FACULTAD DE ENFERMERIA

MONOGRAFIA

CPRE

INTEGRANTE:

- LUZ INUMA RODRIGUEZ

ASESOR TEMTICO:

MILAGROS ELENA ZURITA

LIMA-PER
2017

1
INDICE
Resumen.............................................................................................................................................. 5
INTRODUCCIN .............................................................................................................................. 6
CAPTULO 1...................................................................................................................................... 7
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................................ 7
1.2 FORMULACIN DE OBJETIVOS ...................................................................................... 7
1.2.1 Objetivo general: ............................................................................................................. 7
1.2.2 Objetivos especficos: .................................................................................................... 7
1.3 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN ....................................................................... 8
CAPTULO 2 ..................................................................................................................................... 9
1.4 CPRE: ...................................................................................................................................... 9
1.5 OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN
ALCANZAR ................................................................................................................................... 9
1.6 ALTERNATIVAS RAZONABLES A DICHO PROCEDIMIENTO .................................. 10
1.7 CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN ......................................... 10
1.8 CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIN .................................. 11
1.9 RIESGOS FRECUENTES .................................................................................................. 11
1.10 RIESGOS POCO FRECUENTES ................................................................................... 11
1.11 RIESGOS Y COMPLICACIONES ................................................................................... 12
1.12 CONCLUSIN ................................................................................................................... 12
CAPTULO 3.................................................................................................................................... 13
ANEXOS ...................................................................................................................................... 13
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................................ 16

2
 DEDICATORIA

A mis padres y hermanos y

A todos los que creen que

un mundo mejor es posible.

3
 AGRADECIMIENTOS

El agradecimiento a las
personas que contribuyeron
con sus valiosas sugerencias,
crticas constructivas, apoyo
moral e intelectual para
cristalizar la presente tesis.

4
 Resumen

Determinar la incidencia, frecuencia de factores de riesgo, aspectos

diagnstico (clnicos, bioqumica, imgenes) y teraputicos de la coledocolitiasis.
Pacientesy Mtodos: Anlisis descriptivo y prospectivo de 51 pacientes, quienes
firmaron consentimiento informado para estudio de coledocolitiasis por CPRE
(colangiopancreatografa retrograda endoscpica).
De 51 pacientes, en 36(70.6%) se confirma coledocolitiasis por CPRE. Su incidencia
fue de 10.4%. Edad promedio de 63.75 aos, IMC promedio de 25.59 Kg/m2 y
55.6% fueron mujeres. La dolorabilidad se present en el 94.4% de los pacientes
con coledocolitiasis.
El promedio de BT (bilirrubina total) en el grupo de coledocolitiasis fue de 5.8 mg/dl
al ingreso y 4.2 mg/dl en hospitalizacin. 11.1% debutaron con pancreatitis y 30.6%
con colangitis. En el 68.7% de los pacientes con colangitis se confirm
coledocolitiasis. La especificidad de la ecografa fue 0.80 (IC95% 0.6-1). La
especificidad de la colangioresonancia (CRM) fue de 0.25 (IC 95% 0.17-0.67). De
los 51 pacientes con CPRE, 4(7.80%) presentaron pancreatitis, 1(1.96%) colangitis
y 2(3.92%) sangrado Conclusiones: La coledocolitiasis afecta a personas mayores,
sexo femenino y con sobrepeso, con una incidencia de 10.4%. La dolorabilidad fue
el sntoma ms frecuente. La bilirrubina total fue mayor a 4mg/dl en pacientes con
coledocolitiasis.

Las complicaciones de coledocolitiasis (pancreatitis y colangitis) fueron ms

frecuentes que la reportada en la literatura. Tanto la especificidad de colangitis para
coledocolitiasis, la especificidad de la ecografa y la especificidad de la CRM fueron
menores a la reportada en la literatura. Las complicaciones de CPRE fueron
levemente mayores que la reportada en la literatura.

5
 INTRODUCCIN
La CPRE (colangio - pancreatografa retrgrada endoscpica) es una tcnica mixta
endoscpico-radiolgica que se emplea en el diagnstico y tratamiento de la
patologa biliar y pancretica. La CPRE comienza con el acceso endoscpico a la
segunda porcin duodenal con un endoscopio de visin lateral, llamado
duodenoscopio. El duodenoscopio permite identificar la papila duodenal o ampolla
de Vater, estructura anatmica donde desembocan de forma fisiolgica la va biliar
y el conducto pancretico principal (tambin llamado conducto de Wirsung).

Una vez estabilizado el duodenoscopio en la segunda porcin duodenal, se

introduce bajo visin endoscpica un catter a travs del orificio papilar en el
conducto deseado. Finalmente, la inyeccin de contraste radiolgico por ese catter
permite obtener una colangiografa (relleno de la va biliar extraheptica, conducto
cstico, vescula biliar y rbol biliar intraheptico) y/o una pancreatografa.

Mediante la colangiografa y/o pancreatografa se confirman las causas de

obstruccin (clculos, estenosis) o rotura (fugas) de los conductos biliar o
pancretico previamente sospechadas por la historia clnica o ya conocidas por
otras pruebas de imagen. Una vez confirmada la presencia de patologa ductal, la
CPRE permite casi siempre su tratamiento: extraccin de los clculos o insercin
de prtesis a travs de la estenosis o del punto de fuga.

Estos procedimientos teraputicos suelen comenzar por la seccin mediante

diatermia del esfnter de Oddi, alojado en la papila duodenal. A esta seccin se la
denomina papilotoma o esfinterotoma endoscpica (EE), y al catter con el que se
la prctica se le llama esfinterotomo.

6
 CAPTULO 1
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cules son las pruebas laboratoriales ms certeras capaces de predecir

coledocolitiasis y con qu fuerza se asocian segn los indicadores de sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo?

1.2 FORMULACIN DE OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo general:

Determinar las pruebas de laboratorio ms certeras como predictores de

coledocolitiasis.

1.2.2 Objetivos especficos:

Reportar las caractersticas poblacionales de los pacientes sometidos a

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).

Reportar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor

predictivo negativo, de las pruebas de laboratorio a evaluar.

Reportar diferencias en estudios de laboratorios entre pacientes con

coledocolitiasis (con o sin vescula) y sin coledocolitiasis post CPRE.

Determinar cul es la indicacin ms frecuente para realizar el procedimiento.

7
1.3 JUSTIFICACIN DE LA INVESTIGACIN

El examen ideal para el tratamiento de la coledocolitiasis es la CPRE; sin

embargo, este procedimiento tiene una gran morbimortalidad por lo cual
antes de realizarlo se debe asegurar que el paciente padezca realmente de
coledocolitiasis y que el procedimiento no ser en vano, sometiendo a los
pacientes a una serie de riesgos relacionados al procedimiento.

Se ha intentado establecer en la literatura la presencia de coledocolitiasis con

mtodos menos invasivos como la ecoendoscopa y la colangioresonancia
magntica (C-RNM), y despus decidir s someter o no al paciente a la CPRE,
pero estos mtodos son costosos y poco disponibles en nuestro medio por lo
cual se deben implantar estrategias diferentes como la utilizacin de los
exmenes paraclnicos que son ampliamente disponibles por su bajo costo y
facilidad de obtenerlos.

En este trabajo se utilizan las pruebas de funcin heptica para evaluar su

desempeo y qu tan certeros pueden ser para predecir coledocolitiasis.

8
 CAPTULO 2
1.4 CPRE:

La prueba denominada colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

(CPRE) es una intervencin mixta endoscpica y radiolgica, utilizada para
estudiar y, principalmente tratar, las enfermedades de los conductos biliares
y del pncreas.

El conducto que conduce la bilis al intestino, procedente de la vescula biliar

y del hgado (llamado coldoco), y el conducto principal que lleva las
secreciones del pncreas (denominado conducto de Wirsung), se unen en un
mismo lugar para verter en el duodeno (primera parte del intestino delgado)
sus sustancias, que son necesarias para hacer la digestin. El lugar donde
ambos conductos se unen se llama papila de Vater.

La papila tiene un esfnter o msculo circular, que se abre y cierra cuando es

preciso verter la bilis y la secrecin pancretica al duodeno. En algunas
ocasiones, el pncreas vierte casi todas sus secreciones en el duodeno por
un conducto accesorio, que no desemboca como el conducto principal de
Wirsung en la papila.

1.5 OBJETIVO DEL PROCEDIMIENTO Y BENEFICIOS QUE SE ESPERAN

ALCANZAR

El objetivo de la exploracin es llegar al diagnstico de las enfermedades de

la va biliar y del pncreas, y si fuera necesario realizar tratamiento
endoscpico. Si hay estrecheces o clculos en los conductos explorados,
ser necesario realizar un corte para ampliar el orificio de la papila con la
ayuda de un bistur elctrico (esfinterotoma).
9
 Con ello se consigue un buen vaciamiento de la bilis y la extraccin de los
clculos, o bien introducir unos pequeos y finos tubos (prtesis) en la va
biliar y/o pancretica para salvar estrecheces.
Es el mejor mtodo para diagnosticar y tratar los clculos del coldoco, sobre
todo si el paciente est intervenido de vescula.

Adems es muy til en las obstrucciones de la va biliar y/o pancretica

cuando el paciente no se va a beneficiar de una intervencin. Permite obtener
muestras de tejidos (biopsia) para conocer la naturaleza benigna o maligna
de las lesiones halladas. Debido a la dificultad de la tcnica no siempre se
consiguen los objetivos diagnsticos y teraputicos deseados.

1.6 ALTERNATIVAS RAZONABLES A DICHO PROCEDIMIENTO

La Colangio por Resonancia Magntica (Colangio-RNM), es una tcnica

radiolgica no invasiva que permite ver la va biliar y la va pancretica
mediante contraste, pero con menor precisin que la CPRE y adems tiene
el inconveniente de no ser teraputica.

Hay tcnicas radiolgicas intervencionistas que pueden ser una alternativa,

pero no permiten la toma de biopsias y son ms dificultosas. Otra posibilidad
es el tratamiento quirrgico, con mayor nmero de complicaciones y
mortalidad (morbi-mortalidad)

1.7 CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU REALIZACIN

La realizacin de una CPRE correctamente indicada conseguir el

diagnstico de las enfermedades de los conductos explorados y el
tratamiento endoscpico adecuado.

10
1.8 CONSECUENCIAS PREVISIBLES DE SU NO REALIZACIN

Como es lgico va a suponer una inexactidud diagnstica en muchos casos,

con el consiguiente retraso en la aplicacin del tratamiento adecuado, que
incluso puede ser quirrgico.

1.9 RIESGOS FRECUENTES

A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin

pueden presentarse efectos indeseables, con frecuencia de un 1-3%, como
perforacin, infeccin, aspiracin, pancreatitis, hemorragias, etc.
Todas estas complicaciones son raras y excepcionalmente van a requerir
tratamientos quirrgicos urgentes. Con mayor frecuencia se presentan
nuseas, dolor abdominal y aumento de las amilasas, que ceden
espontneamente o con tratamiento mdico.
La sedacin puede tener efectos adversos y la inyeccin de contraste puede
producir reacciones alrgicas.

1.10 RIESGOS POCO FRECUENTES

Excepcionalmente pueden observarse arritmias o parada cardaca,

depresin o parada respiratoria, accidente cerebrovascular agudo y
subluxacin mandibular que pueden ser graves y requerir tratamiento mdico
o quirrgico, incluyendo un riesgo mnimo de mortalidad del 0,5-1%, pero
existe y usted tienen derecho moral y legal de conocerlo.

En algunos casos, a los meses o aos de realizar una esfinterometra

pueden aparecer nuevos clculos que pueden requerir nuevamente una
CPRE teraputica, o la prtesis puede obstruir o salirse de su posicin
(migracin), por lo que se deber repetir la tcnica.

11
1.11 RIESGOS Y COMPLICACIONES

Como se ha dicho, la CPRE es uno de los procedimientos endoscpicos

digestivos ms complicados y, al mismo tiempo, es una de las formas menos
invasivas y sencillas de tratar las obstrucciones y fstulas biliopancreticas.
Ante todo debe comprenderse que es un procedimiento complejo y que en
alrededor del 10% existen complicaciones.

A veces la CPRE es fallida porque no consigue canularse adecuadamente la

papila o el conducto deseado. Las complicaciones ms frecuentes son la
pancreatitis aguda (por la manipulacin de la papila), la hemorragia (por la
esfinterotoma), la infeccin de la bilis (colangitis o colecistitis) y, en
ocasiones, la perforacin del intestino.

Muchas de estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora

(estando unos das con sueros, sin comer) o bien con algn tipo de
endoscopia. No obstante, algunas complicaciones pueden ser lo
suficientemente importantes como para requerir un tratamiento urgente,
incluso una operacin. Debe comprenderse, tambin, que antes de indicar
una CPRE se han valorado convenientemente las habituales grandes
ventajas de esta intervencin endoscpica, contraponindola a los posibles
riesgos.

1.12 CONCLUSIN

El tratamiento endoscpico de la coledocolitiasis residual es un

procedimiento con buenos resultados, baja morbilidad y en pacientes donde
la extraccin del lito no es posible, el colocar una endoprtesis biliar y
reprogramar el procedimiento con otras opciones teraputicas como
litotripsia mecnica o litotripsia electrohidrulica aumentan el porcentaje de
xito.

12
 CAPTULO 3
ANEXOS

13
14
15
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Elizondo Rivera J. Cateterismo endoscpico de la papila de Vater y

colangiopancreatografa endoscpica. En: Crdova JA, de la Torre Bravo A, Eds.
Procedimientos endoscpicos en gastroenterologa. Panamericana: Mxico D.F,
2009; pp. 137-146

2. American Society of Gastrointestinal Endoscopy. ERCP core curriculum.

Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63;3:361-76. Disponible en
http://www.asge.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=7458

3. Leung J. Fundamentals of ERCP. En: Cotton PB, Leung JWC, eds. Advanced
digestive endoscopy: ERCP. Blackwell Publishing: Oxford, 2005; pp. 17-80.

4. Vzquez Iglesias, JL. Esfinterotoma endoscpica. En: Vzquez-Iglesias,

Endoscopia Digestiva y Terapetica, 2 ed. Panamericana: Madrid, 2008; pp
149-173.

5. Lpez-Ross L. ERCP and pregnancy. Rev Esp Enferm Dig. 2012 Feb;104(2):49-
52

16