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AYUDA DE INSCRIPCION
Versin 1.0
2009
RENAES Ayuda de Inscripcin
2009 Versin: 1.0
INGRESO DE SOLICITUD
Se deben llenar como mnimo todos los datos obligatorios que estn identificados con
un asterisco entre parntesis (*) al lado de la variable, los dems datos se consideran
como opcionales; sin embargo, se recomienda que se registre de todas maneras esa
informacin opcional en caso de tenerla.
Todos los caracteres se registrarn en maysculas.
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Reingrese el Correo del Representante Legal (*): Se registrar la confirmacin del correo
electrnico.
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Clasificacin (*): Es una tabla que corresponder dependiendo de la seleccin del Tipo de
Establecimiento. Esta clasificacin se estipula en el Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Mdicos de Apoyo (DS N 013-2006-SA).
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Nmero de Serie del RUC (*): Este dato corresponde cuando el establecimiento tenga
ms de una sede (cuando se tiene ms locales con el mismo R.U.C.)
Otro Doc. Func. (No Municipal): Se registrar el tipo y nmero de otro documento de
funcionamiento (no municipal).
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Datos Adicionales:
Categora: Se seleccionar entre las siguientes opciones:
o 0 (SIN CATEGORIA)
o I-1
o I-2
o I-3
o I-4
o II-1
o II-2
o III-1
o III-2
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Consideraciones:
Al finalizar la inscripcin el usuario debe tomar nota de su nmero de inscripcin y de su
contrasea a fin de poder ingresar al sistema y obtener la impresin de la Ficha de
Inscripcin (muestra todos los datos ingresados en el formulario) y la Declaracin Jurada
que lo adjuntara a su expediente. Tambin recibir dicha informacin en la casilla de correo
electrnico que puso en la ficha de inscripcin.
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FORMULARIO DE REGISTRO
Marque con una X segn corresponda:
( ) Persona Natural
( ) Persona Jurdica
(*) Datos obligatorios
Datos del Propietario:
Registro nico del Contribuyente R.U.C.: (*)
Escriba el nmero de R.U.C. del Propietario
Nombre y Apellidos o Razn Social del Propietario (*)
Escriba el nombre correspondiente
Tipo de Doc. Identidad: (slo persona natural) (*)
(DNI, CARN DE EXTRANJERA, DOCUMENTO DE
IDENTIDAD EXTRANJERO, PASAPORTE)
N Doc. Identidad: (slo persona natural) (*)
Escriba el documento de identidad que utilice
Direccin Completa (*)
Calle / Avenida / Jirn / Manzana / Lote / Urbanizacin /
Sector / Kilmetro
Departamento: (*)
Escriba el departamento que corresponde a la direccin del
Propietario
Provincia: (*)
Escriba la provincia que corresponde a la direccin del
Propietario
Distrito: (*)
Escriba el distrito que corresponde a la direccin del
Propietario
Telfono: (*)
Escriba el cdigo de provincia y nmero de telfono
Fax:
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Datos adicionales
Categora:
N Doc. de Categorizacin:
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