Dr.

Rojas 2014

ACO

ORALES( IMPLANTES ANILLO PARCHE

Estrogenos y INYECTABLES SUBDERMICOS
progestagen
os)
Combinados Mensuales: combinados y NUVARING( EVRA
solo progestgenos Etinilestradiol
15 mcg
y120mcg de
Etonorgestrel)
Dejar durante
3 semanas, si
le molesta se
lo puede
retirar por 3
horas.
Solo
progestgen Trimestrales:Solo
os progestagenos

Primer anticonceptivo que lanzaron hormonal: Enovid (0.15 mg de Mestranol y 9.85 mg de Noretindrona)

ESTROGENO: Me estabiliza el endometrio

PROGESTAGENO: Moco cervical hostil, disminuye la proliferacin endometrial, me altera el movimiento de las
cilias,actua a nivel de la glicodelina A, tiene funcin a nivel endometrial.

En los ACO combinados la funcin principal es la anovulacin y est dada principalmente por el progestgeno.

Como este produce anovulacin? Impidiendo los picos de GnRh

Cmo funciona el estrgeno en la hipfisis?

Favorece la presencia de receptores de progestgeno y adems disminuyendo la accin de la FSH,por esto la presencia
de folculos en la planificacin familiar con ACO es muy rara.

Cuando empieza el ciclo ovrico como estara el estradiol? Bajo, la FSH empieza aumentar,con dosis bajas hace un feed
back positivo sobre la FSH, a medida que los estrgenos van creciendo la FSH hace un feed Back negativo.

El folculo dominante y a medida que se aumenta la concentracin de estrgenos, ese estrgeno a nivel de folculo
dominante aumenta sus propios receptores, pero ese estrgeno va a originar que disminuya el pico de FSH y al
disminuir la FSH esos folculos que no son dominantes se atrofian.

DOSIS BAJAS ESTROGENOS: Efecto positivo sobre la FSH

DOSIS ALTAS: Efecto negativo

PICOS MAXIMOS: Efecto positivo sobre la LH

Dentro de los progestgenos cuales producen anovulacin?

Los implantes y los de depsito ( MEDROXIPROGESTERONA)

En los progestgenos el principal efecto anticonceptivo no est en la anovulacin sino en el moco

Los progestgenos no bloquean completamente la ovulacin y al no bloquearla permiten el pico de FSH va a ocurrir uno
de los efectos colaterales que ocurre en la planificacin de solo progestgenos, la presencia de quistes ovricos.

Cul es el mtodo ms seguro?

Los implantes subedermicos ( Jadelle e Implanon), tasa de fracaso de 0.05

Mirena y planificacin de tipo masculino: 0.1
Anticonceptivos orales e inyectables: 0.3
Ligadura de trompas:0.5
El otro dispositivo:0.6
Condn: 4
Coitus interruptos: 6

En la evolucin de los anticonceptivos orales, se dice que el etinilestradiol es 200 veces ms potente que el valerato de
estradiol.

Valerato de estradiol con dianoges y el 17 betaestradiol con el nomegestrol

Porque se est buscando otro estrgeno?

Por el aumento de los eventos tromboticos y esto sucede porque hay resistencia a la protena C es lo ms importante
asociado a la trombosis pero aparte puede ser por aumento del fibringeno, el factor VII el X, adems se puede
encontrar alterada la triada de Virchow (Injuria endotelial, estasis, hipercoagubilidad).

La resistencia a la protena C esta aumenta por la obesidad, el sedentarismo, el hbito de fumar y las trombofilias, la cual
la ms importante es la deficiencia del factor V de Leiden de forma homocigtica.

El RIESGO TROMBOTICO

En la mutacin es de 20-40 y con el uso de ACO pasa a 40-75

Homocigota es de 80 y pasa con el uso de ACO de 320 a 400 por cada 100.000 casos
El riesgo de la obesa es de 10-30 y pasa a 60-100
Poblacin general es de 4,5 pasa a 15-20 por cada 100000 con la utilizacin de ACO

PORQUE LO ESTROGENOS PRODUCEN AUMENTO DE LOS FX DE COAGULACION?

Porque inducen el metabolismo heptico.

LA VIA TRANSDERMICA, INYECTABLE, VAGINAL?

Tericamente evitaran el primer paso heptico y disminuria los trombos, debera de disminuir el metabolismo heptico
y produccin de factores procoagulantes, pero lo que se ha demostrado en el tiempo es que los cambios son
idiosincrticos y no dependen de la concentracin ni de la va.

Por eso no se le puede decir a una paciente que tome estrgenos por otra via que no sea oral que porque se le va a
disminuir el riesgo, porque en realidad es falso.

A raz de ese efecto colateral, Si tengo el etinil estradiol y eso me da trombosis tengo que mirar la EVOLUCION
FARMACOCINETICA, se busca un estrgeno igualmente efectivo pero que nos disminuya los efectos colaterales

Lo nico que hay de cambio con los nuevos ESTROGENOS es la disminucin de colesterol y de las betalipoproteinas y del
dimero D, de resto no se ha demostrado de forma plausible y evidencial de que los nuevos estrgenos absolutamente
disminuyan los efectos tromboticos.

Los AC de depsito y los implantes inhiben la OVULACION.

El OTRO FENOMENO IMPORTANTE EN LOS ACO ES EL PERFIL LIPIDICO.

Aumenta HDL, TG
Disminuye LDL
Aumentan las globulinas y el angiotensinogeno

Tericamente los ACO tiene un efecto benfico, excepto al aumenta los TG.

Los progestgenos tienen un efecto CONTRARIO y especialmente los que tiene ms efecto andrognico como el
LEVONORGESTREL. Mientras que la DROSPERINONA, CIPROTERONA, DESOGESTREL es mucho menor. Tiene un efecto
neutro. Los fenmenos tromboticos no ocurren con los progestgenos y el RR es de casi 0,5 a 4 y como pasa la unidad
no se considera significativo. Se considera que a las pctes con acc tromboticos, tericamente pueden utilizar AC de solo
progestgenos sea oral continua, implantes y DIU mirena. Xq el inyectable MEDROXIPROGESTERONA en grupos muy
seleccionaos podra estar asociado a fenmenos TROMBOTICOS es el nico progestgeno contraindicado (CI) en pcte
con riesgo trombotico.

En cuanto a perfil Lipdico el RIESGO CARDIOVASCULAR

No es una CI de ACO combinados la HTA a no ser que tenga:

Mas de 20 aos con HTA

Mas de 160/100
Enfermedad microvascular

Efecto benfico con la utilizacin de solo progestgenos. La DBT no es una CI de ACO combinados a no ser que tenga una
enfermedad microvascular.

Indicaciones de SOLO progestgenos:

Pcte tromboticas.
Con enfermedades hipertensivas
Con multiples riesgo cardiovascular
Dbt con enfermedad microvascular
Efecto trombotico no depende del estrgeno ni de la via ninguna via es exenta a un fenmeno trombotico.

Si la pcte esta con ACO y le da TEP que hace, es una muchacha joven no es obesa?

Suspender el ACO.
Manejo inicial del TEP
Anticoagulacin.
Hacer estudio de las trombofilias (se hace a toda pcte que haga trombosis durante la administracin de ACO, y
tiene un riesgo el terriblemente aumentado de hacer trombosis durante el embarazo y son las pctes que si se
embarazan deben de recibir anticoagulacin durante el embarazo desde que confirme un embarazo viable.)

En el sndrome anti fosfolpido Anticoagulacin inmediatamente ud Dx el EMBARAZO, otros dicen espere a que confirme
viabilidad.

Las HEPARINAS de BAJO PESO MOLECULAR no atraviesan la barrera placentaria no tiene ninguna CI entonces se
empiezan inmediatamente se embarace. La heparina viene siendo un antiinflamatorio, va a favorecer la diferenciacin la
invasin del trofoblasto, va a disminuir su apoptosis, va a disminuir el complemento.

La trombosis depende del estrgeno, y si una pcte joven hace una trombosis con ACO muy posiblemente tiene una
enfermedad de BASE y el Fx V de Leyden es el mas importante de todos y que si en esa pcte que se embaraza necsita
anticoagulacin.

Estrgenos

Los 3 nicos orales que hay etinil estradiol, Valerato de estradiol y el 17 betaestradiol

El estrgeno busca es estabilizar el endometrio, estos han cambiado: las cargas inicialmente eran de 50 microgr pero eso
ya no se puede dar, porque se estn tomando 3 pildoras en una. Luego bajaron a 30 estabilizar el endometrio que es lo
que busca el estrgeno, luego lo bajaron a 20 y luego a 15 con este casi han desaparecido porque no logran estabilidad
las pctes consultan por el spotting . Entonces se usan de 20 o de 30.

El primer da del ciclo es el primer da del sangrado. Como se toman los ACO? Primero ud tiene que saber cuales vienen
de 21 y cuales vienen de 28 a las de 21 ud le dice que descanse 7 dias menstrue o no arranca con la 2da caja desps de los
7 dias y a las de 28 se toman todos los das sin parar.

Hay pcte que esperan 7 dias deps de que les llega la menstruacin para iniciar la caja, y normalmente se demoran de 48
a 72 hr para menstrual y si cuentan 7 dias seria 10 dias y que sucede? Ya paso la fase de reclutamiento seleccin y est
pasando la fase de dominancia, ya hay un folculo dominante que no va a parar y por eso la seora se embaraza.

Segn el peso le da estrgenos, y segn las caractersticas de las personas le da progestgenos.

EL estrgeno etinilestradiol (EE) a excepcin del Valerato de estradiol y el 17 betaestradiol que no tiene variante de
concentracin en cuanto al estrgeno. El EE el manejo de su concentracin depende del IMC.

Entre ms gordita ms cantidad de estrgenos xq si ud le da 20 a una mujer con IMC mayor no va a alcanzar a estabilizar el
endometrio, la globulina transportadora, las hormonas libres entonces no aguantan con 20 y hay que darle 30 microgr. Con un
ndice mayor de 32, 2 empieza a tener fracasos en reino unido pacte con IMC 35 la AC hormonal tiene ms riesgo que beneficio y por
encima de 40 est totalmente CI.
A una mujer con IMC > 40 no se le puede dar ACO combinados por el riesgo trombotico, el riesgo cardiovascular, y el fracaso.

Escoger el estrgeno es para que la seora no tenga SPOTTING.

Que tanta validez tiene los ACO nuevos, el DR busca en el ACO que estabilice el endometrio y que garantice que no hay efectos
colaterales

La pte puludita le da uno que tenga menos efectos androgenicos: ciproterona, drosperinona este es un progestgeno
nuevo que tiene combinaion con la espironolactona y estabiliza mas el endometrio. Los pregestagenos con
levonogestrel tienen mas retencin de liquidos, mas aumento de peso y mas efecto androgenico.

Una pte delgada que use anticonvulsivantes no le puedo dar 20 microgr porque esta pte tiene alteracin porque
metabolizan las hormonas sexuales y estasn ptes no se les puede dar microdosis

Obesa y con lupus tiene Fx de Rx de fenmenos tromboticos, no se le puede dar estrgenos, si tiene mas de 80 kg tiene
problemas para el implante subdermico, tampoco un dispositivo porque tiene alteracion del sistema inmune y hara mas
infeccin, entonces tendra la opcin de la progesterona de deposito: medroxiprogesterona,

Que tanta validez tienen los anticonceptivos nuevos? Yo lo buscara bsicamente en el hecho que estabilice el
endometrio y me garantizara que no hay efectos colaterales.

Nuvaring 2.7mg etinil estradiol y 11.7mg etonogestrel.

Entonces los nuevos estrgenos son nuevas molculas, mas parecidas, hay que esperar que con el tiempo nos digan que
tan efectivas son, yo las uso y me dan estabilidad endometrial pero en algunas pacientes tienen efecto andrognico:
Acne.

Yo voy a escoger el progestgeno? Disponibles:

- Levonogestrel (tiene mucho efecto andrognico: acn, ligero hirsutismo, piel oleosa, cefalea, depresin, mal
genio)
- Desogestrel
- Clormadinona
- Ciproterona ( mas antiandrogenico: px acn, hirsutismo)
- Dianogest (viene con valerato)
- Nomegestrol ( no muy potente antiandrogenico)
- Drosperinona ( 2 antiandrogenico, no afecta tanto el peso por el efecto sobre la espironolactona )

Porque preferira una drosperinona (femell) por ciproterona (dianin o facetis), todos los que traen ciproterona vienen
con 35 etinil estradiol, mientras que los drosperinona vienen con 25 o 30 entonces es mucho menos carga hormonal.
Entonces si ud es delgada y con un poquito de acn no tiene que darle 35mcg carga hormonal. En pacientes muy
delgadas es posible no usar drosperinona porque se puede adelgazar mucho.

Paciente con migraa no tiene contraindicacin para la planificacin hormonal a menos que sea >35 a o tenga migraa
con aura (solo progestgenos para estas).

Si tiene quistes en los senos, mastodinia, fibroadenoma, enf fibro-quistica no hay ninguna contraindicacin, adems que
hay cierta mejora en la mastodinia, la nica contraindicacin es el cncer de seno. La congestion mamaria, la mastodinia
y la sensacin de los senos grandes es un efecto de tipo progestacional.
Que ca disminuyen los ac?

- Ovario ( tumores epiteliales)

- Colon
- Endometrio ( el ca endometrial tipo 1 es un disbalance entre la funcin estrogenica y progestgeno)
- Sd disforico premestrual
- Sangrado
- Anemia
- Quistes ovricos
- Regula los ciclos
- Acn
- Miomatosis
- Adenomiosis
- la endometriosis
- miomas
- mastalgia en ciertos
- crisis drepanocitica especialmente en los que usan medroxiprogesterona
- disminucin de la patologa biliar
- disminucin de ectpicos
- disminuye el embarazo no deseado.

Si vamos a los anticonceptivos tenemos:

Estrgenos con funcin de estabilizacin: disminuye el pico de fsh y no hay desarrollo de folculos, aumenta
receptores de progestgenos.
Progesterona: que tiene un efecto de anovulacin, de adelgazamiento del moco.

Los aco combinados (estrgenos) aumentan los fenmenos trombotico especialmente por la resistencia de la protena c
activada adquirida pero tambin est el fibringeno y otros factores de coagulacin.

Perfil lipdico: efecto beneficos del estrgeno se da pero se antagoniza con el efecto deletreo de los progestgenos.

Los nuevos: Colesterol beta lipoproteinas y dimero D, de resto est sensiblemente igual.

Si tenemos los disponibles: 20mcg y 30mcg dependiendo del peso.

Y estara la otra combinacin el progestgeno dependiendo:

Si est en el pos levonogestrel porque no hay ms. Y si puede: ideal las combinaciones vial: el dianogest es como un
punto muerto ni es ms anti andrognico ni es ms para el peso ni si ni no, entonces es entre la drosperinona y la
ciproterona, la clormadinona (Belara) la venden mucho mostrando el acne y la clormadinona no es tan potente
antiandrogenico como la ciproterona.

Ciproterona: es muy buena, pero esta indicada especficamente en pacientes con androgenismo clnico claro.

Mayor de 35 aos no tiene contraindicacin, la nica es el habito de fumar (aumenta mas de 15 veces el riesgo de
infarto)

La nica indicacion de usar ACO mayor de 35mcg :

 Las pacientes epilpticas que usan carbamazepina, fenitoina
Las tuberculosas (las tuberculosas porque los medicamentos actan a nivel heptico induciendo enzimas
microsomales haciendo que los estrgenos disminuyan su concentracion) ciertos retrovirales alteran la
concentracin de los anticonceptivos.

Cuando le da a una mujer ciproterona sola no tiene necesidad de planificar por que las altas concentraciones inhiben la
ovulacin.

*carlos dice algo sobre que el invima tiene la ciproterona y el dianogest para uso antiandrogenico nicamente.

Los antibiticos disminuyen la eficacia del ACO?

Hay ciertas suposiciones no demostradas, sin evidencia clnica de que alteran las concentraciones del aco, las pacientes
con colitis ulcerativa o enfermedad de chron puede verse alterada la absorcin de los aco porque esta afectado el colon.
Los antibiticos Son: La rifampicina, la griseofulvina, la carbamazepina, fenitoina, y otros antibiticos pero no hay
evidencia.

INYECTABLES:

Femelle20: 20 mcg de etinil estradiol y drosperinona

Femelle30: 30 mcg de etinilestradiol y ciproterona (otros traen 28, 24-4)
Yasminiq: 20mcg y drosperinona

Combinado mensual: de baja y alta dosis

- Cipionato de estradiol con medroxiprogesterona (ciclofem)
- Valerato de estradiol 5 mg, noristerat 50mg

Le parece el mejor mtodo para las muchachas as la carga sea alta. El grave problema de los inyectables es la
falsificacin (entre las drogas ms falsificadas en Colombia estn los inyectables y el viagra), se debe aconsejar que lo
compren en una farmacia reconocida.

Cmo se utiliza el inyectable? Debe colocarse el 1 da del sangrado menstrual, y al siguiente mes el mismo da haya o
no sangrado. Y como seria tericamente el esquema de ciclos menstruales, como menstruaria? la seora ms o menos
a los 10-14 das tiene un sangrado y ellas sin saber van y se ponen otra inyeccin, por eso hay que educar a la paciente
de que puede sangrar o no sangrar.

Con el cipionato de estradiol con medroxiprogesterona tienen a producir mayor amenorrea

Solo progestagenos

El EVRA: son tres parches que se cambian semanalmente y descansa una semana, la va transtermina tericamente
tiene menos carga hormonal que todos, y es la nica que puede tener cambio en el perfil heptico pero no en el
trombogenico. Este da 20mcg de etinilestradiol.

NUVARING: anillo, 3 semanas, trae 150mcg de etonogestrel, es la que menos carga hormonal de etinilestradiol da
15mcg. En mujer promiscua no sera el indicado.
Hasta aqu son combinados.

Los de solo progestgeno:

Tiene como indicacin todas las pacientes que tengan contraindicado progestgenos y la lactancia ya que los
progestgenos solos no afectan la lactancia y por el riesgo trombogenico del posparto y estos desaparecen a la 6ta
semana.

Acetato de medroxiprogesterona: tiene 150mg, la depoprovera es un efecto de 12 semanas ms o menos 2, entonces

cada 12 semanas se coloca. No est indicado en pacientes con antecedentes trombogenicos, es ideal en las mujeres que
se encuentran lactando. El principal problema es la atrofia endometrial que hace un goteo, el estado benfico es el
estado de amenorrea. Pero deletreo la osteoporosis por desmineralizacin osea, la atrofia de la pared vaginal y la
dispareunia y el aumento de peso. Gran beneficio en paciente con anemia de clulas falciformes ya que la
medroxiprogesterona estabiliza la membrana celular del eritrocito evitando que tome la forma de hoz y disminuye las
crisis. PPAL INDICACION ES LA LACTANCIA.

ORALES:

LEVONOGESTREL: MICROLUT, DESOGESTREL: CERAZETTE

El problema del levonogestrel esq. tiene una ventana de 3 horas que no se alcanza a originar una proteccin, en cambio
el desogestrel cubre hasta 12 horas despus, entonces como mtodo de planificacin el desogestrel es mucho mejor y
este no tendra contraindicacin del fenmeno trombotico.

OJO APRENDERSE QUE A LAS PACIENTES CON ANTECEDENTES TROMBOTICOS ESTA INDICADO LOS ANTICONCEPTIVOS
DE SOLO PROGESTAGENOS EXCEPTO LA MEDROXIPROGESTERONA.

LOS IMPLANTES:

JADELL: consiste de dos implantes para insercin subdrmica. Cada implante contiene 75 mg de levonorgestrel.

IMPLANON: una sola barra Etonogestrel 68 mg. Derivado del desonogestrel que tiene menos efecto andrognico.

Implantes tienen tasa de fracaso muy bajo. Una paciente que se ha puesto un implante va porque ha aumentado de
peso, porque le dio acn, se cae pelo, sangra o no sangra, disminucin de libido, quistes ovricos.

Los efectos ms importantes son PESO Y SANGRADO.

Esto se libera inicialmente 80mcg, luego 50mcg 6 a 9 meses, luego 6 meses a 50mcg, posteriormente a 30mcg , las
pacientes de ms de 80kilos, a los 4 aos le retiran la barra y ms de 70 kilos a los 5 aos. Lo que se ve esq al sacrselos
tienen ms del 68% de concentracin aun en la barra al sacrselo a los 5 aos.

Al retirrselo casi inmediatamente la concentracin hormonal es muy baja, mtodo muy bueno en personal muy bien
educado. Aunque inhiben la planificacin puede tener quistes ovricos como toda la planificacin con progestgenos.

MIRENA: Libera 20mcg y a los 5 aos comienza a liberar 10mcg con una concentracin de 100 a 200picogramos que son
suficientes para producir la inhibicin de la ovulacin. Adems de moco, endometrio, motilidad tubarica, inhibicin de la
glicodelina que inhibe unin del espermatozoide con ovulo. Riesgo de expulsin es de 1 a 20 casos.

El nuevo libera 12mcg y es de utilizacin de 3 aos, es ms caro y ms pequeo.

Anticonceptivo de emergencia:

EL METODO DE EMERGENCIA: bsicamente levonogestrel que se puede usar en 72 y hasta se ha considerado 120 horas,
150mg que se puede utilizar a las 72 hrs incluso de 120 hrs, acta retrasando la ovulacin o la impide, altera la funcin
del cuerpo lteo, espesa el moco para los espermatozoides que se quedan en el canal endocervical, adelgaza el
endometrio y podra tericamente tener efecto en la implantacin.

ULIPRISTAL: es un modulador selectivo de los receptores de la progesterona, inhibidor de 2da generacin en los
receptores de progesterona, 30mg y es mucho mas efectivo que la anticoncepcin de emergencia.

Mejor metodo anticoncepcin de emergencia es el DIU en los primeros 5 dias post-coito: 99% efectividad

Si se utiliza un mtodo anticonceptivo de emergencia y se embaraza que riesgo tiene? : alteracin en implantacin

OJO: siempre que se tenga una pcte embaraza

post-ligadura
post AC de emergencia Descartar un embarazo ectpico
post DIU
La alta dosis de progestgeno va a alterar la motilidad ciliar y peristltica, entonces puede hacer atrapamiento del ovulo
y tener riesgo de embarazo ectpico.

La seleccin de la planificacin familiar es individual, cada pcte hay que mirarlo en su entorno social, que es bueno que
es malo de acuerdo a sus condiciones e ir evolucionando con lo nuevo que va saliendo no quedarse con lo viejo.
Que el lo nuevo: dispositivo con levonogestrel que libera solo 20mcg/dia y se retira cada 3 aos, antes de este salio el
Qlaira y el Zoely.

Se debe saber de cada anticonceptivo que contraindicacin tiene.

Pcte con esclerosis multiple que le colocaramos?
Que medicamentos tiene una pcte con trasplante de corazn: warfarina, antiarritmico y inmunosupresor. Entonces una
pcte que esta inmunosuprimida se le colocara un DIU? NO, se le dara ACO? NO, Lo nico seria Vasectomia

Pcte con LUPUS que se le colocara? Mirena? No porque son pctes con inmunosupresores toma esteroides
Pcte con SAAF que tiene riesgo de fenmenos tromboticos le dara ACO? NO

Una adolescente tiene contraindicacin para un Dispositivo? Tericamente no, pero si hay tanto para planificar no se le
debera colocar un Dispositivo.

A que edad se debe iniciar los anticonceptivos?

- El 40% de nias a los 12 aos han iniciado la vida sexual
- El 90% de nias a los 14 aos ha iniciado la vida sexual

Hasta cuando planificar? Hasta 2 aos despus de que deje de menstruar (pre-menopasicas) MIRENA es una excelente
opcin sobre todo x que sirve para planificar y manejar los ciclos. No suspender tan folckloricamente los
anticonceptivos en la menopausia, se han presentado muchos casos de pctes con 45 aos que llegan embarazadas.
Se puede prevenir la rta de anticonceptivos en las mujeres? Es muy difcil como seria la respuesta , es individual
Cual es el tto para una pcte que sangra con un implante? Dar estrgenos porque tiene atrofia endometrial y la mejor
combinacin son los anticonceptivos orales.