Está en la página 1de 20

PSICOFARMACOLOGIA

Se acepta que en la historia de la psiquiatra moderna se ha registrado


tres hitos importantes.

Los psicofrmacos han hecho posible el tratamiento exitoso de cuadros clnicos


muy severos.

Est claro que la psicofarmacologa no solamente ha aportado instrumentos tiles de


tratamiento, sino que ha realizado contribuciones importantes al conocimiento
cientfico general. Avances en la comprensin de la estructura molecular de los
neurotransmisores, los receptores y las sinapsis, las vas qumicas cerebrales y los
procesos involucrados en las enfermedades neuro-psiquitricas.

La revolucin psicofarmacolgica estuvo precedida por la sensacin creciente de


que el paradigma psicoanaltico haba cesado de funcionar adecuadamente en la
exploracin o, ms propiamente, en el tratamiento de la enfermedad mental, y fue
impulsada por el reconocimiento de que los frmacos psicotrpicos eran ms
eficaces que la mayora de los tratamientos del pasado.

Se acepta que las medicinas influyen sobre los sistemas neuroqumicos pero que no
actan sobre enfermedades mentales especficas.
Puede considerarse psicofrmaco a toda substancia
capaz de modificar la actividad mental de los seres
vivos superiores; de esta manera, el tabaco, el alcohol,
la cocana, la mescalina, etc., pueden ser
conceptualizados como tales. En sentido restringido, es
toda droga empleada con el propsito de influir sobre
la conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional
y fsico desde el punto de vista mdico.

De acuerdo a sus propiedades teraputicas, los


psicofrmacos se clasifican desde la perspectiva clnica
en: antipsicticos, antidepresivos, ansiolticos, sales de
litio, anticonvulsivantes, nootrpicos e hipnticos.
ANTIPSICTICOS

Los antipsicticos se conocen tambin con los nombres de


neurolpticos, tranquilizantes mayores o atarxicos.

CLASIFICACIN
Est basada en la estructura qumica de la molcula (slo se incluye
aqu a los que estn disponibles en el pas):
1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina,
flufenazina, pipotiazina)
2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)
3. Benzamidas (sulpirde)
4. Dibenzodiazepinas (clozapina)

Otra clasificacin los divide:


antipsicticos tpicos y antipsicticos atpicos.
Estos ltimos son aquellos que conservan las propiedades antipsicticas
pero carecen de los efectos extrapiramidales y neuroendocrinos de los
anteriores (p.ej. clozapina).
INDICACIONES

Principalmente en las siguientes condiciones: esquizofrenia,


mana, depresin psictica, sndrome orgnico-cerebral,
enfermedad de los tics, corea de Huntington, nuseas e hipo.

MECANISMO DE ACCIN

El ms significativo es el bloqueo de los receptores


dopaminrgicos post-sinpticos.

En vista de la amplitud del espectro de la actividad clnica de los


antipsicticos atpicos, hay un creciente inters por el mecanismo
de accin de estos frmacos a nivel del sistema serotoninrgico. Las
evidencias sealan que una actividad dual sobre los diversos
subtipos de receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos ofrece
claras ventajas teraputicas.
EFECTOS COLATERALES

Numerosos y variados pero. En general, el grado de toxicidad es


bastante bajo para el grupo. Los ms frecuentes o de mayor
significacin clnica son los siguientes:

Anticolinrgicos. Se derivan de las acciones antimuscarnicas, siendo


los ms comunes: sequedad de boca, constipacin, visin borrosa y
retencin urinaria. Son molestos pero no requieren la interrupcin del
tratamiento en la amplia mayora de los casos.
Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o
antecedentes de glaucoma e hipertrofia prosttica.
Est descrita la emergencia de un sndrome caracterizado por
alucinaciones, incoherencia, confusin y desorientacin en relacin
con los efectos atropnicos. El mdico debe estar alerta para evitar
considerarlo un empeoramiento de la psicosis y abstenerse de
aumentar la dosis del antipsictico.
Extrapiramidales. Ocurren en orden cronolgico con
incidencia muy variable.
La semiologa permite reconocer los sndromes tpicos como
la distona aguda, disquinesia, acatisia y parkinsonismo.
Estos efectos colaterales son muy mortificantes para el
paciente pero de relativa fcil resolucin reduciendo la dosis
o agregando biperideno o trihexifenidil por un tiempo
prudencial.
La disquinesia tarda constituye una complicacin severa por
sus caractersticas de resistencia al tratamiento y mal
pronstico, por lo que debe intentarse su prevencin
evitando el uso incorrecto de los neurolpticos y estando
atentos a las primeras manifestaciones cuando el dao
todava puede ser reversible.
Hipotalmicos. Los antipsicticos influyen sobre el funcionamiento del
sistema lmbico en general y del hipotlamo en particular, provocando
algunas reacciones entre las que se encuentran la amenorrea, galactorrea,
poiquilotermia, trastornos de la libido, alteraciones en el apetito y peso
corporal.

Varios. Estos frmacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren


sobredosis, pero se han descrito casos de muerte sbita de etiopatogenia
incierta. Por otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atencin
del mdico como la hipotensin ortosttica, cambios en la conduccin
cardaca, disminucin del umbral para las convulsiones y reacciones de
hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva un riesgo aumentado de
granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es mandatorio realizar
seguimientos hematolgicos semanales durante los primeros meses del
tratamiento. El sndrome neurolptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis,
mutismo, rigidez) es una complicacin sumamente peligrosa como respuesta
al bloqueo dopaminrgico de los antipsicticos y precipitado por el aumento
rpido de la dosis. El tratamiento debe ser enrgico, suspendindose el
neurolptico y adoptando una serie de medidas correctivas inmediatas.
ANTIDEPRESIVOS
Grupo heterogneo de frmacos cuyas
indicaciones se extienden desde los
trastornos del estado de nimo hasta el
tratamiento del dolor, pasando por cuadros
ansiosos, TOC o trastornos del control de los
impulsos.

Se clasifican en funcin del mecanismo de


accin molecular.
ANTIDEPRESIVOS
Se utilizan los trminos timoanalptico o timertico.

CLASIFICACIN
La clasificacin de los antidepresivos es insatisfactoria. La ms til toma como base el
mecanismo de accin de estos frmacos (slo se incluye a los que estn disponibles en el
pas).

- Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).

- Inhibidores no especficos de la recaptacin de aminas (amitriptilina, clorimipramina,


trimipramina, maprotilina).

- Inhibidores especficos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina, paroxetina).

- Miscelnea (trazodona, mianserina, viloxazina).

INDICACIONES
Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresin unipolar, fase
depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pnico, trastorno fbico, trastorno obsesivo-
compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.
En la depresin se han implicado 3 NT: serotonina
(5HT), noradrenalina (NA) y dopamina (DA).

DA est implicada en la gratificacin de conductas y


en adicciones.

NA est implicada en la atencin y cognicin. Tb en


el control de las emociones, la energa y la
activacin psicomotriz.

5-HT implicada en la regulacin del humor, las


obsesiones y compulsiones, la ansiedad y el pnico,
as como el sueo y la respuesta sexual.
MECANISMO DE ACCIN

Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotrans-


misores en el espacio sinptico al impedir la degradacin enzimtica. Los inhibidores
de la recaptacin de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las
vesculas sinpticas. Al actuar selectivamente, tienen una accin farmacolgica ms
limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En
contraposicin, otros antidepresivos interactan con varias aminas de manera no
especfica.

De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de accin de ciertos


antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clnica ni en una respuesta
ms homognea en un subgrupo de pacientes.

El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestacin
de los efectos farmacolgicos sobre la recaptacin in vitro (minutos) y el que toma la
manifestacin de los efectos clnicos in vivo (das), ha conducido a los investigadores
a enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre y post-
sinpticos.
EFECTOS COLATERALES

Las crisis hipertensivas caractersticas de los antiguos inhibidores de la monoaminoxidasa


no se presentan con la nueva generacin de inhibidores reversibles de la enzima (p.ej.
moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado notablemente para los
pacientes evitando las restricciones dietticas, incluso.

Los antidepresivos que bloquean la recaptacin de los neurotransmisores de manera no


especfica ejercen poderosos efectos anticolinrgicos, por lo que debe tenerse cuidado
con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prosttica. Tambin las acciones
sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los enfermos con
cardiopata.

El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administracin a
pacientes con potencialidad suicida exige ponderacin. Un paciente que ha ingerido una
sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco tiempo
despus desarrollar un cuadro completo de intoxicacin (taquicardia, hipotensin,
retardo en la conduccin aurculo-ventricular, arritmias cardacas, mioclona,
convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodilisis no sirve, puede ser
necesaria la respiracin asistida, desfibrilacin cardaca o instalacin de un marcapaso.
USO CLNICO

La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el mdico no


especializado en psiquiatra se ver obligado a reconocer un nmero importante de
casos a los que deber tratar con antidepresivos en su prctica cotidiana. La
derivacin al psiquiatra es mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre,
exista riesgo suicida, haya trastornos de personalidad severos asociados, o se
evidencien sntomas psicticos.

Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en


estudios comparativos bien realizados, ser ms eficaz que los dems. Sin embargo,
muchos clnicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptacin de
aminas de manera no especfica, llamados tambin en forma general tricclicos, y a
los inhibidores de la recaptacin de serotonina como los frmacos de primera lnea.
De igual modo, tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto teraputico
en forma ms veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatologa y alcanzan
la plenitud de su accin a partir de la segunda o tercera semana.
Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de xito cuando se administran a
pacientes con sntomas "clsicos" de depresin (p.ej. insomnio, prdida de apetito
y peso, retardo psicomotor, variacin diurna, sentimientos de culpa o minusvala).
Existen algunos hallazgos clnicos que parecen predecir una mejor respuesta con
los inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con sntomas "atpicos" (p.ej.
agitacin psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).

Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los


pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado teraputico en trminos de
la absoluta resolucin de los sntomas, la tasa de remisin est en el orden de 30 a
40% solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden
hacerlo cuando son cambiados a otro.

El tiempo de tratamiento para el episodio nico es no menor a 6 meses. Para los


pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis
medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparicin de nuevos episodios
depresivos.

El empleo de un slo frmaco es preferible siempre. La prescripcin de ansiolticos


concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministracin de
un antipsictico es mandatoria si el paciente sufre una depresin psictica.
ANSIOLTICOS
Reciben tambin los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o hipnosedantes.
CLASIFICACIN
Muchos frmacos gozan de propiedades ansiolticas (p.ej. barbitricos, antihistamnicos), pero
son las benzodiacepinas las que destacan por sus mrgenes de eficacia y seguridad. En la dcada
pasada fue sintetizada la buspirona, una azaspirodecanodiona con una estructura y perfil
farmacolgico que la distinguen de las benzodiacepinas. En el Per existe adems de una larga
lista de benzodiacepinas, algunas con varios nombres comerciales.
INDICACIONES
Las indicaciones ms importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de ansiedad (p.ej.
trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pnico), ansiedad secundaria a condiciones
mdicas e insomnio. Tambin estn indicadas en el manejo de algunas formas de epilepsia y
enfermedades que necesiten algn grado de miorrelajacin. La buspirona puede utilizarse en el
tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada o en situaciones en las que estn
contraindicadas o no sea recomendable el uso de las benzodiacepinas.
MECANISMO DE ACCIN
Para explicar los efectos ansiolticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta las
interacciones complejas entre el receptor gabargico y el receptor benzo-diacepnico, que
resulta en la facilitacin de la accin del gaba y un flujo incrementado de iones cloro a travs de
las membranas neuronales.
La buspirona normaliza la neurotransmisin serotoninrgica a travs de su unin con los
receptores 5HT1A a nivel pre y postsinptico; asimismo, interacta con receptores
dopaminrgicos presinpticos.
EFECTOS COLATERALES

La reaccin secundaria ms comn de las benzodiacepinas es la sedacin,


particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel
adecuado de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son
ataxia, disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia antergrada.
Dos problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que
abusan de drogas tambin abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia
fsica a niveles de dosis altas y teraputicas. Sin embargo, aunque se desarrolle
dependencia fisiolgica, la gran mayora de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a
usar estos frmacos con propsitos hednicos.
Se ha demostrado la aparicin de signos de abstinencia cuando se administran dosis
elevadas durante largos perodos (varios meses).
Incluso si las dosis usadas estn en el rango considerado teraputico, los pacientes
con historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso
central tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.
El fenmeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las
dosis teraputicas de benzodiacepinas incluye sntomas y signos de ansiedad,
insomnio, temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.
La buspirona est libre de producir abuso o dependencia, as como carece de efectos
sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales ms frecuentes
son cefalea y vrtigo.
USO CLNICO

La eficacia teraputica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida.


Cientos de estudios han demostrado consistentemente que son superiores al
placebo. Se estima que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejora
marcada de los sntomas de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la
literatura que las benzodiacepinas difieran significativamente unas de otras en lo
que se refiere a la actividad ansioltica; sin embargo, ciertos datos frmacocinticos
y farmacodinmicos indican que es conveniente distinguirlas para su mejor
utilizacin clnica. Por ejemplo, la evidencia acumulada permite sealar que
alprazolam parece tener una menor capacidad sedante que otras benzodiacepinas
en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han demostrado una actividad
antidepresiva cuando se prescribe en dosis ms altas que las ansiolticas. Las
benzodiazepinas que se absorben rpidamente (p.ej. diazepam, clorazepato)
pueden producir una sensacin subjetiva de euforia o bienestar que el paciente
puede interpretar como favorable. El diazepn tiene una absorcin limitada cuando
se administra por va intramuscular. Al emplearse por va endovenosa se distribuye
velozmente, siendo su accin teraputica breve. Es por ello que en los casos de
status epilptico debe reforzarse con difenilhidantona o fenobarbital.

Las benzodiacepinas que estn desprovistas de metabolitos activos (p.ej.


lorazepam) o tienen metabolitos activos que carecen de acciones clnicamente
significativas (p.ej. alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con
patologa heptica.
Durante el tratamiento continuado, los efectos clnicos se relacionan con la
vida media de eliminacin. Los frmacos que tienen vida media prolongada
(p.ej. diazepam, clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la
administracin repetida. La fraccin residual expresa la relacin que existe
entre la concentracin plasmtica a las 12 horas y la concentracin
plasmtica mxima. Las benzodiacepinas que exhiben una fraccin residual
baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnticos.
Uno de los aspectos controversiales en relacin con el tratamiento a base
de benzodiacepinas est vinculado al tiempo que debe durar su
administracin. El nfasis que se pone en la terapia de corto plazo refleja,
en parte, la escasez de datos clnicos que muestren los beneficios del
tratamiento a largo plazo. Hay indicios de que los hbitos de prescripcin de
estos frmacos en los hospitales podran ser los responsables del inicio de
abuso y uso crnico de las benzodiacepinas.
Una proporcin substancial de pacientes hospitalizados reciben
prescripciones injustificadas de ms de una benzodiacepina
simultneamente (p.ej. una durante el da como ansioltico y otra en la
noche como hipntico).
Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansioltica
comparable a las benzodiazepinas en estudios a doble ciego, est
desprovista de los efectos miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnticos
de aquellas, ofreciendo ventajas a ciertos grupos de pacientes. La lentitud
con que se manifiestan los efectos ansiolticos (a partir de la segunda o
tercera semana de tratamiento) desaconseja el empleo en forma
condicional o intermitente. En pacientes tratados por perodos
comprendidos entre 6 y 12 meses, la suspensin abrupta de esta medicina
no ha ocasionado un sndrome de abstinencia. La buspirona podra ser de
especial utilidad en pacientes que necesiten farmacoterapia por tiempo
indefinido.
Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden
mejor a frmacos no benzodiacepnicos. As, los trastornos fbicos y el
trastorno obsesivo-compulsivo evolucionan mejor con la administracin de
antidepresivos. El trastorno de pnico puede ser abordado tambin con
antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad que acompaa a un sndrome
psictico se maneja con antipsicticos, y los sntomas leves de ansiedad que
aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas merecen ser
tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.

También podría gustarte