ENCUESTA No.

La presente encuesta tiene carcter confidencial, ya que su propsito es la

realizacin de un proyecto de diseo de una red de alcantarillado sanitario para el
beneficio de la poblacin, por lo que solicito a su persona responder con la mayor
veracidad posible. (Marque su respuesta en los espacios asignados).

Ocupacin: .. Sexo: F M

DATOS DE VIVIENDA

No. de habitantes p/ vivienda: ......

Tenencia de vivienda Marque con una

X
Vivienda propia
Alquilada
Cuidador

No. De ambientes 1 2 3 4 5
Dormitorio
Cocina
Bao
Patio

1. Cmo usted se abastece de agua?

Pozo
Pileta publica
Carro cisterna
Pileta en su casa
2. Dnde usted desecha las aguas residuales?

Calle
Patio
Rio
Cmara sptica
Alcantarillado

3. Cmo almacena agua en su casa?

Bidn
Turril
Baldes

4. Cuenta con los servicios bsicos?

Agua potable
Alcantarillado
Energa elctrica

5. Dnde deposita su basura?

Arroja al basural
Recoge una empresa
Utiliza contenedor
Arroja a campo abierto