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Agudeza visual

OBJETIVOS DE ESTE CAPTULO

1 Identificar los propsitos que se persiguen al tomar la AV en un sujeto.


2 Describir los tres factores fundamentales que limitan la AV: la percepcin
de objetos de tamao mnimo (mnimo visible), la habilidad para ver sepa
rados dos objetos muy prximos (mnimo separable) y el reconocimiento
de formas (mnimo cognoscible o reconocible).
3 Describir las caractersticas necesarias para la construccin, diseo y
presentacin o proyeccin de optotipos.
4 Anotar correctamente la medida de la AV de lejos sin correccin, AV
habitual y AV con correccin, utilizando la escala decimal, la fraccin
de Snellen y la escala logartmica y diferenciar las principales caracte
rsticas de cada escala.
5 Anotar correctamente la medida de la AV de cerca utilizando la escala
mtrica o la escala de puntos y diferenciar las principales caractersticas
de ambas escalas.
6 Conocer la existencia de otras escalas utilizadas para medir la AV de lejos
y cerca.
7 Conocer la existencia de test especficos para la medida de la AV en bebs
y nios.

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CAPTULO 1 Agudeza visual 3

Definicin
La agudeza visual (AV) se puede definir como la capacidad de percibir y diferenciar dos estmu
los separados por un ngulo determinado (), o dicho de otra manera es la capacidad de reso
lucin espacial del sistema visual (fig.11). Matemticamente la AV se define como la inversa
del ngulo con el que se resuelve el objeto ms pequeo identificado:
1
AV=

Sin embargo, la AV no es slo el resultado de un ajuste ptico adecuado de las diferentes
estructuras oculares (crnea, cristalino, retina, etc.), sino que depende del estado de la va
ptica y del estado de la corteza visual. Por tanto, la visin es un proceso ms amplio que la
AV por el cul se percibe e integra la informacin que llega a travs de las vas visuales, ana
lizndola y comparndola con otras imgenes o experiencias previas.

Factores que afectan a la agudeza visual


Desde el punto de vista terico la mxima AV del ojo se situara en torno a valores angulares de
0,5minutos de arco (AV de 2,0en escala Snellen), para dimetros pupilares de 2,0mm (lmite
calculado para la funcin de modulacin de transferencia), un mosaico de receptores de dime
tro entorno a 1,5micras por cono y una distancia nodal del ojo de 16,67mm. Sin embargo, la
AV clnicamente normal se sita entorno a la unidad (AV=1,0) por la influencia de diferentes
factores, tanto fsicos como fisiolgicos y psicolgicos:

Factores fsicos

De la sala: iluminacin.
De los optotipos: iluminacin, color, contraste, tipografa, y distancia al sujeto.
Del ojo: tamao y difraccin pupilar, ametropa y aberraciones pticas.

Figura11
Tamao angular
en la medida de
la AV, donde d es
la distancia del
sujeto al optotipo
y h es laaltura
del mismo.

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Factores fisiolgicos

Densidad o disposicin de los fotorreceptores.


Excentricidad de la fijacin: la AV es mxima en la fvea y disminuye a medida que se esti
mula retina ms perifrica.
Motilidad ocular: la estabilidad de la imagen retiniana es funcin de la calidad de los micro
movimientos sacdicos de los ojos.
Edad del sujeto: la AV es muy baja al nacer y mejora con la edad para estabilizarse y decaer
lentamente a partir de los 4045aos.
Monocularidad/binocularidad: la AV binocular es normalmente entre el 5y 10% mayor
que la monocular.
Efecto de medicamentos: midriticos, miticos, ciclopjicos.
Algunas enfermedades oculares o sistmicas pueden afectar a la AV: queratoconjuntivitis,
diabetes mellitus, etc.
Factores neuronales: transmisin de la informacin a travs de la va visual, grado de desa
rrollo de la corteza visual, etc.

Factores psicolgicos

Experiencias previas con la prueba.


Fatiga fsica o psquica.
Motivacin/aburrimiento, sobre todo en nios.

De las caractersticas fisiolgicas de la agudeza visual surgen varias definiciones importantes:

Mnimo visible

Representa la unidad espacial ms pequea que el sistema visual es capaz de percibir. Se


determina calculando el dimetro mnimo que puede tener un disco sobre un fondo para
que sea percibido. Aproximadamente equivale a 36segundos de arco que es el mnimo
ngulo que permite estimular a dos conos separados por un tercero (el tamao de un cono
es de aproximadamente 1,5micras).

Los factores que determinan el mnimo visible no dependen slo del valor angular ya que
se ven afectados por la luminancia del test, la cantidad de energa que reciben los fotorre
ceptores y su sensibilidad.

Mnimo separable

Es la habilidad para ver separados dos objetos muy prximos. Si se presentan dos puntos lumi
nosos suficientemente separados y se van acercando entre s, llegar un momento en el que ser
imposible discernir si se trata de un punto o de dos. Este lmite en ptimas situaciones se sita
en torno a un valor angular entre 50 y 94segundos de arco. Si la experiencia se realiza con barras
verticales de igual anchura alternativamente blancas y negras (Miras de Foucault) y se trata de

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detectar cundo se ven alineadas (similar


a la lectura en un nonius) se comprueba
que con altas luminosidades y en las mejo
res condiciones se perciben desalineadas
si su anchura subtiende como mnimo un
ngulo de 38segundos de arco. Es, por
tanto, una de las mximas capacidades de
discriminacin del ojo. Esta prueba recibe
el nombre de agudeza Vernier (fig.12). Esta
elevada capacidad del ojo de discrimina
cin se utiliza en la exploracin clnica de
alteraciones maculares en diferentes prue
bas como la prueba de la rejilla de Amsler y Figura12
algunos micropermetros computerizados. Agudeza Vernier.

Mnimo reconocible o discriminable

Representa la capacidad del sistema visual de nombrar o reconocer correctamente formas u


objetos o su orientacin. Se acepta que su valor es de aproximadamente un minuto de arco.
Como se explicar ms adelante, a la hora de medir la AV de un sujeto se utilizan letras o for
mas (optotipos), progresivamente ms pequeas, en las que es necesario identificar su forma
u orientacin. El ngulo que subtiende en la retina el optotipo ms pequeo que el sujeto es
capaz de reconocer es la medida o valor de la AV. El mnimo reconocible tambin recibe el
nombre de agudeza visual clnica.

La agudeza visual es una funcin compleja definible como:


La capacidad de detectar un objeto en el campo de visin (mnimo visible).
La capacidad de separar los elementos crticos de un test (mnimo separable).
La capacidad de nombrar un smbolo o identificar su posicin (mnimo reco
nocible).

Optotipos
El trmino proviene de dos palabras griegas: opts, que significa visible o relativo a la visin y
typs, que significa marca. Es decir, literalmente: marca visible. En optometra, un optotipo es
una figura o smbolo que se utiliza para medir la AV. En su diseo se tienen en cuenta los prin
cipios fisiolgicos de la AV. La figura est compuesta por varios rasgos, cada uno de los cuales
debe subtender un ngulo determinado a una distancia dada.

Principales diseos de optotipos

Optotipos de escala aritmtica o tipo Snellen

Los optotipos ms populares en nuestro medio son los de tipo Snellen. Sus principal caracte
rstica es que cada letra puede inscribirse en un cuadrado cinco veces mayor que el grosor de

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Figura13
Optotipos de
Snellen. El carcter
de la derecha
recibe tambin el
nombre de c o
anillo de Landholt.

Figura14
Escala de Snellen
original (1862).

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la lnea con la que est trazada (fig.13). El tamao de la imagen es directamente proporcio
nal al tamao del test (conjunto de optotipos) e inversamente proporcional a la distancia del
mismo. Normalmente la distancia de presentacin de los optotipos, para medir la AV en visin
lejana es de 6m (infinito ptico) si bien existen test diseados a diferentes distancias como, por
ejemplo, 4m. Por lo tanto, el mnimo discriminable en un ojo normal se medir con un opto
tipo que presente una lnea con un valor angular de 1minuto de arco y la totalidad del mismo
ser de 5minutos de arco.

El optotipo original de Snellen (presentado en 1862) presenta siete niveles diferentes de


letras. Solo dispone de un optotipo en el tamao mayor (mnima AV) incrementando pro
gresivamente un optotipo (una letra) por lnea hasta alcanzar 8en la lnea de AV 1,0. La progre
sin del tamao de los optotipos es aritmtica (razn=tangente ngulodistancia) para
las distancias (expresadas en en pies) de 200, 100, 70, 50, 40, 30 y 20 (de menor a mayor AV),
que en escala decimal correspondera a las AV de 0,05; 0,1; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6 y 1,0, respectiva
mentey 1,0 (fig.14).

La escala de optotipos de Snellen ha sufrido ligeras modificaciones, siendo an la ms exten


dida y utilizada en la prctica profesional.

Optotipos de escala logartmica o de BaileyLovie

Estos optotipos, diseados a finales de los aos 70, pretenden conseguir la mxima estandari
zacin en la medida de la AV (fig.15), para ello son necesarios los siguientes requisitos:

Progresin logartmica: se han propuesto diferentes ratios para la progresin logartmica


aceptndose el ms adecuado sera una progresin de 0,1unidades logartmicas.

Nmero de optotipos por lnea: la fiabilidad en la medida de la AV aumenta al incrementar


el nmero de letras cerca del tamao umbral. Se acepta que al menos tienen que existir
cinco letras por lnea de optotipos y que debe presentar el mismo nmero de optotipos
en cada nivel de agudeza visual.

Espacio entre letras y filas: el espacio entre filas y entre letras tiene que ser igual que el
tamao de las letras.

Ojo izquierdo Ojo derecho

Figura15
Optotipos de
escala logartmica
empleados en
el ETDRS.

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Figura16
Tipografa de Sloan
para el diseo
de optotipos.

Legibilidad del optotipo: los optotipos deben ser igualmente legibles en cada nivel de AV.
El Comit para la Visin de la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU. (1979) y el Con
cilio Oftalmolgico Universal (1984) recomendaron el uso de los Anillos de Landolt para la
medida de la AV. Aunque el uso de letras esta ms difundido que los Anillos de Landolt o la
E de Snellen. Las ms indicadas son las familias de letras Sloan (C, D, H, K, N, O, R, S, V, Z) del
Comit para la Visin (fig.16), o la familia de letras British (D, E, F, H, N, P, R, U, V, Z) del Con
sejo Internacional de Oftalmologa, al presentar pequeas diferencias entre su legibilidad.

Si bien cada vez se van incorporando ms a la prctica clnica, los optotipos de diseo loga
rtmico son ms utilizados en investigacin, como, por ejemplo, en el Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study (ETDRS), estudio de la repercusin de realizar un tratamiento precoz sobre la
retinopata por diabetes, llevado a cabo entre 1980 y 1985.

Presentacin de los optotipos


Los optotipos se pueden presentan de diferentes maneras para su uso clnico. Los ms utilizados
son los formatos impresos, las tarjetas de proyeccin y los sistemas de vdeo. Los tres se obser
van directamente, pero en las ocasiones en las que las dimensiones del gabinete no permiten
su proyeccin a 6m pueden utilizarse espejos para aumentar el camino ptico hasta el sujeto.

Optotipos impresos

Existen diferentes formatos en cuanto a formas y materiales de fabricacin, unos se fabrican


en material opaco (plstico, etc.) y tienen que ser directamente iluminados (reflexin), otros se
realizan en materiales translcidos y son iluminados desde su interior (retroiluminacin o trans
parencia). Presentan el inconveniente de que tienen que ser utilizados a la distancia a la que
fueron diseados para evitar errores en la medida. Los ms difundidos son los optotipos dise
ados a 6m (20pies) y a 4m. Para mantener una mejor iluminacin y contraste del test estn
especialmente indicados los optotipos retroiluminados (que mantienen la luminancia dentro
de los niveles recomendados para su presentacin).

Proyectores de optotipos

La principal ventaja de los sistemas de proyeccin frente a los optotipos impresos es que, si
el ojo del sujeto se sita a la misma distancia de la pantalla de proyeccin que la lente del

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proyector, el tamao angular de los optotipos proyectados es independiente de la distancia


de proyeccin. An as, no se recomienda utilizar distancias de proyeccin menores de 5m
que pueden sobreestimar la medida de la AV en personas miopes o infravalorarla en hiper
mtropes (afectando a la acomodacin), lo que podra variar el resultado de la refraccin o
el tamao relativo del optotipo. La vergencia de los rayos a 4m es de 0,25D mientras que
a 6m es slo de 0,17D. Es decir, a mayor distancia menor demanda acomodativa y menor
error en la posterior refraccin.

Sistemas de videopantalla

Aunque no estn muy difundidos los sistemas de optotipos en videopantalla presentan una
serie de ventajas frente al resto. Permiten una mayor variedad de optotipos (letras, Ede Snellen,
dibujos, etc.), cambiar el orden de presentacin de los optotipos, el tiempo de presentacin, etc.
Aunque, no estn exentos de mejoras como en los niveles de luminancia, la estructura (pxe
les) en las letras de ms pequeas y el tamao de los monitores, son aspectos susceptibles de
mejoras con el tiempo y la investigacin.

Iluminacin y contraste de los optotipos


La mayor parte de los tests para medir la AV utilizan optotipos con alto contraste negro sobre
fondo blanco, superior al 75%, mantenindose homogneo en toda la pantalla, se puede acep
tar una tolerancia del 10%. Los optotipos impresos presentan un contraste con un ratio de 3:100
o 5:100, por el contrario los sistemas de proyeccin no consiguen estos niveles de contraste y
se sitan entre 10:100 y 20:100. La iluminacin ambiente puede afectar al contraste con el que

Figura17
Zonas de iluminacin del optotipo.

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se presentan los optotipos. La AV puede medirse en condiciones de baja iluminacin, entonces


las pupilas del sujeto se dilatan de manera que se pueden detectar pequeos errores de refrac
cin, pero las aberraciones pticas del ojo y la aparicin de miopa nocturna pueden afectar
(diminuyendo) ms a la AV. As, la AV medida en condiciones escotpicas puede ser inferior a
la obtenida en condiciones mespicas o fotpicas. Por tanto, la AV tiene que medirse con una
iluminacin en los optotipos suficiente y uniforme, entre 50 y 100lmenes por centmetro,
mientras que la iluminacin ambiente tiene que situarse en condiciones mespicas o fotpicas
sin provocar deslumbramiento.

La presentacin de los optotipos puede dividirse en tres zonas: el test, los 10 centrales y el
fondo. En el test (en la zona blanca, donde no hay optotipos) tiene que haber una luminan
cia de entre 80 y 320cd/m2 (candelas por metro cuadrado), rango entre 100 y 200cd/m2. La
luminancia de los optotipos en cambio debe ser la mnima posible para maximizar el con
traste, no pudiendo ser la luminancia de los optotipos mayor que el 15% de la luminancia
del test. En los 10 centrales (excluyendo el rea del test) la luminancia debe estar en valo
res de entre un 10% y un 25% de la luminancia del test. En el fondo, la luminancia debe ser
mayor que un 1% de la luminancia del test, pero nunca mayor que la luminancia de la zona
de los 10 centrales (fig.17).

Distancia de presentacin de los optotipos


La AV en visin lejana se puede medir desde 6hasta 4m, si bien se recomienda utilizar una
distancia superior a 5m para evitar errores por la acomodacin o el tamao relativo de la ima
gen que puedan afectar no slo a la medida de la AV sino tambin al valor de la refraccin. Es
importante identificar la distancia para la que cada optotipo est diseado y calibrado y as
ajustar correctamente la distancia de presentacin.

Otro factor a tener en cuenta en la medida de la AV es controlar una adecuada posicin del
sujeto explorado, evitando que se aproxime a los optotipos y acorte la distancia de presen
tacin. Por ejemplo, una persona que presente una AV de 0,9 en escala decimal puede lle
gar a identificar la lnea de unidad si se aproxima 40cm a los optotipos y la distancia de pre
sentacin es de 4m. Sin embargo, apenas variar si se presentan a 6m o distancia superior.
Por tanto, el sujeto debe estar bien sentado, con la espalda recta si est sobre un taburete o
apoyada en el respaldo si la silla lo tiene.

Anotacin de la agudeza visual

Fraccin de Snellen

La fraccin de Snellen expresa el tamao angular del optotipo especificando la distancia de


presentacin del test (normalmente en pies o ft, abreviatura del ingls feet) y el tamao de
los optotipos. Escribiendo la distancia del test en el numerador y el tamao en el denomina
dor. El nmero utilizado para indicar el tamao de las letras es la distancia en la que esa letra
subtendera un ngulo de 5 de arco:
Distancia del test
AV=
Distancia a la que la letra subtendera un ngulo de 5

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CAPTULO 1 Agudeza visual 11

Es decir, si la AV es de 20/200la fraccin de Snellen indica que el tamao de la letra visto por
el sujeto subtendera un ngulo de 5minutos de arco a 200pies en lugar de los 20a los que
se realiza la prueba. Dicho de otro modo, la mnima letra que es capaz de reconocer a 20pies
sera vista a 200pies por un sujeto con una AV estndar. La mxima AV se obtiene cuando el
sujeto identifica a 20pies la letra que a 20pies subtiene un ngulo de 5minutos de arco, por
tanto la fraccin de Snellen correspondiente a la mxima AV ser 20/20 (tabla11).

EJEMPLO Cul sera la AV de un sujeto que identifica los optotipos de


0,2(6/24) cuando se presentan a 2m en lugar de hacerlo a 6m?
Bastara con indicar la distancia de realizacin de la prueba y resolver la fraccin.
Al presentar una AV inferior a 0,05 (optotipo de mayor tamao) no se podra cono
cer su AV manteniendo la distancia de presentacin de 6m. Al acortarla a 2m, se
puede determinar la AV.*

d test 2
AV= = =0,08
d optotipo 5 24

En Reino Unido se utiliza la fraccin de Snellen pero en lugar de presentar la distancia en pies
(como en EE.UU.) lo hacen en metros. As la mxima AV ser 6/6. Hay que tener en cuenta que
20pies son aproximadamente 6m (1pie=30,48cm). La fraccin de Snellen es til a la hora
de medir la AV en sujetos con Baja Visin acercando los optotipos, de manera que al calcular
la fraccin se puede determinar la AV.

Escala decimal

La escala decimal es ms utilizada en Espaa que la fraccin de Snellen. Bsicamente lo


que sehace es resolver la fraccin de Snellen a un solo nmero. As la mxima AV se corres
ponde conel valor unidad (20/20=1,0) y va disminuyendo progresivamente (20/200=0,1)
(tabla11).

Mnimo ngulo de resolucin (MAR)

El mnimo ngulo de resolucin (MAR, acrnimo tambin del ingls Minimum Angle of Reso
lution) expresa la AV en minutos de arco indicando el tamao angular del mnimo deta
lle que es capaz de resolver en el optotipo. Representa 1/5 del tamao del optotipo. Para
una AV de 20/20 el MAR ser de 1minuto de arco, para 20/40 de 2minutos de arco y para
20/200 ser de 10minutos de arco. Matemticamente se calcula realizando la inversa del
valor decimal de la AV. Este valor es poco utilizado emplendose ms su logaritmo (Log
MAR) (tabla11).

Logaritmo del mnimo ngulo de resolucin (LogMAR)

Las escalas de optotipos que presentan una progresin logartmica (ratio de progresin 0,1uni
dades logartmicas) disponen cinco letras por lnea de optotipos y la misma separacin entre
filas y entre optotipos. De este modo, cada optotipo tiene asignado un valor de 0,02unida

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12 R. MARTIN G. VECILLA MANUAL DE OPTOMETRA

Tabla11 Equivalencias de los distintos sistemas de anotacin de la AV

Snellen (m) Snellen (ft) Decimal LogMAR VAR

6/3 20/10 2,00 0,3 115

6/3,75 20/12,5 1,60 0,2 110

6/5 20/16 1,25 0,1 105

6/6 20/20 1,00 0,0 100

6/7,5 20/25 0,80 +0,1 95

6/10 20/32 0,63 +0,2 90

6/12 20/40 0,50 +0,3 85

6/15 20/50 0,40 +0,4 80

6/20 20/63 0,32 +0,5 75

6/24 20/80 0,25 +0,6 70

6/30 20/100 0,20 +0,7 65

6/38 20/125 0,16 +0,8 60

6/48 20/160 0,125 +0,9 55

6/60 20/200 0,1 +1,0 50

des logartmicas (0,025=0,1). Por tanto, el logaritmo del MAR (logMAR) se calcula realizando
dicha operacin matemtica:

Para AV 20/20el MAR=1y el logMAR=log10(1,0)=0


Para AV 20/40el MAR=2y el logMAR=log10(2,0)=0,30
Para AV 20/200el MAR=10y el logMAR=log10(10)=1,0

La mxima AV se corresponde con el cero y la mnima con la unidad (justo a la inversa que
en la escala decimal). Cuando la AV es mayor que 20/20 el valor del logMAR es un nmero
negativo (tabla11).

Este tipo de escala se ha mostrado ms precisa a la hora de medir la AV que las escalas de
Snellen o similares. Sin embargo, su uso est poco difundido en la prctica profesional al
invertir la expresin correspondiente a la escala decimal, ya que resulta poco intuitivo que
un sujeto con AV normal (1,0en escala decimal) presente una AV de cero. Su aplicacin en
investigacin est ms extendida, utilizndose sobre todo una variante llamada Visual Acuity
Rating (valor de agudeza visual).

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CAPTULO 1 Agudeza visual 13

Valor de agudeza visual (VAR)

El valor de agudeza visual (VAR, acrnimo del ingls Visual Acuity Rating) se calcula con los opto
tipos ETDRS (diseo logartmico) bien contando el nmero de letras acertadas y calculando el
valor de LogMAR:

LogMAR=(85letras acertadas)0,02

o directamente utilizando el valor logMAR segn la frmula:

VAR=10050logMAR

En esta escala el valor de 100se corresponde con la AV de 20/20(1,0), un VAR=50a la AV


20/200(0,1) y el valor VAR=0con la AV 20/2000 (tabla11).

Este sistema de anotacin de la AV es muy empleado en investigacin por permitir una


manera ms precisa de medir y anotar el valor de la AV sin aproximaciones, como las
que presentara un sujeto que no identifica todos los optotipos de 2lneas de AV diferentes
(aspecto muy comn en la clnica habitual), por ejemplo, entre 0,4 y 0,5, es decir, falla algu
nos optotipos de 0,4 e identifica algunos de 0,5. Si se anotara 0,4 se infravalorara la AV y si se
anota 0,5 se supravalorara. Con el valor de VAR se anotara como un nico valor o nmero
que permite comparar su evolucin (objetivizando su mejora aumentando la AV y tambin
el valor del VAR o su deterioro si disminuye).

Para determinar el valor de AV (VAR) se anotan los optotipos correctamente identificados (gene
ralmente se presentan a 4m). Si el valor es inferior a 20, es necesario disminuir la distancia de
presentacin a 1m y se utilizar el valor de optotipos correctamente identificados a 1m para
el clculo final. Si es superior a 20, se le suman 30unidades para el clculo final. El valor final
del VAR se calcula con la frmula anterior (fig.18).

El motivo de esta suma es conseguir un mismo resultado independientemente de la distan


cia evitando tener que hacer transformaciones como las que se realizan con la fraccin de
Snellen: 30unidades se corresponden con 5lneas de optotipos y el tamao angular de la
6.lnea de optotipos a 4m es igual que la 1.lnea a 4m, de manera que en lugar de disear
un optotipo con 5lneas de mayor tamao se modifica la distancia (disminuyndola a 1m)
aumentando el rango de medida de AV con un mismo test.

Eficiencia visual

La eficiencia visual (VE, acrnimo del ingls Visual Efficiency) fue introducida en 1925 para
cuantificar la prdida de visin con propsitos legales. Para su desarrollo se midi la reso
lucin visual a travs de diferentes filtros de difusin delante de los ojos, asumiendo que
la visin se degradaba en la misma proporcin que el filtro introducido, obteniendo la
siguiente relacin:
MAR1
VE=0,2 9

Esta escala ha sido empleada por la Asociacin Mdica Americana desde 1955, aunque su uso
clnico o en investigacin no esta muy difundido.

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Figura18
Ejemplo de hoja de resultados para la realizacin de la medida de la AV con el VAR.

Medida de la agudeza visual


Clnicamente la AV se puede medir sin correccin y corregida, en esta ltimo caso puede ser
con su correccin habitual o con la mejor correccin y finalmente, se puede medir la AV con
agujero estenopeico.

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CAPTULO 1 Agudeza visual 15

Agudeza visual sin correccin: es la AV medida sin correccin ptica (gafas o lentes de con
tacto). Otros autores tambin la denominan AV bruta o sin compensar. Suele representarse
con el acrnimo AVsc.

Agudeza visual con correccin: es la AV medida cuando el sujeto utiliza gafas o lentes de
contacto. Puede diferenciarse la AV con su correccin habitual, cuando se mide con las
gafas o lentes de contacto que el sujeto utiliza normalmente. Otros autores la denominan
AV habitual, en este caso en un sujeto que no utilice gafas o lentes de contacto coincidi
ran la AV sin correccin con la AV habitual. Por otra parte tambin puede hablarse de AV
con la mejor correccin, como su nombre indica, se corresponde con la AV que se obtiene
al utilizar la mejor refraccin posible (normalmente despus de la refraccin). Suele repre
sentarse con el acrnimo AVcc, si bien es necesario diferenciar entre si es con la correccin
habitual o con la mejor correccin.

Agudeza visual con agujero estenopeico: se refiere a la AV que se obtiene al mirar a travs
de un orificio de un dimetro entre 1,0 y 1,5mm. Se utiliza en sujetos que no alcanzan la AV
estndar para determinar si la prdida de AV puede tener un origen refractivo. El agujero
estenopeico produce un aumento de la profundidad de foco por lo que la borrosidad en la
imagen retiniana producida por los defectos de refraccin disminuye mejorando secunda
riamente la AV. En los casos en los que el uso del estenopeico no provoca un aumento de
la AV est indicado pensar que el motivo de su descenso no es un defecto refractivo sino
una ambliopa u otra patologa ocular. Por el contrario, al utilizar el estenopeico en sujetos
con buena AV, sta puede empeorar al provocar su uso una disminucin de la iluminacin
retiniana e inducir fenmenos de difraccin.

Habitualmente la AV se mide primero de forma monocular y posteriormente de manera bino


cular, primero sin correccin y despus con la correccin habitual del sujeto. Anotndose la
ltima lnea de letras leda completamente. Se acepta que una lnea se ha ledo correctamente
cuando se aciertan entre el 50% y el 60% de los optotipos que la forman, anotndose, por
tanto, el valor de esa lnea como mxima AV. En el caso de leer una o dos letras de una lnea de
letras de AV superior puede anotarse la ltima lnea leda correctamente ms un nmero en
superndice que indique las letras ledas correctamente en la lnea de optotipos de AV superior,
es decir, anotando 1+ si se acert una letra, 2+ si fueron dos y 3+ si fueron tres.

Este sistema de anotacin presenta dificultades para su estandarizacin y manejo matem


tico por lo que apenas es utilizado en investigacin (utilizndose el sistema VAR previamente
descrito) pero es muy frecuente en clnica. Algunos autores, tambin recomiendan anotar las
reacciones del sujeto, si duda, si las lee con dificultad, guia los ojos, etc.

Otras modalidades de AV pueden ser:

Fotpica, mespica y escotpica, segn las condiciones de luminosidad del test y de ilu
minacin de la sala.
Angular o morfoscpica: segn se utilicen uno o varios optotipos colocados en lnea.
Central o perifrica: segn la zona explorada de la retina.
Monocular o binocular.
En visin de lejos o visin de cerca.

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16 R. MARTIN G. VECILLA MANUAL DE OPTOMETRA

Objetiva o subjetiva.
Esttica o cintica.
Al blanco y negro o a los colores.

Agudeza visual de cerca


La medida de la AV de cerca se tiene que realizar a la distancia correspondiente a la longitud
de los brazos del sujeto, aunque la distancia considerada como estndar es de 40cm. Nume
rosos tests para medir la AV de cerca no utilizan optotipos que puedan ser comparables entre
s o con los optotipos para visin lejana. Normalmente, consisten en figuras, letras, palabras,
frases o prrafos similares a los encontrados en peridicos o libros.

Escalas para la medida de la AV de cerca

Unidad mtrica (M): es una medida de letra impresa introducida por Sloan en 1956.
Especifica el tamao de la letra indicando la distancia a la que subtendera un ngulo de
5minutos de arco a 1m. Es decir, la letra 1,0M subtendera un ngulo de 5minutos
de arco a 1m (1,45mm de tamao). La letra del peridico es aproximadamente de ese
tamao. Clnicamente, la AV puede ser calculada fcilmente como una fraccin de Sne
llen, recogiendo en el numerador la distancia del test en metros y en el denominador
la unidad mtrica de la letra ms pequea que el sujeto fue capaz de leer. Por ejemplo,
una AV de 1,0M a 40cm puede registrarse como 0,40/1,0, traducido a la escala decimal
se tratara de una AV de 0,40. Otros autores (Jos y Atcherson, 1977) recomiendan mul
tiplicar por 0,7 el tamao, en milmetros, de la letra ms pequea identificada para cal
cular el valor de AV de cerca.

Escala de puntos: esta escala es muy utilizada en la industria, procesadores de texto, peri
dicos, imprenta, etc. Un punto es igual a 1/72de pulgada. La letra impresa en peridicos
aproximadamente es de 8puntos que equivale a letras de 1,0M.

Notacin N: con la intencin de estandarizar la medida de la AV de cerca en Reino Unido


(19511952) se propuso adoptar el formato de letra New Times Roman como el formato
estndar. As, el tamaoN8 indicaba letras de este formato con un tamao de 8puntos. Por
tanto, la medida de la AV se recoga como el tamao de letra ms pequeo que el sujeto
era capaz de identificar o leer, especificando la distancia del test, por ejemplo, AV de cerca
de 8N a 40cm.

Notacin en equivalente Snellen o escala Snellen reducida: posiblemente sea la escala ms


extendida al tomar la AV de cerca. Bsicamente consiste en la Escala de Snellen Reducida
para utilizarla a 40cm, manteniendo la proporcin matemtica de los optotipos. As la
letra de 1,0M a 40cm equivaldra a una AV de 20/50(0,4en escala decimal). Cuando el
test no se presenta a 40cm, est indicado adjuntar la distancia junto a la notacin de la
AV, por ejemplo, AV de cerca de 20/50a 20cm. A pesar del extendido uso de la Escala
Reducida de Snellen puede considerarse una serie de inconvenientes asociados a su uso
para cuantificar la AV de cerca. En primer lugar porque parece poco indicado referirse a
la distancia de 20pies (6m) al medir la AV de cerca y tambin por no especificar ni la dis
tancia ni el tamao del test o letra.

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CAPTULO 1 Agudeza visual 17

Notacin Jaeger: Indica el tamao de la letra por una J seguida de un nmero. Esta indi
cado anotar tanto el tamao de la letra ms pequea identificada como la distancia del
test, por ejemplo, 3J a 40cm. Desgraciadamente no existe una estandarizacin de lanota
cin de Jaeger, motivo por el que no esta indicado utilizarla para medir la AV de cerca.

Al medir la AV de cerca, a diferencia de su medida en visin lejana, est indicado pedir al sujeto
que lea pequeas frases o palabras, puesto que esta es una funcin ms compleja que identifi
car letras sueltas. Tambin existen escalas con progresin logartmica que, al igual que en visin
de lejos, presentan mayores ventajas a la hora de determinar la AV de cerca, definir la prescrip
cin ptica o calcular el aumento necesario para leer o escribir.

Actualmente no existe una estandarizacin internacional para la medida de la AV


de cerca, aunque las escalas ms recomendadas pueden ser la escala mtrica o la de
puntos, indicando la distancia de presentacin del test. La Escala Reducida de Sne
llen de Snellen presenta el inconveniente de no indicar ni el tamao ni la distancia del
test. La notacin de Jaeger se desaconseja como mtodo para medir la AV de cerca.

Test de AV peditricos
Existen una gran variedad de test para determinar la AV de nios, bebes y otros sujetos con
limitaciones en sus capacidades de comunicacin. El especialista seleccionar uno u otro test
de AV en funcin del nio, de su edad o de su capacidad de respuesta. Los ms difundidos son,
la medida de potenciales evocados, observacin de nistagmus optocintico, el test de mirada
preferencial, respuesta a optotipos simples con figuras (casa, coche, gato, etc.), identificacin de
la direccin de optotipos como la C de Landolt, la Mano de Sjgren o la E de Snellen.

Medida de potenciales evocados: bsicamente consiste en medir los potenciales elc


tricos del crtex visual al presentar al nio diferentes estmulos. Generalmente se utiliza
en bebes ante la sospecha de una posible prdida de AV (vase captulo22, dedicado
al estrabismo).

Test de mirada preferencial: utilizada en bebes, identificando la direccin de la mirada ante


la presencia de un estmulo al presentar un test con forma de rejilla en uno de sus lados (a
la derecha o izquierda) y la ausencia de rejilla en el otro. Cuanto ms finas sean las barras
que forman el enrejado (mayor frecuencia espacial), mayor AV presentar el beb (vase
captulo22, dedicado al estrabismo).

Observacin del nistagmus optocintico: tambin se ha propuesto como manera de


determinar la AV en bebes. Cuanto ms finas sean las barras que desencadenan el nis
tagmus optocintico, mayor ser la AV del bebe (vase captulo21, dedicado al desarro
llo visual y al nistagmus).

Test de parejas: se emplea en nios ms mayores, consiste en presentar un objeto o dibujo en


visin lejana y pedir al nio que lo identifique entre una serie de objetos o dibujos que tenga
a la distancia de sus brazos, con los que puede jugar o agarrar con la mano. Tambin existen

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tests de este tipo que utilizan series de letras, como H, O, T y V en el test de SheridanGardiner)
por ser stas fcilmente reconocibles (vase captulo22, dedicado al estrabismo).

El test de Pigassou o de Lighthouse: consiste en una serie de figuras que se presenta al nio
para que las reconozca: una casa, un coche, un paraguas, una manzana, un nio, etc. Se
pueden utilizar en nios de 3aos. Presentan el inconveniente de no tener una adecuada
progresin por lo que su medida puede ser poco precisa.

Tests basados en la orientacin: se muestran diferentes objetos al nio y se le pide que


identifique la direccin que stos presentan, destacando el Test de las Ruedas Rotas, la C
de Landolt, la Mano de Sjgren y
la E de Snellen. Se recomienda su Tabla12 Desarrollo de la AV en funcin
uso en nios desde 2aos hasta de la edad (Castiella, 1998)
5aos. En algunos casos es reco Edad Agudeza visual
mendable entregar el objeto, por
ejemplo, una E recortada en car 1 20/140(0,14)
tulina, a los padres y que el nio 2 20/28(0,42)
aprenda en que consiste el test
unos das antes de la consulta. 3 20/46(0,43)

4 20/40(0,50) a 20/30(0,66)
Test de optotipos: pueden utilizarse
en nios mayores o en edad esco 6 20/30(0,66) a 20/25(0,80)
lar, con letras en funcin de la habi
8 20/20(1,0)
lidad lectora del nio (tabla12).

Propsito de la medida de la AV
La medida de la AV tiene diferentes objetivos en la prctica profesional, destacando la reali
zacin de la refraccin (para corregir las ametropas) y la monitorizacin de la evolucin de
diferentes patologas, esto es, como medida de salud ocular. Esta medida de la AV en la clnica
habitual precisa definir el concepto de AV normal, que ser la AV a alcanzar con la refraccin,
por ejemplo.

Refraccin y prescripcin ptica

Al realizar la refraccin se utilizan los optotipos para determinar el poder de la lente que permite
que la imagen se enfoque perfectamente en la retina, obteniendo la mxima AV del sujeto (sin
estimular su acomodacin en visin lejana). As al comparar la AV habitual con la AV obtenida
con la refraccin se puede determinar la necesidad para prescribir la correccin ptica (gafas
o lentes de contacto), ya sea para lejos, cerca o a ambas distancias.

Medida de la salud ocular

Diferentes patologas pueden afectar a la ptica o al componente neuronal del sistema


visual causando variaciones o disminucin de la AV. En estas patologas la medida de la AV
puede utilizarse para detectar la patologa, comprobar el xito (o fracaso) del tratamiento, la
necesidad de modificarlo o de suspenderlo, por ejemplo, en el tratamiento de la ambliopa,
ciruga de catarata, ciruga refractiva, patologa macular (edema macular), etc. Es importante,

Manual de Optometra 2011. Editorial Mdica Panamericana

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CAPTULO 1 Agudeza visual 19

recordar que existen numerosas patologas oculares que, en estadios iniciales, pueden no
afectar o afectar mnimamente a la AV.

Agudeza visual normal

El valor aceptado como AV normal es de 20/20 o 1,0. Sin embargo, es posible encontrar sujetos
con una AV ligeramente superior a la unidad. Esto puede ser posible en presencia de hiperme
tropas leves pero tambin en sujetos emtropes. Los valores normales de AV descritos por Elliott
(1995) en sujetos, sin alteracin o patologa ocular, utilizando optotipos logartmicos, supera el
valor de 1,0 en sujetos jvenes, situndose en valores de 1,3 en escala Snellen (0,13LogMAR)
entre 18 y 24aos para aumentar hasta valores prximos a 1,5(0,16LogMAR) hasta los 29aos
y decaer lentamente hasta la unidad (0,02LogMAR) a los 75aos. Los autores justifican estas
diferencias en el uso de optotipos logartmicos y la ausencia de patologa ocular.

Medida de la AV para la estandarizacin de la visin


El nivel de AV puede utilizarse para determinar grados de incapacidad laboral (pensiones, ayu
das econmicas), acceso a determinados trabajos (fuerzas de seguridad del estado, bomberos),
obtencin de licencias o permisos (carn de conducir, licencia de armas) o baremos de seguros
(indemnizaciones en accidentes) entre otros (tabla13).

Tabla13 Clasificacin para discapacitados visuales (Ginebra, 1972)

AV con la mejor correccin posible


Categora de
discapacidad visual
Mxima menor que Mnima menor o igual que

3/10(0,3) 1/10(0,1)
1 6/18 6/60
20/70 20/200

1/10(0,1) 1/20(0,05)
2 6/60 3/60
20/200 20/400

1/20(0,05) 1/50(0,02) campo 5


3 3/60campo<10 1/60o contar dedos a 1m
20/400 20/1.200

1/50(0,02) campo 5
4 1/60 o contar dedos a 1m Percepcin de luz
20/1200

5 No hay percepcin de luz

6 Indeterminado, sin especificar

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Medida de la AV en sujetos con baja visin


Se define baja visin como una AV 0,4 (en escala decimal) o un campo visual central de 20.
Se acepta que se trata de la mxima AV con la mejor refraccin con medios pticos conven
cionales (gafas, lentes de contacto o adiciones para cerca iguales o inferiores a +4,00D), que
la prdida sea binocular y que permanezca algn resto visual. Los sujetos con baja visin son
capaces de percibir la luz, orientarse con ella o emplearla con fines funcionales (tabla14).

Tabla14 Clasificacin para discapacitados visuales adoptada por la ONCE, modificada de la OMS

AV con la mejor
Funcionalidad Categora
correccin posible

1,0 6/6 20/20 Normal


Sin deficiencia visual
0,66 6/9 20/30 Casi normal

0,5 6/12 20/40 Problemas para conducir

0,4 6/15 20/50 Problemas para leer el peridico


Deficientes visuales
para algunas tareas
Necesidad de ayudas
0,3 6/12 20/70
especiales para estudiar

Ceguera legal en Espaa, lmite


0,1 6/60 20/200
para la afiliacin a la ONCE

Problemas para la realizacin


0,025 6/240 20/800
de desplazamientos

Lmites de aumentos
0,01 6/600 20/2000 Visin subnormal
con ayudas pticas

Lmites de aumentos
0,005 6/1200 20/4000
consistemas de proyeccin

Proyeccin de luz

Percepcin de luz Funcionalmente ciegos

Amaurosis

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CAPTULO 1 Agudeza visual 21

Existen optotipos especialmente definidos para medir la AV en este tipo de sujetos. Sus
principalescaractersticas radican en presentarse a distancias inferiores a los 6m (20pies)
habituales en la medida de la AV de lejos y disponer de mayor nmero de optotipos para AV
inferiores a 0,1 o 20/200. El uso de la fraccin de Snellen puede ser especialmente til para
determinar la AV de estos sujetos.

DETERMINACIN DE LA AGUDEZA VISUAL


vase gua clnica11 (pgs. 622623)

AGUDEZA VISUAL: ETDRS


vase gua clnica12 (pgs. 624625)

Conclusiones
La medida de la agudeza visual es un parmetro que resulta necesario para evaluar el estadode
salud ocular, si bien existen enfermedades oculares que pueden afectar mnimamenteala
AV o incluso no hacerlo, otras pueden causar su descenso de forma brusca o aguda.

La AV es necesaria para realizar la refraccin, tanto de lejos como de cerca.

Para clasificar o determinar grados de incapacidad laboral o profesional.

Su medida debe realizarse de forma protocolizada para evitar errores ocasionados por una
mala prctica profesional.

Ante una disminucin de la agudeza visual es necesario identificar su causa, ya sea un error
de refraccin o una posible patologa o alteracin ocular.

La determinacin de la AV tiene tambin gran importancia legal, por ejemplo para el acceso
a determinados trabajos o licencias o para baremar una invalidez.

Bibliografa recomendada
1. Benjamin WJ. Borishs Clinical Refraction. 1.sted. Philadelphia: WB Saunders Company; 1998.
2. Aldaba M, Sanz E, Martn R. Medida de la agudeza visual. Ver y Oir. 2006;209:4627.

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