FICHA DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES UNIDAD FUNCIONAL, PARTE DE ACCIDENTE NUM. [[[] CIRCUITO DEL INFORME Ty Servicio médieo 6 botquin ] Mende directo Codigo: aso C11) Serve de Pravencion / persone designada Olaccipente J INcIDENTE C1 Administracién _§| 1. DATOS DEL TRABAJADOR a8 | Avelidos Nombre BS Antignedad: Enlaempresa(meses) [TT] Enel puesto (meses) [TT] Be] cud CL] Trodecontaio ocupestn <2 3] categoria profesional 2. DATOS DEL SUCESO Fecha Testigos Hora del suceso de trabajo (1",2) Estaba en su puesto: si () Forma en que se produjo: Agente material: Parte del agente: 3. DATOS DE LA INVESTIGACION Fecha (TT TTT) Personas entrevistadas: Descripcién del accidente: nol] Era sutrabejohabitual: si] Nol] 4, CAUSAS DEL ACCIDENTE: Descripcién literal de las principales causas determinantas dal accidente. Consuitar el andlisis causal del dorso de este formulario para facltar la deteccién de causas ‘A-cumplimentar por el responsable del area con la colaboracién de la persona accidentada Firma: Coord. de area Fecha (TTT)PARTE DE ACCIDENTE wom. (TT ] ANALISIS CAUSAL MATERIALES AMBIENTE Y LUGAR DE TRABAJO INDIVIDUALES ORGANIZATIVAS 1. Organos movil alojados del punto de operacion accesibles 2.Zona de oporacion dos- protegida 2.Parada de emergencia ‘notion 4. Ausencia de medios para fa consignacion do la ma- quia 5 Productos pelgrosos no sdentineads 6 Materiales con aristas! porfes cortantes 7 nestabilidad on ol slma- cconemionto &.Deficionte _protoccién trante a contactos elec woos S.instalaciones de extin- cién de incendios ineo- rrectas. 40. " 2 8 “4 6 16. 1” 18 19. ‘Aberturas y huecos des: protegidos, Zonas de trabajo, tans! to y aimaconamionto no dolimitedas, Diicutad en et acceso a! puesto de tabayo Dificutad do movirionto ‘on ol puosto de trabajo Escaleras inseguras 0 en mal estado Pavimente doficiento © inadecuado (aiscontinu, tosbalaizo, ete) Vias de evacuacion in suficientes 0 no practi ‘cables Falta de orcen y impleza 20.Incapacidad tisiea para el trabajo 21, Deficanciafisica para el puosto 22. Falta de cvalifcacién pa- rata tarea 23. nexperioncia 24. Deficiente asimilacion 0 inlerpretacion de orde~ es 0 instrucciones reet- bias 25.tneumplimiento de érde res exprosas do trabajo 26. Retrada 0 anulacion de protecciones 0 dispost- vos de seguridad 27. No utiizacion de equipos de proteccion inawvidual 28. neapacided mental 2, 0-Tarea extraordinanian- hhabituel pera el operario 31. Apromia de tiempatntme {9 trabajo olovado 32. MondtonolrutinarioiAis- amiento 33. Formacion oxisonte 0 Insufiente sobre proce: $00 metodo de trabajo 34. Instrucciones inexiston- 185, confusas, contradic- tolas oinsuncientes 35. Motade de trabajo iexis: tenteo inadecuado 36. Mantonimiontoinexisten- te oinadecuado 37-Inoxistoncia o insuicon- la de tareas de Werte ‘caclvevaluactonrlesgos 38 Falta de correecién de riesgos ya detectados 29 Inexistencia de los EP! 108 inadecuados 40. Intervenciones ante emer ‘gencias no prevstas ‘A cumplimentar por el responsable del érea 5. ARBOL CAUSAL. Indicar las causas mas significativas Feche: TTT] 6. MEDIDAS PREVENTIVAS PROPUESTAS. Indicar el responsable dela sjecucién de las madidas propuestas y el plazo previsto de finalizacién. Fecha: (TT TTT] Firma: Responsable de areaPARTE DE ACCIDENTE NUM. TT] ‘A cumplimentar por el Servico Médico 7. INFORME ASISTENCIAL Deseripcion de lesion: Parte del cuerpo lesionade: Grado de lesion: Leve[] Grave] Muygrave[] _Fallecimiento[] Causa baja: SiC] NOL] Fecha de ta baja mesies CET TTT] Asistencia: Botiquin [] Mutua [] Hospital [] Informe del médico: Fecha TTT Firma: EI Médico de Empresa ‘A cumplimentar por el responsable del dea 8, INFORME DEL SERVICIO DE PREVENCION Observaciones adicionales: (al informe del Mando Directo) ESTIMACION DE COSTES NO ASEGURADOS DEL ACCIDENTE! + Por horas perdides (acidentado, compafieros,técnicos, et.) Euros + Por dafios materiales (maquinaria, instalaciones, productos, etc): Euros + Otros (comerciales, punivos, henoraris profesioneles, etc . Eures COSTE ESTIMADO Euros COSTE TOTAL = COSTE ASEGURADO + COSTE ESTIMADO Fecha TTT TT) Firma: Responsable del rea A cumplimentar por el Gerente General / Resp. del rea 9. OBSERVACIONES A LAS MEDIDAS CORRECTORAS PROPUESTAS 8 Solucionado en fecha: [TTT [1] (Deserisirias sotuciones adoptades).. Se precisa asesoramiento de... nnn Género peticén de trabajo nam... Fecha CT TTTT] — intema(] extemal] Se precisa presupuesto Se precisa elaboracién de normativa de trabajo, por No se precisa adoptar medidas Fecha previta para la ejacucién de las medidas dfericas: (TT TTT] Fecha de comprobacién de la idoneidad de las medidas adoptadas{_[ [TTT] Comprobacién realizada por... Fecha CLE LL] Firma: Gerente General / Resp. del reaDIAGRAMA DE FLUJO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES ACCIDENTE Primara respuesta L ‘Acciones iniciales L Registro de accidente Primos audios Proven acodeniessecunanos Notfcar al mande recto Noiear ai autoiad competent, ee. Investiga mando directo ZExisten dafos reales 3 investiga mando drecto potencales graves? pecialsas ——» Enters ests Toma de datos Exar mais efeme yocurenes fe a Reconstruccién del accidente I Mates ‘Andlsis de causas | Ogeraaives Poros NO. —~ eMuestra el andlisis causes? 8 Madidas correctoras L To que sucedié, lo que deberia haber: sce yal porqué de ~ a Elaboracion dal informe final i ‘Seguimiento y control de acciones Wariener | Soyares Se came “ “yn S\] econes para evtr | Sc wet sectetes | oman