HISTORIA CLINICA

1) ANAMNESIS:

1.1)DATOS DE FILIACIN:
Nombres y Apellidos : Augusto Gabriel Bernaola
Edad : 87 aos
Sexo : masculino
Ocupacin : Reciclador
Estado Civil : Soltero
Idioma : Castellano
Grado de Instruccin : Primaria completa
Religin : Catolica
Raza : Mestiza
Fecha de Nacimiento : 07/05/31
Lugar de Procedencia : ICA
Residencia Actual : Jr. Santa Rosa Pueblo nuevo
Forma de Ingreso : Emergencia
Fecha de ingreso : 28/03/17
Fecha de Hist. Clnica : 02/04/17
Persona Responsable : Amanilba Gabriel Gutierrez - (Hija)
Telfono : 056 630084
N histrica clnica : 3310 - 40
Tipo de Anamnesis : Indirecta
Responsable de la Hist. Clnica : Salas Tasaico, Ursula
Uculmana Espinoza, Saul

1.2)ENFERMEDAD ACTUAL:
1.2.1. Tiempo de Enfermedad : 13 Dias
1.2.2. Forma de Inicio : insidioso
1.2.3. Curso : progresivo
1.2.4. Signos y sntomas principales :
- Trastorno del sensorio
- Dolor torcico
- Disnea
- Tos
- Prdida de apetito
- Fiebre
1.2.5. Relato :
Paciente llega hace 6 das a emergencia por trastorno de sensorio, que
fue abrupto. Familiar refiere que paciente present por
aproximadamente 7 das dolor en hemitorax izquierdo, de tipo
opresivo, que se irradiaba a cuello, hombro y brazo izquierdo, que
algunas veces el paciente referia que disminuia con el reposo. Adems,
familiar refiere que el paciente presentaba disnea a moderado
esfuerzo, junto con tos con expectoracin blanquecina, de mayor
cantidad en la maana. Finalmente, paciente tiene dos semanas
aproximadamente con disminucin del apetito (1 vez al da en pequea
cantidad) y fiebre desde hace 5 das, intermitente.
 1.2.6. Funciones Biolgicas :
Apetito: Disminuido (1vez/dia) Sed: Disminuido (1-2 vasos/dia)
Sueo: disminuido (<5horas/dia) Peso: disminuido
Orina: oliguria, polaquiuria Deposiciones: 1 vez al da (verde pastosa)

1.3)ANTECEDENTES:
1.3.1. PERSONALES:
1.3.1.1. GENERALES:
Vivienda: De Esteras, con techo de Guayaquil, con 5 habitaciones,
mascota (1 Perro).
Alimentacin : predominante en caldos con verduras, en pequea
cantidad
Vestimenta : adecuada para estacin y situacin
Residencias anteriores: Pueblo nuevo
Ocupaciones anteriores: Reciclaje

1.3.1.2. FISIOLGICOS:
Desarrollo psicomotriz:
- Escolaridad : Primaria completa
- N de Matrimonios : Ninguno
- Deporte : Ninguno
- Habilidades : Ninguno

1.3.1.3. PATOLGICOS:

Familiar refiere que paciente no sufre o ha sufrido de ninguna

enfermedad transmisible /no transmisible
Familiar refiere que paciente no ha tenido accidentes, no ha
sido hospitalizado anteriormente, no ha sido operado, no ha
recibido transfusiones, no tiene alergias, y desconoce
informacin acerca de vacunas.
Familiar refiere que paciente consumia alcohol desde los 20
aos aproximadamente, al menos 2-3 veces a la semana, en
cantidades moderadas a excesivas, a predominancia de pisco.
Disminuy hace 10 aos, siendo espordico en pocas
cantidades. No fuma ni consume otras sustancias nocivas.

1.3.2. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Familiar refiere (hermana) que su madre falleci de una cardiopata, no
refiere cul. Adems, refiere que su ta tambin sufra de cardiopata.

1.4. EXAMEN CLINICO FISICO

P.A.: 130/70 TEMPERATURA: 36.6 FR.: 24 RPM FC: 108 LPM SAT02:
PESO: TALLA:

Aspecto general:
Paciente leptosmico, no LOTEP, en aparente mal estado general, de hidratacin y
nutricin, no colabora al interrogatorio, de fascie dolorosa, en decbito dorsal pasivo.

Piel Y Faneras:
Piel triguea, tibia al tacto, elasticidad disminuida, seca y delgada, con presencia de
equimosis en miembros superiores, con descamacin en miembros inferiores.

TCSC:
Disminuido en todo el cuerpo, no hay edemas.

APARATO LOCOMOTOR

- Sistema osteoarticular: no se observa alteraciones en

forma y simetra de hueso, no se encontr dolor, ni
deformaciones en articulaciones.

LINFATICOS:
- A la inspeccin, no se observaron ganglios prominentes en regin occipital,
mastoide, sub maxilar, cervicales, inguinal y poplteo.
- A la palpacin, no se encontraron ganglios inflamados, ni dolorosos en regin
occipital, mastoide, sub maxilar, cervicales, inguinal y poplteo.

REGIONAL:
- Crneo: normocefalo, frente con pliegues transversales, bveda sin
alteraciones, cabello blanco, bien implantado, sin signos de calvicie,
movimiento conservado.
- Ojos: arcos superciliares adecuados, cejas pobladas, pestaas poco pobladas,
parpados deprimidos, adecuada secrecin conjuntiva rosada, esclera
ligeramente ictrica, cornea con halos > 2mm.
- Nariz: aguilea, delgada, mucosa aumentada, fosas nasales permeables con
secrecin trasparente, blanquecina, aumento de vellosidad nasal.
- Oidos: tamao e implantacin adecuada, conducto auditivo permeable, con
contenido seroso adecuado, no hay dolor en regin mastoidea.
- Boca: se observa labio delgado, perdida de todas las piezas dentarias inferiores,
comisura labial adecuada, mucosa oral plida, lengua saburral, encas palidas.
- Cuello:
A la inspeccin, se observa simetra, tamao adecuado para su composicin
corporal. IY (+)
A la palpacin, no se encuentran puntos dolorosos, no se evidencia la
presencia de glndula tiroidea aumentada de tamao, no hay ndulos, ni
tumores palpables.

REGIN TORCICA
a) APARATO RESPIRATORIO
A la inspeccin, trax simtrico, sin cicatrices, respiracin costo abdominal.
 A la palpacin, no se encontraron masas, ni dolor de trax, expansin disminuida.
A la percusin, sonido timpnico normal en HTD y sub matidez en HTI.
A la Auscultacin, murmullo vesicular pasa rudo en HTI con presencia de
crepitantes a predominio basal.

b) APARATO CARDIOVASCULAR
A la inspeccin, no se observa alteraciones en el color de la piel, ni lesiones
ulcerosas, no se observa choque de punta por tipo constitucional.
A la palpacin, llenado capilar >2, no hay choque de punta palpable, no se palpan
fremitos, ni frotes.
A la Percusin, matidez en la zona cardiaca.
A la auscultacin, ruidos cardiacos arrtmicos, con una frecuencia de 108 lpm, de
buen tono en todos los focos, no se auscultan soplos.

EXAMEN DE ABDOMEN
A la inspeccin, abdomen plano, ombligo simtrico, sin presencia de alteraciones
aparentes.
A la palpacin, se encuentra dolor difuso de mediana intensidad. No se palpan
masas, ni otras anormalidades.
A la percusin, timpanismo en todos los cuadrantes.
A la Auscultacin, RHA (-), no se auscultan soplos ni murmullo vesicular venoso.

APARATO UROGENITAL.
A la inspeccin, no se observa abultamiento, ni tumoraciones en el abdomen.
A la palpacin, PRU (-) bilateral.
A la percusin, paciente no colabora.
A la Auscultacin, no se auscultan soplos en la zona periumbilical.

APARATO NEUROLOGICO.
Examen mental: Paciente no LOTEP, no responde al interrogatorio, poca comprensin
de rdenes, lenguaje confuso, Glasgow 8/15, babinsky (+), reflejos osteotendinosos (+)
reflejos cutneo mucosos (+)

Impresin diagnostica:

1. Trastorno del sensorio

2. D/C DCV isqumico vs hemorragico
3. Enfermedad coronaria crnica
4. Arritmia cardiaca: fibrilacion auricular con respuesta ventricular alta
5. D/C Falla Cardiaca
6. Insuficiencia respiratoria con oxigenoterapia
7. Neumona adquirida en la comunidad
 8. ITU nosocomial
9. D/C Neoplasia maligna oculta de prstata
10. Desnutricin crnica

Diagnstico Sindromico:

1. Sndrome Consuntivo
2. Sndrome Coronario
3. Sndrome Confusional Agudo
4. Sndrome de condensacin pulmonar
5. Sndrome febril

Diagnstico Diferencial:

1. Con la FARVA:
a. Flutter auricular
b. Sindrome de bradicardia-taquicardia
c. Osteocondritis
d. lcera Pptica
2. Con la NAC:
a. Tbc pulmonar
b. Atelectasia
c. Tromboembolismo pulmonar agudo
d. Edema agudo de pulmn
e. Bronconeumona del anciano
f. Neumona Intrahospitalaria
3. Con la ITU:
a. Neoplasia maligna oculta de prstata

Exmenes Auxiliares:

1. Electrocardiograma
2. Ecocardiograma
3. CPK-MB y Troponina
4. Radiografa de trax
5. Tomografa axial computarizada sin contraste de Cerebro
6. Ecografa vesico-prosttica
7. Hemograma
8. Cultiv de orina
9. Sedimento urinario
10. BK en esputo
11. Cultiv de esputo
Tratamiento:

1. Para la cardiopata:
- Control de frecuencia cardaca: b-bloqueantes, antagonista de calcio
- Profilaxis tromboembolica: anticoagulante EV (heparina, enoxaparina), luego
cambiar a via oral
2. Para la NAC:
- Cefalosporina de 3generacion + Macrolido (7 dias)
(Ceftriaxona 1g EV c/24h) (Azitromicina 500mg VO c/24h)
3. Para la ITU:
- Ciprofloxacino 400mg IV c/12h
4. Para la Insuficiencia Respiratoria:
- Oxigenoterapia por CBN si Sat <=92%
5. Control de funciones vitales