RAFA: GASTRICA

VICTOR OSWALDO LIZARBE CASTRO

NEUMOLOGO
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
CLINICA RICARDO PALMA
COMIT DE TUBERCULOSIS DE LA SPN

SETIEMBRE 11, 2013

Incidence and Risk Factors of Serious Adverse Events
25.3%
during Antituberculous Treatment in Rwanda: A
Prospective Cohort Study
Nat alie Lorent 1,2*, Osee Sebat un zi 1, Gloria Mukeshimana1, Jef Van den Ende2, Joannes Cleri nx 2
1 Internal Medicine Department, Centre Hospitalier Universitaire de Kigali, Kigali, Rwanda, 2 Clinical Sciences Department, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium

Abst ract
Background: Tuberculosis (TB) and TB-human immunodeficiency virus infection (HIV) coinfection is a major public
health concern in resource-limited settings. Although TB treatment is challenging in HIV-infected patients because of
treatment interactions, immunopathological reactions, and concurrent infections, few prospective studies have
addressed this in sub-Saharan Africa. In this study we aimed to determine incidence, causes of, and risk factors for
serious adverse events among patients on first-line antituberculous treatment, as well as its impact on antituberculous
treatment outcome.

Methods and findings: Prospective observational cohort study of adults treated for TB at the Internal Medicine department
of the Kigali University Hospital from May 2008 through August 2009. Of 263 patients enrolled, 253 were retained for
analysis: median age 35 (Interquartile range, IQR 2840), 55% male, 66% HIV-positive with a median CD4 count 104 cells/
3 diagram of all adult pat ients who started antituber culous treatment from 1 May 200731 July 2009.
Figure 1. Flow
mm3 (IQR 44248 cells/mm ). Forty percent had pulmonary TB, 43% extrapulmonary TB and 17% a mixed form. Sixty-four
doi:10.1371/journal.pone.0019566.g001
Adverse Events among HIV/MDR-TB Co-Infected Patients
Receiving Antiretroviral and Second Line Anti-TB
Treatment in Mumbai, India
Pet ros Isaakidis1*, Bhanumat i Varghese1, Homa Mansoor 1, Helen S. Cox 2,3, Joanna Ladom irska 1,
Pet er Saranchuk 2, Esdras Da Silva1, Samsuddin Khan 1, Roma Paryani 1, Zarir Udwad ia4, Giovanni
Bat t ist a Migli ori 5, Giovanni Sot giu 6, Tony Reid 7
1 Medecins Sans Frontieres, Mumbai, India, 2 Medecins Sans Frontieres, South African Medical Unit (SAMU), Cape Town, South Africa, 3 University of Cape Town, Cape
Town, South Africa, 4 Parmanand Deepchand Hinduja National Hospital and Medical Research Centre (Hinduja), Adverse Events
Mumbai, in 5HIV/MDR-TB
India, World HealthCo-Infected
OrganizationPatients
Collaborating
Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute, Tradate, Italy, 6 Epidemiology and Medical Statistics Unit, Department of
Biomedical Sciences, University of Sassari, Sassari, Italy, 7 Medecins Sans Frontieres, Opertational Research Unit, Brussels, Belgium

Table 1. Definitions, grading, monitoring and management of adverse events in MSF HIV/MDR-TB program, Mumbai, India.
Abst ract
Adverse event Definit ion/Grading Likely drug Test /Frequency Managem ent
Background: Significant adverse events (AE) have been reported in patients receiving medications for multidrug- and
extensively-drug-resistant
Gastrointestinal tuberculosis
Any documentation of nausea (MDR-TB & XDR-TB). However, there is little
PAS, P, E, Ethio, prospective data on Antiemetic
Clinical/Monthly AE in MDR- or XDR-
symptoms and/or vomiting and/or AZT, LPV
TB/HIV co-infected patients on antituberculosis and antiretroviral therapy (ART) in programmatic settings. (metoclopramide;
diarrhoea by physician Mild: ondansetron if severe).
self limited, symptomatic Anti-gastritis (mucaine gel
Methods: Medecins
management Sans Frontieres
Moderat e: (MSF) is supporting a community-based treatment programor for drug-resistant
omeprazole). Anti-
tuberculosis inrequires
HIV-infected patients in a slum setting in Mumbai, India since 2007. Patients are being
TB-drug dose treated
diarrheal for both
medication.
diseases and the managementrequires
modificationSevere: of AE is done on an outpatient basis whenever possible. Prospective data wereof analysed
Splitting dose of to
substitution of suspect drug
determine the occurrence and nature of AE. ethionamide if above
measures do not help.
Giving PAS with yogurt,
Results: Between May 2007 and September 2011, 67 HIV/MDR-TB co-infected patients were being treated withoranti-TB
coconut water fruit
treatment and ART; 43.3% were female, median age was 35.5 years (Interquartile Range: 30.542) and the juice.median
Lowering duration
dose of
of anti-TB treatment was 10 months (range 0.530). Overall, AEwere common in this cohort: 71%, 63% PASto and 40% 78 gmof BDpatients
if above
measures
experienced one or more mild, moderate or severe AE, respectively. However, they were rarely life-threatening or do not help.
debilitating.
Peripheral AE occurring
Symptoms most consistent
and findings frequently
withincluded
INH gastrointestinal
(high dose), symptoms (45% of patients), peripheral
Clinical/Monthly Pyridoxine neuropathy
50mg/250mg
 RESUMEN DE LAS REACCIONES ADVERSAS
PERU (SET 2006 ABR
Reacciones 2008)
Adversas

Otro s 22.1
S/I 1.0
Transto rno s Hidro electro litico 0.1
P arestesias 0.1
Insuficiencia Renal A guda 0.1
Trasto rno Vestibular 0.2
Sindo me Gripal 0.2
Sd. Stevens Jo nso n 0.2
P sico sis 0.2
Neuritis Optica 0.2
Erupto s Sulfuro so s 0.2
Co nvulsio nes 0.3
Depresio n 0.5
Fiebre 0.6
Do lo r en Sitio de Inyeccio n 0.6
Disminicio n de A gudeza Visual 0.9
Cambio s en la Co nducta 1.0
Ictericia 2.0
A rtralgia 2.0
Inso mnio 2.1
Diarrea 2.2
Hipo acusia 3.2
A no rexia 3.3
Erupcio n Cutanea 4.7
M alestar General 6.2
M areo s 6.7
Cefalea 26.1
Gastritis 26.5
Do lo r A bdo minal 27.8
Vo mito s 49.4
Nauseas 64.5

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0

%

Fuente: Sistema de registro de retratamientos UT TBMDR ESN PCT MINSA

 Descripcion Total %
PAS 489 38.4
ETIONAMIDA 211 16.5
Medicamentos CICLOSERINA 96 7.5
Sospechosos de las KANAMICINA. 94 7.4
REACCIONES PIRAZINAMIDA 93 7.3
ADVERSAS ETAMBUTOL 72 5.6
Actualizado al 09 de ISONIACIDA 64 5.0
Mayo 2008 RIFAMPICINA 60 4.7
CIPROFLOXACINA 47 3.7
Septiembre 2006 a Abril 2008 de
ESTREPTOMICINA 18 1.4
las DISAS de Lima y Callao se han
notificado 1040 Reacciones CAPREOMICINA 12 0.9
Adversas a Frmacos AMOX.+ AC CLAVULANICO 5 0.4
Antituberculosos
MOXIFLOXACINO . 4 0.3
PIRIDOXINA CLORH 300 mg. 3 0.2
AMOXICILINA 1 gr 2 0.2
PIRIDOXINA CLORH 150 mg 1 0.1
CLARITROMICINA 1 0.1
ISONIACIDA 200 MG. 1 0.1
Fuente: Sistema de Registro
de retratamientos OTROS 1 0.1
UT TBMDR
ESN PCT S/I 1 0.1
MINSA Total general 1275 100.0
RAFA GASTRICA
 FISIOPATOLOGIA
DE NAUSEAS Y VOMITOS
NEUROANATOMA NEUROFISIO
NCLEO DORSAL CENTRODELVMITO:
MOTOR DEL VAGO: recibe estmulos aferentes
encargado de procesar que activan el vmito y
los estmulos aferentes coordina las aferencias
de los quimioreceptores respiratorias,
que llegan del tracto gastrointestinales y
gastrointestinal. autonmicas.

CLULAS ZONA GATILLO

ENTEROCROMAFINES QUIMIORRECEPTORA:
DEL TRACTO recibe estmulos
GASTROINTESTINAL: emetgenos exgenos y
sus receptores son endgenos. Se encuentra
activados por delimitada por los capilares
multitud de mediadores fenestrados de la BHE.
qumicos Contiene receptores
(neurotrasmisores) para muscarnicos,
comenzar desde ah toda dopaminrgicos,
la cascada serotoninrgicos,
neurofisiolgica que histamnicos y de
activa la emesis. neurocinina 1.
 NEUROANATOMA N
El centro del vmito enva
impulsos eferentes a:
Centro respiratorio
Centro vasomotor
Centro salival
Pares craneales VIII y X

Desde stos se contina el

recorrido a:
NEUROFISIOLOGA
Ms abdominales y diafragma.
Estmago y esfago
 Neurotransmisores
NEUROTRANSMISORES
MLECULAS IMPLICADASIMPLICADOS
EN EL
Los mediadores qumicos
REFLEJO queNeurotransmisores
EMETICO: activan estas vas incluyen:
betaendorfinas, prostaglandinas, histamina, metionina, encefalin
ACTIVACION
catecolaminas
catecolaminas, P. ACTIVACION CENTRAL:
serotonina y sustancia P
PERIFERICA: A partir de la zona de
Las sustancias gatillo de
ematgenas son quimioreceptores detecta
detectadas por Sustancia
S stancia P sustancias
Hi t i
Histamina txicas que
Sustancia P
quimioreceptores activan el reflejo emtico
del sistema GI en el centro del vmito

Serotonina
Serotonina
(ACTIVACIN PERIFRICA DEL REFLEJO EMETICO)
Reflejo
Las sustancias emetgenas pueden ser detectadas por los quimiorreceptores del sistema GI
Endorfinas
emtico
La ZDQ puede detectar sustancias txicas y activar el reflejo antiemtico en el centro del vmito (
ACTIVACIN CENTRAL)

GABA* Acetilcolina

Dopamina
El 80% de la serotonina (5HT) se produce
y acumula en las clulas
enterocromafines de la mucosa GI y en
menor cuanta en plaquetas y en sistema
nervioso central.

Los 5HT3 son los mediadores en nauseas

y vmitos. Se encuentran en el nervio
vago aferente y en nervios esplcnicos
del tracto GI.

La quimioterapia (PAS, Eto) irrita las

clulas intestinales, provocando la
liberacin de NT, que a travs del nervio
vago llegan a la zona gatillo y centro del
vmito.

Las molculas antagonistas de receptores

5HT3 son capaces de bloquear la seal
emetgena del nervio vago. Ejemplo:
setrones (ondansetron, dolasetron).
Localizado en el ncleo del fascculo
solitario y en el rea postrema (zona
gatillo). Tambin se encuentra en las
clulas enterocromafines del tracto
GI y biliar.

Su accin esta mediada por la unin

a receptores NK1 (neurocinina 1) en
el centro del vmito y en mucha
menor cantidad en el tracto GI.

Acta a travs de la familia de los

receptores de protenas G e induce
principalmente vmitos retardados.

Los antagonistas de receptores NK1

bloquean el estimulo del reflejo
emtico transmitido por la sustancia
P. Ejemplo: Aprepitant
TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS
 PAS
Eto

Latencia. Pico: Valle Antagonista

1a3h 6a8 : 12h 2 Pico: 24 a 72 h NK1
h
16 h
 CONSECUENCIAS DEL VOMITO

Deshidratacin y desequilibrio electroltico:

hipocloremia, hiponatremia, hipopotasemia,
hipocalcemia e hipomagnesemia.

La alcalosis hipoclormica. Se debe a la prdida de

hidrogeniones con el vmito y a la disminucin de
hidrogeniones extracelulares.

Dficit nutricional. El vmito crnico severo provoca

dficit de ingesta calrica y aumento de las prdidas
alimentarias que pueden originar desnutricin y
prdida de peso.
 COMPLICACIONES DIRECTAS ASOCIADAS
AL VOMITO

Sndrome de Mallory-Weiss (laceracin longitudinal de la

unin esofagogstrica).

Erosiones dentales observadas en los vmitos crnicos,

embarazo.

Sndrome de Boerhaave (rotura espontnea del

esfago) ms frecuente en el alcohlico y con alta
mortalidad.

Asfixia o neumona aspirativa, en especial con

disminucin de la conciencia.
 Los sntomas gastrointestinales son mas frecuentes
con drogas de 2da lnea.

Nauseas 64,5%
Vmitos 49,4%
Dolor abdominal 27,8%
Gastritis 26,8%
 DISPEPSIA
Comprende:
Distensin abdominal,
Pirosis,
Reflujo,
Indigestin.
Puede ser debido a :
Reflujo gastrointestinal.
Disfuncin motora gstrica.
Hipersensibilidad visceral aferente
 DIARREA CRONICA

MECANISMOS:

Secretor: alteracin del transporte de lquidos y

electrolitos.

Esteatorrea.
 Cmo diagnostico
RAFA gastrointestinal?

a) TGO-TGP
b) TGO-TGP, bilirrubinas.
c) Entrevista y examen fsico.
d) Endoscopa digestiva alta
e) Ecografa abdominal
 Al presentar nuseas y
vmitos
la nica posibilidad es
RAFA gastrointestinal?
 En qu otro tipo de
RAFA se puede pensar?

a) RAFA heptico
b) RAFA nefrolgico
c) Toxicidad vestibular
d) Hipotiroidismo
 Qu exmenes debo
solicitar?

Se debe solicitar pruebas de funcin heptica:

TGO-TGP
Bilirrubinas
Fosfatasa alcalina
 SE DEBE EVALUAR SI EL PACIENTE
PRESENTA COMORBILIDADES Y/O ESTA
RECIBIENDO OTROS MEDICAMENTOS QUE
PUEDEN PRODUCIR SINTOMAS
GASTROINTESTINALES

ADMINISTRAR SINTOMATICOS
 Cul medicamento no debe ser
administrado rutinariamente?

a) Antiemticos: dimenhidrinato
b) Antagonistas de H2: ranitidina
c) Inhibidores de bomba de protones:
omeprazol
d) Anticidos
E) Procinticos: metoclopramida
El uso de anticidos es
seguro?

El uso de anticidos con cationes

divalentes como calcio, hierro o zinc
pueden alterar la absorcin en especial de
las fluoroquinolonas.
Deben ser ingeridos con al menos 2 h de
diferencia de las fluoroquinolonas.
Se controlaron
NO
los sntomas?

SUSPENSION
TEMPORAL
SI RETO

CONTINUAR
TRATAMIENTO TOLERO EL
RETO?
SI
NO

SUSPENSION
DEFINITIVA DE DROGA
RESPONSABLE DE LA
RAFA
 Qu hara si no hay
respuesta al manejo inicial?

1. Suspender tratamiento antituberculosis.

2. Evaluacin por gastroenterologa:
Posibilidad de endoscopa por
enfermedad ulceropptica y/o
presencia de H. Pylori, Giardia
Lambdia.
 CONSEJOS PRACTICOS

Evitar comidas
grasosas, picantes o Consumir comidas frecuentes
condimentadas y en poca cantidad (6 a 8
veces por da)

Ingerir suficiente agua

Chupar caramelos de
para mantenerse
limn, menta o gengibre.
hidratado

Al presentarse nuseas Productos cidos:

o vmitos sorber agua encurtidos (nabo,
o trocitos de hielo pepino), limn;
disminuyen el disconfort
estomacal.
 HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
CCUADRO N3: DERIVACIONES AL 1 TRIMESTRE
2010 POR MESES DE ENERO, FEBRERO, MARZO

CASOS DE TB EN GENERAL CASOS DE TBP FP

MES CONFIRM. % S/CONFIRM % CONFIRM. % S/CONFIRM %
ENERO 40 52.6 36 47.4 29 87.9 4 12.1
FEBRERO 40 47.1 45 52.9 29 93.5 2 6.5
MARZO 45 60 30 40 20 87 3 13

GRACIAS
victorlizarbe@yahoo.es