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aVR La Derivacin Olvidada REDES SOCIALES


Posted On 06 Sep 2016 By : Mauricio Kuri Comment: 1

La electrocardiografa contina siendo un estudio muy importante en la medicina moderna, y el electrocardiograma (EKG) es todava, el
estudio cardiaco mas solicitado. La mayor parte de la importancia clnica del EKG consiste en la valiosa informacin que aporta en el
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diagnstico de sndromes coronarios agudos y arritmias cardiacas. Adems, el EKG es una herramienta valiosa para asistir en el
diagnstico de otras patologas cardiacas como pericarditis y tromboembolismo pulmonar. De las derivaciones electrocardiogrficas, aVR
ha recibido tradicionalmente la menor atencin clnica en el anlisis del EKG.

Desde el primer EKG realizado en un corazn humano sano con un electrmetro capilar de mercurio por Augustus Waller en 1887, nadie SUSCRBETE A CARDIODATA
se hubiera imaginado el papel tan importante que iba a jugar el electrocardiograma en la medicina moderna mas de 100 aos despus.

Einthoven (1860-1927) ha sido acreditado por el descubrimiento de la electrocardiografa moderna por lo cual recibi el premio Nobel de Ingresa tu direccin de email para recibir
fisiologa en 1924. Einthoven nombr los cinco potenciales elctricos en ondas (PQRST) y desarrollo un sistema de derivaciones en los informacin sobre las publicaciones.
miembros (DI, DII y DIII), los cuales aun se utilizan el da de hoy. Join 363 other subscribers

Sir Thomas Lewis (1881-1945) basado en los estudios de Einthoven, avanz la electrocardiografa al terreno clnico. Lewis hizo tambin Email Address
contribuciones importantes en el rea de las arritmias, especialmente la fibrilacin auricular y los bloqueos auriculoventriculares. En 1934,

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Frank Norman Wilson (1890-1952) describi por primera vez el uso de las derivaciones unipolares V1 a V6 (siendo V el smbolo de
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potencial). Por ltimo, Emanuel Goldberg (1913-1994) introdujo las derivaciones unipolares de los miembros (aVR, aVL y aVF) en 1942,
lo cual inici la era del EKG estndar de 12 derivaciones tal y como lo conocemos el da de hoy.

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UTILIDAD CLINICA DE LA DERIVACIN aVR
La derivacin aVR esta orientada para mirar hacia la parte superior derecha del corazn, y puede proveer informacin especifica acerca
del tracto de salida del ventrculo derecho y del segmento basal del septum. Dada su localizacin y el hecho de que muestra informacin Lanzamiento Cardiodata Yo...
reciproca de las derivaciones aVL, II, V5 y V6, aVR es comnmente ignorada, aun cuando se trata de EKGs complejos.

DETERMINACIN DEL EJE ELCTRICO


Tradicionalmente, la derivacin de los miembros con la mayor onda R se ha utilizado para determinar el eje elctrico del corazn. Otro
mtodo para determinar el eje es buscar la derivacin con la onda S mas profunda. Si aVR tuviera la onda S mas profunda el eje correra
en la direccin opuesta de aVR, sea 30 grados.

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS


Engelen y cols demostr que el en infarto anterior agudo, el EKG es una herramienta til para predecir el sitio de oclusin en la
descendente anterior. Ellos encontraron que la elevacin del segmento ST en aVR predijo fuertemente la oclusin de la descendente
anterior proximal a la primera septal (figura 1). Yamaji y cols observaron que la elevacin del segmento ST en aVR mayor que en V1
predice oclusin aguda del tronco coronario izquierdo (TCI) con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 80% (figura 2).

Kosuge y cols encontraron que en pacientes con sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SICA SEST), la elevacin del
segmento ST de 0.5mm o mayor en aVR fue un predictor de enfermedad de TCI o enfermedad trivascular (sensibilidad 78%, especificidad
86%). Sorprendentemente, tambin encontraron que la elevacin del segmento ST en aVR fue el mejor predictor de eventos adversos a 90
das en pacientes con SICA SEST. Barrabes y cols en un estudio de 775 pacientes con SICA SEST demostraron que la elevacin del
segmento ST en aVR se asociaba con mayor incidencia de muerte intrahospitalaria, isquemia recurrente e insuficiencia cardiaca.

Isquemia crtica de extremidades


inferiores

DONACIONES

Aydanos a seguir difundiendo informacin

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EKG inicial (A) y a 1 hr despus (B) de una paciente de 44 aos de edad que se presenta con opresin torcica y disnea. La angiografa
coronaria mostr una oclusin total proximal de la descendente anterior. Ntese la mayor elevacin del ST en aVR que en V1.

EKG de una mujer de 71 aos de edad que se presenta con dolor torcico. La angiografa coronaria revel una estenosis significativa del
tronco coronario izquierdo distal que involucra el ostium de la descendente anterior y la circunfleja. Notese la elevacin del ST en aVR y la
depresin difusa del ST.

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EKG de un hombre de 54 aos de edad con historia de ciruga de bypass coronario. La angiografa revela oclusin del tronco coronario
izquierdo, una lesin suboclusiva de la descendente anterior posterior a la anastomosis del puente de mamaria, una lesin ostial del puente
de safena a la marginal obtusa y enfermedad difusa del puente de safena a la coronaria derecha. Ntese la elevacin del ST en aVR y la
depresin del ST en las derivaciones anteriores e inferiores y la elevacin del ST en DI y aVL que aparenta una imagen de bloqueo de rama.

La oclusin del TCI es otra de las situaciones clnicas en donde un diagnstico pronto puede ayudar a guiarnos a indicar una teraputica
que salve la vida. El hallazgo electrocardiogrfico tpico en pacientes con lesin significativa de TCI pero con flujo preservado, es la
depresin difusa del segmento ST, mximo en V4 a V6, con onda T invertida y elevacin del ST en la derivacin aVR.

Por lo anterior, actualmente se sabe que la derivacin aVR puede darnos informacin invaluable con respecto a la localizacin y el nivel de
oclusin de una coronaria en in sndrome coronario agudo y de esa manera ayudar al intervencionista a planear el abordaje teraputico.
Adems de lo anterior la elevacin del segmento ST en la derivacin aVR es un fuerte predictor de mortalidad intrahospitalaria y eventos
adversos mayores a 90 das.

PRUEBA DE ESTRS
La derivacin aVR es valiosa en la prueba de estrs puesto que representa las fuerzas elctricas orientadas hacia la cavidad cardiaca. Ha
sido demostrado que la depresin del segmento ST inducida por ejercicio en V5 con concomitante elevacin del ST en aVR tiene alta
sensibilidad para detectar enfermedad significativa en la arteria descendente anterior en pacientes con enfermedad de un solo vaso. Otro
derivacin aVR inducida por ejercicio es til en predecir enfermedad de TCI estudio de mas de 100 pacientes mostr que la sola elevacin
del segmento ST en (sensibilidad 92.9%, especificidad 48.6%). La elevacin del segmento ST en aVR se asocia a defectos de perfusin
en el territorio de la descendente anterior independientemente de la presencia de depresin del ST en otras derivaciones.

PERICARDITIS AGUDA
El EKG es frecuentemente anormal en pacientes con pericarditis. Frecuentemente con elevacin difusa del segmento ST y depresin del
segmento PR en la mayora de las derivaciones.

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La depresin reciproca del segmento ST y la elevacin del PR (signo del nudillo) en la derivacin aVR son caractersticas y ayudan en el
diagnstico de pericarditis aguda.

EKG de una mujer de 68 aos de edad dos das despus de una ciruga de bypass coronario que muestra un derrame pericrdico en el
ecocardiograma. Ntese la elevacin difusa del ST excepto por la depresin del ST en aVR. Ntese tambin la depresin del PR en DI, DII y
aVL y la elevacin del PR (signo del nudillo) en aVR.


TROMBOEMBOLISMO PULMONAR AGUDO
El embolismo pulmonar agudo distorsiona la hemodinmica del corazn derecho y da lugar a una variedad de hallazgos
electrocardiogrficos incluyendo el clsico patrn S1Q3T3 (onda S en DI, onda Q en derivacin DIII e inversin de la onda T en derivacin
DIII). La elevacin del segmento ST en aVR se cree se debe a sobrecarga sistlica del ventrculo derecho, hipoxia miocrdica transitoria
por alteraciones en el flujo coronario y aumento de la demanda de oxigeno por el miocardio.

EKG de una mujer de 54 aos de edad que se presenta con un tromboembolismo pulmonar agudo. Ntese el patrn S1Q3T3. Como

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hallazgos adicionales la fibrilacin auricular , la desviacin del eje a la derecha, el bloqueo incompleto de rama derecha y la elevacin del
segmento ST en aVR y V1.


ARRITMIAS
La morfologa de la onda P en la derivacin aVR puede ser utilizada para diferenciar taquiarritmias auriculares. Una onda P positiva en aVR
durante una taquicardia favorece una taquicardia por reentrada nodal. Una onda P negativa en aVR sugiere una taquicardia focal de la
aurcula derecha. Ho y cols encontraron que la elevacin del segmento ST en aVR durante una taquicardia de complejos angostos sugiere
una reentrada a travs de una via accesoria.

La morfologa de la onda R en la derivacin aVR ha sido utilizada para estratificar el riesgo en pacientes con sndrome de Brugada. En
estos pacientes una R prominente en aVR, tambin conocido como el signo de aVR augura mayor riesgo de eventos arrtmicos.

EKG de un hombre de 46 aos con mltiples episodios de sincope a quien se le realizo un estudio electrofisiolgico y se le encontr fibrilacin
ventricular inducible. Ntese el patrn de Brugada en V1 y V2 y el signo de aVR (onda R prominente) en aVR.

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EKG de un paciente durante una taquicardia por reentrada del nodo auriculoventricular (A) y durante el ritmo sinusal (B). Ntese la onda P
positiva en aVR al final del complejo QRS durante la taquicardia y que no esta presente mientras esta en ritmo sinusal.


INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Difcil de creer pero, la sobredosificacin con antidepresivos tricclicos es una de las principales causas de muerte, sobre todo en jvenes.
La duracin del QRS es el parmetro cardiaco mas buscado en estos casos. Ha sido demostrado que una duracin mayor de 100ms es
predictivo de convulsiones y arritmias. Liebelt y cols en un estudio con 79 pacientes con sobredosis de antidepresivos tricclicos
demostraron que una amplitud de la R terminal (3mm o mas) en aVR y la proporcin entre la R y la S en aVR son mejores predictores de
convulsiones y arritmias en estos pacientes que el intervalo QRS.

EKG de una mujer de 39 aos con sobredosis por antidepresivos tricclicos. Ntese la taquicardia sinusal, el ensanchamiento del QRS, la
prolongacin corregida del QT y la onda R terminal (onda R de 3mm o mas) en aVR.


DEXTROCARDIA Y MALA POSICION DE LOS CABLES
En la dextrocardia, el corazn esta situado a la derecha del trax por una reversin del asa cardiaca primitiva. La onda P, el complejo
QRS y la onda T se dirigen hacia abajo y hacia la derecha de tal manera que en el EKG normal muestran una deflexin negativa en aVR.
En el paciente con dextrocardia o cuando los cables de los brazos estn invertidos aparecer una polaridad positiva de las ondas P y T y
el complejo QRS en aVR. Para diferenciar entre dextrocardia y la inversin de los cables se pueden utilizar las derivaciones precordiales.
En el paciente con inversin de los cables las derivaciones precordiales tendrn una configuracin normal, mientras que en la dextrocardia
el voltaje de los complejos QRS ira disminuyendo paulatinamente de V1 a V6 mientras mas se alejan las derivaciones del corazn en el
trax derecho.

NEUMOTRAX A TENSIN
Las causas postuladas que explican los cambios electrocardiogrficos asociados al neumotrax a tensin son el desplazamiento y la
rotacin del corazn, dilatacin aguda del ventrculo derecho y el aire en la cavidad torcica. Strizik y Forman reportan la elevacin del
segmento PR en derivaciones inferiores y depresin del segmento PR en aVR como parmetros sensibles en la deteccin del neumotrax
izquierdo.

SNDROME DE TAKOTSUBO
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SNDROME DE TAKOTSUBO
La miocardiopata inducida por estrs tambin llamada sndrome de balonamiento apical o de Takotsubo ha sido reportado como causante
de una elevacin transitoria del segmento ST en aVR, DI, DII, DIII, aVF y de V2 a V6 . La alteracin reversible del flujo sanguneo en la
microcirculacin coronaria probablemente secundario al alto nivel de catecolaminas plasmticas es el mecanismo fisiopatolgico mas
aceptado de este sndrome clnico.

ALTERACIONES DE LA CONDUCCIN
Warner y cols propusieron un nuevo y mas efectivo criterio para el diagnstico electrocardiogrfico del bloqueo del fascculo anterior de la
rama izquierda del haz de His. Ellos demostraron una mejor eficacia diagnostica cuando se tiene el pico de la R terminal en aVR que
ocurre despus del pico de la R terminal en aVL al compararse con los criterios que utilizan el plano frontal.

EKG que muestra un bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda. Ntese la onda R terminal en aVR que ocurre mas tardamente que
en aVL.


CONCLUSIN
La derivacin aVR tiene mltiples aplicaciones clnicas y es una herramienta til en la interpretacin del EKG. No obstante lo anterior, es
frecuentemente pasada por alto, aun por lectores de EKG experimentados. El anlisis cuidadoso de esta derivacin puede ayudar en el
diagnstico de oclusiones agudas de tronco o descendente anterior proximal, afectando asi tiempo y tipo de terapia otorgada y
prediciendo el pronstico en pacientes con infarto agudo al miocardio.

Notar los cambios en aVR puede ayudar en el diagnstico en algunos escenarios clnicos como el embolismo pulmonar, sobredosis de
antidepresivos tricclicos, dextrocardia y malposicin de las derivaciones. Por todo lo anterior aVR, la derivacin olvidada puede ser una
herramienta til en el diagnstico y pronostico de diversos sndromes clnicos.

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Guillermo Moreno Trabaja en : Vos estas preparado para decirlo hoy y quien te escucha para entenderlo
maana.: Habla con verdad. No te dejes dominar por la ira y Da amor
MUCHAS GRACIAS EXELENTE
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Auricular. Los 20 puntos ms relevantes para el


Clnico.

One Comment

Carlos Avila septiembre 6, 2016 at 4:19 pm Reply

Hola buenas tardes, muy buena pagina, muy buenos aportes. Me gustara que estas informaciones estuvieran en pdf para
as descargarla y guardarlas. Un saludos desde Colombia.

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