipbteis 43. de a esones causal y de las lnitaciones dela actividades 44° Objetves de tratamiento 45. Planifcaciony disefo del tratamiento 451 Necesdades especifcas del pacente 452 Disehio del tratamiento 453 Tatamiento directo @ indiecto 46 Evaluacion 47 Reevalucién dels lesionesceusals y dels limitaciones dels actividades 448. jemplos de tratamiento 5 Patrones de faciitacién 2 2B FH 4 35 35 39 20 40 40 a 4“ a a 2 2 4“ “a a 6. Lacescépula y la pelvis 61 Introduccion 62 Aplicaciones 63 Procedimientos basics 54 _Diagonales ecapulares ‘64. Patrones espectices de la escipula {64.2 Aalcaionesespecifias para los patrones escapulares 65 Diagonaes pahicas 65:1 Patronos pelicos especficos 152 Aplicaciones especiicas par los patrones pébices 6.5 _Elerccies siete, recprocosyasimstrios 6.51 Ejercciossmatrco reciproco 6.52 Flercicos asimétriccs 7. El miembro superior 7.1 Introducisny procedimients bisics 712 Fleign = absecion~rotcion externa 1724 Flexén ~abduecin~rotacion externa con flexion del cod 1122 Flexion ~ abeuclén - road externa con extension del cdo 73 Extension —adu 13.1 Extension — ad extensién del code 1713.2 fxtension -aduccion -rotaion interna con flexion cel codo 14 Fleign ~ aduecin -rtacin externa 114.1 Flexion aduecion — rotacén externa con flexion del cod 1142 Fein ~ aduccién ~ rotacién externa con ‘extansion del codo 115. Extersén ~abduccién —rotacién interna 115, Extersién —ebduccion —rotacén interna con textension de cso 1752 Extersin ~abduccidn —rotacén interna con flerén del odo 15 Combinaciones de empuje yretirada 75.1 Empuje yretieda cubital 7.52 Emouje yretieda racial 1711. Patrones blateraes de miembro superior 78 Cambios de poscin del paciente ‘78, Fatrones de miemoro superior en decubito lateral 7.82 Patrones de miembro superior en decibito prone sobre los codos 118.3 Patrones de membra superior en sentado 784 Patrones de miembro superior en cvedrupedia 785 Patrones de miembro superior arodiliado = totacionintema totaign intema con 8, El mlombro inferior 1 Introducian y procedimientos bisicos 82 Flexion = abdecion~rataion interna 18241 Fleign - abduccién~rotaion interna con flexion dea rail 36 8 tot 108 106 108 108 108 rt 1m 13 13 ua a us w 18 m0 m x indice £8.22 Fleién abducibn—rotacion interna con tetensgn de [a redila 83 Exensin~ aducion~rotaion externa 183.1 Bxtensién - aducion~rotacion externa con ‘eens de [ards 18.3.2 Extension ~ aducidn~ rotacién externa con ‘Hes de la rola 184 Flenign ~aduecion~rotacion externa ‘BA Flevign ~adicibn—rotacin externa con flexén del odio, 842 Flexion - aduccion ~rotacén externa con extersién dela rodila 85 _fxtension -abduccién - rotacén interna 85,1 bxtension ~abducién~ rotacén interna con ‘extension dela rodila 185.2 Brtesion ~abduccign~ rotacén interna con flenién de la rola 186 Patronesbilateraes del miembro inferior 187 Cambios en a posi del pacente 17.1 Patrones de miembra inferior sentado 18:72 Patrones de mieméro inferior en decbito prone 1:73 Patrones de miemtxo inferior en decbito lateral £8.74 Patrones de miembo inferior en cuadrupedia £8755 Patrones de miro ineroe de pe 9. Eleuello 9.1 Intioduccion y procediientos bisicos 52 Indicacones 9.3 Flexion hacia izquierda, extension hacia la serecha 19.3.1 Flenién/ flexi lteraliequiorda / rotacon ‘equierda 9.22 Extensin les lateral derecha /rotacion derecha 94 Eltrenco a vavés del cello 9.4.1 Flexiny extersin del tronco a través del cuello 942 La incinacin lateral del tronco a tras del well 10. Eltronco 10.1 Introduccion y procedimientosbisios 302 _Elejerciio de cortr lena e ncorporese 302.1 El ejercio de cortar lena 3022 La accién de incorporarse 103) Patrones blateraes de miembros inferiores para el tronco 103.1 Flexén bilateral de miembros interiors, con ‘Hexion de olla, para la fledén de tronco inferior (erecha) 103.2 Extensignbloteral de miembros infarires, on extension de rails, para la extension e tronco inferior (equerda) 103.3 Ininacin lateral de tronco 10” Combinacion de patrones para el tronco 41, Actividades on la colchoneta 11). Intraucién, gpor qué hacer actividades en lacolchoneta? oy 126 19 1m 1” 15 wr 139 “1 13 a8 uw “7 us 11 131 158 135 156 158 165 169 m0 m m 4 7 ” 179 180 182 was 185 112. Objetivs del watamiento 136 113. Procedimientos bsicos 137 114 Técnicas 137 115. Actiidades en la cokhoneta 187 1151 Rolido 188 1.5.2 Decubito prone sobre los codos (apoyo en antebeazos) 197 1153 Sentedo oblicuo 200 11544 Guadrupedia 203 1155 arroilado 208 {1.36 Poscin del cabalerooroila en tira 212 111517 Desde Ia poston sobre manos pes (esicén arqueada sobre cuatro puntos), hacia le posiién de pe, y welt la potion sobre anes y pes 24 1158 jercio sentado 215 220 1159 Hacer el puente 118 Cato incor en actividades en la cokhoneta. 223 12, Entrenamiento do la marcha 233 121. La importancia dela marcha 24 122. Intraducién:fundamentos de la marcha normal ma 122.1 El eel de la marcha DM 122.2 Movimiento articular del troncoy de fos miembros infeiores ena marcha normal 235, 122.3 Actividad muscular durante la marcha normal (Perry 1982) 236 123. Andis de la march: Observacion y evalusclon ‘manual 238 124 La teoria del entrenamiento de la marchal 239 125. Procedimientos para el etrenamiento de a marcha 200 125.1 Aproximacén yestramiento 125. Uso dela aprosimacion y del refijo de cstiamienta 2m 126 _Entenamiento préctico de la marcha 2a 12621 Fase preparatoria. 2 1262 Paracse ysentarse 29 1263 De pie as 12644 Caminae 251 1265 Ovras actividades 262 127 Cass dlncos enol entrenamiento de la marcha 265 13. Funciones vitales an 131 lntroducion mm. 111.1 Estimulaiony factacon m. 122 Miscuosfaiales m 123 Movimientos de a lengua 2 134 Deglucon 288 135 Tastoros dl habla 284 135 Respracon 785 44. Actividades de la vida di 289 291 Glosario 2 Capitulo 1 introduccién ala faiitacién neuromuscular proploceptiva @ Definicion y filosofia de la PNF Facilitacién: hacerlo mas facil ‘Nouromuscular: pertinente a los nervios y a los masculos. Proploceptiva: asociada a cualquiera de los, recaptores sensoriales que transmiten la informacisn concerniente al movimiento ya la posicién corporal La faciltacién neuromuscular propioceptiva, {(PNE, del inglés Proprioceptive Neuromuscular Faciltarion) es un concepto de tratamiento. La filosofia de la PNF establece que todos os sees hhumanos, incluidas aquellas personas con dis capacidades, tienen un potencial ocalto (Kabat, 1950). De acuerdo con esta filosofia, existen deter- rminados principios que son fundamentales de la PNF: = La PNF es un abordaje integrado: cada tra- tamiento se enfoca en la persona como una totalidad, no s6lo en un segmento de su cuerpo o'un problema especifico. = Teniendo en cuenta el potencial existente y tno explotado de los pacientes, cl fisiotera- peuta siempre se enfocara en movilizar sus = Elenfoque del tratamiento siempre es post tivo, reforzando y utilizando lo que el paciente puede hacer, tanto en los niveles fisicos como psicolbgicos. = EL objetivo principal de cualquier trata- miento es aytidar alos pacientes a aleanzar Su nivel de funconalidad més alto = Con ef objetivo de aleanzar el mayor nivel de fancionalidad, el fisiorerapeuta debe integrar los principios del control y del aprendizaje motor Se incluye el tratamiento fen el nivel de estructuras corporales, en el nivel de actividad, asi como en el nivel de participacién (Clasificacion Internacional de Funcionamiento o CIF de la OMS). Filosofia de la PNF 1. Enfoque positive: sin dolor, objetivas po- sibles, predisposicion al éxito, tratamien tos directo e indirect, inicio enéraico. 2, Mayor nivel de funcionalidad: abordaje funcional, CIF incluye el tratamiento de las estructuras corporales y el nivel de actividad. 3, Movilza el potencial del paciente a tra- ‘vés de un entrenamiento intensive: part- ‘ipacion activa, aprendizaje motor, auto- fentrenamiento. a 4. Considera al ser humano como un todo: se incluyen los factores ambientales, per- onal, fisicosy emocionales. 5. Usilizacin de los princpios del control y cl aprendizaje motor: repeticon en con: ‘tertos diferentes; se respetan las etapas del control motor, varabilided de lo practic. | movimiento es la forma mediante la cual interactuamos con el medio, Cada uno de los procesos sensoriales y cognitivos puede consi- derarse un estimulo que determina futuras res- puestas motoras. Existen determinados aspec- tos del control motor y del aprendizaje que son cesenciales en Ia rehabilitacién (Mulder, 2004). Uno de los elementos clave de cualquier situa- cidn de interacci6n ¢s el intercambio de infor- ‘maciny esto es valido en cualquier tipo de tera- pia. Si el paciente carece de informacion, se encuentra limitado para desarrollar cualquier tatea. Se trata de algo particularmente impor: Atencién FACILITACION ‘enc Phe Cognitive Elapas ‘asociatves del ‘aprendizale 1 Fig. 1.1. a Diferentes etapas del aprenclzale motor (Fitts y Posner). b. Faciitacion y PNF en las tapas del aprendizaje motor (grafico de eM semana). atime | i | | Introduccién a la facilitacién neuromuscular proploceptiva tante durante las primeras etapas del aprendi- = zaje motor (@ Fig. 1.1), asf como durante el proceso de rehabilitacién, en el cual, debido a Ia lesion presente, ef paciente a menudo no puede confiar en su informacién interior. En tstos casos, asi como en los mecanismos de facilitacién ‘como la PNR, el fisioterapeuta se convierte en la fuente de informacién externa = nas importante. ste enfoque funcional positivo es la mejor forma de estimular al paciente y lograr los mejores resultados terapéuticos. El presente libro incluye los procedimientos, = las técnicas y los patrones de la PNE. Se analiza en deralle su aplicacin en el tratamiento de los pacientes, con especial atencién en las activida- des en la colchoneta, fa marcha y los cuidados personales. El énfasis se pone en 2 elementos: el desarrollo y la comprensién de los prinipios de I PNB, y Ia demostracion, a través de las ilus- = ‘aciones, los patrones y las actividades. La habi- lidad necesaria para aplicar los principios y las pricticas de la PNF en el tratamiento de un paciente no se aprenden s6lo de un libro Recomendamos que la Lectura del libro sea com- binada con actividades précticas, con la supervi- sion de una persona capacitada en PNE Los objetivos del presente libro son: ‘= Mostrar el método PNE y ayudar a estu- diantes y profesionales de la fisioterapia en cl entrenamiento en PNF. ‘= Lograr uniformidad en cl tratamiento préc- = Realizar un registro de los avances. mas recientes en PNF y explicarlos-mediante textos e ilustraciones Sumacién espadal: si se aplican en forma simuleinea estimalos débiles a diferentes partes del cuerpo, se refuerzan uno a otro (sumacién) para’ causar excitacién. Las sumaciones temporal y espacial. pueden combinarse para producir una actividad mayor. Irradiacion: expansién y aumento de la fuer- za de una respuesta. Sucede cuando el rimero de estimulos 0 la fuerza de estos atumentan, La respuesta puede ser deexcita- cién 0 de inhibici Induccion sucesiva: cin de los misculos agonistas después de la cstimulacién (contracci6n) de los misculos antagonistas. Las téenicas de inversion de antagonistas utilizan esta propiedad (induc- ci6n: estimalacién, aumento de la excitabi- lidad). paiiada por la inibicin simultinea de los ntagonistas. La inervacién reciproca es un componente necesario del movimiento ‘coordinado. Las téenicas de relajacin utl- van esta propiedad. sistema nervioso es un continuo en toda stu ‘extensién, no tiene partes aisladas". Referencias IPN (2007) nternaional PNE Assocation, hpi. ipnfaorg. 1PNFA 2007 hetp:trawipntajp apand IPFA QO hetporww pnt rk (Korea) TeNFa (007 htptrawpnta de (Germany) Kabat H (1950) Studie on neuromuscular dysfunction, Xl Principios neurofisiolégicos hisicos: La labor de Sir Charles Sherrington fue muy {importante en el desarrollo de los procedimien- tos y téenicas de la PNE. Las definiciones que Aaparecen a continuacién han sido extraidas de sus trabajos (Sherrington, 1947): = Postdescarga: prolongacién del efecto de un ‘estimolo tras su interrupcién. Si la intensi- dad y a duracién del estimulo aumentan, la pposcdescarga también lo hace. La sensacién de aumento de fuerza que aparece después de una contracci6n estatica mantenida es el resultado de la postdescarga. = Sumacién temporal: una sucesion de estima los débiles (subliminales) que ocurren den’ to de un periodo (breve) se combinan (sumacién} para provocar una excitacion. New concepts and techniques of neuromuscular reed ‘ton for prays. Perm Found Med Bull 8 @)121-1 ‘wulder T Hochstenbach 3 (2004) Motor contol and lear ing Implications for neurological vehabiltatvon. In {Greenwood (ed) Handbook of neurological rehabilte- ‘or Elbour ldo ‘Sherington € (1947) The integrative action of the nervous ‘ystem, Yale Univers Pres, New Haven Voss DE. Jonta M, Meyers & (1985) Propriceptive ‘ouromrcae Faditation: Patterns and Tecnu 3rd ed, Harper and Row, New York |wHO (1997) ICDH2 The international dassifiaton of inpoiements activites, and participation: A manual of ‘dimensions of suablement and functoning (Bett ‘draft for eld Vals). Werld Heath Organization, WHO” (2007) International clssifiation of functioning ‘deabity and heath OCH). hepNenewno nveass ‘ation tlic a aciones) - 11 Objetivos terapéuticos Los procedimientos basicos para la facili= tacion brindan herramientas al fisiotera- peuta que ayudan al paclente a mejorar Sus funciones motoras y aumentar el control motor. Su efectividad no depen- dde de la cooperacion consciente de! paciente, Estos procedimientos basicos se utilizan para: ‘= Aumentar la capacidad del paciente para moverse © mantenerse el equil- brio. “= Guiar el movimiento correctamente asido y con la resistencia adecuada. = Ayudar al paciente 2 lograr movi- mientos coordinados a través del sin = Aumentar la resistencia del paciente yeevitar la fatiga, Los procedimientos basicos se complementan con sus efectos. Por ejemplo, se requiere rest tencia para lograt un refleo de estiramiento cfi- az (Gellhorn, 1949). Fl efecto de la resistencia éambia con la alineacién del cuerpo del fisiore- tapeuta y la dirceién del contacto manwal. La coordinacién en estos procedimientos es impor- ante para obtener una respuesta Optima del paciente. Por ejemplo, una orden o directiva verbal preparatoria es nocesara antes del refle- jo de esiramiento. Un cambio en el contacto de Jas manos puede indicarle al paciente un cambio en el sentido del movimiento. Estos procedimicntos hisicos pueden util arse en tratamiento de cualquier paciente, Cualquiera sea su diagnéstico o su enfermedad, Sunque el estado del paciente puede, en algunos asos, excuir algunos de estos procedimientos. El fisioerapeuta debe evitar eausar dolor 0 aumentarlo. El dolor es un inhibidor de una actividad muscular eficiente y coordinada, y puede indicat una lesi6n (Hislop, 1960; Fishes, 1967). El sentido comiinestablece algunas otras contraindicaciones; por ejemplo, no utilizar la ‘proximacign en el cao de una fractara no con- Solidada. En presencia de articulaciones inesta~ bles, el fisioterapeuta debe tener cuidado cuan- dlouilice la taccion oe refijo de estiramiento, ‘= Resistenda: para ayudar a la contraecién muscular y al control motos, para aumentar Ia fuerza y el aprendizaje motor = inradiacién y refuerzo: se utiliza el desborda~ imiento de fa respuesta como estimalo. Capitulo 2 Procadimientos bésico para la facilitacion “= Contacto manual: para aumentar Ia fuerza y = Ordenes verbal | = Estiramiento: uso de la clongacién muscu- | j guiar el movimiento mediante presas y pre- = Posicién y mecénica del cuerpo: guia y con- tos y la estabilidad. 50 de las palabras y de ‘un volumen adecuado de la voz cuando el fisioterapeuta da indicaciones al paciente. trol de los movi = Vista: empleo de la vision para guiar movi- rmientos y aumentar la fuerza. = Traccién 0 aproximacion: la clongacién 0 la compresién de los miembros y el tronco para facilicar el movimiento y la estabilidad. lar y del reflejo de estiramiento para fact tar la contraccién y disminuir la fatiga muscular. = Sinconizmo: fomentar el sincroninno nor ‘mal y aumentar la contraccién muscular a través del “sincronismo para el énfasis”. = Patrones: movimientos sinérgicos en masa, componentes del movimiento funcional normal. Estos procedimientos basicos se combinan para lograr una mejor respuesta por parte del pa 2.1. Resistencia Objetivos terapéuticos Durante el tratamiento so utiliza la resis- tencia para: ‘= Faclitar la capacidad de contracci6n muscular. = Aumentar el control motor y el aprendizaje motor. = Ayudar al paciente a conocer los ‘movimientos y sus direcciones. ‘Aumentar la fuerza ‘ayudar al paciente a relajarse (inhibi- ‘lon reciproca). [La mayoria de las técnicas de la PNF evolucio- naron a partir del conocimiento de los efectos de la resistencia. vet ® La resistencia aplicada durante una actividad sects leads pers Yl Ste wares Selden vebstens Spine, 22 -Irradiacion y refuerzo Ejemplo ‘= La resistencia para aprender una acti- vidad funcional, como ponerse de pie desde la posicién de sentado o bajar las escaleras, es en la mayoria de los «casos una actividad guia, cuyo objeti- yo es ensefiar a estos pacientes a con- ‘yolar estas actividades, ‘= La resistencia para la iradiacion 0 | fortalecimiento muscular es potente. Gellhorn demostré que, cuando se opone resis tencia a una contraccién muscular, aumenta la respuesta a la estimulacién cortical. La tensiGn muscular activa que produce la resistencia cons- tiruye kx facilicacion propioceptiva mas eficaz. La magnitud de esa facilitacién se asocia en forma directa con la intensidad de la resistencia (Gellhorn, 1949; Loofbourrow y Gellhorn, 1849). Los reflejos propioceptivos de la con. traccién muscular aumentan la respuesta de los ‘masculos sinérgicos en la misma articulacién y sinergistas asociados en articulaciones vecinas. Esta faclitaeion puede irradiar de proximal a distal y de distal a proximal. Los antagonistas de los misculos facilitados se encuentran inhi- bidos en la mayoria de los casos. Si se intensifi- aa actividad muscular de los agonistas, tam bien se produce una actividad en los grupos de misculos antagonistas (cocontraccién).. (Gell hom, 1947; Loofbourrow y Gellhor, 1948). La aplicacién de la resistencia depende del tipo de contraccién muscular a la que se opone resistencia (Fig. 2.1). @ DeFinicion ‘A continuacién definimos los tipos de con- ‘traccién muscular (Asociacién Internacional de PNF, publicacién inédita) = lsoténica (dindmica): et paciente intenta producir un movimiento, Concéntrica: el acortamiento del ago- rista produce movimiento. = Excentrica: una fuerza, la gravedad la resistencia externas producen el ‘movimiento. El alargamiento con: trolado del agonista frona el movi rmiento. = Estabilizacién isotonica: la intencién el paciente es el movimiento, y una * fuerza externa lo frena (usualmente na resistencia. 2 = Isométrica (estética): la intencién, tanto del paciente como del fisioterapeuta, es impedir el movimiento, La resistencia a las contracciones musculares cexcéntricas 0 coneéntrieas debe ajustarse para que el movimiento se produzca de forma arm6- nica y coordinada. Los antagonistas de los ‘iisculos facilitados permiten una actividad coordinada y, por lo tanto, se encuentran lo suficientemente inbibidos como para impedit el ‘movimiento. La resistencia en una contraccién de estabilizacién debe ser controlada para poder mantener la posicién estable. Cuando resistimos una contraccién isométriea, la resis tencia debe aumentar y disminuir gradualmen- te de manera que no se produzca ningtin movi- miento. Ts importante que la resistencia no cause dolos, fariga no deseada © una irradiacién no buscada. Tanto el paciente como el fisiotera- peura deben evitar los periodos de apnea. Las inspiraciones y espiraciones caleuladas y con- troladas pueden inerementar Ia fuerza del paciente y el rango de movimiento activo. 2.2. Irradiacion y refuerzo La resistencia aplicada correctamente produce irradiacion y refuerzo. @ Definicién Inradiacién. Se define a la irradiacién como la propagacion de la respuesta a un estimulo, Esta respuesta puede verse como un aumento en la facilitacién (contracci6n) o de la inhil ci6n (relajacién) en los misculos sinérgicos y ppatrones de movimiento. La respuesta aumenta a medida que ef estimulo aumenta en intensi- dad o duraci6n (Sherrington, 1947). Kabat (1961) afiemé que es la resistencia al movi- miento la que produce la irradiacién, y la pro- pagacién de Ia actividad muscular ocurre en Patrones especificos. @ Definicion Refuerzo. Como se definid en el Webster's Ninth New Collegiate Dictionary, reforzar 5 "fortalecer mediante adicién, hacer més fuerte’. e Capitulo 2 - Procedimientos bsicos para la facil Deje que vo baie lentarente su piema Levante su piora’ No permita que yo beje su pierna, wate do mantener ‘ime Mantengase asi, no Tengo qua tra para mantener ira aut nat mmiento se produce en direccién al alargamiento del misculo.e. stabilizacion isotdnica: elo ‘miento; la fuerza empleada por ambos es la misma lent se produce Fig. 21. Tposde contraction muscar del pacient. .botérica conc: el movimiento sp cnditionsscerontent del muscle fue estencs pada po el soterapatae my ner bona sec: a fran o este apeade pore oterapeta es ray tens: el mov rita paseo imple el lterapeuta uo fuerza exer lo fuerzaempeado por ambos sl misma uonevice (ato) ntento por parte del paientey del fiotrapeuta esque no s prodiza mov: E! fisioterapeuta dirige el refuerzo de los misculos més débiles a través de la cantidad de resistencia aplicada a los masculos mis fuertes. ‘Al aumentar la resistencia se incrementan la mragnited y extension dela respuesta muscu El cambio del movimiento que se resist o la posicion del paciene tambien modifican cl fultado, El fioterapeuta adapta la eantidad dk resistencia y el tipo de contracion muscular para adaptarse: 1) al estado del paciente, por Sempo, fa fortaleza mosenlar la coordinactn, dlrono muscular ef dolos los difcreates tama Tos corpora, 2) el objetivo del watamiente Goo tada pacente reactiona de forma die: (0,622. Iralain a fos moxculos vores del feet os pan ada pewecins gee mene aplicaro qué movimiento deben ser essilos Al evaluat los resultados del tratamiento, el fioterapeuts, puede deerminar el uso tle adcovado de resistencia, la iradicion el refuezo Ejomplo Ejemplos del uso de la resistencia en el tratamianto de los pacientes: Rosistr las contracciones musculares fen un miembro sano con el objetivo de producir la contraccién muscular del miembro contralateral inmovili- ado. Resistr la flexién de la cadera para ‘acilitar la contraccién de los museu- los flexores del tronco ( Fig. 2.2. Resistr la supinacién del antebrazo para faclitar la contraccién de los rotadores externos de ese hombro. Resistir a flexion de la cadera con aduccién y rotacién externa para ‘acilitar la contraccién de los muscu- los dorsifiexores hamolaterales en inversion (SFig. 23) Resistir a flexion del cuello con el ‘objetivo de estimular la flexion de! ‘ronco y la cadera. Resistr la exten- sin del cuello para estimular la F ‘extension de! tronco y Ia cadera, Fig, 2.3. a. lradiaci6n para la dorsflexién Inversion con el patron de dlexion-aduccion rota + cin externa de miembro inferior. b radiacién con apoyo a media altura de la pieena homolateral 10 Capitulo 2 Procedimientos basicos pare le faciitacién 2.3 Contacto manual Objetivos terapéuticos = La presion ayuda al masculo 3 de- satrollar su capacidad de contraerse. = Brindar seguridad y confianza al paciente. |= Estimular la percepcion tacti-cinesté- sea, = Laaplicaci6n de presién en sentido contrario al movimiento sobre cual- uier punto del miembro movil esti- ‘mula los misculos sinérgicos a refor- zar el movimiento. = Elcontacto manual con el tronco del paciente ayuda al movimiento del ‘miembro en forma indirecta, fomen- tando la estabilidad del tronco, La presa del fisiorerapeuta estimula los recep tores de la piel del paciente y otros receptores de presion. Este contacto brinda al paciente informacién sobre Ia correcta direccién del movimiento, La mano del fisioterapeuta debe ubicarse para aplicar la presin en sentido con- trario al movimento, Los lados dels brazos y las piernas se consideran superficies neutras y se pueden as Para controlar el movimiento y resistir la rotacin el fsioterapeuta utiliza una presa lam brical (Fig. 2.4. En este ipo de presa o toma la presion se origina en la flexion de las articu- laciones metacarpofalangicas, lo que permite a los dedos del fisioterapeuta adaptarse a la par tes del cuerpo del paciente. La presa lumbrical le permite al fsioterapeuta tener un control Para el patrén flesiGn-abduccién-rotacion externa de miembro superior. 1B Fig. 2.4. Presa lumbrical adecuado del movimiento tridimensional, con jo que se evita causar dolor al paciente por apretar 0 poner demasiada presiGn_sobre las partes éseas desu cuerpo ( @ Fig. 25) Si el paciente no puede controlar, ya sea total o parcialmente, la actividad muscular excéntrica, (p. Gi» seatase), el fisiorerapeuta puede brindarle la informacion cinestésica de sta actividad orientada hacia un objetivo espe- Cifico, ubieando sus manos por encima de la tresta ilfaca y aplicando presién hacia abajo y hacia ates i algunos muisculos presentan poca actividad sinérgica, se puede faciltar esta activi- dad a través de una estimulacion titi, El fisio terapeuta debe aplicar el estimulo téctil solo cuando el pacinte lo neceste, para aumentar la independencia del paciente y fomentar el apren- dizaje motor. El objetivo es que el pacente logre controlar lx actividad por si mismo. En general al fisioteapeuta coloca una mano en posicion distal y la otra en posicién distal 0 proximal, cuando trata a pacientes con actividad en las extremidades. Si el fisioterapeuta decide solu- 25 -Estimulacién verbal (6rdenes e indicaciones) cionar el problema de un modo diferente, puede ‘cambiar las presas normales. 2.4 Posicién y mecanica del cuerpo Objetivos terapéuticos = Brindar al fisioterapeuta el contro cefectivo de los movimiantos del paciente. = Factitar ol control de la direccion de la resistencia = Permitir al fsioterapeuta aplicar resistencia sin cansarse. Johnson y Saliba fueron fos pioneros en el de- sarrollo del material relativo a la posicién eor- poral presentado en este libro. Observazon que se fograba un control mis efectivo de los movi- mientos del paciente cuando el fisiterapeuta se ubicaba en forma alineada al movimiento de- seado. Cuando el fisioterapeuta cambiaba la posicién, la direccién de la resistencia cambia- ba, asi como el movimiento del paciente. A par- tir de los conocimientos obtenidos, desarcolla~ ron las gas que aparecen a continuacién para fisiterapeutas acerca de la posicién corporal (G. Johnson y V. Saliba, material inédito, 1985} = El cuespo del fisioterapeuta debe estar rneado con el movimiento o fuerza deseada Para alinearse correctamente fos hombros y Ia pelvis del fisioterapeuta deben ubicarse de frente a la direccién del movimiento. 1 Fig. 2.6 Posicion del cuerpo del fisioterapeuta bara el patrén de flexién-abduccion-rotacion inter "ade miembro inferior. 1 2 Asimismo, los brazos y las manos dl fisio- terapeuta también deben estar alineadas con cl movimiento. Si el isioterapeuta no puede mantener una correcta posicién corporal, las manos y los brazos mantienen el alinea- imiento con el movimiento (@ Fig. 2.6). = La resistencia proviene del cuerpo del fisio- terapeuta, al tiempo que los brazos y las ‘manos permanecen comparativamente rela- jadas. Utilizando el peso corporal, el fisiore- rapeuta puede brindar una resistencia pe longada sin producir fatiga. La relajaci6 de las manos permite al fisioterapeuta sentir las respuestas del paciente. No solo son importantes la posicién y los meca nismos corporales del fisioterapeuta, sino la posicién en la que el paciente recibe el trata- miento. El objetivo del tratamiento, asi como ‘otros factores,influyen en esta posicidn. La acti- vidad funcional que requiere el paciente, el tono ‘muscular, la fuerza muscular, el dolor, la estabi lidad del paciente y del fisioterapeuta, constitu- yen algunos de los factores que es importante tener en cuenta cuando se decide en qué posi= cidn se realizaré el tratamiento de un paciente 2.5 Estimulacién verbal (6rdenes e indicaciones) CObjetivos terapéuticos = Guiar el inicio de un movimiento 0 de as contracciones musculares. = Afectar la fuerza de la contraccién muscular resultante. = Corregir al paciente. Las éedenes ¢ indicaciones verbales le dicen al paciente qué hacer y cuando debe hacerlo. El fisioterapeuta siempre debe tener en mente que la orden se le da al paciente, ya la parte del cuer- po que se esta tratando, Las instrucciones pre- paratorias deben ser claras y concisas, por lo que se deben evitar palabras innecesarias. Pucden ‘combinarse con movimientos pasives para ense- fiarle al paciente el movimiento deseado. El sincronismo de las drdenes 0 las indica ciones es importante para coordinar las reaccio~ nes del paciente con las manos y la resistencia * del fisioterapeuta. Guian el inicio del movi miento y las contracciones musculares, y ayu- dan a corregir el movimicnto y la estabilidad. El sineronismo de las indicaciones también es importante cuando se usa el refejo de estira- Imiento, Las drdenes e indicaciones iniciales eben darse inmediatamente antes estar el sgrapo muscular para coordinar ol esfuerzo Consciente con la respuesta refleja (Evarts y Tannji 1974). La orden se puede repetir para pedirle al paciente un mayor esfuerz0 0 rediti gir el movimiento. En las téenicas de inversin, el correto sin- czoniamo entre las edenes verbale y la acti ddad muscular es importante cuando queremos modificar la direccidn dela resistencia, Fl isio- terapeuta debe dar las indicaciones preparato- rias con el cambio de mano, y las Grdenes de acciGn deben darse cuando se aplica la resisten- cia en la nueva direccion, El volumen do voz empleado por l fisire rapeuta puede afectar la fuerza y las contrac- ciones museulares resultantes (Johansson y cols 1983). El fisioterapeuta debe utilizar um volumen mis alto de vor. cuando busca una contraccién muscular intensa por parte del paciente, y ua tono mas bajo y calmo cuando bhusca una relajacién o el alivio de un dolor. Tas indicaciones se dividen en 3 partes: 4. Preparacién: dispone al paciente a la 2, ‘Reel6n: indica al paciente iniciar la a 3. Correccién: indica al paciente correcciones o la modificacién de la acci6n. Por ejemplo, la orden para el patron de movi- rmiento inferior de flexién-aduccién-rotacion externa con rodilla en flexidn podria ser (prepa- taci6n) “preparado y...” (accidn) “ahora exticn- da la piemna hacia arriba y después hacia aden- ‘0...", (corteccién) “mantenga los dedos hacia arriba...” (para corregir la falta de dorsiflexicn). 2.6 Vista Objetivos terapéuticos = Promover contracciones musculares mas intensas. = Ayudar al paciente a controlar y ‘corregit la posicién y el movimiento. = Influir en los movimientos de la cabe- zay el cuerpo. = Brindar una via de comunicacién y lograr una Interaccién de coopera cién entre al fisioterapeuta y | paciente. Capitulo 2 - Procedimientos basicos para la facilitacion 1 Fig, 2.7. Control visual La retroalimentacién puede promover contrac- ciones musculares mas intensas (Schmidt y Lee, 11999), Por ejemplo, cuando el paciente mira su propio brazo o su pierna mientras la cjercita ogra una contraccién muscular més intensa. La vista ayuda al paciente a controlar 0 corre- git sus posiciones y movimientos. El movimiento de los ojos influye en los movimientos de la cabeza y el cuerpo. Por jem plo, cuando los pacientes miran en la misma direccién del movimiento, la cabeza sigue of ‘movimiento ocular. A su vez, el movimiento de Ja cabeza permite un mayor y més intenso movimiento del tronco ( Fig. 2.7). El contacto visual entre el fisioterapeuta y el paciente brinda otra via de comunicacién y per~ ‘mite una interacci6n cooperativa. En el caso de los pacientes ancianos, el e rmulo visual puede ser mas importante que la voz del fisioterapeuta (Gentile, Lee). 2.7. Traccién y aproximacion @ Definicion La tracei6n es la elongacion del tronco 0 d& tuna extremidad. 2.8 Estiramionto Knott, Voss y cols. afirmaron que los efectos terapéuticos de la traccidn se deben a la esti- rmulacién de los receptores de las articulaciones (Knore y Voss, 1968; Voss y cols., 1985). La traccién también actia como un estimulo de estiramiento a través de la elongacién de los ‘maisculos. La fuerza de la traceién debe aplicarse gra- dualmente hasta alcanzar el resultado desea- do, La traccin se mantiene durante todo el movimiento y se combina con la resistencia adecuada. | Objetivos terapéuticos La traceién se utiliza para: = Faclltar el movimiento, especialmen- ‘te los movimientos de traccién y los antigravitatorios. ‘= Ayudar ala elongacién del tejido ‘muscular cuando se utiliza el reflejo de esticamiento. ‘= Resistir algunas partes del movi +0. Por ejemplo, utilizar la traccién al inicio de la flexlén del hombro para resistc la elovacién de la escdpula, La traccién de la parte afectada es itil en el tratamiento de pacientes con dolor articular. @ vofinicion La aproximacién es la compresion del tron- co 0 de una extremidad. Se cree que las contracciones musculares posteriores a la aproximacién se deben a la esti- mulacion de los eeceptores articulares (Knott y Voss, 1968; Voss y cols., 1985). Orra explica- cin posible para el aumento de la respuesta muscular ¢s que contrarresta la alteracién de la Posicion o la postura causada por la aproxima- Cion, Aplicindola gradualmente y con cuidado, Ja aproximacin ayuda en el tratamiento de las aticulaciones doloridas e inestabes. Objetivos terapéuticos La aproximacién se utilize para: romover la estabilizacion. ‘= Facilitar la carga del peso y la contrac: én de los misculos antigravitatorios. ‘= Facilitar las reacciones de endereza- mmiento, = Resist algin componente del movi mmiento. Por ejemplo, utilizar la apro- ximacion al final de la flexi6n del hombro para resistr la elevacion de la escépula | Reena einen souauaneneeseaeenereree Existen dos formas de aplicas la aproximacién: = Aproximacién répida: se aplica la fuerza en forma ripida para obtener una respuesta de tipo reflea, = Aproximacién lenta: la fuerza se aplica en forma gradual hasta el limite de tolerancia del pacient, La fuerza de aproximacién se mantiene en todos los casos, ya sea que la aproximacién se realice en forma lenta 0 répida. El fisioterapeu- ta mantiene la fuerza y otorga resistencia a la respuiesta muscular resultante, Simuleineamente ccon la aplicacién de la aproximacién se debe dar una consigna adecuada, por ejemplo, “man- téngalo asi” o “manténgalo recto”. Las articu- laciones del paciente se deben alinear correcta ‘mente y en tna posicion de carga de peso antes de aplicar la aproximacién. Cuando el fisioterapeuta siente que dismi- rnuye Ia contraccién muscular activa, se repite la aproximacién y la resistencia ofrecida. ‘Como en general la traccién facilita el mo- vimiento y Ia aproximacién facilta la actividad isométrica 0 estabilizadora, el fisioterapeuta debe utilizar la que considere mas conveniente en cada caso. Por ejemplo, resultan efectivas las actividades de PNF en posicién de pie, combi- nadas con aproximacién y actividades musc lazes concéntrica y excéntrica. Las actividades del brazo contra la gravedad pueden combinar- se con la aproximacién en lugar de la traccién cuando este mecanismo logre un mejor funcio- namiento. 2.8. Estiramiento La respuesta al estiramiento de un grupo de miisculos por parte dél fisioterapeuta puede