04 ACT 9 (563-9).
qxp 5/5/08 11:55 Pgina 563
ACTUALIZACIN
Infecciones
bacterianas y
parasitarias del
hgado
F. Casafont Morencos, A. Puente y F. Pons Romero
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Infecciones bacterianas del hgado
La afectacin heptica en las infecciones sistmicas es una
complicacin bien conocida. Su frecuencia oscila entre el 0,6
y el 34% en pacientes con bacteriemia, y en torno al 100%
en sepsis y fracaso multiorgnico1. Dicha alteracin puede ser
consecuencia de la invasin biliar, del parnquima o manifes-
tacin sistmica de la bacteriemia o endotoxemia. Los gme-
nes ms frecuentemente involucrados son las bacterias gram
negativas aerobias, seguidas de las anaerobias y las bacterias
gram positivas. Las manifestaciones clnicas son las propias
del proceso infeccioso que las origina (neumona, endocardi-
tis y meningitis) a las que se aade ictericia, hepatomegalia,
fiebre y escalofros. Las alteraciones analticas tpicas son hi-
perbilirrubinemia (en torno a 2-10 mg de bilirrubina total),
elevacin de la fosfatasa alcalina entre dos o tres veces por
encima del lmite normal y aumento moderado de las transa-
minasas. La afectacin heptica puede comprobarse median-
te histologa al observarse colestasis intraheptica, necrosis,
esteatosis e infiltrados periportales. En cuanto al tratamiento
ste deber ser el de la enfermedad de base.
Afectacin heptica por bacterias entricas
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea est provocada por S. typhy, o con menor
frecuencia por S. parathypi A, B o C, denominndose en estos
casos fiebre paratifoidea. El cuadro clnico tpico es similar al
de una hepatitis (fiebre y hepatomegalia en el 30% de los ca-
sos). Los datos de laboratorio revelan una elevacin de la fos-
fatasa alcalina (FA) y de la gammaoxalatotransaminasa
(GOT) 3 y 5 veces respectivamente por encima de los valores
normales. El diagnstico se realiza aislando la bacteria tanto
en sangre (90% hemocultivos positivos durante la primera se-
mana) como en heces (75% en la tercera y cuarta semana) o
PUNTOS CLAVE
Infecciones bacterianas. La afectacin heptica
en las enfermedades sistmicas se produce en
torno al 0,6-30%, siendo los grmenes ms
frecuentemente involucrados las bacterias gram
negativas Se manifiesta por colestasis,
aumento moderado de las transaminasas y el
tratamiento es el de la enfermedad de base.
Neumonas bacterianas. Durante el curso de una
neumona bacteriana el hgado puede estar
afectado en forma de elevacin ligera de las
transaminasas y enzimas de colestasis con una
histologa inespecfica.
Listeriosis. La afectacin heptica por Lysteria se
produce en adultos inmunodeprimidos en forma
de hepatitis con elevada mortalidad; en cambio en
neonatos es tpica la granulomatosis
infantosptica.
Tuberculosis. La tuberculosis puede provocar una
hepatitis granulomatosa, ictericia colesttica o
fallo heptico fulminante.
Infecciones de transmisin sexual. La sfilis
afecta al hgado de forma constante en todos sus
estadios, pudiendo provocar la aparicin de
granulomas hepticos o fibrosis en caso de la
forma congnita El sndrome de Curtis -Fitz-
Hugh es una perihepatitis producida por Neisseria.
Hidatidosis. La enfermedad parasitaria heptica
ms frecuente es la hidatidosis, que da lugar a la
aparicin de lesiones qusticas observables
mediante eco y tomografa axial computarizada
(TAC) El diagnstico de confirmacin se realiza
mediante pruebas serolgicas y de imagen.
La ciruga es la primera opcin teraputica para
quistes grandes, complicados o de localizacin
extraheptica La PAIR combinada con
tratamiento farmacolgico se puede considerar en
casos inoperables y quistes simples. Albendazol
es usado como adyuvante de los dems
tratamientos o en la recidiva postquirrgica.
Infecciones por protozoos. La malaria puede
llegar a producir fallo heptico fulminante.
La hepatoesplenomegalia y la ascitis constituyen
los dos datos clnicos de afectacin heptica en el
kala- azar.
La afectacin heptica de la amebiasis se
produce en forma de abscesos de contenido
achocolatado El diagnstico se realiza por
pruebas serolgicas y el tratamiento se basa en la
administracin de metronidazol.
Medicine. 2008;10(9):563-9 563
04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 564
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
por un incremento (x4) del ttulo de aglutininas frente al an-
tgeno O de Salmonella. En cuanto a la histologa es caracte-
rstica la presencia de focos de necrosis focal con infiltrado
mononuclear e hiperplasia de las clulas de Kupffer con mo-
derada colestasis. El tratamiento se realiza con quinolonas2,3.
Yersiniosis
La Yersinia enterocoltica es un bacilo gram negativo respon-
sable del cuadro clnico de la yersiniosis, consistente en ileoco-
litis en nios e iletis terminal y adenitis mesentrica en adul-
tos. Adems caractersticamente pueden desarrollar poliartritis
reactivas, eritema nodoso y sndrome de Reiter. La afectacin
heptica es rara y suele aparecer en el contexto de una sepsis
generalizada, con aparicin de abscesos viscerales mltiples.
En nios el cuadro se autolimita y no precisa tratamiento. En
el caso de la sepsis se trata con trimetropn- sulfametoxazol4.
Otras bacterias entricas
En la infeccin por Shigella y Campylobacter puede producir-
se tambin afectacin heptica en forma de fiebre, ictericia y
hepatomegalia. La histologa es similar a la de la afectacin
por Salmonella, y en algunos casos se ha descrito una intensa
colestasis. Se tratan con azitromicina y eritromicina respec-
tivamente5.
Afectacin heptica en infecciones
por bacterias productoras de toxinas
Staphylococcus aureus
La afectacin heptica puede deberse bien al desarrollo de una
sepsis bacteriana, bien observarse dentro del cuadro clnico del
shock txico estafiloccico, cuyo responsable es la toxina
TSST-1. La afectacin heptica consiste, al igual que en otros
rganos, en abcesos mltiples y granulomas. El tratamiento se
realiza con penicilinas resistentes a beta-lactamasas6.
Clostridium perfringens
La especie Clostridium puede producir un amplio espectro de
manifestaciones clnicas que oscilan desde la gangrena gaseo-
sa, bacteriemia, hasta una hemlisis masiva, sepsis postabor-
to, fracaso heptico y renal y muerte a travs de la produc-
cin de toxinas. La alteracin analtica propia del cuadro
consiste en una disociacin entre la cifra de hemoglobina y
el hematocrito, aumento de la bilirrubina indirecta con
GOT y FA normales. En la radiografa simple de abdomen
se pueden observar imgenes areas que corresponden a zo-
nas de necrosis y abscesos. El pronstico es infausto con una
mortalidad del 50%. El tratamiento se realiza con altas dosis
de penicilinas7.
Afectacin heptica
en las neumonas bacterianas
Legionella
El espectro de las manifestaciones clnicas es variable, pu-
diendo aparecer cuadros pseudogripales como la fiebre de
564 Medicine. 2008;10(9):563-9
Pontiac, neumonas o formas extrapulmonares (cardiacas, re-
nales, neuromusculares y en raras ocasiones hepticas). Res-
pecto a esta ltima se caracteriza por un aumento de la tran-
saminasa glutmico-pivrica (GPT) y FA, siendo raras la
ictericia y la hepatomegalia. El diagnstico se realiza por
la deteccin del antgeno en orina (S 70%) o cultivo post-
mortem. La histologa heptica es inespecfica mostrando
infiltracin portal y sinusoidal por neutrfilos (la hiperplasia
de clulas de Kupffer y la necrosis centrolobulillar es ms
rara). En el tratamiento se han demostrado tiles las quino-
lonas y los macrlidos8-10.
Streptococcus pneumoniae
En el curso de una neumona neumoccica puede aparecer
elevacin de las transaminasas, de las enzimas de colestasis y
la bilirrubina (bien de origen colestsico, bien por hemlisis)
fundamentalmente en casos de bacteriemia, sepsis y fracaso
multiorgnico. La histologa muestra infiltrados de celulares
periportales, colestasis y necrosis focal. Otras especies de
Streptococcus pueden producir microabscesos hepticos, y ra-
ramente una hepatitis sptica estreptoccica, que cursa como
fiebre prolongada, lesiones de infiltracin perivascular y ne-
crosis heptica. Su tratamiento se realiza con penicilinas11.
Mycoplasma pneumoniae
La afectacin por este microorganismo es bastante frecuen-
te en nuestro medio y forma parte de las neumonas atpicas,
caracterizadas por una disociacin clnico-radiolgica. El
diagnstico puede realizarse por la deteccin de un ttulo de
crioaglutininas igual o superior a 1/64, pero es poco sensible,
ya que se positiviza al final de la primera semana nicamen-
te en el 50% de los casos. Se detecta tambin hiperbilirrubi-
nemia indirecta (hemlisis por crioaglutininas fras) con
GPT y FA normales. En algunos casos se ha descrito ligera
hipertransaminasemia sin aumento de la bilirrubina. La his-
tologa es inespecfica y el tratamiento es con macrlidos12.
Afectacin heptica por espiroquetas
Leptospira
La leptospirosis es una zoonosis transmitida entre animales
que en ocasiones se traslada al hombre. Durante el periodo
de incubacin la Leptospira se disemina a diferentes rganos,
especialmente al hgado, riones, msculos y pulmones.
Existen dos formas tpicas de infeccin: la anictrica (ms
frecuente) y la ictrica. Esta ltima, denominada Sndrome
de Weil, es la forma grave presente en el 5-10% de los casos,
consistente en fiebre alta, hipertransaminasemia moderada
con hiperbilirrubinemia (puede llegar a 30 mg/dl), insufi-
ciencia renal, complicaciones hemorrgicas por la formacin
de inmunocomplejos y compromiso cardiovascular. La his-
tologa heptica es inespecfica (colestasis con signos de re-
generacin y a veces esteatosis) y reversible sin secuelas. El
tratamiento se realiza con penicilina G13,14.
Enfermedad de Lyme
Se trata de una zoonosis provocada por la Borrelia burgdorfe-
ri transmitida por la picadura de garrapata, que puede dise-
04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 565
minarse por va hematgena a rganos distantes. El cuadro
clnico se divide en tres estadios, y nicamente es en el esta-
dio que cursa con afectacin neurolgica y cardiaca donde
puede verse una hepatitis subclnica, con gran hepatoesple-
nomegalia y aumento moderado de las transaminasas. El tra-
tamiento se basa en el uso de tetraciclinas y/o amoxicilina.
La Borrelia recurrente causa la fiebre recurrente, cursando
con gran hepatoesplenomegalia en aproximadamente el 50%
de los casos y llegando incluso a provocar insuficiencia hep-
tica en casos graves. El tratamiento es con doxiciclina15.
Afectacin heptica por otras bacterias
Rickettsias
Incluye a los gneros Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia y Bartone-
lla. La fiebre Q producida por Coxiella burneti puede afectar
al hgado de tres formas: hepatomegalia sin ictericia, hepati-
tis asintomtica con fiebre y aumento de las transaminasas o
fiebre de origen desconocido con granulomas caractersticos
en la biopsia heptica (doughnutlike). El tratamiento es con
doxicilina16.
La enfermedad por el araazo de gato, producida por la
Bartonella hesenlae, afecta al hgado en forma de una pelioisis
heptica. Se manifiesta con hepatoesplenomegalia, elevacin
de la FA, trombocitosis o pancitopenia. En la tomografa
axial computarizada (TAC) aparece como una gran organo-
megalia y lesiones hipodensas en el parnquima heptico. El
tratamiento es la eritromicina.
Brucelosis
Produce un cuadro clnico muy variable; en cuanto a la afec-
tacin heptica el 50% de los enfermos tienen discreta cit-
lisis, y alrededor del 30% aumento de la FA. Estos cambios
son reversibles con el tratamiento. La biopsia heptica pue-
de mostrar una hepatitis intersticial, a menudo de carcter
granulomatoso no caseificante. El diagnstico se realiza me-
diante serologa (anticuerpos frente a la cadena 0 del lipopo-
lisacrido) o cultivo en medio Ruiz-Castaeda. El tratamien-
to ptimo es doxicilina, estreptomicina y rifampicina17.
Listeriosis
Lysteria monocytogenes es un bacilo gram positivo que afecta
principalmente a recin nacidos, ancianos y pacientes con
afectacin de la inmunidad celular, provocando un cuadro
clnico variable en forma de sepsis, meningitis o gastroente-
ritis aguda. La afectacin heptica en neonatos cursa con
abscesos (granulomatosis infantosptica) alcanzando una
mortalidad del 50%. En adultos se asemeja a una hepatitis v-
rica con elevacin de las transaminasas 10 veces por encima
de su valor normal. El diagnstico definitivo se realiza me-
diante visualizacin del microorganismo en el cultivo, sien-
do las pruebas serolgicas muy poco concluyentes. El trata-
miento se basa en ampicilina18.
Tuberculosis
La afectacin heptica por Mycobacterium tuberculosis se pro-
duce principalmente durante la tuberculosis miliar en forma
de hepatitis granulomatosa, con hepatoesplenomegalia, alte-
INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITARIAS DEL HGADO
racin de las enzimas de colestasis y moderadamente las de
citlisis. En raras ocasiones se han encontrado casos de icte-
ricia colestsica (colangitis tuberculosa debido a una rotura
del granuloma sobre el rbol biliar), tuberculomas (conglo-
merado de granulomas), colecistitis, pancreatitis, ascitis y
fallo heptico fulminante. La biopsia heptica revela infiltra-
dos micronodulares, esteatosis, hepatitis reactivas o granulo-
mas. En tratamiento se basa en la administracin de tuber-
culostticos19,20.
E. coli
Es causa frecuente de shock sptico, por lo que provoca afec-
tacin heptica de origen isqumico, pero tambin puede de-
berse a invasin directa y por produccin de endotoxinas. Se
trata con beta-lactmicos.
Actinomicosis y nocardiosis
La actinomicosis abdominal puede alcanzar el hgado por va
portal, por contigidad o raramente por va arterial. Aparece
hepatomegalia, fiebre, afectacin del estado general y eleva-
cin de las enzimas de colestasis con cifras de bilirrubina
normales. La visualizacin por TAC puede confundirse con
metstasis hepticas, siendo la puncin de dichas lesiones y
el posterior cultivo el mtodo diagnstico ms til. Se trata
con penicilina.
La Nocardia slo afecta al hgado en las formas disemina-
das de los inmunodeprimidos. El tratamiento se realiza con
sulfonamidas.
Afectacin heptica
por enfermedades de transmisin sexual
Sfilis
Es una enfermedad que afecta a prcticamente todos los r-
ganos de la economa. La participacin heptica es constan-
te en todas los estadios, incluida la congnita en forma de fi-
brosis periportal. En la forma secundaria, y coincidiendo con
la fiebre y el exantema, aparece elevacin de las transamina-
sas y sobre todo de la FA. La biopsia heptica presenta ne-
crosis focal, granulomas y proliferacin de los conductillos
biliares. En la forma terciaria se pueden encontrar gomas he-
pticos, generalmente subclnicos, aunque tambin se han
descrito cuadros generales de dolor abdominal, fiebre y sn-
drome de Budd- Chiari por compresin de las venas supra-
hepticas. El diagnstico se realiza por serologa y visualiza-
cin del treponema en campo oscuro. El tratamiento es con
penicilina G21.
Neisseria gonorreae
Tpicamente provoca uretritis y cervicitis, pero en ocasiones
se desarrolla un cuadro de enfermedad plvica inflamatoria
complicada con una perihepatitis o sndrome de Curtis-
Fitz-Hugh, consistente en dolor en hipocondrio derecho,
fiebre, hepatomegalia y auscultacin de un roce sobre la su-
perficie heptica. La patogenia de la enfermedad es una pe-
ritonitis localizada producida por una diseminacin hemat-
gena. El diagnstico se obtiene al hallar el gonococo en el
Medicine. 2008;10(9):563-9 565
04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 566

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)

exudado vaginal, o por la visualizacin de adherencias en TABLA 1

Afectacin heptica en las enfermedades bacterianas
cuerda de violn, pus y fibrina en la cpsula heptica median-
te la laparoscopia. En las septicemias y endocarditis gono- Microorganismo
ccicas se pueden observar alteraciones en las enzimas he- S. typhy
pticas y la bilirrubina como consecuencia de infiltrados Yersinia
inflamatorios y reas de necrosis focal. El tratamiento es con S. aureus
cefalosporinas de tercera generacin22. Clostridium perfringens
Legionella
Chlamydia trachomatis S. pneumoniae
Provoca un cuadro clnico similar al anterior, especialmente Leptospira
en pacientes HLA A31. El tratamiento se realiza con doxici- Borrelia burgdorferi
clina. Coxiella burneti
En la tabla 1 se refleja la afectacin heptica en enferme-
Brucella
dades bacterianas.
Lysteria monocytogenesis
Mycobacterium tuberculosis
Enfermedades parasitarias del hgado E. coli
Actinomices israelli
Dentro del cuadro clnico de una enfermedad parasitaria sis- Sfilis
tmica el hgado puede encontrarse afectado a diferentes ni- Neisseria gonorreae
veles, dependiendo de la naturaleza del agente y la capacidad FA: fosfatasa alcalina; FOD: fiebre de origen desconocido; GPT: transaminasa glutmico-
patognica. El parnquima heptico es el ms frecuentemen- pivrica.
Afectacin heptica
Cuadro similar a hepatitis. Focos de necrosis focal
Rara. Abscesos viscerales mltiples
Abscesos mltiples y granulomas
Necrosis y abscesos
Aumento GPT y FA. Histologa inespecfica
Hipertransaminemia. Histologa inespecfica
Hipertrasnaminemia. Colestasis y esteatosis
Hepatoesplenomegalia y aumento de transaminasas
Hepatoesplenomegalia, hepatitis asintomtica o FOD
con granulomas en la biopsia
Hepatitis intersticial granulomatosa no caseificante
Granulomatosis infantosptica en neonatos
Ictericia colesttica. Tuberculomas, infiltrados
micronodulares o esteatosis en la biopsia
Hepatitis reactiva
Hepatomegalia y colestasis
Necrosis focal, granulomas y proliferacin
de conductos biliares
Sndrome de Curtis- Fitz- Hugh

te afectado (en forma de necrosis o abscesos), pero tambin

puede producirse obstruccin de la va biliar.

Afectacin heptica por helmintos

Cestodos

Hidatidosis. La hidatidosis est provocada por la ingestin

de alimentos contaminados por los huevos de la tenia de
Equinococcus granulosus (expulsados por las heces de su hus-
ped definitivo, el perro o en menor medida la oveja) o por el
contacto directo con dichos animales. Una vez ingerido la
oncosfera contenida en el huevo se libera, penetra en el epi-
telio intestinal y de ah pasa a la circulacin sangunea, sien-
do el rgano ms frecuentemente afectado el hgado, y pos-
teriomente los pulmones, el rin, el bazo, los msculos y el
cerebro. Una vez en el hgado las manifestaciones clnicas
son secundarias a la capacidad de crecimiento expansivo del
quiste, produciendo necrosis y atrofia del tejido adyacente.
As, en las primeras fases de la enfermedad (pueden ser aos),
dependiendo de su localizacin, puede ser asintomtico o
provocar pequeas molestias en el hipocondrio derecho,
nuseas y vmitos. Ms raramente pueden provocar colesta-
sis, hipertensin portal y sndrome de Budd-Chiari. Poste-
riormente la clnica vendr determinada por las posibles
complicaciones de los quistes hepticos o por su disemina-
cin a otros rganos. En cuanto al diagnstico la ecografa
permite valorar el contorno del quiste y la presencia de ve-
sculas hijas; en el caso de que se presenten dudas se puede
realizar TAC y resonancia magntica nuclear (RMN) (fig. 1).
La radiologa convencional slo detecta quistes calcificados.
Analticamente podemos encontrar eosinofilia, que no es
constante, y alteracin de las pruebas de funcin heptica,
fundamentalmente colestasis. Para el diagnstico pueden de-
terminarse la antigenemia, que es poco sensible, y los anti-
cuerpos mediante ELISA, que son discretamente ms sensi-
Fig. 1. Resonancia magntica nuclear de un quiste hidatdico localizado en el l-
bulo heptico derecho.
bles, pero tiene reaccin cruzada con la neurocisticercosis.
Las tcnicas de amplificacin gentica estn en periodo de in-
vestigacin, y la microscopa se reserva para casos dudosos23.
El tratamiento tiene tres grandes pilares: quirrgico,
puncin aspiracin (PAIR) y azoles:
1. Ciruga: reservado para quistes grandes (>10 cm), soli-
tarios en la superficie del hgado, complicados o localizados
en otros rganos. Se realiza periquistectoma, hepatectoma
parcial, quistectoma abierta o colocacin de drenajes, en
funcin de las caractersticas del mismo. Se ha demostrado la
utilidad de la administracin de albendazol 4 das antes de
la ciruga hasta un mes despus. No se debe realizar en pa-
cientes con mal estado general, embarazadas o quistes calci-
ficados.
2. Puncin con aspiracin e inyeccin de etanol y reaspi-
racin bajo control ecogrfico junto a albendazol parece un

566 Medicine. 2008;10(9):563-9

04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 567
tratamiento superior al quirrgico en quistes simples, en pa-
cientes con elevada morbilidad o inoperables. Las complica-
ciones son la infeccin, la hemorragia, la hidatidosis secun-
daria y la colangitis.
3. Quimioterapia: albendazol en tratamiento continuo
dos veces al da, en casos de quistes simples o multiseptados,
peritoneales, recidiva de la ciruga o incompleta y como ad-
yudante de las tcnicas anteriores. La duracin del trata-
miento depender de la tolerancia al mismo y la evolucin
ecogrfica del quiste24.
Trematodos
Fasciolasis. Es una enfermedad causada por dos tipos de pa-
rsitos: la Fasciola heptica y la Fasciola giganta, siendo sta
ms frecuente en pases tropicales. Se adquiere por la inges-
ta de berros contaminados. Desde el intestino penetran en la
cavidad abdominal atravesando la pared intestinal y de aqu
pasan al hgado a travs de la cpsula heptica, llegando fi-
nalmente al rbol biliar, donde maduran. Las manifestacio-
nes clnicas se pueden dividir en tres fases:
1. Aguda: fiebre, dolor en hipocondrio derecho y hepa-
tomegalia con ictericia, anorexia, nuseas, vmitos y marca-
da eosinofilia, que comienzan aproximadamente a las 10 se-
manas de la ingesta. A veces se complica con hemobilia y
hematomas subcapsulares del hgado.
2. Crnico latente: generalmente asintomtica se produ-
ce por la llegada de las metacercarias a los conductos biliares.
Puede durar meses o aos.
3. Crnica obstructiva: la clnica se debe a la obstruccin
de la va biliar extraheptica y consiste en clico biliar, co-
langitis, colelitiasis e ictericia obstructiva. La eosinofilia es
variable.
A pesar del especial tropismo por el hgado de la Fascio-
la, tambin puede presentarse en otras localizaciones como
el tejido subcutneo de la pared abdominal, pulmones o co-
razn. El diagnstico se realiza en la fase aguda mediante
pruebas serolgicas (ELISA, fijacin de complemento y he-
maglutinizacin) y en las fases latente y crnica con la visua-
lizacin del parsito en heces, aspirado duodenal o bilis.
Triclabenzol est desplazando actualmente a bithionol
como tratamiento de eleccin25.
Esquistosomiasis. Se trata de una enfermedad en expansin
principalmente en frica. La infeccin se produce de forma
directa por el paso del microorganismo a travs de la piel,
llegando al torrente circulatorio en pocos minutos, y desde
ah a los diferentes rganos (hgado y corazn). Existen dos
especies que afectan fundamentalmente al hgado: Schistoso-
ma mansoni y S. japonicum. Las manifestaciones clnicas se di-
viden en:
1. Fase migratoria: por el paso de las cercarias a la circu-
lacin aparece un exantema papular pruriginoso.
2. Fase aguda: tambin llamada enfermedad de Kataya-
ma, producida sobre todo por S. japonicum, cursa con fiebre,
urticaria, hepatoesplenomegalia y eosinofilia.
3. Establecida crnica: donde destaca la esquistosomiasis
hepatoesplnica, que se produce al quedarse atrapados los
gusanos adultos en el rbol biliar, creando fibrosis periportal
INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITARIAS DEL HGADO
y granulomas, que conducir finalmente a hipertensin por-
tal de tipo presinusoidal (en la biopsia heptica se observa
una imagen tpica en tallo de pipa). El tratamiento se rea-
liza con praziquantel26.
Clonorquiasis. Es producida por Clonorquis sinensis, prcti-
camente limitada a Asia oriental. Se trasmite por el consumo
de marisco o pescado poco cocinados. La clnica viene defi-
nida por la localizacin del parsito en los conductos biliares,
consistiendo en fiebre, hepatomegalia dolorosa, eosinofilia y
aumento de la FA. Es conocida su asociacin al colangiocar-
cinoma en las infecciones de larga duracin. El tratamiento
es con praziquantel27.
Opistorquiasis. Aparece en Europa del este y Sudeste asi-
tico. Producida por Opistrochis felineus, da lugar a un cuadro
similar al anterior con la excepcin de que la litiasis biliar
es menos frecuente. El tratamiento es tambin con prazi-
quantel.
Nematodos
Toxocariasis. Tpica de nios, producida por Toxocara cani,
cursa con hepatomegalia, urticaria y fiebre. Albendazol es el
tratamiento de eleccin28.
Capilariasis. La capilariasis heptica es un parsito de roe-
dores y perros, siendo rara la infeccin humana. Los snto-
mas de la afectacin heptica son: hepatitis subaguda con
fiebre, hepatomegalia y esosinofilia, pudiendo llegar a desa-
rrollar fibrosis heptica. No existe un tratamiento ptimo. Se
utilizan tiabendazol y albendazol.
Ascariasis. Producida por Ascaris lumbricoides provoca en
ocasiones obstruccin biliar por migracin de las larvas des-
de el intestino. El tratamiento es albendazol29.
Afectacin heptica por protozoos
Plasmodium
Son cuatro las especies de Plasmodium que causan malaria: P.
falciparum, P. malarie, P. vivax y P. ovale. Una vez que se ha
producido la picadura por el mosquito Anopheles, los hepato-
citos son el primer lugar de invasin, multipicacin y madu-
racin hacia la forma de esquizonte, que posteriormente se
romper y liberar los merozotos al torrente sanguneo, que
finalmente se introducirn en los eritrocitos. Clnicamente
puede aparecer ictericia, discreta elevacin de las transami-
nasas e incluso una hepatitis aguda y fallo heptico fulmi-
nante. La histologa heptica revela necrosis, colestasis, esta-
sis biliar, granulomas y ndulos malricos. El diagnstico de
la malaria se realiza con la demostracin del parsito en fro-
tis o gota gruesa teido con Giemsa. El tratamiento de la
malaria se ha basado durante muchos aos en el uso de clo-
roquina, mefloquina y halofantrina, pero la aparicin de ce-
pas resistentes ha contribuido al desarrollo de dos nuevos
frmacos artesunato/amodiaquina y artesunato/mefloquina
(ms baratos y con dosis nica diaria)30,31.
Medicine. 2008;10(9):563-9 567
04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 568
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IX)
Leishmania
Las leishmaniasis se pueden dividir en dos formas bsicas:
cutnea y visceral. El desarrollo de una u otra depende de la
especie de Leishmania y la respuesta inmune del husped. La
leishmaniasis visceral es, en muchas ocasiones, indolente o
paucisintomtica, pero en una minora de pacientes puede
progresar a la forma ms severa llamada kala-azar que se ma-
nifiesta por diarrea, malabsorcin, hipoalbuminemia, fiebre,
caquexia, neutropenia, linfadenopatas generalizadas, hepa-
toesplenomegalia dolorosa y ascitis. Pueden aparecer absce-
sos hepticos por sobreinfeccin bacteriana.
Los mtodos diagnsticos son: la intradermorreaccin de
Montenegro (sensibilidad retardada); las pruebas serolgicas
(reaccin cruzada con el paludismo) y la visin de parsitos
en el frotis sanguneo. En la biopsia heptica pueden verse
los parsitos ovales intracelulares en las clulas de Kupffer
que se tien con Giemsa. El tratamiento de eleccin son los
antimoniales pentavalentes32.
Amebiasis
Es una infeccin del colon producida por Entamoeba que
puede oscilar desde formas asintomticas (Entamoeba dis-
par) a procesos diarreicos crnicos o formas fulminantes
(Entamoeba histoltica). El hombre se infecta tras la inges-
tin de los quistes. Los parsitos llegan al hgado a travs
de la circulacin portal (incluso aos despus de la infec-
cin) y provocan tpicamente un absceso heptico de con-
tenido achocolatado, nico o mltiple. Se presenta clnica-
mente en forma de fiebre, dolor en hipocondrio derecho y
hepatomegalia. La va biliar tambin puede estar afectada
en ocasiones.
El diagnstico se basa en una buena anamnesis (viaje a
zonas endmicas), pruebas serolgicas (ELISA) y visualiza-
cin de las amebas tras el drenaje del absceso. El tratamien-
to consiste en metronidazol con hidrocloroquina, junto con
el drenaje del absceso o ciruga, en funcin de la respuesta33.
Toxoplasmosis
Se trata de un protozoo intracelular de distribucin mun-
dial, siendo las principales vas de transmisin la oral (in-
gesta de carne de cerdo o cordero que contenga quistes o
vegetales con ooquistes a partir de material fecal de gatos),
la transplacentaria (una vez producida una diseminacin he-
matgena durante el embarazo) o por transfusin sangunea
u rgano transplantado. La afectacin heptica se produce
por diseminacin hematgena en el contexto de una enfer-
medad diseminada grave. En el caso de enfermedad adqui-
rida se manifiesta como hepatomegalia, y en ocasiones he-
patitis aguda. La biopsia muestra una necrosis hepatocelular
focal con visualizacin del parsito (forma de taquizoto o
quistes titulares si su nmero es muy elevado). En la toxo-
plasmosis congnita aparece hepatoesplenomegalia e icteri-
cia (tambin por hemlisis). El diagnstico requiere el ais-
lamiento del parsito, elevacin en ms de 4 veces del ttulo
de IgG o positividad de IgM o PCR positiva. El tratamien-
to se basa en la combinacin de sulfadiazida y pirimeta-
mina.
En la tabla 2 queda reflejada la afectacin heptica por
parsitos.
568 Medicine. 2008;10(9):563-9
TABLA 2
Afectacin heptica por parsitos
E. granulosus Quistes hepticos
Fasciola heptica Tres fases: aguda, crnica latente y crnica obstructiva
S. masoni Forma crnica: esquistosomiasis hepatoesplnica con
fibrosis periportal
C. sinensis Hepatomegalia dolorosa. Colangiocarcinoma
O. felineus Litisiasis biliar
Toxocara canis Hepatoesplenomegalia
C. heptica Hepatitis subaguda
Ascaris lumbricoides Afectacin biliar
Plasmodium Ictericia. Necrosis, colestasis, granulomas y ndulos
malricos
Leishmania Hepatoesplenomegalia dolorosa. Parsitos intracelulares en
clulas de Kupffer
Entamoeba histoltica Hepatomegalia dolorosa. Absceso heptico achocolatado
Toxoplasmosis Hepatitis aguda. Necrosis hepatocelular
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Lenz K, Kapral C, Firlinger F, Wewalka F. Sepsis-induced cho-
lestasis. Hepatology. 2007;45:230-41.
2. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Ozturk R, Aki H, Aktuglu Y. Typhoid fever
as a rare cause of hepatic, splenic, and bone marrow granulomas. Intern
Med. 2004;43:436-9.
3. Moralejo ML, Montero MJ, Fuertes A, de Las Heras JA, Jimnez A. Li-
ver abscess due to Salmonella typhi. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002;
20:41-2.
4. Nemoto H, Murabayashi K, Kawamura Y, Sasaki K, Wakata N, Kinos-
hita M, et al. Multiple liver abscesses secondary to Yersinia enterocoliti-
ca. Intern Med. 1992;31:1125-7.
5. Korman TM, Varley CC, Spelman DW. Acute hepatitis associated with
Campylobacter jejuni bacteraemia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.
1997;16:678-81.
6. Neely JL. Staphylococcus aureus: a continuing problem. W V Med J.
1994;90:238-41.
7. Bergert H, Illert T, Friedrich K, Ockert D. Fulminant liver fai-
lure following infection by Clostridium perfringens. Surg Infect
(Larchmt). 2004; 5:205-9.
8. Strampfer MJ, Cunha BA. Clinical and laboratory aspects of Legionnai-
res disease. Semin Respir Infect. 1987;2:228-34.
9. Jarraud S, Reyrolle M, Meugnier H, Forey F, Etienne J. Legionnaires di-
sease. Presse Med. 2007;36:279-87.
10. Garca-Vidal C, Carratala J. Current clinical management of Legionnai-
res disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2006;4:995-1004.
11. Chiou CC, Yu VL. Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for
management. Curr Opin Crit Care. 2006;12:470-6.
12. Roca B. Mycoplasma infections. Rev Clin Esp. 2006;206:239-42.
13. Roca B. Leptospirosis. Rev Med Univ Navarra. 2006;50:3-6.
14. Palaniappan RU, Ramanujam S, Chang YF. Leptospirosis: pathogenesis,
immunity and diagnosis. Curr Opin Infect Dis. 2007;20:284-92.
15. Roca B. Lyme borreliosis. Med Clin (Barc). 2006;127:265-8.
16. Muoz-Sanz A, Vera A, Rodrguez Vidigal FF. Q fever in Extremadura:
an emerging infection. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007;25:230-4.
17. Pappas G, Akritidis N, Bosilkovski M, Tsianos E. Brucellosis. N Engl J
Med. 2005;352:2325-36.
18. Ramaswamy V, Cresence VM, Rejitha JS, Lekshmi MU, Dharsana KS,
Prasad SP, et al. Listeria-review of epidemiology and pathogenesis. J Mi-
crobiol Immunol Infect. 2007;40:4-13.
19. Saluja SS, Ray S, Pal S, Kukeraja M, Srivastava DN, Sahni P, et al. He-
patobiliary and pancreatic tuberculosis: a two decade experience. BMC
Surg. 2007;7:10.
20. Desai CS, Josh AG, Abraham P, Desai DC, Deshpande RB,
Bhaduri A, et al. Hepatic tuberculosis in absence of disseminated
abdominal tuberculosis. Ann Hepatol. 2006;5:41-3.
21. French P. Syphilis. BMJ. 2007;334:143-7.
22. Cook RL, Hutchison SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Syste-
matic review: noninvasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisse-
ria gonorrhoeae. Ann Intern Med. 2005;142:914-25.
04 ACT 9 (563-9).qxp 5/5/08 11:55 Pgina 569

INFECCIONES BACTERIANAS Y PARASITARIAS DEL HGADO

23. Carmena D, Benito A, Eraso E. Recent advances in the immunodiagno-
sis of human cystic echinococcosis. Enferm Infecc Microbiol Clin.

31. Mehta SR, Das S. Management of malaria: recent trends. J Commun Dis.
2006;38:130-8.
2007;25:263-9.
32. Stanley AC, Engwerda CR. Balancing immunity and pathology in visce-

24. Filippou D, Tselepis D, Filippou G, Papadopoulos V. Advances in liver ral leishmaniasis. Immunol Cell Biol. 2007;85:138-47.
echinococcosis: diagnosis and treatment. Clin Gastroenterol Hepatol.
2007;5:152-9.

33. Prez-Tamayo R, Montfort I, Garca AO, Ramos E, Ostria CB. Patho-
genesis of acute experimental liver amebiasis. Arch Med Res. 2006;37:

25. Rana SS, Bhasin DK, Nanda M, Singh K. Parasitic infestations 203-9.
of the biliary tract. Curr Gastroenterol Rep. 2007;9:156-64.
34. Cold CJ, Sell TL, Reed KD. Diagnosis disseminated toxoplasmosis. Clin

26. Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syn-
drome. Lancet Infect Dis. 2007;7:218-24.
Med Res. 2005;3:186-7.

27. Liao WC, Wang HP, Chiu HM, Chang CY, Lin JT. Multiple hepatic
nodules: rare manifestation of clonorchiasis. J Gastroenterol Hepatol.
2006;21:1497-500.

28. Fillaux J, Santillan G, Magnaval JF, Jensen O, Larrieu E, Sobrino-Beca-
ria CD. Epidemiology of toxocariasis in a steppe environment: the Pata- Pginas web
gonia study. Am J Trop Med Hyg. 2007;76:1144-5. www.medlineplus.gov

29. Shah OJ, Zargar SA, Robbani I. Biliary ascariasis: a review. World J Surg.
2006;30(8):1500-6.
www.seimc.org
www.semtsi.xaweb.com

30. Padda M. Malarial hepatitis simulating fulminant hepatic failure. Mayo
Clin Proc. 2005;80:828-9.
www.who.int/es/
www.wzar.unizar.es/hidatidosis

Medicine. 2008;10(9):563-9 569